esseditrice
X Conferenza Nazionale
di Sanità Pubblica
PISA 14•15•16 ottobre 2007
Il futuro dell’Igiene,
della Medicina Preventiva
e della Sanità Pubblica:
cambiamenti, priorità, emergenze.
Parte I RELAZIONI
Parte II COMUNICAZIONI
Parte III POSTER
esseditrice
Si ringrazia
per il contributo reso per la stampa del presente volume
2
2
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Supplemento al n° 38/2007 di Panorama della Sanità
Registrazione del Tribunale di Roma n. 429/88 del 23 luglio 1988
Poste Italiane S.P.A. Spedizione in Abbonamento Postale – D.L. 353/2003 (conv. in
L. 27/2/2004 n. 46) art. 1 comma 1 DCB- Roma - e 4,00 – ISSN 1827-8140
Direttore responsabile
Corrado de Rossi Re
Editore
Esse Editrice srl
Via Cancelliera, 24 - 00040 Cecchina - Roma
Finito di stampare nel mese di ottobre 2007 da “La Tipografia” - Roma
RELAZIONI
RELAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
3
3
PARTE I
Indice
PARTE I - RELAZIONI ...................................................................................................................................................................... Pag.
7
SESSIONE DI APERTURA ............................................................................................................................................................................... Pag.
9
Il futuro dell’Igiene, della Medicina Preventiva, della Sanità Pubblica
DOMENICA14 OTTOBRE - ore 16.00-19.00 - Auditorium
•
•
•
•
Documento SItI. Il futuro dell’Igiene, della Medicina Preventiva, della Sanità Pubblica ................................................
Contributo del Collegio degli Operatori - Carreri V ......................................................................................................................
Contributo del Collegio dei Docenti - Panà A .................................................................................................................................
La formazione specialistica - Meloni C .........................................................................................................................................
Pag.
11
16
19
23
Pag.
Pag.
Pag.
SESSIONE PLENARIA ..................................................................................................................................................................................... Pag.
27
La riorganizzazione dei servizi territoriali a fronte dei nuovi bisogni
LUNEDÌ 15 OTTOBRE - ore 8.30-10.30 - Auditorium
• La ridefinizione dei LEA dell’assistenza sanitaria collettiva - Blangiardi F ......................................................................... Pag.
• Modelli organizzativi dei Distretti - Mete R ..................................................................................................................................... Pag.
• Il Dipartimento di Prevenzione: riflessioni per il futuro - Francia F ......................................................................................... Pag.
29
31
32
• Autorizzazione ed accreditamento dei servizi vaccinali:
il percorso della regione Veneto - Valsecchi M, Zivelonghi G, Troiani M, Ottoboni P .................................................... Pag.
35
SESSIONE PLENARIA ..................................................................................................................................................................................... Pag.
39
Igiene degli alimenti e della nutrizione
LUNEDÌ 15 OTTOBRE - ore 11.00-13.00 - Auditorium
• Il ruolo del SIAN per la difesa e la promozione della salute
del consumatore - Alonzo E, Guberti E, Sbrogiò L, Panà A, Carreri V ............................................................................... Pag.
• Le allerte alimentari: una sfida nella sfida - Guberti E .............................................................................................................. Pag.
• Emergenze obesità - Roggi C .......................................................................................................................................................... Pag.
• Interventi nutrizionali in sanità pubblica: assessment e management del rischio nutrizionale
tra prevenzione, continuità assistenziale e promozione della salute - Tarsitani G, Bonaccorsi G .............................. Pag.
41
43
45
47
SESSIONE PLENARIA ..................................................................................................................................................................................... Pag.
55
Le nuove frontiere della prevenzione immunitaria
LUNEDÌ 15 OTTOBRE - ore 14.00-16.00 - Auditorium
• La visione europea dei calendari vaccinali - Lopalco PL .......................................................................................................... Pag.
• Infezioni da HPV: dal danno socio-sanitario alle politiche di prevenzione - Bonanni P, Boccalini S, Bechini A ........ Pag.
• Rotavirus: quale strategia per il contesto italiano? - Franco E, Cardarelli M, Zaratti L ................................................... Pag.
57
59
62
• Prevenire le infezioni invasive batteriche con le vaccinazioni,
nuove evidenze e prospettive - Macini P ..................................................................................................................................... Pag.
• Immunizzazione nei confronti di Varicella e Herpes Zoster - Ciriminna S ........................................................................... Pag.
64
67
SIMPOSIO .......................................................................................................................................................................................................... Pag.
71
Il governo dell’ospedale
LUNEDÌ 15 OTTOBRE - ore 16.45-18.45 - Auditorium
•
•
•
•
•
Il governo dell’ospedale: Quale ruolo per la direzione sanitaria - Brusaferro S, Baldo V .................................................
Il controllo delle infezioni correlate all’assistenza sanitaria - Mura I ......................................................................................
La gestione del rischio in Sanità - Privitera G, Ugatti C ............................................................................................................
La valutazione delle tecnologie - Favaretti C, Torri E, Ricciardi W ......................................................................................
La gestione dei servizi appaltati - Montanile A, Baggiani A .....................................................................................................
Pag.
73
76
79
82
85
SIMPOSIO .......................................................................................................................................................................................................... Pag.
89
Pag.
Pag.
Pag.
Pag.
Influenza
LUNEDÌ 15 OTTOBRE - ore 16.45-18.45 - Sala Pacinotti
I vaccini antinfluenzali fra biologia molecolare e nuovi adiuvanti - Crovari P ...................................................................... Pag.
La pandemia influenzale: pericolo reale o paura infondata? - Zappa A, Amendola A, Zanetti A ................................... Pag.
Uno, nessuno, centomila: a chi proporre la vaccinazione? - Conversano M ...................................................................... Pag.
L’associazione vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica - Marensi L ................................................................ Pag.
91
92
95
97
TAVOLA ROTONDA ......................................................................................................................................................................................... Pag.
101
Le professioni sanitarie della prevenzione
LUNEDÌ 15 OTTOBRE - ore 16.45-18.45 - Sala Fermi
• Introduzione - Renga C ...................................................................................................................................................................... Pag.
• Il Corso di Laurea Triennale in Tecniche della Prevenzione - Boccia A ................................................................................ Pag.
103
104
•
•
•
•
4
4
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
INDICE
RELAZIONI
• Contraddizioni ed ostacoli nella formazione e nella collocazione
professionale degli Operatori della prevenzione, Assistente sanitario e Tecnico
della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro - Briziarelli L ..................................................................................... Pag.
• Professioni sanitarie della prevenzione: aspetti normativi e istituzionali - Maiori F .......................................................... Pag.
SIMPOSIO .......................................................................................................................................................................................................... Pag.
113
Igiene Ambientale
LUNEDÌ 15 OTTOBRE - ore 16.45-18.45 - Sala A
• Rapporto salute-ambiente - Sciacca S, Bella F .......................................................................................................................... Pag.
• Norme in materia ambientale. Stato di attuazione del testo unico - Faggioli A .................................................................... Pag.
115
122
• Il ruolo integrato dei Dipartimenti di Prevenzione e di ARPA
nell’attività di vigilanza e ispezione - Macchi L, Pavan A, Bertani G, Carreri V .................................................................. Pag.
• I rifiuti: attuazione in Italia del piano europeo a 10 anni dal decreto Ronchi - Azara A, Moscato U ............................... Pag.
126
127
Workshop ISPESL ......................................................................................................................................................................................... Pag.
131
Cooperazione inter-istituzionale per la ricerca e l’innovazione tecnologica in Igiene del Lavoro
LUNEDÌ 15 OTTOBRE - ore 16.45-18.45 - Sala B
• Il Dipartimento di Igiene del Lavoro dell’ISPESL per la promozione della ricerca innovativa - Curini R ......................... Pag.
• Interventi regionali per la ricerca sulla prevenzione e sicurezza sul lavoro - Masi M ..................................................... Pag.
133
134
• Aspetti significativi della ricerca e dell’ innovazione tecnologica
nelle linee guida ISPESL - Lombardi R, Castellano P ................................................................................................................ Pag.
• L’approccio interdisciplinare all’analisi del rischio: una necessità nei nuovi scenari - Carducci A ............................... Pag.
135
136
107
110
SIMPOSIO .......................................................................................................................................................................................................... Pag.
Le emergenze in sanità pubblica
MARTEDÌ 16 OTTOBRE - ore 8.30-10.00 - Auditorium
• Le politiche di contrasto delle disuguaglianze di salute in Europa - Costa G, Bellini S .................................................... Pag.
• Lo stato degli ospedali in Italia - D’Alessandro D ........................................................................................................................ Pag.
• La valutazione dei rischi sul territorio - Donato F ....................................................................................................................... Pag.
• La costruzione dei piani di emergenza - Scarafuggi A .............................................................................................................. Pag.
137
SIMPOSIO .......................................................................................................................................................................................................... Pag.
151
139
142
145
149
La promozione della vaccinazione
MARTEDÌ 16 OTTOBRE - ore 8.30 - 10.00 - Sala A
Dall’obbligo vaccinale alla scelta consapevole: l’esperienza del Veneto - Cinquetti S ..................................................... Pag.
Interventi per promuovere l’adesione alle vaccinazioni - Montù D ......................................................................................... Pag.
Le vaccinazioni e le attivita’ professionali e sportive - Tomasi A ........................................................................................... Pag.
Le vaccinazioni del viaggiatore - Nicosia V, Mika F, Consentino M, De Sanctis S ........................................................ Pag.
153
156
159
162
SIMPOSIO .......................................................................................................................................................................................................... Pag.
167
•
•
•
•
L’igiene e la sicurezza sui luoghi di lavoro
MARTEDÌ 16 OTTOBRE - ore 8.30 - 10.00 - Sala B
L’igiene e la sicurezza del lavoro nelle strutture sanitarie - Coppola RC ............................................................................. Pag.
Esperienza di un modello regionale di prevenzione dei rischi e danni in ospedali - Carreri V, Cerlesi S .................... Pag.
Il patrimonio culturale dell’igienista per la funzione di medico competente - Signorelli C ................................................. Pag.
La formazione dello specialista in Igiene in ambito di Igiene e Sicurezza sui luoghi di lavoro - Triassi M ................... Pag.
169
170
173
177
BREAKING NEWS ............................................................................................................................................................................................ Pag.
181
•
•
•
•
Esperienze e interventi innovativi per la prevenzione
MARTEDÌ 16 OTTOBRE - ore 8.30 - 10.00 - Sala Pacinotti
• Risultati di uno studio randomizzato controllato a cluster per la valutazione dell’impatto
dei percorsi clinico-assistenziali nell’emergenza (PCAE) per il paziente con ictus cerebrale
acuto nel Lazio - De Luca A, Lauria L, Francia C, Gabriele S, Sacchetti ML, Guasticchi G ...................................... Pag.
• Il sistema di sorveglianza italiano sui fattori di rischio comportamentali PASSI (Progressi delle Aziende
Sanitarie per la Salute in Italia): informazioni a sostegno delle politiche della salute - Bertozzi N ................................. Pag.
• Sviluppo di sistemi di sorveglianza epidemiologica in Sanità Pubblica
- Simonato L, Baldo V, Baldovin T, Canova C, Inio A, Lafisca S, Tessari R, Trivello R .................................................. Pag.
• RAPEX, analisi 2006 - Squarcione S, Fonda A ............................................................................................................................ Pag.
• Il sistema informatizzato di incident reporting della Regione Toscana - Tartaglia R, Fiorani M, Albolino S ............... Pag.
• Virus Chikungunya: strategie di prevenzione e interventi di controllo in Emilia Romagna - Macini P ........................... Pag.
SESSIONE PLENARIA ..................................................................................................................................................................................... Pag.
182
183
184
185
186
187
189
Interventi prioritari per la prevenzione
MARTEDÌ 16 OTTOBRE - ore 10.45-12.45 - Auditorium
• Il Piano Nazionale della Prevenzione 2005 – 2007 - Greco D, Vasselli S, D’Argenio P .................................................. Pag.
191
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
• Il coordinamento regionale - Balocchini E ..................................................................................................................................... Pag.
• La pianificazione delle azioni regionali - Di Stanislao F ............................................................................................................ Pag.
• Il Ruolo del medico igienista del Dipartimento di Prevenzione - Marcolongo A, Brusaferro S, Coin P,
Baggio L, Baldo V, Betta A, Buzzo A, Dal Fior T, De Battisti F, De Marchi C, De Noni L, Donatoni L,
Ferraresso A, Ferro A, Gallo G, Gallo L, G. L, Gottardello L, Menegon T, Minuzzo M, Paussi G,
Pinna C, Poli A, Rossato L, Sbrogiò G, Schiava F, Simeoni J,Spaccini M, Stoppato U, Superbi P,
Tardivo S, UrdichA, Valsecchi M, Zamparo E ............................................................................................................................. Pag.
5
5
195
196
197
PARTE II - COMUNICAZIONI .................................................................................................................................................... Pag. 199
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI ...................................................................................................................................................... Pag.
Management sanitario
DOMENICA 14 OTTOBRE • AUDITORIUM
201
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI ...................................................................................................................................................... Pag.
Rischio clinico e sicurezza del paziente
DOMENICA 14 OTTOBRE • AUDITORIUM
206
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI ...................................................................................................................................................... Pag.
Prevenzione nutrizionale e igiene degli alimenti
DOMENICA 14 OTTOBRE • SALA FERMI
209
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI ...................................................................................................................................................... Pag.
Igiene ambientale
DOMENICA 14 OTTOBRE • SALA FERMI
214
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI ...................................................................................................................................................... Pag.
Comunicazione ed educazione sanitaria
DOMENICA 14 OTTOBRE • SALA PACINOTTI
216
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI ...................................................................................................................................................... Pag.
Epidemiologia e prevenzione delle malattie infettive
DOMENICA 14 OTTOBRE • SALA PACINOTTI
220
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI ...................................................................................................................................................... Pag.
Vaccini e strategie vaccinali
DOMENICA 14 OTTOBRE • SALA PACINOTTI
222
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI ...................................................................................................................................................... Pag.
Igiene ospedaliera
DOMENICA 14 OTTOBRE • SALA A
225
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI ...................................................................................................................................................... Pag.
Igiene del lavoro
DOMENICA 14 OTTOBRE • SALA A
229
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI ...................................................................................................................................................... Pag.
Legionella: epidemiologia e prevenzione
DOMENICA 14 OTTOBRE • SALA A
231
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI ...................................................................................................................................................... Pag.
Epidemiologia e prevenzione delle malattie cronico-degenerative
DOMENICA 14 OTTOBRE • SALA B
233
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI ...................................................................................................................................................... Pag.
Organizzazione dei servizi territoriali
DOMENICA 14 OTTOBRE • SALA C
239
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI ...................................................................................................................................................... Pag.
Politiche della qualità
DOMENICA 14 OTTOBRE • SALA C
244
PARTE I
INDICE
RELAZIONI
6
6
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
INDICE
PARTE III - POSTER ........................................................................................................................................................................ Pag. 247
COMUNICAZIONE ED EDUCAZIONE SANITARIA ............................................................................................................................. Pag.
249
EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DELLE MALATTIE CRONICO DEGENERATIVE ......................................................... Pag.
267
EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE .......................................................................................... Pag.
275
VACCINI E STRATEGIE VACCINALI
....................................................................................................................................................... Pag.
287
PREVENZIONE NUTRIZIONALE E IGIENE DEGLI ALIMENTI ....................................................................................................... Pag.
294
IGIENE AMBIENTALE .................................................................................................................................................................................. Pag.
303
ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI TERRITORIALI .............................................................................................................................. Pag.
313
MANAGEMENT SANITARIO
...................................................................................................................................................................... Pag.
321
RISCHIO CLINICO E SICUREZZA DEL PAZIENTE ........................................................................................................................... Pag.
333
IGIENE OSPEDALIERA ................................................................................................................................................................................ Pag.
339
LEGIONELLA: EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE
......................................................................................................................... Pag.
349
IGIENE DEL LAVORO ................................................................................................................................................................................... Pag.
353
INDICE DEGLI AUTORI ................................................................................................................................................................. Pag. 359
Parte I
RELAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
7
7
relazioni
PARTE I
RELAZIONI
8
8
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Sessione di apertura
9
9
relazioni
Il futuro dell’Igiene,
della Medicina Preventiva,
della Sanità Pubblica
Domenica 14 ottobre
16.00-19.00 • Auditorium
Moderatori
Antonino Gullotti, Domenico Lagravinese
PARTE I
RELAZIONI
10
10
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
11
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
11
Documento SItI
Il futuro dell’Igiene, della Medicina Preventiva,
della Sanità Pubblica
Colui che non prevede le cose lontane si espone ad infelicità ravvicinate
(Confucio)
Premessa
In Italia l’Igiene, la Medicina Preventiva e la Sanità Pubblica sono giunte ad un bivio.
L’andamento epidemiologico delle malattie di maggior rilevanza sociale, in Italia e nei Paesi più industrializzati ha subito, negli ultimi 50 anni, profondi e
significativi cambiamenti, a cui il mondo dell’università e della ricerca scientifica e la stessa Sanità Pubblica non sempre hanno saputo dare risposte valide e
tempestive. Nel nostro Paese negli ultimi 20 anni si è
avuto un aumento delle malattie neoplastiche, una diminuzione delle malattie cardiocerebrovascolari, una
tendenza alla stabilità degli incidenti e dei traumatismi. Anche in Italia il progetto OMS dell’anno 1981
“Salute per tutti anno 2000” e quello successivo del
1998 “Una strategia per la salute per tutti per il 21°
Secolo” non hanno raggiunto gli obiettivi prefissati.
Sebbene il concetto di Sanità Pubblica non può
che rimanere quello che indica l’insieme delle azioni
realizzate dalla società per il miglioramento della salute della popolazione, sta attualmente emergendo, anche sulla scorta della nozione di Nuova Sanità Pubblica di cui si discute da alcuni anni, la necessità di una
Sanità pubblica futura: una Sanità pubblica che dia
valore aggiunto alla salute non più intesa come qualcosa da tutelare passivamente, ma da considerare
come un vero e proprio investimento per la società. Si
tratta quindi di delineare un grande ed innovativo progetto di Sanità pubblica che riesca a soddisfare le esigenze di salute globale per il prossimo futuro.
Ne consegue che la futura Sanità Pubblica dovrà, pur consolidando il patrimonio e le esperienze presenti all’interno delle strutture del Servizio Sanitario
Nazionale, guardare ben al di là delle professioni e del
contesto unicamente sanitario e richiede strategie innovative di collaborazione con la Politica e con le altre
discipline.
Deve parimenti essere sottolineato il paradosso
relativo al fatto che seppur mai come in questi ultimi
anni è stata ed è sottolineata l’importanza della prevenzione delle malattie, in nessuna Regione italiana la
spesa per le attività di prevenzione raggiunge il 5 per
cento del totale della spesa sanitaria, quota ritenuta
minima ed indispensabile per lo svolgimento delle fun-
zioni e dei compiti previsti, come obbligatori, dal 1°
Livello Essenziale di Assistenza (LEA).
Nel 2006 la Corte dei Conti ha segnalato che per
l’anno 2004, per il 1° livello (prevenzione collettiva) dei
Livelli Essenziali di assistenza del Servizio Sanitario
Nazionale (SSN), in Italia si è speso il 3,70 per cento
del Fondo Sanitario Nazionale. Da molti anni si assiste inoltre ad un rilevante invecchiamento e depauperamento degli addetti ai Servizi e ai Presidi deputati
alla prevenzione. Da 10 anni le Aziende Sanitarie, specie le Aziende Unità Sanitarie Locali (AUSL), non sostituiscono gli operatori che, a vario titolo, hanno lasciato il servizio. Ne deriva che soprattutto i Dipartimenti di Prevenzione delle AUSL lamentano una preoccupante carenza di personale qualificato e di idonei
ricambi generazionali.
Nonostante questo quadro allarmante le numerose attività svolte dai Servizi di Prevenzione delle AUSL
hanno concorso in modo efficace a far si che il nostro
Paese sia ai primi posti nel Mondo per le condizioni di
salute e la qualità dei servizi sanitari erogati alla popolazione, in relazione anche alle risorse economico-finanziarie impegnate. Ma la situazione è lungi dall’essere soddisfacente.
I decisori politici dovrebbero infatti prioritariamente
rendersi conto dell’importanza della visione di una
Sanità Pubblica integrata in tutte le attività della società; fino ad ora ciò non è avvenuto più per il loro interesse per le strategie a breve termine e rapidi risultati che
per indifferenza ai benefici a lungo termine.
É importante quindi per la futura Sanità Pubblica
riuscire ad integrare in tutte le decisioni politiche il convincimento che dalla salute dipendono in maniera sostanziale la solidità dell’economia e il benessere della
popolazione.
Le azioni politiche, siano esse direttamente o indirettamente collegate con le altre attività della società, devono basarsi sempre di più sul controllo della
salute più che sul controllo delle malattie; infatti ancora oggi le decisioni politiche in campo sanitario si concentrano prevalentemente sulle diverse patologie e
sull’azione immediata per combatterle.
La buona salute deve essere sempre più enfatizzata come fattore positivo della società, dato l’assun-
PARTE I
RELAZIONI
12
12
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
to che le comunità possono progredire più sulla base
dei loro punti di forza (la salute è uno di essi) che sui
punti di debolezza (malattie).
Questo ulteriore e difficile traguardo di civiltà non
può essere raggiunto con l’impegno solamente del Servizio Sanitario Nazionale, bensì con uno sforzo congiunto e sinergico con il mondo della scuola e dell’educazione permanente dei cittadini, con condizioni di vita
e di lavoro meno stressanti, con ambienti di vita meno
inquinati e con sistemi di sicurezza sociale più equi. È
possibile realizzare una più valida promozione della
salute, conferendo alla comunità i mezzi per assicurare
un effettivo controllo sulla propria condizione di salute e
di migliorarla, tramite attività che in parte attengono al
sistema sanitario, ma che investono molti altri settori
della società.
La complessità delle questioni igienico-sanitarie ed assistenziali, più sopra richiamate, impone un
rilancio della prevenzione e della promozione della
salute che non possono essere limitate ai pure importanti progetti di cambiamento degli stili di vita e ai
pur indispensabili provvedimenti di prevenzione secondaria e di diagnosi precoce.
Vanno nel contempo potenziate le attività di prevenzione primaria: dalla educazione alla salute, all’igiene ambientale; dalla sicurezza alimentare e igiene nutrizionale alla prevenzione e alla sicurezza negli
ambienti di vita e di lavoro; fino all’ampliamento dell’offerta vaccinale. Coerentemente con gli indirizzi
dell’Unione Europea (UE) e tenuto conto dei fabbisogni sanitari e socio-sanitari esistenti nel nostro Paese, è necessario realizzare, all’inizio del 21° secolo,
un moderno ed efficace Sistema di Sicurezza Sociale (sanità, assistenza sociale, previdenza) in relazione anche all’invecchiamento della popolazione e all’urgenza di dare un più forte sostegno solidale ai
soggetti fragili, tenendo conto che in Italia ci sono 8
milioni di persone affette da povertà materiale (economica) e altri 8 milioni di persone affette da povertà
relazionale (rapporto sociale).
LE PROPOSTE
Più prevenzione e promozione
della salute nel Sistema Italia
Obiettivo primario e strategico è quello di immettere sempre più prevenzione nel Sistema Italia e
quindi sempre più qualità nelle strutture dei Servizi
Sanitari Regionali.
Ciò vale per le Direzioni strategiche delle Aziende Sanitarie, per i Distretti, per i Presidi, per i Dipartimenti, soprattutto per i Dipartimenti di prevenzione
che sono stati istituiti in tutte le Aziende Sanitarie
Locali italiane.
Bisogna dunque promuovere la salute, realizzando un nuovo e più avanzato Sistema Nazionale e Regionale di prevenzione che vada oltre i compiti e i limiti
del Servizio Sanitario Nazionale, in grado di conquistare altre forze istituzionali e sociali e quindi nuovi operatori, capaci di agire in stretta collaborazione con i professionisti “tradizionali” della prevenzione sanitaria.
RELAZIONI
Fare una adeguata programmazione
sanitaria e socio-sanitaria
Ciò non è possibile senza una adeguata programmazione sanitaria e socio-sanitaria di cui il nostro Paese è stato per molti anni carente. Sono mancate per
molti anni analisi precise dei bisogni sanitari e sociosanitari, obiettivi e priorità degli interventi, risorse economico-finanziarie per raggiungere gli scopi fissati,
specialmente per contrastare le malattie di maggiori
rilevanza sociale.
Finalmente nei Piani sanitari nazionali più recenti
e soprattutto con il Piano Nazionale per la Prevenzione (2005-2007) si è verificata una inversione di tendenza, sia pure tra difficoltà assai rilevanti e tra incertezze sulle risorse disponibili e utilizzate in concreto che purtroppo perdurano. Sia il Piano nazionale
per la prevenzione che i Piani regionali conseguenti
debbono urgentemente essere completati con strategie e azioni mirate alla promozione della salute e alla
tutela del binomio salute/ambiente, come autorevolmente raccomandato dall’Organizzazione Mondiale
della Sanità (Francoforte 1989, Helsinki 1994, Londra
1989, Budapest 2004).
Un Sistema Nazionale e Regionale
per la Prevenzione
Nell’ambito delle attività sanitarie e socio-sanitarie, la prevenzione deve assumere una maggiore considerazione e visibilità e deve fare “sistema”, dotandosi finalmente di un proprio Servizio informativo nell’ambito del Sistema informativo sanitario e socio-sanitario, sia per la programmazione delle attività, che per la
gestione delle stesse, nonché per la verifica e la valutazione dei risultati.
Il sistema della prevenzione per la promozione
della salute deve entrare nel più breve tempo possibile
nel progetto della qualità, della certificazione e dell’accreditamento all’eccellenza.
I Dipartimenti di Prevenzione debbono dialogare
con tutte le strutture sanitarie e socio-sanitarie che
devono essere inserite con pari dignità e autorevolezza nel nuovo Sistema di promozione della salute che
deve comprendere anche i Medici di Medicina Generale (MMG) e i Pediatri di Famiglia. Essi devono integrarsi nel sistema di prevenzione in modo organico e certificato, specie nel campo dell’educazione alla salute,
della profilassi attiva delle malattie infettive, nonché
per una più efficace e moderna assistenza sanitaria e
per una reale integrazione del territorio con gli ospedali. La profilassi delle malattie infettive e l’uso razionale
dei vaccini a disposizione, anche per la prevenzione di
alcune importanti patologie tumorali, rappresentano di
fatto l’intervento di prevenzione più efficace ed un
modello per tutti gli interventi di promozione della salute nei soggetti sani. La confusione e l’ambiguità dei
calendari vaccinali deliberati da alcune Regioni non
giova certamente alla sanità pubblica.
Si ritiene auspicabile che, anche in via sperimentale, in alcune Regioni si istituisca nei Dipartimenti di
Prevenzione un apposito Servizio che sia responsabile dell’attuazione dei programmi di prevenzione delle
malattie cronico-degenerative, con compiti di coordinamento e di gestione, nonché di valutazione dei risultati otten uti nella lotta alle malattie di maggior rilevanza sociale.
Mettere al centro la salute dei cittadini
Il Dipartimento di prevenzione deve essere unitario sia per la prevenzione umana che per la veterinaria,
nel rispetto delle giuste aspettative dei vari professionisti che chiedono maggiore autonomia e visibilità nello svolgimento dei compiti istituzionali.
In particolare alle AUSL va riconosciuta in materia ambientale la funzione, loro attribuita dalla legge
833/78 (art. 2, punto 5) e non soppressa dal referendum popolare del 1993, di “promozione e salvaguardia
della salubrità e dell’igiene dell’ambiente naturale, di
vita e di lavoro”, da coordinare e da integrare con le
funzioni delle Agenzie regionali per la protezione dell’Ambiente. Il coordinamento tra le AUSL e le Agenzie
regionali per la protezione dell’ambiente nella vigilanza e controllo, nella valutazione dei risultati, nella proposizione dei provvedimenti amministrativi, è necessario ed indispensabile al conseguimento del seguenti
motivi: 1) unicità del rapporto con le istituzioni e i cittadini; 2) valutazione globale (ambientale e sanitaria) dei
problemi, intesa non quale successione di distinti pareri delle due strutture, ma quale sintesi unitaria dei
pareri espressi secondo le rispettive competenze. È
quindi necessario far chiarezza circa le competenze:
A) è compito delle Agenzie regionali per la Protezione
dell’Ambiente la vigilanza e il controllo degli standard
fissati dalle norme per i diversi inquinanti ambientali;
B) sono compiti delle AUSL la sorveglianza epidemiologica, la stima e la valutazione dei rischi per la salute
della comunità, come pure la valutazione dei rischi,
necessaria a promuovere la partecipazione dei cittadini alla gestione degli stessi, secondo il “modello partecipativo” dell’OMS.
Non v’è dubbio che i Servizi e i Presidi delle
AUSL deputati alla prevenzione hanno un ruolo centrale e strategico nella promozione della salute. Il SSN
e soprattutto le Regioni e quindi le AUSL debbono
dotarsi di idonei e moderni Laboratori di Sanità Pubblica (LSP), almeno uno per Regione, che non devono essere alternativi, ma integrativi dei laboratori delle Aziende Regionali per la Protezione dell’Ambiente.
Vanno pure riordinati e collocati in modo chiaro e funzionale nel SSN anche l’Istituto Superiore di Sanità
(ISS), l’Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza nei Luoghi di lavoro (ISPESL), l’Istituto Nazionale per la Ricerca Alimentare e Nutrizionale (INRAN). Analogo discorso va fatto anche per gli Istituti
Zooprofilattici Sperimentali. Nell’era della globalizzazione e della complessità tecnica e scientifica e soprattutto di fronte alla necessità ed urgenza di tutelare sempre più la salute dei cittadini, è praticamente
impossibile affrontare una così grande mole di rischi
e di problemi senza disporre di una rete di idonei e
altamente qualificati LSP che operino in stretta collaborazione sia per la tutela della sanità pubblica che
per la salvaguardia ambientale.
13
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
13
La ricerca come strumento essenziale
per l’ampliamento delle conoscenze
e per una pratica di Sanità Pubblica basata
sulla migliore Evidenza Scientifica
La Ricerca costituisce un validissimo mezzo per
orientare le attività di Sanità Pubblica secondo gli
obiettivi fino adesso enunciati e la prevenzione ed in
generale l’assistenza sanitaria e socio-sanitaria devono basarsi sempre più sulle evidenze scientifiche
e devono essere liberate dalle numerose ed onerose
attività inutili ed obsolete.
La ricerca epidemiologica il cui scopo è quello di
identificare i fattori di rischio delle malattie, di impostare di conseguenza gli interventi di prevenzione e di
valutare l’impatto delle misure di promozione della salute costituirà sempre uno strumento attualissimo a
disposizione della Sanità Pubblica.
L’Epidemiologia assumerà un ruolo ed un significato ancora maggiore se indirizzata alla analisi dei servizi sanitari e alla valutazione degli interventi di programmazione e organizzazione sanitaria.
Accanto ai temi tradizionali della ricerca igienistica quali l’epidemiologia eziologica, l’epidemiologia e
profilassi delle malattie infettive e cronico degenerative, i rapporti tra ambiente e salute, gli studi di mortalità e morbosità per le varie malattie, gli studi di igiene
ospedaliera etc, fondamentali risulteranno gli studi di
morbosità e mortalità a lungo termine che permetteranno di misurare l’impatto delle misure preventive e
l’evoluzione generale delle condizioni di salute della
popolazione, identificando al contempo nuovi fattori di
rischio su cui intervenire. Il confronto tra gli indici sanitari all’interno delle realtà regionali potrà costituire una
importante base per orientare le politiche sanitarie a
seconda delle necessità locali.
Importanti esempi di ricerca a tal proposito sono
già presenti nella nostra realtà (Osservasalute, Prometeo, ERA) in grado di orientare ed impostare le politiche sanitarie.
Particolare importanza avrà la ricerca riferita alle
analisi comparative tra Paesi. Al fine di creare comuni
politiche di Sanità Pubblica, è necessario infatti avere
un quadro chiaro della ricerca, delle pratiche e delle
politiche nei diversi Paesi Europei. Ciò anche perché,
facendo l’Italia parte dell’Unione Europea, molte politiche comunitarie sono per legge integralmente recepite.
Le nuove frontiere della ricerca
in Sanità Pubblica
Sarebbe molto utile ed attuale che l’interesse degli
igienisti si orientasse meglio verso le ricerche sugli
indicatori di processo e di esito delle attività assistenziali; settore in grande evoluzione, che sta interessando alcuni ambiti della ricerca epidemiologica clinica,
nel quale l’impostazione igienistica può apportare un
proficuo contributo.
Importanti settori come l’integrazione dell’uso del
Risk Management nella gestione multidisciplinare del
governo clinico, le valutazioni di Health Technology Assessment sulle tecnologie preventive di più recente introduzione (es. vaccinazione HPV e screening), la va-
PARTE I
RELAZIONI
14
14
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
lutazione di impatto sanitario di politiche non solo sanitarie (Health Impact Assessment) sia ex ante che ex
post che tanta influenza hanno sulla salute come
sull’empowerment dei cittadini sono i settori che meritano una particolare attenzione.
La ricerca sulle differenze e disuguaglianze nelle
condizioni di salute e nell’accesso ai sistemi sanitari è
un altro settore che si svilupperà ulteriormente; particolarmente importante a questo proposito sarà lo studio riferito ai problemi socio-sanitari delle popolazioni
immigrate in riferimento alle diversa esposizione ai fattori di rischio e alla diversa possibilità di accesso ai
servizi sanitari.
La ricerca in campo genetico e biomolecolare, a
cui già molti igienisti si sono dedicati, potrà inoltre
fornire importanti risultati in termini di “produzione” di
salute.
Un più efficace ed immediato rapporto
tra ricerca e decisioni politiche
Un problema importante ed attuale è il divario
spesso esistente tra la ricerca da una parte, e la politica e le pratiche operative dall’altra.
Ciò è dovuto a diversi fattori, i principali dei quali
sono i seguenti:
- La ricerca spesso non è attenta ai problemi
reali, relativi alle politiche ed alle attività operative, e può essere pertanto o condotta in ritardo rispetto a tali necessità, oppure condotta in maniera insufficiente.
- I ricercatori prendono spunto nel loro lavoro
dalle ipotesi di ricerca, mentre i politici vorrebbero vedere ricerche basate su domande rilevanti per le politiche.
- Dovrebbe essere realizzata una migliore interazione tra politiche e pratiche da una parte e
ricerca dall’altra. Ciò non implica solamente una
maggior attenzione dei ricercatori agli aspetti
della ricerca rilevanti per le politiche e le attività operative, ma anche che gli operatori ed i
ricercatori dovrebbero imparare a tradurre i risultati delle loro ricerche in raccomandazioni
utili a risolvere problemi di natura operativa o
politica.
Per questo motivo i ricercatori dovrebbero interagire continuamente con operatori e decisori politici;
un’interazione continua e preferibilmente personale.
Questa interazione dovrebbe prevedere la possibile
modifica degli obiettivi della ricerca, in seguito a specifiche richieste dei politici e degli operatori. Di fatto
già molte ricerche rispondono alle richieste di qualche
“ricerca finalizzata” proposta sia a livello europeo che
nazionale.
La presentazione delle ricerche dovrebbe essere
non solo breve e concisa, ma anche avere un formato
attraente per decisori politici e operatori. O, quanto
meno, decisori politici e operatori dovrebbero essere
formati per interpretare correttamente i risultati della
ricerca e per tradurre le questioni politiche in obiettivi
di ricerca.
Si tratta quindi di aggiornare e potenziare la ricer-
RELAZIONI
ca come solida base per lo sviluppo di politiche e di
interventi di sanità pubblica; concentrare la stessa sui
problemi prioritari e diffonderne al meglio i risultati attraverso continui scambi con decisori ed operatori; sviluppare strategie innovative per la promozione della
salute.
C’è quindi la necessità di rivedere i programmi di
ricerca, di sviluppare le sinergie tra le varie istituzioni
impegnate, di indicare le priorità degli interventi e delle
risorse da impegnare tenendo conto degli obiettivi dei
Piani sanitari nazionali e regionali, nonché dei Piani
per la prevenzione.
Un’efficace formazione degli operatori
La prima necessità è quella di poter disporre di
professionisti molto preparati sia nelle materie “tradizionali” dell’igiene e della sanità pubblica, ma anche
di essere all’altezza dei compiti sempre più pesanti e
nuovi legati all’organizzazione sanitaria e al controllo
delle attività sanitarie e socio-sanitarie, per evitare la
prassi diffusa di affidare le direzioni sanitarie aziendali, di presidio e di distretto ad operatori generici ed
improvvisati.
In questo contesto va segnalato che attualmente
nel nostro Paese la formazione degli operatori di Sanità
Pubblica è ancora carente, nonostante gli sforzi di molte Università e di alcune Società Scientifiche. Nel complesso manca una collaborazione organica ed efficace
tra le Regioni e le Università non solo nella formazione
dei laureati, ma soprattutto nella preparazione degli specialisti.
Ancora irrisolto è il problema della formazione permanente e dell’Educazione Continua in Medicina
(ECM).
Bisogna dare maggior peso alle Società Scientifiche, alle Università, alle Regioni in un contesto che
veda lo Stato centrale svolgere un ruolo di indirizzo e
di coordinamento in accordo con le altre istituzioni interessate.
Deve essere chiaro a tutti che sulla formazione,
compresa la formazione permanente, si gioca il futuro
e la qualità del SSN e, in definitiva, la promozione della salute dei cittadini.
Il ruolo degli igienisti
In questo momento “storico” il ruolo degli igienisti
è sottoposto a notevoli cambiamenti, aggiornamenti,
sviluppi.
Va difeso con forza il ruolo fondamentale degli igienisti come specialisti con una visione globale dei problemi, in grado dunque di fornire un supporto valido alle
direzioni strategiche delle aziende e a coloro che hanno
la responsabilità di decidere sulle scelte politiche e
amministrative. In questo senso vanno potenziate le
conoscenze e le competenze dell’igienista, soprattutto
in materia di economia sanitaria, di epidemiologia e biostatistica, di diritto sanitario, materie indispensabili per
svolgere in modo moderno ed efficace il ruolo di sostegno tecnico-scientifico alla analisi dei bisogni sanitari e
socio-sanitari, alla programmazione degli interventi, alla
verifica e valutazione finale dei risultati.
Resta evidente che tra i compiti per gli igienisti vi
è anche quello, assai importante, di contribuire alla integrazione delle politiche per la salute con le politiche
per l’ambiente, utilizzando gli strumenti professionali
della “sorveglianza epidemiologica” e della “comunicazione dei rischi”.
Il ruolo della SITI
La complessa ed evolutiva situazione sanitaria e
socio-sanitaria dell’Italia, le profonde modifiche istituzionali e costituzionali, che vedono una sanità sempre
più regionalizzata, le pesanti difficoltà economico-finanziarie in cui versa il Paese, le nuove disposizioni e
i regolamenti dell’Unione Europea, le incerte e contraddittorie indicazioni e disposizioni emanate del Governo nazionale e dalle variegate e incerte decisioni
prese da alcune Regioni e Province autonome, vedono il futuro piuttosto incerto ed impongono alla SITI di
svolgere un ruolo, assai impegnativo, di referente autorevole nazionale e regionale per le istituzioni e per la
maggioranza degli operatori dell’Igiene e della Sanità
Pubblica nei principali settori di azione: dalla ricerca
scientifica alla formazione e all’educazione continua,
ma anche nella messa a punto e nella realizzazione
dei piani e dei programmi, specie di quelli di prevenzione attiva; nell’organizzazione e nella gestione manageriale delle Aziende e delle strutture sanitarie e socio-sanitarie.
Nella grande e sperimentata casa della SITI devono dunque trovare un posto adeguato e con la giusta visibilità tutte le professionalità, vecchie e nuove,
mediche e non mediche, che si occupano, con serietà
15
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
15
e competenza, di igiene e di sanità pubblica in qualunque servizio svolgano la loro attività professionale, con
compiti e funzioni sia di ricerca, di studio, di formazione ma anche operative e di gestione.
La grande forza e il prestigio della SITI derivano
anche dal fatto di aver saputo tenere insieme, rispetto ad altre Società Scientifiche, sia gli igienisti universitari che quelli dei Dipartimenti di Prevenzione,
dei Distretti, dei Presidi, delle Direzioni aziendali, dei
Laboratori di Sanità Pubblica, degli Istituti e degli Enti,
pubblici e privati.
La SITI deve svolgere con capacità ed autorevolezza il proprio ruolo istituzionale di referente scientifico
nazionale ed internazionale, ma deve anche realizzare
un sempre maggiore ed efficace radicamento territoriale, decentrando le proprie sezioni in tutte le Regioni e
anche nelle Province autonome di Trento e di Bolzano.
Per essere sempre più all’altezza dei questi impegnativi compiti, la SITI deve darsi un più aggiornato Statuto, valutando anche la possibilità di deliberare un forte
anticipo della propria data di nascita istituzionale dal
1931 al 1878, quando, a Torino, il prof. Giacinto Picchiotti, illustre patologo e chirurgo della locale Università degli Studi, fondò la Società di Igiene. La SITI dunque deve diventare nel contempo più ricca di anni ma
anche più giovane e moderna, nel rispetto della sua gloriosa storia e delle rilevanti benemerenze acquisite in
tanti anni di duro impegno, teorico e pratico, per la promozione della salute dei cittadini, nella prospettiva assai auspicata di essere ancora più protagonista, nella
progettazione e nella realizzazione di un più moderno
ed efficace Sistema di Sicurezza Sociale.
PARTE I
RELAZIONI
16
16
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Contributo del Collegio degli Operatori al documento
sul Futuro dell’Igiene, della Medicina preventiva
e della Sanità pubblica
Carreri V
Coordinatore del Collegio degli Operatori
Premessa
Il Collegio degli Operatori di Prevenzione, di
Sanità Pubblica e delle Direzioni Sanitarie della SITI
ha dato un contributo fondamentale, in collaborazione con il Collegio dei Docenti Universitari di Discipline Igienistiche e con gli altri organismi dirigenti societari, alla stesura del documento base su
“Il futuro dell’Igiene, della Medicina Preventiva, della Sanità Pubblica” che di recente è stato pubblicato (www.sitinazionale.com e SITI notizie, Luglio
2007). L’analisi della situazione igienico-sanitaria
del Paese, confermata di recente dal Rapporto ”Indicatori ambientali urbani 2006” dell’ISTAT, porta ad
una valutazione piuttosto preoccupante e lo stato
della prevenzione viene giudicato non soddisfacente, specie per quanto riguarda le azioni di contrasto
delle Malattie di maggior rilevanza sociale, come
per es. le patologie dell’apparato cordiocerebrovascolari e i tumori, nonché per la prevenzione degli
infortuni sul lavoro, degli incidenti stradali e domestici e l’igiene ambientale. Si aggiunga che assistiamo all’assurda situazione che, in Italia, si risparmia solamente sulla prevenzione collettiva: si
spende infatti, mediamente, il 3,5 per cento del cosiddetto Fondo Sanitario Nazionale (FSN), contro il
minimo concordato dallo Stato e dalle Regioni del
5%, in base alla stima di un gruppo di lavoro del
Ministero della Salute. Ne deriva che in numerose
Regioni non si adempie neppure al diritto irrinunciabile dei cittadini di avere le prestazioni di cui al 1°
Livello Essenziale di Assistenza (LEA). Da molti
anni le AUSL non sostituiscono, di fatto, gli operatori, specie dei Dipartimenti di Prevenzione, che per
cause varie (pensionamenti, trasferimenti, decessi,
ecc) hanno lasciato il servizio, ne deriva una preoccupante carenza di personale qualificato e di necessari ricambi generazionali. I decisori politici ed
istituzionali, sia del Governo nazionale che delle Regioni, devono rendersi conto che bisogna investire
di più e meglio nella prevenzione,favorendo anche
l’integrazione della Sanità Pubblica con tutte le altre attività della Società, in quanto dalla tutela della
Salute e dalla Sicurezza ambientale, alimentare, la-
vorativa dipendono in maniera sostanziale la solidità dell’economia e il benessere della popolazione.
Nonostante le molte difficoltà e carenze denunciate, il SSN e quindi anche i Dipartimenti di Prevenzione delle AUSL, hanno concorso, a nostro avviso,
specie negli ultimi anni, in modo efficace a far sì
che l’Italia sia considerata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e, di recente, anche dal
British Medical Jurnal (BMJ) tra i primi tre Paesi al
Mondo per la qualità dei servizi sanitari erogati e al
primo posto in relazione alla percentuale di spesa
sanitaria coperta dallo Stato (Il Sole 24 Ore di giovedì 23 Agosto 2007). Tuttavia riteniamo che la situazione non sia affatto soddisfacente e si debba
fare di più per la prevenzione e per la promozione
della salute e che la risposta da dare non si possa
limitare ai programmi di cambiamento degli stili di
vita e ai pur necessari provvedimenti di prevenzione secondaria o di diagnosi precoce, specie nei confronti di alcune patologie tumorali. Vanno nel contempo potenziate e sviluppate, in modo chiaro e consistente, le attività di prevenzione primaria:dalla educazione sanitaria all’igiene ambientale; dall’igiene
e sicurezza alimentare all’igiene nutrizionale; dalla
prevenzione e sicurezza degli ambienti di vita e di
lavoro, compresi gli ospedali e le RSA, all’ampliamento dell’offerta vaccinale.
Che fare?
Bisogna immettere e diffondere, come abbiamo in precedenza sottolineato, più prevenzione e
sicurezza in tutte le attività del SSN (Aziende Sanitarie, Dipartimenti, Distretti, Presidi Ospedalieri,
Case di Cura, Volontariato, ecc.) La prevenzione e
la promozione della salute, nella concezione della
nuova Sanità Pubblica,devono essere tenute ben
presenti nella pianificazione nazionale, regionale,
locale e naturalmente devono essere prioritarie e
fondamentali nella programmazione sanitaria e sociosanitaria sia nazionale che regionale,così come
va rilanciato e rifinanziato il Piano Nazionale
Prevenzione,per il triennio 2008-2010,con nuovi e
più avanzati contenuti sia di promozione della salu-
te che di tutela del binomio strategico salute e ambiente, come raccomandato dall’OMS. Nel citato
Rapporto ISTAT si afferma che nell’anno 2006 è
aumentata la quantità di rifiuti pari a 634 chilogrammi per abitante, con un aumento dell’1,6% rispetto
all’anno precedente, aumenta il numero delle auto
e dei motocicli, viene trascurato l’inquinamento
acustico,sempre nell’anno 2006,sono solamente 10
i capoluoghi di provincia su 111 che sono dotati di
centraline fisse per il monitoraggio e nessuna nuova installazione è arrivata negli ultimi tre anni. Nell’anno 2006 sono aumentati del 7,3% i giorni in cui
si è sforato il limite di presenza di Pm 10 nell’atmosfera. Considerando tutti i capoluoghi di provincia,per
67,2 giorni all’anno, in media, si sono superati i 50
microgrammi al metro cubo di polveri sottili, considerato il valore limite per la protezione della salute
umana. Noi igienisti puntiamo dunque ad un nuovo
Sistema Nazionale, Regionale,Locale della prevenzione e della sicurezza negli ambienti di vita e di
lavoro,nonché della alimentazione e della nutrizione,
nell’ambito del SSN,dotato di un moderno Servizio
Informativo per la programmazione, per la gestione,
per la revisione e per la valutazione continua dei risultati delle attività di prevenzione, finalmente inserito in un idoneo programma di qualità,di certificazione e di accreditamento all’eccellenza. Solo così si
può impegnare, specie per il futuro, il Dipartimento
di Prevenzione come organismo che a livello locale
attuerà l’accreditamento delle altre istituzioni sanitarie locali di competenza, mediante board costituiti
da propri funzionari,da funzionari designati dalla Regione e da esperti delle Società Scientifiche, più direttamente interessate. Si evidenzia quindi la necessità assoluta e l’urgenza di ricomporre unitariamente nel Dipartimento di Prevenzione delle AUSL le funzioni di prevenzione, di vigilanza, di controllo, di Sanità Pubblica, nonché di riportare in capo alle figure e
alle strutture igienistiche il ruolo di guida tecnica
dell’intero sistema pubblico finalizzato alla tutela
della salute individuale e collettiva. Di questo nuovo
sistema di promozione della salute ne devono far
parte anche i Medici di Medicina Generale (MMG) e
i Pediatri di Libera Scelta (PLS) nonché altri portatori di interessi (stakeholders) che strategicamente
devono essere coinvolti nella redazione dei piani di
lavoro e nella loro valutazione. Naturalmente puntiamo molto e con piena convinzione sui Dipartimenti
di Prevenzione delle AUSL che devono obiettivamente essere rapidamente ammodernati, qualificati e
potenziati, nonché essere unitari sia per la prevenzione umana che veterinaria ed agire sempre più
secondo le indicazioni e i presupposti delle evidenze scientifiche. Essi devono potersi avvalere inoltre
di idonei, moderni, accreditati Laboratori di Sanità
Pubblica (LSP) senza i quali è difficile, se non impossibile, fare buona, sicura, accreditata prevenzione. Sforzi significativi in questo senso sono stati
fatti da alcune Regioni, come per esempio la Toscana, la Lombardia, la Sicilia. Oggi, specie nella
prevenzione e nella Sanità Pubblica, va tenuto pre-
17
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
17
sente il ruolo centrale delle popolazioni; per i dipartimenti di prevenzione, in particolare, diventa strategica la partnership con le popolazioni servite. C’è
bisogno per la prevenzione e per la Sanità Pubblica
di molta e qualificata ricerca scientifica e di una più
idonea e valida Formazione nonché di una Educazione Continua in Medicina (ECM) finalmente all’altezza delle impellenti ed inderogabili necessità odierne, a volte di dimensioni europee e mondiali. Nei
nuovi programmi formativi si dovrà inevitabilmente
andare oltre i tradizionali compiti di aggiornamento
tecnico e scientifico e rivolgersi in particolare a tutti quegli aspetti della nuova cultura “aziendalistica”
che caratterizza le Aziende Sanitarie. L’aggiornamento continuo dovrà vertere soprattutto sugli aspetti organizzativi e gestionali e toccare materie poco
usuali, ma sempre più indispensabili, per gli operatori sanitari quali la legislazione e il diritto amministrativo e civile, l’economia sanitaria, la valutazione
e la revisione della qualità, l’analisi costi benefici,
l’informatica, le numerose ed importanti innovazioni tecnologiche.
Conclusioni
Facciamo nostro nella X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica di Pisa, il motto del Convegno
nazionale “Castelbrando3” (Giugno, 2007): ”Abbandonare l’autoreferenza e promuovere la cultura del
risultato”. Siamo di fronte a notevolissimi, complessi, numerosi ed epocali cambiamenti, aggiornamenti,
sviluppi, difficoltà, incertezze che comportano la
necessità e l’urgenza che gli operatori e i servizi di
prevenzione e di Sanità Pubblica siano dotati di
nuovi strumenti tecnici, tecnologici, informatici, di
nuove conoscenze scientifiche e di informazioni aggiornate, a volte di dimensioni” globali” ,per poter
esercitare rilevanti e onerose responsabilità, non limitate al solo comparto sanitario, ma interessanti
spesso anche aspetti di ordine generale, specie di
tipo economico. L’igienista del XXI secolo deve saper agire davvero a 360°, compresi l’onere e la responsabilità di contribuire alla integrazione delle politiche per la salute con le politiche per l’ambiente,
utilizzando anche gli strumenti professionali della
“sorveglianza epidemiologica” e della “comunicazione del rischio”, nonché altre risorse strumentali assai utili, come per esempio Osservasalute, Prometeo, ERA, ecc. Importanti sono anche lo studio e la
ricerca sulle differenze e le disuguaglianze nelle condizioni di salute e nell’accesso ai sistemi sanitari.
Il Collegio degli operatori della SITI da molto tempo
sta lavorando intensamente e con una visione nazionale ed europea ad una proposta per la definizione delle nuove linee guida per l’ammodernamento e il rilancio dei Dipartimenti di prevenzione, nonché sulla loro integrazione con le altre strutture sanitarie, specie con i Distretti; siamo da tempo impegnati anche sul superamento delle attività inutili
ed obsolete nella prevenzione e sulla semplificazione delle procedure amministrative relativamente
alle autorizzazioni, certificazioni, idoneità sanitarie;
PARTE I
RELAZIONI
18
18
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
abbiamo dato molta importanza in questi mesi all’aggiornamento dei nuovi LEA, nonchè negli ultimi
anni alla definizione dei principi fondamentali per la
tutela della salute e quindi alla revisione e all’aggiornamento del Testo Unico delle Leggi Sanitarie
(TULLSS), nonostante che, su questo tema, sia
perdurante l’assordante silenzio del Ministero della
Salute. Altri importanti gruppi di lavoro della SITI,
istituiti nell’anno 2007, sono impegnati su temi assai rilevanti e fondamentali come :“l’alimentazione
e la nutrizione”; “la prevenzione e la sicurezza nei
luoghi di lavoro”; “l’assistenza primaria e la continuità assistenziale”; “l’igiene e la sicurezza negli
ospedali”; “i nuovi vaccini”. Molti e validi contributi
verranno certamente dalla X Conferenza di Sanità
Pubblica. Va detto che la SITI ne terrà sicuramente
conto per poter esercitate, nel modo migliore, il ruolo
assai importante e oneroso di referente tecnicoscientifico sia delle Istituzioni, sia dei numerosi operatori della prevenzione e della Sanità Pubblica, che
si aspettano molto dalla nostra gloriosa e sempre
vitale Società Scientifica. Per tutti questi motivi e
RELAZIONI
per l’impegno profuso, riteniamo di poter guardare,
con ragionevole fiducia, al futuro dell’Igiene, della
Medicina Preventiva, della Sanità Pubblica. Crediamo infine che per potenziare la prevenzione e la
sicurezza, per qualificare l’assistenza sanitaria e
la Sanità Pubblica si debba dare maggiore attenzione, stimoli e collaborazioni alle Regioni che hanno assunto rilevantissime competenze in materia
sanitaria. Allo Stato centrale infatti spetta solamente di definire i principi fondamentali per la tutela
della salute e, in collaborazione con le Regioni e
le Province Autonome di Trento e di Bolzano, di
determinare i LEA. Ne deriva che deve rilanciato e
valorizzato, sempre più, il ruolo delle Sezioni regionali della SITI che devono diventare momento
importante ed essenziale di elaborazione, di pungolo e di proposta sui principali temi di Sanità Pubblica, di confronto e di collaborazione, leale e costruttiva, con le Istituzioni, di riferimento e di aiuto
costante ai molti igienisti impegnati nel nobilissimo, faticoso, difficile compito di promuovere la salute dei cittadini.
RELAZIONI
19
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
19
PARTE I
Contributo del Collegio dei Docenti al documento
sul Futuro dell’Igiene, della Medicina preventiva
e della Sanità pubblica
Panà A
Coordinatore del Collegio dei Docenti di Igiene della SITI
Sebbene il concetto di Sanità Pubblica non può
che rimanere quello che indica l’insieme delle azioni
realizzate dalla società per il miglioramento della salute della popolazione, sta attualmente emergendo il concetto di una nuova Sanità Pubblica che dia valore aggiunto alla salute non più intesa come qualcosa da
tutelare passivamente ma da considerare come un vero
e proprio investimento per la società. Si tratta quindi di
delineare un grande ed innovativo progetto di Sanità
Pubblica che riesca a soddisfare le esigenze di salute
globale per il prossimo futuro.
Accanto al tradizionale concetto di prevenzione
delle patologie deve essere oggi posta maggiore enfasi verso tutte le attività di promozione della salute che
permettano e influenzano le condizioni di vita degli individui. É nel contesto sociale, economico, e politico
che troviamo la Sanità Pubblica intesa come la sommatoria delle attività dell’intera società perché tutti gli
aspetti della società moderna hanno un riferimento diretto e indiretto con le attività sanitarie e con il concetto di salute.
Ne consegue che la futura Sanità Pubblica dovrà
guardare ben al di là delle professioni e del contesto
unicamente sanitario e richiede strategie innovative di
collaborazione con le altre discipline e con la politica.
I decisori politici, infatti dovrebbero prioritariamente rendersi conto dell’importanza della visione di una
Sanità Pubblica integrata in tutte le attività della società; fino ad ora ciò non è avvenuto più per il loro interesse per le strategie a breve termine e rapidi risultati che
per indifferenza ai benefici a lungo termine.
É importante quindi per il futuro riuscire ad integrare in tutte le decisioni politiche il convincimento che
dalla salute dipendono in maniera sostanziale la solidità dell’economia e il benessere della popolazione.
Ruolo della ricerca scientifica
La Ricerca costituisce, per il collegio dei docenti
SITI un validissimo mezzo per orientare le attività di Sanità Pubblica secondo gli obiettivi fino adesso enunciati.
La ricerca epidemiologica il cui scopo è quello di
identificare i fattori di rischio delle malattie, di impostare di conseguenza gli interventi di prevenzione e di
valutare l’impatto delle misure di promozione della salute costituirà sempre uno strumento attualissimo a
disposizione della Sanità pubblica.
L’Epidemiologia assumerà un ruolo ed un significato ancora maggiore se indirizzata alla analisi dei servizi sanitari e alla valutazione degli interventi di programmazione e organizzazione sanitaria.
Accanto ai temi tradizionali della ricerca igienistica quali l’epidemiologia eziologica, l’epidemiologia e
profilassi delle malattie infettive e cronico degenerative, i rapporti tra ambiente e salute, gli studi di mortalità e morbosità per le varie malattie, gli studi di igiene
ospedaliera etc, fondamentali risulteranno inoltre gli
studi di morbosità e mortalità a lungo termine che permetteranno di misurare l’impatto delle misure preventive e l’evoluzione generale delle condizioni di salute
della popolazione, identificando al contempo nuovi fattori di rischio su cui intervenire. Il confronto tra gli indici sanitari all’interno delle realtà regionali potrà costituire una importante base per orientare le politiche
sanitarie a seconda delle necessità locali.
Importanti esempi di ricerca a tal proposito sono
già presenti nella nostra realtà (Osservasalute, Prometeo, ERA) in grado di orientare ed impostare le politiche sanitarie.
Particolare importanza avrà la ricerca riferita alle
analisi comparative tra Paesi. Al fine di creare comuni
politiche di Sanità Pubblica, è necessario infatti avere
un quadro chiaro della ricerca, delle pratiche e delle
politiche nei diversi Paesi Europei. Ciò anche perché,
facendo l’Italia parte dell’Unione Europea, molte politiche comunitarie sono per legge integralmente recepite.
Sarebbe molto utile ed attuale inoltre che l’interesse degli igienisti si orientasse meglio verso le ricerche sugli indicatori di processo e di esito delle attività
assistenziale; settore in grande evoluzione, che sta
interessando alcuni ambiti della ricerca epidemiologica clinica, nel quale l’impostazione igienistica può apportare un proficuo contributo.
Alcune iniziative giunte a compimento con la collaborazione degli igienisti hanno portato a risultati scientificamente validi e importanti per la valutazione della
qualità e dell’efficacia dei processi assistenziali.
20
20
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
La ricerca sulle differenze nelle condizioni di salute e nell’accesso ai sistemi sanitari tra gruppi etnici
è anche un settore che si svilupperà ulteriormente; particolarmente importante a questo proposito sarà lo studio riferito ai problemi socio-sanitari delle popolazioni
immigrate in riferimento alle diversa esposizione ai fattori di rischio e alla diversa possibilità di accesso ai
servizi sanitari. Non a caso il supplemento n. 3 del
Medical Care è dedicato interamente alla ricerca qualitativa e quantitativa sulla società multietnica.
La ricerca in campo genetico e biomolecolare, a
cui già molti igienisti si sono dedicati, potrà inoltre fornire importanti risultati in termini di “produzione” di salute.
Meno consolidata e sistematica sembra invece
essere, l’attività di ricerca rivolta a:
- la valutazione di impatto sanitario di politiche
non solo sanitarie (Health Impact Assessment)
- le valutazioni di Health Tecnology Assessment
sulle tecnologie preventive di più recente introduzione (es. vaccinazione HPV e screening).
- l’integrazione dell’uso del Risk Management nella gestione multidisciplinare del governo clinico
con l’esempio offerto dalla problematica trasversale delle infezioni legate all’assistenza.
Un problema importante ed attuale, che dovrebbe
trovare soluzione nell’ottica di una futura Sanità, è il
divario spesso esistente tra la ricerca da una parte, e la
politica e le pratiche operative dall’altra. Ciò è dovuto a
diversi fattori, i principali dei quali sono i seguenti:
- La ricerca spesso non è attenta ai problemi
reali, relativi alle politiche ed alle attività operative, e può essere pertanto o condotta in ritardo rispetto a tali necessità, oppure condotta in maniera insufficiente.
- I ricercatori prendono spunto nel loro lavoro
dalle ipotesi di ricerca, mentre i politici vorrebbero vedere ricerche basate su domande rilevanti per le politiche.
- Dovrebbe essere realizzata una migliore interazione tra politiche e pratiche da una parte e
ricerca dall’altra. Ciò non implica solamente una
maggior attenzione dei ricercatori agli aspetti
della ricerca rilevanti per le politiche e le attività operative, ma anche che gli operatori ed i
ricercatori dovrebbero imparare a tradurre i risultati delle loro ricerche in raccomandazioni
utili a risolvere problemi di natura operativa o
politica.
Per questo motivo i ricercatori dovrebbero interagire continuamente con operatori e decisori politici;
un’interazione continua e preferibilmente personale.
Questa interazione dovrebbe prevedere la possibile
modifica degli obiettivi della ricerca, in seguito a specifiche richieste dei politici e degli operatori. Di fatto
già molte ricerche rispondono alle richieste di qualche
“ricerca finalizzata” proposta sia a livello europeo che
nazionale.
La presentazione delle ricerche dovrebbe essere
non solo breve e concisa, ma anche avere un formato
attraente per decisori politici e operatori; quanto meno,
RELAZIONI
decisori politici e operatori dovrebbero essere formati
per interpretare correttamente i risultati della ricerca e
per tradurre le questioni politiche in obiettivi di ricerca.
Si tratta quindi di aggiornare e potenziare la ricerca
come solida base per lo sviluppo di politiche e di interventi di sanità pubblica; concentrare la stessa sui problemi prioritari e diffonderne al meglio i risultati attraverso
continui scambi con decisori ed operatori; sviluppare strategie innovative per la promozione della salute.
É importante approfondire inoltre questi temi di
ricerca, anche per la necessità di trasferirne i risultati
nella quotidiana pratica dei servizi, alcuni dei quali sono
già in condizione di contribuire adeguatamente alle sperimentazioni e agli studi di disseminazione.
Un trasferimento automatico dei risultati della ricerca nella pratica favorirebbe inoltre l’attuazione da
parte dei servizi di azioni sempre più basate su evidenza scientifiche.
Ruolo della formazione
Sulla base di tali considerazioni il documento del
Collegio dei Docenti non può non soffermarsi sul problema della formazione, tenuto conto che viene raccomandato che nozioni di questa disciplina devono esser possedute da tutti gli operatori sanitari di qualsiasi
ruolo professionale e disciplina in quanto sono i sistemi sanitari che si stanno trasformando da sistemi di
tipo “individualistico” ad orientamento curativo in sistemi “collettivistici” ad orientamento preventivo – e
domandarsi:
1 Esistono a sufficienza docenti di discipline igienistiche e di Sanità pubblica?
2 Esistono a sufficienza iniziative formative nel
campo dell’Igiene e della Sanità Pubblica?
3 I contenuti formativi sono in linea con l’attuale
significato e con i moderni obiettivi che si pone
la Sanità Pubblica futura?
-Al primo quesito bisogna rispondere in senso positivo: non mancano certo nelle nostre sedi universitarie figure che istituzionalmente hanno il compito di formare ai vari livelli dei corsi di laurea triennali e specialistici, nelle scuole di specializzazione e nei master, e
nei corsi di perfezionamento.
L’Igiene con le sue diversificazioni è presente in
tutti i corsi di laurea sanitari, e in alcuni non sanitari, e
molti docenti di Igiene ricoprono un ruolo di coordinaamento che può favorire l’inserimento più organico della
disciplina all’interno delle altre attività formative.
-Anche al secondo quesito bisogna rispondere in
senso positivo perché, accanto alle naturali iniziative
esistenti nei corsi di laurea e nelle scuole di specializzazione, sono proliferati e sono in continuo aumento lo
svolgimento di Master specifici di primo e secondo livello e di corsi di perfezionamento, di iniziative ECM
sia per medici che per altre figure sanitarie con particolare riguardo agli infermieri. Non sempre questo aumento numerico dei Corsi tuttavia copre tutte le possibili esigenze formative che i servizi sanitari continuano a richiedere.
-Per quanto riguarda il terzo quesito, si può estrapolare che la Metodologia epidemiologica e il Manage-
ment ed Economia sanitaria rappresentano competenze/materie formative “trasversali” a tutte o quasi le figure professionali igienistiche. In particolare è interessante ricordare le discipline che l’IOM ritiene indispensabili
per “formare i professionisti di sanità pubblica nel 21°
secolo”: oltre alle 5 discipline fondamentali: epidemiologia, biostatistica, igiene ambientale, amministrazione
sanitaria, scienze sociali e comportamentali, le 8 nuove aree critiche: informatica, genomica, comunicazione, antropologia culturale, ricerca comunitaria e partecipata, legislazione e politica sanitaria, salute globale
ed etica.
Soprattutto per queste ultime ancora trascurate
dal nostro sistema formativo è necessario assumere
iniziative eventualmente differenziate all’interno dei vari
corsi di laurea.
Vi è necessità di incrementare l’acquisizione di
tali competenze sia nel corso di Laurea specialistica
in Medicina e Chirurgia ove vengono fornite in tal senso nozioni addirittura inferiori a quelle fornite nei corsi
di Laurea specialistica delle Professioni Sanitarie e
grandi sono le opportunità fornite dalla formazione complementare (master, perfezionamento, alta formazione) per il raggiungimento di competenze specialistiche
(AF/master funzioni di coordinamento, economia e
management sanitario, epidemiologia, etc.).
L’avvio dei nuovi ordinamenti delle Scuole di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, con l’accreditamento obbligatorio della rete formativa, costituisce un’occasione irripetibile per procedere ad una formazione basata su un riesame dei problemi prioritari
di salute, riformulare obiettivi, ristrutturare attività di
apprendimento e di valutazione con criteri pedagogicamente fondati ed arricchiti soprattutto per alcune
scuole igienistiche da una sperimentazione ormai pluriennale.
- Analogo prestigio sono destinate a produrre quelle presenze igienistiche che, nell’ambito di altre Società Scientifiche, stanno contribuendo efficacemente
a progetti organizzativi e di ricerca anche di ampio respiro.
- Anche la tradizionale attenzione che molti dei
nostri istituti o dipartimenti rivolgono all’organizzazione di master o di eventi ECM, fortemente pertinenti ai
bisogni formativi degli operatori, costituisce un forte
elemento a favore della formazione in Sanità pubblica,
come pure è positiva l’azione di tutela e di promozione
che vari Colleghi esercitano per i settori scientifico disciplinari di tipo professionale nelle Lauree Sanitarie.
A questo proposito comunque si ritiene essenziale aggiungere altri due aspetti:
1) All’interno delle discipline sopra elencate i contenuti formativi devono inevitabilmente tenersi
costantemente aggiornati con gli obiettivi che
si pone oggi ed in futuro la Sanità pubblica e
devono comprendere, ad esempio, tutti quegli
elementi riferiti alla Epidemiologia dei Servizi
sanitari, all’HTA, al Governo Clinico, al rischio
in Sanità. Come pure appare necessario porre
l’attenzione a quegli aspetti che oggi richiedono urgenti e definitive risposte a problemi anti-
21
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
21
chi (rapporto tra sanitario e sociale) e moderni
(il fenomeno travolgente dell’immigrazione ed
il controllo delle emergenze sanitarie).
2) Gli operatori sanitari d’altra parte dovrebbero
essere motivati ad approfittare al massimo delle nuove opportunità formative e si dovrebbe
esigere che, a seconda della loro collocazione, debbano acquisire tutte quelle nozioni che
possono permettere di svolgere a pieno titolo i
compiti loro assegnati (come, ad esempio, i
compiti previsti dai piani della prevenzione).
Deve essere ben chiaro comunque che la formazione non può essere compito esclusivo dei docenti
universitari, i quali dovrebbero impegnarsi massimamente nella formazione dei formatori, ma essere anche svolta localmente sviluppando in loco competenze didattiche.
Con punti di forza sicuri quali la ricerca e la formazione sarà possibile migliorare l’immagine dell’Igiene e degli igienisti e conservare un ruolo di rilievo della Sanità Pubblica. Tatticamente, “si tratta di valorizzare al massimo ogni occasione, circostanza, iniziativa nella quale la disciplina ed i suoi cultori siano portatori di una immagine positiva e qualificante.”
Sulla base di quanto esposto finora circa gli obiettivi di una Sanità Pubblica moderna, il ruolo della ricerca, il rapporto con la politica,l’interazione con gli operatori e il significato della promozione della salute, il
Collegio ritiene necessario che si debba rispondere per
orientare una ricerca e una formazione di sanità pubblica di attualità, ad una serie di quesiti :
1. Qual è, o deve essere, il concreto contributo
degli igienisti all’attuazione del Piano Sanitario Nazionale e del piano nazionale di prevenzione con i suoi numerosi progetti? Come diffondere ed applicare la evidence based public
health alla pari della evidence based clinical
prevention?
2. Come richiedere ed ottenere la partecipazione, se non la collaborazione, dei cittadini nella
fase di programmazione e realizzazione degli
interventi sanitari?
3. Quale rapporto instaurare con i colleghi clinici
per quanto riguarda non solo la gestione (partecipazione alla clinical governance) ma la valutazione della performance dei servizi sanitari,
in un campo decisamente multidisciplinare?
Come integrare le competenze manageriali, che
hanno ricevuto l’attenzione della maggior parte
degli Istituti di Igiene, con le competenze in epidemiologia dei servizi sanitari (nelle varie forme di health services research, di health technology assessment, di outcomes and effectiveness research, di risk management) finora
poco frequentate dalle Scuole di Igiene?
4. Come produrre e coltivare le “truppe” della prevenzione, il personale (infermieri di sanità pubblica, tecnici della prevenzione) che deve svolgere le funzioni tecniche ed esecutive della
disciplina tenuto conto che il divario di “forze”
PARTE I
RELAZIONI
22
22
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
dedicate alle attività di prevenzione rispetto a
quelle curativo-riabilitative è una delle cause
della sua debolezza?
5. Come accompagnare la trasformazione della prevenzione collettiva delle malattie in promozione della salute occorrendo una profonda modifica della preparazione professionale (col recupero dei determinanti della salute) e delle modalità di azione? Quale contributo fornire alla indispensabile integrazione
socio sanitaria che trova resistenze perché
modifica i modelli organizzativi già collaudati e le posizioni lavorative già acquisite?
In ultima analisi come migliorare la pratica
trascurata a vantaggio della teoria della Sanità Pubblica?
6. È ipotizzabile nel contesto di una ricollocazione moderna dell’operatore di Sanità Pubblica
definire uno specifico ruolo della SITI nella funzione di accreditamento dei suoi iscritti con la
finalità di garantire entro certi limiti la loro qualità e il loro aggiornamento?
Ciò analogamente a quanto avviene in altre società scientifiche che con diverse modalità di accreditamento mettono l’iscritto in condizioni di autovalutar-
RELAZIONI
si di aggiornarsi costantemente con verifiche e successive certificazioni da parte della Società stessa
Strategie necessarie:
In conclusione, per i cultori dell’Igiene, della Medicina preventiva e della Sanità pubblica la principale
aspirazione, ed il massimo impegno di lavoro, è comprendere le cause e le conseguenze dei fenomeni morbosi; trasmettere le conoscenze man mano che si
producono e tentare di formare coloro che dovranno
svolgere compiti inerenti le discipline; infine applicare le conoscenze nella quotidiana attività di lavoro.
Le tre fondamentali aree di attività (le scienze di sanità pubblica (fase conoscitiva) – i compiti di sanità
pubblica (fase di formazione) – i servizi di sanità pubblica (fase applicativa) sono quindi fortemente legate
insieme dalla comune mission: proteggere e promuovere la salute collettiva
La SITI si deve porre in questa ottica;
ma per fare questo sono necessarie:
- autorevolezza (che deriva dal rigore scientifico)
- efficacia ed efficienza (che deriva dall’organizzazione)
- leadership (che deriva da carisma, capacità di
influenza,persistenza e creativita’)
23
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
23
Il futuro dell’igiene della medicina preventiva
e della sanità pubblica: La formazione specialistica
Meloni C
1) Premessa
Il compito che mi è stato affidato è quello di enucleare, dal contenuto delle relazioni principali, il ruolo
e le funzioni che spettano all’attività formativa nel processo di adeguamento che la nostra disciplina si ritiene necessario debba compiere.
Evidenziando le opportunità e le criticità di una
attività, quale quella formativa, certamente determinante
in tale processo, destinata com’è, a preparare adeguatamente coloro che devono darne pratica attuazione.
Per poter fornire, in modo idoneo, i requisiti necessari a compiere adeguatamente questa attività è
tuttavia opportuno conoscere, preliminarmente, quali
compiti sono richiesti a coloro che devono attuarla.
La formazione, infatti, pur possedendo una sua
identità disciplinare ed una specifica metodologia operativa, non è autonoma nei contenuti che deve di volta
in volta adeguare ai bisogni formativi dei suoi utenti.
2) Obiettivi Formativi
Le funzioni che gli operatori di area igienistica
devono svolgere sono state illustrate dai colleghi Panà
e Carreri nelle loro relazioni.
Ad esse l’attività formativa deve conformarsi trasformando le diverse indicazioni in specifici contenuti
professionalizzanti.
Si tratta, come ricorderete, di un decalogo di azioni, in parte da attuare ex novo e in parte da incentivare
(ove già esistenti) che completano, ampliandole, le
attività istituzionali che i Servizi e Presidi stanno attualmente svolgendo.
Ad esse è opportuno aggiungere, per completezza di analisi l’indicazione dei requisiti che gli operatori,
destinati ad attuarle, devono possedere. Le capacità
professionali, cioè che l’attività formativa deve essere
in grado di conferire loro per poterne consentire l’assolvimento ottimale dei compiti cui sono destinati.
Tali requisiti, considerato che la maggior parte
delle attività elencate fa riferimento a funzioni di tipo
progettuale, possono, a mio avviso, essere individuati
nei seguenti:
• Adeguate capacità manageriali e funzioni di
leadership (leadership di opinioni e di interventi
e capacità di motivazione)
• Capacità di governo professionale, ai diversi
livelli di attività (competenze in materia di: verifica/audit; standards e metodi di direzione;
adeguatezza dei compiti e valutazione delle
prestazioni);
• Adeguata capacità di comunicazione (nei ri-
•
•
•
guardi della popolazione e della componente
politico-amministrativa)
Maggiori competenze nel settore della Medicina Preventiva individuale e di massa (consulenza nutrizionale; correzione del rischio; diagnosi precoce della patologia degenerativa e
neoplastica)
Elevato livello di professionalità, che consenta di passare dalla verifica del rispetto di “norme e standards” alla valutazione di idoneità di
“processi e metodi”
Propensione ad operare in rapporto di collaborazione con esponenti di altre aree professionali (psicologi; sociologi, economisti etc) per
un adeguato sviluppo di efficaci interventi di
“Promozione della Salute”.
3) Adeguatezza della formazione specialistica
È l’attuale processo formativo in grado di dotare
gli studenti in formazione dei requisiti indicati consentendo loro di svolgere, nella attività futura dei servizi e/
o presidi di prevenzione, i compiti che l’adeguamento
culturale ed operativo della nostra disciplina richiede?
E, nell’ipotesi negativa, quali modificazioni risultano necessarie?
Per rispondere a questi quesiti è necessario prendere in esame le tre componenti principali della formazione: i contenuti didattici; la consistenza e la qualità
dei docenti; gli aspetti organizzativi e le risorse strutturali disponibili.
3.1 – Contenuti didattici
Basati, fino ad ora, pressoché esclusivamente
sui principali settori dell’Igiene tradizionale, i contenuti
didattici delle nostre scuole di specializzazione devono essere, inevitabilmente, ampliati e sottoposti ad
alcune modifiche sia di tipo metodologico che organizzativo.
Fra le diverse articolazioni dell’Igiene che, ovviamente, devono essere tutte mantenute nel piano didattico, dovrà essere data una particolare rilevanza, in
primo luogo, all’Epidemiologia, che, preceduta dalla
trattazione degli elementi essenziali di Analisi matematica e di Informatica, deve, poi, essere articolata in
almeno tre anni con il seguente percorso: principi e
metodologia; applicazioni simulate; applicazioni sul
campo con particolare riferimento a studi di epidemiologia ambientale o ecologica.
Maggiore rilevanza dovrà essere data anche alla
Promozione della Salute, ed agli interventi di Medici-
PARTE I
RELAZIONI
24
24
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
na Preventiva sia individuale che di massa.
Dovranno essere, inoltre, adeguatamente rappresentate le seguenti altre discipline: Economia Sanitaria; Management e Tecniche di programmazione e di
valutazione; Tecniche di Comunicazione; Antropologia
culturale e Psicologia Sociale e del Lavoro; Diritto Sanitario e Amministrativo, Gestione del personale.
• Per quanto riguarda, inoltre, gli aspetti metodologici è, a mio avviso, opportuno che:
a) l’attività didattica, soprattutto nel secondo
biennio, si basi prevalentemente sull’analisi
di problemi e non sullo svolgimento di argomenti;
b) la trattazione dei problemi sia, il più possibile, attuata in forma integrata fra docenti
universitari e operatori;
c) si attui una collaborazione operativa fra più
sedi di scuola fra loro complementari per le
specifiche competenze possedute;
• È necessario, infine che la SiTI definisca un
Core-Curriculum uniforme che tutte le Scuole
devono adottare. Parimenti si deve provvedere a definire i contenuti didattici del Tronco Comune che, per il diverso peso accademico delle
discipline concorrenti nelle differenti sedi, non
può essere lasciato alla decisione discrezionale delle singole scuole.
3.2 – Il ruolo e la funzione dei docenti
Per quanto riguarda la funzione dei docenti essa
è stata ed è tuttora oggetto di critiche di diversa tipologia (scarso impegno, inadeguata capacità didattica,
insufficiente professionalità etc.). Critiche, in alcuni casi
almeno, sicuramente esagerate; ma nel complesso, non
prive, come vedremo, di qualche valida motivazione.
Due parametri consentono di valutare l’idoneità dell’attività svolta dai docenti: la loro consistenza numerica e la loro capacità formativa.
In riferimento all’aspetto quantitativo le risorse
umane universitarie utilizzabili per l’attività di docenza
e di tutoraggio sono rappresentate, da 380 unità in organico nei 50 istituti Universitari presenti nel nostro
paese. Tale dotazione, apparentemente elevata (circa
6 unità di personale docente per Istituto) risulta essere, invece, non sufficiente a soddisfare, in modo ottimale, le esigenze formative che gravano sugli istituti
universitari che risultano essere molto elevate.
Infatti la presenza di nozioni inerenti le diverse
discipline di area igienistica in pressoché tutti i corsi
di laurea e di laurea magistrale attivati nelle diverse
università, fa sì che ogni docente universitario copra,
mediamente, 6, 5 insegnamenti con un impegno complessivo stimabile in circa 540 ore/anno.
Un impegno sicuramente molto elevato, che se
risulta sopportabile come valore medio nazionale è
sicuramente eccessivo per i docenti di sedi con organico di personale limitato.
Oltre a ciò costituisce comunque un motivo di
forte preoccupazione il fatto che, un impegno didattico di tale entità, comporti una inevitabile contrazione
del tempo dedicabile alle attività ideative e di ricerca;
RELAZIONI
rischiando, in tal modo, di trasformare il ruolo dei docenti universitari.
Essi, infatti, devono avere come compito principale, quello di “produrre” cultura.
Nelle condizioni attuali, invece, anziché produrre
si rischia soltanto di “trasmettere” la cultura prodotta
da altri; riducendo, in tal modo l’Università al ruolo di
un Liceo sia pure di livello superiore.
E ciò non può che avere effetti negativi anche
sulla qualità della formazione specialistica giustificando, almeno in parte, le critiche prima ricordate.
Risulta pertanto indispensabile, tramite una revisione dei programmi didattici, ridurre il carico di lavoro
almeno per alcuni corsi di studio triennali, ampliando
conseguentemente la disponibilità dei docenti universitari per l’attività formativa specialistica. In tal modo,
considerando che una parte consistente di docenza,
pur se in prevalenza dedicata ad attività tecnico-pratiche, viene svolta anche dagli operatori dei servizi, la
dotazione di personale docente dedicato alle scuole di
specializzazione risulterebbe sufficiente.
Passando dall’aspetto quantitativo a quello qualitativo, diverse critiche sono rivolte, come prima accennato, ai docenti delle nostre Scuole di specializzazione
riguardanti sia una non ottimale capacità didattica che,
e soprattutto una carente competenza professionale.
Per quanto riguarda il primo rilievo il livello culturale dei nostri docenti è sicuramente adeguato. Può
tuttavia risultare non ottimale, nei soggetti più giovani,
la capacità di comunicazione e la tenuta d’aula. Queste
qualità si acquisiscono, infatti, con il tempo frutto di
esperienza diretta. Possono però essere facilitate dalla
frequenza a specifici stages formativi che ritengo, pertanto, di auspicabile istituzione da parte della SiTI.
In riferimento, invece, alle capacità professionalizzanti gli specializzandi in formazione lamentano, che
troppo spesso i docenti si limitano a trasmettere cultura ma non capacità di azione; insegnano cioè “cosa”
fare ma non anche, e soprattutto “come” le cose devono essere fatte. Esigenza, questa, motivata soprattutto dalle modificazioni già intervenute e da quelle
prevedibili in futuro, nelle modalità di approccio ai problemi inerenti la tutela della salute; modalità che richiedono oggi un maggior e diverso grado ed una differente tipologia di competenze professionali. La valutazione del conseguimento, in numerosi settori di attività, di un obiettivo igienico ottimale richiede, infatti,
non più la sola verifica dal rispetto di vincoli o limiti
normativamente definiti, bensì anche la valutazione
tecnica della congruità di ipotesi progettuali diverse e
spesso di elevato livello di complessità.
Un esempio emblematico di ciò si ha nell’Igiene
Edilizia così come in alcuni settori di recente interesse per la nostra disciplina quali la “Sicurezza” e la “Valutazione” delle attività e delle strutture sanitarie.
3.3 - Necessità di modificazioni organizzative
e strutturali
Esiste, quindi, l’esigenza di acquisire, nella formazione specialistica, un elevato grado di competenze professionali che alcuni nostri docenti non sono in
grado di soddisfare almeno a livello ottimale.
Per conferire professionalità, infatti, bisogna possederla; così come per indicare la soluzione di problemi reali bisogna conoscerli a fondo avendoli vissuti in
prima persona sul campo.
Alcuni nostri docenti, invece, hanno vissuto soltanto la vita degli istituti di appartenenza e pertanto
conoscono i problemi solo da un punto di vista teorico,
a livello, cioè, culturale.
È questo un problema serio che merita, nell’interesse dell’intera disciplina nei suoi diversi settori di
attività, una attenta e sollecita riflessione da parte di
tutte le componenti della nostra società scientifica.
La sua soluzione richiede modificazioni che investono non tanto i singoli docenti quanto e soprattutto
le strutture che li ospitano cioè gli Istituti Universitari
nei loro aspetti organizzativi e gestionali.
Istituti che devono, in primo luogo, rompere la
condizione di isolamento nella quale diversi di loro si
trovano mettendo a disposizione dei pubblici amministratori e della cittadinanza le risorse culturali e operative di cui dispongono.
Devono, inoltre, (e questo è il problema più delicato ma nel contempo di estrema importanza) stabilire rapporti di collaborazione organica, sotto forma di
convenzioni operative, con le strutture del Servizio
Sanitario Nazionale.
Questo è l’unico modo che può consentire a tutti
i docenti universitari, attraverso la partecipazione diretta alla soluzione di problemi pratici, sul campo, di
unire la loro cultura alla prassi operativa acquisendo
quel livello di professionalità che al momento possono
non possedere.
L’Igiene è una materia medica appartenente all’area clinica; vale, pertanto, per essa la triade di obbligazioni tipica di questo settore: didattica, ricerca e
assistenza.
La nostra attività assistenziale si fa nei servizi e
presidi del Servizio Sanitario: Ospedalieri o Territoriali.
È lì, quindi, che gli Istituti di Igiene, se vogliono adeguatamente assolvere i loro compiti, devono trovare
una idonea collocazione operativa.
25
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
25
Nell’avanzare questa proposta mi rendo conto
delle perplessità e dei timori che può suscitare; così
come delle difficoltà connesse alla sua realizzazione.
Sono nel contempo certo, però, che con uno sforzo di buona volontà da parte di tutti, sia possibile trovare una soluzione che non mortifichi ma anzi avvantaggi tutte le componenti interessate.
È con questo spirito che pongo il problema alla
Vostra attenzione.
4) Considerazioni Conclusive
Cari colleghi ed amici; ritengo opportuno concludere questa mia breve chiacchierata con una riflessione sul significato del suo contenuto.
Quando i componenti di una grande famiglia, come
la nostra, si incontrano in occasioni ufficiali, prevalendo l’atmosfera gioiosa dell’incontro, viene spontaneo
ricordare soprattutto i risultati positivi conseguiti, celebrare i fasti passati e prefigurare luminosi traguardi
conseguibili in futuro.
Io ho ritenuto, invece, necessario oltrechè utile, disattendere questa prassi sottolineando ciò che non va;
come stimolo di riflessione e monito ad attuare le modificazioni che, a mio avviso, risultano indispensabili.
Ritengo però necessario precisare che questa mia
scelta non è motivata né da scetticismo né, e soprattutto, da disistima per quanto l’Igiene ed i servizi di
Sanità Pubblica in particolare stanno facendo.
Sono infatti convinto, e ritengo opportuno sottolinearlo, che i nostri servizi di prevenzione siano i migliori d’Europa se non del mondo.
Non conosco, infatti, altri paesi che posseggano
una rete capillare di servizi e presidi di così alta qualità. È tuttavia sempre possibile fare di più e meglio;
soprattutto in un ambito delicato come la formazione.
Ed è questo l’unico messaggio che ho inteso dare
con questa mia relazione che Vi prego di considerare
come un atto d’amore di chi ha dedicato 50 anni della
sua vita accademica e professionale alla nostra disciplina e vorrebbe continuare a vederla sempre più bella
ed autorevole.
Vi ringrazio per la cortese attenzione.
PARTE I
RELAZIONI
26
26
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
27
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Sessione Plenaria
27
relazioni
La riorganizzazione
dei servizi territoriali
a fronte dei nuovi bisogni
Lunedì 15 ottobre
8.30-10.30 • Auditorium
Moderatori
Chiara Porro De’ Somenzi, Nicola Nante
PARTE I
RELAZIONI
28
28
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
RELAZIONI
29
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
29
PARTE I
La ridefinizione dei LEA
dell’assistenza sanitaria collettiva
Blangiardi F
Direttore Dipartimento di Prevenzione Ausl 7 Ragusa
I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) sono le
prestazioni che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN)
è tenuto a garantire a tutti i cittadini, gratuitamente o in
compartecipazione, grazie alle risorse raccolte attraverso il sistema fiscale.
Il DPCM n. 26 del 29 Novembre 2001, suddivide i
LEA in tre macroaree, cioè 3 grandi Livelli che aggregano tutti i “prodotti” dell’assistenza sanitaria.
Si propone di rinominare il livello dell’Assistenza
sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, che
comprende le attività di prevenzione e promozione della
salute rivolte alle collettività ed ai singoli, in “Livello di
Prevenzione e sanità pubblica per la collettività”.
Si può ben affermare che la prima richiesta dei
cittadini (diritto di accesso), e dovere dello stato (obbligo di erogazione), è la fornitura di prestazioni sanitarie efficaci e sicure e, possibilmente, omogeneamente
distribuite su tutto il territorio nazionale (cioè proprio le
caratteristiche attribuite ai LEA).
In questi mesi si è sviluppato un vivace dibattito
che ha portato alla stesura di diversi documenti; qui si
vuole tracciare una sintesi dei vari apporti per proporre
una riflessione che serva a fare scaturire un documento
condiviso dalla maggior parte degli addetti ai lavori che
hanno a cuore la salute pubblica anche attraverso l’attività di interventi sanitari essenziali per tale obiettivo.
Ci sono state diversità di impostazioni, che hanno portato all’esigenza di integrare punti di vista. Individuiamo almeno tre punti di vista:
- una posizione tesa a introdurre temi e metodologie nuove, con particolare riferimento ai
temi della promozione della salute e dell’intersettorialità, laddove la sanità pubblica svolge
il ruolo di organizzatore e mediatore comunitario; (questa posizione vuole utilizzare i LEA
come potente leva di trasformazione ed anche
come strumento pedagogico)
- una posizione che sottolinea la funzione dei
LEA, come diritti esigibili del cittadino e quindi
privilegia il concetto di servizio erogabile.
- una posizione che differenzia Prevenzione da
Sanità Pubblica e ricerca una delimitazione dei
campi, escludendo la prevenzione individuale
che viene nella maggior parte dei casi svolta
nell’ambito del rapporto clinico;
- Infine c’è stata una proposta di includere tra i
compiti della sanità pubblica anche la garanzia di servizi sanitari di buona qualità.
I LEA fissano i diritti dei cittadini,nell’ottica
costituzionale,non sono affatto”indicazioni di priorità”e
tanto meno”guida per come dividerci il lavoro” Essi non
sono né trazione né innovazione, bensì essenziali scelte di politica sanitaria a favore della popolazione
È scaturita la necessità di dotare la prevenzione
di un idoneo Servizio Informativo, condizio sine qua
non, perché la stessa venga inserita finalmente in un
Sistema della Qualità, della Certificazione, dell’Accreditamento all’eccellenza.
Il programma vaccini non può essere collegato al
solo Piano Nazionale Vaccini, bensì alla programmazione sanitaria e a precisi accordi Stato, Regioni, Province Autonome di Trento e Bolzano. Le emergenze
non sono solo infettive.
La Medicina dei Viaggiatori va allargata anche a
quella dei Migranti, che comunque va inserita nei Lea.
Sotto la vigilanza delle AUSL .le infezioni, le intossicazioni, le tossinfezioni alimentari non vanno solamente sorvegliate,ma anche contrastate e prevenute “Sorveglianza e Prevenzione Nutrizionale” va sostituito in modo opportuno con:”Educazione
alimentare,alimentazione e nutrizione”.
La Promozione della Salute è obiettivo primario
del SSN. Sicuramente questo capitolo va messo in premessa a tutti e tre i LEA. Stesso discorso vale anche
per la Qualità, per la Formazione, per la Ricerca Scientifica, specie di quella applicata agli obiettivi del SSN,
prioritariamente per la prevenzione. Con i LEA stiamo
dunque discutendo anche del futuro dell’Igiene, della
Medicina Preventiva ,della Sanità Pubblica nell’interesse dei cittadini, ben sapendo che la promozione della
salute rappresenta sempre più un formidabile strumento per lo sviluppo economico e sociale dell’Italia.
Da un punto di vista di efficienza organizzativa,
mutuata dai principi della “qualità”,i Servizi esistenti
vadano mantenuti, spingendoli a rinnovarsi per fron-
30
30
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
teggiare le nuove sfide della sanità pubblica. Non si
affrontano le nuove sfide smontando “il vecchio” ma rinnovando, inserendo nuove competenze professionali,
utilizzando la metodologia “a progetto” per far squadra,
curando le interfacce tra i Servizi (non annullandole!),
utilizzando la leva “motivazionale” chiedendo ad operatori e Servizi di occuparsi delle nuove necessità della
società e della salute pubblica a partire dal proprio specifico know how professionale. In una logica intersettoriale e multidisciplinare, quale il DP garantisce, c’è spazio e bisogno di tutti!
La natura delle prestazioni: a differenza dell’assistenza sanitaria distrettuale e ospedaliera, che garantiscono prestazioni su richiesta e a vantaggio del
singolo, l’assistenza sanitaria collettiva include interventi di sanità pubblica, che perseguono cioè obiettivi di salute della collettività, attraverso la riduzione
o il controllo dei rischi ambientali, infettivi, occupazionali, comportamentali, e/o l’aumento delle difese
della popolazione. Essi non si concretizzano nell’obbligo di rispondere ad una domanda espressa bensì
nell’obbligo di identificare, far emergere e rispondere a bisogni di salute. Infatti, la prevenzione collettiva e di popolazione è eticamente possibile solo in
presenza di chiare evidenze di efficacia degli interventi, che devono essere garantiti secondo i principi
e la misurazione dell’appropriatezza;
Gli interventi di sanità pubblica non sempre si tra-
RELAZIONI
ducono in prodotti direttamente misurabili, basti pensare
alle attività di sorveglianza epidemiologica o di comunicazione alla popolazione. Inoltre gli interventi sono generalmente attivi, ossia non originano da una richiesta e il
beneficiario non è il richiedente bensì la comunità;
Le modalità di realizzazione: gli interventi dell’assistenza sanitaria collettiva, siano essi offerti in virtù di
una previsione normativa o sulla base della rilevazione
di un bisogno di salute, vanno organizzati in programmi
È necessario tener conto dei profondi cambiamenti nei bisogni di salute intervenuti nel nostro Paese e,
conseguentemente, delle nuove strategie e programmi
in cui è impegnata la sanità pubblica italiana che testimoniano la rapida evoluzione dello scenario istituzionale e politico nazionale ed internazionale (es. Guadagnare salute, Piano nazionale della prevenzione).
In quest’ottica dinamica, occorre dare una collocazione, all’interno dei LEA, anche a quei fenomeni, e
alle relative aree di intervento, che stanno assumendo
una rilevanza sempre maggiore, in termini di dimensione e impatto sanitario, sociale ed economico, quali
l’immigrazione e le problematiche che ne conseguono,
la tutela dei gruppi di popolazione in condizioni di particolare disagio, gli effetti sulla salute, sui comportamenti salute-correlati e sul ricorso e sull’accesso all’assistenza delle disuguagliane sociali, culturali, geografiche, così ancora fortemente stridenti nel nostro
Paese.
RELAZIONI
31
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
31
PARTE I
Modelli organizzativi dei Distretti
Mete R
Presidente Nazionale CARD
32
32
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Il Dipartimento di Prevenzione:
riflessioni per il futuro
Francia F
Direttore del Dipartimento di Sanità Pubblica AUSL di Bologna
Il contesto
La modifica del titolo V della Costituzione ha reso
del tutto autonome le regioni nell’organizzazione dei propri servizi sanitari. Si sta assistendo ad un turbinio di
iniziative locali tese a modificare gli assetti previsti da
normative o indirizzi nazionali ritenuti obsoleti se non addirittura ostativi ad assicurare una assistenza adeguata.
In particolare il dipartimento di prevenzione pare
oggetto specifiche attenzioni, quasi sempre con ottica
punitiva, per motivazioni talora inconfessabili e talora
incomprensibili.
Tra le prime si riscontrano i tentativi di alcune
lobby di sfuggire al confronto interdisciplinare creando
spazi autoreferenziali mediante lo smembramento dell’organizzazione ovvero la volontà di alcuni amministratori di effettuare miopi risparmi di gestione fissando vincoli restrittivi al modello strutturale. (siamo oggetto di una attenzione particolare al ribasso).
Tra le seconde lo strabismo di coloro che da un
lato decantano l’importanza delle politiche per la salute e poi tendono a relegare il dipartimento di prevenzione, strumento principe in tale ottica, a mera struttura funzionale amputata di risorse da reinvestire poi nella
rete diagnostico-curativa .
Occorre peraltro onestamente ammettere che per
troppi anni molti igienisti si sono limitati a pretendere
l’implementazione del dipartimento di prevenzione e dei
relativi servizi meramente sulla base dei disposti della
legge nazionale e non sono stati in grado di far comprendere chiaramente il rapporto tra i determinanti di salute e
le patologie e l’importanza degli interventi di mitigazione
o rimozione dei fattori di rischio: la questione del referendum sull’ambiente è in tal senso emblematica.
In questo scenario estremamente fluido e turbolento ed in continuo divenire ove le proposte dello stato centrale vengono valutate come indebite interferenze, i quadri di riferimento mutano e la percezione dei
bisogni è spesso governata da fattori irrazionali, le
società scientifiche, e nello specifico la SItI , hanno
l’obbligo morale di proporre alle regioni un modello di
riferimento che nascendo dalle migliori esperienze
maturate negli ultimi anni e da una analisi delle prospettive sia in grado di affrontare i problemi emergenti
di salute, di fornire risposte coerenti con le risorse impiegate, di modificare in senso positivo le modalità di
lavoro, di produrre i interventi appropriati ed efficaci.
E per delineare delle nuove direttrici di governo e
sviluppo delle attività occorre partire da un confronto
sulla condivisione di queste premesse:
• l’importanza della responsabilità collettiva per
la salute ed il ruolo fondamentale dello stato
nella protezione e nella promozione della salute pubblica;
• il ruolo centrale delle popolazioni;
• il porre attenzione ai determinanti socio-economici della salute
• l’operare in maniera multidisciplinare utilizzando metodi qualitativi e quantitativi;
• la strategicità della partnership con le popolazioni servite.
Il dipartimento di prevenzione è titolare di funzioni di analisi, promozione, orientamento, assistenza e
vigilanza sull’insieme dei problemi di salute delle popolazioni e su tutti i fattori determinanti la salute di una
collettività. Per svolgere al meglio i propri compiti in
ottemperanza con i punti sopra esposti occorre accrescere l’interazione con le altre strutture aziendali, ricoprendo un ruolo di riferimento e coordinamento su tematiche di prevenzione, e sviluppare alleanze che attraversino orizzontalmente i vari confini disciplinari,
professionali ed organizzativi.
Inoltre è necessario indirizzare, supportare, presidiare e monitorare le azioni dei vari decision makers
del territorio che influenzano direttamenre o indirettamente la salute dei cittadini e sviluppare capacità comunicative con le popolazioni.
Infine serve una maggiore capacità di produrre interventi efficaci da acquisire tramite una crescita professionale EBH oriented ed un utilizzo integrato delle risorse.
Queste necessità di riorientamento delle attività
sono altresì condizionate da ulteriori fattori di forte cambiamento del contesto.
Il calo progressivo della delega della difesa della
propria salute agli esperti da un lato e la corrispettiva crescita dell’enpowerment del cittadino d’altro lato,
la grande attenzione per i determinanti comportamentali, teoricamente correlati a libere scelte dei singoli, ma in realtà condizionati da una moltitudine di fattori socio-culturali, il quadro legislativo sempre più
“europeizzato” e caratterizzato dagli autocontrolli e
dagli audit, l’invecchiamento della popolazione e le
nuove povertà, l’immigrazione ed il commercio mondiale, il nuovo mercato del lavoro e la rapida diffu-
sione su base planetaria di rischi infettivi rappresentano solo alcuni elementi che concorrono a rendere
ancora più complesso lo sfondo.
Migliorare le capacità
Esistono aree di miglioramento “ obbligato” per i
dipartimenti che intendono in futuro continuare a giocare un ruolo cardine nelle politiche di sanità pubblica.
Sono miglioramenti che ci permetteranno di lavorare con maggiore efficacia sia all’interno, sia nei rapporti con l’Azienda, sia nei confronti della popolazione.
In particolare è necessario:
• assicurare l’unicità organizzativa della prevenzione;
• costruire un ambiente culturale interno in cui
la capacità di lavorare in modo integrato e interdisciplinare sia uno dei principali valori di
riferimento;
• individuare anche nelle attività tradizionali, pratiche e tecnologie di provata efficacia;
• utilizzare competenze in rete regionale sia per
la formazione e la crescita professionale degli
operatori sia per assicurare supervisioni o interventi di 2° livello;
• coinvolgere gli stakeolders nella redazione dei
piani di lavoro e nella loro valutazione;
• saper esercitare il ruolo, non più di meri controllori dei “prodotti”, ma di valutatori (e, nei
casi previsti dalla normativa comunitaria, di
“certificatori”) dei processi attivati dalle aziende per assicurare qualità e sicurezza;
• supportare le aziende sanitarie e realtà locali
nella lettura e selezione dei problemi, nella valutazione preventiva sull’impatto delle diverse
scelte operative , nella valutazione sull’efficacia delle azioni compiute e dei progetti realizzati e nell’analisi delle disuguaglianze, evidenziando priorità ed ipotesi di soluzione ai decisori.
Settori di intervento
L’epidemiologia: rappresenta lo strumento culturale e di lavoro di ogni operatore di prevenzione.
Tuttavia per ragioni di complessità delle problematiche da affrontare, di significatività delle ricerche, di
percorsi formativi specifici è incontrovertibile la necessità di prevedere in ogni dipartimento una struttura organizzativa con funzione di hub sia a supporto
delle attività delle varie strutture di prevenzione , sia
delle altre macroarticolazioni aziendali, sia della direzione generale per la propria attività di programmazione e verifica.
Queste strutture aziendali dovrebbero costituirsi
in una rete regionale collaborativa ( non hub & spoke)
che in base anche a protocolli di intesa tra aziende
assicuri programmi integrati di ricerca e formazione, la
lettura di fenomeni su aree vaste, supporto professionale reciproco in situazioni emergenziali o complesse.
La formazione: Il team work, il lavoro per processi, la cultura della modificazione di comportamenti
33
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
33
inadeguati, il coinvolgimento degli utenti, la gestione
di progetti, la pianificazione operativa delle attività, i
criteri di valutazione dell’efficacia di un programma di
sanità pubblica rappresentano argomenti cardine di un
processo formativo comune a tutti i Dipartimenti.
Particolare attenzione va riservata alla comunicazione del rischio: nell’epoca di internet, delle notizie
che viaggiano in tempo reale, dei giornali planetari o di
quartiere saper comunicare è decisivo. Per coloro che,
come gli operatori di sanità pubblica, si devono porre
l’obiettivo di cementare alleanze con i cittadini e le Istituzioni una comunicazione non corretta o percepita
come tale può dissipare un patrimonio di credibilità.
Per i corsi di approfondimento di tematiche tecnico-professionali occorre muoversi in una logica di rete
regionale collaborativa come per l’epidemiologia favorendo la partecipazione reciproca interaziendale.
L’EBH: le attività tradizionali dei dipartimenti di
prevenzione vanno rivalutate alla luce delle evidenze
scientifiche. La sanità pubblica per motivi etici e pratici non può più permettersi di mantenere in essere interventi di dubbia o nessuna efficacia togliendo spazio
ad azioni di provata utilità.
Va effettuata una disamina che valuti:
• attività oggi svolte per vincoli di legge che rispondono a problemi reali e prioritari di salute
da confermare e sviluppare qualora efficaci;
• attività oggi svolte per scelte delle Aziende sanitarie che rispondono a problemi di salute da
confermare e sviluppare qualora efficaci;
• attività oggi svolte per vincoli di legge che non
rispondono a problemi di salute da rimuovere
con provvedimenti regionali o contenere;
• attività oggi svolte per scelte delle Aziende sanitarie che non rispondono a problemi importanti e prioritari di salute da eliminare;
• attività oggi non svolte che risponderebbero a
problemi importanti e prioritari di salute da mettere in cantiere.
Interdisciplinarietà e nuovo rapporto tra le professioni: la genesi della salute è multifattoriale e multidimensionale . Le azioni che si varano per tutelarla sono
tanto più efficaci se sono frutto di una visione interdisciplinare e vengono attuate in maniera coordinata. I
tentativi di enucleare parti del dipartimento di prevenzione per aumentare una pseudoefficienza o tacitare
alcune lobby si pagano drammaticamente in termini di
efficacia.
Va nel contempo adeguato il ruolo del personale
non dirigenziale, a cui vanno assicurati appropriati livelli di autonomia professionale/organizzativa e di relativa responsabilità.
Occorre rivedere i campi d’azione delle varie figure per recuperare potenzialità da investire in nuova
progettualità.
Il rapporto con i Distretti: il Dipartimento di prevenzione deve essere una articolazione gestionale e
non funzionale. Il rapporto con i distretti deve partire
PARTE I
RELAZIONI
34
34
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
da un piano di parità tra macrostrutture autonome e si
gioca su tre livelli:
• il supporto epidemiologico alla pianificazione
strategica, alla programmazione delle attività
ed alla loro verifica in termini di outcome
• l’integrazione operativa in termini di uso comune di risorse strutturali e di attrezzature
• la committenza di attività di prevenzione
Quest’ultimo punto può prevedere la sigla di protocolli di intesa che prevedano la stabilità di forme di
fornitura o collaborazione.
Ovviamente il dipartimento può autonomamente
operare negli ambiti territoriali dei distretti per erogare
attività non oggetto di committenza.
Al fine di favorire i rapporti sarebbe opportuno
che il dipartimento individuasse in ciascun distretto
un interlocutore unico che partecipa al collegio di
distretto in rappresentanza della prevenzione. Questa figura dovrebbe avere funzione di ascolto, interpretare i bisogni che emergono dal confronto in sede
di distretto, individuare chi nell’organizzazione dipartimentale è in grado di offrire la risposta maggiormente appropriata, attivandolo. In sintesi ricopre un
ruolo di interfaccia con le unità operative cui spettano le risposte concrete, favorendo la efficienza e l’efficacia del sistema.
Laboratori di sanità pubblica: la disponibilità
di un adeguato supporto laboratoristico rappresenta
una condizione irrinunciabile per effettuare una efficace attività di conoscenza e controllo dei fattori di
rischio. Alcune regioni hanno dotato i dipartimenti di
strutture specifiche, mentre altre utilizzano le strutture ARPA. In questo caso in molte realtà le risposte
risultano inadeguate. In una logica di accreditamento
dei laboratori privati sarebbe opportuno che almeno
in parte le risorse conferite automaticamente dalle
regioni ad ARPA per finanziare le analisi del SSR fossero invece assegnate ai Dipartimenti, che in una logica di fornitura potrebbero fare parzialmente ricorso
RELAZIONI
anche ad altri soggetti.
Governo clinico: L’attività dei dipartimenti di prevenzione deve aumentare il proprio livello di affidabilità. Oltre all’utilizzo dell’EBH, di cui si è già ribadita
l’importanza decisiva, occorre una appropriatezza organizzativa che consenta di fornire percorsi certi, integrati tra i servizi e le competenze, ed in grado di fornire
risposte unitarie. In particolare occorre presidiare l’equità nell’accesso e la possibilità di assicurare attività di
formazione, informazione ed assistenza nei confronti
dell’utenza, soprattutto alla luce della costante modifica dei quadri normativi di riferimento che tendono sempre più all’autocertificazione ed all’autocontrollo: in tal
senso è necessario sostenere le imprese mettendo a
disposizione il know - how dei servizi.
Molto importante è inoltre il possibile contributo
al governo clinico aziendale tramite le capacità di leggere e misurare i problemi di salute delle popolazioni,
il monitoraggio dei programmi di intervento, la valutazione dei risultati in termini di modificazione dei processi assistenziali o guadagni di salute.
Inoltre rilevante è il supporto alla gestione del rischio clinico, in termini di analisi e prevenzione degli incidenti.
Programmi: per sviluppare sinergie e percorsi di
integrazione su problemi emergenti di salute e trasversali alle varie unità operative occorre individuare alcuni programmi obbligatori iintradipartimentali e altri a valenza aziendale per i quali il dipartimento di prevenzione si propone come capofila. Tra i primi la SICUREZZA ALIMENTARE e la SICUREZZA NEI LUOGHI DI
VITA E DI LAVORO.
Tra i secondi, raccomandati, LA PREVENZIONE
DELLE MALATTIE TRASMISSIBILI, GLI SCREENINGS, LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE ed eventualmente altri in base
ad esigenze locali.
I programmi devono avere un responsabile e degli obiettivi negoziati con le unità operative afferenti.
35
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
35
Autorizzazione ed accreditamento dei servizi vaccinali:
il percorso della regione Veneto
Valsecchi M*, Zivelonghi G*, Troiani M**, Ottoboni P**
*Servizio di Igiene Pubblica
**Ufficio Qualità ed Accreditamento,Ulss 20 Verona
Premessa
La scelta di costruire sistemi organizzativi di verifica continua e miglioramento della qualità delle prestazioni erogate è un passaggio obbligato per tutta la
pubblica amministrazione; in particolare, questa necessità è stringente per il versante sanitario che tutela
esigenze della popolazione che sono (e vengono percepite dagli utenti) come fondamentali.
I sistemi di qualità messi a punto e collaudati a
livello internazionale per raggiungere questo obiettivo
sono più d’uno, tra questi sistemi il nostro Paese (con
la DL.502 del 1992 e con il DPR 14.01.1997) ha scelto
il modello di accreditamento istituzionale.
La Regione Veneto ha quindi, individuato e definito nel 2002, (con la Legge n. 22 “Autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie, sociosanitarie e
sociali”) il sistema di gestione della qualità.
Il processo di autorizzazione e accreditamento
presuppone,come primo passaggio, di dotare tutta la
rete di erogazione dei servizi di requisiti minimi di sicurezza, legalità e qualità per ottenere l’autorizzazione
e, come secondo passo, di individuare ulteriori requisiti
di qualità per acquisire il gradino successivo di accreditamento.
Il sistema così individuato si fonda su alcune caratteristiche di base rappresentate da:
• Individuazione di un set di requisiti minimi definiti a livello regionale sulla base di quelli nazionali
• Utilizzo di personale interno (e cioè gli addetti
ai lavori) per l’analisi della situazione e dei requisiti considerati indispensabili sulla base delle reali condizioni di lavoro;
• Utilizzo di professionisti che lavorano nel contesto regionale e non, addestrati come valutatori del sistema, e non di consulenti /ispettori
esterni: si configura una verifica fra “pari” basata sul confronto rispetto a standard definiti
e di esperienze diverse, non un esame di “giudizio”.
Il sistema di qualità dei servizi vaccinali:
Su questa scelta, si è, quindi, inserito il programma di gestione della qualità delle attività vaccinali previsto nel Piano Triennale dei Servizi di Igiene e Sanità
pubblica del 2002, Progetto 1.1. “Controllo delle malat-
tie prevenibili con vaccinazione” dal sottoprogetto “Miglioramento della qualità dei servizi vaccinali”.
• È stato, così, attivato, nel 2004, un Gruppo di
Lavoro con il compito di delineare un sistema
di gestione della qualità per le strutture del Servizio Sanitario regionale deputate a gestire le
attività vaccinali.
L’intento di questa operazione è stato quello di
creare le condizioni per un’organizzazione, una
gestione ed un monitoraggio dell’attività vaccinale in grado di fornire, in modo continuativo, garanzie di sicurezza, di partecipazione dell’utente e del personale.
Tutto ciò come presupposto per sviluppare una
politica di scelta consapevole da parte della
popolazione e di conseguente superamento del
modello di obbligo vaccinale, che nella Regione Veneto sarà sospeso a partire dal primo
gennaio del 2008.
• La Regione ha redatto un manuale per l’attuazione della L.R. 22/02 contenente i requisiti minimi per l’autorizzazione e l’accreditamento delle strutture sociosanitarie del Veneto.
Il Gruppo di lavoro ha, quindi, preso come base
questi requisiti generali per integrarli con i requisiti specifici delle attività vaccinali.
Lo schema successivo evidenzia i tempi ed i passaggi principali del progetto.
• 2004: costituzione del Gruppo di lavoro, inizio
dell’analisi del contesto e dei processi
• 2005: Completamento dell’analisi ed inizio definizione dei requisiti specifici
• 2006: definizione dei requisiti specifici, delibera regionale sui requisiti (7.XI.2006)
• 2007: autovalutazione da parte delle USLL, elaborazione note interpretative e requisiti per l’accreditamento. Richiesta di autorizzazione da
parte delle ULSS entro il 14.09.2007.
I prossimi passaggi saranno i seguenti:
• Visite di verifica da parte dei valutatori dell’Agenzia regionale (entro 180 giorni dalla domanda di autorizzazione)
• Predisposizione di piani di adeguamento per
le strutture non idonee che le ULSS ritengono
opportuno adeguare e non chiudere.
PARTE I
RELAZIONI
36
36
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
• Definizione dei requisiti di accreditamento in
base all’evoluzione del processo di autorizzazione e alla valutazione delle criticità emergenti. Le date di questo ulteriore passaggio non
sono ancora definite.
1. Costituzione del Gruppo di lavoro
Ogni modalità di miglioramento della qualità passa attraverso la realizzazione di un progetto condiviso
fra tutti gli attori del sistema.
Organizzare in questo modo il lavoro ha comportato notevoli complessità, dato che è stato coinvolto
personale impegnato nel servizio a diversi livelli operativi ed organizzativi.
Si è deciso quindi di organizzare gli incarichi a
più livelli, partendo da un nucleo operativo stabile che
ha eseguito materialmente il lavoro, che poi è stato
condiviso con un Gruppo Locale.
Le fasi di avanzamento sono state presentate ad
un Gruppo di Lavoro Esteso che ha potuto valutare la
validità degli elaborati e la sua applicabilità.
2. Analisi del contesto
Per avere un quadro generale della situazione del
sistema vaccinale delle singole ULSS si è effettuata,
come prima fase, un’analisi del contesto mediante:
• l’identificazione, la descrizione e l’analisi dei
processi pertinenti all’attività
• la definizione degli attuali standard qualitativi
• la definizione degli attuali standard strutturali
e tecnologici
• l’analisi del catalogo dei prodotti dei servizi vaccinali
3. Analisi dei processi
Il nucleo stabile ha effettuato una prima analisi
dei processi e relativi sottoprocessi.
I processi e relativi sottoprocessi individuati sono
i seguenti:
• definizione della popolazione target e del fabbisogno vaccinale
• approvvigionamento, gestione e distribuzione
del vaccino
• informazione e acquisizione del consenso informato e dissenso
• somministrazione del vaccino e gestione delle reazioni avverse immediate e avverse ritardate
• registrazione ed archiviazione
• verifica degli obiettivi
L’analisi dei processi ha condotto a rilevare i momenti considerati di particolare criticità.
Su queste considerazioni si è costruita la successione del percorso.
Definizione degli attuali standard qualitativi
e quantitativi e degli attuali standard
strutturali e tecnologici
Il nucleo stabile, sulla base di quanto individuato,
ha provveduto a redigere un questionario di rilevazione
delle modalità di attuazione dei processi vaccinali per
ogni azienda, ponendo particolare accento al campo
RELAZIONI
delle responsabilità, della programmazione, del monitoraggio e della successiva valutazione degli aspetti
caratterizzanti e di particolare criticità evidenziati per
il processo dell’attività vaccinale. Questi ultimi sono
stati oggetto di presentazione alla rete dei referenti dei
SISP e/o degli uffici qualità.
In un secondo momento sono stati trasmessi mediante posta elettronica, attraverso il medesimo metodo, sono stati raccolti suggerimenti, osservazioni e correzioni rispetto alla prima bozza.
Mediante analogo procedimento è stato elaborato uno strumento di rilevazione per indagare gli
standard strutturali e tecnologici sulla base dell’attuale normativa e sulla letteratura, anch’esso proposto al vaglio del gruppo esteso dei referenti per il
Progetto.
I dati sono stati processati ed elaborati con strumenti e metodi di statistica descrittiva dall’Ufficio qualità e accreditamento della ULSS 20. I risultati preliminari sono stati poi condivisi a mezzo posta elettronica con tutte le ULSS partecipanti, verificati successivamente dal nucleo stabile ed infine presentati
con apposito incontro e pubblicati sul sito web della
Direzione Regionale per la prevenzione.
4. Individuazione, attraverso il confronto
esteso a tutte le Ulss, di un accordo sugli
standard qualitativi minimi per garantire
di svolgere l’attività in condizioni di efficacia,
sicurezza e qualità
Alla fase d’analisi dei processi pertinenti è seguita pertanto l’individuazione dei requisiti minimi per
l’attività vaccinale a cura del Nucleo Stabile, utili ad
elaborare una proposta da condividere con i referenti
delle Ulss per poi proporla alla Giunta Regionale
È quindi stata proposta una prima bozza dei requisiti specifici per gli ambulatori vaccinali delineata
sulla base dell’analisi dell’esistente e i riferimenti alle
normative nazionali e regionali rispetto all’attività vaccinale.
L’elenco dei requisiti è stato presentato in un incontro ai Referenti delle Ulss per il Progetto, affinché
gli stessi proponessero commenti circa i requisiti da
aggiungere, eliminare o modificare.
Sulla base dei suggerimenti raccolti e degli elaborati descritti si sono prodotte le liste di verifica che
sono state presentate alla Direzione regionale per la
prevenzione e all’ Agenzia Regionale per la proposta in
Giunta Regionale della relativa delibera.
5. delibera regionale sui requisiti
Individuazione dei requisiti minimi
Come risultato di questo lavoro è stata approvata
la delibera di Giunta Regionale il 7 novembre 2006 per
la formalizzazione dei requisiti.
Questi requisiti minimi, che vanno ad affiancarsi
ai requisiti generali per ambulatorio già approvati in sede
d’attuazione della L.R.22/02, sono essenzialmente di
carattere organizzativo e tecnologico-impiantistico e
riguardano 10 aree:
1. la regolamentazione dei rapporti fra i vari attori coinvolti nell’attività (Medici di Medicina
Generale e Pediatri di Libera Scelta)
2. il processo di pianificazione degli obiettivi e
della loro valutazione
3. la definizione delle responsabilità per le procedura in uso
4. la quota minima di vaccinazioni effettuate in
media al mese
5. la formazione del personale
6. la gestione degli eventi avversi
7. le campagne informative e la comunicazione
8. le garanzie rispetto alle consulenze pre-vaccinale
9. la gestione della catena del freddo
10. la gestione dei dati dell’anagrafe vaccinale.
6. autovalutazione da parte delle USLL
Sulla base di quanto definito dalla delibera ogni
Ulss ha iniziato a confrontare la propria realtà con i
requisiti specifici allo scopo di redigere la domanda di
autorizzazione da inviare alla Regione (entro il 14 settembre 2007).
7. Identificazione di requisiti
per l’accreditamento
Parallelamente al percorso di autorizzazione
sarà riattivato il tavolo di lavoro che definirà gli ulteriori requisiti necessari rispetto ai requisiti minimi
autorizzativi.
8. predisposizione dei piani di adeguamento
Le difformità strutturali dei servizi dai parametri
definiti dalla delibera regionale vanno corrette secondo
modalità e tempi definite da un piano di adeguamento
che deve essere redatto dalle aziende autorizzande.
Conclusioni e Prospettive:
La definizione dei requisiti del sistema vaccinale
37
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
37
si è dimostrata strategica per avviare un processo di
miglioramento continuo e complessivo della qualità dei
servizi offerti.
Accanto all’adeguamento delle strutture, tale processo permette un netto miglioramento dell’organizzazione delle attività. Per completare in disegno è comunque necessario accompagnare l’intera operazione
da un adeguato cammino di formazione del personale.
Le risorse umane restano, infatti, l’elemento strategico più rilevante del sistema e devono essere agevolate nel maturare la consapevolezza del loro ruolo e
delle loro responsabilità, oltre a crescere nelle specifiche competenze tecniche, gestionali, professionali e
relazionali relative alla qualità.
A completamento di tale attività, è in fase di attuazione un corso base per la formazione al counselling in ambito vaccinale per gli operatori sanitari che
sta coinvolgendo tutte le ULSS della Regione Veneto.
Tale corso si svolge nelle sedi delle diverse ULSS e si
articola in due giornate di otto ore ogni 3-4 settimane.
I corsi a cui partecipano medici igienisti, Pediatri
di Libera Scelta e il personale infermieristico dei servizi vaccinali, permettono all’equipe di lavorare insieme
per il raggiungimento del medesimo obiettivo e di uniformare il più possibile i comportamenti dei singoli operatori e, vorremmo dire, “l’atteggiamento complessivo”
del sistema nei confronti delle vaccinazioni.
In conclusione riteniamo che il processo avviato
per giungere ad un futuro accreditamento dei servizi
vaccinali, passando dalla prima fase dell’autorizzazione all’esercizio, con l’adeguamento a requisiti minimi
riconosciuti e condivisi, costituisca un’occasione unica per la riorganizzazione delle attività, per l’uniformazione delle procedure a livello regionale e soprattutto
per avviare un processo di miglioramento continuo della
qualità anche in questo ambito.
Lista di verifica requisiti minimi specifici e di qualità per l’autorizzazione
ATTIVITÀ VACCINALI
REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI
È predisposto un documento formale che definisce le competenze e i rapporti tra il Dipartimento di Prevenzione e
i Distretti Socio-Sanitari.
È previsto un ruolo nell’ambito del processo vaccinale dei Pediatri di Libera Scelta in base agli accordi decentrati
È previsto un ruolo nell’ambito del processo vaccinale dei Medici di Medicina Generale in base agli accordi decentrati
È redatto un report annuale con un’analisi sul raggiungimento degli obiettivi di copertura vaccinale
È individuato un responsabile dell’Attività Vaccinale per il SISP con eventuali referenti distrettuali (per le procedure di controllo e reclutamento, di consenso e dissenso, di stima del fabbisogno vaccinale per sede, di registrazione degli eventi avversi immediati e non immediati)
Evidenza atto formale di nomina
La sede vaccinale effettua mensilmente vaccinazioni ad un numero medio di persone superiore a 25.
I ruoli e le posizioni funzionali di chi somministra il vaccino sono quelle definite dal Regolamento Regionale.
È predisposto un piano formativo secondo le modalità BLS per il personale per la gestione delle reazioni avverse
immediate e delle emergenze.
È predisposta una procedura per la gestione, la notifica e il follow up degli eventi avversi immediati e non immediati
È disponibile in sede una copia della procedura regionale per la somministrazione delle vaccinazioni.
PARTE I
RELAZIONI
38
38
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
È disponibile copia della procedura per la gestione, la notifica e il follow up degli eventi avversi immediati e non
immediati
Sono predisposte annualmente campagne informative sulle vaccinazioni dedicate alla popolazione generale
È disponibile materiale informativo a disposizione dell’utenza in lingua straniera
Viene garantita la possibilità di avere una consulenza pre-vaccinale
Sono disposte procedure per la distribuzione dei vaccini e peri il mantenimento della catena del freddo, con l’individuazione di un responsabile del procedimento:
È prevista la possibilità di somministrazione in ambiente protetto
È stata predisposta un’anagrafe vaccinale gestita con supporto informatico.
È predisposta una procedura per la gestione dell’anagrafe vaccinale in cui venga individuato un responsabile
dell’anagrafe vaccinale.
Esistenza procedura scritta.
È predisposta una procedura per il reclutamento dei nuovi nati
È predisposta una procedura per la registrazione dell’anamnesi
È predisposto un sistema informatizzato che gestisca la registrazione e l’archiviazione dell’avvenuta vaccinazione
REQUISITI TECNOLOGICI
La dotazione minima dei locali adibiti ad ambulatorio è la seguente:
- frigorifero con registrazione continua della temperatura
- lavandino
- telefono
- schede tecniche dei vaccini
La dotazione minima dello spazio dedicato allo stoccaggio dei vaccini è la seguente:
- Frigorifero con rilevazione continua della temperatura
La dotazione minima dello spazio centralizzato dedicato a magazzino per lo stoccaggio dei vaccini è la seguente:
- Gruppo di continuità o sistemi alternativi per far fronte ad emergenza elettrica
39
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Sessione Plenaria
39
relazioni
Igiene degli alimenti e della nutrizione
Lunedì 15 ottobre
11.00-13.00 • Auditorium
Moderatori
Nicola Comodo, Alberto Fedele
PARTE I
RELAZIONI
40
40
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
41
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
41
Il ruolo del SIAN per la difesa e la promozione
della salute del consumatore
Alonzo E*, Guberti E**, Sbrogiò L***, Panà A°, Carreri V°°
*Dir. SIAN AUSL 3 Catania
**Dir. SIAN AUSL Bologna
***Dir. SIAN AUSL Treviso
°Direttore Istituto di Igiene, Facoltà Medicina, Università Tor Vergata di Roma
°°Referente giunta SItI per il gruppo di lavoro alimenti
Il ruolo e le competenze dei SIAN (tutela della
salute della collettività, sia in ambito igienico-sanitario
relativamente a alimenti di origine vegetale e bevande,
sia in ambito di sorveglianza e prevenzione nutrizionale) già ben delineate dalle linee guida organizzative del
98 (D.M. 16 ottobre 1998) e dal D.Lgs. 229/99 ( art 7quater), che lo ha inserito tra i Servizi obbligatori del
Dipartimento di Prevenzione, è attualmente in fase di
revisione.
Le attività dei SIAN, oggi molteplici, spaziano,
nell’ambito della sicurezza alimentare, dalla verifica
dell’efficacia dei sistemi di autocontrollo, alla rintracciabilità, all’audit, alla verifica della salubrità e sicurezza dei prodotti alimentari, effettuata sulla base di
una rigorosa analisi dei rischi; contestualmente ci si
occupa di controllo della produzione primaria, corretto
utilizzo dei prodotti fitosanitari (compresa la formazione di rivenditori e utilizzatori), tutela delle acque destinate al consumo umano, attivazione del sistema di
allerta comunitaria in caso di non conformità e di tutte
le competenze connesse con l’ispettorato micologico.
In ambito nutrizionale il ruolo dei SIAN, di sorveglianza ed educazione, si è notevolmente ampliato in
considerazione della “emergenza obesità”, oggi alla
base di buona parte delle patologie croniche degenerative di maggior rilevanza sociale. L’avvio del Piano
Nazionale di Prevenzione del soprappeso e dell’obesità, coordinato dal CCM, ha recentemente dimostrato
la grande capacità organizzativa e professionale dei
SIAN nella presa in carico della importante problematica obesità, dalla corretta gestione della quale deriva
la salute dei cittadini del domani.
Pur avendo ormai maturato da anni le competenze istituzionali, la crescente globalizzazione ed il nuovo assetto regolamentare comunitario, apportato dal
pacchetto igiene, ha acceso una discussione sul ruolo
e le competenze dei Servizi di Prevenzione, SIAN compreso, e si è, attualmente, alla ricerca di un nuovo equilibrio.
Gli ultimi mesi sono stati caratterizzati da un vi-
vace confronto tra professionisti appartenenti a differenti categorie centrati sulle tematiche relative alla “ipotesi di riattribuzione” delle competenze ai Servizi di
Igiene degli Alimenti e della Nutrizione.
È indubbio, che la capacità di lavorare in rete costituisca oggigiorno la chiave di volta per assicurare la
tutela della salute collettiva in modo efficace ed integrato e la multidisciplinarietà, del dipartimento di prevenzione, vada vissuta come ricchezza e non come
forma di competizione. In tale ottica i SIAN si stanno
impegnando ad acquisire nuove competenze professionali sul piano cognitivo, tecnico e relazionale indispensabili a potenziare la valenza preventiva dei Servizi nel campo della sicurezza igienica e nutrizionale e
a curare adeguatamente la Comunicazione.
Il dibattito è stato accesso dalla pubblicazione
del documento sindacale veterinario (SISVET) del febbraio u.s. il quale metteva in discussione molte delle
storiche competenze dei SIAN.
La SItI, sentita una rappresentanza degli operatori sanitari coinvolti, ha ritenuto doveroso puntualizzare la propria posizione con un documento nazionale
su “alimenti e nutrizione”, pubblicato su “Panorama
Sanità”, sul sito della Società, sul bollettino “SItI notizie” del luglio 2007, che ha a sua volta scatenato numerose polemiche e accese discussioni circa il ruolo
da attribuire a medici e veterinari in tema di sicurezza
alimentare.
Come spesso accade in tali occasioni, superato
l’impatto iniziale, l’aspro confronto è sfociato in un costruttivo dibattito che ha avuto quale primo frutto la
firma di una intesa tra SItI e Simet e, successivamente, nel mese di luglio la firma dei “patti da realizzare”
tra Presidente della SItI, Presidenza SIMeVeT e Presidenza SISVET per la definizione di una “Alleanza
Medici-Veterinari, su prevenzione e sicurezza alimentare”, con la quale la SItI ha sottoposto alle istituzioni
(centrali e Regionali) la necessità di rafforzare il ruolo
dei SIAN, anche in considerazione dell’approntamento
dei nuovi LEA, per raggiungere un nuovo equilibrio co-
PARTE I
RELAZIONI
42
42
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
struttivo, all’interno dei Dipartimenti di Prevenzione, tra
medici e veterinari.
In tale occasione il Dott. Marabelli (Ministero della Salute- dipartimento per la Sanità Pubblica Veterinaria, la Nutrizione e la Sicurezza degli Alimenti), ha
espresso la propria disponibilità a svolgere personalmente il ruolo di portavoce con il Ministro.
In tale cornice la SItI, grazie all’apporto del Dott.
Vittorio Carreri, ha maturato l’idea di costituire un gruppo
di lavoro denominato “Igiene degli Alimenti e della Nutrizione, Sicurezza Alimentare, tutela della salute dei
consumatori, rapporti con i Veterinari”, nel quale il Dott.
Vittorio Carreri funge da referente per la giunta SItI e la
Dott.ssa Elena Alonzo da coordinatore.
All’interno del gruppo sono stato istituiti quattro
sottogruppi con le seguenti finalità:
1) Codice Alimentare: il sottogruppo, coordinato
dalla dott.ssa Emilia Guberti, direttore del SIAN
della AUSL di Bologna, ha il compito di stilare
un documento propositivo in merito alla bozza
del nuovo codice alimentare predisposta dal
Ministero della Salute e sulla quale anche le
regioni hanno espresso numerose riserve.
Il documento, in fase di predisposizione, pone
l’accento sugli impegni derivanti dai regolamenti comunitari a garanzia del diritto dei cittadiniconsumatori alla sicurezza alimentare e ad
onesta ed accurata informazione attraverso i
principi dell’analisi del rischio (valutazione,
gestione, comunicazione), il principio di precauzione, la rintracciabilità, l’ informazione e
la trasparenza. Il tutto tenuto conto della necessità di abrogare norme inadeguate all’evoluzione produttiva e commerciale e di semplificare le procedure rendendole coerenti col livello europeo.
Particolare attenzione verrà posta alla collaborazione interprofessionale ed interservizi,
oltre che interistituzionale, in considerazione
la sua successiva applicazione nei Servizi.
2) Linee guida SIAN: il sottogruppo coordinato
dalla dott.ssa Elena Alonzo, direttore del SIAN
della AUSL 3 di Catania, stà procedendo alla
revisione delle linee guida SIAN del ’98, alla
luce delle linee guida per la prevenzione sanitaria approvate in Conferenza Stato Regione e
del documento nazionale SItI (in fase di elaborazione) relativo alla riorganizzazione del Dipartimento di Prevenzione, al fine di aggiornarle e contestualizzarle nel rispetto dei contenuti dei nuovi regolamenti comunitari.
3) Formazione e aggiornamento permanente, coordinato dal prof. Augusto Panà, Direttore Istituto di Igiene - Facolta di Medicina - Università
di Tor Vergata, finalizzato alla produzione di
una proposta organica per avvicinare maggiormente la formazione universitaria al mondo del
lavoro e per prevedere un aggiornamento permanente del personale di ruolo dei SIAN nell’ottica di un integrazione ed interscambio tra
Università e SIAN e senza tralasciare l’ipotesi
RELAZIONI
di avviare la formazione a distanza on line,
completata da alcuni momento residenziali per
tematiche relative a nutrizione collettiva e prevenzione dell’obesità.
4) Prevenzione attiva: il sottogruppo, coordinato
dal dr. Luca Sbrogiò, direttore SIAN della Az.
ULSS 9 di Treviso, ha il ruolo di favorire lo sviluppo dei programma di “Prevenzione attiva” del
Ministero della Salute e delle Regioni, a partire
dal piano di prevenzione dell’obesità, anche formulando una modalità di intervento nei più ampi
capitoli della prevenzione delle patologie cardiovascolare e oncologiche o su altri temi strategici di sanità pubblica dove gli operatori del
SIAN hanno competenza e professionalità. Le
proposte saranno utili per definire i prossimi
Piani Nazionali per la prevenzione.
Nel portare avanti tale lavoro, da affrontare positivamente come una nuova sfida, che consentirà di
elevare la professionalità dei SIAN, il gruppo alimenti
attribuisce un ruolo centrale alla EBP per lavorare con
una solida base scientifica ed integrare le tematiche
della sicurezza alimentare con quelle nutrizionali, evitando l’autoreferenzialità ed il “fai da te”.
Fondamentale appare muoversi, nell’attuale scenario globalizzato, in costante sintonia con l’evoluzione
normativa e scientifica comunitaria e mondiale creando
una rete interattiva da porre a disposizione di tutti i SIAN
per un reciproco aggiornamento e supporto.
Da non tralasciare l’avvio di un percorso di accreditamento dei servizi, prevedendo la certificazione delle eccellenze che devono essere messe a disposizione
di tutti, quali ipotesi di percorsi validi e già “rodati.”
Si intende inoltre puntare sulla collaborazione con
le Associazioni di produttori, a volte operanti quali leve
silenti per le decisioni Ministeriali, anche per accrescere la visibilità dell’operato SIAN.
In ultimo, ma non sicuramente per importanza, è
fondamentale il coinvolgimento delle Regioni e dei singoli SIAN per garantire il raggiungimento dei risultati
ambiziosi che il gruppo di lavoro si prefigge.
Infatti, si è tutti concordi sulla debolezza spesso
dimostrata sia dal Dipartimento Ministeriale che da
numerosi Servizi di Prevenzione Regionale per la definizione delle competenze relative alla sicurezza alimentare e agli ambiti nutrizionali dei SIAN, anche a
causa della mancanza di specifiche figure professionali di riferimento, in possesso di specifica competenza, in grado di dialogare fattivamente con gli operatori
dei SIAN.
Si ritiene fondamentale, che per raggiungere tale
obiettivo, la SItI proponga, anche a livello regionale,
l’attivazione di gruppi di lavoro di supporto attraverso i
quali i singoli dirigenti dei SIAN possano far sentire la
propria voce come contributo del singolo che, arricchito dal confronto e dal dialogo avviato all’interno della
società scientifica, possa apportare i primi frutti riaccendendo in tutti l’entusiasmo e la voglia di costruire
una Sanità Pubblica al passo con i tempi, capace di
rispettare la professionalità di tutti e che tuteli sempre
più la salute della collettività.
43
RELAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
43
PARTE I
Le allerte alimentari: una sfida nella sfida
Guberti E
Direttore Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione Dipartimento Sanità Pubblica,
Azienda USL Bologna
Le ricorrenti “emergenze alimentari” degli ultimi
anni hanno generato una crescente domanda di sicurezza . La Comunità Europa ha risposto dando vita ad
una ricca serie di innovazioni normative finalizzate all’adozione di un piano d’azione integrato (dalla fattoria
alla tavola ), che coniughi qualità e sicurezza nel rispetto delle produzioni tipiche.
I Servizi di Prevenzione nell’ambito del Servizio
Sanitario Nazionale sono chiamati ad affrontare la sfida dei regolamenti comunitari in materia di sicurezza
alimentare finalizzati a garantire il diritto dei cittadiniconsumatori alla sicurezza alimentare e ad onesta ed
accurata informazione.
L’approccio metodologico ai problemi di sanità
pubblica, ivi compresa la sicurezza alimentare, deve
essere basato sull’analisi del rischio e nello specifico:
• gli alimenti a rischio non devono essere immessi sul mercato e devono realizzarsi sistemi atti a garantire la loro tempestiva individuazione con i relativi provvedimenti; ciò include,
in alcuni casi, l’informazione sollecita ed adeguata ai consumatori;
• è necessaria una strategia integrata di controllo, ovvero un sistema basato sull’analisi preventiva dei pericoli che consideri l’intera filiera
produttiva alimentare come un unico processo,
in quanto ogni componente è dotata di un potenziale impatto sulla sicurezza alimentare;
• deve essere costituito un sistema di rintracciabilità integrato e standardizzato;
• tutto ciò nella trasparenza dell’elaborazione di
pareri e del processo decisionale.
In tale contesto le allerte alimentari costituiscono una sfida nella sfida che coinvolge produttori, istituzioni pubbliche ed i consumatori stessi.
Nel caso in cui il responsabile di un’ impresa alimentare abbia il fondato dubbio o la certezza che un
prodotto utilizzato per la produzione o commercializzato non corrisponda ai requisiti di sicurezza deve informare immediatamente l’Az. USL territoriale delle procedure di richiamo/ritiro del prodotto, attuate per assicurare un elevata tutela della salute del consumatore.
A tal fine risulta fondamentale l’esistenza di un
efficace sistema di rintracciabilità che, oltre a rendere
trasparenti i percorsi produttivi e ad agevolare i controlli, consente di reperire rapidamente e togliere dal
mercato prodotti non sicuri.
Il sistema di allerta comunitario nato da una direttiva (Direttiva 92/59/ CEE) del Consiglio Europeo
(recepita col decreto legislativo 115/95) inerente la sicurezza generale dei prodotti, si è sviluppato e perfezionato a seguito del regolamento CE 178/2002 del
Parlamento europeo e del Consiglio, che stabilisce i
principi e i requisiti generali della legislazione alimentare, istituisce l’Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare (EFSA) e fissa procedure nel campo della sicurezza alimentare.
Per notificare in tempo reale i rischi diretti o indiretti per la salute pubblica connessi al consumo di alimenti o mangimi è stato istituito il sistema rapido di
allerta comunitario, sotto forma di rete, a cui partecipano la Commissione Europea e gli Stati membri dell’Unione.
Il meccanismo delle comunicazioni rapide, sempre più numerose negli ultimi anni ( nel 2006 sono state trattate 2874 notifiche attraverso il sistema di allerta), è uno strumento essenziale per la valutazione di
eventuali rischi e per la tutela del consumatore.
Al riguardo il flusso delle “allerte” deve garantire
sia la completezza delle informazioni che la tempestività della comunicazione.
Le notifiche vengono quindi comunicate e condivise tra gli Stati membri via rete, in tempo reale.
La Commissione Europea ha istituito sul proprio
sito uno spazio apposito per la consultazione on line
delle notifiche settimanali, weekly overview of alert and
information notifications, trasmesse dai paesi della
comunità.
Il Sistema di allerta rapido è coordinato a livello
nazionale dal Ministero della salute, presso il Dipartimento competente in materia di sicurezza degli alimenti sede del punto di contatto che assicura la reciproca notifica tra Commissione europea, Ministero
della salute, Autorità di altri Stati membri e di Paesi
terzi e le relazioni con l’Agenzia europea per la sicurezza alimentare.
Nel caso di rischi rilevati nel territorio nazionale
l’attivazione del Sistema di allerta rapido è effettuata
44
44
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
prevalentemente dai Servizi di Igiene Alimenti e Nutrizione e dai Servizi Veterinari delle Aziende Sanitarie quando, nell’ambito delle attività di competenza,
rilevano l’esistenza di un rischio o ne ricevono segnalazione dall’operatore del settore alimentare che
lo ha riscontrato in occasione delle attività di autocontrollo o anche dal consumatore. L’allerta può essere attivato anche dagli Uffici periferici del Ministero
della salute (PIF e USMAF) quando nell’ambito delle
attività di propria competenza rilevano l’esistenza di
un rischio.
Nel caso di rischi rilevati nei territori di altri Stati
membri dell’Unione europea o di Paesi terzi che interessano anche il territorio nazionale l’allerta è attivata direttamente dal punto di contatto nazionale che
ne riceve notifica dalla Commissione europea tramite
il sistema di rete denominato CIRCA (Communication and Information Resource Centre Administrator)
se si tratta di Stati membri dell’Unione europea, o
comunicazione diretta dalle Autorità dei Paesi terzi
interessati.
A livello nazionale con atto di intesa Stato-Regioni (15 dicembre 2005) sono state concordate le “linee
guida per la gestione operativa del sistema di allerta
per alimenti destinati al consumo umano” demandando ad atti delle singole regioni la definizione delle concrete modalità di attuazione delle stesse, tenuto conto
delle specificità organizzative locali, onde assicurare
massima operatività ed efficacia agli interventi sul territorio a tutela della salute pubblica, nonché rapidità e
tempestività alla circolazione delle relative informazioni.
Un aspetto critico su cui i Servizi di Prevenzione
sono chiamati a lavorare è l’affinamento della loro capacità di selezionare i casi in cui “attivare” il sistema
d’allerta a seguito del riscontro di alimenti o mangimi,
già presenti sul mercato, prodotti e/o distribuiti nel territorio di competenza della AUSL, che presentano un
grave rischio per la salute del consumatore e per i quali è richiesto un intervento immediato.
A tal proposito è essenziale che ai professionisti
dei servizi interessati (Servizi Igiene Alimenti e Nutrizione e Servizi Veterinari ) nell’ambito del Servizio
Sanitario Nazionale venga assicurato e richiesto un
aggiornamento continuo sia come formazione in tema
di valutazione del rischio che come informazione circa
le conoscenze scientifiche e le valutazioni degli organismi scientifici nazionali ed internazionali in tema di
sicurezza alimentare. Inoltre, poiché non è sempre facile stabilire a priori cosa costituisca un grave rischio
per la salute pubblica, è essenziale attivare una rete di
collaborazioni che consenta ai servizi periferici, potenziali attivatori dell’allerta, di avvalersi del supporto
tecnico-specialistico di Istituto Superiore di Sanità,
Università ma anche ARPA, IZS od altri organismi in
grado di fornire consulenze qualificate. Tale collaborazione non può essere sporadica ed attivarsi sull’onda
delle singole emergenze ma deve essere mantenuta
attiva anche al di fuori degli episodi di allerta e fare
RELAZIONI
parte integrante del sistema posto a garanzia della sicurezza alimentare.
A tal fine un ruolo fondamentale dovrebbe essere
assicurato dal Comitato nazionale per la sicurezza alimentare, presso il Ministero della Salute che, agendo
in stretta collaborazione con l’EFSA, ha il compito di
svolgere consulenza tecnico-scientifica alle Amministrazioni centrali e periferiche che si occupano di gestione del rischio in materia di sicurezza alimentare.
Nato per incentivare la sicurezza alimentare in
modo continuativo e non solo per rispondere alle emergenze, è comunque auspicabile che il Comitato sia in
grado di supportare con la necessaria tempestività,
oltre che con la qualità delle consulenze, i servizi periferici impegnati in un numero crescente di allerte .
Non meno importante, per la corretta gestione
delle allerte e più in generale dei controlli in tema di
sicurezza alimentare, la disponibilità su tutto il territorio nazionale di laboratori di analisi qualificati ed accreditati in grado di supportare adeguatamente i servizi di controllo.
Dal canto loro questi ultimi dovranno attivare, la
ove non lo abbiano già fatto, un percorso di qualificazione che porti all’accreditamento dei servizi stessi,
in analogia con quanto già previsto per i servizi di diagnosi e cura nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale, e in adesione agli impegni derivanti dai Regolamenti Comunitari in materia di sicurezza alimentare.
L’attività del sistema di allerta prevede il ritiro di
prodotti pericolosi per la salute umana o animale. Nel
caso di rischio grave ed immediato (esempio tossina
botulinica), oltre a disporre immediatamente il sequestro dei prodotti, tramite l’intervento degli organismi di
controllo, la procedura di emergenza può essere integrata con comunicati stampa.
In questo caso vengono informati i cittadini sul
rischio legato al consumo di un determinato prodotto e
sulle modalità di riconsegna dell’alimento alla Az. USL
territorialmente competente.
Le problematiche legate alle modalità di comunicazione del rischio in occasione delle emergenze alimentari costituiscono una criticità che si inserisce in
quella più generale dell’informazione ai cittadini/utenti/
consumatori. L’informazione, per essere efficace, non
può essere unidirezionale e deve tenere in debito conto il contesto ed i destinatari, da qui l’importanza di
assicurare un punto d’ascolto e di informazione permanente per cittadini oltre che per le imprese alimentari. Ciò consentirà ai servizi di parte pubblica ed ai
servizi di prevenzione in particolare, di proporsi come
un interlocutori credibili anche in occasione delle “ crisi” coincidenti cogli episodi di allerta.
Il servizio pubblico, in sinergia con il mondo scientifico, deve raccogliere la sfida della comunicazione
del rischio: quantificando i rischi, prestando attenzione alle preoccupazioni della collettività , coinvolgendo
tutte le parti interessate, in particolare il mondo della
produzione, fornendo informazioni che riflettano competenza scientifica, meritino credibilità ed aiutino il cittadino/consumatore ad attuare comportamenti utili al
raggiungimento degli obiettivi di salute.
45
RELAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
45
PARTE I
Emergenza obesità
Roggi C
Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate e Psicocomportamentali,
Università degli Studi di Pavia
L’obesità è definita come condizione patologica
caratterizzata da un eccesso di tessuto adiposo.
Prendendo come riferimento il BMI, viene classificata di 1°, 2° e 3° grado (Tabella 1).
Tabella 1
Classificazione di sovrappeso e obesità
Range del BMI (Kg/m2)
Normopeso
Sovrappeso
Obesità 1°
Obesità 2°
Obesità 3°
18.5 – 24.9
25 – 29.9
30 – 34.9
35 – 39.9
> 40
La necessità di una classificazione nasce dall’
esigenza di definire i livelli di rischio connessi all’ aumento della massa grassa.
L’ obesità androide, caratterizzata da un aumento
di grasso nella regione addominale, conferisce il rischio
più elevato di incorrere in complicanze metaboliche e
cardiovascolari.
La misura della circonferenza della vita è oggi
considerata un fattore predittivo, di semplice rilevazione, in quanto riflette il volume di tessuto adiposo sottocutaneo che è ottimamente correlato con il grasso
viscerale.
Oggi si stima che l’ obesità interessi, a livello
mondiale, 300 milioni di persone con tassi di prevalenza in costante aumento.
Negli ultimi decenni, nei Paesi Europei, si sono
registrati incrementi dal 10% al 40%, mentre negli Stati
Uniti circa 1/3 della popolazione è obeso.
Si tratta di un problema molto serio che si sta
rapidamente diffondendo anche in aree Africane, Asiatiche e dell’ America Meridionale, dove fino a qualche
tempo fa era assente o scarsamente presente.
Questo trend viene associato ai diversi cambiamenti socio-economici che hanno contribuito al diffondersi del fenomeno della “transizione nutrizionale”, caratterizzato da una dieta ricca di alimenti ad alta densità energetica, abbinata ad uno stile di vita di tipo
sedentario.
Dati ISTAT rilevano che in Italia dal 1994 al 1999
l’ obesità è aumentata del 25%, e che attualmente 4
milioni di persone hanno un BMI > 30 Kg/m2 e 16 milioni sono in sovrappeso.
Indagini epidemiologiche evidenziano tassi di prevalenza più alti nelle aree meridionali rispetto alle settentrionali, e tra i soggetti appartenenti a gruppi meno
privilegiati dal punto di vista socio-economico.
Particolare attenzione è stata rivolta all’ obesità
in età evolutiva che si presenta come un fenomeno in
rapida crescita.
Secondo uno studio dell’ International Obesity
Task Force il 4% dei bambini Europei è affetto da obesità ed il 20% è in sovrappeso.
Un’ indagine Italiana, promossa dal Ministero della Salute in alcune città campione della penisola su bambini di 9 anni, conferma la gravità del problema, rilevando un 13.9% di obesità ed un 23.9% di sovrappeso.
Si tratta ovviamente di dati preoccupanti poiché
esistono buone probabilità che l’ obesità ed il sovrappeso in età evolutiva persistano anche nell’ età adulta
con gravi conseguenze per la salute.
L’ obesità in età evolutiva è inoltre spesso associata a complicanze tipiche dell’ età avanzata, quali
alterazioni del quadro lipidico, innalzamento pressorio,
lesioni precoci aterosclerotiche, insulino-resistenza, ma
anche a problemi di ordine psicologico quali la diminuita autostima con possibile comparsa di sindromi depressive.
In generale, l’ obesità, ed in particolar modo l’
obesità viscerale, si associa frequentemente a patologie metaboliche ed ad un incremento di fattori di rischio per le malattie cardiovascolari; altre conseguenze negative per la salute derivano da difficoltà respiratorie, problemi muscolo-scheletrici, infezioni cutanee,
infertilità, stati d’ ansia e nevrosi.
Inoltre, troppo spesso viene sottovalutato l’ impatto economico di questo problema, che sia pure con
i limiti derivanti dalle diverse metodologie di accertamento utilizzate nei vari paesi, potrebbe aggirarsi attorno al 2-8% dell’ intera spesa sanitaria nazionale.
L’ obesità ha un origine multifattoriale ed è difficile distinguere i vari ruoli giocati dai fattori genetici,
ambientali e metabolici.
Teoricamente, in condizioni di bilancio energetico, il peso corporeo tende a mantenersi costante nel
tempo; in realtà i meccanismi che regolano l’ assun-
46
46
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
zione alimentare, e conseguentemente la massa grassa, sono complicati da variabili non regolabili biologicamente derivanti da implicazioni culturali, sociali e
psicologiche (segnali esterni) e da neuroormoni prodotti dall’ organismo (segnali interni) che vanno ad integrarsi a livello coricale ed ipotalamico.
Le cause che inducono variazioni del peso devono inoltre essere analizzate a breve termine sotto l’
aspetto della regolazione del rapporto fame-sazietà,
ed a lungo termine come meccanismo di mantenimento delle riserve energetiche.
Sembra ormai accertato che le aree predisposte
al controllo dell’ assunzione di cibo si trovino nell’ ipotalamo. In tali aree sono localizzati neuroni sensibili ai
segnali nervosi derivanti dalla masticazione e dalla
distensione gastrica, ed agli ormoni gastrointestinali
con effetto oressizzante (grelina) e anoressizzante
(CCK; GPL-1; PYY), e neuroni che rispondono ad ormoni prodotti dal tessuto adiposo stesso.
Semplificando possiamo dire che i centri ipotalamici vengono informati del bisogno di energia e dello
stato del tessuto adiposo dai livelli di molecole antagoniste che si controllano a vicenda con meccanismo
a feedback.
La leptina è un ormone prodotti dagli adipociti e
codificato da gene OB; passa la barriera ematoencefalica tramite un sistema di trasporto specifico e saturabile, e si lega a 6 isoforme del recettore OB·R dell’
ipotalamo. Agisce in connessione con una serie di fattori neuroormonali che regolano il comportamento alimentare (melanocortina, propiomelanocortiona ecc..)
riducendo la fame, aumentando il dispendio energetico ed incrementando la lipolisi.
La riduzione della massa grassa a seguito di digiuno o di diete ipocaloriche, determina una caduta
della leptina, caduta che induce rilascio di grelina dallo
stomaco e, a livello ipotalamico, la produzione di NPY
ed AgRP (Neuropeptide Y e Agouti–Related Protein)
ad azione oressizzante (Figura 1).
Si è ipotizzato che un’ alterazione dei meccanismi sopra citati, e non del tutto ancora chiariti a livello
scientifico, potrebbe portare ad un difetto di dispendio
energetico e di assunzione di cibo con conseguente
aumento di peso corporeo.
In questi ultimi anni è chiaramente emerso che il
tessuto adiposo svolge un ruolo attivo nella regolazio-
RELAZIONI
ne del metabolismo intervenendo attraverso la produzione, oltre che di leptina, di altre adipocitochine, e
che la produzione di questi ormoni è influenzata da
uno scorretto comportamento alimentare.
I pattern delle adipocitochine circolanti sono profondamente alterati nei soggetti obesi.
Un aumento della massa grassa si associa ad un
incremento dei livelli di adipocitochine in grado di indurre insulino-resistenza, effetti proinfiammatori sistemici e disfunzioni endoteliali e conseguentemente, aterosclerosi e sindrome metabolica, con una riduzione
di adiponectina che, al contrario, svolge un ruolo metabolico positivo.
Recenti studi sembrano dimostrare che bassi livelli di adiponectina si associano ad alti livelli di proteina C reattiva, lasciando ipotizzare che l’ insulino-resistenza inizi dal tessuto adiposo come problema infiammatorio cronico.
Alcuni lavori suggeriscono che la riduzione dell’
introito calorico rappresenta il fattore più importante
nella modulazione positiva della produzione di queste
molecole e conseguentemente per la prevenzione delle complicanze dell’ obesità.
Un calo ponderale ottenuto combinando diete ipocaloriche con un’ attività fisica moderata sembra ridurre la secrezione di adipocitochine proinfiammatorie ed
aumentare la secrezione di adiponectina.
Queste molecole possono quindi rappresentare
sia dei marcatori dello stato metabolico-nutrizionale nel
soggetto obeso, sia degli indicatori degli effetti positivi
del trattamento dietetico.
Da quanto esposto appare evidente che il trattamento dell’ obesità richiede uno sviluppo razionale di
azioni coordinate con un approccio multidisciplinare.
Il team deve comprendere più professionisti che
sappiano affrontare correttamente i casi più gravi, correggere le situazioni più lievi e promuovere la prevenzione. Molto si deve ancora fare per questo problema,
che come ho già detto, è in progressiva crescita.
Prevenzione continua ad essere la parola chiave.
Prevenzione collettiva ed individuale che deve essere
promossa dal Ministero della Salute e dalla classe
politica, e che deve essere incoraggiata da tutti gli
operatori sanitari nella consapevolezza che l’ obesità
è oggi un problema i sanità pubblica grave, importante
ed inderogabile.
Figura 1 – Schema rappresentativo dei potenziali segnali che regolano l’ assunzione di cibo
APPETITO
h
SAZIETÀ
i i livelli di leptina
i stomaco:
il rilascio di grelina
h i livelli di leptina
h ipotalamo:
NPY/ AgRP
i
αMSH
i ipotalamo:
NPY/ AgRP
h αMSH
dispendio
i ilenergetico
h
l’assunzione
di cibo
il dispendio
h energetico
i dil’assunzione
cibo
stomaco:
il rilascio di grelina
47
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
47
Interventi nutrizionali in sanità pubblica:
assessment e management del rischio nutrizionale
tra prevenzione, continuità assistenziale
e promozione della salute
Tarsitani G*, Bonaccorsi G**
*Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G Sanarelli”, Università “La Sapienza”, Roma
**Dipartimento di Sanità Pubblica, Università di Firenze
Amore a parte, a che cosa dovrebbe tendere l’umanità se non alla qualità?
(CRM Wilson)
Tra i bisogni in salute oggi emergenti nel nostro
Paese- e nella maggioranza delle nazioni occidentali –
alcune problematiche alimentari e nutrizionali, per entità e diffusione, rientrano a pieno titolo nel novero delle questioni a cui la sanità pubblica è obbligatoriamente chiamata a rispondere. Verso tali bisogni disponiamo da tempo –in misura considerevole - di risposte
fruibili ed efficaci, sia nel senso del corretto inquadramento epidemiologico, sia delle soluzioni più appropriate, ma le stesse non sempre sono realizzate e
garantite a tutti i cittadini, spesso escludendo proprio i
soggetti o le fasce con il più elevato livello di rischio e
con le minori possibilità di accesso a soluzioni e percorsi più idonei. Tale agire contravviene ad alcuni principi fondamentali costitutivi del nostro ordinamento giuridico sanitario, quali l’universalità delle cure e l’equità
della risposta a parità di bisogno.
Le problematiche nutrizionali che interessano la
sanità pubblica sono, essenzialmente, di due tipi diversi e diametralmente opposti: se da un lato si registra, infatti, una diffusa tendenza all’incremento della
quota di popolazione in sovrappeso e/o franca obesità, dato comune alla gran parte delle regioni ad economia avanzata e che si lega prevalentemente ad un “paradosso di benessere”, dall’altro permane una situazione di malnutrizione per difetto che tende a concentrarsi soprattutto in alcune fasce di marginalità sociale
e/o in contesti di istituzionalizzazione. Tali situazioni,
proprio per la ragione stessa di essere “chiuse” – quindi facilmente identificabili, controllabili e sulle quali è
possibile pianificare e realizzare azioni equiparate al
bisogno – non sono eticamente accettabili per una
società che voglia definirsi “civile”.
Il rischio nutrizionale
I fattori di rischio che giocano un peso determinante in tali circostanze sono molti, complessi ma niente affatto di difficile individuazione e, tantomeno, prevenzione una volta identificati. Solo per citarne alcuni:
- invecchiamento della popolazione, fenomeno
largamente atteso e previsto in qualunque pro-
-
-
spettiva demografica. Se è vero che è impossibile evitare in toto il naturale decadimento
delle condizioni fisiche degli individui, è altrettanto vero che soluzioni idonee a contenerlo,
soprattutto qualora gli anziani siano ospiti di
comunità per l’intero arco della giornata, debbono e possono essere messe in atto;
aumento delle fasce suscettibili per motivi sanitari, certo non di facile contenimento ma sulle
quali spesso non si interviene per tempo e/o
si lascia il cittadino in balia di sé stesso. Accade ancora che, nonostante i richiami ad una
governance che ponga al primo posto la necessità di una continuità assistenziale e interdisciplinare, spesso non si preveda né si costruisca una risposta sanitaria organica, configurabile in percorsi assistenziali predeterminati. Tali percorsi dovrebbero strutturarsi all’interno di “binari” in cui soggetti portatori di bisogni di salute trovino risposte appropriate senza l’onere di ricostruire, da soli, un intervento
esaustivo in tutti i suoi ambiti (preventivo, diagnostico, assistenziale, riabilitativo). Si ricorre invece ancora ad interventi spesso frammentati in troppe modalità assistenziali, difficilmente interfacciabili, perciostesso di difficile fruizione. A ciò si aggiungano le difficoltà di
decrittazione del “tecnicismo sanitario” che
continua ad affliggere una parte ancora considerevole di operatori professionali, più orientati alla cura del “pezzo difettoso” piuttosto che
non alla presa in carico del cittadino;
bisogni di carattere sociale e/o sociosanitario,
ove a fronte di persone con ampi margini di
recupero o di mantenimento di una accettabile
situazione di autonomia, la mancanza di un
sostegno, la presenza di cofattori – quali solitudine, difficoltà di movimento e parziale decadimento delle possibilità comunicative – finiscano per indurre, quando agenti di concerto
con carenze nutrizionali da insufficiente e/o
PARTE I
RELAZIONI
48
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
48
-
squilibrato apporto alimentare, una non autosufficienza anche di grado avanzato potenzialmente evitabile;
tra i bisogni sociali deve essere compendiato
anche l’accesso a informazioni appropriate, all’educazione a comportamenti alimentari e
nutrizionali idonei, alla possibilità di acquisti
sul mercato globale alimentare che non siano
nocivi per le condizioni di salute dei cittadiniconsumatori.
Ovviamente molti altri ed importanti fattori di rischio possono essere identificati e su di essi è necessario riflettere in termini di priorità di contenimento e di
fattibilità delle azioni preventive.
Peraltro, si tratta nella gran parte dei casi di progettare e realizzare risposte non particolarmente onerose, almeno per quanto concerne i costi diretti da
sostenere: non esiste la necessità, ad esempio, una
valutazione dello stato nutrizionale della popolazione
e/o di individui a rischio mediante risonanza magnetica DEXA (soluzione possibile, efficace, gold standard,
ma tutt’altro che appropriata e realizzabile, stanti le
attuali liste di attesa) per produrre profili antropometrici sui quali costruire comportamenti alimentari idonei
(ad esempio, mediante corrette indicazioni dietetiche).
L’orientamento di una moderna sanità pubblica deve
perciò guardare non tanto all’applicazione delle più recenti – e costose – tecnologie sanitarie per affrontare
tali problemi: spesso l’evidenza di efficacia in sanità
pubblica non richiede ausilii complessi, quanto piuttosto la riscoperta e l’applicazione di idee e ideali già
da tempo enunciati in molti documenti “storici”. Pare
appropriato, a tale proposito, ricordare che nella Dichiarazione di Alma Ata del 1978 esiste un fermo
richiamo alla formazione, informazione e coinvolgimento attivo delle persone nelle strategie di Primary
Health Care (punto 4 della Dichiarazione: Le persone
hanno il diritto e il dovere di partecipare individualmente e collettivamente alla progettazione e alla realizzazione dell’assistenza sanitaria di cui hanno bisogno) e all’investimento nelle skills individuali piuttosto che nel’ultimo ritrovato dell’imaging o della farmacopea. Riassumendo tale concetto con le parole di
uno dei padri del risk management – Covello- potremmo dire che anche nella Sanità pubblica nutrizionale è
fondamentale coinvolgere tutti gli stakeholder (portatori di interesse e diritti).
Una definizione internazionalmente riconosciuta di intervento nutrizionale (ADA, 2003) caratterizza
tale evento come la serie di azioni pianificate e concordate ad hoc allo scopo di modificare, nello specifico campo nutrizionale, un comportamento, un fattore
di rischio, una condizione ambientale o un aspetto
della salute di un individuo singolo, di un gruppo o
dell’intera comunità. Appare altresì evidente che tale
tipo di intervento non possa attivarsi, a nessun livello, qualora non sia preceduto da un assessment nutrizionale e/o da una diagnosi nutrizionale. È chiaro
che lo spettro prioritario di azione della sanità pubblica e del suo “braccio armato”, i SIAN, è dedicato più
RELAZIONI
all’aspetto previsionale e preventivo - ovvero alla lettura del bisogno alimentare e nutrizionale, sia in termini quantitativi che qualitativi, all’attuazione di screening individuali e/o di comunità, alla correzione dei
fattori di rischio emersi - che non al versante diagnostico e terapeutico, ovvero al ricorso ad una serie strutturata di azioni cliniche conseguenti alla comparsa di
una patologia più o meno conclamata.
In tale quadro, parlare oggi di risk assessment e
risk management nutrizionale e declinarne i contenuti
finisce per rappresentare il primo step all’interno di un
percorso di contenimento, recupero e- qualora possibile – eliminazione di tutti i fattori che concorrano a determinare uno stato di malnutrizione mediante il coinvolgimento di professionisti del Servizio Sanitario Nazionale afferenti a discipline e/o strutture diverse. In
questo senso, diventa non più rimandabile la progettazione di percorsi condivisi di continuità assistenziale
(ospedale-territorio, territorio-ospedale, territorio-territorio) che coinvolgano medici, dietisti, infermieri ed altri
attori del mondo sanitario.
Le metodologie di intervento
Il metodo applicativo sul quale gli interventi nutrizionali di sanità pubblica debbono fondarsi per ottemperare ai requisiti imprescindibili dell’appropriatezza (in tutte le sue componenti: efficacia ed efficienza, economicità, fattibilità, ripetitività) e della qualità
può espungere molti elementi di utilità dal linguaggio
e dalla sistematizzazione operativa dei clinical pathways, ma differenziadosene per un aspetto fondamentale: mentre un percorso clinico viene pensato e
tarato sulla patologia, un percorso preventivo e assistenziale nutrizionale, sia per il singolo che per il gruppo più o meno ampio dei portatori di bisogno, deve
partire dalla persona o dal gruppo valutandone identità e peculiarità. Ciò complica, e di molto, la costruzione di percorsi assistenziali in tale ambito. Possiamo comunque individuare tre elementi essenziali a
tale progettazione:
• Critical thinking, o pensiero critico e consapevole sul proprio operato, a sua volta declinabile nei seguenti punti:
- Definizione degli obiettivi;
- Trasferimento delle conoscenze da un intervento ad un altro, su scala internazionale, nazionale o regionale;
- Confronto dell’intervento con attese e bisogni degli stakeholder (cittadini, operatori,
politici);
- Definizione di cronoprogrammi e di livelli di
responsabilità
• Approccio problem solving:
- Valutazione teorica/preliminare (es. studi
pilota ed altro) e attivazione di interventi
multidisciplinari sul campo;
- scelta del dataset da raccogliere ed elaborare onde effettuare confronti interni alla
propria casistica ed, eventualmente, esterni e rispondere, attraverso elaborazioni critiche di indici e indicatori precedentemente
selezionati, alle logiche CQM (miglioramento continuo della qualità);
• Diretta conseguenza dei due elementi precedenti, decision making e applicazione di priorità di intervento/i nutrizionale/i secondo i classici canoni della sanità pubblica (basso costo
e ampia numerosità; misura dell’outcome complessivo; interdisciplinarietà/interprofessionalità; ricaduta e ripetibilità). All’interno dei processi decisionali si collocano anche monitoraggio e valutazioni degli interventi stessi, onde
poter correggere “in tempo utile” eventuali scelte errate/incomplete.
La declinazione delle tappe operative nelle quali
articolare un intervento nutrizionale “tipo” si può sintetizzare alla stessa stregua di quelle definite per un
percorso assistenziale standard, pur differenziandosene
e caratterizzandosi in base al contesto:
1. scelta del problema da affrontare sulla base
di indicatori chiari e condivisi che individuino
la priorità di esso rispetto ad altre problematiche;
2. scelta e condivisione dell’approccio metodologico
3. costituzione del gruppo di lavoro per il problema prescelto sulla base sia delle figure
che hanno nel proprio mandato istituzionale
il compito di intervenire, sia attraverso il reperimento di professionisti ad hoc situazione per situazione;
4. specificazione dei criteri di inclusione od
esclusione;
5. individuazione delle pratiche professionali appropriate e degli indicatori relativi;
6. analisi del processo in corso;
7. stesura del percorso nutrizionale personalizzato per la casistica in oggetto;
8. applicazione sperimentale del percorso;
9. valutazione dell’applicazione e degli esiti del
percorso;
10. generalizzazione del percorso;
11. prima comunicazione pubblica dei risultati del
progetto e sistematizzazione delle conoscenze acquisite;
12. revisione sistematica dell’applicazione del
percorso;
13. estensione ad altri problemi.
I vincoli principali alla realizzazione di interventi
nutrizionali efficaci di popolazione non sono legati tanto alla carenza – peraltro esistente – di risorse materiali e umane, quanto piuttosto ai nodi ancora da sciogliere riguardo formazione e competenze in ingresso
richieste per realizzare tali percorsi. Sarà allora necessario progettare, riprogettare o comunque ripensare la progettazione e l’esecuzione degli interventi
in vista non di quanto ogni professione rivendica come
proprio “spazio d’azione”, talora arrogandosi diritti che
non garantiscono il cittadino, ma piuttosto alla luce di
strade professionali e formative che ogni professionista – e ogni categoria professionale – sia in grado di
49
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
49
dimostrare ai fini della “corretta gestione” di cittadini
con bisogni di salute. Con la definizione dei profili professionali, già molto è stato fatto in questo senso: si
tratta allora di tracciare percorsi in cui ognuno riconosca il proprio ruolo e si riconosca come portatore di
competenze.
A tal fine, un accordo virtuoso tra tutti gli attori
sanitari impegnati nel fornire risposte appropriate in
ambito igienico-nutrizionale diventa ineluttabile: non
possiamo ignorare, infatti, che la questione che si pone
non è “chi fa che cosa”, ma “come” rispondiamo ai
bisogni di salute del cittadino e della comunità di appartenenza in una fase in cui tale bisogno non si è
ancora esplicitato/appalesato attraverso i chiari segni e sintomi della patologia manifesta. Tale accordo
virtuoso dovrà giocoforza tradursi in percorsi preventivi e assistenziali in cui quantomeno igienisti, dietisti, rappresentanti dei cittadini e cittadini stessi, ed
eventualmente altre figure interessate alla visione epidemiologica “allargata” della collettività possano, in
sinergia, esercitare – di concerto con le autorità politiche – una reale governance delle priorità alimentari
e nutrizionali attraverso una chiara lettura del rischio
(risk assessment)…
Il rischio nutrizionale – e le conseguenti risposte
sanitarie ad esso (risk management) – ha, d’altro canto, prerogative del tutto peculiari ed univoche: diversamente a quanti vogliano collocarlo all’interno del rischio
clinico, sarebbe riduttivo limitarlo a tale ambito. Infatti,
la classica definizione di rischio clinico – definito quale probabilità che un cittadino sia vittima di un evento
avverso (un danno o disagio), imputabile, anche se in
modo involontario, alle cure mediche – è in tal caso
spesso limitante, perché in sanità pubblica il peso dei
determinanti sociali è spesso decisivo e la “prestazione” non è direttamente quantificabile in output (di struttura, di risorsa tecnologica e umana).
Ci troviamo dunque in un setting molto allargato
rispetto a quello che il classico rischio clinico delimita.
Possiamo però sposarne alcuni elementi costitutivi,
ad esempio estrapolandoli dal modello degli incidenti
organizzativi (Reason e coll):
- laddove il rischio clinico comprende la individuazione e la comprensione dei latent failure,
il rischio nutrizionale dovrebbe considerare gli
aspetti determinanti nel modello alimentare di
una comunità o di un contesto: i canali pubblicitari, i miti e le mode, le offerte del mercato,
le possibilità economiche dei singoli; il tutto
dovrebbe guidare l’intrapresa di processi organizzativi che guardino al problema secondo
un’ottica olistica, a 360°,e ne valutino la conseguente fattibilità;
- la valutazione del contesto lavorativo dovrebbe divenire la valutazione dell’assetto socioeconomico dove i cittadini compiono (liberamente?) le proprie scelte alimentari e nutrizionali: in tal caso, penso che diretta conseguenza di tale assessment debba essere il miglioramento delle strategie comunicative, onde non
lasciare le persone da sole e comprendere
PARTE I
RELAZIONI
50
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
50
-
anche quali siano le scelte da indicare alla luce
delle possibilità economiche di ciascun individuo;
per quanto concerne i cosiddetti active failure,
essi potrebbero concretizzarsi sia nel recepimento degli errori esistenti nei modelli e nelle
abitudini alimentari e nutrizionali del contesto
di riferimento, sia anche nella individuazione
degli errori – sotto forma di pratiche lavorative
inutili e/o inappropriate, nella mancata risposta a tali problematiche da parte dei SIAN, nelle
scelte metodologiche rivelatesi inutili o dannose – che le strutture e i professionisti della
sanità pubblica ivi impegnati commettono;
Molto altro potremmo e dovremmo affrontare (ad
esempio, le barriere sociali ed economiche che limitano le scelte dei singoli così come, nel contesto lavorativo, la possibilità di effettuare interventi efficaci garantendo di finanziamenti adeguati), ma alla fine ben
si comprende come la misura dell’outcome sanitario,
o sociosanitario, è in tale setting molto più impegnativa che in ambito clinico. Molti determinanti, infatti,
concorrono a produrre il bisogno: ad esempio, nei contesti territoriali e quando ci si riferisca a persone in
piena o parziale autonomia, viventi al proprio domicilio, la probabilità di comparsa di eventi avversi correlabili allo stato nutrizionale di una persona può essere
ingenerata da diverse categorie fattoriali:
- Deficit nutrizionali
- Eccessi nutrizionali
- Comorbosità
- organizzazioni sociali deprivanti o che snaturino abitudini e attese della persona (contesti
di istituzionalizzazione o di solitudine/abbandono)
- Terapie inappropriate
- Altro…
Rischio nutrizionale, dunque, come stima della
probabilità di eventi avversi correlabili allo stato nutrizionale di una persona ma in cui il medesimo non preveda una esclusiva causalità sanitaria ed anzi, spesso, con una con causalità sociale addirittura preponderante. In altre parole, ci troviamo di fronte al fatto
che la presa in carico del cittadino, del gruppo a rischio o della comunità richieda un necessario confronto
e integrazione di competenze diverse, nel rispetto sì
dell’autonomia di giudizio professionale ma evitando
rivendicazioni di autorità in materia lesive per le persone, uniche titolari di diritto dell’outcome sanitario prodotto o non prodotto.
Il ruolo dei SIAN
Rischio non come inquadramento del potenziale
evento avverso, allora, ma come previsione “utile” all’operato dei professionisti.
La co-titolarità di percorsi assistenziali pensati,
progettati e realizzati di comune accordo tra attori diversi – augurabilmente interagenti all’interno dei SIAN
– dovrebbe dunque condurre al doppio corollario della
continuità assistenziale e dell’assicurazione e miglio-
RELAZIONI
ramento della qualità della risposta sanitaria al rischio
nutrizionale.
Continuità assistenziale garantita dai diversi soggetti della “filiera sanitaria” che, se protagonisti di un
progetto assistenziale globale e condiviso, non possono sottrarsi dal realizzare l’intervento progettato nella
sua interezza e dal monitorare gli outcome di salute
eventualmente raggiunti.
Un esempio pratico: operando in alcuni contesti
di istituzionalizzazione per anziani (RSA), ci siamo trovati di fronte ad una serie di problemi (mal)nutrizionali
fortemente interrelati ad aspetti di mantenimento e recupero di un buon livello di salute, aumento della complessità assistenziale, necessità di riprogettazione dei
menù alla luce di bisogni in nutrienti specifici, istanza
di formazione che il personale operante nelle strutture
manifestava per comprendere ed agire efficacemente
in una realtà del tutto peculiare. Dunque, una serie di
problemi che la semplice misura del rischio nutrizionale attraverso test e tecnologie a basso costo faceva
emergere e che nessun professionista da solo – per
quanto capace – avrebbe potuto affrontare perché riguardante una congerie di aspetti quanto mai specifici
e che investono diversi livelli di governo, sanitario e
non sanitario.
La governance si impone allora a chiunque voglia
operare a favore della comunità – in questo caso, quella degli anziani istituzionalizzati – secondo i seguenti
livelli:
• risorse - coinvolgimento di autorità politiche e
sanitarie (DG, DS, direttore di presidio);
• riprogettazione dei menù, scelta di specifici
supporti o miscele nutrizionali - dietisti dei
SIAN e professionisti delle ditte aggiudicatarie dell’appalto in fornitura;
• applicazione e condivisione di strumenti di assessment nutrizionale - medici igienisti e dietisti dei SIAN;
• assistenza e somministrazione corretta degli
alimenti e degli eventuali supporti nutrizionali personale infermieristico;
• monitoraggio degli intake alimentari/nutrizionali
- personale infermieristico
• monitoraggio degli effetti sanitari del cambiamento dell’alimentazione: medici igienisti e
dietisti dei SIAN.
Al di là di una definizione di ruoli e competenze,
resta comunque la necessità ineluttabile di un confronto
e di una revisione periodica degli interventi proposti e
realizzati attraverso dinamiche di audit, che permettano a ciascun professionista di capire e sfruttare l’operato di tutto il gruppo.
Tale, paradigmatico, cammino ben risponde a due
classiche definizioni di percorso preventivo/assistenziale quale “serie strutturata di attività semplici e sequenziali compiute da operatori che utilizzano risorse
per ottenere un output (prodotto o servizio)” – ovviamente finalizzato a ottenere un outcome misurabile di
mantenimento e, quando possibile, incremento di salute – e di “piano di assistenza multiprofessionale e
multidisciplinare, costruito a livello locale, sulla base
di raccomandazioni riconosciute per specifiche condizioni cliniche/rischi e categorie di soggetti/pazienti, che
identificano la sequenza degli atti preventivi/diagnostico terapeutici da effettuare al fine di raggiungere obiettivi di salute, definiti a priori, con una efficienza ed
efficacia ottimali”.
Ne consegue anche che percorsi preventivi/assistenziali nutrizionali, alla luce della continuità assistenziale da garantire quale assicurazione di food security/
nutritional security all’intera comunità dei cittadini, debbano giocoforza seguire le logiche sia dell’assicurazione della qualità, sia del miglioramento continuo della qualità della risposta e dell’esito.
Correlato ineluttabile della produzione di interventi
nutrizionali secondo tale strategia appare allora, come
già ricordato, la scelta di un sistema di governance
anziché di government, ovvero un ragionamento dinamico, condiviso e articolato in varii livelli interdipendenti piuttosto che non una statica gestione dell’intervento secondo una rigida divisione di ruoli, responsabilità e risorse.
L’educazione alla salute
Secondo una nota definizione di Seppilli del 1958,
l’educazione alla salute è un intervento sociale che
tende a modificare consapevolmente e durevolmente
il comportamento nei confronti dei problemi della salute; essa presuppone la conoscenza del patrimonio
culturale della comunità e la focalizzazione dei suoi
interessi soggettivi e richiede la rimozione delle resistenze opposte dal gruppo all’intervento. Questa definizione sottolinea il termine “intervento sociale” per
metter in evidenza il carattere attivo della disciplina,
diretta a cambiare qualcosa nell’individuo, evidenzia
altresì l’importanza del gruppo sociale nel determinare
questo cambiamento e l’influenza che il cambiamento
stesso può avere sulla comunità. Focalizza inoltre l’attenzione su come la modifica del comportamento debba essere “consapevole” e “durevole” e fa riferimento al
patrimonio culturale del gruppo con il quale l’individuo
è solidale. Ogni intervento educativo tende dunque ad
agire sull’equilibrio raggiunto dall’individuo nel processo delle esperienze che formano il suo patrimonio culturale, inteso come ciò che egli ha assorbito dall’ambiente e dal vivere sociale. Qualsiasi individuo acquisisce abitudini e una cultura fatta di esperienze vissute, insegnamenti, consigli, tradizioni, pregiudizi e credenze. Tale assetto trova motivi di sicurezza nella solidarietà del gruppo sociale al quale l’individuo appartiene e che partecipa allo stesso patrimonio culturale.
Questa peculiarità del processo educativo trova particolare rilievo nel campo dell’alimentazione e della modifica dei comportamenti sedentari, oggetto di elevata
attenzione per la prevenzione nutrizionale, ed indirizza
gli interventi specifici verso quel respiro sociale e culturale in cui sono immersi i nostri stili di vita. Si tratta
di realizzare attività di comunicazione che hanno lo
scopo di accrescere la salute degli individui e dei gruppi,
attraverso metodologie di rafforzamento delle capacità
personali e relazionali.
La modifica dei comportamenti a rischio può uti-
51
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
51
lizzare un approccio che può essere definito “educativo”, basato sulla considerazione che le persone mantengono un comportamento rischioso per la salute perché non hanno ricevuto l’educazione necessaria per
conoscere i rischi, o perché non hanno acquisito determinate competenze e/o non si ritengono in grado di
governare il proprio destino. Questo modello, centrato
sulle caratteristiche dell’individuo, ha contraddistinto
per molto tempo gli interventi di educazione alla salute
che si sono concentrati sulla realizzazione di un processo di trasmissione e/o acquisizione delle conoscenze e abilità ritenute necessarie per la sopravvivenza e
per il miglioramento della salute e qualità di vita. Questo approccio si fonda sulla considerazione che l’adozione del comportamento sia fondamentalmente basato su una scelta volontaria del soggetto, che quindi
è riconosciuto come il solo responsabile della scelta.
Si tratta di aumentare il senso di responsabilità personale, salvaguardare l’autonomia individuale e ricercare
un equilibrio tra libertà del singolo e rispetto di se stessi e degli altri. Questo modello prevede una partecipazione attiva dei soggetti al processo di cambiamento e
riconosce l’importanza di sviluppare empowerment, ma
presenta il duplice rischio da una parte del possibile
instaurarsi di una relazione autoritaria e, dall’altra, di
focalizzarsi solo su soluzioni individuali senza considerare altre cause e determinanti del comportamento
che sono esterne al soggetto.
L’approccio“socio-ecologico” pone in modo differente molta enfasi sui determinanti di contesto e afferma che l’allontanamento degli individui dai buoni comportamenti è caratteristico di coloro che non vivono in
condizioni ambientali adeguate o non possiedono le
possibilità e le capacità che li rendono liberi di scegliere. Da tale modello deriva un avvicinamento alla modifica dei comportamenti che potremmo definire “ambientale” che si focalizza sull’importanza di intervenire sul
contesto sociale e fisico nel quale vive l’individuo, per
trasformarlo, favorendo così l’adozione di stili di vita
sani e contrastando comportamenti giudicati non in linea con la salute. Anche per questo modello si possono sottolineare aspetti positivi e rischi. Tra gli aspetti
positivi si può citare l’attenzione che viene posta all’influenza del contesto nella adozione dei comportamenti, con conseguente parziale deresponsabilizzazione dell’individuo che adotta un comportamento non
salutare. Il modello invita inoltre ad agire sui fattori “rinforzanti”, cioè capaci di incentivare al persistere e ripetersi del comportamento (famiglia, gruppo di pari,
scuola) e quelli “abilitanti” , che facilitano e sostengono la motivazione al cambiamento (disponibilità e accesso alle risorse per la salute, normativa). I rischi
connessi a questo modello possono essere la mancanza di autonomia e di partecipazione degli individui.
Il cambiamento può essere infatti centrato sui soli valori e convinzioni dei decisori, senza prevedere forme
di partecipazione del cittadino alle scelte.
La Promozione della Salute, di cui tali interventi
di educazione alla salute sono componente primaria,
mette invece il cittadino al centro del processo di cambiamento essendo per definizione (Carta di Ottawa,
PARTE I
RELAZIONI
52
52
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
1986) il “processo che mette in grado le persone di
aumentare il controllo sulla propria salute e di migliorarla”. Si tratta di affermazioni che, applicate all’ambito dell’alimentazione, indicano la necessità di stimolare un interesse attivo nell’opinione pubblica e nei nuclei di decisione politica perché il problema di una sana
alimentazione, sia in termini di sicurezza che di stile
alimentare, venga inserito tra le priorità del Paese; tutto ciò avviene nella consapevolezza che è necessario
tenere conto di, e mediare con, i numerosi interessi
che in questo campo si sono costituiti nelle società
industrializzate.
L’elemento della partecipazione della comunità e
dell’acquisizione, da parte delle persone, della capacità di fare scelte opportune appare un aspetto di grande
importanza nel campo dell’alimentazione se si vuole
influire sulla politica globale. Una corretta informazione e una buona educazione costituiscono la base non
solo per seguire una sana dieta alimentare, ma anche
per orientare una pressione del pubblico verso l’industria alimentare e gli organi politici, capace di attivare
circoli virtuosi di promozione di salute.
In questo contesto appare evidente il rilievo della
tutela dell’ambiente che è intimamente connesso con
gli alimenti (il cosiddetto quarto ambiente). È largamente presente nell’opinione pubblica la consapevolezza che
molti aspetti negativi dell’ambiente fisico influiscono sulla
qualità e sulla produzione di alimenti. Il pubblico invece
è meno consapevole dell’influenza dell’ambiente sociale, dell’inquinamento pubblicitario, delle mode non giustificate e della pressione del gruppo.
Il punto di forza, in una moderna visione della
sanità pubblica, che si pone alla base di siffatti interventi di educazione alimentare, è garantire una prevenzione basata su prove di efficacia: si tratta di garantire l’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle
migliori evidenze scientifiche disponibili per prendere
decisioni sugli interventi operativi rivolti alle comunità
o ai gruppi a rischio. Entra in discussione il concetto di
efficacia in educazione nutrizionale; si distingue da una
parte l’efficacia per la salute riferita a criteri e raccomandazioni che l’evidenza scientifica ha dimostrato
essere utili per il mantenimento del benessere e per la
prevenzione di patologie rilevanti; dall’altra parte si pone
l’efficacia educativa che fa riferimento a strategie,
metodi didattici e di comunicazione educativa che la
ricerca ha dimostrato essere più appropriati, cioè in
grado di modificare in senso favorevole per la salute,
le conoscenze, gli atteggiamenti e i comportamenti dei
destinatari degli interventi.
Costituisce uno strumento utile a questo riguardo la guida ai servizi di prevenzione (“community guide”); una task-force imparziale e indipendente di ricercatori, metodologi e medici, garantisce una revisione
sistematica della letteratura da cui derivano raccomandazioni basate su prove.
Da queste direttive, come dall’approccio concettuale alla prevenzione nutrizionale che discende da
tutta la bibliografia di riferimento, deriva che l’ottica
della salute pubblica impone la realizzazione di interventi multisettoriali finalizzati contemporaneamente
RELAZIONI
alla dieta, all’attività fisica e all’acquisizione di conoscenze. Sono riportate in letteratura prove di efficacia di interventi multi-componenti nelle scuole (soprattutto per le bambine), di educazione alimentare,
di promozione attività fisica, di riduzione comportamenti sedentari, di terapia comportamentale, di formazione degli insegnanti di materiale curriculare, di
interventi sulle mense scolastiche e sui distributori di
merendine. Non risultano sufficienti prove di efficacia
per gli interventi con i bambini in classe, siano essi
indirizzati ad attività divertenti per aumentare l’attività fisica e/o a migliorare l’alimentazione realizzati sia
a scuola che a casa.
Nei differenti contesti in cui si realizza la prevenzione nutrizionale è infine necessario determinarne il
livello di intervento: la prevenzione individuale, nei gruppi ad alto rischio o comunitaria, vale a dire scegliere
tra comunità o individui.
Una volta stabilito il metodo è necessario chiarire quali contenuti caratterizzano l’educazione nutrizionale nell’infanzia e nell’adolescenza. A questo proposito ci soccorre EURODIET 2001 che definisce gli obiettivi nutrizionali per la popolazione europea; particolare
importanza viene data in essi alle raccomandazioni
sui nutrienti relativamente a quantità di acidi grassi e
di carboidrati nella dieta.
I dati desunti dalla letteratura mettono in luce
importanti livelli di evidenza circa gli interventi di controllo per sovrappeso e obesità. Svolgono effetto protettivo in questo ambito lo svolgimento regolare di attività fisica, regimi alimentari ad elevato contenuto in
fibra, la promozione di un’alimentazione equilibrata nei
bambini sia in ambito scolastico che a casa; costituiscono al contrario fattori di incremento del rischio uno
stile di vita sedentario, regimi alimentari con alimenti
ad elevata densità energetica, il basso livello socio
economico nei soggetti di sesso femminile, un elevato
consumo di bevande zuccherate e succhi di frutta
La gestione degli interventi di promozione/educazione alla salute vede impegnata in prima linea la
triade costituita dal sistema sanitario, dalla scuola e
dalle industrie alimentari. Particolare attenzione va riposta in quella configurazione definita dalla “scuola promotrice di salute”, vale a dire una scuola che si caratterizza per il costante rafforzamento delle sue capacità di costituire un sano ambiente di vita, di insegnamento e di lavoro. L’intervento scolastico assume un
rilievo di primo piano educativo nell’approccio basato
sul setting per il quale, cambiando le regole di comportamento vigenti in un determinato contesto, si ottengono modifiche dei comportamenti degli individui che
lo frequentano.
Conclusioni
La standardizzazione dei percorsi di promozione
della salute in un’ottica di processo, ovvero finalizzati
a produrre un outcome misurabile e possibilmente incrementabile mediante la correzione degli errori, non è
riduttiva della libertà e competenza dei singoli professionisti in cooperazione, bensì virtuosa ai fini della
salute nutrizionale del cittadino. Produrre dunque qua-
lità professionale su percorsi condivisi e cooperati,
coniugando efficacia ed efficienza, continuità dell’assistenza, integrazione dei servizi e delle discipline e
coinvolgimento attivo dei cittadini nelle scelte e nelle
dinamiche di un cambiamento guidato e compreso.
Nell’approccio a bisogni nutrizionali complessivi, non sempre avremo il supporto di linee guida preesistenti. In questa evenienza, l’agire dovrà essere
guidato dalla lettura epidemiologica del bisogno reale
di “quella”, peculiare, comunità di cittadini, entità biologiche e gruppo con le proprie specificità, istanze e
necessità anche in campo nutrizionale. Sarà dunque
essenziale iniziare bene l’assessment affinché la prima traccia scavata possa essere il solco sul quale
innestare risposte appropriate: parafrasando Crosby,
uno dei padri dei sistemi qualità, è cioè necessario
fare bene “la prima volta dalla prima volta, subito da
subito”. In sanità pubblica, più che in clinica, la di-
53
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
53
mensione di popolazione obbliga a contenere al minimo il margine di errore, quindi i nostri SIAN dovranno
applicare, in modo ragionato e tenendo in debito conto tutte le peculiarità del caso, i principi dell’Evidence
Based Public Health e e dell’Evidence Based Practice a qualsivoglia approccio interventistico in campo
nutrizionale. Dovremo quindi agire per contenere al
massimo, almeno nel momento e nel contesto in cui
l’intervento nutrizionale viene realizzato, l’incertezza
professionale, ossia l’assenza di certezze sulla superiorità di un intervento su un altro. Riferendoci ancora alla filosofia della qualità e a uno dei suoi propugnatori più illustri, potremmo, in conclusione, affermare che:
Di Dio ci fidiamo. Tutti gli altri portino dati
(Walter Deming).
Insomma, è tutta una questione di equilibrio!
PARTE I
RELAZIONI
Sessione Plenaria
relazioni
Le nuove frontiere
della prevenzione immunitaria
Lunedì 15 ottobre
14.00-16.00 • Auditorium
Moderatori
Roberto Gasparini, Luigi Rossi
56
56
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
RELAZIONI
57
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
57
PARTE I
La visione europea dei calendari vaccinali
Lopalco PL
Professore Associato di Igiene, Universitá di Bari
Vaccine Preventable Disease Coordinator presso l’European Centre for Disease Prevention and Control, Solna
Immaginate di essere i felici genitori di un bimbo
di pochi mesi appena vaccinato in Italia con la prima
dose di esavalente; immaginate ora di spostarvi in un
Paese dell’Unione Europea (UE) – poniamo la Polonia
- per motivi di lavoro. Il vostro bimbo ha ora 5 mesi e vi
recate dal pediatra a Varsavia per il secondo appuntamento vaccinale. Si presenta subito un problema: che
vaccino somministrare? L’esavalente non é disponibile sul mercato polacco; inoltre per la vaccinazione antipertosse viene utilizzato comunemente un vaccino
cellulare, e le vaccinazioni contro Epatite B ed Haemophilus influenzae tipo B non sono incluse nel calendario. Immaginate allora di risolvere in maniera fantasiosa questo problema, ma di dovervi (ahimé) spostare in Inghilterra dopo appena pochi mesi. Qui il vostro
bambino probabilmente riceverá un avviso per recarsi
a 13 mesi a sottoporsi alla vaccinazione anti-morbillo,
parotite e rosolia. Il pediatra britannico avrá dunque
davanti una situazione davvero complessa: a 13 mesi
normalmente i bambini inglesi hanno giá ricevuto tre
dosi di DTaP-IPV-Hib; la quarta dose di richiamo dovrebbe essere somministrata fra 40 e 60 mesi; inoltre
il vaccine contro l’epatite B non é considerato dal sistema sanitario britannico per la vaccinazione universale. Come risolviamo il problema?
Secondo uno dei principi fondanti dell’UE, l’Unione deve facilitare la circolazione di persone, beni e
servizi fra gli Stati Membri. Certamente la situazione
attuale dei calendari vaccinali non facilita la circolazione di famiglie con bambini al seguito.
Una veloce analisi
dei calendari vaccinali nell’UE
Per descrivere velocemente la situazione dei calendari vaccinali in Europa, basterebbe dire che esistono piú calendari di quanti siano gli Stati Membri. In
alcuni Paesi (annoveriamo anche l’Italia fra questi?)
infatti la decisione sui calendari vaccinali viene assunta a livello regionale, per cui in Belgio, ad esempio,
possiamo osservare un calendario per la popolazione
fiamminga ed uno per quella francofona.
Se prendiamo in considerazione una schedula
vaccinale di base, che includa solo i vaccini anti Difterite, Tetano, Pertosse (DTP) e Polio, le differenze sono
tante e sostanziali. Non riguardano infatti solo i tempi
a cui le vaccinazioni sono somministrate, ma anche il
numero di dosi e, per polio e pertosse, anche il tipo di
vaccino utilizzato (cellulare/acellulare, IPV/OPV).
Da una veloce analisi compiuta utilizzando i dati
raccolti dal network Europeo VENICE – coordinato dal
nostro Istituto Superiore di Sanitá - risulta che la schedula di immunizazione di base per DTP (ciclo primario
piú booster) cambia in ogni Paese europeo, anche se
gli schemi di vaccinazione possono essere fondamentalmente ricondotti a tre:
a) tre dosi ravvicinate fra 2 e 6 mesi, senza ulteriore booster <24 mesi (UK e Irlanda)
b) tre dosi ravvicinate fra 2 e 6 mesi, piú un booster fra i 12 e 24 mesi (con molte variazioni,
seguito dalla maggioranza dei Paesi europei)
c) due dosi fra 2 e 5 mesi, piú un booster intorno
a 12 mesi (Paesi Scandinavi ed Italia).
Il discorso diventa assai piú complesso se osserviamo la schedula vaccinale completa, includendo
anche i richiami previsti nel corso dell’adolescenza. In
questo caso possiamo osservare con sorpresa che il
numero di dosi di vaccino anti-diftotetano che un cittadino europeo riceve prima del compimento del 18 compleanno varia da 4 a 7 (figura 1).
Figura 1 - Numero di dosi di DT/dT previste
nei paesi dell’UE (+ Norvegia ed Islanda)
complessivamente fra infanzia ed adolescenza (<18 anni di etá)
58
58
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Notevoli differenze esistono poi in termini di offerta vaccinale fra ovest ed est europeo: in molti paesi
dell’est l’utilizzo di vaccini combinati é infatti piuttosto
limitato, i vaccini acellulari antipertosse sono poco diffusi e l’OPV é ancora in calendario per la vaccinazione primaria e/o per i successivi richiami.
Considerando infine i cosiddetti “nuovi vaccini”,
la situazione ovviamente é ancora piú variegata:
- il vaccino antipneumococcico coniugato
(PCV7) é raccomandato per la vaccinazione
universale in 11 Paesi dell’Unione, ma solo
in alcuni di questi il vaccino é incluso nel
programma nazionale di immunizazione e
quindi coperto da assicurazione sanitaria. In
altri otto Paesi il vaccino é raccomandato
solo in categorie a rischio. Negli altri la discussione é tuttora in corso o, semplicemente, la introduzione del PCV7 non é presa in
considerazione.
- La vaccinazione antimenigococcica (MenC) é
raccomandata universalmente in 10 Paesi; in
2 Paesi solo in sottogruppi di popolazione e
non é presa in considerazione nei restanti 17.
- La vaccinazione universale antivaricella é assai poco diffusa, se escludiamo Germania,
Grecia e Cipro dove il vaccino é raccomandato a livello nazionale (ma dove l’implementazione della campagna vaccinale dipende da
singoli accordi con i sistemi assicurativi) e le
poche eccezioni di esperienze regionali.
Riguardo i due – realmente – nuovi vaccini antirotavirus e anti-HPV, il processo decisionale é partito in molti stati europei e anche li’ si osservano fin
dal principio grosse variazioni. Basti pensare che su
7 Paesi che hanno giá espresso un parere sulla introduzione della vaccinazione anti-rotavirus, in 3
(Spagna, Germania, Francia) questo é risultato negativo ed in 4 (Belgio, Lussemburgo, Austria e Slovacchia) positivo.
Anche in questo caso, a guidare le decisioni non
é un percorso comune, ma criteri di giudizio differenti
non sempre circostanziati in maniera oggettiva.
Quale spazio per l’armonizzazione
delle attivitá vaccinali in Europa?
Oltre all’esempio, un po’ provocatorio, che abbiamo descritto in apertura riguardo la libera circolazione
delle persone in Europa, il bisogno di armonizzare i
programmi vaccinali é legato anche ad altri fattori, anche di ordine scientifico. La presenza infatti di cosi’
tanti e diversi calendari vaccinali rende impossibile
qualsiasi tentativo di valutazione comparativa degli
outcome di ciascun programma; inoltre tale situazione
porta inevitabilmente all’utilizzo di un numero elevatissimo di diversi prodotti vaccinali (diverse combinazioni soprattutto) con una conseguente frammentazione
che ha notevoli risvolti qualora si volesse valutare la
1
http://ecdc.europa.eu/Publications/Technicalreports.html
RELAZIONI
sicurezza e l’efficacia post-marketing di un prodotto
su larga scala.
Da un punto di vista politico, infine, la frammentazione dei calendari porta di conseguenza a fare dell’Europa un soggetto debole nel mercato delle vaccinazioni, dove risulta difficile, se non impossibile, essere interlocutori credibili con le industrie produttrici
qualora si volesse indirizzare lo sviluppo di nuovi vaccini o combinazioni vaccinali su misura per le specifiche esigenze dei Paesi europei.
Se dunque le motivazioni per un processo di armonizzazione sembrino esserci, non per questo il cammino appare semplice. Ogni decisione riguardo le politiche vaccinali sono – in base a diversi accordi europei
– di esclusiva competenza nazionale. Un processo di
armonizzazione pertanto puó avvenire esclusivamente sulla base di un vasto consenso.
Da questo punto di partenza, il lavoro finora svolto dall’ECDC é stato quello di fornire agli Stati Membri
le migliori evidenze scientifiche per favorire il processo decisionale “evidence based”. In questa direzione
sono giá state avviate numerose attivitá.
Sono state, ad esempio, pubblicate alcune linee
guida che possano supportare gli Stati Membri nella
decisione sulle vaccinazioni antinfluenzale nei bambini ed antipneumococcica nell’anziano1 . Altri gruppi di
esperti sono al lavoro per produrre documenti di guida
per facilitare la decisione sull’introduzione dei nuovi
vaccini contro HPV e rotavirus.
A proposito della schedula vaccinale dell’infanzia é stato appena avviato un gruppo di lavoro per fornire il maggior background scientifico possibile per giungere ad un calendario vaccinale dell’infanzia per il DTP
che sia evidence based. Questo gruppo – che vede la
partecipazione anche di esperti italiani - ha ricevuto il
mandato di rispondere a tre specifici quesiti:
a) quale é l’etá (o il range di etá) preferenziale
per avviare lo schema vaccinale di base?
b) qual’é il minimo numero di dosi e gli intervalli
fra esse per indurre una protezione sufficiente
in bambini al di sotto dei 24 mesi?
c) qual’é il minimo numero di dosi booster da somministrare fra i 24 mesi ed i 18 anni, e quale il
miglior intervallo fra le dosi?
Infine, l’ECDC sta portando avanti il proprio programma in stretta collaborazione con il network VENICE, che ha giá stabilito una rete europea di esperti per
scambiare esperienze, best practices e conoscenze
nel campo delle politiche vaccinali. Questo spazio collaborativo certamente nel prossimo futuro potrá favorire l’implementazione di linee guida condivise.
Concludendo, lo spazio per armonizzare le pratiche vaccinali sembra esserci. La presenza dell’ECDC
ed il supporto delle altre istituzioni europee (prima fra
tutte le Commissione) potranno senza dubbio facilitare un processo che certamente non appare privo di
ostacoli.
59
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
59
Infezioni da HPV:
dal danno socio-sanitario alle politiche di prevenzione
Bonanni P, Boccalini S, Bechini A
Dipartimento di Sanità Pubblica, Università di Firenze
Epidemiologia delle lesioni
pre-neoplastiche correlate ad HPV
Tutti i tipi di Virus del Papilloma Umano (HPV)
che infettano il tratto genitale femminile sono potenzialmente in grado di determinare lesioni intraepiteliali
di basso grado di atipia (LSIL), mentre più raramente
l’infezione da HPV da luogo ab initio ad una lesione
epiteliale proliferativa interpretabile come lesione intraepiteliale di alto grado di atipia (HSIL).
Numerosi studi hanno riportato la prevalenza delle diverse anomalie cito-istologiche in varie popolazioni. Tra i più recenti dati disponibili, per quanto attiene
agli USA, vi sono quelli del National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program (1) provenienti dall’analisi di 312.858 reperti colpocitologici. Dai dati è
emerso un tasso cumulativo di Pap Test anormali del
3.8 %, con tassi di L-SIL e H-SIL rispettivamente del
2.9 % e dello 0.8 %.
Negli USA i tassi in oggetto sono tuttavia globalmente più elevati che in altri Paesi sviluppati. Infatti,
nei programmi di screening condotti per esempio in
Australia, in Olanda, in Norvegia i tassi di displasia
cervicale lieve, moderata e severa sono risultati rispettivamente pari all’1.8 %, 1.4 % e 1.6 % (2,3).
Sebbene la maggioranza delle donne con LSIL
mostri in realtà di avere una Neoplasia Intaepiteliale Cervicale (CIN) di grado 1, il rischio di sviluppare nei 2 anni
successivi una CIN 2 o 3 è pari a circa il 12 %, motivo
per cui è comunque raccomandato un follow-up (4).
Infine, fino al 3 % delle donne con HSIL può sviluppare un carcinoma invasivo (5). D’altra parte, donne
con HSIL e diagnosi istologica di CIN 1 mostrano un
35 % di indice di rischio prospettico di sviluppare una
CIN di alto grado in seguito (6).
Lesioni neoplastiche correlate ad HPV
Il carcinoma cervicale è i l secondo cancro femminile nel mondo, e rappresenta il 10% circa del totale
dei casi di cancro (Fig. 2) (7). Rispetto ad altre neoplasie maligne, viene diagnosticato ad un’età media piuttosto giovane, in particolare 46 anni per le donne bianche e 48 anni tra le donne di colore.
Nei paesi sviluppati, per quanto riguarda in particolare il carcinoma squamoso della cervice, globalmente l’incidenza e la mortalità si sono ridotte del 50
% circa a partire dagli anni ’70, grazie alla diagnosi e
al trattamento precoci delle lesioni preneoplastiche.
Nel 2002 il numero di cancri invasivi è stato sti-
mato pari a 493.000, e l’80% di questi sono stati osservati nei paesi in via di sviluppo (8). Dei 273.000
decessi registrati ogni anno, tre quarti si verificano nei
paesi in via di sviluppo (9). Meno del 50% delle donne
con un cancro cervicale nei paesi in via di sviluppo
sopravvive oltre 5 anni, mentre nei paesi sviluppati il
tasso di sopravvivenza a 5 anni è di circa il 66%.
In Europa l’incidenza stimata è di 15,7 su 100.000,
e 15.000 donne muoiono ogni anno di cancro cervicale
(10) a dispetto dei programmi di screening per la diagnosi precoce, pertanto si può affermare che il cancro
cervicale in Europa rappresenta la seconda più comune
causa di morte per cancro tra le giovani donne (Fig. 3).
Studi di prevalenza delle infezioni da HPV condotti in Italia indicano una percentuale puntuale di donne infette intorno al 9-10% (7% circa con tipi ad alto
rischio) (11).
Confrontato con il rischio correlato ad altri fattori
cancerogeni, in particolare il tabacco per il cancro polmonare e il virus dell’Epatite B per il cancro epatico,
quello relativo ai papillomavirus oncogeni è di gran lunga maggiore.
Il rischio relativo di cancro polmonare legato al
tabacco è valutato pari a 10, quello di cancro epatico
legato all’infezione da virus dell’epatite B pari a 50, ed
infine quello di cancro cervicale legato all’infezione da
papillomavirus da 300 a 400 (12).
Un ultimo dato epidemiologico interessante da illustrare riguarda il diverso trend, nell’incidenza, per
quanto attiene all’adenocarcinoma. In questi ultimi anni
infatti esso si è significativamente allontanato dal trend
documentato invece per il carcinoma squamoso. Negli
USA si è registrato un aumento dell’incidenza di adenocarcinoma pari all’1.63 % per anno (13). Similmente, uno studio effettuato nel Regno Unito ha mostrato
come il rischio di sviluppare un adenocarcinoma nelle
donne nate nei primi anni ’60 sia di ben 14 volte più
elevato rispetto a quello delle donne nate prima del
1935 (53). La spiegazione consiste verosimilmente nel
fatto che lo screening colpocitologico di routine è meno
efficace nel diagnosticare l’adenocarcinoma in fase
precoce nonché le lesioni pre-neoplastiche che lo precedono (14).
In Italia, i dati sull’incidenza e mortalità del carcinoma della cervice sono desumibili dai 21 Registri Tumori distribuiti sull’intero territorio nazionale, che per
gli anni 1998-2002 coprono circa il 25% della popolazione italiana, pari a circa 15 milioni di abitanti (AIRT
PARTE I
RELAZIONI
60
60
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
working Group, Epidemiologia e Prevenzione 2006).
La percentuale di popolazione cui i dati dei registri si riferiscono varia per area geografica, essendo
rispettivamente del 37% al Nord, 25% al Centro ed
11% al Sud Italia.
In base ai dati dei registri tumori, negli anni 19982002, sono stati diagnosticati in media ogni anno 9,8
casi di carcinoma della cervice ogni 100.000 donne,
pari ad una stima di 3.418 nuovi casi diagnosticati ogni
anno in Italia. L’incidenza annuale per area geografica
varia da circa 4 a 10 per 100.000 donne, senza un
chiaro trend geografico.
Il tumore della cervice rappresenta l’1,6% di tutti
i tumori diagnosticati tra le donne. Nel corso della vita,
il rischio cumulativo di avere una diagnosi di tumore
della cervice è del 6,2 per 1000 (1 caso ogni 163 donne). Il rischio di malattia aumenta all’aumentare dell’età, con un picco nelle donne tra 75 e 84 anni.
Nel 2002, sono morte in Italia per carcinoma della cervice 370 donne, ed altre 1.756 donne sono morte
per tumore dell’utero non altrimenti specificato. Il tasso di mortalità annuale per carcinoma della cervice
corretto per misclassificazione è di 3 decessi per
100.000 donne, pari a circa 1000 decessi per anno.
La dimostrazione della relazione tra HPV e cancro cervicale ha fatto emergere nuovi approcci di prevenzione su due fronti: il depistage delle infezioni da
HPV come markers di anomalie precancerose da un
lato, l’immunizzazione nei confronti dell’infezione per
prevenire lo sviluppo di tali lesioni dall’altro lato.
I vaccini preventivi contro HPV
Lo sviluppo di vaccini preventivi nei confronti delle infezioni da virus del papilloma umano ha trovato
notevole impulso nel fatto che la proteina di superficie
L1, verso cui vengono prodotti anticorpi neutralizzanti,
quando prodotta con tecniche di DNA ricombinante, si
riassembla producendo particelle simil-virali che assomigliano in tutto al virus naturale, fuorché per la presenza di DNA. Dal punto di vista immunologico, tale
caratteristica risulta assai positiva, in quanto la risposta immune è estremamente vivace nei soggetti non
precedentemente infettati.
I preparati ormai già approvati che sono o saranno
presto disponibili anche in Europa ed in Italia sono due.
Il vaccino quadrivalente con proteine L1 dei tipi 16, 18,
6 ed 11 è prodotto da Sanofi Pasteur MSD (Gardasil®),
con target rappresentato dal 70% di tutti i casi di CIN 23 e di cancro cervicale, dal 90% dei casi di condilomi
ano-genitali e dal 30-50% dei casi di CIN 1. L’adiuvante
utilizzato è il classico idrossido di alluminio.
Il vaccino bivalente, con proteine L1 dei tipi 16 e
18, è prodotto da Glaxo SmithKline (Cervarix®) ed ha
come obiettivo la prevenzione del 70% dei casi di CIN
2-3 e di cancro cervicale ed il 25% circa dei casi di
CIN 1. L’adiuvante è rappresentato da idrossido di alluminio più monofosforil-lipide A (MPL).
Le prove di efficacia che si sono accumulate nel
corso degli ultimi anni per i vaccini contro HPV sono
ormai inequivocabili e concordi nell’indicare una capacità protettiva nei confronti delle lesioni pre-cancerose
RELAZIONI
(CIN2/3) della cervice, o delle lesioni genitali esterne
(EGL) correlate ai tipi virali presenti rispettivamente
nei vaccini che si approssimano al 100%, e che li pongono tra i vaccini più efficaci a nostra disposizione,
almeno per il periodo di follow-up (oltre 5 anni) fino ad
oggi disponibile.
Strategie di utilizzo dei nuovi vaccini
contro l’HPV
Va innanzi tutto chiarito come vaccinazione e
screening non siano in alcun modo interventi alternativi, ma debbano trovare un’adeguata integrazione a
vantaggio della salute della popolazione femminile. In
effetti, la vaccinazione avrà scarso impatto sui PapTest per i primi 5-10 anni, a causa della lunga storia
naturale della malattia. Inoltre, chi riceve il vaccino ha
bisogno comunque dello screening, in quanto i vaccini
non possono prevenire circa il 20-30% delle infezioni
da HPV oncogeni.
Nelle donne già sessualmente attive, l’infezione
da Papilloma Virus può essere precedente alla vaccinazione, rendendo perciò necessario lo screening.
Esso, peraltro, può costituire una insostituibile opportunità per offrire la vaccinazione.
La popolazione target dello screening trarrà inoltre beneficio dall’introduzione della vaccinazione, anche in termini di aumento della consapevolezza su
Papilloma Virus e loro rapporto con la patologia neoplastica. Deve d’altro canto essere considerato che la
vaccinazione può contribuire a colmare la non ottimale
sensibilità dei programmi di screening.
Il carattere di misura di prevenzione pre-esposizione fa sì che il vaccino trovi la sua indicazione ideale in età precedente all’inizio dei rapporti sessuali. Pertanto, la popolazione femminile pre-adolscenziale (912 anni) sembra essere quella più naturalmente candidata per un programma di immunizzazione universale.
Inoltre, altre considerazioni spiegano la scelta operata
dalla Sanità Pubblica italiana di vaccinare prioritariamente le ragazze nel corso del dodicesimo anno di
vita: anzitutto, come già sottolineato, la possibilità di
indurre la migliore risposta immunitaria al vaccino e
precedere l’inizio dell’attività sessuale, garantendo così
la massima efficacia della vaccinazione. È poi importante dal punto di vista organizzativo rivolgersi a ragazze che frequentano la scuola media, facilitando l’offerta attiva anche a gruppi a rischio di deprivazione
sociale e consentendo una buona comunicazione con
le famiglie. Peraltro, un programma di offerta attiva e
gratuita consentirà di mantenere la vaccinazione antiHPV nell’ambito delle competenze dei servizi vaccinali del SSN. Si potranno inoltre impiegare anagrafi
vaccinali esistenti per registrare le vaccinazioni, valutare le coperture vaccinali e determinare l’impatto della vaccinazione sulla popolazione (anche se sul lungo
periodo), in termini di guadagno di salute e risparmio
della spesa sanitaria.
Tuttavia, la lunga storia naturale della principale
tra le patologie prevenute dal vaccino, il cancro cervicale, renderebbe evidenti gli effetti più rilevanti di una
strategia vaccinale limitata alle adolescenti solo dopo
61
alcuni decenni. Peraltro, le esperienze degli studi clinici effettuati anche in giovani donne, come già sottolineato, hanno fornito eccellenti risultati nei soggetti che
non fossero già stati infettati precedentemente alla
somministrazione del vaccino. Si pone pertanto il problema di come utilizzare il vaccino nelle donne già
sessualmente attive in aggiunta alle strategie nelle preadolescenti. La questione diviene in questo ambito
eminentemente di carattere organizzativo pratico e riguarda le modalità di contatto e di accesso della popolazione adulta per un programma di immunizzazione
che raggiunga la grande maggioranza della fascia di
età prescelta.
Dal momento che i programmi di screening citologico iniziano all’età di 25 anni, si può pensare di utilizzare tale accesso per proporre in modo sistematico
anche la vaccinazione contro HPV. Perché tale possibilità abbia successo, è necessario creare una forte
sinergia tra servizi di igiene pubblica, ginecologi, e
medici di medicina generale, affinché si trovi la modalità più efficiente di offerta della vaccinazione, che potrà
essere anche diversa a livello locale in funzione delle
modalità prevalenti di accesso allo screening.
L’estensione della vaccinazione anche ad altre
fasce di età (ad esempio, sedicenni o diciottenni) potrà essere presa in considerazione, anche tenendo pre-
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
sente che la scelta di vaccinare 2-3 coorti in età precedente lo screening potrebbe consentire, a fronte di
un maggior investimento iniziale, di ottenere in pochi
anni la copertura immunitaria di larga parte della popolazione adolescente e giovane adulta, limitando peraltro le prevedibili richieste spontanee di estensione della vaccinazione al di là della sola fascia delle dodicenni. Questa scelta è già stata operata recentemente dalla
Regione Basilicata.
Rimarrà da valutare, una volta che si siano accumulati dati sia sull’efficacia preventiva che sul profilo
di costo-efficacia, se in futuro sia da considerare la
opportunità di estendere la vaccinazione anche alla
popolazione pre-adolescenziale maschile, e quale impatto tale strategia possa contribuire ad aggiungere rispetto alla vaccinazione delle sole femmine.
Un’ultima nota riguarda la concordanza tra programmi vaccinali regionali. Dopo le negative esperienze di difformità e conseguenti disequità nell’offerta delle
vaccinazioni anti-pneumococcica e meningococcica
coniugate ed anti-varicella tra cittadini italiani residenti
in diverse Regioni (e, talora, tra residenti in diverse
ASL della stessa Regione), è auspicabile che ogni sforzo sia fatto per offrire la vaccinazione anti-HPV in modo
il più possibile simile alla popolazione femminile del
nostro Paese.
Bibliografia
1.
Lawson HW, Lee NC, Thames SF, et al. Cervical cancer screening among low-income women: Results of a national screening program, 1991-1995. Obstet Gynecol 1998; 92:745
8.
2.
Mitchell H, Medley G. Age and time trends in the prevalence
of cervical intraepithelial neoplasia in Papanicolaou smear
tests, 1970 – 1988. Med J Aust 1990;152: 252
9.
3.
Bjorge T, Gunbjorud AB, Langmark F, et al. Cervical mass
screening in Norway – 510,000 smears a year. Cancer Detect Prev 1994;18: 463.
10.
4.
Cox JT, Schiffman M, Solomon D. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed
biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1406-12.
5.
6.
7.
Massad LS, Collins YC, Meyer PM. Biopsy correlates of abnormal cervical cytology classified using the Bethesda system. Gynecol Oncol 2001;82: 516-22.
Brown FM, Faquin WC, Sun D, Crum CP, Cibas ES. LSIL
biopsies after HSIL smears. Correlation with high-risk HPV
and greater risk of HSIL on follow-up. Am J Clin Pathol 1999;
112:765-8.
Einstein MH, Goldberg GL. Human papillomavirus and cer-
61
11.
12.
13.
14.
vical neoplasia. Cancer Invest 2002;20:1080-1085.
Ferlay L, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002:
cancer incidence, mortality and prevalence worldwide IARC
CanceBase. N.5, Version 2.0. Lyon: IARC Press 2004.
Council of the European Union. Council reccomendation of
2 December 2003 on cancer screening. Off J Eur Union
2003;L327:34-8
Ronco G et al. Prevalence of Human Papillomavirus infection in women in Turin, Italy. Eur J Cancer 2005;41:297-3059
Franco EL, Rohan TE, Villa LL. Epidemiologic evidence and
human papillomavirus infection as a necessari cause of cervical cancer. J Natl Cancer Inst 1999;91(6):506-11.
Smith HO, Tiffany MF, Qualls CR, Key CR. The rising incidence of adenocarcinoma relative to squamous cell carcinoma
of the uterine cervix in the United States—a 24-year population-based study. Gynecologic Oncology 2000;78:97-105.
Sasieni P, Adams J. Changing rates of adenocarcinoma and
adenosquamous carcinoma of the cervix in England. Lancet 2001;357:1490-1493.
Smith HO, Padilla LA. Adenocarcinoma in situ of the cervix:
sensitivity of detection by cervical smear: will cytologic screening for adenocarcinoma in situ reduce incidence rates for
adenocarcinoma.[comment]. Cancer 2002;96:319-322.
PARTE I
RELAZIONI
62
62
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Rotavirus: quale strategia per il contesto italiano?
Franco E, Cardarelli M*, Zaratti L
Dipartimento Sanità Pubblica e *Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva,
Università di Roma Tor Vergata
I Rotavirus (RV) sono una delle principali cause
di gastroenterite acuta (AGE) nei bambini al di sotto
dei cinque anni di età. L’infezione è diffusa in tutto il
mondo; il miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie ha comportato un declino della letalità, ma non
dell’incidenza della patologia e nei paesi in via di sviluppo la gastroenterite da Rotavirus (RVGE) continua
a rappresentare una importante causa di morte (1).
Appartenenti alla famiglia Reoviridae e classificati in diversi gruppi, sottogruppi e sierotipi, i RV si
presentano a forma di ruota con diametro di circa 80
nm ed RNA bicatenario.
Il contagio avviene principalmente per via oro fecale. La RVGE si manifesta con febbre, vomito e diarrea acquosa che può protrarsi per 5-7 giorni determinando disidratazione.
La storia naturale della malattia indica che dopo
un primo contatto con il virus, che determina un quadro clinico più grave nella fascia di età compresa tra i
6 e i 24 mesi, vi è una protezione contro successive
gastroenteriti severe da RV indipendentemente dal sierotipo (2).
L’ultimo decennio è stato caratterizzato dalla ricerca di un vaccino efficace e sicuro che, mimando
una prima infezione naturale, potesse determinare il
decremento delle forme gravi.
Sono attualmente disponibili due nuovi prodotti.
Rotarix® è un vaccino vivo attenuato monovalente
derivato da un ceppo umano sierotipo G1, P[8], isolato in un bambino negli USA, attenuato in colture cellulari; si somministra in due dosi tra i 2 e i 6 mesi di età
(3). RotaTeq® è un vaccino vivo attenuato pentavalente umano-bovino (WC3) riassortante (G1, G2, G3, G4
e P[8]); la somministrazione avviene in tre dosi: la prima tra le 6 e le 12 settimane, le seguenti con intervalli
di 4-10 settimane (4). Trials clinici, che hanno coinvolto decine di migliaia di soggetti, hanno dimostrato la
sicurezza, immunogenicità ed efficacia di entrambi i
prodotti, che possono essere somministrati in associazione agli altri vaccini dell’età pediatrica.
La disponibilità di vaccini vivi attenuati somministrabili per via orale permette di valutare strategie preventive che si basino sull’epidemiologia della malattia
e delle sue complicanze e sulla conoscenza dei suoi
costi diretti e indiretti.
Negli Stati Uniti le raccomandazioni per l’utilizzo
del vaccino RotaTeq®, l’unico attualmente disponibile
nel paese, sono state pubblicate nel 2006 dall’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) e
rielaborate dall’Accademia Americana di Pediatria (5).
La vaccinazione è raccomandata per tutti i bambini
secondo i dosaggi e i tempi stabiliti dal produttore. Il
vaccino è indicato indipendentemente dal tipo di allattamento e può essere somministrato, contemporaneamente agli altri vaccini del primo anno di vita, anche in
presenza di patologie lievi afebbrili o con modesta febbre. L’unica controindicazione è la presenza di reazione allergica grave ad un componente del vaccino o ad
una precedente somministrazione. Fra le precauzioni
viene identificato un deficit immunitario accertato o
sospetto in quanto, pur presentando generalmente i
soggetti immunocompromessi una forma più grave di
gastroenterite, i dati vengono considerati insufficienti
per valutare l’efficacia e la sicurezza del vaccino in
questi pazienti. Analoga attenzione va posta nel vaccinare bambini con preesistenti patologie croniche intestinali. Il vaccino non dovrebbe essere somministrato in caso di forme moderate/severe di gastroenterite,
infatti immunogenicità ed efficacia potrebbero essere
compromesse, come dimostrato per il vaccino orale
contro la poliomielite. Il prematuro potrebbe presentare un rischio aumentato di contrarre una grave gastroenterite e i primi dati mostrerebbero sicurezza ed efficacia del vaccino analoghe a quelle dimostrate in bambini a termine. La vaccinazione è indicata nei lattanti
che vivono a contatto con persone immunocompromesse con l’accorgimento di incrementare le attenzioni nel contatto con le feci del soggetto vaccinato. Anche i bambini a contatto con donne in gravidanza possono essere vaccinati; le donne in gravidanza, come
tutti gli adulti, non presentano particolari rischi di contrarre una patologia da RV e inoltre non vi sono evidenze che l’esposizione di una gestante al RV causi danni
al feto.
Viene raccomandata una particolare attenzione
alla sorveglianza e segnalazione degli eventi avversi e
alla corretta informazione di operatori sanitari e genitori.
In Europa, dove entrambi i vaccini hanno avuto
l’approvazione dell’EMEA, le infezioni da RV colpiscono per tutto l’arco dell’anno, con un picco nei mesi
invernali, e sono al primo posto come causa di ricovero per malattie oggi prevenibili da vaccini (6). Sono disponibili studi che presentano l’impatto della patologia
63
dal punto di vista epidemiologico e clinico e in termini
di costi sanitari e sociali, che possono fornire i dati
necessari per stilare raccomandazioni basate su evidenze scientifiche (7-9). Secondo una recente inchiesta, all’inizio del 2007, Austria, Belgio e Lussemburgo
avevano incluso il vaccino anti RV nel programma di
immunizzazione nazionale, mentre Francia e Germania avevano deciso di non raccomandare una vaccinazione universale dei neonati. In altri paesi Commissioni di esperti avevano espresso raccomandazioni a favore o contro l’inclusione del vaccino nel programma
nazionale, ma non era stata ancora presa alcuna decisione da parte delle autorità nazionali (10).
Scarse sono le informazioni sulla diffusione comunitaria delle infezioni da RV in Italia. I dati di incidenza di RVGE trattate a domicilio sono difficili da ricavare; anche in studi ad hoc vi è una sottostima; infatti in alcuni casi il bambino non viene visto dal medico o le feci non vengono analizzare in quanto la rilevazione di RV non influenza il trattamento (8).
Uno studio condotto a livello nazionale sulla diagnosi principale delle schede di dimissione ospedaliera (SDO) dimostra che le malattie infettive intestinali
sono al secondo posto come causa di ricoveri. I RV
sono l’agente patogeno più frequente, responsabili del
26% di tutti i casi di diarrea pediatrica ospedalizzati e
dell’84% di tutte le enteriti virali (11). In base ai modelli
sulle infezioni da RV, in Italia il numero delle ospedalizzazioni sarebbe almeno il doppio e un’indagine estesa
alle diagnosi secondarie sui database regionali delle
SDO ha permesso di aumentare di 2/3 il numero delle
diagnosi (12).
Un forte impatto nelle strutture sanitarie hanno le
infezioni nosocomiali da RV, che si verificano prevalentemente in inverno, in coincidenza con il picco sta-
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
63
gionale di altre infezioni pediatriche virali, e determinano un incremento nella durata di ospedalizzazione di
2-6 giorni (13).
Uno studio prospettico multicentrico osservazionale condotto nel 2004-2005 in bambini di età inferiore
a 5 anni, in 7 paesi Europei, dimostra che la maggior
parte dei costi ospedalieri vengono sostenuti dai Sistemi Sanitari, mentre il rimborso è inferiore per i casi
trattati al di fuori dell’ospedale. La perdita di giornate
lavorative da parte dei genitori rappresenta il maggior
costo non rimborsato dai sistemi sanitari (8).
Nel considerare la definizione di una strategia
vaccinale a livello nazionale e locale in Italia non si
può prescindere dalla seguenti considerazioni:
I due vaccini attualmente disponibili sono immunogeni, efficaci e sicuri, possono essere inseriti nella
schedula vaccinale dell’infanzia, somministrando due
dosi al 3° e 5° mese per entrambi i vaccini e prevedendo una ulteriore accesso per il vaccino RotaTeq®.
La vaccinazione induce una immunità simile a
quella conferita da una prima infezione da RV, ma non
impedisce il circolare del virus nella popolazione. Poiché non si verifica uno shift epidemiologico nelle fasce di età superiori non si rende necessaria una copertura vaccinale minima per l’introduzione della vaccinazione.
La vaccinazione anti-RV riduce l’incidenza delle
infezioni acquisite in comunità e verosimilmente delle
infezioni nosocomiali da RV.
I costi sanitari legati alle ospedalizzazioni e alle
infezioni nosocomiali da RV sono elevati, mentre per i
casi acquisiti in comunità i costi associati alle RVGE,
sebbene valutabili in modo approssimativo, sono prevalentemente a carico della società e delle famiglie.
Bibliografia
Rotavirus Gastroenteritis in 7 European Countries: The REVEAL Study. J Infect Dis 2007; 195:S36-44
1.
Parashar UD et al. Global illness and deaths caused by rotavirus disease in children. Emerg Infect Dis 2003; 9:565-72
9.
2.
Bhan MK et al. Protection conferred by neonatal rotavirus
infection against subsequent diarrhea. J Infect Dis 1993;
168:282-7
10.
3.
Ruiz-Palacios GM et al. Safety and efficacy of an attenuated
vacine against severe rotavirus gastroenteritis. NEJM 2006;
354:11-22
4.
Vesikari T et al. Safety and efficacy of a pentavalent humanbovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. NEJM 2006;
354:23-33
5.
Committee on Infectious Diseases. Prevention of Rotavirus
Disease: Guidelines for Use of Rotavirus Vaccine. Pediatrics 2007; 119: 171-82
6.
Soriano-Gabarrò M et al. Burden of Rotavirus Disease in
European Union Countries. Ped Infect Dis J 2006; 25:S7-11
7.
Giaquinto C et al.Clinical Consequences of Rotavirus Acute
Gastroenteritis in Europe, 2004-2005: The REVEAL Study.
J Infect Dis 2007; 195:S26-35
8.
Giaquinto C et al. Costs of Community-Acquired Pediatric
11.
12.
13.
Rheingans RD et al. Economics of Rotavirus Gastroenteritis and Vaccination in Europe What Makes Sense? Ped Infect Dis J 2006; 25:S48-55
Kudjawu Y et al. The current status of HPV and rotavirus
vaccines in national immunisation schedules in the EU – preliminary results of a VENICE survey. Euro Surveill 2007;
12(4):E070426.1
Marocco A et al. Ricoveri per enterite da Rotavirus in Italia valutati mediante analisi delle Schede di Dimissione
ospedaliera negli anni 2001-2003. Ig San Pubb 2006;
62:215-24
Marchetti A et al. I database regionali ICD9-CM costituiscono uno strumento utile ed efficace per stimare i ricoveri ospedalieri prima e dopo l’introduzione della vaccinazione antirotavirus in Italia. Abstract inviato alla X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica, Pisa 14-16 Ottobre 2007
Gleizes O et al. Nosocomial Rotavirus Infection in European
Countries A Review of the Epidemiology, Severity and Economic Burden of Hospital-Acquired Rotavirus Disease. Ped
Infect Dis J 2006; 25:S12-21
PARTE I
RELAZIONI
64
64
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Prevenire le infezioni invasive batteriche
con le vaccinazioni, nuove evidenze e prospettive
Macini P
Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-Romagna
Premessa
Le infezioni invasive batteriche sono presenti in
tutto il mondo e in tutte le età della vita, se pure in
modo diversificato. Come tutte le malattie, sono maggiormente frequenti e letali nei paesi più poveri a causa delle condizioni di vita e della mancanza di assistenza sanitaria. Le forme più frequenti sono sostenute dal meningococco (Neisseria meningitidis), dallo
pneumococco (Streptococcus pneumoniae) e dall’emofilo (Haemophilus influenzae tipo b). In assenza di vaccinazione, l’incidenza è particolarmente elevata nei
bambini minori di 5 anni. L’emofilo interessa quasi esclusivamente questa fascia di età, mentre il meningococco presenta un secondo picco di frequenza negli adolescenti e nei giovani adulti e lo pneumococco negli
anziani. Fortunatamente disponiamo ora di vaccini contro tutti e tre questi microrganismi, anche se non coprono da tutti i sierogruppi o sierotipi circolanti . La
grande innovazione in questo campo è stata l’allestimento dei vaccini coniugati che hanno permesso di
proteggere efficacemente i bambini fin dai primi mesi
di vita. In Italia si sono resi disponibili l’antiemofilo
negli anni ’90, l’antipneumococco nel 2001, e l’antimeningococco C nel 2002.
Emofilo
Le infezioni invasive da emofilo, sostenute in più
del 95% dei casi dal tipo b, presentavano in Europa prima dell’introduzione del vaccino - un’incidenza variabile da 12 a 52 casi su 100.000 sotto i 5 anni di età.
In Italia si registravano 5,6 casi su 100.000 nel 1997,
quando la vaccinazione era già iniziata se pure in modo
disomogeneo nelle diverse Regioni (1). In tutti i territori
nei quali è stato introdotto il vaccino, si è osservato un
calo importante della malattia. Nel nostro Paese si è
passati dai 130 casi segnalati nel 1996 ai 15 del 2006
(2); analogamente in Emilia-Romagna i 12 casi del 1996
si sono ridotti a 3 nel 2006 (3). A distanza di molti anni
dall’inizio della strategia vaccinale, si sono però evidenziati in diverse aree del mondo – Italia compresa casi sostenuti da tipi di emofilo diversi dal b (4). Si
tratta con tutta probabilità di un fenomeno collegato
alla pressione selettiva, che per ora non riveste carattere di allarme ma che richiede l’attivazione di un’attenta sorveglianza.
Pneumococco
Le forme invasive da pneumococco interessano
generalmente le età più basse (< 2 anni) e quelle più
avanzate della vita (> 65 anni). Riguardo agli anziani,
nonostante le valutazioni tuttora controverse (5), sono
molti i Paesi economicamente avanzati in cui la vaccinazione con il 23 valente, viene offerta in modo diffuso
agli ultra 65enni e la situazione appare in continuo divenire. La prevenzione nei piccoli, resa possibile dal
vaccino coniugato 7 valente, ha mostrato risultati eclatanti negli USA, dove la vaccinazione è stata introdotta nel 2000, con un calo dell’incidenza non solo nei
bambini, ma anche in altre fasce di età - compresi gli
anziani (Fig. 1) - verosimilmente collegato al potente
effetto di herd immunity (6). Lo stesso vaccino, autorizzato in Europa nel 2001, al novembre 2006 risultava
introdotto in Norvegia, Francia, Germania, Grecia, Olanda, Polonia, Regno Unito, Cipro e Lussemburgo (7). Le
strategie vaccinali adottate in Italia sono diverse nelle
varie Regioni. Dalla ricognizione effettuata dall’ISS nel
maggio 2006 (8), risulta che tutte le Regioni offrono
gratuitamente il vaccino ai bambini a rischio aumentato per condizioni di salute, 9 lo offrono in modo attivo e
gratuito a tutti i nuovi nati e 3 anche ai bambini minori
di 3 anni che frequentano le comunità.
La revisione del Piano Nazionale Vaccini (PNV),
tuttora in corso, si propone di indicare criteri omogenei
per la sua introduzione sul territorio nazionale. L’aumento di forme invasive sostenute da sierotipi non
contenuti nel vaccino, anche antibiotico-resistenti, segnalate in più paesi dopo l’introduzione estesa del 7
valente (9, 10), rende però indispensabile la sorveglianza dei sierotipi circolanti e fa auspicare la disponibilità
di nuovi vaccini. Sono in stadio avanzato di sperimentazione vaccini 10, 11, 13 valente che potranno coprire un maggior numero di sierotipi e, tra il 2015 e il 2019,
è prevista la disponibilità del vaccino sierotipo-indipendente (11) che permetterà di superare il problema del
rimpiazzo.
Meningococco
È risaputo che l’incidenza della malattia meningococcica è particolarmente elevata nell’area dell’Africa Sub-Sahariana, soprannominata in modo eloquente
“cintura della meningite”. L’annuncio recente della disponibilità, nel giro di pochi anni, di un vaccino coniugato contro il meningococco A - che sostiene la maggior parte delle forme in quel territorio - fa sperare di
poter intervenire anche là dove il problema assume
dimensioni drammatiche (12). Nel resto del mondo, la
malattia meningococcica è sostenuta da diversi sierogruppi (A, B, C, Y, W 135) per i quali esistono vaccini
65
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Figura 1 - Incidenza infezioni invasive da
pneumococco negli USA per classi di età >5
anni dopo vaccinazione*
*da Whihney CG, Farley M et al, NEJM 2003; 348: 1737
coniugati e non coniugati, tranne che per il B. Il tetravalente non coniugato, in uso da anni, contro i tipi A,
C, Y, W 135, ha un’efficacia protettiva valida ma di
breve durata. La formulazione coniugata contro gli stessi 4 stipiti, autorizzata dall’FDA nel 2005, viene utilizzata per l’immunizzazione degli adolescenti negli USA,
dove il 75% della malattia è sostenuta dai sierogruppi
contenuti nel vaccino (specialmente B, C e Y). In Europa circolano invece quasi esclusivamente i sierogruppi B e C. La disponibilità del vaccino coniugato contro
il meningococco C ha permesso di debellare l’ondata
epidemica sostenuta da questo sierogruppo, che ha
attraversato il nostro continente partendo dal Regno
Unito nel 1999, passando poi in Olanda, Belgio, Spagna, fino al sud della Francia alla fine del 2002. A seguito della vaccinazione estesa, introdotta in questi
Paesi con strategie diversificate, si è assistito infatti
al rapido crollo del numero dei casi sostenuti dal tipo
C. In Italia, nello stesso periodo, si è osservato un
aumento relativo delle forme sostenute dal meningococco C rispetto al B, ma non si sono registrate epidemie; al massimo piccoli cluster sporadici in alcune
Regioni. Il vaccino contro il meningococco C, oltre che
altamente efficace nei vaccinati, si è dimostrato capace di sviluppare una forte herd immunity. Le strategie
adottate nelle varie Regioni italiane, appaiono disomogenee anche per questa vaccinazione. Dalla ricognizione effettuata dall’ISS nel 2006 (8), risulta che in 17
delle 21 Regioni e Province Autonome, esistono raccomandazioni per l’antimeningococco C e in 9 viene
offerto in modo attivo e gratuito. È evidente che è necessario disporre di criteri omogenei anche per l’introduzione di questa vaccinazione, come previsto dalla
revisione del PNV. Osservando i dati nazionali, si nota
- nel 2006 - un calo delle forme sostenute dal meningococco C, in evidente controtendenza con l’aumento
progressivo registrato a partire dal 2002 (Fig. 2). Trattandosi di dati ancora provvisori e relativi ad un solo
65
anno, è difficile esprimersi sul significato di questo
andamento, ma non si può escludere che sia collegato
alla diffusione della vaccinazione, offerta in diverse
Regioni ed eseguita dai pediatri anche al di fuori dalle
indicazioni regionali in alcune aree del Paese. L’osservazione dello stesso fenomeno in Emilia-Romagna, nel
medesimo anno (Fig. 2), confermerebbe questa ipotesi, visto che l’antimeningocco C è stato introdotto nel
calendario regionale dall’1.1.2006 in due coorti di età
(15 mesi e 16 anni) e da stime preliminari risulta che
l’adesione all’offerta (attiva e gratuita) sia stata elevata. Anche per questa vaccinazione si rende indispensabile un’attenta sorveglianza dei tipi di meningococco
circolanti, per monitorare tra l’altro l’eventuale shift verso forme sostenute dal B. Fortunatamente finora questo fenomeno non è stato osservato dove la vaccinazione estesa è stata introdotta da anni, anche se è stata riscontrata una maggiore variabilità genetica negli
isolati di meningococco sia di tipo B (13) che C (14).
Conclusioni
Nei Paesi dove sono stati introdotti i vaccini contro le infezioni invasive batteriche, sono stati osservati risultati evidenti in termini di risparmio di malattia e
di morti. In Europa si osservano incidenze inferiori rispetto ad altre aree del mondo e non si dispone di
criteri standardizzati per l’introduzione di questi vaccini. Ciò ha determinato disomogeneità nelle scelte tra i
vari Paesi europei così come tra le Regioni italiane.
Le caratteristiche dei microrganismi in causa (che risentono facilmente della pressione selettiva) e quelle
dei vaccini attualmente disponibili (che non coprono
da tutti i sierotipi e sierogruppi circolanti), rendono in-
Figura 2 - Andamento dei casi di meningococco tipizzati per sierogruppo e per anno
in Italia e in Emilia-Romagna, 2000-2006°
° dati nazionali ISS al 5 febbraio 2007, dati regionali al 31.12.2006
PARTE I
RELAZIONI
66
66
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
dispensabile un’attenta sorveglianza epidemiologica e
di laboratorio per monitorare i risultati a lungo termine
delle strategie vaccinali intraprese. L’esigenza di garantire equità nel diritto alla salute, rende cruciale l’individuazione di criteri per l’introduzione dei vaccini
quanto meno a livello nazionale, ma anche europeo e
– in ultima analisi - mondiale.
Un’evidenza antica e mai cambiata, rimane infatti l’incidenza più elevata che altrove di tutte le meningiti batteriche nei paesi più poveri del mondo, in particolare in Africa. Mentre il progetto di introduzione estesa
RELAZIONI
dell’antipneumococcica 7 e poi 10 valente in questo
continente (11), lascia qualche perplessità - per il fenomeno del rimpiazzo che sui grandi numeri rischia di
rendersi evidente in tempi brevi con conseguenze poco
prevedibili - fa ben sperare la notizia della disponibilità,
entro pochi anni, di un vaccino antimeningococco A
coniugato (12). Non va però dimenticato che le vere
cause delle gravi disuguaglianze nella salute, sono
strettamente collegate ad aspetti sociali e ai sistemi
sanitari, rispetto ai quali i medici di Sanità Pubblica
sono inevitabilmente coinvolti (15).
Bibliografia
1.
Ciofi M, Tozzi AE, Salmaso S et al. Sorveglianza delle malattie invasive da Haemophilus influenzae in Italia. Progress report. Rapporti ISTISAN 99/5.
2.
ISS. Meningiti batteriche, sintesi dei dati raccolti attraverso
la sorveglianza. Sistema Informatizzato Malattie Infettive
(SIMI). http://www.simi.iss.it/meningite_batterica.htm
3.
Frasca G, Grandori L, Borrini B et al. Epidemiologia delle
meningiti batteriche segnalate in Emilia-Romagna. Periodo
1996-2006. Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-Romagna
4.
Cerquetti M, Ciofi degli Atti ML, Cardines R et al. Invasive
type e disease in Italy. Emerg Infect Dis 2003; 9:258-261.
5.
Skull SA, Andrews RM, Byrnes GB et al. Prevention of community-acquired pneumonia among a cohort of hospitalized elderly: benefit due to influenza and pneumococcal vaccination not demonstrated. Vaccine 2007; 25(23):46314640.
Surveil 2007;12(2). Available online: http://www.
eurosurveillance.org/em/v12n02/1202-225.asp
9.
Messina AF, Katz-Gaynor K, Barton T at al. Impact of the
pneumococcal coniugate vaccine on serotype distribution
and antimicrobial resistance of invasive Sptreptococcus
pneumoniae isolates in Dallas, TX, children from 1999 thought 2005. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 461-467.
10. Pelton SI, Huot H, Finkelstein JA et al. Emergence of 19 A
as virulent and multidrug resistant pneumococcus in Massachusetss following universal immunisation of infant with
pneumococcal conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J 2007;
26:468-472.
11. Wordl Bank and GAVI. Framework document pilot AMC
(Advance market commitments for vaccines) for pneumococcal vaccines. Novembre 2006
12. WHO. Improved meningitis vaccine for Africa could signal
eventual and deadly scourge. Wkly Epidemiol Rec. 2007 Jun
15;82(24):222-224.
13. Cano R, Larrauri A, Mateo S et al. Impact of the meningococcal C conjugate vaccine in Spain: an epidemiological and
microbiological decision. Euro Surveil 2004; 9: 5-6.
6.
Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N Eng
J Med 2003; 348;1737-1746.
7.
Lopalco PL, Editorial team. Use of 7 valent pneumococcal
vaccine in EU. Euro Surveill 2006;11(12): E061207.3. Available from: http://www.eurosurveillance.org/ew/2006/
061207.asp#3
14. Tsang RSW, Tsai CM, Zhu p et al. Phenotypic and genetic
characterization of a unique variant of serogroup C ET-15
meningococci (with the antigenic formula CA:2a:P1.7,1) causing invasive meningococcal disease in Quebec, Canada. J
Clin Microbiol 2004; 42:1460-1465.
8.
D’Ancona F, Alfonsi V, Caporali M et al. Pneumococcal conjugate, meningococcal C and varicella vaccination in Italy. Euro
15. Osservatorio Italiano sulla Salute Globale. A caro prezzo.
Edizioni ETS, 2007.
67
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
67
Immunizzazione nei confronti di Varicella
e Herpes Zoster
Ciriminna S
Assessorato della Sanità Regione Sicilia
Il virus della varicella zoster (VZV) appartiene
alla famiglia degli Herpesviridae , sottofamiglia Alphaherpesvirinae. La varicella presenta le seguenti
caratteristiche:
1. Serbatoio umano
2. Andamento endemico-epidemico
3. Trasmissione aerea e per contatto diretto con
lesioni
Allo stato attuale, per la mancanza di estesi interventi di prevenzione vaccinale, la varicella e la popolazione sono in uno stato di equilibrio in cui ogni
anno si verificano tanti casi quanti sono i nuovi nati.
La maggior parte dei bambini, in assenza di programma di vaccinazione, sono colpiti entro i 6 anni di età,
anche se una percentuale significativa di soggetti (circa il 20% in Italia) rimane suscettibile nell’adolescenza/età adulto.
Dopo l’incubazione di circa 2 settimane compaiono febbre e le tipiche lesioni maculo-vescicolari pruriginose che evolvono in ondate successive fino a formare delle croste. La varicella guarisce in 1-2 settimane, tuttavia sovrainfezioni cutanee, cerebellite e polmoniti ne possono complicare l’esordio. Le complicanze tendono ad essere più gravi nei soggetti più grandi;
tuttavia, a causa della maggior frequenza della patologia nella prima infanzia, sono più numerose le ospedalizzazioni in età infantile. Una volta superata l’infezione primaria, il virus rimane latente nei gangli dei nervi
sensoriali. La sua riattivazione determina il quadro
clinico dell’herpes zoster.
L’ Herpes Zoster (HZ) è una dermatite vescicolosa acuta, a tipica distribuzione unilaterale ganglionare, dovuta al Varicella Zoster Virus (VZV).
L’infezione naturale induce una risposta immune
di lunga durata nei confronti della forma clinica; L’immunità acquisita naturale non previene né la latentizzazione del VZV né la possibile successiva riattivazione (Zoster); La mancanza di Ab anti-VZV non implica necessariamente suscettibilità, in quanto può persistere la CMI corrispondente; Circa il 20% delle persone di 55-65 anni di età non hanno una CMI specifica
misurabile, nonostante la persistenza di Ab specifici
ed un’anamnesi positiva; Lo Zoster è strettamente
correlato ad una diminuzione dei T-linfociti VZV specifici; Un episodio di zoster riattiva la risposta T-cellulare
specifica.
L’HZ si presenta in modo sporadico durante tutto
l’anno, non aumenta durante le epidemie di varicella e
non può essere trasmesso (fatta eccezione per gli individui mai esposti prima alla varicella, che contraggono però la varicella e non l’herpes zoster).
In tutti i pazienti colpiti da HZ è costante il dato
anamnestico di pregressa varicella.
L’HZ è caratterizzato clinicamente da eruzioni
vescicolari e dolore neuropatico a distribuzione radicolare a cui spesso si associano perdita di sensibilità
e, più raramente, paralisi motoria.
È identificabile una triade sintomatologica caratteristica caratterizzata da:
• Sintomatologia soggettiva
• Tipica eruzione unilaterale ganglionare
• Linfoadenopatia regionale dolorosa
La sintomatologia soggettiva del distretto leso
spesso precede e solitamente accompagna l’eruzione.
È di tipo ed intensità variabile (formicolio, bruciore, sensazione di trafitture, dolore)
La distribuzione di questi disturbi è monolaterale e
riproduce sostanzialmente il territorio cutaneo corrispondente al ganglio sensitivo infettato (dermatomero): livello toracico (45-55%); volto (20-28%); regione lombare
(15-19%); cervicale (12-15%); sacrale (2-5%).
Le manifestazioni caratteristiche dell’HZ sono limitate ad un’area circoscritta del corpo MA il grado di
compromissione dello stato di benessere del paziente
è generale.
Possono esserci casi di HZ acuto con dolore ma
senza eruzione cutanea (zoster sine herpete). Descritto
per la prima volta da Lewis nel 1958, questa forma può
essere confermata solo dall’isolamento di VZV o dalle
variazioni della risposta immune VZV-specifica.
Una riattivazione di VZV che provochi lesioni neurologiche o retiniche significative in assenza di eruzione cutanea è segnalata, ad esempio, nei pazienti con
infezione da HIV e la frequenza dello zoster sine herpete è probabilmente maggiore di quanto pensato.
Sebbene l’eruzione dell’HZ sia temporaneamente deturpante e provochi fastidio a molti pazienti,
l’aspetto più rilevante per il paziente è senza ombra di
dubbio il dolore. L’HZ è di base una malattia del sistema nervoso, rappresentando la più comune manifestazione neurologica a carattere infettivo. Il dolore dell’HZ
riflette il neurotropismo del VZV.
PARTE I
RELAZIONI
68
68
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
La guarigione avviene normalmente in 2-4 settimane ; si presentano recidive nello 1-5% dei pazienti
(nel 50% di questi pazienti nella stessa sede). Sono
possibili complicanze nel 20% dei pazienti. Le complicanze possono essere Cutanee (Sovrainfezione batterica cicatrici), Auricolari (Otalgia, Ronzii, Vertigini,
Ipoacusia), Oculari (Cheratocongiuntivite, Iridociclite,
Corioretinite, Glaucoma secondario, Cecità), Viscerali
(Epatite, Polmonite, Miocardite, Enterocolite). Nell’ospite immunocompetente la complicazione principale dopo
HZ è la persistenza del dolore, o Nevralgia Post-Erpetica (PHN) La neuropatia post-erpetica di solito è successiva al dolore acuto delle vescicole dello zoster
ma puo’ anche insorgere settimane dopo le lesioni cutanee o essere presente in assenza di lesioni cutanee.
La definizione di PHN non è uniformemente codificata, tuttavia è possibile definire 3 fasi del dolore associato ad HZ: Nevralgia erpetica acuta (accompagna il
rash e perdura circa 30gg); Nevralgia erpetica subacuta (perdura circa 30-120gg dopo la comparsa del rash)
Nevralgia post-erpetica (PHN): dolore persistente
>120gg dopo la comparsa del rash. I fattori predisponenti alla PHN sono l’età avanzata, la localizzazione
cefalica, un inizio tardivo della terapia, una terapia non
corretta. La nevralgia post-erpetica è una condizione
dolorosa cronica temibile perché resiste a moltissimi
trattamenti e colpisce oltre il 4% (secondo alcune stime sino ad un terzo) dei pazienti che hanno presentato una manifestazione acuta di Herpes Zoster. Fino al
30% degli anziani può soffrire di nevralgia post-erpetica. L’Herpes Zoster costituisce di fatto un’esperienza
estremamente debilitante per il soggetto, che ne compromette le capacità fisiche, produttive, relazionali e,
in caso di cronicizzazione, psicologiche.
Riguardo all’epidemiologia dell’Herpes Zoster,
vanno quindi considerati i seguenti fattori:
1) La riattivazione del virus VZV latente;
2) Nel corso della vita il rischio di avere un episodio di zoster è 10-30%;
3) L’incidenza di HZ aumenta con l’aumentare
dell’età;
4) Circa 50% dei soggetti che vivono fino a 85aa
ha un episodio di HZ.
Vaccini contro la varicella sono stati commercializzati sin dagli anni ’70, mentre il vaccino per prevenire lo Zoster è disponibile dal 2006.
Nel 1996, l’ACIP (USA) ha raccomandato la vaccinazione di routine con una dose di vaccino contro la
varicella per tutti i bambini a 12-18 mesi di età. La
maggior parte dei dati di sorveglianza sono stati ottenuti in 3 regioni (Antelope Valley, California; Travis County, Texas; and West Philadelphia, Pennsylvania). Tra
1995 e 2000, anche con una copertura vaccinale non
ottimale, si osserva una riduzione del 71-84% dell’incidenza della varicella. Parallelamente si riduce il tasso di ospedalizzazioni per varicella in tutte le fasce di
età, in particolare nei bambini sotto i 10 anni di età.
Nello stesso periodo, il numero dei decessi è diminuito
di circa venti volte. Nel 2005, due delle comunità attivamente implicate nella sorveglianza riportavano una
RELAZIONI
copertura vaccinale del 90% ed una riduzione di incidenza della malattia del 90%. Tuttavia, l’incidenza della varicella non continua a regredire e sono state osservate epidemie in comunità ad elevato tasso di copertura. Inoltre, il picco d’incidenza della malattia, anche se più basso, tende a spostarsi da 3-6 a 9-11 anni
di età. Nell’ultimo aggiornamento delle raccomandazioni pubblicate a giugno 2007, prendendo anche in
considerazione i dati disponibili di confronto tra 1 e 2
dosi di vaccino anti-varicella, l’ACIP raccomanda una
seconda dose di vaccino all’età di 4-6 anni.
In Italia, solo alcune regioni hanno avviato la vaccinazione universale contro la varicella. La regione Sicilia, per prima in Europa, ha iniziato nel 2003 un programma di vaccinazione dei bambini nel secondo anno
di età e dei dodicenni. Parallelamente è stata attivata
una sorveglianza epidemiologica della varicella nonché un programma di tipizzazione virale in soggetti con
varicella breakthrough o complicanze. Dal 2003 al 2006,
la copertura complessiva è aumentata da ~20% al
62.3% e da ~ 15% al 34.2% per i bambini nel secondo
anno di età ed i dodicenni, rispettivamente. L’incidenza della varicella (per 1000 PY) è stata di 50.6 nel
2005 e di 24.1 nel 2006. Considerando un obiettivo di
copertura di almeno l’80% dei bambini durante il secondo anno di vita e del 50% dei dodicenni suscettibili, alla fine del 2006 il raggiungimento dell’obiettivo è
stato del 78% per i bambini nel secondo anno di età e
del 68% per i dodicenni.
Il vaccino per prevenire lo Zoster nei soggetti
anziani non è ancora commercializzato in Europa. I
dati principali di efficacia, immunogenicità e sicurezza
sono stati ottenuti nello SPS (Shingles Prevention Study), studio randomizzato, in doppio cieco, controllato
con placebo, condotto per stabilire se la vaccinazione
con una dose singola di un vaccino sperimentale vivo
attenuato ceppo Oka/Merck potesse ridurre l’incidenza e/o la gravità dello zoster e del dolore neuropatico
persistente associato allo zoster (PHN) in uomini e
donne di 60 anni d’età ed oltre che non presentassero
una storia clinica positiva per zoster ma positiva per
varicella.
• Soggetti arruolati: 38.546 (vaccinati 19.270,
placebo 19.276)
• Età media nei 2 gruppi: 69 aa
• Follow-up: Sett 2001- Apr 2004
• Obiettivi: Efficacia e Sicurezza
La potenza stimata del vaccino sperimentale impiegato nello Shingles Prevention Study variava da
18.700 a 60.000 unità formanti placca (‘plaque forming units’ – PFU) per dose (ciò significa che la potenza minima del vaccino era almeno 14 volte la potenza minima del vaccino anti-varicella - ~ 1350 PFU).
Il vaccino ha ridotto l’incidenza, la gravità e la durata
(burden of illness -BOI-) del dolore e del disagio associato allo Zoster del 61.1% (p<0.001); il punteggio
complessivo del BOI è stato di 2.21 per il gruppo vaccino in confronto ad un punteggio di 5.68 nel gruppo
placebo. È stata inoltre dimostrata una riduzione significativa dell’incidenza del dolore neuropatico per-
sistente post-erpetico (Post Herpetic Neuralgia: PHN)
– del 66.5% (P<0.001); 27 casi di PHN si sono verificati nel gruppo vaccino in confronto ad 80 casi nel
gruppo placebo. È stata altresì ridotta significativamente l’incidenza globale delle manifestazioni erpetiche del 51.3% (P< 0.001); 315 casi di zoster si sono
verificati nel gruppo vaccino in confronto a 642 casi
nel gruppo placebo.
Durante le valutazioni di sicurezza condotte nel
corso dei primi 42 giorni seguenti la vaccinazione, il
numero e le tipologie degli eventi avversi gravi sono
stati simili nel gruppo vaccino (N= 255/19.270) e il gruppo placebo (N= 254/19.276) e la distribuzione degli
eventi avversi gravi per organo è stata ugualmente simile tra i gruppi. I risultati hanno raggiunto o superato i
criteri pre-determinati per definirne il successo.
Dato che il rischio di sviluppare lo zoster appare
69
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
69
correlato ad un declino della capacità immunitaria verso
il virus della varicella – zoster (VZV), il vaccino sperimentale è stato concepito per incrementare l’immunità
VZV-specifica fondamentalmente nello stesso modo
in cui un caso naturale di zoster può incrementare l’immunità stessa.
Considerazioni:
Il rischio di sviluppare lo zoster appare correlato
ad un declino della propria capacità immunitaria verso
il virus della varicella – zoster (VZV).
Il vaccino per l’herpes zoster è stato concepito
per incrementare l’immunità VZV-specifica fondamentalmente nello stesso modo in cui un caso naturale di
zoster può incrementare l’immunità.
Questo incremento della CMI è ottenibile SOLO
con un vaccino ad elevata potenza.
PARTE I
RELAZIONI
70
70
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Simposio
71
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
71
relazioni
Il governo dell’ospedale
Lunedì 15 ottobre
16.45-18.45 • Auditorium
Moderatori
Augusto Panà, Gianfranco Finzi
PARTE I
RELAZIONI
72
72
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
73
RELAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
73
PARTE I
Il governo dell’ospedale:
Quale ruolo per la direzione sanitaria
Brusaferro S*, Baldo V**
*
Dipartimento di Patologia e Medicina Sperimentale e Clinica,
Università degli Studi di Udine
**Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica, Sede di Igiene,
Università degli Studi di Padova
L’ospedale nei sistemi sanitari
Il ruolo degli ospedali all’interno dei sistemi sanitari è soggetto ad ampia variabilità ed è strettamente
correlato con la cultura prevalente in un dato contesto,
l’evoluzione del concetto di salute e con la conseguente
missione dei servizi sanitari.
In Italia, la legge 12 febbraio 1968 n. 132 “enti
ospedalieri ed assistenza ospedaliera” all’articolo n. 2
recita “sono enti ospedalieri gli enti pubblici che istituzionalmente provvedono al ricovero ed alla cura degli
infermi” ed ancora “...essi prestano le cure mediche,
chirurgiche generali e specialistiche; partecipano alla
difesa attiva della salute in coordinamento con le attività delle altre istituzioni sanitarie locali; contribuiscono alla preparazione professionale del personale sanitario e tecnico; promuovono la educazione igienicosanitaria del malato e del suo nucleo familiare, avvalendosi del proprio personale sanitario ” (1).
L’istituzione nel 1978 (legge 833/78) del Servizio
Sanitario Nazionale (SSN) ha impresso un importante
svolta alla storia degli ospedali collocandoli, anche
funzionalmente, quale “nodo” all’interno di una rete più
ampia di servizi, rete che nel tempo si è ampliata e
complessificata anche in relazione all’evoluzione dei
bisogni di salute.
Più recentemente il decreto legislativo 502/92 e
successive modifiche (2) ha riconosciuto un ruolo particolare alle realtà ospedaliere garantendo loro un proprio budget all’interno dell’azienda o, per le più grandi
e complesse, la dignità di azienda vera e propria.
Tratto comune in questo breve excursus è che un
buon governo degli ospedali, siano esse aziende autonome o articolazione delle aziende sanitarie, continua
ad essere elemento essenziale per le ricadute funzionali (rimane comunque uno snodo fondamentale all’interno della rete dei servizi) e per la valenza quantitativa e qualitativa delle risorse utilizzate. Infatti, anche
laddove molto si è investito sui nodi extraospedalieri,
il peso della spesa ospedaliera rimane molto rilevante
ed assorbe direttamente non meno del 50% delle risorse destinate alla sanità.
Negli ospedali italiani storicamente la figura identificata come cardine per garantirne il governo è rappresentata dal direttore sanitario e dalla struttura che
lo supporta (direzione sanitaria).
Anche questa figura si è evoluta; nel DPR 128/69
era un garante rispetto al buon funzionamento dell’interna organizzazione dal punto di vista organizzativo
e da quello igienico sanitario. L’articolo 2 dello stesso
decreto recita “la direzione sanitaria cura l’organizzazione tecnico-sanitarie ed il buon andamento igienicosanitario dei servizi ospedalieri” (3).
La figura del direttore sanitario e della struttura di
supporto rivestiva il ruolo di vertice organizzativo per
gli aspetti tecnico-sanitari ed allo stesso tempo di tecnico e garante per gli aspetti igienici; si trattava di un
ordinatore dell’organizzazione che in quanto medico
veniva riconosciuto come “self” dai professionisti stessi,
allo stesso tempo era sintesi delle istanze sanitarie
nell’interfaccia con le altre componenti dell’organizzazione come quelle tecniche ed amministrative ed infine anche figura di garanzia e mediazione con l’utenza.
L’applicazione della legge 833/78 è coincisa con
una minor attenzione rispetto al governo del momento
ospedaliero, minor attenzione che facilmente si coglie
nella assenza di riflessione e di indicazioni rispetto
alla funzione del direttore sanitario. Conoscenze, competenze e ruoli che per direttore sanitario e direzione
sanitaria degli ospedali erano ben tracciati e discriminanti, sono stati lentamente ma inesorabilmente trasformati e modificati negli ultimi vent’anni.
L’introduzione dell’aziendalizzazione con il decreto
legislativo 502/92 e successive modifiche ha fatto
emergere rispetto alla direzione sanitaria la necessità
di differenziare nella vita aziendale il momento strategico dal momento tecnico operativo. In genere alla figura del direttore sanitario aziendale vengono affidati
compiti di tipo strategico mentre alla direzione medica
di presidio quelli di “direzione di produzione” ovvero il
momento tecnico operativo. Lo stesso decreto e le sue
successive integrazioni (3) però hanno rimandato ad
altri momenti la regolamentazione del governo delle
aziende e con esse degli ospedali, lasciando oggi, dopo
la modifica del capitolo V° della Costituzione, all’autonomia delle regioni e delle aziende la definizione dell’organizzazione interna.
Oggi nel contesto italiano è possibile censire rispetto al governo dell’ospedale articolazioni organizzative molto disparate, talora anche ispirate a modelli
estranei alla nostra cultura e tradizione, rispetto alle
74
74
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
quali il più delle volte è assente una valutazione di
impatto sul sistema.
Il governo dell’ospedale
Il governo delle strutture sanitarie oggi è condizionato da alcuni importanti elementi di contesto.
Il primo di questi sono le attese da parte di tutti
gli attori che ruotano attorno al sistema sanitario. Oggi
ad una organizzazione sanitaria è richiesto di essere
sicura evitando i danni al paziente; tempestiva: riducendo al minimo ritardi inutili; efficiente: evitando le
attese; equa: garantendo la stessa qualità di cura per
tutti, a prescindere da razza, sesso, locazione geografica e disponibilità economiche; efficace: basandosi su
conoscenze scientifiche (evitando sovra o sottoutilizzi); centrata sul paziente: essendo rispettosa ed attenta alle preferenze, esigenze e valori dei singoli pazienti (4).
Il secondo elemento è quello relativo al sapersi
collocare ed operare all’interno di una rete, ovvero avere
paradigmi di azione in ambito clinico e manageriale
che sappiano cogliere, rispettare e sfruttare la complessità delle relazioni nel disegno complessivo del
sistema. Nello specifico della realtà ospedaliera questo significa sia saper posizionare correttamente l’ospedale nella rete dei servizi sociosanitari ed, in senso
più ampio, nella prospettiva della sanità pubblica, sia
gestire l’insieme dei momenti clinico assistenziali integrando professionisti e specialisti diversi dentro percorsi coerenti (5).
Un terzo elemento è la constatazione dell’importanza di avere figure di estrazione medica nei ruoli
manageriali delle organizzazioni sanitarie. Il dialogo tra
mondo sanitario e mondo amministrativo è un aspetto
critico in molti sistemi sanitari e per questo c’è un progressivo sforzo nel formare professionisti di estrazione clinica nel campo del management e della sanità
pubblica proprio per coprire questo gap. Nella nostra
realtà nazionale invece queste figure esistono già e
fanno parte della storia degli ospedali. Così come esistono i percorsi formativi con le Scuole di specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva assieme ai master che gli stessi professionisti considerano momento cardine e l’esperienza formativa più rilevante per la
propria qualificazione professionale.
Infine una considerazione particolare va fatta sulla
“macchina” ospedale e sulla sua specificità. Anche all’interno della sanità pubblica l’organizzazione ospedaliera ha una sua precisa caratterizzazione che richiede conoscenze ed abilità specifiche.
Affrontare questo insieme di criticità non è semplice ne scontato e richiede una preparazione ed una
capacità di operare all’interno dei contesti che vanno
sviluppate e costruite nel tempo, che sono frutto di
studio e di pratica. In un ruolo ed una funzione così
decisiva non ci si può inventare esperti magari con
poche ore di corso. L’esperienza fatta in alcuni contesti italiani ci ricorda inoltre come laddove figure come
quella del direttore medico di presidio non sono state
adeguatamente valorizzate o si è preferito utilizzare
professionisti non specificamente preparati al fine di
RELAZIONI
ottemperare ai soli obblighi di legge, il sistema nel suo
insieme non ne ha tratto particolari vantaggi e, al contrario, in molti casi si è dovuti intervenire per ripristinare un buon governo.
Non dobbiamo dimenticare infine quanto emerge
da indagini recenti sui dirigenti medici di direzione sanitaria: si tratta di professionisti tanto più soddisfatti
del loro lavoro quanto più viene loro concessa autonomia nella gestione dello stesso, superando rigidi schemi all’interno di cui si preclude una visione di insieme
e questo deve essere oggetto di riflessione rispetto ai
modelli organizzativi che si vanno a realizzare (6).
Il ruolo della direzione sanitaria
È del tutto evidente a questo punto che anche
oggi per il buon governo dell’ospedale è necessaria
una funzione (direzione sanitaria) e dei professionisti
(medici di direzione sanitaria, direttore medico di presidio, direttore sanitario, ecc.) che:
- fungano da ordinatori dell’organizzazione,
- in quanto igienisti siano gli specialisti con una
visione globale dei problemi,
- sappiano collocare la struttura ospedaliera all’interno della rete dei servizi sanitari,
- in quanto medici vengano riconosciuti come
“self” dai professionisti stessi,
- sappiano far sintesi tra le istanze e le prospettive della Sanità Pubblica e quelle di un mondo clinico, esso stesso sollecitato da profonde trasformazioni nella conoscenza ma anche
nell’organizzazione e nel ruolo,
- siano sintesi delle istanze sanitarie nell’interfaccia con le altre componenti dell’organizzazione ed anche figura di garanzia e mediazione con l’utenza.
E ancora è essenziale disporre di figure capaci di
saper integrare istanze diverse, di saper leggere il disegno complessivo oltre le singole parti, di orientare le
parti rispetto al disegno finale. Il tutto in uno scenario
dove sicurezza, efficienza, efficacia, equità, centralità
dell’utente sono requisisti da perseguire e garantire.
Nel contesto italiano è proprio dei medici di direzione sanitaria, formatisi attraverso le scuole di specializzazione in igiene e medicina preventiva ed attraverso l’esperienza che si tramanda negli ospedali, riassumere e rendere concrete queste istanze.
Nella tabella 1 viene proposta una sintesi non
esaustiva delle attese e di quanto ieri e oggi è richiesto alle direzioni sanitarie ed ai loro professionisti.
Molte competenze trovano una continuità nel
tempo anche se con termini e strumenti diversi, altre
sono capitoli più recenti (risk management, appropriatezza, clinical governance, miglioramento continuo
della qualità, technology assessment, trasparenza
nella comunicazione, ecc.) nati dall’evoluzione dei
sistemi sanitari.
Conclusioni
Per garantire un buon governo ogni ospedale deve
avere una direzione sanitaria con dei medici formati
nell’alveo della sanità pubblica per curarne l’organiz-
75
zazione ed il buon andamento igienico-sanitario.
Storicamente in Italia i medici di direzione sanitaria hanno interpretato queste figure ed il SSN, proprio grazie al corpus di conoscenze ed esperienze di
questi professionisti e delle scuole di specializzazione dove si sono formati, ha trovato dei soggetti es-
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
75
senziali nel supportare il proprio sviluppo. Queste figure, la cui scelta professionale è motivata in grande
maggioranza dall’interesse verso la disciplina (5), rappresentano un capitale su cui investire e fungono da
traino e da garante tecnico nei processi evolutivi del
sistema sanitario.
Tabella 1 - funzioni e competenze delle direzioni sanitarie e dei medici di direzione sanitaria
- dirige l’ospedale ai fini igienico-sanitari
- coaudiuva l’amministrazione ai fini igienico-sanitari
promuovendo la tal fine studi su problemi specifici
- esprime parere in merito alle trasformazioni edilizie
igiene ospedaliera
- propone l’acquisto o la scelta dei materiali e degli apparecchi
e delle attrezzature;
Technology Assessment
- promuove e coordina le iniziative nel campo della medicina
preventiva e riabilitativa, della medicina sociale e
dell’educazione sanitaria;
Prevenzione e promozione alla salute
- propone iniziative per la preparazione e l’aggiornamento del
personale da lui dipendente;
- promuove l’attività culturale, scientifica e didattica dell’ospedale;
Educazione continua, Knowledge
Management, Promozione
attività di didattica e ricerca
- sottopone al presidente del CdA gli schemi di norme interne
per la organizzazione dei servizi tecnico-sanitari;
Governo dei processi ed appropriatezza
- stabilisce la destinazione, i turni e i congedi del personale
sanitario, tecnico ed ausiliario;
- ha la vigilanza del personale che da lui dipende anche dal
punto di vista disciplinare;
Gestione delle risorse umane
- vigila sull’archivio delle cartelle cliniche, rilascia copia di
cartella clinica e altra certificazione sanitaria riguardante i
malati assistiti in ospedale;
- cura la sollecita trasmissione alle autorità delle denunce;
Medicina legale
- raccoglie ed elabora dati; redige il rapporto sanitario annuale
Epidemiologia; statistica; Economia Sanitaria
- controlla la regolare applicazione delle tariffe delle
prestazioni sanitarie;
Controllo di gestione
Qualità e accreditamento
Risk Management
Bibliografia
1.
Legge 12 Febbraio 1968, n. 132. Enti Ospedalieri e Assistenza Ospedaliera. G.U. 12 Marzo 1968, n. 68.
2.
Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229. Norme per la
razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, a norma
dell’articolo 1 della L. 30 Novembre 1998, n. 419. GU del 16
Luglio 1999, n. 165.
3.
Decreto del Presidente Repubblica 27 Marzo 1969, n. 128.
Ordinamento interno dei servizi ospedalieri. GU 23 Aprile
1969, n. 104.
4.
Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care
in America.. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington DC: National Academy Press, 2001.
5.
Brusaferro S, Turello D, Calligaris L, Fiappo E, Farneti F,
Quattrin R. Profilo dei dirigenti medici operanti nelle Direzioni Mediche di Presidio in Italia. L’ospedale 2006; 3: 40-44.
6.
Brusaferro S, Turello D, Quattrin R, Barbone F. Quale dirigente di sanità pubblica in Italia nel 2000? Università degli
Studi degli Udine. Udine 2006; 1-35.
PARTE I
RELAZIONI
76
76
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Il controllo delle infezioni correlate
all’assistenza sanitaria
Mura I
Istituto di Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Sassari
Le infezioni correlate all’assistenza (ICA) costituiscono un problema di sanità pubblica molto rilevante per frequenza, importanza clinica, aspetti medicolegali e costi e ad oggi rappresentano la complicanza
più grave e comune dell’assistenza sanitaria. Il problema delle ICA assume un particolare ruolo in un’epoca
nella quale l’organizzazione sanitaria deve affrontare
problematiche nuove e sempre più complesse in una
continua ricerca del miglioramento della qualità dell’assistenza e in un dinamico processo di organizzazione sanitaria. In una realtà assistenziale decisamente
mutata rispetto al passato, nella quale insistono, da
un lato, patologie diverse ed emergenti, un significativo aumento di pazienti anziani e immunodepressi, una
elevata attenzione per il rischio infettivo e per la sicurezza del paziente e, dall’altro, i progressi e l’innovazione delle tecnologie diagnostico-terapeutiche, la gestione di sistemi semplici e complessi, l’aumento dei
costi, la problematica delle liste d’attesa dei pazienti,
etc., gli ospedali non rappresentano più l’epicentro
dell’assistenza in quanto, contemporaneamente, aumentano anche i pazienti nelle strutture di cura extraospedaliere (assistenza domiciliare, residenze sanitarie assistite, hospice, assistenza ambulatoriale, etc.).
In tale contesto, le ICA assumono un ruolo sempre
più significativo, costituendo uno dei possibili effetti
“indesiderati” dell’assistenza prestata, spesso associate a particolari pratiche assistenziali.
Le dimensioni e l’impatto sugli esiti delle ICA –
centinaia di milioni di pazienti coinvolti a livello mondiale ogni anno, con un rischio di ICA nei paesi in via
di sviluppo da 2 a 20 volte più elevato rispetto ai paesi
industrializzati ed un tasso di prevalenza nel nostro
territorio nazionale di 7.5% (1) –, comportano, al di là
di interventi a livello di singolo ospedale, la messa a
punto di programmi internazionali, nazionali e regionali
di prevenzione e controllo che tengano conto del fatto
che non tutte le ICA sono prevenibili. È necessario
pertanto agire sulla quota di ICA prevenibili e particolarmente su quelle attribuibili a problemi di qualità dell’assistenza e sottoporle a misure di sorveglianza.
La sorveglianza è pertanto un elemento base,
critico ed essenziale per un programma di controllo
delle ICA ed è considerata strumento efficace da sola
nel ridurre la frequenza delle infezioni ospedaliere (2),
costituendo uno dei pochi esempi di interventi di sanità pubblica di dimostrata efficacia. Essa consiste in
un processo dinamico di raccolta, archiviazione, orga-
nizzazione, analisi e interpretazione dei dati e/o degli
avvenimenti specifici, seguita da una tempestiva diffusione delle informazioni sia a tutte le persone coinvolte nella raccolta dei dati che a coloro che devono
decidere di intraprendere eventuali interventi (3). Da
anni in Italia, il Ministero della Sanità ha emanato due
Circolari (52/’85 e 8/’88) definendo i requisiti di base
dei programmi di controllo. A partire dalle prime esperienze, nel tempo, le metodologie di sorveglianza si
sono fortemente evolute fino a pervenire alla raccolta
sistematica di tutte le informazioni necessarie per l’adozione di idonei interventi di controllo, anche oltre la
dimissione dei pazienti. Esiste una grande varietà di
metodi di sorveglianza, ma l’obiettivo comune è quello
di orientare gli interventi per ridurre l’incidenza delle
ICA nelle strutture sanitarie e di trasformare i dati generali in indicatori rapidi ed efficienti che consentano
di intervenire quando necessario. I principali metodi di
sorveglianza si basano 1) sulla sorveglianza di esito,
2) sulla sorveglianza di processo e 3) sulla sorveglianza di laboratorio. La prima (sorveglianza di esito) comprende studi periodici di sorveglianza attiva, studi di
prevalenza ripetuti, studi attivi continui, sorveglianza
nei reparti e nelle aree ad alto rischio; la seconda (sorveglianza di processo) implica indagini sulle pratiche
assistenziali e la terza (sorveglianza di laboratorio) può
essere mirata a tutte le infezioni o ad alcune infezioni
selezionate o a microrganismi selezionati o ancora all’identificazione di epidemie. I fattori dei sistemi di sorveglianza definiti “vincenti” per ridurre le ICA sono:
- la partecipazione volontaria e la confidenzialità dei dati;
- l’estesa standardizzazione delle definizioni e
dei protocolli;
- l’individuazione delle popolazioni ad alto rischio;
- l’utilizzo di tassi di infezione sito-specifico e
aggiustati per fattore di rischio (e ciò consente
la confrontabilità dei dati tra realtà diverse);
- un adeguato numero di addetti al controllo delle ICA addestrati;
- la diffusione dei dati alle équipes di assistenza;
- l’utilizzo dei dati per il monitoraggio degli interventi preventivi (organizzativi, procedurali,
ecc.) (3, 4).
Recentemente (2006) (5), il CDC ha evidenziato
gli elementi essenziali per la sorveglianza delle ICA,
identificando nell’attività alcuni punti focali:
- la definizione della popolazione e l’identifica-
zione dei soggetti più a rischio per la variabile
scelta come outcome o per un dato processo
da valutare;
- la selezione dell’outcome o del processo utile
per l’attività di sorveglianza;
- la definizione del tempo di osservazione;
- la scelta della metodologia adatta per la sorveglianza;
- la valutazione dell’outcome e del processo utilizzando definizioni standardizzate per le variabili raccolte;
- la raccolta di dati adeguati ad essere utilizzati
come denominatori;
- l’analisi dei dati di sorveglianza;
- l’esecuzione del report e l’utilizzo dei dati di
sorveglianza per un periodo definito e adeguato al tempo della loro raccolta.
Il controllo delle epidemie è un’altra forma di sorveglianza che interviene in caso di necessità, pur tenendo presente che si stima che le epidemie delle ICA
rappresentino una proporzione molto ridotta del totale
delle ICA stesse (circa il 2%) (6). La loro sorveglianza,
così come quella dei cluster epidemici delle ICA, deve
essere responsabilità soprattutto del laboratorio di microbiologia che deve rappresentare l’osservatorio epidemiologico privilegiato per identificare tempestivamente questi eventi (7, 8).
Uno dei grandi problemi connessi alle ICA è quello legato al fenomeno dell’antibioticoresistenza: nel
tempo, dalla metà del ‘900, la storia della scoperta e
dell’introduzione di nuovi antibiotici è anche la storia
della successiva e progressiva emergenza dei ceppi
antibioticoresistenti legata sia all’utilizzo degli antibiotici che all’entità della trasmissione delle infezioni, nonostante la ricerca scientifica, particolarmente in questi ultimi anni, abbia cercato di individuare sempre più
nuove tecnologie in grado di ridurre il rischio di trasmissione di infezioni correlate a procedure invasive
(9). L’OMS, la Comunità europea e altre istituzioni hanno raccomandato l’attivazione di sistemi di sorveglianza sulla base dei dati di laboratorio: i trend nella frequenza delle infezioni acquisite nel corso dell’assistenza sostenute da microrganismi resistenti, costituiscono un indicatore di efficacia delle politiche di uso corretto degli antibiotici nell’assistenza al paziente e dei
programmi di controllo della trasmissione intraospedaliera (8). L’informatizzazione sempre più avanzata dei
dati medici, infermieristici e di laboratorio contribuisce
a ottimizzare il processo di sorveglianza delle ICA,
riducendo notevolmente lo sforzo impiegato nella raccolta delle informazioni. La messa a punto di un sistema di “allerta” informatizzato (ad esempio avvisare
immediatamente le équipes di prevenzione dell’identificazione dei germi resistenti o gli spostamenti dei
pazienti colonizzati o infettati da microrganismi resistenti) aumenta l’efficienza delle misure di controllo
adottate (10).
Nel giugno del 2007, il CDC ha pubblicato le “Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007”
(11) nelle quali vengono ribaditi gli elementi essenziali
77
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
77
dei sistemi di sorveglianza e l’importanza della sorveglianza nelle aree ad alto rischio.
In questo ambito, un ruolo importante è quello
dell’educazione del personale, dei pazienti e dei loro
familiari che costituisce un prerequisito per il successo
delle strategie di prevenzione (11). È fondamentale
che ogni operatore sanitario acquisisca una adeguata percezione del problema e mantenga il giusto livello di attenzione in quanto con il suo comportamento
può costituire il principale artefice della qualità dell’assistenza.
Nelle attività di sorveglianza, i CIO (Comitati di
controllo per le Infezioni Ospedaliere, da tempo istituiti) hanno oggi in particolare il compito di mettere in
evidenza bisogni formativi e problematiche organizzative e di adottare strategie e modelli di intervento validati. Essi devono attualmente costituire una “task force” importante, in quanto, attraverso il monitoraggio
continuo delle ICA e attraverso l’analisi epidemiologica, possono definire le strategie di intervento a vari
livelli. In particolare l’attività dei CIO deve mirare a
determinare l’applicazione sistematica di procedure
standardizzate, di protocolli gestionali mirati a vari campi di attività e all’adozione di linee guida.
In linea con i programmi internazionali di controllo delle ICA, anche a livello nazionale, attualmente il
controllo delle infezioni correlate all’assistenza è uno
degli obiettivi principali di attività ed è al centro dell’interesse della politica dei servizi sanitari. Lo sforzo è
quello di elaborare una strategia globale di controllo
incentrata su azioni chiave e finalizzata ad armonizzare gli interventi attivando reti di sorveglianza. Le misure di prevenzione devono agire su più fronti:
- sulle strutture assistenziali (ospedaliere e extraospedaliere);
- sull’individuazione e formazione del personale
dedicato alla sorveglianza e al trattamento dei
pazienti;
- sulla corretta identificazione, classificazione
e quantificazione delle ICA e in tale ottica sono
state messe a punto definizioni di caso dai
CDC americani e da programmi europei (HELICS - Hospital in Europe Link for Infection
Control through Surveillance -, EARSS, etc.).
A tale scopo, risulta vantaggioso introdurre sistemi che, basati su metodologie già condivise su scala
internazionale, permettano di avere a livello nazionale
dati affidabili e confrontabili sul rischio di ICA. E proprio in quest’ottica si stanno adottando, attualmente,
sistemi di sorveglianza che, assicurando la qualità dei
dati, consentono anche di utilizzare i risultati della sorveglianza come benchmark esterno per fare appropriati
confronti a livello internazionale. Particolare attenzione è posta nella formazione dei rilevatori dei dati, al
fine di garantire l’omogeneità e l’accuratezza della raccolta. Un esempio di rete nazionale è il modello che il
GISIO (Gruppo di lavoro di Igiene Ospedaliera) della
SItI sta sperimentando per le ICA nelle Terapie Intensive (12) sulla base del protocollo del progetto HELICS. In questo progetto (SPIN-UTI, Sorveglianza attiva
Prospettica delle Infezioni Nosocomiali nelle Unità di
PARTE I
RELAZIONI
78
78
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Terapia Intensiva) è stato predisposto un sistema informativo utilizzando un software specifico che permette di raccogliere via web da tutte le unità partecipanti, i dati relativi alla sorveglianza inclusi quelli per
la caratterizzazione dei pattern di antibioticoresistenza, anche al fine di monitorare l’uso degli antibiotici e
la diffusione dell’antibioticoresistenza. Lo studio —
che ha coinvolto circa 5000 pazienti e che ha evidenziato nella fase preliminare un’incidenza di pazienti infetti pari al 12.7%, consente, in linea generale, di ricavare indicatori confrontabili con quelli riportati dall’HELICS relativi alla sorveglianza delle infezioni nei Paesi
europei che partecipano al network.
L’interesse nazionale per le attività di controllo
delle ICA è stato recentemente confermato anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità che ha assunto come prioritario il tema della sicurezza del paziente
e lo ha identificato come uno degli obiettivi principali di
attività a livello mondiale, promuovendo, nell’ambito
della Global Patient Safety Challenge (GPSC), l’obiettivo “Clean care is safer care” attraverso una strategia
multimodale incentrata su cinque azioni chiave e sul
coinvolgimento a livello globale di politici, operatori
sanitari e pazienti. In tal senso, nel nostro Paese, il
RELAZIONI
Centro per la Prevenzione e Controllo delle Malattie CCM- del Ministero della Salute ha intrapreso un articolato progetto interregionale – progetto INF-OSS (prevenzione e controllo delle infezioni correlate all’assistenza sanitaria e socio-sanitaria) – con l’obiettivo di
armonizzare le politiche e gli strumenti di sorveglianza e controllo delle ICA nelle diverse regioni italiane,
attraverso, da un lato, la descrizione dello stato dei
programmi di controllo delle INF-OSS in ambito nazionale, anche per consentire di avere dati utili a valutare
i progressi nel tempo e, dall’altro, di valutare il grado di
integrazione del programma con altri programmi e di
individuare esperienze innovative di comunicazione del
rischio ai pazienti ed esperienze nazionali di successo nel controllo delle ICA (13). Parallelamente, per promuovere la cultura della sicurezza del paziente da parte di istituzioni sanitarie e singoli professionisti, il CCM,
nel 2007, ha finanziato il progetto “Sicurezza del paziente: il rischio infettivo”, volto a sperimentare e trasferire nell’operatività del sistema sanitario nazionale
interventi in grado di accrescere la percezione del rischio infettivo, individuare l’esistenza di criticità, promuovere l’azione di interventi immediati, assicurare nel
concreto l’adozione di pratiche sicure.
Bibliografia
1)
Nicastri E., Petrosillo N., Martini L., Larosa M., Gesu GP.,
Ippolito G., INF-NOS Study Group: Prevalence of nosocomial infections in 15 Italian hospitals: first point prevalence study for the INF-NOS project. Infection, 31 suppl.
2:10-5, 2003.
2)
Monitoring Hospital-Acquired Infections to Promote Patient
Safety—United States, 1990-99. MMWR, 49, 149-53, 2000.
3)
P. Marchigiano: Lotta alle sepsi in Emilia Romagna: prevenire la sepsi. La sorveglianza delle infezioni, pgg. 1-53, giugno 2006.
4)
R. Gaynes et al.: Feeding Back Surveillance Data To Prevent HAI. Emerging Infectious Diseases, vol. 7, n. 2, 295-97,
March,-April 2001.
5)
Outline for Healthcare-Associated Infections Surveillance,
Department of Health and Human Services, Centers for
Disease Control and Prevention, Safer. Healthier. People,
April 2006.
6)
D. Pittet, H. Sax: Sorveglianza delle infezioni nosocomiali:
principi e applicazioni (1° parte). SN, vol. 7, n. 3, 2000.
7)
MA. Pfaller, LA. Herwaldt: The clinical microbiology laboratori and infection control: emerging pathogens, antimicrobial
resistance, and new technology, 25(4), 858-70, 1997.
8)
Dossier, Regione Emilia Romagna, Agenzia sanitaria regio-
nale: Epidemie di infezioni correlate all’assistenza. Sorveglianza e controllo. ISSN 1591-223X,123, 2006.
9)
M.L. Moro: Le infezioni nelle organizzazioni sanitarie: una
realtà in movimento. Atti I Congresso Nazionale SIMPIOS,
Bergamo 20-22 maggio 2004.
10) D. Pittet, H. Sax: Sorveglianza delle infezioni nosocomiali:
principi e applicazioni (2° parte). SN, vol. 7, n. 4, 2000.
11) J.D. Siegel, E. Rhinehart, M. Jackson, L. Chiarello and the
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee:
Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007”, CDC,
June 2007.
12) Mura I., Agodi A., Auxilia F., Barchitta M., Brusaferro S.,
D’Alessandro D., Montagna MT., Orsi J., Pasquarella C.,
Sodano L., Torregrossa V. et GISIO-SItI: Progetto di una rete
nazionale di sorveglianza delle infezioni nosocomiali nelle
Unità di Terapia Intensiva: l’esperienza del GISIO (SItI). Atti
Convegno “Infezioni correlate all’assistenza: la programmazione delle attività di prevenzione e controllo a livello nazionale e interregionale”. Napoli, 21 febbraio 2007.
13) M.L. Moro: Il Progetto INF-OSS- Progetto “Prevenzione e
Controllo delle Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie e Socio-sanitarie” finanziato dal Centro per la Prevenzione e
Controllo delle malattie (CCM) del Ministero della Salute,
2006-2008.
79
RELAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
79
PARTE I
La gestione del rischio in Sanità
Privitera G, Ugatti C
Dipartimento di Patologia Sperimentale, Università di Pisa,
e Unità Integrata per la Gestione del Rischio Clinico e del Contenzioso,
Azienda Ospedaliera - Universitaria Pisana
Da alcuni anni è in atto nella sanità un processo di
trasformazione volto a ricostruire il rapporto di fiducia
tra servizio sanitario e cittadini in termini di qualità, orientamento all’utente ed appropriatezza delle prestazioni.
Le organizzazioni sanitarie, stimolando la creazione di un ambiente che favorisca l’eccellenza professionale nei limiti delle risorse disponibili, stanno
promuovendo il miglioramento continuo della qualità
dei servizi ed il raggiungimento ed il mantenimento di
elevati standard assistenziali. Questo processo nel
mondo anglosassone è stato indicato con il termine
Clinical Governance, traducibile impropriamente in italiano in Governo Clinico.
Nell’attuale contesto di gestione dei servizi sanitari le situazioni di rischio e le possibilità di accadimento di eventi avversi sono in continuo incremento a causa dell’evoluzione delle tecnologie sanitarie, del contesto socio-culturale, della concezione sociale di salute,
dell’evoluzione del rapporto medico-paziente, degli orientamenti assicurativi, della dottrina giuridica, della normativa in tema di finanziamento degli ospedali.
Tra le principali aree di sviluppo del governo clinico si collocano quindi le attività di Gestione del Rischio,
ovvero l’insieme degli strumenti e dei metodi per identificare, stimare, comunicare e governare i rischi associati ad ogni attività sanitaria e realizzare le conseguenti azioni barriera o di miglioramento utili a garantire
in ambiente sanitario l’erogazione di prestazioni e servizi sicuri (clinico assistenziali, tecnici, amministrativi
ed alberghieri), minimizzando così le ricadute negative
degli eventi avversi di qualsiasi origine.
L’ambito del rischio in ambiente sanitario trascende la figura del paziente, e i rischi associati all’erogazione di prestazioni sanitarie e si estende alla figura
dell’operatore sanitario (nello svolgimento della propria
attività lavorativa), ai cittadini (in quanto fruitori e finanziatori di un servizio) ed all’Azienda (per quanto
riguarda l’organizzazione dei servizi, le risorse patrimoniali, finanziarie e di immagine).
In Italia l’epidemiologia degli eventi avversi è ricostruita in base ad estrapolazioni sui risultati di studi
retrospettivi condotti in paesi anglosassoni; l’incidenza annua di eventi avversi risulterebbe pari al 4% dei
ricoveri (320.000 casi) ed i decessi attribuibili il 5,5%
dei decessi registrati annualmente.
La genesi degli eventi avversi in ambiente sanitario è generalmente complessa, al verificarsi di un singolo evento spesso concorrono più fattori contemporaneamente, tecnici, organizzativi, relazionali e di processo. Durante le analisi di tali eventi avversi le criticità più frequentemente rilevate sono risultate legate al
contesto organizzativo in cui si sono realizzati piuttosto che all’errore o al mancato rispetto di norme o procedure da parte del singolo operatore.
Una quota degli eventi avversi rilevati, stimata
superiore al 50% del totale, risulterebbe quindi evitabile in quanto attribuibile al fallimento di sistemi e procedure e non al fattore umano.
Premessa indispensabile alla realizzazione delle
attività di gestione del rischio è la promozione di una
cultura disposta ad una analisi aperta degli eventi avversi, priva di biasimo nei confronti degli operatori coinvolti in eventi avversi in cui si riscontrino errori legati al
fattore umano.
Gli eventi avversi prevenibili diventano una preziosa fonte di apprendimento per realizzare opportune
azioni di miglioramento utili a implementare la sicurezza del sistema.
Il Ministero della Salute nel 2003 ha istituito una
Commissione, divenuta nel 2006 “Gruppo di lavoro per
la Sicurezza dei Pazienti”, con il compito di analizzare
il tema del rischio clinico e fornire una serie di raccomandazioni utili agli operatori che lavorano in ambiente sanitario.
Il Gruppo ha elaborato nel 2003 il documento “Risk
management in Sanità. Il problema degli errori” e nel
2004 ha effettato due rilevazioni nazionali, relativamente
alle niziative per la sicurezza dei pazienti ella gestione
degli aspetti assicurativi e legali intrapresi dalle singole strutture che compongono il servizio Sanitario Nazionale.
Nel 2005 il Ministero della Salute ha diffuso un
protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella (eventi
avversi di particolare gravità, indicativi di un serio malfunzionamento del sistema, che causano morte o gravi
danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario) ed
una serie di raccomandazioni per la loro prevenzione.
Anche l’Agenzia dei Servizi Sanitari Regionali ha
avviato nel 2004 un programma di ricerca “La promo-
80
80
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
zione dell’innovazione e la gestione del rischio” con
l’obiettivo produrre strumenti e metodologie di analisi
e gestione del rischio condivise e applicabili su scala
nazionale.
Tutte le Regioni che hanno partecipato al progetto hanno ad oggi promosso attività formative al fine di
diffondere la cultura del Risk Management; alcune hanno avviato programmi di gestione del rischio, e sperimentato e validato strumenti e metodologie di analisi
proprie di altri contesti ad alta vulnerabilità. L’approccio organizzativo è stato eterogeneo: alcune regioni
hanno istituito gruppi di lavoro regionali, altre gruppi di
coordinamento centrali che promuovessero la formazione di gruppi di lavoro aziendali, altre hanno introdotto la figura del Clinical Risk Manager, usualmente collocata in staff alla Direzione Sanitaria.
Alcuni modelli regionali prevedono il coinvolgimento di attori esterni quali brokers, compagnie assicurative, università, centri di studio o aziende private per
mappare il contenzioso pregresso e per correlare attività ad obiettivi aziendali hanno previsto.
La Regione Toscana ha dimostrato forte interesse verso queste tematiche, istituendo già nel 2003 presso l’Assessorato il Centro Regionale di Gestione del
Rischio Clinico e della Sicurezza del Paziente (GRC).
Il GRC ha avviato una politica di condivisione di
una cultura organizzativa volta a promuovere il coinvolgimento degli operatori e le Direzioni Aziendali nella prevenzione degli effetti dannosi connessi ad eventi
avversi prevenibili.
Al fine di realizzare attività di Risk management
integrate e promuovere qualità e sicurezza dei processi e dei percorsi assistenziali ogni Azienda Sanitaria
Toscana, sulle base di indicazioni regionali, ha costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare ed interprofessionale, con carattere sia consultivo che operativo,
quale interfaccia tra gli operatori direttamente coinvolti
nell’assistenza, i professionisti che si occupano delle
tematiche del rischio da varie prospettive e la Direzione Aziendale.
Compito del Gruppo di lavoro è l’analisi dei processi di produzione ed erogazione dei servizi interni
alla struttura sanitaria, l’elaborazione di misure di prevenzione e di controllo dei rischi rilevati volte a ridurne
la probabilità di occorrenza, massimizzarne l’intercettazione, contenerne gli effetti dannosi.
Le attività di gestione del rischio sono oggetto di
accreditamento regionale; sono inoltre in corso progetti volti alla realizzazione di un sistema di gestione
unificata delle fonti di dati aziendali, sanitari ed amministrativi, correlabili alle attività di gestione del rischio
clinico.
Tutte le attività relative alla gestione del rischio
sanitario sono coordinate da un Referente per la Gestione del Rischio, il Clinical Risk Manager, e realizzate in modo coordinato alle altre attività aziendali, in
staff con la Direzione Sanitaria.
Il Clinical Risk Manager rappresenta la figura di
interfaccia per quanto riguarda la sicurezza dei pazienti
fra l’Azienda stessa, l’Area Vasta, il Centro Regionale
Gestione del Rischio Clinico e le altre Aziende.
RELAZIONI
Le Aziende Sanitarie Toscane hanno allestito sistemi di segnalazione degli eventi avversi: obbligatori
per gli “Eventi Sentinella” sulla base del protocollo ministeriale, volontari per gli Incidenti o gli Eventi avversi
potenzialmente dannosi (Near Miss Events), eventi che
non hanno comportato danni grazie alla presenza di
barriere organizzative o per cause fortuite. Il cardine
del modello organizzativo previsto dalla Regione Toscana per migliorare la sicurezza e la qualità dell’assistenza sanitaria è l’identificazione di una figura specificamente formata, il Facilitatore di Reparto per la Gestione del Rischio Clinico. Il facilitatore è un professionista che appartiene alle professioni sanitarie, individuato dal Direttore della propria Unità Operativa sulla
base di alcuni requisiti: abilità relazionali, apertura al
confronto, capacità critica.
La qualifica di Facilitatore viene ottenuta a seguito di iniziative formative specifiche riguardanti la clinical governance, le attività di risk management e i metodi di analisi del rischio connesso alle pratiche clinico
assistenziali.
Compito del facilitatore è favorire, raccogliere e
valutare le segnalazioni volontarie degli eventi potenzialmente dannosi all’interno della struttura operativa
nella quale lavora.
Il facilitatore, ricostruita la dinamica dell’evento
segnalato, ne decide l’esito: l’archiviazione od un ulteriore momento di analisi. L’ analisi può essere condotta
internamente al reparto attraverso la tecnica della Rassegna di Mortalità e Morbosità (“M&M”) oppure in modo
più articolato attraverso l’allestimento di un audit clinico e l’utilizzo di strumenti di analisi quali la scheda
Failure Mode and Effect Analysis (FMEA).
Al termine di ogni audit è prevista la stesura di un
documento di sintesi, l’alert report, che contiene l’analisi dell’evento, i fattori favorenti individuati, le azioni di
miglioramento intraprese a livello di unità operativa e
proposte a livello aziendale. Sulla base dell’andamento delle segnalazioni e dei risultati delle revisioni tra
pari, il management aziendale ha il compito di attivare
le risorse necessarie per adottare le misure di prevenzione prioritarie rispetto ai rischi rilevati
L’approccio proattivo alla gestione del rischio è
rappresentato dalle campagne annuali per la sicurezza del paziente, elaborate e realizzate dalle Aziende
Sanitarie in collaborazione con il Centro GRC. Le tematiche affrontate ad oggi sono state la prevenzione
delle infezioni ospedaliere, degli errori di terapia, delle
cadute, la corretta identificazione del paziente.
La gestione del problema contenzioso medico
legale, la contrattazione assicurativa, la promozione
di una politica che promuova la gestione extragiudiziale dei sinistri seguono la stessa logica organizzativa. Le denunce di sinistro e le richieste di risarcimento
vengono raccolte e analizzate singolarmente a livello
delle singole aziende sanitarie attraverso un processo
che coinvolge differenti ruoli (ufficio affari legali e gestione del contenzioso, unità di medicina legale, staff
per la gestione del rischio clinico) ed in modo aggregato a livello regionale, attraverso i tre Osservatori del
Contenzioso di Area Vasta.
81
Nonostante l’interesse dimostrato da parte delle
istituzioni, delle aziendale e degli operatori di prima
linea nei confronti della promozione di attività di gestione del rischio la mancanza di risorse in termine di
budget e personale dedicato ne limitano purtroppo ancora oggi la piena realizzazione.
Dovrebbe inoltre essere posta maggiore attenzione al contributo che i responsabili di Unità Operativa
possono fornire in termini di accountability, leadership
e supporto, sia durante la fase di elaborazione dei piani aziendali che durante la realizzazione pratica delle
attività di gestione del rischio.
Mentre a livello ospedaliero la standardizzazione
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
dei processi permette la diffusione della cultura e della
logica di gestione del rischio per processi, a livello territoriale mancano dati epidemiologici relativi agli eventi avversi che si verificano in tale contesto e, diversamente da quanto accade in paesi di cultura anglosassone, mancano interlocutori istituzionali, quali associazioni di medici di medicina generale e pazienti.
L’igienista, per la peculiarità della propria formazione, rappresenta la figura in grado di coniugare le
competenze epidemiologiche, formative ed organizzative necessarie a guidare le attività di gestione del
rischio e coordinare le differenti figure professionali
coinvolte sia in ospedale che sul territorio.
Bibliografia
-
Confortini, M. C., Patrini, E. (2006), Manuale di Risk Management in sanità: processi e strumenti di implementazione,Il
Sole 24 ore S.p.A., Milano.
-
Council of Europe, Recommendation 24/05/2006 of the Committee of Minister to Member states on Management of Patient Safety and Prevention of Adverse Events in Healthcare; disponibile sul sito: https://wcd.coe.int
-
Centro per la Gestione del Rischio Clinico e la Sicurezza del
Paziente (2006), L’identificazione del rischio clinico nelle strutture sanitarie. L’esperienza Toscana; disponibile sul sito: http:/
/www.salute.toscana.it/sst/grc/rischio-clinico/.
-
Department of Health Expert Group (2000), ‘An Organization with a memory: report of an expert group on learning
from adverse events in the NHS’, Department of Health,
London.
-
Donaldson, L.J., Gray, J.A.M. (1998) ‘Clinical governance: a
quality duty for health organisations’, Quality in Health Care,
7 (Supplement), pp. 34-44.
-
-
-
Kohn, L.T., Corrigan J.M. and Donaldson, M.S. (2000), To
81
-
-
Err Is Human: Building a Safer Health System. Report of the
Institute of Medicin’se Committee on Quality of Health Care
in America, National Accademy Press, Washington.
Leape, L.L. (1994), ‘Error in medicine’, Journal of the American Medical Association, Vol.272, No. 23, pp. 1851-1857.
Ministero della salute, Dipartimento della Qualità, Direzione
Generale della Programmazione Sanitaria, dei Livelli di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema, Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (2004), Risk management in sanità il
problema degli errori, Ministero della Salute, Roma; disponibile sul sito: http://www.ministerosalute.it/imgs/C_17
_pubblicazioni_583_allegato.pdf
Reason, J. (2000), ‘Human error: models and management’,
British Medical Journal, Vol. 320, No. 7237, pp. 768-770.
Rivard, P.E., Rosen, A.K., Carroll J.S (2006), ‘Enhancing
Patient Safety through Organizational Learning: Are Patient
Safety Indicators a Step in the Right Direction?’, Health Services Research, Vol. 41, pp.1633–1653.
Weick, K.E. (1987). “Organizational Culture as a Source of
High Reliability”, California Management Review,Vol. 29, pp.
112-127.
PARTE I
RELAZIONI
82
82
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
La valutazione delle tecnologie
Favaretti C*, Torri E**, Ricciardi W***
*Direttore Generale dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento
e Presidente Società Italiana Società Italiana di Health Technology Assessment (SIHTA)
**Staff del Direttore Generale dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento
***Direttore dell’Istituto di Igiene dell’Università Cattolica di Roma,
Vice Presidente esecutivo Società Italiana Medici Manager (SIMM)
e Coordinatore del Comitato Scientifico della Società Italiana di Health Technology Assessment
Il concetto di tecnologia sanitaria è molto ampio
e fa riferimento all’insieme di attrezzature sanitarie,
dispositivi medici, farmaci, sistemi diagnostici, procedure mediche e chirurgiche, percorsi assistenziali
e assetti strutturali e organizzativi nei quali viene erogata l’assistenza sanitaria. La tecnologia sanitaria
comprende dunque tutte le applicazioni pratiche della
conoscenza che vengono utilizzate per promuovere
la salute, prevenire, diagnosticare e curare le malattie. Attrezzature, dispositivi medici e farmaci sono
componenti fondamentali della tecnologia, tuttavia,
crescente è la rilevanza attribuita anche alle tecnologie “organizzative” nel migliorare efficienza ed efficacia degli interventi assistenziali.
La valutazione della tecnologia sanitaria (Health
Technology Assessment, HTA) viene definita, infatti,
come la complessiva e sistematica valutazione multidisciplinare delle conseguenze assistenziali, economiche, sociali ed etiche provocate, in modo diretto e
indiretto, nel breve e nel lungo periodo, dalle tecnologie sanitarie esistenti e da quelle di nuova introduzione 1. Tradizionalmente la valutazione della tecnologia
sanitaria viene rappresentata come il ponte di collegamento tra il mondo tecnico-scientifico e quello dei
decisori; oggi nel processo di valutazione viene riconosciuta un’occasione strutturata di accountability e
bilanciamento su criteri espliciti e condivisi delle esigenze e aspettative di tutte le parti interessate all’assistenza sanitaria (pazienti, operatori, aziende, istituzioni, cittadini, industria, università, ecc). Nel nostro Paese i concetti fondamentali di riferimento sull’HTA sono stati recentemente espressi nella Carta di
Trento, frutto di una riflessione maturata all’interno
del Network Italiano di Health Technology Assessment
(aderente all’International Network of Agencies for
Health Technology Assessment) 2. La Carta di Trento
articola i principi della valutazione della tecnologia
sanitaria evidenziando: chi fa cosa, dove, quando,
perché e come. La valutazione delle tecnologie sanitarie deve coinvolgere tutte le parti interessate all’assistenza sanitaria (chi); deve riguardare tutti gli elementi che concorrono all’assistenza sanitaria e tutti i
livelli gestionali dei sistemi sanitari e delle strutture
che ne fanno parte (dove); deve essere un’attività
continua, condotta prima dell’introduzione delle tecnologie e durante l’intero ciclo di vita (quando); è una
necessità e un’opportunità per la governance integrata 3 dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno
parte (perché); è un processo multidisciplinare che
deve svolgersi in modo coerente con gli altri processi
assistenziali e tecnico-amministrativi dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte (come).
L’HTA si applica ai diversi livelli del sistema sanitario: a quello macro con scelte tipicamente programmatorie, epidemiologiche e macroeconomiche;
a quello meso che riguarda la gestione delle aziende
sanitarie; a quello micro nella conduzione clinica e
organizzativa di dipartimenti e unità operative. L’HTA
si pone per le organizzazioni sanitarie ed in particolare per gli ospedali come un valido supporto per informare i processi decisionali, trasferire la conoscenza
in azione e sostenere il sistema di governance.
Nel panorama internazionale l’HTA è stato oggetto di politiche di promozione e attivato sistematicamente nei processi decisionali sin dagli anni Ottanta 4. In diversi Paesi europei il ruolo dell’HTA si è
consolidato da tempo. L’Unione Europea, nel 2004,
ha inserito l’HTA tra le priorità politiche dell’Unione. In
Italia, negli ultimi anni, approccio e metodologia hanno iniziato a svilupparsi, pur permanendo a livello istituzionale un gap rispetto ad altri Paesi. L’importanza
dell’HTA viene evidenziata dal Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 dove si afferma che: “…anche in Italia si riconosce che l’HTA è una priorità, ed è necessario sviluppare la promozione dell’uso degli strumenti
di HTA, già in parte presenti in alcune realtà regionali
e aziendali”. Da sottolineare è poi il riconoscimento,
nell’ambito del Progetto Mattoni del Sistema Sanitario Nazionale “Ospedali di Riferimento”, dell’esigenza
per gli ospedali chiamati a diventare ospedali di riferimento di adottare metodi e strumenti di HTA.
Tra le esperienze di HTA condotte da aziende
sanitarie e istituzioni riunite nel Network Italiano di
Health Technology Assessment, particolarmente interessanti sono risultate le iniziative realizzate a sostegno della governance aziendale entro il filone in-
ternazionalmente noto come Hospital based HTA
(HBHTA) 5,6,7. L’attivazione di un programma di HTA
presuppone un esplicito impegno della direzione aziendale nella pianificazione strategica e operativa e nell’identificazione delle responsabilità organizzative.
Unità, comitati o gruppi di lavoro vanno individuati
coinvolgendo i professionisti e le strutture aziendali
interessate (unità operative o dipartimenti, direzione
sanitaria, ingegneria clinica, servizio farmaceutico,
controllo di gestione, economato, logistica, immobili,
ecc). Un aspetto comune ai programmi di HTA in
ambito ospedaliero è la progettazione e realizzazione
di database per: attrezzature, dispositivi medici, farmaci, ma anche codici di diagnosi, procedure assistenziali o risorse per l’assistenza. Il processo di valutazione porta alla produzione di documenti di indirizzo clinico, report, linee guida o procedure finalizzate a migliorare le pratiche assistenziali e tecnicoamministrative. Numerosi sono i benefici attesi dall’HTA: clinici (sicurezza, efficacia, appropriatezza,
ecc), gestionali (accessibilità, appropriatezza organizzativa, efficienza, riduzione dei tempi di assistenza, ecc) e strutturali (requisiti minimi autorizzazione,
accreditamento, ecc).
L’HBHTA è applicabile ai seguenti ambiti principali 8: le prestazioni (day surgery, specialistica ambulatoriale, prestazioni domiciliari, ecc); le modalità clinico-organizzative dell’assistenza (linee guida, percorsi assistenziali, audit, misurazione della performance, gestione del rischio clinico, ecc); i piani di investimento e la gestione di attrezzature sanitarie e dispositivi medici lungo tutto il ciclo di vita; i sistemi di
supporto all’attività clinica (sicurezza, attivazione di
nuovi servizi, integrazione e standardizzazione dei
flussi informativi, sperimentazioni organizzative, ecc)
e la ricerca applicata.
L’applicazione dell’HTA alla valutazione economica e di appropriatezza delle prestazioni nuove e già
esistenti mette a disposizione dei decisori numerose
informazioni riguardanti aspetti clinici ed economici.
Rispetto ai piani di investimento e alla gestione
durante tutto il ciclo di vita di attrezzature o dispositivi medici, il processo di valutazione inizia con le richieste di acquisizione (trasmesse su apposite schede) contenenti informazioni su: efficacia, requisiti strumentali, aspetti organizzativi e costi. Solitamente le
aziende stabiliscono criteri di priorità in relazione alla
rilevanza clinica e identificano una soglia minima di
costo (unitario o annuale) oltre la quale innescare il
processo di valutazione. Algoritmi e procedure formalizzate supportano la successiva valutazione comparativa delle differenti attrezzature (oppure di dispositivi medici o farmaci), la definizione del piano di
acquisizione e dei programmi di attività di dipartimenti
e reparti. Successivamente la valutazione riguarda:
collaudo e messa in uso, controlli di qualità, gestione
delle segnalazioni sulla sicurezza emanate dagli enti
nazionali e internazionali, piani di manutenzioni ordinaria e straordinaria, gestione della documentazione
e dei manuali d’uso, messa fuori uso e conseguente
smaltimento.
83
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
83
Nell’applicazione a supporto dell’attività clinica,
l’HTA rende efficienti i modelli organizzativi che sostengono l’erogazione delle prestazioni sanitarie con
l’adozione di soluzioni organizzative a minor assorbimento di risorse. Il programma aziendale di HTA può
essere potenziato con l’istituzione di una struttura
(Project Management Office) per gestire l’innovazione (sistemi informativi, riorganizzazioni, gestione delle
risorse umane, ecc) con tecniche e strumenti di project
management. La valutazione della tecnologia può supportare anche la iniziative per la sicurezza dei pazienti: istituzione di comitati aziendali o di gruppi di
lavoro per l’integrazione operativa tra strutture (direzioni sanitarie, servizi di prevenzione e protezione
ambientale, servizi formazione, uffici legali, servizi
approvvigionamento e logistica, servizi immobili, ecc),
revisione del sistema di documentazione (cadute, reazioni avverse da farmaci, infezioni, terapie antibiotiche, richieste di risarcimento, ecc), valutazione dell’efficacia di comunicazione e consenso informato,
sperimentazioni organizzative (ad esempio, distribuzione dei farmaci in reparto), introduzione di dispositivi per ridurre il rischio di errore nelle fasi critiche
dell’assistenza al paziente e implementazione della
segnalazione degli incidenti (incident reporting)9.
Progetti di ricerca sull’HTA possono essere realizzati in proprio o in collaborazione con altre aziende
sanitarie, università e istituti di ricerca, e sono finalizzati alla pianificazione dei servizi e delle prestazioni necessarie a soddisfare la missione aziendale.
Lo sviluppo delle competenze necessarie alle
diverse expertise si può articolare in percorsi formativi di arricchimento e valorizzazione delle competenze individuali e di gruppo attraverso corsi a distanza,
corsi residenziali o attività di formazione sul campo.
La formazione va orientata, innanzi tutto, ai professionisti direttamente coinvolti nei processi decisionali: clinici operanti nelle discipline e nelle unità operative a maggiore “impatto tecnologico”, medici delle direzioni sanitarie, economisti sanitari, ingegneri clinici, esperti di organizzazione aziendale e biostatistici.
Il ruolo degli specialisti in igiene e medicina preventiva è particolarmente significativo nella prospettiva di
garantire un approccio complessivo e interdisciplinare ai problemi della valutazione, integrare l’HTA nei
programmi qualità aziendali e fornire un idoneo supporto metodologico.
La valutazione della tecnologia sanitaria punta
a globalizzare le prove di efficacia e a localizzare le
decisioni 10. Il macro HTA è funzionale alla sintesi
delle informazioni da rendere accessibili alle parti interessate. L’HBHTA si colloca, invece, su un piano
più “periferico” e parziale come approccio, ma indispensabile per favorire la diffusione di metodologie e
contenuti e condizionare la pratica assistenziale soprattutto degli ospedali che sono le strutture sanitarie
a più elevata concentrazione tecnologica. Con l’HTA
si analizza regolarmente la performance dell’organizzazione nella quale la tecnologia sanitaria viene introdotta e gestita. In questo modo è possibile generare informazioni che incrementano il patrimonio cono-
PARTE I
RELAZIONI
84
84
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
scitivo, identificano nuove aree di intervento e potenziano la capacità dell’organizzazione di raggiungere i
propri obiettivi. Lo sviluppo e il consolidamento delle
attività a supporto del sistema decisionale permetto-
no di bilanciare: bisogni di salute, innovazione scientifico-tecnologica, efficacia ed appropriatezza, etica,
equità e sostenibilità economica nel breve e nel lungo periodo.
Bibliografia
6.
Ehlers L, Vestergaard M, Kidholm K, Bonnevie B, Pedersen PH, Jorgensen T, Jensen MF, Kristensen FB,
Kjolby M. Doing mini-health technology assessments in
hospitals. A new concept of decision support in health
care? Int J Technol Assess Health Care 2006; 22(3):
295-301.
7.
Catananti C, Cicchetti A, Marchetti M. Hospital based HTA:
evidences from Policlinico “A. Gemelli” University Hospital.
Ital J of Pub Health 2005; 2(2): 23-29.
8.
Fontana F, Guarrera G, Camin E, De Pieri P, Favaretti C.
Esempi applicativi di health technology assessment nell’Azienda provinciale per i servizi sanitari di Trento. QA 2003;
14:109-116.
Favaretti C, De Pieri P: Patient safety in Italy. Clinical Risk
2006; 12: 105-106.
1.
Favaretti C. La valutazione della tecnologia sanitaria: strumento di navigazione in ambiente turbolento. Clinical Governance: dalla gestione del rischio clinico al miglioramento continuo della qualità 2007; 4:4-7.
2.
Carta di Trento. http://www.apss.tn.it (ultimo accesso agosto 2007).
3.
Favaretti C, De Pieri P, Fontana F, Guarrera GM, Baldantoni
E, Betta A, Debiasi F, Dossi G. Clinical governance o integrated governance? L’approccio dell’Azienda provinciale per
i servizi sanitari di Trento. Clinical Governance: dalla gestione del rischio clinico al miglioramento continuo della qualità
2005; 1: 29-35.
4.
Battista RN. Scenario internazionale dell’HCTA International
Experience of HCTA. QA 2003; 14(1):13-16.
9.
5.
Ricciardi W, Cicchetti A, Marchetti M. Health Technology
Assessment’s Italian Network: Origins, aims and advancement. Ital J Pub Health 2005; 2(2): 29-33.
10. Eisenberg JM. Globalize the evidence, localize the decision:
evidence-based medicine and international diversity. Health
Affairs 2002;21(3):166-8.
85
RELAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
85
PARTE I
La gestione dei servizi appaltati
Montanile A*, Baggiani A*
*Direzione Sanitaria Ospedale A. Perrino, ASL Brindisi
**Dipartimento di Patologia Sperimentale, Biotecnologie Mediche, Infettivologia ed Epidemiologia,
Università di Pisa
L’Ospedale configura, nella sua gestione globale,
tre distinte funzioni: sanitaria, recettivo-alberghiera ed
amministrativa.
Il “core” dell’attività ospedaliera si identifica nelle
procedure di diagnosi e cura, che, nella gerarchia degli
investimenti, sono sempre state privilegiate ed hanno
sempre rappresentato rigoroso elemento di valutazione delle capacità gestionali delle direzioni strategiche.
Le attività collaterali di supporto (sia alberghiera
che tecnico-amministrativa) hanno viceversa rivestito
per lungo tempo i panni della comparsa.
I rapidi cambiamenti dei mercati e dei fattori produttivi, la carenza di personale, nonché la crescente
difficoltà nel reperimento sul mercato di figure professionali non specializzate hanno portato anche le Aziende Sanitarie ad esternalizzare i servizi ancillari quali la
componente alberghiera e di supporto tecnico.
L’affidamento in appalto esterno di servizi “no
core”, in linea generale, ha contribuito ad un miglioramento della qualità dei servizi producendo: un immediato contenimento dei costi fissi, la disponibilità di
personale per una ricollocazione presso nuovi servizi
o servizi carenti e la specializzazione del servizio nel
suo complesso.
Tuttavia va tenuto presente che in alcune realtà,
questa scelta si è rivelata per certi aspetti inadatta
alle specifiche esigenze.
L’introduzione dell’outsourcing all’interno di una
struttura sanitaria, è un’operazione non facile, che incontra resistenze di ogni genere a tutti i livelli della
struttura gerarchica aziendale, oltre che sindacale.
L’esperienza pratica mostra inoltre che il decentramento di per sé non garantisce efficienza ed efficacia alla struttura ospedaliera, in quanto l’outsourcing
richiede cambiamenti radicali di cultura, di architetture
organizzative e di capacità di coordinamento tuttora
non completamente avvenuti.
Oggi, a fronte delle trasformazioni in atto nella
sanità e sulla base delle esperienze maturate nella
gestione dell’affidamento dei servizi cosiddetti “ no
core”, diventa indispensabile perseguire l’obiettivo di
un servizio di qualità superiore.
Per valutare i vantaggi offerti dall’organizzazione
di un servizio dobbiamo definirne il prezzo e la corrispondente qualità: cioè la capacità di un’organizzazio-
ne di soddisfare i bisogni del cliente; attualmente, spesso purtroppo, la definizione della qualità è pressoché
mancante nei capitolati di gara ed il sistema di erogazione dei servizi soffre di una standardizzazione e di
una demotivazione che non consentono di selezionare
le aziende migliori del mercato.
La definizione e la conseguente valorizzazione
della qualità deve tener conto sia del diverso significato attribuito al termine qualità dal cliente e dal fornitore, sia della possibilità di poter valutare economicamente quanto definito e di misurarlo in modo da verificare se l’organizzazione del servizio produce effettivamente i risultati attesi.
La definizione della qualità è quindi elemento essenziale per poter valutare un’offerta sia sotto il profilo
economico che sotto quello della coerenza con le aspettative del cliente.
Occorre creare una cultura della qualità per intervenire sull’intero processo di organizzazione e gestione del servizio inteso come l’insieme delle fasi che
concorrono alla sua realizzazione:
1) definizione delle specifiche di qualità del servizio atteso;
2) criteri di scelta dei contraenti e forma giuridica
di affidamento;
3) valutazione delle prestazioni e del livello del
servizio;
4) azioni correttive per il miglioramento continuo
del servizio.
Il contratto di risultato ci permette di affrontare
positivamente due problematiche fondamentali legate
al processo di acquisizione di servizi in outsourcing: il
margine di contribuzione dell’assuntore e la questione
qualità.
Come e quando remunerare uno o più servizi al
soggetto esterno al quale affidiamo la gestione è la
risposta più difficile da affrontare quando si procede
alla stipulazione di un bando di gara per l’outsourcing.
Non meno facile è la definizione della prestazione e la sua misurazione, nonostante il cliente possa
obbligare il fornitore a rispettare le procedure di controllo qualità ed alla certificazione per dimostrare la
sua attività di controllo.
È indubbio che gli elementi sopra menzionati sono
86
86
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
concatenati tra loro con una forte interdipendenza e
sono influenzati dal rapporto esistente tra valore dell’appalto e prestazioni richieste.
Il contratto di risultato attraverso una corretta regolamentazione del capitolato di risultato rappresenta
l’unica possibilità di rendere compatibili i costi del servizio alla gestione dello stesso, passando progressivamente da una politica di servizio ispirata ai concetti
di intervento fissi e determinati, ad un concetto di servizio appropriato.
È quindi estremamente importante che il capitolato oltre ad una puntuale definizione delle attività e
delle prestazioni che formano l’oggetto del contratto,
preveda la determinazione dei livelli o degli standards
di servizio e la fissazione dei parametri per misurarli
oltre alla precisa individuazione delle procedure di
monitoraggio per una costante verifica del raggiungimento o del mantenimento di tali standards.
Nonostante molti attribuiscono estrema importanza ed un sicuro elemento di garanzia alla clausola penale normalmente prevista nei contratti di appalto, la
migliore garanzia è offerta sicuramente da una oculata
scelta del proprio fornitore, che, a fronte di comprovata professionalità e notorietà sarà elemento di stabilità
e di tranquillità contrattuale.
Gli elementi di cui possiamo avvalerci per compiere questa scelta sono due: la valutazione dei requisiti di natura tecnica, organizzativa e finanziaria del
possibile assuntore e la valutazione dei requisiti organizzativi e gestionali presenti nel progetto offerta.
Rispetto ai primi, i cosiddetti elementi di qualificazione del fornitore, si riscontra una ridotta attenzione da parte della stazione appaltante, che riconduce
solitamente tali elementi a valutazione di natura prettamente economica senza approfondire la valutazione
di natura tecnica legata a questa delicata fase.
Il passaggio obbligato che dobbiamo compiere per
evitare di trovarci nella condizione di subalternità totale rispetto alle imprese di servizio, consiste nel rompere l’attuale paradigma su cui si fonda la costruzione
dei capitolati tecnici e percorrere un nuovo iter identificando i criteri, gli indicatori e gli standard per la misurazione dei risultati attesi e su questi, definire la metodologia di valutazione degli appalti.
L’individuazione di standard operativi minimi, garantisce all’Azienda Sanitaria la possibilità di evidenziare le proprie aspettative ed i bisogni specifici di alcune aree particolari e permette all’impresa di utilizzare le proprie conoscenze e competenze al fine di raggiungere il risultato desiderato.
In questo modo è possibile garantire prezzi corrispondenti alle prestazioni richieste, definire a priori con
quali sistemi e con quali mezzi saranno controllati i
risultati, garantendo a tutti i concorrenti quella trasparenza della gestione che attualmente non è garantita.
Solo in questo modo sarà possibile definire un
nuovo sistema di penalizzazione o di premiazione rispetto alla misurazione del livello della performance
globale; l’equilibrio tra qualità e prezzi è elemento fondamentale della competizione intesa come strumento
per migliorare la performance dei servizi sanitari defi-
RELAZIONI
nendo quindi nuove regole e non l’assenza di regole.
La competizione, nei servizi di supporto alle attività sanitarie, deve essere profondamente cambiata
attraverso l’indizione di forme di gara che non richiedano più la deregulation ma la new regulation.
Occorre introdurre la regolamentazione di forme di
appalto che valorizzino l’autonomia, la libera iniziativa e
lo spirito imprenditoriale ma nel contempo assicurino
un rapporto tra qualità e prezzi coerente con le esigenze espresse da ogni specifica Azienda Sanitaria.
Esiste di fatto un rapporto diretto tra qualità e
costi ed ogni scelta organizzativo- gestionale viene
attuata pesando proprio questo rapporto.
Scegliere un servizio di qualità significa scegliere
un servizio che necessariamente comporta costi più
elevati per l’azienda sanitaria che decide di attuarlo.
Di tali scelte è responsabile il Direttore Sanitario
Aziendale in quanto responsabile dell’organizzazione
sanitaria e della promozione dell’utilizzo di tecniche
aggiornate di gestione incentrate sui bisogni della popolazione e dei pazienti.
Il Direttore Sanitario deve armonizzare le richieste nell’azienda, valutare i vantaggi e gli svantaggi di
una tecnologia innovativa (miglioramento qualitativo
della prestazione, impatto sulla salute e sulla organizzazione, i costi, la formazione, gli aspetti etici e sociali, ecc.), sviluppare un piano pluriennale di investimenti compatibili con le risorse disponibili.
Per quanto riguarda lo specifico importantissimo aspetto della qualità del servizio ospedaliero, nell’ambito delle competenze di promozione della qualità, il Direttore Sanitario di azienda concorre alla definizione dei modelli organizzativi per la promozione
della qualità e provvede, per quanto di competenza,
all’attuazione della verifica della qualità dei servizi e
delle prestazioni sanitarie, in quanto egli è il responsabile del governo clinico inteso come l’unione di quattro fondamentali dimensioni della qualità: la qualità
professionale, la qualità percepita, l’efficienza e il risk
management.
Spetta, invece, al Direttore Medico di Presidio
ospedaliero provvedere, affinché i modelli organizzativi siano orientati al raggiungimento di buoni livelli di
qualità gestionale, tecnico-professionale e di qualità
percepita, garantendo il necessario supporto tecnico
ai direttori delle unità operative e dei dipartimenti.
Il Direttore Sanitario e/o il Direttore di Presidio
avrà il compito tecnico di controllo della qualità del
servizio e tale compito verrà previsto fin dalla compilazione del capitolato di appalto che dovrà prevedere
contratti di risultato nei quali viene misurata la qualità
del servizio.
Il Direttore Sanitario e/o il Direttore Medico di Presidio dovrà valutare attentamente tutti gli aspetti dell’esternalizzazione, dalla certezza di affidare il servizio a ditte e personale specializzato al monitoraggio
continuo dei risultati.
A tale responsabilità, il Direttore Sanitario è vincolato da obblighi di legge in quanto detentore della
responsabilità ultima delle qualità del servizio; tale responsabilità non può essere demandata, ma tutt’al più
87
potrà essere condivisa in quanto l’outsourcer detiene
la responsabilità contrattuale di garantire la migliore
efficienza del servizio fornito affinché il committente
possa rispondere ai suoi obblighi.
Ciò evidenzia ulteriormente come sia essenziale
che nel contratto le parti definiscano chiaramente in
forma scritta la suddivisione delle responsabilità per
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
ogni aspetto del servizio dato in gestione appaltata,
prevedendo anche le modalità di copertura dei rischi
nonché le forme di eventuale risarcimento.
Infatti come stabilito dal D.Lgs 231/01 il Direttore
Sanitario deve mettere in atto modelli di organizzazione, gestione e controllo atti a garantire la correttezza
dell’operato e l’ottenimento dei risultati attesi.
Bibliografia
-
Amadei M., “Nuovi modelli di valutazione del servizio”, Atti
del 4° Corso Nazionale di Specializzazione “La Governance
dei servizi in gestione esterna”- Gestione & Formazione –
Riccione – 3 e 4 Maggio 2005 – pagg. 58-61
-
Aparo U.L., Finzi G., Girardi F., Kob K., Marcolongo A., Montanile A., MONTRESOR P., Podner Komaromy U., Rizzato
E., “Vecchie e nuove competenze del Direttore Sanitario e
del Direttore Medico di Presidio Ospedaliero” - “L’Ospedale”
– Numero 1/03 – Gennaio 2003, pagg. 10-16
-
-
Del Giudice C., “Il controllo del servizio di gestione esterna”, Atti del 4° Corso Nazionale di Specializzazione “La
Governance dei servizi in gestione esterna”- Gestione
& Formazione – Riccione – 3 e 4 Maggio 2005 – pagg.
64-67
Lagravinese D., Martucci V., Montanile A., Raino’ L., “Le nuove
problematiche legate alla terziarizzazione: ruolo della Dire-
87
-
-
-
zione Sanitaria”, Atti del 40° Congresso Nazionale di Sanità
Pubblica “Sanità Pubblica nell’era della globalizzazione”- SITI
– Soc. It. di Igiene Medicina Preventiva e Sanità Pubblica –
Villa Erba - Cernobbio (CO) – 8-11 Settembre 2002 – Vol. II
- pag. 302
Montanile A. e altri, “Come si fa il Medico Competente” –
Edicom – Aprile 2003
Montanile A. e altri, “Adempimenti di igiene e sicurezza sul
lavoro – Manuale ad uso delle Direzioni Sanitarie” – Edicom
– Settembre 2005
Montanile A., “La gestione della sicurezza in ambito ospedaliero” - in “La formazione manageriale del personale sanitario” a cura di Michele La Rosa e Stefano Grandi – FrancoAngeli Editore s.r.l. , Milano, 2004 - pagg. 104-120
Montanile A., Rizzato E., “Il Facility Management in Sanità”,
Atti del Convegno Nazionale di Igiene Ospedaliera – Bologna - Giugno 2000
PARTE I
RELAZIONI
Simposio
relazioni
Influenza
Lunedì 15 ottobre
16.45-18.45 • Sala Pacinotti
Moderatori
Cesare Campello, Antonino Parlato
90
90
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
RELAZIONI
91
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
91
PARTE I
I vaccini antinfluenzali fra biologia molecolare
e nuovi adiuvanti
Crovari P
Dipartimento di Scienze della Salute - DISSAL - Università di Genova
92
92
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
La pandemia influenzale:
pericolo reale o paura infondata?
Zappa A, Amendola A, Zanetti A
Dipartimento di Sanità Pubblica-Microbiologia-Virologia, Università degli Studi di Milano
L’influenza rappresenta un’importante problema di
sanità pubblica a livello mondiale, sia in ambito umano
che veterinario. L’elevata variabilità antigenica e la presenza di serbatoi animali, caratteristiche peculiari dei
virus influenzali, ne rendono impossibile l’eradicazione. Per questi motivi nuove epidemie e pandemie sono
costantemente attese.
I virus influenzali appartengono alla famiglia delle Orthomyxoviridae, genere Orthomyxovirus e sono
distinti in tre tipi: A, B, C (quest’ultimo di scarsa rilevanza per la patologia umana). Il genoma virale è costituito da un singolo filamento di RNA segmentato in
8 frammenti (7 nel tipo C) che codificano per le proteine strutturali (costitutive della particella virale) e per
quelle funzionali (necessarie per la replicazione).
Caratteristica dei virus influenzali è quella di modificare continuamente la loro struttura antigenica e di
eludere così la risposta immune acquisita naturalmente o tramite vaccinazione nelle stagioni epidemiche
precedenti. I cambiamenti a cui vanno incontro i virus
influenzali possono essere di due tipi: variazioni minori (“antigenic drift”) e variazioni maggiori (“antigenic
shift”). Le prime sono caratterizzate dall’accumulo di
mutazioni puntiformi a carico del genoma sia dei virus
di tipo A sia, con minore frequenza, di quelli di tipo B
e sono responsabili del succedersi delle epidemie stagionali. Le variazioni maggiori, che coinvolgono solamente i virus di tipo A, sono invece il risultato di un
riassortimento genico (scambio di tratti di RNA) tra virus di origine umana e virus di origine animale in cellule permissive. In natura il maiale, che presenta sulle
sue cellule recettori in grado di riconoscere sia virus di
origine umana sia quelli di origine aviaria, funge da
ideale ospite intermedio (“mixing vessel”) per il riassortimento genico in grado di generare nuovi sottotipi
virali con caratteristiche antigeniche molto diverse rispetto ai ceppi virali precedentemente circolanti verso
i quali la popolazione mondiale è del tutto priva di immunità e pertanto suscettibile di pandemia.
Nuovi ceppi potenzialmente pandemici possono
anche originarsi tramite il cosiddetto salto della barriera
di specie volatile-uomo come avvenne all’epoca della
pandemia del 1918-19, quando poche mutazioni in siti
chiave del genoma trasformarono di fatto un virus aviario
in un virus altamente virulento e patogeno per l’uomo.
Con l’attuale sistema di nomenclatura i virus influenzali vengono classificati sulla base delle caratteristiche degli antigeni di superficie H (emoagglutinina)
e N (neuraminidasi). Ad oggi sono state identificate 16
diverse emoagglutinine e 9 diverse neuraminidasi per
un totale di 144 possibili combinazioni.
In natura il serbatoio dei virus influenzali è costituito dall’avifauna, specialmente dagli uccelli acquatici in grado di ospitare tutti i virus di tipo A oggi noti.
Oltre agli uccelli, i virus influenzali di tipo A possono
infettare anche un’ampia gamma di mammiferi, quali
ad esempio il maiale, il cavallo, il delfino, la foca, la
balena e l’uomo. In particolare, nell’uomo le epidemie
stagionali sono attualmente causate da virus di tipo A
appartenenti ai due sottotipi H1N1 e H3N2 e da virus
di tipo B, verso i quali vengono allestiti annualmente,
sulla base delle loro modificate caratteristiche antigeniche, i vaccini da utilizzare per le campagne di immunizzazione.
Il secolo scorso è stato caratterizzato da tre pandemie influenzali. La prima e più devastante, nota come
influenza spagnola comparve nel 1918-19 e fu causata dal sottotipo H1N1.
Nel giro di diciotto mesi il 25% della popolazione
mondiale si infettò e, globalmente, morirono circa 4050 milioni di persone. Durante la pandemia si osservò
un’atipica distribuzione dei tassi di mortalità per fasce
di età descritta dal modello “curva W” con un picco di
mortalità nei soggetti di età compresa tra i 25 e i 35
anni, oltre che nei soggetti appartenenti ai gruppi di
età estreme (bambini e anziani).
A questa pandemia ne seguirono altre due ad
impatto meno severo, rispettivamente negli anni 195758 con l’emergenza del sottotipo H2N2 (Asiatica) e nel
1968-69 (Hong Kong) causata dal virus H3N2. Nel 1977,
ricomparve negli USA un virus di sottotipo H1N1, simile a quello che aveva causato la spagnola. Nonostante l’allarme creato dalla paura di una nuova imminente pandemia (per scongiurare il pericolo in Usa furono vaccinati in breve tempo oltre 40 milioni di soggetti), questo virus si è poi dimostrato poco aggressivo, incapace di ripetere l’evento pandemico di inizio
secolo.
Sulla base di modelli storico-epidemiologici, una
pandemia influenzale può essere attesa in media, tre-
quattro volte ogni secolo. L’avvento di una nuova pandemia sembra dunque possibile e probabilmente imminente, anche se il bizzarro comportamento dei virus
influenzali rende difficile fare previsioni precise su quando potrà accadere e sulla tipologia del virus che ne
sarà protagonista.
In questi ultimi anni sono stati riportati, in concomitanza di vaste epidemie che hanno colpito allevamenti avicoli particolarmente nei paesi del Sud Est
asiatico, casi di trasmissione diretta volatile-uomo di
virus di tipo A quali: H7N7, H9N2 e H5N1.
In particolare, nel febbraio 2003, in corso di una
epidemia influenzale ad alta patogenicità in allevamenti
avicoli dei Paesi Bassi, il virus H7N7 ha causato la
morte di un veterinario e congiuntivite in altre 83 persone, addette agli allevamenti infetti.
Il virus H5N1 è da circa 10 anni causa di vastissime epidemie in allevamenti avicoli di molti paesi del
Sud Est asiatico e ultimamente questo virus, seguendo le rotte degli uccelli migratori, è stato isolato in diversi Paesi del mondo, compreso l’Egitto, la Nigeria e
vari Paesi europei, Italia inclusa. Secondo i dati notificati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
nel periodo 2003- settembre 2007 a fronte di un depopolamento (morte per malattia o per abbattimento) di
diverse centinaia di milioni di volatili, il virus ha infettato 327 persone provocando 199 (61%) decessi.
L’espansione geografica del virus H5N1 fino ad
assumere le caratteristiche di una pan-epizoozia e la
sua capacità di infettare, seppur occasionalmente, l’uomo ed altri animali (suini, felini) sono elementi di preoccupazione per le autorità sanitarie mondiali.
Allo stato attuale il virus H5N1 soddisfa due dei
tre criteri per poter diventare un virus in grado di causare pandemia nell’uomo: 1) la capacità di infettare
l’ospite umano e, 2) la suscettibilità della popolazione
all’infezione.
La possibilità di trasmettersi rapidamente da persona infetta a persona suscettibile (terzo criterio) è stata invece finora esclusa. Se il virus H5N1 sarà in grado
di acquisire, attraverso meccanismi genici adattativi
(mutazioni, riassortimenti), la capacità di innescare con
efficienza la catena del contagio interumano è al momento ritenuta un’ipotesi possibile, ma non certa.
Virus diversi da H5N1 (ad alta o bassa patogenicità) potrebbero emergere all’improvviso e diventare la
vera causa della prossima pandemia.
Infatti, studi siero-epidemiologici condotti negli anni
‘90 su popolazioni rurali nel territorio cinese hanno dimostrato come milioni di persone siano state infettate
da virus influenzali appartenenti ai sottotipi compresi
tra H4 e H15. In particolare, sono stati riportati livelli di
sieroprevalenza del 2-7% per i virus H5 e 38%, 17% e
15% rispettivamente per i sottotipi H7, H10 e H11.
Inoltre, prendendo spunto dal passato, le pandemie influenzali del 1957 e del 1968 non erano state
causate da virus HPAI (Highly Pathogenic Avian Influenza) e quindi non erano state annunciate da gravi
epidemie nelle popolazioni avicole. Ciò insegna che è
di fondamentale importanza attuare una continua sorveglianza dei virus influenzali sia in ambito animale
93
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
93
che umano e sia per i virus ad alta che a bassa patogenicità.
Tra gli agenti LPAI (Low Pathogenic Avian Influenza), H9N2 rappresenta uno dei virus aviari maggiormente circolante nelle popolazioni aviarie di diverse regioni geografiche (dal Sud-Est asiatico al Medioriente ), dove è causa di infezioni asintomatiche. I virus H9N2 sono stati in grado di infettare l’uomo provocando però solo sintomatologie lievi, spesso difficilmente diagnosticabili e non riconducibili ad infezioni
da virus influenzali. Particolarità di grande rilievo è che
il virus H9N2, oltre ad essere stato isolato anche nel
suino, risulta in grado di legare i recettori cellulari del
tratto respiratorio umano. Questi presupposti suggeriscono che il virus H9N2 possa essere un ulteriore candidato per la prossima pandemia.
Pertanto, la sorveglianza dell’influenza a livello
mondiale è il più importante strumento a disposizione
per identificare tempestivamente l’emergenza di virus
potenzialmente pandemci e predisporre piani per il
controllo e la prevenzione.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha da tempo avviato un programma di sorveglianza epidemiologica e virologica che coinvolge attualmente una rete di
Laboratori presenti in 183 paesi diversi. Obiettivi del
network sono la caratterizzazione molecolare degli isolati virali, lo studio della loro patogenicità e diffusibilità, finalizzato all’aggiornamento della composizione dei
vaccini e alla precoce individuazione di ceppi virali
pandemici.
In Italia è attivo il sistema “Influnet”, costituito da
una rete di medici sentinella con popolazioni di assistiti rappresentative di tutto il territorio nazionale. I
medici sentinella inviano settimanalmente le segnalazioni all’Istituto Superiore di Sanità e al Centro Interuniversitario di Ricerca sull’influenza (CIRI,
www.cirinet.it) coordinato dal Dipartimento di Scienze
della Salute dell’Università di Genova e dall’ex Istituto
di Virologia, oggi confluito nel Dipartimento di Sanità
Pubblica-Microbiologia-Virologia dell’Università di Milano. I risultati epidemiologici e virologici, forniti dai
Laboratori di riferimento regionali, sono resi pubblici in
forma anonima ed aggregata sul sito Internet del Ministero della Salute (www. ministerosalute.it).
Secondo l’OMS, la situazione attuale è definita
di allerta pandemica e gli interventi preventivi devono
mirare al controllo veterinario degli eventi epidemici nella
popolazione aviaria e, sul fronte umano, alla concertazione di piani nazionali e regionali volti a rafforzare la
preparazione e la capacità di risposta alla pandemia a
livello nazionale e locale. In quest’ottica, le azioni chiave
del nostro piano, di recente aggiornato, si prefiggono
l’obiettivo di limitare la morbosità e la mortalità della
pandemia, di ridurne l’impatto sui servizi sanitari e
sociali assicurando il mantenimento dei servizi essenziali, di assicurare una adeguata formazione del
personale e di garantire inoltre efficaci strategie di comunicazione. La definizione della catena delle responsabilità nella scelta delle diverse opzioni di sanità pubblica volte al contenimento dell’infezione, in condizioni di emergenza è di prioritaria importanza strategica.
PARTE I
RELAZIONI
94
94
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
All’inizio della pandemia non potrà essere disponile
alcun vaccino specifico; dal momento dell’isolamento
del ceppo virale riconosciuto dall’OMS come pandemico alla disponibilità dei primi lotti passeranno prevedibilmente almeno 3-6 mesi. Il nostro Ministero della
Salute ha predisposto un contratto con le aziende produttrici di vaccino per l’acquisto di 36 milioni di dosi
che dovranno essere fornite appena pronte. Nella prima fase dell’ondata pandemica, in assenza di vaccini
protettivi, risulterà molto importante, per fronteggiare
l’emergenza, potere disporre di dosi adeguate di farmaci antivirali (il Ministero della Salute ha già provveduto a fare delle scorte), quali Zanamivir (nome commerciale Relenza) e Oseltamivir (Tamiflu) da utilizzare, sotto stretto controllo medico, per la profilassi degli
esposti e per il trattamento dei malati.
Bibliografia essenziale
1.
www.cdc.gov
2.
www.oie.int
3.
www.who.int
4.
Ferguson NM, Fraser C, Donnelly CA, Ghani AC, Anderson
RM. Pubblic health risk from the avian H5N1 influenza epidemic. Science, 2004: 304: 968-969
5.
Peiris JSM, De Jong MD, Guan Y. Avian Influenza Virus
(H5N1): a Threat to Human Health. Clinical Microbiology
Reviews, 2007; 20: 243-267.
6.
Palese P. Influenza: old and new threats. Nature Medicine,
2004; 10: S82-S87.
RELAZIONI
In base alle attuali conoscenze virologiche e a
modelli epidemiologici una nuova pandemia influenzale è dunque attesa, sebbene sia impossibile prevedere
quando avverrà e quale sarà il nuovo virus pandemico.
Alla luce di quanto detto sino ad ora appare chiaro
che, per far fronte al pericolo di una nuova pandemia,
sia indispensabile disporre di un’efficace rete di sorveglianza epidemiologica e virologica che permetta l’organizzazione di sistemi di allerta e di risposta rapida.
“The future of microbes and mankind will probably
unfold as episodes of a suspance thriller
that could be entitled our wits versus their genes”
J. Lederberg, Science 2000
RELAZIONI
95
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
95
PARTE I
Uno, nessuno, centomila: a chi proporre
la vaccinazione?
Conversano M
Direttore del Dipartimento di Prevenzione A.U.S.L TA
Il primario obiettivo del Piano Nazionale Vaccini
2005-2007 e cioè il raggiungimento del livello di copertura vaccinale minimo interpandemico contro l’influenza pari ad almeno il 75% della popolazione ultrasessantacinquenne - allo scopo di ridurre l’incidenza della
malattia nella categoria di persone maggiormente a rischio per l’insorgenza di complicazioni - è da ritenersi
ormai soddisfatto su tutto l’ambito nazionale.
Appare ora prioritario concentrarsi per individuare o affinare strategie ancora più efficaci per favorire
ulteriormente il reclutamento dei soggetti appartenenti
agli altri gruppi di popolazione indicati dal protocollo
ministeriale ai quali offrire gratuitamente e attivamente la vaccinazione antinfluenzale.
In tali gruppi di popolazione ritroviamo tanto i soggetti a rischio per alcune patologie di base che aumentano il rischio di complicazioni a seguito di influenza o
per particolari condizioni quanto quelli appartenenti a
specifiche categorie lavorativo..
Tenendo presente che un elemento critico nello
scenario delle vaccinazioni è rappresentato proprio dal
fatto che il reclutamento degli individui appartenenti ai
gruppi a rischio risulta spesso deficitario, il punto nodale per ottenere buone coperture vaccinali è quello di
attivare procedure ad hoc per l’individuazione di questi
soggetti per la proposizione attiva della vaccinazione.
Soprattutto per ciò che concerne il reclutamento
nel programma vaccinale dei soggetti a rischio per
patologia è decisivo ricercare e sollecitare la collaborazione dei medici di medicina generale e dei pediatri
di libera scelta, i quali rappresentano una figura fondamentale nella promozione delle vaccinazioni, in quanto insostituibile trait d’union tra cittadino-paziente e
sanità pubblica.
Inoltre poiché in molti casi si tratta di pazienti
già in contatto con il servizio sanitario regionale, risulterebbe determinante attivare canali di comunicazione stabili fra i Servizi territoriali di prevenzione, i
distretti socio-sanitari e le altre strutture sanitarie interne o esterne all’azienda sanitaria (reparti specialistici ospedalieri, ambulatori specialistici territoriali,
ecc.) quindi il coinvolgimento anche delle altre figure
professionali della sanità normalmente estranee al
mondo delle vaccinazioni.
È, quindi, quanto mai necessario il coinvolgimen-
to di altre figure professionali della sanità (medici ospedalieri e specialisti) normalmente estranee al mondo
delle vaccinazioni.
Ciò richiederà anche la condivisione delle informazioni disponibili nelle banche dati già esistenti o di
nuova implementazione.
Di pari importanza è la sensibilizzazione dei datori di lavoro, delle associazioni di categoria del mondo del lavoro, di specifici gruppi professionali e delle le
Pubbliche Amministrazioni per ciò che riguarda la vaccinazione di determinate categorie professionali di pubblica utilità e a categorie di lavoratori particolarmente
esposti al contagio.
Peraltro più ampio è il reclutamento di questi soggetti maggiore è il ritorno in termini di costi socio-economici e organizzativi (riduzione dell’assenteismo dal
lavoro, riduzione dei rischi connessi con l’attività lavorativa nei servizi essenziali, maggiore efficienza delle
pubbliche amministrazioni).
In ogni caso, la condizione imprescindibile per
raggiungere in questi gruppi target dei livelli di copertura vaccinale ottimali è quella di rendere disponibili presso i Servizi di vaccinazione l’elenco dei soggetti a rischio per patologia o per attività lavorative in modo
tale da operare per chiamata attiva.
L’azione vincente in tal senso non può che essere quella di dotarsi una adeguata anagrafe vaccinale informatizzata, quale elemento essenziale per
costituire una lista aggiornata (e facilmente aggiornabile) delle persone candidate al programma vaccinale stagionale, per poterle invitare attivamente alla
vaccinazione e calcolare il livello di copertura raggiunto
Inoltre, il poter disporre di efficienti strumenti di
monitoraggio delle attività di profilassi antinfluenzale
amplierebbe la garanzia dell’accesso alla vaccinazione a tutti i cittadini, indipendentemente da fattori economici, sociali e culturali, posto che sono le fasce
socio-economiche e culturali più svantaggiate che da
sempre rappresentano quelle più difficilmente raggiungibili dall’informazione, talora anche per deficienze di
natura organizzativa e comunicativa da parte dei Servizi vaccinali.
Posto che tutti i precedenti gruppi ne rimangono i
principali destinatari, resta ora da valutare una even-
96
96
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
tuale estensione dell’offerta del vaccino antinfluenzale ad ulteriori gruppi di popolazione.
In tale ottica, per il prossimo immediato futuro
potrebbe essere presa in considerazione la possibilità
di volgere gli sforzi organizzativi ed economici verso
l’offerta gratuita e attiva del vaccino ai soggetti in età
evolutiva nonché ai soggetti nella fascia d’età compresa tra 50 e 65 anni, a cui la vaccinazione andrebbe
proposta in via preferenziale.
In attesa di decisioni in merito vi è certamente da
RELAZIONI
dire che, considerata l’evidenza di efficacia della vaccinazione per prevenire l’influenza, l’indirizzarsi verso
una politica vaccinale orientata nel senso della vaccinoprofilassi universale - oltre a proteggere una ulteriore fetta di popolazione dalla malattia influenzale tanto
a livello individuale che mediante l’interruzione della
catena di trasmissione dell’infezione con favorevoli ripercussioni anche di natura socio-economica - favorirebbe lo sviluppo di quei processi produttivi industriali
per affrontare l’eventuale “emergenza pandemia”.
97
RELAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
97
PARTE I
L’associazione vaccinazione antinfluenzale
e antipneumococcica
Marensi L
Con la collaborazione di Roberto Rosselli, ASL 3 Genovese
In Italia le persone anziane d’età superiore a 64
anni costituiscono oggi 1/5 della popolazione. Si calcola che fra 40 anni la popolazione anziana raggiungerà 1/3 del totale.
Particolarmente in Liguria questa tendenza demografica è accentuata. Nella ASL 3 Genovese il 27%
della popolazione ha già attualmente più di 64 anni. La
prevenzione delle patologie proprie dell’anziano assume perciò particolare rilevanza di sanità pubblica.
Ormai da quasi 10 anni (Piano Sanitario Nazionale 1998-2000) i Piani Nazionali Vaccini o le Circolari
Ministeriali annuali per la prevenzione dell’influenza stagionale, contengono la raccomandazione di associare
la vaccinazione influenzale a quella pneumococcica.
Al di là della efficacia ampiamente dimostrata dei
singoli vaccini, la associazione dei vaccini influenzale e
pneumococcico trova questi motivi di raccomandazione:
efficacia
Vi è certezza che la risposta immunitaria risulta
immodificata rispetto ai due vaccini somministrati non
in associazione.
Anzi, alcuni studi concludono nel senso di una
protezione maggiore conferita dalla associazione rispetto ai singoli vaccini. Con la somministrazione di entrambi i vaccini agli anziani si è dimostrata una riduzione del rischio di ricovero per influenza (37%) e polmonite (29%) rispetto ai non vaccinati.
sicurezza
Risulta ormai sufficientemente provato che il vaccino influenzale e pneumococcico possono essere somministrati contemporaneamente. Infatti questo non provoca effetti collaterali più gravi o più frequenti né in sede
locale né sistemici, rispetto alle singole vaccinazioni.
efficienza
Le indicazioni dei due vaccini sono praticamente
sovrapponibili. La loro associazione favorisce la adesione della popolazione target e induce risparmio di
risorse.
Allo scopo di migliorare complessivamente il tasso di copertura vaccinale negli anziani, in corso di campagna antinfluenzale è strategico associare l’antipneumococcica.
Negli altri periodi il M.M.G. o il P.L.S. non dovrebbero trascurare di proporre la vaccinazione pneumococcica ai loro assistiti a rischio. Lo stesso dovrebbe
fare il medico ospedaliero al momento della dimissio-
ne o il responsabile sanitario di una struttura per anziani, o il medico competente nel corso delle visite
periodiche, o il medico del servizio vaccinale della ASL.
La creazione di una anagrafe dei soggetti a rischio è oggi una delle azioni più promettenti per la
ricerca della popolazione cui offrire prioritariamente i
due vaccini in associazione.
Secondo un criterio bilanciato di efficacia e di
facilità di approccio si può stabilire questo ordine:
· soggetti anziani istituzionalizzati
Occorre innanzitutto creare accordi di collaborazione con le Unità Operative Anziani delle ASL territoriali e con i Direttori sanitari delle strutture sanitarie e
socio-sanitarie. Attraverso questi si potranno raggiungere accordi con i Medici di fiducia dei singoli soggetti.
· soggetti affetti da diabete mellito
Le migliori forme di partenariato andranno ricercate da una parte con i servizi di diabetologia delle
ASL e con le società scientifiche dei diabetologi clinici, dall’altra con le associazioni dei malati.
· soggetti affetti da broncopneumopatia
croniche
Da individuare e raggiungere attraverso le associazioni che riuniscono gli pneumologi clinici, sia specialisti operanti nelle ASL, sia ospedalieri.
· soggetti esenti ticket
Gli elenchi sono già disponibili e ricomprendono i
gruppi di popolazione affetta dalle patologie indicate
dal Ministero come target.
· soggetti sani
Vanno presi in considerazione i soggetti di età >
65 anni i cui elenchi si possono facilmente trarre dagli
uffici anagrafici comunali.
I datori di lavoro sono in grado di fornire i dati del
personale sanitario, di assistenza e volontario maggiormente esposto anche all’infezione pneumococcica. Lo stesso vale per il personale di asili e scuole, in
particolare laddove non viene praticata la vaccinazione pneumococcica nell’infanzia. Infine MMG e PLS,
sono ben noti in quanto essi stessi principali collaboratori nelle campagne vaccinali.
Per quanto riguarda i bambini, in diverse Regioni
la vaccinazione pneumococcica è offerta attivamente
e gratuitamente a partire dal terzo mese di vita. Se il
pediatra ne valuta l’opportunità, a partire dal sesto mese
questi bambini possono essere vaccinati anche con-
98
98
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
tro l’influenza con vaccini tipo split o subunità/virosomiale. Infatti non sussistono controindicazioni, anche
se questa pratica, al contrario di quanto avviene negli
U.S.A., non è raccomandata in Europa.
La associazione vaccinale influenza e pneumococco è comunque raccomandabile nei bambini sani
che convivono con persone appartenenti alle categorie a rischio.
In ogni caso, è determinante che MMG e PLS
comunichino tempestivamente alla ASL le vaccinazioni
effettuate.
Le campagne informative sinora condotte da Ministero della Salute, Regioni e da molte ASL, hanno
riguardato fondamentalmente la vaccinazione influenzale negli anziani. In sostanza a questa vaccinazione
è affidata una funzione di traino, l’opportunità per far
conoscere e proporre la vaccinazione pneumococcica. Nella percezione comune infatti l’influenza è tuttora sottovalutata, mentre la patologia da pneumococco
non è immediatamente identificata con una malattia
definita. Ecco allora venire in primo piano il ruolo del
Medico di fiducia, generalista o specialista. Questi,
meglio di chiunque, può personalizzare l’informazione,
rimuovere i pregiudizi, sciogliere i dubbi. Anche i dati
confermano che i maggiori successi di adesione si
ottengono se il consiglio viene dal Medico di fiducia.
Nella pratica si verifica spesso che lo specialista
invia il suo paziente ai servizi vaccinali o questi rimandano al MMG la persona che, pur informata, nutre ancora paure o perplessità. In campo pediatrico, il PLS
può scegliere insieme ai genitori il momento più opportuno, in concomitanza o no con altre vaccinazioni, per
vaccinare il bambino a rischio anche contro influenza
e malattie da pneumococco. A seconda dei casi provvederà egli stesso alla vaccinazione ovvero invierà il
piccolo al servizio vaccinale della ASL o in ospedale
per una vaccinazione protetta. Anche qui i genitori potranno eventualmente trovare ulteriori occasioni di con-
RELAZIONI
divisione. Così si creano rapporti di reciproca collaborazione, utilissimi al fine di orientare correttamente le
decisioni.
Nella ASL 3 Genovese, dopo la campagna vaccinale 2006/2007, il tasso di copertura nella popolazione
di età > 65 anni è risultato essere per la vaccinazione
influenzale del 69% e per la vaccinazione pneumococcica del 13%. Il rapporto tra chi si è vaccinato contestualmente anche con l’antipneumococcica e chi solo
con l’antinfluenzale è 1/4.5.
Nei bambini (0-14 anni) il tasso di copertura per
vaccino influenzale è del 3% mentre per il vaccino
pneumococcico pediatrico è del 91,3%.
Il 99% dei MMG ha collaborato alla campagna
per l’antinfluenzale.
Le associazioni che riuniscono i MMG e i PLS si
sono pronunciate in più sedi e ai massimi livelli a favore della partecipazione dei loro iscritti a campagne di
vaccinazione influenzale e pneumococcica. A distanza di alcuni anni dall’intervento dei MMG nelle campagne vaccinali contro l’influenza stagionale, il loro contributo, pur con una maggiorazione di costi, nelle Regioni come la Liguria dove è stato massivo, ha segnato
una svolta nei tassi di copertura.
Per entrambe le vaccinazioni l’obiettivo immediato è quello di incrementare le coperture sia negli anziani di età > 65 anni, sia specialmente nei soggetti a
rischio.
In prospettiva bisogna puntare per tutti i gruppi
target a tassi di copertura equivalenti e quanto più alti
possibile.
Dunque l’associazione antinfluenzale/antipneumococco deve diventare pratica vaccinale corrente.
Se si vuole promuovere e implementare largamente la vaccinazione pneumococcica associata all’antinfluenzale il coinvolgimento di MMG e PLS è assolutamente determinante. Infatti, il MMG e il PLS sono fiduciari del cittadino, di cui conoscono storia clinica e
Il grafico evidenzia come dopo appena 2
anni dall’inizio della co-partecipazione
alle campagne vaccinali influenzali da
parte dei MMG, il numero dei soggetti
vaccinati cresca considerevolmente.
A fronte di ciò è interessante osservare
il costante numero di soggetti vaccinati
dai servizi vaccinali della ASL.
Anche per la vaccinazione
pneumococcica, a cui i MMG non
contribuiscono attivamente, i risultati
restano costanti.
personale. Inoltre essi rappresentano il collegamento
più facile e frequente fra cittadino e servizi vaccinali.
Tutto questo li pone nella posizione ideale per portare
avanti con successo sia l’azione di counselling vaccinale sia la somministrazione dei vaccini.
Infine essi possono contribuire sostanzialmente
ai programmi di sorveglianza della popolazione vaccinata, finalizzati a valutazioni di efficacia e rilevazione
di eventi avversi.
Come incentivo alla collaborazione non è difficile
costituire presso la anagrafe vaccinale informatizzata
centrale uno scadenziario, da trasmettere ai MMG e
PLS per l’individuazione rapida dei vaccini da proporre
ai soggetti a rischio loro assistiti.
Il Piano Nazionale per la Pandemia Influenzale
non prende in considerazione, se non indirettamente,
la importanza di utilizzare l’attuale fase del periodo interpandemico per promuovere fortemente la vaccinazione pneumococcica.
Nella prospettiva di una pandemia influenzale, si
dovrebbe subito compiere ogni sforzo per incrementare i tassi di copertura per vaccinazione pneumococcica a livello di quelli per influenza: senza dubbio dopo
sarebbe troppo tardi !
La spesa sanitaria, così come i costi sociali e il
tributo di morti evitabili, per influenza e per patologia
da pneumococco è certamente elevata. È quindi possibile realizzare un significativo risparmio attraverso le
due vaccinazioni associate ed estese alla popolazione a rischio per età o per patologia.
I maggiori risparmi sono attesi dalla diminuzione
del numero e della durata dei ricoveri, ma anche dal
contenimento nell’utilizzo degli antibiotici.
In termini di rapporto costo/efficacia mancano
studi specifici sui due vaccini pediatrici associati. Tuttavia il rapporto costo/efficacia risulta ottimo per la
vaccinazione universale dei bambini dai 6 mesi contro
l’influenza, come per la vaccinazione di tutti i nuovi
nati al terzo mese contro il pneumococco.
Attualmente sono in fase avanzata di sviluppo
due vaccini influenzali (un vaccino vivo attenuato da
somministrare ai bambini sopra ai 5 anni per via intra-
99
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
99
nasale, già registrato in U.S.A., e un vaccino split somministrato per via intradermica) e due vaccini pneumococcici (un vaccino 10-valente coniugato con un nuovo carrier e un vaccino 13-valente coniugato con la
stessa proteina dell’attuale 7-valente).
Questo porterà probabilmente in un prossimo futuro a nuove possibilità di associazione tra i due vaccini e quindi ad un impegno di scelte sempre più personalizzate, a misura del vaccinando. Dal punto di vista operativo la varietà di opzioni non deve essere vista come una complicazione fastidiosa o una opprimente responsabilità, piuttosto rappresenta una occasione per il miglioramento continuo della qualità del
sistema vaccinale in vista dell’accreditamento.
Recentemente l’orientamento di offrire le vaccinazioni ai gruppi a rischio è stata criticata a motivo
delle oggettive difficoltà riscontrate sul campo di individuare e raggiungere i destinatari. Inoltre va emergendo sempre più l’evidenza che la difesa degli individui a
rischio si realizza al meglio immunizzando i loro contatti .
Nel nostro caso vi sono prove che la vaccinazione pneumococcica estesa in età infantile riduce la
morbosità e la mortalità associata a influenza non solo
nei bambini, ma anche negli adulti.
L’ipotesi di allargare la raccomandazione della
vaccinazione influenzale ai bambini da 6 a 60 mesi e
agli adulti a partire dai 50 anni trova sempre maggiori
consensi, fondati principalmente sulla possibilità di limitare la circolazione interumana del virus nonché di
potenziare le capacità di produrre e somministrare il
vaccino come preparazione a una pandemia. Inoltre
un modello di simulazione di impatto della vaccinazione influenzale indica che vaccinando la metà dei ragazzi fra 5 e i 18 anni si potrebbero ridurre di ¾ le
morti associate a influenza in tutte le età.
Se questi risultati troveranno ulteriori conferme,
nel medio termine si affermerà la raccomandazione di
offrire routinariamente la vaccinazione influenzale e nel
contempo la vaccinazione pneumococcica ai bambini
dai 6 mesi ai 18 anni e agli adulti dopo i 50 anni, utilizzando in associazione i vaccini più adatti al soggetto.
PARTE I
RELAZIONI
Tavola Rotonda
relazioni
Le professioni sanitarie
della prevenzione
Lunedì 15 ottobre
16.45-18.45 • Sala Fermi
Giovanni Renga, Lamberto Briziarelli, Antonio Boccia, Felice Majori,
Alessandro Coccia, Lia Pulimeno, Giuliana Bodini
102
102
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
RELAZIONI
103
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
103
PARTE I
Introduzione
Renga G
Professore Ordinario di Igiene, Università di Torino
Il Moderatore coordinerà gli interventi dei Partecipanti previsti dal programma ufficiale:
- Felice Majori, Socio Onorario della S.It.I. e Responsabile del Centro Studi ‘Salute-Ambiente’ della
Regione Lombardia, che da alcuni anni collabora con
la S.It.I. impegnata nella revisione del T.U.LL.S.S. 1934
tratterà gli aspetti normativo-istituzionali più rilevanti
del rapporto professioni sanitarie della prevenzione e
salute;
- Lamberto Briziarelli, Ordinario di Igiene dell’Università di Perugia, Direttore del Centro Sperimentale
per l’Educazione Sanitaria e Presidente del Consiglio
d’Intercorso delle Laureee della Prevenzione sanitaria
dell’Ateneo perugino si occuperà delle contraddizioni
ed ostacoli nella formazione e nella collocazione professionale degli operatori della prevenzione;
- Antonio Boccia, Professore Ordinario di Igiene
dell’Università ‘La Sapienza’ di Roma, Presidente Commissione Nazionale Corsi di Laurea in Tecniche della
prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro e componente dell’Ufficio di Presidenza della Conferenza
Nazionale dei Corsi di Laurea delle Professioni Sanitarie, fornirà ulteriori aggiornamenti di una attenta analisi
che da tempo svolge rispetto ai Corsi di Laurea sanitaria in Tecniche della Prevenzione.
A tali interventi faranno seguito quelli di illustri
componenti dell’Osservatorio Nazionale delle professioni sanitarie alle quali il Comitato Scientifico della
Conferenza ha opportunamente aggiunto anche la professione infermieristica. Sono stati a tal fine invitati:
- Giuliana Bodini (Assistente Sanitario);
- Alessandro Coccia (Tecnico della Prevenzione
nell’ambiente e nei luoghi di lavoro),
- Luisa Saiani (Infermiere)
cui è stato richiesto di sottolineare in modo particolare gli aspetti relativi ai nuovi rapporti tra le rispettive figure professionali e quelle degli altri laureati e specialisti.
Relativamente alla figura professionale dell’Infermiere, il Moderatore riassumerà la propria visione a
proposito dell’evoluzione, dei risultati e delle prospettive di tale formazione in ambito universitario.
104
104
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Il Corso di Laurea Triennale in Tecniche
della Prevenzione
Boccia A
Professore Ordinario di Igiene, Università “La Sapienza” Roma
Premessa
Con il Decreto N°58 del 17 gennaio del 1997 è
stato individuato il profilo professionale del Tecnico della
Prevenzione nell’Ambiente e nei Luoghi di Lavoro definendo le responsabilità delle attività di prevenzione,
verifica e controllo in materia di igiene e sicurezza
ambientale nei luoghi di vita e di lavoro, di igiene degli
alimenti e delle bevande, di igiene di sanità pubblica e
veterinaria e l’autonomia tecnico-professionale. In questo decreto, inoltre, viene riconosciuto l’efficacia abilitante del Diploma Universitario.
Successivamente la legge 42 del 26 febbraio 1999
abolisce la distinzione tra professione sanitaria ausiliaria e professione sanitaria propriamente detta. Mentre il Decreto del 29 marzo 2001 aggiunge una specificazione alla professione includendo quella del tecnico
della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro
nelle “professioni tecniche della prevenzione”. Da una
indagine effettuata nel 2006 su un campione di 10 docenti universitari di igiene era stato ovviamente individuato, tra le figure professionali igienistiche, anche il
Tecnico della Prevenzione. Le competenze indicate
come necessarie comprendevano soprattutto l’igiene
dell’ambiente, l’igiene degli alimenti, l’epidemiologia e
profilassi delle malattie infettive e delle malattie croniche-degenerative e le tecniche di laboratorio. Il percorso formativo standard prevedeva ovviamente la laurea
triennale in tecniche della Prevenzione, eventualmente seguita dalla Laurea Specialistica e da Master di I e
II livello inerenti soprattutto tematiche manageriali.
Rilevazione 2007
Si è proceduto ad effettuare una nuova indagine
su modello di quella effettuata nel 2006. L’obiettivo è
stato quello di raccogliere le informazioni sui Corsi di
Laurea Triennale in Tecniche della Prevenzione attivati in Italia ed è stato perseguito attraverso la somministrazione di un questionario a 36 Presidenti di
Corso di laurea.
Nel questionario venivano richieste informazioni
generali sul corso, informazioni sugli studenti, sugli
insegnamenti igienistici e sulle altre materie, informazioni sul tirocinio nonché sulle modalità di valutazione
della qualità didattica attraverso una o entrambe le
seguenti modalità: (1) Rilevazione con questionario del
Nucleo di valutazione di Facoltà; (2) Rilevazione con
questionario realizzato dal coordinamento didattico del
Corso di Laurea. Si chiedeva, altresì, di indicare l’affe-
renza del Corso di Laurea a progetti di valutazione di
qualità della didattica promossi dall’Ateneo ai fini dell’accreditamento dei percorsi formativi.
Una ulteriori richiesta di dettaglio sulla performance degli studenti ha consentito, poi, di acquisire informazioni sul numero medio di immatricolati nell’A.A.
2003-2004 e sul numero medio dei laureati nell’A.A.
2005/06 al fine di valutare la percentuale media di “mortalità” studentesca.
Risultati
Hanno risposto 22 dei 36 Presidenti invitati con
una percentuale pari al 61,12%. Rispetto alla distribuzione geografica sono pervenute 8 risposte su 12 contatti del Nord Italia (66,67%); 5 su 11 del Centro
(45,45%); 7 su 11 del Sud (63,64%) e 2 su 2 delle
Isole (100%).
Le informazioni acquisite relativamente al Coordinamento del corso di Laurea hanno messo in evidenza la presenza del Coordinatore delle attività tecnico
pratiche nell’86,36% dei corsi di laurea (19 su 22); dei
coordinatori di anno nel 54.54% (12 su 22); dei coordinatori di semestre nel 27,27% (6 su 22) e dei coordinatori dei Corsi Integrati nel 77,27% pari ad 17 su 22
responder.
Gli studenti che si iscrivono al Corso di Laurea in
tecniche della prevenzione hanno una formazione di
base derivante per il 48% circa da istituti tecnici ed a
seguire il 27% da licei scientifici, il 6% da licei classici, 1% laurea triennale, 1% laurea specialistica e 17%
da altri percorsi formativi.
Il numero medio degli studenti iscritti al I anno è
pari a 24, al II anno è di 18 studenti mentre al III anno
arrivano in media 15, si delinea così un abbandono
degli studi rispettivamente del 25% tra il I e II anno;
del 17% tra II e III anno e del 37.5% tra il I e III anno.
Dall’analisi del numero medio degli immatricolati
nel l’A.A. 2003/04, risultati essere circa 26 studenti, e
del numero medio dei laureati nell’A.A. 2005/2006 (entro la sessione di ottobre 2006/07), risultati essere circa 17 studenti, si evidenzia che il 65% degli studenti
iscritti si sono laureati in corso.
Relativamente al peso in crediti delle materie igienistiche nel Corso di Laurea triennale in Tecniche della
prevenzione che risultava pari a 16 crediti formativi
nella precedente indagine del dicembre 2006 ad oggi è
risultato essere di 17,2 CFU [6-24,5 CFU].
Relativamente ai crediti formativi di alcune delle
altre materie di base e caratterizzanti del Corso di Laurea in Tecniche della prevenzione si evidenzia una carenza di crediti formativi nell’ambito delle materie giuridiche (solo 4 CFU con un range di 1,5 e 7) vi è, dunque, un corso di laurea che dichiara solo 1,5 crediti
formativi (Figura 1).
Le informazioni sulle attività di tirocinio hanno
evidenziato un coinvolgimento forte delle strutture territoriali delle ASL – Dipartimento di prevenzione (100%)
seguite dagli Istituti Universitari (83,34%), dalle industrie (66,67%) quindi dall’ARPA (55,56%), Servizi Ospedalieri (50,00%) e dagli Istituti Zooprofilattici (38,89%)
(Tabella 1).
Relativamente alla valutazione della qualità della
didattica percepita dai Discenti rilevata attraverso una
o più delle modalità indicate nel questionario è stato
possibile descrivere il seguente quadro: solo il 5% dei
Corsi di Laurea non effettua alcuna rilevazione della
qualità della didattica percepita dal discente; il 59%
105
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
105
effettua la rilevazione attraverso il modello fornito dal
Nucleo di valutazione di Facoltà, il 36% effettua esclusivamente una rilevazione interna della qualità della
didattica attraverso un questionario predisposto dal
coordinamento didattico del corso di Laurea; il 14%
effettua la rilevazione attraverso il questionario del nucleo di valutazione di Facoltà ed un questionario appositamente predisposto dal coordinamento del Corso di
Laurea ed, infine, circa il 57,89% dei Corsi di Laurea
partecipa alla valutazione della qualità didattica di Ateneo ai fini dell’accreditamento dei percorsi formativi.
Considerazioni conclusive
“Problemi organizzativi e prospettive future dei
corsi di laurea”
È possibile osservare dai dati nazionali che, a
fronte di dati che descrivono un assetto del Corso di
laurea TPALL diffuso sul territorio nazionale (36 corsi
attivati) e, di conseguenza, una crescente lievitazione
del corpo studentesco, le risorse docenti a tempo pieno sono
state quelle di Professori e RiFigura 1 - Crediti formativi di alcune materie
cercatori Universitari, Personadi base e caratterizzanti
le del Servizio Santario Nazionale e pochi Docenti esterni “a
contratto”.
In questo contesto l’attribuzione di posti a concorso, riguardo ad insegnamenti di area medica rientranti tra quelli “di base” ed
i “caratterizzanti”, è stata, a livello nazionale, alquanto modesta.
È evidente che tale situazione si andrà ad appesantire già
da ora che il numero di “Corsi
attivati di laurea triennali in tecniche della prevenzione a livello
nazionale è così ingente ed in
aumento.
Infatti, sulla base della disamina dei questionari, nella
sessione delle note, è emerso
un crescente numero di Corsi di
Lauree in Tecniche della Prevenzione di nuova attivazione. QuinTabella 1 - Le attività di Tirocinio, numero medio
di, è necessario uno sforzo spedi crediti per struttura
cifico per garantire adeguati livelli qualitativi, non solo per la
STRUTTURE
UTILIZZO
N.ro CREDITI
RANGE
didattica frontale, ma in partico(Media)
[MIN-MAX]
lare per il tirocinio e per le tesi di
Dipartimento
laurea. A tal riguardo è già posdi prevenzione ASL
100%
23
9-41
sibile segnalare un’emergente
forma di disagio da parte degli
Istituti Zooprofilattici
38,89
5
2-12
studenti.
ARPA
55,56%
15
7-25
Se a ciò si aggiungono gli
intensi sforzi che vengono richieServizi Ospedalieri
50,00%
5
2-13
sti ai docenti e ricercatori di MeIndustrie
66,67%
8
2-18
dicina per i Corsi di Laurea della
Istituti Universitari
83,34%
15
1-40
Facoltà stessa, è possibile concludere che o si procede ad un
ISPESL
5,56%
3
adeguamento dell’organico degli
PARTE I
RELAZIONI
106
106
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Atenei alla positiva, ma impegnativa situazione che si
è venuta a realizzare in questi anni, o non sarà più possibile garantire nel futuro lo stesso impegno qualitativo
e quantitativo attualmente profuso.
Questa necessità che, se colta nel passato, ci
avrebbe posti in una condizione di relativa tranquillità,
è oggi resa del tutto improcrastinabile dalla promulgazione del Decreto Ministeriale sulla riformulazione delle classi di laurea che vincola tutti gli Atenei italiani a:
- attivare corsi di laurea in cui il 50% dei CFU
sia erogato da docenti di ruolo;
- far si che nessun docente possa impegnarsi
in più di due corsi di laurea;
- far si che il valore di riferimento di impegno di
ciascun docente all’interno del Corso Integrato sia di norma rapportato a 2 ,5 CFU.
Nello specifico, la I Facoltà di Medicina e Chirurgia della “Sapienza Università di Roma”, in attesa del-
RELAZIONI
la definitiva emanazione dei DD.MM. in questione, per
la programmazione dell’A.A. 2007-08 relativa a CLUPS
e CLASPES, ha deliberato (CCLA del 31.05.2007) che
il valore di riferimento di impegno di ciascun docente
all’interno del Corso Integrato sia di norma rapportato
a 2,5 Crediti Formativi (CFU) e comunque non si attivino moduli inferiori a 1 CFU; si proceda alla valorizzazione ed implementazione dell’apporto dei docenti di
ruolo e dei docenti ospedalieri convenzionati.
Si tratta quindi di dare seguito operativo ai documenti di programmazione di Ateneo e di Facoltà deliberando l’attribuzione ed il conseguente bando di procedura di valutazione comparativa per posti di Professore e di Ricercatore per la Facoltà di Medicina.
Si segnala, inoltre, la necessità di avere Coordinatori motivati e dedicati a tempo pieno ad affrontare i
carichi di lavoro nonché problemi ad essi connessi per
ogni Corso di Laurea.
107
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
107
Contraddizioni ed ostacoli nella formazione
e nella collocazione professionale degli Operatori
della prevenzione, Assistente sanitario
e Tecnico della prevenzione nell’ambiente
e nei luoghi di lavoro
Briziarelli L
Professore ordinario di Igiene nella Facoltà di Medicina e Chirurgia
dell’Università degli studi di Perugia, Direttore del Centro Sperimentale per l’Educazione sanitaria,
Presidente del Consiglio d’Intercorso delle lauree della Prevenzione dello stesso Ateneo
1. Le grandi attese
L’approvazione e la successiva attivazione dei
corsi di Laurea triennali per le professioni sanitarie furono salutate da molte parti con grande soddisfazione
e con diverse motivazioni.
Si dava finalmente dignità universitaria a professioni che ancora non avevano avuto una giusta collocazione di status, rispetto alla riconosciuta importanza sul piano professionale e della tutela della salute
dei cittadini e nel contempo le si faceva uscire dal ghetto
delle attività ancillari, garantendo quella ricchezza culturale che mancava nei precedenti Corsi professionali
e che aveva trovato un primo avanzamento con i Corsi
di Diploma.
Professioni considerate sostanzialmente manuali,
quasi totalmente subordinate a quella medica, finalmente erano messe in condizioni di acquisire quei gradi di autonomia che a livello europeo già da tempo erano stati riconosciuti e soprattutto praticati, fornendo
loro i titoli culturali per acquisire un Diploma di Laurea.
Com’era da decenni in Gran Bretagna e da minor tempo in Olanda, dove addirittura erano state create Facoltà di Scienze della salute, separate da quelle mediche. In sintesi si dava loro uno statuto di collaboratori
in sostituzione di quello di subordinati.
Gli Igienisti tutti, universitari e dei servizi, mostrarono in particolare grande soddisfazione in quanto
vedevano così realizzarsi alcuni loro desiderata, oltre
ad offrire nuove possibilità sul piano accademico:
- veniva proposta la rivisitazione della formazione e la riattivazione di una professionalità oramai obsoleta, ancorché ancora di rilevante, se
non indispensabile, importanza per la promozione della salute e l’educazione sanitaria, nei
confronti della popolazione tutta,
- si arrivava finalmente ad ottenere la formazione di una figura di professionista a lungo sospirata, anch’essa assolutamente necessaria
per le attività tecniche della prevenzione, nell’ambiente in genere e soprattutto nei luoghi di
lavoro. Uno strumento indispensabile per l’operatività dei Dipartimenti di prevenzione.
A livello universitario, i professori di Igiene con la
forte partecipazione dei colleghi dei servizi, si impegnarono in tutto il Paese, con grande lena ed entusiasmo, ad organizzare al meglio i nuovi Corsi di Laurea,
dei quali peraltro molti di essi avevano già in qualche
modo anticipato e sperimentato la fattibilità, attraverso Corsi antesignani, autonomamente o in collaborazione con le Regioni e nei Diplomi universitari.
La maggiore parte dei XX Corsi di Laurea in Assistenza sanitaria e degli XW Corsi di Laurea in Tecniche della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro sono Presieduti da Igienisti e vedono largamente
impegnata la grande maggioranza di essi nelle attività
formative. Non secondario l’impegno degli stessi nei
Corsi di Laurea per infermieri e nei Master per le professioni sanitarie, tutte.
Ora l’ attesa e l’entusiasmo, di operatori dei servizi e di universitari, sono stati in gran parte delusi e
soprattutto mal ripagati o non assecondati.Era infatti
opinione di tutti che in tal modo, nel nostro campo di
intervento, sarebbe stata annullata una discrasia evidente nella gestione del servizio sanitario ma così non
è stato.
2. Proposte non realizzabili
A livello di proposta programmatica, tanto nei Piani nazionali che in quelli regionali, venivano avanzate
indicazioni di maggiore impegno per la promozione della salute e la prevenzione, come la medicina attiva o di
iniziativa, l’intervento socio-sanitario nei confronti di
soggetti deboli, anziani, giovani, donne, emarginati in
genere, nei consultori, a domicilio, nelle scuole, nei luoghi di lavoro nel territorio a livello di distretti sanitari.
A livello operativo tutte queste cose non trovava-
PARTE I
RELAZIONI
108
108
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
no che scarsa realizzazione, anche nelle regioni che
avevano realizzato i servizi sanitari migliori. In molte
altre regioni trattavasi di porzioni del tutto marginali
rispetto alla mole dell’intervento sanitario, sia in termini di personale che di spesa.Gli effetti di questa discrasia sono stati a lungo denunciati e sono tuttora
oggetto di scandalo e riprovazione a livello di tutta l’Europa: il degrado dell’ambiente, gli infortuni e le morti
sul lavoro, il malessere nelle comunità, nelle famiglie,
nella scuola, il disagio giovanile.
Tutto ciò, indubbiamente, trova radici nell’attuale
assetto sociale e nel più ampio corso intrapreso dalla
società nel suo complesso ma anche, ancora senza
dubbio, nella debolezza dell’intervento dei servizi territoriali, privi di risorse adeguate e soprattutto sguarniti
delle figure professionali necessarie a svolgere le funzioni di iniziativa, assistenza e consulenza, verifica,
controllo delle condizioni ambientali ( fisiche e sociali) a
livello delle piccole comunità locali, di istituti fondamentali della società, come la scuola e la famiglia.
Come si possono sviluppare le tanto auspicate
attività di integrazione tra Comuni ed Aziende sanitarie, i piani integrati di zona, i patti per la salute,
organizzare le Case della salute, senza operatori a
ciò espressamente preparati? Con le poche, anziane ASV ancora rimaste in servizio e in via di pensionamento o con qualche assistente sociale dei comuni? Come si pensa di ripristinare processi di partecipazione e di riavvicinamento dei cittadini alla
cosa pubblica, riattivando una diffusa responsabilizzazione dell’intera popolazione, nella gestione di sé,
dell’ambiente, dei diritti e dei doveri, versi gli individui e le collettività?
Con la pubblicità progresso o le note della Presidenza del Consiglio dei Ministri alla televisione, affogate in un bailamme continuo 0-24 di disinformazione,
spettacoli trash, falsità, lustrini ed attrazioni varie? O
con siti web, cui la maggior parte della popolazione (
non solo gli) over 60 non è in grado di accedere?
Come si pensa di contribuire alla lotta contro le
malattie infettive, al controllo dei focolai se non abbiamo un minimo di personale per effettuare le inchieste
epidemiologiche a livello domiciliare e comunitario? O
la salvaguardia della salubrità degli alimenti e l’educazione alimentare, a tutti i livelli della filiera dalla produzione al consumo?
3. Le mancate realizzazioni
È opinione comune che l’insufficiente (in alcuni
casi si dovrebbe parlare addirittura di mancato) sviluppo della prevenzione sia legato fondamentalmente alla
deriva medicalizzata del servizio sanitario nazionale,
alla tendenza ospitalocentrica dell’assistenza, al dominio incontrastato delle imprese farmaceutiche, allo
straordinario sviluppo della grande tecnologia. Si dipingono questi fattori causali in veste di “poteri forti”,
altrettanti deus ex machina, extraterrestri dunque, cui
non ci si può sottrarre e che rendono impotenti gli sforzi di politici ed amministratori.
Ora, in realtà, alla luce delle esperienze vissute
in quasi un lustro dall’attivazione dei Corsi di Laurea
RELAZIONI
delle Professioni sanitarie, possiamo affermare con
serenità e consapevolezza che di sforzi per contrastare questo domìni o potentati superiori, ne sono stati
fatti ben pochi, quando addirittura non sia stata assecondata la tendenza contrastante la prevenzione.
Nella descrizione dei fatti, ci limitiamo ad evidenziare gli aspetti più rilevanti, partendo da quelli di ordine generale per poi analizzare quelli a più diretta responsabilità di singole istituzioni e persone.
Non c’è dubbio che alcune tendenze macro-economiche e demografiche abbiano condizionato fortemente gli indirizzi generali di spesa e di investimento
del Servizio sanitario nazionale e costretto ad impegnare una grande massa di risorse nell’assistenza ma
accanto a ciò non sono stati introdotti adeguati correttivi allo spreco di risorse, alla duplicazione di servizi, al migliore utilizzo di impianti e personale. Anzi ci è
adoperati in azioni di smantellato del servizio pubblico
a favore del privato, nella spinta al ricorso ad assicurazioni personali, nella ricerca di prestazioni di immagine più che effettivamente utili alle necessità più diffuse e correnti della popolazione. Tutte operazioni che
hanno indotto una crescita della spesa sanitaria (dello
Stato o dei privati che sia), anziché un risparmio, mentre
si sosteneva che la spesa sanitaria fosse troppo elevata. Cosa fra l’altro non vera, se rapportata ad altri
Paesi a noi comparabili.
E nel contempo non sono state poste in essere
quelle azioni necessarie al riordino dei servizi, sul piano strutturale, organizzativo e funzionale che erano
auspicate e che in qualche modo erano state previste
dalle leggi che hanno fatto seguito alla 833.
Il mai definito assetto dei Dipartimenti di Prevenzione, tra funzionale e strutturale, che non ha risolto i
difficili rapporti con i Distretti, assieme alla difficile
gestione delle attribuzioni di compiti e personale con
le Agenzie regionali per l’Ambiente.
La mancata definizione di compiti e responsabilità
ai Distretti, mantenuti in un limbo incerto da parte dei
Direttori generali, nel timore di vedere indebolita la propria posizione di potere e quella del Direttore sanitario.
Ma soprattutto la politica generale delle Regioni e
segnatamente quella dei Direttori generali nei confronti della promozione della salute e della prevenzione e
delle strutture per realizzarle.
Parliamo in particolare di Dipartimenti di Prevenzione e di Distretti, di Centri di salute e consultori. Tutte queste strutture- a parte quanto sopra richiamato
sul piano organizzativo- sono state lasciate deperire
rispetto a livelli raggiunti in precedenza, per carenza di
strutture e di personale qualificato.
In molte, troppe regioni, non si è messo mano
alla revisione delle piante organiche ed alla conseguente
ammissione nei ruoli di tecnici della prevenzione e di
Assistenti sanitari. Anzi, le piante organiche esistenti
non sono coperte da tempo e non sono state fatte assunzioni.
A livello di alcune Regioni, ancorché richiamato
da precisi adempimenti di legge, non sono realizzate
le convenzioni con le Università per la gestione dei
corsi di Laurea triennali e di conseguenza non vengo-
no fornite le risorse umane e materiali per il loro espletamento. Molti corsi soffrono per tali carenze e molti
laureati, nonostante il forte fabbisogno, rimangono disoccupati.
4. Indicazione di soluzioni
Da un lato la ripresa della cultura della prevenzione, basata sul lavoro, non sugli slogan e le emozioni
create da disinformazione ed interessi nascosti. Dall’altro il controllo e l’indirizzo cogente sui decisori:
rivedere,correggere l’operato di Assessori regionali e
di Direttori generali. Infine modificando l’attuale sistema di governo del SSN,rompendo il triste connubio
partitico che lega le Regioni alle Direzioni aziendali e
di conseguenza ai Direttori sanitari e Amministrativi,
di reciproca deresponsabilizzazione e ricattabilità.
109
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
109
Un solo esempio: gli infortuni sul lavoro. Il tanto
atteso Testo unico, sicuramente lodevole ed apprezzabile, non risolverà i problemi ove non vengano sanate le situazioni organizzative ed operative, sopra descritte, che impediranno di fatto il dispiegarsi delle attività di controllo e vigilanza, di iniziativa e si supporto
nei confronti delle medie e piccole imprese, per le quali l’applicazionedel 626 e normative correlate non sono
economicamente e strutturalmente possibili. Occorre
un modo diverso di gestire la sanità pubblica,peraltro
già abbondantemente descritto,adottando la pratica
della Promozione della salute. Ma questo è un discorso che, anche se scritto negli Atti del Ministero della
Salute e di qualche Regione, è assai poco conosciuto
e certo meno praticato dal Direttori generali delle Aziende sanitarie.
PARTE I
RELAZIONI
110
110
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Professioni sanitarie della prevenzione:
aspetti normativi e istituzionali
Majori F
Responsabile Centro Studi “Salute-Ambiente” della Regione Lombardia, Cremona
Appartenenti all’insieme delle professioni della
salute, in generale, anche le “professioni sanitarie della prevenzione”, tema della tavola rotonda, mediche e
non, dalla loro organica definizione nel T. U. LL. SS.
1934 ad oggi, sono state influenzate dai processi di
riforma della Sanità del nostro Paese, riguardo sia alla
formazione che all’esercizio professionale.
Di tali professioni da qualche tempo, precisamente
dal 2003, si occupa la SItI, impegnata nella revisione
del T. U. 1934, titolo II nello specifico, elaborazione
segnalata e aggiornata a livello di Congressi e Conferenze nazionali della Società Scientifica, in collaborazione con il Centro Studi “Salute – Ambiente” della
Regione Lombardia.
Dal punto di vista normativo recente, interessanti, per la professionalità medica, le nuove regole sulle
Scuole di specializzazione, mentre, in generale, il campo è condizionato dalla modifica portata al Titolo V
della parte seconda della Costituzione dalla legge cost.
18. 10. 2001, n. 3, che colloca, nel riformato art. 117,
terzo comma, le materie “tutela della salute”, “tutela e
sicurezza del lavoro”, “alimentazione” e “professioni”,
nel regime di “legislazione concorrente”, Stato – Regioni e P. A..
Praticamente inapplicata la legge 5. 6. 2003, n.
131, sfortunato tentativo di semaforizzazione delle
materie comprese nella legislazione concorrente, assistiamo oggi ad un crescente coinvolgimento della
Conferenza S / R, ammortizzatore e stanza di compensazione, peraltro accompagnato da un ricorso ancora sostenuto da parte dello Stato e delle Regioni e
Province Autonome alla Corte Costituzionale, sempre
piú rigida nel dichiarare la illegittimità costituzionale di
leggi regionali non precedute da “principi fondamentali”
definiti dallo Stato (da ultimo, sentenza n. 300 / 10 . 7.
2007).
Parte cospicua della produzione giurisprudenziale della Corte Costituzionale riguarda “le professioni”,
ed in particolare le professioni sanitarie.
Singolare: tra esse, in particolare le professioni
sanitarie della prevenzione.
Di eccezionale portata la riforma delle professioni sanitarie non mediche, e tra esse in particolare le
due appartenenti all’area della prevenzione, l’assistente sanitario e il tecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro.
Appartenente ad altra area, partecipa alle attività
di prevenzione l’infermiere.
Riforma avviata col dlgs 30. 12. 1992 n. 502 e s.
i. m., su delega della legge 23. 10. 1992 n. 421, all’art.
6, terzo comma, e proseguita con le leggi 26. 2. 1999
n. 42, 10.8 . 2000 n. 251, col D. M. 29. 3. 2001, i DDMM
2. 4. 2001, l. 8. 1. 2002, n. 1, l. 1 . 2. 2006 n. 43, con la
definizione dei nuovi profili professionali, l’abrogazione della “ausiliarietà” e dei vecchi “mansionari” e la
loro sostituzione con un nuovo complesso “campo di
attività e di responsabilità”, articolato nel trittico: profilo professionale – ordinamento didattico – codice deontologico.
È significativo che il processo di riforma, col citato art. 6 comma 3 riconosca il suo incipit in una norma, appunto l’art. 6, nato col dlgs 502 / 92 e integrato
con i dlgs 517/93 e 229/99, che reca la rubrica “Rapporti tra Servizio Sanitario Nazionale ed Università”,
articolati nella filiera: Ministeri, Regioni, Università,
aziende sanitarie, istituzioni pubbliche e private accreditate e IRCCS, lungo un percorso che vede l’agenzia
formativa universitaria riordinata dal nuovo Regolamento approvato con DM 22. 10. 2004, n. 270.
Con l’accennata innovazione riguardo alle competenze professionali delle figure, rappresentata dal
nuovo “ campo di attività e responsabilità” si è venuto
a creare, riguardo all’autonomia professionale e alla
connessa responsabilità un nuovo assetto del rapporto tra professioni sanitarie mediche e non mediche,
presentante impegnative problematiche.
Ampio il dibattito sul concetto di autonomia professionale, sia riguardo ai contenuti che ai limiti.
Riguardo ai contenuti ritengo proponibile una tesi
che, superando le difficoltà definitorie del concetto sul
piano teorico, trasferisca al piano pratico, alle modalità organizzative delle strutture ospitanti, in termini di
relativizzazione, l’onere di delineare per le professioni
ospiti gli spazi di autonomia, appunto relativi, ed i connessi limiti.
Una flessibilizzazione, dunque, del concetto applicata al tipo di struttura, al modello organizzativo
adottato, alla sua complessità, attraverso strumenti di
cui poco interessa la denominazione – protocolli, linee
guida, intese operative, accordi – purché discussi,
condivisi e superiormente validati, idonei a definire per
il gruppo e per ciascun suo componente compiti e connesse responsabilità.
Riguardo al limite la legge 42/99 precisa che il
nuovo campo di attività delle professioni sanitarie, quindi di autonomia, deve far salve “le competenze previ-
ste per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario per l’accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali”.
L’accennato “ruolo sanitario” va riferito al dpr. 761/
79, stato giuridico dei dipendenti delle aziende sanitarie (di cui si auspica il superamento), quindi: biologi,
chimici, fisici, psicologi, che non sono “professioni
sanitarie” ma certo “operatori sanitari”, se e quando
operanti nell’organizzazione sanitaria.
Infine, sul punto, la considerazione che il problema del limite, così come esplicitato dalla legge, si offre nella realtà a differenti soluzioni, determinate da
infiniti fattori, predeterminabili o casuali, sicché si può
considerare quello espresso dalla legge come un discrimine esposto a tassi piú o meno elevati di labilità e
di incertezza interpretativa, riferibili alla specificità delle
applicazioni.
È anche a questo punto che la relativizzazione
del concetto di autonomia può orientare a comportamenti corretti e responsabili, e non risultare indifferente rispetto agli obiettivi di qualità, appropriatezza, ecc.
Da quanto esposto torna valorizzata la necessità, anzi la indispensabilità di una seria educazione al
lavoro di gruppo.
Interessa poi la considerazione che anche le professioni sanitarie della prevenzione, come le professioni della salute in senso allargato, sono da tempo, e
in questo momento storico in modo particolare, di fronte
alla prospettiva della riforma generale delle professioni
intellettuali di cui si sta occupando il Parlamento Nazionale.
Si pongono problemi rilevanti, ad esempio sotto il
profilo ordinistico.
Sotto tale profilo, in particolare professioni dell’Assistente Sanitario e del Tecnico della Prevenzione,
alle prese con l’attuazione assai faticosa della legge
1. 02. 06, n. 43.
Ancor piú in particolare, per la prima, l’assistente
sanitario, un problema vitale e defatigante, rappresentato dall’anomala persistente condizione di appartenenza all’ Ordine infermieristico, in presenza di un normativa che la colloca nell’area della prevenzione e nella
classe di formazione universitaria sempre della prevenzione, con una norma specifica della legge 43/06
che prevede un ordine apposito, appunto “della prevenzione”, con due albi per le due figure.
Estremamente interessante, poi la parte della 43/
06 riguardante il riconoscimento di nuove professioni
sanitarie, con rischi di sovrapposizione aggiuntivi ai
già esistenti problemi di contiguità con figure appartenenti ad altre aree, ad es. educatori professionali, o
111
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
111
non appartenenti alle professioni sanitarie come gli
assistenti sociali.
All’efficacia del lavoro di gruppo e ai principi dell’interdisciplinarietà e della multiprofessionalità il compito di rendere virtuosa l’accennata condizione di “contiguità” professionale.
Viene in mente, al riguardo, quel “raccordo interprofessionale” che leggiamo nel DM 69/97 profilo dell’assistente sanitario.
Infine, anche in questa sede ritengo vada denunciata la sostanziale sottovalutazione che il Sistema
Sanità del nostro Paese riserva alle professioni sanitarie della Prevenzione, del resto conseguenza naturale della posizione di subordinazione del momento
della Prevenzione stessa nelle scelte di politica sanitaria, dimostrata anche dalla modesta percentuale di
spesa sanitaria assorbita dalle attività relative, inferiore al già basso livello del 5 %.
Denuncia questa situazione anche il documento
“Il futuro dell’Igiene, della Medicina Preventiva e della
Sanità Pubblica”, presentato a questa Conferenza.
Un inaccettabile gap tra intenzioni e azioni, tra
programmazione e organizzazione e gestione dei servizi per la Prevenzione.
A ben vedere il Sistema lancia da tempo alle professioni sanitarie della prevenzione sfide solenni, reclamate da una moderna concezione della salute e
dall’indiscusso primato riconosciuto ai momenti della
prevenzione, dell’educazione e della promozione della
salute.
Dalla stessa 833/78 è seguita una produzione
cospicua di natura programmatoria nazionale: recentemente il Piano Nazionale della Prevenzione, il Piano
Sanitario Nazionale, il Piano Vaccini, “Guadagnare
salute”, la recentissima legge 3. 08. 07 n. 123 di delega per il riassetto e la riforma delle disposizioni vigenti
in materia di salute e sicurezza sul lavoro, per non dire
dell’ampia produzione regionale.
Medici igienisti, medici del lavoro, medici veterinari, genetisti, biologi, chimici, fisici, psicologi, sociologi, assistenti sanitari, tecnici della prevenzione, infermieri, chiamati in causa nella prospettiva unificante
dell’integrazione socio – sanitaria e della promozione
della salute, attendono dal Sistema una coerenza che
non c’è.
Valorizzare quanti – qualitativamente la risorsa
umana del Sistema sanità per la prevenzione sanerà
l’incoerenza tra intenzioni e azioni, ma solo se e quando risulterà vincente l’idea che la prevenzione è, oltre
che motore di sviluppo civile e sociale, anche un formidabile investimento produttivo economicamente rilevante.
PARTE I
RELAZIONI
112
112
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Simposio
113
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
113
relazioni
Igiene ambientale
Lunedì 15 ottobre
16.45-18.45 • Sala A
Moderatori
Daniela Reali, Carmelo Scarcella
PARTE I
RELAZIONI
114
114
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
115
RELAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
115
PARTE I
Rapporto salute-ambiente
Sciacca S, Bella F
Dipartimento “GF Ingrassia”, Università degli Studi di Catania
Il rapporto con l’ambiente è una delle determinanti fondamentali dello stato di salute della popolazione umana. Si definisce fattore di rischio sanitario di
origine ambientale una variabile qualitativa che esprime le potenzialità di un agente ambientale di causare
un danno per la salute.
I fattori di rischio ambientali, per grandi categorie
e in rapporto alla loro natura, sono di ordine fisico, biologico e chimico.
- Tra gli agenti fisici si annoverano quei fattori (temperatura, umidità ventilazione), che si confrontano con
le capacità di omeostasi termica dell’organismo, le onde
sonore, la radiazione visibile e quella ultravioletta, la
radiazioni ionizzanti, le radiazioni elettromagnetiche
nelle frequenze utilizzate per le trasmissioni radio, le
microonde, le vibrazioni.
- Tra i fattori di rischio biologici, possibile causa
di infezioni, allergie o intossicazioni, sono compresi
acari, pollini, batteri, virus, micotossine.
L’acqua e gli alimenti rappresentano un importante veicolo di trasmissione di agenti patogeni.
In adatte condizioni di temperatura e umidità in
alimenti immagazzinati (cereali e noccioline) e in mangimi per animali d’allevamento, alcune specie di miceti possono sintetizzare micotossine, i cui effetti acuti
e cronici e l’attività cancerogena sono note per osservazioni fatte negli animali d’allevamento e per prove
sperimentali, ma la cui cancerogenicità per l’uomo è
solo presunta. Oltre che essere importante veicolo di
infezioni, gli alimenti possono causare tossinfezioni
alimentari, con manifestazioni principalmente a carico
dell’apparato digerente tra coloro che hanno consumato l’alimento contaminato.
- Gli agenti chimici sono sostanze presenti allo
stato liquido, solido, o più frequentemente gassoso.
Le sorgenti maggiori di inquinamento atmosferico sono rappresentate da processi di combustione in
motori di autoveicoli, impianti fissi - domestici (riscaldamento), industriali (riscaldamento ed energia per
processi vari) - servizi, usura e dispersione di materiali (manto stradale, pneumatici), specifiche lavorazioni
industriali).
L’inquinamento da agenti chimici interessa le tre
matrici ambientali: aria, acqua e suolo. Contaminanti
chimici possono inoltre venire in contatto con gli ali-
menti, durante la produzione, lo stoccaggio o il trasporto; caratteristica è la migrazione di composti chimici dai materiali di imballaggio o dai contenitori al cibo.
La maggior minaccia per la salute umana è rappresentata in particolare dal mercurio, dal cadmio, dal
piombo e dall’arsenico. L’aumento del consumo di cibi
in scatola ha provocato anche un aumento dei livelli di
contaminazione da metalli quali ferro, cromo, arsenico, nichel, rame, alluminio e stagno, che possono essere ceduti all’alimento dal contenitore. Frequente la
contaminazione da diossine e PCB; gli alimenti che
contribuiscono maggiormente all’esposizione alle diossine e ai PCB sembrano essere il latte ed i latticini, la
carne e suoi derivati, il pesce e i suoi derivati , oltre
che prodotti di origine vegetale come gli ortaggi, i cereali e la frutta.
Dei numerosi inquinanti chimici, inorganici ed organici, in grado di interferire con la salute umana, ne
verranno presi in considerazione solo alcuni, e cioè
metalli (piombo, cadmio, mercurio, cromo, selenio),
idrocarburi, particolato, amianto, ozono, diossine, policlorobifenili (PCB), pesticidi.
Piombo
Contaminazioni ambientali da piombo si ritrovano principalmente laddove esistono attività di raffinazione e lavorazione. Il piombo viene utilizzato per la
produzione di leghe con altri metalli, come additivo in
alcune vernici e in composti organici, come antidetonante nella benzina per aumentare il numero di ottani.
La sua presenza nelle acque è principalmente legata a
processi di solubilizzazione di tubature o di raccordi di
piombo.
La principale via espositiva nell’uomo è quella
inalatoria.
Il piombo assorbito raggiunge il torrente circolatorio e, in particolare (90%) i globuli rossi ai quali si
lega stabilmente. Nell’organismo segue il destino metabolico del calcio e si trova in massima parte depositato a livello del tessuto osseo.
Tra gli effetti tossici, importante è il coinvolgimento
del sistema emopoietico, con un’interferenza sulla biosintesi dell’eme attraverso l’inibizione della deidratasi
dell’acido delta-aminolevulinico, dell’uroporfirinogeno
decarbossilasi, della coproporfirinogeno-decarbossilasi e dell’eme-sintetasi e anemia microcitica e ipocromica. A livello del sistema nervoso centrale il piombo
causa diminuzione della concentrazione, del quozien-
116
116
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
te intellettivo, della memoria, ritardo dello sviluppo e
alterazioni comportamentali. L’esposizione prenatale ad
elevate concentrazioni di piombo è causa anche di
encefalopatia neonatale con neuropatia periferica. Il
piombo è in grado di attraversare la placenta nel corso
della gravidanza causando morte intrauterina, prematurità e basso peso alla nascita.
Importanti anche gli effetti cardiovascolari legati
all’esposizione cronica, rappresentati da alterazioni nel
metabolismo di eritrociti, leucociti e trombociti e da
ipertensione, dimostrati sia a livello animale che sull’uomo. Diversi meccanismi sembrano essere coinvolti nella patogenesi dell’ipertensione indotta da piombo.
Tra questi: ossidazione e inattivazione dell’ossido nitrico (NO), attraverso specie reattive dell’ossigeno che
inducono deficit di NO; aumento dell’attività del simpatico e della noradrenalina circolante insieme a aumento della densità dei recettori beta adrenergici; aumentata attività dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), e aumento dei livelli di renina, angiotensina II ed aldosterone; riduzione di prostaglandine
vasodilatatorie e aumento di prostaglandine vasocostrittrici per l’uomo.
Cadmio
Il cadmio è un metallo altamente tossico, utilizzato in diversi processi industriali, presente nel fumo
di sigaretta e in grado di causare contaminazione di
aria, acqua e cibo.
Penetra nella cellula utilizzando i canali del calcio, voltaggio dipendenti o associati a recettori transmembrana, in essa interferisce con i normali processi di proliferazione e differenziamento cellulare, legandosi ai vari costituenti citoplasmatici e nucleari ed esercitando un effetto teratogeno, mutageno e carcinogeno. In particolare, il cadmio, essendo molto simile chimicamente allo zinco e al calcio, interferisce con la
loro omeostasi e si sostituisce nei meccanismi di trasporto e nei siti di legame. Causa perossidazione lipidica e, nel nucleo, inibizione dei meccanismi di riparazione del DNA. Molti di questi effetti sono legati alla
produzione di specie ossigeno reattive (ROS) e/o all’abbassamento dei livelli di glutatione e degli enzimi
antiossidanti. Fondamentale il ruolo protettivo svolto
dalle metallotioneine (MT) e dalle heat shock proteins
(HSPs), proteine che agiscono con meccanismi diversi, chelando il metallo e prevenendone cosi’ gli effetti
tossici, rimuovendo le specie ossigeno reattive, riparando i danni alle membrane o al DNA. Se la concentrazione di MT o HSPs non è sufficiente a bloccare
l’azione tossica del metallo, in relazione all’entità del
danno subito, la cellula avvia i processi di morte, che
può verificarsi per necrosi o apoptosi.
L’intossicazione cronica può causare alterazioni
a livello renale e osteomalacia, (Sindrome di ‘Itai-Itai’
nel 1946 in alcune aree del Giappone).
Uno studio mostra che la densità minerale ossea
è negativamente correlata all’escrezione urinaria di
cadmio, suggerendo una relazione causa-effetto tra livelli di cadmio e densità minerale ossea. Si è dedotto
che l’esposizione al cadmio è associata ad una ridu-
RELAZIONI
zione della densità minerale ossea in entrambi i sessi,
determinando un maggior rischio di osteoporosi e fratture, specialmente tra le donne di età più avanzata.
Altri studi inoltre mostrano che il cadmio rappresenta un fattore tossico per il sistema nervoso centrale, evidenziando l’esistenza di una relazione tra carico
corporeo di cadmio e sviluppo di polineuropatia.
L’ intossicazione cronica è associata ad alterazioni respiratorie, legate all’azione irritante del cadmio
sulle mucose, a nefropatia da cadmio (tubulopatia ad
impronta scarsamente evolutiva caratterizzata da
comparsa nelle urine di proteine a basso peso molecolare) e ad azione cancerogena. Diversi studi dimostrano un aumento di mortalità per carcinoma polmonare, ma l’interpretazione di questi studi è complicata
dalla contemporanea esposizione ad altri sospetti o
noti cancerogeni, quali il nickel, il cromo, l’arsenico.
Mercurio
La maggior parte del mercurio immesso nell’ambiente deriva da fonti naturali, il rimanente di origine
antropica, deriva dalla combustione di petrolio e carbone e da perdite relative all’utilizzo del mercurio nell’industria delle vernici, della carta, della plastica, negli impianti cloro-soda, nella fabbricazione di dispositivi elettrici, di termometri.
In acque dolci contaminate da mercurio metallico, tale elemento si trova presente come metilmercurio, in grado di risalire le catene trofiche e di essere
presente ad elevate concentrazioni nei pesci, che rappresentano una delle più importanti fonti di introduzione del mercurio nell’organismo umano.
Gli effetti tossici sull’uomo sono noti specialmente
per episodi collettivi che si sono verificati in Giappone
a Minamata (1953-1961) e a Piagata (1964-65), legati
al consumo di pesci e molluschi pescati in acque soggette a contaminazioni industriali. La sintomatologia,
legata a composti organici del mercurio, indicava un
interessamento prevalente del sistema nervoso centrale, con parestesie alle dita, alla lingua, alla faccia,
seguiti da alterazioni delle funzioni motorie, che iniziavano con disfagia e atassia, a tendenza progressivamente ingravescente. In forma organica il metallo per
la sua lipofilicità è in grado di attraversare facilmente
anche la placenta con conseguenze tossiche che possono portare ad alterazioni dello sviluppo del cervelletto nel feto.
Sintomi a carico del sistema nervoso centrale,
principalmente tremore intenzionale associato a gengivite, sono anche i primi segni di esposizione a mercurio inorganico, come riscontrato in tecnici esposti a
vapori di mercurio, fra i quali si è anche riscontrato un
danno dei tubuli prossimali renali. A livello renale il
mercurio può alterare la struttura proteica e membranosa delle cellule del tubulo, influenzandone così l’attività enzimatica. Studi basati sull’esposizione di cellule renali a dosi crescenti di mercurio mostrano l’esistenza di una relazione dose risposta tra esposizione
al mercurio e percentuale di cellule che va incontro ad
apoptosi.
Il mercurio presenta un’elevata affinità per gruppi
SH di diverse molecole, causando deplezioni di tioli
tra cui il glutatione ridotto e ciò causerebbe produzione di radicali liberi dell’ossigeno, ritenuti i principali responsabili degli effetti tossici. Questi processi sono
alla base di fenomeni di necrosi o apoptosi cellulare,
dimostrati su diverse linee cellulari: T linfociti, monociti e cellule epiteliali bronchiali.
Selenio
È largamente diffuso a livello ambientale, con
possibilità di esposizione per l’uomo anche attraverso
l’acqua; il selenio proveniente da discariche pericolose e da terreni coltivabili contamina l’acqua superficiale o quella freatica attraverso l’irrigazione.
È contenuto nella glutationeperossidasi, enzima
antiossidante coinvolto nella difesa dai radicali liberi,
contribuendo in tal modo a mantenere l’integrità delle
membrane cellulari. È coinvolto nella sintesi delle prostaglandine, nel metabolismo degli ormoni tiroidei, contribuisce ad aumentare le difese immunitarie aumentando la produzione di anticorpi. Nell’animale ha un ruolo
di protezione nei confronti di composti chimici cancerogeni e di agenti virali; non è stato dimostrato un suo
ruolo nella prevenzione del cancro nell’uomo.
Il selenio lega il cadmio, il mercurio, l’alluminio e
l’arsenico, attenuandone gli effetti tossici anche se i
livelli misurabili di questi metalli rimangono elevati.
Cromo
I livelli di cromo nell’acqua risultano essere particolarmente bassi, anche se l’acqua di pozzo contaminata può contenere cromo in una forma altamente tossica, il cromo esavalente. In natura si presenta prevalentemente in due stati di ossidazione: Cr (III) e Cr (VI).
Il cromo esavalente presenta una tossicità superiore a quella del Cr (III). In seguito al suo ingresso
nella cellula, il suo potere altamente ossidante gioca
un ruolo fondamentale nell’interazione con vari composti organici essenziali al normale sviluppo del metabolismo. Dalle reazioni di ossidoriduzione di queste
molecole organiche con i composti del Cr (VI) si formano, come prodotti, radicali liberi e stabili complessi,
detti metabolici, nei quali il cromo passa dallo stato di
ossidazione (VI) ad altri stati come (V), (IV) e (III). Tali
complessi possono migrare verso il nucleo e danneggiare il DNA. La formazione di metaboliti e di radicali
liberi è la causa diretta del potere genotossico e delle
proprietà cancerogene del cromo esavalente. I metaboliti migrano verso il centro della cellula ed interagiscono con il DNA formando addotti cromo-DNA, rompendo una sequenza, formando cross-link tra due catene di DNA o tra una catena e una proteina, inibendo
la sintesi stessa dell’acido nucleico.
Idrocarburi
Gli idrocarburi sono composti organici formati da
legami tra atomi di idrogeno e carbonio. Essi si distinguono in alifatici ed aromatici, quest’ultimi distinti in
composti ad un solo anello e composti costituiti dalla
condensazione di più anelli aromatici, definiti idrocarburi aromatici policiclici (IPA).
117
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
117
Sono contaminanti che derivano dagli scarichi
autoveicolari (soprattutto auto a benzina), dalle emissioni della raffinazione del petrolio e distillazione dei
suoi derivati e dagli impianti termici.
Il benzene ha larghi impieghi nell’industria chimica, è un costituente dei petroli grezzi ed è contenuto
nel fumo di tabacco.
I risultati di una serie di ricerche sperimentali
condotte dal 1977 al 1983 su ratti e topi dimostrano
che il benzene possiede effetti cancerogeni quando
viene inalato o ingerito, che causa neoplasie in tutte le
specie di animali testate e che può essere considerato un carcinogeno multipotenziale.
Gli effetti cancerogeni del benzene aumentavano
al crescere della dose (dose giornaliera, lunghezza del
trattamento) e la risposta era maggiore quando il trattamento era iniziato durante la vita embrionale.
Studi epidemiologici effettuati su soggetti professionalmente esposti a benzene hanno evidenziato un
rischio di leucemia (mielocitica o monolitica) 6-7 volte
maggiore della popolazione generale e 21 volte maggiore per lavoratori esposti da più di 5 anni.
Recenti studi hanno dimostrato inoltre un aumento del rischio di mieloma multiplo, mentre altri dimostrano un aumento del rischio, dose correlato, di tutte
le neoplasie del sistema emopoietico, effetti correlati,
come ipotizzato, al ruolo di induttore tumorale a livello
di svariate linee cellulari ma specificatamente di cellule leucocitarie.
Tra gli idrocarburi policiclici, alcuni sono considerati probabili o accertati agenti cancerogeni. Tra essi:
fluorantene, benzo(b)fluorantene, benzo(k)fluorantene,
benzo(a)pirene (3,4 benzopirene), benzo(g,h,i)terilene,
indeno (1,2,3,c,d)pirene, dibenzo(a,h)antracene.
Sperimentalmente è stato dimostrato che alcuni
idrocarburi possono diventare cancerogeni attivi se introdotti nell’apparato respiratorio accompagnati da
materiale particolato, sia solido che liquido. Queste
sostanze fungono da carrier e portano e mantengono
in profondità i cancerogeni, aumentando i tempi di contatto con le mucose. Infatti, studi condotti sugli animali hanno messo in evidenza che l’assunzione per via
cutanea del benzo(a)pirene induce tumori, mentre per
via inalatoria li provoca solo se veicolato da particolato. La maggior parte di queste sostanze non è di per
sé cancerogena, ma rappresenta un precursore che,
giunto a livello epatico, viene trasformato in un derivato epossido, molecola estremamente reattiva. Questa
nuova struttura, legandosi agli acidi nucleici delle cellule bersaglio, provoca l’inizio del meccanismo di cancerogenesi. Esempio caratteristico è il benzo(a)pirene,
che presenta nella sua molecola una regione “baia”,
tra l’anello benzenico angolare e il resto della struttura
policiclica e la “regione K”,compresa tra gli atomi di
carbonio 4 e 5, entrambe zone ad alta reattività. La
linea generale di metabolizzazione del benzo(a)pirene
prevede un primo passaggio, catalizzato dalle monoossigenasi del reticolo endoplasmico, in cui viene formato un epossido di per sé già elettrofilico e potenzialmente mutageno. Intervengono però le attività epossido-idrolasiche che trasformano l’ossigeno epossidico
PARTE I
RELAZIONI
118
118
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
in un diidrolo non reattivo. In un terzo passaggio reinterviene il sistema delle mono-ossigenasi il quale, ossidando il diidrolo, dà luogo ai diidrodiol-epossidi, riconosciuti come i più probabili e potenti cancerogeni terminali del benzo(a)pirene.
Particolato
Il particolato è un agente inquinante composto
da un insieme di polveri, fibre e particelle liquide di
diversa composizione. Le polveri possono essere costituite da particelle carboniose, da vetro, silice, metalli ecc.; le fibre possono essere costituite da asbesto, vetro, fibre sintetiche e le particelle liquide possono essere costituite da inquinanti in forma liquida oppure da acqua nella quale sono disciolte sostanze inquinanti gassose come, ad esempio, SOx e NOx. Le
particelle variano per dimensione ed origine. Le particelle liquide o solide sospese in atmosfera costituiscono un aerosol che è in grado di agire sull’apparato
respiratorio in relazione alla dimensione ed al peso delle
singole particelle che lo compongono. Quelle con diametro maggiore ai 30 µ hanno un’ importanza limitata
a questo riguardo, in quanto tendono a sedimentare.
Le altre con dimensioni inferiori ai 30 µ possono, invece, raggiungere l’apparato respiratorio: le particelle inalate con diametro tra i 30 e i 3 µ si fermano a livello del
primo tratto delle vie respiratorie, nella trachea, nei
bronchi e nei bronchioli, e vengono eliminate con
l’espettorato. Le particelle con diametro tra 2,5 -3 e 0,5
-0,3 µ costituiscono la cosiddetta frazione respirabile
e quindi, più pericolosa, in quanto raggiunge gli alveoli
polmonari e, ivi, può essere trattenuta. Le particelle
respirabili possono essere disciolte dalle secrezioni o,
se insolubili, essere trasportate all’esterno dal processo di clearance alveolare o catturate dai macrofagi e
trasportate alle linfoghiandole regionali. A questo livello il particolato può semplicemente depositarsi o dare
origine a reazioni tissutali granulomatose o fibrotiche.
La frazione con diametro inferiore a 0,5 µ può giungere
agli alveoli, ma non si deposita, in quanto, essendo
molto leggera, resta sospesa nell’aria inspirata e viene eliminata con l’espirazione.
Il particolato può avere un’azione fisiopatologia
diretta sull’apparato respiratorio soprattutto per alcuni
costituenti minerali come silice ed asbesto.
Il rischio principale per la salute è rappresentato
dall’azione indiretta del particolato che può fungere da
carrier di altri inquinanti che ad esso si assorbono o si
adsorbono. Gli effetti nel lungo periodo legati ad esposizione al particolato comprendono: aumento dei sintomi dell’apparato respiratorio inferiore e delle malattie
polmonari ostruttive croniche, riduzione delle funzioni
polmonari nei bambini e negli adulti e riduzione dell’attesa di vita causata principalmente da mortalità cardiopolmonare e dal cancro al polmone.
Il particolato fine è una delle principali cause concorrenti dell’ipercoagulità del sangue, scatenando quei
meccanismi che alla base hanno l’occlusione di arterie cerebrali o coronarie da parte dei trombi. Particelle
ultrafini, al di sotto di 100 nanometri, passano rapidamente dai polmoni nel circolo e attivano la coagulazio-
RELAZIONI
ne. Ciò si verifica sia nell’animale (criceto ), che nell’uomo.
Amianto
L’amianto ( o asbesto) è un minerale naturale a
struttura microcristallina e di aspetto fibroso. Le caratteristiche proprie del materiale ne hanno favorito un
ampio utilizzo industriale. Se la consistenza fibrosa
dell’amianto è alla base delle sue ottime proprietà tecnologiche, essa conferisce al materiale anche delle
proprietà di rischio essendo essa stessa causa di processi patologici a carico dell’apparato respiratorio, legati al rilascio di fibre potenzialmente inalabili e all’estrema suddivisione cui tali fibre possono giungere.
L’incidenza del mesotelioma pleurico è in relazione all’intensità dell’esposizione (fibre per ml d’aria), alla
durata e alle dimensioni delle fibre, fattori che condizionano la deposizione a livello polmonare di fibre di
asbesto; importante è anche l’intervallo intercorso dall’inizio dell’esposizione, che nella maggior parte dei
casi è di 15-20 anni.
Numerose ricerche epidemiologiche evidenziano
l’esistenza di una maggiore pericolosità degli anfiboli
rispetto al serpentino e, nel gruppo degli anfiboli, una
gradualità di pericolosità decrescente dalla crocidolite
all’amosite all’actinolite alla tremolite ed alla antofillite.
La conclusione che l’asbesto è l’agente causale singolo più importante del mesotelioma maligno è basata
su studi retrospettivi, che dimostrano un’incidenza fortemente aumentata (300 volte) di mesotelioma maligno tra i lavoratori dell’asbesto; studi prospettici, che
dimostrano un’incidenza significativamente più alta di
esposizione all’asbesto dei nuovi casi di mesotelioma
verso i controlli; isolamento diretto di fibre di asbesto,
significativamente aumentato nei polmoni di pazienti
con mesotelioma (95%) rispetto ai controlli.
L’esposizione occupazionale a fibre di amianto è
stata inoltre messa in relazione all’insorgenza di carcinoma polmonare. Sebbene non vi sia da parte di tutti
gli autori concordanza sull’esistenza di un chiaro gradiente di pericolosità fra i vari tipi di amianto per quanto riguarda il tumore polmonare, le conclusioni emergenti dagli studi più rappresentativi sembrano attribuire ai due anfiboli, crocidolite ed amosite, un ruolo preponderante rispetto al crisotilo. Accanto al tipo di fibra
vi sono indicazioni che sottolineano il ruolo delle caratteristiche dimensionali delle fibre stesse, l’entità
dell’esposizione e l’intervallo di tempo dall’inizio dell’esposizione. Gli studi che hanno consentito retrospettivamente lunghi periodi di osservazione, mostrano un
aumento progressivo del rischio relativo al 30° - 35°
anno di osservazione ed una riduzione nel periodo successivo, fatto quest’ultimo attribuibile in parte all’inattivazione parziale del residuo di fibre nel polmone (specie per il crisotilo) ed in parte alla precoce eliminazione dei forti fumatori e dei soggetti più esposti.
Recentemente è emerso con chiarezza l’effetto sinergico del fumo di sigaretta e dell’esposizione all’asbesto sull’incidenza del tumore polmonare nelle popolazioni esposte. L’inalazione di fibre di amianto è inoltre
correlata all’incidenza di patologie benigne, quali asbe-
119
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
119
stosi, placche pleuriche. L’asbestosi è una patologia
cronica che solitamente compare alle basi polmonari
in sede subpleurica. Se progredisce può interessare
diffusamente entrambi i polmoni con una fine fibrosi e,
negli stadi finali, i polmoni possono assumere un aspetto cistico a nido d’ape (polmone ad alveare).
Le placche pleuriche, insieme all’ispessimento
pleurico diffuso e alle atelettasie rotonde, rappresentano le cosiddette pleuropatie benigne da amianto, per
lo più asintomatiche.
Secondo alcuni studi tali pleuropatie, a differenza della asbestosi, sono state riscontrate non soltanto
in soggetti con elevata esposizione ma anche quando
l’esposizione cumulativa era relativamente modesta,
professionale o anche soltanto ambientale.
Per quanto attiene la correlazione dose/effetto, non
vi è univocità nelle opinioni scientifiche. Vi sono infatti
studi che non dimostrerebbero l’esistenza di tale correlazione per le pleuropatie benigne ma solo per l’asbestosi e altri studi, invece, propenderebbero per l’esistenza
di tale correlazione, ammettendo che, generalmente, nel
caso delle placche pleuriche, ci sia una relazione diretta tra l’intensità dell’esposizione all’asbesto e l’area totale di pleura interessata dalle lesioni.
chioli dove maggiori sono gli scambi gassosi.
Per ciò che riguarda l’uomo, non sono noti con
precisione gli effetti causati da esposizioni croniche ad
ozono, ma si ipotizza la possibilità di insorgenza di enfisema, asma ed danni al sistema cardiocircolatorio.
Si ritiene che le alterazioni respiratorie, principale conseguenza dell’esposizione all’ ozono, sono legate all’induzione di una risposta infiammatoria e ad alterazioni della permeabilità sia degli epiteli di rivestimento
che degli endoteli vascolari. Dopo esposizione ad ozono è stata dimostrata presenza nel liquido di lavaggio
nasale e bronchiale sia di elevate quantità di granulociti neutrofili che di vari mediatori della flogosi come
prostaglandine e interleuchine ( prostaglandina E2 ed
interleuchina 6).
In particolare, si ritiene che tale gas inquinante
induca una risposta flogistica attraverso diversi meccanismi: modificazione della permeabilità cellulare per
fenomeni di perossidazione dei lipidi di membrana, alterazioni della permeabilità delle vie respiratorie per
azione distruttiva diretta sui componenti citoscheletrici cellulari, rilascio da parte delle cellule epiteliali ed
endoteliali del microcircolo alveolare di vari mediatori
pro-infiammatori.
Ozono
L’ozono è un gas incolore, inodore, fortemente
instabile, composto da tre atomi di carbonio. Nella stratosfera si compone a partire dalla reazione dell’ossigeno nascente, prodotto dalla scissione della molecola di ossigeno ad opera delle radiazioni ultraviolette e
costituisce una fascia protettiva nei confronti di queste ultime, nella troposfera si forma a partire da composti organici volatili (VOC) e ossidi di azoto ( NOx) in
presenza di forte irradiazione solare. L’aumento delle
concentrazioni di ozono costituisce un problema di
sanità pubblica in particolare per i gruppi di popolazione maggiormente sensibili quali i bambini, che per l’elevata frequenza dei loro atti respiratori inalano quantità
maggiori rispetto al loro peso corporeo di inquinanti,
gli anziani, le donne in gravidanza, soggetti affetti da
patologie respiratorie e cardiovascolari (ischemie del
miocardio). Tali soggetti possono manifestare sintomi
per livelli di ozono anche abbastanza contenuti. In soggetti affetti da asma si verifica un aumento della frequenza delle crisi, correlata alla capacità dell’ozono di
aumentare la sensibilità agli allergeni. Caratteristico è
il peggioramento delle condizioni cliniche di soggetti
affetti da malattie croniche respiratorie( broncopneumopatie croniche ostruttive), accompagnato da riduzione degli indici di funzionalità respiratoria. Le variazioni della funzione polmonare (con decremento della
FEV1, volume espiratorio forzato nel primo secondo) e
la sintomatologia respiratoria, si verificano dipendentemente dalla concentrazione e dalla durata dell’esposizione, oltre che dall’intensità dell’esercizio fisico. In
caso di sforzi fisici l’azione irritante risulta più intensa.
I dati a disposizione indicano che esposizioni ad
ozono croniche e continuative inducono cambiamenti
strutturali in molte regioni dell’albero respiratorio, principalmente nell’area di confluenza tra alveoli e bron-
Diossine
Le diossine sono composti organici eterociclici
generati come sottoprodotti non voluti di numerosi processi di produzione, utilizzazione e smaltimento del
cloro e dei suoi derivati. Possono frequentemente generarsi dall’incenerimento di rifiuti solidi urbani, rifiuti
ospedalieri, rifiuti nocivi (solventi, rifiuti dell’industria
chimica), incendi in abitazioni e in impianti industriali,
combustione del legno; tra le altre attività responsabili
del rilascio di diossine sono incluse la produzione di
solventi clorurati, di cloruri inorganici, di sostanze aromatiche clorurate, di cloruro di vinile monomero. Le
emissioni industriali di diossine possono essere trasportate per grandi distanze dalle correnti atmosferiche, e, in misura minore, dai fiumi e dalle correnti marine. Le diossine immesse nell’aria ricadono al suolo,
e quindi è inevitabile che nel tempo la loro concentrazione nel terreno aumenti progressivamente, a causa
della continua deposizione al suolo. Questa è la ragione dell’elevata diffusione ambientale di tali composti.
Anche se la loro produzione cessasse, i livelli già presenti nell’ambiente impiegherebbero anni prima di diminuire. Le diossine infatti sono sostanze persistenti,
altamente stabili, per la cui degradazione sono necessari decenni o secoli.
Hanno la caratteristica di sciogliersi bene nei grassi,
da qui la pericolosa capacità di concentrarsi lungo la
catena alimentare, principalmente nei cibi ad alto contenuto lipidico (burro, oli alimentari, latte, formaggi, carne); l’esposizione dell’uomo alle diossine ha quindi quasi esclusivamente luogo attraverso l’assunzione di cibo.
È stato possibile studiare l’ accumulo progressivo di diossine nel terreno analizzando un archivio di
campioni di suolo raccolti nel Sud dell’ Inghilterra. Si è
visto come in 130 anni, la contaminazione da diossine
di questo campo è aumentata del 300%, un risultato
PARTE I
RELAZIONI
120
120
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
che conferma come un terreno contaminato da diossine resta tale molto a lungo, in quanto sono trascurabili
fenomeni di decontaminazione naturale.
In una coorte di lavoratori statunitensi è stata
documentata l’esposizione occupazionale alla 2,3,7,8tetraclorodibenzo-p-diossina (TCDD), la diossina più
tossica conosciuta, attraverso valutazione della concentrazione della diossina nel sangue. È stato osservato che la mortalità per diversi tipi di patologie neoplastiche precedentemente associate con la TCDD
(stomaco, fegato, linfoma Hodgkin e non Hodgkin) non
era significativamente elevata, mentre era alta la mortalità per sarcoma dei tessuti molli, soprattutto in una
sub-coorte di soggetti esposti per più di un anno. Secondo tale studio, in conseguenza di un’esposizione
professionale alla TCDD, potrebbe risultare un aumento di mortalità per neoplasie del tratto respiratorio e
sarcomi dei tessuti molli, sebbene è impossibile escludere il probabile contributo di altri fattori, come il fumo
o l’esposizione professionale ad altre sostanze chimiche. La 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-diossina (TCDD) è
stata classificata dall’International Agency for Research on Cancer (IARC) come cancerogeno appartenente al gruppo I basandosi su limitati studi sull’uomo,
su sufficienti evidenze in animali da laboratorio e su
una serie di dati che indicano che il meccanismo d’azione della suddetta diossina coinvolge la via di traduzione del segnale Ah-R ( recettore acrilico), presente sia
nell’uomo che nell’animale. Il recettore Ah-R si lega,
insieme ad un’altra proteina, ARNT, all’elemento di risposta di numerosi geni, modulando in tal modo
l’espressione genica ed inducendo diversi effetti cellulari e molecolari.
Il complesso TCDD-Ah-R può inoltre legarsi all’elemento di risposta del recettore per gli estrogeni,
determinando cosi’ un blocco degli effetti di tali ormoni. Ciò spiega il fatto che la TCDD potrebbe rappresentare un antagonista degli estrogeni, riducendo l’incidenza del carcinoma mammario.
Tra le più recenti ricerche circa gli effetti delle
diossine sugli organismi viventi è possibile citare uno
studio caso-controllo tra soggetti che hanno sviluppato cloracne in seguito all’esposizione alla TCDD a Seveso, nel 1976. Circa vent’anni dopo l’incidente di Seveso (dal 1993 al 1998) sono stati reclutati 101 casi di
cloracne e 211 controlli e misurati i livelli di TCDD nel
plasma. I soggetti con elevati livelli plasmatici di diossina (> 10 pg/g lipidi) presentavano un rischio circa 4
volte più elevato di cloracne. Il rischio era maggiore tra
i soggetti con elevati livelli di TCDD e età più giovane
all’incidente (< o uguale a otto anni).
Tra gli altri effetti delle diossine sull’uomo è possibile citare gli effetti sullo sviluppo, dopo esposizione
accidentale elevata, comprendenti: mortalità prenatale, riduzione della crescita, disfunzione di organi quale
il sistema nervoso centrale, alterazioni funzionali, tra
cui effetti sul sistema riproduttivo maschile, riduzione
dell’altezza media, deficit dell’udito, disordini comportamentali.
Alterazioni cellulari del sistema immunitario, variazioni nei livelli di testosterone, nonché variazioni nella
RELAZIONI
produzione di altri ormoni (glucocorticoidi, tiroxina, prolattina, ormone della crescita), con conseguente riduzione della fertilità maschile e femminile, possono verificarsi nell’uomo già a livelli (carichi corporei) di diossine attualmente riscontrati nella popolazione generale dei paesi industrializzati, o a concentrazioni molto
vicine a questi.
È stata inoltre riscontrata un’aumentata prevalenza di diabete e un incremento della mortalità dovuta a
diabete e a malattie cardiovascolari sempre in relazione all’esposizione a tali sostanze.
PCB
I policlorobifenili (PCB) sono composti ampiamente utilizzati come componenti di mezzi dielettrici in trasformatori, condensatori, e come componenti di vernici, di liquidi per impianti idraulici.
Stabilità chimica, liposolubilità e facilità ad entrare nelle catene trofiche, dove subiscono fenomeni di
amplificazione biologica, rendono la specie umana
particolarmente esposta a tali composti. Nell’uomo l’assorbimento per via digerente è elevato (90%) e il tessuto adiposo e le membrane citoplasmatiche rappresentano un importante comparto d’accumulo. Ai fini
della valutazione della tossicità di tali composti bisogna tener presente che per riscaldamento o pirolisi
possono dare origine a dibenzotossine e dibenzofurani
policlorurati ad azione epatotossica e teratogena.
Studi retrospettivi e di mortalità effettuati su soggetti professionalmente esposti ai PCB non hanno fornito evidenze conclusive di una capacità oncogena di
tali sostanze nell’uomo, anche se in uno studio si evidenzia un eccesso di mortalità per tumori del tubo digerente e in un altro un aumento della mortalità per
neoplasie epatiche e delle vie biliari.
Pesticidi
I pesticidi sono un gruppo di sostanze, per la
maggior parte di sintesi, distinte in base ai loro effetti
in insetticidi, erbicidi, acaricidi, fungicidi, rodendicidi.
Oltre che in agricoltura, che è il settore di impiego quantitativamente più importante e significativo, alcuni di
questi composti vengono anche impiegati in campo
civile, industriale e veterinario.
Una serie di fattori possono influire sulla distribuzione dei pesticidi immessi nell’ambiente. Durante la
fase di applicazione su colture vegetali una parte del
prodotto non raggiunge né le piante né il suolo, a causa di processi di evaporazione e di dispersione nell’aria. Anche parte del composto che raggiunga le superfici vegetali può successivamente disperdersi in
analogo modo nell’aria per evaporazione. Il comportamento di dispersione può portare al trasferimento delle
sostanze in punti anche molto distanti dalle zone di
applicazione. In conseguenza dell’applicazione di tali
composti al suolo vi è la possibilità di contaminazione
dei corpi idrici. Oltre che corsi d’acqua sotterranei,
questa possibilità può interessare, ovviamente, anche
le acque superficiali, cui questi composti possono pervenire tramite azioni di dilavamento. Molte di queste
sostanze si sono rivelate estremamente tossiche per
121
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
121
l’uomo che ne viene a contatto sia nel momento della
produzione, che nel momento della utilizzazione sulle
colture, che nel momento del consumo dei prodotti
agricoli. Tra i composti ad azione insetticida sono compresi gli idrocarburi clorurati, caratterizzati da un’elevata stabilità ambientale e da lunghi tempi di deposito
biologico a livello adiposo. Nella classificazione dei
pesticidi formulata dall’EPA (Environmental Protection
Agency) figurano al livello B2, cioè sufficiente evidenza di cancerogenicità da studi animali, composti quali
il DDT e l’esaclorobenzene. L’ipotesi di cancerogenicità per il DDT è stata formulata in relazione all’insorgenza di tumori epatici nel ratto. Gli insetticidi organofosfati, inibitori delle colinesterasi, presentano modesta stabilità chimica e breve emivita biologica, come
anche gli N-metil-carbammati, che agiscono anch’essi come inibitori delle colinesterasi. Tra gli organofosfati alcuni (Parathion, Mevinphos) hanno tossicità
acuta molto elevata per l’uomo, altri (Dichlorvos, Ma-
lathion) effetti acuti molto minori. La tossicità acuta
dei carbammati è di un certo rilievo ma la loro stabilità
chimica è modesta e la loro degradazione è rapida. Tra
gli erbicidi appartenenti alla classe degli idrocarburi
clorurati due principi, l’esaclorobenzene e il chlorotalonil figurano al livello B2 della classificazione EPA in
base alle proprietà oncogene. Tra i composti bipiridilici
(erbicidi), importante il paraquat, che presenta elevata
tossicità acuta e ha causato molti decessi per ingestione accidentale. Tra le amidi, anch’esse appartenenti alla classe degli erbicidi, l’Alachlor ha una bassa
tossicità acuta ma ha mostrato tuttavia di incrementare l’incidenza di tumori in alcune delle specie animali
saggiate.
Gli studi inerenti la correlazione tra esposizione
a pesticidi/incidenza di patologie tumorali hanno evidenziato associazioni significative per tumori in toto e
per sarcomi del tessuto molle, tumore al polmone, allo
stomaco, linfomi, tumori al pancreas e al rene.
Bibliografia
-
-
Vaziri ND, Sica DA: Pathogenesis of lead-induced hypertension. Role of oxidative stress J Hypertens Suppl.. 2002
Jun;20(3):S15-20
-
Viaene MK et. Al: Cadmium: a possible etiological factor in
peripheral polyneuropathy Neurotoxicology 1999
Feb;20(1):7-16.
-
Zhu G. et. Al : Environmental cadmium exposure and forearm bone density Biometals 2004 Oct;17(5):499-503.
Sutton DJ et. Al: Mercury Induces the Externalization of Phosphatidyl-Serine in Human Renal Proximal Tubule (HK-2) Cells
Int J Environ Res Public Health, 2007 Jun;4(2):138-44.
InSuq O et. Al: Mercuric compounds inhibit human monocyte
function by inducing apoptosis: evidence for formation of
reactive oxygen species, development of mitochondrial membrane permeability transition and loss of reductive reserve
Toxicology 1997 Dec 31;124(3):211-24.
Berry G. Models for mesothelioma incidence following exposure to fibers in terms of timing and duration of exposure
and the biopersistence of the fibers Inhal Toxicol. 1999
Feb;11(2):111-30.
Baccarelli A et. Al: Health status and plasma dioxin levels in
chloracne cases 20 years after the Severo, Italy accident
BR J Dermatol. 2005 Mar; 152(3):459-65.
-
-
-
-
-
-
-
-
Fingherut MA et. Al: Cancer mortality in workers exposed to
2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin N Engl J Med. 1991 Jan
24;324(4): 212-8.
A. Madeddu, L. Contrino, F. Tisano, S. Sciacca Atlante della
mortalità per tumori e per le patologie cronico degenerative in
Provincia di Siracusa nel quinquennio 1995-99 ASL 8 di Siracusa Registro Territoriale di Patologia, Provincia Regionale di
Siracusa, Università degli Studi di Catania, Istituto di Igiene.
A. Madeddu, L. Contrino, F. Tisano, S. Sciacca I tumori in
provincia di Siracusa dal 1999 al 2002 ASL 8 di Siracusa
Registro Territoriale di Patologia, Provincia Regionale di Siracusa, Università degli Studi di Catania, Istituto di Igiene.
A. Madeddu, L. Contrino, F. Tisano, S. Sciacca Atlante della
mortalità per tumori e per le patologie cronico degenerative
in Provincia di Siracusa dal 1995. Aggiornamento triennio
2000-2002. ASL 8 di Siracusa Registro Territoriale di Patologia, Provincia Regionale di Siracusa, Università degli Studi
di Catania, Istituto di Igiene.
A. Madeddu, L. Contrino, F. Tisano, S. Sciacca Atlante della
mortalità e dei Ricoveri per tumori e per le patologie cronico degenerative in Provincia di Siracusa. Aggiornamento
triennio 2003-2005 e confronti con dati storici dal 1995. ASL
8 di Siracusa Registro Territoriale di Patologia, Provincia
Regionale di Siracusa, Università degli Studi di Catania,
Istituto di Igiene.
PARTE I
RELAZIONI
122
122
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Norme in materia ambientale. Stato di attuazione
del testo unico
Faggioli A
Specialista e libero docente in igiene Università di Bologna
Sommario
Dopo avere considerato alcune norme comunitarie e la legge di delega al Governo per l’adozione di decreti
legislativi di riordino delle disposizioni in diverse materie ambientali, la relazione analizza il D.Lgs.152/
2006. Di tale decreto si verificano la conformità alle norme comunitarie e ai principi delle legge-delega, le
sue implicazioni nei riguardi della salute, della vigilanza e controllo e dei procedimenti istruttori tecnici e
amministrativi. Nel presente abstract si considerano in particolare i rifiuti, viste le numerose osservazioni
critiche avanzate da Regioni, Enti locali, Associazioni portatrici di interessi ambientali. Infine la relazione
illustra i successivi provvedimenti correttivi, oltre a quelli in materia ambientale della Finanziaria 2007 e
formula proposte conclusive.
Parole chiave: Testo unico ambiente, Ambiente e salute.
Premessa
A seguito dell’attenzione posta dagli organi politici e dall’opinione pubblica ai problemi ambientali,
la discussione sul così detto Testo Unico dell’ambiente è stata ed è tutt’ora molto animata, nel tentativo di conciliare interessi ambientali, di salute, sociali ed economici. A tale discussione devono partecipare attivamente “i professionisti della salute”, sino
ad ora purtroppo assenti, in quanto portatori di una
professionalità che deve incidere sulle decisioni legislative, soprattutto in questo momento in cui sono
in elaborazione “provvedimenti correttivi” del D.Lgs.
n. 152/2006. Occorre valutare la congruità del decreto e delle sue modifiche per integrare tra loro politiche ambientali e sanitarie, per tutelare il binomio
ambiente-salute, per assicurare gli spazi necessari
all’esercizio della sorveglianza epidemiologica sulla
salute e della comunicazione dei rischi ai fini della
partecipazione della comunità, come richiesto al
S.S.N. dalle vigenti norme 1 . A tali fini, la presente
relazione prende in considerazione i processi legislativi, il formarsi delle decisioni già adottate e in
itinere, le molteplici osservazioni critiche finalizzate
alle modifiche del D.Lgs. n. 152/2006.
Alcune norme comunitarie
Le norme comunitarie in materia ambientale pon-
gono tra gli obiettivi “la protezione della salute”. Il Trattato istitutivo della CE 2 recita :”La politica della Comunità in materia ambientale contribuisce a perseguire i seguenti obiettivi: salvaguardia,tutela,miglioramento
della qualità ambientale; protezione della salute
umana; utilizzazione accorta e razionale delle risorse
naturali”. Dal 1973 la CE ha emanato 6 Programmi
d’azione, il 6° dei quali, valido fino al 2010, indica tra le
tematiche ambientali “ambiente, salute, qualità della
vita”. L’attenzione della CE nei riguardi della salute
emerge pure dalla nozione di rifiuto3 “L’ambito di applicazione della nozione di rifiuto deve essere interpretato in conformità alle finalità risultanti dalla normativa
comunitaria, alla luce dei principi di precauzione e di
azione preventiva,nonché della salute umana e dell’ambiente”. Pertanto l’adeguamento alle norme comunitarie, cui sono tenuti i Paesi membri, implica la tutela
ambientale per la protezione della salute anche nella
legislazione italiana.
La legge di delega al Governo.
Nel 2004 il Parlamento ha delegato al Governo il
riordino della legislazione ambientale, anche mediante
la redazione di testi unici, limitatamente a 7 materie4 .
Per l’adozione dei decreti delegati, la legge prescrive
la consultazione delle organizzazioni sindacali e
imprenditoriali,delle associazioni nazionali per la pro-
1
D.Lgs.30.12.1992,n. 502-Art. 7-quinquies - Riordino della disciplina in materia sanitaria.
2
Trattato istitutivo della CE –Titolo XIX (Ambiente),art 174 (GU Com.Eur. 24.12.2002, C 325/33)
3
Direttiva 2006/12/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 5.4.2006 relativa ai rifiuti
4
Legge 15.12.2004, n.308 – Delega al Governo per il riordino,il coordinamento e l’integrazione della legislazione in materia ambientale e misure di diretta applicazione. – L’ambito di applicazione è relativo alle seguenti materie : gestione rifiuti e bonifica siti inquinati
– tutela acque e gestione risorse idriche – difesa del suolo – gestione aree protette – tutela risarcitoria contro danni ambientali –
procedure di VIA,VAS e IPPC – tutela aria e riduzione emissioni.
tezione ambientale e per la tutela del consumatore e il
parere della Conferenza Unificata. Prevede inoltre che,
entro due anni dall’entrata in vigore di ciascun decreto,
possano essere adottate disposizioni integrative e correttive. Tra i principi cui devono uniformarsi i decreti
delegati, si ricordano quelli fondamentali della normativa comunitaria (protezione della salute umana e “chi
inquina paga”), la “sussidiarietà verticale”, la tempestività ed efficienza dei controlli, la valorizzazione del
controllo preventivo, rispetto al sistema sanzionatorio.
Il Ministero dell’Ambiente si avvale, per l’adozione dei
decreti delegati, di commissioni tecniche composte da
professori universitari,dirigenti di pubblici istituti di ricerca ed esperti nelle materie oggetto della delega :
conseguentemente non sono previsti “esperti della
salute”. I criteri indicati per 6 delle 7 materie sono condivisibili, mentre hanno destato perplessità alcuni di
quelli relativi ai rifiuti e in particolare le nozioni di rifiuto, di sottoprodotto e di materie prime secondarie, la
esclusione dei produttori di rifiuti dalla responsabilità
di corretto smaltimento, qualora abbiano ricevuto il
certificato di avvenuto smaltimento rilasciato dal titolare dell’impianto che ha effettuato le operazioni di
raggruppamento,ricondizionamento e deposito preliminare di cui al D.Lgs.n.22/97.
Il così detto Testo Unico dell’ambiente.
Il D.Lgs. n. 152/20065 , benché composto di 6 parti,
318 articoli e 45 allegati, non comprende varie norme
speciali relative a materie ambientali, in quanto non
incluse nell’elenco di cui alla legge-delega; non disciplina la tutela degli ambienti di lavoro, oggetto della
recente legge-delega al Governo. Resta insoddisfatta
l’esigenza di un testo unico per “l’igiene degli ambienti
confinati”, non contemplata dal T.U. in materia edilizia6 . Alcuni criteri dettati dalla legge-delega non sembrano osservati: non è riportato lo specifico obiettivo
della protezione della salute; non è stata adeguatamente consultata la Conferenza Unificata che, con tale
motivazione, ha espresso parere contrario il 26.1.2006;
non hanno avuto la possibilità di esprimersi le organizzazioni sindacali e imprenditoriali,le associazioni portatrici di interessi ambientali e sociali diffusi; gli Enti
locali e le stesse Agenzie regionali per l’ambiente hanno lamentato di non essere stati coinvolti. Tutte queste
tra le motivazioni per le quali il Presidente della Repubblica ha rinviato alle Camere il decreto, con la proposta, non accolta, di chiedere il parere della Corte
Costituzionale. Al Decreto 152, in vigore dall’aprile
2006, hanno fatto seguito il 2 maggio 18 decreti attuativi del Ministero dell’Ambiente, di cui ben 13 relativi ai
123
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
123
rifiuti. Sono esempio delle numerose osservazioni critiche espresse da più parti, quelle della Regione Emilia Romagna che il 24.4.2006 ha presentato ricorso
alla Corte Costituzionale con richiesta di sospensiva
del decreto: a)inosservanza dei principi comunitari, tra
cui “chi inquina paga”; b) inosservanza dei principi e
criteri della legge-delega; c) rischio di irreparabile pregiudizio all’interesse pubblico e all’ordinamento giuridico della Repubblica e rischio grave e irreparabile per
i diritti dei cittadini. Nel merito dei contenuti, le principali contestazioni della Regione riguardavano:
- la istituzione di distretti idrografici sovraregionali con l’abolizione delle autorità di bacino;
- l’assimilazione degli scarichi delle imprese agricole alle acque reflue domestiche;
- le nozioni di rifiuto, sottoprodotto e materia prima secondaria;
- la previsione di accordi di programma sui metodi di recupero dei rifiuti destinati a ottenere
materie prime secondarie e sulle procedure
semplificate per certe attività e determinate
caratteristiche dei rifiuti;
- l’abolizione del MUD. Il Consiglio dei Ministri
il 9.6.2006 ha comunicato “di rinunciare all’intervento” e la Corte Costituzionale7 ha dichiarato “il non luogo a procedere sull’istanza di
sospensione”. Non sono mancate osservazioni anche di altri relative alla protezione della
salute, al sistema di vigilanza,controllo e sanzionatorio, ai procedimenti istruttori tecnici e
amministrativi.
Già si è detto circa la scarsa considerazione nei
riguardi del principio di protezione della salute, benché
sancito dalle norme comunitarie e dalla legge-delega;
negativamente significativa è l’assenza di esperti della salute nelle commissioni tecniche ministeriali; forse
non indifferente è stata la presenza, tra i firmatari del
decreto, di un Ministro della Salute “ad interim”, ossia
il Presidente del Consiglio. Vigilanza e controllo sono
attribuite a una molteplicità di soggetti, senza coordinamento né differenziazione di funzioni. Non è disciplinata l’organizzazione dei controlli, di cui alla Raccomandazione 2001/331/CE8 Le autorità competenti per
la vigilanza possono stipulare convenzioni “con organismi pubblici”, senza l’esclusività delle Agenzie regionali neppure da parte delle Province;il Ministero
Ambiente può avvalersi anche di soggetti privati in regime convenzionale per gli accertamenti tecnici per la
tutela risarcitoria. Non è prevista l’attribuzione delle
funzioni di polizia giudiziaria agli organi di vigilanza,
fatta l’ovvia eccezione per il Comando Carabinieri Tu-
5
D.Lgs. 3.4.2006, n. 152 – Norme in materia ambientale (Parte I Disposizioni comuni – Parte II VAS,VIA, IPPC – Parte III Difesa del
suolo, tutela delle acque,gestione risorse idriche – Parte IV Gestione rifiuti e bonifica siti inquinati – Parte V Tutela dell’aria e
riduzione emissioni in atmosfera – Parte VI Tutela risarcitoria contro i danni all’ambiente)
6
DPR 6.6.2001, n. 380 – Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia edilizia.
7
Corte Costituzionale – Ordinanza 21.6.2006 – 22.6.2006, n. 245
8
Raccomandazione del Parlamento Europeo e del Consiglio 2001/331/CE che stabilisce i criteri minimi per le ispezioni ambientali
negli Stati membri (GU delle Comunità europee 27.4.2001, L 118/41).
PARTE I
RELAZIONI
124
124
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
tela Ambiente, l’unico espressamente citato. Si presume resti la facoltà delle Regioni di attribuire tali funzioni alle strutture provinciali di vigilanza, perchè diversamente le Province sarebbero abilitate a intervenire solo
per le violazioni amministrative; i Comuni sono esclusi
dall’attività sanzionatoria, con l’eccezione della violazione del divieto di smaltimento in discarica degli imballaggi. Nessun rapporto è previsto tra i soggetti di
vigilanza e SSN, nonostante le funzioni a questo attribuite in materia ambientale dalla legge di riforma sanitaria 9 Gli illeciti penali si configurano generalmente
quali “reati contravvenzionali”, con l’eccezione del traffico illecito di rifiuti. Nel caso di siti contaminati e di
altri reati ambientali, è prevista “una causa generale di
irresponsabilità”, allorché il responsabile dell’inquinamento attui i progetti di bonifica e ripristino ambientale
(sospensione condizionale della pena), contravvenendo il principio della legge-delega di “certezza della sanzione”. Gli accertamenti tecnici istruttori, strumentali
all’esercizio delle funzioni amministrative, sono esclusi nelle procedure semplificate, per esempio per l’autosmaltimento dei rifiuti non pericolosi nel luogo della
loro produzione e per l’operazione di recupero di quelli non pericolosi e anche pericolosi, pur senza escludere la facoltà di vigilanza e controllo sulle operazioni
avviate dalla procedura semplificata. Risulta confermata la Conferenza dei Servizi, per esempio per l’autorizzazione alle emissioni in atmosfera e per l’autorizzazione unica per progettazione, realizzazione e
gestione di impianti di smaltimento e recupero di rifiuti, ma senza la partecipazione degli organismi pubblici che hanno espresso pareri tecnici istruttori. Lo
stesso per i siti inquinati,contrariamente a quanto era
stabilito dalle precedenti norme10 , benché sia ancora
prescritto che gli organi tecnici sono tenuti a redigere
per la Provincia relazione di accertamento sul completamento della bonifica. Il testo completo della presente relazione esaminerà alcuni aspetti specifici della
Parte III (acque), IV (rifiuti), V (aria) e VI (tutela risarcitoria) del decreto; in questa sede si esprimono alcune considerazioni solo sui rifiuti. La gestione rifiuti sembra rispondere più a esigenze economiche che di tutela dell’ambiente e della salute, come dimostrato dalla
deregolamentazione che si attua di fatto con gli accordi di programma, dalle semplificazioni amministrative,
dagli illeciti penali configurati quali reati contravvenzionali, dalla sospensione condizionale della pena per
i responsabili dell’inquinamento quando provvedano all’attuazione dei progetti di bonifica dei siti inquinati. Le
9
RELAZIONI
nozioni di rifiuto, sottoprodotto e materia prima secondaria del decreto non recepiscono i principi comunitari, tanto che l’Italia è oggetto di procedura di infrazione
ed è stata deferita alla Corte di Giustizia per quanto
riguarda il riutilizzo del sottoprodotto. La CE sta comunque aggiornando tali nozioni, alle quali l’Italia dovrà adeguarsi.
I provvedimenti successivi al D.Lgs. 152.
L’attuale Governo ha deciso di non annullare il
decreto,ma di apportarvi modifiche correttive come
previsto dalla legge-delega; ha tuttavia sospeso i 18
decreti attuativi adottati dal precedente Governo. È in
vigore dal 25.11.2006 un primo decreto correttivo 11 , al
quale la Conferenza Unificata ha espresso parere favorevole il 19.7.2006, ponendo tuttavia una serie di
condizioni relative soprattutto ai rifiuti, da recepire con
successivi decreti anche al fine di arrestare le procedure di infrazione delle norme comunitarie e le decisioni della Corte di Giustizia. Nel frattempo il decreto 284/
2006 proroga le Autorità di bacino, in attesa della revisione con decreto correttivo della disciplina dei distretti
idrografici; abroga le disposizioni relative all’autorità di
vigilanza sulle risorse idriche e sui rifiuti, ricostituendo
le funzioni del Comitato vigilanza risorse idriche e l’Osservatorio Nazionale Rifiuti. È già iniziato l’iter legislativo di un secondo decreto correttivo relativo ai rifiuti,
approvato dal Consiglio dei Ministri il 12.10.2006, ma
che il 15.3.2007 ha avuto parere contrario della Conferenza Unificata; poi il 29.3.2007 nella Conferenza si è
raggiunta un’intesa, per cui il nuovo elaborato è stato
trasmesso alle competenti commissioni delle Camere.
Dal mese di luglio 2007 è in elaborazione un terzo decreto correttivo.
Infine la Legge Finanziaria 200712 ha imposto nuovi contributi in materia ambientale (0,1 centesimi di
euro per ogni bottiglia di acqua minerale in materiale
plastico venduta al pubblico) e ha istituito fondi di incentivazione per sviluppo sostenibile, superamento
barriere architettoniche, sicurezza edifici scolastici,
energia, protocollo di Kyoto,mobilità e qualità dell’aria.
Ha abrogato le norme13 che ammettevano i rifiuti a
beneficiare del regime riservato alle fonti energetiche
rinnovabili. Ha sancito l’applicabilità delle norme di del
Decreto Ronchi14 per l’assimilazione dei rifiuti speciali
ai rifiuti urbani e ha fissato le seguenti percentuali minime di raccolta differenziata dei rifiuti urbani: 40% entro
dicembre 2007, 50% entro dicembre 2009, 60% entro
dicembre 2011.
Legge 23.12.1978,n. 833, art.2, comma 5 – Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale.
10
DM 25.10.1999, n.471 – Regolamento recante criteri, procedure e modalità per la messa in sicurezza, la bonifica e il ripristino
ambientale dei siti inquinati.
11
D.Lgs. 8.11.2006, n. 284 – Disposizioni correttive e integrative del D.Lgs. 152/2006 recante norme in materia ambientale.
12
Legge 27.12.2006, n. 296 – Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato.
13
D.Lgs. 29.12.2003, n. 387, art. 17 – Attuazione della direttiva 2001/77/CE relativa alla promozione dell’energia elettrica prodotta da
fonti energetiche rinnovabili del mercato interno dell’elettricità.
14
D.Lgs. 5.2.1997, n. 22 ,art. 18,comma2,lettera d) e art. 57 – Attuazione delle direttive 91/156/CEE sui rifiuti, 91/689/CEE sui rifiuti
pericolosi e 94/62/CE sugli imballaggi e sui rifiuti di imballaggi.
Conclusioni
Le conclusioni non possono che essere propositive nei riguardi del legislatore, con gli obiettivi di integrare politiche ambientali e sanitarie, tutelare il binomio ambiente-salute, rendere possibili ed efficaci la
sorveglianza epidemiologica della salute e la comunicazione dei rischi ambientali per la partecipazione della comunità, valorizzare il contributo professionale degli esperti della salute. Il conseguimento di tali obiettivi richiede:
1. l’enunciazione normativa della protezione della salute in tutti i settori ambientali disciplinati
dalle norme;
2. l’affermazione dei principi di precauzione, prevenzione dei danni ambientali e promozione
della qualità dell’ambiente, non disgiunti dagli
stessi principi per la salute;
3. l’esplicita inclusione degli esperti della salute
nelle commissiono tecniche di cui si avvale il
legislatore per l’adozione di norme in materia
ambientale;
125
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
125
4. la consultazione preventiva delle società scientifiche di prevenzione e sanità pubblica sugli
atti normativi e regolamentari in materia ambientale;
5. la partecipazione dei Dipartimenti di Prevenzione delle AUSL alla vigilanza e controllo ambientale in collaborazione e coordinamento con
gli altri soggetti, ciascuno secondo le rispettive competenze;
6. l’azione congiunta dei Dipartimenti di Prevenzione delle AUSL e dei soggetti con competenze tecniche in materia ambientale, per
l’espressione unitaria dei pareri istruttori ai
provvedimenti amministrativi.
Infine si richiama l’attenzione sulla necessità di
promulgare:
a) Testo Unico in materia di igiene degli ambienti
confinati.
b) Piani di Prevenzione comprendenti le patologie indotte dall’ambiente costruito.
PARTE I
RELAZIONI
126
126
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Il ruolo integrato dei Dipartimenti di Prevenzione
e di ARPA nell’attività di vigilanza e ispezione
Macchi L*, Pavan A*, Bertani G*, Carreri V**
*Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia
**Società Italiana di Igiene e Medicina Preventiva, SitI Sez. Lombarda
Sommario
Sono descritte le principali linee di indirizzo adottate dalla Regione Lombardia a seguito dell’adozione della
LR 8/07 finalizzate tra l’altro a privilegiare attività fondate su criteri di evidenza scientifica e di efficacia,
basate sulla programmazione dell’attività di vigilanza e ispezione in relazione alla graduazione dei rischi
presenti nel territorio in una logica di sistema integrato.
Parole chiave: Programmazione attività di vigilanza, integrazione con ARPA.
La Regione Lombardia con LR n. 8 del 2 aprile
2007, proseguendo l’obiettivo della semplificazione
amministrativa, ha voluto dettare indicazioni circa la
necessità di individuare misure operative volte fra l’altro a rilanciare campagne di informazione e comunicazione, con il concorso delle ASL, dell’Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente (ARPA), delle autonomie locali, di altri Enti e Istituzioni.
Con tale legge sono state inoltre fornite indicazioni per individuare specifici flussi informativi tra Comuni, ASL e ARPA, così da favorire criteri di gestione
integrata e modalità di coordinamento degli interventi
di prevenzione.
La Giunta Regionale della Regione Lombardia con
proprio atto deliberativo del 30 maggio 2007, ha concretizzato il contenuto della LR n. 8/07 ed ha definito un
percorso innovativo, e di potenziamento e riqualificazione dell’intera attività di vigilanza e ispezione rilanciando così un importante settore della prevenzione.
In particolare per le attività di vigilanza è necessario porsi delle finalità precise e, di conseguenza, dei
criteri che improntino la programmazione, individuando priorità di intervento modulate in base al livello del
rischio. Infatti l’attività di controllo non deve scaturire
dalla risposta all’evento occasionale o a maggior impatto mediatico o ad una attività di routine del tutto
avulsa dalle effettive esigenze del territorio, ma deve
rispondere alle indicazioni di priorità che derivano dalla valutazione del rischio e privilegiando il lavoro per
obiettivi, consentire un corretto utilizzo delle risorse.
Se dunque muta l’approccio, anche il ruolo ed il
profilo delle ASL e dei Dipartimenti territoriali dell’ARPA dovrà essere volto a concordare e collaborare nell’attività di controllo. Gli assetti organizzativi hanno di
fatto separato Aziende sanitarie ed Agenzia, ma l’ottica dell’integrazione richiede che siano implementati
percorsi di coordinamento con essa.
Le ASL in particolare seguiranno una modalità di
programmazione che preveda di:
• definire le priorità di intervento sulla base di
analisi del rischio, graduando conseguentemente frequenze e tipologia di controlli;
• costruire rapporti e collaborazioni, nell’ottica
di sistema, con Enti e organismi presenti sul
territorio, a partire da Comuni e Province, Direzioni Provinciali del lavoro, INAIL, associazioni imprenditoriali e sindacali, del volontariato, dei consumatori, ecc.;
• prevedere l’integrazione tra gli operatori addetti alle diverse strutture organizzative della ASL
e dell’ARPA deputate alle attività di vigilanza,
ispezione e controllo, attraverso la condivisione degli archivi e sistemi informativi, l’effettuazione, ove opportuno, di sopralluoghi e controlli congiunti, la predisposizione di provvedimenti coordinati relativamente alle aree di intervento comuni;
• orientare l’assetto organizzativo verso l’istituzione di modelli e procedure operative che favoriscano l’integrazione tra i Dipartimenti e i
Servizi deputati alla vigilanza, ispezione e
controllo;
• sistematizzare e rendere disponibili a tutti gli
operatori interessati le informazioni raccolte,
sia di carattere epidemiologico che descrittive
del contesto territoriale;
• adottare adeguati ed efficaci strumenti di comunicazione e diffusione delle attività di prevenzione e delle novità introdotte negli adempimenti per le aziende;
• fornire assistenza all’utenza esterna privilegiando il supporto alle associazioni di categoria.
127
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
127
I rifiuti: attuazione in Italia del piano europeo
a 10 anni dal decreto Ronchi
Azara A*, Moscato U**
*Istituto di Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Sassari
**Istituto di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
Premesse
La produzione di rifiuti ha assunto negli ultimi
decenni proporzioni sempre maggiori in relazione a
numerosi fattori quali: il miglioramento delle condizioni
economiche, l’aumento dei consumi, il veloce progredire dello sviluppo industriale e l’incremento della popolazione e delle aree urbane. Parallelamente, sono
cresciute le difficoltà gestionali legate alle problematiche di carattere igienico-sanitario, sociale ed economico sempre più avvertite non solo dalle amministrazioni ma anche dall’opinione pubblica.
In particolare, relativamente alle problematiche
igienico-sanitarie, inserite nel più ampio contesto del
rapporto ambiente e salute, dal punto di vista della
medicina preventiva, desta particolare attenzione e
preoccupazione l’incremento dell’impatto ambientale
legato alla produzione/gestione dei rifiuti che si estrinseca attraverso l’inquinamento delle acque, la contaminazione del suolo, le emissioni in atmosfera e incrementa il rischio per la salute umana connesso con la
produzione di polveri e gas nocivi.
L’Unione europea (U.E.), infatti, già all’inizio degli
anni novanta, nell’ambito del V programma di azione
comunitario in materia ambientale e per uno sviluppo
sostenibile, aveva ritenuto opportuno introdurre i principi di una nuova politica ambientale basata essenzialmente sulla prevenzione e sul comportamento volontario responsabile di tutti gli operatori e dei cittadini.
Peraltro, la legislazione basata unicamente sulla
regolamentazione dei singoli aspetti della protezione
dell’ambiente (rifiuti, emissione nell’atmosfera di sostanze inquinanti, scarichi idrici, ecc.), attraverso l’emanazione di una normativa sempre più fitta e complicata, non ha dato risultati soddisfacenti.
Obiettivi della normativa europea
La stessa U.E., con la Comunicazione della Commissione del 30 luglio 1996 (COM 96/399), ha quindi
riesaminato la strategia comunitaria di gestione dei rifiuti e, attraverso alcune iniziative ( Direttive 91/156/
CEE sui rifiuti, 91/689/CEE sui rifiuti pericolosi e 94/
62/CE sugli imballaggi e sui rifiuti di imballaggio), ha
adottato provvedimenti diretti a favorire, in via priorita-
ria, la prevenzione e la riduzione della produzione, privilegiando il riuso di oggetti e materiali, nonché la riduzione dell’impatto dei rifiuti sui comparti ambientali
potenzialmente più coinvolti (suolo, acque, aria) nonché sulla salute.
La situazione in Italia
Il recepimento di questa strategia comunitaria è
avvenuto in Italia attraverso il Decreto Legislativo 5
febbraio 1997, n. 22, noto come “Decreto Ronchi”, con
il quale sono state introdotte nell’ordinamento italiano
disposizioni volte a garantire un approccio sistemico
alle problematiche connesse al ciclo dei rifiuti ed orientare il sistema di gestione verso schemi di prevenzione e recupero. In particolare, il Decreto pone i seguenti
obiettivi qualitativi: applicare il principio della prevenzione limitando la produzione di rifiuti e riciclando tutto
il possibile, proteggere l’ambiente nello svolgimento
delle attività di recupero e smaltimento, massimizzare
il recupero di energia, minimizzare la quantità di rifiuti
da conferire in discarica, impedire lo smaltimento in
discarica di rifiuti non trattati, smaltire in prossimità
dei luoghi di produzione, raggiungere l’autosufficienza
dello smaltimento in Ambiti Territoriali Ottimali.
In particolare, una non semplice valutazione dell’attuazione in ambito nazionale dei principi ispiratori e
dei numerosi aspetti programmatici riportati nella normativa europea, effettuata schematizzando gli obiettivi precedentemente riportati, permette di indicare alcuni punti caratterizzanti rappresentati principalmente
dal principio della prevenzione della produzione e dalle
nuove strategie di gestione dei rifiuti (recupero, riciclaggio e smaltimento vero e proprio).
Il primo obiettivo, quello della prevenzione, metodologicamente assai caro agli igienisti, non ha dato luogo a risultati eclatanti. Infatti, gli ultimi dati disponibili
sulla produzione dei rifiuti urbani evidenziano, dal 2001
al 2005, una crescita complessiva di poco inferiore all’8%
con un incremento particolarmente marcato nel triennio
2003-2005; in tale periodo si assiste ad una crescita
pari al 5,5% circa a fronte di un aumento decisamente
più contenuto, +2,1%, riscontrato tra il 2001 ed il 2003.
La produzione totale, nel 2005, è ormai attestata a circa
PARTE I
RELAZIONI
ha introdotto due nuovi obiettivi, del
45% e 65%, da conseguirsi, rispettivamente, entro la fine del 2008
ed entro la fine del 2012. Difficilmente il gap potrà essere colmato
nell’arco temporale previsto.
Gli obiettivi precedentemente citati sono stati ulteriormente
rimodulati e calendarizzati dalla
legge 27 dicembre 2006, n. 296 (finanziaria 2007) che ha introdotto
all’articolo 1, comma 1108, obiettivi ancora più elevati e pari: a) ad
almeno il 40% entro il 31 dicembre
2007; b) ad almeno il 50% entro il
31 dicembre 2009; c) ad almeno il
60% entro il 31 dicembre 2011. Per
quegli ambiti territoriali ottimali, all’interno dei quali non siano conseguiti gli obiettivi sopra riportati,
la regione, previa diffida, provvede
tramite un commissario ad acta a
garantire il governo della gestione
dei rifiuti al fine di realizzare rilevanti risparmi di spesa
ed una più efficace utilizzazione delle risorse.
Per quanto riguarda gli obiettivi di recupero e riciclaggio dei rifiuti da imballaggio la Direttiva 94/62/CE
fissava, all’art. 6 paragrafo 1, obiettivi minimi da raggiungere entro il 30 giugno 2001; lo stesso articolo al
paragrafo 3, lettera b) prevedeva che, entro 6 mesi dalla
scadenza della prima fase di 5 anni, il Consiglio stabilisse target per la seconda fase di ulteriori 5 anni al
fine di incrementare ulteriormente il recupero e il riciclaggio dei rifiuti di imballaggio per ridurre l’impatto
generato dagli stessi sull’ambiente. A tal fine, è stata
elaborata la Direttiva 2004/12/CE che innalza la soglia
minima di recupero dal 50% al 60% in peso, eliminando la soglia massima, pari al 65%, fissata dalla Direttiva 94/62/CE, non considerandola più necessaria per
garantire il funzionamento del mercato interno.
Relativamente al riciclaggio dei materiali di imballaggio, la stessa Direttiva 2004/12/CE prevede l’innalzamento delle percentuali complessive di imballaggi da riciclare (passando da un minimo del 25% precedentemente stabilito, al 55%) e, inoltre, s’introducono
obiettivi minimi specifici per tipologia di materiale (vetro, carta e cartone, metalli, plastica, legno).
Ritorna, inoltre, il richiamo ai due obiettivi già presenti nella Direttiva 94/62/CE, la prevenzione e riduzione dell’impatto ambientale degli imballaggi e dei rifiuti di
imballaggio e l’armonizzazione delle misure adottate a
livello nazionale, al fine di evitare l’insorgere di ostacoli
agli scambi e distorsioni nella concorrenza.
In Italia, la quantità totale degli imballaggi immessi
al consumo nel 2005, secondo le elaborazioni del CONAI, ammonta a 11,95 milioni di tonnellate che appare
sostanzialmente stabile rispetto al dato del 2004 (11,97
milioni di tonnellate). La quantità totale di rifiuti di imballaggio avviata a recupero, nel 2005, ammonta a 7,87
milioni di tonnellate, con un aumento del 4,7% rispetto
al 2004 e di ben il 19% rispetto al 2002, confermando
Figura 1 - Percentuale di rifiuti urbani raccolti in modo
differenziato
31,7 milioni di tonnellate, corrispondenti ad una produzione procapite di 539 Kg/ab.* anno.
Anche gli obiettivi inerenti la gestione, ed in particolare, quelli riferiti alla raccolta differenziata (per il
1999 era previsto un tasso pari al 15% del totale della
produzione dei rifiuti urbani, una quota del 25% per il
2001 e del 35% nel 2003) sono stati in larga parte disattesi (Fig. 1). Difatti, nel 2001 e nel 2003 si sono
raggiunti, rispettivamente, il 17,4% ed il 21,1% di raccolta differenziata.
Neanche il nord Italia, macroarea più virtuosa in
tale attività, ha centrato l’obiettivo nonostante nel 2003
abbia raccolto in maniera differenziata il 33,5% dei rifiuti; ancora più lontane sono sia il centro Italia (17,1%)
che, soprattutto, il sud Italia (6,7%). La situazione appare, tuttavia, decisamente diversificata passando da
una macroarea geografica all’altra: infatti, mentre il
Nord, con un tasso di raccolta pari al 38,1%, supera
ampiamente l’obiettivo del 35% (tale target era già stato conseguito nel 2004), il Centro ed il Sud con percentuali rispettivamente pari al 19,4% ed all’8,7%, risultano ancora decisamente lontani da tale obiettivo.
La raccolta differenziata è aumentata, tra il 2001 ed il
2005, di 9,5 punti percentuali al Nord, 6,6 punti percentuali al Centro e 4 punti percentuali al Sud. La crescita estremamente bassa delle percentuali di raccolta differenziata in queste ultime due macroaree ed, in
particolar modo, nel sud del Paese, è l’inevitabile conseguenza della mancata attivazione, in diversi contesti territoriali, di adeguati sistemi di intercettazione delle
varie frazioni merceologiche e di perduranti condizioni
di emergenza nel settore della gestione dei rifiuti.
Anche sulla base di queste “migliorabili” performance il legislatore, attraverso il Decreto legislativo 3
aprile 2006, n. 152 (art. 205), ha posticipato al 31 dicembre 2006 la scadenza temporale per il conseguimento dell’obiettivo del 35% di raccolta differenziata,
originariamente previsto, per il 2003 dal D.L.gs 22/97 ed
Considerazioni e prospettive
Se è vero che l’entrata in vigore del Decreto “Ronchi” ha rappresentato un’innovazione ed un avanzamento verso l’adozione di una politica economica ed
ambientale dei rifiuti più adeguata alle esigenze odierne, affiancando ai temi dell’igiene urbana il più vasto
tema della protezione ambientale, è anche vero che la
maggior parte degli obiettivi fissati dalla normativa non
sono stati raggiunti.
Infatti, anche se in maniera non uniforme su tutto
il territorio nazionale, gli interventi legislativi adottati
stanno faticosamente favorendo il passaggio da un
“modello” che aveva la discarica come terminale unico
e obbligato dei rifiuti indifferenziati, ad un sistema tecnologico complesso finalizzato ad una gestione integrata che comprende riciclaggio, trattamento e recupero energetico. Peraltro, è opportuno che la chiusura
delle discariche sia accompagnata non solo dall’adozione delle adeguate procedure con le quali le discariche non più operative vengono gestite dopo la loro
chiusura, ma anche dall’applicazione dei piani di adeguamento previsti dalla più recente normativa e, contestualmente, dia luogo a sostanziali modifiche nell’organizzazione del sistema di gestione dei rifiuti affinché si possa effettuare quel salto di qualità che appare necessario soprattutto nelle zone dove lo stato di
emergenza è divenuto la normalità e la chiusura degli
impianti ha, invece, accentuato lo stato critico fino all’emergenza sanitaria.
Apprezzabili risultati sono stati raggiunti solo per
quanto riguarda il recupero e riciclaggio dei rifiuti da
imballaggio mentre appaiono ancora insufficienti le
percentuali di raccolta differenziata. Permangono, inoltre, evidenti difficoltà nell’avviare azioni efficaci per
quanto riguarda la prevenzione della produzione dei rifiuti e nel dare concreta attuazione alle indicazioni contenute nel VI Programma d’Azione per l’ambiente, stilato dalla Commissione Europea che, in particolare,
per i rifiuti, propone di sganciare la generazione di rifiuti dalla crescita economica, riducendone la produzione del 20% entro il 2010 e del 50% entro il 2050. A tal
fine, occorre porre maggiore enfasi sulla prevenzione
della generazione di rifiuti e sul riciclaggio nel quadro
di una politica integrata dei prodotti.
Bibliografia essenziale:
-
Unione europea. Direttiva 91/156/CEE del Consiglio del
18.03.1991 che modifica la direttiva 75/442/CEE relativa ai
rifiuti. G.U. L 78 del 26.3.1991
-
Unione europea. Direttiva 91/689/CEE del Consiglio del
12.12.1991 relativa ai rifiuti pericolosi. G.U. L 377 del
31.12.1991
-
Unione europea. Direttiva 91/62/CEE del Parlamento europeo e Consiglio del 20 dicembre 1994 sugli imballaggi e i
rifiuti di imballaggio. G.U. L 365 del 31.12.1994
il trend positivo già registrato negli anni precedenti. Nel
2005 il recupero complessivo è pari al 65,1% dell’immesso al consumo, superando a livello nazionale
l’obiettivo della nuova normativa, mentre il riciclo, attestato intorno al 53,7%, è ancora al di sotto dell’obiettivo del 55%.
Un ulteriore e rilevante aspetto della valutazione
dell’attuazione dei principi della normativa europea, riguarda le modalità di smaltimento. Dal 2001 al 2005 si
osserva una riduzione dell’impiego della discarica (17,9%) che tuttavia, rimane ancora la principale forma
di smaltimento (48,8% nel 2005) ed un aumento delle
altre tipologie di gestione tendendo, quindi, verso gli
obiettivi legislativi; tutte le altre forme di gestione fanno, invece, registrare incrementi, più contenuti per l’incenerimento (+7,4%), il compostaggio da matrici selezionate (+6,6%) e le altre forme di recupero di materia
(+5,0%), più considerevoli per il trattamento meccanico biologico. Si osserva, infatti, anche un lieve, ma
non significativo, incremento degli impianti di incenerimento che, dal 2001 al 2005, sono passati da 42 a 50
ed una diminuzione delle discariche (da 657 del 2001
a 340 del 2005).
-
-
D.L.gs 5.02.1997, n. 22, Attuazione delle direttive 91/156/CEE
sui rifiuti, 91/689/CEE sui rifiuti pericolosi e 94/62/CE sugli
imballaggi e sui rifiuti di imballaggio. G.U. n. 38 del 15 febbraio 1997 – S.O. n. 33
D.L.gs 13.01.2003, n. 36, Attuazione della direttiva 1999/31/
CE relativa alle discariche di rifiuti. G.U. n. 59 del 12 marzo
2003 – S.O. n. 40
-
D.L.gs 3.04.2006, n. 152 Norme in materia ambientale. G.U.
n. 96 L del 14.04.2006, S.O., n. 88
-
-
L. 27.12.2006, n. 296, Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria
2007). G.U. n. 299 del 27.12.2006- S.O. n. 244
Unione europea. Comunicazione della Commissione del 24
gennaio 2001. VI programma di azione per l’ambiente della
Comunità europea. COM (2001) 31 def.
-
-
APAT-ONR: Rapporto rifiuti, 2006, Volume I - Rifiuti urbani.
Roma, dicembre 2006.
Unione europea. Direttiva 2004/12/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio dell’11.02.2004. G.U. L 47/26 del
18.2.2004
-
APAT: Annuario dei dati ambientali. Sintesi 2005-2006. Roma,
dicembre 2006
-
Unione europea. Comunicazione della Commissione (666)
del 21.12.2005
relazioni
Cooperazione inter-istituzionale
per la ricerca e l’innovazione tecnologica
in Igiene del Lavoro
Lunedì 15 ottobre
16.45-18.45 • Sala B
Moderatori
Paolo Orlando, Claudio Garbelli
PARTE I
Workshop ISPESL
132
132
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
133
RELAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
133
PARTE I
Il Dipartimento di Igiene del Lavoro dell’ISPESL
per la promozione della ricerca innovativa
Curini R
Dipartimento Igiene del Lavoro ISPESL, Monte Porzio Catone (Roma)
L’ISPESL, quale Centro di riferimento nazionale
per la ricerca e la sperimentazione in materia di tutela
della salute e della sicurezza e benessere nei luoghi di
lavoro, nonché di controllo, documentazione, formazione e informazione, ha negli ultimi anni adottato politiche di sviluppo rivolte alla realizzazione di un sistema di rete della ricerca scientifica nel settore della
salute e sicurezza occupazionale sia sul versante nazionale che su quello internazionale, anche in risposta
alla richiesta crescente proveniente dagli organismi
europei riguardo la disponibilità di network di eccellenza ai quali affidare la conduzione di progetti di ricerca
strategici.
L’attenzione del PSN 2006-2008, in linea con quanto avviene in Europa, si indirizza al rilancio della ricerca per la salute che deve essere conseguito con una
stretta integrazione tra diverse tipologie di ricerca, ed
in particolare tra ricerca biomedica e ricerca sui servizi sanitari.
Le stesse Linee Guida del Governo per la ricerca
scientifica e tecnologica, nel definire la missione degli
enti pubblici di ricerca, centrano l’attenzione sulla rea-
lizzazione di reti di eccellenza e la realizzazione di
progetti multidisciplinari.
Infine, il VII Programma quadro dell’Unione Europea punta all’integrazione ed al rafforzamento dello
spazio europeo della ricerca, attraverso la costituzione di reti di eccellenza con lo scopo dichiarato di aumentare la massa critica, di semplificare e ottimizzare
la gestione delle risorse e di creare valore aggiunto
rispetto all’azione nazionale.
L’Istituto, in funzione di tali indicazioni, ha quindi
definito per il triennio 2005-2007 una strategia di sviluppo e potenziamento della ricerca che prevede la
promozione di una rete integrata di ricerca, il contributo al miglioramento delle conoscenze fondamentali riguardo i rischi e i loro effetti sulla salute, la valorizzazione della tradizione multidisciplinare dell’Istituto, lo
sviluppo di azioni per la promozione di una ricerca competitiva in Europa anche nell’ottica dei Programmi quadro della Commissione Europea, l’aumento della competitività della ricerca ISPESL anche attraverso la cooperazione e lo scambio con strutture nazionali e internazionali.
134
134
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Interventi regionali per la ricerca
sulla prevenzione e sicurezza sul lavoro
Masi M
Responsabile Settore Sicurezza e salute sui luoghi di lavoro - Regione Toscana - Firenze
Il Piano Sanitario Regionale 2005-2007 ha posto
particolare rilievo sulle tematiche della Prevenzione
occupazionale, inserendo un capitolo specifico riguardante i rapporti di collaborazione tra Università e sistema regionale della prevenzione atta a favorire l’integrazione dei percorsi formativi, la ricerca applicata, l’individuazione di soluzioni tecniche per il miglioramento
delle condizioni di lavoro e per ogni altra iniziativa finalizzata a sviluppare in tutti i settori la “cultura della
sicurezza”, con riferimento ai settori più a rischio. In
questo ambito potranno essere sviluppate forme di sperimentazione gestionale, anche con la costituzione di
centri di ricerca interistituzionali, con lo scopo di studio dei fattori di nocività, dei relativi profili di rischio e
delle azioni di prevenzione.
In particolare il Settore “Sicurezza e salute sui luoghi di lavoro” della Direzione generale del diritto alla salute e delle politiche di solidarietà ha come competenze
assegnate tutte le attività di igiene, salute e sicurezza
nei luoghi di lavoro e di vita e in questo ambito ha una
consolidata attività di studio ed implementazione di sistemi per la tutela della salute dei lavoratori, promuovendo e realizzando programmi di monitoraggio, produzione di protocolli e linee guida, formazione e comunicazione; tale attività si avvale del supporto territoriale
dei Dipartimenti di Prevenzione delle ASL regionali.
Come previsto dal Piano Sanitario, nell’attuale
sistema socio economico il sistema regionale della
prevenzione deve interagire, attraverso delle collaborazioni, con gli Enti di ricerca ed in particolare con l’Università per favorire l’integrazione dei percorsi formativi, l’individuazione di soluzioni tecniche per il miglioramento delle condizioni di lavoro e la diffusione in tutti i
settori produttivi della cultura della sicurezza soprattutto nei settori a più alto rischio (costruzioni, metalmeccanico, legno, agricoltura, ecc). Tali collaborazioni possono inoltre contribuire alla realizzazione di essenziali
attività di prevenzione, quali la definizione dei profili di
rischio e la valutazione dello stato di salute dei lavoratori tramite indagini epidemiologiche; in questi casi, se
da una parte è indispensabile rilevare i fattori di rischio
tramite analisi sempre più accurate e precise, visto il
rapido progresso tecnologico in campo industriale, dall’altra è sempre più evidente la necessità di ricercare
nei lavoratori biomarkers precoci di danno e/o di effetto, anche utilizzando tecniche di laboratorio innovative. D’altra parte è solo grazie ad un approccio sistematico, integrato e partecipato che si può promuovere
la prevenzione.
In un contesto ormai consolidato di sviluppo della produzione incentrato sulla certificazione di qualità,
dove la promozione della sicurezza rappresenta un elemento cardine dell’organizzazione del lavoro, appare
evidente come anche la formazione di qualità delle figure del sistema di prevenzione possa e debba costituire elemento primario nelle scelte e nella programmazione aziendale.
È infatti necessario, soprattutto nei momenti di
crisi e di difficoltà strutturali, scommettere sull’affermarsi di un’economia della conoscenza fondata su
settori e funzioni di impresa avanzati in termini di sapere tecnologico e soprattutto organizzativo: un percorso di sviluppo economico e sociale adeguato alle
risorse individuali e ambientali.
Un moderno sistema di prevenzione, infatti, si
fonda sul ruolo attivo del lavoratore e di tutti i soggetti
titolari di compiti rilevanti ai fini della prevenzione, valorizzando in questo contesto il ruolo dei Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza, anche a livello
territoriale, e favorire il ricorso a tale figura.
Una leva significativa su cui agire per incidere
sui comportamenti individuali è la formazione che deve
essere qualificata, continua, estesamente rivolta a tutti
i lavoratori e agli altri soggetti della catena produttiva,
a partire dal mondo della scuola e delle Università degli studi.
135
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
135
Aspetti significativi della ricerca e dell’ innovazione
tecnologica nelle linee guida ISPESL
Lombardi R, Castellano P
Dipartimento Igiene del Lavoro ISPESL - Monte Porzio Catone (Roma)
Il D. Lgs 626/94 e successive modifiche ed integrazioni, recepimento delle direttive comunitarie inerenti la tutela della salute in ambiente di lavoro da
rischi specifici, evidenzia la necessità di realizzare
tutte le misure di sicurezza che sono attuabili, allo
stato attuale delle conoscenze e delle tecnologie disponibili, ogni volta che sia individuabile un rischio
che possa provocare un danno all’integrità psico-fisica dei lavoratori. Tale legislazione ha tuttavia sempre
presentato delle difficoltà di applicazione soprattutto
per quanto riguarda la precisa definizione di procedure per la valutazione e la gestione del rischio. Allo
scopo di superare queste difficoltà mediante indicazioni particolareggiate, L’ISPESL ha costituito negli
ultimi anni commissioni e gruppi di lavoro interdisciplinari creando sinergie con enti di ricerca e con strutture del Servizio Sanitario Nazionale, per elaborare
Linee Guida che possono considerarsi un concreto
atto di indirizzo istituzionale.
Al riguardo si richiama l’attenzione su alcune che
si ritengono degne di nota e significative in ambito
sanitario – ospedaliero:
- Linee guida per la valutazione del rischio : applicazione alle strutture del S.S.N
- Linee guida per la valutazione del rischio Applicazione agli Uffici Amministrativi ed ai Laboratori Scientifici di strutture pubbliche e private
-
Linee guida per la definizione degli standard di
sicurezza e di igiene ambientale dei reparti
operatori
- Linee Guida sull’attività di sterilizzazione quale protezione collettiva da agenti biologici per
l’operatore nelle strutture sanitarie
- Linee Guida per gli interventi di prevenzione
relativi alla sicurezza e all’Igiene del Lavoro
nelle strutture di Pronto Soccorso
- Linee Guida per gli interventi di prevenzione
relativi alla sicurezza e all’Igiene del Lavoro
nel “Blocco Parto”.
Attraverso tali documenti si è così definito in modo
puntuale e particolareggiato un sistema di gestione della
sicurezza che evidenzia l’igiene del lavoro, nonché le
relative indicazioni tecniche per le specifiche misure
di sicurezza da porre in atto, quale importante contributo per la tutela della salute.
In tale contesto sono stati conseguiti, per alcuni aspetti inerenti il rischio chimico ed il rischio biologico, interessanti risultati nell’ambito dell’applicazione dei criteri procedurali di prevenzione sul Territorio Nazionale e nell’ambito dell’innovazione tecnologica.
Alcuni esempi degni di rilievo riguardano il settore dei dispositivi di protezione individuale e quello della disinfezione – sterilizzazione
PARTE I
RELAZIONI
136
136
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
L’approccio interdisciplinare all’analisi del rischio:
una necessità nei nuovi scenari
Carducci A
Dipartimento di Biologia - Università di Pisa
L’Igiene del lavoro, incentrata sull’ottica dell’analisi del rischio ai fini della prevenzione più che su quella
della sorveglianza, si trova oggi ad affrontare nuovi
scenari, sia per l’emergere di nuovi fattori di rischio e
patologie che per i progressi tecnologici negli strumenti di valutazione, controllo e comunicazione. Le
metodologie analitiche e modellistiche consentono
infatti stime e previsioni sempre più accurate, vengono continuamente affinati i mezzi tecnici di difesa
contro agenti chimici, fisici e biologici, e la messa a
punto di strategie comunicative è in costante evoluzione. Tuttavia, l’applicazione della legislazione nell’ambito dell’igiene del lavoro ha messo in luce varie
difficoltà, talora dovute ad incomplete conoscenze
scientifiche, riguardanti ad esempio le modalità espositive, la disponibilità ed il corretto impiego dei limiti
di esposizione, la standardizzazione dei protocolli
analitici, la costruzione di sistemi di biomarkers e
bioindicatori ambientali, l’individuazione e la realizzazione delle specifiche misure di sicurezza. A tali
problemi si sono aggiunte le rapide e recenti trasformazioni indotte dalla frammentazione dei cicli lavorativi, dall’aumento dei lavoratori stranieri ed atipici e
dai nuovi scenari epidemiologici. Quindi, le competenze necessarie alla gestione del rischio in ambiente di lavoro sono sempre più variegate ed aumenta
l’esigenza di linee guida che affrontino i problemi secondo metodologie basate sull’evidenza e seguendo
criteri e sistemi di qualità. Tutto ciò può realizzarsi
solo attraverso un approccio multidisciplinare, e la creazione di sinergie fra gli enti di ricerca, le istituzioni
più specificamente dedicate alla tutela della salute
individuale e collettiva e le realtà produttive.
È proprio in questo contesto che assume il massimo rilievo la peculiarità della formazione igienistica,
capace di inquadrare metodi e competenze derivanti
dalle più diverse discipline in un organico disegno per
la prevenzione e la tutela della salute.
Un esempio di tale tipo di integrazione interdisciplinare ed interistituzionale è la nascita del Centro di
Ricerca in Igiene del Lavoro Università-ISPESL-Regione Toscana e si concretizza nella prima ricerca di cooperazione che vede l’applicazione dell’analisi del rischio ad un comparto di grande impatto sulla salute
dei lavoratori e sulla salubrità dell’ambiente: il ciclo di
gestione dei rifiuti liquidi e solidi. A tal fine, accanto a
metodologie tradizionali di monitoraggio vengono messi
a punto innovativi “indicatori sintetici” del rischio chimico e biologico ed i risultati sono messi in relazione
con i profili di rischio e con dati anamnestico-clinici di
esposizione, per definire idonei programmi di controllo
e comunicazione.
137
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Simposio
137
relazioni
Le emergenze in sanità pubblica
Martedì 16 ottobre
8.30-10.00 • Auditorium
Moderatori
Gabriele Romano, Salvatore Barbuti
PARTE I
RELAZIONI
138
138
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
139
RELAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
139
PARTE I
Le politiche di contrasto
delle disuguaglianze di salute in Europa
Costa G*°, Bellini S°
*Dipartimento di Sanità Pubblica e Microbiologia, Università di Torino
°Servizio di Epidemiologia, ASL 5 Piemonte
Lo sviluppo di politiche relative alle differenze
sociali di salute è partito negli anni ’80, ma ha iniziato
ad affermarsi soprattutto verso la fine degli anni ’90. In
seguito al Summit Europeo di Lisbona del 2000, i 25
paesi dell’Unione europea hanno sottoscritto un accordo che riconosce l’importanza di un’azione di contrasto alla povertà e all’esclusione sociale. Le sfide
lanciate da Lisbona sono: maggior partecipazione al
mercato del lavoro, modernizzazione dei sistemi di
sostegno sociale, equità nell’istruzione e nella formazione, abolizione della povertà infantile, garanzia di una
degna abitazione, miglioramento dell’accesso a servizi di qualità, lotta alle discriminazioni e aumento dell’integrazione sociale dei disabili, minoranze etniche
ed immigrati. Analizzando l’impatto dei fattori di tipo
sociale nell’insorgenza di differenze negli esiti di salute, si riconosce la necessità di integrare a livello di
strategia politica di intervento, i due ambiti, sociale e
sanitario. In molti paesi tale integrazione ancora non
esiste; occorre che la sanità attui una riduzione delle
diseguaglianze agendo sui fattori sociali che le determinano e che lo stato moderno valuti anche gli esiti
sulla salute delle sue azioni politiche.
Gli impegni nazionali
I risultati di una indagine qualitativa sui paesi
europei [1] distinguono tre livelli crescenti di coinvolgimento degli Stati nella lotta alle differenze sociali di
salute. Tale suddivisione prende spunto dallo schema
proposto da M. Whitehead per analizzare le diverse
fasi di consapevolezza, predisposizione e azione, da
parte delle istituzioni politiche dei diversi paesi, nell’affrontare il tema delle diseguaglianze sociali di salute [2]. Il primo livello comprende paesi come la Grecia
e la Germania, in cui il contrasto alle diseguaglianze è
presente solo come indicazione di principio nei documenti legislativi che regolano il welfare. Per la Grecia
ad esempio, la definizione di sanità pubblica comprende anche la prevenzione della povertà e dell’esclusione e la tutela dei gruppi più vulnerabili; di conseguenza
le politiche di sanità pubblica devono rispondere non
solo a criteri di efficacia ed efficienza, ma anche di
equità. La costituzione del sistema sanitario tedesco
si fonda su un principio di solidarietà tra poveri e ricchi, tra sani e malati e tra famiglie e la sanità pubblica
ha un esplicito mandato verso interventi di promozione della salute rivolti ai gruppi più svantaggiati.
Il secondo livello riguarda l’adozione nei documenti
di indirizzo e programmazione politica dei principi di
promozione dell’equità in salute, con obiettivi di lotta
alle diseguaglianze, anche se non sono contemplati
specifici target quantitativi. A questo livello rientrano
paesi come Danimarca, Francia, Ungheria, Italia, Norvegia, Polonia, Repubblica Slovacca, Svezia. Il Piano
sanitario nazionale italiano 2003-05 [3], ad esempio,
riconosce l’importanza delle diseguaglianze sociali negli
indicatori di salute, ma rivolge l’attenzione soltanto a
due gruppi sociali emarginati: immigrati e tossicodipendenti. L’Ungheria si è focalizzata sui Rom, con
l’obiettivo di ridurre le differenze nell’aspettativa di vita
rispetto al resto della popolazione che attualmente è
di circa 10 anni. In Svezia diversi documenti di politica
sanitaria riconoscono l’attualità e l’importanza delle
differenze sociali di salute. La Francia ha come obiettivo la riduzione della mortalità e morbosità evitabile e
delle differenze di salute tra le regioni, così come la
Polonia vuole intervenire nella prevenzione delle differenze sociali nella salute riproduttiva.
Nell’ultimo livello rientrano paesi che affrontano il
tema in maniera più sistematica, con target specifici e
obiettivi quantificabili il cui raggiungimento è previsto
entro limiti temporali pianificati. Possiamo ulteriormente
distinguere i paesi che rientrano in questo livello in tre
raggruppamenti. Il primo comprende Repubblica Ceca,
Lettonia e Lituania, che seguono le raccomandazioni
espresse dalla Organizzazione Mondiale della Sanità
[4]. La Lettonia, ad esempio, vuole ottenere per il 2010
una riduzione di almeno un quarto delle differenze sociali per i principali indicatori di salute (mortalità, morbosità e disabilità), un migliore e maggiore accesso ai
servizi socio-sanitari per i gruppi più svantaggiati e una
riduzione significativa della povertà. Il secondo raggruppamento è costituito da Paesi Bassi e Finlandia
che si sono posti uno o due target quantitativi di tipo
generico. I primi, per il 2020, hanno l’obiettivo di aumentare la speranza di vita in buona salute dei gruppi
a basso reddito del 25% rispetto all’attuale differenza
di 3 anni. La Finlandia si pone l’obiettivo per il 2015 di
ridurre del 20% le diseguaglianze di mortalità per sesso, livello di istruzione e categorie professionali. Nel
140
140
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
terzo raggruppamento, infine, rientrano Irlanda e Regno Unito, che affrontano una serie più ampia di target. L’Irlanda ha esposto i suoi obiettivi nei documenti
“Quality and fairness: a health system for you” e nel
“National Action plan against poverty and social exclusion” [5]: entro il 2007, intende diminuire di almeno il
10% le differenze sociali nella mortalità per malattie
cardiocircolatorie, tumori e cause accidentali; ridurre
le differenze nei tassi di basso peso alla nascita del
10% rispetto a quelli del 2001; ridurre di almeno il 10%
le differenze nella speranza di vita tra la comunità nomade e il resto della popolazione. L’Inghilterra, entro il
2010, vuole ridurre del 10% le differenze sociali nella
mortalità infantile e nella speranza di vita alla nascita.
Ha inoltre identificato delle aree geografiche più deprivate su cui focalizzare interventi di riduzione delle diseguaglianze nella mortalità cardiovascolare e tumorale. Inoltre ha l’obiettivo di ridurre, entro il 2010, la
percentuale di fumatori adulti almeno al 21%, dei lavoratori manuali al 26%, di ridurre del 50% i concepimenti al di sotto dei 18 anni e di bloccare l’aumento dell’obesità infantile tra le classi più povere. La Scozia e il
Galles si sono concentrati sul miglioramento delle condizioni dei gruppi più deprivati, piuttosto che cercare di
ridurre le differenze tra gruppi sociali. L’Irlanda del Nord,
nel documento “Investing for Health” (2002) [6], ha promosso una strategia, che prevede più che un’azione di
cura della malattia, un approccio preventivo sui fattori
che danneggiano la salute e determinano diseguaglianze tra aree geografiche diverse e distinte classi socioeconomiche.
Le responsabilità
Sempre dalla stessa indagine qualitativa [1] risulta che in tutti i paesi europei, l’organo di governo di
norma responsabile della gestione dei temi dell’equità
nella salute è il Ministero o Dipartimento della Salute e
i compiti vengono suddivisi tra i diversi dipartimenti. I
diversi paesi si distinguono però circa il livello di coordinamento delle azioni di governo da implementare.
Infatti, in paesi come Estonia, Italia, Paesi Bassi e
Repubblica Slovacca, c’è un unico organo di governo
responsabile della gestione delle disuguaglianze di
salute, ma non esistono, tra i vari ministeri o dipartimenti, livelli di coordinamento formalizzati per l’implementazione delle azioni politiche da intraprendere. Ciò
non significa però, che non esistano esempi di iniziative multisettoriali a livello regionale o locale. In Ungheria, Spagna, Germania, Danimarca e Polonia invece,
esistono meccanismi di coordinamento nazionale, anche se ad un livello meno formalizzato e capillare rispetto a paesi come Irlanda, Regno Unito e Svezia.
Nell’Irlanda del Nord ad esempio esiste, da un lato, un
impegno formalizzato da parte delle istituzioni politiche, dall’altro, una partecipazione alle strategie politiche di fondazioni pubbliche, associazioni di volontariato, consigli di zona, organizzazioni locali. Le strategie sono pianificate da un gruppo di alti funzionari appartenenti trasversalmente a tutti gli organismi di governo sovracoordinati dal Ministero della salute, dei
Servizi sociali e della Pubblica sicurezza. In Inghilter-
RELAZIONI
ra è un ristretto team, l’Health Inequalities Unit, facente parte del Dipartimento della Salute, ad occuparsi
della gestione delle diseguaglianze. Non si prende carico direttamente di tutti gli aspetti relativi a tale settore, ma coinvolge e stringe alleanze con tutte quelle
istituzioni che possono essere interessate a svolgere
iniziative a tale riguardo. La Svezia si distingue dagli
altri paesi perché non possiede un organo istituzionale
di responsabilità e coordinamento. Le autorità pubbliche di ogni livello istituzionale hanno, come obiettivo
comune, quello di migliorare la salute pubblica attraverso attività di welfare sociale, un’attenzione particolare ai trasporti e all’ambiente e sono riunite in un direttivo (il National Executive for Pubblic Heath Issue),
che promuove il coordinamento delle attività di welfare
a livello nazionale, regionale e locale.
Il monitoraggio e la valutazione
Contrastare efficacemente le diseguaglianze sociali di salute attraverso una mirata strategia politica
comporta da parte dei governi non solo una presa di
coscienza del loro impatto, ma anche, come si è visto, un impegno serio ad intervenire attraverso la pianificazione di interventi che vedano coinvolti in maniera coordinata tutti gli organi istituzionali. Il passo
successivo è il monitoraggio dei risultati e dei processi per capire in quale misura si stiano raggiungendo gli obiettivi prefissati. In questo senso, solo alcuni
paesi possiedono sistemi di monitoraggio collaudati,
fra cui l’Irlanda e il Regno Unito. In base agli obiettivi
espressi nei programmi di intervento, questi paesi
hanno definito alcuni indicatori di mortalità, morbosità e utilizzo dei servizi socio-assistenziali e provvedono a monitorarli nel tempo, generalmente anno per
anno. In altri paesi tra cui la Finlandia, la Danimarca,
la Germania, la Lettonia, i Paesi Bassi, la Polonia,
l’Italia e la Spagna il monitoraggio non avviene in
maniera sistematica e i dati sulle diseguaglianze provengono per lo più da indagini campionarie di salute
condotte periodicamente, in cui sono incluse informazioni su condizioni di vita, lavoro e caratteristiche
socio-economiche.
I fattori di successo
Non esiste un modello di intervento per ridurre
le diseguaglianze di salute adottato in tutti i paesi
europei, poiché non ci sono ancora evidenze circa
l’efficacia delle politiche di contrasto. Inoltre, i risultati di attività anche meritevoli spesso non vengono resi
disponibili al di fuori dei confini nazionali, ostacolando così la diffusione di buone pratiche. Sebbene ogni
politica di intervento sia influenzata dal contesto locale, dalla cultura e dai valori propri di quel paese,
esistono elementi chiave per le iniziative di contrasto
alle diseguaglianze che si associano a maggiori probabilità di successo.
Per questo scopo si potrebbe considerare come
esemplari quei paesi, come l’Irlanda e il Regno Unito,
i cui governi hanno formulato un piano di azione esplicito, che illustra i temi da affrontare secondo una lista
di priorità e di modalità per contrastare i differenziali
141
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
141
sociali di salute; hanno definito obiettivi quantificati nel
tempo; hanno un sistema di monitoraggio con una serie di indicatori centrati sulle principali aree di intervento; lavorano in un’ottica di collaborazione ed integrazione multisettoriale tra tutti i soggetti pubblici competenti a livello nazionale e regionale. Inoltre, in questi
paesi si riconosce l’importanza di un’azione che provenga sì da un livello centrale, governativo, ma anche
di attività che sono più ad appannaggio di istituzioni
locali quali organizzazioni non governative, associazioni comunitarie o corporazioni.
Per concludere, occorre sottolineare come la comunità europea possa giocare un importante ruolo nella promozione della lotta alle diseguaglianze sociali di
salute nei vari paesi membri attraverso la comunicazione. Infatti, è solo condividendo gli uni con gli altri le
proprie esperienze, i progressi raggiunti o le criticità
riscontrate nella gestione di un tema così delicato e
complesso, che si possono trovare spunti originali di
azione politica che ciascuno Stato potrà poi personalizzare in base al suo contesto sociale e alle proprie
necessità.
Bibliografia
4.
1.
Judge K, Platt S, Costongs C, Jurczak K. Health inequalities: a challenge for Europe. London: UK Presidency of the
EU, 2005.
World Health Organization (1999), Health21: the health for
all policy framework for the WHO European Region, European Health for all series, n° 6, Copenhagen.
5.
2.
Whitehead M (1998). “Diffusion of ideas on social inequalities in health: a european perspective”, The Milbank Quarterly, 76: 3, pp. 469-492.
Department of Health and Children (2001), Quality and
fairness: a health system for you, Government of Ireland,
Dublin.
6.
3.
Piano Sanitario nazionale 2003-2005, Gazzetta Ufficiale n°
139 del 18 giugno.
Department of Health, Social Services and Public Safety
(2002), Investing for Health; Belfast. www.dhsspsni.gov.uk/
publications/2002/investforthealth.asp
PARTE I
RELAZIONI
142
142
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Lo stato degli ospedali in Italia
D’Alessandro D
Dipartimento di Architettura ed Urbanistica per l’Ingegneria, Sapienza Università di Roma
Concetto di ospedale
Un’interessante riflessione sul concetto moderno di ospedale è proposta da McKee nel libro “Hospitals in a changing Europe” (14). Partiamo dalla definizione di ospedale di Miller (15), che lo descrive come
“un’istituzione che, nell’erogare servizi sanitari, si sforza
per ristabilire la salute dei suoi pazienti; tale istituzione fornisce loro letti, pasti ed assistenza infermieristica costante, mentre questi vengono sottoposti a trattamenti sanitari definiti da professionisti medici”. Sebbene questa definizione ne colga l’essenza, non tiene
conto del fatto che lo stesso concetto di ospedale racchiude in se strutture molto diverse sia in termini organizzativi che tecnologico-strutturali. E tali differenze
non devono sorprendere se si considera che alcuni
Paesi in Europa spendono meno di 50 Euro pro capite/
anno per l’ospedale, a fronte di altri che ne spendono
anche 14,000 (14).
Affrontare il problema dello stato degli ospedali
impone dunque una visione non limitata all’ospedale
come struttura edilizia, ma estesa a molti altri fattori,
quali le linee di indirizzo della politica sanitaria, le modalità di finanziamento del sistema sanitario e degli ospedali in particolare, il progresso scientifico e tecnologico,
l’evoluzione demografica ed epidemiologica, fattori che,
nell’insieme, determinano le esigenze e le priorità da
affrontare da parte dei sistemi sanitari ed il ruolo che in
questo contesto viene affidato all’ospedale (9).
La missione dell’ospedale è dunque quella di
assicurare, in ogni circostanza, la più appropriata cura
ad ogni paziente, compatibilmente con le risorse disponibili, rappresentando pertanto un anello fondamentale del sistema di assistenza alla popolazione; detta
assistenza deve essere garantita secondo standard
minimi dettati dalla normativa vigente nazionale e regionale (16).
Emergenza dell’ospedale
ed ospedale nell’emergenza
Negli ultimi anni si è posta sempre maggiore attenzione al problema della capacità degli ospedali di
rispondere a quanto loro richiesto, in termini organizzativi, tecnologici e strutturali. Ciò è dipeso in parte
dalla necessità di soddisfare quanto previsto dalla normativa vigente, in parte dalla crescente attenzione
posta dalla letteratura scientifica e dai media ai problemi relativi alla sicurezza ed all’appropriatezza delle
prestazioni e delle strutture. Lo scollamento riscontra-
to in alcune situazioni tra l’offerta ospedaliera e la domanda sanitaria della popolazione ha fatto classificare la situazione come di “emergenza”.
Nell’affrontare il tema delle emergenze è però
opportuno sottolineare che con tale termine si intendono fenomeni complessi, inaspettati ed imprevedibili
da un livello di osservazione più basso (10). Si tratta di
situazioni di pericolo, o di potenziale pericolo, la cui
soluzione non può essere rimandata e che devono
essere affrontate senza alcun indugio. Non sono necessariamente situazioni gravi, ma talora lo sono e
spesso lo possono diventare se non le si affronta con
tempestività ed in maniera efficace.
Parlando di ospedale si possono dunque delineare almeno due tipologie di emergenze, caratterizzate
da implicazioni e rilevanza molto diverse: emergenze
endogene (es: tecnologiche, strutturali, ecc.) ed emergenze esogene, che includono anche gravi eventi naturali, tecnologici, sociali. In entrambi i casi si può trattare di eventi di rilevanza (18):
a) limitata, nel caso in cui il pericolo risulti contenuto e localizzato, senza possibilità di estensione ad altre realtà (es: blocco degli ascensori con persone a bordo, infortuni, black-out
elettrico, ecc.) e gestibile con il personale interno senza l’attivazione di altri servizi pubblici esterni;
b) locale, con situazione di pericolo grave, localizzato in una determinata area, che, nel tempo, può comportare rischi tali da interessare
parzialmente o interamente la struttura;
c) generale, in caso di pericolo grave che, fin
dall’inizio appare non immediatamente contenibile, che può interessare totalmente la struttura, e potrebbe estendersi all’esterno.
L’emergenza sanitaria, che può scaturire da cause endogene o esogene, è uno dei nodi cruciali a cui il
servizio sanitario deve saper dare una risposta. Si tratta
di una problematica complessa, che interessa le diverse discipline dell’emergenza: l’“urgenza/emergenza” di carattere individuale, la comparsa di nuove patologie a carattere epidemico, le emergenze associate a
gravi incidenti chimici o a disastri naturali. Pertanto
essa richiede l’attivazione di una rete organizzativa
capace di raccordare le diverse componenti, dislocate
sia in ospedale che nel territorio.
In Italia, nel 2003, circa il 42,6% degli ospedali
pubblici risultava dotato di un Dipartimento di Emer-
genza-Urgenza Accettazione (17). Nello stesso anno
sono stati registrati, a livello nazionale, circa 348 accessi al Pronto soccorso ogni 1.000 abitanti, di cui
solo il 19,7% ha avuto come esito il ricovero, dato che
segnala un ancora elevato ricorso improprio alle strutture di pronto soccorso, per prestazioni che potrebbero essere affrontate in regime ambulatoriale. Le strutture ospedaliere deputate alla gestione delle emergenze possono contribuire efficacemente a ridurre il rischio
di decesso o complicanza soltanto se i pazienti sono
stabilizzati e ricevono cure appropriate nel più breve
tempo possibile. L’assistenza all’emergenza è complessa. La sua efficacia dipende da molti fattori esterni,
l’impatto dei cambiamenti è spesso di difficile previsione, svolge molteplici funzioni, tratta pazienti in condizioni di gravità molto variabile (14). Per far fronte a
queste specificità il Sistema di emergenza sanitaria
nazionale, in base a quanto previsto dalla normativa
vigente (1, 2, 5, 8, 13) è costituito da varie strutture
che comprendono: un sistema di allarme sanitario, un
sistema territoriale di soccorso ed una rete di servizi e
presidi. La normativa ne definisce anche funzioni e
requisiti. I dati sopra riportati evidenziano, in sostanza, la necessità da parte del SSN di individuare metodi per la riduzione dell’iperafflusso ai servizi di pronto
soccorso, anche attraverso una rimodulazione delle
attività territoriali e all’uso della telemedicina e del teleconsulto, tenendo presente che le soluzioni potranno variare nei diversi contesti territoriali.
Un altro capitolo significativo è quello dello stato
degli ospedali dal punto di vista tecnologico e strutturale. Storicamente le strutture sanitarie si sono sviluppate in relazione alle esigenze del territorio servito
con cambiamenti funzionali e strutturali che spesso
non hanno tenuto conto, in fase progettuale, degli aspetti della sicurezza rendendoli, sia dal punto di vista della disposizione dei reparti e dei servizi sia della loro
struttura, inadeguati rispetto la tutela dei lavoratori, dei
degenti e dei visitatori. Ciò ha reso possibile l’instaurarsi di situazioni di particolare criticità, soprattutto dal
punto di vista della sicurezza. L’ispezione svolta dai
NAS su mandato del Ministero della Salute su circa il
50% degli ospedali italiani (11), ha documentato, nel
17,4% dei casi, irregolarità che prevedono, in base alle
normative vigenti, la segnalazione all’Autorità
giudiziaria. In realtà tali problemi si concentravano in
un numero ristretto di regioni, ma evidenziavano come
il problema non fosse ancora completamente sotto
controllo.
In Italia molti ospedali hanno avuto una storia
assai complessa dal punto di vista edilizio, caratterizzata da successivi ampliamenti e modifiche, a volte
intervenute su edifici inizialmente concepiti per altro
uso. Il patrimonio ospedaliero italiano è spesso inadeguato, essendo costituito per circa un terzo da strutture antecedenti agli anni ’40, con una scarsa correlazione tra edificio e tecnologia interna e, di conseguenza, con livelli di sicurezza inadeguati per pazienti ed
operatori. Una pietra miliare per l’adeguamento dell’ospedale, pur considerandone il ruolo nell’insieme delle
altre componenti del servizio, • l’art. 20 della legge 67
143
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
143
del 1988, che ha autorizzato un programma pluriennale di interventi di ristrutturazione edilizia e di ammodernamento tecnologico del patrimonio sanitario pubblico e di realizzazione di residenze per anziani e soggetti non autosufficienti per l’importo complessivo di
30.000 miliardi di vecchie lire, pari a circa 15,5 miliardi
di euro. A partire dal 1998, con l’abolizione del finanziamento tramite mutui, le risorse finanziarie per l’attuazione della seconda fase del programma sono definite dalle leggi finanziarie, in relazione alle autorizzazioni di spesa previste da leggi pluriennali, sulla base
degli sviluppi della programmazione negoziata tra il
Ministero della Salute e le Regioni, con il concerto del
Ministero dell’Economia e delle Finanze e d’intesa con
la Conferenza Stato Regioni. Nella recente legge finanziaria 2007, ad esempio, è stata previsto una quota aggiuntiva di 3 miliardi di euro per l’edilizia sanitaria
e l’ammodernamento tecnologico (3, 9, 17).
Deve per˜ essere sottolineato che, dal 1988 ad
oggi, gli obiettivi dell’art. 20 sono stati raggiunti solo in
parte. Almeno per le prime due fasi di attuazione del
programma straordinario, tali fondi non sono stati utilizzati in modo appropriato, sia per l’iter lungo che precedeva l’approvazione dei progetti a livello regionale,
spesso senza standard di riferimento, sia per le restrizioni della spesa sanitaria, che hanno caratterizzato
la fine degli anni ’90 (4). Le Regioni e le Province Autonome hanno contribuito in modo significativo agli investimenti strutturali e tecnologici, cofinanziando, in
media per circa il 20%, il programma straordinario di
investimenti. Molto limitato risulta, invece, il ricorso
alla finanza di progetto o ad altre forme di partenariato
pubblico-privato (17). Il settore ospedaliero ha drenato
il maggior impegno di risorse finanziarie del programma straordinario art. 20, assorbendo mediamente circa l’80% delle risorse sul panorama nazionale (17),
soprattutto per interventi di adeguamento strutturale,
ma anche per l’acquisto di tecnologie sempre più sofisticate e quindi sempre più costose, investimenti che
comunque, dai dati delle più recenti rilevazioni sul patrimonio tecnologico del SSN, necessitano di particolare attenzione. Infatti molte delle apparecchiature censite in strutture pubbliche sono mal distribuite sul territorio nazionale e presentano un grado di obsolescenza “a rischio”.
Merita infine un cenno il problema della sicurezza sismica degli ospedali; molti Comuni sono stati classificati sismici dopo la costruzione o l’ampliamento
degli ospedali, e quindi nei calcoli di verifica non si è
tenuto conto delle norme sismiche. Si tratta di una situazione abbastanza diffusa: uno studio effettuato sul
patrimonio edilizio sanitario alla fine degli anni ’80 ha
mostrato che, all’epoca, circa 2/3 del volume costruito
in zona sismica era stato realizzato prima della relativa classificazione. La situazione è migliorata negli anni
’90, per l’entrata in funzione di nuove strutture e la dismissione di altre ormai inadatte; tuttavia rimane il problema di quali prestazioni possano garantire, in caso
di terremoto, le vecchie strutture ospedaliere, come
recenti eventi sismici hanno dimostrato.
A tal proposito, la norma tecnica attuale (DM
PARTE I
RELAZIONI
144
144
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
16.1.96) prevede che una costruzione esistente debba
essere adeguata sismicamente (ossia abbia circa lo
stesso livello di sicurezza strutturale di una costruita
oggi in zona sismica) solo quando si vogliono variare in
modo significativo il volume o i carichi agenti o il comportamento strutturale dell’edificio. Costruzioni che subiscano modifiche limitate alle parti non strutturali e all’impiantistica non devono, in genere, essere adeguate
dal punto di vista sismico. Il DPR 14.1.1999, nel fissare
i requisiti minimi per l’accreditamento e l’autorizzazione
delle strutture ospedaliere, ha richiesto il rispetto della
normativa sismica vigente. Per quanto appena detto,
ciò significa che tutti gli edifici ospedalieri costruiti prima della classificazione, nei quali non si intervenga con
modifiche sostanziali, continueranno a restare nelle attuali condizioni di sicurezza e funzionalità rispetto al
sisma, condizioni sostanzialmente non note (16).
Già da qualche anno sono disponibili linee guida congiunte della Protezione Civile - Ministero della
Salute, che hanno definito: le modalità di gestione dell’ospedale quando si verifichi o un massiccio afflusso
di feriti a causa di un incidente esterno o un danneggiamento dell’ospedale a causa di un incidente esterno (6), nonché criteri e principi omogenei fra le regioni
al fine di consentire una efficace cooperazione di tutti
gli organi deputati a garantire i soccorsi sanitari in
emergenza sovra-regionale (7).
Nelle raccomandazioni per il miglioramento della sicurezza sismica e della funzionalità degli ospedali
elaborate da un gruppo di lavoro istituto con DM
22.12.2000 dal Ministero della Salute (16) sono defini-
Bibliografia
RELAZIONI
te le prestazioni strutturali e non strutturali richieste
all’ospedale in caso di sisma, una serie di raccomandazioni per la sicurezza sismica degli impianti, nonché per l’integrazione dell’ospedale con il territorio sia
in termini di sicurezza del sito che di accessibilità.
Prevenire le emergenze ospedaliere
Quanto fin qui brevemente delineato evidenzia
come la complessità strutturale, impiantistica e funzionale che caratterizza gli ospedali contribuisca a rendere tali struttura particolarmente vulnerabile ad eventi avversi di origine interna (es: infortuni, errori, ecc) o
esterna (es: calamità naturale, sociale, ecc). La presenza di numerosi soggetti (pazienti, operatori, visitatori), tra cui pazienti non autosufficienti, contribuisce
ad aumentarne la criticità. Enti italiani e stranieri (1, 2,
5-8, 12-13, 16), hanno elaborato raccomandazioni e
procedure operative per ridurre il rischio e migliorare il
sistema di gestione dell’emergenza ospedaliera. Per
ridurre le conseguenze dell’evento, è necessario effettuare una più che accurata valutazione dei rischi e predisporre procedure precise, preventivamente pianificate e sperimentate da tutti gli addetti interessati, che
non lascino all’improvvisazione del singolo la probabilità della loro riuscita (18). In caso di emergenza l’intera struttura organizzativa deve essere in grado di reagire rapidamente e uniformemente per ridurre il pericolo o, se la situazione lo consente, eliminarlo. Appare
evidente a questo fine il ruolo centrale della formazione e sensibilizzazione di tutti gli attori del sistema sanitario territoriale.
spettive. Recenti progressi in medicina, 2006; 97: 594-603
1.
Accordo Stato-Regioni del 29.04.2004. “Linee guida per le
unità spinali unipolari”.
10. http://it.wikipedia.org
2.
Accordo Stato-Regioni del 3.02.2005. “Linee guida per l’organizzazione dei sevizi di soccorso sanitario con elicottero”.
12. Joint Commission. Undertanding heath care facility safety.
JCAHO, 2006
3.
ASI: Cinque stelle per l’ospedale del futuro. ASI, 12: 4-9, 2001
4.
CNETO. Ospedali è davvero tutto da rifare? http//
www.helpmed.it
5.
Conferenza Stato-Regioni. Seduta del 22.05.2003. “Linee
guida su formazione permanente ed addestramento permanente del personale operante nel sistema emergenza-urgenza”
11. http://www.ministerosalute.it
13. Linee guida n. 1/1996 recanti “Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza”
14. McKee M & Healy J. Hospitals in a changing Europe. Open
Universty Press, Philadelphia, 2002
15. Miller TS. The birth of the hospital in the Byzantine Empire.
Baltimora, MD: John Hpkins University Press, 1997
6.
Dipartimento di Protezione civile. “Linee Guida per la pianificazione introspedaliera in caso di una maxiemergenza”, 1998
7.
Dipartimento di Protezione civile. i “Criteri di massima per
l’organizzazione dei soccorsi sanitari nelle catastrofi”, 2001
16. Ministero della Salute. Raccomandazioni per il miglioramento della sicurezza sismica e della funzionalità degli ospedali.
Gruppo di lavoro DM 22/12/2000 (Di Martino MP, Ballerini
BM, Canini A, De Sortis A, Di Pasquale G, Mauro M, Sanò T,
Rusticali B, Volpini A, Calamela P), 2003.
8.
DPR 27.03.1992. “Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria
di emergenza”
17. Ministero della Salute. Relazione sullo Stato Sanitario del
Paese 2003-04. Direzione Generale del Sistema informativo, 2006.
9.
Guzzanti E. L’ospedale del futuro: origini, evoluzione, pro-
18. Progetto Indaco (INAIL). www.ospedalesicuro.org
RELAZIONI
145
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
145
PARTE I
La valutazione dei rischi sul territorio
Donato F
Sezione di Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica, Università degli Studi di Brescia
I rischi sanitari di origine ambientale costituisco- ne lungo la catena alimentare ed effetti sugli animali e
no un problema di sanità pubblica di crescente interes- sull’uomo, di organoclorurati come il DDT, i policlorose. Negli ultimi anni i mass-media hanno enfatizzato bifenili, le dibenzodiossine e i dibenzofurani e altri, glosempre di più il ruolo di fattori ambientali quali cause balmente considerati come “persistent organic polludi patologia nel nostro paese, dall’inquinamento atmo- tants” (POPs).
sferico alle discariche, dai poli petrolchimici agli inceIn modo simile all’epidemiologia occupazionaneritori fino agli elettrodotti. Si pensi ad esempio al le, la caratteristica fondamentale dell’epidemiologia
rilievo dato ad un recente studio dell’OMS e dell’Agen- ambientale è di porre l’accento sulle esposizioni anzizia per l’Ambiente che ha stimato in circa 8.000 morti ché sulle malattie (10). Il suo obiettivo fondamentale
l’anno nel nostro paese l’effetto dell’inquinamento at- non è soltanto quello di identificare fattori ambientali di
mosferico nelle 13 città italiane con oltre 100.00 abi- nocività ma anche, e soprattutto, quello di indicare una
tanti (11), senza peraltro far notare che l’80% circa dei strategia di azione per raggiungere, attraverso adeguate
33.000 morti per cancro polmonare che ogni anno si procedure, la protezione delle persone dai pericoli
verificano nel nostro paese (26.000 morti), è causato ambientali. Gli studi di epidemiologia ambientale sono
dal fumo di tabacco, come pure molti altri decessi per particolarmente difficili rispetto a quelli dedicati ai filotumori di altre sedi, cardiopatia ischemica e malattie ni tradizionali dell’epidemiologia (5,10). Nella tabella 1
si riportano schematicamente i principali limiti di querespiratorie croniche.
La valutazione sanitaria degli effetti dei conta- sti studi (4), soprattutto la difficoltà di definire l’area di
minanti ambientali è una scienza giovane, tanto che contaminazione e la popolazione effettivamente esponon esiste ancora un corrispettivo italiano dell’inglese sta, la scarsità di dati sulle esposizioni, soprattutto
“environmental health”. La stessa definizione di “rischi ambienTabella 1 - Limiti degli studi di epidemiologia ambientale
tali” è problematica, poiché alcuni considerano “ambiente” tut• Base dello studio spesso mal definita, così come la popolazione a
to ciò che non è genetico, e
rischio (esposti), soprattutto negli studi post-hoc (segnalazione di casi
quindi teoricamente modificabisporadici, cluster, epidemie)
le, mentre altri adottano defini•
Assenza di misure dirette dell’esposizione e necessità di ricorrere a
zioni più restrittive. L’OMS ha
variabili proxy (ad esempio, distanza dell’abitazione dalla fonte di espodefinito l’ambiente come “l’insiesizione).
me di tutti i fattori fisici, chimici
• Assenza di misure di esposizione a livello individuale, con consee biologici esterni alla persona,
guente attribuzione dello stesso livello di esposizione, derivato da
e di tutti i comportamenti ad
misure ambientali, a più individui di una comunità
essi correlati”, includendo tra
questi ultimi il lavaggio delle
• Assenza di misure dei possibili confondenti e quindi mancato controlmani o l’utilizzo di acqua o alilo del confondimento
menti contaminati, ma esclu• Inadeguate prove sperimentali a favore di una ipotesi eziologia
dendo patologie correlate con
• Rischi relativi spesso deboli (<2)
dieta, uso di alcol, fumo o dro• Difficoltà di stabilire nessi di causalità sulla base dei criteri di Hill
ghe, e così via (12). La nascita
(assenza di relazione dose-effetto, di riproduzione del modello speridell’epidemiologia ambientale si
mentale di riduzione del rischio alla rimozione del fattore, forza delpuò datare alla metà del secolo
l’associazione modesta, poca coerenza tra i risultati dei diversi studi)
scorso, a seguito di gravi episodi di inquinamento come quel• Esposizioni da indagare spesso complesse (miscele di agenti chimilo di Londra del 1952 e della
ci), con fenomeni di interazione dei diversi fattori tra di loro e con altri
scoperta di una lunga persistenfattori, inclusi quelli propri dell’individuo (interazione gene-ambiente).
za nell’ambiente, con diffusio-
146
146
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
quelle remote, l’impiego di misure ambientali anziché
di esposizione umana, e la difficoltà di stabilire rapporti di causalità tra esposizione e possibili effetti sulla
salute, a causa dell’entità in genere modesta del rischio per la salute dovuto all’esposizione e della difficoltà di controllare per fattori di confondimento.
Nonostante queste difficoltà, gli studi di epidemiologia ambientale sono oggi ritenuti fondamentali per
la stima degli effettivi rischi per la salute di una comunità, integrando, ma non escludendo, l’impiego di modelli matematici per la stima dei rischi teorici, e per
l’indicazione agli interventi atti a contrastare l’esposizione. Per le esposizioni di origine chimica, è possibile schematizzare il percorso che deve essere seguito
in presenza di sospetto rischio ambientale in un territorio nei seguenti punti:
a) definizione dell’esposizione nell’ambiente: identificazione delle fonti e delle vie di trasmissione del contaminante all’uomo, delimitazione del
territorio ed effettuazione di misure dell’inquinante nelle diverse matrici ambientali;
b) identificazione delle persone potenzialmente
esposte, che non necessariamente corrispondono esattamente a coloro che risiedono nelle
immediate vicinanze della fonte, in relazione
alle possibili modalità di esposizione;
c) misura di marcatori di esposizione nelle persone potenzialmente esposte e in quelle potenzialmente non esposte, quale gruppo di controllo interno al territorio, per identificare il fondo ambientale, utilizzando gli indicatori di esposizione e le matrici biologiche più idonee (sangue, urine, saliva, capelli), e individuando gli
individui più a rischio;
d) studio dell’associazione tra esposizione ed effetti sulla salute a livello individuale, con indagini trasversali (cross-sectional) e studi caso-
RELAZIONI
controllo; in studi trasversali, si effettuano nelle
medesime persone sia misure dell’inquinante
e/o dei suoi metaboliti che quelle dei possibili
effetti sulla salute, clinici e subclinici, eventualmente utilizzando marcatori di dose interna, dose biologica attiva e di effetto, mentre in
uno studio caso-controllo si effettuano misure
del contaminante e/o dei suoi metabolici in
soggetti affetti da una malattia possibilmente
associata all’esposizione e in un gruppo di
persone di controllo non affette da patologie
possibilmente associate all’esposizione;
e) coadiuvare i responsabili locali in tutti i processi di comunicazione del rischio, ai diversi
livelli, dai mass media alla popolazione generale, alle personalità influenti della comunità
(stakeholders), a quelli che più hanno subito
gli effetti della contaminazione;
f) valutare l’impatto globale sulla salute dell’inquinamento, effettuare una valutazione del rischio per la popolazione, in termini di casi in
più attesi;
g) fornire infine suggerimenti ai decisori locali per
la gestione del rischio e gli interventi di risanamento ambientale, se opportuni per la riduzione o rimozione dei rischi per la salute.
Uno schema dei rapporti tra ricerca, valutazione
del rischio (risk assessment) e gestione del rischio
(risk management) è riportata nella Figura 1.
Alcuni esempi recenti possono servire ad illustrare
meglio alcuni aspetti dell’approccio a problemi di salute
da contaminazione ambientale. Per la presente trattazione si considerano i recenti casi di Brescia e di Mantova.
1) Il caso Brescia
I policlorobifenili (PCB) sono composti industriali
largamente impiegati in passato quali liquidi dielettrici
in trasformatori e condensatori e in altri settori produttivi. Presentano un’eleFigura 1 - Schema dei rapporti tra ricerca, valutazione
vata tossicità, simile alle diossine per
del rischio e gestione del rischio (4)
alcuni di essi, sono probabili cancerogeni per l’uomo, e hanno un possibile
effetto sul sistema endocrino (“interferenti endocrini”) (ATSDR). Si concentrano nella catena alimentare, accumulandosi nel tessuto adiposo, per cui
sono presenti in maggiore concentrazione in alimenti di origine animale ad
elevato contenuto lipidico, soprattutto
pesci di grossa taglia, latte, uova e in
genere nelle carni. Nell’uomo, l’assunzione avviene principalmente per via
alimentare anche se è possibile
un’esposizione per via aerea e cutanea, soprattutto per i lavoratori in ambito occupazionale. La contaminazione da PCB spesso si accompagna a
quella di poli-cloro-dibenzodiossine e dibenzofurani (PCDD e PCDF) come
contaminanti del processo di produzione. La produzione mondiale dei PCB è
iniziata negli anni ’30 ed è continuata fino a quando ci
si è resi conto della loro pericolosità in occasione di
due episodi di contaminazione acuta, per incidenti nella produzione di olio di riso, a Taiwan nel 1968 e in
Giappone nel 1979, con migliaia di persone intossicate e decine di morti.
A Brescia opera dal 1906 un’azienda chimica, la
“Caffaro”, che ha prodotto PCB dagli anni ’30 fino al
1984. Nel corso degli anni ’90 alcuni indagini hanno
mostrato concentrazioni di PCB fino a 5000 volte superiori ai limiti fissati dal DM 471/1999 per area residenziale (0.001 mg/kg) in alcune aree della città. Nel
2001 è stata presentata una denuncia di disastro ambientale alle Procura della Repubblica e il caso è stato
segnalato a livello nazionale (“A Brescia c’è una Seveso bis” - La Repubblica del 13 agosto 2001). Nello stesso anno l’Azienda Sanitaria Locale (ASL) di Brescia
ha istituito un Comitato Tecnico Scientifico e iniziato
una vasta serie di indagini, in collaborazione con l’ARPA, l’Università degli Studi di Brescia (Sezione di Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica e Sezione di Igiene Industriale) ed altri Enti e istituzioni a livello locale
(Provincia, Comune di Brescia) e nazionale (Istituto
Superiore di Sanità), con 3 finalità principali: 1) misurare la concentrazione dei PCB in diverse matrici ambientali; 2) misurare la concentrazione dei PCB nei
lavoratori dell’azienda e nella popolazione generale e
rilevarne eventuali effetti, mediante studi trasversali;
3) rilevare eventuali associazioni dell’esposizione a
PCB con neoplasie, in particolare linfomi non Hodgkin
(LNH) e sarcomi dei tessuti molli (STM), mediante uno
studio di coorte storico sui lavoratori della Caffaro e
un’indagine caso-controllo sui residenti nella città. I
principali risultati delle indagini sono stati presentati al
Congresso Nazionale SITI di Catania (9), e verranno
qui brevemente richiamati, mentre per approfondimenti si rimanda alle relazioni sul sito dell’ASL di Brescia
(3) e ad alcuni articoli (2, 8).
Le indagini ambientali mostrano un livello elevato
di contaminazione dei suoli di alcune aree della città,
e degli alimenti, soprattutto di origine animale, in esse
prodotti, conseguente allo sversamento dei PCB in
acque di irrigazione utilizzate dalle aziende agricole
dell’area. Tra i lavoratori dell’azienda, i livelli ematici di
PCB sono risultati particolarmente elevati tra gli exaddetti ai reparti che hanno prodotto PCB, mentre non
si sono rilevati valori elevati tra i lavoratori attuali. Nella popolazione generale bresciana, diversi soggetti
mostrano valori ematici dei PCB superiori, anche di
decine di volte, rispetto ai valori di riferimento per una
popolazione di area industrializzata, da ascrivere soprattutto al consumo di alimenti prodotti nelle aree contaminate. Non si sono evidenziate chiare associazioni
tra i livelli ematici dei PCB e diversi parametri ematochimici e livelli ormonali. Un’indagine dell’ Istituto Superiore di Sanità ha mostrato la presenza anche di livelli elevati di PCDD e PCDF in tutte le matrici indagate, anche se resta sostanziale il contributo dei PCB
alla tossicità diossino-equivalente complessiva (TEQ),
e ha confermato la catena alimentare come via di contaminazione preferenziale. Gli studi epidemiologici han-
147
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
147
no mostrato risultati di incerta interpretazione. Lo studio di coorte storica sui lavoratori della Caffaro ha
mostrato un aumentato rischio di morte per i tumori
maligni considerati nel loro insieme e, quando si tiene
conto della durata del lavoro in fabbrica, per i tumori
del fegato, polmone e del sistema linfoemopoietico;
tuttavia tale eccesso di rischio si evidenziava non per
gli addetti ai reparti di produzione del PCB ma per i
lavoratori di altri reparti. Lo studio caso-controllo su
LNH e STM ha mostrato un aumentato rischio di LNH
tra le donne che avevano risieduto in un’area della città adiacente a quella a maggiore contaminazione da
PCB, basato su soli 3 casi osservati, ma non tra i
residenti nell’area più contaminata. Attualmente sono
in corso ulteriori indagini sul territorio, e si sta procedendo ad un’analisi del rischio della popolazione residente nelle aree contaminate.
2) Il caso Mantova
A differenza del caso Brescia, in cui si è partiti
da dati di contaminazione ambientale e successivamente sono state effettuate indagini sull’uomo, il caso
di Mantova è emblematico di come un problema ambientale possa emergere a ritroso, partendo dall’osservazione di un cluster (aggregato) di patologia. Nel
1998 un medico di medicina generale segnalava un
elevato numero di casi di sarcomi di tessuti molli tra i
suoi pazienti (6). Una valutazione basata su tutti i casi
rilevati tra i residenti nella città rispetto ai valori attesi
regionali portava a evidenziare un cluster di questa
patologia a Mantova con un SMR di 5 basato su di 1
caso atteso. Uno studio caso-controllo ha individuato
come fattore di rischio la residenza entro 2 km dal polo
industriale, comprendente un’industria petrolchimica e
un inceneritore di rifiuti industriali e sanitari, oltre a 3
centrali termoelettriche e 3 discariche per rifiuti tossici, con un odds ratio di 31, basato su 5 su 37 casi e 1
su 171 controlli esposti. Sulla base dei dati di letteratura, è stata ipotizzata un’associazione con esposizione a diossine. Le indagini ambientali hanno determinato la concentrazione di PCDD, PCDF e PCB nei
suoli, all’interno del perimetro dell’azienda petrolchimica e nelle aree residenziali adiacenti ad esso in cui
si era riscontrato il cluster di STM. Tali indagini hanno
evidenziato, all’intero del perimetro del sito industriale,
un superamento dei limiti del DM 471/99 per aree ad
uso industriale e commerciale, fino a 8 volte per PCDD
e PCDF, e fino a 250 volte per i PCB. Per contro, le
indagini su campioni di suoli delle aree abitative adiacenti al polo industriale sono risultate negative per
PCDD, PCDF e PCB nella quasi totalità dei campioni
esaminati, considerando i limiti del DL 152 del 2006.
Infine, è stata effettuata una misurazione di PCDD,
PCDF e PCB nel sangue di un campione di soggetti
residenti nella zona in cui sono stati identificati i casi e
di uno di controllo in residenti nella zona centrale della
città, considerata non esposta. Tale confronto non ha
mostrato differenze significative tra i residenti nelle due
aree su di un totale di 60 soggetti esaminati (30 per
area) (Consonni et al, 2007). A tutt’oggi, quindi, non vi
è una spiegazione conclusiva sull’agente che ha cau-
PARTE I
RELAZIONI
148
148
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
sato il cluster, confermando l’osservazione empirica
che gli studi sui cluster, essendo studi “a posteriori”,
raramente consentono di definire in via conclusiva un
nesso di causalità tra una determinata esposizione e
un certo effetto sulla salute.
RELAZIONI
In conclusione, il processo di valutazione dei rischi ambientali è complesso, richiede adeguata preparazione del personale ed investimento di risorse, e
un approccio integrato interdisciplinare. L’operatore di
sanità pubblica svolge un ruolo chiave in tutte le fasi di
questo processo, con funzione di pianificazione, realizzazione e interpretazione delle indagini sulle persone, coadiuvato dal Laboratorio di Sanità Pubblica, ove
disponibile, e operando in stretta collaborazione con
altro personale del Servizio Sanitario e con l’ARPA per
quanto concerne il piano delle indagini su matrici ambientali.
Bibliografia
7.
Consonni D, Sartori S, Sindaco R, Bertazzi PA. Studio sulla
concentrazione ematica di diossine, furani e PCB in due
campioni della popolazione di Mantova. On line su: http://
www.ministerosalute.it/imgs/C_17_pubblicazioni_535_
allegato.pdf.
8.
Donato F, Magoni M, Bergonzi R, Scarcella C, Indelicato A,
Carasi S, Apostoli P. Exposure to polychlorinated biphenyls
in residents near a chemical factory in Italy: The food chain
as main source of contamination. Chemosphere
2006;64:1562-72.
9.
Donato F, Magoni M, Braione M, Carasi S, Speziani F, Sottini
D, Fernicola C, Apostoli P, Indelicato A, Scarcella C. Il caso
PCB a Brescia: le indagini ambientali ed epidemiologiche per
la valutazione dell’inquinamento e dei possibili effetti sulla
salute umana. 42° Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina Preventiva e Sanità Pubblica, Catania 27-30
ottobre 2006, Atti pag. 192-196.
1.
Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). 1997. Toxicological Profile for selected Polychlorinated biphenyls - Update. U. S. Department of Health and Social Services, Public Health Service, Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Atlanta, GA.
2.
Apostoli P, Magoni M, Bergonzi R, Carasi S, Indelicato A,
Scarcella C, Donato F. Assessment of reference values for
polychlorinated biphenyl concentration in human blood. Chemosphere. 2005;61:413-21.
Azienda Sanitaria Locale della provincia di Brescia. Documenti sulla problematica PCB. http://www.aslbrescia.it/asl/
bin/index.php?id=319.
Barbone F, Donato F, Deroma L. Studi per la valutazione del
rischio. In: Faggiano G, Donato F e Barbone F. Applicazioni
di Epidemiologia per la Sanità Pubblica. Centro Scientifico
Editore, Torino, 2006, p. 87-153.
Bertollini R, Lebowitz MD, Saracci R, Savitz DA (Eds). Environmental epidemiology. Exposure and disease. WHO Europe, Lewis Publishers, New York, 1996.
Comba P, Fazzo L, Berrino F. I sarcomi dei tessuti molli a
Mantova: revisione delle evidenze epidemiologiche e prospettive di risanamento ambientale. Epidemiol Prev 2004;
28: 266-71.
3.
4.
5.
6.
10. Hertz Picciotto I. Environmental epidemiology. In: Rothman
KJ and Greenland S (Eds.). Modern epidemiology. Lippincot
– Raven Publishers, Philadelphia, 1998, pag. 555-583.
11. Martuzzi M, Mitis F, Iavarone I, Serinelli M. Impatto sanitario
di PM10 e ozono in 13 città italiane. APAT, 2007.
12. Pruss-Ustun A, Corvalan C. Preventing disease through
healthy environments. WHO, 2006.
RELAZIONI
149
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
149
PARTE I
La costruzione dei piani di emergenza
Scarafuggi A
Medico Igienista, Direttore Generale ASL 3 Pistoia
Tutte le volte che c’è un evento che può presentare possibilità di amplificazione degli effetti coinvolgendo numeri elevati di persone, ci si trova di fronte ad
una situazione emergente. La cultura dell’emergenza
si è sviluppata nel nostro paese trovando una sua compiuta organizzazione in tempi recenti con la Legge 225/
92 che forniva un assetto ordinato delle attività di protezione civile. L’esperienza maturata di fronte ad eventi catastrofici (terremoti del Friuli, dell’Irpinia, eruzioni, Cernobyl, Seveso ecc.) ha portato ad una strutturazione delle competenze in caso di emergenza mutuata dalla consapevolezza che ogni situazione di emergenza richiede in primo luogo che sia chiaro chi decide, chi sceglie, chi si assume le responsabilità degli
interventi da mettere in atto.
Ecco che nella legislazione nazionale e regionale in materia di protezione civile, nei piani Augustus e
Romeo della protezione civile, nei piani provinciali e
comunali, si individuano le necessità per poter agire
con efficacia e soprattutto per poter garantire anche la
logistica dei soccorsi e degli interventi.
Le esperienze condotte hanno dimostrato che non
bisogna prestare solo soccorsi tempestivi, ma che
occorre dedicare energie e risorse importanti alla previsione e prevenzione delle calamità, alle condizioni
che possono aumentare le probabilità di pericolo per le
collettività, oltre che all’interpretazione di dati raccolti
in base a modelli.
Le modalità standardizzate del Dipartimento di
protezione civile, riprese anche dalla Legge Regionale
Toscana n. 67/2003 a seguito delle variazioni del titolo
V della Costituzione, articolano l’attività in previsione
dei rischi, prevenzione, soccorso e superamento dell’emergenza. Andando ad analizzare il testo della norma si identificano processi cognitivi ed operativi che
fanno parte della cultura degli operatori e dei dipartimenti di Sanità Pubblica. Parlando di previsione dei
rischi infatti il legislatore prevede la individuazione e la
valutazione degli eventi ipotizzabili relazionati con le
caratteristiche territoriali ed antropiche e la definizione
delle relative aree di incidenza (pericolosità), la ricognizione e valutazione degli elementi, tra cui in particolare la popolazione, gli insediamenti, le attività produttive, il patrimonio culturale presenti nelle zone interessate all’evento (esposizione), la verifica della suscettibilità dei suddetti elementi a subire danni a causa del verificarsi degli eventi ipotizzati (vulnerabilità).
Egualmente per le attività di prevenzione si indica la
realizzazione di interventi anche di carattere strutturale che eliminino o riducano il grado di pericolosità, vulnerabilità ed esposizione, oltre a migliorare le capacità
di reazione del sistema di protezione. Per il soccorso
del superamento dell’emergenza si prevede l’informazione delle popolazioni esposte, gli interventi tecnici
urgenti, i servizi sanitari di emergenza ed urgenza, il
ricovero e la fornitura di beni ed ogni altro intervento di
assistenza agli esposti, il ripristino di servizi essenziali e interventi necessari ad eliminare o ridurre i possibili danni conseguenti all’evento. Il superamento dell’emergenza prevede poi l’insieme delle azioni utili a
ricondurre al livello di normalità le aree interessate all’evento che sempre riferendosi alla norma possono
avere rilevanza locale, regionale o nazionale in rapporto alla complessità dell’organizzazione necessaria per
garantire efficacia all’intervento stesso.
Il percorso operativo sopra delineato non è applicabile ai soli eventi catastrofici cui si fa riferimento
tutte le volte che si pensa all’intervento della Protezione Civile anche se quest’ultima è spesso chiamata in
causa, quando si ritenga, in relazione all’entità del rischio, di dover agire al di là e al disopra delle competenze istituzionali (ad es. Ordinanza 3285/2003, SARS,
o Piano per i rifiuti della Campania etc.).
Ci sono infatti ambiti di emergenza che non sono
quelli propriamente attribuiti alla Protezione Civile e
che riguardano in maniera più stretta le competenze
dei Dipartimenti di Prevenzione.
Chi si occupa di sanità pubblica ha in mente una
serie di situazioni che di volta in volta si presentano e
che qualche volta si ripresentano con una certa frequenza e che creano allarme, che hanno possibilità di
espansione del rischio e che sono effettivamente da
trattare come fenomeni emergenti.
Molta della Emergenza, come l’esperienza sopra
richiamata dimostra, è tuttavia identificabile in anticipo, prevedibile anche in questo caso con vari scenari
e altrettanto affrontabile attraverso protocolli ed esercitazioni che debbono farci trovare pronti nel momento
in cui l’emergenza stessa si verifica.
I Dipartimenti di Prevenzione conoscono, o debbono conoscere, gli ambiti territoriali di loro competenza con le loro caratteristiche geo-morfologiche ed antropiche, con la presenza di insediamenti e rischi connessi con le attività produttive e di deposito suddivisi
per matrici interessate da un eventuale evento acci-
150
150
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
dentale (acqua, aria, suolo), la localizzazione di strutture “fragili” (scuole, ospedali, residenze,concentrazioni
di persone, allevamenti etc.), la frequenza probabile
di eventi ottenibile dalle serie storiche o da dati di letteratura.
Altrettanto, nell’identificazione delle azioni ogni
Dipartimento dovrà essere in grado di prevedere le
modalità di funzionamento delle cosiddette unità di crisi
ed i livelli di responsabilità e come i soggetti interessati possano effettivamente essere operativi con la
tempestività richiesta dalla specifica situazione.
Un ambito di lavoro importante e spesso trascurato è quello relativo alla comunicazione con i cittadini
curando in particolare di colmare il divario esistente
tra il linguaggio dei tecnici e quello divulgativo. Tale
tipo di problematica è emersa chiaramente anche nel
lavoro di Giamo, Mancioppi, Parisi e Rogani quando
riferivano della prima esercitazione del Piano Nazionale delle Emergenze Nucleari. Trincerarsi, come sarebbe possibile nel caso richiamato su inadempienze
rispetto a previsioni normative che indicavano l’obbligatorietà di costituzione di commissioni permanenti non
risolve il problema che invece ha nelle strutture dei
Dipartimenti di Prevenzione le competenze utili per una
sua soluzione.
A prescindere da quanto sopra indicato, l’esperienza dell’attività in presenza di alcune patologie infettive fa sicuramente parte del bagaglio culturale dell’emergenza di ogni operatore di sanità pubblica; basti
pensare al soggetto affetto da meningite meningococcica inserito in una comunità o ai casi di tubercolosi
che sono episodi che hanno frequenza maggiore rispetto a patologie alle quali non siamo abituati o che
importiamo come nei recenti episodi di chinkungunya.
Quanti di questi episodi e di queste patologie che pure
sono riportate nelle modalità di intervento, nelle previsioni di azione, nelle cose da fare sono standardizzati
nella previsione di attività dei dipartimenti di sanità
pubblica? E ancora per quante di queste situazioni è
stato predisposto un percorso di comunicazione che
non ci porti a reagire agli articoli di stampa o ad allarmi ingiustificati che non abbiamo provveduto ad impedire fin dall’inizio?
Dovremo continuare con un decalogo:
1. prevedere le emergenze (quali problemi?)
2. descrivere i territori interessati (dove?)
3. localizzare e quantificare gli esposti (chi ,
quanti e con quali caratteristiche?)
4. individuare i segnali di allarme (sta succedendo qualcosa?)
5. identificare l’emergenza (che cosa sta succedendo?)
6. pianificare gli interventi (cosa dobbiamo fare?)
7. identificare i livelli di responsabilità (chi lo
deve fare?)
8. informare gli esposti (cosa dobbiamo dire?)
9. verificare l’esito delle azioni (stiamo ottenendo risultati attesi?)
10. verificare il ripristino della condizione di normalità (è finita l’emergenza?)
Bibliografia:
-
-
Legge 225/92 “Istituzione Servizio Nazionale per la Protezione Civile”
BURT n.1/2004 - L.R. 67/2003”Ordinamento del sistema regionale della protezione civile e disciplina della relativa attività”
Ordinanza P.C.M. 3285 del 30.04.2003 “S.a.r.s”
D.Lgs 112/1998 “Conferimento di funzioni e compiti amministrativi dello Stato alle Regioni ed agli Enti Locali”
Il modello sopraindicato può essere riempito di contenuti per le emergenze infettive umane e veterinarie,
ambientali, negli ambienti di vita e di lavoro, nelle collettività, nella contaminazione di alimenti o di animali destinati all’alimentazione, per la partecipazione ai piani di
protezione civile che spesso rischiano di coinvolgere
operativamente solo il 118 anche se gli operatori del Dipartimento di Prevenzione partecipano usualmente al
lavoro dei Centri Operativi e delle Unità di Crisi.
Tale partecipazione è auspicabile che si riempia
sempre più dei contenuti di conoscenza che può fornire una struttura così tipicamente polidisciplinare quale è il Dipartimento di Prevenzione.
-
Legge 401/2001 conversione D.L. 343/2001 “Disposizioni
urgenti per assicurare il coordinamento operativo delle strutture preposte alle attività di protezione civile”
D.M.S. 9/01/2006
Linee Guida del Ministero della Salute 23/03/2002
Piano Italiano di Emergenza Pandemia Influenzale – 2003
BENENSON A.S.”Controllo delle malattie trasmissibili dell’uomo” Roma – DEA C. 1992
151
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Simposio
151
relazioni
La promozione della vaccinazione
Martedì 16 ottobre
8.30-10.00 • Sala A
Moderatori
Maria Grazia Pompa, Paolo Marinelli
PARTE I
RELAZIONI
152
152
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
153
RELAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
153
PARTE I
Dall’obbligo vaccinale alla scelta consapevole:
l’esperienza del Veneto
Cinquetti S
Direttore Sanitario Azienda ULSS 7, Pieve di Soligo, Treviso
L’obbligatorietà delle vaccinazioni per l’età pediatrica è regolata in Italia dalle Leggi 51/1966 (vaccinazione anti-polio), 419/1968 (vaccinazione anti-difterite-tetano) e 165/1991 (vaccinazione anti-epatite B).
All’istituto dell’obbligo vaccinale è collegato un
sistema sanzionatorio per i casi di inadempienza (1,
2), sistema attualmente disciplinato dalla Legge 689/
1981 (che ha depenalizzato le precedenti sanzioni penali mediante “declassamento” a sanzioni amministrative di carattere pecuniario).
L’inadempienza di una o più vaccinazioni obbligatorie può inoltre configurare, a giudizio dell’Autorità
Giudiziaria minorile, specifica inottemperanza dei doveri genitoriali, con conseguente affievolimento della
potestà (a termini di codice civile, articoli 333 e 336),
ovviamente con esclusivo riferimento all’esecuzione
delle vaccinazioni mancanti.
Lo strumento giuridico dell’obbligo vaccinale, la
cui eticità è stata ampiamente dibattuta in termini positivi e la cui costituzionalità è stata più volte confermata per voce della Consulta, ha consentito di raggiungere coperture, per le vaccinazioni trattate, certamente non raggiungibili con altre forme di offerta.
Tuttavia esso porta con sé alcune criticità non di
poco conto:
• le vaccinazioni obbligatorie vengono spesso
percepite come pratica “burocratica”, slegata
dal problema di salute che la sottende;
• verso la coercizione vaccinale sono sorti nel
tempo movimenti di opposizione, caratterizzati
da profili ideologici talora molto aggressivi;
• la legislazione europea è scarsamente orientata verso l’imposizione vaccinale.
Il problema principale è tuttavia definito dal cosiddetto “doppio binario vaccinale”: le vaccinazioni obbligatorie vengono percepite come “necessarie”; le vaccinazioni raccomandate (facoltative), ormai quantitativamente ed in parte qualitativamente più rilevanti rispetto
alle vaccinazioni obbligatorie, vengono percepite come
“non necessarie”. Ne deriva per queste ultime un’enorme difficoltà nel raggiungere tassi di adesione rilevanti.
Queste considerazioni hanno posto all’attenzione dei tecnici della materia e dei politici percorsi strategici e giuridici per “superare” l’istituto dell’obbligo
vaccinale. La filosofia di fondo che caratterizza il percorso di superamento dell’obbligo vaccinale attiene alla
logica preferenza, per questa fondamentale attività di
prevenzione, per l’informazione e la persuasione, piuttosto che per l’imposizione legale.
La prima strategia adottata negli anni ‘90 per far
fronte all’esigenza “politica” di percorrere una strada
verso l’affievolimento della coercizione vaccinale viene definita dai famosi tre decreti “Garavaglia” (D.L. 8/
1994; D.L. 273/1994; D.L. 164/1994). Questi provvedimenti, non convertiti, in ragione della carente base
scientifica che li caratterizzava, in legge dello Stato,
stabilivano il vincolo per l’Autorità Sanitaria di esonero
del minore dalle vaccinazioni obbligatorie a seguito di
qualsiasi certificazione predisposta dal medico curante o dal medico specialista.
Nel 1998 il Ministero “Bindi” avviò, istituendo una
specifica Commissione, un percorso finalizzato all’esonero vaccinale per “convincimento personale”. La proposta giuridica orientata in tal senso, predisposta dalla Commissione Ministeriale citata, non trovò compimento definitivo.
Nel 1999, con l’art. 47 del D.P.R. 355, fu quasi
definitivamente superata l’inammissibilità scolastica del
minore non sottoposto alle vaccinazioni dell’obbligo.
Interessanti appaiono, a partire dall’anno 2000,
gli orientamenti di alcuni magistrati minorili (Venezia,
Torino) verso la non ammissibilità della coercizione
vaccinale e, sostanzialmente, verso un “rispetto”, o
meglio verso una “tolleranza”, dei convincimenti personali di alcuni genitori in tema di vaccinazioni. Ne
sono derivate “procedure amministrative”, deliberate da
talune amministrazioni regionali, orientate verso forme
di “accettazione” del “dissenso esplicito” nei confronti
di una o più vaccinazioni obbligatorie.
Sembra evidente, non fosse altro che per mettere ordine in questa confusa modalità di approccio al
problema, la necessità di definire a livello nazionale un
percorso “guidato”, completo e scientificamente pertinente per l’uscita dall’obbligo vaccinale.
Due ipotesi concrete, non mutuamente esclusive, di tale percorso sono le seguenti:
1. riconsiderare una norma che consenta l’esonero vaccinale per convincimento personale;
154
154
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
tale norma permetterebbe di risolvere le tensioni con i movimenti di opposizione e di misurare i possibili effetti epidemiologici della
cancellazione dell’obbligo;
2. attivare, anche in via sperimentale, normative
regionali di sospensione dell’obbligo vaccinale, definibili come “progressi legislativi” in realtà territoriali che abbiano saputo dimostrare un
consolidamento e un rilancio della profilassi
vaccinale, specificamente documentati dall’ottenimento di coperture eccellenti per le vaccinazioni raccomandate.
L’ipotesi operativa citata al punto 2, circa un anno
fa, è stata posta al centro dell’agenda politica da parte
dell’Assessorato alle Politiche Sanitarie del Veneto.
In questa regione, infatti, si sono avverate, a giudizio dei decisori, le condizioni costituenti “base certa”
per un “sicuro” itinerario di abbandono della coercizione vaccinale:
• tassi di copertura eccellenti per le vaccinazioni “non obbligatorie” (quali la vaccinazione contro la pertosse e la vaccinazione contro il morbillo);
• solidità operativa dei Servizi Vaccinali delle
Aziende Sanitarie (attestata da uno specifico
percorso di accreditamento all’eccellenza);
• supporto convinto della Pediatria di Libera Scelta alle politiche vaccinali;
Bibliografia
1.
Cinquetti S, Marigo M. Inosservanza dell’obbligo vaccinale
in età pediatrica: procedure, sanzioni e tutela del minore. Riv
It Med Leg 1994; 16: 575-589.
2.
Magliona B, Buzzi F. Legittimità del dissenso rispetto alle
vaccinazioni di legge ed evidence based medicine: un interessante contributo della Corte di Cassazione. Riv It Med
Leg 2004; 26: 986-991.
RELAZIONI
• ampiezza dell’offerta vaccinale attiva e gratuita, derivante dall’approvazione del nuovo calendario delle vaccinazioni per l’età pediatrica
(Allegato 1).
Più in dettaglio, dopo la stesura delle bozze testuali e gli approfondimenti sulla sostenibilità tecnico
scientifica del percorso di riforma normativa, ovviamente condotti dalla Direzione Regionale competente
in materia di profilassi vaccinale (Direzione Regionale
per la Prevenzione), la Giunta Regionale del Veneto ha
approvato il Disegno di Legge sul punto (DGR 26/DDL
del 7 agosto 2006).
L’iter legislativo successivo, invero piuttosto rapido, è così riassumibile:
• 24 agosto 2006: il DDL viene presentato alla
Presidenza del Consiglio Regionale e assegnato in sede referente alla I e V Commissione;
• 18 ottobre 2006: la V Commissione esprime
parere favorevole (nota del 16 novembre 2006,
prot. 14058, del Presidente della V Commissione alla Presidenza del Consiglio Regionale);
• 7 marzo 2007: il DDL viene approvato in aula
del Consiglio Regionale.
Il testo definitivo del provvedimento viene pubblicato sul Bollettino Ufficiale della Regione Veneto n.
30/2007 sotto il titolo “Legge regionale 23 marzo 2007,
n. 7: Sospensione dell’obbligo vaccinale per l’età evolutiva” (Allegato 2).
155
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
155
Allegato 1
Allegato 2
Legge regionale 23 marzo 2007, n. 7 (BUR Veneto n. 30/2007)
SOSPENSIONE DELL’OBBLIGO VACCINALE PER L’ETÀ EVOLUTIVA
Art. 1 - Sospensione dell’obbligo vaccinale
1. Per tutti i nuovi nati a far data dal 1° gennaio 2008 è sospeso nella Regione del Veneto l’obbligo vaccinale disposto dalle
seguenti leggi:
a) legge 6 giugno 1939, n. 891 “Obbligatorietà della vaccinazione antidifterica”;
b) legge 5 marzo 1963, n. 292 “Vaccinazione antitetanica obbligatoria” e successive modificazioni e legge 20 marzo 1968, n.
419 “Modificazioni alla legge 5 marzo 1963, n. 292, recante provvedimenti per la vaccinazione antitetanica obbligatoria”;
c ) legge 4 febbraio 1966, n. 51 “Obbligatorietà della vaccinazione antipoliomielitica”;
d) legge 27 maggio 1991, n. 165 “Obbligatorietà della vaccinazione contro l’epatite virale B”.
2. Le vaccinazioni previste dalle leggi di cui al comma 1, continuano a costituire livello essenziale di assistenza ai sensi e per
gli effetti di quanto previsto dal decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 novembre 2001 “Definizione dei livelli
essenziali di assistenza” e dalla vigente normativa in materia; tali vaccinazioni sono offerte attivamente e gratuitamente dalle
aziende unità locali socio-sanitarie (ulss), restando inserite nel calendario vaccinale dell’età evolutiva, approvato e periodicamente aggiornato dalla Giunta regionale, in conformità agli indirizzi contenuti nel vigente Piano nazionale vaccini, secondo
quanto previsto dalla normativa statale in materia.
3. È fatto salvo quanto previsto dalla legge 25 febbraio 1992, n. 210 “Indennizzo a favore dei soggetti danneggiati da complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazione di emoderivati” e successive
modificazioni e dalla legge 29 ottobre 2005, n. 229 “Disposizioni in materia di indennizzo a favore dei soggetti danneggiati da
complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie”.
Art. 2 - Disposizioni attuative
1. La Giunta regionale, al fine di garantire un’offerta vaccinale uniforme su tutto il territorio regionale, emana le linee guida per
la definizione delle azioni da applicarsi da parte delle competenti strutture delle aziende ulss.
2. Fino all’adozione del provvedimento di cui al comma 1, le aziende ulss continuano ad eseguire le procedure attualmente
praticate per le vaccinazioni dell’età evolutiva.
Art. 3 - Comitato tecnico scientifico
1. Al fine di valutare gli effetti derivanti dall’applicazione della presente legge, è istituito un Comitato tecnico scientifico, di
seguito denominato Comitato, presso la struttura della Giunta regionale competente in materia di prevenzione.
2. La Giunta regionale definisce la composizione ed il funzionamento del Comitato.
3. Previa intesa con il Ministero competente alle riunioni del Comitato partecipano il direttore del centro nazionale per la
prevenzione ed il controllo delle malattie ed un rappresentante dell’Istituto superiore di sanità.
4. Il Comitato redige semestralmente un documento contenente la valutazione dell’andamento epidemiologico delle malattie
per le quali la presente legge sospende l’obbligo vaccinale ed il monitoraggio dell’andamento dei tassi di copertura vaccinale
nel territorio regionale, e lo trasmette, entro il 31 gennaio ed il 31 luglio di ogni anno, alla struttura della Giunta regionale
competente in materia di prevenzione.
Art. 4 - Ripristino dell’obbligo vaccinale
1. In caso di pericolo per la salute pubblica conseguente al verificarsi di eccezionali e imprevedibili eventi epidemiologici
relativi alle malattie per le quali la presente legge ha sospeso l’obbligo vaccinale, ovvero, derivante da una situazione di
allarme per quanto attiene i tassi di copertura vaccinale evidenziata dal documento di cui all’articolo 3 redatto dal Comitato, il
Presidente della Giunta regionale sospende, con motivata ordinanza, l’applicazione della presente legge.
Art. 5 - Norma finanziaria
1. Agli oneri derivanti dall’attuazione dell’articolo 3, quantificati in euro 5.000,00 per ciascun esercizio del triennio 2007-2009,
si fa fronte utilizzando le risorse allocate sull’upb U0140 “Obiettivi di piano per la sanità” del bilancio di previsione 2007 e
pluriennale 2007-2009.
PARTE I
RELAZIONI
156
156
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Interventi per promuovere l’adesione
alle vaccinazioni
Montù D
Dipartimento di Prevenzione, ASL 17
Regione Piemonte
Il passaggio dalla coercizione all’adesione consapevole alle vaccinazioni richiede l’adozione di una
serie di interventi che consentano di mantenere invariate le coperture vaccinali anche in assenza dell’obbligo di legge. Il Piano Nazionale Vaccini(PNV) ha introdotto il concetto ed in alcune realtà, sia pur in via
sperimentale, è stato già sospeso formalmente l’obbligo vaccinale. In altre ci si è mossi più timidamente
cominciando con la sospensione delle sanzioni. Questo processo appare comunque ineluttabile e rappresenta una sfida che la Sanità Pubblica dovrà affrontare nel prossimo futuro.
Il PNV ci fornisce un elenco assai vasto di iniziative per migliorare l’adesione alle vaccinazioni, che
partono dagli interventi nel pre-parto fino all’età adulta
e tra gli anziani, coinvolgendo tutti gli attori del SSN a
seconda delle diverse epoche della vita. Tocca a noi
utilizzare al meglio queste risorse, organizzandole ed
indirizzandole verso il conseguimento dell’obiettivo. I
Piani Regionali si sono conformati a questi indirizzi e
molte Regioni hanno prodotto i propri documenti.
Il personale
Il personale dei servizi vaccinali deve essere formato, costantemente aggiornato e motivato. Oltre alle
competenze tecnico-organizzative e scientifiche, dovrà possedere motivazioni e capacità relazionali che
consentano di porsi in empatia con i soggetti coinvolti,
nonché capacità comunicative e linguistiche per trattare anche con le nuove popolazioni immigrate. Va quindi garantita e incentivata la partecipazione del personale alle iniziative di formazione, sia per approfondire
le questioni tecniche, comprese quelle per affrontare
le emergenze, che per migliorare le capacità comunicative. È evidente che simili esigenze difficilmente si
possono soddisfare senza personale dedicato stabilmente alle vaccinazioni. Non si può immaginare di affrontare la nuova sfida della comunicazione con personale che si occupa di vaccinazioni e si incontra nell’équipe due o tre volte al mese, in occasione della
seduta vaccinale. Il clima interno all’équipe, l’affiatamento e la motivazione sono essenziali per il raggiungimento dell’obiettivo. Le riunioni e gli incontri devono
essere frequenti per analizzare le problematiche emergenti, discutere le novità e le nuove strategie vaccinali, verificare i risultati ed adeguare i processi interni.
Aspetti strutturali
Gli aspetti strutturali hanno un impatto importante sulla considerazione della popolazione verso la strut-
tura pubblica, in special modo quando devono portarci
dei bambini. I locali dove si pratica la vaccinazione,
devono essere idonei anche per la valutazione e la
gestione di eventuali eventi avversi, compresa l’anafilassi. Occorre insistere perche i locali non idonei, che
spesso si incontrano in alcune realtà, vengano adeguati alle citate esigenze all’interno di standard minimi
di qualità ormai inderogabili. Non solo l’aspetto igienico ma anche lo spazio deve essere adeguato al fine di
consentire la presenza degli arredi essenziali ed i movimenti nonchè le manovre per la somministrazione in
sicurezza del vaccino e per le eventuali pratiche di
soccorso. Non devono mai mancare gli strumenti essenziali come il frigorifero, il lettino, il carrello per le
emergenze ed il kit per la rianimazione, il contenitore
per i rifiuti ed un lavandino per il lavaggio delle mani. A
questo proposito tutto il personale che opera deve essere istruito e richiesto di lavarsi le mani o di procedere alla disinfezione con la soluzione alcolica dopo il
passaggio di ogni soggetto. Buona regola sarebbe, a
fine di memoria, appendere in ambulatorio una copia
delle relative istruzioni ministeriali. A disposizione del
personale dovranno esserci anche i protocolli di intervento in caso di emergenza, linee guida e schede tecniche dei vaccini, manuali e libri di testo.
La sala d’attesa deve essere sufficientemente
ampia, dedicata, e consentire di accogliere anche i già
vaccinati in sorveglianza qualora non esistano altri locali per lo scopo. Un impatto favorevole sulla popolazione è prodotto anche dalla tranquillità del luogo: vanno
quindi evitati altri usi contemporanei della sala d’attesa. Se non è ad uso esclusivo dell’ambulatorio vaccinale dovranno essere attivate forme organizzative che
evitino sovrapposizioni di attività.
Altro strumento imprescindibile per ogni centro
vaccinale è una anagrafe informatizzata, completa e
costantemente aggiornata, meglio se attraverso il collegamento diretto con le anagrafi comunali. Il sistema
informatico, oltre che gestire tutto il piano vaccinale di
ogni soggetto ed il magazzino, deve consentire di produrre gli inviti ed i solleciti secondo il calendario vaccinale programmato. Gli inviti devono essere personalizzati con orario e data ma anche consentire una elasticità sufficiente a consentire ai genitori di organizzarsi
con i loro impegni.
Organizzazione e informazione
L’invito alla vaccinazione rappresenta spesso il
primo contatto del centro vaccinale con la famiglia e
come tutti i biglietti da visita deve essere il più possibi-
le semplice e disporre al meglio il cittadino verso chi
glielo invia. Fin da questo momento deve trasparire la
disponibilità al dialogo e l’attenzione verso la salute
del bambino, che deve essere trattato come l’attore
principale e l’oggetto del nostro interesse. Le informazioni contenute al suo interno devono essere chiare ed
essenziali per ricordare l’appuntamento, rimandando
ai documenti informativi allegati ogni approfondimento
sull’argomento. Per i motivi anzidetti devono essere
evitate, sia nell’invito che nelle informazioni allegate,
terminologie che richiamino all’obbligo vaccinale e tantomeno effettuare distinzioni tra obbligatorietà e facoltatività, leggi e relative sanzioni. Deve essere evitato
che il genitore proceda, anche solo inconsciamente, a
creare una “gerarchia” delle vaccinazioni, dando più
importanza ad una che ad un’altra.
L’invito scritto va inviato per ogni dose, allo stesso modo dei solleciti per coloro che ritardano senza
riscontro. In questo caso può essere utile anche un
contatto telefonico per capire meglio i motivi del ritardo. In caso di atteggiamento di rifiuto saranno attivate
le procedure di cui si dirà in seguito mentre in caso di
irreperibilità andranno attivati i contatti con il Comune
per la verifica della effettiva residenzialità e la ricerca
del soggetto. Queste procedure sono più frequenti per
soggetti extracomunitari, ed in particolare per alcune
categorie di loro, che tendono a spostarsi senza lasciare recapiti ed hanno difficoltà a comprendere queste esigenze della pubblica amministrazione. Per alcune comunità ci sono altresì delle tradizioni che comportano il rientro dei bambini nei rispettivi Paesi di origine poco dopo la nascita, al fine di dargli una educazione secondo i propri costumi. Per ognuna di queste
circostanze occorrono verifiche e contatti con i Comuni ed altre Asl. Per i soggetti in arrivo invece è importante disporre il più tempestivamente possibile dei loro
dati anagrafici al fine di conoscerne lo stato vaccinale.
Considerando che spesso i tempi delle regolarizzazioni presso i Comuni sono lunghi, e conseguentemente
anche il flusso informativo dall’anagrafe può richiedere
tempo, è meglio stabilire un contatto con le scuole dove
vengono inseriti i bambini fin dal loro arrivo. Un flusso
informativo costante che preveda la segnalazione al
centro vaccinale di ogni nuovo iscritto, consente il contatto delle famiglie e la regolarizzazione delle situazioni vaccinali.
L’accessibilità all’ambulatorio e l’organizzaazione interna che si interfaccia con i genitori ha un valore
notevole in termini di immagine e di efficienza della
struttura. Per questo vanno evitati orari eccessivamente
rigidi e previste delle sedute vaccinali straordinarie dove
collocare coloro che sono impediti nei giorni di convocazione ed i soggetti che devono rinviare per malattia.
Anche così si può dimostrare che il bambino è al centro dell’attenzione.
Nell’organizzazione ambulatoriale acquista un
forte impatto il rispetto dei tempi di attesa ed il comportamento del personale. In considerazione della tipologa di soggetti il rispetto degli orari e la presenza al
momento della convocazione sono essenziali. Anche
su questo aspetto dobbiamo ricordarci che la struttura
157
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
157
pubblica si gioca molte carte nei confronti della concorrenza privata.
Tra gli aspetti organizzativi l’informazione rappresenta uno dei cardini della promozione vaccinale ed in
prospettiva di una sospensione dell’obbligo acquista un
valore fondamentale. Devono essere attivate iniziative che
coinvolgano la popolazione al fine di creare un clima favorevole alla vaccinazione, sfruttando le occasioni opportune come i corsi pre-parto, i mass-media, i pediatri e
medici di famiglia, le associazioni di volontariato. Gli interventi diretti nei corsi pre-parto hanno dimostrato una
forte ricaduta, di interesse prima e di partecipazione poi,
contribuendo notevolmente alla diffusione di una cultura
delle vaccinazioni come parte integrante delle esigenze
del bambino fin dai primi giorni di vita.
I mass-madia se ben utilizzati e coinvolti possono
avere un ruolo importante nella diffusione di questa cultura. Una delle occasioni migliori sono le campagne vaccinali, come quella annuale dell’influenza, ma anche in
occasione dell’introduzione di nuove vaccinazioni di massa, ovvero per raggiungere gruppi a rischio difficili.
Con i pediatri di famiglia(pdf) ed i medici di medicina generale(mmg) deve essere attivato un flusso informativo che li tenga costantemente informati delle
attività in corso, delle coperture raggiunte, dei nuovi
vaccini; che li coinvolga nelle iniziative straordinarie di
recupero dei non immuni. I mmg generale hanno spesso maggiori problemi, in particolare nelle realtà dove
mancano i pdf, in quanto l’argomento vaccinale è meno
trattato nell’ambito della loro attività quotidiana. In entrambi i casi comunque sono utili periodici incontri informativi ed organizzativi, meglio se a livello di singoli
distretti, con operatori abituati a collaborare tra di loro.
Non c’è niente di peggio che un mmg, interrogato da
un genitore sull’opportunità o meno di praticare un vaccino per cui è stato invitato dal centro vaccinale, che
risponda in modo evasivo o elusivo, sminuendo l’importanza del vaccino a causa della sua scarsa conoscenza della materia.
Non vanno inoltre dimenticati i centri clinici per
diabetici e per altre patologie a rischio, le associazioni
di volontariato, in occasione di campagne vaccinali o
per il recupero di soggetti non immuni.
Le scuole rappresentano un importante momento di informazione ma soprattutto di flussi informativi
per acquisire con tempestività i dati dei nuovi arrivi.
Da qui si posssono avere i dati anagrafici molto tempo
prima che arrivino dal Comune e cominciare i contatti
con le famiglie per la verifica della situazione vaccinale e l’eventuale regolarizzazione.
Per le vaccinazioni della prima infanzia è essenziale la disponibilità di materiale informativo scritto, da
inviare in occasione dell’invito alla prima dose. Le forme possono essere diverse ma tutte devono trattare
l’argomento in maniera comprensibile ed esaustiva. La
forma più usata è rappresentata dall’opuscolo che molte
Regioni hanno adottato ed esteso su tutto il territorio,
creando una uniformità di intervento. In Piemonte dove
esiste un Gruppo Tecnico per le vaccinazioni è stato
predisposto un opuscolo che la Regione provvede a
stampare ed a distribuire ai centri vaccinali. A causa
PARTE I
RELAZIONI
158
158
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
della presenza sempre maggiore di stranieri sarà opportuno che copia di detto materiale sia preparato anche in lingue diverse.
Il colloquio e l’attività ambulatoriale
Tutti gli operatori del centro vaccinale devono
essere pienamente coscienti che la vaccinazione rappresenta un atto medico, del tutto simile a qualsiasi
altro che ha a che fare con la persona, con una variabile non di poco conto: che si tratta di soggetti sani e
spesso in tenerissima età. L’impatto psicologico della
presenza del medico in ambulatorio è notevole, e questo il medico lo deve sapere bene. Nell’ambito della
organizzazione dell’ambulatorio vaccinale non è necessario che sia il medico ad eseguire materialmente le
vaccinazioni, che possono benissimo essere delegate
al personale infermieristico, ma è importante che sia il
medico a condurre almeno il primo colloquio prevaccinale, ad accertarsi delle condizioni di vaccinabilità e
ad impostare con i genitori un percorso che li porterà
nel corso dei mesi successivi a frequentare più volte il
centro vaccinale. Questa occasione è il momento in
cui la struttura si conquista una fetta importante della
fiducia necessaria per vincere i timori e le titubanze di
chi vede questa pratica come un momento di disturbo
della routine famigliare. È evidente quindi come in questo momento sia necessario sapersi rapportare con le
famiglie, saper porre la salute del bambino come punto principale di tutta la pratica, evitando quindi di usare
terminologie che richiamino a obblighi, a leggi o a sanzioni. Il percorso che porta all’acquisizione del consenso deve essere costruito sulla fiducia e sulla capacità di comunicazione, con pazienza, imparzialità e rispetto delle opinioni diverse, ma ribadendo con fermezza le proprie convinzioni, che sono quelle delle
conoscenze scientifiche, trovando i giusti argomenti e
le maniere per esporle. Tutte le vaccinazioni vanno
poste sullo stesso piano, illustrando vantaggi ed effetti collaterali con semplicità e senza reticenze, rassicurando sulla loro frequenza e sulle misure messe in atto
per prevenirle e trattarle, citando anche la casistica
locale. Le informazioni acquisite vanno registrate su
una apposita scheda anamnestica sulla base della
quale si imposterà il ciclo vaccinale. La scheda può
contenere anche gli spazi per trascrivere altri dati, come
RELAZIONI
il vaccino usato, la sede di inoculo, l’ora di somministrazione e gli eventuali eventi avversi. Tutto il processo deve essere certificabile, presente in documenti
interni che lo prevedono come prassi comportamentale per ogni soggetto. Anche se non vi è obbligo di raccogliere un consenso informato scritto, può essere
opportuno documentare ciò che si è acquisito verbalmente dal genitore. In questo caso sarà bene evitare
di far firmare documenti che richiamino a distinzioni
tra vaccinazioni obbligatorie e facoltative. Se previsto
nella prassi anzidetta, la stessa scheda anamnestica
può essere usata anche per la raccolta del consenso
informato, anche solo come controfirma del genitore in
calce, come conferma delle informazioni fornite e per
la constatazione del piano vaccinale proposto, che su
di essa è stato trascritto. Da documentare meglio è
invece l’eventuale dissenso che deve confidurarsi come
vero e proprio dissenso informato, che non va intenso
come una chiusura definitiva al dialogo o al rapporto
con la struttura vaccinale, ma come un momento di
riflessione. Diverse posssono essere le strategie per
gestirlo. In Piemonte, ad esempio, è stata concordata
una linea comportamentale con il Tribunale dei Minori
che prevede una serie di interventi volti ad accertare
la presenza di eventuali negligenze o trascuratezze da
parte dei genitori, coinvolgendo in tal caso i servizi
sociali. Dopo gli inviti scritti rituali, la convocazione
per il colloquio e gli accertamenti per escludere comportamenti penalmente perseguibili, va concesso un
tempo congruo per riflettere. Dopo, se il genitore non
firma un modello esplicito di dissenso informato, si invia
una lettera con la quale si informa che la mancata vaccinazione viene intesa come un rifiuto, che la pratica
sarà archiviata e non verranno più mandati altri inviti.
Contestualmente si richiama la disponibilità a rivedere
in ogni momento la situazione ed a procedere con la
vaccinazione se il genitore cambierà idea. Il Piemonte
ha formalizzato queste procedure nel suo Piano di Promozione delle Vaccinazioni(PPPV) ed ha sospeso temporaneamente l’applicazione delle sanzioni per le violazioni dell’obbligo vaccinale. Dopo un anno e mezzo
circa dalla operatività del provvedimento non si sono
manifestate significative ulteriori forme di rifiuto, cosa
che fa ben sperare in caso di abolizione definitiva delle
normative sull’obbligo.
159
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
159
Le vaccinazioni e le attivita’ professionali e sportive
Tomasi A
Direttore Dipartimento della Prevenzione ASL 2, Lucca
Nel XXI° secolo le strategie vaccinali devono tener conto di alcune nuove e importanti realtà:
- la disponibilità di molti nuovi vaccini alcuni anche coniugati, vaccini utilizzabili anche nella
popolazione adulta
- le mutate esigenze di proteggere non solo la
popolazione infantile ma anche quella degli
adulti
- la necessità di superare la logica delle vaccinazioni obbligatorie, introducendo quella delle
vaccinazioni raccomandate
Alcune considerazioni: nel XX° secolo erano disponibili solo alcuni vaccini prevalentemente rivolti all’infanzia, era disponibile solo il calendario vaccinale
per l’età evolutiva, la vaccinazione era necessaria per
salvare la vita (es. vaiolo, polio e morbillo) e si parlava
di vaccinazioni obbligatorie, nel XXI° secolo sono disponibili molti più vaccini, la vaccinazione non è più
solo rivolta all’infanzia, ma si parla di vaccinazioni per
tutte le età, nasce quindi anche la necessità di un
calendario vaccinale per la popolazione adulta e la pratica vaccinale non è più considerata solo un metodo
per salvare vite umane ma serve per proteggere e
mantenere attivo il sistema immunitario.
La immunizzazione degli adulti deve ricevere la
stessa priorità di quella dei bambini, perché le morti
da malattie prevenibili mediante vaccini si verificano
prevalentemente nella popolazione adulta. La sanità
pubblica e i servizi di prevenzione non devono trascurare le patologie infettive preGrafico 1
venibili con vaccino, anche nella popolazione adulta.
Questo perchè, anche dal punto di
vista epidemiologico, la popolazione adulta ed anziana è in continuo aumento nel
nostro paese e rappresenta comunque la
maggioranza di coloro che accedono ai
servizi sanitari. (grafico 1)
Non bisogna inoltre dimenticare che
è in aumento l’incidenza di malattie prevenibili con vaccino negli adulti. In età adulta
tutte le malattie infettive rappresentano un
rischio maggiore per la salute.
Per alcuni gruppi di popolazione adulta, come ad esempio gli sportivi, le malattie infettive rappresentano un rischio particolare per la temporanea immunosoppressione della quale essi soffrono. Esistono
poi gruppi di popolazione professionalmen-
te esposti direttamente a rischi infettivi quali il personale sanitario o alcuni tipi di lavoratori.
Per quanto riguarda gli sportivi la concentrazione
dei linfociti si riduce notevolmente a seguito di esercizio fisico e si assiste nella fase post-esercizio ad un
calo generalizzato dell’attività del sistema immunitario (definito open window) la cui durata è estremamente variabile ed oscilla a seconda dei soggetti dalle 3
alle 72 ore (Figura 1).
Durante questa fase lo sportivo si trova in una
situazione di particolare rischio di infezioni.
Tra gli aiuti o i supporti che gli sportivi talvolta
richiedono ai medici per “andare più forte”, “per vincere” o “per non infortunarsi” dovrebbero essere prese in
considerazione anche le vaccinazioni.
L’attività sportiva espone, infatti, chi la pratica ad
una serie di rischi o di patologie, facilmente prevenibili
con la vaccinazione.
Alcune di queste malattie sono particolarmente
gravi e possono compromettere seriamente, per lo
meno per un certo periodo, l’attività sportiva, costringendo gli atleti a rinunciare o a rimandare le sedute di
allenamento o a perdere appuntamenti agonistici importanti.
Rispetto alla popolazione generale quella degli
sportivi ha necessità di poter contare su di un organismo più forte e allenato, questo vale tanto più per il
sistema immunitario che anche nello sportivo più forte
PARTE I
RELAZIONI
160
160
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Figura 2 - “La open window”
del sistema immunitario
Pedersen BK et al. J Sci Med Sport 1999 Oct, 2(3):234-52
può essere indebolito dai molti stress fisici e psichici
e cedere proprio quando sarebbero invece necessarie
risposte forti di aiuto allo sportivo: la partita che dura
più del previsto, il clima che cambia, un maggior numero di avversari da incontrare, la vittoria sfumata per
un soffio.
Ecco un decalogo per informare sulla necessità
di rinforzare il sistema immunitario dello sportivo:
1. Ricordare sempre che anche quello immunitario è un apparato importante per lo sportivo
2. Il sistema immunitario è indebolito da numerosi stress cui lo sportivo va incontro più frequentemente della popolazione normale: condizioni climatiche, attività fisica estrema,
pressione emotiva ecc.
3. Anche nello sportivo più forte il sistema immunitario può essere particolarmente debole
4. Il sistema immunitario ha tempi di reazione
generalmente più lunghi di quelli degli altri
apparati, bisogna cercare di evitare che ceda
proprio quando invece dovrebbe supportare
al massimo il rendimento agonistico
5. Il sistema immunitario va tenuto sotto controllo sia prima che dopo impegni agonistici
importanti
6. Le vaccinazioni in generale rappresentano uno
stimolo positivo per il sistema immunitario
7. Molte patologie infettive non rappresentano
uno stimolo positivo per il sistema immunitario
8. Non ci sono farmaci particolari per curare il
sistema immunitario
9. L’alimentazione di qualità ha un ruolo importante nel mantenere in buono stato il sistema immunitario
10. Può essere molto utile prevedere un calendario vaccinale anche per gli sportivi.
RELAZIONI
I progetti di vaccinazione che hanno come target
gli sportivi possono essere facilmente applicati anche
ad altri gruppi di popolazione adulta come il personale
sanitario o i lavoratori.
Per ogni sportivo, non solo per i più giovani, deve
essere previsto un programma di prevenzione basato
sulla somministrazione di tutti i vaccini che prevengono malattie che possono ridurre l’efficienza dell’organismo e che rendono necessaria spesso la interruzione anche prolungata dell’attività sportiva non solo di
quella agonistica.
Schematicamente le vaccinazioni fortemente raccomandate per lo sportivo sono le seguenti:
· vaccinazione anti difterite-tetano-pertosse
(ogni 10 anni)
· vaccinazione anti influenzale (ogni anno)
· vaccinazione anti morbillo-parotite-rosolia
· vaccinazione anti-varicella
· vaccinazione anti epatite B (ciclo completo)
· vaccinazione anti pneumococco (ogni 5 anni)
· vaccinazione anti epatite A (ciclo completo)
Vista anche la particolare sensibilità con la quale
le donne si accostano alla pratica sportiva:
• vaccinazione anti HPV per le donne 12 - 26 anni
Grazie anche al ruolo dei mass media che tendono a segnalare gli eventi avversi alla vaccinazione piuttosto che non i casi di malattie infettive, nella popolazione in genere e negli adulti in particolare la percezione dei rischi legati alle vaccinazioni è inversamente
proporzionale ai rischi derivanti dalle malattie infettive.
Di fronte alla situazione sopra descritta la risposta organizzativa dei servizi vaccinali per gli adulti non
risulta ancora omogenea nel nostro paese.
Ecco quindi la necessità di estendere sempre più
alla popolazione adulta e ad alcuni gruppi in particolare le campagne di vaccinazione.
Gruppi di popolazione come ad esempio gli sportivi o il personale sanitario o i lavoratori di una impresa
sono più raggiungibili se si riesce ad orientare nei loro
confronti campagne di informazione mirate e specifiche che puntino a coinvolgere anche i medici sportivi
ed eventualmente i medici competenti.
Molte patologie infettive prevenibili con vaccino
rappresentano un rischio potenziale per la salute dell’atleta ma possono anche compromettere la prestazione o la stagione agonistica dell’atleta.
Ma bisogna avere anche a disposizione o creare
servizi ed ambulatori più efficienti per vaccinare la
popolazione adulta.
L’organizzazione degli ambulatori non può prescindere dalla dotazione strumentale rappresentata in particolare dall’anagrafe vaccinale.
Una anagrafe vaccinale permette infatti:
- di condurre correttamente un programma di
vaccinazione
- di conoscere la popolazione da vaccinare
- di generare inviti e di registrare le vaccinazioni
- di conoscere lo stato vaccinale di ciascun soggetto
- di avere un controllo dei dati
-
di calcolare le coperture vaccinali
di svolgere operazioni di benchmarking tra servizi diversi o tra Regioni diverse
Tra le nuove modalità di lavoro alle quali gli operatori devono essere preparati ci sono sia le tecniche di
comunicazione con gli utenti che l’utilizzo di nuovi strumenti quali le anagrafi vaccinali ed i calendari vaccinali.
Ogni politica vaccinale efficace deve poter contare su calendari vaccinali utilizzabili per tutta la popolazione per tutta la durata della vita.
È infatti indispensabile avere a disposizione un
calendario delle vaccinazioni per tutte le età come strumento per rendere operative le strategie vaccinali e
conseguire gli obiettivi delle diverse vaccinazioni migliorando significativamente le coperture vaccinali.
Vaccinare gli adulti significa estendere le campagne e le politiche vaccinali prioritariamente alle categorie più a rischio quali:
- tutto il personale sanitario
- tutti i lavoratori
- gli sportivi
161
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
161
In conclusione:
• La prevenzione delle malattie infettive attraverso la vaccinazione degli adulti ed anche
degli sportivi è una competenza fondamentale
che è affidata al Dipartimento di Prevenzione
• Migliori coperture vaccinali si possono avere
attraverso la collaborazione tra i medici sportivi, i medici igienisti ed i medici competenti
• La visita annuale di idoneità sportiva o quella
presso il medico competente sono occasioni importanti per praticare le vaccinazioni e/o le dosi
di richiamo o per informare sulle vaccinazioni
• Proteggere la popolazione sportiva da patologie infettive gravi sia per la salute che per la
possibile riduzione delle prestazioni e dei risultati è un obiettivo di sanità pubblica
• Attraverso le vaccinazioni si può contribuire a
migliorare la coscienza sanitaria degli sportivi
e della popolazione adulta in genere, proviamo ad utilizzare e diffondere il messaggio
“SPORT E VACCINI È SALUTE”.
PARTE I
RELAZIONI
162
162
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Le vaccinazioni del viaggiatore
Nicosia V, Mika F, Consentino M, De Sanctis S
QHSE Saipem, Medical Department
Ogni anno 18 milioni di Italiani si recano all’estero, il 10% dei viaggiatori ha come meta paesi tropicali
e subtropicali, dove condizioni igienico sanitarie, abitudini alimentari, clima e stili di vita sono diversi da
quelli Italiani.
Lo scopo del viaggio nel 70,9 % è il turismo, nel
25,4 % visita a parenti e amici, viaggi di lavoro nel 9,5
%, ricerca/studio nel 2,8 e motivi religiosi nel 2,3%.
Da ciò si comprende l’importanza di fornire al viaggiatore tutte quelle informazioni atte a prevenire un
cospicuo numero di patologie.
L’informazione poi, in caso di viaggio all’estero
per motivi di lavoro, diventa, da parte del datore di lavoro, obbligatoria (D.Lgs. 626/94) così come mettere a
disposizione strumenti idonei e sicuri, come i vaccini,
per prevenire i rischi biologici.
Le aziende italiane del settore delle costruzioni,
metalmeccanico, petrolifero (esempio Saipem), elettrico e telefonico già da anni realizzano progetti e cantieri
in tutto il mondo. La durata media del soggiorno dei dipendenti può variare da giorni/settimane a mesi/anno.
Il Ministero degli Esteri stima in 5 milioni i cittadini italiani residenti all’estero per motivi di lavoro.
Le patologie di più frequente riscontro per i viaggiatori, prevenibili tramite vaccino, sono le seguenti:
Epatite A
Nei soggetti non immuni l’incidenza media, soggiornando un mese in area ad alto rischio, è del 3‰ e
raggiunge il 20‰ se le condizioni igieniche sono sfavorevoli (1). Il vaccino consiste in una sola dose con
richiamo dopo 6-12 mesi e conferisce immunità per
almeno 20 anni.
Epatite B
Ha un’incidenza di 20 milioni di nuovi casi/anno,
circa il 40% della popolazione mondiale è venuta a
contatto con il virus HBV e di questi 350 milioni sono
HbsAg positivi e quindi potenzialmente infettivi.
La vaccinazione ha un ciclo primario di 0,1 e 6
mesi. Dopo un mese dalla fine del ciclo si dovrebbe
effettuare un controllo dell’anti-HBs; se positivo il soggetto è immune per tutta la vita, se negativo si dovrà
procedere alla somministrazione di una quarta dose
con ulteriore controllo dopo un mese dell’anti-HBs (DM
del 20/11/00). In caso di esposizione di un soggetto
negativo si deve attuare la profilassi post-esposizione
con immunoglobuline.
In caso di una partenza in breve tempo si può
utilizzare il vaccino combinato Epatite A e B con la
somministrazione a 0, 7, 21 giorni e una dose booster
dopo un anno.
Febbre Tifoide
Ha un’incidenza di 16 milioni di casi/anno di cui
circa il 3% va incontro a morte. Le Salmonelle paratyphi spesso sono tra gli agenti eziologici della diarrea
del viaggiatore.
I vaccini attualmente disponibili sono due:
1) vaccino orale vivo attenuato il cui principio
attivo è la Salmonella typhi ceppo Ty21a che è altamente immunogeno, non patogeno, va spontaneamente incontro a lisi osmotica nell’intestino e non
viene disperso nell’ambiente. In Italia la posologia
prevede 3 compresse a giorni alterni a stomaco vuoto
(USA e Canada usano 4 cpr). Questo vaccino consente di raggiungere un’immunità elevata a partire
dalla decima giornata dopo l’ultima dose somministrata e si protrae per almeno 3 anni (5 con il protocollo con 4 cpr).
Il meccanismo d’azione riguarda 3 livelli di difesa
immunitaria: immunità mucosale, con produzione di IgA
secretorie contro l’antigene O (2); risposta immunitaria cellulomediata (linfociti CD4+), con produzione di
IgA specifiche (3); risposta anticorpale con IgG contro
l’antigene O.
La produzione di anticorpi secretori contro l’antigene O evita che il soggetto vaccinato diventi portatore sano; questo è particolarmente rilevante per quei
soggetti residenti per periodi prolungati in aree endemiche che rientrano periodicamente in paesi a bassa
incidenza (es. tecnici ENI).
Può essere associato ad altre vaccinazioni; in
caso di trattamento con antibiotici e sulfamidici bisogna aspettare tre giorni dall’ultima somministrazione.
L’assunzione degli antimalarici Clorochina e Meflochina può essere contemporanea alla vaccinazione (4),
mentre per l’assunzione di Proguanil e Doxiciclina è
raccomandato un intervallo di 72 ore.
Questo vaccino conferisce immunità verso le
Salmonelle paratyphi A e B, poiché hanno in comune
con la Salmonella typhi l’antigene O:12, questa ulteriore protezione può ridurre l’incidenza di diarrea del
viaggiatore.
2) vaccino antitifico da polisaccaride capsulare Vi contiene il polisaccaride capsulare purificato Vi
della Salmonella Typhi (ceppo Ty2) che stimola la produzione di IgG.
La risposta immunitaria compare dopo 2 settimane dalla somministrazione, è completa con una singola dose (5) e garantisce una protezione del 72% nel
primo anno e del 55% dopo tre anni (6). Il vaccino può
essere associato ad altre vaccinazioni, ad antibiotici e
ad antimalarici e va ripetuto ogni 3 anni. Conferisce
immunità verso la Salmonella paratyphi C che è dotata di antigene capsulare Vi.
Febbre Gialla
La vaccinazione è obbligatoria in alcuni paesi
dell’Africa Sub-Sahariana e del Sud-America.
È buona norma vaccinare un soggetto almeno tre
settimane prima della partenza. Il vaccino somministrato in unica dose conferisce immunità per 10 anni.
Nel 10% dei soggetti vaccinati si osservano reazioni
febbrili.
Tetano
È una malattia presente in tutto il mondo la cui
vaccinazione va sempre consigliata a tutti i viaggiatori. La vaccinazione è efficace solo se completa e consiste nella somministrazione di 3 dosi: 0, 6-8 settimane, 6-12 mesi, con richiamo ogni 10 anni. In caso di
trauma nel soggetto adulto vaccinato correttamente si
procederà secondo il seguente schema: 1) 1°-5° anno
dopo l’ultima inoculazione: nessun richiamo; 2) 6°-10°
anno dopo l’ultima inoculazione: 1 dose di richiamo; 3)
> 10° anno: immunoglobuline e richiamo.
È utile associare alla vaccinazione tetanica, quella
per la Difterite. Se il soggetto non ha ricevuto una dose
di richiamo da più di 10 anni, ma ha ricevuto almeno
tre dosi di vaccino come immunizzazione primaria, è
sufficiente una sola dose di vaccino per ripristinare
livelli protettivi (7).
Meningite Meningococcica
Endemica nell’area che si estende trasversalmente dal Senegal all’Etiopia, sono stati segnalati focolai
anche in India e nelle regioni Amazzoniche.
La vaccinazione è obbligatoria per entrare in Arabia Saudita durante il periodo del pellegrinaggio alla
Mecca. Il vaccino tetravalente acwy si somministra in
un’unica dose sotto cute, diventa protettivo dopo 15
giorni e rimane attivo per 3-5 anni.
Rabbia
La vaccinazione è consigliata per i lavoratori che
si spingono in zone molto isolate per periodi prolungati. La vaccinazione primaria pre-esposizione consiste
nella somministrazione di tre dosi secondo il seguente
schema: 0-7-21 o 28 giorni, con richiamo ogni 2-3 anni.
In caso di morso di animale si somministrano 2 dosi
post-esposizione ai giorni 0 e 3.
Nel non vaccinato in caso di morso bisognerà
somministrare immunoglobuline specifiche più 5 dosi
di vaccino ai giorni 0, 3, 7, 14, 30.
163
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
163
Influenza
È una patologia ad elevata morbilità ed eccesso
di mortalità nelle categorie a rischio. Nei paesi ad economia avanzata è la terza causa di morte per patologia infettiva preceduta soltanto da Aids e Tbc. E’ una
vaccinazione da consigliare qualora l’interessato si
recasse in zone disagiate ove è già in atto l’epidemia.
Nel Gruppo ENI dal 2000 a seguito di una epidemia in Kazakhistan che creò problemi produttivi, di lavoro e sanitari, la vaccinazione è stata introdotta per
tutti quei lavoratori che si recano in zone a rischio ed
assai disagiate. In seguito dopo uno studio di farmaco
economia condotto all’interno di una azienda del gruppo ENI, la vaccinazione è stata offerta a tutti i dipendenti del Gruppo (8). Dallo studio è emerso che la perdita di produttività per effetto dell’influenza comporta
costi complessivi che eccedono il 75–90% di quelli
per caso di influenza. Inoltre il beneficio di una strategia vaccinale antinfluenzale si estende anche ai non
vaccinati, i quali vedono ridursi il rischio di trasmissione di una determinata malattia infettiva.
Encefalite Giapponese
Il rischio di infezione nelle aree endemiche è 1/
5000 casi. Sono a rischio coloro i quali soggiornano
per più di tre mesi in paesi endemici specialmente in
zone rurali e nei mesi estivi. Questa patologia interessa il Sud-Est-Asiatico, parte dell’Oceania ed alcune
zone della Russia orientale (9).
Il calendario di immunizzazione primaria è costituito da 3 dosi sottocutanee: 0, 7, 30. Vi è poi la possibilità di utilizzare un calendario rapido a 0, 7, 14 con
l’ultima dose almeno 10 giorni prima dell’arrivo in area
endemica.
Da qualche anno è possibile effettuare tale vaccinazione anche in Italia, presso la Clinica del Lavoro
ASL RM/E.
Malaria
Secondo l’OMS ha un’incidenza di 300–500 milioni di casi l’anno con 1,5–2,7 milioni di morti di cui 1
milione sono bambini al di sotto dei 5 anni di età. L’incidenza maggiore spetta per il 90% all’Africa Tropicale.
La profilassi antimalarica per chi viaggia all’estero, in zone a rischio, si sta adattando ai cambiamenti
che si sono verificati nella sua epidemiologia, nelle
abitudini di viaggio e nella resistenza ai farmaci da
parte del parassita.
È infatti ben documentato che la resistenza del
Plasmodium Falciparum alla Clorochina già presente
in quasi tutte le regioni Sub-Sahariane sta progressivamente coinvolgendo l’intero continente. Casi di resistenza al Plasmodium Vivax sono stati descritti in
Oceania, mentre una resistenza alla Meflochina è presente in parti della Cambogia e della Thailandia.
Tuttavia è ancora possibile garantire la sicurezza
di chi viaggia, purché vengano scrupolosamente seguiti i principi di prevenzione che verranno qui di seguito elencati: 1) Evitare le punture di zanzara evitando di
uscire tra il tramonto e l’alba quando le zanzare anofele di solito pungono. Quando si esce di notte indossa-
PARTE I
RELAZIONI
164
164
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Tabella 1 - Posologia della profilassi antimalarica nell’adulto
Farmaco
Posologia
Paludrine
Clorochina
Clorochina+Paludrine
1 cpr (100 mg)
2
2 cpr (250-300 mg) 1
2 cpr di Clorochina 1
2 cpr di Paludrine 1
1 cpr (250 mg)
1
1 cpr (100 mg)
1
1 cpr. al giorno
Meflochina
Doxiciclina
Malarone
re abiti che coprono braccia e gambe ed evitare i colori
scuri che attraggono le zanzare. Applicare repellenti
sulla cute esposta, usare zanzariere alle porte, alle
finestre e sul letto; se le zanzariere non fossero disponibili, porte e finestre devono essere ben chiuse durante
la notte.
Per una migliore protezione si può impregnare la
zanzariera stessa di permetrina o deltametrina: 0,2 gr
di permetrina m2 di rete ogni 6 mesi.
Usare spray antizanzare o diffusori di insetticida
(operanti a corrente elettrica o a batteria) che contengono tavolette impregnate con piretroidi o serpentine
al piretro. 2) Adottare un’adeguata chemioprofilassi,
ricordando che la collaborazione di chi viaggia è
al giorno
alla settimana dopo i pasti
alla settimana dopo i pasti
al giorno (la sera)
alla settimana
al giorno
fondamentale per l’efficacia della stessa. Spesso infatti molti problemi insorgono perchè il viaggiatore non
si attiene a quelle norme elementari, ma essenziali,
legate all’assunzione del medicinale. Bisogna ricordarsi
di iniziare la terapia 1 settimana prima della partenza,
di proseguire per tutta la durata del soggiorno e di continuare per 4 settimane dopo il ritorno in patria.
I farmaci attualmente usati per la profilassi
sono: Proguanil (Paludrine) da un’elevata protezione ma in alcuni paesi vi è una notevole diffusione
di Plasmodium falciparum Proguanil resistente. Non
presenta effetti tossici ne controindicazioni specifiche tranne interferenza con anticoagulanti assunti
cronicamente.
Tabella 2 - Chemioprofilassi per aree Geografiche
Paese
Chemioprofilassi preferibile
Nord Africa
Nessuna profilassi, evitare
le punture di zanzara
Clorochina
Clorochina + Proguanil
Medio Oriente
Afganistan, Iran, Oman,
Yemen, Arabia Saudita
(zone rurali)
Africa sub-Sahariana
Africa del Sud
Capo Verde, Mauritius
India (escluso Nord);
Nepal (sotto i 1300 m);
Pakistan (sotto i 2000 m);
Sri Lanka; Bangladesh
(esclusa la parte Est)
Bangladesh (parte est)
Sud Est Asiatico: Città
Zone rurali
Cambogia Occidentale
Indonesia (escl.Bali)
Filippine/Malesia
Oceania
America Latina
Amazzonia
America Centrale
Bassado, Lariam, Malarone
Clorochina + Proguanil
Nessuna profilassi,
evitare le punture di zanzara
Clorochina + Proguanil
Bassado, Lariam, Malarone
Nessuna profilassi,
evitare le punture di zanzara
Bassado, Lariam, Malarone
Bassado, Malarone
Clorochina + Proguanil
Bassado, Lariam, Malarone
Clorochina + Proguanil
Bassado, Lariam, Malarone
Clorochina
Chemioprofilassi alternative
Proguanil
Clorochina + Proguanil
Meflochina
Clorochina + Proguanil
Clorochina + Proguanil
Proguanil
165
Clorochina (Clorochina Bayer)
Rappresenta un efficace agente profilattico ormai
in poche zone del mondo. Come il Paludrine, la Clorochina presenta il vantaggio di essere sicura e maneggevole, così da poter essere somministrata senza problemi sia agli adulti che ai bambini.
Meflochina (Lariam)
È tra gli antimalarici di prima scelta per coloro
che sono esposti al rischio di contrarre una malaria
Clorochina-resistente. Vietato l’uso alle donne al primo trimestre di gravidanza e che allattano; sconsigliato intraprendere una gravidanza prima di tre mesi dalla
sospensione del farmaco. La Meflochina da la protezione maggiore nell’Africa Sub-Sahariana, ma il suo
uso prolungato (>1 anno) è tutt’ora sconsigliato soprattutto per gli effetti collaterali rappresentati prevalentemente da manifestazioni di tipo neuropsichiatrico, (ansia, depressione, disturbi del sonno, incubi, allucinazioni) che nel 70% dei casi insorgono dopo le prime tre
somministrazioni.
L’uso è sconsigliato a soggetti che presentano
episodi di convulsioni o epilessia ed ai loro parenti di
primo grado, a chi soffre di ansia e depressione ed ai
pazienti epatopatici.
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
165
Doxiciclina (Bassado)
Di prima scelta. È utile per la chemioprofilassi in
quelle aree di iniziale resistenza alla Meflochina nel
Sud-Est-Asiatico. È stata usata con notevole successo
dalle forze armate delle Nazioni Unite in Cambogia.
È controindicata nei bambini, in gravidanza e durante l’allattamento. Tra gli effetti collaterali si segnalano la fotosensibilizzazione, la diarrea e l’esofagite. Per
evitare quest’ultimo inconveniente, andrebbe sempre
assunto ai pasti e con parecchi liquidi. Il suo uso per un
periodo superiore ai tre mesi è comunque sconsigliato.
Atovaquone – Proguanil (Malarone)
Si tratta molto probabilmente della migliore
combinazione di tollerabilità ed efficacia. E’ un farmaco di prima scelta. Il dosaggio è di una cpr. al giorno
iniziando il giorno prima della partenza fino ad una
settimana dopo il rientro dalla zona endemica.
Schemi posologici di chemioprofilassi
La profilassi va iniziata 1 settimana prima della
partenza, proseguita per tutta la durata del soggiorno,
e continuata per 4 settimane dopo il rientro in Italia
secondo gli schemi posologici riportati in tabella 1 tranne che per il Malarone (per una settimana).
Bibliografia
following primary and booster immunization with Salmonella
typhi Vi capsular polysaccharide vaccines. Vaccine 1994;
12:195-9
1.
DuPont HL, Steffen R. Text Book of Travel Medicine and
Health, Decker Inc, 1997.
2.
Kantele A, Makela PH. Different profiles of the human immune response to primary and secondary immunization with
an oral Salmonella Typhi Ty21a vaccine. Vaccine 1991;9:4237
6.
Klugman KP, Koornhof HJ, et al. Immunogenecity, efficacy
and serological correlate of protection of Salmonella typhi Vi
capsular polyssacharide vaccine three years after immunization. Vaccine; 14:435-8
3.
D’Amelio R, Tagliabue A, et al. Comparative analysis of immunological responses to oral (Ty21a) and parenteral (TAB)
typhoid vaccines. Infect Immun 1988;56:2731-5
7.
Crovari P, Principi N. Le vaccinazioni, Pacini eds. pp. 268
8.
Colombo GL, Nicosia V, et al. Analisi costo benefici di una
strategia vaccinale antinfluenzale condotta presso una società del gruppo ENI. Pharm Econ 2001;3:71-80.
9.
Bianco P, Anzelmo V, et al. La sorveglianza sanitaria del lavoratore all’estero: aspetti metodologici e riferimenti legislativi. Atti Convegno “La prevenzione del rischio biologico dei
lavoratori all’estero”. 28 Giugno 2001, Castelgandolfo.
4.
5.
Kollaritsch H, Que JU, et al. Safety and immunogenicity of
live oral cholera and thypoid vaccines administered alone or
in combination with antimalarial drugs, oral polio vaccine, or
yellow fever vaccine. J Infect Dis 1997;175:871-875.
Keitel WA, Bond NL, et al. Clinical and serological responses
PARTE I
RELAZIONI
Simposio
167
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
167
relazioni
L’igiene e la sicurezza
sui luoghi di lavoro
Martedì 16 ottobre
8.30-10.00 • Sala B
Moderatori
Mario Lizza, Maria Pavia
PARTE I
RELAZIONI
168
168
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
RELAZIONI
169
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
169
PARTE I
L’igiene e la sicurezza del lavoro nelle
strutture sanitarie
Coppola RC
Dipartimento di Sanità Pubblica, Università di Cagliari
170
170
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Esperienza di un modello regionale di prevenzione
dei rischi e danni in ospedali
Carreri V*, Cerlesi S*
*Coordinatore Nazionale del Collegio degli Operatori della SItI.
**Responsabile del Knowledge and Risk analysis KEISDATA s.r.l. Knowledge Engineering Information System c/o Tecnocity Altomilanese Legnano (MI)
Premessa e obiettivi
nale, è stato messo a punto un software “Sistema InDal 1997 è iniziata una attività di monitoraggio tegrato Rischi e Danni” che sviluppa e gestisce il Modei rischi e danni derivanti o correlabili alle attività sa- dello di Risk Management Sanitario di prevenzione e
nitarie promossa dalla Regione Lombardia Direzione previsione dei rischi e danni in ospedali.
Generale Sanità, Unità Organizzativa (U.O.) PrevenLa compilazione avviene attraverso un sito web
zione realizzata in collaborazione con la società KEI- con accesso riservato all’area dei Rischi e Danni, si
SDATA, che risponde all’esigenza di conoscere le visualizzano le schede di raccolta dati, suddivise per
Aziende Ospedaliere in termini di rischio per il degente tipologie di rischio e relativi referenti/responsabili pre(e visitatore), per l’operatore ì e per l’organizzazione senti in aree diverse dell’ospedale.
(coperture assicurative e di contenzioso). L’attività foViene fornito un supporto alla compilazione attratografa le realtà ospedaliere e fornisce lo stato di pre- verso la messa a disposizione di un glossario e delle
venzione e sicurezza per i pazienti, per gli operatori, Frequently Asked Questions (FAQ) costantemente
per i visitatori e permette una comprensione delle Strut- aggiornate in funzione delle segnalazioni pervenute
ture Sanitarie per un benchmarking regionale con ga- dalle Aziende Ospedaliere e attraverso un call center.
ranzia di una uniformità di interpretazione.
È stata strutturata una banca dati che gestisce
L’idea di fondo del progetto è elaborare e correlala serie storica di dati dal 1998 al 2004 dei questionari
re informazioni omogenee, gestite secondo procedure evoluti nel tempo. La banca dati consente di valutare,
di qualità, e mettere in evidenza quali flussi informativi estrarre gli indicatori e correlarli in modo sicuro e flesrichiesti dalle normative sono esistenti e attivi.
sibile.
Il progetto Rischi e Danni è in grado di misurare
Si sono creati e validati set di indicatori e ciascuil ritorno degli investimenti in prevenzione e sicurezza no ha una propria “carta d’identità” che lo caratterizza.
sia verso i pazienti, i visitatori ma anche verso gli addetti all’assistenza
ospedaliera e coinvolge l’U.O. PrevenFigura 1 - Home Page del Sistema Integrato Rischi
zione della Regione Lombardia che può
e Danni in Ospedali
valutare programmi mirati di invento di
prevenzione e di sicurezza a breve,
medio e lungo termine.
Metodi
Il monitoraggio dei Rischi e Danni derivanti da attività sanitarie è realizzato attraverso l’impiego di una metodologia di rilevazione (questionario informatizzato), classificazione e analisi dei dati che si basa su conoscenze
di analisi del rischio, di gestione dei
dati, di processi di comunicazione e di
una consolidata ed innovativa conoscenza sanitaria.
In seguito all’esperienza plurien-
171
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
171
Le tipologie di rischio riguardano:
Figura 2 - Cruscotto Decisionale a supporto delle decisioni
Area Rischio Clinico: serie storica dei dati e trend temporali, che analizza gli indicatori utili a definire il rischio per il degente (e il visitatore), monitorato attraverso gli eventi sentinella,
quasi eventi, eventi avversi;
Area Rischio Infortunistico: serie
storica dei dati e trend temporali che
analizza gli indicatori utili a definire il
rischio per l’operatore, monitorato attraverso la rilevazione degli infortuni
nei luoghi di lavoro. Valutano l’entità
degli infortuni per rischio biologico e
altri rischi;
Area Rischio Assicurativo: serie
storica dei dati e trend temporali e
confronti pesati sul Grado di Complessità Clinica che analizza gli indicatori
utili a definire il rischio per l’Azienda,
monitorato attraverso l’analisi dei premi assicurativi, dei relativi costi e delle pratiche di
il n° di addetti, di posti letto, i ricoveri ordinari
contenzioso.
e le giornate di degenza per analizzare all’inSi è definita una classificazione delle Aziende
terno di ciascuna classe dimensionale l’indice
Ospedaliere in funzione dei parametri dimensionali: Podi performance dell’A.O. declinato nella capasti Letto, Addetti, Ricoveri Ordinari, Giornate di Degencità negoziale con le compagnie assicuratrici,
za; dell’indicatori di complessità: Peso Medio Diagnonel costo di mantenimento del servizio sanitasis Related Group (DRG); degli indicatori di attività:
rio rispetto al bacino di utenza, nel costo di
Degenza Media, % di utilizzo delle Strutture, per operafunzionamento gestionale, etc;
re una valutazione oggettiva tra le diverse A.O. e per
• Creazione di un quadro sinottico (Cruscotto Deeffettuare confronti omogenei tra i valori degli indicatori.
cisionale) dello stato di rischio di ciascuna
L’analisi, l’integrazione ed interpretazione dei dati
Azienda Ospedaliera non solo per un utilizzo
e dei relativi indicatori viene eseguita attraverso la scelai fini della contrattazione assicurativa (“Risk
ta dei parametri per rappresentarli in grafici, tabelle,
management in sanità: i nuovi orientamenti
sotto forma di andamenti temporali e sotto forma di
legislativi sulla responsabilità civile in ambito
rappresentazione di benchmarking annuale delle sinmedico”, Ann Ig 2004), ma per una presa di
gole A.O. e vengono inseriti i commentati con le conodecisione in merito alle azioni di prevenzione,
scenze nel settore Sanità e con i referenti regionali.
basata su dati “certificati”.
Un output è il report annuale di benchmarcking inviato
a tutte le A.O.
Conclusioni
Il progetto alimenta una cultura della prevenzione
Risultati
attraverso il continuo monitoraggio degli indicatori e for• Strutturazione di una banca dati che gestisce nendo indicazioni alle A.O. nella identificazione di flussi
la serie storica di dati dal 1998 al 2004 dei informativi efficaci per predisporre piani di miglioramenquestionari evoluti nel tempo; la banca dati nel to mirati e valutare il ritorno dell’investimento.
Sistema Integrato Rischi e Danni Ospedalieri,
Questo lavoro rappresenta uno strumento di miconsente di valutare, estrarre gli indicatori e sura e giudizio per attivare iniziative di prevenzione sia
correlarli in modo sicuro e flessibile verso altri a livello decisionale regionale sia a livello decisionale
indicatori (sistemi di gestione, etc.);
di struttura sanitaria, in quanto valuta gli effetti dell’ef• Definizione e validazione nel tempo di un set ficacia di provvedimenti, azioni, iniziative promosse
di indicatori (di performance) ciascuno con una dalla Regione e gli effetti di determinati fenomeni ospepropria “carta d’identità” sui risultati derivanti dalieri e relativi progetti di miglioramento.
dalle attività sanitarie nelle Strutture Sanitarie
L’indagine, per la serie storica, risulta essere per
in Regione Lombardia e costruzione di report la Regione – Direzione Generale Sanità e le Aziende
di benchmarking e di indirizzo per la messa a Ospedaliere, un valido strumento di benchmarking ai
punto di piani di indagine (Risk Management, fini di valutazioni di beneficio per i degenti e per gli
Root Causes Analysis) e piani di miglioramen- operatori, mettendo in atto attività di miglioramento in
to mirati (DGR 14 dicembre 2005 n° 8/1375, materia di prevenzione e sicurezza; di economia soCircolare 46/SAN del 27 dicembre 2004, “Indi- stenibile per i degenti e per il livello qualitativo della
rizzi sulla gestione del rischio sanitario”). In cura in relazione agli investimenti ordinari e straordinaparticolare i premi assicurativi sono pesati con ri realizzati; di pianificazione di attività di migliora-
PARTE I
RELAZIONI
172
172
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
mento come risultato del confronto del proprio sistema di indicatori in relazione agli obiettivi individuati dal
Piano Sanitario; di sensibilizzazione verso i nuovi fenomeni aziendali, come il diverso livello di rischio attribuito alle Strutture Ospedaliere dalle società assicurative nella stipula dei contratti di assicurazione e la
gestione di attività di risk management da parte delle
Azienda Ospedaliere.
Ogni rapporto annuale è inviato da parte dai responsabili U.O. Prevenzione alle Direzioni Aziendali e
consente alle Direzioni Aziendali di verificare la qualità
e quantità dei flussi informativi, confrontare l’informazione strutturata e resa omogenea con tutte le A.O. ed
costituisce un valido strumento di comunicazione dei
risultati, per indirizzare la formazione degli operatori e
attivare progetti di risk management personalizzati.
Bibliografia
vanti da attività sanitarie in Regione Lombardia, Anno di indagine 2004, 2006.
D.P.R. del 7 aprile 2006 “Approvazione del Piano Sanitario Nazionale 2006-2008”, obiettivo 4.4.
Ministero della Salute - Commissione Tecnica sul rischio clinico
(D.M. 05/03/03), Risk management in sanità – Il problema
degli errori, 2004.
Ministero della Salute, Rapporto relativo sulla prima rilevazione
nazionale relativa agli aspetti assicurativi in ambito di gestione aziendale del rischio clinico, 2006.
Ministero della Salute, Gruppo di Lavoro per la Sicurezza dei
Pazienti, istituito con D.D. 20 febbraio 2006.
Ministero della Salute, Attivazione Sistema Nazionale di Riferimento per la Sicurezza dei Pazienti, istituito con D.M. del 10
gennaio 2007.
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità – U.O. Prevenzione, Indirizzi sulla gestione del rischio sanitario, CIRCOLARE 46/SAN del 27/12/2004.
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità – U.O. Prevenzione, Intervenenti operativi per la promozione della salute e
della sicurezza nei luoghi di lavoro in Lombardia per il triennio 2004 – 2006, DGR VII/18344 del 27/07/2004.
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità – U.O. Prevenzione, Attuazione del DGR VII/18344 del 27/07/2004 “Intervenenti operativi per la promozione della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro in Lombardia per il triennio 2004 –
2006”, 16/09/2004.
Regione Lombardia, Direzione Generale Sanità – U.O. Prevenzione e KEISDATA s.r.l. - Rapporto sui Rischi e Danni deri-
173
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
173
Il patrimonio culturale dell’igienista per la funzione
di medico competente
Signorelli C
Ordinario di igiene, Università di Parma – Medico competente
Sommario
La nota identifica le basi culturali delle attività di prevenzione nei luoghi di lavoro ripercorrendo l’iter legislativo riguardante i requisiti del medico competente, incluse la Legge 1/2002 che ha permesso a tutti i medici
specialisti in igiene e medicina preventiva (e in medicina legale) di svolgere a pieno titolo tale funzione e la
Legge 123/2007 che ha previsto la revisione degli iter formativi per i medici competenti. Le nuove esigenze
formative nell’ambito della prevenzione delle patologie professionali e degli altri disturbi legati all’attività
lavorativa (Sick Building Syndrome, Building Related illnesses, Sindrome del burn-out, mobbing, ecc.)
suggeriscono continui adeguamenti sia a livello della formazione specialistica che nell’ambito dell’educazione continua dei medici competenti; il raggiungimento di tali obiettivi si ritiene possibile più che con
nuove norme di legge (che parrebbero nella realtà attuale rigide forzature corporative e anacronistiche) con
la condivisione di iter formativi ad hoc che nascano dall’intesa tra le società scientifiche interessate.
Parole chiave: Medico competente, D.Lgs. 626/94, Legge 1/2002, Legge 123/2007
Premesse
La figura del medico competente (MC) nel nostro
ordinamento giuridico fa riferimento all’art. 33 della L
303/56 e all’art. 3, comma 1, lett. c), del D.Lgs. 15
agosto 1991 n. 277 (Attuazione delle direttive 80/1107/
CEE, 82/605/CEE, 83/477/CEE, 86/188/CEE e 88/642/
CEE, in materia di protezione dei lavoratori contro i
rischi derivanti da esposizione ad agenti chimici, fisici
e biologici durante il lavoro, a norma dell’art. 7 della L.
30 luglio 1990, n. 212) che lo indicò come il “medico,
ove possibile dipendente del Servizio sanitario nazionale, in possesso di uno dei seguenti titoli: specializzazione in medicina del lavoro o in medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica o in tossicologia industriale o specializzazione equipollente; docenza in
medicina del lavoro o in medicina preventiva dei lavoratori o in medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica o in tossicologia industriale o in igiene industriale o in fisiologia ed igiene del lavoro; libera docenza nelle discipline suddette”. L’art. 55 del medesimo
D.Lgs. n. 277/91, con riferimento all’esercizio dell’attività del MC, stabilì altresì che:
“1. I laureati in medicina e chirurgia che, pur non
possedendo i requisiti di cui all’art. 3, comma
1, lettera c), alla data di entrata in vigore del
presente decreto abbiano svolto l’attività di
medico del lavoro per almeno quattro anni, sono
autorizzati ad esercitare la funzione di medico
competente.
2. L’esercizio della funzione di cui al comma 1 è
subordinato alla presentazione, all’assessora-
to regionale alla sanità territorialmente competente, di apposita domanda corredata dalla
documentazione comprovante lo svolgimento
dell’attività di medico del lavoro per almeno
quattro anni.
3. La domanda è presentata entro 180 giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto. L’assessorato alla sanità provvede entro 90
giorni dalla data di ricezione della domanda
stessa”.
In pratica con il D.Lgs. 277/91 si sancì una sanatoria per tutti i medici che avevano svolto tale funzione
per un quadriennio limitando, e per tutti gli altri al possesso dei requisiti specifici la possibilità di svolgere
tale funzione.
Con l’entrata in vigore del D.Lgs. 626/94 (integrato a distanza di poco più di un anno con il D.Lgs. 242/
96) il MC assume una notevole rilevanza nell’ambito
della prevenzione sanitaria e ambientale nei luoghi di
lavoro, laddove si attribuiscono allo stesso la gestione
della sorveglianza sanitaria dei microsistemi di prevenzione mediante l’attribuzione delle funzioni previste dall’art 17 del D.Lgs 626/94 con accentuazione,
come si evince dai vari disposti (art 17 lettera a), delle
funzioni di prevenzione ambientale e di informazione
rispetto alle funzioni di cura e di sorveglianza sanitaria. In altri termini, la funzione di prevenzione ambientale, nel nuovo sistema, finisce per precedere anche
la funzione di sorveglianza della salute dei lavoratori,
pur sempre affidata al MC. La prevenzione prevale,
quindi, sui controlli come si evince dal ruolo del MC
PARTE I
RELAZIONI
174
174
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
nell’affiancare il Responsabile dei servizi di prevenzione e protezione (RSPP) nella definizione del documento
di rischio.
La definizione di “medico competente”, definita
dall’art. 2, comma 1, lett. d) del D.Lgs. 19 settembre
1994, n. 626 prevedeva: “medico in possesso di uno
dei seguenti titoli: 1) specializzazione in medicina del
lavoro o in medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica o in tossicologia industriale o in igiene industriale o in fisiologia ed igiene del lavoro o in clinica del
lavoro ed altre specializzazioni individuate, ove necessario, con decreto del Ministro della sanità di concerto
con il Ministro dell’università e della ricerca scientifica
e tecnologica; 2) docenza o libera docenza in medicina del lavoro o in medicina preventiva dei lavoratori e
psicotecnica o in tossicologia industriale o in igiene
industriale o in fisiologia ed igiene del lavoro; 3) autorizzazione di cui all’art. 55 del decreto legislativo 15
agosto 1991, n. 277”.
Rispetto all’originaria versione del D.Lgs 626/94
il D.Lgs. 242/96, accogliendo le richieste che da più
parti giungevano di ampliare il numero di medici competenti ritenuti insufficienti, aggiunse, tra i requisiti
dei MC, alcune specializzazioni (peraltro non più attive) e l’eventualità di includerne altre da stabilire con
decreto del Ministro della sanità di concerto con il
Ministro dell’università e della ricerca scientifica e
tecnologica, possibilità peraltro mai esercitata dai due
Dicasteri.
Attorno ai requisiti del MC, previsti dal D.Lgs 626/
94, si è innescato un dibattito disciplinare tra medici
del lavoro da un lato e igienisti e medici legali dall’altro che, in parte, spiega le polemiche che hanno seguito l’emanazione della legge 1/2002. Il dibattito si è
svolto nel mondo scientifico ma anche in ambiti istituzionali; ha coinvolto il Consiglio Superiore di Sanità
e le Commissioni XI (Lavoro) e XII (Affari sociali) della
Camera che il 19 dicembre 1995, in seduta congiunta, avevano espresso parere favorevole all’inclusione
delle specializzazioni affini alla medicina del lavoro
(igiene e medicina preventiva e medicina legale e delle
assicurazioni) nell’emanando decreto legislativo 242/
96, fatto che poi non si è verificato lasciando “aperto”
il problema. Qualche anno dopo ci fu anche un’indagine conoscitiva del Senato (Commissione Smuraglia)
che fu investita del problema ma non portò a conclusioni unanimemente condivise anche perchè una parte
(gli igienisti) non fu inserita tra gli auditi dalla stessa
commissione.
La Legge 1/2002 e i nuovi requisiti
del medico competente
Dopo alcune iniziative parlamentari di riportare
all’attenzione del legislatore il problema della carenza
di medici competenti e dell’opportunità di consentire
l’accesso a specialità affini alla medicina del lavoro,
l’art. 1/bis del D.L. 12 novembre 2001 n. 402 (Disposizioni urgenti in materia di personale sanitario), convertito in legge, con modificazioni, dall’art. 1, della L. 8
gennaio 2002, n. 1, ha integrato lo specifico articolo
del D.lgs. 626/94 riguardante il MC, stabilendo “All’arti-
RELAZIONI
colo 2, comma 1, lettera d), numero 1), del decreto
legislativo 19 settembre 1994, n. 626, dopo le parole:
«o in clinica del lavoro» sono inserite le seguenti: «o in
igiene e medicina preventiva o in medicina legale e
delle assicurazioni»”.
Dal gennaio del 2002 pertanto la definizione di
“medico competente”, dettata dall’art. 2, comma 1, lett.
d) del D.Lgs. 626/94, è stata integrata con due nuove
specializzazioni. L’emendamento integrativo all’art. 2
del D.lgs. 626/94, inserito dal Senato della Repubblica
nell’ambito di un provvedimento riguardante una serie
di disposizioni urgenti in materia di personale sanitario, è stato votato a larghissima maggioranza parlamentare dai due rami del Parlamento; basti pensare
che un emendamento teso della sua soppressione,
proposto in fase di discussione alla Camera, ha ottenuto solo 79 voti su 628.
Si poneva così un punto fermo a un dibattito quasi decennale ma non alle polemiche che hanno visto
da un lato la reazione di disappunto dei medici del lavoro a un provvedimento ritenuto iniquo e dall’altro
medici igienisti e medici legali che ne hanno difeso la
legittimità e la validità sul piano scientifico-culturale .
Quest’ultima polemica, con strali in ambiti istituzionali
e su riviste scientifiche internazionali, ha di fatto creato una freddezza di rapporti tra medici del lavoro e le
altre due discipline dell’area della sanità pubblica in un
momento in cui la collaborazione su diversi fronti sarebbe invece stata più che mai auspicabile.
L’iter di un testo Unico sull’igiene
e sicurezza nei luoghi di lavoro
L’art. 3 della L. 29 luglio 2003, n. 229 aveva conferito al Governo la delega ad adottare uno o più decreti
legislativi per il riassetto delle disposizioni vigenti in
materia di sicurezza e tutela della salute dei lavoratori.
Tali principi, adottati con successo in una serie di altre
materie, avrebbero dovuto consentire al Governo di
adottare un testo di legge avente funzione di vero e
proprio “Testo unico” della disciplina generale della
materia, alla cui pubblicazione avrebbe poi dovuto seguire l’adozione di uno o più regolamenti disciplinanti
gli aspetti specifici e di dettaglio, nell’ambito di un auspicato processo di delegificazione.
Nella legge delega si menzionava la possibilità di
riordino e di semplificazione della disciplina vigente
mentre il Governo, nella stesura del nuovo Tetso Unico, si è orientato verso la redazione di un documento
non solo di portata compilativa, ma anche innovativa,
il che ha portato ad una serie di osservazioni che ne
mettevano addirittura in dubbio la sua costituzionalità.
Sta di fatto che il testo, presentato nella primavera del
2004 al Parlamento, fu ritirato dal Governo Berlusconi
dopo un parere decisamente negativo della Conferenza Stato-Regioni.
È comunque interessante notare che la prima
bozza del nuovo Testo Unico conteneva una modifica
del D.Lgs. 626/94 riguardo la definizione di MC prevedendo, oltre all’inclusione della specializzazione in
medicina dello sport con esclusivo riferimento alla sorveglianza sanitaria degli sportivi professionisti, anche
il fatto che “La specializzazione in Igiene e medicina
preventiva e in Medicina legale deve essere integrata
con la frequenza di master di durata biennale in Medicina Occupazionale attivati, attraverso le sezioni di
Medicina del lavoro, dalle facoltà di Medicina e chirurgia di una o più Università consorziate. Il numero totale degli specialisti in Igiene e medicina preventiva ed
in Medicina legale e delle assicurazioni ammessi ogni
anno a livello nazionale alla frequenza di Master in
Medicina occupazionale, non può superare il 50 per
cento del numero totale delle borse di studio assegnate dal Ministero della Istruzione, Università e Ricerca
alle scuole di specializzazione in Medicina del Lavoro
per l’anno accademico precedente.”
Un documento della SIMLII, diffuso nel 2004 presso Organi istituzionali, prevedeva anche un periodo transitorio per gli specialisti in Igiene e medicina preventiva e Medicina legale i quali già esercitassero l’attività
di “medico competente” alla data di entrata in vigore
del T.U.; “in analogia a quanto stabilito dall’art. 55 del
D.lgs. 277/91 – affermava il documento SIMLII - si
potrebbe prevedere che coloro i quali effettivamente
svolgano l’attività di medico del lavoro, da almeno due
anni e sostengano un esame presso l’autorità competente (esame che dovrebbe essere somministrato da
una commissione di esperti in Medicina occupazionale) siano ammessi ad un particolare regime autorizzatorio (sanatoria) e continuino ad esercitare la propria
attività di medico competente”.
A tali proposte fecero seguito le inevitabili reazioni di SItI e ANMDO oltre che alcuni parlamentari sostenitori della L 1/2002 che avevano portato all’emanazione della bozza ufficiale del Testo Unico che lasciava immutata la definizione di medico competente.
Nella nuova legislatura il Parlamento ha approvato un disegno di legge approntato dal Governo Prodi
per la emanazione di un nuovo “Testo Unico” in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro. Tale provvedimento, discusso e variamente emendato in Senato, è stato pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 185
del 10 Agosto 2007 come Legge n. 123, intitolata: “Misure in tema di tutela della salute e della sicurezza sul
lavoro e delega al Governo per il riassetto e la riforma
della normativa in materia”. Il dispositivo, decorrente
dal 25 agosto 2007, consente l’immediata entrata in
vigore di alcune norme urgenti, contenute negli articoli
2 e seguenti, e, contestualmente, dà avvio all’iter per
la predisposizione del Testo Unico per completare il
quale il Governo disporrà di di nove mesi, cioè entro il
24 giugno 2008.
L’articolo 1 comma II lettera g) del provvedimento prevede che il Governo provveda alla “revisione dei requisiti, delle tutele, delle attribuzioni e
delle funzioni dei soggetti del sistema di prevenzione aziendale, compreso il medico competente, anche attraverso idonei percorsi formativi, con particolare riferimento al rafforzamento del ruolo del rappresentante dei lavoratori per la sicurezza territoriale.” La dizione appare quanto mai generica in quanto non esprime la reale volontà del legislatore, potendosi interpretare in senso estensivo (inclusione
175
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
175
di altre categorie professionali tra i MC, con i medici
di medicina generale che potrebbero far valere qualche legittimo diritto in tal senso) o restrittivo (revisione degli attuali iter formativi); è quindi prevedibile
che tale norma genererà discussioni e diverse interpretazioni tra le diverse parti interesate nelal fase
compilativa da parte del Governo.
La riforma delle Scuole di specializzazione
Mentre si sviluppava il dibattito sugli attuali requisiti del medico competente e le possibili modifiche da inserire in futuri provvedimenti legislativi, si
andava parallelamente delineando il nuovo assetto
delle Scuole di specializzazione che dovrebbe entrare in vigore con l’anno accademico 2007/2008 per gli
iscritti al I anno. Tale riforma prevede, tra l’altro, l’aumento di un anno del corso di studi (da 4 a 5 anni),
l’introduzione del meccanismo dei crediti formativi
(CFU), e i “tronchi comuni” per le Scuole della stessa
area o sottoarea, ossia una serie di attività teoriche e
pratiche comuni a più Scuole. La classe della sanità
pubblica, che prevede una base formativa comune,
include cinque scuole: igiene e medicina preventiva,
medicina del lavoro, medicina legale, statistica sanitaria, medicina aeronautica e spaziale. Nella Scuola
di Igiene e medicina preventiva sono stati discussi in
seno alla SItI e poi inseriti standard formativi per garantire un’adeguata preparazione per svolgere al meglio anche la professione di medico competente; infatti tra le attività professionalizzanti obbligatorie per
il raggiungimento delle finalità didattiche dello specialista in igiene e medicina preventiva si prevede di
“aver frequentato sotto tutoraggio, per una durata da
stabilire da parte del Consiglio della Scuola, soprattutto aziende ove sia prevalente il rischio lavorativo
biologico, partecipando alle attività di prevenzione e
protezione della salute operate dai lacali medico competente e responsabile della sicurezza. Tale dizione
formalizza definitivamente l’inclusione delle attività
di medico competente tra gli obiettivi prioritari della
Scuola di specializzazione per gli igienisti ponendo
fine alla discussione sulla idoneità formativa dell’igienista a svolgere tale compito.
Conclusioni e prospettive future
Tralasciando le ragioni storiche, culturali e tecniche che ci fanno ritenere legittimi e sensati gli attuali requisiti minimi dei MC, trattate esaustivamente
in altra sede, la realtà attuale è quella che è ormai
crescente il numero di specialisti in igiene e medicina
preventiva e medicina legale che svolgono tale compito e quasi tutte le Scuole di specializzazione hanno
integrato i loro programmi formativi prevedendo una
specifica attività pratica che prepari a questo sbocco
professionale, trovando poi nel nuovo ordinamento un
riconoscimento ufficiale. D’altronde appare innegabile che oggi le nuove esigenze formative nell’ambito
della prevenzione delle patologie professionali e degli
altri disturbi legati all’attività lavorativa debbano includere la prevenzione di Sick Building Syndrome,
Building Related illnesses, Sindrome del burn-out,
PARTE I
RELAZIONI
176
176
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
mobbing, ecc., argomenti sui quali gli igienisti vantano notevoli esperienze.
In questo scenario suonerebbe quindi come un
passo a ritroso quello di stabilire (come fece la prima bozza della legge delega) percorsi alternativi o
aggiuntivi obbligatori per legge per svolgere tale compito. Il riferimento preciso è al prospettato Master
biennale obbligatorio che peraltro non è è un titolo
professionalizzante nell’attuale realtà formativa sanitaria italiana.
Resta comunque aperto il problema formativo e
cioè quello di raggiungere un’elevata competenza e
professionalità di tutti i MC, fatto sul quale le comunità scientifiche interessate non possono che convenire nell’interesse dei datori di lavoro, dei lavoratori e
della intera collettività secondo il principio che una
valida prevenzione è un elemento di sviluppo economico di un Paese.
L’orientamento della Società Italiana di Igiene,
Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (SItI) resta quello della ricerca di una collaborazione con i medici del
lavoro, ritenendo che gli sforzi futuri nella comune opera
di migliorare la salute e il benessere dei lavoratori debbano lasciare alle spalle la polemica faziosa sui diritti
a svolgere determinati compiti libero-professionali (anche perché tutta la legislazione dell’UE va nella direzione dell’abbattimento dei vincoli rigorosi) e debbano
RELAZIONI
invece tendere ad un’armonica attività scientifica e
formativa volta a:
• battersi affinchè le molte aziende italiane che
hanno finora disatteso o eluso i dettami del
D.Lgs. 626/94 si dotino del MC per tutte le attività di prevenzione e tutela della salute dei
lavoratori;
• battersi affinchè la formazione dei MC sia la
più completa e qualificata, compensando le
eventuali carenze formative degli iter universitari con corsi di formazione e aggiornamento
professionale e predisponendo un’adeguata
manualistica;
• favorire gli scambi scientifici e culturali tra specialisti di diversa - ma affine - estrazione come
viatico per armonizzare le proprie conoscenze
ed esperienze professionali nell’ottica di una non
improbabile creazione futura di un unico iter formativo specialistico in “Sanità pubblica”;
• collaborare per rendere i nuovi ordinamenti delle
Scuole di specializzazione armonici e finalizzati a formare un serio professionista impegnato nei vari settori della Sanità pubblica,
valorizzando l’occasione dei “tronchi comuni”
prescritti nei nuovi ordinamenti delle Scuole
come occasione per una nuova e proficua collaborazione.
Bibliografia
1.
2.
3.
della regolazione, riassetto normativo e codificazione - Legge di semplificazione 2001 (GU 25 agosto 2003, n. 196)
Carreri V, Signorelli C, Marinelli P, Fara GM, Boccia A: New
opportunities to improve occupational health in Italy. Lancet
2002; 360: 723.
9.
D. Lgs 19 settembre 1994, n. 626. Attuazione delle direttive
89/391/CEE, 89/654/CEE, 89/655/CEE, 89/656/CEE, 90/269/
CEE, 90/270/CEE, 90/394/CEE, 90/679/CEE, 93/88/CEE, 95/
63/CE, 97/42/CE, 98/24/CE, 99/38/CE e 99/92/CE riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori durante il lavoro. GU n. 265 del 12 novembre 1994.
10. Manno M, Mutti A, Apostoli A, Bartolucci B, Franchini I. Occupational medicine at stake in Italy. Lancet. 2002;359: 1865.
Decreto Ministeriale 1 agosto 2005 ?Pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 5 novembre 2005 n.285 - Supplemento Ordinario n.176
4.
Fara GM. Anche gli igienisti tra i medici competenti. Panorama della Sanità n. 1, 14 gennaio 2002, 15-17.
5.
Kob K. Medico igienista e competente (editoriale). L’Ospedale, 2002; 2: 1.
6.
Lagravinese, D, Finzi G, Ricciardi G, Carreri V. Il medico
competente specialista in igiene. Panorama della Sanità n.
12, 28 marzo 2005; 4-7.
7.
Legge 29 dicembre 2000 n. 422. Disposizioni per l’adempimento di obblighi derivanti dall’appartenenza dell’Italia alle
Comunita’ europee. Legge comunitaria 2000. G.U. n. 16 del
20 gennaio 2001.
8.
Legge 29 luglio 2003, n. 229 Interventi in materia di qualità
Legge 3 Agosto 2007, n. 123. Misure in tema di tutela della
salute e della sicurezza sul lavoro e delega al Governo per
il riassetto e la riforma della normativa in materia. (GU n.
185 del 10-8-2007)
11. Signorelli C. Il medico competente igienista: situazione normativa e prospettive future. Atti IX Conferenza Nazionale SitI
di Sanità Pubblica. Parma, 13-15 ottobre 2005, pag. 71-74.
12. Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni
(SIMLA), Società italiana di igiene, medicina preventiva e
sanità pubblica (SItI), Associazione Nazionale dei Medici
di Direzione Ospedaliera (ANMDO). Comunicato congiunto riguardante la conversione in legge del DL 402/01 che
consente anche agli specialisti in igiene e medicina legale
di esssere nominati medici competenti. Milano 3 gennaio
2002.
13. Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Indutriale –
S.I.M.L.I.I. “Il medico competente nella prospettiva del futuro
Testo Unico in materia di sicurezza sul lavoro”. Roma, gennaio 2005.
14. Tomassini A: New opportunities to improve occupational
health in Italy. Lancet 2002; 360: 723-724.
177
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
177
La formazione dello specialista in Igiene in ambito
di Igiene e Sicurezza sui luoghi di lavoro
Triassi M
Dipartimento di Scienze Mediche Preventive, Università Federico II di Napoli
Le vere novità in tema
di Igiene e Sicurezza dei lavoratori
Il biennio 1994/96 rappresenta, in campo normativo, un momento decisivo per la materia dell’igiene e
sicurezza dei luoghi di lavoro e per la tutela del benessere del lavoratore; sotto alcuni aspetti “rivoluzionario”, sotto altri quanto meno innovativo.
I momenti essenziali e salienti delle nuove spinte
normative puntano l’accento su una nuova figura di
Medico Competente (MC), che, con l’entrata in vigore
del D.Lgs. 626/94 diviene il fulcro della prevenzione
sanitaria e ambientale nei luoghi di lavoro, e sulla valorizzazione delle funzioni di prevenzione ambientale e
di informazione rispetto alle funzioni di cura e di sorveglianza sanitaria.
Sulla funzione di prevenzione ambientale in ambito lavorativo si sposta gran parte delle attività di valutazione del rischio sia analitiche che di produzione
documentale e finendo per prevalere sull’importanza
dei controlli medici (visite periodiche) e raggiungendo
la massima espressione nella definizione, stesura e
aggiornamento del documento di valutazione dei rischi
al fianco del RSPP.
Tali aspetti, integrati dal dal D.Lgs. 19 marzo 1996,
n. 242, traducono in indirizzi legislativi la nuova ottica
della tutela dei lavoratori, intrisa di un forte approccio
preventivo, basato sulla programmazione delle attività
di prevenzione e sul ruolo attivo del datore di lavoro,
delle strutture dirigenziali dell’azienda e dei lavoratori,
su una nuova strategia tecnico-prevenzionistica, basata sull’autocontrollo attraverso il documento sulla valutazione del rischio e, più in generale, su una nuova gestione della sicurezza, basata sull’attività di “figure e
funzioni” permanenti: il Servizio di Prevenzione e Protezione ed il RSPP, la pianificazione della gestione delle
emergenze, la squadra di emergenza, la sorveglianza
sanitaria dei lavoratori esposti e il medico competente,
la consultazione dei lavoratori e dei loro rappresentanti,
mediante il Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS), attivazione dell’informazione e la formazione del personale sui rischi lavorativi.
Il Medico Igienista: le risposta formativa
e la preparazione curriculare storica
L’art. 1/bis del D.L. 12 novembre 2001 n. 402 (Disposizioni urgenti in materia di personale sanitario) ha
integrato lo specifico articolo D.Lgs. 626/94 stabilendo
all’Articolo 2 che il ruolo di MC possa essere assolto
da specialisti “in igiene e medicina preventiva o in
medicina legale e delle assicurazioni”.
Il ruolo di “Attore della Prevenzione”, così riconosciuto, è perfettamente aderente alla cultura e alla competenza del medico igienista che possiede nel suo DNA
e nella sua storica formazione l’attitudine alle strategie di prevenzione dei rischi ambientali, l’istinto programmatorio e l’orientamento alle funzioni dirigenziali,
nonché una cura esauriente per le discipline umanistiche, sociologiche e antropologiche e per le competenze educativo-informative-comunicative.
Altrettanto forte nel curriculum è la formazione
laboratoristica, sia di tipo chimico-clinico che microbiologico, tossicologico e ambientale, nonché le competenze epidemiologiche, metodologiche e applicative, nella stima degli effetti sulla salute dei vari fattori
di rischio, ambientali e comportamentali.
La carenza che maggiormente è stata imputata
al percorso formativo del Medico Competente Igienista è quella relativa alla diagnostica specialistica e
clinica e la reale e fattiva operatività “sul campo”.
Il riassetto della Scuola di Specializzazione
in Igiene e Medicina Preventiva
Il Decreto MIUR n.1 Agosto 2005 (G.U. n°258 del
5.11.2005, Suppl. Ordinario n° 176), “Riassetto delle
Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria” ha prodotto una dovuta risposta alle oggettive lacune della
formazione del MC igienista e alla querelle mai sopita
generata dal D.L. 12 novembre 2001 n. 402, individuando un rinnovato profilo specialistico, precisando specifici obiettivi formativi e ridisegnandone i relativi percorsi didattici.
Per ciascuna delle tre aree specialistiche individuate dal Decreto (Medica, Chirurgica e dei Servizi
Clinici) sono previste definite attività formative, distinte in attività di base, finalizzate all’acquisizione di conoscenze generali comuni, attività caratterizzanti, articolate in un “Ambito” Tronco comune, per l’apprendimento di saperi comuni e in “Ambito” Discipline specifiche della tipologia, attività affini, integrative e interdisciplinari, utili alle integrazioni multidisciplinare, e infine crediti destinati alla preparazione della tesi per il
conseguimento del Diploma di Specializzazione e altre attività finalizzate all’acquisizione di abilità linguistiche, informatiche e relazionali.
PARTE I
RELAZIONI
178
178
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Per la scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina, gli obiettivi formativi previsti comprendono, tra
gli altri:
- descrivere ed interpretare la frazione prevenibile dei principali fattori di rischio ambientali,
lavorativi, sociali e comportamentali;
- descrivere e utilizzare i modelli di prevenzione
e di promozione sull’individuo, sulla comunità
e sull’ambiente fisico e sociale;
- riconoscere e utilizzare i principi della comunicazione del rischio ambientale;
- programmare, organizzare e valutare interventi mirati alla tutela della salute ed alla prevenzione dei rischi di tipo infettivo, comportamentale, occupazionale e ambientale;
- utilizzare la metodologia epidemiologica e
l’analisi economica quali strumenti della programmazione;
Cui corrispondono, come attività professionalizzanti obbligatorie, la collaborazione alla predisposizione e alla valutazione di interventi di informazione o
educazione sanitaria e aver frequentato aziende ove
sia prevalente il rischio lavorativo di tipo biologico, partecipando alle attività di prevenzione e protezione della salute operate dai locali medico competente e responsabile della sicurezza.
Il contributo e l’esperienza della Scuola
di Specializzazione in Igiene e Medicina
Preventiva dell’Università degli studi
“Federico II” di Napoli
Il Consiglio della Scuola di Specializzazione di
Igiene e Medicina Preventiva dell’Università “FEDERICO II” di Napoli si è mosso, in tal senso, formulando,
in seguito all’entrata in vigore della L. 1/2002, un modello che permetta, per la formazione culturale ma
soprattutto per l’acquisizione delle abilità pratiche, di
integrare il curriculum formativo del medico igienista
su tematiche proprie dell’igiene e sicurezza degli ambienti di vita e lavoro. Per ogni medico in formazione
presso la Scuola di Igiene, infatti, nell’ambito degli
addestramenti professionalizzanti, è previsto, grazie
alle forti sinergie con i Dipartimenti e le Unità Operative di Igiene e Medicina del Lavoro sia universitari sia
territoriali, lo svolgimento delle seguenti attività individuali per ciascun anno di corso:
I ANNO:
• Pianificazione, effettuazione ed interpretazione e refertazione di indagini microbiologiche e
microclimatiche ambientali in ambienti a medio e alto rischio e dosaggio di inquinanti ambientali, con valutazione degli indici di benessere microclimatico (comfort e stress termico, Indici di Fanger) negli ambienti di vita e di
lavoro;
• Predisposizione, monitoraggio e valutazione di
interventi di informazione o educazione sanitaria mirati alla prevenzione dei rischi.
II ANNO:
• Rapporti (reali o simulati) all’Autorità Giudiziaria su problemi di Sanità Pubblica;
RELAZIONI
• Effettuazione pratica e refertazione di sopralluoghi ispettivi in realtà lavorative artigianali o
industriali o commerciali o scolastici;
• Valutazione e gestione del rischio biologico e
chimico nei lavoratori esposti in ambito ospedaliero: simulazione della stesura del documento di valutazione del rischio, esame clinico e
strumentale, compilazione delle cartelle sanitarie e di rischio e stesura del giudizio di idoneità;
III ANNO:
• Studio di fattibilità per la soluzione di problemi
di salute di una comunità o di problemi organizzativi di una Istituzione, con effettuazione
di una esperienza di valutazione del rischio
chimico e biologico in ambiente sanitario;
• Valutazione e gestione del rischio da amianto
nei luoghi di lavoro attraverso il monitoraggio
ambientale, la lettura al MOCF dei campioni
prelevati, la verifica, in ambito ispettivo, della
corretta compilazione delle cartelle sanitarie e
di rischio in ambito di sorveglianza sanitaria;
• Valutazione e scelta delle corrette misure di
prevenzione del rischio in diversi ambiti lavorativi (dispositivi di protezione ambientale, organizzativi ed individuali);
• Valutazione clinica ed epidemiologica e prevenzione delle patologie cronico-degenerative
in diversi ambiti di vita e di lavoro;
IV ANNO:
• Effettuazione di sopralluoghi da parte dell’organo di vigilanza su prescrizione dell’Autorità
Giudiziaria;
• Costruzione di un’attività di Risk Management
in una struttura Sanitaria
• Stesura di almeno 50 giudizi di idoneità alla
mansione specifica;
• Effettuazione, interpretazione e refertazione di
almeno 40 spirometrie, 10 esami ergoftalmologici, 10 test audiometrici, 10 patch-test;
• Effettuazione, pratica e refertazione all’autorità giudiziaria di sopralluoghi ispettivi nei cantieri edili e navali;
• Effettuazione, pratica e refertazione all’autorità giudiziaria di sopralluoghi ispettivi nei luoghi di preparazione e distribuzione di alimenti
destinati a mense e bar aziendali;
• Organizzazione, programmazione, realizzazione e valutazione dei servizi di primo soccorso
aziendale e dei programmi di formazione ed
informazione dei lavoratori;
• Determinazione dei carichi di lavoro nella prevenzione delle patologie da stress lavorativo;
• Metodologie di gestione del personale nella prevenzione del fenomeno del mobbing.
Discussione e Conclusioni
Con il nuovo orientamento legislativo e culturale,
condiviso peraltro dalla comunità europea, le strategie
programmatorie e tecnico-prevenzionistiche assumono peso preminente nella materia di igiene e sicurezza
179
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
179
del lavoro, tutela e mantenimento dello stato di salute
e benessere del lavoratore, gestione del personale
contro il rischio di fenomeni di stress occupazionale.
Sotto l’aspetto epidemiologico, inoltre, il fenomeno delle malattie professionali è in forte decremento a
favore delle “work related diseases”, patologie che trovano nell’attività lavorativa un fattore determinante ma
la cui eziologia é connessa anche ad altri fattori legati
alle condizioni di vita del soggetto. E’ quindi necessario, in parallelo, modificare l’approccio metodologico ai
problemi delle patologie occupazionali, che va affrontato in maniera globale, a favore di un sistema di gestione “integrata” della prevenzione e della sicurezza
che pone le sue basi sulla complessa produzione legislativa e sulle innumerevoli e delicate problematiche
poste tra l’ambiente di lavoro e l’individuo.
La partecipazione alla stesura del documento di
valutazione dei rischi ed ai suoi aggiornamenti, l’effettuazione di almeno due sopralluoghi annuali del luogo
di lavoro, la prevenzione delle malattie infettive sul posto
di lavoro (da non sottovalutare il problema della climatizzazione, fattore di rischio per le infezioni da Legionella Pneumophila, soprattutto in virtù delle moderne
configurazioni edilizie dei luoghi di lavoro), la formulazione del giudizio di idoneità alla mansione specifica,
la gestione e la prevenzione delle patologie legate al
consumo di alimenti nelle mense aziendali, l’organizzazione e la consulenza per la formazione del personale, la valutazione delle problematiche legate allo
stress lavorativo, al lavoro a turni ed al lavoro femminile, la necessità di una forte sinergia con i MMG rappresentano solo un elenco non esaustivo delle moderne problematiche che un MC deve essere in grado di
affrontare e gestire.
Non vi è dubbio, quindi, che lo specialista della
prevenzione rappresenti il fulcro nel complesso panorama della prevenzione collettiva, contribuendo attivamente a pianificare, unitamente agli operatori sanitari
del Servizio Sanitario Nazionale, una strategia integrata e transdisciplinare. Infatti, quanto finora rappresentato, dimostra inequivocabilmente la sua importanza nel mettere in atto tutte le azioni e le misure precauzionali nei luoghi di lavoro per garantire sufficientemente la tutela della salute della popolazione lavorativa e non.
L’iter formativo degli specializzandi della Scuola
di Igiene e Medicina Preventiva dell’Università Federico II di Napoli, ancora prima della L. 1/2002, era orientato, oltre che agli insegnamenti teorico-pratici previsti
dal D.M. 11 maggio 1995 , ai molteplici addestramenti
professionalizzanti specifici relativi alle conoscenze
proprie del MC. Dopo l’entrata in vigore del suddetto
decreto, tali attività sono state implementate allo scopo di fornire, al Medico Igienista, tutti gli strumenti
necessari per intraprendere, con la “competenza” necessaria, il ruolo di coordinatore del complesso sistema della tutela della salute nei luoghi di lavoro quale è
il medico competente.
Bibliografia
4.
D.Lgs del 19/3/ 1996 n. 242 “Integrazioni e modifiche al Decreto Legislativo n. 626/1994”
5.
Mc Donald C., Bertazzi P.A.: Occupational Cancer: Metals
and chemicals. In C. Mc Donald ed. “Epidemiology of Work
Related Diseases”. BMJ Books, Londra, pp. 7-40 (2000)
Pascal P, Merlliè D. Third European survey on working conditions 2000. European Foundation for the improvement of
living and working conditions. Dublin, 2001
Allegato B, D.M. 4 ottobre 2000 n°175, “Rideterminazione e
aggiornamento dei settori scientifico-disciplinari e definizione delle relative declaratorie, ai sensi dell’art. 2 del decreto
ministeriale 23 dicembre 1999”
Decreto MIUR n.1 Agosto 2005 (G.U. n°258 del 5.11.2005,
Suppl. Ordinario n° 176), “Riassetto delle Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria”
1.
D.L 402/01 “Disposizioni urgenti in materia di personale sanitario”
2.
D.Lgs del 15/08/1991 n. 277 “Attuazione delle direttive n. 80/
1107/CEE, n. 82/605/CEE, n. 83/477/CEE, n. 86/188/CEE e
n. 88/642/CEE, in materia di protezione dei lavoratori contro
i rischi derivanti da esposizione ad agenti chimici, fisici e
biologici durante il lavoro, a norma dell’art. 7 legge 30 luglio
1990, n. 212”
3.
D.Lgs del 19/09/1994 n. 626 “Attuazione delle direttive 89/
391CEE, 89/654/CEE, 89/655/CEE, 89/656/CEE, 90/269/
CEE, 90/270/CEE, 90/394/CEE, 90/679/CEE, 93/88/CEE, 95/
63/CE, 97/42/CE, 98/24/CE, 99/38/CE e 99/92/CE riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori durante il lavoro”
6.
7.
8.
PARTE I
RELAZIONI
180
180
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
181
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Breaking News
181
relazioni
relazioni
Esperienze e interventi innovativi
per la prevenzione
Martedì 18 ottobre
8.30-10.00 • Sala Pacinotti
Moderatori
Gabriella Aggazzotti, Ferdinando Di Orio
PARTE I
RELAZIONI
182
182
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Risultati di uno studio randomizzato controllato
a cluster per la valutazione dell’impatto dei percorsi
clinico-assistenziali nell’emergenza (PCAE)
per il paziente con ictus cerebrale acuto nel Lazio
De Luca A, Lauria L, Francia C, Gabriele S, Sacchetti ML, Guasticchi G
Laziosanità Agenzia di Sanità Pubblica
Obiettivi
Si riportano i risultati del c-RCT (N°ISRCTN
41456865) con cui si è valutata l’efficacia del PCAE
per la gestione dei pazienti con ictus cerebrale acuto
nel Lazio.
Metodologia
Lo studio ha permesso di comparare la pratica di
un gruppo di operatori sanitari del SES 118 e dei PS/
DEA formati all’utilizzo del PCAE (braccio d’intervento (I) con un gruppo che ha seguito invece la pratica
corrente (braccio di controllo (C). Il percorso formativo
adottato è stato il metodo dell’apprendimento basato
sull’esperienza. L’esito principale misurato: proporzione di pazienti con ictus acuti “appropriati” (definiti tra
quelli con età <80, con un deficit neurologico focale
insorto da <6h) trasferiti all’Unità di Trattamento Neurovascolare (UTN). L’analisi è stata effettuata per Intention To Treat (ITT) e “per protocollo”.
Risultati
In sei mesi di sperimentazione (2005), sono stati
reclutati 4895 pazienti con sospetto ictus (2656 nell’I:
1181 dal 118 e 1475 dai PS/DEA; 2239 nel C: 720 dal
118 e 1519 dai PS/DEA). I pazienti “appropriati” sono
stati 109 e 56 rispettivamente nell’I e C del 118 mentre
sono stati rispettivamente 325 e 272 nei due bracci
dei PS/DEA; di questi sono stati trasferiti all’UTN 68
pazienti (62.4%) e 9 (16.1%) pazienti dai due bracci
del 118, mentre dai bracci dei PS/DEA sono stati rispettivamente 38 (11.7%) e 34 (12.5%).
I pazienti “appropriati” dell’I del 118 hanno avuto
più probabilità di essere trasportati all’UTN di quelli
del C (ITT RR=2.6; (95%CI:0.7, 9.5); per protocollo
RR=4.4 (95%CI: 1.4, 13.9). Questo dato non è confermato dai risultati dei PS/DEA (ITT RR 0.4 (95% CI: 0.1,
1.8); per protocollo RR=1.1 (95% CI: 0.3, 3.5), tuttavia
nei PS/DEA del gruppo d’intervento le raccomandazioni cliniche e diagnostiche per i pazienti con ictus sono
maggiormente utilizzate rispetto al gruppo di controllo.
Conclusioni
L’aderenza al PCAE ha migliorato l’appropriatezza dell’invio e del trattamento dei pazienti con ictus in
UTN, soprattutto per quanto riguarda il 118. È prevista
l’implementazione del PCAE in tutta la Regione.
183
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
183
Il sistema di sorveglianza italiano sui fattori di rischio
comportamentali PASSI (Progressi delle Aziende
Sanitarie per la Salute in Italia): informazioni
a sostegno delle politiche della salute
Bertozzi N per il GT PASSI*
CNESPS - Istituto Superiore di Sanità
* Sandro Baldissera, Stefano Campostrini, Giuliano Carrozzi, Angelo D’Argenzio, Barbara De Mei,
Pirous Fateh-Moghadam, Gabriele Fontana, Stefano Menna, Valentina Minardi, Giada Minelli,
Valentina Possenti, Massimo O. Trinito, Stefania Vasselli, Alberto Perra, Nancy Binkin,
Stefania Salmaso, Paolo D’Argenio
Le malattie croniche costituiscono le cause principali della mortalità e morbosità nei paesi europei,
con costi rilevanti per i sistemi sanitari. Gli stili di vita
(fumo, alcol, dieta scorretta, sedentarietà) svolgono un
ruolo importante nella loro genesi. Dopo due studi pilota trasversali, nel 2006 il Centro per il Controllo e la
prevenzione delle Malattie ha affidato all’Istituto Superiore di Sanità, il compito di sperimentare un sistema continuo di sorveglianza della popolazione adulta
(PASSI), per stimare la frequenza e l’evoluzione dei
fattori comportamentali di rischio per la salute e la diffusione delle misure di prevenzione (come gli screening oncologici), previste dal Piano nazionale della prevenzione 2005-2007.
Tutte le 21 Regioni/PA hanno aderito al progetto.
Un campione di residenti (18-69 anni) è estratto con
metodo casuale dalle anagrafi sanitarie. Personale
sanitario delle ASL appositamente formato somministra interviste telefoniche (e”25/mese/ASL) tramite questionario standardizzato, cartaceo o con metodo CATI
(intervista diretta su computer).
I dati sono registrati via web, con modalità protetta, in un archivio unico nazionale. Il sistema esegue
automaticamente monitoraggio di processo, analisi
standard, presentazione dei principali risultati, in modo
da rendere disponibili tempestivamente informazioni
utili per le decisioni locali in Sanità Pubblica. A luglio
2007, 13 Regioni/PA avevano iniziato la rilevazione dati.
Nei primi 12 mesi si prevede di raccogliere circa 45.000
interviste su tutto il territorio nazionale.
Risultati preliminari saranno disponibili a livello
regionale alla fine del 2007, a livello aziendale nella
primavera/estate del 2008.
Sono stati attivati percorsi formativi per favorire
la crescita professionale degli operatori e predisposte
iniziative comunicative per far conoscere al pubblico
ed ai decisori l’utilità del sistema e promuovere la collaborazione e l’uso appropriato dei risultati. Sul sito
web (http://www.epicentro.iss.it/passi/) sono offerti vari
servizi, materiali per la formazione, una newsletter ed
un’area di discussione, per favorire la creazione di una
rete tra gli operatori.
PARTE I
RELAZIONI
184
184
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Sviluppo di sistemi di sorveglianza epidemiologica
in Sanità Pubblica
Simonato L, Baldo V, Baldovin T, Canova C, Inio A, Lafisca S, Tessari R, Trivello R
Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica - Università di Padova
OBIETTIVI
Lo sviluppo delle tecniche di miniaturizzazione
dell’informazione ha reso in pratica illimitata la quantità di informazioni archiviabili in ogni settore mentre limitate sono le esperienze in atto nel settore
sanitario a livello di popolazione.
L’obiettivo del nostro studio è stato di costituire presso l’ASL 12 Veneziana della Regione Veneto
un Sistema Epidemiologico Integrato (SEI) che è
sostanzialmente un archivio permanente e continuamente aggiornato che integra le diverse fonti informative attraverso operazioni di record-linkage, utilizzando l’anagrafe sanitaria come matrice, e applicando algoritmi di definizione della casistica.
MATERIALI E METODI
I records utilizzati a questo scopo nel periodo
1998-2005 sono stati 16,606,850 per una popolazione annuale media di assistibili di circa 320,000 soggetti nel periodo considerato individuati attraverso
l’anagrafe sanitaria attraverso procedure di recordlinkage. Sono stati elaborati ed applicati algoritmi
patologia-specifici.
RIASSUNTO DEI RISULTATI
Sono state selezionate 50 patologie o aggregazioni di patologie seguendo la IX classificazione ICD
per le quali sono stati calcolati tassi grezzi e standardizzati di incidenza nei due sessi, nei diversi periodi di tempo, e nelle due diverse agglomerazioni urbane: Venezia,
e Mestre. Attraverso la georeferenziazione degli assistibili è stato possibile mappare le diverse patologie secondo i 17 quartieri/sestieri/aree in cui è suddivisa.
CONCLUSIONI
Questo primo insieme di risultati prodotti dal (SEI)
ha dimostrato la fattibilità di costruire, utilizzando i dati
sanitari correnti, sistemi di sorveglianza dell’intera popolazione degli assistiti. Il modello deve essere considerato, nelle sue scelte metodologiche, ancora sperimentale e richiederà ulteriori aggiornamenti e modifiche nelle successive revisioni. Il sistema consente la
creazione un sistema di sorveglianza di tipo longitudinale creando una coorte di assistibili utile sia per testare le ipotesi eziologiche che per analizzare la storia
naturale delle malattie. È attualmente in corso la sua
estensione all’ASL 18 di Rovigo (Regione Veneto).
185
RELAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
185
PARTE I
RAPEX, analisi 2006
Squarcione S, Fonda A
Interventi per la Prevenzione - Ministero Salute Direzione Generale
Prevenzione Sanitaria - Roma
l RAPEX, sistema comunitario per lo scambio
rapido di informazioni relativo all’allerta dei prodotti che non siano alimenti, farmaci e dispositivi mediciconsiderati pericolosi per i consumatori, è in continua
crescita. Per il 2006 si sono valutate le categorie di
prodotti, le popolazioni bersaglio e le sostanze chimiche principalmente coinvolte; l’analisi è stata effettuata utilizzando le 892 notifiche di allerta, ai sensi dell’articolo 12 della direttiva 2001/95/CE, relative ai prodotti con rischio grave, integrate con le informazioni
pervenute al Ministero della Salute dallo Sviluppo Economico, punto di contatto per la Commissione Europea. Gli articoli più frequentemente implicati sono quelli
utilizzati in casa (31%), il rischio ad essi connesso è
un rischio elettrico -nel 74%- per non conformità alle
norme di sicurezza del settore. Se però si considerano
le notifiche relative ad oggetti utilizzati dai bambini (gio-
cattoli, articoli di cancelleria, di puericultura, abbigliamento specifico, puntatori laser, accendini-fantasia
mascherati da giocattoli) queste superano il 33% del
totale. Il rischio chimico per alcune categorie di prodotti non è trascurabile: 16% delle notifiche relative ai
giocattoli, 68% di quelle dell’abbigliamento, 73% di
quelle degli articoli di cancelleria, 78% delle notifiche
dei cosmetici sono pericolose a causa di rilascio di
sostanze chimiche. Le sostanze più rappresentate sono:
il piombo, nelle vernici dei giocattoli -spesso insieme
al cromo-, negli articoli per la scuola (matite e pastelli)
e nei monili; i coloranti azoici nei tessuti, gli ftalati nei
giocattoli morbidi e negli smalti per unghie. Emerge la
necessità che in Italia sia migliorato il sistema di sorveglianza per tali prodotti, attraverso l’implementazione di sinergie operative tra gli Organismi Centrali e
quelli Territoriali a tutti livelli.
186
186
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Il sistema informatizzato di incident
reporting della Regione Toscana
Tartaglia R, Fiorani M, Albolino S
Centro per la Gestione del rischio clinico e la sicurezza
del paziente (GRC), Regione Toscana
L’identificazione dei rischi è il primo passo di un
processo generale più ampio, che prevede l’analisi degli
incidenti e degli eventi avversi e, una volta identificate
le casue profonde ed i fattori di rischio, l’intervento sulle
pratiche, sui processi e sulle condizioni che hanno reso
possibile l’evento avverso. A seguito della rinnovata
attenzione verso i rischi presenti nelle strutture sanitarie, sono state tentate diverse strade per l’identificazione dei rischi, anche in termini di soluzioni tecnologiche (Takeda et al. 2003; Johnson 2002).
Il sistema che la Regione Toscana sta attualmente
implementando nelle aziende sanitarie fa affidamento
su due fonti informative: le segnalazioni volontarie da
parte degli operatori sanitari stessi e i sinistri denunciati dai pazienti. L’uso di molteplici fonti informative
permette infatti un’identificazione ed un monitoraggio
maggiormente efficaci, prevenendo l’under-reporting
(Reason 1998). Il razionale che spiega il modello implementato è riportato in Tabella 1.
Le informazioni derivanti dalle differenti vengono
quindi trattate con logiche organizzative, approcci e
strumenti distinti. È in fase di implementazione al momento la parte del sistema relativo all’incident reporting che raccoglie le segnalazioni volontarie degli operatori sanitari relative ad azioni insicure, quasi-incidenti,
o incidenti senza danno ai pazienti (van der Schaaf
1998). Data la specifica natura delle segnalazioni, non
è possibile realizzare elaborazioni statistiche su questi dati, in quanto ciò inevitabilmente porterebbe a conclusioni fallaci (Wald e Shojaina 2001). Al contrario,
queste informazioni sono utilizzate per identificare e
qualificare rischi relativi ad uno specifico evento. I facilitatori aziendali si prendono carico di ciascuna segnalazione, occupandosi inizialmente di ricostruire la
dinamica dell’evento segnalato. Successivamente,
assieme allo staff aziendale per la gestione del rischio
clinico, viene deciso l’esito della segnalazione in base
a gravità, probabilità di accadimento futuro ed insidiosità del problema. La segnalazione può infatti essere
ditìrettamente archiviata, oppure ad essa può seguire
un’analisi interna al reparto, attraverso la Mortality and
Morbidity Review, oppure un’analisi approfondita attraverso la tecnica FMEA. In quest’ultimo caso, viene
prodotto un alert report, contenente l’analisi dell’evento, i fattori di rischio, le cause remote individuate, e le
iniziative di miglioramento intraprese. Tutti gli alert report prodotti sono infine archiviati in una archivio informatico condiviso a livello regionale.
È invece già implementata e funzionante la parte
relativa alle denunce di sinistro e alle richieste di risarcimento che giungono alle singole aziende sanitarie,.
Il sistema informatico si configura come un sistema di
knowledge management (Rinkus et al. 2005) , integrando le informazioni che derivano dalle diverse fonti,
quindi in particolare quelle relative alle denunce e sinistri con le segnalazioni interne degli operatori. In questo modo, si garantisce l’integrazione delle informazioni in un unico database regionale. Questo archivio
può essere interrogato per identificare le aree maggiormente critiche in termini di specialità cliniche e tipo
di prestazioni erogate, sia per una singola azienda, sia
per un’intera Area Vasta, sia per l’intero insieme delle
aziende sanitarie toscane.
In questo periodo il sistema di incidente reporting è in sperimentazione nelle aziende sanitarie e a
livello regionale presso il Centro Regionale per la Gestione del Rischio clinico e la Sicurezza el Paziente
(GRC). Questo tipo di strumenti si sono dimostrati molto
promettenti in passato, e la novità del modello implementato in Regione Toscana risiede nell’integrazione
tra un sistema di monitoraggio ed un sistema che supporta l’analisi e la gestione del rischio clinico. Riteniamo che questa soluzione sia una risposta innovativa
ed efficace al problema dell’identificazione, della gestione e del contenimento dei rischi nelle organizzazioni sanitarie.
Tabella 1. Razionale del modello multi-fonte adottato
1
Tipi di Evento
Fonte
Elemento di analisi
Incidenti
Denunce,
richieste
di risarcimento
Contesto
di accadimento;
fattori di rischio
Incidenti
senza danno;
quasi-incidenti;
azioni insicure
Incident-reporting
Contesto
di accadimento;
fattori di rischio;
dinamica di accadimento
Con il termine Area Vasta si intende un raggruppamento di aziende sanitarie. Il modello del servizio sanitario regionale toscano prevede tre aree vaste che raggruppano le 16 aziende sanitarie.
RELAZIONI
187
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
187
PARTE I
Virus Chikungunya: strategie di prevenzione
e interventi di controllo in Emilia Romagna
Macini P
Bologna
188
188
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
189
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Sessione Plenaria
189
relazioni
relazioni
Interventi prioritari per la prevenzione
Martedì 16 ottobre
10.45-12.45 • Auditorium
Moderatori
Gaetano Maria Fara, Alessandro Scarafuggi
PARTE I
RELAZIONI
190
190
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
191
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
191
Il Piano Nazionale della Prevenzione 2005 – 2007
Greco D, Vasselli S, D’Argenio P
Ministero della Salute - Centro Nazionale Prevenzione e Controllo delle Malattie
Introduzione: il mandato normativo
Con l’Intesa Stato Regioni del 23 marzo 2005 è
stato adottato il Piano Nazionale della Prevenzione
2005-2007, che si propone di affrontare i rischi di salute attuali all’interno di un programma di azione omogeneo, coordinato ed efficace.
L’Intesa identifica a tal fine quattro ambiti di intervento e, per ciascun ambito, le finalità del Piano:
• Rischio cardiovascolare
- Diffusione carta del rischio cardiovascolare
- Prevenzione dell’obesità
- Prevenzione delle complicanze del diabete
- Prevenzione delle recidive degli accidenti
cardiovascolari
• Cancro
- Attuazione dello screening per il cancro della
mammella
- Attuazione dello screening per il cancro della
cervice uterina
- Attuazione dello screening per il cancro del
colon retto
• Incidenti
- Prevenzione degli infortuni sul lavoro
- Prevenzione degli incidenti stradali
- Prevenzione degli incidenti domestici
• Vaccinazioni
- Costruzione della gestione informatizzata
delle anagrafi vaccinali
- Miglioramento dell’offerta vaccinale a gruppi di popolazione vulnerabile
- Miglioramento della qualità dell’offerta vaccinale
Un totale di 1260 milioni di euro nel triennio sono
in parte vincolati e in parte collegati al raggiungimento
degli obiettivi del Piano. La quota vincolata è rilasciata
ogni anno, a seguito della valutazione positiva dello
stato di avanzamento.
L’Intesa affida al Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (CCM) funzioni di
coordinamento, con i compiti di indicare indirizzi e linee operative, fornire assistenza tecnica, definire il
cronoprogramma delle attività, certificare l’attuazione
dei piani regionali.
Il CCM coordina quindi il Piano per gli aspetti tecnici (indirizzi, monitoraggio, valutazione), ma non per
quelli economici la cui gestione è interamente affidata
alle Regioni, che non sono tenute ad una rendicontazione riguardo l’impiego delle risorse.
Per adeguarsi all’iter formale della certificazione
delineato dall’Intesa (art. 12), cui è subordinato il meccanismo di finanziamento, il CCM condivide la metodologia di valutazione con il Comitato permanente per
la verifica dell’erogazione dei Livelli essenziali di assistenza, e, attraverso questo, con il Tavolo di verifica
degli adempimenti, che sono gli organi centrali individuati dall’Intesa per le funzioni di verifica. I fondi svincolati a seguito della certificazione vengono trasferiti
alle Regioni dal Ministero dell’economia entro il 15 ottobre dell’anno successivo.
Il Piano della prevenzione:
una sfida per il Sistema Sanitario Nazionale
Fin da subito il Piano nazionale della prevenzione ha assunto i connotati di un processo complesso e
fortemente innovativo, sul piano dei contenuti e su
quello dei metodi di lavoro.
Riguardo ai contenuti, viene chiesto al sistema
sanitario di fornire risposte a problematiche che, sebbene nell’attuale scenario epidemiologico stiano fortemente impattando sulla salute e sui costi economici e
sociali correlati, sono relativamente nuove, sia per
quanto riguarda la programmazione delle strategie politiche e delle modalità di intervento sia relativamente
alla disponibilità di prove di evidenza scientifica a sostegno dell’efficacia dei programmi. Un esempio a tal
proposito è fornito da interventi innovativi quali il contrasto all’obesità o la prevenzione degli incidenti stradali che si caratterizzano per essere multidisciplinari e
multisettoriali, coinvolgendo, nella loro pianificazione
ed attuazione, oltre al mondo sanitario anche altri ambiti quali la scuola, le istituzioni locali, ecc.. Ma anche
interventi più tradizionali, come i programmi di screening oncologici o la prevenzione delle recidive degli
accidenti cerebrovascolari, implicano un cambiamento di prospettiva e, spesso, un salto notevole di qualità
poiché, trattandosi di profili complessi di assistenza,
richiedono l’integrazione di competenze, discipline,
modelli organizzativi, professionalità e strutture della
prevenzione collettiva e dell’assistenza distrettuale ed
ospedaliera.
Sul piano dei metodi di lavoro, la sfida lanciata
dal Piano riguarda, in egual misura, Regioni e organi
centrali: le prime sono state chiamate a “sperimentarsi” nel lavoro di progettazione che implica l’analisi, realistica e documentata, del contesto regionale e/o locale, il coinvolgimento attivo dei vari gruppi di interesse, la costruzione di alleanze e reti, spesso intersetto-
PARTE I
RELAZIONI
192
192
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
riali, l’attivazione di sinergie tra i livelli istituzionali e
quanti concretamente agiscono sul territorio. D’altro
canto Ministero salute e CCM si sono trovati a dover
ripensare il proprio ruolo e la propria organizzazione
interna, per gestire, in un’ottica di sviluppo e crescita
comune, il coordinamento del Piano, portarlo al successo e farne una risorsa e un investimento per il sistema sanitario.
Il Piano si configura quindi come un motore di
rinnovamento della cultura e della pratica della sanità
pubblica in Italia, sotto molteplici aspetti: gli ambiti di
intervento, la modalità di lavoro per progetti, il coordinamento, la valutazione.
Cosa è stato realizzato e come
La prima fase, relativa alla pianificazione, è stata
caratterizzata da un duplice sforzo: a livello centrale
porre le basi per il coordinamento e, a livello regionale,
elaborare piani e progetti esecutivi tarati su contesto e
bisogni locali ma coerenti con gli indirizzi centrali.
L’adempimento per la certificazione 2005 consisteva
nella disponibilità, al 31 dicembre, dei piani regionali
relativi a: rischio cardiovascolare, diabete, screening
oncologici e vaccinazioni. Per queste aree infatti il CCM
aveva già diffuso le Linee operative.
Tutte le Regioni hanno raggiunto l‘adempimento,
ottenendo la certificazione per il 2005, ma a quella data
i piani risultavano tra loro molto disomogenei: da semplici dichiarazioni di intenti a progetti meglio congegnati, con una indicazione approssimativa o puntuale
di obiettivi, attività, tempi e traguardi. Tra il 2005 e tutto il 2006 è stato completato il percorso della pianificazione: seguendo gli indirizzi forniti dal CCM anche per
le altre aree (incidenti, obesità e recidive degli accidenti cardiovascolari), le Regioni hanno prodotto, per
tutte le linee di attività, un piano generalmente riformulato o integrato da un progetto esecutivo e corredato di
cronoprogramma. Quest’ultimo è lo strumento che l’Intesa ha individuato per la programmazione e la valuta-
Figura 1 - Esempio di calcolo di IAP
RELAZIONI
zione in itinere del Piano. CCM e Regioni hanno concordato un modello di cronoprogramma per pianificare
gli interventi e monitorarne lo stato di avanzamento
nella realizzazione.
Per il secondo anno di vita del Piano, le Regioni
avrebbero dovuto raggiungere o superare, alla data del
31 dicembre 2006, un livello soglia di avanzamento
nella realizzazione del Piano. L’avanzamento è stato
documentato dalle Regioni attraverso l’aggiornamento
dei cronoprogrammi e valutato dal CCM misurando
quanto la Regione ha realizzato rispetto a quanto aveva previsto di realizzare entro la fine del 2006. A tal
fine il CCM ha elaborato e condiviso con gli altri interlocutori istituzionali una metodologia di valutazione
basata sul calcolo dell’Indice di Avanzamento del Progetto (IAP), che raffronta quanto realizzato con quanto era stato previsto nella progettazione (vedi in allegato, il Prospetto 1 e la Figura 1).
Cosa ha funzionato
Il bilancio dei primi due anni del Piano è sostanzialmente positivo. Diverse sono le chiavi di lettura dei
risultati:
• La progettazione: le Regioni hanno complessivamente elaborato oltre 200 progetti; grande
impegno è stato dedicato a migliorare i piani
iniziali, attraverso un feedback costante tra CCM
e Regioni, che ha permesso anche la conoscenza diretta tra i professionisti coinvolti.
• il coordinamento: il CCM ha ripensato la propria organizzazione per il coordinamento del
Piano formando un Gruppo di gestione, istituito presso il Dipartimento della prevenzione e
comunicazione con Decreto 142 del 30 gennaio 2007, che consente la collaborazione tra
gli Uffici del Ministero coinvolti.
• il metodo di valutazione: attraverso lo strumento del cronoprogramma, CCM e Regioni
hanno tenuto il polso della situazione trovando un punto di equilibrio tra
l’obbligo normativo della
rendicontazione finalizzata
allo svincolo delle risorse e
il monitoraggio del raggiungimento degli obiettivi che
è una componente essenziale ai fini della gestione
del progetto.
•
la rete e gli staff dedicati: per ciascuna linea di
attività è stato individuato
un referente regionale e uno
all’interno del CCM; nel
complesso si è creata una
rete di circa 300 professionisti che ha l’opportunità di
potenziare e rafforzare le
proprie competenze e diventare quindi un punto di
riferimento per coordinate
azioni di sistema.
•
•
•
•
la ricerca delle sinergie con altri interventi
istituzionali: i contenuti del Piano si sono sviluppati in sinergia con altre iniziative istituzionali in corso, come l’applicazione della Legge
138/2004 sui programmi di screening, il DPCM
4 Maggio 2006 Guadagnare salute per il contrasto all’obesità e ai consumi di alcol e tabacco, la revisione dei Livelli Essenziali dell’Assistenza Sanitaria Collettiva.
il sostegno dei comitati scientifici e dei
progetti del CCM: sono state attivate numerose collaborazioni con centri di competenza, organismi scientifici e professionali, istituzioni che operano nel campo della salute
pubblica, amministrazioni locali, network di
centri sanitari (come ad esempio l’Osservatorio Nazionale Screening) e attivati comitati
scientifici e progetti coerenti con gli obiettivi
del Piano, in grado di integrarlo e rinforzarlo
(per esempio, il progetto Cuore e il progetto
Igea, sulla gestione integrata del diabete).
Grazie a questi progetti ed ai comitati scientifici CCM, si è aperto un canale non rigidamente istituzionale, verso centri di ricerca,
associazioni professionali e società scientifiche della sanità pubblica.
la formazione: uno spazio rilevante è stato
dato alla formazione mirata agli obiettivi del
Piano. Ad oggi i piani nazionali di formazione realizzati o avviati (carta del rischio cardiovascolare, gestione integrata del diabete,
incidenti) contribuiscono all’obiettivo di costruire una rete di operatori, dedicati alla realizzazione e gestione di interventi di provata efficacia omogenei su tutto il territorio nazionale.
L’attuazione dei piani: a dicembre 2006, tutte le Regioni avevano conseguito un avanzamento dei progetti (IAP) superiore alla
soglia del 50%, sia pure all’interno di un quadro estremamente variabile tra le Regioni e
tra le singole linee di attività. Alcuni dati,
come l’aumento dell’estensione e dell’adesione degli screening oncologici o della proporzione di medici che calcolano il rischio
cardiovascolare individuale testimoniano l’impatto del Piano, ma queste informazioni dovranno essere integrate con dati oggettivi provenienti da più fonti.
Cosa non ha funzionato
La prima fase del Piano è stata all’insegna della
novità e ha comportato un percepibile disorientamento. CCM e pianificatori regionali hanno scontato l’impreparazione a trattare tematiche relativamente nuove per la nostra sanità, specie con riferimento a quei
fenomeni, quali obesità ed incidenti, che si generano
al di fuori del sistema sanitario il quale, per prevenirli
e contrastarli, deve coinvolgere altri settori della società. Inoltre, spesso, in sanità pubblica, la fase della
progettazione, che è un prerequisito di ogni processo
193
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
193
di cambiamento, viene sottovalutata o trascurata e
non ci si dota degli strumenti di gestione necessari a
guidare l’elaborazione e l’attuazione dei progetti. Di
conseguenza il sistema di valutazione del Piano non
ha potuto impiantarsi su una tradizione solida, ed è
stato predisposto senza un’adeguata preparazione e
poi sperimentato.
Questa condizione ha avuto il vantaggio di mettere tutte le forze coinvolte su un piano paritario, stimolando un dibattito costruttivo che, non senza fatica,
ha portato ad alcuni punti fermi: la necessità di adottare un metodo di lavoro per progetti e l’esigenza di migliorare competenze e capacità in questo ambito, l’utilità di monitorare i processi e le attività previste dal
singolo progetto, senza però perdere la visione di insieme e l’attenzione ai risultati
Questo vantaggio ha controbilanciato il limite, intrinseco nell’Intesa, di un Piano che è stato stabilito a
livello politico ma ha mostrato nel suo sviluppo una
connotazione fortemente tecnica e operativa e un ruolo cruciale non solo degli interlocutori istituzionali nazionali e regionali ma anche delle organizzazioni territoriali, prime fra tutte le Aziende sanitarie, e delle organizzazioni scientifiche e professionali.
D’altro canto l’esigenza di elaborare gli strumenti
di gestione del Piano (progetti, valutazione) e di allestire i meccanismi di assistenza ha generato un forte
momento inerziale che ha rappresentato e rappresenta un pericolo per il Piano, quello di restare, per alcuni
obiettivi e in alcune Regioni, solo sulla carta.
Il futuro
La durata di vigenza scadrà il 31 Dicembre 2007,
mentre, cioè, gran parte delle Regioni sarà in piena
fase di attuazione degli interventi già avviati. Peraltro
già l’Intesa, nell’affermare la necessità di una durata
almeno triennale del Piano, evidenziava l’opportunità
di un disegno che prevedesse una gradualità degli interventi per portare a regime l’intero piano.
È comune la convinzione che occorra consolidare e valorizzare quanto finora implementato, specie in
quei settori, quali la prevenzione degli incidenti e dell’obesità, che, come più volte ribadito, hanno un carattere più evidente di innovazione e complessità.
La conclusione del primo triennio permetterà di
muovere più speditamente verso gli obiettivi definiti
dal Piano, coinvolgendo pienamente tutto il sistema
sanitario con i suoi molteplici attori, siano essi strutture e professionisti che lavorano nel campo dell’organizzazione e della pianificazione o che operano nella
diagnostica e nel trattamento delle patologie, nei distretti, negli ospedali, ma anche i centri di ricerca e le
associazioni scientifiche e professionali.
Il Ministro della Salute e gli assessori Regionali
alla Sanità hanno deciso il rinnovo del Piano nazionale
della prevenzione per il triennio 2008-2010, prevedendo non una semplice posticipazione del mandato normativo bensì un rinnovamento sostanziale dell’impegno, con una nuova Intesa che permetta di aggiornare
e rinegoziare gli obiettivi e le modalità di coordinamento, valutazione e gestione.
PARTE I
RELAZIONI
194
194
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
Allegato 1
L’Indice di Avanzamento del Piano (IAP).
Lo IAP viene calcolato per ogni specifica linea del piano della prevenzione, in ogni regione.
Prospetto 1. Procedura per il calcolo di IAP
Le informazioni necessarie per il calcolo di IAP sono le seguenti: descrizione attività, peso attività, data
inizio prevista, data fine prevista, valore rilevato del traguardo. Queste informazioni sono riportate dalla
Regione nel cronoprogramma che essa ha predisposto per ciascun progetto, conformemente al modello
concordato con il CCM.
Per il calcolo di IAP si procede nel modo seguente:
• si fissa come data di monitoraggio il 31 dicembre 2006
• si considerano tutte le attività che la Regione ha previsto di iniziare entro il 31 dicembre 2006
• si assume che ogni attività si distribuisca in modo lineare nell’intervallo di tempo compreso tra la data
di inizio prevista e la data di fine prevista per quella attività
• l’avanzamento realizzato viene dichiarato dalla Regione approssimando la percentuale di avanzamento dell’attività ad uno dei seguenti valori : 0%, 25%, 50%, 75%; 100%. Esso esprime quanto dell’attività pianificata è stato realizzato alla data di monitoraggio
• l’avanzamento pianificato si calcola arrotondando per difetto (agli stessi valori 0%, 25%, 50%, 75%,
100%) il rapporto seguente: (tempo trascorso tra data inizio prevista attività e data monitoraggio) /
intera durata prevista dell’attività
• moltiplicando gli avanzamenti realizzati e pianificati per il peso delle attività si ottengono gli avanzamenti pesati
• l’indice di avanzamento del progetto si ottiene, infine, rapportando la somma, per tutte le attività, degli
avanzamenti realizzati pesati a quella degli avanzamenti pianificati pesati.
195
RELAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
195
PARTE I
Il coordinamento regionale
Balocchini E
Responsabile Settore Igiene Pubblica - Regione Toscana
Responsabile Coordinamento Interregionale Prevenzione
Con l’approvazione della Riforma del Titolo V della
Costituzione le Regioni hanno rafforzato la loro autonomia in Sanità, che risulta essere materia concorrente. In questo assetto istituzionale sono le Regioni che
hanno il potere di pianificare ed organizzare i propri
sistemi sanitari nell’ambito di obiettivi e livelli di assistenza concordati tra Stato e Regioni, in modo da garantire servizi equivalenti a tutti i cittadini italiani.
La Conferenza Stato Regioni è un tavolo “politico” al quale siedono i membri del Consiglio dei Ministri
ed i Presidenti delle Regioni dove arrivano e vengono
discussi i provvedimenti normativi e regolamentari relativi a tutte le materie, proposti sia dallo Stato che
dalle Regioni. Per il loro esame è stato necessario
costituire commissioni di settore, undici per la precisione, fra le quali la Commissione Salute, costituita
dai 21 Assessori alla Sanità delle Regioni e Province
Autonome. Ognuna delle Commissioni è coordinata da
una Regione, insieme ad un coordinatore vicario, la
regione Toscana è capofila per la sanità, vicario la
Regione Molise.
A sostegno dei tavoli politici operano i tavoli tecnici ai quali partecipano i funzionari regionali (coadiuvati se del caso da esperti in specifiche materie), praticamente la totalità dei provvedimenti esaminati in
Conferenza sono precedentemente discussi dai referenti delle Regioni e dei Ministeri competenti ad appositi tavoli “tecnici” a cui spetta la prima approvazione o
richiesta di modifica o addirittura il rigetto delle proposte, naturalmente la decisione definitiva spetta al tavolo politico.
Nella stessa Commissione Salute sono stati costituiti diversi gruppi di lavoro che si occupano di problematiche specifiche, fra questi particolare rilievo assume quello relativo alla prevenzione, per il quale è
stata stabilita una struttura stabile delineando linee di
lavoro ben precise. Infatti per il buon funzionamento di
tutte le attività inerenti la prevenzione è necessario
garantire un coordinamento complessivo: il Coordinamento Interregionale Prevenzione (C.I.P.) si occupa di
assicurare il raccordo tecnico con i Ministeri e con gli
altri e con gli altri soggetti pubblici operanti nel settore
e garantisce il raccordo con il coordinamento centrale
della Commissione Salute; inoltre il Coordinamento si
occupa di affrontare in modo trasversale le problematiche relative ad Evidence Based Prevention, Piano
Nazionale della Prevenzione, educazione alla salute e
sistema informativo.
Il Coordinamento è costituito dai rappresentanti
di tutte le Regioni e Province Autonome nominati ufficialmente dal proprio Assessore o Direttore Generale.
Annualmente viene predisposto un programma di
lavoro complessivo, si opera attraverso la predisposizione di documenti specifici ed il confronto con i tecnici ministeriali, dell’Istituto Superiore di Sanità, dell’ISPESL o altri organismi tecnici.
In particolare spetta al C.I.P. assicurare il raccordo con il CCM e sviluppare il Piano Nazionale Prevenzione e le tematiche ad esso connesse quali il Progetto PASSI.
Considerata la vastità degli argomenti racchiusi
nella prevenzione all’interno del C.I.P. sono stati creati tre gruppi permanenti di lavoro: Sanità Pubblica (comprendente igiene pubblica, igiene degli alimenti e nutrizione, medicina legale e dello sport, medicina preventiva di comunità) coordinato dalla Regione Emilia Romagna, Sanità Pubblica Veterinaria e Prevenzione, Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro. Inoltre è stato
costituito un gruppo di lavoro intersettoriale che si occupa di Sicurezza alimentare coordinato dalla Regione Umbria.
196
196
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
RELAZIONI
La pianificazione delle azioni regionali
Di Stanislao F
Istituto Malattie Infettive e Medicina Pubblica, Università Politecnica delle Marche
197
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
197
Il Ruolo del medico igienista del Dipartimento
di Prevenzione
Marcolongo A, Brusaferro S, Coin P, Baggio L, Baldo V, Betta A, Buzzo A,
Dal Fior T, De Battisti F, De Marchi C, De Noni L, Donatoni L, Ferraresso A,
Ferro A, Gallo G, Gallo L, G. L, Gottardello L, Menegon T, Minuzzo M, Paussi G,
Pinna C, Poli A, Rossato L, Sbrogiò G, Schiava F, Simeoni J, Spaccini M,
Stoppato U, Superbi P, Tardivo S, Urdich A, Valsecchi M, Zamparo E
Obiettivo
Il diffondersi tra i medici igienisti del triveneto di
un disagio professionale e di ruolo nella sanità pubblica del servizio sanitario regionale richiede che sia affrontato ed analizzato per capire le ragioni e di conseguenza assumere azioni specifiche per riorientare, oltre alle motivazioni personali, il modo di operare professionale, che presuppone che la formazione professionale, di base specialistica e continua, sia coerente
e corrispondente ai nuovi fabbisogni professionali.
La Sezione Triveneta della SItI si è attivata per organizzare nel mese di giugno un workshop residenziale
dal 25-27 al fine di rivedere e aggiornare il ruolo del dirigente medico del dipartimento di prevenzione in particolare dei servizi di sanità pubblica e igiene degli alimenti
alla luce degli attuali indirizzi internazionali, nazionali regionali e aziendali e dei nuovi approcci tecnico-scientifici
per la promozione e prevenzione della salute.
Metodo
La scelta è stata di esaminare il ruolo del medico
igienista da diversi punti di vista, anzitutto dagli operatori interessati, dalla agenzia formativa (università) e
dai collaboratori che operano accanto e per conto del
dirigente medico. Sono stati quindi invitati a partecipare 32 operatori di sanità pubblica di cui 20 medici igienisti dei dipartimenti del triveneto, 4 accademici delle
Università, 4 specializzandi uno per ogni scuola di specializzazione, 2 assistenti sanitari e 2 tecnici della prevenzione.
Il laboratorio si è ispirato ed ha adottato la metodologia di Guilbert per l’esame delle funzioni, delle attività e dei compiti.
Ai partecipanti è stato richiesto di esaminare specifica documentazione sotto forma di documenti tecnici o brevi esposizioni tecniche svolte dai coordinatori del workshop.
Documenti esaminati
-
Guilbert J.J.: Guida pedagogica per il personale sanitario.
OMS pubblicazione offset; n. 35
-
Documento della Giunta Nazionale SitI sul Futuro dell’Igiene
-
Brusaferro S. : Quale dirigente in sanità pubblica. Università
di Udine Cattedra di Igiene
Per ottimizzare il tempo a disposizione e svolgere di conseguenza una approfondita discussione la
documentazione tecnica è stata anticipatamente inviata a tutti i partecipanti 10 giorni prima del workshop.
La metodologia ha previsto una partecipazione
attiva dei partecipanti mediante la discussione e lo
svolgimento di specifiche elaborazioni di contributi da
produrre in piccoli gruppi e la successiva costruzione
in sessioni plenarie di un consenso tecnico attorno ai
temi assegnati.
Risultati
Il ruolo del medico igienista è stato analizzato
nelle sue componenti fondamentali rappresentante da:
funzioni, attività e compiti.
Per quanto riguardo le funzioni sono state individuate le seguenti:
1. Valutazione stato di salute e dei rischi della
comunità
2. Promozione della salute
3. Prevenzione
4. Protezione (garanzia,vigilanza, verifica)
5. Programmazione
6. Comunicazione
7. Formazione professionisti
8. Attivare alleanze e risorse e offrirsi come coordinamento
9. Gestione delle crisi in sanità pubblica
10. Ricerca
Conclusioni
I partecipanti hanno apportato un notevole contributo tecnico e professionale nella elaborazione del ruolo
del medico igienista di dipartimento nella prospettiva
di una azione innovativa e adeguata alle nuove sfide
epidemiologiche con il ricorso a strumenti tecnici e
metodi di approccio professionali nuovi.
-
Programma d’azione comunitario nel settore della salute e
della tutela dei consumatori (2007-2013) nell’Unione Europea decisione del Parlamento europeo e del Consiglio
-
Nuova strategia comunitaria europea in materia sanitaria,
Comunicazione della Commissione del settore sanitario del
16 maggio 2000 al Consiglio e al Parlamento europeo
PARTE I
RELAZIONI
198
198
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
-
EUPHA : 10 statements on the future of Public Health in Europe. Report 2004-1
-
Lenaway et al. :Public Health systems research: setting a
national agenda. Am J Public Health 2006; 96 (3) 410-413.
-
Virginia M.: Principles of Public Health
-
RELAZIONI
for specialist practice in Public Health,. London School of
Hygien and Tropical Medicine 1999
-
Commissione didattica : Analisi delle competenze specialistiche. Scuola di specializzazione in igiene e Medicina Preventiva Università di Verona
Institute of Medicine, Committee for the study of the future
of Public Health
-
Piano Provinciale di Prevenzione attiva della Provincia di Trento 2007-2008
-
Review of the public health in Scotland
-
-
The report of the Chief Medical officer’s Project to strengthen the Public Health. DH Department of Health
Piano socio-sanitario regionale 2006-2008 del Friuli Venezia
Giulia
-
-
Dumelow L. et al. : Study of the Case for National standards
Piano triennale dei dipartimenti di prevenzione delle aziende
del Veneto 2005-2007
Parte II
COMUNICAZIONI
comunicazioni
200
200
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
COMUNICAZIONI
201
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI
MANAGEMENT SANITARIO
Domenica 14 ottobre • Auditorium
01.1 Diffusione dell’atto aziendale nelle ASL
italiane e relativa rappresentazione
delle funzioni e strutture deputate
alla clinical governance
De Belvis AG*, Cicchetti A**, Perrella A**, Nardella P*,
Ricciardi W*, Gruppo EGSS**
*Istituto di Igiene Facoltà di Medicina e Chirurgia Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma
**Facoltà Economica, Istituto Cattolico Sacro Cuore - Roma
OBIETTIVI: Introdotto con IL D.L.vo 229/99, l’atto aziendale, da
redigere secondo schemi regionali, contiene e pubblicizza le norme fondamentali dell’organizzazione e del funzionamento della
ASL. Sono riportati i risultati di un’indagine nazionale per conoscere la diffusione sul web degli atti aziendali tra le ASL italiane,
classificare e valutare le dimensioni della clinical governance richiamabili al loro interno.
METODI: Tra marzo e giugno 2007 è stata effettuata una ricerca su
i siti istituzionali regionali e aziendali, oltre che con parole chiave
sui motori di ricerca più accreditati, per raccogliere, analizzare e
classificare gli atti aziendali, anche in riferimento all’”albero” della Clinical Governance di Chambers del 2004.
RISULTATI: Delle 177 ASL censite, solo 76 (43%) rendevano disponibile l’atto aziendale sul web. La totalità delle ASL è rappresentata
solo in Piemonte, Umbria e Basilicata. Il 38% degli atti è stato emanato prima del 2004. Sul totale degli atti raccolti, nel 48,7% (37) è
fatto riferimento a funzioni o strutture aziendali deputate alla clinical
governance. Limitatamente ad alcune dimensioni - secondo Chambers - della Clinical Governance, i più rappresentati sono i “Sistemi di
Qualità” (53,3%); la funzione del Risk Management è stata definita
nel 18,7% degli Atti, quella di Technology Assessment nel 5,3.
CONCLUSIONI: A fronte della relativamente bassa disponibilità di
atti aziendali sul web e sui siti aziendali e regionali, solo la metà
circa degli atti contiene riferimenti a logiche, funzioni, strutture
deputate alla clinical governance. L’analisi fotografa lo stato dell’arte nelle ASL, in occasione della discussione parlamentare della proposta governativa sulla clinical governance.
GRUPPO EGSS: Studenti Corso Organizzazione e Programmazione sanitaria - UCSC (AA 2006-2007): Capotosto Federica, Di
Biase Francesco, de Rosa Alessandra, Farelli Valentina, Graps
Chiara, Maio Daniela, Miceli-Picardi Olimpia, Moraca Francesco,
Rivezzi Matteo, Romaniello Alessandro, Romano Giuseppe.
01.2 Governare un policlinico:
i luoghi della integrazione
Cencetti S, Vandelli P, Trianni G
Azienda Ospedaliera Universitaria di Modena Policlinico
L’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena, istituti
già dal 2003 i Dipartimenti ad Attività Integrata, al fine di potenziare l’integrazione fra assistenza, didattica e ricerca, ha avviato un
percorso di: analisi, diagnosi e progettazione ad alta valenza formativa, con gli obiettivi generali di: individuare i punti di forza e le
criticità del modello organizzativo; costruire una mappa dei “luoghi
dell’integrazione” e delineare soluzioni progettuali, finalizzate a
risolvere o minimizzare le criticità individuate. Il progetto, con il
coinvolgimento del Top Management dei Dipartimenti e di tutti gli
altri ruoli chiave, attraverso l’utilizzo di griglie di analisi ragionate,
individua i punti di forza e le aree di miglioramento esistenti. Le
metodologie adottate: team work, focus group ed interviste a testimoni privilegiati, sono finalizzate a costruire indicatori condivisi, in
grado di valutare le modalità con le quali l’integrazione si realizza
e misurarne il livello di efficacia attuale e futuro. Le check list
utilizzate, il lavoro di gruppo e le interviste condotte permettono di
rilevare, attraverso la costruzione di indicatori di processo e di risultato, aspetti di efficienza e di efficacia del modello dei Dipartimenti
Integrati. Il percorso sopra descritto, completato con un’attività di
benchmarking con analoghi ospedali italiani e stranieri, è in grado
di costituire un sistema di knowledge management, e di poter aprire tavoli di confronto a livello nazionale ed europeo sul tema dell’integrazione tra assistenza, didattica e ricerca e sui modelli organizzativi che meglio la agiscono.
201
01.3 Proposta di istituzione di una unità
di valutazione di Health Technology
Assessment (HTA) requisito indispensabile
per un sistema sanitario efficiente
Lupo L, Pignataro G, Ragusa R
Direzione Sanitaria Aziendale Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Catania
- Dipartimento di Economia e Metodi Quantitativi - Università di Catania
L’Health Tecnology Assessment (HTA) è un approccio multidisciplinare di valutazione delle tecnologie a supporto delle decisioni nei
sistemi sanitari. Il concetto di tecnologia è molto ampio comprendendo farmaci, strumenti elettromedicali ed elettronici, organizzativi e procedurali. L’HTA consente di valutare l’efficacia delle prestazioni, promuove l’appropriatezza, valuta le modifiche organizzative successive all’introduzione di una nuova tecnologia, consente di
programmare il timing di adozione di nuove tecnologie.
Questa metodica, sviluppatasi in Canada negli anni ’80 e successivamente in Europa, compare ufficialmente per la prima volta in
Italia, nel Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 come strumento da
utilizzare per la allocazione dei fondi strutturali che hanno il compito
di traghettare il patrimonio strutturale e tecnologico del S.S.N. attualizzandolo rispetto ai nuovi principi di assistenza pubblica.
La istituzione di uno strumento regionale di HTA può rappresentare
un utile indirizzo non solo per il sistema di finanziamento (livello meso
di HTA) ma anche per gli erogatori di risorse (livello micro di HTA)
orientando i bisogni verso prestazioni che siano basate su un rapporto
costi tecnologici ed organizzativi sostenuti versus efficacia di risultato.
La dimensione di popolazione della nostra regione ne fa di questa
il laboratorio adatto (livello meso di HTA) e la Sicilia potrebbe
essere la prima regione in Italia a dotarsi di un osservatorio deputato a tale funzione. Punto di riferimento per il nostro progetto e
modello proposto è quello del NICE inglese. Lo strumento da istituzionalizzare a livello regionale, potrebbe partire da un processo di
formazione e/o consulenza dei soggetti coinvolti ricorrendo alle
competenze della Facoltà di Economia di York (England).
L’Unità regionale di valutazione HTA consentirebbe una valutazione di parametri strategici e fornirebbe all’organo politico-gestionale
un supporto scientifico nei processi di negoziazione operando una
valutazione delle richieste, stabilendo una priorità di intervento,
effettuando un monitoraggio degli effetti e successivamente una
valutazione delle tecnologie impiegate.
01.4 Appropriatezza organizzativa dei ricoveri
urgenti: dimensione del fenomeno e
strumenti per le reingegnerizzazione.
Il caso della ASL di Chieti
Pennelli S*, Sicuro L*, Scalorbi A**, Fulvi S**, Rulli A**,
Lepore AR**, Damiani G*, Ricciardi W*
*Istituto d’Igiene - Università Cattolica Sacro Cuore - Roma
**Azienda Sanitaria Locale di Chieti
L’attenzione all’appropriatezza organizzativa dei ricoveri, come espresso dal DPCM del 29/11/2001 (allegato 2C), rappresenta una priorità
nelle strategie di riqualificazione dei Servizi Ospedalieri, soprattutto
quando offerti in regime di urgenza. L’obiettivo dello studio è quantificare il grado di inappropriatezza nelle Aree Funzionali Omogenee
(AFO) dei Presidi Ospedalieri (PO) a gestione diretta della ASL di
Chieti e progettare strumenti di re-engineering organizzativo per limitare il fenomeno. È stato condotto uno studio di tipo osservazionale prospettico su un campione di 17071 ricoveri urgenti effettuati
nell’anno 2006 nei tre PO a gestione diretta della ASL di Chieti.
Sono state calcolate le proporzioni di inappropriatezza totale e stratificate per AFO e sono stati confrontati con il test del chi quadro
(Alpha=0.05) i risultati delle AFO Medica e Chirurgica. Sono stati
utilizzati strumenti di analisi organizzativa per la costruzione di una
procedura per l’implementazione dell’Area di Degenza Breve. I risultati mostrano che, su un campione di 17071 ricoveri urgenti, la frequenza di ricoveri ad alto rischio di inappropriatezza è pari al 6,44%.
Analizzando la distribuzione di frequenza dei ricoveri inappropriati
stratificata per AFO è emerso che l’Area Chirurgica presenta il 7,73%
di ricoveri inappropriati, l’Area Medica il 6,97% e l’Area MaternoInfantile il 3,90%, confrontando la frequenza di ricoveri inappropriati
dell’ AFO Medica e dell’ AFO Chirurgica non si osservano differenze
statisticamente significative (p=0.11). È stata quindi costruita una
procedura per l’implementazione dell’Area di Degenza Breve, utilizzando matrici di responsabilità formalizzate attraverso flow-chart ed
indicatori per il monitoraggio della stessa e per l’attivazione di azioni
correttive. Periodicamente sarà effettuata una valutazione della corretta applicazione della procedura al fine di garantire una maggiore
appropriatezza dei ricoveri effettuati in regime di urgenza nei tre PO
a gestione diretta della ASL
PARTE II
COMUNICAZIONI
202
202
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
01.5 L’utilizzo degli indicatori di volume
quali proxy di efficienza: l’esperienza
di un Policlinico Universitario
Facco R*, Damiani G*, Marchetti M**, Di Bidino R***,
Sammarco A*, Ricciardi W*, Cambieri A***, Catananti C**
*Istituto di Igiene - Università Cattolica del Sacro Cuore – Roma
**Direzione del Policlinico - Policlinico Universitario “A. Gemelli” Università
Cattolica del Sacro Cuore – Roma
***Direzione Sanitaria, Policlinico Universitario “A. Gemelli”
“Università Cattolica del Sacro Cuore” - Roma
La necessità di migliorare l’appropriatezza nell’allocazione delle
risorse spinge alla ricerca di indicatori che possano rendere misurabile, in maniera univoca e quindi confrontabile, l’efficienza delle
prestazioni. Scopo del lavoro è quello di utilizzare due indicatori di
volume (IV): la resezione pancreatica (RP) e il bypass aorto-coronarico (BAC) eseguiti all’interno di un Policlinico Universitario per
indagare la relazione tra il numero di interventi, il volume di attività
dei chirurghi e la variazione della degenza prolungata. È stato
condotto uno studio osservazionale retrospettivo utilizzando le schede di dimissione ospedaliera ed i registri operatori relativi al periodo 2000-2005 del Policlinico Universitario. La degenza prolungata
è stata definita quella con durata del ricovero superiore al 75°
percentile della degenza totale. Sono state individuate unità organizzative ad alto e basso volume e chirurghi ad alto, medio e basso
volume in base alla distribuzione in percentili dell’attività totale
erogata. È stata condotta una regressione logistica con variabili
indipendenti: reparto, modalità di ricovero, età, sesso, numero procedure, numero trasferimenti e peso DRG. Nell’analisi multivariata
il rischio di avere degenza prolungata nelle unità organizzative a
basso volume rispetto a quelle ad alto volume è raddoppiato per la
RP (OR adjusted 2.4 IC 95% 1.04-5.53) e aumentato di una volta e
mezzo per il BAC (OR adjusted 1.67 IC 95% 1.29-2.16). La differenza nella degenza prolungata riscontrata tra chirurghi a diverso volume di produzione è attribuibile all’unità organizzativa ad alto volume tra il 24.36% e il 27.41% per RP e tra il 9.54% e il 24.65% per
BAC. La differenza nella degenza prolungata riscontrata tra le unità
organizzative è attribuibile ai chirurghi ad alto volume per il 61.26%
per RP e per il 5.41% per BAC. Gli IV potrebbero rappresentare un
valido strumento per ottimizzare l’efficienza promuovendo una possibile riprogettazione organizzativa ed avviando un processo continuo di qualificazione/riqualificazione professionale.
COMUNICAZIONI
01.7 P.R.U.O. (Protocollo di Revisione di Utilizzo
dell’Ospedale) riabilitativo: definizione
e validazione dello strumento
Rossetti E*, Bevilacqua L**, Castaldi S***, Alliata E°, Cantù AP*,
Cavallo C*, Curci R°°, Di Napoli D°°°, Mazzali C**,
Sidoti S*, Auxilia F*** e Gruppo PRUO-Riabilitativo
*Università degli Studi di Milano - Dipartimento di Sanità Pubblica,
Microbiologia, Virologia, **A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda Milano
***Università degli Studi di Milano - IRCCS Fondazione Ospedale Maggiore
Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena
°IRCCS Fondazione “S. Maugeri”, °°Fondazione IRCCS Don Gnocchi Milano
°°°Fondazione San Raffaele del Monte Tabor Milano
OBIETTIVO: La valutazione della appropriatezza dell’ammissione e della
degenza in ospedale è stata finora eseguita utilizzando il protocollo PRUO
(derivato dall’Appropriateness Evaluation Protocol sviluppato da P. Gertman
e J. Restuccia - 1981) in ospedali per acuti. Il progetto si propone di predisporre e validare, anche in ambito riabilitativo, uno strumento che basi la
valutazione sul corretto utilizzo delle risorse e che definisca criteri espliciti e
diagnosi indipendenti.
MATERIALI E METODI: Nella prima fase del progetto è stato costituito un
gruppo di lavoro multiprofessionale, con il compito di definire il protocollo
individuando criteri di appropriatezza e motivi di inappropriatezza, sia per la
giornata di ammissione che per quella di degenza. La seconda fase, in
corso, è finalizzata alla validazione dello strumento su un campione di 500
cartelle cliniche provenienti da quattro strutture, ad opera di rilevatori formati ad hoc. Tale passaggio permetterà di valutare affidabilità, sensibilità,
riproducibilità dello strumento.
RISULTATI: I criteri di appropriatezza individuati riguardano le condizioni del
paziente e le prestazioni erogate, con possibilità di utilizzare criteri straordinari (da esplicitare) che rendono comunque appropriata la giornata di ricovero. È stata stilata anche la lista dei motivi di inappropriatezza, sia per
l’ammissione che per la giornata di degenza. Tutti i dati devono essere
ricavati dalla documentazione sanitaria (cartella clinica, infermieristica e
piano riabilitativo). È in corso la fase di validazione che, se si concluderà
favorevolmente, consentirà di utilizzare lo strumento, al pari del PRUO
applicato ai ricoveri per acuti, per la valutazione dell’appropriatezza dei
ricoveri in strutture riabilitative.
CONCLUSIONI: La fase post-acuta della malattia, in particolare la riabilitazione, assume importanza sempre maggiore nell’organizzazione sanitaria.
Risulta pertanto fondamentale un rapporto ottimale fra efficacia dell’intervento ed efficiente utilizzo dei fattori produttivi il cui impiego deve essere
necessariamente valutato con strumenti basati su criteri oggettivi.
01.6 Sviluppo di una metodologia
per il governo dell’offerta dei PAC
Di Domenicantonio R, San Martini E, Zantedeschi E,
Balducci M, Silvestri I, Prota F, Gausticchi G
Laziosanità - Agenzia di Sanità Pubblica Regione Lazio
INTRODUZIONE: Recentemente nella Regione Lazio, allo scopo di
potenziare il livello di assistenza territoriale e ridurre il ricorso al
ricovero in regime di day hospital (DH), sono stati introdotti i pacchetti ambulatoriali complessi (PAC). L’erogazione del PAC avviene
in regime ambulatoriale ed è condizionata dall’esecuzione di un
elenco di procedure, selezionate da un panel di clinici per l’effettuazione di percorsi diagnostici nell’ambito di specifiche patologie.
OBIETTIVO: Sviluppare una metodologia per l’individuazione di
ricoveri in DH caratterizzati da profili di procedure assimilabili ai
PAC. METODOLOGIA: Il metodo proposto consta di due fasi: 1)Le
procedure effettuate nell’ambito del ricovero in regime di DH e del
PAC vengono classificate mediante il sistema degli ACC (aggregati
clinici di codici), pervenendo alla costruzione di profili costituiti
dalle combinazioni di categorie ACC segnalate nei campi procedura; 2)L’attività erogata in DH viene analizzata per identificare i ricoveri con profili di procedure assimilabili a quelli riscontrati analizzando i PAC; La metodologia è stata applicata ai ricoveri in DH
afferenti al DRG 301 (Malattie endocrine senza CC [N=4.865]) e
alle prestazioni relative al PAC 241 (Nodulo tiroideo [N=592]) effettuati nell’anno 2006 negli istituti della Regione Lazio accreditati
all’erogazione del PAC 241.
RISULTATI: Circa il 60% dei ricoveri in DH è risultato costituito da
profili di prestazioni sovrapponibili a quelli dei PAC. Tra i profili non
assimilabili ai PAC risultano procedure di tipo terapeutico e accertamenti diagnostici esclusi dalla definizione del PAC (analisi delle
urine, elettrocardiogramma, radiologia diagnostica, risonanza magnetica).
DISCUSSIONE: Una significativa quota di ricoveri in DH sono caratterizzati da prestazioni effettuabili ricorrendo all’erogazione di PAC.
La metodologia presentata può trovare applicazione per misurare
l’effettivo trasferimento di prestazioni verso setting assistenziali meno
complessi.
01.8 Isostima uomo-macchina
come presupposto di appropriatezza
Aurigi M*, Lupoli A**, Picciolini M*, Quercioli C**, Nante N**
*U.F. Centrale Operativa Siena 118 - ASL 7 Siena
**Laboratorio di Programmazione e Organizzazione dei Servizi Sanitari Università di Siena
INTRODUZIONE: Valutare correttamente la gravità del caso garantisce
risposte sanitarie appropriate ed efficaci: “l’incipit” di un corretto percorso
assistenziale. Nel servizio 118 la funzione di triage è affidata ad un infermiere che attribuisce il codice di priorità in base a criteri impliciti nella sua
formazione. Vengono proposti software che utilizzano una criteriologia esplicita, per uniformare questo momento decisionale.
OBIETTIVO: Confrontare la capacità di stima della priorità dei casi da parte
dell’infermiere (che risponde alle chiamate del 118) con quella di un algoritmo informatico. Studiare la coerenza tra detti giudizi con quello formulato
dopo esame clinico del paziente.
MATERIALI E METODI: Sono stati usati dati di attività della Centrale Operativa 118 Siena 2001-2005 (384.746 chiamate, di cui 160.367), eseguendo
una stratificazione in base ai codici/colori di gravità proposti dal software
(118N@t®) e quelli realmente assegnati dall’infermiere di turno alla ricezione
della chiamata. Come riscontro oggettivo è stata utilizzata la diagnosi formulata, dopo esame clinico, dall’equipaggio di emergenza territoriale. Sono
state calcolate le percentuali di isostima, sovrastima e sottostima tra le
suddette valutazioni.
RISULTATI: Sul totale delle emergenze, le proposte del sistema isostimano
circa il 31%. Per un 26% circa il sistema non è in grado di effettuare una
proposta che viene assegnata, quindi, dall’operatore sulla base della propria esperienza. In questi casi l’isostima raggiunta è intorno al 76%. Andando a vedere nella totalità i codici realmente assegnati, otteniamo una
isostima del 48%.
CONCLUSIONI: Lo studio ha evidenziato una buona capacità discriminante di 118N@t® di cui, tuttavia, sarebbe necessario migliorare la sensibilità,
ma anche la necessità che questo si integri con la professionalità e l’autonomia dell’operatore per permettere una migliore stadiazione per gravità
del paziente e una maggiore appropriatezza delle cure.
203
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
01.9 Progettazione integrata di un modello
edilizio dedicato alle attività riabilitative:
riqualificazione degli spazi per un centro
di riabilitazione di eccellenza. L’esperienza
della Casa di Cura Policlinico Italia di Roma
Papalia F*, Rosati E**, Marchi E*, Antonelli L*, Monami S*
*Casa di Cura Policlinico Italia – Roma
**Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università
degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Nell’ambito di un percorso ideale orientato all’Eccellenza, tutti gli attori dovrebbero essere coinvolti, attraverso un’integrazione sinergica e coordinata delle
diverse competenze, nell’intero processo di progettazione architettonica e
realizzazione di una struttura sanitaria, compresi gli aspetti gestionali e manutentivi. La Casa di Cura Policlinico Italia ha avviato, in tal senso, un importante intervento di riqualificazione del proprio patrimonio immobiliare finalizzato
alla realizzazione di un moderno ambulatorio specialistico di Riabilitazione,
dotato di vasche di idrokinesiterapia e di spazi per la diagnostica fisiatrica e
terapeutici singoli e comuni. La prima fase del disegno di riqualificazione ha
previsto un’analisi preliminare per individuare i requisiti prioritari ed il lay-out
progettuale, che è stata condotta da un Project Team multidisciplinare. Tale
gruppo, costituito dalla Committenza, dal personale di Direzione Sanitaria e da
altre figure professionali tecniche, dopo oltre un anno di intensa attività, ha
realizzato un progetto in cui viene integrata l’attenzione agli aspetti funzionali
ed edilizi con quella rivolta alla percezione della qualità da parte del cittadinoutente. Il progetto così realizzato sarà in grado di offrire un ambiente sanitario
all’avanguardia per quanto riguarda le soluzioni progettuali e tecnologiche
individuate, capace di garantire spazi di attività e socializzazione esteticamente gradevoli e di connotazione profondamente umanizzante, nel rispetto rigoroso dei requisiti di accreditamento previsti dall’attuale normativa. I percorsi,
gli impianti e le forme strutturali sono stati studiati per assicurare un’attività
armonica ed efficiente, con particolare considerazione alla fruibilità ed alla
flessibilità nell’utilizzo degli spazi, e al rendere agevole le operazioni di manutenzione degli impianti e di mantenimento delle condizioni igienico-sanitarie. La
realizzazione del progetto consentirà, quindi, un miglioramento importante
della qualità delle prestazioni erogate ai pazienti degenti, dimessi in follow-up
o esterni, in accordo ai più moderni criteri di Evidence Based Rehabilitation e
di “continuità assistenziale”.
01.10 Utilizzo di acronimi, eponimi
ed abbreviazioni nella compilazione della
scheda di dimissione ospedaliera,
quale possibile comportamento
opportunistico (creeping):
l’esperienza del dizionario dell’ICD-9-CM
Rosati E*, Mariani Savini F**, Scotti E***, Nonis M°,
Maurici M*
*Dipartimento di Sanità Pubblica Università degli studi di Roma “Tor Vergata”
**Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio, Roma
***Presidente della Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri
Internisti (FADOI) Regione Lazio, Roma
°
Direttore Generale IRCCS Istituto Fisioterapici Italiani (IFO), Roma
OBIETTIVI: Con l’intensificarsi dell’attività dei controlli esterni è verosimile il raffinarsi delle modalità di compilazione impropria della Scheda di
Dimissione Ospedaliera (SDO) al fine di ottenere un DRG con un rimborso
maggiore (creeping) o per “occultare” casistiche ad elevato rischio di inappropriatezza organizzativa. Uno di questi metodi potrebbe configurarsi con
l’utilizzo di acronimi, eponimi o abbreviazioni sulla SDO per eludere le
verifiche regionali o i controlli interni.
MATERIALI E METODI: Nell’ambito delle attività dei controlli esterni regionali
relativa agli anni 2002-2006, è stato stilato un elenco degli acronimi, degli
eponimi e delle abbreviazioni maggiormente utilizzate nelle SDO. Successivamente l’elenco è stato ampliato consultando siti o testi specifici, sia in
lingua italiana che anglosassone. Ogni singola voce è stata poi associata al
rispettivo codice dell’ultima versione dell’ICD-9-CM (2002), corredata da
eventuali note di approfondimento in tema di codifica della SDO, nel rispetto
delle indicazioni fornite dalle linee-guida nazionali e regionali.
RISULTATI: Sono stati individuati e codificati circa 2.500 eponimi ed oltre
1.000 acronimi ed abbreviazioni. L’elenco delle voci è stato poi oggetto di
una pubblicazione di un volume tascabile dal titolo “Dizionario dell’ICD-9-CM.
Manuale per la corretta codifica delle malattie e degli interventi sanitari:
acronimi, eponimi, abbreviazioni” (Roma, Il Pensiero Scientifico Editore).
CONCLUSIONI: “Il Dizionario dell’ICD-9-CM” oltre a rappresentare un valido
strumento rivolto a chiunque voglia verificare o avere risposta in tema di
codifica, offre la possibilità di “tradurre” quei termini tecnici specifici del
proprio contesto professionale (che costituiscono, in parte, il c.d. gergo
medico o fraseologia del linguaggio medico corrente), ma dal significato
non univocamente chiaro per i colleghi di un’altra area o per coloro che, per
motivi legali o amministrativi (non per ultimo il paziente stesso), devono
confrontarsi con i contenuti delle cartelle cliniche.
01.11
203
I principi del lean thinking
nella riorganizzazione ospedaliera:
linea della chirurgia programmata
Baggiani L*, Mechi MT**, Gemmi F**, Bonaccorsi G***
*Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva Università degli studi di Firenze
**Azienda Sanitaria Firenze
***Dipartimento di Sanità Pubblica - Università degli Studi di Firenze
Per “garantire un livello di salute elevato”, le Aziende Sanitarie si devono
confrontare - in condizioni di risorse limitate - con l’evoluzione epidemiologica, la transizione demografica, un’importante sviluppo tecnologico e i crescenti bisogni della cittadinanza. L’Azienda Sanitaria Firenze ha promosso, in
linea con la normativa regionale Toscana, un ripensamento dell’attuale modello organizzativo ospedaliero, orientandosi verso un “superamento del
reparto” tradizionale, sulla base dei seguenti capisaldi: 1) organizzazione
fondata sulla centralità dell’utente, 2) rilettura delle attività svolte in un’ottica
di processo, 3) valorizzazione delle competenze degli operatori. Il modello
proposto è improntato sui principi del lean thinking, in base ai quali sono stati
identificati i processi complessivi (“end to end”), evidenziando il flusso del
valore dal punto di vista dell’utente cercando di attuare una rilevazione
sistematica degli sprechi che si associano ad ogni flusso operativo o gestionale. L’identificazione del flusso di valore ha portato alla definizione di linee
di attività, presenti nei diversi ospedali, che rappresentano l’ambito in cui si
sviluppano i processi portanti ospedalieri che corrispondono a famiglie di
prodotto in cui si riconoscono elementi di processo omologhi (es. chirurgia
programmata, chirurgia in urgenza, High Care Medica, etc). Mediante l’analisi dei dati di attività ed in relazione alla decisione di riservare aree di
degenza distinte per attività chirurgiche programmate e in urgenza sono stati
definiti i criteri su cui costruire le “cellule” di produzione della linea della
chirurgia programmata (degenza standard maggiore o minore di 5gg), in linea
con quanto riscontrato nelle atre esperienze internazionali. Nel rispetto degli
altri principi “lean” sono state definite le modalità di programmazione dei
ricoveri secondo una dinamica pull che richiede la pianificazione coerente
della lista operatoria, della preospedalizzazione, delle prestazioni diagnostiche, degli eventi sanitari successivi alla dimissione e, ove necessario,
dell’ammissione a percorsi riabilitativi o di lungodegenza. Il nuovo modello
organizzativo ospedaliero, essendo stato strutturato per supportare lo sviluppo dell’attività di clinical governance a livello di ciascuna unità operativa
e dei dipartimenti ospedalieri professionali, vede in questo punto la potenzialità del raggiungimento dell’ultimo principio del lean thinking: perseguire la
perfezione in un’ottica di miglioramento continuo.
01.12 DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza: valutazione del
raggiungimento delle soglie
regionali 2001-2004
Congiu M*, Pes M**, Castiglia P*, Mura I*, Azara A*
*Istituto di Igiene e Medicina Preventiva - Università degli Studi di Sassari
**Direzione Sanitaria Policlinico - Università degli Studi di Sassari
PREMESSE E OBIETTIVI: Lo studio valuta l’efficacia dell’introduzione
delle soglie di ammissibilità per il ricovero in regime ordinario, fissate dalle
Regioni secondo il DPCM 29.11.2001, relativamente ai 43 DRG ad alto
rischio di inappropriatezza.
METODI: Sono stati utilizzati i dati pubblicati dall’Agenzia dei Servizi
Sanitari Regionali (ASSR) sia relativi alle soglie introdotte con ciascuna
delibera regionale che ai ricoveri del quadriennio 2001-2004 nelle regioni
ed in ambito nazionale. In considerazione dell’ampia variabilità interregionale delle soglie è stata eseguita sia un’analisi qualitativa, con categorizzazione (1-0) del raggiungimento o meno dell’obiettivo, che quantitativa.
Ciascuna analisi ha confrontato le differenze osservate negli anni 20012004 sia per i DRG chirurgici che per quelli medici e per le regioni che
hanno o meno individuato i valori soglia. Le differenze fra proporzioni
sono state valutate con il test z, l’effetto qualitativo del raggiungimento
della soglia con il test di Mc Nemar.
RISULTATI: Nell’ambito delle diverse soglie identificate dalle regioni, il
DRG 6 evidenzia il maggior coefficiente di variazione (108,7%). Nel 2004
in Italia le soglie raggiunte sono state il 34,5%, con valori massimi per
Trento, Basilicata, Veneto e Valle d’Aosta (rispettivamente, 95,4%, 72,2%,
65,1%, 53,5%), il cui scarto, rispetto al 2001, è risultato, rispettivamente,
4,7%, *61,1%, *55,8%, *53,49% (*p<0.05). Le percentuali più basse (inferiori al 15%) sono state registrate in Lombardia, Marche, Calabria, Puglia,
Molise e Sardegna. Quantitativamente i ricoveri ordinari si sono ridotti
significativamente al livello nazionale (media -16,2%; max Liguria -32,7%;
min Sardegna -4,9%) con riduzione anche nelle regioni che non hanno
individuato delle soglie (-10%). Unica eccezione l’Emilia Romagna che non
ha introdotto soglie ed ha subito un incremento del 3%.
CONCLUSIONI: Nonostante il parziale raggiungimento degli obiettivi e
l’elevata variabilità osservata, la pianificazione di soglie regionali ha comportato una significativa riduzione dei ricoveri ordinari di cui sarà interessante analizzare l’evoluzione negli anni successivi.
PARTE II
COMUNICAZIONI
204
204
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
01.13 Azioni per il governo e il contenimento
dei tempi di attesa
Marinello E, Navone P, Rossi M, Campanelli E
ASL Città di Milano - Dipartimento Servizi Sanitari di Base
OBIETTIVI SPECIFICI: L’obiettivo di primaria importanza è quello
di fornire ai pazienti un’assistenza efficace nella miglior sequenza
spazio - temporale possibile. Si ritiene pertanto necessario adottare idonei programmi e introdurre strategie da perseguire nel loro
insieme, per consentire l’erogazione tempestiva delle prestazioni.
MATERIALI E METODI: La metodologia proposta si avvale di individuare le linee di intervento per il governo della domanda delle
liste di attesa attraverso il modello della prioritarizzazione per
specifiche aree critiche di bisogno assistenziale (oncologica, cardiovascolare, materno infantile, geriatrica e visite specialistiche di
maggior impatto). È stato definito un documento finalizzato a
fornire indicazioni per la gestione dell’accesso, in base a modelli
di priorità, alle prestazioni specialistiche in regime ambulatoriale.
La continuità deve essere assicurata ogni qualvolta venga effettuata una presa in carico del paziente e i successivi trattamenti
devono essere inseriti all’interno di un percorso diagnostico garantendo i tempi di attesa massimi previsti e concordati con le strutture. Le strutture devono essere in grado di prenotare l’intero iter
assistenziale e semplificare gli accessi dopo la prima visita con la
prenotazione degli accertamenti successivi.
RIASSUNTO DEI RISULTATI: Le azioni combinate di: monitoraggio periodico, la negoziazione, i controlli sulla gestione delle liste
di attesa degli erogatori, l’attivazione di agende differenziate per
prestazione e per le specifiche aree e loro suddivisione per tipo
accesso hanno determinato: una progressiva diminuzione delle
liste di attesa; un aumentato livello di verifica da parte degli erogatori; un più attento governo dell’intero sistema; un miglioramento nell’erogazione delle prestazioni ambulatoriali.
CONCLUSIONI: L’attività svolta dimostra l’importanza di adottare
a livello locale azioni combinate e su specifiche aree di bisogno
assistenziale avvalendosi di un approccio multidisciplinare che
coinvolga erogatori, prescrittori e controllori per consentire il governo degli accessi ed una riduzione dei tempi di attesa che prescinda da un incremento dell’offerta di prestazioni.
01.14 Le dimissioni volontarie nel regime
diurno nel Veneto
Saia M, Bortolan F, Mussi A, Barra S, Mantoan D
Direzione Servizi Sanitari - Regione Veneto
Le dimissioni volontarie (DV) non sono esclusive della degenza
ordinaria e la normativa (D.M. 26.07.93) prevede che qualora i soggetti in regime di ricovero diurno non si presentino ad un appuntamento del ciclo siano da considerarsi dimessi volontariamente, contrariamente a quanto previsto per la degenza ordinaria (DPR 128/
1969). Tali DV assumono una valenza ancora maggiore nel caso di
ricoveri chirurgici, in quanto in tali casi è sempre previsto e programmato il rispetto di un iter terapeutico e riabilitativo con dimissione al
massimo entro 12 ore. Per dimensionare tale fenomeno è stata
condotta un’indagine retrospettiva (2000-2006) sull’attività di ricovero in regime diurno delle strutture pubbliche e private preaccreditate del Veneto, che ha evidenziato complessivamente 1.847.811
dimissioni, circa 264.000 all’anno. Escludendo dall’analisi il pur
trascurabile numero di ricoveri conclusisi con il decesso del paziente (0,2%), le DV sono state complessivamente 3274, il 38%
con DRG chirurgico; il tasso di DV era pari a 1,78‰, con un andamento temporale in netta diminuzione: dal 2,9‰ del 2000 all’1,4‰
del 2006. Da segnalare inoltre come il tasso di dimissioni con DRG
medico sia significativamente maggiore (OR: 1,99; p<0,05) rispetto ai DRG chirurgici e la fascia di età compresa tra i 15 e i 64 anni,
oltre ad essere la più rappresentata (72%), sia quella con il tasso di
DV più elevato (2,2‰). Stratificando le DV per MDC emerge come
quelle maggiormente rappresentate siano le patologie ostetrico
ginecologiche (n. 13,14) (23%), e del sistema osteomuscolare e
connettivo (n. 8) (19%) e come il maggior tasso di DV sia di appannaggio delle patologie psichiatriche (11,1‰). Pertanto anche le
DV da ricovero diurno, anche se hanno tassi inferiori a quelle da
ordinario (1,78‰ Vs. 7,7‰), vanno considerate come indicatore
della qualità dell’assistenza alla luce della possibile rottura del
rapporto fiduciario medico-paziente.
COMUNICAZIONI
01.15 Federalismo e salvaguardia del principio
costituzionale di uguaglianza: i Livelli
Essenziali di Assistenza odontoiatrica
pubblica in varie realtà italiane
§Reali D*, Agliata R**, §Castiglia P***, Chiavarini M°,
Conversano M°°, De Franco E°°°, Dinelli F*, §Minelli L°,
§Montagna MT^, §Napoli C, Parlato A**, Pes M^^,
Rolla P°°°, §Strohmenger L^^^, Tommassetti G@, §Liguori G@@
*Università di Pisa, **ASL NA2, ***Università di Sassari
° Università di Perugia, °°ASL TA, °°° ASL LU2
^Università di Bari, ^^AOU SS, ^^^ Università Di Milano
@
ASL SS1, , @ Università diNapoli “Parthenope”
§ Gruppo i Lavoro S.It.I. “L’igiene In Odontoiatria”
A seguito della riforma del titolo V della Costituzione emerge
come il nuovo assetto costituzionale italiano, ridisegnando la distribuzione delle competenze tra i vari livelli di governo, possa
alterare l’equilibrio fra evoluzione in senso federale del sistema
sanitario e la salvaguardia del principio di uguaglianza. La determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni sanitarie richiede
la preliminare identificazione dei diritti di assistenza sanitaria che
non ammettono limitazioni nella promozione della salute e nel
soddisfacimento dei bisogni in base all’area di residenza. Presentiamo i risultati preliminari di uno studio multicentrico volto a
conoscere la reale erogazione di alcune prestazioni odontoiatriche previste dal nomenclatore tariffario (inserzione di ponte fisso,
inserzione di protesi rimovibile, altra inserzione protesi rimovibile,
inserzione di protesi provvisoria).
La difformità nella codifica dei dati tra le varie Strutture coinvolte,
la non facile reperibilità degli stessi in alcune realtà, sono state le
criticità di primo approccio incontrate. I dati raccolti sono riferibili
ad una popolazione costituita da 9.233.630 di residenti in aree
territoriali diverse (Sardegna, Toscana, Lombardia, Umbria, Campania, Puglia) e a prestazioni erogate da Strutture Sanitarie di varia
tipologia (Policlinico universitario, ASL, AO, IRCCS). Essi si riferiscono all’anno 2005. Sono state erogate 43.956 prestazioni “protesiche” pari al 6,8% delle odontoiatriche totali con grandi differenze
fra le realtà sanitarie regionali coinvolte (range 0-12%). In due
regioni le prestazioni selezionate non sono erogate dal SSN.
I dati fino ad oggi elaborati testimoniano come il SSN non raggiunga in modo equo e solidale la popolazione in carico almeno per
quanto riguarda le prestazioni “protesiche”, la cui prevalenza di
richiesta riguarda presumibilmente una popolazione adulta in progressivo invecchiamento e con minor risorse economiche disponibili, come i dati Istat indicano, lasciando consistenti fasce di popolazione al privato retribuito e rischiando di non raggiungere gli obiettivi di salute orale (edentulia) definiti dall’OMS per l’anno 2010.
01.16 Lesione da pressione (decubito):
valutazione degli esiti di salute
e organizzazione dell’assistenza
Manzi P, Borchiellini A, Bovo D, Ismail Z, Patoia L, Fortunati F,
Morcellini R, Cherubini A, Maculan L, Ranocchia R
Azienda Ospedaliera di Perugia e ASL 2 dell’Umbria
(Progetto di ricerca finalizzata 2005 Regione Umbria – Bando del
29 Settembre 2005 – Draft 2007 – Risultati di un anno di studio dal
01/06/2006 al 31/5/2007)
OBIETTIVI SPECIFICI: Elaborazione e diffusione di linee guida
interaziendali per il miglioramento della prevenzione e della terapia delle lesioni da pressione e per la presa in carico dei pazienti
che ne sono affetti. Miglioramento dei percorsi di continuità assistenziale tra ospedale e territorio, limitatamente ai pazienti affetti
da lesioni da pressione. Valutazione degli esiti di salute mediante
la raccolta di dati integrati tra ospedale e territorio.
MATERIALI E METODI:
1. Costituzione del gruppo di lavoro redazionale e scientifico
2. Costituzione dei gruppi di lavoro selezionati in base alla composizione topografica territoriale e alla appartenenza per specifica disciplina, afferenti a 23 Unità Operative delle Azienda
Ospedaliera di Perugia e della ASL n.2 dell’Umbria
3. Standardizzazione del lavoro dei gruppi secondo quanto previsto dalla Agree Collaboration
4. Revisione della letteratura e scelta di una linea guida internazionale di riferimento
205
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
5. Elaborazione, approvazione e diffusione della scheda di dimissione ed accettazione del paziente affetto da Lesioni da
Pressione
6. Raccolta ed elaborazione successiva dei dati provenienti dalla
compilazione della scheda
7. Elaborazione di un sistema informatizzato di raccolta dei dati
8. Attivazione di un percorso formativo interaziendale per la divulgazione della linea guida
9. Verifica degli esiti di salute attraverso la lettura analitica dei
dati raccolti
RIASSUNTO DEI RISULTATI:
Si sono ottenute le seguenti tipologie di risultati rispetto ai circa
900 pazienti oggetto di studio:
1. Prevalenza: Numero di pazienti affetti da lesioni da pressione
suddivisi per Azienda, per Struttura Complessa, per Centro di
Salute, per Medico di Base, per scala di rischio (Braden)
2. Trattamento: Numero di presidi utilizzati per il trattamento, suddivisi per tipologia
3. Esito: Numero di casi in cui la situazione viene valutata generalmente Stazionaria Migliorata o Peggiorata e Numero di casi
in cui, per singola lesione, il caso è risultato migliorato, stazionario o peggiorato
4. Indicatori specifici di esito: incrocio tra i dati di scheda, le SDO
e il sistema di classificazione ICD–IX–CM (Diagnosi principale
e secondaria più frequenti tra i pazienti affetti da lesioni; Pazienti deceduti con lesioni, Pazienti che hanno subito procedure invasive)
5. Formazione: Elaborazione e diffusione della linea guida
6. Gestione: Istituzione di un flusso di dati tra Ospedale e Territorio
CONCLUSIONI:
Il progetto ha dato risultati interessanti, ha confermato un dato di
prevalenza nella media, ha consentito l’elaborazione di un sistema di calcolo costo beneficio, che dimostra l’efficacia delle azioni
intraprese e la sostenibilità economica del sistema, ha dato indicazioni significative per la implementazione successiva.
01.17 L’impatto di un percorso diagnostico
terapeutico sulla durata della degenza
pre e post operatoria dei pazienti anziani
con frattura del femore
Sommella L*, Pinnarelli L*, Damiani G**, Canistro G**,
Magrini P*, Ricciardi G**
*ACO San Filippo Neri - Roma
**Istituto di Igiene Università Cattolica del Sacro Cuore
INTRODUZIONE: Le fratture del femore negli anziani (90.000 all’anno in Italia) sono causa di elevata mortalità (15-25%) e disabilità, e richiedono l’utilizzo di molte risorse ospedaliere. La gestione del paziente attraverso la definizione di percorsi diagnosticoterapeutici (PDT) permette di ottenere la migliore sequenza spazio-temporale delle attività da svolgere per il trattamento del paziente, la riduzione della variabilità delle prestazioni erogate ed il
contenimento delle giornate di degenza.
OBIETTIVI: Valutazione dell’efficacia di un PDT, che anticipa al
momento del ricovero la valutazione pre-operatoria, in termini di
riduzione della degenza pre- e post-operatoria del paziente anziano con frattura del femore. Tale PDT, introdotto in una azienda
ospedaliera romana dal 01/08/2006, prevede il trattamento entro
le 72 h dal ricovero (regime d’urgenza) del paziente anziano con
frattura di femore, come previsto dalle linee guida che consigliano
l’intervento entro 24-72h .
METODI: È stato condotto uno studio osservazionale prospettico,
analizzando i dati relativi a 226 pazienti di età>65 anni (DRG: 210
-211-212 -218 -219 -220), divisi in due periodi:
Periodo 1 = 01/02/2006 - 31/07/2006; (precedente all’introduzione del PDT) Periodo 2 = 01/08/2006 - 31/12/2006; (successivo
all’introduzione del PDT)
Sono state confrontate con il test di Mann-Whitney le mediane dei
giorni di degenza pre- e post-operatoria per i 2 periodi.
RISULTATI: Nel periodo 2 è stata evidenziata una riduzione significativa (P<0.01) della mediana della degenza pre-operatoria (4.50)
rispetto al periodo 1 (7.00). Non sono risultate significative differenze per quanto riguarda la mediana della degenza post-operatoria (6.00 per i 2 periodi).
CONCLUSIONI: L’implementazione di un PDT ha permesso, in
breve tempo, di ridurre la degenza pre-operatoria, dal momento
che favorisce comportamenti assistenziali mirati al soddisfacimen-
205
to del bisogno di salute del paziente e un’ottimale modalità di
utilizzazione delle risorse. I risultati relativi alla degenza postoperatoria indicano una possibile carenza della disponibilità di
strutture di riabilitazione.
01.18 Epidemiologia dei ricoveri
per scompenso cardiaco in Abruzzo
nel triennio 2002-2004
Staniscia T*, Di Giovanni P**, Cerrato A***, Giurgola MG***,
Morteo A***, Schinco G***, Romano F°, Schioppa F***
*Dipartimento di Medicina e Scienze dell’Invecchiamento
**Dipartimento di Scienze del Farmaco
***Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva
°Dipartimento di Medicina Sperimentale, “Sapienza” Università di Roma
OBIETTIVI: Lo scompenso cardiaco rappresenta uno dei maggiori
problemi di sanità pubblica nei paesi industrializzati. La rilevanza
epidemiologica, l’impatto sui costi e sulla rete dei servizi assistenziali rendono evidente l’esigenza di produrre e diffondere conoscenze funzionali all’implementazione di adeguate politiche di
prevenzione e controllo della malattia e al miglioramento della
qualità dell’assistenza erogata. Obiettivo del lavoro è stato quello
di effettuare, nella Regione Abruzzo, una iniziale valutazione del
carico assistenziale da scompenso così da avere le basi per lo
sviluppo di modelli clinico-organizzativi che consentiranno di ridurre il numero di ri-ospedalizzazioni attraverso la continuità assistenziale ospedale-territorio.
METODI: I dati amministrativi acquisiti a livello regionale e necessari per la valutazione del carico assistenziale da scompenso cardiaco si riferiscono all’assistenza ospedaliera (archivio delle Schede di Dimissione Ospedaliera - SDO). L’analisi è stata effettuata sui
residenti in Abruzzo che, nel triennio 2002-2004, hanno effettuato
almeno un ricovero con una delle seguenti diagnosi: 428.0 (scompenso cardiaco congestizio), 428.1 (scompenso cardiaco congestizio sinistro) e 428.9 (scompenso cardiaco congestizio non specificato) presso le strutture regionali indipendentemente dal DRG di
dimissione. L’assorbimento di risorse è stato quantificato in termini
di: ricoveri, giornate di degenza, degenza media, tasso di ospedalizzazione e valorizzazione a tariffa DRG media.
RISULTATI: L’analisi dei dati ha evidenziato nel triennio considerato un trend in crescita per quanto riguarda il numero di ricoveri per
scompenso cardiaco (15,3%) con un incremento soprattutto dei
ricoveri di tipo ordinario (15,3%). All’aumentare del numero dei
ricoveri si è evidenziato anche un incremento del 19,1% del numero di giornate di degenza con un conseguente aumento dei
costi dell’11,4%.
CONCLUSIONI: Di fronte al grande impatto sanitario dello scompenso cardiaco ed alla variabilità del fenomeno, non si è evidenziata un’importante propensione all’utilizzo della continuità assistenziale ospedale-territorio visto il crescente ricorso all’assistenza
ospedaliera.
PARTE II
COMUNICAZIONI
206
206
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI
RISCHIO CLINICO
E SICUREZZA DEL PAZIENTE
Domenica 14 ottobre • Auditorium
02.1
02.3 Il “rischio” della gestione del rischio
Silvestri M*, Petrolo A**
*Risk Manager Azienda USL4 – Prato
**Scuola di Specializzazione Igiene e Medicina Preventiva - Università degli Studi di Firenze
Gestione del rischio clinico
e macroindicatori
Borgia P, Marzolini L, Consolante CA, Ciannarella A
Laziosanità - Agenzia di Sanità Pubblica
OBIETTIVI SPECIFICI: l’evento avverso (EA) viene definito come “lesione o menomazione o altri accadimenti negativi avvenuti a causa di interventi in eccesso, in difetto o in ritardo. Devono essere considerati EA
anche le complicanze di interventi rischiosi appropriati ed eseguiti correttamente”. In quest’ottica si è tentato di individuare, per grandi linee, il numero e la tipologia di possibili EA che potrebbero essere accaduti nel Lazio.
MATERIALI E METODI: abbiamo scelto un set cause di mortalità prevenibili ed evitabili grazie agli interventi disponibili, se le conoscenze e le
risorse tecnologiche fossero utilizzate tempestivamente e appropriatamente; abbiamo rilevato il numero dei decessi, scorporando i valori per
provincia, comune, circoscrizione, municipio ed ASL. Abbiamo utilizzato
degli indicatori di eventi sentinella e di EA rilevandoli dalle schede di
dimissione ospedaliera, riferiti a singola struttura e specialità. La mortalità
evitabile viene utilizzata, principalmente, per descrivere lo stato di salute
di una popolazione ed i fattori che la influenzano, riteniamo tuttavia che
possa essere considerata anche un indicatore di EA causati da interventi
in eccesso, in difetto, in ritardo o non attuati affatto. La classificazione
prescelta è quella elaborata da Simonato, che ha rivisto ed integrato le
classificazioni internazionali, i dati sono stati tratti dal ReNCaM regionale.
Per gli indicatori calcolati sulle SDO si è utilizzata la codifica dell’AHRQ
(Agency for Health and Quality Research), per individuare eventi sentinella
o veri e propri eventi EA. I dati così raccolti (mortalità evitabile e indicatori
di safety) possono fornire un primo punto di partenza per definire le aree a
maggior rischio ed orientare gli interventi preventivi in modo mirato.
CONCLUSIONI: L’analisi della mortalità evitabile e quella degli indicatori
di sicurezza, consente di progettare azioni coerenti ai bisogni locali e di
orientare le azioni preventive non solo per territorio, ma anche per struttura
sanitaria.
02.2
COMUNICAZIONI
Il riconoscimento del valore
del miglioramento nell’integrazione
“rischio clinico e qualita”
Burato E, Borsatti G
Area Qualità e Appropriatezza Staff Direzione Sanitaria Aziendale - A.O.
“Carlo Poma” di Mantova
OBIETTIVI SPECIFICI: Il governo clinico ha tra i principali strumenti il
Risk Management (RM) finalizzato alla sicurezza di paziente ed operatori. Ultimamente, sospinto dai media che hanno etichettato come malpractice sia errori evitabili, sia rischi incomprimibili legati alla natura
delle attività sanitarie, l’interesse per il RM è cresciuto esponenzialmente. Analogamente ad altre macrofunzioni aziendali di nuova generazione
(qualità e accreditamento) essa tuttavia soffre di un ambito applicativo
ancora troppo vasto e indefinito. Questo rappresenta il principale punto
di debolezza della funzione, che rischia di perdersi per mancata definizione dei propri ambiti e di delegittimarsi per scarsa concretezza, ovvero per eccessiva tensione alla affermazione strategica non supportata
da concreti ritorni operativi.
MATERIALI E METODI: La prima fase dello studio ha raccolto analiticamente i modelli internazionali di RM ed analizzato i fabbisogni della nostra
ASL. La seconda fase ha riconsiderato il modello toscano cercando di
individuare punti di forza e di debolezza del sistema implementato.
RIASSUNTO DEI RISULTATI: L’analisi effettuata ha individuato alcune
problematiche che sono implicite nel modello stesso con particolare riferimento alla necessità di una capillare sensibilizzazione del personale e di
una adeguata formazione sull’uso degli strumenti di RM. Le principali criticità tuttavia derivano dalla implementazione pratica del modello organizzativo. La scarsa definizione dei limiti della funzione crea infatti sovrapposizioni e potenziali conflitti con altre funzioni aziendali quali la gestione degli
audit, il technology assessment, la gestione di contenzioso e sinistri,
nonché le politiche di qualità ed accreditamento.
CONCLUSIONI: Elemento di svolta per evitare situazioni di stallo organizzativo risiede nel superamento del mero inquadramento gerarchico organizzativo del ruolo del Risk Manager e nello sviluppo della funzione verso
attività di integrazione multidisciplinare, capace di garantire il massimo
coordinamento tra i sistemi aziendali già operanti che potranno essere
arricchiti con strumenti di risk management, che dovranno affiancarsi agli
strumenti di specifica gestione.
02.4 La valutazione dei rischi del processo
per l’implementazione della procedura
di gestione dei posti letto disponibili
per i ricoveri in urgenza
Marzolini L*, Consolante CA*, Susi B**, Bianchini C**
INTRODUZIONE: L’A.O.”C.Poma” di Mantova ha posto il focus sullo
sviluppo di un sistema olistico della qualità con due strutture semplici
competenti in qualità, accreditamento, appropriatezza, epidemiologia, in
staff alla Direzione Sanitaria. In particolare, attraverso il “Piano Qualità
Rischio”, l’Azienda ha adottato il modello del governo clinico come linea di
sviluppo per orientare l’intero sistema, verso le migliori pratiche cliniche
per una qualità praticata e “guidata” dai sanitari.
METODI: L’infrastruttura scelta a supporto del cambiamento, secondo
Galpin, riprende due aspetti:
• sistema di responsabilità diffuso
• ricorso ad uso della leadership a supporto della condivisione di obiettivi e
comportamenti attraverso 5 organi:
1. un Comitato Qualità, con compiti di indirizzo/programmazione;
2. 24 “Circoli Qualità” quali team di miglioramento, composti da personale
appartenente a tutte le professioni sanitarie, guidati da un responsabile e
da un tutor;
3. Comitato di Coordinamento dei Circoli, competente per aspetti organizzativi e metodologici;
4. un Gruppo Board di Risk Management a sostegno della funzione rischio
clinico;
5. una rete di “Referenti qualità rischio” di UO.
CONCLUSIONI: Tra i risultati emersi, l’individuazione di tutte le politiche,
procedure generali e specifiche in linea con gli standard Joint Commission
scelti da Regione Lombardia e la gestione reattiva, proattiva degli eventi
avversi in tutte le UU.OO.
Grazie a ciò si è potuto:
• Utilizzare al meglio le potenzialità individuali;
• Creare uno spazio creativo in cui esprimersi, un luogo di ricerca di senso
e di significato;
• Creare un occasione di espressione di sé e di appartenenza, uno spazio
di convergenza di interessi personali ed organizzativi;
L’elemento certamente più incisivo è da ricercare nella volontà di sensibilizzare le risorse umane al cambiamento, coinvolgendole e supportandole
in questo cammino evolutivo, permettendo al sistema di far si che la
qualità sia il risultato di un lavoro e non l’effetto dell’esistenza di un
servizio.
*Laziosanità - Agenzia di Sanità Pubblica - Roma
**P.O. San Giacomo in Augusta, ASL Roma A
OBIETTIVI SPECIFICI: si è evidenziata, in seguito al verificarsi di tre near
miss, la necessità di implementare procedura e strumenti (schede di segnalazione, registri ecc.) per la gestione dei posti letto disponibili destinati
ai ricoveri urgenti.
MATERIALI E METODI: si è proceduto all’analisi delle cause profonde dei
tre near miss verificatisi e sono state individuate delle difese di sistema,
è stata inoltre effettuata un’analisi del processo di individuazione del posto
letto e segnalazione da parte delle UUOO di degenza, recepimento della
segnalazione, gestione dei posto letto disponibili e accoglienza delle richieste provenienti da altri ospedali o dal 118 da parte del Pronto Soccorso e
sono stati individuati ulteriori rischi da prevenire.
RIASSUNTO DEI RISULTATI: è stata stilata la nuova procedura identificando modi, tempi, compiti e responsabilità sono stati approntati il modulo
per la segnalazione da parte delle UU. OO. di degenza, il modulo per la
registrazione da parte del personale del Pronto Soccorso, in modo da
garantire immediatamente l’individuazione di chi ha eseguito i vari compiti.
La procedura, attualmente in uso, verrà sperimentata per tre mesi. Settimanalmente vengono raccolte ed analizzate le non conformità rilevate e le
criticità segnalate dagli operatori che la utilizzano. In base ai dati raccolti,
al termine dei tre mesi, si procederà alla revisione per introdurre i miglioramenti che si rendessero necessari.
CONCLUSIONI: la gestione dei posti letto destinati ai ricoveri in urgenza, pur apparendo a prima vista una questione di scarsa rilevanza e di
semplice attuazione, se non adeguatamente definita, rende estremamente vulnerabile il sistema e facilita il verificarsi di eventi avversi
gravi. Inoltre l’esistenza di una procedura con compiti e responsabilità
ben definiti, con percorsi strutturati, tempi e modi prestabiliti diminuisce
notevolmente il contenzioso tra le varie strutture dell’ospedale, tra i
singoli operati e riduce la possibilità di incomprensioni dovute a comunicazioni non chiare.
02.5 Le linee guida regionali per la gestione
del consenso informato: un percorso per
la tutela dell’utente e degli operatori sanitari
Scarlata S, Saglimbeni S, Mangano G, Quaceci A
Direzione Sanitaria Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele,
Ferrarotto, S.Bambino Catania
In molte strutture sanitarie gli aspetti di comunicazione tra medico e
utente risultano spesso disattesi e condotti secondo percorsi poco standardizzati, per come anche evidenziato da una recente indagine svolta nel
2005 nel territorio siciliano dalla Commissione Regionale sulla sicurezza
delle strutture operatorie.
Invero, il consenso informato costituisce un importante momento di coinvolgimento del paziente nelle decisioni che lo riguardano ed è importante
che esso sia definito in modo chiaro per mezzo di politiche e procedure che
devono incorporare le leggi ed i regolamenti vigenti in materia. Le modalità
non ottimali di gestione degli aspetti comunicativi hanno portato il Centro
di Coordinamento Regionale a predisporre degli indirizzi operativi per le
strutture sanitarie utili, oltre che per le finalità sopra citate, anche per
l’accreditamento istituzionale.
Un apposito gruppo di lavoro regionale ha passato in rassegna la normativa vigente portando alla definizione di raccomandazioni utili a garantire
un’informazione giuridicamente corretta dell’atto sanitario proposto e a
consentire così all’utente una scelta libera e consapevole in merito alle
cure proposte.
Con le linee guida prodotte è stata data enfasi ad aspetti finora poco
evidenziati, quali la gestione della documentazione relativa al consenso,
ora parte integrante della cartella clinica, e lo svolgimento di trattamenti
particolari, quali quelli legati alle cure psichiatriche.
La redazione delle linee guida regionali ha privilegiato un percorso partecipativo: infatti, il documento di indirizzo regionale prevede che ogni singola
struttura sanitaria elabori, attraverso la costituzione di specifici gruppi di
lavoro, un documento che raccolga la specificità di ogni singola realtà e
definisca in dettaglio le prestazioni per le quali prevedere l’acquisizione di
un consenso esplicito e specifico.
L’omogeneità del percorso di comunicazione e tutela degli utenti viene in
tal caso garantita dalla validazione da parte dell’Ispettorato Regionale
Sanitario dei documenti prodotti. Il monitoraggio infine delle modalità di
attuazione delle linee di indirizzo potrà fornire al legislatore regionale un
elemento di valutazione e verifica del miglioramento della tutela e sicurezza degli utenti.
02.6 Il present on admission indicator quale
possibile strumento di monitoraggio
delle infezioni ospedaliere e di clinical
governance
Maurici M, Rosati E, Amato S, Pozzato S, Panà A
Dipartimento di Sanità Pubblica - Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Numerosi contributi hanno evidenziato difficoltà nel rilevare infezioni ospedaliere (IO) attraverso l’analisi degli archivi informatici per la carenza
informativa delle variabili attualmente previste nella Scheda di Dimissione
Ospedaliera (SDO). Una modalità di monitoraggio informatizzato delle IO
potrebbe essere offerta dal Present On Admission (POA) indicator, sull’esempio della recente esperienza statunitense. Negli USA, infatti, nell’ambito del programma Medicare, saranno inserite, già a partire dall’anno
fiscale 2008, nella Hospital Uniform Bill (UB-04-equiparabile alla nostra
SDO) le diagnosi secondarie presenti al momento dell’ammissione in ospedale. Per tale motivo, la 3M-HIS (società proprietaria del software DRGGrouper) aggiungerà, tra le variabili necessarie al sistema di remunerazione, il POA indicator, per l’identificazione delle condizioni cliniche che presenta il paziente al momento dell’ingresso in Pronto Soccorso o in reparto.
Nell’ambito dello stesso programma è stato annunciato, inoltre, un progetto che, attraverso l’analisi delle informazioni ottenute dalla variabile POA,
dovrà identificare quelle diagnosi secondarie di natura infettiva che, qualora non siano riscontrate all’ammissione, saranno escluse dal sistema di
rimborso per i ricoveri che afferiscono a Medicare. In tal modo, il POA
indicator, da un lato, offrendo la possibilità di distinguere le complicanze
acquisite in ospedale dalle condizioni morbose già presenti all’ammissione,
consente l’utilizzo dei dati sanitari orientati alla qualità ed alla sicurezza,
soprattutto per quanto concerne l’identificazione delle IO; dall’altro rappresenta un potenziale strumento per il controllo della spesa sanitaria pubblica
ed un valido incentivo alla good practice sia clinica che organizzativa. I
codici POA, inoltre, possono essere utilizzati come fattori predittivi sia per
l’identificazione delle complicanze potenzialmente evitabili (Potentially Preventable Complications) sia per il miglioramento di modelli di Risk adjustment indirizzati verso misure di severità di malattia e mortalità intraospedaliera, anche mediante l’utilizzo degli APR-DRGs. In conclusione, in un’ottica di Policy transfer, si ritiene che un indicatore quale il POA possa
rappresentare, anche nel Servizio Sanitario Italiano e anche alla luce dei
suoi potenziali limiti, un valido strumento di Clinical Governance.
207
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
207
02.7 Sperimentazione di un sistema
di rilevazione delle insufficienze
e individuazione, dopo analisi di processo,
di azioni di miglioramento nel Pronto Soccorso
dell’A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Parravicini E, Muti G, Bevilacqua L, Coen D, Doneda R
Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca’ Granda - Milano
L’obiettivo generale dell’intervento è controllare e ridurre la rischiosità clinica nell’area del Pronto Soccorso (PS). Gli obiettivi specifici
sono i seguenti: sperimentazione di uno strumento di rilevazione
delle insufficienze in un’area critica; analisi delle criticità rilevate;
individuazione di azioni correttive; valutazione degli interventi attuati; sensibilizzazione degli operatori sanitari sul tema del rischio
clinico. Nella prima fase di lavoro è stata effettuata una rilevazione
delle criticità e dei relativi fattori contribuenti in tre aree del PS
(Postazione Medica, Osservazione Breve e Triage), attraverso l’utilizzo, in due settimane campione, di una scheda di rilevazione costruita “ad hoc”. I fattori contribuenti sono stati categorizzati secondo le classi definite dal Department of Veterans Affairs. Il gruppo di
lavoro, costituito dall’Unità di Gestione del Rischio (UGR) e operatori del PS, calcolerà un indice di priorità del rischio, ottenuto moltiplicando il danno potenziale di ciascuna insufficienza rilevata per la
probabilità che l’evento si manifesti. Le criticità selezionate verranno analizzate attraverso idonei strumenti. Nella seconda fase di
lavoro saranno implementati specifici interventi correttivi, la cui
efficacia sarà valutata e monitorata con l’utilizzo di un sistema di
indicatori. Nella fase di rilevazione si sono riscontrate in totale 23
criticità, che riconoscono, nel 47% dei casi, fattori contribuenti
legati all’ambiente e alle attrezzature, nel 29,4% fattori legati ai
turni di lavoro e ai carichi di lavoro, nell’11,7% fattori legati alla
comunicazione, nell’8,8% all’addestramento e nel 2,9% a modalità comportamentali, protocolli e procedure. Dall’analisi dei fattori contribuenti risultano prevalenti quelli relativi all’ambiente e ai
turni di lavoro. Questi dati, integrati agli indici di priorità calcolati,
contribuiranno a selezionare le criticità su cui approfondire l’analisi delle cause e per le quali individuare interventi migliorativi.
02.8 L’organizzazione di un progetto regionale
per la prevenzione delle cadute
in ospedale
Bellandi T, Brandi A
Centro Gestione Rischio Clinico e Sicurezza dei Pazienti - Regione Toscana
Le cadute dei pazienti durante l’assistenza sanitaria sono la seconda causa di sinistri denunciati a carico delle aziende del SSR
della Toscana (GRC, 2007). Attualmente esistono raccomandazioni e strumenti per la prevenzione delle cadute in ospedale, ma la
loro efficacia è piuttosto dubbia, in particolare per quanto riguarda
la rilevazione dei fattori di rischio connessi alle condizioni dei
pazienti, degli ambienti e dei presidi che concorrono a determinare la caduta (Ganz et al, 2007). Per questa ragione, il Centro
Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente della Regione
Toscana ha avviato un progetto di ricerca-azione su scala regionale finalizzato a mettere a punto strumenti efficaci per la valutazione e la prevenzione del rischio di caduta nei pazienti anziani
ricoverati in ospedale, che prevede l’uso di una scheda di valutazione dei rischi connessi con la condizione dei pazienti durante il
ricovero, l’applicazione di una checklist di valutazione della sicurezza di ambienti e presidi ed il monitoraggio delle cadute che si
verificano nelle strutture coinvolte in un periodo di 6 mesi. Hanno
aderito al progetto 146 unità operative distribuite in 15 aziende,
con un coinvolgimento complessivo di 3000 infermieri e 1200
medici. In questo lavoro si descrive l’organizzazione del progetto
regionale, che ha previsto l’istituzione di un gruppo di lavoro regionale, di un gruppo di formatori distribuiti sulle tre aree vaste del
SSR e la nomina di un referente aziendale per il progetto. Al
livello di singola azienda le attività del progetto sono portate
avanti dalla rete dei facilitatori del sistema di Gestione del Rischio
Clinico (Bellandi et al, 2005) con il supporto del Clinical Risk
Manager. I risultati di questo sforzo organizzativo sono la partecipazione al progetto del 100% delle aziende del SSR, dell’85%
delle unità operative inizialmente coinvolte, per un totale di 45mila
pazienti attesi nel campione di valutazione.
PARTE II
COMUNICAZIONI
208
208
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
02.9 La gestione logistica del farmaco
per la sicurezza del paziente:
introduzione della dose unitaria
al Policlinico di Modena
Longhitano E, Campagna A, Bortolotti M, Santachiara S,
Basili C, Miselli M
Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico di Modena
PREMESSA: La sicurezza della terapia farmacologica costituisce
uno dei principali problemi in tema di gestione del rischio poiché gli
errori ad essa correlati rappresentano il tipo più frequente di eventi
avversi non chirurgici in campo medico. L’informatizzazione e l’automazione del processo di gestione del farmaco sono ad oggi la migliore
risposta a questi problemi e si concretizzano con soluzioni quali la
terapia informatizzata personalizzata o il sistema di distribuzione dei
farmaci in dose unitaria.
OBIETTIVI: Il progetto sperimentale avviato al Policlinico di Modena promuove lo sviluppo della prescrizione informatizzata delle terapie al fine di raggiungere i seguenti obiettivi:
• obiettivi clinici: aumento delle garanzie di sicurezza per il paziente (informazione tempestiva sulle interazioni/incompatibilità, riduzione degli errori di somministrazione/trascrizione/interpretazione,
tracciabilità della terapia);
• obiettivi logistici: eliminazione degli sprechi e incremento di efficienza complessiva nella gestione del farmaco;
• obiettivi organizzativi: controllo e certificazione del processo con
tracciabilità precisa delle singole responsabilità.
METODI: il progetto in via di sperimentazione si è sviluppato nelle
seguenti fasi:
• analisi della catena logistica del farmaco;
• progettazione e realizzazione della farmacia interna per la
dose unitaria;
• identificazione delle unità pilota;
• introduzione del programma informatizzato di prescrizione diretta;
• introduzione del codice a barre per l’identificazione del paziente;
• programma di formazione del personale;
• confezionamento automatico dei farmaci in monodose e composizione degli anelli contenenti la terapia personalizzata del
paziente;
• consegna dei farmaci in dose unitaria e costituzione del magazzino unico di reparto;
• avvio della sperimentazione.
RISULTATI: I risultati attesi sono di riuscire ad implementare il sistema di gestione della terapia in dose unitaria in tutte le unità operative dell’ospedale al fine di ridurre gli errori associati alla terapia
medica garantendo al tempo stesso una riduzione del valore delle
scorte con conseguente risparmi economici per l’azienda.
CONCLUSIONI: L’esperienza della produzione e distribuzione dei
farmaci in confezioni unitarie, si è rivelata essere di notevole valore sia sul piano tecnologico che su quello innovativo. Le tecnologie innovative utilizzate permettono di semplificare la catena logistica del farmaco e migliorare i processi di cura azzerando gli
errori in tutte le fasi della filiera garantendo un livello sempre più
elevato di qualità dell’assistenza erogata.
COMUNICAZIONI
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI
PREVENZIONE NUTRIZIONALE
E IGIENE DEGLI ALIMENTI
Domenica 14 ottobre • Sala Fermi
03.1
Risultati di un piano di sorveglianza
della contaminazione da metalli pesanti
nel pescato del golfo di Napoli
209
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
209
03.3 Progetto interregionale sugli stili
nutrizionali: analisi conoscitiva ed educazione
alimentare della popolazione
Di Giovanni P*, Cerrato A**, Giurgola MG**, Morteo A**,
Schinco G**, Staniscia T***, Romano F°, Schioppa F**
*Dipartimento di Scienze del Farmaco
**Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva
***Dipartimento di Medicina e Scienze dell’Invecchiamento Università “G.
d’Annunzio” Chieti-Pescara
Cirillo T, Fasano E, Viscardi V, Amodio Cocchieri R
°Dipartimento di Medicina Sperimentale, “Sapienza” Università di Roma
Dipartimento di Scienza degli Alimenti - Facoltà di Agraria Università di Napoli “Federico II”
OBIETTIVI: La quantità e la qualità del cibo che viene quotidianamente
assunto dall’uomo rappresentano determinanti fondamentali dello stato di
salute e quindi della qualità della vita. Obiettivo del progetto è stato quello
di caratterizzare le abitudini alimentari in diverse aree geografiche, evidenziare comportamenti alimentari inappropriati in relazione a parametri di
riferimento (Livelli di Assunzione Raccomandati di Nutrienti - LARN) ed al
profilo di rischio cardiovascolare ed effettuare interventi educazionali sulla
popolazione opportunamente tarati sui risultati dell’indagine conoscitiva.
METODI: Sono stati arruolati soggetti di età compresa tra 18 e 70 anni
residenti in Lazio, Abruzzo, Umbria e Calabria. Per la raccolta delle informazioni di interesse, sono stati consegnati due questionari autosomministrati predisposti per la lettura ottica: un questionario alimentare a frequenza di consumo (FFQ) per rilevare le abitudini alimentari ed un altro per
valutare il profilo di rischio cardiovascolare.
RISULTATI: Sono stati arruolati un totale di 3262 soggetti. La valutazione
dei dati riguardanti i costituenti l’alimentazione dei partecipanti ha evidenziato, per quanto riguarda il sesso maschile, un introito medio di tutti i
nutrienti superiore ai LARN di riferimento in tutte le unità operative, fatte
alcune eccezioni. Per quanto riguarda il sesso femminile, si è evidenziata
un’assunzione inferiore ai livelli LARN per l’alcool, la fibra alimentare, il
ferro, la vitamina D ed il retinolo. Per tutti gli altri nutrienti considerati i
valori medi giornalieri sono risultati essere superiori ai LARN di riferimento.
Per quanto riguarda il profilo di rischio cardiovascolare, il 42,2% degli
arruolati presenta un rischio “molto basso” mentre il 12,9% un rischio
cardiovascolare “alto”.
CONCLUSIONI: Nel complesso i risultati ottenuti hanno evidenziato una
buona aderenza alla dieta mediterranea accompagnata da un rischio cardiovascolare molto basso (<5%). La conoscenza degli stili nutrizionali ha
permesso di elaborare raccomandazioni dietetiche personalizzate, in base
al regime alimentare ed al profilo di rischio.
INTRODUZIONE: Nell’ambito dei recenti interventi posti in essere per la
riqualificazione dell’area metropolitana di Napoli, il recupero della qualità
delle acque costiere è stato considerato un obiettivo prioritario, anche in
considerazione della sempre maggiore importanza assegnata dalla Regione Campania alla valorizzazione del patrimonio ittico locale. Come è noto a
pesci e molluschi può essere assegnato un ruolo di “bioindicatori”, in
quanto l’esame dei loro tessuti ed organi facilita la misura delle variazioni
temporali dei livelli di contaminazione attribuibili a contaminanti chimici
persistenti di origine antropica.
OBIETTIVO: Obiettivo dello studio in oggetto è stato quello di valutare
l’efficacia di alcuni dei provvedimenti di bonifica territoriale adottati, segnatamente indirizzati al contenimento delle immissioni incontrollate di reflui
industriali ed urbani in mare, attraverso la determinazione delle concentrazioni tissutali di Pb, Cd e Hg in pesci e molluschi pescati nel Golfo di Napoli.
MATERIALE E METODO: Nell’arco di un quinquennio sono stati collezionati
esemplari di pesci e mitili pescati nel Golfo di Napoli. Opportune aliquote di
tessuto edibile liofilizzato sono stati sottoposti a mineralizzazione acida a
caldo in HNO3 conc e H2O2 ed incenerimento a 400°C. Dopo ripresa delle
ceneri in HNO 3 0,3 M, Pb e Cd sono stati dosati per spettroscopia di
assorbimento atomico con fornetto di grafite, il Hg con il metodo degli idruri.
RISULTATI E CONSIDERAZIONI: Le concentrazioni di Pb, Cd e Hg nelle
diverse specie ittiche analizzate hanno mostrato nel periodo considerato
ampie oscillazioni, pur mantenendosi costantemente inferiori ai valori
limite stabiliti dalla UE. Nei mitili i livelli di Pb, Cd e Hg si sono costantemente ridotti nel tempo, marcatamente per Pb e Cd. Quanto complessivamente osservato, pur considerando la difficoltà di interpretazione dei
dati ottenuti sui pesci, porta ad attribuire alle attività di risanamento
intraprese nell’area una efficacia non trascurabile sia sotto il profilo
ambientale che alimentare.
03.2 Qualità igienico-sanitaria di mangimi
destinati all’acquacoltura: un controllo
importante per la nutrizione umana
Oliveri Conti G, Ferrante M, Fallico R, Fiore M, Sinatra ML,
Ledda C, Sciacca S
03.4 Tradizione mediterranea ed educazione
alimentare: la prevenzione tra le ricette
della nonna ed il counselling nutrizionale
Anelli S*, Lagravinese D**, Bevilacqua N***,
D’Addesa D***, Censi L***
*Resp. Struttura Semplice Dipartimentale Igiene della Nutrizione ex-ASL BA/3
**Direttore Dipartimento di Prevenzione ex AUSL BA/3
***Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione
Dip. “G.F. Ingrassia” Igiene e Sanità Pubblica - Università di Catania
Le raccomandazioni delle Linee Guida dell’Alimentazione di tutti i Paesi più
evoluti concordano nell’incoraggiare il consumo almeno bisettimanale di
pesce. A fronte della conseguente crescente richiesta di mercato, l’acquacoltura ha assunto un ruolo chiave divenendo un valido supporto alla
pesca di cattura, ma come per altre forme di zootecnia, se non gestita
secondo criteri di qualità, può in taluni casi incidere negativamente sulla
qualità del prodotto e indirettamente sulla salute umana. Essendo i mangimi composti da ingredienti come farine di cereali, pesce e grassi vegetali, suscettibili da contaminazione fungina, scopo dello studio è stato valutare il tenore di micotossine: Ocratossina A (OTA), Aflatossine (G1, G2,
B1, B2) e Zearalenone (ZEA) in 15 campioni di mangimi utilizzati in acquacoltura per verificarne lo stato igenico-sanitario e la possibile ipotizzata
influenza negativa sull’uomo mediante il consumo di pesce allevato. In
letteratura si evince come le Afla ed Ocra si leghino saldamente ai tessuti
ittici rappresentando la parte edule. Secondo il regolamento CEE n°466 del
08/03/2001 non esiste per le aflatossine alcuna soglia al di sotto della
quale non si riscontrino effetti negativi cosicché non è stato possibile
fissare una dose giornaliera tollerabile. I limiti vanno, quindi, fissati al
livello più basso possibile. Le determinazioni delle micotossine sono state
effettuate in HPLC con rivelazione in Fluorescenza per OTA e ZEA e con
derivatizzazione fotochimica (UVE) postcolonna per le Aflatossine, previa estrazione e purificazione con specifiche colonnine di immunoaffinità.
I risultati evidenziano una contaminazione generalizzata di OTA e di Aflatossine; mentre lo Zea è assente in tutti i campioni, il che ci permette di
affermare come sia importante il controllo della filiera zootecnica anche
per il comparto ittico essendo il pesce una fonte con la quale si incide sulla
total daily intake dell’OTA ed Afla.
La tendenza al rapido aumento della prevalenza dell’obesità ha raggiunto
dimensioni epidemiche, rappresentando un’emergenza di sanità pubblica
che impone urgenti ed adeguati interventi di monitoraggio e di prevenzione.
A tale scopo dal 2004, l’AUSL Ba/3 ha sviluppato, in collaborazione con
l’INRAN, un programma di sorveglianza nutrizionale rivolto ai bambini della
scuola primaria. Il programma prevede il monitoraggio della prevalenza del
sovrappeso/obesità, dello stile alimentare e di vita nei bambini di terza
elementare: tale fascia d’età è scelta perché non ancora interessata dalle
variazioni nella composizione corporea dello sviluppo puberale e poiché più
elevato è il rischio di obesità. I rilevamenti sono eseguiti da personale della
SSD Igiene della Nutrizione, con metodologie standardizzate, indispensabili per ottenere dati omogenei e confrontabili nel tempo e con altre aree
italiane. Sono misurati, secondo le procedure internazionali raccomandate, peso e statura, da cui è calcolato l’Indice di Massa Corporea, utilizzato
per definire sovrappeso e obesità, secondo i riferimenti internazionali dell’IOTF. Lo stile di vita dei bambini e le abitudini alimentari anche rispetto
alla tradizione mediterranea, sono valutati tramite questionario ad hoc,
somministrato al genitore. Sono esaminati gli aspetti riguardanti la familiarità per l’obesità e lo stato socioeconomico. Sono realizzate iniziative d’educazione alimentare per i bambini e genitori, utilizzando, oltre agli strumenti
classici dell’educazione sanitaria, le competenze di base del counselling
per piccoli gruppi (gruppo-classe) ed individuale (ambulatorio di dietetica
preventiva). Sono stati, ad oggi, coinvolti circa 500 bambini per anno: nel
primo anno di sorveglianza la prevalenza dell’obesità è risultata del 14.2%,
quella del sovrappeso 23.4%; saranno presentati anche gli altri risultati,
che consentiranno di valutare il trend dello stato nutrizionale e dei consumi
tipici della tradizione alimentare mediterranea, le possibili associazioni tra i
determinanti dell’eccesso ponderale. Tali informazioni consentiranno lo
sviluppo d’interventi con gli approcci più adeguati per migliorare la dieta e
lo stile di vita.
PARTE II
COMUNICAZIONI
210
210
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
03.5 Indagine sullo stato nutrizionale
e sulle abitudini alimentari dei bambini
di terza primaria della ASL BA/5
Losacco G, Epifani S, Miccolis G
SIAN ex ASL BA/5 - Conversano
L’obesità nei bambini ha acquisito negli ultimi anni un’importanza
crescente per le implicazioni sia sulla salute del bambino obeso sia
come condizione di rischio per l’insorgenza di patologie dismetaboliche e degenerative dell’età adulta. Le scuole rappresentano un
osservatorio privilegiato per seguire l’evoluzione dello stato nutrizionale dei bambini, offrendo al tempo stesso una straordinaria opportunità per promuovere abitudini alimentari e sociali che li prevengano.
OBIETTIVI: Il Sian della Asl Ba/5 ha intrapreso uno studio di popolazione su ragazzi del terzo anno delle scuole primarie nel proprio
territorio di competenza allo scopo di fornire una fotografia degli
atteggiamenti rispetto all’attività fisica e dello stato nutrizionale
dei bambini.
METODI: La popolazione in studio (399 alunni) è stata campionata col metodo di campionamento a grappolo. È stato utilizzato un
questionario breve standardizzato per i ragazzi e una scheda ambientale per i docenti.
RISULTATI: Situazione nutrizionale: 65,1% Normopeso, 24,4%
Sovrappeso, 10,6% Obesi. Tra i ragazzi in sovrappeso ed obesi il
sesso maschile è più rappresentato. Abitudini alimentari: il 54,4% fa
colazione in modo adeguato, il 15,8% non fa affatto colazione. Fra i
bambini obesi, il 96,2% fa merenda a scuola, solo il 4,2% di questi in
maniera adeguata. Attività fisica: durante la settimana il 25,3% dei
bambini pratica sport per 2 giorni, il 17,5% per 3 giorni, l’8% per un
solo giorno; il 30,8% mai. Per gli spostamenti da e verso la scuola
solo il 25,6% va a piedi. Sedentarietà: il 50% dei bambini guarda la
televisione prima di andare a scuola, nel pomeriggio e la sera. L’utilizzo dei videogiochi nel pomeriggio e la sera è maggiormente diffuso
nei maschi (circa 67%).
CONCLUSIONI: Necessità di un’azione preventiva per l’alta percentuale (35%) di soprappeso e obesità nel nostro territorio. Tra le
misure da prendere: scelta di cibi a minore densità calorica; promozione dell’attività fisica.
03.6 Sorveglianza nutrizionale e rischio
di malnutrizione nelle Residenze Sanitarie
Assistite (RSA)
Angelucci M*, Cairella G**, Ciaralli F**,
Marchetti A**, Mondillo V*
*Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G.Sanarelli” - Università La
Sapienza di Roma
COMUNICAZIONI
03.7 Composizione corporea e rischio
malnutrizionale in anziani istituzionalizzati
Santomauro F*, Baggiani L**, Lorini C*, Mantero S**,
Olimpi N**, Comodo N*, Bonaccorsi G*
*Dipartimento di Sanità Pubblica - Università degli Studi di Firenze
**Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva - Università
degli Studi di Firenze
OBIETTIVI SPECIFICI: verificare i cambiamenti della composizione corporea e
le variazioni di specifici indici ematici in anziani istituzionalizzati con diverso
rischio malnutrizionale secondo la valutazione del Mini Nutritional Assessment.
MATERIALI E METODI: lo studio è stato condotto su soggetti di età superiore a 64 anni ospiti di 12 Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) dislocate nel
territorio di Firenze. L’analisi ha previsto l’utilizzo dei seguenti strumenti e indicatori diagnostici: analisi bioimpedenziometrica, Mini Nutritional Assessment (MNA),
misure antropometriche (peso, altezza, circonferenza brachiale e del polpaccio),
marker bioumorali di malnutrizione.
RIASSUNTO DEI RISULTATI: il campione è costituito da 463 anziani (355
donne e 108 uomini) con età media di 83,8 ± 8,0 deviazione standard.
Secondo la valutazione dell’MNA, il 19,2% (n=89) dei soggetti risulta ben
nutrito (MNA>23,5), il 58,3% (n=270) a rischio di malnutrizione (17£ MNA £
23,5), il 22,5% (n=104) malnutrito (MNA<17). La percentuale di massa
cellulare corporea varia significativamente (p<0,001) nei soggetti appartenenti ai tre gruppi individuati, passando dal 45,4% nei ben nutriti al 39,5%
nei malnutriti, così come la percentuale di massa grassa (dal 36,7% al
28,0%) e di acqua extracellulare (dal 54,8% e al 59,6%). Variazioni significative (p<0,05) si riscontrano anche nelle concentrazioni ematiche di albumina (da 4,4 g/dl nei ben nutriti a 3,8 g/dl nei malnutriti), transferrina (da
243,5 mg/dl a 209,9 mg/dl), zinco (da 86,5 µg/dl a 79,5 µg/dl) e selenio (da
116,2 µg/l a 82,2 µg/l).
CONCLUSIONI: negli anziani istituzionalizzati la valutazione dell’MNA risulta confermata dalla tendenza alla riduzione della massa cellulare e della
massa grassa, nonché dall’aumento dei liquidi extracellulari, nei soggetti a
rischio malnutrizionale e malnutriti. Tali soggetti sono inoltre caratterizzati
da valori ematici più bassi dei marker bioumorali di malnutrizione. L’analisi
conferma l’importanza di un apporto alimentare adeguato e dell’attuazione
di programmi di screening nutrizionale all’interno delle RSA, al fine di contribuire al mantenimento di uno stato di salute e benessere degli anziani.
03.8 “Nutritionday 2007”:
il momento del pasto in ospedale
Troiano E*, Pennino F*, Albanese Z*, Borriello T*, Iervolino C*,
Quartucci V*, Trotta A*, Russo A*, Contaldo F**, Torre I*
*Dipartimento di Scienze Mediche Preventive - Università di Napoli Federico II
**Nutrizione Clinica, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Napoli Federico II
**Area della Nutrizione – SIAN ASL RM B
OBIETTIVI: Valutare il rischio di compromissione dello stato nutrizionale in
pazienti ricoverati presso le RSA attraverso l’uso della sorveglianza attiva
al fine di introdurre idonei strumenti di screening per la malnutrizione.
METODI: Sono state considerate tutte le RSA di una Asl romana (n.8). La
valutazione del rischio di malnutrizione è stata effettuata utilizzando: a)
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), che prevede la misura dell’indice di massa corporea (IMC), del decremento ponderale non intenzionale,
della valutazione clinica e dell’assunzione dietetica; b) indici biochimici
(conta linfocitaria e albuminemia); c) questionario elaborato ad hoc per la
rilevazione delle patologie e dell’assunzione dietetica nella settimana precedente la rilevazione. Nei soggetti non deambulanti, in luogo dell’IMC, è stata
effettuata la misurazione della circonferenza del braccio. In presenza di un
punteggio di MUST > 1 o in presenza di una misura antropometrica e/o di un
indice biochimico alterati, il soggetto è stato giudicato a rischio di malnutrizione.
RISULTATI: Sono stati considerati 314 pazienti e valutati 291 di cui 71
maschi e 220 femmine, con età media rispettivamente di 80.5±12.3 e
80.9±12.1. Il 94% dei pazienti consuma regolarmente i pasti, il 6% utilizza
integratori e supplementi alimentari. Il 41% dei pazienti è in grado di deambulare autonomamente, i rimanenti pazienti sono allettati o necessitano di
sostegno o sedia a rotelle. Il 46% dei soggetti presenta una situazione di
rischio di malnutrizione. Il rischio di malnutrizione è risultato positivamente
associato con l’incapacità a deambulare autonomamente e la presenza di
3 o più patologie; demenza, cardiopatia e post-ictus sono le patologie più
frequentemente associate con il rischio di malnutrizione.
CONCLUSIONI: L’analisi condotta evidenzia la necessità di introdurre strumenti di screening per la malnutrizione proteico-energetica per tutti i pazienti ricoverati nelle RSA; la valutazione del rischio nutrizionale deve
essere finalizzata all’impostazione di un idoneo programma di supporto
nutrizionale.
OBIETTIVI SPECIFICI: La ristorazione ospedaliera rappresenta una strategia di prevenzione di prima linea della malnutrizione ospedaliera, problematica che - nonostante ampiamente documentata in letteratura scientifica - risulta ancora ignorata nell’ambito delle realtà assistenziali. Obiettivo
di questa valutazione, effettuata nell’ambito del “NutritionDay in European
Hospitals”, studio trasversale multicentrico sulla malnutrizione ospedaliera
ed i fattori ad essa correlati, è stato quello di identificare i fattori critici
legati al consumo del pasto in ospedale.
MATERIALI E METODI: Il consumo del pasto ospedaliero è stato valutato attraverso due questionari auto-compilati. Sono stati distribuiti 111
questionari in 7 servizi di degenza. La partecipazione era su base volontaria.
RISULTATI: 75 pazienti (37% uomini, 63% donne; 51.5±14.5 anni) hanno
accettato di prendere parte all’audit (percentuale di adesione: 67%). Il 51%
di essi consuma alimenti provenienti dall’esterno, la maggior parte dei quali
portati da casa. Solo il 40% dei pazienti consuma tutto il pasto a colazione,
pranzo e cena. Il 40% dei pazienti non consuma la colazione, il 21% il
pranzo ed il 26% la cena. Le più comuni motivazioni di ridotto consumo
sono: “Non avevo fame” (27%), “Avevo un esame/intervento chirurgico”
(22%), e “Non mi piaceva il sapore” per pranzo e cena, rispettivamente
31% e 27%, e “Non mi piaceva il sapore e l’odore” per pranzo e cena,
rispettivamente 24% e 32%. Il 34% dei pazienti consuma per conto proprio
snack durante il giorno.
CONCLUSIONI: Da un’analisi preliminare dei dati è emerso che il servizio
di ristorazione ospedaliera presenta numerosi “punti critici”, in particolar
modo le caratteristiche organolettiche dei pasti e, in minor misura, l’impossibilità di consumarli immediatamente dopo la distribuzione, per la sovrapposizione temporale con esami medici e chirurgici. Appare pertanto opportuna l’implementazione, a livello regionale e nazionale, di standard per i
servizi di ristorazione ospedaliera basati sui bisogni dei pazienti piuttosto
che su quelli dei servizi stessi.
03.9 La valutazione delle abitudini alimentari,
dello stato di salute e di nutrizione in una
popolazione immigrata in età evolutiva:
l’esperienza del Poliambulatorio di Medicina
Solidale e delle Migrazioni di Roma
Ercoli L, Buonomo E, Caleo GM, Manganelli L,
Di Cave D, Boscherini B
Dipartimento di Sanità Pubblica Università di “Tor Vergata” Roma
Oggi le comunità immigrate rappresentano un mondo variegato, di culture,
lingue e tradizioni che risiedono stabilmente in Italia. Scopo dello studio è
indagare sullo stato di salute, di crescita e sulle abitudini alimentari di una
popolazione infantile immigrata afferente ad un servizio di Medicina delle
Migrazioni, che costituisce una struttura di cerniera tra territorio e Policlinico “Tor Vergata” al fine di garantire il diritto alla salute alle fasce sociali più
vulnerabili.
Dal novembre 2006 al giugno 2007 a 100 bambini di età compresa tra 0-15
anni è stato somministrato un questionario alimentare ad hoc, a 49 bambini
è stato richiesto l’esame parassitologico delle feci. I bambini provenivano
da 10 diverse comunità, il 58% era rumeno. Il 22% viveva in abitazioni
improprie. Il 52% veniva per un controllo di salute e/o per comuni infezioni
pediatriche (21%) L’esame parassitologico, ha rivelato 8 positivi: 3 Giardia
intestinalis, 2 Enterobius vermicularis, 1 Blastocystis hominis, 2 Entamoeba
coli. Il valore medio dello z-score di peso per età era 0,2±1.3, 11 bambini
(10,7%) avevano valori superiori a +2z-score, 3 valori inferiori a –2z-score.
I valori di altezza per età avevano uno z-score medio di 0,38 ±1,2, solo 2
bambini avevano valori inferiori a -2z-score. Il 91% consumava almeno 3
pasti/die, con elevato consumo di prodotti di origine animale. Il 63% consumava verdura meno di tre volte a settimana, l’80% legumi meno di una
volta. Il 71% non praticava attività fisica. Lo studio individua una popolazione pediatrica in discrete condizioni di salute e di crescita, con un’elevata
quota di bambini con eccesso di peso corporeo sovrapponibile a quella
della popolazione italiana. Si evidenzia un rischio per patologie cardiovascolari associato ad obesità, eccessivo consumo di alimenti di origine
animale e sedentarietà. È pertanto opportuno favorire l’accesso della popolazione immigrata ai programmi di screening e prevenzione delle malattie
cronico-degenerative.
03.10 Valutazione delle condizioni
igienico-sanitarie dell’alimentazione
nel distretto di Chake-Chake, Isola di
Pemba, Repubblica Unita di Tanzania
211
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
211
03.11 La celiachia nel territorio dell’Azienda
USL di Bologna. Un’analisi
epidemiologica nei minori di 18 anni
Sandri S, Pacelli B, Delisio S, Pandolfi P, Francia F
Area Epidemiologica, Promozione della Salute e Comunicazione del Rischio Dipartimento Sanità Pubblica, AUSL Bologna
OBIETTIVO: La celiachia oggi rappresenta una delle malattie genetiche più
frequenti con una prevalenza di 1:100-200 individui nella popolazione generale europea. Obiettivo del presente contributo è quello di fornire un quadro
epidemiologico sull’entità della malattia celiaca tra soggetti minori di 18
anni residenti nel territorio dell’AUSL di Bologna.
MATERIALE E METODI: È stato realizzato un data-base contenente dati
provenienti da tre diverse fonti informative (schede di rilevazione pediatri
di famiglia, esenzioni spesa per prodotti privi di glutine, registro pazienti
celiaci in carico a centro ospedaliero). Sono stati calcolati i tassi di prevalenza grezzi e specifici della malattia celiaca per sesso ed età (classi: 0-5
anni, 6-13 anni, 14-17 anni). Sono stati calcolati inoltre i tassi di prevalenza
standardizzati, con i relativi intervalli di confidenza al 95%, utilizzando
come popolazione di riferimento quella italiana al censimento del 2001. È
stato infine stimato il rischio relativo di occorrenza della malattia nelle
diverse classi di età e nei due sessi. La significatività statistica è stata
valutata attraverso il test ײ con á=0,05.
RISULTATI: Il numero totale di casi di celiachia diagnosticati nel territorio
dell’Azienda USL di Bologna al 31.12.2006, in soggetti minori di 18 anni, è
di 464, di cui 313 femmine (67%). La prevalenza dei casi diagnosticati
risulta di 1:246 soggetti minori residenti, corrispondente ad un tasso grezzo
del 4,06 ‰, sovrapponibile al tasso standardizzato pari a 4,20‰. Complessivamente il rapporto femmine/maschi è di circa 2 a 1, considerando
sia i numeri assoluti che i tassi. La differenza dei tassi di prevalenza tra
femmine e maschi si dimostra essere statisticamente significativa (ײ p
< 0,001). Così pure per le classi di età 6-13 e 14-17 anni (in entrambi i casi
con p < 0,001).
CONCLUSIONI: L’archivio costruito con più fonti informative permette di
realizzare report epidemiologici sulla celiachia utili a programmare risorse
sanitarie.
03.12 Indagine microbiologica
sui requisiti igienici di un alimento
carneo cotto critico
Cavallini R*, Viganò A*, Pellissier N*, Hamad JH**,
Saleh MJ**, Pontello M*
Serraino T, Biondi A, Moroni C, Antonini A,
Architrave R, Biondi R, Tarsitani G
*Dipartimento di Sanità Pubblica - Microbiologia – Virologia, Università degli
Studi di Milano, Milano
Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica Sanarelli Università di Roma La Sapienza
**Public Health Laboratory, Ivo de Carneri, Pemba, United Republic of Tanzania
In collaborazione con una ONLUS italiana (Fondazione Ivo de Carneri) è
stata condotta a Pemba (Zanzibar) un’indagine questionaria (gennaiomaggio 2005), integrata con un ampio progetto di cooperazione internazionale. Attraverso visite a domicilio nei villaggi, sono stati somministrati alle
madri 302 questionari per conoscere (1) le condizioni igieniche generali e
(2) lo stato nutrizionale dell’infanzia.
(1) Gli elementi più significativi emersi sono:
• Approvvigionamento idrico: viene utilizzata acqua da pozzi (profondità
media 60 m) e in due casi da sorgente; non sono effettuati trattamenti di
potabilizzazione; la popolazione si rifornisce nel 62% dei casi da rubinetti
pubblici, nel 17% da pozzi comunitari e nel 21% da rubinetti privati; la
conservazione domestica avviene in contenitori di plastica per vernice
(69%) e barili di metallo (29%).
• Alimentazione: riso, pesce, ortaggi e zucchero sono consumati da tutta la
popolazione, mentre latte, frutta e uova sono consumate solo dal 39,4%,
28,1%, 7,3% delle persone, rispettivamente; il consumo avviene di regola
dopo cottura, raffreddamento e conservazione (nel 12% dei casi > 6 ore) a
temperatura ambiente in contenitori non coperti (80% delle famiglie).
• Igiene generale: servizi igienici precari sono utilizzati in 171/302 casi;
inoltre manca spesso qualsiasi forma di raccolta (71,8%) e smaltimento
dei rifiuti (89,4%).
(2) Stato nutrizionale: dei 480 bambini in età prescolare esaminati (M=53%;
F=47%), il 90% risulta in una condizione di stunting (HAZ, mancata crescita lineare), l’82,5% di wasting (WHZ, rapporto negativo di peso per altezza)
e il 31,5% è in sottopeso (WAZ, ridotta massa corporea rispetto all’età).
I dati, che riflettono una situazione di grave difficoltà, hanno costituito un
punto di partenza per programmare, in collaborazione con le autorità dei
villaggi (Sheha), interventi di educazione sanitaria congruenti con le abitudini della popolazione e realizzabili con limitate risorse economiche, con
l’obiettivo di incidere stabilmente sugli standard igienici.
OBIETTIVI SPECIFICI: Gli obiettivi del progetto sono quelli di individuare,
attraverso un’indagine microbiologica realizzata nel settore della ristorazione collettiva, i requisiti igienici del roastbeef, un taglio di carne di manzo
fortemente richiesto dal consumatore che presenta numerosi fattori di
rischio ascrivibili alle tipiche caratteristiche qualitative che ne costituiscono fattore di attrazione.
MATERIALI E METODI: Un totale di 76 campioni di carne di roastbeef, 10
di condimento e 24 ambientali sono stati raccolti da novembre 2006 a
maggio 2007. I prelievi sono stati effettuati durante la somministrazione
dell’alimento che è sempre terminata entro 90 minuti dall’esposizione.
Oggetto della ricerca sono stati i batteri indici di igiene di processo rappresentati da carica mesofila aerobia (CMT), stafilococchi coagulasi positivi,
coliformi totali e fecali, clostridi solfito-riduttori. Sono state registrate le
temperature dell’alimento.
RIASSUNTO DEI RISULTATI: Le temperature necessarie per salvaguardare le caratteristiche organolettiche del roastbeef, inferiori a quelle raccomandate per conservare i cibi caldi (>65 °C), costituiscono un punto
critico, controllabile soprattutto con l’adozione delle buone pratiche operative (BPO). Le indagini delle superfici hanno mostrato in alcuni casi condizioni microbiologiche che indicano la necessità di una maggiore attenzione.
Il roastbeef ha mostrato valori di CMT accettabili <4x10 4 ufc/g).
CONCLUSIONI: La valutazione microbiologica esclude situazioni “a rischio” nel flusso di produzione. Si puntualizza la bassa percentuale di
campioni con valori alti di CMT (4x10 4 ufc/g) che, sebbene accettabili,
rappresentano un utile riferimento per valutare le modalità operative post
trattamento termico. La saltuaria presenza di coliformi fecali sulle superfici richiama l’attenzione, ferma restando l’attenzione dovuta su tutta la
filiera produttiva, sul rispetto della BPO, indispensabile anche nell’area
distribuzione al pubblico per contenere il rischio microbiologico. Ne deriva
che il flusso produttivo del roast-beef non presenta rischi igienici per il
consumatore e che è necessario il rispetto delle BPO fino alla somministrazione.
PARTE II
COMUNICAZIONI
212
212
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
03.13 Prevalenza dei geni iap, inla, inlb e
“prfa virulence gene cluster”
in ceppi di Listeria monocytogenes
isolati da casi umani ed alimenti
Ripabelli G, Tamburro M, Rotili M, Sammarco ML
COMUNICAZIONI
03.15 Trend nella prevalenza di obesità
e sovrappeso tra gli adulti di differenti
gruppi socio-economici in Italia 1999-2005
Federico B*, Visca M**, Falese L*, Capitanio A*,
Damiani G**, Capelli G*
Cattedra di Igiene Dipartimento di Scienze per la Salute - Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università degli Studi del Molise - Campobasso
*Cattedra di Igiene, Facoltà di Scienze Motorie, Università di Cassino
**Istituto di Igiene, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università
Cattolica del Sacro Cuore, Roma
Nella patofisiologia delle listeriosi sono implicati molteplici fattori di virulenza localizzati nell’isola di patogenicità LIPI-1: l’internalina A (inlA) responsabile dell’internalizzazione nell’epitelio gastro-intestinale e placentare; l’internalina B (inlB) implicata nell’adesione a epatociti e cellule non
epiteliali; l’autolisina p60 (iap) necessaria per l’invasione in differenti tipi
cellulari. Altri fattori patogenetici, compresi nel “prfA-regulated virulence
gene cluster”, regolano il parassitismo intracellulare: la listeriolisina O
(hly), citolisina richiesta per la lisi dei fagosomi; la lipoproteina ActA (actA)
coinvolta nella movimentazione inter- e intra- cellulare; due fosfolipasi C,
PI-PLC (plcA) e PC-PLC (plcB) che contribuiscono rispettivamente alla lisi
dei fagosomi primari e secondari; una metallo-proteasi (mpl) fondamentale
per l’attivazione extracellulare di plcB. Tutti questi geni sono attivati e
regolati positivamente dal fattore trascrizionale PrfA (prfA).
L’obiettivo dello studio è stato quello di valutare la potenziale capacità
patogenetica di 24 ceppi di Listeria monocytogenes isolati da casi clinici e
da matrici alimentari (taleggio, gorgonzola), determinando, mediante PCR,
la prevalenza di geni codificanti per i fattori di virulenza sopra citati.
La presenza dei geni plcA, iap, mpl, hly e inlB è stata riscontrata in tutti i
ceppi. L’87,5% (21/24) degli isolati possedevano tutti e tre i geni plcB, actA
e inlA; i tre ceppi rimanenti (due da taleggio ed uno da caso umano) non
presentavano, rispettivamente, solo il gene plcB, actA, inlA. Infine, il gene
prfA è stato riscontrato nel 91,7% (22/24) degli isolati, tranne per due ceppi
isolati da taleggio. Fatta eccezione per inlA, tutti i geni testati sono stati
amplificati da ceppi umani, confermando la patogenicità degli isolati. L’elevata prevalenza riscontrata anche nei ceppi isolati da alimenti suggerisce
come questi possano avere un ruolo determinante nel veicolare l’infezione. La principale modalità di trasmissione delle listeriosi umane è rappresentata, infatti, dal consumo di alimenti, ed in particolare da quelli contaminati durante le fasi di produzione (formaggi molli e semimolli, con lieviti
in crosta e muffe, pesci affumicati e marinati, carni macinate, prodotti
ready-to-eat, latte non pastorizzato). Le tecniche molecolari sono un valido
ausilio per la comprensione dei complessi e ancora poco definiti meccanismi infettivi di L. monocytogenes, permettendo di valutare la prevalenza di
fattori fondamentali per la patogeneticità. Tuttavia, al fine di comprendere
la capacità patogenetica dei ceppi è utile, se non necessario, determinare
l’espressione dei medesimi geni ed effettuare test in vitro in linee cellulari
(Caco-2) da utilizzare come modello sperimentale.
OBIETTIVI: Misurare la prevalenza di obesità e soprappeso nel periodo 19992005 tra gli adulti appartenenti a differenti gruppi socio-economici in Italia.
MATERIALI E METODI: Sono stati utilizzati i dati elementari delle due più
recenti indagini Istat “Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari”
(1999-2000 e 2004-2005), ciascuna basata su di un campione di circa
100.000 individui. L’analisi è stata ristretta a soggetti di età compresa tra
25 e 64 anni, classificando ogni individuo in base al livello d’istruzione,
all’occupazione lavorativa ed alla disponibilità di risorse materiali. L’informazione auto-riferita sul peso e sull’altezza ha consentito di calcolare
l’Indice di Massa Corporea (IMC) espresso in kg/m2. Valori di IMC rispettivamente superiori a 25 e 30 sono stati utilizzati per definire le condizioni di
sovrappeso ed obesità.
RISULTATI: Nel periodo considerato, una più alta frequenza di sovrappeso
ed obesità è stata riscontrata nei soggetti con un più basso livello d’istruzione, un’occupazione manuale e minori risorse materiali. Nel 2005, la
prevalenza dell’obesità standardizzata per età è risultata pari a 3.3% tra gli
uomini con un più alto livello d’istruzione e pari al 9.3% in quelli con un più
basso livello d’istruzione. Nelle donne, la prevalenza dell’obesità standardizzata per età è risultata invece pari a 1.8% nelle più istruite e 8.4% nelle
meno istruite. In quasi tutti i gruppi socio-economici la prevalenza di sovrappeso ed obesità è aumentata tra il 1999 ed il 2005.
CONCLUSIONI: Esiste un chiaro gradiente socio-economico nella prevalenza di sovrappeso ed obesità in Italia. Poiché l’aumento nella frequenza
di obesità e sovrappeso coinvolge tutti i gruppi socio-economici, per contrastare l’ulteriore diffondersi di tali condizioni sono necessari interventi
mirati all’intera popolazione.
03.14 Epidemiologia di Salmonella enterica
subsp. enterica sierotipo enteritidis,
fagotipo PT8 in Italia
Romani C*, Nicoletti P**, Mammina C***, Luzzi I°, Nastasi A*
*Dipartimento di Sanità Pubblica - Università degli Studi di Firenze
**Laboratorio di Microbiologia e Virologia, Azienda Ospedaliera di Careggi
***Dipartimento di Igiene e Microbiologia, Università degli Studi di Palermo
°Istituto Superiore Sanità, Centro di Riferimento Nazionale per le Salmonelle
Nel periodo novembre 2005-gennaio 2006 si è verificata nel territorio
fiorentino un’epidemia da Salmonella enteritidis di probabile origine alimentare che ha interessato varie mense scolastiche. L’evento, studiato e
descritto dal servizio di Sanità Pubblica dell’ASL 10 di Firenze con il supporto del Laboratorio di Microbiologia e Virologia dell’Azienda Ospedaliera Careggi e dell’IZS del Lazio e Toscana, è stato di particolare interesse sia
perché ha coinvolto oltre 150 bambini ma anche in quanto è stata la prima
epidemia documentata in Toscana sostenuta da Salmonella enteritidis,
fagotipo PT8, a scarsa prevalenza nel territorio italiano. La ricerca eseguita
sugli stipiti isolati a Firenze nel periodo 2005-2006 ha mostrato come il
clone epidemico fosse sporadicamente circolante nel territorio fiorentino
prima dell’evento. Alla luce di quanto osservato si è esteso lo studio a cloni
cellulari di Salmonella enteritidis, fagotipo PT8, provenienti dal centro di
riferimento nazionale per le salmonelle dell’ISS ed isolati in varie regioni
italiane negli ultimi anni al fine di ricostruire la storia naturale di questo
fagotipo in Italia. È stata utilizzata la metodica Single Enzyme Amplified
Fragment Length Polymorphism (SE-AFLP) modificata precedentemente,
messa a punto, standardizzata e a basso costo in paragone con la Pulsed
Field Gel Electrophoresis (PFGE). Sono in corso le tipizzazioni molecolari
con le due metodiche sopra enunciate e i dati preliminari suggeriscono
l’ipotesi di una circolazione monoclonale di questo fagotipo. Lo studio sarà
completato ed i risultati e le conclusioni permetteranno di meglio conoscere l’epidemiologia di Salmonella enteritidis, fagotipo PT8, che in altre nazioni europee ha raggiunto un peso, in termini di prevalenza, maggiore o
superiore al fagotipo PT4.
03.16 L’epidemia dell’obesità: è un fenomeno
che riguarda anche la Sardegna?
Cattina G*, Arras P**, Campus D***, Cocco E°, Fadda S°°,
Marrocu AM°°°, Donatini M^, Meloni G^^, Tagliaferri E^^^,
D’Addesa D@, Leclercq C@, Arcella D@, Bevilacqua N@,
Martone D@, Piccinelli R@, Censi L@
*Azienda USL 4 Lanusei Sardegna – SIAN e Servizio Materno Infantile
**Azienda Usl 1 Sassari (SIAN) Sardegna
***Servizio Prevenzione dell’Assessorato dell’Igiene e Sanità e dell’Assistenza Sociale della Regione Sardegna – Cagliari
°Azienda USL 8 (SIAN) Cagliari Sardegna
°°Azienda USL 3 Nuoro (SIAN) Sardegna
°°°Azienda USL 5 Oristano (SIAN) Sardegna
^Azienda USL 6 Sanluri (SIAN) Sardegna
^^Azienda USL 2 Olbia Sardegna
^^^Azienda USL 1 Carbonia SIAN Sardegna
@
Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione INRAN Roma
L’Assessorato dell’Igiene e Sanità e dell’Assistenza Sociale della Regione
Sardegna in collaborazione con l’INRAN ha avviato nel 2005 un progetto di
sorveglianza nutrizionale in età infantile e nella donna in età fertile. Il
programma coinvolge i SIAN delle 8 AUSL della regione ed è finalizzato alla
prevenzione dell’obesità ed alla promozione di comportamenti alimentari e
stili di vita sani. Attraverso un protocollo condiviso e metodologie standardizzate sono rilevati dal personale AUSL: peso, statura e pressione arteriosa su un campione rappresentativo di alunni di terza elementare e sulle loro
madri; con la collaborazione di un genitore, sono raccolti dati su abitudini e
consumi alimentari e sullo stile di vita dei bambini. Sono presentati i risultati sulla prevalenza di sovrappeso/obesità, definiti con riferimenti internazionali dell’IOTF(1) nei bambini e dell’OMS(2) nelle donne. Nei 1274 alunni
esaminati nel 2005-’06 si è osservata una prevalenza di obesità del 7.8%
(7.0% nelle femmine; 8.7% nei maschi), quella del sovrappeso è risultata
del 21.5% (22.1% nelle femmine; 21.0% nei maschi). Tali valori sono fra i
più bassi osservati negli studi eseguiti negli ultimi anni in Italia con stessa
metodologia. Tuttavia nella AUSL-Lanusei, dove dal 2003-’04 è attivo il
monitoraggio dello stato nutrizionale sui bambini di terza elementare, si è
osservato sia un incremento della percentuale di bambini obesi, dal 5,3%
al 7%, che di quelli in sovrappeso, dal 14,7% al 17%, raggiungendo i livelli
di altre zone italiane. Nelle 1157 donne esaminate, la prevalenza dell’obesità è risultata 12.9%, maggiore del valore (7.8%) riportato per la Sardegna
nell’Indagine Multiscopo-ISTAT del 2003, quella del sovrappeso (24.2%) è
risultata inferiore (29.6%). Pur registrando una prevalenza di obesità in età
infantile tra le più basse in Italia, si osserva un trend al suo aumento, che,
se confermato, evidenzia la necessità di monitorarne l’andamento e attuare iniziative di prevenzione.
213
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
03.17 Il Counselling Nutrizionale
e la visione del sè
Patti AM, Martini V, Casagni L
DSSP Sapienza - Università di Roma
213
03.19 Comportamenti e variabili culturali
in relazione al consumo di frutta e verdura
e alla attività fisica in un campione
di adolescenti e di studenti universitari
Sidoti E, Tringali G
Da luglio 2005 gli studenti della Sapienza possono avvalersi gratuitamente di un servizio di Counseling nutrizionale (GONG - Gruppo Orientamento Nutrizione Giovani) supportato, a richiesta, dal
counseling psicologico, con prenotazione online. Durante il primo
incontro vengono somministrati due questionari tratti dal Manuale
di Sorveglianza nutrizionale dell’INRAM (2003) e adattati agli
studenti universitari, per valutare comportamenti, conoscenze e
profilo alimentare. Alcune domande mirano a rilevare le motivazioni che hanno portato i ragazzi a richiedere il counseling, la
visione del sé, la differenza tra l’immagine reale e quella immaginaria, in particolare il rapporto che i soggetti hanno con il proprio
aspetto fisico e con l’esperienza fenomenica di “sentirsi grassi”. Si
riportano i dati più salienti rispetto agli aspetti indicati.
Il 77% degli afferenti è di sesso femminile. Il BMI indica che il 32%
degli studenti è soprappeso, il 18% obesi, il 2% gravemente obesi;
sottopeso il 6%. Sottopeso ed obesità grave sono appannaggio
delle studentesse. Alla domanda come ti vedi dichiara di essere
grasso il 57% dei normopeso, l’82% % dei soprappeso, il 70%
degli obesi. Si vedono molto grassi il 12% dei soprappeso, il 30%
degli obesi ed il 100% dei grandi obesi. Alla domanda come
mangi risponde che mangia troppo il 60% dei normopeso, il 63%
dei soprappeso, il 67% degli obesi ed il 100% dei grandi obesi.
Alla domanda Vorresti cambiare abitudini alimentari risponde di
si l’89% indipendentemente dal BMI e dal tipo di alimentazione
dichiarata. Si nota insicurezza dei ragazzi rispetto alla propria
immagine che non corrisponde all’immagine desiderata costruita
sui modelli di magrezza assoluta per le ragazze e di un corpo
magro ma muscoloso per i ragazzi. La quasi totalità dei ragazzi
però desidera raggiungere l’immagine ideale di sé senza troppi
cambiamenti, senza attività fisica quotidiana ma piuttosto richiedendo una pillola o una soluzione magica.
03.18 Alimentazione e percezione corporea
nell’adolescenza
Coppola L*, Ardalani N**, Bucci F**, Cecconami L***,
Manca MC***, Prezioso G***, Vandoni M**
*ASL di Pavia - CenDES Centro di Documentazione in Educazione Sanitaria
e Promozione della Salute
**Dipartimento di Medicina Preventiva, Occupazionale e di Comunità Sezione di Igiene, Università degli Studi di Pavia
***ASL di Sondrio
OBIETTIVO: Analizzare i comportamenti alimentari e la percezione corporea in un campione di giovani di età compresa tra 14 e
19 anni come fase preliminare all’impostazione di programmi di
prevenzione adeguati.
METODI: Nelle scuole superiori della provincia di Sondrio un campione di 1893 adolescenti di cui 986 femmine (52%) e 907 maschi
(48%) di età compresa tra i 14 e i 19 anni, hanno risposto in forma
anonima ad un questionario adattato dal modello statunitense
dello Youth Risk Behavior Surveillance System (Y.R.B.S.S.) che
indagava comportamenti e atteggiamenti circa gli stili di vita, tra
i quali abitudini alimentari e percezione corporea.
RISULTATI: L’analisi dei dati mostra che il 19,6% del campione ha
un’alimentazione non adeguata sul piano quali-quantitativo; il
30,5% delle ragazze e il 20,4% dei ragazzi non consuma la colazione; il 21,2 % delle femmine e il 31,6 dei maschi fa uno spuntino
prima di cena, mentre 13,9% delle femmine e il 30,5% dei maschi
anche dopo cena. L’80% dei soggetti consuma quotidianamente
dolci in quantità superiori a quelle consigliate. Circa il 30% dell’intero campione non assume frutta, circa il 50% non consuma verdura. Per quanto riguarda la percezione corporea, la percentuale dei
maschi normopeso che si considera sovrappeso equivale a quella
che si considera sottopeso, mentre tra le ragazze, esiste un rapporto
di 3 a 1. Dato allarmante risulta quello riferito al 6,5% delle ragazze
che utilizza il vomito per tenere sotto controllo il peso.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI: Le abitudini alimentari rilevate
nel campione osservato possono definirsi frequentemente scorrette, la dispercezione riferita alla immagine corporea è presente
soprattutto nelle ragazze. I dati rilevati impongono la pianificazione di interventi educativi/comunicativi, anche orientati alla prevenzione dei disturbi del comportamento alimentare, di provata
efficacia che, data l’età del gruppo osservato, vedano direttamente e attivamente coinvolti i giovani stessi.
Dipartimento di Igiene, Policlinico, Università di Palermo
INTRODUZIONE: Numerosi studi sostengono che il consumo di
frutta e verdura (F&V) abbia azione protettiva nei riguardi delle
malattie cardiovascolari e del cancro ad origine epiteliale. Una
stretta correlazione tra l’assunzione di F&V e l’attività fisica (PE)
sembra migliorare la qualità della vita e ridurre il rischio di sviluppo di eventi tumorali. Lo scopo di questa indagine è quello di
esaminare il comportamento di adolescenti e di giovani adulti in
relazione alla percezione del proprio fisico, al consumo di F&V e
all’attività fisica.
METODO: A 200 studenti universitari e a 250 studenti di scuola
media superiore di Palermo, è stato somministrato un questionario
comprendente informazioni personali e19 domande a scelta multipla. Gli studenti sono stati selezionati mediante campionamento
non probabilistico per quote.
Il consumo di F&V è stato accertato facendo riferimento alla relativa scala in uso presso il Center for Diseases Control di Atlanta. I
dati sono stati analizzati per l’intero campione. Il test Chi-quadrato
è stato utilizzato per esaminare le relazioni fra genere, variabili
culturali e l’esposizione a informazioni dei media sui tumori. Il Ttest è stato usato per confrontare il consumo di F&V vs PE su gruppi
indipendenti del campione.
RISULTATI: I risultati indicano che una elevata percentuale (74%)
di studenti svolge una qualche forma di attività fisica. Le percentuali e il tipo di attività variano considerevolmente in base ad
alcune variabili culturali (93% vs 38%).Il T-test ha verificato l’esistenza di differenze statisticamente significative assumendo P<0.05
come valore critico. Il Test Chi-quadratoha mostrato una forte correlazione tra PE e consumo di F&V (P<0.01). Di nuovo il livello
culturale gioca un ruolo importante: solo il 45 % dell’intero gruppo
ha chiari motivi e benefici dell’associazione tra PE e F&V.
CONCLUSIONI: Gli adolescenti intervistati svolgono PE e assumono
F&V in maniera molto differente per attività e frequenza. Variabili
culturali e contesto familiare influenzano in maniera significativa il
loro comportamento. Si sottolinea l’importanza di promuovere interventi volti a incrementare le conoscenze sui benefici della attività
fisica e del consumo di frutta e verdura ad ogni livello educativo.
PARTE II
COMUNICAZIONI
214
214
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI
IGIENE AMBIENTALE
Domenica 14 ottobre • Sala Fermi
04.1
COMUNICAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
“Sindrome algale” da Ostreopsis ovata:
risultati di un’indagine clinico epidemiologica in Liguria negli anni 2005-2006
Durando P*, Ansaldi F*, Oreste P**, Moscatelli P***, Marensi L°,
Gasparini R*, Amicizia D*, Sticchi L*, Compagnino F*,
Pernigotti S*, Icardi G* e Gruppo Ligure
per la Sorveglianza Sindromica dell’Alga O.Ovata
*Dipartimento di Scienze della Salute - Sezione Igiene e Medicina Preventiva - A.O.U San Martino di Genova - Università degli studi di Genova
**Dipartimento Salute e Servizi Sociali, Regione Liguria
***U.O. Pronto Soccorso, A.O.U. San Martino di Genova
°U.O. Igiene e Sanità Pubblica, ASL 3 Genovese
BACKGROUND: Tra il 17 e il 26 luglio 2005, un inusuale numero di soggetti, a Genova, dopo aver frequentato le spiagge di uno specifico tratto di
costa del litorale di levante, per attività ludiche o lavorative, ha necessitato di accesso ai servizi di DEA di diversi Ospedali cittadini. Per descrivere
e capire le cause del fenomeno sanitario sono stati attivati opportuni
accertamenti ambientali e un’indagine clinico-epidemiologica.
METODI: Sono stati effettuati campionamenti dell’acqua di mare e dell’aria
nel tratto di costa interessato, per le analisi chimico-fisiche. Parallelamente, è stata redatta una definizione di caso, sulla base dell’analisi delle
caratteristiche clinico-anamnestiche ottenute dai primi pazienti assistiti:
frequenza in spiaggia con distanza dalla battigia inferiore a 100 m e successivo accesso ad un Pronto Soccorso in soggetto con almeno due tra i
seguenti segni e sintomi: tosse, dispnea, faringodinia, rinorrea, febbre
>38°C, cefalea, lacrimazione, nausea-vomito e dermatite.
RISULTATI: È stato escluso ogni possibile inquinamento chimico ambientale e descritto un bloom algale da O. Ovata, un’alga marina dinoflagellata,
produttrice di palitossina, tra le più potenti bio-tossine marine. Un totale di
209 pazienti (73 maschi; età media 35,9±20,1, range 1-89 anni) sono stati
studiati: 43 di questi (20,6%) hanno necessitato di ospedalizzazione (dimissione entro le 24-72 ore). L’esordio clinico è occorso, mediamente, dopo 4
ore e 33 min dall’esposizione (mediana 7 ore, range 30 min-23 ore). I
sintomi più frequentemente riscontrati erano febbre (63,6%), faringodinia
(50,2%), tosse (40,2%) e dispnea (38.8%), variamente associati. Il 38,3%
dei pazienti ha presentato l’associazione di 2 sintomi, in particolare febbre
associata a faringodinia, dispnea o cefalea, rispettivamente nell’8,1% e
nel 3.4% dei casi. Nel 22.5%, 18.2%, 11,5% e 9.6% dei pazienti il quadro
clinico è stato caratterizzato da tre, quattro, cinque o più sintomi associati.
Ad eccezione di una leucocitosi neutrofila, riscontrata nel 46,3% dei pazienti, gli esami ematochimici e strumentali (Rx torace ed ECG) sono
risultati nella norma. Durante l’estate successiva, ulteriori 19 casi sono
stati descritti nelle città di Genova e La Spezia.
CONCLUSIONI: In Liguria, l’istituzione di un sistema di sorveglianza sindromica, in network integrato tra gli Osservatori Epidemiologici Regionali,
la rete sanitaria ospedaliera e territoriale e le Agenzie Regionali di Protezione dell’Ambiente, ha permesso di descrivere gli effetti e i rischi per la
salute nella popolazione durante l’outbreak e di mettere rapidamente in atto
le misure preventive, come il divieto di balneazione.
04.2 Il progetto “Virobathe”: la ricerca di virus
enterici nelle acque di balneazione alla luce
della nuova direttiva europea 2006/7/CE
Verani M , Chimenti Y, Battistini R, Pizzi F, Rovini E, Carducci A
Dipartimento di Biologia - Università di Pisa
tuale media di recupero del 12,7%. Nel monitoraggio il 23% ed il 6% dei
campioni è risultato positivo alla RT-PCR rispettivamente per norovirus
gen I e gen II, mentre il 24% alla PCR per adenovirus. Tra questi il 37,5%
è stato identificato come adenovirus tipo 41 mentre il 40% è risultato
infettivo. Gli indicatori batterici e fagici sono generalmente risultati sotto i
limiti di rilevabilità e non correlati alla presenza virale.
CONCLUSIONE: La tecnica standardizzata, con la sua bassa percentuale
di recupero, conferma la necessità di un’ulteriore approfondita sperimentazione delle metodiche. Tuttavia è stato possibile identificare i virus target
sul campo anche dove i parametri della normativa risultavano assenti o
scarsi, confermandone l’inadeguatezza per la valutazione completa della
qualità igienico sanitaria di tali acque.
04.3 Progetto indoor: studio sul comfort
e sugli inquinanti fisici e chimici
nelle scuole
Bianchimani V, Cercenà P, Miligi L, Balocchini E, Benvenuti
A, La Vecchia R, Aprea C, Cassinelli C, Sciarra G, Pinto I,
Vicentini M, Corsi F, De Lucis C, Calafiore V, Pignatelli F,
Alberghini Maltoni S, Barghini F, Maurello MT e UF ISP
Asl Regione Toscana
Regione Toscana
OBIETTIVO: Acquisire dati sullo stato dell’inquinamento indoor in
edifici scolastici della Regione Toscana
MATERIALI E METODI: In un campione casuale composto da 5 scuole
(elementari e medie) per ciascuna delle 12 ASL toscane sono stati campionati in più aule i seguenti inquinanti atmosferici: BTEX, aldeidi e PM 2.5.
Ogni misurazione è stata effettuata in presenza ed in assenza di alunni,
nelle 24 h (all’interno e all’esterno dell’aula) in primavera e inverno. Negli
stessi ambienti sono stati effettuati rilievi acustici e microclimatici.
RISULTATI: PM 2,5 (misurato unicamente in aula nelle 24 ore) - si registra
un valore a livello regionale elevato con una variabilità piuttosto alta
all’interno della regione (media 55,3 µg/mc, STD 42, mediana 44 µg/mc).
Aldeidi e BTEX - si osserva una differenza significativa per le concentrazioni in aula con alunni rispetto alle misurazione in aula senza alunni, sulle
24 ore si registrano valori più elevati in aula rispetto all’esterno con
differenze significative. Rumore e tempi di riverbero presentano eccessi
statisticamente significativi rispetto a valori di riferimento nella maggioranza dei casi le misure del rumore in facciata, effettuate nel vano
finestra aperta, mostrano superamenti del livello di classificazione acustica del territorio in circa 1/3 dei casi. Il rumore di fondo nelle aule, misurato
ad aula vuota, non evidenzia situazioni anomale. Lo sforzo vocale degli
insegnanti risulta elevato. Il microclima è ovunque nella norma.
CONCLUSIONI: I risultati dell’indagine mettono in risalto, congruentemente con altri studi, che il livello di una serie di inquinanti è più elevato in
ambiente indoor rispetto all’esterno e che valori più elevati si osservano
quando i bambini sono presenti. In generale la qualità acustica delle scuole
non è buona. L’ indagine fornisce dati importanti e di riferimento per il
problema inquinamento indoor ancora poco indagato rilevanti sia per
possibili interventi di prevenzione sia per la ricerca epidemiologica.
04.4
Valutazione di impatto ambientale
e rischio sanitario nelle valli
Vermenagna-Gesso
Orione L, Attucci A, Prato L, Bedogni C, Siciliano G,
Rimondot M, Pellegrino A
A.S.L 15 - Cuneo
OBIETTIVI: La nuova direttiva europea 2006/7/CE sulle acque di balneazione prevede la sola ricerca di batteri indicatori d’inquinamento fecale (E.
coli ed enterococchi) che, sebbene in grado di rivelare una contaminazione
e quindi un rischio indiretto per la salute, non costituiscono parametri
correlabili con la presenza di virus enterici. Da questo presupposto è nato
il progetto europeo Virobathe con lo scopo di mettere a punto, validare e
applicare sul campo metodi rapidi e poco costosi per il rilevamento di
adenovirus e norovirus, i primi scelti come potenziali indicatori di contaminazione virale, i secondi come patogeni emergenti a larga diffusione.
METODI: La ricerca si è articolata in due fasi:
1)Scelta e standardizzazione del metodo su campioni artificialmente contaminati, comparando l’efficienza di recupero per diversi tipi di filtri ed eluenti, sia con tecniche molecolari che colturali;
2)Applicazione della metodica prescelta al monitoraggio di 100 campioni
d’acqua marina, allo scopo di sorvegliarne e valutarne la qualità virologica
e microbiologica durante la stagione balneare 2006.
RISULTATI: La tecnica migliore è risultata quella che utilizza come filtro le
membrane di nitrocellulosa ed eluente lo skimmed milk, con una percen-
Sul territorio cuneese delle valli Vermenagna-Gesso da decenni insistono
rilevanti insediamenti industriali (cementifici); basandosi sulla mappa di
ricaduta degli inquinanti, l’A.S.L. 15 ha condotto uno studio di mortalità ed
uno analitico su matrice alimentare sul territorio individuato (comuni di
Borgo San Dalmazzo, Robilante, Roccavione, Boves; 26647 residenti,
117.85 Km2). Lo studio epidemiologico ha confrontato tale popolazione con
quella piemontese, standardizzando per età (intervalli di confidenza per
SMR, p=0.05, metodo di Byar), sui ventuno anni 1980-2000, sessi/classi
d’età aggregati. S’è osservata una sovramortalità generale, SMR=106.93
(104.15-109.77), ma non per neoplasie, SMR=95.35 (90.25-100.66); per
queste, escludendo Robilante, dove opera un istituto di cura (possibile
“effetto casa di riposo”) v’è sottomortalità: SMR=92.84 (87.56-98.36).
Analogo discorso per i tumori di trachea, bronchi, polmoni: SMR=91.76
(80.73-103.96) e 86.72 (75.47-99.18). Significativa la sovramortalità per
bronchite, enfisema, asma: SMR=148.33 (130.81-167.54). È interessante
tuttavia che essa risulta inferiore a quella dell’intero distretto di appartenenza dei comuni anzidetti (45598 residenti; 1336.51 Km2), avente morfo-
215
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
logia escludente relazioni con il citato inquinamento. Sui 22 comuni distrettuali, SMR=150.23 (137.89-163.38). Ciò si accorda con la situazione generale delle zone alpine piemontesi, socioeconomicamente svantaggiate.
Attenzione ai fattori di rischio voluttuari, professionali ed ambientali, copertura antiinfluenzale negli anziani, attività di diagnostica, assistenza
domiciliare e riabilitazione vanno considerati obiettivi prioritarî. I microinquinanti tipicamente emissibili da questa tipologia industriale, quali diossine, policlorobifenili (PCB) e IPA, per l’80% sono assunti tramite alimenti di
origine animale. L’analisi s’è svolta sul grasso di campioni di latte (ove la
concentrazione degli xenobiotici ben correla con quella nei foraggi) individuati in 5/25 aziende che utilizzavano almeno 4/5 di alimenti locali. I valori
rilevati erano nella norma, con media 1.36 pg/g di grasso (range 1.03-1.83)
per diossina (limite 3.0) e 2.14 (1.95-2.34) per PCB diossinosimili-diossina
(limite 6.0). Pur nel favore dei risultati, s’è programmato l’attento proseguimento del monitoraggio dell’impatto ambientale nelle valli VermenagnaGesso.
215
a 1,67 ± 0,54 log ufc/g. La presenza di RV è stata evidenziata con maggior
frequenza nei campioni di acqua superficiale (66,7%) mentre è risultata
sempre negativa nelle acque di mare. Nei mitili i RV sono stati rilevati dopo
3 settimane di stabulazione. Nessuna correlazione significativa è stata,
infine, evidenziata tra l’abbondanza di E. coli nei mitili e nei campioni
d’acqua né tra presenza di RV e concentrazione di E. coli nelle diverse
matrici.
CONCLUSIONI: L’utilizzo di matrici di accumulo “naturali” come i mitili
permette di evidenziare la presenza di rotavirus anche in matrici in cui la
forte diluizione non ne facilita il rilevamento con indagini dirette.
04.7 Una visione olistica della gestione
dei rifiuti solidi urbani
Lazzarino AI*, Forastiere F**, Tarsitani G*
04.5 Consumo di acqua nel territorio etneo
*Università di Roma “La Sapienza” - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G.Sanarelli”, Sezione Sant’Andrea
Fiore M, Ferrante M, Fallico R, Barbagallo M, Sinatra ML,
Olivieri Conti G, Sciacca S
**Dipartimento diEepidemiologia della ASL RM/E
Dipartimento “Ingrassia” Igiene e Sanità Pubblica - Università di Catania
OBIETTIVI: La gestione dei rifiuti solidi urbani (RSU) è un aspetto importante dell’Igiene Ambientale per la ragione che molte sostanze tossiche e
cancerogene sono propagate nell’ambiente ad ogni fase delle varie procedure di smaltimento. Considerato che fra gli stati membri dell’Unione
Europea si riscontra una notevole varietà nella gestione dei RSU, lo scopo
di questo lavoro è quello di sviluppare un metodo che permetta un confronto fra i vari approcci possibili.
METODI: Tre diverse politiche di gestione sono state oggetto d’analisi:
quelle del Regno Unito nel 2001, dell’Italia nel 2001 e dell’Italia nel 2005. I
dati sulla produzione e la gestione dei RSU sono stati forniti dagli organi
governativi delle rispettive nazioni. In seguito, i valori delle emissioni
nell’ambiente sono stati calcolati attraverso l’uso del software Wrate.
Dopo il calcolo dei valori d’emissione pro-capite, i tre scenari sono stati
messi a confronto.
RISULTATI: Nel 2001 nel Regno Unito vi era una produzione pro-capite più
alta di metano rispetto all’Italia nello stesso anno. Ciò era conseguenza di
un maggiore uso delle discariche. Viceversa, in Italia si produceva più
ossido di carbonio, diossine e ossidi nitrici in conseguenza del maggiore
utilizzo d’inceneritori. Inoltre, le emissioni di questi composti in Italia sono
ulteriormente aumentate dal 2001 al 2005 a causa dell’incremento dell’uso
d’inceneritori.
CONCLUSIONI: È importante notare come ad ogni decremento nell’uso di
una tecnologia di smaltimento corrisponda un incremento nell’uso di un’altra tecnologia, e viceversa. Perciò, alla riduzione d’emissione di particolari
composti corrisponde l’aumento d’emissione di altri, e viceversa. Ogni
composto può avere molti effetti nocivi, diversi per ciascuno di essi. Se
ne desume che identificare una scelta ottimale non sia possibile, a meno
che non si trovino degli indicatori d’effetto comuni a tutti i composti. È
necessario, pertanto, che gli organi governativi promuovano ricerche volte a conseguire quest’obiettivo.
Oggi il consumo di acqua minerale è sempre maggiore rispetto all’acqua di
rete. Ma quale fra le due è migliore per la salute? Dai dati della letteratura,
confrontando i parametri che le caratterizzano, risulta evidente come la
qualità non sia privilegio indiscusso dell’acqua minerale naturale. Spesso
prodotti derivanti dai processi di depurazione batteriologica possono influenzare le caratteristiche organolettiche rendendo poco gradevole l’acqua di rubinetto, ma anche le caratteristiche delle acque imbottigliate
possono subire alterazioni conseguenti all’imbottigliamento in contenitori di
polietilene terftalato (PET) quali per esempio l’aumento della carica batterica e il rilascio di antimonio, utilizzato come catalizzatore nella preparazione del PET. Inoltre, le acque potabili sono regolamentate dal D.Lgs 31/
2001, mentre le acque minerali dal DM 542/1992. Questo comporta una
maggiore flessibilità nei confronti di alcuni contaminanti per quanto riguarda le acque minerali, mentre nell’acqua di rubinetto, è previsto un limite di
concentrazione per molte sostanze quali: benzene, benzo(a)pirene, nichel
e ammonio. Abbiamo messo a confronto diverse acque minerali naturali
imbottigliate con le acque di rete provenienti da pozzi localizzati nella zona
del massiccio Etneo. Sono stati presi in considerazione alcuni parametri
rappresentativi della qualità dell’acqua (pH, residuo fisso, conducibilità,
nitrati, solfati, calcio, magnesio, ferro e boro) e altri relativi ai trattamenti
(cloruri, trialometani). Dai risultati si evince che le acque di rete prese in
considerazione hanno un basso contenuto medio di nitrati e sono mediamente ricche di oligoelementi utili quali calcio, ferro e magnesio. Mentre il
contenuto di trialometani si mantiene sempre al di sotto del limite di legge
probabilmente anche perché le acque nella zona del massiccio Etneo sono
povere di sostanze organiche, come acido umico e acido fulvico.
Infine si può concludere che il consumo di acqua minerale naturale imbottigliata non apporti ad un soggetto sano maggiori vantaggi rispetto all’uso
di acqua di rete.
04.6 Circolazione ambientale dei rotavirus:
utilizzo dei mitili come matrice di accumulo
in acque marine costiere
De Donno A, Grassi T, Bagordo F, Idolo A,
Campa A, Guido M
Dip. Scienze e Tecnologie Biologiche ed Ambientale, Lab. Igiene, Università
del Salento
OBIETTIVI: Valutare la distribuzione dei rotavirus in diverse matrici attraverso lo studio di un sistema ambientale comprendente un corso d’acqua
superficiale, le acque di mare e i mitili posti a stabulare nel tratto di costa
antistante la foce del canale.
METODI: I campioni prelevati contemporaneamente da tutte le matrici ad
intervalli di tempo prefissati da marzo a maggio 2007 sono stati sottoposti
ad analisi microbiologiche per la ricerca di E. coli e Rotavirus (RV). La
determinazione di E. coli nelle matrici acquose è stata effettuata mediante
filtrazione secondo il metodo UNI EN ISO 9803 mentre nell’epatopancreas
dei mitili è avvenuta mediante metodo MPN. La presenza di RV nei
campioni d’acqua (10 litri), precedentemente sottoposti a concentrazione
mediante ultrafiltrazione a flusso tangenziale, e nell’epatopancreas dei
mitili è stata determinata mediante Real Time-PCR.
RISULTATI: Gli ambienti studiati hanno fatto registrare una continua contaminazione di origine fecale deducibile dalla presenza di E. coli in tutte le
matrici esaminate. Le acque superficiali sono risultate più contaminate
(3,98 ± 0,40 log ufc/100ml) rispetto al mare (1,78 ± 0,34 log ufc/100ml).
Mentre nell’epatopancreas dei mitili la concentrazione media è risultata pari
PARTE II
COMUNICAZIONI
216
216
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI
COMUNICAZIONE ED EDUCAZIONE SANITARIA
Domenica 14 ottobre • Sala Pacinotti
05.1
Il medico igienista e “ECCE” - le migliori
prove di efficacia in un programma
di formazione a distanza nazionale
Moja L*, Auxilia F**
*Centro Cochrane Italiano - Istituto Mario Negri - Milano
**Istituto di Igiene - Università degli Studi di Milano
OBIETTIVO: Descrivere: a) un programma di formazione a distanza (FAD)
che adotta una metodologia evidence-based in Italia; b) la partecipazione
dei medici specialisti in Igiene. METODI. Iniziative di formazione permanente sviluppate dal Centro Cochrane Italiano in collaborazione con il
Ministero della Salute (Agenzia Italiana del Farmaco).
RISULTATI: Nel 2001 il Ministro della Salute ha lanciato un programma
nazionale di sostegno dell’”informazione indipendente”. Il programma prevedeva la traduzione e distribuzione gratuita ai professionisti sanitari di
Clinical Evidence (CE). Nel periodo 2003-2007 la distribuzione ha toccato
tutti i medici italiani (300.000) e, dal 2006, è disponibile la quarta edizione
online. L’implementazione prevedeva lo sviluppo di un programma FAD
all’interno del sistema di Educazione Continua in Medicina (ECM), basato
sui contenuti di CE, dal nome ECCE, anch’esso gratuito. I medici hanno
accesso a CE online e ai relativi casi clinici. Affrontando e superando il
caso clinico il medico ottiene i crediti ECM. Nel corso dei primi due anni in
cui ECCE era disponibile online per tutti i medici italiani, si sono iscritti più
di 29.956 medici, di cui 5.622 di medicina generale (19%), e sono stati
erogati 670.000 crediti. I medici igienisti iscritti sono 953, rappresentando
così l’8°gruppo disciplinare per numerosità (3,18% di tutti i medici iscritti).
CONCLUSIONI: La distribuzione gratuita e l’implementazione di CE attraverso un programma di FAD ai medici è stata accolta positivamente dalla
comunità medica, confermando la preferenza verso un’informazione basata sulle reali problematiche cliniche e sul ruolo chiave che deve essere
assunto dall’Autorità Sanitaria per una corretta implementazione dell’informazione indipendente. Malgrado ECCE non rispecchi fedelmente il background del medico igienista e non ci siano casi specificatamente dedicati
alla sanità pubblica, la partecipazione di questa specialità è elevata e
potrebbe aumentare con lo sviluppo di LocalECCE, i programmi FAD per
supportare la clinical governance a livello locale.
05.2 La Consulta degli Specializzandi SItI
presenta: “È come te lo aspettavi?”
Tantucci L*, Bartolini R**, Bentivegna R**, Brambilla R**,
Cantù AP**, Caputo D**, Cattogno F**, Chiesa M**, Corsi R**,
Di Nola A**, Dinelli F**, Fanti M**, Farneti F**, Gianfagna F**,
Lazzari C**, Luciano M**, Mascellini D***, Matricoti F**,
Mazzini E**, Molè A**, Montanari K**, Palombo A**,
Pasqualetto C**, Pucci D**, Rini F**, Schieppati S**,
Vigiani N**, Vitale A**, Busilacchi G°, Esposto E**
*Portavoce nazionale della Consulta degli Specializzandi in Igiene e
Medicina Preventiva
**Consulta degli Specializzandi in Igiene e Medicina Preventiva
***Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti Umberto I- G.M.
Lancisi-G. Salesi, Ancona
°Cattedra di Sociologia, Università di Camerino
Hanno partecipato le Scuole di Specializzazione di: Ancona, Bologna, Brescia, Catanzaro, Ferrara, Firenze, Genova, Messina, Milano, Modena, Napoli Seconda Università, Parma, Pisa, Roma “La Sapienza”, Roma “La Sapienza” Seconda Facoltà di Medicina e Chirurgia, Roma “Tor Vergata”, Roma
Università Cattolica del Sacro Cuore, Sassari, Siena, Torino, Udine, Verona
INTRODUZIONE: La continua evoluzione delle professionalità richieste
dagli igienisti nella realtà lavorativa rende necessario un impegno altrettanto continuo al fine di modellare al meglio i percorsi formativi delle Scuole
di Specializzazione di Igiene e Medicina Preventiva.
OBBIETTIVO: Valutare sia la coerenza dei percorsi formativi delle Scuole
di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva rispetto alle competenze effettivamente richieste nella realtà lavorativa che la soddisfazione dei
neospecialisti che si affacciano al mondo del lavoro.
MATERIALI E METODI: L’indagine è stata rivolta a tutti i diplomati negli
ultimi 3 anni in Igiene e Medicina Preventiva delle Scuole Italiane. Sono
stati costruiti e condivisi il questionario per la rilevazione dati ed il gannt del
progetto. Il questionario comprende tre sezioni: informazioni generali; attività lavorativa; formazione. I dati in forma anonima sono stati inseriti
tramite un software ad hoc in Visual Basic ed elaborati in ambiente Microsoft Access accorpando le Scuole per area geografica.
RISULTATI: Hanno partecipato al progetto 22 Scuole: 6 Nord-Est (NE), 4
Nord-Ovest, 8 Centro (C), 2 Sud, 2 Isole. Sono stati compilati 184 questio-
COMUNICAZIONI
nari, ottenendo un tasso di responsività del 55,8% sulle scuole che hanno
partecipato. Il 59,7% sono donne. L’83,4% (range: NE:91,5%-C:73,8%)
risulta attualmente occupato, il tempo intercorso tra il conseguimento del
diploma di specialità e l’inizio del primo lavoro è minore di 3 mesi nel 72,6%
e compreso tra 3 e 6 mesi nel 18,0% dei casi . Attualmente il 37,9% dei
neospecialisti lavorano nelle direzioni mediche ed aziendali ospedaliere. La
soddisfazione rispetto al lavoro attuale è nel 66,0% buona e nel 24,6%
ottima. La percezione della coerenza del percorso formativo rispetto all’esperienza fin ora maturata è nel 47,7% buona e nel 32,0% scarsa. Il
68,7% è soddisfatto della propria scuola. L’86,7% è contento di essere uno
specialista in igiene e circa la stessa percentuale rifarebbe le stessa
scelta, ma il 21,3% presso un’altra sede. Il 69,8% ritiene che vi siano
differenze tra le Scuole di specializzazione per diverse motivazioni.
CONCLUSIONE: La disomogeneità emersa è riferibile: alle differenze dei
modelli organizzativi, del contesto regionale, alla componente caratteriale/
motivazionale che influisce nelle scelte e nella percezione del grado di
soddisfazione.
05.3 Le nuove frontiere della prevenzione
immunitaria
Munizzi MR
MOIGE - Movimento Italiano Genitori - ROMA
Non c’è salute senza conoscenza, non c’è prevenzione efficace senza una
stretta alleanza tra medici, genitori e istituzioni.
L’informazione è il primo passo mettere le persone nelle condizioni di
compiere le migliori scelte per la propria salute e per quella dei propri figli.
L’educazione sanitaria è dunque un elemento da tenere nella massima
considerazione e da sviluppare fin dall’infanzia, il periodo in cui si acquisiscono le abitudini più durature. Per questo il Moige sostiene che campagne
di informazione ed educazione alla salute vadano organizzate fin dalle
scuole elementari, che queste debbano essere indirizzate anche ai genitori
e agli educatori e che debbano essere studiate in collaborazione con il
mondo medico così da fornire, se pur in modo semplice e comprensibile,
informazioni e consigli scientificamente corretti.
Anche le Istituzioni hanno un ruolo importante, di primo piano, nel processo
di educazione alla salute e, ancor più, nella definizione di piani efficaci ed
effettivamente accessibili a tutti di prevenzione.
Il miglior esempio del ruolo chiave delle istituzioni nazionali, locali e ormai
anche europee nel campo della prevenzione è quello che si ha guardando
alle vaccinazioni. La definizione del calendario vaccinale, ad esempio, è di
primaria importanza per determinare le scadenze e i criteri di accesso dei
cittadini, fin dalla nascita, alle azioni di prevenzione. Nel campo della
prevenzione delle meningite, infatti, è stato un grande passo avanti l’aver
inserito, nell’ultimo piano nazionale vaccini, anche quelli contro lo pneumococco e il meningococco. A questa condivisibile decisione ministeriale in
alcuni casi si sono affiancate politiche regionali coerenti, che hanno reso
gratuito per tutti l’accesso a questi vaccini; un numero minoritario di regioni
invece non ha ritenuto opportuno compiere questa scelta, privando così i
propri bambini di una opportunità importante. È dunque evidente quanto
siano influenti le decisioni delle istituzioni al fine di una efficace prevenzione. Un ragionamento analogo di può fare per quanto riguarda la prevenzione del tumore del collo dell’utero, uno dei più pericolosi tumori femminili. In
questo caso un ruolo fondamentale è quello dei genitori - poiché il vaccino
va effettuato nella prima adolescenza - e dell’informazione, senza la quale
molti non sarebbero nelle condizioni di comprenderne l’importanza. Ma
fondamentale è anche il ruolo delle istituzioni che, sostenendo le campagne di informazione e decidendo a chi concedere la vaccinazioni gratuitamente e a chi no determinano la maggiore o minore diffusione dell’intervento di prevenzione e dunque la sua efficacia.
È dunque in base a queste considerazioni che presentiamo il nostro ringraziamento al mondo medico per la sempre grande disponibilità e rinnoviamo
il nostro appello alle famiglie, alla scuola e alle istituzioni di ogni livello
affinché si rendano sempre più attivi nel collaborare, ognuno secondo le
proprie opportunità, al fine di realizzare una capillare educazione sanitaria
ed efficienti interventi di prevenzione vaccinale per il bene dei nostri
bambini, che sono il nostro futuro.
05.4 Salute e Prevenzione nella donna:
Rosolia e Papillomavirus: indagine fra le
studentesse dell’Università Tor Vergata
Zaratti L*, Fontana I**, Tambone S**, Benedetti S*,
Papa R*, Senatore S*, Franco E**
*Dipartimento Sanità Pubblica - Università di Roma Tor Vergata
**Corso di Laurea in Biologia Umana - Università di Roma Tor Vergata
Nel 2007 l’AIFA ha autorizzato l’utilizzo del vaccino contro il Papillomavirus
umano (HPV), lo stesso anno era stato indicato come termine per il raggiungimento degli obiettivi del Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo
e della Rosolia Congenita, due eventi importanti per lo scenario sanitario
italiano alla base della decisione di impostare uno studio per testare le
conoscenze delle donne riguardo a malattie pericolose per loro ed i loro
217
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
figli. L’indagine pilota, che presenta come popolazione target studentesse
dell’Università Tor Vergata, è stata realizzata attraverso la somministrazione di un questionario preparato ad hoc ed un successivo intervento informativo con distribuzione di un foglietto contenente le informazioni essenziali sulle due patologie e l’indirizzo per ottenere ulteriori notizie. Nel periodo
aprile-maggio 2007 sono stati ottenuti dati da 246 studentesse (età media
24,25 anni) dei Corsi di Laurea in Medicina (45), Professioni Sanitarie (44)
e Biologia (71) e delle Facoltà umanistiche (44) e scientifiche (42). Differenze sono state rilevate tra i corsi di studio, anche correlate all’età. Il 70%
delle studentesse sa elencare infezioni pericolose in gravidanza, fra queste il 60% indica la Rosolia (dal 45% nei corsi di Ingegneria e Matematica
al 78% nel corso di Medicina); il 43% dichiara di aver contratto la rosolia e
il 35% di essere stata vaccinata, un Rubeo-test era stato eseguito solo dal
18%. Il 54% dichiara di non conoscere la patologia correlata all’HPV; il Paptest è stato eseguito dal 46%, la prima volta ad un’età media di 20,74;
anche se il 58% non conosce l’esistenza del vaccino anti-HPV, più della
metà delle partecipanti si dicono disposte ad acquistarlo anche ad un
prezzo elevato.
L’iniziativa è stata accolta favorevolmente dalle studentesse, che hanno
spesso lamentato una carenza di informazioni, dimostrando interesse ad
approfondire l’argomento e chiedendo di conoscere i risultati dell’inchiesta
non appena fosse pronta l’elaborazione definitiva dei dati.
05.5 Screening per il tumore della cervice
uterina o vaccino anti-HPV? Conoscenze,
attitudini e comportamenti di un campione
di giovani donne
La Torre G*, Langiano E**, Vincitorio D***, Chiaradia G*,
Mannocci A*, De Waure C*, Specchia ML*, De Vito E**, Di
Stanislao F***, Ricciardi W*
*Istituto di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
**Cattedra di Igiene, Università di Cassino
***Istituto di Igiene, Università di Ancona
A) OBIETTIVI SPECIFICI: Scopo dello studio è stato quello di valutare
conoscenze, attitudini e comportamenti in relazione allo screening per il
tumore della cervice uterina ed alla vaccinazione anti-HPV, in un campione
di donne maggiorenni. In tale contesto vengono presentati i risultati preliminari dello studio pilota.
B)MATERIALI E METODI: È stato somministrato un questionario a giovani
donne iscritte all’ultimo anno di scuola media superiore o ad un corso
universitario (Medicina e Chirurgia, Infermieristica, Economia, Assistente
Sociale) presso le Università di Roma (Cattolica), Cassino, Ancona e
Torino.
C) RIASSUNTO DEI RISULTATI: Hanno partecipato alla fase pilota dello
studio 365 donne maggiorenni. Una buona conoscenza delle malattie infettive trasmissibili viene riportata soltanto per patologie quali AIDS, Herpes
genitalis. Dichiara di conoscere lo screening per il tumore della cervice
uterina il 98% delle rispondenti, ma soltanto il 70% vi ha fatto ricorso
almeno una volta. In relazione alle possibili combinazioni dell’erogazione
screening (Pap-Test)- vaccino anti-HPV, il 75% delle rispondenti dichiara
che vi farebbe ricorso simultaneamente, mentre il 10% dichiara che preferirebbe solo vaccinarsi ed il 15% che preferirebbe solo far ricorso allo
screening. Le fasce d’età per cui occorrerebbe praticare la vaccinazione
anti-HPV sono prevalentemente quella di 12-13 anni e 18-20 anni. Il 78%
delle partecipanti ritiene che sia utile vaccinare entrambi i sessi.
D) CONCLUSIONI: Tale studio conferma il ruolo che ha lo screening nella
prevenzione del tumore della cervice uterina. Accanto a questo si delinea
l’importanza della vaccinazione anti-HPV come utile strumento per la prevenzione primaria dell’infezione da HPV e delle patologie tumorali associate.
05.6 Smoke Cessation Program per lo staff
di un Comprehensive Cancer Center:
promuovere la salute del personale
e offrire un esempio positivo alla comunità
Rinaldi O*, Calvi E**, Agnelli M*, Cipolla C*, Grieco G*,
Lamantia G*, La Pietra L*
*I.R.C.C.S. Istituto Europeo di Oncologia, Milano
217
tutto lo staff dell’Istituto (Grand Round), l’articolo “Curbing tobacco’s toll
starts with the professionals: World No Tobacco Day”, (P. Boyle, U.
Veronesi, et al., The Lancet, vol 365 June 11, 2005).
Da settembre 2006 si è proceduto attraverso l’introduzione del regolamento “Applicazione del divieto di fumo”, l’avvio di una campagna informativa
basata su cartellonistica affissa all’interno e all’esterno dell’Istituto e l’approvazione dello Smoke Cessation Program per il personale.
RISULTATI: Il regolamento ha esteso il divieto di fumo, inizialmente previsto solo all’interno dell’edificio, come stabilito dall’art.51 L.16/01/2003,
anche alle aree esterne dell’Istituto entro il perimetro delimitato dalla cancellata. La cartellonistica riporta l’immagine degli operatori con il messaggio “io non fumo!”. Lo Smoke Cessation Program, ancora in attuazione,
prevede: elaborazione di un questionario conoscitivo rivolto a tutto il personale; diffusione dei risultati del questionario nel giugno 2007; due focus
group con i fumatori guidati da facilitatore esperto nel supporto alla disassuefazione all’abitudine al fumo e finalizzati all’approfondimento di eventuali bisogni di coloro che intendono smettere; da ottobre 2007 a gennaio
2008: incontri di gruppo quindicinali, forum virtuale (intranet aziendale)
guidato da moderatore esperto, ambulatorio dedicato. A febbraio 2008 si
procederà alla valutazione dell’efficacia dell’intervento mediante somministrazione di nuovo questionario e analisi dei risultati.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI: L’Istituto ha intrapreso un percorso
strutturato per promuovere un’azione concreta di sostegno alla cessazione
dell’abitudine al fumo tra i propri collaboratori che si ritiene possa giovare
alla loro salute e rappresentare un esempio positivo coerente alla missione
e ai valori dell’Istituto.
05.7 Farmacie on line e strategie di marketing:
quale tutela per il paziente?
Gelatti U*, Orizio G*, Schulz P**, Domenighini S*, Caimi L***
*Sezione di Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica - Università degli Studi
di Brescia
**Institute of Health Communication - Università della Svizzera Italiana
***Centro di Studio e di Ricerca “Qualità and Technology Assessment,
Governance and Communication Strategies in Health Systems” - Università
degli Studi di Brescia
OBIETTIVI: La possibilità di comprare farmaci via internet apre nuovi
scenari per la sanità pubblica. La rassicurazione e la fidelizzazione degli
acquirenti di farmaci sul web richiedono l’attivazione di strategie di marketing specifiche, e l’obiettivo del presente studio è analizzare gli argomenti
di vendita attraverso i quali le farmacie on-line promuovono i loro prodotti,
e la presenza di eventuali strumenti di tutela della salute degli utenti.
METODI: Utilizzando come tracciante le benzodiazepine, famiglia di farmaci di classe C a maggior consumo e ad alto livello di inappropriatezza, sono
stati selezionati nel febbraio 2007 i siti di farmacie on-line attraverso
l’inserimento di parole chiave sul motore di ricerca Google (www.google.it).
L’analisi dei siti selezionati si è focalizzata sulle strategie di marketing
adottate dai siti che promuovono la vendita di farmaci senza richiedere la
prescrizione del medico curante.
RISULTATI: Sono stati selezionati 29 siti di farmacie on-line che vendevano farmaci di classe C senza richiedere prescrizione. Gli argomenti di
vendita sono stati raggruppati in 5 categorie: le prime tre sono motivazioni
suggerite per preferire l’acquisto on-line piuttosto che quello tradizionale, e
riguardano il fatto di non doversi rivolgere al medico (93%), le garanzie
circa il rispetto della privacy (93%), la promozione dei bassi costi rispetto
alla farmacia (97%); accanto ai sovradescritti argomenti, sono presenti le
rassicurazioni circa il fatto che il servizio on-line non presenta pericoli, e
riguardano la qualità del servizio (97%), dei farmaci (90%), e la legalità
dell’acquisto via internet (52%). 15 farmacie on-line (48%) riportavano
dettagliatamente gli effetti collaterali dei farmaci.
CONCLUSIONI: Nelle farmacie on-line analizzate la promozione della vendita dei prodotti avviene attraverso argomentazioni tipicamente commerciali e in assenza parziale o totale degli strumenti di tutela del paziente
nell’accesso ai farmaci (prescrizione medica, dichiarazione degli effetti
collaterali); questo scenario rappresenta un potenziale rischio per la salute
degli individui.
05.8 Farmaci: conoscenze, comportamenti,
rischio per la salute
Grappasonni I, Petrelli F, Scuri S, Morichetti L, Amici V,
Cocchioni M
**Medico Psicoanalista - Libero Professionista, Milano
Università degli Studi di Camerino - Dipartimento di Medicina Sperimentale e
Sanità Pubblica
PREMESSA E OBIETTIVI: L’Istituto Europeo di Oncologia, sin dalla sua
fondazione, si è impegnato in iniziative volte a ridurre l’abitudine al fumo.
Il presente lavoro illustra le strategie recentemente intraprese al fine di
moderare l’abitudine al fumo tra i propri operatori.
METODI: A febbraio 2006 è stato oggetto di una riunione periodica con
Allo scopo di valutare le conoscenze, gli atteggiamenti e la consapevolezza dei rischi riguardo l’utilizzo dei farmaci, è stato effettuato uno studio, tra
giovani di scuola media superiore di alcune regioni italiane, utilizzando un
questionario anonimo. Sono stati distribuiti 3480 questionari e restituiti
debitamente compilati 2144.
PARTE II
COMUNICAZIONI
218
218
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
L’81.4% dei ragazzi ha utilizzato farmaci negli ultimi 12 mesi (soprattutto
analgesici e antibiotici); si sono fatti consigliare per il 30.8% dai familiari e
solo per l’8% dal farmacista; significativa è la percentuale degli studenti
che indica nell’antibiotico il rimedio efficace per l’influenza (64.4%). Il
17.4% degli studenti crede che aumentando la dose della medicina aumentino gli effetti benefici. Il 27.1% degli intervistati dichiara di apportare
modifiche alla prescrizione medica (dosi, modi e tempi). L’abitudine di
iniziare l’assunzione di farmaci senza consultare il medico è manifestata
dal 41.4% degli intervistati; il 13.5% del campione dichiara inoltre di aver
preso più farmaci contemporaneamente senza consultare il medico. Il
37.5% assume farmaci, come ad esempio tranquillanti, utilizzando bevande alcoliche. La lettura del foglietto illustrativo prima della assunzione del
farmaco risulta essere importante per il 52.0% degli intervistati, mentre il
13.5% degli studenti ne considera inutile la lettura. Il foglietto illustrativo
non risulta comprensibile (10.4%), o non sempre lo è (53.1%). Le maggiori
cause che impediscono di comprendere il foglietto sono principalmente:
linguaggio non comprensibile (43.7%), scritte troppo piccole (22.2%), troppe indicazioni (21.2 %).
Affinché ci sia un uso più responsabile sembrano opportune strategie informative aventi l’obiettivo sia di stimolare l’interesse, la
riflessione sugli effetti positivi e negativi derivanti dall’utilizzo di
farmaci, sia di spiegare cos’ è un farmaco, come conservarlo, quando scade, come eliminarlo se scaduto. Inoltre, appare necessario
far comprendere l’importanza del foglietto illustrativo, evidenziare
il ruolo essenziale del medico e del farmacista, sottolineando i
rischi legati all’autoprescrizione.
05.9
Analisi dell’informazione rivolta
al consumatore su efficacia,
qualità e sicurezza degli integratori
alimentari “dimagranti”
Calamusa A, Graziani P, Alfani S, Carducci A
Dipartimento di Biologia - Università di Pisa
OBIETTIVI: Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’obesità rappresenta uno dei principali problemi di salute pubblica nel mondo ma le
implicazioni di tale problematica sono anche di natura psicologica e sociale
anche a seguito dei messaggi diffusi dai media, “essere magri” è oggi un
problema più di immagine che di salute. Contemporaneamente si è andata
affermando una forte pubblicizzazione non sempre rispondente a criteri
razionali e scientificamente corretti. È stata quindi analizzata l’informazione specifica e generica che arriva al consumatore sui prodotti naturali
definiti “dimagranti”.
METODI: Con l’utilizzo di opportuni indicatori si è stimata la composizione
qualitativa percentuale di 25 integratori alimentari “dimagranti” e si sono
confrontate le virtù “popolari”con le odierne evidenze scientifiche. Sono
stati inoltre analizzate le informazioni dei siti web commerciali o istituzionali
e dei mass media.
RISULTATI: Nessun prodotto può vantare efficacia nella diminuzione del
peso; molti mancano della titolazione e standardizzazione dei componenti,
gli effetti avversi oltre che le interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche non sono sottolineati. Gli indicatori della qualità delle informazioni e
l’analisi dei linguaggi di una raccolta di articoli di quotidiani hanno mostrato
carenze nella correttezza-completezza, comprensibilità-leggibilità delle informazioni, poco equilibrio oltre che scarsa utilità per il consumatore. La
stessa analisi delle informazioni su internet, nei canali commerciali, nelle
varie associazioni di categorie e di consumatori ha evidenziato la mancanza di un’informazioni adeguata sui possibili rischi derivanti dall’uso indiscriminato. La ricerca sulla normativa e sulle prescrizioni in materia di pubblicità ammessa e proibita ha mostrato che ciò che riportano in etichetta è più
mirato a persuadere che ad informare.
CONCLUSIONI: Un riordino legislativo, un’attenta formazione degli operatori e una maggiore sensibilizzazione degli utenti sono elementi necessari
per evitare un uso empirico, e a volte dannoso delle erbe, permettendone
la valorizzazione.
05.10 Progetto “Difendiamoci dalla pubblicità”
Armellini F*, Bidini G*, Cinughi De Pazzi C*,
Gammino V**, Romanelli M***
*Dipartimento della Prevenzione U.F. Igiene degli Alimenti e della Nutrizione
USL 8 - Arezzo
**Facoltà di Lettere e Filosofia - Università degli Studi di Siena
***Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva - Università
degli Studi di Firenze
INTRODUZIONE: L’obesità, l’essere in sovrappeso e l’abuso di alcol
rappresentano tre grandi problemi in rapido aumento fra i giovani.
Secondo dati Istat l’Italia si pone ai primi posti in Europa per la presenza
di soggetti in sovrappeso: in particolare il 24,1% dei bambini e adolescen-
COMUNICAZIONI
ti è sovrappeso (obesi il 4%) così come il 33,6% della popolazione maggiorenne (9,4% obesi) (www.epicentro.iss.it). Per quanto riguarda l’alcol
(Istat 2003) il 19,5% dei ragazzi di 11-15 anni dichiara di aver consumato
bevande alcoliche nell’anno. In aumento il fenomeno del binge drinking
che riguarda ormai il 5,2% dei ragazzi fra 11 e 18 anni. Si stima che la
pubblicità in Italia abbia raggiunto un fatturato di oltre 7,5 miliardi di euro.
Al 2005, il settore che vanta i maggiori investimenti è quello alimentare
rappresentando il 23% del totale.
MATERIALE UTILIZZATO: Presentazione multimediale costituita da immagini e filmati aventi come oggetto il mondo della pubblicità.
OBIETTIVI DEL PROGETTO: Il progetto, rivolto agli insegnanti di elementari, medie e superiori, mira a:
Educare ad una lettura critica del messaggio pubblicitario.
Cercare di mettere a nudo le strategie commerciali utilizzate negli spot
Aumentare la consapevolezza dell’azione manipolatrice e di plagio della
pubblicità.
INTERVENTI: Fornire ai ragazzi una panoramica delle strategie commerciali utilizzate in pubblicità dagli anni ’50 ad oggi.
Informare i ragazzi degli investimenti relativi ad ogni pubblicità, cercando
di dare un’idea del grande giro d’affari che coinvolge anche loro.
Analizzare in particolare pubblicità di:
1.bevande (alcoliche e/o zuccherate)
2.merendine e snack
CONCLUSIONI: Mettendo a nudo il mondo pubblicitario e sviluppando lo
spirito critico dei ragazzi, si mira a fornire uno strumento di difesa contro
l’accettazione passiva dei messaggi dei media. L’utilizzo di un linguaggio
fatto di immagini permette una comunicazione più efficace ed immediata, anche in relazione all’età dei destinatari.
05.11 Fattori di rischio per la salute nell’abuso
di Internet
Coniglio MA*, Sidoti E**, Giammanco G*,
Tringali G**, Pignato S*
*Università degli Studi di Catania - Dipartimento “G.F. Ingrassia” Igiene e Sanità Pubblica **Università degli Studi di Palermo Dipartimento di Igiene e Microbiologia
OBIETTIVI SPECIFICI: Rilevare la frequenza di abuso e di dipendenza
da Internet negli studenti universitari; rilevare le conseguenze negative
per la salute psico-fisica.
MATERIALI E METODI: A 600 studenti (300 maschi e 300 femmine),
reclutati in sei diverse facoltà (50 in ciascuna facoltà dell’Università di
Catania e 50 dell’Università di Palermo) mediante campionamento non
probabilistico per quote è stato somministrato un questionario con domande a scelta multipla riguardanti gli atteggiamenti e i comportamenti a
rischio per la dipendenza da Internet, nonché le conseguenze psicofisiche dell’abuso di tale mezzo. I dati sono stati analizzati per l’intero
campione e, successivamente, per maschi e femmine e per Ateneo di
provenienza. Il test Chi-quadrato è stato utilizzato per verificare l’esistenza di differenze statisticamente significative fra i due sessi e fra gli
studenti dei due Atenei, assumendo P < 0.05 come valore critico.
RISULTATI: Il 100% degli studenti intervistati ha compilato correttamente
il questionario, rispondendo ad ogni quesito. I dati di maggiore interesse
emersi dalle risposte fornite riguardano la dipendenza emotiva da Internet (il 4% lo ritiene adatto a facilitare le relazioni sociali; il 6% prova
euforia o eccitamento quando è on line; il 2% lo considera un rifugio dalla
vita reale), il troppo tempo dedicato ai collegamenti (5%) e la difficoltà di
interromperli (7%), le bugie in famiglia per giustificarne l’uso (3%), la
rinuncia a praticare sport (1%), le ripercussioni negative sull’andamento
degli studi (5%), la perdita di sonno (2%) ed i problemi di salute fisica,
quali lombalgie (2%), dolori al braccio o al polso (2%) e fastidi alla vista
(5%). Nessuna differenza statisticamente significativa è stata rilevata
fra gli studenti dei due Atenei. Quanto alle differenze di genere, gli
studenti di sesso maschile tendono più spesso, rispetto alle loro coetanee, a mentire circa l’uso di Internet (P=0.013), a mancare agli appuntamenti perché troppo impegnati in Internet (P=0.032) e a perdere ore di
sonno a causa dell’utilizzo eccessivo di Internet (P=0.027).
CONCLUSIONI: Le caratteristiche della “Rete” permettono di provare
intensi e piacevoli sentimenti di fuga, sicché la trappola seducente del
mondo virtuale cattura soprattutto gli adolescenti, che sono spesso insicuri e insoddisfatti. La precoce individuazione di atteggiamenti e comportamenti predittivi per la dipendenza offre la possibilità di agire, secondo
un’ottica di prevenzione primaria, prima che il disturbo si sia instaurato,
procedendo ad un’adeguata alfabetizzazione telematica dei giovani, che
consenta loro di utilizzare Internet in modo adeguato, corretto e, soprattutto, responsabile. Attualmente, non esistono criteri definitivi e condivisi dalla comunità scientifica per la diagnosi di Internet-dipendenza, il che
rende difficile una eventuale valutazione clinica. In questo senso, l’indagine da noi condotta può contribuire alla definizione di chiari e ben definiti
indici predittivi.
219
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
05.12 Suggerimenti e consigli
per i viaggiatori internazionali negli
Ambulatori di Medicina dei Viaggiatori
De Wet D*, Napoletano G**, Calamusa G***, Firenze A***,
Rossanese A°, Loprieno G* Giuffrida S°°, Di Benedetto C°°°,
Gelsomino B°°°, Tomasi A*
*ASL 2 Lucca - Dipartimento di Prevenzione, Lucca, Italia
**ASL 20 Verona, Dipartimento di Sanità Pubblica ed Igiene, Verona, Italia
***Università degli Studi di Palermo, Dipartimento di Igiene
e Microbiologia, Palermo, Italia
°Centro per le Malattie Tropicali, Ospedale Di Negrar, Verona, Italia
°°ASL 11 Reggio Calabria
°°°Università degli Studi di Palermo, Scuola di Specializzazione:
Igiene e Medicina Preventiva
OBIETTIVI: L’obiettivo dello studio è stato da un lato quello di stabilire la
qualità dei suggerimenti che vengono forniti dai medici che lavorano negli
ambulatori di medicina dei viaggiatori (AMV) nonché, dall’altro, di determinare le loro fonti di informazione e le loro esigenze collaborative e
formative.
METODO E MATERIALI: Uno studio descrittivo trasversale. Sono stati
inclusi nello studio tutti i medici degli AMV delle varie AA.SS.LL delle
regioni di Veneto, Toscana, Sicilia e Calabria. I dati sono stati raccolti con
un questionario compilato individualmente e anonimamente.
RISULTATI: Sono stati raccolti ottanta questionari (tasso di partecipazione 59%). La maggior parte dei medici lavora “part time” nell’AMV e la
metà di loro non raggiunge le 30 ore al mese. I consigli riguardanti la
profilassi antimalarica e i vaccini che gli operatori degli AMV danno ai
viaggiatori per i tre scenari di viaggio proposti (India, Bolivia e Kenya)
hanno dato risultati molto disomogenei tra loro. La principale fonte di
informazione è l’internet (usato dal 94%, e la fonte preferita del 44%),
accanto ai bollettini dell’OMS e ai ministeriali (usati dal 97% , e fonte
preferita del 39%). Quasi tutti i medici (96%) hanno richiesto ulteriore
formazione/specializzazione. I medici dell’AMV (74%) cercano una maggiore collaborazione con altri AMV stessi e con gli ospedali universitari.
CONCLUSIONI: I risultati dello studio sottolineano la necessità di maggiori informazioni nel campo di medicina dei viaggiatori, una standardizzazione ed un aggiornamento delle stesse nonché una maggiore facilità per
i medici dei vari ambulatori nel trovarle. Lo sviluppo dei corsi in medicina
dei viaggiatori a livello universitario, e più corsi di formazione continua di
alta qualità dovrebbero diventare una priorità. È necessario lo sviluppo di
una migliore collaborazione tra i vari AMV e tra i vari ambulatori con i
centri per medicina tropicale e con gli ospedali.
219
PARTE II
COMUNICAZIONI
220
220
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI
EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE
DELLE MALATTIE INFETTIVE
Domenica 14 ottobre • Sala Pacinotti
06.1
Stato della ricerca scientifica europea
su malattie infettive e sanità pubblica,
nel periodo 1995 - 2005
Durando P, Sticchi L, Sasso L, Compagnino F,
Pernigotti S, Lugarini J, Gasparini R
Dipartimento di Scienze della Salute - Sezione Igiene e Medicina Preventiva
- A.O.U. “San Martino” di Genova, Università degli Studi di Genova
BACKGROUND:. Al fine di descrivere lo stato dell’arte della ricerca
scientifica sulle malattie infettive, in ambito di Sanità Pubblica, in Europa, è stata condotta una ricerca bibliometrica, prendendo in considerazione la produzione scientifica nell’ultima decade.
METODO: Sono state compiute una serie di interrogazioni sul motore di
ricerca PUBMED, utilizzando parole chiave quali “prevenzione e controllo”
e “epidemiologia e sorveglianza” abbinate di volta in volta con “malattie
infettive” e con una serie di sotto-categorie, sempre in ambito di malattie
infettive, tratte dalla classificazione dei CDC (ad esempio, “malattie
sessualmente trasmissibili”, “infezioni resistenti ai farmaci”, “bioterrorismo”, “malattie trasmissibili con gli alimenti”, ecc.). Il numero assoluto di
articoli scientifici è stato analizzato per singola categoria ricercata e per
Paese di produzione, rapportandolo per ogni Stato anche al numero di
abitanti e al prodotto interno lordo (PIL). L’indirizzo/affiliazione del primo
autore è stata utilizzata come indicatore proxy del Paese di produzione.
RISULTATI: Un totale di oltre 21000 articoli è stato ottenuto, con un
progressivo trend di incremento della produzione scientifica nella decade
presa in esame, particolarmente a partire dal 2000. Una marcata eterogeneità è emersa nel confronto tra le varie Nazioni: in termini assoluti, le più
prolifiche sono risultate Francia, Italia, Paesi Bassi, Spagna, Germania,
Svizzera, Svezia e Gran Bretagna, con un range tra 3.899 e 899 articoli
pubblicati nel periodo di studio. Analizzando i risultati ottenuti per PIL (cutoff= 4.000 pubblicazioni/trilione dollari USA) e per numero di abitanti (cutoff= 50 pubblicazioni/milione abitanti) si osserva uno scenario differente:
infatti, accanto a Francia, Italia, Paesi Bassi, Spagna, Svezia e Svizzera
emergono, tra i Paesi maggiormente produttivi, anche Belgio, Danimarca, Estonia, Finlandia, Islanda, Irlanda, Lussemburgo e Norvegia, differentemente da Germania e Gran Bretagna. “Malattie prevenibili con vaccinazione” (6.243 articoli), “malattie sessualmente trasmissibili” (4.613),
“infezioni resistenti ai farmaci” (1.533), “malattie trasmesse da insetti o
artropodi” (944) e “malattie dell’infanzia” (694) sono risultati i settori di
ricerca maggiormente studiati. Solo 97 e 160 pubblicazioni riguardavano
il “bioterrorismo” e le “malattie emergenti”. L’area di ricerca “ Epidemiologia e Sorveglianza” è risultata più studiata rispetto a quella sulla “Prevenzione e Controllo” (11.987 vs 9.121).
CONCLUSIONI: Nonostante i limiti metodologici di sensibilità intrinseci
all’approccio bibliometrico, l’Europa si conferma un bacino di produzione
scientifica significativo. Fanno, tuttavia, eccezione alcune Nazioni e
specifici settori di ricerca.
06.2
COMUNICAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Percezione della malattia da Herpes
zoster nella popolazione laziale
e campana: quale prevenzione?
Liguori G*, Romano Spica V**, Ciccozzi M***, Farchi F***,
Parlato A°, Franco E°°
*Cattedra di Igiene ed Epidemiologia - Università di Napoli “Parthenope”
**Unità di Sanità Pubblica, Istituto Universitario Scienze Motorie (IUSM) - Roma
***Reparto di Epidemiologia, Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie
ed Immunomediate, ISS – Roma
°Area Dipartimentale di Epidemiologia e Prevenzione (ADEP) ASL NA2
°°Dip. Sanità Pubblica, Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Herpes zoster (HZ), conosciuto comunemente come “fuoco di Sant’Antonio”, è espressione clinica della riattivazione endogena di Varicella Zoster
Virus (VZV), rimasto latente nei gangli spinali dopo l’infezione primaria,
manifestatasi a sua volta con pregressa varicella.
Si stima che, ogni anno in Europa, si verifichino circa 1,5 milioni di nuovi
casi di HZ. In Italia si contano, invece, circa 250-300 mila nuovi casi/
anno ed in media è colpita dal virus una persona su quattro nell’arco della
vita. A rischio di HZ, sono individui di ogni età, ma l’incidenza cresce con
l’avanzare degli anni ed i due terzi dei casi si verificano dopo i 50 anni.
L’incremento di incidenza e severità dello zoster e della nevralgia nell’età
avanzata è correlato con il declino dell’immunità cellulo-mediata al VZV.
Questa ultima può essere aumentata con un vaccino che, come segnalato in un ampio trial statunitense, si è dimostrato sicuro, tollerato ed
efficace negli anziani non immunocompromessi. È stata realizzata un’indagine di prevalenza al fine di:
• valutare la percezione della malattia in una popolazione composta da
giovani (18-24 anni), adulti (25 - 60 anni) ed anziani (>61 anni) residenti in
Lazio e Campania.
• monitorare la compliance vaccinale e fornire un quadro regionale della
fattibilità di questo tipo di strategia;
Mediante campionamento random consecutivo, sono stati intervistati
circa 3.000 soggetti: studenti dei Corsi di Laurea in Scienze Motorie delle
Università di Roma IUSM e “Tor Vergata” e di Napoli “Parthenope”;
cittadini afferenti agli ambulatori di Medicina Generale dei territori laziale
e campano. A tutti è stato somministrato un questionario contenente
informazioni anagrafiche, circa la varicella e l’HZV e la disponibilità ad un
ipotetico impiego di un vaccino specifico. L’analisi e l’elaborazione dei
risultati, sono stati implementati in Microsoft Access ed analizzati in EpiInfo v.3.
Dai dati preliminari si evince che la malattia HZ non è percepita quale
grave e fastidiosa tra i giovani, laddove la componente adulta-anziana
conosce meglio, spesso per esperienze personali, le problematiche correlate alla sua severità. Gli intervistati si dichiarano in buona parte disponibili alla profilassi mediante vaccino.
06.3
La sorveglianza della tubercolosi
negli homeless: primi risultati
dell’applicazione di un percorso
integrato di valutazione
e gestione del rischio nella città di Roma
Laurenti P*, Quaranta G*, Cairo A*, Bruno S*,
Donno S*, La Torre G*, Annunziata F**, Geraci S**,
Attanasio G**, Molina R**, Milano R***, Saggion M***,
Gualano G°, Bevilacqua N°, Vecchi M°, Pelargonio S°°,
Delogu G°°°, Fadda G°°°, Ardito F°°°, Pirronti T^,
De Lorenzis A^, Ielo S^, Filograna E^, Ricciardi W*
*Istituto di Igiene Università Cattolica Sacro Cuore
**Caritas-Area Sanitaria
***Assessorato Politiche Sociali - Comune di Roma
°INMI Lazzaro Spallanzani Roma
°°ACISEL Roma
°°°Istituto di Microbiologia Università Cattolica Sacro Cuore
^Istituto di Radiologia Medica Università Cattolica Sacro Cuore
OBIETTIVI: Nel decennio 1996/2005 sono stati notificati mediamente, a
Roma, 370 casi/anno di Tubercolosi polmonare (TBC), con 460 casi nel
2005; tuttavia, l’occorrenza di Latent Tuberculosis Infection (LTBI) e di
TBC negli homeless risulta sconosciuta. Per stimare la prevalenza di
LTBI negli homeless a Roma è stata avviata una sorveglianza, finalizzata
anche alla valutazione dei relativi fattori di rischio ed alla gestione clinica
dei casi diagnosticati. In questo lavoro vengono presentati i risultati dei
primi 6 mesi di sorveglianza.
METODI: Da Novembre 2006 i soggetti a rischio sono stati reclutati
presso due strutture di accoglienza per homeless. L’intradermoreazione
secondo Mantoux è stata utilizzata per valutare la prevalenza dell’infezione secondo i criteri dell’American Thoracic Society; nei soggetti positivi
è stato raccolto l’escreato ed è stata effettuata la radiografia del torace.
Una scheda di sorveglianza appositamente preparata è stata utilizzata
per valutare come alcuni possibili fattori di rischio influenzassero l’esito.
L’analisi statistica ha previsto l’uso di un modello di regressione logistica
multipla (procedura della “backward elimination”) per rilevare i determinanti statisticamente significativi dell’infezione.
RISULTATI: Sono stati reclutati 120 individui di cui 108 sono ritornati per
la lettura dell’intradermoreazione. La prevalenza di LTBI è stata di 44/108
(40,74 %). L’analisi multivariata ha evidenziato che la LTBI risulta associata al genere maschile (O.R.= 10,64; I.C. 95%: 2.57-43.94); all’essere
coniugati (O.R. = 3.53; I.C. 95%: 1.11-11.25); alla nazionalità italiana
(O.R.= 0.32; I.C 95%: 0.10-1.04); all’obesità (O.R.= 4.02; I.C. 95%: 1.4411.22) e all’età (O.R. = 3.30 negli ultrasessantenni; I.C. 95%: 0.8213.29).
CONCLUSIONI: I risultati dei primi 6 mesi di sorveglianza hanno evidenziato un’alta prevalenza di LTBI fra gli homeless. Il genere maschile,
l’essere sposati e l’obesità sembrerebbero essere significativi fattori di
rischio per LTBI. I pazienti positivi per LTBI sono stati orientati ad un
Centro specializzato per la valutazione clinica e l’appropriata terapia medica secondo un percorso integrato.
221
06.4
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Sorveglianza epidemiologica
delle infezioni enteriche
nella Regione Lazio
Vulcano A, Candelori E, Calvani A, Santi AL, Lamberti A,
Battellito S, Pontesilli M, Patti AM
DSSP Sapienza - Università di Roma
La virologia ambientale fornisce dati interessanti sull’epidemiologia delle
infezioni enteriche sostenute sia da enterovirus che da altri virus enterici.
I metodi sono sufficientemente standardizzati anche se, nell’insieme, il
procedimento di isolamento ed identificazione è lungo e non trova applicazioni routinarie. Tuttavia periodiche sorveglianze consentono di monitorare
i cambiamenti epidemiologici. Obiettivo del presente lavoro è stato valutare la diffusione di virus enterici nella Regione Lazio.
METODO: sono stati raccolti 155 campioni di liquami in entrata nei depuratori di Frosinone, Latina, Viterbo, Rieti. Il campionamento è stato eseguito
dall’ARPA delle rispettive province. I campioni sono stati filtrati per separare la fase acquosa dal materiale sedimentabile e le due fasi sono state
trattate separatamente mediante ultrafiltrazione a flusso tangenziale la
prima ed estratto di carne pH9 la seconda. Per l’isolamento virale sono
state utilizzate cellule BGM ed L20B. Le colture positive per effetto citopatico sono state sottoposte a PCR per enterovirus (primers della zona non
tradotta 5’) e per poliovirus (VP1). Tutti i ceppi PCR + sono stati sottoposti
ad identificazione con antisieri specifici.
RISULTATI: complessivamente sono risultati positivi 119 campioni (76,8%).
Di questi il 54% era positivo per enterovirus contro il 46% positivo per
virus enterici non enterovirus. Il 36,6% dei campioni mostrava presenza di
più tipi di virus. In totale sono stati isolati 426 ceppi virali in parte ancora
da identificare. Gli enterovirus più frequentemente isolati sono i Coxsackievirus, seguiti dagli ECHO. Si è notato un incremento rispetto al
passato degli stipiti PCR+ per enterovirus non identificabili con il metodo
classico della neutralizzazione con antisieri specifici.
CONCLUSIONI: il numero elevato di campioni positivi documenta la diffusione di infezioni da virus enterici nella popolazione delle 4 province
esaminate. L’incremento di enterovirus non identificabili dimostra un’evoluzione di questi patogeni che sarà necessario tenere sotto controllo utilizzando metodi di biologia molecolare.
221
PARTE II
COMUNICAZIONI
222
222
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI
VACCINI E STRATEGIE VACCINALI
Domenica 14 ottobre • Sala Pacinotti
07.1
COMUNICAZIONI
COMUNICAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Indagine conoscitiva sulla presenza
delle anagrafi vaccinali informatizzate
in Italia
Alfonsi V*, D’ancona F*, Ciofi degli Atti ML* e Gruppo
Interregionale Malattie Infettive e Vaccinazioni**
*Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
- Istituto Superiore di Sanità
**Abruzzo, R. Cassiani; Basilicata, F. Locuratolo; P.A. Bolzano, G.
Morosetti; Calabria, A. Zaccone; Campania, R. Pizzuti; Emilia Romagna, A.
C. Finarelli; Friuli Venezia Giulia, T. Gallo; Lazio, F. Curtale; Liguria, R.
Carloni; Lombardia, A. Pavan; Marche, G. Grilli; Molise, R. Patriarchi, L.
A. d’Alò; Piemonte, A. Barale; Puglia, R. Prato; Sardegna, G. Rossi; Sicilia, S. Ciriminna; Toscana, E. Balocchini; P.A. Trento, V. Carraio; Umbria,
A. Tosti; Valle d’Aosta, L. Sodano; Veneto, A. Ferro
Le anagrafi vaccinali informatizzate costituiscono uno strumento di cruciale importanza per condurre le attività dei programmi di vaccinazione ed il
loro monitoraggio. Permettono infatti di migliorare l’offerta alla popolazione
target, identificando le persone da vaccinare e generando gli inviti e di
valutare le coperture vaccinali. Quest’ultima funzione particolarmente utile, visto che le coperture vaccinali costituiscono, insieme alla frequenza
degli eventi avversi a vaccino e delle malattie prevenibili, un indicatore
essenziale dei programmi di vaccinazione. È stata condotta un’indagine sul
livello di informatizzazione delle anagrafi vaccinali in Italia. Hanno aderito
all’indagine tutte le Regioni e Province Autonome (PA). I dati sono stati
raccolti mediante un questionario conoscitivo somministrato nel febbraio
2007 ai 21 referenti regionali per le malattie infettive e vaccinazioni, inteso
ad indagare sulla presenza e sull’eventuale struttura dell’anagrafe informatizzata, a livello regionale e/o di ASL. È stata chiesta la modalità di archiviazione delle informazioni, il livello di condivisione dei dati fra le Asl e la
Regione, la modalità e la tempistica con cui l’anagrafe vaccinale viene
aggiornata, le funzionalità dei software utilizzati. Riguardo alle coperture
vaccinali è stata indagata la possibilità del loro calcolo, del denominatore
utilizzato, il tipo (dato individuale o aggregato) e la frequenza di trasmissione verso la Regione. Nel giugno 2007, tutti i referenti sono stati contattati
telefonicamente per verificare le informazioni fornite e per eventuali aggiornamenti subentrati nel frattempo. Dall’analisi dei dati, si evince che in
6 Regioni italiane (Abruzzo, Basilicata, Calabria Molise, Sardegna, Sicilia)
nessuna ASL utilizza un’anagrafe informatizzata. In 5 regioni (23,8%) tutte
le Asl utilizzano lo stesso software, in altre 10 (47,6%) vi è una grado di
informatizzazione dell’anagrafe vaccinale variabile con software differenti
(range di informatizzazione 61,5%-100%). In totale, 126 ASL hanno un
anagrafe vaccinale informatizzata (70%), in 97 di queste c’è un trasferimento dati, informatico o cartaceo, con l’anagrafe sanitaria o con quella
comunale. È necessario quindi migliorare il livello di informatizzazione dei
dati sulle vaccinazioni effettuate, soprattutto nelle Regioni del Sud.
07.2 Studio epidemiologico sulle abitudini
sessuali dei giovani in Liguria nella
prospettiva di implementare
la vaccinazione contro il
papillomavirus umano
Panatto D, Amicizia D, Sasso T, Banfi F, Grondona AL,
Godani A, Gasparini R
Dipartimento di Scienze della Salute - Università degli Studi di Genova
Il Papilloma Virus è l’infezione a trasmissione sessuale più frequente nel
mondo. L’infezione persistente con ceppi ad elevato rischio è il fattore
necessario per lo sviluppo del cancro della cervice uterina.
OBIETTIVI: Indagare le abitudini sessuali e l’età del debutto sessuale tra i
giovani (14-24 anni) al fine di ottenere delle indicazioni per orientare le
future strategie vaccinali in Italia.
Le autorità italiane propongono la vaccinazione gratuita alle dodicenni, ma
si ritiene che dopo un anno, sarà necessario implementare la prevenzione
dell’HPV, introducendo nuove coorti di vaccinazione.
METODI: Lo studio si è svolto dal 1 Maggio 2006 al 1 Maggio 2007 ha
coinvolto 1358 giovani. L’acquisizione dei dati è avvenuta con la partecipazione di volontari che hanno compilato un questionario anonimo. Il questionario è stato somministrato durante incontri in presenza di esperti. I
dati sono stati elaborati con Microsoft Excell e Stat View.
RISULTATI: Il 71% delle femmine e il 59% dei maschi ha dichiarato di aver
iniziato un’attività sessuale regolare. La mediana dell’età del primo rapporto è risultata di 16 anni per le femmine e 15 anni per i maschi. Poiché
l’obiettivo era quello di individuare le coorti di femmine a cui offrire la
vaccinazione gratuitamente, abbiamo calcolato la percentuale di infezioni
risparmiate con la vaccinazione.
CONCLUSIONI: I nostri risultati evidenziano un debutto sessuale precoce
negli adolescenti con un’alta percentuale di soggetti sessualmente attivi a
tutte le età. Il debutto precoce era inoltre correlato con un numero elevato
di partners. Questo suggerisce la necessità di implementare la vaccinazione inserendo nuove coorti tra le giovani donne (14-15 anni) per ridurre la
percentuale di infezioni da HPV e la circolazione del virus.
07.3 Vaccinazione anti-papillomavirus
e neoplasia della cervice uterina:
conoscenze, attitudini e comportamenti
in giovani donne
Di Giuseppe G*, Liguori G**, Abbate R*, Sessa A*,
Marinelli P*, Angelillo IF*
*Dipartimento di Medicina Pubblica, Clinica e Preventiva - II Università degli Studi di Napoli
**Università “Parthenope” di Napoli
OBIETTIVI: Come è noto, l’Italia ha recentemente adottato una strategia
vaccinale per le giovani donne contro il Papillomavirus umano (HPV),
riconosciuto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come causa della
neoplasia della cervice uterina. È sembrato, pertanto, importante indagare
le conoscenze, le attitudini ed il comportamento di giovani donne in tema di
vaccinazione anti-HPV e neoplasia della cervice uterina.
METODI: L’indagine trasversale è stata effettuata, mediante auto-somministrazione di un questionario anonimo, su un campione casuale di 1100
studentesse (14-24 anni) di scuole superiori e corsi di laurea di area non
sanitaria delle province di Napoli e Caserta. Il questionario mirava alla
raccolta di: 1) caratteristiche socio-anagrafiche; 2) conoscenze sull’infezione da HPV e neoplasia della cervice uterina 3) percezione del rischio di
contrarre l’infezione da HPV e sviluppare la neoplasia; 4) attitudini verso la
vaccinazione anti-HPV.
RISULTATI: I primi risultati, relativi a 550 donne, evidenziano che il 19% ha
sentito parlare dell’infezione da HPV e della neoplasia della cervice uterina
e tale conoscenza è significativamente più elevata nelle donne di età
maggiore e in coloro che hanno avuto esperienza della neoplasia in famiglia o tra amiche. Solo il 19.3% individua il rapporto sessuale completo
quale modalità di trasmissione dell’HPV e il 20.1% sa che la neoplasia è
prevenibile mediante vaccinazione. La percezione media del rischio di
contrarre l’HPV, in un range tra 1 e 10, è 5.7, mentre quella di sviluppare la
neoplasia è 6.5. L’82.4% si vaccinerebbe contro l’infezione da HPV e tale
attitudine aumenta all’aumentare dell’età, all’aumentare della preoccupazione di contrarre l’infezione e in coloro che sanno che la neoplasia è
prevenibile con la vaccinazione. Nell’ultimo anno, il 50.4% si è rivolta ad un
medico ma solo il 2.4% ha ricevuto informazioni sulla vaccinazione.
CONCLUSIONI: I primi risultati richiamano la necessità di interventi educativi per migliorare il livello di conoscenze.
07.4
HTA e vaccino anti-HPV:
un nuovo approccio per la
valutazione dei nuovi vaccini
Chiaradia G*, La Torre G*, Capri S**, Mannocci A*,
De Waure C*, Bamfi F***, Marocco A***,
Patarnello F***, Ricciardi W*
*Istituto di igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
**Istituto di Economia, Università C. Cattaneo - LIUC, Castellanza (VA)
***GlaxoSmithKline
A) OBIETTIVI SPECIFICI: Il nostro studio ha lo scopo di realizzare un
approccio di Health Technology Assessment (HTA) al vaccino anti-HPV al
fine di fornire un valido supporto scientifico alle criticità decisionali conseguenti all’introduzione del vaccino.
B) MATERIALI E METODI: È stato elaborato un report di HTA che analizzasse gli aspetti epidemiologici dell’infezione da HPV e del tumore della cervice uterina, di efficacia delle vaccinazioni disponibili, di organizzazione
sanitaria e di ricorso ai servizi sanitari, di modellizzazione dell’infezione da
HPV e di valutazione economica.
C) RIASSUNTO DEI RISULTATI: La prevalenza pooled dell’infezione da
HPV calcolata utilizzando i dati di prevalenza riportati dalla letteratura
italiana è risultata pari a 19.17% (IC 95% = 10-30%) La stima di incidenza
annuale del cervicocarcinoma è pari a 9.8/100.000 donne. Il tasso di mortalità annuale è di 3/100.000 donne. Il costo medio di un ricovero per carcinoma in situ è 1.745,87e, mentre il costo medio per ricovero per carcinoma
223
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
invasivo è di 2.616,16e. L’efficacia dei vaccini bivalente e tetravalente,
nella prevenzione delle infezioni cervicali persistenti, è risultata pari all’87%
(RR=0.13 (IC 95%: 0.09-0.20) per le infezioni da HPV16 e del 78% (RR=0.22
(IC 95%: 0.13-0.38) per quelle da HPV 18. La vaccinazione continua offre
un beneficio incrementale rispetto allo screening da solo ed è costo/efficace nelle coorti delle 12enni, 18 enni e 25 enni. (cost/QALYs di e 30,624,
e 31,078, and e 31,116 rispettivamente).
D) CONCLUSIONI: Tale report di HTA rappresenta un lavoro interdisciplinare che può essere considerato come uno strumento che tutte le Istituzioni (Autorità sanitarie, Politici, Enti pagatori) potranno utilizzare per mettere
a punto strategie vaccinali, livelli di rimborso e processi di implementazione nei confronti della Vaccinazione anti-HPV.
07.5
Sicurezza, tollerabilità e immunità
umorale di due vaccini influenzali
a subunità, adiuvati con MF59
(FLUAD®) e non (AGRIPPAL®),
somministrati a soggetti adulti HIV-1
sieropositivi e sieronegativi, residenti
nella comunità di recupero
di San Patrignano
Durando P*, Fenoglio D**, Boschini A***, Fabbri P***,
Ansaldi F*, Icardi G*, Bruzzone B*, Indiveri F**, Ferrera A**,
Parodi A°, Gabutti G°°, Podda A°°°, Fragapane E°°°,
Del Giudice G°°°, Renzoni A*, Sticchi L*,
Crovari P*, Gasparini R*
* Dipartimento di Scienze della Salute, Sez. Igiene e Medicina Preventiva A.O.U. San Martino di Genova, Università degli Studi di Genova
** Centro Eccellenza (CEBR) - Dipartimento di Medicina Interna Università
degli Studi di Genova
***Direzione Medica - Comunità di Recupero di San Patrignano, Rimini
°Struttura Complessa Anatomia Patologica - Centro Cellule Staminali,
A.U.O. San Martino di Genova
223
07.6 Valutazione dell’immunogenicità
e della persistenza dell’immunità indotta
da una dose di vaccino antinfluenzale
adiuvato virosomale in bambini infetti da HIV
Pariani E*, Viganò A**, Amendola A*, Erba P**, Colzani D*,
Cerini C**, Zappa A*, Zuccotti GV**, Tanzi E*, Zanetti AR*
*Dipartimento di Sanità Pubblica - Microbiologia e Virologia dell’Università
degli Studi di Milano, Milano
**Clinica Pediatrica, Università degli Studi di Milano, A.O. L.Sacco, Milano
OBIETTIVI: Studiare l’immunogenicità di una dose di vaccino antinfluenzale adiuvato virosomale e la persistenza di immunità umorale per la durata
della stagione influenzale in bambini infetti da HIV.
MATERIALI E METODI: 36 bambini (19F, 17M, età media: 13.9 anni) sieropositivi per HIV in trattamento HAART stabile (esposizione media: 85
mesi) e 14 bambini (6F, 8M, età media: 9.4 anni) sani HIV-negativi sono
stati vaccinati, per la prima volta, con una dose (0.5ml) di vaccino antinfluenzale virosomale InflexalV® (BernaBiotech, Svizzera), stagione 2005/
2006. Campioni di siero sono stati raccolti prima (T0), un mese (T1) e 6
mesi (T6) dopo la vaccinazione ed analizzati mediante test di inibizione
dell’emoagglutinazione.
RISULTATI: Nei soggetti HIV+ le percentuali di sieroconversione (incremento titolo anticorpale >4) verso i tre antigeni vaccinali variavano da
47.2% a 75% al T1 e da 44.4% a 50% al T6. Le percentuali di sieroprotezione (titoli anticorpali>1:40) variavano da 22.2% a 41.7% al T0 ed erano più
elevate (p<0.01) al T1 (80.6%-83.3%) ed al T6 (69.5%-80.6%). Le medie
geometriche dei titoli anticorpali (MGT) risultavano più elevate (p<0.01) al
T1 (incremento medio: 4.2). Nei soggetti HIV- le percentuali di sieroconversione erano comprese tra 64.3% e 92.9% al T1 e tra 57.1% e 92.9% al T6.
Le percentuali di sieroprotezione variavano da 28.6% a 78.6% al T0 ed
erano più elevate (p<0.01) al T1 (92.9%) ed al T6 (71.4%-92.9%). Le MGT
mostravano un incremento medio di 6.5 al T1 rispetto al T0.
CONCLUSIONI: Nella popolazione pediatrica HIV+ i criteri EMEA sono
stati completamente raggiunti in termini di sieroconversione, sieroprotezione ed incremento del titolo medio anticorpale per tutti gli antigeni vaccinali
con una risposta paragonabile a quella del gruppo di controllo HIV-. Il
vaccino ha presentato quindi una buona immunogenicità inducendo una
risposta umorale persistente per tutto il corso della stagione influenzale in
seguito a somministrazione di un’unica dose vaccinale.
°° Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Sezione Igiene e Medicina del Lavoro - Università degli Studi di Ferrara
°°° Direzione Medica Novartis Vaccines S.r.L. Siena
BACKGROUND: Numerosi trial clinici, condotti in soggetti anziani, hanno
dimostrato un buon profilo di sicurezza del vaccino adiuvato con MF-59 e
una migliore immunogenicità rispetto ai vaccini split o subunità convenzionali. Poche sono le esperienze condotte con questo vaccino in soggetti
d’età adulta, appartenenti e non alle categorie a rischio universalmente
riconosciute, tra cui i soggetti infettati da HIV.
MATERIALI E METODI: Nella stagione 2005-06, previa randomizzazione
1:1, due vaccini influenzali a subunità del commercio, adiuvati con MF-59
(FLUAD ®) e non (AGRIPPAL ®), sono stati somministrati ai residenti in
una comunità per ex-tossicodipendenti. La sicurezza è stata monitorata nel
mese successivo all’immunizzazione mentre la tollerabilità nei 4 giorni
successivi, mediante apposito diario clinico. Nei soggetti HIV-1 sieropositivi, la conta dei linfociti TCD4+ e viremia sono state testate al momento
della vaccinazione (T0) e dopo 1 e 3 mesi (T30-T90). Contestualmente,
campioni di sangue sono stati saggiati per la valutazione dell’immunogenicità (test d’inibizione dell’emagglutinazione - HI test).
RISULTATI: 256 soggetti, 216 maschi (84,3%), d’età media 35+8,05, sono
stati arruolati: 81 e 80 soggetti HIV-1 sieronegativi e 46 e 49 HIV-1
sieropositivi, vaccinati rispettivamente con Fluad e Agrippal. I gruppi erano confrontabili per numerosità, età, sesso, precedente storia vaccinale,
conta basale linfocitaria TCD4+, viremia basale e trattamento con antiretrovirale specifico (HAART). Non si sono verificati eventi avversi correlabili alla vaccinazione. La tollerabilità nei soggetti HIV-1 sieropositivi è
risultata buona e sovrapponibile nei due gruppi di trattamento, ad eccezione della comparsa di brividi e febbre, riscontrati con maggior frequenza
negli immunizzati con Fluad (p<0,05 e p<0,01). Tutte le reazioni locali e
sistemiche, lievi o moderate, sono regredite in 48-72 ore.
Conta linfocitaria TCD4+ e HIV-1-RNA non hanno mostrato oscillazioni
significative nei 3 tempi monitorati. Tutti i parametri previsti dall’ente
regolatorio europeo (CHMP) sono stati rispettati per entrambi i vaccini, con
tassi di sieroprotezione mantenuti anche a T90. Fluad è risultato più immunogeno di Agrippal, come confermato, per tutti i ceppi vaccinali, dall’analisi
dei titoli geometrici medi (GMT): in particolare, dopo correzione dei titoli,
secondo Beyer et al., sono emerse differenze significative per i ceppi A/
H1 (p=0,005) e B (p=0,023), nei soggetti HIV-1 sieronegativi, e per il ceppo
A/H3 (0,003), tra gli HIV-1 sieropositivi.
CONCLUSIONI: La disponibilità di nuovi vaccini influenzali che, garantendo un sempre buon profilo di sicurezza e tollerabilità, permettano di ottimizzare la protezione nei confronti della malattia, apre nuove prospettive di
prevenzione, particolarmente in soggetti adulti affetti da particolari condizioni di rischio, tra cui gli immunocompromessi.
07.7 Valutazione del contributo dell’adiuvante
MF-59 sulla risposta dei linfociti T helper
a seguito di trattamento con due vaccini
influenzali, adiuvato con MF59 (Fluad ®)
e a subunità semplice (Agrippal s1 ®),
somministrati a soggetti HIV-1 sieropositivi
e non, residenti nella comunità di
recupero di San Patrignano
Fenoglio D*, Durando P**, Boschini A***, Renzoni A**,
Ferrera A*, Parodi A°, Podda A°°, Fragapane E°°, Del Giudice G°°,
Gabutti G°°°, Cavallaro A°°°, Indiveri F***, Gasparini R**
* Centro Eccellenza (CEBR) - Dipartimento Medicina Interna, Università
degli Studi di Genova
**Dipartimento di Scienze della Salute - Sezione Igiene e Medicina Preventiva - A.O.U. “San Martino di Genova”. Università degli Studi di Genova
***Direzione Medica - Comunità di recupero di San Patrignano, Rimini
°Struttura Complessa Anatomia Patologica - Centro Cellule Staminali,
A.O.U. San Martino di Genova
°°Novartis Vaccines s.r.l
°°°Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Sez. Igiene e Medicina
del Lavoro - Università degli Studi di Ferrara
Le risposte immuni alle infezioni virali coinvolgono un meccanismo complesso articolato tra immunità innata e risposte adattive di linfociti T e B
specifici. In questo scenario le T CD4+ anti-virali, rivestono un ruolo
importante nel dirigere le risposte T CD8+ e la produzione di anticorpi IgG2a
neutralizzanti il virus da parte dei linfociti B. Quindi risulta importante lo
studio della risposta T CD4+ specifica per il virus influenzale indotta dalla
vaccinazione nei soggetti HIV-1 sieropositivi, considerando che le T CD4+
memoria sono il target principale del virus dell’immunodeficienza.
Lo studio in oggetto riguarda la valutazione funzionale in vitro dell’immunità cellulo-mediata memoria a seguito di trattamento con due vaccini
influenzali a subunità, uno adiuvato con MF59 (Fluad ®) e uno non-adiuvato (Agrippal ® S1) in soggetti HIV-1 sieropositivi e non della comunità di
PARTE II
COMUNICAZIONI
COMUNICAZIONI
224
224
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
San Patrignano. In particolare è stata condotta un’analisi della frequenza di
cellule T CD4+ proliferanti all’antigene Fluad T0, T30 e a T90, determinata
sulla base del dimezzamento del colorante fluorescente CFDA-SE in citofluorimetria.
I risultati hanno evidenziato che: a) i gruppi di controllo e i due gruppi
sieropositivi risultavano omogenei in termini di immunocompetenza sia
verso l’antigene Flu sia verso patogeni opportunisti come Candida albicans; b) il follow-up nei soggetti immunocompetenti non ha rilevato sostanziali differenze tra i due trattamenti vaccinali, mentre i pazienti sieropositivi
vaccinati con FLUAD dimostrano di raggiungere un incremento statisticamente significativo della risposta cellulo-mediata più velocemente rispetto al vaccino non-adiuvato; c) il confronto tra controlli e soggetti a rischio
nell’ambito dello stesso trattamento evidenzia un incremento della frequenza dei TCD4+ proliferanti a livelli e tempistiche sovrapponibli a
quelle osservate nei soggetti di controllo, risultando particolarmente efficace nei soggetti sieropositivi maggiormente compromessi dall’infezione.
Saranno utili ulteriori indagini per chiarire l’effetto dell’adiuvante sia sulle
cellule dell’immunità innata sia sulla qualità delle risposte adattive.
07.8 Organizzazione di una campagna
di vaccinazione contro la Varicella
in soggetti undici-dodicenni
nella ASL 4 Chiavarese
Zoppi G, Picasso M, Micillo D, Di Marco B,
Costa A, Manti A
ASL 4 Chiavarese - Dipartimento di Prevenzione S.C. Igiene e Sanità Pubblica
OBIETTIVI SPECIFICI: Il Piano Vaccini della Regione Liguria 2005/
2007 prevede l’offerta attiva della vaccinazione contro la Varicella,
oltre che agli appartenenti alle categorie a rischio previste dal Ministero della Salute, a tutti i soggetti suscettibili undici-dodicenni.
Obiettivo del presente lavoro è la ricerca e la vaccinazione dei
soggetti suscettibili alla varicella nelle fasce di età previste dal Piano Vaccini nell’ASL 4 “Chiavarese”.
MATERIALI E METODI: Nel 2006 è stato somministrato un questionario a tutti gli alunni delle classi prima e seconda media (coorti di
nascita 1993 e 1994) che evidenziasse la suscettibilità alla varicella. I soggetti suscettibili sono stati successivamente raggiunti da
lettera-invito a vaccinazione. Nel 2007 lo stesso questionario è
stato somministrato ai soggetti frequentanti la classe prima media
(coorte 1995).
RISULTATI: Nel 2006 sono stati distribuiti nelle scuole 2.246 questionari di cui sono stati compilati e riconsegnati 2.012 (89.6% del
totale). Degli alunni frequentanti la classe prima media sono risultati suscettibili alla varicella 205 soggetti (pari al 20.1% del totale). Di questi sono stati successivamente vaccinati 106 soggetti
(pari al 51.7% dei suscettibili). Per la seconda media è stata evidenziata una percentuale di suscettibili pari al 18.9% di cui è
stato vaccinato il 46.8%. Nel 2007 i risultati hanno evidenziato
una suscettibilità pari al 13.9% della popolazione interessata (inferiore a quella del 2006 probabilmente a causa di una epidemia
di varicella verificatasi durante la campagna vaccinale) e un’adesione alla vaccinazione pari al 39.3% (a campagna non ancora
conclusa).
CONCLUSIONE: I risultati dello studio dimostrano che, alla soglia
dell’adolescenza, circa il 15-20% della popolazione è ancora suscettibile alla varicella; è pertanto a questa fascia di età che deve essere
rivolto un intervento attivo di sanità pubblica finalizzato ad una riduzione della suscettibilità in età adulta, età in cui più frequenti e temibili
sono le complicanze.
COMUNICAZIONI
225
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI
IGIENE OSPEDALIERA
225
Domenica 14 ottobre • Sala A
08.3 Linkage SDO/Infezioni Ospedaliere:
analisi dei dati SDO di una ASL
multipresidiale
08.1
Giordano V*, Bernardo A*, Cuccaro P**, Paudice A**, Della
Vecchia A**, Giani U**, Triassi M**
Ruoli, responsabilità, funzioni
nell’applicazione di linee guida per la
prevenzione delle infezioni ospedaliere
Giordano V*, Bernardo A*, Cuccaro P**, Botta E**,
De Marco G**, Cappuccio A**, Avitabile F**, Triassi M**
*Responsabili Infezioni Ospedaliere - ASL Napoli 1
**Dip. Sc. Mediche Preventive - Università Federico II Napoli
OBIETTIVI SPECIFICI: pianificare una prevenzione delle infezioni
ospedaliere (I.O.) con specifica individuazione dei ruoli e delle
responsabilità nelle strutture sanitarie per gli operatori, individuando priorità di rischio secondo logiche organizzativo - gestionali condivise.
MATERIALI E METODI: sono state formulate linee guida secondo
le seguenti evidenze: criteri di selezione e validazione; riferimenti
normativi e scientifici; i destinatari la filiera delle responsabilità;
modalità di diffusione e comunicazione; modalità e tempi di revisione; modalità e tempi di monitoraggio prevedendo strumenti,
tempistica, responsabilità; debiti informativi; indicatori di processo e di esito.
RISULTATI: si è definita una chiara strategia aziendale che, nell’adottare il criterio della priorità dell’alto rischio, permetta un’azione
diretta di prevenzione sui reparti ad alto rischio, quali il blocco
operatorio e la conseguente applicazione di linee guida che definiscano: i criteri di preparazione dell’equipe chirurgica; il lavaggio antisettico e chirurgico delle mani; la prevenzione delle infezioni delle ferite chirurgiche (cura delle ferite, tecnica operatoria,
chemioprofilassi antibiotica); adesione responsabile dei professionisti a protocolli definiti.
CONCLUSIONI: la definizione di linee guida, la loro adozione sul
campo, l’applicazione in termini di struttura, operatori, utenti, permette di avere nelle aziende sanitarie chiaramente individuati ruoli,
responsabilità ed indicatori che rendano le stesse sostenibili, applicabili e verificabili nell’ottica di un organizzazione e gestione attiva
delle priorità di rischio, secondo una cultura della gestione attiva.
08.2
Rapporto sulla XI indagine di prevalenza
delle infezioni ospedaliere condotta
nell’Azienda Ospedaliera Policlinico di Bari
*Referenti Infezioni Ospedaliere - ASL Napoli 1
**Dip. Sc. Mediche Preventive - Università Federico II Napoli
OBIETTIVI SPECIFICI: individuare, partendo dalla SDO, l’incidenza di codifiche espressione di possibile infezione ospedaliera (I.O.);
valutare il grado di sensibilità dei dati al fine di individuare il
fenomeno sanitario infezioni ospedaliere.
MATERIALI E METODI: le codifiche SDO, espressione di I.O. utilizzate quali indicatori diretti, sono state ricavate dall’ AHRQ Safety
Indicators e JCAHO IM System Infection Control.
Le codifiche individuate sono state distinte in 3 aree: 1. pazienti
ventilati ed infezioni del sito chirurgico; 2. Infezioni e reazioni
infiammatorie a protesi; 3. I.O. dovute a cure mediche. I dati SDO
totali dell’anno 2006 dei 9 PP.OO. della ASL Napoli 1 sono i
seguenti: SDO totali 66321; SDO mediche 33867; SDO chirurgiche 22454; SDO T.I. 1187 SDO ortopediche con intervento chirurgico 4960.
RISULTATI: i casi totali distribuiti nelle 3 aree individuate sono stati
79, così distribuiti: polmoniti nosocomiali 2; Infezioni e reazioni a
protesi articolari interne 26; infezioni e reazioni a protesi, impianti
ed innesti ortopedici 50; I.O. dovute a cure mediche 1. L’incidenza
di codifiche SDO espressione di possibile I.O. è dello 0.23% (79/
22.454) per i casi chirurgici; 1.53% per codifiche di area 2 di
ambito ortopedico (76/4960); 0.003% per codifiche di area 3 riferite a cure mediche (1/33867).
CONCLUSIONI: evidente è la sottostima del fenomeno I.O. utilizzando il linkage con la SDO. Possibili cause: errori di codifica;
codifiche improprie; omissioni di codifica. Quest’ ultimo aspetto,
spesso da correlare alla mancanza di una cultura della segnalazione dell’errore da parte del clinico, tendenzialmente non favorirà in futuro un miglioramento dell’outcome assistenziale basato
sull’evidenza clinica e la “best practice” assistenziale.
08.4 Risultati dello studio pilota del progetto
SPIN-UTI: un modello per la valutazione
ed il monitoraggio dei programmi in sanità
pubblica
Agodi A*, Auxilia F*, Barchitta M*, Brusaferro S*,
D’Alessandro D*, Montagna MT*, Orsi GB**, Pasquarella C*,
Sodano L*, Torregrossa V*, Mura I*,**
*Gisio (Gruppo Italiano Studio Igiene Ospedaliera – Siti)
**Istituto di Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Sassari
Arbore AM, Martinelli D, Balducci MT, Tafuri S, Mongelli R,
Schena G, Germinario C, Quarto M
DIMO - Sezione di Igiene - Università di Bari - Osservatorio Epidemiologico
Regione Puglia
Le infezioni ospedaliere costituiscono a tutt’oggi una grande sfida
ai sistemi di salute pubblica poiché hanno un elevato impatto sui
costi sanitari e sono indicatori della qualità del servizio offerto ai
pazienti ricoverati. L’obiettivo dello studio è stato quello di valutare la prevalenza di infezioni ospedaliere e di fornire informazioni
da utilizzare per sviluppare piani e procedure organizzative finalizzate alla loro prevenzione.
È stata valutata la prevalenza di infezioni comunitarie ed ospedaliere nella settimana fra il 23 ed il 28 aprile 2007. Sono stati
considerati eleggibili i pazienti ricoverati in regime ordinario, ad
eccezione dei ricoverati in giornata e di quelli in dimissione. Per
la definizione di caso sono stati utilizzati i criteri forniti dai CDC di
Atlanta.
L’indagine ha coinvolto 823 pazienti. Sono state rilevate 32 infezioni ospedaliere e 38 infezioni comunitarie. Le sedi maggiormente interessate sono risultate le vie urinarie (28,1%) seguite
dalle vie respiratorie (15,6%). I microrganismi più frequentemente
isolati sono stati: Streptococcus pneumoniae (12,5%), altri virus
(9,4%), i Bacteroides e gli altri anaerobi (6,2%). L’antibiotico più
frequentemente utilizzato è stato la gentamicina (22,0%).
Fermo restando l’utilità di tali indagini trasversali ripetute nel tempo, restano tuttora aperti diversi problemi: stabilire con precisione
l’incidenza del fenomeno in particolari situazioni (reparti chirurgici, terapie intensive) con studi adeguati; implementare l’adozione
di Linee Guida sul corretto utilizzo di antibiotici; incrementare il ricorso al laboratorio per la diagnosi eziologica delle infezioni.
Lo studio pilota del progetto SPIN-UTI (Sorveglianza attiva prospettica delle infezioni nosocomiali nelle Unità di Terapia Intensiva) coordinato dal GISIO (Gruppo Italiano Studio Igiene Ospedaliera) della SItI è stato condotto dal 2 ottobre al 2 novembre 2006,
seguito dallo studio di sorveglianza della durata di sei mesi, sul
modello HELICS-ICU. L’obiettivo principale dello studio pilota è
stato lo specifico pre-testing degli strumenti di ricerca, ed in particolare delle quattro schede elettroniche appositamente predisposte per la rilevazione dei dati della sorveglianza, per valutare la
probabilità di successo dell’approccio proposto, identificare i problemi, determinare le risorse necessarie, raccogliere dati preliminari e proporre una preliminare valutazione del programma per
apportarvi dei miglioramenti. Le Aziende Ospedaliere partecipanti che hanno arruolato almeno un paziente, sono risultate 33 per
un totale di 48 UTI. I pazienti reclutati sono stati 754 (59.3%
maschi) di età mediana pari a 68 anni (media 64.7 anni; range 0
- 95). Dopo il cleaning del database, l’incidenza di infezioni nosocomiali (IN), validate secondo le definizioni di caso del protocollo
HELICS-ICU, è risultata pari a 19.5 per 100 pazienti. Le più frequenti IN sono risultate le polmoniti (52.8%) seguite dalle infezioni del torrente ematico (20.8%), dalle infezioni delle vie urinarie
(18.8%) e infine dalle infezioni correlate al catetere venoso centrale (7.6%). L’86.4% delle infezioni riportate è stata trattata mediante terapia antibiotica.
Il confronto di alcuni indicatori relativi all’analisi dei dati dello
studio pilota con quelli del report HELICS-ICU relativi all’analisi
dei dati di tutti i Paesi Europei partecipanti al network, permette di
rilevare un messaggio positivo - ancorché preliminare - dalla rete,
che viene rappresentata nella sua veste migliore da tutte le Aziende che hanno partecipato al progetto, spinte dalla propria motivazione al raggiungimento di obiettivi di qualità attraverso strumenti di
valutazione e di monitoraggio per la sicurezza del paziente.
PARTE II
COMUNICAZIONI
226
226
COMUNICAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
08.5 Gestione del rischio dell’infezione
tubercolare in ospedale
08.7
Sarlo MG, Rossi F, Cipriani P
Università di Roma Sapienza - II Facolta di Medicina e Chirurgia
Questa comunicazione vuole approfondire le problematiche sulle procedure da attivare nei contatti accidentali con pazienti con infezione tubercolare.
OBIETTIVI SPECIFICI: formare il personale sulle procedure di corretta
gestione dei pazienti infetti; diagnosticare precocemente i casi infettanti;
differenziare forme latenti e attive a seguito di esposizioni accidentali.
MATERIALI E METODI: dal 2005 abbiamo osservato 4 esposizioni
accidentali di personale sanitario che operava in strutture non a rischio, sottoposto a controllo per rischio infettivo RIASSUNTO DEI
RISULTATI: Sono stati osservati 88 contatti di cui, al primo controllo,
14 sono risultati cutipositivi, 11 erano vaccinati, 32 hanno eseguito Rx
torace (negativo) perché l’esposizione era di diversi giorni precedente;
due sono risultati cutipositivi al secondo controllo ma con Rx torace
negativo. Un soggetto, a causa di un rischio molto elevato, ha effettuato profilassi farmacologia. Nessuno è risultato aver contratto l’infezione. Dei 4 pazienti uno è risultato positivo al M. xenopi e uno non
ha effettuato un esame colturale.
CONCLUSIONI: effettuare una diagnosi precoce dei casi infettanti
può evitare la trasmissione ai pazienti ed al personale, e seguire le linee
guida può ridurre il rischio infettivo nei contatti. L’immunizzazione di
quelli che operano in reparti a rischio non risolve il problema, il nostro
personale di assistenza infatti, ruota frequentemente e i casi presentati provengono da reparti non a rischio. Inoltre, a volte, l’identificazione
di un paziente avviene con ritardo. Nei controlli post-esposizione le
cuticonversioni non si distinguono da quelle dovute a test ripetuti in
soggetti con pregressa esposizione o vaccinate. Per iniziare una terapia
è fondamentale riconoscere una forma attiva e gli strumenti attualmente a nostra disposizione non sono sufficienti. Interessante a questo
proposito potrebbe essere il nuovo test al Quantiferon in grado di fare
questa differenza, utile nella diagnosi precoce e nella gestione dei
pazienti e del personale in caso di esposizioni accidentali.
08.6 Sorveglianza dell’igiene delle mani in un
dipartimento chirurgico: risultati preliminari
Moro M*, Scaltriti S**, Staudacher C***, Dalponte A°,
Curti C°°, Nizzero P*, Biancardi A*, Novati R*
Ruolo dell’adozione di protocolli operativi
specifici e di cambiamenti strutturali
nel contesto del pattern epidemiologico
delle infezioni nosocomiali
da germi antibiotico resistenti
De Waure C*, La Torre G*, Musti F**,
Specchia ML*, Chiaradia G*, Mannocci A*, Sommella L**,
Meledandri M**, Ricciardi W*
*Istituto di Igiene - Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma
**Azienda Complesso Ospedaliero San Filippo Neri, Roma
INTRODUZIONE: Il nostro studio ha indagato gli effetti di cambiamenti
strutturali/organizzativi e dell’introduzione di nuovi protocolli operativi sull’epidemiologia delle infezioni nosocomiali da germi antibiotico-resistenti in
reparti ad elevato rischio.
METODI: sono stati analizzati gli isolamenti microbiologici relativi ai pazienti afferenti ai reparti di terapia intensiva post-operatoria, chirurgia e medicina d’urgenza ed anestesia e rianimazione dell’Azienda Complesso Ospedaliero S. Filippo Neri, nel periodo 2002-2006. La variabile dipendente
studiata è stata l’isolamento di patogeni alert [Enterobacteriaceae produttrici di beta-lattamasi (ESBL), Enterococco Vancomicina Resistente (VRE),
Stafilococco Meticillino Resistente (MRSA) e germi multiresistenti (GMR)].
Le variabili predittive considerate sono state: età, sesso, reparto e durata
della degenza, tipo di trattamento, esito del ricovero, avvenuto trasferimento del reparto presso la nuova piastra funzionale del Dipartimento di
Emergenza ed Accettazione e l’avvenuto inserimento dei seguenti protocolli “Procedura operativa sul lavaggio delle mani”, “Terapia empirica delle
sepsi da catetere venoso centrale”, “Procedura operativa per l’isolamento
dei pazienti con colonizzazione/infezione da GMR in area medica e chirurgica” e “Gestione delle polmoniti ventilatore-associate in Area Critica”, introdotti in maniera sequenziale nel periodo considerato. Abbiamo eseguito
un’analisi univariata e una regressione logistica multivariata.
RISULTATI: sono stati esaminati 2460 isolamenti microbiologici. Il tasso
d’incidenza cumulativa degli isolamenti di patogeni alert è diminuito progressivamente con l’introduzione dei diversi protocolli operativi, passando
da 46.6% a 9.2%. L’analisi multivariata ha evidenziato che gli isolamenti di
patogeni alert sono diminuiti in maniera statisticamente significativa dopo
l’introduzione della terza e della quarta procedura operativa in ordine temporale [OR: 0.38 (IC 95%: 0.30-0.49) e 0.21 (IC 95%: 0.14-0.33) rispettivamente]. Per la variabile trasferimento di reparto non si sono rilevate associazioni significative; i risultati sono stati aggiustati per le altre variabili.
CONCLUSIONE: il presente studio dimostra che, nell’ambito del controllo
delle infezioni da germi antibiotico-resistenti, un notevole contributo può essere fornito dall’adozione di protocolli operativi finalizzati alla loro prevenzione.
*Direzione Sanitaria IRCCS Ospedale San Raffaele - Milano
**Dottorato di Ricerca in Sanità Pubblica - Dipartimento di Scienze di Sanità
Pubblica - Università di Modena e Reggio Emilia
***Dipartimento Di Chirurgia IRCCS Ospedale San Raffaele - Milano
°Corso di Laurea In Infermieristica IRCCS Ospedale San Raffaele - Milano
°°Farmacia Ospedaliera IRCCS Ospedale San Raffaele - Milano
08.8
Contaminazione ambientale da MRSA
con ridotta sensibilità ai glicopeptidi
(HGISA) in unità di terapia intensiva
Perdelli F, Dallera M, Cristina ML, Ottria G,
Spagnolo AM, Sartini M, Orlando P
DISSAL Università degli Studi di Genova
Non è ancora disponibile un metodo di misurazione condiviso e standardizzato per la valutazione dell’igiene delle mani negli ambienti di cura; in
questo studio un gruppo di otto studenti in infermieristica (CLI) è stato
addestrato a raccogliere alcuni indicatori di aderenza e qualità dell’igiene
delle mani in un dipartimento chirurgico.
METODI: Gli studenti hanno sorvegliato 99 operatori sanitari. Sono state
utilizzate 5 differenti schede: una predisposta a monitorare l’aderenza nelle
prime 10 opportunità di effettuare l’igiene delle mani durante il turno lavorativo e quattro dedicate alla qualità del lavaggio (sociale, alcolico, antisettico e chirurgico). Ogni operatore è stato osservato una sola volta.
RISULTATI: Aderenza. Lo studio ha coinvolto l’86.7% degli operatori del
dipartimento. L’aderenza media è risultata pari al 52.8%, significativamente inferiore durante il primo turno (50.2 vs 63.1), nei medici rispetto a
infermieri e OTA/OSS (32.6 vs 58.6 e 59.6). Tra i chirurghi l’aderenza
all’igiene delle mani è superiore quando sia preliminare, piuttosto che successiva, al contatto con il paziente (41.8% vs. 25.6%, p<0.05).
Qualità delle procedure. Il lavaggio sociale è stato eseguito correttamente
in 54 delle 99 schede completate. Il gel alcolico è stato frizionato in modo
sufficientemente accurato e prolungato nel 28.1% delle 32 procedure monitorate. Nel corso delle 60 osservazioni di lavaggio chirurgico, gli infermieri hanno evidenziato una migliore qualità esecutiva in 4 dei 16 indicatori
considerati, fra cui risciacquo e accuratezza della tecnica di lavaggio.
Infine, per i parametri confrontabili, l’accuratezza del lavaggio sociale è
risultata significativamente superiore a quella del lavaggio alcolico, (76.1
vs 46.9, p< 0.01).
CONCLUSIONI: Il metodo di sorveglianza descritto permette l’analisi
dettagliata della qualità delle procedure e un feedback preciso agli operatori, con possibilità di estensione a tutto l’Ospedale. Nel dipartimento
interessato è già stata programmata la prosecuzione del monitoraggio,
dopo l’introduzione delle strategie di miglioramento suggerite dall’analisi
dei dati preliminari.
OBIETTIVI: La resistenza ai glicopeptidi in S.aureus è fonte di grande
preoccupazione in ambiente nosocomiale; è stato sviluppato quindi un
programma di monitoraggio ambientale al fine di valutare la contaminazione da tali ceppi per fornire informazioni sulla loro presenza e sulla loro
moltiplicazione e ottenere dati utili per impostare procedure operative e
protocolli di sanificazione adeguati.
MATERIALI E METODI: È stata valutata la contaminazione ambientale da
hGISA in 4 UTI determinando la carica batterica totale di aria e superfici.
Sugli S.aureus isolati è stata eseguita la valutazione della resistenza alla
meticillina secondo il metodo CLSI dell’Oxascreen Agar. I ceppi resistenti
sono stati sottoposti a E-test standard per la valutazione della eteroresistenza ai glicopeptidi (VA-TP). Tale eteroresistenza è stata confermata con
l’E-test Macrometodo.
RISULTATI: La carica batterica totale media è risultata pari a
147.4±113.6CFU/m3 in aria e 41.8±45.1CFU/piastra per le superfici. Il
valore medio di S.aureus in aria è stato di 14.9±14.4CFU/m3; l’85.7% ed il
64.3% di tutti i campioni positivi è risultato rispettivamente MRSA ed
hGISA. Il 50% delle superfici campionate, ha evidenziato una contaminazione da S. aureus superiore a 1 CFU/piastra; il 41% ed il 32.5% di esse
sono risultate rispettivamente positive agli MRSA ed agli hGISA.
CONCLUSIONI: I valori ottenuti, confrontati con i limiti proposti dalle linee
guida (<1 S.aureus CFU/piastra in aria e su superficie) evidenziano un
importante contaminazione ambientale.
Tali risultati e la presunta origine di questi microrganismi, riconducibile agli
operatori sanitari, sottolineano sia l’importanza dell’uso appropriato di antibiotici (il fenotipo hGISA si manifesta a seguito di un continuo contatto col
glicopeptide), sia l’attuazione di adeguati protocolli organizzativi e di sanificazione. In questa ottica, il monitoraggio microbiologico ambientale potrebbe essere sfruttato nell’ambito di strategie di qualità che prevedano la
formazione di tutti gli operatori sanitari al fine di minimizzare il rischio
d’infezione per i pazienti.
227
08.9
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
I profili di resistenza antibiotica
degli stafilococchi in onco-ematologia:
studio osservazionale trasversale
nel triennio 2004-2006 nel complesso
Università - AUSL 1 di Sassari
Sotgiu G*, Solinas MG*, Marchisio A**, Are BM*,
Azara M*, Cadau R*, Masia MD*
*Istituto di Igiene e Medicina Preventiva, - Università degli Studi di Sassari
**Clinica di Otorinolaringoiatria - Università degli Studi di Sassari
BACKGROUND: Le infezioni dell’apparato otorinolaringoiatrico (ORL) rappresentano una delle principali cause di morbosità nei Paesi industrializzati.
Un inappropriato uso degli antibiotici ha contribuito all’emergenza di stipiti
resistenti sia in ambito nosocomiale (in particolare, nei reparti ad “alto
rischio”) che comunitario. Gli stafilococchi meticillino-resistenti sono, ad
oggi, i patogeni più spesso implicati nelle infezioni ORL.
OBIETTIVO: valutazione del profilo di resistenza degli isolati del genere
Staphylococcus provenienti da prodotti morbosi ORL in un reparto di oncoematologia.
MATERIALI E METODI: studio osservazionale trasversale nel triennio 20042006 sugli isolati del genere Staphylococcus identificati presso il laboratorio di diagnostica microbiologica dell’Istituto di Igiene e M.P. dell’Università
di Sassari; il profilo di sensibilità agli antibiotici di 981/1480 (66,28%)
stafilococchi isolati da soggetti ricoverati presso il reparto di onco-ematologia dell’Università di Sassari, è stato rapportato con quello di 233/663
(35,14%) stafilococchi isolati da prodotti ORL provenienti dagli ambulatori
della AUSL n. 1 di Sassari.
RISULTATI: tra gli stafilococchi isolati quelli coagulasi-negativi sono risultati prevalenti in ambito nosocomiale (75,03 vs. 18.03%); gli isolati dei
pazienti del reparto onco-ematologico hanno presentato una resistenza >
70% per antibiotici di comune impiego nella pratica clinica (oxacillina 90,2,
ciprofloxacina 87,2, levofloxacina 71,5, eritromicina 84,5 vs. 56,1%, 44,8%,
0%, 54,8% di resistenza, rispettivamente, degli isolati di pazienti ambulatoriali; P: < 0,0001). Gli stafilococchi aurei isolati dai degenti in ematologia
hanno presentato una resistenza >50% per antibiotici di frequente uso
clinico (oxacillina 55,1, ciprofloxacina 53,8, levofloxacina 51, eritromicina
60,2 vs. 8%, 4%, 6,7%, 14% rispettivamente; P: < 0,0001).
CONCLUSIONI: gli stafilococchi con resistenze antibiotiche multiple risultano nella casistica suddetta gli agenti più frequentemente isolati dall’apparato ORL in pazienti onco-ematologici e comunitari. L’altissima prevalenza di
ceppi antibiotico-resistenti per molecole di frequente uso clinico, soprattutto
tra gli stafilococchi coagulasi negativi in ambiente nosocomiale, dovrebbe
condurre ad una rivalutazione delle politiche di gestione degli antibiotici.
08.10 Descrizione di un focolaio epidemico
da Burkholderia cepacia in pazienti
cardiochirurgici
Molè A, Costantino R, Nobile CGA
Cattedra di Igiene - Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università degli Studi
di Catanzaro “Magna Graecia”
OBIETTIVI: Descrivere le fasi di un’inchiesta epidemiologica condotta per
analizzare un focolaio epidemico di infezioni ospedaliere verificatosi in
pazienti dell’UO di Cardiochirurgia nel periodo marzo-aprile 2007.
METODI: Adottando le definizioni dei CDC è stato definito “caso” di infezione ogni paziente affetto da batteriemia confermata microbiologicamente da Burkolderia cepacia. È stata realizzata la revisione delle cartelle
cliniche per ciascun “caso”, per caratterizzare l’epidemia in termini di tempo, luogo e persona. È stata predisposta una scheda analitica di rilevazione per la raccolta delle seguenti informazioni: dati anagrafici, caratteristiche del ricovero, fattori di rischio estrinseci ed intrinseci, intervento chirurgico, procedure diagnostiche, infezione ed antibioticoterapia. I controlli
microbiologici ambientali effettuati nel Blocco Operatorio e nell’Unità di
Terapia Intensiva (UTI) per individuare possibili serbatoi e sorgenti di infezione, hanno interessato pavimento, superfici, attrezzature, arredi; è stato
inoltre, eseguito il controllo microbiologico delle mani del personale e di
soluzioni disinfettanti ed infusionali in uso.
RISULTATI: L’analisi delle cartelle cliniche ha permesso di individuare 12
casi di batteriemie confermate microbiologicamente da Burkholderia cepacia. I risultati dei controlli microbiologici hanno messo in evidenza la presenza di Stafilococco coagulasi negativo nel 10% dei punti campionati nella sala
adibita alla Cardiochirurgia ed in UTI e sulle mani della totalità del personale
esaminato; Burkolderia cepacia è stata isolata da alcune soluzioni preparate
per l’infusione endovenosa in UTI, quali soluzione glucosata al 5% ed al
33%, soluzione di mantenimento, soluzione fisiologica + eparina, etc.
CONCLUSIONI: I casi di batteriemia rilevati si sono verificati in pazienti
portatori di dispositivi vascolari centrali e periferici ed è pertanto verosimile considerare tali dispositivi quale porta d’ingresso del microrganismo. È
stata, pertanto, ribadita la necessità di una formazione continua del personale relativamente alle procedure di inserimento e gestione del CVC,
nonché alla corretta preparazione, manipolazione e conservazione delle
preparazioni endovena.
227
08.11 Valutazione della tipologia di acqua
utilizzata negli ospedali liguri
Cristina ML*, Spagnolo AM*, Sartini M*, Dallera M*,
Ottria G*, Orlando P*, DIREZIONI SANITARIE
Pagliari P (ASL 1), Merello A (ASL 2), Furfaro V (ASL 2),
Cattaneo M (ASL 3), Mentore B (ASL 4), Colotto P (ASL 5),
Grillo M (A.O. Santa Corona), Canale F (E.O. Galliera),
Delfino E (A.O. Villa Scassi), Macrina G (Ist. G. Gaslini),
Pezzano D (Osp. Evangelico I.), Grimaldi M (IST GE),
Parodi A (Villa Serena), Ghiglino G (Montallegro),
Lezzi L (Villa Azzurra)
*DISSAL Università degli Studi di Genova
OBIETTIVI: In letteratura sono state descritte numerose epidemie di origine idrica in ambito nosocomiale (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia
cepacia , Micobatteri non tubercolari, Aspergillus spp., Legionella spp.,
ecc) legate ai diversi utilizzi dell’acqua ospedaliera e favorite dalla particolare tipologia di pazienti ricoverati.
In ambito ospedaliero possono essere impiegate diverse tipologie di acqua: A) Acque che non subiscono ulteriore trattamento nella struttura
sanitaria rispetto all’acqua erogata dall’acquedotto. B) Acque sottoposte
ad ulteriore trattamento (acque per pazienti a rischio e per cure in cui
avviene un contatto con mucose o che espongano a rischi infettivi particolari). C) Acque tecniche che non vanno a contatto con i pazienti (lavanderie, ecc.). D) Acque per impianti di condizionamento. È stata condotta
un’indagine conoscitiva finalizzata alla determinazione della tipologia di
acqua utilizzata in ambito ospedaliero.
MATERIALI E METODI: È stato somministrato un questionario alle Direzioni
Sanitarie di 28 Ospedali Liguri, comprendente 70 domande relative alla
presenza delle suddette tipologie di acqua in vari ambienti e reparti.
RISULTATI: Dalla elaborazione dei questionari è stato possibile valutare la
distribuzione di ciascuna tipologia di acqua, sia calda che fredda, in funzione dei differenti ospedali e dei diversi reparti. Inoltre, per ciascun ospedale, è stata determinata la percentuale relativa delle diverse acque impiegate. È emerso che la quasi totalità delle strutture esaminate utilizza acqua
del tipo (A). L’acqua trattata (B) viene impiegata dal 4% al 15% delle
struttura ospedaliere, a seconda del tipo di reparto. Le altre tipologie di
acqua vengono utilizzate nel 74% (C) e 70% (D) dei casi.
CONCLUSIONI: Tale indagine ha consentito di evidenziare, pur in presenza di una rete idrica interna complessa e spesso sottoposta a numerose
modifiche, che solo una bassa percentuale di ospedali effettua un ulteriore
trattamento dell’acqua anche in presenza di tipologie particolari di pazienti,
ciò sottolinea l’importanza dell’applicazione di un costante sistema di sorveglianza finalizzato alla prevenzione del rischio di infezioni associate alla
contaminazione dell’acqua utilizzata nelle procedure assistenziali.
08.12 La contaminazione ambientale
dovuta a un cantiere in ospedale:
una valutazione particellare
Wachocka M, Tuti F, Moscato U, Lembo M, Ricciardi G
Istituto di Igiene - Università Cattolica Del Sacro Cuore - Roma
Le attività complesse in un cantiere edile (demolizione del pre-esistente,
trasporto dei materiali, installazioni di impianti e nuova costruzione) determinano una contaminazione dell’aria dovuta a microrganismi (schizomiceti
o miceti) od a particelle volatili rilasciati durante i lavori. La gestione
igienico-sanitaria dei cantieri in ospedale si configura, pertanto, come un
aspetto basilare della prevenzione di fattori o situazioni di rischio per
infezioni nosocomiali. Momento fondamentale di questa è la valutazione
della qualità dell’aria eseguibile sia attraverso campionamenti microbiologici sia con la conta particellare. Si descrivono qui i risultati di un caso-studio
in cui si è attuato un monitoraggio particellare come indicatore della contaminazione ambientale durante lavori edili-impiantistici in ospedale. L’obiettivo è stato di determinare come la conta particellare possa essere predittiva della contaminazione e della distribuzione di particelle nelle strutture
ospedaliere, adiacenti al cantiere, in funzione delle misure di controllo e
prevenzione adottate, dell’adesione alle procedure, dei flussi di aria in
ambiente, dei movimenti-percorsi utilizzati dagli operai e dal personale
sanitario, nonché dell’efficacia della formazione e dell’addestramento del
personale stesso riguardo alle infezioni nosocomiali correlate alle attività
edili. Le concentrazioni medie delle particelle rilevate (con riferimento al
diametro di 0,5 ìm in relazione alla ISO 14644-1) erano comprese in un
range tra 22.500 e 145.860 particelle/m3 (prima dell’inizio dei lavori), tra
331.800 e 25.373.820/m3 (durante i lavori) e tra 12.740 e 112.456/m3 (alla
fine dei lavori). Le particelle da 25 ì m erano comprese tra 40 e 480/m3
(prima), da 120 a 34.340/m3 (durante) e tra 5 e 200/m3 (dopo). La diffusione
spaziale delle particelle, è stata poi eseguita attraverso un’analisi Geostatistica Non-Stazionaria (FAI-k), che ha permesso di identificare i punti critici
di trasporto e trasmissione del particolato.
PARTE II
COMUNICAZIONI
228
228
COMUNICAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Il monitoraggio continuo delle particelle è, in conclusione, un metodo efficace per controllare la contaminazione dell’aria nelle strutture sanitarie
adiacenti ad un cantiere, e rappresenta uno strumento utile a verificare
l’adesione del personale alle procedure ed alle misure preventive.
08.13 Verifica della capacità disinfettante
sulle superfici di sistemi di nebulizzazione
a perossido di idrogeno
Orlando P*, Badolati G**, Dallera M*, Ottria G*, D’Alessandro A**,
Vitale A**, Perdelli F*
*DISSAL- Laboratorio Igiene Ospedaliera ed Ambientale
Università degli Studi di Genova
** DISSAL- Laboratorio di Educazione alla Salute
Università degli Studi di Genova
OBIETTIVI: Valutare la capacità di disinfezione di sistemi di nebulizzazione
in grado di immettere nell’ambiente per via aerea perossido di idrogeno
sotto forma gassosa ionizzata che, attraverso la sua trasformazione in
radicali liberi, risulta più attivo nella distruzione della membrana citoplasmatica batterica.
MATERIALI E METODI: La sperimentazione è stata eseguita utilizzando un
preparato a base di perossido di idrogeno (Nocolyse®) a concentrazioni
crescenti (1-2-4 ml/mc) in ambienti confinati ospedalieri di volumetria fino
a 50 m3, utilizzando come nebulizzatore l’apparecchio Nocospray®. I campionamenti sono stati effettuati su superfici orizzontali e verticali, esposte
e non (controlli), alle diverse concentrazioni del disinfettante. Al fine di
determinare la carica batterica totale di superficie sono state utilizzate
piastre Rodac (con terreno nutritivo TSA), incubate a 37°C per 48 ore
CFU/100 cm2. La capacità disinfettante è stata valutata mediante il confronto tra la carica batterica totale, rilevata precedentemente all’esposizione al disinfettante e quella rilevata sulle superfici trattate. Sui dati ottenuti
è stata eseguita l’analisi statistica mediante il software Stata/SE 9.
RISULTATI: La percentuale di abbattimento della carica batterica totale
delle superfici piane esposte al trattamento è risultata sempre elevata e
dipendente dalla concentrazione del disinfettante, in rapporto alla volumetria dell’ambiente (r=0.80; p<0.001). L’efficacia del trattamento è passata
dal 54,9% (concentrazione 1 ml/mc), all’86,9% a concentrazioni di 4 ml/mc.
Per quanto riguarda le superfici verticali esaminate, l’abbattimento percentuale medio della carica batterica totale è risultato pari al 100%.
CONCLUSIONI: L’efficacia della capacità disinfettante sulle superfici,
mediante sistemi di nebulizzazione in grado di immettere nell’ambiente per
via aerea il perossido di idrogeno, è stata dimostrata valida per ambienti di
medie dimensioni. In ambienti ospedalieri a rischio (ambulatori, camere di
degenza, chirurgie ambulatoriali, terapie intensive, ecc.), il sistema di
nebulizzazione del perossido di idrogeno sotto forma gassosa ionizzata è
risultato utilizzabile in modo efficace, in associazione ai protocolli standard
di pulizia e disinfezione, al fine di minimizzare il rischio infettivo legato a
fattori ambientali e ridurre l’incidenza di infezioni nosocomiali.
08.14 Valutazione della concentrazione
delle proteine del lattice
in alcuni comparti operatori
Albertini R*, Ridolo E*, Ugolotti M*, Pasquarella C**,
Sansebastiano GE**, Bulla C**, Saccani E**, Signorelli C**,
Peveri S*, Sircana L***, Vitali P***, Dall’Aglio P*
*Dipartimento di Clinica Medica, Nefrologia e Scienze della Prevenzione,
Dipartimento di Scienze Cliniche, Università degli Studi di Parma
**Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Studi di Parma
***U.O. Igiene e Medicina Preventiva, Azienda Ospedaliero
Universitaria di Parma
OBIETTIVI: Valutare la concentrazione delle proteine del lattice in alcuni
comparti operatori, di cui uno latex safe, per quantificare l’esposizione.
METODI: Per la determinazione delle proteine del lattice è stata campionata l’aria, a circa 1,5 m di altezza, con l’apparecchio AirFlow 300T Plus
(portata di 20 L/m ed aspirazione per 24 h con filtri PTFE da 25 mm), e la
polvere al suolo, con aspirapolvere con filtri MITEST. In un comparto è
stato effettuato il campionamento su teli sterili. Dopo estrazione in PBS, è
stato eseguito il dosaggio immunoenzimatico di Hev-bI, Hev-b5 e Hev-b
6.02. I risultati sono espressi in ng/g di polvere e in ng/m3 di aria.
RISULTATI: Hev-b1 è presente in maggiore concentrazione nell’aria di una
sala a flusso turbolento latex safe (3 ng/m3); Hev-b5 e Hev b6,02 in tutte
le sale operatorie, con valori superiori e inferiori, rispettivamente, a 0,6 ng/
m3. Le concentrazioni medie di Hev b1, Hev b5, e Hev- b6.02, sono
rispettivamente 229 ng/g, 209 ng/g, e 145 ng/g di polvere sui teli sterili;
475,2 ng/g, 496,6 ng/g, 111,5 ng/g, nella polvere delle sale operatorie;
166,3 ng/g, 1155,5 ng/g, 188,2 ng/g nei locali accessori.
CONCLUSIONI: Le concentrazioni aeree di alcuni allergeni del lattice sono
risultate più elevate della soglia di scatenamento delle manifestazioni
allergiche respiratorie (0,6 ng/m3), calcolata sul lattice totale. Le concen-
trazioni nella polvere sono risultate sensibilmente inferiori a quelle segnalate in strutture sanitarie da altri autori. Le sale operatorie latex safe non
presentano una carica allergenica inferiore al valore soglia. Inoltre, il riscontro di particelle di lattice su telini sterili dimostra che le procedure di
lavaggio e sterilizzazione non sono sufficienti all’abbattimento della carica
allergenica depositata su tali materiali, che possono, pertanto, costituire
mezzi di diffusione del lattice anche in locali latex safe dove sono comunemente utilizzati.
08.15 Risultati di un protocollo
di monitoraggio ambientale
per laboratori di terapia cellulare
Cristina MC*, Ottria G*, Dallera M*, Aresu O**,
Mannello MA**, Parodi B**, Spagnolo AM*, Perdelli F*
*DISSAL Università degli Studi di Genova
**IST – Genova
OBIETTIVI: La classificazione dei laboratori di terapia cellulare prevede la
rispondenza dei parametri microbiologici e particellari ambientali a standard
di qualità definiti da linee guida di settore (GMP Annex 1, 2003) da verificare mediante specifici protocolli. È stato predisposto un protocollo di
monitoraggio per laboratori terapia cellulare in classe C-GMP.
MATERIALI E METODI: Il protocollo prevede la determinazione della contaminazione particellare aerodispersa e microbiologica (batteri e miceti) di
aria e superfici in condizioni at rest.
Per quanto riguarda il campionamento particellare il numero di campioni ed
i punti di prelievo sono stati scelti in base alla norma UNI EN ISO 14644.
Per quanto riguarda l’analisi microbiologica dell’aria sono stati effettuati
campionamenti a centro stanza e in uscita dalle bocchette di immissione
degli impianti di condizionamento. Le superfici sono state scelte tra le più
rappresentative in base alle caratteristiche dell’ambiente e all’attività svoltavi. Sono stati esaminati 3 laboratori ed i corrispondenti locali filtro.
RISULTATI: I risultati delle analisi hanno evidenziato che solo l’83% e il 97%
dei risultati del particolato arodisperso (rispettivamente diametro 0.5 e 5
micron) è risultato entro i limiti previsti (GMP Annex 1, 2003). In relazione
alle caratteristiche microbiologiche il 21% circa dei campioni di aria in
centro stanza ed il 17% circa dei campioni di aria in uscita dalle bocchette
è risultato superiore a 10 CFU/mc. Per quanto riguarda le superfici la
contaminazione micotica è risultata nel 30% dei campioni superiore a 5
CFU/piastra. Riguardo alla contaminazione batterica tutte le superfici esaminate hanno evidenziato valori inferiori a 5 CFU/piastra.
CONCLUSIONI: Il protocollo di monitoraggio predisposto ha permesso di
evidenziare la presenza di criticità comportamentali/organizzative/strutturali tali da determinare per il particolato la non conformità in circa il 10% dei
campionamenti ed ugualmente per le caratteristiche microbiologiche. Il
protocollo applicato ha consentito di ottenere indicazioni utili ad individuare
una serie di interventi impiantistici, organizzativi e gestionali che dovrebbero poter riportare i laboratori esaminati agli obiettivi di qualità prefissati.
gravità delle complicanze.
229
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI
IGIENE DEL LAVORO
Domenica 14 ottobre • Sala A
09.1
09.3
229
Studio preliminare su adattamento
refrattivo e nuovi dispositivi ottici
Petroccione P, Moccia R, De Caro F, Brunetti L, Boccia G,
Santoro E, Motta O, Cavallo P, Capunzo M
Salute e lavoro: dall’analisi delle
strategie comunitarie all’applicazione
nel contesto italiano
Persechino B, Iavicoli S, Boccuni F, Fortuna G, Petyx C,
Rondinone B, Valenti A, Petyx M
ISPESL - Dipartimento di Medicina del Lavoro - Monteporzio Catone - Roma
Obiettivo del lavoro è quello di esaminare la strategia comunitaria “Adattarsi alle trasformazioni del lavoro e della società: una nuova strategia
comunitaria per la salute e la sicurezza 2002-2006” ed i risultati prodotti
nel contesto italiano nonché le aspettative che derivano dalla nuova
strategia “Migliorare la qualità e la produttività al lavoro: strategia comunitaria 2007-2012 per la salute e la sicurezza al lavoro”; altro obiettivo è
quello di analizzare il ruolo e l’evoluzione nel tempo della “promozione
della salute” nella politica comunitaria in materia di tutela della salute sui
luoghi di lavoro. In effetti, tali strategie europee vanno a costituire degli
indirizzi, in materia di salute e sicurezza dei lavoratori, per i Paesi membri; ad esempio, la strategia 2002-2006 conteneva, quali obiettivi: una
continua riduzione degli infortuni e delle malattie professionali, l’integrazione della dimensione legata al genere, la prevenzione dei rischi sociali, la prevenzione rafforzata delle malattie professionali, le evoluzioni di
natura demografica nei rischi, negli infortuni e nelle malattie, le trasformazioni nelle forme di occupazione e nelle modalità di organizzazione del
lavoro e dell’orario di lavoro, la dimensione delle imprese, l’analisi dei
rischi nuovi o emergenti. Saranno analizzati i documenti relativi alle
strategie comunitarie 2002-2006 e 2007-2012 per la salute e sicurezza sul
lavoro ed altri eventuali specifici documenti; detta analisi sarà anche
contestualizzata alla vigente normativa italiana ed alle prospettive del
Testo Unico. I risultati permetteranno principalmente di rilevare anche
quelle che potrebbero essere le aree tematiche, nell’ambito della tutela
della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro, oggetto di implementazione
nei prossimi anni.
Università degli Studi di Salerno
OBIETTIVI: Valutare l’efficacia dell’adattamento refrattivo nei soggetti
impegnati in visioni fini e prolungate mediante nuovi dispositivi ottici.
METODI: È stato condotto uno screening visivo con valutazione del visus
durato 2 anni, su una popolazione di 100 soggetti impegnati in lavori fini e
prolungati, portatori di correzione ottica (miopia, ipermetropia, astigmatismo e presbiopia), che volontariamente avevano utilizzato durante il loro
lavoro un nuovo dispositivo ottico.
Le attività lavorative vedono la popolazione impegnata per il 50% in lavori
ai VDT e per il restante su una catena di montaggio.
RISULTATI: Nei lavoratori ai VDT notevole riduzione dei sintomi strettamente correlati alla astenopia precedentemente dichiarati ed un notevole
miglioramento della postura correlata alla cattiva visione precedente all’uso del dispositivo.
Nell’ambito della singola valutazione dei visus tutti i soggetti non hanno
evidenziato variazioni del proprio stato.
I lavoratori alla catena di montaggio mostravano gli stessi benefici riscontrati per gli impiegati, inoltre con l’uso del dispositivo l’utilizzo delle forme di
prevenzione antinfortunistiche (maschere o occhiali) risultava più agevole
e favorente la buona visione.
CONCLUSIONI: I dispositivi ottici utilizzati hanno ottimizzato la vista di
tutti indicando che l’adattamento refrattivo indotto dal dispositivo riduce il
lavoro svolto dall’occhio e il suo affaticamento (Astenopia). Quindi l’uso di
tali dispositivi genera un doppio vantaggio in termini di rendimento lavorativo e di prevenzione antinfortunistica.
09.4
Frequenza di micronuclei e di aberrazioni
cromosomiche in linfociti di operatori
sanitari professionalmente esposti
a chemioterapici antiblastici
Moretti M*, Stronati L**, Fatigoni C*, Grollino MG**, Villarini M*,
Appolloni M**, Dominici L*, Carrieri M***, Sabatini L°,
Mussi F°°, Gelatti U°°°, Monarca S*
09.2
Indagine sulle alterazioni visive
dei videoterminalisti
Petroccione P, De Caro F, Moccia R, Brunetti L, Boccia G,
Santoro E, Motta O, Cavallo P, Capuzo M
Università degli Studi di Salerno
OBIETTIVI: valutare le alterazioni visive derivanti da un continua e prolungata permanenza ai VDT.
METODI: Un campione di 500 soggetti , di età compresa tra i 22 e 46
anni, esposti quotidianamente per minimo 8 ore alla sollecitazione visiva
di VDT, e stato sottoposto al controllo del visus per un periodo di 5 anni
consecutivi con frequenza annuale.
RISULTATI: Al tempo 0 i soggetti presentavano un visus così espresso:
150 soggetti con età fra 22 e 26 anni (30%) di cui 70 (47%) erano
perfettamente emmetropi e 80 (53%) portatori di occhiali con lenti correttive (miopia, ipermetropia, astigmatismo);
200 soggetti con età fra 26 e 38 anni (40%) di cui 50 (25%) perfettamente
emmetropi e 150 (75%) portatori di occhiali con lenti correttive;
150 soggetti con età fra 38 e 46 anni (30%)di cui 60 (40%) perfettamente
emmetropi e 90 (60%) portatori di occhiali con lenti correttive.
Al termine del tempo d’osservazione i soggetti presentavano queste
alterazioni di visus da lontano: Tutti i soggetti emmetropi avevano lievemente miopizzato (dato medio sf. - 0,50). I soggetti portatori di occhiali
con lenti correttive presentavano le seguenti variazioni: I miopi presentavano un lieve aumento della miopia (dato medio sf. - 0,50); gli ipermetropi presentavano lieve riduzione dell’ipermetropia; gli astigmatici non
subivano variazioni.
Le alterazioni di visus da vicino sono così riportate: nessuna alterazione
per la fascia 22-26 anni; lieve ipermetropizzazione per la fascia 26-38
anni (dato medio sf. + 0,50); notevole ipermetropizzazione per la fascia
38-46 anni (dato medio sf. + 1) per presbiopia incipiente.
CONCLUSIONI: L’esposizione costante ad una sollecitazione visiva da
parte di VDT può essere concausa alla comparsa o ad un aumento
ingiustificato della miopia nei soggetti in cui essa dovrebbe essere
stabile.
*Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità Pubblica,
Università di Perugia
**Dipartimento di Biotecnologie, Sezione di Tossicologia e Scienze
Biomediche, ENEA Casaccia, Roma
***Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica, Università di Padova
°Unità Operativa di Medicina del Lavoro, Azienda Ospedaliera di Bologna,
Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, Bologna
°°Dipartimento di Genetica, Biologia dei Microrganismi, Antropologia,
Evoluzione, Università di Parma
°°°Dipartimento di Medicina Sperimentale ed Applicata, Sezione di Igiene,
Università di Brescia
Negli ultimi anni, come conseguenza della aumentata incidenza di tumori, è
stato osservato un incremento della somministrazione di chemioterapici
antiblastici (CA), molti dei quali sono stati classificati dalla IARC come
“cancerogeni”, “probabili cancerogeni” o “possibili cancerogeni” per l’uomo.
Se la cancerogenicità dei CA viene considerata un costo accettabile per i
pazienti oncologici, diverse sono le considerazioni relative all’esposizione
occupazionale del personale sanitario, pertanto, anche se non sono ancora
a disposizione dati epidemiologici che consentano di definire con certezza gli
effetti sulla salute conseguenti alla esposizione professionale a CA, numerosi Paesi, tra cui l’Italia, hanno emanato linee guida con lo scopo di ridurre
l’esposizione lavorativa. Lo scopo del presente studio multicentrico è stato
quello di monitorare il rischio genotossico in operatori sanitari impiegati in
reparti oncologici di 5 ospedali italiani attraverso la valutazione della frequenza di micronuclei (MN) e di aberrazioni cromosomiche (AC) in linfociti di
sangue periferico (biomarcatori di effetti biologici precoci). Il reclutamento
del personale esposto e controllo è tuttora in corso ed i risultati preliminari
presentati in questo lavoro riguardano 30 soggetti esposti e 30 controlli
(femmine, non fumatrici, appaiate per età). Ad ogni soggetto reclutato è
stato somministrato un questionario per ottenere informazioni circa possibili
fattori confondenti (abitudini alimentari, stile di vita, etc.) e, relativamente
agli operatori sanitari, circa l’entità dell’esposizione pregressa e recente a CA
(anni di lavoro, quantità di CA manipolati giornalmente, etc.). I risultati
ottenuti hanno mostrato frequenze di MN e AC significativamente più elevate nel gruppo degli esposti rispetto al gruppo controllo. Anche se preliminari,
questi risultati confermano la sensibilità dei test citogenetici (MN e AC) per
la valutazione dei rischi mutageno/cancerogeni nel comparto occupazionale
allo studio e suggeriscono che le misure di protezione adottate dagli operatori
sanitari in ottemperanza alle linee guida non sono sufficienti per prevenire
effetti biologici di tipo genotossico.
PARTE II
COMUNICAZIONI
230
230
09.5
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Valutazione del rischio ambientale
nell’intervento conservativo della Cripta
dei Cappuccini di Roma
Capriotti A*, Pasquariello G**, Tancini V*, Moroni C***,
Caputo D***, Corsi R***, Tarsitani G***
*Soprintendenza per il Patrimonio Storico,
Artistico ed Etnoantropologico del Lazio
** Istituto Nazionale per la Grafica
***Università degli Studi “La Sapienza” di Roma
Il singolare complesso strutturato in sei cripte (metà del Settecento),
caratterizzato da decorazioni realizzate con ossa, elementi artistici e architettonici, e dalla presenza di mummie, è stato oggetto di un articolato
intervento conservativo (disinfezione, spolveratura, fissaggio). Nell’ambito dell’intervento, che ha compreso una collaborazione multidisciplinare,
sono state eseguite analisi microbiologiche, aerobiologiche e chimiche, al
fine di valutare il rischio di biodeteriogeni per i beni artistici, di agenti
patogeni per i restauratori e di permanenza delle sostanze chimiche utilizzate. Materiali e metodi. Il monitoraggio aerobiologico è stato eseguito con
il SAS Super 360, utilizzando piastre (5.5. cm) contenenti terreni colturali
agarizzati sterili - TSA (per batteri) e SABOURAUD con cloramfenicolo (per
i funghi), aspirando 100 litri d’aria. Per il campionamento microbiologico
delle superfici (ossa) sono stati impiegati tamponi e membrane di acetato
di cellulosa sterili. Il rilevamento delle sostanze chimiche è stato effettuato con il sistema CMC Dräger. I monitoraggi sono stati effettuati in diversi
orari della giornata, in presenza ed in assenza dei visitatori, prima, durante
e dopo l’intervento conservativo. Riassunto dei risultati. Dal monitoraggio
aerobiologico emerge che la carica microbica batterica e fungina, è minore
prima dell’apertura del sito mentre risulterebbe aumentata in presenza dei
visitatori e durante le attività di restauro. Sono in corso le tipizzazioni dei
microfunghi per completare la valutazione del rischio per gli operatori. La
valutazione microbiologica delle superfici mette in evidenza, come attesa,
una buona sanificazione delle stesse. Per la valutazione chimica si assiste
ad un picco degli indicatori misurati (etanolo ed isopropanolo) durante la
disinfezione, cui è seguito un rapido abbattimento legato all’aerazione del
sito. Conclusioni. Gli aumenti di cariche microbiche e di contaminanti
chimici durante le attività osservate appaiono compatibili con la sicurezza
degli operatori stante anche la corretta utilizzazione di dispositivi di protezione individuale utilizzati, necessari per abbattere il rischio residuo.
COMUNICAZIONI
231
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI
LEGIONELLA:
EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE
Domenica 14 ottobre • Sala A
10.1
Prevalenza di Malattia dei Legionari
e studio caso-controllo sui fattori
di rischio: risultati dello studio
multicentrico italiano
Borella P*, Leoni E**, Montagna MT***,
Romano-Spica V°, Stancanelli°°, Triassi M°°°, Marchesi I*,
Cauteruccio L*, Bargellini A*
*Dip. Scienze di Sanità Pubblica,
Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
**Dip. Medicina di Sanità Pubblica, Università degli Studi di Bologna
***Dip. Medicina interna e Medicina Pubblica Università di Bari
°IUSM Roma
°°Ospedale S. Raffaele Milano
°°°Istituto di Igiene Università Federico II di Napoli
OBIETTIVI: Gli scopi dello studio erano individuare le polmoniti da Legionella tra i pazienti ricoverati per stabilire la prevalenza di malattia su base nazionale e indagare sui fattori di
rischio ambientali, personali e immunitari associati con la comparsa di malattia.
METODI: In sei grandi ospedali, è stata condotta per 4 anni una
sorveglianza attiva per individuare i casi tra i pazienti con
polmonite. Il protocollo prevedeva la sistematica raccolta delle
urine per la ricerca dell’antigene di L. pneumophila, delle secrezioni respiratorie e del siero come test di conferma. Come controlli sono stati inclusi soggetti sani e pazienti affetti da altre
forme di polmonite. Sono stati raccolti dati sulle caratteristiche
personali e sono state effettuate analisi biochimico-cliniche e di
alcuni parametri immunitari.
RISULTATI: In totale, sono stati individuati 189 casi su 6032
polmoniti (3,2%), 174 erano comunitari e 15 nosocomiali. Dallo
studio caso-controllo sono emersi alcuni fattori di rischio quali il
titolo di studio, il fumo passivo ed attivo, il soggiorno fuori casa e,
tra le malattie concomitanti, la presenza di tumori, HIV e diabete. La Malattia dei Legionari è accompagnata da un significativo
calo degli eritrociti, oltre ad alterazioni nel colesterolo, GPT,
ferro e rame. Tra i parametri immunitari era significativa la diminuzione dei linfociti, delle cellule helper ed NK, quest’ultima
particolarmente evidente nei soggetti <50 anni senza patologie
concomitanti.
CONCLUSIONI: La prevalenza della malattia tra le polmoniti
ricoverate riflette quanto riportato da altre indagini. Dallo studio
caso-controllo sono stati confermati alcuni fattori di rischio noti,
mentre altri che notoriamente accompagnano i processi flogistici
suggeriscono che la malattia si manifesta con una maggiore gravità rispetto ad altre polmoniti. Infine il calo delle cellule NK
sembra spiegare perché anche soggetti giovani apparentemente
sani ma esposti al fumo contraggono la Malattia dei Legionari.
10.2
La Tipizzazione Biomolecolare
può essere un prezioso strumento
da utilizzare prima di effettuare
interventi ambientali per prevenire
casi di legionellosi nosocomiali?
De Giusti M*, Orsi GB**, Tufi D*, Marzuillo C*,
Del Cimmuto A*, Fabiani M**, Villari P*
*Dipartimento di Medicina Sperimentale - Sapienza Università di Roma
**Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica
Sapienza Università di Roma
OBIETTIVI: Diversi sono gli indicatori di rischio proposti per la
prevenzione della legionellosi nosocomiale quali elevate concentrazioni di Legionella nei sistemi idrici e/o estensione della
contaminazione sebbene altri fattori quali la virulenza del cep-
231
po e la suscettibilità dei pazienti non devono essere sottovalutati. In questo studio vogliamo dimostrare come la tipizzazione
biomolecolare dei ceppi clinici e ambientali potrebbe essere
un prezioso strumento per analizzare il rischio e valutare quali
interventi di prevenzione sostenere.
METODI: Sono stati analizzati ceppi clinici ed ambientali di Legionella pneumophila isolati rispettivamente da due campioni clinici e 429 campioni di acqua (195-prima e/234-dopo sanificazione) di 22 reparti a rischio di un Ospedale Universitario di Roma nel
periodo ottobre-2006/marzo-2007. Legionella pneumophila è stata isolata utilizzando metodi standard e la tipizzazione biomolecolare degli isolati è stata effettuata tramite l’analsisi del profilo di
restrizione del DNA genomico mediante SfiI e Pulsed Field Gel
Electrophoresis (PFGE).
RISULTATI: Sono risultati positivi per L. pneumophila sierogruppo 1
16/195 campioni di acqua (8,2%) esaminati prima degli interventi
di sanificazione della rete idrica di 9/22 reparti (40,9%). La tipizzazione biomolecolare dei ceppi isolati ha evidenziato che: i due
casi clinici sono stati generati da due differenti cloni di L. pneumophila 1; due sono i cloni ambientali di cui uno largamente
diffuso e l’altro isolato soltanto nel reparto del primo caso clinico;
solo questo ceppo ambientale è correlato al clinico.
CONCLUSIONI: Possiamo confermare che è la virulenza ad avere un ruolo fondamentale per il rischio legionellosi, piuttosto che
il livello di contaminazione degli impianti idrici e/o la proporzione dei campioni positivi. Solo un reparto dell’ospedale è risultato contaminato da un clone di L. pneumophila sierogruppo 1
correlato ad un clone clinico quindi gli interventi potevano essere incentrati solo in quel reparto. Linee guida per la prevenzione
della legionellosi nosocomiale dovrebbero includere la tipizzazione molecolare degli isolati.
10.3
Effetto del biossido di cloro
sulla variabilità genetica di ceppi
di Legionella pneumophila sierogruppo 1
isolati dalla rete idrica dell’Azienda
Ospedaliero-Universitaria Pisana
Casini B, Baggiani A, Valentini P, Chirico S,
Lorenzini C, Torracca F, Mencaroni S, Porretta A,
Francone C, Privitera G
U.O. Igiene ed Epidemiologia Universitaria
Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
OBIETTIVI SPECIFICI: Valutazione dell’effetto della clorazione in
continuo sulla struttura della popolazione di ceppi di Legionella
pneumophila sierogruppo 1 isolati dalla rete idrica dell’Azienda
Ospedaliero-Universitaria Pisana a distanza di tre anni dall’installazione di generatori di biossido di cloro.
MATERIALI E METODI: Durante quattro anni di monitoraggio
sono stati esaminati 318 campioni di acqua prelevata presso i
locali dei reparti delle UU.OO. soggette al programma di controllo del rischio idrico. I campioni sono stati analizzati secondo la
procedura delle linee guida nazionali e l’identificazione in accordo alla norma ISO 11731. L’elettroforesi in campo pulsato
(PFGE) e la tipizzazione attraverso sequenziamento (SBT) di sei
loci genici (flaA, pilE, asd, mip, mompS, proA) sono state applicate allo studio della variabilità genetica dei ceppi di Legionella
pneumophila sierogruppo 1. La sensibilità al cloro dei ceppi è
stata determinata applicando la norma UNI EN 1040.
RISULTATI: Legionella pneumophila sierogruppo 1 è stata identificata nel 100% dei campioni prelevati presso l’AOUP risultati
positivi alla ricerca colturale, sia prima dell’installazione dei generatori di biossido di cloro (52/52), che nel corso degli anni
successivi (rispettivamente: 29/29, 53/53, 11/11). La tipizzazione
molecolare ha permesso di attribuire gli isolati al ceppo Legionella pneumophila Wadsworth, rappresentata da tre cloni caratterizzati da profili elettroforetici ed allelici caratteristici. Un tipo
di clone è stato isolato dalla rete idrica solo a distanza di due
anni dall’installazione dei generatori. I risultati preliminari della
sensibilità al cloro hanno rilevato una maggiore efficacia del
disinfettante in vitro sulla riduzione della carica batterica dei
cloni isolati durante il primo anno di monitoraggio.
CONCLUSIONI: Lo studio dell’effetto del cloro sulla struttura della popolazione di Legionella spp. oltre a fornire importanti informazioni di tipo epidemiologico, risulta utile nella gestione del rischio idrico e nella scelta del metodo di bonifica più idoneo alla
propria struttura sanitaria.
PARTE II
COMUNICAZIONI
232
232
10.4
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Uso della Sequence Based Typing
per genotipizzare ceppi di
Legionella pn. ser.1 caratterizzati
da un comune e un nuovo profilo allelico
Bianchi A*, Tesauro M*, Consonni M*,
Matinato C**, Galli MG*
*Dipartimento di Sanità Pubblica - Microbiologia e Virologia
dell’Università degli Studi di Milano
**ASL città di Milano
Genotipizzare e correlare ceppi di Legionella pneumophila sierogruppo 1 di origine nosocomiale (clinica ed ambientale) mediante Sequence Based Typing, confrontando i risultati ottenuti con il
database europeo EWGLI e comparando la metodica con altre
tecniche di biologia molecolare precedentemente applicate allo
studio degli stessi campioni. Sono stati subtipizzati 4 stipiti isolati
rispettivamente da casi clinici di origine nosocomiale (3), tra i
quali uno anche mortale e 1 campione isolato dall’acqua della
doccia di uno dei pazienti. È stato applicato il metodo SBT, secondo il protocollo EWGLI, che prevede il sequenziamento di ampliconi di 6 geni. I profili allelici ottenuti hanno confermato i risultati
della Pulsed Field Gel Electrophoresis e dell’Amplified Fragment
Lengh Polimorphirsm: un ceppo clinico aveva profilo identico allo
stipite di origine ambientale (1,4,3,1,1,1) mentre i due campioni
isolati da pazienti ricoverati in reparti differenti presentavano il
profilo 2,10,18,10,1,1, facendo presupporre origine nosocomiale
epidemica anche senza aver isolato il ceppo ambientale. Dal confronto dei profili allelici con quelli del database EWGLI è emerso
che, mentre il profilo 1,4,3,1,1,1 è risultato molto comune in Europa, sia tra campioni clinici che ambientali, il profilo 2,10,18,10,1,1
non era ancora stato isolato e tipizzato precedentemente e quindi
nuovo per il database. Le tecniche di biologia molecolare sono
risultate utili nell’identificare con esattezza i cloni responsabili di
eventi singoli o epidemici di legionellosi, anche al fine di intraprendere adeguati interventi di prevenzione e bonifica ambientale. La SBT si è dimostrata una tecnica migliore per praticità, riproducibilità e interpretazione dei risultati rispetto a PFGE e AFLP.
Ciò è particolarmente importante nel caso si verifichino eventi di
legionellosi che si ripetono in tempi differenti: la comparazione
dei profili allelici può essere eseguita con la stessa efficacia in
momenti diversi e i risultati di tipizzazione possono essere confrontati accedendo al database ed evitando di inviare i ceppi isolati
nei diversi Paesi.
10.5
Valutazione della contaminazione
da Legionella pneumophila in alberghi
italiani utilizzando la real-time PCR
quantitativa ed il metodo
colturale tradizionale
Bonetta Sa*, Bonetta Si*, Ferretti E*,
Balocco F**, Carraro E*
*Dipartimento di Scienze dell’ambiente e della Vita
università del Piemonte Orientale “A.Avogadro”
**Istituto Tecnologie Avanzate, ITA srl
Legionella pneumophila è un microrganismo ambientale ubiquitario in grado di proliferare in ambienti acquatici naturali ed artificiali. La sua presenza è stata spesso rilevata a livello dei sistemi di
distribuzione dell’acqua, sia calda che fredda, di grandi strutture
(es. ospedali). Oggetto di questo lavoro è stato la valutazione
della diffusione di L. pneumophila in campioni d’acqua di alberghi italiani utilizzando un metodo molecolare (real-time PCR quantitativa) in associazione con il metodo colturale tradizionale. Il
monitoraggio è stato effettuato in 19 alberghi con dimensioni e
caratteristiche differenti distribuiti sul territorio nazionale. In ogni
albergo i prelievi sono stati effettuati sull’acqua potabile in ingresso all’impianto di distribuzione dell’albergo ed in 3 siti ubicati in
zone differenti del sistema di distribuzione dell’acqua. In ogni
punto di prelievo, contemporaneamente alla ricerca di L. pneumophila, sono stati misurati alcuni parametri chimico-fisici (durezza dell’acqua, temperatura e cloro residuo). Il metodo colturale tradizionale ha evidenziato la presenza di una contaminazione da L.
pneumophila nel 42% degli alberghi indagati con una carica microbica compresa tra 200 a 37000 UFC/L. Utilizzando il protocollo
COMUNICAZIONI
di real-time PCR L. pneumophila è stata invece rilevata nel 74%
degli alberghi, con valori compresi tra 130 e 48000 UG/L. Questa
tecnica ha premesso di evidenziare la presenza di L. pneumophila
anche in alberghi in cui il metodo colturale non aveva mostrato
alcuna contaminazione. Poiché nei campioni prelevati all’entrata
dell’impianto non è stata mai rilevata la presenza di L. pneumophila con entrambi i metodi, i risultati ottenuti in questo studio
hanno messo in evidenza, ancora una volta, la possibilità di proliferazione di Legionella negli impianti di distribuzione dell’acqua. I risultati hanno inoltre mostrato l’elevata sensibilità del metodo molecolare per la valutazione della contaminazione da Legionella pneumophila .
233
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI
EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE
DELLE MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE
Domenica 14 ottobre • Sala B
11.1
Il fenomeno sanitario della mortalità
evitabile: ipotesi di studio
Giordano V*, Bernardo A*, Cuccaro P**, Della Calce M***,
D’alessandro F***, Crea D***, Mascolo D**, Cacace G**,
Di Resta M**, Matarante E**, Giani U**, Triassi M**
*SCDO Napoli Est - ASL Napoli 1
**Dip. Sc. Mediche Preventive - Università Federico II Napoli
***MM.MM.GG
OBIETTIVI SPECIFICI: La mortalità evitabile (M.E.) è un fenomeno sanitario rilevante e prevenibile; è fondamentale: individuare e gestire le patologie che determinano il fenomeno “mortalità evitabile”; valutare il livello
di azione per ridurre il fenomeno M.E. lungo tutta la filiera degli interventi
preventivi: primari, secondari e terziari.
MATERIALI E METODI: La M.E. è correlata con le abitudini di vita, lo stato
dell’ambiente e con l’accessibilità dei servizi sanitari pertanto. L’analisi
delle cause di M.E. è necessaria per la costruzione di: idonei profili di
salute, orientare le politiche di sanità pubblica. La M.E., per classi di età tra
i 5 ed i 64 anni, suddivisa in 3 gruppi di cause attribuibili a carenza di
prevenzione primaria, secondaria e difficoltà di accesso ai servizi sanitari
è stata ricavata dagli elenchi di un gruppo di MM.MM.GG. che hanno aderito
allo studio pilota.
RISULTATI: L’Analisi della M.E. nella popolazione secondo lo studio pilota
avviato prevede di definire classi ed aggregati di: Mortalità generale, M.E.,
Gruppi Patologie generali trattate, Gruppi Patologie che generano mortalità
evitabile; numero assoluto di patologie al momento trattato che esitano in
M.E. e numero di morti evitabili nel triennio precedente.
CONCLUSIONI: La definizione delle classi attualmente in carico del MMG
con patologie potenzialmente causa di M.E. permetterà di definire le priorità di possibili interventi di sanità pubblica su specifiche: proposte/segnalazioni/indicazioni da parte del MMG cui seguono proposte/raccomandazioni
organizzativo gestionali per definire linee di programmazione sanitaria con
logiche di evidenza oggettiva basate su priorità e secondo criteri “bottom
- up” con la partecipazione attiva e consapevole del MMG.
11.2
La mortalità evitabile:
considerazioni sullo stato di salute
della popolazione residente dell’ASL 9
Gulino G, Revigliono G
233
11.3 Atlante di mortalità
della Regione Puglia
Caputi G*, Coviello E**, Lamarina L***, Martinelli D***,
Fortunato F***, Arbore AM***, Prato P*, Quarto M***
*DIMED - Sezione di Igiene Università di Foggia - Osservatorio
Epidemiologico Regione Puglia
**Unità di Statistica ed Epidemiologia ASL Bari Giovinazzo
***DIMO - Sezione di Igiene - Università di Bari - Osservatorio
Epidemiologico Regione Puglia
Il Registro Nominativo delle Cause di Morte (RENCAM), attivo presso
l’Osservatorio Epidemiologico della Regione Puglia (OER) dal 1998, consente la redazione di un atlante della mortalità della regione con la produzione di mappe per aree comunali. In questo lavoro si presentano le
mappe relative alla mortalità per 3 grandi gruppi di patologie: tutti i tumori
(ICD IX: 140-239), malattie dell’apparato respiratorio (ICD IX: 460-519),
malattie dell’apparato digerente (ICD IX: 520-579). Sono stati selezionati
161.761 decessi verificatisi dal 2000 al 2004. Per ciascuna delle cause di
morte indagate e per ciascuno dei 258 comuni della Puglia sono stati
calcolati i Bayesian Mortality Ratio (BMR) e gli intervalli di credibilità al
90%. Sono stati rappresentati i BMR su mappa raggruppandone i valori in
7 classi approssimativamente equinumerose (eptili). Per tutti i tumori i
BMR sono risultati compresi tra 76.6 e 122.6 nei maschi e fra 68.6 e 111.4
nelle femmine. Eccessi significativi di mortalità riguardano 19 comuni nei
maschi e 5 nelle femmine. Per le malattie dell’apparato digerente i BMR
sono risultati compresi tra 61.8 e 159.4 nei maschi e fra 58.0 e 199.0
nelle femmine. Eccessi significativi di mortalità riguardano 12 comuni nei
maschi e 11 nelle femmine. Per le malattie dell’apparato respiratorio i
BMR sono risultati compresi tra 67.5 e 154.0 nei maschi e fra 53.9 e
158.3 nelle femmine. Eccessi significativi di mortalità riguardano 8 comuni nei maschi e 10 nelle femmine. I risultati ottenuti mettono a disposizione un’efficace rappresentazione grafica del carico di patologie e dei
bisogni sanitari della popolazione pugliese. Per i raggruppamenti di cause
analizzati è emersa la presenza di comuni con eccessi significativi di
mortalità che suggeriscono ulteriori approfondimenti per identificare le
specifiche patologie che li determinano e le esposizioni associate.
11.4 La mortalità attribuibile
al fumo di tabacco in Toscana
Olimpi N*, Orsini C**, Voller F**, Bonaccorsi G***, Buiatti E**
*Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva
Università degli Studi di Firenze
**Area Epidemiologia Sociale - Agenzia Regionale di Sanità della Toscana
***Dipartimento di Sanità Pubblica - Università degli Studi di Firenze
ASL 9, Regione Piemonte
Esperienze ed interventi innovativi di prevenzione nelle aziende Sanitarie
Introduzione: La domanda di informazioni sulla salute a livelli territoriali
sempre più disaggregati rappresenta una priorità per vari soggetti (Aziende
Sanitarie Locali, organi di governo a vari livelli, enti, associazioni) che, sul
territorio, sono chiamati a programmare azioni ed a valutarne l’impatto
sulla base di informazioni oggettive.
OBIETTIVI SPECIFICI: si è voluto offrire una rappresentazione dell’andamento della mortalità dei residenti dell’ASL 9 e della sua distribuzione
geografica disaggregata per aree, nell’arco temporale di vent’anni.
MATERIALI E METODI: la “mortalità evitabile” rappresenta un importante
indicatore dell’efficacia degli interventi sociali, ambientali, sanitari in un’area
geografica; sono state osservate le cause di morte evitabili secondo la
classificazione di Rutstein. L’analisi è sviluppata in due modalità: zona
altimetrica e conurbazione.
RISULTATI E DISCUSSIONE: la mortalità generale risulta più alta nei maschi; tende a ridursi nel tempo; tuttavia, rispetto al dato regionale, nei due
sessi, è più alta. Quella collegabile a Prevenzione Primaria, è significativa
per malattie cerebrovascolari, tumore del polmone, incidenti stradali; quella
collegabile a Diagnosi Precoce e Terapia per tumore del colonretto, melanoma; quella collegabile ad Igiene Assistenza Ospedaliera per infarto, ipertensione, bronchite. Il dato nuovo è la significatività per Overdose. L’analisi di
conurbazione evidenzia, un tasso significativo dell’area non conurbata, per
“Tutte le Cause”, rispetto all’area conurbata e allo standard.
CONCLUSIONE: I risultati indirizzerebbero alla “non influenza” della zona
altimetrica sui fattori di rischio soprattutto per il tumore del polmone (inquinamento) ed incidenti stradali (viabilità, parco automobilistico, zone con
diversa di circolazione). Si potrebbe avanzare l’ipotesi che questi decessi
siano collegati ad abitudini e stili di vita della popolazione senza differenza
di zona: abitudine al fumo ed abitudini alimentari, uso di sostanze che
abbassano l’attenzione; sono cause che, con un pronto intervento oppure
con adeguata considerazione delle istituzioni, risentirebbero di una quota
considerevole di riduzione della mortalità.
OBIETTIVI SPECIFICI: Valutare l’impatto del fumo di tabacco sulla mortalità in Toscana negli anni 1994, 2000 e 2005, nella popolazione adulta
ultratrentacinquenne.
MATERIALI E METODI: Stima dei decessi attribuibili al fumo e dei tassi
standardizzati di mortalità fumo-correlata per 19 patologie, attraverso il
programma SAMMEC (Smoking-Attributable Mortality, Morbidity and Economic Costs), sviluppato dal Center for Disease Control and Prevention,
disponibile on-line. Le prevalenze di consumo in Toscana sono calcolate
dall’elaborazione diretta dei record dell’indagine Istat “Aspetti della vita
quotidiana”; il numero di decessi osservati è ricavato dal Registro di
Mortalità Regionale.
RIASSUNTO DEI RISULTATI: Il numero di decessi correlati al consumo di
tabacco risulta pari a 6.276 nel 1994, 6.062 nel 2000 e 5.996 nel 2005; nei
tre anni i tassi standardizzati di mortalità fumo-correlata passano, rispettivamente, da 308,0/100.000, a 271,2/100.000 e 251,7/100.000. Nel genere
maschile i decessi attribuibili al fumo si sono ridotti da 5.094 (625,4/
100.000) nel 1994 a 4.643 (499,1/100.000) nel 2005; i valori dei tassi
standardizzati di mortalità per gruppi di patologie nel 1994 e 2005 sono
passati, rispettivamente, da 302,2/100.000 a 243,4/100.000 per le neoplasie maligne, da 205,8/100.000 a 145,5/100.000 per le malattie cardiovascolari e da 117,4/100.000 a 110,2/100.000 per quelle respiratorie. Nelle
donne i decessi fumo-attribuibili risultano 1.182 nel 1994 a 1.353 nel 2005;
i tassi standardizzati indicano, complessivamente, valori stabili, ma in
aumento per neoplasie maligne (da 30,8/100.000 a 35,2/100.000) e malattie respiratorie (da 23,8/100.000 a 27,8/100.000).
CONCLUSIONI: L’impatto del consumo di tabacco sulla mortalità in Toscana è andato complessivamente riducendosi nel periodo. La mortalità
fumo-correlata nei maschi mostra un trend in riduzione, mentre nel genere
femminile presenta incrementi negli anni; in entrambi i generi risulta legata
prevalentemente a neoplasie maligne. Le azioni di contrasto verso il consumo di tabacco dovrebbero ricoprire un ruolo di primaria importanza nell’ambito degli interventi di Sanità Pubblica.
PARTE II
COMUNICAZIONI
234
234
11.5
COMUNICAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
Inquinamento urbano e malattie
dell’apparato respiratorio nella popolazione
femminile torinese nel periodo 1997-99
Matricoti F, Bellini S, Castella A, Cavallo F,
Renga G, Migliaretti G
Dipartimento di Sanità Pubblica e Microbiologia - Università di Torino
OBIETTIVI: Valutare con un disegno caso controllo la relazione tra inquinamento urbano e ricoveri per malattie dell’apparato respiratorio nella popolazione femminile torinese nel periodo 1997-1999.
MATERIALI E METODI: Sono stati considerati i 107.873 ricoveri non programmati di pazienti di sesso femminile avvenuti a Torino nel periodo
1997-1999. Sulla base della diagnosi principale, sono stati classificati
come Casi le 2.217 pazienti ricoverate per asma o bronchiti e come
Controlli i 105.656 ricoveri per diagnosi diverse da malattie dell’apparato
respiratorio e cardiaco, appaiati ai casi per età. Le Polveri sospese totali
(TPS) e il Biossido di azoto (NO2) sono considerati come i principali indicatori di inquinamento urbano.
Il rischio di ricovero per malattie dell’apparato respiratorio, è stato stimato,
separatamente per asma e bronchiti e per le diverse fasce di età (< 14; 1544; 45-64; > 64), mediante modelli di Regressione Logistica condizionale,
ed espresso in termini di incremento percentuale del rischio e relativo
Intervallo di Confidenza al 95% (IC95%) determinato da un aumento di
10ìg/m3 dell’inquinante. I fattori di confondimento inclusi nell’analisi sono
temperatura e umidità medie, stagionalità, giorno settimanale e festività.
RISULTATI: Si osserva, per ciascun aumento di 10ìg/m3 di esposizione a
TPS, un incremento percentuale del rischio di ricovero per bronchiti e per
asma rispettivamente del 2,0% (IC95%: 0,01%; 3%) e 3,0% (IC95%: 1%;
5%). Le stime vengono confermate in particolare nelle donne con età più
avanzata. L’esposizione a NO2 presenta un andamento percentuale del
rischio simile a quello di TPS, ma ai limiti della significatività.
CONCLUSIONI: Il lavoro, pur con i limiti imposti dall’utilizzo di dati raccolti
in modo routinario dalle amministrazioni regionali e provinciali, conferma
l’effetto dannoso dell’inquinamento sulla salute proponendo l’utilizzo di
modelli alternativi finora poco utilizzati in questi studi.
11.6 Valutazione dello stato di salute
della popolazione residente nell’area
circostante un impianto di
termovalorizzazione
Francia F*, Perlangeli V**, Collina N**, De Lisio S**,
Scarnato C**, Pandolfi P**
*Direttore Dipartimento di Sanità Pubblica - AUSL Bologna
**Area Epidemiologica - Promozione della Salute e Comunicazione del Rischio - AUSL Bologna
OBIETTIVI: Questo studio descrittivo analizza lo stato di salute della popolazione residente in prossimità di un termovalorizzatore (sito nel comune di
Granarolo dell’Emilia - Provincia di Bologna) per valutare eventuali rischi
legati alla presenza dell’impianto. L’analisi ha riguardato patologie per le
quali la letteratura indica un aumento dell’incidenza e una possibile associazione con la residenza in prossimità di impianti di trattamento dei rifiuti.
Sono stati studiati: la mortalità causa specifica, i ricoveri ospedalieri, le
malformazioni congenite e gli eventi riproduttivi.
MATERIALI E METODI: Per la mortalità sono stati calcolati i Rapporti
standardizzati indiretti di mortalità (SMR) dal Registro di Mortalità Aziendale
1993-2005. I ricoveri ospedalieri in regime ordinario sono stati espressi con
tassi standardizzati utilizzando l’Archivio delle Schede di Dimissione Ospedaliera aziendale (SDO) 1997-2003. Per le malformazioni congenite e per
gli eventi riproduttivi sono stati calcolati i tassi grezzi (I.C. al 95%), utilizzando il Registro Malformazioni Congenite Regione Emilia-Romagna (IMER)
1982-2002 nel primo caso e le iscrizioni anagrafiche per nascita 1992-2003
nel secondo.
RIASSUNTO DEI RISULTATI: Lo studio ha evidenziato, pur con i limiti
legati al tipo di analisi descrittiva eseguita, solo un eccesso di ricoveri per
alcune delle cause analizzate.
In particolare risulta un eccesso di ricoveri: per tumori, bronchite cronica e
bronchiectasie nel Comune di Castenaso e per tumore dell’esofago e
bronchite cronica nel Comune di Granarolo. Non emergono eccessi di
mortalità, malformazioni congenite, abortività, numero di parti gemellari,
basso peso alla nascita o inversione del rapporto alla nascita tra maschie
e femmine.
CONCLUSIONI: L’eccesso di ricoveri evidenziato è di difficile spiegazione in quanto risente della difficoltà ad aggiustare il dato per i possibili
fattori di confondimento (occupazione, stato socioeconomico, storia residenziale, etc) che questo studio non misura. L’adozione di una metodologia
che tenga conto dell’esposizione individuale e del peso di alcuni fattori
socioeconomici può aggiungere elementi di chiarimento nella relazione
causa effetto.
11.7 Registro Tumori Integrato di Catania,
Messina e Siracusa: dati preliminari
dei tumori della mammella del 2003
in provincia di Catania
Sciacca S*, Caltavituro G, Ragusa R, Castaigne M,
Benedetto G, Fidelbo M
Registro Tumori Integrato della Provincia di Catania, Messina e Siracusa.
Dipartimento G.F. Ingrassia Università degli Studi di Catania
OBIETTIVI: Il Registro Tumori Integrato di Catania (RTI), è stato istituito
con la Legge Regionale n°13 del 09-2003, per fornire dati alle istituzioni
sanitarie al fine di una più appropriata programmazione degli interventi di
prevenzione e cura e per lo studio dei fenomeni connessi alle cause.” Il
principale fine di questo lavoro è di fornire un nuovo contributo sulla
conoscenza dell’epidemiologia dei tumori della mammella in Sicilia.
METODI: Il RTI, ha scelto ed ideato l’opzione di utilizzare il Web come
piattaforma di lavoro condivisa, per sincronizzare i dati elaborati dai Rilevatori del registro, logisticamente dispersi sul territorio delle tre province.
L’accesso al database è consentito esclusivamente ai Medici rilevatori ed
è permesso da identificazione mediante certificato digitale e Pin di sicurezza. Il Database contiene le SDO delle tre Province interessate dal registro
(dal 2000 al 2006), i referti recuperati presso i vari servizi di anatomia
patologica, i certificati di morte, l’anagrafica del territorio.
RISULTATI: Nell’area catanese sono stati diagnosticati, nel 2003, 580 casi
di carcinoma della mammella, con un tasso di incidenza pari a 106 casi
ogni 100.000 donne (Tassi Grezzi) e 92,6 (Tassi Standardizzati - Popolazione italiana censimento 1981). Questo dato risulta inferiore rispetto alla
realtà del Paese (TSI: 92,6 vs 122), ma in media rispetto al dato regionale
(Siracusa: 93,6 e Ragusa: 88,6). Si rileva l’esistenza di due picchi di
incidenza, il primo intorno ai 45 anni, il secondo intorno ai 70 anni. Il
quadrante supero-esterno si conferma la sede più frequente; il carcinoma
duttale infiltrante è l’istotipo maggiormente presente.
CONCLUSIONI: Nel nostro lavoro sono corredati di diagnosi istologica il
97,4% dei casi di neoplasia nel sesso femminile e il 100% nel sesso
maschile. La proporzione di casi incidenti corredati di verifica istologica o
citologica sul totale dei casi incidenti registrati è un ottimo indicatore di
qualità.
11.8 Analisi età periodo coorte
nella mortalità femminile
per tumore alla mammella in
Emilia Romagna dal 1982-2005
Goldoni CA*, Sassoli De’ Bianchi P**, Naldoni C**,
De Girolamo G*, Bonora K*, Rossi C*
*Servizio di Epidemiologia AUSL Modena
**Assessorato Politiche per la Salute Regione Emilia-Romagna
OBIETTIVI SPECIFICI: la Regione Emilia Romagna ha attivato lo screening mammografico nel 1996/1998. Obiettivo finale dello screening è
ridurre la mortalità per tumore della mammella. Dato il breve periodo
temporale, mancano ancora evidenze sul raggiungimento di questo obiettivo. Lo studio si prefigge di verificare l’influenza del programma di screening sulla mortalità in Emilia Romagna attraverso l’analisi del trend dei
tassi di mortalità, tenendo presente l’influenza di diversi fattori tra i quali il
miglioramento degli strumenti di prevenzione, terapia e le modifiche temporali dei fattori di rischio.
MATERIALI E METODI: sono stati utilizzati i dati del registro di mortalità
regionale e i dati ISTAT relativi ai decessi per tumore della mammella
femminile nel periodo 1982-2005, nella classe di età 50-81 anni (per gli anni
1982-1994 fonte ISTAT; per gli anni 1995-2005 fonte RER).Per i dati di
popolazione ci si è avvalsi delle banche dati ISTAT e regionali (anni 19821990 ricostruzione ISTAT; anni 1991-2005 dati Regionali). L’analisi statistica è stata condotta facendo ricorso alla metodologia Età-Periodo-Coorte
che prevede sia analisi grafiche che l’utilizzo di modelli multivariabile (intrinsic estimator models).
RIASSUNTO DEI RISULTATI: l’analisi grafica mostra un calo dei tassi di
mortalità nel periodo 2002-2005, maggiormente per le fasce di età 62-73
anni, relative alle coorti più interessate dallo screening. I modelli multivariabile confermano l’effetto coorte e un probabile inizio di effetto periodo a
partire dal 2002.
CONCLUSIONI: qualora lo screening avesse coinvolto tutte le coorti, si
dovrebbe manifestare un netto effetto periodo. Finora lo screening regionale ha coinvolto solo alcune coorti e parzialmente. In tale situazione si
manifesta prevalentemente un effetto coorte ed è quanto sembra supportato dalle nostre analisi. Se nei prossimi anni l’effetto periodo corretto per età
e coorte proseguirà nel suo attuale trend potremo asserire con più fiducia
che c’è un effetto positivo del programma di screening.
235
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
11.9 Il cancro della mammella nell’anziana:
indicatori divergenti per classe d’età
Cassetti T, Stracci F, Scheibel M, D’Alò D,
Sapia E, La Rosa F
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità Pubblica Università di Perugia
OBBIETTIVI: Lo scopo del lavoro è mettere a punto un sistema di controllo
del cancro mammario nella donna anziana (>60anni) in Umbria, tramite
indicatori epidemiologici tradizionali quali incidenza, sopravvivenza, mortalità e alcuni determinanti quali lo stadio e il trattamento.
CASI E METODI: Sono stati analizzati:
dati del Registro Tumori (RTUP) incidenza 1994-2003 (follow-up al 31/12/
2005); dati del Registro mortalità (ReNCaM) 1994-2004; dati relativi a
stadio alla diagnosi e trattamento nel periodo 1994-2001 (2600 donne >60
anni); trend di incidenza e mortalità (joinpoint regression); sopravvivenza
relativa (metodo di Estève e al.). RISULTATI: Nel periodo 1994-2003 si
registra nelle classi d’età: 60-69: aumento della sopravvivenza relativa a
5 anni (RS5y) da 84% (casi 1994-1998) a 88% (casi 1999-2003); “mortality
expected annual percent change” (M-EAPC) 1994-2004 -3.5, (p<0.05);
70-79: aumento della RS5y da 79% a 87%; M-EAPC -2.3 (p<0.05);
>80: diminuzione della RS5y da 78% a 74%; M-EAPC +2.8 (p<0.05).
Nel periodo 1994-2001, il diametro medio alla diagnosi è passato:
60-69 anni da 19 a 15.5mm; 70-79 anni da 21 a 20mm; >80 anni da 25 a
25mm. Per quanto riguarda il trattamento, nelle classi d’età:
>80 anni aumentano i casi non operati e l’assenza di chemioterapia adiuvante; 70-79 anni (con N+M0/diametro>20mm-M0) aumenta significativamente il ricorso alla chemioterapia; 60-69 anni il trattamento rimane
stabile all’80%.
CONCLUSIONI: Trattamento e screening costituiscono importanti determinanti prognostici nel cancro della mammella. Nelle classi d’età:
60-69 anni l’introduzione dello screening mammografico (1998) e il progresso terapeutico hanno determinato un andamento favorevole degli indicatori mortalità e sopravvivenza;
70-79 anni il trattamento e il maggior ricorso alla chemioterapia adiuvante
sembra il principale determinante del miglioramento degli indicatori;
>80 anni accanto a un peggioramento degli indicatori si osserva una riduzione dell’aggressività del tumore.
11.10 Ruolo della suscettibilità genetica
e rischio di cervico-carcinoma
in donne con infezione
da Human Papilloma Virus
Agodi A*, Barchitta M*, La Rosa N*, Cipresso R*,
Guarnaccia M*, Cultrera M*, Caruso M**,
Castiglione MG**, Ettore G**, Travali S*
*Dipartimento di Scienze Biomediche, Università degli Studi di Catania
**Divisione di Ginecologia e Ostetricia
Azienda Ospedaliera Garibaldi-Nesima, Catania
L’infezione da HPV è considerata una causa necessaria ma non sufficiente per il cervico-carcinoma e molti studi indicano che il background genetico dell’ospite è una componente importante per la suscettibilità al cancro.
È stato condotto uno studio epidemiologico cross-sectional, con i seguenti
obiettivi: i) determinare la prevalenza delle infezioni da HPV e ii) analizzare
la distribuzione dei polimorfismi del codone 72 del gene p53; dei geni
GSTM1, GSTT1 e MTHFR e la loro correlazione con l’infezione da HPV e
con la diagnosi istologica. Durante il periodo 2004-2006, sono state arruolate consecutivamente tutte le donne afferenti al Servizio di Colposcopia
di un Ospedale di Catania. Le donne sono state distinte in casi (donne con
H-SIL) e in controlli (donne prive di anormalità cervicali o con L-SIL). È
stata determinata la presenza ed il tipo molecolare di HPV ed i polimorfismi
dei geni p53, GSTM1, GSTT1 e MTHFR.
Nello studio sono state arruolate 232 donne. La prevalenza dell’infezione
da HPV è risultata pari al 71.1% pazienti. I tipi di HPV ad alto rischio sono
stati identificati nell’89.7% delle donne infette. L’HPV 16 è risultato il tipo
più frequente (51.5% donne infette), seguito dall’HPV 6 (32.1%), e dall’HPV 56 (29.7%); il tipo 18 è stato isolato nel 2.4% delle donne positive. In
relazione all’infezione da HPV, non è stata riscontrata alcuna significativa
differenza nella distribuzione dei polimorfismi dei geni p53, GSTM1, GSTT1
e MTHFR. Al contrario, è stata dimostrata una significativa associazione
tra il genotipo p53 Arg/Arg e la presenza di H-SIL (OR = 5.6; IC95%: 1.51520.880). Si evidenzia un possibile ruolo del polimorfismo del codone 72 del
gene p53 quale marcatore di suscettibilità negli stadi precoci della neoplasia cervicale, e si sottolinea la necessità di ulteriori ricerche che pongano
attenzione al disegno dello studio epidemiologico ed alle sue caratteristiche
metodologiche.
11.11
235
Prevalenza dei tipi oncogeni
del Papillomavirus in 300 tumori
cervicali italiani
Sideri M, Casadio C, Boveri S, Tommasino M
Istituto Europeo di Oncologia, Milano
Quindici tipi di papillomavirus sono la causa del tumore cervicale. La
prevalenza dei tipi virali nei tumori varia in base all’area geografica. In
Italia è entrato di recente in commercio il vaccino profilattico contro i tipi
6,11,16 e 18 del papillomavirus umano. Poiché la protezione indotta dal
vaccino è tipo specifica, per poter predire l’impatto clinico della vaccinazione è estremamente importante conoscere la precisa distribuzione geografica dei tipi virali nei tumori Italiani. Questa informazione è carente.
Scopo di questo lavoro è di fornire i dati sulla distribuzione dei tipi virali
in 300 tumori cervicali provenienti da diverse regioni italiane. Dall’archivio anatomopatologico dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano sono
stati selezionati i blocchetti paraffinati di 294 casi di tumore invasivo
cervicale. La tipizzazione è stata eseguita su DNA estratto da sezioni in
bianco presso International Agency for Research on Cancer (IARC,
Lione, France) usando il kit QIAGEN Multiplex PCR, atta a rivelare 19 tipi
virali ad alto rischio 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59,
66, 68, 70, 73 e 82. L’età media delle pazienti è risultata 46.7 (mediana
45.4) compresa tra 23 e 78 anni. La serie copre tutti gli stadi FIGO: 50
casi stadio IA(17%), 110 IB1(37.4%), 64 casi IB2(21,8%), 70 casi di
stadio avanzato (23,8%). Tutte le regioni italiane sono state rappresentate, con un contributo casistico compreso tra un minimo di 2 casi ed un
massimo di 107 casi; 10 regioni sono rappresentate da più di 10 casi. La
distribuzione per macroaree è risultata la seguente: 76 casi (26%) dal
nord Italia, escludendo Milano, 71 casi (24%) dall’Italia centrale, 77 casi
(26%) dal sud Italia ed Isole, e 70 casi (24%) dall’area Milanese. Al
momento non sono ancora disponibili i dati della tipizzazione virale che
verranno presentati nel corso della conferenza.
11.12 Frequenza e importanza clinica
di Human beta-Herpesviruses
in campioni cervicali di donne italiane
Broccolo F*, Piana A**, Castiglia P**, Maida C**, Cocuzza CE*
*Dipartimento di Clinica Medica e Prevenzione
Università degli Studi Milano-Bicocca – Monza
**Istituto di Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Sassari
PREMESSE: L’infezione con genotipi oncogeni di HPV è una condizione
necessaria, ma non sufficiente, per lo sviluppo di cancro cervicale (CC).
I â-herpesviruses (â-HHVs) sono stati suggeriti come possibili cofattori
nell’oncogenesi del CC. L’obiettivo di questo studio era studiare la prevalenza e la possibile associazione dei â-HHVs (CMV, HHV-6 e di -7) con la
presenza di genotipi oncogeni di HPV.
MATERIALI E METODI: â-herpesviruses sono stati studiati mediante saggi
di real-time-PCR in campioni cervicali ottenuti da 208 donne italiane con
citologia normale o patologica; la ricerca e la tipizzazione dei genotipi
oncogeni di HPV è stata determinata mediante PCR per i genotipi 16, 18,
31, 33, 45 e 58 e PCR consensus/sequenziamento per la tipizzazione degli
altri genotipi oncogeni.
RISULTATI: la frequenza di HPV variava dal 9% al 93% secondo la categoria citologica. I due tipi di HPV high-risk più comuni trovati erano 16 e 31.
Le positività per CMV, HHV-6 e HHV-7 sono risultate rispettivamente del
66%, 25% e 6%. Particolarmente elevata è risultata la prevalenza di CMV,
indipendentemente dalla categoria citologica o dalla positività di HPV. La
prevalenza di DNA di HHV-6 era significativamente più alta nelle lesioni
squamose intraepiteliali di alto grado (HSIL) rispetto alle donne normali (P
<0.019) indipendentemente dalla presenza e dai tipi di HPV; al contrario, la
presenza di DNA di HHV-7 non è stata associata al cambiamento cervicale. Co-presenza di CMV ed il DNA di HHV-6 è risultata significativamente
più alta nei pazienti con SIL rispetto alle donne normali (P<0.05).
CONCLUSIONI: questo studio suggerisce che CMV e HHV-7 da soli
probabilmente non sono implicati nell’oncogenesi del CC mentre HHV-6 da
solo o insieme a CMV può contribuire allo sviluppo del CC.
11.13 Studio dei fattori di rischio ambientali
per il cancro gastrico ed interazioni con
polimorfismi dei geni coinvolti
nel ciclo cellulare
De Feo E, Persiani R, Rausei S, Amore R, Arzani D,
La Greca A, Gianfagna F, Gallì P, Ricciardi G, Boccia S
Istituto di Igiene Università Cattolica del Sacro Cuore – Roma
OBIETTIVO: Lo studio descrive l’associazione tra le varianti polimorfiche
dei geni p53 e p73, geni oncosoppressori implicati nel ciclo cellulare, fattori
di rischio ambientali e rischio di cancro gastrico.
PARTE II
COMUNICAZIONI
236
236
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
METODI: Centoquindici casi di cancro gastrico e duecentonovantacinque
controlli ospedalieri, arruolati dal 1999 al 2007 presso il Policlinico Universitario “A.Gemelli”, sono stati genotipizzati per alcuni comuni polimorfismi
di p53 (introne 3, esone 6, esone 4 codone 72) e p73 esone 2. Sono stati
raccolti i dati riguardanti lo stile di vita tramite questionario. L’associazione
tra il cancro gastrico e i fattori di rischio studiati è stata calcolata tramite
gli Odds Ratios (ORs) aggiustati mediante analisi multivariata e relativi
intervalli di confidenza (CI) al 95%.
RISULTATI: Considerando le esposizioni ambientali, il rischio di cancro gastrico è risultato associato al consumo di alcol (>30 grammi di alcol/die,
OR=6.71; 95% CI: 2.19-20.56), all’aggiunta di sale ai pasti (OR=2.27; 95%
CI: 1.05-4.90) e alla familiarità per patologia neoplastica (OR=2.02; 95% CI:
1.18-3.46). Per quanto riguarda i fattori genetici è stato osservato un aumento del rischio di cancro gastrico tra i soggetti omozigoti per l’allele mutato
di p73 (OR=4.77; 95% CI: 1.50-15.19). Non è stata osservata alcuna interazione tra i fattori di rischio ambientale e i polimorfismi indagati. Dall’analisi
risulta una modificazione d’effetto del genere nell’associazione tra p73 e
cancro gastrico (OR=2.82; 95% CI: 1.24-6.40 nelle donne versus OR=0.70;
95% CI: 0.32-1.54 negli uomini; p-value di omogeneità tra le stime=0.03).
CONCLUSIONI: Questo studio conferma il ruolo dell’alcol e dell’aggiunta
di sale alla dieta nella eziologia del cancro gastrico. Per la prima volta in
letteratura è stata rilevata un’associazione tra un polimorfismo di p73 e il
cancro gastrico, come già osservato in altre sedi tumorali. Sebbene il
nostro studio non mostri interazione tra il polimorfismo di p73 e i fattori di
rischio ambientali è possibile che tale associazione, potenzialmente implicata nella suscettibilità al cancro gastrico, venga evidenziata aumentando
la dimensione campionaria.
11.14 Meta- e pooled analisi dei
polimorfismi C677T e A1298C
del metilenetetraidrofolato
reduttasi (MTHFR) e rischio di carcinoma
gastrico: una HuGE-GSEC Review
Gianfagna F1, Boccia S1, Hung R2, Ricciardi W1, Ebert MPA3,
Fang JY4, Gao CM5, Gotze T3, Graziano F6,
Lacasana-Navarro M7, Lin D8, Lopez-Carrillo L7, Shen H9,
Stolzenberg-Solomon10, Takezaki T5, Taylor P11, Weng YR4,
Zhang FF12, Van Duijn CM13, Boffetta P2, Taioli E14
1
Istituto di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; 2Genetic
Epidemiology Cluster, International Agency for Research on Cancer, Lyon,
France; 3Department of Medicine II, Klinikum rechts der Isar, Technical
University of München, München, Germany; 4Shanghai Institute of Digestive Disease, Shanghai Jiao-Tong University School of Medicine, Shanghai,
China; 5Department of Epidemiology, Jiangsu Province Institute of Cancer
Research, Nanjing, China; 6 Division of Medical Oncology, Azienda Ospedale “San Salvatore”, Pesaro, Italy; 7Center for Population Health
Research, National Institute of Public Health, Cuernavaca, Morelos,
Mexico; 8Department of Etiology and Carcinogenesis, Cancer Institute,
Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,
Beijing, China; 9Department of Epidemiology and Statistics, Nanjing Medical
University School of Public Health, Nanjing, China; 10Nutritional
Epidemiology Branch, Division of Cancer Epidemiology and Genetics, NCI;
11
Genetic Epidemiology Branch, Division of Cancer Epidemiology and
Genetics, NCI; 12 Division of Cancer Epidemiology and Genetics and Core
Genotyping Facility, Advanced Technology Center, National Cancer
Institute, Gaithersburg, Maryland/ Department of Epidemiology, Mailman
School of Public Health, Columbia University, New York, New York;
13
Department of Epidemiology & Biostatistics, Erasmus Medical Center,
Rotterdam, The Netherlands; 14School of Public Health, University of
Pittsburgh/ University of Pittsburgh Cancer Institute, USA.
OBIETTIVI: Il metilenetetraidrofolato reduttasi (MTHFR) è un enzima coinvolto nel metabolismo dei folati, da cui dipendono la sintesi del DNA e la
regolazione dell’espressione genica. Due polimorfismi (C677T e A1298C)
sono associati a ridotta attività enzimatica e al conseguente basso livello
ematico di folati. Esistono contrastanti evidenze in letteratura sul possibile ruolo preventivo dei folati nello sviluppo del carcinoma gastrico. Al fine
di quantificare l’associazione tra i due polimorfismi di MTHFR e il carcinoma gastrico abbiamo effettuato una meta-analisi di studi pubblicati e una
analisi pooled di dati individuali.
METODI: Sono stati ricercati su Medline ed Embase articoli di studi osservazionali pubblicati prima di gennaio 2007 sull’associazione tra i polimorfismi C677T e/o A1298C di MTHFR e carcinoma gastrico. Per la metaanalisi è stato utilizzato il modello ad effetti random. Per la analisi pooled
sono stati richiesti i database originali agli autori degli articoli inclusi e sono
stati calcolati gli ORs aggiustati mediante analisi multivariata. È stato
quindi calcolato l’OR pooled tramite meta-analisi.
RISULTATI: Sono stati inclusi nella meta-analisi 16 studi caso-controllo per
C677T e sette per A1298C; i database ottenuti per l’analisi pooled sono
stati nove e sei, rispettivamente. Il rischio di carcinoma gastrico è risultato
maggiore per gli individui con genotipo 677TT (meta-analisi-OR=1.52, 95%
CI: 1.31-1.77; pooled-OR=1.49, 95% CI: 1.14-1.95). Non è stata evidenziata alcuna associazione per 1298CC. Nell’analisi pooled, stratificando
COMUNICAZIONI
per consumo di frutta e verdura, alimenti ricchi di folati, il rischio in
individui 677TT risulta più elevato nel gruppo con basso consumo (OR=2.05,
95% CI: 1.13-3.72) rispetto al gruppo con alto consumo (OR=0.95, 95%
CI: 0.54-1.67; p value dell’eterogeneità tra le due stime=0.06).
CONCLUSIONI: Gli individui portatori del genotipo 677TT hanno un aumentato rischio di carcinoma gastrico, soprattutto in condizioni di basso
consumo di frutta e verdura. Per valutare i possibili benefici di una eventuale supplementazione con folati bisogna attendere i risultati di studi
randomizzati controllati.
11.15 Produzione endogena di ROS
e cronicizzazione del danno a carico
dell’epitelio respiratorio per esposizione
a metalli di transizione
Di Pietro A , Visalli G, Munaò F, La Maestra S, Baluce B
Dipartimento di Igiene - Università di Messina
OBIETTIVI: Nostri precedenti studi hanno rilevato un marcato effetto genotossico in cellule dell’epitelio alveolare dopo contatto con la frazione idrosolubile di oil fly ash. Questo, dovuto in particolare alla produzione del radicale
OH°, chiaramente indica il ruolo svolto dai metalli di transizione V, Fe e Ni
nelle reazioni Fenton-like. Poiché ulteriori indagini hanno mostrato, anche
nella progenie di cellule esposte, un marcato effetto genotossico si è voluto
verificare se questo fosse dovuto, cessata l’esposizione ai metalli, a una
maggiore presenza di specie radicaliche di origine mitocondriale e, quindi, ad
uno stress ossidativo endogeno che, subentrando a quello esogeno, determina la cronicizzazione del danno a livello dell’epitelio respiratorio. Materiali e
Metodi- Le tre successive subculture ottenute sottoponendo a passaggi
seriali pneumociti umani, precedentemente messi a contatto con OFA,
venivano marcati con 2’,7’-diclorofluoresceina-diacetato (DCF-DA) o con
diidrorodamina (DHR) per la determinazione dei ROS sia quantitativa in
citofluorimetria che qualitativa in microscopia confocale laser.
RISULTATI: Le prove, effettuate in triplicato, seppure rilevavano nella progenie una significativa (p<0.01) riduzione della fluorescenza rispetto agli
pneumociti esposti evidenziavano ancora nelle 3 successive subculture un
incremento medio dei ROS del 70% rispetto ai controlli negativi. In particolare, in questi ultimi la fluorescenza emessa era del tutto trascurabile essendo esclusivamente imputabile alla fisiologica formazione, di superossido
anione e H2O2, quali sottoprodotti della respirazione cellulare. All’analisi
qualitativa in microscopia confocale la progenie delle cellule trattate mostrava, in assenza di alterazioni morfologiche, una discreta fluorescenza citoplasmatica con addensamenti perinucleari, analoga per i due fluorocromi.
CONCLUSIONI: I risultati spiegano chiaramente come lo stress ossidativo,
innescato dall’esposizione ai metalli adsorbiti alle polveri fini, in seguito all’alterazione della funzionalità mitocondriale da noi rilevata con rodamina123,
determina uno stress ossidativo endogeno in grado di perpetrare l’ossidazione
anche del DNA come da noi rilevata all’halo-comet ed al test dei MN.
11.16 Effetto genotossico dei materiali
per le otturazioni dentali su cellule
esfoliative del cavo orale
Baluce B, Di Pietro A, Visalli G, La Maestra S, Scoglio ME
Dipartimento di Igiene - Università di Messina
OBIETTIVI-: Un nostro precedente studio di biomonitoring ha rilevato, per
la prima volta direttamente sull’uomo, la significativa associazione tra
presenza di otturazioni dentarie e danno al DNA linfocitario. Per valutare a
livello locale il potenziale genotossico dei materiali utilizzati per le otturazioni, un’analoga indagine è stata condotta in un campione di giovani adulti su
cellule esfoliative del cavo orale.
MATERIALI E METODI: Sono state esaminate, mediante il comet assay ed
il test dei micronuclei, cellule esfoliative di 63 individui 25 maschi e 38
femmine (età 21,02 ± SD 2,11) di cui 20 controlli e 43 trattati. Quest’ultimo
gruppo,il cui numero medio di otturazioni era 3.7 (DS 2,96), era costituito
per il 48,8 % da soggetti con otturazioni solo in metacrilato, per il 18,6 solo
in amalgama e il 32.6 % con entrambi i materiali.
RISULTATI: Dopo accurata standardizzazione del protocollo d’analisi al
comet assay si osservava un’associazione tra presenza di otturazioni e
danno al DNA con valori di mediane per TL, TDNA% e TM rispettivamente
pari a 110.2, 19.82 e 34.2 nei controlli e 143.88, 27.92 e 63.79 negli
esposti. Tali valori presentavano un p<0.01 per il 5°, 10° e 25° percentile.
Analogamente a quanto osservato a livello linfocitario, non si rilevavano
differenze significative in funzione dei materiali utilizzati ma una significativa correlazione col numero di otturazioni (p<0.01). I risultati erano confermati all’esame citologico che mostrava un incremento del n° di MN del
53% nei soggetti con otturazioni rispetto a quelli di controllo.
CONCLUSIONI: L’utilizzo di cellule più intimamente esposte ai costituenti
delle otturazioni dentali ne conferma il potenziale rischio genotossico, già
da noi rilevato a carico dei linfociti. L’effetto di questa esposizione iatrogena a xenobiotici è certamente imputabile al danno ossidativo che, come
rilevato in vitro, esplicano sia le amalgame che i metacrilati.
237
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
11.17 Riabilitazione neuromotoria:
il supporto psicologico
ai caregivers
Boni S, Moroni L, Colangelo M, Bertolotti G
IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri, Istituto Scientifico di Tradate
Lo studio si prefigge di individuare i bisogni e la condizione psicologica
dei caregivers di pazienti in riabilitazione neuromotoria, di fornire loro un
servizio di supporto psicologico, e di facilitare la comunicazione tra medico, paziente e caregiver.
METODI: La valutazione psicometrica del caregiver è stata effettuata
mediante il Caregiver Needs Assessment (CNA, 1), una misura di ansiadepressione (AD-R, 2) e il Family Strain Questionnaire (FSQ, 3). In base
ai risultati della valutazione iniziale si è impostato un intervento di sostegno psicologico diversificato e personalizzato. Per quantificare la disabilità del paziente, cognitiva e motoria, è stata utilizzata la scala FIM
(Functional Independence Measure) compilata dal Medico.
RISULTATI: In 6 mesi i caregivers segnalati allo psicologo sono stati 50,
dei quali 29 dispongono di valutazione psicometrica iniziale e finale.
Al termine del periodo riabilitativo si osserva una riduzione dei bisogni del
caregiver al CNA (p=0.002), una riduzione dei pensieri di morte al FSQ
(p=0.018) e un aumento della percezione di buone relazioni familiari al
FSQ (p=0.001). I caregiver che vivono con l’assistito ottengono punteggi
più elevati di disagio psicologico rispetto a quelli che vivono altrove. Il
livello di ansia del caregiver in entrata influisce sulla variazione dei
bisogni (p=0.013). Il sesso del caregiver influisce sulla variazione dei
punteggi di depressione (p=0.006): le femmine mostrano una riduzione
dei punteggi di depressione in uscita, i maschi un aumento. La disabilità
del paziente influisce sulle variazioni nel tono depresso del caregiver sia
in entrata (p=0.006), che in uscita; in uscita tuttavia risulta influente solo
la disabilità cognitiva (p=0.014), non quella motoria.
CONCLUSIONI: La gravità della disabilità del paziente in entrata, la
condizione di co-abitazione con l’assistito e il sesso maschile del caregiver si sono rivelati elementi critici per valutare la necessità di un intervento psicologico sul caregiver da parte del medico. I questionari utilizzati si sono rivelati utili per decidere l’intensità e la personalizzazione del
sostegno psicologico.
11.18 Incidenza di stress,
ansia e depressione nei caregiver
dei malati di Alzheimer
Ferrara M, Langiano E, Di Brango T, De Vito E
Università degli Studi di Cassino - Cattedra di Igiene
OBIETTIVO: L’ALZHEIMER rappresenta un problema sociale e di sanità
pubblica attualissimo, affligge un milione di italiani. Chi ne è affetto riceve
cure domestiche affidandosi al caregiver, soggetto a rischio stress. La
ricerca valuta stress, ansia e depressione nei caregivers.
METODI: I dati dei 200 caregivers e dei loro assistiti sono stati raccolti
utilizzando una modulistica specifica per una valutazione cognitiva, comportamentale, funzionale del paziente (MMSE, ADL e IAD) e dello stress
del caregiver (CBI). La relazione tra stress, depressione e malattia è stata
valutata attraverso la regressione lineare, quella logistica ha dimostrato le
relazioni fra ansia, stress e depressione ed i problemi cognitivi, età,
reddito del paziente.
RISULTATI: I caregivers sono donne (64%), di età media di 56.1 anni,
figlie (70.5%), pensionate e casalinghe (30%), ospitano il malato in casa
(79%). Il 53% ha poco tempo per se stesso, il 55% rileva un peggioramento della salute, il 56% è stanco, il 51% non dorme abbastanza. Il 55%
ha problemi con la famiglia, il 57% sul lavoro. Il 29% crede di non riuscire
a sostenere la situazione desiderando di allontanarsi da casa. L’incremento del grado di ansia e depressione è direttamente proporzionale alla
gravità della malattia del proprio assistito (stress r=0.3, e depressione
r=0.4, correlato al punteggio di CBI). I disturbi della memoria (OR=8.4) i
problemi motori (OR=2.6) la presenza di disturbi della percezione (OR=1.9)
del malato di AD sono fattori predittivi di stress nel caregiver; la depressione è associata alla compresenza di più disturbi, in prevalenza comportamentali (OR=5.2), basso reddito (OR=3.4) età paziente inferiore ai 65
anni (OR=2.9).
CONCLUSIONI: La qualità della vita dei caregivers è correlata alla severità dei disordini comportamentali e alla durata del decorso della malattia.
La gravità della malattia gioca un ruolo importantissimo nella riorganizzazione della struttura familiare nelle famiglie che si prendono cura di pazienti
non istituzionalizzati. È importante promuovere interventi per attutire l’impatto che il malato ha sul caregiver, e che contestualmente migliorino la
qualità della vita del paziente.
237
11.19 Progetto integrato per la prevenzione
della sindrome metabolica e del rischio
cardiovascolare
Guberti E, Armocida P, Albertini A, Beccari T, Brunozzi A,
Beltrami P, Benfenati D, Cavazza G, Cecchini L, Colonna M,
Dalle Donne E, De Giorgi S, Francia F, Garulli A, Giovetti E,
La Rovere L, Lenaz P, Lesi C, Marcaccio ML, Marchesini G,
Meneghini A, Nicolosi M, Pezzoli V, Poletti G, Prete L,
Quadri L, Rizzoli C, Stiassi R, Sorrenti G, Spano M,
Squarcia L, Tacconi C, Vecchiattini R, Veronesi M,
Zannini G, Zocchi D
Azienda USL di Bologna - U.O. Malattie del Metabolismo
Università degli Studi di Bologna
INTRODUZIONE: In linea con il Piano Nazionale della Prevenzione il progetto sviluppa un modello integrato per prevenire la sindrome metabolica
mettendo in rete servizi di prevenzione e diagnosi/cura, valorizzando il
ruolo del medico di medicina generale (MMG).
OBIETTIVI SPECIFICI: Empowerment dei soggetti a rischio di sindrome
metabolica verso stili di vita più salutari attraverso aumento di conoscenze e specifiche abilità:
75 % dimostrare un miglioramento delle conoscenze,
50% svolgere almeno 150 minuti /settimana di attività fisica,
60% modificare favorevolmente il consumo di alimenti protettivi.
MATERIALI E METODI: Coinvolgimento, attraverso i MMG, dei soggetti a
rischio individuati tra gli assistiti rientranti nei criteri di inclusione della
sindrome metabolica (International Diabetes Federation 2005).
Attuazione di un percorso motivazionale di gruppo: cinque incontri settimanali supportati da nutrizionisti, dietisti, psicologi, medici dello sport,
finalizzati ad aumentare nei soggetti individuati conoscenza e consapevolezza del problema e a far sperimentare graduali modifiche comportamentali verso stili di vita più sani. Verifica dei risultati dopo tre mesi dalla
conclusione del percorso.
RISULTATI: A 3 mesi dalla conclusione del percorso i primi 38 soggetti
coinvolti ( 63% donne, 86% 40-59 anni) hanno dimostrato un miglioramento
delle conoscenze (78 %), una riduzione della sedentarietà (80%) ed hanno(60%) modificato favorevolmente il consumo di alimenti (aumento consumo frutta e verdura, pesce, riduzione salumi, carne e dolci). Al miglioramento
delle abitudini di vita si è associato per 23 pazienti/38 una riduzione ponderale
(range 19,4 -1,1%, decremento medio 3,2 %), il 16% ha ridotto il BMI < 30.
CONCLUSIONI: I primi risultati appaiono incoraggianti occorrerà completare l’osservazione a 3 mesi relativa alla totalità dei pazienti coinvolti
(sinora 96 pazienti), assicurare il necessario supporto per il mantenimento
del trend ed effettuare un’ulteriore verifica ad un anno per accertare il
consolidamento dei risultati ottenuti.
11.20 Valutazione della qualità della vita
nelle residenze psichiatriche in Puglia.
Fase 2: valutazione
della qualità assistenziale
Martinelli D*, Balducci MT*, Mincuzzi A*, Battista T*, Caputi
G**, Fusco AR*, Germinario C*, Quarto M*
*DIMO - Sezione di Igiene - Università di Bari
Osservatorio Epidemiologico Regione Puglia
**DIMED - Sezione di Igiene Università di Foggia
Osservatorio Epidemiologico Regione Puglia
In Italia, la chiusura degli Ospedali Psichiatrici ha determinato l’attivazione
di Strutture Residenziali non ospedaliere. Il progetto PROGRES (PROGetto RESidenze) ha avuto l’obiettivo di studiare le caratteristiche delle SR.
Nella fase 1 sono state censite tutte le SR regionali, nella fase 2 è stato
approfondito l’aspetto strutturale, gestionale e assistenziale. Le SR pugliesi censite sono state 113 per un totale di 1.325 pazienti assistiti, di cui 855
maschi (64,5%) e 470 femmine (35,5%). La fascia di età più rappresentata
è stata quella 30-59 anni. Il 52,6% dei pazienti è ospitato nelle strutture da
più di 36 mesi. La degenza media è risultata di 320 giorni l’anno. Il 22% dei
pazienti è stato inviato da DSM di altro territorio. Il numero medio di
residenti nelle SR è risultato pari a 11,6 (media nazionale pari a 10). La
maggioranza delle SR è dotata di camere a due letti con un numero medio
di stanze doppie per SR pari a 5 (media nazionale pari a 3,4). Nessun ospite
possiede, nel 56% di SR, biciclette, nell’88% motorini, nel 94% automobili.
Nel 35% delle SR agli utenti non è consentito di uscire se non accompagnati dagli operatori. Lo staff delle SR ha un profilo multi-professionale, in
cui prevalgono infermieri e operatori socio-assistenziali. Nel 37% delle
strutture esiste una lista di attesa per l’ammissione della lunghezza media
di 17,7 settimane (11,6 media italiana). La gestione clinica del paziente nel
19% delle SR non è concorda con l’inviante né si individua un operatore di
riferimento. Dall’analisi dei dati della fase 2 si evince che le SR in Puglia
funzionano spesso più da “ casa per la vita” (basso turn-over dei pazienti
ed elevata attività assistenziale), piuttosto che da tappe di un complessivo itinerario riabilitativo, anche se prolungato.
PARTE II
COMUNICAZIONI
238
238
COMUNICAZIONI
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
11.21 Osteoporosi e fratture del femore
negli anziani: un problema crescente.
La situazione in Puglia
Pedote PD*, Caputi G**, Martinelli D*, Balducci MT*,
Fusco AR*, Germinario C*, Quarto M*
*DIMO - Sezione di Igiene - Università di Bari
Osservatorio Epidemiologico Regione Puglia
**DIMED - Sezione Igiene Università di Foggia
L’OMS definisce l’osteoporosi come una «malattia caratterizzata da ridotta
massa ossea e deterioramento microstrutturale del tessuto osseo con
conseguente aumento della fragilità ossea e del rischio di fratture». Come
tale, dunque, predispone all’insorgenza di fratture spontanee o secondarie
a piccoli traumi.
È stato analizzato l’andamento epidemiologico dell’osteoporosi e delle fratture patologiche in Puglia, regione che conta il 17% di popolazione > 65 anni
e quasi il 4% di over 85.
Come fonte di dati è stato analizzato l’archivio regionale delle Schede di
Dimissione Ospedaliera, per gli anni 2003-2005, utilizzando come chiave di
ricerca sia il codice ICD IX CM 73.30 (osteoporosi) sia il codice 73.31
(fratture patologiche) in tutti i campi di diagnosi.
L’osteoporosi primitiva ha una spiccata prevalenza nel sesso femminile.
Circa il 23% delle donne dopo i 40 anni e il 14% degli uomini sopra i 60 anni
è affetto da questa malattia, mentre nelle stesse fasce d’età l’osteoporosi
riguarda il 42% delle donne e il 34% degli uomini. In Puglia, 6 casi su 10.000
ricoveri riportano una diagnosi principale di osteoporosi, valore che passa
a 21 su 10.000 se si considerano tutte le diagnosi. I costi annui di ospedalizzazione per osteoporosi, calcolati con il sistema dei DRG, ammontano a
circa 2.231.803 euro, a cui si devono aggiungere i costi per ricovero per
frattura, prima complicanza dell’osteoporosi.
Il numero dei ricoveri per frattura patologica nel periodo 2003-2005 è stato
pari a 5211 casi, il 43% di tutti i ricoverati per osteoporosi. I pazienti
ricoverati per frattura sono per il 78,1% di sesso femminile e per il 21,9%
di sesso maschile. Il rapido invecchiamento della popolazione previsto nei
prossimi anni non può che portare ad un aumento dell’osteoporosi e delle
sue complicanze. La prevenzione rappresenta l’approccio più razionale e
moderno al problema.
11.22 Prevalenza della sordità
in soggetti di età superiore
ai 64 anni in Lombardia
Arpesella M*, Emanuele L**, Lottaroli S*, Redaelli T*,
Segagni Lusignani L*, Traversao MA*, Cesarani A**
*Dipartimento di Medicina Preventiva, Occupazionale e di Comunità - Sezione di Igiene, Università degli Studi di Pavia
**U.O. ORL - Audiologia, Università degli Studi di Milano
11.23 Stima della fitness cardiorespiratoria
(CRF) con un test “senza esercizio fisico”
e associazione con indicatori
convenzionali di rischio cardio-vascolare
e metabolico in un campione
di giovani adulti
Bianco A*, Mammina C**, Bellafiore M***,
Farina F***, Palma A***
*Dottorato in Scienze delle Attività Motorie
**Dipartimento di Igiene e Microbiologia - Sezione di Igiene - Facoltà di
Scienze Motorie - Università degli Studi di Palermo
***Dipartimento di Medicina Sperimentale - Sezione di Anatomia Umana Facoltà di Scienze Motorie - Università degli Studi di Palermo
OBIETTIVI SPECIFICI: La CRF è un importante indicatore di salute, di
difficile adozione su larga scala per l’assenza di metodi semplici di misura
e di criteri unanimi di valutazione. È stato recentemente proposto da Jurca
et al. (Am J Prev Med, 2005) un metodo che stima la CRF sulla base di
sesso, età, indice di massa corporea (BMI), frequenza cardiaca a riposo e
attività fisica auto-riferita. Tale metodo è stato applicato su un campione
di giovani adulti, studenti presso l’Università di Palermo.
METODI: BMI e circonferenza vita (WC) sono stati misurati secondo
procedure standardizzate. La CRF è stata valutata e i soggetti inclusi in 3
categorie: 11-13 MET = buono; 14 - 18 MET = ottimo; > 18 MET = eccellente.
RISULTATI: sono stati arruolati 108 donne e 124 uomini, di età media
pari a 23,2 ± 3,3 anni. Il 42,6% delle donne e il 66,1% degli uomini
svolgeva attività fisica regolare. 89,8%, 8,3% e 1,9% delle donne e
76,6%, 20,2% e 3,2% degli uomini sono stati classificati, rispettivamente, come normopeso, sovrappeso e obesi (P = 0,03). La WC media
è risultata pari a 80,32 ± 9,46 nelle donne e 85,09 ± 9,73 negli uomini. La
distribuzione in classi di CRF è risultata differente in modo statisticamente significativo tra uomini e donne e tra soggetti sedentari e attivi.
Nei maschi normopeso è stata rilevata un’associazione inversa (P <
0,01) tra classe di CRF e WC.
CONCLUSIONI: la CRF può essere stimata facilmente applicando il metodo “senza esercizio” su numeri consistenti di individui. È di interesse
sottolineare come in giovani normopeso di sesso maschile, la CRF appare
inversamente associata con l’accumulo di tessuto adiposo viscerale ed
addominale. La predizione della CRF con il metodo “senza esercizio” sembra particolarmente promettente per un largo uso nell’ambito della prevenzione delle malattie associate a sovrappeso ed obesità.
11.24 Tromboembolismo
venoso e viaggi aerei
Vivoli R, Marchetti G, Vivoli D
Università di Modena e Reggio Emilia
INTRODUZIONE: Il Dipartimento di Igiene e Medicina Preventiva, Occupazionale e di Comunità dell’Università degli Studi di Pavia, in accordo con
il Dipartimento di Audiologia dell’Università degli Studi di Milano, ha realizzato uno studio di prevalenza della sordità in un gruppo di soggetti di età
superiore ai 64 anni iscritti all’Anagrafe Sanitaria delle ASL Lombarde.
OBIETTIVI SPECIFICI: Stimare la prevalenza delle persone over 64 anni
con deficit uditivo.
MATERIALI E METODI: La popolazione di riferimento da cui è stato estratto il campione è rappresentata dagli utenti dei Medici di Medicina Generale
(MMG) convenzionati con il Servizio Sanitario Regionale. Il metodo di
campionamento è a cluster diviso in due stadi.
PRIMO STADIO: Campionamento random di 30 MMG, e di altri 30 medici di
riserva da utilizzare in caso di imprevisti quali: estrazione del medesimo
medico, mancata adesione del medico.
SECONDO STADIO: Estrazione random di 7 assistiti più 7 di riserva per
ciascun medico estratto, in modo tale da ottenere il campione reclutato
composto da 210 assistiti. I pazienti reclutati sono stati convocati presso
lo studio del loro MMG e sottoposti ad un esame audiometrico politonale.
L’interpretazione dei diversi gradi di ipoacusia è stata fatta applicando i
criteri di classificazione di riferimento suggeriti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dal Bureau International d’Audiophonologie (BIAP)
RISULTATI: La valutazione dei dati riferiti al campione Lombardo ha mostrato percentuali di prevalenza pari al 63.3% per l’ipoacusia lieve, 27.1%
la media, 1% la profonda e 0.5% la grave in base ai criteri della classificazione OMS e lo 67.6% per l’ipoacusia lieve, 30.5% per la media, 1.4%
la grave e 0.5% la profonda secondo la classificazione BIAP.
CONCLUSIONI: Pur con le riserve connesse alla limitatezza del campione
la ricerca fornisce dati interessanti sulla diffusione delle ipoacusie nella
popolazione senile fornendo un’immagine del problema fino ad ora poco
esplorato.
Negli ultimi anni vi è un crescente interesse per le implicazioni in tema di
sanità pubblica riguardo alle complicanze tromboemboliche conseguenti
ai viaggi aerei; è stata infatti documentata una relazione tra la posizione
seduta prolungata e la trombosi venosa profonda (dvt) oltre che l’embolismo polmonare (pe) in seguito a viaggi aerei di lunga durata. Numerosi
fattori di rischio sembrano essere considerati come predittori di tromboembolismo quali l’obesità, l’età avanzata, la condizione gravidica, il periodo post-partum, la terapia ormonale, precedenti condizioni trombotiche,
disordini della coagulazione, traumi ripetuti, immobilizzazione prolungata
e patologie cardiovascolari e tumorali. Circa il meccanismo patogenetico
è stato ipotizzato che la protratta posizione seduta, la bassa umidità
dell’aria, la bassa pressione atmosferica della cabina dell’aeromobile
possa indurre una diminuzione della attività fibrinolitica e favorire la
modificazione di alcuni fattori della coagulazione. Il tromboembolismo
venoso è stato osservato specie in seguito a voli aerei di lunga durata e
generalmente si manifesta entro 24 ore dall’atterraggio. Il rischio relativo
è proporzionale alla durata del volo aereo ed è compreso tra 2 e 4 di (rr)
con un rischio aumentato in presenza di fattori predisponenti quali trombofilia e uso di contraccettivi orali. Il protocollo dello studio che stiamo
implementando prevede di valutare le eventuali modificazioni di alcuni
parametri della coagulazione, in seguito ad un volo aereo di lunga durata,
indagando oltre alcuni parametri della coagulazione quali il complesso
trombina-antitrombina e il d-dimero anche i livelli urinari di trombossano
quali modulatori della funzione vascolare e piastrinica.
Sarà anche valutata la relazione tra alcuni fattori di rischio individuali nei
passeggeri indagati e le variazioni attese dei sopracitati parametri.
Verrà altresì effettuato il monitoraggio del ritmo circadiano durante ed al
termine di un volo intercontinentale misurando il cortisolo e la melatonina
assunti come markers dell’orologio biologico.
239
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
COMUNICAZIONI SPAZIO GIOVANI
ORGANIZZAZIONE
DEI SERVIZI TERRITORIALI
12.3
Domenica 14 ottobre • Sala C
12.1
Definizione della metodologia
e costruzione del profilo di salute
di una città finalizzato alla
promozione della salute della comunità
Bertoncello C, Ferraresso A, Cazzaro R, Marin V
Università di Padova
Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica - Sede Igiene
OBIETTIVI: Il Profilo di Salute della Città rappresenta una tappa del percorso teso al miglioramento della salute dei cittadini che attraverso l’attivazione di un processo di studio dei bisogni di salute della comunità si propone
di definire le aree prioritarie di intervento.
MATERIALI E METODI: La popolazione di riferimento è rappresentata dalla
comunità della città di Padova. I soggetti coinvolti comprendono l’insieme
di tutti i servizi e le strutture che agiscono direttamente o indirettamente
sulla salute della popolazione, fra questi: i servizi sanitari, i settori comunali, le associazioni di cittadini. Le fasi del Progetto prevedono la raccolta
e l’analisi dei dati, la presentazione dei risultati e la discussione fra i diversi
soggetti coinvolti dei punti di forza e degli ostacoli al miglioramento dello
stato di salute della popolazione.
RISULTATI: I dati raccolti comprendono gli indicatori di salute, socio economici ed ambientali e la mappatura dei servizi per la salute. Gli ambiti in cui
si concentrano le azioni dei servizi sono: l’educazione agli stili di vita
soprattutto rivolta alle donne in gravidanza ed agli adolescenti; la cura delle
patologie, rivolta soprattutto agli anziani e alle donne in gravidanza (evento eccezionalmente “medicalizzato” in Italia). Minore è invece l’impegno in
altri settori, in particolare pochi sono i soggetti coinvolti in azioni di tutela
ambientale, in una città in cui il problema dell’inquinamento atmosferico
sta diventando sempre più rilevante, almeno relativamente ad alcune
componenti (polveri sottili, biossido di azoto, ozono).
CONCLUSIONI: l Progetto ha registrato il coinvolgimento attivo dei settori comunali, dell’azienda ULSS, dei Medici di Medicina Generale e delle
Associazioni, riuscendo a promuovere il dialogo tra soggetti diversi, a
partire dal confronto sui bisogni della comunità. Da questo confronto è
iniziato il processo di condivisione delle azioni prioritarie da intraprendere
che saranno illustrate nel Profilo di Salute della Città.
239
I codici colore: un modello di governo
delle liste d’attesa. Sperimentazione
dell’accesso ai servizi ambulatoriali
specialistici secondo priorità clinica,
nell’Azienda USL 11 di Empoli
Lo Presti E, Tamburini S, Rossi L, Tomei A, Parrini A,
Paroli G, Biagini M, Zipoli A, Roccato E
Azienda USL 11 di Empoli Regione Toscana
OBIETTIVO: Governare la domanda di prestazioni sanitarie mediante gli
strumenti della clinical governance, per il miglioramento dell’accesso e
dell’appropriatezza, rendendo i tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali congrui al bisogno clinico.
METODO: Il progetto di ricerca si fonda sulla teoria, internazionalmente
riconosciuta, secondo la quale le prestazioni ambulatoriali possono essere
erogate con tempi diversi in funzione del bisogno clinico, che può essere
classificato secondo grandi raggruppamenti, a ciascuno dei quali corrisponde un’attesa. Tali raggruppamenti-attesa, codificati per essere utilizzati in un percorso di accesso ai servizi, sono stati denominati “classi di
priorità” e definiti dal gruppo tecnico-operativo sulla base della propria
pratica professionale e delle esperienze descritte in letteratura. Sono state
convenzionalmente definite quattro classi di priorità: urgente-entro la giornata; breve-entro 10 giorni; differita-entro 30 gironi e programmata-entro
180 giorni. Inoltre, ad ognuna di esse è stato assegnato un “codice colore”,
per semplificare la comunicazione tra gli stessi medici, ma soprattutto tra
medici e operatori amministrativi addetti alla prenotazione. Il criterio secondo cui è possibile assegnare la classe di priorità è costituito esclusivamente il giudizio del medico prescrittore, senza alcun ricorso a precostituite
linee guida. La sperimentazione è stata implementata da maggio 2004 a
maggio 2007.
RISULTATI: Gli standard prefissati sono rispettati per tutti gli indicatori
previsti dal progetto: almeno il 90% delle prestazioni richieste è stata
erogata nel rispetto dei tempi prescritti con la classe di priorità. Sono state
rilevate criticità per le seguenti prestazioni: colonscopia, visita cardiologica e risonanza magnetica con mdc.
CONCLUSIONI: Il modello risulta applicabile, dato che i risultati attesi
dal progetto, a conclusione della quinta fase, sono complessivamente
soddisfatti.
12.4
Le potenzialità di offerta assistenziale
del non-profit per il SSN nell’ambito
delle cure primarie
Guzzanti E*, Milanese G**, Dentamaro M***, Giuffrida F°,
Palumbo D°, Santini P°°
12.2 L’assegnazione del budget agli ordinatori
di spesa della ASL NA 2
Santarpia R, Forte C, Cajafa A, Trani F, Iorio A, Bove P
Staff Direzione Generale ASL NA 2
a) OBIETTIVI: Gli obiettivi del presente lavoro sono stati fissati in ottemperanza alla DGRC n. 460 del 20 marzo 2007 che stabiliva il Piano di
Rientro dal Disavanzo con il contenimento dei costi 2007 delle prestazioni
sanitarie di assistenza specialistica, riabilitativa, ospedaliera, integrativa,
protesica che le Aziende Sanitarie Locali acquistano da terzi convenzionati
o da privati provvisoriamente accreditati ed ospedali classificati.
b) MATERIALI E METODI: Seguendo le indicazioni della DGRC sopra citata, i Servizi di Staff con i Direttori Sanitari dei Distretti hanno elaborato una
proposta di Delibera, poi adottata dal Direttore Generale, con la quale è
stato assegnato un budget ai Distretti Sanitari per l’assistenza farmaceutica convenzionata, specialistica ed ospedaliera esterna. Successivamente, i Direttori dei Distretti, in base ai dati relativi agli assistiti, distinti per
fasce d’età, in carico ai Medici di Medicina Generale (MMG) ed ai Pediatri
di Libera Scelta (PLS) al 31.12 2006, e agli indici di pesatura riportati nelle
tabelle allegate alla DGRC n°1215/2005, forniti dal Ministero della Salute
per il riparto del FSN 2005 per la macroarea di spesa interessate, hanno
elaborato un budget distinto per ogni MMG e PLS.
c) RIASSUNTO DEI RISULTATI: Da una prima analisi dei report di spesa
del primo semestre di applicazione della Delibera si evince che la spesa
per l’assistenza farmaceutica convenzionata è diminuita di circa il 10%, la
spesa per la specialistica convenzionata esterna è diminuita di circa il 3%,
la spesa per l’acquisto di prestazioni riabilitative di circa il 5%; invariata la
spesa per l’assistenza ospedaliera.
d) CONCLUSIONI: Il coinvolgimento diretto degli ordinatori di spesa ha
permesso un parziale rientro del disavanzo per le varie macroaree eccetto
che per l’assistenza ospedaliera convenzionata. Questo ultimo risultato
era in parte prevedibile in quanto i MMG ed i PLS incidono solo in parte nella
richiesta di tale tipo di assistenza.
* Presidente Comitato Scientifico della Cooperativa Onlus OSA
**Presidente Cooperativa Onlus OSA
***Specialista in Igiene e Medicina Preventiva
°Direzione Sanitaria Cooperativa Onlus Osa
°°Comitato Scientifico della Cooperativa Onlus OSA
INTRODUZIONE: Il presente lavoro sottolinea le potenzialità del non profit
rispetto a ruoli assistenziali, integrati a quelli propri del personale delle ASL
e dei medici di MMG, analizzando recentissimi dati nazionali riguardanti i
bisogni di cure primarie, in particolare ADI, in Italia.
MATERIALI E METODI: La Cooperativa Sociale e di Lavoro OSA si inserisce tra le organizzazioni non profit (Legge 266/1991 e Legge 381/1989)
che hanno avviato la propria attività assistenziale attraverso programmi
sperimentali di ADI rivolti alle persone con AIDS, a partire dal 1989, a
Roma. La cooperativa OSA, in 25 anni di attività di ADI dedicata, nel
2005, a circa 15000 pazienti, ha sviluppato le seguenti caratteristiche:
fidelizzazione dei soci, basso turn-over rilevato tra gli operatori, costituzione di un comitato scientifico, che hanno consentito di avviare e consolidare una formazione ed un know-how specifico degli operatori rispetto
a tale forma di assistenza.
RISULTATI: Dati ISTAT 2005 vedono in Italia la popolazione residente ultrasessantacinquenne pari al 19,5% del totale; dati nazionali del recente
rapporto di Cittadinanzattiva “sulla cronicità” (CRAMSCI-giugno 2007) riportano che il 56,3% dei pazienti in Italia incontra difficoltà ad accedere ai
servizi più personalizzati di assistenza quali la domiciliarità integrata; dati
internazionali relativi alla % di anziani assistiti a domicilio in alcuni Paesi
vedono in Italia percentuali significativamente più basse rispetto a molti
altri Paesi. Il documento della ri-fondazione della medicina generale (FIMMG giugno 2007), fra i temi prioritari identifica il modello organizzativo
elementare “Unita di Medicina Generale” come riferimento per realizzare
finalità di valorizzazione delle cure primarie e prevede di “sollevare il MMG
da funzioni improprie, investendo nei fattori produttivi, anche attraverso
società di servizio anche cooperative”.
CONCLUSIONI: L’analisi effettuata permette di concludere che esperienze consolidate e qualificate di non profit possono rappresentare una valida
potenzialità di integrazione assistenziale per il SSN in particolare nell’ambito dell’ADI.
PARTE II
COMUNICAZIONI
240
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
COMUNICAZIONI
12.5 Sperimentazione di una unità di cure
primarie nell’AUSL 3 di Pistoia
Zona Distretto Valdinievole
prestazioni) e la capacità di programmazione (rispetto a previsioni iniziali
fatte da ciascun team) dei team sono state correlate ad alcune caratteristiche organizzative. Infine, sono stati somministrati questionari di soddisfazione (MMG e pazienti) e i MMG hanno partecipato ad audit tra pari.
RISULTATI: Sono stati reclutati 3011 pazienti, erogate oltre 6000 prestazioni (fra cui elettrocardiogrammi, holter, spirometrie, fundus). Le caratteristiche correlate con migliori livelli di performance e capacità programmatoria sono state: presenza di personale infermieristico, team composto da non più di 5 medici, organizzati in forma associativa, effettuazione
di riunioni periodiche (1 al mese).
Il giudizio sul lavoro in équipe è stato buono per 15 team; criticità sono
state individuate nel rapporto con specialisti (4 team), infermieri (3 team)
e nel carico burocratico (6 team). I pazienti hanno mostrato elevato grado
di soddisfazione (81% molto soddisfatto).
CONCLUSIONI: I risultati mettono in luce la volontà e la capacità dei
MMG di aderire a iniziative che rendono centrale il ruolo delle cure primarie, nell’ottica di una maggior appropriatezza delle cure e di una miglior
gestione delle liste di attesa. La prosecuzione dello studio permetterà di
valutare anche outcome clinici.
240
Baldi P*, Bonini M*, Pili C*, Mantero S**, Bartolini C***,
Bonaccorsi G°, Comodo N°
*U.F.C. Assistenza Sanitaria di Comunità Azienda USL 3
di Pistoia Zona Distretto Valdinievole
**Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva,
Università degli Studi di Firenze
***Responsabile Zona Distretto Valdinievole, Azienda USL 3 di Pistoia
°Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Studi di Firenze
L’Unità di Cure Primarie (UCP) costituisce un modello organizzativo innovativo per i servizi sanitari e socio-sanitari integrati, direttamente gestiti
dai professionisti che operano nel loro specifico ambito di riferimento. A
tal fine l’Azienda USL 3 di Pistoia e l’Associazione Medicina in Rete
“Montalbano” hanno dato avvio all’attivazione sperimentale della Unità di
Cure Primarie di Lamporecchio, che si rivolge ad un bacino di utenza di
circa 9.000 assistiti. Tale sperimentazione è in linea con le normative
regionali (D.G.R.1204/2003, e successive modifiche).
OBIETTIVI:
• ambulatorio di medicina generale aperto per almeno dieci ore al giorno;
• ambulatorio infermieristico aperto per alcune ore al giorno;
• esecuzione nella sede di semplici esami diagnostici;
• attività di prenotazione CUP;
• ambulatori per la gestione di patologie croniche ad elevata prevalenza;
• predisposizione di un progetto per la gestione dello Scompenso Cardiaco;
- coordinamento e programmazione delle attività specialistiche.
MATERIALI E METODI:
Personale coinvolto
- 8 Medici di Medicina Generale ed 1 Pediatra di Libera Scelta;
- medici specialisti ambulatoriali;
- personale di segreteria e infermieristico.
RISULTATI: È stata facilitata la connessione tra i servizi sanitari territoriali e altre aree di pertinenza locale a cui afferisce la gestione di alcuni
dei principali determinanti di salute, tramite:
• il raggiungimento graduale di un’assistenza estesa sulle dodici ore;
• il contenimento per i cittadini di riferimento della UCP delle “fughe”
verso altre Aziende;
• l’individuazione dei bisogni sanitari e socio-sanitari della popolazione di
riferimento;
• la partecipazione alla programmazione aziendale collaborando alla costruzione del Piano Integrato di Salute della Valdinievole.
Le UCP assolvono il compito di soddisfacimento di tutta l’attività ambulatoriale che oggi impropriamente si rivolge all’ospedale, compresa la
domanda specialistica di elezione a partire da quella più diffusa riportando le liste di attesa a livelli “fisiologici” grazie alla presenza di specialisti.
12.6
Progetto “Governo clinico
e sviluppo organizzativo
della medicina generale”:
analisi delle caratteristiche
organizzative
delle forme associative
Cereda D*, Cantù AP*, Lopiccoli S**, Peduzzi P**, Auxilia F***
*Università degli Studi di Milano - Dipartimento di Sanità Pubblica,
Microbiologia, Virologia, **ASL Milano 3
***Università degli Studi di Milano - IRCCS Fondazione Ospedale Maggiore
Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena
OBIETTIVO: Sperimentare modalità organizzative delle cure primarie in
grado di migliorare il governo clinico dei percorsi di prevenzione, diagnosi,
cura degli assistiti, riconoscendo la centralità dell’associazionismo medico.
MATERIALI E METODI: Nel progetto promosso dall’ASL Milano 3 (Luglio
2005- Dicembre 2006), sono stati costituiti 16 team (95 medici di medicina generale-MMG) che hanno sperimentato nuovi modelli organizzativi
delle forme associative, anche attraverso l’integrazione con altre figure
professionali, con possibilità di erogare direttamente prestazioni diagnostiche. Le iniziative hanno riguardato il governo clinico dei percorsi diagnostico-terapeutici di Diabete, Scompenso cardiaco, BPCO (brocopneumopatia cronica ostruttiva), ma anche il monitoraggio di pazienti ipertesi
e in terapia anticoagulante.
La performance (intesa come capacità di reclutare pazienti e di erogare
12.7
Distretto, sanità pubblica
e comunità locali
Bauleo FA*, Beatini P**, Cagnoni F*, Modolo MA**,
Pocetta G**, Sconocchia C*
*Azienda USL 2 - Umbria, Distretto n°3 Media Valle del Tevere
**Centro Sperimentale per l’Educazione Sanitaria
Università degli Studi Perugia
OBIETTIVO: Il Distretto sviluppa azioni di sanità pubblica (SP) per la
promozione della salute (PdS) e per la continuità delle cure.
Nel Distretto Media Valle del Tevere dell’AUSL n. 2 - Umbria si sperimenta
l’applicazione dei principi enunciati dall’OMS per assicurare la continuità
delle cure e per contribuire alla applicazione dei “Patti per la Salute” del
Piano Sanitario Regionale allo scopo di rispondere ai bisogni di salute del
singolo, ma anche delle famiglie, delle istituzioni scolastiche e del lavoro
con quelli più ampi della comunità, rompendo l’isolamento sentito nelle
realtà urbane e rurali. Al Distretto spetta infatti il ruolo centrale di organizzazione e coordinamento delle risposte al cittadino nelle sedi più idonee,
privilegiando il domicilio e il contesto sociale delle persone e di sviluppo
di programmi di prevenzione per tutto l’arco della vita, basati su conoscenze epidemiologiche e sulla partecipazione informata dei cittadini.
METODI E MATERIALI:
• attivare e collegare in rete per progetti gli operatori e i servizi distrettuali;
• potenziare l’integrazione socio-sanitaria e stipulare accordi (patti) con
Comuni e altre istituzioni pubbliche del territorio (autorità scolastiche,
organizzazioni lavoro) per l’adozione di metodi atti a garantire la continuità delle cure e la prevenzione primaria di iniziativa, verso famiglie,
scuole, luoghi di lavoro.
RISULTATI:
• Piano integrato “Scuola Promotrice di Salute”: recepisce le indicazioni
di politica sanitaria dell’OMS, con l’obiettivo di sperimentare un sistema
di programmazione e di gestione interistituzionale (Distretto, Comuni,
Centro Sperimentale per l’Educazione Sanitaria dell’Università di Perugia e istituzioni scolastiche) per la promozione della salute nel contesto
scolastico (rilevazione bisogni salute studenti/ formativi docenti, corso
di formazione per docenti “Le vie dell’apprendimento”).
• Progetto “Attività Fisica Adattata - Mal di schiena”: utilizza l’integrazione della rete di servizi territoriali pubblici e privati (Servizio di Riabilitazione Adulti del Distretto, Comuni, medici di medicina generale, professionisti di settore quali laureati in fisioterapia o scienze motorie e
associazioni di volontariato), tenendo conto delle differenti competenze e delle specifiche possibilità d’intervento sul problema della disabilità stabilizzata.
• “Ambulatorio di Medicina Integrata per il trattamento dei sintomi legati
alla menopausa”: attivato dal servizio consultoriale attraverso l’integrazione di risorse professionali presenti nel Distretto, utilizza strumenti propri della medicina integrata (agopuntura e omeopatia) di provata
efficacia.
CONCLUSIONI: Le istituzioni isolate, talvolta impotenti, prestano scarsa attenzione ai problemi della formazione globale dell’equilibrio salute,
integrato nella vita di ogni giorno. Problema oggi ancora più ampio per
l’isolamento delle famiglie, degli anziani, per il grande movimento di
popolazioni. Lo sforzo di collegamento dei servizi è assolutamente necessario, ma non sempre facile per gli interessi contrapposti all’interno
delle istituzioni stesse. Uno sforzo che principalmente la SP deve affrontare.
241
ATTI della X Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica
12.8 Il medico del distretto tessuto connettivo
del territorio
Salvadori P
Distretto Socio Sanitario Empoli
OBIETTIVO GENERALE: Creare una identità comune per questa figura
professionale.
OBIETTIVI SPECIFICI: Creare una check list comune delle attività e
potenzialità che sono svolte da questo medico di sanità pubblica nel Distretto Sociosanitario.
MATERIALI E METODI: Ci si riferisce al Piano Sanitario della Regione
Toscana 2003 - 2007 ed in particolare all’allegato 1, parte 2: Livello di
assistenza territoriale.
2.1 Assistenza medica e pediatrica di base (MMG e PDF)
2.2. farmaceutica aziendale e assistenza farmaceutica integrativa
2.3 specialistica ambulatoriale
2.4.2 attività di prevenzione rivolta alla persona
2.4.3 attività distrettuali Assistenza domiciliare programmata e integrata
2.4.4 Attività Consultoriali
2.4.5 assistenza ai malati terminali
2.5 Riabilitazione funzionale, Assistenza alla disabilità fisica, psichica o
sensoriale, assistenza protesica.
2.6 - Assistenza agli anziani
RISULTATI: Sulla base dei punti sopra esposti si possono delineare le
seguenti linee principali di attività:
2.1 MMG e PDF: applicazione degli aspetti sanitari delle Convenzioni nazionali e degli accordi regionale e aziendali
2.2 Farmaceutica: valutazione della spesa, tipologia prescrittiva, organizzazione della farmaceutica diretta ed integrativa, discussione della reportistica con le figure professionali territoriali, in particolare MMG e PDF.
2.3 vedi 2.2, discussione reportistica con specialisti e collaborazione /
responsabilità del CUP (Centro Unificato Prenotazioni)
2.4.2 Prevenzione alla persona in collaborazione con il Dipartimento di
Prevenzione: prevenzione primaria: vaccinazioni ed educazione sanitaria,
secondaria: screening e diagnosi precoce.
2.4.3 Assistenza domiciliare, in particolare coordinamento delle Unità di
valutazione multidimensionali
2.4.4 Consultori: prevenzione primaria e secondaria alla donna ed alla
famiglia in tutte le fasi della vita.
2.4.5: supporto ed integrazione delle cure palliative
2.5 riabilitazione: ruolo organizzativo, prescrittivo e autorizzativo
2.6 vedi punti precedenti
CONCLUSIONI: Una professionalità così flessibile e poliedrica necessita
di essere sorretta, ri-qualificata e ben ri-collocata sia nell’ultima legge di
riordino del Servizio Sanitario Nazionale che nel nuovo Piano Sanitario
Toscano. In suo difetto, senza tessuto connettivo, il sistema territoriale
collassa.
12.9
Autovalutazione dei servizi
di vaccinazione della regione
Friuli Venezia Giulia: 2001 - 2006
Panariti M, Londero C, Calligaris L, Coppola N, Gallo T,
Osquino I, Rocco G, Brusaferro S
241
operatori (66,7% nel 2001); 34,6% (542/1536) per le strutture e impianti
(39,8% nel 2001); 31,9% (165/517) per il sistema informativo (46,6% nel
2001). Va sottolineata l’estesa adesione volontaria di tutti gli operatori dei
servizi vaccinali al progetto, il miglioramento significativo in termini di
qualità dei servizi nel 2006 rispetto al 2001 e la necessità di rivisitare il
manuale di autovalutazione e aggiornarlo adattandolo agli sviluppi in atto
nel sistema di erogazione delle vaccinazioni.
12.10 Evoluzione della domanda assistenziale
espressa dalla popolazione geriatrica
Liotta G, Scarcella P, Maninelli S, Palombi L, Marazzi MC
Cattedra di Epidemiologia Dip.to di Sanità Pubblica - Università Tor Vergata Roma
INTRODUZIONE: La transizione demografico-epidemiologica ha come conseguenza il cambiamento quali-quantitativo della domanda assistenziale.
Obiettivo del presente lavoro è fornire una stima della domanda assistenziale espressa dagli ultrasessantacinquenni nel nostro paese.
METODOLOGIA: lo studio si basa sull’analisi di alcune tra le più rappresentative fonti informative disponibili relative alle condizioni di salute ed alla
situazione socio-economica della popolazione anziana in Italia, e dei risultati provenienti da studi trasversali condotti sul campo dagli autori a Ragusa (1988 e 1994), a Catanzaro (1999) a Roma (1999 e 2004) ed a Viterbo
(2004). I parametri utilizzati per la valutazione sono la prevalenza di disabilità intesa come l’impossibilità a svolgere almeno un’Attività della Vita
Quotidiana, e di non autosufficienza, intesa come il sommarsi di compromissioni in più aree tra le cinque indagate (stato funzionale, risorse sociali,
risorse economiche, salute fisica e salute mentale).
RISULTATI: Nel periodo esaminato la prevalenza della disabilità tra gli
ultrasessantacinquenni varia approssimativamente tra il 10 ed il 25%. La
variazione della disabilità non significa una corrispondente variazione della
domanda di assistenza. Infatti, la domanda di assistenza appare maggiormente condizionata dalla non autosufficienza. Diversi studi nel periodo
1994-2004 evidenziano come la percentuale di anziani che necessita di
assistenza sia circa l’8%, apparentemente stabile nel tempo. Per effetto
dei cambiamenti demografici la stabilità di questa percentuale corrisponde
ad un aumento di anziani da assistere pari a circa 150.000 unità in 10 anni,
attestandosi su un totale pari a circa 900.000 nel 2004. Si amplia, inoltre,
la stima del numero di soggetti a rischio di perdere la propria autosufficienza in un futuro prossimo che passa dal 15% al 21%. Conclusioni. I tassi di
prevalenza dei soggetti con necessità urgente di assistenza appaiono
stabili nel tempo. Il calcolo del divario tra domanda ed offerta assistenziale
appare la base necessaria per una corretta programmazione dei servizi
assistenziali.
12.11 I nuovi scenari demografici
e le sfide poste alla Sanità Pubblica:
il programma sperimentale
“Viva gli anziani”
Cutini R*, Scarcella P**, Marazzi MC***, Pompei D°,
Palombi L**, Briziarelli L*
e il Gruppo Regionale per il Miglioramento
della Qualità dei Servizi di Vaccinazioni
*Centro Sperimentale per l’Educazione Sanitaria, Dottorato di Ricerca in
Educazione Sanitaria - Università di Perugia
Cattedra di Igiene e Medicina Preventiva, Dipartimento di Patologia
Sperimentale e Clinica, Università degli Studi di Udine
**Dipartimento di Sanità Pubblica - Università di “Tor Vergata”, Roma
***LUMSA Roma
°Programma “Viva gli Anziani” Comunità di Sant’Egidio
In Friuli Venezia Giulia è attivo, dal 2001, un processo di miglioramento
della qualità dei servizi di vaccinazione, cui hanno aderito volontariamente
tutte le 6 Aziende per i Servizi Sanitari della regione, con i 48 ambulatori
vaccinali territoriali afferenti. Il programma è finalizzato all’accreditamento
professionale all’eccellenza e utilizza come strumento un manuale basato
sul modello per la ricerca e la promozione della qualità indicato dall’European Foundation for Quality Management (E.F.Q.M.). Il gruppo di lavoro,
costituito da medici, assistenti sanitarie e infermieri ha condotto un’autovalutazione dei servizi vaccinali nel 2001 e 2006. Lo scopo di questo studio
è il confronto dello stato attuale dei servizi vaccinali con i dati ottenuti nel
2001. Il manuale adottato prevede 12 capitoli tematici (politica del servizio;
strutture e impianti; sicurezza; personale; contatto utenti; vaccini; qualità;
gestione attività ambulatoriale; sistema informativo; soddisfazione utenti;
soddisfazione operatori; risultati servizio) suddivisi in 157 standard. La
conformità, intesa come numero di standard conformi rispetto alla totalità
dei requisiti, è risultata del 73,9% (3791/5131) nel 2006, mentre nel 2001
era del 56,0% (3077/5826). Nel 2006 le percentuali di conformità più alte
sono state: 94,4% (17/18) per l’acquisizione dei vaccini (100% nel 2001);
90,1% (118/131) per la politica del servizio (56,5% nel 2001); 86,4% (294/
341) per la soddisfazione degli utenti (70,7% nel 2001). Le percentuali più
alte di non conformità sono state: 58,3% (14/24) per la soddisfazione degli
I nuovi scenari demografici e i cambiamenti profondi della struttura familiare
e del tessuto sociale e relazi