ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “CAIO GIULIO CESARE”
Via Cappuccina, 68/d Tel 041 981696 Fax 041 959939
E-mail [email protected] – [email protected]
C.F. 90164510274 C.M. VEIC87200N Distretto n. 38 – Mestre Sud
30172 VENEZIA – MESTRE
DOMANDA ISCRIZIONE CLASSE 1^
SCUOLA SECONDARIA di 1° GRADO “C.GIULIO CESARE”
ANNO SCOLASTICO 2015 – 2016
Alunno/a:
Cognome
(compilare in stampatello)
Nome
_____________________________________________ ______________________________________________
maschio
luogo di nascita (città e stato)
data di nascita
_________________________________________ ________________________
femmina
Classe e Istituto anno precedente
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Verifica allegati (spazio riservato alla segreteria)
Scheda valutazione in originale rilasciata dalla scuola primaria
(solo se non proveniente dalle Scuole Primarie di questo Istituto)
n.2 fotografie recenti formato tessera
copia ricevuta versamento contributo
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ANNOTAZIONI VARIE___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Ha scelto di avvalersi dell'insegnamento della RELIGIONE CATTOLICA
SI 
NO 
ALTRI FIGLI FREQUENTANTI L’ISTITUTO COMPRENSIVO “C.GIULIO CESARE”
(Sc.Infanzia Battisti e Giulio Cesare–Sc.Primarie Battisti e Pellico – Sc.Secondaria 1° Grado C.Giulio Cesare)
Cognome
Nome
Classe
Plesso
LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DELLE IMMAGINI DEGLI ALUNNI
INFORMATIVA
Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali che la riguardano (le immagini del figlio/a
riprese durante le attività scolastiche ed extrascolastiche programmate dalla scuola) saranno trattati
dalla scuola stessa, per le seguenti attività:
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Elaborazione di materiale illustrativo da parte dei singoli alunni, su supporto cartaceo.
Elaborazione di materiale illustrativo da parte degli alunni su supporto informatico
(presentazioni, testi, ipertesti, opuscoli).
Pubblicazione del materiale elaborato in modo informatico sul sito della scuola .
Pubblicazione dei materiali elaborati dagli alunni, sul sito degli Enti e Associazioni che
coadiuvano le attività didattiche della scuola, nel contesto delle manifestazioni dagli stessi
proposte ed organizzate e su specifica richiesta degli stessi.
La liberatoria ha validità per il triennio del ciclo scolastico, ma può essere revocata o modificata su
richiesta del genitore.
DICHIARAZIONE DI CONSENSO
Io sottoscritto/a ____________________________________________________________________
genitore dell’alunno/a _______________________________________ della classe _____ sez. ______
Acconsento
Non acconsento
all’utilizzo delle immagini del/della proprio/a figlio/a, per le attività sopra indicate.
Mestre, ___________________________
Firma
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Richiediamo che le comunicazioni più rilevanti relative a nostro figlio/a siano effettuate a
cognome e nome ____________________________________________________
indirizzo ____________________________________________________________
recapito telefonico ___________________________________________________
____________________________________
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firma della madre
firma del padre