Alina Liedtke, 4F
IL DIABETE MELLITO
Tra biologia, storia e società
Lavoro di maturità 2010-2011
Liceo Cantonale di Locarno
Biologia e storia
Docenti responsabili: V. Sala e T. Ron
Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia Indice
1. Introduzione
2
2. Definizione di diabete
3
3. L’organismo sano
3.1 Glucidi: definizione e metabolismo
3.2 Sistema endocrino e ormoni
3.3 L’azione dell’insulina sul metabolismo energetico
3
3
6
6
4. L’organismo diabetico
4.1 Il diabete di tipo 1
4.2 Il diabete di tipo 2
4.3 Il diabete gestazionale
4.4 Altre forme di diabete
4.5 Il ruolo dell’ereditarietà
11
13
13
14
16
17
5. Il trattamento del diabete
5.1 Monitorare la glicemia
5.2 Farmaci
5.3 Insulina
5.3.1 Ingegneria genetica e insulina
5.4 Ipoglicemia
5.5 Iperglicemia
5.6 Complicazioni a lungo termine
18
19
21
22
22
26
26
28
6. Evoluzione storica della malattia
6.1 Antichità
6.2 Medioevo e Rinascimento
6.3 La scoperta dello zucchero nelle urine
6.4 L'Ottocento
6.5 Il ruolo del pancreas
6.6 La scoperta dell'insulina
6.7 Dal 1921 a oggi
30
30
32
32
33
36
37
38
7. Epidemiologia del diabete mellito
7.1 Nel mondo
7.2 In Svizzera
7.3 Mortalità attribuibile al diabete
41
41
44
45
8. Il diabete nell'industria farmaceutica
46
9. Il diabete nella vita quotidiana
9.1 Associazione Ticinese per i Diabetici
9.2 Simone
51
51
53
10. Conclusione
59
11. Ringraziamenti
60
12. Bibliografia
61
1 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 1. Introduzione
Al giorno d’oggi si stima che circa 285 milioni di persone1 siano affette da diabete.
Si prevede che in futuro esse aumenteranno ancora, soprattutto a causa dei
cambiamenti nello stile di vita delle persone (fast food, abuso di bevande
zuccherate, mancanza di esercizio fisico, ecc.), che non tocca solo i paesi
industrializzati ma sempre di più anche i paesi emergenti. È quindi un tema
particolarmente attuale e interessante, anche guardando al futuro, e per questo
ho deciso di svolgere il mio lavoro di maturità su questo argomento.
Il diabete è una malattia molto complessa, e sebbene sia documentata nella
storia dell’uomo sin dai tempi degli egizi, ancora nel 2010 sono tanti gli interrogativi
che essa pone.
Fondamentale per l'insorgere della malattia è il ruolo svolto dall’insulina, l’ormone
che regola l’assorbimento degli zuccheri nel sangue. Il metabolismo è l'insieme di
reazioni biochimiche che si svolgono nel corpo, i suoi meccanismi sono molto
complessi e minuziosamente intrecciati: è perciò facile capire come una
disfunzione dell'ormone può gettare il corpo umano nel caos più totale. La
scoperta dell'insulina nel 1921 ha segnato una tappa fondamentale nella cura del
diabete, permettendo di salvare le vite dei malati, che prima di questa data
erano destinate a morire poco tempo dopo la diagnosi poiché non si conosceva
nessuna cura efficace. Invece con le iniezioni di insulina (prima animale, e poi,
grazie ai progressi dell’ingegneria genetica, umana), è ora possibile per la
maggior parte di essi condurre una vita tutto sommato normale (nonostante sia
richiesto un grande impegno per tenere sotto controllo la propria malattia, da cui
non è possibile al giorno d'oggi guarire).
Oltre a quella degli aspetti biologici, può essere altrettanto interessante un’analisi
di quelli storico-sociali. Infatti, il diabete è presente in tutte le società
contemporanee e ha una certa rilevanza, anche economica. Basta pensare alle
case farmaceutiche che fanno sempre più fortuna con la produzione di farmaci,
insulina e apparecchiature, o più semplicemente al grande numero di persone,
medici e personale specializzato, che costantemente si prende cura dei pazienti
diabetici. È quindi un fenomeno piuttosto vasto, che merita un approfondimento
su più fronti.
Il mio lavoro di maturità si svolge nell’ambito di due materie, biologia e storia, e
questo mi permette di approfondire il fenomeno da un lato tanto medico-clinico
quanto sociale. Dopo una parte più teorica, in cui getterò le basi biologiche per
capire certi aspetti del corpo umano, esporrò la malattia nel suo insieme,
descriverò i diversi tipi che esistono e le terapie possibili. Seguirà poi una parte
prettamente storica, che riporterà l’evoluzione della malattia nel tempo. Infine
cercherò di dare un po' di informazioni per capire il contesto sociale in cui è
presente la malattia: dopo alcuni dati statistici sulla diffusione della malattia,
seguiranno delle informazioni sulla sua importanza economica (con anche dei
dati relativi alla malattia in Svizzera e in Ticino) e infine riporterò un paio di interviste
così da potersi fare un'idea di cosa vuole dire concretamente vivere
quotidianamente con questa malattia.
1
Dati dell’International Diabetes Foundation, www.idf.org, agosto 2010 2 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 2. Definizione di diabete
Nel linguaggio comune, con il nome diabete si intende il diabete mellito. È bene
sapere che esiste un’altra patologia, totalmente diversa, chiamata diabete
insipido. L’unico elemento in comune è che entrambe le malattie presentano
abbondanti quantità di urine, e da ciò deriva il nome. Infatti, “diabete” deriva dal
greco diabeinein e significa letteralmente “attraversare” (dià: attraversare, baino:
vado) e allude “al fluire dell’acqua, come in un sifone”.2
Le analogie però finiscono qui, sono in effetti due malattie completamente
diverse per cause e sintomi. Questo lavoro di maturità tratterà unicamente il
diabete mellito.
Per cominciare a capire questa malattia si può partire proprio dal suo nome.
Come è già stato detto, diabete significa “passare attraverso” e descrive
l’abbondanza di urine. Mellito invece deriva dal latino mel: miele, dolce.3 Il nome
deve la sua origine ai tempi in cui i dottori si affidavano ai loro sensi per
diagnosticare una malattia, e la nominavano di conseguenza4. Le urine dei
diabetici possono infatti contenere zucchero, e avere per questo un gusto molto
dolce. Ciò succede quando le cellule non riescono ad assimilare lo zucchero
(glucosio) proveniente dall’alimentazione in maniera adeguata, che, se presente
in quantità eccessive, è per la maggior parte filtrato attraverso i reni ed espulso
con le urine. Il glucosio però è molto importante per tutte le cellule. È di fatto una
sorta di “carburante” che fornisce l’energia per il loro normale funzionamento. Se
esso non può essere assimilato, il metabolismo non procede più in maniera
ottimale, e a questo punto compaiono i sintomi del diabete.
3. L’organismo sano
Per capire bene cosa succede in un organismo diabetico è bene sapere cosa
succede in un individuo sano.5
3.1 Glucidi: definizione e metabolismo
Il metabolismo è l’insieme di tutte le reazioni chimiche che avvengono nel corpo
del vivente: costruire, demolire e rinnovare è una necessità per tutte le cellule.
Esse, per ricavare energia, scompongono le macromolecole introdotte con la
dieta durante la digestione (proteine, glucidi e lipidi) in molecole più piccole:
amminoacidi, zuccheri semplici, acidi grassi e glicerolo. Si chiama catabolismo
http://it.wikipedia.org/wiki/Diabete_mellito, ottobre 2010 Fonte: http://it.wikipedia.org/wiki/Diabete_mellito, ottobre 2010 4 Annette BOPP, Diabetes, Berlin, Stiftung Warentest, 2001, p.12 5 Se non diversamente specificato, le informazioni contenute in questo capitolo sono tratte da
L. ALBERGHINA, F. TONINI, Biologia – Fondamenti e nuove frontiere, Milano, Arnoldo Mondadori Scuola, 2005,
vol.1: pp. 32-35, 132-135, 151-153, vol.2: pp. 255-256, 260, 263
e sono state integrate al materiale didattico di biologia di 2a liceo.
2 Fonte:
3
3 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia l’insieme dei processi di demolizione delle molecole, anabolismo l’insieme dei
processi di sintesi.
Le vie metaboliche sono diverse e complesse, ma quelle fondamentali sono
numericamente poche e pressoché uguali in tutti i viventi.
La respirazione cellulare è una delle più importanti vie metaboliche ed è la
principale fonte di energia per molti degli esseri viventi, tra cui l’uomo, e avviene a
partire dal glucosio; è bene però sapere che per ricavare energia le cellule
possono anche demolire gli acidi grassi e il colesterolo presenti nel corpo.
I glucidi si dividono in due principali categorie: quelli semplici e complessi. Gli
zuccheri semplici si dividono a loro volta in monosaccaridi e disaccaridi; quelli
complessi sono invece polisaccaridi.
Sono delle molecole molto importanti sia per le piante, sia per gli animali. Possono
avere diverse funzioni: la principale e la più conosciuta è la funzione energetica,
poiché rappresentano sia una riserva, sia una fonte di energia. I glucidi hanno
però anche una notevole importanza metabolica. Infatti, rappresentano, sia nel
regno vegetale che in quello animale, il punto di partenza per la sintesi di tutti gli
altri composti organici.
All’esterno della cellula essi hanno anche una funzione di costruzione, ad esempio
la cellulosa è una componente strutturale delle piante. Infine, i carboidrati
svolgono anche un ruolo funzionale, possono fungere da messaggeri chimici nella
comunicazione fra cellule.
A livello puramente chimico si può dire che sono molecole organiche composte
da carbonio, idrogeno e ossigeno.
Figura 1: Esempio di monosaccaride - Struttura semplificata di una molecola di
β–D-glucosio
I monosaccaridi sono glucidi monomolecolari, idrosolubili e direttamente
assimilabili, questo vuol dire che possono attraversare la barriera intestinale e
passare nel sangue direttamente. Il monosaccaride per eccellenza, e quello che
interessa in relazione a questo lavoro, è il glucosio. Altri monosaccaridi sono ad
esempio il galattosio e il fruttosio.
I disaccaridi sono glucidi bimolecolari composti da due monosaccaridi legati tra
di loro attraverso un cosiddetto legame glucosidico. Sono composti solubili ma
non direttamente assimilabili. Esempi di disaccaridi sono il lattosio (componente
del latte) e il saccarosio (il comune zucchero da cucina).
4 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia I polisaccaridi sono glucidi polimolecolari, non solubili e non direttamente
assimilabili, composti da lunghe catene di monosaccaridi che possono essere
lineari o ramificate. Ci sono due categorie di polisaccaridi: quelli di riserva, e quelli
di rivestimento. Esempi di polisaccaridi di rivestimento sono la cellulosa e la chitina,
componenti della parete cellulare delle piante, rispettivamente degli insetti. I
polisaccaridi di riserva invece costituiscono la riserva di energia di un organismo,
sotto forma di amido (nei vegetali) e di glicogeno (negli animali; quindi
nell’uomo).
Il glicogeno è un polisaccaride di glucosio molto ramificato e compatto. È
presente negli animali nei muscoli e nel fegato, dove è immagazzinato sotto
forma di granuli. È una sorta di deposito di energia da cui la cellula può attingere
in base alle sue necessità; per questo motivo, negli stessi granuli sono presenti
anche gli enzimi necessari alla sintesi e alla demolizione del glicogeno.
Figura 2: Esempi di
polisaccaridi
a) globuli di glicogeno (in rosa)
in una cellula epatica;
b) granuli di amido nel
microscopio a scansione.
I due polisaccaridi sono formati
dallo stesso monosaccaride (il
glucosio), tuttavia i diversi modi
con cui le molecole si uniscono
conferiscono ai due composti
proprietà
completamente
differenti.
Il glucosio è un glucide monomolecolare ed è lo zucchero presente nel sangue. È
ricavato principalmente attraverso l’alimentazione ed è la principale risorsa
energetica del corpo umano. Si trova in molti cibi e bevande (non
necessariamente dolci di gusto), soprattutto sotto forma di carboidrati (amido),
glucosio e fruttosio. È essenziale per la sopravvivenza degli individui mantenere la
sua concentrazione a livelli ottimali.
È chiamata glicemia la concentrazione ematica di glucosio; viene considerato
normale (normoglicemia) un valore di 1g di glucosio per litro di sangue che
corrisponde a circa 5,6 millimoli per litro (mmol/L = mM), l’unità di misura più
utilizzata. Si chiama ipoglicemia una situazione in cui la concentrazione di glucosio
nel sangue scende sotto le 5 mM. È considerata invece iperglicemia una
concentrazione ematica di oltre 5 mM. Negli organismi diabetici si tollerano dei
valori leggermente più alti in quanto la regolazione della glicemia è più
problematica, sono pertanto considerati normali e accettabili dei livelli glicemici
entro le 4-7 mM.6
6 R. WALKER, J. RODGERS, Diabete: Guida pratica per vivere bene, Milano, Tecniche Nuove, 2005, p.22 5 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 3.2 Sistema endocrino e ormoni
Il sistema endocrino è molto importante per il mantenimento dell’omeostasi,
l’equilibrio interno del corpo. Insieme con il sistema nervoso, si occupa di regolare
le funzioni di tutte le cellule, tutti i tessuti, tutti gli organi. È fondamentale
nell’adattamento dell’organismo ai cambiamenti ambientali, in quanto i suoi
organi, le cosiddette ghiandole endocrine, sono in grado di captare le variazioni
dei parametri interni e possono rispondere producendo speciali messaggeri
chimici, molecole organiche chiamate ormoni (così chiamati dal greco ormon =
risvegliare, stimolare)7, che sono poi rilasciate nel sangue per esocitosi in grande
quantità. I capillari che circondano la ghiandola esocrina sono più sottili, e quindi
più permeabili, rispetto ai capillari normali; gli ormoni secreti possono passare
rapidamente nel flusso sanguigno, tramite il quale sono poi trasportate alle cellule
bersaglio.8
Il sistema nervoso e quello endocrino si influenzano a vicenda, infatti i neuroni
possono trasmettere alle ghiandole endocrine impulsi nervosi con l’ordine di
attivarsi; allo stesso tempo, gli ormoni possono modificare alcune funzioni nervose
e il comportamento stesso dell’individuo.
Gli ormoni si classificano in tre categorie: gli ormoni steroidei (derivati dalla
molecola di colesterolo), gli ormoni peptidici (formati da tre o più amminoacidi,
sono i più complessi e con maggior peso molecolare) e gli ormoni amminici (che
derivano da singoli amminoacidi, ad esempio gli ormoni tiroidei). L’insulina è un
esempio di ormone peptidico.
Esiste una specificità tra organi e ormoni; infatti, tramite il sangue, essi vengono a
contatto con tutti i tessuti e le cellule, ma solo gli organi bersaglio sono in grado di
riconoscerli. Ciò avviene grazie alla presenza sulla loro membrana plasmatica di
recettori specifici. Gli ormoni riescono a suscitare una risposta già a concentrazioni
molto basse (10-8 - 10-12 mol/L)9, poiché hanno un’elevata affinità con i recettori. In
questo modo, un singolo segnale che arriva alla cellula è in grado di influenzare
milioni di eventi molecolari. Allo stesso modo, l’elevata affinità tra ormone e
recettore permette a ormoni strutturalmente simili di avere effetti anche molto
diversi.10
3.3 L’azione dell’insulina sul metabolismo energetico
Il pancreas è una ghiandola che si trova nel torace. Essa secerne il succo
pancreatico nel duodeno durante la digestione, ed è perciò una ghiandola
esocrina. Allo stesso tempo però svolge anche una funzione endocrina in quanto
secerne e immette nella circolazione sanguigna due ormoni importantissimi per il
metabolismo: l’insulina e il glucagone.11 Essi sono prodotti nelle cosiddette isole di
Langerhans (dal nome del loro scopritore), che sono composte da tre tipi di
7 L. ALBERGHINA, F.TONINI, Biologia, vol.2, p.255 8 D. D. NELSON, M. M. COX, I principi di biochimica di Lehninger - quarta edizione, Bologna, Zanichelli, 2006, p. 912 9 L. ALBERGHINA, F.TONINI, Biologia, vol.2, p.255 10 D.D. NELSON, M.M. COX, Biochimica di Lehninger, p.909 11 Le informazioni di questo sottocapitolo 3.3 derivano da:
•
•
D.D. NELSON, M.M. COX, Biochimica di Lehninger, p. 402, p. 912, pp.928-935
L.ALBERGHINA, F. TONINI, Biologia, pp.254-260 6 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia cellule: α, β e δ, che producono rispettivamente glucagone, insulina e
somatostatina12.
Esse compongono circa il 2% del tessuto endocrino pancreatico13; sono
riccamente vascolarizzate, così che possano riversare nel sangue gli ormoni
prodotti, e innervate da numerose fibre nervose, in modo che il sistema nervoso
possa intervenire sul metabolismo.
Figura 3: Il pancreas endocrino
L’insulina è un ormone peptidico composto da 51 amminoacidi, composto da
due catene polipeptidiche unite da due ponti disolfuro. Essa viene sintetizzata nel
pancreas endocrino sotto forma di un precursone inattivo a catena singola, la
preproinsulina,
che
successivamente
viene
trasformata, per rimozione
della sequenza segnale, in
proinsulina e sotto questa
forma conservata nei granuli
di secrezione delle cellule
beta. Quando un’elevata
concentrazione di glucosio
nel
sangue
stimola
la
secrezione di insulina, il
peptide C si stacca dalla
molecola grazie a degli
enzimi
specifici
e
la
proinsulina viene convertita
nella forma attiva e matura
dell'ormone.
Figura 4: Stadi del processo di secrezione dell'insulina
12 Ormone che inibisce la secrezione di insulina e glucagone, come pure la produzione esocrina del pancreas
e il rilascio di acido cloridrico nello stomaco. Fonte: http://it.wikipedia.org/wiki/Somatostatina, novembre 2010 13 L. ALBERGHINA, F. TONINI, Biologia, vol.2: p.260 7 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia L’insulina e il glucagone sono ormoni antagonisti: entrambi sono sempre presenti in
piccole quantità nel sangue, ma è il rapporto tra i due ormoni, in continua
variazione, ad assicurare il mantenimento di una concentrazione ottimale di
glucosio nel sangue.
L’equilibrio tra insulina, glucagone e glicemia è molto sottile e può per questo
motivo essere influenzato da diversi fattori. Ad esempio, facendo sport,
movimento o altre attività faticose, le cellule richiedono molta più energia e quindi
anche più glucosio; la glicemia scende in poco tempo.
Dopo un pasto, durante la digestione, gli zuccheri complessi vengono scomposti a
molecole semplici di glucosio, prima nella bocca dalla saliva e più tardi
nell’intestino tenue attraverso degli enzimi digerenti, e sotto questa forma sono
assimilati nel sangue attraverso la parete intestinale, facendo aumentare la
glicemia. Un’elevata concentrazione di glucosio attiva un processo all’interno
delle cellule beta del pancreas, che, stimolate anche dall’azione del sistema
nervoso parasimpatico, rilasciano per esocitosi l’ormone insulina. Al contrario, il
sistema nervoso simpatico inibisce la produzione di insulina quando il livello di
glucosio nel sangue è sufficientemente basso. L’azione congiunta di questi due
sistemi permette di mantenere la concentrazione di glucosio nel sangue quasi
costante, nonostante vi siano grandi variazioni nell’assunzione di glucosio con la
dieta.
Figura 5: L'equilibrio tra insulina e glucagone
8 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia Quando la glicemia aumenta e l’insulina viene rilasciata dal pancreas,
prevalgono i processi anabolici. Una parte del glucosio, secondo necessità, viene
utilizzato per produrre energia immediata; quello in eccesso è invece impiegato
nella sintesi di composti di riserva energetica: glicogeno nelle cellule epatiche e
nel tessuto muscolare, trigliceridi (lipidi) nelle cellule adipose. La glicemia a questo
punto scende e torna ai livelli normali.
Se invece, in seguito a una diminuzione del tasso di glucosio (ad esempio dopo un
periodo di digiuno), il rilascio dell’insulina è inibito e aumenta la secrezione di
glucagone, predominano i processi catabolici; il glicogeno delle cellule epatiche
e il glicerolo del tessuto adiposo sono scomposti a molecole di glucosio, che è in
seguito immesso nel sangue e ne riequilibra la concentrazione.
Il glucosio è la principale fonte di energia per le nostre cellule, ma non può
semplicemente entrare nella cellula. C’è infatti bisogno dell’insulina, che agisce
con un meccanismo di riconoscimento di tipo chiave-serratura, e facilita l’entrata
del glucosio nella cellula. L’assunzione di glucosio da parte delle cellule è mediata
da un trasportatore, chiamato GLUT4, che durante i periodi di digiuno si trova
all’interno delle cellule, sulla membrana di alcune vescicole. Quando vengono
ingeriti alimenti ricchi di carboidrati, il livello di glucosio sale al di sopra dei suoi
valori normali e il pancreas inizia il rilascio di insulina, che va a interagire con un
recettore specifico posto sulla membrana delle cellule. Questo innesca il
movimento delle vescicole verso la membrana, con la quale si fondono
esponendo le molecole di GLUT4, i trasportatori: il glucosio può entrare nella
cellula. I differenti stadi del trasporto del glucosio sono descritti in dettaglio nella
didascalia della figura 6.
Figura 6: Il trasporto dell’insulina nelle cellule.
1) I trasportatori del glucosio sono conservati all’interno della cellula in vescicole.
2) Quando l’insulina reagisce con il suo recettore, le vescicole si muovono verso la
superficie e si fondono con la membrana plasmatica, aumentando il numero di
trasportatori di glucosio esposti sulla membrana plasmatica della cellula.
3) Quando i livelli di insulina diminuiscono, i trasportatori del glucosio sono rimossi dalla
membrana plasmatica per endocitosi e conservati all’interno di piccole vescicole.
4) Le piccole vescicole si fondono generando endosomi più grandi.
5) Pezzetti di endosomi arricchiti con trasportatori del glucosio formano rigonfiamenti
che diventano piccole vescicole, pronte a ritornare sulla superficie della cellula
quando i livelli di insulina aumenteranno ancora.
9 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia Il ruolo dell’insulina è importante perché appunto stimola la migrazione delle
vescicole verso la membrana plasmatica. Senza l’azione dell’ormone, il glucosio
sarebbe comunque assimilato, ma molto più lentamente e solo in piccole
quantità. Sulla membrana è infatti sempre presente un numero molto ridotto di
trasportatori, ma grazie all’insulina la cellula dispone di molte più molecole di
GLUT4 attive e quindi permette di aumentare la velocità di assorbimento del
glucosio di 15 volte14.
All’interno delle cellule il glucosio va poi incontro a un processo chiamato glicolisi,
che è uno stadio della respirazione cellulare: fornisce l’energia necessaria al
metabolismo sotto forma di ATP.
14 D.D. NELSON, M.M. COX, Biochimica di Lehninger, p. 402 10 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 4. L’organismo diabetico
Un organismo è definito diabetico quando non è in grado di controllare queste
variazioni metaboliche, perché il pancreas non produce abbastanza o del tutto
insulina, o perché le cellule sono resistenti alla sua azione15. Come vedremo in
seguito, a seconda del tipo di carenza di insulina la malattia viene distinta
principalmente tra Tipo 1 e Tipo 2. In comune a entrambe le forme c’è il fatto che
nel sangue è presente un elevato tasso di glucosio, ma le cellule non possono
averne accesso e restano quindi prive della loro abituale fonte di energia. Per
sopperire a questa mancanza, l’organismo è costretto a trovare vie metaboliche
alternative per la produzione di energia e ricorre quindi alla degradazione delle
proteine dei muscoli e degli acidi grassi del tessuto adiposo.
I primi e più caratteristici sintomi del diabete sono minzione e sete eccessive. Ciò
avviene perché l’organismo cerca di eliminare il glucosio in eccesso filtrandolo
attraverso i reni per eliminarlo con le urine, che sono quindi abbondanti e
contengono glucosio in grandi quantità (glicosuria). L’organismo è di
conseguenza disidratato e a questo punto sopraggiunge anche una forte sete per
compensare la perdita di liquidi (polidipsia).
Una modificazione metabolica caratteristica del diabete è
quella relativa all’ossidazione degli acidi grassi. Infatti, in
mancanza di insulina, si riscontrano elevati livello di glucosio nel
sangue ma scarsa disponibilità all’interno delle cellule. Di
conseguenza, le cellule si adattano ad utilizzare come fonte di
energia prevalentemente acidi grassi. Il metabolismo degli
acidi grassi, in mancanza di insulina, sfugge al controllo
dell’organismo e vengono quindi prodotte in grandi quantità
sostanze chiamate corpi chetonici. Questa condizione è
chiamata chetosi.
A basse concentrazioni, i corpi chetonici possono sono
un’importante fonte di energia per i muscoli e i tessuti periferici,
e in parte anche per il cuore e il cervello (in caso di digiuno
prolungato, quando le scorte di glucosio sono esaurite). Se
prodotti in quantità troppo elevate però essi possono risultare
tossici: acido acetoacetico e acido D-β-idrossibutirrico, infatti, Figura 7: I corpi chetonici
sono acidi carbossilici che ionizzano e rilasciano protoni. Se la
quantità di protoni supera le difese dell’organismo, il pH ematico può abbassarsi
notevolmente e portare a un’acidosi. L’acetone invece è un composto volatile
che deriva dall’acido acetoacetico: normalmente è presente in quantità molto
limitate ed è subito espulso tramite i polmoni; se però aumenta la quantità degli
altri corpi chetonici, aumenta anche l’acetone che sopra certi livelli è anch’esso
tossico per l’organismo. Siccome l’organismo lo vuole espellere sempre tramite i
polmoni, il respiro della persona presenta l’odore caratteristico della frutta matura.
15Le informazioni seguenti sono tratte da: D.D. NELSON, M.M. COX, Biochimica di Lehninger, p. 935
http://www.my-personaltrainer.it/salute/chetoacidosi-diabetica.html, novembre 2010 11 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia La combinazione di chetosi e acidosi è detta chetoacidosi ed è una condizione
che può diventare molto pericolosa, portare al coma e, se non corretta, anche
alla morte.
Allo stesso tempo inoltre, vista la mancanza di glucosio nelle cellule, si assiste per
assurdo a un’elevata secrezione di ormoni che stimolano la sintesi di glucosio
mediante gluconeogenesi (quando un composto non glucidico viene convertito
in glucosio) e glicogeno lisi (quando il glicogeno conservato nel fegato viene
scomposto a molecole semplici di glucosio). In questo modo viene riversato in
circolo nuovo glucosio, che va ad aggravare l’iperglicemia già presente.
Questa condizione può essere riscontrata al primo manifestarsi della malattia
(solamente del Tipo 1, quando la carenza di insulina è totale) o in seguito a un
grave scompenso glicemico causato da alterazioni della terapia insulinica, ad
esempio a causa del cattivo funzionamento degli apparecchi o, più in generale,
da situazioni di grave stress, sia fisico che psicologico. Bisogna notare tuttavia che
questa non è una condizione cui sono confrontati i diabetici quotidianamente,
piuttosto è un segnale d'allarme che indica al paziente che la sua malattia è fuori
controllo e che bisogna prendere i provvedimenti adeguati.
Un altro aspetto da tenere in considerazione è il fatto che i sintomi descritti sopra
possono anche mancare, e questo è particolarmente pericoloso se la glicemia
resta alta per molto tempo (anni), perché può causare diversi danni a reni, occhi,
cuore, piedi.16
La diagnosi del diabete si basa su misurazioni biochimiche del sangue e delle
urine, così da captare le variazioni del metabolismo. Il metodo più utilizzato è il test
di tolleranza al glucosio. Al paziente vengono somministrati 100g di glucosio
disciolti in acqua dopo una notte a digiuno e gli viene misurata la glicemia a più
riprese, prima dell’assunzione del glucosio e poi a intervalli di trenta minuti per
alcune ore. Un organismo sano non ha problemi ad assimilare il glucosio: la sua
glicemia non supererà le 9-10 mM, nella maggior parte dei casi non si riscontrerà la
presenza di glucosio nelle urine. Una persona diabetica invece mostrerà problemi
nell’assorbimento: la concentrazione di glucosio ematica salirà oltre la soglia
renale (10mM) e le urine conterranno zucchero.
Il diabete di Tipo 1 e di Tipo 2 sono le due forme principali sotto cui la malattia si
manifesta, e sono quelle di cui si parlerà più nel dettaglio nei capitoli seguenti, qui
di seguito sarà data una breve descrizione delle loro caratteristiche.17 In seguito
saranno esposti altri tipi particolari di diabete esistenti, ma non saranno
approfonditi particolarmente e non saranno nemmeno menzionati più avanti.
Cfr. capitolo 5.6, pagina 28
I sottocapitoli 4.1 e 4.2 risultano dall’unione delle informazioni trovate in:
•
A. BOPP, Diabetes, p.12-17, 77-85
• Dr. Valdo A.CHABOT, Dr. Marc-H. BLANC, Le Diabète: mieux connaître, mieux comprendre, mieux gérer,
Dijon-Quetigny, Imprimerie Darantiere, 2002, pp.21-29 16
17
12 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 4.1 Il diabete di tipo 1
Molto frequentemente il diabete di tipo 1 comincia nei bambini o negli
adolescenti, infatti un tempo era chiamato “diabete giovanile” (o anche “insulinodipendente”), ma potrebbe presentarsi a ogni età. È la forma meno diffusa tra le
due principali, infatti colpisce solo un diabetico su cinque. La carenza di insulina è
totale, perché le cellule dove essa è prodotta sono distrutte dal proprio sistema
immunitario. La diagnosi è abbastanza rapida: qualche giorno o settimana dopo
la comparsa dei primi sintomi, che sono molto evidenti, perché il corpo non è in
grado di sopravvivere senza l’insulina che permette l’assorbimento del glucosio.
L’unica cura possibile è attraverso iniezioni giornaliere di insulina, ma hanno un
ruolo altrettanto importante nella terapia una sana alimentazione e regolare
attività fisica.
Come anche nel tipo 2, si sa che c'è una marcata componente ereditaria
nell'apparizione del diabete di tipo 1, ma serve un fattore scatenante per far
insorgere la malattia. Siccome non è ancora bene chiaro quale sia e che ruolo
abbia il fattore scatenante che, sommato alla predisposizione genetica,
determina la comparsa della malattia, non è per ora possibile prevenire questa
forma di diabete.
4.2 Il diabete di tipo 2
Questo diabete, un tempo noto come “dell’età adulta” o “non insulinodipendente”, è la forma più diffusa e insorge di solito dopo i 40 anni. Negli ultimi
anni si assiste sempre più frequentemente all’apparizione del diabete di tipo 2 tra i
bambini e gli adolescenti, conseguenza di un aumento globale dell’obesità e di
uno stile di vita troppo sedentario. Come già detto, il ruolo dell’ereditarietà è ben
conosciuto; il fattore scatenante più frequente è l’obesità, conseguenza di uno
stile di vita troppo sedentario. Per questo motivo, per il diabete di tipo 2 esiste un
certo grado di prevenzione, che si basa essenzialmente sulla promozione di uno
stile di vita sano, sull’attività fisica regolare e sulla lotta all’obesità.
La mancanza di insulina in questo caso è relativa: il pancreas produce in effetti
ancora dell’insulina, ma non a sufficienza, in più le cellule sono resistenti alla sua
azione. La causa di questa insulino-resistenza è un difetto dei meccanismi di
assimilazione; mancanza di esercizio fisico e obesità peggiorano la situazione.
Soprattutto all’inizio di un diabete di tipo 2 l’insulina è ancora disponibile a
sufficienza, siccome il pancreas cerca di sopperire all’insulino-resistenza
producendone di più. Con il tempo però non riesce a tenersi al passo con le
richieste dell’organismo, la produzione di insulina diminuisce sensibilmente, ed è
per questo che le cure per il diabete di tipo 2 variano molto con lo scorrere del
tempo. Inizialmente esso può essere curato migliorando lo stile di vita
(dimagrimento, alimentazione più sana, attività fisica), e quindi diminuendo
sensibilmente la resistenza delle cellule all’insulina. Con il tempo però si rende
spesso necessaria una cura farmacologica con medicamenti che stimolano la
produzione di insulina o che ne migliorano l’azione; dopo molti anni possono
diventare necessarie le iniezioni di insulina.
13 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia Siccome la carenza di insulina è relativa e la resistenza delle cellule alla sua azione
è inizialmente lenta e aumenta solo con il passare del tempo, il diabete di tipo 2
può passare inosservato anche per parecchi anni, non presentando sintomi
evidenti fino a che un controllo glicemico o la comparsa di una complicazione
non evidenzia la malattia. Questo fatto è particolarmente pericoloso se si
considera che il diabete di tipo 2 è in assoluto la forma più diffusa, colpisce infatti
circa il 90% della popolazione diabetica.
4.3 Il diabete gestazionale
Nel corso di una gravidanza, il corpo della donna subisce numerose variazioni
ormonali in favore di un ottimale sviluppo del feto, il metabolismo della madre
deve sopportare quindi un carico notevole di cambiamenti.
Il diabete gestazionale18 è una forma particolare di diabete che può svilupparsi
durante la gravidanza proprio a causa degli ormoni prodotti in questa particolare
condizione, che provocano un aumento del livello di zuccheri nel sangue.
Nella maggior parte delle donne, l'aumentata richiesta di insulina per contrastare
l'azione degli ormoni della gravidanza è compensata da una maggior produzione
da parte dell'organismo, ma nel 5 percento circa dei casi19 la produzione
endogena non è più sufficiente e quindi la glicemia aumenta, facendo apparire il
diabete gestazionale.
È importante diagnosticare per tempo e curare questa condizione poiché alti
livelli glicemici possono essere pericolosi sia per la madre sia per il bambino. Infatti
le sostanze presenti nel sangue della madre passano al feto tramite la placenta, e
quindi anche il glucosio e i corpi chetonici20. Se essi sono presenti in livelli troppo
elevati, possono causare danni allo sviluppo del feto. Infatti a partire dalla 13a
settimana di gravidanza il pancreas del feto comincia a produrre insulina, quindi
se c'è troppo glucosio nel suo sangue la produzione di insulina sarà eccessiva
rispetto al reale fabbisogno del feto. Da questo deriva un aumento ponderale
eccessivo (il bambino nascerà troppo grande e troppo pesante, oltre i 4 kg) e il
rischio di ipoglicemia alla nascita, quando verrà a meno l'apporto di glucosio dal
sangue della madre mentre la produzione di insulina rimarrà elevata.
Ma anche per la madre aumentano i rischi di complicazioni durante la
gravidanza, infatti essa avrà una maggiore probabilità di contrarre infezioni alle
vie urinarie o di sviluppare ipertensione gestazionale. Il diabete può anche
causare un eccesso di liquido amniotico, rischio di doglie premature e maggiore
frequenza di parto cesareo.
Se il diabete è diagnosticato per tempo e i valori di glicemia vengono mantenuti
nella norma, queste complicanze possono essere molto ridotte se non del tutto
evitate. La gravidanza complicata dal diabete è una condizione che richiede
impegno e consapevolezza da parte della madre. È infatti solo grazie a un attento
Questo capitolo si basa sulle informazioni trovate nei seguenti opuscoli:
Lettere informative – 4, Diabete e gravidanza, Dr. Tarcisio Bianda, Humaine Clinica Santa Chiara, aprile
2002
•
Il diabete gestazionale (diabete durante la gravidanza), Bayer HealthCare – Diabetes Care
19 A. BOPP, Diabetes, p. 150 20 Cfr. capitolo 4. L'organismo diabetico, pp.11-12
18
•
14 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia controllo delle glicemie che la madre può garantire un sano e regolare sviluppo al
suo bambino.
La cura del diabete gestazionale si basa su un'alimentazione sana ed equilibrata,
associata ad un lento aumento del peso. In alcuni casi ciò non basta e si rende
quindi necessaria un'insulinoterapia. Per un controllo ottimale del metabolismo è
indispensabile
ripetere
regolarmente
la
misurazione
della
glicemia,
indipendentemente dal tipo di terapia o dieta.
Il diabete gestazionale non causa alcun sintomo soggettivo, per cui deve essere
"cercato" con un test screening in genere fra la ventiquattresima e la ventottesima
settimana.
Il test diagnostico è essenzialmente uguale a quello utilizzato per diagnosticare gli
altri tipi di diabete, basato sulla somministrazione di una soluzione di glucosio a
digiuno e la seguente misurazione della glicemia a intervalli regolari. Se vengono
superati determinati valori limite, viene diagnosticato il diabete gestazionale.
In linea di principio, il diabete gestazionale può colpire qualsiasi donna in
gravidanza. Tuttavia un rischio più elevato si riscontra in alcune categorie di
donne:
•
•
•
•
•
•
•
Età oltre i 30 anni
Sovrappeso, obesità
Ipertensione
Diabete mellito in famiglia
Bambino di oltre 4 kg in gravidanze precedenti
Aborti o bambini nati morti in precedenza
Diabete gestazionale in una precedente gravidanza
In questi casi è opportuno eseguire il test screening già alla 14esima settimana e se
risulta negativo ripetuto poi alla 24esima.
Il diabete gestazionale è una delle poche forme di diabete temporaneo, infatti il
più delle volte i valori tornano normali subito dopo la nascita del bambino. Le
donne colpite hanno però un alto grado di probabilità di sviluppare più avanti
negli anni un diabete di tipo 1 o 2.
Gli studi più recenti sono giunti alla conclusione che il diabete gestazionale
costituisce un problema crescente, che, purtroppo, in molti casi continua a non
essere riconosciuto. In Svizzera attualmente a tutte le donne viene effettuato il test
screening, si spera così di individuare più casi possibili al fine di ridurre le
complicanze dovute a questa condizione. Negli ultimi anni grandi progressi sono
stati fatti nella conoscenza e nella gestione del diabete in gravidanza. È tuttavia
necessario che tanto da parte dei medici quanto da parte delle donne si
mantenga alto questo livello di controllo, in modo da assicurare un metabolismo
equilibrato e ridurre al minimo le complicazioni.
15 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 4.4 Altre forme di diabete
Il diabete può comparire anche in altre forme e per altri motivi oltre ai due
principali già citati, passiamoli velocemente in rassegna:21
•
MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young): Diabete dell’età adulta a
insorgenza giovanile. È una rara forma di diabete (colpisce un diabetico su
cento22) di tipo adulto che si manifesta nei giovani intorno ai vent’anni. È simile
nelle sue caratteristiche al diabete di tipo 2, può venir sviluppata solo in
presenza di geni specifici, che danneggiano le cellule produttrici di insulina, e
di conseguenza si ha una sottoproduzione dell’ormone. Come nel tipo 2,
anche questo tipo di diabete può essere curato con una dieta personalizzata
e l’attività fisica regolare; può rendersi tuttavia con il tempo necessaria
l’assunzione di farmaci e/o insulina.
•
LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adult). È una rara forma intermedia tra il
tipo 1 e il tipo 2, che colpisce circa il 10% degli adulti diabetici non insulinodipendenti.23 Essi sono normalmente giovani (tra i 20 e i 40 anni), sono magri e
presentano nel loro sangue differenti anticorpi diretti contro le cellule
produttrici di insulina. All’inizio non è necessaria l’assunzione di insulina tramite
iniezioni, ma con il tempo essa si rende il più delle volte necessaria.
•
Siccome l’insulina è prodotta nel pancreas, il diabete può comparire anche
nel caso esso sia danneggiato per svariati motivi, in particolare:
o Pancreatite (infiammazione del pancreas)
o Fibrosi cistica (malattia genetica ereditaria grave che fa insorgere tra le
altre cose un’insufficienza pancreatica)24
o Emocromatosi (accumulo eccessivo di ferro in organi e tessuti, tra cui il
pancreas, che gradualmente danneggia le cellule che producono
insulina)25
o Asportazione del pancreas in seguito a un incidente o una malattia (ad
esempio un cancro). Poiché non viene più prodotta insulina, insorge il
diabete di tipo 1
•
Alcuni farmaci possono far aumentare la glicemia o ostacolare l’azione
corretta dell’insulina, ad esempio steroidi, diuretici, betabloccanti o
vasodilatatori, immunosoppressori.
•
La produzione in eccesso da parte dell’organismo di alcuni ormoni (come il
cortisone, l’adrenalina o l’ormone della crescita) può aumentare il rischio di
sviluppare il diabete di tipo 2 in quanto essi hanno un'azione iperglicemizzante
e contrastano l’azione dell’insulina.
21 Basato
su:
R. WALKER, J. RODGERS, Diabete, p.16-17;
V. CHABOT, M-H. BLANC, Le Diabète, p. 23 22 R. WALKER, J. RODGERS, Diabete, p.16 23 V. CHABOT, M-H. BLANC, Le Diabète, p. 23 24 Fonte: http://it.wikipedia.org/wiki/Fibrosi_cistica, ottobre 2010 25 Fonte: http://it.wikipedia.org/wiki/Emocromatosi, ottobre 2010 •
•
16 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 4.5 Il ruolo dell’ereditarietà
Sia il diabete di tipo 1 che il diabete di tipo 2 hanno una comprovata
componente ereditaria.26 L’aspetto che a tutt’oggi è ancora poco conosciuto è
come queste due malattie siano trasmesse ed è per questo oggetto di studio di
molti genetisti. Abbastanza frequentemente vengono scoperte nuove mutazioni
genetiche nel diabete di tipo 2, ma esse non spiegano che una piccola
percentuale di questa forma di diabete.
I malati di diabete di tipo 1 possiedono alcuni geni predisponenti, localizzati sulla
6a coppia di cromosomi, e rappresentano l’elemento favorevole di base. Tuttavia,
essi non sono la sola causa del diabete: infatti, nella popolazione europea
generale, il 50% delle persone possiede uno di questi fattori predisponenti senza
essere diabetiche (i diabetici di tipo 1 rappresentano solo lo 0,4-0,5% di questa
popolazione). Questo fatto mostra come altri elementi, oltre alla componente
ereditaria a tutt’oggi conosciuta, debbano per forza entrare in gioco per portare
un organismo a sviluppare un diabete: essi possono essere determinati virus o
tossine alimentari, batteriche o chimiche, ma anche altri caratteri ereditari ancora
non del tutto identificati. Che il diabete di tipo 1 non sia una malattia puramente
ereditaria, è provato da differenti studi su gemelli identici: nel caso che uno dei
due presenti questa forma di diabete, non è detto che anche l’altro si ammali;
esso diventa infatti diabetico solo nel 25-30% dei casi.
La combinazione di ereditarietà e fattori ambientali scatena una reazione di
difesa da parte del nostro sistema immunitario. Il diabete di tipo 1 è per questo
definito una malattia autoimmune, in quanto è lo stesso organismo che
aggredisce e a poco a poco distrugge se stesso: nel diabete, le cellule colpite
sono le cellule beta del pancreas, che producono l’insulina necessaria al corpo.
Questo processo non è immediato, si sviluppa nel corso di alcuni mesi o più anni. I
primi sintomi del diabete appaiono quando circa il 90% delle cellule beta sono
andate distrutte.
Si può riassumere il processo di apparizione del diabete di tipo 1 in questo modo:
Tabella 1: Processo di apparizione del diabete di tipo 1
(elaborato dall’autrice sulla base di: V. CHABOT, M.-H. BLANC, Le Diabète, p. 178)
26 Le informazioni di questo paragrafo si basano su:
V. CHABOT, M-H. BLANC, Le Diabète, p. 178-179 17 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia Anche se pure il diabete di tipo 2 è strettamente legato ai fattori ereditari, si sa
che i geni coinvolti non sono situati sul cromosoma 6 come nel diabete di tipo 1; i
meccanismi di trasmissione di questo tipo sono di fatto quasi sconosciuti,.
Gli studi su gemelli identici hanno però dimostrato che, nel caso uno dei due
diventi diabetico di tipo 2, l’altro ha un’elevata probabilità di sviluppare la
malattia entro breve: per la precisione, quasi il 70% entro sei anni e più del 90%
entro dieci anni. Questi dati sono stati costatati anche nel caso che i due gemelli
vivessero in un ambiente differente. Si può quindi concludere che il diabete di tipo
2 ha una componente ereditaria molto più rilevante, sebbene meno conosciuta,
rispetto al tipo 1. In questo tipo di diabete, che non è una malattia autoimmune,
hanno ad ogni modo un grande peso anche altri fattori quali l’ambiente, lo stile di
vita, il peso: circa l’80% dei diabetici di tipo 2 è infatti sovrappeso.
In generale, il rischio di ammalarsi di diabete aumenta se la malattia è già
presente in famiglia. Nella tabella seguente sono riportate alcune cifre che
mostrano la probabilità di contrarre la malattia in diverse situazioni.
TIPO DI PARENTELA
MADRE CON TIPO 1
MADRE CON TIPO 2
PADRE CON TIPO 1
PADRE CON TIPO 2
ENTRAMBI GENITORI CON TIPO 1
ENTRAMBI GENITORI CON TIPO 2
FRATELLO CON TIPO 1
FRATELLO CON TIPO 2
GEMELLI IDENTICI CON TIPO 1
GEMELLI IDENTICI CON TIPO 2
PERCENTUALE DI RISCHIO
1-2%
14%
3-6%
14%
30%
75%
6%
15-25%
30%
50-100%
Tabella 2: Percentuale di rischio nel caso di diabete in famiglia.
Fonte: R.WALKER, J. RODGERS, Diabete, p.17
5. Il trattamento del diabete
Poiché come si vedrà in seguito una glicemia elevata troppo a lungo può avere
serie conseguenze sull’organismo, è fondamentale cercare di mantenerla sempre
entro i limiti raccomandati (4-7 mM). È per questo molto importante condurre uno
stile di vita sano, fare attività fisica regolare, mangiare cibi e bevande adeguati,
assumere i farmaci o l’insulina del caso e fare controlli frequenti. Tutti questi
accorgimenti permettono al malato di vivere una vita in linea di massima normale.
Per questi motivi, nel caso del diabete molto più che in altre patologie, è molto
importante la partecipazione attiva del paziente nel trattamento della sua
malattia; è necessario che ci sia una buona collaborazione e comunicazione tra il
medico, il paziente e le persone a stretto contatto con esso.
Nel mio lavoro non intendo esporre in modo esaustivo in cosa consiste il
trattamento della malattia. Esso è personalizzato a seconda delle esigenze del
18 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia paziente e può quindi variare molto da persona a persona, perciò mi limiterò a
illustrare i principi generali su cui si basa.
Inoltre lo scopo del mio lavoro è piuttosto quello di dare le basi biologiche per
capire la patologia in modo da poterla introdurre in un contesto storico sociale, il
lato più pratico del trattamento della malattia passa quindi in secondo piano.27
Nei capitoli seguenti cercherò tuttavia di dare un'idea generale dei principi su cui
si basa il trattamento della malattia, in particolare il controllo della glicemia e la
terapia con farmaci e/o insulina.
5.1 Monitorare la glicemia
Come è già stato detto, è importante mantenere il livello di glucosio nel sangue
entro le 4 e le 7 mmol/L. Per fare ciò, è molto importante misurare
quotidianamente e regolarmente la glicemia, così da poter, se necessario,
apportare tempestivamente cambiamenti al dosaggio di farmaci o insulina.
Esistono due modi per controllare quotidianamente il livello di glucosio nel sangue:
il test delle urine e l’esame del sangue.
Il test delle urine era fino a pochi decenni fa l’unico metodo che poteva essere
utilizzato dai pazienti a casa, la sua utilità è però piuttosto limitata: esso indica
infatti solamente la presenza di glucosio nelle urine, che si manifesta quando la
glicemia supera le 10 mmol/L, ma non è in grado di fornire informazioni su un livello
leggermente alto (7-10 mmol/L) o su un livello troppo basso di glucosio nel sangue.
Per questo, al giorno d’oggi è molto più importante la misura della glicemia
attraverso un prelievo di sangue, che fornisce risultati più precisi e affidabili. In
generale, si preleva una goccia di sangue e la si pone su una striscia, essa viene in
seguito inserita in un apparecchio per la misurazione (glucometro) che mostra poi
il risultato sul display.
Esiste anche un test, che si effettua dal medico, chiamato
test dell’emoglobina glicosilata (HbA1c), che permette di
misurare il livello di glucosio nel sangue nell’arco delle 6-8
settimane precedenti il test e che esprime i risultati in
percentuale: un valore intorno al 7% è da considerarsi
buono, se è più elevato indica la necessità di un controllo
più rigoroso della propria malattia. Questo test è molto
importante in quanto fornisce una media del livello di
glucosio durante più settimane; tuttavia un valore nella
norma non è sufficiente per escludere eventuali
complicazioni. Essendo un valore medio, non è in grado di
mostrare se ci sono state forti oscillazioni tra valori molto alti Figura 8:
e valori molto bassi. È quindi molto importante integrare Glucometro per la
frequenti misurazioni casalinghe con il test HbA1c, in modo misurazione della glicemia
da avere una panoramica completa dello stato della
Per chi fosse interessato ad avere informazioni più complete sul trattamento del diabete, rimanda alla
lettura di uno dei seguenti libri, su cui mi sono basata per la stesura di questo capitolo:
•
R. WALKER, J. RODGERS, Diabete, pp. 62-67, 76-83
•
BOPP, Diabetes, pp.28-32
27
19 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia propria malattia.
Oggi la misurazione è molto semplice, tanto dal medico quanto a casa, grazie a
un vasto assortimento di strumenti che spazia da semplici strisce reattive a
sofisticati apparecchi elettronici. Fino a poco tempo fa non era così, infatti solo a
partire dagli anni '80 del secolo scorso è possibile l'automisurazione della glicemia;
prima per i controlli quotidiani ci si basava essenzialmente sul test delle urine.
La glicemia è influenzata da alcuni fattori principali: l’alimentazione, l’attività
fisica, i farmaci e/o le iniezioni di insulina.
I principi di un’alimentazione sana valgono per tutti, ma i diabetici devono
prestare un’attenzione maggiore a che cosa mangiano per equilibrare la quantità
di cibi e bevande con gli effetti dei farmaci o dell’insulina. È particolarmente
importante fare pasti regolari ricchi di carboidrati, preferibilmente quelli che
hanno un impatto meno immeditato sulla glicemia (cioè gli zuccheri complessi,
che impiegano più tempo a essere demoliti e assorbiti dall’organismo), in modo
da facilitare la gestione del glucosio da parte dell’organismo.
Nel trattamento a insulina è molto importante calcolare in modo preciso la
quantità di carboidrati ingeriti, in modo da poterli compensare con la giusta dose
di insulina tramite un sistema di equivalenti28. È raccomandato il consumo di cibi
ricchi di fibre, soprattutto frutta e verdura; sono invece da limitare i grassi e le carni
rosse, così come il consumo di alcol. È sbagliato pensare che i diabetici non
debbano mai mangiare zucchero, anche perché sarebbe di fatto impossibile e
inoltre l'organismo ha bisogno di essi come fonte principale di energia; tuttavia se
ne può limitare la quantità evitando bevande o cibi eccessivamente ricchi di
zuccheri (semplici) e in ogni caso preferire alimenti che contengono zuccheri
naturali (ad esempio la frutta).
L’attività fisica è benefica per tutti, infatti, praticata regolarmente, migliora la
pressione arteriosa e previene l’accumulo di grassi nel sangue, in questo modo
esercita un’attività protettrice contro l’aterosclerosi. Inoltre, contribuisce ad
aumentare il senso di benessere e il buonumore riducendo il rischio di depressione.
Per i diabetici essa ha un ulteriore vantaggio: facilita l’entrata del glucosio nelle
cellule, e aiuta quindi a far abbassare la glicemia e quindi a prevenire le
complicanze a lungo termine. Nel diabete di tipo 2 aiuta a ridurre la resistenza
all’insulina, che quindi è più efficace; nei diabetici di tipo 1 l’insulina iniettata
agisce meglio ed è quindi possibile ridurne il dosaggio. Siccome bisogna essere in
grado di prevedere l’effetto dello sport sulla glicemia, e di modificare di
conseguenza le dosi di farmaci o insulina, è importante che l’attività fisica sia
abbastanza regolare. La scelta della disciplina è molto libera e può variare a
dipendenza delle condizioni della persona: sbrigare le faccende domestiche,
andare a fare la spesa o fare giardinaggio sono delle attività fisiche alla portata di
qualsiasi diabetico. Sono anche consigliabili sport che richiedono sforzi sostenuti e
regolare quali la camminata, il nuoto, andare in bicicletta. Non è necessario
avventurarsi in sport competitivi o attività al di sopra delle proprie capacità,
l’importante è porsi degli obiettivi precisi e impegnarsi a raggiungerli.
28
Nel capitolo 9.1, pagina 50, verrà illustrato più in dettaglio questo sistema.
20 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 5.2 Farmaci
Per i diabetici di tipo 2, quando la dieta e l’attività fisica non bastano più a tenere
sotto controllo la glicemia, può rendersi necessaria l’assunzione di medicamenti
detti ipoglicemizzanti (cioè che fanno abbassare la glicemia). È bene fare
presente che questi medicamenti non contengono insulina; essa infatti, essendo
una un ormone peptidico e quindi una proteina, andrebbe distrutta durante la
digestione dai succhi gastrici dello stomaco.
Esistono numerosi tipi di medicamenti che agiscono in modi diversi; non è però lo
scopo di questo lavoro di maturità esporre nel dettaglio in cosa consiste la cura
farmacologica del diabete. Si cercherà tuttavia qui di seguito di dare un’idea sui
tipi di farmaci che esistono e secondo quale principio essi agiscono.
Come è già stato detto, il diabete di tipo 2 risulta dalla combinazione di due
fattori principali: una resistenza delle cellule all’azione dell’insulina e una ridotta
capacità del pancreas di secernere l’ormone.
Pertanto, usando un concetto semplificato, i farmaci possono agire in tre modi
principali:
• stimolando il pancreas a produrre più insulina (Sulfoniluree, Repaglinide e
Nateglinide);
• aiutando le cellule a diminuire la loro resistenza all’insulina (Metformina,
Tiazolidinedioni);
• rallentando la digestione dei cibi ricchi di carboidrati (Acarbose).
I medicamenti possono essere presi da soli o in combinazione tra loro, a
dipendenza delle condizioni del singolo pazienze. La cura può variare molto nel
tempo; se a lungo andare nessun medicamento riesce a tenere la glicemia
sufficientemente bassa, può rendersi utile un trattamento a insulina. Tra i vari effetti
collaterali che si possono riscontrare troviamo l'aumento di peso, l'ipoglicemia,
nausea, diarrea, ritenzione di liquidi. Gli effetti cambiano da persona a persona:
un medicamento che funziona in modo ottimale per qualcuno potrebbe portare
più danni che benefici a qualcun altro. Per questo il trattamento del diabete con i
farmaci è molto personalizzato a seconda delle esigenze del paziente e dello
stato di salute del paziente, lo scopo della cura è quello di abbassare la glicemia
riducendo al minimo le conseguenze sgradevoli che una cura medicamentosa
può avere.
21 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 5.3 Insulina
Siccome l’insulina è un ormone indispensabile alla vita, se il corpo non è più in
grado di produrla è necessario introdurla dall’esterno. Per i diabetici di tipo 1 il
trattamento a insulina è da subito l’unica cura possibile. I malati di tipo 2 invece
potrebbero averne bisogno quando il pancreas subisce un tale calo della
produzione che i medicamenti non sono più abbastanza efficaci.
Poiché l’insulina, se presa per via boccale, andrebbe distrutta durante la
digestione, oggi l’unica maniera di assumerla è di iniettarla nel tessuto
sottocutaneo attraverso vari strumenti: siringhe di plastica monouso, penne munite
di cartucce di insulina intercambiabili o pompe a insulina dotate di microinfusore.
Esistono diversi tipi di insulina: ad azione ultrarapida, ad azione rapida, ad azione
intermedia, ad azione lenta, e miscugli di insulina rapida/ultrarapida e intermedia
in proporzioni fisse.
Attualmente, l’insulina è prodotta a partire da colture di batteri o lieviti per
ingegneria genetica (cfr. sottocapitolo 5.3.1, pagina seguente), che elaborano
l’insulina detta umana (con la stessa composizione chimica di quella prodotta dal
pancreas di un organismo sano) o analoga (con una composizione chimica
leggermente modificata in modo da ottenere determinate caratteristiche, ad
esempio azione molto rapida o molto lenta); in passato essa era estratta dal
pancreas di maiali o bovini.
Lo scopo della cura è quello di mantenere la glicemia entro i normali limiti, per
questo il trattamento a insulina è molto personalizzato: esistono diversi schemi di
assunzione che vanno poi adattati alle necessità del singolo paziente tenendo
conto della attività fisica, dell'alimentazione e delle abitudini del paziente.
5.3.1 Ingegneria genetica e insulina
L’ingegneria genetica è una biotecnologia che, come il termine stesso suggerisce,
lavora con i geni.29 I geni sono la più piccola unità dell’informazione ereditaria e
compongono il DNA. I geni si trovano nel nucleo di tutte le cellule di un organismo
sotto forma di cromosomi30 e sono responsabili della formazione delle
caratteristiche di tutti gli esseri viventi, in quanto il loro scopo è quello di fare in
modo che vengano prodotte dall'organismo determinate proteine. Ogni proteina
riveste una funzione ben precisa all’interno del corpo e per questo motivo
determina le caratteristiche dell’individuo. Il materiale genetico varia infatti non
solo da specie a specie (per numero di cromosomi), ma anche da individuo a
individuo (per differente sequenza di basi azotate). Eppure, ciò che rende
possibile l’ingegneria genetica è il fatto che il codice genetico (il "linguaggio")
utilizzato è, a parte rare eccezioni, uguale per tutti i viventi. Per questo, un qualsiasi
microrganismo è capace di leggere e tradurre non solo il proprio DNA ma anche
quello di un’altra specie che venga inserito al suo interno.
Le informazioni seguenti sono un adattamento da
L. ALBERGHINA, F. TONINI, Biologia, vol.1, pp. 326-338 e da
Ingegneria genetica: cos’è, cosa può, cosa non deve, © Gen Suisse, Berna, 2000 30 Organuli costituiti da DNA e proteine presenti nel nucleo delle cellule. 29
22 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia L’origine delle biotecnologie va ricercata molto indietro nel tempo, infatti l'uomo
ha agito sul patrimonio genetico molto prima di sapere perfino cosa fosse un
gene: si pensi ad esempio alla selezione operata dall'uomo su piante e animali per
ottenere specie con le caratteristiche desiderate. In passato questa selezione era
frutto della semplice osservazione dei fenomeni, oggi invece le conoscenze
scientifiche e tecnologiche permettono di modificare il patrimonio genetico in
modo molto mirato: l’uomo è capace di “leggere, scrivere e riscrivere” il DNA a
suo piacimento secondo le sue necessità. I geni possono infatti essere isolati,
ricostruiti e inseriti in cellule appartenenti a specie diverse da quelle di provenienza
del gene, e in questo nuovo sito essi possono esprimersi producendo le proteine
per le quali codificano.
La tecnologia del DNA ricombinante31 consente di sfruttare una determinata
cellula facendole produrre ciò di cui si ha bisogno. L’utilità di questa tecnica, in
medicina, sta nel fatto che essa permette di produrre grandi quantità di molecole
che scarseggiano in natura o che mancano del tutto in determinati organismi. In
questo modo è possibile produrre varie sostanze che sono molto importanti per la
cura di malattie dell’uomo: ormoni, vaccini, enzimi e altre sostanze utili per curare
disfunzioni dell'organismo. Non solo in tempi recenti ma anche andando più
indietro nel tempo, l’uomo ha utilizzato le proteine per trattare le malattie dovute
a carenza di determinate sostanze. Il problema per secoli è stato che non si
disponeva di abbastanza tessuto umano per estrarle. Infatti la maggior parte di
queste molecole è presente nelle cellule in quantità minime, e perciò si è spesso
fatto ricorso alle proteine animali.
Fino al 1980 quindi anche l’insulina che i diabetici si iniettavano era di origine suina
o bovina. Il problema delle proteine animali è che, pur essendo simili a quelle
umane per forma e funzionamento, non hanno la stessa identica struttura di quelle
umane. Perciò, oltre al fatto che i preparati non erano perfettamente puri a causa
delle difficoltà di estrazione, alcuni pazienti dovevano confrontarsi anche con
sgradevoli reazioni allergiche. Siccome il diabete era, allora come oggi, una
malattia molto diffusa, la sintesi di insulina per via industriale fu il primo grande
obiettivo dell’ingegneria genetica.
Grazie all’ausilio di batteri e altri microrganismi è ora possibile ottenere proteine
umane pure. Il processo di fermentazione e in seguito di purificazione avvengono
su scala molto grande, si possono così ottenere le quantità desiderate e si
riducono al minimo le reazioni immunitarie, perché la loro struttura è identica a
quella umana. Inoltre è eliminato il rischio di contaminazione dovuta alle impurità
del preparato, che era molto alto invece usando le proteine animali.
Ciò che rende possibile l’ingegneria genetica è il fatto che tutti i viventi, tranne
rare eccezioni, utilizzano lo stesso codice genetico. Per questo, un qualsiasi
microrganismo è capace di leggere e tradurre non solo il proprio DNA ma anche
quello di un’altra specie che venga inserito al suo interno.
La manipolazione del DNA è una tecnica che ha bisogno di due tipi di enzimi
specifici: gli enzimi di restrizione, che permettono di tagliare il DNA in sequenze
specifiche, e le ligasi, che “incollano” insieme i pezzi. Gli enzimi di restrizione sono
prodotti dai batteri come forma di difesa verso altri microrganismi, ma per l'uomo
31 Il termine esatto che indica la tecnica, descritta qui di seguito, utilizzata per la produzione di determinate
sostanze, tra cui l’insulina. 23 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia si sono rivelati uno strumento essenziale per la manipolazione del DNA. Oggi si
conoscono circa 300 enzimi di restrizione differenti che tagliano il DNA in
corrispondenza di sequenze nucleotidiche specifiche.
Per costruire la molecola di DNA ricombinante che produce insulina si ha bisogno
del gene umano e di un vettore per trasportarlo: di solito un plasmide32 prelevato
da un batterio. Con lo stesso enzima di restrizione, specifico per la sequenza
desiderata, si taglia sia il DNA del gene che il plasmide, in modo da ottenere in
entrambi i casi due estremità aperte, compatibili tra loro. In questo modo è
possibile inserire il DNA umano nel punto in cui l’anello del plasmide è stato aperto.
L’enzima ligasi a questo punto sigilla il legame e si ottiene così la molecola di DNA
ricombinante: prodotta artificialmente e con una combinazione genica
assolutamente inedita, non esistente in natura. A questo punto si può introdurre la
nuova molecola in cellule batteriche in coltura33, dove il materiale genetico si
integra in modo permanente al materiale ereditario delle cellule. Ogni volta che il
microrganismo si riproduce duplica tutto il suo materiale genetico, quindi anche il
DNA ricombinante, e dopo un solo giorno, è già possibile ottenerne circa 1015
copie identiche. Questi batteri modificati vengono quindi inseriti in appositi
fermentatori. In condizioni ottimali di temperatura, apporto di ossigeno e nutrienti, i
batteri si riproducono e sono in grado di sintetizzare la proteina dell’insulina, a loro
estranea ma utilissima all’uomo.
Arrivare alla produzione dell’ormone maturo e attivo però non è stato semplice:
infatti, come è stato visto nel capitolo 3.3 (cfr. pag. 7), l’insulina non è sintetizzata
subito nella sua forma attiva, ma passa prima per i due stadi di preproinsulina e
proinsulina. Il problema quindi è che se forniamo ai batteri un gene “classico” per
l’insulina, questi traducono il messaggio letteralmente e sintetizzano preproinsulina
inattiva. Nel corpo è trasformata nella forma attiva dalle cellule pancreatiche, in
coltura invece rimane inattiva, perché le cellule batteriche non sono,
evidentemente, in grado di farlo. Per questo, è necessario sintetizzare mediante
due plasmidi distinti e differenti la catena A e la catena B separatamente e unirle
solo alla fine.
Nel 1978 si ottenne così la prima insulina umana prodotta artificialmente (anche se
all’inizio con rese piuttosto scarse). Due anni più tardi, a Londra, 17 pazienti si
sottoposero volontariamente all'iniezione della prima insulina prodotta attraverso
le tecniche di ingegneria genetica. Nel 1982 l’insulina ricevette il permesso di
essere usata su larga scala sugli individui umani, diventando così di fatto il primo
medicamento prodotto per ingegneria genetica.
Al giorno d’oggi l’insulina animale non è praticamente più utilizzata, anche se
esiste una tecnica che rappresenta una via di mezzo tra la produzione per
ingegneria genetica e l’utilizzo di insulina suina. Essa prevede infatti che l’insulina
dei maiali venga modificata in laboratorio per assumere la struttura identica a
quella umana. Questo è possibile perché l’insulina umana e quella suina
differiscono solamente per la posizione di un amminoacido, ed è quindi possibile
sostituire quello differente.
Piccola molecola di DNA extra-cromosomica, circolare Al posto dei batteri si possono utilizzare anche lieviti o altri microrganismi, ma la resa è in questo caso più
bassa 32
33
24 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia Il caso dell’insulina è però un’eccezione, infatti le proteine animali sono
normalmente molto difficili da modificare per fargli assumere configurazione
uguale a quella umana, è più semplice produrle direttamente con la tecnica del
DNA ricombinante. Anche l’insulina è prodotta al giorno d’oggi preferibilmente
con questa tecnica.
Figura 9
A sinistra:
A destra:
produzione da parte del pancreas umano
produzione per ingegneria genetica
25 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 5.4 Ipoglicemia
I malati di diabete trattati con insulina o farmaci che stimolano la produzione di
insulina possono incorrere in una condizione chiamata ipoglicemia.34 Essa
sopraggiunge quando il tasso di glucosio del sangue scende sotto un certo livello,
intorno alle 4mmol/L, che può essere diverso da persona a persona. L’ipoglicemia
si manifesta con un insieme di sintomi più o meno spiacevoli, anch’essi variabili,
che possono essere fame, sudorazione, tremito, ansia, pallore, palpitazioni
cardiache, ecc.
Questi sintomi sono da considerarsi dei segnali d’allarme emessi dal cervello,
stanno a indicare che l’apporto di glucosio (“carburante”) è insufficiente. Se non si
prendono misure immediate per fare risalire la glicemia, questa situazione può
aggravarsi e possono quindi insorgere anche mal di testa, difficoltà di
concentrazione, disorientamento, vista offuscata, aggressività, convulsioni, fino
alla perdita di conoscenza.
Il trattamento è differente a dipendenza se il paziente è sveglio o ha perso i sensi.
In entrambi i casi sono previste due fasi: la prima richiede l’assunzione di zucchero
ad assorbimento rapido per far rialzare immediatamente la glicemia; la seconda
prevede di mangiare cibo più sostanzioso a base di carboidrati, per evitare un
nuovo calo e una successiva ipoglicemia. Se il paziente è cosciente, per la prima
fase basta ingerire glucosio puro (sotto forma di pastiglia o zucchero sciolto in
acqua) o una bibita zuccherata ipercalorica. Se invece il diabetico è svenuto, è
pericoloso farlo bere o mangiare perché c’è il rischio che soffochi, per questo è
necessaria un’iniezione di glucagone, che stimola la trasformazione del glicogeno
presente nel fegato in glucosio, facendo quindi aumentare la glicemia
rapidamente: il diabetico si risveglia normalmente entro 5-10 minuti. In entrambi i
casi è necessario assumere zuccheri ad assorbimento lento (carboidrati) non
appena la glicemia è tornata a livelli normali o quando si ha ripreso conoscenza.
L’ipoglicemia insorge quando c’è troppa insulina in circolo, quindi quando
nutrimento, esercizio fisico e insulina non sono adeguatamente equilibrati. Per
questo è necessario che essi siano calcolati con cura in funzione dei bisogni
quotidiani e regolarmente distribuiti.
5.5 Iperglicemia
Dato che le cellule dei diabetici presentano difficoltà nell'assimilare il glucosio
presente nel sangue, può spesso capitare che la glicemia sia molto elevata: in
questo caso si parla di iperglicemia.35 Poiché questa condizione è sconveniente
tanto a breve quando a lungo termine, la cura del diabete è mirata in particolare
alla sua riduzione e prevenzione. Quando il diabete non è curato, l’iperglicemia è
la sua principale conseguenza, ed è per questo che i suoi sintomi sono spesso il
Basato su:
R. WALKER, Diabete: guida pratica per vivere bene, p.102-109
Le Diabète: mieux connaître, mieux comprendre, mieux gérer, p.98-105
A. BOPP, Diabetes, pp. 77-83 35 Basato su:
•
R. WALKER, Diabete: guida pratica per vivere bene, p.110-113
•
A. BOPP, Diabetes, pp. 83-85 34
•
•
•
26 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia fattore che spinge a fare una visita medica e in seguito a scoprire di soffrire di
questa patologia.
L’iperglicemia può avere differenti cause, ad esempio un disequilibrio tra apporto
alimentare e attività fisica, un errore o un’impossibilità a prendere i propri farmaci
o l’insulina, un periodo di malattia, lo stress oppure cambiamenti ormonali.
I sintomi sono diversi e possono essere molto evidenti oppure quasi assenti,
soprattutto nel tipo 2 o se l’organismo si è abituato ad alti livelli di glucosio. Il
sintomo più caratteristico, che è anche quello che dà il nome alla patologia, è la
minzione frequente e abbondante, a cui il più delle volte segue una forte sete.
Può anche esserci debolezza e dimagrimento (quando l’organismo, per sopperire
alla mancanza di glucosio brucia i grassi di riserva), vista offuscata, infezioni quali
mughetto e cistite.
Il trattamento dipende dalla causa che scatena l’iperglicemia, si può ad esempio
mangiare di meno, aumentare l’attività fisica o la quantità di farmaci o insulina. In
ogni caso, è molto importante misurare frequentemente la propria glicemia per
verificare che essa stia ritornando ad avere valori accettabili.
Anche facendo controlli accurati, a tutti i diabetici può succedere di tanto in
tanto che a causa di stress, malattia, una dose sbagliata di farmaci, i livelli di
glucosio nel sangue siano troppo elevati; ma se le crisi iperglicemiche si
mantengono brevi e sporadiche, non sono da considerarsi particolarmente
nocive. Ben diverso è se la glicemia si mantiene costantemente alta e per molto
tempo: in questo caso possono sopraggiungere complicanze anche molto gravi
sia a breve sia a lungo termine.
Chi è malato di diabete di tipo 1 può incorrere nella situazione illustrata al capitolo
4 (cfr. pp.11-12), la chetoacidosi diabetica, i cui sintomi possono essere vomito,
nausea, dolori addominali e alito dall’odore caratteristico. È in questo caso
necessario il ricovero ospedaliero urgente, perché la chetoacidosi, se non curata,
può portare al coma e a volte anche alla morte. In ospedale il paziente viene
curato tramite somministrazione endovena di insulina, fluidi, potassio e sostanze
per diminuire l’acidità del sangue.
I diabetici di tipo 2 con una grave iperglicemia non vanno incontro a
chetoacidosi diabetica, perché il loro organismo produce ancora una piccola
quantità di insulina e quindi ha ancora accesso a una minima parte di energia
sotto forma di glucosio e non è dipendente solo dal tessuto adiposo. Tuttavia, se la
glicemia si mantiene molto alta l’organismo rischia di disidratarsi eccessivamente
e a volte questa situazione può portare al cosiddetto coma iperosmolare non
chetonico. I sintomi in questo caso non sono così evidenti: stanchezza, malessere
generale, spesso con febbre, caduta della pressione arteriosa. Questa condizione
è altrettanto seria, può portare anch’essa al coma e va curata in ospedale.
27 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 5.6 Complicazioni a lungo termine
Se la glicemia resta alta per molti mesi o addirittura anni, è molto alto il rischio di
complicazioni gravi. Senza voler entrare nei dettagli delle molte e varie patologie
che possono insorgere a causa di un diabete scompensato, proveremo nel
capitolo che segue a dare un’idea di cosa può succedere quando il glucosio
resta per troppo tempo in circolo nel sangue.36
Malattie degli occhi
Dopo molti anni di malattia in cui la glicemia resta elevata, i vasi sanguigni sul
fondo dell’occhio possono danneggiarsi e può subentrare quindi una patologia
chiamata retinopatia. La retina è l’area sensibile alla luce sul fondo dell’occhio e
ha bisogno di molto sangue per svolgere al meglio la sua funzione, se i vasi
sanguigni sono danneggiati, la vista può risultare danneggiata. Esistono tre tipi
progressivi di questa malattia: di fondo, preproliferativa e proliferativa. Se non
individuata tempestivamente e curata, la retinopatia può provocare un forte calo
della vista e a volte anche cecità.
Un’altra malattia degli occhi che è molto frequente nei diabetici è la cataratta,
condizione in cui il cristallino, normalmente trasparente, diventa opaco; questa
modifica è dovuta a dei cambiamenti nelle fibre proteiche del cristallino a causa
di un livello di glucosio mantenuto alto per molti anni, e può portare a diminuzione
della vista e in alcuni casi anch'essa alla cecità.
Malattie cardiovascolari
Si sa che esiste una stretta correlazione tra diabete e ipertensione37 e
iperlipidemia38, anche se essa non è del tutto chiara. Essi sono già di per sé disturbi
cardiovascolari, ma in più rappresentano anche fattori di rischio per altre malattie,
quali le arteriopatie coronariche (quando le due principali arterie che
raggiungono il cuore e lo riforniscono di sangue sono colpite da aterosclerosi e di
conseguenza il flusso di sangue diretto al cuore è ridotto), i colpi apoplettici
(quando l’apporto di sangue, e quindi di ossigeno, al cervello è interrotto a causa
di un coagulo o della rottura di un vaso sanguigno) e i disturbi vascolari periferici
(quando a causa dei depositi di grasso nelle arterie di gambe e braccia,
l’irrorazione sanguigna dei muscoli risulta ridotta, con tutte le conseguenze del
caso). In tutti questi casi si ritiene che un alto livello di insulina nella circolazione
sanguigna possa essere responsabile dell’apparizione della complicazione.
Malattie dei reni
Si chiama nefropatia il deterioramento dei reni causato da molti anni di diabete.
Normalmente i sintomi si manifestano solo quando il danno è già molto esteso, per
questo è importante fare frequenti controlli (al sangue e alle urine) per individuare
i problemi sul nascere.
Basato su:
R. WALKER, Diabete: guida pratica per vivere bene, p.185-209 37 Pressione arteriosa troppo alta, dovuta a delle arterie rigide e strette che impediscono al sangue di scorrere
normalmente. 38 Livello di grassi nel sangue troppo elevato. 36
•
28 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia I reni sono responsabili per la regolazione della quantità di liquidi e sali
nell’organismo e per la filtrazione del sangue, eliminano le scorie producendo
urina. I nefroni sono le principali unità funzionali dei reni e possono venire
danneggiati da una glicemia mantenuta alta per molti anni oppure da
un'ipertensione. La nefropatia è una malattia graduale che si distingue in tre fasi
consecutive: la microalbuminuria (prima fase, nelle urine si trovano piccole
quantità di una proteina chiamata albumina, segno che i reni cominciano a
essere danneggiati, ma reversibilmente), la proteinuria (nelle urine è presente
un’anomala quantità di proteine, segno che i reni hanno subito danni
permanenti) e infine l’insufficienza renale (proteinuria non curata che porta i reni a
non funzionare più adeguatamente, rendendo necessario sottoporsi a dialisi o a
un trapianto).
Malattie dei piedi
Nei diabetici sono piuttosto frequenti anche le complicazioni per quanto riguarda i
piedi. Può succedere che i nervi delle gambe siano deteriorati a causa dei
depositi di glucosio, facendo insorgere una neuropatia periferica, che causa
dolore o perdita di sensibilità ai piedi e alle dita dei piedi. Oppure l’apporto di
sangue ai piedi potrebbe essere ridotto a causa della restrizione delle arterie
periferiche, in questo caso si parla di ischemia periferica. In questo caso vi è un
insufficiente apporto di ossigeno e nutrienti a causa dell’aterosclerosi, le ferite
guariscono molto lentamente e spesso appaiono ulcere o crampi. Se l’irrorazione
sanguigna dei piedi è fortemente ridotta, può rendersi utile un intervento
chirurgico; se invece è ostruita, se i piedi sono troppo infetti o se insorge la
cancrena, può diventare necessaria l’amputazione parziale o totale del piede.
Depressione
La depressione non è evidentemente conseguenza di una glicemia elevata per
molto tempo, ma è molto frequente tra i diabetici: sia per il notevole impegno
richiesto dalla gestione della malattia, sia per la minaccia di complicazioni a
lungo termine. È importante prevenire questa condizione nel limite del possibile, o
altrimenti cercare di risolverla il prima possibile con l’aiuto di uno specialista e, se
necessario, di farmaci antidepressivi. Infatti la depressione può avere anche gravi
conseguenze sulla persona che, sentendosi stanca e demotivata, non prende sul
serio la cura della propria malattia e quindi può andare incontro a ulteriori
complicazioni.
Altre patologie
Vi sono altre patologie che possono insorgere se si soffre di diabete da molto
tempo. La lipoipertrofia è l’ispessimento della pelle nei punti in cui si inietta
l’insulina, è causata da depositi di grasso sotto la pelle.
La disfunzione erettile, o impotenza, può essere causa di un danno nervoso o di
problemi circolatori, ma non solo: altri fattori quali effetti collaterali di alcuni
farmaci, depressione, stress, ansia possono giocare un ruolo importante nella sua
insorgenza tra i diabetici.
È chiamata invece neuropatia autonomica la condizione di deterioramento dei
nervi che controllano le funzioni organiche involontarie, per esempio la
temperatura corporea, il battito cardiaco o la digestione.
29 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 6. Evoluzione storica della malattia
Il diabete è una vecchia conoscenza dell'uomo, la sua evoluzione storica può
risultare per questo utile a capire come si è arrivati alle conoscenze attuali.39
La sua origine va ricercata molto indietro nel tempo: infatti, già gli Antichi
avevano notato l'esistenza di una malattia caratterizzata da eccessiva sete, fame
esagerata e poliuria. Il più grande limite a quei tempi era però il fatto che la
maggior parte degli studiosi ignorava la presenza di zucchero, tanto nelle urine
quanto nel sangue.
Esistono eccezioni nella medicina indiana e cinese tradizionale, dove il sapore
dolce delle urine era stato messo in evidenza già durante l'Antichità, ma a causa
degli scambi molto limitati tra le varie culture, il mondo occidentale dovrà
aspettare la seconda metà del XVII secolo per essere in grado di distinguere il
diabete mellito (zuccherato) da quello insipido (che non ha niente a che vedere
con la presenza di glucosio nelle urine o nel sangue).
6.1 Antichità
La prima testimonianza certa dell'esistenza del diabete si trova nel "Papiro di
Ebers", scoperto a Luxor, in Egitto, nel 1872, che si stima risalente al 1550 a.C. Esso
contiene un certo numero di rimedi destinati a ridurre le puliurie, e può essere
quindi considerato la prima testimonianza che riporta l'esistenza della malattia.
Procedendo nel tempo, bisogna sicuramente citare il periodo dell'Antichità grecoromana, che si situa circa dal 500 a.C. al 500 d.C (per quanto riguarda le scoperte
riguardanti il diabete).
Il mondo greco non ha prodotto personalità di spicco nello studio del diabete,
Illustri studiosi quali Ippocrate (460-370 a.C.) e Socrate (384-322 a.C) fanno solo
alcuni accenni al diabete, si può quindi dire che il contributo principale dei greci è
stato quello di proporre il nome che da lì in avanti è stato usato per descrivere la
malattia. Dai latini il diabete era infatti chiamato in diversi modi, spesso utilizzando
delle perifrasi per descriverne i sintomi: Hidrops ad matulam, profluvium urinae,
tabes urinalis, tabes diuretica, polyuria.40
In particolare, il naturalista ed erudito latino Celso (Aulus Cornelius Celsius, vissuto
intorno al I secolo d.C) segnala la malattia sotto il nome di "Nimia urinae profusio"
(eccessiva profusione di urina)41, mettendo bene in evidenza l'aspetto più
caratteristico della malattia, la poliuria, che era l'oggetto di studio privilegiato a
quel tempo.
Per la redazione di questo capitolo mi sono basata su
Jean-Jacques PEUMERY, Histoire illustré du diabète de l'Antiquité à nos jours, Paris, Les Editions Roger
Dacosta, 1987
e su http://it.wikipedia.org/wiki/Storia_del_diabete, che di fatto cita come fonte proprio lo stesso libro.
Per la traduzione delle citazioni che ho trovato nel libro mi sono quindi affidata spesso a Wikipedia.
40 J.J. PEUMERY, Histoire illustrée, p. 16
41 J.J. PEUMERY, Histoire illustrée, p. 18
39
•
30 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia È poi Areteo di Cappadocia che spicca particolarmente per la sua descrizione dei
sintomi, delle cause e della cura della malattia. Latino anche lui, non si conosce
per certo l'epoca in cui ha vissuto ma lo si può situare in anni appena successivi
all'attività di Celso. Ad Areteo è comunemente attribuita la paternità del nome:
come si è visto, prima di allora i latini preferivano utilizzare delle perifrasi descrittive,
invece lui ha preso il termine coniato dai greci e ne è stato il vero divulgatore. Egli
ne ha per primo compreso veramente l'etimologia, infatti il nome si ispira al fatto
che le bevande attraversano il corpo senza fermarsi, come attraverso un sifone.
La sede principale della sete sarebbe, a detta di Areteo, lo stomaco; il
dimagrimento dei malati sarebbe dovuto a una liquefazione delle carni che si
trasformano in urina. Per quando riguarda le cause, egli pensa che il diabete sia
dovuto a una malattia acuta, o risulti dall'introduzione nel corpo di un veleno
tossico per la vescica e per i reni, che somiglia a quello di una specie particolare
di vipera. Per calmare la sete dei diabetici, egli consiglia soprattutto la frutta e il
vino dolce, commettendo di fatto un grave errore.
Figura 10: Areteo di Cappadocia Qualche anno dopo Areteo, un altro illustre medico dell'Antichità, rivolgerà una
parte dei suoi studi al diabete: Claudio Galeno (Claudius Galenus, medico privato
dell'imperatore Marco Aurelio ma di origini greche, vissuto dal 129 al 201 d.C.). Egli
afferma di avere visto nel corso della sua carriera soltanto due casi di diabete e lo
considera quindi una malattia rara. Ciononostante, riuscirà a perfezionarne la
sintomatologia, osservando che la causa del diabete è da ricercare nei reni:
« così, si potrebbe mettere in causa l'atonia dei reni, quando non possono
mantenere l'urina al loro interno, ma non quella delle altre parti del corpo
attraverso le quali passa la bevanda ».42
Gli autori latini e bizantini che seguono Galeno hanno ricevuto in eredità numerosi
scritti, non si sono tuttavia limitati a una semplice copiatura: essi sono stati infatti
modificati secondo la loro epoca e le loro esperienze personali, in particolare per
quanto riguarda i regimi alimentari adottati, mostrando a volte senso critico su
quanto gli autori precedenti avevano scritto.
42
J.J. PEUMERY, Histoire illustrée, p.26
31 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 6.2 Medioevo e Rinascimento
Durante il Medioevo, le conoscenze per quanto riguarda il diabete evolvono
come quelle di quasi tutte le altre malattie: le innovazioni provengono soprattutto
da Oriente. Se è vero però che la medicina araba si è spesso ispirata alle opere di
Ippocrate e Galeno, sembra che in materia di diabete i suoi rappresentanti
medievali abbiano avuto influssi anche da alcune concezioni della medicina
indiana. I maggiori progressi fatti in questo periodo vanno attribuiti al più illustre
medico islamico del tempo, Avicenna (980-1037 d.C.), che nella sua opera Canon
Medicinae attira l'attenzione sulla dolcezza delle urine parlando di "urine mellite"43
e affermando che l'origine della malattia è da situarsi nel fegato.
Durante il Rinascimento non ci sono stati progressi particolarmente degni di nota,
tutti gli autori ammettevano come un dogma gli scritti di Galeno e li trascrivevano
fedelmente. L'unico che si avvicina a fare una scoperta interessante è il veneziano
Vittorio Trincavella (1476-1568), egli è stato il primo a tentare una prova oggettiva
sulla qualità delle urine, che non ebbe tuttavia successo. Infatti, dopo un assaggio
delle urine, egli afferma che hanno lo stesso gusto delle tisane assorbite dal
paziente, e conclude, troppo frettolosamente, che le tisane erano senza dubbio
zuccherate.
Nello stesso periodo, un medico svizzero detto Paracelso (vero nome Philippus
Aureolus Theophrastus Bombastus Von Hohenheim, 1493-1541) sostiene che il
diabete è una malattia che causa alterazioni nel sangue e attribuisce questo
disturbo a una sostanza salina. Con tutta probabilità si trattava del glucosio
presente nel sangue, ma, sfortunatamente, Paracelso ha male interpretato la sua
scoperta. Negli anni seguenti continuano i dibattiti su quale fosse la dieta giusta
da adottare.
Riassumendo, gli autori antichi donavano una spiegazione della malattia basata
sulle loro intuizioni e sulle loro osservazioni, rifacendosi anche a dei principi filosofici.
Le ipotesi principali situavano la sede della malattia nello stomaco, nei reni, nel
fegato oppure nel sangue.
6.3 La scoperta dello zucchero nelle urine
Nel corso del XVII secolo una serie di scoperte gettano le basi per
una vera e propria svolta nella conoscenza e nella cura di questa
malattia.
Nel 1674 Thomas Willis (medico inglese, 1621-1675) individua per la
prima volta con certezza una delle caratteristiche principali della
malattia: la presenza di zucchero nelle urine. Nella sua opera
Pharmaceutice
rationalis
afferma
che
«l'urina
era
straordinariamente dolce, come si contenesse zucchero o
miele».44 Da questa sua affermazione deriva il nome odierno della
malattia, diabete mellito.
Figura 11: Pubblicazione
di Thomas Willis del 1674
43 J.J. PEUMERY, Histoire illustrée, p.30 44
J.J. PEUMERY, Histoire illustrée, p.39
32 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia Secondo Willis, il diabete non era una malattia dei reni, bensì del sangue. È
importante sottolineare che egli non è riuscito a rilevare chimicamente lo
zucchero nelle urine, ciò che è importante però è che l'ha individuato, ed ha
quindi potuto fare la distinzione tra l'attuale diabete mellito (da lui chiamato
tuttavia anglicus45) e il diabete insipido.
Nonostante le scoperte di Willis, durante il Settecento le ricerche sul diabete non
hanno fatto particolari progressi. I vari autori si sono piuttosto limitati a prendere le
scoperte sulle urine zuccherate e a cercare di completarle nel limite del possibile.
Infatti, la fisiologia e la chimica non erano a quel tempo abbastanza avanzate per
poter fornire delle deduzioni accurate.
L'unico personaggio che vale la pena citare è William Cullen (1712-1790, medico
e filosofo scozzese), se non altro perché a lui va il merito di avere capito che la
presenza di zucchero nelle urine è la "circostanza principale del diabete
idiopatico". Ha dunque potuto distinguere con chiarezza le due varietà di
diabete: uno mellito, che si riscontra universalmente, l'altro insipido, quasi
eccezionale46. Definisce la malattia idiopatica47 e non propone nessun
trattamento ai suoi pazienti proprio perché « la causa prossima del diabete è così
poco nota o così poco certa che non mi è possibile di proporre alcun metodo
razionale per guarirlo ».48
6.4 L'Ottocento
Questo periodo storico segna una svolta nella storia del diabete perché marca il
passaggio dal periodo prechimico al periodo chimico. Infatti solo nel negli ultimi
anni del Settecento si è stati in grado di dimostrare chimicamente la presenza di
zucchero nelle urine grazie a vari esperimenti, possiamo citare ad esempio quelli
di Pool e Dobson nel 1775, di Thomas Crawley nel 1778 e di Frank nel 1791.
Thomas Crawley, oltre ad aver condotto esperimenti sulla composizione chimica
delle urine è stato anche il primo a trovare un nesso tra il diabete mellito e il
malfunzionamento del pancreas, ma ci vorranno ancora molti anni prima che il
pancreas acquisti realmente importanza nelle ricerche.
Nel 1797 venne pubblicata l'opera di un medico scozzese, John Rollo (?-1809), che
mise il diabete sotto una nuova luce. Il suo principale merito è quello di aver
sottolineato la natura metabolica dell'affezione. Egli sosteneva che la causa va
ricercata nello stomaco e per questo l'unico modo di trattare la malattia è
attraverso una rigida dieta (le conoscenze odierne, tuttavia, permettono di dire
che quella da lui proposta non era del tutto adeguata). Egli conduce inoltre una
serie di esperimenti che porteranno alla scoperta del glucosio nel sangue: la sua
teoria si basa sul fatto che il sangue di un individuo sano, se conservato, va
incontro a putrefazione, mentre quello di un individuo diabetico si conserva grazie
alla presenza di una sostanza resinosa.49
J.J. PEUMERY, Histoire illustrée, p.42
J.J. PEUMERY, Histoire illustrée, p.48
47 senza causa apparerente
48 J.J. PEUMERY, Histoire illustrée, p.51 49 http://it.wikipedia.org/wiki/Storia_del_diabete , novembre 2010
45
46
33 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia Durante tutta la prima metà del secolo si insiste molto sulle teorie di Rollo: si
credeva che dei disturbi delle funzioni digestive permettessero una rapida
trasformazione dell'amido in glucosio che passava poi nel sangue e da questo
nelle urine per essere espulso. Si pensava che solo il sangue e le urine dei diabetici
contenesse zucchero, nessuno era ancora stato in grado di smentire questa
teoria.
È stato quindi fondamentale l'apporto di Thomas Watson (1843) e François
Magendie (1847) che con i loro esperimenti hanno dimostrato che il sangue
contiene sempre glucosio, sano o diabetico che sia il soggetto, e hanno studiato
una tecnica basata sulla fermentazione per determinare la quantità di glucosio
nel sangue.
Più tardi, nel 1883, compare sul Dizionario Enciclopedico delle scienze mediche la
seguente voce a proposito del glucosio nel sangue e della teoria gastrica ancora
vigente: «Un nuovo progresso si è dunque compiuto: lo zucchero non è più
considerato come un prodotto del tutto estraneo all'organismo; esso deriva, nello
stato normale, dai prodotti della digestione, e penetra così nel sangue. Quando
sopravviene un disturbo nelle funzioni digestive e assimilatrici, questo zucchero
passa in quantità eccessiva nel sangue, si accumula e viene eliminato attraverso
le urine, generando il diabete zuccherino»50.
Quello che ancora non si riesce a capire è la causa di questo eccesso di
zucchero nel sangue e nelle urine.
Il medico e fisiologo Claude Bernard (1813-1878) ha scoperto nel 1855 la funzione
glicogenica del fegato: grazie ai suoi esperimenti sui cani è riuscito a individuare
nel fegato una "matière glycogène"51 che chiamerà in seguito glicogeno. In
questo modo dimostra che lo zucchero presente nel sangue non deriva
solamente dall'alimentazione, aggiungendo un ulteriore tassello alla conoscenza
del metabolismo del glucosio. A Bernard va anche attribuita la paternità del
termine glicemia (da γλυχυζ, dolce, zuccherato; αιµα, sangue)52. Come sarà
dimostrato in seguito, il diabete è dovuto a un disturbo della funzione endocrina
del pancreas e non, come lui pensava, a un malfunzionamento del fegato.
In questi anni il diabete è stato meglio conosciuto anche grazie agli studi delle sue
complicanze: ad esempio, nel 1940 William Prout per la prima volta descrive in
modo completo e accurato il coma diabetico con tutte le sue caratteristiche.
Facendo ancora un piccolo salto avanti nel tempo, bisogna sicuramente citare
Apollinaire Bouchardat (1809-1866), che ha proposto una teoria veramente
razionale e ben fondata per la cura del diabete. Egli infatti sottoponeva i suoi
pazienti a una dieta per la prima volta adeguata alla patologia. Vietava infatti
l'assunzione di pane, alcol, latte, frutta, legumi, miele, vino, incoraggiava invece a
mangiare carne, pesce, salumi; consigliava inoltre di svolgere molta attività fisica,
in particolare dopo i pasti. Per il tempo la sua era l'unica cura che funzionasse
almeno un po', tuttavia egli stesso non obbligava i suoi pazienti a seguirla; era
dell'idea infatti che una dieta così potesse risultare molto ingrata e faticosa sul
J.J. PEUMERY, Histoire illustrée, p. 81 J.J. PEUMERY, Histoire illustrée, p. 93
52 J.J. PEUMERY, Histoire illustrée, p. 77
50
51
34 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia piano morale, tanto da contrastare gli effetti sul piano fisico.53
Se confrontiamo le opere di Claude Bernard e quelle di Apollinaire Bouchardat si
nota come il primo sia stato un innovatore dal punto di vista teorico, mentre il
secondo dal punto di vista pratico, entrambi con lo stesso obiettivo: la terapia del
diabete.
Un altro medico francese che ha dato un contributo importante alla conoscenza
della malattia è Etienne Lancereaux (1829-1910): egli è stato infatti uno dei primi a
determinare in modo certo il ruolo del pancreas. Durante i suoi studi sul diabete
condotti attraverso delle autopsie, aveva infatti notato che in soggetti diabetici il
pancreas era distrutto e atrofizzato, con la presenza di calcoli biancastri di
carbonato di calcio. Un altro grande merito che va attribuito a Lancereaux è
quello di avere separato in modo distinto e preciso le due forme della malattia:
quello "magro" (caratterizzato da deperimento progressivo e decorso molto
rapido) e quello "grasso" (paziente obeso, decorso lento della malattia, possibilità
di vita lunga con una dieta adeguata)54. In più ne ha anche abbozzato gli aspetti
eziologici.
In quest'epoca sono stati anche condotti degli studi sul diabete mellito nel
bambino. A questo proposito, Elias Rojas nel 1887 afferma che «il diabete grasso
non esiste nel bambino: il diabete e sempre magro»55, anticipando quindi la
distinzione tra diabete giovanile (Tipo 1) e diabete dell'età adulta (Tipo 2).
Infine, possiamo citare il lavoro di un fisiologo francese, Alfonse Baudoin (18761957), che per primo ha descritto gli stati patologici di ipoglicemia e iperglicemia
nell'uomo.
Figura 12: Esempi di diffuse inserzioni pubblicitarie in tema di cure per il diabete, su
annuari medici o anche su giornali quotidiani, verso fine secolo.
J.J. PEUMERY, Histoire illustrée, p. 108
J.J. PEUMERY, Histoire illustrée, pp. 127-128 55 J.J. PEUMERY, Histoire illustrée, p.136
53
54
35 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 6.5 Il ruolo del pancreas
Per arrivare a conoscere il ruolo del pancreas nella patogenesi del diabete, era
necessario conoscere la sua doppia funzione esocrina e endocrina. Le scoperte
inerenti quest'organo hanno permesso un avanzamento determinante nella
conoscenza del diabete e della sua terapeutica.
Durante gli ultimi anni del XIX secolo sono state fatte due delle tre scoperte più
importanti nella storia del diabete.
Intorno al 1889 a Strasburgo, Oscar Minkowski e Joseph von Mering scoprono la
funzione endocrina del pancreas in seguito a una serie di esperimenti eseguiti su
dei cani. Essi infatti stavano discutendo le possibilità di sopravvivenza di un cane a
cui fosse stato rimosso il pancreas, e per risolvere la questione decisero di provare
l'esperimento. In seguito all'asportazione del pancreas a diversi animali, si resero
conto che tutti i cani, senza eccezione, presentavano i sintomi del diabete grave:
polifagia, sete insaziabile, poliuria, iperglicemia, glicosuria, acetosi e morte nel giro
di qualche giorno.
È importante dire che nessuno dei due ricercatori si
aspettava di fare una scoperta così sensazionale.
Infatti, il pancreas era stato un organo tutto sommato
ignorato fino a quel momento (a parte qualche
eccezione che è stata citata in precedenza) e anche
dai due ricercatori era stato preso in considerazione
solo per la sua parte esocrina. Essi ebbero
sicuramente anche il merito di capire che il diabete
mellito non era dovuto al mancato apporto
Figura 13: Fotografia di un
pancreatico nei processi digestivi, come sosteneva
cane diabetico, 48 giorni
Lancereaux, ma alla perdita di un'altra funzione di dopo l'asportazione del
quest'organo, ancora sconosciuta ma chiaramente pancreas e 24 ore prima
legata al metabolismo del glucosio.
della morte
Nel 1892 Minkowski dimostrerà che reimpiantando il
pancreas estratto ai cani si può curare il diabete mellito provocato
dall'asportazione del pancreas, ma nonostante i suoi sforzi non riuscirà ad isolare
un estratto di pancreas in grado di annullare gli effetti della sua rimozione.
Nel frattempo, già nel 1869, Paul Langerhans, istologo tedesco, aveva descritto le
isole pancreatiche senza però pronunciarsi sul loro ruolo. Sarà solo nel 1907 che Sir
William Lane distinguerà le cellule α e β all'interno delle isole.
Nel 1916 Sir Edward Schaffer intuisce che le cellule β secernono una sostanza che
controlla il metabolismo del glucosio e suggerisce il nome di insulina per questo
ipotetico ormone. Esso deriva da latino insula: isola. Egli non fu tuttavia l'inventore
del nome, la paternità è infatti ad attribuire a J. De Meyer che propose questo
nome nel 1909.56
Grazie a queste scoperte, si era finalmente dimostrata la correlazione certa tra
pancreas e metabolismo del glucosio; le ricerche successive sono quindi state
tutte portate avanti in questa direzione.
56J.J.
PEUMERY, Histoire illustrée, pp. 173-174
36 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 6.6 La scoperta dell'insulina
L'insulina è stata per la prima volta isolata nel 1921 da Frederick Grant Banting e
Charles Herbert Best; pur riconoscendo a questi due ricercatori il merito per la
grandiosa scoperta, bisogna fare presente che essa rappresenta il culmine delle
ricerche di numerosi scienziati a cavallo fra la fine del 1800 e l'inizio del 1900.
Banting, chirurgo ortopedico e Best, un giovane assistente compirono questa
sensazionale scoperta nel laboratorio di fisiologia di J. J. Richard MacLeod
dell'Università di Toronto. L'idea principale che aveva spinto Banting a tentare di
isolare l'ormone secreto dalle isole di Langerhans era che si doveva prima di tutto
separare il tessuto endocrino da quello esocrino del pancreas, perché i succhi
pancreatici distruggevano l'insulina appena essi entravano in contatto. Questo
era stato il limite più grande che aveva impedito ai ricercatori precedenti di
isolare l'ormone. L'ipotesi di Banting si è rivelata esatta, infatti, dopo aver indotto la
completa degenerazione del tessuto esocrino del pancreas, i due scienziati
riuscirono ad ottenere a uno stato quasi puro il prodotto della secrezione
endocrina: l'insulina.
Le loro ricerche sono state sorprendentemente rapide: iniziate nel maggio del
1921, ad agosto fu fatto il primo esperimento condotto successo su un cane a cui
era stato indotto il diabete per asportazione del pancreas e il 12 dicembre dello
stesso anno la loro scoperta fu annunciata al mondo. Solamente un mese dopo,
nel gennaio 1922, fu condotto il primo esperimento ufficiale su un essere umano:
Leonard Thompson, un ragazzo diabetico di 14 anni ridotto male, che dopo il
trattamento con l'ormone migliorò visibilmente. Banting e Best all'inizio chiamarono
il loro prodotto "isletina" (dall'inglese, islet: isola), ma MacLeod insisterà in seguito
perché lo venisse chiamato insulina, come aveva proposto Schaffer molti anni
prima.
Altre persone che hanno contribuito a questa
scoperta sono Joe Gilchrist, un medico di Toronto con
un diabete in fase avanzata, che è stato la prima
cavia umana per Banting e Best. È inoltre noto per
essere stato il primo essere umano ad avere
sperimentato l'ipoglicemia indotta da un eccesso di
medicamento antidiabetico. Un altro apporto
fondamentale è stato quello del biochimico James
Collip che contribuì alla purificazione dell'insulina, che
nel frattempo era prelevata dal pancreas dei maiali
e dei bovini prelevati nei mattatoi. In questo modo si
è potuto eliminare in buona parte il problemi della
tossicità dell'estratto.
L'attribuzione del premio Nobel, nel 1923, a Banting e Figura 14: Banting e Best
MacLeod per la scoperta dell'insulina ha provocato
un certo turbamento, una discussione animata e una
grande tristezza. Banting protestò contro il fatto che il nome di MacLeod fosse in
testa alla citazione; in effetti, MacLeod all'inizio non voleva dargli fiducia nelle sue
ricerche, e inoltre mentre Banting scopriva l'insulina, Macleod si trovava in
vacanza: il suo apporto è stato quindi fondamentalmente quello di mettere a
37 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia disposizione il laboratorio, i fondi e le apparecchiature; contributo sicuro
necessario, ma davvero meritevole di un premio Nobel?
Best invece non era stato nemmeno nominato, lui che aveva contribuito in modo
così determinante alla scoperta. Per questo, Banting decise di dividere il suo
premio con Best. MacLeod allora, per non sfigurare, ha deciso di dividere il suo
con Collip.
Sul premio Nobel hanno poi recriminato anche ricercatori come E. Gley, G. L.
Zuelzer e N. C. Paulesco, che affermano di essere riusciti a isolare la sostanza già
qualche anno prima di Banting e Best. Non è molto chiaro se le loro affermazioni
abbiano un fondo di verità, diversi testi da me consultati ne danno versioni molto
diverse. Può essere vero che essi avevano trovato procedimenti altrettanto validi
per l'isolamento dell'insulina, ma probabilmente non sono stati scaltri abbastanza
da annunciare le loro scoperte alla comunità scientifica.
Ciò che conta tuttavia è che la scoperta del 1921 all'Università di Toronto è stata
quella decisiva che ha cambiato radicalmente la storia del diabete.
6.7 Dal 1921 a oggi
La scoperta dell'insulina ha avuto un grandissimo impatto sulla comunità
scientifica e sulla vita dei diabetici, in quanto ha apportato la possibilità di una
terapia concreta che fino ad allora mancava.
Nel 1950 R. D. Lawrence, fondatore della British Diabetic Association, scrive: «Il
diabetico non soffrirà mai più la fame o la sete. Ora può scegliere fra una gran
quantità di cibi, secondo il suo gusto e le possibilità finanziarie, e può ricavarne
sufficiente energia per qualsiasi occupazione della vita quotidiana»57; questa frase
esprime molto bene l'entusiasmo e la speranza che ha portato questa scoperta e
il suo profondo significato per la medicina.
Tuttavia non bisogna pensare che la scoperta dell'insulina sia stata un successo su
tutti i fronti; a questo proposito ho trovato molto interessante la lettura del libro
Bittersweet – Diabetes, Insulin and the Transformation of Illness di Chris Feudtner,
pubblicato nel 2003, che fa un'analisi molto critica sul reale significato della
scoperta. Egli infatti sottolinea come il diabete sia passato dall'essere una malattia
acuta (rapidamente mortale) a una condizione cronica, con tutte le
complicazioni che ne conseguono.
Allarga poi il discorso a tutte le
malattie che grazie alla scoperta di
nuovi medicamenti passano da
una condizione all'altra, donando
l'occasione di analizzare il modo in
cui la medicina cambia le nostre
vite. Egli focalizza il suo discorso
sull'esperienza del Dr. Elliot P. Joslin
nella sua clinica, uno dei pionieri
del trattamento moderno del
diabete.
Figura 15: Il dottor Elliott P. Joslin con una
57
giovane paziente
J.J. PEUMERY, Histoire illustrée, p. 206 38 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia L'attività di Joslin si situa dalla fine del 1800 fino alla sua morte nel 1962, ed è stata
quindi profondamente influenzata dalle grandiose scoperte di quegli anni che
hanno completamente rivoluzionato la cura del diabete. Mi permetto di citare
una recensione al libro:
« Come Joslin e i suoi pazienti hanno avuto modo di imparare, nonostante il
trattamento a insulina abbia prodotti spettacolari risultati, esso ha contribuito allo
sviluppo di danni a lungo termine a reni, occhi e sistema vascolare. Ancora oggi, i
diabetici devono affrontare un radicale cambiamento dello stile di vita nella loro
lotta perpetua per monitorare e controllare questa malattia cronica. »
(Reed Business Information, 2003, traduzione dell'autrice)
In ogni caso la scoperta dell'insulina è stata il fondamentale punto di partenza per
tutte le ricerche successive, che nello spazio di pochi decenni hanno portato alla
conoscenza della malattia attuale, che è descritta nei primi capitoli di questo
lavoro. Le scoperte sono state talmente numerose che è impossibile citarle tutte,
per cui mi limiterò a fare una breve cronologia di quelle più importanti.
Nel 1955 Frederick Sanger determina la sequenza di amminoacidi della molecola
di insulina bovina. Nello stesso anno escono sul mercato i primi farmaci
ipoglicemizzanti (le Sulfoniluree, seguiti nel 1957 da un'altra classe di medicamenti,
i Biguanidi). I medicamenti da prendere per via orale sono destinati ai diabetici di
Tipo 2, non insulinodipendenti. Da quel momento la ricerca e il mercato dei
farmaci antidiabetici subirà una continua evoluzione fino ad arrivare ai giorni nostri
con numerosi preparati prodotti tramite le biotecnologie.
Nel 1959 Rosalyn Yalow mette a punto il metodo di dosaggio radioimmunologico
che permette l'identificazione e il dosaggio dell'ormone.
Nel corso degli anni la produzione di insulina si è modificata in modo radicale.
Dalla prima insulina animale "semplice" si è arrivati a livelli sempre più avanzati di
purificazione, in seguito si è riusciti a differenziare diversi tipi con l'aggiunta di
sostanze alla molecola iniziale per modificarne la durata d'azione. Si può citare la
messa a punto della prima insulina ad azione ritardata, l'insulina zinco-protamina
preparata per la prima volta nel 1936 e finalmente perfezionata nel 1939, la cui
durata di azione era di circa 48 ore. Un'altra grande svolta è fatta grazie
all'ingegneria genetica, che ha rivoluzionato un'altra volta la produzione
dell'insulina (cfr. capitolo 5.3.1 p.22). Attualmente, l'insulina utilizzata è in parte
uguale a quella umana, in parte è la cosiddetta analoga, cioè insulina la cui
composizione chimica è stata modificata per ottenere caratteristiche precise
(azione super rapida o super lenta).
39 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia Figura 16: Evoluzione dei sistemi di somministrazione dell'insulina.
Da sinistra, una siringa, una penna e un microinfusore.
L'utilizzo terapeutico dell'insulina ha subito molti cambiamenti nel tempo: si è
passati da un'unica iniezione giornaliera di insulina lenta negli anni 1940-1950 alla
terapia multi iniettiva con la combinazione di insulina rapida e lenta, che ha
raggiunto i suoi maggiori risultati negli anni novanta del secolo scorso. Negli ultimi
anni sono state introdotte anche le pompe a insulina con microinfusore che
rilasciano insulina in modo simile al reale funzionamento del pancreas.
A partire dal 1980 circa sono stati sviluppati anche gli apparecchi per
l'automisurazione della glicemia, che sono stati molto importanti per la messa a
punto della terapia del diabete. Dai primi apparecchi molto ingombranti e
imprecisi si è arrivati ora a dei dispositivi anche molto piccoli (che stanno nel
palmo di una mano) molto sofisticati e precisi.
Figura 17: Un tipo di glucometro in vendita
attualmente.
Figura 18: Apparecchio per la
"Piccolo abbastanza da stare nel palmo di
una mano"
misurazione casalinga della glicosuria,
anni Quaranta In generale nel corso degli ultimi decenni si è capito sempre più quanto sia
importante che il diabetico conosca la sua malattia per il miglior controllo
possibile del diabete. Al giorno d'oggi si ha una vasta conoscenza di questa
malattia rispetto a solo cento anni fa, ma ci sono ancora molte questioni in
sospeso. Il diabete è ad oggi una malattia incurabile, che si può sì tenere sotto
controllo, ma che condiziona ancora ampiamente la vita dei malati. C'è molta
ricerca su questo argomento, per sapere cosa sono le prospettive future rimando
al capitolo 8, Il diabete nell'industria farmaceutica, (pp.--) in cui sono elencati i
principali obiettivi della ricerca in corso attualmente.
40 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 7. Epidemiologia del diabete mellito
Tutte le informazioni seguenti, anche per quanto riguarda la Svizzera, sono tratte
dal sito http://www.diabetesatlas.org/, che è la versione consultabile su internet
della pubblicazione a cura dell'International Diabetes Foundation: Diabetes Atlas.
È una raccolta di dati, informazioni e stime per quanto riguarda il diabete a livello
mondiale aggiornato all'anno 2009 (versioni precedenti nel 2000, 2003, 2006); esso
mira a dare a professionisti del settore, ricercatori, organizzazioni diverse e altre
persone interessate informazioni attendibili e, nel limite del possibile, precise
sull'attuale e futura diffusione del diabete, che si sta sempre di più trasformando in
una vera e propria epidemia mondiale.
È difficile fare stime accurate sulla diffusione e sulla mortalità attribuibili al diabete
perché le informazioni disponibili ad oggi non sono complete per tutte le regioni
del mondo. Inoltre, anche per quanto riguarda i dati dei paesi più avanzati, spesso
non si tiene conto del diabete come causa di morte quando essa è conseguenza
di una delle tante complicazioni a lungo termine che la malattia può avere, e
quindi bisogna guardare alle stime sulla mortalità dovuta al diabete tenendo
presente questo. Tuttavia, si è cercato di renderle il più possibile realistiche
prendendo in considerazione i differenti aspetti.
Nelle tabelle seguenti, è indicata talvolta la prevalenza nazionale, percentuale
netta di malati sul totale della popolazione, e quella comparativa (comparative),
che invece è stata calcolata assumendo che ogni nazione abbia lo stesso profilo
di età, cosa che rende il valore più adatto a fare dei confronti tra nazioni.
7.1 Nel mondo
2010
Popolazione mondiale totale (miliardi)
Diabete mellito
Prevalenza globale (%)
Numero di persone con il diabete (milioni)
IGT (Alterata Tolleranza al Glucosio)
Prevalenza globale (%)
Numero di persone con IGT (milioni)
7.0
2030
(stima)
8.4
6.6
285
7.8
438
7.9
344
8.4
472
L'aumento previsto che si può notare dalle previsioni interesserà soprattutto i paesi
in via di sviluppo (paesi africani in particolare), in quanto sono loro che in maniera
più marcata stanno cambiando il loro stile di vita (si stanno "occidentalizzando") e
con questo il diabete sta prendendo sempre più piede a causa dei cambiamenti
nell'alimentazione che tra le altre cose portano all'obesità anche i questi paesi,
dove fino a poco tempo fa era praticamente assente. Nella figura 10 si vede
l'aumento stimato per le varie regioni del mondo con le percentuali rispetto al
2010.
41 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia Figura 19: Proiezioni globali del numero di persone con diabete, 2010-2030
Nella figura 11 si può invece vedere la distribuzione a seconda della regione. Il
confronto è stato fatto sulla base di percentuali comparative.
Si nota subito il fatto che l'America del Nord è la regione in cui il diabete è più
diffuso in assoluto, seguito dal Medio Oriente e Nord Africa e dall'Asia sudorientale.
Seguono poi l'Europa, l'America centrale e latina, la regione del pacifico
occidentale e infine l'Africa.
Legenda
AFR= Africa
EUR= Europe
MENA= Middle East and North Africa
NAC= North America and Caribbean
SACA= South And Central America
SEA= South East Asia
WP= Western Pacific
42 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia Figura 20: Prevalenza stimata del diabete negli adulti (20-79 anni) per regione, 2010-2030
(percentuali comparative)
In generale si possono fare le seguenti considerazioni:
Al giorno d'oggi circa 285 milioni di persone siano affette da diabete, si stima che
nel 2030 questa cifra possa toccare i 438 milioni.
Nel 2010 i paesi con più malati di diabete sono l'India (50,8 mio), la Cina (43,2 mio),
gli Stati Uniti (26,8 mio), la Russia (9,6 mio) e il Brasile (7,6 mio). Bisogna tuttavia
tenere in considerazione anche il fatto che la popolazione è molto numerosa e
quindi questi valori non dicono molto sull'incidenza effettiva della malattia sul
totale della popolazione. Infatti, i paesi con la percentuale più alta di diabetici
sono il Nauru (piccola isola dell'Oceania) con il 30,9% di popolazione diabetica, gli
Emirati Arabi Uniti (18,7%), l'Arabia Saudita (16,8%) e le Mauritius (16,2%).
Bisogna anche ricordare che la maggior parte degli ammalati (circa il 90%) soffre
di Tipo 2, che come abbiamo visto in precedenza, è praticamente asintomatico.
Per questo, circa la metà dei diabetici non sa proprio di avere la malattia. In
media si stima che ci vogliano 7 anni prima che un diabete di Tipo 2 venga
diagnosticato, spesso quando le prime complicazioni si sono già sviluppate. Per
questo uno dei grandi obiettivi oggigiorno è la prevenzione e l'informazione in
modo da diagnosticare la malattia il più presto possibile in modo da poter
cominciare una cura e ridurre i rischi di complicazioni.
Un altro aspetto da tenere d'occhio è la progressiva diffusione dell'Alterata
Tolleranza al Glucosio. Si tratta di una situazione in cui i livelli di glicemia dopo un
test da carico di glucosio sono sopra la norma ma non ancora sufficienti per la
diagnosi di diabete. Anche se non è una condizione di per sé patologia, è nella
43 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia maggior parte dei casi una situazione di transizione verso lo sviluppo della
malattia. Questo stato è a volte chiamato prediabete, proprio perché il più delle
volte anticipa l'insorgere della malattia. È preoccupante perciò vedere come
questa condizione sia molto diffusa e verosimilmente in crescita, perché ciò vuol
dire che tutte queste persone sono potenzialmente i diabetici di un futuro
prossimo.
7.2 In Svizzera
In Svizzera si stima che circa 350'000 persone siano affette da diabete mellito,
circa il 4% della popolazione. Di queste, solo 30'000 hanno il diabete di tipo 1, i
restanti soffrono di tipo 2.
In generale, per la Svizzera possono essere fatte le stesse considerazioni del
capitolo 7.1, anche nel nostro paese la malattia è tendente all'aumento,
soprattutto tra i giovani.
L'Associazione Svizzera per il Diabete (Schweizerische Diabetes-Gesellschaft) è
stata fondata nel 1957 e oggi conta circa 25'000 membri, ripartiti su 19 sezioni
regionali. Lo scopo dell'associazione è quello di sostenere i malati di diabete nella
gestione della propria malattia grazie alla collaborazione di diversi professionisti
del settore. A questo proposito rimando al capitolo 9.1 (p.--) per un'intervista
riguardante la sezione ticinese dell'associazione.
44 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 7.3 Mortalità attribuibile al diabete
Come si può notare dalla figura seguente, il diabete per alcuni paesi è una causa
di mortalità piuttosto importante. Si nota subito l'elevato numero di decessi negli
Stati Uniti, in India, in Cina e in Russia, che in effetti sono i paesi in cui il diabete è
più diffuso.
Ogni anno 7 milioni di persone si ammalano di diabete, ogni 10 secondi qualcuno
muore a causa di una delle complicazioni della malattia. Il diabete è infatti una
delle cause di morte più frequenti al mondo e dal grafico questo si può ben
vedere. Siccome il numero di malati di diabete è in continua crescita, si può
facilmente dedurre che anche il numero di morti legati a questa malattia è
destinato ad aumentare inesorabilmente.
Figura 21: Numero di decessi attribuibili al diabete (20-79 anni), 2010
45 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 8. Il diabete nell'industria farmaceutica
Mentre procedevo con il mio lavoro di ricerca, mi sono presto resa conto
dell'enorme impatto che il diabete ha nella società odierna. In particolare, mi
sono chiesta che importanza esso potesse avere nell'economia, che "business" ci
fosse intorno a questa malattia.
Per questo motivo, nella speranza di ottenere informazioni in merito mi sono rivolta
al farmacista cantonale Giovanmaria Zanini, che ha gentilmente risposto ad
alcune domande.
Cosa si può dire sul mercato che ruota attorno al diabete?
Il diabete è una malattia molto diffusa che colpisce circa il 5% della popolazione
svizzera, è diffuso in tutto in mondo e per i prossimi anni si prevede un'impennata di
nuovi casi di malattia, il mercato intorno alla malattia è quindi molto vasto58. La
maggior parte dei pazienti sono malati di Tipo 2, che come terapia prevede in
primo luogo un miglioramento dell'alimentazione, la perdita di peso e l'esercizio
fisico, ma spesso è necessario ricorrere all'assunzione di medicamenti. Il diabete di
Tipo 1, invece, è anche detto insulinodipendente proprio perché i pazienti, per
sopravvivere, necessitano di iniezioni giornaliere di insulina.
I costi globali dovuti al diabete si aggirano intorno ai 420 miliardi di dollari
americani all’anno (di cui il 58% negli USA). Il 27% di questi si compone della
cosiddetta terapia primaria (i medicamenti), il resto invece consiste in costi di
terapia secondaria (permanenze in ospedale, visite mediche, ecc.). Si capisce
quindi come il mercato sia particolarmente attrattivo per le industrie
farmaceutiche.
Ai diabetici è offerta da numerose compagnie una vasta gamma di medicamenti
(farmaci con azione ipoglicemizzante che funzionano secondo meccanismi
differenti, diversi tipi di insulina), apparecchi e prodotti per il trattamento della
malattia.
Il volume d'affari del mercato che riguarda l'insulina è di circa 14.5 miliardi (USD) e
la crescita è di circa 10% ogni anno. Inoltre periodicamente escono sul mercato
nuovi medicamenti che aprono ai diabetici la strada a nuove possibilità di
trattamento.
Risulta molto attrattiva anche la nicchia che riguarda gli apparecchi per la
misurazione della glicemia. Infatti, a causa della necessità di fare molte misurazioni
al giorno, i diabetici fanno largo uso delle strisce reattive, che sono monouso e
sono quindi necessarie in grandi quantità. Questo mercato ha un volume d’affari
di circa 9 miliardi di USD e ogni anno aumenta del 10%.
Un altro ramo in cui sono attive molte società è quello degli apparecchi che
aiutano a somministrare i medicamenti: parliamo di siringhe, aghi, penne, pompe
a insulina, … Quanto possano essere interessanti questi settori si capisce dal fatto
che se si considera ad esempio il mercato delle penne e degli aghi, è stimata una
crescita del 20% annua.
Tutti questi valori in crescita sono dovuti al fatto che il diabete è una malattia che
si sta diffondendo sempre di più; qualsiasi investitore può inserirsi sul mercato con
58
Con riferimento a: https://www.trade-net.ch/de/tn-news-aktuell-anlagen-aktuell-0110.pdf
46 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia molta sicurezza perché è un ramo molto conveniente dal punto di vista
economico. Si può quindi concludere che il diabete fa parte di un business molto
appetibile per le grandi case farmaceutiche.
Esistono dati sul mercato dei medicamenti in Svizzera?
Dati svizzeri consultabili ce ne sono molto pochi (si veda la domanda seguente
sull’ingegneria genetica).
In realtà, per ogni medicamento esistono cifre trimestrali molto precise circa
l’entità delle vendite per regione. Le ditte sanno quasi alla perfezione quali
medicamenti un determinato medico prescrive e con quale frequenza – ma
queste cifre restano “segrete”, cioè accessibili soltanto all’industria farmaceutica,
che le paga bene. L’autorità sanitaria non vi ha accesso.
Quanto è importante l'ingegneria genetica per il diabete?
Al giorno d’oggi sappiamo che ci sono 19 medicamenti per il diabete di origine
biotecnologia. L’importanza dei prodotti fabbricati per ingegneria genetica, in
medicina, è in costante aumento: dalla metà degli anni 1990 l’utilizzo di prodotti
fabbricati con l’aiuto dell’ingegneria genetica ha conosciuto un aumento
superiore alla media in rapporto all’insieme del mercato.
Nel 2009 sono stati prodotti circa 10 volte più medicamenti di origine
biotecnologica rispetto a dieci anni fa. Il loro valore in termini di prezzo di fabbrica
ha rappresentato 630 milioni di franchi. L’8% di questo valore è rappresentato dai
medicamenti per il diabete. Il calcolo è presto fatto: più di 50 milioni sono stati
spesi nella produzione di farmaci antidiabetici. Questo oltretutto è il prezzo di
fabbrica, per ottenere il prezzo al pubblico approssimativo si può aumentare
questa cifra di circa un terzo, e quindi si raggiungono quasi i 70 milioni di franchi
svizzeri.
Figura 22: Mercato dei prodotti fabbricati per
ingegneria genetica
Sopra:
evoluzione del mercato in termine
di prezzo di fabbrica (in mio. fr.)
Sotto: ripartizione della cifra d’affari secondo le
indicazioni.
47 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia Cosa mi può dire sul mercato degli antidiabetici orali?
Non ci sono dati svizzeri ufficiali di mercato sugli antidiabetici orali.
Nel 2009 il gruppo in cui questi medicamenti sono inclusi (apparato digestivo) ha
avuto un fatturato ex-factory di circa 400 milioni (7.7% di 4886 mio). Sicuramente
più della metà (forse addirittura ¾) è rappresentato dai medicamenti contro
l’ulcera. È certo che fra i primi 30-40 (forse 50) posti dell’hit parade dei
medicamenti più venduti non compare nessun antidiabetico.
Per quanto mi risulta, sulla base di dati che ho dalle casse malati, ci sono una
decina di antidiabetici che in Ticino hanno ognuno una cifra d’affari compresa fra
100'000 e mezzo milione di franchi svizzeri, quindi io stimo il mercato svizzero (ca 20x
rispetto al Ticino) degli antidiabetici orali attorno ai 100 milioni, prezzo al pubblico.
I medicamenti e l'insulina poi sono solo una parte del business. Spesso le ditte
regalano la penna per insulina al paziente / al medico / all’ospedale in modo che
il paziente dipenda poi da loro per l’insulina (gli apparecchi sono specifici per ogni
ditta). Oppure regalano l’apparecchio per misurare la glicemia (che costa poco
e si tiene fino a quando è rotto) per poi vendere le strisce, che invece si usano fino
a diverse ore al giorno e costano circa 1 franco l’una.
È da sottolineare il fatto che la diagnosi quotidiana (misurazione della glicemia)
costa più della terapia medicamentosa!
Su cosa lavora la ricerca attualmente?
La ricerca cerca di migliorare la situazione a diversi livelli:
•
•
Curare la causa / eliminare il problema / ripristinare la funzionalità delle cellule
di Langerhans.
Le speranze maggiori sono nel trapianto e nelle cellule staminali, ma si è
ancora lontani da qualcosa che sia utilizzabile in modo generalizzato.
Vie di somministrazione migliori per l’insulina. Obiettivo: evitare l’iniezione.
Per anni si è puntato molto sull'insulina intranasale/inalabile, ma a causa dei
problemi di dosaggio la tecnica era stata un po' abbandonata.
Recentemente però una nuova tecnica sviluppata negli Stati Uniti sembra
essere in grado di riaprire questa strada e il nuovo prodotto è ora al vaglio della
FDA, l'ente statunitense che si occupa della regolamentazione dei prodotti
alimentari e farmaceutici.59
Modalità di somministrazione migliori. Le penne sono state già un grande
progresso, adesso si va sempre più sulle pompe. L’obiettivo è quello di mettere
a punto degli apparecchi che funzionino come delle cellule di Langerhans
artificiali, capaci di misurare il tasso di glucosio nel sangue e di iniettare insulina
di conseguenza. Le attuali pompe per insulina sono ancora distanti da questo
obiettivo ideale.
•
59 Fonte: http://oggiscienza.wordpress.com/ :
Articolo "Insulina inalabile: sarà la volta buona?" del 21 aprile 2010.
48 Alina Liedtke
•
•
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia Inoltre c’è molta ricerca per la misurazione della glicemia, nel tentativo di
evitare al paziente di doversi pungere più volte al giorno.
Un altro obiettivo è quello di trovare nuovi antidiabetici.
A questo proposito posso citare le recenti scoperte di un ricercatore svizzero,
Marc Donath. Se i suoi risultati provvisori, che si basano su studi durati 12 anni,
dovessero venir confermati in studi più ampi, egli avrebbe trovato un nuovo
modo di curare il diabete tipo 2 attraverso dei medicamenti che bloccano
l'azione di una molecola (interleuchina 1 beta), che in caso di iperglicemia
prolungata inibisce l'azione dell'insulina e induce l'apoptosi delle cellule beta.
Per più dettagli sulle scoperte del ricercatore, rimando a due articoli che ho
trovato particolarmente interessanti. Il primo, apparso sul Giornale dei Diabetici
numero 128 (anno 2008) descrive gli studi di Donath e le difficoltà che ha
incontrato durante le sue ricerche. È consultabile al sito:
http://www.diabetesgesellschaft.ch/it/giornale/archivio/ricercatore_svizzero_fin
almente_alla_ribalta_della_cronaca_12808/
Il secondo invece è invece un intervista al ricercatore dove approfondisce di
più gli aspetti citati nel primo articolo. È consultabile al sito:
http://www.zihp.uzh.ch/cms/presse_cms/unimagazin_1-09_page48-51.pdf (in
tedesco)
Sono cambiati i farmaci dalla prima apparizione sul mercato ad ora?
Il grosso cambiamento è stato quello del passaggio dall’insulina animale a quella
prodotta con tecnologia genetica. Sono inoltre arrivati diversi nuovi antidiabetici
orali per il tipo II che hanno migliorato di molto il trattamento.
Com’è cambiato il prezzo?
In genere c’è stata una forte riduzione dei prezzi. Questo non è specifico per il
diabete ma vale per tutti i farmaci (grazie alle misure adottare per lottare contro
l’aumento dei costi per le casse malati).
Il forte aumento dei malati di diabete negli ultimi anni ha avuto un influsso su
ciò che è la ricerca e la vendita di farmaci?
L’industria investe solo se ipotizza di avere un profitto (è per questo che con la
malaria e la tubercolosi si fanno pochi progressi, mentre ci sono diversi “farmaci”
per le rughe, l’impotenza, l’obesità, la calvizie ecc): che la malattia sia grave o no
conta poco, basta che sia molto diffusa nella popolazione giusta (il diabete è una
malattia di chi sta bene e ha i soldi per pagare le cure, quindi interessa molto gli
azionisti).
49 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia Per un paziente diabetico sono molti i costi da sostenere? Questi costi sono
coperti dalle casse malati?
Le casse malati coprono praticamente l’integralità dei costi di cura (visite, analisi,
medicamenti e apparecchi diagnostici o per la somministrazione). Rispetto a una
persona sana, il paziente ha costi supplementari non coperti ad esempio perché
deve controllare la sua alimentazione.
Sull'insulina:
Prima dell’ingegneria genetica era problematica la produzione?
L’insulina di origine estrattiva doveva essere purificata e questa era una sfida
continua (rischio di allergia). Questo problema esiste molto meno con quella di
tecnologia genetica.
Com’è poi cambiata la situazione negli anni?
La tecnologia genetica permette la produzione in grandi quantità di un prodotto
di qualità costante, identico all’insulina fisiologica e a basso costo.
La sua produzione subirà ancora forti variazioni in futuro?
È poco probabile perché non c’è un grande margine di miglioramento. La
molecola va bene, adesso bisogna riuscire a somministrarla tenendo conto
meglio delle necessità fisiologiche (vedi domanda sulla ricerca).
Com’è cambiato il prezzo negli anni? C’è stata un’importante differenza tra
prima e dopo l’inizio della produzione per ingegneria genetica?
Inizialmente il prezzo è aumentato, perché si è potuto argomentare che l’insulina
umana biotecnologica era un’importante innovazione rispetto a quella suina di
origine estrattiva. Poi il prezzo come già detto si è abbassato. Oggi i prezzi sono
grossomodo gli stessi di 30 anni fa.
50 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 9. Il diabete nella vita quotidiana
9.1 Associazione Ticinese per i Diabetici
L'Associazione Ticinesi per i Diabetici (ATD) è una delle 19 sezioni cantonali della
Società Svizzera del Diabete e l'unica di lingua italiana. Ognuna di queste sezioni
lavora in modo indipendente, ma deve rendere conto del suo operato e seguire
le direttive del manuale di qualità imposte dalla società nazionale.
Per il mio lavoro di maturità ho contattato l'ATD per avere qualche informazione
sulla situazione a livello del nostro cantone. Il vicepresidente Franco Della Casa ha
gentilmente risposto a qualche domanda in merito.
Cosa fa l'ATD? Quali sono i suoi scopi?
L'ATD è il punto di riferimento a livello cantonale per i diabetici. A Bellinzona c'è la
sede dell'Associazione con un segretariato a cui ci si può rivolgere per qualsiasi
informazione o richiesta.
In particolare, l'Associazione si occupa della vendita del materiale sanitario che
può servire ai diabetici per il trattamento della loro malattia, ad esempio gli
apparecchi per la glicemia, le strisce reattive, …), tranne i medicamenti che
vanno presi in farmacia. Il vantaggio per i soci è che tutto ciò si può acquistare
senza ricetta medica, al contrario che nelle normali farmacie.
Una cosa molto importante da dire è che il materiale non viene dato ai diabetici
senza che ci sia istruzione. Infatti sarebbe poco sensato e anzi sconveniente avere
a disposizione degli apparecchi e non saperli usare. Il materiale sanitario è pagato
quasi interamente dalla cassa malati.
Un'altra attività importante dell'Associazione è quella della redazione e della
stampa del "Giornale dei diabetici", pubblicazione trimestrale che viene inviata a
tutti i soci a scadenza trimestrale. In essa sono presentati gli eventi, le novità e
sempre nuovi approfondimenti sulla malattia.
La didascalia del giornale è una citazione del Dr. Joslin (uno dei più autorevoli
medici per quanto riguarda il trattamento del diabete) che dice "Il diabetico
deve imparare a conoscere la sua malattia e diventare il medico di sé stesso!".
Questa frase riassume in modo molto chiaro uno degli scopi primari
dell'associazione: l'informazione ai pazienti. È infatti molto importante che ogni
diabetico conosca bene la propria malattia, così da potersi curare in modo più
efficace e avere la possibilità di condurre una vita migliore.
Oltre a ciò, l'Associazione organizza anche vari eventi per la popolazione
diabetica del nostro cantone: ogni due anni organizza la Giornata Cantonale dei
Diabetici (l'ultima è stata lo scorso 24 novembre) con seminari e conferenze
proposti da specialisti del settore. È un'ulteriore occasione per i diabetici di
conoscere meglio la propria malattia. Inoltre sono spesso organizzate gite ed
escursioni in varie località.
Infine, ogni estate è organizzato il camposcuola di diabetologia. È una sorta di
colonia in cui bambini e ragazzi diabetici imparano a prendersi cura di se stessi e
della propria malattia con l'aiuto di personale specializzato (medici, infermieri,
51 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia dietiste, cuochi, …) presente 24 ore al giorno. È solitamente svolto alla casa La
Perfetta di Arzo e da 16 anni è molto apprezzato dai bambini diabetici e dalle loro
famiglie. Ogni giorno ci sono lezioni teoriche sulla malattia, i bambini imparano a
farsi la glicemia, l'insulina, a calcolare la quantità di insulina secondo la quantità di
cibo e l'attività fisica e in generale a meglio conoscere la propria malattia. Il tutto
in un ambiente famigliare e rilassato come quello di una colonia.
Quanti soci conta l'ATD? È conosciuto il numero di diabetici in Ticino?
L'ATD ha circa 1000 soci, ma chiaramente non sono gli unici diabetici in Ticino.
Infatti non è necessario iscriversi, anche se è consigliato perché porta molti
vantaggi ai soci. Non ci sono dati precisi relativi al diabete in Ticino, ma stimando
un'incidenza di circa 4%, si può pensare che su una popolazione ticinese di
300'000 abitanti almeno 12'000 abbiano il diabete. In realtà, anche se questa cifra
potrebbe essere vera, solamente la metà di essi sa di essere malato. Il tipo più
diffuso di diabete come si è visto è il Tipo 2, che presenta pochi o nessun sintomo,
e quindi passa inosservato a volte anche per molti anni, viene diagnosticato
spesso per caso oppure perché ci sono già delle complicazioni.
Per questo, un altro scopo dell'associazione è promuovere l'informazione in modo
da scoprire quanti più nuovi casi possibili. Ad esempio, recentemente è stata fatta
la campagna chiamata 'il 7 sotto il 7', che prevedeva la misurazione gratuita
dell'emoglobina glicata (HbA1c) a tutta la popolazione. In questo modo, anche le
persone non ammalate di diabete hanno avuto modo di scoprire eventuali valori
troppo alti, segno di un probabile diabete. Sono stati infatti molti i nuovi casi
scoperti grazie a questa campagna. È importante mantenere i valori di glicemia
non troppo alti, intorno al 7% appunto. È infatti dimostrato che con una buona
regolazione della glicemia si riducono di molto i rischi legati alle complicazioni a
lungo termine.
Com'è la situazione a livello di medici specializzati nel nostro cantone?
Ogni ospedale in Ticino ha il suo reparto di diabetologia con un medico
diabetologo. Da qualche anno c'è anche un pediatra diabetologo, e questo è un
bene per i bambini ticinesi, perché anche se la malattia è la stessa, ci sono molte
differenze tra il trattamento di un adulto e quello di un bambino. Prima pediatra e
diabetologo lavoravano insieme per assicurare al bambino la miglior cura
possibile, ora queste due funzioni sono ricoperte dalla stessa persona, cosa che è
un grande vantaggio.
Secondo lei la gente è ben informata sul diabete?
In generale no, è per questo che uno degli scopi dell'associazione è quello di
promuovere l'informazione, sia tra i diabetici che nel resto della popolazione.
Infatti c'è tanta gente che, pur malata di diabete, non è a conoscenza della
propria malattia, e questo non aiuta di certo un trattamento efficace del diabete.
Quando l'associazione è stata fondata, 35 anni fa, da questo lato c'era molto più
lavoro da fare perché la gente non aveva molte possibilità per informarsi. Oggi ci
sono molte più opportunità, basti pensare alle moltissime informazioni che si
52 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia possono trovare in internet. Quindi, se una persona ha una domanda, trova
facilmente una risposta. Il problema è che molta gente ancora non si fa
domande, e molti diabeti di Tipo 2 passano ancora inosservati proprio perché non
si conosce la malattia. C'è quindi ancora un buon margine di miglioramento da
questo lato.
Cosa mi può dire a riguardo degli apparecchi sanitari?
L'ATD vende materiale sanitario di diverse ditte: Roche, Bayer, Abbot, Lifescan.
Queste sono poche in confronto a quelle che si possono trovare sul mercato, ma
è stato scelto di limitare a queste quattro essenzialmente per problemi pratici ed
economici. Il problema principale sono le strisce reattive per la glicemia: sono
molto care e hanno una data di scadenza, oltretutto cambiano sia da ditta a
ditta che da apparecchio a apparecchio. Per questo non è conveniente tenere
più ditte di così, altrimenti non sarebbe possibile smerciare tutte le strisce.
Una compagnia che produce materiale sanitario il maggior guadagno lo fa
sicuramente sulle strisce, non tanto sugli apparecchi.
9.2 Simone
Simone ha 8 anni e da circa quattro ha il diabete di tipo 1. Ho scelto di intervistare
sua mamma Patrizia per saperne di più su come si presenta la vita quotidiana con
la malattia, in particolare per un bambino. Per facilitare la lettura e raggruppare le
informazioni che ho ottenuto, ho deciso di procedere per "temi" interpretando
quello che Patrizia mi ha raccontato.
La diagnosi
Al momento della diagnosi, Simone aveva quasi quattro anni. Come quasi sempre
accade per il diabete di tipo 1, tutto si è svolto nell'arco di pochi mesi.
Intorno al mese di marzo ha avuto un problema alle vie urinarie ed è per questo
andato dal pediatra, che ha trovato zucchero nelle urine. A un secondo esame
però non ce n’era più e quindi la cosa è finita lì, nessuno ha pensato al diabete.
Da maggio in avanti però sono arrivati i primi sintomi: molta sete, molta pipì,
stanchezza eccessiva, fame subito dopo mangiato. Per un po' è andata avanti
così, pensando che forse era il caldo, forse solo un periodo di debolezza.
A luglio la situazione non era migliorata e anzi era diventata ancora peggio, a
questo punto Patrizia ha pensato di andare in farmacia a comprare degli stick per
la misurazione dello zucchero nelle urine. Risultato: il valore massimo possibile sulla
scala di colori. Pensando che forse era un caso, hanno provato a fare il test
anche lei e il marito, ma i valori erano bassi e nella norma. Dopo ripetute prove, le
strisce del bambino continuavano a mostrare valori di zucchero altissimi, quindi
Patrizia ha chiamato il medico e gli ha detto di avere trovato questi risultati. Il
medico li ha subito mandati all'ospedale e a questo punto tutto si è svolto molto in
fretta. Prelievi di sangue, misurazione della glicemia, infusione di insulina, sedativo
per il bambino. La diagnosi non ha tardato ad arrivare: diabete.
53 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia Il diabetologo ha poi chiesto che tipo di trattamento volevano adottare, se le
iniezioni con la penna o la pompa con microinfusore. Confusa e anche un po'
spaventata all'idea di una pompa continuamente attaccata al bambino, Patrizia
ha deciso di cominciare con le iniezioni.
All'inizio è stato un po' uno shock: lei, del diabete, non sapeva praticamente nulla,
se non che il diabete è una malattia che ha a che fare con gli zuccheri, con la
mancanza di insulina. Soprattutto il giorno della diagnosi era come inebetita, tutti
che facevano domande, parlavano della malattia, stavano intorno al bambino.
Per lei era difficile rendersi conto di cosa voleva dire avere un figlio con il diabete,
proprio perché era una cosa totalmente nuova.
Ha avuto così inizio un periodo di comprensione e apprendimento di come si fa e
cosa vuole dire concretamente vivere con il diabete.
Il trattamento
Con il senno di poi, scegliere le iniezioni di insulina al posto della pompa è stato un
errore, perché queste richiedono molta più regolarità nei pasti e una dieta molto
più controllata. Infatti le iniezioni di insulina hanno un andamento ciclico con
picchi di azione a livello dei pasti e bisogna quindi mangiare quando ci sono i
picchi di azione e fare spuntini frequenti e regolari per avere sempre il giusto
apporto di glucosio e non rischiare ipoglicemie o eccessive iperglicemie.
Dopo 3 mesi si sono resi conto che era troppo difficile e quindi sono passati alla
pompa con microinfusore:
La pompa è calibrata in base a età, peso altezza, crescita, … per questo all'inizio il
bambino è dovuto stare dieci giorni in ospedale. Inoltre è molto importante
ricevere una buona istruzione sul suo funzionamento.
Adesso, a un qualsiasi bambino a cui viene diagnosticato il diabete si dà la
pompa direttamente, senza nemmeno chiedere. Quattro anni fa però non era
ancora così in uso, la pompa era un sistema relativamente nuovo.
Il microinfusore funziona in modo da imitare il più possibile l'attività del pancreas:
c'è un rilascio di insulina detto basale che è costante tutto il giorno, e poi a ogni
pasto secerne la quantità di insulina adeguata al pasto ingerito (bolo). L'insulina
da iniettare si calcola attraverso il sistema di equivalenti: 1 equivalente
corrisponde a 10 g di carboidrati, esistono delle tabelle che indicano esattamente
in quanti grammi di un determinato cibo è presente un equivalente di carboidrati,
ad esempio 1 equivalente pane corrisponde a 20 g di pane bianco, ma a 25 g di
pane integrale e a 15 g di zwieback. Non vale solo per il pane ma anche per
patate, legumi, riso, cereali in generale. Allo stesso modo esistono gli equivalenti
verdura, gli equivalenti proteine, gli equivalenti latte e gli equivalenti grassi. Questo
sistema permette di semplificare molto i calcoli e facilita molto ai diabetici
l'applicazione corretta delle regole alimentari. È utilizzato un po' ovunque sia in
Europa sia negli Stati Uniti.
Una volta stabilita la quantità di carboidrati ingeriti, si calcola la dose di insulina, si
inserisce il valore nella pompa e questa immette sotto cute la giusta dose di
insulina, da lì andrà poi nel sangue.
Negli adulti che usano la pompa l'insulina va iniettata prima del pasto in modo
che quando si mangia l'insulina c'è già ed è pronta ad agire, se fosse iniettata
dopo, l'insulina dovrebbe "rincorrere" la glicemia, che non è il massimo. Nei
54 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia bambini però, visto che è imprevedibile sapere se mangeranno tutto, va bene
farlo anche immediatamente dopo il pasto.
La pompa è collegata al corpo tramite un piccolo catetere inserito tramite un
ago di 13 mm inserito nel sedere. Bisogna sempre cambiare il posto dove lo si
inserisce, perché la pelle si può danneggiare e non essere più sufficientemente
sensibile, è quindi importante non sovraccaricare una singola zona.
La pompa ha sicuramente portato un grande miglioramento della qualità di vita,
ora c'è molta più flessibilità e non si deve più sottostare alle regole rigide delle
iniezioni, in base a quanto/cosa si mangia si somministra l'insulina necessaria.
L'alimentazione
Per quanto riguarda l'alimentazione, una persona diabetica può mangiare (quasi)
tutto, l'importante è che il quantitativo di zuccheri sia proporzionato al resto del
pasto e soprattutto preciso, in modo da poter somministrare la giusta dose di
insulina.
Ai bambini e agli adolescenti diabetici che hanno la pompa a insulina si
controllano molto lo sviluppo e la crescita, soprattutto per quanto riguarda il peso.
Si vuole prevenire l'obesità, che è un rischio connesso all'utilizzo del microinfusore.
Infatti, grazie alla grande libertà offerta da questo sistema, spesso i bambini (ma
anche gli adulti che sono curati in questo modo) ne approfittano per mangiare
molto e di conseguenza c'è il rischio che ingrassino.
Inoltre, c'è il rischio che troppa insulina somministrata produca nelle cellule
un'insulinoresistenza, simile a quella che presentano i malati di Tipo 2, e anche
questo è un aspetto da tenere sotto controllo.
Gli adolescenti poi ne approfittano per bere alcol a piacimento, confidando nel
fatto che "tanto poi sanno quanta insulina prendere".
Patrizia da questo lato è un po' preoccupata che diventando più grande anche
Simone ne approfitterà per infrangere le regole e "mangiucchiare come vuole".
Però non è una cosa che si può prevenire o ostacolare, la possibilità che accadrà
così c'è, perciò per intanto lei pensa a dargli la migliore educazione alimentare
possibile, come d'altronde darebbe a un bambino non diabetico. In fondo le
regole di una buona alimentazione valgono per tutti!
Simone e la sua malattia
Soprattutto all'inizio, Simone era un bravo bambino, faceva tutto bene e seguiva
le regole e i ritmi imposti dalla malattia. Adesso comincia a lamentarsi più spesso e
anche a sgarrare un po': se qualcuno non glielo dice, si dimentica spesso di
misurare la glicemia o di prendere l'insulina.
Questo succede da circa un anno, forse anche perché comincia a rendersi
veramente conto di cosa vuol dire.
Il controllo della glicemia come accennato è capace di farlo da solo e sa anche
cosa vogliono dire i valori (se è troppo poco sa che deve mangiare, se è troppo
sa che non va bene e deve fare qualcosa).
Le misurazioni vanno fatte minimo 6 volte al giorno (se tutto va bene), se ci sono
problemi (malattia, situazioni di disequilibrio) anche di più: al mattino, alle 10, alle
12, alle 16, a cena, e intorno alle 23 (fatta dai genitori). In teoria bisognerebbe
farla prima di dormire, ma siccome lui va a letto presto sarebbe troppo vicino alla
55 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia cena e la misurazione non darebbe valori "giusti", perché la digestione è ancora in
corso.
È anche capace di mettere i valori sulla pompa (anche se non fa ancora i calcoli)
e sa prendersi cura della pompa (ad esempio quando fa la doccia a lezione di
ginnastica sa che deve toglierla, ecc.)
Costi e cassa malati
Avere il diabete è anche abbastanza oneroso dal lato economico. Per fare
qualche cifra, una striscia per la glicemia costa 97 cts, la pompa ha un noleggio
mensile di 160 CHF. La cassa malati paga per le strisce (contano come
medicamenti) e dà un contributo per pompa e catetere di 9.- al giorno, con
ricetta medica si ha un supplemento di 1.80. La famiglia di Simone ci sta dentro
"giusta" con questi contributi ma non è facile, bisogna calcolare tutto con molta
attenzione. Avere la pompa è caro e non tutti se lo possono permettere.
Chi è malato di diabete non va sotto Assicurazione Invalidità, si ricevono appunto
dei contributi per i medicamenti e gli apparecchi. Inoltre, hanno dovuto stipulare
una serie di assicurazioni complementari (denti, occhi, …), perché, essendo
diabetico, Simone ha un alto rischio di complicazioni. In tutto, Patrizia stima circa
9'000 fr/anno solo di "base". 3'800 franchi sono spesi in pompa e cateteri, a cui si
aggiungono le varie visite mediche: ogni 3 mesi dal diabetologo, una volta
all'anno si fa un prelievo per cercare marcatori di altre malattie.
Infatti, ci sono malattie, come ad esempio la celiachia, che sono spesso associate
al diabete, e per questo si cerca in modo mirato di individuarle. Simone ha una
tiroidite autoimmune, che a detta del dottore è la malattia correlata meno grave
e più facilmente curabile. Per due anni ha preso medicamenti per la tiroide, dagli
ultimi controlli è risultato che il problema si è risolto e quindi adesso provano a
smettere l'assunzione di questi medicamenti sperando che la malattia sia
scomparsa; altrimenti, Simone dovrà prendere questi medicamenti anche negli
anni futuri.
Rapporto con la gente
All'inizio è dura, molte mamme raccontano che uno degli aspetti più difficili è la
mancanza di una rete sociale attorno a sé a cui lasciare il bambino in caso di
bisogno, perché nessuno osa prendersi la responsabilità del bambino. Patrizia da
questo lato è stata fortunata, ci sono molte persone che si sono da subito
mostrate interessate alla malattia e al suo funzionamento in modo da potersi
prendere cura del bambino in caso di bisogno. Nonni, mamme dei compagni di
scuola e docenti hanno subito mostrato disponibilità a imparare a gestire le
piccole situazioni. È chiaro che non sanno le sottigliezze, i dettagli della malattia e
del suo trattamento, ma d'altronde nemmeno il papà di Simone conosce la
malattia nei suoi minimi dettagli, è solo Patrizia che avendoci a che fare 24 ore al
giorno sa esattamente come comportarsi in qualsiasi situazione che la malattia
può presentare.
Quando Simone andava all'asilo ci sono stati dei problemi con la mensa
scolastica: la casa per anziani che forniva il servizio rifiutava di pesare
esattamente le porzioni e di comunicare la precisa composizione del pasto, cosa
che per un diabetico è essenziale per potersi iniettare la giusta dose di insulina.
Dopo una lunga discussione che ha coinvolto diverse persone (dall'ispettore
56 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia scolastico alla direttrice della casa anziani), la situazione è stata risolta e Simone
ha potuto fermarsi alla mensa, con qualche eccezione in occasione di pietanze
particolari in cui si portava il pranzo da casa. Per Patrizia era molto importante che
Simone potesse mangiare all'asilo come tutti i suoi compagni e non si dovesse
sentire diverso dai suoi compagni perché costretto a tornare a casa: infatti, non
solo perché è diabetico deve rinunciare a fare ciò che i suoi coetanei fanno,
soprattutto quando sono situazioni tutto sommato normali come un pasto a
mensa.
Vita quotidiana e tempo libero
Il primo anno è stato duro e il diabete era un pensiero fisso per tutta la famiglia.
Patrizia e il marito si alzavano anche di notte più volte per misurare la glicemia, per
paura che scendesse troppo o semplicemente per controllare che fosse sotto
controllo. Ora non lo fa più perché prima di tutto è più tranquilla e meno ansiosa
dei primi mesi, e poi è sufficiente controllarla prima di andare a letto. È diverso se il
bambino è malato. In questo caso è opportuno fare misurazioni molto frequenti
perché la malattia altera i valori di glicemia, ed è molto più difficile tenerla sotto
controllo.
All'inizio pesava e controllava tutti i cibi con precisione, adesso con l'esperienza ha
imparato a conoscere il contenuto in carboidrati della maggiore parte delle
pietanze e, a casa, si limita a pesare la porzione finita.
Anche al ristorante chiedeva di pesare sempre tutto, c'erano molte differenze di
trattamento a seconda dei posti: alcuni si rifiutavano dicendo che avrebbero
perso troppo tempo se per tutti i clienti avessero dovuto fare così, altri invece si
offrivano addirittura di preparare una porzione con l'esatta quantità desiderata.
Ora che con l'esperienza ha acquisito un certo "occhio", al ristorante spesso stima
solamente la quantità di carboidrati e regola l'insulina di conseguenza.
Il diabete condiziona molto il tempo libero, soprattutto agli inizi della malattia, ma
è una cosa che poi si impara a gestire. È chiaro però che ci vuole molta
organizzazione e pianificazione, soprattutto quando si va in vacanza bisogna
pensare di avere qua tutto il materiale necessario (e anche una scorta),
soprattutto quando si va all'estero, perché ogni paese ha i suoi tipi di insulina e di
apparecchi e quindi bisogna pensare a tutti gli eventuali inconvenienti. Per
quanto riguarda la pompa, la ditta che la produce ne fornisce una di riserva,
uguale all'altra, in caso succedesse qualcosa. Altre famiglie quando vanno in
vacanza scelgono di passare alle iniezioni per comodità, per non avere problemi
con la pompa, ma spesso risulta più complicato perché per imitare il
funzionamento della pompa devono fare numerose iniezioni giornaliere di diversi
tipi di insulina.
La prima vacanza che hanno fatto era quando il bambino non aveva ancora la
pompa e lì è stata durissima, perché con 3 iniezioni al giorno e i picchi di azione
limitati dovevano stare molto ai tempi imposti dalla malattia, e questo ha
condizionato molto la vacanza. Ora con la pompa non ci sono più questi
problemi. Il catetere del microinfusore va cambiato ogni tre giorni e il serbatoio
riempito ogni 6 giorni, quindi se si parte in vacanza bisogna pensare anche ad
avere questo materiale di ricambio.
57 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia Negli anni non ci sono stati particolari problemi, ma è chiaro che c'è la necessità
di pianificare sempre tutto, bisogna pensare a ogni minimo dettaglio anche solo
per partire tre giorni.
Rapporto con il medico
Il medico di Simone è il Dr. Balice, l'unico diabetologo pediatra in Ticino, nel nostro
cantone da circa quattro anni.
È molto bravo e apprezzato dalle famiglie. Si può considerare all'avanguardia per
quanto riguarda le cure e l'informazione, è infatti lui che ha favorito la diffusione
del microinfusore per i bambini in Ticino, fa spesso congressi e presentazioni per
aggiornare i malati e i loro genitori sulle novità della ricerca e le prospettive future.
Allo stesso tempo però ha i piedi per terra, dice infatti che sì esistono questa e
quella prospettiva, ma molto concretamente precisa che queste sono le novità
della ricerca, prima che questi risultati abbiano un reale impatto sui malati di
diabete potrebbero volerci ancora molti anni.
Contatto con altre persone diabetiche
L'Associazione Ticinese per i Diabetici organizza spesso cene, gite, giornate di sci,
ecc. Queste sono sempre occasioni di incontro e scambio di opinioni. Inoltre
organizza anche la colonia per bambini diabetici (cfr. 9.1, p. 51-52 ), che è a
partire dai 9 anni. Finora Simone è andato su solamente per una giornata in cui
sono accolti i bambini più piccoli, ma l'estate prossima probabilmente andrà per
tutta la durata della colonia. Sarà una buona occasione per lui di incontrarsi e
confrontarsi con altri bambini che hanno le stesse esigenze e gli stessi suoi doveri.
Inoltre potrà imparare piano piano a conoscere la sua malattia sempre meglio.
Patrizia e Simone non fanno parte proprio di un associazione di famiglie, ma alle
riunioni e alle conferenze alla fine son sempre presenti le stesse mamme e quindi ci
si incontra spesso, poi anche al di fuori di queste occasioni, per scambiarsi
esperienze e opinioni.
E il futuro?
Per intanto Patrizia vive alla giornata, ma per forza di cose deve sempre
mantenere uno sguardo al futuro, ad esempio la scuola montana il prossimo
anno, la mensa alle scuole medie più avanti e poi l'adolescenza, la scelta di un
mestiere, …
È vero che questi sono i pensieri che qualsiasi mamma si fa riguardo al proprio
bambino, nel caso di un figlio diabetico ci vuole in più la pianificazione per tempo
di queste cose in modo che tutto si svolga nel migliore dei modi. L'aspetto più
importante per Patrizia è che suo figlio possa fare tutte le esperienze dei suoi
coetanei senza farsi condizionare troppo dalla malattia.
Con il tempo comunque è auspicabile che Simone imparerà a gestirsi e a fare le
sue scelte, prendendo sempre di più coscienza e controllo della sua malattia. Per
intanto è lei che deve pianificare e controllare tutto, ma questo fa parte dei
compiti di qualsiasi mamma. E, esattamente come un bambino normale dovrà
prima o poi decidere "cosa farà da grande", anche Simone dovrà con gli anni
affrontare i problemi che la vita gli porrà davanti.
58 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 10. Conclusione
A lavoro ultimato posso considerarmi molto soddisfatta del risultato. Sono riuscita a
raggiungere gli obiettivi che mi ero posta all'inizio e mi sono spinta oltre,
approfondendo temi che prima non avevo considerato e aspetti della malattia
che addirittura non conoscevo. Quando ho scelto il diabete come argomento
per il mio lavoro di maturità devo ammettere che non ne sapevo molto, e
soprattutto di molti concetti avevo un'idea parecchio vaga e a tratti anche un po'
sbagliata, ma mi sono detta che era un argomento abbastanza vasto e
conosciuto e quindi avrei sicuramente trovato parecchio materiale a riguardo. Il
problema principale nella pianificazione del mio lavoro è stato proprio questo:
l'abbondanza di informazioni e pubblicazioni reperibili sulla malattia. Infatti, tanto
su internet quanto nei libri si può trovare un'infinità di informazioni, l'ostacolo più
grande da superare è stato quello di decidere da dove cominciare. Ho scelto
quindi un paio di libri e ho iniziato a leggere, così da farmi un'idea più precisa di
cosa fosse realmente la malattia, e ho potuto così stilare una scaletta che mi
sembrava prendesse in considerazione gli aspetti più importanti della malattia.
Procedendo con la stesura della parte biologica però mi sono resa conto che
c'erano molte più cose da dire riguardo alla malattia di quanto non pensassi
all'inizio. Soprattutto, mi sono resa conto della complessità biologica della malattia
e per questo della necessità di approfondire certi aspetti generali del corpo
umano. Ho potuto poi scoprire quanto differenziato, preciso e personalizzato da
persona a persona può essere il trattamento della malattia, e per questo ho
dovuto fare la scelta di accennarne i meccanismi principali senza approfondire
tutte le numerose possibilità di applicazione.
Per quanto riguarda la parte di storia ho incontrato parecchie difficoltà nella
stesura del capitolo sull'evoluzione storica vera e propria; infatti, sulla storia del
diabete esistono così tante informazioni e così tante versioni diverse che è stata
veramente un'impresa selezionare i dati e decidere cosa dire e come dirlo.
Tuttavia, il capitolo era ovviamente necessario, soprattutto per capire l'evoluzione
sociale della malattia che ho illustrato nei capitoli seguenti. Infatti, è una malattia
talmente complessa e diffusa che ha un forte impatto sociale ed economico,
anche se trovare dei dati a riguardo non è sempre facile.
Sono rimasta molto impressionata dall'enorme diffusione della malattia,
soprattutto nei paesi in via di sviluppo. Infatti credevo che il diabete fosse una
malattia solo "da ricchi", e invece si sta diffondendo sempre di più anche nei paesi
più poveri. Sono dati molto preoccupanti, ma che riflettono l'evoluzione che il
diabete sta subendo ormai da anni, e cioè la continua crescita, tanto che non
poche persone parlano ormai di un'epidemia mondiale.
Quello che è emerso chiaramente durante le mie ricerche è che il diabete non è
solo una malattia ma qualcosa di più vasto: la sua evoluzione nel tempo lo
dimostra bene, basti pensare come le ricerche svolte per migliorare il trattamento
di questa malattia si sono rivelate vere e proprie pietre miliari della storia della
medicina.
Durante le mie interviste mi sono resa conto di quanto il diabete condizioni non
solo la vita dei malati ma coinvolga un gruppo molto più ampio di persone:
sicuramente la famiglia è profondamente influenzata dalla malattia, ma si può
59 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia immaginare dietro a questo nucleo un vasto intreccio di persone e aziende che
interagiscono quotidianamente.
Per questo trovo molto importante parlare di diabete, l'informazione a riguardo è
ancora troppo poca o troppo vaga. Nel corso degli ultimi decenni sono stati fatti
passi da gigante nella conoscenza della malattia, e si continuano a promuovere
ricerche in questo campo. Periodicamente vengono fatte scoperte che a poco a
poco migliorano le condizioni di vita dei diabetici, ma la strada da compiere è
ancora lunga.
Da parte mia posso dire di essere contenta di avere scelto questo argomento per
il mio lavoro di maturità, ho scoperto molte cose di cui prima non ero a
conoscenza e ora, anche se non posso di certo considerarmi un'esperta in
materia, posso dire di aver acquisito una certa sensibilità verso il tema.
Sicuramente quest'esperienza è stata anche un'interessante opportunità di
crescita e maturazione: un ulteriore motivo per essere più che soddisfatta del mio
lavoro.
11. Ringraziamenti
Per il mio lavoro di maturità ho avuto la fortuna di poter entrare in contatto con
molte persone che in un modo o nell'altro hanno a che fare con il diabete e che
mi hanno in vari modi aiutata nella raccolta di informazioni.
Prima di tutto ringrazio la signora Alice Caviglia, infermiera in diabetologia alla
Clinica Santa Chiara di Locarno, per il prezioso aiuto che mi ha dato
consigliandomi i libri giusti da cui iniziare. In seguito ringrazio il signor Franco Della
Casa dell'Associazione Ticinese per i Diabetici per l'interessante conversazione
avuta che mi ha permesso di chiarire alcuni aspetti pratici del diabete. Allo stesso
modo ringrazio anche Patrizia Masa-Fregni per avermi fatto avere un'idea di cosa
significa concretamente convivere quotidianamente con la malattia. Infine, un
ringraziamento al farmacista cantonale Giovanmaria Zanini che mi ha potuto
dare interessanti informazioni sull'aspetto economico del diabete, che altrimenti
avrei avuto difficoltà a trovare. È anche grazie a queste persone che ho potuto
approfondire molti aspetti e scoprire cose che nei libri non avrei mai trovato.
60 Alina Liedtke
Il diabete mellito
LAM Biologia e storia 12. Bibliografia
Libri
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Jean-Jacques PEUMERY, Histoire illustré du diabète de l'Antiquité à nos jours, Paris, Les
Editions Roger Dacosta, 1987
Annette BOPP, Diabetes, Berlin, Stiftung Warentest, 2001
Dr. Valdo A.CHABOT, Dr. Marc-H. BLANC, Le Diabète: mieux connaître, mieux
comprendre, mieux gérer, Dijon-Quetigny, Imprimerie Darantiere, 2002
Chris FEUDTNER, Bittersweet: Diabetes, Insulin and the Transformation of Illness, Chapel
Hill, University of North Carolina Press
R. WALKER, J. RODGERS, Diabete: Guidapratica per vivere bene, Milano, Tecniche
Nuove, 2005
L. ALBERGHINA, F. TONINI, Biologia – Fondamenti e nuove frontiere (vol. 1 e 2), Milano,
Arnoldo Mondadori Scuola, 2005
D. D. NELSON, M. M. COX, I principi di biochimica di Lehninger – quarta edizione,
Bologna, Zanichelli, 2006
Pubblicazioni
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Ingegneria genetica. Cos’è. Cosa può. Cosa non deve. © Gen Suisse, Berna, 2000
Lettere informative – 4, Diabete e gravidanza, Dr. Tarcisio Bianda, Humaine Clinica
Santa Chiara, aprile 2002
Il diabete gestazionale (diabete durante la gravidanza), Bayer HealthCare –Diabetes
Care
Diabete e alimentazione – Tabelle degli equivalenti, Associazione Ticinese per i
Diabetici
Siti internet
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Atlante del diabete dell'International Diabetes Foundation,
http://www.diabetesatlas.org , novembre 2010
http://www.my-personaltrainer.it , novembre 2010
http://it.wikipedia.org, 2010
Sito della società svizzera per i diabetici, http://www.diabetesgesellschaft.ch/,
novembre 2010
http://oggiscienza.wordpress.com/, novembre 2010
https://www.trade-net.ch/de/tn-news-aktuell-anlagen-aktuell-0110.pdf, novembre
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Fonti delle figure
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Immagine di copertina: www.topnews.in
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Figura 1:
Figura 2:
Figura 3:
Figura 4:
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L. ALBERGHINA, F. TONINI, Biologia, vol.2, p.34
D. D. NELSON, M. M. COX, Biochimica di Lehninger, p. 929
D. D. NELSON, M. M. COX, Biochimica di Lehninger, p. 912
N. A. CAMPBELL, Biologia, Zanichelli, 1999
D. D. NELSON, M. M. COX, Biochimica di Lehninger, p. 462
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Figura 7:
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Figura 9:
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Figura 19:
Figura 20:
Figura 21:
Figura 22:
Il diabete mellito
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www.ilpiccolo.gelocal.it, novembre 2010
L. ALBERGHINA, F. TONINI, Biologia, vol. 1, p.338
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www.topnews.in, www.owenmumford.com,
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Le marché du médicament en Suisse – Edition 2010 © Interpharma,
2010, Bâle, p.29
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