Oer_b 1/03
1/03 Oer_b
Oer_b
rivista periodica
osservatorio
epidemiologico
regione basilicata
aprile 2003
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Codirettore
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Esempi
_rivista: Smith LA, McAdams HS. A cancer study.
Eur J Cancer 1974; 2:125-132.
_libro: Deignen J. Cytogenetics Studies in Rats. New York, Academic Press,
1969.
_articolo e capitolo in un libro: Gorbo P. Methods of protein measurements.
In: Williams YT, Sodeman WA Jr, eds, Methods of Measurements. New York,
McGraw-Hill, 1969. VoI. 3, 220-236.
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REGIONE BASILICATA
DIPARTIMENTO SICUREZZA
E SOLIDARIETÁ SOCIALE
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Editoriale
La Carta del Rischio Cardiovascolare Italiana
Una opportunità per parlare del rischio cardiovascolare
Egidio Giordano
Medico di Medicina Generale-Referente OER_B
Per Corrispondenza:
Dr. Egidio Giordano
Prov.le Melara-Lauria (PZ)
Tel. 0973628667
E-mail: [email protected]
La possibilità di identificare i soggetti a rischio coronarico è
uno degli obbiettivi della prevenzione primaria e coinvolge i
medici della medicina di famiglia ed i medici specialisti. Per
identificare gli individui che hanno un’alta probabilità di
essere colpiti da una malattia coronarica si utilizzano funzioni
di rischio derivanti da studi di coorte condotti su gruppi di
persone seguiti clinicamente nel tempo. Le attuali linee guida
europee utilizzano una carta di rischio ricavata da uno studio
americano di Framingham, che è ragionevolmente applicabile
alle popolazioni nord-europee, ma più difficilmente a quelle
dell’area mediterranea. Infatti, se applicato a queste ultime,
tende a sovrastimare notevolmente il rischio.
In Europa è disponibile un’altra funzione di rischio, derivata
dallo studio PROCAM, che osserva popolazioni tedesche
dell’area di Münster e che include, oltre alle variabili utilizzate
nel Framingham, anche la familiarità, la trigliceridemia e il
colesterolo LDL; la stima del rischio in questo caso è sensibilmente
più bassa rispetto alle carte di Framingham.
Utilizzando i dati dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare
sono state applicate delle simulazioni alla popolazione italiana e,
dopo 10 anni di raccolta dati, l’Istituto Superiore della Sanità,
in collaborazione con l’Associazione Italiana Nazionale Medici
Cardiologi Ospedalieri, utilizzando una coorte di 17000 uomini
e 20000 donne, ha elaborato la carta di rischio cardiovascolare
su misura per la popolazione italiana, che suddivide il rischio da
meno 5% ad oltre il 30% in sei fasce, per predire la probabilità di
essere colpiti da infarto del miocardio nei successivi 5-10 anni.
Dallo studio emerge che l’avanzare dell’età incide fortemente sul
pericolo di infarto del miocardio e, attualmente, in Italia, il peso
complessivo delle malattie cardiovascolari sul totale dei decessi
è del 44% (di cui il 30% dovuto ad infarto del miocardio ed il
31% ad ictus). Questi valori elevati sono legati al progressivo
invecchiamento della popolazione, con aumento numerico nelle
fasce di età esposte a malattie di tipo degenerativo. Mai fino ad
ora era stato considerato un numero tanto elevato di donne in
uno studio epidemiologico sull’infarto acuto del miocardio. Le
donne nell’età fertile presentano un rapporto di 1 a 4 rispetto
agli uomini, ma superata la menopausa il rapporto tra i due sessi
si livella.
A parte la naturale soddisfazione per uno studio che ha condotto
ad uno strumento di lavoro così importante, rimangono una
serie di criticità, occorrenti prevalentemente nella pratica clinica,
che vale la pena almeno di menzionare e che hanno il valore del
“Nota Bene”.
La carta di rischio è uno strumento di lavoro applicabile nella
identificazione dei soggetti a rischio. In un recente incontro di
formazione tra medici di famiglia, nell’ambito di una ricerca
dell’Osservatorio Epidemiologico Regionale, al termine della
relazione sui fattori di rischio e sulla stratificazione delle
EDITORIALE
popolazioni a rischio mediante l’uso delle carte, veniva posta
all’oratore (specialista cardiologo ospedaliero) la domanda
su quante volte egli stesso utilizzasse le carte nelle sue
prescrizioni. Il cardiologo, con grande onestà intellettuale, ha
affermato che faceva prevalere l’intuito e la sua percezione del
rischio. D’altro canto il recente lavoro Rischio e Prevenzione,
condotto nell’ambito della medicina di famiglia, rileva che nella
percezione del rischio (diversa per ogni singolo medico) i medici
di medicina generale sembrano considerare la familiarità per
cardiopatia ischemica come uno dei più importanti fattori di
rischio. Ancora non esiste nessuna carta in grado di comprendere
tutti i fattori di rischio e di poterli pesare, basti pensare alla
”vita sedentaria” e alla “obesità”. Gli stessi medici di famiglia
pongono attenzione anche all’ansia e alla depressione, come alla
stessa compliance della terapia prescritta, per non parlare di uno
dei fattori di rischio notoriamente incluso in tutte le carte: la
pressione arteriosa. Alti valori pressori incidono sulla mortalità
coronarica in maniera diversa nelle popolazioni del sud Europa
rispetto a quelle del nord Europa. La stessa misurazione della
pressione arteriosa presenta numerosi fattori di incertezza, che
tutti conoscono, ma che raramente vengono esplicitati. Nella
pratica quotidiana, il medico di medicina generale ingloba,
nella valutazione complessiva “intuitiva” del rischio, anche la
automisurazione della pressione arteriosa.
Altri punti di criticità sono rappresentati dalla discrepanza tra la
sorveglianza, sul piano del monitoraggio, delle complicanze dei
pazienti diabetici ed ipertesi rispetto al controllo dei fattori di
rischio negli stessi .
Non si può sottacere che i risultati dei grandi trial sulla
prevenzione cardiovascolare degli ultimi 10 anni hanno
modificato in modo sostanziale la cultura della gestione del
rischio cardiovascolare.
La situazione può essere schematicamente riassunta nei termini
seguenti:
- le prove di efficacia sono a favore di un trattamento intensivo
e globale dei pazienti a rischio cardiovascolare e, nonostante
ciò, gli studi epidemiologici documentano costantemente
una dissociazione tra i comportamenti “raccomandati” e le
pratiche reali: in fasce consistenti della popolazione il livello
di rischio non è adeguatamente controllato (o controllabile)
e le terapie di documentata efficacia sono generalmente
sottoutilizzate;
- la stratificazione della popolazione per profili di rischio
complessivo, adottando anche altri criteri di riferimento: i
comportamenti prescrittivi stanno emergendo come strategia
più adatta a focalizzarsi sulle priorità delle popolazioni più
esposte al rischio, per intraprendere percorsi assistenziali
personalizzati;
- nello scenario della prevenzione cardiovascolare restano
ancora aree d’incertezza, scoperte, dove non esistono
interventi mirati, come la prevenzione della morte improvvisa,
una delle complicanze più frequenti dell’infarto miocardico.
Non è difficile riconoscere in questo contesto, che dispone di
tanti strumenti di intervento ma che è ancora sostanzialmente
incerto sulla loro reale trasferibilità e resa complessiva, una
situazione di grande interesse per la medicina generale:
-
per verificare, in prima persona, e non su commissione, la
praticabilità degli interventi raccomandati;
per sperimentare nuove ipotesi che prospettino un reale
progresso delle conoscenze.
Ultimo problema è quello della praticabilità, che include due
tematiche, infatti essa dipende da un lato dalla valutazione del
rapporto rischio/beneficio, dall’altro dall’impegno nell’adozione
di un trattamento e dall’accettabilità del trattamento. Il comune
denominatore è rappresentato dal contesto dove deve essere
applicata una linea guida o una carta di rischio. E per quanto
sia favorevole la praticabilità, rimane un notevole margine
legato alla soggettività-variabilità dell’agire del medico e dei
suoi pazienti.
Nella buona sostanza, nonostante l’ottimo lavoro svolto per la
creazione della carta di rischio italiana, nonostante l’enfasi con
la quale è stata accolta dalle maggiori organizzazioni scientifiche
della medicina generale, tanto da suggerire la prospettiva di una
“medicina delle popolazioni”, rimangono alcuni nodi irrisolti.
Dal punto di vista del medico di medicina generale vi è una
chiave di lettura problematica circa la trasferibilità delle
acquisizioni di dati avvenuti in un “setting” assistenziale diverso
da dove devono essere utilizzate.
Per il medico di famiglia la praticabilità è un aspetto, ulteriore,
che implica la valutazione dell’impegno e dell’accettabilità del
trattamento. E’ immaginabile che rimane, anche di fronte ad
un favorevole profilo di applicabilità, un notevole margine di
soggettività del medico e dei suoi pazienti.
La Medicina Generale Lucana, soprattutto attraverso
l’Osservatorio e l’attività di ricerca dello stesso, ha già da tempo
sollevato alcune questioni:
- quanto le prove di efficacia sono determinanti nella pratica
quotidiana della medicina di famiglia;
- quanto contano la volontà e la disponibilità dei pazienti, così
poco attratti dal principio di autorità delle prove;
- quanto si manifesta l’occasione di condividere col paziente il
bisogno di ridurre il rischio, la cui scoperta, in prevenzione
primaria, è quasi sempre casuale.
Per concludere, ritengo, lasciando aperto il dibattito, che se,
da un lato, nella costruzione dei grandi trial, si raggiunge il
livello del rigore metodologico e della produzione di dati validi,
sul fronte della praticabilità il vero banco di prova non è il
rigore sperimentale, ma l’interesse che i risultati suscitano e la
corrispondenza che essi hanno con i bisogni di assistenza.
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Ruolo dei fattori socio-demografici e clinici nel
ritardo di osservazione nefrologica dei pazienti
con insufficienza renale cronica predialitica
Felice Vitullo1, Francesco G. Casino2, Vito Gaudiano3, Vito Domenico
Di Candia2, Mario Procida4, Luigi Oriente4, Felice Iannuzziello5,
Palma Carretta5, Vittorio Ricchiuti5, Antonio Bombini6, Vincenzo
Bellizzi7, Giuseppe Gaudiano8, Marco Pampaloni9
Laboratorio di Epidemiologia e Politiche Sanitarie-Dipartimento di Farmacologia
Clinica ed Epidemiologia-Consorzio Mario Negri Sud,S. Maria Imbaro,CH
2
Unità Operativa (UO) di Nefrologia e Dialisi-Ospedale di Matera
3
Centro Regionale Riferimento Trapianti-UO di Nefrologia-Ospedale di Matera
4
UO di Nefrologia e Dialisi-Azienda Ospedaliera di Potenza
5
UO di Nefrologia e Dialisi-Ospedale di Tinchi-Pisticci (MT)
6
UO di Nefrologia e Dialisi-Ospedale di Villa D’Agri (PZ)
7
UO di Nefrologia e Dialisi-Ospedale di Lauria (PZ)
8
UO di Nefrologia e Dialisi-Ospedale di Chiaromonte (PZ)
9
UO di Nefrologia e Dialisi-Ospedale di Venosa (PZ)
1
Il presente lavoro è parte integrante del Progetto ECA-ND“Epidemiologia clinico-assistenziale delle Nefropatie croniche e
del Diabete in Basilicata”, nell’ambito del Programma Speciale per
la Ricerca Sanitaria (ex art.12 del D.lgs. 502/92) - Coordinatore
Scientifico: Dott. Vito Gaudiano - Responsabile Regionale:
Dott. Giuseppe Montagano - Dirigente OER: Dott.ssa Gabriella
Cauzillo.
Si ringraziano il Dott. Gianni Tognoni per i preziosi suggerimenti,
la Dott.ssa Antonella Di Matteo per la valida collaborazione e il
Dott. Eustachio Vitullo per il piano di lavoro “Laboratorio AnalisiNefrologia”.
Corrispondenza: Dr. Felice Vitullo
Dip.to di Farmacologia Clinica ed Epidemiologia
Consorzio Mario Negri Sud
V. Nazionale, 66030 - Santa Maria Imbaro (CH)
Tel.: 0872–570.253 – Fax.: 0872–570.416
E-mail.: [email protected]
Riassunto
I pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) giunti
tardivamente all’osservazione nefrologica (late referral to
nephrologist: LR) fanno registrare una prognosi peggiore.
Obiettivo del lavoro è analizzare i pazienti di nuova osservazione
ambulatoriale con IRC in fase avanzata in Basilicata. Nel 2001
sono stati reclutati 671 pazienti in 7 centri, di cui 328 di nuova
osservazione (maschi: 60%, età media: 67 anni). Su 316 pazienti
con creatininemia (Cr) registrata (media: 2,3 mg/dl, Clearance
Cr media - Clcr: 40,9 ml/min/1,73m2), 43 (13,6%) hanno una
IRC in fase avanzata, 74 (23,4%) di grado severo, 144 (45,6%)
di grado moderato, 34 (10,8%) di grado lieve; 21 pazienti (6,6%)
registrano una Clcr >=90 ml/min. Il grado di IRC è correlato con
l’età. I casi di LR – 117 (37%) pazienti di nuova osservazione
con IRC di grado severo/avanzato (Clcr<30 ml/min) - sono
significativamente più anziani (80% vs 63%), con basso livello
di istruzione ed ipertesi (67% vs 54%) rispetto ai 199 controlli
(Clcr>=30 ml/min). Tra i 171 pazienti con età >=70 anni, le donne
sono il 45% fra i casi e il 31% fra i controlli. Il 58% dei casi di
LR è inviato dall’ospedaliero/specialista, il 39% dal medico di
medicina generale.
Quanto e come l’anzianità - eventualmente associata a bassa
cultura e/o condizione femminile - possa favorire un ritardo
di osservazione nefrologica (interazione medico/paziente)
rappresenta un’ipotesi da approfondire. Sulla base di questi
risultati, con un valore di Cr (>=1,5 mg/dl) e l’applicazione di una
semplice formula (per la Clcr) il medico generale o specialista
può classificare la gravità del paziente nefropatico e decidere di
richiedere o meno la collaborazione nefrologica.
Introduzione
I pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) giunti tardivamente
all’osservazione del nefrologo fanno registrare maggiore morbimortalità in dialisi, ospedalizzazioni più frequenti e costi più
elevati rispetto ai pazienti inviati precocemente, probabilmente
a causa dello sviluppo di importanti complicanze e comorbidità
nella fase pre-dialitica dell’assistenza (1-10). Obiettivo di questa
analisi è individuare e analizzare, tra i pazienti afferenti agli
ambulatori nefrologici della Basilicata, i pazienti di nuova
osservazione con IRC in fase avanzata, al fine di sviluppare un
modello di sorveglianza delle evitabilità – a partire dal ritardo
di osservazione (late referral to nephrologist: LR) - basato sui
dati correnti ambulatoriali, ad integrazione del Registro Dialisi
e Trapianto.
Metodi
Nel periodo 01-01-2001/31-03-2002 sono stati consecutivamente
reclutati pazienti con nefropatia cronica (durata >=3 mesi)
presso i 7 ambulatori nefrologici lucani Durante la visita sono
state raccolte poche informazioni ad hoc ad integrazione dei
dati di routine: diagnosi vs criteri e procedure, invio del paziente
(medico/servizio), complicanze e comorbidità. I pazienti sono
stati classificati in base al grado di insufficienza renale secondo
la definizione di nefropatia cronica e classificazione proposte dal
NKF-K/DOQI Work Group (National Kidney Foundation - Kidney
Disease Outcome Quality Initiative) (11), che utilizza la MDRD
Study equation per il calcolo del filtrato glomerulare (GFR) a
partire dalla creatinina (Cr) (v. appendice): pazienti con IRC
avanzata (clearance della creatinina: Clcr <15 ml/min/1,73m2);
di grado severo (Clcr: 15-29); di grado moderato (Clcr: 30-59); di
grado lieve (Clcr: 60-89); con GFR normale (Clcr >=90).
I pazienti di nuova osservazione con Clcr <30ml/min/1,73m2 sono
stati definiti ‘casi’ di osservazione tardiva (LR), gli altri pazienti di
CONTRIBUTI ORIGINALI
nuova osservazione sono stati definiti ‘controlli’. Per quantificare
i fattori di rischio di LR, sulla base dell’analisi descrittiva è stato
applicato il modello di regressione logistica per il calcolo degli
Odds Ratio (OR) come stima del rischio relativo.
In un’indagine parallela, al fine di stimare la quota di pazienti
con Cr alta non conosciuta dai nefrologi i dati del Laboratorio
di Analisi degli Ospedali di Matera, Villa d’Agri, Lauria, Maratea
e Lagonegro sono stati incrociati con i dati ambulatoriali (primi
3 mesi del 2001).
Risultati
Sono stati reclutati 671 pazienti con nefropatia cronica (circa il
75% dei pazienti in carico: 150 per 100.000), di cui 328 di nuova/
recente osservazione e 343 in carico da almeno un anno.
Pazienti di nuova osservazione nefrologica
Su 328 pazienti di nuova osservazione i maschi sono il 60%, l’età
media è 67 anni. Le informazioni inerenti l’iter diagnostico sono
state raccolte in 196 pazienti: le diagnosi sono qualificate come
certe (34%), in corso di definizione (17%), probabili (6%), non
definibili (43%); la diagnosi è istologica nel 7% dei casi. Il campo
‘diagnosi’ risulta compilato per 307 pazienti: il 46% presenta
un codice diagnosi, il 43% due. Su un totale di 431 codici
registrati, le diagnosi sono: IRC (48%), nefropatia diabetica
(12%), nefropatie vascolari (14%), glomerulonefriti (6%),
malformazioni (7%), infezioni croniche (4%), malattie ostruttive
(3%), segni/sintomi/altre nefropatie (5%). Su 328 pazienti, 52
(16%) presentano il diabete come causa di nefropatia, 50 (15%)
come diagnosi concomitante.
Grado di insufficienza renale
Su 316 pazienti con Cr registrata (media: 2,3 mg/dl, media di Clcr:
40,9 ml/min/1,73m2), 43 (13,6%) hanno una IRC in fase avanzata,
74 (23,4%) di grado severo, 144 (45,6%) di grado moderato, 34
(10,8%) di grado lieve; 21 pazienti (6,6%) registrano una Clcr
>=90 ml/min/1,73m2. In Tab. 1 le classi di compromissione renale
tra i nuovi osservati sono stratificate per età. In Tab. 2 sono
riportate le caratteristiche dei casi di LR – 117 (37%) pazienti
di nuova osservazione con IRC di grado severo/avanzato – e dei
199 controlli. I casi di LR sono significativamente più anziani
(>=65 anni: 80% vs 63%), con basso livello di istruzione ed
ipertesi (67% vs 54%) (tra i 171 pazienti con età >=70 anni,
le donne sono il 45% fra i casi e il 31% fra i controlli, p=0,06).
Complicanze/comorbidità cardiovascolari e fattori di rischio non
sono statisticamente differenti fra casi e controlli (cardiopatia
ischemica, IMA, disturbi del ritmo, scompenso, ictus, TIA: 33%
vs 30%; diabete: 32%, vs 25%, ipercolesterolemia: 27%, trattati
con statine: 11%). I casi di LR con ematocrito <30% sono il
35% (vs 7%, trattati con eritropoietina 17% vs 2%, p<0,01).
Il 37% dei casi è in dieta ipoproteica (vs 11%, p<0,01). ACEinibitori e diuretici sono più frequenti fra i casi rispetto agli altri
antiipertensivi (55% vs 38%, 43% vs 32%, p<0,05).
Il 58% dei casi di LR è inviato dall’ospedaliero/specialista (vs
33%), il 39% dal medico di medicina generale (MMG). Il rischio
di LR per i medi/grandi anziani è 3-4 volte più elevato rispetto
ai giovani (OR 70-74 anni: 4,8, 75-79 anni: 2,9, >=80 anni: 3,6,
p<0,01) (Tab. 3). L’OR è 2,2 per i pazienti con titolo elementare
e 3,9 (1,4-10,8) in quelli senza titolo (analisi su 58 casi e 119
controlli con dato disponibile); aggiustando per età, l’OR per
bassa istruzione é 2,8 (0,9-8,3).
Sintesi nuove osservazioni vs pazienti in carico
A confronto con il totale dei 316 pazienti di nuova osservazione,
i 343 pazienti in carico (<5 anni: 70%) registrano uguale
frequenza di sesso ed età, maggiore gravità (Clcr: 35,0 ml/min;
IRC severa/avanzata: 47%), maggiore frequenza di ipertensione
(68% vs 58%) e comorbidità cardiovascolari (vasculopatie: 15%
vs 10%; cardiopatia ischemica: 10% vs 4%) (p<0,01).
Pazienti ‘non osservati’ dal nefrologo
Su 3.234 Cr di 2 mesi a Matera, 308 sono risultate >1,5 mg/dl in
184 pazienti (maschi: 72%, età media: 72 anni). I pazienti esterni
sono 21; di questi 5 sono noti (24%). I pazienti in dialisi sono 7.
Tra i 156 ricoverati, 26 sono conosciuti in Nefrologia (17%). Le
consulenze risultano richieste per 21 pazienti (13%) (totale dei
‘non osservati’ dal nefrologo: 70%).
Su 1.275 Cr di un mese a Villa d’Agri, fra 31 pazienti esterni con
Cr >1,5 mg/dl 9 sono noti (29%). Su 33 ricoverati (Medicina e
Chirurgia) sono registrate 9 consulenze (27%) (‘non osservati’:
72%).
Su 5.734 creatininemie di 3 mesi negli Ospedali del Centro di
Lauria, 433 sono risultate >1.4 mg/dl, pari a 237 pazienti; su 108
esterni 31 sono noti (29%); su 129 ricoverati sono registrate 6
consulenze (5%) (totale ‘non osservati’: 85%).
Discussione
La presente analisi ha esplorato l’associazione di variabili sociodemografiche e clinico-assistenziali con l’osservazione tardiva
del paziente nefropatico, fenomeno definito ‘LR ambulatoriale’.
Mentre le comorbidità non sembrano essere associate alla
probabilità di ‘nuova osservazione di IRC severa/avanzata’ (con
l’eccezione dell’ipertensione), i fattori socio-demografici sono
tendenzialmente correlati ad una minore probabilità di accesso
precoce in nefrologia, in maniera significativa la condizione
di ‘anziano’ ma anche, considerati i numeri (relativamente)
piccoli, quelle di ‘basso livello educativo’ e di ‘donna’. Inoltre,
anche in assenza di predittività, è pur vero che un paziente su
tre neoosservati dal nefrologo con Clcr <30ml/min è diabetico
e/o presenta importanti condizioni cardiovascolari. Quanto e
come l’anzianità - eventualmente associata a bassa cultura e/o
condizione femminile - possa favorire un’importante latenza
nell’invio in nefrologia di pazienti complessi da parte di medici di
medicina generale e/o specialisti (interazione medico/paziente)
rappresenta un’ipotesi operativa da approfondire. Nel complesso,
la quantificazione dei pazienti giunti in condizioni di IRC severa/
avanzata (37%) è completata dall’indagine parallela: 80 pazienti
su 100 con creatininemia alta non sono conosciuti dal nefrologo.
Il follow-up di questa coorte, insieme a quella dei pazienti
prevalenti, è fondamentale per valutare le condizioni, i criteri
e i processi decisionali per l’inizio del trattamento sostitutivo:
dialisi o trapianto.
I dati sul LR in dialisi e sulle politiche locali di ammissione
sembrano scarsi a livello nazionale, assenti quelli sul LR
nefrologico. Tra i rapporti sui Registri Dialisi, solo quelli del Lazio
sembrano riportare i valori di filtrato glomerulare nei nuovi
ingressi, che presentano livelli di Clcr da 3 a 35 ml/min: donne,
anziani e persone con bassa istruzione sono significativamente
più frequenti nel quartile inferiore di filtrato (Clcr <6,5 ml/min)
rispetto al superiore (Clcr >10,2 ml/min) (Rapporto 1999, Sito
Web Società Italiana Nefrologia). La variabilità dei livelli di
filtrato all’ingresso in dialisi potrebbe dipendere sia da fattori
legati al paziente, sia dall’applicazione (più o meno esplicita) di
criteri clinici diversi fra centri. A riguardo sembrano comunque
poche le evidenze di efficacia sull’inizio precoce del trattamento
sostitutivo rispetto alla prognosi: mentre studi italiani su piccole
casistiche sembrano mostrare un profilo costo/beneficio migliore
per gli ‘early dialysis’ (Clcr>=10 o >=15 ml/min) vs ‘late’ (<5
ml/min), studi recenti pongono dubbi sull’efficacia di iniziare il
trattamento a livelli raccomandati dalla US Kidney Foundation
(Clcr di circa 14 ml/min) (12-14).
5
6
Oer_b 1/03
Indipendentemente dal livello di Clcr all’inizio della dialisi,
il ritardo di invio al nefrologo è comunque associato ad una
prognosi peggiore. Studi internazionali, per lo più condotti
nel Regno Unito, mostrano che medici di medicina generale
e specialisti inviano con minore probabilità pazienti anziani e
con comorbidità al nefrologo (1-10). Tra gli altri, in un recente
lavoro condotto negli USA il LR in dialisi è associato ad età
anziana, basso livello di istruzione, assenza di assicurazione
sanitaria, razza nera e presenza di comorbidità: in sostanza,
maggiori sono il rischio clinico e l’esclusione sociale dei pazienti
minore è l’accessibilità alle cure nefrologiche, oltre ai maggiori
costi associati a questi sottogruppi (2-3). Tra gli studi sul LR
ambulatoriale (scarsi anche a livello internazionale) citiamo
due esempi: 602 pazienti con prima osservazione tra il 1994 e
il 1998 a Boston (età: 63 anni) registrano una Cr media di 3,2
mg/dl e un GFR di 22 ml/min (15); utilizzando dati correnti (New
Mexico), 1.658 pazienti con Cr >1,5 mg/dl nel 1994-1997 sono
inviati dal medico generale a livelli non inferiori a 3-4 mg/dl
(16); in entrambi gli studi vengono quantificate comorbidità
e complicanze potenzialmente evitabili con un ‘early referral’
nefrologico.
In riferimento all’integrazione con il Registro Dialisi e Trapianto,
la sorveglianza pre-dialitica è importante sia per monitorare i
fattori evitabili di LR, socio-demografici e clinici, sia per seguire
l’evoluzione dei pazienti valutando il ruolo dei livelli di GFR vs
condizioni cliniche e comorbidità nei processi decisionali dei
centri per l’inizio dei trattamenti sostitutivi. Per quanto concerne
il miglioramento dell’assistenza integrata, l’applicazione di
semplici modelli analitici ai dati correnti, integrati con poche
variabili ad hoc, permette di monitorare l’invio tempestivo
dei pazienti nefropatici in nefrologia da parte degli specialisti
(diabetologi, cardiologi, ecc) e dei medici di medicina generale
(17-19). In pratica, con un semplice valore di creatininemia
(>=1,5 mg/dl) e l’applicazione della formula in appendice, il
medico può classificare la gravità del paziente nefropatico e
decidere di richiedere o meno la collaborazione specialistica.
Appendice
MDRD Study Short Equation per il calcolo del filtrato glomerulare a partire dalla creatinina sierica:
186 X creatininemia (-1,154) X età (-0,203)
(X 0,742 per il sesso femminile)
Bibliografia
1. Obrador GT, Pereira BJ. Early referral to the nephrologist and timely initiation of renal replacement therapy: a paradigm shift in the
management of patients with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1998;31(3):398-417.
2. Levinsky NG. Specialist evaluation in chronic kidney disease: too little, too late. Ann Intern Med 2002; 137(6):542-3.
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disease and mortality. Ann Intern Med 2002;137(6):479-86.
4. Avorn J, Winkelmayer WC, Bohn RL, Levin R, Glynn RJ, Levy E, Owen W Jr. Delayed nephrologist referral and inadequate vascular
access in patients with advanced chronic kidney failure. J Clin Epidemiol 2002;55(7):711-6.
5. Ismail N, Neyra R, Hakim R. The medical and economical advantages of early referral of chronic renal failure patients to renal specialists. Nephrol Dial Transplant 1998;13(2):246-50.
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7. Arora P, Obrador GT, Ruthazer R, Kausz AT, Meyer KB, Jenuleson CS, Pereira BJ. Prevalence, predictors, and consequences of late
nephrology referral at a tertiary care center. J Am Soc Nephrol 1999;10(6):1281-6.
8. Eadington DW. Delayed referral for dialysis. Nephrol Dial Transplant 1996;11(11):2124-6.
9. Roubicek C, Brunet P, Huiart L, Thirion X, Leonetti F, Dussol B et al. Timing of nephrology referral: influence on mortality and morbidity. Am J Kidney Dis 2000;36(1):35-41.
10. Sesso R, Belasco AG. Late diagnosis of chronic renal failure and mortality on maintenance dialysis. Nephrol Dial Transplant
1996;11(12):2417-20.
11. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification . Part 1. Executive
summary. Am J Kidney Dis 2002;39 (Suppl 1):17-31.
12. Bonomini V, Baldrati L, Stefoni S. Comparative cost/benefit analysis in early and late dialysis. Nephron. 1983;33(1):1-4.
13. Bonomini V, Albertazzi A, Vangelista A, Bortolotti GC, Stefoni S, Scolari MP. Residual renal function and effective rehabilitation in
chronic dialysis. Nephron. 1976;16(1):89-99.
14. Korevaar JC, Jansen MA, Dekker FW et al. When to initiate dialysis: effect of proposed US guidelines on survival. Lancet 2001;29;358:
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15. Kausz AT, Khan SS, Abichandani R, Kazmi WH, Obrador GT, Ruthazer R, Pereira BJ. Management of patients with chronic renal
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17. Cavallo Perin P, Di Paolo S, Locatelli F, Nosadini R, Penno G, Piccoli G, et al. Linee Guida della nefropatia diabetica. Giornale Italiano
di Nefrologia 2000;17:47-58.
18. Casino FG, Vitullo F, Sorrentino GC, Di Matteo A, Procida M, Gaudiano V, Venezia A, Sinisi R, Di Candia VD. Epidemiologia dei bisogni
di gestione integrata: il “late referral” in Nefrologia. Giornale Italiano di Nefrologia 2002;19(2):143-148.
19. Sinisi R, Venezia A, Vitullo F, Di Candia VD, Di Matteo A, Cervellino F, Morea R, Caruso E, Bellitti P, Bruno R. Fattibilità di raccolte
dati nella routine ambulatoriale di diabetologia. Oer_b 2001;(3):11-15.
CONTRIBUTI ORIGINALI
Tabella 1 - Distribuzione di 316 pazienti di nuova osservazione nefrologica nel 2001 in Basilicata per fasce d’età e classi di Insufficienza
Renale Cronica (clearance della creatinina in ml/min/1,73m2): GFR normale, IRC lieve, moderata, severa, avanzata.
ETÁ
Clcr>=90
%
60-89
%
30-59
%
15-29
%
<15
%
Totale
< 45 anni
10
32,3
8
25,8
7
22,6
3
9,7
3
9,7
31
%
47,6
45-64
7
%
33,3
65-69
3
%
14,3
70-74
0
%
0,0
75-79
0
%
0,0
>= 80
1
%
4,5
Totale
21
23,5
10,4
12
4,9
17,9
35,3
6,4
4
3
8,5
6
1
8,7
Chi quadrato per il trend: 25,1, p<0,01
34
25
35
2,3
22
144
6
19
50,7
21
12,8
15
74
9
11
30,4
7
19,1
5
43
58
18,3
10,1
69
21,8
11,4
11,6
23,4
47
14,9
19,0
16,3
34,1
67
21,2
25,6
20,3
45,6
9,8
11,9
20,9
32,8
28,4
50,0
8
18,6
25,7
15,3
10,8
7,0
14,9
8,1
43,1
24,3
2,9
6,6
53,2
17,4
17,6
2,3
25
10
13,5
17,4
5,2
8,8
0,0
4,0
44,8
20,8
11,8
0,0
30
44
13,9
13,6
316
7
8
Oer_b 1/03
Tabella 2 - Distribuzione di 316 pazienti nefropatici di
nuova osservazione ambulatoriale nel 2001 in Basilicata:
casi di ‘LR’ (Clcr<30ml/min) e controlli (Clcr>=30ml/min).
Casi
n.117
%
Controlli
n.199
Tabella 3 - Odds Ratio (OR) di ‘LR’ ambulatoriale con
intervalli di confidenza al 95% (regressione logistica
multipla).
OR crudi
OR aggiustati *
Maschi
1,0
1,0
Femmine
1,3
%
Sesso
Sesso
Maschi
65
55,6
124
62,3
Femmine
52
44,4
75
37,7
(0,8-2,1)
1,4
(0,9-2,3)
Età
Età *
<44 anni
1,0
<44 anni
6
5,1
25
12,6
45-64
1,5
(0,5-4,3)
1,5
(0,5-4,4)
45-64
18
15,4
49
24,6
65-69
1,9
(0,7-5,7)
2,0
(0,7-5,9)
65-69
15
12,8
32
16,1
>=70
3,5
(1,4-8,9)
3,6
(1,4-9,3)
70-74
30
25,6
28
14,1
75-79
28
23,9
41
20,6
Scolarità
>=80
20
17,1
24
12,1
Media,Diploma,Laurea
1,0
Elementare
2,2
(0,9-5,4)
1,7
(0,7-4,3)
Nessuna
3,9
(1,4-10,8)
2,8
(0,9-8,4)
Scolarità *°
Diploma o Laurea
4
6,9
14
11,8
Media
4
6,9
21
17,6
Ipertensione
Elementare
34
58,6
66
55,5
No
1,0
Nessuna
16
27,6
18
15,1
Si
1,7
1,0
1,0
1,0
(1,1-2,8)
* OR aggiustati per sesso ed età
Comorbidità CV
No
78
66,7
140
70,4
Si
39
33,3
59
29,6
No
39
33,3
92
46,3
Si
78
66,7
107
53,7
No
80
68,4
149
74,9
Si
37
31,6
50
25,1
Medico Medicina
Generale
25
39,1
66
57,4
Ospedaliero/
Specialista
37
57,8
42
38,3
Ricorso personale
2
3,1
5
4,3
Ipertensione *
Diabete
Invio del paziente *°
* p<0,01
° variabile con dati missing
1,7
(1,0-2,7)
CONTRIBUTI ORIGINALI
L’esperienza dell’ASL n. 4 di Matera sulla segnalazione
spontanea di reazione avversa a farmaco (ADR)
Nicola Fanelli1, Francesco Mascolo2, Gaetano Muschitiello3
Dirigente Sanitario del Dipartimento Cure Primarie
Collaboratore Coordinatore del Dipartimento Cure Primarie
3
Dirigente Farmacista del Dipartimento Assistenza Farmaceutica
1
2
Premessa
Il sistema della segnalazione spontanea si basa principalmente
sulla comunicazione confidenziale dell’evento da parte del
medico prescrittore al Servizio di Farmacovigilanza.
Tale metodica, che avrebbe dovuto avere una capillare diffusione,
è poco utilizzata con la conseguenza che le informazioni che si
riescono ad avere sulle reazioni da farmaco nella prescrizione
sono scarse.
Obiettivi
Presentare l’esperienza effettuata nell’ambito dell’ASL n.4 di
Matera sulla segnalazione spontanea di reazione avversa a
farmaco.
Le problematiche, inerenti la farmacovigilanza e la segnalazione
spontanea di reazione avversa da farmaco, individuano nei
medici e nei farmacisti territoriali gli operatori più direttamente
coinvolgibili in uno studio partecipato sulle ADR.
Attraverso l’organizzazione di una rete di farmacovigilanza
territoriale con il coinvolgimento di medici, pediatri di base
e farmacisti convenzionati, illustrando le problematiche e le
metodiche, ci siamo posti l’obiettivo di sensibilizzare tutti gli
attori impegnati nella problematica dell’utilizzo del farmaco,
ricavandone successivamente dei risultati confrontabili ed
analizzabili.
Materiale e metodi
L’ASL n.4 di Matera assiste circa 122.000 utenti, distribuiti in 14
comuni, facenti capo a 14 Distretti Sanitari di Base periferici
di 1° Livello (in via di riorganizzazione) e 2 Distretti Sanitari di
Base di 2° Livello. L’incidenza della popolazione infantile d’età
inferiore ai 12 anni è del 15%; l’incidenza della popolazione
anziana, di età superiore ai 65 anni, è del 17%.
Le prestazioni farmaceutiche, specialistiche e di diagnostica
strumentale e di laboratorio, sono erogate attraverso 2 Presidi
Ospedalieri, un Poliambulatorio Specialistico Extraospedaliero,
10 Ambulatori Specialistici Distrettuali, 4 Presidi Extraospedalieri
a gestione diretta, 8 Presidi Specialistici Convenzionati, 32
Farmacie Private e 2 Farmacie Comunali.
L’erogazione delle prestazioni è esplicitata attraverso la
prescrizione di 120 Medici di Medicina Generale, 17 Pediatri di
Base, circa 200 Medici dipendenti dell’Azienda e 16 Specialisti a
rapporto convenzionale interno.
L’ASL n.4 di Matera ha istituito nel 1993 il Nucleo di
Farmacovigilanza, formato da un medico, un farmacista e un
collaboratore amministrativo, con il compito di promuovere lo
studio della farmacovigilanza e creare una rete territoriale.
Partendo dall’osservazione che nel 1992 nell’ASL n. 4 non vi era
stata alcuna segnalazione, abbiamo effettuato uno studio di
merito per individuare le cause di una scarsa adesione dei medici
ad effettuare segnalazioni di ADR.
Dopo attenta valutazione attraverso incontri con gruppi di
medici sia dipendenti sia convenzionati, abbiamo ritenuto di
individuare le seguenti cause:
• Incertezza su quali ADR segnalare:
a. perché ritenute di scarsa rilevanza clinica;
b. perché trattasi di reazione avversa già nota;
c. perché vi è incertezza sul rapporto causale con
l’assunzione del farmaco;
• Mancanza di modulo di segnalazione;
• Mancanza di indirizzo di riferimento cui inviare le
schede;
• Non conoscenza delle norme e delle procedure per la
segnalazione.
Successivamente, a seguito di tali valutazioni, è stata svolta la
seguente attività:
A) È stato preparato un opuscolo esplicativo con l’illustrazione
delle ragioni storiche, sperimentali, cliniche e legislative
della farmacovigilanza. Tale opuscolo è stato distribuito in
maniera gratuita e capillare a tutti gli attori interessati alla
problematica del farmaco attraverso riunioni periodiche
per categorie (medici di base, pediatri, farmacisti, medici
dipendenti).
B) Successivamente sono stati promossi incontri, per singolo
comune, con i Medici di Medicina Generale, i Pediatri
di Base ed i Farmacisti. In tali riunioni oltre ad illustrare
la problematica della post marketing surveillance, era
spiegato il modo di compilazione del modulo ministeriale
e di invio del medesimo alla ASL, e attraverso il confronto
diretto con i singoli medici e le singole realtà territoriali,
sono stati affrontati i dubbi e le incertezze riguardanti le
tematiche inerenti alle valutazioni di merito in rapporto alle
segnalazioni avverse da farmaco.
C) A tutti i sanitari è stata inviata copia della scheda Ministeriale
di ADR sia in forma cartacea sia in forma elettronica.
D) L’azienda ha redatto un manifesto illustrativo, esposto in ogni
Distretto di Base, con l’invito ai Cittadini a segnalare ai medici
le eventuali complicanze connesse all’uso dei farmaci.
E) È stato dato ampio risalto, attraverso la stampa locale, alle
iniziative intraprese.
F) Periodicamente sono state inviate ai medici convenzionati
e dipendenti alcune segnalazioni del Ministero della Sanità,
in rapporto a particolari reazioni avverse da farmaco,
evidenziandone di volta in volta le problematiche connesse.
I risultati non sono tardati, nell’anno 1993, sono pervenute n. 2
schede di Reazione Avversa a Farmaco e negli anni successivi il
numero delle schede trasmesse è stato crescente.
È da sottolineare che le ADR sono state effettuate anche da
assistiti che si sono presentati nei Distretti spontaneamente.
Nell’anno 1999 e nel 2000, per problematiche inerenti alla
gestione del personale, il Nucleo non ha potuto lavorare
attivamente e con continuità sul territorio con la conseguenza
che le segnalazioni sono diminuite.
Nel maggio dell’anno 2001 sono stati tenuti due incontri con i
Medici di Medicina Generale della ASL in cui sono state discusse
le varie problematiche della farmacovigilanza; è stato proposto
anche un questionario al fine di sondare il livello di conoscenza
delle problematiche della farmacovigilanza e le motivazioni che
inducono a segnalare o a non segnalare una ADR.
Nel corso delle riunioni suddette è nata l’idea di avere dei
contatti diretti tra ASL e Medici di Medicina Generale mediante
9
10
Oer_b 1/03
l’uso di internet.
Tutti i Medici collegati ad internet, che hanno voluto comunicare
il loro indirizzo, ricevono periodicamente, in genere due volte
la settimana, delle note su reazioni avverse comunicate dal
Ministero della Salute, dal sito farmacovigilanza.org, GIOFIL,
ecc….
È stata, inoltre, inviata una scheda informatizzata che, compilata,
può essere rispedita, sempre mediante internet, al Dipartimento
Assistenza Farmaceutica, per essere poi inoltrata al Ministero,
attraverso l’apposito sito.
Periodicamente è trasmessa a tutti i medici collegati una sintesi
delle schede inviate.
Attualmente per tenere viva l’attenzione stiamo cercando di
tenere sotto osservazione e di fare delle ricerche mirate per
classe terapeutica.
È stato attivato uno studio multicentrico di “Farmacovigilanza
attiva sugli inibitori selettivi della cox-2”, grazie alla
collaborazione dei Medici di Medicina Generale; in attesa delle
elaborazione dei reports conclusivi effettuati dal Centro Studi
Sifo di S. Maria Imbaro, è stato presentato un poster in occasione
del 31° Europea Symposium on Clinical Pharmacy tenuto a
Firenze in novembre del 2002, organizzato dalla Società Europea
di Farmacia Clinica.
È stato attivato un Osservatorio “progetto Cronos” di Puglia,
Basilicata e Campania in cui si è avuto un monitoraggio dei
pazienti arruolati, dei principi attivi e dei dosaggi somministrati,
delle reazioni avverse rilevate nei primi 15 mesi di erogazione. Un
poster di tale attività è stato presentato al Convegno Sifo tenuto
a Giugno 2002 a Reggio Calabria.
Il continuo colloquio con i Medici sul territorio ha permesso
di evitare il senso di abbandono e vuoto che si può avvertire
quando non si ha alcun riscontro alla propria azione.
Risultati
Le schede di segnalazione pervenute dal 1993 sono le seguenti:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Anno 1993=n.2
Anno 1994=n.1
Anno 1995=n.15
Anno 1996=n.6
Anno 1997=n.1
Anno 1998=n.194
Anno 1999=n.142
Anno 2000=n.5
Anno 2001=n.38
Anno 2002=n.44
Sino al 31 dicembre 2002 sono pervenute in tutto n. 448
schede.
Dal grafico riepilogativo delle schede pervenute (tab.1) si può
evidenziare:
- che in corrispondenza di incontri e di momenti di
sensibilizzazione vi è un aumento delle schede trasmesse;
- negli anni 1998 e 1999 si è manifestato un classico esempio
di segnalazione selettiva. Si è avuto, infatti, uno straordinario
aumento in coincidenza dell’introduzione da parte della CUF
della nota 73 che limitava la prescrizione dei Sartani a carico
del SSN. Pur non essendovi stata alcuna sollecitazione da
parte del Servizio Farmaceutico, si è trattato, infatti, di un
comportamento spontaneo. Nell’anno 1998 di 194 schede
pervenute ben 172 (88%) riguardavano ADR da ACE inibitore.
Nell’anno 1999 la nota 73 è stata eliminata, ma ben 92
schede (65%) sono pervenute quale reazione avversa da ACE
inibitore;
- il grafico evidenzia una prevalenza del sesso femminile (circa
il 66%).
Gli assistiti che hanno subito reazione avversa da farmaco
suddivisi per fascia di età (tab. 2) mostrano che la maggioranza
delle reazioni avverse nelle due fasce, anni 46-65 e > 65, sono
quasi uguali. Gran parte delle reazioni avverse della fascia di età
compresa tra 45 e 65 anni riguarda ADR da ACE inibitore.
Interessante appare il dato riguardante la fonte o meglio chi ha
inviato la scheda (tab. 3):
- la maggioranza delle schede è stata trasmessa da Medici
di Medicina Generale (85,5%), la maggioranza delle schede
trasmesse dai Medici Ospedalieri e Specialisti riguardano ADR
da Ace inibitori e ASA;
- quattro schede sono state stilate dai Medici di Distretto cui si
sono rivolti gli assistiti successivamente alla pubblicizzazione
delle iniziative di farmacovigilanza.
Tuttavia il numero dei medici sensibili alle problematiche della
farmacovigilanza è sempre piuttosto ristretto (tab. 4).
La tabella 7 individua il numero di schede di ADR per medico.
La tabella 6 riporta la suddivisione secondo la classifica ATC
delle ADR, mentre nella tabella 7 è stato eliminato il sistema
cardiovascolare per meglio evidenziare gli altri gruppi anatomici
schiacciati dalle numerosissime comunicazioni di reazione
avversa agli ACE inibitori.
La Tabella 8 evidenzia gli “Organi interessati da ADR” e mostra
la suddivisione delle ADR per singolo apparato; nella Tabella 9 è
CONTRIBUTI ORIGINALI
stata eliminato l’apparato respiratorio per meglio evidenziare le
differenze tra gli altri organi.
abbiamo cercato di chiarire che il medico prescrittore non può in
nessun caso essere considerato responsabile dell’evento avverso.
La tabella 10 elenca le condizioni concomitanti quando sono
state segnalate.
Una comunicazione sull’esperienza della ASL n. 4 di Matera
sulla segnalazione spontanea di reazione avversa a farmaco
è stata presentata al Convegno di Primavera SIFO, tenuto a
Reggio Calabria dal 9 all’11 giugno 2002 sul tema: “Sicurezza del
Paziente: Prevenzione e monitoraggio delle Reazioni Avverse da
Farmaci e Dispositivi Medici”.
Nel corso dell’anno 2001 sono stati tenuti 2 incontri con i Medici
di Medicina Generale, in tale occasione è stato loro sottoposto
un questionario per saggiarne la sensibilità alla segnalazione
spontanea; i medici intervistati, in forma anonima, sono stati n.
46, i risultati i seguenti:
1. Vanno segnalate solo le reazioni avverse da farmaco:
- Più gravi: n.3
- Tutte: n.30
- Più note: n.1
- Sconosciute: n.12
2. Sono state già effettuate segnalazioni avverse da farmaco:
- Mai ad alcuno: n.19
- All’IMS: n.3
- All’OMS: =
- Alla USL: n.22
- Al Ministero: n.2
3. Motivo della mancata segnalazione:
- Mancanza di tempo: n.5
- Effetti lievi e noti: n. 22
- Inutilità: n.2
- Difficoltà di attribuzione: n.2
- Altro: n.8
Alla domanda n.3 un medico aveva risposto: perché siamo
troppo bravi; questo ci ha fatto temere che uno dei motivi
della mancata segnalazione potesse essere il timore di essere
ritenuti responsabili dell’evento avverso. Negli incontri successivi
Discussione e conclusioni
La segnalazione spontanea della ADR è obbligatoria e può essere
effettuata dagli operatori sanitari e spontaneamente anche dagli
utenti.
La metodica è semplice, di basso costo e di notevole utilità.
L’obiettivo dello studio era di indagare se attraverso la creazione
di una rete territoriale di farmacovigilanza ed il coinvolgimento
in forma diretta dei medici di medicina generale, pediatri di base
e farmacisti convenzionati, si potesse portare anche la nostra
Azienda ad avere un numero di comunicazioni che si avvicinasse
ai dati nazionali ed internazionali.
La creazione di un Nucleo di Farmacovigilanza Territoriale, con il
compito di una costante informazione degli operatori sanitari e
la pubblicizzazione della metodica di segnalazione spontanea, ha
dimostrato che, per ottenere una risposta positiva, è necessario
un costante aggiornamento degli operatori sanitari ed il
coinvolgimento degli stessi in una rete territoriale. Quest’ultima
ha la necessità di continua implementazione attraverso il
contatto continuo fra gli operatori sanitari e fra questi e le
strutture deputate alla farmacovigilanza.
Bibliografia
1. L. 29/12/87 n. 531. “Disposizioni urgenti in materia sanitaria”, art. 9. G.U. n. 303 del 30/12/87.
2. D.P.R. n. 39 del 25/1/91. “Regolamento di esecuzione delle disposizioni di cui all’art. 9 del D.L. 30/10/87 n. 443, convertito, con
modificazioni, dalla legge 29/12/87, n. 531, sulle modalità di attuazione della farmacovigilanza attraverso le strutture pubbliche”
G.U. n. 68 del 21/3/91.
3. D.M. 20 aprile 1991. Approvazione dei modelli di scheda previsti dal D.P.R. 25/1/91 n. 92.
4. D.Lgs. 18 Febbraio 1997, n. 44. Attuazione delle Direttiva 93/39/CEE che modifica le Direttive 65/65/CEE e 75/319/CEE relative ai
medicinali, G.U. n. 54 (Suppl. Ord.) del 6/3/97.
5. Circolare n. 12 Ministero della Sanità. Note esplicative al decreto legislativo 18 febbraio 1997, n. 44: “Attuazione delle Direttiva
93/39/ CEE che modifica le Direttive 65/65/CEE e 75/319/CEE relative ai medicinali”, G.U. n. 54 (Suppl. Ord.) del 6/3/97. G.U. n. 244
(suppl. Ord.) del 18/10/97.
6. T. Corsetti, “Farmacovigilanza ; La segnalazione spontanea. Un’indagine conoscitiva quale rilevatrice dei bisogni”. Bollettino Sifo
1993, vol. 39 n. 3.
7. M. De Rosa, M.G. Tornaghi, Elaborazione a livello locale delle segnalazioni spontanee di reazioni avverse al farmaco: modello
operativo per i reports informativi di ritorno ai medici”. Giornale italiano di farmacia clinica 10, 2, 96.
8. Giornale Italiano di Farmacia Clinica; Atti del Convegno Primavera SIFO 2002 “ Sicurezza del Paziente: Prevenzione e Monitoraggio
delle Reazioni Avverse da Farmaci e Dispositivi Medici”, supplemento al volume 16,1,02.
11
Oer_b 1/03
92 2
26 26 293
61
50 3
12 18 155
TOT
133
2002
3
1
2001
8
2000
3
1999
7
1998
0
1
1997
M
1996
2
1995
F
1994
Tabella e figura 1 - Schede suddivise per sesso
1993
12
Tabella e figura 2 - Schede suddivise per fasce di età e sesso
Età (anni)
F
M
Omessa
Totali
0-14
4
2
15-45
29
22
51
46-65
127
64
191
>65
129
61
190
6
Omessa età
10
10
448
Tabella 3 - Fonte
SESSO
FONTE
F
M
TOTALE
GUARDIA MEDICA
0
2
2
MEDICO ASL
2
2
4
MEDICO DI BASE
248
130
378
MEDICO OSPEDALIERO
43
19
62
MEDICO SPECIALISTA
TOTALE
0
2
2
293
155
448
Tabella 4 e relativo grafico - Numero medici e numero schede
pervenute
Anno
N. medici
N. segnalazioni
1993
2
2
1994
1
1
1995
7
15
1996
3
6
1997
1
1
1998
63
194
1999
49
142
2000
4
5
2001
21
38
2002
21
44
Totale
172
448
CONTRIBUTI ORIGINALI
Tabella 5 e relativo grafico - Numero segnalazioni
N. medici
N. segnalazioni
1
>20
4
da 15 a 20
8
da 10 a 14
18
da 5 a 9
54
da 1 a 4
Tabella 6 e relativo grafico - Suddivisione ADR per ATC
Gruppo Anatomico principale
N. casi
%
A
Apparato gastrointestinale
9
2,01
B
Sangue
9
2,01
C
Sistema cardiovascolare
328
73,21
G
Sistema genito-urinario
6
1,34
H
Ormoni sistemici
1
0,22
J
Antimicrobici sistemici
37
8,26
L
Antineoplastici ed Immunomodulatori
1
0,22
M
Sist. muscolo scheletrico
17
3,79
N
Sistema nervoso
33
7,37
R
Sistema respiratorio
5
1,12
S
Organi di senso
2
0,45
Totale
448
Tabella 7 e relativo grafico - Suddivisione ADR per ATC senza SC
Gruppo Anatomico principale
N. casi
%
A
Apparato gastrointestinale
9
7,50
B
Sangue
9
7,50
G
Sistema genito-urinario
6
5,00
H
Ormoni sistemici
1
0,83
J
Antimicrobici sistemici
37
30,83
L
Antineoplastici ed
Immunomodulatori
1
0,83
M
Sist. Muscolo scheletrico
17
14,17
N
Sistema nervoso
33
27,50
R
Sistema respiratorio
5
4,17
S
Organi di senso
2
1,67
120
13
14
Oer_b 1/03
Tabella 8 e relativo grafico - Organi interessati da ADR
Organi
N.ADR
Sangue
3
Urogenitale
5
Endocrino metabolico
3
Psichiatrico
5
Muscolo scheletrico
7
Organi di senso
15
Cardiovascolare
16
Cute ed annessi
16
SNC e periferico
24
Gastroenterico
23
Immunità
39
Respiratorio
292
Totale
448
Tabella 9 e relativo grafico - Organi interessati da ADR senza
apparato respiratorio
Organi
N.ADR
Sangue
3
Urogenitale
5
Endocrino metabolico
3
Psichiatrico
5
Muscolo scheletrico
7
Organi di senso
15
Cardiovascolare
16
Cute ed annessi
16
SNC e periferico
24
Gastroenterico
23
Immunità
39
Totale
156
CONTRIBUTI ORIGINALI
Tabella 10 - Condizioni concomitanti
Sesso
Condizioni concomitanti
F
M
Totale
Nessuna
260
145
405
Allergia ASA
0
1
1
Ansia
1
0
1
Asma allergica
1
0
1
Asma bronchiale
1
0
1
Bronchite asmatica
2
0
2
Bronchite cronica
2
1
3
Calcolosi colecistica
1
0
1
Cardiopatia
3
0
3
Diabete mellito
4
0
4
Diabete mellito, ipertensione
1
0
1
Diabete, aterosclerosi, papilloma vescicale
1
0
1
Favismo
0
1
1
Gastrite
2
0
2
Insufficienza mitralica
1
0
1
Ipertensione
5
1
6
Ipertermia
0
1
1
Lombalgia
0
1
1
Nevrosi ansiosa e depressione
2
1
3
Obesità
1
0
1
Osteoartrosi
1
0
1
Osteoartrosi, iperuricemia
1
0
1
Port. protesi valv. biol. mitralica
1
0
1
Pregressa sensibilizzazione ad amoxicillina
0
1
1
Rinite e asma allergica
0
1
1
Ritenzione idrica
1
0
1
TIA
1
0
1
Ucera duodenale
0
1
1
Totale
293
155
448
15
16
Oer_b 1/03
La Medicina Generale e i fattori di rischio
sociali e comportamentali in adolescenti e
giovani adulti (14-25 anni).
Antonio Barone1, Antonio Ciriello1, Antonio Santangelo1
Medici di Famiglia convenzionati con la Azienda Sanitaria USL n.2 di Potenza
1
Per Corrispondenza:
Dr. Antonio Santangelo
Via Mario Pagano 70 - Vaglio (PZ)
Tel/Fax: 0971487157
E-mail: asantang@libero .it
Gli autori, Medici di Famiglia, affrontano in questo lavoro le problematiche relative al rapporto con adolescenti e giovani adulti.
Al di là dei dati sulla presenza o meno di fattori di rischio sociali
e comportamentali nella fascia d’età compresa fra i 14 ed i 25
anni, la raccolta dei dati (effettuata nell’arco di 2 mesi invernali)
ha dato l’opportunità di affrontare il rapporto spesso sfuggente
con una fascia d’età, che, al contrario, avrebbe bisogno di una
maggiore attenzione e perdita (?) di tempo al fine di effettuare
una corretta educazione sanitaria, l’unica possibilità di intervento per indurre corretti stili di vita in una fase così delicata di
transizione della vita delle persone.
Introduzione
Le problematiche relative agli adolescente e ai giovani adulti
(14-25 anni) sono un aspetto spesso trascurato, ma non meno
importante, nell’attività quotidiana del Medico di Medicina Generale. Con questo lavoro, alcuni Medici di Medicina Generale,
attraverso un’indagine epidemiologica su quanti e quali fattori
di rischio sociali e comportamentali sono presenti nella fascia
d’età 14-25 anni, hanno preso coscienza della necessità di una
maggiore attenzione verso i problemi degli adolescenti e dei
giovani adulti.
Materiali e metodi
Gli autori sono Medici di Famiglia che esercitano nei Comuni di
Albano di Lucania, Pietragalla e Vaglio di Basilicata. Nei mesi di
Gennaio e Febbraio 2002, a tutti i soggetti di età compresa fra
i 14 ed i 25 anni, che si sono rivolti al proprio medico per un
motivo qualsiasi, sono state rivolte una serie di domande tese a
svelare la presenza o meno dei seguenti fattori di rischio:
-
tabagismo
assunzione di alcool
assunzione di droghe
problematiche relative alla sfera sessuale
problematiche della sfera psichica (specie per le forme
depressive).
Nel caso di presenza di abitudine al fumo è stato poi somministrato sia il Test di Fagerstrom (test utilizzato per misurare il
grado di dipendenza), sia, a giudizio del medico, il Test di Mondor
(test utilizzato per la verifica della motivazione alla cessazione
del fumo).
In caso di assunzione di alcool è stato somministrato anche il
questionario AUDIT (Alcool Use Disorders Identification Test),
test che misura il grado di alcoldipendenza.
Per le problematiche della sfera psichica si é utilizzato il Test di
Hamilton per la diagnosi dei disturbi depressivi.
Inoltre tutti i soggetti sono stati sottoposti a controllo dei valori
pressori e dei dati antropometrici, peso e altezza e calcolo del
BMI.
I soggetti di età compresa fra i 18 ed i 25 anni hanno sottoscritto
il consenso informato, dove venivano spiegate esaurientemente
le finalità e le modalità della ricerca.
CONTRIBUTI ORIGINALI
Risultati
Gli autori assistono complessivamente 4.639 assistiti (Tab.1). I
pazienti di età compresa fra i 14 ed i 17 anni sono 233 (5% dei
pazienti), mentre quelli di età compresa fra i 18 ed i 25 anni
sono 453 (9,8%), con una lieve prevalenza degli assistiti di sesso
maschile, 353 vs 333.
Di tali pazienti sono stati intervistati (tab.2) 20 (l’8.6%) di età
compresa fra i 14 ed i 17 anni (età media: 15.05 anni) e 44 (il
9,7%) di età compresa fra i 18 ed i 25 anni (età media: 21,01
anni). Quindi si sono sottoposti all’indagine 64 pazienti, che
rappresentano il 9.3% degli eleggibili, anche in questo caso con
una prevalenza dei pazienti di sesso maschile, 37 pazienti, pari
al 10,5% di tutti i soggetti maschi eleggibili, su 27, pari all’8,1%
delle eleggibili.
Il livello di istruzione degli intervistati (tab. 3) mostra un dato
confortante: tutti hanno un grado di istruzione.
Nella tabella 4 vengono riportati i dati relativi al Body Max Index (BMI); su 64 soggetti, 42 (il 65,6%) sono normopesi, 5 sono
sottopeso, con BMI inferiore a 20, e 10 sono in sovrappeso o
obesi (BMI superiore a 25). E’ interessante osservare come in 3
casi il BMI è inferiore a 18, quindi si tratta di un quadro grave di
sottopeso, e 1 solo caso è francamente obeso, con BMI superiore
a 30.
I valori della pressione arteriosa del campione esaminato sono
tutti nella norma (tab. 4), ma in due casi i valori della pressione
sistolica erano superiori a 150 mmHg.
Per quanto riguarda l’abitudine al fumo (tab.6), il 32,8% (21 su
64) dei soggetti intervistati ha dichiarato di fumare, con una
chiara prevalenza della fascia d’età compresa fra i 18 ed i 25
anni. In questa fascia di età poi (tab.7) il numero di sigarette
fumate variava, mentre nella fascia d’età compresa fra i 14 ed i
17 anni non superava le dieci giornaliere. Il grado di dipendenza dal fumo (Test di Fagerstrom) in un solo caso mostrava un
punteggio superiore a 7, e quindi con un grado di dipendenza
alto (in un soggetto con un consumo giornaliero di sigarette
superiore a 15). Il test di Mondor (motivazione alla cessazione)
è stato somministrato, a giudizio degli autori, solo a coloro che
fumavano più di 15 sigarette al dì, in 4 casi il test ha evidenziato
un punteggio superiore a 6, esprimendo una forte motivazione
alla cessazione.
L’assunzione dell’alcool (tab. 8) è limitato nel nostro campione a
15 su 49 soggetti (il 23.4%), con una preferenza per la birra ed il
vino. Nei 15 soggetti bevitori è stato poi somministrato l’AUDIT,
che ha evidenziato in un caso (un ragazzo di 14 anni) un punteggio di 10, che esprime come il paziente beva troppo o abbia
avuto o abbia problemi alcol-correlati.
L’incidenza di nevrosi depressive è stata piuttosto bassa: solo in 3
casi su 64 vi era un punteggio alla scala di Hamilton suggestivo
di una depressione.
Anche le domande relative alle problematiche del sesso hanno
evidenziato scarse informazioni, dato il campione ristretto. Comunque 3 su 44 giovani adulti fanno uso di mezzi contraccettivi,
una ragazza la pillola estroprogestinica e 2 ragazzi il condom.
Tutte le 20 ragazze di età compresa fra i 18 ed i 25 anni non si
sono mai sottoposte al PAP Test (tab.9).
Infine per quanto riguarda l’uso si sostanze stupefacenti tutti gli
intervistati hanno negato l’uso di una sostanza stupefacente.
Commento
Pur con il limite del campione ristretto (anche se bisogna sottolineare come l’indagine sia stata condotta nei mesi di Gennaio
e Febbraio 2002, periodo di epidemia influenzale) la ricerca ha
messo in luce alcuni aspetti interessanti. Nel nostro campione
1/3 degli intervistati ha un problema con il proprio peso: vi è
una prevalenza di soggetti in soprappeso ma non vanno trascurati i casi di sottopeso (9 su 64) e soprattutto i tre casi in grave
sottopeso.
I dati sui valori pressori confermano come l’incidenza di forme
franche di ipertensione è trascurabile nelle fasce d’età considerate.
Certamente interessanti sono i dati ricavati dalle domande relative alle abitudini voluttuarie, droga, fumo e alcool. Tutti gli
intervistati hanno negato l’uso di sostanze stupefacenti, ciò non
vuol dire che nelle nostre comunità non vi sia il fenomeno droga:
la metodologia della ricerca è stata certamente un limite per
l’emergenza di tali problematiche.
Per quanto riguarda il tabagismo, quasi 1/3 dei soggetti fuma e
nella fascia d’età 14-17 anni l’abitudine al fumo, piuttosto limitata (4 casi con un consumo inferiore a 10 sigarette die), sembra
più dovuta ad una sorta di emulazione degli adulti, visto anche
che in tutti i casi non vi era un grado di dipendenza elevato
(punteggio inferiore a 7 al test di Fagerstom). Chiaramente il
consumo giornaliero di sigarette aumenta nella fascia d’età 1825 anni, con un soggetto che presenta un punteggio al test di
dipendenza superiore a 7. Nei quattro soggetti che fumano più di
15 sigarette die, vie è una forte motivazione alla cessazione. Ecco
un esempio di come un’ abitudine possa, con l’andare del tempo,
strutturarsi fino a diventare una vera e propria dipendenza.
Il ricorso all’alcool è piuttosto limitato, solo 1 su 5 dei soggetti
intervistati beve birra e/o vino; anche con l’alcool non vi è una
chiara abitudine, solo in un caso il punteggio all’AUDIT era
significativo della presenza di problemi alcol-correlati (pur in
probabile assenza di alcoldipendenza), ma si trattava anche di
un ragazzo di 14 anni.
L’incidenza di forme depressive è piuttosto bassa, solo 3 casi su
64, ma anche in questo caso il ruolo del medico di famiglia è
importante per far emergere i casi.
Le problematiche sessuali, pur essendo spesso marginali in questa fascia d’età, offrono lo spunto per alcune osservazioni: tutte
le ragazze non si sono mai sottoposte al PAP test ed il ricorso a
mezzi anticoncezionali non è frequente nei nostri giovani.
Conclusioni
L’incontro con i soggetti giovani e gli adolescenti, pur essendo
molto meno frequente rispetto a quello con i soggetti adulti e
anziani, riveste un’occasione particolare che richiede al medico
di famiglia un’attenzione ed un impegno notevole. I giovani presentano spesso comportamenti che, pur non essendo riconosciuti comunemente come patologie, necessitano di un’attenzione
particolare del medico per poter incidere efficacemente.
In quest’epoca della vita si vanno strutturando delle abitudini
che possono poi avere un peso notevole sullo stato di benessere
del soggetto, basti pensare all’alimentazione, al fumo, al consumo di alcolici, agli atteggiamenti nei confronti della sessualità.
Ecco che anche in caso di accessi occasionali, per problematiche
banali, perdere pochi minuti per raccogliere dati sulle abitudini
del giovane e soprattutto per dare informazioni e consigli non è
una perdita di tempo. Infatti sarebbe utile considerare che questi
incontri sono delle occasioni per impostare un rapporto in termini di investimento per il futuro. E’ importante che, in queste
occasioni, l’adolescente non ci veda come alleati dei genitori.
Dobbiamo porci nei loro confronti come punto di riferimento
oggi per il domani, solo così potremmo fare un’efficace educazione sanitaria.
17
18
Oer_b 1/03
Tabella 1 - Quadro anagrafico
Medico
N. pazienti
Pazienti 14-17 a.
Pazienti 18-25 a.
Sesso M
Sesso F
1. A.B.
1580
89
153
125
117
2. A.C.
1574
76
148
118
106
3. A.S.
1485
68
152
110
110
Totale
4639
233 (5,0%)
453 (9,8%)
353
333
Tabella 2 - Pazienti di 14-25 anni intervistati e loro suddivisione per sesso ed età
Fascia d’età
Totale
Pazienti M
Totale
Pazienti F
Totale
Pazienti M
intervistati
Pazienti F
intervistati
Totale
Età media
intervistati
14-17 a.
120
113
233
13
7
20 (8,6%)
15.05 a.
21.01 a.
18-25 a.
233
220
453
24
20
44 (9,7%)
Totale
353
333
686
37 (10,5%)
27 (8,1%)
64 (9,3%)
Tabella 3 - Livello di istruzione degli intervistati
Fascia d’età
Media Inferiore
Media Superiore
Università
14-17 a.
3
17
18-25 a.
5
29
10
Totale
8 (12,5%)
46 (71,8%)
10 (15,6%)
Tabella 4 - BMI dei 64 soggetti intervistati
Fascia d’età
Sottopeso grave
BMI< 18
Sottopeso BMI
18<20
Normopeso BMI
21<25
Sovrappeso BMI
25<30
Obesità BMI
30<40
Obesità patologica
BMI >40
14-17 a.
1
3
13
3
==
==
18-25 a.
2
3
29
9
1
==
Totale
3 (4.7%)
6 (9,4%)
42 (65,6%)
12 (18.7%)
1 (1.6%)
Tabella 5 - Pressione arteriosa dei soggetti intervistati
Fascia d’età
Sistolica media
Diastolica media
14-17 a.
113.4 mmHg
70.5 mmHg
18-25 a.
122.8 mmHg
75.0 mmHg
Note
2 casi con sistolica>150 mmHg
Tabella 6 - Tabagismo
Fascia d’età
Non Fum.M
Non Fum.F
Totale Non Fumatori Fum.M
Fum.F
Totale Fumatori
14-17 a.
12
4
16
1
3
4
18-25 a.
12
15
27
12
5
17
Totale
24
19
43 (67,2%)
13
8
21 (32,8%)
Tabella 7 - Numero di sigarette, grado di dipendenza dalla nicotina (Test di Fagerstom) e motivazione alla cessazione (Test di Mondor)
N. Sigarette
Età 14-17
Età 18-25
Test di Fagerstom
Punteggio <= 6
Punteggio =>7
Test di Mondor
(punteggio>6)
<5 sigarette die
2
4
5
0
===
6-10 sigarette die
2
5
7
0
===
11-15 sigarette die
0
4
5
0
===
>15 sigarette die
0
4
3
1
4
CONTRIBUTI ORIGINALI
Tabella 8 - Presenza di abitudine all’alcool e risultati dell’AUDIT
Fascia d’età
NO
SI
A.U.D.I.T.
Punteggio < 8
Punteggio fra 8 e 13
14-17 a.
15
5
4
1
18-25 a.
34
10
10
0
Totale
49
15 (23,4%)
15
1
Tabella 9 - Incidenza di nevrosi depressiva; utilizzo di mezzi contraccettivi; esecuzione del PAP TEST.
SI
NO
Depressione
3 (di sesso F)
61
Contraccezione
3 (2 condom, 1 estroprogestinici)
41
PAP TEST (fascia d’età 18-25 a.)
0/20
20/20
19
20
Oer_b 1/03
Il self audit di un medico di famiglia:
gli inibitori di pompa protonica
farmaceutica globale, la loro appropriatezza prescrittiva confrontando la scheda tecnica ministeriale e la patologia legata
alla loro prescrizione.
Antonio Santangelo
Risultati
Medico di Famiglia - AUSL 2
Per Corrispondenza
Dr. Antonio Santangelo
Via Mario Pagano, 70 - 85010 Vaglio Basilicata (PZ)
Tel/Fax: 0971487157
E-mail: [email protected]
Riassunto
Nel presente lavoro l’autore mette sotto la propria lente d’ingrandimento la propria prescrizione relativa agli Inibitori di
Pompa Protonica dell’anno 2002. Dall’analisi dei dati emerge
come l’impatto di questa categoria di farmaci sulla spesa globale
è quasi il 10%, ma più interessante è l’emergenza di una prescrizione non corretta nella scelta della molecola nel 13.46% dei casi
(non rispetto della scheda tecnica approvata dal Ministero della
Salute). L’autore quindi mette in risalto come la verifica (audit)
possa essere un importante strumento per indurre sostanziali
comportamenti nell’operato di qualsiasi operatore professionale,
a maggior ragione della categoria medica visto le ricadute senza
dubbio positive nel campo dell’assistenza sanitaria.
Nella tabella 1 vengono riportati i valori della spesa farmaceutica
globale e per gli IPP e quella per accertamenti globale e relativa
ad esami per le patologie acidocorrelate, rapportate col numero
di pazienti. I pazienti che hanno avuto almeno una prescrizione
di un IPP sono 145 (il 9.87% dei pazienti in carico) con una
spesa di 26.192,56 (il 9.1% della spesa complessiva). Al contrario
solo 42 pazienti (il 2.89%) sono stati sottoposti ad accertamenti
correlati alla patologia peptica.
I pazienti sono stati nella tabella 2 suddivisi per sesso ed età, la
prescrizione di IPP è più frequente nel sesso femminile e nell’età
superiore a 61 anni.
Il tipo di molecola utilizzato con il numero di pezzi prescritto, la
spesa complessiva e il numero di pazienti relativi sono riportati
nella tabella 3. L’omeprazolo con 558 pezzi (56.99%), una spesa
di 15.733,65 (60%) è l’IPP più utilizzato essendo stato prescritto
a 70 pazienti, seguono il pantoprazolo, il lansoprazolo, l’esomeprazolo e il rabeprazolo. Vi è chiaramente un discordanza fra il
numero di pazienti (156) che hanno avuto almeno una volta una
prescrizione di un IPP e il numero complessivo di pazienti riportato nelle tabelle 1 e 2 (145): alcuni pazienti hanno utilizzato
nel corso dell’anno più di un IPP.
Nella tabella 4 sono riportate le indicazioni dei vari IPP approvate in scheda tecnica; nella tabella 5 viene evidenziata l’appropriatezza prescrittiva dei diversi IPP in relazione alle indicazioni
della scheda tecnica: come si può osservare in 21 pazienti su 156
(il 13.46%) la prescrizione non è stata corretta in quanto non
rispettava la scheda tecnica.
Infine nella tabella 6 si mette in evidenza le patologie che hanno
determinato un uso non corretto dei farmaci.
Commento
Introduzione
Gli inibitori di pompa protonica (IPP), insieme alle statine, costituiscono una delle innovazioni farmacologiche più rilevanti degli
ultimi anni che, se da un lato hanno determinato un sostanziale
cambiamento nella terapia delle malattie gastrointestinali acidocorrelate, dall’altro lato hanno e avranno sempre più un impatto
notevole sulla spesa farmaceutica.
Secondo fonti dell’Osservatorio Nazionale sull’Impiego dei Medicinali, Ministero della Salute (1), l’IPP nell’anno 2001 è stata
la prima categoria farmacologica per spesa complessiva (660
milioni di Euro) con una crescita, rispetto al 2000, del 52.2%,
incremento determinato quasi esclusivamente da un aumento
delle prescrizioni (+ 48.5%).
L’autore, medico di famiglia, ha inteso con il presente lavoro
analizzare la sua attività prescrittiva del 2002 riguardo tali
farmaci, l’impatto che tale categoria di farmaci ha sulla spesa
farmaceutica da lui indotta, l’appropriatezza delle prescrizioni.
Materiali e metodi
L’autore esercita la professione di Medico di Famiglia nel Comune di Vaglio Basilicata (AUSL 2) ed ha in carico una popolazione
di 1469 assistiti (popolazione media nel 2002). Grazie al programma di gestione informatico dello studio (MILLEWIN) a fine
2002 ha elaborato l’elenco dei pazienti che nel corso dell’anno
hanno avuto almeno una prescrizione di un IPP, la spesa totale
per questa categoria farmacologica e il suo impatto sulla spesa
Il Self-Audit, cioè l’autoverifica di ciò che si sta facendo, è senza
dubbio uno strumento importante per qualsiasi operatore che
voglia porsi interrogativi sul proprio operato. In questo caso,
l’autore ha voluto verificare la propria prescrizione di IPP sia in
termini quantitativi (il loro impatto sulla spesa farmaceutica globale), sia in termini qualitativi (verifica della loro appropriatezza
prescrittiva). Nell’anno 2002, 146 pazienti hanno avuto almeno
una prescrizione di un IPP, classe farmacologia responsabile del
9,1% dell’intera spesa farmaceutica mentre i pazienti che abbiano effettuato un accertamento diagnostico in relazione alle
malattie acidocorrelate sono stati solo il 2.89% dei pazienti in
carico. Questa discrepanza dipende sia dalla scarsa propensione
dei pazienti a sottoporsi ad esami invasivi come l’esofagogastroscopia, sia al fatto che in almeno 43 pazienti la patologia ha un
decorso cronico (Malattia da reflusso esofageo, Ulcera peptica
Long Term o per la gastroprotezione nei soggetti a rischio).
L’uso degli IPP è più frequente nel sesso femminile e nell’età
adulta o anziana, andamento che rispecchia chiaramente la
prevalenza per sesso ed età della malattia peptica.
Nella tipologia della molecola di IPP utilizzata, che riflette spesso
le abitudini personali del medico prescrittore, vi è da fare diverse
osservazioni: per l’omeprazolo a differenza del pantoprazolo e
del lansoprazolo vi è una lieve discrepanza nelle percentuali
relative al numero di pezzi prescritto e la spesa generata, discrepanza dovuta al costo lievemente superiore dell’omeprazolo
rispetto alle altre due molecole (2).
Senz’altro più interessanti sono le considerazioni che emergono
dalla verifica dell’appropriatezza prescrittiva degli IPP in relazio-
CONTRIBUTI BREVI
ne alla scheda tecnica approvata per le singole molecole dal Ministero della Salute. Mentre per il Lansoprazolo (che in base alla
scheda tecnica può essere prescritta in tutte le manifestazioni
della malattia peptica) e il Rabeprazolo (valori prescrittivi minimali) non si è osservata alcuna anomalia in 21 pazienti invece la
prescrizione dell’IPP non è stata conforme alla scheda tecnica. Le
motivazioni di questa prescrizione errata sono:
- In 10 pazienti è stato utilizzato l’Esomeprazolo nella terapia
“Short term” dell’ulcera gastroduodenale (cioè in pazienti
con diagnosi clinica di ulcera peptica non sottoposti a
gastroscopia).
- In 8 pazienti con diagnosi di ulcera peptica si è scelto di
ricorrere ad una terapia di lunga durata (Long Term), ebbene
in 7 pazienti di è scelto il Pantoprazolo e in un paziente
l’Esomeprazolo, molecole la cui scheda tecnica non prevede
questa indicazione.
- In 4 pazienti che necessitavano di un terapia gastroprotettiva
per la prevenzione delle emorragie gastrointestinali si è
scelto erroneamente in un caso l’Esomeprazolo e in tre casi il
pantoprazolo.
Conclusioni
L’autoverifica (Self-audit) è uno strumento indispensabile per
qualsiasi operatore specie nel campo sanitario; troppo spesso
l’attività prescrittiva del medico di famiglia viene condizionata
da fattori diversi che possono determinare comportamenti non
corretti, ecco quindi che verificare il proprio operato può essere
un utile strumento di taratura del proprio comportamento al
fine di un sostanziale miglioramento della qualità dell’assistenza
offerta.
Indubbiamente il processo di Audit non sempre è facile, troppo
spesso vi è nella classe medica una sorta di insofferenza verso
qualsiasi tentativo di sottoporre “ad esame” il proprio modo di
operare, la mancanza di standards professionali , la difficoltà di
valutazioni oggettive sono altri elementi di ostacolo a tale processo. Tuttavia un audit individuale o meglio ancora all’interno
di gruppi (Peer review) può rappresentare un utile strumento per
produrre mutamenti comportamentali che si traducano in un
indubbia qualificazione dell’offerta assistenziale.
Bibliografia
1. L’uso dei farmaci in Italia, rapporto nazionale anno 2001. Ministero della Salute, Direzione generale della valutazione dei medicinali
e della farmacovigilanza.
2. Gli inibitori di pompa protonica. Ubaldi E., Tosetti C. SIMG 2002, 4/5: pag. 23-29
21
22
Oer_b 1/03
Tabella 1 - Spesa per farmaci e per accertamenti, globale e legati rispettivamente a IPP e alle vie digerenti sup.
Spesa farmaceutica
Valori in
N.Pazienti
Globale
287.710,00
1.469
Spesa per IPP
26.192,56
(9,1%)
145
(9.87%)
Spesa x Accertamenti
Valori in
N.Pazienti
Globale
88.678,00
1.469
Spesa x EGD, Breath
Test Helycobacter, Vis.Gastroenterolog.
2.002,30
(2.25%)
145
Tabella 2 - Suddivisione dei 145 pazienti con almeno 1 prescrizione di IPP per sesso ed età
Fascia d’età
Maschi
Femmine
Totale
0-20 anni
2
1
3
21-40 anni
7
17
24
41-60 anni
17
26
43
> 61 anni
32
43
75
Totale
58
87
145
Tabella 3 - Tipologia dell’IPP utilizzato
Molecola
N. Pezzi
Spesa
N. Pazienti
Omeprazolo
558 (56.99%)
15.733,65 (60%)
70
Pantoprazolo
297 (30.33%)
7.409,48 (28.3%)
43
Lansoprazolo
71 (7.25%)
1.659,95 (6,3%)
21
Esomeprazolo
44 ( 4.49%)
1.286,97 (4.9%)
20
Rabeprazolo
6 ( 0.51%)
102,51 (0.5%)
Totale
979
26.192,56
2
156
Tabella 4 - Indicazioni degli IPP approvate in scheda tecnica (Da Ubaldi e Tosetti, SIMG, 4/5 2002; modificata).
Molecola
Ulcera peptica
Short term
Omeprazolo
Pantoprazolo
Ulcera peptica
Long Term
Esofagite
Short Term
MRGE
Long Term
Eradicazione
H.P.malattia ulcerosa
Gastro-protezione
Nota 1
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Esomeprazolo
Lansoprazolo
SI
Rabeprazolo
SI
SI
SI
Tabella 5 - Appropriatezza prescrittiva degli IPP
Molecola
N.pazienti
Ulcera pept.
Short term
Omeprazolo
70
22
Pantoprazolo
43
21
Esomeprazolo
20
Lansoprazolo
21
Rabeprazolo
2
Totale
156
Ulcera pept. Esofagite
Long Term
Short Term
MRGE
Long Term
Eradicazione
H.P.malattia
ulcerosa
Gastroprotezione
Nota 1
Uso
Improprio
7
12
4
20
5
11
6
6
10
1
6
2
1
53
1
31
5
3
11
2
1
20
8
22
Tabella 6 - Uso inappropriato degli IPP
Molecola
N.casi
Motivazioni
OMEPRAZOLO
5
1. Ulcera Peptica Long Term
PANTOPRAZOLO
5
1. Ulcera Peptica Long Term: 2 casi
2. Gastroprotezione (Nota 1): 3 casi
ESOMEPRAZOLO
11
1. Ulcera Peptica Short term: 10 casi
2. Gastroprotezione (Nota 1): 1 caso
21
CONTRIBUTI BREVI
Prevalenza di HBsAg in donne gravide afferenti al Centro di Ginecologia Preventiva dell’A.S.L. n.4
di Matera nel periodo 1994-2001
Bruscolini Francesca1, Gullà-Oliveri Teresa2, Michetti Maddalena2, Longo Nunzio2, Mazzarone Rocco3, Pianetti Anna1
Istituto di Scienze Tossicologiche, Igienistiche ed Ambientali-Università degli Studi di Urbino
A.S.L. n.4 di Matera
Istituto di Igiene- Università degli Studi di Bari
1
2
3
Corrispondenza:
Bruscolini Francesca
Istituto di Scienze Tossicologiche, Igienistiche ed Ambientali
Via S.Chiara, 27- 61029 URBINO (PU)
Tel. 0722/350585
Fax 0722/4717
E-mail: [email protected]
Riassunto
Nel periodo 1994-2001 sono risultate positive per HBsAg 14 su 1.017 gestanti (1,37%) che si sono rivolte al Centro di Ginecologia
Preventiva dell’A.S.L. n.4 di Matera per gli usuali controlli.
La sieroprevalenza, nei vari anni, oscillava da un minimo di 0,63% nel 1999-2000 a un massimo 2,97% nel 1997-1998. Per quanto
riguarda l’età, la massima incidenza di portatori (25,0%) si è riscontrata nella classe di età 35-40 anni nell’anno 1997-1998.
Anche se la situazione sieroepidemiologica appare nell’insieme contenuta e in linea con i valori nazionali, si conferma l’importanza
dello screening delle donne gravide per la prevenzione dell’infezione neonatale.
Introduzione
Le infezioni da virus dell’Epatite B costituiscono tutt’ora un importante problema di Sanità Pubblica nel mondo.
Secondo il WHO le persone che si sono infettate sono circa 2 miliardi di cui 350 milioni sono portatori cronici (1). In Italia si calcola
che esistano 1 milione e mezzo di soggetti portatori di HBsAg con circa 6.000 casi di morte per cirrosi epatica e 1.500 per carcinoma
epatico all’anno (2).
L’elevato tasso di portatori nelle aree endemiche è dovuto in gran parte alla trasmissione perinatale. Se la madre è positiva sia per
HBsAg che per HBeAg il 70-80% dei neonati può infettarsi. Il rischio di infezione scende, tuttavia, al 20% se la madre è positiva solo
per HBsAg; il 90% dei bambini infetti può diventare portatore cronico, di cui il 25% può morire per insufficienza epatica secondaria
ad epatite cronica attiva ed epatocarcinoma (3).
Pertanto, l’identificazione delle donne gravide HBsAg positive e l’immunoprofilassi dei neonati sono importanti strategie di prevenzione della trasmissione di HBV nel periodo neonatale.
Con la presente nota riportiamo la prevalenza di HBsAg fra le gestanti che si sono rivolte per gli usuali controlli al Centro di Ginecologia Preventiva dell’A.S.L. n.4 di Matera.
Materiali e metodi
La ricerca, di tipo retrospettivo, è stata effettuata mediante consultazione delle cartelle cliniche delle gestanti afferenti al Centro di
Ginecologia Preventiva dell’A.S.L. n.4 di Matera.
Nel periodo 1994-2001 (Tab.1) si sono sottoposte al controllo 1.017 gestanti, di cui il 94,88% risultava coniugata.
Il campione in esame era costituito da casalinghe (64,43%), libere professioniste (1,37%), parrucchiere (1,08%), operaie (11,79%),
operatori sanitari (2,66%), studentesse (1,57%), insegnanti (2,95%), impiegate, commercianti e commesse (13,86%), forze dell’ordine
(0,29%).
Il 51,93% era nato nel Comune di Matera, il 40,41% in altre province italiane, il 4,51% in altri Paesi europei e i1 3,14% in Paesi extracomunitari.
Il 94% risiedeva nel comune di Matera e il 6,0% in comuni limitrofi.
Il 39,03% era alla prima gravidanza, il 34,71% alla seconda, il 17,41% alla terza, il 5,82% alla quarta, l’1,76% alla quinta e l’1,27% alla
sesta.
Risultati
Su 1.017 donne, 14, pari all’1,37%, sono risultate positive per HBsAg.
Analizzando i valori nell’arco di tempo considerato, notiamo una lieve flessione nel periodo 1994-1997 (dall’1,4% all’ 1,0%), un rialzo
nel 1997-1998 (2,97%) ed un successivo calo fino a raggiungere un minimo dello 0,63% nel 1999-2000, seguito da un leggero incremento (0,93%) nel 2000-2001 (Fig. 1), senza, comunque, differenze statisticamente significative (p>0.05).
23
24
Oer_b 1/03
Osservando la sieroprevalenza in base all’età (Tab.2), si nota come al di sotto dei 20 e al di sopra dei 40 anni tutte le donne sono risultate negative. Nelle fasce intermedie si è riscontrato un valore minimo nella classe 25-30 anni (0,84%) e valori massimi nelle classi
30-35 e 35-40 anni ( rispettivamente 1,88% e 2,40%), senza, comunque, differenze statisticamente significative ( p>0.05).
Tutte le donne sieropositive erano sposate e residenti nel territorio di competenza dell’A.S.L. n.4 di Matera; 13 erano nate nel comune
di Matera e 1 in provincia di Salerno.
La sieropositività è stata riscontrata fra il gruppo delle casalinghe (1,37%), delle operaie (0,83%) e delle forze dell’ordine (3,33%). Sette
donne erano alla prima gravidanza, 4 alla seconda, 3 alla terza.
Conclusioni
La prevalenza di HBsAg in donne gravide (1,37%) riscontrata nell’arco di 7 anni rientra nei valori attualmente riferiti nella popolazione giovanile adulta che nel nostro Paese si aggira attorno a 1,2-2,0% (4,5).
Analizzando l’andamento nel tempo, notiamo una iniziale lieve riduzione nei primi tre anni di indagine con valori che variano da 1,4%
nel 1994-95, a 1,0% nel 1996-97, seguita da un discreto aumento (2,97%) nell’anno 1997-98, dovuto, in gran parte, ad una elevata
incidenza di soggetti HBsAg positivi nella classe di età 35-40 anni (25,0%). Nei due anni successivi si registra di nuovo un calo fino ad
arrivare al valore minimo di 0,63% nel periodo 1999-2000, con un successivo leggero rialzo nel 2000-2001 (0,93%).
L’infezione appare un fenomeno locale; infatti, 13 delle 14 donne sieropositive sono nate nel comune di Matera e 12 di esse sono ivi
residenti.
Per concludere, anche se la sieroprevalenza appare contenuta, tuttavia, i tassi talora elevati riscontrati in alcune classi di età confermano il rischio di trasmissione dell’infezione dalla madre al figlio che può avvenire nel periodo perinatale, ma che può rimanere alto
anche nei successivi 5 anni per gli stretti contatti intercorrenti (6).
Pertanto, si conferma l’importanza dello screening delle donne gravide per l’adozione di opportune strategie immunoprofilattiche ai
fini dell’interruzione della trasmissione neonatale dell’HBV.
Bibliografia
1. Kane MA. Progress on the control of Hepatitis B infection through immunization. GUT 1993; 34 suppl 2: S 10-12.
2. Crovari P. Epidemiology of viral hepatitis B in Italy. Vaccine 1995; 13 suppl 1:26-30.
3. CDC. Hepatitis B. In: Atkinson W, Wolfe C, Huminston S, Nelson R, eds, Epidmiology and Prevention of Vaccine-Preventable
Diseases. Department of Health and Human Services. Atlanta, 2000 (6 th ed), 207-229.
4. Lopalco PL. Prevalenza di HbsAg fra le gestanti in Puglia. Puglia OER. Trimestrale dell’Osservatorio Epidemiologico Regionale 2000;
3: 5-7.
5. Zanetti AR, Albano A, Bergamini F, et al. Il ruolo della vaccinazione nella prevenzione dell’epatite virale di tipo B: aspetti storici ed
attualità. Ig Mod 1999; 112: 1355-1370.
6. Beasley RP, Hwang L-Y. Postnatal infectivity of hepatitis B surface antigen- carrier mothers. J Infect Dis 1983; 147: 185-190.
CONTRIBUTI BREVI
Tabella 1 - Età delle gravide afferenti al Centro di Ginecologia Preventiva dell’ A.S.L. n.4 di Matera nel periodo 1994-2001.
Anni di
Indagine
Classi di età
<20
20-25
25-30
30-35
35-40
>40
Totale
94-95
6
34
46
30
20
4
140
95-96
10
27
59
40
15
3
154
96-97
2
37
68
56
22
4
189
97-98
5
16
37
34
8
1
101
98-99
13
34
54
45
20
2
168
99-00
8
31
51
32
29
7
158
00-01
2
24
39
28
11
3
107
Totale
46
203
354
265
125
24
1017
Tabella 2 - Prevalenza di HbsAg in 1.017 gestanti afferenti al Centro di Ginecologia Preventiva dell’A.S.L. n.4 di Matera nel periodo
1994-2001 suddivise per fascia di età.
Anni di indagine
Classi di età
Totale
<20
20-25
25-30
30-35
35-40
>40
94-95
0,00%
2.94%
0.00%
3,33%
0,00%
0,00%
1,42%
95-96
0,00%
0.00%
0.00%
2,50%
6,66%
0,00%
1,29%
96-97
0,00%
0.00%
1.47%
1,78%
0,00%
0,00%
1,05%
97-98
0,00%
6.25%
0.00%
0,00%
25,0%
0,00%
2,97%
98-99
0,00%
0.00%
3.70%
2,22%
0,00%
0,00%
1,78%
99-00
0,00%
0.00%
0.00%
3,12%
0,00%
0,00%
0,63%
00-01
0,00%
4.16%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,93%
Totale
0,00%
1.47%
0,84%
1,88%
2,40%
0,00%
1,37%
Figura 1 - Andamento della prevalenza di HbsAg in 1.017 gestanti al Centro di Ginecologia Preventiva dell’ASL n.4 di Matera nel
periodo 1994-2001
25
26
Oer_b 1/03
La Basilicata in cifre
Dipendenza da sostanze stupefacenti-Dati SerT-Anno 2000
Gabriella Cauzillo1, Gerardina Sorrentino1
Servizio Osservatorio Epidemiologico Regionale
1
Numero e Personale SerT-Numero Utenti
In Basilicata operano 6 Sert:
SerT ASL
SerT ASL
SerT ASL
SerT ASL
SerT ASL
SerT ASL
n.1-Venosa, con sede a Melfi
n.2-Potenza, con sede a Potenza
n.2-Potenza, con sede a Villa d’Agri
n.3-Lagonegro, con sede a Lagonegro
n.4-Matera, con sede a Matera
n.5-Montalbano Jonico, con sede a Policoro
Al 31/12/2000:
- L’ utenza complessiva era di 1142 soggetti, di cui 207 nuovi utenti, 753 già in carico o rientrati e 182 appoggiati, con un’ utenza
media di 190,3 utenti per servizio ed un range compreso tra 99 (SerT di Villa d’Agri e Lagonegro) e 315 (SerT di Potenza).
- In base al numero complessivo degli utenti in carico i SerT erano così distribuiti:
2 Sert con utenza <100 (SerT di Villa d’Agri e Lagonegro)
1 Sert con utenza >100<200 (SerT di Policoro)
2 Sert con utenza >200<300 (SerT di Melfi e Matera)
1 Sert con utenza >300 (SerT di Potenza).
- I SerT di Potenza, Matera e Melfi erano i Sert con il maggior numero di utenti.
- Gli operatori in servizio erano in tutto 61, di cui 51 (12 medici, 11 infermieri, 12 psicologi, 10 assistenti sociali, 2 educatori, 2 sociologi, 1 agente tecnico e 1 amministrativo) svolgevano le loro funzioni a tempo pieno, 2 (1 assistente sociale e 1 amministrativo) a
tempo parziale e 8 (2 infermieri, 2 assistenti sociali, 2 sociologi, 1 educatore e 1 amministrativo) a convenzione.
- Il rapporto medio personale/utenza complessiva era di 1 a 18,7, con un range compreso tra 12,4 e 29,1. Quello personale/utenti in
carico (960) era di 1 a 15,7, con un range compreso tra 9,9 e 28,1.
- Il SerT più dotato di personale in rapporto all’utenza era quello di Villa d’Agri, quello meno dotato il Sert di Melfi.
RUBRICHE / NOTIZIE
Distribuzione Utenti per Sesso e Classi di Età
Al 31/12/2000:
- 960 complessivamente erano i nuovi utenti e gli utenti già in carico o rientrati, e, nello specifico, 207 (21,6%) i nuovi utenti e 753
(78,4%) gli utenti già in carico o rientrati, con una netta prevalenza dei tossicodipendenti di sesso maschile (93%) quindi un rapporto femmine/maschi di 1 a 13,3.
- La maggior parte di essi apparteneva alla classe di età 25-29 anni (34,8%).
Nuovi Utenti
Utenti già in carico
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
<15
1
0
0
0
1
15-19
11
1
3
2
17
20-24
67
4
84
7
162
25-29
69
5
241
19
334
30-34
37
0
197
15
249
35-39
8
1
126
8
143
>39
3
0
46
5
54
Totale
196
11
697
56
960
Età
Totale
- Su 182 utenti appoggiati, di cui non era disponibile la distribuzione per classi di età, l’ 85,7% (156) era di sesso maschile ed il 14,3%
(26) di sesso femminile.
- Considerando lo stato di tossicodipendenza in funzione di variabili sociali,quali lo stato civile e la condizione occupazionale, sulla
base dei dati disponibili (quelli del SerT di Potenza), risultava che la maggior parte degli utenti era celibe o nubile (74,1%), senza
alcuna occupazione (30%) o sottoccupata (21%) mentre la condizione lavorativa di “operaio” era quella che si riscontrava più frequentemente (19,3%) tra gli utenti occupati.
Stato Civile
Nuovi Utenti
Utenti già in carico o rientrati
Totale
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Celibe/Nubile
32
5
120
12
169
Coniugato/a
2
0
31
7
40
Divorziato/a
0
0
7
4
11
Vedovo/a
0
0
0
3
3
Non noto
5
0
0
0
5
Totale
39
5
158
26
228
Occupazione
Nuovi utenti
Utenti già in carico o rientrati
Totale
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Operaio
11
0
33
0
44
Commerciante
1
0
9
1
11
Impiegato
0
1
18
3
22
Artigiano
0
0
5
0
5
Libero profess.
0
0
4
0
4
Imprenditore
0
0
1
0
1
Disoccupato
9
1
45
11
66
Sottoccupato
7
1
35
5
48
Studente
5
2
5
3
15
Militare di leva
1
0
1
0
2
Agricoltore
0
0
2
0
2
Casalinga
0
0
0
3
3
Non nota
5
0
0
0
5
Totale
39
5
158
26
228
27
28
Oer_b 1/03
Distribuzione Utenti per Sostanze d’Abuso Primario e Secondario
Al 31/12/2000:
-
La sostanza d’abuso primario di gran lunga più diffusa era l’eroina, seguita dai cannabinoidi.
L’ 88,9% degli utenti faceva uso primario di eroina, l’ 8,6% di cannabinoidi ed il 2,1% di cocaina.
Il 95,4% degli utenti faceva uso secondario di altre sostanze.
Cannabinoidi e cocaina erano più diffuse come sostanze d’abuso secondario che come sostanze d’abuso primario: il 43,7% degli
utenti faceva uso secondario di cannabinoidi ed il 22,2% di cocaina.
- Importante tra gli utenti era anche l’abuso di alcool, che rappresentava il 23,1% delle sostanze d’abuso secondario.
Sostanza
Uso Primario
Uso secondario
Uso per via endovenosa
(solo uso primario)
Allucinogeni
1
7
=
Amfetamine
0
4
0
Ecstasy e analoghi
0
13
=
Barbiturici
0
4
0
Benzodiazepine
0
54
0
Cannabinoidi
82
396
=
Cocaina
20
201
5
Crack
0
0
=
Eroina
845
9
743
Metadone
0
9
0
Morfina
0
0
0
Altri oppiacei
1
0
0
Inalanti
0
0
=
Alcool
0
209
=
Altro
1
0
0
Totale
950
906
748
Utenti e risultati test sierologici per HIV, Epatite Virale di tipo B ed Epatite Virale di tipo C
Tra gli utenti già in carico o rientrati , sottoposti al test sierologico per HIV, il test risultatava positivo in 44 soggetti su 280 mentre tra
i nuovi utenti il test era negativo.
Esame HIV
Nuovi Utenti
Utenti già in carico o rientrati
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Positivo
0
0
35
9
Negativo
66
5
263
17
Non eseguito
100
6
321
28
Non noto
30
0
78
3
Totale
196
11
697
57
Al test sierologico per Epatite Virale di tipo B, su 246 utenti che vi si erano sottoposti, il 21,1% risultava positivo (52 soggetti) ed il
78,9% negativo (194 soggetti).
Tra i nuovi utenti (50 soggetti) risultava positivo al test l’ 8%, tra quelli già in carico o rientrati (196) risultava positivo il 24,5% (48
soggetti).
Esame Epatite Virale B
Nuovi Utenti
Utenti già in carico o rientrati
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Positivo
4
0
46
2
Negativo
43
3
138
10
Vaccinato
5
1
86
4
Non eseguito
80
6
231
29
Non noto
0
0
1
0
Totale
132
10
502
45
RUBRICHE / NOTIZIE
Su 524 utenti che si sono sottoposti al test sierologico per Epatite Virale di tipo C, 387 (73,8%) i casi di positività.
Positivi al test sierologico per Epatite Virale di tipo C 35 su 78 nuovi utenti e 352 su 446 utenti già in carico o rientrati.
Esame Epatite Virale C
Nuovi Utenti
Utenti già in carico o rientrati
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Positivo
35
0
316
36
Negativo
38
5
90
4
Non eseguito
93
6
216
12
Non noto
30
0
75
4
Totale
196
11
697
56
In tutti i casi, il maggior numero di soggetti con sieropositività era di sesso maschile, con un rapporto maschi/ femmine di 4 a 1 per
HIV, 23 a 1 per Epatite Virale di tipo B e di 9 a 1 per Epatite Virale di tipo C.
La sierpositività più frequentemente riscontrata è stata quella per Epatite Virale di tipo C.
Trattamenti
Il 45,1% degli utenti (433 su 960) beneficiavia , presso i SerT, dei soli trattamenti psico-sociali.
Il 10,5% degli utenti aveva fatto trattamento con metadone a breve termine mentre il 9,4% ed il 35% faceva trattamento con metadone rispettivamente a medio e lungo termine.
Tipologie di trattamento
N. soggetti trattati
Solo psico-sociale e/o riabilitativo
433
Farmacologico:
=
1. Metadone
=
a) breve termine (<=30gg)
100
b) medio termine (>30gg<=6mesi)
89
c) lungo termine (>6mesi)
333
2. Buprenorfina
33
3. Naltrexone
9
4. Clonidina
26
5. Altri farmaci non sostitutivi
26
Alcooldipendenza-Dati SerT-Anno 2000
Servizi di Assistenza agli Alcooldipendenti- Personale e Numero Utenti
Il servizio di assistenza agli alcooldipendenti viene offerto presso ogni SerT.
Al 31/12/2000:
- Il personale dedicato era rappresentato per lo più dallo stesso organico che assisteva i dipendenti da sostanze stupefacenti.
- Gli alcoldipendenti in carico erano complessivamente 196, in media 32 per SerT, con un range compreso tra i 22 utenti del servizio
di Policoro ed i 47 del servizio di Lagonegro.
- I SerT di Lagonegro (47) e Matera (46) erano i servizi con il maggior numero di alcoldipendenti in carico.
Distribuzione Utenti per Sesso e Classi di Età
L’83,2% degli alcoldipendenti assistiti era di sesso maschile (163 su 196) ed il 66,3 % appartieneva alla classe di età compresa tra i 30
e i 49 anni (130 su 196).
29
30
Oer_b 1/03
Età
Nuovi Utenti
Utenti già in carico
Totale
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
<19
1
0
0
0
1
20-29
7
1
10
1
19
30-39
30
4
23
9
66
40-49
20
5
33
6
64
50-59
13
0
14
5
32
>60
5
0
7
2
14
Totale
76
10
87
23
196
Distribuzione Utenti Sert di Potenza per Stato Civile e Condizione Occupazionale
Si è considerata altresì l’alcooldipendenza in funzione di stato civile e condizione occupazionale nonchè titolo di studio, sulla base dei
dati disponibili (quelli del SerT di Potenza).
Il 64% degli alcooldipendenti del Sert di Potenza aveva la licenza elementare o media inferiore (16 su 25 utenti), il 52% era coniugato
(13) ed il 40% celibe o nubile (10). Il 28% (7) apparteneva alla categoria dei disoccupati ed il 16% (4) era in pensione. Gli alcooldipendenti “occupati” (8) rappresentavano il 32%, ed erano nella maggior parte dei casi operai.
Titolo di studio
Nuovi Utenti
Utenti già in carico
Totale
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Licenza elem.
4
0
2
2
8
Media inf.
4
0
3
1
8
Qualifica pr.
1
0
2
0
3
Media sup.
0
0
3
1
4
Larea
0
0
0
0
0
Non noto
0
0
0
2
2
Totale
9
0
10
6
25
Stato Civile
Nuovi Utenti
Utenti già in carico
Totale
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Celibe/Nubile
4
0
3
3
10
Coniugato/a
5
0
6
2
13
Divorziato/a
0
0
0
1
1
Vedovo/a
0
0
0
0
0
Non noto
0
0
1
0
1
Totale
9
0
10
6
25
Occupazione
Nuovi Utenti
Utenti già in carico
Totale
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Operaio
2
0
1
0
3
Commerciante
1
0
0
0
1
Impiegato
0
0
1
0
1
Disoccupato
1
0
3
3
7
Sottoccupato
2
0
0
0
2
Pensionato
2
0
2
0
4
Agricoltore
1
0
1
0
2
Infermiera
0
0
0
1
1
Casalinga
0
0
0
1
1
Non nota
0
0
2
1
3
Totale
9
0
10
6
25
RUBRICHE / NOTIZIE
Distribuzione Utenti per Bevanda Alcoolica d’Uso Prevalente
Il 61,7% degli utenti faceva uso prevalente di vini, il 17,8% di birra ed il 10,7% di superalcoolici.
L’ 8,7% faceva anche uso di sostanze stupefacenti.
Inoltre il 2,5% abusava o faceva uso improprio di farmaci.
Bevanda
Maschi
Femmine
Superalcoolici
16
5
Aperitivi, amari, digestivi
11
8
Vini
107
14
Birra
29
6
Totale
163
33
Ø Utenti che facevano uso anche di sostanze stupefacenti: 17
Ø Utenti che abusavano o facevano uso improprio di farmaci: 5
Trattamenti
Il 57,1% degli utenti riceveva trattamento medico- farmacologico ambulatoriale, oltre che psicoterapia di gruppo o familiare (27,5), e
con un altro 27% veniva fatto counselling.
Il 14,8% era stato inserito in gruppi di aiuto/mutuo aiuto, mentre il 21,9% era in trattamento socio- riabilitativo.
L’8,7% era già inserito in comunità.
Il 4,6% degli utenti si era ricoverato per sindrome di dipendenza e lo 0,5% per altre patologie alcoolcorrelate.
Tipologie di trattamento
N. soggetti trattati
Medico-farmacologico ambulatoriale
112
Psicoterapeutico individuale
22
Psicoterapeutico di gruppo o familiare
31
Counselling all’utente o alla famiglia
53
Inserimento nei gruppi aiuto/mutuo aiuto
29
Trattamento socio- riabilitativo
43
Inserimento in comunità
17
Ricovero per sindrome di dipendenza
9
Ricovero per altre patologie correlate
1
Tabelle di confronto di alcuni dati dei servizi di tossicodipendenza in riferimento agli anni 1996 e 2000
Anno
Operatori
Utenti
Rapporto
Operatori / Utenti
Range
1996
55
982
1 a 17,8
9,2-39,4
2000
61
960
1 a 15,7
9,9-28,1
Anno
Utenza
Complessiva
Utenza media
per servizio
Range
Utenza
Utenti
Maschi %
Utenti
Femmine %
Rapporto
Femmine/Maschi
1996
982
163
65-276
91%
9%
1 a 10,1
2000
960
160
69-271
93%
7%
1 a 13,3
Anno
Eroina
Abuso primario
Cannabinoidi
Abuso secondario
Cocaina
Abuso secondario
Alcool
Abuso secondario
1996
93,9%
53,6%
13,1%
13,9%
2000
88,9%
43,7%
22,2%
23,1%
31
32
Oer_b 1/03
Dal confronto tra questi due anni, in cui è compreso un arco di tempo di cinque anni, in relazione agli aspetti sia di domanda che
di offerta, sulla base dei dati dei servizi, che ovviamente non possono essere considerati rappresentativi dell’effettiva consistenza ed
evoluzione del fenomeno, emerge che:
•
•
•
•
•
è migliorato nel complesso il rapporto operatori/utenti;
tende a diminuire il numero degli utenti (fenomeno in calo - scarso ricorso ai servizi?);
la tossicodipendenza continua ad interessare in oltre il 90% dei casi soggetti di sesso maschile;
l’eroina resta la principale sostanza d’abuso primario, anche se meno usata che nel passato;
i cannabinoidi restano le principali sostanze d’abuso secondario, anche se anch’essi sembrano essere molto meno usati che
nel passato, probabilmente a favore di un incremento dell’uso di cocaina;
• tra i tossicodipendenti aumenta l’abuso di alcool.