ISTITUTO COMPRENSIVO “S.D’ARRIGO”
SCUOLA dell’INFANZIA, PRIMARIA e SECONDARIA di 1° grado
VENETICO
Via Nazionale, 239 98040 Venetico (ME) Tel./fax 090 / 994 31 68
Cod.Mecc.: MEIC820009 Cod.Fisc.: 92013250839 C.U.U. : UFN3MO
www.icvenetico.gov.it
[email protected] [email protected]
Domanda di iscrizione - Elenco operatori economici
per affidamenti di forniture o servizi in economia
dell’I.C. “S. D’Arrigo” di Venetico
All ‘I.C. “S. D’Arrigo” di Venetico
Via Nazionale, 239 98040 Venetico (ME)
Tel / Fax 090.9943168
E-mail: [email protected], [email protected], [email protected]
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome)
__________________________________________________________________
nato/a a ______________________________ Provincia _____ il _____|_____|______|
in qualità di (carica sociale della società )_______________________________
sede legale indirizzo ____________________________________________n. civ. _____
c.a.p._________Comune _____________________________________ Prov._________
sede operativa indirizzo _________________________________________ n. civ. ____
c.a.p._________Comune _________________________________Prov.__________
n. tel. ______________________ ____________n. cell. _________________________
n. fax _______________________e- mail-pec_____________________________________
matricola INPS_____________________________________
Codice Fiscale
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Partita Iva |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
CHIEDE
di essere iscritto nell’elenco dei fornitori dell’I.C. di Venetico per le seguenti categorie di
forniture e/o servizi (vedi allegato 1):
CONSAPEVOLE
delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità
in atti e dichiarazioni mendaci;
DICHIARA
Che l’impresa è iscritta alla Camera di Commercio di ________________________
n._______________________ del ___________________________;
Che la cooperativa è iscritta al Registro Prefettizio o all’Albo Regionale
di____________________ al n. ______________ in data_________________;
Che non sussistono cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di
affidamento di beni e servizi di cui all’art. 38 del D. Lgs. N. 163/2006;
Di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali
ed assistenziali a favore dei lavoratori;
Di non avere effettuato irregolarità rispetto agli obblighi di pagamento delle imposte
e tasse;
Di avere la seguente certificazione di qualità ____________________________ .
Dichiara inoltre di essere informato ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 30/03/2003 n.
196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
_________________________
Data
________________________
Il Dichiarante
A pena di esclusione:
- allegare fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante
- compilare il consenso al trattamento dei dati personali.
N.B.: alla presente domanda potranno essere allegati opuscoli, volantini, pieghevoli,
dépliants o brochure informative circa le attività ed i prodotti dell’azienda.
Allegato n. 1
CATEGORIE MERCEOLOGICHE
RIVISTE E PERIODICI
Riviste e periodici
APPARECCHIATUREPER UFFICIO – ACQUISTO NOLEGGIO E
MANUTENZIONE
Macchine da calcolo
Software e licenze d’uso software
Hardware
Telefonia
Reti di trasmissione
ARREDI DA UFFICIO
Mobili e arredi per ufficio
Mobili e arredi per locali ad uso specifico
Sedie e poltrone da ufficio
Arredi e attrezzature per archivi e biblioteche
Armadi ed articoli di sicurezza
ARREDI ED ATTREZZATURE PER COMUNITA’
Arredi ed attrezzature per le scuole
Arredi ed ausili per disabili
Arredi ed attrezzature per impianti sportivi
ASSICURAZIONI R.C. E INFORTUNI ALUNNI E PERSONALE
AUDIO-VIDEO
Acquisto tv videocamere proiettori foto diffusione sonora ecc.
Riparazione tv videocamere proiettori foto diffusione sonora ecc.
Materiale di consumo audio-video
CARTELLONISTICA – SICUREZZA
Cartellonistica e segnaletica interna ed esterna
CANCELLERIA, CARTA E STAMPATI
FOTOCOPIATRICI E FOTOINCISORI
Acquisto
Noleggio
Riparazione
MATERIALI PER LABORATORI
Articoli per laboratorio di chimica-fisica
Articoli per laboratorio di lingue
Articoli per laboratorio di informatica
Articoli per officina meccanica, elettronica, sistemi e telecomunicazioni
Articoli per attività sportive
Materiale bibliografico
MATERIALI PER MANIFESTAZIONI
Distintivi
Bandiere e stendardi
Gadgets Coppe e targhe
MANUTENZIONI E RIPARAZIONI
Apparecchiature e impianti (elettrici, idraulici ecc.)
Riparazione mobili e arredi
Opere da fabbro
Opere da falegname
Giardinaggio
Officina meccanica
Vetreria
PRODOTTI CHIMICI E FARMACEUTICI
Medicinali farmaceutici e parafarmaceutici
Prodotti di pronto soccorso
PRODOTTI PER PULIZIA
Prodotti igienico-sanitari, disinfettanti
Detersivi, detergenti
Carta igienica, carta asciugamani ecc.
Saponi
Materiali di consumo per pulizia
SERVIZI AMBIENTALI
Smaltimento rifiuti tossici e speciali
Valutazione ambientale
SERVIZI PER MANIFESTAZIONI ED EVENTI
Organizzazione convegni conferenze e mostre
Agenzie di spettacolo ed animazione
Addobbi e addobbatori
Amplificazione sonora
Mostre ed eventi sportivi
SERVIZI DI AUTONOLEGGIO
SERVIZI DI STAMPA E COPISTERIA
Tipografia
Legatoria
Copisteria
SERVIZI TURISTICI
Agenzie e società di viaggi e turismo
SERVIZI BANCARI
Convenzione di cassa
ALTRO
__________________________________________________________________
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INTEGRAZIONE DATI PER ISCRIZIONE ALL’ALBO FORNITORI
Al Dirigente Scolastico
dell’I.C. “S. D’Arrigo” di Venetico
Via Nazionale, 239 98040 Venetico (ME)Tel / Fax 090.9943168
E-mail: [email protected], [email protected],
Oggetto: Albo fornitori.
Al fine di poter ottenere l’iscrizione della Nostra ditta nel Vs. albo fornitori qualificati, si
forniscono i dati di seguito indicati:
Sito web con possibilità di ordini on-line __________________________________
Presenza Catalogo e listino prezzi ________________________________________
Numero matricola INPS
Certificazione ISO
________________________________________
_____________________________________________________
Scadenza certificato
______________________________________
Procedura di controllo non conformità _____________________________________
L’Istituto Comprensivo di Venetico ai sensi dell’art. 13 del Codice in materia della protezione dei dati personali,
D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 fa presente, che il trattamento dei dati personali forniti nella presente domanda è
finalizzato unicamente alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali; se riguardante dati sensibili e giudiziari è
svolto sulla base degli articoli 22 e 73, comma 2° letta), b), del D.Lgs. 30 giugno 2003 n° 196.
Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter procedere al regolare espletamento degli adempimenti connessi al
procedimento.
Il trattamento avverrà con l’utilizzo di procedure informatizzate nei modi e nei limiti necessari per perseguire le
predette finalità. I dati potranno essere portati a conoscenza di responsabili e incaricati di altri soggetti pubblici o
incaricati di pubblico servizio che debbono partecipare al procedimento amministrativo. Sono riconosciuti i diritti di
cui all’art. 7 del codice e in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali e di richiederne la rettifica,
l’aggiornamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste al responsabile o al titolare del trattamento dei dati
dell’istituto scolastico.
Il Titolare responsabile: I C. di Venetico rappresentato legalmente dal Dirigente Scolastico Laura Cappuccio.
A tal fine, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e
delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze
amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del
D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità sopra riportati corrispondono a verità.
Data Timbro della società e firma del legale
Rappresentante _____________________________________________________________________
N.B.: Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di
validità del soggetto firmatario