A06
39
Luigi Mario Chiechi
Una funzione negata
Dominanti sociali, culturali e biomediche
dell’allattamento al seno
Copyright © MMVI
ARACNE editrice S.r.l.
www.aracneeditrice.it
[email protected]
via Raffaele Garofalo, 133 A/B
00173 Roma
(06) 93781065
ISBN
88–548–0557–2
I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica,
di riproduzione e di adattamento anche parziale,
con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi.
Non sono assolutamente consentite le fotocopie
senza il permesso scritto dell’Editore.
I edizione: aprile 2006
To Grazia and Maria Antonietta,
my daughters, my pride, my sky
Indice
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Prefazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
PARTE I
La società postindustriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Il problema italiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
Società ed allattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
Cultura ed allattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
La diffusione mediatica globale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
Il corpo plasmabile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
La mammella perfetta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
Consolidare le posizioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
PARTE II
La mammella femminile umana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85
Fisiologia dell’allattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Allattamento e carcinoma mammario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Il fattore modificabile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Carcinoma mammario e gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Allattamento e carcinoma ovarico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
L’allattamento al seno nella prevenzione
del carcinoma mammario ed ovarico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Allattamento al seno e contraccezione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
7
8
Indice
PARTE TERZA
Allattamento al seno e società postindustriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Storia dell’allattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Rompere le barriere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
La globalizzazione culturale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Demedicalizzare la società . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
L’allattamento al seno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Introduzione
La società moderna sta gradualmente svuotando la donna di alcune
sue funzioni biologiche fondamentali; lungi dall’assecondare la biologia femminile la nostra società non riesce neanche a stabilirne un compromesso; l’ha semplicemente asservita alle sue esigenze. Ed il percorso sembra appena iniziato, destinato a continuare, e sempre in risposta
ad una domanda proveniente dalla società; così è stato per la contraccezione, per l’aborto, il parto, la fecondazione artificiale e via via fino
alla maternità artificiale, altra realtà futura relativamente vicina, una
decina di anni; fecondazione in vitro e gravidanza in utero artificiale.
Perché? Per aiutare la donna ovviamente, per superare le attuali problematiche dell’utero in affitto fino a diventare pratica comune; nessuno
può immaginare le conseguenze di questo tipo di gravidanza e le sue
ripercussioni sulla famiglia e la società quando si romperà la diga delle
indicazioni mediche per dilagare nel mare della normalità.
È l’evoluzione estrema della maternità, fatta di fecondazione in
vitro, selezione genica, utero artificiale, allattamento artificiale in cui la
biologia femminile è pressocchè annullata; essa dovrà fornire solamente i pochi ovuli necessari, clonazione permettendo.
L’allattamento rappresenta appunto una delle funzioni perse, resa
superflua dalla società postindustriale; ma questa non è realtà futuribile; è realtà attuale.
L’allattamento materno è un argomento di cui si discute poco oggi;
è presente come problema, tanto da provocare interventi normativi, ma
è stranamente ignorato dalla opinione pubblica; perché scrivervi un
libro quindi?
La ragione è proprio in questa diffusa noncuranza, in questa mancata presa di coscienza di un problema non soltanto importante in sé (per
i danni che ne derivano a madre e figlio) ma anche spia di una tendenza tipica della nostra società che è quella di avanzare seguendo logiche
involutive che non contemplano la difesa della salute ma anzi la mina-
9
10
Introduzione
no; a queste logiche la medicina non si oppone ma le fa proprie; trasformatasi in megasistema sanitario sta ferma sul ciglio della strada del
“progresso” a raccogliere i cocci che continuamente ed a ritmo crescente la società le procura: traumatizzati, alcolizzati, drogati, disadattati,
stressati, obesi, bronchiectasici, colesterolemici, ipertesi, osteoporotici
e tutti i variegati prodotti del disastro socio-biologico attuale.
Trasformatasi in professione è poco interessata ad incidere sulla società e molto a coltivare i suoi interessi. Non è in grado di influire sullo
stile di vita ma se ne interessa ai suoi danni, che tratta alla sua maniera, con i farmaci, che a loro volta provocano altri danni a cui pone rimedi con altri farmaci e via all’infinito.
Ovvietà si dirà; cattiva alimentazione, sedentarietà, fumo, alcol,
droga; solite cose. Sì, ma queste sono le nostre malattie e di queste ci
ammaliamo e moriamo oggi.
L’allattamento appartiene a queste problematiche ed alle altre ancora più profonde che riguardano la strumentalizzazione del corpo femminile e che ancora non riusciamo a focalizzare nella loro estensione
ed importanza; ecco perché vale la pena di parlarne.
E riflettendo, non è difficile capire che la perdita dell’allattamento al
seno a cui assistiamo e l’invenzione dei sostituti del latte materno non
sono altro che il risultato, direi logico, della nostra società, di una società che si trova costretta a coniugare le diverse esigenze, legate al lavoro femminile, al mantenimento della immagine femminile, alla sempre
più invadente medicalizzazione della donna, alle necessità di un profitto che costituisce la direttiva unica che porta a trasformare tutto in mercato.
Ma, sempre riflettendo sull’argomento, ci si accorge che proprio
l’analisi dell’assurdità del fenomeno può costituire la chiave anche per
capire le contraddizioni del nostro sistema sanitario e del nostro fare
medicina oggi che arriva a danneggiare esso stesso la salute; per questo si sente la necessità di approfondire questa problematica, esternare
le nostre preoccupazioni e renderle motivo di riflessione più estesa, piccoli messaggi in bottiglia affidati al mare della comunicazione e della
crescita culturale.
Forse sono gli inconvenienti del nostro progresso e forse questa
forma di progresso deve ancora terminare il suo percorso; ma dovrem-
Introduzione
11
mo fermarci a riflettere ed in fretta perché certe abitudini rapidamente
ed irrimediabilmente scompaiono. L’aver interrotto la trasmissione culturale di alcune funzioni fisiologiche, parto ed allattamento innanzitutto, è già ora danno destinato a rimanere, ed a costringere, per poter
essere recuperata ad uno sforzo difficile se non impossibile, per lo
meno nella sua integrità così come si era strutturata nella memoria collettiva della donna.
Oggi si dice che la donna occidentale stia riprendendo ad allattare al
seno; ma non è vero; non si tratta più della stessa pratica, esclusiva,
naturale, libera, incondizionata, asessuata, condivisa. L’allattamento al
seno è scomparso ed il primo fattore che ha contribuito a determinarne
la scomparsa è stata l’industrializzazione del lavoro femminile che ha
spinto la donna fuori di casa costringendola ai ritmi della fabbrica; poi
è venuto il lavoro della società postindustriale, che ai ritmi della fabbrica ha aggiunto il mito della emancipazione e della possibilità/necessità
di carriera; la trasformazione della famiglia tradizionale allargata in
famiglia nucleare, dove le donne non imparano più l’arte dell’allattamento da madri, nonne e zie fin da bambine. Ma non se ne sarebbe
decretata la scomparsa definitiva se non si fosse verificato l’ospedalizzazione del parto con il modello medico-culturale imposto, che spingendo la donna ancora di più fuori di casa l’ha strappata alla sua cultura ed alla protezione familiare per consegnarla alla medicina industrializzata, svalorizzata, biologizzata e protesa al profitto che le ha troncato il percorso materno togliendole il latte e rimpiazzandolo con i suoi
sostituti in una delle più amorali e dannose operazioni commerciali mai
effettuate su così vasta scala.
Nell’allattamento la medicina, con i suoi modi di pensare ed agire è
una intrusa, e da esso deve allontanarsi lasciandolo alle donne ed ai loro
valori; con l’allattamento essa ha continuato la sua opera iniziata con il
parto, la riduzione a biologia, la scheletrizzazione degli eventi, dove
non contano più le relazioni, le sensazioni, i contatti, gli affetti; l’individuo come somma di organi e di funzioni; la capacità di abolire il
ruolo di madre facendo sì che l’allattamento possa essere effettuato dal
padre, dal compagno, dalla nonna, dalla bambinaia, dalla portinaia.
Ma la donna saprà riappropriarsene proprio quando la nostra società sta diventando sempre più medico-dipendente? Saprà fare a meno
12
Introduzione
del ginecologo proprio nel momento in cui non riesce ad affrontare nessun percorso, non dico patologico ma neanche fisiologico della sua esistenza senza il suo aiuto?
È la nuova sfida che siamo chiamati ad affrontare, medici e non,
attraverso una vera e propria rivoluzione culturale che riempia la nostra
biologia di valori, individuali e sociali. A questa operazione la donna è
la prima ad essere chiamata, non soltanto perché primariamente investita dal suo ruolo di madre, ma anche perché chiamata a tutelare la sua
salute, i cui tutori attuali si sono mostrati così maldestri nel farlo; perché se è vero che l’allattamento materno protegge il figlio dalle malattie, e questa è cosa ormai arcinota, è anche vero che protegge la madre.
E questo il medico solo ora comincia a capirlo.
Compito difficile per la donna di oggi chiamata ad altre sfide. La
società postindustriale ha prodotto anche il mito e la necessità dell’apparenza, del corpo scritto ed utilizzato come strumento di interazione
sociale, un corpo plasmato ed impreziosito, sempre più capitalizzato.
Eco (U Eco. Storia della Bellezza. Bompiani. 2005) parlando della idea
di Bellezza che domina il XX secolo, parla di Bellezza di consumo, del
modello di Bellezza suggerito cioè dai mass media (riviste, cinema,
televisione) che diffondono l’ideale di Bellezza proposto dal mondo del
consumo commerciale. Il concetto di bellezza femminile è stato compresso nel suo spazio temporale, esasperato, ridotto all’attrattività ed
alla simbologia sessuale; ed il corpo bello preso a modello è quello
costruito dalla società occidentale, quello giovane, maturo sì ma non
ancora sottoposto ai processi riproduttivi e da questi “rovinato”; ed il
bersaglio principale di questa attenzione è stato ovviamente il seno,
l’organo sessuale più visibile e più attraente nella donna.
Per strano che possa sembrare, questo organo è stato svuotato del
suo significato più profondo ed importante, quello parentale e viene
svuotato oggi anche di quello sessuale per essere ridotto ad accessorio
estetico, ad organo di rappresentanza, a messaggero di socializzazione,
a strumento di affermazione; perché un organo così artificiosamente
alterato, come quello protesizzato, è organo che attrae a distanza ma
diventa disturbante al tatto.
Ma tant’è; nella società postmoderna è molto più importante sembrare che essere, e dovendo scegliere fra il sembrare e l’essere si prefe-
Introduzione
13
risce il sembrare, a costi anche notevoli. In una sorta di nemesi biologica però, questo organo così osservato, curato, esibito e modificato è
diventato invece la sede più frequente di uno dei mali più devastanti
della nostra società, il tumore mammario.
Nemesi; o molto più semplicemente mancato rispetto della biologia
umana.
Prefazione
Io mi auguro che questo possa essere considerato un libro medico,
medico in una nuova accezione, di una medicina che si occupi di salute tenendo in considerazione tutti gli aspetti che sono in grado di affliggerla, biologici, sociali, culturali, religiosi, e che la difenda da tutti quei
fattori che sono in grado di danneggiarla indipendentemente da qualsiasi credo scientifico o dogma, perché la difesa della salute umana è
l’unica discriminate valida in grado di distinguere la bontà degli interventi scientifici, religiosi, legislativi, bioetici. Se si tenesse sempre presente questa discriminante sarebbe molto più facile tracciare il cammino di difesa dell’essere umano ed aiutare le varie branche della società
ad orientarsi nel giusto e nel sbagliato.
Per questo esso si vorrebbe rivolto ai medici, ed a tutti quelli che
della salute umana si interessano e sono in grado di aiutarla e difenderla, sociologi, antropologi, biologi, politici ed ovviamente alla donna
stessa, che a nostro parere, della sua gestione deve riappropriarsene. Si
discuterà pertanto di biologia, di anatomia, di suddivisione sessuale del
lavoro, di esigenze produttive e riproduttive, di fisiologia e medicalizzazione, di femminismo e sessualità, di etica e religione, di cultura e
società; di campi come si vede molto diversi, ma tutti uniti dalla capacità di influire sulla salute umana.
Per comodità del lettore il libro si compone di tre parti: nella prima
parte vengono esaminati gli aspetti socioculturali che influenzano l’abitudine ed il tipo di allattamento. Pensare che il tipo di allattamento praticato, il tipo di latte consigliato, il ritmo consigliato, gli strumenti utilizzati siano il risultato dello spassionato consiglio medico, è un mito.
La medicina si muove oggi seguendo le regole della società di oggi; fortemente influenzata da interessi secondari non sempre persegue l’esclusivo obiettivo del mantenimento della salute; e l’allattamento al seno è
proprio la spia più evidente e sottovalutata di questo nuovo atteggiamento e per questo potrebbe essere presa come cartina di tornasole di
15
16
Introduzione
un fenomeno più ampio; il significato dell’allattamento artificiale è
passato inosservato ma esso ha rappresentato una operazione di marketing su larga scala tacitamente accettata ed attivamente esercitata attraverso la moderna organizzazione sanitaria pubblica. Non capire questi
legami significa inaridirsi nelle discussioni supersettorializzate del tipo
di latte e del tipo di vitamina che fa meglio al bambino, senza arrivare
al nocciolo del problema. L’allattamento artificiale ha danneggiato il
bambino, ha danneggiato la donna, ha danneggiato la società; in compenso ha arricchito le case produttrici di sostituti del latte materno e
compensato i medici, che troppo spesso non hanno saputo resistere alla
pressione commerciale su di loro esercitata.
La seconda parte del libro tratta del danno provocato alla salute della
donna a causa della perdita dell’abitudine all’allattamento al seno; è
una parte più strettamente biomedica che attraverso gli strumenti della
medicina basata sull’evidenza vuole mirare a chiarire gli aspetti più
controversi e non ancora completamente accettati da una parte della
società scientifica e non, dei vantaggi forniti dall’allattamento al seno
che i forti condizionamenti sociali hanno spinto la donna a rifiutare e di
cui deve riappropriarsi rivendicando la sua affermazione di genere in
una società ancora fortemente androcentrica. Quella che stiamo vivendo è probabilmente una società intermedia dal punto di vista della posizione sociale della donna; la società patriarcale si avvia al suo declino
e si stanno creando le premesse per una società matriarcale, o speriamo, semplicemente più giusta; la biologia femminile ha esaurito il suo
ruolo nella società patriarcale e non può essere ulteriormente repressa;
sono forze vitali che pretendono il loro spazio; arriverà il momento in
cui la donna capirà di aver pagato abbastanza ed avrà la forza per poterlo affermare. In quali condizioni? Oggi non possiamo dirlo; sarà difficile che possa ritornare ad una naturalità in cui la vita sociale è modellata sulla sua fisiologia; più probabilmente, nonostante tutto, la ipermedicina continuerà il suo percorso e la donna si troverà a non poter
fare a meno di alcuni suoi vantaggi, la fecondazione extracorporea, la
maternità surrogata, l’allattamento artificiale.
Il percorso iniziato è in questa direzione; le conquiste materiali sono
sempre visibili e facili ed alla portata di tutti; le conquiste degli affetti
sono invece immateriali, invisibili e difficili.
Introduzione
17
La terza parte discute delle prospettive future, delle condizioni che
si devono realizzare nella nostra società per permettere alla donna di
espletare la sua fisiologia contro le barriere sociali che la penalizzano,
soprattutto quelle lavorative; il percorso che si intravede è quello di un
lavoro a misura di donna, un lavoro umano, meno totalizzante e proiettato agli obiettivi essenziali, che soddisfi le necessità e rispetti la persona, la sua fisiologia, il suo benessere, il suo ambiente per preservarlo,
difenderlo e consegnarlo migliore alle generazioni future.
PARTE I
La società postindustriale
Per capire le ragioni per le quali la medicina occidentale ha esercitato la sua forza ed il suo prestigio per annullare una funzione connaturata alla donna che assicura il nutrimento migliore per il neonato, lo
protegge dalle malattie, stabilizza il rapporto materno, protegge la
madre, non costa niente e fornisce un alimento disponibile ed insostituibile oggi sempre e dovunque, dovremo necessariamente addentrarci
in discussioni non mediche; il che è lavoro arduo per chi si occupa e si
è sempre occupato di medicina; ma vedere la medicina slegata dal suo
contesto sociale e culturale e dal sapere più ampio significa non soltanto essere condannati a non capire, ma soprattutto non essere in grado di
vedere ed apportare le giuste soluzioni.
Che l’allattamento al seno sia stato soppiantato dall’allattamento
artificiale proprio in questa epoca non è un caso; e per capirne il perchè dobbiamo innanzitutto chiederci in quale società oggi viviamo ed
in che maniera questa società è in grado di modificare alcune basilari
funzioni dell’organismo. Già dovrebbe essere una meraviglia che a
discutere di allattamento al seno sia un medico, che se ne occupa non
per trattarne le alterazioni (pochissime) del suo svolgimento ma per
assicurarne lo svolgimento stesso; e questo atteggiamento della medicina odierna, che va sotto il nome di medicalizzazione (inclusione nell’area medica delle normali funzioni dell’individuo, affettività, sessuologia, maternità, allattamento, menopausa ecc) è già una delle caratteristiche della nostra società, definita in varia maniera e che noi chiameremo società postindustriale.
Quella di società postindustriale non è una definizione univoca, ma
sottintende il tipo di società seguita alla società industriale, che fu
caratterizzata dalla presenza del settore secondario laddove questa è
caratterizzata dalla supremazia del settore terziario e di settori più avanzati. Ma come la società industriale era caratterizzata da sue direttive,
21
22
Parte I
valori, ideologie, questa è caratterizzata da nuovi valori, nuovi stili di
vita, nuove categorie sociali e dal crollo delle precedenti ideologie.
Le categorie sociali che hanno caratterizzato la società industriale
risultano indebolite a favore di categorie nuove, alcune delle quali
come quella dell’informazione e della comunicazione sono esplose
all’improvviso ed in maniera imprevedibile. A partire dal periodo
tardo-industriale si è cominciata a strutturare una configurazione nuova
della vita sociale ed il prevalere di nuove problematiche che ne caratterizzano i comportamenti divenuti socialmente dinamici, anzi estremamente dinamici ed instabili.
I membri della società industriale erano legati alla fabbrica, che era
legata a sua volta al territorio; la fabbrica produceva ricchezza a cui
tutti potevano partecipare attraverso il lavoro retribuito; tutti, datori e
fruitori, erano legati stabilmente fra di loro nel luogo e nel tempo; vi era
una condizione di stabilità basale; la ricerca del lavoro era un percorso
strutturato e certo, ed anche la disoccupazione faceva parte di questa
certezza; era forza lavoro di riserva tenuta a disposizione, prontamente
disponibile. Questo mondo nella società postindustriale si dissolve; il
legame non è più né stabile né territoriale; i nuovi lavoratori sono i global players, persone preparate e disposte a lavorare in tutto il mondo;
l’economia non è territoriale ma può spostare liberamente la sede di
produzione dove il territorio è più favorevole e/o permissivo; anzi ora è
il territorio che deve modificarsi, modellarsi per diventare più attraente
alla produzione. È scomparsa la concentrazione delle grandi masse di
lavoratori nel luogo di produzione ed è scomparsa la stessa figura di
lavoratore dell’industria con tutte le sue divisioni, divisione sociale del
lavoro, divisione fra luogo di lavoro e luogo di vita, fra famiglia e professione; la parcellizzazione e sincronizzazione del lavoro e lo stretto
legame alla macchina, la separazione netta delle parti sociali con i datori di lavoro da una parte ed i lavoratori dall’altra.
La società postindustriale è la società globalizzata, dove i paesi ricchi tendono ad omogeneizzarsi indipendentemente dalla caratteristica
geografica e politica; non vi è l’identificazione industriale con il paese;
è emersa una nuova classe a livello sociale nella società opulenta che
ha soppiantato la società di fabbrica dove c’era chi vendeva i prodotti e
chi li comprava; oggi questa nuova classe si identifica con i professio-
La società postindustriale
23
nisti ed i tecnici, i nuovi pensanti della produzione; è scomparsa la
mente pensante unica (il proprietario dell’industria) che aveva caratterizzato il periodo industriale fordista con tutti gli altri, i lavoratori, a
fare gli esecutori non pensanti; scompaiono i modelli di vita determinati dalla fabbrica e dalla grande industria.
La nascita della società postindustriale si fa risalire al 1956, quando
per la prima volta i colletti bianchi superarono negli Stati Uniti i cosiddetti colletti blu, episodio che sancì il sopravvento del terziario su tutti
gli altri settori dell’economia; comincia anche la progressiva sostituzione della produzione dei beni con la produzione dei servizi.
Quello che a noi interessa in questa sede è come tutti questi cambiamenti abbiano contribuito al mutamento della struttura sociale e come
abbiano influenzato tutti gli aspetti della vita sociale, ivi compreso
quello medico; ma di più, il nostro interesse deriva dal sospetto che tutti
questi cambiamenti sociali abbiano influenzato lo sviluppo biologico
della donna, e non in senso positivo, come tutto sommato era avvenuto
finora, ma in maniera dannosa. Il sospetto che si ha in definitiva, è che
l’evoluzione sociale che ha portato la donna a vivere così a lungo si sia
arrestata ed anzi abbia iniziato un percorso inverso che la porta oggi a
toglierle la salute che in altra forma le aveva dato finora. Per convalidare questo sospetto dobbiamo però compiere uno sforzo come medici,
liberarci da quella lente distorsiva rappresentata dalla nostra cultura
settorializzata, che ci farebbe correre il rischio di vedere solo quello
che la nostra ottica professionale ristretta è portata a farci vedere; il che
non è detto che sia la realtà e la realtà tutta. Quando il sapere scientifico era sottoposto al vaglio religioso la cultura medica dominante era
distorta da questa ottica e l’evidenza negata; era come se il vero non
fosse una realtà indipendente, ma il vero fosse solo quello che la religione dichiarava tale, anche se palesemente falso. Ma non si consideri
il problema oggi superato; non è problema di religione ma di cultura.
La storia di Ignàc Semmelweis (1818-1865) è al riguardo emblematica;
la febbre puerperale [costituiva la causa più frequente di morte da
parto; dovuta alla trasmissione di germi patogeni, quali streptococchi,
stafilococchi, escherichia coli, era favorita dall’abitudine dei medici di
allora di visitare la donna a mani nude e non disinfettate; particolarmente pericolosa era l’organizzazione ospedaliera dell’epoca che con-
24
Parte I
templava come primo atto della giornata l’autopsia in sala dissezione
anch’essa eseguita a mani nude; dopo i medici si recavano in corsia ed
iniziavano la loro attività clinica ivi compresa la visita vaginale alle
gravide trasmettendo frequentemente i germi da cadavere; si ricordi
che all’epoca era sconosciuta l’esistenza dei batteri] determinava una
mortalità elevatissima; la sua diffusione era provocata dai medici che la
diffondevano da cadavere a donna e da donna a donna; la sua evidenza
era lapalissiana; ma tutta l’intera classe medica la ignorò e continuò a
perpetrare questo genocidio involontario, con l’eccezione di quella
mente indipendente rappresentata da Semmelweis, che pagò a caro
prezzo questa sua libera visione. La teoria più diffusa era quella sostenuta nel 1773 da Charles White, di Manchester, secondo cui la causa
era rappresentata dall’aria viziata; la causa veniva di volta in volta
“adattata” alle circostanze per spiegarne le contraddizioni; poteva essere la stagione dell’anno od il clima particolare o l’esistenza di una
fogna nelle vicinanze; per porvi rimedio si svuotavano gli ospedali che
venivano di volta in volta chiusi ed inondati di elevate concentrazioni
di cloro o suffumigi. La situazione divenne paradossale quando
all’Allgemeines Krankenhaus di Vienna, il più grande ospedale dell’epoca, furono istituite due divisioni di ostetricia, una per l’insegnamento ai medici e l’altra per l’insegnamento alle ostetriche; si realizzò
pertanto una netta separazione perché in una divisione non entravano i
medici laddove nell’altra non entravano le ostetriche; le partorienti fra
l’altro venivano ricoverate, nell’una o nell’altra divisione, per sorte, in
relazione al giorno in cui si presentavano in ospedale; si realizzò quindi involontariamente la condizione ideale per una precisa osservazione
scientifica (oggi diremmo uno studio randomizzato); le puerpere ricoverate nella prima divisione, quella dove visitavano i medici morivano
con una incidenza altissima (1 su 6 nel 1847) tanto che a Vienna le
donne avevano il terrore di essere ricoverate in questa divisione, così
diffusa ed evidente era la circostanza; ma ai medici questo non bastò.
Gli è che i medici di allora (come quelli di oggi) giudicano gli avvenimenti della biologia attraverso una lente, la lente distorta della cultura dominante.
Theodor Billroth, grande chirurgo tedesco, descriveva in questa
maniera nel 1876 i “grandi” professori dell’Università di Vienna:
La società postindustriale
25
“[una] generazione che era stata educata in una camicia di forza intellettuale con occhiali scuri davanti agli occhi e tappi nelle orecchie.” (da
SB Nuland. Il morbo dei dottori. Codice Edizioni 2004). Che la situazione sia cambiata è cosa ovvia; che gli occhiali scuri od i tappi nelle
orecchie siano stati completamente rimossi è invece non così ovvio; ed
è per questo che conviene addentrarci in sentieri non medici, con la
speranza che ci possano essere di aiuto ad eliminare le barriere culturali che offuscano la visione.
Con la società postindustriale si crea e si sviluppa una intelligenza
tecnologica improntata sulla conoscenza teorica e sullo sviluppo di
idee, emergono nuovi valori e culture centrati sul benessere, l’opulenza, il consumismo, il tempo libero; alla stabilità precedente si sostituisce l’instabilità attuale che genera la concentrazione sul presente e sul
suo sfruttamento intensivo ed egoistico; persa la tranquillità del posto
fisso tutto diventa mobile (anche geograficamente), instabile e precario.
La grossa conflittualità polarizzata (capitalisti contro lavoratori) è sostituita dalla micro-conflittualità quotidiana ed individualizzata; l’individuo deve farsi spazio capitalizzando se stesso, aumentando il suo grado
di conoscenza, la sua resistenza lavorativa, la sua capacità lavorativa, la
sua disponibilità lavorativa; la nuova ristrutturazione sociale è individuale con lo sviluppo di personalità non più edipiche, perché il modello paterno è ormai superato ed inadeguato, ma di tipo narcisistico; è la
prima società a valori invertiti, in cui il sapere paterno è inferiore a
quello del figlio, il benessere economico superiore a quello del figlio,
la qualità di vita superiore a quello del figlio.
L’individuo viene continuamente manipolato e sedotto ed è in qualsiasi momento contemporaneamente produttore-consumatore; il
modello vincente è il produttore di idee che veste le grandi firme, utilizza le buone palestre, frequenta i luoghi di villeggiatura alla moda,
utilizza la moderna tecnologia estetica e cosmetica. La produzione è
frutto dell’attività di soggetti multipli momentaneamente uniti da progettualità comuni, è frutto dell’attività dei singoli soggetti più grandi,
che generano in luoghi diversi ed in momenti diversi singoli prodotti
che rappresentano i frammenti del prodotto finale che devono poi ricongiungersi in altri luoghi ancora per dare il prodotto finito.
Accanto allo sviluppo di individualità capitalizzate e narcisistiche la
26
Parte I
società postindustriale sviluppa un’altra caratteristica fondamentale; il
vecchio mercato è insufficiente, le risposte sono già state date; bisogna
ora far nascere nuove esigenze, sollecitare nuove domande a cui poter
rispondere; in pratica bisogna creare il mercato stesso, e farlo continuamente. Questa necessità diventa impellente, ossessiva, totale. Kumar (K
Kumar. Le nuove teorie del mondo contemporaneo. G Einaudi Editore.
2000) dice che gli aspetti della vita privata più personali ed intimi si
sono trasformati in terreni di conquista e che il consumismo ha invaso
gli ambiti del corpo e della sessualità. La necessità di espansione significa sopravvivenza e tutti gli spazi devono essere riempiti; anche il corpo
deve diventare mercato ed essere occupato, e per far questo è necessario
che vengano aggrediti ed eliminati gli ultimi ostacoli, quelli morali, fino
al più resistente di tutti, quello della libertà dell’individuo non più intesa come democrazia, libera partecipazione alla vita politica (che tanto
non conta più perché essendo rimasta nazionale non ha più potere di
controllo sull’economia globalizzata e può soltanto sperare di arruffianarsela) ma intesa proprio come libertà personale, libertà di essere
secondo i propri convincimenti e le proprie idee. Questa libertà viene
anch’essa annullata, manipolata, assoggettata. L’individuo è forzato, è
costretto ad essere a-culturale, a-religioso, a-morale, senza famiglia,
senza legami, senza patria, senza politica; l’instabilità spinge alla gara
competitiva continua, che significa essere sempre aggiornati nel sapere
tecnologico, nell’aspetto, nell’adattabilità.
Ed anche il corpo deve essere adattato alla nuova realtà. E se questo
significa sopravvivenza nessun sacrificio è abbastanza; il che non è
novità storica; gli eunuchi venivano castrati perché avessero chances di
sopravvivenza ed i giullari storpiati perché potessero vivere.
Nella società patriarcale il soggetto debole è la donna; quando e
dove la sopravvivenza è legata al matrimonio e la competizione è dura,
il corpo femminile viene modificato e “migliorato” per la competizione; ancora oggi le madri sottopongono le figlie alla infibulazione perché diventino eleggibili per il matrimonio, possano diventare cioè competitive per la corsa alla sopravvivenza, nel linguaggio di quelle terribili realtà.
Anche oggi la donna ha più possibilità competitive se è libera da
obblighi riproduttivi e se ha il fisico “più efficace”; per essere efficace
La società postindustriale
27
il fisico necessita di investimenti, il principale dei quali per la donna
della società maschio-dominata è la bellezza; e nella società ipertecnologica di oggi non è più necessario nascere belle, anche perché, oltretutto, si può nascere con una bellezza non modello-rispondente. La bellezza di oggi non è più un dono della natura; oggi la si costruisce; ognuno se la può costruire autonomamente e la libertà di potersi modellare
il proprio corpo è non soltanto eticamente accettato ma imposto dalla
competitività sociale; la donna si afferma innanzitutto attraverso il proprio corpo, perché l’individuo solo, senza ceto, senza gruppo, senza
nazione, senza appartenenza ideologica, si presenta attraverso la sua
identità personale, che è l’unica che può presentarlo e rappresentarlo;
l’apparenza diventa essenziale, vitale e per questo la donna investe
tanto sul suo corpo, che come vedremo diventa un corpo “sociale”,
costruito non per una finalità sessuale, familiare, individuale, ma sociale, “proprietà dello sguardo degli altri”, come dice Lidia Ravera; anche
in questo non è necessario che un corpo “sia”, ma che “sembri”; non
deve servire per essere toccato, abbracciato, baciato, stretto, ma per
“entrare”; passaporto postumano della società globale.
In questa società l’allattamento materno stride per la sua animalità,
la primitività, rozzezza ed inadeguatezza dell’atto; un impiccio intollerabile alla frenesia del lavoro postmoderno, un enorme spreco di tempo
anticonsumistico, annullabile ed annullato.
Rimane la mammella, libera dall’impegno nutrizionale, restituibile
alla funzionalità estetica femminile, non rovinata dalla funzione e
migliorabile. Anche a costo della vita, come vedremo. E questa è l’altra enorme contraddizione della società postindustriale.
Il problema italiano
Il 5 aprile 2005 è stato pubblicato il “Regolamento sulla pubblicità
dei prodotti sostitutivi del latte materno” a firma dell’allora ministro
della Salute Girolamo Sirchia, e del ministro delle Attività Produttive
Antonio Marzano (v. Inserto 1).
Inserto 1. Stralci dal “Decreto 22 febbraio 2005, n. 46 regolamento recante norme per
la pubblicità dei prodotti sostitutivi del latte materno – Modifica dell’articolo 7 del
decreto del Ministro della Sanità 6 aprile 1994, n. 500”.
Il MINISTRO DELLA SALUTE
di concerto con
IL MINISTRO DELLE ATTIVITà PRODUTTIV
OMISSIS –
È fatto divieto:
di ogni forma pubblicitaria degli alimenti per lattanti, ivi comprese quelle su riviste
scientifiche, pubblicazioni specializzate in puericultura, in occasione dello svolgimento di convegni, congressi, stand ed esposizioni, negli studi medici, nei punti di vendita, nonché attraverso il materiale informativo e didattico;
di ogni forma di distribuzione di campioni gratuiti o a basso prezzo o di altri omaggi
di alimenti per lattanti alle donne incinte, alle madri e ai membri delle famiglie, direttamente o indirettamente attraverso il sistema sanitario, ovvero attraverso i medici e gli
informatori sanitari;
di donazioni di qualsiasi forma e tipo e di forniture gratuite di alimenti per lattanti e di
attrezzature a istituzioni, figure professionali o altre organizzazioni preposte alla nascita e alla cura del lattante;
di ricorrere ad altri sistemi diretti e indiretti, ivi compresi la sponsorizzazione e il contributo economico di qualsiasi genere e in qualsiasi forma alla organizzazione o alla
partecipazione a congressi e manifestazioni scientifiche – OMISSIS –
di attribuire il riconoscimento di crediti formativi per l’Educazione Continua in
Medicina (ECM) per gli operatori sanitari che partecipano agli eventi formativi organizzati con il contributo, a qualsiasi titolo, da parte delle aziende che producono o commercializzano prodotti sostitutivi del latte materno.
3. Le Aziende sanitarie, per far fronte ai bisogni per uso interno per i neonati che necessitano di una totale o parziale alimentazione con prodotti sostitutivi del latte materno,
provvedono all’acquisto diretto di tali prodotti, con particolare attenzione alla tutela
economica dell’utente anche nella fase successiva alla dimissione ospedaliera.
- OMISSIS -
29
30
Parte I
È l’ennesima censura a pratiche già evidenziate in precedenza (Circolare
n.16 del 24 ottobre 2000 del Ministro della Sanità di allora, Umberto
Veronesi) e riferentisi all’uso del latte artificiale, in cui ancora una volta si
proibisce la pubblicità sotto qualsiasi forma degli alimenti per lattanti, la
distribuzione di campioni gratuiti o a basso prezzo alle donne incinte ed ai
loro familiari attraverso il sistema sanitario, i medici e gli infermieri.
Nel decreto sono indirettamente elencate, per chi ne avesse la curiosità,
alcune delle forme sviluppate attraverso le quali il moderno marketing lentamente ed inesorabilmente ha di fatto soppresso l’abitudine all’allattamento al seno. Il fatto che si sia sentita la necessità di rinnovare per legge questi
divieti fa evidentemente ritenere che queste pratiche siano ancora attive.
Vediamo qual è la situazione italiana per quanto riguarda l’allattamento
al seno; difficile farsi una idea precisa perché per allattamento al seno si
intende anche la poppata saltuaria e perché, come immaginabile, la situazione è a macchia di leopardo con differenze notevoli da regione a regione
come evidenziabile dal grafico 1. Guardando il grafico si vede come la
situazione sia abbastanza variegata oscillando da un minimo del 32,1%
della Calabria ad un massimo di 84,2% della Basilicata.
Il grafico successivo (v. 2) mostra l’incidenza e la variazione regionale
dell’attaccamento al seno entro le due ore dal parto, che viene considerato
essenziale nel processo del mantenimento dell’allattamento materno e dove
ancora più lampante risalta la responsabilità della struttura sanitaria; così
come evidente è la responsabilità della struttura nel fornire le adeguate
informazioni sull’allattamento materno che in alcune regioni, come la
Puglia, non vengono fornite neanche al 60% delle donne (v. grafico 3).
Il grafico 4 mostra invece il crollo dell’allattamento al seno (esclusivo, predominante, completo, misto) a sei mesi di vita del bambino; considerando che nel grafico è stato rilevato l’allattamento al seno in qualsiasi forma, la percentuale è da considerarsi bassa; a distanza di 12 mesi
in nessuna regione l’allattamento al seno comunque effettuato raggiunge
il 20%, con la punta più bassa rilevata in Sicilia pari all’8,7%.
Da questi grafici ognuno potrà fare le sue considerazioni, la più
ovvia delle quali è quella di osservare come l’allattamento al seno sia
più elevato in alcune regioni (Bolzano 70,6%, Emilia Romagna 68,7%)
e più basso in altre (Sicilia 31,2%, Campania 42,3%) associandolo alla
tendenza attuale che lo vede preferito da una tipologia di donna caratte-
Il problema italiano
31
rizzata da un livello di istruzione più elevato ed evidenziando come la
resistenza all’allattamento al seno sia maggiore nelle regioni considerate a più bassa scolarità come la Calabria e la Sicilia, appunto. È probabile che questa componente della scolarità possa essere anche presente
e determinante, ma questa analisi è senz’altro riduttiva; come si avrà
modo di parlare più estesamente in seguito il problema dell’allattamento materno è un problema complesso ed attiene alla capacità di penetrazione degli attuali interessi della società sulla fisiologia femminile e su
crescenti aspetti della sua persona, che rappresenta comunque solo il
braccio operativo di una tendenza iniziatasi nella società industriale e
che sta trovando la massima espressione nella società postindustriale,
società che sembra muoversi lungo direttive di mercato e di profitto
indipendentemente dal rispetto della salute umana e che anzi tende a
considerare la stessa salute essa stessa un mercato; il grado di istruzione è ovviamente importante, ed è importante perché fornisce la capacità di comprendere i termini del problema (i benefici dell’allattamento al
seno, la strumentalizzazione sanitaria ecc) ma soprattutto per formare
quella che i cinesi chiamano hung-sum, la determinazione cosciente e
responsabilizzata, la sagacia messa in atto per superare le barriere
socio-culturali dominanti che si oppongono alla abitudine all’allattamento; oggi la medicina non è più né Igea né Asclepio, è una cibermedicina, una medicina antica con tecno-innesti, robotizzata, caratterizzata da varie componenti artificiali, le più preminenti delle quali sono le
componenti produttrici di profitto e di conflitto, una medicina de-culturizzata, gestita dai politici direttamente od indirettamente dalle loro
espressioni: medici politicizzati, personale politicizzato, amministratori politicizzati, strategie politicizzate. Il territorio che più facilmente
permette la penetrazione di questo tipo di medicina è un territorio in cui
la salute femminile è più medicalizzata in tutte le sue forme (bisogna
pagare per essere assistite al parto, aumenta l’incidenza dei tagli cesarei, diminuisce la percentuale di gravidanze dichiarate fisiologiche,
diminuisce la percentuale di allattamento al seno e via dicendo) (grafico 5); e poiché è agli estremi di un fenomeno che la verità si rende più
evidente è bene considerare queste espressioni non come episodi distaccati ma come espressioni di un processo unico, quello che coinvolge
oggi la trasformazione della medicina occidentale, che ha iniziato quel
32
Parte I
processo involutivo che la porta non a difendere la salute ma ad aggredirla, e che per questo deve essere controllato ed ostacolato.
Si tenga presente, per apprezzarne a pieno l’entità del fenomeno,
che le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
consigliano un periodo di allattamento di solo latte materno per almeno sei mesi e che l’Accademia Americana di Pediatria raccomanda
l’allattamento materno al seno per almeno dodici mesi.
/'
.'
-'
,'
+'
*'
)'
('
%'
"
'
#
$
!
1
2
1
#
0
Grafico 1. Incidenza di allattamento esclusivo al seno (in %) in ospedale, nelle varie
regioni italiane nel 2002
Fonte: Istituto Superiore di Sanità.
&
33
Il problema italiano
/'
.'
-'
,'
+'
*'
)'
('
%'
"
'
#
$
!
1
2
1
#
0
Grafico 2. Incidenza dell’attaccamento al seno (in %) entro due ore dal parto nelle
varie regioni d’Italia nel 2002
Fonte: Istituto Superiore di Sanità.
&
#
.'
#&
D
-'
,'
#
+'
2
*'
J#&
)'
('
"
%#
%'
'
D
%&
"
&
Grafico 3. Informazioni adeguate (in %) ricevute in reparto nelle varie regioni italiane nel 2002.
Fonte: Istituto Superiore di Sanità.
34
Parte I
/'
.'
-'
,'
+'
*'
)'
('
%'
'
2
#
#&
D
#
2
J#&
"
%#
D
%&
"
, Grafico 4. Incidenza di allattamento al seno (in %) in ospedale ed a sei mesi dal
parto nelle varie regioni italiane nel 2002.
Fonte: Istituto Superiore di Sanità.
Si tenga presente nel raffronto che mentre l’allattamento riferito in ospedale è solo
quello esclusivo, a sei mesi è stato preso in considerazione l’allattamento comunque
al seno di qualsiasi tipo.
100
80
60
Bolz ano
40
Puglia
20
0
GP
(
>5
CP
GF
TC
E
TCE
PV
Ri
AE
A<2
A6
R<2
C
Grafico 5. Differente incidenza di alcuni indicatori di medicalizzazione della gravidanza. È stata presa in esame una regione del Sud, la Puglia (per vari motivi ho preferito la
mia) ed una area del Nord, Bolzano. Le differenze, come si vede, sono notevoli; l’indifferenza degli organi costituzionali anche. Legenda: GP= assistenza in gravidanza da
Ginecologo Privato. >5= percentuale di donne che hanno eseguito più di 5 ecografie in
gravidanza. CP= Partecipazione a corso di preparazione alla nascita nell’attuale o nelle
precedenti gravidanze. GF= incidenza di gravidanze giudicate fisiologiche. TC= incidenza di tagli cesarei. E= Incidenza di episiotomia al parto spontaneo. TCE= incidenza
di tagli cesarei eseguiti di elezione. PV= incidenza di parti con persona vicina al momento della nascita. Ri= incidenza di rooming in (possibilità di avere il neonato vicino). AE=
allattamento esclusivo nei primi giorni dopo la nascita. A<2= possibilità di attaccamento al seno entro due ore dalla nascita. A6= allattamento al seno in qualsiasi forma al 6°
mese. R<2= ripresa dei rapporti sessuali entro due mesi dalla nascita. C= percentuale di
casalinghe presenti nel campione. NB: tutti i dati sono espressi in %.
Società ed allattamento
Il libro non tratta di sociologia e l’autore è incompetente in materia; ma si è costretti ad occuparsene; se non si capiscono le principali
coordinate attraverso cui si muove la società moderna non si potranno
capire le problematiche che determinano la distruzione di comportamenti fisiologici che si sono perfezionati nella evoluzione del genere
umano e che sono oggi investiti da una forza distruttiva teoricamente
incomprensibile nella sua determinazione ed efficacia.
La società occidentale attuale, identificata come postindustriale, è
caratterizzata dalla perdita delle grandi ideologie del periodo industriale e
dei valori religiosi tradizionali; dalla deregolamentazione, dal consumismo futile ed esasperato. È altresì appartenente al fenomeno industriale e
postindustriale il concetto di lavoro come fonte di ricchezza e delle conseguenze di questo assunto; nella società contadina preindustriale la ricchezza era rappresentata dalla terra (con tutto quello che vi stava sopra)
ma nella società industriale la ricchezza è determinata dalla “forza lavoro”; questo nuovo ordine industriale non determinò soltanto la distruzione della vecchia impalcatura e dei valori della società rurale; impose un
nuovo ordine e nuove regole sganciando l’accumulo della ricchezza dal
soddisfacimento dei bisogni primari; Henry Ford raddoppiò lo stipendio
ai suoi operai non tanto perché potessero essere in grado di vivere meglio
ma perché potessero comprare le sue automobili e questo tipo di benessere diventò un benessere stabile, non legato ai capricci del tempo e dell’atmosfera ma legato al lavoro che a sua volta era legato al capitale; l’operaio della Fiat era sicuro, una volta ottenutolo, di conservare il suo posto per
tutta la vita ed oltre, di poterlo poi trasferire anche al figlio a patto che
rispettasse l’omologazione sociale ritenuta necessaria; il disagio sociale
era minimo perché controllato; la disoccupazione era una disoccupazione
per così dire predeterminata perché costituiva la forza lavoro di riserva,
ma il welfare sociale era stabile, definibile e prevedibile.
35
36
Parte I
Nella società postindustriale il lavoro rimane sempre l’unica fonte di
ricchezza ma non è più un lavoro stabile ed il capitale non ha più interesse alla sua conservazione; è rimasto indispensabile ma è diventato
individuale, insicuro e necessitante di essere continuamente mantenuto
ricorrendo a tutte le energie personali; l’operaio industriale della fabbrica fordiana aveva bisogno di un apprendistato di pochi minuti per
svolgere alla perfezione il suo compito per tutta la vita; il lavoratore
postfordiano ha bisogno di un apprendistato di decine di anni per svolgere un lavoro destinato a cambiare varie volte nel corso della sua vita;
la cosiddetta “flessibilità” genera non soltanto una perenne incertezza
lavorativa ma spinge ad attingere a tutte le risorse personali e costringe
a rinunce abissali; la flessibilità è una flessibilità totale non soltanto
lavorativa perché il mercato del lavoro postindustriale non è più un
mercato territoriale, localizzato, ma un mercato globale. Il lavoratore
deve essere persona fortemente competitiva (e mantenersi tale per tutta
la vita) non soltanto sul piano lavorativo ma anche sul piano personale
perché la competitività richiede la necessità di attingere a tutte le risorse personali; ma deve anche essere una persona “libera”; dopo aver
troncato i legami locali (familiari, territoriali, tradizionali, culturali)
deve essere disposta a trasferirsi continuamente dove il capitale richiede la sua presenza e disposto a non legarsi ai nuovi luoghi ed alle sue
culture. La tradizione e la cultura territoriale diventano una zavorra, un
peso da cui liberarsi e da non più acquisire. Liberi dal passato, non
legati a valori o ad aziende, i nuovi lavoratori per sopravvivere sono
legati unicamente ad un lavoro da inseguire continuamente nel tempo e
nello spazio, e senza possibilità di difese; può essere un bravo lavoratore ma essere comunque licenziato e spesso senza sapere o capirne il
perché. Come nella seconda guerra mondiale un soldato poteva combattere valorosamente la sua battaglia ma perdere ugualmente e mentre
pensava di vincere era già prigioniero senza capirne il perché tanto il
fronte era vasto e variegato, oggi diremmo globalizzato, così adesso
l’informatore farmaceutico, metti caso di Bari, che con abnegazione e
bravura svolge il suo lavoro si trova ugualmente licenziato per la fusione aziendale avvenuta, metti caso a New York. La microsocietà industriale (di paese, di comunità, di fabbrica, di sindacato, di cultura) si è
polverizzata e l’individuo si ritrova solo con se stesso ad attingere alle
Società e allattamento
37
sue risorse individuali mettendo sul piatto tutto, anche la sua immagine fisica. L’individuo in grado di sopravvivere nella società postmoderna è l’individuo il più libero possibile, dal territorio, dalla cultura, dalla
tradizione, dalla lingua, dalla famiglia, dal partner, ed il più competitivo possibile, multilingue, individualista, allenato ai ritmi ossessivi del
lavoro, nomade, giovanile. E consumatore. Perché l’altra faccia della
gratificazione globale è l’individuo consumistico; come nella società
industriale l’operaio ideale era l’operaio con moglie, figli ed acquirente di auto, nella società postmoderna consumistica l’individuo meglio
inserito è l’individuo consumatore adeguato ai nuovi modelli sociali, in
grado di vivere questa società utilizzandone tutti i prodotti.
Non sembra come si vede una condizione ideale, ma da questa condizione non si può sfuggire perché il rischio è molto grande; non vi
sono fasce sociali intermedie; o si è lavoratori o si è emarginati; e si è
emarginati non soltanto perché non si è produttivi ma anche perchè si
cade nella condizione peggiore per una società consumistica, quella di
essere solo un peso sociale. Tutte le reti di sicurezza sociali valide fino
a poco tempo fa sono state interrotte, fossero esse il paese, il gruppo o
la famiglia. Indifferente e solitario l’individuo postmoderno è anche
lavorativamente instabile e l’instabilità nella società determina non soltanto la precarizzazione del legame familiare ma la percezione ab initio del legame con il partner come precario e la possibilità di dover
disporre di un corpo sempre pronto per nuove relazioni con il nuovo
partner e la nuova carriera. Il rapporto con la famiglia come con
l’azienda si forma e si interrompe più volte e la ricerca di nuovi partner
nel lavoro e nella famiglia spinge alla elevazione della competitività
individuale globale. In questo contesto il rapporto con l’altro sesso si
modifica e si semplifica; esso viene desublimato e da amore ri-ridotto a
sesso, fra l’altro fine a se stesso perché ormai sganciato dalla finalità
riproduttiva; se la cultura imperante è una cultura globale, una non-cultura, l’unico rapporto de-culturizzato possibile è quello primitivo istintivo, quello sessuale liberato non soltanto dei costrutti culturali ma
anche di tutte le sovrapposizioni extraculturali, riproduttive e socialmente accettate e legiferate; è un desiderio fine a se stesso, senza alleati e limiti ed in quanto tale tendente a forzare continuamente le barriere del lecito e della norma (con il turismo sessuale, la pedofilia ecc). Il
38
Parte I
corpo è quindi slegato da tutti i compiti ed i doveri sociali, slegato dalla
tendenza alla riproduzione di specie, slegato dalla intimità, riservatezza familiare e viene immesso nella società del consumo, non più
costretto dalla morale dominante ma trasformato in strumento di seduzione, interpersonale e sociale, uno strumento però che per rimanere
tale deve essere continuamente adeguato nel tempo al modello dominante od alla moda; non assolvendo più alla sua funzione riproduttiva
ed alla sublimazione dell’amore, retrocede anche dalla sua funzione
sessuale a quella strettamente orgasmica occasionale; ma quanto perso
sul piano familiare viene acquistato in valenza sociale; il corpo ha
divorziato dall’amore tradizionale e dalla famiglia e si rende disponibile ai nuovi usi sociali. Per assolvere a questo nuovo compito si deve
adattare alla costruzione postmoderna di una identità socialmente competitiva che serva alla costruzione di una rete di legami sociali ed interpersonali utili alle nuove forme di sopravvivenza e di affermazione;
sempre più libero dalle necessità riproduttive è sempre più plasmabile
e modificabile per adattarsi alle nuove esigenze, ed in questa maniera
sempre più disponibile alle aggressioni della società di profitto.
In questo senso la cultura postmoderna avendo spogliato il sesso di
ogni sovrastruttura esibisce anche il corpo come perenne promessa di
piacere in tutti i rapporti con l’altro sesso ed anche in quelli quotidiani che non dovrebbero teoricamente porsi come tali, sia quelli lavorativi che sociali; in questo senso il corpo ha bisogno di essere sempre
più erotizzato e quello che prima era possibile in tempi e modi limitati (prima del matrimonio, per favorire il corteggiamento, con la tecnica rudimentale del busto, del corsetto e via dicendo), ora è invece reso
continuo nel corso della vita e con tutta la tecnologia di cui oggi l’essere umano può disporre. Va da sé che questo corpo “utile” con le sue
precise caratteristiche di corpo giovane, sensuale deve essere mantenuto in questo modo per il maggior tempo possibile e viene vissuto
con frustrazione come un bene perduto nella post-giovinezza.
Il corpo umano diventa quindi esso stesso un oggetto da trasformare; non è più sufficiente ricoprirlo con abiti adatti allo scopo (eleganti,
erotizzanti ecc); diventa esso stesso abito, rivestimento modificabile,
territorio di intervento ed in definitiva vittima di interventi sociali che
ridefiniscono l’appropriatezza dell’involucro esterno al socialmente
Società e allattamento
39
accettato. Da struttura biologica, naturale e funzionale, diventa luogo
sempre più artificiale dove si scrivono e si ri-scrivono continuamente i
vari viatici sociali. Ma in questa necessità sociale non è soltanto l’involucro esterno ad essere modificato (come avviene per il lifting o la
bleferoplastica o la liposuzione) è la stessa biologia ad essere modificata; da una parte si rimuovono gli ostacoli, come la maternità e l’allattamento, e dall’altra si utilizza la tecnologia per interventi sempre
più strutturali come la chirurgia estetica del seno.
Se questo discorso è in generale valido per entrambi i sessi, è valido ancora di più per la donna, e questo per tre motivi: primo perché il
corpo femminile è biologicamente più complesso; secondo perchè tradizionalmente da sempre soggetto alla trasformazione sociale e culturale e terzo perché, nonostante l’emancipazione la società e la cultura
occidentale sono pur sempre a dominanza maschile, ed il maschio
come dominatore è oggetto di adulazione.
Abbandonati i desideri di uguaglianza in cui le donne miravano ad
asessualizzarsi e mascolinizzarsi, le proto bra-burners (le femministe
che in segno di protesta bruciavano il reggiseno simbolo della differenza di genere) sono oggi diventate “bra-builders”; non intendono più
annullare la loro femminilità ma esaltarla con lo scopo di sfruttarla per
farsi largo nella società a dominanza maschilista; si muovono nella
cultura androcentrica (fino a quando?) con la società costruita sul
modello maschile e dopo essersi liberate dell’ostacolo riproduttivo con
la contraccezione sfruttano tutte le armi della seduzione esaltando le
caratteristiche di femminilità; il seno da strumento di nutrizione, di
vita e di dedizione viene trasformato in strumento di affermazione
sociale; la donna di oggi non teme più la disuguaglianza di genere ma
l’accetta e l’accentua; il corpo postfemminista si riappropria della sessualità persa nel proto-femminismo e l’esalta; ma è adesso una sessualità staccata dalla sua dimensione biologica e per la verità anche dalla
sua dimensione di appagamento erotico per la donna stessa; è ugualmente una sessualità in funzione degli altri ma questa volta non passiva; serve come affermazione sociale e su questo altare dell’affermazione viene sacrificato il corpo parentale.
La società postindustriale si muove non più lungo direttive di classe ma individuali in un mondo globale e senza confini; il capitale si
40
Parte I
muove dove si trova forza lavoro di basso costo e dove questa è più
conveniente e la forza lavoro intellettuale insegue il capitale; per la
donna serve un corpo libero e mobile; la funzione riproduttiva può
essere abbandonata e la maternità non ha più importanza; il corpo
femminile è socialmente più importante ed accettato in quanto oggetto sessuale a-riproduttivo che appesantito dal fardello della maternità
e della famiglia e la donna si assoggetta a questa nuova tirannia culturale; laddove prima sacrificava il suo corpo sull’altare delle gravidanze ora sacrifica il suo corpo sull’altare della sessualità.
Questa tirannide del corpo è così pressante da diventare una richiesta, da assoggettarsi non soltanto alle speculazioni della tecnologia
medica, ma alla tirannide del modello imperante, della magrezza con
le sue aberrazioni (non per niente i disturbi dell’alimentazione sono
nati adesso e l’anoressia è un fenomeno tardo-industriale).
La medicina si comporta da una parte come una qualsiasi struttura di
profitto che vede nel corpo femminile nulla di diverso da qualsiasi altro
mercato in cui realizzare i suoi affari, e dall’altra offre le sue soluzioni
alla realizzazione della trasformazione del perfezionamento del corpo e
del suo mantenimento. Alla stregua di un laboratorio e di uno studio di
design la chirurgia estetica realizza i suoi progetti al computer e li applica al corpo umano come un prototipo viene applicato ad un qualsiasi
oggetto ipertecnologizzato. Il corpo viene formato in funzione non della
famiglia e della maternità ma viene plasmato in funzione dell’affermazione sociale; in questa costruzione non c’è il vecchio dominio maschile
ma la nuova costrizione postmoderna, subdola ed autoimposta; la donna
esibisce il proprio corpo e lascia che venga colonizzato da tutte le moderne forme di rimodellamento bio-culturale, che spazia dal programma dietetico al body-building alla chirurgia estetica.
Ma non si impongono i nuovi modelli senza prima espropriare il
corpo dei precedenti; la nuova funzione del corpo presuppone che esso
venga svuotato del precedente; la funzione lavorativa deve abolire
quella riproduttiva, la funzione sessuale deve abolire quella parentale.
Che questo rientri nel percorso di emancipazione della donna è probabile, come è anche probabile che alla fine del percorso vi sia la nuova società matriarcale destinata a recuperare i cocci della biologia femminile.
Cultura ed allattamento
The most profound change in human life history has
occurred recently, and it is cultural
Ruth Mace
Le cause della forte diminuzione dell’abitudine all’allattamento al
seno sono molteplici ed alcune ancora criptate; secondo Ludwig Fleck
(1896-1961) “Nel campo della scienza, come nell’arte e nella vita,
solo ciò che è vero per la cultura è vero in natura.” (da C Blackledge.
Storia di V. Il Saggiatore. 2003). Tutti gli organi genitali femminili
sono stati via via visti attraverso gli occhi della cultura dominante a
cui anche la scienza si sottopone, molto più evidenti in tempi o in
società in cui dominante è il fondamentalismo religioso od ideologico.
Fortemente influenzate sono state le mammelle, la vagina, il clitoride
ma anche gli organi genitali interni come le ovaie o l’utero che fu addirittura ritenuto sede di insorgenza di una malattia psichica, l’isteria
appunto.
In questo capitolo esamineremo l’influenza della cultura occidentale sull’abitudine all’allattamento al seno. Questa relazione fra cultura
e funzione biologica è fondamentale anche se non manifesta; la medicina occidentale tende a vedere ogni malattia od ogni evento biologico come un fatto a sé completamente avulso dall’ambiente circostante e si sofferma a studiarne tutte le correlazioni intrinseche sforzandosi di svelarne progressivamente i meccanismi più sottili in una apertura continua di scatole cinesi; si sforza di capire la malattia partendo
dallo studio dell’organo malato arriva al tessuto, alla cellula e giù giù
sino all’enzima e così facendo le sfugge pressocché completamente
non soltanto la visione di insieme ma l’eziologia più vasta, la complessità bioculturale dell’evento; in alcuni eventi il determinismo socioculturale è notevole, altri eventi sono un vero e proprio prodotto sociale;
alcuni di questi prodotti sociali hanno la stessa valenza di una vera e
propria malattia, perché come questa sono in grado di togliere salute
41
42
Parte I
ed arrecare un danno biologico. L’allattamento artificiale rientra in
questa categoria.
La mammella è un organo sessuale; da un punto di vista strettamente biologico è un organo sessuale secondario perché non è direttamente
coinvolto nella riproduzione. In tutti i mammiferi la mammella ha unicamente questa funzione di organo sessuale secondario: serve soltanto a
produrre latte ed a trasmetterlo direttamente al neonato senza che vi sia
alcun accenno ad una benché minima attrattiva sessuale; nella donna ha
invece due distinte funzioni: una funzionale, nutritiva comune a tutti gli
altri mammiferi, e l’altra estetica, di forte richiamo sessuale, unica nella
donna perché solo nella donna la mammella è sempre visibile, naturalmente modellata a formare una bella espressione del corpo femminile.
Questa sua espressione perenne, anche quando non legata alla sua funzione, è sicuramente legata ad un processo evolutivo, probabilmente iniziata più di un milione e mezzo di anni fa, circa 1.700.000 anni, quando
è emerso l’homo erectus, che ha provocato molte conseguenze, alcune
importanti, come il blocco della espansione delle anche, alcune meno
importanti ma fondamentali nella evoluzione socio-culturale come la
selezione di donne con i caratteri sessuali secondari più marcati, le
donne con mammelle visivamente più appariscenti appunto. Anzi la
mammella si è gradualmente imposta come la costituente essenziale
della femminilità. Tabuizzata, idealizzata o sfruttata la mammella è stata
via via vista più come parte pubblica che privata in un processo continuo culminato nella concezione odierna che vede la mammella ridotta a
strumento di comunicazione, svuotato di tutti gli altri valori.
Parlando di mammella nella società dei media e delle immagini,
viene a qualcuno in mente che essa è un organo ghiandolare? Se la
rappresenta l’uomo medio come un organo biologicamente complesso, sottoposto al costante influsso di centinaia sostanze, che si influenzano ed interagiscono continuamente, strutturato e finalizzato per fornire nutrimento al neonato? (v. Tabella 1)
Si immagina la sua interna composizione, non di sostanza biologica
inattiva, tipo il tessuto adiposo, o stroma o fibra, ma un organo composto da 15-25 ghiandole lattifere connesse a dotti ghiandolari che convergono verso il capezzolo sempre in attesa di iniziare a funzionare, di
iniziare a produrre una quantità media di un litro di latte al giorno?
Cultura e allattamento
43
Tabella 1. I modulatori dello sviluppo mammario.
Fonte: JR Harris, ME Lippman, M Morrow, S Hellman. Diseases of the Breast.
Lippincott - Raven. 1996.
"
@ 4 4 @ 4 0
#
- <8=
+#
@ 4 4 #
< I. A
0
=
+#
@ 4 '
+#
@ 4 +#
@ +#
@ 4 # 4 8
0 A
O
2
2 0
#&
#
I. .I.
#&
#
I. X I.
P
I.4 N,
5 1
P
F
YFA" 2KV
P
#&
# @ %4 -4 O%4 O
IA
A KV
"1 I
##
O
4 &
P
# J4 4 #
#
#
.
%
-4 D P
#
8
Essendo una ghiandola la mammella è altamente sensibile ai cambiamenti ormonali che si verificano periodicamente nel corpo femminile e che sono interconnessi con tutto il sistema ghiandolare e genitale femminile coinvolto nella riproduzione e ad essa finalizzato; tale
sistema fa sì per esempio che una stimolazione tattile al capezzolo lo
faccia diventare eretto e che provochi un aumento della secrezione
della prolattina in circolo da parte di una ghiandola, quella ipofisaria,
situata al centro della testa che determina a sua volta una contrazione a
livello della mammella e dell’utero come avviene durante la suzione.
44
Parte I
Un meccanismo meraviglioso altamente perfezionato che parte dalla
bocca del neonato ed arriva all’utero passando dal cervello materno.
Oggi questo complesso meccanismo è annullato ed ignorato; la mammella è vista come centro erotico e di richiamo sessuale e le donne tendono a vedere le loro mammelle attraverso lo specchio maschile che le riflette come oggetto del desiderio virile; esse sono intimamente strutturate a
percepire il loro valore personale come il riflesso della loro apparenza
esteriore; in questa maniera le donne sono socializzate a ritenere che le
mammelle non sono interamente loro, ma organi che esistono per l’apprezzamento ed il piacere degli altri (da DP Jones. Cultural views of the
female breast. The ABNF Journal. Jan-Feb 2004); questa trasformazione
di proprietà di organo, di appartenenza allo sguardo maschile, appartenenza ad altri, è fondamentale per il comportamento e la gestione del corpo.
La cultura in tal maniera orienta il fascino verso la mammella femminile ed influenza il valore in essa riposto dalle donne e dagli uomini.
La mammella diventa così parte della identità femminile e della femminilità, particolarmente attraverso il ruolo che la mammella gioca nell’esperienza della pubertà, maternità, sessualità, salute e vecchiaia; e
non è un caso se nel linguaggio corrente il termine mammella, più legato alla funzione parentale, è stato sostituito con il termine seno, più
legato al significato estetico. Capire la percezione culturale della mammella femminile può aiutare a capire come modificare il nostro atteggiamento verso il suo ruolo ed il rispetto biologico di genere.
Ma cos’è esattamente la cultura? Difficile definirla. Si potrebbe definirla come la forma di conoscenza acquisita socialmente, volontariamente ed involontariamente nelle varie forme di espressione della
società, e che è in grado di influenzare le modalità di pensiero, le opinioni, la comprensione delle attività e generare il proprio ed altrui comportamento.
La cultura, dal latino tardo cultura, è “il complesso della vita intellettuale di un popolo in una determinata epoca” (F Palazzi. Dizionario
della Lingua Italiana); “il complesso delle manifestazioni della vita,
materiale, sociale e spirituale di un popolo, in relazione alle varie fasi
di un processo evolutivo o ai diversi periodi storici o alle condizioni
ambientali” (G Devoto, GC Oli. Vocabolario illustrato della lingua
Italiana). Nella concezione tyloriana alla quale ci riferiamo nel nostro
Cultura e allattamento
45
discutere per chiarezza intenderemo in questa sede cultura come quella parte del comportamento che ogni individuo acquisisce per il solo
fatto di essere membro di una società e che deriva dalle credenze, abitudini, costumi, modi di pensare e di agire che essendo condivisi e trasmessi dal gruppo sociale cui appartiene determina l’ambiente in cui
l’individuo vive ed è in grado di condizionarlo; in questo senso ogni
società ha la sua cultura che rappresenta il patrimonio accumulato dalla
storia e dal vissuto sociale che viene trasmesso all’individuo e ne
influenza il comportamento rimanendo distinto dall’elaborazione individuale del singolo; più recentemente Matsumoto definisce la cultura
come un sistema di metacomunicazioni dove hanno significato non soltanto le parole dette (da DP Jones. Cultural views of the female breast.
The ABNF Journal. Jan-Feb 2004).
Possiamo quindi ritenere che tutti gli aspetti del comportamento
umano si manifestano attraverso il filtro della cultura ed ogni cosa è
relazionata alla cultura storica; ed anche noi, se vogliamo capire l’atteggiamento attuale nei confronti della pratica dell’allattamento dobbiamo esaminarlo attraverso questa lente, perché non sembri che l’attuale modo di allattare il bambino sia stato determinato da un atteggiamento medico disinteressato e non influenzato culturalmente. Anche la
medicina attuale è infatti figlia della nostra cultura, e da questa fortemente influenzata.
La mammella e la sua funzione e la maniera con cui viene influenzata non sfugge all’influenza culturale storica; questo concetto diventa
più chiaro se seguiamo l’evoluzione della visione culturale del seno
nelle varie epoche; si vedrà che la cultura non ne condiziona soltanto la
rappresentazione ma la sua stessa essenza, la sua funzione. Come giustamente osserva Diana Jones (DP Jones. Cultural views of the female
breast. The ABNF Journal. Jan-Feb 2004) fin dall’antica Grecia la
mammella è stata associata ad un significato culturale più esteso. Il
significato simbolico del seno nella sua ambivalenza è sempre stato
presente e raffigurato tale quando questa doppia valenza aveva un peso
simile, prima che una valenza superasse o sopraffacesse l’altra. Atena,
la dea della sapienza, rimasta vergine nonostante il maldestro tentativo
di Efesto, viene raffigurata sempre vestita pesantemente e con il corpo
interamente coperto, così come anche Diana, la dea della caccia (v.
46
Parte I
Foto 1); Afrodite invece, la dea dell’amore, viene raffigurata nuda nella
sua bellezza, con sode, piccole mammelle, ad indicare giovinezza e fertilità (v. Foto 2).
Nel Rinascimento il significato simbolico del seno riflette l’appartenenza al ceto ed il diverso significato culturale; mentre la mammella
nelle classi aristocratiche acquisiva il simbolo di fertilità e piacere sessuale, fra le donne di basso ceto essa rappresentava soprattutto l’organo dell’allattamento con le mammae lattantes esibite a-pudoratamente
e trasformate in strumento di sopravvivenza per se stesse oltre che per
i figli perché molte donne ci campavano svolgendo l’attività di nutrici.
Comincia forse in questo periodo la piena appropriazione simbologica
della mammella ad opera degli uomini e della società che troverà la
massima espressione nella società postmoderna; la frequente raffigura-
Foto 1. Diana
Foto 2. Afrodite
Cultura e allattamento
47
zione nell’arte degli uomini che toccano il seno femminile indica possesso e dominante diventa l’affermazione simbolica della mammella
come organo deputato al piacere maschile.
La Rivoluzione francese rappresenta non soltanto una rivoluzione
sociale e politica; essa coinvolge e modifica tutti i concetti, valori, abitudini e modi di pensare; con la Rivoluzione francese si ha un viraggio
drastico anche nella concezione simbolica del seno; l’esaltazione del
seno e la sua simbologia sessuale è vista come simbologia della vecchia
aristocrazia, l’allattamento diventa un imperativo morale e la norma
nella società francese post-rivoluzionaria, tanto che la donna che non
allatta viene vista come egoista e finanche sovversiva; le guerre napoleoniche accentueranno poi per altri motivi e per altre necessità il dovere alla maternità.
L’altro grande cambiamento culturale si ha recentemente; la fine
della seconda guerra mondiale rappresenterà l’inizio della nuova simbologia sessuale del seno, accanto a quella parentale; comincia la promozione mediatica del seno di una determinata forma e grandezza, alla
Marilyn Monroe ed alla Jayne Mansfield, che troveranno il corrispettivo italiano non meno simbolico in Gina Lollobrigida e Sofia Loren;
simbologia del seno che nasconde impliciti significati di sessualità e
liberismo, contrapposti a quelle di donne con seno piccolo, come
Audrey Hepburn che trasmettevano messaggi di intelligenza, signorilità e sofisticatezza; l’immagine del seno passa a caratterizzare la persona e la crescente diffusione delle immagini attraverso la carta stampata, il cinema e la televisione ne creano modelli culturali di massa cui
ispirarsi e riconoscersi. Questi non sono concetti nuovi, come abbiamo
visto; la vera novità è il valore commerciale che comincia ad essere
attribuito alla mammella; il corpo comincia ad essere visto come prodotto e come mercato; comincia anche ora la visione del proprio corpo
non come un dono di natura ma come un valore acquisibile; le donne
cominciano a maturare l’idea che vi sono aree del proprio corpo suscettibili di costante miglioramento e come oggetti, separati dal loro corpo
e che aumentano il valore sociale dello stesso; comincia ad apparire su
giornali specializzati di larga diffusione (tipo Playboy) il prototipo di
un corpo di valore sociale e commerciale poco presente in natura, il
prototipo rudimentale del ciber-corpo; comincia la creazione di queste
48
Parte I
figure strane artificiali che riscontrano un consenso crescente e che
sono rappresentate dalle donne magre con grossi seni, alla Brigitte
Nielsen post-mastoplastica. La società consumistica comincia a diffondere le possibilità di costruirsi il tono, la forma e le dimensioni del seno
per attirare l’attenzione del sesso maschile ma anche per avere una
migliore qualità di vita, sociale e relazionale e per migliorare la propria
autostima. Non si tratta più di mettere in evidenza una caratteristica
naturale, ma di acquisire il modello “alla moda” di mammella. La
mammella proposta è una mammella, rotonda, alta sul torace, grande,
soda, una mammella idealizzata che si avvicina alla immagine di mammella adolescenziale, e che racchiude nella sua immagine un significato ben più profondo, mimando le caratteristiche che più fanno presa sul
maschio occidentale possessivo: la mammella matura ma virginale, la
mammella desiderabile ma non ancora toccata da nessuno, il modello
di corpo pronto ma “nuovo”; concetto antico che ha generato il mito
della verginità e della preziosità di un altro organo, l’imene, simbolo
del possesso e del potere maschile che nasce antropologicamente dal
desiderio degli uomini di assicurarsi che la prole partorita dalla compagna fosse effettivamente la propria; e come si usa nella società industriale per i prodotti, poi si sfornano in serie. Questo modello viene proposto ed interiorizzato fin dall’infanzia con giocattoli ammiccanti, tipo
la famosissima Barbie * [Nata nel 1959 questa famosissima bambola
diventata il modello estetico della nostra società ha misure che se fossero tradotte in quelle di una donna sarebbero: altezza 1,70 m; peso 55
kg, seno 96 cm, vita 46 cm, fianchi 86 cm. Corriere della Sera, 1-82005], che imprimono la coscienza femminile molto precocemente. Ma
l’altra grossa novità è che la medicina della società postindustriale,
ricca di conoscenza e povera di valori, disancorata dall’etica e tesa al
profitto, rende oggi questa idealizzazione drammaticamente facilmente
ottenibile. Markus (Markus H. Self-schema and processing information
about the self. Journal of Personality and Social Psychology. 1977;
35:63-78) con la sua self-schema theory sostiene che i messaggi dei
media riguardo la mammella sono interiorizzati e si ripercuotono sul
concetto che la donna ha di sé; il self schema è la rappresentazione
mentale delle caratteristiche che fanno un individuo diverso dall’altro.
Le persone sviluppano il senso di sé nel riflesso dei comportamenti
Cultura e allattamento
49
degli altri, osservando le reazioni degli altri verso di loro e processando le informazioni sociali sugli aspetti di sé che sono più valutati dagli
altri. Questa teoria, sostiene la Jones, può servirci per spiegarci la natura della pressione sociale sulle donne riguardo la grandezza del seno e
la loro docilità a subire questa pressione; proprio la mammella è uno
dei più importanti aspetti della rappresentazione mentale che costituisce il “sé”. Oggi la donna ha in più questa consapevolezza: che l’aspetto della mammella può essere cambiato, migliorato ed aggiornato come
risultato delle nuove informazioni ricevute, sottoposto ad un continuo
feedback.
In base a questi ragionamenti i media hanno la capacità di cambiare
la realtà oggettiva della mammella naturale verso una ideale, inviando
il messaggio che la mammella così com’è è relativamente piena di
difetti e men che perfetta. Si verifica una scissione fra come le donne
percepiscono le loro attuali mammelle in rapporto alle nuove informazioni che propongono l’immagine idealizzata e come in realtà essa è; si
crea uno squilibrio e come risultato viene interiorizzata la nuova immagine di mammella; in questa maniera le donne esaminano scrupolosamente le proporzioni, la forma e la consistenza del proprio seno e stabiliscono se vi è la necessità di cambiarlo.
Dagli anni 60 è cominciata la promozione commerciale del seno
voluminoso ed è cominciato il bombardamento delle donne con questa
immagine ideale. Le donne hanno cominciato a sentirsi imperfette ed
hanno cominciato a cercare un prodotto che fosse in grado di soddisfare il concetto ideale di proporzione mammaria corrispondente al
modello proposto; fu allora che intervenne pesantemente la medicina
che rappresentò la svolta ed il suo ingresso nelle tematiche postindustriali; fu abbattuta la diga etica che aveva tenuto ben distinte le potenzialità di questa branca che erano state fino ad allora se non sempre
incanalate esclusivamente verso la cura mai indirizzate verso l’esclusivo predeterminato profitto.
Il corpo femminile è stato sempre in varia maniera sottoposto ai tentativi di modificazioni culturali a volte estremamente invasive e mutilanti; basti pensare alla mutilazione genitale della metà ottocento occidentale od a quella attuale di cultura arabo-africana ed alle deformazioni cui erano sottoposti i piedi delle donne cinesi fin da bambine; anche
50
Parte I
la cultura occidentale aveva modificato in vario modo il corpo femminile, ma mai la medicina ne aveva fatto oggetto di lucro. La chirurgia
mammaria “estetica” rappresenta la svolta; questa fu rappresentata dall’impianto al silicone, messo a punto da Thomas Cronin, un chirurgo
plastico di Houston, Texas, e dai suoi collaboratori che in una sua logica discutibile riteneva come il desiderio delle donne ad avere mammelle voluminose fosse naturale; in aggiunta va anche osservato che in uno
dei tanti deliri di onnipotenza che ogni tanto caratterizza la medicina
occidentale riteneva di essere in grado di creare una mammella che
sembrasse naturale. La mammella voluminosa si imponeva come simbolo di sessualità e come richiamo di sessualità; era cominciata l’epopea del corpo scolpito a fini di interesse che seguiva l’opportunità intravista dalla donna di modificare tecnologicamente il proprio corpo adattandolo alle necessità; già nell’immediato periodo postbellico si diffuse l’abitudine da parte delle donne giapponesi di ingrandirsi il seno con
iniezioni di silicone per attrarre i soldati americani, in una somma di
miseria etica che caratterizza ancor oggi inspiegabilmente questo arresto di crescita morale se non di arretramento culturale.
È anche degno di nota la circostanza di come la sensibilità sociale
ancora oggi lascia invece la donna mortificata nel suo fisico quando non
viene più considerata sensuale per passaggio di categoria; un tumore fa
perdere alla persona prospettiva ed attrattiva essendo ben stampato
nella memoria l’immagine di male incurabile; benchè la ricostruzione
mammaria con impianti di silicone dopo mastectomia per carcinoma
mammario sia cominciata sin dagli anni 70 (e già con ritardo) essa non
è ancora praticata con regolarità su tutto il territorio nazionale e questa
restitutio ad integrum di immagine e dignità umana, possibile e doverosa, è stata invece una lenta ed incompleta conquista.
Tornando al nostro primitivo discutere è importante considerare che
la mammella non è relazionata al piacere femminile quanto al piacere
maschile, al piacere cioè che il maschio trae dalla mammella femminile; in questo senso la mammella rappresenta la desiderabilità della
donna da parte dell’uomo; per questo il viraggio socio-culturale è facilmente comprensibile; quando la donna aveva un ruolo riproduttivo l’attrazione e la desiderabilità avevano un significato individuale ed era
limitato ad un ambito ristretto; l’ingresso della donna nel mondo del
Cultura e allattamento
51
lavoro e della società produttiva ne ha ampliato l’ambito e prolungato
la necessità. La donna si sottopone alla profonda manipolazione organica per la forte gratificazione che l’ambiente socio-culturale le procura; nel mondo maschio-dominato la femminilità e l’attrattività sono un
plus-valore importante, ma tanto spesso un valore e talvolta l’unico
valore spendibile.
L’aumento mammario con gli impianti di silicone ha raggiunto il suo
acme negli anni 80 con una progressiva ascesa fino al 1984 quando
sono cominciate le preoccupazioni circa la loro sicurezza; è un’altra
delle caratteristiche della medicina attuale; inseguendo i suoi miraggi e
le sue manie di onnipotenza inizia le sue corse trascurando la prudenza e la coscienza; anche in questo campo la protesi ideale è ancor oggi
ben lontana dall’essere raggiunta; le maggiori preoccupazioni riguardavano allora la possibilità che sostanze estranee contenute nell’impianto
potessero causare un tumore, oltre ai problemi più diffusi di contrazione capsulare e di indurimento dell’impianto mammario. Altri problemi
sono stati rappresentati dal rigetto dell’impianto e sono cominciate le
problematiche legali (altra caratteristica della medicina attuale), finchè
dagli anni 90 gli impianti al silicone hanno ricevuto l’approvazione
dall’FDA a conferma della loro sicurezza.
La disponibilità della chirurgia a rispondere (ed a sollecitare) alle
aspettative delle donne rappresenta un passo importante; le donne
insoddisfatte del proprio seno, piccolo o grosso che sia, hanno a disposizione lo strumento per raggiungere l’immagine della mammella da
loro ritenuta ideale. La mammella artificiale è diventata più desiderabile della mammella naturale; ma siccome la chirurgia estetica è una
medicina costosa, solo alcune donne possono permettersela e questo
introduce un altro elemento all’immagine della mammella idealmente
proporzionata, quello della ricchezza. E da questo seme sono nate altre
piante che cercano di allargare il mercato il più possibile con una variegata disponibilità di offerte per tutte le tasche in un degrado da agenzie
turistiche.
È indubbio che la medicina, per lo meno dall’inizio del XX secolo
e soprattutto in America, si sia dimostrata abile nello sfruttare e costruire “la fragilità delle donne” costruendo teorie scientifiche che sarebbero oggi considerate con sorrisi di sufficienza se non ci fosse la grossa
52
Parte I
ombra del forte conflitto di interesse; si pensi all’uso del “massaggio
pelvico”, manuale o tramite stimolatore elettrico per la cura della “isteria” che incontrò grande popolarità in America agli inizi del 1900; tecnica fondata su ridicole teorie ed ancor su più ridicoli rimedi ma che
purtuttavia servì a fruttare ai medici milioni di dollari.
La ricerca medica ha continuato il suo percorso ed ha trovato i sostituti del latte, superiori per tanti aspetti a quelli finora a disposizione;
questo è stato senz’altro un fatto positivo se il suo uso si fosse limitato
alle condizioni in cui l’allattamento al seno fosse impossibile; è stato
invece l’uso estensivo, pressato commercialmente che ne ha reso
improprio l’impiego e che ha portato a soppiantare completamente il
latte materno; e per far questo è stato necessario superare un’altra barriera (oltre quella scientifica), quella morale; la donna che allatta artificialmente non deve sentire l’obbligo morale di allattare al seno; anzi
deve essere portata a credere che questo sia più vantaggioso e normale; ed è quello che avviene; come avvertire questo scrupolo se ogni farmacia e supermercato espone ogni tipo di latte artificiale passando
metodo e mezzo come naturalità?
E la società medica?
Se ognuno si limita a vedere il problema dalla sua angolazione, se la
prospettiva cambia, cambia anche il significato; per il neonato la mammella è l’organo da cui attingere nutrimento ed affetto; per la donna la
mammella è femminilità ed affermazione sociale; per il medico la mammella è l’organo di insorgenza del più frequente tumore femminile. La
medicina ha da tempo intrapreso una battaglia, anche questa con i suoi
modi ed i suoi metodi odierni; la mammella è più comunemente vista
come organo in cui si sviluppa la più frequente neoplasia femminile e
l’attuale medicina sviluppa tecnologie sempre più sofisticate e costose
per la sua diagnosi, test genetici, chemioterapici; anche in questo la sua
visione tende ad essere parcellizzata, circoscritta, limitata, interessata;
slegata dalle determinanti sociali ha da tempo adottato il conveniente
concetto della prevenzione farmacologica e tecnologica; adattatasi al
ruolo di riparatore dei guasti umani della società si limita al loro trattamento ed alla loro diagnosi precoce, ma ancora non si sente parte di questa società e non si pone il problema di erigersi a baluardo della salute al
di sopra di tutti gli agenti sociali, culturali, religiosi che possono afflig-
Cultura e allattamento
53
gerla; non vede, non se ne cura, e strategie preventive che possono agire
sullo stile di vita, allattamento al seno compreso, non sono contemplate;
rimane chiusa nel suo camice bianco a manipolare i suoi farmaci.
L’atteggiamento della medicina nei confronti del seno non è stato
sempre rispettoso della donna e della sua sacralità; la medicina ha iniziato un lungo percorso nei confronti delle problematiche della mammella caratterizzato da estrema aggressività; essa è stata tagliata via,
iniettata con aghi radioattivi, bombardata con radio, mutilata, compressa nei mammografi, riempita di silicone, commercializzata, svuotata
della sua funzione. Non credo si possa dire che la medicina si sia sempre comportata bene nei suoi confronti e che questo atteggiamento non
sia stato influenzato da introiettati atteggiamenti culturali punitivi verso
un organo che la storia religiosa occidentale ha insegnato a vedere
come organo tentatore e peccaminoso. Il forte attributo di sessualità
influenza la società sotto tutti gli aspetti e l’atteggiamento sessuofobico è l’altra faccia della cultura occidentale che continua a marchiare la
donna nella sua differenza di genere.
La dimensione del seno è uno degli aspetti che influisce sull’immagine che la donna ha di sé; nei paesi occidentali le dimensioni del seno e
l’immagine del corpo sono strettamente legati all’attrattiva sessuale; la
tendenza, femminile e maschile, è quella di considerare preferibile il
seno voluminoso; anzi Thompson e Tantieff (Thompson K, Tantieff S.
Female and male ratings of upper torso: actual, ideal, and stereotypical
conceptions. Journal of Social Behavior and Personality. 1992; 7: 34554) hanno dimostrato che sebbene questo sia vero, gli uomini tendono a
preferire donne con un seno grosso proporzionato mentre le donne pensano che gli uomini preferiscano un seno più di grosso della realtà; in
pratica le donne tendono a sovrastimare l’aspettativa maschile e tendono
a percepire il loro seno come più piccolo rispetto ad un modello ideale di
seno, ed in ogni caso più piccolo di quello preferito dagli uomini. È tale
la valenza culturale del seno che esso potrebbe essere in grado di influenzare lo sviluppo della personalità al pari di altre importanti caratteristiche
fisiche come l’altezza, le dimensioni del naso, gli occhi ecc. Sempre
Thompson ha associato caratteristiche di personalità alle dimensioni del
seno; le donne con il seno grosso sono più fiduciose, tese alla popolarità
ed al successo, sessualmente più attive. Le donne con il seno più piccolo
54
Parte I
sono più depresse, solitarie, ma più atletiche ed intelligenti. Anche se
questi dati sono stati confermati da Koff (Koff E, Benage A. Breast size
perception and satisfaction, body image and psychological functioning in
Caucasian and Asian American college women. Sex Roles. 1998; 38:
655-673) non è poi così importante per se; il messaggio da trarre è quello dell’importanza del seno come componente fondamentale dell’immagine corporea, del concetto di sé, della interrelazione sociale nella società moderna e del perché l’attenzione socio-culturale è oggi spostata pressocchè esclusivamente su questo aspetto piuttosto che su quello parentale. Sebbene oggi sia notevolmente aumentata l’incidenza delle donne che
dichiara di non essere in grado di allattare (ed in effetti non allatta) poche
donne si preoccupano nella loro giovinezza di chiedersi se le loro mammelle saranno in grado di allattare, ma tutte si preoccupano della loro
forma e della loro immagine.
Molte donne nelle nazioni industrializzate preferiscono non allattare al seno sebbene siano oggi coscienti dei benefici di questo allattamento, e questo a causa dell’atteggiamento culturale che si oppone
all’allattamento. È uno dei tanti paradossi della nostra società; il seno è
ormai diventato nell’immaginario sociale un organo sessuale e non un
organo parentale; nelle nazioni industrializzate è raro vedere una donna
allattare al seno in ambiente pubblico perché tale atto è ormai avvertito come disdicevole ed imbarazzante; anche nel momento della sua
funzionalità trasmette infatti il messaggio di sessualità e crea disagio.
L’erotismo della mammella e l’incompatibilità della maternità con la
sessualità rappresentano un dilemma unico nelle popolazioni occidentali con forti implicazioni cross-culturali e ripercussioni pratiche; e l’atteggiamento maschile contribuisce fortemente a questo paradosso. Ma
se il problema è socio-culturale, come abbiamo cercato di dimostrare,
vi è la necessità di un ripensamento nella nostra società sul profondo
significato e sulla intima comprensione dell’allattamento a cui devono
contribuire non soltanto i medici, ma tutte le altre forze della società,
soprattutto i nuovi diffusori di cultura, i mass media, per aiutare la trasformazione della visione sociale della mammella da organo-oggetto
essenzialmente sessuale, ed i legislatori per bloccare le tendenze speculative sulla salute umana, intervento per la verità già in corso, come
abbiamo precedentemente visto.
La diffusione mediatica globale
I fattori socio-culturali influenzano fortemente tutti i comportamenti individuali attraverso norme, leggi e comportamenti; in linea di massima essi tendono o dovrebbero tendere a difendere la comunità dalle
aggressioni pericolose; a volte assistiamo però al paradosso che si tendano ad imporre proprio gli atteggiamenti dannosi da cui ci si dovrebbe difendere. Uno di questi paradossi è rappresentato dalle problematiche legate alla sessualità; uno dei più potenti fattori in grado di influenzare la decisione di allattare al seno gettandovi una luce equivoca su
questo atto è la visione culturale che tende a identificare la mammella
primariamente (se non esclusivamente) come un oggetto sessuale,
visione fortemente supportata dai media.
Questo pone l’accento anche sul significato di libera scelta nella
nostra società; in una società in cui le pressioni culturali sono così potenti ed i condizionamenti sociali sono così forti, l’allattamento artificiale è
veramente una libera scelta? Quando la vendita di latte artificiale è favorita in modo così forte, costante e massivo, quale margine è lasciato alla
scelta individuale? Vi è una forte spinta all’omologazione che fa sentire
la donna che allatta al seno, e magari in pubblico, fortemente antica ed
esclusa dal ruolo di donna moderna e questa pressione è talmente potente da annullare un comportamento antico istintivo e naturale, anche in
popolazioni ancora fortemente ancorate a queste tradizioni, come vedremo parlando dell’esperienza cinese; questa condizione è anche superiore
a quella che si realizza per altri comportamenti dannosi per la salute,
come per esempio l’abitudine al fumo o all’alcol laddove la spinta sociale tende soltanto ad imporre un comportamento nocivo mentre qui si
deve prima annullare una funzione fisiologica e benefica per poi imporre
un comportamento artificiale e tutto sommato dannoso.
Il rapporto fra cultura e mammella è complesso, strutturato, antico,
variabile e dinamico; il seno è stato investito di significati sociali e cul-
55
56
Parte I
turali da sempre come abbiamo visto; nel mondo occidentale è oggi
contemporaneamente un marcatore di femminilità- segno della sessualizzazione femminile- sinonimo di femminilità ed un organo essenziale per il nutrimento neonatale; ma un terzo elemento va gradualmente
imponendosi, il cui peso sociale è ancora difficile da determinare: esso
è anche la sede del più frequente tumore femminile oscurando sempre
più le positività di questo organo e le sensazioni di bellezza ed attrattiva; oltretutto questa malattia è ancora vissuta con angoscia; benchè le
possibilità di guarigione definitiva siano elevate rappresenta pur sempre
una prospettiva di morte e l’immaginario collettivo è ancorato a più
antiche e ben più tristi statistiche; il seno con i segni di intervento chirurgico per malattia non viene mai mostrato, come succede frequentemente per cicatrici post-traumatiche o post-cesareo; la cicatrice da
tumore rimane segno angosciante di una sopravvivenza piena di speranza, ricordo di paura ed annulla la simbologia sessuale; ma nelle
popolazioni occidentali questo è un ulteriore elemento di ambivalenza
che aumenta le difficoltà ad accettare una malattia che colpisce un organo così importante per l’immagine di sé e l’importanza sociale.
Anche limitandoci al doppio significato sostanziale del seno, sessuale e parentale, è non sorprendente che le donne possano vivere il rapporto con questo organo come una esperienza confusa e contraddittoria; tanto più la rappresentazione delle due componenti, sessuale-nutritiva, è equivalente tanto più l’atteggiamento è contraddittorio se queste
due componenti sono viste in antitesi; l’ambivalenza può essere infatti
eliminata o dalla complementarietà delle due componenti o dall’annullamento di una delle due funzioni; nelle società più primitive prevale la
componente funzionale dell’organo; il seno viene normalmente esibito,
mostrato scoperto ed anzi la sua valorizzazione sociale è determinata
dal suo uso (mammella che ha allattato parecchio, pendula, floscia ecc);
nelle società più evolute tende ad imporsi la componente estetica, e
nella nostra società in forme talmente estreme da servirsi della tecnologia più sofisticata, costosa, impropria e dannosa per valorizzarla.
Alla pubertà lo sviluppo mammario è visto come un indicatore dello
sviluppo puberale e della fisiologica crescita adolescenziale; la letteratura al riguardo è nutrita; ma pochi studi hanno focalizzato l’attenzione su come le adolescenti rispondano a questi cambiamenti del loro
La diffusione mediatica globale
57
corpo e come lo vivano, cosa significhi per esse la comparsa di questo
nuovo organo. Il lungo lasso di tempo che intercorre fra lo sviluppo
mammario e la prima gravidanza è oggi talmente ampio da consolidare il significato del seno come organo sessuale, perché in effetti tale è
destinato a rimanere quasi sempre. Si comincia quindi a strutturare
l’idea di organo estetico e l’attenzione sulla forma più che sulla sostanza, sull’aspetto più che sulla funzione; sarebbe oggi in effetti abbastanza illogico preoccuparsi di una funzione che probabilmente non si realizzerà mai ed a cui in ogni caso nessuno ormai è interessato, sia perché lontana dalle prospettive e dalle preoccupazioni giovanili, sia perché ritenuta facilmente sostituibile.
Il corpo femminile è oggetto dell’attenzione maschile e le mammelle
sono l’oggetto primario dell’interesse e del piacere sessuale maschile.
Questa costruzione androcentrica vede le mammelle come decorative
piuttosto che funzionali; sono parti esistenti per essere osservate, e quindi esibite e valorizzate, parti di corpo ad uso e consumo del maschio. E
se questo è il senso attuale del seno è conseguenza logica che le mammelle femminili siano oggettivizzate e feticizzate. E mercificate.
Le donne sono bombardate da una quantità di immagini progettate
per solleticare, stimolare, vendere un’ampia gamma di beni e servizi
tutti miranti ad esaltare la componente di attrattività del seno.
Le mammelle, soprattutto quelle voluminose sono state non soltanto ipersessualizzate come oggetto altamente apprezzato di desiderio
sessuale, ma sono passate a diventare un marcatore di personalità ed
attitudine sessuale, un focus di attenzione ed una promessa di disinibita eroticità. Nella cultura popolare le mammelle voluminose sono associate ad apertura, perdita di morale sessuale, libertà sessuale. Le donne
con mammelle grosse sono giudicate incompetenti, non intelligenti,
immorali, spregiudicate e più propense ad intraprendere legami casuali di breve termine piuttosto che seri rapporti a lungo termine. Quindi
le mammelle gradualmente da essere una parte importante nel desiderio sessuale femminile e da rappresentare un importante marcatore
della sessualità femminile e della maturità sessuale non vengono più
viste come una parte della donna; vi è una pubblica appropriazione che
inizia fin dalla pubertà; nessuna altra parte dell’anatomia umana ha un
tale stato semipubblico e nessuna altra parte del corpo ha dei diritti di
58
Parte I
custodia così vagamente definiti nel mondo occidentale.
Iris M Young afferma che nella cultura patriarcale, focalizzata al
massimo sulle mammelle, la donna, specialmente negli anni dell’adolescenza ed anche per il resto della vita, si sente spesso giudicata e
valutata per le dimensioni e la forma del suo seno, e spesso è così (da
R Millsted, H Frith. Being large-breasted: women negotiating embodiment. Women’s Studies International Forum. 2003; 26(5): 455-465).
Oggi i discorsi sociali e culturali sulla bellezza femminile non possono
più prescindere dal seno e richiedono che questo debba essere di una
particolare forma e dimensioni. Le mammelle sono viste nell’ambito
della femminilità innanzitutto come oggetti visibili, da essere osservati e valutati in relazione alle norme culturali; e la cultura occidentale
disciplina il corpo femminile nell’ambito di una economia eterosessuale nella quale alcuni corpi sono giudicati essere di maggior valore
rispetto ad altri sulla base dei dictat postmoderni stabiliti dai mezzi di
comunicazione oggi molto più efficaci sia a causa della loro ampia diffusione e capacità di penetrazione, sia anche per la loro capacità di far
apparire come reale qualsiasi costrutto; la globalizzazione consente di
trasformare in verità qualsiasi affermazione dandole semplicemente
l’attributo della universalità; se ciò che si dice in Italia si dice anche in
America, in Australia e dappertutto deve evidentemente essere vero;
questo messaggio universale è ampiamente utilizzato e trova per esempio ampia applicazione nella diffusione scientifica dove maggiore è la
comunicazione globale e dove questa è maggiormente favorita; chi riesce ad utilizzare e strumentalizzare questo sistema e questo tipo di
comunicazione riesce ad imporre la sua verità.
In questa maniera le grandi organizzazioni farmaceutiche, con la loro
rete di ricercatori e giornali scientifici, riescono a far passare nuovi e convenienti schemi terapeutici semplicemente diffondendoli ad arte nello
stesso momento ed in tutti i luoghi; la simultaneità ed universalità dà alla
maggior parte dei medici il crisma della novità e della autenticità.
I giornali riportano continuamente le dimensioni del seno, dei fianchi, della vita, l’altezza di attrici e donne di valore sociale, che vengono quindi implicitamente presentate come modelli di riferimento, e la
potenziale plasmaticità del corpo spinge verso un sempre più diffuso
feticismo di organo; le dimensioni del seno sono state portate ad esse-
La diffusione mediatica globale
59
re viste come una via per valutare il valore delle donne da parte degli
altri e per le donne di valutare se stesse.
Il trend verso l’attuale concezione del seno è incominciato negli anni
sessanta in cui si è incominciato ad imporre il modello di seno ideale
con caratteristiche ben precise: rotondo, situato alto nel torace, grosso
ma non slargato, e sodo; queste caratteristiche del seno sono inserite in
una più ampia immagine di corpo ideale che deve, per essere tale, presentarsi come snello con un grosso seno; è un ideale nel quale però
poche donne si ritrovano e possono ritrovarsi; è infatti condizione difficilmente realizzabile in natura perchè essendo la mammella costituita
in gran parte di grasso le sue dimensioni sono ovviamente legate alla
quantità di grasso corporeo totale. È quindi non sorprendente che le
ragazze vogliono anticipare l’aumento del seno (secondo una recente
tendenza che va diffondendosi fra le teenager) e che siano preoccupate
se il loro seno non ha le “giuste” dimensioni, e che molte donne non
siano soddisfatte del loro seno, e che abbiano disagi psicologici come
quelli provocati da una qualsiasi alterazione di una importante parte del
corpo avvertita come difetto fisico. La donna è così culturalmente pressata, tenuta in uno stato di ansia ed insicurezza perenne da essere spinta al desiderio/necessità di modificare la propria immagine; si inseriscono in queste problematiche la quantità di mezzi e servizi offerti
dalla società postindustriale per esaudire questi desideri e che spingono le donne ad intraprendere una serie di attività per la manipolazione
del proprio corpo al fine di modificare il loro seno e meglio venire
incontro a queste norme culturali. Questo concetto di accettabilità è
oggi diventato un concetto dinamico perché le possibilità offerte di
modificare dimensioni forma e consistenza del seno sono reali e viene
identificato come processo evolutivo. L’aspetto più eclatante e più problematico di questo percorso è rappresentato dalla chirurgia estetica; si
è sviluppata ed è venuta incontro a queste aspettative tutta una branca
chirurgica che si propone di soddisfare l’aspettativa della donna ad
avere una mammella perfetta. La decisione della donna di sottoporsi ad
intervento di chirurgia estetica si sviluppa e matura nell’ambito di una
rete complessa di discussioni sulla femminilità, bellezza, confronto
sociale, benessere fisico e mentale. Le donne che si sottopongono a
questo tipo di chirurgia mammaria lo fanno con la consapevolezza che
60
Parte I
l’intervento darà non soltanto più femminilità ma anche più sicurezza
ed accettabilità sociale; sarebbe quindi molto riduttivo ritenere che la
motivazione primaria di questa che viene definita chirurgia del desiderio sia una motivazione “cosmetica”; la donna accetta di modificare
l’immagine del proprio seno per migliorare la propria immagine, con
tutto quello di gratificante che una operazione di questo genere può
comportare non soltanto sul piano individuale e psicologico, ma anche
su quello interpersonale e sociale.
Le motivazioni per la chirurgia estetica mammaria, soprattutto quella additiva, oggi la più richiesta, sono quindi legate ad un rispetto di
norme culturali che impongono dimensioni del seno appropriate e desiderabili e l’osservanza di pratiche che le donne sono disposte ad intraprendere per alterare l’immagine del loro seno che sia più consono al
desiderio maschile. Giustamente le femministe hanno denunciato questo sistema della bellezza che definisce le donne in base al corpo ed il
corpo in base alla loro apparenza e denuncia come le donne siano fuorviate, istupidite, imbarazzate e malguidate verso norme che sono non
soltanto di sudditanza ma anche non rispettose della salute ed oltretutto non accettate per libera scelta ma adottate/subite in un clima di limitato potere sotto condizioni di oppressione sociale. In queste condizioni esse sono portate a costruire nuove identità visive sviluppatesi nel
tardo capitalismo consumistico e diventate mandatorie nella società
postindustriale.
Scomparsa dallo scenario sociale come organo per la nutrizione, la
mammella è ora un organo oggettivato e visibile, portatore di femminilità, piacere ed attrattiva.
Il fatto che la mammella sia un segno visibile di femminilità e maturità sessuale la porta ad essere trattata come sociale, come se diventasse pubblica proprietà, appartenente agli altri e come tale suscettibile di
intervento esterno; donne con il seno voluminoso diventano presto consce della loro visibilità e dello sguardo maschile e sentono che spesso
il loro seno è il primo se non l’unico aspetto del loro corpo ad essere
notato. Spesso il loro seno diventa quindi la loro caratteristica principale da definire e la via per essere riconosciute dagli altri; sentendo che
l’attenzione viene focalizzata solo sul loro seno queste donne sentono
di essere trattate raramente come persone ma come parti del corpo da
La diffusione mediatica globale
61
essere consumate in isolamento dal resto, una non-parte-di-sé poggiata
sul proprio corpo; esse si sentono costantemente sotto sorveglianza
perché il loro seno cattura più attenzione e le rende più visibili delle
altre donne. Se alcune donne e nell’adolescenza le ragazze sperimentano lo sviluppo del loro seno con imbarazzo perché si sentono umiliate
dalla tendenza dei ragazzi e uomini a fissare e commentare il loro seno,
gli uomini da parte loro sentono di avere un diritto di commentare il
seno delle donne; ben presto però la visibilità derivante dal seno può
indurre frequentemente le donne a servirsene e ad adottare opportune
strategie per farlo; la decisione deliberata e consapevole di rendere il
proprio corpo visibile o più visibile si realizza perciò seguendo direttive che si accordano a criteri di accettabilità anticipati, attesi ed accettati; il corpo deve essere modificato seguendo direttive che rispondano
agli altri e che gli altri rispondono ad esse con un meccanismo di feedback; in questa maniera questa ristrutturazione diventa parte integrale
delle loro interazioni sociali per costringere a sviluppare strategie per
negoziare risposte ed evitare di sentirsi sconfitte.
Apparenza, femminilità e rappresentatività sono diventate interconnesse nella costruzione della proprietà di genere; a questa condizione la
donna oggi non può sottrarsi, sottoposta com’è a quel potere che
Michel Foucault chiama “disciplinare”, un potere cioè esercitato non
con la forza ma con la sorveglianza, e che viene interiorizzato quando
le persone si auto-disciplinano ed agiscono come se fossero costantemente sotto osservazione; anche se la donna cerca di fare in modo che
il proprio seno risulti il meno apparente visibile, comprimendolo in
maniera che passi inosservato per evitare che venga marchiato come
oggetto sessuale, il corpo femminile è reso ugualmente pubblicamente
disponibile e la sua visibilità nei pubblici spazi lo rende ugualmente
bersaglio di commento, censura, apprezzamento e molestia (R Millsted,
H Frith. Being large-breasted: women negotiating embodiment.
Women’s Studies International Forum. 2003; 26(5): 455-465).
Il pubblico spettacolo del corpo femminile rappresenta una antitesi
della identificazione della femminilità come corpo privato e domestico;
la negazione della visibilità del corpo femminile (come con il burqua nei
paesi islamici) equivale a negazione della donna come soggetto con i suoi
diritti; la donna non visibile non esiste come individuo sociale ma solo
62
Parte I
come fattrice ed allevatrice di bambini. Nelle emancipate società occidentali quando le donne entrano nello spazio pubblico sperimentano i
loro corpi come visibili, diventano pubblicamente disponibili ed inevitabilmente sono destinate a trasgredire le norme che permettono all’apparenza, anche femminile di attraversare uno spazio pubblico senza commenti; il corpo introduce elementi nuovi di femminilità e sessualità, lo
spazio diventa eterosessuale e tanto gli elementi di femminilità sono più
evidenti tanto più appariscenti ed invadenti; la possibilità di contrastare
questa presenza trasgressiva sarebbe esattamente il suo contrario, rendere il corpo invisibile; ma con la sua visibilità il corpo femminile viene
“disciplinato” attraverso lo sguardo maschile ed i commenti degradanti e
gli sguardi invadenti di cui è oggetto il loro corpo come sessualizzato, la
cui unica contro-misura sarebbe quella di renderlo invisibile, asessualizzato; al contrario la femminilità, la visibilità, le caratteristiche esagerate,
il seno voluminoso, provocano il collasso della distinzione pubblico/privato, e socializzano il corpo. In definitiva ed in sintesi la donna ha la possibilità di modulare l’appartenenza del proprio corpo mortificando od
esaltando le sue caratteristiche di femminilità e determinando così la
maniera di occupare lo spazio pubblico. Se vuole la donna ha quindi questa possibilità, di esaltare le sue caratteristiche entrando nella categoria
delle donne che provano orgoglio e piacere per il loro seno, per la maniera con cui il seno aumenta la loro immagine e le rende femminili ed attraenti e dà loro un senso di sicurezza. Il seno grosso ha per queste donne
un tangibile segno di femminilità ed attrazione; dà in pratica accesso ad
una identità che il seno piccolo apparentemente non dà; all’estremo la
perdita del seno (per esempio per tumore) equivale a perdita di questa
femminilità ed all’altro estremo un aumento di dimensioni del seno (per
esempio dopo chirurgia estetica) equivale ad aumento di femminilità,
caricata di significato pubblico. Come si vede il concetto di femminilità
diventa oggi un concetto particolare; non è un valore fisico perché non
viene aumentato il piacere o l’eccitazione sessuale a chi lo possiede, ma
il piacere e la gratificazione per il corpo deriva dalla modalità con cui
questo corpo viene sperimentato dagli altri e per gli altri.
Il percorso verso una de-sesualizzazione riflette il tentativo di dissociarsi dallo stereotipo dell’associazione del seno grosso con disponibilità sessuale, perdita di morale sessuale, sfacciataggine; il percorso
La diffusione mediatica globale
63
verso una maggiore sessualizzazione, visibilità ed oggettualizzazione
semplicemente nasconde il tentativo di sentirsi desiderate ed ammirate.
In una società che vede il seno voluminoso come un valore positivo è
importante che il seno venga sentito come femminile e visto come femminile dagli altri; anche la semplice maniera di vestire con vestiti adatti a mettere in risalto il seno viene messa in atto perché è valutata positivamente dagli altri; la donna non fa altro che mettere in atto una scalata estetica strategica attraverso la quale il corpo è valutato più o meno
positivamente per la sua apparenza, apparenza validata dalla società
come riconoscibilmente attrattiva. La strategia da attuare è come le
dimensioni del seno possono interagire con gli aspetti di apparenza
validati socialmente, accettati, sollecitati tanto da creare un senso di
fiducia in se stesse.
Nella società culturalmente a dominanza maschile, la donna in
risposta all’attenzione maschile verso il suo corpo risponde in varie
maniere caricando il proprio corpo dei significati culturali richiesti; il
seno non ha nella donna un significato univoco, ma rappresenta una
sorgente di piacere orgoglio e fiducia e contemporaneamente una fonte
di imbarazzo, ansia e molestia e finanche paura. Le femministe sono
tradizionalmente critiche verso le donne che accondiscendono alla considerazione maschile che le vuole solo apparenza e che si modificano e
competono con le altre donne per sembrare più belle cimentandosi in
pratiche dannose (iniezioni di silicone, ormoni, chirurgia estetica) per
migliorare la loro apparenza seguendo un concetto di bellezza che pretende che il loro corpo sia attraente e desiderabile (anche se secondo
criteri che possono cambiare di momento in momento). La moda del
seno voluminoso deriva dal fatto che questo tipo di donne sono privilegiate e si sentono come privilegiate in virtù della gratificazione sociale
derivante dal seno voluminoso, anche se aderendo a questi concetti si
rendono complici di questi principi di sottomissione maschile contestati dalla ideologia femminista; alienandosi dal proprio corpo e rendendosi capaci di vedersi soltanto come oggetto (di consumo, di conquista,
di affermazione), esse si vedono come prodotto e valutano se stesse e
le altre donne come tali. Ironicamente però nel mentre si sottopongono
a queste pratiche rendendo il corpo femminile docile ed obbediente alla
richiesta culturale, le donne sperimentano queste stesse pratiche in ter-
64
Parte I
mini di potere e di controllo; infatti piuttosto che assoggettate passivamente alle imposizioni culturali, esse negoziano attivamente la loro
posizione in relazione ad una complessa rete di discorsi, sguardi, ascolti, identità e visibilità in maniera da rendersi non più vittime passive di
questo sistema egemonico, ma conquistatrici. Esse costruiscono attivamente la loro femminilità e scelgono di presentare il loro corpo in
maniera che si avvicini il più possibile alle norme culturali in modo da
ricavarne il maggior vantaggio, il maggior potere ed il maggior prestigio possibile; in questo senso il costruirsi un seno voluminoso è un
modo di tentare di sviluppare un senso di orgoglio e di fiducia nonostante l’irrispettosa attenzione cui sono sottoposte.
Il corpo plasmabile
Il corpo femminile, più di quello maschile è stato, potremmo dire da
sempre, oggetto non soltanto di attenzione ma di tentativi di controllo
e di costante modifica da parte della società e delle varie culture; capelli, orecchie, occhi, naso, viso, labbra, ascelle, mani, gambe, piedi, glutei, pube, collo, pancia, seno sono stati tutti organi sottoposti ad interventi più o meno massivi di assimilazione ad un modello culturale
dominante. A volte si è trattato di accentuare le caratteristiche di un
organo di forte richiamo erotico, a volte si è voluta punire la sessualità
femminile, a volte le modifiche corporee inflitte si perdono nella notte
dei tempi insieme al loro significato.
In linea di massima le modifiche imposte al corpo femminile hanno
sempre comportato un grado di sofferenza e questo indipendentemente
dal livello di civiltà; alcune sottocolture hanno imposto ed impongono
ancora vere e proprie mutilazioni (vedi l’infibulazione) o sofferenze
perenni come quelle inflitte alle donne birmane della tribù dei Padaung
il cui collo viene allungato a dismisura (fino a 40 centimetri) con anelli di ottone; ma anche la nostra cultura occidentale non ha da rallegrarsi se consideriamo come nel diciottesimo secolo le donne erano costrette all’uso di assurdi corsetti che strizzavano l’addome e gli organi splenici alla ricerca esasperata del vitino da vespa che ne modificavano
finanche la forma del fegato in maniera tale che ai reperti autoptici se
ne deduceva facilmente l’abitudine per l’innaturale forma conoide che
assumeva. Ma ancora oggi non abbiamo da rallegrarci perché non soltanto non abbiamo ancora imparato ad apprezzare il corpo femminile
nella sua piena naturalità ma lo rendiamo oggetto di un interesse strumentale gravato dal sospetto di un forte conflitto di interesse secondario a massive operazioni di marketing; sconcerto creano i sempre più
diffusi interventi di chirurgia estetica miranti non a correggere difetti
ma ad accostare l’immagine femminile a standardizzati modelli di bellezza mediante interventi chirurgici sempre più complessi ed invasivi
65
66
Parte I
riducendo il corpo femminile ad una primordiale scultura di vuoto
significato emotivo in grado di suscitare meraviglia ma privo della
capacità di trasmettere profondi sentimenti e valori. La docilità con cui
la donna si sottopone a questi interventi deriva dalla gratificazione
sociale che come abbiamo visto, ne ricava sotto varie forme.
Fra tutti gli organi il seno femminile è quello che sta subendo l’attacco più massivo soprattutto negli ultimi tempi; il recente cambiamento di
costumi che fa preferire sempre più frequentemente l’uso dei pantaloni
ha di fatto eliminato il forte richiamo sessuale rappresentato dalle gambe
femminili (e dal corredo di artifici atti ad esaltarle come le seducenti
forme di calze che la fantasia degli anni scorsi aveva sfornato) riducendo
le dimensioni erotogene del corpo femminile e costringendo a tentativi di
compenso come quello recentemente messo in atto caricando di significato sensuale la pancia e l’ombelico. Ma di fatto il richiamo sessuale si è
concentrato maggiormente sul seno accentuando ed esasperando la simbologia di femminilità di questo organo in un lento percorso di predominio rispetto all’altro organo di forte richiamo sessuale rappresentato dalle
natiche che nella scala dei valori rispetto a quanto avviene normalmente
nel mondo animale, la posizione eretta ha progressivamente spostato a
favore del seno fino agli attuali livelli esasperati raggiunti con l’innesto
delle protesi pubblicizzate come sempre più mirabolanti.
Che il corpo femminile sia visto oggi come un enorme mercato è
sospetto che viene da lontano; marketing che prima era limitato da una
“sacralità”, o se si vuole da una barriera etica che impediva il superamento di quella linea morale di intervento ed invasività oltre la quale non si
poteva andare. Oggi non esistono più barriere e l’onda mediatica è diventata tsunami (per usare un termine diventato tristemente attuale) in grado
di travolgere tutto. Alcuni valori sono rimasti confinati all’interno di nicchie culturali elitarie, religiose, ma sempre meno finanche all’interno dei
luoghi tradizionalmente formanti, della scuola o della famiglia ed anche se
così fosse non sarebbero in grado di competere con i modelli imposti dai
mass media della società contemporanea. E questi modelli vengono imposti con la maniera con cui si impone oggi un modello culturale, rendendolo “necessario”; e quello di oggi è appunto il modello di donna immagine
ma prospettato anche come “raggiungibile”, perché la medicina è in grado
di aggiungere, togliere, modificare, allungare, aumentare, ingrandire, ridur-
Il corpo plasmabile
67
re il corpo e pezzi di corpo. E questo è discutibile; la medicina oggi ritiene
che il suo compito sia anche questo ed a questo si presta. Ed il seno è diventato l’organo che più di tutti è diventato il bersaglio delle attenzioni di una
parte dell’apparato sanitario tecnico-farmaceutico; si vive con disagio un
seno al di sotto di misure ritenute standard o senza le caratteristiche di
forma, elasticità, sodezza, ritenute in quel momento storico accettabili. Si
impone in pratica un concetto di estetica come adeguato al di fuori del
quale l’interrelazione provoca disagio e rifiuto. Ma il modello prospettato
viene anche proposto come facilmente ottenibile, e la medicina si assume
il vantaggioso onere di eliminare il disagio psicologico provocato dalla inadeguatezza fisica con gli opportuni interventi.
Accanto e per questa concezione si fa scivolare anche una cultura
contro l’allattamento materno, come se un seno che abbia allattato
possa subire tali danni o modificazioni anatomiche da renderlo esteticamente inaccettabile; questo messaggio di paura contribuisce e porta
acqua al mulino dell’allattamento artificiale ed alla svalorizzazione
delle funzioni della biologia femminile, riducendo alcuni organi ad inutili accessori, o ad accessori di rappresentanza o peggio ancora ad organi pericolosi; l’utero che non serve più e si fa sentire solo per i fastidi
che provoca, l’ovaio che ovula a vuoto e pericolosamente, il seno che
non produce più latte, ma deve essere solo esibito e sempre a condizione che possegga le opportune caratteristiche; sembra uno svilimento
continuo del corpo femminile sottoposto ad imposizioni sociali che non
ne rispettano la natura. Il diffondersi del concetto che un organo possa
essere aggredito in maniera così traumatica ed estensiva con interventi
chirurgici in anestesia generale inserendo protesi mammarie sul cui
perfezionamento l’industria investe cospicue risorse ha come presupposto una caduta di etica che solo in società spregiudicate, dedite al
profitto e prive di valori può realizzarsi.
Io vorrei citare solo alcuni degli esempi tratti da giornali di divulgazione femminile che mi hanno impressionato per la loro superficialità,
perdita bioetica e connivenza medica.
B.S. viene propagato come “un dispositivo altamente tecnologico,
gestito da uno speciale microcomputer, finalizzato all’ingrandimento e
rimodellamento non chirurgico del seno. Inventato da luminari della
scienza [seguono i nomi] è stato sottoposto a lunghi anni di ricerche e
68
Parte I
successivi test clinici da parte della ASAPS, Società Americana di
Chirurghi Plastici”. Non conosco il dispositivo né il dettaglio del funzionamento computer assistito, né i test cui è stato sottoposto, né il grado di
efficacia; ma il punto non è questo. Il punto è come in questa pubblicità
sono contenuti tutti gli ingredienti della nostra cultura attuale:
1. necessità/possibilità di ingrandire e rimodellare il seno
2. strumentalizzazione della scienza medica ad un livello alto, che
coinvolge l’Università americana ed una Società di medicina
3. coinvolgimento dell’America a garanzia di una medicina tecnologicamente avanzata, efficiente ed affidabile
4. forma di pubblicità come modalità di trasmissione di messaggi ed
imposizione di valori verso un corpo non necessariamente da
accettare come tale perché migliorabile
5. operazione di marketing con i caratteri ed i metodi della globalizzazione e dell’informatizzazione.
Un altro articolo che mi è capitato di leggere è, per così dire sbalorditivo da un punto di vista etico, e non solo. L’articolo, intitolato
“Mastoplastica additiva” è curato da un direttore universitario del
nostro paese e da un dottore di ricerca; dal titolo e dai curatori, garanzia quindi di scientificità. Si legge che l’intervento di mastoplastica
additiva è uno degli interventi più richiesti in assoluto accanto a rinoplastica e liposuzione, sfruttando uno dei metodi più subdoli per favorirne l’accettabilità: l’universalità; il fatto che lo facciano in tanti vuol
dire che è un intervento ormai normale, accettato, sicuro, e chi non ne
approfitta è scemo ed arretrato. Si legge che… “il seno è simbolo della
femminilità per eccellenza: una gravidanza, un brusco dimagrimento o
l’età, lo rimpiccioliscono, lo svuotano… Questo vale naturalmente
anche per tutte coloro che un bel seno non lo hanno mai avuto, e decidono di regalarsene uno. Visto che la scienza lo consente – con interventi sempre più sicuri, veloci, economicamente abbordabili – sono
poche le donne che, se ne sentono l’esigenza, rinunciano”.
Se il seno ha subito un rilassamento eccessivo è necessario un contemporaneo intervento per risollevare il seno “ovvero una mastopessi,
che comporta cicatrici più visibili e numerose”.
Il corpo plasmabile
69
Correttamente nell’articolo viene descritta tutta la procedura clinica,
gli esami da fare, l’anestesia, il consenso informato, l’intervento e la
sua durata (“da una a due ore”), le tecniche di intervento per permettere il topless (“In Italia dove il topless è più comune, le donne preferiscono spesso una cicatrice sotto l’ascella”), le difficoltà presenti durante una mammografia e via discorrendo.
Le problematiche poste sono molteplici; riguardano la libertà individuale di sottoporre il proprio corpo alle modifiche ottenibili oggi;
riguardano la natura di queste modifiche e fino a che punto ci si può
spingere; riguardano il significato che si da al proprio corpo ed a parti
del proprio corpo. Gli elementi dell’abile marketing ci sono però tutti.
Ma certo lascia perplessi e fa pensare il significato che la medicina dà
oggi a questo organo, agli eventi della vita ed agli atti legati alla riproduzione. Da una parte la mammella è stata esautorata della sua funzione favorendo, consciamente ed inconsciamente pratiche innaturali di
allattamento artificiale; che poi la mammella venga prospettata come
danneggiata dalla gravidanza e dall’allattamento, venga ridotta ad organo di femminilità asservito ai criteri di moda come se fosse un accessorio qualsiasi e che certe possibilità di intervento medico vengano esibiti come conquiste e successi della scienza, deve necessariamente
porre inquietanti interrogativi sulla medicina di oggi. Medicina perché?
Perché deve ancora definirsi medicina? Non troviamo in questi interventi gli obiettivi della medicina, la difesa della salute la lotta alla
malattia. Tutt’altro; potrebbe definirsi minaccia alla salute e rischio di
malattia gli effetti che questi interventi possono provocare. Potrebbe
ancora definirsi medicina perché quelli che la praticano sono laureati in
medicina ed hanno eseguito il training formativo nei tempi della medicina e con le modalità della medicina? Ha questa medicina qualcosa da
spartire con la medicina della malattia e della sofferenza, della dedizione e della compassione? Può questa medicina convivere con quella
povera ed ingiusta delle mastectomie radicali eseguite per mancanza di
centri di radioterapia? È in pratica etico che la stessa medicina che con
una mano nega lo stretto necessario (posti letto, visite, esami) per mancanza di risorse con l’altra mano venda a peso d’oro e si arricchisca
soddisfacendo mode temporanee? Oggi fra l’altro inevitabilmente questa differenza sembra scomparire e la medicina tende a sfumare nel
70
Parte I
commercio vero e proprio; l’ecografia ostetrica è nata come utilissimo
strumento diagnostico e molto ha contribuito al miglioramento della
salute; ma la degenerazione commerciale a cui stiamo assistendo è paurosa e tanto invadente da spingere un autorevole giornale scientifico,
JAMA, a pubblicare un duro editoriale contro i medici che sfruttano
queste procedure a fini esclusivamente economici; gli è che è nata
l’”entertainement ultrasound”, la ecografia da intrattenimento, l’ecografia tridimensionale del feto da eseguire e mostrare integrato nel corredo delle immagini del proprio figlio con la novità della fase prenascita; studi fotografici all’avanguardia si stanno attrezzando per fornire
immagini di qualità, e la medicina si confonde e riduce a puro business.
Seppur questo tipo di medicina si muova in ambito privato e si riconosca la liceità della permanenza è probabilmente necessaria che si
instauri una distinzione netta fra i due tipi di medicina; la medicina non
dovrebbe mai inseguire il profitto per il profitto, invogliare ad interventi non necessari, non dovrebbe mai trasformarsi in società a scopo di
lucro, non dovrebbe non soltanto proporre ma neanche lasciarsi strumentalizzare da interventi che non abbiano esclusive finalità terapeutiche e preventive. E questo è un problema soprattutto morale; anzi
l’espansione del fenomeno è inversamente proporzionale alla perdita
etica che ha colpito la medicina fino a svuotare completamente di questa componente alcune branche, lasciate libere di rincorrere denaro.
La ricerca del guadagno ha innegabilmente sempre svolto un ruolo
importante in medicina costituendo spesso un ostacolo alla sua libera e
corretta espressione; ma il problema di fronte al quale ci troviamo qui è
diverso; il problema è rappresentato da una medicina che esercita la sua
scienza a scopo di lucro strumentalizzando il suo nome e la sua fama di
scienza gloriosa per l’umanità dopo tutte le vittorie ottenute in passato
ma non facendosi scrupolo non di farsi pagare per guarire, ma di farsi
pagare per interventi di futilità; il salto di qualità ed il baratro etico
odierno è proprio questo; il condividere, se non l’invogliare concetti
estetici illusori (di bellezza creata, di gioventù restituita, di riproduttività sempre disponibile) ed annullare le funzioni ed i segni della maternità; e la chirurgia mammaria estetica è l’esempio estremo di questo cinismo etico. Che assume le forme e le modalità del marketing odierno.
Il “turismo medico” è l’ultima invenzione della società postindu-
Il corpo plasmabile
71
striale; un pacchetto unico che comprende intervento di chirurgia estetica associato ad un tour turistico. Sudafrica, Thailandia, India,
Malaysia, Singapore, India, Argentina le nazioni più gettonate. Il pacchetto incremento del seno più tango (!) in Argentina è una offerta
molto vantaggiosa; ma c’è anche la possibilità di prolungare con un
giro a Bariloche, in Patagonia sempre in offerta molto vantaggiosa, con
una formidabile difesa della privacy ed una stupefacente possibilità di
far passare inosservato l’intervento estetico senza stare a dare tante
spiegazioni ai conoscenti. Fra qualche anno si prevede il boom.
Edonismo, immagine, asservimento della medicina, turismo, globalizzazione, disfatta etica, vi sono qui concentrate alcune delle deleterie
componenti della società postindustriale
La mammella perfetta
Garry S Brody, chirurgo plastico di Los Angeles, in un editoriale del
15 aprile 2004 (Brody GS. The Perfect Breast: Is It Attainable? Does It
Exist? Plastic and Reconstructive Surgery.113(5): 1500-3) si pone giust’appunto il problema di trovare un criterio oggettivo per definire una
mammella perfetta; la letteratura è carente di studi scientifici antropomorfici in grado di stabilire le caratteristiche che possono definire una
mammella perfetta; il che pone una serie di problemi ad un chirurgo plastico che vuole fornire un prodotto perfetto. Ovviamente i termini del
problema sono non-etici per una Medicina che vuole iniziare il suo nome
con una M maiuscola; ma il tema è intrigante e meritevole di riflessione
se si discute non di una chirurgia ricostruttiva ma di una chirurgia del
desiderio.
Nel 1955 Jack Penn, un chirurgo sudafricano si arrischiò a dare le
coordinate di un seno ideale: egli definì come seno ideale un seno rappresentato da un triangolo equilatero di 8-8,5 pollici (un pollice è uguale a 2,54 cm) che parta dall’incavo sternale tra le due mammelle (propriamente chiamato seno in senso anatomico) ed arrivi al capezzolo.
Ma la mammella è un organo difficile da definire in senso antropomorfico per il semplice fatto che è un organo difficilmente misurabile
soprattutto perché non è un organo stabile; la mammella è un organo
che si modifica continuamente con le varie fasi della vita (adolescenza,
pubertà, maturità sessuale, menopausa), con l’età, con l’influenza
ormonale, con la gravidanza, con l’allattamento. Ma è un organo che si
modifica continuamente anche semplicemente con la posizione del
corpo, delle braccia, il tipo di vestito. Ed ovviamente il concetto estetico è un concetto che varia con la cultura, la società ed il tempo; le varie
epoche hanno definito bello un seno che ha spaziato dall’estremo del
seno piccolo da maschietto a quello naturalmente abbondante di Jane
Russell a quello innaturalmente iperabbondante di Pamela Anderson. E
73
74
Parte I
per la gioia dei chirurghi plastici negli ultimi tempi questo concetto di
bellezza sta modificandosi così rapidamente che un’unica utente (il termine paziente da patiens = persona che patisce, mi sembra alquanto
inappropriato) può rifarsi il seno più volte.
Il mondo della futilità e dell’apparenza propone anche il Wonderba,
lo speciale reggiseno specificatamente progettato per mimare un seno
grosso, oltre ai noti trattamenti estrogenici o con composti estrogenosimili. Ed infine la chirurgia plastica. Ma la chirurgia plastica della
mammella non è una chirurgia facile perché la natura si è messa di
impegno a rendere la vita difficile a questo tipo di medici; la mammella è un organo difficile da copiare; a parte la costituzione anatomica
complessa formata non da un unico tipo di tessuto ma da vari tessuti fra
l’altro interconnessi ed interagenti in maniera dinamica, esso è un organo dotato di una splendida plasticità che si adatta morbidamente alle
varie posizioni e stimolazioni; plastica e morbida dinamicità impossibile da riprodurre pur disponendo di moderni materiali impensabili fino
a poco tempo fa che rendono al confronto la protesi mammaria una
“simplistic fluid-filled bag” (“semplicistico sacchetto pieno di liquido”)
(Brody GS. The Perfect Breast: Is It Attainable? Does It Exist?. Plastic and
Reconstructive Surgery.113(5): 1500-3); e così la mammella perfetta rima-
ne un mito momentaneo legato ad una soggettività estrema ed ancora
largamente imperfetta ed irraggiungibile anche per l’attuale tecnologia
e l’attuale medicina di profitto che vende la sua arte e la sua missione
ai mutevoli desideri della donna moderna incapace di accettare insieme
al tempo che passa anche il suo corpo che si modifica; che entrambi
siano il risultato di una perdita di valori e non un guadagno, uno svantaggio e non un vantaggio è considerazione sulla futilità umana e sulla
capacità di relazionarsi con il mondo circostante più attraverso i criteri
dell’apparenza che non della sostanza, sperperando dignità e denaro,
illudendo ed illudendosi nella società postmoderna occidentale ipernutrita, svalorizzata ed egoista.
Consolidare le posizioni
Le tematiche odierne della medicina hanno raggiunto un tale livello
di problematicità da richiedere una profonda riflessione. Tale riflessione deve necessariamente essere profonda ed interessare l’essenza stessa della medicina; cosa deve essere oggi la medicina, a chi deve rivolgersi, come deve realizzarsi. E non sono solo i temi della medicina
sostenibile. Sembra strano come dopo secoli di sviluppi e di conquiste
oggi si senta la necessità di un ritorno alle origini e forse addirittura si
senta la necessità di rivolgersi alla scienza di cui è figlia la medicina del
mondo occidentale, la filosofia ed almeno ad una parte della filosofia,
l’etica filosofica.
La ginecologia è una piccola branca della medicina, ma per le sue
peculiarità abbraccia la gran parte delle problematiche etiche, sociali e
culturali. Discorrendo di ginecologia si discorrerà anche della medicina nel suo intero e volendo discorrere di ginecologia si correrà il rischio
di discutere di tutto, di salute e malattia, di vita e di morte, di libertà
individuale e di giustizia etica; e per forza di cose pertanto dovremo
limitarci e risultare forse incompleti.
La ginecologia ha vissuto negli ultimi anni nel mondo occidentale
ed anche in Italia un momento di sviluppo eccezionale dopo secoli di
progressi modestissimi se non ininfluenti; la fama che si è creata sul
campo è stata notevole e meritata; ha debellato la mortalità materna, ha
debellato le infezioni puerperali, ha assicurato la maternità responsabile, ha debellato la mortalità perinatale, ha debellato il carcinoma del
collo dell’utero. Anche grazie ad essa la donna ha la più lunga aspettativa di vita mai realizzatasi e sperata finora, si è liberata dal fardello
delle numerose gravidanze, si è imposta nel mondo del lavoro, occupa
posizioni di prestigio nella società. È stata potremmo dire, una avanzata travolgente; travolgente però non soltanto nei confronti delle malattie, ma anche delle cose buone che nel tempo la donna aveva costruito.
75
76
Parte I
Ma forse è giunto il momento di fermare questa avanzata e, mutuando
un linguaggio militare, consolidare le posizioni ed occuparsi del territorio conquistato; anche perché le risorse per continuare l’avanzata
sembrano essersi esaurite, la gran parte del territorio conquistato, e
quel che resta da conquistare, è un territorio pericoloso, ricco di trappole bioetiche nei confronti delle quali la veloce avanzata non ci ha
ancora resi pronti.
La ginecologia ha effettuato le sue conquiste a prezzo di una massiva medicalizzazione della donna; questo fenomeno è una caratteristica
della medicina della società moderna, ma in ginecologia ha raggiunto
le sue massime espressioni. La gravidanza è stata trasformata in malattia e ridotta al suo crudo aspetto biologico sfrondata di tutti gli aspetti
culturali, familiari, psicologici, sociali. Il parto è stato ospedalizzato e
trasformato in evento supertecnologico la cui più cruda espressione è
stato il travaglio monitorato dal cardiotocografo, con le donne collegate in serie e controllate a distanza; le figure umane si sono trasformate
in tecnici con camici, linee guida, procedure e freddezza professionale.
Il dolore del travaglio è stato dichiarato innaturale, inaccettabile e rimovibile con le varie tecniche di procedure anestesiologiche. La diversità
o “malformazione”, senza distinzione di grado, ha ricevuto la condanna sociale ed è stata dichiarata anch’essa inaccettabile e rimovibile
mediante sofisticate tecniche di amniocentesi ed ecografia. Il rischio
imprevedibile è stato dichiarato non facente più parte della natura
umana e si è dilatata l’indicazione al taglio cesareo fino a farla diventare totalizzante, oggi sempre più richiesto dalla donna stessa.
L’obiettivo è stato il figlio sano, perfetto a qualsiasi costo.
L’allattamento al seno è stato giudicato pericoloso così come anche il
precoce contatto con la madre che doveva avvenire tramite uso corretto di mascherina e per poche ore nella giornata, sottoposto al rigido
rituale dell’ospedale. La prevenzione diventata una ossessione e la episiotomia la regola.
L’utero è stato concettualmente slegato dal corpo, considerato un
organo indipendente utile a raccogliere la gravidanza e da eliminare
all’esaurimento di questa funzione mediante tecniche chirurgiche sempre più sofisticate e complesse che hanno trovato la loro meraviglia
super-tecnologica nella isterectomia per via laparoscopica. Si è asse-
Consolidare le posizioni
77
condata l’aspirazione della donna ad entrare da protagonista nel mondo
del lavoro eliminandole il rischio della gravidanza che da risorsa per
l’umanità è diventata ora un pericolo; e la donna ha fatto sempre meno
figli. L’aspettativa di vita media è aumentata sempre più e l’invecchiamento è diventato la nuova malattia. La donna è bella finché è giovane
e se non è più giovane per lo meno deve sembrare tale, con gli ormoni
e la chirurgia. La menopausa è stata vista come un pericolo ed una barriera alla libertà ed alla salute. La sterilità è stata creata, non compresa,
serenamente accettata e giudicata un problema risolvibile, anche questo a qualsiasi costo.
È possibile fermarsi, riflettere, riorganizzare le idee ed i valori? Io
credo sia necessario non fosse altro che per il fatto che ormai nessuna
società, e la nostra fra le prime, sembra in grado di reggere questa situazione sul piano economico ed anche sociale come le vicissitudini legate alla legge sulla fecondazione in vitro sembrano dimostrare.
Con l’acqua del progresso scientifico è stato buttato anche il bambino e l’allattamento al seno rappresenta molto di quel bambino, la cui
parte fondamentale è rappresentata dalla biologia femminile immolata
sull’altare della tecnologia e dell’affarismo.
L’allattamento al seno, insieme alla gravidanza, al parto, alla fertilità,
alla menopausa fa parte di quella fetta di funzioni biologiche che la
moderna ginecologia ha eliminato dalla positività della biologia femminile. Si potrebbe dire che la ginecologia moderna ha eliminato la differenza biologica femminile creando uno standard di normalità della fisiologia rappresentato dal ciclo mestruale femminile; finché c’è, e deve
esserci, puntuale periodico, rassicurante, giovanile, salutare, sta tutto
bene. Tutto il resto è stato spazzato via da una visione di naturalità ed
avocato alla medicina, dovere di attenzione e trattamento medico. Si è
sviluppata una nuova medicina, difficile da collocare e definire; una
medicina non della malattia ma della salute che non ha proseguito un
percorso già iniziato ma ne ha aperto uno nuovo; in pratica non si è assecondato, approfondito e sviluppato un percorso di naturalità legato alla
funzione riproduttiva (organizzazione territoriale e domiciliare, sviluppo dei fattori di rischio, autonomia delle figure sanitarie non mediche
ecc) ma si è creata una centralità onnicomprensiva rappresentata dall’ospedale che ha assorbito tutto, la fisiologia e la patologia. È ovvio
78
Parte I
come la struttura e l’organizzazione ospedaliera abbia influenzato l’allattamento con i suoi ritmi, le sue regole, le sue logiche, i suoi profitti.
Finanche la menopausa è stata ospedalizzata, sottoposta ad esami (in
gran parte inutili) e trattamenti (in gran parte dannosi) e da innocua fase
di transizione nella vita della donna, per molti aspetti carica di valenze
positive, è stata trasformata in malattia e fonte di malattie. La ginecologia si è spinta ad un controllo massivo ed insensato della fecondità assecondando le più ottuse richieste del mercato del lavoro che ha visto nella
biologia femminile un nemico della produttività ed ha esercitato forti
pressioni sulla medicina perché lo liberasse degli impicci delle gravidanze e degli allattamenti, delle dismenorree e delle differenze di genere spingendo la maternità sempre più alla fine del percorso lavorativo
chiedendo ancora una volta alla ginecologia di far fronte a questa esigenza di maternità della post-riproduzione finalmente permessa con la
fecondazione artificiale e prossimamente anche con l’utero artificiale.
Lo sviluppo tecnologico e farmacologico ha anch’esso investito la
donna ed è storia ancora più recente; lo sviluppo di una farmacopea per
la salute è il nonsenso della moderna ginecologia; pillole per proteggere la normalità del periodo riproduttivo, pillole per proteggere la normalità del ciclo mestruale (per la sindrome premestruale, per la dismenorrea, per la tensione mammaria), pillole per la libido, pillole per l’umore, pillole per l’ansia, pillole per la menopausa, pillole per la gravidanza, pillole per l’invecchiamento. Lo sviluppo di una tecnologia senza
limiti ed in crescente espansione è l’attuale problema di tutte le società
che rendono insostenibile la ginecologia dal lato umano, sociale ed economico; la spinta è continua e pressante; il concetto di malattia prevenibile è stato centrato non sulle abitudini e lo stile di vita, come sarebbe
stato logico per una gestione non medica, ma sulla diagnosi precoce e
l’intervento tempestivo; è scomparsa la responsabilità individuale e
l’autonomia di genere (donna ed ostetrica) e si è imposta la delega
all’industria sanitaria, che sforna apparecchi sempre più nuovi e con
caratteristiche migliori in una continua proposta del meglio a cui la
donna è naturalmente costretta, in una visione di medicina supertecnologica in cui l’ultimo è meglio, l’esame tecnologicamente più sofisticato è migliore, la PET è meglio della RMN che è meglio della TAC che
è meglio dell’ecografia in un turbinio di esami il cui esito negativo (nor-
Consolidare le posizioni
79
male) rilassa e tranquillizza e l’esito positivo innesca un percorso diagnostico ancora più sofisticato ed ansiogeno e con la costante insicurezza che c’è un meglio, forse non qua, forse là e forse più in là ancora, in
un altro posto dell’Italia, o dell’Europa o dell’America. E gli interventi;
tagli cesarei, isterectomie, isteroscopie sono solo alcuni degli esempi
degli abusi a cui il corpo della donna è stato spesso sottoposto.
Perciò si dice: conoscete il nemico e voi stessi e la vittoria non sarà in pericolo.
Se conoscete il Cielo e la Terra, la vostra vittoria sarà completa.
(Sun Tzu. L’arte della guerra. V secolo A.C.).
Sarà mai possibile conoscere il nemico, conoscere se stessi? Sarà
mai possibile ottenere la vittoria?
La ginecologia ha raggiunto traguardi importanti ma oggi sembra
ostinarsi ad inseguire traguardi proibiti e nel tentativo di volare sempre
più in alto come Icaro rischia di sciogliersi la cera delle ali con cui vola
e precipitare. L’insostenibilità dei costi economici è il principale ostacolo alla sua illimitata espansione; essa sembra oggi causare più danni
che vantaggi; in una epoca in cui la donna è più sana e vive più a lungo
essa si sente più minacciata e più abbandonata.
Dei principi etici fondamentali molti non sono rispettati, ma forse
quello più odiosamente trascurato è quello della giustizia, cioè garantire a tutte le donne lo stesso trattamento; proprio oggi la ginecologia
pubblica è al collasso, sociale, economico ed etico; consiglia esami e
trattamenti che non riesce a garantire equamente, né potrà mai garantire nella forma proposta; accertamenti diagnostici per la prevenzione dei
tumori, delle malattie croniche, dell’osteoporosi, delle malattie cardiovascolari, delle malformazioni, delle malattie sessualmente trasmesse.
Centri di radioterapia inesistenti e centri per la fecondazione artificiale
in eccesso, centri di laparoscopia diagnostica ed operativa in continua
crescita e mammografi insufficienti. Come possono coesistere e quanto a lungo potranno essere tollerati questi contrasti? Ci piacerebbe
discutere della medicina giusta (da un punto di vista etico), ma saremmo costretti a discutere di una medicina sostenibile da un punto di vista
economico. Ed il timore è che la medicina sostenibile la decideranno le
forze che guidano attualmente la programmazione sanitaria attuale,
80
Parte I
cioè le forze politiche, le lobby universitarie e quelle affaristiche, le esigenze burocratiche e gli interessi di apparato.
Sarà possibile perseguire una medicina di valori e non di profitto? È
difficile, ma lo sforzo bisognerà pur farlo, e da qualche parte bisognerà pur cominciare.
Non si corre il rischio di sbagliare se si sostiene che la centralità dell’azione del medicina deve essere strutturata sul medico. Ma quale
medico? Non quello attuale certamente.
Anche per la donna il medico nuovo deve essere rappresentato da un
medico fortemente motivato e poco settorializzato; infatti oggi, almeno
nella nostra società che fortemente risente l’influsso americano, il grosso della medicina è portato avanti dallo specialista, questa figura impostasi recentemente che da rappresentare l’eccellenza della competenza
in una area ristrettissima è diventato il medico della normalità, sempre
nella stessa ristrettissima area, erodendo competenza al medico di base
e visione d’insieme alla malattia. Certo un medico motivato anche, che
non veda la medicina come una professione, perché la medicina non è
professione, almeno nel concetto che la nostra società dà oggi alla professione, cioè esercitata per trarre profitto. Non è possibile non considerare la particolarità della condizione medica per la quale ciò che è
lecito per gli altri non è lecito per lei; se è lecito commercializzare un
prodotto non è lecito commercializzare la salute; e questa è la barriera
etica fondamentale che ricopre la sacralità della inviolabilità della persona. E la società deve proteggere questo medico.
L’altra esigenza è quella di creare una ginecologia sostenibile individuando e definendo precisamente quello che rientra nell’ambito della
ginecologia che la società deve impegnarsi ad assicurare e quello che
invece deve rassegnarsi a lasciare alla libertà ed alla possibilità del singolo individuo.
Mi rendo conto che qui il discorso si fa difficile e non è più alla mia
portata; ma alcune considerazioni possono essere fatte, e questo nell’ambito di una ginecologia più giusta che poi non a caso diventa automaticamente una ginecologia anche sostenibile.
Il fenomeno della medicalizzazione della fisiologia femminile è un
fenomeno pesante da reggere non soltanto sul piano morale ma anche
sociale ed economico. I costi della medicalizzazione sul piano umano
Consolidare le posizioni
81
e finanziario sono notevoli; si pensi alla medicalizzazione della menopausa: decenni di trattamenti farmacologici, di esami evitabili, di
malattie iatrogene; si pensi alla medicalizzazione della gravidanza: l’irrazionale uso dell’episiotomia, l’impennata dei tagli cesarei evitabili,
l’ospedalizzazione forzata, le complicanze iatrogene, la naturalizzazione del parto; si pensi alla medicalizzazione della contraccezione:
decenni di farmaci, di esami evitabili, di malattie iatrogene; si pensi
alla risoluzione interventistica di tutti i problemi, all’abuso di isterectomie; si pensi all’allattamento artificiale di cui ampiamente trattiamo in
questo libro.
L’espropriazione dell’autonomia femminile e della capacità di
gestione della propria salute, con l’abolizione della figura della ostetrica, del carico esclusivo del ginecologo della fisiologia e della patologia
femminile, è un danno economico insostenibile oltre che umano.
La concentrazione della attività medica monopolizzata pressocchè
esclusivamente nell’ospedale e la desertificazione sanitaria del territorio sono danni sociali e finanziari di tale portata e di tale lapalissiana
evidenza che solo una voluta incapacità governativa può tollerare.
Parte II
La mammella femminile umana
Come si sa dal punto di vista anatomico il termine seno indica specificatamente il solco verticale interposto fra le due mammelle e che
decorre lungo lo sterno; come si sa il termine seno è passato ad indicare le mammelle femminili intendendo in genere dare a queste un
attributo di gentilezza, o se si vuole, intendendo coprire la bruta terminologia medica; anche noi come si è visto usiamo il termine seno nel
senso più vago comunemente accettato.
Ripetutamente abbiamo parlato del valore estetico delle mammelle;
e le mammelle sono gli organi che più di tutti racchiudono le caratteristiche della bellezza e dell’estetica; sono organi rotondi, delicati,
morbidi, dotati di una plastica armoniosità, delicatamente pigmentate,
pulite, terminanti alla sommità nell’improvviso cromatismo dell’areola e dei suoi tubercoli e nell’intrigante richiamo del capezzolo, maliziosamente dinamico ed attraente nella sua turgidità. Alcuni autori
comprendono fra le caratteristiche di attrattività della mammella il
forte richiamo olfattivo derivante dalla vicinanza del cavo ascellare e
dalla sua fragranza di genere, che riporta ad un richiamo più primitivo e represso nella specie umana, ma pur presente ed attivo a livello
subliminale.
Ma, dal punto di vista strettamente biologico, le mammelle altro
non sono che gigantesche ghiandole sudoripare modificate che invece
di secernere sudore secernono latte. L’evoluzione, che non segue altre
logiche se non quella riproduttiva, ha gradualmente selezionato nel
genere umano questi due organi dotati di tale potenza attrattiva; va da
sé che nel maschio se ne è dimenticata lasciando due inutili residui
che, raramente ma sempre più frequentemente creano problemi tumorali anche in lui.
Le ghiandole mammarie sono la caratteristica distintiva di una classe zoologica che proprio per la loro presenza è stata appunto chiama-
85
86
Parte II
ta dei mammiferi. Il numero delle mammelle non è costante nei vari
mammiferi oscillando da uno a sei o più paia riflettendo ovviamente le
necessità di specie; anche nella specie umana la presenza di due mammelle e non una rappresenta da una parte un meccanismo protettivo
per organi così importanti per la specie, e secondo altri la possibilità
di far fronte ad un allattamento gemellare, evento non così poi tanto
raro nella donna; curiosamente il numero delle mammelle non influenza e non amplifica la suscettibilità al carcinoma mammario essendo
questo un tumore frequente nella donna, presente nel cane e nel topo
ed assente o raro nelle altre specie.
La mammella umana femminile ha una forma conica protuberante,
perenne dal momento del suo sviluppo e questo la distingue dagli altri
primati in cui la mammella è relativamente piana e poco sporgente sul
piano del corpo persino durante la gravidanza e l’allattamento, fenomeno legato alla funzione esclusivamente nutritiva degli altri mammiferi.
Nella donna definire perfettamente la forma della mammella è difficile; essa varia continuamente in virtù di numerosi fattori: la fascia
di età, l’influsso ormonale, la gravidanza, l’allattamento, la posizione
del corpo, la posizione delle braccia, il tipo di vestito e via dicendo; il
fatto che sia più rispondente a funzioni di attrattiva sessuale che non
di funzionalità parentale non è soltanto una costruzione socio-culturale; la forma conica è più caratteristica della giovane che non ha avuto
figli ed è anche quella più desiderata, idealizzata, realizzata per l’immagine di gioventù ed illibatezza che trasmette; con l’età diventa più
piatta, pendula, adagiata sul petto e meno soda. È opinione popolare
che questi cambiamenti siano favoriti dall’allattamento al seno ma non
vi sono studi al riguardo e l’opinione di autorevoli studiosi, fra cui
Haagensen, è contraria a questa ipotesi e noi, limitatamente alla nostra
esperienza professionale ci sentiamo di concordare.
Le due mammelle possono essere spesso di dimensioni e forma differenti nella stessa donna come avviene frequentemente per tutti gli
organi pari e questo non riveste alcun significato medico; anzi le mammelle possono anche essere più di due; a questo proposito si fa spesso
riferimento ad una anomalia che sebbene relativamente rara è stata
considerata da Darwin, nel suo Descent of Man del 1871 come esempio di atavismo o reversione ad un tipo ancestrale più primitivo; ci rife-
La mammella femminile umana
87
riamo alla polimastia, la presenza di mammelle sopranumerarie, fenomeno biologicamente comprensibilissimo se ci rifacciamo all’embriologia, allo sviluppo fetale ed alla “milk line” che troviamo in un
embrione di 4 mm e che corre lungo tutto il corpo dalla futura ascella
al futuro inguine; più tardi nel corso dello sviluppo la linea scompare
rimanendo rappresentata da un numero di piccoli punti ognuno dei
quali rappresenta l’analogo della futura mammella; anche questi punti
sono poi destinati a scomparire e nella donna alla nascita solo un singolo paio persiste e si sviluppa poi definitivamente e compiutamente;
le mammelle accessorie rappresentano invece una reversione a più primitivi tipi di sviluppo mammario; l’incidenza di questo tipo di anomalia nella donna bianca è stimata essere intorno all’1-2% ed è più frequente nelle popolazioni asiatiche dove si verifica nell’1,68% dei
maschi giapponesi, e nel 5,19% delle donne. Famosa la statua di Diana
di Efeso rappresentata con un totale di 20 mammelle accessorie tutte
posizionate però sul torace probabilmente a forte valenza simbolica
(anche se recentemente Desmond Morris ne dà una interpretazione
completamente differente contestando che siano mammelle soprannumerarie; secondo l’interpretazione da lui esposta rappresenterebbero
testicoli di tori che venivano appesi sul petto della dea a simboleggiare un auspicio ed una idea di fecondità, fra l’altro dalle profonde
implicazioni per una dea che la mitologia asseriva sempre vergine).
Molto più raramente mammelle sopranumerarie si ritrovano al di fuori
della linea mammaria embrionale, corrispondendo al luogo di formazione delle mammelle in altre specie mammifere (scapola, regione
acromiale, labbra vulvari ecc); Tow e Shanmugaratnam hanno descritto per esempio 15 casi di mammelle vulvari. (Haagensen. Anatomy of
the Mammary Gland. Chapter one).
Nella donna questo organo bilaterale si sviluppa con la pubertà e
rimane sempre presente anche se va incontro a modificazioni notevoli
in dimensioni, forma, consistenza e funzione in relazione alle varie
fasi della vita, (pubertà, periodo riproduttivo, menopausa, fasi del
ciclo) ed agli avvenimenti fisiologici (gravidanza, allattamento), circostanza come abbiamo fatto osservare che contrasta con una esclusiva
funzione di allattamento che presupporrebbe, come per gli altri animali, lo sviluppo solo circostanziale.
88
Parte II
La mammella femminile è l’organo della nutrizione per il neonato,
l’organo principale della femminilità, la sede di insorgenza del più frequente tumore maligno femminile; tutti e tre questi aspetti creano le
più accese problematiche nella nostra società in continui tentativi di
ridefinizione di termini, e danno una differente prospettiva dell’organo, soggettiva, temporale e culturale.
La conoscenza della anatomia e dello sviluppo della mammella
aiuta a capire la sua funzione, le sue modificazioni, l’opportunità dell’allattamento al seno, le ragioni dell’insorgenza dei tumori in questa
sede ed il perché. E forse aiuterebbe ad intraprendere comportamenti
più saggi e rispettare maggiormente questo organo.
La mammella è un organo soffice, immerso in un morbido materasso di tessuto adiposo ed adagiata fra la linea ascellare e lo sterno su
una fascia muscolare di robusti ed attivi muscoli che le riflettono
sostegno e mobilità ; il terzo inferiore esterno della mammella giace
sul muscolo serrato anteriore; gli altri due terzi sul muscolo grande
pettorale; una piccola parte di mammella, la più esterna e superiore
(coda di Spencer), passando attraverso una apertura (il forame di
Langer) si estende nell’ascella; si consideri pertanto questa naturale
tonicità e mobilità della base mammaria e la profonda estensione del
tessuto mammario intimamente articolato al piatto muscolo-fibroso e
che rende inadeguata la mastectomia profilattica bilaterale da alcuni
prospettata nel tentativo di eliminare il rischio di carcinoma mammario nelle donne a forte rischio, in genere portatrici di accertate anomalie geniche; questo intervento ha avuto una certa diffusione soprattutto in America in un mixage di fobia individuale e di articolazione solitaria di una medicina che partendo da una ricerca parcellizzata, l’individuazione dei fattori ereditari di rischio si è bloccata non sapendo poi
che fare, e la cui unica soluzione è sembrata l’asportazione di entrambe le mammelle e la successiva ricostruzione plastica.
Alla sommità della mammella è posta l’areola, un anello cutaneo
pigmentato di scuro contenente i molti piccoli orifizi di alcune ghiandole sebacee (cosiddette di Montgomery). Cinque- dieci millimetri
sopra l’areola si sviluppa il capezzolo, provvisto di cellule muscolari
lisce che lo rendono reattivo a vari stimoli, tattili, termici, emotivi e
sensitivi. Questa struttura rende l’organo di una forma armoniosa,
La mammella femminile umana
89
esteticamente lieve, delicatamente viva, prodigiosa nella sua funzionalità; peccato che l’attuale diffusa grossolanità comportamentale la
riduca spesso a futile accessorio aggredendolo e stravolgendone la
tenue struttura.
La componente di base della mammella è l’alveolo, una struttura
per niente semplice essendo rivestito all’interno da un singolo strato di
cellule epiteliali in grado di secernere latte ed all’esterno da una rete
di fili di cellule mioepiteliali contrattili e di una fitta rete vascolare; è
l’organizzazione anatomica di base che permetterà all’alveolo opportunamente stimolato dagli ormoni di produrre il latte e di riversarlo in
un apposito condotto cui è collegato chiamato dotto intralobulare che
in forma radiale si collega ad uno dei 15-20 dotti collettori che corrispondono ai 15-20 distinti lobuli mammari, ognuno dei quali contiene
molti alveoli.
La ghiandola mammaria deriva dalla indovazione di questa struttura dell’epidermide nel sottostante tessuto mesenchimale alla 10-12a
settimana di gestazione per poi svilupparsi alla pubertà sotto l’influsso dei molteplici stimoli ormonali (steroidi sessuali, insulina, cortisolo, prolattina, ormone della crescita ecc); allora solleverà il piatto epidermico a formare le protuberanze mammarie che saranno quindi
costituite da questa specie di albero che crescendo alla rovescia, con le
ramificazioni all’interno ed il tronco verso il capezzolo formerà un
cono od una emisfera circondata dal tessuto adiposo e stromale (L
Speroff, RH Glass, NG Kase. Clinical Gynecologic Endocrinology
and Infertility. Fifth Edition. Williams & Wilkins. 1994).
L’anatomia è complessa e vale la pena di addentrarsi un pò di più
nello specifico; ogni mammella contiene 12-20 lobi disposti come
raggi di una ruota a partenza dalla base; ogni lobo è formato da molti
lobuli, ognuno dei quali contiene dai 10 ai 100 acini situati intorno ad
un dottulo intralobulare, che drena il secreto in un dotto sottosegmentale, che drena in un dotto segmentale, che infine drena in un seno dilatato chiamato seno lattifero, che drena in un seno collettore, che sfocia sulla superficie del capezzolo in una mirabile rete di collettori
autogestiti ed intelligenti che controllano la produzione di latte in base
al loro contenuto (ne stimolano la produzione se sono vuoti e la inibiscono se sono pieni) che convogliano il latte in una cisterna in attesa
90
Parte II
di essere svuotata. Questa però è una struttura più complicata a descrivere che a vedere, come il lettore può capire osservando la Figura 1.
I lobi mammari sono sostenuti da legamenti (i legamenti di Cooper)
che contribuiscono alla immagine di sodezza dell’organo; la maggior
parte della mammella è rappresentata da tessuto adiposo che ne determina pertanto la dimensione; solo il 10-15% del tessuto mammario è
rappresentato da epitelio, il tessuto nobile funzionale che non varia in
quantità e che determina la possibilità di produzione del latte indipendentemente dalla dimensione totale del seno; ecco perché donne con il
seno piccolo hanno la capacità di produrre abbondanti quantità di
latte. Il resto è costituito da stroma.
La mammella è però un organo fornito di una robusta irrorazione,
che le permette di far fronte alle esigenze dell’allattamento; l’irrorazione della mammella è fornita dalle arterie mammarie interne e dalle
arterie ascellari, sangue che viene poi drenato superficialmente soprattutto dalle vene mammarie interne e che costituiscono un reticolo evidente in alcune donne in corso di allattamento assumendo un colorito
superficiale bluastro.
Il sistema linfatico ha acquisito sempre più importanza in medicina
e la sua conoscenza si è rivelata fondamentale per la donna; la sua
conoscenza permette oggi interventi sempre più riduttivi; esso drena
soprattutto ai linfonodi ascellari omolaterali; alcuni linfatici del lato
mediale della mammella drenano attraverso gli spazi intercostali e nei
linfonodi interni posti nel torace; un drenaggio linfatico può anche
aversi attraverso i linfatici sopraclavicolari e cervicali anteriori (V
Seltzer. The role of the obstetrician-gynecologist in diagnosing and
treating breast disease. Clinical Obstetrics and Gynecology. 1994;
37(4): 877-1004). Il sistema linfatico con i suoi linfonodi ha una
importanza fondamentale nella storia della diffusione del carcinoma
mammario e della sua chirurgia; la sua diffusione costituiva una volta
l’indicazione ad estensivi interventi chirurgici ed il verificarsi di grave
sequele postchirurgiche che si avviano fortunatamente a diventare un
ricordo grazie alla sensibilità ed alle intuizioni di Umberto Veronesi
che ci piace considerare l’espressione di una associazione di genialità
ed umanità tipicamente italiane in grado di raggiungere vette impensabili senza il reciproco sostegno delle due qualità; è merito suo se un
La mammella femminile umana
91
intervento altamente devastante sul piano anatomico ed altamente
distruttivo sul piano psicologico e relazionale è stato ridotto a piccolo
intervento estremamente efficace sul piano terapeutico ed insignificante su quello post-chirurgico ed estetico.
Capire lo sviluppo della mammella aiuta a capire; aiuta a capire non
tanto la sua funzionalità quanto il perchè questo sia un organo esposto
a determinate patologie e perché l’allattamento lo protegge da queste
patologie; in una sintesi efficace potremmo dire che l’allattamento
protegge la mammella semplicemente perché ne permette la sua funzione; od anche che permettere alla mammella di svolgere la sua funzione significa proteggerla dall’insorgenza dei tumori.
Lo sviluppo della mammella umana è un processo lungo e continuo
che inizia durante la vita intrauterina e termina con l’inizio dell’allattamento. In questo processo continuo il principale scatto alla crescita
si ha con la formazione dei lobuli mammari alla pubertà, ma lo sviluppo e la differenziazione si completa solo con la prima gravidanza condotta a termine; in questo concetto è racchiuso il segreto della patogenesi del carcinoma mammario e dell’azione protettiva della gravidanza e dell’allattamento al seno.
È noto da tempo come il rischio di carcinoma mammario abbia una
correlazione inversa con l’età alla prima gravidanza; più precoce questa età più basso il rischio; più tardiva l’età alla gravidanza più elevato il rischio. Il fattore più importante per questa protezione sembra
essere l’intervallo che intercorre fra il menarca e la prima gravidanza;
questo rischio aumenta quando questo intervallo supera i 14 anni; in
linea di massima pertanto la prima gravidanza dovrebbe avvenire
prima dei 30 anni per essere protettiva. Successive gravidanze aumentano questo beneficio, però, sebbene la multiparità conferisca una protezione addizionale l’effetto protettivo rimane largamente determinato
dalla prima gravidanza, giacché questa protezione conferita persiste
per sempre e fino a tarda età. Sebbene il meccanismo definitivo attraverso il quale una prima gravidanza non tardiva protegga la mammella dalla insorgenza di un tumore non sia pienamente conosciuto, un
meccanismo plausibile è perfettamente ipotizzabile tenendo conto
degli studi condotti a termine in base a modelli animali. L’induzione di
carcinomi mammari nei ratti mediante carcinogeni chimici ha dimo-
92
Parte II
strato come la gravidanza a termine inibisce l’iniziazione carcinogenica attraverso l’induzione della differenziazione; questo fa ipotizzare
che tale differenziazione ghiandolare attivi specifici geni che danno
una specie di imprinting all’epitelio mammario stabile e valevole
anche per il successivo milieu ormonale, modificazione che è alla fine
responsabile della protezione che una gravidanza precoce conferisce
alla donna. La spiegazione del rischio più elevato dimostrato dalle
donne che non hanno avuto figli e dalle donne che li hanno avuti in
tarda età ha una spiegazione non facile, ma anche in questo caso gli
esperimenti su animali ci possono aiutare a capire. Il fatto che i carcinomi indotti sperimentalmente sui ratti si sviluppano solo quando il
carcinogeno interagisce con epitelio mammario indifferenziato ed
altamente proliferativo come quello delle giovani ratte che non hanno
avuto gravidanze suggerisce che la mammella di donne nullipare o che
hanno avuto gravidanze tardive possono mostrare alcune delle caratteristiche delle cellule indifferenziate od altamente proliferative in grado
di predisporre il tessuto alla trasformazione neoplastica. Queste osservazioni introducono alla comprensione anatomica della patogenesi
tumorale della carcinogenesi mammaria; come vedremo meglio in
seguito il fatto che i lobuli di tipo 1, maggiormente presenti nella nullipare, sono quelli che hanno il più elevato indice proliferativo, la più
elevata concentrazione di recettori per gli estrogeni ed il più elevato
numero di vasi sanguigni per struttura globulare indica chiaramente
come sia proprio questa struttura la candidata ad essere il target naturale della neoplasia come è stato dimostrato dalla loro capacità di subire la trasformazione maligna in vitro a seguito dell’azione di carcinogeni chimici (Russo J, Russo IH. Development of the human breast.
Maturitas. 2004; 49:2-15).
Abbiamo già detto come lo sviluppo mammario sia un processo
lungo che inizia già nella vita embrionale; tuttavia la ghiandola mammaria rimane rudimentale fino alla pubertà quando mostra una intensa attività di crescita sia a livello del tessuto ghiandolare che a livello
del circostante tessuto stromale, tanto da renderla sempre più evidente sul piatto toracico. L’aumento ghiandolare è dovuto alla crescita ed
alla divisione dei piccoli fasci di dotti primari e secondari; essi crescono e si dividono, in parte per ripetuta biforcazione ed in parte per cre-
La mammella femminile umana
93
scita di assi secondari dall’asse principale proprio come un albero in
rapida crescita; i dotti crescono e si dividono e formano germogli terminali a forma di bacchetta che a loro volta danno origine a nuovi
rametti, piccoli dottuli o gemme alveolari, immersi in soffice tessuto
adiposo che avvolge, protegge e modella la forma rotonda del seno.
Queste gemme alveolari sono raggruppate intorno ad un dotto terminale a formare un lobulo di primo tipo o lobulo virginale; ognuno di
questi cluster è composto approssimativamente di 11 gemme alveolari (anche questo è discorso molto semplice a comprendere se si osserva la figura 2); questi dotti terminali e le gemme alveolari rivestite da
un doppio strato di epitelio completano la complessa struttura che si
realizza entro 1-2 anni dopo l’inizio della prima mestruazione. Ma il
processo di maturazione completa non è terminato; la differenziazione completa, che interessa per le implicazioni relative al rischio neoplastico è invece un processo graduale che dura ancora molti anni, ed
in alcuni casi, quando non si ha nessuna gravidanza a termine, è destinato a non completarsi mai.
Si sa che la stimolazione ormonale gioca un ruolo importante nell’influenzare lo sviluppo mammario anche se gli effetti della fluttuazione ormonale durante il ciclo mestruale sulla proliferazione parenchimale non sono stati definitivamente chiariti, ed anzi solo ultimamente sono state ribaltate le vecchie concezioni che si ritenevano
acquisite. L’epitelio mammario normale è sottoposto a variazioni cicliche della sintesi di DNA e, come per tutti i tessuti del corpo umano, vi
è un costante equilibrio fra le cellule che muoiono e quelle che proliferano tendente ad evitare una eccessiva perdita od una eccessiva crescita tessutale, anche se gli ormoni prodotti durante il ciclo mestruale
fanno si che vi sia un progressivo sviluppo nella ghiandola mammaria
e quindi non proprio un ritorno completo alla situazione esistente nel
precedente ciclo; il che significa in pratica che ad ogni ciclo ovulatorio si viene a realizzare un leggero aumento di sviluppo ghiandolare
con nuovi germogli che si aggiungono ai precedenti e questo fino
all’età di 35 anni.
La mammella adulta contiene altri due tipi di lobuli oltre quelli di
tipo 1 precedentemente descritti e che vengono chiamati di tipo 2 e 3
e che rappresentano rispettivamente l’evoluzione dei precedenti; il
94
Parte II
passaggio dal tipo 1 al tipo 2 e dal tipo 2 al tipo 3 è un passaggio graduale attraverso il quale essi si modificano e si ramificano ulteriormente aumentando il numero di dottuli che passano dagli 11 del tipo 1 ai
47 del tipo 2 agli 80 dei lobuli di tipo 3 (Russo J, Russo IH.
Development of the human breast. Maturitas. 2004; 49:2-15).
L’aumento in numero si verifica con il concomitante aumento in
dimensioni di tutto il lobulo ed una riduzione in dimensione della singola struttura individuale per cui il lobulo aumenta nel suo complesso
ma il singolo dottulo si snellisce ed è ora meno tozzo nell’aspetto.
Tutti gli eventi ormonali che caratterizzano le principali fasi della vita
biologica della donna, pubertà, ciclo mestruale, gravidanza, menopausa,
influenzano anche morfologicamente la struttura macro e microscopica
della mammella; vi è una differenza anatomica fra la mammella della
donna che non ha avuto figli e quella della donna che ha partorito e questo fa la differenza anche da un punto di vista della suscettibilità ai carcinogeni; la mammella della nullipara contiene più strutture indifferenziate come i dotti terminali ed i lobuli di tipo 1 mentre i lobuli di tipo 2
e 3 vengono riscontrati solo occasionalmente; nelle donne che hanno
avuto figli invece la struttura predominante è il lobulo di tipo 3 che è la
struttura più differenziata, che come ormai a questo punto della esposizione si è in grado di intuire è la struttura resistente agli insulti biologici.
Nella nullipara il lobulo di tipo 1 rimane costante durante tutta la vita
mentre i lobuli di tipo 2, presenti in numero modesto solo nei primi anni
diminuiscono bruscamente dopo i 23 anni al contrario dei lobuli di tipo
1 che rimangono significativamente più alti; questa osservazione fa pensare che si possa comunque realizzare anche nella nullipara una progressione fra il lobulo di tipo 1 e quello di tipo 2 e di tipo 3 anche se la percentuale rimane molto bassa. Il lobulo di tipo 3 è invece la struttura predominante nelle donne con figli e raggiunge il picco massimo durante il
periodo riproduttivo per diminuire dopo la quarta decade di vita; in queste donne è interessante notare come un figlio fra i 14 ed i 20 anni è correlato con un significativo aumento di lobuli di tipo 3 che formano una
struttura stabile e rimangono la struttura maggiormente rappresentata
fino ai 40 anni quando cominciano a diminuire di numero insieme alla
preminente involuzione dei lobuli di tipo 1 e 2 (Russo J, Russo IH.
Development of the human breast. Maturitas. 2004; 49:2-15).
La mammella femminile umana
95
La mammella raggiunge lo sviluppo completo durante la gravidanza; questo sviluppo viene completato in due distinte fasi della gravidanza; durante la prima fase, che si verifica nei primi mesi di gravidanza,
si ha una consistente proliferazione degli elementi distali dell’albero
duttale con la formazione di dottuli, formazioni ancora più piccole
chiamate acini realizzando quindi il passaggio dei lobuli di tipo 3 in
lobuli di tipo 4. Queste sono strutture più differenziate, più adatte al
funzionamento e strutturalmente differenti dalle precedenti; in questi
acini le cellule epiteliali non soltanto aumentano di numero a seguito di
una attiva divisione cellulare ma aumentano anche in dimensioni. Alla
fine della prima metà della gravidanza la definitiva struttura dell’albero duttale è completata, definitivamente stabilita; nella seconda metà
della gravidanza non si ha altro che il perfezionamento della struttura
precedentemente formata; si ha una continuazione ed una accentuazione dell’attività secretoria, ed è questo acino secretorio formatosi durante tutta la gravidanza che rappresenta la struttura terminale che segna la
definitiva fine della differenziazione ghiandolare; proprio prima e
durante il parto si ha soltanto una nuova ondata di attività mitotica con
un aumento del DNA totale della ghiandola.
La funzionalità della ghiandola comincia precocemente rispetto
alle necessità; dalla metà della gravidanza un liquido giallastro ad elevata concentrazione di proteine è secreto negli alveoli mammari e può
essere espulso dal capezzolo e notato dalla donna stessa, come una
specie di micro-montata.
Il meccanismo ormonale che scatena l’allattamento è complesso e
lungo; inizia possiamo dire dalla pubertà; per poter espletare la sua
funzione la ghiandola mammaria deve non soltanto formarsi, ma svilupparsi, essere sensibilizzata dall’azione degli ormoni sessuali femminili, essere preparata dalla marea ormonale secreta durante la gravidanza e subire lo shock ormonale provocato dall’improvviso crollo di
questi ormoni che si ha con il parto e l’espulsione della placenta. Dopo
il parto la brusca caduta dell’ormone lattogeno placentare e degli steroidi sessuali predispone la ghiandola all’azione della prolattina sull’epitelio mammario e quindi può cominciare l’allattamento, che inizia con la produzione di colostro nella prima settimana del postpartum, questo primo latte è di un colorito così anomalo che alcune civil-
96
Parte II
tà lo consideravano dannoso tanto da proibirne l’assunzione al neonato, che veniva così momentaneamente allattato da una nutrice; dopo 25 giorni (a seconda che la donna sia ad una gravidanza successiva od
alla prima) si ha la vera e propria montata lattea, seguita da 2-3 settimane di transizione nella secrezione di latte quando si ha la produzione del vero e proprio latte maturo (Russo J, Russo IH. Development of
the human breast. Maturitas. 2004; 49:2-15).
Il latte è sintetizzato nell’acino mammario e rilasciato nel sistema
duttale dove può essere trattenuto fino a 48 ore dopodichè la sintesi del
latte e la sua secrezione comincia a diminuire; è il fondamentale meccanismo di autocontrollo per cui più latte viene prelevato con la suzione più latte si produce; la suzione saltuaria od insufficiente od addirittura assente porta invece al graduale arresto della formazione lattea.
Se il latte viene rimosso regolarmente dalla ghiandola mammaria
infatti le cellule alveolari continuano a secernere latte. L’accumulo di
latte nei lumi dutto-acinosi e nel citoplasma delle cellule epiteliali lattogeniche che si ha normalmente con lo svezzamento ha un effetto inibitorio sulla ulteriore sintesi e la produzione cessa; questo effetto è
seguito da una serie di cambiamenti involutivi della ghiandola mammaria che si concretizzano fondamentalmente in un processo asincrono e multifocale di riduzione di volume delle cellule epiteliali secretorie e di una ulteriore inibizione della loro attività secretoria. Questa
regressione post-allattamento è dovuta essenzialmente a due meccanismi complementari, di autolisi cellulare a cui segue il collasso delle
strutture acinari con infiltrazione di fagociti, disintegrazione dei lobuli, rigenerazione del tessuto connettivo periduttale e perilobulare con
rinnovata ricostruzione e proliferazione dei tubuli terminali. Questo
subito dopo la gravidanza; ma la ghiandola mammaria subisce anche
il definitivo processo involutivo collegato alla cessazione della sua utilità ai fini riproduttivi; e questo avviene con la menopausa.
La menopausa interviene come conseguenza dell’atresia di più del
99% dei 400.000 follicoli che sono presenti nelle ovaie di un feto di
sesso femminile riscontrabili a 5 mesi di gestazione; con la menopausa si ha la quasi completa e definitiva cessazione della produzione ovarica di estrogeni e progesterone; come conseguenza di questa cessata
stimolazione ormonale la mammella va incontro ad un massivo feno-
La mammella femminile umana
97
meno regressivo che si manifesta essenzialmente come aumento del
numero dei lobuli di tipo 1 e diminuzione del numero di lobuli di tipo
2 e 3, in una specie di processo inverso a quello formativo, per cui alla
fine della quinta decade di vita la mammella conterrà solo lobuli di
tipo 1. Questa condizione sembrerebbe identica sia nelle donne con
figli che nelle donne senza figli, realizzandosi una situazione identica
nei due tipi di donne; ma questa similitudine è solo apparente; la gravidanza ha determinato un marchio permanente nella biologia cellulare mammaria che ne condiziona la suscettibilità ad ammalarsi di tumore sebbene questo marchio non sia morfologicamente osservabile.
Inoltre da un punto di vista quantitativo si potrà osservare una differenza nei rapporti fra i vari tipi di struttura; nella mammella della nullipara la struttura predominante è il lobulo di tipo 1 (65-80%), mentre
il lobulo di tipo 2 rappresenterà il 10-35% ed il lobulo di tipo 3 lo 05%. Nella mammella delle donne che hanno avuto figli il lobulo di tipo
3 rappresenta invece il 70-90% di tutta la componente lobulare in premenopausa e comprende anche i lobuli di tipo 4 comparsi nel periodo
gravidico che non si sono invece mai formati nelle nullipare.
Quindi, sebbene in postmenopausa la mammella di entrambe le
donne, con figli e senza figli, contenga come struttura preponderante i
lobuli di tipo 1, solo le nullipare sono ad aumentato rischio di sviluppare il tumore mentre le pluripare rimangono più protette. Perché?
Poiché il carcinoma mammario origina nei lobuli di tipo 1 l’osservazione epidemiologica che le nullipare hanno una più elevata incidenza di carcinomi porta ad ipotizzare che il lobulo di tipo 1 sia biologicamente differente nei due gruppi di donne e che sottendano una differente suscettibilità alla carcinogenesi. È possibile anche ipotizzare che in
alcune donne pluripare vi siano dei lobuli di tipo 1 che debbano essere
interpretati come fallimento del parenchima mammario a rispondere
alle influenze della gravidanza e dell’allattamento. È possibile altresì
ipotizzare che questi lobuli non-responsivi che falliscono ad andare
incontro ad una completa differenziazione sotto lo stimolo della gravidanza e dell’allattamento siano responsabili dello sviluppo di un tumore nonostante la passata storia di gravidanze. In questo caso questi
lobuli non-responsivi delle donne pluripare sarebbero assimilabili ai
lobuli delle mammelle delle nullipare sensibili alla carcinogenesi.
98
Parte II
Russo & Russo hanno fatto una interessante ipotesi postulando che
la iperplasia lobulare ed il carcinoma in situ abbiano invece un differente sito di insorgenza rappresentato dal lobulo di tipo 2, il che spiegherebbe perché l’iperplasia lobulare atipica insorga in età più giovanile e tenda diminuire con l’età seguendo l’involuzione dei lobuli di
tipo 2, involuzione che determinerebbe la progressiva diminuzione di
incidenza di questo tipo di lesioni.
Prove di laboratorio confermerebbero queste ipotesi e la differente
suscettibilità ai carcinomi esibita dai due tipi di strutture; le cellule
ottenute dai lobuli di 1 tipo e dai lobuli di 2 tipo manifestano infatti
trasformazioni di tipo neoplastico quando esposte all’azione di carcinogeni chimici, trasformazioni non osservate invece nei lobuli di tipo
3. D’altra parte si sa che i lobuli di primo tipo hanno la più elevata attività proliferativa rispetto ai lobuli di secondo e terzo tipo e che l’indice proliferativo dei lobuli di primo tipo è due volte maggiore nelle
mammelle delle nullipare rispetto alle pluripare; dopo la menopausa
l’attività proliferativa dell’epitelio mammario diminuisce ma le differenze suesposte, sebbene meno pronunciate, persistono e questo ha la
sua importanza nella suscettibilità oncologica.
La differenza fra i vari tipi di lobuli è presente anche a livello recettoriale e genomico; la proliferazione cellulare è in realtà la risposta
alla stimolazione ormonale diretta come risultato della interazione dell’ormone steroideo sessuale legato al suo recettore con il DNA; orbene entrambi i recettori per l’estrogeno ed il progesterone sono presenti nel nucleo della cellula epiteliale, ma la percentuale di cellule che
esprimono questi recettori varia in funzione del grado di sviluppo
lobulare della mammella e del tipo di struttura lobulare presa in
esame; le strutture che contengono la più elevata percentuale di cellule con recettori per l’estradiolo e per il progesterone sono proprio i
lobuli di 1 tipo rispetto ai lobuli di 2, 3 e 4 tipo. Queste osservazioni
inducono quindi a pensare che il grado di differenziazione della mammella sia un importante determinante anche per l’espressione di
entrambi i recettori per l’estrogeno ed il progesterone.
Tutti questi cambiamenti sono evidenti non soltanto a questo livello, ma anche livello genomico, anche se in questo caso gli studi sono
ancora più all’inizio rispetto agli studi delle modificazioni espresse a
La mammella femminile umana
99
livello fenotipico, e sono resi più complessi dalla circostanza che la
mammella, oltre ad essere un organo complesso di suo, è anche un
organo che si modifica non soltanto in relazione all’età, ma anche in
relazione alle varie fasi del ciclo ed alla storia riproduttiva, come in
parte abbiamo esaminato.
Figura 1
Figura 2
Fisiologia dell’allattamento
La lattogenesi, il processo che porta cioè alla formazione del latte si
svolge tutto nella ghiandola mammaria, ma il latte che vi si forma è il risultato di un processo enormemente più esteso che coinvolge potremmo dire,
tutto l’ambiente circostante; il latte è l’espressione non soltanto degli elementi biologici, come la caseina, il lattosio, gli acidi grassi ecc, ma di una
cultura, di un modo di vivere, alimentarsi, stare al sole, muoversi, fumare,
stressarsi, superare malattie, assumere farmaci e via dicendo. In questo
senso il latte della madre è unico per il proprio figlio ed il più adatto.
Nel suo processo biologico specifico, il latte comincia ad essere
secreto nell’alveolo a partire dal secondo trimestre di gravidanza anche
se la secrezione abbondante si verifica non immediatamente dopo il
parto ma gradualmente solo dopo alcuni giorni, più tardi di quando si
verifica normalmente negli altri mammiferi.
L’evento scatenante che dà inizio alla lattogenesi è rappresentato
dalla caduta della concentrazione del progesterone che presuppone
però uno sviluppo mammario adeguato ed una secrezione di adeguati
livelli di concentrazioni di prolattina. Dopo l’espulsione del feto, si ha
l’espulsione della placenta, fenomeno che determina il drastico cambiamento del mileu ormonale gravidico; dal punto di vista endocrinologico, dopo l’espulsione della placenta si verificano infatti importanti
cambiamenti: il lattogeno placentare scompare in poche ore, il progesterone e gli estrogeni crollano in 5-6 giorni.
Se il neonato non viene attaccato al seno e non si attiva il riflesso provocato dalla suzione in 2-3 settimane crollano anche i livelli di prolattina.
Il crollo dei livelli di progesterone è un evento importante perché il
progesterone, secreto in abbondanza durante la gravidanza, è l’inibitore specifico che impedisce l’inizio della lattazione; questa però, una
volta iniziata, non può più essere inibita da questo ormone perché i tessuti che allattano non contengono più recettori per il progesterone.
101
102
Parte II
La prolattina è invece indispensabile per l’inizio ed il mantenimento dell’allattamento; anzi, in tutte le specie studiate, la prolattina è
l’unica costante fondamentale per l’inizio ed il mantenimento dell’allattamento.
Durante l’allattamento si mette in moto tutto il complesso meccanismo che porta non soltanto a secernere continuamente il latte negli
alveoli, ma a trasportarlo lungo i dotti per essere depositato nei seni
galattofori ed essere poi succhiato; questo processo è favorito dall’intervento di un altro ormone, l’ossitocina, che causa la contrazione delle
cellule mioepiteliali che permettono l’espulsione del latte dagli alveoli
e dai dotti alveolari verso il capezzolo, meccanismo comune a tutti i
mammiferi.
Il principale ormone coinvolto nella biosintesi del latte è la prolattina, senza la quale non è possibile la sintesi della proteina primaria del
latte, la caseina, e non può essere possibile la secrezione del vero latte.
Il trigger ormonale perché inizi la produzione del latte all’interno della
cellula alveolare e della sua secrezione all’interno del lume ghiandolare è la rapida scomparsa degli estrogeni e del progesterone dal circolo
ematico dopo il parto; quando questi sono stati completamente eliminati, il che avviene 3-4 giorni dopo il parto, si ha l’ingorgo mammario
e la secrezione del latte. Anche i livelli di prolattina crollano dopo il
parto diminuendo del 50% nella prima settimana (a circa 100 ng/mL)
ma la suzione induce un aumento della prolattina di 10-20 volte, fatto
che si rivela fondamentale nell’iniziare la produzione del latte. Durante
l’allattamento poi i livelli di prolattina continuano da una parte a mantenersi elevati e dall’altra la suzione ne raddoppia l’aumento, il che è
sufficiente a mantenere l’allattamento; la suzione rientra quindi nel
complesso meccanismo della produzione del latte; lo svuotamento del
seno infatti non è un fatto semplicistico indotto da una pressione negativa provocata dalla suzione come si sarebbe portati a credere, ma un
processo ormono-muscolare complesso provocato dalla secrezione di
ossitocina provocata dalla suzione. Esiste poi un meccanismo protettivo ed autoregolantesi per cui la mammella può depositare il latte per un
massimo di 48 ore dopo di che la produzione diminuisce.
I sensori tattili concentrati nell’areola attivano, attraverso le radici
nervose 4, 5 e 6 ed attraverso l’arco neurale sensitivo che stimola i
Fisiologia dell’allattamento
103
nuclei paraventrali e sopraottico dell’ipotalamo a sintetizzare e trasportare l’ossitocina al lobo posteriore dell’ipofisi. L’ossitocina, che funziona quindi come arco efferente è trasportato al sistema dutto-alveolare
della mammella a contrarre le cellule epiteliali e svuotare il lume alveolare. Ma questo è un processo complesso ed evoluto; infatti non sono
soltanto gli stimoli tattili ad attivare questo processo ma il sistema nervoso centrale è condizionato a rispondere alla presenza del neonato in
maniera più completa, per esempio, anche attraverso il suono quando le
stessa grida del neonato inducono l’attivazione dell’arco efferente. Tutti
messaggi questi che sono il risultato della sollecitazione e dell’interazione di molti neurotrasmettitori cerebrali inibitori ed attivatori.
È interessante l’interferenza dell’allattamento al seno sulla fertilità,
effetto conosciuto da tempo e sfruttato da sempre dalle donne per evitare le gravidanze; per la verità non sempre questo effetto contraccettivo esercitato dall’allattamento è stato visto con favore; quando le chances di sopravvivenza infantile erano scarse, bisognava fare molti figli, e
questo lungo periodo di infertilità da allattamento era sovente evitato
con il ricorso al baliatico; stranamente oggi è un processo poco studiato e conosciuto; la possibilità del ricorso alla contraccezione farmacologica o strumentale, ha spinto la ginecologia a trascurare questo
importante effetto biologico.
Immediatamente dopo il parto, come conseguenza delle elevate concentrazioni degli steroidi ovarici presenti durante la gravidanza la
secrezione pulsatile di LH, l’ormone luteinizzante, necessaria all’ovulazione, è infatti soppressa. Con il proseguire dell’allattamento poi, per
effetto della suzione (che determina i cambiamenti della secrezione
opioide in grado di inibire il pulse generator; condizione che determina a sua volta l’inibizione del normale rilascio dell’ormone ipotalamico GnRH, l’ormone deputato al rilascio dell’LH) si mantiene il disturbo della pulsatilità dell’LH e la consequenziale soppressione dell’attività ovarica. Questo è un meccanismo ormonale preciso e costante; il
regolare allattamento effettuato senza lunghi periodi di intervallo
durante le 24 ore assicura un effetto contraccettivo sicuro; con il diradarsi della suzione e della stimolazione del capezzolo si ha un graduale ritorno alla normale attività dell’asse ipotalamo-ipofisario sopra
descritto, del ripristino dei meccanismi di feedback ormonale, della
104
Parte II
crescita follicolare, della ovulazione, della produzione steroidea e della
mestruazione (Glasier A, McNeilly AS. Physiology of lactation. Baillièrès
Clinical Endocrinology and Metabolism. 1990; 4(2): 379-395).
Vi è una forte variabilità individuale nella consecutio di questi meccanismi dipendenti probabilmente dalla differente sensibilità allo stimolo della suzione, dal tempo che il neonato rimane al seno ecc, per cui
la durata dell’amenorrea postpartum varia notevolmente; ma questa,
anche se prolungata non costituisce mai motivo di preoccupazione.
Allattamento e carcinoma mammario
L’allattamento al seno per un totale di più di 9 anni riduce del 63%
il rischio di carcinoma mammario se confrontato con donne che hanno
allattato per soli 3 anni o meno (Glasier A, McNeilly AS. Physiology of
lactation. Baillièrès Clinical Endocrinology and Metabolism. 1990;
4(2): 379-395).
L’Edwin Smith papyrus (1600-1500 AC) è forse la prima citazione
che riporti alla comparsa di un carcinoma mammario nella storia (S Von
Kleist. Prognostic Factors in Breast Cancer: Theoretical and Clinical
Aspects (Review). Anticancer Research. 1996; 16: 3907-12). Abbiamo
quindi a che fare da 4000 anni con questa malattia e non soltanto non
abbiamo ancora trovato un rimedio ma assistiamo anzi ad una sua esplosione che ha raggiunto nella nostra popolazione livelli di epidemia, seppur siano parallelamente aumentate le possibilità di guarigione.
Il carcinoma mammario rimane tuttavia la più frequente causa di
morte di tumore per la donna nei paesi occidentali. La sua incidenza
varia nel mondo di circa cinque volte ed è in aumento soprattutto nelle
zone che erano prima a bassa incidenza (v. Grafico 6).
La maggior parte dei fattori di rischio sono riconducibili, direttamente od indirettamente alla esposizione agli estrogeni; secondo l’opinione scientifica corrente il rischio aumenta con il menarca precoce, la
menopausa tardiva, l’obesità, la contraccezione ormonale, la terapia
ormonale sostitutiva, l’alcol; diminuisce invece con le gravidanze,
soprattutto se precoci, probabilmente con l’attività fisica, probabilmente con l’allattamento (TJ Key, PK Verkasalo, E Banks. Epidemiology of
breast cancer. The Lancet Oncology. 2001; 2: 133-140). E noi dell’allattamento e del “probabilmente” discuteremo in questo capitolo.
Tutte le malattie sono teoricamente prevenibili; il carcinoma mammario è praticamente prevenibile ed attualmente prevenibile, almeno
nella gran parte dei casi. La via più logica, pratica, semplice ed effica-
105
106
Parte II
ce per prevenire il carcinoma mammario è agire sui fattori che aumentano il rischio, eliminandoli, ed agire sui fattori protettivi incrementandoli; sempre che questi due tipi di fattori siano modificabili e modificabili nella maniera che vogliamo.
I fattori di rischio modificabili sono rappresentati dalla lunga esposizione agli ormoni, dalla esagerata esposizione agli ormoni endogeni,
in conseguenza di malattie come per esempio la sindrome dell’ovaio
policistico, l’obesità, l’abuso di alcol, una alimentazione ricca di grassi soprattutto animali; i fattori protettivi sono rappresentati dall’esercizio fisico, dalle gravidanze non tardive, dalla alimentazione essenzialmente vegetariana, dall’uso di alcuni farmaci come il tamoxifene, dall’allattamento prolungato.
La gravidanza ha un duplice effetto sul rischio: uno a breve termine
in cui si verifica un aumento del rischio, seguito da uno a lungo termine che è invece protettivo. Il meccanismo più probabile che conduce a
questi effetti è determinato dalla elevata concentrazione ormonale raggiunta durante la gravidanza; questa concentrazione stimola da una
parte la crescita di piccoli tumori preclinici già esistenti ma non ancora evidenti tramutandosi così in un aumento di rischio mammario, ma
!"
#$!"
$!
Grafico 6. Variazione geografica dell’incidenza del carcinoma mammario.
107
Allattamento e carcinoma mammario
che in realtà non è rappresentato dalla formazione di nuovi tumori; contemporaneamente la condizione ormonale gravidica diminuisce il
numero delle cellule mammarie suscettibili alla trasformazione carcinomatosa perché determina la completa differenziazione del tessuto
ghiandolare (TJ Key, PK Verkasalo, E Banks. Epidemiology of breast
cancer. The Lancet Oncology. 2001; 2: 133-140) secondo il meccanismo descritto nel capitolo precedente.
Tabella 2. Elenco dei fattori di rischio per carcinoma mammario con rischio relativo.
Fonte: LA Korde, KA Calzone, J Zujeswki. Valutazione del rischio di carcinoma
della mammella. Minuti Febbraio 2005)
Fattore di rischio
Categoria
di rischio
Gruppo
di riferimento
Rischio relativo
Età al menarca
< 12 anni
> 15 anni
1,3
Età
alla menopausa
> 55 anni
< 45 anni
2
Età
> 30 anni
alla prima nascita di bam- o nulliparità
bino vivo
< 18 anni
1,9
Terapia ormonale sostitu- Attualmente in uso
tiva
combinata
Nessun uso
1,26
Densità
mammografia
Iperplasia senza atipica
No biopsia mammaria
1,5-2
Iperplasia duttale atipica
No biopsia mammaria
4-5
Iperplasia lobulare atipica No biopsia mammaria
4-5
Carcinoma
lobulare in situ
No biopsia mammaria
8-10
Carcinoma duttale in situ
No biopsia mammaria
4-10
Carcinoma mammario
invasivo
No biopsia mammaria
2-6
Densità mammografica
Tessuto mammario denso Scarsa o nessuna densità
4-6
Obesità (postmenopausa- Indice di massa
le) ≥25 kg/m2
corporea2> 25 kg/m2
Indice di massa corporea
< 25 kg/m21,3-2,1
Attività fisica
Inattività
Attività regolare
1,25-1,4
Assunzione di alcol
> 3 bicchieri al giorno
nessuna
1,46
108
Parte II
In generale il carcinoma della mammella segue le stesse regole fondamentali che portano alla formazione degli altri tumori. Seguendo Jan
Pontèn (J Pontèn, L Holberg, D Trichopoulos, OP Kallioniemi, G
Kvale, A Wallgren, J Taylor Papadimitriou. Biology and natural
History of Breast Cancer. Int J Cancer. 1990; 5S: 5-21) potremmo
distinguere l’evoluzione di un tumore in due tappe fondamentali, la
prima di induzione e la seconda di progressione. Perchè si possa determinare un danno all’organismo non è sufficiente che un tumore ci sia,
deve avere anche una capacità evolutiva (ingrandirsi, dare metastasi
ecc); un tumore silente, come quelli che vengono casualmente riscontrati in sede autoptica, non ha alcuna importanza biologica perché non
interferisce minimamente con la funzionalità dell’organismo.
Da un punto di vista prognostico e preventivo è anche importante
sapere se per il carcinoma della mammella vi siano dei precursori,
lesioni cioè che possano degenerare in tumore maligno; l’esistenza di
queste lesioni è per esempio fondamentale nella prevenzione del carcinoma della portio perché è grazie alla loro individuazione (ed alla loro
successiva eliminazione) che è stato possibile abbattere l’incidenza di
questo tumore. I noduli con atipia rispondono ai requisiti di queste
lesioni; nella mammella normale scompaiono con l’età ma continuano
ad aumentare nelle mammelle che svilupperanno un tumore, suggerendo la loro natura iperplastica-neoplastica; questa ipotesi è plausibile
perché la cellula iperplastica è un target più facile di trasformazione
neoplastica rispetto alla cellula normale.
Si ritiene comunque che la via più frequente di trasformazione
seguita sia da normale a neoplastica direttamente, poiché nella maggior
parte dei casi non vi è alcun segno di passaggio da cellule iperplastiche
od in altra maniera preneoplastiche a neoplastiche (v. Fig. 3).
La cellula neoplastica non deve comunque essere immaginata come
una cellula che una volta iniziata prosegue solitaria ed imperterrita il
suo cammino verso la progressione; questo cammino è invece molto
articolato e complesso; si ritiene che vi sia un grado di cooperazione
all’interno di una popolazione cancerosa ed in relazione ai tessuti circostanti (come lo stroma) prima che il tumore possa decollare verso
l’espansione cellulare; è possibile che vi possa essere uno stadio fra la
prima insorgenza della cellula trasformata con la perdita del controllo
Allattamento e carcinoma mammario
109
fisiologico della sua crescita e la realizzazione attuale del completo
potenziale moltiplicativo durante il quale una eterogeneità genetica è
essenziale per creare una minipopolazione di cellule capaci di una crescita progressiva. In realtà quindi non si avrebbe a che fare semplicisticamente con una singola cellula trasformata ma piuttosto con una
popolazione di cellule cooperanti fra di loro; questa popolazione può
anche esaurire il suo potenziale di crescita e diventare stazionario o persino regredire; il verificare questa ipotesi è una necessità pratica molto
importante; se si accertasse l’esistenza di un gruppo di tumori destinato a non manifestarsi mai si renderebbe necessario rivedere i concetti
degli screening di massa e della diagnosi precoce perché significherebbe che una percentuale dei tumori evidenziati negli screening di massa
sono tumori innocui, destinati cioè a non creare mai problemi (va da sé
che finchè non si dispone della capacità di distinguere i tumori destinati a progredire da quelli destinati a rimanere silenti, ugualmente non si
potrebbero cambiare le procedure di screening). L’ipotesi dell’esistenza di carcinomi non progressivi non è solo teorica; già Ringberg nel
Figura 3. Nascita di un tumore.
110
Parte II
1982 evidenziò la prevalenza di piccoli carcinomi in situ o invasivi
nella mammella controlaterale di donne con carcinoma mammario in
una percentuale veramente elevata, del 40-50% quando si sa che il
rischio cumulativo di un carcinoma mammario controlaterale dopo 20
anni la prima diagnosi è del 12,5% soltanto; l’esistenza di questi carcinomi subclinici metterebbe anche in dubbio la reale incidenza dei
tumori rilevati con la mammografia che potrebbe evidenziare molti
tumori innocenti ridimensionando anche l’efficacia dello screening
strumentale che andrebbe in realtà a riflettere soprattutto la prevalenza
di carcinomi non invasivi.
Uno dei più drammatici episodi storici si è rivelato in seguito come
una delle più importanti esperienze utili alla comprensione dello sviluppo dei tumori. Il fatto che il carcinoma mammario si sia reso evidente molti anni dopo l’esplosione atomica di Hiroshima e Nagasaki dà
l’idea della scala di tempo necessaria allo sviluppo di un tumore che si
renda manifesto rispetto alla cellula target originalmente modificata.
Una cellula con un potenziale proliferativo sensibile all’evento carcinogenico iniziale è presente in gran numero in giovani donne; la proliferazione di queste cellule necessita però dell’influenza di altri fattori
(come può essere per esempio la stimolazione estrogenica) che permetta la necessaria amplificazione della cellula trasformata. L’iniziatore
(initiator) (in questo caso la radiazione atomica) agisce come un mutageno in grado di determinare dei cambiamenti genomici cellulari; è
necessario però l’intervento successivo di un promotore (promoter) che
faccia sì che la cellula mutata ma con ancora un limitato grado di proliferazione possa sopravvivere spianando la strada per l’adattamento
fenotipico al microambiente biologico circostante e la creazione di una
popolazione adeguatamente equipaggiata per la crescita progressiva.
Gli estrogeni hanno una azione simil-promoter molto importante
nella fase precoce dell’induzione; essi influenzano anche gli stadi più
precoci della crescita progressiva; ma l’esistenza di queste due fasi e la
necessità dell’intervento di un promoter crea anche il presupposto per
ipotizzare l’esistenza di una quota di tumori appartenenti alla categoria
dei carcinomi “evitabili” prima che inizi la fase di crescita progressiva;
si ipotizza cioè l’esistenza di una popolazione di tumori che possa anche
regredire a seguito di interventi o di avvenimenti biologici spontanei.
Allattamento e carcinoma mammario
111
Ad ogni buon conto, la fase di crescita progressiva inizia quando una
popolazione di cellule, già provviste di tutti i tratti di malignità, diventa capace di perseguire una progressione cellulare, che significa la possibilità che le cellule che si formano eccedano per un certo periodo di
tempo la quota di cellule che muoiono, dando al tessuto la caratteristica di immortalità, di persistenza indefinita; questa immortalità è acquisita tardivamente nel lungo processo di crescita progressiva e questo
concetto si basa sui risultati dei dati di laboratori che dimostrano come
il tumore negli stadi precoci non conferisce immortalità alle linee cellulari al contrario di quello che si osserva invece con le cellule della
malattia in fase metastatica. Da un punto di vista pratico questo si traduce nell’equivalenza dimensioni del tumore – capacità di metastasi
linfonodali, perché vi è una forte correlazione fra la dimensione del
tumore, il tempo di vita del tumore e la possibilità di dare metastasi
anche se si non si è ancora stabilita con sicurezza l’entità di questo
valore soglia, cioè di quali dimensioni debba raggiungere un tumore
prima di acquisire la capacità di dare metastasi.
La storia naturale del carcinoma mammario comprende quindi queste
due fasi: la fase di induzione (carcinogenesi) e la fase di crescita progressiva; durante la prima fase si realizzano tutti i cambiamenti che portano
alla trasformazione di una cellula normale in cellula maligna; nella seconda fase si realizzano tutti gli eventi che portano alla progressiva moltiplicazione cellulare che prosegue fino alla morte dell’individuo se non curato. Sono suggestive pertanto due ipotesi, oltre alla già accennata efficacia
della diagnosi precoce legata alla equazione dimensioni-tumore: primo
che la fase di progressione possa essere impedita o per lo meno ostacolata attraverso l’adozione di fattori protettivi, lasciando la cellula allo stadio
di iniziazione; e secondo, che possa esistere un gruppo di piccoli tumori
subclinici con crescita limitata che non andranno mai incontro alla progressiva crescita tumorale, o che per lo meno tale crescita sarà tanto lenta
che l’individuo andrà incontro a morte prima, per tutt’altre cause.
Nel 1977 venne pubblicata su un importante giornale medico una
fondamentale osservazione (Ing R, Petrakis NL, Ho JH. Unilateral breast-feeding and breast cancer. Lancet. 1977; 2(8029): 124-7). Le donne
di alcuni villaggi di pescatori di Hong Kong avevano l’abitudine di
allattare solo con il seno destro; alcuni ricercatori ne approfittarono per
112
Parte II
testare l’ipotesi che la mammella che non allattava potesse andare
incontro ad un rischio aumentato di sviluppare un tumore al seno. Le
donne di Hong Kong che avevano sviluppato un tumore al seno fra il
1958 ed il 1975 (i nominativi furono ricavati dalle divisioni di radioterapia) furono sottoposte ad una minuziosa indagine riguardante soprattutto la storia dell’allattamento. Fra le 2372 donne esaminate si notò
come l’incidenza del tumore al seno fosse ugualmente distribuito fra le
due mammelle; ma quando si presero in esame le donne che avevano
una storia di allattamento soltanto con un seno si vide che il 79,4%
aveva sviluppato un carcinoma nella mammella che non aveva allattato; si vide inoltre che questa incidenza si verificava solo nelle donne
che avevano sviluppato il tumore mammario in postmenopausa; anche
il successivo raffronto con donne che non avevano mai partorito o con
donne che avevano partorito ma che non avevano mai allattato confermò un differenza statisticamente significativa di aumento di incidenza
di tumore nella mammella che non aveva allattato.
Recentemente (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast
Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of
individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50.302 women with breast cancer and 96.973 women without the
disease. The Lancet. 2002: 360: 187-195) è stata effettuata una rianalisi di tutti gli studi epidemiologici pubblicati sull’argomento; ebbene le
donne con tumore mammario e che hanno allattato al seno sono risultate in percentuale enormemente inferiore rispetto a quelle che non
hanno mai allattato (v. Grafico 7).
Inoltre anche fra le donne che hanno allattato al seno, il numero di
mesi di allattamento delle donne con tumore è risultato inferiore rispetto a quelle senza tumore (v. Grafico 8).
Dallo studio sono emerse anche altre importanti osservazioni; il
rischio relativo di sviluppare un tumore diminuisce del 4,3% per ogni
12 mesi di allattamento (che si va ad aggiungere alla diminuzione del
7% che si ha per ogni gravidanza a termine).
Gli stessi autori fanno due importanti considerazioni:
1. nelle nazioni sviluppate il numero di carcinomi mammari all’età
di 70 anni potrebbe essere ridotto di oltre la metà (passando da
Allattamento e carcinoma mammario
113
una incidenza di 6,3/1000 a 2,7/1000) se le donne avessero lo
stesso numero di figli e lo stesso periodo di allattamento delle
donne dei paesi in via di sviluppo
2. l’abitudine all’allattamento al seno potrebbe determinare una
riduzione di quasi i due terzi dell’incidenza dei tumori al seno.
.'
-.
-,
-*
-(
-'
,.
,,
8
Grafico 7. Percentuale di donne con tumore al seno che hanno allattato rispetto a
quelle che non hanno
allattato.
Fonte: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer
and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50.302 women with breast cancer and 96.973
women without the disease. The Lancet. 2002: 360: 187-195
%,
%*
%(
%'
.
,
*
(
'
$ Grafico 8. Durata dell’allattamento in mesi in donne con tumore e donne senza tumore.
Fonte: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer
and breastfeeding: collaborative
reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50.302 women with breast cancer and 96.973
women without the disease. The Lancet. 2002: 360: 187-195.
114
Parte II
L’effetto protettivo aumenta inoltre con il diminuire dell’età della
madre al momento dell’allattamento; volendo quantificarlo questo
rischio diminuisce del 3% per ogni anno di età che si abbassa al
momento della nascita del primo figlio (v. Grafico 9).
L’incidenza del carcinoma mammario non è uniforme nelle varie parti
del mondo; essa è per esempio, all’età di 70 anni, di 5-7 per 1000 donne
nei paesi sviluppati e di 1-2 per 1000 donne nei paesi asiatici ed africani.
Ma anche alcune condizioni demografiche sono fortemente differenti
nelle varie parti del mondo; negli anni 1955-60 le donne nei paesi sviluppati avevano in media due-tre figli, mentre in Asia ed Africa la media era
di sei-sette. E così anche l’abitudine all’allattamento al seno; in questo
studio il periodo medio di allattamento nei paesi sviluppati è risultato di
3 mesi a bambino a fronte di una media di 24 mesi a bambino nelle aree
rurali dell’Asia e dell’Africa negli anni novanta.
La prima osservazione dell’effetto protettivo dell’allattamento al
seno risale agli anni venti quando Lane-Claypon riportò che i figli di
%
'/+
'/
'.+
'.
'-+
'-
""
',+
',
'
)
%(
(*
*'
-(
Grafico 9. Rischio relativo (RR) di carcinoma mammario in relazione alla durata dell’allattamento; si noti la drammatica riduzione in relazione alla durata dell’allattamento.
Fonte:Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer
and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50.302 women with breast cancer and 96.973
women without the disease. The Lancet. 2002: 360: 187-195.
Allattamento e carcinoma mammario
115
donne con carcinoma mammario erano stati allattati con meno frequenza rispetto a quelli di donne sane; i dati furono successivamente confermati da Wainwright nel 1931, ma il preciso meccanismo con cui esso
si determina, ancora oggi è solo fortemente ipotizzato ma non completamente chiarito. Eppure questo è diventato un problema di rilevanza
sociale nelle società occidentali per la considerevole proporzione di
carcinomi che potrebbe essere prevenuta.
Merrill Singer (Singer M. The social origins and expressions of
illness. British Medical Bulletin. 2004; 69: 9-19) fa una analisi fortemente critica ma molto profonda del modo con cui la medicina occidentale affronta la malattia. Secondo Singer, e noi ci sentiamo di condividere le sue affermazioni, la malattia è vista nella società occidentale, come una parte clinicamente identificabile di una realtà materiale,
una cosa a sé, che esiste come entità disgiunta all’interno dell’individuo, un fenomeno esclusivamente biologico circondato da un’aurea di
ineluttabilità, completamente separato dal contesto sociale in cui si
manifesta; essa è vista come un fenomeno “naturale”, che segue sue
regole proprie; un problema essenzialmente legato alla singola persona
sistematicamente astratto dal suo contesto sociale ed oltre la influenza
sociale. La diagnosi viene messa insieme come un piccolo puzzle, associando piccoli pezzi di segni e sintomi per formulare una spiegazione
credibile accreditando alcune informazioni ed ignorandone altre; seppur i criteri della medicina basata sull’evidenza tentino di eliminare
queste distorsioni culturali, esse tuttavia sono presenti, involontariamente ma a volte anche volontariamente. Concentrandosi sulla malattia ed ignorando il contesto la tecnologia acquista una valenza enorme
perché i dati generati dalla medicina tecnologica vengono visti come
neutri e rigorosamente oggettivi; il che non è affatto vero o per lo meno
non è per niente scontato; le nozioni e la loro interpretazioni hanno
invece una base culturale e la definizione stessa di malattia cambia con
il tempo con il cambiare dell’atteggiamento socio-culturale, come la
storia della medicina ampiamente dimostra; cambia la malattia come
cambia il contesto sociale semplicemente perché cambia la società; si
pensi che l’onanismo una volta era considerato una malattia e si pensi
alla ostinazione con cui la medicina occidentale e postindustriale ha
voluto vedere la menopausa come una malattia.
116
Parte II
Frutto di questo atteggiamento della medicina e figlia dell’orientamento sociale tipico della società americana e di una cultura che privilegia la
produzione economica e che considera la vera missione della società il
business; la stessa Singer riporta questo atteggiamento sintetizzato nella
frase del celebre statista americano Calvin Coolidge nel 1925: “The chief
business of the American people is business”. In questa tendenza si inserisce il recente fenomeno chiamato medicalizzazione, termine con il quale
si intende l’assorbimento sotto la giurisdizione medica di condizioni e
comportamenti fisiologici, descritti con una terminologia assimilabile alla
patologia e trattati con i mezzi ed i modi della biomedicina; è un fenomeno sempre più diffuso che contribuisce ad estendere il controllo sociale
della medicina e della istituzione sanitaria non soltanto ad alcuni aspetti
biologici come la contraccezione, il parto, la menopausa, ma a problematiche francamente sociali come la droga, l’abuso all’alcol, il fumo fino allo
stress da lavoro, l’obesità e via dicendo.
Il motore che guida la medicalizzazione è il profitto; questo motore
porta all’immissione di sempre nuovi farmaci e sostanze che devono
mettere rimedio alla scoperta di queste nuove “malattie”.
Il carcinoma mammario cade in queste problematiche; considerarlo
come una malattia a sé, avulso dal suo contesto sociale, focalizzare l’attenzione su strumenti di prevenzione farmacologica ignorando il contesto ed i determinanti sociali, significa avere una visione distorta e
riduttiva di questa complessa realtà.
I dati fin qui esaminati indicano come una responsabilità sostanziale
della elevata incidenza del carcinoma mammario nelle società occidentali sia dovuta alla bassa natalità, alla natalità tardiva ed alla breve durata
dell’allattamento al seno. Se formuliamo uno scenario immaginario in cui
le donne occidentali abbiano soltanto la durata di allattamento al seno normalmente praticata dalle donne dei paesi in via sviluppo noi potremmo
ridurre del 42% l’incidenza del carcinoma mammario nei paesi sviluppati; ed ancora; sulla base dei dati fin qui considerati se le donne dei paesi
sviluppati avessero una media di 2,5 figli a famiglia ed allattassero al seno
ogni figlio per almeno 6 mesi in più di quanto facciano ora si potrebbero
prevenire ogni anno 25.000 tumori al seno; e se la durata dell’allattamento fosse prolungata a 12 mesi si potrebbero prevenire circa 50.000 carcinomi mammari ogni anno (Collaborative Group on Hormonal Factors in
117
Allattamento e carcinoma mammario
Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis
of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50.302 women with breast cancer and 96.973 women without the
disease. The Lancet. 2002: 360: 187-195); ma si dovrebbe fare questo per
diminuire l’incidenza dei tumori al seno? Ovviamente il punto non è questo; si dovrebbero semplicemente abbattere le barriere socioculturali, oggi
soprattutto lavorative (ma non solo) che impediscono alla donna di espletare le sue funzioni biologiche, in primis la maternità e l’allattamento,
secondo le sue aspirazioni e la sua volontà; la protezione della sua salute
sarebbe solo la logica conseguenza.
Altri autori hanno riscontrato un effetto protettivo dell’allattamento
materno ancora più marcato; una durata complessiva di allattamento al
seno di 13-24 mesi sarebbe in grado di ridurre il rischio di incidenza di
carcinoma mammario del 40% che arriva al 50% se la durata si estende a 25 mesi o più (Chang-Claude J, Eby N, Kiechle M, Bastert G,
Becher H. Breastfeeding and breast cancer risk by age 50 among
women in Germany. Cancer Causes and Control. 2000; 11: 687-695)
(v. Grafico 10).
%(
%
'.
',
""
'*
'(
'
'
-99%(
%)9(*
(+ :
Grafico 10. Riduzione dell’incidenza del carcinoma mammario (RR) in relazione alla
durata dell’allattamento.
Fonte: Chang-Claude J, Eby N, Kiechle M, Bastert G, Becher H. Breastfeeding and
breast cancer risk by age 50 among women in Germany. Cancer Causes and Control.
2000; 11: 687-695.
118
Parte II
L’effetto è direttamente proporzionale; aumentando il periodo di
allattamento al seno si aumenta proporzionatamente il grado di riduzione della possibilità di andare incontro all’insorgenza di un tumore
al seno; per chi ritenesse utile quantificare questo grado di riduzione
in una quantità realisticamente ottenibile si potrebbe dire che ogni
mese addizionale di allattamento al seno per ogni figlio determinerebbe una riduzione del rischio del 4%.
Il fattore modificabile
Il carcinoma della mammella è la forma di cancro più frequente
nella donna dei paesi occidentali, con una variabilità non soltanto mondiale ma anche regionale; la zona che presenta la più elevata incidenza
è la Baia di San Francisco con un tasso annuale di 104,2 per 100.000
donne. Questo tumore aumenta drammaticamente con l’età ed il 75%
dei tumori viene diagnosticato in donne di età superiore ai 50 anni.
L’interesse per l’allattamento al seno non è solo per i riconosciuti benefici apportati al bambino, è anche per i riconosciuti vantaggi che esercita
sulla madre; e non è tutto; l’interesse è anche un altro. L’allattamento rappresenta un fattore di rischio modificabile, e questa è una rara fortuna nel
campo dei tumori; appartiene cioè a quella serie di fattori che può o meno
rappresentare un rischio a seconda della nostra volontà e/o possibilità; il
fumo è un riconosciuto fattore di rischio per il carcinoma polmonare, ma
è anche un fattore di rischio modificabile perché possiamo eliminarlo
smettendo di fumare; l’alterazione del gene BRCA1 è un riconosciuto
fattore di rischio per il carcinoma mammario, ma è un fattore di rischio
immodificabile (almeno per il momento).
In uno studio su donne messicane è stato visto che un periodo di
allattamento al seno di 60 mesi o più riduce di quasi il 70% il rischio
di carcinoma mammario su tutti i tipi di tumori che insorgano sia in
pre- che in post-menopausa (Romieu I, Hernandez-Avila M, Lopez L,
Romero-Jaime R. Breast cancer and lactation history in Mexican
women. Am J Epidemiol. 1996; 143: 543-552) ed in un altro studio del
63% se effettuato per 9 o più anni complessivamente (Yuan JM, Yu
MC, Ross RK, Gao YT, Henderson BE. Risk factors of breast cancer in
Chinese women in Shangai. 1988; 48: 1949-1953). L’età alla quale si
verifica il primo allattamento è molto importante; per le donne che
allattano all’età di 20 anni o meno si avrebbe una riduzione del rischio
di quasi il 50% (del 46% per la precisione) (Newcomb PA, Storer BE,
119
120
Parte II
Longnecker MP, Mittendorf R, Greenberg ER, Clapp RW, Burke KP,
Willett WC, MacMahon B. lactation and a reduced risk of premenopausal breast cancer. New Engl J Med. 1994; 330: 81-7). Molto importante ci sembra lo studio di Brinton (Brinton LA, Daling R, Liff JM,
Schoenberg JB, Malone KE, Standford JL, Coates RJ, Gammon MD,
Hanson L, Hoover RN. Oral contraceptives and breast cancer risk
among younger women. J Natl Cancer Inst. 1995; 87: 827-835 in
Newcomb PA. Lactation and Breast Cancer Risk. Journal of Mammary
Gland Biology and Neoplasia. 1997; 28(3): 311-8) che ha evidenziato
una riduzione del rischio maggiore in donne con rischio familiare di
carcinoma mammario rispetto a donne senza rischio familiare (59% vs
4%); è questa una osservazione di fondamentale importanza perché
dimostra che le donne a rischio possono essere avvantaggiate dall’allattamento al seno ancor più proficuamente.
La diminuzione della possibilità di insorgenza è stata recentemente
confermata da Jernstrom che ha riscontrato una diminuzione del 2% di
incidenza per ogni mese di allattamento al seno nella donna normale ed
una diminuzione di quasi il 50% di rischio in donne portatrici di una
alterazione genetica (mutazione del BRCA1) che le predispone al
tumore (Jernstrom H, Lubinski J, Lynch HT, Ghadirian P, Neuhausen S,
Isaacs C, Weber BL, Horsman D, Rosen B, Foulkes WD, Friedman E,
Gershoni-Baruch R, Ainsworth P, Daly M, Garber J, Olsson H, Sun P,
Narod SA. Breast-feeding and the risk of breast cancer in BRCA1 and
BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst. 2004 Jul
21;96(14):1094-8).
Il preciso meccanismo in grado di spiegare l’efficacia protettiva dell’allattamento al seno non è ancora perfettamente conosciuto; ne sono
stati ipotizzati di vari, tutti plausibili e supportati da robuste evidenze
scientifiche; è probabile che coesistano e che contribuiscano a rinforzarsi a vicenda.
Si sa che il numero cumulativo di cicli ovulatori è direttamente correlato al rischio mammario; abbiamo prima accennato, parlando dell’effetto contraccettivo, come l’allattamento al seno produca come
effetto secondario la soppressione dell’ovulazione; più prolungato il
periodo di allattamento più prolungata l’azione ovulatoria soppressiva;
l’annullamento della ovulazione esporrebbe la mammella ad una ridot-
Il fattore modificabile
121
ta stimolazione da parte degli steroidi ovarici non prodotti durante l’allattamento o per lo meno prodotti in quantità enormemente inferiori.
Si sa che l’esposizione della ghiandola mammaria agli steroidi ovarici, estrogeni e progesterone, naturali o di sintesi, è uno dei maggiori
fattori di rischio, tanto che nel 1988 è stata formulata da Key e Pike la
cosiddetta “oestrogen plus progestagen hypothesis” (Key TJA, Pike
MC. The role of Oestrogens and Progestogens in the Epidemiology
and Prevention of Breast Cancer. Eur J XCancer Clin Oncol. 1988;
24(1): 29-43) secondo cui questi ormoni inducono un aumento di
mitosi nelle cellule mammarie in maniera dose-dipendente ed è l’ipotesi che spiega perché tutte le condizioni che provocano una esposizione prolungata agli ormoni steroidei sessuali (menarca precoce, menopausa tardiva, trattamenti ormonali, obesità), aumentano il rischio di
carcinoma mammario.
Ma come fa osservare Polly Newcomb (Newcomb PA. Lactation
and Breast Cancer Risk. Journal of Mammary Gland Biology and
Neoplasia. 1997; 28(3): 311-8) oltre agli ormoni circolanti importanza rivestono anche gli ormoni e le sostanze prodotte in loco dalla
ghiandola mammaria e che agiscono in maniera autocrina e paracrina,
come gli steroidi locali ed il transforming growth β factor. Ma anche i
cambiamenti anatomici della mammella che accompagnano la produzione del latte potrebbero giocare un ruolo importante; l’allattamento
modifica infatti il rapporto fra epitelio mammario e stroma il che
potrebbe rendere l’epitelio mammario particolarmente resistente ai
carcinogeni come dimostrato da esperimenti su animali; questi esperimenti hanno dimostrato come questi effetti in realtà riflettano sia una
bassa sintesi di DNA durante l’allattamento che una aumentata eliminazione dei carcinogeni dalla mammella secretoria attraverso la secrezione lattea, dati che sono consistenti con quelli osservati in campo
umano nella donna dove si è visto che la concentrazione mammaria
nel latte di agenti chimici tossici diminuisce con l’aumento del periodo di allattamento.
Carcinoma mammario e gravidanza
Una delle più crudeli associazioni a cui oggi ci è malauguratamente
dato di assistere è la comparsa di un carcinoma della mammella in gravidanza. Si incontrano tragicamente a determinare questa evenienza
due tendenze che sembrano diventare sempre più frequenti: la tendenza della donna a posticipare la gravidanza e la tendenza del carcinoma
mammario ad anticipare l’età di insorgenza.
Sembra delinearsi inoltre un tipo di donna caratteristico a rischio
comune ad entrambe queste due tendenze: questo tipo standard di donna
caratteristico sia per la gravidanza tardiva che per il carcinoma mammario è la donna maggiormente istruita, socialmente ed economicamente
privilegiata (LM Chiechi. Lo screening senologico nelle donne con progetto di gravidanza. Minerva Ginecologica. 1999; 51: 77-81). L’età
media delle donne con carcinoma mammario associato alla gravidanza è
di 33 anni con una incidenza fra 1:3000 ed 1:10000 gravidanze e comunque sottostimata per la frequente circostanza che probabilmente molti dei
carcinomi diagnosticati dopo la gravidanza erano in realtà presenti già
durante la gravidanza. Ma oggi molte donne pospongono l’età in cui
avere la prima gravidanza oltre i 40 anni andando quindi ad invadere l’età
di maggiore incidenza del carcinoma mammario.
La possibilità di sottovalutazione del problema balza agli occhi; la
gravidanza occupa tutta l’attenzione della donna e del ginecologico; la
gravidanza di oggi è vissuta con preoccupazione e la preoccupazione è
tutta rivolta alla salute del nascituro; anche da parte del medico l’esame
clinico è rivolto verso la l’addome e la pelvi; il ginecologo fa più attenzione alle alterazioni anche neoplastiche dell’organo che sta esaminando
nel corso della visita ostetrica, come il collo dell’utero, ma lo spostamento di attenzione ingiustificato dalla gravidanza su un organo distante
come la mammella implica una decisione attiva, carica di pathos e di
stress; per lo stesso ginecologico, che deve virare la mente dall’evento
123
124
Parte II
gioioso e dalla valenza positiva collegata alla gravidanza e per le spiegazioni che deve dare alla donna sul perché sta esaminando ora la mammella, spiegando che è alla ricerca di un tumore, ben consapevole del corteo
di ansia, angoscia ed insicurezza che scatenerà nella donna; e nella donna
stessa, per l’elemento di morte che immetterà in questo percorso di progetto di vita. Si consideri poi che raramente oggi l’esame clinico può
essere esaustivo; la mammella è normalmente un organo difficile da esaminare, pieno di nodosità ed irregolarità propri dell’anatomia dell’organo; in gravidanza subisce ulteriori cambiamenti che sono marcati e precoci, che iniziano fin dalla settima settimana di gestazione quando gli elementi duttali e secretori vanno incontro ad iperplasia determinando un
rapido incremento del numero degli alveoli, il che fa sì che mentre al di
fuori della gravidanza il tessuto mammario è costituito soprattutto da tessuto adiposo e stromale, in gravidanza il tessuto mammario è costituito
soprattutto da tessuto ghiandolare abbondante ed ipervascolarizzato.
L’esame clinico diventa quindi vieppiù difficoltoso, la mammografia non
è proponibile come esame di screening e l’ecografia spesso inadeguata,
difficoltosa e gravata da dubbi.
Eppure il problema esiste. Il carcinoma della mammella in gravidanza rappresenta il 2-3% dei carcinomi mammari ed è gravato dal grosso
problema del ritardo alla diagnosi; alcuni anni fa si riteneva che esso
avesse una prognosi peggiore per il fatto che la gravidanza rappresentasse un evento biologico peggiorativo della prognosi; si è visto poi che,
confrontato stadio per stadio, la sopravvivenza è identica ai controlli non
gravidi e la prognosi peggiore è solo dovuta al ritardo con cui viene diagnosticato. Ritardo alla diagnosi che comunque pone grossi problemi
etici e religiosi per l’interferenza dei trattamenti con la salute e la vita del
feto e qualche donna ha preferito affrontare la sicura morte per tumore
piuttosto che interrompere la gravidanza per poter meglio affrontare la
difficile guerra contro questa neoplasia, sospinta a tali decisioni dalla
concezione religiosa che mette sullo stesso piano biologia e persona ed
incoraggia con la beatificazione simili comportamenti.
Invece la guerra contro il carcinoma della mammella in gravidanza
è una guerra spesso vittoriosa; per primo Halsted eseguì nel 1896 una
mastectomia radicale su una donna in puerperio, donna che sopravvisse per altri 30 anni; nel 1929 Kilgore e Bloodgood registrarono una
Carcinoma mammario e gravidanza
125
sopravvivenza a 5 anni del 70% di donne operate per carcinoma al seno
senza linfonodi positivi (da LA DiFronzo, TX O’Connell. Breast cancer in pregnancy and lactation. Surgical Clinics of North America.
1996; 76(2): 267-278). Il carcinoma della mammella in gravidanza è un
problema di oggi, diagnosticabile e curabile nella maggior parte dei
casi, ma un problema sottovalutato sebbene gravido di insite problematiche dirompenti ed altamente drammatiche; ma non vi è ancora in atto
un corretto atteggiamento di screening né una maturità sociale, culturale e psicologica in grado di affrontarlo.
Allattamento e carcinoma ovarico
Il carcinoma epiteliale dell’ovaio ha una incidenza fortemente correlata con l’età essendo raro sotto i 40 anni e crescendo rapidamente
con l’età (v. Grafico 11).
Il carcinoma ovarico esibisce una triste caratteristica, la difficoltà di
trattamento; nonostante il trattamento chirurgico, chemioterapico e
radioterapico sia iniziato storicamente molto presto, esso rimane ancora oggi un enigma terapeutico (Griffiths CT, Silverstone A, Tobias J,
Benjamin E. Oncologia Ginecologica. Mosby Italia. 2002) e la sua
mortalità rimane ancora oggi particolarmente elevata (v. Grafico 12).
Oltre ai conosciuti effetti positivi dell’allattamento al seno sulla
salute del bambino, sulla diminuzione dell’incidenza del carcinoma
mammario e sull’effetto contraccettivo un non pienamente apprezzato
-'
,'
+'
*'
)'
('
%'
'
'
%' (' )' *' +' ,' -' .' 3.+
Grafico 11. Incidenza (per 100.000 donne anno) del carcinoma ovarico per età alla
diagnosi.
Fonte: Griffiths CT, Silverstone A, Tobias J, Benjamin E. Oncologia Ginecologica.
Mosby Italia. 2002.
127
128
Parte II
effetto positivo riguarda questo tumore frequente e ad elevata mortalità per la donna rappresentato dal carcinoma epiteliale dell’ovaio (v.
Tabella 3), che condivide con il carcinoma della mammella una comune frequenza in donne portatrici di mutazioni del gene BRCA1 locato
sul cromosoma 17 e BRCA2 locato sul cromosoma 2 (v. Tab. 3).
Il carcinoma ovarico si colloca ai primi posti di insorgenza a seconda delle varie aree geografiche ma è dappertutto la principale causa di
morte dei tumori ginecologici della donna. La sua incidenza varia da
10/100.000 dell’America a 5/100.000 in Giappone; ma a 5 anni la
sopravvivenza è appena del 40%. Il carcinoma ovarico ha un’altra
caratteristica negativa; nonostante tutti gli sforzi della moderna tecnologia medica, la sua diagnosi precoce rimane ancora aleatoria; ancora
oggi non vi è uno screening efficace di popolazione e la maggior parte
dei tumori viene diagnostica in fase troppo avanzata per interventi risolutivi. Inoltre la maggior parte dei tumori maligni dell’ovaio sono spo-
%,
%*
%(
%'
.
,
*
(
'
+
$=
&#
!
!
;
<
Grafico 12. Incidenza e mortalità (per 100.000 donne per anno) in alcuni paesi occidentali.
Fonte: Griffiths CT, Silverstone A, Tobias J, Benjamin E. Oncologia Ginecologica.
Mosby Italia. 2002
Allattamento e carcinoma mammario
129
Tabella 3. Fattori protettivi per il carcinoma ovarico e relativa percentuale di riduzione di rischio secondo il The Cancer and Steroid Hormone (CASH) Study of the
Centers for Disease Control and the National Institute of Child Health and Human
Development.
Fonte: Griffiths CT, Silverstone A, Tobias J, Benjamin E. Oncologia Ginecologica.
Mosby Italia. 2002.
Fattore
Riduzione di rischio
Prima gravidanza
40%
Ulteriore gravidanza
14%
Aborti
14%
Allattamento al seno per 26 mesi
2,5% al mese
Contraccettivi orali
40%
radici; quelli ereditari rappresentano solo il 5-10% e sono dovuti
soprattutto alla mutazione del gene BRCA1, che è un gene tumore-soppressore. L’80-90% dei tumori ovarici maligni è rappresentato dal
tumore epiteliale dell’ovaio e parlando del carcinoma ovarico si farà
riferimento a questo.
Il meccanismo di insorgenza del carcinoma epiteliale dell’ovaio non
è conosciuto; si sa che la sterilizzazione tubarica diminuisce l’incidenza del tumore del 20-80% probabilmente perché tale intervento interrompe le vie di comunicazione con l’esterno impedendo agli eventuali
carcinogeni ambientali di risalire dalla vagina ed arrivare fino all’ovaio
via utero-tube; alcuni studi suggeriscono che anche l’obesità può
aumentare l’incidenza del carcinoma ovarico in donne in premenopausa finanche del 50%. Ma sebbene, come si diceva prima, l’eziopatogenesi del carcinoma ovarico sia sconosciuta vi sono delle ipotesi supportate da robuste prove scientifiche:
1. ipotesi della ovulazione incessante, secondo cui il rischio di tumore sarebbe aumentato per il ripetuto trauma ovulatorio sull’epitelio
ovarico che verrebbe in questa maniera a trovarsi anche maggiormente esposto alle elevate concentrazioni degli estrogeni del fluido
follicolare; l’ovulazione incessante oltre al trauma ininterrotto,
130
Parte II
determinerebbe una proliferazione cellulare che produrrebbe delle
microcisti dove le cellule maligne potrebbero riprodursi più facilmente (Rea MF. Benefits of breastfeeding and women’s health. J
Pediatr. 2004; 80(5 Suppl): S142-6)
2. ipotesi della stimolazione gonadotropinica, secondo cui elevati
livelli di gonadotropina, ormone ipofisario coinvolto nel meccanismo dell’ovulazione, aumenterebbe il rischio di tumore, situazione particolarmente frequente negli anni perimenopausali, anni in
cui anche l’incidenza del tumore è particolarmente frequente
3. ipotesi del trasporto carcinogenico retrogrado, secondo cui fattori carcinogeni arriverebbero all’ovaio attraverso l’utero intatto e le
tube di Falloppio.
Queste ipotesi sopra elencate non sono ovviamente escludenti l’un
l’altra; possono invece coesistere ed eventualmente rinforzare il loro
effetto.
Quale ne sia la causa ed il meccanismo, il carcinoma dell’ovaio è
legato ad alcuni fattori sicuri.
Le gravidanze ed i parti determinano un effetto protettivo del 3070% nelle donne con figli rispetto a quelle senza figli. La gravidanza
esplicherebbe il suo effetto protettivo sia determinando lunghi periodi
di anovularietà e quindi riducendo il rischio dell’ovulazione incessante, sia riducendo i livelli di gonadotropina circolante, sia interrompendo temporaneamente il trasporto retrogrado di sostanze esogene o sangue mestruale attraverso le tube.
I contraccettivi orali probabilmente attraverso l’inibizione delle gonadotropine e dell’ovulazione determinano il più potente effetto protettivo
nei confronti del carcinoma ovarico. Una metanalisi degli studi pubblicati dagli anni 70 agli anni 90 ha riscontrato un effetto protettivo del 36%
in donne utilizzatrici di pillola rispetto alle non utilizzatrici, con un 1012% di riduzione di rischio per ogni anno di uso (Hankinson SE, Colditz
GA, Hunter DJ, Spencer TL, Rosner B, Stampfer MJ. A quantitative
assessment of oral contraceptive use and risk of ovarian cancer. Obstet
Gynecol. 1992; 80: 708-14). La riduzione del rischio è proporzionale al
periodo di uso; si potrebbe ragionevolmente affermare che un periodo di
5 anni di uso riduce il rischio del 50% (Stanford JL. Oral contraceptives
Allattamento e carcinoma mammario
131
and neoplasia of the ovary. Contraception. 1991; 43: 543-556), protezione che persiste anche quindici anni dopo la sospensione.
Un altro riconosciuto fattore protettivo per il carcinoma ovarico è
rappresentato dall’allattamento, attraverso i meccanismi protettivi che
agiscono sulla ovulazione incessante, l’eccesso delle gonadotropine, il
trasporto retrogrado e l’apoptosi (Riman T, Nilsson S, Persson IR.
Review of epidemiological evidence for reproductive and hormonal
factors in relation to the risk of epithelial ovarian malignancies. Acta
Obstet Gynecol Scand. 2004; 83: 783-95).
Gli studi non sono concordi su quanto l’allattamento al seno sia in
grado di ridurre il rischio soprattutto per la grande variabilità del tipo
di allattamento (completo, esclusivo, misto ecc) in uso oggi, ma si ritiene che oscilli fra il 10% ed il 40% (Riman T, Nilsson S, Persson IR.
Review of epidemiological evidence for reproductive and hormonal
factors in relation to the risk of epithelial ovarian malignancies. Acta
Obstet Gynecol Scand. 2004; 83: 783-95). È importante considerare
come l’effetto protettivo è superiore nelle donne a rischio di carcinoma
ovarico rispetto alle donne non a rischio; Whittemore (Whittemore AS,
Harris R, Itmyre J. Collaborative Ovarian Cancer Group.
Characteristics relating to ovarian cancer risk: collaborative analysis
of 12 US case-control studies. Invasive epithelial ovarian cancers in
white women. Am J Epidemiol 1992. 136: 1184-203) ha riscontrato una
riduzione del 30% di rischio nelle prime ed il 20% nelle seconde.
Può essere la riduzione di rischio neoplastico motivo per spingere la
donna all’allattamento al seno? Non credo sia questo il punto; l’allattamento al seno è un atto magico, una esperienza unica nella vita della
donna, la fusione funzionale di due organismi uniti che continua la
fusione organica della gravidanza; con l’allattamento la donna trasmette e riceve emozioni, affetti, sensazioni; nessun’altra esperienza nella
vita umana assicura una così diretta trasmissione di vita al proprio
figlio; è un atto che semplicemente non deve essere svilito e svuotato
dei suoi significati.
La comprensione dei suoi benefici per madre e figlio è per la donna
un fatto di conoscenza e coscienza, ed uno schiaffo alle istituzioni che
madre e figlio non mettono in condizioni di usufruirne.
L’allattamento al seno nella prevenzione primaria
del carcinoma mammario ed ovarico
Il carcinoma della mammella e dell’ovaio occupano un posto
importante nel destino della donna occidentale; ma esse dimostrano
una differenza importante: il carcinoma della mammella è molto più
frequente di quello dell’ovaio ma la mortalità è del 22,3%; il carcinoma dell’ovaio ha fortunatamente una incidenza più bassa ma ha una
mortalità superiore al 60% (v. grafico 13); se la prevenzione è importante per tutti i tipi di tumori lo è soprattutto per quei tumori dotati di
elevata mortalità.
('''''
%.''''
%,''''
%*''''
%(''''
%'''''
.''''
,''''
*''''
(''''
'
$
0
0
" Grafico 13. Incidenza del carcinoma della mammella, endometrio, ovaio, cervice ute-
rina e rispettiva mortalità.
Fonte: Colditz GA, Atwood KA, Emmons K, Monson RR, Willett WC, Trichopoulos
D, Hunter DJ for the Risk Index Working Group, Harvard Center for Cancer
Prevention. Harvard Report on Cancer Prevention Volume 4: Harvard Cancer Risk
Index. Cancer Causes and Control. 2000; 11: 477-488).
133
134
Parte II
Si esamini ora il grafico 14; come si vede nei tipi di tumori ginecologici più frequenti l’incidenza del carcinoma dell’ovaio è molto inferiore di quella dell’endometrio; ma il numero dei decessi è più del doppio ed è più del triplo di quelli della cervice uterina sebbene l’incidenza rispetto a quest’ultimo non sia neanche del doppio, rappresentando
il carcinoma dell’ovaio il tumore dotato di gran lunga di più elevata
mortalità e pericolosità fra tutti i tumori ginecologici. Se si aggiunge
che nonostante gli sforzi, ancora oggi non abbiamo a disposizione efficaci metodiche di screening si comprenderà l’importanza di poter
disporre ed effettuare una valida prevenzione primaria.
La prevenzione primaria è la forma migliore di prevenzione; con il
termine prevenzione primaria si intende la possibilità di prevenire l’insorgenza della malattia per la prima volta; eliminare un organo soggetto
ad un rischio, per esempio rimuovere chirurgicamente le ovaie per evitare l’insorgenza di un tumore, è una forma di prevenzione primaria; ma
anche non fumare per evitare l’insorgenza delle numerose patologie legate al fumo di sigaretta è una forma di prevenzione primaria. In pratica
prevenzione primaria significa mettere in atto tutte le misure efficaci ad
)+'''
)''''
(+'''
(''''
%+'''
%''''
+'''
'
0
0
Grafico 14. Incidenza del carcinoma della cervice uterina, dell’endometrio e dell’ovaio in America nel 1993 e relativi decessi.
Fonte: Grimes DA, Economy KE. Primary prevention of gynecologic cancers. Am J
Obstet Gynecol 1995; 172: 227-35.
L’allattamento del seno nella prevenzione primaria
135
evitare l’insorgenza di una malattia. Il requisito fondamentale perché si
possa attuare una prevenzione primaria è che la malattia che si vuole evitare sia appunto prevenibile. Fortunatamente, in una maniera o nell’altra
la maggior parte delle malattie (non tutte) sono oggi evitabili. Ma il principale ostacolo alla loro prevenzione è l’ignoranza, l’ignorare cioè che
esistano delle possibilità affinché quella determinata malattia possa essere evitata. In linea di massima, se è vero che quasi tutte le malattie possono essere evitate è altresì vero che è difficile annullare completamente
la possibilità che esse insorgano; ma si può realisticamente ottenere di
ridurre più o meno fortemente la possibilità che insorgano.
Le maniere per mettere in atto una efficace prevenzione sono poi
varie; una già accennata è la prevenzione chirurgica che viene largamente praticata quando in corso di laparotomia si asporta l’utero e con
esso anche la cervice uterina e le ovaie anche se sono sane, con l’unico
scopo di evitare che possano essere poi sede di insorgenza di tumori
maligni; una estremizzazione di questo tipo di prevenzione è la mastectomia bilaterale profilattica, cioè l’asportazione di entrambe le mammelle sane ma in donne fortemente a rischio di insorgenza di neoplasia; questo tipo di approccio porta all’asportazione profilattica della
mammella controlaterale in donne con carcinoma mammario portatrici
di alterazioni del gene BRCA1 che avrebbero un rischio di carcinoma
controlaterale dell’87% dall’età di 70 anni (Ford D, Easton DF, et al.
Risks of cancer in BRCA1-mutations carriers. Lancet 1994; 343:692)
la condizione che si verifica oggi più frequentemente; vi è poi la cosiddetta chemioprevenzione, l’assunzione cioè di farmaci, come per esempio il tamoxifene per la mammella, assunti con l’unico scopo di prevenire l’insorgenza del tumore.
La medicina, seguendo vie di sviluppo proprie e spesso oscurate da
sospetti di interessi secondari, ha molto ampliato queste strade trascurando l’intervento con misure non farmacologiche o tecnologiche, in
grado cioè di agire sui fattori comportamentali che favoriscono o impediscono l’insorgenza di specifiche malattie. Perché la medicina non
abbia intrapreso e non intraprenda energicamente questa strada, che è
non dispendiosa, efficace e priva di complicanze rientra nelle logiche di
sviluppo di una branca del sapere umano inserita in una società ed in
una cultura sopraffatta sempre più da logiche postindustriali che non
136
Parte II
vedono l’interesse della umanità e non perseguono la salute dell’individuo con esclusività, ma spesso la strumentalizzano ad interessi
secondari e ne sbandierano il perseguimento avendo ben in mente altri
obiettivi, di guadagno, di potere, di prestigio ecc.
L’allattamento al seno rientra fortemente nelle misure comportamentali in grado di produrre una efficace prevenzione nei confronti di
alcune delle più importanti malattie femminili, come il carcinoma
mammario ed ovarico, per limitarci alle malattie femminili sulle quali
non vi è oggi sicura concordanza scientifica. Che questa abbia implicite ripercussioni favorevoli sulla salute del bambino, sul rapporto
madre-figlio, sulla valorizzazione della maternità e sulla economia
individuale, è cosa ovvia che si accenna per accentuare le responsabilità di chi ostacola questo tipo di intervento.
Il carcinoma della mammella e dell’ovaio sono uniti in questa sede
dall’azione protettiva esercitata nei loro confronti dall’allattamento al
seno.
Il Risk Index Web Site per il calcolo individuale del grado di rischio
elaborato dall’Università di Harvard (disponibile in rete al sito
http://www.yourcancerrisk.harvard.edu) contempla fra i fattori protettivi per
questi due tipi di tumore l’allattamento al seno. Nel sito viene spiegato
come il periodo consigliato di allattamento al seno debba essere di
almeno un anno. Nella parte riguardante il carcinoma ovarico è spiegato sinteticamente che il meccanismo attraverso cui agisce l’effetto protettivo è tramite la diminuzione dell’ovulazione e la diminuzione della
quota di ormoni ovarici messa in circolo, azione quest’ultima comune
nel suo effetto protettivo anche per il carcinoma mammario.
La maggior parte delle donne ignora che il rischio di andare incontro ad un tumore può essere ridotto; una indagine effettuata in America
ha per esempio evidenziato come l’80% delle donne intervistate, studentesse ed impiegate, ignorava che la pillola contraccettiva avesse una
attività protettiva nei confronti del carcinoma ovarico; la mia attuale
impressione è che la donna ignora nella gran parte l’effetto protettivo
dell’allattamento al seno nei confronti del carcinoma ovarico e finanche
del carcinoma mammario.
La possibilità che gli interventi preventivi possano agire anche su
donne a rischio è molto importante come si può ben immaginare; ma
L’allattamento del seno nella prevenzione primaria
137
affascinante è la possibilità che un intervento preventivo possa interrompere un processo neoplastico già in atto; anche questo è insieme di
conoscenza e fiducia; conoscenza dei precisi meccanismi di sviluppo
della neoplasia e abbandono del senso di sfiducia che ancora abbiamo
nei confronti di questo tipo di malattia considerandola troppo spesso
ineluttabile ed irreversibile.
La vita di un tumore ha una storia lunga, ed i molti studi eseguiti sul
carcinoma della mammella hanno chiarito se non tutto sicuramente
molte cose. Molti dei tumori mammari si sviluppano da lesioni che
hanno per se un basso potenziale di malignità ma hanno elevate probabilità di essere “iniziate”, cioè di subire la trasformazione che rappresenti la prima tappa della neoplasia che potrà arrivare alla metastasi;
ma questo processo è molto lungo, dura decenni e sebbene sia un processo evolutivo non per questo deve essere considerato necessariamente evolutivo. Fino a determinati stadi può regredire od arrestarsi.
Seguendo quanto ipotizzato da O’Connell (O’Connell P, Pekkel V,
Fuqua S, Osborne CK, Allered DC. Molecular genetic studies of early
breast cancer evolution. Breast Cancer Research and Treatment. 1994;
32: 5-12) possiamo schematizzare la storia evolutiva di una neoplasia
nelle seguenti tappe:
1. tessuto normale
2. iperplasia (tessuto ancora normale ma caratterizzato da elevata
proliferazione cellulare)
3 iperplasia atipica (comparsa di alterazioni cellulari precursori di
quelle neoplastiche)
4 neoplasia in situ (comparsa di alterazioni neoplastiche con proliferazione abnorme cellulare ma ancora contenuta nei limiti della
membrana basale del tessuto)
5. neoplasia invasiva (il tumore supera la membrana basale, considerata la barriera oltre la quale il tumore ha la possibilità di diffondersi nei tessuti circostanti)
6. neoplasia metastatica (il tumore si diffonde, stabilizza ed accresce
in organi distanti dalla sede di insorgenza).
138
Parte II
Le tappe 2 e 3 presuppongono una “iniziazione”, cioè l’intervento di
un fattore (chimico, attinico, genetico) che alteri la popolazione cellulare in maniera che perda le sue capacità di crescita equilibrata ed
acquisisca i caratteri di espansione incontrollata, immortalità, invasività. Ma per arrivare a questo punto la cellula deve essere “trasformata”,
deve cioè acquisire le caratteristiche comportamentali della neoplasia
(tappa 4) rappresentate dalla espansione clonale della cellula; infine
con la fase della “progressione” che comprende le tappe 4, 5 e 6, il tessuto prima “iniziato” e poi “trasformato” acquista la definitiva capacità di invadere gli altri tessuti vicini e lontani.
Le suggestive ipotesi di questo scenario sono a questo punto molteplici nell’ottica di un intervento preventivo:
A) l’intervento preventivo può agire prima che il tessuto passi dallo
stadio 1 allo stadio 2, evitando tutti i fattori di rischio che favoriscono questa evoluzione
B) l’intervento preventivo può agire prima che il tessuto passi dallo
stadio 2 allo stadio 3, o semplicemente se si è già individuata la
lesione eliminandola (in genere chirurgicamente) o eliminando i
fattori di rischio che possono favorire la progressione; od ancora
mettendo in atto gli interventi protettivi che siano in grado di fermare il tessuto in questa fase o addirittura di farlo regredire
C) affidandosi alla diagnosi precoce in grado di individuare le lesioni già in fase di progressione ma ad uno stadio talmente iniziale
che la loro asportazione possa essere risolutiva.
La funzione dell’allattamento al seno si inserisce in questa ottica di
prevenzione non soltanto di protezione, ma anche come uno di quei fattori che la nostra società ha eliminato dalla sua vita permettendo che
una condizione di innaturalità creata socialmente possa favorire l’intervento di alterazioni drammatiche.
Il progresso e la ricerca di un adeguamento progressivo a determinate condizioni sociali è una aspirazione naturale e per molto tempo e per
molti versi auspicata; l’enorme cautela necessaria nel favorire questo
progresso si rende necessaria quando tale sviluppo avviene, come oggi
avviene, in maniera talmente rapida da scontrarsi con i tempi dell’adat-
L’allattamento del seno nella prevenzione primaria
139
tamento biologico che richiedono millenni; il distinguere gli avanzamenti del progresso sociale che favoriscono la vita dell’individuo da
quelli che ne ostacolano il mantenimento della salute è una operazione
che deve costantemente accompagnare il progresso; favorire il progresso antibiologico a scopi di profitto è operazione oggettivamente da condannare, alla stessa stregua di qualsiasi atto contro l’integrità fisica o
psichica della persona inferto volontariamente.
È ovvio che il senso di questa disamina non è quello di invogliare la
donna ad allattare a scopo preventivo; si vuole invece evidenziare l’importanza dell’allattamento al seno ed il suo significato dai risvolti complessi, alcuni meno conosciuti come l’effetto protettivo nei confronti
del seno e dell’ovaio.
La prevenzione è invece discorso ancora più complesso; fare prevenzione significa individuare innanzitutto le patologie prevenibili, stabilire i marcatori di rischio, stabilire i mezzi, identificare il target, identificare le modalità di prevenzione, creare il messaggio incisivo, adottare i
marcatori intermedi di rischio, verificarne l’impatto.
L’allattamento in se non è una misura preventiva; l’allattamento è la
normalità, la funzione fisiologica che non deve essere alterata e che
deve essere difesa. Anche chi ostacola l’allattamento al seno deve essere perfettamente consapevole del male che procura, al bambino, alla
donna, alla società.
Il discorso in realtà sfuma nel momento in cui si tentano di normalizzare abitudini sbagliate, e l’entità dello sbaglio è il grado di danno
che provoca sulla salute umana; l’allattamento è uno dei tanti sbagli
comportamentali che incidono sulla salute umana, che passa subdolamente e spesso attraverso messaggi subliminali e falsamente tranquillizzanti come quello che tende a far passare l’allattamento artificiale
non solo come equivalente dell’allattamento al seno ma addirittura
superiore, condendolo di messaggi di aiuto per la donna, emancipazione e segno di progresso. Progresso significa proseguire il cammino di
civiltà che porta l’affrancamento dell’individuo dalla malattia, dalla
sofferenza, dalla fatica, dalla costrizione. Ed invece ci troviamo ad
inseguire il difficile recupero di lente e faticose conquiste precedenti
che la società si è avviata rapidamente a dissipare. Ci troviamo a faticosamente combattere e tentare di denormalizzare l’abitudine al fumo
140
Parte II
di sigarette che tante vittime e tanti danni procura; ci troviamo a combattere le difficili battaglie contro l’alcolismo e la droga ed addirittura
le fino a poco tempo fa impensabili battaglie contro la sedentarietà e
l’eccesso dell’alimentazione.
È recentemente stato pubblicato su uno dei più autorevoli giornali
medici (Holmes MD, Chen WY, Feskanich D, Kroenke CH, Colditz
GA. Physical activity and survival after breast cancer diagnosis.
JAMA. 2005; 293(20): 2479-86), uno studio che dimostra come una
attività fisica di 9 o più MET-ore alla settimana (una MET (metabolic
equivalent task)–ora corrisponde grossolanamente ad una passeggiata
di un chilometro e mezzo all’ora) è in grado di ridurre del 50% il
rischio di mortalità per tumori al seno ormono-dipendenti. Un altro
recente studio condotto da Antonia Trichopoulou su 74.000 individui di
entrambi i sessi ha dimostrato una correlazione diretta fra dieta mediterranea (elevato consumo di frutta, verdura e cereali interi, scarso consumo di carne e latticini, consumo medio-alto di pesce, poco alcol rappresentato da vino, consumo di grassi rappresentati da olio di oliva) e
riduzione di mortalità complessiva.
Ma una modica attività fisica, una alimentazione mediterranea, un
modico consumo di alcol rappresentato da un bicchiere di vino ai pasti,
l’assenza di fumo (e poi di droga) non facevano parte del normale stile
di vita delle nostre popolazioni di 50 anni fa?
Allattamento al seno e contraccezione
Questo aspetto dell’allattamento al seno è un aspetto molto importante, attualmente completamente ignorato; ed in effetti si presta oggi poco
ad un utilizzo pratico; in una società dove siamo ossessionati dal tempo
e dalla programmazione ed in cui tutte le pianificazioni che contemplano
un margine di incertezza sono rifiutate già per questo. Vi è come una pretesa di sicurezza matematica dagli eventi della vita; il non rispetto di un
programma ha effetti sconvolgenti su un ritmo di vita così ossessionato
dal tempo; un evento improvviso sconvolge progetti, impegni, programmi. E figurarsi quale angoscia può provocare una gravidanza non programmata. Tutte le metodiche naturali di contraccezione sono state per
questo abbandonate e ormai sono sconosciute; non rientrano neanche più
in un repertorio occasionale per fasi della vita permittenti; la gravidanza
a comando, e l’angoscia se la biologia ritarda a soddisfare questa minuta
programmazione, essendo essa stessa ridotta ad un congegno meccanico
in grado di funzionare con precisione e rispetto dei tempi.
Le gravidanze si sa, sono sempre più programmate e motivate; il
primo figlio ha la sua motivazione ed il secondo un’altra, in genere perché considerato necessario complemento al primo e completamento
della famiglia; il terzo ha invece oggi invece sempre meno motivazioni; ma in genere è frutto di una errata programmazione, che comporta
una serie di problemi a cominciare dallo spazio non previsto in case
preconfezionate a misura di famiglie sempre più piccole. Ecco che la
ricerca della contraccezione sicura è fondamentale, ed ecco che metodi di programmazione naturale, come l’astinenza periodica, il metodo
sintotermico, il coito interrotto, e l’allattamento sono ignorati. Che l’arrivo di figli non programmati sia sempre uno sbaglio spesso è però opinabile; alla fine della corsa lavorativa quando una famiglia si trova a
considerare il suo percorso di vita e farne il bilancio sorge talvolta il
rammarico di essere stati così perfezionisti e precisi, di non averne fatti
141
142
Parte II
di sbagli, e di aver dedicato troppo tempo e troppe angosce al lavoro ed
ai suoi problemi e così poco ai figli, a quelli chiamati a nascere ed a
quelli che non si è avuto il tempo di chiamare. A volte non si è abbastanza saggi da opporsi alle “direttive” della società.
La contraccezione da allattamento è però un peccato che sia stata
ignorata. Essa è in grado di soddisfare per un periodo di sei mesi una
richiesta di contraccezione sicura, e per due anni un buon grado di efficacia, ma il presupposto per accettarla è un cambiamento culturale,
l’abbandono dell’ossessione del calcolo e delle probabilità, l’accettazione di un compromesso fra società e natura.
L’allattamento al seno ha come effetto secondario la capacità di
annullare l’ovulazione provocando così una sterilità temporanea.
Questo effetto contraccettivo è stato nel tempo auspicato e temuto;
auspicato quando nuove gravidanze erano inopportune e la carenza di
metodiche contraccettive rendeva a volte drammatico l’arrivo di nuovi
figli; ma c’è stato anche il periodo in cui numerose gravidanze erano
volute perché costituivano la possibilità di aumentare le possibilità di
assicurarsi una discendenza sicura in periodi di elevata mortalità infantile; la perdita dell’abitudine dell’allattamento al seno e l’avvento della
contraccezione ormonale ha reso queste problematiche storiche; ma un
ritorno all’abitudine all’allattamento al seno e la necessità di programmare le successive gravidanze rende invece interessante la contraccezione da allattamento soprattutto perché è un regalo della natura nel
contesto di una pratica che arreca enormi vantaggi a figlio e madre per
la quale questa contraccezione costituisce un ulteriore vantaggio.
Oggi questo effetto è poco conosciuto e poco studiato e si preferisce
passare a metodiche contraccettive sicure; ma sono considerazioni frutto dell’ignoranza; come vedremo l’effetto contraccettivo è sicuro
durante l’allattamento.
Durante la gravidanza si verificano enormi sconvolgimenti ormonali che marchiano alcuni tessuti per un periodo limitato ed altri permanentemente, come abbiamo visto succedere per le cellule mammarie.
Durante la gravidanza la produzione degli estrogeni e del progesterone
aumenta in maniera drammatica aumentando di quasi 100 volte a termine di gravidanza; un altro ormone che aumenta enormemente è la
prolattina che si eleva anche in misura maggiore raggiungendo i 200-
Allattamento del seno e contraccezione
143
400 ng/mL a termine; c’è una correlazione fra questi ormoni perché la
prolattina è stimolata proprio dagli estrogeni che inibiscono il fattore
inibente la prolattina, la dopamina, e stimolano i geni ipofisari di trascrizione della prolattina. C’è quindi una correlazione fra i livelli dei
due ormoni anche se la prolattina conserva i suoi picchi di produzione
notturna, 4-5 ore dopo l’inizio del sonno, come succede anche al di
fuori della gravidanza.
Come abbiamo visto perché si possa iniziare l’allattamento anche la
mammella deve subire gli opportuni cambiamenti morfologici, dovuti
alla sollecitazione degli enormi livelli degli estrogeni e che sono rappresentati a partire dal secondo trimestre di gravidanza dalla formazione di una ramificazione alveolare vera e propria che compare ora per la
prima volta e da una ipertrofia duttale ed acinosa con gli alveoli che
cominciano a distendersi per l’accumulo del primo materiale mammario secreto in gravidanza che costituisce il colostro.
La lattazione non può però iniziare a causa degli elevati livelli di
estrogeni e progesterone che bloccano i recettori per la prolattina delle
cellule alveolari legandosi ad essi; subito dopo la nascita si ha un crollo dei livelli di estrogeni e progesterone ai livelli della fase follicolare
iniziale del ciclo mestruale ed uno sblocco dei recettori per la prolattina; se si aumentano i livelli di estrogeni si assiste nuovamente al
blocco della lattazione, ed in effetti elevati dosaggi di estrogeni erano
una volta impiegati per ottenere la soppressione dell’allattamento.
Infatti due-tre giorni dopo il parto i livelli di estrogeni e progesterone
diminuiscono ai normali livelli extragravidici; venendo a mancare
questa inibizione può avviarsi l’allattamento sebbene anche i livelli di
prolattina diminuiscano fino ai livelli pregravidici sette giorni dopo il
parto, ma non una caduta definitiva perché la prolattina, così come
l’ossitocina viene stimolata con la suzione. La prolattina stimola la lattogenesi legandosi a specifici recettori che sono situati sulla membrana delle cellule secretorie alveolari. Quindi la normale condizione
della prolattina durante l’allattamento è rappresentata da livelli appena superiori alla norma con dei picchi di produzione di 10-20 volte che
iniziano entro dieci minuti dall’inizio della suzione e raggiungono il
loro acme in mezzora per ritornare ai livelli pre-suzione nell’arco di
tre ore. La grandezza dell’aumento della produzione di prolattina lega-
144
Parte II
ta alla suzione tende a diminuire con la durata dell’allattamento, ma è
presente anche due anni dopo il parto. Vi è una grande variabilità individuale di produzione ma in linea di massima la quantità di prolattina
aumenta con l’intensità della suzione mentre la quantità di latte prodotto non è relazionata alla quantità di prolattina secreta; infatti per la
prolattina lo stimolo più importante è quello tattile, al contrario di
quello che succede per un altro ormone importante per l’allattamento,
l’ossitocina, la cui produzione è legata sia allo stimolo tattile della
suzione che visivo, attraverso un meccanismo neuro-ormonale più
complesso che risente fortemente di situazioni di stress; l’ossitocina,
secreta dall’ipofisi posteriore e da qui immessa in circolo, determina
la contrazione delle cellule mioepiteliali che circondano parzialmente
gli alveoli che vengono quindi svuotati ed il latte formato viene
immesso nel sistema duttale fino al capezzolo. Va da sé che l’ossitocina causa anche la contrazione delle fibre muscolari uterine materne
che hanno come conseguenza la diminuzione della perdita di sangue
ed un più breve periodo necessario a raggiungere la fisiologica involuzione dell’utero dopo il parto; questa azione a livello dell’utero viene
percepita dalla madre come un dolore al basso ventre. Normalmente
da 40 a 72 ore dopo il parto si verifica la montata lattea che persiste
almeno una settimana in assenza di allattamento.
Per tutto il periodo di allattamento al seno si ha anche l’inibizione
della mestruazione; nelle culture dove l’allattamento al seno dura anche
due anni l’incidenza di amenorrea e l’impossibilità al concepimento
dura altrettanto.
Nelle donne che non allattano il 30% ovula dopo 4-8 settimane dal
parto, il 60% dopo 14 settimane, e l’80% dopo 16 settimane.
L’ovulazione più precoce può probabilmente verificarsi al 25°-27° giorno dopo il parto. In circa un terzo delle donne i primi flussi mestruali
non sono preceduti dalla ovulazione; inoltre nel 73% dei primi cicli
ovulatori vi è una insufficienza della fase luteale. In linea di massima si
può dire che sebbene il 90% delle donne che non allattano recuperano
le mestruazioni 12 settimane dopo il parto, la metà di esse recupera
l’ovulazione 6-7 settimane dopo il parto.
Nelle donne che allattano l’ovulazione è riacquistata in ritardo, ritardo proporzionato alla durata dell’allattamento. In generale un allatta-
Allattamento del seno e contraccezione
145
Tabella 4. Tassi di concepimento in rapporto ai mesi dal parto.
Fonte: RA Lobo, DR Mishell Jr, RJ Pulson, D Shoupe. Infertilità, Contraception, and
Reproductive Endocrinology. Fourth Edition. Blackwell Science. 1997.
Percentuale cumulativa di gravidanza alla fine di ogni mese
Mese dal parto
Donne che allattano (%)
Donne che non allattano (%)
1
0
0
2
0
3,7
3
0
9,4
6
1,4
42,3
9
9,7
72,5
12
23
83,7
15
33,8
85,7
18
54,2
98,6
21
66,7
91,5
24
87,2
91,5
mento che duri almeno 80 minuti al giorno per un minimo di sei poppate al giorno è altamente predittivo per una persistente mancanza di
mestruazioni; nei confronti della persistenza della mancanza dell’ovulazione molto importante viene considerato il mantenimento di un regolare allattamento anche durante le ore notturne (da RA Lobo, DR Mishell
Jr, RJ PUlson, D Shoupe. Infertility, Contraception, and Reproductive
Endocrinology. Fourth Edition. Blackwell Science. 1997).
Per una idea più precisa delle possibilità di rischio di gravidanza
durante l’allattamento nella tabella 4 sono riportate le tabelle di possibilità di gravidanza in donne che allattano e donne che non allattano.
In generale la possibilità di concepire prima della prima mestruazione dopo il parto nella donna che allatta è molto bassa, del 2,6%, al con-
146
Parte II
trario di quello che succede nelle donne che non allattano confermando l’osservazione che la mestruazione non è preceduta dall’ovulazione
nelle donne che allattano, soprattutto se l’allattamento è prolungato.
Il meccanismo attraverso cui l’allattamento inibisce l’ovulazione
non è completamente chiaro ed è probabilmente dovuto a più fattori;
sicuramente la prolattina riveste un ruolo importante; infatti gli elevati
livelli di prolattina provocati dalla suzione potrebbero inibire direttamente l’ovulazione; in donne che allattano da molto tempo si è visto
che i livelli basali di prolattina sono significativamente più elevati nelle
donne che non hanno le mestruazioni rispetto a quelle che le hanno e la
durata dell’amenorrea è direttamente correlata alla grandezza della
iperprolattinemia mentre il ritorno a normali livelli di prolattina è positivamente correlata al ritorno delle mestruazioni. Sembrerebbe quindi
che la possibilità di avere una gravidanza durante l’allattamento potrebbe essere in relazione ad una differente sensibilità del sistema mammella-ipotalamo-ipofisi; è difficile però ottenere degli studi precisi perché
se è possibile quantificare il numero delle poppate è ovviamente difficile quantificare l’entità della suzione. La prolattina è sicuramente correlata ai livelli di LH; infatti vi è una correlazione negativa fra i due
ormoni e quando i livelli di prolattina si abbassano, i livelli di LH si elevano; si sa però che donne con elevati livelli di prolattina sono in grado
di mestruare, per cui l’iperprolattinemia per se non è sufficiente ad inibire il normale asse ipotalamo-ipofiso.ovarico.
L’asse ipotalamo-ipofisario nelle donne che allattano sembra essere
estremamente sensibile ai feedback degli estrogeni anche se bassi; ma
mentre le donne che non allattano hanno sia un feedback negativo che
positivo delle gonadotropine ipofisarie le donne che allattano hanno
solo un feedback negativo che oltretutto è anche più evidente rispetto
alle donne che non allattano; l’LH nelle maggior parte delle donne che
allattano ha livelli basali più bassi e una pulsatilità più bassa sia in
ampiezza che frequenza. Poiché la pulsatilità dell’LH è fondamentale
per l’ovulazione è importante sapere che la pulsatilità dell’LH è completamente soppressa durante le fasi precoci dell’allattamento e solo
parzialmente soppressa durante le fasi tardive; poiché la durata della
suzione è simile in entrambi i periodi la completa soppressione durante il primo periodo è probabilmente dovuto ad altri fattori presenti,
Allattamento del seno e contraccezione
147
come l’hCG, gli steroidi placentari, l’inibina placentare, che potrebbero esercitare aggiuntivi effetti inibitori. Questi potrebbero far parte dei
fattori multipli che contribuiscono ad inibire l’ovulazione durante l’allattamento e che si aggiungerebbero ai due fondamentali rappresentati
dall’effetto inibitorio diretto sulla normale steroidogenesi ovarica esercitato dalla iperprolattinemia e dall’ipogonadotropinemia ipofisaria. È
stato anche accertato un coinvolgimento del sistema opioide e di altre
endorfine cerebrali nel causare una soppressione dell’asse ipotalamoipofisi-ovarico o a causa della iperprolattinemia od a causa degli stessi
fattori che provocano la stessa iperpolattinemia.
Il meccanismo che determina l’effetto contraccettivo è molto interessante, anche perché si rivela importante per capire il meccanismo
attraverso cui una iperprolattinemia al di fuori della gravidanza determina amenorrea e sterilità.
Le concentrazioni di prolattina aumentano in risposta al ripetuto stimolo esercitato dalla suzione durante l’allattamento. Se si ha la sufficiente intensità e frequenza i livelli di prolattina restano elevati. In queste condizioni le concentrazioni di FSH sono in un range di normalità
corrispondente alla fase follicolare del ciclo (dopo essere risaliti dai
valori estremamente bassi al momento del parto) ed i valori di LH sono
ai limiti bassi della norma. Ma nonostante la presenza di gonadotropine, l’ovaio durante l’iperprolattinemia da allattamento non dimostra
uno sviluppo follicolare e non secerne estrogeni, dimostrandosi refrattario alla stimolazione gonadotropinica, mentre l’ipofisi anteriore è
molto responsiva allo stimolo del GnRH. Queste osservazioni fanno
pensare che le concentrazioni di prolattina agiscono sia a livello centrale che ovarico a determinare l’amenorrea da allattamento e l’anovulazione. Studi di laboratorio hanno in effetti dimostrato come la prolattina influenza la funzionalità delle cellule della granulosa ovarica in vitro
inibendo la sintesi di progesterone; inoltre altera il rapporto testosterone/diidrotestosterone riducendo quindi il substrato aromatizzabile ed
aumentando le concentrazioni di antiestrogeni. Ma nonostante queste
osservazioni si ritiene che l’effetto diretto della prolattina sullo sviluppo ovarico non rappresenti il fattore principale. Predomina l’azione
centrale; infatti elevati livelli di prolattina inibiscono la secrezione pulsatile di GnRH; la prolattina in eccesso ha effetti di feedback positivo
148
Parte II
corto sulla dopamina; l’aumento della dopamina riduce il GnRH sopprimendo la funzione del nucleo arcuato, attraverso un meccanismo
mediato dalla attività endogena opioide.
Con lo svezzamento, al cadere delle concentrazioni della prolattina
a valori normali, aumentano le concentrazioni di gonadotropina ed
aumenta la secrezione di estradiolo.
L’allattamento come metodo contraccettivo
La Consensus Conference di Bellagio, Italia, del 1988 stabilì importanti linee guida che potessero essere utili alla donna per determinare il
rischio di fertilità durante l’allattamento. Furono rivisti ed esaminati
tutti gli studi concernenti il ritorno alla fertilità e si determinò che l’allattamento al seno poteva assicurare una efficacia contraccettiva del
98% (percentuale cioè simile a quella assicurata dalla pillola) se si realizzavano i seguenti tre criteri:
1. che la madre non avesse un ritorno di mestruazioni (ivi intese
qualsiasi tipo di perdite ematiche dopo il 56° giorno dal parto,
perdite queste ultime considerate come facenti ancora parte del
postpartum)
2. che la madre eseguisse un allattamento esclusivo al seno
3. che il bambino avesse meno di sei mesi.
Queste linee guida identificarono un nuovo metodo di contraccezione chiamato LAM (Lactational Amenorrhea Method). Nella tabella 5
sono illustrati i risultati dei principali studi.
In questo metodo, ed il nome lo sottolinea, il principale indicatore
del ritorno della fertilità viene considerato il ritorno delle mestruazioni; ma anche oltre i sei mesi se non vi è il ritorno delle mestruazioni il
tasso di fecondità rimane molto basso: 1,1%-2,6% nei primi 12 mesi.
Allattamento del seno e contraccezione
149
Tabella 5. Efficacia del metodo LAM.
Fonte: FHI. Breastfeeding as a Contraceptive Method.
Nazione
N° di donne
N° di gravidanze
Tasso di fallimento (%)
Cile
422
1
0,45
Pakistan
391
1
0,58
Filippine
485
2
0,96
Parte III
Allattamento al seno e società postindustriale
L’allattamento al seno viene incoraggiato dalle più alte organizzazioni sanitarie a livello internazionale (WHO, HEA; UNICEF) a causa
dei numerosi benefici evidenziati dalla letteratura scientifica internazionale.
La risoluzione 37.30 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità già
dal 1984 evidenziava come in molti paesi si continuava a promuovere
per i lattanti molti prodotti inadeguati o si promuovevano alimenti ad
una età molto precoce, il che poteva costituire un danno per la salute
degli stessi. Nel 1988 la 41a Assemblea Mondiale della Sanità con
risoluzione 41.11 ribadiva la preoccupazione per la continua tendenza
registrata in molti paesi ad abbandonare la pratica dell’allattamento al
seno. Nel 1990 la 43a Assemblea con risoluzione 43.3 riconosceva
come nonostante la risoluzione 39.28 si continuavano a distribuire ad
ospedali e reparti di maternità forniture gratuite o a basso costo di preparazioni per lattanti con conseguenze negative per l’allattamento al
seno. Nel 1994 la 47a Assemblea Mondiale per la Sanità con risoluzione 47.5 ribadiva la superiorità del latte materno come norma biologica per l’alimentazione del lattante e l’aumento del rischio per la
salute di madri e figli derivanti dall’allontanamento da queste norme.
La risoluzione 54.2 del 2001 affermava che nonostante il Codice
Internazionale e le successive risoluzioni vietassero pubblicità e promozione dei prodotti coperti dal Codice, venivano sfruttati nuovi
metodi di comunicazione, soprattutto elettronici per promuovere tali
prodotti ed invitava a rafforzare le attività per proteggere, promuovere
e sostenere l’allattamento esclusivo al seno per sei mesi come raccomandazione di sanità pubblica universale tenendo presente il rapporto
tecnico di esperti dell’OMS sulla durata ottimale dell’allattamento al
seno che con l’aggiunta di altri prodotti sicuri ed appropriati doveva
protrarsi fino a due anni ed oltre.
153
154
Parte III
In Europa i tassi di allattamento al seno non sono omogenei (V. grafico 15)
La diminuzione dell’abitudine all’allattamento al seno è stata drammatica. L’allattamento al seno a tre mesi negli anni 1905-1919 era a
Londra dell’80% mentre il rapporto UNICEF del 2000 ha rilevato una
incidenza del 25% (P Mahon-Daly, GJ Andrews. Liminality and brestfeeding: women negotiating space and two bodies. Health & Place.
2002; 8: 61-76).
Le industrie del latte artificiale sono accusate ripetutamente dei
bassi tassi di allattamento al seno (P Mahon-Daly, GJ Andrews.
Liminality and brestfeeding: women negotiating space and two bodies.
Health & Place. 2002; 8: 61-76); il che è indubbiamente vero; esse rappresentano un “big business” con le migliaia di lavoratori impiegati ed
i milioni di euro di turnover. La promozione dell’allattamento artificiale è stata capillare e sciagurata; campioni gratuiti di latte artificiale
distribuiti costantemente dagli ospedali e dai medici hanno contribuito
al costante fallimento dell’abitudine all’allattamento al seno. La pub-
%''
.'
,'
0
1
4
*'
('
01
'
Grafico 15. Tassi di allattamento al seno a tre mesi in % secondo il rapporto UNI-
CEF del 2000.
Allattamento del seno e società postindustriale
155
blicità globalizzata sulla superiorità del latte artificiale è stata distruttiva facendo leva su tre pilastri dalla presa sull’opinione pubblica incredibilmente efficace ed ammaliatrice:
1. disinformazione
2. sensazionalismo mediatico
3. problemi derivanti dall’allattamento al seno (P Mahon-Daly, GJ
Andrews. Liminality and brestfeeding: women negotiating space
and two bodies. Health & Place. 2002; 8: 61-76).
Ma questo ovviamente non poteva essere sufficiente a penetrare la
società occidentale come lama nel burro se non ci fosse una corresponsabilità diretta della stessa. Altri tre fattori hanno determinato e stanno
determinando il disastro socioculturale della perdita dell’allattamento
al seno: essi sono l’emergere del lavoro femminile, la cultura dell’immagine, la cultura della giovinezza.
Il corpo femminile è stato esposto, oggettivato, socializzato e sessualizzato. La mammella è diventata sempre più oggetto di desiderio, parte
della identità esogena femminile, asserzione pubblica di sessualità; ha
perso sempre più il suo ruolo parentale (sostituibile, commercializzabile,
delegabile) ed aumentato il significato di richiamo erotico, sessuale, strumento di relazione sociale. L’identità culturale della mammella è rapidamente cambiata diventando altrettanto rapidamente incompatibile: l’acquisizione della mammella di icona della sessualità è entrata immediatamente in conflitto con l’immagine della maternità, il ruolo di organo nutritivo, di mammae lattantes; e le mammelle hanno cambiato non soltanto
ruolo ma anche sostanza; l’organo protesizzato, ricostruito, artificializzato ha abolito la funzione nutritiva anche nella prospettiva; la medicina servile ed affaristica ha prima accondisceso alla abolizione della funzione
parentale e poi ha incrementato il ruolo simbolico di attrattività e conquista sociale della donna ambiziosa, insicura, spregiudicata e carrierista.
L’evoluzione simbolica della mammella in realtà è una caratteristica
evolutiva della donna. Al contrario degli altri mammiferi, che non
hanno mammelle sviluppate se non durante l’allattamento e conformate soltanto per questo, la posizione eretta nella donna ha favorito lo sviluppo ed il mantenimento di questi organi che si sono strutturati per
soddisfare queste due esigenze di organo: quella nutritiva e quella ses-
156
Parte III
suale. Non alla pari però; per quanto strano possa sembrare l’evoluzione ha favorito l’aspetto sessuale, a dimostrazione di quanto la natura
segue le sue vie e le sue logiche, che sono solo funzionali al mantenimento della specie; la storia della evoluzione del seno dimostra che nel
momento in cui l’organismo viene sottoposto contemporaneamente alla
pressione evolutiva su due funzioni, la biologia si evolve privilegiando
la conservazione rispetto a quella più utile alla sua progenie. Fra la funzione sessuale della mammella e quella parentale l’evoluzione ha scelto (e sta scegliendo) quella sessuale. Al riguardo Desmond Morris nel
suo recente L’animale donna (D Morris. L’animale donna. Mondadori
2005) fa importanti osservazioni; la mammella che la donna ha oggi è
più funzionale al suo ruolo di organo sessuale che di organo nutritivo;
al contrario che negli altri animali il neonato per potersi nutrire deve
“sapersi” attaccare al seno; deve non prendere in bocca soltanto il
capezzolo ma l’intera areola perché è qui che è depositato il latte; deve
imparare a respirare bene durante la suzione non lasciandosi ostacolare dal tessuto mammario esorbitante che tende a chiudergli le narici e
che la mamma deve allontanare con la classica compressione fra indice e medio; se non aiutato è incapace di raggiungere le mammelle poste
troppo su; deve imparare a stare bene in equilibrio mentre sugge e così
via; la posizione e la forma delle mammelle in tutte le altre specie è
invece molto più comoda e funzionale per l’allattamento.
Oggi la mammella lega sempre più rapporti sociali e relazioni e
sempre meno il neonato; quest’ultimo legame d’amore è sempre più
ignorato, inibito e delegato. E siccome la donna accetta, a volte volentieri, questa privazione è da interrogarsi sul perché. La motivazione più
ovvia è che le particolarità di organo nella donna si prestano a questo
shift funzionale; le mammelle dei mammiferi sono solo parentali; compaiono al momento dell’allattamento con lo sviluppo della ghiandola e
l’allungamento del capezzolo e scompaiono subito dopo; la mammella
della donna è invece composta in gran parte da grasso che le conferisce la perenne forma semisferica, e solo in piccola parte da ghiandola;
si è evoluta molto di più per attrarre e meno per nutrire e così facendo
la forma selezionata per costituire un formidabile organo di attrazione
ha reso più difficoltosa la nutrizione; la forma sferica non è altrettanto
funzionale come quella conica con un lungo capezzolo.
Allattamento del seno e società postindustriale
157
Il forte richiamo sessuale non è ovviamente passato inosservato alla
società che ne ha via via accentuato il significato come avviene oggi nei
paesi occidentali o inibito il senso come avveniva negli stessi paesi occidentali quando la cultura sessuofobica costringeva all’occultamento della
simbologia sessuale come nella cattolicissima Spagna del XVII secolo
che costringeva le giovani donne ad appiattirsi il seno con piastre di
piombo legate al petto (D Morris. L’animale donna. Mondadori 2005).
La società di oggi ha però esasperato questa tendenza; due circostanze hanno contribuito a questa esasperazione; la possibilità di annullare
completamente la funzione parentale della mammella con il latte artificiale, e la disponibilità della medicina a fornire la mammella ideale,
quella soda, tesa e con il capezzolo all’insù dei ventanni immortalati
per sempre; è la cultura dell’Homo cyborg priva di emozioni e contenuti e ricca di apparenza ed illusioni, soprattutto quella di conservare la
giovinezza, raggiungere la bellezza ideale, plasmarsi addosso il corpo
perfetto con ripetuti ritocchi ed aggiustamenti come si fa con i vestitini dei bambini.
Un’altra spia di come l’atteggiamento culturale tipico della nostra società ha progressivamente annullato la funzione parentale della mammella
deriva dalla constatazione che anche nell’espletamento della sua funzione
più ovvia e naturale la mammella viene vista più come simbolo sessuale
che nutritivo; a parte l’episodio citato da Morris dell’arresto di tre donne
nel 1975 per atti osceni solo perché allattavano al seno in un parco di
Miami, oggi (e non lo era cinquanta anni fa) è ben raro vedere una donna
che allatti al seno in pubblico perché gesto considerato ormai disdicevole;
le mammelle devono rimanere coperte anche durante l’allattamento perché
conservano anche durante questo atto la simbologia sessuale.
Ma quando si verificano così drastici cambiamenti sociali la causa
non è una sola; l’atteggiamento culturale verso la bellezza e la giovinezza e l’aggressività dell’industria del latte artificiale non sarebbero stati
sufficienti a determinare il crollo di questa attitudine così connaturata
alla donna se non fosse intervenuto un altro elemento dalle conseguenze così sconvolgenti sulla biologia rappresentato dal lavoro femminile
nella società occidentale. Giustamente il lavoro della donna è ritenuto
una delle cause principali di cessazione dell’allattamento al seno e sicuramente la causa principale della riduzione dei mesi di allattamento.
158
Parte III
Il lavoro nella società industriale e nella società postindustriale, così
come è concepito e strutturato oggi è incompatibile con l’allattamento
al seno.
Inoltre si è perso nella nostra società il complesso significato del gesto;
come per altri avvenimenti (la gravidanza, il parto) anche questo fenomeno è stato ridotto all’osso, è stato scheletrizzato, è stato ridimensionato
all’atto nutritivo, è stato scremato di affettività, rapporto, amore, interdipendenza, legame; privato del supporto culturale sociale è stato ridotto al
dare il latte, nutrire, far star bene, tagliato di tutte le altre interconnessioni; il neonato è stato sempre più caricato di aspettative e sempre meno di
amore. Nella società postindustriale l’allattamento al seno non è più considerato come una fase o per lo meno una fase di passaggio, l’allattamento al seno scompare e diventa un impiccio; solo la donna che non allatta
può avere l’immediato reintegro nella società del lavoro, della produttività e della carriera. La cultura medica è sempre pronta a supportare la
nuova pressione socio-lavorativa ed a medicalizzare questa nuova fase
come prima ha medicalizzato la gravidanza ed il parto; essa è ormai più
competente sull’allattamento artificiale che su quello al seno e supporta
più quello che questo, traducendo tutto nella moderna medicina che tutto
snatura e tutto oggettivizza ed omologa con le curve di crescita, i percentili di normalità, le medie e le statistiche. Il controllo del bambino viene
tolto alla madre, che si riscopre ignorante nell’allevamento del suo piccolo, inadatta, impreparata ed inferiorizzata, confusa e bisognosa di aiuto.
Pressata dalla medicalizzazione ed ostacolata dalla società deve rinegoziare le modalità di allattamento e si rifugia nel più tranquillo allattamento
artificiale, modellabile, confortante, igienico, programmabile, delegabile,
controllabile. L’inversione simbolica della mammella viene rapidamente
recuperata, il seno ritorna alla sua naturale funzione di organo di relazione e riprende a mandare i suoi messaggi di attrattiva velocemente coperto
e pulito delle sue bianche secrezioni e sapientemente mostrato nelle giuste proporzioni. L’allattamento al seno viene relegato alla sua visione
rozza, primitiva e non funzionale alla donna moderna. Se si era creato una
transfer emozionale fra madre e figlio questo è stato troncato ed adeguato
alle esigenze della vita moderna.
La società del lavoro e della carriera oggi non concede spazi all’allattamento, non ci sono stanze riservate ed attrezzate per la madre che
Allattamento del seno e società postindustriale
159
allatta, e non concede tempo a questa attività che dura troppo e fa perdere tempo.
La società occidentale supporta questo atteggiamento, ed il corpo
femminile sembra rapidamente diventato inadeguato; non ha latte, non
ha la montata lattea, ha latte insufficiente, perde subito il latte, ha le
ragadi, il bimbo non sa succhiare; la donna si è scoperta improvvisamente limitata nella sua natura di genere, istupidita dalla medicalizzazione, analfabetizzata dalla cultura medica, abbandonata dalla madre,
dalla amica, dalla sua memoria storica.
In Inghilterra solo il 69% delle donne inizia ad allattare e solo il
28% di esse esegue l’allattamento esclusivo per 4-10 settimane (Dykes
F. Supplì and demand: breastfeeding as labour. Social Science & Medicine.
2005; 60: 2283-93). In America solo il 50% delle donne sceglie di allat-
tare al seno e meno del 20% continua l’allattamento per 5-6 mesi.
L’America è una nazione strutturata sul lavoro; il lavoro è sopravvivenza, è visibilità sociale, dignità, misura di potere, possibilità di
nutrirsi, possibilità di curarsi, di avere una casa, di mantenere i figli, di
rispettare ed essere rispettati; più che altrove in questo paese la donna
è stata cacciata fuori dalla casa e dalle sue gravidanze e messa a lavorare; più che nel lavoro per soddisfare le sue necessità di base è stata
inserita nella competizione lavorativa modellata sul modello maschile,
fatta di lavoro estremo ed aggressività lavorativa; la work-alcoholic
woman (la donna ubriaca di lavoro) è un prodotto tipico della società
americana esportato nei paesi orbitanti; il lavoro per il lavoro, la gratificazione nel lavoro, il superare gli altri e se stessa nella capacità
lavorativa, il superare le altre e competere con gli uomini ai più alti
livelli della vita sociale e pubblica. L’accumulo per l’accumulo.
L’intelligenza e le capacità utilizzate per il lavoro, il corpo e l’apparenza sfruttati per farsi strada, arruffianarsi, sgomitare i concorrenti
maschi, ottenere favori, il seno esibito in maniera sapiente e furba per
colpire ed aprirsi la strada. La donna non è tutta così ma il modello è
presente e seguito.
Può trovare spazio l’allattamento al seno in questo tipo di società?
Certamente no, ma non tanto per l’impedimento in sé che l’allattamento procura alla donna che lavora, quanto per la cultura negativa di questo tipo di società nei confronti della maternità e delle espressioni bio-
160
Parte III
logiche della donna; l’accettazione della donna nella competizione
lavorativa è subordinata al suo annullamento procreativo; la maternità
è svuotata di qualsiasi valore sociale, morale e culturale e ridotta ad
assenteismo e possibilità di intralcio lavorativo; la solidarietà e la complicità della società contadina sono scomparse con la società industriale e dimenticate con la società postindustriale. Non soltanto i valori ma
anche i vantaggi della maternità sono ignorati; si sa che l’allattamento
al seno migliora il benessere e la salute del bambino e diminuisce l’assenteismo e lo stress materno. Ed invece il lavoro materno è associato
a diminuiti tassi di allattamento al seno in ogni gruppo di età, etnia,
scolarità esaminati poichè il lavoro pone oggi sempre e dovunque
numerose barriere alla donna che allatta. L’ambiente del lavoro è non
favorente l’allattamento al seno; nei luoghi di lavoro non vi sono
ambienti puliti, riservati, o intervalli di tempo che possano permettere
ad una donna di allattare.
Il fatto che una donna debba contemporaneamente ricoprire un ruolo
multiplo, di donna, di moglie, di madre, di lavoratrice, crea un livello
di stress che oltre che influire sulla sua salute ha un effetto deleterio
anche sulla produzione stessa di latte.
Nelle generazioni precedenti le madri potevano contare su una famiglia estesa, sia orizzontalmente (sorelle, amiche, vicine) che verticalmente (madri, nonne, zie) che l’aiutavano e le fornivano il modello di ruolo e
la guida nell’arte dell’allattamento. La società moderna ha realizzato la
condizione di una donna che non ha mai visto un’altra donna allattare.
È stato evidenziato come il ritorno al lavoro in meno di 4 mesi dopo la
nascita anticipa lo svezzamento mentre nelle lavoratrici part-time si registra più frequentemente una durata di allattamento superiore ad un anno.
Ovviamente non c’è un solo modello valido che coniughi lavoro ed
allattamento al seno; per la verità oggi non vi è nessun modello realmente efficace in grado di adeguare lavoro ed allattamento, ma sicuramente è difficile ipotizzare un unico modello se non un modello
adattabile che contenga elementi costanti rappresentati dalla volontà
di fornire la opportunità ottimale per continuare l’allattamento al
seno, una sede adeguata ed intervalli di tempo adeguati ed una organizzazione flessibile, tenendo conto che l’allattamento materno è
migliorato se
Allattamento del seno e società postindustriale
161
1. la madre è riposata e rilassata, ed adeguatamente alimentata
2. se le mammelle sono svuotate regolarmente
3. se il tempo in cui si attacca il bambino al seno è massimizzato e
l’integrazione con sostituti minimizzata.
La complessa rete di fattori individuali, sociali e culturali influenzano la possibilità di allattamento al seno; la sfida della società attuale è
quella di massimizzarlo.
Il problema è che l’allattamento non è un gesto automatico, scontato,
costante, banale; in una determinata cultura rappresenta la via con la
quale la donna negozia ed incorpora le ideologie dominanti e le norme
culturali ed istituzionali con le loro realtà, le circostanze personali ed i
sistemi sociali di supporto. Nella società contadina la trasmissione culturale avveniva in famiglia, nel vicinato, nel villaggio, nella comunità;
ma negli ultimi cinquanta anni i primi giorni di maternità ed allattamento sono costituiti dall’ospedale e questo rappresenta il tempo durante il
quale i valori culturali intorno al corpo sono esemplificati e rinforzati.
La medicina non è una branca scientifica staccata dalla società, dalla
cultura e dalla sua storia; non lo è mai stato in nessuna civiltà ed in nessun periodo; chi immagina la conoscenza biologica come una acquisizione asettica di scoperte oggettive ed inoppugnabili sbaglia; la medicina occidentale nello specifico è stata fortemente influenzata
dall’Illuminismo, il movimento culturale sorto in Europa nel settecento che cambiò gli istituti politici, culturali e morali dell’epoca e che
influenzò tutta l’Europa occidentale e che fu caratterizzato dallo sviluppo della scienza “oggettiva” e razionalistica come sorgente suprema di
autorità conoscitiva. Come dice Corbett-Dick l’epistemiologia dell’oggettivismo è stata puntellata dal riduzionismo, la visione filosofica che
tende a vedere i fenomeni complessi come non altro che la somma delle
loro parti e dal dualismo, concetto sviluppato da Descartes, che si
riporta ad una visione della mente come entità separata dal resto del
corpo (Corbett-Dick P, Bezek SK. Breastfeeding Promotion for the
Employed Mother. J Pediatr Health Care. 1997. 11: 12-19) portando
alla dualità mente-corpo; tutti concetti che entreranno a far parte della
tradizione occidentale e formeranno le basi della nostra medicina.
Accanto a questi cambiamenti culturali ci furono quelli sociali; la rivo-
162
Parte III
luzione industriale scompaginò la struttura demografica determinando
il movimento di massa delle popolazioni dalle campagne alle città; lo
sviluppo della economia capitalistica introdusse i concetti di produttività e di profitto, ed il monitoraggio dell’efficienza ed i metodi di controllo della produttività; l’individuo fu inserito nella produzione industriale e la popolazione adattata ai processi economici; si impose la
separazione tra casa e lavoro. Il tempo acquistò la dimensione lavorativa; prima c’era solo il tempo della natura; nel Sesto secolo il tempo era
scandito dalle campane delle chiese che indicavano le suddivisioni religiose del giorno; nell’Alto Medioevo i benedettini suonavano le campane per scandire l’ora del lavoro, l’ora della preghiera e l’ora del
pasto; nella Diciannovesimo secolo l’orologio cominciò a scandire il
ritmo di lavoro; dal Ventesimo secolo ci ossessiona la vita.
L’Era Vittoriana ha rappresentato il periodo durante il quale l’industria e la sua principale aspirazione alla efficienza produttiva ha raggiunto il suo acme; la produttività richiedeva ritmo, regolarità, ripetitività, programmazione. Come tutti gli altri aspetti che tendono ad essere influenzati dalle ideologie correnti, queste nozioni sono state rapidamente incorporate anche nelle rappresentazioni e nelle esperienze della
maternità. Le donne sono state sempre più arruolate nel progetto di
“produrre” gli adulti; dal novecento c’è stato il sistematico tentativo di
trasformare i bambini in macchine biologiche.
Nel ventesimo secolo la settorializzazione geografica dell’attività è
stata spinta all’estremo in nome della efficienza e della produttività; e
vi è stato anche il drammatico aumento dell’ospedalizzazione; il parto
in casa è progressivamente diventato inesistente. Nel sistema ospedale
le ideologie figlie dell’Illuminismo sono state implementate ed hanno
prosperato; con lo sviluppo della ospedalizzazione ed il complesso
management della nascita, le donne si sono cominciate a vedere come
parte della fabbrica industriale. Il travaglio di parto è stato visto come
un processo produttivo, la donna come una operaia, il suo utero una
macchina, il bambino come un prodotto, il medico come il supervisore
della fabbrica, l’ostetrica come la “shop floor worker” che esegue le
disposizioni del supervisore (Corbett-Dick P, Bezek SK. Breastfeeding
Promotion for the Employed Mother. J Pediatr Health Care. 1997. 11:
12-19). Anche l’ospedale si sarebbe sviluppato seconda la concezione
Allattamento del seno e società postindustriale
163
di una impresa industriale e l’organizzazione di una fabbrica con le sue
procedure, i suoi tempi, i suoi ritmi da mantenere, la produttività da esibire. Seguendo questo ragionamento, articolato secondo una visione
marxista di alienazione e separazione del lavoratore e del suo prodotto,
la donna è disconnessa dal prodotto del suo concepimento e nascita e
lo vede come gestito e controllato dal sistema; essa subisce i moderni
impianti per partorire come un rafforzamento al controllo di una altrimenti imprevedibile esperienza biologica.
Le recenti esperienze riguardo all’allattamento riflettono questa concezione meccanicistica, dualistica, riduzionistica e della crescente commercializzazione dell’allattamento. Esse riflettono anche il crescente
imperativo medico di supervisionare e regolare il corpo femminile e
minimizzare il trattamento del caos. L’ospedale diventa il luogo nel quale
i principi di timing, produzione, controllo e sorveglianza predominano.
Anche per quanto riguarda l’allattamento, il latte materno è presentato come un prodotto “scorporato”, prodotto in maniera meccanica
come in una industria; la donna è resa invisibile ed inutile. Nel ventesimo secolo viene messa a punto e diventa centrale la programmazione e
la messa in atto di rigidi controlli dell’allattamento sotto ogni aspetto.
Tutto questo è difficilmente percepito come tale; la donna non si
vede controllata dalla tecnocrazia ma come anzi una che usufruisce il
più possibile delle risorse disponibili per ottenere la maggior tranquillità possibile di assistenza alla nascita.
Oggi questo modello sembra essere entrato in crisi; negli ultimi
decenni vi è una richiesta alla naturalità dell’allattamento visto come più
salutare per il bambino; l’allattamento al seno è ritenuto conferire benefici nutrizionali ed immunologici di cui una parte importante della medicina si è fatta portavoce anche se persiste la cultura meccanicistica della
mammella come macchina per il latte; l’allattamento insufficiente, problema scarsamente presente in natura, è un fenomeno prevalente tipicamente nelle culture influenzate dalla medicina occidentale che tende a
vedere il latte principalmente come un prodotto e la scarsa produzione di
latte come un fallimento della macchina produttrice; tutta l’interpretazione delle problematiche dell’allattamento al seno è vista in questa ottica;
la formazione delle ragadi sono i danni prodotti dal neonato che non
rispetta i tempi e macera il capezzolo da prolungato attaccamento (“Per
164
Parte III
la profilassi della ragade si raccomanda che la poppata non sia troppo
lunga” si scrive ancora oggi nei testi di medicina (G Pescetto, L De
Cecco, D Pecorari, N Ragni. Ginecologia e Ostetricia. Società Editrice
Universo. Edizione 2001).
La madre ha generalmente la volontà di allattare al seno perché fa
bene al bambino ma passa all’allattamento artificiale per poter riprendere la normale attività nel momento in cui il ritorno al lavoro diventa
la priorità e la contraddizione della scelta scotomizzata.
Queste contraddizioni non devono meravigliare; come altri aspetti
della biologia femminile anche l’allattamento al seno è un processo
complesso influenzato dall’atteggiamento bioculturale della società in
cui viene vissuto; nel capitolo sulla storia dell’allattamento si vedrà
come esso sia variato nei secoli e come profondamente su di esso abbia
inciso il momento sociale; nella società moderna l’allattamento è ridotto ad un processo produttivo in cui il prodotto – il latte materno – è
esternalizzato, visto come prodotto e separato dal corpo – dalla macchina produttrice -; l’ospedale, il medico, l’ostetrico, funzionano come
supervisori del processo riproduttivo rinforzando l’idea e l’ideologia di
produzione, fallimento produttivo, inadeguatezza produttiva, sostituibilità del prodotto, migliorabilità del prodotto.
Finchè la donna non riacquisterà la proprietà del proprio corpo, la
coscienza dell’aspetto relazionale ed emotivo dell’allattamento al seno
e la società non supererà la concezione del corpo come meccanismo
produttivo in cui l’organo funziona da macchina produttrice (l’utero
che fabbrica il figlio, la mammella che fabbrica il latte ecc) e non si
libererà dei tecnici che sorvegliano tutto il processo produttivo assicurando il prodotto perfetto e perfettibile, l’allattamento al seno sarà una
conquista difficile ed incompleta e la spinta commerciale inarrestabile.
L’alternativa all’allattamento materno ha una lunga storia; si narra che
Paride neonato abbandonato sul Monte Ida fosse salvato da Artemide che
lo fece allattare da un’orsa; anche Egisto si salvò perché fu allattato da
una capra; ma al di là dei racconti mitologici, in epoca preindustriale la
pratica più frequente era l’allattamento da parte di una altra donna che si
prestava per dovere, ricompensa o affetto e solidarietà; le uniche alternative erano rappresentate dal latte modificato (per esempio diluito) di altri
animali domestici o sostituti come il tè. Dagli anni venti la tecnologia ed
Allattamento del seno e società postindustriale
165
il cambiamento sociale ha reso possibile in America l’allattamento artificiale come alternativa al latte materno. Le progressive acquisizioni rappresentate dalla possibilità di refrigerazione, pastorizzazione del latte di
mucca, la diffusione del parto in ospedale, l’incontro e la collusione dell’industria manifatturiera con la professione medica hanno determinato
la diffusione dell’allattamento artificiale che dall’America si è esteso ai
gruppi immigrati ed alle altre nazioni. La medicina occidentale non soltanto ha favorito la diffusione dell’allattamento artificiale ma ha iniziato
una diffusa opera di disinformazione e di allarme circa l’inadeguatezza
della produzione del latte materno, del colostro, i rischi della permanenza del latte nel seno, gli eventuali effetti negativi di alcuni alimenti sul
latte, e soprattutto ha instaurato le strategie per la reintroduzione precoce
della madre nell’attività lavorativa (da JW Smith, MR Tully. Midwifery
management of breastfeeding: using the evidence. J Midwifery Womens
Health. 2001; 46: 423-438). Sono iniziate tutte le attività che hanno portato al progressivo abbandono della pratica dell’allattamento al seno e
della sua trasmissione culturale; le norme ospedaliere hanno portato al
precoce allontanamento del figlio dalla madre, alla fornitura gratuita di
latte artificiale e di opuscoli esplicativi sulle nuove regole dell’allattamento; la medicina ha inventato nuove malattie (il capezzolo retratto,
l’insufficienza della montata lattea con i relativi inutili trattamenti farmacologici), controindicazioni all’allattamento (miopia, farmaci), enfatizzazione dei disturbi (ingorgo mammario, infiammazione mammaria ecc).
Inadeguato, pericoloso, scomodo, gradualmente è scivolato nelle pratiche desuete e primitive arrendendosi al moderno biberon, pronto, sterilizzato, misurato, pratico, universale.
Storia dell’allattamento
L’allattamento al seno è nato con la donna; come gli altri mammiferi non possono sopravvivere senza la possibilità dell’allattamento anche
l’uomo non può sopravvivere senza la possibilità di essere nutrito con
latte materno; anzi per l’uomo la necessità è ancora più evidente data
la lunga dipendenza del neonato dai genitori; vi sono le dovute deroghe; sia nel regno animale che nel mondo umano vi sono condizioni e
necessità in cui un lattante può essere alimentato da un altro mammifero che non sia la propria madre; diminuiscono le possibilità di sopravvivenza ovviamente soprattutto perché ogni specie ed ogni individuo ha
il suo latte adatto; vi sono differenze nella costituzione chimica del latte
che sono specie-specifici e vi sono differenze individuali in grado di
esercitare la massima efficacia e protezione ognuno per il proprio pargolo; si pensi alla trasmissione delle difese immunitarie che sono specifiche per quell’individuo e quel particolare gruppo che si immunizzano verso le malattie con cui vengono a contatto e non altre, e questo
tipo di immunità è in grado di trasmettere.
L’allattamento al seno da parte di un’altra donna che non fosse la
madre è stato avvenimento precoce nella storia dell’umanità; nato
come necessità all’interno del gruppo primitivo nei confronti del bambino rimasto orfano è presumibile che data l’elevata mortalità materna questo tipo di allattamento da parte di puerpera che non fosse la
madre era pratica usuale; anzi nella maggior parte di popolazioni primitive viene descritta un’altra forma di allattamento ancor più sorprendente e resa indispensabile dalla necessità, quella da parte di
donna non puerpera, in genere la nonna; l’evento era frequente in piccole comunità quando la mortalità materna era elevata e non sempre
era disponibile un’altra puerpera; la capacità di allattamento da parte
di donna che non ha partorito non è evento eccezionale; questo fenomeno di allattamento vicario è presente in varie specie animali. Anzi a
167
168
Parte III
proposito è interessante una osservazione; questo comportamento si
verifica soprattutto fra le specie nelle quali la riproduzione è riservata
solo alle femmine che occupano una posizione dominante rispetto a
tutte le altre femmine che svolgono un ruolo di aiuto in questo processo; è intrigante l’idea che questo comportamento fa sorgere circa una
evoluzione orientata verso la sopravvivenza di comunità come se questa fosse più importante di una sopravvivenza di individuo; è anche
intrigante l’idea che il successo riproduttivo possa essere visto più in
termini di sistema, con quello che questo implica; emerge l’importanza non (o non soltanto) dei meccanismi intraorganismici ma intercomunitari come i suoni, le immagini, gli odori, i sapori, i messaggi, le
esperienze, la cultura e via salendo.
Ad ogni buon conto l’allattamento vicario costituisce la prova della
potenza dei meccanismi adattivi e della possibilità di richiamare ruoli
materni e funzioni biologiche in caso di bisogno o di forte motivazione;
viene infatti descritto anche fra madri adottive, così come un aumento
della prolattina simil puerperale è descritto perfino nei maschi che
assumono un ruolo parentale (LG Sobrinho. Prolactin, Psychological
Stress and Environment in Humans: Adaptation and Maladaptation.
Pituitary. 2003; 6: 35-39).
Già durante le più antiche civiltà (egiziana, greca, romana), sebbene
l’allattamento materno rappresentasse la norma, si diffuse la pratica
dell’allattamento da parte di una nutrice per le donne di rango elevato,
abitudine che quindi diventò e si caratterizzò come status symbol; tale
pratica data perciò da parecchio e persistette nel tempo in varie modalità; si estese anche nel medioevo quando non soltanto le donne della
aristocrazia ma anche le donne dalle necessarie possibilità economiche
(per esempio mogli di mercanti) presero l’abitudine di far allattare i
propri figli da nutrici, o per poter continuare a svolgere le proprie attività o molto più semplicemente perché il rango lo richiedeva; e la nutrice diventò un personaggio fondamentale nello scenario dell’epoca
tanto che per alcuni personaggi ne è rimasta traccia nella storia, tanta
la considerazione di cui godevano; per Luigi XIV è stato tramandato sia
il nome che l’immagine della sua nutrice, Madame Longuet de La
Giraudiere. Questa professione come vedremo è ormai scomparsa,
almeno per il momento, ma ancora il Trattato Italiano di Ginecologia
Storia dell’allattamemto
169
(Istituto Geografico De Agostini – Novara 1966) riporta le avvertenze
da adottare in caso di allattamento mercenario (balia di 20-30 anni, sottoposta ad accurata visita medica e screening radiologico del torace e
test sierologico per la sifilide, con neonato di età non inferiore ai 4 mesi
proibito dalla legge italiana), che riporta a più antiche abitudini, definitivamente superate in questa loro forma.
Dal 1400 cominciò ad estendersi anche alle classi agiate la diffusione dei sostituti del latte rappresentati dal latte di mucca o capra, ritenuto il compromesso ideale per la madre che non voleva sottoporsi alle
fatiche ed ai rischi dell’allattamento al seno e contemporaneamente
ottemperare alla educazione del proprio figliolo. J W Goethe, ne Le
Affinità Elettive ci racconta come Ottilia nutre il figlio di Edoardo e
Carlotta in questa maniera “in quanto avevano stabilito di non affidarlo
ad una balia, ma di allevarlo con latte allungato”. Erano le tre modalità
di allattamento di allora: materno – baliatico – sostituto naturale, valide
in tutte le epoche, il cui peso era differente a seconda del tipo di società
e di ceto; la dominante comune era però per tutte le civiltà la costante
dell’allattamento al seno; solo che chi poteva permetterselo questo compito lo faceva svolgere ad un’altra, mercenaria o schiava che fosse, ma
si ricordi che all’epoca l’infanzia era quella che aveva la minore considerazione ed attenzione, ed in linea di massima per assicurarsi la discendenza si faceva affidamento più sul numero che sull’individuo.
Dagli anni venti cominciò la diversificazione sociale dell’allattamento; i bambini del Nord America e dell’Europa cominciarono ad
essere allattati diversamente dagli altri; la sterilizzazione, l’industrializzazione ed il latte artificiale cominciarono progressivamente a condizionare le modalità di nutrizione neonatale; l’allattamento nelle zone
rurali rimase differente da quello delle zone urbane; l’allattamento
delle donne lavoratrici divenne differente da quello delle casalinghe,
fino alla omologazione tardo industriale che impose a tutte la formula
milk. Dopo la Seconda Guerra Mondiale esplose infatti il sostituto del
latte ed il mercato del latte artificiale; cominciò l’invasione culturale
dell’allattamento artificiale, della commercializzazione e della medicalizzazione dell’allattamento; il clima della società postindustriale condizionò anche queste ataviche abitudini e nella loro sostituzione si riconoscono tutti i meccanismi tipici di questa società: la cieca fiducia nella
170
Parte III
scienza capace di costruire un latte superiore a quello naturale, il profitto derivante dalla commercializzazione del latte artificiale, il coinvolgimento di tutto l’apparato sanitario in questa opera di commercializzazione, il disprezzo dei risvolti negativi sulla salute umana derivanti
da questo tipo di operazioni, fino alla presa di coscienza delle menti più
sensibili ed indipendenti.
Nel 1956 sorse nella stessa America, a Chicago, la Leche Legue, il
primo movimento delle madri che cominciò ad opporsi all’allattamento artificiale propugnato dai medici, e che tentò di opporre alla rete
costituita dai medici e dagli ospedali, una rete di aiuto madre-madre
come supporto di soccorso per l’allattamento materno in opposizione
al latte in polvere diffuso dalle compagnie.
Oggi sembra pertanto che sia in atto il tentativo di chiudere il cerchio iniziato con la nascita dei mammiferi, che dopo aver percorso tutte
le fasi evolutive di questa pratica tenta faticosamente di tornare alle origini, sempre che ci si riesca ad opporre al tentativo di sostituire i bisogni primari dell’individuo con i bisogni indotti e si riesca a distinguere
la necessità del continuo miglioramento della condizione umana con i
miti dalla cultura attuale, che stenta a crescere al pari della crescita tecnologica ed in tal maniera la tecnologia condiziona l’individuo e non
l’individuo la tecnica.
Per quanto strano possa sembrare la necessità impellente della società attuale non è più l’adeguamento tecnologico ma quello dei valori; ed
è una carenza così grossa da essere diventata una emergenza, perché
questa è una carenza in grado di mettere a rischio la stessa esistenza
della vita sulla terra.
Certo non sarà lo studio delle problematiche legate all’allattamento
al seno a risolvere questi problemi, ma la sua storia aiuta a capire, a
capire come la civiltà può seguire due direttive, una verso la direzione
di svalorizzazione dell’individuo e di annullamento delle sue funzioni
primarie, con i rischi connessi che solo la presunzione umana ha considerato di ignorare; l’altra verso la possibilità di permettere all’individuo la possibilità di svolgere al meglio le sue funzioni sfruttando le
possibilità offerte dalle conquiste tecnologiche. È sorprendente considerare come lo stato di benessere raggiunto si traduca però in spazi
sempre più ridotti per la salute, l’armonia individuale, familiare e
Storia dell’allattamemto
171
sociale, l’agevolazione ad una vita più sana e soddisfacente per sé e chi
ci circonda.
L’allattamento al seno è comparso con la comparsa dei mammiferi
sulla terra; anzi è stato proprio in virtù dell’allattamento, cioè in virtù
del vantaggio biologico procurato dalla possibilità di poter disporre
immediatamente ed in qualsiasi momento di un nutrimento pronto per
la propria prole che i mammiferi hanno acquisito il vantaggio sulle altre
specie; la specie umana è stata ulteriormente avvantaggiata, questa
volta da un grave handicap, a dimostrazione di come l’evoluzione persegue percorsi a volte bizzarri; al contrario di tutti gli altri esseri viventi la donna si è trovata a partorire un feto non ancora maturo e molto
lontano dall’essere indipendente; il feto umano nasce infatti in condizioni di grave prematurità e necessita ancora di una lunga dipendenza;
questo singolare fenomeno, unico nel regno animale, è dovuto alla concomitanza di due fattori che sono intervenuti pressocché contemporaneamente nella evoluzione umana: 1) la encefalizzazione del feto
umano e 2) il passaggio dell’uomo alla posizione bipede. Questi due
avvenimenti hanno provocato numerosi ed importanti cambiamenti e
caratteristiche di specie e non sono argomento del nostro trattare; quello che a noi interessa discutere in questa sede è che la progressiva encefalizzazione ha portato al contemporaneo aumento di volume della scatola cranica; lo spazio pelvico materno attraverso cui passare per la
nascita è però diventato insufficiente ed eccessivamente ristretto e
doveva seguire il parallelo aumento di volume del cranio; questo è stato
possibile fino ad un certo punto e non oltre; infatti avendo nel frattempo la donna assunto la posizione bipede, non è stata più possibile una
ulteriore estensione del bacino previo impedimento alla deambulazione; come fa osservare Desmond Morris già adesso la donna è impedita nel correre; una ulteriore estensione del bacino ne avrebbe impedito
la deambulazione; la spinta evolutiva si è fermata allo stadio della maggior encefalizzazione possibile compatibilmente con le dimensioni del
canale da parto; per questo, (non unico caso negli animali, ma certamente non comune) il parto è così doloroso e lungo nella donna; il feto
deve cercarsi ed impegnarsi nella diagonale più ampia del bacino che
ha a disposizione (si pensi che normalmente nel parto fisiologico il feto
si impegna lungo il diametro obliquo sinistro del bacino perché supera
172
Parte III
di qualche millimetro il destro) e progredire faticosamente lungo il
canale da parto, alla fine del quale nasce, ma in condizione di grave
dipendenza materna, con il cranio non ancora ossificato e l’encefalo
non ancora maturo; senza l’immediato allattamento materno è destinato a soccombere; e questo allattamento deve anche durare parecchio,
mesi se non anni, al fine di permetterne l’auto-sufficienza; ma l’allattamento nella specie umana non è soltanto trasmissione di elementi nutritivi; è anche trasmissione di affetti, nozioni, cultura, insegnamenti;
mesi e mesi di questa simbiosi cementante e ricca di insegnamenti fa sì
che il neonato umano non debba mai partire da zero ma con il bagaglio
della cultura delle generazioni precedenti che aumenta sempre più il
vantaggio rispetto alle altre specie; per gli altri animali l’indipendenza
precoce e la precoce possibilità di sopravvivenza rende infatti inutile
l’accumulo delle esperienze precedenti in una visione evolutiva finalizzata al mantenimento della specie; anche senza nessun accumulo di
cultura la tartaruga è stata capace di arrivare fino ai nostri giorni. È la
trasmissione culturale di cui parla Edoardo Boncinelli favorita appunto dal lungo periodo di dipendenza dai genitori e dalla possibilità di
vivere in gruppo (E Boncinelli, G Sciarretta. Verso l’immortalità?
Raffaello Cortina Editore. 2005).
Quanto dovrebbe durare l’allattamento al seno? Probabilmente la
durata ideale è di alcuni anni, visto che non è mai stato rilevato uno
svantaggio biologico dall’allattamento prolungato.
Ted Greiner (Greiner T. History of Breastfeeding. Newsletter for
Christmas 1998; 34: (6): 4-5) riferisce che la durata media dell’allattamento fra i popoli primitivi era di 3-4 anni, che le donne hawaiane allattano per cinque anni e le donne esquimesi per sette anni. Anche nella
cultura occidentale l’allattamento al seno è sempre stato prolungato;
Mercuriale riporta come in Italia nel 1583 le donne allattavano fino al
tredicesimo mese.
Pratica innata, l’allattamento al seno è stato soppiantato dall’allattamento artificiale non per esigenze biologiche ma per esigenze sociali
trasformate in valori culturali, come sempre succede.
L’allattamento artificiale era di per sé anch’essa pratica antichissima
essendo stati trovati dei vasi per l’allattamento fin nell’antico Egitto
2000 anni prima di Cristo; non era ovviamente la formula di oggi
Storia dell’allattamemto
173
essendo costituito essenzialmente da latte animale; ma l’allattamento
artificiale con latte animale non dava buoni risultati e tutte le annotazioni storiche sembrano concordi; nel 1660 Hans Sloan notò come la
mortalità fra i bambini allattati al seno fosse del 19% e quella dei bambini allattati artificialmente del 54%; nel 1763-5 di 132 bambini allattati con latte di mucca diluito, pappe, zuppa e sidro solo 5 ne sopravvissero e per questo nel 1753 la Svezia impose addirittura una multa
per le madri che non allattavano al seno (Greiner T. History of
Breastfeeding. Newsletter for Christmas 1998; 34: (6): 4-5). D’altra
parte è ampiamente noto come negli orfanotrofi del XVII-XIX secolo
la mortalità neonatale fra i lattanti allattati con latte animale fosse spaventosamente elevata, da cui la continua ricerca di una sostituzione di
latte di donna alla mancanza del latte materno, che dall’antichità costituiva la vera alternativa; menzione ne troviamo già nella Bibbia (“Vado
a chiamarti una donna che allatti fra le Ebree: allatterà per te il bambino”. Exodus 2: 7) come pratica comune nell’antico Egitto; a questo
si aggiunse tutto un corollario di attributi necessari perché si pensava
che con il latte non si trasmettesse solo un elemento biologico ma
anche predisposizioni e valori; il latte non era solo un liquido naturale
ma un fluido prezioso, ricco di magia e di valori; con esso si trasmetteva l’intelligenza, il sentimento, la moralità, oltre che la vita; per questo
la nutrice era attentamente considerata; non soltanto doveva essere sana
nel fisico per non trasmettere malattie ma anche sana nel carattere e
nobile nell’animo per poter trasmettere con il latte i giusti valori che
formassero il carattere ed influenzassero la predisposizione psichica
dell’allattato. Va da sé che nel tempo questo tipo di allattamento diventò mercenario e diventando mercenario passò ad identificare un tipo di
acquirente (quello che poteva permetterselo) e scivolò ben presto a
costituire un simbolo. La possibilità di usufruire dell’allattamento mercenario divenne per secoli segno di prestigio e di distinzione sociale
che dal medioevo cominciò a passare dall’aristocrazia alle classi medie,
modificazioni agevolate dall’epoca in cui si svolgevano, una epoca in
cui il distacco madre figlio era imposto e molto formale; finchè nel
1762 Jean Jacques Rousseau cominciò a tuonare contro questa pratica
e contro le donne che evitavano di allattare direttamente i propri figli
facendoli allattare dalle balie; Rousseau, nato nel 1712 e morto nel
174
Parte III
1778 esercitò enorme influenza propugnando una educazione “naturale”, priva dei condizionamenti sociali che potessero ostacolare la crescita “naturale” dell’individuo; in questo senso egli fu enorme propugnatore dell’allattamento al seno e fustigatore di tutte le abitudini dell’epoca che tendevano ad incappucciare, avvolgere, fasciare, immobilizzare il neonato. La sua influenza fu enorme come abbiamo detto, ma
non determinante.
La prima pompa per aspirare il latte comparve in Italia nel 1577 e la
prima banca del latte a Boston nel 1910 (Greiner T. History of
Breastfeeding. Newsletter for Christmas 1998; 34: (6): 4-5).
Ma solo la tecnologia del ventesimo secolo cominciò a fornire latte
sterilizzato e ad invogliare all’allattamento artificiale; i primi a farsi
coinvolgere commercialmente furono i pediatri, come denunciarono gli
ostetrici a Parigi nel 1903 (ma ben presto anch’essi li avrebbero seguiti e per certi versi superati). Nel 1867 infatti l’industriale svizzero
Henri Nestlé aveva cominciato la produzione del latte in polvere che
avrebbe aperto la strada all’allattamento artificiale moderno che tanta
diffusione avrebbe poi avuto soprattutto a causa di un altro evento
sociale determinante che da quegli anni si sarebbe cominciato ad
imporre: la nascita delle fabbriche e l’ingresso massivo delle donne nel
mondo del lavoro e nei suoi luoghi, incompatibile con i ritmi della
maternità e dell’allattamento al seno che coniugandosi ai fenomeni dell’urbanizzazione, dell’industrializzazione e della presunzione tecnologica che il latte in polvere potesse eguagliare e superare le qualità del
latte materno avrebbe determinato il declino dell’abitudine all’allattamento al seno fino alla Convenzione sui Diritti dell’Infanzia del 1989 a
New York in cui si prese una decisa posizione e si sancì la protezione
ed il sostegno all’allattamento al seno, mettendo fine anche a tutti i
numerosi pregiudizi che nel corso dei secoli si erano accumulati nei
confronti del latte materno; tanto per fare qualche esempio nella seconda metà del XIX° secolo si pensava che il latte materno se assunto a
lungo per tre anni poteva provocare l’epilessia; il colostro rappresentava il tabù maggiore tanto che spesso si raccomandava di aspettare il
quinto giorno per incominciare l’allattamento; altri ritenevano che si
dovesse attaccare il bambino addirittura dopo venti giorni nutrendolo
nel frattempo con latte di altra donna. Molti di quelli che oggi defini-
Storia dell’allattamemto
175
remmo consigli spazzatura erano nati secoli addietro ma affiorano saltuariamente nella memoria storica delle genti; nel decimo secolo
cominciò a diffondersi la teoria della necessità di disciplinare le necessità del neonato e di non permettere che il bambino si attaccasse al seno
a suo piacimento e questi consigli è dato ascoltarli ancora oggi; nel
1653 Pernell consigliava di non permettere che il bambino si attaccasse spesso ed a lungo ed ancora oggi sono in uso i tempi di attaccamento al seno da rispettare e non superare; nel 1697 Pechey e nel 1699
Ettmuller scrivevano che il troppo allattamento era causa di malattie
(Greiner T. History of Breastfeeding. Newsletter for Christmas 1998;
34: (6): 4-5) ed ancora oggi sopravvive la convinzione che l’allattamento al seno debiliti la puerpera, e si potrebbe continuare a lungo.
La figlia del Faraone le disse: ‹‹Prendi questo bambino e allattalo per me: ti
darò il tuo salario››. La donna prese il bambino e lo allattò.
(Esodo 2,9)
La storia dell’allattamento comprende un altro importante capitolo:
l’allattamento al seno da parte di una donna che non è la madre. Questa
è passata come storia del baliatico, in linea di massima allattamento al
seno dietro compenso, ma questo non è sempre stato così né è una storia
finita. Anzi proprio oggi, in cui si sta prendendo una maggiore coscienza
dell’importanza dell’allattamento al seno, si sta sviluppando una forma
di aiuto reciproco fra donne riunite in forma di gruppi di sostegno, in cui
le donne cercano di superare le difficoltà sociali dell’allattamento al seno
sia sostenendosi psicologicamente sia soprattutto materialmente, offrendosi di allattare al seno figli non propri. Questa nuova forma di wet nursing (baliatico) sorta in gran parte spontaneamente, è una forma di solidarietà femminile tenera e commovente che partendo da una forte presa
di coscienza sull’importanza dell’allattamento al seno rispetto all’allattamento artificiale, matura l’esigenza di estendere e compartecipare questa
convinzione alle altre donne; ma si spinge anche oltre; infatti soprattutto
le esigenze lavorative stanno spingendo le donne che intendono continuare ad allattare a cercare e dare l’allattamento al seno nei momenti in cui
sono impossibilitate, in genere per impegni lavorativi momentanei ed
improrogabili. Frequente la situazione in cui la donna che ha un impegno
176
Parte III
fisso una determinata mattina della settimana chiede o cerca una amica
disposta ad allattarle il figlio quella mattina, ovviamente contraccambiando nel caso alla stessa o ad altre madri. Questa forma è svolta, nella gran
parte, gratuitamente, per convinzione ed amore, e quindi la differenzia
dalla classica forma del baliatico mercenario; la sua importanza deriva
non soltanto da questa nobiltà del gesto, ma da una formidabile presa di
coscienza che tenta di superare tutti gli ostacoli sociali, che sono molti, e
tutta l’insensibilità ed immobilità organizzativa della nostra società spingendo la donna, come in genere avviene in situazioni in cui si creano
condizioni di estrema costrizione, a sopperire alle necessità aiutandosi
reciprocamente. Questa forma era presente, neanche mezzo secolo fa, nel
paese, e costituiva, quando il paese formava una piccola comunità fondata su sentimenti forti di appartenenza e gruppo, la forma naturale per far
fronte alle improvvise emergenze dell’impossibilità ad allattare al seno,
o per lavoro o per malattie, che allora erano frequenti ed erano rappresentate soprattutto dalle malattie materne sia locali di organo, localizzate alla
mammella (come mastiti, ragadi ecc), sia sistemiche perché comuni
erano le malattie infettive.
L’allattamento di sostegno è una forma recente, ma riteniamo destinato a diffondersi; esso è per ora costituito da donne fortemente
coscienti e motivate e che costituiscono una avanguardia, ma la via
intrapresa è bella e coinvolgente; la nostra società non può continuare
il cammino imboccato finora, ed avendo assaporato l’insulsaggine del
bisogno indotto, necessariamente deve tornare all’esaudimento del
bisogno reale; raggiunte le vette della tecnologia deve recuperare i
valori persi per strada ed imparare a conciliarli con il benessere economico e la fratellanza umana; anche per questo i gruppi di sostegno sono
una conquista di civiltà, piccoli germogli e semi sparsi nel mondo. Il
passaggio da queste iniziative ad una risoluzione organica sociale dell’allattamento al seno è invece altro e ben più difficile problema.
Attualmente va diffondendosi e strutturandosi la cosiddetta banca
del latte materno; si tratta di un luogo e di un servizio organizzato per
la raccolta, la conservazione e la distribuzione di latte umano donato; il
latte viene prelevato dopo accurata selezione delle donatrici, viene sottoposto a pastorizzazione che ne evita la contaminazione batterica e ne
permette la conservazione delle proprietà nutritive, viene conservato e
Storia dell’allattamemto
177
tenuto a disposizione; un uso estremamente utile si sta rivelando quello attuato nei reparti dei prematuri per i vantaggi che questi ricevono
non soltanto sul piano nutritivo, ma nei confronti delle infezioni e dello
sviluppo delle allergie. Molte donne accettano con entusiasmo questo
piccolo e prezioso dono; se fossero maggiormente noti gli enormi vantaggi che in tante di queste situazioni esso procura e le sofferenze che
contribuisce ad eliminare sicuramente questa forma di amore verso gli
altri troverebbe maggiore diffusione.
La storia del baliatico mercenario non è una storia allegra né nobile; è la storia dello sfruttamento del corpo femminile, accettato pianificato controllato, diverso dall’altro grande sfruttamento dello stesso
corpo, quello sessuale, ma che ha ugualmente raggiunto elevati livelli
di miseria e crudeltà; è un capitolo poco conosciuto ma vale la pena
rifletterci. La storia della donna poteva seguire percorsi diversi, esaltarne e valorizzarne le sue possibilità biologiche e le sue caratteristiche di
genere, esaltarne le qualità e premetterne l’espressione sociale, ed invece le ha strumentalizzate e mercificate, ieri più di oggi ovviamente,
quando la miseria rendeva più crudi e più duri i rapporti di forza.
Il baliatico, cioè l’allattamento al seno di un figlio non proprio effettuato per compenso e più raramente per solidarietà, probabilmente è
sempre esistito e probabilmente è nato dalla esigenza scaturita dalla
elevata mortalità materna durante il parto quando l’unica possibilità di
sopravvivenza per il neonato orfano derivava dalla possibilità che
un’altra donna si facesse carico di allattarlo al seno, donna in genere
rappresentata da una parente o da un’altra donna dello stesso gruppo o
della stessa comunità; l’allattamento da animale, seppur anch’esso da
sempre utilizzato fin dall’antichità, è stato considerato sempre l’ultima
opportunità perché da sempre riconosciuto inferiore a quello umano, il
che si traduceva automaticamente in aumento di mortalità infantile.
L’allattamento baliatico trova la sua diffusione sociale nella esigenza di assicurare la sopravvivenza della prole che costituiva l’esigenza
primaria non soltanto di una famiglia ma anche di una comunità; la
sopravvivenza della prole ha fatto sviluppare il baliatico anche sotto un
altro aspetto, se si vuole più sottile; in epoche in cui la mortalità infantile era elevatissima, i mezzi che una famiglia aveva per aumentare le
possibilità di discendenza erano legati al numero di figli; più figli face-
178
Parte III
va più chances aveva che qualcuno sopravvivesse; ma per fare molti
figli era necessario che la donna fosse sempre fertile e l’allattamento
annullava la fertilità per troppo tempo, come tutti sanno (tranne gli
attuali ostetrici che si ostinano a consigliare spirali e contraccettivi
ormonali). La prima dissociazione storica fra maternità ed allattamento si creò per questo motivo; le famiglie che potevano, davano il figlio
a balia perché la donna potesse tornare ad essere fertile in breve tempo;
al riguardo Valerie Fildes cita l’esempio della moglie di tale Antonio di
ser Tomaso Masi, che morì nel 1459 all’età di cinquantasette anni dopo
aver messo al mondo 36 figli di cui al momento della sua morte ne
erano vivi solo nove maschi; tutto questo fu possibile perché 28 figli
furono messi a balia (e ne furono messi a balia solo ventotto perchè gli
altri otto erano deceduti alla nascita o subito dopo) (da Valerie Fildes.
Madre di latte. Edizioni San Paolo 1997). Secondo Morris, che non è un
medico e perciò è forse più interessante la sua opinione, la donna può
allattare regolarmente al seno per un periodo di due anni; in questa
maniera, e senza prolungare deliberatamente l’allattamento a scopo
antifecondativo, la donna dovrebbe essere in grado di avere un figlio
ogni tre anni; considerando che nella donna il periodo di capacità riproduttiva è globalmente di circa trent’anni, si evince che ogni donna
potrebbe avere un massimo di dieci figli (D Morris. La scimmia nuda.
Tascabili Bompiani. XVII Edizione 2004). Come si vede il baliatico è stato
in grado di triplicare la possibilità di avere figli. Su questo nocciolo
antropologico si sono poi sviluppate le miserie del baliatico, le schiave
da latte, la trasformazione della donna in animale produttore di latte, la
mercificazione dell’allattamento materno, che purtuttavia non sempre è
stato un fenomeno negativo in tutti i suoi aspetti; per molto tempo il
mestiere di balia è stato per la donna non soltanto l’unico mestiere che
ne assicurasse la sopravvivenza ma anche il mestiere più dignitoso e
remunerato.
Ma il commercio del latte materno ha innescato vari meccanismi:
uno è stata la possibilità di affrancare le donne che potevano permetterselo da questa incombenza, o spinte come abbiamo detto dalla costrizione di dover svolgere intensivamente il loro ruolo di fattrici, ma sia
anche dalla possibilità di liberarsi da un compito così gravoso e dal
rischio paventato di rovinarsi il seno con l’allattamento prolungato. La
Storia dell’allattamemto
179
balia da parte sua ha oscillato nelle varie epoche e situazioni dalla condizione di vittima inerme (nel Sud schiavista degli Stati Uniti il padrone selezionava e fittava una schiava da latte durante uno dei più terribili, crudeli ed oscuri momenti della storia umana) a donna senza scrupoli che premeditatamente cercava una gravidanza per poi abbandonare il bambino subito dopo il parto e proporsi come nutrice a pagamento, condizione in grado di assicurarle agio economico e prestigio.
Le consuetudini sociali che imponevano il mantenimento di un ruolo
sociale che comprendesse la messa del bambino a balia (dall’antica
Roma all’inizio del novecento) ha determinato la prima forma di concezione di maternità non soltanto dissociata (l’allattamento distaccato
dalla maternità) ma anche la prima forma di concezione del ruolo di
madre riproduttiva, limitato alla nascita e non alla crescita ed alla educazione del bambino, fenomeno che si è anche vieppiù diffuso oggi nel
momento in cui è esploso l’allattamento artificiale (praticabile da
chiunque) e la fenomenologia della baby sitter che hanno portato sempre più la maternità verso la strada della riduttività biologica.
La mercificazione dell’allattamento materno aveva esaltato due
caratteristiche della condizione femminile presenti prima della emancipazione della donna: una era quella del ruolo riproduttivo; il compito,
e per alcuni momenti storici il dovere sociale della donna, era quello di
fare figli a cui si associava il concetto di produrre latte, che nella contrattazione del baliatico veniva esaminato, valutato, giudicato al pari
del latte prodotto da un qualsiasi animale. Il secondo era il ruolo di sottomissione della donna al potere maschile in una concezione, più o
meno manifesta ma sempre presente, che il latte della donna fosse di
proprietà del marito che era poi quello che addirittura conduceva la trattativa; l’uomo contrattava e vendeva il latte della moglie e volendo,
poteva anche rifiutare che la moglie allattasse un figlio, suo o di altri,
nel timore che si rovinasse il seno, questo suo giocattolo di piacere, una
preoccupazione che sussiste ancora oggi, e che non rappresenta un
segno di rispetto verso la donna, ma il persistere e riaffiorare della concezione di donna oggetto della quale proprio il seno costituisce l’organo- simbolo del godimento sessuale maschile.
La trasformazione della donna in strumento biologico fu permessa e
resa ancora più evidente dalla concezione aristotelica che permase viva
180
Parte III
fino al tardo medioevo ed oltre; si pensi che le medicine non andavano
somministrate direttamente al neonato ma alla balia attraverso cui ed il
suo latte dovevano esercitare i loro effetti; ella fra l’altro era bene o
male sempre responsabile della salute del neonato verso le cui malattie
non aveva difese e nei secoli bui della facile accusa di stregoneria la
nutrice si trovava talvolta a pagare con la vita l’ignoranza medica e la
misoginia dell’epoca.
Era diffusa la concezione che il latte non fosse soltanto un liquido
biologico, ma fosse in grado di trasmettere altri contenuti, psicologici,
intellettivi, morali e religiosi; da questo scaturiva l’imposizione alle
balie di regole rigorosissime fra le quali il divieto di avere rapporti sessuali che si riteneva fossero in grado di rovinare il latte (!), ed il divieto di allattare bimbi di religione diversa (abituale il divieto di allattare
bambini ebrei o mussulmani); erano per questo preferite donne di un
certo ceto e di decorosa storia familiare, da cui la rincorsa della nobiltà ad accaparrarsi le balie più eleggibili e la creazione di una stratificazione sociale di valore delle balie che resero questo commercio variegato e per molti aspetti crudele.
La rivoluzione francese rappresentò il cambiamento epocale della
concezione dell’allattamento al seno sia come rifiuto della moda imperante della diffusione del baliatico come status symbol che trovava nella
nourrice royale (la nutrice reale) l’emblema dell’ancienne regime a cui le
donne aspiravano e che la rivoluzione condannò, sia come spinta alla
concezione della maternità come dovere sociale per cui la donna che si
rifiutava di allattare al seno veniva vista come controrivoluzionaria.
Erano tempi tristi, di miseria morale e di ancor maggiore miseria
umana; la donna era vittima, ma ancor più vittima era il bambino e la
vittima più vittima di tutti la bambina, quella di minor peso sociale; i
figli erano visti come risorse, meritevoli di considerazione solo se potevano rappresentare un valore altrimenti costituivano un peso; l’elevata
mortalità infantile abituava ai calcoli (bisognava fare molti figli per
avere qualche possibilità che qualcuno sopravvivesse); si sapeva che
pochi avrebbero raggiunto l’adolescenza ed ancor meno l’età adulta e
questo costringeva a non affezionarsi; i neonati dati a balia in campagna, potevano passare di balia in balia in una specie di inumano subappalto; morivano e venivano seppelliti lì dove si trovavano ed i genitori
Storia dell’allattamemto
181
ne venivano a conoscenza molto dopo e spesso lo presumevano soltanto; la morte banale, quella da schiacciamento involontario nel letto da
parte della balia che addormentandosi mentre allattava o girandosi
durante il sonno soffocava inavvertitamente il bambino affidatole, veniva accettata con rassegnazione; le donne abbandonavano i figli propri
per essere arruolate come nutrici, o li abbandonavano nelle mani di
nutrici più scadenti, ben sapendo a quali scarse possibilità di sopravvivenza li condannavano pur di potersi proporre esse stesse come nutrici;
altre li uccidevano direttamente, ed i medici dell’epoca erano tristemente abili nell’individuare la caratteristica forma oblunga assunta dalla
testolina del neonato schiacciata fra le gambe della madre; erano i tempi
degli “esposti” e della ruota (la struttura rotante che permetteva alla
madre di abbandonare il proprio figlio senza essere vista), della mortalità infantile negli orfanotrofi che raggiungeva punte del novanta per
cento; delle città insalubri che producevano epidemie (come oggi producono smog per la verità), dei tuguri malsani ed umidi dei contadini
dove convivevano bambini ed adulti, uomini ed animali, gelidi di inverno e torridi di estate; tempi di scarsa igiene, quando l’acqua non si usava
per lavarsi perché ritenuta dannosa (soprattutto l’acqua calda dilatando
i pori si temeva favorisse la fuoriuscita degli umori corporali provocando malattie gravi quali l’idiozia o l’aborto); la pulizia quotidiana era
rappresentata da una grossolana strofinatura della testa e delle orecchie
con un panno umido e da uno risciacquo della bocca; questo a tutti i
livelli; gli aristocratici soltanto aggiungevano la pratica della incipriatura, comparsa nel 1593 per la prima volta e che rappresentava la garanzia di adeguata igiene personale (V Fildes. Madre di latte. San Paolo
Edizioni. 1997); tempi delle false credenze e delle superstizioni, delle
cure peggiori dei mali, quando la puerpera che allattava, debole o malata veniva sottoposta al rimedio ritenuto allora più efficace per la donna,
il salasso. Eppure in quei tempi l’allattamento al seno rappresentò la
chiave per la sopravvivenza della specie e di molte donne che vendevano il loro unico bene che fossero in grado di commerciare, il loro latte;
la balia era forse l’unica professione che potesse assicurare ad una
donna di scarse risorse qualche possibilità di sopravvivenza ed a volte
anche un inserimento dignitoso nella società ed adeguate possibilità di
progressione sociale e civile.
182
Parte III
Con l’avvento della società industriale questo non si sarebbe più
ripetuto; la donna avrebbe continuato a vendere di sé solo il proprio
corpo, ma non più il proprio latte.
Le tradizionali opportunità di lavoro per la donna erano fino ad allora
rappresentate dalle professioni di domestica, filatrice, sarta, fiammiferaia, contadina. Dalla seconda metà del XIX secolo si aggiunse quello di
operaia e si instaurò una seconda divisione sessuale del lavoro, di quei
lavori cioè dell’industria ritenuti adatti alla donna: nel settore tessile
soprattutto, e poi nel calzaturiero, alimentare, del tabacco, delle pelli. Le
necessità economiche spinsero la donna nella fabbrica, che si rivelò per
la sua salute un luogo ancor più distruttivo della sua casa; la media delle
ore lavorative oscillava intorno alle dodici ore quotidiane, ma in alcune
parti si arrivava alle sedici ore al giorno; solo nel 1914 Henry Ford portò
la giornata lavorativa ad otto ore, e fu l’unico. Queste condizioni rendevano l’allattamento al seno praticamente impossibile; ma era anche saltato il sistema sociale di assistenza baliatico, la balia diventò un bene raro
e prezioso che si poteva ancora vedere con la classica divisa nei giardinetti pubblici ad allattare i figli della ricca borghesia, ma era scomparsa
come fenomeno di massa ed opportunità di lavoro (si pensi che nella sola
Parigi nel 1830 i soli bureaux privati avevano alle loro dipendenze oltre
11.000 balie) (Valerie Fildes. Madre di latte. Edizioni San Paolo 1997) e la
balia fu sostituita dal latte artificiale, molto più economico, moderno e
pratico; e questa come sappiamo è storia di oggi.
Rompere le barriere
Le barriere che si interpongono all’allattamento al seno sono come
abbiamo visto numerose e sono tutte di origine socio-culturale; esse
potrebbero sintetizzarsi in un atteggiamento che si esprime fondamentalmente, al contrario di quello che si dice e si pensa, contro la maternità che non soltanto non viene agevolata dalla società attuale ma ne
viene anzi ostacolata. Le principali barriere che si oppongono all’allattamento al seno possono essere individuate essenzialmente in
1. lavoro femminile
2. conflitto di interessi
3. ignoranza della medicina
4. breakdown della trasmissione culturale.
La barriera principale per l’allattamento al seno è costituita dal lavoro. Il lavoro coinvolge oggi la maggior parte delle donne nel mondo
occidentale ed occupa gran parte della vita della donna; ed è strutturatamente anti-donna.
La società si è evoluta su una fondamentale suddivisione dei compiti:
l’uomo con il compito di procurare il cibo e la donna con il compito di
allevare i figli e mantenere le interrelazioni intra ed inter-familiari; anche
biologicamente l’individuo si è evoluto per assolvere questi due compiti:
l’uomo biologicamente più adatto alla caccia, alla corsa, alla resistenza,
allo sforzo, alla fatica, al rischio di morire presto (la perdita di un uomo
per l’evoluzione della specie è ininfluente perché un solo uomo ha la possibilità di fecondare centinaia di donne); la donna biologicamente strutturata fondamentalmente per la maternità, l’accudimento dei figli (e dei figli
dei figli), l’abilità manuale più fine, la comunicazione, la longevità.
Alcune società si sono evolute in senso fortemente maschilista penalizzando in varia maniera la donna subordinando la sua autonomia,
183
184
Parte III
libertà ed indipendenza al cibo che l’uomo era in grado di procurare ed
alla difesa della famiglia che in virtù della sua forza fisica era in grado
di assicurare. La società si è evoluta, la caccia si è trasformata in lavoro ed il lavoro ha acquisito una diversa valenza sociale; esso significa
sopravvivenza ma anche indipendenza, dignità, autonomia, prestigio,
visibilità, qualità di vita, benessere, lusso, potere. La donna occidentale è stata ovviamente attratta da questa possibilità ed oggi ne percorre
tutti i gradini fino alle più elevate leve di ricchezza/potere dove tutto si
confonde ed i valori basilari di famiglia, etica, solidarietà (con le dovute eccezioni se ce ne sono) si annullano. Ma questo è un mondo costruito su un modello strutturatosi al maschile dove ovviamente lo spazio
per la maternità non è mai stato contemplato; la donna che si affaccia
a questo mondo e vuole intraprendere questo percorso ha cominciato ad
adattarsi alle sue regole e si sta progressivamente smaternizzando man
mano che ne sale i gradini; anzi l’impressione è che si sta mascolinizzando nell’accettazione dei comportamenti e delle regole non scritte
maschili; questo è oltremodo evidente nelle professioni in cui l’utente
è proprio la donna, come la medica ginecologia; nel rapporto con
l’utente donna la donna professionista ricalca il ruolo che è andata a
ricoprire; se questo è un ruolo tradizionalmente maschile ne ricalca i
comportamenti maschilisti; la ginecologa, che costituisce ormai la
maggioranza fra le nuove leve, non ha apportato nessuna novità nella
pratica ginecologica verso una minore aggressività, o ingentilimento o
umanizzazione; la donna continua a partorire secondo la professionalità maschilista e continua ad essere medicalizzata alla maniera maschile; l’essere donna non si esplica nell’espressione della sua professionalità; semmai viene sfruttato dalla professionista (attraverso le armi della
femminilità e della seduzione femminile) per occupare spazio professionale e progressione di carriera in un mondo in cui il potere dominante è ancora quello maschile, il cui esempio estremo è la sistemazione
della amante del sempre presente barone in posizioni di prestigio. Nelle
stesse professioni dove il ruolo è tradizionalmente quello femminile il
comportamento è invece completamente differente; l’ostetrica moderna ha nei confronti della donna utente un comportamento completamente differente che si esprime, oltre che con la preparazione scientifica, con la comprensione, la complicità e finanche la difesa dall’atteg-
Rompere le barriere
185
giamento aggressivo del medico che molto spesso è oggi appunto il
medico-donna.
Questo atteggiamento culturale pesa ovviamente molto nel comportamento della donna di oggi; essa si adegua al modello lavorativo
maschile e la sua rivendicazione di genere è ancora molto debole e non
è ancora arrivata al nocciolo, alla rivendicazione di genere che intacchi
l’organizzazione maschile del lavoro che è fondamentalmente ancora
quella dura della società industriale; la pretesa del rispetto della biologia femminile con i tempi della gravidanza e dell’allattamento rappresenterebbe una rivoluzione organizzativa che oggi nessuno ancora si è
neanche immaginato di proporre. Il lavoro che rispetti la biologia femminile è un concetto che nessuno riesce ancora ad immaginare nella
pratica perché eccessivamente sconvolgente non soltanto per l’organizzazione del lavoro ma anche per l’organizzazione sociale. L’età biologica per la prima gravidanza si inserisce all’interno ancora del percorso formativo della donna e se dovesse avverarsi una gravidanza in questa fase rappresenterebbe una interruzione di tutta la possibilità realizzativa del futuro lavoro; nella società attuale la sua realizzazione rappresenta uno sconvolgimento ed un ostacolo familiare e sociale e viene
disapprovato anche dagli stessi familiari che pur avrebbero possibilità
economiche per far fronte a questa condizione; al rispetto della biologia è preferito il rispetto del lavoro in tutte le varie stratificazioni della
società; il condizionamento è talmente forte che dei genitori che volessero accollarsi l’onere del mantenimento di una famiglia nel rispetto
dei tempi biologici che coincidono con i tempi dello studio della coppia e della iniziale instabilità lavorativa sarebbero disapprovati innanzitutto dai figli stessi tanto forte è il condizionamento culturale e l’importanza data al lavoro oggi. Noi crediamo (e speriamo) di essere solo
all’inizio di un cambiamento fondamentale nell’organizzazione lavorativa e sociale destinata a diventare più rispettosa della biologia umana,
il che vuol dire più rispettosa della persona e più fondata sull’esaudimento dei bisogni primari.
D’altra parte vi è anche il crescente rifiuto della donna che vede la
maternità come un ingombrante impaccio al suo lavoro; nel mondo del
lavoro di oggi la maternità non aiuta in nessuna maniera ma toglie soltanto; è una interruzione temuta, un dovere-bisogno che necessita di
186
Parte III
una opportuna programmazione perché non penalizzi eccessivamente il
percorso lavorativo; la maternità è temuta dall’azienda che lamenta
l’eccessiva quantità di malattie per gravidanza a rischio; la lavoratrice
non in carriera si rifugia in effetti facilmente nella molto spesso pretestuosa gravidanza a rischio per sfuggire ad un ambiente di lavoro inadatto alla maternità e sfruttando le crepe della normativa vigente; questo almeno in Italia dove è ancora possibile e si verifica questo fai da te
che è il compromesso di una società che vede l’evento gravidanza completamente disinserito dai ritmi e dalle possibilità dell’ambiente lavorativo; nel mondo del lavoro non si rimane gravide e se qualcuno lo vuole
si arrangi come può; continuando ad andare a lavorare anche con una
minaccia di aborto se è una lavoratrice precaria e teme la ritorsione del
datore di lavoro o del manager di turno, mettendosi in malattia per tutta
la durata della gravidanza se è una lavoratrice protetta, continuando a
lavorare per tutta la durata della gravidanza se è una lavoratrice autonoma, rinunciando alla maternità se è una donna in carriera.
Da parte sua la donna oggi non ha ancora completato il suo processo di completa realizzazione ed uguaglianza, e questo soprattutto proprio per quanto riguarda il mondo del lavoro. Allo stato attuale il
mondo del lavoro è ancora abitato dall’uomo e come tale la donna lo
avverte; non ha ancora pienamente realizzato le pretese paritarie ma sta
ancora entrando; ha superato la rivendicazione vetero-femminista
quando annullava la sua identità di genere contestando l’abbigliamento femminile il cui simbolo è per tanto tempo stato il reggiseno; era la
iniziale lotta della affermazione di uguaglianza con il maschio, l’annullamento di genere. Oggi questo stadio è stato superato, ella si presenta
come donna ed esalta le sue caratteristiche di femminilità; accentua il
seno, le labbra, le natiche e sfrutta le sue possibilità seduttive e le debolezze del maschio per farsi strada e salire ai vertici; ha buttato via la
gonna ma non per rivendicare la sua uguaglianza con il maschio e rigettare il suo essere solo una donna oggetto; non indossa più la gonna semplicemente perchè è poco pratica ed è molto più funzionale il pantalone, ma non rinuncia alla sua femminilità, al suo dichiarare di essere una
donna; costretta a coprire le gambe per motivi pratici scopre l’ombelico esibendolo come richiamo sessuale e valorizzandolo con il piercing
e se non fosse sufficiente si è lanciata a scoprire il sedere adottando il
Rompere le barriere
187
“Bumster”, il pantalone a vita bassa che lascia vedere l’iniziale solco
fra le natiche ivi compreso, in un pessimo sforzo di cattivo gusto, lo slip
ridottissimo ammiccando a visioni e promesse di ruffianeria femminile. È lo stadio intermedio (almeno si spera) della crescita della donna
verso una vera uguaglianza che mira a superare secoli di evoluzione;
una uguaglianza dove i due generi umani sono in grado di eseguire gli
stessi compiti sociali nel rispetto della loro differenza biologica; se queste due culture riusciranno ad integrarsi ed a sommare le loro diversità
il vantaggio per l’umanità sarà enorme non verso conquiste materiali
che sono arrivate al limite evolutivo ed al rischio involutivo, ma verso
le conquiste di valori, i soli in grado di accrescere il benessere e rendere il mondo migliore.
Il mondo del lavoro è il più serio ostacolo all’allattamento al seno;
esso deve fare lo sforzo di aprirsi a questa pratica e questo può avvenire sia nella sua struttura che nella sua organizzazione. La salute del
bambino merita questo dovere e questo rispetto; piacerebbe che il
mondo del lavoro abbandonasse i miti della produttività e dell’efficientismo fordiano per acquisire produttività sviluppando i concetti della
solidarietà e del rispetto; ma l’amore verso la maternità è un altro
discorso; è un dovere di specie, il rispetto della sopravvivenza che deve
essere osservato e sublimato. Le mansioni, i luoghi, i tempi del lavoro
devono essere adattati alla donna madre che deve sentire come suo
naturale diritto e non come rivendicazione; una flessibilità adattata alla
maternità, matura, cosciente, aperta senza i trucchi del datore di lavoro
e le furbizie della gravide. Il fatto che questo non si realizzi neanche
nelle grosse organizzazioni pubbliche che pur agevolmente potrebbero
mettere in pratica le opportune iniziative, sta a significare che ancora vi
è bisogno di un cambiamento culturale. Se un simile obiettivo si realizzasse in alcune strutture, come per esempio le scuole, si otterrebbe un
duplice obiettivo: primo quello di favorire l’allattamento al seno permettendone il rispetto degli orari, e secondo quello di fornire alle future generazioni un valido esempio ed insegnamento futuro; l’insegnante
che interrompe la lezione per andare ad allattare invece di “mettersi in
malattia” o di saltare le poppate sarebbe uno splendido insegnamento
di vita e di riequilibrio di valori per i giovani. Senza contare la produttività; siamo veramente sicuri che una dipendente produca di più se
188
Parte III
viene forzato al lavoro con l’ansia del mancato allattamento e la preoccupazione del figlioletto a casa che non una lavoratrice serena ed entusiasta di poter felicemente coniugare il suo ruolo di madre? Ed anche a
considerare la peggiore delle ipotesi, che vi sia una perdita di produttività, quanto una società è disposta a pagare per assicurare la cura dei
suoi figli? È veramente così impossibile assicurare sul luogo di lavoro
spazi adeguati, puliti ed attrezzati per il mantenimento dell’allattamento al seno? È tollerabile l’insensibilità attuale di una società che non si
preoccupa che questo non avvenga in nessun luogo di lavoro?
Il sistema sanitario è stato contemporaneamente il più potente dissuasore dell’allattamento al seno ed il più importante canale promozionale dell’allattamento artificiale; questa opera di promozione è stata per
molti anni sfacciata, esibita, imposta con le più subdole astuzie di una
vigorosa campagna di marketing; il danno causato dal sistema sanitario, in prima persona dai medici, è stato incalcolabile; l’interesse privato innegabile, l’attività solo in minima parte involontaria. La pressione
all’interno dell’ospedale, il luogo che avrebbe dovuto difendere la
madre ed a cui lo stato ha delegato completamente la salvaguardia della
salute dei suoi cittadini, è stata continua ed enorme. Viene da più parti
denunciato come le mamme ricevono buoni per sostituti del latte
materno, campioni gratuiti ed opuscoli da parte delle case produttrici
del latte artificiale. Sono denunciati pacchi dono alla dimissione dall’ospedale oltre ai regali in varia forma al personale sanitario (sponsorizzazioni di congressi in località turistiche, gadgets vari ai vari operatori sanitari ecc). Alcuni ospedali sono accusati di vendere alle ditte
produttrici l’elenco delle mamme ricoverate. Ancora nel 2002 è stato
ristampato “Il Codice Violato” e sono state denunciate le ripetute violazioni al “Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei
Sostituti del Latte Materno”.
È ovvio che il problema del conflitto di interessi esiste nel mondo
sanitario; a cominciare dal medico; la medicina è stata, come tutte le
altre branche della società investita dal disfacimento di quella disciplina fatta in gran parte da regole non scritte ma indispensabile al comportamento civile per la sua azione cementante e che va sotto il nome
di etica. Figlia di una istituzione, l’università che specie in Italia si è
chiusa nel suo corporativismo a difesa dei suoi privilegi, al persegui-
Rompere le barriere
189
mento del potere ed alla sua gestione ed alla sua capacità di tramandarlo di padre in figlio in assoluto disprezzo non soltanto delle norme non
scritte dell’etica, ma a quel che sembra anche delle norme scritte della
legge; una istituzione prossima all’implosione e condannata ad un inarrestabile disfacimento per il suo lento e progressivo possesso da parte
dei sempre più inetti figli dei mai morti baroni universitari; gli è che in
una branca dalla forte componente etica la selezione non avviene, sia
in ospedale che nelle università, in base a queste qualità; la possibilità
di carriera in queste due strutture segue le stesse dinamiche delle aziende pubbliche dove valgono le capacità di procurarsi amicizie potenti, il
saper tessere intrighi, l’appartenenza alle cordate, l’obbedienza al capo
e non alle norme, la fedeltà al capo, tutte qualità che contrastano con la
dedizione alla ricerca, il rigore morale, la vicinanza alla sofferenza,
l’amore verso il prossimo, qualità che dovrebbero caratterizzare il buon
medico; questi medici per fortuna esistono ma raramente trovano spazio nelle nostre strutture dove sono emarginati per la loro incapacità di
adattarsi al compromesso e semmai riescono ad emergere e realizzarsi
solo nel volontariato. La medicina italiana non soltanto ha perso le
coordinate morali su cui muoversi ma non è neanche in grado di sentire la forte richiesta etica che sale dalla popolazione. È ovvio che senza
un risanamento etico la medicina non sarà più in grado di assolvere la
sua missione; se la conoscenza è la freccia che deve colpire la malattia,
l’etica è il braccio che sostiene l’arco che tende ed indirizza la freccia.
Ci si deve rendere conto che senza l’impalcatura etica a sostenere la
medicina non si potranno evitare i conflitti di interesse della medicina
moderna; senza l’impalcatura etica non si potrà sostenere il peso delle
strumentalizzazioni commerciali, politiche, personali.
Il bambino è stato allontanato dal seno materno dall’ospedale che ha
potuto esercitare questa azione così potente ed in maniera così efficace
perché dalla società è stato indicato come il luogo più sicuro per assolvere ai compiti di difesa della maternità; ma l’ospedale ha assolto questo
compito facendo pagare alla donna un prezzo elevato; le ha procurato
luoghi impersonali ed affollati; le ha tolto la dignità di donna trasformandola in soggetto biologico, l’ha asservita alle comodità degli operatori
facendola partorire prima su lettini innaturali e poi sul tavolo operatorio,
l’ha esibita alla didattica, l’ha sottoposta ad orari da fabbrica, l’ha moni-
190
Parte III
torizzata con referti tecnologici ed a lei incomprensibili, ne ha controllato l’esito con calcoli di produttività che non contemplavano il suo essere
persona, l’ha alienata dal suo prodotto, bambino o latte che fosse pretendendone la gestione ed il controllo ed imponendo a tutti, madre, padre,
nonni, figlio, i suoi divieti e le sue regole, troppo spesso ottuse, irrazionali e dannose; troppo spesso ne ha venduto la sua presenza e la sua salute e sempre ha interposto una barriera fra madre e figlio. La medicina
disumana di qualche decennio fa ha staccato immediatamente il figlio
dalla madre e poi glielo ha riportato ad orari predefiniti e solo per pochi
minuti confuso in grandi culle a posti multipli identificabile con il suo
braccialetto gemello; insensibile e punitiva ha minato il rapporto madrefiglio insegnando la paura (di trasmettere malattie con la bocca, le mani,
il latte), il distacco, la rozzezza degli affetti. Ha progressivamente disinsegnato la madre ad allattare al seno, insegnandole le regole del mondo
moderno, l’allattamento artificiale che così utile le sarebbe tornato quando avrebbe ripreso la sua attività lavorativa. Ed il tutto aggravato dal
sospetto dell’enorme conflitto di interessi.
Intromettendosi in così brutale ed arrogante maniera ha spezzato il filo
di trasmissione generazionale delle tecniche di allattamento; le nonne
sono state tenute lontane dall’apprendistato che la figlia subiva in ospedale, le sue tecniche di allattamento che l’evoluzione aveva nei secoli
affinato sono state improvvisamente giudicate primitive e da dimenticare; la tecnologia moderna esigeva latte in polvere, pratico, socializzabile,
e migliore. L’edificio umano cresciuto intorno all’allattamento materno,
fatto di amore, dedizione, insegnamenti, solidarietà, aiuto, trasmissione
di vita da madre a figlio, è stato spezzato dalle bottigliette sterilizzate. Il
latte materno è stato messo sotto giudizio ed analisi; da veicolo di vita e
d’amore è diventato un probabile veicolo di malattie e di sostanze alimentari dannose per il bambino; un liquido non controllabile, non certificabile, non sterilizzabile. L’allattamento al seno una pratica primitiva,
inadeguata, socialmente recriminabile, non da donna moderna.
Negli anni settanta solo il 20% delle donne americane allattava al
seno; nel 1979 fu pubblicata la prima edizione di Healthy People nel
quale si propugnava chiaramente che l’allattamento al seno doveva
essere incoraggiato; cominciò da allora un suo progressivo recupero
che dopo alterni andamenti si è stabilizzato su valori inferiori al 70% e
Rompere le barriere
191
lo stesso Healthy People si propone di raggiungere l’obiettivo del 75%
entro il 2010 (ADA Reports. Position of the American Dietetic
Association: Breaking the Barriers to breastfeeding. Journal of The
American Dietetic Association. 2001. 101 (10): 1213-1220). L’obiettivo
è possibile ma se si esaminano i dati in maniera più dettagliata questi
non sono molto confortanti; solo il 31,4% delle donne allatta al seno ai
sei mesi, che diventa il 17,6% a 12 mesi. Questo drammatico declino
dell’allattamento al seno fa capire il fallimento degli sforzi verso gli
importanti benefici per la salute; ed è anche importante considerare
come il normotipo americano che allatta più frequentemente al seno sia
rappresentato dalla donna bianca, ben istruita, di età superiore ai 30
anni, impiegata part-time (ADA Reports. Position of the American
Dietetic Association: Breaking the Barriers to breastfeeding. Journal of
The American Dietetic Association. 2001. 101 (10): 1213-1220); sembra di vedere in questo ritratto tutte le caratteristiche necessarie per l’allattamento al seno oggi:
1. cultura sufficiente per la perfetta comprensione dei benefici dell’allattamento ed il superamento delle sirene della pubblicità e del marketing commerciale, non essendo più questa pratica tramandata ed
accettata come normalità od unica possibilità di allattamento;
2. età sufficientemente matura per la gestione e l’adattamento dell’allattamento al seno;
3. possibilità lavorative che consentano l’espletamento di questa
pratica.
Bisogna infatti considerare come le barriere socio-culturali siano
ostative, non considerano cioè l’allattamento come normalità culturale,
almeno all’interno di determinati gruppi; si è formato un gap, rappresentato dal declino dell’allattamento negli ultimi decenni che ha anche
comportato la perdita della tradizionale conoscenza e supporto; oggi
non solo le madri ma neanche le nonne hanno esperienza diretta di
allattamento al seno.
Le barriere sociali sono ancor più formidabili; il congedo di maternità è insufficiente e l’orario di lavoro inflessibile; i luoghi di lavoro non
sono attrezzati per l’allattamento e neanche lo ipotizzano penalizzando
le madri lavoratrici a tempo pieno che non possono avere il loro figlio
192
Parte III
presente, né avere accesso a luoghi vicini dove mantenere il bambino
né avere agevolazioni per allattare.
Il marketing commerciale fornisce i prodotti, promuove l’allattamento artificiale, mina la fiducia materna nella possibilità di allattare e
contribuisce all’abbandono progressivo dell’allattamento al seno attraverso il precoce inizio dell’allattamento misto.
È bene ricordare brevemente i benefici dell’allattamento materno perché alcuni sono sicuramente non considerati: si prendano i benefici psicologici sul bambino; essi sono difficili da quantificare ed oggettivare soprattutto per quanto riguarda i benefici emozionali; ma è stato notato come l’allattamento al seno migliori lo sviluppo cognitivo (misurato con test di intelligenza) e come questo sviluppo sia direttamente proporzionale alla durata
dell’allattamento; questo ha un razionale scientifico plausibile; la composizione del latte umano è unica; la composizione in acidi grassi gioca un
ruolo importante nello sviluppo neuro-psicologico; la quantità di acidi
grassi essenziali, acidi grassi saturi, trigliceridi a catena media e colesterolo è abbondante; gli acidi grassi polinsaturi a catena lunga, specialmente
l’acido docosaesanoico promuovono lo sviluppo ottimale del sistema nervoso centrale. Specialmente il colostro poi contiene abbondanti quantità di
linfociti specifici T e B e macrofagi e neutrofili; il latte umano contiene
immunoglobuline oltre a sostanze ormonali o simil-ormonali tipo insulina
ed epidermal growth factor e questo spiega il potere protettivo conferito dal
latte materno nei confronti delle malattie infettive.
I bambini allattati con latte artificiale hanno malattie gastrointestinali
in quantità cinque volte superiori, malattie respiratorie tre volte superiori
ed otiti medie due volte superiori (ADA Reports. Position of the American
Dietetic Association: Breaking the Barriers to breastfeeding. Journal of
The American Dietetic Association. 2001. 101 (10): 1213-1220).
Molti considerano i benefici economici soltanto in termini di risparmio economico individuale; ma vi è anche un diverso tipo di risparmio
economico da considerare; a parte la suesposta maggior incidenza di
malattie che ovviamente comporta anche un maggior costo economico
alla società sono da considerare i benefici economici relativi alla donna
lavoratrice incluso il minor assenteismo materno per le malattie dei
figli, il maggior attaccamento al lavoro, l’aumentata produttività, l’aumentata immagine pubblica.
Rompere le barriere
193
Molti dei problemi relativi all’allattamento materno sono iatrogeni;
il precoce contatto madre-figlio aumenta la durata dell’allattamento del
50% e l’allattamento dovrebbe essere iniziato subito dopo il parto
appena possibile; il fallimento primario dell’allattamento è raro; spesso è solo la percezione materna di una insufficienza che spinge all’integrazione innescando il circolo vizioso della progressiva produzione
di latte (la donna ritiene, o le fanno ritenere, che la sua quantità di latte
sia insufficiente, comincia ad integrare, il bambino poppa di meno e la
sua quantità comincia a diminuire sempre più). Ovviamente non vi
sono piani che proteggano l’allattamento al seno, così come non vi
sono ricerche specifiche tese a capire e quindi ad eliminare le barriere
per un proficuo allattamento al seno con specifica attenzione alle
influenze culturali o che tendano a sostenere l’allattamento per almeno
6 mesi, idealmente 12 mesi come norma supportata dalla pratica medica, sociale ed economica.
È difficile però che allo stato attuale la medicina possa fornire il supporto necessario e per il semplice fatto che non è in grado. La medicina attuale ignora infatti tutte le problematiche dell’allattamento.
L’allattamento materno non è un atto medico; è una azione naturale,
istintiva, connaturata ma enormemente complessa per la cui perfetta
riuscita è necessario l’intervento di numerosi fattori; l’allattamento è
una attività complessa resa semplice soltanto da una tecnica praticoaffettiva- emozionale culturalmente strutturata e sostenuta attraverso un
integrato supporto sociale; l’intervento medico destabilizza questa
complessa strutturazione; il percorso formativo medico è costruito in
maniera da interpretare la fenomenologia clinica in termini meccanicistici molto semplici, di causa ed effetto, e fornire soluzioni ugualmente semplicistiche e meccanicistiche, come la risoluzione farmacologica,
che esclude totalmente la dimensione olistica del fenomeno.
L’inserimento medico nel processo dell’allattamento si rivela quasi
sempre dannoso perchè incapace di comprendere la portata di un atto
che si è perfezionato con l’apporto di una cultura trasmessa di generazione in generazione e che nel genere umano trova il suo fulcro nella
complicità di gruppo (famiglia, amici, conoscenti, vicini) e l’essenza
nel flusso affettivo e nell’interazione istintiva madre-figlio. La medicina occidentale può intervenire solo in maniera dirompente in questa
194
Parte III
attività aggravata dalla rozza ignoranza delle particolarità e della magia
dell’evento. Ma sciaguratamente la società ha delegato ormai pressocché completamente a questa branca la gestione non solo della patologia
ma anche della fisiologia dell’evento. Come difendersi da questa arrogante ignoranza nel momento in cui nella sua mania di onnipotenza la
medicina odierna costringe la puerpera a svolgere questo atto all’interno della sua istituzione assoggettandola alle sue regole ed imponendo
il suo apprendistato sul suo territorio sotto il suo diretto controllo in
perfetto isolamento? La gestione dell’allattamento si è talmente perfezionato da escludere non soltanto le figure parentali ma anche le figure
intermedie di raccordo fra la scienza medica e la donna; né d’altra parte
servirebbero oggi queste figure, come l’ostetrica, che sono state
anch’esse in molti paesi medicalizzate, istruite secondo i nuovi dettami
della medicina moderna, degradate al rango inferiore di sottomedico o
medico-ignorante che adotta gli stessi comportamenti del medico ma
ad un gradino inferiore, con più ignoranza, pronta a chiedere consiglio
al suo superiore –medico ed a trovare la soluzione non all’interno della
sua arte e della sua professionalità anch’essa evoluta nei secoli, ma
all’interno della professionalità di lui, del medico.
È ovvio che da questa situazione non se ne esce se non cambia l’angolazione dell’ottica e la visione del problema; l’allattamento al seno è
patrimonio della società intera e del suo vissuto evolutivo e culturale,
che deve farsene carico senza deleghe di branca (la medicina) o di luogo
(l’ospedale) o di tempo (l’intervallo di lavoro). Forse questo concetto
può risultare più comprensibile se si vede l’allattamento al seno come
una parte integrante della maternità, se si dilata il tempo della gravidanza a comprendere il periodo di allattamento al seno tutto, il bambino non
ancora staccato dalla madre, come se fosse ancora in utero; il che così è
ancora; l’allattamento materno è ancora la continuazione del processo di
crescita iniziato nel grembo materno che è ancora non finito, il neonato
ancora indissolubilmente legato alla madre che deve finire di trasmettere le necessarie sostanze nutritive ed affettive indispensabili alla sopravvivenza; l’allattamento artificiale ha soltanto determinato un artificiale
distacco precoce ed una crescita artificiale del neonato paragonabile a
quanto può fare un utero artificiale in grado di fornire artificialmente e
grossolanamente più o meno le necessarie sostanze nutritive; ed in effet-
Rompere le barriere
195
ti l’allattamento artificiale può essere visto come il primo passo di quel
processo evolutivo della medicina postindustriale che tende a separare i
vari processi del fenomeno riproduttivo, la sessualità dalla procreazione,
la fecondazione dall’atto sessuale, la fecondazione dal corpo materno,
la gravidanza dal corpo della madre, il neonato dal seno materno.
Al Johns Hopkins Hospital di Baltimora ancora adesso la percentuale di donne che allattano al seno è del 25%. In questo ospedale è stata
recentemente valutata scientificamente (per la prima volta nel mondo a
nostra conoscenza) l’influenza del partner nel favorire l’allattamento al
seno (AJ. Wolfberg, KB Michels, W Shields, P O’Campo, Y Bronner, J
Benstock. Dads as breastfeeding advocates: Results from a randomized
controlled trial of an educational intervention. Am J of Obstet &
Gynecol. 2004. 191: 708-12). Il razionale per lo studio era basato sul
presupposto che il supporto sociale, specialmente del partner è cruciale per intraprendere e mantenere l’allattamento al seno. Dati da studi
osservazionali riportati dagli autori riferiscono come il partner ha notevoli pregiudizi contro l’allattamento al seno che viene visto come una
possibilità di intralcio del romantico rapporto di coppia, come possibile causa di danno estetico al seno della compagna, o come possibilità
di inibizione dello sviluppo di una valida relazione con il neonato. Lo
studio ha dimostrato come in effetti il padre può giocare un ruolo fondamentale nell’incoraggiare (e nel non dissuadere) la madre dall’allattare al seno; infatti nel gruppo di donne i cui partner facevano parte
della classe di intervento l’allattamento al seno è stato iniziato dal 74%
delle donne a fronte del 41% registrato nel gruppo di controllo.
Lo studio è intrigante. C’è una differenza fra maternità ed allattamento; la scelta della maternità ha un grado di responsabilità morale
inferiore a quella dell’allattamento e la mancanza di un dovere essenziale: l’accudimento del bambino. Il decidere se avere o no una gravidanza rientra in una programmazione della propria vita, legittima e
rispettabile; anche la nostra critica non è nei confronti di questa libertà
e del fatto che debba essere la donna a farla; la nostra critica è nei confronti di una impalcatura sociale che così come strutturata permette
spazi ristretti per la maternità, la spinge verso l’estremo del limite
riproduttivo della donna che danneggia biologicamente; né ci sembra di
intravedere ad oggi i segni di un cedimento strutturale di questo siste-
196
Parte III
ma che va anzi sempre più cementandosi. Sgomentano semmai le soluzioni che la società stessa cerca di trovare e che pescando all’interno
del suo cilindro tira i conigli che ha: compressa sempre più ai margini
del campo riproduttivo il tasso di fecondità diventa sempre più ridotto
rendendo sempre più difficile una gravidanza naturale; di fronte a questa situazione l’atteggiamento della medicina è tranquillizzante (se non
invitante) attraverso le promesse di una sempre più efficace possibilità
di fecondazione artificiale; si è coscienti che quella della maternità è
oggi una scelta difficile e che molte donne hanno sempre più difficoltà
a riconoscersi nel ruolo di madri e che una volta iniziato un percorso
lavorativo sono portate ad aspirare ed identificarsi più in ruoli professionali che materni; d’altra parte i recenti episodi di cronaca di infanticidio probabilmente nascondono la rabbia e l’aggressività (o probabilmente l’unica soluzione intravista) nei confronti di neonati che rappresentano l’annullamento di tutti gli sforzi effettuati nel raggiungimento
di obiettivi professionali che vengono frustrati dalla presenza di un
bambino così totalizzante o vissuto come tale, insieme al significato
visivo del fallimento sociale in grado di scatenare aggressività repressa.
La decisione dell’allattamento fuoriesce invece da queste problematiche, rientra nel dovere materno di fornire la miglior cura possibile che
la madre deve assicurare al proprio figlio. Se teniamo conto che a questo è contemporaneamente legata la difesa della salute materna, emerge la responsabilità sociale e l’atteggiamento medico teso a nascondere e mistificare le possibilità ed i vantaggi dell’allattamento materno.
La globalizzazione culturale
I benefici esercitati dall’allattamento sono dose-dipendente, nel
senso che aumentano con l’aumentare della quantità di latte materno
assunto (allattamento esclusivo) e del tempo di allattamento (non inferiore ai 6 mesi) (da M Tarrant, JE Dodgson, VWK Choi. Becoming a
role model: the breastfeeding trajectory of Hong Kong women breastfeeding longer than 6 months. International Journal of Nursing
Studies. 2004; 41: 535-546).
L’allattamento al seno è una capacità acquisita e mantenuta dalla
donna nella società pre-industriale; la società postindustriale ne determina la fine in tutti i tipi di cultura, non soltanto in quella europea o
nord americana. Il tasso di allattamento al seno esclusivo a 6 mesi è
basso ovunque, anche nei paesi dove la percentuale di donne che iniziano ad allattare al seno è elevata (Cattaneo A, Yngve A, Koletzko B,
Guzman LR; on behalf of the “Promotion of Breastfeeding in Europe”
project. Protection, promotion and support of breast-feeding in
Europe: current situation. Public Health Nutrition. 2005; 8(1): 39-46).
Più del 70% della popolazione cinese vive in aree rurali con una percentuale di bambini allattati al seno del 98,22% (Wang X, Wang Y,
Kang C. Feeling practices in 105 counties of rural China. Child Care
Health Dev. 2005. 31(4): 417-23). I bambini che vivono in Cina sono
allattati esclusivamente al seno in media per i primi 14 mesi (F.N.
Rovillé-Sausse. Westernization of the nutritional pattern of Chinese
children living in France. Public Health. 2005. 119: 726-33).
Recentemente è stato pubblicato un interessante lavoro tendente ad
evidenziare l’influenza della cultura sull’abitudine all’allattamento al
seno (F.N. Rovillé-Sausse. Westernization of the nutritional pattern of
Chinese children living in France. Public Health. 2005. 119: 726-33).
Sono stati messi a confronto due gruppi di donne di Parigi, uno costituito da madri cinesi-cinesi, e l’altro costituito da madri francesi-francesi
197
198
Parte III
(padre e madre delle stesse origini). Alla nascita il 55% dei neonati francesi era stato allattato al seno a fronte del 10% dei neonati cinesi (che fra
l’altro è stato allattato solo per pochi giorni dopo la nascita, praticamente niente); del 90% delle madri cinesi che non ha allattato il 25% ha
dichiarato di non averlo fatto per ragioni mediche (non sono state specificate quali), il 20% perché pensava che il latte di mucca fosse più
nutriente ed il 55% ha dichiarato di essere troppo occupata per farlo.
Hong Kong è una delle città più industrializzate al mondo ma innestata su un tessuto sociale derivante da una base culturale confuciana ed
in cui l’allattamento al seno aveva costituito una pratica condivisa ed
indiscussa ed anzi sottoposta ad uno stretto controllo familiare in una
società sottoposta a sua volta ad un ferreo rispetto delle etichette sociali. Allo stato attuale la condizione femminile è fortemente cambiata; il
75% delle donne di età compresa fra i 25 ed i 45 anni lavora a tempo
pieno (da M Tarrant, JE Dodgson, VWK Choi. Becoming a role model:
the breastfeeding trajectory of Hong Kong women breastfeeding longer
than 6 months. International Journal of Nursing Studies. 2004; 41: 535546); il periodo del post-partum ha quindi subito anch’esso la forte
influenza della condizione sociale ma è residuata l’abitudine del Chòh
Yuht, il “fare il mese”, la tradizionale pratica cinese per la donna di rimanere convalescente a casa il primo mese dopo il parto, lontana dagli
obblighi sociali ma sottoposta alle regole familiari ed al condizionamento delle volontà familiari la più potente delle quali nella società cinese è
rappresentata da quella della madre del marito, la suocera.
La perdita dell’abitudine dell’allattamento al seno fra le donne di
Hong Kong è drammatica; solo il 10% delle donne allatta al seno a 3
mesi dal parto. Cosa ha determinato fra questa popolazione questo
drammatico crollo?
Il lavoro di Tarrant (da M Tarrant, JE Dodgson, VWK Choi.
Becoming a role model: the breastfeeding trajectory of Hong Kong
women breastfeeding longer than 6 months. International Journal of
Nursing Studies. 2004; 41: 535-546) contiene molti aspetti interessanti
al riguardo.
Il brusco cambiamento della società, rapidamente passata dalla
società contadina a quella postindustriale e l’assenza delle fasi intermedie, permette di mettere a fuoco più chiaramente gli atteggiamenti pre-
La globalizzazione culturale
199
valenti della società postindustriale; l’allattamento al seno è visto come
una caratteristica delle donne di classi inferiori e con un basso livello
di istruzione; le Si Lai, le casalinghe di basso ceto sono quelle che allattano; non lavorano, non guadagnano, allattano al seno; in una società
come quella di Hong Kong di oggi “money-oriented” le casalinghe
hanno un basso stato sociale. L’allattamento al seno è incongruo con
una condizione di “professional working woman”; una dottoressa o
professoressa non allatterebbe al seno. Ad Hong Kong oltretutto il congedo di maternità è troppo breve.
Ma l’allattamento al seno, come gli altri comportamenti sociali, è
fortemente influenzato anche dai familiari; e la famiglia attuale ad
Hong Kong, per quanto sorprendente possa sembrare, non favorisce
l’allattamento al seno ed anzi lo scoraggia.
Il chòh yuht risente ancora oggi di molte imposizioni del tradizionale rituale cinese; sottoposta al controllo familiare la puerpera subisce
una serie di condizionamenti frutto della cultura più tradizionale; è sottoposta a restrizioni alimentari, non può fare il bagno né la doccia né
lavare i capelli ma è invece spinta all’allattamento artificiale. Per la
madre di oggi l’allattamento al seno è visto come gravoso, inadeguato
ed addirittura di qualità inferiore a quello artificiale.
La maggior parte delle donne era stata consigliata proprio dal medico ad interrompere l’allattamento al seno e questo per una serie di motivi, come la possibilità di malattie alla madre, o semplicemente perché
non lo consideravano più necessario; in genere asserivano che il periodo di allattamento al seno praticato era sufficiente e che un ulteriore
prolungamento non avrebbe offerto vantaggi aggiuntivi al bambino.
In ospedale in linea di massima le infermiere sostenevano l’allattamento al seno ma solo se la madre lo richiedeva, altrimenti incoraggiavano l’allattamento artificiale. Molto più importanti sono anche i messaggi extraverbali ospedalieri riportati nello studio; le procedure ospedaliere rendono molto difficoltoso l’allattamento al seno; alcune infermiere se non verbalmente si comportavano nei fatti in modo da invogliare l’allattamento artificiale e trasmettevano chiara la sensazione che
per il loro lavoro era meglio se le donne non allattassero al seno; oltretutto le infermiere erano sovraoccupate per poter prestare attenzione
alle donne che allattavano.
200
Parte III
Poiché l’allattamento al seno è una attività culturalmente caricata
non è possibile progettarne la promozione senza considerare il contesto
culturale.
L’aumentata e relativamente improvvisa prosperità ha portato molte
donne di Hong Kong ad associare il benessere con l’allattamento artificiale. Inoltre poiché molte immigrate allattano al seno le donne di Hong
Kong percepiscono l’allattamento al seno come caratteristico delle povere immigranti; in questo senso l’allattamento è ancora fortemente ancorato alla classe sociale ed il lavoro conferisce un maggiore status alla
donna facendo passare la maternità in secondo piano. Comunque anche
qui recentemente si sta assistendo ad una inversione di tendenza e l’allattamento al seno comincia ad essere più frequente fra le donne di elevata
classe sociale, elevata scolarità ed elevato reddito.
Ma ad Hong Kong come nel resto del mondo occidentalizzato, la realtà economica pretende che entrambi i genitori lavorino, e nella società di
Hong Kong la donna viene valutata oggi molto di più per il suo ruolo
finanziario all’interno della famiglia che per il suo ruolo di madre, che
oltretutto riflette la visione confuciana, secondo i cui ideali tradizionali il
successo finanziario e l’elevato stato sociale sono percepiti come vantaggi offerti alla unità familiare ed una ulteriore chance offerta a ché la linea
familiare possa continuare; questo non contrasta con la concezione confuciana che tiene molto in considerazione chi mantiene l’armonia con gli
altri e soprattutto con la propria famiglia. Anche per questo però la donna
si lascia fortemente condizionare dalla sua famiglia e cede così facilmente alla pressione dei suoi membri che la spingono ad abbandonare l’allattamento al seno; infatti questi percepiscono l’allattamento al seno come
un ulteriore fardello sulla neomamma in grado di interferire con il suo
completo recupero puerperale e suscettibile di causare conseguenze a
lungo termine sulla salute. Inoltre in una famiglia dominata dalla suocera l’allattamento materno diminuisce il suo ruolo preminente che quindi
la spinge a favorire l’allattamento artificiale. E per finire in una società
sempre più occidentalizzata anche sempre meno donne aderiscono alle
tradizionali pratiche del post-partum.
In un recente studio (Kelly YL, Watt RG. Breast-feeding initiation
and exclusive duration at 6 months by social class – results from the
Millenium Cohort Study. Public Health Nutrition. 2005; 8(4): 417-21)
La globalizzazione culturale
201
su 18.125 soggetti inglesi, l’allattamento al seno è stato iniziato nel
71% ma il crollo a 6 mesi è stato drammatico (v. grafico 16).
Lo studio ha evidenziato notevoli differenze per quel che riguarda il
tipo di lavoro; le donne con lavori con minori condizioni favorevoli
sono quelle che hanno tassi di inizio di allattamento al seno quattro
volte inferiori rispetto alle donne con occupazioni manageriali o libero-professionali. Donne con lavori routinari hanno una percentuale del
sessanta percento inferiore di allattamento esclusivo al seno se confrontate con donne manager o professioniste. È stato anche evidenziato
come le donne impiegate a tempo pieno e quelle impiegate part time
sono quelle che meno probabilmente allattano al seno esclusivamente
rispetto alle donne in licenza, libero-professioniste o non lavoratrici
(Griffiths LJ, Hawkins SS, Law C, Tate AR, Dezateux C; the Millenium
Cohort Study child health group. BMJ; 59(1): 414. 2005).
Le barriere sono le stesse sempre e dovunque: pressione culturale,
lavoro, pressione medica. Queste barriere possono essere superate con la
.'
-'
,'
+'
*'
)'
('
%'
'
% * , Grafico 16. Percentuale di allattamento esclusivo al seno valutato all’inizio, dopo 1
mese, dopo 4 mesi e dopo 6 mesi.
Fonte: Kelly YL, Watt RG. Breast-feeding initiation and exclusive duration at 6
months by social class – results from the Millenium Cohort Study. Public Health
Nutrition. 2005; 8(4): 417-21.
202
Parte III
hung sum, (da M Tarrant, JE Dodgson, VWK Choi. Becoming a role
model: the breastfeeding trajectory of Hong Kong women breastfeeding
longer than 6 months. International Journal of Nursing Studies. 2004;
41: 535-546), la determinazione, quel misto derivante da conoscenza,
persistenza, dedizione, obbligo. E lì come qui manca ormai il modello di
riferimento, quello vero costituito dall’esempio materno; quella di oggi
non ha mai allattato, ma è disponibile, quando va bene, il suo surrogato,
la madre di sostegno che con generosità si presta a fornire supporto e
consiglio ed un nuovo positivo modello di allattamento al seno.
Demedicalizzare la società
La medicina, in virtù del fatto di rappresentare la branca del sapere
umano e della società abilitata ad intervenire sul corpo umano ha esteso
sempre più la sua influenza passando ad interessarsi di tutti gli aspetti e
cercando di modificarne anche gli aspetti fisiologici; il perché di questa
evoluzione è da ricercare molto indietro nello sviluppo della medicina
occidentale che l’ha portata a vedere l’individuo sempre più come somma
di organi che non come persona; le caratteristiche della società postindustriale hanno soltanto accentuato ed esasperato questa tendenza finalizzando l’attività al profitto ma proseguendo un processo già iniziato da
tempo. Anche l’allattamento artificiale rientra semplicemente in questa
logica riduzionistica; nel momento in cui l’organismo umano è ridotto a
pezzi il singolo pezzo può essere non soltanto aggiustato, ma anche
migliorato ed anche cambiato. Se necessario i singoli pezzi possono essere disarticolati dal contesto generale se questo dovesse rivelarsi più utile;
con la contraccezione la sessualità può essere slegata dalla riproduzione;
con la FIVET (fecondazione in vitro con embrio transfert) la fecondazione può essere disarticolata dal rapporto sessuale, con l’utero in affitto la
gravidanza può essere separata dalla maternità, con il latte artificiale il
neonato può essere separato dalla madre. L’idea che con l’allattamento al
seno si trasmette oltre al latte biologico anche il latte affettivo e culturale
è un concetto ignorato; è stata scorporata la funzione parentale ed affidata ai tecnici tecno-sanitari. La donna, come una macchina dai molti pezzi,
è stata inviata nell’ospedale-fabbrica ed inserita nel circuito produttivo;
l’efficienza è valutata sul prodotto finito, feto, bambino, latte, anch’essi
sottoposti alle analisi supertecnologiche della fabbrica sanitaria. I valori
ed i sentimenti non sono compresi in questi parametri valutativi e più che
essere ignorati sono annullati perché inceppano il modello produttivo
ospedaliero e lo ostacolano nei suoi ritmi e nei suoi tempi.
La necessità di demedicalizzare la donna nasce dalla necessità di
203
204
Parte III
sottrarre alla medicina quegli spazi femminili come la psiche, l’affettività, la sessuologia, la menopausa, la pubertà, la maternità, l’allattamento, impropriamente occupati dalla medicina a scopo di lucro. Sono
questi aspetti che non hanno niente a che fare né con Igea, la medicina
tutrice della salute, né con Asclepio, la medicina terapeutica; il concetto di intendere come richieste mediche il mantenimento della giovinezza, l’adeguamento della bellezza od il mantenimento dello standard
lavorativo ha introdotto nella nostra società la nuova figura del medicomodificante che si industria nella manipolazione della biologia a finalità non mediche.
La fisiologia femminile, in quanto tale non richiede sempre e
comunque l’intervento medico che anzi talvolta è così irruente da costituire un danno, culturale e biologico come i recenti avvenimenti sulla
menopausa dimostrano. Né ergersi a curatore della società, che ripara i
suoi prodotti di scarto, l’alcolismo, la droga, il disagio psichico, o li
previene impedendo alle persone socialmente non competitive di
nascere come sta succedendo con gli affetti da trisomia 21, gli ASD, i
Down, che la società ha dichiarato non accetti e bollati come zavorra e
la medicina prontamente seleziona con le diagnosi prenatali eliminando forse la possibilità di un arricchimento etico, culturale, sociale.
La disgregazione familiare si misura anche con l’eliminazione dei
rapporti familiari, della trasmissione culturale sui più profondi avvenimenti della vita, come la maternità con la sua intensa solidarietà affettiva scatenata dai momenti centrali di questa esperienza, il travaglio, il
parto, la nascita, il postpartum, il puerperio, l’allattamento, avvenimenti dai quali le madri, i padri, i genitori, gli amici sono esclusi e che
ormai poco sono anche in grado di dare, essendo stati anch’essi espropriati del loro patrimonio affettivo e culturale. Ogni donna vive oggi in
solitudine le sue esperienze biologiche supportata dalle guide e dai consigli forniti negli ospedali e negli ambulatori medici, coccolate dalle
industrie e dalle farmacie, bombardate dagli spot televisivi e dei supermercati, perché anche a questo si è ridotta la biologia femminile oggi.
Per tornare all’allattamento materno esso deve semplicemente essere tolto alla medicina ed alle sue ancelle, industrie, farmacie, per essere restituito integralmente alla madre ed alla famiglia. Sarà possibile?
Gli ostacoli sono molti. Probabilmente sarà possibile solo a costo di una
La globalizzazione culturale
205
società matriarcale; nella società patriarcale il corpo femminile rimane uno
strumento, di piacere o di riproduzione; oggi è anche strumento di potere,
ma sempre strumento. La prima tappa della emancipazione femminile ha
portato la donna ad annullare le sue differenze di genere rivendicando una
uguaglianza al maschio dominante; oggi, essendo sempre inserita in una
società a dominanza maschile esalta le caratteristiche del suo corpo che più
le permettono di acquisire vantaggi da questa dominanza ma sale sempre
più gradini nella scala sociale ed è sempre meno vittima.
La sua completa liberazione sarà conquistata solo quando potrà
esprimere compiutamente la sua biologia in una società a misura di
donna in grado di rispettare i suoi tempi ed i suoi modi; non è più
necessario che sia confinata in casa chiusa nella sua utilità parentale,
ma deve conquistarsi il suo posto parentale nel mondo del lavoro e nella
società.
E per questo crediamo che il percorso sia appena iniziato e la strada
da percorrere ancora molto lunga.
L’allattamento al seno
Come si è capito, che la donna possa allattare al seno non è impresa facile; innanzitutto deve volerlo; il che significa non soltanto capirne l’importanza ma formarsi la volontà, desiderare di farlo. La maternità non è più una scelta obbligata né sempre la scelta più giusta; e se
prima era una non-scelta (doveva necessariamente avere figli) oggi è
una scelta attiva, difficile e spesso problematica. Troppo spesso essa
rende più difficile la vita, crea difficoltà, costringe ad interrompere
lavoro e carriera. L’allattamento interferisce ancor di più, con il lavoro,
il bioritmo, la socializzazione. Di tutti questi gli ostacoli più grossi
derivano dalla ospedalizzazione che incide nel breve termine, e dal
lavoro che incide nel lungo termine.
L’ospedale non è oggi il luogo in grado di rispettare la naturalità degli
eventi, né del parto né tanto meno dell’allattamento, ma la dimissione
precoce entro le 12 ore dal parto può costituire un compromesso ragionevole in grado di coniugare la sicurezza della nascita con la libertà della
donna; ma questa che sembrerebbe una banalità presuppone un grosso
cambiamento culturale che non riduca la sanità ad ospedale nel deserto.
La conservazione della integrazione della donna nel suo ambiente è
essenziale così come la costituzione di una continuità territoriale di
assistenza che veda la puerpera seguita dall’ostetrica a casa.
Sono possibili modifiche organizzative anche alle modalità di espletamento del lavoro femminile?
Il tempo flessibile è nato in seguito al nuovo ruolo assunto dalle donne nel
mondo del lavoro
(R Sennett. L’uomo flessibile. Feltrinelli. 2001).
Il concetto di flessibilità sul lavoro ha inasprito alcune condizioni,
ma la flessibilità intesa come lavoro ad obiettivo e decentrato, e la strut-
207
208
Parte III
turazione del lavoro in modo da permettere il rispetto della biologia
femminile coniugando esigenza femminile ed efficienza lavorativa
sono modelli lavorativi non nuovi, costruiti sul modello del Tagwerk
“fallo come ti pare, basta che tu lo faccia” (R Sennett. L’uomo flessibile. Feltrinelli. 2001), favoriti anche dalla evoluzione del lavoro attuale,
dalla possibilità di lavorare in rete, dalla fine della catena di montaggio
e del controllo fisico, dal diffondersi del lavoro intellettivo, dalla orizzontalizzazione delle gerarchie.
Della necessità che i luoghi di lavoro si attrezzino di ambienti adeguati ed apposite nurserie abbiamo parlato precedentemente e riteniamo il
minimo che la società debba sentire il dovere di predisporre.
Tutte le più recenti ricerche sono concordi nell’attribuire all’allattamento al seno indiscutibili vantaggi per il neonato, la madre, la famiglia, la società; definire il latte un alimento è riduttivo; esso è un vero
sistema biologico che trasmette fattori nutritivi, fattori immunologici,
enzimatici, ormonali; definire l’allattamento al seno l’erogazione della
forma più idonea di latte è espressione seppur vera, ancora più riduttiva; esso è erogazione di nutrizione, affetto, amore, dedizione, cultura,
legami, che nessuna altra forma di latte potrà erogare, né oggi né mai.
Per questi motivi l’allattamento al seno deve costituire un diritto a cui
la donna deve aspirare e che la società deve permettere di espletare; nel
mentre che si realizzi questa ipotetica quanto difficile aspirazione la
donna e la sua famiglia devono mettere in atto quanto è nelle loro possibilità per espletare questa funzione.
Il latte è un prodotto biologico specie-specifico e per questo motivo
il latte umano è per il neonato superiore a qualsiasi sostituto per qualità
e funzione. È appena il caso di ricordare brevemente tutti i numerosi
vantaggi dell’allattamento al seno sulla salute del neonato: il latte
umano elimina o diminuisce la severità di diarrea, infezioni respiratorie, otiti, batteremia, meningite batterica, botulismo, infezione urinaria,
enterocolite necrotizzante. Una quantità di altri studi dimostrano un
possibile effetto protettivo contro la sindrome da morte improvvisa
infantile, il diabete mellito insulino dipendente, il morbo di Chron, la
colite ulcerosa, il linfoma, le malattie allergiche, alcune malattie croniche dell’apparato digestivo, l’aumento dello sviluppo cognitivo.
Per la madre abbiamo diffusamente discusso dell’effetto protettivo nei
L’allattamento al seno
209
confronti del carcinoma mammario e del carcinoma ovarico, che costituiscono gli aspetti più importanti e controversi della protezione materna.
Ma ovviamente esistono altri e più consolidati vantaggi; l’allattamento al
seno aumenta i livelli di ossitocina come si sa, e questo oltre che favorire
l’eiezione del latte, diminuisce la perdita ematica uterina del postpartum
e favorisce l’involuzione dell’utero. L’allattamento al seno provoca la
mancaza di mestruazioni per molti mesi dopo il parto, permette un più
precoce recupero del peso della madre ai livelli pregravidici, un lungo
periodo di contraccezione naturale, un aumento della remineralizzazione
ossea con ridotto rischio di fratture osteoporotiche (Breastfeeding and the
Use of Human Milk. American Academy Of Pediatrics. Work Group on
Breastfeeding. Pediatrics. 1997. 100(6) : 1035-9).
In aggiunta a questi benefici l’allattamento materno comporta anche
significativi benefici sociali ed economici che si possono riassumere in
benefici economici individuali, ridotti costi sociali per la ridotta malattia (di cui abbiamo diffusamente parlato nelle pagine precedenti) e per
il ridotto assenteismo derivante dalle suesposte patologie. Sono altresì
intuitivi i benefici psicologici ed emotivi derivanti dalla diminuzione di
queste patologie.
L’allattamento al seno deve iniziare il più presto possibile dopo la
nascita, normalmente intorno alla mezzora dopo la nascita e comunque
entro la prima ora e continuare per 8-12 volte nell’arco delle 24 ore
aspettando ogni volta almeno due ore; si allatta finchè il neonato è
sazio, normalmente 10-15 minuti per ogni mammella. Al riguardo si
auspica l’instaurarsi ed il diffondersi della dimissione ospedaliera precoce, nelle dodici ore dal parto spontaneo associata ad una integrazione sanitaria territoriale tranquillamente delegabile alle ostetriche; soluzione possibile, auspicabile, più economica del ricovero ospedaliero.
L’allattamento al seno è una funzione naturale, che non richiede
aggiunte di artifici tecnologici né tecniche particolari, ma amore ed
attenzione. La forma sferica della mammella a volte può ostacolare il
perfetto attaccamento del bambino al seno e per questo è spesso necessario controllare la buona adesione della bocca del neonato al capezzolo ed alla sua areola e se necessario favorirla con una lieve compressione delle dita in corrispondenza della bocca del bambino. La perfetta
adesione della bocca è illustrata nella figura 4.
210
Parte III
La normale funzione dell’allattamento materno non comporta
ragadi, mastiti, ingorghi mammari, carenza di produzione di latte, diminuzione dell’effetto contraccettivo. Bisogna seguire la natura, affiatarsi
ai ritmi del bambino e godersi la maternità.
Le ghiandole di Montgomery, abbondantemente presenti nell’areola
secernono un liquido oleoso che assicura la salute della pelle senza
bisogno di altri additivi; il latte stesso inoltre contiene antisettici naturali che assicurano una igiene naturale anche al capezzolo che non va
quindi pulito ogni volta dopo la poppata ma lasciato solo asciugare.
La suzione del bambino coinvolge biologicamente tutto l’organismo
materno in una splendida simbiosi in cui una influenza beneficamente
l’altro che influenza beneficamente l’altra e che costituisce una perfezionata integrazione biologica; quando il neonato succhia il seno partono impulsi sensoriali che dal capezzolo raggiungono il cervello e
mobilitano l’ipofisi a produrre ossitocina che immessa nel circolo ematico materno unisce madre e figlia favorendo l’eiezione del latte dagli
alveoli nella bocca del neonato e la contrazione delle cellule muscolari
uterine a normalizzare l’utero. C’è da rimanere estasiati a considerare
lo svolgersi di processi così perfetti che l’arroganza umana si sforza di
mimare con formule artificiali, tettarelle e farmaci uterotonici.
L’ossitocina non è l’unico ormone a comportarsi in questo modo; anche
la prolattina ipofisaria segue lo stesso percorso e coinvolge i due esseri
in un unico organismo, una unica unità materno-neonatale; la prolattina
stimolata dalla suzione infantile e prodotta dall’ipofisi materna attiva la
Figura 4
L’allattamento al seno
211
produzione di latte dagli alveoli mammari per la nutrizione neonatale e
sopprime l’ovulazione ovarica ad impedire una inopportuna gravidanza; la differenza fra i due ormoni è che l’ossitocina permette l’espulsione del latte già formato mentre la prolattina favorsice la formazione del latte per la successiva poppata. Il coinvolgimento del cervello
materno non è limitato solo alla ghiandola ipofisaria ma è molto più
esteso e fine; le emozioni influenzano infatti la produzione del latte; un
atteggiamento sereno della madre favorisce la produzione del latte
(oltre che ovviamente il rapporto con il bambino), che viene invece
ostacolata dai momenti di ansia e preoccupazione.
Perchè il bambino possa succhiare bene il latte deve essere ben
attaccato in modo da comprendere nella bocca non soltanto i capezzoli
ma anche i seni galattofori; la madre può controllare questa corretta
posizione osservando che la bocca del bambino sia ben aperta, il mento
del bambino tocchi il seno, il labbro inferiore sia rivolto verso l’esterno,
la gran parte della areola sia visibile sopra e meno sotto.
La produzione del latte è regolata dalla necessità; se il bambino ha
grande bisogno (si pensi ai gemellari) viene prodotto parecchio latte, se
il bambino ha bisogno di meno latte se ne produce di meno; quando il
bambino non succhierà più la produzione di latte cesserà completamente.
Oggi una delle maggiori carenze deriva dalla mancanza di sostegno;
nelle famiglie allargate questo era invece ridondante; la madre, la
nonna, l’amica, la vicina, la parente, ognuno aveva esperienza e consigli da profondere; oggi sciaguratamente questa rete è stata interrotta;
sempre più spesso madri, nonne ed amiche non soltanto non hanno
esperienza alcuna di allattamento ma sono portatrici di messaggi e
motivazioni dissuasivi che sono quelli che hanno spinto loro all’allattamento artificiale; ed anche per questo questo meraviglioso miracolo
della natura si ripete sempre più raramente; l’ambiente lavorativo,
sociale, familiare remano contro la volontà della donna ed ognuno vede
la mammella femminile dalla sua prospettiva; chi vi vede un ostacolo,
chi un accessorio del corpo, chi uno stumento di piacere che ha paura
che si rovini.
AREE SCIENTIFICO–DISCIPLINARI
Area 01 – Scienze matematiche e informatiche
Area 02 – Scienze fisiche
Area 03 – Scienze chimiche
Area 04 – Scienze della terra
Area 05 – Scienze biologiche
Area 06 – Scienze mediche
Area 07 – Scienze agrarie e veterinarie
Area 08 – Ingegneria civile e Architettura
Area 09 – Ingegneria industriale e dell’informazione
Area 10 – Scienze dell’antichità, filologico–letterarie e storico–artistiche
Area 11 – Scienze storiche, filosofiche, pedagogiche e psicologiche
Area 12 – Scienze giuridiche
Area 13 – Scienze economiche e statistiche
Area 14 – Scienze politiche e sociali
Le pubblicazioni di Aracne editrice sono su
www.aracneeditrice.it
Finito di stampare nel mese di agosto del 2011
dalla « Ermes. Servizi Editoriali Integrati S.r.l. »
00040 Ariccia (RM) – via Quarto Negroni, 15
per conto della « Aracne editrice S.r.l. » di Roma