Anno XXXIV n. 1
Gennaio-Febbraio 2011
Sped. abb. post. 70% Filiale di Lecce
Contiene I.P.
di Maurizio Muratore
Anziani discriminati nelle terapie
L
e cure ai pazienti anziani sono sempre più
spesso inadeguate: con l’aumentare dell’età,
nonostante aumentino di pari passo le malattie,
diminuiscono drasticamente le prescrizioni adeguate di farmaci e visite. Così, oltre la metà degli
anziani che soffre di almeno una patologia cronica
è a rischio per questa riduzione, tanto che dopo
un infarto addirittura il 76% dei pazienti anziani
non assume terapie sufficienti; la mortalità di costoro
è tripla rispetto a quella di chi viene invece curato
correttamente (dati diffusi a Milano dalla Società
Italiana di Gerontologia e Geriatria).
La ricerca, presentata a Milano, è stata svolta
sulla base degli archivi Asl 2006/2008 relativi a
440.000 assistiti. Il 70% degli anziani soffre di
almeno una patologia cronica tra quelle più comuni.
Dall’indagine emerge infatti l’incremento considerevole di casi fra gli anziani per tutte le principali
patologie. Metà di questi, 4,2 milioni, non riceve
cure adeguate.
Il 12% dei pazienti con meno di 70 anni non si
vede prescritti gli antipertensivi; la percentuale sale
al 30% negli over 85.
Le statine (i principali farmaci per abbassare il
colesterolo) hanno un crollo deciso, passando dal
12% di pazienti non trattati con meno di 70 anni
al 50% degli over 85.
Gli antiaggreganti non vengono prescritti al
17% degli over 85, mentre a quelli con meno di
70 anni le mancate prescrizioni si fermano solo al
3 per cento.
Non si fanno gli esami e non si prescrivono i
farmaci nella convinzione che sia inutile vista l’età
avanzata e che sia, dunque, meglio risparmiare
agli anziani eventuali effetti collaterali nocivi. “Questi
dati - sostengono i ricercatori - mostrano un mancato o insufficiente utilizzo, nei pazienti anziani, di
terapie e interventi che potrebbero mantenerli in
salute”.
La spesa sanitaria annua pro capite per terapie
e accertamenti in pazienti con recente infarto
miocardico, ad esempio, si riduce da 1.016 euro
fra i 65 e i 69 anni a 453 euro negli ultra 85enni.
“Ciò, almeno in parte - aggiungono - deriva
dall’errata convinzione che una persona molto
anziana non tragga significativi benefici dalle terapie.
Non è affatto così e le terapie farmacologiche si
dimostrano altrettanto efficaci anche negli ultra
85enni’’.
“Lo scarso interesse nei confronti dei bisogni
di salute degli anziani che emerge dall’indagine commenta Marco Scatigna, direttore generale della
Fondazione Sanofi-Aventis - è indicativo di un
atteggiamento pericolosamente discriminatorio:
un paziente anziano cui non vengono prescritti
farmaci ed esami può sembrare un risparmio per
la collettività ma, alla fine, è vero l’opposto. I pazienti
curati male, si ricoverano e si ammalano molto più
degli altri per cui, a lungo andare, spendiamo molto
di più per rimediare a terapie e diagnosi inadeguate
che per trattare come si deve chi ha bisogno delle
cure, indipendentemente dalla sua età, senza
considerare la violazione del principio di equità
distributiva delle risorse e l’eccesso di sofferenze
individuali conseguenti al sotto-trattamento”.
Per garantire agli anziani un adeguato trattamento “è necessaria una maggiore convinzione
dei medici a impegnarsi nella tutela della loro
salute”.
3
la parola ai colleghi
editoriale
Anziani discriminati nelle terapie 3
di Maurizio Muratore
19 Per una medicina più sostenibile: fermare lo spreco
e l’abuso di esami radiodiagnostici
di M. Dimonte, V. Recchia, S. Sabina, A. Zizza, A. Dodaro
23 La dieta mediterranea cura anche il
“Mal di Prostata”, parola di andrologo
di Lamberto Coppola
focus
28 Demenza di Alzheimer. L’importanza di una diagnosi
di Maria Luigia Fulgido
Filippo Muratore. 9
Prima uomo, poi medico
di Giacinto Urso
34 Essere oggi un medico cristiano
di Eupremio Luigi Greco
Un nuovo camice per il Fazzi 11
di Gaetano Castrignanò
40 Una pillola al giorno...
di Tommaso Borgia
42 Il 118, questo sconosciuto
di C. Caldararo, S. Alfieri, C. Cosentino, L. Cosentino
la parola ai colleghi
Piano sanitario. 12
Parola d’ordine deospedalizzazione
di Gino Peccarisi
57
revisori dei conti
Carcinoma della prostata. 14
Linee guida per lo screening
di G. Lobreglio, G. Rizzo, L. Pappaccogli, C. Gabrieli
RIVISTA UFFICIALE DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI ED ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI LECCE
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Gennaio-Febbraio 2011
anno XXXIV
Direttore Responsabile
Maurizio Muratore
Direttore Editoriale
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Editing e coordinamento redazionale
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Tutti i componenti il Consiglio Direttivo,
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L’immagine di copertina è di Jared French
Stampa:
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Il termine di consegna degli articoli per il prossimo numero è il 15 marzo
Filippo Muratore.
Prima uomo, poi medico
PENSIERI MEMORIALI
A 25 ANNI DALLA SUA IMPROVVISA SCOMPARSA
di Giacinto Urso
L’assemblea generale dell’Ordine dei medici della provincia di Lecce dello scorso 20 dicembre
è stata l’occasione per rivolgere un pensiero a Filippo Muratore, indimenticato “camice
bianco” scomparso improvvisamente 25 anni fa.
Ne ha tracciato un commosso ricordo Giacinto Urso, difensore civico emerito della Provincia
di Lecce, che di Muratore era amico fraterno, per averne condiviso confidenze, pensieri e
perfino la passione per la medicina.
Riportiamo di seguito un abstract del suo intervento.
U
na antica e splendida amicizia vissuta con Filippo mi
impone un semplice parlare di lui
prima con il cuore e poi con la mente, al di fuori di frasi pompose.
Grande medico, valoroso clinico, cavaliere senza macchia, devoto servitore del bene comune,
campione di disponibilità senza
pari. Mi riferisco a Filippo Muratore,
degnissima persona, sempre circondata dal prorompente affetto
della sua consorte Maria Rosaria
e dei suoi figli. In merito sono convinto che, in particolare, il medico,
un sacerdote che celebra, in ogni
istante, il rito della salvezza del
corpo umano, può conservare coraggio e attitudine verso la guarigione del paziente malato se dispone di una serena copertura
familiare che, al pari di stella, di-
Lungo il suo intero percorso medico,
Filippo Muratore ebbe un traguardo fisso:
umanizzare la medicina
Giacinto Urso
venga guida alla compassione, che
non significa commiserazione ma
nobile “pietas” verso il prossimo
sofferente.
Filippo Muratore fruì di questo
godimento, accoppiato ad una de-
9
dizione totale all’arte medica. Per
lunghi anni si temprò nelle aule universitarie, passo dopo passo, senza
spintoni o bracciate fuori posto. Fu
fanatico amico dell’umiltà, dote che
gli permise di avvicinarsi – attraverso
severi studi e somma predisposizione – ai Maestri clinici del momento
e, in particolare, all’impareggiabile
prof. Chini, attingendo sapere ed
esperienza prima a Catania e poi
nell’Ateneo di Bari, mostrando, nei
fatti, una sua inclinazione alla ricerca.
Divenne, così, clinico prestigioso,
completo e sicuro.
focus
Partecipò a concorsi pubblici
molto impegnativi, divenendo nel
1952 libero docente di Patologia
medica e di Metodologia clinica;
risultò aiuto negli ospedali di Napoli
ed in seguito primario, a pieno titolo,
negli ospedali di Gallipoli, Brindisi
e Lecce.
Spaziò in altri incarichi direttivi e
didattici, dedicandosi alla preparazione professionale dei parasanitari,
una palestra essenziale del sistema
sanitario, al momento, un po’ deserta o abborracciata. Compilò oltre
100 pubblicazioni scientifiche, alcune innovative ed originali.
Sino all’ultima ora della sua esistenza, avvertì l’obbligo crescente
di studiare, di studiare sempre per
ricavare moderne acquisizioni, parametrandole a quelle acquisite, per
infonderle nei suoi allievi, per trasferirle nei corpi malati, per donarle
alle famiglie in ansia, per comprendere appieno le emergenze del dolore altrui che, sovente, divenne
suo. Non fu mai pago di sé, convinto di sapere di non sapere. Improvvisazione e superficialità furono
sempre sue nemiche.
Lungo il suo intero percorso medico ebbe un traguardo fisso: quello
di umanizzare la medicina. Perciò
volle e seppe presentarsi, prima
dell’essere medico, come uomo
davanti ai suoi malati, evidenziando
compenetrazione nello stato
d’animo di quanti curava, dilatando
la propria disponibilità in ogni ora
della giornata offrendo, innanzitutto,
il balsamo della parola, una medicina che non si ricetta e non si trova
in farmacia, ma che ogni medico
dovrebbe elevare ad eletta terapia
appropriata per far crescere fiducia,
sopportazione e speranza. In conseguenza, Filippo può ben definirsi
un umanista nato.
Egli amava le espressioni artisti-
Filippo Muratore, a 25 anni
dalla sua scomparsa, insegna ancora
come comportarsi e, con lui, tanti e tanti altri
che hanno reso la professione medica
una cattedra di virtù senza pari
che frequentando artisti e collezionando opere d’arte. A me spesso
diceva: “L’armonia delle varie arti
mi concede salutari momenti ricreativi, che riverso nell’indagine clinica
e nei conflitti diagnostici”.
Per lui l’amicizia, con gli ultimi o
con i primi, non era un legame di
circostanza o di interesse. Divenne,
invece, un intreccio di comuni, assonanti sentimenti tanto da farmi
ripetere quello che scrissi il giorno
della sua morte: “L’amicizia di Filippo
si presentava come un fiume in
piena […].
Praticava una specie di bonario
assalto per catturare, in pienezza,
l’umanità dell’interlocutore, da cui
amava imparare. Non era, insomma, un amico per l’amicizia ma un
amico per la vita, facendo trasparire,
in ogni occasione, il suo smisurato
senso di umiltà, quella vera e limpida, nemica giurata della presunzione camuffata”.
Filippo Muratore, a 25 anni dalla
10
sua scomparsa, insegna ancora
come comportarsi e, con lui, tanti
e tanti altri che hanno reso la professione medica una cattedra di
virtù senza pari. Allora spetta a tutti
noi rivisitare il ripostiglio della storia,
dove sono in deposito consumate
brutture e dove, in contempo, sono
custoditi semi preziosi che attendono di essere riportati alla luce per
generare nuovi, promettenti germogli. Se, nel trambusto del presente,
si avranno capaci seminatori, di
sicuro, e al tempo giusto, si raccoglieranno salvezze, speranze, prestigio e soddisfazioni.
Senza gli spiriti eletti di ieri, al
momento, saremmo più poveri e
più arretrati, la stessa innovazione
avrebbe ali più fragili. Ecco il segreto
del buon cammino: non scordare
chi ci ha preceduto ed ha ben operato. Sicuramente, tra questi, Filippo
Muratore merita imperituro e intenso
ricordo con sincera gratitudine e
costante rimpianto.
Un nuovo camice per il Fazzi
I RINGRAZIAMENTI E LE RIFLESSIONI DEL NUOVO PRIMARIO DI MEDICINA GENERALE
di Gaetano Castrignanò
Un medico salentino approda ad un ruolo apicale presso l‘ospedale Vito Fazzi di Lecce.
È Gaetano Castrignanò, dal 16 ottobre 2010 direttore dell’Unità operativa di Medicina generale.
Ecco una riflessione che il nuovo primario vuole condividere con i colleghi medici, tra uno
sguardo indietro verso le figure importanti per la sua formazione e la sua crescita personale,
ed uno sguardo in avanti verso l’impegno del medico nella società di oggi.
R
icoprire questo incarico ha
per me un significato del tutto
particolare.
Sono stato un uomo ed un medico fortunato, per aver avuto
l’opportunità, nella mia vita, di incontrare due grandi figure.
La prima è quella del prof. Filippo Muratore, a cui devo l’ingresso,
ormai più di 30 anni fa, nella Medicina del Fazzi. Ho un ricordo sempre vivo di questo Grande Uomo,
i cui insegnamenti, di alto profilo
scientifico, culturale ed umano,
hanno lasciato un’impronta profonda in tanti allievi e colleghi.
La seconda fortuna della mia
vita è stata quella di poter lavorare,
per oltre 12 anni, con il dottor Lello
Potì.
Che dire di quest’uomo, che mi
ha concesso il privilegio, di cui
andare molto orgoglioso, della sua
benevolenza? Impossibile chiarire
in poche parole quanto egli sia
stato per me e per tutti noi suoi
collaboratori, stimolo ed esempio
continui di enorme professionalità,
Gaetano Castrignanò
di amore per la Medicina e per gli
ammalati, sentimenti vissuti sempre
con grande coerenza. E’ stato per
tutti maestro di vita, con la sua
carica inesauribile di umanità,
scienza, etica.
A questi due grandi uomini devo
tanta riconoscenza. Ma la deve il
Salento intero per quello che sono
riusciti a fare e a dare alla sanità
del territorio.
Ricoprire l’incarico che è stato
loro, mi riempie di orgoglio e di
grande responsabilità morale.
Vorrei infine spendere due pa-
11
role sul ruolo della Medicina Interna, oggi.
In un periodo in cui si dà molta
importanza alle competenze specialistiche di settore, va tenuto ben
presente che l’ammalato di oggi è
un ammalato pluripatologico, di
solito anziano, frequentemente disabile o fragile, o con malattie misconosciute, spesso “difficile”, in
terapia plurifarmacologica, con
elevato rischio di danno iatrogeno
e di complicanze, in molti casi critico e complesso.
Gestire in maniera umana, adeguata, equilibrata, questo paziente,
è impresa difficile.
Da qui il richiamo forte al valore
della disciplina di Medicina Interna,
ricordando che la materia di specializzazione dell’internista è
l’insieme e la complessità dell’ammalato, e che il reparto di Medicina
resta la sede ideale per una assistenza globale, olistica, che eviti
la frammentazione dell’uomo e ne
rispetti l’equilibrio tra gli equilibri
che lo compongono.
ola
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a
p
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di Gino Peccarisi
Piano sanitario.
Parola d’ordine deospedalizzazione
LA NECESSITÀ DI GARANTIRE PRESTAZIONI DI QUALITÀ PER DISTOGLIERE L’UTENZA
DALL’UTILIZZO IMPROPRIO DELL’OSPEDALE
N
Alternativa di offerta sanitaria
nella nuova programmazione
è la creazione di presidi diffusi
sul territorio in modo capillare
e provvisti di tutti i servizi in grado
di soddisfare le richieste
Un nuovo anno è cominciato all’insegna del
piano di rientro dal deficit regionale, pena il
commissariamento. Sono annunciati forti interventi
correttivi nella gestione e programmazione della sanità
pugliese per la spesa eccessiva impiegata, rispetto
alle risorse disponibili. Misure urgenti e improrogabili
hanno già determinato il pagamento del ticket di 1
euro per ogni ricetta contenente farmaci e la decisione
di ridurre i posti letto a scapito dei piccoli ospedali.
Questi ultimi dovrebbero essere riconvertiti in presidi
territoriali, muniti di attrezzature di alto livello da
allocare presso i poliambulatori. L’intento è di garantire
prestazioni di qualità che servano a distogliere l’utenza
dall’utilizzo improprio dell’ospedale, cui saranno
demandati gli interventi della fase acuta della malattia.
preoccupazione che possa verificarsi un ulteriore
torto nei confronti di un Sud che all’inizio della corsa
rischia di partire in enorme svantaggio.
La sfida che si presenta nei prossimi anni deve
coagulare tutti gli operatori della sanità. Un impegno
che funga da collante nell’intera categoria, sempre
più divisa fra i medici dell’ospedale e quelli del territorio.
La responsabilità verso il paziente deve essere condivisa a seconda del ruolo svolto per l’unica finalità
rappresentata dalla tutela del malato. La ragionieristica
necessità dei bilanci non deve, tuttavia, moltiplicare
le responsabilità dei medici del territorio; una programmazione condivisa da Comuni e Ausl, in una
integrazione socio-sanitaria, devono generare ospedali
efficienti e servizi territoriali potenziati e funzionanti.
La Giunta regionale si accinge ad attuare correttivi
per ripianare il disavanzo e, contemporaneamente,
garantire un piano di offerta di prestazioni che salvaguardino lo stato di salute della popolazione. Il servizio
Gli ospedali di eccellenza dovrebbero essere salvaguardati e potenziati per arginare la mobilità passiva
verso altre Regioni, quali la Lombardia. Verso l’Italia
settentrionale, meglio attrezzata e organizzata, con
strutture all’avanguardia, si finalizzano i “viaggi della
speranza” di coloro che non trovano adeguate risposte
alla domanda di salute. Un circolo vizioso che finisce
col sovvenzionare quelle aree diversamente attrezzate
che una politica miope ha contribuito a creare relegando il Sud ad un ruolo di subalterno. Alla mancanza
di infrastrutture e finanziamenti che hanno creato la
differenza fra aree geografiche della stessa nazione,
dal punto di vista sanitario, col federalismo, c’è la
12
sanitario, che pur rappresenta la terza azienda d’Italia
con l’11% del Pil e il 6% di occupati, non può prescindere dai bilanci e, tuttavia non può abdicare al
suo ruolo di caposaldo della coesione sociale, continuando a garantire il miglioramento e il recupero dello
stato di salute delle persone. Alternativa di offerta
sanitaria nella nuova programmazione è la creazione
di presidi diffusi sul territorio in modo capillare e
provvisti di tutti i servizi in grado di soddisfare le
richieste. Senza trascurare l’offerta dei privati in
concorrenza con quanto il pubblico sarà in grado di
offrire per garantire la libertà di scelta dei cittadini. Gli
utenti dovrebbero essere attratti da un rinnovamento
strutturale e tecnologico che viene promesso per le
strutture pubbliche.
Ruolo centrale nel cambiamento, ancora una volta,
viene assegnato al medico di base al quale, negli
ultimi anni, è stato demandato il ruolo di filtro e
rilevatore della spesa sanitaria che quasi mai ha
contribuito ad incrementare e che spesso non è
riuscito a condizionare. Per evitare prescrizioni indotte
e trascrizioni obbligate è richiesta una unità di intenti
fra tutti gli attori della sanità, ugualmente impegnati
nel ruolo di protagonisti. Senza un impegno comune,
fra qualche anno, ci ritroveremo a rimpiangere il
fallimento del sistema sanitario che il mondo, al
momento, ci invidia e che non sarà più compatibile
con le risorse disponibili.
E’ necessaria un’operazione di cambiamento. I
piccoli nosocomi saranno riconvertiti in strutture di
accoglienza “leggere” e capaci di garantire la continuità
assistenziale fra il primo e secondo livello di assistenza,
fra ospedale e territorio. L’evoluzione delle cure primarie richiederà la scomparsa delle singole figure dei
medici di base in aggregazioni funzionali sempre più
complesse, già previste dalla Convenzione 2009.
Valutazioni regionali e accordi aziendali detteranno le
linee strategiche per la ristrutturazione che la Sanità
federalista si attende, nella speranza che non sia
disatteso il principio dell’applicazione dei Lea (livelli
essenziali di assistenza), uniforme su tutto il territorio.
I piccoli nosocomi saranno
riconvertiti in strutture di accoglienza “leggere” e capaci di garantire
la continuità assistenziale
fra ospedale e territorio.
Scompariranno le singole figure
dei medici di base in favore
di aggregazioni funzionali
più complesse
A livello nazionale, regionale e aziendale si discuteranno i destini di una sanità che deospedalizzazione,
territorializzazione, prevenzione, cronicità e altri parametri contribuiranno a rendere diversa.
L’impegno e la coesione di ogni medico, pur nel
concetto di sostenibilità, nel difficile periodo caratterizzato dai tagli, contribuiranno alla creazione di un
Sistema sanitario sempre più equo e solidale per
garantire la sopravvivenza dell’esistente e del proprio
ruolo.
13
Carcinoma della prostata.
Linee guida per lo screening
LA NECESSITÀ DI COINVOLGERE I PAZIENTI NELLA DECISIONE DI SOTTOPORSI
ALLO SCREENING
la parola ai colleghi
di Giambattista Lobreglio*, Giuseppe Rizzo°, Lucio Pappaccogli°, Cosimo Gabrieli°°
I
l carcinoma della prostata è la neoplasia più frequente nel sesso maschile e si situa al secondo
posto come causa di morte per tumori (1). La rapida
diffusione del dosaggio del PSA sierico per lo screening
del tumore della prostata ha determinato negli ultimi
20 anni un drammatico incremento dell’incidenza di
questa neoplasia ed un contemporaneo shift verso
stadi meno aggressivi e potenzialmente più curabili al
momento della diagnosi. Tuttavia, i benefici dello
screening sulla riduzione della mortalità per carcinoma
della prostata rimangono ancora incerti e controversi.
Evidenze inferenziali e dati osservazionali non sono
riusciti a stabilire se la riduzione della mortalità per
tumore della prostata osservata negli ultimi due decenni
sia da attribuire all’uso dello screening o al miglioramento dei trattamenti del tumore (2).
Anche i risultati preliminari di due trials prospettici
randomizzati, l’European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), e un braccio del
Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer
Screening Trial negli Usa, hanno fornito evidenze
contrastanti: l’ERSPC ha dimostrato una riduzione del
20% della mortalità specifica per carcinoma prostatico
negli uomini sottoposti a screening rispetto ai controlli
Evidenze inferenziali e dati osservazionali non sono riusciti a stabilire
se la riduzione della mortalità
per tumore della prostata osservata
negli ultimi due decenni
sia da attribuire all’uso
dello screening o al miglioramento
dei trattamenti del tumore
(3), mentre il PLCO non ha evidenziato riduzioni statisticamente significative della mortalità (4).
A fronte di benefici incerti, il carico sanitario derivante
dalla diagnosi precoce del tumore della prostata con
lo screening è risultato elevato: il PSA sierico non è
tumore-specifico; la sua concentrazione riflette il
volume della prostata e quindi aumenta anche nella
iperplasia prostatica e in altre patologie benigne della
prostata; pertanto molti soggetti sono sottoposti a
biopsie prostatiche non necessarie e subiranno i
potenziali effetti avversi derivanti da tale procedura;
14
inoltre, si stima che dal 23 al 42% dei tumori non
sarebbero stati mai diagnosticati in assenza di screening per la mancanza di manifestazioni cliniche rilevanti
riconducibili alla neoplasia; il conseguente trattamento
di queste forme indolenti è potenzialmente associato
ad effetti avversi importanti sull’attività sessuale,
sull’apparato genito-urinario e gastroenterico (5). Alla
luce di queste incertezze e nella attuale impossibilità
di distinguere accuratamente tra le neoplasie indolenti
e le forme biologicamente e clinicamente aggressive
l’American Cancer Society ha aggiornato nel 2010 le
linee guida per lo screening del carcinoma della
prostata (6), evidenziando l’importanza di coinvolgere
il paziente nella decisione informata di avviare lo
screening, che deve basarsi sulla comprensione
dell’importanza del carcinoma della prostata, dei
potenziali benefici della diagnosi precoce e dei rischi
derivanti dalla individuazione e dal trattamento di tumori
biologicamente non aggressivi e clinicamente indolenti.
L’American Cancer Society
ha aggiornato nel 2010 le linee guida
per lo screening del carcionoma
della prostata enfatizzando
la necessità di coinvolgere i pazienti
nella decisione di sottoporsi
allo screening sulla base
di informazioni circa l’incertezza,
i rischi e i potenziali benefici
associati allo screening
– le informazioni dovrebbero essere fornite direttamente e in modo bilanciato dagli “health care
provider”, oppure essere reperibili in opuscoli stampati o su siti web di alta qualità;
– agli uomini che, in base all’età (> 75 anni e stato
generale di salute non buono) o alla presenza di
altre comorbidità (scompenso cardiaco classe IV,
COPD moderata-severa, insufficienza renale avanzata, demenza severa o altre neoplasie in stadio
avanzato), hanno un’aspettativa di vita inferiore a
dieci anni, non dovrebbe essere offerto lo screening,
in quanto, verosimilmente non trarrebbero alcun
beneficio da esso.
Linee Guida dell’American Cancer
Society (ACS) per lo screening
del tumore della prostata
– Gli uomini asintomatici, a rischio medio di sviluppare
il tumore della prostata e con aspettativa di vita di
almeno dieci anni, dovrebbero avere l’opportunità
di pervenire ad una decisione informata con i propri
“health care provider” se effettuare lo screening per
il carcinoma della prostata, a partire dai 50 anni,
dopo aver ricevuto informazioni sull’incertezza, sui
rischi e sui potenziali benefici associati a tale
screening;
– gli uomini a rischio elevato (etnia afro-americana e
parenti di primo grado di pazienti a cui è stato
diagnosticato il tumore della prostata prima dei 65
anni), e a rischio considerevolmente maggiore (più
familiari con tumore della prostata prima dei 65
anni), dovrebbero ricevere queste informazioni
rispettivamente a 45 e a 40 anni;
15
sessuali, urinari, intestinali o di altra natura; tali
problemi possono essere minimi o rilevanti, transitori
o permanenti;
– il dosaggio del PSA e la DRE possono produrre
risultati falsi positivi o falsi negativi, inducendo da
un lato l’esecuzione di procedure addizionali e forte
ansietà, dall’altro non rilevando tumori già presenti;
– i risultati anomali dello screening richiedono
l’esecuzione della biopsia per confermare o escludere il tumore; la biopsia può essere dolorosa,
determinare sanguinamento o infezioni, o non rilevare
neoplasie clinicamente significative;
– non tutti gli uomini in cui viene evidenziato un tumore
della prostata richiedono un trattamento immediato;
ma potrebbero essere necessari periodici esami
ematici o biopsie prostatiche per stabilire la necessità
di futuri trattamenti.
La eventuale decisione di avviare lo screening
dovrebbe essere rivalutata quando diventano disponibili
nuove evidenze sul bilancio tra i rischi, i benefici e le
incertezze derivanti dalla diagnosi precoce del tumore
mediante lo screening. In assenza di nuove informazioni, la decisione dovrebbe essere rivalutata periodicamente, in relazione alla variazione dello stato di
salute del soggetto e/o di cambiamenti nelle sue
preferenze.
Per i soggetti che decidono di effettuare lo screening
dopo la valutazione dei possibili rischi e benefici:
– lo screening è raccomandato mediante il dosaggio
del PSA con o senza l’esplorazione digitale rettale
(DRE);
– lo screening dovrebbe essere effettuato annualmente
nei soggetti con PSA uguale o superiore a 2,5
ng/mL;
– per i soggetti con PSA inferiore a 2,5 ng/mL lo
screening può essere effettuato ogni due anni;
– un livello di PSA uguale o superiore a 4 ng/mL è
stato storicamente considerato come soglia per
eseguire ulteriori indagini o per effettuare la biopsia
prostatica; tale percorso rimane ragionevole nei
soggetti con rischio medio di sviluppare il tumore;
la parola ai colleghi
Per i soggetti che decidono
di avviare lo screening è raccomandato il dosaggio del PSA
con o senza DRE e l’esecuzione
di procedure per valori di PSA
superiori a 4 ng/mL; per gli uomini
con valori di PSA tra 2,5 e 4 ng/mL
è raccomandata una valutazione
personalizzata del rischio
Le informazioni principali che dovrebbero essere
fornite per pervenire ad una decisione consapevole
sullo screening del carcinoma della prostata sono le
seguenti:
– il carcinoma della prostata è un importante problema
sanitario per gli uomini;
– lo screening mediante il solo dosaggio del PSA
ematico o con PSA ed esplorazione digitale del
retto (DRE) individuano il carcinoma della prostata
ad uno stadio più precoce che in assenza di screening;
– lo screening può essere associato a riduzione della
mortalità per tumore della prostata; tuttavia le
evidenze sono conflittuali e molti esperti non sono
d’accordo sull’efficacia dello screening nel ridurre
la mortalità;
– attualmente non è possibile prevedere quali soggetti
affetti da tumore della prostata individuato mediante
screening potranno beneficiare dal trattamento:
alcuni soggetti trattati potranno avere riduzione della
mortalità e/o di altre disabilità correlate al tumore;
altri, che sono stati trattati, verosimilmente sarebbero
deceduti per altre cause prima che il tumore della
prostata si fosse manifestato clinicamente o avrebbe
determinato un accorciamento della vita;
– in relazione alle procedure effettuate, il trattamento
del tumore della prostata può causare problemi
16
– nei soggetti con valore di PSA compresi tra 2,5 e
4,0 ng/mL dovrebbe essere effettuata una valutazione personalizzata del rischio, sulla base di eventuali altri fattori di rischio di tumore della prostata,
specialmente per tumori di alto grado. Questi fattori
comprendono la razza afro-americana, la storia
familiare di tumore della prostata, l’aumento dell’età
e anomalie riscontrate con la DRE; l’eventuale
negatività di precedenti biopsie prostatiche, invece
abbassa il rischio. E’ disponibile online un software
(7) per il calcolo del rischio di tumore della prostata
ad alto grado, basato su sei parametri (livelli di PSA,
risultati di DRE, età, razza, storia familiare di tumore
della prostata, e risultati di precedenti biopsie), che
potrebbe aiutare nella decisione di effettuare o meno
la biopsia della prostata.
Al fine di distinguere i tumori
“innocui” da quelli aggressivi
e stratificare i pazienti
alla sorveglianza attiva o al rapido
trattamento, sono stati studiati
numerosi “promettenti” marcatori
biochimici: PCA3, %fPSA,
metilazione del DNA del promotore
di HOXD3
di valutare la necessità della biopsia e/o di predire
l’aggressività e la progressione della neoplasia (9).
La metilazione del DNA nei promotori di alcuni geni
ne causa il silenziamento ed è un evento comune nello
sviluppo e nella progressione del cancro. Recenti
evidenze hanno dimostrato livelli di metilazione del
promotore del gene HOXD3 significativamente più
elevati nei tumori prostatici con score Gleason più
alto, e la sua correlazione con lo stadio clinico e con
la recidiva. A causa del piccolo numero di pazienti
valutati sono tuttavia necessari ulteriori lavori per
Nuovi marcatori biochimici
potenzialmente utili per differenziare
i tumori indolenti dai tumori aggressivi
Al fine di distinguere accuratamente i tumori
“innocui” dai tumori biologicamente e clinicamente
aggressivi e stratificare i pazienti alla sorveglianza attiva
o al rapido trattamento, sono stati studiati numerosi
“promettenti” marcatori biochimici: PCA3, %fPSA,
metilazione del DNA del promotore di HOXD3, ecc.
PCA3 è un mRNA non codificante altamente specifico per la prostata, la cui produzione aumenta fino
a 66 volte nel tessuto tumorale della ghiandola (8) e
che può essere amplificato mediante RT-PCR dalle
cellule prostatiche che passano nelle urine dopo
esplorazione rettale della prostata; il rapporto con
l’mRNA del PSA consente di definire uno score che
correla con la probabilità di neoplasia prostatica alla
biopsia, con il volume e con l’estensione extracapsulare
del tumore. I risultati di recenti osservazioni sull’utilità
del PCA3, tuttavia, sebbene condizionati da brevi
periodi di osservazione, sono stati contrastanti e sono
necessari ulteriori studi per stabilirne la reale capacità
17
la parola ai colleghi
stabilire sia la rilevanza funzionale di HOXD3
nell’insorgenza e progressione del tumore della prostata
che la sua utilità clinica e la possibile valutazione su
campioni di siero o urine (10).
Nel riferimento bibliografico (9) gli autori hanno
valutato lo score PCA3 e i livelli di free PSA (%fPSA)
in 294 soggetti a partire dal 2007; mentre non hanno
evidenziato differenze significative dello score PCA3
tra i soggetti con progressione della neoplasia nelle
biopsie successive rispetto ai soggetti senza progressione (p= 0.13), hanno riscontrato una associazione
tra bassi valori di %fPSA e positività della biopsia per
tumori e valori significativamente più bassi di %fPSA
nei soggetti con progressione (p=0.013) rispetto ai
soggetti con neoplasia stabile.
Nell’Unità operativa di Medicina di Laboratorio
dell’azienda ospedaliera “Cardinale Panico” di Tricase
abbiamo eseguito una valutazione retrospettiva dei
livelli di %fPSA in 128 soggetti che avevano eseguito
la biopsia prostatica in seguito allo screening con
PSA, riscontrando una correlazione significativa tra
bassi valori di %fPSA con la positività della biopsia
per adenocarcinoma e con score Gleason più elevato
(p< 0.01). Sarebbe interessante valutare se l’uso
combinato di questi ed altri marcatori (ad es. EPCA2) con eventuali informazioni genomiche e/o proteomiche sia in grado di predire la presenza di neoplasia
e stabilire con accuratezza la capacità evolutiva di
tumori prostatici individuati con lo screening.
5) Draisma et al. Lead time and overdiagnosis in
prostate-specific antigen screening: importance of
methods and context. J Natl Cancer Inst 2009; 101:
374-383.
6) Wolf AMD et al. American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Prostate Cancer:
Update 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60: 70-98.
7) http://deb.uthscsa.edu/URORisckCalc/Pages
/uroriskcalc.jsp
8) Hotakainem K et al. Will emerging prostate
cancer markers redeem themselves? Clinical Chemistry
2010; 56: 1212-1213 7
9) Tosojan JJ et al. Accuracy of PCA3 measurement
in predicting short-term biopsy progression in an active
surveillance program. J Urol 2010 ; 183: 534-8
10) Kron KJ et al. DNA methylation of HOXD3 as
a marker of prostate cancer progression. Lab Invest
2010; 90: 1060-1067
*direttore medico, °tecnico di laboratorio,
°°dirigente medico
Azienda ospedaliera “Cardinale Panico” Tricase
Unità operativa Medicina di laboratorio
Unità operativa semplice Anatomia patologica
Bibliografia
1) Jemal A, et al. Cancer statistics 2009. CA Cancer
J Clin 2009; 59: 225-249.
2) Etzioni R, Feuer E. Studies of prostate-cancer
mortality: caution advised. Lancet Oncol. 2008; 9:407409.
3) Schroder FH et al. Screening and prostatecancer mortality in a randomized European study. N
Engl J Med 2009; 360: 1320-1328.
4) Andriole GL et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med
2009; 360: 1310-1319.
18
Per una medicina più sostenibile:
fermare lo spreco e l’abuso di esami
radiodiagnostici
HIGHLIGHTS SUL CORSO NAZIONALE ITINERANTE “STOP USELESS IMAGING TESTING”
(SUIT) TENUTOSI PRESSO L’OSPEDALE “V. FAZZI” DI LECCE IL 5-6 NOVEMBRE 2010
di Mariano Dimonte *, Virginia Recchia **, Saverio Sabina **, Antonella Zizza **, Antonio Dodaro **
Concetti chiave
Una quota considerevole
degli esami radiodiagnostici risulta
ingiustificata. Questo significa
di fatto esporre indebitamente
una grossa parte della popolazione
agli effetti tossici delle radiazioni
ionizzanti (cancerogene
e mutagene, I° Classe IARC)
Sostenibilità del sistema sanitario
Cancro radioindotto
Inquinamento da imaging
Il Corso “Stop Useless Imaging Testing” (SUIT)
ideato dal Dr. Eugenio Picano, Direttore dell’Istituto di
Fisiologia Clinica del Consiglio Nazionale delle Ricerche
(CNR) si propone di accrescere la consapevolezza sui
rischi delle radiazioni ionizzanti utilizzate nella diagnostica per immagini (imaging) e trovare soluzioni per
rendere più sostenibile questa pratica.
Il fatto che una quota considerevole degli esami
risulti ingiustificata significa di fatto esporre indebitamente una grossa parte della popolazione agli effetti
tossici delle radiazioni ionizzanti (cancerogene e mutagene, I° Classe IARC).
Per questioni di brevità si ometterà di affrontare il
tema delle cause di questa forma di “consumismo
sanitario” (medicalizzazione della vita; involuzione
culturale collettiva indotta dalla dipendenza mediale
e dal consumismo sfrenato; medicina difensiva, ecc.),
invitando i lettori a richiederci il report del Corso.
Ci interessa invece evidenziare, oltre agli aspetti
dosimetrici dell’imaging, quello che è probabilmente
il vero valore aggiunto di questo evento ECM, lo spazio
destinato all’Open Space Technology (OST), che ha
portato i partecipanti a proporre azioni condivise per
contrastare il fenomeno.
1. L’“inquinamento da imaging”
Nei Paesi aderenti all’OCSE, la spesa sanitaria è
in crescita, sia in termini di percentuale del PIL, sia in
termini assoluti. In Italia nel 2007 la spesa è stata pari
19
la parola ai colleghi
a 8,7% del PIL, circa 2.066 euro a testa, il 20,83%
in più rispetto al 2002 (1).
La maggior parte della spesa è assorbita dal consumo di farmaci, dall’imaging e dall’innovazione tecnologica in generale.
Il numero di esami radiologici e di medicina nucleare
cresce vertiginosamente in tutto il mondo (2). Nel 2009
sono stati eseguiti in Italia 54 milioni di esami di
radiologia e 3 milioni tra scintigrafie e tomografie ad
emissione di positroni (PET).
Il maggior contributo è fornito proprio dalla TC, che
ha aumentato l’irraggiamento della popolazione da
fonti artificiali del 700% negli ultimi venti anni (3).
Negli USA l’esposizione della popolazione alle
radiazioni dell’imaging medico ha raggiunto il valore
di 3 milliSievert (mSv), che si somma alla dose di circa
3 mSv ricevuta dalle fonti radioattive naturali (4).
Come a dire che assurdamente e paradossalmente
la medicina raddoppia il carico radiogeno della popolazione, rappresentando così, a nostro avviso, una
vera e propria forma di inquinamento (5).
Nella provincia di Lecce, che conta una popolazione
di 811.230 abitanti, nel 2008 sono state effettuate
27.742 esami TC: dunque 3,4 esami TC ogni 100
salentini.
Nei Paesi aderenti all’OCSE,
la spesa sanitaria è in crescita,
sia in termini di percentuale del PIL,
sia in termini assoluti.
In Italia nel 2007 la spesa è stata
pari a 8,7% del PIL, circa 2.066 euro
a testa, il 20,83% in più rispetto
al 2002
In confronto il centro-nord Europa va peggio: in
media 7,3 TC per cento abitanti; minimo in Danimarca
(2,4 %) massimo in Belgio (13,6 %) (6).
Simuliamo ora che tutti questi esami siano delle
TC del cranio senza mezzo di contrasto (mdc), che
eroga al paziente una dose equivalente (DE) di circa
2 mSv (7).
Tale dose corrisponde a quella di 200 radiografie
del torace, che nella proiezione antero-posteriore
eroga 0,01 mSv.
Dunque, in termini dosimetrici e statistici, le 27.742
TC eseguite nel 2008 avrebbero esposto la popolazione
ad una DE pari a quella di quattro radiografie del
torace: la dose pro-capite collettiva annuale nella
popolazione della Provincia di Lecce è dunqe stimabile
sui 0.04 mSv.
Un tale valore dosimetrico produce (statisticamente)
un caso di cancro fatale ogni 10.000-1.000.000 esami
TC (8).
Ne consegue che dovremmo aspettarci almeno
1,5 casi di cancro in più oltre a quelli indotti da altri
agenti cancerogeni.
Ma purtroppo bisogna aggiungere la quota inquinante della radiologia tradizionale, delle TC più “pesanti”
(per esempio una TC dell’addome con mezzo di
contrasto eroga al paziente almeno 20 mSv= 1.000
radiografie del torace), delle PET/TC e delle scintigrafie
con iodio, indio o tallio (mediamente almeno 30 mSv=
20
1500 radiografie del torace), e soprattutto degli interventi sotto scopia (cardiologici, ortopedici, di chirurgia
vascolare e digestiva), dove il rischio di cancro o
leucemie infantili rientra nella fascia “rossa”: 1 caso
ogni 1.000-10.000 esami.
L’entità del rischio varia in base a costituzione fisica,
sesso e età. Di conseguenza, se all’età di 40 anni la
TC cranio senza mdc produce un caso di cancro ogni
8.100 donne e ogni 11.080 maschi, nei bambini e
nelle donne sotto i venti anni il rischio raddoppia (9).
La legge prevede che gli esami radiodiagnostici
siano giustificati clinicamente e ottimizzati tecnicamente.
Infatti incrementano significativamente l’esposizione
la ripetizione delle scansioni (come nel caso degli
esami con mdc); il mancato adeguamento dei parametri
tecnici al tipo di paziente e al quesito clinico;
l’obsolescenza delle apparecchiature.
- troppa “medicina difensiva”: l’ossessione verso
potenziali conflitti medico-legali porta ad esagerare
nella prescrizione di test strumentali;
- carichi di lavoro e climi lavorativi penalizzanti
l’aspetto umano del rapporto medico-paziente;
- contratti aziendali che fanno esplicitamente riferimento all’incremento di prestazioni e fatturato;
- ridondanza di esami, molti dei quali ripetuti inutilmente dopo poco tempo;
- tecnologie costose sottoutilizzate (spreco di
risorse) in quanto destinate a banali routine o utilizzate
da operatori non particolarmente esperti;
- scarsa coordinazione delle attività ambulatoriali
e incompleta implementazione della rete informativa
intra-aziendale (per cui è per esempio impossibile
conoscere gli esiti delle prestazioni eseguite altrove);
- scorretta compilazione delle richieste: assenza di
qualsiasi indicazione; segnalazione di un sintomo o di
sintomi secondari o addirittura mai lamentati dal
paziente;
- pazienti che ignorano a che tipo di esame devono
sottoporsi e il motivo;
- inefficace funzione di filtro della medicina di territorio
nei confronti dell’accesso alle prestazioni di Pronto
Soccorso.
Riportiamo nella tabella seguente una sintesi delle
soluzioni proposte, suddividendole per livello di intervento.
2. Uno strumento dal volto umano: l’OST
Al fine di rendere più efficace l’evento formativo
(l’informazione deve poter modificare atteggiamenti e
comportamenti individuali e diffondere buone pratiche)
si è pensato di applicare ad un contesto di apprendimento in ambito sanitario il metodo partecipativo
denominato Open Space Technology (OST), spesso
utilizzato nella gestione di problematiche urbanistiche
e ambientali (10).
Nel nostro caso l’OST intendeva:
1. rafforzare i legami tra radiologi e clinici grazie ad
un clima stimolante il brainstorming;
2. permettere l’approfondimento critico, e quindi
aumentare la consapevolezza sui temi trattati nella
sessione didattica del giorno precedente;
3. favorire l’adozione di misure per contrastare il
fenomeno.
Dai report elaborati dai vari gruppi segnaliamo i
seguenti aspetti:
- subordinazione dei medici alle pressioni dell’utenza,
che pretende spesso una soluzione clinica a problemi
non strettamente inerenti la salute;
21
la parola ai colleghi
Livello
di intervento
Soluzioni
Utenza
– combattere con la controinformazione le verità inculcate dal sistema
(media-mercato)
– educazione al corretto uso delle risorse sanitarie
– informazione sui rischi dell’imaging
inutile
Ospedale
– protocolli aziendali condivisi multidisciplinarmente
– nuove modalità di gestione dei test
non urgenti da parte del P.S.
– favorire l’accesso alla diagnostica
RM
– potenziamento della rete informativa
intra-aziendale
Medici
– richiamo all’appropriatezza, nel rispetto della normativa vigente e del codice deontologico
– nformazione su dosimetria, radioprotezione, consenso informato
– ribadire il ruolo del diagnosta nella
scelta della metodica e della tecnica
più indicate nello specifico caso
Riferimenti bibliografici
1. De Waure C. Spesa sanitaria dei Paesi OCSE: trend e
riflessioni. www.saluteinternazionale.info
2. Mettler FA jr, Bhargavan M, Faulkner K, Gilley DB et al.
Radiologic and nuclear medicine studies in the USA and worldwide: frequency, radiation dose, and comparison with other
radiation sources: 1950-2007. Radiology 2009; 253:520-531
3. Foffa I, Cresci M, Andreassi MG. Health risk and biological
effects of cardiac ionising imaging: from epidemiology to genes.
Int J Environ Res Public Health 2009; 6:1882-1893
4. Mettler FA jr et al. Medical radiation exposure in US in
2006: preliminary results. Health Phys 2008; 95:502-507
5. Food and Drug Administration (FDA). Initiative to reduce
unnecessary radiation exposure from medical imaging. 9 nov.
2010. www.fda.gov/Radiation-EmittingProducts/Radiation
Safety/RadiationDoseReduction/
6. European Commision. Radiation Protection n° 154; 2009.
7. Food and Drug Administration (FDA); Safety investigation
of CT brain perfusion scan (update 9 nov. 2010);
www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices
8. Smith-Bindman, Lipson S, Marcus R, Kim KP et al.
Radiation dose associated with common Computer Tomography
examinations and associated attributable risk of cancer. Arch
Intern Med 2009; 169:2078-2086
9. Chen J, Einstein AJ, Fazel R, Krumholz HM et al. Cumulative exposure to ionizing radiation from diagnostic therapeutic
cardiac imaging procedures: a population-based analysis. J
Am Coll Cardiol 2010; 56:702-711
10 Miller WL, Crabtree BF, Nutting PA, Stange KC, Jaén
CR. Primary care practice development: a relationship-centered
approach. Ann Fam Med. 2010;8 Suppl 1:S68-79; S92.
11. Illich I. Nemesi medica. L’espropriazione della salute.
Boroli, Milano, 2005
12. Dimonte M. L’abuso di esami radiologici: metafora della
società post-moderna, dei nuovi media e dei consumi. Recenti
Progressi in Medicina 2008; 3:125-128
Considerazioni finali
Limitandoci a delle valutazioni di tipo qualitativo,
pensiamo che l’OST abbia sortito buoni risultati, non
tanto in termini di migliorata informazione e consapevolezza, ma soprattutto sotto l’aspetto cognitivo: per
esempio i medici che percepivano di essere i principali
“indiziati” nella prescrizione di esami inutili e quindi
“pericolosi” per la salute pubblica hanno proposto le
soluzioni più interessanti e si sono dimostrati essere
i più attivi nella discussione di gruppo.
Questo atteggiamento potrebbe configurarsi come
reazione al fatto di sentirsi più lucidamente vittime di
un sistema intrinsecamente inefficiente, demotivante,
stressante e rischioso sia per chi vi opera che per
l’utenza, come aveva ipotizzato Ivan Illich parlando
della paradossale iatrogenicità della sanità (11).
In tutti è comunque emersa la convinzione che è
necessario puntare a rivoluzionare la cultura che alimenta
i fenomeni di spreco, sfrenato consumismo e dipendenza mediale della attuale società e che rende parallelamente la medicina sempre meno sostenibile (12).
* Servizio di Radiologia, Ospedale di Maglie-Scorrano-Poggiardo,
ASL Lecce; International Society Doctors for Environment
(ISDE)-Italia
** Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR)
Istituto di Fisiologia Clinica (IFC), Lecce
Dr. Mariano Dimonte, Servizio di Radiologia, Ospedale “M.
Tamborino”, via N. Ferramosca 73024 Maglie (Le); tel/fax 0836.
420275; cell. 347. 3616249 mariano.dimont
22
di Lamberto Coppola*
La dieta mediterranea
cura anche il “Mal di Prostata”,
parola di andrologo
RISVOLTI POCO ESPLORATI DELL’ULTIMO “PATRIMONIO DELL’UMANITÀ”
I
l “Mal di Prostata” contrariamente a quanto si
può pensare, non è solo una prerogativa della
“terza età”, ma affligge l’uomo nelle varie età della
vita.
La prostata è una ghiandola dell’apparato genitale
maschile che normalmente ricorda, per dimensioni e
forma, una piccola castagna.
È situata alla base della vescica, anteriormente
all’ultimo tratto dell’intestino retto, nel punto di incrocio
tra le vie urinarie e le vie seminali. Infatti essa è attraversata dall’uretra, che costituisce l’ultima porzione
delle vie urinarie, e dai dotti eiaculatori che costituiscono
l’ultimo tratto delle vie seminali. La prostata è quindi
una ghiandola che per l’uomo riveste un’importanza
particolare in quanto permette di mantenere una giusta
acidità all’urina, alcalinità agli spermatozoi, controlla
il passaggio di sperma ed urine nell’uretra a seconda
delle necessità, protegge infine l’apparato genitale
dalle infezioni attraverso la produzione di zinco, notoriamente potente disinfettante naturale.
La prostata è soggetta a particolari infiammazioni
anche nei giovani. Ciò è dovuto a cause molteplici:
come fattori infettivi (germi comuni o virus, Clamidia,
Micopasma) o/e comportamentali (stress, fumo,
La prostata è soggetta a particolari
infiammazioni anche nei giovani.
Ciò è dovuto a cause molteplici:
come fattori infettivi (germi comuni
o virus, Clamidia, Micopasma)
o/e comportamentali
alcol, vita sedentaria, alimentazione inadeguata,
ciclismo, motociclismo etc). Negli ultimi trent’anni si
è assistito ad un incremento notevole di questa
patologia, la cui causa è attribuibile alla “liberalizzazione
sessuale” a cui abbiamo assistito dagli anni ‘60 in poi
e alla diffusione delle Malattie sessualmente trasmissibili.
Contribuiscono diversi elementi sia di ordine generale:
• abitudine di vita;
• abuso di alcool, birra, cioccolato fondente e cibi
piccanti;
• attività sessuale sregolata;
23
la parola ai colleghi
È risaputo che una giusta
alimentazione è preventiva di quasi
tutte le forme tumorali ed alla base,
insieme al movimento fisico,
del benessere
I pazienti con una lunga storia di prostatiti recidivanti
alle spalle sono difficili da risolvere per le inevitabili
variabili psicologiche, quali l’ansia da prestazione e/o
da risultato, depressione ed ipocondria.
Possono comparire inoltre:
1. Sintomi della sfera sessuale: i più frequenti
sono l’eiaculazione precoce e/o dolorosa, la presenza
di sangue nello sperma (emospermia), i disturbi del
desiderio sessuale e dell’erezione come la fuga o,
addirittura, la mancata risposta agli stimoli sessuali.
2. Sintomi della sfera riproduttiva: qualora il
liquido prostatico si presenti alterato (per presenza di
sangue, leucociti e/o per una situazione infiammatoria),
gli spermatozoi saranno poco mobili e pertanto la loro
sopravvivenza nell’apparato genitale femminile sarà
più breve. Inoltre, il naturale eccesso di zinco nel liquido
seminale con funzione protettiva antibatterica, rappresenta però un problema per il DNA degli spermatozoi
che in questi casi sarebbe più denso e compattato.
Ciò potrebbe provocare problemi al momento della
fecondazione e addirittura una fusione anomala del
genoma maschile con quello femminile con conseguente incremento dell’abortività nel primo trimestre
di gravidanza.
3. Sintomi a distanza: come in tutte le infiammazioni reiterate anche la prostata non si esime dal
Rischio oncologico. Questa, naturalmente, è la più
temibile delle conseguenze che oggi abbiamo il dovere
di combattere con tutti i mezzi che abbiamo a nostra
disposizione.
e sia di natura locale:
• prolungati periodi di astinenza o/e continenza
sessuale (microtraumi perineali):
• ciclismo;
• equitazione;
• lunghi viaggi in auto e moto
• coito interrotto o forzatamente prolungato
L’infiammazione della ghiandola può essere
causa di una serie di disturbi: aumento della frequenza della minzione, bruciore durante minzione ed
eiaculazione, pesantezza a livello perineale e testicolare,
bisogno di urinare frequentemente durante la notte.
Nelle forme acute e gravi si verifica anche febbre alta,
spossatezza e nausea.
Tutti questi sintomi risentono dei passaggi stagionali,
soprattutto dall’autunno all’inverno e dall’inverno alla
primavera.
La cura solitamente prevede trattamenti decongestionanti, antiossidanti antinfiammatori e terapie antibiotiche. Nelle forme gravi ed acute sono a volte
necessarie misure generali di supporto come
un’adeguata idratazione e il riposo a letto. È utile
sempre associare integratori decongestionanti naturali
(Serenoa Repens, Rusco,Meliloto, Licopene, Zinco
ed altri) ad azione antiossidante, antiedemigena,
antibatterica e rilassante la muscolatura liscia. Gli
24
Mi vengono in mente i nostri vecchi
contadini che mangiano i ravanelli
interi come “subrrataula”
intingendoli prima in un po’ di sale…
oppure al nostro rinomato
“pinzimonio”
antiossidanti inoltre, proteggendo concretamente la
prostata dall’effetto lesivo dei ROS (Radicali Liberi),
attenuano il rischio della cancerizzazione.
Spesso si devono utilizzare però alcuni farmaci che
agiscono riducendo i livelli di testosterone nella ghiandola, i quali purtroppo hanno effetti anche su tutto
l’organismo, provocando collateralmente effetti avversi
come la riduzione della libido e conseguenti disagi
sessuali, sino alla vera e propria impotenza.
di raggiungere il duplice obiettivo di preparare piatti
gustosi e raffinati e, nello stesso tempo, di mantenere
o addirittura incrementare le proprietà nutritive degli
ingredienti. Per esempio, si sa che aglio, cipolla e
scalogno svolgono una importante funzione antitumorale se consumati crudi, ma questo non fa parte delle
nostre abitudini alimentari. I preziosi enzimi anti-cancro
contenuti in questi alimenti perdono infatti ogni potere
protettivo dopo che essi sono stati affettati o tritati.
Se invece vengono messi in cottura sui nostri fornelli
non prima che siano trascorsi dieci minuti le loro
proprietà risultano quasi integre grazie a un processo
chimico di ossigenazione che le rende più stabili. Ma
anche alcuni cibi che abitualmente si gustano crudi,
come i ravanelli e i pomodori, traggono vantaggio da
un punto di vista preventivo se affettati alcuni minuti
prima di essere consumati.
Mi vengono in mente i nostri vecchi contadini che
mangiano i ravanelli interi come “subrrataula” intingendoli prima in un po’ di sale… oppure al nostro rinomato
“pinzimonio”.
Verdure e legumi crudi oppure cotti mai troppo a
lungo al vapore sono gli assoluti protagonisti di “The
prostate care cookbook”, insieme alla frutta e al pesce.
Tra i menu suggeriti dal libro c’è spazio anche per le
carni magre (bovine, suine, ovine, pollame) e i carboidrati in giusta misura (pane e, udite udite!, anche la
pasta, possibilmente condita con salsa di pomodoro
fresco … sì proprio come la prepariamo noi del vecchio
Salento). Dobbiamo insomma sfruttare appieno le
potenzialità terapeutiche di un carotenoide dalle straordinarie proprietà antiossidanti, il LICOPENE, quel
La migliore prevenzione è sulla
nostra tavola …
ovvero quando la prostata dice no al
cancro grazie alla dieta mediterranea
Vi consiglio di leggere uno dei più recenti libri bestseller della Gran Bretagna, attenzione però non è un
romanzo, ma un libro di ricette tutto particolare, scritto
a più mani da importanti chef e da autorevoli medici,
che si intitola “The prostate care cookbook”, ovvero
“Il libro di cucina che si prende cura della prostata”.
Margaret Rayman, docente di nutrizione presso
l’Università del Surrey e coordinatrice di “The prostate
care cookbook” sostiene che “Il Mal Prostat” è curabile,
ma le terapie, specie a base di antiandrogeni, hanno
molte controindicazioni. L’intervento chirurgico poi è
piuttosto invalidante per le lesioni nervose che esso
può creare e spesso rende gli uomini impotenti. Inoltre,
non è sempre facile intervenire per tempo, quindi la
mission centrale del libro è quella di inculcare l’antico
concetto che “prevenire è meglio che curare”. E
quale miglior prevenzione di quella che si può mettere
in pratica attraverso l’educazione alimentare? Fin qui
niente di nuovo! Infatti è risaputo che una giusta
alimentazione è preventiva di quasi tutte le forme
tumorali ed alla base, insieme al movimento fisico, del
benessere. Perché voglio quindi parlarvi di questo
libro? Per la prima volta infatti dalle sue pagine escono
consigli non solo relativi a “che cosa mangiare”, ma
anche rivolti a “come cucinarlo”. Gli autori cercano
25
la parola ai colleghi
insuperabili Primitivo e Negroamaro, ritroviamo quegli
elementi antiossidanti essenziali per ripulire le arterie
e per rendere le nostre cellule più vitali. Noi salentini
siamo cresciuti con la “frisa” o a “pane e pomodoro”;
i nostri piatti sono conditi con olio d’oliva invece del
burro; la sera, poi, al posto del cicchettino di grappa,
preferiamo un bel bicchiere di sano e gustoso vino
rosso. Avevano ragione i nostri nonni quando sapientemente dicevano che “il vino rosso fa buon sangue”.
pigmento responsabile del colore rosso dei pomodori.
Esso è contenuto solo nei vegetali, non può essere
sintetizzato dal corpo umano, la sua fonte è quindi
solo alimentare. Ha una altissima capacità antiossidante
e anti radicali liberi. Una volta assunto con gli alimenti
vegetali si concentra soprattutto nella prostata, ma
anche nei testicoli, nelle ghiandole surrenali, nel fegato.
Una sua carenza alimentare infatti espone la prostata
a danni degenerativi.
Il licopene è contenuto soprattutto nei pomodori
e negli alimenti derivati. E’ bene mangiare pomodori
piccoli e cotti, poiché è difficilmente assimilato da
pomodori crudi. Questo prezioso alimento è contenuto
anche in altre verdure:
• PAPAIA
• SALSA DI POMODORO
• POMPELMO ROSA
• MELONE
• SOIA E DERIVATI
• FRAGOLA
• PEPERONCINO ROSSO (solo la cuticola esterna
e non la polpa… difficile da recuperare)
• UVA ROSSA
• ALBICOCCA
• ANGURIA
• RAVANELLI
Attenzione a latte e latticini …
e poi una doverosa
raccomandazione
Unici esclusi il latte animale e i suoi derivati, che
- anche alla luce di altri studi pubblicati dagli Annals
of Internal Medicine - se consumati in abbondanza
provocherebbero un aumento dei livelli dell’ormone
IGF-1, responsabile di promuovere la crescita cellulare
associata allo sviluppo di alcuni tumori, fra cui proprio
quello della prostata. Ma “est modus in rebus” …
per cui non priviamoci del tutto del piacere di degustare
qualche buon formaggio o qualche buon vasetto di
yogurt ogni tanto! La dieta suggerita da “The prostate
care cookbook”, unitamente alla fase preventiva, si
rivolge anche ai meno fortunati che, colpiti dal male,
lo stanno combattendo.
Considerando che un’adeguata alimentazione pare
abbia benefici influssi anche su chi, già colpito da
tumore prostatico, si sta curando.
Ed infine, ecco la doverosa raccomandazione:
il movimento fisico da praticare, considerato sicuro
elemento di benessere, deve essere scelto con cura.
Da evitare ciclismo, equitazione, moto, vogatori e
cyclette, che interessano eccessivamente la zona
pelvica e/o prostatica; da preferire tutti quegli esercizi
e relativi attrezzi che richiedono una posizione eretta
che escludono possibili irritazioni locali.
I colori accesi della DIETA MEDITERRANEA sono
quindi una vera e propria terapia preventiva: nel rosso
dei pomodori si nasconde un’importante fonte di
Licopene; nell’arancione dei mandarini, delle arance
e dei pompelmi si cela un’ottima fonte di vitamina C;
nelle carote abbonda il β-carotene; il giallo-oro dell’olio
d’oliva fornisce importanti quantità di polifenoli e di
Vitamina E; i frutti del nostro mare assicurano buone
quantità di Zinco e D-Aspartato; l’Astaxantina è una
naturale fonte di carotenoidi ed è responsabile della
colorazione rosa delle carne di aragoste e gamberi.
E visto che ogni buon piatto può essere esaltato da
un buon calice di vino, ricordiamoci che anche nel
nettare degli dei, specialmente se rosso come i nostri
*andrologo, ginecologo e sessulogo
fisiopatologo della riproduzione Umana
26
Corsi di cucina. Quando la salute vien mangiando
di Titti Pece*
Piu che parlare di tendenze, parola
che allude a mode e dunque a cose effimere e passeggere, sarebbe meglio parlare di nuove frontiere e nuovi obiettivi. Il
tutto basato sulla formula di una o più
equazioni riassumibili in una sigla:
B.B.G.G., dove appunto “buono, bello e
giusto” conducono alla conoscenza e
percezione sensoriale del “Gusto”, categoria estetica complessa tra le cui componenti un ruolo importante è pur svolto
dal palato. Nella Conferenza da tavola
svoltasi al Museo del Gusto nell’ottobre
scorso con la Coldiretti provinciale di
Lecce e presenti istituzioni e professionisti del settore, si è dibattuto di “Menu
a Km Zero”. Un dibattito serrato ed impegnato, svoltosi su più campi. Dai for-
parola vuota che tutti oggi riempiono
dello stesso schema (ciceri e tria, fave e
cicorie, sagne ‘ncannulate e ricotta forte
ecc…) senza badare al fatto che la buona e sana cucina si fa a partire dalla conoscenza e dalla scelta accurata del prodotto (anche qui: dire tipico è esso stesso
molto riduttivo: noi al museo del gusto
parliamo invece di Beni Culturali Enogastronomici); e si fa anche a partire dalla
“saggezza” che c’è nelle forme e tecniche
di cottura, dall’idea culturale di gusto che
si intende comunicare, dal come ognuno
di noi intende contribuire/partecipare
ad un progresso che si traduca in benessere. In tal senso, convinti come siamo
che il progresso è cosa molto diversa
dallo sviluppo (questo è solo un concetto
Buono bello giusto. Nel programma dei corsi di cucina del QuoquoMuseo del Gusto di San Cesario
di Lecce, le nuove tendenze del Gusto made in Salento, per una modernità fedele alle tradizioni.
A partire da un assunto: la salute vien mangiando
nelli ai microfoni. E ogni qualvolta - è
capitato! - le parole prevalevano sul gusto,
lo chef Andrea Serravezza prontamente
rintuzzava portando in tavola nuove pietanze. Nuove e pure antichissime: come
se ogni volta la tradizione arrivasse a noi
ripulita e ringiovanita. Così Andrea (giovane chef di grande scuola e di grande
esperienza, tra l’altro e non a caso finalista
al Bocuse d’Or 2010) ci proponeva le sue
“prove tecniche di degustazione” e il pubblico in sala godeva stupito assaporando,
complice anche le squisite e raffinate atmosfere dell’ambiente museale, tutto il
nuovo che c’è nella tradizione.
Nell’immaginare i nostri corsi di cucina
io e Andrea siamo partiti da lì: dalle possibilità contenute nella filosofia del Km
Zero e poi siamo andati oltre. Verso il
mare, per esempio. Chè per noi salentini
- ci diciamo tra noi sorridendo - non c’è
più Km zero di così! Ed ecco una cucina
di terra e di mare, antichissima e moderna, sospesa tra lo Ionio e l’Adriatico. Fatta
di salsedini, di luce solare e di terre rosse,
profumata di vigne e di uliveti. Così,
dall’incontro con Andrea Serravezza e
dalle analogie tra il suo e il nostro lavoro
al Museo del Gusto, è maturato il progetto di questi nuovi corsi di cucina. Perché,vedete: detta così, tradizione è una
economico, il progresso è invece un concetto più ampio e investe le relazioni
umane e sociali, i comportamenti e gli
stili, dunque le filosofie di vita) le scelte
di una buona e sana cucina coincidono
con la saggezza e con l’etica. E quando
questo avviene possiamo finalmente parlare di Gusto. I corsi, orientati a partire
dalla stagionalità dei prodotti offerti dal
territorio pugliese e salentino e
dall’esperienza della filiera produttiva,
proprio perciò avranno cadenze stagionali e si rivolgono a chi della cucina ha
fatto o vuol fare una professione e a chi
la coltiva, con intelligenza, anche solo
per passione. Mangiare è un atto agricolo,
disse una volta un poeta contadino. Mangiare è star bene ed è cultura, aggiungiamo noi oggi. E così, per farci del bene,
non ci fermiamo per favore più alla tradizione come se fosse verità quel che solo
si è sentito dire! Facciamo ricerca, invece, per essere liberi dagli slogan! Notizie
dettagliate sul programma dei corsi e una
intervista allo chef prossimamente sul
sito del museo del Gusto www.quoquo.it.
Per informazioni ci si può rivolgere a:
[email protected].
*direttrice del QuoquoMuseo del Gusto
di Maria Luigia Fulgido*
Demenza di Alzheimer.
L’importanza di una diagnosi
la parola ai colleghi
COME CONTRASTARE UNA MALATTIA CHE È UNO DEI PIÙ RILEVANTI PROBLEMI
SOCIO-SANITARI DEL NOSTRO TEMPO
L
a malattia di Alzheimer (Alzheime’s Disease AD),
la più comune fra tutte le demenze, è una patologia
neurodegenerativa invalidante ad esordio prevalentemente senile con una crescente prevalenza nella
popolazione generale, tanto da essere considerata
una delle patologie a più grave impatto sociale del
mondo.
Nel World Alzheimer Report dello scorso anno,
Alzheimer’s Disease International ha calcolato che ci
sono attualmente 35,6 milioni di persone affette da
demenza nel mondo, che aumenteranno a 65,7 milioni
nel 2030. Il costo stimato mondiale per il 2010 della
demenza ammonta a US$604 miliardi, cifra che corrisponde all’1% del PIL mondiale. In Italia sono affette
da AD circa 800.000 persone. E’ evidente quindi che
la demenza incide in maniera significativa su ogni
sistema socio–sanitario mondiale e soltanto investendo
nella ricerca e sviluppando servizi integrati di assistenza
sarà possibile affrontare e gestire i costi futuri.
La malattia di Alzheimer
è una delle patologie a più grave
impatto sociale del mondo.
In Italia ne sono affette circa 800.000
persone
(afasia, aprassia, agnosia, deficit del giudizio critico,
deficit del pensiero astratto) che hanno un notevole
impatto sulle attività lavorative e sociali. Pressocchè
costanti nella AD sono i disturbi non cognitivi, definiti
con la sigla BPSD (Behavioral and Psychological
Syntoms of Dementia) che possono comparire in
qualsiasi fase della malattia ed hanno conseguenze
devastanti sulla qualità della vita dei pazienti e del loro
caregiver. I BPSD includono sintomi come agitazione,
aggressività, sintomi psicotici, ansia, depressione,
disturbi del sonno e sono associati ad un rischio
aumentato di disabilità e mortalità.
Manifestazioni cliniche
La AD ha un esordio clinico graduale, con sintomi
sfumati ed una evoluzione progressiva il cui decorso
può variare da cinque a 15 anni. Il disturbo cognitivo
principale è rappresentato dal deficit della memoria
(principalmente della memoria a breve termine), a cui
si aggiungono successivamente altri disturbi cognitivi
Patogenesi
La patogenesi della AD è complessa e attribuita
all’interazione di molteplici fattori ambientali e genetici.
La maggior parte delle forme è sporadica ed ha una
potogenesi multifattoriale (età, scolarità, presenza
28
dell’allele ε 4 dell’APOE), mentre solo il 5% dei pazienti
è affetto da AD di origine familiare a causa di mutazioni
autosomiche dominanti.
La AD, dal punto di vista anatomo–patologico, è
caratterizzata da due tipi di lesione descritte nella
corteccia cerebrale: le placche di amiloide e la degenerazione neuro fibrillare. La placca amiloide è un
processo degenerativo extracellulare ed è costituita
da β amiloide che deriva da un precursore, Amyloid
Precursor Protein detto APP (1). Essa è una lunga
glicoproteina transmenbrana cellulare da cui, nei
pazienti affetti da AD, in seguito ad una proteolisi
abnorme, sono liberati tratti insolubili responsabili dei
depositi di β amiloide che proprio per la sua natura
insolubile si accumula. La degenerazione neuro fibrillare
invece è un processo degenerativo neuronale intracellulare costituito dall’accumulo di una proteina tau
fosforilata. I depositi di β amiloide tuttavia, non sono
gli unici responsabili della AD in cui è stata descritta
anche una significativa perdita di sinapsi tanto che
oggi si tende a considerare la demenza di Alzheimer
come una sinaptopatia più che come una
amiloidopatia (2).
La Demenza di Alzheimer
ha un esordio clinico graduale,
con sintomi sfumati
ed una evoluzione progressiva
il cui decorso può variare da cinque
a 15 anni
cognitivo debba necessariamente evolvere in demenza.
Petersen ed i suoi collaboratori, verso la fine degli anni
Novanta, coniarono l’espressione di Mild Cognitive
Impairment (MCI) per indicare quei soggetti non dementi con un declino della memoria o comunque con
un declino cognitivo, senza che la loro vita lavorativa
e di relazione fosse compromessa, ma a rischio di
sviluppare la AD (5).
Nel MCI, a seconda del coinvolgimento dei vari
ambiti, sono descritti differenti sottogruppi (tabella 2),
ciascuno potenzialmente prodromico di forme di
demenza diverse. L’indice di progressione del MCI in
AD è pari all’8-12% anno (anche se i tassi di conversione del MCI in AD o in altre forme di demenza variano
Diagnosi
Al momento la diagnosi di AD è essenzialmente
clinica, finora effettuata secondo i criteri NINCCSADRDA del 1984 (Tabella 1) (3) che prevedono due
stadi della malattia di Alzheimer, in vita, indicati come
“AD possibile” e “AD probabile”, mentre la diagnosi
di AD certa si può effettuare solo dopo conferma
istopatologia. Tuttavia, un lieve declino cognitivo può
precedere anche di molti anni la comparsa della AD
sintomatica e per tale motivo l’odierna ricerca clinica
ha concentrato il proprio interesse sulla identificazione
degli indici diagnostici precoci di demenza (4). La fase
di transizione (più o meno lunga) dal lieve declino
cognitivo senza disabilità alla demenza vera e propria,
disabilitante, è un periodo ambiguo e clinicamente
instabile,durante in quale non è certo che il deficit
29
Biomarkers di AD
la parola ai colleghi
Dal punto di vista anatomopatologico, la Demenza di Alzheimer
è caratterizzata da due tipi di lesione
descritte nella corteccia cerebrale:
le placche di amiloide
e la degenerazione neuro-fibrillare
I progressi che la ricerca clinica ha fatto negli ultimi
dieci anni, hanno consentito l’identificazione di markers
biologici della AD che hanno portato Dubois ed i suoi
colleghi a formulare nel 2007 (6) una proposta di
revisione dei criteri NINCDS-ADRDA (soprattutto per
l’evoluzione del MCI in AD) che si fonda sull’integrazione
delle caratteristiche cliniche dell’AD con i biomarkers
per aumentare la specificità e la sensibilità della
diagnosi.
I principali biomarkers della AD possono essere
distinti in:
A) patofisioologici: riduzione di β amiloide 42 e
aumento di proteina tau totale e tau fosforilata nel
liquor (sono associati ad alto rischio di conversione
del MCI in AD), imaging β amiloide con PET (PIB
compound), predittivo di declino cognitivo in soggetti
normali;
B) topografici: valutazione volumetrica dell’atrofia
del lobo temporale mediale con MR, diminuzione del
metabolismo cerebrale del glucosio con PET nelle
regioni temporo-parietali. Essi correlano soprattutto
con la gravità della malattia.
L’uso combinato dei marcatori liquorali e del neuroimaging, non solo contribuisce in maniera molto
significativa alla formulazione di una diagnosi precoce
di AD, ma può essere utile anche nella sperimentazione
clinica di farmaci “disease –modifyng” in grado di agire
sui processi patogenetici della AD e quindi modificarne
la storia naturale. Infatti, i farmaci attualmente a disposizione (7) nella AD (anticolinesterasici e memantina)
possono solo rallentare l’evoluzione della malattia, ma
non svolgono alcuna azione sui depositi di amiloide
e sui grovigli neuro-fibrillari.
Alla luce dei recenti progressi della ricerca, con
particolare riferimento ai biomarkers, Dubois e colleghi
hanno recentemente (8) proposto una ridefinizione
delle fasi precliniche della AD in cui sono inclusi sia i
soggetti “presyntomatic” (portatori di una rara mutazione autosomica dominante monogenica per la AD)
ampiamente tra i differenti studi), ed il 50% dei soggetti
MCI convertono in demenza nell’arco di tre-quattro
anni.
Benché oggi si sia raggiunto un buon livello di
accuratezza nella diagnosi di AD, l’esordio clinico della
malattia avviene quando le alterazioni neuropatologiche
responsabili della demenza sono già presenti da alcuni
anni e ampiamente distribuite in tutto l’encefalo.
Pertanto, al fine di poter intervenire farmacologicamente
in maniera efficace è necessario migliorare la capacità
di diagnosticare precocemente la malattia utilizzando
i criteri clinici più adeguati ed i marcatori biologici più
affidabili che la ricerca ci mette a disposizione.
30
sia gli “asyntomatic at-risk for AD”. Questi ultimi sono
soggetti asintomatici considerati a rischio di AD perché
in possesso di biomarkers e la presenza in questi
soggetti di una combinazione di fattori di rischio vari
(come età avanzata, comorbidità, genotipo APOE ε
4) (9), aumenta la probabilità di sviluppare una AD
evidente clinicamente.
Sulla base di questa ridefinizione delle fasi precliniche
della AD, l’etichetta MCI rimane comunque utile come
diagnosi di esclusione per indicare quei soggetti con
una declino cognitivo non caratteristico di AD, senza
disabilità, che non rientrano nei nuovi criteri di ricerca
per la AD.
L’uso combinato dei marcatori
liquorali e del neuroimaging,
non solo contribuisce in maniera
molto significativa alla formulazione
di una diagnosi precoce di AD,
ma può essere utile anche
nella sperimentazione clinica
di farmaci “disease-modifyng”
in grado di agire sui processi
patogenetici della AD
Tab. 1 - Criteri per la diagnosi di demenza
di Alzheimer (NINCDS-ADRDA 1984)
In sintesi
Criteri per la diagnosi di AD probabile
1 - Demenza stabilita dall’esame clinico e documentata
dal Mini Mental Test, dalla Blessed Dementia Scale
o da esami similari e confermata da test neuropsicologici
2 - Deficit di due o più aree cognitive
3 - Peggioramento progressivo della memoria e di
altre funzioni cognitive
4 - Assenza di disturbi della coscienza
5 - Esordio tra i 40 e i 90 anni, più spesso dopo i 65
6 - Assenza di patologie sistemiche o di altre malattie
cerebrali responsabili di deficit cognitivi
La diagnosi di AD possibile:
1 - Può essere formulata sulla base di una sindrome
demenziale, in assenza di disturbi neurologici, psichiatrici o sistemici in grado di causare demenza, ed in
presenza di variazioni dell’esordio, delle modalità di
presentazione del decorso
2 - Può essere formulata in presenza di una patologia
neurologica o sistemica concomitante, possibilmente
responsabile di demenza, non considerata tuttavia la
vera causa di demenza
3 - Dovrebbe essere utilizzata nella ricerca quando
un deficit cognitivo isolato, progressivo e grave sia
evidenziabile in assenza di altre cause identificabili
Criteri per la diagnosi di AD definitiva
1 - I criteri di AD probabile
2 - Documentazioni neuroradiologiche o autoptiche
Il rischio di diventare dementi aumenta con l’età e
quindi l’invecchiamento della popolazione si associa
inevitabilmente ad un incremento delle persone affette
da demenza ed in particolare da demenza di Alzheimer
(AD). La diagnosi precoce di AD è di fondamentale
importanza per contrastare una malattia invalidante
che rappresenta uno dei più rilevanti problemi sociosanitari del nostro tempo.
Tab. 2 - Le tipologie di MCI
MCI AMNESICO A DOMINIO SINGOLO: È PRESENTE UN DEFICIT ISOLATO DI MEMORIA
MCI AMNESICO A DOMINIO MULTIPLO: È PRESENTE UN DEFICIT DI MEMORIA E ANCHE UNA
COMPROMISSIONE LIEVE DI ALTRE FUNZIONI
COGNITIVE
MCI NON AMNESICO A DOMINIO SINGOLO: E’
PRESENTE LIEVE COMPROMISSIONE DI UNA SOLA
FUNZIONE COGNITIVA
MCI NON AMNESICO A DOMINIO MULTIPLO:
SONO PRESENTI DEFICIT LIEVI IN PIU’ AMBITI
DIVERSI DA QUELLI DELLA MEMORIA
31
6. Dubois B, Feldman HH, Jacova C et al. Research
criteria for the diagnosis of Alzheimer’s Disease: revising
the NINCDS ADRDA criteria. Lancet Neurology 2007;6:73446.
7. Padovani A:” La scelta terapeutica nel paziente AD
in fase iniziale di malattia” in Mente e Movimento
8. Dubois B. Feldman HH, et al. Revising the definition
of Alzheimer’s Disease: a new lexicon. Lancet Neurology
2010; 9: 1118-1127
9. Seripa D, Panza , Franceschi M, D’Onofrio G, Solfrizzi
V, Dallapiccola B, Pilotto A. Non-apolipoprotein E and
apolipoprotein E genetics of sporadic Alzheimer’s disease.
Ageing Res Rev 2009,8:214-36.
la parola ai colleghi
Bibliografia
1. Henry W. Querfurth, M.D., Ph. D., and Frank M. La
Ferla, Ph Alzheimer’s Disease D. N Eng J Med 2010; 362:
329-44
2. Jorge J Palop & Lennart Mucke. Amyloid-B- inbuced
neuronal dysfunction in Alzheimer’s disease: from synapses
toward neural networks.Nature Neuroscience 2010;13:812818
3. McKhann G, Drachman D,Folstein M, Katzman R,
Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer’
Disease: report of the NINCDS-ADRDA work group under
the auspices of the Department of Health and Human
Service Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology
1984; 34:939-44.
4. Galvin James E. MD. Powliishta K K, et al.Predictors
of Preclinical Alzheimer Disease and Dementia. Arch Neur.
2005; 62: 758-765
5. Dubois B. and Martin L. Anamnestic MCI or prodromal
Alzheimer’s disease? Lancet Neurology 2004; 3: 246-249
* dirigente medico geriatra
Unità operativa complessa Medicina
e Unità di Valutazione Alzheimer
presidio ospedaliero Nardò
32
di Eupremio Luigi Greco*
Essere oggi un medico cristiano
la parola ai colleghi
COME OPERARE UN CAMBIAMENTO CAPACE DI RINNOVARE LE STRUTTURE
E DI PERMANERE INDIPENDENTEMENTE DA CHI LO HA REALIZZATO
E
cco una domanda di senso: che cosa significa
essere oggi un medico cristiano? Per alcuni è
una domanda senza senso. Per chi, oltre ad essere
medico, è cristiano e pensa che il rapporto con Gesù
Cristo, il Signore della Vita, non sia solo un fatto
“privato”, ma investa tutti gli ambiti della vita, anche
e soprattutto quelli pubblici, è invece una domanda
ineludibile.
L’identità del medico cristiano che attualmente
emerge dagli articoli dei quotidiani, dagli interventi nei
convegni, dagli indici dei testi di bioetica sembra
ruotare intorno ad alcuni elementi chiave:
1. l’affermazione del valore dell’inviolabilità della vita
umana, dono di Dio, che si esprime in maniera
privilegiata – quando non esclusiva – nella lotta
contro la pratica dell’aborto e contro la cultura
dell’eutanasia. Non manca, in genere, la critica delle
pratiche contraccettive ed in particolare alla pillola
del giorno dopo;
2. l’importanza della testimonianza da parte del medico
della propria fede e dei valori umani, che si traduce
in un corretto rapporto con il paziente, con la
sofferenza, con la morte;
3. la centralità della persona, in particolare dei più
deboli, verso cui il medico cristiano deve essere
pronto a chinarsi in un’opera gratuita e solidale.
La centralità della persona,
la dignità del malato, la tutela
dei più deboli, pur avendo origini
cristiane, non possono essere
considerate patrimonio esclusivo
del credente. Non basta dire
che un medico è cristiano
per affermare che fa bene
il proprio lavoro
l’identità di un medico che voglia vivere la fede in Gesù
Cristo nella sua professione? E’ questa la provocazione
cui questo articolo intende rispondere.
Mi sembra che alcuni aspetti tra quelli emersi
riguardino la sfera dell’etica generale, più che l’etica
cristiana in particolare. La centralità della persona, la
dignità del malato, la tutela dei più deboli, se storicamente hanno origini cristiane, oggi non possono essere
considerati, a mio avviso, patrimonio esclusivo del
credente: sono piuttosto la base antropologica a cui
ogni medico dovrebbe attingere per essere un buon
medico e per fare bene il proprio lavoro. Non penso
sia sufficiente dire che un medico cristiano è un medico
che fa bene il proprio lavoro, perchè ci sono tanti
Tutto questo è necessario e sufficiente per definire
34
medici che svolgono egregiamente il proprio lavoro,
senza per questo essere credenti.
Altri aspetti relativi alla testimonianza mi sembrano
invece riguardare la dimensione della fede personale
e non mi sembrano specifici della professione medica.
Per esempio, non penso sia sufficiente dire che un
medico è cristiano se va a messa tutte le domeniche,
dal momento che ci sono tanti medici che vanno a
messa tutte le domeniche e che tuttavia nessuno
vorrebbe incontrare quando si è malati, perché incapaci
di esprimere la benché minima empatia verso coloro
che soffrono.
E sui contenuti? Io mi chiedo spesso se il Signore,
predicando per le strade delle nostre città del terzo
millennio, con quella capacità tutta Sua di essere
dentro la cultura del tempo e di essere pienamente
libero e nuovo dinanzi a quanto non promuove la vita
dell’uomo, si sarebbe limitato ad insistere - come vedo
fare oggi - su aborto, eutanasia, pillola del giorno
dopo. Non che non siano temi importanti su cui
discutere, prendere posizione, combattere. Mi chiedo
piuttosto se la difesa della vita riguardi principalmente
ed esclusivamente i momenti iniziale e finale
dell’esistenza, o non riguardi – appunto! – la vita…
quella che sta in mezzo.
Mi chiedo se, come medici cristiani, stiamo dimenticando qualcosa di importante, se sia proprio questo
che ci impedisce di essere vicini ai bisogni reali della
gente e, per difendere alcuni principi sacrosanti, ci
porta a passare sulla vita delle persone.
Il medico cristiano deve riprendere
contatto con la storia
degli ammalati, con la narrazione
dei drammi esistenziali che sono
le loro malattie, deve avere
l’attenzione a promuovere
il contatto, sia fisico che relazionale
con chi soffre, come ha fatto
il Signore in ogni miracolo
mando: l’Amore. Penso che guardare direttamente a
Lui sia essenziale, perché “la manifestazione della
definitività del vissuto di Gesù, nella sua verità ultimamente valida, […] sia il luogo stesso dell’accadere
1
della verità del logos incarnato che è Dio” .
Un tentativo di risposta
Allora, che cosa significa essere medici cristiani
oggi? Dove attingere i contenuti e le pratiche che
permettano di dare una risposta a questa domanda?
Ho provato a guardare a Gesù, alla Sua opera di
“guaritore” in mezzo alla gente, alla Buona Notizia che
ha comunicato a ciascuno di quelli che ha incontrato
e che, invece di assoggettare ad una serie di leggi,
mette l’uomo al di sopra di tutto, con un unico co-
1 M. NERI, Il corpo di Dio, EDB, Bologna, 2010, pag. 39
35
la parola ai colleghi
Più che sulla morte il medico
cristiano deve interrogarsi sulla vita:
che cosa intendiamo per vita,
quale sia l’essenza dell’umano,
quale esistenza esprimono
le persone diversamente abili,
quelle in procinto di morire,
quelle affette da Alzheimer
nesi, auscultazione) e del contatto con il paziente
(palpazione, vicinanza palpabile) con quelle relative al
senso della vista: seduti dietro la nostra scrivania
leggiamo gli esami di laboratorio, guardiamo gli esami
strumentali. Preferiamo le rappresentazioni esterne al
paziente, piuttosto che avere a che fare direttamente
con lui. Il paziente diventa sempre più qualcuno da
visitare, più che un evento che provoca la nostra vita.
Alla luce di questo principio, ritengo che oggi il
medico cristiano debba riprendere contatto con la
storia degli ammalati, con la narrazione dei drammi
esistenziali che sono le loro malattie, che non sono
solo la disfunzione di un organo, ma qualcosa che
modifica profondamente la loro vita. Credo debba
avere l’attenzione a promuovere il contatto, sia fisico
che relazionale con chi soffre, come ha fatto il Signore
in ogni miracolo, che nella narrazione evangelica si
accompagna sempre ad una vita restituita in modo
nuovo, diverso. Il cieco guarito di Gv 9 diventa un
uomo nuovo non solo perché vede, ma perché un
altro gli ha restituito la dignità di figlio di Dio e fratello
di tanti altri.
2. “Sono venuto perchè tutti abbiano la vita e
l’abbiano in abbondanza” (Gv 10,10). Mi ha sempre
entusiasmato il fatto che la preoccupazione principale
del Signore sia la vita dell’uomo, ma non sempre nella
catechesi e nell’azione pastorale questo risalta con la
chiarezza necessaria. Per tanti, ancora, il cristianesimo
Ho riflettuto a lungo, ho individuato alcuni punti per
me essenziali:
1. “Detto questo, sputò per terra, fece del fango
con la saliva, spalmò il fango sugli occhi del cieco”
(Gv 9,6). Molti non ci pensano, alcuni lo dimenticano,
qualcuno vuole dimenticarlo, ma Gesù era un ebreo.
2
Un ebreo marginale , se vogliamo, sia per quanto
riguarda il ruolo sociale, che per la discontinuità della
sua predicazione rispetto alla religione ufficiale. Ma
ebreo fino al midollo. Ora, secondo la mentalità ebraica
non esiste distinzione fra i fatti e le parole che li
esprimono: per questo la Bibbia usa lo stesso termine
3
dabar per indicare i due concetti: secondo la Scrittura,
il mondo viene creato con la Parola. Per questo per
l’ebreo - e quindi per Gesù - gli strumenti essenziali
per la conoscenza sono due: l’ascolto e il tatto. “Shemà
Israel” (“Ascolta Israele”), recita la più importante
preghiera ebraica. Noi, oggi, conosciamo il mondo
soprattutto attraverso la vista: guardiamo la realtà più
che toccarla, più che ascoltarla. Mi sembra che questo
identifichi anche nella professione medica una tendenza
progressiva a sostituire le pratiche dell’ascolto (anam-
2 J.P. MEIER, Un ebreo marginale – Ripensare il Gesù storico,
trad. it. Di L. De Santis, Queriniana, Brescia, 2001
3 Il dabar ebraico non è un logos nel senso classico della
lingua greca, cioè una parola pensata, ma è un evento. Vedi sito
Internet www.midbar.net.
36
è la religione del sacrificio, di una vita mutilata, impoverita, sacrificata, propedeutica alle esigenze della vita
“vera” che ci aspetta nell’aldilà. Peccato che il Vangelo
dica l’esatto contrario! Purtroppo abbiamo finito per
mutuare la nostra idea di vita eterna più da Dante che
dal Vangelo. Per Gesù la vita eterna non è solo l’esito
escatologico a cui ognuno avrà accesso dopo l’ultimo
giorno, essa è piuttosto il dono che può sperimentare
nella storia colui che ha una relazione vera, viva con
il Risorto. Come Giovanni ci spiega chiaramente nel
suo Vangelo, la vita che assapora e vive chi incontra
il Risorto è quella eterna: la vita è una ed è solo questa,
la si vive già ora. La morte per il cristiano non è allora
la fine della vita; è un momento di trasformazione,
drammatica, dolorosa, ma della sua vita che rimane.
Come medici cristiani siamo spesso sollecitati ad
interrogarci sul nostro rapporto con la morte. Penso
sia più urgente interrogarci, invece, sul nostro rapporto
con la vita: cosa intendiamo per vita, quale sia l’essenza
dell’umano (se la produttività, l’efficienza, la salute
oppure la capacità di amare e di essere amati, la
relazionalità con gli altri), quale vita esprimono le
persone diversamente abili, quelle in procinto di morire,
quelle affette da Alzheimer. Partendo dalla vita per
come l’ha pensata e ha voluto donarcela Gesù possiamo provare a dare qualche risposta meno banale
e meno ovvia al dramma della morte e della sofferenza
che incontriamo così spesso nella nostra professione.
3. “Poi Gesù disse loro: ‘Domando a voi: in giorno
di sabato, è lecito fare del bene o fare del male, salvare
una vita o sopprimerla’”? (Lc 6,9). Esiste un pregiudizio
buonista su Gesù di Nazaret che crolla alla prima
lettura del Vangelo. Gesù ha fatto questioni praticamente con tutti; gli unici con cui non ha avuto mai da
ridire sono stati pubblicani, peccatori vari, prostitute.
Ciò che più di tutto lo fa indignare è il fatto che le
strutture che dovrebbero tutelare e promuovere l’uomo,
diventano strumenti per rendere l’uomo schiavo e per
limitarne la vita. Per questo, pur essendo un ebreo
devoto, non esita a mettersi contro il Tempio e la
Legge, quando questi, anziché essere dalla parte
Il modo migliore attraverso
cui un medico cristiano
può assumersi la croce di Cristo
nella sua vita e nel suo lavoro
è essere una voce critica all’interno
del sistema, impegnandosi
a promuovere la propria
discontinuità rispetto alle strutture
di potere
dell’uomo, in particolare del più piccolo, del più povero,
del più debole, lo rendono schiavo, ne limitano la
libertà. Gesù muore sulla croce per dire in modo
definitivo, eterno, la solidarietà di Dio a favore dell’uomo
contro ogni sistema che lo schiaccia e lo vuole schiavo.
37
la parola ai colleghi
cui sono capace, ma se non si modificano le strutture,
se non cambiano i modi delle relazioni, la realtà non
cambia. Sebbene ci sia l’esempio luminoso di tanti
medici santi, che con la loro opera hanno fatto tanto
bene, penso che oggi non ci sia nulla di così sterile
quanto l’opera di chi si mette nel lavoro con l’idea di
rispondere esclusivamente con il proprio contributo
individuale ai bisogni della gente: quando queste
persone finiscono di lavorare tutto resta così com’è,
addirittura rischia di spalancarsi un vuoto ulteriore.
Oggi più che mai mi sembra necessario mettersi
insieme, creare una rete di donne e uomini di buona
volontà che possano operare un cambiamento duraturo
perché capace di rinnovare le strutture e capace di
permanere anche indipendentemente da coloro che
lo hanno pensato, voluto, desiderato, costruito.
Penso che il modo migliore attraverso cui un medico
cristiano possa assumersi la croce di Cristo nella sua
vita e nel suo lavoro sia quello di essere una voce
critica all’interno del sistema (quello Sanitario, in questo
caso) in cui opera, impegnandosi quotidianamente a
curare, difendere, promuovere la propria discontinuità
rispetto alle strutture di potere, soprattutto quando
esse tutelano i forti e mettono in difficoltà i deboli. E
questo non solo quando si approva l’uso della pillola
RU 486, ma ogni volta che si fanno scelte a scapito
dei più poveri, dei più deboli, degli ultimi.
4. “Ma Pietro disse: 2Non ho né argento né oro;
ma quello che ho, te lo do: nel nome di Gesù Cristo
il Nazareno, àlzati e cammina’” (At 3,6). L’opera degli
Apostoli ci ricorda che, come cristiani, abbiamo da
portare l’annuncio di una Bella Notizia che riguarda
soprattutto i poveri, gli ultimi, la persone sole. Sin
dall’inizio questa testimonianza è stata affidata a
comunità di uomini e donne che testimoniassero,
attraverso l’amore reciproco, la bellezza di un ordine
nuovo nella società, nella famiglia, nei rapporti personali.
La nostra cultura individualistica, invece, ci porta a
ragionare sempre in prima persona, convinti che i
cambiamenti possano venire dall’opera di qualcuno
che si dedica in maniera assoluta al proprio lavoro. In
questi anni ho visto, e ne ho fatto l’esperienza diretta,
che posso metterci tutto l’impegno e le capacità di
Confesso che mi piacerebbe essere medico secondo questo modello. Poter dire, con il mio lavoro
di ogni giorno, nel rapporto con i pazienti, la dignità
di ogni vita umana, anche se sofferente, limitata,
malata. Essere sempre capace di riconoscere quando
la vita e la salute dei pazienti vengono sacrificate sugli
altari dell’economia e del potere.
Penso che mettere al centro la dignità della vita,
possa essere un punto di partenza per incontrare
anche chi non crede. Un filosofo spagnolo non cre4
dente, Savater , afferma che il pensiero secolare, laico,
è possibile solo a partire dal cristianesimo: la sua
radicale fiducia nell’uomo, l’autonomia della coscienza,
la coscienza della libertà dei figli di Dio sono i doni
che il cristianesimo ha fatto a tutta l’umanità e che
permettono a tutti coloro che sono dalla parte dell’uomo
di lavorare insieme per il bene comune.
*dirigente medico I livello
Unità operativa Cardiologia-UTIC
Presidio ospedaliero “San Giuseppe da Copertino”
Copertino
4 F. SAVATER, La vita eterna, Laterza, Bari, 2007
38
Un ricordo di Domenico Galluccio
Laureato nel 1941, Domenico Galluccio,
ampia esposizione ed il preciso allineamento
Mimmo per i suoi amici, dopo quattro anni
dei segmenti di frattura. Questa tecnica di
di guerra, come Ufficiale Medico nella Marina
osteosintesi non rigida, ma elastica, non agMilitare, si specializzò in Ortopedia negli Istituti
gressiva sul focolaio di frattura, ma mini invasiva
Ortopedici Rizzoli, culla dell’ortopedia italiana
ed a distanza dallo stesso, non sostitutiva ma
ed ancora oggi autorevole centro specialistico
integrativa “allineiamo i frammenti e lasciamo
di fama internazionale. Allievo di quella grande
fare a madre natura”, era assolutamente contro
scuola, ha saputo coniugare all’insegnamento
tendenza. In uno dei suoi primi congressi chi
dei suoi Maestri una straordinaria passione per
presiedeva, interrompendolo durante la relala sua professione.
zione e ponendo la mano davanti al microfono,
Credo sia stato il primo specialista ortoaffinché la sala non udisse, gli sussurrò
pedico a giungere nella nostra Provincia. Erano
all’orecchio gelandolo “Galluccio ai Congressi
tempi in cui la sala operatoria era riservato Il dott. Galluccio sul campo operatorio all’età di 91 anni si portano lavori scientifici !”. Un’idea radidominio del chirurgo generale, che operava
calmente diversa, propugnata da un medico
l’addome, il torace, i vasi, la pelvi ed anche le ossa.
gastrectomie totali, effettuate in anestesia locale,
di provincia ed in palese contrasto con quanto
Gli fu fatto intendere che a Lecce avrebbe potuto
a strati!
affermava l’Accademia, … ma via Galluccio non
al massimo fare gessi, ma di non entrare in sala,
Villa Bianca lo ha poi accompagnato nella
dica sciocchezze!
non se ne parlava proprio!
terza età dopo il pensionamento: se glielo avessero
Questo lo costringeva nelle comunicazioni,
Scelse quindi Galatina, sua città Natale, amchiesto avrebbe continuato a lavorare anche gratis,
che con maggiore ostinazione continuava a portare
ministrata in quegli anni dall’amico On. Gino
tanto era l’amore per la sua professione, consenai Congressi, a trascurare la parte teorica e statistica
Vallone e fondò il primo reparto ortopedico della
tendogli per altri due decenni, sino ai novant’anni
ed a bombardare l’uditorio con decine di slides
provincia di Lecce presso il S. Caterina Novella,
di continuare a visitare, operare e pubblicare i
di singoli casi clinici: non mi credete? pensate che
vincendo le resistenze dell’allora Medico Provinsuoi risultati.
non sia possibile curare così le fratture? ebbene
ciale “… ma come faccio ad autorizzarti a Galatina,
Fin dagli inizi della sua carriera aveva elaborato
questi sono i casi, 1, 2, 3 .. 10 …quanti ne volete
che ortopedia non c’è nemmeno a Lecce …!”,
un idea e messo a punto una particolare tecnica
! Nei congressi più vicini, oltre alle diapositive,
“ma proprio per questo” rispondeva Lui “devi
chirurgica di sintesi delle fratture ossee, attraverso
portava spesso le radiografie e talora gli stessi
autorizzarmi!”.
un chiodo, che porta il suo nome, il “Chiodo di
pazienti, invitandoli a dimostrare dinanzi ai ColleA Galatina fu organizzatore, finanziatore,
Galluccio”. L’idea era semplice: le fratture vanno
ghi, le loro restituite capacità funzionali. Solo il
gestore ed infine anche primario del reparto con
ridotte subito, nelle prime ore, se possibile nello
tempo gli ha dato ragione ottenendo dalla comui proventi dei pochi paganti e con i suoi mezzi
stesso pronto soccorso. Una tecnica poco costosa,
nità ortopedica quella credibilità per la quale aveva
personali, comprava bende, fasce e ferri e spesso
figlia di quegli anni di pochissimi mezzi, la chirurgia
faticosamente e caparbiamente combattuto.
riforniva le cucine dell’ospedale con i prodotte
protesica è ancora agli albori, l’anestesia è ancora
Nel 2007, alla festa per i suoi novant’anni in
della Sua campagna. A sera faceva scaricare nelle
incerta. Si tratta di semplici chiodi di acciaio di
Bari, con il Prof. Pipino maestro di cerimonie, il
cucine dell’ospedale, l’auto carica di derrate che
differente lunghezza e calibro, che vengono inseriti
Prof. Toni in rappresentanza degli Istituti Rizzoli,
aveva fatto raccogliere nelle sue campagne.
per via percutanea e quindi senza nemmeno bisoed il Prof. Bianchi in rappresentanza della Società
Dopo un decennio circa e dopo aver messo
gno di incisione, nel canale midollare delle ossa
di Ortopedia, si sono stretti intorno a lui decine
su il reparto, come suole, fu obbligato ad andarlunghe, modellandosi a spirale lungo le sue pareti
e decine di amici ortopedici pugliesi, ospedalieri
sene, e subito. Bandito il concorso, lo perse, fece
o nella spongiosa delle ossa brevi, bloccando i
ed universitari a festeggiare il decano della catericorso, ne ottenne l’annullamento, ma non volle
frammenti di frattura. Tale tecnica è stata ed è
goria.
ripresentarsi al nuovo bando. Scoprì solo al pentuttora utilizzata in numerosi centri traumatologici
Ci ha lasciato un medico appassionato, un
sionamento che non gli erano stati nemmeno
del nostro paese su migliaia di pazienti.
chirurgo innovatore, un uomo di scienza arguto
versati i contributi previdenziali per tutto il decenTecnica osteggiata ma che lui caparbiamente
e curioso, un gentiluomo sempre modesto, che
nio e che era oramai troppo tardi per porvi rimedio!
sosteneva contro quelli che in alternativa propocontinuamente ripeteva ai suoi interlocutori: “…
Un esperto chirurgo ed un amico di quegli
nevano che la sintesi delle fratture fosse affidata
non mi chiami professore, sono un medico di
anni gli porse una mano: Silverio Camboa, primario
a mezzi rigidi come placche, viti etc, attraverso un
campagna …”.
chirurgo, lo invitò nel piccolo ospedale di Scorrano,
ancora nella sua vecchia sede. Lì in serenità poté
completare i restanti anni della sua carriera, sino
alla pensione occupandosi anche del nascente
Ospedale di Gagliano.
Nel 1955, al suo rientro da Bologna, aveva
anche fondato la sua Casa di Cura, in Lecce, “Villa
Bianca“, dove tra gli altri ospitò anche un altro
compianto maestro della Chirurgia: il Prof. Nicola
Petrucciani. Il Professore, già Ufficiale Medico, con
grandissima esperienza di chirurgia di guerra, non
aveva ancora costruito la sua casa di cura ed
all’epoca operava a “domicilio”: il tavolo della
cucina di casa dei suoi pazienti, adeguatamente
sanificato e preparato dalle sue infermiere, era il
suo tavolo operatorio. Villa Bianca lo ospitò per
Questa foto gli è stata donata dal prof. Toni (Istituti Ortopedici Rizzoli),¬per il¬suo 90° compleanno.
qualche tempo: sui registri operatori sono descritte
C'è il prof.¬Delitalia con tutta la scuola del Rizzoli, nel 1948. Il Dott. Galluccio è indicato dalla freccia.
Una pillola al giorno...
RIFLESSIONI SULLA SEMPRE CRESCENTE INAPPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA.
OVVERO: QUANDO I SEMPLICI SINTOMI DIVENTANO MALATTIE DA CURARE
la parola ai colleghi
di Tommaso Borgia*
I
l comparto farmaceutico non sembra conoscere
la crisi economica che va interessando molti settori
del nostro Paese.
Secondo il rapporto Osmed, dall’Osservatorio
nazionale sull’impiego dei medicinali, è emerso che
nel complesso gli italiani hanno consumato 954 dosi
di farmaci ogni mille abitanti, cioè un italiano assume
una pillola al giorno, prendendo in considerazione tutti,
dai neonati agli ultracentenari.
Insomma, un popolo non solo di eroi, santi e
navigatori, ma anche di “impasticcati”, ciò dipendendo
dal boom di prescrizioni mediche la cui crescita è
stata, negli ultimi dieci anni, del 5% all’anno.
Quasi parafrasando un vecchio adagio napoletano,
possiamo dire che “una pillola al giorno toglie il medico
di torno”.
Quello che si chiedono gli esperti è se tutti questi
farmaci siano strettamente necessari, in quanto
l’incremento non sarebbe sicuramente legato
all’invecchiamento della popolazione e dunque al
parallelo aumento delle malattie croniche della terza
età, che al massimo avrebbe determinato un incremento dell’1% di crescita annua.
Praticamente un trend giustificabile solo minimamente con motivi demografici, da far venire, invece,
il sospetto che queste medicine non siano poi così
necessarie.
Per cui l’ipotesi più valida è quella determinata da
Secondo l’Osmed gli italiani
hanno consumato 954 dosi
di farmaci ogni mille abitanti,
praticamente una pillola al giorno;
la crescita delle prescrizioni
mediche è stata, negli ultimi dieci
anni, del 5% all’anno
una inappropriatezza prescrittiva su cui è necessario
riflettere molto, se è vero come è vero che la Calabria,
la Campania, la Puglia e la Sicilia hanno registrato un
maggior numero di prescrizioni a fronte di altre regioni
come Veneto, Liguria, Friuli e Valle d’Aosta, che sono
risultate più virtuose, con un risparmio di milioni di
euro di spesa.
Né il numero crescente di farmaci è legato a ragioni
epidemiologiche, come quando, per motivi di malattie
o infettive o virali, da un anno all’altro, esse possono
risultare più virulente e diffusive.
Indubbiamente viviamo in una società che tende
a creare nuove patologie, in quanto dobbiamo essere
sempre in perfetta forma. Per cui semplici sintomi
diventano malattie da curare. Del resto, in un contesto
40
che richiede di essere sempre più performanti, il livello
delle proprie performance diventa un pensiero fisso
per un numero sempre più elevato di individui.
Le aziende farmaceutiche rispondono prontamente
alle richieste di mercato, in nome del business, per
cui vengono prodotti farmaci ad hoc, partendo proprio
dai comportamenti delle persone, adottando particolari
strategie di marketing per stimolarne il consumo, sia
attraverso campagne di sensibilizzazione, ingigantendo
il pericolo di un determinato disturbo, oppure inducendo
i medici ad abbassare la soglia del trattamento, considerando, ad esempio, malate, persone sempre
meno gravi.
Ciò è successo con l’informazione farmaceutica
fatta arrivare ai medici, che così ne hanno aumentato
la prescrizione, a proposito di colesterolo, ipertensione,
diabete, osteoporosi, gastropatie, disturbi d’ansia e
depressione, malattie dermatologiche, eccetera, piuttosto che suggerire in prima istanza ai propri pazienti
un diverso, rigoroso, stile di vita, preferendo medicalizzarli comunque e sempre. Allo scopo, anche meeting,
tavole rotonde, congressi variamente organizzati, dietro
ad una presentazione scientifica di un farmaco pseudoinnovativo, sottintendono ampi scopi commerciali,
che portano all’approvazione di nuovi medicinali sempre
più costosi e spesso inutili.
Nel nostro Paese, pochi si pongono il problema se
a fronte di cure costose ci sono reali vantaggi terapeutici. Ciò si pone in particolare in due campi d’applicazione, nel campo delle malattie infettive ed in
quello oncologico.
Secondo uno studio dell’Agenzia italiana del farmaco
(Aifa), in Italia, il 44% della popolazione, bambini
compresi, riceve almeno una prescrizione di antibiotico
l’anno (nel Sud l’abuso smodato raggiunge il 60%).
Troppi antibiotici, sempre più costosi, ingurgitati senza
alcuna necessità e poi subito sospesi, con il doppio
danno che da un lato non si conclude il ciclo di terapia
e dall’altro si favorisce lo sviluppo di resistenze, con
il rischio di non avere più, in un futuro non molto lontano, antibiotici per curare infezioni anche banali. Per
Calabria, Campania, Puglia e Sicilia
sono le Regioni che hanno registrato
il maggior numero di prescrizioni
a fronte di altre, come Veneto,
Liguria, Friuli e Valle d’Aosta,
risultate più virtuose, che hanno
risparmiato milioni di euro
arginare l’uso scorretto di questi medicinali, bisogna
infondere negli operatori sanitari in primis e nella
popolazione, la consapevolezza che gli antibiotici presi
male non solo sono inutili, ma possono diventare
dannosi, anche per le reazioni avverse che possono
determinare, nonché per l’economia del settore
sanitario.
Infine un’ultima riflessione. Oggi, in Italia, qualsiasi
cura viene erogata indistintamente. Ma ci si è mai
chiesto se sono sempre utili le spesso costosissime
chemioterapie che si prescrivono a malati con forme
tumorali avanzate o scarsamente responsive? Quante
“linee” di chemioterapia bisogna fare prima di arrendersi
ragionevolmente? E tutto questo quanto costa e,
soprattutto, quali benefici porta ai malati? Non sempre
una “risposta”, una diminuzione di una massa tumorale,
si accompagna ad un vantaggio di sopravvivenza, e
chissà poi di quanto! In molti Paesi europei, certe
terapie ad alti costi sono garantite a pazienti di una
certa età, non troppo avanti negli anni e solo a fronte
di una certa probabilità di successo.
Bisognerà, pertanto, per le terapie innovative e ad
alti costi, fare scelte terapeutiche basate sull’efficacia
delle cure, con criteri condivisi. Bisogna capire che i
soldi debbono essere spesi meglio, risparmiando dove
e quando si può, investendo, invece, in innovazioni
tecnologiche, prima di sfasciare tutto il sistema economico sanitario, riconducendolo a livello di sanità da
terzo mondo.
41
Il 118, questo sconosciuto
INDAGINE SUL LIVELLO DI CONOSCENZA DEL SISTEMA DI EMERGENZA TERRITORIALE
IN UNA POPOLAZIONE TARGET DELLA PROVINCIA DI LECCE
la parola ai colleghi
di Cosimo Caldararo*, Sara Alfieri**, Chiara Cosentino°, Luigi Cosentino°°
A 747 cittadini della provincia
di Lecce suddivisi in due gruppi
(studenti del 5° anno e cittadini
comuni) è stato somministrato
un questionario articolato
in due parti
Abstract
Introduzione: L’introduzione del numero 118 ha
semplificato l’organizzazione del soccorso extraterritoriale ma deve rappresentare lo strumento operativo,
tempestivo ed efficace per il superamento della frammentazione delle opzioni oggi a disposizione del
cittadino nelle situazioni di emergenza.
Obiettivi: indagare il livello di conoscenza, da parte
del cittadino, del sistema di emergenza sanitaria
operante nel territorio di residenza e della relativa
procedura di allarme (numero unico 118).
Materiali e metodi: a 747 cittadini della provincia
di Lecce suddivisi in due gruppi (studenti del 5° anno
e cittadini comuni) è stato somministrato un questionario articolato in due parti: la prima con le caratteristiche anagrafiche del campione, la seconda articolata
in 21 items a risposta multipla ed aperta ripresi e in
parte rielaborati da altre indagini.
Discussione e risultati: il primo tema indagato
(conoscenza del funzionamento del SET-118) ha
dimostrato una evidente carenza di informazioni e di
comprensione della struttura e del funzionamento del
Sistema di Emergenza/Urgenza da parte dei cittadini
intervistati.
Il secondo tema indagato (conoscenza di alcune
nozioni di primo soccorso) ha rilevato che più del 70%
degli intervistati non ha mai frequentato corsi di primo
soccorso ed il 48,24% vs il 67,28% di non saper
effettuare le manovre di primo soccorso mentre il
78,98% vs il 67,55% è consapevole che un soccorritore
laico possa effettuare le manovre di primo soccorso.
Il terzo tema indagato (conoscenza dei mezzi
utilizzati dal SET118) ha rilevato un insoddisfacente
livello di conoscenza della composizione dell’equipaggio
e della tipologia dei mezzi (diversi dall’ambulanza)
impiegati nel soccorso.
Conclusioni: emerge la necessità di promuovere
una “cultura dell’emergenza” che consideri il cittadino
come protagonista attivo della catena del soccorso
programmando interventi informativi/formativi che
consentano la responsabilizzazione dei cittadini all’uso
appropriato del SET 118 e diffondano la cultura
dell’emergenza favorendo la conoscenza delle prime
manovre di soccorso.
Parole chiave: SET 118, soccorso extraterritoriale,
catena della sopravvivenza, centrale operativa, mezzi
di soccorso.
42
E’ ormai un assioma “pienamente acquisito a livello
europeo che occorre superare il concetto di trasporto,
sempre e comunque, del paziente al Pronto Soccorso
più vicino, con quello di trasporto assistito al Pronto
Soccorso più idoneo per intervenire nel modo più
rapido e razionale nell’iter diagnostico – curativo “(2)
Allarme precoce, Rianimazione
cardio-polmonare, Defibrillazione
precoce, Trattamento avanzato
precoce: è la catena
della sopravvivenza, ossia
un insieme di atti ben concatenati
fra loro, che possono garantire
la fausta conclusione delle cure
in emergenza
La catena della sopravvivenza
La “catena della sopravvivenza”(3) è una metafora
che ha segnato in modo determinante l’evoluzione di
tutta la medicina critica in ambito internazionale. Ideata
da Peter Safar nel 1948 è composta da 4 anelli la cui
sequenza è la seguente:
1. Allarme precoce;
2. rianimazione cardio-polmonare;
3. defibrillazione precoce
4. trattamento avanzato precoce;
L’obiettivo è la minimizzazione dei tempi di soccorso
sulla vittima al fine di garantire un trattamento tempestivo salvando la vita o comunque garantendo la
migliore prognosi possibile.
La catena della sopravvivenza è una metafora che
mostra come un insieme di atti ben concatenati fra
loro, possono garantire la fausta conclusione delle
cure in emergenza.
L’immagine della “catena” rende bene il concetto,
perché ogni azione deve essere perfettamente collegata
all’altra per ottenere un esito positivo.
Il primo anello della catena della sopravvivenza è
rappresentato dall’allarme precoce e, al pari degli altri
anelli, è di vitale importanza poiché esso innesca la
sequenza del soccorso.
Esso prevede l’allertamento del Servizio di Emergenza Territoriale (SET) 118 da parte di qualsiasi
cittadino che si trovi sul luogo dell’evento.
Nessun sistema di emergenza può intervenire se
non è allertato. Sembra una affermazione scontata
eppure nella nostra realtà non lo è.
L’introduzione del numero 118 ha certamente
semplificato l’organizzazione del soccorso extraterri-
Introduzione
“Non sono certo molti i minuti che contano, ma
possono costituire la linea di demarcazione tra la vita
e la morte. La capacità di una corretta e tempestiva
organizzazione del soccorso sanitario assume, in
questo contesto, un ruolo di primaria importanza. E’
assolutamente indispensabile far sì che il soccorso
sul luogo dove l’evento si è verificato possa avvenire
nel più breve tempo possibile: in questi minuti occorre
concretizzare i soccorsi e le cure più adeguate, pena
il fallimento delle manovre successive”(1).
43
la parola ai colleghi
toriale ma la sua istituzione non deve essere concepita
come un ulteriore numero telefonico che va ad aggiungersi all’elenco di quelli esistenti (112, 113, 115, ecc.),
ma deve rappresentare lo strumento operativo, tempestivo ed efficace, per il superamento della frammentazione delle opzioni oggi a disposizione del cittadino
nelle situazioni di emergenza.
Da ciò nasce l’esigenza di istruire la popolazione
sul “Sistema delle Emergenze Sanitarie”, articolato in
diversi momenti organizzativi (allarme, risposta organizzativa ospedaliera e/o territoriale) e sulla corretta
fruizione del numero unico. Tale obiettivo non è quello
perseguito fino a qualche anno fa di “insegnare” al
cittadino alcune manovre di primo intervento diretto
sul paziente con la presunzione di diminuire il “free
therapy interval”, ma piuttosto quello di metterlo nelle
condizioni, attraverso idonee campagne di informazione, di accedere correttamente ai sistemi di emergenza fornendo, agli operatori del sistema di emergenza
territoriale, le necessarie informazioni al fine di organizzare un ottimale intervento(2).
Il problema oggi, dunque, è quello di capire come
e quali conoscenze possiamo trasferire al cittadino
per favorire una corretta interazione con il sistema di
emergenza territoriale e al tempo stesso per saper
riconoscere i segni e i sintomi di allarme più importante
evitando di attivare richieste di soccorso d’emergenza
quando non sono necessarie oppure, attivandole in
grave ritardo quando invece il contesto ne richiedeva
l’attivazione immediata, nel rispetto del concetto di
appropriatezza.
Da ciò nasce l’esigenza di: (2)
1. abituare il cittadino a chiamare un unico numero
telefonico per ogni emergenza sanitaria;
2. insegnare alla popolazione che, quando si attiva
il SET 118 è necessario dare l’ubicazione esatta del
luogo dell’evento;
3. insegnare a rispondere a semplici domande
poste dall’operatore di Centrale circa la natura
dell’emergenza (fuoco, trauma, malattia), la gravità ed
altri elementi che possono avviare la complessa mac-
La Sezione di Farmacogenetica
e Farmacogenomica, attivata
solo nel giugno del 2009,
ha già effettuato più di 700 prestazioni. Sarà attivata anche la Sezione
di Bioinformatica, come previsto
dalla recente convenzione
tra ASL e l’Università del Salento
china sanitaria in modo corretto e permettere l’eventuale
contemporaneo allertamento di organizzazioni sussidiarie necessarie ad integrare la sanità (vigili del fuoco,
polizia, mezzi pesanti di soccorso).
Obiettivi
L’obiettivo del presente studio è stato quello di
indagare il livello di conoscenza, da parte del cittadino,
del sistema di emergenza sanitaria operante nel territorio di residenza e della relativa procedura di allarme
(numero unico 118).
44
Nella parte introduttiva del questionario si è proceduto ad una breve presentazione degli obiettivi della
ricerca garantendo l’anonimato.
Limitatamente al primo gruppo, successivamente
all’individuazione del campione si è proceduto a
contattare i dirigenti scolastici degli Istituti scelti concordando con gli stessi i tempi e le modalità di somministrazione del questionario.
Per il secondo gruppo di studio, la scelta del
campione è stata casuale ed i luoghi di somministrazione del questionario sono stati diversi: ospedale,
supermercati, parrocchie, circoli culturali.
Ogni questionario recuperato è stato numerato in
ordine crescente. Attraverso l’utilizzo del programma
Microsoft Excel si è costruito un foglio di lavoro (base
dati) in cui sono state immesse, in colonna, le singole
variabili del questionario in ordine di presentazione.
Si è proceduto, così, all’immissione di tutti i questionari codificati nella “base dati”. Inoltre si è effettuato
un controllo di immissione attraverso l’estrazione
casuale del 10% dei questionari validi verificando
l’esattezza della numerazione inserita nella riga della
base dati con quella del supporto cartaceo.
Il “Sistema di Emergenza/Urgenza”
deve necessariamente configurarsi
come un “sistema integrato”
nel quale tutti gli elementi (operatori
sanitari, volontari, cittadini)
interagiscono sinergicamente
Materiali e metodi
Il campione su cui è stata effettuata la ricerca è
composto da 747 cittadini della provincia di Lecce di
età compresa tra 17 e 80 anni, di sesso maschile e
femminile, suddivisi in due gruppi:
1. il primo gruppo è composto da 371 studenti del
5° anno, di diversi istituti scolastici della provincia di
Lecce;
2. il secondo gruppo è composto da 376 cittadini
della provincia di Lecce, di diversa età e scolarità.
Il campione è stato suddiviso in due gruppi per
valutare se vi siano differenze nella conoscenza del
Sistema di Allarme Sanitario 118 tra gli studenti del
5° anno delle scuole superiori e che quindi, oltre ad
aver raggiunto la maggiore età, si presuppone siano
in possesso di un livello di istruzione elevato ed omogeneo ed i cittadini con grado di istruzione disomogeneo.
Allo scopo è stato elaborato e somministrato un
questionario anonimo, articolato in due parti: la prima
con le caratteristiche anagrafiche del campione e la
seconda articolata in 21 items a risposta multipla ed
aperta ripresi in parte, rielaborandoli da altre indagini
(4).
Gli items della seconda parte del questionario sono
finalizzati ad indagare tre temi principali:
a) conoscenza del funzionamento del Servizio di
Emergenza Territoriale (SET) 118;
b) conoscenza di alcune nozioni di primo soccorso;
c) conoscenza dei mezzi utilizzati dal SET.
Risultati
Tutti i questionari somministrati (747) sono stati
regolarmente compilati e validati.
I dati descrittivi del campione indicano una popolazione costituita da 109 uomini (29,38%) e 262 (70,6%)
donne per il primo gruppo e 178 uomini (47,3%) e
198 (53,3%) donne per il secondo (tab. 1).
Tabella 1 Distribuzione dei soggetti secondo il sesso
Gruppo
45
Uomini
%
Donne
I 109
II 178
29,4
47,3
262
198
70,6
52,7
Totale
287
38,42
460
%
61,58
la parola ai colleghi
Nel I gruppo, il 98,6% ha un’età compresa tra 18
- 21 anni, l’1,1% tra 22 – 23 anni e lo 0.3% meno di
18 anni (tab.2).
Nel II gruppo, il 32,2% ha un’età compresa tra 18
– 30 anni, il 40,1% tra 31- 50 ed il 27,7% tra 51 – 80
anni (tab3).
Tabella 2 Distribuzione dei soggetti del I gruppo per età
suddivisa in classi
Tabella 3 Distribuzione dei soggetti del II gruppo per
età suddivisa in classi
Valore assoluto
%
Meno di 18
Da 18 a 21
Da 22 a 23
1
366
4
0.3
98,6
1,1
Totale
371
100
Il grafico n. 1 fotografa il campione del I gruppo
per istituto scolastico frequentato nei differenti comuni
della Provincia di Lecce) mentre la tabella n. 4 suddivide
il campione del II gruppo per titolo di studio.
Grafico 1 Istituti scolastici frequentati dai soggetti del I
46
Valore assoluto
%
Da 18 a 30
Da 31 a 50
Da 51 a 80
121
151
104
32,2
40,1
27,7
Totale
376
100
Grafico 2 - Item n. 1
Tabella 4 Distribuzione dei soggetti del II gruppo per
titolo di studio
Valore assoluto
%
Licenza scuola elementare
Scuola media inferiore
Istituto professionale
Scuola media superiore
Diploma universitario
Laurea
Altro
39
60
46
147
27
56
1
10,4
15,95
12,24
39,09
7,18
14,89
0,26
Totale
376
100
Il primo tema indagato è stato quello della conoscenza del Servizio di Emergenza Territoriale (SET)
118.
Si è chiesto al campione se il numero 118 è
gratuito (grafico n.2) e se il SET è in funzione 24 su
24 (grafico 3).
L’analisi dei dati evidenzia che la quasi totalità del
campione (97,3% per il I gruppo e 94,68% per il II
gruppo) è a conoscenza che il numero 118 è un
numero gratuito e che il SET è in funzione 24 ore su
24 ( 4,31% per il I gruppo e 7,71% per il II risponde
“no” o “non so”) con modeste differenze nei due
campioni.
La tabella n. 5 suddivide il campione del II gruppo
per stato civile (il campione del I gruppo ha dichiarato
invece di essere celibe o nubile).
Grafico 3 - Item n. 2
Tabella 5 Distribuzione dei soggetti del II gruppo per
stato civile
Valore assoluto
%
Celibe/Nubile
Separato/a - Divorziato/a
Coniugato/a - Convivente
Vedovo/a
148
17
182
29
39,36
4,5
48,4
7,8
Totale
376
100
47
Grafico 4 - Item n. 3
Grafico 6 - Item n. 5
Il 4,85% del I gruppo ed il 18,35% del II gruppo
ritiene che l’operatore che risponde al telefono quando
si chiama il 118 sia un medico, il 21,83% del I gruppo
ed il 31,64% del II gruppo un Infermiere, il 71,69%
del I gruppo e 46,8% del II gruppo un centralinista,
l’1,34% del I gruppo ed il 3,19% un altro operatore
lo 0,26% (grafico n. 6).
Il 49,3% del I gruppo ed il 61,17% del II gruppo
è convinto che il 118 svolga solo servizi di emergenza
sanitaria, il 41% del I gruppo ed il 30,85% del II
gruppo ha risposto di no mentre il 9,4% del I gruppo
ed il 7,97% del II gruppo non sa rispondere (grafico
n. 4)
Grafico 7 - Item n. 6
Grafico 5 - Item n. 7
Il 52,56% del I gruppo ed il 30,32% del II gruppo
ritiene che la chiamata effettuata al numero 118
venga deviata al Pronto Soccorso più vicino al luogo
dell’incidente, il 46,36% del I gruppo ed il 68,35%
del II gruppo è a conoscenza che vi è una centrale
operativa dedicata, per lo 0,8% del I gruppo e l’1,33%
del secondo gruppo al telefono risponde un altro
soggetto (grafico n. 7).
Il 22,37% del I gruppo ed il 29,52% del II gruppo
ritiene, che la funzione della Centrale Operativa si
concluda con l’invio dei mezzi di soccorso sul luogo
dell’evento. Al contrario hanno risposto correttamente
(No) il 69,27% del I gruppo ed il 59,57% del II gruppo.
Non sa l’8,35% del I gruppo e 11% del secondo
gruppo (grafico n. 5).
48
Grafico 8 - Item n. 8
Grafico 10 - Item n. 10
Il 78% del campione appartenente al I gruppo ed
il 64,36% del campione appartenente al II gruppo
ritiene che l’operatore che risponde al telefono deve
avere delle specifiche conoscenze (grafico n. 8).
Alla domanda “cosa succede se all’operatore che
risponde al 118 non vengono date le giuste informazioni dal chiamante” il 67,92 % degli intervistati del
I gruppo ed il 64,10 % del II gruppo risponde che
non vengono inviati sul luogo i soccorsi idonei, per
l’11,32% del I gruppo ed il 14,10% del II gruppo non
vengono attivati i soccorsi, per l’11,59% del I gruppo
ed il 10,11% del II gruppo vengono inviati sul luogo
i soccorsi a sirene spente, per il 7,02% del I gruppo
e l’11,7% del II gruppo viene inviata sul luogo solo
l’automedicalizzata, il restante 2,16% del I gruppo
non ha risposto. Complessivamente il 32,07% del I
gruppo e il 35,9% del II non conoscono le reali
conseguenze di una carente informazione data
all’operatore telefonico della Centrale 118 (grafico n.
10).
Grafico 9 - Item n. 9
Il 47% degli intervistati del I gruppo ed il 56,38%
del II gruppo ritiene che sia il medico l’operatore più
indicato a rispondere alle chiamate di soccorso
sanitario; il 32,6% del I gruppo ed il 23,13 del II
gruppo l’Infermiere; il 16,17% del I gruppo ed l’11,96%
del II gruppo un centralinista; il 2,96% del I gruppo
ed il 7% del II gruppo uno psicologo; l’1,8% del I
gruppo e l’1,3% del II gruppo un altro operatore
(grafico n. 9). Complessivamente il 20,21% del I
gruppo ed il 20,47% del II gruppo ritiene che
l’operatore che risponde al telefono possa anche
non essere un medico o un infermiere.
49
Grafico 11 - Item n. 11
Grafico 13 - Item n. 19
Il 93,26% degli intervistati del I gruppo ed l’84,31%
del II gruppo ritiene che quando si chiama il numero
118 è più importante la chiarezza con cui si espongono le informazioni, il 5,93% del I gruppo ed il
15,69% del II gruppo ritiene che è più importante la
velocità con cui si espongono le informazioni, non
ha risposto lo 0,81% del I gruppo (grafico n. 11).
Solo Il 50,13% del I gruppo ed il 32,71% del II
gruppo ha dichiarato di essere in grado di effettuare
le manovre di primo soccorso (grafico n. 13).
Il secondo tema indagato è rappresentato dalla
conoscenza di alcune nozioni sul soccorso.
Grafico 14 - Item n. 20
Grafico 12 - Item n. 17
Il 78,98% del I gruppo ed il 67,55% del II gruppo
ritiene che le manovre di primo soccorso possano
essere effettuate anche da laici, il 12,40% del I gruppo
ed il 21,54% del II gruppo ha risposto di no, non sa
il 7,28% del I gruppo ed il 10,90% del II gruppo, non
risponde l’1,35% del I gruppo (grafico n. 14).
Solo il 27,49% del I gruppo e il 24,20% del II
gruppo dichiara di aver frequentato dei corsi di primo
soccorso (grafico n. 12).
50
Grafico 15 - Item n. 18
Grafico 17 - Item n. 4
Il 63,61% del I gruppo ed il 47,87% del II gruppo
risponde che il primo soccorso inizia all’arrivo del
primo soccorritore, il 5,66% del I gruppo ed il 14,36%
del II gruppo all’arrivo dei sanitari sul luogo dell’evento,
il 2,43% del I gruppo ed il 3,46% del II gruppo alla
partenza dei mezzi di soccorso, il 22,64% del I gruppo
ed il 28,19% del II gruppo alla chiamata del cittadino
al 118, lo 0,81% del I gruppo ed il 2,13% del II gruppo
ha risposto che inizia all’arrivo in pronto soccorso, il
3,23% del I gruppo e il 3,99% del II gruppo è incerto,
non risponde l’1,62% del I gruppo (grafico n. 15).
Il 9,7% del I gruppo ed il 70,21% del II gruppo ritiene
che il compito del primo soccorritore è finito dopo aver
allertato il 118, al contrario l’83,28% del I gruppo e
l’11,96% del II gruppo ritiene necessario rimanere sul
luogo dell’evento, non sa il 7% del primo gruppo ed il
17,8% del secondo gruppo (grafico n. 17).
Il terzo tema indagato è rappresentato dalla conoscenza dei mezzi di soccorso del SET e del suo equipaggio.
Grafico 18 - Item n. 13
Grafico 16 - Item n. 16
Il 58,49% del I gruppo e il 45,21% del II gruppo ritiene
che esista una normativa che imponga dei tempi entro
i quali i soccorsi debbano arrivare sul luogo dell’evento,
il 18,60% del I gruppo ed il 26,33% del II gruppo pensa
che non esista una normativa, non sa rispondere il
21,02% del I gruppo e il 28,46% del II gruppo, non
risponde l’1,89% del I gruppo (grafico n.16).
Il 43,67% del I gruppo e il 38,56% del II gruppo
ha risposto di essere a conoscenza dell’esistenza di
mezzi di soccorso diversi dall’ambulanza, il 38,01%
del I gruppo ed il 38,03% del II gruppo ha risposto
negativamente, non sa il 17,25% del I gruppo ed il
23,40% del II, non risponde l’1,08% del I gruppo
(grafico n. 18).
51
Grafico 21 - Item n. 15
Grafico 19 - Item n. 14
Alla domanda: “quali mezzi di soccorso conosce
oltre l’ambulanza” il 23,91% del I gruppo ed il 15,66%
del II gruppo ha risposto l’automedicalizzata, il 5,43%
del I gruppo e lo 0,48% del II gruppo l’automedicalizzata
e l’elicottero, il 5,43% del I gruppo ed il 17,35% del
II gruppo l’eliambulanza, non ha risposto il 65,22 %
del I gruppo ed il 55,66% del II gruppo, il 10,84% del
II gruppo ha dato altre risposte (grafico n. 19).
Alla domanda: “quali sono le figure professionali che
compongono l’equipaggio di un’auto medicalizzata” il
43,40% del I gruppo ed il 37,50% del II gruppo ha
risposto che è composta da un medico, un infermiere
e un autista, l’11,32% del I gruppo ed il 22,61% del II
gruppo da un medico e un infermiere, il 4,85% del I
gruppo ed il 4,79% del II gruppo da due infermieri, il
14,56 % del I gruppo ed il 26,60% del II gruppo da un
medico ed un autista, mentre 19,68 % del I gruppo e
l’8,51% del II gruppo un infermiere ed un autista, il
3,77% del I gruppo ha dato altre risposte, non ha
risposto il restante 2,43% del I gruppo (grafico n. 21).
Grafico 20 - Item n. 12
Grafico 21 - Item n. 21
L’87,33% del campione del I gruppo ed il 78,72%
del II gruppo risponde che l’equipaggio di
un’ambulanza è composto da un medico, un infermiere ed un autista, per il 3,23% del I gruppo e per
il 12,23 del II gruppo è composto da un medico ed
un infermiere, per il 4,58% del I gruppo e l’1,33 %
del II gruppo da due infermieri, per l’1,62% del I
gruppo ed il 4,79% del II gruppo da un medico ed
un autista, per il 2,70 del I gruppo ed il 2,93% del II
gruppo da un infermiere ed un autista, il restante
0,54% del I gruppo non ha risposto (grafico n. 20).
Nell’ultima domanda si è chiesto al campione se
fosse utile inserire nei programmi scolastici dei corsi
di primo soccorso. Il 94,61% del I gruppo ed il 98,67%
del II gruppo ha risposto di si, il 3,77% del I gruppo
e l’1,33% del II gruppo ha risposto negativamente,
non ha risposto l’1,62% del I gruppo (grafico n. 22).
52
centralinista; questi dati, tuttavia, sembrano contraddittori
rispetto alle risposte fornite negli items del grafico 8
(“L’operatore che risponde al telefono deve avere delle
specifiche conoscenze?”) e del grafico n. 9 (“Chi sarebbe
l’operatore più indicato al telefono quando si compone
il numero 118?”) che dimostrano, invece, come il 78%
del primo gruppo e il 64,36% del secondo ha dichiarato
che l’operatore che risponde alla chiamata 118 “deve
avere delle specifiche competenze”, mentre il 47% del
primo e il 56,38 % del secondo indica il medico e il
32,6% del primo ed il 23,13% del secondo gruppo
indica l’infermiere; ciò sembrerebbe confermare non
soltanto l’insufficiente livello informativo sulla struttura
organizzativa del sistema, ma anche una carenza di
comprensione e di consapevolezza sulle finalità del
servizio e sui ruoli e i compiti degli operatori sanitari. Il
52,56% del primo gruppo e il 30,32% del secondo
(grafico 7) ha dichiarato cha alla chiamata del numero
118 risponde il Pronto Soccorso più vicino al luogo
dell’incidente (grafici 2, 3, 10, 11), corrispondenti agli
i items: “Il 118 è un numero gratuito?”, “La Centrale
operativa è in funzione 24 ore su 24?”, “ Cosa succede
se all’operatore che risponde al numero 118 non
vengono date le giuste informazioni dal chiamante?”,
“Quando si chiama il 118 cos’è più importante?”),
indicano una adeguata conoscenza della funzione
continua e gratuita del SET-118 (grafici 2, 3) e una
sostanziale comprensione (anche se in parte non
compiutamente espressa nelle risposte formalmente
date) della chiarezza e della completezza delle informazioni fornite (grafici 10, 11). Complessivamente, seppure
con diversi, e talora invertiti, livelli di adeguatezza delle
risposte, il comportamento dei due gruppi non dimostra
significative differenze.
- Relativamente al secondo tema indagato (conoscenza di alcune nozioni di primo soccorso, grafici 217) i dati rilevati dimostrano che il 70,61% del primo
gruppo e 75,79 % del secondo ha dichiarato di non
avere mai frequentato corsi di primo soccorso (grafico
12) ed inoltre il 48,24% vs il 67,28% ha risposto di non
essere in grado di effettuare le manovre di primo
Discussione e conclusioni
I risultati acquisiti nella nostra ricerca consentono le
seguenti osservazioni:
- Relativamente al primo tema indagato ( conoscenza
del funzionamento del SET-118; grafici 2-11) i dati (con
l’eccezione dei grafici 2,3,10,11) dimostrano una evidente carenza di informazioni e di comprensione della
struttura e del funzionamento del Sistema di Emergenza/Urgenza da parte dei cittadini intervistati. In particolare
è interessante segnalare come il 41% del primo gruppo
e il 30,85% del secondo( grafico 4) ha risposto che il
SET 118 “non” svolge solo servizio di emergenza (con
un 9,4% e un 7,97% che non sa rispondere).
Il 22,37% del primo gruppo e il 29,52% del secondo
(grafico 5) ritiene, erroneamente,che la funzione della
Centrale operativa 118 si concluda con l’invio del mezzo
di soccorso sul luogo dell’evento (con un 8,35% e un
10,9% che non sa rispondere). Appare molto significativo
rilevare come il 71,69% del primo gruppo e il 46,8%
del secondo (grafico 6) dichiara che la funzione di
risposta alla chiamata 118 possa essere affidata a un
53
la parola ai colleghi
soccorso (grafico 13); interessante rilevare, tuttavia,
che il 78,98% vs il 67,55% ha la consapevolezza della
possibilità che un soccorritore laico effettui le manovre
di primo soccorso (grafico 14), mentre il 63,61 % vs il
47,87% ha affermato che il primo soccorso inizia con
l’arrivo del primo soccorritore (grafico 15). Solo il 58,49%
vs il 45,21% ha dichiarato di essere a conoscenza
dell’esistenza di una normativa sui tempi di arrivo
dell’ambulanza (grafico 16). Particolarmente interessante
risultano le risposte date all’item del grafico 17 (“In una
situazione di emergenza il compito del soccorritore si
esaurisce con l’allerta del 118?”) per la netta e consistente diversità delle posizioni espresse dal primo
gruppo (che nell’83,28% ha risposto che il compito del
soccorritore si esaurisce con l’allerta del 118) vs quelle
del secondo che, nel 70,21%, ha risposto invece che
con la chiamata al 118, il compito del soccorritore è
terminato. Tale rilevante contrasto dei punti di vista nei
due gruppi dovrà essere opportunamente utilizzato per
definire strategie di intervento differenti e flessibili di
informazione/formazione che tengano conto delle
diverse caratteristiche socio-antropologiche e culturali
della popolazione target e richiama l’importanza della
scuola nella formazione di una coscienza civica nei
giovani e dell’importanza di insegnare loro i comportamenti corretti per gestire al meglio le situazioni di
emergenza. In tale ottica, si sottolinea la significativa
ed omogenea risposta fornita dai due gruppi (94,61%
vs il 98,67%; grafico 22) circa l’utilità di inserire dei corsi
di primo soccorso nei programmi scolastici.
- Relativamente al terzo tema indagato (conoscenza
dei mezzi utilizzati dal SET118; grafici 18-21) solo per
l’item del grafico 20 (“Com’è composto l’equipaggio
di un’ambulanza medicalizzata?”) la risposta è soddisfacente e corretta (87,33% vs 78,72%), insoddisfacente
invece il livello di conoscenza della composizione
dell’equipaggio di un’auto medicalizzata (grafico 21);
anche per gli items dei grafici 18, 19, si conferma, nei
due gruppi, la carenza di informazioni e la scarsa
conoscenza della tipologia di mezzi (diversi
dall’ambulanza) impiegati nel soccorso.
Conclusioni
Sulla base dei dati acquisiti nella presente indagine
e tenuto conto delle evidenze già conosciute in letteratura, si ritiene di poter confermare che la mission
fondante del SET 118 è quella di affermare la centralità
della funzione assistenziale di emergenza/urgenza a
favore dei cittadini, che deve essere garantita nel rispetto
di alcuni diritti ed in particolare:
- diritto alla dignità della persona;
- diritto alla riservatezza;
- diritto all’ascolto più idoneo per la condizione
individuale;
- diritto all’informazione tempestiva, corretta, chiara,
adeguata.
E’ necessario promuovere una “cultura dell’emergenza” che consideri il cittadino come protagonista
attivo della catena del soccorso; ne consegue la necessità di programmare interventi informativi/formativi
che consentano la responsabilizzazione dei cittadini
circa l’uso appropriato del numero 118 e del Sistema
dell’Emergenza Sanitaria, che diffondano adeguatamente la cultura dell’emergenza (in modo particolare
in ambito scolastico), e che favoriscano la conoscenza
delle prime manovre di soccorso. In tale ottica, occorre
riconoscere e assecondare il ruolo strategico e sussidiario dei Volontari Soccorritori (vedasi D.P.R. 22 maggio,2003; Conferenza Stato-Regioni) che devono essere
valorizzati e inclusi (in una logica di sussidiarietà) nel
Sistema dell’Emergenza/Urgenza. Ciò presuppone la
54
progettazione di eventi formativi specifici (“Scuola di
Volontariato”) ai quali bisogna comunque associare
azioni informative/educative rivolte ai cittadini (“Istruzioni
per l’uso del 118”) che devono apprendere nozioni
semplici di primo soccorso (ed anche di protezione
civile) che consentano di affrontare al meglio le situazioni
legate all’emergenza e che possano, in alcuni casi,
facilitare l’ingresso nel mondo del Volontariato. Non vi
è dubbio che in tale direzione un’attenzione particolare
debba essere rivolta ai giovani utilizzando al meglio il
ruolo di partnership formativo della scuola al fine di
perseguire un obiettivo di apprendimento di regole e
procedure che aiutino gli studenti a riconoscere le
situazioni di emergenza e/o di rischio riuscendo a
mantenere la lucidità e la prontezza necessarie per non
mettere a repentaglio la propria vita e, al tempo stesso,
per aiutare in modo utile chi venga a trovarsi in condizioni
di criticità. In definitiva, il “Sistema di Emergenza/Urgenza” deve necessariamente configurarsi come
un “sistema integrato” nel quale tutti gli elementi (operatori sanitari, volontari, cittadini) interagiscono sinergicamente e concorrono a formare la cosiddetta “catena
del soccorso” che deve garantire al paziente una presa
in carico tempestiva ed efficace e il rapido, facile, sicuro,
fluido, trasferimento (“dalla strada all’ospedale”) nella
struttura sanitaria appropriata. Questa catena è tanto
più funzionale e robusta quanto più i singoli anelli sono
resistenti e saldamente concatenati tra loro e capaci
di condividere valori, linguaggi, procedure, percorsi; la
debolezza della catena è determinata dal suo anello
più debole; non serve perciò avere anelli di grande
efficacia e robustezza se l’anello che precede o che
segue a debole e/o inefficace. In tale logica, bisogna
ricordarsi che la catena del soccorso inizia dal comune
cittadino che la attiva quando si accorge dell’esistenza
di un’emergenza sanitaria e quindi decide di chiamare
il 118. Al cittadino, dunque, bisogna garantire
l’acquisizione delle conoscenze necessarie sul Sistema
di Emergenza/Urgenza, affinché egli possa assicurare
azioni e comportamenti adeguati relativamente alle
seguenti questioni:
• che cos’e il 118;
• quando chiamare;
• chi risponde;
• le informazioni richieste (ad esempio,il linguaggio
appropriato, la freddezza, l’essenzialità, sono
elementi fondamentali in una richiesta di soccorso;
è indispensabile, pertanto, mantenere la calma e
farsi guidare dalle domande dell’operatore; ciò
pone evidentemente importanti questioni di adattamento allo stress e di coping/fronteggiamento
in situazioni critiche); come favorire un soccorso
ottimale (ad esempio, indicare un recapito telefonico
da non impegnare in altre telefonate e rimanere
sul luogo dell’evento fino all’arrivo dei soccorsi);
come avviene il trasporto in ospedale, la necessità
di alcune garanzie (ad esempio non utilizzare il
numero 118 per chiamate sanitarie non urgenti,
evitare la “chiamata per scherzo” del 118 che può
essere perseguita per legge), le richieste improprie
(è fondamentale che il cittadino sappia quando
non deve chiamare il 118, ossia per quali informazioni e/o prestazioni sanitarie non bisogna richiedere
l’intervento dei mezzi dell’emergenza sanitaria che
devono rimanere disponibili per chi ne ha realmente
bisogno).
Infine, in questo ambito di azioni informative e
interazioni operative del Sistema Emergenza con i
cittadini i tempi sono ormai maturi, in un mondo
globalizzato e multiculturale, per introdurre e risolvere
il problema della mediazione linguistica (e/o culturale)
in caso di richiesta di soccorso da parte di cittadini
stranieri. I risultati emersi e i contenuti informativi
individuati nel nostro studio, potranno essere di aiuto
per un’analisi critica della realtà aziendale quale precondizione cognitiva necessaria per avviare interventi
di integrazione consapevole dei cittadini e dei volontari
soccorritori nel Sistema di Emergenza/Urgenza e per
conseguire un miglioramento complessivo del sistema
stesso.
55
– 118.”, Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana n.17 del
13 Aprile 2001;
Decreto-legge 12 novembre 2001, n. 402,“ Disposizioni
urgenti in materia di personale sanitario “.
Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 16 aprile
2002 “Linee guida sui criteri di priorità per l’accesso alle
prestazioni diagnostiche e terapeutiche e sui tempi massimi
di attesa.”, GU n. 122 del 27-5-2002.
D.P.R. 22 maggio 2003 – Conferenza Stato Regioni – “
Linee Guida su formazione, aggiornamento e addestramento
permanente del personale operante nel Sistema di
Emergenza7Urgenza “.
la parola ai colleghi
Bibliografia
1. Morelli A, Campoccio G. Organizzazione del Soccorso
Extraospedaliero nell’Arresto Cardipolmonare. In: ACCREDITAMENTO E CERTIFICAZIONE IN AREA CRITICA. Congresso
Nazionale Aniarti , 1999.
2. Documento sul sistema delle emergenze sanitarie
approvato dal gruppo di lavoro STATO-REGIONI il 2
Dicembre1991.
3. American Heart Association in collaboration with the
International Liaison Committee on Resuscitation. International
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. A consensus on seizure.
Resuscitation 2000; 45: 1-488 and Circulation 2000; 102
(Suppl I): 1-384.
4. Nuti A R. Conoscere l’1-1-8: un aiuto alla società, tesi
di laurea in infermieristica. Relatore Agosta S, Alma Mater
Studiorum - Università degli Studi di Bologna, 2004.
Manuale formativo Volontario Soccorritore 118, Regione
Piemonte.
Corrispondenza per richieste :
Caldararo Cosimo
[email protected]
Fonti legislative di riferimento
D.P.R. 27/03/1992 : “Atto di indirizzo e coordinamento
alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza
sanitaria di emergenza”.
DM 15 maggio 1992 “Criteri e requisiti per la classificazione
degli interventi di emergenza.”, Gazzetta Ufficiale n. 121 del
25/5/92 Serie Generale;
“Atto di intesa tra Stato e regioni di approvazione delle
linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione
del decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992.”,
Gazzetta Ufficiale N. 114 Serie Generale del 17 maggio1996;
Consulta Stato-Regioni: “Sistema di Emergenza UrgenzaLinee di Guida in applicazione del D.P.R. 27/3/92”, Gazzetta
Ufficiale N. 114 Serie Generale del 17 maggio1996;
Ministero dei trasporti e della Navigazione. Decreto 5
Novembre 1996 Gazzetta Ufficiale n. 268 del 15/11 1996.
DM 06/10/1998, “Assegnazione delle coppie di frequenza,
canalizzate 12,5 KHz, ricadenti nella banda 450 MHz, al
Ministero della Sanità per le esigenze del sistema di emergenza
sanitaria del Servizio sanitario nazionale.” Gazzetta Ufficiale
N. 257 Serie Generale del 3 novembre 1998;
D.Lgs 229/99, “Norme per la razionalizzazione del Servizio
sanitario nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30
novembre 1998, n. 419”
Decreto 27 marzo 2001, “Linee guida generali sul funzionamento del servizio di emergenza sanitaria regionale S.U.E.S.
Gli autori dichiarano che la ricerca non è stata pubblicata
in precedenza e che non è stata inoltrata presso altra rivista.
Gli autori dichiarano l’assenza di conflitti di interesse.
*Coodinatore Infermieristico P.O. di Copertino ASL Lecce, Docente
a contratto discipline Infermieristiche;
**Infermiera;
° Dr.ssa in Scienze e Tecniche Psicologiche, Parma
°° Direttore Medico, P.O. di Copertino – Nardò ASL Lecce
56
a cura di Antonio Antonaci*
Bilanci dell’Ordine.
Approvati
L’
assemblea annuale ordinaria degli iscritti all’Ordine
provinciale dei medici, convocata il 19 dicembre scorso,
ha approvato il Bilancio consuntivo dell’anno 2009 e il Bilancio
di previsione dell’anno 2011; i documenti contabili erano già
stati vagliati dal Collegio dei revisori dei conti ed approvati
dal Consiglio direttivo, riunitisi il 29 novembre 2010.
Si può dire che l’attuale amministrazione dell’Ordine si
caratterizza per un accorto utilizzo delle risorse, la cui buona
disponibilità pertanto non manca, nonostante il contributo
annuale di iscrizione sia tra i meno onerosi in Italia; ciò
consente non solo l’efficiente funzionamento degli uffici con
l’erogazione dei dovuti servizi, ma anche la realizzazione di
attività ed iniziative sociali molto gradite dagli iscritti; ricordiamo,
per esempio, i corsi di informatica e di inglese e
l’implementazione del nostro bollettino d’informazione
“Salento Medico” e del sito internet. Nel bilancio di previsione
per l’anno 2011, pertanto, in grande considerazione sono
tenuti i capitoli di spesa relativi alla formazione e alla informazione dei colleghi.
Infine, va evidenziata la validissima azione di ricerca delle
morosità che è stata effettuata in collaborazione con Equitalia
e che ha consentito l’individuazione delle quote d’iscrizione
non versate, con il recupero di somme pari ad alcune migliaia
di euro.
*presidente Collegio dei Revisori dei conti
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SALENTO MEDICO SI RINNOVA
Grazie alla collaborazione tra Carra Editrice e Dinamica Scarl, la rivista ufficiale dell’Ordine dei Medici della provincia
di Lecce, da quasi trent’anni un punto di riferimento per la categoria, propone ai suoi lettori alcune novità:
- un maggior numero di pagine,
- il miglioramento di veste grafica,
- la periodicità bimestrale (il giorno 15, a mesi alterni),
- l’aumento delle copie stampate,
- una più capillare distribuzione,
- l’introduzione di alcuni articoli di taglio divulgativo.
A fronte di tante innovazioni, il tariffario per le inserzioni pubblicitarie subirà un lieve ritocco.
Questi i costi per singola uscita:
• mezza pagina:
€ 230 + Iva
• pagina intera:
€ 400 + Iva
• seconda/terza di copertina: € 550 + Iva
• quarta di copertina:
€ 700 + Iva
Sono previsti sconti significativi nel caso di contratti annuali. Dai prezzi sono esclusi: esecutivi bozzetti, fotolito,
fotografie, che verranno forniti dal committente o fatturati a parte, al costo, se eseguiti a parte.
Concessionaria di pubblicità: Dinamica Scarl – piazza Diaz 5 Casarano - tel/fax 0833 599238.
Responsabile: dr. Mario Maffei (339 6562204)
Copie
Per motivi tecnici non possono essere forniti estratti dei lavori pubblicati. Saranno inviate copie del Bollettino, fino ad un massimo di 30,
agli Autori che ne faranno espressa
richiesta al momento dell’invio dei
lavori. Gli Autori dovranno far pervenire alla Direzione fotocopia della
ricevuta del versamento su: Iban:
IT22 A010 1004 1971 0000 0301
010 presso Banco di Napoli SpaLecce, intestato a “Ordine dei Medici della Provincia di Lecce” pari
al numero delle copie richieste per
l’importo dovuto, tenuto conto che
il costo di una copia è di € 2,60.
Foto e profilo
Gli autori, a corredo dell’articolo, devono
inviare anche una propria foto a colori
insieme ad un breve profilo professionale.
Liberatoria
L’invio degli articoli vale come tacita liberatoria per eventuali tagli nel testo e/o modifiche nella titolazione proposta qualora il comitato di redazione e il
direttore responsabile della rivista Salento Medico (ai sensi della legge 47/48 sulla stampa) lo ritenessero necessario a fini redazionali.
Il termine di consegna degli articoli per il prossimo numero è il 15 marzo
Gli articoli vanno firmati con nome e cognome per esteso