Ferrara, 16 febbraio 2013
CENTRO SOCIALE ACQUEDOTTO
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Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara
IL RISCHIO LESIONI DA PRESSIONE: QUADRO
EPIDEMIOLOGICO E NUOVI INDIRIZZI DI PREVENZIONE
E TRATTAMENTO
Andrea Menegatti - UO Oncoematologia– Dip. Medico Specialistico
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Facilitatore per la prevenzione dei danni da immobilizzazione
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Di cosa tratteremo…….
• Epidemiologia del problema lesioni da pressione
• Un nuovo approccio alle lesioni
• Le “ultime”evidenze nel Wound Care sulla valutazione del paziente
a rischio di lesioni cutanee e sulle superfici antidecubito
• La nuova stadiazione delle lesioni da pressione secondo il National
Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)
• La scala colorimetrica
• Il Wound Bed Preparation
• La guarigione in ambiente umido e le principali classi di medicazioni
avanzate
• Protocollo di utilizzo delle medicazioni avanzate
• Non solo…….medicazioni
• Quali strumenti per misurare la lesione
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Premessa
• Le lesioni da pressione non sono la conseguenza inevitabile di
elementi concomitanti quali: l’età avanzata, la permanenza a
letto per lunghi periodi e la prolungata immobilità; il vero
problema risiede nell’esiguità del tempo di assistenza
infermieristica che viene dedicato a tale patologia, tanto che la
percentuale di pazienti con questa complicazione viene
utilizzata quale parametro per valutare l’adeguatezza e la
qualità dell’assistenza prestata.
• Spesso questo avviene per mancanza di una cultura della
prevenzione delle L.d.p. che porta a non capire l’entità delle
problematiche che accompagnano le L.d.p.
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Epidemiologia danni da immobilizzazione
• L'evento più temuto della sindrome da immobilizzazione,
assai facile da instaurarsi nell'anziano in rapporto alla
particolare fragilità della sua cute, ma anche tra i più
suscettibili di prevenzione e trattamento efficaci, è la
comparsa di lesioni da decubito (piaghe o ulcere).
• Tra i pazienti ospedalizzati per malattie acute la prevalenza
di lesioni da decubito in stadio II o più avanzato varia dal
3% all'11%, mentre l'incidenza durante il periodo di
degenza ospedaliera è dell'1-3%;queste percentuali salgono
rispettivamente al 28% ed al 7,7% se si considerano solo i
pazienti costretti a letto o alla sedia rispettivamente per
almeno 1 e 3 settimane.
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Studio svolto dall’ AISLeC nel 2010
• Sono stati raccolti dati di 3420 pazienti ricoverati presso
50 ospedali per una somma complessiva di 112 reparti
di medicina e 55 reparti di area intensiva.
• L’analisi è stata condotta su un numero di 3011 schede
di cui 2586 riferite a pazienti di area medica e 425
riferite a pazienti di area intensiva.
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Altri dati epidemiologici emersi dallo studio
• Prevalenza LDD Ospedale 19,52%
(Fonte: AISLeC 2010 )
• Prevalenza generale per setting assistenziale: TI/Rianimazione
28,94%
(Fonte: AISLeC 2010 )
• Prevalenza generale per setting assistenziale:
Medicina/Lungodegenze 17,98%
(Fonte: AISLeC 2010 )
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Altri dati epidemiologici emersi dallo studio
Sedi interessate







Sacro
Occipite
Trocantere
Ischio
Malleolo
Tallone
Altro
(Fonte: AISLeC 2010 )
41,3%
1,4%
5,4%
2,7%
3,1%
35,9%
10,2%
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Lesioni uniche o multiple
• Uniche
• Multiple
(Fonte: AISLeC 2010 )
59,86%
40,14%
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Suddivisione delle lesioni per grado secondo la
scala EPUAP
I Stadio
II Stadio
III Stadio
IV Stadio
Escara
(Fonte: AISLeC 2010 )
36,3%
32,4%
13,2%
7,2%
10,9%
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Presenza di Ldp per punteggio Braden
 Braden < 16
 Braden > 16
(Fonte: AISLeC 2010 )
91%
9%
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Comparazione con i precedenti studi compiuti da
AISLeC
 La percentuale dei pazienti con età superiore a 75 anni
è in notevole aumento rispetto alla precedente indagine
del 1996 e si attesta al 70,9% dei pazienti analizzati
(Fonte: AISLeC 2010 )
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Prevalenza globale
Prevalenza Studio AISLeC 1994
Prevalenza Studio AISLeC 1996
Prevalenza Studio AISLeC 2010
13,2%
17,7%
19,5%
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Altri dati epidemiologici sulle lesioni da pressione
• La presenza di ulcere da pressione è riconosciuta come fattore
prognostico sfavorevole che si associa ad aumento della
morbidità e della mortalità.
Berlowitz DR, Brandeis GH, Anderson J, et al. Effect of pressure ulcers on the survival of
long-term care residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1997;52:M106-10.
Thomas DR, Goode PS, Tarquine PH, et al. Hospital-acquired pressure ulcers and risk of
death. J Am Geriatr Soc 1996;44:1435-40.
• Si stima che negli USA le lesioni da pressione colpiscano circa
1,5-3 milioni di persone, nel 70% dei casi con età superiore ai 70
anni, comportando una spesa sanitaria annua di circa 5 miliardi
di dollari.
Thillips LP. Ulcers. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapidini RD, eds. Dermatology.
Philadelphia, PA: Mosby 2003, pp. 1631-49.
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Altri dati epidemiologici sulle lesioni da pressione
• In Inghilterra è stato stimato che le lesioni da decubito sono la
causa primaria di morte nel 6% dei pazienti ricoverati nelle
unità geriatriche.
(Maher, Rubin, 2000)
• La comparsa di una lesione in 1°stadio comporta un aumento del
rischio di ulcere più gravi pari a 10 volte.
• Dal 34% all’81% dei pazienti sviluppa la lesione nel giro delle
prime due settimane di ricovero ospedaliero.
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Risultati ottenuti nella prevenzione
danni da immobilizzazione
prevalenza lesioni da pressione Azienda Ospedaliero Universitaria Ferrara
14
12,1
12
10
8,6
8
7,9
7,7
7
6
5,6
7
8,5
7,8
7,6
6,9
6,1
5,6
4
2
fe
b08
ap
r-0
8
giu
-0
ag 8
o08
ot
t-0
8
dic
-0
8
fe
b09
ap
r-0
9
giu
-0
ag 9
o09
ot
t-0
9
dic
-0
9
fe
b10
ap
r-1
0
giu
-1
ag 0
o10
ot
t-1
0
dic
-1
0
fe
b11
ap
r-1
1
giu
-1
ag 1
o11
ot
t-1
1
dic
-1
1
fe
b12
ap
r-1
2
giu
-1
ag 2
o12
ot
t-1
2
0
prevalenza lesioni da pressione Azienda Ospedaliero Universitaria Ferrara
5,9
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Risultati ottenuti nella prevenzione
danni da immobilizzazione
Incidenza lesioni da pressione Azienda Ospedaliero Universitaria Ferrara
4
3,5
3,5
3
2,8
2,8
2,5
2,3
2,3
2
2
1,9
1,5
1,8
1,5
1,7
1,7
1,65
1,4
1,1
1
1,1
0,5
set-12
lug-12
mag-12
mar-12
gen-12
nov-11
set-11
lug-11
mag-11
mar-11
gen-11
nov-10
set-10
lug-10
mag-10
mar-10
gen-10
nov-09
set-09
lug-09
mag-09
mar-09
gen-09
nov-08
set-08
lug-08
0
mag-08
mar-08
gen-08
nov-07
set-07
lug-07
0
mag-07
0
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Fino ad alcuni anni fa …..
………. si metteva lo sporco sotto il tappeto
NON SI RILEVAVANO CON PRECISIONE DATI
EPIDEMIOLOGICI e SI PRESTAVA POCA ATTENZIONE A
QUESTO AMBITO E A QUESTE PROBLEMATICHE.
La rilevazione di dati attendibili è il primo passo
per poi attuare una adeguata prevenzione
Un nuovo approccio alle lesioni…..
APPROCCIO INFERMIERISTICO
TRADIZIONALE
•
•
•
•
•
•
•
Medicazione a prescindere dalla causa
Disinfezione con qualsiasi disinfettante
Copertura con garza
Fissaggio con cerotto
Uso di vari prodotti secondo l’esperienza personale
Utilizzo inappropriato dei presidi legato a: parziale
conoscenza delle indicazioni del presidio specifico e
parziale conoscenza della fisiopatologia della lesione
in atto
Insistere a oltranza…
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Qualità in sanità
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EBP = Evidence based practice
Il processo per mezzo del quale i professionisti della salute assumono le
decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro
esperienza clinica e le preferenze del paziente, in un contesto di risorse
disponibili.
(adattato da DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions. Evidence
Based Nursing 1998; 1:38-40).
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Evidence Based Practice
 L’EBP è un mezzo sistematico per combattere i bias che nascono da
un processo di decision making non realizzato sulla base delle evidenze
scientifiche.
 Coinvolge tutti i professionisti sanitari.
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Cos’è una evidenza?
• Non è evidenza ciò che è evidente ….
• Anche perché i sensi ingannano …..
MA
• È evidenza ciò che è dimostrato …..
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Evidenza = Prova di efficacia
In Italiano.
- E’ evidente qualsiasi cosa che è palese e chiara, per la quale non è
necessaria nessuna ulteriore dimostrazione.
In Inglese.
- E’ evidente qualsiasi cosa che ha provato la propria validità mediante
il metodo scientifico. E’ evidenza ciò che è stato dimostrato.
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Presupposto metodologico
Avere il dubbio …. Ovvero: mettersi in discussione!
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Le “ultime”evidenze
nel Wound Care sulla
valutazione del paziente
a rischio di lesioni cutanee e
sulle superfici antidecubito
• LA VALUTAZIONE E’ IL PUNTO DI
PARTENZA PER PREPARARSI A
TRATTARE UN SOGGETTO PORTATORE
DI LESIONI CUTANEE
• E’ IMPORTANTE QUINDI RICORDARE
CHE IL PAZIENTE DEVE ESSERE
VALUTATO DAL PUNTO DI VISTA
GENERALE DEL SUO STATO DI SALUTE,
SENZA FOCALIZZARE L’ATTENZIONE
SOLAMENTE SULLA LESIONE
CUTANEA.
E FONDAMENTALE ANCHE CIO’ CHE
SI TROVA ATTORNO ALLA LESIONE!!!
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Questo vale anche per
il trattamento della lesione ……..
Infatti perché il trattamento di una lesione
cutanea abbia successo non basta curare
qualche centimetro di pelle, ma bisogna
prendersi cura dell’intero paziente…….
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CURARE LA PERSONA
- Patologie di base
- Stato nutrizionale
- Qualità di vita (dolore)
- Adesione al piano di cura
CURARE LA CAUSA
- UP: gestione dei carichi
- LV: elastocompressione
- LD: rivascolarizzazione
CURARE LA LESIONE
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VALUZIONE E’:
 Anamnesi/raccolta dati
 Osservazione
 Misurazione
 Documentazione
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IL PRIMO PASSO
• In generale, la valutazione del rischio è il processo
sistematico per mezzo del quale i fattori che potrebbero
condurre una certa persona\situazione ad un certo
outcome vengono definiti, classificati e quantificati.
• Nel nostro caso specifico, lo scopo è..
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...Identificare i soggetti a rischio
di sviluppare lesioni cutanee
quindi iniziare ad applicare in
modo tempestivo le idonee
misure preventive.
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Risk assessment tool for
the prevention of pressure ulcers
Zena EH Moore, Seamus Cowman - December 2010 (Revisione sistematica Cochrane)
 Questa revisione non ha reperito specifici studi che rispondono al quesito di
ricerca. È stato identificato solo un piccolo trial randomizzato e controllato.
 Lo studio ha arruolato 256 pazienti randomizzati in 3 gruppi:
- 1°gruppo –valutazione del rischio con scala di Braden e formazione degli
infermieri.
- 2°gruppo –valutazione senza scala ma con la sola formazione degli
infermieri.
- 3°gruppo –solo valutazione non strutturata.
 Non si sono evidenziate differenze significative nei 3 gruppi in relazione
all’incidenza delle LdP.
 Gli autori tuttavia sottolineano che i gruppi di pazienti erano troppo
piccoli per poter evidenziare differenze significative.
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Non blanchable erythema as an indicator for the
need for pressure ulcer prevention: a RCT
Vanderwee K; Grypdonck M; Defloor T; Journal of Clinical
Nursing, 2007 Feb; 16 (2): 325-35
• Un numero significativamente inferiore di pazienti ha
bisogno di misure di prevenzione quando la prevenzione è
rinviata alla comparsa di eritema non reversibile
diversamente a ciò che viene attuato comunemente
(punteggio Braden uguale o inferiore a 16). Utilizzare la
comparsa di eritema non reversibile per l’attuazione di
misure preventive porta ad una notevole riduzione dei
pazienti che necessitano di prevenzione senza un
conseguente aumento della ulcere da pressione.
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J Clin Nurs. 2007 Feb;16(2):325-35.
Non-blanchable erythema as an indicator for the
need for pressure ulcer prevention: a randomizedcontrolled trial.
Vanderwee K, Grypdonck M, Defloor T.
Nursing Science, Faculty of Medicine and Health Sciences, Ghent
University, Ghent, Belgium. [email protected]
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B
r
a
d
e
n
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L’indice di Braden
Sia i dati ricavati dalla validazione degli studi, sia
l’analisi condotta dagli autori della revisione
sistematica hanno dimostrato che l’indice di
Braden offre il miglior equilibrio tra sensibilite
specificità (rispettivamente 57.1% e 67.5%); il suo
punteggio come predittore del rischio di LdP è
buono.
Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Lopez-Medina IM, Alvarez-Nieto C. Risk
assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. J Adv Nurs.
2006;54(1):94–110.
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L’indice di Braden
Nel corso di questi anni si è indagato se e a quali differenti
punteggi si ottenesse la migliore sensibilità e specificità in
tipologie di pazienti differenti.
Le indicazioni iniziali degli Autori (Bergstrom N, Braden
B, Laguzza A, Holman V, 1987), confermate anche da
lavori recenti (Braden B, Ayello E, 2002) sono di
considerare un paziente a rischio se ha un punteggio uguale
o inferiore a 16 nei contesti per acuti.
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L’indice di Braden
Viene consigliato invece un cut off uguale o inferiore a 18
nei contesti per pazienti anziani (Rutledge DN et al, 2000)
e in ambito di cure domiciliari.(Ramundo J,1995)
Quest’ultimo valore è stato riconosciuto valido anche per i
pazienti anziani di pelle scura.(Lyder CH e tal, 1999)
Alcune evidenze collegate alle superfici
antidecubito
L. G. AHCPR (The Agency for Health Care Policy and Research)
“Ogni individuo valutato a rischio di sviluppare una LDD dovrebbe essere posizionato, quando è a
letto, su un dispositivo che riduca la Pressione” (B)
“..utilizzare supporto statico se il paziente può modificare la sua posizione senza gravare col peso sulla
lesione e senza toccare il fondo” (B)
“..utilizzare supporto dinamico se il paziente non può modificare la sua posizione senza gravare sulla
lesione, se paziente tocca il fondo di un dispositivo statico, o se la lesione non mostra segni di
miglioramento”..(B)
“..se il paziente è portatore di lesioni multiple estese di stadio III° o IV° in zone diverse è indicato un
sistema a bassa cessione d’aria o ad aria fluidizzata ..”(C)
Royal College of Nursing:
“Gli individui a rischio non dovrebbero essere messi su un materasso ospedaliero
standard” (I)
“I pazienti veramente ad alto rischio dovrebbero essere messi su un materasso a pressione
alternata o su un altro dispositivo ad elevata tecnologia per la ridistribuzione della
pressione” (II)
Basta il dispositivo antidecubito?
“…La decisione di utilizzare un dispositivo
che ridistribuisce la pressione deve essere
basato su una valutazione completa della
persona e non solo sulla base del
punteggio della scala di valutazione del
rischio….
(Royal College of Nursing)
Le scale di rischio dovrebbero essere
utilizzate solo come pro-memoria e
non sostituire il giudizio clinico
(I – RCN 2000) (1 – NICE -2001)
Il vero “ausilio” è la presa in carico del
del paziente: nessun dispositivo può
essere efficace se ha come conseguenza
il far dimenticare il paziente ed il
rischio cui va incontro.
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STADIAZIONE E VALUTAZIONE
DELLE LESIONI DA PRESSIONE
Sistema di classificazione internazionale NPUAP-EPUAP delle UDP
Categoria/stadio I: Eritema non reversibile di cute intatta
• Cute intatta con eritema non reversibile su un’area generalmente
localizzata sopra una prominenza ossea. L’eritema reversibile può non
essere visibile sulle pelli scure; il loro colore può diversificarsi rispetto
alle aree adiacenti.
• L’area può essere dolente, indurita, molle, più calda o più fredda
rispetto ai tessuti adiacenti.
• La Categoria/stadio I può essere difficoltosa da identificare in
individui di pelle scura. Può indicare persone “a rischio” (un segno di
rischio incombente/imminente).
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Categoria/stadio II:
Perdita parziale dello spessore cutaneo
• Lesione che determina una perdita parziale dello spessore cutaneo; si
presenta come una ulcera poco profonda con un letto della lesione
rosso/rosa senza slough. Può anche presentarsi come una flittene
integra o aperta con contenuto sieroso.
• Si presenta come una lesione poco profonda lucida/umida o
asciutta/secca senza slough o colorazione bluastra/violacea*
(bruising).
• La categoria/stadio II non deve essere utilizzata per descrivere ferite
laceranti della cute, ustioni, dermatiti perineali /associate a
incontinenza, macerazione o escoriazioni.
* la colorazione bluastra/violacea indica sospetto danno ai tessuti profondi
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Categoria/stadio III: Perdita totale dello spessore cutaneo
• Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo. Il tessuto
adiposo sottocutaneo può essere visibile, ma le ossa, i tendini o i
muscoli non sono esposti. Può essere presente slough, ma senza
impedire di apprezzare la profondità della lesione e/o perdita di
tessuto. La lesione può presentare tessuto sottominato o tunneling.
• La profondità di una UDP di Categoria /Stadio III varia in base alla
localizzazione anatomica. La radice del naso, l’orecchio, l’occipite e il
malleolo non hanno tessuto sottocutaneo e pertanto queste UDP
possono essere poco profonde. All’opposto, aree con consistente
adiposità possono sviluppare UDP di Categoria/stadio III
estremamente profonde. Ossa e tendini non sono visibili o
direttamente palpabili.
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Categoria/stadio IV: Perdita totale dello spessore cutaneo
• Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo con
esposizione di ossa, tendini o muscoli. Possono essere presenti slough
o escara su alcune parti del letto della lesione. Spesso sono presenti
tessuto sottominato e tunneling.
• La profondità di una UDP di Categoria/Stadio IV varia in base alla
localizzazione anatomica. La radice del naso, l’orecchio, l’occipite e il
malleolo non hanno tessuto sottocutaneo e pertanto queste UDP
possono essere poco profonde. Le UDP di Categoria/Stadio IV
possono estendersi al muscolo e/o alle strutture di supporto (es. fascia,
tendini o capsula articolare) con possibile insorgenza di osteomielite.
• Ossa/tendini esposti sono visibili o direttamente palpabili.
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Non stadiabile: profondità non valutabile
• Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo; il letto
della lesione è ricoperto da slough (giallo, bronzeo, grigio, verde o
marrone) e/o da un’escara (bronzea, marrone o nera).
• Fino a quando lo slough e/o l’escara non vengono rimossi per
visualizzare il letto della lesione, la reale profondità non può essere
determinata, ma si tratterà di una UDP di categoria/stadio III o IV.
• Un’escara sui talloni stabile (asciutta, aderente, intatta, senza eritema
o fluttuazioni) va considerata come “la naturale (biologica) copertura
del corpo” e pertanto non deve essere rimossa.
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Sospetto danno ai tessuti profondi: profondità non valutabile
•
•
•
Area localizzata violacea o marrone/rossiccia di cute intatta o flittene con
contenuto ematico dovuta ad un danno dei tessuti molli sottostanti
determinato da pressione e/o da forze di stiramento.
L’area può essere preceduta da tessuto dolente, indurito, molle, spugnoso alla
palpazione, forse indice di edema (boggy), più caldo o più freddo rispetto ai
tessuti adiacenti. Il danno ai tessuti profondi può essere difficile da
individuare nelle persone con pelle scura. L’evoluzione può includere una
sottile flittene sopra ad un letto della lesione scuro. La lesione può progredire
ulteriormente in un’escara sottile che ne copre la superficie. Anche se trattata
in maniera adeguata, l’evoluzione della lesione può essere rapida
danneggiando ulteriori strati di tessuto.
NB. - L’utilizzo della scala di valutazione EPUAP non prevede
retrocessioni di stadio; ad esempio una lesione originariamente
classificata al 4° stadio nel suo processo di guarigione non si trasformerà
mai in un 3° stadio, ma deve essere classificata come un 4° stadio in
miglioramento.
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Stadiazione inversa NPUAP
•
•
La stadiazione delle lesioni è appropriata solamente per definire la massima
profondità del danno tessutale che si osserva. Purtroppo accade che la
stadiazione delle lesioni venga erroneamente utilizzata anche in modo
inverso, per esempio per descrivere il miglioramento di una lesione.
Utilizzare il sistema di stadiazione delle lesioni per descrivere il loro processo
di guarigione significa presumere che una lesione da pressione a tutto
spessore guarisca con il ripristino di tutti gli strati di tessuto che sono andati
distrutti in precedenza. Gli studi clinici indicano che le lesioni da pressione di
IV grado guariscono progressivamente dalla zona più profonda, ma che non si
ripristina il tessuto muscolare perso, il grasso sottocutaneo e il derma prima
della riepitelizzazione.
• Una lesione da pressione di IV stadio non diventa di III, di II e/o
successivamente una lesione di I stadio.
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Stadiazione Colore
• Si tratta di un sistema di classificazione
pratico e molto semplice che descrive le
lesioni in base al colore…….
Cuzzell RZ. “The new RYB color code”. American Nursing of Nursing. 1988; 10: 13421346.
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Stadi delle lesioni da pressione secondo la classificazione colore
- NPUAP-EPUAP Lesione gialla: indica la presenza di slough
• Il tessuto devitalizzato può presentarsi anche sottoforma di
slough, un materiale che aderisce al letto della lesione in
filamenti o in ammassi ispessiti o che è mucillaginoso. Nella
lesione gialla il letto dell’ulcera appare di color giallo, beige o
biancastro a seconda della variabilità della combinazione dei
componenti dello slough, un mix di tessuti devitalizzati,
materiale cellulare di sfaldamento, essudato, leucociti, e batteri.
Se è presente una gran quantità di globuli bianchi, lo slough
tende ad assumere un aspetto cremoso, di colore giallo.
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Lesione verde: indica la presenza di infezione
• Le lesioni possono complicarsi con infezioni che possono
diffondersi ai tessuti profondi causando celluliti, fasciti
necrotizzanti, osteomieliti, batteriemie associate a rischio
di mortalità. Le manifestazioni cliniche delle infezioni
delle lesioni da pressione possono essere estremamente
variabili e vanno dal ritardo nella cicatrizzazione alla
presenza di intenso eritema, calore, tensione locale con
crepitio dei tessuti sottostanti, secrezione purulenta,
cattivo odore, ai segni sistemici della sepsi e dello shock
settico.
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Lesione rossa: indica il tessuto di granulazione
• Il letto della lesione appare di colore rosso grazie alla
presenza di tessuto di granulazione. Il tessuto di
granulazione “sano” ha un aspetto umido, a bottoncini;
essendo molto vascolarizzato assume un colore rosso vivo
o rosa profondo, stante ad indicare che la cicatrizzazione
sta progredendo normalmente.
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Lesione nera: indica la necrosi secca
• Quando un’area di tessuto è deprivata di un
adeguato apporto di ossigeno o nutrienti diviene
non vitale. Il tessuto devitalizzato ha la tendenza a
disidratarsi, e via via che perde umidità forma uno
strato ispessito, per lo più duro, coriaceo, di color
marrone o nero, che aderisce saldamente al letto
della lesione o ai margini dell’ulcera. Il tessuto
disidratandosi si contrae, mettendo in tensione i
tessuti circostanti e causando dolore.
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Lesione rosa: indica la riepitelizzazione
• In questa fase, è possibile osservare aree di
riepitelizzazione di color rosa traslucido al di sopra del
tessuto di granulazione, costituite da cellule epiteliali
migranti dai bordi dell’ulcera che avanzano in modo
concentrico fino a unirsi.
• Il neoepitelio, nelle lesioni a spessore parziale, si sviluppa
anche sottoforma di isole all’interno della superficie della
lesione.
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Il trattamento delle LdP
Ad oggi non è stato ancora
raggiunto un accordo unanime su
quale sia il trattamento standard
ottimale.
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“Cosa ci metto sopra?”
Che la gestione delle lesioni cutanee croniche, come le LdP,
sia un processo complesso non può essere negato, così
come è innegabile che ancora oggi la maggior parte degli
operatori crede che curare una lesione significhi scegliere
il miglior trattamento locale, dimenticando che .. ..
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.. è più importante CHI è il portatore della lesione !
.. NON esistono medicazioni che “guariscono” una
lesione.
Anche la medicazione più avanzata non è in grado di porre
rimedio ad una condizione patologica in fase di scompenso
o irrisolta.
La scelta di una medicazione appropriata può, però,
supportare positivamente l’innata capacità, determinata
geneticamente, dei tessuti di “auto-ripararsi”.
(Rolstad e Ovington, 2007)
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Caratteristiche della medicazione ideale
• Mantenere ambiente umido
( teoria dr G. Winter 1962 )
• Consentire lo scambio dei gas.
• Alto potere assorbente.
• stabilità termica.
• Impermeabilità ai microrganismi.
• Non traumatiche.
• Sicurezza d’uso.
• Fornire protezione meccanica.
• Conformabile all’anatomia.
• Accettabilità del paziente.
• Veicolare principi attivi.
• Buon rapporto costo/efficacia.
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La guarigione in ambiente umido
Fino agli anni ‘60 si riteneva che l’ambiente migliore in cui
una lesione potesse guarire fosse quello secco, in virtù del
fatto che contrastasse maggiormente i fenomeni di
colonizzazione batterica.
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La guarigione in ambiente umido
•In realtà la disidratazione dei tessuti interferisce negativamente
nella vitalità cellulare rallentando i processi di cicatrizzazione.
•Nel 1962 Winter ha dimostrato che il processo di
riepitelizzazione è 2 volte più rapido se le ferite sono
mantenute umide piuttosto che esposte all’aria.
Dr. George Winter
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La guarigione in ambiente umido
• La riepitelizzazione, in qualunque ferita, avviene per
migrazione delle cellule epiteliali dalla periferia verso il centro.
• Ciò che cambia è la MODALITÀ di migrazione tra ambiente
asciutto e ambiente umido.
La guarigione in ambiente umido – cont. Winter G. “Formation of scab and rate of
epithelialization of superficial wound in the skin of the young domestic pig” Nature,
1962
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La guarigione di una
lesione viene disturbata
nel suo procedere sia
dalla essiccazione che
dall’eccesso di
essudato.
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Giusto grado di umidità
Quando la medicazione non è in grado di controllare
l’essudato rilasciandone una quantità eccessiva sulla
lesione, ciò aumenta il pericolo di infezione.
Anche la macerazione della cute perilesionale determina
un peggioramento della lesione.
Se invece la medicazione asciuga troppo la lesione, si
forma la “crosta”.
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Giusto grado di umidità
Il controllo dell’essudato nel letto della lesione può essere
ottenuto attraverso la scelta appropriata di una singola
medicazione o da una combinazione di più medicazioni.
La m. primaria è un materiale che viene posto a diretto
contatto con una lesione che può necessitare di un supporto
di fissaggio o di interazione con la stessa (m.secondaria).
Assobiomedica (2000). Le Medicazioni Avanzate. www.assobiomedica.it
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La medicazione
“Non esiste una singola medicazione adatta a tutti i tipi di
ferite, né tanto meno a tutte le fasi della ferita stessa”.
Alla base di un corretto trattamento risiede il concetto che
la guarigione di una qualsiasi lesione costituisce un evento
dinamico.
In altre parole, una singola lesione presenterà necessità
diverse lungo il proprio percorso di guarigione.
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La medicazione
Con oltre 2000 prodotti per la cura locale delle lesioni e
l’immissione continua di nuove medicazioni sul
mercato può essere complicato orientarsi nella scelta
della medicazione più adatta per una specifica lesione.
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La medicazione
A tutt’oggi non è possibile definire in modo netto la
superiorità di un prodotto in relazione ad altri prodotti
della stessa categoria di materiali o con funzioni simili.
Non esistono evidenze sufficienti per guidare il processo
decisionale dei clinici circa quale medicazione sia la più
efficace nella gestione delle UP. [D]
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Caratteristiche delle MA
Sebbene le MA abbiano un comune denominatore (essere
cioè occlusive o semiocclusive), differiscono fra loro per
proprietà chimiche e fisiche.
Le aree in cui le MA si distinguono sono relative alla
capacità di assorbire umidità (o in alternativa, la
capacità di donare umidità).
Segue il grado di conformabilità e la (in)capacità adesiva.
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Caratteristiche delle MA
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Le principali
classi di
medicazioni
avanzate
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Film semipermeabili
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Film semipermeabili
PRINCIPALE FUNZIONE: RITENZIONE ESSUDATO
•Costituiscono la prima generazione di medicazioni in ambiente
umido.
•Medicazioni primarie e secondarie, semiocclusive, costituite
da pellicole in poliuretano.
•Sono trasparenti (consentono l’ispezione della lesione in
qualsiasi momento) e altamente conformabili; hanno una buona
capacità adesiva.
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Film semipermeabili
INDICAZIONI
Come medicazione secondaria:
 Per potenziare la capacità di trattenere l’umidità della
m.primaria
 Supportano il debridement autolitico (da soli o in
associazione a idrogel o proteolitici)
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Film semipermeabili
CONTROINDICAZIONI
• Lesioni con essudato medio - alto, a meno che la pellicola
non venga utilizzata come medicazione secondaria
• Lesioni infette
• In caso di fragilità della cute perilesionale
• In presenza di allergia agli acrilati (adesivi)
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COME TOGLIERE CORRETTAMENTE UN FILM
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Idrocolloidi in placca
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Idrocolloidi in placca
Principale funzione: ritenzione essudato
•Rappresentano la categoria di MA più usate.
•Medicazioni primarie e secondarie, occlusive, costituite da
Carbossimetilcellulosa (CMC).
•Sistemi interattivi (= “gelificano”).
•Sono commercializzati sotto forma di placche opache (non
ispezionabili), dotate di un’alta capacità adesiva.
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Idrocolloidi in placca
• I microgranuli assorbono l’essudato in modo lento e
controllato formando un gel (inversione di fase) che si
espande occupando il letto della lesione.
• Contribuiscono così a mantenere il giusto grado di umidità e
a promuovere l’autolisi e il processo di granulazione e quello
di epitelizzazione.
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Idrocolloidi in placca
INDICAZIONI
• Favoriscono il debridement autolitico nelle lesioni miste con
piccole aree di tessuto necrotico (necrosi secca o slough +
tessuto di granulazione).
• Promuovono la granulazione nelle lesioni deterse e la
riepitelizzazione.
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Idrocolloidi in placca
INDICAZIONI
Come medicazione primaria:
– UP 2° stadio
– lesioni con essudato scarso – moderato (assorbimento lento e controllato)
– lesioni che richiedono debridement
Come medicazione secondaria:
– m. che trattiene l’umidità da applicare sopra una medicazione riempitiva
assorbente (filler)
– lesioni in sedi di difficile medicazione: es., alta frizione o rischio
contaminazione (buona capacità adesiva per l’ancoraggio della medicazione)
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Idrocolloidi in placca
CONTROINDICAZIONI
•Lesioni iperessudanti (scollamento della medicazione + macerazione)
•Lesioni infette (anaerobi)
•In caso di cute perilesionale fragile
•Intolleranza ai componenti degli HDL (raramente associati a dermatite da
contatto; più spesso a dermatiti non allergiche in caso di rimozioni troppo
frequenti)
•Effetti collaterali: ipergranulazione
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CONSIDERAZIONI
• La capacità di assorbimento é variabile tra i vari prodotti presenti in
commercio.
• Per un miglior fissaggio in sedi di difficile medicazione, pre-riscaldare
la medicazione.
• Non confondere l’odore tipico che accompagna la gelificazione
dell’idrocolloide (inversione di fase) con quello dell’infezione.
La frequenza di sostituzione è determinata dalla quantità di
essudato presente e deve essere effettuata prima che si verifichi il
leakage.
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Idrocolloidi extrasottili
• M.Primaria: in prevenzione (sono trasparenti e consentono di
ispezionare la lesione).
• M.Secondaria: altissima capacità adesiva (> HDL), flessibili e
conformabili.
• A seconda del prodotto, possono rimanere in situ fino a 7\14 gg.
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Idrogel Amorfi
PRINCIPALE FUNZIONE: IDRATANTE
•Medicazioni primarie, non occlusive, sotto forma di gel amorfi, trasparenti
(ispezionabili), altamente conformabili. Non sono adesivi e richiedono una
medicazione secondaria di fissaggio.
Sono costituiti da:
– Acqua : il contenuto varia da un minimo del 50% ad un massimo di 75% : > è il
contenuto, > è la capacità di idratazione e di idrolisi (“sbrigliamento”) dei tessuti
necrotici.
– Polimeri: determinano la viscosità dell’idrogel veicolando il contenuto in H²O
sulla superficie della lesione.
Posseggono una minima capacità di assorbire essudato in quanto la loro
principale caratteristica è donare umidità; favoriscono la granulazione e la
riepitelizzazione; promuovono il debridement autolitico.
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Idrogel Amorfi
CONSIDERAZIONI
INDICAZIONI
– UP da 2° a 4° stadio
– lesioni con essudazione assente\minima
– lesioni che richiedono debridement
Utili come preparazione prima della rimozione chirurgica di un’escara\
necrosi secca.
CONTROINDICAZIONI
– lesioni iperessudanti
– lesioni ischemiche
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Idrogel Amorfi
CONSIDERAZIONI
• La medicazione secondaria deve essere non assorbente (es., film in
PU) per trattenere l’umidità e veicolare il gel sulla lesione. Se lasciati
esposti gli idrogel tendono a disidratarsi.
• Si segnala un intenso e sgradevole odore, tipico di questi materiali, che
indica una elevata attività di debridement (non confondere con
infezione!!).
• Il tempo di permanenza varia da 1 a 3 giorni secondo la quantità di
essudato (consultare la monografia del prodotto).
Durante il processo autolitico controllare che la lesione non presenti
macerazione.
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Idrogel
Gli idrogel li possiamo trovare anche sottoforma di idrogel
impregnati ed idrogel placca.
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Schiume in poliuretano
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Schiume in poliuretano
PRINCIPALE FUNZIONE: ASSORBIRE I LIQUIDI IN ECCESSO
• Medicazione primarie e secondarie, semiocclusive, costituite da
schiuma di poliuretano o, in alternativa, da elementi idrocellulari.
• Sistemi passivi (= non “gelificano”).
– strato esterno microporoso, idrofobo, impermeabile ad acqua e batteri e
permeabile ai gas e al vapor acqueo
– strato intermedio polimeri idrofili altamente adsorbenti
– strato a contatto con la lesione non aderente
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Schiume in poliuretano
Sono commercializzati sotto forma di medicazioni opache (non
ispezionabili), disponibili in vari formati:
– placche adesive (non utilizzare in caso di infezione!!!) & non adesive
– conformate per sedi di difficile medicazione (es., tallone)
– versione cavitaria
– addizionati con Ag, rivestite con silicone ecc ecc
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Schiume in poliuretano
INDICAZIONI
• Come medicazione primaria:
– UP granuleggianti di 2° stadio
– lesioni con essudazione medio – abbondante (alta capacità assorbente)
• Come medicazione secondaria:
– UP 3° - 4° stadio (versione cavity)
– in integrazione a medicazioni primarie assorbenti
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Schiume in poliuretano
CONTROINDICAZIONI
• Lesioni scarsamente essudanti o con fondo secco (aderiscono causando
un trauma al momento della rimozione)
• In caso di escara e necrosi secca: INATTIVE!!
• Su cute integra: INATTIVE!!
• In caso di infezione conclamata, non è indicato il formato in placca
adesiva (semiocclusiva)
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Schiume in poliuretano cavitarie
CONSIDERAZIONI
Le medicazioni in versione cavitaria devono
corrispondere alle dimensioni della lesione.
Non riempire in maniera eccessiva la lesione.
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Alginati
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Alginati
PRINCIPALE FUNZIONE: ASSORBIRE I LIQUIDI IN ECCESSO
• Medicazioni primarie, non occlusive, a base di sali di Ca o Ca +
Na dell’acido alginico. Alcuni sono addizionati con CMC, con
Zinco ecc.
• Sistemi interattivi (= “gelificano”).
• Hanno una grande capacità adsorbente di tipo non-selettiva;
mediamente sono in grado di assorbire fino a 20 volte il loro
peso. Tale capacità varia da prodotto a prodotto; consultare la
monografia dei singoli prodotti.
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Alginati
INDICAZIONI
• Lesioni con essudazione medio – alta.
• Essendo conformabili sono utili come medicazione di riempimento
(filler) nelle UP cavitarie, soprattutto il formato in nastro (più
compatto).
• Nello stato gelificato mantengono la lesione detersa: utili come
agenti per il debridement autolitico (osmotico)
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Alginati
•Lesioni con tendenza al sanguinamento: gli ioni Ca attivano le piastrine
attribuendo un’azione emostatica all’alginato.
•Lesioni infette e con colonizzazione critica: drenano l’essudato dalla base
della lesione contribuendo al controllo della carica batterica.
CONTROINDICAZIONI
– lesioni asciutte, non essudanti
– lesioni con escara o tessuto necrotico secco
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Alginati
CONSIDERAZIONI
• Applicare allo stato asciutto.
• Il volume della medicazione aumenta in seguito all’azione
di assorbimento dell’essudato, perciò zaffare senza stipare
nelle lesioni cavitarie.
• Gli alginati richiedono sempre una m. secondaria.
Le m. secondarie di tipo occlusivo ne evitano
l’essiccamento per evaporazione.
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Alginati
CONSIDERAZIONI
• La frequenza di cambio varia in base al livello di essudato (da 1- 2
v\die nella fase di massima essudazione fino ad un massimo di 5-7
giorni).
• Se al momento della rimozione la medicazione aderisce alla lesione,
ciò indica che la quantità di essudato è insufficiente. Allungare il
tempo di permanenza o rivedere la scelta del prodotto.
• La rimozione previa detersione con fisiologica è atraumatica e non
interferisce con il tessuto di granulazione. Le fibre di alginato comunque
sono biodegradabili e completamente riassorbibili.
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Idrofibra – Carbossimetilcellulosa Sodica
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Idrofibra
PRINCIPALE FUNZIONE: ASSORBIRE I LIQUIDI IN ECCESSO
• Medicazioni primarie composte da fibre idrocolloidali.
• Possono essere addizionate con Ag.
• A contatto con l’essudato le fibre idrocolloidali “gelificano”
rapidamente creando un microambiente umido.
• La medicazione è dotata di alta capacità assorbente.
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Bio–Medicazioni
SONO MEDICAZIONI ATTIVE
•Fibroblasti umani viventi sottoforma di lamine a temperatura
ambiente o congelate
•Preparazioni contententi collagene
•Acido ialuronico
•Fattori di crescita derivati dalle piastrine
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Cellulosa Ossidata Rigenerata (ORC) + Collagene
• Medicazione costituita da una matrice di cellulosa ossidata al 45% e collagene
al 55%.
• È indicata nelle ulcere deterse (no necrosi!!) con scarsa tendenza alla
guarigione.
• A contatto con l’essudato la medicazione gelifica; è riassorbibile e non
necessita rimozione.
• Sostituzione ogni 48-72 ore (non rimuovere gli eventuali residui).
• Non usare in contemporanea antisettici per rischio di inattivazione.
• Controindicazioni: allergia al collagene .. e sono molto $$$ !!!
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Derivati dell’Acido Ialuronico
• Sono polimeri di origine naturale, interamente bioassorbibili.
• A contatto con l’essudato, per idrolisi naturale si libera acido
ialuronico che interagisce con le cellule e con le altre componenti
della matrice extracellulare attivando il processo riparativo.
• Disponibili sottoforma di compressa in TNT, di microgranuli con
alginato di sodio (ulcere essudanti), di garze impregnate di acido
ialuronico (ulcere deterse e granuleggianti), ecc.
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Medicazioni antimicrobiche
Sono finalizzate alla riduzione diretta della carica
batterica
– Prodotti a base di argento
– Cadexomero iodico
– Garze medicate
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Garze Medicate
 Sono impregnate con antisettici (es., clorexidina,
iodopovidone, ecc).
 Viene riportato che tali prodotti contribuiscono a controllare
localmente la carica batterica nelle lesioni.
 Possono aderire al letto della lesione, causando dolore e
sanguinamento alla rimozione
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Medicazioni all’argento
• L’argento è un antisettico a largo spettro.
• I vantaggi teorici dei prodotti a base d’argento di nuova
formulazione sono la scarsa tossicità e la capacità di
rilasciare ioni argento nella lesione in modo continuativo,
sino a quando il materiale rimane a contatto con la
lesione.
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Ag metallico in nanocristalli
•Medicazione primaria antimicrobica che rilascia ioni argento
in modo controllato direttamente sulla lesione abbattendo la
carica batterica.
•L’attività antibatterica si esplica dopo circa 30 minuti
dall’applicazione e l’efficacia della barriera antimicrobica
varia da 3 a 7 giorni a seconda del prodotto.
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Ag metallico in nanocristalli
• Viene inattivato dalla fisiologica, quindi usare acqua normale !
• Non utilizzare su pazienti che devono essere sottoposti a RMN.
• Non è compatibile con prodotti a base grassa, o altri antimicrobici topici.
• Può causare una temporanea alterazione della colorazione cutanea.
• Applicare la medicazione con il lato blu a contatto con la ferita.
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Carbone Attivo + Ag metallico
Contiene uno strato interno di carbone attivo, che a contatto
con l’essudato, è in grado di neutralizzare il cattivo odore
Lo strato esterno in TNT può aderire al letto della lesione
se l’essudato è insufficiente.
Può restare in sede da 1 a 3 gg. NON TAGLIARE LA
MEDICAZIONE!!!
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Cadexomero iodico
 In granuli o in pasta, contiene iodio allo 0,9% che viene rilasciato in
modo lento e costante (azione battericida); indicato per lesioni infette.
 1 grammo di questo prodotto assorbe ben 7 ml di essudato
trasformandosi in gel.
 Debrider del materiale corpuscolato e dei residui cellulari
dall’ulcera.
 La rimozione può essere dolorosa (crosta aderente).
 Attenzione: lo iodio viene assorbito per via sistemica!
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ALTRI TIPI DI MEDICAZIONE
- Medicazioni Idroattive
- Medicazioni Ipertoniche (impregnate con cristalli
di cloruro di sodio al 20%
- Medicazioni all’argento metallico colloidale
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Protocollo di utilizzo delle medicazioni avanzate
Le medicazioni avanzate per il trattamento delle ferite acute e croniche. Dalle evidenze della
letteratura alla pratica quotidiana – Commissione Regionale Dispositivi Medici –
Regione Emilia Romagna – Febbraio 2012
La scelta della medicazione deve essere effettuata sulla base
della valutazione globale del paziente e della lesione e in
relazione agli obiettivi assistenziali definiti conseguentemente: la
guarigione non sempre è l’obiettivo prefissato (es. nei pazienti
terminali è molto più importante applicare un trattamento
sintomatologico per la gestione di eventuale dolore, odore ecc.).
I tempi di sostituzione della medicazione indicati nel protocollo
sono solo esemplificativi in quanto correlati alla tipologia di
ferita ed ai tempi di saturazione della medicazione stessa. (si
raccomanda di leggere attentamente le indicazioni delle ditte
produttrici nella scelta della medicazione più appropriata, al fine
di evitare sprechi per esempio relativamente ai tempi di
permanenza in situ, al rischio di macerazione, al rischio di
adesione al tessuto di granulazione, al rischio di infezione ecc.).
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Cute a rischio di ulcere da pressione
Obiettivo: ripristinare la vascolarizzazione nella zona interessata
attraverso il corretto posizionamento del paziente (fase reversibile) per
prevenire l’insorgenza di lesioni.
1. Detersione:detergere la cute delicatamente; asciugare
tamponando.
Proteggere
2. Medicazione:
• creme ad azione idratante (se la cute è secca) creme ad azione
la cute con
protettiva (se la cute è macerata)
prodotti
adeguati allo • pellicole di poliuretano
• idrocolloidi sottili come protezione alle lesioni da
stato della
stiramento/attrito
cute
3. Cambio medicazione:
Ogni 5 – 7 gg. in caso di utilizzo di idrocolloidi sottili o pellicole
di poliuretano
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Ulcera in fase di riepitelizzazione
Lesione rosa: indica la riepitelizzazione.
In questa fase, è possibile osservare aree di riepitelizzazione di colore rosa
traslucido al di sopra del tessuto di granulazione, costituite da cellule
epiteliali migranti dai bordi dell’ulcera che avanzano in modo concentrico
fino a unirsi. Il neoepitelio, nelle lesioni a spessore parziale, si sviluppa
anche sotto forma di isole all’interno della superficie della lesione.
Obiettivo: Favorire la ricostruzione tessutale proteggere la cute
neoformata, fragile e sottile. Promuovere un buon trofismo cutaneo
1. Detersione: Detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile
2. Medicazione:
• Schiuma di Poliuretano (medio/alto essudato)
• Idrocolloide, schiuma di poliuretano sottile (basso essudato)
3. Cambio medicazione: Ogni 2 – 3 gg in caso di utilizzo di schiuma di
poliuretano o idrocolloidi.
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Ulcera granuleggiante (detersa, basso essudato)
Lesione rossa: indica il tessuto di granulazione.
Il letto della lesione appare di colore rosso grazie alla presenza di tessuto di
granulazione. Il tessuto di granulazione “sano” ha un aspetto umido a
bottoncini; essendo molto vascolarizzato assume un colore rosso vivo o rosa
intenso, stante ad indicare che la cicatrizzazione sta progredendo
normalmente.
Obiettivo: ridurre la quantità di essudato presente sul letto della ferita;
prevenire l’eccessivo essiccamento della lesione; prevenire la macerazione
della cute perilesionale, favorire la ricostruzione tessutale
1. Detersione: Detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile;
asciugare tamponando;
2. Medicazione:
• Idrocolloidi, schiume sottili, collagene.
Se cavitarie:
• Idrocolloidi in pasta o schiume di poliuretano cavitarie, collagne.
• Pellicola di poliuretano come medicazione secondaria.
3. Cambio medicazione: 3-5 gg.
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Ulcera granuleggiante (detersa medio–alto essudato)
Lesione rossa: indica il tessuto di granulazione.
Il letto della lesione appare di colore rosso grazie alla presenza di tessuto di
granulazione. Il tessuto di granulazione “sano” ha un aspetto umido a bottoncini;
essendo molto vascolarizzato assume un colore rosso vivo o rosa intenso, stante ad
indicare che la cicatrizzazione sta progredendo normalmente.
Obiettivo: ridurre la quantità di essudato presente sul letto della ferita; prevenire
l’eccessivo essiccamento della lesione; prevenire la macerazione della cute
perilesionale, favorire la ricostruzione tessutale
1. Detersione: Detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile; asciugare
tamponando;
2. Medicazione:
• Idrocolloidi, schiume, alginati, idrofibra, collagene.
Se cavitarie:
• Idrocolloidi in pasta o schiume di poliuretano cavitarie, alginati, idrofibra,
collagene.
• Pellicola di poliuretano come medicazione secondaria.
3. Cambio medicazione: Max 3 gg.
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Lesione necrotica (nera, asciutta, a basso – medio essudato)
Lesione nera: indica la necrosi secca.
Quando un’area di tessuto è deprivata di un adeguato apporto di ossigeno o nutrienti
diviene non vitale. Il tessuto devitalizzato ha la tendenza a disidratarsi, e via via che
perde umidità forma uno strato ispessito, per lo più duro, coriaceo, di color marrone
o nero, che aderisce saldamente al letto della lesione o ai margini dell’ulcera. Il
tessuto disidratandosi si contrae, mettendo in tensione i tessuti circostanti e
causando dolore.
Obiettivo: rimozione del tessuto necrotico, non vitale (debridment).
1. Detersione: soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile; asciugare tamponando;
2. Medicazione:
- Idrogel coperto con film di poliuretano o idrocolloide.
- Prodotti a base di collagenasi + medicazione secondaria con garze, da cambiare
ogni giorno
- Rimozione chirurgica parziale o totale
Si ricorda che la necrosi del tallone è l’unica che non deve essere rimossa, a meno che
non ci sia fluttuazione, infiltrazione, edema o fuoriuscita di liquido dalla stessa.
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Lesione asciutta (fondo pallido, arancione)
Manca la presenza di essudato.
Obiettivo: Promuovere un ambiente umido del letto della ferita
Detersione: Detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile;
asciugare tamponando;
1. Medicazione:
• Idrogeli + medicazione secondaria di schiuma di poliuretano sottile o
idrocolloide sottile
• Idrocolloidi
2. Cambio medicazione:
Max 2 gg in caso di utilizzo degli idrogeli, a seconda del grado di
idratazione del letto della lesione; controllare la macerazione della cute
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Lesione necrotica fibrinosa (a medio – alto essudato)
Indica la presenza di slough.
Il tessuto devitalizzato può presentarsi anche sotto forma di slough, un
materiale che aderisce al letto della lesione in filamenti o in ammassi
ispessiti o mucillaginoso. Nella lesione gialla il letto dell’ulcera appare di
colore giallo, beige o biancastro a seconda della variabilità nella
combinazione dei componenti dello slough, un mix di tessuti devitalizzati,
materiale cellulare di sfaldamento, essudato, leucociti, e batteri. Se è
presente una gran quantità di globuli bianchi, lo slough tende ad assumere
un aspetto cremoso, di colore giallo.
Obiettivo: Rimozione del tessuto necrotico e conseguente ripristino del
tessuto cutaneo e sottocutaneo con controllo del processo infettivo.
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Detersione: Detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile ;
asciugare tamponando;
1. Medicazione:
Essudato moderato
• Medicazioni a contenuto salino
• Prodotti a base di collagenasi + medicazione secondaria con garze
• Idrogeli + medicazione secondaria in schiuma di poliuretano
• Idrocolloidi
Essudato abbondante
• Medicazioni a contenuto salino + medicazione secondaria in schiuma di
poliuretano
• Alginato di Calcio (o Calcio/Sodio) + medicazione secondaria in
schiuma di poliuretano
2. Cambio medicazione:
Max 2 gg, in caso di utilizzo degli idrogeli.
Max 3 gg, in caso di utilizzo degli idrocolloidi.
Giornalmente per tutte le altre tipologie di medicazione
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Lesione infetta (a medio – alto essudato)
Lesione verde: indica la presenza di infezione/colonizzazione batterica
critica.
Le lesioni possono complicarsi con infezioni che diffondendosi ai tessuti
profondi possono causare celluliti, fasciti necrotizzanti, osteomieliti e
batteriemie associate a rischio di mortalità. Le manifestazioni cliniche delle
infezioni delle lesioni da pressione possono essere estremamente variabili e
vanno dal ritardo nella cicatrizzazione alla presenza di intenso eritema,
calore, tensione locale con crepitio dei tessuti sottostanti, secrezione
purulenta, cattivo odore, ai segni sistemici della sepsi e dello shock settico.
Obiettivo: Abbattere la carica batterica
Detersione: Detersione giornaliera con soluzione fisiologica/ringer/acqua
sterile, asciugare tamponando
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1. Medicazione:
• Fase di sbrigliamento con medicazioni a contenuto salino, alcune tipologie di
idrogel (solo se di tipo non occlusivo) e copertura con garze sterile
• Fase di medicazione con:
• Medicazioni a base di argento
• Antisettici/antibatterici topici
NON VANNO APPLICATE MEDICAZIONI OCCLUSIVE NELLE
ULCERE CON INFEZIONI CLINICAMENTE PROVATE (poliuretani,
idrocolloidi, idrogeli su supporto poliuretanico).
SCONSIGLIATO L’UTILIZZO DELLA GARZA IODOFORMICA, specie
se in presenza di grandi lesioni, perché provoca una cessione continua di
iodio, citotossica.
2. Cambio medicazione:
Ogni 24 ore. In caso di medicazioni all’argento secondo le indicazioni del
produttore.
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Lesione sanguinante (post – escarectomia o traumatica)
Obiettivo: Arrestare il sanguinamento
1. Detersione: giornaliera con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile,
asciugare tamponando.
2. Medicazione:
Sanguinamento modesto
• Alginati
Sanguinamento Abbondante
• Consultare il medico per la terapia del caso
Sanguinamento post–chirurgico
• Secondo le indicazioni del chirurgo
Dopo aver ottenuto l’emostasi, procedere secondo quanto precedentemente
descritto.
3. Cambio medicazione:
Gli alginati vanno rimossi quando termina l’azione emostatica.
Seguire le indicazioni del chirurgo nel decorso post escarectomia (di solito le
medicazioni post chirurgiche sono rinnovate giornalmente).
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Lesione riepitelizzata
Obiettivo: proteggere la cute neoformata, fragile e sottile. Promuovere
un buon trofismo cutaneo
1. Detersione: non necessaria
Ispezione quotidiana della cute, attenzione alle recidive
Cura della cute: creme ad azione barriera in caso di macerazione,
creme idratanti in caso di secchezza, utilizzo di idrocolloidi sottili come
prevenzione
2. Cambio medicazione:
Giornaliera in caso di utilizzo di creme;
Ogni 3-4 gg in caso di utilizzo di idrocolloidi o pellicole di poliuretano.
Cosa si intende per
Wound Bed Preparation?
• Serve a favorire la riparazione dei
tessuti lesionati eliminando tutte quelle
barriere che ostacolano la guarigione.
Wound Bed Preparation
Prevede:
Rimozione della necrosi e della fibrina (slough).
Controllo della carica batterica.
Controllo di una eventuale infezione.
Controllo e riduzione dell’essudato.
Wound Bed Preparation
UN SISTEMA UTILE PER
RICORDARE IL
PROCESSO DELLA
WOUND BED
PREPARATION E’
QUELLO DI
UTILIZZARE
L’ACRONIMO
T I M E
Management dell’ulcera
T I M E
• Rimozione del tessuto necrotico
(sbrigliamento o debridement)
• Controllo ed eradicazione dell’infezione
• Controllo dell’essudato
• Favorire formazione dell’epidermide
La preparazione del letto dell’ulcera
Principi
TIME
- tissue debridement
- infection or inflammation
- moisture balance
- epidermal margin
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Non solo … medicazione!
I candidati alle terapie complementari includono i soggetti
con lesioni croniche che non hanno risposto agli standard
ottimali del wound care, coloro con pregresse condizioni
mediche che ostacolano la guarigione della lesione e/o che
preferiscono un’opzione di trattamento non chirurgica e
conservativa al fine di favorire la guarigione della lesione.
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Non solo … medicazione!
Le UP possono essere trattate con:
 Elettrostimolazione. Ib
 Ultravioletti C (UP infette). IIa
 Terapia normotermica non a contatto. Ib
 Fattori di crescita. Ib
 Equivalenti cutanei. IV
 Terapia a pressione negativa. IV
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Non solo … medicazione!
In una revisione sistematica (Cullum, Nelson e Nixon , 2002)
sono stati individuati numerosi RCT di vari livelli di qualità
relativi al trattamento con impulsi elettrici a bassa intensità i
quali indicano che l’elettroterapia migliora la guarigione
delle UP, tuttavia essi suggeriscono che in quest’area sono
necessarie ulteriore ricerche di conferma.
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Non solo … medicazione!
In uno studio controllato sulle ulcere da pressione e sulle
ulcere all’arto inferiore, si è riscontrata una significativa
riduzione nei batteri predominanti, incluso lo Stafilolocco
Aureus meticillino-resistente (MRSA), dopo solo un
trattamento con raggi ultravioletti C (Thai Thao, Keast,
Campbell, Woodbury & Houghton, 2005).
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Non solo … medicazione!
La terapia a pressione topica negativa prevede una pressione
negativa (suzione) applicata ad una lesione attraverso una
medicazione porosa.
Due revisioni sistematiche hanno concluso che non vi erano chiare prove
di efficacia di miglioramento della guarigione (Evans & Land, 2002;
Samson, Lefevre, & Aronson, 2004).
L’impatto della TPN in merito a costi, qualità di vita, dolore ecc non è
riportato in letteratura.
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Quali strumenti per misurare
 PUSH Tool (NPUAP)
 Sistema MEASURE
 CON RIGHELLO
 FOGLIO DI ACETATO
 FOTOGRAFIA DIGITALE
 PLANIMETRIA DIGITALE
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Diagnosi di infezione lesioni infette
 Tutte le lesioni sono colonizzate da batteri; pertanto la
coltura non è una manovra routinaria; SE CI SONO
SEGNI CLINICI DI INFEZIONE IL PRELIEVO
TESSUTALE PUO’ CONSENTIRE L’ISOLAMENTO
DEI BATTERI E L’ESECUZIONE EVENTUALE
DELL’ANTIBIOGRAMMA.
 Quindi per diagnosticare infezione della lesione
bisogna provvedere all’esecuzione di un prelievo
bioptico ed è insufficiente il tampone.
A.H.C.P.R., Linee Guida sulle lesioni da pressione, 1992, rew. 2007
“se vuoi andare
veloce, corri da
solo….”
“….se vuoi andare
lontano, corri in
compagnia”
Grazie per la
cortese attenzione
[email protected]
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