UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE CARDIOLOGICHE, TORACICHE E VASCOLARI
MASTER DI II LIVELLO IN LEADERSHIP E GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
Anno accademico: 2014 – 2015
Direttore
Prof. Giovanni Stellin
TITOLO
Il lavaggio delle mani in TIPED come strumento di Patient’s Safety:
analisi mediante un Focus Group
RELATORE: Prof Piera Poletti
MASTERIZZANDA: Dott.ssa Angela Amigoni
INDICE:
ABSTRACT
3
INTRODUZIONE
4
a. Il problema infettivo
4
b.L’igiene delle mani
5
c. L’aderenza alla procedura
5
d. Il metodo del Focus Group
6
OBIETTIVI
8
MATERIALI E METODI
9
a. Setting
9
b. Partecipanti
15
c. Procedura
16
d. Analisi qualitativa dei dati
16
RISULTATI
18
a. Tema 1: coinvolgimento dei genitori
19
b. Tema 2:conoscenza del tema (lavaggio delle mani e rischio infettivo)
20
Sottotema A: fonti di informazione
20
Sottotema B: qualità di informazione
21
Sottotema C: strumenti utilizzati per l’informazione
21
c. Tema 3: applicazione dell’informazione da parte dei genitori.
21
Sottotema A: da parte degli operatori
22
d. Tema 4: ulteriori problemi nel controllo delle infezioni
22
e. Tema 5: strategie di miglioramento
23
f. Tema 6: qualità della comunicazione con i genitori
24
g. Strategie di miglioramento emergenti dal Focus
25
DISCUSSIONE
26
CONCLUSIONI
30
BIBLIOGRAFIA
32
2
ABSTRACT
Background
In Terapia Intensiva si è assistito negli ultimi anni ad un incremento delle infezioni. Anche nelle Terapie Intensive Pediatriche questo fenomeno si è verificato. Una delle strategie efficaci nel controllo di
tale rischio è l’igiene delle mani che si pone quindi come strumento indispensabile della patient’s safety. L’importanza del lavaggio delle mani è conosciuta dagli operatori, mentre è scarsa la letteratura
che riguarda i familiari dei pazienti ricoverati.
Problema conoscitivo:
Poca letteratura disponibile relativamente alla cultura nei familiari del pazienti ricoverati in TIPED.
Scopo
Valutare la conoscenza dell’igiene delle mani nei familiari dei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva
Pediatrica. Identificare delle strategie di miglioramento.
Metodi
E’ stato eseguito un Focus Group sul lavaggio delle mani coinvolgendo 9 genitori di bambini che erano stati ricoverati nella Terapia Intensiva Pediatrica (TIPED) del DAI Salute Donna e bambino
Azienda Ospedaliera di Padova. Il Focus è stato condotto mediante 6 domande aperte ed è durato 90
minuti.
Risultati
Dal Focus Group sono emerse 7 aree critiche (riguardanti l’informazione, l’aderenza alle regole, a situazioni logistico-ambientali, al coinvolgimento dei genitori) e relative proposte di miglioramento.
Conclusione
Il Focus Group ha permesso di identificare aree migliorative sul tema dell’igiene delle mani in TIPED.
Questo strumento potrebbe consentire al Reparto di discutere altri aspetti legati alla cura ed alla sicurezza del bambino critico.
3
INTRODUZIONE
a. Il problema infettivo
Le infezioni correlate all’assistenza (HAI) rappresentano un problema emergente, che riguarda 58/100 pazienti ricoverati. Negli ultimi anni si è registrato un incremento delle infezioni gravi e delle
infezioni da germi antibiotico-resistenti, con un aumento delle sepsi di difficile trattamento (1) Il trend
è attribuibile a diverse cause : un aumento della popolazione di pazienti a rischio perché fragili,
l’accentuata complessità dell’assistenza, la selezione di germi multi-resistenti per effetto della pressione antibiotica, gli spostamenti frequenti dei pazienti.
1/3 di queste infezioni è considerato prevedibile e si presenta in contesti ove non sono rispettati gli
standard assistenziali di base o per specifici siti di infezione. In particolare i determinanti riconosciuti
modificabili sono: 1) pratiche assistenziali non corrispondenti a quelle dimostrate efficaci a ridurre il
rischio di infezione, in particolare l’igiene delle mani, l’utilizzo di misure di barriera, la pulizia e la disinfezione ambientale e dei presidi, 2) carenza di risorse umane per l’assistenza, 3) carenza delle struttura o pedaliera o impiantistica (es acque).
Anche nelle Terapie Intensive Pediatriche (TIPED) le HAI all’assistenza sono un problema importante, con un’incidenza dal 9 al 21% del pazienti ricoverati. (2-4) I fattori di rischio principali sono legati
alla presenza di presidi invasivi (cateteri venosi centrali, cateteri urinari, ventilazione meccanica..) ma
anche ad una scarsa aderenza alle norme legate al controllo delle infezioni. Negli anni dal 2007 in poi
negli Stati Uniti viene riportato un andamento in calo del numero di HAI, in possibile relazione ad una
miglior aderenza ai bundle proposti, ad una maggior sensibilizzazione del personale, ad un miglioramento dei presidi e dell’organizzazione. (5, 6) Da una metanalisi condotta dalla Cochrane pubblicata
nel 2013 da Flodgren et al . si evince che non esistono dati sufficienti a supporto dell’identificazione
di un intervento effettivamente determinante in tale ottica, ma si riporta che la maggior efficacia è derivata da un’azione a più livelli condotta da personale esperto e supportata dall’evidenza. (7)
4
b. L’igiene delle mani
L’igiene delle mani è la prima precauzione standard per il controllo delle infezioni. Con il termine
“precauzione standard” si intende una misura da adottare per l’assistenza a tutti i pazienti, indipendentemente dalla diagnosi o dal presunto sito infettivo. essa si basa sul fatto che ogni liquido organico, la
cute non integra, e le mucose possono trasmettere gli agenti infettivi direttamente o indirettamente
mediante le mani contaminate.
Le linee guida del Center for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta, USA; identifica come
metodo preferenziale per l’igiene delle mani il frazionamento con prodotto alcolico, in assenza di
sporco visibile o materiale organico. (8)
Le linee guida OMS confermano tale indicazione (9) ed identificano 5 momenti in cui è fondamentale
effettuare l’igiene delle mani , rappresentati in Figura 1.
Figura 1
c. L’aderenza alla procedura
Nonostante l’igiene delle mani sia una procedura semplice ed un metodo efficace, la compliance tra
gli operatori non è ottimale, ma soltanto il 50-70% di essi è aderente alle norme richieste. (cit 5 di arti-
5
colo 1) Le motivazioni di questo problema sono legate ad un problema culturale, oltre che ad un riferito carico assistenziale ed alla scarsa disponibilità dei presidi utili per il lavaggio frizionato. (10)
L’applicazione della procedura da parte dei familiari e dei care-givers non è altrettanto studiata. Scarsi
sono quindi i dati di letteratura. Recentemente è stato sottolineato il ruolo cruciale dell’igiene delle
mani del paziente, che viene messo al centro del percorso di controllo delle infezioni. (11). In tal modo
è coinvolto nelle strategie relative alla Patient Safety.
Nell’ambito pediatrico i genitori hanno un ruolo fondamentale in questo ambito. L’efficacia delle strategie di aumento della aderenza alla procedura di igiene delle mani è diversa nei vari ambiti: la disponibilità del dispositivo per il lavaggio è ritenuta la principale leva secondo un recente studio Italiano
condotto in un Ospedale Pediatrico di terzo livello (articolo 4) (12)
Per quanto riguarda le Terapie Intensive la letteratura non è molto ampia. Il coinvolgimento dei genitori nell’aderenza alla procedura è considerato essenziale per la cura del paziente. In uno studio di
Taiwan del 2007 è stata rilevata l’efficacia dei video rispetto all’informazione orale e scritta
nell’ottenere compliance ed accuratezza dei familiari di una Terapia Intensiva Pediatrica (TIPED), valutati mediante questionario. (13)
d. Il metodo del Focus Group
Il metodo del Focus Group appartiene alla ricerca qualitativa ed è una forma di intervista collettiva.
Viene definita come “una discussione informale su un tema o argomento specifico, fra soggetti scelti”
o ancora "Discussioni di gruppo organizzate, centrate su un tema specifico" . (14)
Un Focus Group è quindi una discussione di un gruppo di persone (da 6 a 12), accuratamente
selezionate dai ricercatori, che avviene alla presenza di uno (o più) moderatore/i, e la cui attenzione si
focalizza su un argomento specifico, che viene analizzato in profondità. L’unità di analisi è il gruppo e
l’oggetto principale è l’interazione del gruppo
Le fasi di applicazione del Focus Group prevedono:
- individuazione del tema di discussione
- selezione del gruppo o dei gruppi di riferimento
- scelta di uno o più moderatori per la conduzione del Focus Group
6
- definizione delle domande chiave del Focus Group
- preparazione e conduzione del Focus Group
- analisi delle informazioni e dei materiali emersi
A fianco del moderatore (o dei moderatori) esiste un osservatore, che non interviene nella discussione
ma osserva le dinamiche di gruppo, prende appunti sui temi emersi, aiuta il moderatore nella gestione
degli aspetti pratici (es. registratore, uso di lavagne a fogli mobili per appunti ecc).
La griglia delle domande del Focus Group viene studiata per poter dirigere la discussione.
Il testo guida è in genere formato da poche domande.
Nel costruire la griglia, si seguono due principi base:
- partire dalle domande più generali, per passare gradualmente a quelle più specifiche;
- ordinare le domande in base all'importanza, in relazione allo scopo della discussione.
Si riconosce la seguente tipologia di domande aperte:
- Domande di apertura
- Domande di introduzione
- Domande di transizione
- Domande chiave
- Domande finali
- Domande riassuntive
In generale, alla fine di ogni incontro, è utile trascrivere la registrazione fatta, visionare la
videoregistrazione (eventualmente osservare i comportamenti non verbali dei partecipanti), sviluppare
gli appunti, cercando anche di fare una sintesi delle principali posizioni emerse. L’analisi delle
trascrizioni può essere fatta attraverso una griglia di lettura, ma può essere utilizzata anche l’analisi
del contenuto. (15)
Nell’ambito dell’igiene delle mani sono stati usati Focus Group allo scopo di valutare i metodi di informazione e formazione (16), l’approccio culturale ed il comportamento sul tema (17, 18, i motivi
della scarsa aderenza (19, 20). La letteratura è scarsa, in particolare per l’applicazione di questo metodo nell’area pediatrica.
7
OBIETTIVI
L’obiettivo principale del lavorio è stato valutare le conoscenze e l’esperienza sull’igiene delle mani
nei familiari dei pazienti ricoverati in TIPED. Obiettivo secondario è stato identificare le priorità delle
strategie di miglioramento.
8
MATERIALI E METODI
a. Setting
Il reparto di Terapia Intensiva Pediatrica, comprensivo di dieci posti letto completamente attrezzati per
il monitoraggio estensivo dei parametri vitali e per la ventilazione meccanica, si occupa dell’assistenza
di pazienti con età compresa tra zero e diciotto anni con compromissione delle funzioni vitali - o a rischio imminente di compromissione delle stesse – che sono trasferiti da:
-
sala parto (neonati a termine o pretermine con peso alla nascita superiore a 2000 g)
-
Patologia e Terapia Intensiva Neonatale
-
Pronto Soccorso Pediatrico
-
Sale Operatorie della Chirurgia Pediatrica, Urologia, Chirurgia Plastica, Ortopedia, Centro
Ustioni, dell’Azienda Ospedaliera
-
Terapia Intensiva Cardiochirurgica
-
Reparti vari del Dipartimento di Pediatria dell’Azienda Ospedaliera
-
Altri Ospedali regionali ed extra-regionali
I dieci posti letto sono distribuiti in quattro stanze, due delle quali, con letto singolo e bagno personale,
sono impiegate per pazienti che necessitano di isolamento (condizioni di immunodeficienza o rischio
infettivologico) o di particolari bisogni assistenziali.
La pianta del Reparto è indicata nella pagina successiva (Figura 2).
9
Figura 2
L’assistenza è garantita 24/24 ore da personale medico e infermieristico specializzato con la presenza
dei genitori garantita per almeno sette ore al giorno (14-21) e in caso di particolare necessità anche durante le ore notturne.
10
Gli accessi in Terapia Intensiva Pediatrica sono progressivamente aumentati nel corso degli anni attestandosi al numero di 450-500/anno.
-
Terapia Intensiva Cardiochirurgica
-
Reparti vari del Dipartimento di Pediatria dell’Azienda Ospedaliera
-
Altri Ospedali regionali ed extra-regionali
-
Presso il reparto di Terapia Intensiva Pediatrica vengono seguiti nel periodo post-operatorio i
bambini trapiantati di rene e fegato.
Oltre alla normale attività d’assistenza prevista per una Terapia Intensiva, e cioè il monitoraggio continuo dei parametri vitali necessari, l’assistenza ventilatoria, la terapia di supporto organo-specifica,
presso il nostro reparto sono garantite, in caso di necessità e a tutti i pazienti da zero a diciotto anni:
-
ventilazione ad alta frequenza oscillatoria (HFOV)
-
terapia inalatoria con ossido di azoto (NO)
-
emo-filtrazione ed emo-dia-filtrazione continua (CVVH-CVVHD)
-
monitoraggio della pressione intracranica (PIC)
-
monitoraggio della sedazione/analgesia (Confort Behavioural Scale, BIS)
-
monitoraggio continuo della saturazione regionale cerebrale e somatica (INVOS)
-
ECMO (Ossigenazione Extracorporea a Membrana) respiratorio
L’assistenza al paziente è globale e il medico intensivista si avvale della consulenza di specialisti pediatri “organo-specifici” in particolare per quanto riguarda le discipline di cardiologia, neurologia e
neurofisiologia, nefrologia, malattie metaboliche, gastroenterologia, chirurgia, diagnostica per immagini, con lo scopo di integrare al massimo le conoscenze e garantire la cura ottimale ai bambini ricoverati.
La TIPED è una delle Terapie Intensive che costituiscono il TIPNET, database in rete che raccoglie
dati dalle rianimazioni pediatriche italiani al fine di:
• ottenere dati epidemiologici descrittivi sui bambini ricoverati in Terapia Intensiva Pediatrica
• monitorare la qualità di cura delle terapie intensive pediatriche nel nostro paese
• identificare la migliore pratica clinica
11
• definire standard nazionali di cura in terapia intensiva pediatrica
• proporre e coordinare l’esecuzione di studi clinici
Essendo parte di un Dipartimento Universitario, anche il reparto di terapia Intensiva Pediatrica ha precise responsabilità di insegnamento e training dei medici in formazione in Pediatria.
Questi, durante il quarto e quinto anno sono previsti periodi di formazione più prolungati con attività
di guardia supervisionata.
Il Reparto di Terapia Intensiva Pediatrica ha conseguito dal 2005 la certificazione secondo la norma
UNI EN ISO 9001-2008.
Le informazioni ai genitori sull’igiene delle mani vengono solitamente date durante il colloquio
d’ingresso, che comprende una parte medica ed una infermieristica. E’ in questa seconda parte che si
spiega oralmente al genitore l’importanza e la metodologia relativa all’igiene delle mani. Ciò è anche
contenuto nell’opuscolo (MOD TIP 009) “Informazioni utili ai genitori”, dato all’ingresso. (Figure 3a
e 3b)
Inoltre, nelle stanze sono appese le indicazioni delle 5 tappe dell’igiene delle mani secondo quanto
stabilito dalla Direzione Aziendale.
12
Figura 3 a
13
Figura 3 b
14
b. Partecipanti
Sono stati coinvolti nove genitori (3 maschi e sei femmine, 3) di bambini ricoverati (1) o ex ricoverati
in TIPED negli ultimi tre mesi (5). La durata del ricovero era di almeno due giorni.
Tutti i genitori erano di madre lingua Italiana, un genitore era di provenienza non Italiana.
Non sono stati raccolti dati sull’età, il livello di istruzione e la professione dei partecipanti.
Non è stato eseguito un training sui genitori, ma durante il contatto con questi per la richiesta di partecipazione è stato spiegato (e consegnato un documento scritto) il progetto e le sue modalità. (Figura 4)
Figura 4
15
c. Procedura
Il Focus Group è avvenuto il 16 Novembre dalle ore 15.30 alle ore 17 e il tema trattato è stato il lavaggio delle mani in TIPED da parte dei familiari I genitori sono stati contattati 2 settimane prima
mediante colloquio (3 casi) o contatto telefonico (6 casi). A tutti i genitori è stato lasciato un recapito
telefonico cui confermare o disdire almeno 48 ore prima della data prevista per il Focus.
E’ stato raccolto il Consenso Informato scritto dei partecipanti (vedi Figura 4)
Il Focus é stato condotto da un moderatore esperto, mentre un Medico della TIPED registrava su cartaceo le domande e le relative risposte del gruppo.
I moderatori hanno iniziato il Focus presentandosi e successivamente hanno ricordato il significato
dell’incontro, la motivazione della presenza del Consenso Informato, le modalità di esecuzione del
Focus.
Ai partecipanti è quindi stato richiesto di presentarsi e di spiegare il motivo di ricovero in TIPED, oltre
che il successivo eventuale percorso in altri Reparti e la situazione attuale del proprio figlio.
Il Focus è poi stato condotto mediante le seguenti domande: coinvolgimento nella cura e
nell’assistenza ai propri figli in TIPED, conoscenza del tema del lavaggio della mani e della prevenzione dalle infezioni, modalità di informazione/ formazione in TIPED sul tema, effettiva applicazione
delle regole a ciò relative da parte dei genitori ma anche degli operatori, proposta di strategie migliorative.
1) In che cosa vi è stato chiesto di collaborare per la cura e l’assistenza del vostro bambino? (domanda
preliminare)
2) Cosa conoscete a riguardo del lavaggio delle mani per la prevenzione delle infezioni ospedaliere?
(domanda di apertura)
3) Che informazioni vi sono state date sul lavaggio delle mani? (domanda chiave) Da chi avete ricevuto le informazioni? Quali strumenti sono stati usati per fornirvi queste informazioni? (domande subordinate)
4) Come vengono applicate le istruzioni fornite? (domanda chiave) Gli operatori si lavano le mani?
(domanda subordinata)
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5) Quali problemi ci sono stati? (domanda chiave)
6) Come si potrebbe migliorare? (domanda finale)
d. Analisi qualitativa dei dati
La trascrizione della discussione è stata valutata dai due conduttori e suddivisa in temi.
17
RISULTATI
L’analisi della trascrizione della discussione ha permesso di definire 5 temi e 4 sottotemi (Tabella 1).
Per tutti i temi ed i sottotemi è stata evidenziata la presenza di aree di miglioramento, soprattutto relativamente alle informazioni ricevute ed alla loro applicazione. I partecipanti nel rispondere alle domande hanno fatto riferimento oltre che alla TIPED anche alle loro esperienze in altri Reparti in cui il
loro figlio è stato ricoverato.
Inoltre, hanno inserito un 6° tema che non era specificatamente relativo al Focus e che è stato relativo
alla qualità della comunicazione con i genitori.
Tabella 1
temi e sottotematiche
descrizione
tema 1:
coinvolgimento dei genitori
tema 2:
conoscenza del tema
sottotema A:
fonti di informazione
sottotema B:
qualità dell’ informazione
sottotema C:
strumenti utilizzati per l’informazione
tema 3:
applicazione dell’informazione da parte dei genitori
sottotema A:
da parte degli operatori
tema 4:
ulteriori problemi nel controllo delle infezioni
tema 5:
strategie di miglioramento
tema 6:
qualità della comunicazione con i genitori
18
Tema 1: coinvolgimento dei genitori
I genitori hanno riportato il desiderio di un maggiore coinvolgimento nella cura e nell’assistenza al
proprio figlio durante il ricovero in TIPED, tanto più quanto maggiore è l’età del bambino e quanto
più il bambino è affetto da una malattia cronica. Essi riferiscono che soprattutto in questi ultimi in
questi casi i genitori andrebbero inseriti in maniera importante nel percorso di cura, in quanto sono i
più importanti riferimenti per il bambino stesso, ne conoscono dettagliatamente le risposte alla terapia,
le manifestazioni cliniche, la necessità di relazione.
Mamma B: Ci hanno spiegato che si possono fare le “coccole” , che in realtà servono al bambino. Anche bagnare gli occhietti con le garze.
Papà B: Però ci hanno detto che in alcuni casi che dobbiamo toccare il bambino il meno possibile il
paziente in alcuni casi.
Mamma R: Cambio pannolino in TIPED viene fatto dai genitori quanto più possibile. IL bambino viene dato in braccio ai genitori se la situazione lo consente.
Mamma B: Ci è stato chiesto di collaborare nel rispettare gli orari di vista e di non fare entrare altri parenti
Mamma V: Il latte materno si può gestire autonomamente, c’è la possibilità si toglierlo e farlo dare (o
darlo) al bambino col biberon.
Mamma G: Ero spesso ero che chiedevo di essere coinvolta
Mamma GR: La mia bambina ha 5 anni, è molto spaventata, provata psicologicamente, quindi mi è
stato chiesto di essere presente e collaborare in tutta la gestione.
Papà L: In generale i genitori sono poco ascoltati e coinvolti nel percorso: essi conoscono i propri figli
meglio di qualsiasi altro. Soprattutto i genitori dei bambini cronici devono essere ascoltati di più.
Mamma L: La nostra bambina ha una malattia metabolica, noi conosciamo bene le sue reazioni, il suo
stare male. E lei ha bisogno della nostra presenza, è molto impaurita. Dopo il ricovero non ha parlato
per giorni.
19
Tema 2:conoscenza del tema (lavaggio delle mani e rischio infettivo)
I genitori sanno che le infezioni in TIPED sono un’evenienza possibile e temibile. Riferiscono di essere terrorizzati dalla presenza di un’infezione e quindi sono molto attenti al lavaggio delle mani perché
sono una difesa importante, assieme ad altri presidi come mascherine e guanti.
Mamma B: Ci è stato spiegato di utilizzare il gel alcoolico, anche la mascherina, per evitare le infezioni respiratorie. Ci siamo lavati spesso le mani con il gel, ogni dieci minuti.
Papà R: Sappiamo che il lavaggio delle mani ha importanza per il rischio infettivo
Papà B: La nostra bambina ha avuto un problema infettivo, siamo molto sensibilizzati nel lavaggio
mani
Mamma G: Tutti qui abbiamo avuto un problema infettivo durante il ricovero.
Papà B: ci è stato spiegato che il rischio infettivo è alto in questi Reparti, che se c’era un posto dove la
nostra bimba poteva incorrere in una infezione era questo. Ci ha terrorizzati, ma ha fatto bene.
Sottotema A: fonti di informazione
I genitori riferiscono che le fonti di informazioni sono soprattutto gli infermieri, al colloquio di ingresso. Questo momento però è molto critico perché i genitori sono preoccupati della sopravvivenza del
figlio e livello di attenzione ha spazio per questi aspetti.
Mamma GR: Mi è stato spiegato bene dai Medici il rischio infettivo quando la mia bambina ha dovuto
essere messa in isolamento per una COLONIZZAZIONE , cioè una infezione latente da parte di un
germe resistente agli antibiotici.
Papà B: è stato un Medico a farci quel discorso preoccupante sulle infezioni in TIPED.
Mamma G: Ci è stato spiegato all’ingresso durante il colloquio con l’infermiera, ma non è stata sottolineata l’importanza di questo aspetto.
Mamma B: Gli infermieri chi hanno spiegato il lavaggio delle mani. Noi non riusciamo a capire come
mai in alcuni Reparti si utilizzano mascherine, calzari e guanti mentre in altri (come la TIPED) solo il
lavaggio delle mani.
Mamma G: Le informazioni date dagli infermieri all’ingresso vanno poi RINFORZATE, perché il
momento dell’ingresso è troppo acuto e difficile.
20
Sottotema B: qualità di informazione
I genitori riferiscono che la qualità dell’infrazione non è sufficiente, anche rispetto ad altri Reparti. E’
poco dettagliata e andrebbe sottolineata di più l’importanza del lavaggio delle mani.
Papà R: Nella rianimazione di un altro Reparto gli infermieri ci hanno spiegato molto più dettagliatamente e con insistenza l’importanza delle barriere.
Papà B: Ci è stato spiegato dagli infermieri di utilizzare il gel alcoolico, anche la mascherina
Mamma V: Ci hanno detto di indossare il camice.
Mamma G: Le informazioni sono insufficienti. In un altro Reparto hanno dedicato più tempo e più
dettagli nello spiegare il lavaggio e gli strumenti di protezione.
Sottotema C: strumenti utilizzati per l’informazione
I genitori concordano sul punto che non sono stati utilizzati strumenti dedicati , ma la spiegazione ò
stata soltanto orale. Secondo tutti i genitori esiste margine di miglioramento su questo punto.
Mamma B: Non ci è stato MOSTRATO, ma spiegato bene a voce.
Mamma G: La modalità è poco efficace, le informazioni alla fine sono insufficienti.
Tema 3: applicazione dell’informazione da parte dei genitori.
I genitori riferiscono di dare molta importanza a questo aspetto, ma non tutti i genitori si comportano
con lo stesso rigore. L’aderenza alle regole sul lavaggio delle mani varia n base al livello culturale,
all’etnia, alle condizioni sociali, alla durata del ricovero…
Mamma GR: Tutti entrano “VESTITI” (cioè con mascherina, camice e calzari se il bambino è in isolamento).
Mamma B: Noi genitori siamo molto pignoli e stiamo molto attenti a chi ci circonda.
Papà L: A volte il genitore corregge e racconta all’infermiere i comportamenti non corretti che vede
attuati da altri genitori.
Mamma L: Gli altri genitori alle volte non seguono le regole: abbiamo dovuto ricordare noi ad alcuni
raffreddati di usare la mascherina.
21
Papà B: A volte abbiamo visto in sala d’attesa che un genitore aveva l’influenza e gli abbiamo chiesto
di non entrare.
Papà L: non è compito del genitore dover fare questi controlli. Qualcuno dovrebbe rilevare questi
aspetti.
Mamma R: Una mamma di un altro bambino si è avvicinata a mio figlio, che è fragile e delicato nei
confronti delle infezioni , e gli ha dato un bacio sulla guancia. Io non ho saputo che dire, ero sconvolta
Papa B: I genitori del bambini stranieri hanno meno attenzione a questo aspetto igienico.
Mamma G: Chi è in isolamento per motivi infettivologici è più sensibilizzato e vede che la procedura
è INSUFFICIENTE.
Sottotema A: da parte degli operatori
I genitori riferiscono che il personale della TIPED segue le regole nella maggior parte degli operatori e
che le criticità sono relative al personale che entra in TIPED saltuariamente.
Mamma V: : I medici della TIPED si lavano le mani con precisione. Quando hanno un raffreddore si
allontanano dal paziente o utilizzano la mascherina.
Papà L: I consulenti esterni che entrano in TIPED sono il problema. Non utilizzano il gel, non seguono
le regole
Mamma GR: I tecnici di Radiologia non seguono le regole del lavaggio delle mani. Nemmeno i tecnici
che eseguono l’elettrocardiogramma.
Mamma L: La maggior parte degli infermieri si lava adeguatamente le mani, ma c’è stata una infermiera con il raffreddore perenne che NON si lavava le mani dopo che si era si soffiata il naso.
Tema 4: ulteriori problemi nel controllo delle infezioni
I genitori ritengono che ci sono molti aspetti logistici e comportamentali che potrebbero e dovrebbero
essere migliorati per consentire un miglior controllo delle infezioni. Sono criticità che vengono sottolineate da tutti i genitori come importanti ma di non difficile risoluzione.
Mamma B: Gli infermieri si cambiano fuori dalla TIPED, quindi vengono dalla strada con gli zoccoli
e la tuta.
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Mamma L: La STANZA di attesa è troppo piccola, a volte ci dormono persone che non dovrebbero
usufruirne, se qualcuno è ammalato trasmette l’infezione agli altri.
Papà R: I camici appesi possono essere usati da altri; ora sono monouso una volta no. I camici appesi
sono troppo vicino al WC.
Mamma B: La TIPED è troppo piccola. Poco spazio.
Papà B: Esistono di momenti “ a rischio” legati alla movimentazione all’esterno, come il trasporto
all’interno del tunnel per la chirurgia pediatrica ed ogni movimentazione per esami.
Papà L: L’ascensore non è dedicato, ma utilizzato da tutti.
Mamma L: Le donne delle pulizie usano lo stesso straccio per pulire ovunque.
Tema 5: strategie di miglioramento
I genitori unitamente alla segnalazione delle aree critiche propongono delle strategie che porterebbero
ad un miglioramento dell’informazione e degli aspetti evidenziati come importanti per il controllo delle infezioni. Alcune proposte sono fattibili senza grossa difficoltà.
Mamma G: andrebbe sicuramente più sottolineata l’importanza del lavaggio mani e rinforzata in vari
momenti del ricovero, non soltanto durante il colloquio di ingresso.
Mamma V: Andrebbero utilizzati più cartacei dimostrativi, anche in altre lingue.
Papà L: I genitori dovrebbero firmare per aver compreso l’informazione ricevuta.
Mamma G: Si potrebbero utilizzare dei video da proiettare nelle stanze, in cui venga stressato il rischio infettivo, l’importanza del lavaggio, le regole da seguire (come il non presentarsi in TIPED se si
è ammalati). la procedura di isolamento, l’utilizzo della stanza d’attesa…
Mamma L: Sulla porta della stanza d’attesa dovrebbe esserci un cartello ove si indica molto chiaramente che essa è dedicata ai genitori dei bambini della TIPED e non deve essere utilizzata per “accamparsi”. All’interno dovrebbe essere esposto il sistema di regole da seguire.
Papà L: L’ascensore dovrebbe essere dedicato alle barelle.
Mamma G: bisognerebbe contattare il Servizio delle Pulizie per appurare se le ciò che vediamo è una
procedura corretta.
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Tema 6: qualità della comunicazione con i genitori
I genitori elogiano il Reparto per la sensibilità e la professionalità degli operatori, sia Medici che Infermieristici, anche se secondo alcuni partecipanti al Focus la comunicazione andrebbe ulteriormente
migliorata. Il personale sanitario che invece arriva in TIPED da altri Reparti in qualità di Consulente
non è considerato nella maggior parte dei casi adeguato nella comunicazione con i genitori dei bambini ricoverati.
Mamma G: andrebbe perfezionata la comunicazione con i genitori: informare, condividere le difficoltà
è importantissimo in un Reparto come questo dove i genitori vanno avvisati tempestivamente se ci sono dei problemi acuti.
Mamma V: gli infermieri della TIPED sono i migliori.
Mamma R: gli infermieri sono speciali, ti fanno sentire a casa
Papà L: I Medici fuori della TIPED dovrebbero andare “a scuola di umanità”.
Mamma B: il ricovero in TIPED è una esperienza formativa per i genitori, non si dimentica.
Il clima del Focus è stato di vivace partecipazione. Tutti i genitori hanno ringraziato per la possibilità
di aver potuto contribuire ad una edifica migliorativa della situazione.
24
Strategie di miglioramento emergenti dal Focus
Dall’analisi del Focus Group sono state evidenziate le principali criticità , che hanno portato alle strategie di miglioramento elencate nella Tabella 2.
Tabella 2
criticità
strategia di miglioramento
bassa qualità dell’informazione, modalità poco in- sottolineare il rischio infettivo, utilizzare video nelle
cisiva e in un momento non adeguato (colloquio stanze, incrementare l’informazione cartacea, rininiziale)
forzare i messaggi durante il ricovero
aderenza alle regole non ottimale da parte dei geni- video nelle stanze, maggior monitoraggio da parte
tori, che non sono adeguatamente monitorati dal del personale infermieristico
personale
camici appesi in sede non ottimale (bagno)
modificare sede
pulizie non adeguate
segnalazione per verifica presso il Servizio Pulizie
il personale esterno al Reparto non rispetta le rego- maggiori istruzioni al personale esterno, anche trale
mite i video
stanza d’attesa troppo piccola e frequentata da per- cartello sulla porta della stanza per indicare la sua
sone “esterne” e da genitori ammalati
destinazione esclusiva, poster con indicazioni sulle
norme igieniche
poco coinvolgimento dei genitori nelle attività
maggior coinvolgimento
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DISCUSSIONE
Dall’analisi delle trascrizioni derivate dal Focus Group emerge la presenza di 6 aree critiche relative
all’igiene delle mani ed al controllo delle infezioni nella TIPED.
Tali aree riferite dai genitori contengono aspetti potenzialmente migliorabili, siano essi di comportamento o logistico-organizzativi. Essi verranno discussi nel Reparto e gestiti come strategie di miglioramento nell’ambito del Sistema Qualità, per la prevenzione del Rischio Clinico. L’efficacia del miglioramento verrà quindi valutata a distanza.
L’utilizzo della tecnica del Focus Group nella prevenzione del rischio ed in particolare sul tema
dell’igiene delle mani è riportata da alcune pubblicazioni recenti.
McKinley et al. nel 2005 ha utilizzato un approccio complesso a più tappe che ha avuto l’obiettivo di
pianificare, implementare e valutare una campagna relativa all’igiene delle mani tenuta in % Reparti di
Terapia Intensiva. ( 16 ) E’ stato utilizzato un Focus Group per ogni Terapia Intensiva dopo 3 mesi
dall’esposizione del personale a stimoli visivi (poster) di tipo informativo/educazionale sull’igiene delle mani per valutare l’aumento dell’aderenza alla procedura (che era incrementata del 37%) e per ottenere ulteriori strategie migliorative sul poster , che veniva quindi modificato. Di nuovo era eseguito
un secondo Focus cui seguiva la produzione di un terzo poster. Questo approccio “a tappe “ aveva
permesso: 1) di ottenere molte informazioni dalla discussione di gruppo, 2) di valutare l’impatto dello
strumento informativo utilizzato ottenendo proposte migliorative su di esso, 3) meglio capire le finalità e l’ottone necessario da esplicitare nello strumento. Nel nostro lavoro i genitori stessi propongono
una metodologia informativa più efficace, in particolare video, ma anche poster da esporre nelle stanze
di degenza e nella sala d’attesa.
Jang et al nel 2010 condussero 4 Focus Group su questo tema a Toronto, su 153 operatori sanitari per
valutare i determinanti relativi all’igiene delle mani nella propria popolazione. (19) Dalle discussioni
di gruppo emerse che la maggiore barriera era il sovraccarico di lavoro (urgenze, interruzioni frequenti) , ma era presente anche un deficit informativo. La principale leva era invece rappresentata dalla
protezione personale.
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Secondo i genitori del nostro Focus Group il deficit di informazione è uno dei determinanti della scarsa aderenza alla procedura da parte dei familiari o dei caregivers.
Lo stesso autore riporta nello stesso anno l’esperienza di 4 Focus Group con il personale medico, allo
scopo di valutare 4 temi: 1) i medici sovrastiamo la loro conoscenza del tema e sono scettici nel seguire le raccomandazioni; 2) i medici sono preoccupati della percezione da parte del paziente sull’igiene
delle mani e temono un’interferenza sulla cura; 3) i medici ritengono che dovrebbe esserci un utilizzo
di risorse e fondi per l’igiene delle mani; 4) la gerarchia dei ruoli rende i comportamenti seguiti piuttosto che no. (20)
Nel nostro studio questi temi non sono emersi; parzialmente toccato il secondo tema in quanto il coinvolgimento dei genitori sulla cura non è ottimale.
Lo studio più recente sul tema è quello molto recente di Salmon e Mc Laws (17) i quali hanno condotto 12 Focus Group sull’igiene delle mani , con personale sanitario in Vietnam allo scopo di esplorare
le barriere presenti. La principale evidenziata è relativa alla riduzione di quello che gli autori chiamano “dovere di cura “del paziente, cioè la non consapevolezza dell’importanza del tema, che quindi non
agisce da leva nel promuovere la Patient Safety. Inoltre, la pressione del tempo e la scarsa cultura non
rinforzano l’aderenza alle regole. Molto importante è anche la difficoltà di avere a disposizione le soluzioni dedicate all’igiene e la mancanza di infrastrutture Infine alcuni riferiscono come disagio
l’effetto irritante sulla pelle del lavaggio frequente.
Di queste barriere certamente la prima viene riferita anche dai genitori del nostro Focus Group relativamente ai familiari nel momento in cui l’informazione loro data non è completa sulla connessione tra
rischio infettivo e igiene delle mani.
Guardando quindi ai risultati del nostro lavoro rileviamo innanzitutto che l’utilizzo del Focus Group
ha consentito di valutare più aspetti del tema. Sono state evidenziate delle criticità ma anche proposte
dal gruppo di genitori stesso delle proposte di miglioramento.
La prima area è relativa alla qualità dell’informazione: i genitori propongono che il colloquio iniziale
sia un inizio di comunicazione su questo tema, ma sia poi seguito da rinforzi successivi. Inoltre dovrebbero essere utilizzati video nelle stanze che ricordino ad intervalli della giornata il razionale di
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questa pratica e le sue corrette modalità. Questa rappresenta una modifica di comportamento da condividere con il personale infermieristico che è incaricato a dare l’informazione, ma potrebbe essere esteso anche al personale medico che potrebbe rinforzare il messaggio. Dovrebbero essere utilizzati anche
dei poster nelle stanze, ma anche nella sala d’aspetto. Questa modifica organizzativa è fattibile in
tempi rapidi.
La seconda area riguarda il problema che non tutti i genitori rispettano le regole della procedura e non
è regolare la supervisione da parte del personale. A migliorare questa situazione dovrebbe agire la più
efficace informazione con strumenti distribuiti nelle diverse aree di permanenza dei genitori. Per quanto riguarda la supervisione questo è un aspetto più critico, da discutere collegialmente in Reparto.
La terza area è relativa ai camici monouso, posti in zone a rischio di contaminazione (bagno): la sede
dovrà essere modificata.
La quarta area riguarda la qualità delle pulizie che sembra non essere adeguata. Questa criticità richiede una presa in carico da parte del Sistema Qualità ed un confronto con il Servizio deputato.
La quinta aerea riguarda il problema del personale esterno al Reparto che si reca per eseguire una consulenze o un esame e che non rispetta le regole dell’igiene delle mani. A migliorare questa criticità,
che beneficerà della più efficace campagna educazionale posta nelle stanze, dovrà essere attuata una
educazione/formazione all’ingresso su tali operatori oltre ad inviare comunicazione alle varie unità/servizi che riporti le regole da seguire nel Reparto.
La sesta area riguarda la stanza d’attesa, che è piccola e frequentata da persone esterne o da familiari
ammalati. I genitori propongono l’utilizzo di poster all’interno della stanza, in cui chiarire regole ed
impedimenti all’ingresso in TIPED. Inoltre, andrà posto perlomeno un cartello con indicazione
dell’esclusività dell’utilizzo della stanza.
La settima area è la più ardua dal punto di vista della risoluzione perché richiede una modifica culturale. l coinvolgimento dei genitori nella cura è auspicato dai genitori stessi e si colloca nell’ambito di
una politica di partecipazione diretta del paziente e dei caregivers nel percorso di cura tale da promuovere la salute e la Patient Safety.
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I limiti di questo lavorio sono stati relativi alla mancanza di un Focus Group di confronto costituito
dagli operatori, medici, infermieri e operatori socio sanitari. Tale discussione sarà attuata in seguito.
Inoltre, la mancanza di componenti di etnia diversa dall’Italiana ha reso il nostro campione di genitori
non completamente rappresentativo della popolazione di riferimento.
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CONCLUSIONI
In conclusione, la metodica del Focus Group con i genitori ha permesso di porre in evidenza criticità
ed aree migliorative sul tema dell’igiene delle mani in TIPED. Tali azioni sono attuabili, alcune in
tempi brevi, dopo condivisione con personale di Reparto.
Saranno necessari Focus Group di valutazione dell’efficacia delle strategie utilizzate.
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Ringraziamenti
Un ringraziamento speciale a tutti i genitori dei nostri bambini ricoverati in TIPED, che con la loro
collaborazione rendono il nostro lavoro migliore e un grazie di cuore alla mia relatrice per ciò che mi
ha insegnato e per la sua pazienza.
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