FOCUS CLINICI
MISURAZIONE DELLA FREQUENZA RESPIRATORIA
La frequenza respiratoria (FR) può essere determinata ponendo una mano a
piatto sul torace del paziente e calcolando le escursioni della gabbia toracica in
un minuto. Il range di normalità di questo parametro è di 12-18 atti/min.
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FOCUS CLINICI
SPIROMETRIA
La spirometria è un esame che si esegue nel laboratorio di Fisiopatologia
respiratoria e che permette la misurazione dei volumi polmonari dinamici.
Viene impiegato uno strumento chiamato spirometro, costituito da un
pneumotacografo collegato a un computer. Il paziente respira nel
pneumotacografo mediante un boccaglio, dapprima a volume corrente (VT),
quindi viene invitato a eseguire un’inspirazione profonda seguita da una
espirazione forzata.
L’integrazione dei flussi ottenuti dà luogo a una curva flusso-volume. Prima
dell’esecuzione dell’esame è necessario inserire nel computer alcuni dati,
quali il sesso, l’età, l’etnia, l’altezza e il peso del paziente, indispensabili per
il calcolo dei valori predetti.
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Volumi polmonari
I volumi polmonari si dividono in dinamici e statici (Fig. 1).
Qui di seguito vengono elencati i volumi polmonari dinamici; tra parentesi
sono indicati i range di normalità relativi a un soggetto maschio giovane adulto,
alto circa 175 cm, del peso di 75 kg e di razza caucasica:
• VT (volume corrente): volume di gas ventilato in un atto respiratorio spontaneo
(0,5 l a riposo);
• IRV (volume di riserva inspiratoria): massimo volume di gas che si può
inspirare dalla fine di una inspirazione spontanea (2,5 l);
• ERV (volume di riserva espiratoria): massimo volume di gas che si può
espirare dalla fine di una espirazione spontanea (2 l);
• VC (capacità vitale): massimo volume di gas che si può espirare dopo una
inspirazione massima (5 l); è data dalla somma di VT + IRV + ERV;
• VEMS (FEV1 o volume espiratorio massimo al primo secondo): massima
quantità di aria che può essere espirata in 1 secondo, dopo aver effettuato
un’inspirazione massimale; corrisponde a circa l’80% della VC;
• Rapporto VEMS/VC (indice di Tiffeneau);
• FEF25-50-75% o flusso forzato medio-espiratorio tra il 25-75% della capacità vitale
forzata (FVC): sono indici di pervietà delle vie aeree.
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FIGURA 1
Volumi e capacità polmonari registrabili mediante spirometria. (Da: Widmaier et al., 2006.)
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Nota: le capacità polmonari risultano dalla somma di due o più volumi polmonari.
I volumi polmonari statici sono invece rappresentati da:
• VR (volume residuo): volume di gas che rimane nell’apparato respiratorio dopo una
massima espirazione (1,5 l);
• CFR (capacità funzionale residua): volume di gas che rimane nell’apparato respiratorio
alla fine di una espirazione spontanea (3,5 l); è data dalla somma di VR + ERV;
• CPT (capacità polmonare totale): volume di gas che rimane nell’apparato respiratorio
alla fine di una massima inspirazione (6,5 l); è data dalla somma di VC + VR;
• TGV (volume gassoso intratoracico);
• rapporto VR/CPT (indice di Motley);
• resistenze delle vie aeree al flusso;
• conduttanza: è il reciproco di una resistenza ed è un indice di pervietà delle vie aeree.
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FOCUS CLINICI
PLETISMOGRAFIA
Il pletismografo corporeo è un grosso contenitore termostatato e a tenuta,
entro il quale viene fatto sedere il paziente. Permette la misurazione dei
volumi polmonari statici; il suo funzionamento si basa sulla legge di
Boyle-Mariotte (P x V = K). Può essere a volume costante o a pressione
costante; in quest’ultimo caso si misurano le variazioni di pressione al suo
interno mediante uno spirometro.
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FOCUS CLINICI
DIFFUSIONE DEL MONOSSIDO DI CARBONIO (DLCO)
La capacità di diffusione del monossido di carbonio (CO) misura il passaggio di un
gas (CO) attraverso la membrana alveolocapillare. Il monossido di carbonio si
combina con l’emoglobina (Hb) circa 210 volte più rapidamente di quanto si combini
l’ossigeno e con modalità analoga. In presenza di normali quantità di Hb e di una
normale funzione ventilatoria, il principale fattore limitante la diffusione del CO è lo
stato della membrana alveolocapillare. Piccole quantità di CO nel gas inspirato
producono delle variazioni misurabili della concentrazione del gas inspirato rispetto
a quello espirato e, poiché normalmente il CO non è presente o è presente in
piccolissime quantità nel sangue capillare polmonare, il gradiente di pressione
responsabile della diffusione è praticamente la pressione alveolare del CO.
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La capacità di diffusione è essenzialmente una misura di conduttanza del CO
attraverso la membrana alveolocapillare; viene misurata in millilitri di gas/min
per unità di pressione.
Per l’esecuzione di tale test sono disponibili diverse tecniche, di cui la più
usata è quella del respiro singolo, durante la quale il soggetto respira a
volume corrente attraverso il boccaglio dello spirometro, cui è stata
precedentemente connessa una bombola di CO e in seguito, dopo aver
espirato lentamente sino a VR, inspira una miscela allo 0,3% di CO in aria,
portandosi a livello della capacità polmonare totale (CPT); a questo punto
mantiene un’apnea di circa 10 secondi, al termine della quale espira
velocemente.
Tale test fornisce informazioni circa eventuali alterazioni della membrana
alveolocapillare, che si possono verificare in patologie quali l’enfisema
polmonare e le fibrosi.
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FOCUS CLINICI
WALKING TEST
Il test del cammino (o 6-minute walking test) viene impiegato per valutare la
presenza di eventuali desaturazioni di ossigeno sotto sforzo; consiste nel far
camminare il paziente su una superficie piana, di cui si conosce la lunghezza, per
6 minuti. Al termine della prova vengono calcolati la distanza percorsa e il grado di
dispnea percepito dal paziente. Durante la prova viene inoltre costantemente
monitorizzata la saturazione ossiemoglobinica mediante un saturimetro collegato
al soggetto.
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FOCUS CLINICI
MASSIME PRESSIONI MUSCOLARI POLMONARI
La valutazione delle massime pressioni polmonari rappresenta un metodo
semplice e non invasivo per seguire nel tempo l’efficienza dei muscoli
respiratori. La MIP (massima pressione inspiratoria) è la massima pressione
negativa che può essere misurata alla bocca del paziente quando inspira da
VR o da CFR contro un’occlusione. La MEP (massima pressione espiratoria)
è la massima pressione positiva che può essere misurata alla bocca del
paziente quando espira contro un’occlusione partendo da CPT. La
determinazione è effettuata con l’impiego di un semplice manometro
aneroide.
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FOCUS CLINICI
SCINTIGRAFIA VENTILOPERFUSORIA
La scintigrafia perfusoria viene eseguita previa iniezione di microsfere o di
microaggregati di albumina umana radiomarcati con tecnezio radioattivo, con
un’emivita di 6 ore, del diametro medio di 10-30 μ. Nel circolo polmonare queste
microsfere vengono sequestrate nelle arteriole di piccolo calibro e nei capillari.
L’emivita biologica dell’albumina marcata è di 4-6 ore; per evitare che la
distribuzione del sangue nel piccolo circolo sia influenzata dalla gravità e dalle
pressioni intrapolmonari, l’iniezione del tracciante dev’essere eseguita in posizione
supina. La captazione con gamma-camera deve iniziare subito dopo l’iniezione.
La scintigrafia ventilatoria è eseguita con Xenon radioattivo, che è un gas inerte
con emivita di 5,2 giorni.
La scintigrafia ventiloperfusoria è un esame richiesto in caso di sospetta embolia
polmonare; un aspetto normale della scintigrafia perfusoria esclude la presenza di
embolia, mentre eventuali alterazioni non sono specifiche dato che numerose altre
patologie polmonari di natura non embolica possono alterare la perfusione.
Regioni con alterazioni della perfusione e ventilazione normale sono interessate da
embolia polmonare, mentre regioni caratterizzate da alterazioni sia della perfusione
che della ventilazione sono interessate da enfisema.
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FOCUS CLINICI
TORACENTESI
La toracentesi è una tecnica invasiva che permette la rimozione del liquido
presente nel cavo pleurico, a scopo diagnostico e terapeutico. Viene
eseguita previa anestesia locale con etere etilico a livello dell’VIII spazio
intercostale, con paziente in clino- od ortostatismo. In caso di versamenti di
esigua entità o di insuccesso della manocultura, può essere eseguita sotto
guida ecografica.
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FOCUS CLINICI
DRENAGGIO TORACICO
Il drenaggio toracico viene posizionato in caso di versamenti pleurici massivi,
recidivanti o in presenza di pneumotorace (pnx). Attraverso il drenaggio è
possibile eseguire anche una pleurodesi chimica (talcaggio) per evitare il
ripetersi di pneumotorace o versamento. Al momento della rimozione, la ferita
chirurgica dev’essere adeguatamente suturata per evitare l’ingresso di aria nel
cavo pleurico.
Quando il drenaggio è in sede, è buona norma quantificare l’entità del liquido
drenato, nonché le sue caratteristiche; inoltre è necessario monitorizzare il
paziente, poiché una fuoriuscita troppo veloce del liquido o dell’aria
intrapleurica causa una riespansione rapida del polmone, che può scatenare
eventuali tachicardie e ipotensioni secondarie.
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FOCUS CLINICI
BRONCOSCOPIA
La broncoscopia è un esame invasivo che consente uno studio dettagliato
delle vie aeree. Viene effettuata mediante fibre ottiche, ovvero mediante
broncoscopio flessibile o rigido.
Durante l’esame è possibile effettuare: prelievi bioptici con pinza, spazzolati
(brushing), aspirazione di secrezioni e/o rimozione di corpi estranei,
posizionamento di protesi endobronchiali, dilatazione delle stenosi di trachea
e grossi bronchi, chiusura di fistole e laserterapia disostruttiva.
La broncoscopia tradizionale viene praticata previa sedazione e anestesia
locale, mentre l’impiego del broncoscopio rigido va effettuato in sala
operatoria e richiede una sedazione profonda del paziente.
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FOCUS CLINICI
TRACHEOTOMIA
La tracheotomia consiste nell’effettuare un’apertura a livello del secondo o
terzo anello cartilagineo tracheale, mantenuta pervia grazie all’inserimento di
una cannula di plastica o, più raramente, di metallo. Viene praticata in caso di
ostruzione delle alte vie aeree, di paralisi delle corde vocali, di weaning
(svezzamento) difficoltoso dopo ventiloterapia invasiva con intubazione
orotracheale, oppure può essere esito di interventi di laringectomia per
neoplasie
Consente un miglior drenaggio delle secrezioni bronchiali per aspirazione, una
riduzione dello spazio morto e quindi un miglioramento della meccanica
respiratoria. Alla cannula tracheotomica è possibile applicare una valvola
fonatoria.
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FOCUS CLINICI
AEROSOLTERAPIA
L’aerosolterapia consente il trasporto di un farmaco alle vie aeree. La
deposizione dei farmaci nell’albero bronchiale dipende da molti fattori: pattern
respiratorio, tipo di apparecchiatura, tipo di ampolla e farmaco. Per quanto
riguarda il farmaco è stato dimostrato un rapporto tra la percentuale di
deposito bronchiale e il diametro aerodinamico delle particelle stesse.
Viene più frequentemente somministrata mediante mascherina facciale,
piuttosto che con forcella nasale. È ottima per la somministrazione di
mucolitici, broncodilatatori e steroidi, nonché per la somministrazione topica
di antibiotici.
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