Dolore addominale acuto non traumatico:
le altre indagini a cui ricorrere
S.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Ospedale San Donato – Arezzo
Direttore: Dott. F. Magnolfi
Dolore addominale acuto
non traumatico
1. Esame clinico
anamnesi – esame obiettivo - periodo di osservazione
2. Esami di laboratorio: pochi e selezionati
3. Diagnostica per immagini
•
•
•
•
•
radiologia
ecografia
TC
endoscopia
arteriografia
Brandt LJ. Clinical practice of gastroenterology. 1999
Esame clinico: anamnesi
Caratteristiche del dolore
1. Durata
2. Modalità di esordio
3. Intensità
4. Intermittenza
5. Localizzazione
6. Rapporto coi pasti
7. Sintomi di accompagnamento
8. Rapporto con eventi extradigestivi
Esame obiettivo
1. Ispezione
•
•
•
cicatrici (sindrome aderenziale ?)
distensione (oclusione, ascite)
ittero
2. Auscultazione
•
•
•
•
“silenzio addominale” (ileo paralitico)
rumori accentuati (occlusione)
soffi addominali
una “iniziale” palpazione
3. Percussione
•
•
addome disteso da aria/liquido
segni di peritonismo
•
•
•
reazione di difesa (addome “a tavola”)
epato-splenomegalia
massa palpabile (d.d. con feci nel colon, aorta
sclerotica)
esplorazione rettale (dolore da irritazione
peritoneale, esame feci)
4. Palpazione
•
Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992
Efficacia della valutazione clinica
 Diagnostica nel 60-75% dei pazienti
 Anche il clinico più esperto può fare la diagnosi esatta in 4 casi
su 5 (80%)
 Può scendere al 50% se la valutazione viene fatta da medici
giovani o meno esperti
La diagnosi clinica rimane indeterminata nel 25-50% dei casi
Briton J, 2000
NG CS, 2002
Rosen MP, 2002
Esami di laboratorio
• Emocromo (leucocitosi, anemia)
• Urea, creatinina (disidratazione, insufficienza renale acuta)
• Transaminasi,
fosfatasi alcalina (litiasi biliare, colangite)
• Amilasi,
lipasi (pancreatite)
• Elettroliti (ipokaliemia da vomito/diarrea)
• Enzimi cardiaci (troponina, CK-MB, mioglobina)
• Test di gravidanza
• Esame urine: piuria, ematuria, proteinuria (pielonefrite, litiasi)
• EGA
PANCREATITE ACUTA
Amilasi
Lipasi
sensibilità
80-95%
80-95%
specificità
70-95%
80-100%
Cause di iperamilasemia

Pancreatite acuta e cronica

Parotite epidemica

Carcinoma pancreatico

Patologie annessiali

Perforazioni gastro-intestinali


Occlusione intestinale
Malattie epatocellulari acute e
croniche

Infarto mesenterico

Macroamilasemia

Colecistite acuta

Litiasi del coledoco

Ustioni

Insufficienza renale

Alcolismo

Carcinoma esofago, polmone,
ovaio




Assunzione di corticosteroidi
Assunzione di morfina e codeina
Chetoacidosi diabetica
Gravidanza extrauterina
L’amilasi è prodotta da pancreas, ghiandole salivari, ovaio, intestino tenue,
fegato, rene e presenta una eliminazione urinaria
Dolore addominale acuto: quali parametri clinici e
di laboratorio indicano una grave patologia ?
286 pazienti al PS per dolore addominale acuto
seguiti fino alla diagnosi definitiva o alla dimissione per remissione del dolore
34% dimessi senza una precisa diagnosi
NSAP = non-specific abdominal pain
segni/sintomi “di allarme”  “red flags”
indicativi di severa patologia addominale
• vomito
• tachicardia
• reazione addominale di difesa
• leucocitosi
Abbas SH et al. World journal of emergency surgery. 2007
Dolore addominale in fossa iliaca destra:
quali parametri indicano un’appendicite acuta ?
dalla letteratura:
15-35 % di appendicectomie sono ritenute, a posteriori, non necessarie
La diagnosi di appendicite rimane
205 pazienti
al PS per dolore inclinica
fossa iliaca
essenzialmente
! destra (età media 27 anni)
 febbre (> 38° C)
 reazione addominale di difesa
 leucocitosi (> 10.000/ml)
Arfa N et al. Presse Med. 2006
predittivi di
appendicite acuta
nel 96% dei casi
Quando l’esame clinico è dubbio
sono necessari esami complementari,
in genere radiologici,
per confermare la diagnosi.
ECG ed Rx Torace
Rx addome in bianco
Semplice e di rapida esecuzione
Utile ?
•
•
•
•
Distensione anse intestinali
Livelli idro-aerei
Falce d’aria sottodiaframmatica
Calcificazioni (litiasi biliare, renale, pancreatite, patologia
vascolare)
Nel sospetto di perforazione usare m.d.c. idrosolubile, non bario
Rx diretta addome
linee guida inglesi
Indicazioni all’esame:
 sospetta perforazione viscere cavo
 sospetta occlusione intestinale
 sospetta colica renale
 trauma addominale
L’esame non è indicato nel caso di:
 sospetta pancreatite
 sospetta appendicite
 sospetta colica biliare
 massa addominale palpabile
 dolore addominale aspecifico
 emorragia digestiva
Morris Stiff G et al. Ann R Coll Surg Engl 2006
miti da
sfatare . . .
Radiogramma
diretto addome
• Esame routinario, eseguito quasi sempre al PS
• Nel paziente con dolore addominale difficilmente risulta utile
• Se ne potrebbe ridurre l’utilizzo di oltre l’80% se richiesto nel solo
sospetto di occlusione o perforazione
• Scarsa attendibilità dei segni radiologici evidenziati
Tintinalli JE. Emergency Medicine 2004
Volvolo del sigma
pneumoperitoneo
pneumoperitoneo
TC addome
211 pazienti con dolore addominale acuto
(età media 62 anni, range 27-92 anni)
TC eseguita entro 24 ore
• sensibilità: 86%
• specificità: 79%
Salem TA et al. Colorectal dis. 2005
Utilità della TC nel dolore addominale acuto non traumatico
Cambiamento nella
diagnosi iniziale
Taourel P, 1992
Siewert B, 1997
Rosen MP, 2000
Brown DF, 2002
Tsushima Y, 2002
Rosen MP, 2003
Chambers A, 2004
Esses D, 2004
Sala E, 2007
Foinant M, 2007
Cambiamento nella
strategia terapeutica
30%
28%
63%
56%
32%
53%
62%
45%
49%
58%
25%
60%
circa la metà
circa un terzo
58%
36%
Dolore addominale acuto: TC addome
Problemi:
dose mSv
equivalente a Rx torace
 tempi di esecuzione
Rx torace
0.02
1
Rx
disagio
il paziente
addomeper
in bianco
1
50
digerente
3
Rx
costi
 ridotta ospedalizzazione
(20% di150
ricoveri evitati)
Rx clisma opaco
7
350
TC
esposizione
a radiazioni
addome
7.8
390
Linee guida società italiana radiologia 2004
Rosen MP et al. Eur Radiol. 2003
Sala E et al. Clinical Radiology. 2007
Rx addome in bianco vs TC addome
in 103 pazienti con dolore addominale acuto non traumatico
Dose radiante
Rx
2.4 mSv
TC
12 mSv nei maschi, 17 mSv nelle donne
MacKersie AB et al. Radiology 2005
sensibilità
specificità
Rx addome
30%
88%
TC addome
96%
95%
MacKersie AB et al. Radiology 2005
Dolore addominale acuto: utilità di una seconda tecnica di imaging
TC vs ecografia
Totale pazienti
Accordo tra i due esami
senza dati aggiuntivi
US seguita da TC
TC seguita da US
153 (60.0%)
92 (57.8%)
61 (64%)
Accordo tra i due esami
con maggiori informazioni
85 (33.3%)
55 (34.6%)
30 (31%)
Discordanza di diagnosi
tra i due esami
17 (6.7%)
12 (7.5%)
5 (5.2%)
Riddel AM et al. Radiology 2006
Dolore addominale acuto da sospetta diverticolite:
TC vs Rx clisma opaco
542 pazienti con sospetta diverticolite acuta
• 465 esaminati con TC
• 439 esaminati con Rx clisma opaco (m.d.c. idrosolubile)
• 420 esaminati sia con TC sia con Rx clisma opaco
La TC è superiore all’Rx clisma opaco per:
• sensibilità (98% vs 92%)
• capacità di valutare la severità clinica e condizionare la prognosi
(mancata risposta alla terapia medica, recidiva dopo trattamento)
Ambrosetti P et al. Eur Radiol 2002
dolore addominale acuto:
endoscopia digestiva
Indicazioni all’endoscopia digestiva superiore:
linee guida
1. Emorragia digestiva (ematemesi, melena, anemia)
2. Ingestione di caustici
3. Conferma/diagnosi di lesioni sospette con altre tecniche (Rx,
TC, ecografia …)
4. Biopsia duodenale per sospetta celiachia
5. Follow up in operati di cancro gastrico
6. Follow up lesioni precancerose (Barrett, displasia gastrica)
7. Endoscopia terapeutica
8. Sintomi ai quadranti alti dell’addome (dolore, dispepsia …)
Cifalà V et al. Topics in endoscopia digestiva. 2004
Indicazioni alla colonscopia: linee guida
1. Screening cancro colorettale nella popolazione generale
2. Screening nella popolazione a rischio
• follow up dopo polipectomia
• follow up dopo intervento per cancro colorettale
• familiarità per cancro colorettale
3. Malattie infiammatorie croniche intestinali
4. Anemia sideropenica
5. Ematochezia
6. Diarrea cronica
7. Dolore ai quadranti addominale inferiori e stipsi
Bocchini R et al. Topics in endoscopia digestiva, 2004
dolore addominale acuto:
laparoscopia precoce ?
In confronto all’osservazione clinica
la laparoscopia precoce non ha un chiaro beneficio
in pazienti con dolore addominale non specifico:
- uguale numero di diagnosi finali
- uguale durata ospedalizzazione
- uguale recidiva dei sintomi a distanza di tempo
Morino M et al.Ann Surg 2006
Laparoscopia precoce diagnostica - terapeutica
1320 pazienti con dolore addominale acuto non traumatico
sottoposti a laparoscopia entro 48 ore
La laparoscopia in “urgenza”
- consente la diagnosi nel 90% dei casi
“ la laparoscopia precoce, diagnostica/terapeutica,
- modifica la diagnosi iniziale nel 30% dei casi
consente
un’accurata,
veloce
ed efficace
- permette
il trattamento
chirurgico
nell’83%
dei casirisoluzione
(7%
conversione
in laparotomia)
del didolore
addominale
acuto”
- con un tempo medio di intervento di 30 minuti (range 17-90 min)
Golash V et al. Surg Endosc 2007
Acute mesenteric ischemia
1.
2.
3.
4.
Superior mesenteric artery embolism
Superior mesenteric artery thrombosis
Nonocclusive ischemia
Mesenteric venous thrombosis
50%
25%
20%
5%
Lyon C et al. Am Fam Physician 2006
Arteriografia arteria
mesenterica superiore
aspetto normale
ostruzione embolica
art. mesenterica sup.
1) Anamnesi + esame obiettivo
sintomi associati, malattie concomitanti, uso di farmaci, pregressa chirurgia …
masse palpabili, reazione di difesa, febbre, tachicardia, ittero …
2) ECG
Esami di laboratorio
emocromo, funzionalità epatica e renale, enzimi cardiaci
amilasi/lipasi, emocolture (se febbre), esame urine …
3) Rx torace
Rx addome in bianco
4) nel sospetto di:
colica biliare
AAA
appendicite
ecografia
pancreatite
ostruzione intestinale
ischemia mesenterica
AAA
appendicite
dolore non specifico
ecografia/TAC
ischemia mesenterica
ulcera
angiografia
EGD
Lyon C et al. Am Fam Physician. 2006
Sospetto clinico
indagine
commento
Perforazione
Rx in bianco
TC
utile per piccole perforazioni coperte
Occlusione
Rx in bianco
TC
Rx con m.d.c.
Appendicite
Pancreatite acuta
per stabilire sede e causa di occlusione
nel colon può confermare la diagnosi, indicare
sede e causa
US o TC
la diagnosi è di norma clinica
sono utili nei casi dubbi
o nella d.d. con patologie ginecologiche
Rx in bianco
US
TC
utile per escludere altre cause
precoce, identifica colelitiasi
con m.d.c. valuta gravità (necrosi) e prognosi
Linee guida Società Italiana di Radiologia Medica, 2004
Sospetto clinico
indagine
commento
Colica biliare
Rx in bianco
US
TC
inutile, identifica solo il 10% dei calcoli
esame di scelta
può essere utile per diagnosi di colecistite
Dolore non-specifico Rx in bianco
US/TC
spesso inutile
utili; in aumento l’uso della TC come indagine
pan-esplorante
Massa palpabile
Rx in bianco
US
TC
non indicato
di solito è diagnostica
se l’ecografia non è dirimente
Aneurisma AA
US
TC
esame di scelta
valuta rapporti con vasi renali/iliaci
Colica renale
Rx in bianco
US
TC
non indicato di routine
esame di scelta
utile nel sospetto di litiasi ureterale
Patol. Ginecologica
US
esame di scelta (a volte transvaginale)
Linee guida Società Italiana di Radiologia Medica, 2004
CONCLUSIONI
1.
Nella gestione di un paziente con addome acuto
l’anamnesi e l’esame obiettivo rivestono ancora oggi
un ruolo di primissimo piano.
2.
L’esame in grado di incidere profondamente sulla
gestione del paziente con addome acuto è, oltre
l’ecografia, la TC dell’addome.
3.
L’Rx in bianco dell’addome andrebbe riservato al
sospetto di occlusione o di perforazione.
4.
L’endoscopia digestiva ha un ruolo secondario nella
diagnostica dell’addome acuto.
La TC “positiva” è un fattore predittivo di ricovero
ospedaliero
In un quarto dei casi mette in evidenza diagnosi cliniche
non sospettate
Fornisce validi elementi per il management del paziente
Sede del Dolore
Colecisti
Duodeno
Pancreas
Appendice
Colon trasverso
Rene destro
Appendice
Tenue
Colon destro e sinistro
Annessi
Uretere destro
Ernie
Stomaco
Pancreas
Milza
Cuore
Colon trasverso
Rene sinistro
Colon sinistro
Annessi
Uretere sinistro
Ernie
PARAMETRI VITALI
Non di allarme
• FC (bpm)
• FR (atti/min)
• TEMP (°C)
• PD (mmhg)
• PS (mmhg)
• SAT O2 (%)
30
10
34
60
80
90
150
50 - 110
12 - 24
35 - 39
60 - 110
90 - 190
>92
30
41
130
230
Rx addome in bianco: ostruzione intestinale
Ostruzione del tenue:
Anse distese > 2.5 cm, con livelli, scarsa aria nel colon
Ostruzione del colon:
Anse distese > 5 cm (rischio di perforazione se > 9 cm)
Lyon C et al. Am Fam Physician 2006
Paracentesi diagnostica
Liquido ematico
Trauma, rottura neoplasia epatica, infarto intestinale
Liquido torbido
Leucociti > 250/ml (con > 50% neutrofili) = peritonite batterica
Amilasi nel liquido ascitico > di amilasemia
Patologia pancreatica
Brandt LJ. Clinical practice of gastroenterology. 1999
Diagnosi di occlusione intestinale
Sensibilità %
Rx diretta addome*
79
Specificità %
53
US**
83-98
80-100
TC***
93
100
RM****
90
86
* Grunshaw,Clinical Radiol 2000; ** Suri, Acta Radiol 1999.
*** Sinha, Clin Radiol 2005; **** Regan, Am J Roentgenol 1998
Fisiopatologia
Ileo paralitico
E’ caratterizzato da: - arresto della peristalsi
- distensione intestinale
- alvo chiuso a feci e gas
- riduzione del riassorbimento
di liquida dal lume intestinale
I liquidi che si accumulano nel lume intestinale e nel
cavo peritoneale provocano la dilatazione del cosidetto
“TERZO SPAZIO”, con conseguente ipovolemia
Morino M et al.Ann Surg 2006
Rx diretta addome
Circa il 50% della richieste al PS sono inappropriate !
indicato nel sospetto di:
• occlusione
• perforazione
• colica renale
Non indicato nel caso di:
• dolore addominale non precisato
• sospetta appendicite
• ematemesi o melena
• massa addominale palpabile
• stipsi o diarrea
• globo vescicale
Tissier M et al.
• ascite
J Radiol 2007
• torsione ovarica o funicolo spermatico
TC in urgenza per sospetta diverticolite
The role of computed tomography in sigmoid diverticulitis.
Scaglione M. Radiol Med 2000
Colonic diverticulitis diagnosed by computed tomography in the emergency
department. Shen SH et al. Am J Emerg Med 2002
CT in acute perforated sigmoid diverticulitis. Lohrmann C et al. Eur J Radiol 2005
The management of complicated diverticulitis and the role of computed
tomography. Kaiser AM. Am J Gastroenterol 2005
Diverticolite “moderata”
• ispessimento pareti colon
• ascessi nella parete
• ispessimento mesentere
• flemmone
Diverticolite “severa”
• ascessi pericolici
• fistole
• peritonite
Amilasemia elevata con amilasuria normale
1. Urea e creatinina elevate = insufficienza renale
2. Urea e creatinina normali = macroamilasemia
legame di amilasi con proteine ad alto peso molecolare
che ne impediscono la filtrazione glomerulare
Bonardi R. Interpretazione dei dati di laboratorio. 1999
Dolore addominale acuto: utilità di una seconda tecnica di imaging
Riddel AM et al. Radiology 2006
Rx diretta addome
Si basa sulle immagini naturali di contrasto,
prodotte dalle raccolte di liquido e di gas che
si formano nell’intestino: livelli idro-aerei
Esame clinico: anamnesi
Il dolore addominale può essere:
1. Manifestazione di una diagnosi già nota
2. Complicazione di una diagnosi già nota
3. Complicazione di recente terapia
4. Complicazione di recente procedura
La condizione mentale che più
frequentemente intensifica il
dolore è la depressione
Blumer D. et al. J Nerv Ment Dis 1982
TC addome
211 pazienti con dolore addominale acuto
(età media 62 anni, range 27-92 anni)
TC eseguita entro 24 ore
• sensibilità: 86%
• specificità: 79%
La TC ha modificato il management clinico in 40 casi
Salem TA et al. Colorectal dis. 2005
dolore viscerale
dolore parietale
a volte non riferito come “dolore”
ben percepito come dolore
sordo
acuto
intermittente
continuo
poco localizzato (linea mediana)
ben localizzato
stato di agitazione
immobilità
sintomi di accompagnamento
dolore isolato
(nausea/vomito, pallore, sudorazione)
Esame clinico: anamnesi
Caratteristiche del dolore
1. Durata
2. Modalità di esordio
3. Intensità
4. Intermittenza
5. Localizzazione
6. Rapporto coi pasti
7. Sintomi di accompagnamento
8. Rapporto con eventi extradigestivi
Modalità di esordio
Insidioso  dolore viscerale da flogosi
• appendicite
• diverticolite
• colecistite
• pancreatite
Improvviso  dolore parietale
• perforazione
• rottura aneurisma
• gravidanza extrauterina
Esame clinico: anamnesi
Caratteristiche del dolore
1. Durata
2. Modalità di esordio
3. Intensità
4. Intermittenza
5. Localizzazione
6. Rapporto coi pasti
7. Sintomi di accompagnamento
8. Rapporto con eventi extradigestivi
Dolore viscerale
• insorgenza lenta
• con sintomi di accompagnamento
• dolore sordo
• mal localizzato: verso la linea mediana
Sovraombelicale
stomaco, duodeno
vie biliari, pancreas
Periombelicale
intestino tenue
appendice
Sottombelicale
colon
Esame clinico: anamnesi
Caratteristiche del dolore
1. Durata
2. Modalità di esordio
3. Intensità
4. Intermittenza
5. Localizzazione
6. Rapporto coi pasti
7. Sintomi di accompagnamento
8. Rapporto con eventi extradigestivi
Le cinque domande
1.
2.
3.
4.
Chi è il paziente ?
Che cosa avverte effettivamente ?
Dove viene avvertito il dolore ?
Quando c’è dolore ?
5. Perché c’è il dolore ?
Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992
Esame obiettivo
2. Ascoltazione
•
•
•
•
“silenzio addominale” (ileo paralitico da irritazione peritoneo)
rumori accentuati (occlusione)
soffi addominali
una “iniziale” palpazione
3. Percusione
• addome disteso da aria/liquido
• segni di peritonismo
Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992
Pancreatite acuta
Amilasi
Lipasi
sensibilità
80-95%
80-95%
Amilasi elevata
• pancreatite
• ischemia intestinale
• ulcera peptica
• patologia via biliari
• perforazione intestinale
• gravidanza extrauterina
specificità
70-95%
80-100%
Lipasi elevata
• pancreatite
• ostruzione Wirsung (K, calcolo)
• cisti pancreatica
• ulcera perforata
• perforazione intestinale
Lyon C. Am Fam Physician. 2006
Bonardi R. Interpretazione dei dati di laboratorio. 1999
Esame obiettivo
4. Palpazione
•
•
•
•
•
•
superficiale  profonda
in tutti i quadranti (ultimo quello sede del dolore)
reazione di difesa (addome “a tavola”)
epato-splenomegalia
massa palpabile (d.d. con feci nel colon, aorta sclerotica)
esplorazione rettale (dolore da irritazione peritoneale,
esame feci)
Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992
SEGNO DI BLUMBERG
“dolore di rimbalzo”
provocato nell’area peritonitica quando la mano,
appoggiata con cauta pressione sulla parete
addominale, viene improvvisamente rimossa
Rx diretta addome
in pazienti con dolore addominale acuto
Studio in pazienti al PS per dolore addominale acuto
Richiesta dell’esame appropriata (linee guida): 32% dei casi
Management clinico indirizzato dall’Rx:
• nel 77% dei casi con indicazione appropriata
• nel 9% dei casi con indicazione non appropiata
Morris Stiff G et al. Ann R Coll Surg Engl 2006
miti da
sfatare . . .
Radiogramma diretto
addome: livelli idro-aerei
Una valutazione su 300 soggetti normali ha dimostrato l’abituale
presenza di almeno un livello idro-aereo
In media si è documentata la presenza di 4 livelli i.a. per persona
(con range fino a 20)
Il rilievo di più di due livelli e di anse dilatate può essere indicativo
della presenza di occlusione intestinale
Purcell T. Abdominal pain. Emergency Medicine Secrets 2003