La gestione dell'assistenza
sanitaria e il ruolo delle
professioni sanitarie
di Elisabetta Trinchero
Programma
22 febbraio 2008
Il ruolo di coordinamento delle professioni
sanitarie: l’approccio manageriale
29 febbraio 2008
I sistemi di gestione e valutazione del
personale: case management
????
Cosa intendiamo per approccio
manageriale?
????
Quali sono i ruoli di coordinamento?
Quali responsabilità e obiettivi sono ad
essi correlabili?
Come è misurabile il raggiungimento
degli obiettivi?
Quali conoscenze e competenze sono
utili a svolgere tale ruolo?
Principali modelli assistenziali
Modello del caso (Private duty o Case method,
AA.VV.)
Modello per compiti o Modello di nursing funzionale
(Functional Nursing, AA.VV., anni ‘30)
Modello delle piccole equipe (Team Nursing,
Lambertson, anni ‘50)
Modello della presa in carico (Primary Nursing Marie Manthey, anni ‘80)
Modello del Case Management (Case Management
Nursing, AA.VV. , fine anni ‘80)
Coordinatore
Infermiere
Infermiere
Infermiere
Unità organizzativa
di max 10 pazienti
Infermiere
Infermiere
CARATTERISTICHE DEL MODELLO
Ogni paziente è affidato ad un infermiere
che garantisce un’assistenza globale
durante il suo turno di servizio
Il paziente ha come riferimento un
infermiere diverso per ogni turno
Il modello si basa sull’esecuzione delle
prestazioni che vengono prescritte dal
personale medico
DOVE E’ UTILIZZABILE?
Assistenza domiciliare
Terapia intensiva
Coordinatore
Infermiere
Infermiere
fornitura
accettazione
Infermiere – OSS
medicazione
Unità organizzativa
di 30 pazienti
Infermiere- OSS
igiene
Infermiere - OSS
alimenta
zione
Caratteristiche del Modello
L’organizzazione del lavoro si basa sulla scomposizione dell’attività in mansioni o
“tecniche”, con precise procedure statiche per lo svolgimento dei compiti e con
prevalente ruolo esecutivo degli operatori.
Sottintende un modello concettuale di assistenza parcellizzata e standardizzata, in
cui non c’è una risposta personalizzata all’utente, ma una sommatoria di interventi
che producono risposte tecniche, non sostenute da un’attenzione all’individuo, ma
alla sua patologia.
Il coordinatore assegna al personale infermieristico e agli operatori socio assistenziali
(OSS) specifici compiti tecnici con un grado di complessità coerente con il livello di
capacità e di formazione del personale.
Ogni operatore svolge una o poche prestazioni per un numero elevato di pazienti:
non gli è richiesto di trattare globalmente il problema assistenziale, ma di vedere solo
il particolare (come ad esempio la terapia, i prelievi, il rilievo dei parametri) in modo
separato.
I parametri di riferimento divengono il numero di prestazioni e la velocità di
esecuzione delle stesse (parametri di efficienza), gli standard procedurali
Sono predominanti la struttura gerarchica, la settorializzazione e la specializzazione.
L’assistenza infermieristica non è erogata secondo una visione olistico sistemica del
paziente, ma è prettamente orientata all’esecuzione di compiti (orientamento alla
quantità più che alla qualità, all’esecuzione di atti più che al processo, all’esecuzione
più che alla pianificazione, al particolare più che al generale)
Punti di forza
Efficacia tecnica
Efficienza:
Permette di erogare un livello di
assistenza minimo in un contesto
di scarsità di risorse
Facile formazione e aggiornamento
del personale di supporto
all’esecuzione di compiti specifici
Induce sicurezza nel personale
Criticità
Orientamento al compito e
deresponsabilizzazione del risultato d’insieme
(outcome)
Enfasi sulla dimensione del fare (attenzione al
singolo atto) e riduzione dell’importanza del
sapere da applicare nella risoluzione di
situazioni complesse
Frammentazione dell’assistenza (manca la
visione olistico sistemica)
Frammentazione della comunicazione fra
operatori (poche possibilità di incontrarsi e di
coordinare il lavoro)
La qualità relazionale col paziente rischia di
passare in secondo piano perché il mandato
organizzativo è quello di “fare atti”
Ruolo del coordinatore
Programmare l’attività quotidiana e di assegnare i
compiti al personale
Bilanciare qualità e costo efficacia dell’assistenza
erogata
Garantire l’outcome del paziente, mentre il personale
infermieristico e OSS è focalizzato sull’esecuzione dei
compiti assegnati
Coordinamento del personale (ad esempio attraverso
riunioni di staff), che non si percepisce come
autonomo da un punto di vista professionale
Motivazione del personale
Critica: modello che non permette ai professionisti di sentirsi
tali in quanto manca la possibilità di una visione olistico
sistemica del paziente
Evitare l’alienazione: rotazione dell’assegnazione dei diversi
compiti tra il personale infermieristico e OSS in modo da non
sommare l’alienazione alla demotivazione indotta
dall’orientamento ai compiti
Coordinatore
Team Leader
Infermiere
Componenti del Team:
Infermieri, Tecnici, OSS
Team Leader
Infermiere
Componenti del Team:
Infermieri, Tecnici, OSS
Pazienti
Pazienti
Caratteristiche del modello
Un team multiprofessionale pianifica e realizza gli obiettivi assistenziali
attraverso l’azione di gruppo, erogando assistenza infermieristica ad
un gruppo di pazienti.
Ogni paziente viene assegnato ad uno specifico operatore del team in
base alla complessità dei suoi bisogni.
Ogni team ha un team leader a cui è richiesto di pianificare, coordinare
e supervisionare tutti gli aspetti dell’assistenza e di delegare
l’assistenza dei pazienti agli altri membri del team. Egli infatti assegna i
pazienti ai membri del team e stabilisce obiettivi e priorità.
Il team nursing prevede un’organizzazione dell’assistenza in cui
professionisti con diverso livello di qualificazione operano sotto la
responsabilità di un infermiere professionale, che coordina l’assistenza
e le funzioni assistenziali che richiedono particolare abilità o
esperienza. Del team fanno dunque parte anche operatori non
infermieristici che si occupano degli aspetti routinari dell’assistenza e
svolgono compiti/attività che possono essere loro delegati: nelle realtà
statunitensi in cui veniva applicato questo modello, questi operatori
costituivano i due terzi del personale assistenziale ospedaliero.
Rilevanza fondamentale di strumenti operativi:
piano di assistenza
Riunione
strutture assistenziali adeguate
spazi fisici per lo scambio di informazioni
adeguata strutturazione delle equipe
Punti di forza
Fornisce un approccio maggiormente olistico
sistemico all’assistenza del paziente in quanto ogni
membro del team svolge molti compiti per un numero
limitato di pazienti, e inoltre presuppone un lavoro
improntato alla collaborazione all’interno del team
stesso. Entrambe queste caratteristiche dovrebbero
portare ad un innalzamento della job satisfaction del
personale.
Il modello utilizza le potenzialità e le capacità di
ciascun membro dello staff.
Il “team” supporta la produttività del gruppo e il suo
sviluppo.
Le decisioni organizzative vengono prese là dove
sorgono i problemi.
E’ un modello che aumenta la soddisfazione del
paziente.
E’ un modello efficace
Criticità
La responsabilità del team leader è su un
ampio gruppo di pazienti.
C’è un cambiamento della composizione del
team, che favorisce la discontinuità
dell’assistenza al paziente.
E’ un modello che richiede un team leader
capace e competente.
E’ un modello che richiede un numero di
operatori adeguato al numero di pazienti
seguiti per garantire una pianificazione e una
gestione dell’assistenza individualizzata e
continua.
E’ un modello che richiede il giusto mix di
competenze all’interno del team.
Ruolo del coordinatore
scelta dei team leader, che si basa sulla
capacità di riconoscere le conoscenze e le
abilità del personale per definire il loro ruolo nel
modello
monitoraggio continuo del mix di conoscenze e
competenze all’interno dell’unità organizzativa
o del Dipartimento
monitoraggio del fabbisogno di formazione e
aggiornamento necessario al personale
costruzione di un clima che permetta ad ogni
team di lavorare autonomamente secondo il
metodo del problem-solving
consulenza ai team leader
Ruolo del Team leader
guida e supporto ai professionisti afferenti al team,
motivazione e gratificazione, sviluppando oltre
all’efficienza nell’operatività, anche capacità relazionali
progettazione del modello all’interno del proprio team,
definendo:
il grado di continuità della composizione dei team;
l’organizzazione dei turni del personale del team;
i rapporti gerarchici e funzionali tra le diverse figure professionali
afferenti al team;
il tipo di attività svolta dalle diverse figure professionali del team.
Pianificazione dell’assistenza e supervisione alla stessa
erogata dal personale
delega (conoscendo i punti di forza e di debolezza dei
membri del team)
Valutazione della qualità dell’assistenza erogata
Conoscenza delle dinamiche del team
Conoscenza del paziente e dei suoi bisogni assistenziali
Paziente
Assistenza Globale al paziente sulle 24 ore
giorno
Comunicazione con il
coordinatore
Infermiere professionale
quando il primary nurse
non è
disponibile(mattina)
Primary Nurse
Infermiere professionale quando
il primary nurse non è
disponibile(pomeriggio)
Consulto con il personale
medico e gli altri professionisti
Infermiere professionale quando
il primary nurse non è disponibile
(notte)
Obiettivo:
garantire la continuità assistenziale ai pazienti
promuovere l’autorità del personale
infermieristico relativamente alla pianificazione
dell’assistenza e la sua accountability per i
risultati ottenuti sul paziente.
Caratteristiche del modello:
Un infermiere pianifica e implementa
l’assistenza al paziente, dal momento
dell’accettazione a quello della dimissione,
delegando, in sua assenza, l’erogazione
dell’assistenza ad altri professionisti
dell’assistenza e valutando l’efficacia
dell’attività infermieristica e del piano di
assistenza.
Punti di forza (risultati raggiunti sul paziente )
Aumento della qualità dell’assistenza
Riduzione dei costi ospedalieri
Aumento delle competenze e conoscenze dello staff
infermieristico
Aumento della soddisfazione del paziente
Punti di forza (processo assistenziale)
Approccio olistico e continuità delle cure prestate
Focus sui bisogni dell’utente
Aumento autonomia del personale infermieristico
(responsabili)
Aumento opportunità di sviluppare la relazione tra
infermiere/ paziente /famiglia
Diminuzione del turn over infermieristico (aumento
della soddisfazione del personale)
Criticità
Abbandono principi del lavoro di gruppo: isola ed è ostico per il
personale con poca esperienza (neolaureato, neoassunto,
neoinserito)
Necessità di personale infermieristico esperto e competente che si
assuma la responsabilità della presa in carico dei pazienti e che
possieda gli skills necessari a sviluppare il piano di assistenza e a
delegare ad altri professionisti (infermieri professionali ma anche
OSS) parte dell’erogazione dell’assistenza.
Utile personale part time che affianchi l’infermiere responsabile
della presa in carico nello svolgimento dell’assistenza (opportunità
in quanto la legge italiana vincola le aziende sanitarie ad
accogliere le richieste di part time da parte dei dipendenti).
Diminuzione della DM:
aumento dell’attività e un miglior utilizzo della capacità produttiva
dell’azienda,
aumento del carico di lavoro assistenziale legato al singolo posto letto
(necessità di aumento del personale non sempre accoglibile a causa
da un lato delle indicazioni regionali e nazionali che limitano
l’assunzione del personale, dall’altro dall’evidente carenza di
personale infermieristico a livello sia nazionale, sia internazionale
(nursing shortage).
Ruolo del coordinatore
Identificare il personale che ha le
caratteristiche e potenzialità per diventare
primary nurse
Fornire supporto e formazione
Assicurarsi che tutto il personale
infermieristico, il personale ausiliario e tutto
lo staff comprendano il ruolo e le
responsabilità del primary nurse
Riconoscere l’autonomia del primary nurse in
termini di delega e di processo decisionale.
Essere modello di riferimento, guida,
consulente
Misurare e mantenere la qualità
dell’assistenza
Definizione di Case
Management
Contenuto generale dello strumento (COSA)
Principi - valore aggiunto - obiettivi (PERCHE’)
Ambiti e tipologia di utenza (DOVE E A CHI)
Attività e funzioni (COME)
Professionalità, conoscenze e competenze (DA
CHI)
Contenuto generale dello strumento
(COSA)
Processo di personalizzazione dei servizi sulla base
dei bisogni dell’individuo (GB Social Services Inspectorate
Challis 1999)
Focus principale: coordinare servizi per pazienti fragili
(National Chronic Care Consortium 2000)
Ruolo unico nell’assicurare la risposta ai bisogni dei
soggetti fragili (Center for the Advanced Study og Aging Services
2001)
Attività di acquisto e allocazione di servizi,
contenimento dei costi, monitoraggio della qualità
(Kane, Thomas, 1993)
Attività amministrativa di indirizzo dei pazienti tra il
sistema di offerta di servizi alla persona (Capitman, Haskins
Bernstein 1986)
Case Management Society of
America 1994/2007 www.cmsa.org
Il case management è un processo collaborativo
che attraverso la comunicazione e l’uso delle
risorse disponibili è volto:
alla valutazione,
alla programmazione,
all’attuazione,
al coordinamento,
al monitoraggio
e alla verifica delle opzioni e dei servizi
per rispondere ai bisogni di salute dell’individuo,
in modo da promuovere la qualità dell’assistenza
e il monitoraggio dei costi
Principi- valore aggiunto - obiettivi (PERCHE’)
CM Orientato all’utente:
FOCUS: ACCESSO AI SERVIZI:
– Garantire servizi appropriati a supporto dell’assistenza informale
– Migliorare l’accesso ai servizi di assistenza “formale” (sanitaria,
sociale)
Promuovere il benessere dell’individuo e della famiglia
– Promuovere l’indipendenza
– Evitare ospedalizzazione non necessaria
CM Amministrativo:
Aumento dell’efficienza orizzontale e verticale per migliorare
l’utilizzo del servizio e il contenimento dei costi
– Appropriatezza
– Prevenzione e non solo riabilitazione e mantenimento
– Coordinamento dei servizi su pazienti multiproblematici
CM Orientato al sistema:
Aumento dell’efficienza e della qualità dell’intero sistema
– Sviluppo dei servizi (ad esempio ADI )
– Valutazione del bisogno
– Valutazione degli erogatori
Ambiti e tipologia di utenza
(DOVE)
DIMENSIONE OSPEDALIERA:
EMERGENZA
ACUTO
POST ACUTO
OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE
DIMISSIONE PROTETTA
DIMENSIONE TERRITORIALE:
ADI
CASE DI RIPOSO
HOSPICE
STRUTTURE RIABILITATIVE
Principi - valore aggiunto - obiettivi (PERCHE’)
Promozione della qualità dei servizi erogati attraverso il
mantenimento della continuità assistenziale
Miglioramento della collaborazione tra i diversi attori coinvolti
nell’assistenza (professionisti, familiari, altri caregivers)
Coordinamento delle diverse tipologie di assistenza per rispondere ai
bisogni sociali e sanitari dell’utenza (in particolare dell’utenza geriatrica)
Erogazione di un servizio centrato sull’utente, nel rispetto dei suoi
diritti, valori e preferenze
Coinvolgimento dell’utenza nella pianificazione dell’assistenza
Promozione dell’appropriatezza dell’accesso alle cure specialistiche
Supporto ai caregivers familiari
Prevenzione dell’insorgenza di ulteriori disabilità attraverso il
collegamento con l’assistenza ambulatoriale
Aiuto all’utente nell’accesso ai servizi del territorio
Attenzione all’efficienza nell’uso delle risorse (governo dei fattori
produttivi)
Ambiti e tipologia di utenza
(A CHI)
Soggetti vulnerabili:
Persone ad alto rischio di
istituzionalizzazione
Persone con problemi multipli o cronici
Attività e funzioni (COME)
ANALIZZA I BISOGNI DELL’UTENZA E
DEFINISCE IL PACCHETTO DI OFFERTA
Gatekeeper
COORDINA UN TEAM MULTIPROFESSIONALE
Coordinatore
MEDIA TRA UTENZA E SOGGETTI
EROGATORI DI SERVIZI
Facilitatore
Punto di riferimento
Tutor
Professionalità, conoscenze e
competenze (DA CHI)
Dipende dall’ambito
Infermieri
Assistenti Sociali
Educatori
Case Management: I FASE
Presa in carico – Valutazione iniziale
Raccolta di informazioni per l’analisi della
situazione attuale e potenziale:
Analisi della dimensione personale/ familiare/ rete di
comunità
Dati anagrafici
Anamnesi:
Autoassistenza, capacità di svolgere compiti richiesti, capacità
di portare a termine attività della vita quotidiana
Informazioni cliniche, abilità fisiche, salute mentale,
motivazione, problemi comportamentali
Condizioni economiche
Situazione abitativa e contesto
Istruzione
Impiego e attività / Ricreazione e tempo libero
Servizi assistenziali forniti/ disponibili
Case Management: II FASE
Sviluppo del piano assistenziale
Definizione di un piano assistenziale che
metta in relazione i bisogni dell’utente
con i servizi a disposizione:
ordinare secondo una scala di priorità
obiettivi e bisogni assistenziali
dell’utente e della sua famiglia
pianificare le prestazioni ed allocare
efficacemente ed efficientemente le
risorse a disposizione
Quali strumenti a disposizione del case
management?
Case Management: III FASE
Attuazione del piano assistenziale
Monitoraggio continuo dell’utente e dei suoi
bisogni per individuare cambiamenti che
richiedano la modifica del piano:
condizione clinica / capacità funzionale / mobilità
stabilità sociale / rete caregivers informali
evoluzione dei bisogni di formazione
utente/famiglia
livello di soddisfazione utente/famiglia
Verifica dell’aderenza al piano delle azioni
intraprese dai diversi soggetti responsabili
dell’erogazione delle prestazioni
Case Management: IV FASE
Valutazione finale e chiusura
Termina la responsabilità del case
manager su di un determinato utente
Vengono fornite informazioni per
affrontare le future necessità
mantenimento della continuità assistenziale