Università degli Studi di Siena
Dipartimento di Scienze Radiologiche, Ortopedico-Riabilitative ed
Otorinolaringoiatriche
Clinica Ortopedica e Traumatologica
Direttore: Prof. P. Ferrata
I anno Corso di Laurea in fisioterapia
MALATTIE DELL’APPARATO
LOCOMOTORE
Fratture: generalità
Dr.CRAINZ Edoardo
Contusione
Lesione traumatica prodotta dalla violenta compressione di un
agente esterno sulla superficie del corpo, oppure dall’urto del
corpo spinto contro un ostacolo
Trauma a bassa energia: lesione del sottocute con le
sue terminazioni vascolari
e nervose
Trauma ad alta energia: lesione del sottocute + masse
muscolari, vasi ematici,
tronchi nervosi
Trauma a bassa energia
Ecchimosi: stravaso ematico modesto
con infiltrazione del tessuto sottocutaneo
Ematoma: stravaso emorragico con
tendenza ad infiltrare i tessuti e
raccogliersi in cavità accidentali
Classificazione di Dupuytren
Grado I: Rottura dei capillari cutanei e sottocutanei con lievi
emorragie interstiziali (ecchimosi)
Grado II: Rottura dei vasi più importanti con raccolta di sangue
in focolai e cavità (ematomi)
Grado III-IV: Gravi lesioni a carico dei vasi arteriosi e venosi e
delle masse muscolari, che non tendono alla
guarigione ma alla necrosi
Sintomatologia
La cute si presenta iperemica ed arrossata, raramente
ischemica. L’ecchimosi si evidenzia rapidamente (poche ore)
nelle contusioni lievi con rottura dei vasi superficiali, più
tardivamente (3-4 giorni) se l’insulto interessa i tessuti più
profondi.
Il dolore è immediato, di variabile intensità in rapporto alla
sede ed alla intensità del trauma. Sollievo dopo qualche ora.
Il rialzo termico, non sempre presente, è a carattere immediato
o tardivo. Il primo dovuto a reazione nervosa riflessa, il
secondo dovuto a reazione contro i prodotti riassorbiti dallo
stravaso ematico.
Terapia
Forme lievi: Borsa del ghiaccio, FANS
Forme gravi: Drenaggio della raccolta ematica,
bendaggio compressivo, riposo, arto in
scarico
Traumi ad alta energia
Lesioni traumatiche dei muscoli
Gamma di lesioni che vanno dalla infiltrazione ematica del muscolo
alla frammentazione e necrosi di alcuni fasci muscolari
Sintomatologia: Dolore locale, difficoltà alla contrazione del
muscolo interessato
Terapia: Riposo, borsa del ghiaccio, FANS,ciclo di FKT
Complicanze
Miosite ossificante post traumatica: ossificazione intramuscolare che
si verifica dopo un trauma, dovuta a metaplasia del tessuto
connettivale proveniente dall’organizzazione dall’ ematoma
Ernia muscolare: fuoriuscita del muscolo dalla lesione della fascia
Rigidità: escursione articolare ridotta, dovuta al non uso
dell’articolazione rimasta immobilizzata per la sintomtologia
dolorosa o per fenomeni aderenziali tra i piani di scorrimento
interfasciali
Distorsioni
Insieme delle lesioni capsulo-legamentose determinate da un
movimento fisiologico forzato oppure da un escursione articolare
abnorme, che si traduce nella perdita parziale e temporanea dei
rapporti di superfici articolari contigue, contrarimente a quanto si
osserva nelle lussazioni dove la dislocazione è permanente
Sedi più colpite: A)Tibio-peroneo-astragalica
B) Ginocchio
C) Radiocarpica
D) Gomito
E) Spalla
F) Metacarpo-falangee
G) Interfalangee
Anatomia Patologica
Distorsioni lievi: Rappresentate da semplice distensione dei
legamenti o della capsula, da lacerazioni parcellari di alcuni fasci
fibrosi, etc.
Distorsioni gravi: Sono comprese le rotture a tutto spessore di uno o
più legamenti,le loro disinserzioni con eventuale strappamento della
corticale ossea sulla quale si inseriscono, le lesioni capsulari, etc.
Sintomatologia
-Dolore nei punti di inserzione o sul decorso dei legamenti
interessati, suscitato dalla digitopressione o dalle sollecitazioni
-Tumefazione dell’articolazione, per emartro o per infiltrazione nei
tessuti molli periarticolari
-Eventuali segni di lassità articolare, in dipendenza alla lacerazione
completa di uno o più legamenti
Complicazioni
Distorsioni lievi: Benigna
Distorsioni gravi: Lassità articolare, traumi distorsivi recidivanti,
alterazioni artrosiche
Terapia
- Riposo
- Borsa del ghiaccio
- FANS
- Immobilizzazione
- FKT
Generalità sulle fratture
degli arti
Generalità Sulle Fratture
Frattura: Interruzione della continuità di un osso di
origine: - traumatica (intensità della sollecitazione
esterna > resistenza osso)
- patologica (è la diminuita resistenza
dell’osso la causa della frattura)
- chirurgica (interruzione provocata a
scopo terapeutico)
PATOGENESI
Fratture per trauma diretto: interruzione nel punto di
applicazione dell’ agente traumatizzante
Fratture per trauma indiretto: interruzione a distanza
dal punto di applicazione della forza
Meccanismo delle fratture
• Traumatismo diretto
• Fratture trasversali, comminute.
• Contusioni, lesioni delle parti molli
• Traumatismo indiretto
• Torsione
• Fratture spiroidi
Fratture trasversali
Spostamento
• Angolazione
• Rotazione
• Traslazione
• Sovrapposizione
Fratture trasversali
Frattura metafisaria bassa
delle 2 ossa della gamba
molto scomposta
Frattura diafisaria a farfalla
FRATTURE PER TRAUMA
INDIRETTO
A) Fratture per flessione
B) Fratture per torsione
C) Fratture per
compressione
D) Fratture per strappamento
Fratture spiroidi da torsione
Tratto di frattura ± lungo - deformazione in rotazione
Fratture spiroidi da torsione
La deformazione è importante.
I frammenti possono minacciare la pelle
Fratture a due livelli
Fratture meta-epifisarie
Fratture meta-epifisarie
Deformazioni delle fratture
Deformazioni delle fratture
Fratture articolari
SINTOMATOLOGIA DELLE
FRATTURE
A) Soggettivi: dolore, impotenza
funzionale.
B) Oggettivi: deformità della regione,
stravaso sanguigno, mobilità
preternaturale, crepitio.
DIAGNOSI
A) Anamnesi
B) Sintomatologia
C) Esame Rx in AP ed LL
ANATOMIA PATOLOGICA
Sede delle fratture nelle ossa lunghe
A) Fratture diafisarie
B) Fratture metafisarie
C) Fratture epifisarie
ANATOMIA PATOLOGICA
Fratture complete: Interruzione completa del
diametro dell’osso
Fratture incomplete: Interruzione parziale del
diametro dell’osso
FRATTURE COMPLETE
A) Fratture
trasversali
B) Fratture oblique
C) Fratture spiroidi
D) Fratture
complesse
E) Fratture
comminute
FRATTURE COMPLETE
Fratture composte: I frammenti di frattura restano
a mutuo contatto o addirittura compenetrati tra loro
Fratture scomposte: I frammenti di
frattura hanno subito
uno spostamento
FRATTURE SCOMPOSTE
A) Spostamento
trasversale “ad latus”
B) Spostamento
longitudinale “ad
longitudinem”
C) Spostamento
angolare “ad axim”
D) Spostamento
rotatorio “ad
peripheriam
FRATTURE INCOMPLETE
A) A legno verde
B) Infrazioni
C) Infossamenti
Classificazione AO delle ossa lunghe
FRATTURE ESPOSTE
Comunicazione con l’esterno del focolaio di frattura
in seguito alla lesione dei comuni tegumenti.
Tale comunicazione si può verificare con due
meccanismi diversi:
A) È l’agente vulnerante che tagliando,
contundendo o penetrando nei tessuti molli
raggiunge l’osso e lo frattura.
B) Sono i frammenti della frattura che perforano i
comuni tegumenti dal dentro in fuori.
FRATTURE ESPOSTE
Classificazione di Gustilo
TIPO I
Trauma a bassa energia con minimo danno
dei tessuti molli e piccola ferita (< 1cm);
lieve comminuzione.
TIPO II
Trauma a media energia con danno dei tessuti
molli e lacerazione tra 1 e 10 cm; moderata
comminuzione.
TIPO IIIA
Traumi ad alta energia con ampia lacerazione
dei tessuti molli o flaps, ma sufficiente
copertura ossea.
Ampia perdita di sostanza.
Lesioni vascolari che necessitano la riparazione
per la sopravvivenza dell’arto.
TIPO IIIB
TIPO IIIC
FRATTURE CHIUSE CON LESIONE
DEI TESSUTI MOLLI
Classificazione di Tscherne
GRADO O Nessuna lesione delle parti molli.
GRADO 1 Abrasione o contusione superficiale.
GRADO 2 Abrasione profonda e contaminata
con danno contusivo della cute e
dei muscoli.
GRADO 3 Estesa contusione o schiacciamento
della cute o dei muscoli.
Esposizione cutanea
– dall’interno all’esterno
– dall’esterno all’interno
– 3 stadi
Rischio settico alto
Fratture esposte
Classificazione di Gustilo
Classificazione di Tscherne
Grado 0
Nessuna lesione delle parti molli.
Grado 1
Abrasione o contusione superficiale.
Grado 2
Abrasione profonda e contaminata
con danno contusivo della cute e dei muscoli.
Grado 3
Estesa contusione o
schiacciamento della cute o dei muscoli.
Complicanze vascolari
Palpazione del polso
Doppler o arteriografia:
Sezione, compressione, dissezione
dell ’intima
Arterie distali
Grossi tronchi arteriosi
CALLO OSSEO NORMALE
SEQUENZA DI GUARIGIONE DELLA
FRATTURA
5 STADI:
•Ematoma e processo infiammatorio
•Angiogenesi e condrogenesi
•Calcificazione della cartilagine
•Rimozione della cartilagine
•Formazione di osso
Rimodellamento osseo
Stadio 1: L’ematoma - La reazione infiammatoria
(dal primo al 20° giorno)
• Ogni focolaio di frattura viene invaso da un ematoma
• Questo ematoma si traforma rapidamente e si organizza
con la comparsa di nuovi vasi provenienti dai tessuti sani
circostanti
• L’ematoma viene sostituito a poco a poco da tessuto
fibroso vascolarizzato. La proliferazione cellulare è già
intensa 24 ore dopo il trauma
• I monconi ossei sono devitalizzati per molti millimetri
Stadio 2: Il callo di congiunzione
(Dal 20° al 30°)
• Il focolaio di frattura acquisisce a poco a poco una certa
stabilità grazie allo sviluppo del callo fibroso: si
"invischia".
• La mobilità diminuisce, le fibre collagene sono
rimpiazzate da sali minerali che si depositano. Il tessuto
fibro-vascolare presenta una metaplasia cartilaginea e poi
ossea che definisce il callo primario.
• L'apporto vascolare aumenta la tensione d'ossigeno
responsabile della transformazione dei condrociti
periferici in osteociti. Inoltre compaiono degli osteoclasti
che cominciano a riassorbire le estremità ossee
devitalizzate.
• Nello stesso tempo, ha inizio un’attività identica nel
midollo.
Consolidamento osseo: il callo
Il callo osseo si sviluppa anche in caso di
spostamento, a condizione che sia di modesta
entità
TERAPIA DELLE FRATTURE
E’ costituita da due fasi fondamentali:
A) Riduzione (correzione della
scomposizione dei frammenti ossei)
B) Contenzione (finalizzata ad evitare
movimenti reciproci dei frammenti
ossei durante la consolidazione)
E’ divisa in : 1) Cruenta (chirurgica)
2) Incruenta (conservativa)
TERAPIA INCRUENTA
Riduzione: si effettua esercitando sul frammento distale
una trazione che tende ad allineare i frammenti, mentre
sul frammento prossimale agisce una forza di intensità
uguale ma in senso opposto (controtrazione)
Riduzione rapida ed
estemporanea
Riduzione continua e graduale
(trazione transcheletrica)
TERAPIA INCRUENTA
Contenzione con app. gessato
Caratteristiche generali : A) Immobilizzazione delle articolazioni a
monte ed a valle del focolaio di frattura
B) Modellamento in corrispondenza delle
salienze ossee
C) Adeguata solidità
Brachiometacarpale
Antibrachiometacarpale
Femoropodalico
Ginocchiera
Stivaletto
Confezione d’una doccia gessata semplice
Confezione d’un gesso circolare
Fratture senza deformazione
Confezione d’una doccia gessata semplice
Confezione di un gesso circolare
Gambaletto da carico
Gesso articolato
Trattamento ortopedico delle fratture
Trazione su lettino
ortopedico
Trattamento d’attesa
Raramente trattamento
definitivo
Trazione verticale (allo zenith)
per le fratture della diafisi del
femore
Trazione a pelle o skintraction
(bambini)
Fratture scomposte
Riduzione manuale della deformazione ed
apparecchio gessato
Precauzioni - sorveglianza del gesso
R est
I ce
C ompression
E levation
Flittene da gesso
Prevenire la sindrome di Volkmann
Retrazione ischemica dei flessori
Sintomi:
Dolori all’avambraccio
Parestesie alle dita
Edema
Deformazione acquisite
• Flessione del polso
• Iperestensione delle MF
• Flessione delle IFF
METODI DI
OSTEOSINTESI
OSTEOSINTESI
DINAMICA
OSTEOSINTESI
RIGIDA
Generatori endomidollari di forza (osteosintesi
dinamiche interne centro-midollari), applicazione
di placche semirigide (osteosintesi dinamiche
interne periferiche), montaggi di fissazione esterna
(osteosintesi dinamica esterna).
Il processo riparativo avviene attraverso la
callificazione periostale a manicotto apposizionale
Viti e placche a compressione (osteosintesi rigida
interna periferica), chiodi bloccati (osteosintesi
rigida centromidollare), fissatori esterni in
compressione (osteosintesi rigida esterna).
La giunzione ottenuta è di tipo endosseo, per
ossificazione diretta haversiana.
Opzioni terapeutiche
• Fissatore esterno:
rapidità di applicazione
ridottissima invasività chirurgica
stabilizzazione della frattura non sempre adeguata
• Chiodo endomidollare:
buona stabilizzazione della frattura
ridotta invasività chirurgica
alesaggio ??
• Placca a compressione:
buona stabilizzazione della frattura
alta invasività chirurgica
Complicanze precoci
•
•
•
•
•
Esposizione cutanea
Lesione vascolare
Lesione nervosa
Embolia grassosa
Infezione
Complicanze precoci
• Lesione nervosa
• Embolia grassosa
• Infezione
Infezione da germi anaerobi
Gangrena gassosa
Complicanze tardive
• Callo vizioso
• Pseudartrosi
• Algodistrofia
Algodistofia post-traumatica
Dopo trattamento
chirurgico
Dopo gesso
Osteoporosi
Consolidamento vizioso
Consolidamento vizioso
Callo vizioso in varo del terzo distale della tibia
Consolidamento vizioso
Eterometria degli arti
Consolidamento vizioso
• Callo vizioso in varo ed in
recurvato
Consolidamento vizioso
• Callo vizioso in rotazione
Consolidamento vizioso
Valgo
Recurvato
Rotazione
Consolidamento vizioso
Valgo
Sovrapposizione
Rotazione
Esempio di correzione di un callo vizioso complesso del femore
RIABILITAZIONE
In gesso: A) Sollecitare movimento attivo delle
articolazioni libere dal gesso
B ) Contrazione di muscoli inclusi nel
gesso
Dopo rimozione gesso: A) Elettrostimolazioni e massaggi (aumento del
tono e trofismo muscolare)
B) Contrazione muscolare contro gravità e
resistenza
C) Mobilizzazione articolare attiva e passiva
Con l’osteosintesi inizio precoce della riabilitazione