PR.LIV3.01
PO Pistoia
LIVELLO 3
Gestione del ricovero a ciclo continuo nel livello 3
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Doc. di
Registrazione
Responsabile
della fase
Diagramma di Flusso
Doc. di
Riferimento
Accesso
CCI
CCI
Software PS
CCI
Paziente ricoverato
in Livello 1 (1)
Paziente ricoverato
in Livello 2 (2)
Accesso da PRONTO
SOCCORSO (3)
Paziente sotto osservazione in
OBI (4)
Stabilizzazione condizioni
cliniche del Pz. con riscontro di
bisogno clinico prevalente modificato rispetto all’ingresso
Riscontro di bisogno clinico
prevalente modificato rispetto
all’ingresso
Riscontro di bisogno clinico per
cui potrebbe essere appropriato
ricovero in LIVELLO 3
Riscontro di bisogno clinico per
cui potrebbe essere appropriato
ricovero in LIVELLO 3
CCI/
Software PS
M. UO Liv. 1
M. UO Liv. 2
M. DEU
M. OBI
M.PS
Attivazione Percorsi Interni
sulla base dei criteri condivisi
M. Tutor,
CPSE,
FT Referente
M.Specialista
Valutazione ammissibilità ricovero in LIVELLO 3
No
Soddisfatti
i Criteri ricovero in
Liv. 3? (A)
Criteri di
accesso al
Livello 3
Si
CPSE/IR
Verifica disponibilità di posti letto nel Setting destinazione
Condivisione con Pz/ Familiari/ Care giver per consenso a trasferimento
No
Consenso al
ricovero/trasferimento?
M. Tutor/IR
Attivazione altri
percorsi/Uscita
Si
Attivazione procedura ricovero/ trasferimento al Setting di Liv. 3 appropriato
M.+CPSE/Inf.
Str. iviante
M.+CPSE/Inf.
Str. di Liv. 3
Accordi con CPSE/CPSI di turno del Setting di destinazione su tempi e modalità di
trasferimento interno
CC, Rel Clin.
PA.DS.02
Gestione della documentazione per il trasferimento
SDO
OSS
Predisposizione UNITÀ LETTO
Scheda attiv.
trasporti int.
CCI, Registro
nosologico
CCI,
MD Privacy,
MD Inform.
Lab Analisi
MDRichiesta
Consulenza
Gestione del Pz.
nel Setting
CPSE/Inf.
Accoglienza nel Setting (5)
Inf., OSS
VALUTAZIONE MEDICA
Processi di Supporto
M. di tuno
(6)
ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO (7)
Inf. di tuno
Dir UO/SA
CPSE,
Coord. FKT
Processi di Supporto
PRESA IN CARICO (8)
(18)
Gest. bisogni personali
- religiosi
- comunicativi
CCI
Gestione della CCI e
altra documentazione
sanitaria (19)
CCI, Registro
Briefing
Attivazione trasporti interni e trasferimento del Pz al Setting di destinazione
Strumenti condiv.ne
interprof.: Briefing (20):
e Riunioni Staff
Gestione farmaci
e stupefacenti
Gestione delle
emergenze
CCI
Gestione confort
alberghiero
Definizione PIANO DI CURA PERSONALIZZATO ( 9)
M.Tutor
Accertamento infermieristico di approfondimento ( 10) con
DEFINIZIONE DELLA TIPOLOGIA DI ASSISTENZA
I. di Riferim.
Accertamento da parte del fisioterapista ed elaborazione del
PROGRAMMA RIABILITATIVO (11)
Prescrizione e somministrazione della terapia
Assistenza medica durante il ricovero
(14)
Si
Attivazione altri
percorsi/dimissione
Assistenza e trattamento riabilitativo (17)
Le condizioni
cliniche e socio-assistenziali consentono
la dimissione?(21)
Medico
Med., Inf.
Dir.UO/SA
Equipe Med.
Equipe Inf.
FT
Valutazione complessiva delle condizioni cliniche e socio-assisstenziali del Pz.
MD Attiv.az.
DOP
Modulo
firmato?
No
Assistenza inferieristica durante il ricovero (16)
PO e IO di
Clinico-ass.
di struttura
Linee Guida
MT, IR, FTR
Gestione St. DOP
Conclusioni diagnostiche e prescrizioni terapeutiche, assistenziali e riabilitative
MT, IR, FTR
Elaborazione e consegna Lettera di Dimissione Integrata
PDTA
Trasferimento Pz.
ad altro Setting o ad
altra strutt. sanitaria
No
Si
CCI, Lettera
di dimissione
integrata
PO e IO di
Struttura
Pr. Supporto
Sanitario
.PP attiv. Mediatore cult.
MT, IR, FTR
Raccolta C I., quando necessario
(15)
Op. inform.
Guida Serv.
Foglio norme
comportam.
FT di Rif.
Condivisione del caso (M. Tutor, Inf. Ref., FKT Ref., Inf. Associato, OSS) (12)
Coinvolgimento Pz./familiari/Care Givers (13)
PO e IO di
Presidio e di
Struttura
PA.DS.02
PA.DS.12
(22)
Dimissione
CCI, SDO
Dimissione ordinaria
Dimissione
Programmata
Dir.UO/SA
CPSE
PA.DS.02
PA.DS.12
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Note
(1)
Il medico tutor del livello 1, se ritiene che il bisogno clinico prevalente sia modificato rispetto all’ingresso, verificato che le condizioni cliniche del
paziente soddisfano i criteri generali di accesso al livello 3, ne decide il trasferimento, dopo verifica della disponibilità del posto letto, assegnandolo
alla UO di Medicina Interna o Geriatria (Vedi Allegato 1).
(2)
Il medico tutor del livello 2 , verificato che le condizioni cliniche del paziente soddisfano i criteri generali di accesso al livello 3, ne decide il
trasferimento nel SETTING MEDICINA INTERNA se appartenente alla UO Medicina interna o in quello MULTIDISCIPLINARE se appartenente ad
altra UO del livello 2. Il medico tutor del livello 2 trasferisce il pz al SETTING GERIATRIA in tutti i casi in cui siano soddisfatti i criteri specifici di
accesso a tale setting (Allegato 1), dopo condivisione con il Medico accettante e verifica della disponibilità di posti letto.
(3)
Il medico del PS verificato che le condizioni cliniche del paziente soddisfano i criteri generali di accesso al livello 3, ne decide il trasferimento
assegnandolo alla UO di Medicina Interna o UO Geriatria (Vedi Allegato 1).
(4)
Il trasferimento dalla OBI può essere attivato a conclusione delle 48 h di permanenza, quando non è possibile la dimissione immediata. Il medico OBI
verificato che le condizioni cliniche del paziente soddisfano i criteri generali di accesso al livello 3, ne decide il trasferimento assegnandolo alla UO di
Medicina Interna o UO Geriatria (Vedi Allegato 1).
(5)
L’Infermiere accoglie il Pz ed il personale che effettua il trasferimento presso la medicheria del Setting di ricovero, si presenta con nome e qualifica e
procede come di seguito descritto:
- Ritira la documentazione, riguardo al ricovero, in possesso del paziente e consegnata dal personale che ha eseguito il trasferimento, compreso quella
eventualmente rilasciata dall’Ufficio Accettazione;
- Annota i dati del paziente sul registro nosologico;
- Consegna al paziente e/o ai familiari l’opuscolo informativo sull’organizzazione del nuovo setting assistenziale e lo invita ad attenersi alle istruzioni
in esso riportate;
- Accompagna e guida il paziente ed i colleghi che eseguono il trasferimento presso la camera di degenza e lo informa circa “l’unità del paziente”:
comodino, letto, campanello, luci, ecc.; dislocazione bagni; dislocazione distributori automatici;ec..
- Informa il paziente e familiari riguardo l’iter assistenziale;
- Riordina la cartella clinica integrata nell’apposito carrello dopo aver inserito i documenti di ricovero ed eventuali documenti personali del paziente
Per “Accoglienza ed Umanizzazione” intendiamo la presa in carico globale della persona e l’informazione dei suoi familiari nel momento dell’arrivo
in Reparto e nelle fasi immediatamente successive che precedono e seguono il ricovero. Anche le ulteriori fasi del percorso del paziente possono
richiedere interventi di sostegno e di comunicazione che rientrano nel complessivo orientamento verso l’”Umanizzazione” del ricovero ospedaliero
Fattori di qualità relativi all’accoglienza nel Setting*:
- Orientamento e rassicurazione del cittadino, sia esso italiano che straniero
- Riconoscibilità operatori
- Comportamento cortese e disponibile
- Informazioni sul buon “uso” del reparto
- Accompagnamento nel percorso
- Verifica attivazione percorso dimissioni difficili.
* Nel caso in cui il paziente non sia autosufficiente, le operazioni sopra descritte vengono eseguite dopo aver sistemato il paziente a letto
(6)
Il medico Tutor, se è lo stesso del livello assistenziale di provenienza conferma le indicazioni cliniche in cartella, oppure, se il medico tutor è cambiato,
provvede alla prima visita secondo le seguenti modalità:
- raccordo anamnestico ed esame obiettivo
- prescrizione esami di laboratorio e/o diagnostica strumentale di routine e specifici del caso
- eventuale richiesta di consulenze
- effettuazione indagini di sua competenza
- formulazione del sospetto diagnostico e prescrizione terapeutica sulla STU
(7)
Accertamento infermieristico. L’infermiere del setting assistenziale provvede a:
- raccordo anamnestico infermieristico
- rilevazione dei bisogni assistenziali
- richiesta di eventuali consulenze infermieristiche
(8)
La presa in carico comporta l’individuazione delle seguenti figure:
Medico Tutor. Il Medico Tutor identificato precedentemente mantiene la funzione e continua ad essere:
- gestore e responsabile del singolo percorso sul singolo Pz ;
- referente informativo del paziente, della sua famiglia e del collega MMG
E’ il medico di riferimento del Pz, responsabile del piano di cura in rapporto con i colleghi nel rispetto dell’organizzazione della struttura. Nelle
degenze prolungate il MT può essere cambiato dal Dir. UO/SA (ferie, assenze a vario titolo) dandone comunicazione al Pz ed ai familiari.
Infermiere Referente. Il coordinatore di setting, assicura l’identificazione dell’infermiere referente che prende in carico il paziente e stende il progetto
assistenziale. L’IR è responsabile dell’assistenza al paziente affidatogli e del risultato del progetto assistenziale. Una volta presentato al paziente
l’infermiere referente (vedi opuscolo):
- analizza i bisogni di assistenza, pianifica e coordina l’attuazione dei processi assistenziali garantendo la continuità delle cure
- svolge funzioni di consulenza specialistica per altri operatori.
- progetta e realizza programmi di educazione terapeutica alla famiglia/care giver e alla persona finalizzati a migliorare gli stili di vita nella
prevenzione e nella gestione/autogestione della malattia.
Fisioterapista Referente. Viene identificato e presentato il Fisioterapista referente. Nel caso in cui il pz provenga da altri Setting il Fisioterapista
referente, che aveva già in carico il pz,, mantiene e continua la sua funzione anche nel “livello 3”. Il Ft Referente adegua il programma di trattamento
ed è responsabile della riabilitazione del pz affidatogli, nonché dei risultati del programma di trattamento.
I casi sono assegnati al fisioterapista referente dal Coordinatore dei fisioterapisti in base ai bisogni del pz, nel momento in cui giunge la richiesta di
riabilitazione del medico specialista. Il Ft referente mantiene tale ruolo per tutta la degenza del pz. In caso di assenza la continuità riabilitativa è
garantita dagli altri fisioterapisti.
Medico tutor, Infermiere Referente e Fisioterapista Referente vengono, quindi, presentati al paziente.
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(9)
È favorito presso le strutture l’uso di L.G. predisposte da società scientifiche o da gruppi di esperti per una buona pratica clinica. Sono disponibili
presso ciascuna struttura le procedure predisposte e condivise per la gestione dei percorsi assistenziali per le evenienze cliniche più frequenti e di
maggior gravità: PDTA.AFM.01 e PDTA.AFM.02, ecc.
(10)
Definizione del bisogno assistenziale infermieristico ed elaborazione del programma assistenziale. In base alle alterazioni rilevate attraverso l’ASGO
l’infermiere di riferimento rileva i bisogni specifici attraverso le schede di approfondimento. L’IR in base ai bisogni individuati definisce il
programma assistenziale (obiettivi , interventi e tempi). Anche in vista della dimissione, segnalazione precoce STDOP (se non già effettuata).
(11)
Valutazione funzionale e definizione del programma di trattamento fisioterapico. In vista della dimissione collaborazione con lo STDOP per
individuare il setting più adeguato per la prosecuzione dell’ iter riabilitativo.
(12)
Condivisione del caso attraverso briefing strutturato coinvolgendo i professionisti (medico tutor, infermiere referente o associato, fisioterapista
referente ed OSS).
(13)
Al pz e ai suoi familiari, vengono fornite informazioni corrette, chiare ed esaustive sulla diagnosi, sulla cura della propria malattia, sul progetto
assistenziale, sulla durata e sui possibili disagi, fastidi e pericoli connessi. Le modalità di trasferimento delle informazioni circa le condizioni cliniche
ed i trattamenti previsti avvengono nel rispetto del diritto dei pazienti alla privacy. Al Pz e/o al caregiver, vengono fornite informazioni, ove
disponibili, basate su prove di efficacia, in grado di aiutarlo a comprendere il piano di cura e il progetto assistenziale in modo da metterlo in
condizione di partecipare ai processi decisionali. Al paziente e/o al caregiver viene illustrato, chiaramente, l’ inquadramento diagnostico – terapeutico
– assistenziale - riabilitativo
(14)
Il Medico prescrive e l’infermiere garantisce la somministrazione della terapia nel rispetto dei criteri, delle responsabilità e delle modalità operative
definite nelle specifiche procedure Aziendali e di Presidio.
(15)
Assistenza medica. Ogni giorno il Pz è visitato dal medico che:
- aggiorna la CCI con l’indicazione degli elementi più importanti emersi nel corso della visita e degli eventuali provvedimenti ritenuti necessari,
come ad esempio la modifica della terapia, la prescrizione di nuovi esami e/o il ricorso a consulenze specialistiche, nei casi previsti dalla legge, il
consenso informato
- illustra al paziente l’andamento clinico, l’iter diagnostico/terapeutico e le eventuali prescrizioni
Dopo la visita medica, ad orari prestabiliti, il MT ed il Direttore di UO, sono a disposizione dei familiari preventivamente autorizzati dal paziente
tramite consenso, per fornire informazioni relative alla situazione clinica
(16)
Assistenza infermieristica. L’infermiere svolge l’attività di assistenza in rapporto alle necessità ed ai bisogni del pz e nel rispetto del progetto
assistenziale. Registra nella CCI gli eventi clinici e assistenziali contestualmente al loro verificarsi o al termine del turno di lavoro e li descrive al
collega del turno successivo al momento del passaggio delle consegne. Tutte le procedure assistenziali attuate nelle diverse fasi di erogazione delle
prestazioni sono condotte seguendo le procedure relative ai processi di supporto sanitario, alle normative, alle linee guida e ai percorsi clinici
assistenziali specifici condivisi al’interno dell’AFM.
(17)
Assistenza e trattamento riabilitativo. Il fisioterapista referente esegue la valutazione funzionale, redige e realizza il programma riabilitativo, di cui è
responsabile. Registra il suo intervento nella CCI. In caso di assenza garantisce la prosecuzione del trattamento con un adeguato passaggio di
consegne al collega che lo sostituirà. Tutte le procedure sono elencate nel MCQ della riabilitazione e si rifanno, per quanto di competenza, ai PDTA
adottati.
(18)
È compito del Coordinatore di Setting assicurare l’offerta dell’assistenza religiosa. In caso di soggetti stranieri, il Coordinatore di Setting garantisce
le modalità di attivazione, se necessario, del servizio di mediazione linguistico-culturale.
(19)
Il personale sanitario gestisce la documentazione sanitaria nel rispetto dei criteri, delle responsabilità e delle modalità operative definite nelle
specifiche procedure Aziendali e di Presidio
(20)
Il Briefing consente la Condivisione giornaliera, interprofessionale, delle problematiche clinico-assistenziali dei singoli pazienti. Il briefing viene
effettuato quotidianamente, i risultati del confronto interprofessionale si concretizzano in decisioni clinico-terapeutico-assistenziali condivise in
accordo alla specifica procedura aziendale (PA.GRC.31)
(21)
Pianificazione con il STDOP degli interventi Diagnostico – terapeutici – assistenziali – riabilitativi da proseguire dopo la dimissione, nonché
l’individuazione del Setting più adeguato per i bisogni clinici, assistenziali riabilitativi e sociali del Pz stesso.
(22)
Dimissione clinica: documentazione relativa alle attività diagnostico, terapeutico, assistenziali e riabilitative realizzate durante il ricovero.
comunicazione al MMG, al pz ed ai familiari circa le indicazioni terapeutiche previste dopo la dimissione.
Dimissione infermieristica: indicazioni relative alle procedure infermieristiche e assistenziali da realizzare dopo la dimissione
Dimissione Fisioterapica: breve sintesi del programma riabilitativo realizzato durante la degenza, indicazioni fisioterapiche per il pz ed il caregiver.
Situazione funzionale alla dimissione.