XVI CONGRESSO NAZIONALE
SIMG
PROGETTI DI FORMAZIONE CONTINUA E DI
ACCREDITAMENTO
Giuseppe Ventriglia
Responsabile nazionale
Area Formazione della SIMG
Bollino blu per i medici di famiglia
L’iniziativa è stata lanciata dal presidente della SIMG, Claudio Cricelli:
“la Simg ha messo a punto un piano di certificazione di qualità
che a partire dal 2000 consentirà ai medici di famiglia iscritti alla
Società di essere accreditati secondo un programma nazionale di
valutazione, a sua volta certificato da strutture esterne, comprese le
associazioni dei cittadini e la Società della Qualità.
La certificazione avverrà in un primo momento sulla base del
curriculum e della storia professionale di ciascun medico.
La seconda fase del progetto prevede la valutazione attraverso
questionari specifici...
La valutazione sarà poi estesa anche allo studio professionale…”
Agenzie giornalistiche
giovedì 25 novembre 1999
“The idea of formal, periodic reassessment of
fitness to continue in medical practice produces
resentement among many British general
practitioners, yet it is an accepted fact for doctors in
many countries including Canada, New Zealand,
Australia and the United States of America…”
“Although there are many problems to be overcome,
the potential benefits include increased job
satisfaction and reduced risk of burnout for general
practitioners
and improved quality of care for patients”
(Nicol, JRCGP, 1995)
Ricertificazione professionale
Obiettivi
• Aumento del grado di soddisfazione professionale
• Riduzione del rischio di burnout
• Crescente miglioramento della qualità generale
delle cure prestate al paziente
• Maggiore responsabilizzazione
• Garanzia di competenza clinica
(Nicol, JRCGP, 1995)
Ricertificazione
• Obbligatoria?
– Praticabilità (numero m.g./periodo)
– Costi
• Facoltativa?
– Compliance
– Supporto reale a quanti non raggiungono gli standard
• Dei medici
• Degli studi professionali
• Annuale?
• 3 anni?
• 6+1 anni?
• incentivi per chi si sottopone e supera il processo di r.
• approccio verso chi non raggiunge gli standard definiti
Ricertificazione: aree problematiche
- età avanzata
- non affiliazione ad una società scientifica
- pratica professionale non in gruppo
(The College of Physicians and Surgeons of Ontario, 1990)
RICERTIFICAZIONE
il contesto italiano ed internazionale
• Italia: D.Lvo 229, 1999
• U.K.: Supporting doctors, protecting patients (1999)
• Crescente attenzione del mass-media
verso gli incidenti da “incompetenza” medica
• La garanzia della competenza professionale
è un fatto ineludibile !
• Nostro compito è promuoverne la realizzazione
in modo concordato, partecipato, non inquisitorio,
supportivo per i casi “problematici”
“...Because the problem
of assessing patients outcome on the scale
that would be required for a reaccreditation process,
so assessments
of COMPETENCE (what a doctor is capable of doing)
and PERFORMANCE (what a doctor actually does)
most be considered”
(Neufeld, Norman)
Metodi di valutazione
• Valutazioni scritte
• Indicatori di performance professionali (non di outcomes)
– norme di buona pratica clinica
• Indicatori di adeguatezza strutturale
– ad es: dotazioni, organizzazione, caratteristiche dello studio
professionale
• Peer-review
–- intervento di m.g. “fellow” (in funzione di Mentori?);
–- osservazione diretta, videoregistrazioni,
–- diari di attività,
–- cartelle cliniche, ecc.
• Questionari ai pazienti
(valutazione degli ambulatori e dei team)
Proposta della SIMG:
studiare ed approfondire
(in collaborazione con i partner istituzionali)
sistemi di accreditamento a disposizione di:
• m.g. che desiderino iscriversi alla SIMG
• m.g. già soci che intendano conseguire una sorta
di Fellowship interna della Società,
vera e propria certificazione
di “eccellenza scientifica e professionale”
• attività ed iniziative di formazione
che intendano essere “accreditate”
sulla base di criteri trasparenti
e di regole condivise
2a fase
FORMAZIONE ED ACCREDITAMENTO
Quale formazione
per quale accreditamento
SIMG:
• dalla nascita un costante impegno
nel campo della Formazione
• nei primi anni ’80 l’idea di cambiare radicalmente
anche nel nostro Paese le basi filosofiche della
didattica rivolta al m.g.:
da teacher centered a learner centered
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Programma di attività educative continue
che si basa su metodi particolari finalizzati al raggiungimento
degli obiettivi istituzionali
•Such programmes were often considered to be good
if the information was valuable,
the lecturer skilful, and the setting comfortable.
•Too often, however, there was little or no actual effect
on medical practice, even though all three conditions were met.
•The critical difference in the 1990s is that it has increasingly
been accepted that CME programmes
are based
—or should be—on the principle of teaching
and education as a means of facilitating learning
(Fox RD, Bennett NL. BMJ 1998)
Lo scopo primario della Continuing Medical Education
è di mantenere e migliorare le performance cliniche
P.Cantillon, R.Jones.
Does continuing medical education in general practice make a difference?
BMJ 1999;318:1276-1279
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
as a more teacher based, didactic style

CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
as a more learner centred
and self directed approach to learning
Grant and Stanton
Joint Centre for Education in Medicine, 1998
CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
• self-directed learning
• professional self-awareness
• learning developed in professional context
• multidisciplinary and multilevel collaboration
• the learning needs of individuals and their organisations
• ...and a form of evaluation
which is internal, participatory and collaborative
rather than external and scientific in character
(Brigley S, Young Y, Littlejohns P, McEwen J - Postgr J M, 1997)
METODI DELLA CME
• LEZIONE
- pratico ed economico sistema per raggiungere discenti
anche molto numerosi
- facile sistema di controllo delle presenze
- efficacia nel determinare cambiamenti nei medici?
- adatta a sistemi di riaccreditamento
LAVORO IN PICCOLO GRUPPO
- considerato efficace nel determinare cambiamenti nei medici
- costoso (tempi, spese)
- adatto a sistemi di riaccreditamento
sistemi informatici (home, Internet)
- comodi per il discente (tempi, metodi, gradi di
approfondimento)
- costi elevati di sviluppo dei programmi
- facilità di accesso a numerose informazioni
- problemi di aggiornamento e di selezione dell’informazione
- bassi costi per l’accesso ad alcune importanti banche di dati
bibliografiche
- adatti a sistemi di riaccreditamento
Linee-guida educative
- dirette al miglioramento dell’organizzazione e
dell’efficacia didattica delle attività formative
- utili per i potenziali partecipanti
(criteri di scelta delle attività a cui partecipare)
- indispensabili per ottenere l’accreditamento delle
iniziative
- modello Mayo Clinic a 10 item
(tra cui tipologia di discenti, metodi di valutazione
dell’apprendimento e dei bisogni dei discenti, feed-back
sull’organizzazione della didattica, ecc)
Mentori (peer, guida esperta, facilitatore…)
- possibile elemento qualificante la CME
- supporto all’attività dei singoli e dei gruppi
- rimedio all’isolamento professionale e culturale
- complesso da organizzare; costoso
Sistema di richiami e rinforzi periodici
la mancanza di sistemi di richiamo e rinforzo fa tornare
le performance (prima cresciute) ai livelli iniziali.
(Rutz, studio svedese sulla prevenzione dei suicidi, 1989-1991)
CME + CPD
SONO BEN DI PIÙ DI UNA SERIE DI CORSI:
esse comprendono
progetti
strategie formative differenziate
valutazione delle performance dei medici
attenzione agli esiti
“As reaccreditation and quality assurance
programmes have become more widespread,
the effectiveness of continuing medical education
in changing clinical behaviour
has come under closer scrutiny”
(P.Cantillon, R.Jones, 1999)
RICERCA SULLA FORMAZIONE
OSSERVAZIONALE
Rilevazione degli elementi di tipo qualitativo e quantitativo
in grado di dare informazioni estensibili
a audience più estese
(come accade per i case-report o per gli studi di popolazione)
SPERIMENTALE
Preparazione ed inserimento dell’elemento da valutare,
nel nostro caso una iniziativa di formazione,
e studiarne gli esiti
(cambiamento delle attitudini e delle decisioni dei
medici, dei processi di cura, in ultima analisi degli
outcome sul paziente)
RICERCA SULLA FORMAZIONE
DIFFICOLTÀ E PROBLEMI
• Complessità intrinseca della Formazione
RICERCA SULLA FORMAZIONE
DIFFICOLTÀ E PROBLEMI
CAMPIONAMENTO
• i numeri disponibili sono, in generale, molto piccoli
ma ...
quali prospettive con le iniziative nazionali SEMG?
• Difficoltà per i gruppi di controllo
• Cross-contaminazioni tra i medici
appartenenti ai due gruppi
• Necessità di esaminare anche i casi “devianti”
RICERCA SULLA FORMAZIONE
DIFFICOLTÀ E PROBLEMI
• Misura degli esiti
• Problemi di definizione degli indicatori
• Problemi di tempo necessario ad un’osservazione
strutturata ed affidabile
• Problemi di finanziamento della ricerca
(tranne prevedere link con cure di pazienti).
Kirkpatrik
WHY DO DOCTORS CHANGE BEHAVIOUR?
• Combinazione di vari fattori
- formazione medica continua organizzata
- fattori organizzativi
- contatti con altri professionisti della Sanità
(Allery et al)
• Accumulation model
quando l’evidenza supera una certa soglia scatta un cambio di
comportamento
• Conflict model
il comportamento cambia dopo un evento “cruciale”
• Continuity model
tipico dei medici che aggiornano costaantemente la loro pratica
professionale e sono sensibili agli stimoli esterni
(Armstrong et al.)
CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
deve prevedere
a) valutazione attenta ed affidabile dei bisogni,
propedeutica e di indirizzo delle attività di formazione
- inaffidabile la sola valutazione soggettiva (Tracey, 1997)
- il medico tende sempre a scegliere gli argomenti
che già conosce (Sisley, 1982)
- ove è stata prevista l’opportunità di affrontare le aree “deboli”, vi
sono stati miglioramenti della qualità delle cure vs gruppi di
controllo (Sisley, 1997)
- indispensabile il ricorso a fonti differenziate (Vidato, 1997)
b) adozione di tecniche didattiche
particolarmente efficaci
• The education system must be better able
to respond to rapid changes in the outside world
and involve employers
and users of health services
• Revolution in health care is occurring as a result
of changes in the practice of medicine and in
society
Angela Towle, BMJ 1998;316:301-304 CME
Changes in health care
and continuing medical education
for the 21st century
1. VARIAZIONI DEMOGRAFICHE
E DEI PATTERN DI MALATTIA
• Old people today consume about a third of total
health care spending; if present trends continue,
by the year 2000 they will be consuming half
(Peering into 2010. A survey of the future of medicine
The Economist, 1994)
• Spostamento dell’attenzione e degli investimenti
verso i bisogni di salute degli anziani
“the very frail or ill dependent patients”
• Aumento del consumo di alcol e stupefacenti...
casi di demenza senile, tumori, CHD, suicidi...
• Sempre più importante il ruolo del m.g.
come counsellor e tutore della buona salute
dei soggetti sani
2. NUOVE TECNOLOGIE
• Nuove tecnologie diagnostiche e terapeutiche
• potenzialità delle tecnologie informatiche e delle
telecomunicazioni
• incredibile accesso all’informazione scientifica
3. CAMBIAMENTI
DEI SISTEMI DI DISPENSAZIONE DELLE CURE
• Spostamento sempre più esteso delle cure
dall’ospedale al domicilio del paziente
• disponibilità di centri di ricovero per lunghe
degenze
• Maggiore presenza della chirurgia mini-invasiva...
ecc
4. AUMENTO DEL CONSUMISMO SANITARIO
E DEL COINVOLGIMENTO DEI PAZIENTI
• Crescenti aspettative e richieste del pubblico
sulla accessibilità e sulla qualità delle cure
sanitarie
• Massiccia diffusione dell’informazione sanitaria e
della voglia di “co-gestire” la propria salute
5. ENFASI SU EFFICIENZA ED EFFICACIA
• Crescente attenzione ad aspetti delle cure quali il
rapporto costo-beneficio
• Perenne limitazione delle risorse economiche a
fronte delle richieste
CONCLUSIONI
• è indispensabile passare ad una CME
da pensare non come fine ma come mezzo
• ad un sistema di Continuing Professional Development
che studi e ricerchi ciò che cambia
nei comportamenti dei medici
e degli esiti per i pazienti,
nel quale un sistema di ricertificazione venga inserito
come opportunità di crescita professionale
e come risposta della professione
alle richieste ed ai bisogni
della Società all’inizio del 3° Millennio
• la SIMG si propone come promotore e partner
di questo “epocale” momento di sfida
per la medicina generale italiana