DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA CLASSE __________________ PER L’A.S. 20____ - 20____
SCUOLA SECONDARIA DI 2° GRADO PARITARIA – LICEO SCIENTIFICO “GASPARE BERTONI”
ALLA DIREZIONE DELL’ISTITUTO GASPARE BERTONI
__l__ sottoscritt__
_________________________________________ Padre □ Tutore □
Cognome e nome
__l__ sottoscritt__
_________________________________________ Madre □ Tutore □
Cognome e nome
dell’alunn__ ________________________________________________
Cognome e nome
Fototessera
dell’alunno/a
CHIEDE
- l’iscrizione dell__ stess__ alla classe ______________ del Liceo Scientifico “Gaspare Bertoni” per l’A.S. 20___20___
E’ interessato:
- alla frequenza del doposcuola SI □ - NO □
- all’abbonamento pasti mensile SI □ - NO □
A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 e 47 e seguenti del D.P.R. 28.12.2000 N. 445, consapevole del fatto che, in caso di
dichiarazione mendace, formazione od uso di atti falsi, verranno applicate nei miei riguardi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/00 le
sanzioni previste dal codice Penale e delle leggi speciali in materia; consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del
contenuto della presente dichiarazione, il dichiarante decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato
sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall’art. 75 del D.P.R. 445/00
DICHIARO


l’alunn__ ____________________________________________
M□ - F□
è nat__ a ________________________________(prov.)________ il ______/_____/_______
Codice fiscale dell’alunno/a

è cittadin__ italian__ □

è stat__ sottopost__ alle vaccinazioni di legge SI □


ha allergie/intolleranze SI□ NO□; se sì, specificare e allegare il certificato______________________________
la famiglia convivente dell’alunn__ è composta da:
N.
1
2
3
4
5
6
Cognome e Nome
altro □ (specificare la Nazione)____________________________________
NO □
Luogo di nascita
Data di nascita
Rapporto di parentela

il sottoscritto acconsente che la scuola effettui le comunicazioni anche all'altro genitore: SI □
NO □
(da compilare solo nel caso in cui il genitore richiedente sia unico affidatario del minore)

il sottoscritto non ha prodotto domanda in altro istituto.

l’alunno proviene dalla Scuola Secondaria di I grado (nome)_______________________________________________________________
di (paese)____________________________________________

la famiglia dell’alunn__ è residente a
Comune _________________________________prov._______________ c.a.p. _______________________
Via___________________________________n.________frazione__________________________________
tel. abitazione ______________________ e-mail per comunicazioni_________________________________
altri recapiti telefonici per eventuali comunicazioni urgenti:
___________________________________/_______________________________/______________________________
Se diverso dalla residenza specificare il domicilio:
Comune___________________________prov._________ c.a.p. ____________
Via___________________________________n.________frazione______________________
DATI ANAGRAFICI DEI GENITORI/TUTORE
PADRE/TUTORE
MADRE/TUTORE
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Codice Fiscale
Professione
Titolo di studio
Telefono sede lavoro
Telefono cellulare
e-mail
Luogo e data______________________
firma ________________________________________
firma ________________________________________
da apporre presso la segreteria della scuola
da apporre presso la segreteria della scuola
SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA
Domanda ricevuta il
Primo acconto: €
Conferma iscrizione: €
Verificata la disponibilità di posti la domanda viene accettata
Timbro e firma dell’addetto alla SEGRETERIA____________________________________________________________
Informativa e Consenso ai sensi dell’art. 13 d.lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
A seguito della disciplina dettata dal d.lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” (di seguito “Codice”) forniamo qui di
seguito le informazioni circa l’utilizzo da parte della scrivente società dei dati personali acquisiti in relazione ai rapporti contrattuali intercorsi
con Voi/Lei o a quelli che potranno essere intrattenuti in futuro.
Fonte dei dati personali: I dati in nostro possesso, acquisiti in relazione ai rapporti contrattuali sono raccolti direttamente presso l’interessato.
Tutti i dati raccolti saranno trattati nel rispetto della normativa vigente, e comunque, con la dovuta riservatezza.
Finalità del trattamento: La raccolta ovvero il trattamento dei dati personali compresi quelli definiti come “sensibili” ha l’esclusiva finalità di
provvedere in modo adeguato agli adempimenti connessi all’espletamento dell’attività di erogazione di servizi scolastici; adempiere agli
obblighi nei confronti dell’interessato dando esecuzione ad un atto, pluralità d’atti od insieme di operazioni necessarie all’adempimento dei
predetti obblighi; dare esecuzione presso ogni ente pubblico o privato agli adempimenti connessi o strumentali al contratto; dare esecuzione a
adempimenti di obblighi di legge. Inoltre il trattamento dei dati viene effettuato per finalità informative, anche attraverso l’utilizzo delle vostre
coordinate di posta elettronica, qualora raccolte.
Potranno anche essere raccolte vostre immagini fotografiche e audiovisive per pubblicazione in opuscoli e/o brochure e diffusione televisiva.
Per questa particolare finalità verrà richiesto in seguito un espresso consenso al trattamento agli interessati.
Modalità del trattamento: In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati avviene mediante strumenti manuali, informatici e
telematici con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi
nel rispetto della citata legge.
Natura della raccolta: Per la stipulazione ed esecuzione del rapporto contrattuale la raccolta dei dati ha anche natura obbligatoria dovendosi
dare corso agli adempimenti di legge e fiscali, il rifiuto di fornire tali dati comporterà l’impossibilità di instaurare rapporti.
Comunicazione e diffusione: I dati personali ed il relativo trattamento sarà oggetto di comunicazione a società per lo svolgimento di eventuali
attività economiche (gestione dei sistemi informativi, assicurative, intermediazione bancaria o non bancaria, factoring, gestione della
spedizione, imbustamento e invio corrispondenza) o per l’assolvimento di norme di legge (studi commercialisti, avvocati).
Potranno venire a conoscenza dei Vostri dati il responsabile del trattamento dei dati e le seguenti categorie di soggetti incaricati del
trattamento: personale docente, personale amministrativo e di segreteria.
Diritti dell’interessato: L’interessato potrà rivolgersi al Servizio Privacy presso il titolare del trattamento per verificare i propri dati e farli
integrare, aggiornare o rettificare e/o per esercitare gli altri diritti previsti dall’art. 7 del Codice.
Titolare del trattamento: fr. Adriano Baldo in qualità di Procuratore speciale della “Provincia Italiana Sacro Cuore dei Padri Stimmatini “con
sede legale a VERONA – Via C:Montanari 3 e sede operativa presso Istituto BERTONI in Udine, Viale Cadore, 59.
Consenso dell’interessato/a
Io sottoscritto/a, dichiaro di aver preso debita conoscenza della presente nota, come pure dell’art. 7 del Codice, ove sono esposti i diritti
dell’interessato e di acconsentire espressamente al trattamento ai sensi dell’art. 23 del Codice, nei termini sopra descritti, dei dati personali
forniti con il presente modulo. Tale consenso viene da me espressamente riferito anche ai dati definiti dal Codice, ex art. 4 c.1 lett. d), come
“sensibili” e la cui natura mi è nota. In caso di minore età il consenso è espresso da un genitore.
Consensi particolari
Autorizzo al trattamento dei dati anche sensibili provenienti da fonti audiovisive e fotografiche a fini di diffusione pubblicitaria tramite
televisione, dépliant, manifesti, sito internet d’Istituto.
Autorizzo al trattamento dei dati anche sensibili in caso di trasferimento diretto degli stessi ad altre segreterie scolastiche in caso di passaggio
dell’interessato ad altro istituto.
Autorizzo al trattamento dei dati anche sensibili in caso di comunicazione degli stessi a società interinali o aziende interessate ad una eventuale
candidatura di mio/a figlio/a ai fini di assunzione lavorativa
Luogo e data_____________________________________
firma della madre ______________________________
da apporre presso la segreteria della Scuola
firma del padre _______________________________
da apporre presso la segreteria della scuola
Io sottoscritto/a
 sono consapevole che, a seguito dell’accettazione della domanda da parte della Segreteria, l’iscrizione si intenderà
perfezionata con il versamento dell’importo di iscrizione non restituibile in caso di ritiro o abbandono dalla Scuola;
 mi impegno ad onorare il pagamento della retta scolastica come quantificata dalla Segreteria, con le modalità e alle scadenze
che saranno indicate dall’Amministrazione della Scuola per l’anno scolastico di iscrizione; nel caso di abbandono o ritiro dalla
scuola dovuto a giusta causa (malattia, trasferimento di dimora) l’importo della retta sarà riproporzionato sulla base dei mesi
di effettiva frequenza.
 al fine di rendere più funzionali le uscite di carattere didattico nell’ambito del territorio comunale, autorizzo mio/a figlio/a per
tale tipo di uscite per l’intero anno scolastico;
 mi impegno a fornire eventuali certificazioni mediche relative a patologie ed allergie di cui la Scuola debba essere informata;
 sono consapevole di venire iscritto/a anche all’associazione genitori scuole cattoliche (AGESC) per l’anno scolastico relativo a
quello di iscrizione alla Scuola di mio/a figlio/a.
Luogo e data_____________________________________
firma della madre ______________________________
da apporre presso la segreteria della Scuola
firma del padre _______________________________
da apporre presso la segreteria della scuola
Patto educativo di corresponsabilità (art. 3 del DPR 21 novembre 2007, n. 235)
La firma del patto educativo di corresponsabilità è costitutiva della scuola: la scuola, attraverso i propri educatori, si
impegna a realizzare il progetto educativo di scuola cattolica paritaria seguendo il carisma educativo di don Gaspare
Bertoni e dell’Istituto da lui fondato. In particolare:
La scuola si impegna a:
- assicurare la cattolicità e la carismaticità della propria azione;
- garantire e promuovere la formazione di un pensiero aperto, libero e critico-creativo;
- dichiarare le finalità didattiche e formative perseguite;
- proporre un’offerta formativa che abbia come obiettivo l’acquisizione di valori tesi alla formazione di una
cittadinanza qualitativa e responsabile, aperta alla trascendenza; al rispetto e alla cura di se stesso, degli altri e
del bene comune;
- curare un ambiente sereno e costruttivo teso a favorire il successo formativo, vivendo con gli altri e per gli altri.
Gli insegnanti si impegnano a:
- conoscere e condividere Il Progetto Educativo di Istituto, il Piano dell’Offerta Formativa e il Regolamento di
Istituto e farsene testimoni ed interpreti presso gli alunni;
- rendere espliciti agli studenti e ai genitori la strategia, gli strumenti, i metodi di verifica e i criteri di valutazione;
- favorire rapporti interpersonali costruttivi tra alunni, al fine di creare un clima di collaborazione e scambio
reciproco;
- comunicare con precisione e puntualità gli esiti delle verifiche scritte e orali, riportandoli per iscritto sul libretto
personale;
- assegnare i compiti a casa in coerenza con il percorso didattico e provvedere alla correzione collettiva e/o
individuale;
- offrire iniziative concrete di recupero ed incentivare le situazioni di eccellenza.
Le studentesse e gli studenti si impegnano a:
- conoscere Il Progetto Educativo di Istituto, il Piano dell’Offerta Formativa e il Regolamento;
- accogliere con serietà e sincerità la proposta educativa e culturale loro rivolta, consapevoli della sua ispirazione
cristiana;
- conservare un atteggiamento di rispetto verso le persone;
- lasciarsi coinvolgere nei processi formativi proposti;
- svolgere le attività di studio, i compiti e i lavori affidati per casa con attenzione, serietà e puntualità;
- essere puntuali nell’esecuzione delle consegne: compiti, giustificazione delle assenze e dei ritardi, restituzione
delle verifiche, firma delle comunicazioni sul diario.
- usare correttamente le strutture, le strumentazioni ed i materiali didattici della scuola.
I genitori si impegnano a:
- conoscere e accogliere Il Progetto Educativo di Istituto, il Piano dell’Offerta Formativa e il Regolamento,
collaborare con proposte e osservazioni migliorative nel rispetto delle sfere di competenza;
- farsi carico della problematica della maturazione personale dei figli, oltre che dei risultati scolastici;
- considerare la funzione formativa della scuola come prioritaria rispetto ad altri impegni extra-scolastici;
- garantire la frequenza scolastica e la puntualità del figlio/a, anche alle attività di recupero e potenziamento;
- tenere un periodico contatto con gli insegnanti, controllare e firmare con regolarità il libretto personale e
collaborare alle attività scolastico/formative;
- informare la scuola di eventuali problematiche che possono avere ripercussioni sull’andamento scolastico del
figlio/a.
Inoltre i genitori si rendono disponibili a:
- partecipare ai momenti formativi proposti;
- conoscere e sostenere l'Associazione Genitori Scuola Cattolica (AGESC).
I GENITORI
Udine, ……………………….
LO STUDENTE
IL DIRETTORE