Il controllo del dolore
post-operatorio
Il controllo del dolore post-operatorio
Il dolore
• Il dolore è “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole,
associata ad un danno attuale o potenziale del tessuto o descritta
nei termini di tale danno.”
International Association for Study of Pain , 1979
• Il dolore acuto è la risposta fisiologica predeterminata
dell’organismo ad uno stimolo lesivo chimico, termico o
meccanico, associato a traumi, interventi chirurgici o malattie
Carr DB et al. Acute pain. The Lancet. , 1999
– ha un rapporto causale e temporale identificabile con un danno
tissutale o con una malattia. Questo lo differenzia dal dolore
cronico che è indicato come persistente anche al di là del tempo
di guarigione del danno e che frequentemente può non avere
una causa chiaramente identificabile.
Il controllo del dolore post-operatorio
Il dolore post-operatorio
• Il dolore post-operatorio è un dolore acuto presente nel paziente
chirurgico per via della malattia preesistente, per la lesione recata
dalla procedura chirurgica o per entrambe le condizioni.
ASA task force on pain management , 1975
• L'intervento chirurgico determina due tipologie di dolore:
1. Dolore intraoperatorio: un dolore estremamente violento dovuto alle
manovre chirurgiche;
1. Dolore postoperatorio: un dolore, successivo all’atto chirurgico,
innescato dalle lesioni tissutali e prodotto dalla stimolazione dei
recettori periferici.
Woolf CJ et al: Recent advances in acute pain. Br J Anaesth 1989
N.B. Ciò che contraddistingue il dolore post-operatorio è il fatto
che è PREVEDIBILE e PREVENIBILE
Il controllo del dolore post-operatorio
Il dolore post-operatorio - incidenza
• Secondo alcune stime, oltre 75% dei pazienti postoperati dichiara di aver sofferto di un dolore di
intensità moderata-grave.
Sinatra R Acute pain management , 1998
• Questo fenomeno è attribuibile a vari fattori:
– inadeguata conoscenza dei danni del dolore postoperatorio,
– errata considerazione del dolore postoperatorio come un
evento ineluttabile,
– scarsa conoscenza dei dosaggi efficaci e della durata di azione
degli analgesici,
– riluttanza ad usare analgesici per timore degli effetti
collaterali,
– scarsa padronanza delle tecniche di soppressione del dolore.
Il controllo del dolore post-operatorio
Numerosi fattori influenzano la comparsa, l’intensità le
caratteristiche e la durata di questo dolore:
•
•
•
•
Il tipo d’incisione chirurgica
La durata dell’intervento
Lo stato psico-fisico del paziente
La preparazione psicologica e la premedicazione
farmacologica preoperatoria (consulenza
anestesiologica prima dell’intervento)
• La qualità delle cure postoperatorie
Il controllo del dolore post-operatorio
Le componenti del dolore postoperatorio
• Componente cutanea, in relazione con il traumatismo
dell’incisione e liberazione di sostanze algogene locali.
• Componente somatica profonda, secondaria a lesioni
nervose nelle varie strutture anatomiche interessate
dall’intervento (tali lesioni generano sensazione spiacevole
diffusa a livello della lesione o in area di proiezione
superficiale - dolore riferito)
• Componente viscerale, dovuta ai traumatismi chirurgici
sui visceri e caratterizzata da un dolore localizzato a livello
del sito operatorio o a livello della lesione o in area di
proiezione superficiale - dolore riferito)
Il controllo del dolore post-operatorio
Conseguenze del dolore postoperatorio
• Modificazioni respiratorie
per blocco volontario o meno dei
muscoli toracici, addominali o del
diaframma; contrattura riflessa di
tali muscoli; alterazione del riflesso
della tosse; distensione
addominale.
• Alterazioni cardiocircolatorie e metaboliche
con aumento del lavoro cardiaco,
della pressione arteriosa e del
consumo di ossigeno ed increzione
di ormoni catabolici.
• Alterazioni gastro-intestinali
ed urologiche
con inibizione riflessa della
funzione intestinale e quella
urinaria.
• Rischio di tromboflebite
per il ritardo della mobilizzazione
e della deambulazione.
• Alterazione dello stato
psicologico
con la possibilità della comparsa di
stati d’ansia, di agitazione ed
alterazione del ritmo sonno-veglia
Il controllo del dolore post-operatorio
La gestione del dolore postoperatorio
•
Nel programmare il controllo del dolore post-operatorio
vanno considerati:
A. gli agenti farmacologici da utilizzare
B. la via di somministrazione
C. la tempistica della somministrazione
La scelta di una determinata terapia farmacologica e della modalità di
somministrazione sono dettate dalla gravità dell’insulto chirurgico e
quindi del dolore atteso e dalle caratteristiche individuali del paziente.
Il controllo del dolore post-operatorio
La gestione del dolore postoperatorio
A. gli agenti farmacologici da utilizzare
Le risorse terapeutiche che abbiamo a disposizione per il controllo del DPO
sono essenzialmente tre ed è su questi farmaci che si basa la terapia
farmacologica:
A. FANS ed analgesici non oppioidi (ketoprofene, diclofenac, ketorolac,
parcetamolo)
B. analgesici oppioidi maggiori e minori (morfina, meperidina, fentanyl,
buprenorfina, tramadolo)
C. anestetici locali (bupivacaina, ropivacaina).
N.B. tutti gli analgesici hanno effetti collaterali; tali effetti vanno prevenuti
con l’utilizzo contemporaneo di farmaci adiuvanti.
Il controllo del dolore post-operatorio
La gestione del dolore postoperatorio
Principali effetti collaterali degli analgesici usati per il controllo del DPO:
FANS: gastro lesività, alterazione della coagulabilità del sangue…
Analgesici oppioidi: sedazione, nausea, vomito, prurito, costipazione,
depressione respiratoria….
Anestetici locali: blocco motorio, blocco simpatico, tossicità nervosa.
N.B. un accorgimento per ridurre la comparsa degli effetti collaterali è dato
dall’associazione di più agenti; in questo modo si può ridurre la dose dei
singoli farmaci ma ottenere analgesia adeguata per sinergismo.
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La gestione del dolore postoperatorio
B. le vie di somministrazione
1.
Per os,
2.
Intramuscolare,
3.
Endovenosa,
4.
Peridurale e subarachnoidea (vedi anestesia loco regionale).
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La gestione del dolore postoperatorio
C. la tempistica della somministrazione
1.
Al bisogno (PRN),
2.
Ad orari fissi,
3.
Somministrazione continua endovenosa o perinevrasse:
1. Elastomero
2. Patient Controlled Analgesia
3. Patient Controlled Epidural Analgesia
L'ANESTESIA LOCO-REGIONALE
• E' una tecnica anestesiologica che interrompe la trasmissione dello
stimolo doloroso a livello del sistema nervoso mediante l'uso di
anestetici locali, associati o meno con oppioidi.
• Oltre alla sensibilità dolorosa viene abolita anche la sensibilità
tattile e spesso anche la capacità di movimento dei muscoli
dell'area anestetizzata.
• Con l'anestesia loco-regionale viene anestetizzata solo una parte
specifica del corpo: il dolore proveniente da questa parte del corpo
è bloccato e non arriva ai centri nervosi deputati alla perecezione
del dolore.
• Questo si realizza depositando l'anestetico direttamente vicino ai
nervi che portano la sensibilità dolorifica dalla regione sottoposta
all'intervento chirurgico.
ANESTESIA LOCO-REGIONALE - vantaggi
• Mantenimento della coscienza.
• Rapida ripresa del paziente dopo l’intervento.
• Minori effetti collaterali rispetto all’ A.G. (alterata funzionalità
respiratoria, mal di gola, nausea, vomito, disorientamento).
• L'anestesia loco-regionale è l'anestesia di scelta per i pazienti a
rischio, come i cardiopatici o i soggetti con malattie respiratorie, in
quanto si evita la somministrazione di elevati dosaggi di anestetici
che possono deprimere la funzionalità cardiovascolare e
respiratoria.
ANESTESIA LOCO-REGIONALE
Gli interventi che più comunemente vengono eseguiti in anestesia
locale sono:
•
•
•
•
•
•
•
•
taglio cesareo o parto indolore
interventi sulla cute (cisti, nei)
chirurgia degli arti (mano, braccio, gamba, piede)
interventi di urologia (asportazione della prostata e tumori
vescicali)
ernia inguinale
chirurgia anale (emorroidi)
chirurgia dell'occhio
alcuni interventi al naso e all'orecchio
ANESTESIA LOCO-REGIONALE
Tecniche di anestesia loco-regionale :
1.
L'anestesia locale o topica
•
è la più semplice e consiste nell'iniezione di un anestetico locale
direttamente attorno alla zona da operare creando così una barriera
agli stimoli dolorosi che non possono raggiungere più il SNC.
•
Il blocco dei tronchi nervosi si usa frequentemente per interventi agli
arti e prevede l'iniezione dell'anestetico locale intorno al nervo che
porta la sensibilità dolorifica dalla zona sottoposta all'intervento.
Midollo
spinale
Spazio sub
aracnoideo con
il liquido cefalo rachidiano
Dura Madre
Grasso
peridurale
Tecnica Spinale
Tecnica peridurale
ANESTESIA LOCO-REGIONALE
Tecniche di anestesia loco-regionale :
2.
L'anestesia spinale o subaracnoidea
•
Viene eseguita iniettando una piccola dose di anestetico entro lo spazio
subaracnoideo nel liquido che bagna il midollo spinale ed i suoi nervi.
In questo modo viene bloccato l’ingresso al SNC dell’informazione
nocicettiva.
•
Fino a qualche anno fa il 5% dei pazienti operati con questa tecnica
poteva accusare cefalea, detta da puntura spinale. Attualmente con
l'impiego di adeguati aghi, particolarmente, l'incidenza di questo
effetto collaterale è ridotta quasi a zero.
•
L'anestesia spinale si instaura in tempi molto rapidi dopo la
somministrazione dell'anestetico e dura qualche ore. Viene impiegata
soprattutto per interventi al basso addome e agli arti inferiori.
ANESTESIA LOCO-REGIONALE
Tecniche di anestesia loco-regionale :
2.
L'anestesia peridurale o epidurale
•
E’ simile per certi aspetti all'anestesia spinale solo che
l'anestetico è iniettato esternamente allo spazio subaracnoideo e
cioè nello spazio peridurale.
•
Un vantaggio maggiore è l'anestesia peridurale continua;
l'anestetico è infuso continuamente mediante un piccolo catetere
inserito nella sede della puntura.
•
Questa tecnica, usata ad esempio per il parto indolore, ha il
vantaggio che la quantità di anestetico può essere dosata,
momento per momento, a seconda delle necessità del paziente e
della durata dell'intervento chirurgico.
Tecnica
Peridurale/Spinale
localizzazione del
punto
d’inserimento
dell’ago
Tecnica Peridurale, inserimento dell’ago
Tecnica Spinale, inserimento dell’ago