PDTA – Gestione integrata della BPCO
Appropriatezza terapeutica e supporti
all’autocura
Fernando De Benedetto --- Chieti
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
2
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
Introduzione generale sulla BPCO
Definizione
:  L a B P C O è u n a c o n d i z i o n e
patologica cronica dell’apparato
respiratorio caratterizzata da
ostruzione al flusso aereo, cronica
e non completamente reversibile,
cui contribuiscono in varia misura
alterazioni:
-  bronchiali (bronchite cronica)
-  bronchiolari (malattie delle piccole
vie aeree)
del parenchima polmonare
(enfisema)
aBroncoPneumopa�aCronicaOstru�va
(BPCO)è
- 
DocumentoIntersocietariodiGes�onedellaBPCO.Ed.novembre2013
5
LA BPCO- Storia naturale
:  La sopravvivenza media a 5 anni dalla diagnosi:
- è del 78% per gli uomini e del 72% nelle donne nello stadio lieve,
- ma è solo del 30% negli uomini e del 24% nelle donne negli stadi
gravi.
:  La sopravvivenza è migliorata
- in tutti dalla cessazione della abitudine al fumo
- nei pazienti sintomatici dalla terapia broncodilatatrice regolarmente
assunta
- nei gravi con I.R.C. secondaria dall’uso dell’OLTo.
6
LA BPCO- Cos� l costo diretto medio annuo stimato per paziente ammonta a 2.100 Euro.
  Un paziente affetto da BPCO ricorre al medico di medicina generale e allo specialista
rispettivamente 3 e 2 volte in un anno.
  Dei costi diretti:
:  18.6% al trattamento,
:  il16.4% alle visite dal medico di medicina generale e dallo specialista
:  il 5.7% a accessi al Pronto Soccorso
:  il 5% per esami di laboratorio.
:  54.3% è dovuto alle ospedalizzazioni,
costi indiretti sono intorno al 40% del costo totale della malattia, essendo per lo più
costituiti da perdita di produttività per invalidità e premorienza.
  Altri costi indiretti come il tempo assorbito da chi assiste il paziente o la incapacità di
svolgere attività non lavorative non possono essere facilmente calcolati, per mancanza
dei relativi dati.
7
LA BPCO: STATO ATTUALE
:  Oggi, in Italia, la BPCO giunge alla diagnosi TARDIVAMENTE.
:  Formulata la diagnosi, NON ESISTE una rete di assistenza completa e
continuativa, avente il Paziente al centro del processo, come nel caso del
diabete.
:  La BPCO viene trattata come un SUSSEGUIRSI DI EPISODI DI ACUZIE,
piuttosto che come condizione cronica da monitorare periodicamente e trattare
comprensivamente con approccio multidisciplinare.
:  Pertanto l’OSPEDALE continua ad occupare il posto centrale nella gestione
della BPCO.
8
LA BPCO: PROSPETTIVE
Le indicazioni della letteratura scientifica e gli orientamenti,
oramai consolidati, delle Istituzioni e dei decisori politici
affidano al TERRITORIO il carico di
coordinare e organizzare i modelli di
ASSISTENZA INTEGRATA ai Pazienti BPCO
9
PDTA CLINICAL GOVERNANCE
Asystemthroughwhichorganisa�onsare
accountableforcon�nuouslyimprovingthe
qualityoftheirservicesandsafeguardinghigh
standardsofcare.Thisisachievedbycrea�ngan
environmentinwhichthereistransparent
responsibilityandaccountabilityformaintaining
standardsandbyallowingexcellenceinclinical
caretoflourish.”
-Na�onalSafetyandQualityHealthServiceStandards,2011
-ScallyandDonaldson,BMJ1998;317:61-5
CLINICAL GOVERNANCE
Gliobie�videllaclinicalgovernancenelleorganizzazionisanitarie
sono:
:  l’OTTIMIZZAZIONEdellerisorse,
:  l’ECONOMICITA’nell’impiegodellerisorseel’abba�mentodelle
diseconomie,
:  ilMIGLIORAMENTOCONTINUOdelleprestazionie
:  laSODDISFAZIONEDELL’ASSISTITO
LINEE GENERALI DI PREVENZIONE E ASSISTENZA ALLA
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
COPD: Absolute Risk in Males
Risk (%) of COPD in the following 10 years
very low
<3
low
3-4
Age of subject:
Non-smokers
No exposure
Environmental exposure
mild
5-9
15-24
moderate severe very severe
10-19
25-34
20-39
35-44
45-54
>=40
55-64
SINTOMI
RESPIR.
Occupational exposure
Both exposures
Ex-smokers
No exposure
Environmental exposure
Occupational exposure
Both exposures
Smokers
No exposure
Environmental exposure
Occupational exposure
Both exposures
DIAGNOSI
PRECOCE
CARTE DEL
RISCHIO
Popolazione
generale
Persona
A rischio
Cura integrata
territ. –osp.
Pneumologia
riabilitativa
Trattamento
ospedaliero
Persona
malata
Persona
invalida
Cessazione del fumo
Cessazione del fumo
Educazione alla salute
Educazione alla malattia
Assistenza
domiciliare
Cura integrata
territ. –osp.
Pneumologia
riabilitativa
Trattamento
Ospedaliero
Cure di
fine vita
Decesso
Controllo dell’ inquinamento interno e esterno
DocumentoIntersocietariodiGes�onedellaBPCO.Ed.novembre2013
PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI
ASSISTITI PER LA BPCO
Daunabreverassegna(certamentenonesaus�va)dei
PDTAsullaBPCOconsidera�,sonoemersialcunielemen�:
:  grandidifferenzedell’esistenzadiPDTAalivelloaziendale
e/oregionale
:  diffusionedisomogeneadiPDTAsullaBPCO(inalcune
Regioni,tu�eoquasitu�eleASLhannopropriPDTA;in
altreassen�completamenteoquasicompletamente)
:  denominazionidiverseperlostesso�podi“percorso”:
PDTAcostrui�inrelazioneaimodellidiriferimento.
PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI
ASSISTITI PER LA BPCO
Valelapenaso�olinearechedallale�uradeiPDTAemergono
alcunecri�citàcheglistessisipropongonodiaffrontaree
risolvere:
:  predisposizionediindicatoridiprocesso,diesitoedi
monitoraggiodellapresaincarico
:  modellidicollaborazioneeintegrazionefraMMGe
pneumologoefraMMGemedicoospedaliero
:  percorsodiformazionedeglioperatorisanitaricoinvol�
:  necessitàdisvilupparesistemiestrumen�informa�zza�perla
condivisionedida�clinicieamministra�vi(i.e.cartellaclinica
informa�zzata,databaseecc.)
:  considerazionedellivellodisoddisfazionedelpaziente
PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI
ASSISTITI PER LA BPCO
Entrandonelmeritodellecara�eris�chedeiPDTA,sipossonoindividuarealcune�pologie:
:  PDTAconapprocciotop-down(ossiadefini�dallaRegioneesuccessivamenteleASL
determinanopropriPDTA);
:  PDTA“ospedale-territorio”.IPDTAhannounaparte(disolitolapiùconsistente)incuisi
individuanolea�vitàsulterritorioequelledicara�ereospedaliero.Questa�pologiasi
soffermageneralmente:sulruolodelMMGnelfollow-updelpaziente,suicriteridiinvioallo
specialista(pneumologo)esullevalutazioniadoperadellopneumologo.
Gliobie�vidiquesta�pologiadiPDTAsono:
1.  l’avviodiinterven�dieducazione,formazioneesensibilizzazionedeglioperatorisanitari
sopra�u�onellafasedicondivisionedeipercorsi;
2.  ilfunzionamentodeiservizidiagnos�co-terapeu�ci-riabilita�vielarazionalizzazionedegli
accessisullabasedellerisorsedisponibili;
3.  lacon�nuitàdicuratrailMMGeloSpecialista
PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI
ASSISTITI PER LA BPCO
:  PDTAinfunzionestre�adelmodellodiMedicinadigruppo
integrata;
:  PDTAconobie�vidioffrireunbackgroundculturaleallaclasse
medicadell’Aziendasanitaria.
:  PDTArifocalizza�sullabasedell’adozionedipreceden�PDTA;
:  PDTAinrelazionealChronicCareModel,individuandoi
compi�specificidiciascuna�ore(anchedelpaziente)basando
lapropriaa�vitàdiinizia�vasulMMG;
:  ProfiloIntegratodiCura(PIC),comestrumentodi
coordinamentoche,a�raversounapproccioperprocessi,
consentedistru�urareeintegrarea�vitàeinterven�inun
contestoincuidiversespecialità,professionieareed’azione
(ospedale,territorio)sonoimplicatenellapresaincuraa�va
eglobaledelci�adino
Elenco indicatori per il monitoraggio del paziente con
possibile diagnosi di BPCO o già con diagnosi di BPCO
(1/2)
Elenco indicatori per il monitoraggio del paziente con
possibile diagnosi di BPCO o già con diagnosi di BPCO
(2/2)
Ges�one integrata della BPCO
Da Interazione a Integrazione
:  La persona malata di BPCO presenta una grande varietà di sintomi, di limitazioni e
di qualità di vita, varietà che spesso riduce o annulla gli effetti della terapia.
:  Queste caratteristiche richiedono un approccio articolato (es. cessazione del fumo,
rieducazione funzionale, auto-gestione, aderenza ottimale alla terapia) fornito da
differenti operatori
:  Nell’ ultima decade è stato introdotto il concetto di “gestione integrata” a comprendere
e organizzare questi interventi per migliorare la efficacia e la qualità delle cure e
ridurre i costi.
:  La gestione integrata- diversamente declinata a livello locale- è la base del modello di
assistenza alla BPCO
Krujis AL et al., Thorax , 2014, 69
22
Il modello della assistenza alla cronicita’ :
il ruolo del Paziente e’ centrale
:  un ruolo piu’ attivo nelle decisioni
:  è partner operativo dei sanitari, i quali lavorano per inserire il
trattamento efficace in un sistema integrato di collaborazione
:  reso “capace” (empowerment) dalla partnership
:  diviene parte attiva nella gestione della propria salute.
:  interagisce piu’ efficacemente con le strutture del sistema sanitario
:  e’ in grado di farsi parte attiva per migliorare i risultati degli interventi
sanitari.
:  definisce i problemi legati alla malattia: programmi di auto-gestione
servono come aiuto a farli risolvere, fornendo contemporaneamente
anche auto-efficacia e fiducia per affrontare i problemi stessi.
23
Responsabilita’
:  Stato e Servizio Sanitario Nazionale devono (assegnandovi i relativi
fondi):
:  programmare le azioni più appropriate per i vari livelli di azioni
preventive
:  Integrare i servizi sanitari
:  Professionisti della salute (e loro società scientifiche) devono conoscere e
applicare:
:  i fondamentali della prevenzione e del trattamento
:  i relativi aspetti organizzativi
:  Persone malate e familiari devono conoscere:
:  i comportamenti per conservare la salute (educazione alla salute)
:  le caratteristiche delle fasi precoci delle malattie respiratorie (per la
prevenzione secondaria)
:  le modalità di autogestione della malattia conclamata (Educazione
alla malattia)
:  Tutti
:  Debbono raccogliere dati
24
ESEMPIO
PROGETTO IGEA per la gestione della BPCO
Obiettivi Del Progetto:
  Diagnosi precoce della malattia
  Monitoraggio e programma terapeutico (secondo linee
guida condivise) del paziente affetto da BPCO stabile da parte
del MMG
  Razionalizzazione del percorso di accesso del paziente
BPCO stabile al monitoraggio specialistico
  Identificazione e gestione, secondo il livello di gravità, delle
riacutizzazioni
  Diagnosi e cura delle complicanze con integrazione delle
diverse competenze specialistiche
  Utilizzo appropriato delle risorse disponibili.
  Promozione della partecipazione attiva del malato alla
gestione della propria malattia
PROGETTO IGEA per la gestione della BPCO
COMPONENTI DEL PROGETTO:
1. 
FORMAZIONE OBBLIGATORIA del MMG da parte dello
SPECIALISTA: Diagnosi; Classificazione funzionale di gravità; Storia
naturale; Riacutizzazioni; Insufficienza Respiratoria Cronica; Aspetti
sistemici; Gestione terapeutica.
2. 
COLLEGAMENTO in RETE di tutti gli operatori e di tutti gli strumenti
coinvolti nel progetto.
3. 
FOLLOW-UP del PAZIENTE CON BPCO STABILE
4. 
GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI
5. 
DEFINIZIONE DEI COMPITI del MMG, del DSB, dello SPECIALISTA
di 1° livello (territoriale) e di 2° livello (ospedaliero).
6. 
VALUTAZIONE DEI RISULTATI
PROGETTO IGEA per la gestione della BPCO
COMPITI DEL MMG:
1
• Individuazionefragliassis��deisogge�arischio(fumatori,par�colaria�vità
lavora�ve);
• InviodelpazienteallaPneumologiaterritorialeperlavalutazionediagnos�cae
laclassificazionedigravità.(N.B.Ipazien�condiagnosidiBPCOgiànotavengono
inseri�nelso�wareeavvia�alprogrammadimonitoraggiosecondoillivellodi
gravità.);
• Educazionesanitariaecounseling(informazionidibasesullamala�a,
importanzadelladisassuefazionetabagica,insegnamentodelletecnicheinalatorie,
istruzioniperilriconoscimentoprecocedelleriacu�zzazioni);
• Followupdeisogge�fumatori:interventobreveoeventualeinvioalCentro
An�fumo;
• Ges�onedeltra�amentofarmacologiconelrispe�odellelineeguidaesecondo
pianiterapeu�ciindividualiconcorda�conglispecialis�pneumologiterritorialie
ospedalieri;
PROGETTO IGEA per la gestione della BPCO
COMPITI DEL MMG:
2
• Follow-updeipazien�conBPCOstabile,secondoilprogrammasuccessivamente
riportato;
• Tu�eleprescrizioniperipazien�BPCOpresiincarico(N.B.perlages�onedei
pazien�inOLTconosenzaVMDdeveesserviunostre�ocollegamentoconla
Pneumologiadi2°livello);
• Monitoraggiodeglieffe�collateralidelleterapie;
• InviodelpazienteallePneumologienellesituazioniacuteindicatenelProge�o;
• IlMMGverificalaperiodicitàdeicontrolli,l’andamentodellapatologiadibase,le
comorbilitàeleeventualicomplicanzedelpazienteBPCO.
• IlMMG,a�raversol’organizzazionedistre�ualeol’ambulatorioospedalierodeve
avere,ovenecessario,lapossibilitàdiinviareinurgenzailpazienteriacu�zzatoalla
osservazionedellePneumologiedi
IeIIlivello.
Inconclusione,nellospiritodelproge�o,ilMMGèco-responsabile,insiemeallo
Pneumologo,dellages�oneditu�ipazien�BPCO.
PROGETTO IGEA per la gestione della BPCO
COMPITI DEL D.S.B.:
:  Coordina le figure professionali che operano sul territorio e tutti
i servizi impegnati nel progetto;
:  garantisce tempestivamente le prestazioni necessarie da parte
degli specialisti ospitati nei distretti (es. cardiologo, pat. clin.);
:  organizza gli appuntamenti per gli esami e le visite di secondo
livello (su indicazione dello Pneumologo o del MMG);
:  dispone di un archivio informatizzato con i nominativi di tutti i
pazienti BPCO della ASL;
:  richiama i pazienti in caso di mancata presentazione agli
appuntamenti;
:  organizza sul territorio le attività del Centro Antifumo;
:  organizza l’ADI
:  organizza le campagne vaccinali;
: organizza riunioni periodiche per valutare, secondo indicatori
predefiniti, i risultati ottenuti e le criticità da superare;
PROGETTO IGEA per la gestione della BPCO
1
COMPITI DELLO SPECIALISTA DI 1° LIVELLO:
:  Espleta la valutazione clinico-funzionale di base (curva flusso/
volume e spirometria con test di reversibilità, saturazione di O2, 6
min. walking test*, EGA*) e, se disponibili le attrezzature, la
spirometria globale* e la DLCO*;
:  Prenota, fin da subito, la visita successiva per i pazienti che
necessitano di un ulteriore controllo, richiedendo, su ricettario
regionale, gli accertamenti ritenuti opportuni;
:  Immette i dati delle visite che effettua nel software di gestione, in
modo che il MMG e il DSB siano informati;
:  Rinforza il counseling in tutti i pazienti;
:  Fornisce al MMG e al DSB un recapito telefonico per la reperibilità;
*ove necessario
PROGETTO IGEA per la gestione della BPCO
2
COMPITI DELLO SPECIALISTA DI
1° LIVELLO:
: E’ il referente specialistico per i pazienti inseriti in ADI;
: Dispone di un archivio informatizzato con i nominativi di
tutti i pazienti BPCO della ASL;
:  Partecipa alle riunioni periodiche del personale impegnato
nel progetto;
:  Prescrive direttamente su ricettario regionale ulteriori
esami di II° livello (es. TC torace HR, α1 AT, MOC,
Ecocolordoppler) dandone contestuale comunicazione, per
via informatica, al MMG ed alla Pneumologia ospedaliera.
PROGETTO IGEA per la gestione della BPCO
1
COMPITI DELLO SPECIALISTA DI 2° LIVELLO:
:  Completa, nei pazienti BPCO gravi e molto gravi, la valutazione clinicofunzionale di base con: Pletismografia, DLCO, test CP da sforzo*,
valutazione nutrizionale*, studio dello stress ossidativo*, valutazione
dell’ipertensione polmonare secondaria*, monitoraggio cardio
respiratorio notturno*;
:  Si dedica prevalentemente alla gestione dei pazienti BPCO che non
riescono a raggiungere un compenso soddisfacente;
Prescrive l’OLT e la VMD, mantenendo costantemente aggiornato il
registro ASL di questi pazienti e segnalando il loro inserimento al MMG, al
DSB e agli Pneumologi di 1° livello (per eventuale attività di monitoraggio
domiciliare);
*ove necessario
PROGETTO IGEA per la gestione della BPCO
2
COMPITI DELLO SPECIALISTA DI 2° LIVELLO:
:  Assicura il ricovero quanto più rapidamente possibile dei pazienti
scompensati che ne hanno necessità, ove non sia possibile attivare l’ADI;
:  Prescrive direttamente su ricettario regionale ulteriori esami di II° livello
(es. TC torace HR, α1 AT, MOC, Ecocolordoppler) dandone contestuale
comunicazione, per via informatica, al MMG ed alla Pneumologia di I°
livello;
:  Provvede alla formazione ed all’aggiornamento continuo sui problemi
clinici, farmacologici ed organizzativi del MMG e di tutto il personale
sanitario coinvolto, in collaborazione con la Pneumologia di I° livello;
:  Partecipa attivamente alle procedure di valutazione dei risultati,
organizzate dal D.S.B., in collaborazione con la Pneumologia di I° livello;
:  Immette i dati delle visite che effettua nel software di gestione, in modo
che il MMG e il DSB siano informati.
PROGETTO IGEA per la gestione della BPCO
VALUTAZIONE DEI RISULTATI
PROGETTO IGEA per la gestione della BPCO
1
Valutazione dei risultati raggiunti dal MMG
1.
Individuazione nell’arco dei primi 3 anni di tutti gli assistiti fumatori
(incidenza media del 26%) o che svolgono attività professionali a
rischio .
2.
Indicazione nei primi 6 mesi di tutti i pazienti inseriti nel database con
diagnosi spirometrica di BPCO.
Indicazione nei primi 6 mesi di tutti i pazienti inseriti nel database con
diagnosi clinica di BPCO (basata sull’abitudine tabagica e/o il lavoro
svolto, sui sintomi cronici, sulla presenza di riacutizzazioni e
sull’utilizzo in cronico di farmaci broncodilatatori ± corticosteroidi
inalatori).
Indicazione nei primi 6 mesi di tutti i pazienti inseriti nel database in
OLT e in VMD (indicando la diagnosi, non necessariamente la BPCO).
3.
4.
Risultato Minimo da
raggiungere:
 Almeno il 25% entro il
primo anno
 Almeno il 50% entro il
secondo anno
 Almeno il 75% entro il
terzo anno.
PROGETTO IGEA per la gestione della BPCO
2
Valutazione dei risultati raggiunti dal MMG
5. 
Invio nell’arco dei primi 3 anni di tutti gli assistiti con
sospetto di BPCO, di cui al punto 3, alla Pneumologia di I° e
II° livello.
6.
Verifica ogni anno della % di terapie croniche stabilmente
assunte dei pazienti di cui al punto 5.
Verifica ogni anno della % di pazienti, di cui al punto 5, che
hanno cessato l’abitudine tabagica
Verifica ogni anno della % di pazienti, di cui al punto 5, che
sono stati avviati al Centro Antifumo.
7. 
8. 
N.B. Tutti i dati sopra elencati devono essere immessi nel software di
gestione utilizzato.
Risultato Minimo da
raggiungere:
 Almeno il 25% entro il primo
anno
 Almeno il 50% entro il secondo
anno
 Almeno il 75% entro il terzo
anno.
PROGETTO IGEA per la gestione della BPCO
Valutazione dei risultati raggiunti dal D.S.B.
1.numerodipazien�prenota�peralmenounavisitapneumologicaperBPCO
2.numerodiprestazionierogateperBPCO/pazien�prenota�
3.numeroprelievieprestazionidiagnos�cheesegui�perBPCOprovenien�dai
MM.MM.GG.aderen�alproge�o
4.tempomediodia�esaperesamidiIIlivelloprenota�daldistre�o/tempo
mediodia�esaperglistessiesamidiIIlivelloeffe�ua�
5.numeroprestazionieffe�uateinADIsuipazien�BPCO
PROGETTO IGEA per la gestione della BPCO
Valutazione dei risultati raggiunti dallo
Pneumologo
Pneumologiaterritoriale
1. 
2. 
3. 
4. 
Numerodivisiteediprestazionifunzionalieseguiteognianno
Numerodeipazien�cura�inADI
Numeroannualedinuovediagnosi
Organizzazionedell’archiviopazien�inbaseallaclassificazioneperlivellodi
gravitàperstabilireleprioritàdeicontrollinelleurgenze
PROGETTO IGEA per la gestione della BPCO
Valutazione dei risultati raggiunti dallo
Pneumologo
Pneumologiaospedaliera
1.  Numerodinuovipazien�BPCOgraviomoltograviinseri�inarchivioe
registrazionedelnumerodelleprestazionieffe�uate
2.  Percentualediriduzionediricoveriospedalieriedeigiornididegenza
peripazien�conBPCOriacu�zzata(qualsiasilivellodigravità)
3.  Numerodigiorninecessariagaran�reilricoveroneipazien�inOLTcon
osenzaVMDinfasediscompensochenehannonecessità
4.  Numerodicorsidiformazionesvol�annualmenteequan�tàinoredi
a�vitàdiaggiornamentocon�nuo
COMEE’ANDATAAFINIRE?
Il Proge�o IGEA, che prevedeva anche una indennità di risultato per il MMG collegata al
raggiungimento degli obie�vi, non fu mai a�vato perché l’ASL non realizzò la rete
informa�ca, poi altre vicende ….. bloccarono il proge�o. Secondapuntata
Nel2010laASLdiventòprovinciale;laDirezioneGeneralechieseallaU.O.C.di
Pneumologia,incollaborazioneconiDSBelaMG,diriproporreilproge�o,nel2011il
documentocheprevedeva,oltreallamessainrete,l’a�vazionedistru�uredi
pneumologiaterritorialenellenumeroseareecheneeranoprive,fucondivisocontu�
ogge�interessa�,ma,nonsièmaicapitoilperché,nonèstatoa�vato;intantoitemp
dia�esaperunaprestazionediagnos�cadiII°livellohannoraggiuntoinovemesi.
Lastoriacon�nua…
regioneAbruzzo,inpianodi«rientro»dal2008,puravendoinseritoipazien�BPCOnellacategoria
onomicadegli«altospenden�»,nonharitenutodiinserireilPDTAdellaBPCOfraleprioritàdella
organizzazzioneassistenzialesulterritorio,chenelfra�empoèstatoautonomamenteelaboratodaunas
SLprovinciale.Nellaprimaveradel2015l’AgenziaSanitariaRegionalehacos�tuitounacommissione
ul�disciplinarecheperòfinorahalavoratopoco.
APPROPRIATEZZA
INDICATORI DI “APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA”Reg. Veneto
:  Farmaciabreve�oscaduto=>48%
:  Inibitoridipompaprotonica=<13%
:  Farmacian�-ipertensivi:quotadinuoviassis��in
tra�amentoconsartani=<7%
:  Farmaciipolipemizzan�:quotadiassis��in
tra�amentoconatorvasta�nasultot.=>65%
:  Farmaciperidisturbirespiratori
:  Quotadinuovitra�a�conassociazioniICS/LABAadosi
fisse,sultotale:<10%
43
D.L.95/2012,ART15,COMMA3;RegioneVenetoDGR286428/12/12
Commentosull’appropriatezza
  «Ilmedicodeveperseguireununicofine:lacuradelmalato,u�lizzandoipresididiagnos�ci
eterapeu�cidicuipuòdisporre,senzafarsicondizionaredaesigenzedidiversanatura»
  «Anessunoèconsen�todianteporrelalogicaeconomicaallalogicadellatuteladella
salute,didiramaredire�veche,nelrispe�odellaprima,ponganoinsecondopianole
esigenzedell'ammalato.Ilmedicononètenutoalrispe�odiquelledire�ve,laddoveesse
sianoincontrastoconleesigenzedicuradelpaziente,enonpuòandareesentedacolpa,
ovesenelascicondizionare,rinunciandoalpropriocompitoedegradandolapropria
professionalitàelapropriamissioneadunlivelloragionieris�co»
Cassazione2marzo2011n.8254
IL CONCETTO DI “APPROPRIATEZZA”: LA VISIONE DI AQA
“ilconce�odiappropriatezza,quandoapplicatoallacuradella
salute,bilanciarischiebeneficidiundeterminatotra�amento,
testoproceduranelcontestodellerisorsedisponibiliperil
singoloindividuoconlepropriespecifichecara�eris�che.
Icriteridiappropriatezzafornisconounaulterioreguidaalgiudizio
clinicodelmedicoperdecidereseunpazientesia
ragionevolmentecandidabileaundeterminatotra�amento,test
oprocedura.”
AQAPrinciplesforAppropriateness.CriteriaGeneralAQAParametersforSelec�ng
MeasuresforPhysician’sPerformance
45
IL CONCETTO DI “APPROPRIATEZZA”: PUO’ ESSERE INTESO COME
“QUALITA’”/“EFFICIENZA”
•Doingthingsright(asefficientlyaspossible,assafelyaspossible)also
knownastechnicalefficiency=FAREBENELECOSE
•Doingtherightthings:theonesthataddmostvaluetothe
popula�on;alsoknownasalloca�veefficiency=FARELECOSE
GIUSTE
UK,DepartmentofHealthEngland
46
INTERROMPERE (RITARDARE) IL PERCORSO DA
“MALATO” A “INVALIDO”
INTERVENTITERAPEUTICI
PERTUTTI
CASIGRAVI
:  CESSAZIONEDELFUMO
:  EDUCAZIONETERAPEUTICA
:  STADIAZIONE
:  TERAPIAFARMACOLOGICA
:  RIABILITAZIONE
:  ASSISTENZADOMICILIARE
:  OSSIGENO-EVENTILOTERAPIA
:  CUREPALLIATIVEEDIFINE
VITA
STADIAZIONE- 1
1.DELLAOSTRUZIONE(AGENAS,GOLD)
Gravita’
V E M S / C V F d o p o Percentuale del VEMS
broncodilatazione
misuratosulteorico
LIEVE
<70%oppure<LLN
>=80%
MODERATA
<70%oppure<LLN
50-80%
GRAVE
<70%oppure<LLN
30-50%
MOLTOGRAVE
<70%oppure<LLN
<30%
2.DELLAMALATTIA(scalamMRC)
Gradodi
dispnea
Sintomiriferi�oriporta�
3
presentaaffannodopounintensoesercizio
avverteilrespirocortoquandocamminainfre�aoinsalita
camminapiùlentamentediuncoetaneoperladispnea
sifermadopopochiminu�o100metriquandocammina
4
nonsimuovedacasa;dispneanelves�rsienellospogliarsi
0
1
2
STADIAZIONE- 2
3.MULTIDIMENSIONALE
L’INDICEBODE
Punteggio(da
Celli,2004)
0
1
2
3
VEMS(%del
teorico)
Distanza
percorsain
6’(inmetri)
Gradodi
dispnea(MRC)
Indicedimassa
corporea(BMI)
≥65%
50-64%
36-49%
≤35%
≥350
250-349
150-249
≤149m
0-1
2
3
4
≥21
≤21
Monitoraggio della BPCO 1
Monitoraggio della BPCO 2
CESSAZIONE DEL FUMO:
PRIMO ESSENZIALE INTERVENTO :  ILFUMO-NEL
FUMATORE
DIPENDENTE-E’UNA
MALATTIA
:  CHIHAMOTIVIPER
SMETTERE,
VORREBBESMETTERE
MANONRIESCEE’
DIPENDENTE
:  NELLAPERSONACON
BPCOLAMALATTIA
FUMOE’UNACOPATOLOGIA
:  COMATALEVA
CURATA
1
- FARMACIPERSMETTERE
- NRT
- VARENICLINA
- BUPROPIONE
- ALTRO
2
- RIFERIMENTOALCENTROPERSMETTERE
3
EDUCAZIONE TERAPEUTICA
OBIETTIVO:AUTOGESTIONE
MEZZI:
:  CONOSCERELAMALATTIAELATERAPIA(es.DISPOSITIVI)
:  MODIFICAREICOMPORTAMENTI(MOTIVAZIONI,
CONOSCENZE)
:  TRASMETTEREABILITA’(SKILLS)PERAUMENTARELA
CAPACITA’DITENERELAMALATTIASOTTOCONTROLLO
(EMPOWERMENT)
:  ADATTAREALLIVELLOCULTURALE(LITERACY)
STRUMENTI:
:  OPUSCOLI(CARTACEI,ELETTRONICI-INTERNET)
:  CONTATTIPERIODICI
:  PIANIDIAZIONE
:  TELE-ASSISTENZA
COME MISURARE LA APPROPRIATEZZA?
1.  Le linee-guida definiscono una
appropriatezza “teorica”
2.  La loro implementazione definisce
una appropriatezza “pra�ca” 55
Progetto
ALT-BPCO
Appropriatezza della gestione a Lungo
Termine della BPCO
UNAUDITSULLABPCO:
STANDARD:LINEEGUIDAAGENASE
INTERSOCIETA’
PROGETTO AIMAR ALT-BPCO
SCHEDE DI AUDIT
PAZIENTI CON REGISTRAZIONE DEL TEST CAMMINO: 15,48%
PAZIENTI CON REGISTRATA SatHbO2:
3 7 ,3 1 %
PAZIENTI CON REGISTRATA EMOGASANALISI::
3 6 ,0 5 %
PAZIENTI FUMATORI TRATTATI CON FARMACI E TERAPIA PER SMETTERE DI FUMARE: 3,44%
NUMERO MEDIO PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONI NELL'ANNO PRECEDENTE: 23,94%
VERIFICA PERIODICA FLUSSO OSSIGENO E INDICAZIONE OLT: 90%
DISPONIBILITA’ SERVIZIO ASSISTENZA DOMICILIARE: 56%
DISPONIBILITA’ SERVIZIO TELE-ASSISTENZA DOMICILIARE: 0%
TERAPIA FARMACOLOGICA RESPIRATORIA CLASSE
FARMACO
An�colinergicialungaduratadiazione Tiotropio
(LAMA)
Glicopirronio
Aclidinio
Umeclidinio
Beta-2-agonis�alungaduratadiazione Formoterolo
(LABA)
Salmeterolo
Indacaterolo
Vilanterolo
Olodaterolo
Combinazioniprecos�tuiteLABA—
Salmeterolo+flu�casonepropion.
cor�costeroidiinalatori(CSI)
Formoterolo+budesonide
Formoterolo+beclometasone
Vilanterolo+flu�casonefuroato
CARATTERISTICHE
Duratadiazione24ore
Duratadiazione24ore
Duratadiazione12ore
Duratadiazione24ore
Duratadiazione12ore
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Duratadiazione24ore
Duratadiazione24ore
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Duratadiazione12ore
Duratadiazione12ore
Duratadiazione24ore
Combinazioniprecos�tuiteLABA—
LAMA
Duratadiazione12ore
Duratadiazione24ore
Duratadiazione24ore
Duratadiazione24ore
Peros-Duratadiazione24ore
Formoterolo+Aclidinio
Indacaterolo+Glicopirronio
Vilanterolo+Umeclidinio
Olodaterolo+Tiotropio
Inibitoridellefosfodiesterasi-4
Roflumilast
Sintoma�ci
An�colinergicialungaduratadiazione(SAMA)
Beta-2-agonis�alungaduratadiazione(SABA)
Me�lxan�ne
PNEUMOLOGIA RIABILITATIVA
ASSISTENZA DOMICILIARE
:  “HOMECARE”RESPIRATORIA(CONTROLLIPERIODICI)
:  OSPEDALIZZAZIONEADOMICILIO
:  DIMISSIONIPROTETTE
OSSIGENO- E VENTILO-TERAPIA
DOMICILIARI A LUNGO TERMINE
OSSIGENOTERAPIA DOMICILIARE: PRESCRIZIONE
CURE PALLIATIVE E DI FINE VITA
:  Sivuolegaran�realmalatolamigliorequalitàdivitapossibileeduna
mortedignitosa
:  quandoquest’ul�maappareprossima
:  quandolamala�arespiratoriacronicanonrispondepiùallecurespecifiche
:  Noncisiproponediaccelerareoritardarear�ficiosamentelamorte
masicercadicurareanchegliaspe�psico-socialidellamala�a,
compresalaassistenzaaifamiliari.
aderenza
PUNTO INSIEME SANITÀ
Tavolo Respiratorio
25 Marzo 2015 TavoloRespiratorio:Relazioneconclusiva
Conclusioni
:  Una interazione tra territorio e ospedale c’è sempre stata, ma oggi è diventato
indispensabile strutturarla dato il prevalere delle patologie croniche.
:  Oggi si deve quindi piu’ propriamente parlare di integrazione.
:  Esistono diversi modelli (nazionali e internazionali) per la integrazione.
:  I modelli non servono a nulla se non vengono provati “sul campo”; è
necessario implementare il modello scelto sulla base delle peculiarità locali.
:  La implementazione è impossibile senza la completa assunzione di
responsabilità di ciascuno dei soggetti coinvolti, non ultimo i pazienti e i loro
familiari.
:  In Italia abbiamo assoluta necessità di:
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