6 number 2
Associazione Scientifica Interdisciplinare
per lo Studio delle Malattie Respiratorie
april 2011
Sanguinetti CM
M u ltid is c ip lin a ry R e s p ira to ry M e d ic in e
Poste Italiane Spa - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (convertito in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1, DCB MILANO
When to perform a bronchial challenge with mannitol?
Quando effettuare un test di stimolazione bronchiale con mannitolo?
Gonzalez-Barcala FJ, Aboal J, Valdes L, Carreira JM, Alvarez-Dobaño JM, Puga A,
Garcia-Sanz MT, Takkouche B
Trends in adult asthma hospitalization: gender-age effect
Trend di ospedalizzazione nell’asma dell’adulto: effetto di età e genere
Barış SA,Yıldız F, Başyiğit İ, Boyacı H, Ilgazlı A
Prevalence of smoking and chronic obstructive pulmonary
disease amongst teachers working in Kocaeli, Turkey
Prevalenza di tabagismo e bronchite cronica ostruttiva tra gli insegnanti
di Kocaeli, Turchia
De Blasio F, Donner CF
1° Congresso Congiunto ACCP-AIMAR: le comunicazioni orali
1st Joint Congress ACCP-AIMAR: oral communications
Indexed and Abstracted in: Science Citation Index Expanded (SciSearch®),
Journal Citation Reports/Science Edition, and Scopus Elsevier Bibliographic
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anno 6 - n. 2 - Reg.Trib. Novara n.120 dell’11/11/2005
ISSN 1828-695X
Multidisciplinary Respiratory Medicine
vol. 6 n.2/april 2011:71-144
volume
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MULTIDISCIPLINARY RESPIRATORY MEDICINE
OFFICIAL SCIENTIFIC JOURNAL OF AIMAR
An Italian scientific journal of AIMAR dedicated to the advancement of knowledge in all
fields of respiratory medicine. MRM publishes - in English and Italian - original articles,
new methodological approaches, reviews, points of view, editorials, states of the art,
position papers and congress proceedings.
Editors
Fernando De Benedetto, Chieti
Claudio F. Donner, Borgomanero (NO)
Claudio M. Sanguinetti, Roma
Associazione Scientifica Interdisciplinare
per lo Studio delle Malattie Respiratorie
Multidisciplinary
Respiratory
Medicine
Editorial Board
Coordinator: Mario Polverino, (SA)
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George Cremona, Milano
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Filippo De Marinis, Roma
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Riccardo Pela, Ascoli Piceno
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Roberto Torchio, Torino
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Alexander Chuchalin, Moscow, Russia
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Roger Goldstein, Toronto, Canada
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Josep Roca, Barcelona, Spain
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Otolaryngology: Michele De Benedetto (LE), Desiderio Passali (SI)
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MRM
71
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FISAR
Fondazione Italiana Salute Ambiente e Respiro ONLUS, impresa sociale
Campagna 5x1000 anno 2011
Chi siamo
La Fondazione Italiana Salute Ambiente e Respiro (FISAR) nasce nel giugno 2006 per iniziativa di autorevoli esponenti del mondo scientifico nel settore della Medicina Respiratoria. Le sue finalità sono orientate a sviluppare iniziative, sia in campo scientifico, che formativo, che realizzativo di servizi ed attività assistenziali a favore dei
pazienti affetti da patologie dell'apparato respiratorio. Tali finalità potranno essere realizzate anche attraverso iniziative finalizzate alla prevenzione delle patologie respiratorie come degli infortuni sul lavoro e malattie professionali legate a problematiche di tipo respiratorio.
La Fondazione Italiana Salute, Ambiente e Respiro ONLUS si propone nel mondo dell'assistenza al paziente respiratorio come un preciso punto di riferimento, candidandosi a svolgere un ruolo che, all'insegna del perseguimento
dello sviluppo delle conoscenze scientifiche e della qualità ed appropriatezza dei percorsi assistenziali, stabilisca un
ponte solido e duraturo tra il mondo scientifico e le realizzazioni concrete finalizzate alla soddisfazione dei bisogni
di salute.
5 PER MILLE A FISAR ONLUS
Memorizzate questo numero: 02173420692
È il codice fiscale/partita iva della Fondazione FISAR. Di persona o attraverso il proprio commercialista potrete sottoscriverlo nella prossima dichiarazione dei redditi alla voce 5 per mille.
Ci permetterete così di destinare questi fondi alla ricerca sulle malattie polmonari.
Istruzioni per la compilazione della sezione dedicata:
“Sulla base della scelta effettuata dai contribuenti, una quota pari al cinque per mille della loro imposta sul reddito
delle persone fisiche è destinata:
• al sostegno del volontariato e delle altre organizzazioni non lucrative di utilità sociale (ONLUS) di cui all’art. 10
del D. Lgs. 4 dicembre 1997, n. 460, e successive modificazioni, nonché delle associazioni di promozione sociale
iscritte nei registri nazionale, regionali e provinciali previsti dall’art. 7, commi 1, 2, 3 e 4 della legge 7 dicembre
2000, n. 383, e delle associazioni e fondazioni riconosciute che operano nei settori di cui all’art. 10, comma 1
lett. a) del D. Lgs. 4 dicembre 1997, n. 460;
• al finanziamento della ricerca scientifica e dell’università;
• al finanziamento della ricerca sanitaria;
• ad attività sociali svolte dal comune di residenza del contribuente.
Per esprimere la scelta dovete apporre la vostra firma nel riquadro corrispondente ad una soltanto delle quattro
finalità destinatarie della quota del cinque per mille dell’IRPEF. Tale scelta non determina maggiori imposte da
pagare. Grazie per l’attenzione!
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When to perform a bronchial challenge with mannitol?
Quando effettuare un test di stimolazione bronchiale con mannitolo?
76
Claudio M. Sanguinetti
COPD, smoking behaviour, and the importance of teachers
as role-models for adolescents
BPCO, tabagismo e l’importanza degli insegnanti come modello
per gli adolescenti
79
Sara Maio, Sandra Baldacci, Giovanni Viegi
INDICE / INDEX
Editorials / Editoriali
Original Articles / Articoli Originali
Trends in adult asthma hospitalization: gender-age effect
Trend di ospedalizzazione nell’asma dell’adulto: effetto di età e genere
82
Francisco J. Gonzalez-Barcala, Jorge Aboal, Luis Valdes, José M. Carreira,
Jose M. Alvarez-Dobaño, Amalia Puga, María Teresa Garcia-Sanz, Bahi Takkouche
Impatto della tosse notturna sul sonno dei bambini e dei loro genitori
Impact of nocturnal cough on sleep in children and their parents
87
Alessandro Zanasi, Filippo Bernardi, Salvatore Cazzato, Giacomo Mistè, Paola Garzia,
Carolina Nascetti, Gabriele Natali, Isabella Baroni, Elisabetta Parolini
Prevalence of smoking and chronic obstructive pulmonary disease
amongst teachers working in Kocaeli, Turkey
Prevalenza di tabagismo e bronchite cronica ostruttiva tra gli insegnanti
di Kocaeli, Turchia
Serap A. Barış, Füsun Yıldız, İlknur Başyiğit, Haşim Boyacı, Ahmet Ilgazlı
92
Rassegna / Review
Ruolo dei lipidi nel trattamento nutrizionale
delle patologie infiammatorie
Lipids in the nutritional treatment of inflammatory diseases
97
Anna Maria Giudetti, Raffaele Cagnazzo
Comunicazioni orali / Oral communications
1° Congresso Congiunto ACCP-AIMAR: le comunicazioni orali
1st Joint Congress ACCP-AIMAR: oral communications
107
Francesco De Blasio, Claudio F. Donner
MRM
73
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RUBRICHE
Interdisciplinary Pages
Spotlight on Pulmonary carcinoids
Tosse ricorrente in un giovane non fumatore
Recurrent cough in a non smoking adolescent
124
Maurizio Renis, Alfonso Schiavo
ATP corner
L’Associazione Mediterranea Pneumologi (AMP)
Mediterranean Association of Pneumologists (AMP)
129
Mario Schisano
AIMAR Newsletter
Il “Futuro della Pneumologia” – riflessioni dall’esecutivo AIMAR
The “Future of Pneumology” - thoughts from the AIMAR Executive Committee 132
Claudio F. Donner, Fernando De Benedetto, Claudio M. Sanguinetti, Stefano Nardini
135
From the CFC Bulletin
L'Angolo della Cultura (non solo Medicina...)
Benvenuti nella “eating London”!
138
Welcome to “eating London”!
Francesco Iodice
142
Meeting Calendar
Avviso
Si informa che è attivo www.moving.bpco.it un portale dedicato
all’aggiornamento sulla BPCO. L’accesso è riservato a medici
specialisti, tramite user id e password personale in modo privato
e gratuito. Per ulteriori informazioni consultare il ns. sito
www.aimarnet.it cliccando sul link Progetto Moving.
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Certificazione ISO 9001-2000
N. IT-37575
Associazione Scientifica
Interdisciplinare per lo Studio
delle Malattie Respiratorie
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Editorial / Editoriale
When to perform a bronchial challenge
with mannitol?
Quando effettuare un test di stimolazione bronchiale
con mannitolo?
Claudio M. Sanguinetti
UOC di Pneumologia, ACO San Filippo Neri, Roma, Italy
Variable airflow limitation can be diagnosed by
spirometry in asthmatic patients or provoked in a
lung function laboratory by getting patients to inhale substances that induce bronchoconstriction, so
making it possible to detect and measure the airway
hyperresponsiveness (AHR) frequently associated
with the diagnosis of asthma and its symptoms
[1,2]. The intensity of AHR presents wide variability
in individuals in general and particularly in asthmatic subjects, where the degree of AHR correlates
with the airway inflammation and the severity of the
disease [3,4].
Airway reactivity can be assessed with either direct
or indirect stimuli. In the former case, methacholine
or histamine, that directly act on airways smooth
muscle, are usually employed [5], while
prostaglandin D2 or leukotrienes are mostly used for
research purposes. The latter (indirect stimuli) include not only pharmacological agents such as
adenosine monophosphate (AMP) or propranolol,
sulphur dioxide, sodium metabisulphite, ozone,
tachykinins and platelet activating factor (generally
used in research trials), but also physical stimuli
such as exercise, eucapnic hyperpnea of dry air, distilled water, hypertonic saline, and mannitol. These
indirect stimuli determine airflow limitation by
stimulating inflammatory cells, epithelial cells and
nerves to release mediators that act on specific receptors of the smooth muscle and induce its contraction with resultant airway narrowing, and they
can also determine a microvascular leakage [1,6,7].
Mannitol challenge is included in the category of
osmotic aerosols, whose main reference is hypertonic saline, an easy to perform test that causes increased airways osmolarity and delivery of hista-
+ Claudio M. Sanguinetti
UOC Pneumologia, ACO San Filippo Neri
Via Martinotti 20, 00135 Roma, Italia
email: [email protected]
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2011; 6(2): 76-78
76 MRM
mine from mast cells; it also shows a good correlation with the level of bronchial inflammation
[8-10]. Bronchial challenge with inhalation of mannitol dry powder is not very new, since it was introduced in 1997 by Anderson and coworkers [11];
nevertheless it is not so widely used as the direct
challenges with methacholine or histamine.
Bronchial challenge with directly stimulating agents
shows high sensitivity for diagnosing asthma due to
the high negative predictive value, while it has low
specificity to distinguish between asthmatic and
normal subjects or patients affected with chronic
airflow limitation [6].
On the contrary, physical stimuli are more specific
than methacholine or histamine to distinguish between asthmatic and normal subjects, but their sensitivity is relatively low compared with direct agents
[12-14]. Thus, the direct challenges are the choice
method to exclude current asthma, whereas the indirect ones are indicated to confirm the presence of
asthma, especially when it is induced by exercise
[15].
Mannitol shows a good correlation with other indirect stimuli such as exercise, hypertonic solutions
and eucapnic hyperventilation [11,16] and it is not
limited by physiologic factors as are other indirect
challenges, namely exercise and eucapnic hyperventilation [6]. Mannitol test has also shown similar
effects as AMP challenge; thus the two tests are to
some extent interchangeable [17].
When given as a dry powder, mannitol increases
the osmolarity of the bronchial mucosa that in turn
causes the release from mastcells and also from
eosinophils of histamine, prostaglandins and
leukotrienes both in asthmatics and, to a much less-
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 77
sult is particularly valuable to rule out a diagnosis of
asthma. Furthermore, the mannitol test seems particularly useful in patients affected with active asthma, where a high level of hyperreactivity as revealed by mannitol PD15 is evidence of current airway inflammation, which highlights the need for
treatment able to counteract inflammatory cells and
their mediators, e.g. inhaled steroids, antihistaminic
and anti-leukotrienes compounds. However, it
should be borne in mind that the mannitol challenge, as other indirect and direct stimuli, fails to
confirm asthma in about 30% of subjects with mild
symptoms and bronchial inflammation; in some of
these patients other diagnoses must be investigated
[7,23]. Nevertheless, the mannitol challenge appears a valuable method to monitor the inflammation and the outcome of the disease in asthmatic
patients during treatment with antinflammatory
drugs. It may also be useful in a work or occupational setting to reveal possible sensitization to professional agents, and in athletes that present airway
hyperresponsiveness after strenuous exercise, to
confirm or exclude the presence of airway inflammation [25].
CM Sanguinetti
Editorial - Editoriale
er degree, in normal subjects [18-20]. Furthermore,
a correlation has been found between the level of
bronchial hyperresponsiveness revealed by the
mannitol challenge and the amount of eosinophils
in sputum of asthmatic patients not treated with inhaled steroids [21].
The technique of mannitol bronchial challenge is
very easy to perform, safe and less time consuming
than other indirect tests, and it consists in delivering
increasing doses of the osmotic substance through a
dry-powder inhaler, recording the FEV1 value 1
minute after each inhalation. The response is considered positive when a 15% fall in FEV1 compared
to baseline is obtained after inhaling a cumulative
dose (PD15) of mannitol of 635 mg or less
[11,22,23]. This technique also allows to collect
bronchial secretions (that increase when mannitol is
administered), which can be examined for the presence of inflammatory cells [24].
So, what is the rationale for using mannitol in
bronchial challenges?
The main usefulness of the challenge with mannitol
is that it allows, in patients who have current symptoms of asthma, to confirm or exclude the presence
of the disease, whereas a negative methacholine re-
References
1. Leuppi JD, Brannan JD, Anderson SD. Bronchial provocation tests: the rationale for using inhaled mannitol as a test
for airway hyperresponsiveness. Swiss Med Wkly
2002;132:151-158.
2. Pattemore PK, Asher MI, Harrison AC, Mitchell EA, Rea HH,
Stewart AW. The interrelationship among bronchial hyperresponsiveness, the diagnosis of asthma, and asthma symptoms. Am Rev Respir Dis 1990;142:549-554.
3. Busse WW. The relationship of airway hyperresponsiveness
and airway inflammation: Airway hyperresponsiveness in
asthma: its measurement and clinical significance. Chest
2010;138(2 suppl):4S-10S.
4. Cockcroft DW, Davis BE. Mechanisms of airway hyperresponsiveness. J Allergy Clin Immunol 2006;118:551-559.
5. Covar RA. Bronchoprovocation testing in asthma. Immunol
Allergy Clin North Am 2007;27:633-649.
6. Joos GF, O'Connor B, Anderson SD, Chung F, Cockcroft
DW, Dahlén B, DiMaria G, Foresi A, Hargreave FE, Holgate
ST, Inman M, Lötvall J, Magnussen H, Polosa R, Postma DS,
Riedler J; ERS Task Force. Indirect airway challenges. Eur
Respir J 2003;21:1050-1068.
7. Anderson SD. Indirect challenge tests. Airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest 2010;138(2 suppl):25S-30S.
8. Schoeffel RE, Anderson SD, Altounyan RE. Bronchial hyperreactivity in response to inhalation of ultrasonically nebulised solutions of distilled water and saline. Br Med J
1981;283:1285-1287.
9. Smith CM, Anderson SD. Inhalation provocation tests using
nonisotonic aerosols. J Allergy Clin Immunol 1989;84:781790.
10. Sont JK, Booms P, Bel EH, Vandenbroucke JP, Sterk PJ. The
determinants of airway hyperresponsiveness to hypertonic
saline in atopic asthma in vivo. Relationship with sub-populations of peripheral blood leucocytes. Clin Exp Allergy
1993;23:678-688.
11. Anderson SD, Brannan J, Spring J, Spalding N, Rodwell LT,
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Chan K, Gonda I, Walsh A, Clark AR. A new method for
bronchial-provocation testing in asthmatic subjects using a
dry powder of mannitol. Am J Respir Crit Care Med
1997;156:758-765.
Eggleston PA. A comparison of the asthmatic response to
methacholine and exercise. J Allergy Clin Immunol
1979;63:104-110.
Lin CC, Wu JL, Huang WC, Lin CY. A bronchial response
comparison of exercise and methacholine in asthmatic subjects. J Asthma 1991;28:31-40.
Koskela HO, Hyvärinen L, Brannan JD, Chan HK, Anderson
SD. Responsiveness to three bronchial provocation tests in
patients with asthma. Chest 2003;124:2171-2177.
Cockcroft DW. Direct Challenge Tests. Airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest 2010;138(2 suppl):18S-24S.
Brannan JD, Koskela H, Anderson SD, Chew N.
Responsiveness to mannitol in asthmatic subjects with exercise- and hyperventilation-induced asthma. Am J Respir Crit
Care Med 1998;158:1120-1126.
Currie GP, Haggart K, Lee DK, Fowler SJ, Wilson AM,
Brannan JD, Anderson SD, Lipworth BJ. Effects of mediator
antagonism on mannitol and adenosine monophosphate
challenges. Clin Exp Allergy 2003;33:783-788.
Gulliksson M, Palmberg L, Nilsson G, Ahlstedt S, Kumlin M.
Release of prostaglandin D2 and leukotriene C4 in response
to hyperosmolar stimulation of mast cells. Allergy
2006;61:1473-1479.
Brannan JD, Gulliksson M, Anderson SD, Chew N, Kumlin
M. Evidence of mast cell activation and leukotriene release
after mannitol inhalation. Eur Respir J 2003;22:491-496.
Moloney ED, Griffin S, Burke CM, Poulter LW, O'Sullivan S.
Release of inflammatory mediators from eosinophils following a hyperosmolar stimulus. Respir Med 2003;97:928-932.
Porsbjerg C, Brannan JD, Anderson SD, Backer V.
Relationship between airway responsiveness to mannitol
and to methacholine and markers of airway inflammation,
MRM
77
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2011; 6(2): 76-78
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 78
78 MRM
peak flow variability and quality of life in asthma patients.
Clin Exp Allergy 2008;38:43-50.
22. Brannan JD, Anderson SD, Perry CP, Freed-Martens R, Lassig
AR, Charlton B; Aridol Study Group. The safety and efficacy
of inhaled dry powder mannitol as a bronchial provocation
test for airway hyperresponsiveness: a phase 3 comparison
study with hypertonic (4.5%) saline. Respir Res 2005;6:144.
23. Anderson SD, Charlton B, Weiler JM, Nichols S, Spector SL,
Pearlman DS; A305 Study Group. And A305 Study Group.
Comparison of mannitol and methacholine to predict exercise-induced bronchoconstriction and a clinical diagnosis
of asthma. Respir Res 2009;10:4.
24. Anderson SD, Brannan JD. Bronchial provocation testing
and collection of sputum with inhaled mannitol. Clin Exp
Allergy 2010;40:193-196.
25. Anderson SD, Kippelen P. Airway injury as a mechanism for
exercise-induced bronchoconstriction in elite athletes. J
Allergy Clin Immunol 2008;122:225-235.
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 79
Editorial / Editoriale
COPD, smoking behaviour, and the
importance of teachers as role-models
for adolescents
BPCO, tabagismo e l’importanza degli insegnanti
come modello per gli adolescenti
Sara Maio1, Sandra Baldacci1, Giovanni Viegi2
1
Pulmonary Environmental Epidemiology Unit, Institute of Clinical Physiology (IFC), National Research Council,
Pisa, Italy
2
Institute of Biomedicine and Molecular Immunology (IBIM), National Research Council, Palermo, Italy
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) has
been described by the ATS (American Thoracic
Society)/ERS (European Respiratory Society) guidelines [1] as a disease “characterized by airflow limitation that is not fully reversible”. The diagnosis of
COPD should be considered in any patient who experiences cough, sputum production, or dyspnea in
association with specific risk factors, which for the
vast majority is cigarette smoking [2,3]. COPD has
long been acknowledged as a major cause of respiratory disability, but the magnitude of its impact has
been only recently recognized. According to the
World Health Organization, COPD will reach the
3rd rank as cause of mortality [4] and 7th rank as
cause of disability by 2030 worldwide [5]. COPD
represents a huge burden for the healthcare systems
and causes increasing costs to society due to absence from work, visits to the doctor’s clinic, medication, and hospital admissions. The socio-economic burden from COPD is also expected to increase.
Recently, the Burden of Obstructive Lung Disease
(BOLD) Initiative measured the prevalence of
COPD and its risk factors in 12 cities all over the
world. Prevalence rates of GOLD-defined COPD
stage II or higher (i.e. forced expiratory volume in
one second (FEV1)/forced vital capacity (FVC) <
0.70 and FEV1 < 80% predicted) were 10.1% overall, 11.8% for men and 8.5% for women with age >
40 years [6].
Within the Northern Ireland Cost and Epidemiology
of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (NICECOPD) study on a general population sample in the
Greater Belfast area, the prevalence of COPD varied from 4.9% (40–49 years) to 12.3% (60–69
years) in men and from 1.4% (40–49 years) to 4.5%
(60–69 years) in women [7]. Data collected in a
general population sample living in North Italy
showed a progressive increase of the prevalence of
chronic bronchitis and emphysema with age in both
males and females, reaching values of 16% for
chronic bronchitis and 7% for emphysema in males
aged > 64 years [8]. Moreover, in the general adult
population sample living in North Italy, airway obstruction (computed using the GOLD criterion) was
present in 18.3%, varying from 9.9% (25-45 years)
to 28.7% (> 45 years) [9].
The growing burden of COPD is mainly due to the
aging of the world’s population and to the continued use of tobacco [10]. Since the majority of
smokers start smoking at adolescent age, the influence of society is important at this period, and in
particular the school setting (above all teacher behaviour) could be crucial for adolescents’ future
lifestyle. Unfortunately, the smoking rate of teachers
is high and it is thought that also the COPD prevalence could be high in this category. For these reasons, Barış et al. performed a study, reported in the
current issue of Multidisciplinary Respiratory
Medicine (pag. 92-96), to evaluate smoking habit
+ Sara Maio
Unità di Epidemiologia Ambientale Polmonare, Istituto di Fisiologia Clinica, CNR
Via Trieste 41, 56126 Pisa, Italia
email: [email protected]
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and COPD prevalence of teachers working in the
schools of Kocaeli City (Turkey). The study was conducted in 660 teachers, with a mean age 38.9 ± 8.9
years, who filled out a questionnaire and performed
a pulmonary function test. A high prevalence of
smoking habits was found: 44.1% of the teachers
were smokers, 17.7% ex-smokers. There was a higher prevalence of smokers and ex-smokers, a longer
smoking history and a higher daily mean number of
cigarettes smoked in males than in females. As regards the pulmonary function test, 1.7% of the teachers resulted obstructed according to GOLD criteria
(FEV1/FVC < 70%); 18% were females and 82%
males. These results highlight not only the high smoking rate, but also an apparently non negligible COPD
prevalence in a population of young adults.
Many recent studies, aimed at assessing the COPD
prevalence, have focused on subjects older than 40
years, showing high prevalence rates ranging from
about 5% to 20% [6,7,11]. The prevalence rate reported by Barış et al. is lower (1.7%), but it refers to
younger subjects (with a mean age under 40 years)
and with a quite low daily cigarette consumption
among smokers (5.7 cigarettes/day). Indeed, this result is similar to the findings of the European
Community Respiratory Health Survey, performed in
a sample of young adults (20-44 years): 2.0% of the
subjects had a FEV1/FVC ratio less than 70% [12]. In
addition, Barış et al. reported a non negligible proportion of teachers with small airways disease
(17.7%).
The higher COPD prevalence in males confirms the
findings of other authors [7,12]; it could be due to
the different smoking pattern of males (higher
prevalence of smokers, longer history of smoking,
higher number of daily cigarettes) with respect to
females; however, it should be noted that recent
studies have suggested an increasing risk of COPD
in females due to their increasing smoking habits in
the last decades [6].
A comment is necessary on the choice of Barış et
al. to use the GOLD criterion for the definition of
obstructed subjects. This fact could be one of the
reasons for the low value of COPD prevalence
found in their study; indeed the fixed cut-off of
FEV1/FVC < 70% can lead to an underestimation of
airflow obstruction in younger subjects with respect
to the ERS-ATS recommended criterion [11].
This aspect was considered also in the study by de
Marco et al. [12], who evaluated the role of symptoms and smoking habits in predicting the main
clinical outcomes in subjects with mild/moderate
airflow obstruction, computed using the lower limit
of normality (LLN) or the GOLD criterion: airflow
obstruction at baseline, in smokers and subjects
with respiratory symptoms, was associated with a
steeper lung function decline and a higher rate of
hospitalization for respiratory causes. The results
were the same when using the LLN or the GOLD
definition. In particular, the GOLD and the LLN
were associated with long-term outcomes and had
a similar rate of false positives. Neither of them predicted outcomes in non-smokers and asymptomatic
subjects with airflow obstruction. Furthermore, the
fact that the GOLD criterion identified a smaller
number of obstructed young adults (2.0% vs. 6.2%)
and was more strongly associated with the two
studied outcomes than the LLN criterion highlighted the fact that the former has a higher specificity
and a lower sensitivity than the latter and vice versa.
In conclusion, the findings reported by Barış et al.
highlight the need for educational programs encouraging smoking cessation targeted to this professional group, not only for their personal health
protection but also in view of their importance as
a role-model for adolescents. Moreover, this study
confirms the importance for young smokers of
seeking assessment of lung function. The identification of early cases of obstruction, including
small airways disease, supports early smoking cessation, the most important action proven to reduce
risk of severe outcome of the disease and to identify subjects with a possible worse long-term prognosis.
References
1. Celli BR, MacNee W; ATS/ERS Task Force. Standards for the
diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary
of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932946.
2. Viegi G, Scognamiglio A, Baldacci S, Pistelli F, Carrozzi L.
Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease
(COPD). Respiration 2001;68:4-19.
3. Viegi G, Pistelli F, Sherrill DL, Maio S, Baldacci S, Carrozzi
L. Definition, epidemiology and natural history of COPD.
Eur Respir J 2007;30:993-1013.
4. WHO. World Health Statistics 2008. http://www.who.int/
whosis/whostat/2008/en/index.html
5. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and
burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med
2006;3:e442.
6. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, Gillespie S, Burney
P, Mannino DM, Menezes AM, Sullivan SD, Lee TA, Weiss
KB, Jensen RL, Marks GB, Gulsvik A, Nizankowska-
80 MRM
Mogilnicka E; BOLD Collaborative Research Group.
International variation in the prevalence of COPD (the
BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet
2007;370:741-750.
7. Murtagh E, Heaney L, Gingles J, Shepherd R, Kee F,
Patterson C, MacMahon J. Prevalence of obstructive lung
disease in a general population sample: the NICECOPD
study. Eur J Epidemiol 2005;20:443-453.
8. Viegi G, Pedreschi M, Baldacci S, Chiaffi L, Pistelli F,
Modena P, Vellutini M, Di Pede F, Carrozzi L. Prevalence
rates of respiratory symptoms and diseases in general population samples of North and Central Italy. Int J Tuberc Lung
Dis 1999;3:1034-1042.
9. Viegi, G, Pedreschi, M, Pistelli, F, Di Pede F, Baldacci S,
Carrozzi L, Giuntini C. Prevalence of airways obstruction in
a general population: European Respiratory Society vs
American Thoracic Society definition. Chest 2000;117(5
Suppl 2):339S-345S.
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 81
Respir J 2006;27:833-852.
12. de Marco R, Accordini S, Antò JM, Gislason T, Heinrich J,
Janson C, Jarvis D, Künzli N, Leynaert B, Marcon A, Sunyer
J, Svanes C, Wjst M, Burney P. Long-term outcomes in
mild/moderate chronic obstructive pulmonary disease in
the European community respiratory health survey. Am J
Respir Crit Care Med 2009;180:956-963.
S Maio, S Baldacci, G Viegi
Editorial – Editoriale
10. WHO report 2007. Global surveillance, prevention and
control of chronic respiratory diseases. A comprehensive
approach. http://www.who.int/gard/publications/GARD_
Manual/en/index.html
11. Zielinski J, Bednarek M, Górecka D, Viegi G, Hurd SS,
Fukuchi Y, Lai CK, Ran PX, Ko FW, Liu SM, Zheng JP, Zhong
NS, Ip MS, Vermeire PA. Increasing COPD awareness. Eur
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Original Article / Articolo Originale
Trends in adult asthma hospitalization:
gender-age effect
Trend di ospedalizzazione nell’asma dell’adulto:
effetto di età e genere
Francisco J. Gonzalez-Barcala1, Jorge Aboal2, Luis Valdes3, José M. Carreira4,
Jose M. Alvarez-Dobaño3, Amalia Puga5, María Teresa Garcia-Sanz1, Bahi Takkouche6
1
Servicio de Neumologia, Hospital de Pontevedra, Pontevedra, Spain
Servicio de Admision y Documentacion Clinica, Hospital Clinico Universitario, Santiago de Compostela, Spain
3
Servicio de Neumologia, Hospital Clinico Universitario, Santiago de Compostela, Spain
4
Departamento de Radiología, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, Spain
5
Departamento de Enfermeria, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, Spain
6
Departamento de Medicina Preventiva, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, Spain
2
ABSTRACT
Background: Hospital admissions due to asthma are a reliable
source of information on the morbidity of the disease which,
after the increase observed in the last quarter of the last century, shows a declining trend in the last few years. The aim of this
study was to look at hospital admission trends due to asthma in
our community and analyze some of its associated factors.
Methods: Retrospective analysis of all hospital admissions
involving adults aged 15 years and older with asthma as the
primary or secondary diagnosis (if the first diagnosis was respiratory failure or respiratory infection) in Public Health
Service hospitals in the Galician region of Spain between the
years 1995-2009 (total 24,766 admissions).
Results: The majority of patients admitted were female (71%),
over 60 years of age (64%), and admission occurred predominantly in the winter months. The hospitalization rate due to
asthma tripled over the period studied, this being mainly
accounted for by women aged over 60 years. Mean hospital
stay was 9.2 days, longer in older patients or those admitted
over the weekend.
Conclusions: A significant increase in hospital admissions due
to asthma over the last few years has been observed in our
community, mainly involving older women. The mean stay
seems long, increasing with patients’ age and admission over
the weekend.
te d’informazione attendibile sulla morbilità della patologia
che, dopo un incremento osservato nell’ultimo quarto del secolo scorso, è in fase di declino negli ultimi anni. Scopo di questo studio era descrivere i trend di ospedalizzazione per asma
nella nostra comunità ed analizzare alcuni dei fattori associati.
Metodi: Analisi retrospettiva di tutte le ospedalizzazioni di
adulti dai 15 anni in su per asma come diagnosi primaria, o
come diagnosi secondaria in caso la prima diagnosi fosse insufficienza respiratoria o un’infezione respiratoria, in ospedali
pubblici della regione Galizia della Spagna tra gli anni 1995 e
2009 (totale dei ricoveri: 24.766).
Risultati: La maggioranza dei pazienti ricoverati erano femmine (71%), di età superiore a 60 anni (64%) e la maggior parte
degli accessi avveniva nella stagione invernale.
Il tasso di ospedalizzazione per asma è triplicato nel periodo
studiato, soprattutto per le donne di età superiore a 60 anni.
La durata media del ricovero era di 9,2 giorni, più prolungata
nei pazienti più anziani ed in coloro che erano ricoverati nel fine settimana.
Conclusioni: Un significativo incremento delle ospedalizzazioni per asma negli ultimi anni è stato osservato nella nostra
comunità, soprattutto a carico delle donne più anziane. La durata media del ricovero appare lunga ed aumenta con l’età del
paziente e nei ricoveri del fine settimana.
Parole chiave: Asma, ospedalizzazione, ricovero, trend.
Keywords: Asthma, hospital admission, hospitalization, trends.
RIASSUNTO
Razionale: I ricoveri ospedalieri dovuti ad asma sono una fon-
INTRODUCTION
Asthma affects 300 million people in the world,
+ Francisco J. Gonzalez Barcala
Servicio de Neumologia, Hospital de Pontevedra
Loureiro Crespo 2, 36002 Pontevedra, Spain
email: [email protected]
Data di arrivo del testo: 08/06/2010 – Accettato dopo revisione: 06/09/2010
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MATERIAL AND METHODS
We retrospectively analyzed all the admissions due
to asthma occurring in Public Health Service hospitals in our region (Galician Health Service, Spain),
between the years 1995 and 2009. From the information collected from the Clinical Records
Department, all patients with asthma as the primary
or secondary diagnosis (if the first diagnosis was respiratory failure or respiratory infection) were included. The age and sex, date of admission and
length of hospital stay of each patient was analyzed.
To evaluate the effect of admissions over the weekend, the days of the week were grouped into two
categories, one with admissions occurring between
Monday and Thursday, the other with admissions
from Friday to Sunday.
In our Autonomous Community, according to the
2002 population census, there were 2,420,303 inhabitants (47.6% males) aged 15 years or over [8].
Around 98% of these had public health system cover, leaving a small percentage excluded, with private health insurance.
The Review Board on Human Studies at our institution approved the protocol.
Statistical analysis
The data were tested for normal distribution using
the Kolmogorov-Smirnov test. Student’s t test was
used for the comparison of the two category continuous variables when these had a normal distribu-
tion, and the Mann Whitney U test when they had
a non-parametric distribution. For the comparison
of continuous variables of more than two categories
we used ANOVA for the normal distribution variables and the Kruskal Wallis test when the distribution was non-Gaussian. Comparison of the categorical variables was performed using the chi-squared
test. The adjusted odds ratios of the increase in
mean hospital stay were calculated as a function of
sex, age, and admission during the week or weekend.
All statistical analyses were performed using the
SPSS 15 statistics program.
RESULTS
During the 15-year period under analysis, there
were 24,766 admissions (70.9% female) to our hospitals with asthma as the primary or secondary diagnosis (Table I). About two thirds of the patients
were over 60 years old (Table II). The mean age of
the females was 64 years, significantly higher than
the 54 years for males (data not shown). The hospitalization rates per 100,000 inhabitants increased
progressively throughout the period studied, from
38.2/100,000 in 1995 to 81.8/100,000 in 2009
(Table I). The most significant increase was seen in
women over 60 years, although an increasing trend
was observed in all the age and sex groups (Figure 1).
There was a clear predominance in admissions during the winter months, with an admission maximum
in January, followed by December. Admissions
were least during the months of July and August
(Figure 2).
The mean hospital stay was 9.2 days, with a median
of 7 days (Table III). Increased age and weekends
were associated with longer stays (Table III).
DISCUSSION
FJ Gonzalez-Barcala, J Aboal, L Valdes, JM Carreira, JM Alvarez-Dobaño, A Puga, MT Garcia-Sanz, B Takkouche
Trends in adult asthma hospitalization – Trend di ospedalizzazione nell’asma dell’adulto
with a prevalence greater than 10% in developed
countries and 180,000 deaths per year attributable
to the disease [1]. Hospital admissions due to asthma are one of the best sources of information on
trends and prognosis in the morbidity of the disease
[2,3], but there is no data available in many countries [2].
During the last quarter of the last century an increasing trend in asthma-related hospital admissions has been observed, although in the last few
years this trend seems to be changing [4,5]; however, there are significant differences between countries as well as between sexes and age groups [2,5].
Hospital admissions due to asthma are affected by
various interacting factors. Firstly, there can be
changes in the diagnosis and coding systems, although when this is the cause, it is usually obvious
as a drastic change is seen in trends. Secondly,
changes in health care can have an influence: these
can be in terms of access to the health system or
treatment availability, or the education of the population. Lastly, changes in hospital admissions due to
asthma may be caused by changes in the prevalence or severity of the disease [2,6,7].
The purpose of this study was to describe, in the
adult population of our community, hospital admission trends due to asthma. Another aim was to characterize the epidemiology of this condition, analyzing differences due to age and sex, as well as the
duration of the hospital stay, and identify some of
the determining factors of these.
Hospital admissions due to asthma can be a reliable
indicator of how the morbidity of this disease is
evolving, although many countries still do not have
such data available [2]. In our region of Spain, there
has been a significant increase in hospital admissions due to asthma over the last 15 years, mainly
accounted for by women over 60 years of age. This
is the opposite of what is seen in most developed
countries, where there is a decreasing trend [3].
Another exception among developed countries is
Holland, where hospital admissions due to acute
exacerbation of asthma continue to rise, despite the
high sales of inhaled corticosteroids [2].
The admission rates (from 18.1/100,000 inhabitants
in the population aged 15-39 years, to
64.0/100,000 in the population aged over 60 years)
are particularly high compared with other populations in the western world [5,9,10].
The reasons for the increase in hospitalizations
could be related to several factors. One could be an
increase in the prevalence or severity of the disease,
which seems very likely, based on data available for
the Spanish population, both in children and young
adults, which show an increase over the last few
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TABLE I: NUMBER OF ASTHMA-RELATED HOSPITAL ADMISSIONS IN THE GALICIAN REGION OF SPAIN 1995-2009, BY YEAR
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Total
Total admissions
Total rate
Male admissions (%)
Male rate
Female admissions (%)
Female rate
p
925
1103
1269
1241
1703
1803
1352
1646
1850
1646
1801
1720
1803
1830
1979
24766
38.22
45.57
52.43
51.27
70.36
74.49
55.86
68.01
76.44
68.01
74.41
71.07
74.49
75.61
81.77
1023.26
317 (34.3)
392 (35.5)
413 (32.5)
393 (31.7)
528 (31.0)
573 (31.8)
440 (32.5)
457 (27.8)
541(29.2)
437 (26.5)
452 (25.1)
466 (27.1)
458 (25.4)
444 (24.3)
522 (26.4)
7212 (29.1)
27.47
33.97
35.79
34.06
45.76
49.66
38.14
39.61
46.89
37.88
39.18
40.39
39.70
38.48
45.24
625.07
608 (65.7)
711 (64.5)
856 (67.5)
848 (68.3)
1175 (69)
1230 (68.2)
912 (67.5)
1189 (72.2)
1309 (70.8)
1209 (73.5)
1349 (74.9)
1254 (72.9)
1345 (74.6)
1386 (75.7)
1457 (73.6)
17554 (70.9)
48.01
56.14
67.59
66.96
92.77
97.12
72.01
93.88
103.35
95.46
106.51
99.01
106.20
109.43
115.04
1386.01
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
p: comparison male vs female.
Rate: rate per 100,000 population.
years [11,12]. Another possible cause could be the
increase in exacerbations of asthma due to poor
control of the disease. In this sense, the level of control of asthma in the Spanish population still appears to be insufficient, as only 36.1% of the
Spanish asthmatic population are said to be adequately controlled, although we do not know the
situation during the initial period of our study [13].
A third factor could be changes in medical practice
in making the decision to admit to hospital. We
have no data available on this aspect, but the widespread use of asthma management guidelines
should, on the contrary, produce a decrease in asthma-related admissions [14]. Lastly, the increase in
hospitalizations could be due to there being a wider
classification of patients with asthma due to an increase in knowledge of the disease, as has been
pointed out in various studies [12].
TABLE II: NUMBER OF ASTHMA-RELATED HOSPITAL ADMISSIONS IN THE GALICIAN REGION OF SPAIN 1995-2009, BY AGE
GROUP
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Total
Admissions
age 15-39 years
n (%)
Rate
Admissions
40-59 years
n (%)
Rate
Admissions
≥ 60 years
n (%)
Rate
p
207 (22.4)
263 (23.8)
327 (25.8)
300 (24.2)
341 (20.0)
361 (20.0)
289 (21.4)
274 (16.6)
380 (20.5)
263 (16.0)
248 (13.8)
235 (13.7)
236 (13.1)
244 (13.3)
321 (16.2)
4289 (18.1)
20.84
26.48
32.92
30.21
34.33
36.35
29.10
27.59
38.26
26.48
24.97
23.66
23.76
24.57
32.32
431.85
214 (23.1)
257 (23.3)
262 (20.6)
237 (19.1)
369 (21.7)
351 (19.5)
246 (18.2)
297 (18.0)
317 (17.1)
288 (17.5)
301 (16.7)
272 (15.8)
251 (13.9)
263 (14.4)
309 (15.6)
4234 (17.9)
30.08
36.12
36.82
33.31
51.86
49.33
34.57
41.74
44.55
40.47
42.30
38.23
35.27
36.96
43.43
595.04
504 (54.5)
583 (52.9)
680 (53.6)
704 (56.7)
993 (58.3)
1091 (60.5)
817 (60.4)
1075 (65.3)
1153 (62.3)
1095 (66.5)
1252 (69.5)
1213 (70.5)
1316 (73.0)
1323 (72.3)
1349 (68.2)
15148 (64.0)
70.43
81.47
95.03
98.38
138.77
152.47
114.17
150.23
161.13
153.02
174.97
169.51
183.91
184.89
188.52
2116.91
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
p: comparison between age groups.
n (%): number of admissions (percentage for each year).
Rate: rate per 100,000 population.
84 MRM
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 85
1200
TABLE IIIA: ASTHMA-RELATED HOSPITAL STAY IN THE
GALICIAN REGION OF SPAIN, UNIVARIATE ANALYSIS.
COMPARISON BY SEX, AGE GROUP AND WEEKDAY
OF ADMISSION
Number of admissions
1000
Mean Hospital Stay*
(SD)
p
Male
8.6 (8.8)
0.0001
Female
9.4 (8.7)
800
Sex
600
Age (years)
400
Weekday
5.7 (5.5)
8.4 (10.5)
≥ 60
10.4 (8.6)
Monday-Thursday
9.1 (8.9)
0
Friday-Sunday
9.3 (8.4)
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
200
15-39
40-59
Total
9.2 (8.7)
Years
Male 15-39
Male ≥60
Female 15-39
Female ≥60
0.0001
NS
*Hospital stay in days.
Definition of abbreviations: SD, standard deviation; NS, not significant.
Male 40-59
Female 40-59
The admission peaks in the winter period are in
agreement with other observations in the literature,
associated mainly with viral infections, which are
the most common cause of acute exacerbation of
asthma [3,15,16].
The mean hospital stay in our population is not a
very positive finding, being much higher than that
observed by other authors [5,9,17,18]. Older age
and weekend admissions are independent predictors of longer hospital stays. Being female is associated with longer hospital stays (than for males), but
this significance is lost in the multivariate analysis,
probably due to the higher mean age of the women
admitted.
FIGURE 2: ASTHMA HOSPITAL ADMISSIONS BY MONTH
Male
Female
Total
3500
The increased morbidity (testified both by the number of admissions and the longer hospital stays) of
asthma in women is in line with what is seen in other countries. Several factors may lead to a higher
rate of female admissions: a higher prevalence of
asthma in women than in males [19,20]; a greater
expression of symptoms of the disease in females
[21]; the fact that women are normally more exposed than men to cleaning products and other irritants [22,23]; higher female life expectancy, making
their admission due to asthma more likely [18], despite adjustment for age and severity [24].
The increase in hospital stay with age has been described in other populations [9,25]. Increased morbidity [15,26] or the claim that these patients have
a poorer response to treatment are also mentioned
as causes [17].
The negative influence of weekend admissions has
been associated with longer stays in other illnesses
[27,28], and even with a higher mortality [29,30].
Possible causes could be the fact that fewer people
work in hospitals on weekends than on weekdays,
and those who do work on weekends often have
FJ Gonzalez-Barcala, J Aboal, L Valdes, JM Carreira, JM Alvarez-Dobaño, A Puga, MT Garcia-Sanz, B Takkouche
Trends in adult asthma hospitalization – Trend di ospedalizzazione nell’asma dell’adulto
FIGURE 1: TRENDS IN ASTHMA HOSPITAL ADMISSIONS
FROM 1995 TO 2009, BY AGE AND SEX GROUP
Number of admissions
3000
2500
TABLE IIIB: ADJUSTED ODDS RATIO OF HOSPITAL STAY OVER
THE MEAN, BY SEX, AGE GROUP AND WEEKDAY OF
ADMISSION
2000
1500
Odds Ratio
CI 95%
1000
Sex
500
Age
Jan
u
Feb ary
rua
ry
Ma
rch
Ap
ril
Ma
y
Jun
e
Jul
y
A
Se ugus
pte t
mb
Oc er
tob
No
vem er
De ber
cem
be
r
Me
an
0
Month
Mean: monthly mean of admission.
Weekday
Male
1
Female
1.05
15-39
1
40-59
2.93
2.62-3.29
≥ 60
5.59
5.07-6.17
Monday-Thursday
Friday-Sunday
0.99-1.12
1
1.33
1.25-1.40
Definition of abbreviation: CI, Confidence interval.
MRM
85
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2011; 6(2): 82-86
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 86
86 MRM
less seniority and experience than those who work
on weekdays [29]. The patients may also have different characteristics that might complicate their
progression, such as a higher frequency of drugs
taken abusively [30].
A limitation of this study is that the diagnosis and
severity of asthma were not checked individually. In
any case, the data used in this study are based on
the diagnosis reached by the treating specialist. This
should not affect the admission trends or hospital
stays, since the same methodology was used for all
subjects throughout the study period.
In conclusion, the main findings of our study are: 1)
the progressive increase in the number of hospital
admissions due to asthma throughout the period
studied, mainly accounted for by women over 60
years; 2) that hospital stays in our population - particularly for older patients or those admitted at the
weekend - are longer than in other populations.
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT: None of the authors has
any conflict of interest to declare in relation to the subject
matter of this manuscript.
References
1. Braman SS. The global burden of asthma. Chest 2006;130(1
Suppl):4S-12S.
2. Gupta R, Anderson HR, Strachan DP, Maier W, Watson L.
International trends in admissions and drug sales for asthma. Int J Tuberc Lung Dis 2006;10:138-145.
3. Sears MR. Epidemiology of asthma exacerbations. J Allergy
Clin Immunol 2008;122:662-668.
4. Anderson HR, Gupta R, Strachan DP, Limb ES. 50 years of
asthma: UK trends from 1955 to 2004. Thorax 2007;62:8590.
5. Singleton RJ, Holman RC, Cobb N, Curns AT, Paisano EL.
Asthma hospitalizations among American Indian and
Alaska Native people and for the general US population.
Chest 2006;130:1554-1562.
6. Wilson DH, Tucker G, Frith P, Appleton S, Ruffin RE, Adams
RJ. Trends in hospital admissions and mortality from asthma
and chronic obstructive pulmonary disease in Australia,
1993-2003. Med J Aust 2007;186:408-411.
7. Morrison DS, McLoone P. Changing patterns of hospital
admission for asthma, 1981-97. Thorax 2001;56:687-690.
8. www.ine.es
9. Pascal L, Fuhrman C, Durif L, Nicolau J, Charpin D, Dujols
P, Delmas MC. Trends in hospital admissions for asthma in
France, 1998-2002. Rev Mal Respir 2007;24:581-590.
10. Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A, Klaukka T, Erhola M,
Kaila M, Nieminen MM, Kontula E, Laitinen LA. A 10 year
asthma programme in Finland: major change for the better.
Thorax 2006;61:663-670.
11. García-Marcos L, Quirós AB, Hernández GG, GuillénGrima F, Díaz CG, Ureña IC, Pena AA, Monge RB, SuárezVarela MM, Varela AL, Cabanillas PG, Garrido JB.
Stabilization of asthma prevalence among adolescents and
increase among schoolchildren (ISAAC phases I and III) in
Spain. Allergy 2004;59:1301-1307.
12. Urrutia I, Aguirre U, Sunyer J, Plana E, Muniozguren N,
Martínez-Moratalla J, Payo F, Maldonado JA, Anto JM;
Estudio de Salud Respiratoria de la Comunidad Europea.
Changes in the prevalence of asthma in the Spanish cohort
of the European Community Respiratory Health Survey
(ECRHS-II). Arch Bronconeumol 2007;43:425-430.
13. González Barcala FJ, de la Fuente-Cid R, Alvarez-Gil R,
Tafalla M, Nuevo J, Caamaño-Isorna F. Factors associated
with asthma control in primary care patients: the CHAS
study. Arch Bronconeumol 2010;46:358-363.
14. Rowe BH, Chahal AM, Spooner CH, Blitz S, Senthilselvan
A, Wilson D, Holroyd BR, Bullard M. Increasing the use of
anti-inflammatory agents for acute asthma in the emergency
department: experience with an asthma care map. Can
Respir J 2008;15:20-26.
15. Watson L, Turk F, James P, Holgate ST. Factors associated
with mortality after an asthma admission: a national United
Kingdom database analysis. Respir Med 2007;101:16591664.
16. Sykes A, Johnston SL. Etiology of asthma exacerbations. J
Allergy Clin Immunol 2008;122:685-688.
17. Banerji A, Clark S, Afilalo M, Blanda MP, Cydulka RK,
Camargo CA Jr. Prospective multicenter study of acute asthma in younger versus older adults presenting to the emergency department. J Am Geriatr Soc 2006;54:48-55.
18. Chen Y, Stewart P, Johansen H, McRae L, Taylor G. Sex difference in hospitalization due to asthma in relation to age.
J Clin Epidemiol 2003;56:180-187.
19. Butland BK, Strachan DP, Rudnicka AR. C-reactive protein,
obesity, atopy and asthma symptoms in middle-aged adults.
Eur Respir J 2008;32:77-84.
20. Sunyer J, Antó JM, Kogevinas M, Barceló MA, Soriano JB,
Tobías A, Muniozguren N, Martínez-Moratalla J, Payo F,
Maldonado JA. Risk factors for asthma in young adults.
Spanish Group of the European Community Respiratory
Health Survey. Eur Respir J 1997;10:2490-2494.
21. Schatz M, Clark S, Camargo CA Jr. Sex differences in the
presentation and course of asthma hospitalizations. Chest
2006;129:50-55.
22. Mendonça EM, Algranti E, de Freitas JB, Rosa EA, dos Santos
Freire JA, de Paula Santos Ud U, Pinto J, Bussacos MA.
Occupational asthma in the city of São Paulo, 1995-2000,
with special reference to gender analysis. Am J Ind Med
2003;43:611-617.
23. Dimich-Ward H, Camp PG, Kennedy SM. Gender differences in respiratory symptoms-does occupation matter?
Environ Res 2006;101:175-183.
24. Baibergenova A, Thabane L, Akhtar-Danesh N, Levine M,
Gafni A, Leeb K. Sex differences in hospital admissions from
emergency departments in asthmatic adults: a populationbased study. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:666672.
25. Skobeloff EM, Spivey WH, St Clair SS, Schoffstall JM. The
influence of age and sex on asthma admissions. JAMA
1992;268:3437-3440.
26. Thomas SD, Whitman S. Asthma hospitalizations and mortality in Chicago: an epidemiologic overview. Chest
1999;116(4 Suppl 1):135S-141S.
27. Ananthakrishnan AN, McGinley EL, Saeian K. Outcomes of
weekend admissions for upper gastrointestinal hemorrhage:
a nationwide analysis. Clin Gastroenterol Hepatol
2009;7:296-302e1.
28. Chow KM, Szeto CC. Impact of enforcing the Labour
Ordinance, with 1-in-7-day off for hospital doctors, on
weekend hospital discharge rate. J Public Health (Oxf)
2005;27:189-191.
29. Saposnik G, Baibergenova A, Bayer N, Hachinski V.
Weekends: a dangerous time for having a stroke? Stroke
2007;38:1211-1215.
30. Bell CM, Redelmeier DA. Mortality among patients admitted to hospitals on weekends as compared with weekdays.
N Engl J Med 2001;345:663-668.
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 87
Articolo Originale / Original Article
Impatto della tosse notturna sul sonno
dei bambini e dei loro genitori
Impact of nocturnal cough on sleep in children
and their parents
Alessandro Zanasi1, Filippo Bernardi2, Salvatore Cazzato2, Giacomo Mistè1, Paola Garzia1,
Carolina Nascetti3, Gabriele Natali3, Isabella Baroni3, Elisabetta Parolini3
1
UO Pneumologia, Università di Bologna, Ospedale S. Orsola-Malpighi, Bologna, Italia
Dipartimento di Pediatria, Università di Bologna, Ospedale S. Orsola-Malpighi, Bologna, Italia
3
Pediatra di Libera Scelta, AUSL di Bologna, Bologna, Italia
2
RIASSUNTO
La tosse è uno dei sintomi di maggior riscontro in pediatria,
colpisce fino al 25% dei bambini in età scolare e prescolare e
rappresenta una delle principali cause di visita medica.
Abbiamo studiato 433 bambini che hanno richiesto una visita
pediatrica specifica per tosse acuta, abbiamo analizzato la
qualità del sonno e le varie tipologie di trattamento per la
tosse. Dall'analisi dei risultati di questa nostra ricerca abbiamo riscontrato che la tosse disturba in modo importante la
qualità del sonno sia dei bambini che dei genitori. La principale causa della tosse è dovuta a infezioni alle vie respiratorie e
i più colpiti sono stati i bambini al di sotto dei 6 anni. La tosse
non produttiva è un sintomo molto importante che genera un
forte stress sia nei bambini che nei genitori e molte volte il
ricorso ad una terapia farmacologia sintomatica trova un suo
impiego razionale. Sono disponibili antitussivi ad azione centrale (oppioidi e non oppioidi) e antitussivi ad azione periferica. I farmaci ad azione centrale anche se largamente utilizzati
non hanno forti evidenze scientifiche che dimostrino la loro
efficacia e tollerabilità, mentre sono sempre numerose le
segnalazioni di eventi avversi nei bambini.
Parole chiave: Antitosse, bambini, epidemiologia, tosse.
ABSTRACT
Cough is one of the most frequently occurring symptoms in
children: it affects up to 25% of children of school and preschool age and is one of the most common symptoms for
which children seek medical attention from primary care paediatricians. In this study we involved 433 children who required a specific consultation with the paediatrician for acute
cough and analyzed their quality of sleep and antitussive
treatment. The results of our investigation showed that cough
disturbed children's and parents' sleep significantly. The main
cause of cough in children was upper respiratory tract infections (URTI), in particular in the population of children aged
under 6 years. Non productive cough is a distressing symptom and empiric treatment with antitussive agents is often
needed: two classes of antitussive drugs are available: 1) centrally acting (‘opioids’ and ‘non opioids’); 2) peripherally acting. Centrally acting cough suppressants, although largely
used, have no consistent evidence of efficacy and there are increasing reports of association with serious adverse events in
children.
Keywords: Antitussive, children, cough, epidemiology.
INTRODUZIONE
La tosse è uno dei sintomi di maggior riscontro in
pediatria [1,2], colpisce fino al 25% dei bambini in
età scolare e prescolare e rappresenta una delle
principali cause di visita medica [3].
In uno studio, è stato calcolato che fisiologicamente
un bambino in età scolare può tossire in media 11,3
volte al giorno [4-5]. Non di rado, lo stesso bambino può presentare 5-8 infezioni delle vie respiratorie all’anno [5] e, considerando che ogni infezione
respiratoria si associa a 7-9 giorni di tosse [5], sono
pertanto prevedibili da 35 a 72 giorni annui di tosse. Per convenzione la tosse è definita acuta quando dura meno di tre settimane: questa forma generalmente tende, per definizione, ad autolimitarsi
[6]; se persiste oltre tale periodo di tempo viene invece considerata cronica. Alcuni autori tuttavia
considerano acuta anche la tosse che persiste fino a
+ Alessandro Zanasi
UO Pneumologia, S.Orsola-Malpighi
Via Massarenti 9, 40138 Bologna (Italia)
email: [email protected]
Data di arrivo del testo: 25/01/2011 - Accettato per la pubblicazione: 22/02/2011
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2011; 6(2): 87-91
MRM
87
8 settimane, per comprendere così alcune forme virali quali ad esempio la pertosse. Dalla letteratura
emerge come il persistere della tosse possa indurre
un grave stress sia nei bambini che nei genitori, più
in generale si è visto come questo sintomo possa
compromettere pesantemente la qualità di vita di
chi ne è affetto e dei suoi familiari [7-8].
Recentemente è stata documentata una correlazione tra l’entità del disturbo dell’umore e l’andamento della tosse mediante l’impiego di uno score di
valutazione dello stato psichico (Depression,
Anxiety and Stress 21 item scale, DASS e Spence
Children’s Anxiety scale - parent version, SCAS)
[9-10] e sono state validate due scale di valutazione, rispettivamente ACOS (Adverse Cough
Outcome Survey) e SIP (Sickness Impact Profile) [8],
per la verifica delle ripercussioni psico-sociali della
sintomatologia tussigena sulla qualità di vita di questi soggetti [11]. Un lavoro, eseguito mediante l’ausilio di videoregistrazioni notturne, ha inoltre documentato come i bambini affetti da tosse possano
dormire serenamente, ma superficialmente (sonno
senza riposo) o rimanere svegli, senza che i genitori
se ne accorgano [12].
Obiettivo della nostra indagine è stato quello di valutare l’incidenza della tosse acuta durante infezioni delle vie aeree superiori e il suo impatto sul sonno dei bambini e dei loro genitori.
MATERIALI E METODI
L’indagine, iniziata a metà gennaio e conclusa a fine aprile 2010, è stata condotta presso gli ambulatori di quattro pediatri dove sono stati presi in considerazione 433 bambini (su una popolazione totale di riferimento di 3.540 bambini). Sono stati inseriti nella ricerca, in modo sequenziale, tutti i bambini che, in questo lasso di tempo, sono giunti all’osservazione del medico per un problema specifico di tosse acuta persistente legata ad infezioni delle vie aeree superiori (URTI).
I soggetti considerati sono stati stratificati per età in
due gruppi: il primo comprendente i bambini di età
inferiore a 6 anni, l’altro comprendente i bambini
di età maggiore/uguale a 6 anni.
End-point primario della ricerca è stato quello di
verificare l’incidenza di tosse notturna e la qualità
del sonno sia nei bambini che nei loro genitori. La
stima dell'impatto della tosse è stata effettuata mediante la compilazione di un’apposita scheda nella
quale veniva riportata la presenza di tosse ed in particolare era richiesto di specificare se la tosse fosse
presente nelle notti precedenti la visita. In base ad
uno score numerico si attribuiva poi alla tosse un
diverso grado di interferenza con il sonno:
• bambini: [1) per niente = il bimbo non tossisce
quando dorme; 2) poco = qualche colpo di tosse
che non interferisce con il sonno; 3) abbastanza =
qualche risveglio notturno; 4) molto = la tosse interferisce fortemente con il sonno]
• genitori: [1) per niente = genitori dormono; 2) poco = qualche risveglio notturno; 3) molto = interferisce fortemente con il sonno dei genitori].
88 MRM
Sulla scheda veniva inoltre riportato il tempo intercorso fra la comparsa del sintomo tosse e la richiesta della visita medica.
ANALISI STATISICA
Le variabili rilevate nella scheda raccolta dati sono
presentate come medie, deviazione standard (DS),
numerosità, minimi e massimi, nel caso di dati parametrici, mentre nel caso di dati discreti o nominali con le relative percentuali sono raccolte in tabelle
di contingenza. Il parametro età, espresso in mesi,
è stato valutato mediante l’analisi della varianza.
L’incidenza della tosse riscontrata nei diversi centri
e per fasce di età è stata analizzata mediante il test
di Mantel-Haenszel.
RISULTATI
L’età media dei 433 pazienti è risultata di 6,1 anni
con una DS di 3,6 anni e una mediana di 5,2 anni.
L’età minima è risultata di 1 mese mentre quella
massima di 14 anni. La mediana sensibilmente inferiore alla media indica che le frequenze maggiori
sono collocate nelle classi di età più giovani ed una
coda verso le classi di età maggiori, come risulta
chiaramente visibile nel grafico di Figura 1.
Casistica per Centro e incidenza della tosse
Nella Tabella I sono riportati il numero totale di
bambini afferenti ai singoli pediatri (popolazione
totale di riferimento), il numero di bambini con problemi di tosse che sono stati visitati nel periodo di
osservazione stratificati per età (inferiore o maggiore/uguale a 6 anni).
L’incidenza della tosse nei bambini, ovvero la percentuale di nuovi casi che hanno fatto ricorso ai pediatri (sul relativo numero totale dei bambini), accertati durante il periodo di osservazione, è stata
complessivamente del 12,2%.
Come si vede nella Tabella II tale incidenza è risultata superiore di 6,4 punti percentuali (IC 95%
4,23%-8,62%) nei bambini al di sotto dei 6 anni ri-
FIGURA 1: DISTRIBUZIONE DELLE ETÀ
60
50
40
%
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2011; 6(2): 87-91
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 88
30
20
10
0
0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 >13
anno anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 89
Bambini di età < 6 anni
Bambini di età ≥ 6 anni
Totale (%)
Totale bambini assistiti
354
626
980
N. bambini visitati
64
52
116
2
Totale bambini assistiti
327
513
840
N. bambini visitati
56
38
94
3
Totale bambini assistiti
460
450
910
N. bambini visitati
54
39
93
4
Totale bambini assistiti
440
370
810
N. bambini visitati
77
53
130
Centro
Popolazione
1
Totale
Totale bambini assistiti
Totale
N. bambini visitati
1.581
1.959
3.540
251/1.581
182/1.959
433/3.540
(16%)
(9,3%)
(12,2%)
spetto a quelli di età superiore. Tale differenza è risultata statisticamente significativa (p < 0,05) in quanto
l’intervallo di confidenza non comprende lo 0.
Tempo intercorso tra insorgenza della tosse e visita
Nel corso della visita è stato registrato anche il tempo intercorso fra l’insorgenza della tosse e la richiesta della visita medica. Questo dato non è stato riportato in 32 pazienti (7,4%). Nei restanti 401 pazienti le statistiche relative al numero dei giorni di
tosse che precedono la richiesta di visita, suddivise
per bambini piccoli e grandi, sono riportate nella
Tabella III.
Riportando la presenza della tosse (che precede la
richiesta della visita) in classi di frequenza (Tabella
IV) si può osservare come nei bambini al di sotto di
6 anni il picco sia compreso tra 1 e 3 giorni
(42,6%), mentre nei bambini più grandi il picco sia
compreso tra 4 e 6 giorni (35,7%).
Sempre dalla Tabella IV emerge come il 90% circa
di tutti i bambini si sia sottoposto a visita medica
entro 9 giorni dall’insorgenza della tosse.
Quanto la tosse disturba il sonno del bambino?
La Tabella V mostra come solo l’l1% circa dei bambini sotto i 6 anni e il 14% circa dei bambini più
grandi non lamentasse tosse nel corso della notte
(Figura 2). Al contrario l’89% dei bambini più piccoli e l’86% dei più grandi presentava una tosse
notturna che influiva in varia misura con il riposo
(poco, abbastanza, molto). In particolare il 28% dei
bambini in età prescolare e il 40% di quelli in età
scolare avevano tosse, ma questa non impediva loro di dormire. Risvegli saltuari o ripetuti nel corso
della notte si sono verificati rispettivamente nel
47% e nel 14% dei pazienti di età inferiore ai 6 anni e nel 33% e nel 14% di quelli di età superiore.
Quanto la tosse disturba il sonno dei genitori?
Dalle risposte stratificate per fasce d’età emerge come (nel 77% dei genitori dei bambini piccoli e nel
65% dei genitori dei bambini più grandi) la tosse
fosse in varia misura un elemento disturbante il sonno dei genitori. Solo il 23% circa dei genitori dei
bambini sotto i 6 anni con tosse dorme, mentre tale
percentuale sale al 35% nei genitori dei bambini
più grandi (Figura 3).
A Zanasi, F Bernardi, S Cazzato, G Mistè, P Garzia, C Nascetti, G Natali, I Baroni, E Parolini
Tosse notturna e sonno - Nocturnal cough and sleep
TABELLA I: INCIDENZA DELLA TOSSE PER FASCE DI ETÀ
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Le infezioni delle alte vie aeree sono un evento frequente nei bambini [13] e sono la causa più comune di una sintomatologia caratterizzata da tosse
prevalentemente secca e stizzosa, che disturba il
sonno dei piccoli pazienti e dei loro genitori, ingenerando ansia e preoccupazione.
Quanto emerso dalla nostra indagine conferma come la tosse notturna possa interferire in maniera importante con il sonno dei bambini, soprattutto dei
più piccoli, e disturbi anche quello dei loro genito-
TABELLA II: CONFRONTO DELL’INCIDENZA DELLA TOSSE TRA BAMBINI SOTTO E SOPRA I 6 ANNI DI ETÀ
Centro
Incidenza
Intervalli di confidenza 95%
< 6 aa
≥ 6 aa
Delta
1
18,1%
8,3%
9,8%
2
17,1%
7,4%
9,7%
3
11,7%
8,7%
3,1%
0,02003
- 0,86%
7,00%
4
17,5%
14,3%
3,2%
0,02569
- 1,87%
8,22%
Totale
15,7%
9,3%
6,4%
0,01120
4,23%
8,62%
Standard error
Limite inferiore
Limite superiore
0,02324
5,21%
14,33%
0,02383
5,04%
14,39%
MRM
89
TABELLA III: GIORNI DI TOSSE CHE PRECEDONO LA VISITA
Classe di età
Media
Dev. st
Min
Max
< 6 anni
4,6
2,8
2
20
≥ 6 anni
5,8
4,1
1
30
Totale
5,1
3,5
1
30
FIGURA 2: LA TOSSE DISTURBA IL SONNO DEL BAMBINO
100
80
≥ di 6 anni
Totale
28%
40%
60
TABELLA IV: GIORNI DI TOSSE CHE PRECEDONO LA VISITA:
CLASSI DI FREQUENZA
< di 6 anni
14%
70
50
40
Giorni di tosse
11%
90
%
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2011; 6(2): 87-91
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 90
89%
86%
47%
33%
30
20
10
14%
14%
0-6 anni
6-14 anni
0
Non riportato
22 (8,8%)
10 (5,5%)
32 (7,4%)
1-3 giorni
107 (42,6%)
55 (30,2%)
162 (37,4%)
4-6 giorni
80 (31,9%)
65 (35,7%)
145 (33,5%)
7-9 giorni
23 (9,2%)
27 (14,8%)
50 (11,5%)
>9 giorni
19 (7,6%)
25 (13,7%)
44 (10,2%)
Totale
251 (100%)
182 (100%)
433 (100%)
NO
Poco
SI
Abbastanza
Molto
TABELLA VI: SONNO DEI GENITORI
ri. Tutto ciò nei bambini ha un notevole impatto sul
rendimento scolastico e sulla voglia di giocare,
mentre nei genitori crea ansia [6]. La tosse dovuta
ad infezioni delle alte vie respiratorie è un'evento
tutt’altro che raro nei bambini, e non sempre tende
a risolversi spontaneamente [14,15], è stizzosa, poco produttiva e condiziona il riposo. In questi casi,
sebbene non vada mai dimenticato come il trattamento elettivo della tosse sia quello eziologico, il
ricorso ad una terapia farmacologica sintomatica
trova un suo impiego razionale. Ma quali farmaci
impiegare? L’uso dei sedativi per la tosse in età pediatrica è controverso perché mancano degli studi
sistematici eseguiti direttamente sui bambini e gli
effetti clinici sono estrapolati esclusivamente da ricerche su popolazione adulta. Una revisione
Cochrane della letteratura non dimostra alcuna efficacia dei farmaci da banco (OTC) nel trattamento
della tosse del bambino [16]; la FDA raccomanda
prudenza nell’uso dei sedativi della tosse a base di
codeina e destrometorfano [17,18] e l’American
Academy of Pediatrics sconsiglia l’uso di questi ultimi due farmaci [19] a causa degli importanti effetti
collaterali. Se da un lato è vero che la tosse secca
associata ad infezioni delle alte vie aeree può risol-
La tosse disturba
il sonno
dei genitori?
< di 6 anni
≥ di 6 anni
Totale
Per niente
57 (22,7%)
63 (34,6%)
120 (27,7%)
Poco
107 (42,6%)
66 (36,3%)
173 (40,0%)
Molto
87 (34,7%)
53 (29,1%)
140 (32,3%)
Totale
251 (100%)
182 (100%)
433 (100%)
versi naturalmente, e altresì vero che il medico non
può non tener conto dell’alterata qualità di vita di
questi soggetti e delle possibili complicanze a cui
possono andare incontro. Quando nel bambino si
ravvisa la necessità di sedare la tosse è necessario
ricorrere solo a farmaci per i quali sia ben documentata la sicurezza e la tollerabilità e sostenuti da
un minimo di evidenze di efficacia clinica. A tal
proposito le linee guida ACCP suggeriscono l’utiliz-
FIGURA 3: LA TOSSE DISTURBA IL SONNO DEI GENITORI
100
90
90 MRM
≥ di 6 anni
70
Totale
60
%
< di 6 anni
50
52 (12,0%)
40 77%
30
72 (39,6%)
142 (32,8%)
20
60 (33,0%)
178 (41,1%)
10
25 (13,7%)
35%
80
TABELLA V: SONNO DEL BAMBINO
La tosse disturba
il sonno
del bambino
NO
23%
Per niente
27 (10,8%)
Poco
70 (27,9%)
Abbastanza
118 (47,0%)
Molto
36 (14,3%)
25 (13,7%)
61 (14,1%)
Totale
251 (100%)
182 (100%)
433 (100%)
43%
36%
65%
35%
29%
0-6 anni
6-14 anni
0
SI
Poco
Molto
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DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI: Gli autori non
hanno relazioni finanziarie con un’entità commerciale che abbia interesse nell’oggetto di questo articolo.
Bibliografia
1. Hay AD, Heron J, Ness A; ALSPAC study team. The prevalence of symptoms and consultations in pre-school children
in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children
(ALSPAC): a prospective cohort study. Fam Pract
2005;22:367-374.
2. Ninan TK, Macdonald L, Russell G. Persistent nocturnal
cough in childhood: a population based study. Arch Dis
Child 1995;73:403-407.
3. Cypress BK. Patterns of ambulatory care in pediatrics: The
National Ambulatory Medical Care Survey. Vital Health Stat
1983;75:1-60.
4. Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch
Dis Child 1996;74:531-534.
5. Shann F. How often do children cough? Lancet
1966;384:699-700.
6. Shields MD, Bush A, Everard ML, McKenzie S, Primhak,
British Thoracic Society Cough Guideline Group. BTS
guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008;63(Suppl 3);
iii1-iii15.
7. Marchant JM, Newcombe PA, Juniper EF, Sheffield JK,
Stathis SL, Chang AB. What is the burden of chronic cough
for families? Chest 2008;134:303-309.
8. French CL, Irwin RS, Curley FJ, Krikorian CJ. Impact of
chronic cough on quality of life. Arch Intern Med
1998;158:1657-1661.
9. Crawford JR, Henry JD. The Depression Anxiety Stress
Scales (DASS): normative data and latent structure in a large
non-clinical sample. Br J Clin Psychol 2003;42:111-131.
10. Spence SH. A measure of anxiety symptoms among children. Behav Res Ther 1998;36:545-566.
11. Newcombe PA, Shefield JK, Juniper EF, Petsky HL, Willis C,
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Chang AB. Validation of a parent-proxy quality of life questionnaire for paediatric chronic cough (PC-QOL). Thorax
2010;65:819-823.
Fuller P, Picciotto A, Davies M, McKenzie SA. Cough and
sleep in inner-city children. Eur Respir J 1998;12:426-431.
Longo G, Barbi E. La tosse o le tossi. Medico e Bambino
2000:10:631-635.
Hay AD, Wilson A, Fahey T, Peters Tj. The duration of acute
cough in pre-school children presenting to primary care: a
prospective cohort study. Fam Pract 2003;20:696-705.
Butler CC, Hood K, Kinnersley P, Robling M, Prout H,
Houston H. Predicting the clinical course of suspected
acute viral upper respiratory tract infection in children. Fam
Pract 2005;22:92-95.
Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medication for acute cough in children and adults in ambulatory
settings. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD 001831.
FDA releases Recommendations regarding Use of Over theCounter
Cough
and
Cold
Products.
www.fda.gov/bbs/topics/NEW/2008/NEW01778.html
US Food and Drug Administration. Public Health Advisory
(drugs). FDA recommends that over-the-counter (OTC)
cough and cold products not be used for infants and children under 2 years of age. 2009. www.fda.gov/Drugs/
DrugSafety/PublicHealthAdvisories/ucm051137.html
Use of codeine- and dextromethorphan-containing cough
remedies in children. American Academy of Pediatrics.
Committee on Drugs. Pediatrics 1997;99:918-920.
Bolser DC. Cough suppressant and pharmacologic protussive therapy: ACCP evidence based clinical practice gudelines. Chest 2006;129(1 suppl):238S-249S.
A Zanasi, F Bernardi, S Cazzato, G Mistè, P Garzia, C Nascetti, G Natali, I Baroni, E Parolini
Tosse notturna e sonno - Nocturnal cough and sleep
zo di farmaci soppressori periferici della tosse nei pazienti con bronchite acuta o protratta, per un controllo sintomatico a breve termine del sintomo [20].
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Original Article / Articolo Originale
Prevalence of smoking and chronic
obstructive pulmonary disease amongst
teachers working in Kocaeli, Turkey
Prevalenza di tabagismo e bronchite cronica
ostruttiva tra gli insegnanti di Kocaeli, Turchia
Serap A. Barış1, Füsun Yıldız2, İlknur Başyiğit2, Haşim Boyacı2, Ahmet Ilgazlı2
1
2
Department of Pulmonary Disease, M. Kazım Dinç Kandıra Government Hospital, Kandıra, Kocaeli, Turkey
Department of Pulmonary Disease, School of Medicine, Kocaeli University, Kocaeli, Turkey
ABSTRACT
Aim: To evaluate smoking and COPD prevalence amongst
teachers working in the schools of Kocaeli City, Turkey.
Method: In this cross-sectional study, a questionnaire focusing
on respiratory symptoms and smoking habits was administered to all participants who accepted to join the study. All subjects also underwent a physical examination and a pulmonary
function test performed with portable spirometer. According
to GOLD criteria, subjects who had post-bronchodilator
FEV1/FVC < 70% and negative reversibility test were classified as COPD.
Results: A total of 685 teachers were included [female n =
307 (45%), male n = 378 (55%)] with mean age 38.9 ± 8.9
years. Smoking habit was evaluated in 660 subjects: 291
(44.1%) were smokers, 252 (38.2%) were non-smokers and
117 (17.7%) were ex-smokers. Pulmonary function test was
available in 651 subjects and 510 (78.3%) were defined as
normal on spirometric analysis. Small airway obstruction
was found in 115 of the cases (17.7%) in whom FEF25-75 level
was found to be lower than 70% predicted. FEV1/FVC level
was lower than 70% in 16 subjects (2.5%). Five subjects
who had positive reversibility test were excluded from the
study. The remaining 11 subjects who were considered as
COPD consisted of 2 (18%) females and 9 (82%) males. Six
of these subjects were aged over 40 years.
Conclusion: Spirometry has an important role in early diagnosis of COPD. Spirometric evaluation of cases with risk factors
for COPD could be helpful in diagnosing patients before the
progressive decline in lung function begins. Further studies
are needed to evaluate whether the interventional strategies
at this stage such as smoking cessation could prevent the
progression of disease.
Keywords: COPD, prevalence, spirometry.
RIASSUNTO
Scopo: Valutare la prevalenza di tabagismo e bronchite cronica ostruttiva (BPCO) tra gli insegnanti delle scuole di Kocaeli
City in Turchia.
Metodi: Studio trasversale per il quale è stato distribuito un
questionario incentrato sui sintomi respiratori e sull’abitudine tabagica a tutti i partecipanti che hanno accettato di prendere parte allo studio. Tutti i soggetti si sono sottoposti ad
una visita e ad una spirometria effettuata con uno spirometro
portatile. Sono stati classificati come BPCO, sulla base dei criteri GOLD, i soggetti che avevano dopo broncodilatatore un
rapporto FEV1/FVC < 70% e non presentavano reversibilità.
Risultati: Sono stati inclusi 685 insegnanti [femmine n = 307
(45%), maschi n = 378 (55%)] con un’età media di 38,9 ± 8,9
anni. In 600 soggetti è stata valutata l’abitudine al fumo: 291
(44,1%) erano fumatori, 252 (38,2%) non fumatori e 117
(17,7%) ex-fumatori. La spirometria era disponibile in 651
soggetti e 510 (78,3%) avevano una spirometria normale.
Un’ostruzione delle piccole vie è stata riscontrata in 115 casi
(17,7%), individuati per il valore di FEF25-75 < 70% del teorico.
Il rapporto FEV1/FVC era < 70% in 16 soggetti (2,5%). Cinque
soggetti che hanno mostrato una broncoreversibilità sono
stati esclusi dallo studio. I rimanenti 11 soggetti che sono perciò stati considerati come BPCO risultavano composti da 2
(18%) femmine e 9 (82%) maschi. Sei di questi soggetti avevano un’età superiore a 40 anni.
Conclusioni: La spirometria riveste un ruolo importante nella
diagnosi precoce di BPCO. Una valutazione spirometrica dei
casi con fattori di rischio per BPCO potrebbe essere di aiuto
nel riuscire a fare diagnosi prima che inizi la progressione del
+ Serap A. Barış
M. Kazım Dinç Kandıra Government Hospital, Department of Pulmonary Disease
Kandıra, Kocaeli, Turkey
email: [email protected]
Data di arrivo del testo: 15/09/2010 – Accettato dopo revisione: 10/12/2010
This study was presented as a discussion poster at the 12th Annual Congress of the Turkish Thoracic Society, April 8-12, 2009.
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Parole chiave: BPCO, prevalenza, spirometria.
INTRODUCTION
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a
preventable and treatable disease characterized by
chronic progressive airflow limitation that is not fully reversible. As a global health problem, COPD is
a major cause of morbidity and mortality worldwide. Today, COPD ranks 6th among all causes of
death and it is projected to be the 3rd leading cause
of death in 2020 [1].
COPD prevalence is below 1% in all age groups according to the World Health Organization [2].
Recently, parallel with increased smoking rates and
a progressive aging of the population, COPD prevalence has risen progressively [3]. The increase of tobacco marketing strategies in developing countries
has caused COPD prevalence to rise worldwide [4].
Smoking is the most important risk factor for COPD.
Since the majority of smokers start smoking at adolescent age, influence of society is very important at
this period. Adolescents are influenced by friends
and teachers who are role-models for them [5].
Therefore, smoking attitudes of teachers are especially important for our future generations and for
the achievement of the goal of a smoke-free population. Unfortunately, although the data are limited,
recent studies have found that smoking rates in
teachers in Turkey were from 36.2% to 52.4% [610]. As a result of this high smoking rate, it was
thought that COPD prevalence might be high in
teachers. The aim of this study was to evaluate
smoking and COPD prevalence amongst teachers
working in the schools of Kocaeli City.
MATERIALS AND METHODS
Study population
In this cross-sectional population-based study,
teachers who accepted to join the study and could
perform an acceptable spirometer maneuver were
included in the study. Cases that did not have appropriate questionnaire data or could not perform
an acceptable spirometer maneuver were excluded
from the study.
Study design
Teachers who work in Kocaeli were informed about
the study aim and design. In this prospective study,
the European Community Respiratory Health
Survey (ECRHS) questionnaire [11] investigating
respiratory symptoms and smoking habits was administered to all participants who accepted to join
the study. All subjects underwent a physical examination and a pulmonary function test was performed with portable spirometer (Koko Legend
portable spirometer; Ferraris Med, Co, USA).
Spirometer calibration was checked daily with a
3-L syringe.
The pulmonary function test was performed according to American Thoracic Society (ATS) criteria by a
trained technician with participants in a seated
position [12]. Participants performed up to 8 forced
expiratory maneuvers to obtain three acceptable
maneuvers (difference between largest and second
largest values < 200 ml for both forced expiratory
volume in 1 sec [FEV1] and forced vital capacity
[FVC]). If the participants were tired or had not an
acceptable maneuver, the test was stopped.
Values of FVC, FEV1, FEV1/FVC, forced expiratory
flow (FEF)25-75 were evaluated in the pulmonary
function test. Patients with airflow limitation
(FEV1/FVC < 70%) received four puffs (100 mcg
each) of salbutamol sulfate administered via a spacer
(Volumatic®) and spirometry was performed after 20
minutes. An increase by 12% or 200 ml of the postbronchodilator FEV1 value with respect to baseline
FEV1 was defined as reversible [1,13,14]. Cases
with reversible airway obstruction and a history
suggestive of asthma were excluded while cases
that had irreversible airway obstruction were accepted as COPD and medical treatment and follow
up were planned for them. Spirometry was evaluated as small airway obstruction if FEF25-75 level was
lower than 70% predicted. Cases that had FEV1/FVC
ratio greater than 70% with a FVC level lower than
80% predicted were defined as restrictive.
The study was approved by the Kocaeli University
Medical Faculty Ethics Committee and all subjects
gave their informed consent.
SA Barış, F Yıldız, İ Başyiğit, H Boyacı, A Ilgazlı
Smoking and COPD in teachers – Fumo e BPCO negli insegnanti
declino della funzionalità respiratoria. Ulteriori studi sono necessari per valutare se le strategie di intervento in questo stadio, come la cessazione del fumo, possano prevenire la progressione della malattia.
Case definitions
COPD: Post-bronchodilator FEV1/FVC of less than
70% without reversibility was accepted as COPD
whether there were respiratory symptoms or not.
Chronic bronchitis: It was defined as cough and
sputum production for at least 3 months of 2 consecutive years.
Asthma: Cases with reversible airway obstruction
were accepted as asthmatic if their history was consistent with asthma, and they were excluded from
the analysis.
Subjects with reversible airflow obstruction without
respiratory complaints and subjects with chronic
respiratory symptoms with normal lung function
were invited to our out-patient clinic for further investigation, and excluded from the analysis.
Furthermore all smokers were recommended to a
smoking cessation clinic after medical advice to
quit smoking.
Statistical analysis
Statistical analysis was performed with the SPSS
13.0 program. Data are reported as mean ± standard deviation. Student’s t test and Mann WhitneyU test were used to compare data between groups.
Chi-square test was used for the comparison of rates
and proportions. A p value of 0.05 or lower was
considered significant.
MRM
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94 MRM
RESULTS
TABLE II: SMOKING CHARACTERISTICS ACCORDING
TO GENDER
A total of 685 teachers were included in the study.
Of these 307 were female (45%) and 378 were
male (55%). Mean age was 38.9 ± 8.9 years, and
296 subjects (43.2%) were over the age of 40. The
mean age and the number of cases older than 40
years were significantly higher in males than females. Demographic data of the study population is
shown in Table I.
Smoking habits were evaluated in 660 subjects, of
which 291 (44.1%) were smokers, 252 (38.2%)
non-smokers, and 117 (17.7%) ex-smokers. The
percentage of current smokers was 43.2% in females and 44.8% in males. There was no statistically significant difference between male and female
smokers (p = 0.6).
It was found that 161 subjects (23.5%) had a smoking history over 10 years (103 men, 58 women).
There was a statistically significant difference between genders for smoking history over 10 years
(p = 0.001).
The mean number of cigarettes smoked in a day
was 5.7 ± 8.9 (min: 1, max: 40) and there was a statistically significant difference between genders
(males 6.5 ± 9.9, females 4.7 ± 7.3, p = 0.001). In
the study there was a considerably large range in
the number of cigarettes smoked. So the standard
deviation was higher than average. It was found that
76 male (21.3%) and 34 female (11.5%) smokers
had a daily consumption of cigarettes over 20.
Smoking characteristics according to gender are
shown in Table II.
Chronic bronchitis was found in 23 of 631 participants (3.8%) and 73.9% of these cases were smokers. There was a statistically significant difference in
smoking rates between chronic bronchitis and nonchronic bronchitis cases (p = 0.007). Only two of
the chronic bronchitis cases were diagnosed as
COPD. No significant relation was found with
COPD.
Pulmonary function tests were available in 651 subjects and 510 of them (78.3%) were defined as normal spirometric analysis. Mean values of FEV1 and
FEF25-75 revealed a significant difference between
genders (FEV1 % predicted: male 100.9 ± 14.6 vs.
female 98.6 ± 13.0, p = 0.03; FEF25-75 %: male 94.4
± 25.9 vs. female 83.6± 20.7, p=0.001). Small air-
way obstruction was found in 115 subjects (17.7%)
in whom FEF25-75 level was found to be lower than
70% predicted. Comparison of pulmonary function
tests between males and females is shown in Table
III.
FEV1/FVC level was lower than 70% in 16 subjects
(2.5%). Five subjects who had a positive reversibility test were excluded from the study. The remaining
11 subjects (6 of whom were aged over 40) were
considered as COPD and consisted of 2 females
(18%) and 9 males (82%) (Table IV). All of the cases
diagnosed as COPD were current or ex-smokers.
TABLE I: DEMOGRAPHIC CHARACTERISTICS
OF PARTICIPANTS
TABLE III: COMPARISON OF PULMONARY FUNCTION TESTS
BETWEEN MALES AND FEMALES
Male
Total
Smoker, n (%)
Female
Male
P
291 (44.1%) 128 (43.2%) 163 (44.8%) 0.6
Non-smoker, n (%) 252 (38.2%) 131 (44.3%) 121 (33.2%) 0.5
Ex-smoker, n (%)
117 (17.7%) 37 (12.5%) 80 (22%)
Smoking history
≥ 10 years, n (%)
161 (23.5%) 58 (20.8%) 103 (30%) 0.001
Number
of cigarettes/
day, mean
5.7 ± 8.9
(max: 40)
4.7 ± 7.3
6.5 ± 9.9
0.001
0.001
DISCUSSION
This study demonstrates high smoking rates and a
considerably high prevalence of COPD in a relatively young population consisting of teachers.
Different COPD definitions can influence the reported prevalence rates. COPD prevalence varies
according to epidemiologic definition [17,18] and
the local variability of risk factors and other unknown conditions [19,20].
The global burden of COPD was evaluated in a systematic meta-analysis by Halbert and co-workers.
The most common spirometric definition was that
of GOLD and the pooled prevalence of COPD was
7.6% from 37 studies [21].
Lindberg et al. evaluated COPD prevalence among
Total
Female
n (%)
685
307 (45%) 378 (55%) 0.007
FVC (% pred.)
102.4 ± 13.9 102.7 ± 13.5 102.1 ± 14.2 0.6
Age, mean (years)
38.9 ± 8.9
35.9 ± 7.9
(min: 18,
max: 58)
FEV1 (% pred.)
99.8 ± 14.1 98.6 ± 13.3
100.9 ± 14.6 0.03
FEV1/FVC (%)
101.4 ± 10.3 100.5 ± 9.4
101.5 ± 11
41.3 ± 9
(min: 20,
max: 70)
P
0.001
Total
Female
Male
P
0.1
≥ 40 years, n (%)
296 (43.2%) 92 (30%)
204 (54%) 0.001
FEF25-75 (% pred.) 89.6 ± 24.3 83.6 ± 20.7
Body mass index,
mean (Kg/m2)
23.7 ± 6.7
25.1 ± 6.6 0.9
Definition of abbreviations: FVC, forced vital capacity; FEV1, forced
expiratory volume in 1 sec.; FEF, forced expiratory flow.
21.8 ± 6.4
94.4 ± 25.9 0.001
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 95
Total
n (%)
Female
n (%)
Male
n (%)
P
Normal
510 (78.3)
217 (74.3)
293 (81.7)
0.001
Obstruction
16 (2.5)
5 (1.7)
11 (3)
0.4
Restriction
10 (1.5)
4 (1.4)
6 (1.7)
0.5
Small airway
disease
115 (17.7)
66 (22.6)
49 (13.6)
0.1
666 participants aged 20-69 years. COPD prevalence was 7.6, 14, 14.1, 12.2, and 34.1% according
to, respectively, British Thoracic Society (BTS),
European Respiratory Society (ERS), GOLD, clinical
and spirometric ATS criteria. Prevalence of COPD
was related to age and smoking habits but not to
gender [22].
Menezes et al. evaluated COPD prevalence according to symptoms, GOLD and ERS criteria. They
showed that chronic bronchitis prevalence by questionnaire data was 7.8% and COPD prevalence was
15.2% according to GOLD. COPD was higher
among men, elderly and ex-smokers [15].
The PREPOCOL study evaluated COPD prevalence
for different altitudes, in 5 Colombian cities.
A respiratory questionnaire was administered and
pre-post bronchodilator spirometry performed in
5,539 participants who were over 40 years of age.
The overall COPD prevalence was 8.9, 2.8, 3.2%
using the spirometric, medical and clinical definitions. The factors related to COPD were age over 60
years, male gender, smoking and low educational
level. The overall prevalence of active smoking was
18.3%, higher in men (24.4%) than in women
(15.3%) [16].
In our study, COPD was defined by clinical and
spirometric data according to GOLD criteria.
Chronic bronchitis symptoms were found in 23 of
631 participants (3.8%), a finding in line with
Caballero et al. Our study’s COPD prevalence according to GOLD was 2%, which was lower than
other studies. But smoking prevalence in our study
was higher than that of Caballero et al. and there
was no difference between male and female gender.
Recently, the Burden of Lung Disease (BOLD) assessment was created for a standardized evaluation
of the burden of COPD. The BOLD questionnaire
included information on respiratory symptoms and
risk factors for COPD and pre-post bronchodilator
spirometry performed in BOLD studies. The
Australian BOLD study included 1,258 participants
older than 40 years of age, and the overall prevalence of COPD at stage I and higher was found to
be 26.1%, similar in males and females. Smoking
prevalence was 19.2% and also showed no difference between genders [13]. In the BOLD study in
Iceland (ISOLD study), COPD prevalence was 18%,
and there was no difference between males and females. The prevalence of COPD increased with age
and the amount of tobacco smoked [23]. The BOLD
study carried out in Poland’s Mapolska region
showed that COPD prevalence was 22.1% and
higher in men than women. Smoking prevalence
was 28% (males: 36.1%, females: 21.9%) [14]. In
the BOLD study in China, 20,245 participants completed both a questionnaire and spirometry. The
overall prevalence of COPD was 8.2% (males:
12.4%, females: 5.1%) [24].
In our study, the method used to detect COPD - a
questionnaire that included respiratory symptoms
and smoking habits and post-bronchodilator
spirometry performed in each participant – was
similar to that of the BOLD studies. Also COPD definition was according to GOLD criteria. But the
COPD prevalence found in our study (2%) was lower than that of BOLD studies. This might be related
to our limited study population.
COPD prevalence is 0.934% in men, 0.733% in
women (all age groups) according to the World
Health Organization [3]. Recently, in parallel with
increased smoking rates and the growing age of the
population, COPD prevalence is rising progressively [4]. Furthermore it was thought that the increase
of COPD prevalence in women was related to increased smoking rates. While there were no differences in COPD prevalence between gender in
some of these studies [13,22,23], in our study
COPD prevalence was higher in men than in
women, in agreement with other studies [1416,24].
Epidemiologic data on COPD are limited in our
country. In particular, there are no data on occupation and COPD. COPD prevalence, risk factors and
burden of disease were evaluated in the Adana
BOLD study by Kocabaş et al. in the period
December 2003-January 2004. Preliminary results
of this study showed that COPD prevalence was
about 20% in subjects over 40 years of age in
Adana [25].
Örnek et al. evaluated 611 participants who were
> 18 years of age by respiratory questionnaire and
spirometry (evaluated according to GOLD criteria)
in order to determine the prevalence of COPD in
Zonguldak. COPD prevalence was found to be
15.2% in the overall population and it was 17.8%
regarding the subjects > 40 years of age [26].
Günen et al. evaluated COPD prevalence in a population randomly selected from urban and rural regions
of Malatya. Through a respiratory questionnaire and
post-bronchodilator spirometry performed in 1,160
participants over the age of 18, COPD prevalence
was found to be 6.9%. While the prevalence of
COPD was 18.1% in current smokers, the prevalence
was 4.5% among young smokers. Biomass exposure
was significantly common (54.5%) among female
subjects living in rural areas. Smoking prevalence was
57.2% in men, 25.5% in women [27].
In our study, COPD prevalence (2%) was found to
be lower than in other studies carried out in our
country. This might be related to the fact that our
SA Barış, F Yıldız, İ Başyiğit, H Boyacı, A Ilgazlı
Smoking and COPD in teachers – Fumo e BPCO negli insegnanti
TABLE IV: PULMONARY FUNCTION TEST RESULTS
ACCORDING TO GENDER
MRM
95
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2011; 6(2): 92-96
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96 MRM
study population features one occupational group
and so may not project all characteristics of society.
When COPD prevalence was evaluated according
to gender, we found a male predominance, a similar result to other studies in our country. But, in contrast to Günen et al., smoking prevalence was similar in both males and females in our study.
In conclusion, COPD is a preventable and treatable
disease. Spirometry has an important role in early
diagnosis of COPD. Spirometric evaluation of cases
with risk factors for COPD could be helpful to diagnose patients before the progressive decline in lung
function begins. Further studies are needed to evaluate whether interventional strategies at this stage
such as smoking cessation could prevent the progression of disease.
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT: None of the authors has
any conflict of interest to declare in relation to the subject
matter of this manuscript.
References
1. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley
P, Fukuchi Y, Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C,
Zielinski J; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease. Global strategy for the diagnosis, management,
and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:
GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med
2007;176:532-555.
2. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality
and disability by cause 1990-2020: Global Burden of
Disease Study. Lancet 1997;349:1498-1504.
3. Pauwels RA, Rabe KF. Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Lancet
2004;364:613-620.
4. Warner KE, Mackay J. The global tobacco disease pandemic: nature, causes, and cures. Glob Public Health
2006;1:65-86.
5. Coogan PF, Adams M, Geller AC, Brooks D, Miller DR, Lew
RA, Koh HK. Factors associated with smoking among children and adolescents in Connecticut. Am J Prev Med
1998;15:17-24.
6. Marakoğlu K, Erdem D, Çivi S. Smoking prevalence among
the primary school teachers in Konya. Turkish Thoracic
Journal 2007;8:37-40.
7. Kocabaş A. Smoking habits among teachers.
Ondokuzmayıs University Medical Faculty Journal
1998;5:51-61.
8. Unsal M, Hamzacebi H, Dabak S, Terzi O, Kirisoglu T.
Smoking status and levels of knowledge regarding cigarettes
among primary school teachers. South Med J
2008;101:1227-1231.
9. Danacı EA, Yorgancıoğlu A, Çelik P, Topçu F, Şen SF.
Attitudes of high school teachers in Manisa province
towards smoking. Toraks Dergisi 2001;1:16-20.
10. Demirel Y, Toktamış A, Nur N, Sezer E. Smoking among the
primary school teachers. Türkiye Klinikleri J Med Sci
2004;24:492-494.
11. Burney PG, Luczynska C, Chinn S, Jarvis D. The European
Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J
1994;7:954-960.
12. Standardization of Spirometry, 1994 Update. American
Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med
1995;152:1107-1136.
13. Schirnhofer L, Lamprecht B, Vollmer WM, Allison MJ,
Studnicka M, Jensen RL, Buist AS. COPD prevalence in
Salzburg, Austria: results from the Burden of Obstructive
Lung Disease (BOLD) Study. Chest 2007;131:29-36.
14. Nizankowska-Mogilnicka E, Mejza F, Buist AS, Vollmer
WM, Skucha W, Harat R, Pajak A, Gasowski J, Frey J,
Nastalek P, Twardowska M, Janicka J, Szczeklik A.
Prevalence of COPD and tobacco smoking in Malopolska
region – results from the BOLD study in Poland. Pol Arch
Med Wewn 2007;117:402-410.
15. Menezes A, Macedo SC, Gigante DP, da Costa JD, Olinto
MT, Fiss E, Chatkin M, Hallal PC, Victora CG. Prevalence
and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease
according to symptoms and spirometry. COPD 2004;1:173179.
16. Caballero A, Torres-Duque CA, Jaramillo C, Bolívar F,
Sanabria F, Osorio P, Orduz C, Guevara DP, Maldonado D.
Prevalence of COPD in Five Colombian cities situated at
low, medium and high altitude (PREPOCOL study). Chest
2008;133:343-349.
17. Celli BR, Halbert RJ, Isonaka S, Schau B. Population impact
of different definitions of airway obstruction. Eur Respir J
2003;22:268-273.
18. Mannino DM. Epidemiology and global impact of chronic
obstructive pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med
2005;26:204-210.
19. Antó JM, Vermeire P, Vestbo J, Sunyer J. Epidemiology of
chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J
2001;17:982-994.
20. Mannino DM. COPD: epidemiology, prevalence, morbidity
and mortality, and disease heterogeneity. Chest 2002;121(5
suppl):121S-126S.
21. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS,
Mannino DM. Global burden of COPD: systematic review
and meta-analysis. Eur Respir J 2006;28:523-532.
22. Lindberg A, Jonsson AC, Rönmark E, Lundgren R, Larsson
LG, Lundbäck B. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease according to BTS, ERS, GOLD and ATS criteria in relation to doctor’s diagnosis, symptoms, age, gender and smoking habits. Respiration 2005;72:471-479.
23. Benediktsdóttir B, Gudmundsson G, Jörundsdóttir KB,
Vollmer W, Gíslason T. Prevalence of COPD in Iceland - the
BOLD study. Laeknabladid 2007;93:471-477.
24. Zhong N, Wang C, Yao W, Chen P, Kang J, Huang S, Chen
B, Wang C, Ni D, Zhou Y, Liu S, Wang X, Wang D, Lu J,
Zheng J, Ran P. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China: a large, population-based survey.
Am J Respir Crit Care Med 2007;176:753-760.
25. Kocabas A, Hancioglu A, Turkyilmaz S, Unalan T, Umut S,
Cakir B, Vollmer W, Buist S. Prevalence of COPD in Adana,
Turkey (BOLD-Turkey study) (abstr). In Proceedings of the
American Thoracic Society 2006;3:A543.
26. Ornek T, Tor MM, Kiran S, Kart L. Prevalence of COPD in
Zonguldak province of Turkey (abstr). In Proceedings of the
ERS congress, 2006.
27. Günen H, Hacıevliyagil SS, Yetkin O, Gülbaş G, Mutlu LC,
Pehlivan E. Prevalence of COPD: first epidemiological study
of a large region in Turkey. Eur J Intern Med 2008;19:499504.
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Rassegna / Review
Ruolo dei lipidi nel trattamento nutrizionale
delle patologie infiammatorie
Lipids in the nutritional treatment of inflammatory
diseases
Anna Maria Giudetti¹, Raffaele Cagnazzo²
¹ Laboratorio di Biochimica e Biologia Molecolare, Dipartimento di Scienze e Tecnologie Biologiche ed Ambientali,
Università del Salento, Lecce, Italy
² UOC Servizio Pneumotisiologico Aziendale ASL Lecce, Lecce, Italy
RIASSUNTO
Gli acidi grassi si distinguono in acidi grassi saturi, monoinsaturi e polinsaturi a seconda del numero di doppi legami presenti nella loro struttura. Gli acidi grassi polinsaturi vengono
distinti, a seconda della posizione del primo doppio legame
dall’estremità metilenica, in acidi grassi della serie n-6 o n-3.
Gli acidi grassi introdotti con la dieta, principalmente rappresentati da acido linoleico (C18:2, n-6) e acido linolenico
(C18:3, n-3), definiti acidi grassi essenziali, nelle cellule dei
mammiferi possono essere ulteriormente allungati o desaturati (aggiunta di un maggior numero di doppi legami). I sistemi enzimatici di allungamento e desaturazione degli acidi
grassi sono gli stessi sia per quelli della serie n-6 che n-3; ne
consegue che queste due serie di acidi grassi competono per
lo stesso pattern enzimatico, per la loro trasformazione in
acidi grassi a maggior numero di atomi di carbonio e maggior
numero di doppi legami. Gli acidi grassi polinsaturi della serie
n-6 e n-3 sono utilizzati, nelle cellule, principalmente come
componenti dei fosfolipidi delle membrane biologiche. In
seguito ad uno stimolo lesivo di varia natura, e quindi all’avvio di un processo infiammatorio, gli acidi grassi polinsaturi
dei fosfolipidi di membrana sono rilasciati in cellula e vengono trasformati in molecole denominate eicosanoidi.
Gli eicosanoidi derivanti dagli acidi grassi della serie n-6 generalmente hanno un’azione pro-infiammmtoria, mentre gli
eicosanoidi derivanti dagli acidi grassi della serie n-3 hanno
un effetto anti infiammatorio e risolutivo del processo
infiammatorio innescato. Da queste considerazioni deriva che
introducendo acidi grassi polinsaturi della serie n-3 in giusto
rapporto rispetto a quelli n-6 è possibile ridurre gli effetti dell’infiammazione sia acuta che cronica. Vantaggi dall’uso di
acidi grassi polinsaturi della serie n-3 sono stati riportati
anche nella malattia allergica e in alcune forme di patologie
respiratorie.
Parole chiave: Acidi grassi polinsaturi n-3, asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva, dieta, eicosanoidi.
ABSTRACT
Fatty acids can be broadly divided into saturated, monounsaturated and polyunsaturated acids on the basis of the number
of double bonds. Depending on the position of the first double bond, counted from the methyl end, polyunsaturated fatty acids can be further subdivided into series n-3 or n-6.
Dietary fatty acids, mainly consisting of essential fatty acids
linoleic acid (C18:2, n-6) and linolenic acid (C18:3, n-3), in
mammalian cells can be further elongated or desaturated
(with the addition of more double bonds). As the elongation
and desaturation enzymes are the same for both n-6 and n-3
fatty acids, the two series compete for the same pattern of
enzymes for their transformation into fatty acids with a higher number of carbon atoms and double bonds.
Polyunsaturated fatty acids of the n-6 and n-3 series are used
in the cells mainly as components of biological membrane
phospholipids. Following an injurious stimulus starting an inflammatory process, polyunsaturated fatty acids of membrane phospholipids are released into the cell and are transformed into molecules called eicosanoids. Eicosanoids derived from fatty acids of the n-6 series have generally a proinflammation effect, while eicosanoids derived from fatty
acids of the n-3 series have an anti-inflammatory and resolutive effect on the triggered inflammatory process. Taken together, these considerations suggest that the introduction of
polyunsaturated fatty acids of the n-3 series in an appropriate ratio with respect to fatty acids of the n-6 series may reduce both acute and chronic effects of inflammation.
Beneficial effects from the use of polyunsaturated fatty acids
of the n-3 series have also been reported in allergic diseases
and some forms of respiratory diseases.
+ Anna Maria Giudetti
Laboratorio di Biochimica e Biologia Molecolare, Dipartimento di Scienze e Tecnologie Biologiche ed Ambientali,
Università del Salento
Via Provinciale Lecce-Monteroni, 73100 Lecce, Italia
email: [email protected]
Data di arrivo del testo: 20/10/2010 - Accettato per la pubblicazione: 15/11/2010
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Keywords: Asthma, chronic obstructive pulmonary disease,
diet, eicosanoids, n-3 polyunsaturated fatty acids.
INTRODUZIONE
Gli acidi grassi presenti in natura si distinguono, in
base all’assenza o alla presenza di doppi legami, in
saturi ed insaturi, rispettivamente. Gli acidi grassi
insaturi, a loro volta, si differenziano in monoinsaturi o in polinsaturi (PUFA: polyunsaturated fatty
acids) in relazione al numero di doppi legami presenti nella loro molecola. Gli acidi grassi insaturi
sono generalmente suddivisi in due classi, ω-3 (o n3) ed ω−6 (o n-6), a seconda della posizione del loro primo doppio legame a partire dall’estremità metilica della molecola. L’aumento del numero di
doppi legami, ovvero il passaggio da acidi grassi saturi a molecole progressivamente più “insature”,
costituisce un elemento strutturale di primaria importanza funzionale: la presenza in serie di doppi
legami conferisce alla catena carboniosa il progressivo incremento dei punti di torsione, proprio in
corrispondenza del doppio legame.
Le proprietà benefiche sul sistema immunitario e
antinfiammatorie degli acidi grassi sono note già
dal 1929, quando si scoprì che l’acido linoleico
(LA: C18:2 n-6) e l’acido α-linolenico (LNA: C18:3
n-3) erano indispensabili per la salute dell’uomo il
quale, non essendo in grado di sintetizzarli, doveva
necessariamente assumerli con la dieta [1]. Questi
due acidi grassi, definiti come essenziali (AGE: aci-
di grassi essenziali), una volta assorbiti a livello intestinale, vengono veicolati dalle lipoproteine plasmatiche e trasportati principalmente nel fegato dove sono desaturati (aumento del numero di doppi
legami) e allungati (aumento del numero degli atomi di carbonio) formando i PUFA con ≥ 20 atomi di
carbonio e ≥ 3 doppi legami. Entrambe le serie di
PUFA n-6 e n-3 vengono incorporate nelle membrane biologiche, sotto forma di componenti di fosfolipidi e glicolipidi. Sia i PUFA n-6 che n-3 hanno
un insieme di importanti funzioni omeostatiche.
Come costituenti strutturali delle membrane cellulari essi influenzano la fluidità di membrana, modulano i meccanismi di “signaling” cellulare e modificano le interazioni cellula-cellula che controllano
lo sviluppo e la fisiologia dei tessuti [1].
Le vie metaboliche della serie linoleica e α-linolenica utilizzano gli stessi enzimi per le reazioni di allungamento e desaturazione che da LA e LNA conducono, rispettivamente, alla formazione di acido
arachidonico (AA: C20:4 n-6) e di acido eicosapentaenoico (EPA: C20:5 n-3). L’EPA può ulteriormente
essere allungato e desaturato ad acido docosaesaenoico (DHA: C22:6 n-3), che nel corpo umano è il
PUFA n-3 più rappresentato (Figura 1).
Meccanismo della risposta infiammatoria
In seguito ad un’alterazione della membrana cellulare di origine infettiva, traumatica, metabolica, ormonale e/o da altri stimoli viene innescato un meccanismo biologico definito “infiammazione”. Dai
FIGURA 1: METABOLISMO DEGLI ACIDI GRASSI POLINSATURI (PUFA) n-6 E n-3
Acido linoleico (C18:2 n-6)
Acido α-linolenico (C18:3 n-3)
Δ6-desaturasi
C18:4 n-3
GLA (C18:3 n-6)
Elongasi
DGLA (C20:3 n-6)
C20:4 n-3
Δ5-desaturasi
Acido arachidonico (C20:4 n-6)
EPA(C20:5 n-3)
DPA (C22:5 n-3)
Trovati nei pesci e
nell’olio di merluzzo
DHA (C22:6 n-3)
Ad opera di enzimi denominati desaturasi (Δ6 e Δ5) ed elongasi, gli acidi grassi introdotti con la dieta, prima di essere incorporati nelle
membrane biologiche, sono trasformati in acidi grassi a maggior numero di atomi di carbonio (elongasi) e maggior numero di insaturazioni (desaturasi).
Definizione delle abbreviazioni: DGLA, acido diomo gamma linolenico; DHA, acido docosaesaenoico; DPA, acido docosapentaenoico;
EPA, acido eicosapentaenoico; GLA, acido gamma linolenico.
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Membrana cellulare
(fosfolipidi)
Fosfolipasi A2
Danno cellulare o stimoli
recettoriali
PUFA
ciclossigenasi
lipossigenasi
Prostaglandine
Prostacicline
Trombossani
Leucotrieni
L’attivazione di fosfolipasi A2, indotta da un danno a livello delle membrane delle cellule infiammatorie, porta alla liberazione di PUFA
all’interno della cellula. Questi acidi grassi, ad opera degli enzimi ciclossigenasi e lipossigenasi, sono trasformati in mediatori dell’infiammazione (prostaglandine, prostacicline, trombossani e leucotrieni).
fosfolipidi di membrana delle cellule implicate nel
processo infiammatorio (mastociti, eosinofili, basofili, macrofagi e monociti), attraverso l’attivazione
di fosfolipasi A2 (PLA2) ed in particolare la PLA2 citosolica, vengono liberati i PUFA. I PUFA possono
essere convertiti, successivamente, ad opera di enzimi denominati ciclossigenasi (COX) e lipossigenasi (LOX), in metaboliti attivi detti eicosanoidi (prostaglandine, trombossani, leucotrieni e altri composti biologicamente attivi) (Figura 2). La quantità e il
tipo di eicosanoidi sintetizzati in cellula è legata alla disponibilità di AA o di EPA/DHA presenti nei fosfolipidi di membrana. Poiché questi acidi grassi
derivano dal processo di allungamento e di desaturazione di AGE introdotti con la dieta, la quantità ed
il tipo di eicosanoidi sintetizzati dipendono dal tipo
e dalla quantità di AGE introdotti con l’alimentazione e dal loro livello di incorporazione nelle membrane cellulari [2,3]. L’enzima COX si ritrova in due
isoforme denominate rispettivamente COX-1 e
COX-2. La proteina viene anche chiamata più correttamente prostaglandina-sintetasi. Il nome COX si
riferisce ad una delle due attività dell’enzima e cioè
a quella ciclossigenasica; la seconda attività è quella perossidasica. L’enzima COX-1 viene normalmente espresso in numerosi tessuti dell’organismo e
sintetizza prostaglandine che svolgono un ruolo importante nel mantenimento dell’omeostasi a livello
della mucosa gastrica, del flusso renale, nell’emostasi, nella guarigione delle ferite e nell’ovulazione.
Al contrario, l’espressione dell’enzima COX-2 si osserva solamente in corrispondenza di alcuni distretti come i neuroni cerebrali, i reni, il tessuto osseo e
il sistema riproduttivo femminile. Negli altri tessuti,
tuttavia, la sintesi dell’enzima COX-2 può essere indotta dalle citochine e dai fattori di crescita liberati
durante il processo infiammatorio. Gli eicosanoidi
derivanti da AA, ad opera dell’enzima COX-2, sono
le Prostaglandine della serie 2 (PG2) e il
Trombossano A2 (TXA2), mentre quelli che si formano per azione dell’enzima 5-LOX sono i Leucotrieni
della serie 4 (LT4) (Figura 3).
Il TXA2 è un potente vasocostrittore e aggregante
piastrinico mentre la PGE2 è responsabile degli effetti infiammatori (febbre, vasodilatazione, dolore,
edema), stimola la produzione di IgE da parte di
linfociti B, ed è responsabile della produzione di citochine con potente azione pro-infiammatoria. La
PGE2, inoltre, promuove la differenziazione del
linfocita Th0 nel fenotipo Th2 con incremento della
produzione di interleuchina (IL)-4 e IL-6 e conseguente ridotta risposta Th1 [4]. Il LTB4 è un potente
mediatore della flogosi con particolare azione chemiotattica per i neutrofili ed eosinofili; i LTC4, LTD4
e LTE4 hanno effetti infiammatori e broncocostrittori
e hanno una potenza 1000 volte maggiore dell’istamina nell’indurre una contrazione del calibro bronchiale umano [5]. Gli eicosanoidi derivati dall’EPA,
prostaglandine, trombossani della serie 3 e leucotrieni della serie 5 (Figura 4) hanno, invece, un’attività anti-infiammatoria [6], riducono la produzione
di eicosanoidi AA-derivati e ne incrementano il loro
catabolismo attraverso l’attività degli enzimi perossisomiali [7,8].
AM Giudetti, R Cagnazzo
Il ruolo dei lipidi nell’infiammazione – Effect of lipids on inflammation processes
FIGURA 2: RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELLA SINTESI DI EICOSANOIDI A PARTIRE DAGLI ACIDI GRASSI POLINSATURI
(PUFA) LIBERATI DALLE MEMBRANE BIOLOGICHE
PUFA n-3 e patologia infiammatoria
È stato dimostrato che i PUFA n-3 inibiscono la proliferazione, indotta da mitogeni, dei linfociti, hanno
MRM
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FIGURA 3: EICOSANOIDI DERIVATI DALL’ACIDO ARACHIDONICO
COOH
Acido arachidonico
5-Lipossigenasi
OOH
OH
COOH
OH
5S,12-DHETE
OH
OH
5S,6-DHETE
COOH
OOH
COOH
5-HETE
OH
Ciclossigenasi
PGG2
5-HPETE
Ciclossigenasi
5-Lipossigenasi
COOH
COOH
O
COOH
LTA4
OH
PGI2 PGD2 PGF2α TXA2 PGE2
LTC4 sintasi
LTA4 idrolasi
OH
PGHOH
2
COOH
OH
COOH
COOH
S-Cys-Gly
LTC4 γ-Gly
OH
LTB4
COOH
S-Cys-Gly
LTD4
OH
S-Cys
COOH
LTE4
L’acido arachidonico presente in membrana, una volta rilasciato dai fosfolipidi di membrana, è convertito dagli enzimi cellulari ciclossigenasi e lipossigenasi, in prostaglandine e trombossani della serie 2 e leucotrieni della serie 4.
Definizione delle abbreviazioni: 5-HETE, acido 5-idrossieicosatetraenoico; 5-HPETE, acido 5-idroperossieicosatetraenoico; 5S,6-DHETE,
acido 5,6-diidrossieicosatetraenoico; 5S,12-DHETE, acido 5,12-diidrossieicosatetraenoico; LT, leucotriene; PG, prostaglandina; TX,
trombossano.
Tratto da [32] mod.
un effetto immunosoppressore influenzando la produzione di citochine e altri mediatori, inibiscono
l’espressione della COX-2 [9], influenzano la risposta infiammatoria diminuendo la chemiotassi e ri-
ducendo la fagocitosi [10]. Inoltre i PUFA n-3 regolano l’espressione dei geni coinvolti nella risposta
infiammatoria mediante il controllo di fattori trascrizionali quali il fattore nucleare NF-κB che rego-
FIGURA 4: EICOSANOIDI DERIVATI DALL’ACIDO EICOSAPENTAENOICO (EPA)
EPA
COX
Prostaglandine della serie 3:
PGI3
PGD3
PGE3
PGF3
TXA3
TXB3
LOX
Leucotrieni della serie 5:
LTA5
LTB5
LTC5
LTD5
LTE5
Riduzione infiammazione e miglioramento della risposta immunitaria
L’EPA presente in membrana, una volta rilasciato dai fosfolipidi di membrana, è convertito dagli enzimi cellulari ciclossigenasi (COX) e
lipossigenasi (LOX) in prostaglandine (PG) e trombossani (TX) della serie 3 e leucotrieni (LT) della serie 5.
100 MRM
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lo e ne limitano la produzione [12-15]. I PPARα attivati dal DHA svolgono funzioni antinfiammatorie
“antagonizzando” le vie di segnalazione innescate
dai fattori trascrizionali NF-κB e AP-1, primi regolatori dell’espressione di citochine pro-infiammatorie
e molecole di adesione [16]. Recentemente sono
state definite delle nuove molecole denominate resolvine (resolution phase interaction products, Rv),
cioè prodotti che intervengono nella fase di risoluzione del processo infiammatorio, derivate dall’EPA
(RvE), dal DHA (RvD) e delle protectine (PD) derivate dal DHA, con azione anti-infiammatoria [1721] (Figura 5). La loro proprietà antiflogistica si
estrinseca favorendo la produzione di citochine antinfiammatorie (IL-10 e TGFα1), riducendo la chemiotassi neutrofila, la produzione di citochine infiammatorie e la permeabilità vascolare. Le protectine derivate dal DHA oltre ad essere molecole con
proprietà antinfiammatoria possiedono azione neuroprotettiva per cui vengono anche denominate
neuroprotectine (NPDR). Recentemente, è stata
identificata una nuova famiglia di mediatori lipidici
derivati dai PUFA n-3. Queste molecole, denominate maresine (mediator in resolving inflammation),
controllano l’entità e la durata dell’infiammazione
[21]. Il complesso dei mediatori lipidici (resolvine,
protectine, maresine) che intervengono nei processi
di risoluzione dell’infiammazione è stato definito
con l’acronimo S.P.M. (Systems Pro-resolving
AM Giudetti, R Cagnazzo
Il ruolo dei lipidi nell’infiammazione – Effect of lipids on inflammation processes
la l’espressione dei geni per le citochine IL-1, IL-2,
IL-6, IL-8 e TNF-α. Il fattore NF-κB comprende una
famiglia di fattori di trascrizione presenti nel citoplasma in forma inattivata dall’inibitore della proteina KB (IKB). In risposta a stimoli extracellulari
l’IKB viene degradata e il fattore NF-κB è libero di
migrare nel nucleo dove attiva i geni coinvolti nella
risposta infiammatoria. I PUFA n-3 sono in grado di
bloccare la dissociazione del fattore di trascrizione
NF-κB che pertanto non può traslocare nel nucleo,
inibendo così la trascrizione genica di TNF-α e IL-1
nonché delle molecole di adesione e chemiotattiche per i leucociti, dopo lo stimolo infiammatorio
[11]. I PUFA n-3 interagiscono, inoltre, con i PPAR
(peroxisome proliferator activated receptor) fattori
di trascrizione nucleare che sono coinvolti non solo
nella trascrizione di enzimi coinvolti nell’infiammazione, ma anche nella regolazione genica del metabolismo lipidico e glucidico. I PUFA n-3, infatti,
come i tiazolidinedioni (troglitazone, rosiglitazone,
pioglitazone) anch’essi ligandi dei PPARγ, regolano
la sintesi e immagazzinamento dei lipidi nel tessuto
adiposo, diminuiscono l’insulino-resistenza, incrementando la sensibilità periferica all’insulina e regolando la trascrizione di geni interessati nella mobilitazione, produzione, assorbimento e utilizzazione del glucosio. Inoltre nel fegato i PUFA n-3, come
ligandi dei PPARα alla pari dei fibrati, inibiscono la
sintesi dei trigliceridi, riducono i livelli di colestero-
FIGURA 5: RUOLO DEGLI ACIDI GRASSI N-3 COME MOLECOLE ANTINFIAMMATORIE
AA
in membrana
STOP
Segnale infiammatorio
Un incremento di
EPA o DHA nei fosfolipidi di membrana
STOP
Fosfolipasi A2
AA libero
COX-2
O
LOX
Eicosanoidi
Fosfolipasi A2
Attivazione di NFκB
STOP
EPA libero
COX-2
O
LOX
DHA libero
COX-2
+
5-LOX
Mediatori e
Famiglia di eicosanoidi con
regolatori
minore potenza (esempio
dell’infiammazione
LT della serie 5)
5-LOX
Resolvine serie E
Citochine infiammatorie
COX-2
+
5-LOX
Neuroprotectine
Resolvine serie D
Antinfiammatori e risolutivi del processo infiammatorio
Un aumento della supplementazione di EPA e DHA porta ad una maggiore incorporazione di questi acidi grassi nelle membrane biologiche delle cellule infiammatorie a scapito di AA, EPA e DHA; inoltre, si riduce il metabolismo dell’AA mediato dagli enzimi COX e LOX.
Il metabolismo di EPA genera eicosanoidi che sono meno potenti rispetto a quelli derivanti dall’AA, mentre il metabolismo di DHA genera neuroprotectine antinfiammatorie. Infine EPA e DHA inibiscono i segnali che portano all’attivazione del fattore nucleare NF-κB
implicato nella regolazione dell’espressione di numerosi geni infiammatori coinvolti nella produzione di varie citochine.
Definizione delle abbreviazioni: AA, acido arachidonico; COX, ciclossigenasi; DHA, acido docosaesaenoico; EPA, acido eicosapentaenoico;
LOX, lipossigenasi; LT, leucotriene.
Tratto da [32] mod.
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Mediators) [22]. Ne consegue che i PUFA della serie n-6 e n-3, con i loro mediatori lipidici e le citochine che ne derivano, regolano e controllano tutti
i processi infiammatori, cioè i meccanismi di difesa
dell’organismo, dovuti a stimoli infettivi, meccanici, chimici, metabolici, degenerativi, etc.
L’interazione delle cellule coinvolte nel processo
infiammatorio comporta, come reazione di difesa,
la formazione di eicosanoidi proinfiammatori e poi,
attraverso un meccanismo secondo alcuni programmato e legato ad un “orologio” situato all’interno
dei neutrofili, la produzione di eicosanoidi anti-infiammatori e la conseguente risoluzione del processo infiammatorio (catabasi) [23]. In definitiva è il
rapporto tra acidi grassi essenziali n-6 e n-3 (forniti
con la dieta) in tutti i 60.000 miliardi di cellule del
corpo a determinare quali eicosanoidi verranno a
formarsi. Un minimo di AA è utile per produrre
quantitativi limitati di eicosanoidi infiammatori, ma
in caso di eccesso lo squilibrio favorirà l’invecchiamento precoce e l’insorgenza delle malattie croniche infiammatorie. Tutto questo induce a valutare
con attenzione l’apporto alimentare dei PUFA in
quanto vi sono fondati motivi per ritenere che la loro azione sia non solo di tipo“funzionale”, in quanto elementi indispensabili per le strutture di vari parenchimi e per numerosi processi metabolici, ma
anche “nutraceutica”, per gli effetti farmacologici
che svolgono nei processi infiammatori cronici e
immunitari [23-26].
Nel corso degli ultimi 100 anni vi è stato un aumento dell’assunzione alimentare di grassi saturi (SFA:
saturated fatty acids) e di LA dovuto a una progressiva e rilevante aumentata assunzione di lipidi animali, oli di semi ecc. Nel contempo si è assistito ad
una concomitante riduzione dell’assunzione di alimenti ricchi di PUFA n-3, quali l’ALA contenuto
nelle verdure, noci, semi di lino e di EPA e DHA
provenienti dall’assunzione di pesce [27] (Figura 6).
Queste modificazioni dietetiche avvenute con particolare evidenza a partire dallo scorso ultimo secolo [28], hanno determinato uno sbilanciamento dell’ottimale rapporto PUFA n-6/n-3 che da valori pari
a 5-6:1, ha raggiunto valori di 15-20:1, con conseguente eccessiva produzione di prostaglandine e citochine proinfiammatorie (Tabella I).
L’aumentato rapporto AA/EPA si è tradotto in un costante incremento di patologie cardiovascolari, infiammatorie, allergiche e auto-immunitarie ed in
una maggiore durata delle patologie infiammatorie
[5,29].
Tutto ciò induce a valutare con attenzione l’apporto
alimentare degli acidi grassi. La Società
Internazionale per lo Studio degli Acidi Grassi e
Lipidi (ISSSFAL) consiglia di ingerire 0,65 g di
EPA+HA/die o 1 g/die di acido ALA, quantità corrispondente approssimativamente a una o due razioni di pescato [30]. Vi sono, infatti, fondati motivi per
ritenere che eventuali correzioni dietetiche possano
modificare l’alterato rapporto n-6/n-3 con conseguenti benefici effetti nei processi infiammatori cronici e immunitari (funzione “nutraceutica” degli alimenti) [26]. Uno studio recente ha evidenziato, in
una popolazione di anziani in buona salute, che il
DHA e l’EPA contenuti nell’olio di pesce alterano i
profili di espressione genica di cellule mononucleate del sangue periferico appartenenti al sistema immunitario, portandoli verso stati antinfiammatori e
anti-aterogeni [31]. L’importante ruolo svolto dai
PUFA n-3 e dai loro derivati nei processi infiammatori cronici e immunitari ha, inoltre, spinto numerosi ricercatori a intraprendere dei tentativi terapeutici
con composti contenenti PUFA n-3 in alcune malattie infiammatorie croniche quali morbo di Crohn,
FIGURA 6: ASSUNZIONE ALIMENTARE DI GRASSI NEL CORSO DELL’EVOLUZIONE UMANA
Cacciatori
Industriali
600
Vitamina C
30
100
Grassi totali
Vitamina E
30
20
10
Trans
Saturi
10
ω-6
ω-3
0
-4 x 106
1.800
-10.000
1.900
0
2.000
Anni
Variazione nell’assunzione di grassi totali, acidi grassi (n-6, n-3, trans) e vitamine E e C (mg/die) nel corso degli anni.
Tratto da [28] mod.
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mg/giorno
% di calorie derivanti dai grassi
40
Agricoltori
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POPOLAZIONI
Periodo paleolitico
Grecia prima del 1960
Stati Uniti
Regno Unito e Nord Europa
n-6/n-3
0,79
1,00/2,00
16,74
15
Giappone
4
Italia
13
Tratto da [37] mod.
colite ulcerosa, artrite reumatoide, asma, lupus eritematoso, psoriasi, sclerosi multipla, depressione
maggiore, malattie autoimmuni, neoplasie, ecc [3234]. Importanti sono anche gli effetti dei PUFA n-3
sulla riduzione del rischio di aritmie e arresto cardiaco come dimostrato dal Gruppo Italiano per lo
Studio della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico
(GISSI) [35]. Per un’azione cardioprotettiva, volta a
ridurre la morte improvvisa o l’infarto miocardico,
dovrebbe essere assunto almeno 1 g/die di
EPA+DHA [36].
PUFA n-3 e patologia infiammatoria respiratoria
Ci sono numerose evidenze che un riequilibrio del
rapporto n-6/n-3 comporti una riduzione dello stato
infiammatorio cronico, in ambito respiratorio, con
benefici effetti clinici e sintomatologici [37].
Predisposizione genetica e cambiamenti di stile di
vita e alimentari, secondo i modelli delle società altamente industrializzate, hanno determinato un aumento di prevalenza dell’asma [38]. Le malattie allergiche risultano particolarmente influenzate dai
parametri ambientali, ed in particolare dalla nutrizione [8,39]. Recentemente alcuni autori hanno
ipotizzato che l’incremento della malattia asmatica
allergica nel mondo occidentale sia dovuto al rapido cambiamento della dieta, avvenuto a partire dagli anni ‘60, caratterizzato da un incremento del
consumo degli acidi grassi saturi e PUFA n-6, con
parallelo decremento di PUFA n-3 [40,41].
Secondo tali autori l’aumentata produzione di
PGE2, derivata dall’AA, induce nei linfociti umani
Th0 uno “shift” del bilancio Th1/Th2, per incremento della produzione di IL-4 con conseguente riduzione del rapporto IFN-γ/IL-4, favorendo così la differenziazione nel fenotipo Th2 (lipid hypothesis). La
polarizzazione Th2 indirizza la risposta immunitaria verso la sensibilizzazione allergica, orchestrandone le varie fasi: dalla produzione delle IgE-allergene-specifiche al richiamo e all’attivazione delle
cellule infiltranti le mucose respiratorie. Recenti
studi, inoltre, non solo hanno confermato tali osservazioni, ma hanno anche messo in evidenza come
una dieta ricca in PUFA n-3, modulando la funzione immune, contribuisce a ridurre la polarizzazione Th2 [42]. Uno studio clinico condotto su una popolazione asmatica ha dimostrato come la supple-
mentazione di PUFA n-3 con la dieta determinava
un miglioramento del quadro clinico e del test di
broncostimolazione con la metacolina [43]. In un
altro studio, condotto su un gruppo di soggetti affetti da asma da sforzo (EIB: Exercise-Induced
Bronchoconstriction in Asthma), i PUFA n-3 determinavano un significativo miglioramento del test di
provocazione da sforzo con la contemporanea riduzione degli eicosanoidi e citochine pro-infiammatorie (LTC4-LTE4, PGD2, TNF-α) ed incremento degli
eicosanoidi anti-infiammatori (LTB5) nello sputo indotto [44].
Uno studio condotto su pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), trattati con
PUFA n-3, ha messo in evidenza un significativo
miglioramento del test del cammino (6-min walk test), della dispnea (scala di Borg) e della SaO2%, con
significativa riduzione dei marker infiammatori nello sputo indotto (LTB4, TNF-α, IL-8) ed incremento
dei livelli plasmatici di EPA e riduzione di AA [45].
In ambito pediatrico è stata evidenziata una bassa
incidenza del rischio di sviluppare asma in soggetti
che utilizzavano prevalentemente dieta mediterranea (ricca in vegetali, frutta e pesce) rispetto alle
popolazioni occidentali caratterizzate da un’alimentazione ricca in acidi grassi saturi e PUFA n-6
[46]. Alcuni studiosi hanno valutato l’effetto di una
dieta prevalentemente mediterranea somministrata
durante la gravidanza sull’asma e sull’atopia nell’infanzia dopo un follow up di 6,5 anni. I dati dello
studio suggeriscono una riduzione nello sviluppo di
malattie atopiche all’età di 6 anni e un effetto protettivo sullo sviluppo dell’asma e di altre allergie. I
risultati sottolineano gli effetti protettivi sul feto dei
composti antiossidanti (vit. E, polifenoli, flavonoidi,
idrossitirosolo, oleuropeina, ecc.) e anti-infiammatori (alto livello di EPA e DHA) di cui è ricca la dieta
mediterranea. Al contrario un’alimentazione della
gestante prevalentemente costituita da carne rossa
(più di 3-4 volte a settimana), ricca in SFA, ha mostrato un’associazione positiva con il wheezing persistente e wheezing atopico nella prole [47]. Nei
bambini il miglioramento clinico legato alla supplementazione dietetica di PUFA n-3 comporta diminuzione dei sintomi asmatici ed un minor consumo
di farmaci [48].
Uno studio in doppio cieco in soggetti di età compresa fra 10 e 15 anni affetti da asma, che vivevano
in un ambiente di tipo collegio-ospedale, assumendo gli stessi alimenti, ha confermato che la somministrazione di olio di pesce con dosi adeguate di
acidi grassi n-3 riduce la sintomatologia e la risposta al test di bronco-stimolazione aspecifica con
metacolina, con miglioramento del quadro clinico.
Questo fatto, secondo gli autori, sarebbe dovuto, almeno in parte, ad un riequilibrio del rapporto
n-6/n-3 [49].
AM Giudetti, R Cagnazzo
Il ruolo dei lipidi nell’infiammazione – Effect of lipids on inflammation processes
TABELLA I: RAPPORTO N-6/N-3 IN DIFFERENTI POPOLAZIONI
CONCLUSIONI
È noto ormai da tempo che un corretto equilibrio tra
PUFA n-3 e n-6 introdotti con la dieta risulti indispensabile per un’ottimale funzione delle membraMRM
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ne cellulari, una corretta fluidità, una giusta attività
enzimatica ed espressione genica [50]. Oggi vi sono fondati motivi nel ritenere che l’apporto e la
composizione lipidica della dieta risultino di fondamentale importanza anche nella flogosi e nella reattività immunitaria [51]. Dalla fine degli anni ’70 numerosi studi hanno evidenziato la bassa incidenza
di malattie cardiovascolari, diabete, sclerosi multipla e asma bronchiale nelle popolazioni caratterizzate da un elevato consumo di pesce e di carne di
foche e trichechi (che a loro volta si nutrono di pesce) ricca in PUFA n-3 [52,53]. A queste osservazioni sono seguiti numerosi studi che hanno confermato il ruolo benefico svolto nel nostro organismo dai
PUFA n-3 [54-56].
Nelle società industrializzate si è assistito ad una
graduale riduzione del consumo di alimenti ricchi
in PUFA n-3 a favore di cibi precotti o conservati
ricchi di PUFA n-6 i quali, una volta incorporati nelle membrane cellulari, rappresentano i precursori
degli eicosanoidi pro-infiammatori. Un incremento
nell’apporto di PUFA n-3 con la dieta, riequilibran-
do il rapporto n-6/n-3, attenua le complicanze delle
malattie infiammatorie cronico-degenerative [27].
In patologia respiratoria gli interventi nutrizionali
con supplementazione di PUFA n-3 hanno mostrato
avere particolari benefici nei pazienti BPCO [57] e
nelle malattie allergiche che risultano particolarmente influenzate dalla nutrizione [58,59]. I risultati migliori si osservano quando la supplementazione con PUFA n-3 è effettuata prima delle manifestazioni della malattia allergica [60]. Anche la supplementazione della dieta materna con PUFA n-3 sembra prevenire, nel bambino, lo sviluppo di malattie
allergiche respiratorie e di altre malattie immunomediate [61].
Ulteriori studi clinici sono comunque necessari per
confermare l’efficacia terapeutica, il dosaggio, i
rapporti ottimali EPA/DHA nel trattamento delle
malattie infiammatorie cronico-degenerative in generale e respiratorie in particolare.
DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI: Gli autori non
hanno relazioni finanziarie con un’entità commerciale che abbia interesse nell’oggetto di questo articolo.
References
1. Simopoulos AP. Importance of the ratio of Omega6/Omega-3 essential fatty acids: evolutionary aspects. In:
Simopoulos AP, Cleland LG, eds. Omega-6/Omega-3 essential fatty acid ratio: the scientific evidence. Basel: Karger.
World Rev Nutr Diet 2003;92:1-22.
2. De Caterina R, Madonna R. Nutrients and Gene Expression.
In: Simopoulos AP, Ordovas JM, eds. Nutrigenetics and
Nutrigenomics. Basel: Karger. World Rev Nutr Diet.
2004;93:99-133.
3. Wahle KW, Rotondo D. Fatty acids and endothelial cell
function: regulation of adhesion molecule and redox
enzyme expression. Curr Opin Clin Nutr Metab Care
1999;2:109-115.
4. Calder PC, Yaqoob P, Thies F, Wallace FA, Miles EA. Fatty
acids and lymphocyte functions. Br J Nutr 2002;87(Suppl
1):S31-48.
5. Harbige LS. Fatty acids, the immune response, and autoimmunity: a question of n-6 essentiality and the balance
between n-6 and n-3. Lipids 2003;38:323-341.
6. Simopoulos AP. Omega-3 fatty acids in inflammation and
autoimmune diseases. J Am Coll Nutr 2002;21:495-505.
7. Massaro M, Scoditti E, Carluccio MA, De Caterina R. Basic
mechanisms behind the effects of n-3 fatty acids on cardiovascular disease. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids
2008;79:109-115.
8. Prescott SL, Calder PC. N-3 polyunsaturated fatty acids and
allergic disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care
2004;7:123-129.
9. De Pablo MA, Alvarez de Cienfuegos G. Modulatory effects
of dietary lipids on immune system functions. Immunol Cell
Biol 2000;78:31-39.
10. Denys A, Hichami A, Khan NA. n-3 PUFAs modulate T-cell
activation via protein kinase C-alpha and -ε and the NF-κB
signaling pathway. J Lipid Res 2005;46:752-758.
11. Daynes RA, Jones DC. Emerging roles of PPARs in inflammation and immunity. Nat Rev Immunol 2002;2:748-759.
12. Willson T, Brown PJ, Sternbach DD, Henke BR. The PPARs:
from orphan receptors to drug discovery. J Med Chem
2000;43:527-550.
104 MRM
13. Guillou H, Martin PGP, Pineau T. Transcriptional regulation
of hepatic fatty acid metabolism. In: Quinn PJ, Wang X, eds.
Lipids in Health and Disease. New York: Springer, 2008:347.
14. Reiss AB, Vagell ME. PPARgamma activity the vessel wall:
anti-atherogenic
properties.
Curr
Med
Chem
2006;13:3227-3238.
15. Massaro M, Habib A, Lubrano L, Del Turco S, Lazzerini G,
Bourcier T, Weksler BB, De Caterina R. The omega-3 fatty
acid docosahexaenoate attenuates endothelial cyclooxygenase-2 induction through both NADP(H) oxidase and PKCε
inhibition. Proc Natl Acad Sci USA 2006;103:1518415189.
16. Serhan CN, Clish CB, Brannon J, Colgan SP, Chiang N,
Gronert K. Novel functional sets of lipid-derived mediators
with antiinflammatory actions generated from omega-3
fatty acids via cyclooxygenase 2-nonsteroidal antiinflammatory drugs and transcellular processing. J Exp Med
2000;192:1197-1204.
17. Serhan CN, Hong S, Gronert K, Colgan SP, Devchand PR,
Mirick G, Moussignac RL. Resolvins: a family of bioactive
products of omega-3 fatty acid transformation circuits initiated by aspirin treatment that counter proinflammation signals. J Exp Med 2002;196:1025-1037.
18. Hong S, Gronert K, Devchand PR, Moussignac RL, Serhan
CN. Novel docosatrienes and 17S-resolvins generated from
docosahexaenoic acid in murine brain, human blood, and
glial cells. Autacoids in anti-inflammation. J Biol Chem
2003;278:14677-14687.
19. Serhan CN, Gotlinger K, Hong S, Arita M. Resolvins,
docosatrienes, and neuroprotectins, novel omega-3-derived
mediators, and their aspirin-triggered endogenous epimers:
an overview of their protective roles in catabasis.
Prostaglandins Other Lipid Mediat 2004;73:155-172.
20. Serhan CN, Chiang N, Van Dyke TE. Resolving inflammation: dual anti-inflammatory and pro-resolution lipid mediators. Nat Rev Immunol 2008;8:349-361.
21. Serhan CN, Yang R, Martinod K, Kasuga K, Pillai PS, Porter
TF, Oh SF, Spite M. Maresins: novel macrophage mediators
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 105
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
1995;154:162-170.
42. Mizota T, Fujita-Kambara C, Matsuya N, Hamasaki S,
Fukudome T, Goto H, Nakane S, Kondo T, Matsuo H. Effect
of dietary fatty acid composition on Th1/Th2 polarization in
lymphocytes. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:390396.
43. Broughton KS, Johnson CS, Pace BK, Liebman M,
Kleppinger KM. Reduced asthma symptoms with n-3 fatty
acid ingestion are related to 5-series leukotriene production. Am J Clin Nutr 1997;65:1011-1017.
44. Mickleborough TD, Lindley MR, Ionescu AA, Fly AD.
Protective effect of fish oil supplementation on exerciseinduced
bronchoconstriction
in
asthma.
Chest
2006;129:39-49.
45. Matsuyama W, Mitsuyama H, Watanabe M, Oonakahara K,
Higashimoto I, Osame M, Arimura K. Effects of omega-3
polyunsaturated fatty acids on inflammatory markers in
COPD. Chest 2005;128:3817-3827.
46. Asher MI, Montefort S, Björkstén B, Lai CK, Strachan DP,
Weiland SK, Williams H, ISAAC Phase Three Study Group.
Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of
asthma, allergic rhinoconjunctivitis and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicounty
cross-sectional surveys. Lancet 2006;368:733-743.
47. Chatzi L, Torrent M, Romieu I, Garcia-Esteban R, Ferrer C,
Vioque J, Kogevinas M, Sunyer J. Mediterranean diet in
pregnancy is protective for wheeze and atopy in childhood.
Thorax 2008;63:507-513.
48. Hodge L, Salome CM, Hughes JM, Liu-Brennan D, Rimmer
J, Allman M, Pang D, Armour C, Woolcock AJ. Effect of
dietary intake of omega-3 and omega-6 fatty acids on severity asthma in children. Eur Respir J 1998;11:361-365.
49. Nagakura T, Matsuda S, Shichijyo K, Sugimoto H, Hata K.
Dietary supplementation with fish oil rich in omega-3
polyunsaturated fatty acids in children with bronchial asthma. Eur Respir J 2000;16:861-865.
50. Caramia G. Gli acidi grassi essenziali omega-3, influenza
sull’organismo e nuove prospettive terapeutiche. In:
Nutrimì - La rivista di nutrizione pratica. 2009;1:100-110.
51. Flower RJ, Perretti M. Controlling inflammation: a fat
chance? J Exp Med 2005;201:671-674.
52. Bang HO, Dyerberg J. Plasma lipids and lipoproteins in
Greenlandic west coast Eskimos. Acta Med Scand
1972;192:85-94.
53. Horrobin DF. Low prevalences of coronary heart disease
(CHD), psoriasis, asthma and rheumatoid arthritis in
Eskimos: are they caused by high dietary intake of eicosapentaenoic acid (EPA), a genetic variation of essential fatty
acid (EFA) metabolism or a combination of both? Med
Hypotheses 1987;22:421-428.
54. Mesa Garcìa MD, Aguilera Garcìa CM, Gil Hernàndez A.
Importancia de los lìpidos en el tratamiento nutricional de
las patologìas de base inflamatoria. Nutr Hosp 2006;21:3043.
55. Calder PC. Omega-3 fatty acids and inflammatory processes. Nutrients 2010;2:355-374.
56. Ferrucci L, Cherubini A, Bandinelli S, Bartali B, Corsi A,
Lauretani F, Martin A, Andres-Lacueva C, Senin U, Guralnik
JM. Relationship of plasma polyunsaturated fatty acids to
circulating inflammatory markers. J Clin Endocrinol Metab
2006;91:439-446.
57. Broekhuizen R, Wouters EF, Creutzberg EC, WelingScheepers CA, Schols AM. Polyunsaturated fatty acids
improve exercise capacity in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60:376-382.
58. Stephensen CB. Fish oil and inflammatory disease: is asthma the next target for n-3 fatty acid supplements? Nutr Rev
2004;62:486-489.
59. Busse WW, Lemanske RF Jr. Asthma. N Engl J Med
AM Giudetti, R Cagnazzo
Il ruolo dei lipidi nell’infiammazione – Effect of lipids on inflammation processes
22.
with potent antiinflammatory and proresolving actions. J
Exp Med 2009;206:15-23.
Serhan CN. Systems approach to inflammation resolution:
identification of novel anti-inflammatory and pro-resolving
mediators. J Thromb Haemost 2009;7(Suppl 1):44-48.
Serhan CN, Savill J. Resolution of inflammation: the beginning programs the end. Nat Immunol 2005;6:1191-1197.
Simopoulos AP. Omega-3 fatty acids and antioxidants in
edible wild plants. Biol Res 2004;37:263-277.
Serhan CN, Gotlinger K, Hong S, Lu Y, Siegelman J, Baer T,
Yang R, Colgan SP, Petasis NA. Anti-inflammatory actions of
neuroprotectin D1/protectin D1 and its natural stereoisomers: assignments of dihydroxy-containing docosatrienes. J
Immunol 2006;176:1848-1859.
Caramia G. Interazioni fra organismo e nutrienti: attualità
sul benessere (abstr). In Abstracts del congresso internazionale“Pediatric Allergy: from bench to bedside”.
Milano, 2006:31-32.
Simopoulos AP. Evolutionary aspects of diet, the omega6/omega-3 ratio and genetic variation: nutritional implications for chronic diseases. Biomed Pharmacother
2006;60:502-507.
Simopoulos AP. Genetic variation and evolutionary aspects
of diet. In: Papas AM, ed. Antioxidants in Nutrition and
Health. Boca Raton: CRCPress, 1999;65-88.
Bach JF. The effect of infections on susceptibility to autoimmune and allergic diseases. N Engl J Med 2002;347:911920.
Gerster H. Can adults adequately convert alpha-linoleic
acid (18:3n-3) to eicosapentaenoic acid (20:5n-3) and
docosahexaaenoic acid (22:6n-3)? Int J Vitam Nutr Res
1998;68:159-173.
Bouwens M, van de Rest O, Dellschaft N, Bromhaar MG,
de Groot LC, Geleijnse JM, Müller M, Afman LA. Fish-oil
supplementation induces antiinflammatory gene expression
profiles in human blood mononuclear cells. Am J Clin Nutr
2009;90:415-424.
Calder PC. n-3 polyunsaturated fatty acids, inflammation,
and inflammatory diseases. Am J Clin Nutr 2006;83(6
Suppl):1505S-1519S.
Miggiano GA, Gagliardi L. Diet, nutrition and rheumatoid
arthritis. Clin Ter 2005;156:115-123.
Covington MB. Omega-3 fatty acids. Am Fam Physician
2004;70:133-140.
Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty
acids and vitamin E after myocardial infarction: results of
the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio
della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico. Lancet
1999;354:447-455.
Cazzola R, Russo-Volpe S, Miles EA, Rees D, Banerjee T,
Roynette CE, Wells SJ, Goua M, Wahle KW, Calder PC,
Cestaro B. Age- and dose-dependent effects of an eicosapentaenoic acid-rich oil on cardiovascular risk factors in
healthy male subjects. Atherosclerosis 2007;193:159-167.
Simopoulos A. The importance of the omega-6/omega-3
fatty acid ratio in cardiovascular disease and other chronic
diseases. Exp Biol Med 2008;233:674-688.
von Mutius E. The environmental predictors of allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2000;105:9-19.
Bakker GC, Van Erk MJ, Pellis L, Wopereis S, Rubingh CM,
Cnubben NH, Kooistra T, van Ommen B, Hendriks HF. An
antiinflammatory dietary mix modulates inflammation and
oxidative and metabolic stress in overweight men: a
nutrigenomics approach. Am J Clin Nutr 2010;91:10441059.
Black PN, Sharpe S. Dietary fat and asthma: is there a connection? Eur Respir J 1997;10:6-12.
Roper RL, Brown DM, Phipps RP. Prostaglandin E2 promotes B lymphocyte Ig isotype switching to IgE. J Immunol
MRM
105
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2011; 6(2): 97-106
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 106
106 MRM
2001;344:350-362.
60. Mihrshahi S, Peat JK, Marks GB, Mellis CM, Tovey ER, Webb
K, Britton WJ, Leeder SR; Childhood Asthma Prevention
Study. Eighteen-month outcomes of house dust mite avoidance and dietary fatty acid modification in the childhood
asthma prevention study (CAPS). J Allergy Clin Immunol
2003;111:162-168.
61. Dunstan JA, Prescott SL. Does fish oil supplementation in
pregnancy reduce the risk of allergic disease in infants? Curr
Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:215-221.
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 107
Comunicazioni orali / Oral communications
1° Congresso Congiunto / 1st Joint Congress ACCP-AIMAR
Stresa (NO), Italy, March 16-18, 2011
1° Congresso Congiunto ACCP-AIMAR:
le comunicazioni orali
1st Joint Congress ACCP-AIMAR:
oral communications
Francesco De Blasio1, Claudio F. Donner1
1
Congress Chair
Presentiamo in ordine alfabetico del primo Autore e
nella lingua pervenuta le 21 Comunicazioni orali
del 1° Congresso Congiunto ACCP-AIMAR, Stresa,
18-21 marzo 2011.
Grasso epicardico ed ipertrofia
ventricolare sinistra in pazienti obesi
affetti da sindrome delle apnee ostruttive
del sonno (OSAS)
associate, responsabili di gravi implicazioni sistemiche. Rispetto all’adiposità totale, il tessuto adiposo
viscerale sembra essere il fattore di rischio cardiovascolare e metabolico più sfavorevole: l’adiposità
cardiaca sta emergendo come nuovo fattore di
rischio cardiovascolare potendo modulare localmente la funzione e la morfologia cardiaca. Un
eccesso di grasso epicardico pare, infatti, associarsi
a ipertrofia del ventricolo sinistro ed aumento di
sintesi di citochine con effetto autocrino e paracrino, implicate sia nella formazione che nella rottura
delle placche ateromasiche.
Il nostro studio ha voluto valutare la deposizione di
tessuto adiposo epicardico, utilizzando parametri
antropometrici ed ecocardiografici, in pazienti
obesi affetti e non da OSAS.
Materiali e Metodi: Sono stati studiati 20 pazienti di
sesso maschile affetti da obesità (BMI > 30 Kg/m2).
Criteri di esclusione sono stati: insufficienza renale
ed epatica; diabete mellito tipo 1; recenti eventi
cardiovascolari acuti; uso di farmaci capaci di interferire con la secrezione steroidea. Tutti i pazienti
sono stati sottoposti a polisonnografia completa con
Epicardial fat and left ventricular
hypertrophy in obese patients affected by
obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)
C. Baldessari1, L. Pancini1, S. Donghi2, A.
Malavazos3, L. Ruvolo1, M. Saporiti1
1
Policlinico IRCCS, UO di Pneumologia, San Donato
Milanese (MI), Italia
2
Istituto Europeo Oncologico, UO Chirurgia Toracica,
Milano, Italia
3
Policlinico IRCCS, UO di Diabetologia, San Donato
Milanese (MI), Italia
La frequenza di incidenti cardio e cerebrovascolari
accomuna OSAS e obesità, due patologie spesso
+ Claudio F. Donner
Mondo Medico, Centro diagnostico, terapeutico e riabilitativo multidisciplinare
Via Monsignor Cavigioli 10, 28021 Borgomanero (NO), Italia
email: [email protected]
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2011; 6(2): 107-123
MRM
107
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2011; 6(2): 107-123
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 108
analisi manuale del tracciato polisonnografico per
la valutazione degli stadi del sonno e degli eventi
respiratori (apnea / ipopnea) e valutazione ecocardiografica mediante ecocardiogramma trans toracico con misurazione, in particolare, dello spessore
del grasso epicardico sia in sistole che in diastole,
frazione d’eiezione, massa ventricolo sinistro e
massa ventricolo sinistro indicizzata (g/m2,7).
Risultati: 14 pazienti sono risultati OSAS e 6 solo
obesi. I due gruppi di pazienti erano confrontabili
per parametri antropometrici, metabolici, abitudine
tabagica e potus. Dalle analisi dei dati ottenuti si è
evidenziato che nei pazienti obesi con OSAS la
deposizione di grasso viscerale è incrementata
rispetto ai pazienti solo obesi (aumento di circonferenza vita e fianchi e loro rapporto, aumento di
deposizione di grasso epicardico in sistole e in diastole); è stato anche evidenziato un incremento
della massa del ventricolo sinistro ed il suo indice.
TABELLA I: COEFFICIENTI DI CORRELAZIONE TRA GRASSO EPICARDICO, MASSA VENTRICOLARE E PRINCIPALI PARAMETRI
POLISONNOGRAFICI
Grasso epicardico
sistole (mm)
Grasso epicardico
diastole (mm)
Massa ventricolo
sinistro
Massa ventricolo
sinistro indicizzata
AHI (eventi/ora)
0,575
0,558
NS
NS
Nadir SpO2 (%)
0,506
0,564
0,525
0,540
Tempo di sonno
con SpO2 < 90% (%)
0,575
0,626
0,533
0,549
Livelli sierici di TNF-α, IL-6 e
adiponectina in soggetti con obesità
grave: confronto fra russatori semplici e
pazienti affetti da sindrome delle apnee
ostruttive nel sonno (OSAS)
Serum levels of TNF-α, IL-6 and adiponectin
in severly obese subjects: comparison
between snorers and patients with
obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)
C. Baldessari1, L. Pancini1, L. Ruvolo1, M. Saporiti1
1
Policlinico IRCCS, UO di Pneumologia, San Donato
Milanese (MI), Italia
L’OSAS è caratterizzata da ripetute desaturazioni
arteriose la cui intensità e durata sono strettamente
legate alla gravità ed al numero degli eventi apnoici. La conseguente ipossiemia notturna intermittente determina lo sviluppo di radicali liberi dell’ossigeno e del nitrogeno, potenti mediatori di infiammazione sistemica. Essendo questi processi infiammatori fortemente coinvolti nel danno endoteliale e
108 MRM
Si è, inoltre, documentata una stretta correlazione
direttamente proporzionale fra la gravità dell’OSAS
e il grasso epicardico, la circonferenza vita e la circonferenza fianchi e la massa del ventricolo sinistro.
Conclusioni: I dati in nostro possesso permettono,
quindi, di ipotizzare che la presenza dei fenomeni
apnoici e l’ipossiemia notturna, le alterazioni del
sistema simpatico-mimetico e l’anomalo pattern
endocrino ed infiammatorio che caratterizzano la
sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, siano
elementi indipendenti dalla concomitante obesità nel
favorire l’ipertrofia cardiaca e l’aumentata deposizione del grasso epicardico, oltre che una deposizione di
grasso viscerale prevalentemente a carico del tronco.
Ulteriore e successivo sviluppo del nostro studio vorrà
essere la valutazione e il dosaggio delle citochine proinfiammatorie di possibile derivazione dal grasso epicardico nei pazienti affetti da sindrome delle apnee
ostruttive nel sonno.
nello sviluppo delle placche aterosclerotiche, i
pazienti affetti da OSAS sono esposti a maggior
rischio aterosclerotico, di sviluppo di ipertensione
ed incidenti cardio e cerebrovascolari. L’OSAS presenta anche alterazioni metaboliche, in particolare
la Sindrome Metabolica, caratterizzate da un’alterata secrezione di adipochine, soprattutto TNF-α, IL6 e adiponectina. Lo scopo del nostro studio è stato
quello di valutare i dosaggi sierici delle suddette
adipochine in soggetti gravemente obesi affetti da
semplice roncopatia o da OSAS.
Materiali e Metodi: Sono stati studiati 46 soggetti,
25 affetti da OSAS (15 uomini), 21 roncopatici (7
uomini). I due gruppi erano confrontabili per età,
BMI e circonferenza addome. I pazienti sono stati
sottoposti a polisonnografia completa ed al dosaggio di TNF-α, IL-6 ed adiponectina sierici. In 13 soggetti OSAS i suddetti dosaggi sono stati effettuati
dopo una singola notte di utilizzo di n-CPAP Autoset.
Risultati: Vedi Tabella.
Conclusioni: I nostri soggetti OSAS presentano
elevato rischio di aterosclerosi ed incremento
del rischio di incidenti cerebro-cardiovascolari
rispetto ai controlli obesi.
La CPAP, valutata a breve termine, presenta
importanti potenzialità sulle conseguenze
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CPAP nel lungo periodo con un suo utilizzo in
cronico.
TABELLA
Età (anni)
BMI (Kg/m2)
Circonferenza fianchi (cm)
Colesterolo totale (mg/dl)
Colesterolo HDL (mg/dl)
Trigliceridi (mg/dl)
Glicemia (mg/dl)
Glicemia post OGTT (mg/dl)
HbA1c (%)
Insulina (mg/l)
Insulina post OGTT (mg/l)
HOMA IR
Adiponectina (mg/l)
IL-6 (ng/ml)
TNF-α (pg/ml)
Adiponectina (mg/l)
IL-6 (ng/ml)
TNF-α (pg/ml)
Roncopatici
55,35 ± 6,58
37,40 ± 4,66
118,84 ± 10,74
231,25 ± 36,87
52,95 ± 9,26
152,35 ± 59,53
100,05 ± 10,59
128,85 ± 35,52
5,63 ± 0,44
20,25 ± 12,34
176,06 ± 211,02
5,02 ± 2,96
7,30 ± 2,93
5,77 ± 2,14
50,75 ± 15,42
Pre CPAP
9,54 ± 2,43
9,73 ± 1,40
80,27 ± 9,71
Assessment of symptoms variability in
patients with severe COPD: results from
a large observational study
Valutazione della variabilità dei sintomi in
pazienti con BPCO grave: risultati
di un ampio studio osservazionale
G. Bettoncelli1, R. Kessler2, M. R. Partridge3, M.
Miravitlles4, C. Vogelmeier5, D. Leynaud6, J.
Ostinelli6, M. Pellegrini7, M. Cazzola8
1
Italian Society of Primary Care Physicians, Ospitaletto
(BS), Italy
2
Dept of Pneumology, Nouvel Hopital Civil, Strasbourg,
France
3
Imperial College London, NHLI Division, Charing Cross
Hospital, London, UK
4
Fundacio Clinic, IDIBAPS, Ciber de Enfermedades
Respiratorias (CIBERES), Hospital Clinic, Barcelona, Spain
5
Division for Respiratory Diseases, University of Marburg,
Marburg, Germany
6
Medical Affairs, AstraZeneca, Rueil-Malmaison, France
7
Medical Affairs, AstraZeneca; Basiglio (Mi), Italy
8
Unit of Respiratory Diseases, Internal Medicine, University
of Rome Tor Vergata; Pulmonary Rehabilitation Group,
San Raffaele Pisana Hospital, Rome, Italy
Aim of the study: Numerous studies have attempted
to quantify the impact of COPD on the patient’s quality of life. The aim of this international, multicenter,
observational study (NCT00722267) was to evaluate
OSAS
52,88 ± 13,47
39,70 ± 7,55
124,15 ± 15,35
200,62 ± 57,92
49,5 ± 20,80
126,12 ± 49,00
100,92 ± 25,30
139 ± 46,87
5,97 ± 2,82
23,21 ± 19,93
138,81 ± 140,31
6,11 ± 5,07
9,25 ± 3,87
9,33 ± 2,40
68,18 ± 13,41
Post CPAP
9,15 ±3,07
6,70 ± 2,71
31,91 ± 38,09
p
NS
NS
NS
0,016
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
< 0,05
0,05
< 0,001
< 0,001
P
> 0,05
0,006
0,008
the variability, severity and impact of symptoms in a
large sample of outpatients with severe COPD.
Methods: Overall 3,642 patients with COPD were
enrolled, aged ≥ 45 years, smokers or former smokers, with FEV1 < 50% of the predicted normal; Italy
contributed with the recruitment of 132 patients.
Data were collected directly from patients through
telephone interviews. Patients were asked to answer
specific questions about COPD symptoms, their
daily, weekly or yearly variability, and the impact of
symptoms on daily life.
Results: Dyspnea was the most frequent symptom
reported (72.5%), followed by sputum (63.6%) and
cough (58.7%). The morning was the time when
COPD symptoms were reported to be most severe,
with a significant impact on the ability to perform
simple activities such as washing (41.0%), dressing
(40.7%), drying (36.2%) and getting out of bed
(35.4%). In 62.7% of symptomatic patients (n =
1,403) daily and/or weekly symptom variability was
reported, while seasonal variation in symptoms,
more severe during winter, was reported in 59.5% of
patients. Chest tightness and dyspnea were the symptoms with greatest weekly and daily variability.
Conclusions: Patients with severe COPD reported
dyspnea as the most frequent symptom, especially
during the morning. In a high percentage of patients
(20-40%) a daily or weekly variability was reported
for each individual symptom assessed, with a significant impact on patients’ quality of life.
F De Blasio, C F Donner
1° Congresso Congiunto ACCP-AIMAR: comunicazioni orali - 1st Joint Congress ACCP-AIMAR: oral communications
infiammatorie dell’OSAS. Sarà, poi, fondamentale proseguire la valutazione degli effetti della
Funding: This study was supported by AstraZeneca.
Reference
Kessler R, Partridge MR, Miravitlles M, Cazzola M, Vogelmeier C,
Leynaud D, Ostinelli J. Symptom variability in patients with
severe COPD: a pan-European cross-sectional Study. Eur Respir
J 2011;37:264-272.
MRM
109
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2011; 6(2): 107-123
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 110
Effetti sullo stile di vita e aderenza al
programma di attività fisica giornaliera
con feedback attraverso sensori di
movimento in pazienti affetti da BPCO
Effect on life style and adherence to a daily
exercise program with feedback driven by
movement sensors in COPD patients
M. Boni, F. Giuntoli, I. Gelli, S. Lange,
C. Quiriconi, L. Bertuccelli, B. Corsi, R. Lorenzini,
E. Tommasi, M. L. Galardini, L. Ricci
1
Azienda ASL 3 Pistoia, Presidio Ospedaliero Pescia, UO
Recupero e Rieducazione Funzionale, Pescia (PT), Italia
Scopo dello studio: Valutare gli outcome funzionali
a distanza in pazienti affetti da BPCO arruolati in
un programma di riabilitazione respiratoria.
Metodi: Arruolati 39 pazienti di età tra 40 e 80
anni, con diagnosi di BPCO da lieve a molto grave
secondo stadiazione GOLD. I pazienti sono stati
suddivisi in 4 gruppi in base alla compromissione
funzionale iniziale (lieve, moderata, grave e molto
grave) valutata mediante il test del cammino di 6
minuti (6MWT); tutti sono stati inseriti in un programma di riabilitazione respiratoria con frequenza
bisettimanale per 6 settimane consecutive. Le sedute di trattamento prevedevano allenamento al treadmill, cyclette ed ergometro a manovella ad intensità
pari all’80% del carico massimale valutato con
prova da sforzo. A ingresso e dimissione i principali
parametri misurati son stati: funzionalità respiratoria (FEV1), capacità di esercizio (6MWT), dispnea
(questionario Medical Research Council - MRC),
qualità della vita (St George’s Respiratory
Questionaire - SGRQ); sono stati calcolati l’indice
di massa corporea (BMI) ed il BODE index.
All’ingresso tutti sono stati muniti di contapassi
(Omron walking style II) da indossare quotidianamente ed è stato posizionato holter metabolico
(Armband Sensewear-AB) per 5 giorni consecutivi
che ci ha fornito misura delle calorie spese sopra 3
È possibile identificare precocemente i
danni funzionali nei fumatori?
Is early detection of functional impairment
in smokers possible?
G. Bruni
UO Dipartimentale Fisiopatologia Respiratoria,
AO Cosenza, Cosenza, Italia
Scopo dello studio: Il fumo di tabacco è uno dei fattori concausali della BPCO. I segni funzionali del
danno da fumo sono rilevabili con le comuni valu110 MRM
METS, tempo di attività fisica sopra 3 METS e consumo calorico giornaliero.
Alla dimissione è stata indicata la media giornaliera
passi (MP) da mantenere e annotare su diario. Lo
studio ha previsto un follow up a 3 mesi con valutazione di 6MWT, AB, MP; a 6, 12, 18, 24 mesi con
valutazione di 6MWT, FEV1, MRC, BMI, SGRQ,
BODE, AB, MP. Per l’analisi statistica abbiamo utilizzato test t di Student, test dei ranghi con segno di
Wilcoxon, test ANOVA con aggiustamento di
Bonferroni, test di Friedman; è stato considerato
significativo un valore di p < 0,05.
Risultati: Parziali a 6 mesi di follow up. Alla dimissione abbiamo osservato un miglioramento statisticamente significativo di 6MWT, FEV1, BODE index
e del sub-score sintomi del SGRQ. Al follow up a 3
mesi abbiamo osservato un mantenimento dei valori del 6MWT, un calo statisticamente significativo
del consumo calorico giornaliero (AB), un trend
positivo ma non statisticamente significativo di MP.
La compliance al follow up a 6 mesi è stata del
79,5% e si è dimostrato il mantenimento del
6MWT, BMI e SGRQ; un trend in salita non significativo del FEV1; un miglioramento statisticamente
significativo di MRC e BODE index. A 6 mesi non
disponiamo ancora dei risultati dell’attività fisica
con AB.
Conclusioni: L’intervento riabilitativo con frequenza bi-settimanale e prescrizione di attività fisica
domiciliare personalizzata e monitorizzata da sensori di movimento permette di gestire un numero
maggiore di pazienti con una minore ospedalizzazione ed un minor impiego di risorse sanitarie.
Questa modalità si è dimostrata efficace nel modificare lo stile di vita dei pazienti, mantenendo i
miglioramenti ottenuti in termini di tolleranza allo
sforzo, percezione della dispnea e qualità della vita
a 6 mesi. Il miglioramento significativo del BODE
index a 6 mesi indica una riduzione della mortalità
presunta dal 30% al 20%, secondo le linee guida
GOLD. I dati forniti a 3 mesi da AB fanno ipotizzare
una migliore efficienza funzionale con diminuzione del costo metabolico.
tazioni solo a sintomatologia conclamata.
L’intrappolamento d’aria è il segno dell’interessamento delle piccole vie bronchiali, che può essere
considerato il danno più precoce. Esso può essere
evidenziato attraverso un aumento del volume residuo. I metodi più comunemente usati sono la determinazione pletismografica e l’eliodiluizione. È noto
che esiste nei soggetti normali una differenza fra le
due misurazioni. Abbiamo voluto indagare se ciò si
verifica anche nei soggetti fumatori asintomatici e
nei BPCO e se fosse eventualmente possibile trovare una relazione con gli altri indici funzionali.
Metodi: Sono stati considerati tre gruppi: soggetti
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 111
Abbiamo messo in relazione Δ FRC% in tutti i tre
gruppi di individui con il valore di VC, di FEV1 e di
FEF25-75 espressi come percentuale del teorico: non
sono emerse correlazioni significative con nessun
parametro in nessun gruppo.
Conclusioni: La differenza fra ITGV e FRC(He) è
nota, ma è interessante notare che nei soggetti
fumatori asintomatici il suo valore aumenta rispetto
ai sani in maniera significativa come avviene nei
soggetti BPCO. Ciò sembra analogo a quanto avviene nella HRTC effettuata in espirazione quando si
manifestano le zone di intrappolamento. È possibile
che anche alla base della differenza fra le due misure vi sia l’alterazione delle piccole vie aeree che
impedisce la diffusione dell’He in una parte degli
alveoli che così non vengono rilevati, mentre invece
lo sono nella misura pletismografica. La doppia misurazione potrebbe essere un metodo più economico e
meno pericoloso per il paziente della TC HR per
determinare la presenza precoce di intrappolamento.
Vitamina D e patologia infettiva
respiratoria
nite) nel periodo novembre 2010 – gennaio 2011.
Metodi e risultati: Sono stati valutati 40 pazienti (24
m, età media 74 anni – 16 f, età media 74 anni) ed
è stato effettuato il dosaggio ematico di Vitamina D,
Procalcitonina, Emoglobina, VES, PCR, Creatinina.
Il valore di vitamina D è risultato sempre inferiore
alla soglia di normalità (30 ng/ml) con valori medi
negli uomini di 8,55 ng/ml e nelle donne di 10,44
ng; in tutti i pazienti abbiamo rilevato elevati valori
di VES e PCR (rispettivamente > 15 mm e > 1
mg/dl). Nessuna correlazione è stata verificata per
età, e per i valori di creatinina, emoglobina, e procalcitonina.
Conclusioni: La vitamina D potrebbe svolgere un’azione determinante nella protezione del sistema
bronco-polmonare dall’insorgenza di patologie
infettive respiratorie. Nella nostra casistica in tutti i
pazienti ospedalizzati per patologia infettiva respiratoria i valori di vitamina D sono risultati nettamente inferiori rispetto al limite di normalità (30
mg/dl), persistendo il dubbio se tale riduzione possa
essere un fattore concausale dell’infezione, oppure
rappresentarne un effetto.
Vitamin D and infective lung disease
V. D’Emilio, A. Spacone, G. Allevi, G. Panella,
G.L. Primomo, R. Pela
UOC Pneumologia, Ospedale Mazzoni,
Ascoli Piceno, Italia
La vitamina D nella sua forma attivata (calcitriolo)
ed il paratormone giocano un ruolo determinante
nell’omeostasi del calcio e del fosforo [1]. Recenti
studi hanno rivalutato il ruolo fisiologico della vitamina D, in particolare per l’evidenza di recettori
VDR in organi non coinvolti nel metabolismo osseo
(fegato, cuore, pancreas, cervello, gonadi), ed in
particolare in cellule del sistema immunitario [2].
Adeguati livelli circolanti di calcitriolo sono necessari per attivare la produzione di peptidi antimicrobici sia a livello delle cellule epiteliali, che dei globuli bianchi e dei monociti, e per aumentare la funzione macrofagica e l’immunità naturale (defensine, catelicidina, lisozima, lattoferrina e inibitori
della proteasi leucocitaria). Tra questi peptidi si
segnala la catelicidina, attiva nei confronti di virus,
batteri e miceti [3]. La catelicidina è ampiamente
espressa sulla superficie delle vie aeree: è in grado
di distruggere e prevenire la formazione del biofilm
di Pseudomonas Aeruginosa, impedendo in tal
modo la colonizzazione cronica nell’apparato
respiratorio, proteggendo dalle infezioni respiratorie croniche [4].
Scopo dello studio: Valutazione dei livelli ematici di
vitamina D in tutti i pazienti ospedalizzati presso la
UOC di Pneumologia – Ascoli Piceno, con patologia
infettiva in atto (riacutizzazione di BPCO e/o polmo-
Finanziamenti: Nessuno.
F De Blasio, C F Donner
1° Congresso Congiunto ACCP-AIMAR: comunicazioni orali - 1st Joint Congress ACCP-AIMAR: oral communications
sani, fumatori asintomatici, pazienti affetti da
BPCO. Tutti i soggetti hanno eseguito una spirometria. A tutti è stata determinata la FRC con metodo
pletismografico e con metodo dell’eliodiluizione. I
pazienti BPCO sono stati identificati secondo quando previsto dalle linee guida GOLD. La misurazione di FRC (He) e ITGV pletismografico in questi
pazienti è stata effettuata in un giorno diverso della
spirometria diagnostica e senza somministrazione di
broncodilatatore. I dati sono stati valutati con il t test,
scegliendo un livello di significatività per p < 0,05.
Risultati: Sono stati arruolati 31 soggetti Normali
(11 f, età media 27,67 ± 10,45), 37 Fumatori sani (8
f, età media 45,83 ± 8,45), 28 BPCO (4 f, età media
63,57 ± 12,8). I soggetti N e F avevano tutti
FEV1/VC > 70%. Il FEV1 espresso in % del teorico
era in N 112,9 ± 14,35, nei F 101,7 ± 13,5 (p =
0,02), in B 55,85% ± 12,21 (p = 0,0001). La differenza fra FRC (He) ed ITGV pletismografico, espressa in percentuale del valore teorico di FRC (Δ
FRC%) era nei N 3,61 ± 3,51, nei F 17,3 ± 10,18,
(p = 0,000) nei B 28,65 ± 16,8 (p = 0,000).
Bibliografia
1. Sharma OP. Vitamin D, calcium, and sarcoidosis. Chest
1996;109:535-539.
2. Grenspan F, Gardner DG. Basic and Clinical
Endocrinology. New York, NY. Lange medical
Books/McGraw Hill. 2001:281-288.
3. Wang TT, Nestel FP, Bourdeau V, Nagai Y, Wang Q, Liao J,
Tavera- Mendoza L, Lin R, Hanrahan JW, Mader S, White
JH. Cutting edge: 1,25-dihydroxyvitamin D3 is a direct
inducer of antimicrobial peptide gene expression. J
Immunol 2004;173:2909-2912.
4. Overhage J, Campisano A, Bains B, Torfs EC, Rehm BH,
Hancock RE. Human host defense peptide LL-37 prevents
bacterial biofilm formation. Infect Immun 2008;76:41764182.
MRM
111
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2011; 6(2): 107-123
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 112
Percorso terapeutico nell’ambito di un
Day Hospital di riabilitazione respiratoria
Course of pulmonary rehabilitation in a Day
Hospital setting
5%
7%
V. Di Spirito, G. Miracco Berlingieri,
G. Bencivenga, M. C. Capone, A. De Chiara,
E. Piano, D. Pagano, F. De Blasio
26%
BPCO
ASMA
BRONCHIECTASIE
PAT. RESTRITTIVA
U. F. e Day Hospital di Riabilitazione Respiratoria, Casa
di Cura Clinic Center, Napoli, Italia
62%
Introduzione: È ormai nota l’importanza della riabilitazione respiratoria nella gestione di pazienti con
patologia cronica respiratoria. Pur essendo la BPCO
patologia prevalente nei pazienti respiratori avviati
a trattamento riabilitativo, è ormai chiaro che
quest’ultima può avere un ruolo anche nelle altre
patologie croniche respiratorie, poiché la morbilità
può essere determinata da un coinvolgimento
secondario della muscolatura periferica, della funzione cardiaca, dello stato nutrizionale, da disfunzioni psicosociali e dal ricorso a strategie di selfmanagement non ottimali.
Metodi: Presso la nostra struttura è in funzione un
servizio di Day Hospital di riabilitazione respiratoria al quale si accede dopo essere stati inseriti in
una lista di attesa. L’indicazione viene posta nella
maggior parte dei casi dallo specialista pneumologo di riferimento.
Risultati: Nel 2010 sono afferiti presso tale servizio
173 pazienti (Figura 1), di cui 107 affetti da BPCO
(61,8%), 12 con asma bronchiale cronico (6,9%), 9
con bronchiectasie (5,3%) e 45 (26%) con patologia restrittiva (fibrosi polmonare, cifoscoliosi e obesità).
La riabilitazione respiratoria nei pazienti
affetti da BPCO: risultati di un
programma effettuato in regime di Day
Hospital
Pulmonary rehabilitation in COPD patients:
results of a Day Hospital program
V. Di Spirito, G. Miracco Berlingieri,
G. Bencivenga, M. C. Capone, A. De Chiara,
E. Piano, D. Pagano, F. De Blasio
U.F. e Day Hospital di Riabilitazione Respiratoria, Casa
di Cura Clinic Center, Napoli, Italia
Introduzione: Questo studio si propone di valutare
i risultati di un programma riabilitativo nei pazienti
affetti da BPCO afferiti presso il nostro Day Hospital
riabilitativo respiratorio nel 2010.
112 MRM
FIGURA 1: DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DEI PAZIENTI
AFFERITI AL SERVIZIO DI DAY HOSPITAL DI RIABILITAZIONE
RESPIRATORIA SUDDIVISI PER PATOLOGIA
I pazienti vengono inseriti in un programma terapeutico personalizzato che prevede:
• In prima giornata: valutazione clinica globale con
effettuazione delle indagini diagnostico - strumentali necessarie alla misurazione dell’impairment, della disability e dell’handicap; valutazione da parte del terapista della riabilitazione;
impostazione del protocollo terapeutico.
• Dalla seconda giornata: effettuazione del programma terapeutico che comprende allenamento
all’esercizio fisico generale, allenamento alla
forza ed alla resistenza per i muscoli degli arti
superiori ed inferiori, allenamento dei muscoli
della respirazione, l’attività educazionale e il supporto psico-sociale.
Finanziamenti: Nessuno.
Metodi: Sono stati studiati 107 pazienti (74 M, di
età media di 67,5 anni) affetti da BPCO in stadio
moderato-grave (Stadi II e III sec. GOLD – Figura 1)
tutti in fase di stabilità clinica.
Tutti i soggetti sono stati sottoposti a programma di
riallenamento all’esercizio fisico che prevedeva
almeno 20 accessi complessivi, tre volte alla settimana. I pazienti sono stati allenati alla forza e
all’endurance mediante esercizi per gli arti superiori (cicloergometro ed esercizi a carico sostenuto) ed
esercizi per gli arti inferiori con aumento incrementale del carico e del tempo di allenamento con l’utilizzo di treadmill e cyclette. Nel caso di pazienti
con marcata componente ipersecretiva sono stati
effettuati trattamenti personalizzati mediante tecnica di disostruzione bronchiale più adeguata al
paziente; di queste ultime le più utilizzate sono
state il drenaggio posturale modificato, ACBT
(Active Cycle of Breathing Techniques), ELTGOL
(Espirazione Lenta Totale a Glottide Aperta in
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 113
FIGURA 2: VALORI BODE AL TERMINE DEL PROGRAMMA
RIABILITATIVO
70
70
60
60
63,2
63
50
40
44
30
% pazienti
n pazienti
50
40
30
20
20
10
10
0
0
STADIO I
STADIO II
44
32,5
4,3
BODE+1
BODE+2
BODE+0
Decubito Laterale), tosse assistita, vibrazione e
clapping, oltre che presìdi elettromedicali basati
sull’oscillazione ad alta frequenza. Hanno, inoltre,
praticato esercizi dei muscoli respiratori, attività
educazionale ed ottimizzazione della terapia farmacologica. Abbiamo prefissato come outcome
principale l’indice BODE.
Risultati: All’ingresso il BODE medio era di 5,26
(range 2-6). Al termine del programma riabilitativo
(Figura 2) il BODE medio era 3,44 (range 1-6). Il
63,2% dei pazienti ha presentato al termine del trattamento riabilitativo un miglioramento di 1 punto del-
l’indice BODE, mentre il 32,5% dei pazienti ha ottenuto un miglioramento di almeno 2 punti. Soltanto il
4,3% dei pazienti non ha presentato un miglioramento tale da determinare modifiche dell’indice BODE.
Conclusioni: I nostri dati sono in linea con la letteratura scientifica che sottolinea l’estrema importanza
della riabilitazione respiratoria nella BPCO. In particolare il miglioramento dell’indice BODE composito
rappresenta un punto fondamentale nel management della BPCO, in quanto permette di valutare il
paziente nel suo complesso.
La ventilazione meccanica non-invasiva
nel trattamento della riacutizzazione
della BPCO con insufficienza respiratoria
alla presentazione in pronto soccorso
Scopo dello studio: Valutare le caratteristiche dell’utilizzo della Ventilazione Meccanica Non
Invasiva (VMNI) in Pronto Soccorso (PS) nei soggetti
affetti da Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
riacutizzata (BPCOr) con Insufficienza Respiratoria
Acuta (IRA) su Cronica (IRAsC) e stabilire se vi siano
fattori clinici, strumentali o di laboratorio oggettivi,
precoci e di rapido riscontro che possano permettere al Medico d’Urgenza (MdU) di predire l’esito del
trattamento.
Metodi: Studio osservazionale prospettico su tutti i
casi di IRAsC da BPCOr presentatisi al nostro PS tra
il 1/1 ed il 31/3/2009, per i quali il MdU ha ritenuto
indicato intraprendere VMNI in riferimento al protocollo interno d’istruzione operativa di servizio per
IRA. Abbiamo definito come fallimento della VMNI i
casi di decesso e/o di necessità di ricorrere ad intubazione tracheale e Ventilazione Meccanica Invasiva
in qualunque momento nel corso del ricovero.
Risultati: 124 casi (23 fallimenti, 101 successi;
media di 1,38 al dì). Tra tutti i dati raccolti si dimostrano particolarmente differenti fra i due gruppi le
alterazioni riscontrate riguardo a: obnubilamento
del sensorio per IRA (secondo la scala di Kelly);
urea, creatinina, AST, ALT, CPK, CPK-MB, troponina
Non-invasive mechanical ventilation in
treatment of COPD exacerbation in patients
with respiratory failure reporting to
emergency care
R. Ferrari1, E. Chili1, F. Giostra1, M. Zanello2,
M. Cavazza1
1
UO di Medicina d'Urgenza e Pronto Soccorso,
Policlinico Sant'Orsola-Malpighi, Dipartimento
Emergenza / Urgenza, Chirurgia Generale e dei
Trapianti, Azienda Ospedaliero Universitaria di
Bologna, Bologna, Italia
2
UO Anestesia e Rianimazione, Ospedale Bellaria,
Dipartimento di Neuroscienze, Azienda Unità Sanitaria
Locale di Bologna, Università degli Studi di Bologna,
Alma Mater Studiorum, Bologna, Italia
Finanziamenti: Nessuno.
F De Blasio, C F Donner
1° Congresso Congiunto ACCP-AIMAR: comunicazioni orali - 1st Joint Congress ACCP-AIMAR: oral communications
FIGURA 1: BPCO IN STADIO MODERATO-GRAVE (STADI II E III
SEC. GOLD)
MRM
113
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2011; 6(2): 107-123
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 114
T, LDH, PCR; parametri emogasanalitici quali pH al
tempo zero e l’evoluzione ad un’ora di VMNI di
PaO2, pH, PaCO2, HCO3-, SaO2, rapporto PaO2/FiO2
Conclusioni: La VMNI si conferma in grado di ottenere un buon tasso di successo in corso di IRAsC da
BPCOr, con benefici già nella prima ora di trattamento, e la possibilità di identificare già in PS fattori
utili per orientarsi su di una stratificazione del
Characteristics of asthma presentation
to the emergency department
Caratteristiche dell’asma in caso di ricorso
alle strutture di pronto soccorso
R. Ferrari1, F. Giostra1, D. P. Pomata1, G. Monti1,
M. Cavazza1
1
UO di Medicina d'Urgenza e Pronto Soccorso,
Policlinico Sant'Orsola-Malpighi, Dipartimento
Emergenza/Urgenza, Chirurgia Generale e dei
Trapianti, Azienda Ospedaliero Universitaria di
Bologna, Università degli Studi di Bologna, Alma
Mater Studiorum, Bologna, Italia
Purpose: To define the epidemiological and clinical
impact of acute asthma (AA) at its presentation to
the Emergency Department (ED) and the role of the
Emergency physician (EP).
Methods: Six months (from 1/1/2009 to 30/6/2009)
observational prospective clinical study including
consecutive AA patients who presented to the ED of
a university teaching hospital.
Results: Patients: 209 (mean 1.15/day). Rates %:
females 63.5; Italian 70.2; general ED practitioner's
request 6.0; current therapy for asthma 83.1; known
risk factors 63.5; previous physician's visit 15.9; ED
chest X-rays 72.1; ED ABG analysis 21.6; ED therapy 79.5; ED mechanical ventilation 2.9; hospitalization 18.2; discharge therapy 77.9; discharge follow up 65.9; ED rebounds 4.3.
Effetti della CPAP e del valsartan
sul baroriflesso e sui livelli di aldosterone
nei pazienti con OSAS ed ipertensione
arteriosa
Effect of CPAP and valsartan on the
baroreflex and on aldosterone levels in
patients with OSAS and arterial
hypertension
114 MRM
rischio. Sta crescendo sempre più l’interesse per la
VMNI in urgenza, dati i benefici offerti già ampiamente dimostrati in letteratura, e ne sta aumentando l’utilizzo al di fuori delle Unità di Terapia
Intensiva, ciò grazie ad un processo di organizzazione e formazione mirato a garantire la continuità
assistenziale tramite il coinvolgimento e l’integrazione di differenti competenze specialistiche
Finanziamenti: Nessuno.
Mean (min, max.): age 41 years (14, 100); ED waiting time 48 minutes (0, 310); ED time for evaluation
and treatment 104 minutes (1, 482); ED total time
153 minutes (9, 552); systolic blood pressure 127
mm Hg (90, 220); diastolic 78 mm Hg (60, 125);
pulse rate 94 bpm (60, 147); pulse oximetry 97%
(72, 100); body temperature 36.9°C (36.0, 39.7);
symptoms debut before ED 7 days (0, 90); time
between second and first ED visit 50 days (8, 144).
Conclusions: The majority of asthma exacerbations
have a window of opportunity in which deterioration can be recognized and reverted; severe asthma
attacks can be prevented by currently available
strategies. The subgroup at main risk for very severe
AA are patients with poorly controlled disease
whose condition gradually deteriorates over a period of days before the life-threatening event. Of concern was the dependence of most patients on ED for
initial care, and the small number of cases in which
patients visited a physician before presenting to the
hospital.
The EP plays a key role in AA: emergency management; medical treatment; diagnosis; prevention;
maintenance; follow up; education about self-management. Nowadays the EP must be involved in
approaching all typical, most frequent and significant causes of inadequate asthma control: late,
inaccurate or wrong diagnostic assessment; lack of
information and prevention about awareness of
risks; inadequate therapy prescription; low adherence to therapy; inadequate follow up.
Financial Disclosure: None.
D. Lacedonia1, R. Tamisier2,3, P. Levy2,3,
M. P. Foschino Barbaro1, J. L. Pepin2,3
1
Dipartimento di Scienze Mediche e del Lavoro,
Sezione Malattie dell’Apparato Respiratorio, Università
degli Studi di Foggia, Foggia, Italia
2
INSERM U1042, HP2 Laboratory (Hypoxia:
Pathophysiology), Joseph Fourier University, La
Tronche, France
3
Rehabilitation and Physiology Department, University
Hospital, Grenoble Cedex 09, France
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 115
CPAP (144 ± 19 vs 138 ± 25 mm Hg, p = 0,13). Il
trend del BR era in aumento seppure non vi fosse
una variazione statisticamente significativa (5,11 ±
2,66 vs 7,01 ± 3,38, p = 0,09). Il trattamento con
valsartan ha determinato una riduzione della PA
(145 ± 21 vs 135 ± 24 mm Hg, p < 0,05) ma nessuna variazione del baroriflesso (6,31 ± 4,07 vs 7,31
± 3,74). Infine, l'aldosterone si riduceva significativamente con il valsartan (237,7 ± 136,9 vs 190,7 ±
100,6 pg/ml, p < 0,05) ma non con la CPAP (216,7
± 123,5 vs 181,7 ± 72,5). Nessuna variazione è
stata osservata sull'RR e sui livelli di ACE.
Conclusione: È possibile ipotizzare che l'utilizzo
della CPAP o del valsartan determini una riduzione
pressoria nei pazienti con OSAS ed IA mediante
meccanismi differenti. In particolare la CPAP attraverso la riduzione dell’iperattivazione simpatica,
mentre il valsartan tramite la sua azione sul sistema
renina-angiotensina-aldosterone.
La ventilazione polmonare nel
trattamento ambulatoriale delle BPCO
apparecchi utilizzati sono stati respiratori pressometrici del tipo Bird Mark 7, Mark 7A e Mark 8, in
respirazione spontanea. Per ogni paziente sono stati
adottati parametri ventilatori personali, e, laddove
necessario, sono state applicate anche pressioni
negative intermittenti e somministrazioni farmacologiche per via aerosolica, sempre tramite lo stesso
apparecchio di ventilazione polmonare.
Risultati: Il numero delle riacutizzazioni di BPCO
nell'anno di osservazione è stato in media di
1,3/anno: esso si è ridotto di oltre il 50% rispetto
all'uguale periodo di un anno, trascorso senza il
trattamento ambulatoriale con ventilazione meccanica; solo nel 2% dei casi è stata necessaria l'integrazione con terapia perfusionale, eseguita nello
stesso Centro di Fisioterapia Respiratoria. Alla fine
del trattamento il FEV1 è migliorato in media del
7%, mentre la Sat O2, nei pazienti che ne presentavano un deficit, è migliorata di oltre il 2%; le secrezioni bronchiali si sono fortemente ridotte e ne è
migliorata la qualità; ugualmente migliorati i sintomi soggettivi, quali dispnea e tosse.
In nessun caso è stato necessario il ricovero ospedaliero, durante tutto il periodo di trattamento.
Conclusioni: Da quanto esposto è risultato che il
corretto impiego della Respirazione a Pressione
Positiva Intermittente in trattamento ambulatoriale
migliora decisamente la qualità di vita dei pazienti
affetti da BPCO, riducendone la quantità delle riacutizzazioni e migliorandone i parametri respiratori. A ciò aggiungasi il bassissimo costo sociale del
trattamento, che rappresenta, nel peggiore dei casi,
1/10 del costo di ricovero ospedaliero, secondo gli
attuali DRG, e a cui si potrebbero eventualmente
indirizzare gli stessi pazienti, dopo il ricovero nella
fase di acuzie, per una corretta integrazione ospedale-territorio.
Pulmonary ventilation in outpatient
treatment of COPD
G. Marvulli1, A. Calasso2, M. Ranieri3, M. Megna3,
R. G. Marvulli3
1
Medicina 2000 srl, Bari, Italia
Direzione Sanitaria ASL BA; Bari, Italia
3
UO Medicina Fisica e Riabilitazione, Policlinico di Bari,
Bari, Italia
2
Scopo dello studio: L'apparato respiratorio è un
apparato del nostro organismo in cui la fisica, con
le sue leggi e proprietà, ne regola in gran parte la
funzionalità ed efficienza. Anche sulla base di questo principio, abbiamo voluto testare l'efficacia
della ventilazione polmonare nel trattamento
ambulatoriale delle BPCO.
Metodi: Negli ultimi cinque anni abbiamo eseguito
nel territorio della ASL di Bari oltre venticinquemila
trattamenti di respirazione polmonare a pressione
positiva intermittente, con impiego della CPAP e
con associati altri trattamenti di fisiokinesiterapia
respiratoria. In questo studio abbiamo selezionato
un campione di pazienti affetti da BPCO: essi sono
stati trattati con una seduta giornaliera per 6 gg alla
settimana per la durata di un mese, per 2 mesi
all'anno. Abbiamo valutato, attraverso parametri
soggettivi e obiettivi: il numero delle riacutizzazioni, lo abbiamo confrontato con l'anno precedente,
in cui non era stato eseguito alcun trattamento fisioterapico respiratorio; gli eventuali ricoveri ospedalieri, sostenuti durante il periodo di fisioterapia
ambulatoriale; il rapporto costo/beneficio. Gli
F De Blasio, C F Donner
1° Congresso Congiunto ACCP-AIMAR: comunicazioni orali - 1st Joint Congress ACCP-AIMAR: oral communications
Scopo dello studio: Valutare gli effetti della CPAP e
del valsartan sul baroriflesso e sui livelli di ACE ed
aldosterone in un gruppo di pazienti con diagnosi
di OSAS e di IA
Metodi: Sono stati arruolati 23 pazienti affetti da
OSAS e ipertensione arteriosa (età 57 ± 8 anni,
BMI: 28 ± 5 kg/m2, AHI: 29 ± 18/h). Dopo la randomizzazione in due gruppi, i pazienti sono stati trattati per 8 settimane con CPAP o valsartan 160 mg,
quindi dopo 4 settimane di wash-out, hanno praticato il trattamento alternativo (cross-over) per altre
8 settimane. Sono stati misurati: pressione arteriosa
ambulatoriale, RR a riposo, i livelli di aldosterone
ed ACE all'inizio ed al termine di ogni periodo di trattamento. Il baroriflesso è stato calcolato come la
slope della regressione dell'intervallo RR rispetto alla
variazione pressoria durante una manovra di Valsalva.
Risultati: La pressione sistolica ambulatoriale non si
riduceva significativamente dopo il trattamento con
MRM
115
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2011; 6(2): 107-123
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Alterazioni dei microsatelliti sul
cromosoma 3P e 19Q nell’esalato
condensato dei fumatori: sono reversibili
dopo la cessazione del fumo di sigaretta?
Alterations of the microsatellites on
chromosome 3P and 19Q in exhaled
condensate of smokers: are they reversible
after smoking cessation?
G. P. Palladino1, M. G. Cagnazzo1,
G. E. Carpagnano1, C. Ruggieri1, A. Koutelou1,
A. Depalo1, M. P. Foschino Barbaro1
1
Dipartimento di Scienze Mediche e del Lavoro, sezione
di Malattie dell’Apparato Respiratorio, Università degli
Studi di Foggia, Foggia, Italia
Introduzione e scopo dello studio: Le alterazioni
dei microsatelliti (MAs) sul cromosoma 3p e sul 19q
sono precoci alterazioni geniche dovute al fumo di
sigaretta e marker di suscettibilità genetica al tumore del polmone. Varie ricerche sono in atto per individuare geni la cui attività sia alterata dal fumo di
Il progetto Italian Asthma Coalition
del Capitolo Italiano dell’American College
of Chest Physicians (ACCP)
The Italian Asthma Coalition: a project
of the Italian Chapter of the American
College of Chest Physicians (ACCP)
S. Picciolo1, M. Cazzola2, R. Dal Negro3,
G. Di Maria4, D. Olivieri5, F. De Blasio6
1
Clinica Malattie Respiratorie, Università degli Studi di
Messina, Messina, Italia
2
Cattedra di Malattie dell'Apparato Respiratorio,
Università Tor Vergata, Roma, Italia
3
UOC di Pneumologia, Ospedale Orlandi, Bussolengo,
Verona, Italia
4
Clinica Malattie dell’Apparato Respiratorio, Università
degli Studi di Catania, Catania, Italia
5
Unità Complessa di Clinica Pneumologica, Azienda
Ospedaliero-Universitaria di Parma, Parma, Italia
6
U. F. e Day Hospital di Riabilitazione Respiratoria, Casa
di Cura Clinic Center, Napoli, Italia
Scopo dello studio: Nel gennaio 2009 il Capitolo
Italiano dell’American College of Chest Physicians
ha lanciato il progetto Italian Asthma Coalition, con
lo scopo di (1) aggiornare i medici specialisti coinvolti nella patologia dell’asma; (2) creare una rete di
116 MRM
sigaretta e per valutare se la cessazione del fumo
determini il ritorno alla normalità della loro funzione. Non è ancora nota la reversibilità delle MAs a
carico dei cromosomi 3p e 19q. Scopo di questo
studio è stato quello di analizzare le MAs sul 3p e
sul 19q nell’esalato condensato (EBC/DNA) e nel
sangue periferico (WB/DNA) di un gruppo di
pazienti fumatori prima e dopo la cessazione del
fumo.
Materiali e metodi: Sono stati arruolati 63 pazienti
fumatori facenti parte di un programma multidisciplinare di disassuefazione dal fumo di sigaretta.
Tutti i soggetti hanno eseguito la raccolta dell’EBS e
del sangue all’inizio dello studio. 28 fumatori (20M,
53 ± 8,5 aa) hanno smesso di fumare ed hanno
ripetuto i prelievi 12 mesi dopo. In tutti i pazienti è
stata effettuata l’analisi genetica del DNA nell’EBC
e nei WB per una selezione di 7 microsatelliti dei
cromosomi 3p e 19q.
Risultati: Le MAs sul 3p e sul 19q sono risultate elevate sia nel EBC/DNA che nel WB/DNA in modo
dose-dipendente rispetto al consumo di sigarette.
Tali alterazioni somatiche sono risultate essere irreversibili dopo 12 mesi di cessazione del fumo.
Conclusioni: Il fumo di sigaretta determina varie
MAs sui cromosomi 3p e 19q che non sono reversibili dopo un breve tempo di interruzione.
specialisti che, a vario titolo, si occupino di asma
bronchiale e di agevolare la loro collaborazione e
lo scambio di informazioni; (3) aumentare la consapevolezza della popolazione sulla patologia.
Metodi: È stato creato un sito web (www.chest.it/
asthmacoalition) attraverso cui, dal mese di gennaio
2009 a febbraio 2011, sono stati reclutati 385 medici e 180 centri di riferimento ad alta specializzazione sull’asma bronchiale. È stato organizzato un
evento formativo a Parma il 17-18 giugno 2010 a
cui hanno partecipato i rappresentanti dei centri di
riferimento.
Risultati: I medici coinvolti, di età media 50,71 ±
9,09 anni, appartengono a tutte le regioni italiane
(33,15% Nord-Ovest; 28,88% Sud; 15,51% NordEst; 13,10% Centro; 9,36% Isole) e sono prevalentemente specialisti in Pneumologia (71,50%). I centri coinvolti sono distribuiti in tutte le regioni italiane (27,22% Centro, 21,67% Sud, 21,67% NordOvest, 18,33% Nord-Est, 11,11% Isole), hanno in
media 3,59 ± 3,54 medici (654 totali) ed effettuano
in più rispetto agli utenti i seguenti esami: determinazione dell’ossido nitrico nell’espirato (+18,59%),
emogasanalisi (+18,18%), test del cammino dei 6
minuti (+18,59%), prick-test (20,46%), RAST
(19,60%). Il 19,8% dei partecipanti all’evento di
Parma considera importante il coinvolgimento della
medicina generale, il 19% l’organizzazione di corsi
di formazione/riunioni periodiche, il 14,7% l’elaborazione di percorsi diagnostici e follow up, il 9,5%
gli aspetti educazionali, il 6,9% il coinvolgimento
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 117
la patologia dei propri assistiti; in definitiva ha perseguito l’obiettivo di migliorare la conoscenza
dell’asma bronchiale.
Indagine conoscitiva sulla gestione
dell’asma nei centri di riferimento del
progetto Italian Asthma Coalition
dell’ACCP Capitolo Italiano
(dati preliminari)
Metodi: È stato disegnato un questionario online
composto da 31 domande suddivise in 7 gruppi:
dati del centro, caratteristiche dei pazienti, indagini
diagnostiche effettuate all’ingresso, follow up, terapia, feedback del paziente, progetto Italian Asthma
Coalition. Sono state analizzate le risposte complete dal 18 al 28 febbraio 2011.
Risultati: Le risposte al questionario sono state 67
(48 complete e 19 incomplete). La maggior parte
dei centri erano ospedalieri (62,5%) ed hanno trattato più di 200 pazienti (50%) nello scorso anno, in
prevalenza giovani donne (55,85%) dai 18 ai 35
anni (58,33%). Dalle risposte emergono i seguenti
dati: tra gli esami diagnostici effettuati, il dosaggio
del NO espirato viene misurato nel 68,75% dei casi
e nel 79,17% dei casi viene somministrato il questionario ACT. I pazienti vengono rivisti dopo 3-6
mesi (56,25%) in assenza di riacutizzazioni. Il corticosteroide inalatorio più utilizzato è il fluticasone
(43,75%), seguito dalla budesonide (39,58%); l’associazione preferita è salmeterolo/fluticasone
(39,58%). Il dispositivo più prescritto la polvere
inalatoria (56,25%) e nel 93,75% dei casi gli specialisti utilizzano farmaci antileucotrienici. A
giudizio dei medici rispondenti, l’errore più frequente nell’assunzione della terapia di fondo risulta
la difficile coordinazione mano-respiro (83,33%),
la ripetizione dell’erogazione perché non si sente il
farmaco (45,83%) e la mancata agitazione del
device (41,67%). I motivi per cui i pazienti abbandonano la terapia consiste nel fatto che essi pensano di stare bene (75%), vogliono prendere meno
farmaci possibili (52,08%) o si dimenticano di
assumerla (29,17%).
Conclusioni: L’indagine è ancora in corso, i risultati
ci permetteranno di conoscere in “real life” la realtà
della gestione dell’asma bronchiale.
Exploratory survey on asthma management
in the reference centers of the Italian
Asthma Coalition project of the Italian
Chapter of the ACCP (preliminary data)
S. Picciolo1, M. Cazzola2, R. Dal Negro3,
G. Di Maria4, D. Olivieri5, F. De Blasio6
1
Clinica Malattie Respiratorie Università degli Studi di
Messina, Messina, Italia
2
Cattedra di Malattie dell'Apparato Respiratorio,
Università Tor Vergata, Roma, Italia
3
UOC di Pneumologia, Ospedale Orlandi, Bussolengo,
Verona, Italia
4
Clinica Malattie dell’Apparato Respiratorio, Università
degli Studi di Catania, Catania, Italia
5
Unità Complessa di Clinica Pneumologica, Azienda
Ospedaliero-Universitaria di Parma, Parma, Italia
6
U. F. e Day Hospital di Riabilitazione Respiratoria, Casa
di Cura Clinic Center, Napoli, Italia
Scopo dello studio: Nel gennaio 2009 il Capitolo
Italiano dell’American College of Chest Physicians
ha lanciato il progetto Italian Asthma Coalition a cui
hanno già aderito 180 centri di riferimento ad alta
specializzazione sull’asma bronchiale. È stato sottoposto ai responsabili dei centri di riferimento aderenti
un questionario sulla gestione dell’asma bronchiale.
Qui vengono presentati i dati preliminari.
Finanziamenti: Il Progetto ACCP Italian Asthma Coalition
ha ricevuto un grant educazionale da parte di Chiesi
Farmaceutici.
F De Blasio, C F Donner
1° Congresso Congiunto ACCP-AIMAR: comunicazioni orali - 1st Joint Congress ACCP-AIMAR: oral communications
dei centri antifumo e il 6% la comunicazione con
le AA.SS.LL.
Conclusioni: Il progetto Italian Asthma Coalition,
che proseguirà nel 2011, dal gennaio 2009 ha coinvolto specialisti in vari settori che si occupano di
asma bronchiale; ha proposto, attraverso i centri di
riferimento, una via preferenziale per approfondire
Finanziamenti: Il Progetto è supportato da un grant educazionale di Chiesi Farmaceutici.
MRM
117
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2011; 6(2): 107-123
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Effects of a long-term physical activity
program for COPD patients in a university
fitness center
Effetti di un programma di allenamento
all’esercizio fisico a lungo termine per
pazienti BPCO in un centro universitario di
fitness
N. Rinaldo1, M. Lanza1,2, F. Schena1,2
1
Department of Neurological, Neuropsychological,
Morphological and Movement Sciences, University of
Verona, Verona, Italy
2
Faculty of Exercise and Sport Science, University of
Verona, Verona, Italy
Background and aims: Sedentary lifestyle is the
major independent risk factor for hospitalization
and mortality in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients. In pulmonary rehabilitation,
physical activity (PA) is considered the most effective non-pharmacological intervention to improve
COPD patients’ exercise capacity and health status.
However, the limited number of available healthcare structured programs makes inclusion of PA
programs in the public healthcare services difficult.
Therefore, since 2005, our Faculty established the
Silver Fitness Laboratory, a University Fitness Center
(UFC) initiative for elderly people affected by
chronic cardiovascular, metabolic and pulmonary
diseases. The aim of this study was to verify the efficacy of a COPD-specific physical exercise program
in a Fitness Center, over a long period of 18 months,
to evaluate the possible dissemination of this initiative in the field.
Methods: Twenty three COPD patients, 4 females
Case report: maschio adulto caucasico
con dispnea ed interstiziopatia polmonare
Case report: caucasian adult male with
dyspnea and interstitial lung disease
A. Spacone, V. D’Emilio, G. Allevi, G. Panella,
G. L. Primomo, R. Pela
UOC Pneumologia, Ospedale G. Mazzoni, Ascoli Piceno,
Italia
S. L. M., maschio di 45 anni, con anamnesi patologica remota silente per patologie degne di nota,
forte fumatore (40 p/y) giunge al ricovero presso la
nostra UOC per comparsa di tosse produttiva e
dispnea da una settimana prima.
L’obiettività toracica evidenzia la presenza di crepitazioni bilaterali. All’emogasanalisi arteriosa si
118 MRM
and 18 males (mean ± SD: age 72.1 ± 7.4 years,
BMI 28.2 ± 3.5 kg/m2, FEV1 62.7 ± 12.6% of predicted), were involved in the exercise program at
the UFC (2 times/week, 90 min per session),
according to ACSM and ATS/ERS guidelines.
Physical performances (endurance, strength, flexibility and balance), BMI and lung function (FEV1)
were assessed at baseline, and after 12 and 18
months.
Results: The COPD group had lower values in
endurance, strength (p < 0.001) and flexibility (p <
0.05) than other patients with chronic diseases.
Four patients dropped out before the 12th month,
and 5 others stopped training in the next 6, caused
by several diseases. In 18 months, no accident
occurred. Mean UFC attendance was 74.6% ± 3.2.
Nonattendance was largely related to illness
(43.0%). After 12 months of PA, COPD showed a
significant enhancement in the endurance test
(5.2%; p < 0.05). Increases in strength, flexibility
and balance were observed, without statistically
significant differences. After 18 months, the group
increased strength of upper limbs (23.2%; p < 0.05)
and balance (18.3%; p < 0.05). Also, increases in
endurance, flexibility and balance were observed,
without statistically significant differences.
Conclusions: Baseline differences with respect to
other diseases confirm the need of a prolonged PA
intervention for COPD patients, based on individualized program. Although the high prevalence of
recorded illness and comorbidities reduces the
overall percentage of participation over time, the
attendance at the supervised training demonstrates
that it can be incorporated into COPD long-term
treatment strategies.
Funding: Internal grants of the Faculty of Exercise and
Sport Science and the Department of Neurological,
Neuropsychological, Morphological and Movement
Sciences, University of Verona.
riscontra una moderata ipossiemia (PaO2 58 mmHg).
La radiografia del torace eseguita in Pronto
Soccorso documenta la presenza di addensamenti
polmonari bilaterali e la TAC del torace estese aree
a "vetro smerigliato", in particolare con aspetto a
“crazy paving”, coinvolgenti entrambi i parenchimi
polmonari; le prove di funzionalità polmonare evidenziano una sindrome restrittiva di moderata
entità, con severa riduzione della capacità di diffusione (TLC 58% del teorico, FVC 54% del teorico;
FEV1 56% del teorico, FEV1/FVC 84%, DLCO 36%
del teorico).
A completamento diagnostico il paziente è stato
sottoposto a fibrobroncoscopia con broncolavaggio
e biopsie transbronchiali per esame istologico, che
hanno documentato la presenza di materiale lattescente e proteinaceo, PAS positivo. È stata quindi
posta diagnosi di proteinosi alveolare (PAP).
A livello terapeutico il paziente è stato sottoposto,
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 119
Nel nostro caso clinico, una volta ottenuta la conferma clinico-laboratoristica di PAP, abbiamo
approntato una tecnica 'home' di lavaggio polmonare, sulla base della letteratura esistente.
Dopo due sedute di lavaggi polmonari nei singoli
emisistemi, il paziente è migliorato clinicamente e
radiologicamente.
Case report: dispnea grave in giovane
con habitus marfanoide
ni del cristallino né problematiche del visus; l’ecocardiogramma ha evidenziato un minimo prolasso
della mitrale, con lieve dilatazione del ventricolo
sinistro e FE dx 52%, PAPs 40 mm Hg, aorta indenne.
Al paziente è stata iniziata terapia steroidea e ossigenoterapia proseguiti anche a domicilio.
Al follow up radiologico non si sono evidenziati
miglioramenti del quadro interstiziale.
La documentazione del paziente è stata quindi
inviata al Centro Trapianti di riferimento.
Conclusioni: La sindrome di Marfan è una malattia
ereditaria (autosomica dominante) del tessuto connettivo che colpisce le ossa ed i legamenti, gli
occhi, il cuore ed i vasi sanguigni (incidenza 1 su
3000 casi) [1].
L’alterazione genetica riscontrata riguarda il gene
fibrillina 1 (FBN1), localizzato sul cromosoma 15 in
posizione 21.1, il quale è implicato nella sintesi del
collagene [1,2].
L’interessamento polmonare è piuttosto raro; può
esordire con pneumotorace spontaneo, con un quadro di enfisema o di interstiziopatia polmonare [3].
Il caso presentato evidenzia la presenza di interstiziopatia polmonare associata a questo disturbo ereditario, con progressiva comparsa di insufficienza
respiratoria. Nonostante la terapia steroidea prontamente introdotta il quadro clinico non è migliorato
e il paziente è stato inviato a valutazione presso il
Centro Trapianti di riferimento.
Case report: severe dyspnea in a young
adult male with habitus marfan-like
A. Spacone, V. D’Emilio, G. Allevi, G. Panella,
G. L. Primomo, R. Pela
UOC Pneumologia, Ospedale G. Mazzoni, Ascoli Piceno,
Italia
C. G. maschio di 23 anni, imbianchino, non fumatore, giunge al ricovero presso la nostra UOC in
seguito alla persistenza da 3 anni di tosse scarsamente produttiva, e dispnea progressivamente
ingravescente (presente per sforzi anche di modesta
entità).
Obiettivamente il paziente presenta un habitus marfanoide, clubbing digitale, pectus excavatum.
All’emogasanalisi si documenta una moderata ipossiemia (PaO2 59 mm Hg) e una grave desaturazione
durante esercizio, al test del cammino di 6 minuti;
SpO2 inzio test 85% → fine test 74%, test interrotto
dopo 3 minuti di esercizio, percorsi 224 mt; le
prove di funzionalità polmonare evidenziano una
sindrome restrittiva di moderata entità con severa
riduzione della diffusione (TLC 67% del teorico,
FEV1/FVC 81%, DLCO 17%).
Il paziente è stato inoltre sottoposto a TAC del torace con riscontro di epatizzazione a carico di
entrambi i lobi polmonari superiori e aspetto francamente fibrotico con “honey-combing”di quelli
inferiori.
Le biopsie transbronchiali eseguite durante seduta
fibrobroncoscopica, mostrano accumuli di macrofagi con immagini di corpi di Masson (sul broncolavaggio 30% di eosinofili).
A livello oculare il paziente non presenta alterazio-
Bibliografia
1. Rosen SH, Castleman B, Liebow AA. Pulmonary alveolar
proteinosis. N Engl J Med 1958;258:1123-1142.
2. Trapnell BC, Whitsett JA, Nakata K. Pulmonary alveolar proteinosis. N Engl J Med 2003;349:2527-2539.
3. Presneill JJ, Nakata K., Inoue Y, Seymour JF. Pulmonary alveolar proteinosis. Clin Chest Med 2004;25:593-613.
4. Wang BM, Stern EJ, Schmidt RA, Pierson DJ. Diagnosis pulmonary alveolar proteinosis. A review and an update. Chest
1997;111:460-466.
F De Blasio, C F Donner
1° Congresso Congiunto ACCP-AIMAR: comunicazioni orali - 1st Joint Congress ACCP-AIMAR: oral communications
previa intubazione, a lavaggio polmonare totale
prima destro (riempimento iniziale fino a CFR, con
aliquote successive di 500 ml di fisiologica sterile
riscaldata a 37 °C, fino ad un volume totale di 20
litri, con recupero totale di 19 litri) e poi, in seconda seduta, dopo 10 giorni dal primo lavaggio, a
sinistra. Il paziente è quindi stato dimesso, stabilizzato e con miglioramento clinico-radiologico.
Conclusioni: La PAP è una malattia polmonare
caratterizzata da accumulo di materiale amorfo
lipoproteinaceo PAS positivo negli spazi aerei distali composto principalmente da surfactante fosfolipidico e da apoproteine [1-3]. La diagnosi deriva da
un quadro clinico-laboratoristico compatibile, non
essendo indispensabile l’esame istologico [4]. La
diagnosi tempestiva e il trattamento, consistente nel
lavaggio polmonare totale possono portare a significativo miglioramento.
Bibliografia
1. Judge DP, Dietz HC. Marfan’s syndrome. Lancet
2005;366:1965-1976.
2. Mizuguchi T, Collod-Beroud G, Akiyama T, Abifadel M,
Harada N, Morisaki T, Allard D, Varret M, Claustres M,
Morisaki H, Ihara M, Kinoshita A, Yoshiura K, Junien C, Kajii
T, Jondeau G, Ohta T, Kishino T, Furukawa Y, Nakamura Y,
Niikawa N, Boileau C, Matsumoto N. Heterozygous TGFBR2
mutations in Marfan syndrome. Nat Genet 2004;36:855-860.
3. Cohen M, Sahn SA. Bronchiectasis in systemic diseases.
Chest 1999;116:1063-1074.
MRM
119
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2011; 6(2): 107-123
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 120
120 MRM
Gestione riabilitativa di pazienti geriatrici
affetti da pneumopatologie croniche in
R.S.A. del consorzio San Raffaele:
follow up a 6 mesi
Rehabilitation treatment of geriatric patients
with chronic lung disease in continuing care
retirement communities of the San Raffaele
consortium: 6-month follow up
E. Tupputi2, L. M. Addante1, A. Allegretti1,
G. Belgiovine1
FIGURA 1: ATTIVITÀ BASE DI VITA QUOTIDIANA (ADL)
6
I Valutazione
II Valutazione
III Valutazione
5
4
3
2
1
0
Livello di autonomia
1
Consorzio San Raffaele, Modugno (BA), Italia
Distretto Sanitario 2, Andria - ASL BT, Barletta, Italia
2
Scopo: La valutazione tempestiva dei deficit clinico-funzionali globali di soggetti geriatrici affetti
anche da pneumopatologie croniche compensate
farmacologicamente[1], finalizzata a progettare un
piano assistenziale individualizzato multidisciplinare tale da consentire il monitoraggio, il recupero
e il mantenimento delle abilità funzionali residue,
nonché la prevenzione dell’insorgenza di uno stato
di totale disabilità e dipendenza.
Metodi: sono stati valutati 60 soggetti (30 maschi e
30 femmine), di età compresa fra i 70 e i 98 anni
(età media 82), ricoverati in R.S.A. del Consorzio
San Raffaele. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad
un programma riabilitativo costituito da: fisioterapia
toracica, allenamento dei muscoli respiratori, ossigenoterapia al bisogno, rieducazione ai passaggi
posturali con corretto allineamento, rieducazione
motoria, training deambulatorio del passo e rieducazione funzionale (20 sedute mensili da 45 min.
per un periodo di degenza di 6 mesi). La valutazione è stata effettuata all’inizio, dopo tre e sei mesi di
degenza, mediante le seguenti scale di valutazione:
[2] ADL e IADL, per valutare l’autonomia di base e
strumentale delle attività di vita quotidiana; Barthel
index, per quantificare e monitorare il grado di
disabilità; Tinetti Equilibrio e Tinetti Andatura, per
valutare i deficit della coordinazione neuromotoria
necessaria all’attività di deambulazione.
Risultati: Attività base di Vita Quotidiana (ADL)
(Figura 1), Attività strumentali di Vita Quotidiana
(IADL) (Figura 2), Barthel Index (Figura 3), Tinetti
(Figura 4), riportati nelle figure, sono ottenuti calcolando la deviazione standard su tutti i soggetti valutati. I dati definiscono una popolazione le cui condizioni clinico funzionali comportano un grado di
fragilità di tipo medio grave, da un livello di disabilità elevatissimo (riscontrabile anche attraverso l’elevata incidenza nelle scale dell’autonomia di base
e strumentale della vita quotidiana) e da un elevatissimo rischio di caduta all’inizio della degenza;
sono anche riscontrabili i progressi nelle successive
valutazioni, che forniscono un dato significativo,
confrontabile rispetto al tempo, e che trovano conferma nelle osservazioni cliniche.
Conclusioni: Come dimostrano i dati ottenuti, si
FIGURA 2: ATTIVITÀ STRUMENTALI DI VITA QUOTIDIANA
(ADL)
8
I Valutazione
II Valutazione
III Valutazione
7
6
5
4
3
2
1
0
Livello di autonomia
conferma l’efficacia, se pur minima visto il grado di
fragilità, del training riabilitativo sulla motilità complessiva, sulle abilità funzionali, sull’andatura, sulla
postura nei diversi decubiti; risulta, pertanto, convalidata la Valutazione Multidimensionale nella
progettazione di un piano assistenziale individualizzato multidisciplinare globale confacente ai bisogni del paziente.
FIGURA 3: BARTHEL INDEX
100
I Valutazione
II Valutazione
III Valutazione
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Livello di disabilità
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 121
28
I Valutazione
II Valutazione
III Valutazione
21
1. Fishman AP. Pulmonary rehabilitation research. Am J Respir
Crit Care Med 1994:149:825-833.
2. Belgiovine G, Moret M, Gargiulo G, Guerrieri V, Sarcinella
P, Brunetti M, Naglieri T. Assessment clinico funzionale di
soggetti con polipatologia in R.S.A. del Consorzio San
Raffaele: start-up. Atti del 54° Congresso Nazionale
S.I.G.G. 2009;57:406.
14
7
0
Rischio di caduta
L’assistenza domiciliare respiratoria ad
alta intensità di cure: modello applicativo
del 3° livello di assistenza in età
pediatrica
Home highly intensive respiratory care:
applicational model of 3rd level pediatric care
G. Vitobello1, E. Tupputi2, S. Lacerenza1,
G. Coratella2
1
UO Rianimazione, PO Andria -ASL BT, Barletta, Italia
Distretto Sanitario 2, Andria - ASL BT, Barletta, Italia
2
L’assistenza domiciliare si basa su un insieme di
“statement” e comprende due principi fondamentali:
1. individuare i bisogni assistenziali globali della
persona;
2. garantire un sistema integrato di interventi con
diverse figure sanitarie professionali da effettuare,
temporaneamente o permanentemente, al domicilio del paziente totalmente o parzialmente non
autosufficiente.
Questo tipo di assistenza si articola su tre livelli:
• 1° livello: con interventi di sostegno psicosociale
e di cura della persona parzialmente non autosufficiente o a rischio di emarginazione (detto a
bassa intesità);
• 2° livello: con interventi di natura sanitaria (infermieristici, riabilitativi, medici o specialistici) indirizzati a pazienti non autosufficienti o di recente
dismissione ospedaliera (detta a media-alta intensità di cure);
• 3° livello: situazioni cliniche più complesse e
molto difficili con ammalati portatori di gravi problematiche respiratorie, in ossigenoterapia a
lungo termine (OLT), con tracheostomia e/o
eventuale nutrizione attraverso PEG e in ventilazione meccanica invasiva (VMI).
Il caso preso in considerazione rientra nel 3° livello
di assistenza con elevato grado di complessità e
con intervento dell’assistenza domiciliare integrata
respiratoria (ADIR).
Si tratta di una piccola paziente (di 2 anni di vita,
all’epoca del reclutamento) con una rara e grave
forma di <Sindrome del II° motoneurone spinale su
base genetica>, già tracheostomizzata e collegata
al ventilatore polmonare in OLT e presa in carico
dal Distretto Sanitario 2 e seguita da diverse figure
sanitarie specialistiche (rianimatore, pneumologo
territoriale esperto in VM, pediatra di base, infermiere esperto, fisioterapista, ecc.).
La piccola paziente, nel 1998, dopo lungo periodo
di degenza in Rianimazione veniva trasferita al proprio domicilio in regime di ‘ADIR interdisciplinare’,
dopo avere concordato con la famiglia e con il
responsabile del distretto territoriale di competenza, il protocollo da seguire.
A questo progetto di assistenza domiciliare pilota
nell’ASL BT hanno partecipato diverse figure professionali: il rianimatore, lo pneumologo, il fisioterapista, l’infermiere professionale esperto, il pediatra di libera scelta (PLS) e, a richiesta, il neurologo
e il fisiatra, ognuna per le proprie competenze, ma
in completa sinergia professionale tra loro
Il trattamento di assistenza domiciliare respiratoria
ad alta intensità di cure è ancora in corso e la
paziente ha raggiunto l’età di 14 anni.
Il modello assistenziale applicato prevedeva il
seguente calendario di interventi:
- periodo di addestramento della madre (care giver)
per un periodo di due mesi, presso il centro di
Rianimazione di Andria - ASL BT.
- Accessi trisettimanali degli infermieri e dei fisioterapisti per il primo anno di trattamento.
- Accessi degli specialisti (rianimatore e pneumologo) bisettimanali.
- Il pediatra con accesso mensile.
- Il fisiatra a richiesta per la valutazione periodica
neuromotoria (circa ogni sei mesi).
- Assistenza in ‘telemedicina’ continua della SaO2,
FC ed ECG.
- Assistenza costante anche se indiretta per 24h
/24h e 7 gg./7 gg. garantita da reperibilità generica medica specialistica ed infermieristica, a chiamata della madre.
F De Blasio, C F Donner
1° Congresso Congiunto ACCP-AIMAR: comunicazioni orali - 1st Joint Congress ACCP-AIMAR: oral communications
Bibliografia
FIGURA 4: SCALA DI TINETTI (A + B)
MRM
121
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2011; 6(2): 107-123
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 122
Dal 2° anno sono stati ridotti il numero degli accessi degli infermieri (a bisettimanali) e degli specialisti
rianimatore e pneumologo (a settimanale).
Negli anni successivi questi accessi sono stati ulteriormente e progressivamente ridotti.
Attualmente (a distanza di 13 anni) la paziente
viene assistita in regime di ADI con accessi specialistici mensili (per cambio cannula tracheale).
In tutto questo periodo la paziente è stata trattata
esclusivamente a domicilio e non sono intervenute
gravi complicanze.
Il trattamento domiciliare ha garantito la riduzione
degli episodi di infezioni respiratorie.
La paziente ha avuto bisogno di 4 ricoveri totali
complessivi, pari ad una frequenza di circa 1 ricovero ogni tre anni e della durata di pochi giorni (in
media 5 giorni per ricovero).
Questo modello di assistenza interdisciplinare,
applicato in sinergia completa tra vari specialisti, ha
garantito sia la crescita della paziente che lo sviluppo intellettivo, attraverso una normale frequenza
scolastica, avvenuta in teleconferenza senza che la
paziente si spostasse da casa.
Gli obiettivi raggiunti, pertanto, sono stati i seguenti:
- migliore collaborazione ed integrazione con la
famiglia attraverso l’intervento educazionale di
formazione ed informazione;
- migliori condizioni di salute della paziente;
- prevenzione e riduzione degli episodi settici;
- aumento del periodo di stabilità clinica della
malattia;
- imponente miglioramento del rapporto costo/
beneficio e costo/efficacia nell’ambito della pre-
stazione sanitaria.
Nell’attuale scenario politico e nel nuovo contesto
della “sanità che cambia” per la grave riduzione
delle risorse economiche, questa nostra pluriennale
esperienza ha determinato una forte riduzione dei
costi sanitari (ospedalizzazione, dei farmaci, ecc.),
e garantito un’erogazione di cure efficaci ed efficienti. Alla paziente infatti è stata garantita:
- una completa e qualificata forma di assistenza
sanitaria domiciliare,
- uno sviluppo psicologico con una buona integrazione sociale (seppur limitata dalla malattia di
base);
- una riduzione di ricoveri e di episodi di infezioni.
Attualmente nel Distretto Sanitario 2 di Andria
dell’ASL BT sono 10 i pazienti (pediatrici ed adulti)
trattati a domicilio con questo modello applicativo
di assistenza interdisciplinare ad alta intensità di
cure (3° livello).
Finanziamento: Nessuno.
Studio osservazionale AIST:
tosse nel bambino
giunti in osservazione al pediatra di base per un
problema specifico di tosse acuta persistente legata
a infezioni delle vie aeree superiori (URTI).
Obiettivi della nostra indagine erano quelli di valutare l’impatto della tosse sul sonno dei bambini e
dei loro genitori e la risposta terapeutica al trattamento con antitosse. Per questo end point sono stati
presi in considerazione i pazienti (n = 161) che
hanno ricevuto antitussivi periferici o centrali e si è
proceduto quindi all’analisi della risposta terapeutica correlata con l’intensità della tosse.
Risultati: L’età media dei 443 pazienti è risultata di
6,1 anni, con deviazione standard di 3,6 anni.
Dall’analisi stratificata per fasce d’età delle risposte
alle domande “Quanto la tosse disturba il sonno
del bambino?” e “Quanto la tosse disturba il sonno
dei genitori?”, emerge che la tosse disturba il sonno
in varia misura nell’89% dei bambini più piccoli (< 6
anni) e nell’86% dei più grandi (> 6 anni), mentre
non lo disturba solo rispettivamente nell’11% e nel
14% dei casi (Figura 1). La tosse disturba il sonno
dei genitori nel 77% dei casi per i bambini più piccoli e nel 65% per bambini > 6 anni (Figura 2).
In totale, 161 pazienti bambini sono stati trattati
con antitussivi centrali o periferici. I due gruppi
erano simili per età, sesso, intensità e frequenza
AIST observational study: cough in infants
A. Zanasi1, F. De Blasio2, G. De Danieli3,
L. Lanata3
1
UO Pneumologia, Università di Bologna, Ospedale
S.Orsola Malpighi, Bologna, Italia
2
UF Pneumologia e Riabilitazione Respiratoria, Clinic
Center, Napoli, Italia
3
Medica Dompé SpA, Milano, Italia
Introduzione: La tosse è uno dei sintomi di maggior
riscontro in pediatria, colpisce fino al 25% dei
bambini in età scolare e prescolare e rappresenta
una delle principali cause di visita medica. È stato
calcolato che in un bambino sano sono fisiologici
da 10 a 34 colpi di tosse nelle 24 ore, ma, non di
rado, lo stesso bambino sano può presentare 5-8
infezioni delle vie respiratorie all’anno. Il trattamento empirico con antitussivi è molto spesso
necessario.
Metodi: Sono stati reclutati nello studio, iniziato a
gennaio e concluso ad aprile 2010, 433 pazienti
122 MRM
Bibliografia
1. Gonzalez J, Macey J, Cracco C, Similowski T, Derenne JP.
Initiation and management of home care mechanical ventilation. Rev Mal Respir 2004;21:783-790.
2. La ventilazione meccanica domiciliare nel paziente con
insufficienza respiratoria cronica: aspetti organizzativi
medico-legali e bioetici. Rassegna di Patologia
dell’Apparato Respiratorio 2003,18:26-33.
3. Goldberg AJ. The management of long term mechanical
ventilation at home. Chest 1992;101;1483.
4. Nugent AM, Snith IE, Shneerson JM. Domiciliary-assisted
ventilation in patients with myotonic dystrophy. Chest
2002;121:459-464.
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 123
100
11%
90
80
14%
28%
70
40%
%
60
50
40
89%
47%
86%
33%
30
20
10
14%
14%
0-6 anni
6-14 anni
0
NO
Poco
SI
Abbastanza
della tosse. L’antitosse periferico levodropropizina
ha evidenziato un miglior risultato terapeutico
rispetto agli antitosse centrali (codeina e cloperastina), con differenza statisticamente significativa
nella percentuale di risoluzione completa della
tosse (rispettivamente 47% vs 28%, p = 0,0012). Il
trattamento è risultato inefficace solo nel 3% dei
pazienti trattati con levodropropizina vs. il 18%
con antitosse centrali (Figura 3).
Conclusioni: Quanto emerso dalla nostra indagine
conferma come la tosse notturna possa interferire in
maniera importante con il sonno dei bambini,
soprattutto dei più piccoli, e disturbi anche quello
dei loro genitori.
L’antitussivo periferico levodropropizina ha dimostrato una miglior risposta terapeutica rispetto agli
antitussivi centrali, con percentuale di risoluzione
completa significativamente più alta e minore probabilità di inefficacia del trattamento.
Molto
FIGURA 2: LA TOSSE DISTURBA IL SONNO DEI GENITORI
100
35%
80
70
%
60
50
SI
80
Molto
n = 101
60
36%
10
47%
n = 60
50%
53%
40
65%
35%
Risolta
Migliorata
Invariata/peggiorata
Poco
43%
40 77%
30
20
100
NO
23%
%
90
FIGURA 3: TUTTI I BAMBINI TRATTATI CON ANTITOSSE
(N = 161)
28%
29%
18%
20
3%
0
0-6 anni
6-14 anni
0
Antitosse periferici
Antitosse centrali
F De Blasio, C F Donner
1° Congresso Congiunto ACCP-AIMAR: comunicazioni orali - 1st Joint Congress ACCP-AIMAR: oral communications
FIGURA 1: LA TOSSE DISTURBA IL SONNO DEL BAMBINO
MRM
123
RUBRICA
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 124
Interdisciplinary pages EDITED BY / A CURA DI MARIO POLVERINO
Questa rubrica si propone come spazio interdisciplinare con lo scopo di raccogliere notizie, informazioni, opinioni, contributi metodologici e casi clinici tratti dalle varie discipline che interagiscono con la
Medicina Respiratoria.
email: [email protected]
Spotlight on Pulmonary carcinoids
Tosse ricorrente in un giovane non fumatore
Recurrent cough in a non smoking adolescent
Maurizio Renis1, Alfonso Schiavo2
1
UOS Ipertensione ed Aterosclerosi della UOC di Medicina Interna, P.O. Santa Maria Incoronata dell’Olmo,
Cava de’ Tirreni (SA), Italia
2
UOS Geriatria con Riabilitazione Respiratoria della UOC di Medicina Interna, P.O. Santa Maria Incoronata
dell’Olmo, Cava de’ Tirreni (SA), Italia
e-mail: [email protected]; [email protected]
RIASSUNTO
I carcinoidi polmonari sono tumori neuroendocrini che rappresentano dall’1 al 2% di tutti i tumori polmonari. Si possono
classificare in carcinoidi tipici (80%) ed atipici (20%). I sintomi
più comuni sono: emottisi, tosse, infezione polmonare ricorrente, febbre, dolore toracico e wheezing. Le sindromi paraneoplastiche sono rare e comprendono la sindrome da carcinoide, la
sindrome di Cushing e la sindrome da secrezione ectopica di ormone della crescita. Alla diagnosi solitamente si perviene mediante broncoscopia e biopsia. Il trattamento di scelta è la resezione chirurgica e la prognosi è relativamente buona nella
forma tipica, peggiore nella forma atipica.
Gli autori descrivono un caso clinico di carcinoide atipico, che è
peculiare dal punto di vista epidemiologico ed anatomico.
Parole chiave: Carcinoide polmonare, tumori neuroendocrini,
tumori polmonari.
ABSTRACT
Pulmonary carcinoids are neuroendocrine tumors that make
up 1-2% of all lung tumors. They can be divided into typical
(80%) and atypical (20%) carcinoids. The most common
symptoms are hemoptysis, cough, recurrent pulmonary infection, fever, chest pain, and wheezing. Paraneoplastic syndromes are rare and include carcinoid syndrome, Cushing’s
syndrome, and ectopic growth hormone–releasing hormone
secretion. The diagnosis is usually established by flexible
bronchoscopy and biopsy. The treatment of choice is surgical
resection, and prognosis is relatively good in typical carcinoids, although it is worse in atypical carcinoids. The authors
describe here a case of atypical carcinoid that is peculiar from
an epidemiologic and anatomic point of view.
Keywords: Lung tumors, neuroendocrine tumors, pulmonary
carcinoid.
CASO CLINICO
Nel mese di gennaio 2006 giungeva alla nostra os124 MRM
servazione F. M, che riferiva febbre ricorrente e tosse scarsamente produttiva, associata a dispnea lieve. Si trattava di un paziente maschio, di 31 anni,
con anamnesi negativa per fumo, alcol o tossicodipendenza. L’anamnesi patologica era negativa per
patologie note in atto ed il paziente non assumeva
farmaci routinariamente. Aveva già praticato test alla
tubercolina ed esame colturale dell’escreato per la ricerca di germi specifici, risultati entrambi negativi.
All’esame fisico, il paziente risultava apirettico, lucido, orientato, non dispnoico; nei limiti della norma l’obiettività toracica, cardiaca, addominale e
neurologica. Gli esami ematochimici mostravano
un lieve incremento dei parametri di flogosi, in assenza di altro di significativo per quanto concerne
la funzione renale, epatobiliare, la coagulazione, la
funzione tiroidea e beta2-microglobulina.
Fu quindi praticata una radiografia del torace che
mostrò “Addensamento basale dx” (Figura 1).
Nell’ipotesi più probabile che si trattasse di processo broncopneumonico, immediatamente venne instaurata terapia antibiotica di associazione, secondo le linee guida IDSA/ATS per la polmonite comunitaria (CAP) in adulto senza fattori di rischio per
patogeni multiresistenti [1]: Amoxicillina/Ac clavulanico 1 gr /12 h + Claritromicina 500 mg/12 h, cui
fu aggiunto Metilprednisolone alla dose di 16
mg/die; fu praticato prelievo dell’escreato ed avviato esame colturale, ma purtroppo non si sortì l’effetto desiderato, perché dopo venti giorni la sintomatologia era invariata, così come il reperto radiografico, sostanzialmente sovrapponibile al precedente
(Figura 2).
La successiva TAC torace mostrò: “Presenza di formazione solida rotondeggiante, a margini netti, aggettante nel lume del bronco destro; tumefazioni
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FIGURA 1: RX TORACE
FIGURA 2: RX TORACE DOPO VENTI GIORNI
linfonodali a livello della finestra aorto-polmonare
e parailari inferiori; due aree di consolidamento parenchimale una lungo la scissura tra segmento basale anteriore e laterale del lobo medio, e l’altra a
livello del segmento basale posteriore” (Figura 3).
Il paziente venne allora inviato in Chirurgia
Toracica per il prosieguo dell’iter diagnostico-terapeutico. Qui fu sottoposto a:
- AngioTC: “Nodulo, nel contesto del bronco intermedio, che presenta intensa opacizzazione in fase arteriosa, compatibile con carcinoide endobronchiale; atelettasia del lobo medio e di aree
sub-segmentali del lobo inferiore dx; bronchiectasie cilindriche al lobo superiore dx”;
- Fibrobroncoscopia (FBS): “Presenza di ostruzione
endoluminale del bronco destro; si pratica prelievo bioptico”.
Sul prelievo bioptico fu praticato esame istologico
che evidenziò “Carcinoma neuroendocrino di basso grado; studio istochimico positivo per NSE, cromogranina, sinaptofisina e CD57; bassa attività mitotica (< 1/HPF). Conclusione: Tumore carcinoide
atipico”.
Il paziente venne quindi sottoposto ad intervento di
bi-lobectomia (il lobo medio ed inf dx risultavano
infatti atelettasici) ed ampia linfoadenectomia ilo–
medistinica, nel mese di marzo 2006.
Il pezzo operatorio fu sottoposto ad esame istologico, che consentì la diagnosi definitiva: “Massa endobronchiale con aspetti di carcinoma neuroendocrino a basso grado di malignità; bassa l’attività mitotica (< 1/10 HPF)”. Tali aspetti depongono per tumore carcinoide atipico. La neoplasia appare rivestita di mucosa bronchiale e mostra una crescita intrabronchiale in corrispondenza della base di impianto. La parete del bronco appare infiltrata ma
non oltrepassata. Il lobo medio mostra aspetti di
polmonite ostruttiva diffusa; iperplasia reattiva di
tutti i linfonodi. Margine di resezione indenne.
FIGURA 3: PARTICOLARE DELLA TAC
MRM
125
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tumori polmonari [5].
I tumori neuroendocrini del polmone originano dalle cellule del Kulchitsky [6], normalmente presenti
nella mucosa bronchiale. Una prima classificazione dei carcinoidi polmonari fu proposta nel 1972
[6], quando il carcinoide atipico fu definito in base
a criteri istologici quali il numero di mitosi per campo microscopico ad alta risoluzione (HPF – high
power fields), la presenza di necrosi ed il pleiomorfismo nucleare.
Nel 1991 Travis e coll. proposero una classificazione che correlava anche il tipo istologico con il grado di malignità [7]:
• Carcinoide tipico (basso grado di malignità)
• Carcinoide atipico (grado di malignità medio)
• Carcinoma neuroendocrino a cellule grandi (LCNEC) e Cancro del polmone a piccole cellule
(SCLC) (entrambi ad alto grado di malignità).
FIGURA 4: SCINTIGRAFIA TOTAL BODY
Stadio patologico pT2/R0 pN0”.
Un successivo esame scintigrafico con Octreoscan
evidenziava “Modico incremento del radioligando
all’emitorace dx in sede basale laterale, a ridotta specificità diagnostica, in relazione al recente intervento
chirurgico; utile controllo nel tempo” (Figura 4).
Il paziente si sottoponeva successivamente regolarmente a controllo; a parte una modesta limitazione
funzionale di natura restrittiva, come risulta da una
spirometria di due anni successiva agli eventi narrati (Tabella I), gode attualmente di buona salute.
L’evidenza
I tumori neuroendocrini, o carcinoidi, sono l’unica
classe di tumori maligni che, quando ben-differenziati, sono in grado di produrre ormoni identici a
quelli del sistema nervoso. Sono ubiquitari nel corpo umano, ma sono più comuni nei polmoni, nei
bronchi e nel tratto gastrointestinale. Sono stati descritti per la prima volta oltre 100 anni fa da Otto
Lubarsch [2], che trovò formazioni tumorali multiple nell’ileo distale di 2 pazienti durante l’autopsia.
Il termine “karzinoide” fu usato da Oberndorfer nel
1907 per descrivere tumori simili che sembravano
comportarsi in modo più indolente di adenocarcinomi tipici. Quelli dell’albero bronchiale rappresentano circa il 25% del totale dei carcinoidi [3,4].
Comunque i carcinoidi rappresentano solo l’1% dei
TABELLA I: SPIROMETRIA
126 MRM
Epidemiologia
I carcinoidi polmonari (Tabella II) compaiono in età
media più giovanile rispetto agli altri tumori polmonari (50 - 56 anni) [3,8,9]. Ancora a differenza degli
altri tumori polmonari, sono prevalenti nel sesso
femminile [8,9] e nei non fumatori [8].
Di tutti i carcinoidi polmonari, solo il 10-20% sono
atipici; l’età media di comparsa dei carcinoidi tipici
(TC) è 46 anni, 56 anni quelle degli atipici (AC)
[10,11]; il fumo è un fattore di rischio più frequentemente correlato all’AC che al TC [12]. Inoltre,
mentre i TC sono più frequentemente a sviluppo endobronchiale (quindi “centrale”), gli AC hanno più
frequentemente uno sviluppo subpleurico (“periferico”) (Tabella III).
I TC sono caratterizzati da elementi cellulari di
aspetto uniforme. Hanno in genere un diametro di
2 cm e sono raramente multicentrici. Danno metastasi linfonodali nel 10-15% dei casi.
Gli AC hanno prognosi peggiore per la tendenza a
metastatizzare. Sono di dimensioni maggiori di 3
cm con aree necrotico-emorragiche. Sono caratterizzati da elementi con maggiore pleiomorfismo
nucleare, hanno un’architettura meno organizzata e
possono presentare aree di necrosi e infiltrazione.
Sono associati a metastasi ai linfonodi regionali nel
50% dei casi, mediastinici nel 25% ed a metastasi
a distanza nel 15% dei casi.
Clinica
Come per i tumori benigni, i carcinoidi a localizzazione centrale possono dare tosse, emottisi, febbre,
dolore toracico e wheezing, come conseguenza di
atelettasie, bronchiettasie e processi infettivi ricor-
TABELLA II: EPIDEMIOLOGIA DEL CARCINOIDE
Teorico
Basale
% del teorico
TLC (l)
6,5
4,1
63
• 1-2% dei tumori polmonari
VC (l)
4,8
3,5
73
• 50-56 anni
FEV1 (l)
3,8
2,9
75
• F>M
FEV1/VC (%)
79
82
Caratteristiche del carcinoide
• Non fumatori > Fumatori
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TABELLA III: CONFRONTO EPIDEMIOLOGICO TRA
CARCINOIDI TIPICI (TC) ED ATIPICI (AC)
Tipico
Atipico
80%
20%
46 anni
56 anni
F>M
F>M
Non fumatori
Fumatori
Centrale
Periferico
renti, mentre quelli periferici sono asintomatici nel
polmone e il loro riscontro è occasionale [8,13,14]
(Tabella IV). Nel 20% dei casi sono associati alla relativa sindrome da carcinoide, che si manifesta con
uno o più dei seguenti sintomi:
• Flush cutaneo e cianosi al volto e al tronco
• Coliche addominali e diarrea
• Dispnea asmatiforme
• Insufficienza valvolare cardiaca
• Alterazioni del sensorio.
I carcinoidi si possono associare anche ad altre sindromi paraneoplastiche [15]:
- Produzione di ACTH con sindrome di Cushing
- Produzione di MSH con melanodermia
- Produzione di ADH con sindrome da inappropriata secrezione di ADH.
Diagnosi
La radiografia standard rimane essenziale per individuare opacità periferiche se sussistono ostruzioni
bronchiali e processi disventilatori del parenchima
a valle.
TAC e PET con fluorodesossiglucosio (FDG-PET) si
possono usare per identificare e stadiare i tumori
carcinoidi del polmone. In particolare caratteristiche sono le calcificazioni puntiformi o diffuse evidenziabili alla TAC nei carcinoidi “centrali” [16].
La scintigrafia con octreotide marcato (Octreo-
TABELLA IV: SINTOMI E SEGNI DEL CARCINOIDE
POLMONARE
Sintomi e segni locali:
• Localizzazione centrale: tosse, dispnea, emoftoe, broncopolmoniti
ricorrenti
• Localizzazione periferica: asintomatico
Sintomi e segni sistemici:
• S. da carcinoide (20% dei casi)
• Sindrome paraneoplastica: ACTH o MSH o ADH
scanning) si utilizza per la presenza di recettori per
la somatostatina sulle cellule tumorali ed è utile, in
maniera complementare alla TAC, per uno staging
perioperatorio e per il follow up per eventuali lesioni metastatiche [17].
La broncoscopia consente l’individuazione della
neoplasia a localizzazione centrale ed il prelievo
bioptico [8], il cui esame istologico con immunoistochimica (NSE, cromogranina, sinaptofisina) è
gold-standard per la diagnosi.
Marker da controllare per la ricomparsa di recidive,
e per la diagnosi di efficacia della terapia sono:
- enolasi neurone specifica (NSE) su siero
- acido 5-idrossi-indolacetico (5HIAA) sulle urine
delle 24 ore.
Prognosi e terapia
La terapia elettiva è chirurgica e risolutiva per il 6075% dei pazienti (dalla lobectomia alla pneumonectomia) [18].
La radioterapia e la chemioterapia possono essere
utili per quei pazienti inoperabili o con coinvolgimento metastatico alla diagnosi o come adiuvanti
postintervento [19].
La sopravvivenza a 5 anni va dall’87% al 100% nei
pazienti affetti da CT e dall’82% all’87% a 10 anni
[20]; peggiore per l’AT: dal 56% al 70% a 5 anni e
dal 35 al 56% a 10 anni [8].
CONCLUSIONI
Il carcinoide polmonare è una patologia di non frequente riscontro (1% delle neoplasie polmonari). Il
carcinoide polmonare atipico rappresenta il 20%
della totalità dei carcinoidi. Nell’ambito di questa
rarità clinica, il nostro caso potrebbe assumere un
particolare interesse per le non canoniche caratteristiche epidemiologiche ed anatomiche nel paziente
indagato (giovane età, sesso maschile, localizzazione centrale ed assenza di fumo), in contrapposizione con le caratteristiche prevalenti dei carcinoidi
atipici (prevalgono nel sesso femminile; l’età media
di insorgenza è 56 anni; hanno una maggiore prevalenza di sviluppo periferico; sono legati prevalentemente a storia di fumo).
Il razionale utilizzo sequenziale degli esami strumentali ha consentito di giungere ad una diagnosi
non semplice, in un lasso di tempo ragionevolmente breve, e di proporre al paziente il trattamento più
adeguato per la risoluzione della sua patologia.
RINGRAZIAMENTI: Gli Autori ringraziano i Dottori Massimo e
Maiorino, II UOC Chirurgia Toracica, AO Monaldi, Napoli.
Bibliografia
1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG,
Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher
munity-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis
2007:44(Suppl 2):S27-72.
DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG; Infectious
2. Lubarch O. Ueber den primären Krebs des Ileum, nebst
Diseases Society of America; American Thoracic Society.
Bemerkungen über das gleichzeitige Vorkommen von Krebs
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic
Society consensus guidelines on the manegement of com-
und Tuberkolose. Virchows Arch 1888;111:280-317.
3. Modlin IM, Sandor A. An analysis of 8305 cases of carciMRM
127
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:21 Pagina 128
noid tumors. Cancer 1997;79:813-829.
4. Kulke MH, Mayer RJ. Carcinoid tumors. N Engl J Med
1999;340:858-868.
5. Hage R, de la Rivière AB, Seldenrijk CA, van den Bosch JM.
Update in pulmonary carcinoid tumors: a review article.
Ann Surg Oncol 2003;10:697-704.
6. Arrigoni MG, Woolner LB, Bernatz PE. Atypical carcinoid
tumors of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;64:413421.
7. Travis WD, Linnoila RI, Tsokos MG, Hitchcock CL, Cutler
GB Jr, Nieman L, Chrousos G, Pass H, Doppman J.
Neuroendocrine tumors of the lung with proposed criteria
for large-cell neuroendocrine carcinoma. An ultrastructural,
immunohistochemical, and flow cytometric study of 35
cases. Am J Surg Pathol 1991;15:529-553.
8. Fink G, Krelbaum T, Yellin A, Bendayan D, Saute M, Glazer
M, Kramer MR. Pulmonary carcinoid: presentation, diagnosis, and outcome in 142 cases in Israel and review of 640
cases from the literature. Chest 2001;119:1647-1651.
9. Quaedvlieg PF, Visser O, Lamers CB, Janssen-Heijen ML,
Taal BG. Epidemiology and survival in patients with carcinoid disease in The Netherlands. An epidemiological study
with 2391 patients. Ann Oncol 2001;12:1295-1300.
10. Skuladottir H, Hirsch FR, Hansen HH, Olsen JH. Pulmonary
neuroendocrine tumors: incidence and prognosis of histological subtypes. A population-based study in Denmark.
Lung Cancer 2002;37:127-135.
11. Filosso PL, Rena O, Donati G, Casadio C, Ruffini E, Papalia
E, Oliaro A, Maggi G. Bronchial carcinoid tumors: surgical
management and long-term outcome. J Thorac Cardiovasc
Surg 2002;123:303-309.
12. Beasley MB, Thunnissen FB, Brambilla E, Hasleton P, Steele
128 MRM
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
R, Hammar SP, Colby TV, Sheppard M, Shimosato Y, Koss
MN, Falk R, Travis WD. Pulmonary atypical carcinoid: predictors of survival in 106 cases. Hum Pathol 2000;31:12551265.
Cerilli LA, Ritter JH, Mills SE, Wick MR. Neuroendocrine
neoplasms of the lung. Am J Clin Pathol
2001;116(Suppl):S65-S96.
Chong S, Lee KS, Chung MJ, Han J, Kwon OJ, Kim TS.
Neuroendocrine tumors of the lung: clinical, pathologic,
and imaging findings. Radiographics 2006;26:41-57.
Aniszewski JP, Young WF Jr, Thompson GB, Grant CS, Van
Heerden JA. Cushing syndrome due to ectopic adrenocorticotropic hormone secretion. World J Surg 2001;25:934940.
Jeung MY, Gasser B, Gangi A, Charneau D, Ducroq X,
Kessler R, Quoix E, Roy C. Bronchial carcinoid tumors of
the thorax: spectrum of radiologic findings. Radiographics
2002;22:351-365.
Yellin A, Zwas ST, Rozenman J, Simansky DA, Goshen E.
Experience with somatostatin receptor scintigraphy in the
management of pulmonary carcinoid tumors. Isr Med Assoc
J 2005;7:712-716.
Rea F, Rizzardi G, Zuin A, Marulli G, Nicotra S, Bulf R,
Schiavon M, Sartori F. Outcome and surgical strategy in
bronchial carcinoid tumors: single institution experience
with 252 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:186191.
Öberg K. Carcinoid Tumors: Current Concepts in Diagnosis
and Treatment. Oncologist 1998;3:339-345.
Cooper WA, Thourani VH, Gal AA, Lee RB, Mansour KA,
Miller JI. The surgical spectrum of pulmonary neuroendocrine neoplasms. Chest 2001;119:14-18.
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RUBRICA
ATP Corner / L’Angolo dell’ATP
EDITED BY /A CURA DI MARIO POLVERINO
Prosegue su Multidisciplinary Respiratory Medicine la pubblicazione dell’“ATP corner”, per le comunicazioni dell’Alleanza per le Malattie Toraco-Polmonari (ATP) e per la presentazione delle Società aderenti
a questa nuova Associazione, primo progetto (ambizioso) di una condivisione e diffusione federativa delle
mission e attività specifiche delle numerose Società scientifiche operanti in Italia con interessi nella medicina respiratoria.
email: [email protected]
Presentazione dell’Associazione Mediterranea
Pneumologi (AMP)
Presentation of the Mediterranean Association of
Pneumologists (AMP)
Eleganza e calore, garbo e allegria, rigore e tocchi
di leggerezza, l’AMP (Associazione Mediterranea
Pneumologi) è il surrogato della Sicilia! Nata in
quest’isola meravigliosa da un’idea di Salvo
Privitera raccoglie attualmente oltre un centinaio di
medici specialisti in pneumologia in tutte le province siciliane. Essa si è posta subito il problema di
un’associazione che facesse da collante col territorio, decodificandone le aspettative e traducendole
in rapporti con le istituzioni sanitarie regionali e
con gli Enti locali e provinciali. La sua attenzione
agli aspetti educazionali tramite iniziative con isti-
tuti scolastici e associazioni di pazienti rappresentano la testimonianza di questo “sentire” al servizio
dei pazienti. Il tradizionale convegno annuale
dell’AMP (vedi foto sotto) rappresenta il culmine e
la sintesi delle attività societarie, in cui, in una cornice di un programma scientifico articolato e attento
ai rapporti col territorio, si snodano e si esaltano tutte
quelle doti di ospitalità e cordialità, che fanno amare
incondizionatamente questa terra meravigliosa.
Mario Polverino
Dall’ultimo Pneumomeeting dell’AMP, svoltosi dal 18 al 20 novembre 2010 a Taormina, contestualmente al Convegno
Interregionale Sicilia-Calabria della Campagna AIMAR 2010 “Pneumologia e dintorni”: seduti in prima fila i dottori Mario
Schisano, attuale Presidente di AMP, e Salvatore Privitera (fondatore e Past-president di AMP).
MRM
129
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L’Associazione Mediterranea Pneumologi (AMP)
Mediterranean Association of Pneumologists (AMP)
Mario Schisano
Presidente AMP
www.ampneumologi.it
Nel 2000 tredici pneumologi provenienti da tutte le
provincie della Sicilia, spinti dalla necessità di dare
voce più autorevole alla pneumologia isolana, si
riunirono per fondare l’Associazione Mediterranea
Pneumologi (AMP). Tale evento, in verità, non fu
accolto con entusiasmo dalle Società scientifiche
pneumologiche di allora, intravedendo in questa
nuova realtà quell’antagonismo che, purtroppo, lacera ancora la nostra già precaria specialità.
L’interesse, comunque, nei nostri confronti era alto
perché per la prima volta un gruppo eterogeneo di
specialisti pneumologi, rappresentante un importante riferimento per i pazienti, aveva deciso di mettersi in prima linea per non delegare a nessuno la
propria rappresentanza.
Bisogna ricordare che il panorama delle Società
scientifiche pneumologiche di allora era rivolto prevalentemente alla medicina ospedaliera e prestava
poca attenzione alle problematiche del territorio
che sarebbero da lì a poco esplose. Inoltre una gestione cristallizzata degli esponenti di vertice della
nostra specialità non riteneva importanti i segnali di
quanti chiedevano un rinnovamento per affrontare
quello che già allora si iniziava a prospettare come
la liquefazione della pneumologia siciliana, sia in
termini di strutture, sia riguardo agli aspetti decisionali nella politica sanitaria regionale, e contrastare
il progressivo scivolamento della specialità nel limbo del superfluo. Questo scollamento con la realtà
e i piccoli interessi di “pochi eletti” a mantenersi
nella calma piatta, le cui conseguenze stiamo ancora pagando, ci spinse, non senza difficoltà personali, ad aggregarci e a crescere rapidamente, splendidamente guidati dal Dr. Salvatore Privitera – primo
presidente di AMP ma soprattutto suo “padre storico” – raggiungendo in breve tempo più di cento
iscritti. Inoltre la presenza su tutto il territorio regionale siciliano ha consentito non solo di conoscere
le varie realtà locali, anticipando la visione regionalistica della sanità, ma anche lo svolgimento di una
serie di iniziative scientifiche come, per esempio,
studi epidemiologici sulla prevalenza dell'asma e la
BPCO, sulla valutazione dell’effetto dell’educazione del paziente in rapporto con la qualità della vita,
ecc.
Alcuni di tali studi, presentati in convegni nazionali
e internazionali, hanno avuto principalmente il merito di fornirci una fotografia dettagliata della realtà
in cui operiamo, avendo visto coinvolti un numero
elevato di pazienti distribuiti in maniera omogenea
su tutto il territorio regionale. Ricordo con piacere,
tra i tanti, un altro studio dal risvolto pratico, che ci
130 MRM
ha visto impegnati durante l’eruzione dell’Etna del
2004, dove l’imponente emissione di ceneri che si
riversò sui comuni della zona costiera della provincia di Catania determinò un momento di emergenza sanitaria monitorato costantemente dall’allora
Ministero della Sanità. In tale occasione venne valutata, in collaborazione con i Medici di Famiglia,
l’incidenza delle patologie respiratorie sulla popolazione esposta all’inalazione della polvere vulcanica.
Numerosissimi nel corso di questo decennio sono
stati i convegni, gli incontri, i corsi ECM rivolti alla
classe medica organizzati capillarmente in tutta la
Sicilia da AMP, in particolare l’annuale Convegno
di Taormina, ormai appuntamento scientifico-culturale divenuto riferimento della pneumologia siciliana e nazionale.
L’aspetto educazionale è stato da sempre uno dei
più rilevanti della nostra associazione. Durante
questi anni numerosissime sono state le iniziative di
collaborazione con istituti scolastici di ogni ordine
e grado che ci hanno visto protagonisti di iniziative
di tipo educazionale rivolte ai docenti e agli studenti su tematiche quali: l’asma, le allergie respiratorie,
il tabagismo, sia attraverso incontri di educazione
sanitaria, sia creando diverse progettualità con gli
istituti scolastici – per esempio la creazione di un
opuscolo con linguaggio adatto per le scuole elementari sulla prevenzione dal tabagismo, o il concorso a premi per la creazione di manifesti per una
campagna di informazione sui disturbi respiratori
del sonno.
Le collaborazioni sono anche avvenute con gli Enti
locali e provinciali e con le Aziende Sanitarie fornendo il supporto scientifico e operativo per la
creazione di centri antifumo. Sempre nel settore
della prevenzione al tabagismo si sta valutando una
collaborazione con la LILT per l’apertura di un centro antifumo a Siracusa.
Inoltre alcuni dei nostri soci sono stati fautori della
nascita di Associazioni di Pazienti affetti da malattie
respiratorie, supportandoli quotidianamente dal
punto di vista scientifico e operativo.
Noi di AMP siamo convinti che il compito istituzionale di una Associazione scientifica è anche quello
di dedicarsi al sociale, conoscere i problemi, spesso
irrisolti, della popolazione per poi risolverli attraverso l’interfaccia con le Autorità sanitarie competenti. Infatti, altro punto fondamentale dell’azione
della nostra associazione è stato lo sviluppo dei
rapporti con le istituzioni sanitarie regionali. Lo
scorso anno ci siamo resi promotori di un incontro
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assieme alle altre Associazioni di pneumologia presenti sul territorio regionale al fine di presentare in
maniera unitaria un piano per la gestione delle malattie respiratorie in ambito regionale. Sempre nel 2010
abbiamo iniziato una collaborazione con
l’Assessorato regionale alla Sanità – servizio
Educazione alla Salute – per sviluppare una campagna
educazionale sull’asma e sul tumore del polmone.
Inoltre è stata presentata all’ASP di Siracusa, in collaborazione con la sezione regionale di AIMAR,
una progettualità sulla presa in carico del paziente
in ventilazione meccanica domiciliare. Tale proposta innovativa sotto l’aspetto clinico e amministrativo non solo è stata fatta propria dall’Azienda
Sanitaria di Siracusa, ma ha destato l’interesse di
numerose altre Aziende Sanitarie provinciali della
nostra regione che intendono adottarla individuando nei nostri associati i responsabili scientifici.
Tutta questa frenetica attività, sostenuta solamente
dall’entusiasmo dei nostri soci e con precari supporti economici, ha creato nel tempo i presupposti
per il riconoscimento di AMP da parte delle Società
scientifiche nazionali quale Associazione seria e
degna di ogni attenzione e collaborazione.
Da qui la joint-venture con AIPO nell’organizzazione di convegni congiunti in Sicilia. Da qualche anno AMP e AIMAR – Sicilia operano in perfetta sintonia e complementarietà, condividendo gli stessi
principi.
La sua visione pluralistica ha portato AMP a entrare
con entusiasmo a far parte dell’Alleanza per le
Malattie Toraco-Polmonari (ATP) condividendone
appieno le ambizioni.
AMP, inoltre, unica tra le Associazioni pneumologiche a carattere regionale, è stata inserita nella
GARD-Italia (GARD-I) ovvero la Sezione italiana
della Global Alliance against Respiratory Diseases,
nel 2009 istituita dal Ministero del Lavoro, della
Salute e delle Politiche Sociali insieme ad altre
Associazioni mediche e non mediche dell'area respiratoria, e assieme alle Associazioni di Pazienti.
Per il futuro le nostre linee di indirizzo prevedono
un ulteriore sviluppo dei rapporti istituzionali in
ambito regionale, al fine di consolidare un dialogo
con le Istituzioni fornendo progettualità concrete su
problemi di governance della nostra specialità.
Nostra precisa intenzione è, inoltre, coinvolgere
nelle nostre iniziative sempre con maggiore frequenza i giovani specialisti, perché loro rappresentano il nostro futuro e perché solo così saremo in
grado di dare un futuro alla nostra specialità.
Pensiamo infine che sia fondamentale la collaborazione con le Associazioni di Pazienti perché, per affermare l’importanza della nostra specialità, bisogna condividere con il paziente le iniziative che lo
riguardano: solo in tal modo non solo faremo il bene dello stesso, ma avremo la possibilità di far capire l’importanza della nostra branca specialistica per
ricevere il loro supporto.
Quando sono stato eletto presidente di AMP nel
mio discorso programmatico ho fatto presente come il momento per la pneumologia siciliana sia
molto duro, ma che ero e sono fiducioso perché
convinto che lo spirito che ci ha spinto alla costituzione dell’Associazione non è venuto meno e ciò è
fondamentalmente caratterizzato dalla simbiosi tra
l’amore per la nostra attività lavorativa quotidiana e
la componente dei rapporti interpersonali tra tutti i
soci, con un occhio particolare alla proiezione sul
sociale della pneumologia.
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RUBRICA
AIMAR Newsletter / Notiziario AIMAR
EDITED BY /A CURA DI STEFANO NARDINI
In questo numero di Multidisciplinary Respiratory Medicine al posto della consueta rubrica Notiziario
AIMAR (che slitta al prossimo numero) viene pubblicata una riflessione da parte dell’esecutivo AIMAR.
email: [email protected]
Il “Futuro della Pneumologia” - riflessioni
dall’esecutivo AIMAR
The “Future of Pneumology” - thoughts from the AIMAR
Executive Committee
Claudio F. Donner1, Fernando De Benedetto2, Claudio M. Sanguinetti2, Stefano Nardini3
1
Presidente AIMAR
Vice-presidente AIMAR
3
Segretario Generale/Tesoriere AIMAR
2
Nel gennaio 2009, invitato a Verona da Roberto
Dal Negro a uno dei suoi vivaci e intensi congressi
di inizio anno, uno di noi partecipò a nome di
AIMAR a una tavola rotonda sul “Futuro della
Pneumologia”, insieme con alcuni illustri Colleghi
di altre Società scientifiche. Si giunse alla conclusione - se di conclusione si può parlare in relazione
all’argomento - che per assicurare il futuro alla nostra disciplina era necessario migliorare la visibilità
e l’importanza politica della specialità attraverso
un miglioramento della qualità dell’assistenza ai
pazienti pneumopatici.
I punti critici furono individuati nel miglioramento
dell’assistenza dei malati noti mediante l’offerta di
continuità assistenziale (cioè ospedalizzazione domiciliare, pneumologia riabilitativa, cure palliative
e di fine vita), nell’anticipazione della diagnosi dei
casi non noti e nella prevenzione primaria delle
malattie respiratorie, attraverso la formazione e il
coordinamento con gli MMG per la diffusione sul
territorio delle più semplici metodiche di fisiopatologia respiratoria e della cessazione del fumo.
Recentemente, nel corso di un altro congresso tenutosi a Trieste, una tavola rotonda - svoltasi purtroppo senza il contributo di AIMAR - ha avuto un
titolo simile. In quest’ultima occasione un eminente Collega di estrazione accademica ha esposto un
suo originale punto di vista sull’argomento, sostanzialmente affermando che se la Pneumologia e gli
pneumologi italiani godono di “cattiva salute” questo è principalmente dovuto alla debole capacità
dei dirigenti delle relative Società scientifiche. Le
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cronache riferiscono che il Collega in questione abbia poi spiegato la debolezza dei citati dirigenti
con il loro scarso “impact factor” - cioè la “modesta” presenza dei loro cognomi negli archivi delle
più importanti riviste scientifiche mondiali, facendo, come esempio, il nome di Colleghi con incarichi nelle Società scientifiche (alcuni presenti e
coinvolti nella tavola rotonda), con la citazione dei
numeri che esprimevano il loro impatto scientifico
e con la sottolineatura del basso profilo che, a suo
avviso, ne scaturiva.
Scriviamo questo articolo perché vorremmo impedire che - anche se scartiamo “a priori” atteggiamenti di sorpreso perbenismo e di pseudo “bon
ton” - l’indignazione per la presuntuosa arroganza
del nostro Collega e per la cattiva educazione di
(s)parlare in pubblico di persone assenti portasse a
sottacere il problema del “Futuro della
Pneumologia”.
Pertanto, con toni pacati, partiremmo proprio dal
punto di vista del Collega per costruire una riflessione utile non solo alla Pneumologia in astratto,
ma anche agli pneumologi in carne e ossa.
Chiariamo che, pur non essendo direttamente chiamati in causa (come detto AIMAR non era stata invitata), ci sentiamo coinvolti sia perché dirigenti di
una primaria Società scientifica italiana di area respiratoria, sia perché l’argomento è troppo importante per lasciarlo cadere o, peggio, per lasciarlo in
balia di sterili personalismi.
Che ci sia bisogno di una generale crescita “culturale” della Pneumologia italiana è nei fatti ma, a
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nostro avviso, quando il Collega ne imputa la mancanza ai responsabili delle Società scientifiche che
non avrebbero sufficiente peso “scientifico” non
centra il problema.
Sia perché ogni dirigente di una Società trae piena
e completa legittimazione dalle elezioni nelle quali
riceve un mandato dagli associati (ai quali solo risponde), sia perché ci pare che riferirsi all’“impact
factor” porti a confondere la “ricerca scientifica”
con la “scienza”. Quest’ultima è definita (vocabolario Treccani): “sapere, dottrina, insieme di conoscenze ordinate e coerenti, organizzate logicamente…” e - come tale - non si rende necessariamente
visibile sulle riviste scientifiche mondiali: il caso
più tipico in medicina sono le procedure di “audit”
(le verifiche cioè, specie organizzative) che hanno
un grande valore per tutti i professionisti ma solo
per il “qui e ora” e perciò non sempre vengono
pubblicate su riviste internazionali indicizzate.
Con questo non si vuole intendere che i dirigenti
delle Società pneumologiche non siano da biasimare se la Pneumologia non “cresce”: si vuole dire
che un tale biasimo non può essere basato sul numero delle loro pubblicazioni scientifiche.
E allora?
Per capire il problema della crescita della
Pneumologia è opportuno prima di tutto chiedersi
perché tanta attenzione al suo “futuro”. La risposta
è semplice: perché la Pneumologia (o meglio, l’assistenza alle - e la ricerca sulle - malattie respiratorie) è diventata un’emergenza epidemiologica e
quindi un fiorente “mercato” e pertanto chi se ne
occupa è diventato potenzialmente “importante”.
Specie se si tiene conto che la Pneumologia, così
intesa, “peserà” ancor di più nel futuro delle nostre
comunità.
A fronte di questa importanza, quale apporto possono dare gli specialisti pneumologi organizzati in
Società perché l’epidemia di malattie respiratorie
sia circoscritta e debellata?
E già qui la risposta è meno facile ma non impossibile.
Se è vero che una Società scientifica deve fare formazione e promuovere la ricerca AIMAR - fin dalla
sua fondazione (2003)- ha cercato di rendere concreti tali principi teorici fornendo proposte e risposte operative ai suoi soci, alla Pneumologia e alla
società italiana.
In breve: AIMAR ha partecipato attivamente a tutte
le iniziative sovranazionali di area pneumologica
(European Respiratory Society (ERS), International
Union Against Tuberculosis and Lung Disease
(IUATLD), ERS Forum of national European
Respiratory Societies (FERS), Global Alliance against chronic Respiratory Diseases (GARD)
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS),
alleanza cui AIMAR ha aderito fin dalla fondazione, prima tra tutte le istituzioni e Società nazionali
italiane). In tutte queste iniziative, la nostra Società
si è occupata di importarne principi, strategie e
strumenti e di applicarli nella pratica clinica, collaborando con tutti gli “stakeholder”. Ha così condotto e portato a termine progetti di ricerca di far-
maco-economia (progetto ICE), di organizzazione
(SPACE), di osservazione (SOS-BPCO), di implementazione di linee-guida internazionali (ANGELO
e ICEPERG) fino a lanciare, più recentemente, i
progetti e-DIAL, OTTIMO e “Task Forces”.
Con l’ERS ha avuto un rapporto privilegiato e ha
collaborato strettamente per diffonderne pubblicazioni di sensibilizzazione, quali il Libro Bianco sulle malattie respiratorie, e per premiare giovani specialisti italiani meritevoli attraverso l’attribuzione di
“fellowship”.
Ha organizzato per la prima volta in Italia conferenze di consenso sulle principali patologie respiratorie e ne ha ideato inediti meccanismi di diffusione periferica.
Attraverso queste iniziative e l’attività delle sezioni
regionali e interregionali AIMAR ha aumentato la
visibilità della disciplina sul piano locale.
Sul piano della visibilità nazionale, con la prestigiosa collaborazione dell’Istituto Superiore di
Sanità, ha costruito programmi di formazione - di
concerto con gli specialisti di area - destinati a migliorare la competenza dei Colleghi di medicina
generale sulle patologie respiratorie.
Ha collaborato e sta collaborando con il Ministero
della Salute e le sue articolazioni per rendere operativi i dettati relativi alle malattie respiratorie del
piano sanitario nazionale e alle linee guida costruite dall’AGE.NA.S.
In altre parole, AIMAR ha dato il proprio contributo
a creare i presupposti per circoscrivere e debellare
l’epidemia di malattie respiratorie declinando la
sua missione (“Visione e condivisione in Medicina
respiratoria”) nelle quattro aree strategiche: migliorare la formazione professionale, esplorare modelli
organizzativi innovativi, aumentare la visibilità della specialità, aumentare la visibilità dello specialista Pneumologo a livello sia locale che regionale.
Altre Società, alcune più e altre meno, si sono anche esse mosse sul medesimo terreno organizzando ad esempio formazione pratica “sul campo” e,
in effetti, negli ultimi anni il “peso” della
Pneumologia è cresciuto - di più però per la spinta
delle richieste delle istituzioni e per le prestazioni
rese dalle unità operative di Pneumologia che per
gli sforzi pur lodevoli delle Società.
Questo aumento di peso però non è sufficiente,
considerato che siamo entrati in un periodo nel
quale se le malattie respiratorie saranno sempre più
diffuse, le risorse economiche per assisterne i malati sono sempre meno abbondanti.
Davanti a queste sfide, quali caratteristiche dovrebbe avere il dirigente ideale di una Società scientifica di area respiratoria? Il compito diviene davvero
improbo perché non esiste un unico “identikit”.
Si possono fare alcune considerazioni, distinguendo innanzitutto tra Società scientifiche di area universitaria e di area ospedaliera. Non abbiamo titolo
per occuparci delle prime, ma siccome tutti noi
quando avevamo le braghe corte, prima di avere responsabilità in un’associazione interdisciplinare
come AIMAR, abbiamo militato in una di quelle
ospedaliere, crediamo di conoscerne caratteristiMRM
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che ed esigenze in modo sufficiente per esprimerci
sulle seconde.
Sulla base di questa nostra “cultura” societaria riteniamo che non sia richiesto a un dirigente di organizzazioni di professionisti ospedalieri un pedigree
pubblicativo di eccellenza, allo stesso modo che
quando uno deve scegliere il chirurgo da cui farsi
operare si informa più sui risultati della sua pratica
chirurgica che sul suo curriculum pubblicativo.
Piuttosto è richiesta una matrice specifica (quindi
una conoscenza pratica del mondo ospedaliero),
una duratura militanza nella Società, sufficiente a
conoscerne i meccanismi e ad aver dimostrato che
il candidato cura gli interessi sociali almeno tanto
quanto i propri, una capacità aggregativa, organizzativa e di collaborazione tale da far lavorare in sinergia i vari organi del corpo sociale, un’abilità e
trasparenza nell’intessere rapporti con altre associazioni e con le aziende farmaceutiche che consenta di formare alleanze vincenti. Infine, una visione lucida della situazione che gli permetta di cogliere al volo i cambiamenti in corso e di modificare conseguentemente la rotta. Pertanto, i dirigenti
dovrebbero avere sempre stretti contatti con la loro
base per raccoglierne problemi e dati di attività e
restituire elaborazioni e proposte operative.
Probabilmente nessun essere umano assomma in
sé tutte queste doti, ma sicuramente nessuna di
queste caratteristiche può essere misurata con
l’“impact factor”.
Il messaggio da “portare a casa” dalle considerazioni svolte ci sembra dunque essere che il futuro
della Pneumologia è tanto nelle mani dei dirigenti
delle Società di area respiratoria (che vanno misurati sui risultati ottenuti dalla relativa associazione)
quanto nella professionalità di tutti noi singoli specialisti che dobbiamo fornire prestazioni sul campo
e dati da elaborare che possano affermare il reale
valore della nostra attività.
Un’ultima riflessione riguarda quali risposte dovrebbero fornire le Società scientifiche di area respiratoria, dato che in un domani (che per alcuni è
già oggi) bisognerà misurarsi con l’ingordigia dei
dipartimenti di area medica che tenderanno a far
chiudere le unità operative di Pneumologia, assorbendo quei pochi eroici giovani specialisti sopravvissuti al pensionamento dei Colleghi nati nel decennio ‘50, non rimpiazzabili dal men che modesto numero di specialisti che la nostra università
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sforna annualmente.
In un tale contesto, se è vero che il risultato del lavoro clinico è arricchito dal lavorare quotidianamente insieme ad altri specialisti, come assicurare
che le malattie respiratorie siano seguite da “equipe” di specialisti a tempo pieno, piuttosto che da
singoli professionisti, spaesati dal doversi dedicare
anche a patologie diverse?
Se spariranno le unità operative pneumologiche,
come anni fa è sparita la tisiatria, e con esse gli specialisti “anziani”, chi assicurerà la formazione pratica della più giovane generazione di specialisti?
In quest’ottica, quale dovrebbe essere il giusto rapporto tra unità operative di Pneumologia e popolazione assistita?
E quali prestazioni specialistiche dovrebbero assicurare le singole unità operative nell’ospedale dove
sono presenti?
Conseguentemente: di quanti specialisti pneumologi avrà bisogno il nostro Paese tra dieci anni (tempo
minimo per formarli)?
Quali iniziative hanno preso e prendono le Società
scientifiche italiane perché le priorità e gli standard
individuati dall’ERS e contenuti nel relativo programma di formazione specialistica e nella
“Respiratory Roadmap” presentata ufficialmente dal
Presidente Marc Decramer nel marzo u. s. trovi concreta attuazione?
La definizione di specialista può includere anche
chi opera in unità operative di Medicina e si dedica
a tempo parziale alla fisiopatologia o all’endoscopia respiratorie? Se sì, con quali limiti?
Quanto si sono adoperate le Società scientifiche
italiane per stabilire uno standard organizzativo
nazionale aggiornato, come fu fatto nel 1996 con il
documento ufficiale AIPO-SIMER sui requisiti delle
singole unità operative di Pneumologia?
Se si ritiene che queste domande (e altre ce ne verrebbero) siano strategiche, sembrerebbe auspicabile che le future tavole rotonde si interessino meno
del futuro della Pneumologia astratta (fertile terreno
per narcisistici e futili personalismi) e più del futuro
concreto delle UO Pneumologiche, avendo raccolto ed elaborato dati che aiutino a fotografare la
realtà del lavoro di tutti i giorni.
In altre parole, il futuro degli Pneumologi come futuro della Pneumologia.
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RUBRICA
From the CFC Bulletin / Notiziario CFC
Prosegue su Multidisciplinary Respiratory Medicine, a fronte della collaborazione tra AIMAR e Collegio
Federativo Cardiologia (CFC), la pubblicazione di estratti del bollettino CFC, mensile di informazione e
aggiornamento del Collegio.
email: [email protected]
PREVENZIONE
PICCOLO NON È BELLO PER IL RISCHIO CV
La metanalisi “Short stature is associated with coronary heart disease: a systematic review of the literature and a meta-analysis” basata sui risultati di 52
studi della letteratura su oltre 3 milioni di soggetti,
ha dimostrato che tra i soggetti di bassa statura
(< 160,5 cm) rispetto ai soggetti di alta statura
(> 173,9 cm) esistono differenze significative nel rischio CV: per la bassa statura risulta infatti un rischio relativo di 1,35 per tutte le cause di mortalità,
1,55 per mortalità da malattie CV, 1,49 per CAD,
1,52 per IMA rispetto ai soggetti di alta statura. Ciò
vale per ambedue i sessi. Si fa rilevare inoltre l’importanza di tali dati anche per il rischio CV calcolato solo sul BMI, che comprendendo il dato dell’altezza, tende a valutare in modo scorretto tale rischio.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/31/14/
1802.abstract
LAVORARE TROPPO STANCA... ANCHE IL CUORE
L’articolo prospettico “Overtime work and incident
coronary heart disease: the Whitehall II prospective
cohort study” condotto su oltre 6.000 impiegati inglesi seguiti per un F-U medio di 11 anni, dimostra
un incremento di 1,60 volte del rischio di cardiopatia ischemica nei soggetti con uno straordinario
giornaliero di 3-4 ore rispetto agli impiegati ad orario normale. Anche la correzione per i comuni fattori di rischio mantiene questo incremento di rischio. Chissà se si applica tale risultato anche ai
cardiologi?
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/31/14/
1737.abstract
AGGIUNGERE LA FREQUENZA CARDIACA NEL
CALCOLO DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE
GLOBALE?
Lo studio clinico “Simplifying cardiovascular risk
estimation using resting heart rate” si è proposto di
valutare se l’aggiunta dell’elevata FC a riposo, noto
fattore di rischio CV indipendente, alle carte del rischio CV contribuiscano a migliorare la valutazione di tale rischio. Sono stati analizzati i dati del
FINRISK study (14.997 maschi e 15.861 femmine)
da cui sono state derivate due formule per la stima
del rischio CV a 10 anni. Nella prima è stata inserita la FC oltre ai comuni parametri e non si sono
osservati miglioramenti nella discriminazione
(AUROC, maschi 0,840 da 0,838, p = 0,5038; femmine: 0,87 da 0,865, p = 0,0522). Nella seconda
comprendente solo età, sesso, superficie corporea e
fumo, l’associazione della FC ha fornito indicazioni
significative (AUROC maschi 0,819 da 0,812, p =
0,037; femmine: 0,862 da 0,827, p = 0,023).
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/31/17/2141.abstract
CARDIOPATIA ISCHEMICA
ANTIAGGREGANTI ED ANTICOAGULANTI
Vengono proposte due interessanti review su antiaggreganti ed anticoagulanti. Una è di Richard
Conti C. e l’altra di Ren Y, Patel K e Crane T. Si parla
di ASA, warfarin e clopidogrel, ma anche dei nuovi
anticoagulanti sempre più usati sia nelle sindromi
coronariche acute che in quelle croniche.
Clin Cardiol 2010;33:388 e JECT 2010;42:103-113.
UN NUOVO ANTIAGGREGANTE PER LE SCA
Sono ormai indubbi i benefici clinici derivanti da
farmaci quali il clopidogrel antagonista del recettore P2Y. Sono sorti, però, nei pazienti trattati, problemi legati sia alla resistenza al trattamento che alla
relativamente lenta comparsa di efficacia. Il ticaglenor è un nuovo antagonista recettoriale che sembra
aver dimostrato sia in vitro che in vivo un più rapido ed efficace effetto antipiastrinico. I trial che hanno dimostrato una significativa riduzione di mortaMRM
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lità nelle SCA e nello stroke sono stati: il DISPERSE,
il DISPERSE2, il PLATO, ONSET/OFFSET ed il RESPOND. È in corso la richiesta di autorizzazione all’utilizzo presso l’FDA e l’EMEA.
Drugs Today (Barc) 2010;46:243-250.
APPROPRIATEZZA ED IMAGING
Bisogna pagare l’appropriatezza e non i volumi di
lavoro. È quanto giustamente propone in quest’articolo C. Carpeggiani a proposito di imaging.
Secondo alcune stime, infatti, i soldi sprecati in diagnostica inutile ammontano tra i 4 ed i 10 miliardi
di euro. Se la metà di questi soldi venissero, viceversa, investiti in ricerca e premialità per i più virtuosi ne guadagnerebbero sia i malati che gli operatori sanitari in cultura e competitività. Purtroppo
la libertà è una foglia di fico che nasconde approssimazione, interessi privati ed ignoranza. È un grande problema che riguarda sia l’ecocardiografia di
base che l’ecostress, la TAC coronarica e la scintigrafia cardiaca.
G Ital Cardiol 2010;11:534-536.
IL 2MN È PIÙ TOLLERANTE RISPETTO AGLI ALTRI
Come è noto il maggior problema dei nitrati è lo sviluppo di tolleranza. In questo studio sono stati confrontati sotto questo aspetto diversi tipi di nitrati.
L’isosorbide-2-mononitrato è risultato capace di indurre un minore aumento del cGMP con una minore
comparsa di tolleranza rispetto agli altri. Questo anche se l’effetto vasodilatatorio sembra legato a vie diverse dalla stimolazione del guanilatociclasi.
J Cardiovasc Med 2010,11:486-492.
ANCHE NEL GENERE MASCHILE ESISTONO
VARIANTI NEL RISCHIO PER CORONAROPATIA
Alcuni ricercatori inglesi hanno evidenziato che
non tutti i cromosomi Y sono uguali nella predittività di coronaropatia. Esiste, infatti, una variante
chiamata “Y-haplogroups” che determina un maggior rischio indipendente da altri fattori noti quali il
colesterolo, l’ipertensione ed il fumo. Questo tipo
di cromosoma ha una maggiore prevalenza in nord
Europa e potrebbe contribuire a spiegare la più alta
incidenza di patologie cardiovascolari in quelle regioni.
Nilesh Samani J ESC Congress 2010;RN 3726.
DETERMINANTI GENETICHE E TERAPIA CON
ACE INIBITORI
Seguendo una tecnica che studia il polimorfismo
cromosomico i pazienti dello studio sono stati selezionati tra quelli arruolati nello studio EUROPA.
Alcuni soggetti che presentavano modifiche del recettore tipo I dell’angiotensina II e della bradichinina, dopo un aggiustamento multivariato, presentavano considerevoli benefici rispetto a coloro i quali
non avevano questa variante. Ciò apre la strada ad
una terapia individualizzata che può aumentare
l’efficacia, ridurre gli effetti collaterali e i costi globali della terapia.
Jasper Brugts ESC Congress 2010;RN P2245.
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IPERTENSIONE
BENEFICI DELLA REGRESSIONE DELL’IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA
1.280 pazienti con Ipertensione Sistolica isolata ed
Ipertrofia Ventricolare sn ma senza anamnesi di insufficienza cardiaca, arruolati nello studio LIFE, sono stati seguiti per 4,8 anni ed è stata verificata l’incidenza di scompenso cardiaco. Lo scompenso
(definito dal ricovero ospedaliero) si è presentato
nel 4,5% dei casi. Un prodotto di Cornell ridotto
durante il periodo di trattamento si accompagnava
ad una significativa riduzione dell’incidenza dello
scompenso del 21%. Il tutto indipendentemente
dall’andamento dei valori pressori, dal punteggio di
rischio di Framingham o dalla presenza di albuminuria all’arruolamento. Il dato indirizza verso un
beneficio specifico derivante dalla regressione
dell’ipertrofia ventricolare, indipendente da altri
fattori.
Larstop et al. Reduced ECG-LVH during antihypertensive therapy is associated with less hospitalisation for Heart Failure in patients with ISH. J
Hypertens 2010;28:e1.
L’ANGOLO DEL POLSO
LA STIFFNESS AORTICA
I parametri di valutazione della “stiffness” aortica
desumibili dall’applicazione clinica del TDI (Tissue
Doppler Imaging), messi a confronto con la PWV
(Pulse Wave Velocity) ed AIx (Augmentation Index)
in una popolazione di ipertesi e non. Ennesima importante e, per certi versi, definitiva tappa del confronto tra metodiche che mette, ancora una volta,
in risalto le indicazioni delle Linee Guida 2007 della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa sull’utilità della misurazione della PWV nei pazienti
ipertesi.
Assessment of ascending aorta wall stiffness in hypertensive patients by tissue Doppler imaging and
strain Doppler echocardiography. Heart doi:10.
1136/hrt.2010. 198358.
SEMEIOTICA VASCOLARE PERIFERICA
L’esecuzione di un esame obiettivo scrupoloso è un
metodo da molti considerato obsoleto. Tuttavia
quando l’esame obiettivo è utilizzato in modo adeguato, costituisce una metodica di grande utilità,
basso costo, per un’immediata valutazione dell’apparato cardiovascolare e spesso fornisce informazioni importanti per un’oculata selezione di eventuali esami supplementari.
http://www.sunhope.it/Semeiotica%20Vascolare.pdf
SPESSORI E PLACCHE
SPESSORI E DIAMETRI
Spessore e diametro della carotide comune destra
(RCCA) messi a confronto con prevalenza ed incidenza di eventi cardiaci. Studio su una vasta popolazione di soggetti, che mostra un’importante correlazione tra spessore e diametro della RCCA ed in-
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cidenza di eventi cardiaci, indipendente dallo
spessore mediointimale (IMT).
Common carotid artery wall thickness and external
diameter as predictors of prevalent and incident
cardiac events in a large population study.
Cardiovascular Ultrasound 2007;5:11.
SPESSORI, PLACCHE ED EVENTI ISCHEMICI
CEREBROVASCOLARI
Anche se lo spessore medio-intimale della carotide
comune e la presenza di placche carotidee sono
noti per essere dei fattori di rischio per lo sviluppo
di eventi vascolari e di essere indipendenti dai fattori di rischio convenzionali riassunti nel
“Framingham Stroke Risk Score”, il loro contributo
per la previsione del rischio individuale è limitato.
Ulteriori studi saranno necessari per affrontare il
ruolo dell’ecografia carotidea nella prevenzione
primaria dei soggetti ad alto rischio.
Stroke 2008;39:2470-2476.
NURSING CARDIOLOGICO
FUMO ED IMA
Studi condotti in diversi Paesi che si sono dotati di
una legislazione per la riduzione del fumo hanno
trovato una piccola, ma significativa riduzione nelle ammissioni in ospedale per infarto
miocardico. Interventi territoriali sono grandemente auspicabili.
BMJ 2010;340:c2161.
zienti con coronaropatia stabile più ansia generalizzata hanno un rischio maggiore rispetto ai pazienti non ansiosi di andare incontro ad eventi cardiovascolari maggiori (stroke, IMA e morte). Non
sottovalutare e monitorare l’ansia può pertanto essere di utilità.
Arch Gen Psychiatry 2010;67:750-758.
SINTOMI E PROGNOSI NELLO SCOMPENSO
Uno studio australiano e statunitense ha mostrato
che è la variabilità dei sintomi e non la severità a
predire la re-ospedalizzazione e la mortalità nei
pazienti con scompenso cardiaco. Tra i sintomi i
più importanti da monitorare sono risultati essere la
dispnea, la fatica e la difficoltà nell’addormentamento.
Eur J Cardiovasc Nurs 2010;DOI:10.1016/j.ejcnurse.2010.05.006. disponibile su: http://www.escardiocontent.org/periodicals/ejcn/home
IMPORTANTI I SINTOMI NELLA PROGNOSI
POST-BAC
Vengono proposti i risultati di uno studio che ha
evidenziano l’utilità di definire prima della dimissione ospedaliera il profilo dei sintomi dei pazienti
sottoposti a BAC. Tale profilo, infatti, permette di
identificare precocemente quei pazienti che sono a
rischio nel riprendere l’attività fisica nei primi sei
mesi dopo l’intervento chirurgico e che vanno, pertanto, più strettamente seguiti.
J Cardiovasc Nurs 2010;25:292-300.
I NUTRACEUTICI NECESSITANO DI MAGGIORE
ATTENZIONE
Il mercato dei nutraceutici è in costante crescita ed
essi sono sempre più assunti dai pazienti cardiopatici. Un recente studio osservazionale ha però dimostrato una scarsa attenzione del cardiologo a
chiederne il consumo ai propri pazienti. Poiché tali
tipi di sostanze hanno effetti farmacologici è opportuno porre attenzione durante l’anamnesi farmacologica.
Ann Intern Med 2010;153:65-66.
POSSONO ESSERE MIGLIORATI I CRITERI DI
SCREENING DEI GIOVANI ATLETI?
La risposta è sì. Le più comuni patologie cause di
morte sono la cardiomiopatia ipertrofica, la displasia aritmogena del ventricolo di destra e la cardiomiopatia dilatativa. Lo studio evidenzia sia nuovi
criteri elettrocardiografici che una valutazione collegata al tipo ed all’intensità dell’esercizio svolto.
Gonzales E e coll. ESC Congress 2010;P3980.
CUORE ED ANIMA: PIÙ EVIDENZA LEGA
L’ANSIA ALLE CORONAROPATIE
Lo studio Heart and Soul ha evidenziato che i pa-
Tratto da Bollettino CFC, anno 3, numero 4, settembre 2010, pubblicato da Edizioni Internazionali srl,
Div. EDIMES, Pavia.
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RUBRICA
L'Angolo della Cultura (non solo Medicina...)
A CURA DELLA REDAZIONE
La redazione intende lasciare questo spazio a disposizione per la presentazione di contributi culturali, anche non strettamente inerenti l'area medica. Gli interessati possono pertanto sottoporre alla redazione
qualunque contributo (articolo, poesia, ecc.) che possa essere di interesse per i lettori e/o stimolare una
riflessione ed un eventuale dibattito culturale.
email: [email protected]
Benvenuti nella “eating London”!
Welcome to “eating London”!
Francesco Iodice
Già Direttore U.O. s.c. di Fisiopatologia Respiratoria, Ospedale A. Cardarelli, Napoli
e-mail: [email protected]
“Un buon Yorkshire Pudding deve diventare
gonfio, dorato e croccante, e quando lo si taglia
si scopre che all’interno è tutto vuoto”.
84, Charing Cross Road di Helene Hanff
Soltanto dieci anni fa, chi avesse puntato sull’offerta
gastronomica inglese sarebbe stato preso per pazzo. Per secoli gli Inglesi non hanno avuto una cucina degna di questo nome. Né, per la verità, ci tenevano ad averla. Il British Empire, l’impero più grande della storia, che al suo apice si stendeva su un
quarto delle terre emerse del globo, era fondato su
una dieta essenziale, parca, priva di fronzoli: roast
beef, pesce in padella, pasticci dal contenuto misterioso. Fatta eccezione per la mensa del re, il cibo
era un’esigenza alimentare, non un piacere: in
Inghilterra si mangiava poco e male, insomma si
mangiava per vivere, non certo il contrario. Del resto, grazie a una gastronomia di tal fatta - o meglio
all’assenza di una gastronomia - gli abitanti delle
isole britanniche avevano conquistato il mondo e lo
facevano funzionare con la precisione di un orologio: perché mutare abitudini? La buona tavola, ritenevano, era un vizio da popoli rammolliti, come i
“mangiatori-di-rane” francesi e i pittoreschi cugini
meridionali di quest’ultimi, gli italiani.
Recentemente le cose sono cambiate: la cucina inglese è stata rivalutata e sono stati sfatati falsi miti e
facili stereotipi. Sarete allora sorpresi di sapere che
i prodotti alimentari inglesi possono raggiungere
vette d'eccellenza, basterà che vi sappiate districare
alla ricerca dei pub più raffinati, senza perdervi nella massa dei locali dove si serve quasi unicamente
‘fish and chips’. Il cambiamento è avvenuto negli
ultimi vent’anni, in particolare nello scorso decennio, durante il lungo boom economico del blairismo, che ha trasformato la capitale, e buona parte
del Regno Unito, in una scintillante “Cool
138 MRM
Britannia”, una Britannia rinfrescata, ringiovanita,
ricca, edonista e maledettamente trendy, che sembrerebbe irriconoscibile a Winston Churchill. I soldi, l’afflusso di sofisticati stranieri e la decisione di
abbracciare il multiculturalismo hanno influenzato
anche il modo di cibarsi. Ciò era inevitabile e ha
prodotto risultati straordinari: Londra ha oggi una
varietà e una qualità di ristoranti probabilmente
senza uguali sul pianeta. Si può mangiare argentino, australiano, brasiliano, francese, italiano, tailandese (attenzione al ‘Blue Elephant’, dove una cena
costa mediamente cento sterline a persona!), cubano, russo, ungherese, persiano, libanese, messicano, vietnamita, marocchino, spagnolo, greco, turco,
naturalmente cinese e indiano, oltre che pakistano
e del Bangladesh, meglio che in ognuno dei Paesi
che hanno inventato quei tipi di cucina. I progressi
sono stati tali che nel 2005 una celebre rivista culinaria americana ha decretato come città dove si
mangia meglio nel mondo proprio Londra. Si intende con questo dire che a Londra ci sono ristoranti
tra i migliori al mondo. Si potrebbe obiettare che
questo premio è dovuto alle cucine di provenienza
dal mondo intero e non alla cucina inglese, che es-
Londra, Borough market.
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sa non ha altro che verdure bollite, pudding e ‘fish
and chips’ con tutti i suoi grassi da offrire… E invece la Swinging London si è trasformata in Eating
London. Oggi la caduta della sterlina rende una vacanza da gourmet davvero conveniente. Chi arriva
a Londra – città di sette milioni e seicentomila abitanti dove si parlano ben trecento idiomi – ha a disposizione seimila ristoranti e cinquemila pub, dove una pinta di birra costa una sterlina.
Benvenuti dunque nella Eating London, nuova capitale europea del buon mangiare. Oggi non è più
un’eresia, né il concetto viene più respinto al mit- Un ristorante in Cornovaglia.
tente per motivi economici (fino a dieci anni fa, per
godersi un week end “eating&swinging” bisognava
accendere un mutuo). Con la sterlina scesa vertiginosamente, di colpo Londra è diventata una capitale Ma non è solo questione di ristoranti e gastro-pub –
appetibile da tutti i punti di vista, tavola compresa.
ossia pub dove adesso ti servono mozzarella di buSe fino a pochi mesi fa la sola colazione impegnava fala e tonno alla griglia – che saranno presto la
buona parte del budget quotidiano del turista me- maggioranza. È che la buona tavola, qui, è diventadio, oggi ci si può crogiolare tra offerte gourmand ta un’ossessione. Non c’è giornale quotidiano che
di tutto rispetto, azzardando perfino una puntata ai non abbia un inserto patinato di gastronomia. Non
quartieri alti della cucina d’autore senza uscirne fi- c’è canale televisivo che non abbia un talk-show di
nanziariamente devastati. Situazione speculare sul ricette di cucina. Non c’è libreria che non abbia
mercato interno: qualche settimane fa, la JD un’intera sezione dedicata agli autori di simili talkWetherspoon – vera cittadella alcolica da settecen- show: cioè i “celebrity chef”, i cuochi celebrità, cato pub – ha infranto un vero tabù sociale, fissando tegoria sorta dal nulla nell’odierna Gran Bretagna e
il prezzo della pinta un penny sotto il pound, meno rapidamente elevata a casta, per cui gli chef sono
di una sterlina.
dei divi come gli attori da Oscar e le stelle del footMa in realtà è l’offerta nel suo complesso a fare di ball, pedinati dai paparazzi, concupiti da procaci
Londra un approdo internazionalmente riconosciu- ragazze che cercano di infilarsi nel loro letto, adoto, dai sontuosi pasticci di carne del sempiterno rati da fan che spasimano per un autografo. Gordon
Rules ai food store dei grandi magazzini – Harrod’s Ramsey e Jamie Oliver sono due superchef che hanin testa – che esibiscono varietà sempre più trion- no disancorato la cucina inglese dalla noia di ‘porfanti di leccornie, fino agli estri del Fat Duck (a qua- ridge' e roast beef; dei due è Jamie Oliver, cresciuto
ranta minuti dal centro cittadino) dove Heston tra le pinte di birra del pub dei genitori, la vera suBlumenthal fa indossare le cuffie per ascoltare il perstar della cucina britannica, ma anche rocker,
suono del mare gustando una moderna ed elegan- conduttore tv e scrittore; nel suo locale “Fifteen” latissima insalata di pesce. Così, nessuno si è stupito vorano quindici ragazzi recuperati da vite difficili.
quando qualche mese fa Gourmet Magazine l’ha Londra è ormai da tanti anni un centro culinario ineletta “Gourmet Capital of the World”. Al Riverside ternazionale dove è possibile mangiare ogni genere
Cafè del Morden Hall Park, durante la Farmhouse di cucina di ogni Paese del mondo. Crescono i ristoBreakfast Week, tutte le mattine, dalle dieci a mez- ranti di famosi chef, inavvicinabili per i comuni
zogiorno, si fa colazione con le delizie dei migliori mortali, vedi i locali del celeberrimo ‘Gordon
artigiani alimentari di Londra: ‘muffin’, cioccolata Ramsey’ (quello di "Cucine da incubo" per intendercalda con ‘whipped cream’, thè aromatici e torte si), numerosi i vegetariani. Tutto questo, agli occhi
multistrato. Il tutto secondo le regole bio.
di uno straniero, desta meraviglia, ma poi si sorride
Prima ancora dei turisti, sono i londinesi doc a vi- con benevolenza: sia perché è consolante scoprire
vere la rivoluzione gastro-economica, scoprendo che gli inglesi si sono un po’ rammolliti, sia perché
che non è obbligatorio scegliere tra i baracchini di a Londra si mangia infinitamente meglio di prima.
‘fish and chips’ e il ‘pig’s trotter’ (zampone). Buona Perfino l’ex premier Gordon Brown, nutrito spartaparte del merito va ai gastro-pub, locali sfiziosi, con namente in Scozia da un padre pastore presbiteriacucina bilanciata fra tradizione e tecnologia, a no, confessa che ora il suo piatto preferito sono i faprezzi più che accessibili. Una formula che avvince gottini di mozzarella: ha imparato ad apprezzare la
amanti del prosciutto glassato e del ‘cous cous’, ir- buona tavola, e anche a cucinarla personalmente.
riducibili del ‘pudding’ e frequentatori della cucina Per chi ha nostalgia di uova con pancetta e fagioli o
indiana (baluardo gastronomico della vecchia degli innominabili pasticci di carne, la crisi econoLondra, su cui ancora svetta la mitica Bombay mica ha provveduto a richiamare in servizio i piatti
Brasserie). Certo, non di soli gastro-pub vive la nuo- poveri della vecchia cucina inglese: qualche indiva cucina londinese. Al di là dei superristoranti geno li preferisce al ‘sushi’ o al ‘chinese-fusion’, se
French-style tanto amati dalla guida Michelin, non altro per risparmiare. La stampa parla di un «risplendono all’ombra del Big Ben gli interpreti della torno della salsiccia». Che non è poi male. Una volcucina italiana in versione British, come la Locanda ta ogni tanto.
Locatelli e il Neal Street di Antonio Carluccio.
Motivo di scherzi da sempre, la cucina resta un arMRM
139
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gomento delicato per tutti gli italiani che vanno in
Inghilterra. D'altro canto, anche ai “Britons” viene
la nausea a vederci mangiare rane o trippa. La vera
cucina inglese la scoprirete in famiglia, per chi ha
la buona sorte di essere invitato. Un pasto inglese è
generalmente composto da un piatto forte: carne
stufata con due tipi di verdure bollite, piselli o cavolo, annaffiate con il sugo di carne o ‘gravy’. Ogni
tanto c'è un primo piatto, di solito minestra, e si finisce con il dolce fatto in casa come la ‘apple-pie’,
torta di mele o il ‘cheese-cake’, torta al formaggio.
La cucina inglese, nordeuropea ma anche strettamente collegata a quella francese, è ricca di piatti
che, rinunciando temporaneamente alle nostre
coordinate gustative mediterranee, ci stupiscono
piacevolmente. La famigerata "carne con la marmellata", ad esempio, oggetto di innumerevoli barzellette, è in realtà il ‘glazed ham’, il prosciutto bollito per ore in un ‘court-bouillon’ aromatico e glassato poi con senape e marmellata d’arance amare:
piatto sublime, ma di non facile esecuzione. Esiste
una grande tradizione di vellutate (loro le chiamano
‘cream of…’), spesso a base di brodo di carne e
quasi sempre arricchite alla fine da qualche cucchiaiata di panna. In generale la cucina inglese eccelle nelle carni: un roast beef all’inglese è uno
spettacolo per gli occhi e per il palato. Viene quasi
sempre arrostito “on the bone”, con l’osso, non meno di 3 o 4 costole di manzo, e servito con patate
al forno, ‘horseradish sauce’ (salsa al rafano) e verdure al vapore, broccoli e carote soprattutto. Esiste
poi anche un grande repertorio di ‘stews’, cioè di
spezzatini o brasati di carne, a volte anche arricchiti
da ‘dumplings’, degli gnocchetti di farina, acqua e
‘suet’ (il grasso di rognone) o anche cucinati in crosta, cioè con un coperchio di pasta sfoglia, in questo caso si parla di ‘pies’.
Grandi momenti sono la colazione e il celebre ‘5
o’clock tea’, il thé delle cinque: o meglio, erano ormai anche gli inglesi vanno di fretta e trangugiano
solamente due cose due al mattino e il thé con i pasticcini se lo scordano. Però l’’English breakfast’ –
con il suo ventaglio sontuoso di ‘bacon & eggs’ (ricetta obbligata), pani, marmellate e carni – da assaporare al Claridge’s Hotel resiste; le uova hanno diverse cotture: strapazzate e fritte; alla fine sale, pepe, latte e panna circondati da pane tostato, champignon, fagioli, salsicce. Se gli ingredienti sono di
prima scelta, sarà per voi una piacevolissima sorpresa iniziare la giornata nel migliore dei modi! La
prima colazione infatti si può rivelare una vera
gioia: pancetta croccante, pomodori grigliati e poi,
ovviamente, ‘marmalade’, toast imburrati e thé. E
ancora: lippe e ‘porridge’ con le prugne e il “tea time”, con la sua esibizione di pasticceria burrosa e
le meravigliose miscele figlie dell’impero coloniale,
che hanno reso celebre le marmellate di “Fortnum
& Mason”.
Per chi voglia provare un vero thé delle cinque, allora meglio saltare il pranzo: alle cinque della sera
potrete gustare thé, tramezzini al salmone e al crescione, ‘scones’ (focaccine) con la marmellata di fragole e la ‘clotted cream’, ‘shortbread’ e ‘plumcake’.
140 MRM
Butter shortbread.
Una buona pratica inglese è quella di ritrovarsi per
il pranzo domenicale nei cosiddetti “country pubs”,
che sono locali antichissimi (l’”Ostrich”, lo struzzo,
nei pressi di Wimbledon è del 1100!) perché risparmiati dall’incendio che devastò Londra nel 1666.
Questi pub, persi nella campagna inglese, offrono
un'accoglienza calorosa davanti al buon fuoco di
un camino. Mangerete squisite ‘jacket potatoes’
(patate al forno con formaggio, funghi o fagioli), ottimo ‘Yorkshire Pudding’, diverse carni in salsa servite con verdure varie, ‘lamb’, agnello, che arriva
direttamente da Hardwick, il tutto a prezzi molto
interessanti.
Vediamo più da vicino qualche ricetta. Il ‘porridge’
è da generazioni la colazione invernale per bambini; è una zuppa calda di avena, cotta in acqua o latte (o entrambi). Può essere arricchita con frutta secca, panna, pezzetti di mela, uva passa, zucchero.
La versione estiva fredda viene servita come dessert. ‘Fish and chips’ è il pasto povero della tradizione inglese e non può prescindere da merluzzo di
buona qualità e patate (dorate e cotte in forno). I filetti vengono immersi due volte nella pastella di farina, uova, birra e burro fuso prima di essere fritti
nell’olio. Il ‘Butter shortbread’, friabile e fragrante, il
biscottone di pasta frolla – da tagliare a cubetti una
volta raffreddato – parte dal burro, lavorato con
zucchero e farina. Steso sulla teglia e bucherellato,
l’impasto va cotto a fuoco dolce e cosparso di zucchero semolato. L’‘Apple crumble’ è la più tradizionale delle torte sbriciolate: utilizza le mele, sbucciate, tagliate e insaporite con succhi di frutta e
zucchero granulare. Sopra, una pastella ruvida di
farina, burro e zucchero scuro. Si serve con gelato
di crema o panna. Ma è il ‘Pudding’, il dolce, a costituire la scoperta più straordinaria e golosa, il vero
cavallo di battaglia della cucina inglese. Mai stucchevole, spesso a base di frutta deliziosamente acidula, non di rado servito caldo, frequentemente
cotto al vapore, accompagnato quasi sempre da
panna non zuccherata o ‘vanilla custard’, quell’ambrosia vellutata a base di uova, vaniglia e latte (o
panna), oppure elegantemente abbinato a salse calde di marmellata o sherry, il pudding inglese è fenomenale. Questa trasposizione inglese del nostro panettone nasce come piatto salato, il ‘frumenty’,
composto da carne, frutta e spezie. Battezzato come dolce natalizio dalla regina Vittoria, s’è arricchi-
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to di rum, zucchero, birra, frutta secca e candita.
Impossibile non mangiarlo in qualsiasi locale di
Londra. Il ‘Roast Beef’ è costituito da controfiletto
ben frollato, spalmato con una miscela di farina tostata (o melassa), senape e burro. Si lega e si cuoce
in forno, pennellandolo con vino e sugo di cottura
(interno rosato o rosso). Si sala alla fine. Infine, lo
‘Yorkshire Pudding’ è una focaccina rustica leggera
fatta con farina, uova, latte e poco sale; va cotta sotto la teglia del roast beef domenicale, che la irrora
di sugo. Il tipo farcito con salsicce è chiamato ‘the
toad in the hole’ (il rospo nella tana).
Per quanto riguarda le bevande, le pinte di birra
viaggiano ad una velocità vertiginosa, numerosi
pub comperano la loro birra direttamente dalle industrie locali e non più dalla Germania o dal
Belgio. La maggioranza degli inglesi si sta convertendo alla “real ale” – una birra alla spina dall’effervescenza naturale – fatta seguendo un preciso procedimento che le conferisce un buon gusto. La migliore di tutte è quella proveniente dalla fabbrica regionale di birra “Young’s”.
Se poi avete un cuore verde, sappiate che Londra
sta diventando il contraltare di New York e San
Francisco quanto a cultura alimentare “organic”: il
programma “London Food Board”, varato nel 2004
dall’allora sindaco Ken Livingstone, si è arricchito
di nuove regole per rendere il cibo cittadino sempre
più sano ed eco-sostenibile. Testimonial d’eccezione il principe Carlo, che ha scelto Massimo
Spigaroli, norcino-poeta di Polesine Parmense, per
migliorare la qualità dei prodotti della sua azienda,
rigorosamente bio. Per assaggiare il culatello “made
in London”, comunque, occorrerà aspettare ancora
qualche anno.
Prima di chiudere qualche curiosità. Sapevate che i
britannici mangiano il formaggio dopo il dessert
con un bicchiere di buon porto? O che un inglese
dalle maniere impeccabili non taglia mai il pesce
con il coltello, anche se si tratta di quello apposito,
e mangia il gelato con la forchetta da dessert? In
molte case fanno ancora bollire la carne e la mangiano con una salsa alla menta; Paese che vai…
MRM
141
RUBRICA
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Meeting Calendar
Questa rubrica informa i lettori dei prossimi eventi congressuali, nazionali ed internazionali, nell’ambito
della Medicina Respiratoria; fornisce un recapito a cui rivolgersi per ottenere ulteriori informazioni.
email: [email protected]
WHEN
WHERE
WHAT
WHO TO CONTACT
April 1-3
Estoril
(Portugal)
San Diego,
CA (USA)
Ostuni, BR
(Italy)
Conference: “Immune system dysregulation
in chronic lung disease”
Course: “Internal Medicine 2011”
[email protected]
www.ersnet.org
www.acponline.org/im11reg
Convegno “Memorial Blasi II:
attualità diagnostico-terapeutiche
in bronchite cronica, ipertensione polmonare,
asma bronchiale, infezioni polmonari,
tromboembolia polmonare, carcinoma
broncogeno"
Course: “Thoracoscopy and Pleural Techniques”
Archeo Congressi, Lecce
[email protected]
www.archeocongressi.it
2011
April 7-9
April 8-9
April 12-15
April 13-14
April 13-14
Marseille
(France)
London
(UK)
Varese
(Italy)
Conference: “Asthma & COPD”
“Insubria Pneumologia 2011: Aggiornamenti
in Asma Bronchiale e BPCO”
April 16
Bari
(Italy)
“Corso Teorico-Pratico di assistenza
respiratoria domiciliare”
April 18-19
London
(UK)
Marzana, VR
(Italy)
Course: “New Perspectives in Interstitial
Lung Disease: A Multidisciplinary Approach”
Corso: “Tracheostomia e disfagia nel paziente
tracheostomizzato: dalla valutazione
alla riabilitazione in team”
IV World Asthma and COPD Forum
April 19
April 30 – May 3
May 7
May 12-13
May 13-18
May 21
May 20-22
May 27-28
June 3-4
June 9-11
Paris
(France)
Mesagne, BR
(Italy)
London
(UK)
Denver, CO
(USA)
Colli del Tronto,
AP (Italy)
Chia, CA
(Italy)
Siracusa
(Italy)
Dublin
(Ireland)
Lausanne
(Switzerland)
“Corso Teorico-Pratico di assistenza respiratoria
domiciliare”
2nd National Conference Clinical Advances
in Cystic Fibrosis 2011
American Thoracic Society Congress
Corso: “Ipertensione polmonare:
cuore polmonare e polmone cardiaco”
18° Congresso AIMEF Nazionale
“L’Ambulatorio del Medico di Medicina Generale:
nuove prospettive cliniche-assistenziali
della medicina di famiglia”
Congresso Nazionale: “Insufficienza respiratoria:
dall'ospedale al territorio”
Educational Research Seminar
Course: “Pulmonary hypertension and pulmonary
vascular disease “
= evento AIMAR
142 MRM
[email protected]
www.ersnet.org
www.asthma-copd.co.uk
iDea Congress, Roma
[email protected]
www.ideacpa.com
e20econvegni, Trani (Bt)
[email protected]
www.e20econvegni.it
[email protected]
[email protected]
www.wipocis.org
e20econvegni, Trani (Bt)
[email protected]
www.e20econvegni.it
[email protected]
www.thoracic.org.
Centimani, San Benedetto del Tronto, AP
www.centimani.com
Nico Congressi, Firenze
[email protected]
www.nicongressi.it
Zerotre, Caltanisetta
www.zerotre-adv.it
[email protected]
www.ersnet.org
[email protected]
www.ersnet.org
= evento con patrocinio AIMAR
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:22 Pagina 143
WHEN
WHERE
WHAT
WHO TO CONTACT
June 9-11
Bari
(Italy)
Congresso: "Errore in medicina - La medicina
e la salute di genere"
June 9-11
Pescara
(Italy)
S. Ippolito, PU
(Italy)
Osimo, AN
(Italy)
Maastricht
(The Netherlands)
Chieti (Italy)
Convegno: "Terzo incontro interdisciplinare
di Medicina Respiratoria"
Corso: “Percorsi diagnostico-terapeutici
per il controllo dell’asma e della BPCO”
Corso: “Percorsi diagnostico-terapeutici
per il controllo dell’asma e della BPCO”
Congress: “WASOGBAL2011”
C.labmeeting, Bari
[email protected]
www.clabmeeting.it
Athena Congressi, Pescara
www.athenacongressi.it
OCM Comunicazioni, Torino
June 15
June 15
June 15-18
June 16
June 16
September 12-14
September 22-24
Colli del Tronto,
AP (Italy)
Paris
(France)
Silvi Marina, TE
(Italy)
Corso: “Percorsi diagnostico-terapeutici
per il controllo dell’asma e della BPCO”
Corso: “Percorsi diagnostico-terapeutici
per il controllo dell’asma e della BPCO”
Course: “Paediatric Bronchoscopy”
XVI Congresso Nazionale Società Italiana
di Endoscopia Toracica
[email protected]
OCM Comunicazioni, Torino
[email protected]
www.wasogbal2011.nl
[email protected]
OCM Comunicazioni, Torino
[email protected]
OCM Comunicazioni, Torino
[email protected]
[email protected]
www.ersnet.org
Intermeeting, Bari
[email protected]
www.intermeeting.org
[email protected]
www.ersnet.org
[email protected]
www.ersnet.org
www.chestnet.org
www.accpmeeting.org
[email protected]
www.worldlunghealth.org
[email protected]
www.ersnet.org.
Aiom, Milano
[email protected]
www.aiom.it
iDea Congress, Roma
[email protected]
www.ideacpa.com
[email protected]
www.ersnet.org
Dynamicom, Milano
Tel. +39 02 89693750
www.dynamicommunications.it
www.aiporicerche.it
Amsterdam
(The Netherlands)
Alexandroupolis
(Greece)
Honolulu, Hawaii
(USA)
Lille
(France)
Athens
(Greece)
Bologna (Italy)
(Greece)
ERS 21st Annual Congress
November 17-19
Genova
(Italy)
Congress: "Highlights in Allergy and Respiratory
Diseases"
November 22-25
Marseille
(France)
Taormina, ME
(Italy)
Course: “Thoracoscopy and Pleural Techniques”
November 30December 3
Bologna (Italy)
December 4-8
Cancun
(Mexico)
Hong Kong
(China)
XII Congresso Nazionale UIP - XLI Congresso
Nazionale AIPO "Il Sistema delle cure Respiratorie:
la rete pneumologica ed i percorsi assistenziali"
XXII World Allergy Congress
www.worldallergy.org/wac2011
September 24-28
October 13-15
October 22-26
October 26-30
November 3-5
November 5-8
November 24-26
December 9-12
Course: “Medical Thoracoscopy”
Chest Meeting
42nd Union World Conference on Lung Health
"Partnerships for scaling-up and care”
Course: “Interventional Bronchoscopy”
XIII Congresso Nazionale di Oncologia Medica
Convegno: "Pneumomeeting 2011: la gestione
integrata in Medicina Respiratoria"
Conference: “Health System Reform in Asia”
www.healthreformasia.com
2012
January 12-13
April 18-21
= evento AIMAR
Leuven
(Belgium)
Turin (Italy)
Course: “Pulmonary rehabilitation”
Pulmonary Advances “7th International
Conference on Management & Rehabilitation
of Chronic Respiratory Failure” and “3rd Italian
Conference on a Multidisciplinary Approach
to Respiratory Medicine”
[email protected]
www.ersnet.org
Dynamicom, Milano
Tel. +39 02 89693784
[email protected]
[email protected]
www.aimarnet.it
= evento con patrocinio AIMAR
MRM
143
MRM 02-2011_def:Layout 1 26/04/11 14:22 Pagina 144
Avviso importante ai Soci
Si rammenta a tutti i Soci che, come più volte comunicato negli
scorsi numeri di MRM, la rivista non sarà più inviata senza
la regolarizzazione dell'iscrizione ad AIMAR.
Le modalità di pagamento della quota societaria per l'anno 2011
sono riportate a pagina 75.
144 MRM