Allegare una foto
formato tessera
Milano 20124 - via Abbadesse, 38
Tel 02 69336470 - Fax 02 69336701- e-mail: [email protected]
SCHEDA D’ISCRIZIONE
PROGRAMMI SCOLASTICI 2016 - 2017 - ITACA
Allegare fotocopia del passaporto
Da compilare in stampatello in tutte le sue parti
Dati personali
Cognome
Nome
Codice fiscale
Sesso
Via
°n
Cap
Tel. casa
Prov.
Ufficio genitori
Cell. padre
Cell. madre
e-mail genitori
Cell. studente
e-mail studente
Nato il
a
Il partecipante ha problemi di salute/allergie? NO
Fumatore NO
Città
Prov.
SI
Se si specificare
SI
Soggiorno richiesto
Paese scelto
Località
2
Durata
Data di partenza prevista
Sistemazione
3
Data di rientro previsto
Altre richieste (ne verrà tenuto conto nel limite del possibile)
Famiglia
College
Viaggio
Organizzato da inter·studioviaggi
Viaggio organizzato PERSONALMENTE
in partenza da
Ritorno a (se diverso)
Come hai conosciuto il programma
Nome e indirizzo della scuola in Italia
Nome dell’insegnante di lingua
Classe
ALLEGO ALLA PRESENTE:
€ 200 Quale acconto della quota di partecipazione
.......................Spese Colloquio obbligatorio ( 90)
Informazioni obbligatorie per pagamento con
bonifico bancari
Cognome e nome titolare c/c
Ove non diversamente
specificato nelAssicurazione
bando di concorso
Itaca- Inps a me noto, dichiaro di
.......................Costo
annullamento
accettare le Condizioni Generali alle pagg. 34-35; le Informazioni tecniche a pag. 35 e il
.......................Costo
Preferenza
Stato all’estero 2016 di inter-studioviaggi.
vademecum a pag. 32
dell’opuscolo Anno
scolastico
.......................ALLEGATO ALLA PRESENTE
mod 64 REV00 del 11/01/2016
L’invio del presente modulo, anche via fax o posta elettronica costituisce accettazione
Dichiaro
integralmente quanto previsto dal bando di concorso ITACA, se non
espressadie accettare
vincolante.
diversamente specificato nell’allegata documentazione, e dalle Condizioni Generali a pag. 34-35,
Informazioni
Tecniche a pag. 35 e Vademecum a pag. 32
IMPORTANTE:
L’invio
del presente
modulo, anche
via fax
o email1341
costituisce
accettazione
Si approvano
specificamente
ai sensi
dell’art.
c.c. le clausole
n. 1-2-3-4-5-6--9-10-11-13espressa
e vincolante.delle Condizioni Generali a pag. 30-31 e informativa D. Lgs 196/03
14-15-16-17-18-19-20
IMPORTANTE:
si approvano specificatamente ai sensi dell’articolo 1341 c.c.,le
clausole n. 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13 -14-15-16-17-18-19-20
delle Condizioni Generali a pag 30-31 e Informativa D.Lgs 196/03.
Firma del partecipante
Firma del genitore (o chi esercita la patria potestà)
IBAN
INFORMATIVA EX ART 13.D.LGS 196/03
(Codice in materia di protezione dei dati personal)i
Il trattamento dei dati personali, il cui conferimento è necessario per la
conclusione e l’esecuzione del contratto è svolto, nel pieno rispetto del D. Lgs
196/2003, in forma cartacea e digitale.
I dati saranno comunicati ai soli fornitori dei servizi compresi in pacchetto
turistico. Il cliente potrà in ogni momento esercitare i diritti ex art. 7 D.Lgs N.
196/03 contattando:
inter• studioviaggi, via Abbadesse 38-20124 Milano.
Il titolare del trattamento dei dati personali è inter• studioviaggi, nella figura
del suo legale rappresentante (Presidente Consiglio di Amministrazione).