Allegato B
PROGETTI PER LA REALIZZAZIONE DEGLI OBIETTIVI DI
CARATTERE PRIORITARIO E DI RILIEVO NAZIONALE DEL PSN 20062008 AI FINI DELL’UTILIZZO DELLE RISORSE VINCOLATE AI SENSI
DELL’ART. 1, COMMA 34 E 34 BIS DELLA LEGGE 662/1996
PER L’ANNO 2010
(LINEE PROGETTUALI n. 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 11, 12, 13)
1
LINEA PROGETTUALE 2 - LA NON AUTOSUFFICIENZA
GENERALITA’
REGIONE PROPONENTE
DELIBERA REGIONALE
(DATA E NUMERO)
LINEA PROGETTUALE
TITOLO DEL PROGETTO
DURATA DEL PROGETTO
REFERENTE
Regione Toscana
2. LA NON AUTOSUFFICIENZA
L'assistenza continua alla persona non autosufficiente
due anni con possibilità di proroga
Dr. Andrea Leto
Direzione Generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale
Responsabile Area di coordinamento Sistema socio-sanitario
regionale
Via T. Alderotti 26/n, Firenze
Tel. 055 4383450; fax 055 4385100
email [email protected]
ASPETTI FINANZIARI
COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO
IMPORTO ASSEGNATO A VALERE SULLA
QUOTA DEL FSN 2010
QUOTA DELLA REGIONE
(cap. 23026 Fondo per la non autosufficienzaspese correnti)
QUOTA DELLA REGIONE
(cap. 23049 Fondo per la non autosufficienzaRisorse di fondo sanitario)
QUOTA FONDO SOCIALE NAZIONALE
PER NON AUTOSUFFICIENZA
(cap. 23036 Fondo per la non autosufficienza –
Fondi statali)
€ 82.800.000,00
€ 2.800.000,00
€ 54.923.253,10
€ 20.000,000,00
€ 5.076.746,90
IL PROGETTO
CONTESTO
Con propria legge regionale n. 66 del 18 dicembre 2008, la Regione Toscana ha
istituito il Fondo per la non autosufficienza, realizzando un insieme di servizi
capace di rispondere ai bisogni accertati, per migliorare le condizioni di vita e
l’autonomia delle persone non autosufficienti.
Un sistema che si caratterizza per la certezza della prestazione, l’appropriatezza
e la tempestività dell’intervento rivolto alla persona ed ai familiari,
l’ampliamento della rete di servizi ed interventi, le procedure d’accesso
facilitate e garantite, la definizione delle forme di assistenza e di
compartecipazione alla spesa e la sottoscrizione di un patto interistituzionale
per il governo integrato del Fondo.
La non autosufficienza, tanto per gli aspetti legati alla pressione demografica
quanto per le caratteristiche di perdita e/o di mancanza di autonomie, si
connota, infatti, come una problematica particolarmente complessa, in grande
crescita ed in continua evoluzione. Il Progetto per l’assistenza continua alla
2
persona non autosufficiente, proprio a partire da tale complessità, intende
accompagnare la organizzazione di un sistema locale di welfare in grado di
tutelare le persone non autosufficienti e le loro famiglie.
Tale Progetto si articola a partire da un’analisi di scenario che delimita sia il
contesto che i beneficiari, cercando di quantificare il fenomeno della non
autosufficienza nel suo complesso, il carico assistenziale delle famiglie e
l’evoluzione attesa. Definiti i beneficiari degli interventi, la programmazione
delinea gli obiettivi e la strategia dell’azione regionale, focalizzando in modo
particolare quelli che sono i percorsi della programmazione stessa ed i soggetti
coinvolti. Quindi attraverso delle Intese interistituzionali si delinea un percorso
attraverso il quale dare piena attuazione alla gestione unitaria ed integrata del
Fondo.
Nella sua parte più operativa il progetto rappresenta innanzitutto le “azioni di
sistema”, cioè tutte quelle azioni che attengono alla riqualificazione del sistema
regionale di governo delle politiche e dei servizi alle persone. Tali azioni
comprendono la comunicazione, la formazione, il sistema informativo, il
sistema regionale di accreditamento e le modalità della compartecipazione. In
secondo luogo, si delineano le procedure e la strumentazione attraverso cui si
vengono a definire le modalità di accesso, di presa in carico e di valutazione
della persona non autosufficiente e della sua famiglia. Infine si definiscono i
cardini della rete integrata degli interventi, in grado di fornire un valido
supporto alle persone anziane che vivono condizioni di fragilità sociale o alle
persone che sono in situazioni più gravi di non autosufficienza.
Pertanto il Progetto regionale sulla non autosufficienza fornisce indicazioni ai
servizi territoriali perché organizzino e sviluppino interventi mirati verso l’area
della non autosufficienza, nonché azioni promozionali, di prevenzione e di
tutela, dirette all’area della “fragilità”, ovvero verso quelle persone che
presentano condizioni di debolezza sotto il profilo della salute e sulla base delle
condizioni socio/relazionali/abitative. In sostanza le politiche regionali di
assistenza verso le persone anziane intendono affrontare, con respiro strategico,
il tema del miglioramento complessivo dello stato di salute della popolazione
anziana.
La L.R. n. 66/2008, all’art. 19, prevede che la programmazione degli interventi
destinati alle persone non autosufficienti anziani sia disciplinata con apposita
modifica al piano sociale integrato regionale 2007/2010, avvenuta con delibera
di Consiglio Regione Toscana n. 69 del 11/11/2009.
DESCRIZIONE
La delibera di Giunta Regionale n. 370/2010 approva il Progetto per
l’assistenza continua alla persona non autosufficiente, finalizzato ad
accompagnare l’organizzazione di un sistema locale di welfare in grado di
tutelare le persone non autosufficienti e le loro famiglie. Un impianto
programmatorio che si assume anche il compito di dare indicazioni sulle
modalità organizzative e gestionali di una struttura composta da un “reticolo di
organizzazioni”.
Il Progetto regionale sulla non autosufficienza fornisce indicazioni ai servizi
territoriali perché realizzino gli interventi mirati verso l’area della non
autosufficienza e quelli nell’area della prevenzione, in modo da ritardare
situazioni di gravità. In sostanza le politiche regionali di assistenza verso le
persone anziane devono affrontare, con respiro strategico, il tema del
miglioramento complessivo dello stato di salute della popolazione anziana.
L’impianto del progetto regionale si fonda sul carattere universalistico
dell’assistenza, riconoscendo alla persona non autosufficiente il diritto alla
garanzia della prestazione sociosanitaria appropriata, rafforzando ed
estendendo il diritto di cittadinanza.
3
Tale obiettivo, coniugato al principio della valutazione del bisogno
assistenziale e della presa in carico delle persone sulla base di progetti
personalizzati ed integrati, deve avere caratteristica di certezza (prestazione
certa per chiunque si trovi in una determinata condizione di bisogno) e
realizzarsi come tipologia di offerta appropriata.
Il sistema dei servizi e di interventi a favore della non autosufficienza si fonda
su una Intesa interistituzionale tra Regione, aziende USL ed Enti Locali, nella
quale si indica la scelta di un rapporto di cooperazione tra i diversi livelli
istituzionali, nell’ambito delle rispettive competenze, con assunzione di
responsabilità.
L’intesa definisce un sistema di protezione sociale e di cura per le persone non
autosufficienti, sulla base dei principi generali di universalità nell’accesso alle
prestazioni, di integrazione delle politiche sanitarie e di quelle sociali, di
sostegno alla domiciliarità, di coinvolgimento delle comunità locali nella
attuazione degli interventi e nella valutazione degli esiti.
Le intese interistituzionali, sottoscritte a livello di singolo territorio, contengono
gli impegni dei diversi soggetti istituzionali a garantire adeguati livelli di
assistenza sociale di base e ad assicurare il complesso delle risorse già dedicate
alle politiche di sostegno della non autosufficienza.
In particolare:
- la Regione, al fine di assicurare risposte assistenziali certe ed
omogenee in ambito regionale, si impegna a dedicare a questo
progetto risorse già oggi impiegate per i servizi sanitari e socio
sanitari per la non autosufficienza e risorse ulteriori determinate a
seguito della definizione del progetto. La Regione inoltre assicura
l’unitarietà del Fondo, anche a fronte della origine diversificata dei
finanziamenti.
- gli Enti Locali e le aziende USL si impegnano a garantire il governo
integrato del fondo anche attraverso il ruolo strategico delle Società
della Salute, in grado di assicurare la realizzazione del sistema
integrato dei servizi a livello territoriale. Nelle Zone dove non fosse
costituita la Società della Salute tali impegni devono essere definiti
e concordati tra l’azienda sanitaria ed i comuni, in coerenza con il
Piano Integrato di Salute.
Infine, attraverso l’Intesa interistituzionale si individuano gli obiettivi e
requisiti regionali di assistenza che concorrono alla realizzazione di interventi
adeguati (sia in termini qualitativi che quantitativi) ed appropriati per
l’assistenza continua alla persona non autosufficiente, nonché le relative risorse
umane e finanziarie necessarie alla loro realizzazione.
Il sistema territoriale dei servizi per la non autosufficienza in Toscana delinea
una articolazione organizzativa strutturata su due piani tra loro fortemente
coordinati, che sono:
1. La funzione di indirizzo, di governo e di programmazione costituita dalle
Società della Salute. Il sistema dei servizi territoriali acquisisce un ruolo ed
una funzione strategica se riesce a strutturare e a mantenere un carattere
fortemente integrato. Tale possibilità è assicurata dal nuovo assetto che, in
Toscana, si configura con l’introduzione delle Società della Salute, che
rappresentano il livello di governo dove si definiscono gli indirizzi di
carattere generale, le priorità di intervento e le modalità di utilizzo del
Fondo a livello territoriale, ad esito del processo concertativo partecipativo,
che trova compiuta attuazione nella sottoscrizione dei patti (istituzionali e
territoriali).
2. La funzione di coordinamento operativo è così presidiata:
4
-
Il Punto Unico di Accesso: livello direzionale affidato al Responsabile
di zona, ovvero al Direttore della Società della Salute ove costituita,
composto da uno staff dove sono presenti le figure professionali,
indicate nel punto 3.4.2.1 del Piano Integrato Sociale Regionale
(PISR) e quelle ritenute necessarie alle connesse funzioni di regia e di
coordinamento. Pertanto il PUA rappresenta il luogo dove dal punto
di vista operativo, professionale e gestionale, si realizza
compiutamente l’integrazione sociosanitaria. Il responsabile di Zona
distretto, attraverso il PUA, presente in ogni Zona distretto, assicura la
presa in carico del cittadino attraverso la gestione e il coordinamento
della rete territoriale dei servizi per la non autosufficienza. Il governo
dell’accesso alle prestazioni integrate socio-sanitarie dovrà anche
assicurare tempi certi per la valutazione e l’erogazione delle
prestazioni, così come previsti dalla legge regionale 66/2008;
-
I Punti Insieme: costituiscono la porta di accesso al sistema integrato
dei servizi per la non autosufficienza e si caratterizzano per la loro
elevata prossimità al cittadino, sia nella localizzazione che nella
strutturazione. I Punti Insieme, la cui articolazione organizzativa
viene definita a livello di singola zona-distretto, devono garantire
l’accoglienza e la raccolta della segnalazione del bisogno,
l’orientamento e l’informazione del cittadino, nonché l’avvio delle
procedure relative alla presa in carico;
-
L’Unità di Valutazione Multidisciplinare: viene costituita presso ogni
zona distretto. Individuata come un’articolazione operativa, è
composta, così come previsto dall’art. 11 della LR 66/2008, da un
medico di distretto, un assistente sociale ed un infermiere. È di volta
in volta integrata dal medico di medicina generale della persona
sottoposta a valutazione. In relazione ai casi in esame è anche
integrata da professionalità specialistiche e dagli operatori coinvolti
nella valutazione del caso e che si ritengono necessari ai fini della
definizione del progetto di assistenza personalizzato, con particolare
attenzione alla professionalità geriatrica per i PAP dedicati alle
persone >65enni. Alla Unità di Valutazione compete la valutazione
multidimensionale delle condizioni di bisogno della persona non
autosufficiente, la individuazione dell’indice di gravità del bisogno, la
definizione del Progetto Assistenziale Personalizzato (PAP), la sua
condivisione con la persona e la famiglia e la individuazione e
relativa nomina del responsabile del progetto.
Al fine di orientare il modello toscano verso la priorità strategica della
permanenza del soggetto non autosufficiente nel contesto familiare, attraverso
l’incremento dell’ADI ed il sostegno domiciliare, così come previsto nel Piano
Sanitario Regionale 2008-2010, limitando i casi di inserimento in strutture
residenziali, il progetto, in coerenza con le indicazioni contenute nell’art. 7
della L.R. 66/2008, definisce all’interno delle aree (domiciliare,
semiresidenziale e residenziale) la diversa articolazione delle tipologie di
intervento.
Fermo restando la necessità di garantire la circolarità e la flessibilità degli
interventi, sinteticamente gli stessi possono essere suddivisi in:
1. Per l’area della domiciliarità gli interventi si riferiscono:
•
agli interventi domiciliari sociosanitari forniti in forma diretta dal
servizio pubblico (assistenza domiciliare sociosanitaria);
5
•
agli interventi domiciliari in forma indiretta:
- tramite titoli per l’acquisto di servizi, che saranno disciplinati
dopo l’adozione delle procedure di accreditamento;
- tramite il sostegno alle funzioni assistenziali della famiglia che
si avvale di figure di assistenza regolarmente assunte;
- tramite il sostegno della famiglia che si assume in proprio il
carico assistenziale verso persone non autosufficienti con gravi
forme di demenza senile.
2. Per l’area della semiresidenzialità gli interventi si riferiscono ad
inserimenti nei centri diurni.
3. Per l’area della residenzialità gli interventi si riferiscono in via
prioritaria agli inserimenti temporanei o di sollievo nelle RSA e, nei
casi in cui non sia possibile attivare percorsi alternativi, agli inserimenti
permanenti in RSA.
Nell’ambito del sistema accreditato, i soggetti titolari delle prestazioni definite
nel PAP, potranno esercitare il diritto di scelta nell’accesso alle strutture ed ai
servizi disponibili (vedi articolo 8 LR 41/2005 e artt. 3 e 16 LR 40/2005).
Al fine di consentire il raggiungimento degli obiettivi di progetto e di
assicurarne l’omogeneità su tutto il territorio regionale, si delineano nel
progetto le azioni di sistema, che non sono rivolte prioritariamente alle persone
fisiche, ma sono tese a migliorare gli aspetti organizzativi, gestionali e di
governo, affinché si sviluppi “un sistema integrato di servizi sociosanitari che
dia al cittadino la certezza su tempi, quantità e qualità delle risposte
assistenziali idonee per affrontare e risolvere il proprio bisogno”.
Tali azioni comprendono:
-
La comunicazione, che è l’azione attraverso la quale i cittadini devono
avere un’informazione chiara rispetto alle possibilità della risposta ai
bisogni della persona non autosufficiente e della sua famiglia. È anche uno
degli strumenti attraverso cui si promuove la domiciliarità.
-
La formazione continua, attraverso cui rendere il sistema nel suo insieme e
tutti gli attori, pubblici e privati, più competenti, sia rispetto alla
complessità delle problematiche che la non autosufficienza pone, sia nei
confronti della necessità dell’agire integrato della rete ed i servizi.
-
L’accompagnamento. Il grado di innovazione e la complessità che il
progetto regionale per la non autosufficienza porta con sé, implicano che
siano previste azioni che seguano complessivamente tutte le zone distretto,
evitando che ci siano disfunzioni e disallineamenti tra i diversi territori, tali
da produrre poi diversità significative nelle risposte ai cittadini.
-
Il sistema informativo per la non autosufficienza, parte integrante del
sistema di monitoraggio e valutazione progettuale, ha l’obiettivo di portare
ad unità le differenziazioni e soprattutto le incomunicabilità degli attuali
sistemi applicativi e gestionali già in essere, di parte sociale e di parte
sanitaria e di definire l’insieme di tutti gli elementi che permettono di
rilevare i dati, di produrre informazioni e di rendere disponibili le stesse nei
tempi e nei modi che possano consentire alla cabina di regia regionale e alle
direzioni zonali di avere le indicazioni necessarie per monitorare, verificare
ed eventualmente intervenire nelle diverse fasi di progetto, avendo cura di
poter controllare la sua sostenibilità, nel rispetto dell’universalismo e
dell’equità del sistema.
-
L’accreditamento degli interventi e dei servizi per la tutela dei diritti di
cittadinanza sociale, di cui alla legge regionale n. 82/2009 ed al decreto
6
Presidente Giunta Regionale n. 29/r 2010, finalizzati a regolamentare le
modalità di accreditamento dei servizi alla persona e delle strutture
residenziali e semiresidenziali pubbliche e private, ivi incluse quelle che
operano nelle aree dell’integrazione socio-sanitaria, al fine di erogare
prestazioni per conto degli enti pubblici competenti.
OBIETTIVI
-
Lo studio epidemiologico di popolazione attraverso cui definire il bisogno
di assistenza socio-sanitaria nella popolazione ultra 65 enne residente a
domicilio, realizzato dall’Agenzia Regionale di Sanità attraverso lo studio
BI.SS (Bisogni di assistenza Socio Sanitaria).
-
Il monitoraggio e la valutazione. Il monitoraggio ha lo scopo di registrare
puntualmente l’andamento delle azioni progettuali. La valutazione ha lo
scopo di proporre percorsi e soluzioni di modifica e miglioramento delle
azioni progettuali. I basamenti informativi saranno quelli del monitoraggio,
integrati con strumenti e metodologie specifiche.
Sono confermati i seguenti obiettivi generali, completamente raggiunti in
relazione ai punti A) ed H):
A) piena funzionalità dei Punti Insieme, per garantire un accesso
unificato ai servizi in modo da evitare difficoltà nella richiesta
d’assistenza o attivazioni duplicate d’intervento, e per identificare il
luogo fisico dove segnalare il bisogno e ottenere la valutazione
(raggiunto);
B) formazione e aggiornamento delle unità di valutazione
multidisciplinare presenti in ogni zona/distretto, per la definizione del
programma assistenziale individuale e della verifica periodica degli esiti
del percorso assistenziali;
C) piena realizzazione e funzionalità del PUA presso ogni zona distretto
come struttura di coordinamento e di supporto al livello direzionale e di
governo del territorio;
D) sviluppo ed accompagnamento di azioni di prevenzione della non
autosufficienza;
E) continuità di assistenza tra ospedale e territorio;
F) sviluppo di un sistema di risposte flessibili, in primo luogo
territoriali, domiciliari e di sostegno alle funzioni assistenziali della
famiglia, e quindi residenziali, sulla base del principio di
appropriatezza;
G) gestione unitaria ed integrata, da parte di soggetti istituzionali
territoriali (Società della Salute), del Fondo per la non autosufficienza,
composto da risorse derivanti dal fondo sanitario, dal fondo sociale,
dalla spesa dei Comuni e di altri soggetti locali;
H) realizzazione del sistema informativo per la non autosufficienza
coerentemente con i principi del sistema informativo regionale
(raggiunto);
I) azioni di monitoraggio ed accompagnamento intese a definire e
strutturare un percorso di supporto alle Zone nella programmazione
territoriale, nella definizione dei modelli organizzativi e nell’utilizzo
della strumentazione applicativa.
Si definiscono i seguenti obiettivi specifici:
7
1) assistenza a pazienti con demenza:
a) Interventi di sostegno alle funzioni assistenziali della famiglia che si
assume in proprio il carico assistenziale verso persone non
autosufficienti con gravi forme di demenza senile;
b) Accoglienza diurna per le situazioni caratterizzate da elevata intensità
assistenziale per presenza di disturbi cognitivi e del comportamento
associati a varie forme di demenza;
c) Accesso ai moduli residenziali specialistici per persone con disabilità
prevalentemente di natura cognitivo comportamentale.
2) assistenza a pazienti con malattie neurologiche degenerative ed
invalidanti:
a) Implementazione “Unità di Valutative Alzheimer” con il compito di
prendere in carico le persone con demenza nelle fasi valutativa e
diagnostica della malattia.
TEMPI DI
ATTUAZIONE
(cronoprogramma)
Obiettivi
Generali
I
Semestre 2010
II
Semestre 2010
I
Semestre 2011
II
Semestre 2011
B
C
D
E
F
G
I
Obiettivi
Specifici
1 a)
1 b)
1 c)
2 a)
INDICATORI
(di struttura, di
processo, di
risultato)
Continuità assistenziale:
- tasso di copertura e presa in carico delle dimissioni ospedaliere;
- tasso ricoveri programmati.
Sistema di accesso e presa in carico:
- tasso casi presi in carico.
Attività UVM:
- tasso valutazioni effettuate;
- tasso PAP sottoscritti;
- tasso predisposizione PAP domiciliari;
- tasso predisposizione PAP residenzialità;
- tasso rivalutazioni a 1 anno/PAP domiciliari attivati;
- tasso rivalutazioni a 1 anno / PAP residenziali attivati.
Interventi assistenziali:
- prevalenza assistiti in AD diretta ed indiretta;
- prevalenza assistiti in CD;
- tasso ricoveri permanenti in moduli specialistici per disturbi cognitivi
e comportamentali in RSA;
- tasso ricoveri temporanei in RSA;
- tasso diagnosi e valutazioni demenza sui PAP approvati e finanziati.
8
RISULTATI
ATTESI
Tempi di attesa:
- tempo medio dalla dimissione all'erogazione delle prestazioni;
- tempo medio di attesa tra segnalazione e predisposizione PAP;
- tempo medio di attesa tra segnalazione ed erogazione delle
prestazioni;
- tempo medio di attesa per la diagnosi e valutazione della demenza;
- tasso prevalenza lista di attesa RSA.
- sviluppo di azioni promozionali, informative e operative sugli “stili di
vita”, con particolare riferimento ai temi della pratica motoria,
dell’alimentazione, del tempo libero, della formazione permanente;
- prevenzione della fragilità con azioni coordinate e servizi di
sorveglianza diffusi e pianificati;
- azioni che favoriscano l’invecchiamento attivo della persona anziana;
- piani coordinati e integrati con gli altri strumenti della
programmazione regionale per affrontare questioni che incidono sulla
qualità della vita delle persone non autosufficienti, come la casa, la
mobilità, le infrastrutture per l’integrazione;
- sviluppo della rete dei servizi orientati alle risposte per le persone non
autosufficienti.
- circolarità dell’offerta assistenziale definita nei PAP;
- determinazione del fabbisogno
- individuazione del livello di copertura e sostenibilità dell’offerta
programmata
- coerenza tra programmazione regionale e territoriale.
*** *** ***
LINEA PROGETTUALE 3 – LA PROMOZIONE DI MODELLI
ORGANIZZATIVI E ASSISTENZIALI DEI PAZIENTI IN STATO
VEGETATIVO E DI MINIMA COSCIENZA NELLE FASI DI CRONICITA’
GENERALITA’
REGIONE PROPONENTE
DELIBERA REGIONALE
(DATA E NUMERO)
LINEA PROGETTUALE
TITOLO DEL PROGETTO
DURATA DEL PROGETTO
REFERENTE
Regione Toscana
3. PROMOZIONE DI MODELLI ORGANIZZATIVI E
ASSISTENZIALI DEI PAZIENTI IN STATO
VEGETATIVO
Tele-valutazione in pazienti in stato vegetativo e studio di
risonanza magnetica funzionale sincronizzata con EEG
2 anni
Dr. Andrea Leto
Direzione Generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale
Responsabile Area di coordinamento Sistema socio-sanitario
regionale
Via T. Alderotti 26/n, Firenze
Tel. 055 4383450; fax 055 4385100
email [email protected]
9
ASPETTI FINANZIARI
COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO
€ 1.000.000,00
IMPORTO ASSEGNATO A VALERE SULLA € 1.000.000,00
QUOTA DEL FSN 2010
QUOTA EVENTUALE DELLA REGIONE
IL PROGETTO
CONTESTO
DESCRIZIONE
La valutazione dei pazienti in stati vegetativo e minimamente cosciente si
avvale oggi di una diagnosi clinica e di scale di valutazione validate a livello
internazionale, ma anche di indagini strumentali quali il monitoraggio di
parametri neurofisiologici (EEG, potenziali evocati, ecc.) o studi di risonanza
magnetica funzionale (fMRI). In particolare per questi ultimi, nonostante i
numerosi lavori in letteratura, esistono ancora notevoli incertezze legate agli
alti costi ed a difficoltà metodologiche nell’esecuzione degli esami
precocemente ed in tutti i pazienti. Infatti l’uso della sola fMRI non è in grado
di chiarire, nei pazienti poco responsivi, quale sia il livello di attività corticale
ancora evocabile e, soprattutto nei casi di scarsa o assente attivazione, è
difficile essere certi ci si trovi di fronte ad un paziente privo di attività
corticale. Come è infatti noto i pazienti in stato vegetativo, seppure del tutto
non responsivi, conservano dei ritmi sonno/veglia che sono riconoscibili solo
effettuando esami neurofisiologici in particolare EEG. E’ quindi possibile che,
utilizzando la sola fMRI il paziente non risponda perché in fase di sonno.
Il monitoraggio intensivo dei parametri neurofisiologiche, che notoriamente
mostra un’ottima risoluzione temporale, sembra quindi indispensabile per una
corretta valutazione delle persone in stato vegetativo.
Lo scopo generale di questo progetto multidisciplinare, da effettuare presso le
strutture del centro di riabilitazione Auxilium Vitae di Volterra, soggetto
pubblico che agisce con riferimento ad atti programmatici regionali
utilizzando risorse del FSN, è l’individuazione di una possibile metodologia
per la valutazione dello stato di coscienza delle persone in stato vegetativo o
minimamente cosciente.
La metodologia si basa sulla contemporanea acquisizione di dati di risonanza
magnetica funzionale e valutazioni neurofisiopatologiche con EEG. Con
l’utilizzazione simultanea delle due metodiche sarà possibile ottenere una
risoluzione temporale dell’attività corticale (quando la corteccia si attiva) con
l’EEG e contemporaneamente disporre di un’elevata risoluzione spaziale
(quale aree corticale si attiva) con l’fMRI.
Inoltre il sistema di monitoraggio neuro fisiopatologico con EEG e potenziali
evocati sarà utilizzato in tele-assistenza. Il paziente potrà essere ricoverato in
rianimazione, RSA, domicilio o altro luogo e la valutazione
neurofisiopatologica gestita in remota da strutture di riabilitazione
specializzate nella valutazione degli stati vegetativi seppure geograficamente
distanti.
Una delle difficoltà di espressione di un giudizio prognostico per questi
pazienti è infatti legata alla necessità di effettuare esami strumentali anche in
periodi temporalmente distanti dall’evento acuto in maniera da poter gestire il
percorso di cura nella maniera più appropriata possibile.
Questo sistema di tele-valutazione longitudinale consentirebbe anche di
10
OBIETTIVI
TEMPI DI
ATTUAZIONE
(cronoprogramma)
intercettare quei casi, piuttosto rari, di persone in stato vegetativo che
riprendono il contatto con l’ambiente anche molto tardivamente. In questi casi
può diventare utile iniziare un intervento di riabilitazione intensiva anche in
fasi successive.
Si eviterebbe in questo modo la lunga permanenza di questi pazienti in
strutture altamente specialistiche, riducendo i costi ma senza rischiare di non
intervenire dove invece è necessario.
Obiettivo primario del progetto è la sperimentazione di questo nuovo modello
di valutazione che utilizza simultaneamente neuroimaging e neuro
fisiopatologia.
Nel protocollo di studio di fMRI verranno inseriti anche degli stimoli visivi
oltre che quelli uditi utilizzati in precedenza. In contemporanea, attraverso
l’uso di un sistema di monitoraggio neurofisiologico intensivo fMRI
compatibile, potrà essere valutato il livello di attività corticale durante
esecuzione di fMRI.
Sarà quindi possibile identificare quei casi di falsi negativi dovuti a
depressione corticale temporanea o alla somministrazione di stimoli durante
una fase di sonno. Sarà inoltre possibile confrontare i dati di neuroimaging e
quelli neuro fisiopatologici ottenuti simultaneamente in maniera da avere un
quadro più chiaro delle funzioni neurologiche di questi pazienti.
Inoltre il sistema di monitoraggio neurofisiologico intensivo verrà utilizzato in
assistenza remota con pazienti ricoverati in strutture meno specialistiche, e
quindi a più basso costo, ma le valutazione potranno essere gestite da
personale altamente specializzato.
Fasi del progetto in
mesi
inizio progetto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
arruolamento pazienti
studio di fattibilità
della valutazione
simultanea
selezione dei pazienti
effettuazione esami
Fasi del progetto in
mesi
implementazione
sistema teleassistenza
valutazione
neurofisiologica in
tele-assistenza
elaborazione dei
risultati
INDICATORI
(di struttura, di
processo, di
risultato)
RISULTATI
ATTESI
-
numero pazienti valutati in fMRI
numero pazienti valutati con fMRI e neurofisiologia in simultanea
numero di pazienti valutati in tele-assistenza
Principali risultati derivanti dalle azioni del progetto:
- individuare un percorso riabilitativo più efficiente per le persone in
11
-
-
stato vegetativo.
stimare la presenza di coscienza in pazienti in SV o in SMC;
verificare la possibilità di differenziare livelli intermedi di coscienza
tra SV e SMC come possibili fattori predittivi del recupero di questi
pazienti;
effettuare una correlazione tra neurofisiologia e risonanza funzionale
esprimere un giudizio prognostico per il recupero del contatto con
l’ambiente.
****
****
****
LINEA PROGETTUALE 4 - LE CURE PALLIATIVE E LA TERAPIA DEL
DOLORE
GENERALITA’
REGIONE PROPONENTE
DELIBERA REGIONALE
(DATA E NUMERO)
LINEA PROGETTUALE
TITOLO DEL PROGETTO
DURATA DEL PROGETTO
REFERENTE
Regione Toscana
4. LE CURE PALLIATIVE E LA TERAPIA DEL
DOLORE
Le cure palliative e la terapia del dolore
1 anno
Dr. Galileo Guidi
D.G. Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Via di Novoli 26, Firenze
Tel. 055 4383010 – fax 055 4383120
Email: [email protected]
ASPETTI FINANZIARI
COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO
€ 6.930.000,00
IMPORTO ASSEGNATO A VALERE SULLA € 6.930.000,00
QUOTA DEL FSN 2010
QUOTA EVENTUALE DELLA REGIONE
IL PROGETTO
CONTESTO
La Regione Toscana ha dedicato molte energie nell’ambito delle politiche
finalizzate ad una sensibilizzazione etica dell’intero sistema sanitario sul tema
dolore. Da alcuni anni sono stati attivati programmi per garantire una risposta
assistenziale sulle tematiche riguardanti il dolore, acuto, cronico e riferito alla
fase terminale della vita, anche a livello pediatrico.
Con questo progetto si intende portare a compimento l’attivazione della rete
regionale degli Hospice, completare la rete assistenziale territoriale di cure
palliative, attivare la rete regionale per trattare il dolore cronico. Queste azioni
12
saranno accompagnate da un piano di formazione e di aggiornamento del
personale e da specifiche campagne di informazione della popolazione.
L’indicatore utilizzato per valutare l’efficacia di quanto realizzato è stato il
consumo di farmaci oppiacei da parte dei cittadini toscani. La misura di questo
fenomeno ci dà delle informazioni positive infatti il monitoraggio sul consumo
dei farmaci oppiacei in termini di dosi giornaliere x 1.000 abitanti (DDD) in
Toscana è molto più alto della media nazionale ed è in aumento passando da 3.9
DDD x 1000 abitanti del 2008 a 4,1 del 2009.
DESCRIZIONE Azione A: Cure Palliative
La Regione Toscana ha istituito, con deliberazione della giunta regionale n. 996
del 26/9/2000, le unità di cure palliative in tutte le aziende della regione,
collegandole alla rete territoriale per l’assistenza domiciliare.
La Regione Toscana ha approvato nel 2007 il documento “Gli Hospice in
Toscana” che regola le modalità di accesso e di utilizzo degli Hospice. Con
deliberazione della giunta regionale n. 143 del 25/2/2008 sono già state assegnate
le risorse per l’attivazione del progetto di cure palliative e centri residenziali
Hospice. Il programma regionale Hospice avviato nel 2000 prevedeva la
realizzazione di 18 strutture per adulti per un totale di 170 posti letto più 8 in
regime diurno e un Hospice dedicato ai minori da collocarsi al Meyer. Allo stato
attuale 3 Hospice programmati non sono ancora attivati..
L’Hospice opera nel rispetto di principi di unitarietà e continuità con l’assistenza
domiciliare, in conformità al modello organizzativo regionale. I soggetti coinvolti
nella funzionalità del sistema sono: le Aziende Sanitarie, gli Enti Locali, le
associazioni di volontariato e la cooperazione sociale. Questi soggetti
configurano un sistema nel quale la persona malata e la sua famiglia possono
essere guidati e coadiuvati nel percorso assistenziale tra il proprio domicilio, sede
privilegiata dell’intervento, e le strutture di degenza dedicate al ricoverosoggiorno temporaneo o definitivo. Dalla stretta collaborazione tra questi diversi
attori può svilupparsi lo spostamento dell’attenzione pressoché esclusiva dalla
malattia e dalla guarigione, alla considerazione della qualità della vita come parte
integrante e strutturale dei percorsi assistenziali.
Azione B: Terapia del Dolore
Il progetto si propone di implementare la rete assistenziale per la terapia del
dolore riorganizzando e sistematizzando l’esistente, al fine di ottenere una
maggiore facilità di accesso alle risorse assistenziali disponibili, rafforzando
l’offerta assistenziale nel territorio sia per il paziente adulto che pediatrico. Ci
proponiamo di sperimentare un nuovo modello organizzativo, integrato nel
territorio organizzato su 3 livelli di cura integrati (Territorio, Ospedale, Centri di
Terapia del dolore), con competenze e specifici ruoli dei diversi operatori
sanitari.
La risposta dovrà essere data in relazione all’assetto organizzativo-strutturale dei
servizi dedicati alla Terapia del dolore; al percorso formativo degli operatori
sanitari; all’identificazione di adeguati standard di informazione e comunicazione
rivolti ai cittadini.
Azione C: Piano Formativo
Con riferimento ai temi del Dolore e della Palliazione si rilevano carenze di
ordine sia di cultura generale, sia strettamente professionale. All’assenza, infatti,
di un reale, organico approccio culturale alle questioni in oggetto, corrisponde la
difficoltà di dar luogo a una risposta sanitaria omogenea e uniforme.
È indispensabile affrontare questa realtà, ed è possibile farlo coinvolgendo le
diverse figure sociali e professionali interessate, attraverso azioni culturali e
13
medico-cliniche, promozione di attività di ricerca, didattiche, formative, col fine
ultimo di offrire al malato operatori sanitari in grado di riconoscere, curare o
indirizzare i pazienti verso le azioni terapeutiche più opportune per la tipologia
del dolore sofferto.
E’ previsto quindi un coordinamento regionale di proposte formative che
verteranno sui seguenti temi:
- L’analgosedazione nelle procedure
- Appropriato uso degli oppiacei per il trattamento del dolore.
OBIETTIVI
Azione D: Piano della comunicazione
E’ necessario continuare il lavoro avviato dalla campagna informativa “Abbasso
il dolore” rivolta sia ai pazienti adulti che ai bambini, mantenendo un’attenzione
particolare anche ai pazienti stranieri che accedono ai servizi sanitari.
La possibilità per il paziente di esprimere il proprio dolore è considerato molto
importante per permettere agli operatori di intervenire in maniera adeguata dato
che il dolore ha una forte componente soggettiva ed è influenzata da numerosi
fattori fra cui quelli culturali. Utilizzare strumenti informativi permette di
coinvolgere il paziente nella cura fin dal primo approccio in un ambito così
delicato quale è quello del dolore.
Pur rivolgendosi in primo luogo ai cittadini, le azioni e gli strumenti realizzati
hanno un compito anche più ambizioso perché puntano a “parlare” al mondo dei
medici ospedalieri e dei medici di famiglia e agli infermieri. Essi infatti
rappresentano le prime risorse da mobilitare per agire sul patrimonio della salute
e per stabilire un rapporto efficace di ascolto e reciprocità su questioni così
delicate.
Obiettivo A:
• Completare la rete infrastrutturale attivando gli Hospice di:
- Ospedale ASL 1 Massa per 12 p.l.
- Ospedale ASL 7 Nottola per 6 p.l.
- Ospedale ASL 11 Castelfiorentino per 8 p.l.
• Completare la rete assistenziale di cure palliative pediatriche, affidando al
Meyer, sede dell’Hospice pediatrico il ruolo di promozione e
coordinamento dell’attività.
• Messa in rete dei dati epidemiologici sulle cure palliative
Obiettivo B:
• Individuare i Centri di Terapia del Dolore e renderli facilmente accessibili
per il cittadino
• Definire linee guida regionali per il trattamento del paziente con
sintomatologia algica in tutti i livelli di intervento, coinvolgendo tutti gli
attori del sistema.
• Identificare livelli minimi di accreditamento regionale per ogni livello
della Rete al fine di garantire l’omogeneità qualitativa e quantitativa delle
prestazioni erogate dai soggetti accreditati.
• Creare percorsi diagnostici-terapeutici condivisi e validati in linea con le
indicazioni provenienti dal livello nazionale, al fine di garantire
uniformità di accesso alle cure.
• Codificare modelli di collaborazione e integrazione tra i diversi livelli di
cura e gli operatori coinvolti.
• Realizzare una serie di corsi formativi specifici rivolti ai MMG e agli
operatori sanitari degli ospedali.
• Realizzare campagne di informazione rivolte alla cittadinanza
coinvolgendo le associazioni di pazienti e organizzazioni civiche.
14
•
Valorizzare e mettere in rete le “buone pratiche”.
Obiettivo C:
Coordinare a livello regionale le seguenti proposte formative:
• L’analgosedazione nelle procedure
E’ necessario promuovere l’uso della sedoanalgesia nei pazienti che devono
sottoporsi a procedure dolorose, al fine di dare ai cittadini una risposta sanitaria
omogenea ed uniforme, attraverso un’adeguata formazione degli operatori
direttamente coinvolti ed un maggior livello di informazione tra la cittadinanza,
così da creare una più puntuale risposta clinica;
Obiettivi specifici:
- acquisizione di una cultura e una competenza che permetta agli operatori
un approccio adeguato al dolore da procedura, riconoscendo la centralità
del desiderio del paziente di non provare dolore;
- acquisizione di una conoscenza sulle tecniche di sedo-analgesia, sulla
loro efficacia nel controllo del dolore acuto, la sua estesa applicazione e
l’elevato grado di sicurezza;
- acquisizione della competenza circa l’appropriatezza dell’impiego della
sedoanalgesia (indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali e
complicanze);
- incentivazione dell’autonomia dei professionisti sanitari formati nel
ricorrere alla sedazione minima;
- sviluppo in ogni reparto di protocolli specifici per il trattamento del
dolore da procedura;
- incremento dell’informazione e del consenso consapevole del paziente
che si sottopone all’analgosedazione.
• Appropriato uso degli oppiacei per il trattamento del dolore.
I risultati di un questionario sulle conoscenze del dolore di medici e infermieri
nella Regione Toscana dimostrano la necessità di interventi formativi mirati. Le
nozioni generali appaiono oggi patrimonio ormai acquisito dei sanitari, mentre si
registrano notevoli lacune diffuse ed omogeneamente distribuite nelle
conoscenze degli oppioidi.
Obiettivo è quello di diffondere ai medici le informazioni, le conoscenze
scientifiche, le esperienze e le buone pratiche sull’uso appropriato dei farmaci
oppioidi.
Obiettivo D:
Diffondere strumenti di lavoro, come i termometri per la misurazione del dolore
e strumenti informativi e di promozione rivolti al personale sanitario e ai
cittadini, apposite spille che infermieri e medici possono indossare sul camice per
lanciare un messaggio di ascolto e disponibilità ai pazienti, opuscoli informativi
predisposti con formule diverse per adulti e per bambini in diverse lingue e
locandine anche esse differenziate che possano dare visibilità al problema.
TEMPI DI
V. crono programma
ATTUAZIONE
INDICATORI
(di struttura, di
processo, di
risultato)
Indicatori di processo:
- aumento del consumo di oppioidi;
- amento del consumo di morfina fino a 7 milligrammi pro capite, calcolato
sulla popolazione esistente;
- attivazione di strumenti per l’accesso ai servizi;
15
RISULTATI
ATTESI
-
completamento della rete ed operatività degli Hospice;
migliorare la qualità dell’assistenza ai pazienti in cure palliative
migliorare il percorso assistenziale e l’accesso ai centri di Terapia del
dolore per i pazienti affetti da dolore cronico;
aumentare la consapevolezza dei cittadini rispetto ai bisogni delle persone
con dolore;
migliorare le competenze degli operatori sanitari in merito alle varie
tipologie di dolore e al loro trattamento.
16
CRONOPROGRAMMA Progetto Le cure palliative e la terapia del dolore
Attività
Anno 2010/ mesi
8
9
10 11
12
Anno 2011 / mesi
1
2
3
4
5
Verifica Progetti Hospice non ancora
attivati
Completamento strutture
Attivazione strutture
Attivazione rete di cure palliative
pediatriche
Approvazione di linee guida regionali
per il trattamento del dolore cronico
Deliberazione criteri di
accreditamento centri di Terapia del
dolore
Codificazione di modelli di
collaborazione e integrazione tra i
diversi livelli di cura e gli operatori
coinvolti per il trattamento del dolore
cronico
Valorizzare e mettere in rete le buone
pratiche
Deliberare e coordinare le proposte
formative
Diffondere gli strumenti della
campagna informativa
17
6
7
8
9
10
11
12
LINEA PROGETTUALE 5 - INTERVENTI PER LE BIOBANCHE DI
MATERIALE UMANO
In relazione alla presente linea progettuale, la Regione Toscana intende presentare i seguenti tre
progetti:
1. Biobanche di tessuto muscolo-scheletrico
2. Biobanche oncologiche per la conservazione e lo studio di materiale oncologico
3. Biobanche di sangue cordonale
per un costo complessivo di € 1.050.000,00.
GENERALITA’
REGIONE PROPONENTE
DELIBERA REGIONALE
(DATA E NUMERO)
LINEA PROGETTUALE
TITOLO DEL PROGETTO
DURATA DEL PROGETTO
REFERENTE
Regione Toscana
5. INTERVENTI PER LE BIOBANCHE DI
MATERIALE UMANO
Biobanche di tessuto muscolo – scheletrico (Azienda
ospedaliero-universitaria di Careggi)
12 mesi
Simona Carli
Direttore Centro Regionale Sangue, Regione Toscana
Via T.Alderotti 26/N, 50139 Firenze
tel. 055 4383573- 331 6364452
fax 055 4383344
[email protected]
ASPETTI FINANZIARI
COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO
€ 136.500,00
IMPORTO ASSEGNATO A VALERE SULLA € 136.500,00
QUOTA DEL FSN 2010
QUOTA EVENTUALE DELLA REGIONE
IL PROGETTO
CONTESTO
Nel novembre 2006 l’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi stipulava una
convenzione con un partner esterno (Tissuelab spa) per l’attività sperimentale di
lavorazione pilota di donazioni/lotti di tessuto muscolo scheletrico con sistema di
inattivazione virale e sterilizzazione terminale.
L’accordo della durata di almeno sei mesi doveva consentire:
1. lo sviluppo di un programma di procedure comuni che potesse consentire
la validazione reciproca delle metodiche adottate;
2. la determinazione delle quantità e tipologie di segmenti da prelevare e
lavorare sulla base delle richieste esterne e delle opportunità offerte dalla
processazione industriale;
3. L’analisi delle metodiche di processazione e l’aderenza delle stesse a
quanto richiesto dal Ministero della Salute, dal CNT e dal Centro di
18
conservazione;
4. lo studio e l’analisi della miglior resa produttiva di una donazione tipo al
fine di stabilire i parametri per la convenzione a seguire;
5. lo sviluppo di un sistema gestionale condiviso per il mantenimento della
tracciabilità dei singoli segmenti
Nel 2007 a seguito del nulla osta (22/06/2007) del Ministero della salute a
Tissuelab per la possibilità di lavorare i tessuti , si attivava una convenzione
della durata di tre anni tra Tissuelab e l’AOU Careggi.
Tali convenzioni hanno dato origine alla produzione nel 2007 di 2995 confezioni
di tessuto liofilizzato, nel 2008 di 2168 confezioni e nel 2009 di 1833 confezioni
per un totale nel triennio di 6996 confezioni di tessuto liofilizzato di varie
tipologie.
Per maggiori dettagli si rinvia alla relazione sui risultati anno 2009.
DESCRIZIONE L’obiettivo del progetto è la realizzazione degli adeguamenti strutturali,
tecnologici, organizzativi finalizzati all’applicazione dei requisiti di qualità e
sicurezza previsti dalle norme cogenti e
dagli standard nazionali ed
internazionali, per assicurare agli utilizzatori un servizio con caratteristiche di
qualità e sicurezza adeguate ai grandi numeri e lo sviluppo e la progettazione di
prodotti innovativi con l’applicazione delle tecniche più avanzate di ingegneria
genetica e medicina rigenerativa.
Il necessario supporto di strutture informatiche adeguate ci permetterà inoltre di
fornire in tempo reale la rintracciabilità dei lotti e dei riceventi in caso di “recall”
e di seguire i pazienti nel follow up.
La garanzia di tracciabilità, come definita dal D.Lgs 191/2007, art. 8, comprende
anche le informazioni concernenti prodotti e materiali che entrano in contatto
con i tessuti prelevati, interessando l’intero percorso donatore e ricevente.
Un adeguato supporto informatico, semplificando il lavoro ci permetterà di
incrementare
la
produzione
dedicando
maggior
apporto
all’informazione/formazione al fine di sviluppare maggiormente la distribuzione
nazionale.
OBIETTIVI
Obiettivi generali
1. Incrementare a scopo di trapianto terapeutico la produzione e
distribuzione di prodotto controllato secondo la normativa vigente,
stipulando accordi di collaborazione con CNR, con Tissuelab e con altri
ospedali , centri universitari ecc…per la progettazione e lo sviluppo di
prodotti innovativi.
2. Collaborare con una softwarehouse per la messa a punto di un gestionale
dedicato che oltre a gestire le attività proprie e/o correlate del Centro
(prelievo, lavorazione, distribuzione), preveda anche la possibilità di
collegamenti esterni.
3. Potenziare il numero delle risorse umane e strutturali del Centro per
sviluppare l’attività su base nazionale.
4. Attivare percorsi clinico-terapeutici per la sostituzione in blocco della
cartilagine articolare mediante trapianto di cartilagine omoplastica
strutturata e fresca.
Obiettivi specifici
1. Sviluppo e progettazione di prodotti innovativi con la consulenza di
esperti del settore. I prodotti” farmaceutici” da introdurre in base a
necessità cliniche importanti sono:
- mescole di innesti spongiosi con corticale demineralizzata per
esporre le BMP con stimolo immediato alla rigenerazione ossea
- messa a punto di metodiche per arricchimento con tecnica
iontoforetica di trapianti spongiosi e corticali per veicolare
19
TEMPI DI
ATTUAZIONE
INDICATORI
(di struttura, di
processo, di
risultato)
RISULTATI
ATTESI
antibiotici nel letto chirurgico ad alta concentrazione e a lungo
effetto in caso di perdite di sostanza settiche;
- sperimentazione di mescole di trapianti con carrier naturali
(autoplastici/omoplastici) o sintetici per veicolare farmaci
(Growth factors. Gel piastrinico, antibiotici) o trattenere in situ
cellule mesenchimali.
2. Creazione di protocolli di sperimentazione e di ricerca in collaborazione
con dipartimenti universitari, CNR, strutture ospedaliere ecc…
3. Valutazione di fattibilità di prodotti di tessuti osteoligamentosi custommade per le esigenze della ortopedia (protesica, chirurgia riparatrice
legamentosa) e odontostomatologia ricostruttiva.
4. Messa a punto di una tecnica di conservazione a fresco della cartilagine
articolare strutturata con mantenimento della vitalità cellulare e delle
caratteristiche chimico fisiche della stessa a scopo di trapianto terapeutico
sull’uomo.
5. Sviluppo e realizzazione di un software gestionale dedicato e specifico
per il Centro, che preveda la gestione del processo di prelievo,
lavorazione e distribuzione, con la possibilità di interfacciarsi con il
Software di magazzino (Ge4Mg) già in uso e il software del Repository
(vedi progetto nazionale CNT anno 2009).
6. Attuazione, in collaborazione con gli ESTAV e su indicazione della
regione, delle misure necessarie per garantire che ogni importazione e
esportazione di tessuti sul territorio regionale sia effettuata da istituti
accreditati o designati o autorizzati o titolari di licenza così come previsto
dagli articoli 8 e 9 del DLgs 191/2007.
7. Potenziamento organizzativo del team di prelievo per garantire il
mantenimento della capacità prelevativa eliminando le criticità legate a
malattie del personale o contemporaneità di donazioni.
8. Adeguamento delle dotazioni per la conservazione della quantità
verificata di prodotto utile per trapianto per non incorrere in limitazioni
della possibilità di prelevare per sovraccarico e, in misura correlata,
adeguamento delle dotazioni di sistemi di allarme e controllo della
temperatura, dei congelatori, di nuova generazione per permettere il
monitoraggio/controllo a distanza di eventuali malfunzionamenti per
garantire la sicurezza e il mantenimento della qualità del tessuto
prelevato.
v. Cronoprogramma
Indicatori di struttura: adeguamenti strutturali, qualificazione del personale
supporto al progetto nazionale di repository
Indicatori di processo: tipologie di nuovi prodotti sviluppati, progettazione e
sviluppo del software dedicato, messa a punto di nuove metodiche di lavorazione
e conservazione
Indicatori di risultato: nuovi prodotti resi disponibili per l’utilizzo, risultati
clinici preliminari dell’impiego dei nuovi prodotti e iniziale follow up sui
pazienti , prototipo del gestionale e rilascio del software.
Incremento delle richieste di tessuto per trapianto su base nazionale per effetto
della accessibilità al repository nazionale.
1. Aumento delle tipologie di prodotti liofilizzati e/o crioconservati
innovativi disponibili per i pazienti
2. Possibilità di fornire dati di tracciabilità in tempo reale per l’utilizzo di
20
procedure informatizzate.
3. Possibilità di fornire dati di follow up in tempo reale per l’utilizzo di
procedure informatizzate.
4. Aumento del 15-20% della distribuzione di tessuti lavorati a strutture
extraregione
5. Monitoraggio regionale, in collaborazione con gli ESTAV, delle tipologie
di richieste di tessuto muscolo scheletrico per trapianto al fine di
programmare la produzione
CRONOPROGRAMMA Progetto Biobanche di tessuto muscolo-scheletrico
Mesi
Attività
3
Attività di informazione, comunicazione e sensibilizzazione
• Partecipazione delle banche e delle parti terze autorizzate
a convegni nazionali e internazionali delle società degli
utilizzatori e a convegni internazionali delle banche
tessuti.
• Realizzazione e distribuzione di opuscoli informativi.
Incremento della produzione di tessuti lavorati ottenuti da
donazioni di osso italiano
• Progettazione e/o inizio produzione di nuove lavorazioni
tecnologicamente avanzate e prodotti innovativi
• Collaborazione a progetti di ricerca con dipartimenti
universitari, CNR, strutture ospedaliere ecc…
Incremento della distribuzione di tessuti lavorati ottenuti da
donazioni di osso italiano in ambito extraregionale
• Organizzazione di eventi per fare conoscere la
disponibilità e le caratteristiche del tessuto
• Organizzazione di eventi per illustrare il corretto utilizzo
dei tessuti e l’importanza di fornire una tracciabilità
completa al Centro
• Organizzazione di eventi per dare risalto ai risultati
ottenuti dagli utilizzatori storici.
Potenziamento delle risorse umane e delle strumentazioni
Progettazione e realizzazione di software dedicato
Implementazione e verifica del software
*** *** ***
21
6
9
12
GENERALITA’
REGIONE PROPONENTE
Regione Toscana
DELIBERA REGIONALE (DATA
E NUMERO)
LINEA PROGETTUALE
5. INTERVENTI PER LE BIOBANCHE DI
MATERIALE UMANO
TITOLO DEL PROGETTO
Biobanche oncologiche per la conservazione e lo studio di
materiale oncologico
DURATA DEL PROGETTO
12 mesi
REFERENTE
Simona Carli
Direttore Centro Regionale Sangue, Regione Toscana
Via T.Alderotti 26/N, 50139 Firenze
tel.055 4383573- 331 6364452
fax 055 4383344
[email protected]
ASPETTI FINANZIARI
COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO € 210.000,00
IMPORTO ASSEGNATO A VALERE SULLA € 210.000,00
QUOTA DEL FSN 2010
QUOTA EVENTUALE DELLA REGIONE
IL PROGETTO
CONTESTO
La Regione Toscana ha istituito l’Istituto Toscano Tumori (ITT) come
strumento per il Governo clinico delle attività di ricerca, prevenzione e cura
dei tumori.
L'ITT ha da tempo riconosciuto che avere tra le sue infrastrutture una biobanca di tumori è un’esigenza prioritaria in relazione alla propria missione:
“capire, curare e prevenire il cancro al meglio per tutti”. Infatti, le finalità di
una Bio-Banca ITT sono principalmente nel settore della ricerca
traslazionale. Per numerosi progetti di ricerca oncologica la disponibilità di
archivi di tessuti tumorali si è rivelata da decenni un capitale prezioso e
talvolta indispensabile. Ad esempio, di qualunque nuova caratteristica venga
identificata oggi in un certo tipo di tumore si può immediatamente saggiare
l’utilità come fattore predittivo del decorso clinico se si ha a disposizione un
archivio sufficientemente numeroso, corredato delle informazioni necessarie,
e con campioni tumorali adeguatamente conservati. I recenti passi avanti
delle tecnologie -omiche hanno aumentato enormemente il potenziale di una
Onco-Bio-Banca, ma al tempo stesso hanno anche aumentato i requisiti
perché tale Bio-banca sia ottimamente utilizzabile.
In sintesi i requisiti più importanti sono i seguenti:
- consenso informato;
- informazioni cliniche sul periodo pre-prelievo;
- informazioni cliniche sul follow-up post-prelievo;
- classificazione istopatologica;
- conservazione compatibile con successiva analisi di DNA, RNA,
proteine;
22
DESCRIZIONE
- informatizzazione adeguata.
In vista di quanto sopra, per prima cosa l’ITT ha intrapreso, e completato,
una ricognizione delle strutture che pur non avendo le caratteristiche di
Biobanca, già da tempo conservano tessuti tumorali. È risultato da una prima
indagine che in Toscana (oltre agli archivi di blocchetti in paraffina presenti
in tutte le divisioni di Anatomia Patrologia), vi sono attualmente almeno 21
archivi di tessuti tumorali congelati (ATTC). Alcuni sono altamente
focalizzati su certi tipi di tumore (es. tiroide, colon), altri contengono vari
tipi di tumori.
La fase successiva per la realizzazione di una Onco-Bio-Banca ITT,
dovrebbe consistere di due componenti:
a) Offrire a tutti i responsabili di ATTC il trasferimento di una
parte dei materiali in una Bio-Banca stato dell’arte.
b) Immettere nella stessa Bio-Banca frammenti di tumori da
biopsie e da operazioni chirurgiche secondo un programma
triennale.
È chiaro che (a), mentre dipende da accordi reciproci, sarò anche limitato
dalla necessità di ottenere un consenso informato, cosa che in molti casi non
sarà possibile. D’altro canto, per (b) occorrerà concordare un piano
programmatico dettagliato, dati i volumi della casistica oncologica della
Regione Toscana.
Sia per (a) sia per (b) sarà essenziale decidere se è più opportuno creare una
Onco-Bio-Banca ex novo, oppure giovarsi dei servigi di una Bio-banca
esistente. Impregiudicata la decisione in merito, che dovrà tenere conto di
tutte le circostanze esistenti, in un caso come nell’altro il finanziamento
Ministeriale 2010 sarebbe prezioso per realizzare (a), e programmare e dare
inizio a (b).
DEFINIZIONI
Archivio diagnostico: Per quanto riguarda i tessuti inclusi in paraffina, è obbligatorio
parlare degli archivi presenti in ogni struttura di Anatomia Patologica e cercare di chiarire le
differenze fra essi e le banche, rese facilmente evidenti dalle diverse finalità delle due
strutture:
- scientifica, per la banca
- principalmente diagnostica, per l’archivio.
Collezione di tessuti: congelatori in cui sono conservati tessuti prelevati freschi oppure di
armadi che ospitano tessuti inclusi in paraffina. In genere, una collezione ha finalità
puramente scientifiche, nasce su iniziativa di un singolo ricercatore e spesso non vi sono
regole precise per l’utilizzo del materiale conservato. In genere, una raccolta di questo tipo è
temporanea, limitata al tempo necessario per lo svolgimento del progetto scientifico che ne
è alla base.
Banca di tessuti: Il termine “banca” sottolinea che le caratteristiche di questo tipo di
raccolta, conservazione ed utilizzo di tessuti umani, sono vicine a quelle relative alla
gestione di cassette di sicurezza e simili all’interno di un istituto di credito:
- un contratto con il paziente, attraverso il consenso informato, con delega al
ricercatore interessato
- rigide regole per il deposito del materiale, il suo utilizzo, il suo ritiro definitivo.
OBIETTIVI
Obiettivi generali
Avviare l'operatività di una biobanca che abbia i requisiti sopra enumerati e
con le finalità seguenti:
y Innovazione diagnostica: ad esempio, quando si scopra una nuova
proteina espressa in un certo tipo di tumore, si può subito verificarne
la specificità se si dispone di un numero sufficiente di campioni di
quel tumore e di altri simili ma non identici.
y Progressi nella prognosi: qualunque nuovo ‘marcatore’ può essere
esaminato in campioni di un certo tipo di tumore, e correlato
retrospettivamente con i dati di follow-up: ciò permette di accertare
23
y
y
TEMPI DI
ATTUAZIONE
molto rapidamente il valore predittivo del marcatore, mentre per farlo
prospetticamente occorrerebbero molti anni.
Correlazioni con la terapia: in analogia a B, si può identificare a
posteriori quale caratteristica del tumore (ad esempio un certa
mutazione somatica) correla con il beneficio ottenuto con un certo
tipo di terapia.
Basi molecolari del tumore. Sta divenendo sempre più chiaro che le
lesioni causali sono diverse per ogni tipo e sottotipo di tumore; tanto
che probabilmente la nosografia ultima di ogni tumore sarà il set di
mutazioni somatiche che lo ha causato e che lo caratterizza. Ad ogni
tumore questa nozione generale potrà però essere applicata solo se si
dispone del rispettivo materiale nella Onco-Bio-Banca.
Obiettivi specifici
y Offrire a tutti i responsabili di ATTC il trasferimento di una parte dei
materiali in una Bio-Banca stato dell’arte.
y Immettere nella stessa Bio-Banca frammenti di tumori da biopsie e
da operazioni chirurgiche secondo un programma triennale.
v. Cronoprogramma
INDICATORI
Indicatori di struttura: applicazione di requisiti minimi strutturali,
(di struttura, di
tecnologici ed organizzativi in termini di personale, locali e attrezzature.
processo, di risultato)
Indicatori di processo: n. e tipologia dei campioni conservati
Indicatori di risultato: incremento del numero di campioni inseriti nella
biobanca
RISULTATI
ATTESI
1. Identificazione di almeno un Centro che abbia tutti i requisiti
necessari per l'attività di conservazione dei campioni e per il loro
utilizzo;
2. Trasferimento graduale dei campioni attualmente conservati in
strutture che non presentano tutti i requisiti al Centro identificato.
CRONOPROGRAMMA Progetto biobanche oncologiche per la conservazione e lo studio di
materiale oncologico
Attività
Mesi
3
6
9
12
Avviare l’operatività di una biobanca che abbia i requisiti
individuati, con finalità connesse a: Innovazione diagnostica;
Progressi nella prognosi; correlazioni con la terapia; basi
molecolari del tumore
Offrire a tutti i responsabili di ATTC il trasferimento di una
parte dei materiali in una biobanca stato dell’arte
Immettere nella stessa biobanca frammenti di tumori da
biopsia e da operazioni chirurgiche secondo un programma
triennale
*** *** ***
24
GENERALITA’
REGIONE PROPONENTE
DELIBERA REGIONALE
(DATA E NUMERO)
LINEA PROGETTUALE
TITOLO DEL PROGETTO
DURATA DEL PROGETTO
REFERENTE
Regione Toscana
5. INTERVENTI PER LE BIOBANCHE DI
MATERIALE UMANO
Biobanche di sangue cordonale (Banca Regionale Sangue
Cordonale con sedi operative nell’AOU Careggi e l’AOU
Pisana)
12 mesi
Simona Carli
Direttore Centro Regionale Sangue, Regione Toscana
Via T.Alderotti 26/N, 50139 Firenze
tel.055 4383573- 331 6364452
fax 055 4383344
[email protected]
ASPETTI FINANZIARI
COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO
€ 703.500,00
IMPORTO ASSEGNATO A VALERE SULLA € 703.500,00
QUOTA DEL FSN 2010
QUOTA EVENTUALE DELLA REGIONE
IL PROGETTO
CONTESTO
Attualmente il trapianto di cellule staminali emopoietiche (CSE) prelevate
dal midollo osseo o dal sangue venoso periferico, rappresenta una
procedura terapeutica largamente impiegata nel trattamento di numerose
patologie. La difficoltà a reperire per alcuni pazienti un donatore
compatibile o la necessità di un intervento terapeutico rapido, ha spinto a
ricercare delle fonti alternative di CSE rispetto al midollo. L’identificazione
di CSE nel sangue cordonale e la possibilità di effettuare trapianti con
queste cellule ha indotto la costituzione di vere e proprie "banche", dove
vengono conservate le unità di sangue cordonale raccolte. In Italia sono
attive 18 banche di sangue cordonale distribuite su tutto il territorio
nazionale. Al 31/12/2009 sono state bancate oltre 28.000 unità e di queste
oltre 20.000 sono disponibili per trapianto in Italia ed esposte attraverso
l’IBMDR di Genova per eventuale uso extra-nazionale. Delle unità
conservate, 900 sono state utilizzate per trapianto “unrelated” (in paesi
esteri e in Italia) e 116 per trapianto “related”. La rete di donazione e
banking italiana, che vede coinvolti le banche, i trapiantologi e le autorità
competenti (regioni, CNS e CNT), si distingue per l’applicazione rigorosa
dei requisiti di qualità e sicurezza, introdotti dalle normative italiane ed
europee e per lo sviluppo di una rete di collaborazione nazionale ed
internazionale che ha come principale obiettivo la garanzia di un elevato
grado di qualità e sicurezza delle unità cordonali destinate al trapianto.
25
DESCRIZIONE
Data la validità e la complessità del progetto presentato per l’anno 2009, si
ritiene opportuno ripresentare lo stesso progetto, al fine di completare le
attività intraprese nel 2009. L’obiettivo strategico del progetto, come
definito in quello presentato per l’anno 2009, è incrementare il numero
delle unità bancate effettivamente disponibili all’uso trapiantologico per il
fabbisogno nazionale ed internazionale garantendo i livelli di qualità e
sicurezza previsti dalle disposizioni normative nazionali e comunitarie
vigenti e dagli standard internazionalmente accettati. Il progetto prevede di
realizzare inoltre una rete integrata di punti nascita autorizzati alla raccolta
del sangue sia nelle regioni in cui è presente una Banca di Sangue
Cordonale, che in quelle nelle quali non è presente la Banca. In questa
ultima situazione deve essere previsto che le raccolte effettuate debbano
afferire ad una Banca di riferimento in altra regione in base a criteri definiti
(vicinanza territoriale, convenzioni già presenti tra regioni, ecc), con la
quale verranno stipulati appositi accordi. Lo sviluppo della rete dovrà
prevedere inoltre un sistema coordinato per il trasporto delle unità raccolte,
atto a garantire la conservazione delle proprietà biologiche delle unità
trasportate e la massima efficienza delle trasferimento delle stesse.
OBIETTIVI
Obiettivi generali
a. Estensione dell’attività di raccolta presso un numero
progressivamente crescente di punti nascita del territorio in base
alla programmazione regionale, nonché alla garanzia di un adeguato
livello di formazione e mantenimento delle competenze degli
operatori addetti alla raccolta nei punti nascita;
b. estensione dei tempi di ricezione delle unità cordonali raccolte da
parte delle Banche, finalizzato ad eliminare le limitazioni orarie e
giornaliere della donazione (raccolta h 24);
c. sistematica applicazione dei requisiti di qualità e sicurezza previsti
dalle disposizioni normative vigenti e degli standard tecnici ed
operativi condivisi all’interno della rete delle banche;
d. incremento dell’inventario nazionale delle unità cordonali
conservate;
e. realizzazione di campagne di informazione, comunicazione e
sensibilizzazione sul territorio con l’obiettivo di informare e rendere
consapevoli i cittadini del valore della donazione solidaristica del
sangue cordonale e sull’utilizzo appropriato del sangue cordonale.
Obiettivi specifici
a. costituzione di reti regionali integrate di punti nascita aventi
preferibilmente ognuno un numero di parti superiore a 500/anno con
accordi tra Banche cordonali di riferimento e punti nascita. Le
Regioni, in relazione alla propria programmazione, provvedono: a)
a definire con specifici atti i punti nascita da attivare; b) attraverso i
propri Organismi tecnici coordinano gli accordi tra Banche e punti
nascita e le relative modalità operative. I punti nascita che
effettuano tra i 500 e 1000 parti/anno dovranno effettuare tra il 10 al
15% di raccolte rispetto al numero dei parti effettuati, mentre quelli
con un numero di parti superiori a 1000 tra il 8-10%. E’ inoltre
necessario garantire una formazione iniziale ed il mantenimento
delle competenze del personale addetto alla raccolta (almeno 2 corsi
26
b.
c.
d.
e.
TEMPI DI
ATTUAZIONE
INDICATORI
(di struttura, di
processo, di
risultato)
di formazione/anno);
apertura delle Banche cordonali dal lunedì al sabato, questo
comporta la possibilità di effettuare le raccolte in regime h 24
eliminando la criticità legata a limitazioni di orario e giorni festivi.
E’ chiaro che questo è realizzabile solo attraverso l’adeguamento
e/o la stabilizzazione del personale della Banca;
realizzazione
degli
adeguamenti
strutturali,
tecnologici,
organizzativi finalizzati all’applicazione dei requisiti di qualità e
sicurezza previsti da requisiti cogenti e standard nazionali ed
internazionali. Dal momento che le unità cordonali vengono inserite
in una rete internazionale, è necessario che le Banche seguano
requisiti accettati internazionalmente e che abbiano quindi come
obiettivo il conseguimento dell’accreditamento internazionale
FACT-NETCORD;
definizione di un piano triennale di bancaggio per singola banca/rete
regionale integrata di banche da effettuare in accordo con Centro
Nazionale Sangue e Centro Nazionale Trapianti al fine del
raggiungimento, nel triennio 2009-2011, di un incremento
dell’inventario nazionale di 12.000 unità bancate;
campagne di informazione che prevedano la diffusione di materiale
informativo già disponibile e la realizzazione di attività di
comunicazione e sensibilizzazione dell’utenza e del personale
sanitario direttamente coinvolto. La diffusione dell’informazione
deve avvenire attraverso organismi ed enti sanitari quali
dipartimenti materno infantili, consultori, punti nascita. E’
necessario il coinvolgimento di specifiche figure professionali,
direttamente coinvolte nel processo, quali le ostetriche e i
ginecologi, o indirettamente, quali i pediatri di libera scelta e i
medici di medicina generale. E’ auspicabile che le campagne di
informazione siano preliminarmente condivise nell’ambito di un
coordinamento centrale e che siano effettuate in stretta
collaborazione con associazioni di volontariato già impegnate nel
settore (ADISCO).
V. Cronoprogramma
Indicatori di struttura: realizzazione degli adeguamenti strutturali,
tecnologici e organizzativi. Ricezione delle unità cordonali raccolte h 24
(numero delle unità raccolte/numero parti effettuati nel fine settimana e
festivi). Dotazione organica della banca (numero personale strutturato/
numero personale totale).
Indicatori di processo: attivazione di punti nascita con un numero di parti
superiore a 500/anno. I punti nascita che effettuano tra i 500 e 1000
parti/anno dovranno effettuare tra 10 e 15% di raccolte rispetto al numero
dei parti effettuati, mentre quelli con un numero di parti superiori a 1000 tra
8 e 10%.
Indicatori di risultato: incremento del numero delle raccolte effettuate e
dell’inventario delle unità conservate (numero delle unità bancate per anno
sulla base del piano definito).
RISULTATI
-
incremento del 10-15%/anno delle raccolte effettuate, con
27
ATTESI
-
riferimento alle unità totali raccolte sul territorio nazionale nel
2008 (11.517 unità);
incremento di 8-10%/anno delle unità criopreservate per singola
Banca o reti regionali integrate di Banche;
riduzione del 10%/anno delle unità esportate presso strutture
private estere ad uso autologo non solidaristico.
CRONOPROGRAMMA Progetto Biobanche di sangue cordonale
Attività
Mesi
3
Estensione dell’attività di raccolta e adeguato livello di
formazione degli operatori addetti alla raccolta
•
•
costituzione di reti regionali integrate di punti nascita;
realizzazione di corsi di formazione iniziale e per il
mantenimento delle competenze del personale addetto alla
raccolta
Estensione dei tempi di ricezione delle unità cordonali raccolte
da parte della Banca (raccolta h 24)
• apertura delle Banche cordonali dal lunedì al sabato
• adeguamento e/o stabilizzazione del personale della Banca
Applicazione dei requisiti di qualità e sicurezza
•
Realizzazione di adeguamenti strutturali, tecnologici,
organizzativi finalizzati all’applicazione di requisiti di
qualità e sicurezza (application a FACT-NETCORD)
Incremento dell’inventario nazionale delle unità cordonali
conservate
• definizione di un piano triennale di bancaggio per singola
banca/rete regionale integrata di banche
Realizzazione di campagne di informazione, comunicazione e
sensibilizzazione
• campagne di informazione regionale che prevedano la
diffusione di materiale informativo già disponibile e la
realizzazione di attività di comunicazione e
sensibilizzazione dell’utenza e del personale sanitario
direttamente coinvolto.
*** *** ***
28
6
9
12
LINEA PROGETTUALE 6 – LA SANITA’ PENITENZIARIA
GENERALITA’
REGIONE PROPONENTE
DELIBERA REGIONALE
(DATA E NUMERO)
LINEA PROGETTUALE
TITOLO DEL PROGETTO
DURATA DEL
PROGETTO
REFERENTE
Regione Toscana
6. SANITA’ PENITENZIARIA
Progetto regionale per il superamento dell’OPG di Montelupo,
miglioramento della presa in carico del disagio psichico negli
Istituti Penitenziari da parte dei DSM aziendali e progetti
alternativi alla detenzione per detenuti tossicodipendenti
Anno 2010
Dr. Roberto Bocchieri
Direzione Generale Diritto alla Salute e Coesione sociale
Settore Assistenza Sanitaria
Cabina di Regia Intersettoriale Carcere
Via di Novoli n. 26, Firenze
tel. 055 4383040; fax 055 4383120
email: [email protected]
ASPETTI FINANZIARI
COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO
€ 12.000.000,00
IMPORTO ASSEGNATO A VALERE SULLA € 12.000.000,00
QUOTA DEL FSN 2010
QUOTA EVENTUALE DELLA REGIONE
IL PROGETTO
CONTESTO
Il DPCM 1 aprile 2008 “Modalità e criteri per il trasferimento al Servizio
sanitario nazionale delle funzioni sanitarie, dei rapporti di lavoro, delle risorse
finanziarie e delle attrezzature e beni strumentali in materia di sanità
penitenziaria”, pubblicato sulla G.U. n. 126 del 30 maggio 2008 ed esecutivo
dal 14 giugno 2008, stabilisce che le Regioni disciplinano gli interventi da
attuare attraverso le Aziende Sanitarie Locali per garantire i Livelli essenziali
di assistenza, all’interno degli istituti penitenziari presenti sul territorio
aziendale di riferimento, in conformità ai principi definiti dalle linee di
indirizzo per gli interventi del SSN a tutela della salute dei detenuti e degli
internati.
L’Allegato C dello stesso DPCM indica il percorso per il superamento degli
OPG nazionali ed in particolare il Bacino Interregionale OPG Montelupo F.n. è
composto da Sardegna, Liguria, Toscana ed Umbria. Ciascuna di queste
quattro Regioni partecipa, insieme con i quattro rispettivi Provveditorati
29
dell’Amministrazione Penitenziaria, al Gruppo di Lavoro Interistituzionale
apposito d in particolare la Toscana prevede di attivare un Polo di Salute
Mentale presso l’Istituto a Custodia Attenuata Gozzini di Firenze attualmente
utilizzata per detenuti tossicodipendenti. Questo progetto prevede, tra l’altro,
un impegno diretto da parte dei DSM aziendali. Allo stesso tempo diventa
fondamentale avviare, sulla linea degli Accordi in Conferenza Unificata, una
riflessione organizzativa con i Sert aziendali per eventuali progetti alternativi
alla detenzione per detenuti tossicodipendenti anche alla luce
dell’ingravescente sovraffollamento negli Istituti Penitenziari.
DESCRIZIONE
Alla luce di quanto indicato in premessa si propone un progetto che
individua le seguenti aree di intervento:
a) Attivazione di un Polo di Salute Mentale presso l’Istituto a Custodia
Attenuata Gozzini di Firenze gestito dal Servizio Sanitario Regionale
pur mantenendo le competenza sulla Sicurezza in capo
all’Amministrazione Penitenziaria
b) Miglioramento della Presa in Carico del disagio psichico degli internati
toscani e detenuti negli Istituti Penitenziari regionali (adulti e minori)
da parte dei Dsm aziendali
c) Miglioramento della Presa in Carico dei detenuti tossicodipendenti
negli Istituti Penitenziari regionali (adulti e minori) e individuazione di
soluzioni alternative alla detenzione quando possibile e con criteri di
appropriatezza sanitaria
OBIETTIVI
• Polo di Salute Mentale al Gozzini
Il progetto prevede l’attivazione di un Polo di diagnosi e cura a varia intensità
terapeutica a totale gestione sanitaria e che comprende internati, detenuti
osservandi e donne toscane in Opg o in Casa di Cura e custodia a Sollicciano.
• Presa in Carico del Disagio Psichico dei detenuti
Il progetto prevede che ciascun Dsm aziendale migliori la Presa in Carico del
disagio psichico dei detenuti nell’Istituto Penitenziario di riferimento
territoriale come, d’altronde, prevede l’Allegato A del DPCM del 1 Aprile
2008. Prevede anche la Presa in Carico degli internati dimissibili dall’Opg
residenti nel territorio di competenza anche tramite l’utilizzo di una delle
Strutture Residenziali Terapeutiche presenti in ciascuna delle tre Aree Vaste
regionali.
• Presa in Carico dei detenuti tossicodipendenti e misure alternative
Il progetto prevede la rivalutazione degli attuali percorsi di Presa in Carico da
parte dei Sert aziendali del detenuto tossicodipendente anche alla luce delle
linee di indirizzo nazionali e degli Accordi in Conferenza Unificata. Allo stesso
tempo possono essere valutati percorsi sostenibili per misure alternative alla
detenzione previo accordo con l’Amministrazione Penitenziaria, la
Magistratura di Sorveglianza ed eventualmente, se appropriato, anche con le
Comunità Terapeutiche regionali.
TEMPI DI
ATTUAZIONE
Dicembre 2010
INDICATORI
(di struttura, di
processo, di
Gli indicatori di progetto sono:
a. Attivazione del Polo di Salute Mentale al Gozzini
30
risultato)
b. Numero di internati dimessi
c. Numero di prestazioni specialistiche di Salute Mentale per detenuti con
disagio psichico
d. Numero di detenuti tossicodipendenti avviati a misure alternative alla
detenzione con appropriatezza sanitaria.
RISULTATI
ATTESI
-
-
Miglioramento della presa in carico sanitaria e psichica dei detenuti
ed internati anche se migranti che necessitano di prestazioni
sanitarie mirate in ragione della loro stessa condizione detentiva ed
in preparazione di un necessario percorso di recupero sociale.
Miglioramento del percorso sanitario complessivo ma anche dei
livelli di sovraffollamento negli Istituti Penitenziari.
*** *** ***
LINEA PROGETTUALE 8 - TUTELA DELLA MATERNITA’
PROMOZIONE DELL’APPROPRIATEZZA DEL PERCORSO NASCITA
E
GENERALITA’
REGIONE PROPONENTE
DELIBERA REGIONALE
(DATA E NUMERO)
LINEA PROGETTUALE
TITOLO DEL PROGETTO
DURATA DEL PROGETTO
REFERENTE
Regione Toscana
8. TUTELA DELLA MATERNITA’ E PROMOZIONE
DELL’APPROPRIATEZZA DEL PERCORSO NASCITA
Salute della donna e del bambino: consolidamento della rete
materno infantile regionale
Annuale con possibilità di proroga
Dr. Andrea Leto
Direzione Generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale
Responsabile Area di coordinamento Sistema socio-sanitario
regionale
Via T. Alderotti 26/n, Firenze
Tel. 055 4383450; fax 055 4385100
email [email protected]
ASPETTI FINANZIARI
COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO
€ 5.000.000,00
IMPORTO ASSEGNATO A VALERE SULLA € 5.000.000,00
QUOTA DEL FSN 2010
QUOTA EVENTUALE DELLA REGIONE
31
IL PROGETTO
CONTESTO
DESCRIZIONE
Il SST ha sviluppato con i suoi ultimi PSR un programma di integrazione
della rete sanitaria che ha permesso di attuare nell’area materno-infantile,
un’ampia analisi dei bisogni sanitari, dei requisiti assistenziali e delle
opportune scelte organizzative, funzionali a livelli di crescente qualità ed
appropriatezza.
La salute materno-infantile rappresenta una componente fondamentale della
salute pubblica della popolazione, e la sua promozione, una scelta strategica
che arricchisce il modello pubblico dell’assistenza.
In tale contesto i consultori familiari costituiscono un modello integrato di
servizio socio-sanitario di base con competenze multidisciplinari che
operano per la promozione della salute come “offerta attiva”, anche al fine
di agire in termini di promozione delle competenze personali e di capacità
di controllo sul proprio stato di salute.
La valorizzazione del raccordo Ospedale-Territorio consente un adeguato
sostegno alla maternità e paternità consapevoli, sia prima che dopo il parto.
La riduzione delle IVG, che sono attualmente in aumento fra le donne
immigrate, può essere realizzata attraverso una migliore organizzazione che
tenga conto delle differenze socio culturali e delle difficoltà di accesso delle
donne immigrate, e che crei le condizioni per una migliore gestione
interculturale dell’evento nascita.
La creazione di una rete regionale consente di intercettare ed attivare
interventi utili nei casi di violenza sessuale alle donne e di abuso ai minori,
e di promuovere interventi concreti per la loro riduzione .
Sarà dato maggiore impulso ad una più adeguata concentrazione delle
gravidanze a rischio con percorsi diagnostico-assistenziali in rete,
privilegiando il trasporto in utero che consente di concentrare le gravidanze
a rischio in Centri di livello adeguati per complessità.
In Toscana l’attenzione per la salute delle donne è alta e si concretizza in
numerose azioni specifiche:
- riqualificazione e potenziamento dei consultori attraverso la
realizzazione di 34 consultori principali (1 per ogni zona-distretto)
dove è presente l’equipe completa, l’apertura per 5 giorni a settimana
e l’invio da parte di tutti i consultori di un flusso informatico,
relativo all’attività svolta;
- l’implementazione presso tutti i punti nascita di iniziative volte al
recupero della fisiologia del parto, anche attraverso la
personalizzazione dell’evento nascita, la valorizzazione della pratica
del rooming-in per favorire l’allattamento al seno;
- la formazione del personale medico sulla cardiotocografia, interventi
mirati alla formazione delle ostetriche assegnate alle sale parto,
rivolti a favorire l’apprendimento, di buone pratiche relativamente
alle posture della donna partoriente, come contributo al contenimento
del dolore e del benessere;
- complessivo coinvolgimento attivo della donna, anche al fine di
limitare il costante incremento del ricorso al taglio cesareo;
- la promozione di campagne di comunicazione per la prevenzione dei
disturbi alimentari, gli screening per la prevenzione dei tumori, la
tutela delle lavoratrici madri in gravidanza ed in puerperio, anche per
le cittadine non italiane e per rapporti di lavoro a tempo determinato;
32
-
OBIETTIVI
nell’ambito delle attività di prevenzione della violenza di genere,
sono stati strutturati specifici
- percorsi formativi per la realizzazione di una rete regionale per
l’elaborazione di adeguati modelli di intervento;
- la promozione di interventi socio-sanitari a favore delle famiglie con
particolare attenzione a quelle a rischio psico-sociale, all’accoglienza
ed all’orientamento dei cittadini immigrati anche attraverso l’utilizzo
della mediazione culturale;
- l’attivazione del percorso “mamma segreta” finalizzato alla
prevenzione dell’abbandono traumatico alla nascita;
- la realizzazione di specifici percorsi per la presa in carico della
puerpera che presenta situazioni di particolare disagio;
- la realizzazione di un progetto relativo alla consegna a tutte le
neomamme di una valigetta contenente utili messaggi volti a
stimolare il naturale rapporto madre-figlio;
- la definizione di interventi mirati alla prevenzione delle mutilazioni
genitali femminili ed alla prevenzione delle IVG fra le donne
straniere, attraverso la presenza di mediatori culturali al momento
dell’intervento, la diffusione della cultura della contraccezione anche
fra gli adolescenti, il coinvolgimento dei medici obiettori negli
interventi di educazione alla salute;
- la garanzia della analgesia epidurale nei punti nascita con più di
1.000 parti annui.
In relazione alle attività programmate sono stati individuati per il 2010 i
seguenti obiettivi:
- migliorare ulteriormente la comunicazione per favorire l’accesso
delle donne ai corsi di preparazione alla nascita, con particolare
attenzione alle donne straniere;
- facilitare la presa in carico delle donne immigrate attraverso una
capillare presenza dei mediatori linguistico-culturali presso i
consultori del territorio;
- risoluzione criticità riscontrate nell’invio dei flussi informativi
consultoriali ed una loro definitiva omogeneizzazione a livello
regionale;
- costante monitoraggio del flusso relativo all’allattamento al seno alla
dimissione;
- diffusione presso i punti nascita della formazione delle ostetriche,
sulla postura della donna per il contenimento del dolore del parto;
- sostegno alla pratica del rooming-in presso i punti nascita regionali;
- sostegno alle aziende USL per la attivazione di corsi formativi per
neoassunti sui temi dell’allattamento al seno;
- avviare e completare i percorsi formativi regionali sulla violenza
sessuale rivolti al personale dei consultori e degli ospedali, e
predisposizione di linee operative specifiche;
- costituzione di percorsi omogenei ospedale-territorio per il controllo
post-IVG direttamente prenotato dal presidio ospedaliero prima delle
dimissioni;
- maggiore impulso a percorsi di facilitazione dell’acquisizione delle
competenze sulla contraccezione per la prevenzione delle recidive;
- ulteriore impulso alla formazione delle donne straniere sulla
prevenzione delle IVG attraverso la continuazione degli eventi
33
TEMPI DI
ATTUAZIONE
INDICATORI
(di struttura, di
processo, di
risultato)
RISULTATI
ATTESI
programmati;
- incentivare la realizzazione di ambulatori per il puerperio;
- monitoraggio delle prestazioni di analgesia epidurale effettuate;
- corretta informazione alle donne , in modo da conciliare il tema della
partoanalgesia con la naturalità del parto;
- ulteriore impulso alla revisione della Rete materno infantile regionale
e della riorganizzazione delle terapie intensive e sub-intensive.
Entro dicembre 2010
Gli indicatori di progetto sono:
- numero di corsi di preparazione alla nascita attivati nei consultori;
- numero di donne straniere che accedono ai corsi;
- numero di ospedali che hanno attivato il rooming-in;
- consegna dell’opuscolo informativo multilingue alle donne straniere
che intraprendono il percorso dell’IVG, al momento dell’accesso ai
servizi;
- numero di consultori che hanno attivato l’offerta attiva della visita
consultoriale post-IVG ;
- mappatura dei servizi di assistenza e presa in carico della donna che
ha subito violenza, presenti nelle ASL ;
- numero incontri con le associazioni di immigrati presenti nel
territorio, per una corretta informazione sui metodi contraccettivi e
sulle MGF.
- miglioramento della presa in carico della donna in gravidanza;
- diminuzione dei parti cesarei;
- diminuzione delle IVG;
- miglioramento della presa in carico della donna nel post-partum;
- miglioramento della conoscenza dei servizi socio-sanitari a
disposizione da parte delle donne immigrate.
*** *** ***
LINEA PROGETTUALE 9 – MALATTIE RARE
GENERALITA’
REGIONE PROPONENTE
DELIBERA REGIONALE
(DATA E NUMERO)
LINEA PROGETTUALE
TITOLO DEL PROGETTO
DURATA DEL PROGETTO
REFERENTE
Regione Toscana
9. MALATTIE RARE
Sviluppo della rete dei presidi delle malattie rare
12 mesi con possibilità di proroga
34
ASPETTI FINANZIARI
COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO
€ 1.500.000,00
IMPORTO ASSEGNATO A VALERE SULLA € 1.500.000,00
QUOTA DEL FSN 2010
QUOTA EVENTUALE DELLA REGIONE
IL PROGETTO
CONTESTO
Il modello assistenziale toscano dedicato ai soggetti affetti da malattie rare si
fonda sulla tracciabilità dei percorsi diagnostico-terapeutici, la rete dei
presidi individuati, lo sviluppo della ricerca ed il Registro Toscano delle
Malattie Rare.
Tal modello si realizza attraverso l’attività del Coordinamento Regionale
delle malattie rare che riunisce il Forum delle associazioni toscane delle
malattie rare, la Fondazione Monasterio (che gestisce il Registro Toscano
delle malattie rare) ed i professionisti coordinatori della rete dei presidi,
nominati dal Consiglio Sanitario Regionale. Tra i compiti del Coordinamento
rientra la definizione di percorsi assistenziali per i soggetti affetti da malattie
rare e le loro famiglie.
Il soggetto affetto da malattie rare necessita, infatti, di appropriati percorsi di
presa in carico, che consentano una diagnosi tempestiva ed una gestione
integrata del percorso terapeutico tra presidio specialistico, medicina
generale e servizi distrettuali.
Il coordinamento dei vari livelli di assistenza necessita di una interfaccia,
anche telematica, che consenta la condivisione di percorsi, protocolli e
strumenti informativi finalizzata anche a semplificare l’iter amministrativo
connesso al percorso del paziente.
Le associazioni dei pazienti possono svolgere un ruolo determinante nel
proporre e realizzare soluzioni operative finalizzate a soddisfare le suddette
esigenze. Il raccordo diretto con i pazienti e le loro famiglie è stato infatti
sempre considerato necessario e doveroso tanto che dal 2001 la Regione
Toscana ha firmato un protocollo di intesa con il Forum delle associazioni
toscane delle malattie rare.
Tra gli interventi attivati dalla Regione Toscana, l’aggiornamento e la
strutturazione della rete dei presidi hanno rivestito rilevanza prioritaria ai fini
della definizione e condivisione di percorsi diagnostici e assistenziali.
Il riassetto della rete dei presidi per le malattie rare si è basato sull’esame dei
dati del registro toscano per l’individuazione dei presidi di rete e delle
strutture di coordinamento che rappresentano il riferimento per
l’organizzazione dei percorsi attraverso i presidi regionali, coinvolti a vario
titolo nella diagnosi/assistenza per una particolare patologia.
Contestualmente alla strutturazione di un sito web legato alla gestione del
Registro Toscano delle Malattie Rare, strumento primario per una base di
dati epidemiologici funzionali ad una opportuna programmazione sanitaria, è
stato progettato un sito web pubblico per rispondere ai bisogni di
coordinamento e condivisione di cui sopra.
Occorre però investire in una serie di interventi differenziati accomunati
dallo scopo di consentire un confronto continuativo e diretto tra pazienti,
strutture specialistiche e strutture di coordinamento che consenta di
35
DESCRIZIONE
OBIETTIVI
(qualitativi e
quantitativi)
delineare, strutturare e divulgare i ruoli e le modalità assistenziali dei singoli
presidi regionali in ogni specifico percorso assistenziale nonché gli snodi e i
riferimenti nazionali ed esteri.
In particolare occorre favorire lo sviluppo di accordi interregionali che su
specifiche patologie o gruppi di esse prevedano la formalizzazione di
reti/consorzi tra strutture esperte nella presa in carico multidisciplinare
nonché gestione del percorso assistenziale del paziente attraverso procedure
di collaborazione con gli altri servizi del SSN presso i quali il paziente è
assistito.
In continuità con gli interventi e i programmi attivati negli anni precedenti e
con lo scopo di garantire una qualità omogenea e diffusa dell’assistenza, il
progetto è finalizzato a implementare gli strumenti a disposizione della rete
dei presidi dedicata alla MR attraverso l’investimento su:
- strutture aziendali a supporto del coordinamento dei percorsi,
dell’informazione all’utenza, del rilevamento dei bisogni
assistenziali, della formazione dei medici, della rilevazione
epidemiologica;
- diffusione utilizzo sito web dedicato al Registro Toscano delle
Malattie Rare come utile strumento per favorire l’integrazione e
l’operatività in rete dei servizi/professionisti e delle associazioni
coinvolti nell’assistenza ai pazienti;
- sperimentazione strumenti telematici in rete finalizzati alla
semplificazione dei percorsi amministrativi e assistenziali
(certificazione, consegna attestato di esenzione, ...);
- formalizzazione di accordi interregionali per collaborazioni tra
strutture esperte in ordine alla gestione dei percorsi assistenziali su
specifiche patologie.
Il progetto è finalizzato al rafforzamento della rete e all’attivazione di
particolari strumenti di facilitazione dei percorsi sia a livello regionale che
interregionale nonché allo sviluppo di iniziative formative e divulgative.
La rete regionale svolge difatti un ruolo basilare per una opportuna
programmazione degli approcci multidisciplinari e per una reale integrazione
con i servizi territoriali e la medicina di base.
Occorre pertanto che sia strutturata nell’ottica di sistema e, attraverso la
lettura epidemiologica dei dati del RTMR ed il regolare confronto con i
presidi della rete e le associazioni dei pazienti, deve consentire la
condivisione dei protocolli operativi a garanzia dell’equità e
dell’appropriatezza dell’offerta clinico diagnostica. Le strutture di
coordinamento inoltre devono poter assicurare l’applicazione omogenea dei
protocolli clinici di riferimento e la qualità diffusa dell’assistenza.
La risposta a specifici bisogni assistenziali si rende necessaria laddove gli
interventi per la condivisione di percorsi regionali – alcuni dei quali già
avviati – hanno evidenziato nuove opportunità di sostegno alle difficoltà
assistenziali da parte delle famiglie di persone affette da gravi patologie rare
oppure nuove e più dedicate modalità riabilitative e/o terapeutiche sulle quali
occorre investire anche nell’ottica di sviluppare modalità trasversali di
interventi integrabili con il livello sociale di assistenza.
Obiettivi specifici
- Strutturazione dei percorsi diagnostico-terapeutici attraverso la
formalizzazione delle modalità di coordinamento tra centri
specialistici e tra questi e la medicina di base (MMG e PLS) sia a
36
-
-
-
TEMPI DI
ATTUAZIONE
INDICATORI
(di struttura, di
processo, di
risultato)
livello regionale che interregionale.
Strutturazione di centri di supporto per le strutture della rete regionale
che svolgano funzioni di:
o collettori dei percorsi intraregionali ed extraregionali;
o raccordo con strutture di supporto nell’ambito dell’assistenza
sociale;
o riferimento informativo per i pazienti, per i presidi della rete, per
la medicina di base e la specialistica ambulatoriale.
Implementazione del Registro Toscano Malattie Rare attraverso lo
sviluppo di specifici interventi che favoriscano il raccordo
informatico con i servizi distrettuali preposti al rilascio dei documenti
di esenzione, lo sviluppo di mappe interattive con i presidi di rete e le
strutture di coordinamento.
Sviluppo di programmi di formazione.
Sviluppo di strumenti di divulgazione dell’offerta assistenziale.
Sviluppo di strumenti di analisi e rilevazione dei bisogni assistenziali.
Azioni
- Individuazione del referente aziendale per le malattie rare in ogni
azienda sanitaria o struttura del SSR.
- Realizzazione di specifici incontri per il completamento della rete e la
condivisione di percorsi assistenziali di rete per le patologie rare
- Realizzazione di “percorsi di rete standard” a livello dei gruppi di
patologie rare individuando i presidi di riferimento prioritario per
tutte le patologie.
Primi 10 mesi: realizzazione progettuale
Ultimi 2 mesi: valutazione risultati ai fini di successivi miglioramenti.
Possibilità di eventuale proroga.
-
Individuazione di “percorsi di rete standard” per gruppi di patologie.
N. referenti aziendali nominati dalla Aziende sanitarie.
N. patologie interessate da iniziative formative.
N. partecipanti a iniziative formative.
N. aziende sanitarie coinvolte in iniziative formative.
Almeno 1 report annuale su attività del RTMR, del Coordinamento
regionale e su rilevazione epidemiologica.
Diffusione di materiale divulgativo sui percorsi attivati.
Realizzazione rete telematica con servizi aziendali.
N. di certificazioni trasmesse per via telematica ai servizi aziendali.
Crescita quantitativa della casistica e crescita sia quantitativa che
qualitativa delle informazioni.
Crescita delle interazioni fra i soggetti che compongono la rete ivi
compresa la medicina di base.
Attivazione di accordi e collaborazioni di interesse interregionale.
37
RISULTATI
ATTESI
-
-
Miglioramento della copertura epidemiologica della casistica
registrata nel RTMR;
aggiornamento della rete dei presidi;
individuazione dei referenti aziendali;
definizione dei percorsi diagnostico terapeutici di rete regionale e
interregionale;
realizzazione iniziative formative e di confronto;
realizzazione di strumenti di supporto al coordinamento (es. cartella
clinica informatizzata, collegamento informatica con servizi
distrettuali, ...);
attuazione servizi informativi (es. call center, sito pubblico RTMR,
mappe interattive, ecc...);
produzione di reportistica;
divulgazione dei percorsi.
*** *** ***
LINEA PROGETTUALE 11 – RIABILITAZIONE
In relazione alla presente linea progettuale, la Regione Toscana intende presentare i seguenti quattro
progetti:
1. Continuità riabilitativa per cittadini con esiti di ictus cerebrale: dalla fase acuta alla fase cronica
(azienda USL 11 di Empoli)
2. Presa in carico territoriale dei pazienti traumatizzati (azienda USL 4 di Prato)
3. La medicina fisica e riabilitazione nel paziente politraumatizzato: il percorso assistenziale
ospedaliero con particolare riferimento alla riabilitazione intensiva intraospedaliera cod. 56
(azienda ospedaliero universitaria Careggi)
4. Riabilitazione robotica dell’arto superiore (Centro di riabilitazione Auxilium Vitae di Volterra)
per un costo complessivo di € 2.000.000,00.
GENERALITA’
REGIONE PROPONENTE
DELIBERA REGIONALE
(DATA E NUMERO)
LINEA PROGETTUALE
TITOLO DEL PROGETTO
DURATA DEL PROGETTO
REFERENTE
Regione Toscana
11. RIABILITAZIONE
Continuità riabilitativa per cittadini con esiti di ictus
cerebrale: dalla fase acuta alla fase cronica (azienda USL 11
di Empoli)
2 anni
Dr. Andrea Leto
Direzione Generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale
Responsabile Area di coordinamento Sistema socio-sanitario
regionale
Via T. Alderotti 26/n, Firenze
Tel. 055 4383450; fax 055 4385100
email [email protected]
38
ASPETTI FINANZIARI
COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO
€ 400.000,00
IMPORTO ASSEGNATO A VALERE SULLA € 400.000,00
QUOTA DEL FSN 2010
QUOTA EVENTUALE DELLA REGIONE
IL PROGETTO
CONTESTO
L’idea di base di questo progetto è quella di integrare l’attività riabilitativa per i
soggetti con esiti di ictus cerebrale (IC) costruendo continuità tra i diversi
momenti di intervento all’interno di un unico Progetto Riabilitativo Individuale
(PRI). Si propone in particolare di prendere in carico riabilitativo il paziente
dalla fase acuta ospedaliera per poi seguirlo nella fase cronica con interventi di
continuità integrati con le azioni di altre aree della Sanità di Iniziativa. La
Riabilitazione viene intesa come processo che, mirando al recupero della
persona con disabilità, si pone l'obiettivo di facilitare condizioni necessarie
perché questa possa avere un'esistenza soddisfacente in termini fisici, sociali ed
emozionali, e quindi la migliore qualità di vita possibile ed il massimo grado di
integrazione ed adattamento psico-sociale.
L’IC ha un’alta frequenza (2.2/1000 residenti). Sebbene la mortalità dopo
l’evento acuto sia elevata, molti sono coloro che sopravvivono (a un anno 6075%; 3 anni 40-68%; >10 anni 35%). Pertanto la prevalenza dei sopravvissuti da
IC è alta (500-800 casi per 100.000 residenti). Il recupero neurologico e
funzionale dopo l’evento acuto è più rapido nei primi 1-3 mesi ma continua
anche successivamente. Tuttavia il recupero funzionale è spesso incompleto.
Nella maggior parte dei sopravvissuti residua una grave disabilità che influenza
mobilità, attività della vita quotidiana e qualità di vita. Pertanto l’IC è una delle
cause principali di disabilità nella popolazione, soprattutto anziana.
E’ inevitabile spesso che questa disabilità diventi una condizione cronica sulla
quale solo interventi continui e programmati possono rispondere efficacemente.
Da qui deriva una delle sfide maggiori per il sistema sanitario è il coordinamento
della continuità delle cure in pazienti con esiti di IC. Nella fase acuta e subacuta
della malattia la riabilitazione ha un ruolo fondamentale tramite programmi
svolti in reparti ospedalieri (reparti per acuti, codice 56), in strutture di
riabilitazione extraospedaliera (ex art 26), residenze socio-sanitarie e in servizi
ambulatoriali.
Nell’azienda USL 11 di Empoli dal 2004 è attivo un Percorso Diagnostico
Terapeutico che prende in carico il paziente dal Pronto Soccorso e lo guida, a
seconda dei problemi di instabilità clinica, limitazione funzionale e fragilità
sociale in percorsi predefiniti clinico-riabilitativi appropriati fino al
raggiungimento degli obiettivi del PRI (plateau riabilitativo).
Solitamente il trattamento riabilitativo dopo l’IC viene interrotto al
raggiungimento degli obiettivi del plateau riabilitativo, cioè la massima capacità
funzionale permessa dal danno neurologico e dalla coesitenza di comorbosità.
Successivamente i benefici ottenuti con il trattamento tendono a perdersi più o
meno rapidamente dopo il completamento del percorso sanitario, soprattutto nei
soggetti che hanno presentato un recupero neuromotorio maggiormente
incompleto. Le ragioni di questo deterioramento sono molteplici e non del tutto
39
comprese. Sebbene la lesione cerebrale sia la causa primaria, vi è in letteratura
una sufficiente quantità di dati che porta a concludere che la disabilità
secondaria a IC è aggravata nella frase cronica dall’effetto additivo di uno stile
di vita inattivo. E’ stato dimostrato infatti che l’inattività dopo IC peggiora:
metabolismo energetico, forza muscolare, massa ossea, equilibrio e velocità del
cammino, rischio di cadute e fratture, rischio di mortalità cardiovascolare e non,
rischio di non autosufficienza. La strategia ottimale per garantire il
mantenimento della funzione in fase cronica di IC non è conosciuta. Mancano
strategie codificate per il mantenimento degli effetti benefici della riabilitazione
ottenuti nelle fasi acuta e subacuta della malattia nel lungo periodo.
Per facilitare il mantenimento/miglioramento della funzione nella fase cronica
della malattia la strategia più utilizzata, in presenza di menomazioni correggibili,
è quella di brevi cicli (di solito ambulatoriali) di fisioterapia della durata di
poche settimane. C’è evidenza in letteratura che questi cicli possono
migliorare/correggere alcune menomazioni e migliorare la funzione nel breve
periodo anche a molta distanza dall’ictus cerebrale. Non sappiamo però quanto
gli effetti benefici possano mantenersi a lungo termine. Inoltre la sostenibilità di
questa risposta è resa problematica dalla grande pressione sui servizi
ambulatoriali di riabilitazione delle condizioni acute.
Per contrastare il decadimento funzionale e dare risposte efficaci di lunga durata,
la AUSL11 ha sviluppato due ulteriori strategie innovative di intervento di
grande capacità integrate con l’offerta riabilitativa. La prima strategia è basata su
un programma di Attività Fisica Adattata (AFA) per cittadini con esiti di IC
come iniziativa di contrasto alla progressione della disabilità nello spirito delle
DGR 495/2005 e DGR 459/2009. Studi condotti in collaborazione tra AUSL11
di Empoli, Istituto Superiore di Sanità (ISS) e NIH (Bethesda, USA) dimostrano
che l’AFA è sicura ed efficace nel mantenere/migliorare le capacità funzionali
dei pazienti rompendo il circolo vizioso che conduce da sedentarietà a maggiore
disabilità. La seconda strategia, iniziata nel 2009, è basata su un sistema
integrato di riabilitazione a domicilio e teleriabilitazione (piattaforma Habilis) ed
è focalizzata al recupero funzionale dell’arto superiore paretico sotto il controllo
di operatori sanitari.
Le potenzialità della rete riabilitativa della AUSL 11 si integrano in questo
progetto con un nuovo sistema territoriale organizzato, dove le forme più
evolute dell’associazionismo medico si sono già integrate strutturalmente con il
sistema infermieristico, amministrativo e sociale dell’azienda. In questo contesto
la Medicina Generale si è mostrata molto sensibile verso modelli innovativi di
intervento della gestione delle malattie croniche secondo i principi della
Medicina di Iniziativa in accordo con quanto indicato dal PSR. In questo
contesto la forte integrazione tra attività Riabilitativa e Medicina Territoriale
può offrire una opportuna sinergia per il contrasto alla progressione della
disabilità nei pazienti con esiti cronici di IC ma anche dei fattori di rischio
cerebrovascolare e delle patologie associate.
DESCRIZIONE
Il progetto ha lo scopo di integrare l’attività riabilitativa per i soggetti con esiti
di ictus cerebrale (IC) costruendo continuità tra tutte le fasi di intervento
all’interno di un unico Progetto Riabilitativo Individuale (PRI). Il PRI è visto
come strumento unico e complessivo per ciascuna persona, definito fin dalla
presa in carico nella fase acuta e successivamente modificato adeguandosi
all'evoluzione del percorso ed ai risultati conseguiti. In esso si definiscono i non
solo i diversi step di trattamento in relazione all'obiettivo centrale per la persona
40
del rientro ottimale nel proprio ambiente di vita, ma anche quelli successivi per
il mantenimento, inclusi tempi e modalità di controllo clinico-funzionale. Per
facilitare lo scambio tempestivo delle informazioni e la verifica nel tempo dei
risultati raggiunti, il PRI ed il resto della cartella riabilitativa verrà inserita nel
sistema informatico aziendale di gestione dei dati clinici. Detta cartella
informatizzata riabilitativa verrà integrata dalla Medicina Territoriale nell’ottica
della Medicina di Iniziativa al fine di garantire un aggiornamento costanti dei
registri dei pazienti.
Con il consenso di tutte le figure professionali coinvolte (medici, infermieri,
tecnici della riabilitazione, personale amministrativo) sia dell’ospedale che
delle strutture territoriali viene così rivisto il Percorso Diagnostico Terapeutico
(PDT) per l’IC dell’AUSL11, specificando strumenti omogenei di valutazione
(minimum data set), criteri di appropriatezza, modalità e tempi di presa in
carico, i contenuti, le procedure e i trattamenti, le sedi (ospedaliera,
extraospedaliera, ambulatoriale, riabilitazione a domicilio e teleriabilitazione,
AFA) e i professionisti coinvolti. Grande attenzione è posta anche alla
definizione delle strategie per la fase cronica di mantenimento, dopo il
raggiungimento del plateau riabilitativo ed all’integrazione con i protocolli di
Medicina di Iniziativa.
Viene creato un registro clinico dei pazienti con esiti di ictus cerebrale. Sono
inseriti nel registro in modo prospettico tutti i pazienti dimessi dall’ospedale per
acuti con diagnosi di ictus cerebrale (DRG 14) e, retrospettivamente, tutti i
soggetti identificati dai database amministrativi come affetti da esiti di IC
(ultimi 10 anni), dopo verifica dello stato in vita. A tutti viene richiesto di
firmare il consenso informato al trattamento dei propri dati personali ed a tutte
le fasi di trattamento.
I soggetti sono seguiti, senza soluzione di continuità, dalla fase acuta alla fase
degli esiti (cronica) in accordo con il PDT. Il PRI è iniziato tempestivamente
nella fase acuta ed aggiornato ad intervalli stabiliti a seconda delle condizioni
cliniche del soggetto. I pazienti identificati ed inseriti nel programma in fase
cronica sono invitati ad una valutazione di screening della funzione motoria e
cognitiva, e della disabilità. Questa valutazione verrà associata ad una
rivalutazione dei principali fattori di rischio cardiovascolari (pressione
arteriosa, diabete, peso corporeo, fumo, ecc.) in collaborazione con la medicina
generale secondo lo specifico protocollo di Medicina di Iniziativa. In base ai
criteri predefiniti verrà ridefinito il PRI e iniziato un programma appropriato
per soggetti con menomazioni e disabilità residua.
Il PRI nella fase cronica della malattia viene aggiornato ad intervalli
programmati a seconda delle condizioni clinico-funzionali del paziente, in
presenza di eventi clinici avversi significativi, nel caso di interruzione delle
attività programmate, sempre in sinergia con le altre azioni della Medicina di
Iniziativa.
Questo percorso ha il potenziale di offrire ai cittadini con esiti di IC percorsi di
salute continuativi attraverso la presa in carico integrata tra servizi riabilitativi
e cure primarie grazie alla continuità delle cure, prerogativa essenziale per
prevenire le recidive e conservare e/o migliorare le capacità funzionali
garantendo una migliore qualità di vita. Inoltre la sinergia di azione tra
riabilitazione e assistenza territoriale ha la possibilità di contenere le risorse
sanitarie necessarie e stimolare l’adesione dei pazienti ai programmi di salute.
41
OBIETTIVI
(qualitativi e
quantitativi)
Qualitativi
-
Sviluppo di un registro IC come base per l’implementazione di
programmi proattivi di continuità assistenziale riabilitativa;
definizione di programmi di continuità riabilitativa dalla fase acuta alla
fase degli esiti (cronica) per cittadini con esiti di IC;
sviluppo di una cartella riabilitativa informatizzata integrata dalla
medicina territoriale nell’ottica della Medicina di Iniziativa;
riduzione degli accessi impropri ai servizi di riabilitazione;
maggiore adesione dei cittadini con esiti di IC al programma di
Medicina di Iniziativa.
Quantitativi
-
TEMPI DI
ATTUAZIONE
(cronoprogramma)
Maggiore copertura dei bisogni riabilitativi nella fase acuta e subacuta
della malattia;
riduzione delle visite specialistiche;
riduzione delle liste di attesa di riabilitazione ambulatoriale;
riduzione delle fughe;
migliore outcome in termini di limitazioni funzionali e disabilità;
aumento dei partecipanti programma AFA per esiti di IC.
Tempi del progetto (mesi)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Inizio del progetto
Revisione del PDT
Cartella informatizzata
Registro IC
Aggiornamento del registro
con nuovi casi incidenti di IC
Definizione del PRI
Integrazione con medicina di
iniziativa
Implementazione del PRI
Valutazioni di follow-up e
aggiornamento del PRI
Tempi del progetto (mesi)
Definizione del PRI
Integrazione con medicina di
iniziativa
Implementazione del PRI
Valutazione dei risultati e
relazione finale
42
INDICATORI
(di struttura, di
processo, di
risultato)
RISULTATI
ATTESI
Di struttura
- PDT condiviso tra tutti gli operatori interessati, con matrice di
responsabilità, tempi di intervento, criteri valutazione e di
appropriatezza
- Registro clinico dei pazienti con esiti di IC
- Cartella riabilitativa informatizzata integrata con la Medicina
Territoriale nell’ottica della Medicina di Iniziativa
Di processo
- N. PRI attivati entro 30 giorni dall’IC/N. pazienti dimessi vivi da
ospedale con diagnosi di IC
- N. PRI attivati nella fase cronica (tempo dall’ictus >1 anno) della
malattia/N. pazienti con esiti cronici di IC
- N. persone inserite nel percorso Medicina di Iniziativa/n. pazienti con
esiti di IC
- N. pazienti seguiti in telerabilitazione
- N. Corsi AFA per IC attivati
- N. Partecipanti ai corsi AFA per IC/numero di pazienti nella fase
cronica della malattia
Di risultato
- N. pazienti con disabilità lieve (Barthel index >90/100) dopo 6 mesi
dall’IC/N. pazienti dimessi vivi da ospedale con diagnosi di IC.
- N. pazienti con disabilità moderata (Barthel index 60-90/100) dopo 6
mesi dall’IC/N. pazienti dimessi vivi da ospedale con diagnosi di IC.
- N. pazienti con disabilità lieve (Barthel index >90/100) dopo 12 mesi
dall’IC/N. pazienti dimessi vivi da ospedale con diagnosi di IC.
- N. pazienti con disabilità moderata (Barthel index 60-90/100) dopo 12
mesi dall’IC/N. pazienti dimessi vivi da ospedale con diagnosi di IC.
- Pazienti inseriti in programma AFA con miglioramento del 20% della
velocità del cammino/pazienti inseriti in programma AFA
- N. pazienti ammessi in RSA entro un anno dall’IC/numero dei pazienti
sopravvissuti 1 anno
- N. pazienti ammessi in RSA 1-10 anni dall’IC/numero dei pazienti
sopravvissuti 1-10 anni dall’IC
- Tasso di recidive a 0-1 anno
- Tasso di recidive a 1-10 anni
- Tasso di mortalità a 0-1 anno
- Tasso di mortalità a 1-10 anni
Un percorso integrato sull’IC che coinvolge tutti i professionisti interessati (dal
MMG, all’infermiere distrettuale, ai servizi riabilitativi e specialistici), consente
al sistema sanitario di prendere in carico questi soggetti con modalità
appropriate alla complessità del bisogno, soprattutto in relazione ai seguenti
punti:
- la creazione di continuità tra fase acuta/subacuta e cronica della malattia
evita condizioni prevenibili di deterioramento clinico e funzionale;
- l’identificazione attiva dei pazienti permette di intervenire in modo
tempestivo e propositivo senza attendere la comparsa di complicanze od
aggravamenti clinici;
- la concomitante presa in carico della Medicina Generale (Sanità di
Iniziativa) consente una rivalutazione continua dei fattori di rischio e
degli stili di vita, determinanti fondamentali sulla evoluzione e gli esiti
43
-
-
-
-
dell’IC;
la revisione periodica del PRI consente di intervenire con azioni mirate,
continue, costanti, capaci di aggredire la disabilità residua facendo leva
sulle autonomie residue;
il sistema integrato di domicilio e teleriabilitazione permette di
estendere i tempi di trattamento senza gravare sui servizi territoriali e
ospedalieri di riabilitazione;
l’inserimento in percorsi AFA consente il mantenimento di attività
indispensabili dal punto di vista psichico e fisico per combattere gli esiti
dell’IC;
l’attenzione alle autonomie residue capaci di garantire qualità di vita
anche in presenza di esiti di IC, riduce il carico assistenziale di questi
malati, riduce l’impatto sulle loro famiglie, garantisce la permanenza a
domicilio e la partecipazione ad una vita civile e, non ultimo, rallenta
l’evoluzione peggiorativa insita nella malattia.
*** *** ***
GENERALITA’
REGIONE PROPONENTE
DELIBERA REGIONALE
(DATA E NUMERO)
LINEA PROGETTUALE
TITOLO DEL PROGETTO
DURATA DEL PROGETTO
REFERENTE
Regione Toscana
11. RIABILITAZIONE
Presa in carico territoriale dei pazienti traumatizzati
(azienda USL 4 di Prato)
1 Ottobre 2010 – 31 Dicembre 2011
Dr. Andrea Leto
Direzione Generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale
Responsabile Area di coordinamento Sistema socio-sanitario
regionale
Via T. Alderotti 26/n, Firenze
Tel. 055 4383450; fax 055 4385100
email [email protected]
ASPETTI FINANZIARI
COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO
€ 600.000,00
IMPORTO ASSEGNATO A VALERE SULLA € 600.000,00
QUOTA DEL FSN 2010
QUOTA EVENTUALE DELLA REGIONE
44
IL PROGETTO
CONTESTO
Un evento traumatico importante quale quello polifratturativo con interessamento
viscerale o quello del traumatizzato cranio-encefalico o del trauma midollare, ma
anche quello dell’anziano con più patologie con frattura di femore rappresenta un
importante banco di prova per la struttura riabilitativa territoriale che deve
effettuare una celere presa in carico al fine di ricollocare il paziente nel proprio
ambiente di vita e al contempo rendere disponibili risorse nell’ambito dei reparti
per acuti (NCH e ortopedia, rianimazione ecc.) riducendo i tempi di degenza.
Anche i reparti di riabilitazione intensiva necessitano frequentemente di un
successivo passaggio della persona nella rete territoriale al fine di ottimizzare gli
outcome riabilitativi conseguiti e favorire il reinserimento nei contesti di vita anche
attraverso il consolidamento dei facilitatori e/o la rimozione di eventuali barriere.
Inoltre una tempestiva presa in carico nella fase territoriale consente di liberare
risorse nelle strutture di riabilitazione intensiva a favore di pazienti critici che
necessitano di sorveglianza clinica nelle 24 ore.
Dal punto di vista epidemiologico l’Azienda USL 4 di Prato deve far fronte a circa
700 casi annui complessivamente tra fratture di femore, politraumi con
interessamento viscerale, traumi cranio encefalici con esiti motori e/o cognitivi a
varia gravità e lesioni midollari di origine traumatica.
Tutte queste problematiche rappresentano un importante impegno del team
riabilitativo sia per quanto attiene alla stesura e attuazione dei progetti riabilitativi
individuali, sia per la valutazione,istruzione all’uso, fornitura e collaudo degli ausili
a supporto del progetto.
DESCRIZIONE
Finalità generale di questo progetto è la rapida presa in carico territoriale dei
pazienti con trauma polifratturativo con interessamento viscerale, trauma cranioencefalico o midollare, e pazienti anziani con più patologie con fratture di femore.
Il progetto prevede una fase di consulenza alle unità operative per acuti sia
dell’Azienda USL 4 di Prato che delle altre strutture regionali e extraregionali, al
fine di selezionare i pazienti da destinare alla riabilitazione intensiva e/o alla fase
territoriale, valutandone i bisogni in termini clinico- riabilitativi, ma anche di
contesto secondo il modello bio-psico-sociale introdotto dalla Internazionale
Classification of Functioning Disability and Health (ICF-WHO) .
Questo garantirà un livello di accesso adeguato alle cure riabilitative per i cittadini
ricoverati nel nostro ospedale e per i residenti nel territorio dell’azienda che hanno
avuto un ricovero in fase acuta in un presidio ospedaliero regionale o
extraregionale.
Inoltre il progetto consentirà equità di presa in carico fra i pazienti ricoverati
nell’ospedale cittadino e quelli ricoverati negli altri ospedali toscani o delle altre
regioni.
OBIETTIVI
(qualitativi e
quantitativi)
-
Garantire la consulenza entro 48/72 ore dal ricevimento della segnalazioni
sia provenienti dalla struttura ospedaliera aziendale sia su relazione cartacea
inviata da presidi ospedalieri regionali ed extra regionali
-
Garantire la presa in carico riabilitativa intensiva in degenza o territoriale
entro 10 giorni dalla segnalazione
-
Garantire continuità clinico-riabilitativa tra ospedale e territorio
45
TEMPI DI
ATTUAZIONE
(cronoprogramma)
Ott Nov Dic Ge Feb Mar Apr Ma Giu Lug Ago Sett Ott Nov Dic
10 10 10 n 11b 11 11 11 g 11 11
11 11 11 11 11 11
Azione 1
Strutturazione di uno o
più punti di ricevimento
segnalazioni e
registrazione
informatizzata delle
stesse su registro
unificato
Azione 2
Invio con avviso di
ricezione alle varie
direzioni delle Aziende
Sanitarie toscane delle
informazioni sulla
strutturazione del punto
di ricevimento e
relative modalità di
utilizzo.
Azione 3
Implementazione di
programma
informatizzato per
gestione liste di attesa e
calcolo tempi medi
Azione 4
Creazione di nuova
modulistica per la
definizione del Progetto
Riabilitativo Individuale
in continuità fra fase
riabilitativa intensiva e
territoriale
Azione 5
Diffusione nel team
riabilitativo ed utilizzo
omogeneo della nuova
modulistica
Azione 6
Verifica del progetto
INDICATORI
(di struttura, di
processo, di
risultato)
a. Numero di punti di ricevimento segnalazione attivati , e numero di
segnalazioni pervenute nelle forme indicate sul totale da Gennaio 2011 a
Dicembre 2011
b. Numero avvisi di ricezione della comunicazione del punto di ricevimento
delle segnalazioni, pervenuti dalle Aziende Sanitarie Toscane
c. Tempi medi di attesa per la presa in carico riabilitativa intensiva in regime
di degenza e territoriale nelle patologie inserite nel progetto
46
d. Adozione della modulistica di progetto riabilitativo in continuità fra
struttura riabilitativa intensiva e territorio
RISULTATI
ATTESI
e. Numero progetti riabilitativi in continuità fra struttura riabilitativa intensiva
e territorio correttamente compilati sul totale dei Progetti Riabilitativi
Individuali in riferimento alle patologie indicate nella descrizione.
1. Attivazione di almeno due punti di ricevimento e numero di segnalazioni
> o = al 90%
2 . numero avvisi di ricezione = 100%
3. Tempi medi di attesa < o = a 10 giorni dalla segnalazione
4. Adozione della nuova modulistica secondo cronoprogramma
5. Numero progetti riabilitativi in continuità su totale progetti > o = al 90%
*** *** ***
GENERALITA’
REGIONE PROPONENTE
DELIBERA REGIONALE
(DATA E NUMERO)
LINEA PROGETTUALE
TITOLO DEL PROGETTO
DURATA DEL PROGETTO
REFERENTE
Regione Toscana
11. RIABILITAZIONE
Medicina fisica e riabilitazione nel paziente
politraumatizzato: il percorso assistenziale ospedaliero con
particolare riferimento alla riabilitazione intensiva
intraospedaliera cod. 56 (AOU Careggi)
Settembre 2010 – settembre 2011
Dr. Andrea Leto
Direzione Generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale
Responsabile Area di coordinamento Sistema socio-sanitario
regionale
Via T. Alderotti 26/n, Firenze
Tel. 055 4383450; fax 055 4385100
email [email protected]
ASPETTI FINANZIARI
COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO
€ 620.000,00
IMPORTO ASSEGNATO A VALERE SULLA € 620.000,00
QUOTA DEL FSN 2010
QUOTA EVENTUALE DELLA REGIONE
IL PROGETTO
CONTESTO
Contesto generale
Il politrauma si colloca al primo posto come causa di morte sotto i 40 anni nei
47
paesi industrializzati, ha un costo sociale elevatissimo sia per quanto attiene al
soccorso (automediche, elicotteri, mezzi speciali) ed al trattamento, sia per
quanto attiene agli esiti spesso altamente invalidanti. Attualmente il fattore
eziologico più importante è sicuramente la traumatologia della strada che entra in
causa in più dell’80% dei casi; concorrono in minor misura le cadute da grandi
altezze (incidenti sul lavoro, tentativi di suicidio), lo schiacciamento,
l’incarcerazione e la traumatologia bellica. Le principali cause di morte sono i
traumi cranioencefalici, seguiti dai traumi addominali, toracici e del bacino In
Italia il numero di incidenti è cresciuto del 28,3% e quello dei feriti del 31,6%
(anche a seguito dell’incremento dei veicoli circolanti), mentre il numero dei
morti e la mortalità totale sono diminuiti. Analizzando alcune conclusioni tratte
dalla consensus conference “Quality of Life after Multiple Trauma” emerge che
mentre lo scopo principale del trattamento del soggetto politraumatizzato
continua ad essere quello di preservare la vita, tuttavia l’interesse si sta spostando
anche sulla disabilità a distanza e sulla qualità della vita. Nel settembre del 1999
si è svolta in Germania una “Consensus Conference” incentrata sulla qualità della
vita dopo un politrauma. Lo scopo della Conferenza era quello di creare delle
linee guida per la valutazione sistematica e la misurazione della qualità della vita
in pazienti con traumi gravi, creando strumenti sistematici di follow-up come
parte integrante del Trauma Registry.
Durante la conferenza sono stati creati quattro distinti gruppi di studio:
1. CHI: bambini ed adolescenti con traumi cranici
2. MI: adulti politraumatizzati ma senza trauma cranico (oggetto di
questo progetto)
3. TBI: adulti con trauma cranico(con o senza altri traumi)
4. SCI: adulti con lesioni vertebrali
Gli scopi della Conferenza erano quelli di:
- definire la popolazione;
- definire il concetto di qualità della vita e follow-up;
- strumenti di valutazione e loro validità.
Nella consensus conference il politrauma è stato definito quel “trauma con insulti
ad almeno due organi, allo scheletro assiale, o almeno due ossa lunghe, con
ISS>16”. E’ stato inoltre posto l’accento sull’importanza della riabilitazione:
l’obiettivo del trattamento di un paziente politraumatizzato non è solo di evitarne
la morte, ma anche la promozione del recupero funzionale, dell’indipendenza,
della reintegrazione sociale per minimizzare la disabilità residua e migliorare la
qualità della vita. La “qualità della vita” è stata definita come “una percezione
individuale della posizione nella vita, nel contesto culturale e del sistema di
valori, ed in relazione ai loro obiettivi, aspettative, standard e riferimenti”.
Contesto specifico del progetto
Il presente progetto si colloca in ambito ospedaliero, presso il Centro
Traumatologico Ortopedico della Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, in
particolare nella fase immediatamente post-acuta, di precoce presa in carico
riabilitativa (COD. 56), con finalità di sviluppo di problematiche riabilitative
inerenti la categoria: MI (adulto politraumatizzato ma senza trauma cranico).
Nonostante l’evidenza e l’importanza della disabilità a distanza e del lungo
percorso riabilitativo necessario in questi pazienti, la letteratura corrente non
approfondisce le problematiche riabilitative. La maggior parte dei lavori
sull’outcome ritiene fondamentale la riabilitazione nel soggetto politraumatizzato
ma nessun lavoro entra nel merito di modalità, setting e problematiche
48
riabilitative.
Un gruppo di lavoro già costituito da tempo ricovera questo tipo di pazienti e
lavora su questo tema; a seguire elenco pubblicazioni scientifiche già edite a
stampa:
- Viliani T., Pratelli E., Ricci E, Pasquetti P.: “Complessità riabilitativa
del soggetto politraumatizzato: riabilitazione intensiva e follow-up”
Atti XXXIV Congresso Nazionale SIMFER, Firenze 4-8 Giugno 2006;
- T.Viliani, B.Lombardi, P.Pasquetti, PG.Taiti
“Il paziente
politraumatizzato in riabilitazione intensiva: studio osservazionale di
2 casistiche” Atti XXXIV Congresso Nazionale SIMFER, Firenze 4-8
Giugno 2006;
- T. Lotti, Ponziani F., T. Viliani “ Il nursing nel politraumatizzato:
dalla fase acuta ortopedica alla riabilitazione” Atti XXXIV Congresso
Nazionale SIMFER, Firenze 4-8 Giugno 2006;
- Gelli I, Ciappi T., Viliani T, Pasquetti P. : “Il grave politraumatizzato
in riabilitazione intensiva ospedaliera: Idrochinesiterapia nel progetto
riabilitativo” Atti XXXIV Congresso Nazionale SIMFER, Firenze 4-8
Giugno 2006.
DESCRIZIONE Questa attività assistenziale riabilitativa riconosce come momento saliente la
precoce presa in carico riabilitativa in riabilitazione intensiva intraospedaliera –
cod. 56, senza soluzione di continuità terapeutica con Trauma center az. e reparti
ortopedici, di soggetti corrispondenti alla definizione più utilizzata di politrauma.
Cioè quella stabilita nella consensus conference del 1999, che definisce il
politrauma come “insulti simultanei a diversi organi o regioni corporee, che
nell’insieme possono risultare in una disfunzione sistemica (MODS) che può
causare la morte”. Nella stessa si definisce anche la gravità del politrauma in
base alla Injury Severity Score (ISS), stimando un trauma grave corrispondente
ad una ISS >16.
In pratica la prima stesura del P.R.I. – progetto riabilitativo indiduale - avviene
fin dalla fase del reparto “per acuti” da parte del team riabilitativo AOUC;
successivamente questi stessi pazienti vengono trasferiti nel reparto dedicato di
Riabilitazione Intensiva intarospedaliera cod. 56 a sede CTO. Ancora
riattualizzazione P.R.I., condivisione obiettivi e valutazione nell’intero team
riabilitativo. Al termine di questo periodo di degenza riabilitativa stesura di
programma riabilitativo per ulteriori esigenze in fase ambulatoriale/ domiciliare,
con una particolare attenzione al contesto del paziente.
Per le fasi specifiche assistenziali riabilitative e loro setting si rimanda alle
Procedure/processi già in atto in questo presidio ed utilizzate per
l’accreditamento istituzionale già conseguito a suo tempo.
OBIETTIVI
Obiettivo generale
Ottimizzare la gestione riabilitativa del soggetto politraumatizzato in special
modo in fase postacuta – cod. 56, valutando la fase di riabilitazione intensiva in
regime di degenza e con follow-up a distanza, anche in relazione agli obiettivi
della citata Consensus Conference internazionale.
Obiettivi specifici
- Revisione letteratura e revisione casistica attuale politrauma cod. 56
AOU Careggi;
- stesura ed attuazione precoce del P.R.I. – progetto riabilitativo
49
-
TEMPI DI
ATTUAZIONE
individuale – che indirizza il percorso assistenziale fin dalla fase acuta
(collegamento con Trauma Center AOUC e cliniche ortopediche
AOUC);
attivazione PL cod 56 dedicati;
attuazione di una valutazione codificata in relazione alle varie e
molteplici problematiche internistiche e funzionali (recupero attività
motorie che consentono bADL per rientro domiciliare, controllo e
monitoraggio problemi internistici della fase acuta), gestione ferite
cutanee, gestione dolore e complicanze da immobilità, recupero ROM
e FM dei vari settori osteoarticolari colpiti);
attuare un congruo progetto riabilitativo di struttura (congruo utilizzo
nuova piscina, palestra CTO AOUC);
Follow-up a distanza.
Fasi (mesi)
Inizio progetto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Arruolamento
pazienti
Valutazione
fisiatrica cod. 56
KT esercizio
terapeutico
Percorso
ambulatoriale
Follow-up
INDICATORI
Indicatori di struttura
- reparto cod. 56 già accreditato Regione Toscana, tempi di utilizzo a
regime nuova palestra e piscina riabilitativa.
Indicatori di processo
- latenza fase acuta-ricovero in riabilitazione COD 56 (7-10 gg dal
ricevimento di richiesta di trasferimento);
- interazione – coordinamento con trattamento riabilitativo della fase acuta
(comunicazione e valutazioni riabilitative nei reparti per acuti AOUC);
- Sistema codificato di valutazione funzionale ingresso- dimissione;
- Corretta documentazione cartella clinica (PRI, valutazione dolore, ecc.);
- Follow-up a distanza.
Indicatori di risultato
-
RISULTATI
ATTESI
-
% pazienti ricoverati entro 7-10 gg dalla richiesta;
% pazienti con documentata comunicazione con trattamento riabilitativo
della fase acuta;
% pazienti valutati con scale specifiche;
% cartelle cliniche complete;
% pazienti seguiti con follow-up.
precoce presa in carico riabilitativa con stesura PRI (valutaz in trauma
center, reparti per acuti);
pronto passaggio in riabilitazione intensiva intraospedaliera;
facilitazione nel percorso post Ricovero riabilitativo cioè attivazione di
50
piano ausili e di riabilitazione ambulatoriale.
*** *** ***
GENERALITA’
REGIONE PROPONENTE
DELIBERA REGIONALE
(DATA E NUMERO)
LINEA PROGETTUALE
TITOLO DEL PROGETTO
DURATA DEL PROGETTO
REFERENTE
Regione Toscana
11. RIABILITAZIONE
Riabilitazione robotica dell’arto superiore (Centro di
riabilitazione Auxilium vitae di Volterra)
Biennale
Dr. Andrea Leto
Direzione Generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale
Responsabile Area di coordinamento Sistema socio-sanitario
regionale
Via T. Alderotti 26/n, Firenze
Tel. 055 4383450; fax 055 4385100
email [email protected]
ASPETTI FINANZIARI
COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO
€ 380.000,00
IMPORTO ASSEGNATO A VALERE SULLA € 380.000,00
QUOTA DEL FSN 2010
QUOTA EVENTUALE DELLA REGIONE
IL PROGETTO
CONTESTO
L’ictus cerebrale è una delle maggiori cause di mortalità e disabilità nel mondo.
Nelle diverse casistiche, da 126 a 371 persone su 100.000 abitanti sono colpite
ogni anno da un primo ictus. Di questi pazienti il 25% circa (50 su 100.000)
muore nelle prime settimane; in circa 40 su 100.000 residuano gravi deficit
neurologici con importante riduzione dell'autonomia funzionale; solo un terzo
dei sopravvissuti nelle prime settimane ha un recupero spontaneo completo. In
Italia diversi studi attestano l’incidenza di nuovi casi di ictus per anno in circa
200 per 100.000 abitanti. Pertanto, considerando i presunti sopravvissuti ed
escludendo da questi circa un terzo di pazienti, nei quali non residuano
menomazioni, si può ipotizzare una proiezione di circa 52.000 casi con
disabilità medio-grave in Italia per anno.
Nei pazienti che abbiano subito un ictus, il recupero neuromotorio e funzionale
dell’arto inferiore generalmente pone meno difficoltà e problematiche di quello
dell’arto superiore (AS). Fino all’85% dei soggetti con ictus presenta
all’insorgenza clinica importanti deficit all’AS. Anche dopo tre/sei mesi
persistono problemi in una percentuale di pazienti che varia dal 55% al 75%
Nonostante sia comunemente accettato che il recupero motorio dopo danno
neurologico avviene nel primo anno dopo l’evento acuto, ed alcuni considerano
51
DESCRIZIONE
OBIETTIVI
stabilizzati i pazienti dopo sei mesi, molto frequentemente vengono effettuati
dei cicli di trattamento successivi con l’obiettivo di mantenere le competenze
che sono state acquisite.
Per l’erogazione di questi trattamenti nel corso degli ultimi anni sono stati
proposti diversi strumenti tecnologicamente avanzati in grado di fornire
interventi intensivi e sicuri a persone affette da esiti motori moderati o gravi.
Sebbene la maggior parte degli studi siano stati condotti con soggetti in fase
stabilizzata, sono oggi disponibili alcuni lavori che includono anche pazienti in
fase acuta o sub-acuta. Tra questi solo tre studi includevano più di 30 soggetti e
solo due erano trials clinici con gruppo di controllo.
Scopo dello studio è quello di valutare presso le strutture del centro di
riabilitazione Auxilium Vitae di Volterra, soggetto pubblico che agisce con
riferimento ad atti programmatici regionali utilizzando risorse del FSN,
l’efficacia di un sistema robotico per la riabilitazione dell’arto superiore
denominato InMotion2 shoulder-elbow robot.
Infatti nonostante siano già disponibili lavori in letteratura scientifica che
dimostrano l’efficacia dello strumento, il numero dei soggetti trattati è ancora
piuttosto esiguo, in particolare quello dei soggetti in fase acuta e sub-acuta e,
come indicato nelle pubblicazioni disponibili, nella maggior parte gli autori
stessi hanno interessi commerciali nell’utilizzo dell’attrezzatura.
Risulta quindi opportuno verificare se l’utilizzo della nuova tecnologia
informatica, iniziata in fase acuta o sub-acuta, fornisce vantaggi rispetto ad un
trattamento standard. Il sistema, dotato di tutti i sistemi di sicurezza previsti, è
costituito da un braccio meccanico in grado di muoversi su due piani. Il
soggetto, in posizione seduta, posiziona il braccio paretico su di uno specifico
supporto e, partendo dal centro, deve raggiungere dei bersagli posizionati in
forma circolare, come in un orologio. Il sistema è in grado di riconoscere la
componente volontaria del movimento e, se questa non fosse sufficiente a
raggiungere il target, il braccio meccanico “accompagna” il soggetto fino al
target vincolandone la traiettoria. Si realizza cioè la migliore condizione
possibile per l’apprendimento motorio e cioè la combinazione di movimento
volontario e traiettorie corrette che garantiscono il ritorno di informazioni a
feedback corrette. Il grado di “forza” con cui lo strumento accompagna il pz. è
regolabile e se la resistenza offerta dal braccio del soggetto paretico è eccessiva
il sistema si ferma.
Scopo dello studio è verificare se il trattamento effettuato con il nuovo ausilio
informatico fornisce vantaggi rispetto ad un trattamento standard.
Un gruppo di soggetti, di età compresa tra 18 e 79 anni, affetti da esiti motori
da danno neurologico con deficit a carico dell’arto superiore verranno arruolati
nello studio.
I criteri di inclusione sono i seguenti:
1) Persone con deficit motorio unilaterale che coinvolge l’arto superiore da
danno neurologico insorto da 30 giorni (± 7gg)
2) Livello cognitivo e linguistico sufficiente per comprendere le istruzioni e
fornire il consenso.
3) Chedoke assessment scale con punteggio da 2 a 5
4) Assenza di dolore alla mobilizzazione passiva valutata con VAS.
5) Consenso informato scritto.
Criteri di esclusione:
1) Condizione cliniche generali instabili
52
2) Incapacità a mantenere la posizione seduta
Strumenti di Misura
Tutti i soggetti saranno valutati, oltre che con un esame clinico standard, con le
seguenti scale di valutazione di menomazione compilate da un medico fisiatra.
Le manovre necessarie per la valutazione sono tutte prive di invasività e verrà
effettuata una:
Valutazione pre trattamento:
- Chedoke Assesment che assegna i seguenti punteggi: 1 Flaccido; 2
Spasticità lieve; 3 Spasticità marcata (flessione); 4 Possibili movimenti
opposti alle sinergie; 5 Spasticità lieve possibile un uso funzionale; 6
Pattern quasi normale, lieve resistenza allo stiramento.
- Modified Ashworth Scale che misura il grado di spasticità dei muscoli
della spalla e del gomito
- Flug Meyer Scale per la componente spalla-gomito
- ROM passivo di spalla e gomito
- Motricity index.
Valutazione post trattamento
- Modified Ashworth Scale
- Flug Meyer Scale per la componente spalla-gomito
- ROM passivo di spalla e gomito
- Motricity index
- Questionario di gradimento.
TEMPI DI
ATTUAZIONE
(cronoprogramma
Fasi del progetto in
mesi
inizio progetto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
arruolamento pazienti
fase di trattamento
Fasi del progetto in
mesi
arruolamento pazienti
fase di trattamento
elaborazione dei
risultati
INDICATORI
(di struttura, di
processo, di
risultato)
-
numero pazienti in fase sub acuta arruolati
numero pazienti i fase cronica arruolati
numero di pazienti che portano a termine il trattamento
53
RISULTATI
ATTESI
Principali risultati derivanti dalle azioni del progetto:
- valutare l’efficacia dello strumento robotico per la riabilitazione
dell’arto superiore;
- valutare l’accettazione del sistema da parte del paziente;
- valutare i costi in particolare in termini di personale necessario per il
trattamento robotico confrontato con i costi del trattamento standard;
- pubblicazioni scientifiche sull’argomento.
*** *** ***
LINEA PROGETTUALE 12 – LA SALUTE MENTALE
GENERALITA’
REGIONE PROPONENTE
DELIBERA REGIONALE
(DATA E NUMERO)
LINEA PROGETTUALE
TITOLO DEL PROGETTO
DURATA DEL PROGETTO
REFERENTE
Regione Toscana
12. SALUTE MENTALE
La promozione della salute mentale della comunità.
Individuazione precoce del disturbo mentale e interventi
terapeutico-riabilitativi integrati
settembre 2010 – agosto 2011
Dr. Galileo Guidi
Direzione generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Via Di Novoli 26 Firenze
Tel. 055 4383010, Fax 055 4383120
email: [email protected]
ASPETTI FINANZIARI
COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO
€ 5.245.060,00
IMPORTO ASSEGNATO A VALERE SULLA € 5.245.060,00
QUOTA DEL FSN 2010
QUOTA EVENTUALE DELLA REGIONE
IL PROGETTO
CONTESTO
La tutela della salute mentale della popolazione costituisce per la Regione
Toscana uno degli obiettivi principali; attraverso i propri atti di
programmazione ed indirizzo (Piano Sanitario Regionale 2008-2010)
individua infatti strategie ed azioni per orientare i servizi socio sanitari verso
un’ampia azione di promozione della salute mentale che va dalla prevenzione
e individuazione precoce dei bisogni dell’intera comunità all’offerta di
servizi differenziati ed articolati in relazione alle necessità. Nell’ambito dei
Dipartimenti di Salute Mentale sono istituite, a livello di zona-distretto, le
54
Unità Funzionali Salute Mentale Infanzia Adolescenza e Adulti che operano
attraverso una rete di servizi abbastanza diffusa su tutto il territorio. A fianco
dei servizi per la salute mentale, associazioni di volontariato e gruppi di auto
aiuto di utenti e familiari contribuiscono con grande impegno, attraverso
azioni concrete, alla promozione della salute mentale della comunità locale.
Le prestazioni erogate dai servizi dei DSM rappresentano un insieme molto
complesso. Si distinguono infatti diversi regimi di erogazione delle
prestazioni: attività ambulatoriale e domiciliare (Centri di Salute Mentale);
attività semiresidenziali, svolte presso le relative strutture (centri diurni, dayhospital presso presidi territoriali o ospedalieri, ecc.); attività residenziali,
effettuate presso strutture a carattere residenziale a vario grado di assistenza e
l’attività di ricovero presso il Servizio psichiatrico di Diagnosi e Cura.
Un sistema così articolato di servizi richiede una forte attenzione da parte
degli operatori per assicurare continuità nelle cure e percorsi terapeuticoriabilitativi chiari e ben definiti.
I risultati dello studio europeo “European Study of Epidemiology of Mental
Disorders” (ESEMeD) rivelano che in Italia il 7,3% delle persone di età
superiore ai 18 anni ha sofferto di almeno un disturbo mentale nel corso
dell’ultimo anno e il 18,3% nell’arco della vita. In Toscana
complessivamente gli utenti attivi in carico presso i Dipartimenti di Salute
Mentale risultano, nel 2009, 97380, di cui 28504 minori di età e 68876
adulti. Dai questi dati emerge che si rivolge ai servizi di salute mentale in
Toscana il 2,7% della popolazione, contro un bisogno evidenziato dalle
ricerche epidemiologiche molto più ampio.
Nell’ambito delle attività della salute mentale, la promozione della salute
mentale nell’infanzia e nell’adolescenza rappresenta un’assoluta priorità.
Gli strumenti di programmazione regionale e locale hanno consentito l’avvio
di un importante lavoro interdisciplinare e l’attivazione di servizi con équipe
multidisciplinari integrate che operano a livello della comunità. La
costituzione di Unità Funzionali salute mentale infanzia adolescenza, già
previste con il PSR 1999-2001, ha favorito l’accoglienza di minori con
disturbi psichi, neurologici e neuropsicologici, quali i disturbi specifici
dell’apprendimento e le disabilità correlate, i disturbi alimentari psicogeni, i
disturbi derivanti da eventi traumatici come gli abusi e il maltrattamento, i
disturbi dello spettro autistico.
Si evidenzia inoltre l’avvio di percorsi diretti alla costruzione di una rete
integrata di servizi per la prevenzione, diagnosi e cura dei disturbi del
comportamento alimentare (deliberazione della Giunta regionale n. 279 del
18/4/2006, integrata con deliberazione n. 441 del 31/3/2010) e
l’individuazione di percorsi integrati per la diagnosi precoce e la presa in
carico multiprofessionale dei disturbi dello spettro autistico (deliberazione
della Giunta regionale n. 1066 del 15 dicembre 2008.
DESCRIZIONE
Nelle linee di indirizzo nazionali per la Salute Mentale del marzo 2008 si
evidenzia: “La salute mentale di una comunità è un fattore determinante della
sua salute generale, delle sue capacità di sviluppo umano ed economico, del
suo benessere individuale e collettivo”. Tale affermazione sostenuta con
forza anche dall’Unione Europea (Libro Verde sulla Salute mentale
approvato dal Parlamento Europeo) spinge le istituzioni ad un continuo
impegno per promuovere politiche di salute mentale improntate alla
prevenzione e individuazione precoce del disturbo, all’attenzione a tutte le
55
fasce di età, alla qualificazione di interventi nel rispetto dei diritti umani e
civili delle persone con disturbi mentali. A partire da tale premessa generale
si prevede lo sviluppo del progetto regionale “La promozione della salute
mentale della comunità. Individuazione precoce del disturbo mentale e
interventi terapeutico-riabilitativi integrati” finalizzato alla individuazione
di strategie di rilancio di pratiche di intervento e di servizi sempre meglio
organizzati per affrontare i problemi complessi, in continua evoluzione e
grande crescita, delle persone che vivono in condizioni di disagio psichico.
Il PSR 2008-2010, come sopra richiamato, individua in via prioritaria la
promozione della salute mentale nell’infanzia e nell’adolescenza.
E’ indispensabile attuare un’ampia azione di prevenzione con la
consapevolezza che lavorare male sui problemi che si manifestano in età
evolutiva significa “costruire attivamente una popolazione di pazienti
psichiatrici adulti doppia rispetto al possibile”; tra i pazienti psichiatrici in età
adulta circa 1 su 2 ha avuto uno (o più di uno) fra i problemi riferibili all’area
del disagio mentale in età evolutiva.
Si rende necessario pertanto sostenere lo sviluppo di servizi per l’età
evolutiva che operino attraverso interventi multiprofessionali con una
flessibilità organizzativa che permetta di rispondere adeguatamente a bisogni
molto differenziati e relativi a fasce di età diverse, che vanno dalla
gravissima disabilità con elevato carico assistenziale, al disturbo di sviluppo
in età prescolare e scolare, alla prevenzione del rischio psicopatologico
legato al grave disagio sociale, alla patologia psichiatrica adolescenziale, alla
patologia neurologica del lattante.
La presa in carico complessiva e longitudinale, che comprende sia le
prestazioni diagnostiche che l’attuazione e il monitoraggio di interventi
terapeutici e riabilitativi successivi alla diagnosi, deve includere famiglia e
contesti di vita. Va sottolineato inoltre l’importanza che tali servizi lavorino
in rete con tutti gli altri servizi sanitari e sociali presenti sul territorio. In
particolare è indispensabile tenere conto del ruolo dei Pediatri di libera scelta
per l’individuazione precoce del disturbo; dei Consultori adolescenti per
quanto riguarda i percorsi di promozione del benessere, prevenzione del
disagio e presa in carico delle tematiche adolescenziali e giovanili;
dell’Educazione alla salute per recepire i bisogni e le necessità del sistema
scuola e per guidarlo verso gli obiettivi previsti nel progetto “Una scuola che
promuove salute”, dei SERT per la promozione di nuovi modelli di
intervento per l’individuazione precoce del disagio e del trattamento
integrato; dei servizi sociali, con particolare attenzione ai giovani immigrati.
L’attenzione va inoltre posta alle situazioni di emergenza psichiatrica in
preadolescenza e adolescenza con l’individuazione di specifici percorsi di
accoglienza e cura.
I servizi per l’infanzia e l’adolescenza devono operare in stretta
collaborazione con i servizi di salute mentale dedicati alle persone adulte.
Solo attraverso una continuità delle cure e percorsi terapeutico- riabilitativi
integrati è possibile sviluppare una effettiva “presa in carico” che tenga
conto dei bisogni della persona, dei suoi familiari e del suo contesto culturale
e sociale. Una presa in carico multidisciplinare ed integrata da parte dei
servizi degli adulti risulta particolarmente difficile per i soggetti affetti da
ritardo mentale (di grado vario), non solo quando il ritardo sia presente
isolatamente ma anche quando risulti in comorbidità con altri disturbi
psichici. E’ pertanto necessario ripensare complessivamente il ruolo dei
56
servizi di salute mentale nei confronti della disabilità intellettiva del paziente
adulto e ridefinire i percorsi assistenziali del ritardo mentale in età adulta.
E’ inoltre necessario sviluppare un’azione complessiva sul tutto il territorio
regionale che affronti le problematiche delle persone con disturbi dello
spettro autistico sulla base delle linee di indirizzo fornite dalla Giunta
regionale con la citata deliberazione n. 1066 del 15/12/2008.
Si delineano pertanto le seguenti azioni che sono tese a migliorare gli aspetti
organizzativi, gestionali e di governo, per un’azione complessiva che
favorisca la prevenzione del rischio psicopatologico, la presa in carico
precoce dei disturbi psichici, neurologici e neuropsicologici, la definizione di
percorsi terapeutico riabilitativi integrati chiari e differenziati in relazione ai
bisogni.
1. La promozione di percorsi integrati tra servizi di salute mentale,
medici di medicina generale e pediatri di libera scelta.
Per affrontare i problemi di salute mentale della comunità e per ridurre
significativamente i tempi di accertamento diagnostico e di presa in carico
delle persone a rischio è necessario che i Dipartimenti di Salute Mentale,
come servizi specialistici, attivino un collegamento stabile e formalizzato con
i medici di medicina generale. In particolare si prevede di sviluppare la
sperimentazione di una collaborative care direttamente nel setting della
medicina di base dove spesso vengono trattate, in maniera non del tutto
adeguata, le patologie più lievi e i disturbi emotivi comuni che rappresentano
un grosso peso sociale (per es. l’ansia e la depressione rientrano tra le prime
dieci cause di assenza dal lavoro) e sono fonte di una seria sofferenza
individuale e familiare. Forme di collaborazione attivate nel setting della
medicina di base possono inoltre consentire di affrontare con maggiore
appropriatezza le problematiche degli anziani affetti da disturbi cognitivi. E’
necessario inoltre proseguire e sviluppare il percorso avviato con i pediatri di
libera scelta per favorire l’individuazione dei casi di disturbo dello spettro
autistico attraverso lo screening dei bambini al 18 mese e l’invio tempestivo
dei casi sospetti al gruppo multidisciplinare autismo del DSM.
2. La presa in carico delle persone con disturbo psichico ed il progetto
terapeutico riabilitativo personalizzato.
I Servizi di Salute Mentale Adulti “assumono in cura” gli utenti che
necessitano di un trattamento specialistico ma non di interventi complessi e
multi professionali. La “presa in carico” è invece necessaria per tutti quegli
utenti che presentano bisogni “complessi”. Il percorso clinico di “presa in
carico” prevede la definizione di un progetto terapeutico riabilitativo
individualizzato con la partecipazione di tutti i professionisti interessati al
percorso di cura e assistenza. Per garantire la continuità delle cure si prevede
l’individuazione di un responsabile dei processi di cura (“case manager”) che
segue le diverse fasi del progetto terapeutico riabilitativo ed ha il compito di
garantire modalità operative idonee ad assicurare la continuità assistenziale,
l’apporto integrato delle varie professionalità e l’attivazione dei servizi sociosanitari previsti. Nella definizione del progetto sarà assicurata l’acquisizione
del consenso dell’utente o di chi ne esercita legittimamente la rappresentanza
e la condivisione delle scelte adottate. La presa in carico dei disturbi
neuropsichici dell’infanzia e adolescenza richiede sempre un intervento
multidisciplinare di équipe, in rete con i contesti educativi e sociali, ed il
57
coinvolgimento attivo della famiglia. Il DSM garantirà l’attivazione di un
registro dei casi gravi presi in carico e dei drop out (persi di vista).
3. L’articolazione dell’assistenza e la continuità delle cure.
I Servizi di salute mentale assicurano livelli di assistenza attraverso una rete
di servizi territoriali ed ospedalieri, nell’arco delle 24 ore, sette giorni su sette
ed operano attraverso gruppi operativi interdisciplinari. Il Centro di Salute
Mentale è organizzato per assicurare tutti i giorni dell’anno nell’arco del 24
ore una risposta a domande sia programmate che urgenti, di tipo
ambulatoriale e domiciliare. L’accesso al servizio avviene ordinariamente
attraverso il personale del Centro di Salute Mentale che costituisce la sede
organizzativa degli operatori ed il punto di coordinamento dell’attività di
tutela e presa in carico della Salute Mentale. Il Centro svolge una funzione
unificatrice tra tutti i livelli di assistenza: Centro Diurno, Strutture
Residenziali e Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura.
Per l’infanzia e l’adolescenza è necessario prevedere accanto a prestazioni
ambulatoriali e domiciliari lo sviluppo di adeguate strutture diurne
intermedie tra ospedale/residenzialità e ambulatorio per poter organizzare
interventi terapeutici prevalentemente orientati alla condivisione di situazioni
e di attività ed esperienze concrete, per incrementare la possibilità di
prevenzione dello scompenso dei casi nei quali la gravità della situazione
clinica si combina con la ‘crisi del contesto’ e per la gestione della fase postcritica. In rete con i centri ambulatoriali e diurni si prevede che operino
anche strutture residenziali terapeutiche riabilitative per accogliere situazioni
nei quali il sommarsi della patologia psichiatrica con gravi carenze
ambientali richiede soluzioni residenziali con inserimenti a medio termine.
Per quanto riguarda inoltre la risposta all’emergenza psichiatrica in
preadolescenza e adolescenza è necessario prevedere posti letto dedicati
presso strutture ospedaliere tenendo presente che il ricovero non è un
intervento sanitario isolato e ridotto al puro contenimento sintomatologico
della crisi, quanto piuttosto una fase in un percorso di cambiamento della
situazione psicopatologica e di vita del minore.
Per garantire una migliore continuità delle cure tra l’età evolutiva e l’età
adulta si prevede di avviare un’azione diretta a conoscere le modalità adottate
dai vari DSM (protocolli, incontri programmati e strutturati, ecc. ) che hanno
permesso di favorire un buon livello di raccordo tra i servizi per l’infanzia e
quelli per gli adulti e a diffondere le esperienze realizzate.
4. Il sistema informativo per la salute mentale
Per poter esercitare un’azione di governo dei processi e di programmazione
complessiva degli interventi sia a livello regionale che locale (Aree Vaste,
Aziende Sanitarie, Zone-distretto) è necessario garantire il funzionamento di
un sistema informativo in grado di rilevare i dati, di produrre informazioni e
di renderle disponibili nei tempi e nei modi che possano consentire un
monitoraggio ed una valutazione complessiva dei percorsi avviati. A questo
proposito la Regione Toscana ha implementato un sistema informativo che
consente di acquisire molti dati, ancora non tutti disponibili. E’ necessario
pertanto prevedere la completa attivazione del sistema per rendere
omogeneo ed uniforme su tutto il territorio la rilevazione delle informazioni.
5. Osservatorio regionale sui disturbi dello spettro autistico.
L’istituzione di tale Osservatorio
58
permette la tenuta delle informazioni
riguardanti le caratteristiche cliniche, i dati genetici, le azioni terapeutiche e
riabilitative intraprese con la finalità di programmare gli interventi sulla base
di appropriate valutazioni.
OBIETTIVI
(qualitativi e
quantitativi)
-
-
-
-
TEMPI DI
ATTUAZIONE
(cronoprogramma)
Individuare precocemente i casi ad alto rischio di sviluppo dei
disturbi psicopatologici
Istituzione, in almeno sei DSM, di un servizio di consulenza
specialistica per i medici di medicina generale
Individuare precocemente i casi di sospetto disturbo dello spettro
autistico. Screening al 18 mese, copertura al primo anno del 70%
della popolazione bersaglio
Esercitare un monitoraggio ed una valutazione dell’attività dei servizi
e dei percorsi avviati attraverso il sistema informativo salute mentale
e l’Osservatorio regionale sull’autismo
Attivazione di posti letto dedicati per l’emergenza psichiatrica in età
adolescenziale
Attivare un registro dei casi gravi presi in carico (ammessi e dimessi)
e dei drop out
Garantire livelli di assistenza adeguati ai bisogni e sperimentare
modalità organizzative che favoriscano continuità delle cure dall’età
evolutiva all’età adulta (Individuazione delle strutture ospedaliere e
dei posti letto per l’accoglienza dell’emergenza nell’infanzia e
adolescenza)
realizzazione strutture residenziali terapeutico riabilitative per
adolescenti, in particolare realizzare in ogni area vasta una struttura
destinata alla fase post acuta a rapido turnover.
Fasi del progetto in
mesi
inizio progetto
2010
9 10
11
12
2011
1
2
3
4
5
6
7
8
Formalizzazione
accordi tra DSM e
MMG e PdLS
Attivazione protocolli
operativi tra DSM, i
SERT, i Consultori
adolescenti
Definizione e
condivisione di
indicatiri
Elaborazione di report
sull’attività
utilizzando dati dal
sistema informativo
salute mentale
Elaborazione dei
risultati
INDICATORI
(di struttura, di
processo, di
risultato)
Individuazione precoce del disturbo:
- N. Collaborazioni formalizzate ed avviate tra DSM –MMG;
- N. screening bambini al 18 mese;
- N. invii ai centri aziendali del DSM per sospetto disturbo dello
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spettro artistico.
Presa in carico e continuità assistenziale:
- N. utenti in carico;
- N. ricoveri ripetuti nei 30gg.;
- N. protocolli operativi tra SERT e DSM;
- Modalità organizzative che favoriscano continuità delle cure dall’età
evolutiva all’età adulta;
Interventi assistenziali
- N. progetti terapeutico-riabilitativi individualizzati per minori;
- N. progetti terapeutico- riabilitativi per adulti/utenti adulti in carico.
RISULTATI
ATTESI
-
-
-
Sperimentare una maggior sinergia tra servizi di salute mentale, i
medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta per favorire
l’individuazione precoce dei disturbi e garantire un’ampia risposta a
tutti i bisogni della comunità;
Migliorare la continuità delle cure e in particolare nella fase di
passaggio tra i servizi per l’infanzia/ adolescenza e unità funzionale
adulti;
Migliorare la capacità di presa in carico del casi complessi che
necessitano della definizione di progetti terapeutici riabilitativi
multiprofessionali.
*** *** ***
LINEA PROGETTUALE 13 – PIANO NAZIONALE DELLA PREVENZIONE
GENERALITA’
REGIONE PROPONENTE
DELIBERA REGIONALE
(DATA E NUMERO)
LINEA PROGETTUALE
TITOLO DEL PROGETTO
DURATA DEL PROGETTO
REFERENTE
Regione Toscana
13. PIANO NAZIONALE DELLA PREVENZIONE
Attuazione Piano nazionale della prevenzione
annuale
Dr.ssa Emanuela Balocchini
Direzione Generale Diritti di cittadinanza e Coesione sociale
Responsabile Settore igiene pubblica
via T. Alderotti 26/n, Firenze
tel. 055 4383303; fax 055 4383127
email [email protected]
ASPETTI FINANZIARI
COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO
€ 16.626.000,00
60
IMPORTO ASSEGNATO A VALERE SULLA € 16.626.000,00
QUOTA DEL FSN 2010
QUOTA EVENTUALE DELLA REGIONE
IL PROGETTO
In base a quanto previsto dall’Accordo del 29 aprile 2010 “Intesa ai sensi dell’art.8 comma 6 della
legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano
concernente il Piano Nazionale della Prevenzione per gli anni 2010-2012” il Piano Regionale di
Prevenzione sarà adottato e trasmesso al Ministero della Salute entro il 30 settembre 2010 o
comunque entro i termini stabiliti da specifico Accordo di Conferenza Stato Regioni.
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