DAI SM-DP
Schede di
Incident
Reporting
Anni 2009-2010
Schede inviate
Incremento del 5,88%
delle segnalazioni inviate
Anno
2009
Anno
2010
51
54
Ruolo Compilatori Schede
Professione
Anno 09 Anno 10
Totale
Infermiere/Caposala
27
31
58
Medico
23
17
40
Educatore
0
4
4
Specializzando
1
1
2
TRP
0
1
1
51
54
105
TOTALE
STRUTURE SEGNALANTI
2009
2010
Totale
SPDC
18
16
34
La Luna
19
8
27
SPOD
6
14
20
F. BASAGLIA
3
5
8
SPT Cento
1
3
4
SPT Porto
1
2
3
SPT Codigoro
1
3
3
SPT Ferrara
1
2
3
SPT Copparo
1
0
1
SALUTE MENTALE
0
0
1
CSA Ferrara
0
0
0
SIPI Ferrara
0
0
0
Convento
0
0
0
NPEE Ferrara - Copparo
0
1
1
51
54
105
SERVIZI
TOTALI
Per Aree di Intervento
AREA
RICOVERO
TERRITORIO
2009
2010
46 43
5
11
Differenza
-7%
+120%
Tipologia di Segnalazioni
Anno 09 Anno 10
TOTALE
Cadute
15
13
28
TS/S
3
16
19
11
6
17
Allontanamento/Fughe
4
10
14
Terapia
7
3
10
Altri eventi
11
6
17
TOTALE
51
54
105
Violenza/aggressività eterodiretta
Esito degli Eventi
Livello 1
Livello 2
Anno 09 Anno 10 TOTALE
4
4
8
7
4
11
Livello 3
Livello 4
Livello 5
Livello 6
10
11
3
12
15
13
4
2
25
24
7
14
Livello 7
Livello 8
3
1
8
4
11
5
51
54
105
TOTALE
Eventi Sentinella 2010
16 Eventi Sentinella
10 Tentativi di Suicidio
4 Suicidi
2 Aggressioni violente di
operatori
Eventi Clinici Avversi 2010
12 Eventi
4 segnalati con Schede di Incident
Report
2 Suicidi ospedalieri
1 Suicidio territoriale
1 episodio di violenza
Eventi Clinici Avversi 2010
8 segnalati al direttore di
Dipartimento senza scheda
5 Suicidi Territoriali
2 Episodi di violenza (cronaca)
1 Mancato suicidio durante una
degenza ospedaliera
RCA del 2010


SUICIDIO in REPARTO
EPISODIO DI VIOLENZA
DOMESTICA (cronaca)
L’EVENTO
…… il sig. y è stato trovato in bagno in un
lago di sangue e non dà segni di vita.
Presenta a fianco una lametta da barba
….. subito soccorso, non presente attività
cardiaca, polsi centrali e periferici
assenti…… lesioni da taglio profonde ai
polsi e agli avambracci.
LE CAUSE
Altri Fattori Collegati al paziente o inclassificabili
Ambiente e Tecnologie
Il paziente era in possesso di una lametta "esterna"
Non presente sistema di sorveglianza nelle u.o.
Giornata "particolarmente" intensa da un punto di vista assitenziale
Manca sistema di segnale porta bagno chiusa per diverso tempo
Il team rietrava da un periodo di ferie
Fattori Umani/individuali
Non chiara la priorità di gestione del rischio
Organizzazione
(protocolli/procedure, passaggio
informazioni,cultura, priorità di gestione)
Non documentato quanto richiesto nella check list oggetti personali
(presente solo positività)
Manca scheda valutazione del rischio di evento auto-eteroaggressivi.
Non documentato rischio di suicidio all'ingresso da parte infermiere
Comunicazione nel "corridoio" di cambio stanza
Non documentati interventi infermieristici di sorveglianza pianificati
all'ingresso
Non tempestiva rivalutazione della presenza del paziente in stanza
Ripetizione di terapie al bisogno in due giorni
Manca documentazione di monitoraggio rischio di eventi etero-auto
aggressivi
Parziale passaggio di consegne su priorità di gestione
Molto
Rapporto
Imp
Totale
Causa Radice
Intervento
Prio Categorie
rità
Correlazione
Griglia Aggredibilità
1
Organiz
Manca scheda valutazione del rischio di
evento auto-eteroaggressivi.
4,6
5,0
23,2
15%
2
3
4
Organiz
Parziale passaggio di consegne su priorità
di gestione
4,5
4,5
20,7
14%
Organiz
Non documentato rischio di suicidio
all'ingresso da parte infermiere
4,7
3,9
18,5
12%
Amb.
Non presente sistema di sorveglianza nelle
3,5
4,5
16,1
11%
5
Organiz
Non documentato quanto richiesto nella
check list oggetti personali (presente solo
positività)
3,1
5,0
15,5
10%
6
Umane
Comunicazione nel "corridoio" di cambio
stanza
3,5
4,1
14,1
9%
7
Amb.
Manca sistema di segnale porta bagno
chiusa per diverso tempo
3,9
3,4
13,1
9%
LE AZIONI 1
Gruppo di lavoro per adozione e
adattamento
procedura
Scheda valutazione del rischio di evento
auto-eteroaggressivi.
Applicazione sperimentale
scheda
di valutazione del rischio
Percorso di Formazione
sul campo applicazione
procedura
Sistema di sorveglianza nelle U.O.
Previsto nel trasferimento nella
nuova struttura presso
l'Ospedale di Cona
LE AZIONI 2
Segnale porta bagno chiusa
per diverso tempo
Valutare fattibilità con
Servizio Tecnico
Check list oggetti personali
Modificata la check list
Comunicazione al paziente
Parziale passaggio di consegne
su priorità di gestione
Non documentato rischio di suicidio da
parte infermiere
Riunione di team su percorsi
di accoglimento
Momento unificato/integrato
cambio di consegne
tra mattino e pomeriggio
Attivato un gruppo di lavoro per
rivedere accertamento
infermieristico all'ingresso
IL SECONDO EVENTO
…. il paziente
questa mattina ha aggredito la
badante con un martello
procurandole
delle lesioni gravi alla testa
LE CAUSE 1
Esito
Cause/
Fattori
Contribuenti
Cause/
Fattori
Contribuenti
il caregiver viene ritenuto
affidabile
perché?
rapporto mediato
tra caregiver e
spt
caregiver spontaneo e non
fomato
perché?
Cause/
Fattori
Contribuenti
manca una valutazione
della competenza del caregiver
il caregiver non ha le competenze
per informare il servizio
su un cambiamento essenziale
perché?
cambiano i caregiver
nel tempo
ha assunto un ruolo
centrale il caregiver
manca verifica situazione
domiciliare di convivenza
Grave evento di
eteroggressività
verso badante
convivente
sospetta
degli estranei
perché?
era badante
straniera
perché?
badante non
scelta dal servizio
la badante
sta per cambiare
LE CAUSE 2
nonc'èunprogettodi
domiciarità
inuncasocosì grave
mancal'approccio
multidisciplinare
perché?
mancalarevisionedel
progettoriabilitativo
nonevidente
larevisionedel
progetto
perché?
nonevidentelapresaincarico
infermieristicanel tempo
unicocontattodegli infermieri
ladistribuzione
di farmaci al famigliare
Perchélastorianoneraper
eteroaggressivitàmaper
autoaggressivo
nonevidenteil rischio
di eteroaggressività
perché?
Gravemaabassacompliance
Nonevidentelaformalizzazione
del rischio
Graveeventodi
eteroggressività
versobadante
convivente
perché?
esisteunaprassi operativa
per lavalutazionedellatelefonata
latelefonatanon
prevedevaunconsulto
nonimmediato
perché?
il famigliarehavalutatoche
il consultononnecessitàdi
immediatezza
perché?
mancaunaproceduraper
lagestionedelletelefonate
Nonpossibiletrattamenoconterapiadepot
Nonevidenteil coinvolgimentodel MMGsul paziente
abassacompliance
L’ANALISI
G
R
IG
L
IAA
G
G
R
E
D
IB
IL
IT
A
'
P
riorità
C
A
U
S
AR
A
D
IC
E
nonc'èunprogettodi
1 dom
iciliarità
haassuntounruoloesclusivoil caregiver
2
il fam
igliarehavalutatocheil consultononnecessitàdi
3 im
m
ediatezza
4 m
ancaverificasituazionedom
iciliarediconvivenza
il caregivernonhalecom
petenzeperinform
areil servizio
5 suuncam
biam
entoessenzialeinquestocasospecifico
onform
alizzatalavalutazionedelrischioauto/etero
6 N
7
8
9
nonform
alizzatalarevisionedelprogetto
m
ancaunavalutazionedellacom
petenzadelcaregiver
N
onpossibiletrattam
enoconterapiadepot
nonform
alizzatalapresaincaricoinferm
ieristicaneltem
po
bulatorialeabassacom
pliance
10 suunpazienteam
N
oncoinvolgim
entodelM
M
Gsulpazienteabassacom
pliance
11
12 labadantestapercam
biare
13 badantenonsceltadalservizio
Q
uanto
ècorrelato?
4,25
Q
uantoci
si può
intervenire? T
otaleR
apporto
4,6
19,6 13%
4,5
4,3 19,1 12%
4
3,6
17,6 11%
4,6 16,8 11%
3,8
4,4 16,4 11%
3,5
2,75
3
4,25
4,4
14,0
5 1
3,8
3,5 10,5
2
8,5
9%
9%
7%
6%
4
2,25
3,5
7,9
5%
1,875
2,5
1,5
3
5,6
2,5
1,5
4%
2%
1%
1
1
Le Azioni 1
Non formalizzata la
valutazione del rischio auto /
etero
Procedura Dipartimentale
Scheda valutazione rischio
etero/auto aggressivo
non formalizzata la revisione del
progetto
identificare i soli soggetti per cui
va redatto il progetto riabilitativo
manca verifica situazione
domiciliare di convivenza
rivedere la procedura
manca una valutazione della
competenza del care giver
Corso di formazione ai care
giver (individuali, gruppali)
Le Azioni 2
ha assunto un ruolo esclusivo
il caregiver
inserire nel gruppo famigliare
la tematica
il famigliare ha valutato che il
consulto non necessità di
immediatezza
inserire nel gruppo famigliare la
tematica