Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità
Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica
U.O Psicosomatica e Psicologia clinica
Università degli Studi di Verona
Il processo informativo
Claudia Goss
[email protected]
Background teorico
• Il ruolo del modello biopsicosociale e
dell’approccio “centrato sul paziente”
(Smith 1997; Moja & Vegni 1998)
• Il successivo sviluppo dell’approccio
Shared Decision Making - SDM
(Processo decisionale condiviso)
(Charles et al. 1999)
Una buona comunicazione centrata sul
paziente può:
• Migliorare la comprensione del trattamento
(Roter et al. 1987; Hall et al. 1988)
• Aumentare la soddisfazione del paziente
(Williams et al. 1998; Safran et al. 1998;Kinnersley et al. 1999)
• Migliorare la collaborazione al trattamento (Butler et al.
1996; Safran et al. 1998; Svensson et al. 2000)
• Incidere sullo stato di salute
(Ong et al. 1995; Stewart 1995; Maly et al. 1999; Mead & Bower 2002; Joosten et
al. 2008)
• Ridurre le richieste di altre visite
(Stewart et al. 2000; Little et al. 2001)
Perché è importante informare il paziente
• È parte intrinseca del ruolo terapeutico
• Migliora l’adesione al trattamento
• Influenza l’esito (mediato anche da altri
fattori)
• E’ il primo passo verso una decisone comune
(Tuckett et al. 1985)
La consultazione medica è un incontro tra “due esperti”: il medico conosce la
malattia in generale, il paziente conosce e vive nella quotidianità la sua
malattia e tutto ciò che essa comporta
Il paziente è detentore di insostituibili informazioni inerenti la sua individualità
di malato  soprattutto laddove esistono diverse opzioni dev’essere coinvolto
nella scelta
Progetto terapeutico condiviso che rispecchia sia le migliori evidenze
scientifiche disponibili sia le preferenze del paziente
Modalità d’interazione
(adattato da Charles et al. 1999)
Modello
Paternalistico
Condiviso
Informato
Informazione
Flusso
Direzione
Contenuto
Una via
Medico
Pz
Dg e terapia
Quantità
Minima
Discussione
Medico
Medico e pz
Medico e pz
Decisione
Medico
Medico e pz
Paziente
Doppia via
Doppia via
Medico
Pz Medico
Pz
Dg e terapia
Dg e terapia
Valori del pz
Ciò che è
Ciò che è
rilevante
rilevante
Quando una decisione in medicina può
definirsi “ buona”
•
•
•
•
Informata
Supportata dalle evidenze scientifiche
Punta al massimo livello di cura e salute
Compatibile con i valori del paziente e tenga conto
delle sue preferenze
• Concreta
• Soppesa i pro e i contro
• Vi è soddisfazione da entrambe le parti
Perché è importante prendere decisioni
condivise?
• Molte decisioni cliniche coinvolgono aspetti personali
ed individuali
• Gli interventi hanno vantaggi e svantaggi che i singoli
pazienti valutano in maniera differente
• Possibili differenti opzioni
• Non esiste una soluzione che vada sempre bene per
tutti
• Principi etici (autonomia e libertà del paziente) e
questioni legali riferito al consenso informato
• Gli operatori non hanno sempre a disposizioni tutte le
informazioni per fare la scelta migliore nell’interesse
del paziente
• Incertezza legato all’esito
Shared Decision Making (SDM)
Definizioni
• Traduzione letterale con processo decisionale
condiviso
• Approccio che promuove il coinvolgimento del
paziente, soprattutto nelle fasi decisionali del
trattamento e in presenza di diverse opzioni
terapeutiche (Charles et al. 1997).
• Il coinvolgimento come la “capacità del paziente di
avere un ruolo attivo nelle decisioni e nei piani
riguardanti la sua cura” (Wetzels et al., 2004).
Contesto
La crescente richiesta da parte dei pazienti e cittadini di
un ruolo attivo nelle cura della loro salute, grazie anche
alla diffusione di internet.
Shared Decision Making (SDM)
Esistono 3 livelli (Stiggelbout et al. 2001):
• Macro: riguarda l’organizzazione e la distribuzione
delle risorse sanitarie e la pianificazione di progetti
sanitari a livello nazionale
•
• Meso: riguarda la promozione del coinvolgimento
per specifici gruppi di pazienti (es. elaborazione e
diffusione di linee guida)
• Micro: riguarda il coinvolgimento a livello del singolo
individuo e quindi all’interno della relazione
operatore sanitario paziente
Shared Decision Making (SDM)
• A tutti i livelli: crescente richiesta di maggiore
coinvolgimento di pazienti, cittadini, ricercatori,
clinici e di tutte le figure coinvolte nei processi
decisionali riguardanti la salute.
• Piano Sanitario Nazionale 2006-08 (tra gli obiettivi)
”favorire il ruolo partecipato del cittadino e delle
associazioni nella gestione del servizio sanitario
nazionale”
• Ciò nonostante, in Italia i concetti SDM e
l’approccio che da questi ne deriva sono ancora
agli albori
Cosa succede nel processo decisionale
condiviso (SDM)
• Fornire informazioni chiare
• Lasciare spazio per domande del paziente
• Disponibilità a condividere una decisione
• Accordo tra paziente e medico rispetto al problema e
alla sua gestione
• Il tutto all’interno di una relazione di accudimento
rispettosa, responsabilizzante e supportiva
Stewart (1995)
Cosa succede nel processo decisionale
condiviso (SDM)
• Coinvolgimento contemporaneo di medico e paziente
in tutte le fasi decisionali
• Scambio di informazioni in entrambe le direzioni e da
entrambe le parti
• Riflessioni condivise sulle opzioni terapeutiche
• Accordo sul trattamento da mettere in atto
• Adattare le informazioni al bisogno di ciascun singolo
paziente
• Incoraggiare i pazienti a prendersi il loro tempo per
pensare alle varie opzioni
• Rinforzare l’importanza dei valori individuali del
paziente nel prendere una decisione relativa a un
trattamento
(Charles et al. 1997, 1999,2003)
Cosa desiderano i pazienti
• Ricevere informazioni su: diagnosi, eziologia e decorso
della malattia (Frederiksen 1995; Guadagnoli & Ward 1998; Jefford & Tattersal 2002)
• Capire meglio il problema
• Ricevere aiuto e rassicurazione
• Ricevere legittimazioni della loro sofferenza
• Conoscere la cura migliore ed eventuali strategie
preventive (Coulter et al. 1999)
• Partecipare attivamente (Guadagnoli & Ward 1998) ed essere
coinvolti nelle decisioni (Coulter 1997; Little et al. 2001; Lee et al. 2002)
Le domande più frequenti dei pazienti
• Cosa provoca il problema?
• Cosa posso fare per migliorare la situazione?
• A cosa servono gli esami che sto facendo?
• Quali sono i rischi, gli effetti collaterali e i benefici del
trattamento?
• Quanto ci vorrà per stare bene?
• Il trattamento sarà risolutivo (definitivo)?
• Come posso prevenire una ricaduta?
• Dove posso trovare ulteriori informazioni?
(Coulter et al. 1999)
Il ruolo dei pazienti nel processo
decisionale condiviso
Esiste comunque una piccola parte di pazienti,
stimata attorno al 20% circa, che non gradisce
nessuna informazione e preferisce un ruolo
passivo nella consultazione (Guadagnoli et al.,1998).
Alcune caratteristiche possono suggerire la
preferenza verso un ruolo passivo (Benbassat et al.,
1998)
–
–
–
–
gravità della malattia
età avanzata
basso grado di scolarità
sesso maschile.
Il ruolo dei pazienti nel processo decisionale
condiviso
• Più coinvolti e attivi di quanto desiderato: 29%
• Coinvolti come desiderato: 34%
• Meno coinvolti e attivi di quanto desiderato: 37%
Pazienti che riescono avere il ruolo da loro desiderato:
• Riportano maggiori bisogni soddisfatti rispetto a:
• Informazioni relative alle opzioni di trattamento e agli effetti
collaterali
• Possibilità di parlare di preoccupazioni e paure
• Certezza di essere seguiti bene
• Una maggiore riduzione dell’ ansia tra prima e dopo la
consultazione
• Soddisfazione più elevata
Gattelari et al 2001
Processo decisionale condiviso: quali
gli effetti?
–
–
–
–
Maggiore soddisfazione
Migliore adesione ai trattamenti proposti
Migliore adattamento psicologico
Risoluzione dei sintomi
– Particolarmente utile nel lungo termine e nelle
malattie croniche
– Altri studi necessari per confermare questi
dati
Joosten et al. 2008
Processo decisionale condiviso-SDM
• Non è un compito semplice per i pazienti
– Mancanza di uno schema mentale per
prendere decisioni mediche
– Mancanza di un vocabolario medico
– Vulnerabilità emotiva
– Essere in un nuovo contesto
– Possibilità di sentirsi impotenti
• Spesso sarà necessario che i medici
supportino e facilitano i pazienti nel prendere
le decisioni
Processo decisionale condiviso-SDM
• Non è un compito semplice per i medici:
– Comunicare rischi e benefici
– Esplorare i valori del paziente
– Condividere le proprie visioni e preferenze
– Ascoltare le preoccupazioni del paziente
– Accettare decisioni non immediate e
potenzialmente divergenti dalla propria
• Importante la formazione e l’organizzazione
della struttura
Il punto di vista del medico
Condivido le decisioni:
– “con i pazienti all’esordio di malattia, non
quelli agli ultimi stadi”
– “con pazienti calmi e razionali, non con
quelli vulnerabili o agitati”
– “quando c’è davvero più di un’opzione
terapeutica, non quando la scelta è ovvia”
Charles et al. 2004
Altre considerazioni
• Il comportamento del medico può influenzare la collaborazione del
paziente: si è osservato che il coinvolgimento attivo del paziente
aumenta con l’aumentare del comportamento attivo-stimolante
del medico (Kim et al., 2001).
• I medici necessitano sia di abilità comunicative che della
conoscenza del paziente per stabilire quando e a quale livello lo
stesso voglia essere coinvolto nel processo decisionale (McKinstry,
2000).
• Tuttavia non c’è una regola fissa per determinare la preferenza
individuale per il livello di coinvolgimento che va quindi stabilito
durante ogni singola consultazione (Elwyn et al., 2000).
• La comunicazione usata più spesso tra medico e paziente è di tipo
strumentale, ovvero rivolta alla soluzione del problema (Deveugele et
al., 2002).
• Emerge un quadro in cui l’informazione è trasferita in forma di un
monologo piuttosto che di un dialogo (Lee et al., 2003).
Frequenti obiezioni al modello condiviso
• Ci vuole troppo tempo
– benefici maggiori anche se tempi più lunghi
(Roter et al. 1991; Clark et al..1998)
– maggiore tempo, maggiori informazioni e migliore gestione
dei problemi psicosociali (Freeman et al. 2002)
• Alcuni pazienti non vogliono essere informati
– sono circa il 20% (Guadagnoli & Ward 1998)
• I medici già informano
– descrivono, ma raramente indagano la preferenza del paziente
(Braddock et al. 1997)
– Tendenza a sottostimare la quantità di informazioni richiesta e
sovrastimare quella fornita (Waitzkin et al. 1985; Cox et al. 2003)
– Nel 68% delle visite non si parlava dei rischi del trattamento
(Calkins et al. 1997)
Alcune difficoltà espresse dai medici
• Mancano le competenze comunicative
• Difficile indagare le preferenze
• Difficile gestire le aspettative del paziente
• Difficile conciliare tempo, contesto e richieste
• Timore di indurre emozioni “negative”
Cosa succede nella realtà?
Informare nella medicina di base
Analisi delle sequenze di 252 interviste classificate con il
Verona Medical Interview Classification System (VR-MICS)
• Il medico dà informazioni per circa un terzo dell’intervista
• Comincia a fornire informazioni già nella prima fase e
aumenta progressivamente verso la fine
• La maggior parte delle sequenze sono dei monologhi,
intervallati solo da brevi assensi del paziente
• Il paziente fa poche domande ed esprime poche opinioni
• I medici facilitano raramente l’espressione di opinioni con
richieste dirette
Il coinvolgimento dei pazienti sembra minimo e andrebbe
incrementato
Goss et al. 2005
Cosa succede nella realtà?
0
Fraction
.05 .1 .15
Il coinvolgimento del paziente nella medicina
generale e in psichiatria
10
20
30
40
50
60
Total score GPs
70
0
10
20
30
40
50
60
70
Total score Psychiatrists
80
90
100
80
90
100
0
Fraction
.05 .1 .15
0
Goss et al. 2007
Background teorico (33)
Punteggio nei singoli item
0
1
2
3
4
(il rettangolo rappresenta I valori tra il 25mo e il and 75mo percentile, i baffi i
valori estremi, i punti gli outsider)
Medici Med Gen
0
1
2
3
4
Psichiatri
1
2
3
4
item1
5
6
7
8item2 9
10
11
12
Il processo decisionale condiviso
Medico
Conoscenze
scientifiche
Modello
Idee
Emozioni
Aspettative
Contesto
Ruolo nella
decisione
Spiegazione
Feedback
Reazione del paz
(spontanea e/o sollecitata)
Comprensione della reazione
Ulteriori informazioni
Negoziazione
Piano d’azione comune
Paziente
Idee
Emozioni
Aspettative
Desideri
Contesto
Ruolo nella
decisione
Il processo decisionale condiviso
• Fase esplicativa e/o propositiva
• Reazione del paziente (spontanea
e/o sollecitata)
• Comprensione della reazione del
paziente
• Eventuale altra fase esplicativa e/o
propositiva
• Discussione e negoziazione
Piano d’azione comune
Informare: gli obiettivi
• Condividere la visione del problema
• Individuare la giusta quantità e qualità di
informazione da fornire
• Fornire spiegazioni che siano comprensibili,
facilmente memorizzabili e individualizzate
• Adottare un approccio condiviso
• Coinvolgere il paziente nelle decisioni
• Motivare il paziente
• Educare il paziente
Il processo decisionale condiviso
Obiettivi
• Rendere esplicito al paziente che ci troverà coinvolti in un
processo decisionale
• Identificare le modalità preferite con cui il paziente desidera
essere informato e utilizzare messaggi individualizzati
• Esplorare le aspettative e/o le idee del paziente rispetto al modo
di gestire il problema
• Esplorare le preoccupazioni e/o le paure del paziente rispetto al
modo di gestire il problema
• Verificare la comprensione del paziente alle informazioni
ricevute ed accoglierne le reazioni
• Offrire al paziente in modo esplicito delle opportunità per porre
delle domande durante il processo decisionale.
• Valutare in che misura il paziente vorrebbe essere coinvolto
• Indicare la necessità di prendere una decisione durante la
consultazione e segnalare la necessità di rivedere e/o rimandare
la decisione (follow-up).
Elwyn et al.1999
Informare: le abilità del medico
• Stabilire una relazione di collaborazione
• Determinare ciò che il paziente vuole sapere
• Chiarire il ruolo che il paziente vuole avere
• Fornire informazioni
• Riconoscere e sollecitare le reazioni del paziente
• Indagare idee, aspettative e contesto del paziente
• Individuare eventuali proposte alternative e valutarle
rispetto alle esigenze individuali
• Motivare il paziente
• Negoziare e definire un piano d’azione comune
Il processo decisionale condiviso
Le abilità
• Discutere il ruolo del paziente nel processo decisionale (es.
“vorrei che discutessimo questa decisone insieme e mi
sarebbe d’aiuto sapere come si sente rispetto a questo”)
• Discutere della natura della decisione (es. “l’esame ci dirà
se…”)
• Proporre e discutere le alternative
• Valutare i pro e contro di ogni opzione
• Discutere dell’incertezza legata alla decisione
• Verificare della comprensione del paziente
• Esplorare le preferenze del paziente
Braddock 1999
Tecniche utilizzabili
• Dare informazioni
• Verifiche della comprensione
• Domande aperte
• Commenti empatici, di rispetto, legittimazioni,
rassicurazioni
• Ascolto riflessivo
• Comportamento non verbale
• Tecniche specifiche per la negoziazione e la
motivazione
Il processo decisionale condiviso
• Fase esplicativa e/o propositiva
• Reazione del paziente (spontanea
e/o sollecitata)
• Comprensione della reazione del
paziente
• Eventuale altra fase esplicativa e/o
propositiva
• Discussione e negoziazione
Piano d’azione comune
Fornire la giusta quantità e qualità di
informazioni
Obiettivi:
• Stabilire I bisogni informativi individuali
• Fornire informazioni comprensibili ed individualizzate
• Non essere troppo scarni nè troppo prolifici
• Valutare il punto di partenza del paziente: verificare la sua conoscenza e
il suo desiderio di informazioni
• Dare informazioni in piccoli pezzi comprensibili, verificare la
comprensione del pz, usare le sue risposte come guida per procedere
• Domandare al pz quali altre informazioni gli sarebbero utili (es. Prognosi,
etiologia)
• Fornire spiegazioni al momento opportuno: evitare consigli, informazioni
e rassicurazioni premature
Fase esplicativa
Spiegazioni sulla diagnosi o ipotesi dg, esami
di laboratorio o referti, trattamenti già in corso
• Individuare che cosa sa il paziente e cosa
vuole sapere
“Cosa vorrebbe sapere rispetto a questi farmaci?”
“Che cosa ha capito dalla lettura di questo
referto?”
“Le andrebbe di saperne di più?”
“Potrebbe esserle utile passare qualche minuto
ad esaminare come poter modificare le sue
abitudini alimentari?”
Fase esplicativa
Spiegazioni sulla diagnosi o ipotesi dg, esami di
laboratorio o referti, trattamenti già in corso
• Riassumere seguendo un filo logico
inquadramento
sintomo
spiegazione
“Quel bruciore allo stomaco che lei ha potrebbe essere
Personalizzare
le dello
informazioni
legato ad •un’irritazione
delle pareti
stomaco, cioè di una
gastrite”
Messaggi
individualizzati:
• sono più efficaci nell'indurre le persone a modificare i propri stili di
vita (es. smettere di fumare, adottare un'alimentazione sana,
sottoporsi regolarmente ad esami per la prevenzione dei tumori)
• vengono tenuti in maggior considerazione, sono ricordati meglio e
hanno maggiori probabilità di essere tradotti in azioni concrete
rispetto a quelli standardizzati
(Campbell et al. 1994; Strecher et al. 1994;Elwyn et al. 2001; Skinner et al. 1994).
Fase esplicativa
• Essere chiari, precisi, usare termini semplici
“L’ecografia è un esame che non le farà male, viene fatto
appoggiando sulla pancia un piccolo strumento che permette di
vedere come sono fatti gli organi interni”
• Sottolineare le informazioni che si ritengono
importanti e attirare l’attenzione del paziente
“Ci sono tre importanti cose che le dovrei dire….” “Ora le devo dire
una cosa molto importante”
• Sostenere le informazioni con evidenze
scientifiche e spiegare perché sono
importanti
“Molti studi hanno dimostrato che se facciamo questo intervento in Day
Hospital, lei avrà meno disturbi, meno effetti collaterali e potrà andare
a casa prima”
Favorire la comprensione e la memorizzazzione
Obiettivi: Rendere le informazioni comprensibili e facilmente
memorizzabili
• Organizzare le informazioni: spezzare le frasi, costruire paccchetti di
informazioni , usare sequenze logiche
• Utilizzare tecniche per focalizzare l’attenzione e per strutturare il discorso
• Ripetere e sintetizzare per rafforzare le informazioni
• Utilizzare un linguaggio chiaro, preciso, evitando il linguaggio tecnico
• Utilizzare supporti visivi: es. schemi, diagrammi, depliant
• Verificare la comprensione del paziente
Fase esplicativa
Altri suggerimenti per migliorare la comprensione
• Ripetere e chiedere al paziente di ripetere
“Vorrei essere sicuro di essere stato chiaro. Mi può ripetere ciò che le
ho detto?”durante la visita cosa
• Commentare e spiegare
“Vuole che rivediamo assieme le cose importanti da ricordare?”
si sta facendo
“Qui c’è il fegato, ora vediamo com’è la pancia”
• Usare analogie e similitudini
“La TAC è come fare una fotografia dell’interno della sua testa”
• Attenzione alle statistiche troppo difficili
“Otto pazienti su dieci ottengono un miglioramento sostanziale”
• Utilizzare supporti cartacei
• Aiutarsi con schemi e disegni
Fase propositiva
• Indagini diagnostiche
Vanno inserite nella sequenza logica
sintomo
spiegazione
inquadramento
indagine
“Il bruciore allo stomaco può essere segno di una gastrite, per
verificare questo penso che sarebbe utile fare una gastroscopia”
• Interventi terapeutici
•
Spiegare:
– L’obiettivo che si vuole raggiungere
– Cos’è e come agisce
– Perché lo si ritiene importante
– Eventuali effetti collaterali e interazioni
Modifiche
nello stile di vita
– L’impegno per il paziente
Personalizzate in base alle fasi del cambiamento
I supporti decisionali
Ottawa Health Research Institute http://decisionaid.ohri.ca
I supporti decisionali
• International Patient Decision Aid Standard http://ipdas.ohri.ca
Quali sono le probabilità che il mio tumore
ritorni?
• Denise B. età 34
• 4 settimane fa le è stato
trovato una massa nel seno
sinistro.
• L’ago aspirato ha mostrato la
natura maligna della massa
• 10 giorni fa: mastectomia
parziale e svuotamento
ascellare
• Stadiazione: 2.5 cm
carcinoma duttale invasivo,
Stadio III, 8/20 linfonodi
positivi, ER, PR negativi and
Her 2 positivo
I supporti decisionali
Denise Blackwell
Menu
Parole, numeri o grafici?
Quali sono le probabilità che il tumore
(localizzato al colon) si ripresenti
localmente nei prossimi due anni?
• Se si aggiunge la radioterapia all’intervento
chirurgico le possibilità che il tumore si
ripresenti nella stessa sede sono molto più
basse rispetto alla sola chirurgia
• La radioterapia dimezza la probabilità che il
tumore si ripresenti nella stessa sede
Parole, numeri o grafici?
Quali sono le probabilità che il tumore
(localizzato al colon) si ripresenti
localmente nei prossimi due anni?
Solo chirurgia
In 8 persone su 100
si ripresenterà il
tumore nella stessa
sede
Chirurgia e radioterapia
In 4 persone su 100
si ripresenterà il
tumore nella stessa
sede
Parole, numeri o grafici?
Quali sono le probabilità che il tumore (localizzato
al colon) si ripresenti localmente nei prossimi due
anni?
Chirurgia
92 persone guarite
In 8 soggetti il tuomre ritorna
nelllo stesso posto
Chirurgia e radioterapia
96 persone guarite
In 4 soggetti il tumore ritorna
nello stesso posto
Parole, numeri o grafici?
100 donne con il tumore al seno come il suo
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Queste donne staranno
bene solo con la terapia
chirurgica
Queste donne non
staranno bene con la sola
terapia chirurgica
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Parole, numeri o grafici?
100 women with breast cancer like yours who had chemotherapy
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These women
Will be fine with
surgery alone
These extra women
will survive with
chemotherapy
These women will
not be cured
by treatment
-
Comprensione del concetto di rischio
Concetto
Percentuale risposte
corrette
• Rischio assoluto di ricaduta
86%
• Grafici di sopravvivenza
80%
•Riduzione del rischio relativo
47%
• Mediana di sopravvivenza a 5a
27%
(100 pazienti con tumore al seno in fase
iniziale)
Lobb et al. 1999
Interpretazione di parole e figure
• “30% di possibilità di ricaduta” è:
– Basso rischio
– Medio rischio
– Alto rischio
48%
34%
15%
• “Buone possibilità di cura” significa:
– > 80%
– > 60%
– > 40%
39%
37%
24%
Frequenze o probabilità?
Situazione: screening mammografico in donne
asintomatiche tra i 40 e 50 anni
La probabilità che una di queste donne sia affetta da
tumore al seno è 0.8%.Se una donna ha un tumore
al seno, la probabilità di ottenere una mammografia
positiva è del 90%. Se una donna non ha un tumore
al seno la probabilità di avere una mammografia
positiva è del 7%.
Avete una donna con una mammografia positiva.
Qual è la probabilità che abbia effettivamente un
tumore al seno?
Frequenze o probabilità?
Risposte possibili:
• Circa il 10%
• Circa il 20%
• Circa il 30%
• Circa il 40%
• Circa il 50%
• Circa il 60%
• Circa il 70%
• Circa il 80%
• Circa il 90%
Frequenze o probabilità?
Situazione: screening mammografico in donne
asintomatiche tra i 40 e 50 anni
La probabilità che una di queste donne sia affetta da
tumore al seno è 0.8%.Se una donna ha un tumore
al seno, la probabilità di ottenere una mammografia
positiva è del 90%. Se una donna non ha un tumore
al seno la probabilità di avere una mammografia
positiva è del 7%.
Avete una donna con una mammografia positiva.
Qual è la probabilità che abbia effettivamente un
tumore al seno?
Frequenze o probabilità?
Test
Malattia
si
no
Positivo
Sensibilità (a)
Falso positivo (b)
Negativo
Falso negativo (c)
Specificità (d)
Sensibilità di un test: probabilità di essere positivi al test avendo la
malattia
Specificità di un test: probabilità di essere negativi al test non avendo
la malattia
Teorema di Bayes:
P(malattia|positivo)= p(malattia)p(positivo|malattia)
p(malattia)p(positivo|malattia)+p(no malattia)p(positivo|no malattia)
P(malattia|positivo)= 0.008X0.90
=0.094 = 9.4%
0.008X0.90 +0.992X0.07
Frequenze o probabilità?
1000 persone
8 malate
7 positive
1 negativa
992 sane
70 positive 922 negative
Qual è la probabilità di essere malata data la positività al test?
Probabilità(malattia|positivo)=7/(70+7)=7/77=0.91= 9.1%
Cosa comprendono meglio i pazienti?
• Verosimilmente una combinazione di
numeri e parole
• I diagrammi con le 100 persone
• Le frequenze piuttosto che le
percentuali
Il processo decisionale condiviso
• Fase esplicativa e/o propositiva
• Reazione del paziente
(spontanea e/o sollecitata)
• Comprensione della reazione del
paziente
• Eventuale altra fase esplicativa e/o
propositiva
• Discussione e negoziazione
Piano d’azione comune
Reazione del paziente e
comprensione
• Rispondere alle reazioni emotive
Uso di tecniche relazionali e dei silenzi
•
“Mi è sembrato un po’ contrariato quando le ho proposto questa
visitala
specialistica”
Se non manifesta
reazione va sollecitata
“E’ comprensibile che “Cosa
si senta
in ansia
all’idea di ricominciare
pensa
di…?”
tutto il ciclo
di trattamenti
che le di…?”
ho proposto”
“Come
si sente all’idea
• Indagare aspettative,contesto,esperienze
“Cosa preferirebbe fare?”
“Pensava a qualche cosa di diverso?”
sa di questo
farmaco?”
• Indagare“Cosa
il grado
di coinvolgimento
e
controllo
• Non esprimere giudizi
Il processo decisionale condiviso
• Fase esplicativa e/o propositiva
• Reazione del paziente (spontanea
e/o sollecitata)
• Comprensione della reazione del
paziente
• Eventuale altra fase esplicativa e/o
propositiva
• Discussione e negoziazione
Piano d’azione comune
Discussione e negoziazione
Obiettivo: raggiungere un piano d’azione comune
• Durata e difficoltà variabile
• Occorre conoscere la logica del paziente prima di
discuterla
• Rispettare il paziente,sottolineandone le
responsabilità e la libertà
• Non esprimere giudizi, non generalizzare
• Sostenere l’autostima e il senso di autoefficacia
• Sottolineare sempre la propria disponibilità
Raggiungere una visione condivisa
Incorporare la prospettiva del paziente
Obiettivi:
• fornire informazioni che abbiano un senso nella prospettiva del paziente
• verificare le reazioni del paziente alle info ricevute
• stimolare la partecipazione del paziente
• Inserire le info nel “contesto di malattia” del paziente (idee, aspettattive,
emozioni)
• Stimolare e favorire la collaborazione del paziente: es. opportunità di porre
domande, di esprimere opinioni, dubbi, chiarimenti
• Cogliere I cue verbali e non: es. bisogno ulteriore di info, di porre
domande, emozioni
• Favorire, sitmolare e gestire la reazione del paziente
Pianificare: una visione condivisa
Obiettivi:
• Far capire al paziente che la decisione è un processo
• Coinvolgere il paziente nella decisione secondo quanto egli desidera
• Stimolare l’impegno del paziente nella paianificazionei
• Condividere i propri pensieri
• Coinvolgere il paziente: offrifre possibilità, piuttosto che dare
consigli, stimolare il contributo del pz
• Esplorare le opzioni terapeutiche
• Valutare il grado di conivolgimento che il paziente desidera avere
nella decisione
• Negozioare un piano condiviso (manifestare la propria equità o
preferenza e verificare quella del paziente)
• Verificare con il paziente la decisione e le preoccupazioni
Discussione e negoziazione
• Esplicitare eventuali diversità di opinione
“Vedo che concordiamo su alcuni aspetti, ma ci sono ancora delle
diversità di opinione. Le va se proviamo a confrontare le nostre diverse
opinioni?”
• Mobilitare le risorse
“Cosa potrebbe aiutarla?”
• Indagare la disponibilità al cambiamento
“Cosa potrebbe spingerla al cambiamento?”
• Esplicitare le contraddizioni
”Vedo che è molto indeciso. Da un lato vorrebbe fare la gastroscopia
per capire meglio a cosa è dovuto il suo mal di stomaco ,dall’altro
pensa si possa risolvere tutto cambiando alimentazione e in più ha
paura di provare
dolore durante
l’esame. E’ un bel dilemma”
• Sfidare
le credenze
Discussione e negoziazione
• Confrontazione
“Sono d’accordo con lei sulla necessità di fare ulteriori
accertamenti, ma credo sia possibile farli senza bisogno di ricorrere
all’ospedalizzazione”
• Sottolineare la responsabilità e la
libertà del paziente nelle decisioni
• Sottolineare la disponibilità all’aiuto
”Da quello che mi ha detto ha ottimi motivi per essere
spaventata da questo esame. La decisione spetta a lei, io non
posso certo
costringerla.
Sono
comunque
a sua disposizione
•
Proposta
su
un
terreno
comune
per
cercare
di
aiutarla
in
questa
decisione
difficile”
“E’ comprensibile che non desideri prendere questo farmaco perché ha
paura di ingrassare, ma questo non si verifica in tutte le persone che
assumono questo farmaco. Potrebbe cominciare a prenderlo e tenere
sotto controllo il peso. Se dovesse esserci un aumento ne ridiscuteremo
insieme. Cosa ne pensa?”
Il processo decisionale condiviso
• Fase esplicativa e/o propositiva
• Reazione del paziente (spontanea
e/o sollecitata)
• Comprensione della reazione del
paziente
• Eventuale altra fase esplicativa e/o
propositiva
• Discussione e negoziazione
Piano d’azione comune
Piano d’azione comune
L’obiettivo finale è l’accordo comune
• Può richiedere più consultazioni
• E’ importante la gestione del tempo
• E’ importante la flessibilità
• Accettare un rifiuto può essere un accordo
Disaccordo su diagnosi e terapia
Trappole
• Offendersi e diventare intransigente
M: Vede, sono io il suo medico. Dobbiamo trattare il suo disturbo con...
per una settimana o due
P: Quella roba con me non ha mai funzionato. Mi dovrebbe fare una
impegnativa per il gastroenterologo
M: Ah si ? Chi decide qua?
• Ripetere i concetti, con la voce sempre più alta
M: Non credo che ci siano problemi di sinusite
P: Ma a me sembra di si
M: No, non è la sinusite. Niente affatto!
• Non comprendere le idee o i valori del paziente
P: Sa dottore, io preferisco l’omeopatia…
M: Va bene, va bene, ma tentiamo prima con gli antibiotici
• Perdere delle buone opportunità per essere empatico
P: Il mio datore di lavoro dice che gli porto le prove che sto male o mi
licenzia
M: Beh, non è certo una situazione facile da gestire….
Disaccordo su diagnosi e terapia
Trappole
• Credere che il compito del medico consista nel dire al
paziente cosa fare e che quello del paziente sia di dire “Si” e
fare quello che dite.
• Credere che il compito sia di registrare le richieste e
soddisfarle
• Non indagare le idee del paziente su diagnosi, cause e terapie
• Privilegiare l’assistenza ospedaliera e trascurare il follow-up
• Accusare il paziente e definirlo “paziente non collaborante”
• Tentare di risolvere troppi problemi contemporaneamente
• Venire alle visite di controllo non significa adesione. Tentate di
coinvolgere il paziente nella propria cura
Esempio
M: Lei dice che avrebbe bisogno di una Risonanza Magnetica alla testa. Non
comprendo ancora come mai è arrivato a questa idea. Mi può aiutare?
P: Mi serve, e basta, non voglio neanche discutere!
M: Quindi lei crede di averne bisogno. Io non lo credo e lei non vuol farmi
sapere perché la vuole. Questo mi rende difficile proporre una soluzione
fattibile. E’ sicuro che non mi possa aiutare a capire?
P: Il mio datore di lavoro dice che o gli dimostro che ho qualcosa in testa, dati
alla mano o devo smettere di lamentarmi del mio mal di testa. Una cosa o
l’altra!
M: E’ in trappola. O la RM o il suo datore di lavoro non le crede. E lei ha
pensato che una RM potesse dimostrare che lei ha qualcosa in testa…
P: Proprio cosi…
M: Una situazione ben difficile dalla quale uscire… Ma non è detto che una
RM dimostri che lei ha qualcosa in testa! E non tutti i mal di testa sono
dimostrabili con una RM…
P: Ma può anche essere che mi trovino qualcosa.
M: Come mai ne è così convinto?
P: Quando a mia sorella hanno scoperto il tumore, gliel’anno scoperto con
una RM.
Mantenere la contrattazione
Obiettivi:
• Monitoraggio dell’adesione ai trattamenti
– Indagare tollerabilità al trattamento ed
preoccupazioni
eventuali
• Valutazione delle fasi del cambiamento
– Verifica degli obiettivi concordati
– Rinforzare i successi
– Indagare le ragioni di eventuali “fallimenti”
– Sostenere la motivazione e l’autoefficacia
Punti chiave
• La comunicazione si ripercuote sulla salute dei
nostri pazienti
• I pazienti hanno il diritto di scegliere se e
quanto vogliono essere coinvolti nelle
decisioni che riguardano la loro salute
• Dare informazioni è quindi un processo a
“doppia via” (medico
paziente)
• E’ importante chiedere “Che cosa ne pensa?”