VIII Congresso Provinciale
delle UU.OO. di Cardiologia
dell’Azienda S. Maria Nuova
Il Cardiologo
nelle patologie di confine:
autarchia o multidisciplinarietà?
REGGIO EMILIA 28 marzo 2009
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE E PRENOTAZIONE ALBERGHIERA
Da compilare ed inviare ad ADRIA CONGREX entro il 28 febbraio 2009
Via Sassonia, 30 - 47900 Rimini - Tel. 0541/305841 - Fax 0541/305842
Oppure all’indirizzo mail: [email protected]
(Si prega di scrivere in stampatello)
Nr. Iscrizione all’albo dei medici _____________
COGNOME____________________________________________________________________
NOME___________________________________________________________________________
NATO A _____________________________________________ IL _______________________
CODICE FISCALE _______________________________________________________________
INDIRIZZO_____________________________________________________________________
CAP _____________CITTÀ ________________________________________ PROVINCIA_____
TEL. _________________________________ FAX ____________________________________
Cell. ____________________________ E-mail _______________________________________
ISTITUTO/ OSPEDALE ____________________________________________________________
INDIRIZZO di LAVORO ___________________________________________________________
CAP________________ CITTÀ ___________________________________________ PROV._______
TEL.________________________________________FAX_________________________________
PROFESSIONE_____________________________________________________________________
DISCIPLINA_______________________________________________________________________
ACCOMPAGNATORE/I______________________________________________________________
TARIFFE HOTEL HOTEL CLASSIC Camera singola o
doppia uso singola
€ 110,00
Camera doppia
€ 135,00 Caparra
€ 110,00
Le suddette tariffe si intendono al giorno, per camera, con trattamento di
pernottamento e prima colazione, servizio ed Iva inclusi.
PREGO PRENOTARE:
Data di arrivo
_____/03/2009 Data di partenza _____/03/2009
Nr. ____camera/e singola/e o doppia/e uso singola/e
Nr. ____camera/e doppia/e
Nr. ____camera/e matrimoniale/i
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MODALITA’
La prenotazione alberghiera sarà valida solo se accompagnata dalla caparra,
pari all’importo indicato o se completa di garanzia con carta di credito. Il saldo verrà
effettuato direttamente in hotel, che emetterà regolare documento fiscale per l’intero
periodo di soggiorno. In caso di annullamento della prenotazione non é previsto alcun
rimborso.
ADRIA CONGREX si riserva di assegnare hotel della categoria più qualificata
qualora la categoria richiesta non fosse più disponibile. ADRIA CONGREX darà
conferma dell’hotel assegnato a partire dal 3 marzo 2009.
MODALITA’ DI PAGAMENTO: SPECIFICARE CAUSALE 2091008IMCR
o Allego assegno non trasferibile nr. _______________________________della
Banca ____________________________________intestato a ADRIA CONGREX /
Rimini per l'importo totale €_____________________________.
o Bonifico su Cassa di Risparmio di Rimini - Agenzia 14 IBAN IT18N0628524214CC0142118559 intestato ad Adria Congrex,
specificando Cognome/Nome – VIII Congresso Provinciale delle UU.OO Cardiologia
– codice 2091008IMCR (inviare copia del bonifico bancario allegata alla scheda).
o Tramite carta di credito: o Carta SI
o Visa
o Diner's
o Amex
nr. _______________________intestata a _________________________________
____________________scadenza _____/_____ data di nascita _____/_____/_____
Firma dell’intestatario________________________________Data_________________
Prenotazione alberghiera: in caso di annullamento o mancato arrivo autorizzo
addebito sulla carta di credito indicata del costo della prima notte, per il numero ed
il tipo di camera scelti.
SALDO: il saldo verrà effettuato direttamente in hotel. La direzione dell’hotel
provvederà ad emettere documento fiscale per l’intero ammontare del soggiorno
CANCELLAZIONE: entro il 28 febbraio 2009 nessuna penalità; dopo tale termine verrà
addebitato il deposito sulla carta di credito o trattenuto il deposito versato. Eventuali
rimborsi verranno effettuati al termine dell’evento.
DATA__________________
FIRMA___________________________________
Legge 675/96 (privacy). Consenso alla raccolta e gestione dei dati personali
o AUTORIZZO o NON AUTORIZZO l’invio al mio domicilio di documentazione
commerciale, offerte, opuscoli, lettere informative ed augurali anche a mezzo di altri
soggetti.
o AUTORIZZO o NON AUTORIZZO la comunicazione a terzi della mia permanenza
alla manifestazione, ai soli fini di ricevere e trasmettermi corrispondenza, messaggi e
telefonate a me indirizzate.
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