SCUOLE PARITARIE “BERTONI”
Viale Cadore, 59 - 33100 UDINE tel. 0432/408100 - fax 0432/408297
e-mail: [email protected]
Liceo Linguistico
Il sottoscritto _________________________________________ Padre □ Tutore □
Cognome e nome
fototessera
dell’alunno
La sottoscritta _________________________________________ Madre □ Tutore □
Cognome e nome
CHIEDONO
l’iscrizione dell’alliev__
(cognome e nome)_________________________________________
alla classe_______________ del Liceo Linguistico “Gaspare Bertoni” per l’A.S. 2016-2017
SONO INTERESSATI
- all’abbonamento pasti mensile
SI □ - NO □
- alla frequenza dello studio pomeridiano
SI □ - NO □
DICHIARANO
A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 e 47 e seguenti del D.P.R. 28.12.2000 N. 445, consapevole del fatto che, in caso di
dichiarazione mendace, formazione od uso di atti falsi, verranno applicate nei miei riguardi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/00 le
sanzioni previste dal codice Penale e delle leggi speciali in materia; consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del
contenuto della presente dichiarazione, il dichiarante decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato
sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall’art. 75 del D.P.R. 445/00
che l’alliev__

(cognome e nome)
____________________________________________
M□
- F□
è nat__ a ________________________________(prov.)________ il ______/_____/_______
Codice fiscale dell’alunno/a

è cittadin__ italian__ □
altro □ (specificare la Nazione)____________________________________

è stat__ sottopost__ alle vaccinazioni di legge: SI□ NO□

ha allergie/intolleranze: SI□ NO□; se sì, specificare e allegare il certificato______________________________

ha problematiche particolari in corso: SI□ NO□; se sì, specificare e allegare documentazione

di aver prodotto domanda in altro istituto: SI□ NO□

l’allievo proviene dalla Scuola Secondaria di I° grado (nome)____________________________________________________________
di (paese)____________________________________________

la famiglia convivente dell’allievo__ è composta da:
N.
1
2
3
4
5
6
Cognome e nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Rapporto di parentela

la famiglia dell’alliev__ è residente a
Comune _________________________________prov._______________ c.a.p. _______________________
Via___________________________________n.________frazione__________________________________
tel. abitazione ______________________ e-mail per comunicazioni_________________________________
altri recapiti telefonici per eventuali comunicazioni urgenti:
___________________________________/_______________________________/______________________________
Se diverso dalla residenza
Comune___________________________ prov._________ c.a.p. ________________
specificare il domicilio:
Via_______________________________ n.____ frazione______________________

il sottoscritto acconsente che la scuola effettui le comunicazioni anche all'altro genitore: SI□ NO□
(da compilare solo nel caso in cui il genitore richiedente sia unico affidatario del minore)
DATI ANAGRAFICI DEI GENITORI/TUTORE
PADRE/TUTORE
MADRE/TUTORE
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Codice Fiscale
Professione
Titolo di studio
Telefono sede lavoro
Telefono cellulare
e-mail
Udine ___________ firma __________________________________
da apporre presso la segreteria della scuola
firma _______________________________
da apporre presso la segreteria della scuola
SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA
Domanda ricevuta il
con versamento di €
Verificata la disponibilità di posti la domanda viene accettata.
Timbro e firma dell’addetto alla SEGRETERIA____________________________________________________________
Informativa e Consenso ai sensi dell’art. 13 d.lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
A seguito della disciplina dettata dal d.lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” (di seguito “Codice”)
forniamo qui di seguito le informazioni circa l’utilizzo da parte della scrivente società dei dati personali acquisiti in relazione ai
rapporti contrattuali intercorsi con Voi/Lei o a quelli che potranno essere intrattenuti in futuro.
Fonte dei dati personali: I dati in nostro possesso, acquisiti in relazione ai rapporti contrattuali sono raccolti direttamente presso
l’interessato. Tutti i dati raccolti saranno trattati nel rispetto della normativa vigente, e comunque, con la dovuta riservatezza.
Finalità del trattamento: La raccolta ovvero il trattamento dei dati personali compresi quelli definiti come “sensibili” ha
l’esclusiva finalità di provvedere in modo adeguato agli adempimenti connessi all’espletamento dell’attività di erogazione di
servizi scolastici; adempiere agli obblighi nei confronti dell’interessato dando esecuzione ad un atto, pluralità d’atti od insieme di
operazioni necessarie all’adempimento dei predetti obblighi; dare esecuzione presso ogni ente pubblico o privato agli
adempimenti connessi o strumentali al contratto; dare esecuzione a adempimenti di obblighi di legge. Inoltre il trattamento dei
dati viene effettuato per finalità informative, anche attraverso l’utilizzo delle vostre coordinate di posta elettronica, qualora
raccolte.
Potranno anche essere raccolte vostre immagini fotografiche e audiovisive per pubblicazione in opuscoli e/o brochure e
diffusione televisiva. Per questa particolare finalità verrà richiesto in seguito un espresso consenso al trattamento agli interessati.
Modalità del trattamento: In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati avviene mediante strumenti manuali,
informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la
riservatezza dei dati stessi nel rispetto della citata legge.
Natura della raccolta: Per la stipulazione ed esecuzione del rapporto contrattuale la raccolta dei dati ha anche natura
obbligatoria dovendosi dare corso agli adempimenti di legge e fiscali, il rifiuto di fornire tali dati comporterà l’impossibilità di
instaurare rapporti.
Comunicazione e diffusione: I dati personali ed il relativo trattamento sarà oggetto di comunicazione a società per lo
svolgimento di eventuali attività economiche (gestione dei sistemi informativi, assicurative, intermediazione bancaria o non
bancaria, factoring, gestione della spedizione, imbustamento e invio corrispondenza) o per l’assolvimento di norme di legge
(studi commercialisti, avvocati).
Potranno venire a conoscenza dei Vostri dati il responsabile del trattamento dei dati e le seguenti categorie di soggetti incaricati
del trattamento: personale docente, personale amministrativo e di segreteria.
Diritti dell’interessato: L’interessato potrà rivolgersi al Servizio Privacy presso il titolare del trattamento per verificare i propri
dati e farli integrare, aggiornare o rettificare e/o per esercitare gli altri diritti previsti dall’art. 7 del Codice.
Titolare del trattamento: fr. Adriano Baldo in qualità di Procuratore speciale della “Provincia Italiana Sacro Cuore dei Padri
Stimmatini “con sede legale a VERONA – Via C:Montanari 3 e sede operativa presso Istituto BERTONI in Udine, Viale Cadore, 59.
Consenso dell’interessato/a
Io sottoscritto/a, dichiaro di aver preso debita conoscenza della presente nota, come pure dell’art. 7 del Codice, ove sono esposti i
diritti dell’interessato e di acconsentire espressamente al trattamento ai sensi dell’art. 23 del Codice, nei termini sopra descritti,
dei dati personali forniti con il presente modulo. Tale consenso viene da me espressamente riferito anche ai dati definiti dal
Codice, ex art. 4 c.1 lett. d), come “sensibili” e la cui natura mi è nota. In caso di minore età il consenso è espresso da un genitore.
Consensi particolari
Autorizzo al trattamento dei dati anche sensibili provenienti da fonti audiovisive e fotografiche a fini di diffusione pubblicitaria
tramite televisione, dépliant, manifesti, sito internet d’Istituto.
Autorizzo al trattamento dei dati anche sensibili in caso di trasferimento diretto degli stessi ad altre segreterie scolastiche in caso
di passaggio dell’interessato ad altro istituto.
Autorizzo al trattamento dei dati anche sensibili in caso di comunicazione degli stessi a società interinali o aziende interessate ad
una eventuale candidatura di mio/a figlio/a ai fini di assunzione lavorativa.
Autorizzo il rilascio dei dati personali, se richiesti, al genitore rappresentante di classe.
Informativa e Consenso ai sensi del regolamento interno “Per il buon funzionamento”
Io sottoscritto/a
 sono consapevole che, a seguito dell’accettazione della domanda da parte della Segreteria, l’iscrizione si intenderà
perfezionata con il colloquio del Direttore della scuola e con il versamento dell’importo di iscrizione, non restituibile in caso di
ritiro o abbandono dalla Scuola;
 mi impegno ad onorare il pagamento della retta scolastica come quantificata dalla Segreteria, con le modalità e alle scadenze
che saranno indicate dall’Amministrazione della Scuola per l’anno scolastico di iscrizione; nel caso di abbandono o ritiro dalla
scuola dovuto a giusta causa (malattia, trasferimento di dimora) l’importo della retta sarà riproporzionato sulla base dei mesi
di effettiva frequenza.
 al fine di rendere più funzionali le uscite di carattere didattico nell’ambito del territorio comunale, autorizzo mio/a figlio/a per
tale tipo di uscite per l’intero anno scolastico;
 mi impegno a fornire eventuali certificazioni mediche relative a patologie ed allergie di cui la Scuola debba essere informata;
 sono consapevole di venire iscritto/a anche all’associazione genitori scuole cattoliche (AGeSC) per l’anno scolastico relativo a
quello di iscrizione alla Scuola di mio/a figlio/a.
Luogo _________________________ e data__________
firma della madre ______________________________
firma del padre _______________________________
da apporre presso la segreteria della Scuola
da apporre presso la segreteria della scuola