Scheda di Partecipazione
e Prenotazione Alberghiera
MANAGEMENT
IN ANATOMIA
PATOLOGICA:
QUALE RISCHIO?
Roma, 22-24 ottobre 2009
Da compilare ed inviare ad ADRIA CONGREX – Via Sassonia, 30 - 47922 Rimini - Tel. 0541/305806 - Fax 0541/305842 entro il
30 giugno 2009 (Si prega di scrivere a macchina o in stampatello)
COGNOME __________________________________________NOME _________________________________________________________
QUALIFICA:  anatomo patologo
 biologo
 tecnico
altro: specificare _______________________
INDIRIZZO PRIVATO _________________________________________________________________________________________________
CAP _______________________ CITTÀ ___________________________________________________________ TEL. ___________________
INDIRIZZO DI LAVORO _______________________________________________________________________________________________
CAP _______________________ CITTÀ __________________________________________________________________________________
TEL. ___________________________________ FAX _______________________________ Cell. ____________________________________
E-mail ________________________________________________________ Codice Fiscale _______________________________________
ACCOMPAGNATORE/I _______________________________________________________________________________________________
TARIFFE HOTEL Prego crocettare soluzione preferita
Sede del Convegno
600 mt. dalla Sede del Convegno
700 mt. dalla Sede del Convegno
1.200 mt. dalla Sede del Convegno
1.300 mt. dalla Sede del Convegno
Camera singola o Doppia uso singolo
€ 180,00
€ 169,00
€ 170,00
€ 145,00
€ 160,00
Camera doppia
€ 205,00
€ 199,00
€ 180,00
€ 166,00
€ 200,00
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Le suddette tariffe si intendono al giorno, per camera, con trattamento di pernottamento e prima colazione, servizio ed Iva inclusi.
PREGO PRENOTARE:
Categoria ________________________
Data di arrivo_______________
Nr. ____camera/e singola/e
Nr. ____camera/e doppia/e
Nr. ____camera/e doppia uso singola/e
Nr. ____camera/e matrimoniale/i
Data di partenza_________________
MODALITA’ DI PRENOTAZIONE
La prenotazione alberghiera sarà valida solo se accompagnata dal pagamento a saldo dell’intera prenotazione con
bonifico bancario, assegno bancario non trasferibile o carta di credito. In caso di annullamento della prenotazione non
é previsto alcun rimborso. Adria Congrex emetterà fattura per l’intero soggiorno.
ADRIA CONGREX si riserva di assegnare hotel della categoria più qualificata qualora la categoria richiesta non fosse
più disponibile. ADRIA CONGREX darà conferma dell’hotel assegnato a partire dal 24 agosto 2009.
Adria Congrex attraverso la sua agenzia viaggi Grantour è inoltre in grado di offrire i servizi complementari quali:
biglietteria area, ferroviaria, transfer e servizi turistici in genere.
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MODALITA’ DI ISCRIZIONE
Adria Congrex procederà all’iscrizione al Convegno solo se la presente scheda sarà corredata dalla relativa quota (associativa
straordinaria oppure d’iscrizione). In caso di annullamento o mancata partecipazione non è previsto alcun rimborso.
Per le quote di iscrizione NON SOCI, GIOVANI LAUREATI, SPECIALIZZANDI e DOTTORANDI NON SOCI e ACCOMPAGNATORI,
ADRIA CONGREX emetterà regolare fattura con Iva 20%, previa RICHIESTA, entro e non oltre il 20 ottobre 2009 così intestata:
Ragione sociale__________________________________________ Domicilio fiscale______________________________________________
Cap/Città_________________________________________________________ Partita Iva/Codice Fiscale_______________________________
Richiesta di esenzione Iva (art. 10 comma 20 D.P.R. 6371/2)
Gli enti pubblici che desiderano richiedere l’esenzione Iva della quota di iscrizione per i propri dipendenti sono tenuti a farne
specifica richiesta utilizzando questo spazio:
Richiedente _______________________________________________________________Timbro dell’Ente _________________________
RIEPILOGO
entro il 30/06/09
dopo il
30/06/09
SOCI SIAPEC – divisione Italiana della IAP, quota associativa straordinaria* _____x € 160,00 _____x € 190,00= €___________________
NON SOCI o SOCI NON IN REGOLA CON I PAGAMENTI **
_____x € 200,00 _____x € 240,00= €___________________
SOCI SIAPEC SPECIALIZZANDI E DOTTORANDI*** _____x € 100,00 _____x € 100,00= €___________________
NON SOCI SIAPEC SPECIALIZZANDI E DOTTORANDI **/***
_____x € 140,00 _____x € 170,00= €___________________
TECNICI
_____x € 100,00 _____x € 120,00= €___________________
= €___________________
Quota di preiscrizione versata (da sottrarre alla quota di iscrizione)
= €___________________
TOTALE
= €___________________
Hotel______________________________________________________
MODALITA’ DI PAGAMENTO
 Allego assegno non trasferibile nr. ______________________della Banca __________________________________________________
intestato a ADRIA CONGREX / Rimini per l’importo totale di €_____________________________________________________________
 Bonifico su Cassa di Risparmio di Rimini - Agenzia 14 – IBAN IT 18N0628524214CC0142118559 intestato ad Adria Congrex,
specificando Cognome/Nome – Management in Anatomia Patologica: Quale rischio?(inviare copia del bonifico bancario allegata
alla scheda. (Codice pratica 1550708IMCR)
 Tramite carta di credito:  Carta SI
 Visa
 Diner’s  Amex nr. ________________________________________
intestata a ____________________________________________________________scadenza _____/_____ data di nascita ____/____/____
Autorizzo all’addebito di € _______________ per la partecipazione e/o la sistemazione alberghiera al Convegno Management in Anatomia
Patologica: Quale rischio?
Firma dell’intestatario_____________________________________________
DATA____________________________
Data________________________
FIRMA_____________________________________
Legge 675/96 (privacy). Consenso alla raccolta e gestione dei dati personali
 AUTORIZZO  NON AUTORIZZO l’invio al mio domicilio di documentazione commerciale, offerte, opuscoli, lettere informative ed augurali anche a mezzo di altri soggetti.
 AUTORIZZO  NON AUTORIZZO la comunicazione a terzi della mia permanenza alla manifestazione, ai soli fini di ricevere e trasmettermi corrispondenza, messaggi e telefonate a me indirizzate.
DATA____________________________
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FIRMA_____________________________________