Servizi Territoriali alla Persona
DOMANDA DI ISCRIZIONE
A L N I D O D ’I N F A N Z I A
Anno educativo 2012/2013
Al Responsabile del Servizio “Servizi Territoriali alla Persona”
I sottoscritti genitori
Cognome ___________________________
Nome ________________________________
Cognome ___________________________
Nome ________________________________
Residenti a ____________________________
Via ___________________________ n. _____
Telefono ________________________________ cell. __________________________________
CHIEDONO
L’ISCRIZIONE AL NIDO D’INFANZIA COMUNALE PER IL PROPRIO FIGLIO MINORE
(Riportare qui sotto cognome e nome del bambino)
Cognome ___________________________
Nome ________________________________
La domanda di iscrizione sottoscritta da chi esercita la patria potestà, dovrà essere consegnata all’ufficio protocollo del Comune
negli orari di apertura al pubblico.
Terralba, lì ___________________
Firma per esteso dei GENITORI
__________________________________________________.
__________________________________________________.
Servizi Territoriali alla Persona
ALLEGATO ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE
Autocertificazione redatta ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445
Ai fini dell'accoglimento della domanda di iscrizione al NIDO D’INFANZIA comunale, consapevoli delle sanzioni penali, nel caso di
dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000 e consapevole del fatto che, qualora emerga
la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante perderà i benefici ottenuti con il provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera,
come previsto dall’art. 75 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000
Noi sottoscritti, DICHIARIAMO QUANTO SEGUE
Cognome e Nome ___________________________________________________
nato a ______________________________________________il _______________________________
con residenza anagrafica nel Comune di _________________________ _ _______________
via _________________________________________________ n. ____________ tel. ________________
Cognome e Nome ___________________________________________________
nata a ______________________________________________il _______________________________
con residenza anagrafica nel Comune di _____________________________________________________
via _________________________________________________ n. ____________ tel. ________________
in qualità di ___________________________________ del minore:
____________________________________________________________________________________________
(COGNOME E NOME DEL BAMBINO/A)
nato a _______________________________________ il ______________________ di mesi _____
residente in Terralba via _________________________________ n. ______
1) IL NUCLEO FAMILIARE DEL MINORE È COMPOSTO DA:
Cognome e Nome
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Grado di parentela
con il minore
Padre
madre
Data di nascita
Specificare se:
lavoratore,studente,
casalinga,disoccupato,
ecc…
2)
DI SCEGLIERE LA SEGUENTE TIPOLOGIA DI SERVIZIO:
(Barrare la casella del servizio prescelto)
SERVIZIO A1 Dal lunedì al venerdì
Orario ingresso dalle ore 8.00 fino alle ore 9.00
Orario uscita alle ore 13.30
SERVIZIO A2 Dal lunedì al venerdì
Orario ingresso dalle ore 8.00 fino alle ore 9.00
Orario uscita alle ore 14.30
SERVIZIO B1 Dal lunedì al venerdì (tre giorni alla settimana):
SERVIZIO B2 Dal lunedì al venerdì (tre giorni alla settimana):
(indicare i giorni)
(indicare i giorni)
Orario ingresso dalle ore 8.00 fino alle ore 9.00
Orario uscita alle ore 13.00
Orario ingresso dalle ore 8.00 fino alle ore 9.00
Orario uscita alle ore 14.00
3) IL NUCLEO FAMILIARE DEL MINORE, AI FINI DELLA FORMULAZIONE DELLA
GRADUATORIA, PRESENTA LE SEGUENTI PRIORITÀ:
Priorità
Punti
1.
Bambini portatori di handicap (precedenza assoluta);
2.
bambini il cui nucleo familiare presenti una situazione socio-ambientale, segnalata
e/o essere di serio pregiudizio per un sano sviluppo psico-fisico del bambino
stesso;
Bambini appartenenti a famiglie monoparentali il cui genitore sia impegnato in
attività lavorativa;
Bambini i cui genitori sono impegnati in attività lavorative, con particolare riguardo
a quei lavori che comportano disagio nella organizzazione familiare
Bambini facenti parte di un nucleo familiare in cui uno o entrambi i genitori sia
portatore di handicap o di una invalidità, permanente o temporanea, che
pregiudichi l’autosufficienza;
Bambini appartenenti a nuclei familiari in cui vi siano più minori di età compresa
tra 0 e 6 anni;
bambini orfani di entrambi i genitori.
3.
4.
5.
6.
7.
(1)
7
6
5
4
3
2
Punteggio Totale
(1) barrare le caselle che interessano
4) DI AVER RICEVUTO E PRESO VISIONE DELL’OPUSCOLO CONTENENTE TUTTE LE
INFORMAZIONI relative al SERVIZIO NIDO D’INFANZIA COMUNALE
5) LE RISORSE ECONOMICHE PERCEPITE DAL NUCLEO FAMILIARE nell’anno 2011 e
dichiarate nell’anno 2012 SONO LE SEGUENTI:
a) Situazione reddituale del nucleo familiare di appartenenza, così come specificato nelle Note
Informative del Servizio:
Cognome e Nome
del componente familiare che percepisce un reddito
MODELLO
(cud, 730, unico, etc.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
IMPORTO DEL REDDITO
COMPLESSIVO
€
€
€
€
€
€
€
€
Importo complessivo €
b) Prestazioni previdenziali nonché quelle assistenziali di carattere continuativo, pensioni sociali a
favore degli invalidi civili, dei ciechi civili e dei sordomuti, sussidi concessi dal comune a particolari
categorie di infermi, escluse le indennità di accompagnamento a favore degli invalidi civili:
Cognome e Nome
del componente familiare
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
IMPORTO prestazione previdenziale e
assistenziale
€
€
€
€
€
€
€
€
Importo complessivo €
Importo TOTALE complessivo delle risorse
economiche dei richiedenti nell’anno 2011
€
I sottoscritti, inoltre, SI IMPEGNANO:
1. A versare la retta di frequenza mensile anticipata , entro il 5° giorno del mese di riferimento, attraverso versamento
su conto corrente postale n°16552093 intestato a Comune di Terralba servizio di tesoreria con l’indicazione della
seguente causale “quota contribuzione utenza NIDO D’INFANZIA per il minore …….. (indicare nome e cognome
del minore) per il mese di ………(indicare il mese di frequenza).
2. A consegnare la ricevuta del versamento all’educatore di riferimento del minore.
3. A rispettare gli orari indicati d’ingresso e d’uscita al nido e di comunicare telefonicamente alle Educatrici eventuali
ritardi.
4. A consegnare presso il Servizio Sociale Comunale il certificato del medico pediatra di base.
NOTE:
1. Si precisa che, per l'ottenimento del punteggio riservato alle famiglie con portatori di handicap, dovrà essere allegato alla domanda il certificato
attestante il grado di invalidità rilasciato dalla commissione medica di prima istanza.
2. Eventuali variazioni dei dati dichiarati nella presente domanda dovranno essere tempestivamente comunicati per iscritto al responsabile del
servizio “Servizi Territoriali alla Persona” del Comune di Terralba.
3. I sottoscritti inoltre prendono atto che, in riferimento al Decreto Legislativo 30.06.2003 n.196, i "dati personali" inseriti nel presente modulo e/o in
documenti allegati sono oggetto di trattamenti (raccolta, registrazione, conservazione, elaborazione etc) da parte del Servizio Sociale del Comune di
Terralba;
L’Amministrazione si riserva di effettuare gli opportuni controlli sui dati dichiarati, al fine di verificare la veridicità delle
dichiarazioni rese dagli interessati, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 “Testo Unico delle disposizione
legislative e regolamenti in materia di documentazione amministrativa”. Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti
falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia
Terralba, lì__________________
Firma dei DICHIARANTI
__________________________________________
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I dichiaranti possono sottoscrivere questa richiesta in presenza del funzionario addetto, oppure accompagnarla dalla fotocopia dei documenti di riconoscimento,
(Art.38, c.1 del DPR 445/2000 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa). Se il documento d'identità non
è più valido, dovrà dichiarare, sulla fotocopia dello stesso, che i dati in esso contenuti, non hanno subito variazioni dalla data di rilascio (Art.45, c.3 del DPR 445/2000
Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)