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News Daily
43° Congresso ANMCO 2012
Congress
Supplemento di “Cardiologia negli Ospedali”
Oggi al
congresso
di Francesca Bux
giovedì 31
maggio 2012
➜ 11.00 - 12.30
Aula Ischia
CLINICAL ARENA
Contingenza e
opportunità nel
management della SCA
NSTEMI
➜ 18.00 - 19.00
Aula Ischia
FORUM CONGIUNTO
ANMCO - ATVB
La terapia
antitrombotica nel
trattamento a lungo
termine delle SCA
LA SALUTE CARDIOVASCOLARE
DEGLI ITALIANI
Parola d’ordine:
prevenzione!
Nell’era della dieta Dukan e
della Scarsdale, analizzare
l’andamento dell’incidenza
di obesità, ipertensione e
dislipidemia nella popolazione italiana risulta quanto
mai attuale. La sessione
sulla salute cardiovascola-
di Stefano Capobianco
➜ 11.00 - 12.30
Aula Capri
CLINICAL ARENA
Fibrillazione atriale:
aspetti clinici e gestionali
➜ 15.00 - 15.45
Aula Elba
INCONTRO CON GLI
ESPERTI
Approccio
multidisciplinare per
il pz cardiopatico con
insufficienza renale
cronica
➜ 15.00 - 15.45
Aula Pantelleria
INCONTRO CON GLI
ESPERTI
Trattamento ottimale
del paziente con SCC
ed anemia da carenza
di ferro
➜ 18.00 - 19.00
Aula Capri
FORUM
Malattia del tronco
comune: fin dove
può spingersi
l’emodinamista?
➜ 18.00 - 19.00
Aula Panarea
FORUM ANMCO
GIOVANI
Ruolo della RM
cardiaca nella
stratificazione del
rischio di eventi
SIMPOSIO CONGIUNTO
ANMCO-ESC
Uno sguardo
al futuro
della
Cardiologia
Europea:
“Challenging,
but Busy”
vascolare. È questa una
indagine basata sull’esame
diretto della popolazione,
condotta nelle varie regioni
italiane che permette di
valutare la distribuzione
di comportamenti e fat➜ Segue a pag. 2
di Valentina D’Andria
Attualità dell’ECG
nella diagnosi
di cardiopatia ischemica
ECG: MAI FERMARSI ALLE APPARENZE!
Aula Ischia gremita,
il Presidente Marino
Scherillo e il Professor
Luigi Tavazzi al tavolo dei
chairman e un elenco di
speaker d’eccezione per
questo Simposio Congiunto
ANMCO - ESC, nato con
L’ECG è da sempre uno strumento
imprescindibile dell’attività
diagnostica del Cardiologo. Nella
prima sessione del Minimaster
“Attualità dell’ECG nella diagnosi
di cardiopatia ischemica” si
pone da subito l’accento sulla
necessità di non dare per
scontato che ciò che sembra espressione di ischemia
o lesione miocardica lo sia davvero e viceversa che un
ECG normale possa far dormire sonni tranquilli a tutti
noi Cardiologi. Entra subito nel vivo dell’argomento
il Dott. M. Ruggiero che ci ricorda che non sempre le
alterazioni della ripolarizzazione ventricolare sono
di natura ischemica. Il primo riferimento riguarda
i pattern elettrocardiografici della ripolarizzazione
precoce e della persistenza delle onde T negative in
giovani atleti da distinguere dai pattern ECG Brugada.
Inoltre bisogna considerare che molte altre condizioni
patologiche diverse dall’ischemia cardiaca sono
responsabili di inversione dell’onda T a partire dalle
alterazioni secondarie all’ipertrofia ventricolare sinistra,
➜ Segue a pag. 2
➜ Segue a pag. 3
➜ 18.00 - 19.00
Aula Stromboli
FORUM
Casi Clinici
Da non perdere!!!
re degli italiani, moderata
dal Dott. Massimo Uguccioni e dalla Dott.ssa Simona
Giampaoli inizia con la
relazione di quest’ultima
che ci spiega il perché della
necessità dell’Osservatorio
Epidemiologico Cardio-
Assemblea dei Soci ANMCO e dei Soci Fondazione “per il Tuo cuore”
12.30 - 14.30 | Aula Ischia
di Stefano Capobianco
➜ Segue DaLLA PRIMA PAGINA
Figura 1
The future of hospital cardiologists
and cardiac intensive care unit:
CHALLENGING BUT……VERY
BUSY
Figura 2
ESC Primary Activities
Education & Information
Journals, Publications, Courses and Leading European
Congresses
Clinical Practice Guidelines
Recommendations for diagnosis & therapy
EURObservational Research Programme
New programme of Surveys & Registries - reliable data
collection on CVD
Membership
Constituent bodies: Associations, National Societies,
Working Groups, Councils, Fellowship of the ESC (FESC) …
Advocacy/Lobbying/External Relations
Political Advocacy, European Union, Health Organisations...
il proposito di lanciare
uno sguardo al futuro dei
Cardiologi e delle unità di
terapia intensiva d’Italia
e d’Europa, nel tentativo
di individuare obiettivi e
priorità nell’operato della
Cardiologia europea dei
prossimi anni.
Apre i lavori il Professor
Pinto, affermando come la
malattia cardiovascolare
rimane la prima causa di
morte in tutto il mondo
e lo resterà per almeno
i prossimi venti anni, per
poi iniziare una carrellata
dei dati del progetto Healt
at Glance 2011 – OECD
Indicators. Osservando i
dati da quando l’OECD fu
creata nel 1961, tre cose
evidenti saltano all’occhio:
l’aumento dell’aspettativa
di vita, il cambiamento
dei fattori di rischio per
la salute subito negli
ultimi cinquant’anni e
l’incremento esponenziale
della spesa sanitaria a
livello mondiale. Dati
che si confermano in
modo assolutamente
sovrapponibile per l’Italia
e che, se da un lato
hanno impegnato ed
impegneranno sempre di
più gli operatori sanitari
e la spesa pubblica da
sostenere per trattamenti
sempre più efficaci e
ugualmente sempre più
costosi, dall’altro hanno
prodotto una riduzione della
mortalità cardiovascolare e
un aumento del trattamento
invasivo della cardiopatia
ischemica cronica e delle
SCA che si traducono
immediatamente in un
miglioramento generale
dello stato di salute. Il
futuro sarà sempre più
impegnativo e occorre
una pianificazione efficace
degli organi competenti.
Nel prossimo futuro
sarà necessario anche
un cambiamento nella
struttura ed organizzazione
delle Unità di Terapia
Intensiva Cardiologica,
sia per quanto riguarda
l’organizzazione in rete
di centri Spoke e Hub,
sia dal punto di vista
della formazione del
personale Cardiologico
che si impegna in tale
struttura. Il dott. Taburi
focalizza l’attenzione sulla
necessità di formalizzare
e standardizzare il training
dei Cardiologi di Utic,
essendo tale struttura
soggetta ad avanzamenti
culturali, organizzativi
e tecnologici rapidi e
frequenti. È necessario
tener bene presente che le
Unità di Terapia Intensiva
da esclusivamente
Coronariche si sono
trasformate in
Cardiologiche e che il
case-mix dei pazienti
è caratterizzato da età
avanzata, polipatologia
cardiovascolare e forte
incidenza di comorbilità. In
tale ottica i Cardiologi delle
UTIC devono accrescere
e migliorare il loro
training per far fronte alla
nuove richieste di salute.
L’implementazione in Italia
dell’accreditamento ESC è
una occasione preziosa per
un forte posizionamento
europeo delle UTIC
italiane e numerosi
programmi educazionali
sono stati organizzati in
Italia nell’ambito di un
percorso formativo diretto
all’accreditamento: in
particolare l’ANMCO (e nello
specifico l’Area Emergenza
di Francesca Bux
tori di rischio, stimare la prevalenza delle condizioni a rischio e delle
malattie cardiovascolari. L’Osservatorio integra le informazioni dei registri di popolazione, delle indagini
dei MMG e di quelle basate sulle
interviste per dare un quadro completo di malattie cardiovascolari e
per valutare l’andamento nel tempo
dei determinanti di salute. Una novità rispetto ai dati di dieci anni fa
è la presenza di un 5% di migranti,
diversamente distribuiti nelle varie
zone d’italia. Ci ha sorpreso inoltre
il prendere atto della prevalenza
maggiore al sud italia di obesità in
uomini e donne di età compresa
tra i 35 e i 79 anni… Forse perché
qui si mangia meglio (commento
di parte dello scrivente)! Tale andamento non positivo va di pari
passo con l’aumento dell’inattività
fisica. Confrontando i dati attuali
con quelli di dieci anni fa si osserva
che l’ipertensione arteriosa di per
sé è invariata, ma è aumentata
la porzione degli ipertesi trattati;
diabete e ipercolesterolemia sono
in aumento, mentre l’abitudine al
fumo si riduce, specie nel livello di
istruzione più elevato (forse considerando il prezzo delle sigarette, in
tempo di crisi!). Il Prof. Strazzullo
dell’Università di Napoli discute del
programma Minisal-Gircsi che è
parte del Programma Cuore, il cui
obiettivo generale è quello di valutare il consumo medio di sodio, potassio e iodio nelle popolazione italiana stratificato per età, genere e
presenza di obesità e ipertensione
arteriosa. Dai dati si desume che il
consumo di sale nella popolazione
italiana adulta è mediamente il
doppio rispetto al limite superiore
indicato dall’OMS, che l’apporto alimentare di potassio è di poco superiore alla metà rispetto alle Linee
Guida per una sana alimentazione
2 Congress news daily giovedì 31 maggio 2012
- Urgenza) hanno un
ruolo fondamentale
per la realizzazione
dell’accreditamento
ospedaliero delle UTIC e dei
loro Cardiologi.
Il Prof. Guagliumi mostra
come il miglioramento
nei trend di mortalità
cardiovascolare sia
proporzionale in
modo diretto e lineare
all’aderenza alla guidelines
e che uno dei compiti
dell’ESC dei prossimi
anni dovrà essere
quello di migliorare la
percentuale di aderenza
alle Linee Guida nelle
Cardiologie europee. Tale
obiettivo è raggiungibile
attraverso la ricerca di
diversi tipi di risultati,
quantitativi e qualitativi:
l’implementazione di
network regionali per
l’infarto, atteggiamento
prioritario nei confronti
dei pazienti ad alto rischio,
sviluppo di sistemi di
monitoraggio continuo
sull’aderenza alle Linee
Guida, contribuire in
modo continuativo alla
piattaforma ESCel,
un nuovo strumento
di learning per lo
sviluppo professionale in
Cardiologia. “Challenging,
but busy”, appunto. ♥
➜ Segue DaLLA PRIMA PAGINA
5 g di sale
e meno del 5% della popolazione
presenta un apporto soddisfacente.
La Dott.ssa L. Iacoviello a seguire
illustra la problematica delle fonti
di variabilità nelle determinazioni
di glicemia e colesterolo: variabilità biologica e variabilità analitica,
che è quella da eliminare se si
vuol rendere i dati confrontabili. La
relazione del Dott. Diego Vannuzzo
ha evidenziato i dati degli ultimi
dieci anni sulle malattie cardiovascolari, in particolare il fatto
che dimostrano una prevalenza
rilevante nella popolazione generale compresa tra i 35 e i 74 anni.
Fatta eccezione per gli interventi di
rivascolarizzazione negli uomini,
4 g di sale
non si sono verificate variazioni
significative delle condizioni patologiche in dieci anni. Le donne
hanno in genere una minore prevalenza di infarto ed una maggiore
prevalenza di angina pectoris. A
concludere l’interessantissima
sessione, l’esperienza sul campo
condotta dagli Ospedali di Bitonto
e Benevento e raccontataci dalle
Dottoresse G. Bulzis e V. Procaccini. Uno studio epidemiologico condotto su persone sane su cui valutare il rischio e a cui dare consigli
per la prevenzione, una esperienza
per le relatrici molto positiva. Da
lunedì allora tutti a dieta! ♥
di Valentina D’Andria
➜ Segue DaLLA PRIMA PAGINA
che comportano inversione diffusa delle onde
T all’ECG. In questo mare magnum trovano
il loro posto anche le anomalie “aspecifiche”
Figura 1
della ripolarizzazione che tuttavia
30 maggio 2012
Gianaugusto Slavich -­‐ Udine
1
vale sempre la pena approfondire
supportati dal quadro clinico globale
per escludere o individuare eventuali
correlazioni con patologie sottostanti,
I principali
non evidenti.
criteri ECG
Così come grande attenzione
per IVA o
bisogna porre ai quadri di alterazioni
ramo
dell’ECG, non bisogna sottovalutare
Circonflesso
i quadri di cosiddetta “normalità”.
colpevoli
Alla luce di sintomi suggestivi per
ST ↑ in V2 e V4
ST ↑ in DII, DIII
ischemia miocardica, il riscontro di
• mod. da
e aVF
Pavone et al.
ECG normale non rappresenta un
ST ↑ in DII≥ ST ↑ in
DIII
(2008)
elemento di esclusione di SCA. Il Dott.
ST ↓ in aVR > ST ↓ in
aVL
Cordoni mette in evidenza come ci
sia una percentuale di pazienti con
Figura 2
infarto miocardico che non modificano
30 maggio 2012
Gianaugusto Slavich -­‐ Udine
2
l’ECG e da qui il ruolo cardine
dell’integrazione della diagnosi con
I principali
i biomarcatori di danno miocardico
criteri ECG
ST ↓ in DI o aVL
e la clinica. Inoltre non bisogna
ST ↑ in DII, DIII e aVF
per CDx
ST ↑ in V1 o V4R o V3R
sottovalutare il fattore TEMPO, ovvero
colpevole
considerare che i segni di ischemia
ST ↓ in DI o aVL
all’ECG si possono manifestare entro
ST ↑ in DII, DIII e aVF
1 ora e fino a 24 ore dopo l’evento
acuto. Questo impone di effettuare
• mod. da
ECG (e prelievi ematochimici) seriati
Pavone et al.
che documentino l’evolutività del
(2008)
quadro. Non meno importante è
il confronto con ECG precedenti…
una pseudonormalizzazione delle
onde T si può evidenziare solo
Figura 3
in questo modo!!! La seconda
sessione molto ricca e articolata ha
Criteri per il riconoscimento di
affrontato efficacemente l’approccio
infarto miocardico in pazienti con
all’ECG con sopraslivellamento
pacing o BBS
del tratto ST. Il Dott. G. Slavich ha
illustrato come si possano sfruttare
≥
criteri elettrocardiografici nella
determinazione del vaso colpevole
≥
e del livello della lesione coronarica
(mediante l’analisi del vettore di
≥
lesione) e quanto questo abbia
rilevanza nella stratificazione del
rischio clinico sulla base della stima
del miocardio funzionalmente a
rischio con importanti ripercussioni
nelle decisioni cliniche (Figure
Figura 4
1 - 2). La Dott.ssa Fusco affronta
invece la criticità della diagnosi
dell’infarto posteriore e del ventricolo
Pattern a rischio: ecg sottoslivellato
destro, entità non così rare ma
sfuggenti… Spesso infatti rimangono
i Presenza dST-T sottoslivellato all’ecg di esordio (FRISC II)
misconosciute… I messaggi principali
riguardano il sospetto diagnostico da
Entità del sottoslivellamento (Holmvang L. JACC 2003)
porre in presenza di IMA inferiore o
Sommatoria dello slivellamento in tutte le derivazioni (GUSTO IIb)
laterale associati in una percentuale
Sottoslivellamento in sede laterale (Barrabes JA JACC 2000)
rilevante a lesione della parete
posteriore o del ventricolo destro
Sottoslivellamento ST-T in V1 – V6 (De Winter RJ NEJM 2008)
e le metodiche da utilizzare nella
Sottoslivellamento ST-T maggiore in V2 – V4 rispetto a V5 – V6
ricerca della sede di lesione. Bisogna
Sopraslivellamento ST-T in aVR con sottoslivellamento esteso
considerare il fattore spaziale,
(Lead aVR, a mostly ignored but very valuable lead in clinical electrocardiography
A.P. Gorgels, D.J. Engelen, H.J. Wellens JACC 2001,38,1355)
ovvero l’importanza di utilizzare
derivazioni adatte a “vedere” la
lesione transmurale posteriore (V7all’embolia polmonare, alle diselettrolitemie,
V9) che spesso appare mascherata
miocarditi, cardiomiopatie, disturbi di conduzione
dal sottoslivellamento speculare in V1-V3 così
intraventricolari dell’impulso fino al fenomeno
come per l’infarto del ventricolo destro per il
della memoria elettrica, arrivando a considerare
quale le derivazioni destre e soprattutto V4R sono
anche i quadri di gravi emorragie subaracnoidee
•
•
•
diagnostiche. L’altro fattore da considerare è il
tempo ricordando l’evolutività delle alterazioni
elettrocardiografiche e la regressione del
sopraslivellamento del tratto ST nell’IMA del
ventricolo destro nel giro di alcune ore. Al Dott.
L. Oselladore invece il compito di comunicare
i criteri significativi per la diagnosi di STEMI in
pazienti affetti da BBsin pregresso o sottoposti
a pacing ventricolare (Figura 3). I criteri di
Sgarbossa derivanti dal trial GUSTO sono quelli
citati associati ad un criterio derivante dal buon
senso e dall’esperienza clinica… Il confronto
con tracciati precedenti!I criteri di Sgarbossa
aiutano nella diagnosi di infarto ma risulta
difficile la diagnosi di sede. Questi criteri tra
l’altro non sono utilizzabili nelle stimolazioni
multisito o biventricolare, per cui la diagnosi di
infarto in questi casi più che in altri risulta dalla
sintesi dell’analisi di parametri strumentali,
clinici e laboratoristici. La Dott.ssa Perugini
focalizza l’attenzione su un altro punto caldo
della diagnostica mediante ECG, ovvero sulla
correlazione tra ECG e grado di riperfusione
miocardica. La risoluzione del sopraslivellamento
del tratto ST dopo procedura di
rivascolarizzazione o trombolisi è indice affidabile
di riperfusione miocardica, come confermato da
diversi studi in termini di correlazione con altri
indici di riperfusione e in termini di prognosi. A
chiudere questa densa sessione il Dott. G. Rellini
con una carrellata di casi di diagnosi differenziale
in condizioni di rilievo ECG di sopraslivellamento
del tratto ST, dal BBsin, all’embolia polmonare,
all’aneurisma ventricolare, all’ipotermia,
all’iperkaliemia e molte molte altre. Anche qui
ribadito l’imprescindibile ruolo della clinica a
guidare la diagnosi del Cardiologo.
La terza sessione ha affrontato invece i problemi
di diagnosi differenziale legati all’ECG senza
sopraslivellamento del tratto ST a partire dalla
Dott.ssa Piccioni che ha descritto le alterazioni
a carattere ischemico e a continuare con il Dott.
Amodeo che ha puntualizzato su alcuni aspetti
confondenti nella diagnosi della cardiopatia
ischemica, facendo particolare riferimento
a sindromi quali le sindromi aortiche acute
che possono mimare lesioni ischemiche ma
il cui trattamento è assolutamente differente.
Il Dott. Pandolfi con una relazione molto
efficace ha invece evidenziato quali i pattern
elettrocardiografici ad alto rischio (Figura 4). A
chiudere la sessione il Dott. Costantini con una
attenta analisi del significato dell’onda Q che
non sempre, ci dice, è sinonimo di necrosi ma
può essere presente anche in quadri fisiologici
o posizionali o in altri quadri patologici differenti
dalla cardiopatia ischemica. È chiaro come
da queste relazioni sia scaturita una vivace
discussione con spunti e approfondimenti
interessanti ancor più stimolati dai casi clinici
proposti nell’ambito delle varie sessioni. Non
fermarsi alle apparenze, questo sembra essere
il messaggio da portare a casa. Spesso i segni di
ischemia/lesione del miocardio si manifestano
con chiare alterazioni della ripolarizzazione
ventricolare… Ma non bisogna fidarsi troppo della
“normalità”. Di contro si possono trovare quadri
elettrocardiografici anormali presenti in patologie
anche croniche che possono simulare l’ischemia.
L’ECG deve dunque sempre essere supportato
nella sua interpretazione dal dato clinico che
guida il dato strumentale per un corretto uso. ♥
www.anmco.it/formazione/CongressoNazionale/CongressNewsDaily 3
di Ivana Basile
Doppia
antiaggregazione
piastrinica dopo
impianto di DES
Ore 13.05, Aula Elba.
“Tutti a tavola? Si!”
“Tutti in aula?” Purtroppo
no. Chi vi scrive lamenta
un certo languore che disturba i pochi presenti che
lanciano sguardi compassionevoli nei confronti della
mia persona. È davvero un
peccato che una Sessione
così interessante, forse
erroneamente interpretata
come da addetti ai lavori,
sia così deserta! Ad aprire
le danze il Dott. Golino
che con una immagine
alquanto esplicita, che rimarrà nelle menti di molti
uomini presenti in Aula, di
una donna avvenente che
distrae uno sprovveduto
guidatore, pone l’attenzione
sul non lasciarsi distrarre
dagli effetti a breve termine, ma valutare a lungo
termine i DES (drug eluting
stent) versus i BMS (bare
metal stent). Cita pertanto
una importante metanalisi
con una ampia
casistica, dalla
quale si evince
che il problema
della trombosi
tardiva in realtà
è sopravvalutato, che vi è
una bassa incidenza e non
differenze significative con
i DES ad eccezione di quelli
con everolimus con riduzione del rischio trombotico
correlato. A seguire il Dott.
Cavallini che con una brillante, chiara e schematica
esposizione, relativa a modalità ottimale della DAPT,
conclude affermando che
le attuali Linee Guida sovrastimano il potenziale
beneficio e sottostimano
il potenziale rischio della
terapia a lungo termine
(>12 mesi). Sei mesi di doppia antiaggregazione sono
probabilmente sufficienti
nei pazienti che presentano
un rischio emorragico non
basso. Bisogna agire, indipendentemente dalle Linee
Guida, valutando il paziente
come singola espressione
di un caso clinico fine a
sé stesso, effettuando una
analisi del rapporto rischio beneficio, obiettivo comune
di Cardiologi clinici ed interventisti di non sempre facile
realizzo. A chiudere la Sessione una donna, la Dott.ssa
Abbate che affronta il difficile
tema della farmacocinetica.
Esistono sistemi enzimatici
che non funzionano in maniera ottimale e determinano una ridotta disponibilità di
un pro - farmaco quale il clopidogrel. Colpevole il Citocromo
P 450 soggetto
a polimorfismi.
Da numerosi
studi si evince
un maggior numero di eventi
cardiovascolari
avversi per i pazienti portatori di
tale anomalia. Si
affida a ricerche
future la capacità
di valutare in
toto le condizioni
di iperattività
piastrinica, per il
momento quindi
ci si accontenta di utilizzare
test genetici rapidi atti a
decidere se incrementare la
dose del farmaco in esame
o, meglio ancora, passare a
farmaci più potenti. ♥
di Fabiola Angelozzi
Fibrillazione atriale. Terapia farmac
e prevenzione del rischio cardioem
Questa mattina alle ore
8.30 nella gremita Aula Favignana ad aprire la prima
giornata dei lavori è stato il
Minimaster sulla Fibrillazione Atriale. Primo Relatore è stato il Dott. Francesco
Zanon che ha illustrato
gli aspetti fisiopatologici e
clinici legati a tale aritmia
molto complessa. A seguire
la relazione del Dott. Andrea Pozzolini incentrata
su due argomenti molto
interessanti: la gestione
della FA in gravidanza e
nell’ipertiroidismo. Nelle
donne gravide questa aritmia è una patologia molto
rara, e quando presente l’eziologia più frequente, nella
maggior parte dei casi, è
da attribuire a valvulopatia
mitralica, ipertiroidismo,
cardiopatia congenita. Si
è affrontato il problema di
come gestire la FA in queste pazienti (in accordo con
le più recenti Linee Guida)
in base sia al grado di com-
promissione emodinamica che al tipo di scelta terapeutica
adottata (controllo del ritmo - controllo della frequenza
ventricolare - TAO) tenendo conto della classificazione FDA
per il rischio dei farmaci per il feto. Un accenno è stato fatto
anche alla gestione della FA nei pazienti con ipertiroidismo
subclinico (3,3 % negli adulti e 11% degli anziani). Nello
Studio Framingham condotto in pazienti di età < 65 anni, a
10 anni, si è riscontrata un incidenza del 28% di FA nei pazienti con ipertiroidismo subclinico e dell’11% nei pazienti
normali (Figura 1). Il problema della gestione della FA nelle
cardiomiopatie e nelle malattie polmonari è stato affrontato
dalla Dott.ssa L. Massa. Il 15% dei pazienti con SC presenta
FA; inoltre maggiore è la severità dello scompenso cardiaco
maggiore è il rischio di sviluppare FA. Le CMP più frequentemente associate a FA sono DCM, HCM, RCM, ARVD. Come
gestire la FA nelle CMP? Ripristino del RS o controllo della
4 Congress news daily giovedì 31 maggio 2012
Figura 1
FC? La letteratura non ci offre delle risposte ben chiare;
fondamentale è trattare i fattori precipitanti e ottimizzare
la terapia dello scompenso cardiaco valutando successivamente l’eventualità del ripristino del ritmo sinusale e/o il
controllo della frequenza cardiaca. Argomento interessante
inoltre trattato dalla Dott.ssa Laura Massa è anche l’associazione e la gestione delle malattie polmonari e dell’FA
(BPCO, OSAS). Molto utile è stata anche la relazione del
Dott. Giorgio Scaffidi sulla gestione del primo episodio di
FA in DEU ed a seguire l’interessante relazione del Dott.
Strano sulla gestione della FA permanente nella continuità
ospedale-territorio. Nella II sessione il Dott. Massaro ha affrontato due argomenti utilissimi. Il primo sul management
in acuto dei pazienti con FA e sulla migliore strategia terapeutica: controllo del ritmo e/o controllo della frequenza
ventricolare. Nella seconda relazione si è data importanza
Figura 2
di Sebastiano Verdoliva
Un “A-Team” per Heart Failure
Heart failure: il team …in una stru0ura complessa
Elettrofisiologo
Scompensologo
paziente
Tecnico
Emodinamista
Ecocardiografista
Cardiochirurgo
cologica
mbolico
al menagement a lungo
termine di questa aritmia e
sul confronto tra la scelta di
vecchi farmaci antiaritmici
(flecainide, propafenone,
amiodarone) e di nuovi
farmaci come il Dronedarone, Ranolazina. Nelle due
relazioni a seguire molto
interessante è stato l’argomento trattato Dott. Andrea
Colella sulla terapia ablativa della FA e quello sulla
gestione della terapia elettrica della FA mediante cardioversione elettrica pre-
sentatoci dal Dott. Borrello.
Ultima interessantissima
sessione è stata quella che
ha avuto come argomento
dominante la prevenzione
del rischio cardioembolico
nei pazienti con FA. Utilissima la relazione del Dott.
Farina che ha rimarcato
l’importanza della stratificazione del rischio cardio
embolico nei pazienti con
FA sia mediante l’utilizzo
del CHADS2 (Figura 2) che
del CHA2DS2 -VASC score
(Figura 3) per l’eventuale
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NELLA FA
CHA2DS2-VASC RISK SCORE
"22.0*%*0*1$)*.20.,#.&,#.+*$.
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1
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1
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-/3-2&((*. > 2$.-'*(30"3- rischio alto3-/3-2&((*. 13- rischio intermedio&%3-/3-2&((*. 03- rischio basso
2
Figura 3
introduzione di terapia anticoaugulante. Fondamentale
anche la valutazione del
rischio emorragico mediante la valutazione del punteggio HAS-BLED. Il Dott.
Paoloni ha affrontato i vari
aspetti della terapia con i
dicumarolici ed a seguire
l’interessantissima relazione del Dott. Silvestri che
ha affrontato l’argomento
sulla scelta e il confronto
tra i vecchi farmaci anticoaugulanti e quelli di nuova
generazione (dabigatran,
rivaroxaban, apixaban, adoxaban). Infine la relazione
del Dott. Strano che ha
approfondito il problema
sull’utilizzo dei device nei
pazienti con FA. Quando, in
questi pazienti, la terapia
con TAO è controindicata,
unitamente al fatto siano
pazienti alto rischio trombo
embolico è utile l’utilizzo
del device per la chiusura
dell’auricola (AMPLATZER,
WATCHMAN). ♥
Aula Pantelleria ore 15:45 si discute della necessità della
costituzione di un A - TEAM per la diagnosi e il trattamento
dello scompenso cardiaco. Sessione introdotta dai due
moderatori Dott. C. Costantini e M. Porcu che presentano
alla platea l’argomento di discussione. Lo scompenso
cardiaco è una nota e spinosa patologia che i Cardiologi si
trovano quotidianamente ad affrontare con diversi risvolti
di tipo “elettrico” sapientemente divulgati dal Dott. Cattafi.
Ha ribadito le Linee Guida per l’impianto dei dispositivi: ICD
CRT loop recorder, che rivestono un ruolo fondamentale
nella gestione clinica diagnostica e terapeutica di questi
pazienti. A seguire l’intervento della dott.ssa S. Valente
che ha messo a fuoco le problematiche connesse all’evento
acuto dello shock cardiogeno (SC). Innanzitutto uno sguardo
agli aspetti epidemilogici: lo SC è una condizione clinica post
sindrome coronarica acuta con un trend significativamente
ridotto negli ultimi anni grazie alla PCI e con un impatto
sulla mortalità sensibilmente migliorato. Attraverso
l’esposizione di un complesso caso clinico è stata messa in
evidenza la necessità di un team di esperti per la gestione di
tali pazienti. Un A team, propriamente decritto come ECMO
- Team, dove trova posto: l’Intensivista, il Cardiochirurgo,
il Cardio - anestesista, il Perfusionista e l’Infermiere
specializzato. L’ECMO team, conclude, trova il suo
paragone di confronto nell’episodio accaduto all’aereo B-17
dell’aeronautica militare statunitense. Il velivolo cadde nel
suo primo volo per una omissione del pilota e solo quando
fu deciso di istituire una squadra di pilotaggio composta da
due piloti, un ingegnere di bordo e di un navigatore. Divenne
successivamente una Fortezza Volante. A chiusura della
sessione l’intervento del Dott. Perrone che ha affrontato a
360 gradi la problematica dello scompenso cardiaco con uno
sguardo alle problematiche gestionali che oggi prevedono
costi esorbitanti, che assorbono fino al 70% delle risorse.
INFERMIERE
ELTTROFISIOLOGO
INTENSIVISTA
ANESTESISTA
Da qui la necessità di un approccio multidiscipilinare nella
gestione del paziente con scompenso cardiaco cronico.
Ad affiancare e supportare il Cardiologo ci saranno figure
professionali diverse come il Medico di Medicina Generale,
una rete infermieristica, un Dietista, un Elettrofisiologo, un
Fisioterapista, un Diabetologo. A tal proposito il paziente
affetto da scompenso cardiaco cronico è identificato
come l’entità più sensibile al trattamento di teleassistenza
auspicando nuovi e più articolati studi per il rafforzamento la
diffusione della telemedicina nella realtà sanitaria nazionale
per questa ed altre patologie. I congressisti sono andati via
da questa sessione ben consapevoli che per la valutazione
clinica - strumentale del paziente con Heart Failure è legata
alla collaborazione di più figure professionali ovvero di un
“A - Team” dello scompenso. ♥
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di Stefano Capobianco
Indicazioni
controverse alla
rivascolarizzazione nella
cardiopatia ischemica
cronica
Nell’era interventista un concetto deve
essere chiaro: abbiamo cambiato le
sorti prognostiche del paziente con
sindrome coronarica acuta, ma non
riusciamo ancora a trovare la chiave
di volta quando si tratta di malattia
coronarica cronica e angina stabile. Su
questo punto le controversie si snodano
nei tre punti fondamentali affrontati in
questa sessione: malattia del tronco
comune, malattia dell’interventricolare
anteriore e malattia multivasale.
Sul primo punto ci illumina il Dott. Ceravolo, che nella sua relazione e attraFig 1
Figura 1
verso una breve carrellata dei maggiori
trial clinici sull’argomento, ci mostra
come nelle Linee Guida l’indicazione
alla chirurgia sia sempre superiore al
trattamento percutaneo nella malattia
del tronco comune (Classe IA). La PCI si
trova in classe IIA se ci troviamo di fronte a una malattia del tronco comune
che coinvolga l’ostio isolatamente o insieme ad almeno un altro main vessel,
mentre si declassa in IIB quando ci si
trova di fronte a una malattia del tronco
che coinvolge la biforcazione o che si
estende ad altri due o tre vasi. Scende
in classe III di fronte a una malattia
Figura 2 coinvolgente il tronco comune insieme
ad altri due o tre vasi (Figura 1).
Del secondo punto ci parla il Dott. Battista, che mostra immediatamente il
peso prognostico della malattia dell’interventricolare anteriore (Figura 2). Nel
paziente con malattia monovasale coinvolgente l’interventricolare anteriore,
l’angioplastica coronarica con impianto
di DES di seconda generazione, vista
l’incidenza molto bassa di restenosi
D Capodanno et Al Am Heart J 2010;159:103-9.
rispetto all’epoca dei BMS e dei DES
Figura 3 di prima, è la prima carta da giocare,
a patto che la malattia non sia complessa e/o ostiale. Nei pazienti con lesioni prossimali più
complesse e/o ostiali e a basso rischio operatorio il bypass aortocoronarico con arteria mammaria interna e minitoracotomia rappresenta la soluzione ottimale. Nei pazienti con malattia
multivasale, la rivascolarizzazione della discendente anteriore deve essere personalizzata in
base al rapporto rischio - beneficio di CABG/PCI, calcolato con parametri clinici (Euroscore,
ACEF), anatomici (Sintax score) o combinati (GRC, CSS) (Figura 3). Sul terzo punto il Dott. Ramondo, lancia tre messaggi fondamentali ed incisivi.
1.L’ottimizzazione della terapia medica secondo le Linee Guida, sebbene sia il trattamento da
preferire nella maggioranza dei casi di malattia cronica multivasale ed angina stabile, raramente viene attuata e quasi mai dopo PCI.
2.Nella scelta delle strategie di rivascolarizzazione troppo spesso abbiamo usato (e usiamo)
punteggi valutativi di stampo esclusivamente anatomico (Syntax Score), trascurando valutazioni di tipo clinico (Euroscore); metodi di valutazione combinata (Global Risk Score) vanno
presi in grande considerazione.
3.La valutazione funzionale di placca con Fractional Flow Reserve permette di individuare
lesioni effettivamente ischemizzanti e di ridurre il numero di PCI considerate inefficaci solo
perché inappropriate. ♥
6 Congress news daily giovedì 31 maggio 2012
di Vincenzo Comito
Utopia o possibilità reale?
Riabilitazione
nel paziente con
scompenso cardiaco
Figura 1
•9 RCT (eight in Europe)
•395 pts. Training; 406 Controls
•Physical Training eight weeks or more
•Follow-up three months or more
•Intention to treat approach
Mortalità -35%
Riospedalizzazione -28%
BMJ 2004; 328(7433): 189
Dopo la mattinata dedicata
ai Minimaster, inizia la
prima sessione di Forum
di questo 43° Congresso
Nazionale di Cardiologia.
Quello svoltosi in Aula
Caprera ha affrontato un
tema annoso, la riabilitazione Cardiologica nel
paziente con scompenso
cardiaco. La riabilitazione
Cardiologica, si sa, è uno
strumento terapeutico a
tutti gli effetti, la cui importanza si sta delineando
sempre con più forza negli
ultimi anni. Nota è anche
la difficile gestione delle
risorse con la quale ci si
deve confrontare nella
gestione del percorso del
“paziente scompensato”,
spesso messo in secondo
piano da quello “post - chirurgico”. Ciononostante i
dati più recenti ci dicono
che il numero di pazienti
con scompenso cardiaco
che accede alle riabilitazioni è in progressivo
aumento. Apre la sessione
il Dott. Ambrosetti concentrandosi sul mismatch tra
la popolazione dei trial e
quella del mondo reale nel
campo dell’esercizio fisico
applicato ai pazienti con
scompenso cardiaco riconoscendo la prima criticità
di sottorappresentazione
essendo i pazienti del
mondo reale più anziani,
donne, diabetici, ipertesi
e spesso in terapia di cardioprotezione subottimale
rispetto ai pazienti seguiti
nei trial. Questa è anche
la realtà dei 5000 pazienti
che afferiscono alle riabilitazioni Cardiologiche ita-
Per educare il paziente
alla “nuova vita”
di Daniela Mutone
Il problema è che la Sincope è di tutti
e alla fine risulta di nessuno
liane. Partendo dagli effetti
favorevoli dell’esercizio
sulla qualità della vita,
sul rimodellamento, sulla
FE, sulla sopravvivenza
e sulla necessità di riospedalizzazioni (Figura 1),
testimoniati da numerosi
trial, Ambrosetti ha poi
sottolineato come le ultime
Linee Guida sullo scompenso cardiaco, presentate
a Belgrado meno di dieci
giorni fa, non abbiano ancora acquisito l’importanza
di questi risultati. «Il pz non
fa quello che prescriviamo e il
Cardiologio non prescrive ciò
che fa bene». Al Dott. Piepoli, del gruppo europeo di
riabilitazione, il compito di
entrare nel merito del training fisico che ha dimostrato migliorare la qualità della vita, la capacità
funzionale e la prognosi in
modo proporzionale alla
compliance del paziente.
Accanto al training fisico,
ha continuato il Dott. Piepoli, è necessario un trattamento multidisciplinare
e l’educazione del paziente
al fine di aumentare l’aderenza alla terapia e di
conseguenza la prognosi. Il
Dott. Pistono si è infine occupato della riabilitazione
nei pazienti con VAD e in
quelli sottoposti a trapianto cardiaco, denotando la
fragilità di questi pazienti
che presentano caratteristiche peculiari e necessitano quindi di competenze
specifiche per la gestione.
Gli obiettivi da perseguire
sono ancora una volta training fisico ed ottimizzazione della terapia. Anche le
Linee Guida raccomandano
una mobilizzazione precoce di questi pazienti mentre non si esprimono sulla
gestione dei pazienti con
VAD, lasciando un vuoto
nel management di questi
pazienti. Fondamentale
quindi una stretta collaborazione tra il centro che
impianta, quello che riabilita e il territorio a fronte
di problemi organizzativi e
mancanza di protocolli di
gestione per questi pazienti così delicati. Take home
message: “prescrivere,
educare, riabilitare”. ♥
Sincope up date 2012
Quest’anno, come quello appena passato, mi ritrovo nuovamente nel pubblico del Forum sulla sincope che si tiene
in Aula Favignana alle 13.05 seduta in terza fila. Sono le
13.04 ed arriva il Dott. Chiatto che, insieme al Dott. Napoletano, modera la Sessione; immediatamente constata il
pubblico un po’ scarno dell’Aula ma, puntuale e rigoroso,
dà comunque inizio alla Sessione. Ad alternarsi ci sono il
Dott. Lisi e il Dott. Ammirati che con una rapida carrellata
gli animali per evitare l’aggressione da parte del predatore) che noi tutti possiamo manifestare in situazioni di
stress importante. Pertanto, la sincope neuromediata non
è una malattia, ma la si può paragonare ad un distrubo
fondamentalmente comportamentale. È il momento del
Dott. Brignole che immediatamente mostra una diaposi-
Il rischio professionale di
malpractice è molto elevato e,
come risultato della “medicina
difensiva”, induce un aumento
di ricoveri e di indagini
inappropriate
illustrano le caratteristiche epidemiologiche, cliniche e
fisiopatologiche della sincope, rispettivamente cardioaritmica e neuromediata. Il Dott. Lisi da subito lancia un input che verrà, successivamente, ripreso e discusso nella
terza relazione della Sessione tenuta dal Dott. Brignole:
l’evidenza che la gestione diagnostica e terapeutica della
sincope variano se questa viene gestita in un dipartimento
di emergenza oppure in una Syncope Unit. Illustra, di seguito, gli score attualmente utilizzati per la stratificazione
del rischio dei pazienti con sincope: l’OESIL e l’EGSYS
score. Il Dott. Ammirati, di seguito, nella sua relazione
sulla sincope neuromediata mostra una interessante diapositiva che dimostra come, nei pazienti sottoposti a tilt
test e contemporaneo elettroencefalogramma si evidenzi
la scomparsa delle onde alfa, theta e delta durante le fasi
di asistolia realizzando una sorta di morte apparente. In
realtà si tratta di un riflesso (simile a quello che attuano
tiva estremamente suggestiva: dai primi studi di Kapoor
del 1983 in cui la diagnosi di sincope inspiegata era intorno al 50% si è arrivati ad una riduzione di tale percentuale
fino al 2 - 5% grazie all’utilizzo di algoritmi strutturati. Il
dato sconvolgente è che, anche oggi, il Medico Interventista o altra figura che si approcci alla fase diagnostica della sincope, può arrivare ad un 45% di diagnosi sconosciuta di sincope in assenza di protocolli standardizzati. Da
qui la necessità della Syncope Unit di cui ne dà una
meravigliosa definizione: è
il Medico giusto nel posto
giusto al momento giusto.
L’Esperto Sincope è chiunque (un singolo o un team)
abbia voglia di occuparsene.
Il rischio che la sincope possa essere dovuta a condizioni
patologiche con prognosi
infausta, assieme alla mancanza di un gold standard
diagnostico, rendono conto
del frequente ricorso all’ospedalizzazione e dell’utilizzo di numerosi indagini strumentali ad elevato costo. La
“Syncope Unit” è finalizzata
ad una gestione tecnologicamente moderna e integrata
della sincope. Alla domanda
«Di chi è la sincope?» non è
facile dare una risposta univoca in termini di competenze
specialistiche, con Medici dell’Emergenza, Internisti, Geriatri, Neurologi e Cardiologi la cui interazione, in assenza
di un assetto organizzativo definitivo, rischia di diventare
improduttiva o addirittura conflittuale. Sono le 14.15, la
Sessione è finita e solo ora mi accorgo che l’Aula, all’inizio
quasi vuota, è ora gremita di gente. ♥
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di Francesca Bux
Possibilità terapeutiche per
l’embolia polmonare
Sebbene la terra continui a
tremare, l’affluenza al Congresso Nazionale più importante di Cardiologia non
è stata inferiore agli anni
passati, a testimoniare il notevole e continuo interesse
per le novità scientifiche,
come quelle in tema di approcci terapeutici nell’embolia polmonare. In particolare, ad illustrare le nuove
opportunità terapeutiche sia
nella profilassi, sia nella terapia del tromboembolismo
venoso (TEV) è la Dott.ssa
I. Enea, introducendo i nuovi
anticoagulanti orali. Il consueto dilemma tra vecchio e
nuovo, EBPM, eparina sodica, fondaparinus, dicumarolici vs apixaban, dabigratran
e rivaroxaban, le nuove
prospettive. Cosa c’è di meglio nei nuovi farmaci e da
cosa è nata l’esigenza dei
nuovi anticoagulanti? Dalle
caratteristiche del TEV e
dalle caratteristiche dei farmaci tradizionali evidentemente.
Il TEV infatti è la terza causa di morte cardiovascolare dopo
IMA e stroke e l’incidenza in assenza di profilassi, soprattutto in ambito di Chirurgia ortopedica, aumenta notevolmente. E se pensiamo che solo il 50% dei pazienti chirurgici
e internistici a rischio di TEV riceve profilassi (ENDORSE),
ci rendiamo conto che non siamo poi tanto bravi a farla!
Inoltre confrontando le caratteristiche dei due tipi di anticoagulanti considerate l’induzione, il dosaggio, l’effetto del
cibo, le interazioni, il monitoraggio, l’emivita e l’antidoto, ci
sembra che la nuova generazione si avvicini molto ai farmaci
ideali! È ragionevole pensare quindi che una prospettiva
nell’utilizzo dei nuovi anticoagulanti orali sia la prevenzione
del TEV nel paziente medico, sebbene tutt’ora l’utilizzo sia
ancora consentito solo nella Chirurgia protesica elettiva di
anca e ginocchio. Chi vincerà il match allora tra warfarin e
nuovi farmaci, chiede la relatrice? Tra qualche anno potremo
risponderle… Speriamo presto! Il trattamento trombolitico
riperfusivo è la strategia farmacologica di elezione per i pazienti ad alto rischio di morte per EP, come evidenzia il Dott.
E. Angelini nella sua relazione sulla terapia riperfusiva. I
benefici del trombolitico in questi casi sono rapidi ed evidenti, anche se non sembra ridurre l’estensione della trombosi
residua e non è possibile predire il rischio emorragico. L’EP
ha ancora un elevato tasso di mortalità (24,3% dal Blitz 3,
dove occupa il quarto posto) e ci sono differenti mortalità in
base al rischio (IPER). Nel paziente ad alto rischio, instabile,
in shock, ipotensione, diagnosi “certa”, bisogna valutare per
quanto possibile il rischio emorragico e fare subito qualcosa,
facendoci guidare come sempre dal buon senso, suggerisce
il relatore; anticoagula bene, anticoagula subito e pensa a
come farlo! Discusso l’utilizzo del trombolitico nei casi di EP
a rischio intermedio. Per quanto riguarda la scelta del farmaco, aspettiamo i risultati del PEITHO che è ancora in fase
di studio e che prevede l’utilizzo del tenecteplase. Ma sappiamo che la terapia farmacologica non è l’ultima spiaggia
per i casi complessi... Quando è controindicata la trombolisi
le Linee Guida prevedono il ricorso all’embolectomia, mirabilmente discussa dal Prof. A. D’Armini in questa sessione, a
conclusione del quadro. L’efficacia del trattamento è certa, i
determinanti del miglioramento dei risultati sono la rapidità
della diagnosi e della stratificazione del rischio, l’indicazione
chirurgica precoce, l’accurata selezione dei pazienti ed il
posizionamento del filtro cavale. Da ottimo Chirurgo, il Professore suggerisce che l’embolectomia non dovrebbe essere
considerata solo in extremis, ma dovrebbe competere con
la trombolisi nei pazienti con emodinamica conservata e iniziale disfunzione ventricolare destra. Ancora un dilemma…
Trombolisi o embolectomia? Le nuove Linee Guida AHA
2011 estendono la pratica chirurgica alle forme massive e
submassive, quando la trombolisi sia controindicata, in caso
di presenza di trombi in cavità destre, in caso di rischio di
embolia paradossa e come rescue. Risultati incoraggianti
quelli dell’esperienza pavese, ma attenzione alla appropriata
selezione dei pazienti e alle “mani” dell’operatore! ♥
di Cinzia Monda
Signora Cardiomiopatia…
Ai suoi ordini!
Ore 13.05 Aula Pantelleria. Possiamo definire
VULCANICO l’argomento
trattato nella sezione moderata dai Dottori R. Citro
e S. Bongioanni: le intramontabili cardiomiopatie,
sfida quotidiana nell’attività clinica e di ricerca di
Cardiologi ospedalieri e
non. Ad aprire la carrellata
di relazioni, il Dottor Paolo
Spirito, responsabile del
Centro di Cardiomiopatia
Ipertrofica di Genova il
quale ha contribuito personalmente alla conoscenza
e diffusione della malattia
grazie ai suoi numerosi
trial. Il relatore ha immediatamente posto l’accento
sull’aspetto principale e
drammatico della malattia
in questione: la morte improvvisa. La stratificazione
del rischio diventa punto
cruciale perché la maggioranza dei pazienti affetti da
CMI non presentano fattori
di rischio e tuttavia in tale
gruppo di pazienti risulta
elevata la percentuale di
morte improvvisa a 10
anni. Tutto ciò conduce a
quella che si spera sia la
metodica definitiva per individuare un marker specifico per la stratificazione
del rischio: RMN cardiaca
con late enhancement di
Gadolinio. Relazione di
grande equilibrio clinico e
solida evidenza scientifica
che lascia la platea soddisfatta dei 15 minuti appena
trascorsi. A questo punto
mantenere viva l’attenzione dell’audience non è
affatto semplice, ma non si
è spaventato il Dottor Guido Parodi, Emodinamista
dell’Ospedale di Careggi di
Firenze, il quale ha creato
in pochi minuti un silenzio
eloquente avendo come
protagonista la Signora
Takotsubo nelle sue variegate presentazioni cliniche
e aspetti patogenetici. In
coda alla sessione il Dottor
Sergio Severino, membro
del Consiglio Direttivo della SIEC, nonché Dirigente
di I livello presso l’Ospedale Monaldi di Napoli, introduce la propria relazione
definendo l’argomento in
questione come una cardiomiopatia “di MODA”:
8 Congress news daily giovedì 31 maggio 2012
trattasi del Miocardio non
compatto. Anche in questo
caso, l’eterogeneità della
clinica e l’incompleta conoscenza della malattia
rende poco agevole la
diagnosi. Il Dottor Severino
ha fatto un breve excursus
sulla metodica ecocardiografica, a tutt’oggi fondamentale nella diagnosi.
Ha specificato che non
è sufficiente l’eco MB, il
quale deve essere sempre
associato all’ecocontrastografia per la visualizzazione dei recessi trabecolari,
soprattutto in segmenti
del miocardio che alla
sola ecocardioMB risultano normali. Come per la
cardiomiopatia ipertrofica,
anche per il miocardio non
compattato la risonanza
magnetica viene introdotta
per permettere una definizione più dettagliata dell’ipertrabecolatura. Inoltre,
grazie alla valutazione del
delayed enhancement del
gadolinio la RMN consente di stabilire la severità
del quadro morfologico e
pertanto di correlarla alla
severità del quadro clinico.
Ore 14.10 Aula Pantelleria:
i moderatori ringraziano i
relatori e l’audience fa fatica ad abbandonare la sala,
reduce dall’esplosione
vulcanica di un contesto
clinico e strumentale che
lascia l’entusiasmo di
nuove possibilità diagnostiche. ♥
di Vincenzo Comito
ICD in
Prevenzione
Primaria
Ieri alle 14.10 si è svolta in Aula Capri
la Clinical Arena su “ICD in prevenzione primaria”. Davanti ad una platea molto attenta, nonostante l’orario
tipicamente gravato dal consueto
calo d’attenzione post - prandiale,
sono stati sollevati molti spunti di
riflessione sul tema. Il Dott. Marini
tramite la presentazione di un caso
clinico interattivo ha espresso remore
sulla capacità di stratificare i pazienti
da sottoporre ad impianto di ICD data
l’assenza di criteri di selezione adeguati, la mancanza di indicatori clinici
e strumentali di
alto rischio, da
cui consegue
la frequente
tentazione che
colpisce il Cardiologo di cadere nell’ambito
della medicina
assicurativa anziché di guardare al beneficio
clinico del paziente. Il Dott. Sinagra,
sottolineando l’importanza dell’ICD in
prevenzione primaria, unica opzione
terapeutica che ha modificato negli
ultimi anni le curve di sopravvivenza
per morte improvvisa, ha scientificamente mostrato le indicazioni
all’impianto del defibrillatore partendo dai Trial fino alle più recenti Linee
Guida. Dalla scienza alla conoscenza,
ha concluso con le raccomandazioni
dell’Harrison (Principles of Internal
Medicine) del 1950, sull’approccio
al paziente: «No greater opportunity, re-
“Approach to the patient” (Harrison;
Principles of Internal Medicine; 1950)
“No greater opportunity, responsibility or
obligation can fall to the lot of a human
being than to became a physician. In the
care of the suffering he needs technical
skill, scientific knowledge and human
understanding. He who uses these with
courage,with umilty and with wisdom will
provide a unique service….”
sponsibility or obligation can fall to the lot
of a human being than to became a physician. In the care of the suffering he needs
technical skill, scientific knowledge and
human understanding. He who uses these
with courage,with umilty and with wisdom
will provide a unique service...». Il Dott.
Lunati ha presentato una carrellata
sui dati dei Registri Italiani ponendo
l’attenzione sull’aumento progressivo
negli anni del numero d’impianti, ad
oggi 282/milione abitanti. Il relatore
ha sottolineato come questi dati
siano di fondamentale aiuto per la
gestione dei pazienti nel mondo reale
e come in Italia vi sia una sostanziale
aderenza nella pratica clinica alle
evidenze dei principali trial. Alla Dott.
ssa Maria Grazia Bongiorni, Past President dell’AIAC (Associazione Italiana
Aritmologia e Cardiostimolazione),
è toccata la relazione sulla gestione
dei device a lungo termine. Relazione incentrata sulle problematiche
di tale gestione data la complessità
sempre maggiore dei device attuali.
Da una corretta
programmazione del Device
ed un corretto
Follow - up del paziente, conclude
la Dottoressa, si può ridurre il numero dei non - responder alla CRT,
ridurre gli shocks degli ICD (appropriati ed inappropriati) e il numero
delle sostituzioni per infezioni. Della
stessa idea il Dott. Landolina che
ribadendo l’enorme carico di lavoro
degli ambulatori di elettrostimolazione per il follow - up dei pazienti
sottoposti ad impianto di ICD, ha
valutato opportunità e limiti “dell’Home monitoring”. Attualmente infatti è
possibile controllare in modo sicuro
sia il paziente che il deivce in remoto,
come confermato dagli Studi TRUST,
CONNECT, ALTITUDE ed EVOLVO che
dimostrano inoltre come tale pratica
riduca il numero di controlli previsti
e migliori la sopravvivenza. Conclude
magistralmente il coordinatore della
Clinical Arena, Dott. Gabrielli, con un
take home message
non dimenticare:
Se ognuno sapesse quel da
considerare il paziente
che i medici gli fanno,
nel suo complesso per
gli cederebbe volentieri evitare di dare ragione
a Tolstoj quando dice:
la metà dei propri beni, «Se ognuno sapesse quel
a patto che non si
che i medici gli fanno,
gli cederebbe volentieri
accostino troppo.
la metà dei propri beni, a
patto che non si accostino
Lev Nikolaevic Tolstoj
troppo».♥
di Ivana Basile
“Se tutto deve rimanere com’è, è necessario che tutto cambi”
UTIC e rete per l’emergenza Cardiologica:
scenari futuri
Ore 15.45, Aula Ischia semideserta. Quali le motivazioni? Che interessino a pochi le novità in tema di UTIC e rete per l’emergenza Cardiologica? Che la fase post
- prandiale abbia avuto la meglio? Personalmente sono al terzo caffè! Tre colleghi si alternano nell’esporre le loro realtà regionali con spunti interessanti di
crescita, pochi i mezzi, buone le intenzioni. L’elemento più interessante della prima relazione, abilmente esposta dal Dott. Ferraiuolo, sono i punti di riflessione:
riconsiderare il rapporto tra popolazione e numero delle UTIC; definire il ruolo delle UTIC Spoke; constatare l’inappropriatezza dei ricoveri; creare UTIC Spoke
dedicate allo scompenso? Pensare ad UTIC Spoke verso una trasformazione in sub - intensiva? In Italia le malattie cardiovascolari rappresentano il primo problema per la sanità pubblica, occorre mettere a disposizione di prevenzione, diagnosi e cura una quota di risorse adeguata al peso epidemiologico. Cosa c’è di
nuovo nelle UTIC? Nuove strategie terapeutiche, modifica del case mix, transizione epidemiologica. Negli anni 2000 compare la distinzione tra HUB e SPOKE e
si identifica quest’ultima come una sorta di “agenzia di viaggio”, solo in poche realtà difatti il paziente fa ritorno dopo procedura interventistica. La rete deve esser vista come una sorta di “cordone ombelicale” in grado di legare la medicina del territorio e gli ospedali tra loro nonché congiungere tra loro le diverse figure
professionali che ruotano attorno allo stesso paziente. Si è poi sottolineata l’importanza della
riabilitazione della figura del Cardiologo clinico come “intensivista”, a volte forse dovrebbe esser più un sorta di super eroe versatile in ogni campo, in grado di sfruttare metodiche innovative con maggior slancio. Ma a chi spetta la formazione? Questo ed altri interrogativi sono stati
correttamente formulati dal Dott. Genovesi Ebert che ha tratto spunto da un complesso caso
clinico che nessuno di noi vorrebbe dover gestire! Il Dott. Zuin ha poi posto alla platea una fondamentale domanda: “perché la rete”? Fornendo validi ed interessanti risposte. Per realizzare
una diagnosi precoce (ECG), per ottenere dei percorsi di cura preordinati e rapidi, per fornire al
paziente, indipendentemente dal punto di ingresso, le stesse opportunità di percorso diagnostico - terapeutico, per la continuità assistenziale. In conclusione, ognuno di noi, è chiamato
nel suo piccolo, a rispettare il giuramento di Ippocrate: il paziente prima di tutto, ma dovrebbe
esser agevolato nel realizzare simili obiettivi dalle istituzioni tutte, dalle piccole alle grandi
realtà locali. La necessità di cambiamento è sempre più tangibile per una popolazione che,
grazie all’allungamento della vita media, diviene sempre più complesso da gestire. Siamo ancora ben lontani dalla meta, ma accelerare il passo, non può che far bene! ♥
www.anmco.it/formazione/CongressoNazionale/CongressNewsDaily 9
di Fabiola Angelozzi
Utilizzo appropriato delle
Oggi pomeriggio in Aula Lipari si è svolto il Forum
sull’utilizzo appropriato delle troponine. Nella
prima relazione Il dott. E. Natale ha rivolto la sua
attenzione sull’utilizzo delle troponine ultrasensibili. È risaputo ormai, che nell’ultima decade i biomarcatori umorali cardiaci, ed in particolar modo le
troponine I (cTnI) e T (cTnT) hanno assunto un ruolo
crescente ed insostituibile nella valutazione del
paziente con cardiopatia acuta e cronica, ritagliandosi uno spazio preciso nel processo decisionale
medico. La disponibilità del dosaggio delle troponine cardiache specifiche (cTnI e cTnT) ha drasticamente cambiato lo stesso approccio classificativo
della sindrome coronarica acuta. Infatti, le recenti
raccomandazioni dell’ESC insieme alle Linee Guida
dell’AHA per differenziare l’infarto acuto del miocardio (IMA) e l’angina instabile, hanno codificato il
ruolo della troponina cardiaca,
affermando che la diagnosi di
IMA e la stratificazione del rischio si basano su un aumento delle troponine cardiache I
o T, in un appropriato quadro
clinico. Tale approccio è stato
anche confermato nella recente definizione universale
dell’infarto del miocardio. In
particolare, questo documento di consenso tra Cardiologi e
biochimici clinici, indica come
livello decisionale per la diagnosi di infarto miocardico, un
Eur Heart J 2011;32:404-11
valore di troponina superiore
al 99° percentile dei valori determinati in una popolazione normale di riferimento ed inoltre fissa in
un coefficiente di variazione uguale od inferiore al
10%, la precisione ottimale dei metodi di dosaggio
da utilizzare. A tutt’oggi il dosaggio delle proteine
ad alta sensibilità hanno dimostrato una alta sensibilità e precisione, una più precoce diagnosi di
AMI, un valore prognostico importante nei pazienti
con ACS, nei pazienti con o senza patologie cardiache, e nella popolazione generale, non mancando
peraltro di alcuni “aspetti negativi” associati al loro
utilizzo. Per ovviare a tutto ciò e per un corretto
utilizzo di tali test sarebbe opportuno limitare la
determinazione della troponina ai pazienti con
probabilità medio-alta di ischemia miocardica
acuta, mentre risulta sconsigliabile una determinazione indiscriminata in tutti i pazienti critici.
Figura 1
Nella seconda relazione della Dott.ssa D. Brogi ha
focalizzato la sua attenzione sulla valutazione dei
livelli di troponina nei vari scenari clinici e sulla loro
interpretazione. È noto come l’elevazione dei livelli
di troponina si possono osservare sia nei pazienti
con malattia coronarica che nei pazienti senza malattia coronarica (Figura 1). L’aumento dei livelli di
troponina si osservano nei pazienti con tachiaritmie
(cardiopatici con ischemia in corso, senza ischemia
in corso e nei pazienti non cardiopatici), nei pazienti
con BPCO, ARDS, nell’embolia polmonare (in cui
la cinetica del rilascio è diversa dalla SCA). Elevati
livelli si riscontrano anche nell’IRC, nei pazienti con
sepsi e in quelli con scompenso cardiaco. Un metodo molto utile nel quadro decisionale appare il dosaggio della troponina ad alta sensibilità nelle varie
situazioni cliniche (sempre in associazione ad una
Figura 2
LUCCA
CARDIOLOGIA
di Valentina D’Andria
Le tachicardie ventricolari primitive al Foru
Nel pomeriggio della prima
giornata dei lavori del 43
Congresso Nazionale di Cardiologia si è svolto nell’Aula
Caprera il Forum sulle forme primitive di tachicardia
ventricolare. A dimostrazione del grande interesse
che desta l’argomento,
oggi più che mai, di stretta
attualità la presenza di una
aula gremita. La morte improvvisa è nella stragrande
maggioranza dei casi provocata da una tachiaritmia
ventricolare. Nella maggior
parte dei pazienti è possibile
diagnosticare la presenza di
una cardiopatia strutturale.
In un piccolo numero di
pazienti, tuttavia, non è possibile identificare alcun tipo
di patologia cardiaca. In tali
pazienti la diagnosi avviene
per esclusione ed è necesssario uno studio accurato
utilizzando non solo gli
abituali test non invasivi, ma
ricorrendo anche a test invasivi. La Dott.ssa Vitali Serdoz
ha aperto i lavori illustrando
alla platea le caratteristiche
della tachicardia ventricolare infundibolare. La tachicardia origina nella gran
parte dei casi dal tratto di efflusso del ventricolo destro.
La prevalenza è maggiore
nel sesso femminile e l’età
d’insorgenza varia dai 20 ai
50 anni. Le pazienti possono
presentare episodi lipotimici
o sincopali caratterizzati
dalla presenza di tachicardie
ventricolari non sostenute
monomorfe. In genere si
riconoscono due forme: una
forma si manifesta a riposo,
l’altra scatenata dallo sforzo
fisico e dallo stress. Entrambe le forme sono sensibili
all’adenosina. Un punto
fondamentale è escludere
con certezza la presenza
di una forma iniziale di
cardiomiopatia aritmogena
del ventricolo destro per le
ovvie conseguenze sul piano
prognostico e terapeutico.
La terapia farmacologica si
avvale dell’utilizzo di betabloccanti, dei calcio - antagonisti, dei farmaci antiaritmici di classe I A, IC, III che
nel loro insieme riescono
ad avere successo in circa
la metà dei casi. La terapia
risolutiva è rappresentata
dall’ablazione con percentuali di successo attorno
al 90%. Il dott. Pisanò ha
presentato, nella seconda
relazione, le caratteristiche
cliniche, elettrocardiografiche ed elettrogenetiche
della tachicardia ventricolare fascicolare. L’aritmia si
manifesta in giovani adulti,
prevalentemente nel sesso
maschile. Clinicamente si
presenta con cardiopalmo,
10 Congress news daily giovedì 31 maggio 2012
mentre rara la comparsa di
lipotimie e sincopi. Anche
la forma fascicolata può
insorgere sia a riposo che
durante sforzo. L’aspetto
elettrocardiografico è di tipo
blocco di branca destra con
deviazione assiale sinistra
considerando che la sede di
origine nel 90-95% dei casi è
settale posteriore, anche se
il quadro può variare in base
alla sede di origine. Inizialmente si è ipotizzato che il
meccanismo elettrogenetico
fosse legato ad un esaltato
automatismo, successivamente è stato documenatato
un rientro con un circuito
che si estende nella sua
forma più comune dalla porzione basale a quella medioapicale del setto. Sul piano
terapeutico nei pazienti
emodinamicamente instabili
la cardioversione elettrica è
un presidio fondamentale.
Nei paziente emodinamicamente stabili è possibile
utilizzare il verapamil come
farmaco di prima scelta,
mentre betabloccanti ed
adenosina risultano inefficaci. La prognosi condivisa con
la tachicardia ventricolare
infundibolare è, generalmente, favorevole. Anche
in questo caso, come nella
precedente aritmia, l’ablazione è efficace e risolutiva,
anche se è una procedura
da riservare in caso di fallimento della terapia medica
o in presenza di severità dei
sintomi. Il Forum è stato
concluso dal Dott. Lavalle
che ha focalizzato l’attenzione sulle tachicardie ventricolari catecolaminergiche:
malattia clinicamente e geneticamente eterogenea che
si manifesta anche oltre l’età
pediatrica con uno spettro di
aritmie polimorfe. Tra le sue
di Annamaria Iorio
Cardiopatia
troponine
in gravidanza
accurata valutazione anamnestica e strumentale). Utilissima
è anche l’interpretazione dell’aumento dei livelli di troponina:
un rapido incremento è espressione di un evento acuto, mentre al contrario valori statici di troponina sono più riconducibili
ad un processo cronico. Valori elevati sono invece spesso
correlabili a AMI e miocarditi. Ultima ma non meno interessante la relazione del Dott. R. Antonicelli che ha illustrato la
necessità di nuovi biomarcatori, dotati di elevata sensibilità
e specificità, i così detti “biomarcatori” perfetti. (Figure 2 - 3)
Tra i vari biomarker cardiaci i più promettenti sembrano i micro - RNA. In base ad alcune evidenze il microRNA 499-5p si
sta rivelando un biomarcatore d’infarto del miocardio “quasi
perfetto”, precoce, più sensibile, e sembrerebbe, più specifico
della hsTroponina, specie nelle situazioni con livelli di hsTroponina “bordeline”. Quando la tecnologica ne consentirà
un dosaggio rapido ed affidabile si candiderà a divenire uno
dei “gold standard” nella diagnosi d’infarto. ♥
Figura 3
um ANMCO Giovani
peculiarità c’è una diretta
correlazione con l’attivazione adrenergica (stress fisico
o psichico) e l’insorgenza
dell’aritmia, ancora una volta in assenza di alterazioni
strutturali a carico del cuore. L’elettrocardiogramma
basale non mostra alterazioni significative, talvolta
può associarsi a bradicardia,
PR corto e la presenza di
onda U. L’ aritmia non è
inducibile durante studio
elettrofisiologico ed, elettrocadiograficamente, può
presentarsi con due morfologie: TV polimorfa “Tipica”
e TV bidirezionale. Il test da
sforzo permette di indurre
in maniera riproducibile la
TV nella maggioranza dei
pazienti affetti. La tachicardia ventricolare catecolaminergica è una patologia
geneticamente determinata
in forma autosomica domi-
nante associata a mutazioni
del gene del recettore cardiaco della rianodina ryr2
responsabile del flusso
intracellulare di ioni calcio.
Esiste anche una forma autosomica recessiva associata a mutazioni del gene della
proteina calsequestrina 2.
L’aritmia ha prognosi infausta caratterizzata da sincope
e morte improvvisa. I betabloccanti riducono l’aritmia
ma nel 30% dei pazienti è
necessario l’impianto di un
defibrillatore. La denervazione simpatica viene suggerita nei pazienti con CPVT
che rimangono sintomatici
nonostante la massima terapia medica. Per i sopravvissuti ad arresto cardiaco
o pazienti con sincope o con
VT/VF è indicato impianto di
ICD associato alla terapia
con beta - bloccanti. ♥
Figura 1
Nei paesi industrializzati la patologia
cardiovascolari è la
più frequente causa
di mortalità materna, con un trend di
mortalità in aumento
negli ultimi anni. Tale
incremento è attribuibile ad una maggiore incidenza della
cardiopatia congenita
Figura 2
nelle gravide, e avanzamento dell’età della gravidanza. Principali cause di cardiopatia in gravidanza
sono rappresentate
dalle cardiopatie
congenite, patologie
valvolari, seguite
dalle cardiomiopatie.
Il maggior rischio di
eventi cardiovascolari
si verifica nel periodo
peripartum, inteso
Figura 3 come periodo 24 - 48
settimane prima della gravidanza, immediato post-partum,
e durante le ore di
travaglio del parto.
Vari score vengono
utilizzati nella pratica
clinica per stratificazione prognostico. Lo
studio CAPREG considera come predittori di eventi i seguenti:
eventi cardiovascolari
precedenti; NHYA >
2; disfunzione sistolica moderata-severa, identificando i pazienti ad elevato rischio (Figura
1). L’associazione tra ipertensione polmonare è gravata da una elevata mortalità sia materna che fetale indipendentemente dal grado di severità. A tal proposito un recente studio riconferma assenza di correlazione, e elevata mortalità materna associata. Particolare focus
è stato posto negli ultimi anni per scompenso cardiaco in gravidanze. Nello specifico dello
scompenso cardiaco le Linee Guida sottolineano la necessità di soddisfare tutti i criteri
diagnostici per essere attribuibile a peripartum (Figura 2). La cardiomiopatia rappresenta
una delle cause di scompenso cardiaco in gravidanza, e viene definita come malattia del
muscolo cardiaco che si presenta con disfunzione e dilatazione che insorge durante l’ultimo periodo di gravidanza e i primi 5 mesi post-partum. L’eziopatogenesi non è nota, ma
recenti studi sottolineano l’importanza della componente genetica nella determinazione
della patologia. Fattori prognostici negativi sembrerebbero essere componente genetica e
il grado di disfunzione e dilatazione ventricolare sinistra all’esordio. L’approccio terapeutico alle varie cardiopatie in gravidanza resta quello generale in assenza di dati più specifici.
Sebbene notevoli progressi ci siano stati in tale ambito, emerge la necessità di avere maggiori dati in merito a incidenza e prognosi per validare score di rischio che guidino ad una
maggiore individualizzazione delle strategie terapeutiche e di counseling. ♥
PPCM
Diagnostic criteria
www.anmco.it/formazione/CongressoNazionale/CongressNewsDaily 11
di Daniela Mutone e Annamaria Iorio
Cerimonia Inaugurale del
43° Congresso Nazionale dell’ANMCO
Anche quest’anno si
aprono le danze: con la
Cerimonia Inaugurale del
43° Congresso Nazionale
dell’ANMCO si dà il via ad
uno degli eventi più importanti del mondo Cardiologico italiano. Il Congresso
ANMCO è una occasione di
confronto ed integrazione
che unisce tutti i Cardiologi ospedalieri italiani
che possono esprimere
e condividere l’orgoglio
della propria disciplina.
È, pertanto, con estrema
emozione che noi giovani
assistiamo e partecipiamo
a questo grande evento.
Ci troviamo in Aula Ischia,
gremita di gente, dove il
primo a prendere la parola, per poi essere il filo
conduttore della cerimonia, è il Dott. Pasquale Caldarola che dà il benvenuto
a tutti i partecipanti. Segue
il Prof. Roberto Ferrari,
Presidente uscente della
Società Europea di Cardiologia (ESC), che esprime
perplessità e timori per la
Cardiologia del futuro dal
punto di vista economico le
cui ripercussioni si faranno
inevitabilmente sentire
nell’attività di ricerca
Cardiologica; da qui la necessità di nuove iniziative
che incentivino collaborazione e sostegno. È la
volta del Prof. Francesco
Romeo, Presidente della
Federazione Italiana di
Cardiologia, che sottolinea
il dovere della nostra Costituzione di promuovere la
ricerca “libera” in tutte le
sue manifestazioni purchè
sia finalizzata alla salute.
Segue il Dott. Giuseppe
Ciancamerla, componente
del Coordinamento Nazionale Associazioni del
Cuore (CONACUORE), che
ha ricordato frasi tratte
dall’opuscolo “Universo
Cuore” presentato recentemente a Modena, tra
cui “è necessario curare il
malato e non la malattia”.
È poi il momento del Prof.
Attilio Maseri, Presidente
della Fondazione “per il Tuo
cuore”, che con particolare
enfasi propone la ricerca di
nuovi obiettivi terapeutici
focalizzando l’attenzione
sull’individuazione terapeutica che dovrebbe avere
come centro di interesse
quei pazienti che stanno
sulle code della media
statistica. Finalmente
arriva il momento che noi
tutti stavamo aspettando:
prende la parola il Dott.
Marino Scherillo, Presidente dell’ANMCO, che si
introduce con un saluto ai
Colleghi dell’Emilia Roma-
gna impegnati nell’assistenza per il tragico evento
sismico che ha coinvolto
la Regione. Sposta l’attenzione sulla difficoltà
attuale del nostro Sistema
Sanitario Nazionale nella
gestione delle risorse,
promuovendo la lotta agli
sprechi e sottolineando
la disponibilità da parte
dell’ANMCO di dare il proprio contributo al fine di
rivedere ciò che è opportuno ed appropriato fare
nelle singole unità operative. Arriva il momento
delle premiazioni e spetta
al Dott. Massimo Uguccioni
annunciare i nomi dei vincitori del premio in onore
del Prof. Masini: la Dott.
ssa Lebini e la Dott.ssa
Quarta. Al Dott. Aldo Pietro
Maggioni spetta, invece,
la premiazione con attestato di merito ai migliori
Centri italiani per ciascun
ambito clinico partecipanti
alla progetto di ricerca
ANMCO/HCF. Segue la
consegna degli attestati
Fellow ANMCO 2012. Arriva, poi, il momento della
premiazione del Dott. Gian
Luigi Nicolosi che riceve
dalle mani del Dott. Scherillo la Targa d’Oro ANMCO
2012 per essere colto ed
appassionato mentore di
tanti giovani Cardiologi, clinico e ricercatore originale
e stimolante, prezioso e
costante riferimento della
Cardiologia italiana. Il Presidente Scherillo chiude
la Cerimonia Inaugurale
dando il via ai lavori congressuali auspicando che
la Cardiologia italiana sia
passione ed entusiasmo.
Buon lavoro e buon divertimento a tutti…! ♥
Alcuni scatti dalla Cerimonia Inaugurale
ANMCO
Associazione Nazionale
Medici Cardiologi Ospedalieri
Via La Marmora, 36
50121 Firenze
Tel. 055 51011
Fax 055 5101350
E-mail: [email protected]
www.anmco.it
Congress News Daily 2012
Supplemento di “Cardiologia negli Ospedali”
Comitato di Redazione 2012
Fabiola Angelozzi - Fermo
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Francesca Bux - Bari - Carbonara
Stefano Capobianco - Benevento
Vincenzo Comito - Firenze
Valentina D’Andria - Taranto
Annamaria Iorio - Trieste
Cinzia Monda - Napoli
Daniela Mutone - Urbino
Sebastiano Verdoliva - Nocera Inferiore (Salerno)
Cardiologia negli Ospedali
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Co - Editor
Domenico Gabrielli
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Pasquale Caldarola
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