2015
Manuale del partecipante
Piano Empire BlueCross BlueShield HealthPlus Fully Integrated
Duals Advantage (FIDA) (Medicare-Medicaid Plan)
Servizi per i partecipanti: 1-855-817-5789 (TTY 711)
Dal lunedì al venerdì dalle ore 8:00 alle ore 20:00 ora locale
ENYDMHB-0001-15 08.15 IT
H8417_15_22329_I_IT 11/26/2014
PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
NYD-MHB-0003-14
Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Empire BlueCross BlueShield HealthPlus (piano
Medicare-Medicaid)
Manuale del partecipante
1 gennaio 2015 – 31 dicembre 2015
Copertura sanitaria e dei farmaci ai sensi del piano FIDA Empire
Il presente manuale ti fornisce informazioni sulla copertura ai sensi del piano Fully Integrated
Duals Advantage Empire BlueCross BlueShield HealthPlus (piano Medicare-Medicaid) dalla
data in cui ti sei iscritto al piano FIDA Empire fino al 31 dicembre 2015. Spiega come il piano
FIDA Empire copre i servizi Medicare e Medicaid, compresa la copertura dei farmaci da
prescrizione, in modo totalmente gratuito. Spiega i servizi di assistenza sanitaria,i servizi di
salute comportamentale, i farmaci da prescrizione e i servizi e i supporti a lungo termine coperti
dal piano FIDA Empire. I servizi e i supporti a lungo termine includono quelli offerti in una
struttura o in comunità. I servizi e i supporti a lungo termine in comunità garantiscono
l'assistenza necessaria in casa e nella tua comunità e consentono di ridurre le necessità di
assistenza infermieristica o ospedaliera.
Il presente è un documento legale importante. Conservalo in un luogo sicuro.
Il piano FIDA Empire è un piano Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) offerto da Empire
BlueCross BlueShield HealthPlus. Quando nel presente Manuale del partecipante viene
menzionato “noi” o “nostro”, si intende Empire BlueCross BlueShield HealthPlus. Quando viene
menzionato “il piano” o “il nostro piano”, si intende il piano FIDA Empire.
Esonerazioni di responsabilità
Il piano Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan Empire BlueCross BlueShield HealthPlus
è un piano di assistenza gestito convenzionato sia con Medicare sia con il Dipartimento della
salute dello Stato di New York (Medicaid) per fornire ai partecipanti i benefici offerti da entrambi
i programmi nel corso di tutta la dimostrazione Fully Integrated Duals Advantage (FIDA).
Empire BlueCross BlueShield HealthPlus è il nome commerciale di HealthPlus, LLC, un
licenziatario indipendente della Blue Cross and Blue Shield Association.
Possono essere applicate limitazioni e restrizioni. Per ulteriori informazioni, contatta i Servizi per
i partecipanti al piano Empire FIDA o leggi il Manuale del partecipante del piano Empire FIDA.
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Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
NYD-MHB-0003-14
Ciò significa che devi seguire alcune norme per far sì che il piano FIDA Empire paghi i
tuoi servizi.
Benefici, elenco dei farmaci coperti e reti di farmacie e fornitori potrebbero cambiare di volta in
volta nel corso dell'anno e il 1° gennaio di ogni anno.
You can get this information for free in other languages. Call 1-855-817-5789 (TTY 711)
Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. The call is free.
Usted puede obtener esta información gratuitamente en otros idiomas. Llame al
1-855-817-5789 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es
gratuita.
您可以免費獲得此資訊的其他語言版本。請致電 1-855-817-5789 (TTY 711) 當地時間週一至週五
上午 8 點至晚上 8 點。此為免付費電話。
Ou ka jwenn enfòmasyon sa gratis nan lòt lang. Rele 1-855-817-5789 (TTY 711) lendi rive
vandredi depi 8 è a.m. pou 8 è p.m. nan lè lokal. Apèl sa gratis.
È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Chiamare
1-855-817-5789 (TTY 711) dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00 ora locale. La chiamata è
gratuita.
이 정보는 다른 언어로 무료로 얻을 수 있습니다. 현지 시간으로 월요일부터 금요일까지, 오전
8시에서 오후 8시 사이에1-855-817-5789 (TTY 711)번으로문의하십시오. 통화는 무료입니다.
Вы можете получить данную информацию бесплатно на любом языке. Звоните по номеру
1-855-817-5789 (TTY 711) с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00 по местному
времени. Звонок бесплатный.
Su richiesta, questo manuale è disponibile in altri formati, come ad esempio Braille o caratteri
grandi. Chiama il numero 1-855-817-5789 (TTY 711) dalle ore 8 alle ore 20 dal lunedì
al venerdì.
Lo Stato di New York ha creato un programma di tutela dei partecipanti chiamato Independent
Consumer Advocacy Network (ICAN), per fornire ai partecipanti assistenza gratuita e riservata
sui servizi offerti dal piano FIDA Empire. ICAN è contattabile gratuitamente al numero
1-844-614-8800 oppure online all'indirizzo icannys.org.
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Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Primi passi come partecipante
Capitolo 1: Primi passi come partecipante
Sommario
A.
Benvenuto al piano FIDA Empire ............................................................................................... 4
B.
Che cosa sono Medicare e Medicaid? ....................................................................................... 4
Medicare .................................................................................................................................... 4
Medicaid .................................................................................................................................... 4
C.
Quali sono i vantaggi di questo piano FIDA? ............................................................................. 5
D.
Qual è l'area dei servizi del piano FIDA Empire? ....................................................................... 5
E.
Quali sono i criteri per potersi iscrivere al piano? ....................................................................... 6
F.
Che cosa succede quando ci si iscrive a un piano FIDA ............................................................ 7
G. Che cos'è un Piano dei servizi incentrati sulla persona? ............................................................ 7
H.
Il piano FIDA Empire ha un premio mensile del piano? .............................................................. 8
I.
Informazioni sul Manuale del partecipante ................................................................................. 8
J.
Quali altre informazioni otterrai da noi? ...................................................................................... 8
La tessera identificativa del piano FIDA Empire ......................................................................... 8
Elenco dei fornitori e delle farmacie ........................................................................................... 9
Elenco dei farmaci coperti ........................................................................................................ 10
Spiegazione dei benefici .......................................................................................................... 10
K.
Come si possono tenere aggiornati i dati del partecipante? ..................................................... 10
Manteniamo la riservatezza dei dati sanitari personali? ........................................................... 11
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Primi passi come partecipante
Benvenuto al piano FIDA Empire
Il piano FIDA Empire è un piano Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). Il piano FIDA è
un'organizzazione composta da medici, ospedali, farmacie, fornitori di servizie supporti a lungo
termine e da altri fornitori. Comprende anche i direttori sanitari e i Team Interdisciplinari (IDT,
Interdisciplinary Teams) per aiutarti a gestire tutti i fornitori e servizi. Tutti lavorano insieme per
offrirti le cure di cui hai bisogno.
Il piano FIDA Empire è stato approvato dallo Stato di New York e dai Centri per servizi Medicare
e Medicaid (CMS) per fornirti servizi come parte della dimostrazione FIDA.
FIDA è un programma di dimostrazione gestito congiuntamente dallo Stato di New York edal
governo federale per fornire una maggiore assistenza sanitarie alle persone convenzionatecon
Medicare e Medicaid. Con questa dimostrazione, il governo statale e federale desidera
sperimentare nuovi modi per migliorare il modo in cui ricevi i servizi di assistenza sanitaria Medicare
e Medicaid. Attualmente, si prevede che questa dimostrazione duri fino al 31 dicembre 2017.
Che cosa sono Medicare e Medicaid?
Medicare
Medicare è il programma di assicurazione sanitaria federale per:
 persone di età pari o superiore a 65 anni,
 determinate persone di età inferiore a 65 anni con determinate disabilità, e
 persone con malattia renale in stadio terminale (insufficienza renale).
Medicaid
Medicaid è un programma gestito dal governo federale e dallo Stato di New York che aiuta le
persone con reddito e risorse limitati a pagare servizi e supporti a lungo termine e spese
mediche. Copre servizi e farmaci aggiuntivi che non sono coperti da Medicare.
I singoli Stati decidono quali sono i livelli di reddito e risorse richiesti per essere idonei per
Medicaid. I singoli Stati decidono inoltre quali servizi sono coperti e il costo dei servizi. Gli Stati
possono decidere come gestire i propri programmi, a condizione che si attengano ai
regolamenti federali.
Medicare e lo Stato di New York devono approvare il piano FIDA Empire ogni anno. Puoi
ottenere i servizi Medicare e Medicaid tramite il nostro piano solo se:
 Sei idoneo a partecipare alla dimostrazione FIDA,
 Scegliamo di offrirti il piano FIDA, e
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Primi passi come partecipante
 Medicare e lo Stato di New York approvano la partecipazione del piano FIDA Empire alla
dimostrazione FIDA.
Se in qualsiasi momento il piano smette di operare, la tua idoneità a usufruire dei servizi
Medicare e Medicaid non viene compromessa.
Quali sono i vantaggi di questo piano FIDA?
Nell'ambito della dimostrazione FIDA, riceverai tutti i servizi Medicare e Medicaid dal piano FIDA
Empire, inclusi i servizi e supporti a lungo termine (LTSS) e i farmaci da prescrizione. Non devi
pagare alcuna quota per l'iscrizione o per ricevere i servizi da questo piano.
Il piano FIDA Empire ti aiuta a far funzionare i benefici Medicare e Medicaid in sinergia tra loro e
in modo migliore per te. Di seguito vengono indicati alcuni dei vantaggi dell'iscrizione al piano
FIDA Empire:
 Hai a disposizione un Team interdisciplinare che contribuirai a formare. Un Team
interdisciplinare (IDT) è un gruppo di persone che imparano a conoscere le tue esigenze e
collaborano con te per elaborare ed implementare un Piano dei servizi incentrati sulla
persona (Person-Centered Service Plan) specifico per le tue esigenze. L'IDT può includere
un direttore sanitario, medici, fornitori di servizi o altri professionisti sanitari che hanno il
compito di assisterti nell'ottenere le cure di cui hai bisogno.
 Avrai a disposizione un direttore sanitario. Si tratta di una persona che collabora con te, con
il piano FIDA Empire e con i fornitori per assicurarsi che tu riceva le cure di cui hai bisogno.
 Sarai in grado di dirigere le tue cure grazie all'assistenza dell'IDT e del direttore sanitario.
 L'IDT e il direttore sanitario collaboreranno con te per delineare un Piano dei servizi
incentrati sulla persona concepito specificamente per soddisfare le tue esigenze. L'IDT avrà
la responsabilità di coordinare i servizi richiesti. Ciò significa, per esempio, che:
»
L'IDT verificherà che i medici siano a conoscenza di tutti i farmaci che assumi, in modo
da potere ridurre eventuali effetti collaterali.
»
L'IDT verificherà che i risultati delle analisi vengano condivisi con tutti i medici e gli altri
fornitori che si occupano di te.
»
L'IDT ti assisterà nel programmare e organizzare gli appuntamenti con i medici e gli altri
fornitori.
Qual è l'area dei servizi del piano FIDA Empire?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Primi passi come partecipante
La nostra area dei servizi include i seguenti distretti di New York: Bronx, Kings, New York,
Queens e Richmond.
Solo le persone che abitano all'interno della nostra area dei servizi possono iscriversi al piano
FIDA Empire.
Se ti trasferisci al di fuori di tale area, non puoi continuare a partecipare a questo piano.
Quali sono i criteri per potersi iscrivere al piano?
Sei idoneo a usufruire del nostro piano se:
 vivi nella nostra area di servizio;
 hai diritto a Medicare parte A, sei iscritto a Medicare parte B e sei idoneo per Medicare parte
D;
 sei idoneo per Medicaid;
 hai 21 anni o più al momento dell'iscrizione;
 hai bisogno di 120 giorni o più di supporti o servizi a lungo termine in comunità o in una
struttura, sei clinicamente idoneo per una casa di cura e a ricevere servizi di assistenza a
lungo termine in una struttura o sei idoneo all'esenzione per la transizione e la deviazione
alle residenze sanitarie (Nursing Home Transition and Diversion - NHTD) 1915(c); e
 non sei escluso dall'iscrizione sulla base di uno dei criteri di esclusione indicati di seguito.
Non potrai iscriverti al nostro piano se:
 risiedi in una struttura dell'Ufficio per la salute mentale (Office of Mental Health, OMH) dello
Stato di New York o in una struttura psichiatrica;
 stai ricevendo servizi dal sistema dell'Ufficio statale per le persone con disabilità dello
sviluppo (State Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD), siano essi in
una struttura o in un centro di trattamento OPWDD, stai ricevendo servizi tramite
un'esenzione dell'OPWDD, indipendentemente dal fatto che potresti ricevere i servizi in un
ICF/IID, ma hai scelto di non riceverli, o altrimenti;
 è previsto che sia idoneo a Medicaid per meno di sei mesi;
 sei idoneo ai benefici di Medicaid solo per i servizi relativi alla tubercolosi, al cancro della
mammella o al cancro cervicale;
 stai ricevendo servizi di ospizio (al momento dell'iscrizione);
 sei idoneo per il programma di espansione della pianificazione familiare;
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Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Primi passi come partecipante
 sei residente in un programma di trattamento residenziale a lungo termine per
l'alcoolismo/l'abuso di sostanze;
 sei idoneo a Emergency Medicaid;
 sei iscritto al programma di esenzione 1915(c) per lesioni cerebrali traumatiche (TBI);
 partecipi a e risiedi in un Programma di assistenza a domicilio; oppure
 sei inserito in una Dimostrazione di assistenza familiare in affidamento.
Che cosa succede quando ci si iscrive a un piano FIDA
Nel momento in cui ti iscrivi al piano, riceverai una valutazione complessiva delle tue
esigenze entro i primi 30 o 60 giorni a seconda del tipo e della data di iscrizione. La valutazione
sarà condotta da un Infermiere professionale che lavora per il piano FIDA Empire.
Se il piano FIDA Empire è nuovo per te, puoi continuare a farti visitare dai tuoi attuali medici e
ricevere i tuoi servizi attuali per un determinato periodo di tempo. Tale periodo è denominato
“periodo di transizione”. Nella maggior parte dei casi, il periodo di transizione durerà 90 giorni o
fino alla finalizzazione e all'implementazione del Piano dei servizi incentrati sulla persona, a
seconda del periodo più lungo.
Dopo il periodo di transizione, dovrai vedere medici e altri fornitori iscritti alla rete del piano
FIDA Empire. Un fornitore di rete è un fornitore che collabora con il piano FIDA Empire. Per
informazioni su come ottenere le cure, vedi il capitolo 3.
Vi sono due eccezioni al periodo di transizione descritto sopra:
 Se risiedi in una residenza sanitaria, puoi continuare a vivere in tale struttura per la
durata della dimostrazione FIDA, anche se la residenza sanitaria non partecipa alla rete
del piano FIDA Empire.
 Se al momento dell'iscrizione non stai ricevendo servizi da un fornitore di servizi sanitari
comportamentali, potrai continuare a ricevere i servizi di tale fornitore fino a quando il
trattamento sarà stato completato, ma per non più di due anni. Ciò si applica anche se il
fornitore non partecipa alla rete del piano FIDA Empire.
Che cos'è un Piano dei servizi incentrati sulla persona?
Dopo che l'Infermiere professionale del piano FIDA Empire ha condotto la valutazione
completa, incontrerai i membri del Team interdisciplinare (IDT) per discutere le sue esigenze ed
elaborare un Piano dei servizi incentrati sulla persona (PCSP). Un PCSP è il piano che indica
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
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informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Primi passi come partecipante
quali servizi sanitari, servizi e supporti a lungo termine e farmaci da prescrizione otterrai e
secondo quali modalità.
Una rivalutazione complessiva sarà eseguita secondo necessità, ma almeno ogni sei mesi.
Entro 30 giorni dalla rivalutazione complessiva, l'IDT aggiornerà il PCSP insieme a te. Puoi
richiedere una nuova valutazione o un aggiornamento del PCSP in qualsiasi momento,
contattando il direttore sanitario.
Il piano FIDA Empire ha un premio mensile del piano?
No, non c'è un premio mensile del piano e non ci sono altri costi per partecipare al piano FIDA
Empire.
Informazioni sul Manuale del partecipante
Il presente Manuale del partecipante fa parte del nostro contratto con te. Ciò significa che siamo
tenuti a seguire tutte le regole contenute in questo documento. Se ritieni che non ci siamo
attenuti a tutte le regole, puoi presentare un ricorso, ovvero contestare la nostra azione. Per
informazioni su come presentare ricorso, vedi il capitolo 9, contatta Medicare al numero
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o contatta l'Independent Consumer Advocacy Network
(ICAN) al numero 1-844-614-8800. Puoi inoltre presentare un reclamo relativo alla qualità dei
servizi che forniamo contattando i Servizi per i partecipanti al numero
1-855-817-5789 (TTY 711).
Il contratto è valido per i mesi in cui sei iscritto al piano FIDA Empire tra il 1° gennaio 2015 e il
31 dicembre 2015.
Quali altre informazioni otterrai da noi?
Dovresti avere già ricevuto una tessera identificativa del partecipante al piano FIDA Empire, un
Elenco dei fornitori e delle farmacie e un Elenco dei farmaci coperti.
La tessera identificativa del piano FIDA Empire
Nell'ambito del nostro piano, avrai un'unica tessera per i servizi Medicare e Medicaid, inclusi i
servizi e supporti a lungo termine e le prescrizioni. Per ottenere i servizi o le prescrizioni, sei
tenuto a presentare tale tessera. Di seguito viene fornito un esempio di tessera:
Inseriremo un'immagine campione della tessera identificativa dopo l'approvazione della
tessera.
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Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Primi passi come partecipante
Se la tessera viene danneggiata, smarrita o rubata, contatta immediatamente i Servizi per i
partecipanti per ottenerne un'altra.
Per l'intera durata della partecipazione al nostro piano, non sei tenuto a usare la tessera Medicare
rossa, bianca e blu o la tessera Medicaid per ottenere servizi. Conserva tali tessere in un luogo
sicuro, qualora dovessero essere utilizzate in seguito.
Elenco dei fornitori e delle farmacie
L'Elenco dei fornitori e delle farmacie è un elenco dei fornitori e delle farmacie iscritti alla rete
del piano FIDA Empire. Per l'intera durata della partecipazione al nostro piano,sei tenuto a
servirti di fornitori di rete per ottenere i servizi coperti. Si applicano alcune eccezioni nel periodo
in cui ti iscrivi per la prima volta al piano (vedi pagina 7). Si applicano inoltre alcune eccezioni se
non sei in grado di trovare un fornitore nel nostro piano che soddisfi le tue esigenze. Devi
discutere questa situazione con il tuo Team interdisciplinare (IDT).
 Riceverai un Elenco dei fornitori e delle farmacie ogni anno.
 L'Elenco dei fornitori e delle farmacie è inoltre disponibile all'indirizzo
www.empireblue.com/FIDA. Sia i Servizi per i partecipanti che il sito Web possono fornire le
informazioni più aggiornate in merito ai cambiamenti nella nostra rete di fornitori.

Che cosa sono i “fornitori di rete”?
 I fornitori di rete sono medici, infermieri, assistenti sociali, professionisti sanitari e altri
fornitori che puoi contattare in qualità di Partecipante al piano. I fornitori di rete includono
cliniche, ospedali, strutture infermieristiche e altri luoghi che forniscono servizi sanitari nel
nostro piano, ad esempio centri diurni sociali o per adulti. Essi includono inoltre
agopuntori, dentisti, podologi, specialisti in salute mentale/comportamentale, agenzie di
servizi sanitari a domicilio, fornitori di attrezzature mediche, fornitori di pasti a domicilio,
fornitori di Servizi di risposta di emergenza (PERS), laboratori, audiologi e altri che
forniscono beni e servizi che puoi ottenere tramite Medicare o Medicaid.
 I fornitori di rete hanno sottoscritto un accordo secondo il quale sono disposti ad accettare il
pagamento da parte del nostro piano per i servizi coperti come pagamento completo. Se
visiti questi fornitori, non devi pagare nulla per i servizi coperti.

Che cosa sono le “farmacie di rete”?
 Le farmacie di rete sono farmacie che hanno sottoscritto un accordo per cui sono
disposte a fornire i farmaci da prescrizione per i nostri partecipanti al piano. Usa l'Elenco
dei fornitori e delle farmacie per individuare la farmacia di rete che desideri utilizzare.
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informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Primi passi come partecipante
 Fatta eccezione per i casi di emergenza, devi presentare le tue prescrizioni in una delle
nostre farmacie di rete se desideri che il piano paghi tali prescrizioni. Quando ottieni
farmaci da prescrizione presso le farmacie di rete, non incorri in alcun costo.
Per ulteriori informazioni sull'Elenco dei fornitori e delle farmacie, contatta i Servizi per i
partecipanti al numero 1-855-817-5789 (TTY 711). L'Elenco dei fornitori e delle farmacie è
inoltre disponibile all'indirizzo www.empireblue.com/FIDA o scaricabile dal nostro sito Web. Sia i
Servizi per i partecipanti che il sito Web possono fornire le informazioni più aggiornate in merito
ai cambiamenti nella nostra rete di fornitori e farmacie.
Elenco dei farmaci coperti
Il piano dispone di un Elenco dei farmaci coperti. Tale elenco può essere anche semplicemente
chiamato “Elenco dei farmaci”, che indica quali farmaci da prescrizione sono coperti dal piano
FIDA Empire.
L'Elenco dei farmaci indica se vi sono regole o limitazioni per determinati farmaci, come per
esempio un limite alla quantità che puoi ottenere. Per ulteriori informazioni su queste regole
e limitazioni, vedi il capitolo 5.
Ogni anno ti invieremo una copia dell'Elenco dei farmaci, tuttavia alcuni cambiamenti potranno
verificarsi durante l'anno. Per le informazioni più aggiornate su quali farmaci sono coperti, visita il
sito www.empireblue.com/FIDA o contatta il numero 1-855-817-5789 (TTY 711) dal lunedì al
venerdì dalle 8 alle 20.
Spiegazione dei benefici
Quando utilizzi i benefici relativi ai farmaci da prescrizione di Parte D, ti invieremo un resoconto
riassuntivo per aiutarti a capire e tenere traccia dei pagamenti per i farmaci da prescrizione di
Parte D. Tale resoconto riassuntivo è denominato Spiegazione dei benefici (o EOB).
La Spiegazione dei benefici indica l'ammontare totale che abbiamo pagato per ciascuno dei
farmaci da prescrizione di Parte D durante il mese. Per ulteriori informazioni sulla Spiegazione
dei benefici e come può aiutare a tenere traccia della tua copertura dei farmaci, vedi il capitolo 6.
Una Spiegazione dei benefici è inoltre disponibile su richiesta. Per ottenere una copia, puoi
anche contattare i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-817-5789 (TTY 711) dal lunedì al
venerdì dalle 8:00 alle 20:00.
Come si possono tenere aggiornati i dati del partecipante?
Per tenere aggiornati i dati del Partecipante, è sufficiente informarci quando vi è un
cambiamento dei dati.
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informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Primi passi come partecipante
I fornitori e le farmacie di rete del piano devono disporre delle tue informazioni corrette e usano
i dati dei partecipanti per sapere quali servizi e farmaci ricevi. Per tale motivo è molto
importante che ci aiuti a tenere i dati sempre aggiornati.
Informaci su quanto segue:
 Se vi sono cambiamenti di nome, indirizzo o numero di telefono
 Se vi sono cambiamenti di altre coperture sanitarie, come per esempio quella fornita dal
datore di lavoro, dal datore di lavoro del coniuge o un compenso lavorativo
 Se hai sporto eventuali richieste di risarcimento, come nel caso di un incidente
automobilistico
 Se vieni ammesso in una residenza sanitaria o ricoverato in ospedale
 Se ottieni cure in un ospedale o un pronto soccorso non iscritto alla rete o al di fuori
dell'area dei servizi
 Se vi sono cambiamenti di assistenti o persone responsabili per te
 Se stai prendendo parte ad uno studio di ricerca clinica
Se vi è un qualsiasi cambiamento di informazioni, contatta i Servizi per i partecipanti al numero
1-855-817-5789 (TTY 711).
Manteniamo la riservatezza dei dati sanitari personali?
Sì. La legge richiede che i dati delle cartelle cliniche e i dati sanitari personali vengano mantenuti
riservati e noi ci impegniamo a mantenere tale riservatezza. Per ulteriori informazioni su come
proteggiamo i dati sanitari personali, contatta i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Importanti numeri di telefono e risorse
Capitolo 2: Importanti numeri di telefono e risorse
Sommario
A.
Come contattare i Servizi per i partecipanti del piano FIDA Empire ......................................... 14
Contatta i Servizi per i partecipanti per: ................................................................................... 14
Domande sul piano .......................................................................................................... 14
Domande su rimborsi, fatture o tessere identificative del partecipante ............................. 14
Decisioni in merito ai servizi e presidi coperti ................................................................... 14
Ricorsi relativi a servizi e presidi ...................................................................................... 15
Reclami relativi a servizi e presidi .................................................................................... 15
Decisioni in merito alla copertura di farmaci ..................................................................... 15
Ricorsi relativi ai farmaci .................................................................................................. 15
Reclami relativi ai farmaci ................................................................................................ 16
Pagamento per cure sanitarie o farmaci per i quali si è già pagato .................................. 17
B.
Come contattare il tuo direttore sanitario ................................................................................. 18
Contatta il tuo direttore sanitario per: ....................................................................................... 18
Domande riguardanti le cure e i servizi, presidi e farmaci coperti ..................................... 18
Assistenza nel prendere appuntamenti e presentarsi agli appuntamenti stessi ................ 18
Domande su come ottenere servizi di salute comportamentale, trasporto,
nonché servizi e supporti a lungo termine (LTSS) ............................................................ 18
Richieste di servizi, presidi e farmaci ............................................................................... 18
Richieste di rivalutazione complessiva o modifiche al Piano dei servizi
incentrati sulla persona .................................................................................................... 19
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
C.
Capitolo 2: Importanti numeri di telefono e risorse
Come contattare la linea Nurse Advice .................................................................................... 19
Contatta la linea Nurse Advice per: .......................................................................................... 19
Domande immediate riguardo alla tua salute ................................................................... 19
D.
Come contattare la linea Behavioral Health Crisis ................................................................... 19
Contatta la linea Behavioral Health Crisis per: ......................................................................... 20
Domande relative ai servizi di salute comportamentale .................................................... 20
Qualsiasi problema che si possa avere ............................................................................ 20
E.
Come contattare il Broker di iscrizione ..................................................................................... 20
Contatta New York Medicaid Choice per:................................................................................. 20
Domande sulle opzioni relative al piano FIDA .................................................................. 20
F.
Come contattare il programma SHIP (State Health Insurance Assistance Program,
Programma di assistenza per l'assicurazione sanitaria statale)................................................ 21
Contatta HIICAP per: ............................................................................................................... 21
Domande relative all'assicurazione sanitaria Medicare .................................................... 21
G. Come contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità (QIO) .............................. 22
Contattare Livanta per: ............................................................................................................ 22
Domande relative alle tue cure sanitarie .......................................................................... 22
?
H.
Come contattare Medicare ....................................................................................................... 23
I.
Come contattare Medicaid ....................................................................................................... 24
J.
Come contattare l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) ..................................... 24
K.
Come contattare il Garante per l'assistenza a lungo termine dello Stato di New York .............. 25
L.
Altre risorse ............................................................................................................................. 25
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Importanti numeri di telefono e risorse
A. Come contattare i Servizi per i partecipanti del piano FIDA Empire
CHIAMA
1-855-817-5789 La chiamata è gratuita.
Dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00.
Per le persone che non parlano l'inglese sono disponibili servizi di
interpretariato gratuiti.
TTY
1-800-855-2880 La chiamata è gratuita.
Questo numero è rivolto alle persone che hanno problemi di udito o di
lingua. Devi disporre di speciali apparecchiature telefoniche per effettuare
questa chiamata.
Dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00.
FAX
POSTA
SITO WEB
1-855-817-5792
9 Pine Street, 14th Floor, New York, New York 10005
www.empireblue.com/FIDA
Contatta i Servizi per i partecipanti per:
 Domande sul piano
 Domande su rimborsi, fatture o tessere identificative del partecipante
Decisioni in
merito alla
copertura
Ricorsi
sul servizio
standard
Decisioni
sfavorevoli in
merito ai
ricorsi
Linea diretta
del fornitore
Independent
Consumer
Advocacy
Network (ICAN)
1-855-817-5789
1-585-348-3300
1-585-348-3400
1-855-817-5790
1-844-614-8800
 Decisioni in merito ai servizi e presidi coperti
Una decisione in merito alla copertura è una decisione relativa all'ottenimento di determinati
servizi e presidi o alla quantità di determinati servizi e presidi coperti che hai il diritto di ottenere.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Importanti numeri di telefono e risorse
Contattaci o rivolgiti al tuo direttore sanitario per eventuali domande relative a una decisione in
merito ai servizi e presidi coperti da parte del piano FIDA Empire o del tuo Team
interdisciplinare (IDT).
 Per ulteriori informazioni sulle decisioni in merito alla copertura, vedi il capitolo 9.
 Ricorsi relativi a servizi e presidi
Un ricorso è un modo formale di chiederci di prendere in esame una decisione presa da noi
o dal tuo IDT in merito alla tua copertura e di chiederci di modificarla se ritieni che noi o l'IDT
abbiamo commesso un errore.
 Per ulteriori informazioni su come presentare un ricorso, vedi il capitolo 9.
 Reclami relativi a servizi e presidi
Puoi presentare un reclamo relativo a noi o a qualsiasi fornitore (incluso un fornitore non
iscritto alla rete). Un fornitore di rete è un fornitore che collabora con il piano FIDA Empire.
Puoi inoltre presentare un reclamo relativo alla qualità delle cure ricevute a noi oppure alla
Organizzazione per il miglioramento della qualità (vedi la sezione G di seguito).
 Nota: se non sei d'accordo con una decisione in merito alla copertura che il piano FIDA
Empire o l'IDT ha preso riguardo ai tuoi servizi o presidi, puoi presentare un ricorso (vedi
la sezione precedente).
 È inoltre possibile inviare un reclamo riguardo al piano FIDA Empire direttamente a
Medicare. A tale scopo è disponibile un modulo online all'indirizzo
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. In alternativa, puoi chiamare il
numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) per assistenza.
 Per ulteriori informazioni sui reclami, vedi il capitolo 9.
 Decisioni in merito alla copertura di farmaci
Una decisione in merito alla copertura è una decisione relativa all'ottenimento di determinati
farmaci o alla quantità di determinati farmaci coperti che hai il diritto di ottenere. Tale decisione si
applica ai farmaci Parte D, ai farmaci da prescrizione Medicaid e ai farmaci da banco Medicaid
coperti dal piano FIDA Empire. Per ulteriori informazioni sui benefici riguardo ai farmaci e a come
ottenere farmaci coperti, vedi il capitolo 5 e l'Elenco dei farmaci coperti.
 Per ulteriori informazioni sulle decisioni in merito alla copertura dei farmaci da
prescrizione, vedi il capitolo 9.
 Ricorsi relativi ai farmaci
Un ricorso è un modo di chiederci di modificare una decisione in merito alla copertura.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Invia un'e-mail a:
MMP Appeals and Grievances
P.O. Box 61116
Virginia Beach, VA 23466
Capitolo 2: Importanti numeri di telefono e risorse
Invia un fax a: 1-855-856-1724
E-mail: [email protected]
(per ricorsi relativi ai farmaci)
Se il ricorso
è relativo a:
Cosa fare:
Farmaci di
Parte D
Livelli 1 e 2 del formulario
Devi presentare ricorso entro 60 giorni dalla decisione in
merito alla copertura. Contatta i Servizi per i partecipanti
o invia i ricorsi per iscritto a:
MMP Appeals and Grievances
P.O. Box 61116
Virginia Beach, VA 23466
Fax: 1-855-856-1724
E-mail: [email protected]
Farmaci non di
Parte D
Livelli 3 e 4 del formulario
Devi presentare ricorso entro 60 giorni dalla decisione in
merito alla copertura. Contatta i Servizi per i partecipanti
o invia i ricorsi per iscritto a:
MMP Appeals and Grievances
P.O. Box 61116
Virginia Beach, VA 23466
Fax: 1-855-856-1724
Ricorsi sul
servizio
standard
Devi presentare ricorso con il Piano FIDA Empire entro
60 giorni dalla decisione in merito alla copertura. Contatta
i Servizi per i partecipanti o invia i ricorsi per iscritto a:
MMP Appeals and Grievances
P.O. Box 61116
Virginia Beach, VA 23466
Fax: 1-855-856-1724
Ricorso relativo
al pagamento
Devi presentare ricorso entro 60 giorni dalla decisione in
merito alla copertura. Invia i ricorsi per iscritto a:
MMP Appeals and Grievances
P.O. Box 61116
Virginia Beach, VA 23466
Fax: 1-855-856-1724
Riceverai una
decisione
entro:
7 giorni di
calendario
30 giorni di
calendario
(più un'estensione
di 14 giorni)
30 giorni di
calendario
(più un'estensione
di 14 giorni)
60 giorni di
calendario
 Per ulteriori informazioni su come presentare un ricorso in merito ai tuoi farmaci da
prescrizione, vedi il capitolo 9.
 Reclami relativi ai farmaci
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Importanti numeri di telefono e risorse
Puoi presentare un reclamo relativo a noi o a qualsiasi farmacia. Ciò include i reclami relativi
ai farmaci da prescrizione.
 Nota: se non sei d'accordo con una decisione in merito alla copertura dei tuoi farmaci da
prescrizione, puoi presentare un ricorso (vedi la sezione precedente).
È inoltre possibile inviare un reclamo riguardo al piano FIDA Empire direttamente a
Medicare. A tale scopo è disponibile un modulo online all'indirizzo
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. In alternativa, puoi chiamare il
numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) per assistenza.
 Per ulteriori informazioni su come presentare un reclamo in merito ai tuoi farmaci da
prescrizione, vedi il capitolo 9.
 Pagamento per cure sanitarie o farmaci per i quali si è già pagato
Per informazioni su come chiedere un rimborso, vedi il capitolo 7.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Importanti numeri di telefono e risorse
B. Come contattare il tuo direttore sanitario
Al momento dell'iscrizione, al partecipante viene assegnato un direttore sanitario, che
garantisce l'integrazione dei servizi e supporti a lungo termine (LTSS) medici, di salute
comportamentale, in comunità o in una struttura e le esigenze sociali del partecipante.
I partecipanti con direttori sanitari esistenti (per esempio, dall'Assistenza gestita a lungo termine
[MLTC]) possono selezionare gli stessi direttori sanitari per il loro piano FIDA e, in base alla
disponibilità del direttore sanitario nel Piano FIDA e al carico di casi del direttore sanitario, il
piano FIDA deve assolvere la richiesta di quel determinato direttore sanitario. Ai partecipanti
che non scelgono un direttore sanitario verrà assegnato un direttore sanitario del piano FIDA,
con esperienza e qualifiche adeguate per affrontare il livello di rischio assegnato al partecipante
e le necessità individuali (per esempio, comunicazione, cognitive o altre barriere). Il
partecipante ha il diritto di scegliere un altro direttore sanitario o cambiare il suo direttore
sanitario in qualunque momento. Il direttore sanitario del piano FIDA è il leader del Team
interdisciplinare (IDT) e facilita tutte le attività dell'IDT.
CHIAMA
1-855-817-5789 La chiamata è gratuita.
Dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 17:00.
Per le persone che non parlano l'inglese sono disponibili servizi di
interpretariato gratuiti.
TTY
TTY 711 La chiamata è gratuita.
Questo numero è rivolto alle persone che hanno problemi di udito o di
lingua. Devi disporre di speciali apparecchiature telefoniche per effettuare
questa chiamata.
Dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00.
POSTA
SITO WEB
9 Pine Street, 14th Floor, New York, NY 10005
www.empireblue.com/FIDA
Contatta il tuo direttore sanitario per:
 Domande riguardanti le cure e i servizi, presidi e farmaci coperti
 Assistenza nel prendere appuntamenti e presentarsi agli appuntamenti stessi
 Domande su come ottenere servizi di salute comportamentale, trasporto, nonché
servizi e supporti a lungo termine (LTSS)
 Richieste di servizi, presidi e farmaci
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Importanti numeri di telefono e risorse
 Richieste di rivalutazione complessiva o modifiche al Piano dei servizi incentrati
sulla persona
C. Come contattare la linea Nurse Advice
I partecipanti possono parlare con un infermiere professionale per consigli e informazioni sulla
salute, in qualsiasi momento, di giorno o di notte, 24 ore al giorno.
CHIAMA
1-855-817-5789 La chiamata è gratuita.
La linea Nurse Advice è disponibile 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana.
Per le persone che non parlano l'inglese sono disponibili servizi di
interpretariato gratuiti.
TTY
1-800-855-2880 La chiamata è gratuita.
Questo numero è rivolto alle persone che hanno problemi di udito o di lingua.
Devi disporre di speciali apparecchiature telefoniche per effettuare questa
chiamata.
La linea Nurse Advice è disponibile 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana.
Contatta la linea Nurse Advice per:
 Domande immediate riguardo alla tua salute
D. Come contattare la linea Behavioral Health Crisis
CHIAMA
1-855-817-5789 La chiamata è gratuita.
Disponibile dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00.
Per le persone che non parlano l'inglese sono disponibili servizi di
interpretariato gratuiti.
TTY
TTY 711 La chiamata è gratuita.
Questo numero è rivolto alle persone che hanno problemi di udito o di lingua.
Devi disporre di speciali apparecchiature telefoniche per effettuare questa
chiamata.
Dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Importanti numeri di telefono e risorse
Contatta la linea Behavioral Health Crisis per:
 Domande relative ai servizi di salute comportamentale
 Qualsiasi problema che si possa avere
E. Come contattare il Broker di iscrizione
New York Medicaid Choice è il Broker di iscrizione dello Stato di New York per il programma
FIDA. New York Medicaid Choice offre consulenze gratuite riguardo alle opzioni del piano FIDA
e può assistere nell'iscrizione o nell'annullamento dell'iscrizione al piano FIDA.
New York Medicaid Choice non è collegato con alcuna compagnia assicurativa, piano di
assistenza gestito o piano FIDA.
CHIAMA
1-855-600-FIDA La chiamata è gratuita.
Il Broker di iscrizione è disponibile dal lunedì al venerdì dalle 8:30 alle
20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00.
TTY
1-888-329-1541 La chiamata è gratuita.
Questo numero è rivolto alle persone che hanno problemi di udito o di
lingua. Devi disporre di speciali apparecchiature telefoniche per effettuare
questa chiamata.
POSTA
New York Medicaid Choice
P.O. Box 5081
New York, NY 10274
SITO WEB
www.nymedicaidchoice.com
Contatta New York Medicaid Choice per:
 Domande sulle opzioni relative al piano FIDA
I consulenti di New York Medicaid Choice possono:
» assisterti nella comprensione dei tuoi diritti,
» assisterti nella comprensione delle scelte relative al piano FIDA e
» rispondere a domande riguardo al passaggio a un nuovo piano FIDA.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Importanti numeri di telefono e risorse
F. Come contattare il programma SHIP (State Health Insurance Assistance
Program, Programma di assistenza per l'assicurazione sanitaria statale)
Il programma SHIP offre consulenze gratuite relative all'assicurazione sanitaria alle persone
partecipanti a Medicare. Nello Stato di New York il programma SHIP è denominato programma
HIICAP (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, Programma di
informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione sanitaria).
Il programma HIICAP non è collegato con alcuna compagnia assicurativa, piano di assistenza
gestito o piano FIDA.
CHIAMA
SITO WEB
1-800-701-0501 La chiamata è gratuita.
www.aging.ny.gov/healthbenefits
Puoi anche contattare direttamente l'ufficio HIICAP di zona:
UFFICIO DI ZONA
CHIAMA
POSTA
Contea di Nassau
516-485-3754
Office of Children and Family Services
400 Oak Street
Garden City, New York 11530
Città di New York
212-602-4180
Department for the Aging
Two Lafayette Street, 16th Floor
New York, NY 10007-1392
Contea di Suffolk
631-853-8200
Office for the Aging
H. Lee Dennison Building
100 Veterans Memorial Highway, 3rd Floor
Hauppauge, NY 11788-0099
Contea di
Westchester
914-813-6651
Department of Senior Programs & Services
9 South First Avenue, 10th Floor
Mt. Vernon, NY 10550
Contatta HIICAP per:
 Domande relative all'assicurazione sanitaria Medicare
I consulenti HIICAP possono:
» assisterti nella comprensione dei tuoi diritti,
» assisterti nella comprensione delle scelte relative al piano Medicare e
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Importanti numeri di telefono e risorse
» rispondere a domande riguardo al passaggio a un nuovo piano Medicare.
G. Come contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità (QIO)
L'organizzazione nel nostro stato si chiama Livanta. Si tratta di un gruppo di medici e altri
professionisti sanitari che contribuiscono a migliorare la qualità dell'assistenza per le persone
partecipanti a Medicare. Livanta non è collegata al nostro piano.
CHIAMA
1-866-815-5440 La chiamata è gratuita.
Livanta è disponibile dal lunedì al venerdì dalle 9:00 alle 17:00 e sabato e
domenica dalle 11:00 alle 15:00.
TTY
1-866-868-2289
Questo numero è rivolto alle persone che hanno problemi di udito o di
lingua. Devi disporre di speciali apparecchiature telefoniche per effettuare
questa chiamata.
POSTA
E-MAIL
SITO WEB
Programma BFCC-QIO
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
[email protected]
http://bfccqioarea1.com
Contattare Livanta per:
 Domande relative alle tue cure sanitarie
Puoi presentare un reclamo riguardo alle cure ricevute se:
» Esiste un problema relativo alla qualità delle cure,
» Ritieni che il ricovero ospedaliero venga terminato troppo presto oppure
» Ritieni che l'assistenza sanitaria domiciliare, l'assistenza infermieristica specializzata o i
servizi della struttura di riabilitazione ambulatoriale complessiva (CORF) vengano
terminati troppo presto.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Importanti numeri di telefono e risorse
H. Come contattare Medicare
Medicare è il programma di assicurazione sanitaria federale per le persone di età pari o
superiore a 65 anni, alcune persone di età inferiore a 65 anni con determinate disabilità e
persone con malattie renali in stadio terminale (in genere, persone con insufficienza renale
permanente che necessitano di dialisi o trapianto di reni).
L'agenzia federale incaricata di gestire i servizi Medicare è Centers for Medicare & Medicaid
Services, o CMS.
CHIAMA
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
La chiamata a questo numero è gratuita, 24 ore su 24, 7 giorni su 7.
TTY
1-877-486-2048 La chiamata è gratuita.
Questo numero è rivolto alle persone che hanno problemi di udito o di lingua.
Devi disporre di speciali apparecchiature telefoniche per effettuare questa
chiamata.
SITO WEB
www.medicare.gov
Questo è il sito Web ufficiale di Medicare. Il sito fornisce informazioni
aggiornate su Medicare e offre informazioni su ospedali, residenze sanitarie,
medici, agenzie per l'assistenza domiciliare e strutture di dialisi. Il sito include
opuscoli stampabili dal computer. Sono inoltre disponibili i dettagli per
contattare Medicare nel tuo Stato, selezionando “Forms, Help & Resources”
(Moduli, guida e risorse) e facendo clic su “Phone numbers & websites”
(Numeri telefonici e siti Web).
Il sito Web di Medicare offre il seguente strumento per agevolare
l'individuazione dei piani disponibili nella tua area:
Medicare Plan Finder: offre informazioni personalizzate relative ai
piani di farmaci da prescrizione Medicare, ai piani sanitari Medicare e
alle prassi Medigap (Medicare Supplement Insurance) nella tua area.
Seleziona “Find health & drug plans” (Trova piani sanitari e di farmaci).
Se non disponi di un computer, la biblioteca o il centro per gli anziani di zona
possono consentirti di visitare il sito Web usando i computer disponibili nelle
loro strutture. In alternativa, contatta Medicare al numero indicato sopra e
richiedi le informazioni desiderate. Il personale incaricato individuerà le
informazioni sul sito Web, stamperà il documento di interesse e te lo invierà
tramite posta.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Importanti numeri di telefono e risorse
I. Come contattare Medicaid
Medicaid assiste con i servizi medici e a lungo termine e supporta i costi per le persone con
reddito e risorse limitati.
Sei iscritto a Medicare e Medicaid. In caso di domande relative all'assistenza disponibile tramite
Medicaid, contatta la Medicaid Helpline.
CHIAMA
1-800-541-2831 La chiamata è gratuita.
La Medicaid Helpline è disponibile dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00
e il sabato dalle 9:00 alle 13:00.
1-877-898-5849 La chiamata è gratuita.
TTY
Questo numero è rivolto alle persone che hanno problemi di udito o di lingua.
Devi disporre di speciali apparecchiature telefoniche per effettuare questa
chiamata.
Altri metodi per ottenere informazioni sui servizi Medicaid:

Contatta il tuo direttore sanitario del piano

Vai a 311 Online

Contatta l'Infoline dell'amministrazione delle risorse umane cittadina al numero
718-557-1399
J. Come contattare l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN)
L'ICAN aiuta le persone iscritte a un piano FIDA ad accedere a servizi e presidi coperti,
rispondere a domande riguardanti la fatturazione e altre domande e problemi. Il Garante può
assistere nella presentazione di un reclamo o di un ricorso relativo al piano.
CHIAMA
TTY
1-844-614-8800
TTY: 711
Questo numero è rivolto alle persone che hanno problemi di udito o di
lingua. Devi disporre di speciali apparecchiature telefoniche per effettuare
questa chiamata.
SITO WEB
?
icannys.org
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Importanti numeri di telefono e risorse
K. Come contattare il Garante per l'assistenza a lungo termine dello Stato di
New York
Il programma del Garante per l'assistenza a lungo termine aiuta le persone ad ottenere
informazioni riguardo alle residenze sanitarie e altre strutture di cura a lungo termine. Assiste
inoltre nella risoluzione di problemi tra tali strutture e i residenti o i loro familiari.
CHIAMA
SITO WEB
1-800-342-9871 La chiamata è gratuita.
http://www.ltcombudsman.ny.gov
Puoi anche contattare direttamente il Garante per l'assistenza a lungo termine: Le informazioni
per contattare il garante della tua contea sono disponibili nell'elenco sul sito Web al seguente
indirizzo: http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm.
L. Altre risorse
Senior Citizens’ Help Line, NYS Office for the Aging
?
1-800-342-9871
Association on Aging, New York
212-442-1000
ElderCare Locator
1-800-677-1116
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie e altri servizi e
presidi coperti
Sommario
A.
Informazioni su “servizi e presidi”, “servizi e presidi coperti”, “fornitori” e
“fornitori di rete” ....................................................................................................................... 28
B.
Regole generali per ottenere cure sanitarie, salute comportamentale e servizi e supporti a
lungo termine coperti dal piano FIDA Empire ........................................................................... 28
C.
Il tuo Team interdisciplinare (IDT) ............................................................................................ 30
D.
Il direttore sanitario .................................................................................................................. 31
Che compiti svolge un direttore sanitario? ............................................................................... 31
A chi viene assegnato un direttore sanitario? ........................................................................... 31
Come posso contattare il mio direttore sanitario? .................................................................... 31
Come posso cambiare il mio direttore sanitario?...................................................................... 31
E.
Come ottenere assistenza da parte di Medico di base, specialisti, altri fornitori di rete e
fornitori non iscritti alla rete ...................................................................................................... 32
Come ottenere assistenza da parte di un Medico di base (PCP) ............................................. 32
Come ottenere cure da specialisti e altri fornitori di rete ........................................................... 33
Cosa succede se un fornitore di rete lascia il piano? ............................................................... 33
Come ottenere cure da fornitori non iscritti alla rete ................................................................. 33
F.
Come ottenere l'approvazione per servizi e beni che richiedono l'autorizzazione preventiva ... 34
G. Come ottenere servizi e supporti a lungo termine (LTSS) ........................................................ 35
?
H.
Come ottenere servizi di salute comportamentale.................................................................... 36
I.
Modalità per ottenere assistenza autogestita ........................................................................... 36
J.
Come ottenere servizi di trasporto ........................................................................................... 37
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
K.
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
Come ottenere servizi convenzionati in caso di emergenza medica o cure urgenti .................. 38
Come ottenere cure in caso di emergenza medica .................................................................. 38
Come ottenere cure urgenti ..................................................................................................... 39
L.
Cosa fare se ricevi una fattura diretta per l'intero costo dei servizi e presidi coperti dal piano
FIDA Empire? .......................................................................................................................... 40
Cosa fare se i servizi o presidi non sono coperti dal piano? ..................................................... 40
M. Come vengono coperti i servizi di assistenza sanitaria quando prendi parte a uno studio di
ricerca clinica? ......................................................................................................................... 41
Che cos'è uno studio di ricerca clinica? ................................................................................... 41
Durante la partecipazione a uno studio di ricerca clinica, chi paga e per quali servizi? ............ 42
Per saperne di più.................................................................................................................... 42
N.
Come vengono coperti i servizi di cure sanitarie se ci si trova in un'istituzione sanitaria non
medica religiosa? ..................................................................................................................... 42
Che cos'è un'istituzione sanitaria non medica religiosa? .......................................................... 42
Quali cure da parte di un'istituzione sanitaria non medica religiosa sono coperte dal nostro
piano?...................................................................................................................................... 42
O. Regole per la proprietà di attrezzature mediche durevoli ......................................................... 43
Sarai proprietario di attrezzature mediche durevoli? ................................................................ 43
Cosa succede se perdi la tua copertura Medicaid? .................................................................. 44
Cosa succede se cambi piano FIDA o si lascia il programma FIDA per iscriversi a un altro
piano MLTC? ........................................................................................................................... 44
?
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Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
A. Informazioni su “servizi e presidi”, “servizi e presidi coperti”, “fornitori” e
“fornitori di rete”
Servizi e presidi sono costituiti da cure sanitarie, servizi e supporti a lungo termine, forniture,
salute comportamentale, farmaci da prescrizione e da banco, attrezzature e altri servizi. Servizi
e presidi coperti sono i servizi e i presidi pagati dal piano FIDA Empire. Cure sanitarie e servizi
e supporti a lungo termine coperti includono quelli indicati nell'elenco della Tabella dei presidi e
servizi coperti del capitolo 4 ed eventuali altri servizi che il piano FIDA Empire, il tuo IDT o un
fornitore autorizzato stabiliscono come necessari per la tua assistenza.
I fornitori sono medici, personale infermieristico e altre persone che forniscono servizi e
assistenza. Il termine fornitori comprende inoltre ospedali, agenzie per l'assistenza domiciliare,
cliniche e altri luoghi che offrono servizi medici, attrezzature mediche e servizi e supporti a
lungo termine.
I fornitori di rete sono i fornitori che collaborano con il piano sanitario. Tali fornitori hanno
sottoscritto un accordo che prevede l'accettazione del nostro pagamento come pagamento
completo. I fornitori di rete fatturano a noi direttamente per la tua assistenza. Quando incontri un
fornitore di rete, non paghi nulla per i servizi o i presidi coperti.
B. Regole generali per ottenere cure sanitarie, salute comportamentale e servizi
e supporti a lungo termine coperti dal piano FIDA Empire
Il piano FIDA Empire copre tutti i servizi e i presidi coperti da Medicare e Medicaid, oltre ad
alcuni servizi e presidi aggiuntivi disponibili attraverso il programma FIDA, inclusi salute
comportamentale, supporti e servizi a lungo termine e farmaci da prescrizione.
In generale, il piano FIDA Empire copre i servizi e i presidi necessari, a condizione che rispetti le
regole del piano per ottenere tali servizi e presidi. Per essere coperti:
 L'assistenza che ottieni deve essere un servizio o presidio coperto dal piano. Ciò
significa che l'assistenza deve essere inclusa nella Tabella dei presidi e servizi coperti (la
tabella
si trova al capitolo 4 di questo manuale). Altri servizi e presidi non inclusi nella tabella
possono altresì essere coperti se il tuo Team interdisciplinare (IDT) determina che sono
necessari per te.
 L'assistenza deve essere necessaria sotto il profilo medico. Necessario sotto il profilo
medico indica i servizi e i presidi necessari a prevenire, diagnosticare, correggere o
curare le tue condizioni che causano sofferenza acuta, mettono in pericolo la
sopravvivenza, causano malattia o infermità, interferiscono con la capacità di svolgere le
normali attività o rischiano di causare handicap significativi. Ciò include le cure che ti
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
evitano di essere ricoverato in ospedale o in una residenza sanitaria. Ciò significa inoltre
che i servizi, le forniture o i farmaci soddisfano gli standard di pratica medica
comunemente accettati.
 Dovrai e sei tenuto a collaborare con un Team interdisciplinare (IDT). Il tuo IDT valuterà
le tue esigenze, collaborerà con te e/o con la persona da te designata per pianificare
l'assistenza e i servizi ed assicurarsi che riceva l'assistenza e i servizi necessari. Ulteriori
informazioni sull'IDT sono disponibili nella sezione C.
» Nella maggior parte dei casi, prima di poter accedere ai servizi e presidi coperti, devi
ottenere l'approvazione da parte del piano FIDA Empire, del tuo IDT o di un fornitore
autorizzato. Tale procedura è denominata autorizzazione preventiva. Per ulteriori
informazioni sull'autorizzazione preventiva, vedi pagina 34.
» L'autorizzazione preventiva non è necessaria in caso di cure di emergenza o cure
urgenti oppure per essere visitati da un operatore sanitario specializzato in salute
femminile. Anche altri tipi di cure sono disponibili senza autorizzazione preventiva.
Per ulteriori informazioni, vedi pagina 33.
 Ti verrà assegnato un direttore sanitario che fungerà da punto di contatto principale con
il tuo IDT. Ulteriori informazioni sul direttore sanitario sono disponibili nella sezione D.
 Dovrai scegliere un fornitore di rete che funga da Medico di base (PCP). Il tuo PCP sarà
anche membro del tuo IDT. Per ulteriori informazioni sulla scelta o il cambiamento del
PCP, vedi pagina 32.
 I servizi e i presidi devono essere ottenuti da fornitori di rete. Normalmente, il piano
FIDA Empire non coprirà servizi o presidi di un fornitore non iscritto alla rete del piano
FIDA Empire. Di seguito vengono descritti alcuni casi in cui questa regola non
è applicabile:
?
»
Il piano copre cure di emergenza o cure urgenti di un fornitore non iscritto alla rete.
Per ulteriori informazioni e per la definizione di cure di emergenza o cure urgenti,
vedi pagina 38.
»
Se hai bisogno di cure che sono coperte dal piano e non sono disponibili presso i
fornitori di rete, potrai ottenere assistenza da un fornitore non iscritto alla rete. In
questa situazione, copriremo le cure come se fossero offerte da un fornitore di rete
senza alcun costo a tuo carico. Per ulteriori informazioni su come ottenere
l'approvazione per essere visitati da un fornitore non iscritto alla rete, vedi pagina 34.
»
Il piano copre i servizi e i presidi da parte di fornitori e farmacie non iscritti alla rete
quando un fornitore o una farmacia non è disponibile entro una distanza ragionevole
dal tuo domicilio.
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
»
Il piano copre i servizi di dialisi renale quando ti trovi al di fuori dell'area dei servizi
del piano per un breve periodo di tempo. Potrai ottenere questi servizi presso una
struttura di dialisi certificata da Medicare.
»
Nel momento in cui ti iscrivi al piano, durante il “periodo di transizione” puoi continuare
a farti visitare dai tuoi fornitori attuali. Nella maggior parte dei casi, il periodo di
transizione durerà 90 giorni o fino alla finalizzazione e all'implementazione del Piano
dei servizi incentrati sulla persona, a seconda del periodo più lungo. Tuttavia il
fornitore non iscritto alla rete deve accettare di offrire trattamenti continuativi e
accettare il pagamento in base alle nostre tariffe. Dopo il periodo di transizione, se
continui a farti visitare da fornitori non iscritti alla rete, non copriremo ulteriormente le
tue cure.
»
Se risiedi in una residenza sanitaria, puoi continuare a vivere in tale struttura per la
durata del programma FIDA, anche se la residenza sanitaria non partecipa alla rete
del piano FIDA Empire.
»
Se al momento dell'iscrizione non stai ricevendo servizi da un fornitore di servizi
sanitari comportamentali, potrai continuare a ricevere i servizi di tale fornitore fino a
quando il trattamento sarà stato completato, ma per non più di due anni.
C. Il tuo Team interdisciplinare (IDT)
A ciascun partecipante viene assegnato un Team interdisciplinare (IDT). L'IDT includerà i
seguenti individui:
 Te stesso e la(e) persona(e) designata(e);
 Il direttore sanitario;
 Il tuo Medico di base (PCP) o la persona designata dallo studio del PCP che ha
esperienza clinica e conoscenza delle tue esigenze;
 Il tuo Specialista in salute comportamentale (BH), se ne hai uno, o la persona designata
dallo studio del BH che ha esperienza clinica e conoscenza delle tue esigenze;
 Gli assistenti domiciliari, o una persona con esperienza clinica designata dall'agenzia per
le cure domiciliari che sia a conoscenza delle tue esigenze, se stai ricevendo assistenza
domiciliare e se approvi la partecipazione dell'assistente domiciliare/della persona
designata all'IDT;
 Un rappresentante clinico della struttura di cura, se stai ricevendo cure infermieristiche; e
 Ulteriori persone, tra cui:
» Altri fornitori richiesti da te o dal tuo designato, o raccomandati dai membri IDT
necessari per pianificare cure adeguate e approvate da te o dal tuo designato; o
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
» L'infermiere professionista (RN) che ha completato la tua valutazione, se approvata
da te o dal tuo designato.
Il direttore sanitario del piano FIDA è il leader dell'IDT. L'IDT conduce la pianificazione dei
servizi ed elabora il Piano dei servizi incentrati sulla persona (PCSP). L'IDT autorizza i servizi
inclusi nel PCSP. Il piano FIDA Empire non può modificare tali decisioni.
D. Il direttore sanitario
Che compiti svolge un direttore sanitario?
Il direttore sanitario del piano FIDA coordina il Team interdisciplinare (IDT). Il direttore sanitario
garantisce l'integrazione dei tuoi servizi e supporti a lungo termine (LTSS) medici, di salute
comportamentale, in comunità o in una struttura e le esigenze sociali. Il direttore sanitario
coordina tali servizi come specificato nel Piano dei servizi incentrati sulla persona.
A chi viene assegnato un direttore sanitario?
A ciascun Partecipante viene assegnato un direttore sanitario. L'assegnazione o la selezione di
un direttore sanitario avviene inizialmente quando ti iscrivi al piano FIDA Empire.
Come posso contattare il mio direttore sanitario?
Quando il direttore sanitario viene assegnato o selezionato, il piano FIDA Empire ti fornisce le
informazioni per contattarlo. I Servizi per i partecipanti possono fornirti tali informazioni in qualsiasi
momento della partecipazione al piano FIDA Empire.
Come posso cambiare il mio direttore sanitario?
Puoi cambiare il tuo direttore sanitario in qualsiasi momento, ma il nuovo direttore sanitario
dovrà essere scelto da un elenco di direttori sanitari del piano FIDA Empire. Se hai già un
direttore sanitario (per esempio, dall'Assistenza gestita a lungo termine o MLTC), puoi chiedere
di avere la stessa persona come direttore sanitario del piano FIDA. Se il direttore sanitario è
disponibile anche nel piano FIDA e il suo carico di casi lo consente, il piano FIDA Empire deve
conformarsi a tale richiesta. Per cambiare direttore sanitario, contatta i Servizi per i partecipanti
al numero 1-855-817-5789 (TTY 711) da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
E. Come ottenere assistenza da parte di Medico di base, specialisti, altri fornitori
di rete e fornitori non iscritti alla rete
Come ottenere assistenza da parte di un Medico di base (PCP)
Devi scegliere un Medico di base (PCP) che fornisca e gestisca le tue cure. Il piano FIDA
Empire ti offre una scelta di almeno tre Medici di base. Se non scegli un PCP, ti verrà
assegnato dal piano. Puoi cambiare il PCP in qualsiasi momento contattando i Servizi per i
partecipanti al numero 1-855-817-5789 (TTY 711) da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00.
Che cos'è un “PCP” e quali compiti svolge per te?
Il Medico di base (PCP) è il tuo medico principale e avrà la responsabilità di fornirti numerosi
servizi preventivi e di assistenza di base. Il tuo PCP farà parte anche del tuo Team
interdisciplinare (IDT). Il PCP parteciperà all'elaborazione del Piano dei servizi incentrati sulla
persona, alla determinazione della copertura quale membro del tuo IDT e alla raccomandazione o
richiesta di numerosi dei servizi e presidi che l'IDT o il piano FIDA Empire autorizzerà.
Come viene assegnato un PCP?
Ti viene offerta una scelta di almeno tre PCP. Se non scegli un PCP, te ne verrà assegnato
uno. Nell'assegnazione del PCP, terremo in considerazione la distanza del PCP dal tuo
domicilio, eventuali esigenze di assistenza sanitaria specialistica che potresti avere ed eventuali
esigenze linguistiche specifiche.
Se al momento dell'iscrizione al piano hai già un PCP, potrai continuare a essere visitato da tale
PCP durante il periodo di transizione (per ulteriori informazioni, vedi pagina 7). Dopo il periodo
di transizione, se il PCP è iscritto alla nostra rete, potrai continuare a essere visitato da
tale PCP.
Il PCP può essere una clinica?
No. Il PCP non può essere una clinica e deve essere un certo tipo di fornitore che soddisfa
determinati requisiti. Se il PCP lavora presso una clinica e altrimenti soddisfa tutti i criteri, tale
fornitore potrà essere designato come PCP.
Cambiamento del PCP
Puoi cambiare PCP per qualsiasi motivo e in qualsiasi momento. Basta contattare il piano FIDA
Empire e richiedere un nuovo PCP. Il piano elaborerà la tua richiesta e ti comunicherà la data
effettiva del cambiamento, che sarà entro cinque giorni lavorativi dal momento della richiesta.
Se il tuo PCP attuale lascia la nostra rete o non è più disponibile per altri motivi, il piano FIDA
Empire ti offrirà l'opportunità di scegliere un nuovo PCP.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
Come ottenere cure da specialisti e altri fornitori di rete
Uno specialista è un medico che fornisce assistenza sanitaria per una malattia o una parte del
corpo specifica. Ci sono molti tipi di specialisti. Ecco alcuni esempi:
 Gli oncologi curano pazienti affetti da tumore.
 I cardiologi curano pazienti affetti da problemi cardiaci.
 Gli ortopedici curano pazienti con problemi ossei, delle articolazioni o muscolari.
Il piano FIDA Empire o l'IDT autorizzeranno visite presso specialisti appropriati per le tue
condizioni del Partecipante. L'accesso a specialisti deve essere approvato dal piano FIDA Empire
o dal tuo IDT tramite un'autorizzazione continuativa o pre-approvazione di un numero determinato
di visite presso lo specialista. Tali informazioni saranno incluse nel Piano dei servizi incentrati
sulla persona (PCSP).
Cosa succede se un fornitore di rete lascia il piano?
Un fornitore di rete che utilizzi potrebbe lasciare il nostro piano. In tal caso, entrano in vigore
determinati diritti e tutele che sono riassunti di seguito:
 Anche se la nostra rete di fornitori può cambiare durante l'anno, ci impegniamo a fornire
accesso ininterrotto a fornitori qualificati.
 Laddove possibile, daremo almeno 15 giorni di preavviso, di modo che abbia tempo di
scegliere un nuovo fornitore.
 Ti aiuteremo a selezionare un nuovo fornitore qualificato per continuare a gestire le tue
esigenze sanitarie senza interruzione.
 Se stai ricevendo trattamenti medici, hai diritto di richiedere, e dal canto nostro ci
impegniamo ad assicurarti, che il trattamento necessario sotto il profilo medico che stai
ricevendo non venga interrotto.
 Se ritieni che il PCP precedente non sia stato sostituito da un fornitore qualificato o che
l'assistenza non sia gestita in modo adeguato, hai diritto a inoltrare ricorso riguardo alla
nostra decisione.
Se viene informati che uno dei nostri fornitori sta per lasciare il piano, contattaci in modo da
ricevere assistenza nell'individuare un nuovo fornitore e nella gestione dell'assistenza. Contattaci
al numero 1-855-817-5789 (TTY 711) da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00.
Come ottenere cure da fornitori non iscritti alla rete
Se hai bisogno di cure che sono coperte dal piano e non sono disponibili presso i fornitori di rete,
potrai ottenere il permesso dal piano FIDA Empire o dal tuo IDT per ricevere assistenza da un
?
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Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
fornitore non iscritto alla rete. In questa situazione, copriremo le cure come se fossero offerte da
un fornitore di rete senza alcun costo a tuo carico. Il tuo direttore sanitario ti potrà aiutare ad
ottenere un consulto presso un fornitore non iscritto alla rete, se necessario. Se il tuo direttore
sanitario non è disponibile, puoi contattare i Servizi per i partecipanti.
Tieni presente che, nel momento in cui ti iscrivi al piano, durante il “periodo di transizione” puoi
continuare a farti visitare dai tuoi fornitori attuali. Nella maggior parte dei casi, il periodo di
transizione durerà 90 giorni o fino alla finalizzazione e all'implementazione del Piano dei servizi
incentrati sulla persona, a seconda del periodo più lungo. Durante il periodo di transizione, il
nostro direttore sanitario ti contatterà per aiutarti a individuare i fornitori iscritti alla nostra rete e
passare ai loro servizi. Dopo il periodo di transizione, se continui a farti visitare da fornitori non
iscritti alla rete, non copriremo più le tue cure, a meno che il piano FIDA Empire o il tuo IDT non
abbia fornito l'autorizzazione necessaria per continuare a farti visitare da tali fornitori non iscritti
alla rete.

Nota: se ritieni necessario visitare un fornitore non iscritto alla rete, ti invitiamo a collaborare con
il piano FIDA Empire o il tuo IDT per ottenere l'approvazione per visitare un fornitore non iscritto
alla rete e individuarne uno che soddisfi i requisiti applicabili di Medicare o Medicaid. Se visiti un
fornitore non iscritto alla rete senza previa autorizzazione da parte del piano o del tuo IDT,
potresti dover pagare il costo complessivo dei servizi ottenuti.
F. Come ottenere l'approvazione per servizi e beni che richiedono
l'autorizzazione preventiva
Il Team interdisciplinare (IDT) ha la responsabilità di autorizzare tutti i servizi e i presidi che
possono essere anticipati durante l'elaborazione del Piano dei servizi incentrati sulla persona
(PCSP). Il piano FIDA Empire e determinati fornitori autorizzati hanno la responsabilità di
autorizzare la maggior parte dei presidi e servizi di assistenza sanitaria di cui potresti avere
bisogno tra gli incontri di pianificazione dei servizi dell'IDT e gli aggiornamenti del PCSP. Si tratta
di servizi e presidi che potrebbero non essere stati pianificati o previsti e pertanto non erano stati
inclusi nel PCSP.

Servizi che puoi ottenere senza autorizzazione preventiva
Nella maggior parte dei casi, prima di poter visitare altri fornitori, devi ottenere l'approvazione da
parte del piano FIDA Empire, del tuo IDT o di alcuni fornitori autorizzati. Tale approvazione è
denominata “autorizzazione preventiva”. I servizi quali quelli indicati di seguito possono essere
ottenuti senza approvazione preventiva:
 Servizi di emergenza da parte di fornitori di rete o fornitori non iscritti alla rete.
 Cure urgenti da parte di fornitori di rete.
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
 Cure urgenti da parte di fornitori non iscritti alla rete quando non è possibile raggiungere
fornitori di rete in quanto ti trovi fuori dell'area dei servizi del piano.
 Servizi di dialisi renale presso una struttura di dialisi certificata da Medicare quando ti trovi
fuori dell'area dei servizi del piano (contatta i Servizi per i partecipanti prima di lasciare
l'area dei servizi. Possiamo fornire assistenza nell'ottenere servizi di dialisi quando ti trovi
in un'altra area).
 Immunizzazioni, inclusi vaccini antinfluenzali, vaccinazioni anti-epatite B e antipolmonite
da un fornitore iscritto alla rete.
 Cure sanitarie per la salute femminile di routine e servizi familiari pianificati. Ciò include
esami senologici, mammografie di screening (radiografie del seno), Pap test ed esami
pelvici a condizione che vengano eseguiti da un fornitore di rete.
 Visite da parte del Medico di base (PCP).
 Cure palliative.
 Altri servizi di prevenzione.
 Servizi da strutture di agenzie sanitarie pubbliche per lo screening, la diagnosi e il
trattamento della tubercolosi, inclusa la terapia osservata direttamente (TB/DOT).
 Le cure oculistiche presso cliniche che prestano servizi ai sensi dell'Articolo 28 forniscono
servizi optometrici e sono affiliate al College of Optometry dell'Università dello Stato di
New York per ottenere la copertura di tali servizi.
 Servizi dentistici tramite cliniche ai sensi dell'Articolo 28 gestite da centri
accademici dentali.
 Riabilitazione cardiaca per il primo corso di trattamento (per i corsi di trattamento
successivi al primo è richiesta l'autorizzazione di un Medico o RN).
 Servizi supplementari di formazione, benessere e gestione della salute.
 Inoltre, se hai i requisiti per ricevere servizi da fornitori di assistenza sanitaria indiani, puoi
incontrare questi fornitori anche senza l'approvazione da parte del piano FIDA Empire o
dell'IDT.
G. Come ottenere servizi e supporti a lungo termine (LTSS)
I servizi e i supporti a lungo termine (LTSS) in comunità sono una gamma di servizi medici, di
abilitazione, riabilitazione, assistenza domiciliare o sociali, di cui una persona può avere
bisogno per mesi o anni al fine di migliorare o mantenere una funzione o la salute. Tali servizi
vengono forniti al domicilio della persona o in comunità, come strutture di assistenza a
?
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Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
domicilio. Gli LTSS basati in struttura sono servizi forniti in una residenza sanitaria o altro
contesto di assistenza residenziale a lungo termine.
I partecipanti al piano FIDA Empire riceveranno una valutazione completa delle esigenze,
incluse le esigenze di LTSS in comunità o in una struttura. Tutte le tue esigenze, identificate nel
corso della valutazione, saranno affrontate nel Piano dei servizi incentrati sulla persona (PCSP).
Il PCSP delineerà quali LTSS potrai ottenere, da chi e la loro frequenza.
Se hai un piano di servizi preesistente alla tua iscrizione al piano FIDA Empire, continuerai a
ricevere tutti gli eventuali LTSS in comunità o in strutture incluse nel piano preesistente. Il piano
di servizi preesistente sarà rispettato per 90 giorni o fino a quando il PCSP verrà finalizzato e
implementato, a seconda della condizione che si verifica per ultima.

Per eventuali domande riguardo ai LTSS, contatta i Servizi per i partecipanti o il tuo
direttore sanitario.
H. Come ottenere servizi di salute comportamentale
I servizi di salute comportamentale sono una varietà di servizi che possono supportare eventuali
esigenze nel campo della salute mentale e dell'abuso di sostanze che potresti avere. Tale
supporto può includere servizi di supporto e recupero emotivo, sociale, educativo, vocazionale e
di pari, oltre a servizi psichiatrici o medici più tradizionali.
I partecipanti al piano FIDA Empire riceveranno una valutazione completa delle esigenze,
incluse le esigenze di servizi di salute comportamentale. Tutte le tue esigenze, identificate nel
corso della valutazione, saranno affrontate nel Piano dei servizi incentrati sulla persona (PCSP).
Il PCSP delineerà quali servizi di salute comportamentale potrai ottenere, da chi e la
loro frequenza.
Se al momento dell'iscrizione al piano FIDA Empire non stai ricevendo servizi da un fornitore di
servizi sanitari comportamentali, potrai continuare a ricevere i servizi di tale fornitore fino a
quando il trattamento sarà stato completato, ma per non più di due anni. Ciò si applica anche se
il fornitore non partecipa alla rete del piano FIDA Empire.

I.
Per eventuali domande riguardo ai servizi sanitari comportamentali, contatta i Servizi per i
partecipanti o il tuo direttore sanitario.
Modalità per ottenere assistenza autogestita
Hai l'opportunità di dirigere i tuoi servizi attraverso il programma Consumer Directed Personal
Assistance Services (CDPAS).
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
Se hai una malattia cronica o sei fisicamente disabile e hai un'esigenza medica di assistenza nelle
attività quotidiane (ADL) o di servizi infermieristici avanzati, puoi ottenere servizi attraverso il
programma CDPAS. Possono essere inclusi tutti i servizi forniti da un assistente sanitario
personale (assistente domiciliare), un assistente sanitario domiciliare o altro personale
infermieristico. Hai la flessibilità e la libertà di scegliere i tuoi assistenti.
Devi essere in grado di fare e voler fare scelte informate riguardo alla gestione dei servizi che
ricevi oppure avere un tutore legale o un parente designato o altro adulto in grado di contribuire
a fare scelte informate.
Tu o la persona designata dovete inoltre assumervi la responsabilità di cercare, assumere,
addestrare, monitorare e licenziare gli assistenti e dovete organizzare la copertura di riserva quando
necessario, organizzare e coordinare gli altri servizi e mantenere i registri delle buste paga.
Il tuo direttore sanitario e il Team interdisciplinare (IDT) prenderanno in esame l'opzione CDPAS
con te in occasione degli incontri dell'IDT. Puoi selezionare questa opzione in qualsiasi
momento contattando il direttore sanitario.
J.
Come ottenere servizi di trasporto
Il piano FIDA Empire ti fornirà trasporto di emergenza e non di emergenza. Il tuo Team
interdisciplinare (IDT) discuterà con te le esigenze di trasporto e pianificherà il modo in cui
soddisfarle. Contatta il tuo direttore sanitario ogni volta che hai bisogno di essere trasportato da
un fornitore per ottenere servizi e presidi coperti.
La copertura del trasporto include un assistente al trasporto che ti accompagni, se necessario.
È inoltre disponibile il trasporto a eventi o servizi non medici, quali servizi religiosi, attività della
comunità o supermercati.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
K. Come ottenere servizi convenzionati in caso di emergenza medica o cure
urgenti
Come ottenere cure in caso di emergenza medica

Che cos'è un'emergenza medica?
Un'emergenza medica è una condizione medica riconoscibile da sintomi quali dolore grave o lesioni
gravi. La condizione è talmente seria che, se non si interviene con cure mediche immediate, tu o
qualsiasi persona prudente con conoscenze sanitarie e mediche nella media potreste ritenere che
come conseguenza si potrebbe:
 esporti a un grave rischio; o
 causare grave danno alle funzioni corporee; o
 causare una seria disfunzione di un qualsiasi organo o parte; o
 se sei una donna in stato di gravidanza, causare il travaglio in un momento in cui si
potrebbe verificare una delle condizioni seguenti:
»
Non c'è tempo sufficiente per trasferirti in modo sicuro a un altro ospedale prima
della nascita.
» Il trasferimento potrebbe porre un rischio alla salute o sicurezza del partecipante o
del nascituro.

Che cosa si deve fare in caso di emergenza medica?
In caso di emergenza medica:
 Ottenere aiuto al più presto possibile. Chiama il 911 o recati al pronto soccorso o
all'ospedale più vicino. Chiama un'ambulanza, se necessario. Non è necessario ottenere
l'approvazione da parte del piano FIDA Empire o del tuo IDT.
 Non appena possibile, accertati che il nostro piano sia stato informato
dell'emergenza. Per noi è necessario eseguire il follow-up delle cure di emergenza
fornite. Tu o un'altra persona dovrete contattarci per informarci delle cure di
emergenza, solitamente entro
48 ore.

Che cosa è coperto in caso di emergenza medica?
Puoi ricevere cure di emergenza coperte in qualsiasi momento ne abbia bisogno, in qualsiasi
luogo negli Stati Uniti o nei suoi territori. Se hai necessità di un'ambulanza per raggiungere il
pronto soccorso, il piano FIDA Empire se ne fa carico. Per ulteriori informazioni, vedi la Tabella
dei presidi e servizi coperti al capitolo 4.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
In caso di emergenza, il tuo direttore sanitario parlerà con i medici che forniscono le cure di
emergenza. Tali medici informeranno il tuo direttore sanitario quando l'emergenza medica
sarà terminata.
Una volta terminata l'emergenza medica, potresti necessitare di cure di follow-up per riprenderti. Il
piano FIDA Empire copre le cure di follow-up. Se ottieni cure di emergenza da fornitori non iscritti
alla rete, il tuo direttore sanitario cercherà di fare in modo che i fornitori di rete si assumano la
responsabilità della tua assistenza non appena possibile.

E se alla fine non si trattava di un'emergenza medica?
A volte può essere difficile capire se si tratta effettivamente di un'emergenza medica. Può
succedere di presentarti per un'emergenza medica e sentirti dire dal medico che non si trattava
effettivamente di un'emergenza medica. Se hai ragionevolmente ritenuto che la tua salute potesse
essere in grave pericolo, ci assumeremo la copertura delle cure.
Tuttavia, una volta che il medico dichiara che non si tratta di un'emergenza, copriremo le cure
aggiuntive solo se:
 ti rechi da un fornitore di rete, o
 le cure aggiuntive vengono considerate “cure urgenti” e ti attieni alle regole per ottenere
tali cure (vedi la sezione successiva).
Come ottenere cure urgenti

Che cosa sono le cure urgenti?
Le cure urgenti sono cure che si ottengono per una malattia, una lesione o una condizione
improvvisa che non costituisce un'emergenza, ma necessita di cure immediate. Per esempio,
potresti presentare una recrudescenza di una condizione esistente per la quale è necessario
un trattamento.
Come ottenere cure urgenti quando ti trovi nell'area dei servizi del piano
Nella maggior parte delle situazioni, copriremo le cure urgenti solo se:
 ottieni tali cure da un fornitore di rete, e
 segui le altre regole indicate in questo capitolo.
Tuttavia, se non puoi raggiungere un fornitore di rete, copriremo le cure urgenti ottenute da un
fornitore non iscritto alla rete.
Per trovare un centro per cure urgenti, contatta i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. I partecipanti possono inoltre controllare l'elenco
di fornitori online all'indirizzo www.empireblue.com/FIDA. Oppure possono contattare la linea Nurse
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
Advice al numero 1-855-817-5789 (TTY 711) 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana, per capire se hai
bisogno di cure urgenti.
Come ottenere cure urgenti quando ti trovi al di fuori dell'area dei servizi del piano
Quando ti trovi al di fuori dell'area dei servizi, potrebbe non essere possibile ottenere assistenza da un
fornitore di rete. In tal caso, il nostro piano coprirà le cure urgenti che ottieni da qualsiasi fornitore.

Il nostro piano non copre le cure urgenti o qualsiasi altra cura non di emergenza che venga
ottenuta al di fuori degli Stati Uniti.
L. Cosa fare se ricevi una fattura diretta per l'intero costo dei servizi e presidi
coperti dal piano FIDA Empire?
I fornitori devono inviare fatture al piano FIDA Empire solo per i costi dei servizi e presidi coperti.
Se un fornitore ti invia una fattura piuttosto che inviarla al piano FIDA Empire, essa potrà essere
inoltrata a noi per il pagamento. Non devi pagare tale fattura. Tuttavia, qualora lo faccia, il piano
FIDA Empire potrà rimborsarne il costo.

Se hai pagato servizi o presidi coperti, o se ha ricevuto una fattura per presidi o servizi
coperti, vedi il capitolo 7 per istruzioni sulla procedura da seguire.
Cosa fare se i servizi o presidi non sono coperti dal piano?
Il piano FIDA Empire copre tutti i servizi e presidi che:
 sono necessari sotto il profilo medico, e
 sono indicati nella Tabella dei presidi e servizi coperti o che il tuo Team interdisciplinare
(IDT) determina necessari per te (vedi il capitolo 4), e
 ottieni attenendoti alle regole del piano.
 Se ottieni servizi e presidi non sono coperti dal piano FIDA Empire, dovrai pagarne il
costo intero.
Hai il diritto di chiedere se copriremo qualsiasi servizio o presidio di tuo interesse. Se risponderemo
che non paghiamo tali servizi o presidi, hai il diritto di presentare ricorso riguardo a tale decisione.
Il capitolo 9 spiega la procedura da seguire se desideri che il piano copra un presidio o servizio
medico. Contiene inoltre informazioni su come presentare ricorso per una decisione in merito
alla copertura. Per ulteriori informazioni sui diritti di ricorso, contatta i Servizi per i partecipanti.
Se non sei d'accordo su una decisione presa dal piano, potrai contattare l’Independent Consumer
Advocacy Network (ICAN), che ti fornirà assistenza nel presentare ricorso per la decisione. L'ICAN
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
fornisce informazioni e assistenza gratuitamente Puoi contattare l'ICAN al numero 1-844-614-8800
TTY: 711 dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00.
M. Come vengono coperti i servizi di assistenza sanitaria quando prendi parte a
uno studio di ricerca clinica?
Che cos'è uno studio di ricerca clinica?
Uno o studio di ricerca clinica (denominato anche sperimentazione clinica) consente ai medici
di sperimentare nuovi tipi di cure o farmaci. I medici chiedono ai volontari di contribuire allo
studio. Questo tipo di studio aiuta i medici a decidere se un nuovo tipo di cura o farmaco
funziona ed è sicuro da usare.
Se ti offri volontario per uno studio di ricerca clinica, pagheremo gli eventuali costi se Medicare
approva lo studio. Se prendi parte ad uno studio non approvato da Medicare, gli eventuali
costi per la partecipazione allo studio saranno a tuo carico.
Una volta che Medicare approva uno studio a cui desideri partecipare, una persona che lavora a
tale studio si metterà in contatto con te per fornirti informazioni sullo studio e verificare la tua
idoneità. Se soddisfi i requisiti dello studio, potrai prenderne parte. È necessario che comprenda e
accetti le tue responsabilità nello studio.
Se prendi parte ad uno studio di ricerca clinica approvato da Medicare, Medicare si assumerà il
costo della maggior parte dei servizi coperti ricevuti. Durante la partecipazione allo studio, puoi
rimanere iscritto al nostro piano. In tal modo continuerai a ricevere le cure non correlate allo studio.
Se desideri partecipare a uno studio di ricerca clinica approvato da Medicare, non è necessario
ottenere l'approvazione da parte del piano FIDA Empire, del tuo IDT o del tuo Medico di base.
Non è necessario che i fornitori che offrono le cure nell'ambito dello studio siano fornitori di rete.
Devi informarci prima di iniziare a partecipare a uno studio di ricerca clinica.
Ecco perché:
 Possiamo informarti se lo studio di ricerca clinica è approvato da Medicare.
 Possiamo informarti di quali servizi otterrai dai fornitori dello studio di ricerca clinica
piuttosto che dal nostro piano.
Se intendi partecipare a uno studio di ricerca clinica, tu o il tuo direttore sanitario dovete
contattare i Servizi per i partecipanti.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
Durante la partecipazione a uno studio di ricerca clinica, chi paga e per quali servizi?
Quando prendi parte a uno studio di ricerca clinica approvato da Medicare, sei coperto per la
maggior parte dei servizi e presidi che ottieni nell'ambito dello studio. Ciò comprende:
 Costi di degenza ospedaliera che Medicare coprirebbe anche se il non partecipassi a uno
studio.
 Un'operazione o altra procedura medica che fa parte dello studio di ricerca.
 Trattamento di eventuali effetti collaterali e complicazioni correlati alla nuova cura.
Medicare si assume la maggior parte dei costi dei servizi coperti che ottieni nell'ambito dello
studio. Una volta che Medicare si è assunta la sua parte dei costi per tali servizi, il nostro piano
si assumerà i costi rimanenti.
Per saperne di più
Per ulteriori informazioni riguardo alla partecipazione a uno studio di ricerca clinico, leggi il
documento “Medicare & Clinical Research Studies” (Medicare e gli studi di ricerca clinici) sul
sito Web di Medicare (http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). Puoi inoltre
contattare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana.
Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-877-486-2048.
N. Come vengono coperti i servizi di cure sanitarie se ci si trova in un'istituzione
sanitaria non medica religiosa?
Che cos'è un'istituzione sanitaria non medica religiosa?
Una istituzione sanitaria non medica religiosa è un luogo che offre cure che normalmente
sarebbero fornite in un ospedale o in un centro di assistenza infermieristica avanzata. Se
l'ottenimento di cure presso un ospedale o un centro di assistenza infermieristica avanzata è in
contrasto con i tuoi principi religiosi, copriremo le cure in una istituzione sanitaria non medica
religiosa. Potrai scegliere di ottenere cure sanitarie in qualsiasi momento e per qualsiasi motivo.
Questo beneficio è disponibile solo per i servizi di ricovero Medicare Parte A (servizi sanitari non
medici). Medicare coprirà solamente i servizi di assistenza sanitari non medici forniti da istituzioni
sanitarie non mediche religiose.
Quali cure da parte di un'istituzione sanitaria non medica religiosa sono coperte dal
nostro piano?
Per ottenere cure da un'istituzione sanitaria non medica religiosa, devi sottoscrivere un
documento legale in cui dichiari che sei contrario ad ottenere trattamenti medici “non
obbligatori”.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
 Per trattamento medico “non obbligatorio” si intende qualsiasi cura volontaria e non
richiesta da alcuna legge federale, statale o locale.
 Per trattamento medico “obbligatorio” si intende qualsiasi cura non volontaria e richiesta in
base alla legge federale, statale o locale.
Per essere coperte dal nostro piano, le cure ricevute da una istituzione sanitaria non medica
religiosa devono soddisfare le seguenti condizioni:
 La struttura che fornisce le cure deve essere certificata da Medicare.
 La copertura dei servizi da parte del piano FIDA Empire è limitata agli aspetti non religiosi
delle cure.
 Il piano FIDA Empire coprirà i servizi ottenuti da tale istituzione a domicilio solo se tali
servizi sarebbero coperti qualora venissero offerti da agenzie per l'assistenza domiciliare
che non sono istituzioni sanitarie non mediche religiose.
 Se ottieni servizi da tale istituzione che vengono forniti in una struttura, si applicano le
seguenti regole:
o
La tua condizione medica deve consentirti di ottenere servizi coperti per cure in
degenza ospedaliera o in un centro di assistenza infermieristica avanzata.
o
Devi ottenere l'approvazione da parte del piano FIDA Empire prima di essere
ammesso nella struttura; in caso contrario la permanenza non sarà coperta.
O. Regole per la proprietà di attrezzature mediche durevoli
Sarai proprietario di attrezzature mediche durevoli?
Per attrezzature mediche durevoli si intendono determinati beni che vengono ordinati da un
fornitore per l'uso domestico. Tali attrezzature possono essere, per esempio, apparecchiature e
forniture per la somministrazione di ossigeno, sedie a rotelle, bastoni, stampelle, deambulatori e
letti ospedalieri.
Sarai automaticamente proprietario di determinati presidi, per esempio le protesi. Altri tipi di
attrezzature mediche durevoli verranno presi in affitto dal piano FIDA Empire. Tali presidi che
possono essere presi in affitto sono, per esempio, sedie a rotelle, letti ospedalieri e dispositivi per
la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP).
In base alle regole di Medicare, le persone che affittano determinati tipi di attrezzature mediche
durevoli ne divengono proprietarie dopo 13 mesi. Tuttavia, in qualità di partecipante al piano FIDA
Empire, non sarai proprietario dell'attrezzatura affittata, indipendentemente dalla durata dell'affitto.
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informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per la salute
cura e altri servizi e presidi coperti
Cosa succede se perdi la tua copertura Medicaid?
Se perdi la tua copertura Medicaid ed esci dal programma FIDA, in base a Original Medicare,
devi effettuare 13 pagamenti di fila per diventare proprietario dell'attrezzatura se:
 non sei diventato proprietario delle attrezzature mediche durevoli mentre prendevi parte al
nostro piano e
 ottieni benefici Medicare nel programma Original Medicare.
Se hai effettuato pagamenti per le attrezzature mediche durevoli in base a Original Medicare
prima di far parte del piano FIDA Empire, tali pagamenti Medicare non contano nei 13
pagamenti che dovresti effettuare al termine di Medicaid. Devi effettuare 13 pagamenti di fila
per diventare proprietario dell'attrezzatura.
 Non vi sono eccezioni a questo caso su Original Medicare. Se partecipi ad un piano sanitario
Medicare (per esempio, al piano Medicare Advantage) diverso da Original Medicare, devi
controllare la copertura delle attrezzature mediche durevoli.
Cosa succede se cambi piano FIDA o si lascia il programma FIDA per iscriversi a un altro
piano MLTC?
Se ti iscrivi a un altro piano FIDA o a un altro piano di Assistenza gestita a lungo termine (MLTC),
il direttore sanitario del nuovo piano ti aiuterà a mantenere la continuità per l'accesso alle
attrezzature mediche durevoli che stai ricevendo attraverso il piano FIDA Empire.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Sommario
A.
Comprensione dei presidi e servizi coperti ............................................................................... 46
B.
Il piano FIDA Empire non autorizza i fornitori ad addebitarti i
servizi o presidi coperti. ........................................................................................................... 46
C.
Informazioni sulla Tabella dei presidi e servizi coperti .............................................................. 46
D.
Tabella dei presidi e servizi coperti .......................................................................................... 47
E.
Uso dei benefici per visitatori o viaggiatori del nostro piano ................................................... 105
F.
Benefici non coperti dal piano FIDA Empire, Medicare o Medicaid ........................................ 105
Servizi familiari pianificati da fornitori non iscritti alla rete ....................................................... 106
Programma del trattamento di mantenimento con metadone (MMTP) ................................... 107
Terapia osservata direttamente per la tubercolosi (TB) .......................................................... 107
Servizi di ospizio .................................................................................................................... 107
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
A. Comprensione dei presidi e servizi coperti
Questo capitolo spiega quali presidi e servizi sono coperti dal piano FIDA Empire e quali non lo
sono. Per informazioni sui benefici relativi ai farmaci, vedi il capitolo 5. Questo capitolo spiega
anche i limiti relativi a determinati servizi.
I partecipanti al piano FIDA non devono pagare alcuno dei servizi e presidi coperti, sempre che
si attengano alle regole del piano FIDA Empire. Per ulteriori informazioni sulle regole del piano,
vedi il capitolo 3.
Per assistenza nel comprendere quali servizi sono coperti, contatta il tuo direttore sanitario e/o i
Servizi per i partecipanti al numero 1-855-817-5789 (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle
8:00 alle 20:00.
B. Il piano FIDA Empire non autorizza i fornitori ad addebitarti i servizi o
presidi coperti.
I fornitori del piano FIDA Empire non sono autorizzati ad inviarti alcuna fattura per i servizi o presidi
coperti. Paghiamo i nostri fornitori direttamente e ti proteggiamo da eventuali richieste di
pagamento. Ciò si applica anche nel caso in cui l'ammontare da noi pagato al fornitore sia inferiore
alla tariffa che il fornitore applica per un servizio.

Non dovresti mai ricevere una fattura dal fornitore. In caso contrario, vedi il
capitolo 7.
C. Informazioni sulla Tabella dei presidi e servizi coperti
La Tabella dei presidi e servizi coperti spiega quali presidi e servizi sono coperti dal piano FIDA
Empire. I presidi e servizi sono inclusi in ordine alfabetico, con una spiegazione dei presidi e
servizi coperti.
Pagheremo i presidi e servizi indicati nella Tabella dei presidi e servizi coperti solo se
vengono rispettate le regole seguenti. Non pagherai i presidi e servizi indicati nella
Tabella dei presidi e servizi coperti, a condizione che soddisfi i requisiti relativi alla
copertura indicati di seguito.
 I servizi e presidi coperti da Medicare e Medicaid devono essere forniti in conformità alle
regole definite da Medicare e Medicaid.
 I presidi e servizi (inclusi cure mediche, servizi, forniture, attrezzature e farmaci) devono
essere necessari sotto il profilo medico. Necessario sotto il profilo medico indica i servizi
e i presidi necessari a prevenire, diagnosticare, correggere o curare le tue condizioni
?
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informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
che causano sofferenza acuta, mettono in pericolo la sopravvivenza, causano malattia o
infermità, interferiscono con la capacità di svolgere le normali attività o rischiano di
causare handicap significativi.
 Ottieni tali cure da un fornitore di rete. Un fornitore di rete è un fornitore che collabora
con il piano FIDA Empire. Nella maggior parte dei casi, il piano FIDA Empire non coprirà
i servizi ottenuti da un fornitore non iscritto alla rete, salvo approvazione da parte del tuo
Team interdisciplinare (IDT) o del piano FIDA Empire. Per ulteriori informazioni sull'uso
di fornitori di rete e non iscritti alla rete, vedi il capitolo 3.
 Ti viene assegnato un Team interdisciplinare (IDT) che organizza e gestisce le tue cure.
Per ulteriori informazioni sull'IDT, vedi il capitolo 3.
 La maggior parte dei presidi e servizi indicati nella Tabella dei presidi e servizi coperti
sono coperti solo se l'IDT, il piano FIDA Empire o un fornitore autorizzato li approva. Tale
procedura è denominata autorizzazione preventiva. La Tabella dei presidi e servizi coperti
indica quando un bene o servizio non richiede autorizzazione preventiva.
Tutti i servizi di prevenzione sono coperti dal piano FIDA Empire. Nella tabella, i servizi di
prevenzione sono indicati con una mela .
D. Tabella dei presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Screening di aneurisma dell'aorta addominale
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà solo una volta per uno screening
ecografico per le persone a rischio. Per “persona a rischio” si
intende una persona che presenta un'anamnesi familiare di
aneurismi dell'aorta addominale o un maschio di età compresa
tra 65 e 75 anni che abbia fumato almeno 100 sigarette in tutta la
sua vita.
Per questo screening è necessaria la richiesta da parte del
proprio medico alla visita di prevenzione
“Benvenuto in Medicare”.
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Agopuntura
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire fornisce una terapia di agopuntura come
beneficio supplementare. I partecipanti possono ottenere fino a
sei (6) trattamenti di agopuntura per anno civile, senza alcuna
quota o spese extra.
Per ricevere questo servizio è necessario ottenere
un'autorizzazione preventiva. Per ulteriori informazioni, contatta il
piano sanitario.
Assistenza sanitaria diurna per adulti
$0
Il piano FIDA Empire pagherà l'assistenza sanitaria diurna per
adulti per i partecipanti con funzionalità compromesse, non
costretti a domicilio e che necessitano di determinati presidi o
servizi di prevenzione, diagnostici, terapeutici, riabilitativi o
palliativi.
L'assistenza sanitaria diurna per adulti include i seguenti servizi:
 Servizi medici
 Servizi infermieristici
 Servizi nutrizionali
 Servizi sociali
 Terapia di riabilitazione
 Attività del tempo libero, ovvero un programma pianificato di
attività significative diversificate
 Assistenza odontoiatrica
 Prodotti farmaceutici
 Altri servizi ausiliari
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Assistenza sanitaria diurna per adulti affetti da AIDS
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i programmi di assistenza sanitaria
diurna per adulti affetti da AIDS (ADHCP)
per i partecipanti affetti da HIV.
L'assistenza ADHCP include i seguenti servizi:
 Consulenza/formazione individuale o di gruppo fornita
nell'ambito di programmi strutturati
 Assistenza infermieristica (inclusa assegnazione del grado
di urgenza/valutazione di nuovi sintomi)
 Assistenza nella conformità all'assunzione dei farmaci
 Servizi nutrizionali (inclusi colazione e/o pranzo)
 Servizi di riabilitazione
 Servizi per l'abuso di sostanze
 Servizi per la salute mentale
 Servizi di riduzione del rischio di HIV
Screening e consulenza sull'abuso di alcool
$0
Il piano coprirà uno screening sull'abuso di alcool per adulti che
abusano di alcool, ma non ne sono dipendenti. Tale servizio
include le donne in stato di gravidanza.
Se risulti positivo allo screening per abuso di alcool, potrai
usufruire di un massimo di quattro brevi sedute di consulenza
individuale all'anno (se sei in grado e conscio durante la
consulenza) con un medico di base qualificato nell'ambito
dell'assistenza di base.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi di ambulanza
Pagamento a
tuo carico
$0
I servizi di ambulanza coperti includono servizi tramite aereo ed
elicottero e i servizi di terra. L'ambulanza ti porterà al luogo di
cura più vicino.
Le tue condizioni devono essere sufficientemente gravi da
giustificare la necessità di un'ambulanza piuttosto che qualsiasi
altro mezzo per raggiungere il luogo di cura, al fine di evitare
rischi per la sopravvivenza o la salute. I servizi di ambulanza per
gli altri casi devono essere approvati dal tuo IDT o dal piano
FIDA Empire.
Il tuo IDT o il piano FIDA Empire può autorizzare l'uso di
un'ambulanza nei casi che non costituiscono emergenza. Le tue
condizioni devono essere sufficientemente gravi da giustificare la
necessità di un'ambulanza piuttosto che qualsiasi altro mezzo
per raggiungere il luogo di cura, al fine di evitare rischi per la
sopravvivenza o la salute.
Servizi dei centri chirurgici giornalieri
$0
Il piano FIDA Empire pagherà le procedure chirurgiche coperte
fornite presso centri chirurgici giornalieri.
Visita generale annuale / esame obiettivo di routine
$0
Se sei è iscritto a Medicare Parte B da più di 12 mesi, hai diritto
a un controllo generale annuale. Tale controllo ha l'obiettivo di
elaborare o aggiornare il piano di prevenzione sulla base del
tuo stato di salute attuale e dei fattori di rischio. Il piano FIDA
Empire pagherà questo servizio ogni 12 mesi.
Nota: il controllo annuale non può essere eseguito entro 12 mesi
dalla visita di prevenzione “Benvenuto in Medicare”. Una volta
iscritto alla Parte B per 12 mesi, sarai coperto per i controlli
annuali. Non è necessario aver effettuato la visita “Benvenuto
in Medicare” in precedenza.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
?
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Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Trattamento assertivo della comunità (ACT)
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi ACT. L'ACT è un
approccio basato su team mobili per la somministrazione di
trattamenti complessivi e flessibili, riabilitazione, gestione dei
casi e servizi di supporto agli individui nell'ambiente in cui
risiedono abitualmente.
Programma di assistenza a domicilio
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi del Programma di
assistenza a domicilio forniti in una residenza
per adulti o in un contesto abitativo integrato.
I servizi includono:
 Assistenza alla persona
 Lavori domestici
 Sorveglianza
 Assistenti sanitari domiciliari
 Servizi di risposta di emergenza
 Servizi infermieristici
 Terapia fisica, occupazionale e/o logopedica
 Forniture e attrezzature mediche
 Assistenza sanitaria diurna per adulti
 Vari servizi sanitari domiciliari
 Servizi di gestione dei casi da parte di un infermiere
professionale iscritto all'albo
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Tecnologia di assistenza
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà l'adattamento fisico della
residenza privata del partecipante o della sua famiglia.
L'adattamento deve essere necessario per assicurare la salute, il
benessere e la sicurezza del partecipante o per consentirgli di
funzionare con una maggiore indipendenza nell'ambiente
domestico.
Gli adattamenti coperti includono:
 Installazione di rampe e maniglie
 Allargamento dei passaggi negli infissi
 Modifiche alle stanze da bagno
 Installazione di impianti elettrici e idraulici specialistici
Misurazione della densità ossea
$0
Il piano FIDA Empire pagherà determinate procedure per i
partecipanti che soddisfano i requisiti (solitamente le persone a
rischio di perdita di massa ossea o di osteoporosi). Tali
procedure identificano la massa ossea, individuano la perdita
ossea o la qualità del tessuto osseo. Il piano FIDA Empire
pagherà i servizi una volta ogni 24 mesi o più spesso a seconda
della necessità sotto il profilo medico. Il piano FIDA Empire
pagherà inoltre un medico per leggere e commentare i risultati.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Screening per il tumore al seno (mammografia)
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i seguenti servizi:

Una mammografia basale nell'età
tra 35 e 39 anni

Una mammografia ogni 12 mesi
per le donne di età pari o superiore a 40 anni

Esame clinico senologico una volta ogni 24 mesi
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
Servizi di riabilitazione cardiaca (del cuore)
$0
Il piano FIDA Empire pagherà servizi di riabilitazione cardiaca
quali l'esercizio fisico, la formazione e la consulenza. I
partecipanti devono soddisfare determinate condizioni e ottenere
la richiesta da parte del fornitore. Il piano FIDA Empire copre
inoltre i programmi di riabilitazione cardiaca intensiva, che sono
più intensivi degli altri programmi di riabilitazione cardiaca.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
Visita di riduzione del rischio di malattie cardiovascolari
(terapia per le cardiopatie o malattie del cuore)
$0
Il piano FIDA Empire paga una visita all'anno con il tuo Medico di
base (PCP) per contribuire a ridurre il rischio di cardiopatie.
Durante tale visita, il medico può:
 discutere l'uso di aspirina,
 controllare la pressione arteriosa o
 offrire suggerimenti per una nutrizione corretta.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
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Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Screening e analisi delle malattie cardiovascolari
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire paga le analisi del sangue finalizzate a
controllare l'insorgenza di malattie cardiovascolari una volta ogni
cinque anni (60 mesi). Queste analisi del sangue verificano
inoltre la presenza di eventuali difetti dovuti all'alto rischio di
cardiopatia.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
Gestione di assistenza (coordinamento dei servizi)
$0
La gestione dell'assistenza è un intervento progettato per il
singolo individuo volto ad aiutare il partecipante a ottenere
l'accesso ai servizi di cui ha bisogno. Questi interventi di gestione
dell'assistenza sono concepiti per garantire la salute e il
benessere del partecipante e migliorarne l'indipendenza e la
qualità della vita.
Screening per il cancro cervicale e vaginale
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i seguenti servizi:
 Per tutte le donne: Pap test ed esame pelvico una volta
ogni 24 mesi
 Per le donne a rischio di cancro cervicale: un Pap test e un
esame pelvico ogni 12 mesi
 Per le donne che hanno presentato un Pap test anomalo
e sono in età fertile: un Pap test e un esame pelvico ogni
12 mesi
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
Chemioterapia
$0
Il piano FIDA Empire pagherà la chemioterapia per i pazienti
affetti da cancro. La chemioterapia è coperta quando è fornita in
un reparto ospedaliero ambulatoriale o in degenza, in un
ambulatorio di un fornitore o in una clinica indipendente.
?
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informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi chiropratici
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i seguenti servizi:
 Aggiustamenti della colonna vertebrale per correggerne
l'allineamento
Screening per il cancro colorettale
$0
Il piano FIDA Empire pagherà quanto segue:
 Clisma opaco
» Coperto ogni 48 mesi se hai un'età pari o superiore a 50
anni e ogni 24 mesi se sei a rischio di cancro colorettale,
quando il test viene usato al posto di una sigmoidoscopia
o di una colonscopia flessibile.
 Colonscopia
» Coperta ogni 24 mesi se sei ad alto rischio di cancro
colorettale. Se non sei ad alto rischio di cancro colorettale,
Medicare copre questa analisi ogni 120 mesi oppure ogni
48 mesi dopo una sigmoidoscopia flessibile.
 Ricerca di sangue occulto nelle feci
» Coperta una volta ogni 12 mesi se hai un'età pari o
superiore a 50 anni.
 Sigmoidoscopia flessibile
» Coperta una volta ogni 48 mesi per la maggior parte dei
partecipanti di età pari o superiore a 50 anni. Se non sei
ad alto rischio, Medicare copre questa analisi ogni 120
mesi dopo una colonscopia di screening precedente.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Consulenza integrazione nella comunità
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà la consulenza per l'integrazione in
comunità. Si tratta di un servizio di consulenza fornito ai
partecipanti che devono convivere con abilità e capacità alterate,
una revisione delle aspettative a lungo termine o cambiamenti dei
ruoli in relazione ad altre persone significative.
Questo servizio viene fornito principalmente nell'ambulatorio del
fornitore o al domicilio del partecipante. I servizi di consulenza per
l'integrazione in comunità sono solitamente forniti in sedute di
consulenza individuali. Tuttavia a volte è appropriato fornire tale
servizio al partecipante nel contesto di una consulenza familiare o
di una consulenza di gruppo.
Servizi transitori per la comunità
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i Servizi transitori per la comunità
(CTS): Questi servizi assistono il partecipante nella transizione da
una residenza sanitaria alla vita nella comunità.
I CTS includono:
 Il costo del trasloco di arredamento e altri beni
 L'acquisto di determinati beni, quali biancheria e stoviglie
 Depositi cauzionali, incluse le parcelle dell'intermediario
necessarie per ottenere un appartamento o una casa
in affitto
 L'acquisto degli arredi essenziali
 Le tariffe di allacciamento o i depositi per i servizi pubblici
(per esempio, telefono, elettricità o riscaldamento)
 Le assicurazioni sanitarie e di sicurezza quali
disinfestazione, controllo degli allergeni o pulizie
straordinarie prima dell'ingresso nell'abitazione
I CTS non possono essere utilizzati per l'acquisto di beni
ricreativi quali televisori, videoregistratori/lettori DVD o
impianti stereo.
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Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi di assistenza alla persona diretti dal
consumatore (CDPAS)
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i CDPAS, che forniscono servizi
agli individui con malattie croniche o disabilità fisiche che
richiedono assistenza necessaria sotto il profilo medico nelle
attività quotidiane (ADL) o servizi infermieristici avanzati. Possono
essere inclusi tutti i servizi forniti da un assistente sanitario
personale (assistente domiciliare), un assistente sanitario
domiciliare o altro personale infermieristico.
I partecipanti che scelgono i CDPAS hanno la flessibilità e la
libertà di scegliere i propri assistenti. Il partecipante o la persona
che agisce per conto del partecipante (per esempio, il genitore di
un bambino con una malattia cronica) ha la responsabilità di
cercare, assumere, addestrare, sorvegliare e, se necessario,
licenziare gli assistenti che forniscono servizi CDPAS.
Trattamento diurno continuativo
$0
Il piano FIDA Empire pagherà il trattamento diurno continuativo.
Questo servizio contribuisce a mantenere o migliorare i livelli
correnti di funzionamento e capacità del partecipante, a
mantenere la partecipazione alla vita in comunità e a sviluppare
autoconsapevolezza e fiducia in se stessi.
I servizi includono:
 Pianificazione delle valutazioni e dei trattamenti
 Pianificazione della dimissione
 Terapie mediche
 Formazione sulla medicazione
 Gestione dei casi
 Screening e richiesta di visite specialistiche
 Sviluppo dell'idoneità alla riabilitazione
 Determinazione dell'idoneità alla riabilitazione psichiatrica e
richiesta di visite specialistiche
 Gestione dei sintomi
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Trattamento diurno
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà il trattamento diurno per 6 (sei)
mesi. Il trattamento diurno è una combinazione di procedure
diagnostiche, terapeutiche e riabilitative che costituiscono i servizi
di un programma di trattamento clinico, nonché formazione
sociale, formazione in materia di compiti e capacità, e attività
di socializzazione.
Defibrillatore (automatico impiantabile)
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i defibrillatori per determinate
persone con diagnosi di insufficienza cardiaca, a seconda che
l'intervento sia effettuato in un contesto ospedaliero
ambulatoriale o in degenza.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi dentistici
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i seguenti
servizi dentistici:
 Esami orali una volta ogni sei mesi
 Igiene orale ogni sei mesi
 Radiografie dentali una volta ogni sei mesi
 Servizi diagnostici
 Servizi di ripristino
 Endodonzia, parodontologia ed estrazioni
 Protesi dentali e apparecchi ortotici necessari per alleviare
condizioni gravi, incluse le condizioni che influiscono
sull'impiegabilità lavorativa del partecipante
 Altri interventi chirurgici orali
 Emergenze dentali
 Altre cure dentali necessarie
Per gli esami orali e l'igiene è necessaria l'autorizzazione
preventiva da parte del piano sanitario o del tuo IDT. Le
radiografie e gli altri servizi dentali devono essere autorizzati dal
tuo dentista. Tuttavia, per i servizi dentali forniti in cliniche
operate da centri accademici dentali in base all'Articolo 28 non è
necessaria l'autorizzazione preventiva.
Screening della depressione
$0
Il piano FIDA Empire pagherà uno screening della depressione
ogni anno. Lo screening deve essere eseguito nell'ambito
dell'assistenza di base che possa fornire trattamenti di follow-up
e consigli relativi a trattamenti aggiuntivi.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Screening del diabete
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà questo screening (incluse le
analisi della glicemia a digiuno) se presenti uno dei seguenti
fattori di rischio:
 Pressione arteriosa alta (ipertensione)
 Livelli anomali di colesterolo e trigliceridi (dislipidemia)
nell'anamnesi
 Obesità
 Glicemia (zuccheri nel sangue) elevata nell'anamnesi
Le analisi possono essere coperte in alcuni altri casi, per
esempio se sei in sovrappeso e presenti un'anamnesi familiare
di diabete.
A seconda dei risultati delle analisi, potrai essere idoneo a sottoporti
a un massimo di due screening del diabete ogni 12 mesi.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
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60
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Formazione, servizi e forniture per l'autogestione del diabete
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i seguenti servizi per tutte le
persone affette da diabete (indipendentemente dall'uso di
insulina):
 Forniture per il monitoraggio della glicemia, incluso
quanto segue:
»
»
»
»
Un monitor della glicemia
Strisce reattive per la determinazione della glicemia
Dispositivi a lancetta e lancette
Soluzioni di controllo del glucosio per verificare
l'accuratezza delle strisce reattive e dei monitor
 Per le persone affette da diabete che presentano piede
diabetico grave, il piano FIDA Empire pagherà quanto
segue:
» Un paio di scarpe terapeutiche a conformazione
personalizzata (inclusi i plantari) e due ulteriori paia
di plantari per ogni anno solare,
o
» Un paio di scarpe profonde e tre paia di plantari
ogni anno (non sono inclusi i plantari rimovibili non
personalizzati che vengono forniti con tali calzature)
Il piano FIDA Empire pagherà inoltre la preparazione di
calzature terapeutiche a conformazione personalizzata o
scarpe profonde.
 Il piano FIDA Empire pagherà la formazione volta ad
assisterti nella gestione del diabete.
Test diagnostici
$0
Vedi “Test diagnostici ambulatoriali, servizi terapeutici e
forniture” in questa tabella.
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Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Attrezzature mediche durevoli e forniture correlate
Pagamento a
tuo carico
$0
(Per una definizione di “Attrezzature mediche durevoli”, vedi il
capitolo 12 di questo manuale).
Le attrezzature mediche durevoli includono quanto segue:

Sedie a rotelle

Stampelle

Letti ospedalieri

Nebulizzatori

Apparecchiature per la
somministrazione di ossigeno

Pompe per infusione
endovenosa (EV)

Deambulatori
Pagheremo tutte le attrezzature mediche durevoli necessarie sotto
il profilo medico che sono solitamente coperte da Medicare e
Medicaid. Se il nostro fornitore nella tua area non ha a disposizione
un determinato marchio o fabbricante, puoi richiedere a tale
fornitore di effettuare un ordine speciale apposito.
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Pagamento a
tuo carico
Cure di emergenza
$0
Per cure di emergenza si intendono i servizi:
Se ricevi cure di
emergenza da un
ospedale non
iscritto alla rete e
necessiti di cure in
degenza dopo che
l'emergenza si è
stabilizzata, puoi
rimanere
nell'ospedale
iscritto alla rete
perché venga
continuata a
essere pagata
l'assistenza. Puoi
rimanere
nell'ospedale non
iscritto alla rete per
le cure in degenza
solo se il piano
FIDA Empire
approva tale
degenza.
 somministrati da un fornitore addestrato a offrire servizi
di emergenza, e
 necessari per trattare un'emergenza medica o di salute
comportamentale
Una emergenza medica o di salute comportamentale è una
condizione che presenta sintomi gravi, dolore grave o lesioni
gravi. La condizione è talmente seria che, se non si interviene
con cure mediche immediate, tutte le persone con conoscenze
sanitarie e mediche nella media potrebbero ritenere che come
conseguenza si potrebbe:
 mettere a grave rischio la salute della persona (o, in
relazione a una donna in stato di gravidanza, la salute della
donna o del nascituro) o, nel caso di una condizione di
salute mentale, mettere a grave rischio la salute della
persona o di altri;
 causare un serio impedimento alle funzioni corporee; o
 causare una seria disfunzione di un qualsiasi organo o parte; o
 causare uno sfiguramento grave della persona interessata;
o
 in caso di una donna in stato di gravidanza, causare il
travaglio in un momento in cui si potrebbe verificare una
delle condizioni seguenti:
» Non c'è tempo sufficiente per trasferire il partecipante in
modo sicuro a un altro ospedale prima della nascita.
» Il trasferimento potrebbe porre un rischio alla salute o alla
sicurezza del partecipante o del nascituro.
Puoi ricevere cure di emergenza coperte in qualsiasi momento ne
abbia bisogno, in qualsiasi luogo negli Stati Uniti o nei suoi territori.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
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Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Modifiche ambientali e dispositivi adattivi
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà gli adattamenti fisici interni ed
esterni alle abitazioni, necessari per assicurare la salute, il
benessere e la sicurezza del partecipante.
Le modifiche ambientali possono includere:
 Installazione di rampe e maniglie
 Allargamento dei passaggi negli infissi
 Modifiche alle strutture della stanza da bagno
 Installazione di impianti elettrici o idraulici specialistici per
agevolare l'installazione di attrezzature mediche necessarie
 Qualsiasi altra modifica necessaria per assicurare la salute,
il benessere o la sicurezza del partecipante
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi familiari pianificati
Pagamento a
tuo carico
$0
La legge ti consente di scegliere un fornitore qualsiasi dal quale
ottenere servizi familiari pianificati. Ciò include qualsiasi medico,
clinica, ospedale, farmacia o ambulatorio di pianificazione familiare.
Il piano FIDA Empire pagherà i seguenti servizi:
 Esami e trattamenti medici per la pianificazione familiare
 Analisi di laboratorio e diagnostiche per la pianificazione
familiare
 Metodi di pianificazione familiare (pillole, cerotti, anelli,
spirale, iniezioni, impianti anticoncezionali)
 Forniture per la pianificazione familiare su prescrizione
(preservativi, tamponi contraccettivi, schiume, pellicole,
diaframmi, cappucci cervicali, anticoncezionali di
emergenza, test di gravidanza)
 Consulenza e diagnosi di infertilità e servizi correlati
 Consulenza e analisi per le infezioni a trasmissione sessuale
(STI), AIDS e altre condizioni correlate all'HIV, nel contesto
della visita di pianificazione familiare
 Trattamento di infezioni a trasmissione sessuale (STI)
 Sterilizzazione volontaria (l'età minima è 21 anni ed è
necessario sottoscrivere un modulo di consenso alla
sterilizzazione con validità federale. Dalla data della
sottoscrizione del modulo alla data dell'intervento devono
trascorrere almeno 30 giorni ma non oltre 180 giorni).
 Aborto
Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
Punti nascita autonomi
$0
Il piano FIDA Empire pagherà tutti i servizi presso i punti nascita
autonomi.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Programmi formativi sulla salute e il benessere
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà la formazione sulla salute e il
benessere dei partecipanti e dei relativi assistenti, inclusi:
 Lezioni, gruppi di supporto e laboratori formativi
 Materiali formativi e risorse
 Comunicazioni tramite sito Web, e-mail e applicazioni per
smartphone
Questi servizi vengono forniti riguardo ad argomenti quali, in
modo non limitativo: prevenzione dell'infarto e dell'ictus, asma,
convivenza con condizioni croniche, cura della schiena, gestione
dello stress, alimentazione sana e controllo del peso, igiene
orale e osteoporosi.
Questo beneficio include anche promemoria relativi alle cure di
prevenzione annuali e risorse per gli assistenti.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi per l'udito
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire paga gli esami dell'udito e dell'equilibrio
eseguiti dal tuo fornitore. Questi esami indicano se hai bisogno di
trattamenti medici. Sono coperti come cure ambulatoriali se
eseguiti da un medico, un audiologo o altro fornitore qualificato.
I prodotti e servizi per l'udito sono coperti qualora necessari sotto
il profilo medico per alleviare disabilità causate dalla perdita o dal
danneggiamento dell'udito.
I servizi includono:
 Selezione, adattamento e consegna di apparecchi acustici
 Controlli degli apparecchi acustici dopo la consegna
 Valutazioni della conformità e riparazioni degli apparecchi
acustici
 Servizi audiologici, inclusi esami e analisi
 Valutazioni degli apparecchi acustici e prescrizioni di
apparecchi acustici
 Prodotti per apparecchi acustici, inclusi apparecchi acustici,
auricolari, accessori speciali e pezzi di ricambio se
autorizzati da un audiologo
Screening dell'HIV
$0
Il piano FIDA Empire paga un esame di screening dell'HIV ogni
12 mesi per le persone che:
 richiedono un test di screening dell'HIV, o
 presentano un rischio maggiore di infezione da HIV.
Per le donne in stato di gravidanza, il piano FIDA Empire paga
fino a tre test di screening dell'HIV durante una gravidanza.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi di assistenza a domicilio e in comunità (HCSS)
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi HCSS per i partecipanti:
 che necessitano di assistenza con compiti riguardanti servizi
di assistenza alla persona, e
 la cui salute e il cui benessere nella comunità sono a rischio
in quanto il partecipante necessita di sorveglianza quando
non vengono eseguiti compiti riguardanti l'assistenza alla
persona.
Pasti consegnati a domicilio e di aggregazione
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i pasti consegnati a domicilio e di
aggregazione. Si tratta di un servizio su misura per la singola
persona che fornisce pasti ai partecipanti che non sono in grado
di preparare o ottenere pasti adeguati sotto il profilo nutrizionale
per se stessi, oppure nei casi in cui la fornitura di tali pasti riduca
la necessità di preparare pasti in ambiente domestico che
richiederebbero un costo assistenziale maggiore. Questo
beneficio include tre pasti al giorno per 52 settimane all'anno.
Servizi sanitari domiciliari
$0
Prima di poter ottenere servizi sanitari domiciliari, il fornitore
deve informarci della tua necessità di tali servizi. I servizi devono
essere forniti da una agenzia per l'assistenza domiciliare.
Il piano FIDA Empire pagherà i seguenti servizi e potrebbe
pagare altri servizi non elencati di seguito:
 Terapia fisica, occupazionale e logopedica
 Servizi medici e sociali
 Attrezzature e forniture mediche
Infusione a domicilio
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i farmaci e le forniture per la
somministrazione di infusioni a domicilio.
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi di manutenzione domestica
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi di manutenzione
domestica. I servizi di manutenzione domestica includono i lavori
domestici e i servizi necessari per mantenere l'abitazione
dell'individuo in condizioni igieniche sicure e vivibili. I lavori
domestici vengono forniti su due livelli:
 Lavori domestici leggeri – Pulizia e/o lavaggio di finestre,
pareti e soffitti; rimozione di neve e/o lavori in giardino;
fissaggio di tappeti e/o piastrelle; e pulizia delle piastrelle in
bagno e/o cucina. I lavori domestici leggeri sono forniti
secondo necessità.
 Lavori domestici pesanti – Limitati a una sola volta, sforzi di
pulizia intensivi, a eccezione di situazioni straordinarie. I lavori
domestici pesanti possono includere, in modo non limitativo,
compiti quali la raschiatura e/o la pulizia dei pavimenti.
Visite a domicilio da parte di personale medico
$0
Il piano FIDA Empire coprirà le visite a domicilio da parte di
personale medico per fornire diagnosi, trattamenti e monitoraggio
del benessere. Lo scopo di queste visite domestiche è di
preservare la capacità funzionale del partecipante in modo che
possa rimanere nella comunità. Il monitoraggio del benessere
include la prevenzione di malattie, la formazione alla salute e
l'identificazione di rischi per la salute che possono essere ridotti.
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Vaccinazioni
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i seguenti servizi:
 Vaccino contro la polmonite
 Iniezioni antinfluenzali una volta all'anno, in autunno
o inverno
 Vaccino contro l'epatite B se presenti un rischio intermedio o
elevato di contrarre l'epatite B
 Altri vaccini se sei a rischio e soddisfi le regole di copertura
Medicare Parte B
Il piano FIDA Empire pagherà altri vaccini che soddisfano le
regole di copertura Medicare Parte D. Per ulteriori informazioni,
vedi il capitolo 6.
Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
?
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Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Capacità e formazione per vivere in modo indipendente
Pagamento a
tuo carico
$0
I servizi ILST (Independent Living Skills Training and
Development, Formazione e sviluppo di capacità per vivere in
modo indipendente) sono progettati su misura per l'individuo al
fine di migliorare o mantenere la capacità del partecipante di
vivere nel modo più indipendente possibile all'interno della
comunità. I servizi ILST possono essere forniti al domicilio del
partecipante e nella comunità.
I servizi possono includere la valutazione, la formazione e la
sorveglianza o l'assistenza in relazione a:
 Cura di sé
 Gestione dei farmaci
 Svolgimento di mansioni
 Capacità comunicative
 Capacità interpersonali
 Socializzazione
 Capacità sensoriali/motorie
 Mobilità
 Capacità di trasporto nella comunità
 Riduzione/eliminazione di comportamenti disadattivi
 Capacità di risolvere problemi
 Gestione del denaro
 Capacità pre-vocazionali
 Capacità di mantenere la propria abitazione
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Assistenza ospedaliere acuta in degenza, inclusi servizi per
abuso di sostanze e servizi di riabilitazione
Il piano FIDA Empire pagherà i seguenti servizi e potrebbe
pagare altri servizi non elencati di seguito:
 Camera semi-privata (o privata, se necessario sotto il
profilo medico)
 Pasti, incluse diete speciali
 Servizi infermieristici ordinari
 Costi di unità di cura specialistiche, quali terapia intensiva
o coronarica
 Farmaci e medicinali
 Analisi di laboratorio
Pagamento a
tuo carico
$0
Una volta che
un'emergenza è
stata posta sotto
controllo, per
continuare a
ottenere cure in
degenza presso un
ospedale non
iscritto alla rete, è
necessaria
l'approvazione da
parte del piano
FIDA Empire.
 Radiografie e altri servizi radiologici
 Forniture mediche e chirurgiche necessarie
 Attrezzature, per esempio la sedia a rotelle
 Servizi di sala operatoria e rianimazione
 Terapia fisica, occupazionale e logopedica
 Servizi per l'abuso di sostanze in degenza
 Sangue, inclusa la conservazione e la somministrazione
 Servizi medici
 In alcuni casi, i seguenti tipi di trapianti: cornea, rene,
rene/pancreas, cuore, fegato, polmone, cuore/polmone,
midollo osseo, cellule staminali e intestino/multiviscerale.
Questo beneficio continua alla pagina successiva
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Assistenza ospedaliere acuta in degenza, inclusi servizi per
abuso di sostanze e servizi di riabilitazione
(continua)
Se necessiti di un trapianto, un centro trapianti approvato da
Medicare prenderà in esame il caso e deciderà sei un candidato
idoneo per il trapianto. I fornitori di trapianti possono essere locali
oppure al di fuori dell'area dei servizi. Se i fornitori di trapianti locali
sono disposti ad accettare la tariffa offerta da Medicare, potrai
usufruire dei servizi di trapianto a livello locale. In alternativa,
potrai usufruire dei servizi di trapianto in un'area al di fuori
dell'area dei servizi. Se il piano FIDA Empire fornisce i servizi di
trapianto in un'area distante e al di fuori dall'area dei servizi e
accetti tale destinazione, sarà nostra responsabilità organizzare o
pagare i costi di soggiorno e di trasporto per te e un'altra persona.
Assistenza per la salute mentale in degenza
Pagamento a
tuo carico
$0
Una volta che
un'emergenza è
stata posta sotto
controllo, per
continuare a
ottenere cure in
degenza presso un
ospedale non
iscritto alla rete, è
necessaria
l'approvazione da
parte del piano
FIDA Empire.
$0
Il piano FIDA Empire pagherà servizi di assistenza per la salute
mentale che richiedano la degenza in ospedale, inclusi i giorni in
eccesso rispetto al massimo in vita di 190 giorni concesso
da Medicare.
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi in degenza coperti durante una degenza ospedaliera
non coperta
Pagamento a
tuo carico
$0
Se la degenza ospedaliera non è ragionevole e non è
necessaria, il piano FIDA Empire non pagherà tale servizio.
Tuttavia, in alcuni casi, il piano FIDA Empire pagherà i servizi
ottenuti mentre ti trovi in ospedale o in un centro di assistenza
infermieristica avanzata (SNF). Il piano FIDA Empire pagherà i
seguenti servizi e potrebbe pagare altri servizi non elencati
di seguito:
 Servizi dei fornitori
 Analisi diagnostiche, analisi di laboratorio
 Radiografie, radioterapia e terapia radioisotopica, inclusi i
materiali e i servizi tecnici
 Materiali da medicazione chirurgica
 Fasciature, ingessature e altri dispositivi utilizzati per fratture
e lussazioni
 Dispositivi protesici e ortotici, a esclusione di quelli dentali,
inclusa la sostituzione e la riparazione di tali dispositivi.
Questi dispositivi:
» sostituiscono interamente o in parte un organo corporeo
interno (incluso il tessuto adiacente), oppure
» sostituiscono interamente o in parte la funzione di un
organo corporeo interno non funzionante o
mal funzionante.
 Tutori, supporti per gambe, braccia, schiena e collo, gambe,
braccia e occhi artificiali. Ciò include le regolazioni,
riparazioni e sostituzioni necessarie a causa di rottura,
usura, perdita o cambiamenti delle tue condizioni
 Terapia fisica, logopedica e occupazionale
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Programmi di trattamento riabilitativo psichiatrico intensivo
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà la riabilitazione psichiatrica attiva a
tempo limitato progettata per:
 Aiutare il partecipante a formare e conseguire obiettivi
mutuamente concordati nel contesto esistenziale, formativo,
lavorativo e sociale
 Intervenire con tecnologie di riabilitazione psichiatrica per
aiutare il partecipante a superare disabilità funzionali
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi e forniture per malattie renali, inclusi i servizi per le
malattie renali in stadio terminale (ESRD)
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i seguenti servizi:
 Servizi di formazione sulla malattia renale per insegnare la
cura dei reni e aiutare i partecipanti a prendere decisioni
consapevoli riguardo alla propria cura. Devi essere affetto da
malattia renale cronica di stadio IV e ottenere l'approvazione
da parte del tuo IDT o del piano FIDA Empire. Il piano FIDA
Empire coprirà fino a sei sedute di servizi formativi sulla
malattia renale in vita.
 Trattamenti di dialisi ambulatoriali, inclusi i trattamenti di
dialisi quando ti trovi temporaneamente al di fuori dell'area
dei servizi, come spiegato al capitolo 3,
 Trattamenti di dialisi in degenza se vieni ricoverato in
ospedale per cure specialistiche
 Addestramento per l'autodialisi, incluso l'addestramento per
te e per eventuali persone che ti assistono nei trattamenti di
dialisi a domicilio
 Attrezzature e forniture per la dialisi a domicilio
 Determinati servizi di supporto, quali le visite necessarie da
parte di operatori di dialisi addestrati per controllare
l'esecuzione della dialisi a domicilio, per assistere durante
eventuali emergenze e per controllare l'attrezzatura di dialisi
e le forniture d'acqua
I benefici Medicare Parte B coprono alcuni farmaci per la
dialisi. Per informazioni, vedi “Farmaci da prescrizione
Medicare parte B” di seguito.
Per i servizi di formazione sulle malattie renali non è necessaria
l'autorizzazione preventiva.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Terapia nutrizionale medica
Pagamento a
tuo carico
$0
Questo beneficio è per i partecipanti affetti da diabete o malattia
renale senza necessità di dialisi. È anche per i partecipanti
sottoposti a trapianto del rene su richiesta da parte del fornitore.
Il piano FIDA Empire pagherà tre ore di servizi di consulenza
individuale durante il primo anno in cui ricevi i servizi di terapia
nutrizionale medica coperti da Medicare (ciò include il piano FIDA
Empire, un piano Medicare Advantage o Medicare).
Successivamente, pagheremo due ore di servizi di consulenza
individuale ogni anno. Se la condizione, il trattamento o la
diagnosi cambia, potrai ottenere ulteriori ore di trattamento, previa
richiesta da parte del fornitore e approvazione da parte del tuo IDT
o del piano FIDA Empire. Se il trattamento è necessario nell'anno
solare successivo, questi servizi devono essere prescritti da un
fornitore e la richiesta al tuo IDT o al piano FIDA Empire deve
essere rinnovata ogni anno.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
Servizi sociali medici
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi sociali medici, inclusa la
valutazione dei fattori sociali e ambientali correlati alla malattia e
alle esigenze di cure.
I servizi includono:
 Visite a domicilio per l'individuo, la famiglia o entrambi
 Visite per preparare il trasferimento del partecipante
nella comunità
 Consulenza al paziente e ai familiari, inclusi servizi di
consulenza personale, finanziaria e altre forme di servizi
di consulenza
?
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Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Farmaci da prescrizione Medicare parte B
Pagamento a
tuo carico
$0
Questi farmaci sono coperti in base alla Parte B di Medicare. Il
piano FIDA Empire pagherà i seguenti farmaci:
 Farmaci che solitamente non assumi da solo e vengono
iniettati o infusi mentre ricevi servizi di un fornitore, in
degenza ospedaliera o presso un centro chirurgico
ambulatoriale
 Farmaci che assumi usando attrezzature mediche durevoli
(quali nebulizzatori) e che sono stati autorizzati dal tuo IDT
o dal piano FIDA Empire
 Fattori coagulanti che ti somministri da solo tramite iniezione
se sei affetto da emofilia
 Farmaci immunosoppressori, se eri iscritto a Medicare Parte
A al momento del trapianto di organi
 Farmaci per l'osteoporosi tramite iniezione. Questi farmaci
sono coperti se sei costretto a domicilio, hai una frattura ossea
che il fornitore certifica essere imputabile a osteoporosi postmenopausa e non puoi iniettarti il farmaco da solo
 Antigeni
 Determinati farmaci per il trattamento del cancro a uso orale
e farmaci antinausea
 Determinati farmaci per la dialisi a domicilio, inclusi eparina,
antidoto per eparina (se necessario sotto il profilo medico),
anestetici topici e stimolatori dell'eritropoiesi (quali Procrit,
Aranesp o Darbepoetin Alfa)
 Immunoglobulina IV per il trattamento a domicilio di malattie
da immunodeficienza primaria
?

Il capitolo 5 spiega i benefici relativi ai farmaci da
prescrizione ambulatoriale. Spiega inoltre le regole a cui
attenersi per ottenere la copertura delle prescrizioni.

Il capitolo 6 fornisce informazioni aggiuntive sulla
copertura dei farmaci da prescrizione ambulatoriale.
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Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi di gestione delle terapie mediche (MTM)
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire fornisce servizi di gestione delle terapie
mediche (MTM) per i partecipanti che assumono farmaci per
diverse condizioni mediche. I programmi MTM assistono i
partecipanti e i loro fornitori nell'accertare che i farmaci che
assumono stiano funzionando per migliorare la loro salute.

Il capitolo 5 fornisce ulteriori informazioni sui
programmi MTM.
Trattamento mobile per la salute mentale
$0
Il piano FIDA Empire pagherà il trattamento mobile per la salute
mentale, che include la terapia individuale che viene fornita a
domicilio. Questo servizio è disponibile per i partecipanti che
presentano una condizione medica o una disabilità che ne limita
la capacità di presentarsi regolarmente presso un ambulatorio
per sedute terapeutiche ambulatoriali.
Assistenza per i traslochi
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi di assistenza per i traslochi.
Si tratta di servizi progettati su misura per l'individuo volti a trasferire
i beni e gli arredi del partecipante quando deve essere trasferito da
un alloggio inadeguato o non sicuro a un ambiente che soddisfi le
esigenze sanitarie e di benessere del Partecipante in modo più
adeguato e riduca il rischio di un trasferimento indesiderato presso
una residenza sanitaria.
L'assistenza per il trasferimento non include elementi quali
depositi cauzionali, incluse le parcelle dell'intermediario per
ottenere un appartamento o una casa in affitto; le tariffe di
allacciamento o i depositi per l'accesso a servizi pubblici (quali
telefono, elettricità, riscaldamento); e le assicurazioni sanitarie e
di sicurezza quali disinfestazione, controllo degli allergeni o
pulizia prima dell'occupazione.
?
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Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Residenze comunitarie su licenza dell'Ufficio per la salute
mentale dello Stato di New York
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i programmi residenziali di salute
comportamentale in questi contesti che forniscono servizi di
riabilitazione e supporto. I servizi sono incentrati su interventi
intensivi e orientati agli obiettivi, nel contesto di un programma
strutturato, per affrontare i bisogni dei residenti in relazione
all'integrazione in comunità. Tali servizi includono inoltre
interventi orientati agli obiettivi, incentrati sul miglioramento o il
mantenimento delle capacità del residente per consentirne
l'esistenza in abitazioni comunitarie.
Linea Nurse Advice
$0
Il piano FIDA Empire dispone di una linea Nurse Advice tramite
servizio telefonico gratuito che i partecipanti possono contattare 24
ore al giorno, 7 giorni a settimana. I partecipanti possono chiamare
la linea Nurse Advice per ottenere risposte a domande generali
riguardo alla salute e per assistenza nell'accedere ai servizi tramite
il piano FIDA Empire.
Assistenza infermieristica
$0
Il piano FIDA Empire pagherà le residenze sanitarie per i
partecipanti che necessitano di cure infermieristiche continuative e
sorveglianza al di fuori del contesto ospedaliero.
Nutrizione (inclusi i servizi di consulenza e formazione
nutrizionale)
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi nutrizionali forniti da un
nutrizionista qualificato. I servizi includono:
 Valutazione delle esigenze nutrizionali e delle abitudini
alimentari
 Pianificazione per la fornitura di alimenti e bevande
appropriati per le esigenze mediche e fisiche dell'individuo
e le condizioni ambientali in cui si trova
Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Screening dell'obesità e terapia per il mantenimento di un
peso ridotto
Pagamento a
tuo carico
$0
Se il tuo indice di massa corporea è pari o superiore a 30, il
piano FIDA Empire pagherà i servizi di consulenza per aiutarti a
perdere peso. La consulenza dovrà essere ottenuta nell'ambito
dell'assistenza di base. In tal modo, potrà essere gestita insieme
al piano complessivo di prevenzione. Per ulteriori informazioni,
contatta il tuo direttore sanitario o il tuo Medico di base (PCP).
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
Altri servizi che l'IDT determina essere necessari
$0
Il piano FIDA Empire pagherà ulteriori servizi di supporto o presidi
che l'IDT ritiene necessari per il partecipante. Tale provvedimento
è inteso a coprire presidi e servizi che non sono
convenzionalmente inclusi nei programmi Medicare o Medicaid,
ma che sono necessari e appropriati per il partecipante. Per
esempio, il piano FIDA Empire pagherà un frullatore per
omogeneizzare il cibo per un partecipante che non è in grado di
masticare.
Servizi ematici ambulatoriali
$0
Sangue, inclusa la sua conservazione e somministrazione, a
partire dalla prima pinta necessaria per te.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Test diagnostici ambulatoriali, servizi terapeutici e forniture
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i seguenti servizi e potrebbe
pagare altri servizi non elencati di seguito:
 Scansioni TAC, RMI, ECG e radiografie quando sono
richieste dal fornitore nell'ambito del trattamento di
un problema medico
 Radiografie, radioterapia e terapia radioisotopica, inclusi i
materiali e i servizi tecnici
 Forniture chirurgiche, quali materiali da medicazione
 Fasciature, ingessature e altri dispositivi utilizzati per fratture
e lussazioni
 Servizi e analisi di laboratorio clinico necessari sotto il
profilo medico, richiesti da un fornitore per contribuire a
diagnosticare o escludere una malattia o condizione sospetta
 Sangue, inclusa la conservazione e la somministrazione
 Altre analisi diagnostiche ambulatoriali
?
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi ospedalieri ambulatoriali
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire paga i servizi necessari sotto il profilo
medico che ottieni nell'ambulatorio di un ospedale per la diagnosi
o il trattamento di una malattia o lesione.
Il piano FIDA Empire pagherà i seguenti servizi e potrebbe
pagare altri servizi non elencati di seguito:
 Servizi in un reparto di emergenza o in una clinica
ambulatoriale, quali servizi di osservazione o
chirurgia ambulatoriale
 Analisi di laboratorio e diagnostiche per le quali l'ospedale
emette fattura
 Cure di salute mentale, incluse le cure in un programma di
ospedalizzazione parziale, se il fornitore certifica che senza
tale programma sarebbe necessario un trattamento in degenza
 Radiografie e altri servizi radiologici per i quali l'ospedale
emette fattura
 Forniture mediche, quali fasciature e ingessature
 Determinati servizi di screening e prevenzione
 Determinati farmaci che non puoi autosomministrarti
Nota: a meno che il fornitore non abbia presentato una richiesta
scritta di ricovero in ospedale, sei un paziente ambulatoriale.
Anche se pernotti in ospedale, puoi comunque essere considerato
un “paziente ambulatoriale”. In caso di dubbi sulla tua condizione
di paziente ambulatoriale, chiedi al personale ospedaliero.
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Assistenza ambulatoriale per la salute mentale
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi di salute mentale forniti
da:
 un medico o psichiatra autorizzato dallo stato,
 uno psicologo clinico,
 un operatore sociale clinico,
 un infermiere clinico specializzato,
 un infermiere specializzato,
 un assistente medico o
 qualsiasi altro professionista di salute mentale
qualificato da Medicare in base a quanto consentito
dalle leggi statali pertinenti.
Il piano FIDA Empire pagherà i seguenti servizi:
 Sedute terapeutiche individuali
 Sedute terapeutiche di gruppo
 Servizi clinici
 Trattamento diurno
 Servizi di riabilitazione psicosociale
 I partecipanti potranno accedere direttamente a una
valutazione da parte di un fornitore di rete per ciascun periodo
di 12 (dodici) mesi senza bisogno di autorizzazione preventiva.
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi ambulatoriali di riabilitazione
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà terapia fisica (PT), occupazionale
(OT) e logopedica (ST).
Potrai ottenere servizi ambulatoriali di riabilitazione da reparti
ospedalieri ambulatoriali, ambulatori di terapeuti indipendenti,
strutture di riabilitazione ambulatoriale complessive (CORF) e
altre strutture.
I servizi di OT, PT e ST sono limitati a venti (20) visite per terapia
per anno solare, a eccezione degli individui affetti da disabilità
intellettuali, individui con lesioni cerebrali traumatiche e individui
di età inferiore a 21 anni.
Chirurgia ambulatoriale
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi e gli interventi chirurgici
ambulatoriali presso strutture ospedaliere ambulatoriali e centri
chirurgici ambulatoriali.
Cure palliative
$0
Il piano FIDA Empire pagherà le cure interdisciplinari di fine vita
e le consultazioni con il partecipante e i suoi familiari. Questi
servizi sono volti a prevenire o alleviare il dolore e le sofferenze
e a migliorare la qualità della vita del partecipante.
I servizi includono:
 Formazione alle cure palliative per i familiari
 Gestione di sintomi e dolore
 Servizi di elaborazione del lutto
 Massoterapia
 Terapie espressive
Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Ospedalizzazione parziale
Pagamento a
tuo carico
$0
L'ospedalizzazione parziale è un programma strutturato di
trattamenti psichiatrici attivi forniti in un contesto ospedaliero
ambulatoriale o presso un centro di salute mentale comunitario.
L'ospedalizzazione parziale è più intensa delle cure ricevute
presso l'ambulatorio di un fornitore o di un terapeuta e costituisce
un'alternativa al ricovero ospedaliero.
Il piano FIDA Empire pagherà l'ospedalizzazione parziale come
alternativa al ricovero ospedaliero o per ridurre la durata di una
degenza ospedaliera nell'ambito di un programma di
sorveglianza medica. I servizi includono:
 Pianificazione delle valutazioni e dei trattamenti
 Screening e richiesta di visite specialistiche
 Gestione dei sintomi
 Terapie mediche
 Formazione sulla medicazione
 Terapia verbale
 Gestione dei casi
 Determinazione dell'idoneità alla riabilitazione psichiatrica
 Richiesta di visite specialistiche e intervento in caso di crisi
Servizi offerti da pari
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi di supporto di pari offerti
da fornitori di supporto di pari. Si tratta di persone in grado di
assistere gli individui durante il recupero da malattie mentali e
disturbi da abuso di sostanze.
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Affiancamento di pari
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi di affiancamento di pari per
i partecipanti che sono recentemente rientrati nella comunità dopo
la permanenza in una residenza sanitaria o un periodo di crisi. Si
tratta di un servizio progettato su misura per il singolo individuo,
volto a migliorare l'autosufficienza, l'indipendenza e la capacità del
partecipante di accedere ai servizi, ai beni e alle opportunità di cui
ha bisogno nella comunità. Tali obiettivi saranno perseguiti
attraverso la formazione, l'insegnamento, l'istruzione, la
condivisione di informazioni e l'addestramento
all'autoaffermazione.
Servizi di cura della persona (PCS)
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi PCS per assistere i
partecipanti in attività quali l'igiene personale, vestirsi e
alimentarsi e i compiti funzionali di supporto ambientale e
nutrizionale (preparazione dei pasti e lavori domestici). I servizi
PCS devono essere necessari sotto il profilo medico, richiesti dal
medico del partecipante e forniti da una persona qualificata in
conformità a un piano di assistenza.
Servizi di risposta di emergenza (PERS)
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi PERS, ovvero un
dispositivo elettronico che permette a determinati partecipanti ad
alto rischio di chiedere aiuto in caso di emergenza.
Servizi orientati al recupero personalizzato (PROS)
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi PROS, volti ad assistere
gli individui nel recupero dagli effetti disabilitanti di una malattia
mentale. Ciò include l'erogazione coordinata di una serie
personalizzata di servizi di riabilitazione, trattamento e supporto
in ambienti convenzionali e in sedi decentrate.
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Benefici farmaceutici (ambulatoriali)
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà determinati farmaci generici, di
marca e non da prescrizione per il trattamento della malattia o
condizione del partecipante. Per ulteriori informazioni sui benefici
farmaceutici, vedi i capitoli 5 e 6.
Servizi di medici/fornitori, incluse le visite ambulatoriali da
parte del Medico di base (PCP)
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i seguenti servizi:
 Servizi chirurgici o cure sanitarie necessari sotto il profilo
medico somministrati in luoghi quali:
» ambulatorio medico
» centro chirurgico ambulatoriale certificato
» reparto ambulatoriale ospedaliero
 Consulenza, diagnosi e trattamento da parte di uno specialista
 Esami audiologici e dell'equilibrio di base forniti dal tuo PCP o
da uno specialista, se il tuo medico li richiede per verificare se
sono necessari trattamenti
 Seconda opinione da parte di un altro fornitore di rete prima
di una procedura medica.
I partecipanti possono essere visitati dai PCP senza dover
ottenere autorizzazione preventiva.
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi di podologia
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i seguenti servizi:
 Cure per condizioni mediche per la parte inferiore delle
gambe, inclusa la diagnosi e il trattamento medico o
chirurgico di lesioni e malattie del piede (quali dito a martello
o sperone calcaneale)
Cure del piede di routine per i partecipanti affetti da condizioni
che riguardano gli arti inferiori, per esempio il diabete Il piano
FIDA Empire pagherà quattro (4) visite per le cure del piede di
routine ogni anno per tutti i partecipanti.
Intervento e supporto comportamentale positivo (PBIS)
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi PBIS per i partecipanti
che soffrono di difficoltà comportamentali significative che
mettono in pericolo la loro abilità di rimanere nella comunità.
L'obiettivo principale di questo servizio è quello di ridurre
l'intensità e/o la frequenza dei comportamenti d'interesse e di
insegnare comportamenti socialmente più appropriati o sicuri.
Esempi di PBIS includono:
 Valutazione complessiva del partecipante
 Elaborazione e implementazione di un piano di trattamento
comportamentale strutturato olistico
 Formazione della famiglia, supporti naturali e altri fornitori
 Ripetizione regolare della valutazione dell'efficacia del piano
di trattamento comportamentale del partecipante
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi di prevenzione
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà tutte le analisi e gli screening di
prevenzione coperti da Medicare e Medicaid per contribuire a
prevenire, individuare o gestire un problema medico. Ciò include,
in modo non limitativo, tutti i servizi di prevenzione elencati in
questa tabella. Nella tabella, i servizi di prevenzione sono indicati
con una mela .
Servizi infermieristici privati
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi infermieristici privati coperti
per servizi infermieristici avanzati continuativi o intermittenti. Tali
servizi vengono forniti al domicilio del partecipante e si sommano
a quelli forniti da un'agenzia per l'assistenza domiciliare certificata.
Esami di screening del cancro alla prostata
$0
Per uomini di età pari o superiore ai 50 anni, il piano FIDA
Empire pagherà i seguenti servizi una volta
ogni 12 mesi:
 Esame rettale digitale
 Analisi dell'antigene prostatico specifico (PSA)
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Dispositivi protesici e forniture correlate
Pagamento a
tuo carico
$0
I dispositivi protesici sostituiscono interamente o parzialmente una
parte o funzione corporea. Il piano FIDA Empire pagherà i
dispositivi protesici seguenti e potrebbe pagare altri dispositivi non
elencati di seguito:
 Sacche per colostomia e forniture correlate alla cura
della colostomia
 Pacemaker
 Tutori
 Calzature protesiche
 Braccia e gambe artificiali
 Protesi mammarie (incluso reggiseno chirurgico
postmastectomia)
 Attrezzature e dispositivi ortotici
 Calze elastiche
 Calzature ortopediche
Il piano FIDA Empire pagherà anche alcune forniture correlate ai
dispositivi protesici. Pagherà inoltre la riparazione o la
sostituzione di dispositivi protesici.
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi di riabilitazione polmonare
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i programmi di riabilitazione
polmonare per i partecipanti con malattia polmonare ostruttiva
cronica (COPD) da moderata a molto grave. Il partecipante deve
avere una richiesta di riabilitazione polmonare da parte del
fornitore che tratta la COPD che sia stata approvata dall'IDT o
dal piano FIDA Empire.
Questo servizio è inizialmente limitato a 36 visite in un periodo di
12-18 settimane, ma può essere rinnovato. Non è necessaria
alcuna autorizzazione preventiva per il primo ciclo di trattamento.
È necessaria l'autorizzazione del medico per ulteriori cicli
di trattamento.
Servizi di cure respiratorie
$0
Il piano FIDA Empire pagherà la terapia respiratoria, che è un
servizio progettato su misura per l'individuo e fornito a domicilio.
La terapia respiratoria include tecniche e procedure volte a
prevenire, mantenere e riabilitare le vie aeree.
Servizi di alleggerimento del carico assistenziale
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi di alleggerimento del
carico assistenziale per offrire sollievo pianificato ad assistenti
non retribuiti che forniscono assistenza di base e supporto a un
partecipante. Il servizio può essere fornito secondo necessità in
un periodo di 24 ore.
L'ubicazione principale per questo servizio è il domicilio del
partecipante, ma i servizi di alleggerimento del carico
assistenziale possono essere forniti anche in altre abitazioni o
strutture comunitarie accettabili per il partecipante.
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Screening delle infezioni a trasmissione sessuale (STI)
e consulenza
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà gli screening di clamidia,
gonorrea, sifilide ed epatite B. Tali screening sono coperti per le
donne in stato di gravidanza e determinate persone che sono a
rischio maggiore di STI. Le analisi devono essere richieste da un
PCP o da altro professionista di assistenza di base. Queste
analisi sono coperte una volta ogni 12 mesi o in determinati
momenti durante la gravidanza.
Il piano FIDA Empire pagherà inoltre le sedute individuali di
consulenza comportamentale ad alta intensità ogni anno per
adulti sessualmente attivi a rischio maggiore di STI. Ciascuna
seduta può avere una durata di 20-30 minuti. Il piano FIDA
Empire pagherà tali sedute di consulenza quale servizio di
prevenzione solo se vengono fornite da un PCP. Le sedute
devono avvenire nell'ambito dell'assistenza di base, come per
esempio un ambulatorio medico.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi del Centro di assistenza infermieristica avanzata
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire copre un numero illimitato di giorni di servizi
da parte di un centro di assistenza infermieristica avanzata, e non è
necessaria una precedente degenza ospedaliera.
Il piano FIDA Empire pagherà i seguenti servizi e potrebbe
pagare altri servizi non elencati di seguito:
 Camera semi-privata o privata, se necessario sotto il
profilo medico
 Pasti, incluse diete speciali
 Servizi infermieristici
 Terapia fisica, occupazionale e logopedica
 Farmaci che assumi nell'ambito del tuo piano di cure,
incluse sostanze che esistono naturalmente nel corpo, quali
i fattori di coagulazione del sangue
 Sangue, inclusa la conservazione e la somministrazione
 Forniture mediche e chirurgiche fornite dalle residenze
sanitarie
 Analisi di laboratorio fornite dalle residenze sanitarie
 Radiografie e altri servizi radiologici forniti dalle residenze
sanitarie
 Attrezzature, come le sedie a rotelle, in genere fornite dalle
residenze sanitarie
 Servizi del medico/fornitore
In genere, ottieni le cure da strutture di rete. Tuttavia, potresti
essere in grado di ottenerle da strutture non iscritte alla rete.
Puoi ottenere cure dalle seguenti strutture, se accettano le tariffe
di pagamento del piano FIDA Empire:
 Una residenza sanitaria o comunità per pensionati con cure
continuative nella quale risiedevi prima di essere ricoverato in
ospedale (a condizione che fornisca assistenza
infermieristica)
 Una residenza sanitaria in cui vive il tuo partner nel
momento in cui vieni dimesso dall'ospedale
?
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Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Partecipazione al programma Silver Sneakers Fitness
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire fornisce il programma Silver Sneakers
come beneficio supplementare. I partecipanti vengono istruiti
sull'uso di attrezzature del centro fitness contrattato e dei
programmi per l'esercizio di autoapprendimento domestico
tramite un orientamento del programma.
Cessazione del tabagismo e del fumo (consulenza per
smettere di fumare)
$0
Se fai uso di tabacco, ma non presenti segni o sintomi di malattie
ad esso correlate, se fai uso di tabacco e hai ricevuto una
diagnosi di malattia correlata al tabacco o se stai assumendo
farmaci con cui il tabacco potrebbe interferire:
 Il piano FIDA Empire pagherà due tentativi per smettere di
fumare tramite consulenza in un periodo di 12 mesi quale
servizio di prevenzione. Questo servizio è gratuito. Ogni
tentativo di consulenza include fino a quattro visite
individuali.
Il piano FIDA Empire pagherà le consulenze per smettere di
fumare per le donne in stato di gravidanza e fino a sei mesi dopo il
parto. Questo servizio di consulenza per smettere di fumare è in
aggiunta ai benefici relativi ai prodotti per smettere di fumare da
banco e da prescrizione.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
Supporto sociale e ambientale
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi e i presidi a supporto delle
esigenze mediche del partecipante. I servizi possono includere:
 Lavori di manutenzione domestica
 Lavori casalinghi/domestici
 Miglioramento dell'abitazione
 Alleggerimento del carico assistenziale
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Assistenza sociale diurna
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà l'assistenza sociale diurna per i
partecipanti con funzionalità compromesse per meno di 24 ore
al giorno.
I servizi inclusi in questo beneficio offrono ai partecipanti
opportunità di socializzazione, sorveglianza e osservazione, cura
della persona e nutrizione in un contesto protettivo.
Trasporto per l'assistenza sociale diurna
$0
Il piano FIDA Empire pagherà il trasporto tra il domicilio del
partecipante e la struttura di assistenza sociale diurna.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Programma diurno strutturato
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi di programma diurno
strutturato forniti in un contesto ambulatoriale aggregativo o nella
comunità. I servizi sono concepiti per migliorare o mantenere le
capacità e le abilità del partecipante di vivere nel modo più
indipendente possibile all'interno della comunità.
I servizi possono includere:
 Valutazione
 Formazione e sorveglianza per la cura della persona
 Svolgimento di mansioni
 Capacità comunicative
 Capacità interpersonali
 Capacità di risolvere problemi
 Socializzazione
 Capacità sensoriali/motorie
 Mobilità
 Capacità di trasporto nella comunità
 Riduzione/eliminazione di comportamenti disadattivi
 Capacità di gestire il denaro
 Capacità di mantenere la propria abitazione
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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97
PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi per l'abuso di sostanze: Servizi di trattamento della
dipendenza da oppiacei
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi di trattamento della
dipendenza da oppiacei per assistere i partecipanti a gestire la
dipendenza da oppiacei quali l'eroina. I programmi di trattamento
della dipendenza da oppiacei prevedono la somministrazione di
farmaci, generalmente metadone su prescrizione, insieme a
numerosi altri servizi clinici.
Questi programmi assistono i partecipanti nel controllare i
problemi fisici associati alla dipendenza da oppiacei e nel fornire
loro l'opportunità di apportare significativi cambiamenti allo stile di
vita nel corso del tempo. Questo servizio non include il
mantenimento con metadone, che è disponibile tramite Medicaid,
ma non tramite il piano FIDA Empire.
Servizi per l'abuso di sostanze: Sorveglianza medica
dell'astinenza in contesto ambulatoriale
$0
Il piano FIDA Empire pagherà la sorveglianza medica di
partecipanti che:
 Soffrono un'astinenza da lieve a moderata
 Sono a rischio di astinenza da lieve a moderata
 Manifestano complicazioni fisiche o psichiatriche non acute
associate alla dipendenza chimica
I servizi devono essere forniti sotto la sorveglianza e la direzione
di un medico autorizzato.
Servizi per l'abuso di sostanze: Servizi per l'abuso di
sostanze in contesto ambulatoriale
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi per abuso di sostanze in
contesto ambulatoriale, incluse le visite individuali e di gruppo.
I partecipanti potranno accedere direttamente a una valutazione
da parte di un fornitore di rete per ciascun periodo di 12 (dodici)
mesi senza bisogno di autorizzazione preventiva.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi per l'abuso di sostanze: Programma contro l'abuso
di sostanze
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi dei programmi contro
l'abuso di sostanze per fornire interventi progettati su misura per
l'individuo volti a ridurre/eliminare l'uso da parte del partecipante
di alcool e/o altre sostanze che, se non affrontato, potrà
interferire con la capacità dell'individuo di rimanere
nella comunità.
Servizi di telesalute
$0
Il piano FIDA Empire pagherà i servizi di telesalute per i
partecipanti con condizioni che richiedono una sorveglianza
frequente e/o necessitano della presenza frequente di un
medico, di personale infermieristico avanzato o di servizi di cura
in acuto per ridurre la necessità di visite ambulatoriali.
I partecipanti idonei per questo servizio includono coloro che
presentano le seguenti condizioni: insufficienza cardiaca
congestizia, diabete, malattia polmonare ostruttiva cronica, cura
di ferite, polifarmacia, problemi mentali o comportamentali che
limitano l'autogestione della persone e cure dipendenti da
tecnologie, quali l'ossigenoterapia continuativa, la ventilazione, la
nutrizione parenterale completa o l'alimentazione enterale.
Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
?
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Servizi di trasporto (di emergenza e non di emergenza)
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà il trasporto di emergenza e non di
emergenza. Il trasporto viene fornito per appuntamenti e servizi
medici. È inoltre disponibile il trasporto a eventi o servizi non
medici, quali servizi religiosi, attività della comunità o
supermercati tramite mezzi di trasporto tra i quali, in modo
non limitativo:
 Taxi
 Autobus
 Metropolitana
 Furgone
 Trasporto medico
 Ambulanza
 Trasporto aereo
 Autobus per invalidi
 Mezzi di trasporto privati
 Altri mezzi
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Cure urgenti
Pagamento a
tuo carico
$0
Le cure urgenti sono cure che vengono fornite per trattare:
 una non emergenza o
 una malattia medica improvvisa o
 un infortunio o
 una condizione che richiede cure immediate.
In caso di cure urgenti, dovrai cercare innanzitutto di ottenerle da
un fornitore di rete. Tuttavia, se non puoi ottenere i servizi di un
fornitore di rete, puoi ricorrere ai servizi di fornitori non iscritti
alla rete.
Le cure urgenti non includono i servizi di assistenza di base o i
servizi forniti per trattare una condizione medica di emergenza.
Puoi ricevere cure urgenti coperte in qualsiasi momento ne abbia
bisogno, in qualsiasi luogo negli Stati Uniti o nei suoi territori.
Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Cure per la vista: Esame degli occhi e della vista e cura
degli occhi
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà la diagnosi e il trattamento di difetti
della vista, malattie dell'occhio e lesioni oculari. Ciò include il
trattamento della degenerazione maculare senile. Gli esami per
la rifrazione sono limitati a una (1) volta ogni due (2) anni, se non
necessari sotto il profilo medico.
Per le persone a elevato rischio di glaucoma, il piano FIDA
Empire pagherà uno screening del glaucoma ogni anno. Le
persone a elevato rischio di glaucoma includono:
 persone con anamnesi familiare di glaucoma,
 diabetici e
 afroamericani di età pari o superiore ai 50 anni.
Per accedere ai servizi clinici in base all'Articolo 28 non è
necessaria l'autorizzazione preventiva del piano FIDA Empire o
del tuo IDT.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Cure per la vista: Occhiali da vista (lenti e montatura) e lenti
a contatto
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire pagherà gli occhiali da vista, le lenti a
contatto necessarie sotto il profilo medico e le lenti in
policarbonato, gli occhi artificiali (standard o su misura), dispositivi
ausiliari per ipovedenti e servizi per ipovedenti, se autorizzati da
un optometrista o da un oftalmologo. La copertura include inoltre
la riparazione e i pezzi di ricambio.
Gli occhiali da vista (lenti e montatura) e le lenti a contatto
vengono forniti una volta ogni due (2) anni, a meno che non sia
necessario sotto il profilo medico ottenerli più spesso o a meno
che gli occhiali o le lenti a contatto non vengano smarriti,
danneggiati o distrutti.
Il piano FIDA Empire pagherà un (1) paio di occhiali o lenti a
contatto dopo ciascun intervento chirurgico di cataratta quando il
medico inserisce una lente intraoculare (se vieni sottoposto a due
interventi di cataratta separati, devi ottenere un (1) paio di occhiali
dopo ciascun intervento. Non puoi ottenere due (2) paia di occhiali
dopo il secondo intervento, anche se non hai ottenuto un paio di
occhiali dopo il primo intervento). Il piano FIDA Empire pagherà
inoltre le lenti correttive, le montature e le sostituzioni, se
necessarie dopo un intervento di rimozione della cataratta senza
impianto di lente.
Per accedere ai servizi clinici in base all'Articolo 28 non è
necessaria l'autorizzazione preventiva del piano FIDA Empire o
del tuo IDT.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Servizi coperti dal piano FIDA Empire
Visita di prevenzione “Benvenuto in Medicare”
Pagamento a
tuo carico
$0
Il piano FIDA Empire copre la visita unica di prevenzione
“Benvenuto in Medicare”. La visita include:
 esame dello stato di salute,
 formazione e consulenza sui servizi di prevenzione di cui
necessiti (inclusi screening e inoculazioni) e
 richieste di visite specialistiche, secondo necessità.
Importante: La visita di prevenzione “Benvenuto in Medicare” è
coperta solo durante i primi 12 mesi di partecipazione a
Medicare Parte B. Quando prendi l'appuntamento, indica
all'ambulatorio medico che necessiti un appuntamento per la
visita di prevenzione “Benvenuto in Medicare”.
Consulenza di benessere
$0
Il piano FIDA Empire pagherà una consulenza di benessere per
assistere i partecipanti stabili sotto il profilo medico a mantenere
il proprio stato di salute ottimale.
Un Infermiere professionale iscritto all'albo (RN) collabora con il
partecipante per rafforzare o insegnare abitudini sane, quali la
necessità di praticare esercizio fisico ogni giorno, il controllo del
peso o l'importanza di non fumare. L'RN sarà inoltre in grado di
offrire ulteriore supporto per il controllo di malattie o disturbi quali
pressione alta, diabete, obesità patologica, asma o colesterolo alto.
L'RN può assistere il partecipante a identificare segni e sintomi che
possono richiedere un intervento per prevenire ulteriori
complicazioni derivanti da tale malattia o disturbo.
Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
E. Uso dei benefici per visitatori o viaggiatori del nostro piano
Il piano FIDA Empire non offre benefici per visitatori o viaggiatori.
F. Benefici non coperti dal piano FIDA Empire, Medicare o Medicaid
Questa sezione spiega quali tipi di benefici sono esclusi dal piano FIDA Empire. Escluso
significa che il piano FIDA Empire non paga per tali benefici.
L'elenco di seguito descrive alcuni servizi e presidi che non sono coperti dal piano FIDA
Empire in alcun caso e alcuni altri presidi e servizi che sono esclusi dal piano FIDA Empire
solo in determinati casi.
Il piano FIDA Empire non pagherà i benefici medici esclusi in questa sezione (o in qualsiasi
altra sezione di questo Manuale del partecipante). Tali presidi e servizi non sono coperti
nemmeno da Medicare e Medicaid. Se ritieni di avere diritto alla copertura di un servizio non
coperto, puoi presentare un ricorso. Per informazioni su come presentare un ricorso, vedi il
capitolo 9.
Oltre alle eventuali esclusioni o limitazioni descritte nella Tabella dei presidi e servizi coperti o
altrove in questo Manuale del partecipante, i seguenti presidi e servizi non sono coperti dal
piano FIDA Empire:
 Servizi considerati non medicalmente necessari secondo gli standard di Medicare e
Medicaid, a meno che questi servizi siano elencati dal nostro piano come servizi coperti.
 Trattamenti sperimentali medici e chirurgici, presidi e farmaci, a meno che non siano
coperti da Medicare o approvati da uno studio di ricerca clinica Medicare o dal piano
FIDA Empire. Per ulteriori informazioni sugli studi di ricerca clinica, vedi pagina 41-42. Il
trattamento sperimentale e i presidi generalmente non sono accettati dalla
comunità medica.
 Il trattamento chirurgico per l'obesità morbosa, tranne quando è necessario dal punto di
vista medico e Medicare paga per questo trattamento.
 Una stanza privata in un ospedale, tranne quando essa è necessaria dal punto di
vista medico.
 Gli oggetti personali nella tua camera dell'ospedale o di una struttura infermieristica,
come ad esempio un telefono o un televisore.
 Tariffe applicate dai tuoi parenti prossimi o dai membri del tuo nucleo familiare.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
 Servizi o procedure di miglioramento elettivo o volontario (tra cui perdita di peso, crescita
dei capelli, prestazioni sessuali, prestazioni atletiche, scopi estetici, prestazioni mentali e
anti-invecchiamento), tranne quando sono necessari dal punto di vista medico.
 Chirurgia estetica o altri trattamenti cosmetici, a meno che non siano necessari per un
infortunio accidentale o per migliorare una parte del corpo deformata. Tuttavia, il piano
FIDA Empire pagherà per l'intervento di mastoplastica in seguito a una mastectomia e
per il trattamento dell'altro seno in modo da eguagliarlo.
 Trattamenti chiropratici, diversi da manipolazione manuale della colonna vertebrale
compatibili con le linee guida di copertura Medicare.
 Dispositivi di supporto per i piedi, a eccezione di scarpe ortopediche o terapeutiche per
le persone affette dalla malattie del piede diabetico.
 Cheratotomia radiale, chirurgia LASIK, terapia visiva e altri ausili per ipovedenti.
 Procedure di inversione di un intervento di sterilizzazione, operazioni di cambio di sesso
e forniture di contraccettivi non soggetti a prescrizione.
 Servizi di medicina naturopatica (l'uso di trattamenti naturali o alternativi).
 Servizi forniti ai veterani nelle strutture Veteran Affairs (VA). Tuttavia, quando un
veterano ottiene servizi di emergenza presso un ospedale VA e la compartecipazione ai
costi di VA è superiore alla compartecipazione ai costi in base al piano FIDA Empire,
rimborseremo la differenza al veterano. I partecipanti rimangono responsabili della tariffa
di compartecipazione ai costi.
G. Benefici coperti al di fuori del piano FIDA Empire
I seguenti quattro servizi non sono coperti dal piano FIDA Empire, ma sono disponibili tramite
Medicare o Medicaid. Il tuo Team interdisciplinare (IDT) potrà aiutarti ad accedere a tali servizi.
Servizi familiari pianificati da fornitori non iscritti alla rete
I servizi familiari pianificati da fornitori non iscritti alla rete sono pagati direttamente da Medicaid.
I servizi includono la diagnosi e tutti i trattamenti necessari sotto il profilo medico, la
sterilizzazione, lo screening e il trattamento di malattie a trasmissione sessuale e lo screening di
malattie e gravidanza. Sono inoltre inclusi i servizi di analisi e consulenza per HIV, se forniti
nell'ambito della visita di pianificazione familiare. Inoltre, le cure per la salute riproduttiva
includono la copertura di eventuali aborti necessari sotto il profilo medico. I servizi per la fertilità
non sono coperti.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Programma del trattamento di mantenimento con metadone (MMTP)
Il programma MMTP consiste nella disintossicazione da droghe, la consulenza in relazione alla
dipendenza da droghe e i servizi di riabilitazione, inclusa la gestione chimica del paziente con
metadone. Ciò non include i servizi di trattamento della dipendenza da oppiacei, coperti dal piano
FIDA Empire (vedi la Tabella dei presidi e dei servizi coperti, in precedenza). Le strutture che
forniscono il trattamento di mantenimento con metadone svolgono tale funzione, come loro
missione principale e sono certificate dall'OASAS (Office of Alcohol and Substance Abuse
Services), in base al Titolo 14 NYCRR, Parte 828.
Terapia osservata direttamente per la tubercolosi (TB)
La terapia osservata direttamente per la tubercolosi (TB/DOT) consiste nell'osservazione diretta
dell'ingestione orale di farmaci per la TB in modo da assicurare che il paziente assuma
debitamente il regime farmaceutico prescritto dal medico. Sebbene la gestione clinica della TB
sia coperta dal piano FIDA Empire, i servizi TB/DOT sono coperti da Medicaid, se forniti da un
fornitore di servizi TB/DOT approvato.
Servizi di ospizio
I servizi di ospizio forniti ai partecipanti da parte di fornitori di servizi di ospizio approvati da
Medicare vengono pagati direttamente da Medicare. L'ospizio è un programma coordinato di
cure a domicilio e in degenza che fornisce servizi medici e di supporto non curativi a persone
che sono state certificate da un medico come malati terminali con un'aspettativa di vita pari o
inferiore a sei (6) mesi. I programmi di ospizio forniscono ai partecipanti e ai familiari cure
palliative e di supporto per soddisfare le esigenze speciali che derivano dallo stress fisico,
psicologico, spirituale, sociale ed economico al quale le persone sono sottoposte nell'affrontare
gli stadi finali di una malattia, la morte e il lutto.
Gli ospizi sono organizzazioni che devono essere certificate in base all'Articolo 40 della
Normativa sulla sanità pubblica dello Stato di New York (New York State Public Health Law) e
approvate da Medicare. Tutti i servizi devono essere forniti da dipendenti e volontari qualificati
dell'ospizio o da personale qualificato tramite accordi contrattuali nella misura consentita dalla
legge federale e statale. Tutti i servizi devono essere forniti in conformità a un piano di cure
scritto, che deve essere incorporato nel Piano dei servizi incentrati sulla persona (PCSP) e deve
riflettere le esigenze mutevoli del partecipante e della famiglia.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Presidi e servizi coperti
Se un partecipante al piano FIDA diventa malato terminale e riceve servizi di ospizio, potrà
rimanere iscritto e continuare ad accedere al pacchetto di benefici del Piano FIDA. I servizi di
ospizio e i servizi coperti da Medicare Parti A e B relativi alla malattia terminale del partecipante
sono coperti da Original Medicare.
Servizi di ospizio e i servizi coperti da Medicare Parte A o B relativi alla malattia terminale
del partecipante:
 Il fornitore di servizi di ospizio emetterà fattura a Medicare per i servizi offerti al partecipante.
Medicare pagherà i servizi di ospizio ed eventuali servizi Medicare Parte A o B. I partecipanti
non devono pagare nulla per questi servizi.
Per i servizi coperti da Medicare Parte A o B non relativi alla malattia terminale del
partecipante (a eccezione delle cure di emergenza o delle cure necessarie con urgenza):
 Il fornitore emetterà fattura a Medicare per i servizi offerti al partecipante. Medicare pagherà
i servizi coperti da Medicare Parte A o B. I partecipanti non devono pagare nulla per questi
servizi.
Per i servizi coperti dal piano FIDA Empire, ma non da Medicare Parte A o B:
 Il piano FIDA Empire coprirà i servizi coperti dal piano, che non sono coperti da Medicare
Parte A o B. Il piano coprirà i servizi, indipendentemente dal fatto che siano correlati alla
malattia terminale del partecipante. I partecipanti non devono pagare nulla per questi
servizi.
Per i farmaci che potrebbero essere coperti dal beneficio Medicare Parte D del piano
FIDA Empire:
 I farmaci non sono mai coperti contemporaneamente sia dai servizi di ospizio che dal
nostro piano. Per ulteriori informazioni, vedi il capitolo 5.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ricevere farmaci da prescrizione ambulatoriale
e altri farmaci coperti tramite il piano
Capitolo 5: Come ottenere i farmaci da prescrizione ambulatoriale e altri farmaci
coperti tramite il piano
Sommario
Introduzione .................................................................................................................................. 111
Regole per la copertura dei farmaci ambulatoriali del piano ................................................... 111
A.
Come presentare le prescrizioni ............................................................................................ 112
La prescrizione deve essere presentata presso una farmacia di rete ..................................... 112
Quando si presenta una prescrizione, devi mostrare la tua tessera identificativa ................... 112
Come passare a un'altra farmacia di rete? ............................................................................. 112
Cosa succede se la farmacia che si usi lascia la rete?........................................................... 112
Come mi devo rivolgere a una farmacia specializzata?.......................................................... 113
È possibile usare i servizi postali per ottenere farmaci? ......................................................... 113
È possibile ottenere una fornitura a lungo termine di farmaci? ............................................... 114
È possibile usare una farmacia non iscritta alla rete del piano? ............................................. 115
Il piano ti rimborsa se paghi una prescrizione presso una farmacia non iscritta alla rete del
piano?.................................................................................................................................... 115
B.
Elenco dei farmaci del piano .................................................................................................. 116
Cosa è incluso nell'Elenco dei farmaci? ................................................................................. 116
Come si capisce se un farmaco è incluso nell'Elenco dei farmaci? ........................................ 116
Cosa sono i livelli? ................................................................................................................. 117
C.
Limiti relativi alla copertura di alcuni farmaci .......................................................................... 118
Perché alcuni farmaci hanno limiti?........................................................................................ 118
Che tipi di regole si applicano? .............................................................................................. 118
Quali di queste regole si applicano ai tuoi farmaci? ............................................................... 119
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
D.
Capitolo 5: Ricevere farmaci da prescrizione ambulatoriale
e altri farmaci coperti tramite il piano
Motivi per cui il farmaco potrebbe non essere coperto ........................................................... 119
Puoi ottenere una fornitura temporanea ................................................................................. 120
E.
Cambiamenti alla copertura per i tuoi farmaci ........................................................................ 121
F.
Copertura del farmaco in casi speciali ................................................................................... 122
Se ti trovi in una struttura sanitaria a lungo termine ............................................................... 122
Se ti trovi in una struttura sanitaria a lungo termine e diventi un nuovo partecipante del
piano...................................................................................................................................... 123
Se sei inserito in un programma di servizi di ospizio certificato da Medicare .......................... 123
G. Programmi per la sicurezza e la gestione dei farmaci ............................................................ 124
Programmi per assistere i partecipanti nell'uso sicuro dei farmaci ......................................... 124
Programmi per assistere i partecipanti nella gestione dei farmaci .......................................... 124
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ricevere farmaci da prescrizione ambulatoriale
e altri farmaci coperti tramite il piano
Introduzione
Questo capitolo spiega le regole per ottenere farmaci da prescrizione ambulatoriale e altri
farmaci coperti, ovvero i farmaci che il fornitore ti ordina e che ottieni da una farmacia o tramite
ordine postale. Sono inclusi i farmaci coperti in base a Medicare Parte D e Medicaid.
Il piano FIDA Empire copre inoltre i seguenti farmaci, anche se non saranno discussi in
questo capitolo:
 Farmaci coperti in base a Medicare Parte A, che includono alcuni farmaci somministrati
mentre ti trovi in ospedale o in una residenza sanitaria.
 Farmaci coperti in base a Medicare Parte B, che includono i farmaci per chemioterapia,
alcuni farmaci per iniezione somministrati durante le visite ambulatoriali da un medico o
altro fornitore e i farmaci che vengono somministrati presso la clinica di dialisi. Per ulteriori
informazioni sui farmaci coperti in base a Medicare Parte B, vedi la Tabella dei presidi e
servizi coperti al capitolo 4.
Regole per la copertura dei farmaci ambulatoriali del piano
Il piano solitamente coprirà i farmaci a condizione che rispetti le regole indicate in questa sezione.
1. La prescrizione deve essere effettuata da un medico o altro fornitore. È necessaria una
prescrizione scritta sia per i farmaci da prescrizione sia per quelli da banco (OTC).
2. In generale è necessario presentare la prescrizione a una farmacia di rete, a meno che il
piano FIDA Empire o il tuo Team interdisciplinare (IDT) non ti abbiano autorizzato a usare
una farmacia non iscritta alla rete.
3. Il farmaco prescritto deve essere incluso nell'Elenco dei farmaci coperti del piano. Tale
elenco può essere anche semplicemente chiamato “Elenco dei farmaci”.

Se il farmaco non è incluso nell'Elenco dei farmaci, è possibile ottenerne la copertura
richiedendo un'eccezione. Per informazioni su come chiedere un'eccezione, vedi
pagina 190.
4. Il farmaco deve essere usato per un'indicazione accettata sotto il profilo medico. Ciò
significa che l'uso del farmaco è approvato dalla Food and Drug Administration oppure è
supportato in determinati riferimenti bibliografici. Per definizione, è anche il caso di farmaci e
presidi coperti da Medicaid.
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Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ricevere farmaci da prescrizione ambulatoriale
e altri farmaci coperti tramite il piano
A. Come presentare le prescrizioni
La prescrizione deve essere presentata presso una farmacia di rete
Nella maggior parte dei casi pagheremo i farmaci solo se la prescrizione viene presentata
presso una farmacia di rete del piano. Una farmacia di rete è una farmacia che ha sottoscritto
un accordo per la fornitura di farmaci da prescrizione per i membri del nostro piano. Puoi
utilizzare una qualsiasi farmacia di rete.
 Per individuare una farmacia di rete, consulta l'Elenco dei fornitori e delle farmacie, visita il
nostro sito Web o contatta i Servizi per i partecipanti o il tuo direttore sanitario.
Quando si presenta una prescrizione, devi mostrare la tua tessera identificativa
Per presentare una prescrizione, mostra la tua tessera identificativa del piano alla farmacia
di rete. La farmacia di rete invierà fattura al piano per i farmaci da prescrizione o da banco
(OTC) coperti.
Se non hai con te la tua tessera identificativa al momento di presentare la prescrizione, puoi
chiedere alla farmacia di contattare il piano per ottenere le informazioni necessarie.
Se la farmacia non è in grado di ottenere le informazioni necessarie, potresti dover pagare
l'intero costo della prescrizione nel momento in cui ricevi i farmaci. Potrai quindi chiederne il
rimborso al piano FIDA Empire. Se non sei in grado di pagare i farmaci, contatta
immediatamente i Servizi per i partecipanti. Faremo quanto possibile per aiutarti.
 Per informazioni su come chiedere un rimborso, vedi il capitolo 7.
 Se necessiti di assistenza nel presentare una prescrizione, puoi contattare i Servizi per i
partecipanti o il tuo direttore sanitario.
Come passare a un'altra farmacia di rete?
Se cambi farmacia e devi ripresentare una prescrizione, puoi chiedere alla farmacia di trasferire
la prescrizione alla nuova farmacia.
 Se necessiti di assistenza nel cambiare farmacia di rete, puoi contattare i Servizi per i
partecipanti o il tuo direttore sanitario.
Cosa succede se la farmacia che si usi lascia la rete?
Se la farmacia che usi lascia la rete del piano, dovrai trovare una nuova farmacia di rete.
 Per individuare una nuova farmacia di rete, consulta l'Elenco dei fornitori e delle farmacie,
visita il nostro sito Web o contatta i Servizi per i partecipanti o il tuo direttore sanitario.
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Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ricevere farmaci da prescrizione ambulatoriale
e altri farmaci coperti tramite il piano
Come mi devo rivolgere a una farmacia specializzata?
A volte le prescrizioni devono essere presentate a una farmacia specializzata. Le farmacie
specializzate includono:
 Farmacie che forniscono farmaci per le terapie per infusione a domicilio.
 Farmacie che forniscono farmaci per i residenti di strutture che offrono assistenza a lungo
termine, come una residenza sanitaria. In genere, le residenze sanitarie a lungo termine
hanno la loro farmacia. I residenti possono ottenere farmaci da prescrizione o OTC
attraverso tale farmacia, a condizione che essa sia iscritta alla nostra rete. Se la farmacia
della residenza sanitaria a lungo termine non è iscritta alla nostra rete, contatta il tuo
direttore sanitario o i Servizi per i partecipanti.
 Farmacie che servono il Servizio sanitario per indiani/Programma sanitario per indiani
tribali/urbani (Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health Program). Fatta eccezione
per le emergenze, solo i nativi americani o dell'Alaska sono autorizzati a usare tali farmacie.
 Farmacie che forniscono farmaci che richiedono trattamenti speciali e istruzioni sul
loro utilizzo.
 Per individuare una farmacia specializzata, consulta l'Elenco dei fornitori e delle farmacie,
visita il nostro sito Web o contatta i Servizi per i partecipanti o il tuo direttore sanitario.
È possibile usare i servizi postali per ottenere farmaci?
Per alcuni tipi di farmaci, puoi utilizzare i servizi postali di rete del piano. In genere, i farmaci
disponibili tramite servizi postali sono quelli che si assumono regolarmente per una malattia
cronica o una condizione medica a lungo termine. I farmaci disponibili tramite servizi postali del
piano sono contrassegnati come farmaci inviati tramite servizi postali nell'Elenco di farmaci.
Il servizio postale del nostro piano consente di ordinare forniture per un massimo di 90 giorni.
Come si presentano le prescrizioni per posta?
Per ottenere i moduli per l'ordine e informazioni su come presentare le prescrizioni per posta,
visita il nostro sito Web all'indirizzo www.empireblue.com/FIDA o contatta il tuo
direttore sanitario.
In genere, la prescrizione tramite servizi postali viene consegnata entro 7-10 giorni lavorativi. Se
la prescrizione tramite servizi postali subisce un ritardo, copriremo una fornitura temporanea
presso una farmacia al dettaglio. Contatta il tuo direttore sanitario o i Servizi per i partecipanti al
numero 1-855-817-5789 (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00.
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Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
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Capitolo 5: Ricevere farmaci da prescrizione ambulatoriale
e altri farmaci coperti tramite il piano
Come viene processata la prescrizione dai servizi di ordinazione tramite posta?
Il servizio postale ha procedure diverse a seconda che si tratti di prescrizioni nuove presentate
da te, prescrizioni nuove presentate direttamente dal fornitore e ripresentazioni di prescrizioni
tramite servizi postali.
1. Nuove prescrizioni presentate da te
La farmacia evaderà automaticamente le nuove prescrizioni presentate da te.
2. Nuove prescrizioni presentate direttamente dall'ambulatorio del fornitore
Una volta che la farmacia riceve una prescrizione da un fornitore di servizi sanitari, ti
contatterà per verificare se desideri ricevere le forniture immediatamente o in un secondo
momento. Ciò ti fornisce l'opportunità per verificare che la farmacia ti stia consegnando il
farmaco corretto (inclusi concentrazione, quantità e formato) e, se necessario, interrompere o
ritardare l'ordine prima della spedizione. È importante che risponda ogni volta che vieni
contattato dalla farmacia, per informarti su come agire con la nuova prescrizione ed evitare
ritardi di spedizione.
3. Ripresentazione di prescrizioni tramite servizi postali
Per ripresentare la prescrizione, puoi scegliere di iscriverti a un programma di rifornimento
automatico. In base a questo programma, avviamo automaticamente il processo di rifornimento
quando i nostri dati dimostrano che stai per finire la fornitura di farmaco a tua disposizione. La
farmacia ti contatterà prima di spedire il rifornimento per assicurarsi che ne abbia
effettivamente bisogno e puoi annullare i rifornimenti programmati se hai ancora farmaci a
sufficienza o se hai cambiato farmaco. Se scegli di non usufruire del programma di rifornimento
automatico, contatta la farmacia 15 giorni prima di finire i farmaci a disposizione, in modo da
assicurarti che l'ordine successivo venga spedito per tempo.
Per non partecipare al nostro programma che prepara automaticamente i rifornimenti tramite
servizi postali, contatta i Servizi per i partecipanti al numero 1-866-830-3883.
Per far sì che la farmacia possa contattarti per confermare l'ordine prima della spedizione,
verifica i tuoi dettagli di contatto. Puoi fornire le preferenze di comunicazione contattandoci al
numero 1-866-830-3883.
È possibile ottenere una fornitura a lungo termine di farmaci?
Puoi ottenere una fornitura a lungo termine di farmaci di mantenimento inclusi nell'Elenco dei
farmaci del piano. I farmaci di mantenimento sono quelli che si assumono regolarmente per una
malattia cronica o una condizione medica a lungo termine.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ricevere farmaci da prescrizione ambulatoriale
e altri farmaci coperti tramite il piano
Alcune farmacie di rete permettono di ottenere una fornitura a lungo termine di farmaci di
mantenimento. L'Elenco dei fornitori e delle farmacie indica quali farmacie offrono forniture a
lungo termine di farmaci di mantenimento. Per ulteriori informazioni, puoi contattare i Servizi per
i partecipanti o il tuo direttore sanitario.
Per ottenere forniture a lungo termine di farmaci di mantenimento, puoi inoltre usare i servizi
postali di rete del piano. Per ulteriori informazioni sui servizi postali, vedi la sezione precedente.
È possibile usare una farmacia non iscritta alla rete del piano?
In generale, paghiamo i farmaci che vengono forniti da una farmacia non iscritta alla rete solo
quando non sei in grado di usare una farmacia di rete. Disponiamo di farmacie di rete al di fuori
della nostra area dei servizi, presso le quali puoi presentare prescrizioni in qualità di
partecipante al nostro piano.
Pagheremo per le prescrizioni presentate a farmacie non iscritte alla rete nei seguenti casi:
 In caso di viaggio al di fuori della nostra area dei servizi, se stai finendo i farmaci e non
puoi andare in una farmacia di rete
 Se non puoi ottenere un farmaco in modo tempestivo, perché non è presente una
farmacia di rete a breve distanza di guida che offra servizi 24/7
 Se il farmaco che prendi non viene regolarmente rifornito in una farmacia accessibile o
per corrispondenza
 Se il farmaco ti viene somministrato in un pronto soccorso, un ospedale o una struttura
non iscritti alla rete, un centro chirurgico ambulatoriale o un altro contesto ambulatoriale e
non puoi ottenere il farmaco da una farmacia di rete
 Nel corso di un disastro naturale dichiarato o altra emergenza, qualora non si potesse
ragionevolmente prevedere di ottenere medicinali da una farmacia di rete
 In tali casi, verifica innanzitutto con i Servizi per i partecipanti se esiste una farmacia di rete
nelle vicinanze.
Il piano ti rimborsa se paghi una prescrizione presso una farmacia non iscritta alla rete
del piano?
A volte una farmacia che non è iscritta alla rete del piano può chiederti di pagare l'intero costo
del farmaco e, successivamente, di farti rimborsare da noi. Potrai chiederne il rimborso al piano
FIDA Empire.
 Per ulteriori informazioni al riguardo, vedi il capitolo 7.
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Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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Capitolo 5: Ricevere farmaci da prescrizione ambulatoriale
e altri farmaci coperti tramite il piano
B. Elenco dei farmaci del piano
Il piano dispone di un Elenco dei farmaci coperti. Tale elenco può essere anche semplicemente
chiamato “Elenco dei farmaci”.
I farmaci inclusi nell'Elenco dei farmaci sono selezionati dal piano con l'assistenza di un team di
medici e farmacisti. L'Elenco dei farmaci indica inoltre se vi sono regole da seguire per ottenere
determinati farmaci.
In generale, copriremo un farmaco incluso nell'Elenco dei farmaci a condizione che il partecipante
rispetti le regole spiegate in questo capitolo.
Cosa è incluso nell'Elenco dei farmaci?
L'Elenco dei farmaci include i farmaci coperti in base a Medicare Parte D e alcuni farmaci da
prescrizione e da banco (OTC) coperti in base ai benefici Medicaid.
L'Elenco dei farmaci include sia farmaci di marca che farmaci generici. I farmaci generici sono
composti dagli stessi ingredienti dei farmaci di marca. In genere, funzionano altrettanto bene
rispetto al farmaco di marca e solitamente costano meno.
Il nostro piano copre inoltre determinati farmaci e prodotti da banco. Alcuni farmaci da banco
costano meno dei farmaci da prescrizione e funzionano altrettanto bene. Per ulteriori
informazioni, contatta i Servizi per i partecipanti o il tuo direttore sanitario.
Come si capisce se un farmaco è incluso nell'Elenco dei farmaci?
Per sapere se un farmaco che assumi è incluso nell'Elenco dei farmaci:
 Controlla l'Elenco dei farmaci più recente che abbiamo inviato per posta.
 Visitare il sito Web del piano all'indirizzo www.empireblue.com/FIDA. L'Elenco dei farmaci
sul sito Web è sempre il più aggiornato.
 Contatta i Servizi per i partecipanti per sapere se un farmaco è incluso nell'Elenco dei
farmaci o chiedere una copia dell'elenco.
Cosa non è incluso nell'Elenco dei farmaci?
Il piano non copre tutti i farmaci da prescrizione o tutti i farmaci da banco (OTC). Alcuni farmaci
non sono inclusi nell'Elenco dei farmaci perché la legge non consente al piano di coprirli. In altri
casi, la decisione di non includere un farmaco nell'Elenco dei farmaci è nostra.
Il piano FIDA Empire non coprirà i farmaci indicati in questa sezione, a eccezione di determinati
farmaci coperti in base alla nostra copertura potenziata. Tali farmaci sono denominati farmaci
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(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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Capitolo 5: Ricevere farmaci da prescrizione ambulatoriale
e altri farmaci coperti tramite il piano
esclusi. Se ottieni una prescrizione per un farmaco escluso, dovrai pagarlo. Se ritieni che
dovremmo pagare un farmaco escluso a causa della tua situazione particolare, puoi presentare
un ricorso (per ulteriori informazioni su come presentare un ricorso, vedi il capitolo 9).
Di seguito vengono spiegate le regole generali per i farmaci esclusi:
 La copertura di farmaci ambulatoriali del nostro piano non può coprire un farmaco che
sarebbe coperto in base a Medicare Parte A o Parte B. Tali farmaci sono coperti in base
ai benefici medici del nostro piano.
 Il nostro piano non può coprire un farmaco acquistato al di fuori degli Stati Uniti e dei
suoi territori.
 L'uso del farmaco deve essere approvato dalla Food and Drug Administration oppure
supportato in determinati riferimenti bibliografici come trattamento per la tua condizione. Il
medico può prescrivere un determinato farmaco per trattare la tua condizione, anche se non
è approvato per trattare la condizione. Tale uso viene definito off-label. Il nostro piano
solitamente non copre i farmaci quando sono prescritti per uso off-label.
Inoltre, per legge, i tipi di farmaci indicati di seguito non sono coperti da Medicare o Medicaid.
 Farmaci per promuovere la fertilità
 Farmaci usati per scopi cosmetici o per promuovere la crescita dei capelli
 Farmaci usati per il trattamento delle disfunzioni erettili o sessuali, quali Viagra®, Cialis®,
Levitra® e Caverject®
 Farmaci usati per il trattamento di anoressia, perdita di peso o aumento di peso
 Farmaci ambulatoriali quando l'azienda che li produce dichiara che devi sottoporti a test o
servizi effettuati solo da tale azienda.
Cosa sono i livelli?
Ogni farmaco dell'Elenco dei farmaci del piano è incluso in uno dei quattro livelli. Non dovrai
pagare alcuna quota per i farmaci o i livelli.
I farmaci di livello 1 sono farmaci generici di Parte D e farmaci di marca. Il livello 1 è il livello di
farmaci meno costoso.
I farmaci di livello 2 sono farmaci generici e farmaci di marca non preferita di Parte D e
potrebbero richiedere autorizzazione preventiva.
I farmaci di livello 3 sono farmaci non di Parte D (farmaci di marca e generici) e alcuni di essi
potrebbero richiedere autorizzazione preventiva.
I farmaci di livello 4 includono farmaci da banco con prescrizione. Il livello 4 è il livello di farmaci
più costoso.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ricevere farmaci da prescrizione ambulatoriale
e altri farmaci coperti tramite il piano
Per determinare in quale livello è incluso il tuo farmaco, individua il farmaco nell'Elenco dei
farmaci del piano.
C. Limiti relativi alla copertura di alcuni farmaci
Perché alcuni farmaci hanno limiti?
Per determinati farmaci da prescrizione e da banco (OTC) coperti, vi sono regole specifiche che
limitano come e quando essi sono coperti dal piano. In generale, le nostre regole ti incoraggiano a
ottenere un farmaco che funzioni per la tua condizione medica e sia sicuro ed efficace. Quando
un farmaco sicuro e meno costoso funziona altrettanto bene di un farmaco più costoso, il piano
esige che il fornitore prescriva il farmaco meno costoso.
Se è prevista una regola speciale per il tuo farmaco, ciò solitamente significa che il
fornitore che effettua la prescrizione dovrà fornire ulteriori informazioni a noi o al tuo
Team interdisciplinare (IDT), oppure tu o il tuo fornitore dovrete seguire una determinata
procedura affinché noi copriamo il farmaco. Per esempio, il fornitore potrebbe prima doverci
informare della diagnosi o fornire i risultati delle analisi del sangue. Se tu o il tuo fornitore
ritenete che la regola non dovrebbe essere applicata alla tua situazione, potete chiedere al
piano FIDA Empire o al tuo IDT di fare un'eccezione. Il piano FIDA Empire o il tuo IDT
potrebbero essere o non essere d'accordo ad autorizzare l'uso del farmaco senza ulteriori
procedure.
 Per ulteriori informazioni sulle eccezioni, vedi il capitolo 9.
Che tipi di regole si applicano?
1. Limitazione dell'uso di un farmaco di marca quando è disponibile la
versione generica
In genere, un farmaco generico funziona allo stesso modo di un farmaco di marca e solitamente
costa meno. Se esiste una versione generica di un farmaco di marca, le nostre farmacie di rete
forniranno la versione generica. Solitamente non paghiamo i farmaci di marca, se esiste una
versione generica. Tuttavia, se il fornitore ha informato noi o l'IDT del motivo medico per cui il
farmaco generico e altri farmaci coperti che trattano la stessa condizione non funzionerebbero
per la tua situazione e ha scritto “DAW” (Dispense as Written, dispensare esattamente come da
prescrizione) sulla prescrizione per un farmaco di marca, il piano FIDA Empire o il tuo IDT
approverà il farmaco di marca.
2. Approvazione preventiva da parte del piano o dell'IDT
Per alcuni farmaci è necessario che tu o il tuo medico otteniate l'approvazione da parte del piano
o dell'IDT prima di presentare la prescrizione. Senza l'approvazione, il farmaco potrebbe non
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ricevere farmaci da prescrizione ambulatoriale
e altri farmaci coperti tramite il piano
essere coperto. L'IDT può approvare farmaci nell'ambito del Piano dei servizi incentrati sulla
persona (PCSP) oppure puoi richiedere l'autorizzazione al piano FIDA Empire.
Nei primi 90 giorni di partecipazione al piano, non necessiti dell'approvazione del piano o
dell'IDT per ripresentare una prescrizione esistente, anche se il farmaco interessato non è
incluso nel nostro Elenco dei farmaci o è in qualche modo limitato. Per ulteriori informazioni su
come ottenere una fornitura temporanea, vedi pagina 119.
3. Prova preventiva di un farmaco diverso
In generale, il piano ti richiede di provare farmaci meno costosi (e spesso altrettanto efficaci)
prima di coprire farmaci più costosi. Per esempio, se il Farmaco A e il Farmaco B trattano la
stessa condizione medica e il Farmaco A costa meno del Farmaco B, le regole del piano FIDA
Empire prevedono che provi prima il Farmaco A. Se il Farmaco A non funziona per la tua
situazione, il piano coprirà quindi il Farmaco B. Tale procedura è denominata terapia per fasi.
4. Limiti di quantità
Per determinati farmaci limitiamo la quantità di farmaci che puoi ottenere. Per esempio, il piano
potrebbe limitare:
 quante volte si può ripresentare la prescrizione o
 quale quantità di farmaco si può ottenere ogni volta che si presenta la prescrizione.
Quali di queste regole si applicano ai tuoi farmaci?
Per determinare se le regole indicate sopra si applicano a un farmaco che assumi o intendi
assumere, controllare l'Elenco dei farmaci. Per le informazioni più aggiornate, contatta i Servizi
per i partecipanti o visita il sito Web all'indirizzo www.empireblue.com/FIDA.
D. Motivi per cui il farmaco potrebbe non essere coperto
Cerchiamo di offrire sempre una buona copertura per te, ma a volte un farmaco potrebbe non
essere coperto nel modo auspicato. Per esempio:
 Il farmaco che intendi assumere non è coperto dal piano. Il farmaco potrebbe non
essere incluso nell'Elenco dei farmaci. Una versione generica del farmaco potrebbe
essere coperta, ma non quella di marca che potresti preferire. Un farmaco potrebbe
essere nuovo e la sua sicurezza ed efficacia potrebbero non essere ancora state prese
in esame.
 Il farmaco è coperto, ma sono presenti regole o limiti speciali per la sua copertura.
Come spiegato nella sezione precedente, alcuni dei farmaci coperti dal piano hanno regole
che ne limitano l'uso. In alcuni casi, tu o il professionista che effettua la prescrizione potete
?
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informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ricevere farmaci da prescrizione ambulatoriale
e altri farmaci coperti tramite il piano
decidere di chiedere al piano FIDA Empire o al tuo Team interdisciplinare (IDT) di fare
un'eccezione alla regola.
Vi sono azioni che è possibile intraprendere se il farmaco non è coperto nel modo da te auspicato.
Puoi ottenere una fornitura temporanea
In alcuni casi, se il farmaco non è incluso nell'Elenco dei farmaci o è in qualche modo limitato, il
piano ti può garantire una fornitura temporanea di farmaco. In tal modo, hai il tempo di discutere
con il fornitore la selezione di un altro farmaco o di chiedere al piano FIDA Empire o al tuo IDT di
approvare il farmaco.
Per ottenere una fornitura temporanea di farmaco, devi rispettare le due regole seguenti:
1. Il farmaco che stai assumendo:
 non è più incluso nell'Elenco dei farmaci del piano o
 non è mai stato incluso nell'Elenco dei farmaci del piano o
 attualmente è in qualche modo limitato.
2. Devi trovarti in una delle seguenti situazioni:
 Ti sei iscritto al piano nell'anno precedente e non abiti in una residenza sanitaria a
lungo termine.
Copriremo una fornitura (o forniture) temporanea di farmaco per i primi 90 giorni del
piano. Questa fornitura temporanea coprirà un massimo di 98 giorni. Se la prescrizione è
stata scritta per meno giorni, consentiremo la sua ripresentazione per fornire farmaco
sufficiente per un massimo di 98 giorni. Devi presentare la prescrizione presso una
farmacia di rete.
 Sei un nuovo iscritto al piano e abiti in una residenza sanitaria a lungo termine.
Copriremo una fornitura (o forniture) temporanea di farmaco per i primi 90 giorni del piano.
Questa fornitura totale coprirà un massimo di 98 giorni. Se la prescrizione è stata scritta per
meno giorni, consentiremo la sua ripresentazione per fornire farmaco sufficiente per un
massimo di 98 giorni (notare che la farmacia della residenza sanitaria a lungo termine può
fornire il farmaco in quantità inferiori ogni volta, per evitare sprechi).
 Sei iscritto al piano da più di 90 giorni, abiti in una residenza sanitaria a lungo
termine e hai bisogno di una fornitura immediata.
Copriremo una fornitura per 31 giorni o meno se la prescrizione è stata scritta per meno
giorni. Ciò è in aggiunta alla fornitura di transizione per le cure a lungo termine di cui sopra.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ricevere farmaci da prescrizione ambulatoriale
e altri farmaci coperti tramite il piano
 Per richiedere la fornitura temporanea di un farmaco, contatta i Servizi per i partecipanti.
Quando ricevi una fornitura temporanea di farmaco, dovresti rivolgerti al fornitore per decidere
cosa fare quando tale fornitura sarà finita. Di seguito vengono indicate le opzioni:
 Puoi passare a un altro farmaco.
Potrebbe esservi un altro farmaco coperto dal piano che funziona. Contatta i Servizi per i
partecipanti per richiedere un elenco dei farmaci coperti che trattano la stessa condizione
medica. L'elenco può aiutare il fornitore a individuare un farmaco coperto che può funzionare.
OPPURE
 Puoi chiedere un'eccezione.
Tu e il tuo fornitore potete chiedere al piano FIDA Empire o al tuo IDT di fare
un'eccezione. Per esempio, puoi chiedere al piano FIDA Empire o al tuo IDT di approvare
un farmaco anche se non è incluso nell'Elenco dei farmaci. Puoi inoltre chiedere al piano
FIDA Empire o al tuo IDT di approvare e coprire il farmaco senza limiti. Se il fornitore
ritiene che vi sia un valido motivo medico per l'eccezione, può assisterti nel richiederla.
Se un farmaco che stai assumendo verrà depennato dall'Elenco dei farmaci o in qualche modo
limitato per l'anno successivo, ti consentiremo di chiedere un'eccezione. Ti informeremo riguardo
a qualsiasi cambiamento alla copertura per i farmaci prevista per l'anno successivo. Potrai quindi
chiedere a noi o al tuo IDT di fare un'eccezione e coprire il farmaco nel modo desiderato per
l'anno successivo. Il piano FIDA Empire o il tuo IDT risponderanno alla richiesta di un'eccezione
entro 72 ore dal ricevimento della richiesta (o della dichiarazione di supporto da parte del
professionista che effettua la prescrizione).
 Per ulteriori informazioni sulla richiesta di eccezioni, vedi il capitolo 9.
 Per assistenza nel richiedere un'eccezione, puoi contattare i Servizi per i partecipanti o il tuo
direttore sanitario.
E. Cambiamenti alla copertura per i tuoi farmaci
La maggior parte dei cambiamenti alla copertura dei farmaci ha effetto con decorrenza dal 1°
gennaio. Tuttavia, il piano potrebbe apportare cambiamenti all'Elenco dei farmaci anche durante
l'anno. Il piano potrebbe:
 Aggiungere farmaci perché nuovi farmaci, inclusi farmaci generici, sono diventati
disponibili o perché il governo ha approvato un nuovo utilizzo per un farmaco esistente.
 Rimuovere farmaci perché sono stati ritirati o perché farmaci meno costosi funzionano
altrettanto bene.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ricevere farmaci da prescrizione ambulatoriale
e altri farmaci coperti tramite il piano
 Aggiungere o rimuovere un limite alla copertura per un farmaco.
 Sostituire un farmaco di marca con un farmaco generico.
Se uno qualsiasi dei cambiamenti indicati di seguito interessa un farmaco che stai assumendo,
tale cambiamento non avrà effetto fino al 1° gennaio dell'anno successivo.
 Nuovo limite all'uso del farmaco.
 Rimozione del farmaco dall'Elenco dei farmaci, ma non a causa di un ritiro o di una
sostituzione con un nuovo farmaco generico.
Solitamente un aumento dei pagamenti o limiti aggiunti all'uso del farmaco non ti verranno
imposti prima del 1° gennaio dell'anno successivo. I cambiamenti avranno effetto con
decorrenza dal 1° gennaio dell'anno successivo.
Nei seguenti casi, il cambiamento alla copertura avrà effetto prima del 1° gennaio:
 Se un farmaco di marca che stai assumendo viene sostituito con un nuovo farmaco
generico, il piano deve fornire almeno 60 giorni di preavviso.
»
Il piano potrebbe offrire un rifornimento del farmaco di marca per 60 giorni presso una
farmacia di rete.
»
Durante i 60 giorni, potrai collaborare con il tuo direttore sanitario o con il tuo fornitore
per passare al farmaco generico o a un altro farmaco coperto dal piano.
»
Tu e il direttore sanitario o il tuo fornitore potrete chiedere al piano di continuare a
coprire il tuo farmaco di marca. Per le modalità, vedi il capitolo 9.
 Se un farmaco viene ritirato perché è stato determinato che non è sicuro o per altri motivi,
il piano eliminerà il farmaco dall'Elenco dei farmaci. Verrai immediatamente informato di
tale modifica.
»
Il tuo direttore sanitario e il tuo fornitore ne saranno informati e potranno collaborare
con te per individuare un altro farmaco per la tua condizione.
 Se viene apportato un cambiamento alla copertura per un farmaco che stai assumendo, il
piano ti invierà una notifica. In genere, il piano ti informerà con almeno 60 giorni
di anticipo.
F. Copertura del farmaco in casi speciali
Se ti trovi in una struttura sanitaria a lungo termine
In genere, le strutture sanitarie a lungo termine, quali le residenze sanitarie, hanno la propria
farmacia o una farmacia che fornisce i farmaci a tutti i residenti. Se risiedi in una di tali strutture,
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ricevere farmaci da prescrizione ambulatoriale
e altri farmaci coperti tramite il piano
potrai ottenere i farmaci da prescrizione tramite la farmacia di tale struttura, se fa parte della
nostra rete.
Per determinare se la farmacia della struttura sanitaria a lungo termine fa parte della nostra rete,
consulta l'Elenco dei fornitori e delle farmacie. In caso negativo o per ulteriori informazioni,
contatta il tuo direttore sanitario o i Servizi per i partecipanti.
Se ti trovi in una struttura sanitaria a lungo termine e diventi un nuovo partecipante
del piano
Se hai bisogno di un farmaco che non è incluso nel nostro Elenco dei farmaci o è in qualche
modo limitato, il piano coprirà una fornitura temporanea o forniture multiple temporanee per un
massimo di 98 giorni nel caso in cui necessiti di un rifornimento entro i primi 90 giorni di
partecipazione al piano.
Se sei iscritto al piano da più di 90 giorni e necessiti di un farmaco che non è incluso nel nostro
Elenco dei farmaci, copriremo una fornitura per 31 giorni. Copriremo una fornitura per 31 giorni
anche nel caso in cui il piano disponga di un limite alla copertura del farmaco. Se la prescrizione
è stata scritta per meno di 31 giorni, copriremo la quantità inferiore.
Quando ricevi una fornitura temporanea di farmaco, dovresti rivolgerti al tuo direttore sanitario o al
tuo fornitore per decidere cosa fare quando tale fornitura sarà finita. Un farmaco diverso coperto
dal piano potrebbe funzionare altrettanto bene. Oppure tu e il direttore sanitario o il tuo fornitore
potrete chiedere al piano di fare un'eccezione e coprire il farmaco nel modo desiderato.
 Per ulteriori informazioni sulle eccezioni, vedi il capitolo 9.
Se sei inserito in un programma di servizi di ospizio certificato da Medicare
I farmaci non sono mai coperti contemporaneamente sia dai servizi di ospizio che dal nostro piano.
Se sei iscritto a un servizio di ospizio Medicare e richiedi un farmaco non coperto dall'ospizio in
quanto non correlato alla malattia terminale e alle condizioni associate, prima di poter coprire il
farmaco il piano deve ricevere una notifica dal professionista che effettua la prescrizione o dal
fornitore dei servizi di ospizio dichiarante che il farmaco non è correlato. Per evitare ritardi nella
fornitura di farmaci non correlati che dovrebbero essere coperti dal nostro piano, puoi chiedere al
fornitore dei servizi di ospizio o al professionista che effettua la prescrizione di ottenere la notifica
dichiarante che il farmaco non è correlato prima di presentare la prescrizione alla farmacia.
Se lasci il servizio di ospizio, il nostro piano dovrebbe coprire tutti i tuoi farmaci. Per evitare
ritardi nella fornitura quando il beneficio dei servizi di ospizio Medicare finisce, dovresti portare
la documentazione alla farmacia, che in tal modo potrà verificare che hai lasciato i servizi di
ospizio. Per informazioni sulle regole per ottenere la copertura in base alla Parte D, vedi le parti
precedenti di questo capitolo.
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Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ricevere farmaci da prescrizione ambulatoriale
e altri farmaci coperti tramite il piano
 Per ulteriori informazioni sul beneficio del programma di ospizio, vedi il capitolo 4.
G. Programmi per la sicurezza e la gestione dei farmaci
Programmi per assistere i partecipanti nell'uso sicuro dei farmaci
Ogni volta che presenti una prescrizione, verifichiamo potenziali problemi, quali:
 Errori relativi ai farmaci
 Farmaci che potrebbero non essere necessari perché stai assumendo un farmaco che ha
lo stesso effetto
 Farmaci che non sono sicuri per l'età o il sesso
 Farmaci che potrebbero essere dannosi se assunti insieme ad altri farmaci
 Farmaci che contengono componenti a cui sei allergico
Se rileviamo un potenziale problema relativo al farmaco da prescrizione che potresti usare,
avviseremo il tuo direttore sanitario e chiederemo al tuo Team interdisciplinare (IDT) di
collaborare con il fornitore per risolvere il problema.
Programmi per assistere i partecipanti nella gestione dei farmaci
Se assumi farmaci per diverse condizioni mediche, puoi essere idoneo a ricevere servizi a titolo
gratuito tramite un programma di gestione delle terapie mediche (MTM). Il programma assistono i
partecipanti e i loro fornitori ad accertarsi che i farmaci che assumono stiano funzionando per
migliorare la loro salute. Un farmacista o altro professionista sanitario fornirà una revisione
completa di tutti i farmaci e discuterà con te su:
 Come ottenere il massimo beneficio dai farmaci che stai assumendo
 Eventuali dubbi, quali il costo dei farmaci e le reazioni ai farmaci
 Come assumere i farmaci nel miglior modo possibile
 Eventuali problemi che puoi avere riguardo al farmaco da prescrizione e da banco
Riceverai una sintesi scritta di tale discussione. La sintesi contiene un piano d'azione medica
che raccomanda che cosa fare per ottenere il massimo dai farmaci che assumi. Riceverai
inoltre un elenco personale dei farmaci che includerà tutti i farmaci che stai assumendo e il
motivo per cui li stai assumendo.
È buona prassi richiedere una revisione dei farmaci prima della visita annuale dello “stato di
salute”, in modo da poter discutere con il tuo medico il piano d'azione e l'elenco dei farmaci.
Porta con te il piano d'azione e l'elenco dei farmaci alla visita o in qualsiasi momento interagisci
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Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ricevere farmaci da prescrizione ambulatoriale
e altri farmaci coperti tramite il piano
con medici, farmacisti o altri fornitori sanitari. Inoltre, porta con te l'elenco dei farmaci se ti rechi
in ospedale o al pronto soccorso.
I programmi di gestione delle terapie mediche sono volontari e gratuiti per i partecipanti idonei. Se
abbiamo a disposizione un programma che si adatta alle tue esigenze, il tuo Team interdisciplinare
(IDT) discuterà se sia opportuno iscriverti al programma.
Per eventuali domande riguardo a questi programmi, contatta i Servizi per i partecipanti o il tuo
direttore sanitario.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: Comprensione dei farmaci coperti del piano
Capitolo 6: Comprensione dei farmaci coperti del piano
Sommario
Introduzione .................................................................................................................................. 127
A.
Spiegazione dei benefici (EOB) ............................................................................................. 128
B.
Come tenere traccia dei farmaci ............................................................................................ 128
1. Usa la tessera identificativa del piano. ............................................................................... 128
2. Assicurati di disporre delle informazioni che ci servono se dobbiamo effettuare un
rimborso................................................................................................................................. 128
3. Controlla i resoconti che ti inviamo. .................................................................................... 129
C.
Un riassunto della copertura dei tuoi farmaci ......................................................................... 129
Livelli del piano ...................................................................................................................... 129
Come ottenere una fornitura a lungo termine di un farmaco .................................................. 129
D.
Vaccinazioni .......................................................................................................................... 131
Prima di ottenere una vaccinazione ....................................................................................... 131
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(711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: Comprensione dei farmaci coperti del piano
Introduzione
Questo capitolo spiega la copertura dei farmaci ambulatoriali tramite il piano FIDA Empire. Per
“farmaci” si intendono:
 Farmaci da prescrizione Medicare Parte B, e
 Farmaci e presidi coperti in base a Medicaid, e
 Farmaci e presidi coperti dal piano come benefici aggiuntivi.
Poiché sei iscritto alla dimostrazione Fully Integrated Duals Advantage (FIDA), non sei responsabile
di alcun costo per i farmaci coperti.
Per ulteriori informazioni sui farmaci da prescrizione, consulta le seguenti fonti:
 Elenco dei farmaci coperti del piano FIDA Empire. Tale elenco è anche denominato
“Elenco dei farmaci”. Indica:
»
Quali farmaci vengono pagati dal piano FIDA Empire
»
In quale dei 4 livelli è incluso ciascun farmaco
»
Se vi sono limiti relativi a un farmaco
Per richiedere una copia dell'Elenco dei farmaci, contatta i Servizi per i partecipanti. L'Elenco
dei farmaci è inoltre disponibile sul sito Web all'indirizzo www.empireblue.com/FIDA.
 Capitolo 5 di questo Manuale del partecipante. Il capitolo 5 spiega come ottenere i
farmaci da prescrizione ambulatoriale tramite il piano FIDA Empire. Include le regole da
seguire. Indica inoltre quali tipi di farmaci da prescrizione non sono coperti dal piano FIDA
Empire.
 Elenco dei fornitori e delle farmacie del piano FIDA Empire. Nella maggior parte dei
casi, devi usare una farmacia di rete per ottenere i farmaci coperti. Le farmacie di rete sono
farmacie che hanno sottoscritto un accordo di collaborazione con il piano FIDA Empire.
L'Elenco dei fornitori e delle farmacie presenta un elenco di farmacie di rete. Per ulteriori
informazioni sulle farmacie di rete, vedi il capitolo 5.
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Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: Comprensione dei farmaci coperti del piano
A. Spiegazione dei benefici (EOB)
Il piano FIDA Empire tiene traccia dei tuoi farmaci e dei costi totali dei farmaci, incluso
l'ammontare che Medicare paga per te.
Quando ottieni i farmaci da prescrizione tramite il piano FIDA Empire, ti inviamo un resoconto
denominato Spiegazione dei benefici. Per brevità, il resoconto è denominato EOB. L'EOB
include:
 Informazioni per il mese. Il resoconto indica quali farmaci da prescrizione hai ottenuto.
Mostra i costi totali dei tuoi farmaci, l'ammontare pagato dal piano e l'ammontare pagato da
Medicare. L'EOB non è una fattura. È semplicemente un documento di resoconto per te.
 Informazioni sulla parte di anno trascorsa. Sono i farmaci utilizzati da te durante l'anno e
i pagamenti totali effettuati dal piano FIDA Empire e da Medicare a partire dal 1° gennaio.
 Offriamo la copertura di farmaci che non sono coperti da Medicare. Inoltre copriamo alcuni
farmaci da banco. Per determinare quali farmaci sono coperti dal piano FIDA Empire,
consulta l'Elenco dei farmaci.
B. Come tenere traccia dei farmaci
Per tenere traccia dei tuoi farmaci usiamo i dati che otteniamo da te e dalla tua farmacia. Ecco
come puoi aiutarci:
1. Usa la tessera identificativa del piano.
Mostra la tessera identificativa del piano FIDA Empire ogni volta che presenti una prescrizione.
In tal modo, possiamo sapere quali prescrizioni presenti.
2. Assicurati di disporre delle informazioni che ci servono se dobbiamo effettuare un
rimborso.
Non sei tenuto a pagare per alcun farmaco coperto dal piano FIDA Empire. Qualora venga
commesso un errore in farmacia o per qualsiasi altro motivo, e tu debba per pagare un farmaco
coperto, puoi fornirci una copia delle ricevute di pagamento. Puoi chiederci di rimborsare il costo
di tale farmaco.
Di seguito vengono indicati alcuni casi esemplificativi nei quali ci dovrai fornire una copia delle
ricevute di pagamento:
 Quando acquisti un farmaco coperto presso una farmacia di rete a un prezzo speciale o
usando una tessera di sconto che non fa parte dei benefici del piano FIDA Empire.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: Comprensione dei farmaci coperti del piano
 Quando paghi qualche quota per farmaci che ottieni tramite un programma di assistenza
ai pazienti del produttore del farmaco
 Quando acquisti farmaci coperti presso una farmacia non iscritta alla rete
 Quando paghi il prezzo intero per un farmaco coperto
 Per informazioni su come chiedere un rimborso per un farmaco, vedi il capitolo 7.
3. Controlla i resoconti che ti inviamo.
Quando ricevi una Spiegazione dei benefici, ti invitiamo a verificare che sia completa e corretta.
Se ritieni che vi siano errori o omissioni oppure per eventuali domande, contatta i Servizi per i
partecipanti. Conserva i resoconti in un luogo sicuro.
C. Un riassunto della copertura dei tuoi farmaci
Livelli del piano
I livelli sono gruppi di farmaci. Ogni farmaco dell'Elenco dei farmaci del piano è incluso in uno
dei quattro (4) livelli. Non sei soggetto ad alcun costo per i farmaci in tutti i livelli.

I farmaci di livello 1 sono farmaci generici di Parte D e farmaci di marca preferiti. Il livello
1 è il livello di farmaci meno costoso.

I farmaci di livello 2 sono farmaci generici e farmaci di marca non preferita di Parte D
che potrebbero richiedere autorizzazione preventiva.

I farmaci di livello 3 sono farmaci non di Parte D (farmaci di marca e generici) e alcuni di
essi potrebbero richiedere autorizzazione preventiva.

I farmaci di livello 4 includono farmaci da banco con prescrizione.
Come ottenere una fornitura a lungo termine di un farmaco
Per alcuni farmaci puoi ottenere una fornitura a lungo termine (chiamata anche “rifornimento
prolungato”) quando presenti la prescrizione. Per fornitura a lungo termine si intende una
fornitura che copre un periodo fino a 90 giorni. La fornitura a lungo termine non comporta alcun
costo aggiuntivo per te.

Per informazioni su dove ottenere una fornitura a lungo termine di un farmaco e sulle
modalità per ottenerla, vedi il capitolo 5 o l'l'Elenco dei fornitori e delle farmacie.
La copertura di una fornitura per un mese o a lungo termine di un farmaco da
prescrizione coperto da:
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Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Una farmacia
di rete
Una fornitura per
un mese o fino a
31 giorni
Livello 1
Capitolo 6: Comprensione dei farmaci coperti del piano
Servizio
postale del
piano
Una fornitura per
un mese o fino a
90 giorni
Farmacia di
una residenza
sanitaria a
lungo termine
Una fornitura
fino a 90 giorni
Una farmacia non
iscritta alla rete
Una fornitura
fino a 31 giorni.
In determinati
casi, la copertura è
limitata. Per ulteriori
informazioni, vedi
il capitolo 5.
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Farmaci generici di
Parte D e farmaci di
marca preferiti
Livello 2
Farmaci generici e
farmaci di marca
non preferita di
Parte D
Livelli 3 e 4
Farmaci non di
Parte D, sia farmaci
di marca sia generici
Livello 4
Farmaci da banco
con prescrizione
 Per informazioni su quali farmacie sono autorizzate a offrire forniture a lungo termine, vedi
l'Elenco dei fornitori e delle farmacie del piano.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: Comprensione dei farmaci coperti del piano
D. Vaccinazioni
Il piano FIDA Empire copre i vaccini in base a Medicare Parte D. Non vi sono costi per le
vaccinazioni che sono coperte dal piano FIDA Empire.
Prima di ottenere una vaccinazione
Si raccomanda di consultare il tuo direttore sanitario per discutere l'intenzione di ottenere una
vaccinazione. Il tuo Team interdisciplinare (IDT) discuterà con te le vaccinazioni appropriate.
Si raccomanda di usare un fornitore e una farmacia di rete per ottenere le vaccinazioni. Se non
sei in grado di usare un fornitore e una farmacia di rete, potresti dover pagare l'intero costo sia per
il vaccino in sé che per la procedura di iniezione. Se ti trovi in tale situazione, si raccomanda di
contattare innanzitutto il tuo direttore sanitario. Se paghi l'intero costo della vaccinazione presso
l'ambulatorio del fornitore, potremo fornire informazioni su come chiederci un rimborso.
 Per informazioni su come chiedere un rimborso, vedi il capitolo 7.
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Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richiesta di pagamento di una fattura
servizi, presidi o farmaci coperti
Capitolo 7: Richiesta di pagamento per fatture ricevute da te per servizi, presidi o
farmaci coperti
Sommario
?
A.
Quando è possibile chiedere al piano FIDA Empire di pagare per servizi, presidi o farmaci
di cui hai usufruito? ................................................................................................................ 133
B.
Come e dove inviare la richiesta di pagamento ...................................................................... 135
C.
Il piano FIDA Empire o il tuo IDT prenderà una decisione in merito alla copertura ................. 136
D.
Puoi presentare ricorso per la decisione in merito alla copertura ........................................... 137
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richiesta di pagamento di una fattura
servizi, presidi o farmaci coperti
A. Quando è possibile chiedere al piano FIDA Empire di pagare per servizi,
presidi o farmaci di cui hai usufruito?
Non dovresti mai ricevere una fattura per alcun servizio, presidio o farmaco ottenuto da fornitori di
rete. I nostri fornitori di rete devono presentare fattura al piano FIDA Empire per i servizi, presidi e
farmaci che hai già ottenuto. Un fornitore di rete è un fornitore che collabora con il piano
FIDA Empire.
Se ricevi una fattura per cure sanitarie o farmaci, non devi pagare tale fattura. Devi inviarla al
piano FIDA Empire o al tuo Team interdisciplinare (IDT). Per inviare una fattura al piano FIDA
Empire o al tuo IDT, vedi la pagina 54.
 Se i servizi, presidi o farmaci sono coperti, il piano FIDA Empire pagherà il fornitore
direttamente.
 Se i servizi, presidi o farmaci sono coperti e hai già pagato la fattura, il piano FIDA Empire
ti rimborserà. Se hai pagato servizi, presidi o farmaci, hai diritto ad essere rimborsato.
 Se i servizi, presidi o farmaci non sono coperti, il piano FIDA Empire o il tuo IDT ti
informerà. Puoi presentare ricorso per tale decisione.

Per eventuali domande, contatta i Servizi per i partecipanti o il tuo direttore sanitario. Se ricevi
una fattura e non sai cosa fare al riguardo, i Servizi per i partecipanti possono offrirti
assistenza. Puoi inoltre rivolgerti ai Servizi per i partecipanti per fornire ulteriori informazioni su
una richiesta di pagamento già inviata al piano FIDA Empire o al tuo IDT.

Anche l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) può offrirti informazioni e assistenza
a titolo gratuito sulla copertura e i diritti relativi al piano FIDA. Contatta l'ICAN al numero
1-844-614-8800.
Di seguito vengono forniti alcuni esempi di casi in cui potresti ricevere una fattura e potresti
dover chiedere al piano FIDA Empire o al tuo IDT di decidere se il piano ti rimborserà o pagherà
la fattura ricevuta:
1. Quando ricevi cure di emergenza o cure urgenti da un fornitore non iscritto alla rete
In tal caso devi chiedere al fornitore di inviare fattura al piano FIDA Empire.
 Se paghi l'ammontare totale nel momento in cui ricevi le cure, potrai chiederci di
rimborsare tali spese. In tal caso, invia la fattura e la prova di qualsiasi pagamento
effettuato al piano FIDA Empire o al tuo IDT.
 Potresti ricevere una fattura dal fornitore con una richiesta di pagamento che ritieni di non
dovere soddisfare. In tal caso, invia la fattura e la prova di qualsiasi pagamento effettuato
al piano FIDA Empire o al tuo IDT.
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Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richiesta di pagamento di una fattura
servizi, presidi o farmaci coperti
 Se il fornitore deve essere pagato, il piano FIDA Empire pagherà il fornitore
direttamente.
 Se hai già pagato per il servizio, il piano FIDA Empire ti rimborserà.
2. Quando un fornitore di rete ti invia una fattura
I fornitori di rete devono sempre inviare fattura al piano FIDA Empire.
 Inviaci la fattura ogni volta che ne ricevi una da un fornitore di rete. Il piano FIDA Empire
contatterà il fornitore direttamente e risolverà il problema.
 Se hai già pagato una fattura ricevuta da un fornitore di rete, dovrai inviare la fattura e la
prova di qualsiasi pagamento effettuato al piano FIDA Empire o al tuo IDT. Il piano FIDA
Empire ti rimborserà per i servizi, i presidi e i farmaci coperti.
3. Quando utilizzi una farmacia non iscritta alla rete per presentare una prescrizione
Se utilizzi una farmacia non iscritta alla rete devi farti carico dell'intero costo della
prescrizione.

In alcuni casi, il piano FIDA Empire o il tuo IDT potranno approvare la presentazione di
prescrizioni presso farmacie non iscritte alla rete. Per richiedere un rimborso al piano FIDA
Empire, invia al piano FIDA Empire o al tuo IDT una copia della ricevuta di pagamento. Per
ulteriori informazioni sulle farmacie non iscritte alla rete, vedi il capitolo 5.
4. Quando paghi l'intero costo di una prescrizione perché non hai con te la tessera
identificativa del piano FIDA Empire
Se non hai con te la tessera identificativa del piano, puoi chiedere alla farmacia di contattare
il piano FIDA Empire per verificare le informazioni di iscrizione al piano. Se la farmacia non è
in grado di ottenere le informazioni necessarie immediatamente, potresti dover pagare
l'intero costo della prescrizione.
 Per richiedere un rimborso al piano FIDA Empire, invia al piano FIDA Empire o al tuo IDT
una copia della ricevuta di pagamento.
5. Quando paghi l'intero costo di una prescrizione per un farmaco che non è coperto
Potresti pagare l'intero costo della prescrizione perché il farmaco non è coperto.
 Il farmaco potrebbe non essere incluso nell'Elenco dei farmaci coperti (Elenco dei
farmaci) del piano FIDA Empire o potrebbe avere un requisito o una limitazione di cui non
eri consapevole o che ritieni non dovrebbe essere applicabile nel tuo caso. Se decidi di
ottenere comunque il farmaco, potresti dover pagare l'intero costo.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richiesta di pagamento di una fattura
servizi, presidi o farmaci coperti
» Se non paghi il farmaco, ma ritieni che dovrebbe essere coperto, potrai richiedere una
decisione in merito alla copertura da parte del piano FIDA Empire o del tuo IDT (vedi il
capitolo 9).
» Se tu e il tuo medico o altro professionista che emette la prescrizione ritenete che il
farmaco sia necessario immediatamente, potrete richiedere una decisione accelerata
in merito alla copertura da parte del piano FIDA Empire o del tuo IDT (vedi il
capitolo 9).
 Per richiedere un rimborso al piano FIDA Empire, invia al piano FIDA Empire o al tuo IDT
una copia della ricevuta di pagamento. In alcune situazioni, il piano FIDA Empire o il tuo
IDT potrà richiedere ulteriori informazioni da parte del medico o altro professionista che
emette la prescrizione al fine di rimborsarti il farmaco.
Quando invii al piano FIDA Empire o al tuo IDT una richiesta di pagamento, tale richiesta verrà
presa in esame e il piano FIDA Empire deciderà se il servizio, il presidio o il farmaco deve
essere coperto. Tale procedura viene definita “decisione in merito alla copertura”. Se il piano
FIDA Empire o il tuo IDT decide in senso favorevole, il piano FIDA Empire pagherà per il
servizio, il presidio o il farmaco. Se il piano FIDA Empire o il tuo IDT decide di non approvare la
tua richiesta di pagamento, puoi presentare ricorso per tale decisione.
 Per ulteriori informazioni su come presentare un ricorso, vedi il capitolo 9.
B. Come e dove inviare la richiesta di pagamento
Invia la fattura e la prova di qualsiasi pagamento effettuato al piano FIDA Empire o al tuo Team
interdisciplinare (IDT). La prova di pagamento può essere una copia dell'assegno firmato o una
ricevuta da parte del fornitore. È raccomandabile effettuare una copia della fattura e delle ricevute
da conservare. Puoi richiedere l'assistenza del tuo direttore sanitario.
Per assicurarti di fornire tutte le informazioni necessarie per prendere una decisione al piano
FIDA Empire o al tuo IDT, puoi compilare il modulo di richiesta di risarcimento.
 Non è obbligatorio utilizzare il modulo, anche se consente al piano FIDA Empire o al tuo IDT
di elaborare più rapidamente le informazioni.
 Puoi ottenere una copia del modulo sul nostro sito Web all'indirizzo
www.empireblue.com/FIDA oppure puoi contattare i Servizi per i
partecipanti per richiedere il modulo.
Invia la tua richiesta di pagamento insieme alle fatture o alle ricevute al seguente indirizzo:
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richiesta di pagamento di una fattura
servizi, presidi o farmaci coperti
Rimborsi
Piano FIDA Empire
P.O. Box 61010
Virginia Beach, VA 23466-1010
Puoi inoltre richiedere il pagamento contattando il piano FIDA Empire. Chiamaci al numero
1-855-817-5789 (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 20.
C. Il piano FIDA Empire o il tuo IDT prenderà una decisione in merito
alla copertura
Quando il piano FIDA Empire o il tuo Team interdisciplinare (IDT) riceve la richiesta di pagamento,
essa viene presa in esame e viene adottata una decisione in merito alla copertura. Ciò significa che
il piano FIDA Empire o il tuo IDT deciderà se le cure sanitarie o il farmaco sono coperti dal piano. Il
piano FIDA Empire o il tuo IDT deciderà inoltre in merito all'ammontare, se del caso, che dovrai
pagare per tali cure sanitarie o farmaci.
 Se necessario, il piano FIDA Empire o il tuo IDT potrà chiederti di fornire ulteriori
informazioni.
 Se il piano FIDA Empire o il tuo IDT decide che il servizio, presidio o farmaco è coperto e
hai rispettato tutte le regole, il piano pagherà tale servizio, presidio o farmaco. Se hai già
pagato per il servizio, presidio o farmaco, il piano FIDA Empire ti invierà un assegno per
tale pagamento a titolo di rimborso. Se non hai già pagato per il servizio, presidio o
farmaco, il piano FIDA Empire provvederà a pagare il fornitore direttamente.
 Il capitolo 3 spiega le regole per ottenere i servizi coperti. Il capitolo 5 spiega le regole per
ottenere i farmaci da prescrizione coperti da Medicare Parte D.
 Se il piano FIDA Empire o il tuo IDT decide che il piano non è tenuto a pagare il servizio,
presidio o farmaco, il piano ti invierà una lettera spiegando il motivo di tale decisione.
Nella lettera verrà anche spiegato come presentare un ricorso.
 Per ulteriori informazioni sulle decisioni in merito alla copertura, vedi il capitolo 9.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richiesta di pagamento di una fattura
servizi, presidi o farmaci coperti
D. Puoi presentare ricorso per la decisione in merito alla copertura
Se ritieni che il piano FIDA Empire o il tuo Team interdisciplinare (IDT) abbia commesso un
errore nel rigettare la richiesta di pagamento, puoi chiedere al piano FIDA Empire di cambiare
tale decisione. Tale procedura viene definita presentazione di un ricorso. Puoi presentare un
ricorso anche se non sei d'accordo con l'ammontare che il piano FIDA Empire o il tuo IDT
decide che il piano coprirà.
 Il processo di ricorso è un processo formale che prevede procedure dettagliate e scadenze
importanti. Per ulteriori informazioni sui ricorsi, vedi il capitolo 9.
 Se desideri presentare un ricorso in relazione a un rimborso per un servizio o presidio,
vedi pagine 68-70.
 Se desideri presentare un ricorso in relazione a un rimborso per un farmaco, vedi
pagine 68-70.
 Anche l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) può offrirti informazioni e
assistenza a titolo gratuito in relazione ad eventuali ricorsi da presentare al piano FIDA
Empire. Contatta l'ICAN al numero 1-844-614-8800.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Sommario
Introduzione .................................................................................................................................. 140
A.
Hai il diritto di ricevere informazioni nel modo più consono alle tue esigenze ......................... 140
B.
Tutte le interazioni con il partecipante devono essere rispettose, giuste e dignitose in
qualsiasi momento ................................................................................................................. 147
C.
È nostro dovere assicurarci che il partecipante ottenga l'accesso ai servizi, presidi e
farmaci coperti in modo tempestivo........................................................................................ 148
D.
Abbiamo il dovere di proteggere i tuoi dati sanitari personali.................................................. 150
Come proteggiamo i tuoi dati sanitari ..................................................................................... 150
Hai diritto a vedere la tua cartella clinica ................................................................................ 150
E.
Siamo tenuti a fornire informazioni sul piano FIDA Empire, sui fornitori di rete e sui servizi
coperti.................................................................................................................................... 154
F.
I fornitori di rete non possono inviarti direttamente un fattura ................................................. 156
G. Hai diritto a lasciare il piano FIDA Empire in qualsiasi momento ............................................ 156
H.
Hai il diritto di prendere decisioni sulle tue cure sanitarie ....................................................... 157
Hai diritto a sapere quali sono le opzioni di trattamento disponibili e prendere decisioni
relative ai servizi .................................................................................................................... 157
Hai il diritto di dichiarare che cosa desideri che succeda se dovessi non essere più in grado
di prendere decisioni sulle cure sanitarie per te stesso .......................................................... 158
Cosa fare se le tue istruzioni non vengono seguite ................................................................ 159
I.
Hai il diritto di richiedere assistenza ....................................................................................... 159
J.
Hai il diritto di presentare un reclamo e di chiederci di riconsiderare decisioni che abbiamo
preso ..................................................................................................................................... 160
Cosa fare se ritieni di essere stato trattato ingiustamente o se i tuoi diritti non sono rispettati 160
Come ottenere ulteriori informazioni sui tuoi diritti .................................................................. 161
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Come ottenere assistenza per comprendere o esercitare i tuoi diritti ..................................... 161
?
K.
Hai il diritto di suggerire cambiamenti .................................................................................... 161
L.
In qualità di partecipante al piano FIDA Empire, devi assumerti determinate responsabilità .. 161
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Introduzione
In questo capitolo vengono definiti i diritti e le responsabilità del partecipante al piano FIDA
Empire. Il piano FIDA Empire è tenuto a rispettare i tuoi diritti.
A. Hai il diritto di ricevere informazioni nel modo più consono alle tue esigenze
È nostro dovere informarti sui vantaggi del piano FIDA Empire e sui tuoi diritti in modo facilmente
comprensibile. Dobbiamo informarti sui diritti acquisiti ogni anno per la tua partecipazione al piano
FIDA Empire. Vogliamo inoltre elencarti dettagliatamente tutti i tuoi diritti e spiegarti come
esercitarli per iscritto prima dell’effettiva entrata in vigore.
Hai il diritto di ricevere tempestivamente informazioni su eventuali variazioni del piano FIDA
Empire. Ciò include il diritto a ricevere annualmente aggiornamenti per quanto concerne gli
strumenti di marketing, coinvolgimento e comunicazione ai partecipanti. Ciò significa anche che
hai il diritto di essere informato in merito ai cambiamenti significativi nella modalità di erogazione
dei servizi offerti almeno 30 giorni prima dell’effettiva data di applicazione prevista.
Hai diritto a ricevere spiegazioni esaustive riguardo tutte le opzioni, le regole e i vantaggi del piano,
anche attraverso l’impiego di un interprete qualificato, se necessario. Per ricevere informazioni
chiare e comprensibili, contatta il Servizio per i partecipanti. Il piano FIDA Empire dispone di
personale in grado di rispondere alle domande in varie lingue, tra cui inglese, spagnolo, russo,
italiano, creolo, coreano e cinese tradizionale. Possiamo fornire informazioni anche in altri formati,
come Braille, stampa ingrandita e messaggi vocali. Queste informazioni sono gratuite. Per ottenere
materiali scritti in una lingua diversa dall'inglese o in un altro formato, contatta i Servizi per i
partecipanti al numero 1-855-817-5789 (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00.
 In caso di problemi nell’ottenere informazioni dal piano FIDA Empire per ragioni linguistiche
o a causa di disabilità, laddove desiderassi inoltrare un reclamo, contatta Medicare al
numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puoi chiamare 24 ore al giorno, 7 giorni a
settimana. Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-877-486-2048. Per inoltrarci un
reclamo per iscritto o tramite fax all'indirizzo di seguito.
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Virginia Beach, VA 23466
Fax: 1-855 856-1724
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(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Usted tiene derecho a recibir información en una forma que satisfaga sus necesidades
Debemos hablarle sobre los beneficios del Plan FIDA de Empire y sus derechos en una forma
que usted pueda entender. Debemos hablarle sobre sus derechos cada año que usted sea un
participante del Plan FIDA de Empire. También debemos hablarle sobre todos sus derechos y
cómo ejercer sus derechos por escrito antes de la fecha efectiva de cobertura.
Usted tiene derecho a recibir información oportuna acerca de cambios al Plan FIDA de
Empire. Esto incluye el derecho a recibir actualizaciones anuales a los materiales de mercadeo,
alcance y comunicaciones con los participantes. Esto también significa que usted tiene derecho a
recibir notificación de cualquier cambio significativo en la forma en la cual le proporcionan los
servicios por lo menos 30 días antes de la fecha efectiva pretendida del cambio.
Usted tiene derecho a que le expliquen completamente todas las opciones, reglas y beneficios
del plan, incluyendo a través del uso de un intérprete calificado de ser necesario. Para obtener
información en una forma que usted pueda entender, llame a Servicios al Miembro. Plan FIDA
de Empire tiene personal que puede responder preguntas en distintos idiomas. Podemos
ayudar a los participantes en inglés, español, ruso, italiano, creole y chino tradicional. También
podemos darle información en otros formatos tales como Braille, audio y letras grandes. Esta
información es gratuita. Para recibir materiales en un idioma que no sea inglés o en un formato
distinto, llame a Servicios al Participante 1-855-817-5789 (TTY 711) de lunes a viernes de 8
a.m. a 8 p.m. hora local.
 Si tiene problemas para conseguir información del Plan FIDA de Empire debido problemas
de idioma o una discapacidad y desea presentar una queja, llame a Medicare al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede enviarnos
una queja por escrito o por fax según se indica a continuación.
Empire FIDA Plan
MMP Appeals and Grievances
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Virginia Beach, VA 23466
Fax: 1-855-856-1724
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informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
您有權取得滿足您需求方式的資訊
我們必須以您能夠理解的方式告知您關於Empire FIDA 計劃的福利及權利。我們必須告知您作為
Empire FIDA 計劃會員每年應有權利的相關資訊。我們還必須在給付生效日期前以書面方式告知
您所有權利以及如何行使您的權利。
您有權利及時收到Empire FIDA 計劃變更的相關資訊。這包括有權收到市場行銷、擴展服務及會
員通訊材料的年度更新資訊。這同時意味著，您有權在任何服務方式重大變更生效日前 30 天收
到關於變更的通知。
您有權獲得關於所有計劃選擇、規定及福利的完整解釋，如有需要，可提供合格翻譯。要以您能
夠理解的方式取得資訊，請致電會員服務。Empire FIDA 計劃的工作人員能以不同語言回答問
題。我們能以英文、西班牙語、俄語、意大利語、克裡奧爾語及繁體中文協助會員。我們還能以
其他格式（如盲文、音訊及大字版本）為您提供資訊。這些資訊都是免費的。如需英文之外語言
或其他格式的書面資料，請於當地時間週一至週五早上 8 點至晚上 8 點致電會員服務
1-855-817-5789 (TTY 711)。
 如您由於語言問題或殘障而無法取得Empire FIDA 計劃的相關資訊，且您希望提出申訴，請
致電 Medicare：1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。該服務7 天 /24 小時提供。TTY 使
用者請致電 1-877-486-2048。您還可以透過寫信或傳真（如下所述）方式向我們提出申訴。
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Nou dwe pale w de Plan FIDA Empire
De benefis Plan FIDA Empire ak dwa ou yo nan yon fason ke ou ka konprann. Nou dwe pale w
de dwa ou yo chak ane ke w se yon Patisipan nan Plan FIDA Empire la. Nou dwe pale w tou de
tout dwa w yo e kijan pou w egzèse dwa ou yo alekri anvan dat kouvèti a anvigè a.
Ou gen dwa pou w resevwa enfòmasyon nan moman ki opòten sou chanjman Plan FIDA Empire
yo. Sa yo enkli dwa pou w resevwa mizajou chak ane ki fèt nan Maketing, nan materyèl
Sansibilizasyon ak Kominikasyon pou Patisipan yo. Sa vle di tou ke ou gen dwa pou w resevwa
avi tout chanjman ki enpòtan nan fason yo ba w sèvis yo o mwen 30 jou anvan dat nou gen
entansyon aplike chanjman an.
Ou gen dwa pou yo eksplike w konplètman tout opsyon, règleman, ak benefis plan yo, ki enkli
itilizasyon yon entèprèt ki kalifye. Pou w jwenn enfòmasyon nan yon fason ou ka konprann,
tanpri rele Sèvis pou Patisipan an. Plan FIDA Empire gen moun ki ka reponn kesyon nan lang
diferan. Nou ka ede patisipan yo ann Anglè, Espanyòl, Wus, Italyen, Kreyòl ak Chinwa
Tradisyonèl. Nou ka ba w enfòmasyon tou nan lòt fòma tankou Bray, odyo ak gwo karaktè.
Enfòmasyon sa gratis. Pou w jwenn materyèl ekri yo nan yon lòt lang ki pa Anglè oswa nan yon
fòma ki diferan, rele Sèvis pou Patisipan yo nan 1-855-817-5789 (TTY 711) Lendi rive Vandredi
8 è a.m. jiska 8 è p.m.lè lokal.
 Si w gen pwoblèm pou w jwenn enfòmasyon nan Plan FIDA Empire akoz pwoblèm lang
oswa yon enfimite e ou vle depoze yon doleyans, rele Medicare nan
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ou ka rele 24 è sou 24, 7 jou sou 7. Itilizatè TTY yo
dwe rele 1-877-486-2048. Ou ka voye yon doleyans ba nou tou alekri oswa pa faks jan li
note anba a.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Avete il diritto ad avere informazioni secondo modalità che rispondano alle vostre
esigenze
Dobbiamo parlarvi dei vantaggi del Piano FIDA di Empire e dei vostri diritti in modo che possiate
comprenderli. Dobbiamo illustrarvi i vostri diritti ogni anno che partecipate al Piano FIDA di
Empire. Dobbiamo inoltre illustrarvi tutti i vostri diritti e spiegarvi come esercitarli, per iscritto,
prima della data di entrata in vigore della copertura.
Avete il diritto di ricevere informazioni tempestive sulle modifiche al Piano FIDA di Empire. Questo
include il diritto a ricevere aggiornamenti annuali dei materiali di marketing, informativi e delle
comunicazioni per i partecipanti. Questo significa anche che avete il diritto di ricevere
comunicazione di eventuali modifiche significative alle modalità di erogazione dei servizi almeno
30 giorni prima della loro entrata in vigore.
Avete il diritto di avere una spiegazione esauriente di tutte le opzioni, le regole e i vantaggi del
piano, anche con l'impiego di un interprete qualificato, se necessario. Per avere informazioni in
modo che possano essere comprensibili, chiamate i Servizi per i partecipanti. Il Piano FIDA di
Empire dispone di persone che possono rispondere alle vostre domande in diverse lingue.
Possiamo assistere i partecipanti in inglese, spagnolo, russo, italiano, creolo e cinese tradizionale.
Possiamo fornire inoltre informazioni in altri formati, come Braille, audio e stampa a grandi
caratteri. Queste informazioni sono gratuite. Per avere materiali scritti in lingue diverse dall'inglese
o in un diverso formato, chiamare i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-817-5789 (TTY 711)
dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00 ora locale.
 Qualora abbiate difficoltà ad avere informazioni sul Piano FIDA di Empire per problemi di
lingua o di disabilità e vogliate inoltrare un reclamo, chiamate Medicare al numero 1-800MEDICARE (1-800-633-4227). È possibile chiamare 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana.
Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-877-486-2048. È anche possibile inviare un
reclamo per iscritto o tramite fax, come indicato sotto.
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
가입자는 자신의 요구에 맞는 방식으로 정보를 얻을 수 있는 권리가 있습니다.
당사는Empire FIDA Plan 혜택 및 권리를 가입자가 이해할 수 있는 방식으로 설명해야 합니다.
당사는 매년Empire FIDA Plan의 가입자로서 갖는 권리를 설명해야 합니다. 당사는 보장 적용일
전에 서면으로 가입자 권리와 권리를 행사하는 방법도 설명해야 합니다.
Empire FIDA Plan이 변경될 경우 가입자는 변경 정보를 적시에 받을 수 있는 권리가
있습니다. 여기에는 마케팅, 아웃리치 및 가입자 커뮤니케이션 자료의 연례 갱신을 받을 수 있는
권리도 포함됩니다. 또한 서비스가 가입자에게 제공되는 방식의 중요한 변화가 있을 경우
가입자는 최소한 보장 적용일 30일 전에 변화에 대한 알림을 받을 수 있는 권리가 있습니다.
가입자는 필요한 경우 적격 통역자의 활용을 비롯하여, 모든 보험 옵션, 규정 및 혜택에 대한
설명을 완벽하게 받을 권리가 있습니다. 가입자가 이해할 수 있는 방식으로 정보를 얻으려면
가입자 서비스 담당자에게 문의하십시오. Empire FIDA Plan에는 여러 언어로 질문에 답변할 수
있는 직원들이 있습니다. 당사는 영어, 스페인어, 러시아어, 이탈리아어, 크리올어,
중국어(번체)로 가입자를 지원할 수 있습니다. 또한 브라유 점자, 오디오, 대형 인쇄물 등의
형식으로 정보를 제공할 수도 있습니다. 이러한 정보는 무료로 제공됩니다. 영어 외의 언어나
다른 형식의 서면 자료를 받으려면 가입자 서비스 담당자에게 1-855-817-5789(TTY 711)번으로
문의하십시오(현지 시간으로 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시까지 상담 가능).
 언어 문제나 장애로 인해Empire FIDA Plan에서 정보를 얻기 어렵거나 불만을 제기하려는
경우, 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 Medicare에 전화하시기 바랍니다. 이 전화
상담은 24시간 연중무휴로 이용하실 수 있습니다. TTY 사용자는1-877-486-2048번으로
전화해야 합니다. 또한 아래 명시된 팩스나 서면으로 불만 사항을 보낼 수도 있습니다.
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Вы имеете право получать информацию таким образом, который соответствует
вашим потребностям
Мы должны сообщить вам об услугах плана Empire FIDA и ваших правах доступным для
вас способом. Мы должны уведомлять вас о ваших правах ежегодно, пока вы являетесь
Участником плана Empire FIDA. Также до начала вашего участия в плане мы должны в
письменном виде уведомить вас о всех ваших правах и как ими можно воспользоваться.
Вы имеете право своевременно получать информацию об изменениях в плане Empire
FIDA. Это включает в себя право получать ежегодные обновления маркетинговых и
информационных материалов. Это также означает, что вы имеете право получать
уведомления о любых значительных изменениях в порядке предоставления услуг минимум
за 30 дней до вступления таких изменений в силу.
Вы имеете право на получение полного объяснения возможностей, правил и услуг плана,
включая услуги квалифицированного переводчика при необходимости. Чтобы получить
информацию понятным вам образом, свяжитесь с Отделом обслуживания участников.
Специалисты плана Empire FIDA смогут ответить на ваши вопросы на любом языке. Мы
можем обслуживать участников, владеющих английским, испанским, русским, итальянским,
гаитянским креольским и традиционным китайским языками. Вы также можете получить
данную информацию в других форматах, например, со шрифтом Брайля, в формате
аудиодиска или напечатанную крупным шрифтом. Данная информация предоставляется
бесплатно. Чтобы получить материалы в письменном виде на других языках или в другом
формате, позвоните в Отдел обслуживания участников 1-855-817-5789 (TTY 711) с
понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00 по местному времени.
 Если у вас возникли проблемы с получением информации от плана Empire FIDA по
причине языковых проблем или ограниченных возможностей, позвоните в программу
Medicare по номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Звонки принимаются
круглосуточно, без выходных. Номер для пользователей телетайпа (TTY): 1-877-4862048. Вы также можете подать нам жалобу в письменном виде или по факсу, как
указано ниже.
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Fax: 1-855-856-1724
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
B. Tutte le interazioni con il partecipante devono essere rispettose, giuste e
dignitose in qualsiasi momento
Il piano FIDA Empire è tenuto a rispettare le leggi che ti proteggono da discriminazioni o
trattamenti ingiusti. Ci impegniamo a non discriminare i partecipanti a causa di nessuno dei
seguenti elementi:
 Razza
 Colore
 Etnia
 Stato civile
 Nazione di origine
 Ricevimento di cure sanitarie
 Religione
 Uso dei servizi
 Sesso
 Richieste di indennizzo
 Orientamento sessuale
 Ricorsi in appello
 Età
 Anamnesi medica
 Capacità mentali
 Informazioni genetiche
 Comportamento
 Evidenza di assicurabilità
 Invalidità fisiche o mentali
 Posizione geografica all'interno
 Stato di salute
dell'area dei servizi
Il regolamento del piano FIDA Empire sancisce che il partecipante ha diritto di essere libero da
qualsiasi forma di restrizione fisica o reclusione che potrebbe essere utilizzata come mezzo per
esercitare coercizione, forza, disciplina, convenienza o rappresaglia. Hai diritto a non essere
trascurato, intimidito, sottoposto ad abuso fisico o verbale, maltrattamento o sfruttamento. Hai
inoltre diritto a essere trattato con considerazione, rispetto e pieno riconoscimento della tua
dignità, riservatezza e individualità.
Non siamo autorizzati a negarti servizi o a punirti per aver esercitato i tuoi diritti. L'esercizio dei
tuoi diritti non influirà negativamente sul modo in cui il piano FIDA Empire e i suoi fornitori, lo
Stato di New York o CMS ti garantiscono o organizzano la fornitura di servizi.
 Per ulteriori informazioni o in caso di segnalazioni riguardo a discriminazioni e trattamento
ingiusto, contatta l'Ufficio per i diritti civili (Office for Civil Rights) del Dipartimento della
sanità e dei servizi umani (Department of Health and Human Services) al numero
1-800-368-1019 (gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 1-800-537-7697).
In alternativa è possibile chiamare o scrivere all'Ufficio per i diritti civili di zona:
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
Jacob Javits Federal Building
26 Federal Plaza - Suite 3312
New York, NY 10278
 Se hai una disabilità e necessiti di assistenza nell'ottenere le cure o nel raggiungere un
fornitore, contatta i Servizi per i partecipanti. In caso di reclami, quali problemi di accesso
con sedia a rotelle, richiedi l'assistenza dei Servizi per i partecipanti. Contatta i Servizi per i
partecipanti al numero 1-855-817-5789 da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. Gli utenti
TTY devono rivolgersi al numero 1-800-855-2880.
C. È nostro dovere assicurarci che il partecipante ottenga l'accesso ai servizi,
presidi e farmaci coperti in modo tempestivo
Di seguito vengono indicati i diritti del partecipante al piano FIDA Empire:
 Hai diritto a ricevere servizi, presidi e farmaci necessari sotto il profilo medico, secondo
quanto necessario per soddisfarne le esigenze, secondo modalità sensibili alla sua lingua
e cultura e in un contesto di cura appropriato, inclusi l'ambiente domestico e la comunità.
 Hai diritto a scegliere un Medico di base (PCP) iscritto alla rete del piano FIDA Empire. Un
fornitore di rete è un fornitore che collabora con il piano FIDA Empire. Puoi anche
richiedere di avere come PCP uno specialista.
»
Per informazioni sui fornitori che accettano nuovi pazienti, contatta i Servizi per i
partecipanti o consulta l'Elenco dei fornitori e delle farmacie.
 Hai diritto a prendere decisioni sui fornitori e la copertura, incluso il diritto di scegliere e
cambiare fornitori all'interno della nostra rete.
 Hai diritto a visitare un ginecologo o altro specialista di salute femminile senza richiesta di
visite specialistiche o altra autorizzazione preventiva.
»
Una richiesta di visite specialistiche costituisce l'approvazione da parte del Medico di
base a visitare un altro fornitore. Le richieste di visite specialistiche non sono
necessarie all'interno del piano FIDA Empire.
»
Previa autorizzazione significa che devi ottenere l'approvazione dal Team
interdisciplinare (IDT), dal piano FIDA Empire o da un altro fornitore specificato prima
di poter ottenere determinati servizi, presidi o farmaci o di visitare un fornitore non
iscritto alla rete.
 Hai diritto ad accedere ad altri servizi che non richiedono l'autorizzazione preventiva, quali
cure di emergenza e cure urgenti, servizi di dialisi al di fuori dell'area e visite al Medico di
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
base. Per ulteriori informazioni su quali servizi necessitano di autorizzazione preventiva,
vedi il capitolo 4.
 Hai diritto ad ottenere la copertura per servizi da parte di fornitori di rete entro un periodo
di tempo ragionevole.
»
Ciò include il diritto ad ottenere servizi dagli specialisti in modo tempestivo.
 Hai diritto ad avere accesso telefonico ai tuoi fornitori tramite servizi di chiamata. Hai
inoltre diritto ad accedere alla linea Nurse Advice del piano FIDA Empire 24 ore al giorno,
7 giorni a settimana al fine di ottenere eventuali cure di emergenza, cure urgenti
o assistenza.
 Hai diritto a presentare le tue prescrizioni presso qualsiasi farmacia di rete senza
ritardi protratti.
 Hai diritto ad accedere alle cure senza barriere fisiche. Ciò include il diritto di essere in
grado di entrare e uscire da un ambulatorio di un fornitore, incluso l'accesso senza
barriere nel caso in cui presenti disabilità o altre condizioni che limitino la mobilità, in
conformità con la legge Americans with Disabilities Act.
 Hai diritto ad accedere a una rete adeguata di fornitori di Medici di base e specialisti che
siano in grado di soddisfare le tue esigenze in termini di accessibilità fisica,
comunicazione e programmazione delle visite.
 Hai diritto a prendere accordi ragionevoli per accedere alle cure, interagire con il piano
FIDA Empire e con i fornitori e ottenere informazioni sulle tue cure e la copertura.
 Hai diritto ad essere informato su dove, quando e come ottenere i servizi di cui hai
bisogno, incluso come ottenere i benefici coperti da fornitori non iscritti alla rete, se i
fornitori di cui hai bisogno non sono disponibili nella rete del piano FIDA Empire. Per
informazioni sui fornitori non iscritti alla rete, vedi il capitolo 3.
Il capitolo 9 spiega cosa fare se ritieni di non ricevere i servizi, presidi o farmaci di cui hai bisogno
entro un periodo di tempo ragionevole. Il capitolo 9 spiega inoltre cosa fare se abbiamo negato la
copertura per servizi, presidi o farmaci e non sei d'accordo con tale decisione.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
D. Abbiamo il dovere di proteggere i tuoi dati sanitari personali
Proteggiamo i tuoi dati sanitari personali in base ai requisiti delle leggi federali e statali.
 Hai diritto alla privacy durante il trattamento e alla riservatezza di tutti i dati e
le comunicazioni.
 I tuoi dati sanitari personali includono i dati che ci sono stati forniti al momento
dell'iscrizione al piano FIDA Empire. I dati includono inoltre le conversazioni con i fornitori,
la cartella clinica e altri dati medici e sanitari.
 Hai diritto ad ottenere informazioni e controllare il modo in cui tali dati sanitari vengono
utilizzati. Riceverai una notifica scritta, denominata “Informativa sulla tutela della privacy”
(Notice of Privacy Practice), nella quale vengono spiegati questi diritti. La notifica spiega
inoltre come proteggiamo la privacy dei dati sanitari.
 Hai diritto a richiedere che qualsiasi comunicazione da parte del piano FIDA Empire che
contenga dati sanitari protetti venga inviata tramite mezzi alternativi oppure a un
indirizzo alternativo.
Come proteggiamo i tuoi dati sanitari
 Ci assicuriamo che le persone non autorizzate non vedano o modifichino i tuoi dati.
 Nella maggior parte delle situazioni, non forniamo i tuoi dati sanitari ad alcuna persona che
non stia fornendo cure o pagando per le tue cure. In caso contrario, prima di farlo abbiamo il
dovere di ottenere il tuo permesso scritto. Il permesso scritto può essere fornito da te o da
una persona che ha l'autorità giuridica per prendere decisioni per tuo conto.
 In determinati casi, non siamo tenuti a ottenere previo permesso scritto. Tali eccezioni
sono consentite o richieste dalla legge.
»
Abbiamo il dovere di divulgare dati sanitari alle agenzie governative che controllano la
qualità delle nostre cure.
»
Abbiamo il dovere di fornire a Medicare e Medicaid i tuoi dati sanitari e farmaceutici. Se
Medicare o Medicaid divulga dati per la ricerca o altri utilizzi, tale divulgazione sarà
eseguita in conformità alle leggi federali. Hai diritto a richiedere informazioni sulle
modalità con cui i tuoi dati sanitari e di altro tipo sono stati divulgati dal piano FIDA
Empire.
Hai diritto a vedere la tua cartella clinica
 Hai diritto a consultare la tua cartella clinica e a ottenere una copia dei tuoi dati.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 Hai diritto a chiederci di aggiornare o correggere la tua cartella clinica. In tal caso,
collaboreremo con il fornitore di servizi sanitari per decidere se le modifiche devono
essere effettuate.
 Hai diritto a sapere se e come i tuoi dati sanitari sono stati condivisi con altri.
 Per eventuali domande o dubbi riguardo alla privacy dei dati sanitari personali, contatta i
Servizi per i partecipanti al numero 1-855-817-5789 dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle
20:00. Gli utenti TTY devono rivolgersi al numero 1-800-855-2880.
Informativa HIPAA sulla tutela della privacy
La data di entrata in vigore della presente informativa è il 10 settembre 2013.
Leggi attentamente questa sezione.
Illustra chi può vedere i tuoi dati sanitari protetti (PHI) con e senza il tuo OK. Mostra
inoltre quali diritti hai per vedere e modificare i dati.
Le tue informazioni su salute e denaro sono private. In base alla legge siamo tenuti a proteggere
questo tipo di informazioni, denominate dati sanitari protetti (PHI). Ciò implica se sei attualmente
un partecipante o sei lo sei stato.
Riceviamo informazioni su di te dai Centri per servizi Medicare e Medicaid una volta che diventi
idoneo e ti iscrivi al piano FIDA Empire. Otteniamo i tuoi PHI anche da medici, cliniche,
laboratori e ospedali in modo da poter accettare e pagare le tue cure sanitarie.
In base alla legge federale siamo tenuti a riferire quando indicato per proteggere i PHI che ci
sono stati consegnati, per iscritto o salvati su un computer. Siamo inoltre tenuti a indicare il
modo in cui li proteggiamo. Per proteggere i PHI:
 In formato cartaceo (denominato fisico):
– Chiudiamo a chiave i nostri uffici e i file
– Distruggiamo i documenti cartacei contenenti i dati sanitari in modo che nessuno
possa ottenerli
 Salvati in un computer (denominato tecnico):
– Utilizziamo password in modo che solo le persone adeguate possano ottenerli
– Utilizziamo programmi speciali per proteggere i nostri sistemi
 Utilizzati o condivisi da persone che lavorano per noi, i medici o lo stato:
– Creiamo regole per proteggere i dati (denominati prassi e procedure)
– Insegniamo alle persone che lavorano per noi a seguire le regole
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Quando possiamo utilizzare e condividere i tuoi PHI?
Possiamo condividere i tuoi PHI con la tua famiglia o una persona scelta da te, che ti assiste o
paga le tue cure sanitarie se ci indichi che è OK. A volte, possiamo utilizzarli e condividerli
senza il tuo OK:
 Per cure mediche
– Per consentire a medici, ospedali e altri di fornirti le cure necessarie
 Per il pagamento
– Per condividere i dati con medici, cliniche e altri che fatturano a noi le tue cure
– Quando diciamo che pagheremo per le tue cure sanitarie o i servizi prima che li ottenga
 Per motivi economici relativi alle cure sanitarie
– Per assistere con verifiche, programmi di frodi e abusi, pianificazione e lavoro quotidiano
– Per trovare il modo in cui migliorare i nostri programmi


Per motivi di salute pubblica
– Per consentire ai funzionari della sanità pubblica di impedire che altre persone si
ammalino o feriscano
Con altri che ti assistono o pagano le tue cure se non puoi parlare di persona ed è
meglio per te
Siamo tenuti ad ottenere il tuo OK per iscritto prima di poter usare o condividere i tuoi PHI per
qualsiasi motivo, eccetto le cure, il pagamento, le attività quotidiane, la ricerca o altri elementi
non inclusi nella presente informativa. Siamo tenuti ad ottenere il tuo OK per iscritto prima di
poter condividere le note di psicoterapia dal tuo medico.
Ci puoi indicare per iscritto che ritiri il tuo OK per iscritto. Non possiamo ritirare ciò che abbiamo
usato o condiviso dopo aver ricevuto il tuo OK. Tuttavia, cesseremo di utilizzare o condividere i
tuoi PHI in futuro.
Altri metodi in cui possiamo (o secondo quanto indicato dalla legge) utilizzare i tuoi PHI:
 Per aiutare la polizia e altri che proteggono le leggi
 Per segnalare abusi e maltrattamenti
 Per aiutare la corte quando ci viene richiesto
 Per rispondere a documenti legali
 Per fornire informazioni alle agenzie di supervisione sanitaria per verifiche o esami
 Per aiutare coroner, medici legali e imprese di pompe funebri a scoprire il tuo nome e la
causa della morte
 Per assisterti quando ti viene richiesto di concedere parti del corpo alla scienza
 Per la ricerca
 Per evitare che tu o altri vi ammaliate o feriate gravemente
 Per aiutare le persone che lavorano per il governo in alcuni casi
 Per fornire informazioni di risarcimento del lavoratore in caso di malattie o ferite sul lavoro
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Quali sono i tuoi diritti?
 Hai diritto a consultare i tuoi PHI e ad ottenerne una copia. Tuttavia, noi non possediamo
tutta la cartella clinica. Se desideri una copia dell'intera cartella clinica, contatta il tuo
medico o la clinica sanitaria.
 Puoi chiederci di cambiare la cartella clinica a nostra disposizione se ritieni che vi siano
errori o omissioni.
 A volte, ci puoi chiedere di non condividere i tuoi PHI. Tuttavia, noi non siamo tenuti ad
accettare la tua richiesta.
 Puoi chiederci di inviare i PHI ad un altro indirizzo rispetto a quello in nostro possesso o in
un altro modo. Possiamo farlo se l'invio all'indirizzo a nostra disposizione potrebbe metterti
in pericolo.
 Puoi chiederci di informarti sulla frequenza con cui, negli ultimi sei anni, abbiamo condiviso i
tuoi PHI con altri. Non possiamo elencare le volte in cui li abbiamo condivisi perché cure
sanitarie, pagamento, motivi economici relativi alle cure sanitarie o alcuni altri motivi non
sono elencati qui.
 Puoi richiedere una copia cartacea della presente informativa, in qualsiasi momento, anche
se l'hai richiesta per e-mail.
 Se paghi l'intero fattura per un servizio, puoi chiedere al tuo medico di non condividere le
informazioni su questo servizio con noi.
Che cosa dobbiamo fare?
 La legge dice che dobbiamo mantenere privati i tuoi PHI, ad eccezione di quanto indicato
nella presente informativa.
 Siamo tenuti a riferirti quando indicato dalla legge sulla privacy.
 Siamo tenuti ad applicare quanto indicato nella presente informativa.
 Siamo tenuti ad inviare i tuoi PHI a un altro indirizzo o ad inviarli in un modo diverso rispetto
alla posta ordinaria se richiesto per motivi sensati, ad esempio se sei in pericolo.
 Siamo tenuti a riferirti se dobbiamo condividere i tuoi PHI dopo che ci hai chiesto di non farlo.
 Siamo tenuti a osservare le leggi statali, se queste indicano che dobbiamo fare più di quanto
dichiarato nel presente documento.
 Siamo tenuti a riferirti se riteniamo che i tuoi PHI non siano stati mantenuto privati.
Cosa fare in caso di domande?
In caso di domande sulle norme sulla privacy o sull'esercizio dei tuoi diritti, contatta i Servizi per
i partecipanti al numero 1-855-817-5789 (TTY 711).
Cosa fare in caso di reclami?
Siamo a tua disposizione. Se ritieni che i tuoi PHI non siano stati protetti, puoi contattare i
Servizi per i partecipanti o il Dipartimento della sanità e dei servizi umani (Department of Health
and Human Services). In caso di reclami, non ti succede niente.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
H8417_15_20225_T_CH1-10 IT CMS Approved 10/12/2014
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Scrivi o contatta il Dipartimento della sanità e dei servizi umani (Department of Health
and Human Services):
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
Jacob Javits Federal Building
26 Federal Plaza - Suite 3312
New York, NY 10278
Ci riserviamo il diritto di modificare questo testo e i modi in cui proteggiamo i tuoi PHI. In tal
caso, ti informeremo sulle modifiche con una newsletter. Li pubblicheremo anche sul sito Web
all'indirizzo www.empireblue.com/FIDA.
Siamo tenuti a osservare le leggi statali, se queste indicano che dobbiamo fare più di quanto
dichiarato nelle Norme federali sulla privacy HIPAA (Federal HIPAA Privacy Rule). La presente
informativa descrive i tuoi diritti e i nostri doveri in base alle leggi statali.
Dati personali
Possiamo chiedere, utilizzare e condividere dati personali (PI), come indicato nella presente
informativa. I tuoi PI non sono pubblici e descrivono chi sei. In genere, vengono raccolti per
motivi assicurativi.
 Possiamo usare i tuoi PI per prendere decisioni relative a:
– Salute
– Abitudini
– Hobby
 Possiamo ottenere i tuoi PI da altre persone o gruppi, tra cui:
– Medici
– Ospedali
– Altre compagnie assicurative
 In alcuni casi, possiamo condividere i tuoi PI con persone o gruppi esterni alla nostra
compagnia senza il tuo OK.
 Ti informeremo prima di qualsiasi operazione per la quale siamo tenuti a offrirti la possibilità
di dire no.
 Ti chiederemo come farci sapere se desideri che non utilizziamo né condividiamo i tuoi PI.
 Hai diritto a vedere e modificare i tuoi PI.
 Ci assicuriamo che i tuoi PI siano protetti.
E. Siamo tenuti a fornire informazioni sul piano FIDA Empire, sui fornitori di rete
e sui servizi coperti
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Come partecipante al piano FIDA Empire, hai il diritto di ottenere informazioni e aggiornamenti
tempestivi da parte nostra. Se non parli l'inglese, siamo tenuti a fornire gratuitamente le
informazioni in una lingua comprensibile. Siamo inoltre tenuti a fornire gratuitamente un
interprete qualificato, qualora ne richieda uno durante gli appuntamenti con i fornitori. Per
eventuali domande sul piano FIDA Empire o per ottenere servizi di interpretariato, contattaci al
numero 1-855-817-5789. Il servizio è gratuito. Possiamo fornire informazioni in varie lingue, tra
cui inglese, spagnolo, russo, italiano, creolo, coreano e cinese tradizionale. Possiamo fornire
informazioni anche in altri formati, come Braille, stampa ingrandita e messaggi vocali. Per ottenere
materiali scritti in una lingua diversa dall'inglese o in un altro formato, contatta i Servizi per i
partecipanti al numero 1-855-817-5789 (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00.
Contatta i Servizi per i partecipanti per ottenere le informazioni indicate di seguito:
 Informazioni su come scegliere o modificare i piani
 Informazioni sul piano FIDA Empire, tra cui:
?
»
Informazioni finanziarie
»
Valutazione del piano FIDA Empire da parte dei partecipanti al piano
»
Numero di ricorsi presentati da parte dei partecipanti
»
Modalità per lasciare il piano FIDA Empire
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 Informazioni sui fornitori di rete e le farmacie di rete, tra cui:
»
Informazioni su come scegliere o cambiare i Medici di base
»
Qualifiche dei fornitori e delle farmacie di rete
»
Modalità di pagamento dei fornitori iscritti alla nostra rete
 Per un elenco dei fornitori e delle farmacie iscritti alla rete del piano FIDA Empire,
consulta l'Elenco dei fornitori e delle farmacie. Per informazioni più dettagliate sui
fornitori o le farmacie, contatta i Servizi per i partecipanti oppure visita il sito Web
www.empireblue.com/FIDA.
 Informazioni sui servizi, i presidi e i farmaci coperti e sulle regole da seguire,
tra cui:
»
Servizi, presidi e farmaci non coperti dal piano FIDA Empire
»
Limiti relativi alla copertura e ai farmaci
»
Regole da seguire per ottenere i servizi, i presidi e i farmaci coperti
 Informazioni sui motivi per cui un servizio, presidio o farmaco non è coperto e cosa
fare al riguardo, tra cui:
»
Richiesta di una motivazione scritta per cui un determinato servizio, presidio o farmaco
non è coperto
»
Richiesta di modifica di una decisione presa
»
Richiesta di pagamento di una fattura ricevuta
F. I fornitori di rete non possono inviarti direttamente un fattura
Medici, ospedali e altri fornitori iscritti alla nostra rete non sono autorizzati a richiederti di pagare
per servizi, presidi o farmaci coperti. Inoltre non sono autorizzati a chiederti di pagare, se il
pagamento da noi effettuato è inferiore a quanto il fornitore ha richiesto o se non è stato
eseguito affatto. Non ti dovrà essere richiesto alcun contributo, premio, deduzione o altra
compartecipazione ai costi. Per informazioni su cosa fare se un fornitore di rete tenta di
richiederti un pagamento per servizi, presidi o farmaci coperti, vedi il capitolo 7 o contatta i
Servizi per i partecipanti.
G. Hai diritto a lasciare il piano FIDA Empire in qualsiasi momento
Nessuno ha il potere di trattenerti nel nostro piano se non lo desideri. Potrai lasciare il piano in
qualsiasi momento. Se lasci il piano FIDA Empire, continuerai comunque a essere incluso nei
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
programmi Medicare e Medicaid. Hai diritto a ottenere il massimo possibile dei servizi sanitari
tramite un piano Original Medicare o Medicare Advantage. Puoi ottenere benefici relativi ai
farmaci da prescrizione Medicare Parte D da un piano per farmaci da prescrizione o da un
piano Medicare Advantage. Hai inoltre diritto a ottenere i servizi di Medicaid tramite altri
programmi, incluso il programma PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly,
Programma di cure “all-inclusive” per gli anziani), Medicaid Advantage Plus, Managed LongTerm Care (Cure a lungo termine gestite) o i servizi a pagamento Medicaid (Medicaid Fee-ForService, Original Medicaid).
H. Hai il diritto di prendere decisioni sulle tue cure sanitarie
Hai diritto a sapere quali sono le opzioni di trattamento disponibili e prendere decisioni
relative ai servizi
Hai diritto a ottenere informazioni esaustive dai medici e da altri fornitori di cure sanitarie nel
momento in cui ottieni servizi. Hai inoltre diritto ad accedere a medici e altri fornitori che siano in
grado di soddisfare le tue esigenze. Ciò include fornitori che siano in grado di assisterti nel
soddisfare le tue esigenze di cure sanitarie, comunicare con te in modo comprensibile e fornire
servizi in luoghi a cui possa avere agevole accesso. Puoi inoltre scegliere di coinvolgere un
familiare o un assistente nelle discussioni relative ai tuoi servizi e trattamenti. Hai diritto a
nominare una persona che parli in tua vece in relazione alle cure di cui hai bisogno.
 Conoscere le scelte. Hai il diritto di essere informato su tutti i tipi di trattamento. Hai il
diritto di discutere e ricevere informazioni dai fornitori riguardo a tutte le opzioni e
alternative di trattamento disponibili, indipendentemente dal costo, e di ricevere
informazioni su tali opzioni in modo comprensibile.
 Conoscere i rischi. Hai il diritto di essere informato di eventuali rischi possibili. Devi essere
informato in anticipo se un servizio o un trattamento fa parte di un esperimento di ricerca.
Hai il diritto di rifiutare i trattamenti sperimentali.
 Hai il diritto di ottenere una seconda opinione. Hai il diritto di vedere un altro fornitore
prima di prendere una decisione su un trattamento.
 Hai il diritto di dire “no”. Hai il diritto di accettare o rifiutare qualsiasi trattamento. Ciò
include il diritto di lasciare l'ospedale o altra struttura medica anche se il fornitore lo
sconsiglia. Hai il diritto di interrompere l'assunzione di un farmaco. Se rifiuti un trattamento o
smetti di prendere un farmaco, non verrai escluso dal piano FIDA Empire. Tuttavia, in tal
caso, devi accettare l'intera responsabilità di ciò che ti può accadere.
 Puoi chiederci di spiegare il motivo per cui un fornitore ha negato una cura. Hai il
diritto di ottenere una spiegazione se il fornitore ha negato una cura che ritieni di
dover ottenere.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 Hai il diritto di ricevere una spiegazione scritta. Se ti sono stati negati servizi, presidi o
farmaci coperti, hai il diritto di ottenere una spiegazione scritta senza doverla richiedere.
 Puoi chiederci di coprire un servizio, presidio o farmaco che era stato negato o che
solitamente non è coperto. Il capitolo 9 spiega come chiedere al piano FIDA Empire o al
tuo Team interdisciplinare (IDT) una decisione in merito alla copertura.
 Puoi prendere parte alla pianificazione delle tue cure. Al momento dell'iscrizione, i
partecipanti al piano FIDA Empire verranno sottoposti a una valutazione complessiva.
Inoltre, incontrerai il tuo IDT per elaborare il tuo Piano dei servizi incentrati sulla persona
(PCSP) ed aggiornarlo, se necessario. Hai il diritto di richiedere una nuova valutazione
complessiva o un aggiornamento del suo PCSP in qualsiasi momento. Per ulteriori
informazioni, vedi il capitolo 1.
 Hai il diritto di ricevere informazioni complete e accurate in relazione al tuo stato di
salute e funzionale da parte del fornitore, del tuo IDT e del piano FIDA Empire.
Hai il diritto di dichiarare che cosa desideri che succeda se dovessi non essere più in
grado di prendere decisioni sulle cure sanitarie per te stesso
A volte le persone non sono in grado di prendere decisioni relative alle cure mediche per se
stessi. Prima che ciò accada, puoi:
 Compilare un modulo scritto per concedere a un'altra persona il diritto di prendere
decisioni sulle cure sanitarie in tua vece.
 Dare ai fornitori istruzioni scritte riguardo alle modalità con cui desideri che approccino le
tue cure sanitarie nel caso in cui non sia più in grado di prendere decisioni per te stesso.
Il documento legale che puoi utilizzare per dare tali istruzioni è denominato dichiarazione
anticipata di trattamento. Esistono diversi tipi di dichiarazione anticipata di trattamento e diversi
nomi per tale documento. Tra questi, per esempio, vi sono il testamento biologico e la delega
per l'assistenza sanitaria. Quando ti iscrivi al piano, verrai informato del tuo diritto di depositare
una dichiarazione anticipata di trattamento. Verrai inoltre informato di tale diritto ogni volta che il
Piano dei servizi incentrati sulla persona viene aggiornato.
Non sei obbligato a depositare una dichiarazione anticipata di trattamento, ma se lo desideri, lo
puoi fare. Cosa fare:
 Richiedere il modulo. Puoi ottenere il modulo dal Medico di base, da un avvocato, da
un'agenzia di servizi legali o da un assistente sociale. Anche altre organizzazioni che
assistono le persone nell'ottenere informazioni su Medicare o Medicaid, quali The New
York City Department of Mental Health and Hygiene e U.S. Living Will Registry possono
avere a disposizione moduli per la dichiarazione anticipata di trattamento. Puoi inoltre
richiedere i moduli contattando i Servizi per i partecipanti.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 Compilare e firmare il modulo. Il modulo ha valore legale. Si raccomanda di richiedere
l'assistenza di un legale per la compilazione.
 Dare una copia alle persone che devono esserne a conoscenza. Si raccomanda di
dare una copia del modulo al Medico di base. Si raccomanda inoltre di darne una copia
alla persona incaricata di prendere decisioni per tuo conto. Puoi scegliere di darne una
copia anche a familiari e amici intimi. Accertati di conservarne una copia in casa.
In caso di un ricovero ospedaliero, se hai firmato una dichiarazione anticipata di trattamento,
presentane una copia all'ospedale.
 L'ospedale ti chiederà se hai firmato una dichiarazione anticipata di trattamento e se lo hai
con te.
 Se hai firmato una dichiarazione anticipata di trattamento, l'ospedale ha moduli a
disposizione e ti chiederà se desideri compilarne uno.
Tieni presente che la sottoscrizione di una dichiarazione anticipata di trattamento è una
tua scelta.
Cosa fare se le tue istruzioni non vengono seguite
Il piano FIDA Empire e i nostri fornitori sono tenuti a rispettare le tue istruzioni. Se hai sottoscritto
una dichiarazione anticipata di trattamento e ritieni che un fornitore non ne abbia rispettato le
istruzioni, puoi inoltrare un reclamo presso la linea per i reclami sugli ospedali del New York State
Department of Health al numero 1-800-804-5447 oppure presso il Centro di assistenza tecnica
per le cure a lungo termine gestite al numero 1-866-712-7197.
I. Hai il diritto di richiedere assistenza
Il capitolo 2 contiene i numeri da contattare per numerose risorse utili. Hai il diritto di richiedere
assistenza senza interferenze da parte del piano FIDA Empire. Puoi richiedere l'assistenza da
agenzie quali l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) o il Garante per le cure a lungo
termine dello Stato di New York (NY State Long Term Care Ombudsman).
 L'ICAN può fornire informazioni e assistenza in relazione alla copertura del piano FIDA
Empire. Puoi contattare l'ICAN al numero 1-844-614-8800. Gli utenti TTY devono
rivolgersi al numero 711.
 Il Garante per le cure a lungo termine dello Stato di New York può fornire informazioni e
assistenza in relazione ai diritti in qualità di residente di una struttura di cura a lungo
termine. Per informazioni su come contattare il garante locale, chiama il numero
1-800-342-9871.
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Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Sono inoltre disponibili altre risorse, incluse quelle indicate nel capitolo 2. Hai il diritto di
chiedere assistenza dalle entità indicate nel capitolo 2 o da qualsiasi altra entità che possa
avere identificato.
J. Hai il diritto di presentare un reclamo e di chiederci di riconsiderare decisioni
che abbiamo preso
Il capitolo 9 spiega che cosa fare qualora abbia problemi o dubbi riguardo alla tua copertura di
servizi o cure. Per esempio, potrai chiederci di prendere una decisione sulla copertura, fare ricorso
per chiederci di modificare una decisione in merito alla copertura o presentare un reclamo.
Hai il diritto di ottenere informazioni in merito ai ricorsi e ai reclami che altri partecipanti hanno
presentato contro il piano FIDA Empire. Per ottenere tali informazioni, contatta i Servizi per i
partecipanti.
Cosa fare se ritieni di essere stato trattato ingiustamente o se i tuoi diritti non sono
rispettati
Se ritieni di essere stato trattato ingiustamente, e non si tratta di un caso di discriminazione per i
motivi indicati a pagina 139, puoi ottenere assistenza nei modi seguenti:
 Puoi contattare i Servizi per i partecipanti e presentare un reclamo nei confronti del
piano FIDA Empire, secondo le modalità delineate al capitolo 9.
 Puoi contattare il programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling,
and Assistance Program) al numero 1-800-701-0501.
 Puoi inoltre contattare Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore
al giorno, 7 giorni a settimana. Gli utenti TTY devono rivolgersi al numero 1-877-4862048.
 Puoi contattare Medicaid al numero 1-800-541-2831. Gli utenti TTY devono rivolgersi al
numero 1-877-898-5849.
Puoi contattare l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero
1-844-614-8800. Gli utenti TTY devono rivolgersi al numero 711.
Hai comunque il diritto di presentare un reclamo interno al piano FIDA Empire, un reclamo
interno a Medicare o al Dipartimento della salute dello Stato di New York (NYSDOH) oppure un
ricorso avverso qualsiasi decisione in merito alla copertura. Le procedure per la presentazione
di reclami o ricorsi sono delineate nel capitolo 9.
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Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Come ottenere ulteriori informazioni sui tuoi diritti
Vi sono vari modi per ottenere ulteriori informazioni sui tuoi diritti:
 Puoi contattare i Servizi per i partecipanti.
 Puoi contattare il programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling,
and Assistance Program) al numero 1-800-701-0501.
 Puoi contattare Medicare.
»
Visita il sito Web di Medicare per leggere o scaricare il documento “Diritti
e tutele di Medicare” (Medicare Rights & Protections) (vai all'indirizzo
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf).
»
Oppure puoi contattare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno,
7 giorni a settimana. Gli utenti TTY devono rivolgersi al numero 1-877-486-2048.
 Puoi contattare Medicaid al numero 1-800-541-2831. Gli utenti TTY devono rivolgersi
al numero 1-877-898-5849.
Puoi contattare l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero
1-844-614-8800. Gli utenti TTY devono rivolgersi al numero 711.
Come ottenere assistenza per comprendere o esercitare i tuoi diritti
Puoi contattare l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero 1-844-614-8800. Gli
utenti TTY devono rivolgersi al numero 711. L'ICAN fornisce informazioni e assistenza
gratuitamente. Non è affiliato al nostro piano.
K. Hai il diritto di suggerire cambiamenti
Hai il diritto di suggerire cambiamenti alle prassi e ai servizi presso il piano FIDA Empire,
Medicare, il Dipartimento della salute dello Stato di New York o qualsiasi altro rappresentante
esterno di tua scelta.
L. In qualità di partecipante al piano FIDA Empire, devi assumerti determinate
responsabilità
Come partecipante al piano FIDA Empire, hai la responsabilità di effettuare quanto indicato di
seguito. Per eventuali domande, contatta i Servizi per i partecipanti.
 Leggi il Manuale del partecipante per apprendere quale copertura è prevista e quali
regole devi rispettare per ottenere servizi, presidi e farmaci coperti. Ciò include la
scelta di un Medico di base e l'uso di fornitori di rete per servizi, presidi e farmaci coperti.
Per eventuali chiarimenti, contatta i Servizi per i partecipanti.
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Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
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informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
»
Per ulteriori informazioni sui servizi e presidi coperti, vedi i capitoli 3 e 4. In questi
capitoli viene spiegato che cosa è coperto e che cosa non lo è, quali sono le regole da
seguire e di quali pagamenti sei responsabile.
»
Per ulteriori informazioni sui farmaci coperti, vedi i capitoli 5 e 6.
 Informaci su eventuali altre coperture sanitarie o di farmaci da prescrizione che
potresti avere. Per informarci, contatta i Servizi per i partecipanti.
»
Siamo tenuti ad accertarci che stia usando tutte le opzioni di copertura a tua disposizione
quando ricevi dei servizi. Tale procedura viene definita coordinamento dei benefici.
»
Per informazioni sul coordinamento dei benefici, vedi il capitolo 1.
 Informa il tuo Medico di base e gli altri fornitori che sei iscritto al piano FIDA
Empire. Mostra la tessera identificativa del piano FIDA Empire ogni volta che ottieni
servizi, presidi o farmaci.
 Collabora con il tuo Medico di base e altri fornitori per ottenere le cure migliori.
» In caso di malattia o lesione, contatta immediatamente il tuo Medico di base o il direttore
sanitario per ottenere istruzioni. Qualora siano necessarie cure di emergenza da fornitori
non iscritti alla rete, avvisare immediatamente il piano FIDA Empire. In caso di
emergenza, chiamare il numero 911.
»
Concedi ai fornitori i tuoi dati personali e sanitari richiesti. Tieniti informato il più
possibile riguardo ai tuoi problemi sanitari. Attieniti ai piani e alle istruzioni di
trattamento accordati con i fornitori.
»
Assicurati che il tuo Medico di base e gli altri fornitori siano a conoscenza dei farmaci che
stai assumendo, inclusi farmaci da prescrizione, farmaci da banco, vitamine e integratori.
»
In caso di domande, non esitare a chiedere. I fornitori sono tenuti a spiegare tutto in
modo comprensibile. Se la risposta a una domanda non risulta chiara, non esitare a
porre ulteriori domande.
»
Comprendi il ruolo del tuo Medico di base, del tuo direttore sanitario e del tuo Team
interdisciplinare (IDT) nel fornire cure o organizzare altri servizi sanitari di cui potresti
avere bisogno.
»
Partecipa all'elaborazione del tuo Piano dei servizi incentrati sulla persona (PCSP)
insieme al tuo IDT e rispetta gli appuntamenti oppure informa il direttore sanitario o il
tuo IDT se puoi rispettare un appuntamento.
 Sii ragionevole. Ci aspettiamo che tutti i nostri partecipanti rispettino i diritti degli altri
partecipanti. Ci aspettiamo inoltre che agisca nel rispetto dell'ambulatorio del tuo Medico di
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
base, dell'ospedale e delle strutture di altri fornitori e che agisca con rispetto nei confronti dei
dipendenti del piano FIDA Empire.
 Assumi la responsabilità dei tuoi pagamenti. In qualità di partecipante al piano FIDA
Empire, i tuoi costi sono nulli. Non dovrai pagare alcun quota, franchigia o costi di
assicurazione.
 Se non sei d'accordo con la decisione del tuo IDT o del piano FIDA Empire di non
coprire un servizio, presidio o farmaco, puoi presentare un ricorso. Per ulteriori
informazioni su come presentare un ricorso, vedi il capitolo 9.
 Informaci di eventuali cambiamenti di domicilio. Se sta per trasferirti, è importante che
ci informi immediatamente. Contatta i Servizi per i partecipanti.
»
Se ti trasferisci al di fuori di tale area, non puoi continuare a partecipare al piano
FIDA Empire. Per informazioni sulla nostra area dei servizi, vedi il capitolo 1. Il Broker
di iscrizione può assisterti nel determinare se ti stai trasferendo al di fuori della nostra
area dei servizi e nell'identificare una copertura Medicare e Medicaid alternativa.
Ricordati, inoltre, in caso di trasferimento, di informare anche Medicare e Medicaid del
nuovo indirizzo. Per i numeri di telefono di Medicare e Medicaid, vedi il capitolo 2.
»
Informaci anche se ti trasferisci all'interno della nostra area dei servizi. Dobbiamo
mantenere i nostri dati sui membri sempre aggiornati e sapere sempre come
poterli contattare.
 Informaci in caso di cambiamenti dei dati personali, inclusi il reddito o il
patrimonio. Devi fornire al piano FIDA Empire informazioni accurate e complete.
»
È importante che ci informi immediatamente se si verifica un cambiamento delle
informazioni personali, quali numero di telefono, indirizzo, stato civile, aggiunte alla tua
famiglia, idoneità o altra copertura assicurativa sanitaria.
»
Se il tuo patrimonio in conti bancari, contanti, certificati di deposito, azioni, polizze
assicurative sulla vita o qualsiasi altro capitale cambiano in alcun modo, informa i
Servizi per i partecipanti e lo Stato di New York.
 Per eventuali domande o dubbi, contatta i Servizi per i partecipanti. Informaci
immediatamente di eventuali problemi.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami (decisioni in merito alla
copertura, ricorsi, reclami)
Contenuto di questo capitolo
Il presente capitolo contiene informazioni sulle decisioni in merito alla tua copertura e sui tuoi
diritti di reclamo e ricorso. Leggi questo capitolo per informazioni su cosa fare se:
 Hai un problema o un reclamo riguardo al piano FIDA Empire.
 Hai bisogno di un servizio, presidio o farmaco che il tuo Team Interdisciplinare (IDT) o il
piano FIDA Empire ha dichiarato non essere tenuto a coprire.
 Non sei d'accordo con una decisione che il tuo IDT o il piano FIDA Empire ha preso in
merito alle tue cure.
 Ritieni che i servizi e presidi coperti terminino troppo presto.
Se hai un problema o dubbi, è sufficiente che legga le parti di questo capitolo riguardanti la tua
situazione specifica. Questo capitolo è suddiviso in varie sezioni per aiutarti a reperire le
informazioni su come agire per determinati problemi o dubbi.
Se hai un problema relativo alla salute o a servizi e supporti a lungo termine
Devi ricevere le cure sanitarie, i farmaci e i servizi e supporti a lungo termine che il tuo Team
interdisciplinare (IDT) determina necessari, indipendentemente dal fatto che siano inclusi nel
Piano dei servizi incentrati sulla persona (PCSP) o che sia emersa una necessità al di fuori del
PCSP. Se hai un problema relativo alle cure, puoi contattare l’Independent Consumer Advocacy
Network (ICAN) al numero 1-844-614-8800 per assistenza. Questo capitolo spiega le varie
opzioni che hai per diversi problemi e reclami. Tuttavia, puoi anche contattare l'ICAN per
ottenere assistenza nell'affrontare un problema.
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Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Sommario
Contenuto di questo capitolo ......................................................................................................... 164
Se hai un problema relativo alla salute o a servizi e supporti a lungo termine ............................... 164
Sezione 1: Introduzione ......................................................................................................... 168
Sezione 1.1: Come agire in caso di problemi ......................................................................... 168
Sezione 1.2: Che cosa si intende per termini legali? .............................................................. 168
Sezione 2: Dove richiedere assistenza ......................................................................................... 169
Sezione 2.1: Dove ottenere ulteriori informazioni e assistenza .............................................. 169
Sezione 3: Problemi relativi alla copertura .................................................................................... 170
Sezione 3.1: Come decidere se presentare un ricorso o un reclamo ..................................... 170
Sezione 4: Decisioni e ricorsi relativi alla copertura ....................................................................... 171
Sezione 4.1: Presentazione delle decisioni e dei ricorsi in merito alla copertura .................... 171
Sezione 4.2: Come ottenere assistenza per le decisioni e per i ricorsi in merito
alla copertura ......................................................................................................................... 171
Sezione 4.3: In quale sezione di questo capitolo è possibile trovare assistenza? .................. 173
Sezione 5: Problemi riguardanti servizi, presidi e farmaci (esclusi i farmaci coperti in base a
Medicare Parte D).................................................................................................................. 175
Sezione 5.1: Quando usare questa sezione........................................................................... 175
Sezione 5.2: Richiesta di una decisione in merito alla copertura ............................................ 176
Sezione 5.3: Ricorso di Livello 1 per servizi, presidi e farmaci (esclusi i farmaci coperti in
base a Medicare Parte D) ...................................................................................................... 179
Sezione 5.4: Ricorso di Livello 2 per servizi, presidi e farmaci (esclusi i farmaci coperti in
base a Medicare Parte D) ...................................................................................................... 183
Sezione 5.5: Problemi di pagamento ..................................................................................... 185
Sezione 6: Farmaci Medicare Parte D ........................................................................................... 187
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Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Sezione 6.1: Cosa fare in caso di problemi nell'ottenere un farmaco di Parte D o per il
rimborso di un farmaco di Parte D ......................................................................................... 187
Sezione 6.2: Cos'è un'eccezione? ......................................................................................... 188
Sezione 6.3: Cose importanti da sapere per richiedere eccezioni .......................................... 189
Sezione 6.4: Come richiedere una decisione in merito alla copertura riguardo a un farmaco
di Parte D o un rimborso per un farmaco di Parte D, inclusa un'eccezione ............................ 190
Sezione 6.5: Ricorso di Livello 1 per farmaci di Parte D ......................................................... 194
Sezione 6.6: Ricorso di Livello 2 per farmaci di Parte D ......................................................... 196
Sezione 7: Richiesta di copertura di una degenza ospedaliera prolungata .................................... 198
Sezione 7.1: Conoscere i propri diritti Medicare ..................................................................... 198
Sezione 7.2: Ricorso di Livello 1 presso l'Organizzazione per il miglioramento della qualità
(QIO) per modificare la data di dimissione dall'ospedale ........................................................ 199
Sezione 7.3: Ricorso di Livello 2 presso l'Organizzazione per il miglioramento della qualità
(QIO) per modificare la data di dimissione dall'ospedale ........................................................ 201
Sezione 7.4: Cosa succede se non rispetto la scadenza per un ricorso? ............................... 202
Sezione 8: Cosa fare se ritieni che l'assistenza sanitaria domiciliare, l'assistenza infermieristica
specializzata o i servizi della struttura di riabilitazione ambulatoriale complessiva (CORF)
vengano terminati troppo presto ............................................................................................ 204
Sezione 8.1: Ti informeremo in anticipo del momento in cui la copertura terminerà ............... 205
Sezione 8.2: Ricorso di Livello 1 presso l'Organizzazione per il miglioramento della qualità
(QIO) per proseguire le cure .................................................................................................. 205
Sezione 8.3: Ricorso di Livello 2 presso l'Organizzazione per il miglioramento della qualità
(QIO) per proseguire le cure .................................................................................................. 208
Sezione 8.4: Cosa succede se non rispetto la scadenza per presentare un ricorso di Livello
1 presso la QIO?.................................................................................................................... 209
Sezione 9: Avanzamento del ricorso oltre il Livello 2 ..................................................................... 212
Sezione 9.1: Fasi successive per i servizi, presidi e farmaci (esclusi i farmaci coperti in
base a Medicare Parte D) ...................................................................................................... 212
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Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Sezione 9.2: Fasi successive per i farmaci coperti in base a Medicare Parte D ..................... 212
Sezione 10: Come presentare un reclamo .................................................................................... 213
Sezione 10.1: Reclami interni ................................................................................................ 214
Sezione 10.2: Reclami esterni ............................................................................................... 215
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Sezione 1: Introduzione
Sezione 1.1: Come agire in caso di problemi
Questo capitolo contiene istruzioni su come agire in caso di problemi relativi al piano FIDA Empire
oppure ai servizi o a un pagamento. I processi indicati sono stati approvati da Medicare e
Medicaid. Ciascun processo include un elenco di regole, procedure e scadenze, che devono
essere rispettate da noi e da te.
Sezione 1.2: Che cosa si intende per termini legali?
Per alcune delle regole e delle scadenze contenute in questo capitolo vengono utilizzati termini
legali complessi. Molti di tali termini possono risultare difficili da comprendere, pertanto abbiamo
utilizzato parole più semplici al posto di determinati termini legali. Abbiamo utilizzato quante meno
abbreviazioni possibile.
Per esempio, scriveremo:
 “decisione in merito alla copertura” anziché “deliberazione aziendale” o “deliberazione
sulla copertura”
 “decisione accelerata in merito alla copertura” anziché “deliberazione celere”
La comprensione e conoscenza del significato dei termini legali formali può essere d'aiuto per
comunicare in modo più chiaro, pertanto forniamo anche tali termini.
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Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Sezione 2: Dove richiedere assistenza
Sezione 2.1: Dove ottenere ulteriori informazioni e assistenza
A volte può essere difficile iniziare o seguire un processo per la risoluzione di un problema. Ciò
può accadere in particolare quando non ti senti bene o hai poca energia. Altre volte può accadere
che non si abbiano le conoscenze necessarie per fare il passo successivo.

In questi casi, puoi chiedere l'assistenza dell'Independent Consumer Advocacy
Network (ICAN)
Per capire da dove iniziare, puoi sempre contattare l'ICAN. L'ICAN può rispondere alle tue
domande e assisterti nel comprendere che cosa fare per affrontare un problema. L'ICAN non è
collegato in alcun modo con il piano FIDA Empire o con compagnie di assicurazione o piani
sanitari. L'ICAN può assisterti nel comprendere i tuoi diritti e come condividere i tuoi dubbi o il
tuo disaccordo. L'ICAN può inoltre assisterti nel comunicarci i tuoi dubbi o il tuo disaccordo. Il
numero verde dell’ICAN è 1-844-614-8800. I servizi sono gratuiti.

In questi casi, puoi chiedere l'assistenza del Programma di assistenza per
l'assicurazione sanitaria statale
Puoi inoltre contattare il programma SHIP (State Health Insurance Assistance Program, Programma
di assistenza per l'assicurazione sanitaria statale). Nello Stato di New York, il programma SHIP è
denominato HIICAP (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program,
Programma di informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione sanitaria). Il programma
HIICAP non è collegato in alcun modo con noi o con compagnie di assicurazione o piani sanitari. Il
programma HIICAP dispone di consulenti addestrati e i servizi sono gratuiti. Il numero di telefono
per il programma HIICAP è 1-800-701-0501.

Come ottenere assistenza da Medicare
Per ottenere assistenza con eventuali problemi, puoi inoltre contattare direttamente Medicare.
Vi sono due modi per contattare Medicare:
 Contatta il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, 7 giorni a
settimana. Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-877-486-2048. La chiamata è gratuita.
 Visita il sito Web Medicare (http://www.medicare.gov).
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Sezione 3: Problemi relativi alla copertura
Sezione 3.1: Come decidere se presentare un ricorso o un reclamo
In caso di problemi o dubbi, è sufficiente che legga le parti di questo capitolo che descrivono il
processo per il tuo determinato tipo di problematica. La tabella seguente può aiutarti a
individuare la sezione corretta di questo capitolo per i ricorsi e i reclami.
Il problema o i dubbi riguardano la copertura?
(Inclusi problemi relativi al fatto che determinati servizi, presidi o farmaci da prescrizione
siano coperti o meno, riguardo al modo in cui sono coperti, e riguardo al pagamento di
servizi, presidi o farmaci da prescrizione)
Sì.
Il problema riguarda la copertura.
Vai alla sezione successiva del presente
capitolo, Sezione 4, “Decisioni e ricorsi
relativi alla copertura”.
?
No.
Il problema non riguarda la copertura.
Vai alla Sezione 10 alla fine di questo
capitolo: “Come presentare un reclamo”.
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Sezione 4: Decisioni e ricorsi relativi alla copertura
Sezione 4.1: Presentazione delle decisioni e dei ricorsi in merito alla copertura
Il processo per chiedere decisioni in merito alla copertura e presentare ricorsi affronta i problemi
relativi ai tuoi benefici e alla tua copertura. Include anche i problemi relativi ai pagamenti.

Che cos'è una decisione in merito alla copertura?
Una decisione in merito alla copertura è una decisione iniziale presa dal tuo Team
interdisciplinare (IDT), dal piano FIDA Empire o da uno specialista autorizzato in merito ai benefici
e alla copertura o in merito all'ammontare che il piano FIDA Empire pagherà per i tuoi servizi
sanitari, presidi e farmaci. Il tuo IDT, il piano FIDA Empire o uno specialista autorizzato prende
una decisione in merito alla copertura ogni volta che decide che cosa viene coperto per te e
quanto il piano FIDA Empire pagherà. Gli specialisti autorizzati includono dentisti, optometristi,
oftalmologi e audiologi.
Qualora tu o il tuo fornitore non siate sicuri se un servizio, presidio o farmaco è coperto dal
piano FIDA Empire, potete chiedere una decisione in merito alla copertura prima che il servizio,
presidio o farmaco venga fornito.

Cos'è un ricorso?
Un ricorso è un modo formale di chiederci di prendere in esame una decisione presa dal tuo
IDT, dal piano FIDA Empire o da uno specialista autorizzato e di chiederci di modificarla se
ritieni che sia stato commesso un errore. Per esempio, il tuo IDT, il piano FIDA Empire o uno
specialista autorizzato potrebbero decidere che un servizio, presidio o farmaco che richiedi non
è coperto. Se tu o il tuo fornitore non siete d'accordo con tale decisione, potete
presentare ricorso.

Nota: sei membro del tuo IDT. Tuttavia, puoi presentare un ricorso anche se hai partecipato
alle discussioni che hanno condotto alla decisione in merito alla copertura per la quale
desideri presentare un ricorso.
Sezione 4.2: Come ottenere assistenza per le decisioni e per i ricorsi in merito alla
copertura

Chi è possibile contattare per ottenere assistenza nel chiedere una decisione in
merito alla copertura o presentare un ricorso?
Puoi contattare una delle seguenti persone per ottenere assistenza:
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
 I Servizi per i partecipanti al numero 1-855-817-5789 (TTY 711).
 Il tuo direttore sanitario al numero 1-855-817-5789 (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle
8:00 alle 20:00.
 L'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) per assistenza a titolo gratuito. Il
numero di telefono è 1-844-614-8800.
 Il programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance
Program, Programma di informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione
sanitaria) per assistenza a titolo gratuito. Il programma HIICAP è un'organizzazione
indipendente. Non è collegato al nostro piano. Il numero di telefono è 1-800-701-0501.
 Il tuo fornitore. Il fornitore può richiedere una decisione in merito alla copertura o
presentare un ricorso per tuo conto.
 Un amico o un familiare che ti possa aiutare o fare le tue veci. Puoi nominare un'altra
persona che agisca per tuo conto in qualità di “rappresentante” per chiedere una
decisione in merito alla copertura o presentare un ricorso.
»
Se desideri che un amico, un parente o un'altra persona funga da tuo rappresentante,
puoi compilare un modulo di “Nomina di rappresentante” (Appointment of
Representative) o puoi scrivere e firmare una procura per la persona che desideri
come rappresentante.
o
Per compilare un modulo di “Nomina di rappresentante”, contatta i Servizi per i
partecipanti e richiedere il modulo. Il modulo è inoltre disponibile sul sito Web di
Medicare all'indirizzo http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696. Il
modulo darà alla persona il permesso di agire per tuo conto. Devi consegnarci
una copia del modulo firmato; OPPURE
o
Puoi scrivere una lettera e inviarla al piano FIDA Empire oppure chiedere alla
persona indicata come rappresentante nella lettera di inviarla al piano
FIDA Empire.
 Hai inoltre il diritto di chiedere che un legale agisca per tuo conto. Puoi contattare il
tuo legale o ottenere il nome di un legale da una associazione locale o da altro servizio di
referenza. Alcuni gruppi legali forniscono servizi legali a titolo gratuito per persone con
determinati requisiti. Se desideri essere rappresentato da un legale, devi compilare il
modulo di Nomina di rappresentante.
Tuttavia, non è necessario essere rappresentati da un legale per chiedere una
decisione in merito alla copertura o per presentare un ricorso di qualsiasi tipo.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Sezione 4.3: In quale sezione di questo capitolo è possibile trovare assistenza?
Vi sono quattro diversi tipi di situazioni che prevedono decisioni e ricorsi in merito alla copertura.
Ciascuna situazione ha regole e scadenze diverse. Questo capitolo è suddiviso in diverse
sezioni per aiutarti a individuare le regole da seguire. È sufficiente leggere la sezione relativa al
tuo problema:

La Sezione 5 di questo capitolo fornisce informazioni su cosa fare in caso di problemi
relativi a servizi, presidi o farmaci (esclusi i farmaci Medicare Parte D). Per esempio, usa
la Sezione 5 se:
o
Non stai ottenendo le cure mediche di cui hai bisogno e ritieni che tali cure siano
coperte dal piano FIDA Empire.
o
Il tuo Team interdisciplinare (IDT), il piano FIDA Empire o uno specialista
autorizzato non hanno approvato servizi, presidi o farmaci che il fornitore intende
fornirti, e tu ritieni che tali cure dovrebbero essere coperte.

o
Hai ricevuto servizi o presidi che ritieni dovrebbero essere coperti, ma il tuo IDT,
il piano FIDA Empire o uno specialista autorizzato hanno deciso che il piano
FIDA Empire non pagherà tali cure.
o
Hai ottenuto e pagato servizi o presidi che ritenevi fossero coperti, e richiedi un
rimborso da parte del piano FIDA Empire.
o
Vieni informato che la copertura per le cure che stai ottenendo è stata ridotta o
interrotta, e non sei d'accordo con tale decisione.


?
NOTA: usa la Sezione 5 solo se si tratta di farmaci non coperti in base
alla Parte D. I farmaci contenuti nell'Elenco dei farmaci coperti
contrassegnati con un asterisco (*) non sono coperti in base alla Parte D.
Per istruzioni relative al processo di ricorso per farmaci coperti in base
alla Parte D, vedi la sezione 6.
NOTA: se la copertura che verrà interrotta è per cure ospedaliere,
assistenza sanitaria a domicilio, cure presso centri di assistenza
infermieristica avanzata o servizi della struttura di riabilitazione
ambulatoriale complessiva (CORF), devi leggere un'altra sezione di
questo capitolo, in quanto per tali tipi di cure si applicano regole
specifiche. Vedi le Sezioni 7 e 8.
La Sezione 6 di questo capitolo fornisce informazioni relative ai farmaci coperti in base
alla Parte D. Per esempio, usa questa sezione se:
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE

o
Desideri chiedere al piano FIDA Empire o al tuo IDT di fare un'eccezione per
coprire un farmaco di Parte D che non è incluso nell'Elenco
dei farmaci coperti (Elenco dei farmaci) del piano.
o
Desideri chiedere al piano FIDA Empire o al tuo IDT di revocare i limiti sulla
quantità di farmaco che puoi ottenere.
o
Desideri chiedere al piano FIDA Empire o al tuo IDT di coprire un farmaco che
richiede l'approvazione preventiva.
o
Il piano FIDA Empire o il tuo IDT non hanno approvato la tua richiesta di
eccezione e tu o il tuo fornitore ritenete che tale eccezione avrebbe dovuto
essere approvata.
o
Desideri chiedere al piano FIDA Empire o al tuo IDT di pagare farmaci da
prescrizione già acquistati (ciò significa chiedere al piano FIDA Empire o al tuo
IDT di prendere una decisione in merito alla copertura su un pagamento).
La Sezione 7 di questo capitolo fornisce informazioni su come chiedere una degenza
ospedaliera prolungata se ritieni che il fornitore ti stia dimettendo troppo presto. Usa
questa sezione se:
o

Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Sei in ospedale e ritieni che il fornitore abbia richiesto la tua dimissione
dall'ospedale troppo presto.
La Sezione 8 di questo capitolo fornisce informazioni per i casi in cui ritieni che l'assistenza
sanitaria domiciliare, l'assistenza infermieristica specializzata o i servizi della struttura di
riabilitazione ambulatoriale complessiva (CORF) vengano terminati troppo presto.
In caso di dubbi su quale sezione consultare, contatta i Servizi per i partecipanti al numero
1-855-817-5789 (TTY 711). Puoi ottenere assistenza o informazioni anche dall'Independent
Consumer Advocacy Network (ICAN) contattando il numero 1-844-614-8800.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Sezione 5: Problemi riguardanti servizi, presidi e farmaci (esclusi i farmaci coperti
in base a Medicare Parte D)
Sezione 5.1: Quando usare questa sezione
Questa sezione riguarda i casi in cui vi siano problemi con la copertura di servizi medici, di salute
comportamentale e di cure a lungo termine. Riguarda, inoltre, i problemi con farmaci non coperti
in base alla Parte D. I farmaci contenuti nell'Elenco dei farmaci coperti contrassegnati con un
asterisco (*) non sono coperti in base alla Parte D. Per ulteriori informazioni sui ricorsi relativi a
farmaci coperti in base alla Parte D, vedi la sezione 6 di questo capitolo.
Questa sezione indica come agire se ti trovi in una delle situazioni seguenti:
1. Ritieni che il piano FIDA Empire copra un servizio medico, di salute comportamentale
o di cure a lungo termine di cui hai bisogno ma che non stai ottenendo.
Cosa fare: Puoi chiedere al tuo Team interdisciplinare (IDT), al piano FIDA
Empire o a uno specialista autorizzato di prendere una decisione in merito alla
copertura. Per informazioni su come chiedere una decisione in merito alla
copertura, vai alla Sezione 5.2 (pagina 175). Se non sei d'accordo con la
decisione in merito alla copertura, puoi presentare un ricorso.
2. Il tuo IDT, il piano FIDA Empire o uno specialista autorizzato non hanno approvato
le cure che il fornitore intende somministrarti, e tu ritieni che tali cure avrebbero
dovuto essere approvate.
Cosa fare: Puoi presentare un ricorso riguardo alla decisione di non approvare
i servizi. Per informazioni su come presentare un ricorso, vai alla Sezione 5.3
(pagina 178).
3. Hai ricevuto servizi o presidi che ritieni siano coperti, ma il tuo IDT, il piano FIDA
Empire o uno specialista autorizzato hanno deciso che il piano non coprirà tali
servizi o presidi.
Cosa fare: Puoi presentare un ricorso riguardo alla decisione del piano FIDA
Empire di non pagare. Per informazioni su come presentare un ricorso, vai alla
Sezione 5.4 (pagina 182).
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
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Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
4. Hai ottenuto e pagato servizi o presidi che ritenevi fossero coperti, e richiedi un
rimborso da parte del piano FIDA Empire per tali servizi o presidi.
Cosa fare: Puoi chiedere al tuo IDT, al piano FIDA Empire o a uno specialista
autorizzato di autorizzare il piano a rimborsarti. Per informazioni su come
chiedere un pagamento, vai alla Sezione 5.5 (pagina 184).
5. La tua copertura per un determinato servizio sta per essere ridotta, cambiata o
interrotta e non sei d'accordo con tale decisione.
Cosa fare: Puoi presentare un ricorso riguardo alla decisione di ridurre,
cambiare o interrompere il servizio.
NOTA: se la copertura che verrà interrotta è per cure ospedaliere, assistenza
sanitaria a domicilio, cure presso centri di assistenza infermieristica avanzata
o servizi della struttura di riabilitazione ambulatoriale complessiva (CORF), si
applicano regole specifiche. Per ulteriori informazioni, leggi le Sezioni 7 o 8.

In tutti i casi in cui vieni informato che i servizi che stai ottenendo saranno
interrotti, usa le informazioni nella Sezione 5.2 di questo capitolo come guida
per sapere cosa fare.
Sezione 5.2: Richiesta di una decisione in merito alla copertura

Come chiedere una decisione in merito alla copertura per ottenere servizi medici, di
salute comportamentale o di cure a lungo termine

Se vi è un servizio o un presidio di cui ritieni di avere bisogno, chiedi al tuo Team
interdisciplinare (IDT), al piano FIDA Empire o a uno specialista autorizzato di
approvare tale servizio o presidio. A tale scopo, è sufficiente contattare
il tuo direttore sanitario e spiegare che desideri una decisione in merito alla
copertura.
In alternativa, puoi chiamare, scrivere o inviare un fax, o chiedere a un rappresentante
o fornitore di contattarci e chiedere una decisione in merito alla copertura.
?
o
Puoi contattarci al numero: 1-855-817-5789. Gli utenti TTY devono chiamare il numero:
1-800-855-2880.
o
Puoi inviarci un fax al numero: 1-855-817-5792
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o
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Puoi scriverci all'indirizzo: 9 Pine Street, 14th Floor, New York, NY 10005
Una volta inoltrata la richiesta, il tuo IDT, il piano FIDA Empire o uno specialista autorizzato
prenderà una decisione in merito alla copertura.

Quanto tempo è necessario per ottenere una decisione in merito alla copertura?
In genere, sono necessari fino a 3 giorni lavorativi dopo che la richiesta è stata inoltrata. Se non
ricevi una decisione entro 3 giorni lavorativi, puoi presentare un ricorso.

A volte, il tuo IDT, il piano FIDA Empire o uno specialista autorizzato può necessitare di più
tempo per prendere una decisione. In tal caso, riceverai una lettera indicante che
potrebbero occorrere fino ad altri 3 giorni solari. La lettera spiegherà il motivo per cui è
necessario più tempo.
La scadenza per la decisione descritta sopra ha tre eccezioni:
 Per decisioni in merito alla copertura riguardo a servizi sanitari continuativi o in aggiunta
ai servizi correnti, la decisione verrà presa entro 1 giorno lavorativo.
 Per decisioni in merito alla copertura riguardo a servizi di assistenza sanitaria domiciliare
dopo una degenza ospedaliera prolungata, la decisione verrà presa entro 1 giorno
lavorativo. Tuttavia, se il giorno successivo alla richiesta è un giorno festivo o del fine
settimana, la decisione verrà presa entro 72 ore.
 Per decisioni in merito alla copertura riguardanti un servizio o un presidio che hai già
ricevuto, la decisione verrà presa entro 14 giorni solari.

È possibile ottenere una decisione in merito alla copertura in modo più rapido?
Sì. Se è necessaria una decisione più rapida per motivi di salute, puoi richiedere una “decisione
accelerata in merito alla copertura”. Se il tuo IDT, il piano FIDA Empire o uno specialista
autorizzato approva la richiesta, la decisione verrà presa entro 24 ore.
Tuttavia, il tuo IDT, il piano FIDA Empire o uno specialista autorizzato può necessitare di più
tempo. In tal caso, riceverai una lettera indicante che potrebbero occorrere fino ad altri 3 giorni
solari. La lettera spiegherà il motivo per cui è necessario più tempo.
Il termine legale per una “decisione accelerata in merito alla copertura” è “deliberazione
celere”.
Per chiedere una decisione accelerata in merito alla copertura, puoi procedere in tre
modi:
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
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Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)

Contattando il tuo direttore sanitario;

Contattando i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-817-5789 (TTY 711) o
inviandoci un fax al numero 1-855-817-5792; oppure

Chiedendo al proprio fornitore o rappresentante di contattare i Servizi per i
partecipanti.
Di seguito vengono indicate le regole per chiedere una decisione accelerata in merito
alla copertura:
Per ottenere una decisione accelerata in merito alla copertura, devi soddisfare due requisiti:
?
o
Puoi ottenere una decisione accelerata in merito alla copertura solo se stai chiedendo la
copertura di cure mediche o un presidio che non hai ancora ricevuto (non è possibile
chiedere una decisione accelerata in merito alla copertura se la richiesta riguarda un
pagamento di cure mediche o beni che hai già ricevuto).
o
Puoi ottenere una decisione accelerata in merito alla copertura solo se la scadenza
standard di 3 giorni lavorativi potrebbe mettere in serio pericolo la vita, la salute o
la tua capacità di conseguire, mantenere o riguadagnare la funzionalità massima.

Se il fornitore dichiara che necessiti di una decisione accelerata in merito
alla copertura, la ottieni automaticamente.

Se richiedi una decisione accelerata in merito alla copertura senza il supporto
del fornitore, il tuo IDT, il piano FIDA Empire o uno specialista autorizzato deciderà
se accordare la decisione accelerata in merito alla copertura.

Se il tuo IDT, il piano FIDA Empire o uno specialista autorizzato decide che la
tua salute non soddisfa i requisiti per una decisione accelerata in merito alla
copertura, riceverai una lettera. In tal caso il tuo IDT, il piano FIDA Empire o
uno specialista autorizzato adotterà la scadenza standard di 3 giorni lavorativi.

La lettera ti informerà che se il fornitore richiede una decisione accelerata
in merito alla copertura, tale decisione viene accordata automaticamente.

La lettera indicherà inoltre le modalità con cui presentare un “reclamo
accelerato” riguardo alla decisione di offrire una decisione standard in
merito alla copertura piuttosto che una decisione accelerata (per ulteriori
informazioni sul processo per presentare un reclamo, inclusi i reclami
accelerati, vedi la Sezione 10 di questo capitolo).
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
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MANUALE DEL PARTECIPANTE

Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Se la decisione in merito alla copertura riceve risposta affermativa, quando sarà
possibile ottenere il servizio o presidio?
Potrai ottenere il servizio o presidio entro 3 giorni lavorativi (per una decisione standard in
merito alla copertura) o entro 24 ore (per una decisione accelerata in merito alla copertura) dal
momento in cui hai presentato la richiesta. Se il tuo IDT, il piano FIDA Empire o uno specialista
autorizzato estende il tempo richiesto per prendere una decisione in merito alla copertura, potrai
ricevere il servizio entro la fine di tale periodo esteso.

Se la decisione in merito alla copertura riceve risposta negativa, come
vieni informato?
Se la risposta è negativa, riceverai una lettera contenente una spiegazione. Inoltre ne riceverai
notifica telefonica dal piano o dal tuo IDT.

Se il tuo IDT, il piano FIDA Empire o uno specialista autorizzato forniscono una
risposta negativa, hai il diritto di chiederci di riconsiderare e modificare la decisione.
Tale diritto viene esercitato presentando un ricorso. Presentare un ricorso significa
chiedere al piano FIDA Empire di prendere nuovamente in esame la decisione di
negare la copertura.

Se decidi di presentare un ricorso, ciò significa passare al Livello 1 del processo di
reclamo descritto di seguito nella Sezione 5.3.
Sezione 5.3: Ricorso di Livello 1 per servizi, presidi e farmaci (esclusi i farmaci coperti in
base a Medicare Parte D)

Cos'è un ricorso?
Un ricorso è un modo formale di richiedere la revisione e il cambiamento di una decisione in
merito alla copertura se ritieni che sia stato commesso un errore. Se tu o il tuo fornitore non
siete d'accordo con tale decisione, potete presentare ricorso.
In ogni caso è necessario iniziare con un ricorso di Livello 1.

Che cos'è un ricorso di Livello 1?
Un ricorso di Livello 1 è il primo ricorso presentato al piano FIDA Empire. Il piano FIDA Empire
prenderà in esame la decisione in merito alla copertura per verificare se è corretta. L'incaricato
alla revisione sarà una persona all'interno del piano FIDA Empire che non fa parte del tuo Team
interdisciplinare (IDT) e non è stata coinvolta nella decisione iniziale in merito alla copertura.
Una volta completata le revisione, riceverai da parte nostra una decisione scritta. Se è
?
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Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
necessaria una decisione accelerata per motivi di salute, cercheremo inoltre di
avvisarti telefonicamente.
Se la decisione sul ricorso di Livello 1 non ti è favorevole, ti invieremo automaticamente il
ricorso all'Ufficio delle udienze amministrative integrate (Integrated Administrative Hearing
Office) per un ricorso di Livello 2.

Come si presenta un ricorso di Livello 1?
o
Per iniziare un ricorso, tu, il tuo fornitore o un tuo rappresentante dovete contattarci.
Puoi contattarci al numero 1-855-817-5789 (TTY 711) o presentare un ricorso scritto.
Per ulteriori informazioni su come contattarci per un ricorso, vedi il capitolo 2, pagina 18.
o
Puoi richiedere un “ricorso standard” o un “ricorso accelerato”.
o
In caso di ricorso accelerato, contattaci al numero 1-855-817-5789. Gli utenti TTY
devono chiamare il numero 1-800-855-2880.
o
In caso di ricorso standard, il ricorso può essere presentato in forma scritta
o telefonicamente.

La richiesta può essere inviata al seguente indirizzo:
Piano FIDA Empire
Complaints, Appeals and Grievances Department
P.O. Box 61116
Virginia Beach, VA 23466-1116

Il ricorso può essere richiesto anche contattandoci al numero 1-855-817-5789. Gli
utenti TTY devono chiamare il numero 1-800-855-2880.
Il termine legale per un “ricorso accelerato” è “ricorso celere”.
 Altre persone possono presentare il ricorso per mio conto?
Sì. Il fornitore può presentare un ricorso per tuo conto. Oltre al fornitore, anche altre persone
possono presentare un ricorso per tuo conto, ma innanzitutto devi compilare un modulo di
“Nomina di rappresentante” o scrivere e firmare una procura per la persona che desideri come
rappresentante. Il modulo o la procura darà alla persona il permesso di agire per tuo conto.
 Per compilare un modulo di “Nomina di rappresentante”, contatta i Servizi per i
partecipanti e richiedere il modulo. Il modulo è inoltre disponibile sul sito Web di
Medicare all'indirizzo http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o sul
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
nostro sito Web all'indirizzo www.empireblue.com/FIDA. Il modulo darà alla persona il
permesso di agire per tuo conto. Devi consegnarci una copia del modulo firmato;
OPPURE
 Puoi scrivere una lettera e inviarla al piano FIDA Empire oppure chiedere alla persona
indicata come rappresentante nella lettera di inviarla al piano FIDA Empire.

Se il ricorso viene inviato da una persona diversa da te o dal tuo fornitore, dobbiamo
ricevere il modulo di Nomina di rappresentante compilato o la relativa procura prima di
prendere in esame il ricorso.

Entro quanto tempo puoi presentare un ricorso?
Il ricorso deve essere presentato entro 60 giorni solari dalla data della procura ricevuta con il
risultato della decisione in merito alla copertura.
Se la scadenza è trascorsa, ma hai un valido motivo per non averla rispettata, possiamo
concederti altro tempo per presentare il ricorso. Esempi di motivi validi includono: una tua
malattia grave o informazioni errate da parte nostra riguardo alla scadenza per la presentazione
di un ricorso.
 Nota: se stai presentando ricorso perché sei stato informato del fatto che un servizio che
stai ottenendo verrà cambiato o interrotto, il ricorso deve essere presentato più rapidamente
se desideri che il piano continui a fornire tale servizio mentre il processo di ricorso è in atto.
Per ulteriori informazioni, leggi “I miei benefici continueranno durante il ricorso di Livello 1” a
pagina 182.

Posso ottenere una copia della mia documentazione del caso?
Sì. La copia può essere ottenuta su richiesta.

Il mio fornitore può fornire ulteriori informazioni sul ricorso?
Sì, sia tu che il tuo fornitore potete fornirci ulteriori informazioni a supporto del ricorso.

In che modo il piano FIDA Empire prende la decisione in merito al ricorso?
Prendiamo accuratamente in considerazione tutte le informazioni relative alla richiesta di
copertura di servizi o presidi. Quindi verifichiamo che tutte le regole siano state rispettate nel
momento in cui il tuo IDT, il piano FIDA Empire o uno specialista autorizzato ha dato risposta
negativa alla tua richiesta. L'incaricato alla revisione sarà una persona che non fa parte del tuo
IDT e non è stata coinvolta nella decisione originale.
Se ci sono necessarie ulteriori informazioni, potremo richiederle a te o al tuo fornitore.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE

Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Quando si ricevono informazioni su una decisione in merito a un ricorso “standard”?
Se il ricorso riguarda farmaci da prescrizione Medicaid, siamo tenuti a fornire una risposta entro
7 giorni solari dalla data in cui riceviamo il ricorso. Per tutti gli altri ricorsi, siamo tenuti a fornire
una risposta entro 30 giorni solari dalla data in cui riceviamo il ricorso. Se le tue condizioni di
salute lo richiedono, forniremo la nostra decisione prima.
 Tuttavia, se richiedi ulteriore tempo o se ci sono necessarie ulteriori informazioni,
possiamo richiedere fino a 14 giorni solari ulteriori. Se decidiamo di allocare ulteriore
tempo per prendere una decisione, ti invieremo una lettera che spiega il motivo per cui ci
serve altro tempo.
 Se ritieni che non dovremmo allocare ulteriore tempo per prendere una decisione, puoi
presentare un “reclamo accelerato” riguardo alla nostra decisione al riguardo. In tal caso
risponderemo al reclamo accelerato entro 24 ore.
 Se non forniamo una risposta al tuo ricorso “standard” entro 7 giorni solari (per i ricorsi
relativi a farmaci da prescrizione Medicaid) o 30 giorni solari (per tutti gli altri ricorsi), o
entro la fine del tempo ulteriore (se necessario), invieremo automaticamente il caso al
Livello 2 del processo di ricorso. In tal caso ti sarà inviata una notifica.

Se la nostra risposta è affermativa per tutte o parte delle tue richieste, siamo tenuti ad
approvare il servizio o presidio entro 7 giorni solari dal momento in cui riceviamo il ricorso
per un farmaco da prescrizione Medicaid o 30 giorni dal momento in cui riceviamo un altro
tipo di ricorso.

Se la nostra risposta è negativa per tutte o parte delle tue richieste, ti invieremo una
lettera. Tale lettera spiega che il caso è stato inviato all'Ufficio delle udienze amministrative
integrate (Integrated Administrative Hearing Office) per un ricorso di Livello 2. Per ulteriori
informazioni sul processo di ricorso di Livello 2, vai alla Sezione 5.4 di questo capitolo.

Cosa succede nel caso di un “ricorso accelerato”?
Se richiedi un ricorso accelerato, forniremo una risposta entro 72 ore dal momento in cui riceviamo il
ricorso. Se le tue condizioni di salute lo richiedono, forniremo la nostra risposta prima.
 Tuttavia, se richiedi ulteriore tempo o se ci sono necessarie ulteriori informazioni,
possiamo richiedere fino a 14 giorni solari ulteriori. Se decidiamo di allocare ulteriore
tempo per prendere una decisione, ti invieremo una lettera che spiega il motivo per cui ci
serve altro tempo.
 Se non forniamo una risposta entro 72 ore o entro la fine del tempo ulteriore (se necessario),
invieremo automaticamente il caso al Livello 2 del processo di ricorso. In tal caso ti sarà
inviata una notifica.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)

Se la nostra risposta è affermativa per tutte o parte delle tue richieste, siamo tenuti ad
autorizzare o fornire la copertura entro 72 ore dal momento in cui riceviamo il ricorso.

Se la nostra risposta è negativa per tutte o parte delle tue richieste, ti invieremo una
lettera. Tale lettera spiega che il caso è stato inviato all'Ufficio delle udienze amministrative
integrate (Integrated Administrative Hearing Office) per un ricorso di Livello 2. Per ulteriori
informazioni sul processo di ricorso di Livello 2, vai alla Sezione 5.4 di questo capitolo.

I miei benefici continueranno durante il ricorso di Livello 1?
Se il tuo IDT, il piano FIDA Empire o uno specialista autorizzato ha deciso di cambiare o
interrompere la copertura per un servizio, presidio o farmaco che stai ricevendo, ti invieremo
una notifica prima che l'azione proposta venga implementata.
Se non sei d'accordo con l'azione, potrai presentare un ricorso di Livello 1. Continueremo a
coprire il servizio, presidio o farmaco se la tua domanda di ricorso di Livello 1 viene presentata
entro 10 giorni solari dalla data del timbro postale sulla nostra notifica o entro la data effettiva
prevista per l'azione, a seconda del periodo più lungo.
Se rispetti tale scadenza, potrai continuare a ricevere il servizio, presidio o farmaco senza costi
mentre il processo di ricorso è in atto. Tutti gli altri servizi, presidi o farmaci (non interessati dal
ricorso) continueranno a essere disponibili senza costo.
Sezione 5.4: Ricorso di Livello 2 per servizi, presidi e farmaci (esclusi i farmaci coperti in
base a Medicare Parte D)

Se il piano FIDA Empire risponde negativamente al Livello 1, che cosa succede in
seguito?
 Se rispondiamo negativamente a tutte o parte delle richieste del ricorso di Livello 1, ti
invieremo automaticamente il caso al processo di ricorso di Livello 2 per la revisione da
parte dell'Ufficio delle udienze amministrative integrate.

Che cos'è un ricorso di Livello 2?
Un ricorso di Livello 2 è un secondo ricorso che viene preso in considerazione dall'Ufficio delle
udienze amministrative integrate (IAHO). L'IAHO è un'organizzazione indipendente che non è
collegata al piano FIDA Empire. L'IAHO è parte dell'Unità delle udienze amministrative FIDA
(FIDA Administrative Hearing Unit) presso l'Ufficio statale di assistenza temporanea e per la
disabilità (Office of Temporary and Disability Assistance, OTDA).
?
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Che cosa succede durante il ricorso di Livello 2?
Il piano FIDA Empire invierà automaticamente tutti i ricorsi negati di Livello 1 all'IAHO per un
ricorso di Livello 2. Il piano FIDA Empire ti avviserà che il caso è stato inviato al Livello 2 e che
l'IAHO si metterà in contatto con te. La notifica fornirà inoltre le informazioni per contattare l'IAHO
qualora non vi sia alcun contatto per programmare l'udienza del ricorso di Livello 2. Dovresti
ricevere una Notifica di udienza amministrativa (Notice of Administrative Hearing) da parte
dell'IAHO almeno 10 giorni solari prima della data dell'udienza. L'udienza sarà condotta da un
consigliere-auditore di persona o al telefono. Potrai richiedere al piano FIDA Empire una copia
della documentazione del caso.
Il ricorso di Livello 2 potrà essere “standard” o “accelerato”. Se il ricorso di Livello 1 era di tipo
accelerato, anche il ricorso di Livello 2 sarà automaticamente di tipo accelerato. Inoltre, se
l'IAHO determina che hai diritto a un ricorso accelerato, il processo accelerato sarà applicato
automaticamente. In caso contrario, il ricorso sarà standard.

Ricorso di Livello 2 standard: Se il ricorso standard riguarda farmaci da prescrizione
Medicaid, l'IAHO deve fornire una risposta entro 7 giorni solari dalla data in cui riceviamo il
ricorso. Per tutti gli altri ricorsi standard, l'IAHO deve fornire una risposta entro 90 giorni solari
dalla data in cui il ricorso è stato presentato presso il piano FIDA Empire. Se le tue condizioni
di salute lo richiedono, l'IAHO fornirà la sua decisione prima.

Ricorso di Livello 2 accelerato: L'IAHO deve fornire una risposta entro 72 ore dal
momento in cui riceve il ricorso.

I miei benefici continueranno durante il ricorso di Livello 2?
Se sei risultato idoneo per la continuazione dei benefici nel momento in cui hai presentato il
ricorso di Livello 1, tali benefici per i servizi, presidi o farmaci interessati dal ricorso continueranno
a essere disponibili durante il Livello 2. Per informazioni su come continuare a ottenere i benefici
durante i ricorsi di Livello 1, vai a pagina 17.
Tutti gli altri servizi, presidi e farmaci (non interessati dal ricorso) continueranno a essere
disponibili senza costo.

Come vieni a conoscenza della decisione?
Quando l'IAHO prende una decisione, ti invia una lettera in cui spiega la decisione e fornisce le
informazioni riguardo a ulteriori diritti di ricorso. Se era stato approvato un ricorso accelerato,
l'IAHO comunicherà la decisione anche telefonicamente.

?
In caso di risposta affermativa da parte dell'IAHO a tutte o parte delle tue richieste, il piano
FIDA Empire deve autorizzare i presidi o servizi immediatamente (entro non più di 1 giorno
lavorativo dalla data della decisione).
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)

In caso di risposta negativa da parte dell'IAHO a tutte o parte delle tue richieste, ciò significa
che concorda con la decisione di Livello 1. Tale situazione viene definita “conferma della
decisione” o “rigetto del ricorso”. La decisione dell'IAHO può essere ulteriormente sottoposta
a ricorso.

Se la decisione dell'IAHO è negativa per tutte o parte delle tue richieste, puoi
presentare un altro ricorso?

Se non sei d'accordo con la decisione dell'IAHO, puoi presentare ulteriore ricorso di
Livello 3 al Consiglio dei ricorsi di Medicare (Medicare Appeals Council, MAC). La
decisione dell'IAHO non viene inoltrata automaticamente al MAC. Tale ricorso deve
essere richiesto da te. Le istruzioni per la presentazione di un ricorso al MAC saranno
allegate alla notifica della decisione dell'IAHO.
Per ulteriori informazioni sugli ulteriori livelli di ricorso, vedi la Sezione 9 di questo capitolo.
Sezione 5.5: Problemi di pagamento
Il piano FIDA Empire ha regole per l'ottenimento di servizi, presidi e farmaci. Una delle regole
prevede che i servizi, presidi e farmaci che ricevi devono essere coperti dal piano FIDA Empire.
Un'altra regola prevede che debba ottenere i servizi da fornitori con cui il piano FIDA Empire
collabora. Il capitolo 3 Sezione B, pagina 28 spiega le regole. Se rispetti tutte le regole, il piano
FIDA Empire pagherà i tuoi servizi.
In caso di dubbi in merito al fatto che il piano FIDA Empire paghi un servizio, consulta il tuo
direttore sanitario. Il tuo direttore sanitario sarà in grado di dire se è probabile che il piano FIDA
Empire paghi i servizi o se devi chiedere una decisione in merito alla copertura al piano
FIDA Empire.
Se scegli di ottenere un servizio, presidio o farmaco che non è coperto dal piano FIDA Empire o
se ottieni un servizio, presidio o farmaco da un fornitore con cui il piano FIDA Empire non
collabora, il piano FIDA Empire non paga automaticamente tale servizio, presidio o farmaco. In
tal caso, potresti dover pagare tali servizi, presidi e farmaci per tuo conto. Se desideri chiederci
il pagamento di cure mediche, leggi il capitolo 7 di questo opuscolo: Richiesta di pagamento per
fatture ricevute da te per servizi, presidi o farmaci coperti. Il capitolo 7 descrive le situazioni in
cui potresti dover richiedere un rimborso o il pagamento di una fattura che hai ricevuto da un
fornitore. Il capitolo spiega anche come inviarci la documentazione per richiederci di effettuare
un pagamento.
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
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Come chiedere al piano FIDA Empire di rimborsare servizi o presidi per i quali
hai pagato?
Se richiedi un rimborso, stai chiedendo al piano FIDA Empire o al tuo Team interdisciplinare (IDT)
una decisione in merito alla copertura. Il piano FIDA Empire o il tuo IDT deciderà se un servizio,
presidio o farmaco che hai pagato è coperto e verificherà che abbia rispettato tutte le regole per
l'uso della copertura.
 Se i servizi, presidi o farmaci che hai pagato sono coperti e hai rispettato tutte le regole, ti
rimborseremo il costo di tali servizi, presidi o farmaci entro 60 giorni solari dalla data in cui
abbiamo ricevuto la richiesta.
Oppure, se non hai pagato i servizi, presidi o farmaci, invieremo il pagamento
direttamente al fornitore. L'invio del pagamento corrisponde a una risposta affermativa
alla richiesta di decisione in merito alla copertura.
 Se i servizi, presidi o farmaci non sono coperti o non hai rispettato tutte le regole, ti
invieremo una lettera per informarti che non pagheremo i servizi, presidi o farmaci,
spiegandone il motivo.

Cosa succede se il piano FIDA Empire dichiara che non pagherà?
Se non sei d'accordo con la decisione del piano FIDA Empire o del tuo IDT, puoi presentare
un ricorso. Attieniti al processo descritto nella sezione 5.3. Osservando le seguenti
istruzioni, nota:
 Se presenti un ricorso per un rimborso, siamo tenuti a fornirti una risposta entro 60 giorni
solari dalla data in cui riceviamo il ricorso.
 Se ci chiedi di rimborsare servizi, presidi o farmaci che hai già ricevuto e pagato, non sei
autorizzato a chiedere un ricorso accelerato.

Se rispondiamo negativamente al ricorso, invieremo automaticamente il caso all'Ufficio delle
udienze amministrative integrate (IAHO). In tal caso, ti invieremo una notifica scritta.
o Se l'IAHO ribalta la decisione del piano e dichiara che dobbiamo rimborsarti, siamo tenuti
a inviare il pagamento a te o al tuo fornitore entro 30 giorni solari. Se la risposta al tuo
ricorso è affermativa a qualsiasi stadio del processo di ricorso dopo il Livello 2, il piano
FIDA Empire è tenuto a inviare a te o al tuo fornitore il pagamento richiesto entro 60
giorni solari.
o Se la risposta dell'IAHO al ricorso è negativa, significa che è d'accordo con la
decisione del piano di non approvare la tua richiesta (tale situazione viene definita
“conferma della decisione” o “rigetto del ricorso”). Puoi fare ricorso riguardo a tale
decisione appellandoti al Consiglio dei ricorsi di Medicare (Medicare Appeals Council,
MAC), come indicato nella Sezione 9 di questo capitolo.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Sezione 6: Farmaci Medicare Parte D
Sezione 6.1: Cosa fare in caso di problemi nell'ottenere un farmaco di Parte D o per il
rimborso di un farmaco di Parte D
La tua copertura al piano FIDA Empire include numerosi farmaci da prescrizione. La maggior
parte di tali farmaci sono “farmaci di Parte D”. Vi sono alcuni farmaci che non sono coperti in base
a Medicare Parte D, ma sono coperti da Medicaid. Questa sezione si applica solo ai ricorsi
relativi ai farmaci di Parte D.
o

L'Elenco dei farmaci coperti (Elenco dei farmaci) include alcuni farmaci contrassegnati
con un asterisco (*). Tali farmaci non sono farmaci di Parte D. I ricorsi o le decisioni in
merito alla copertura riguardo ai farmaci contrassegnati con un asterisco (*)seguono il
processo di cui alla Sezione 5.
Posso chiedere una decisione in merito alla copertura o presentare un ricorso
riguardo i farmaci da prescrizione di Parte D?
Sì. Di seguito vengono forniti degli esempi di decisioni in merito alla copertura che è possibile
richiedere al piano FIDA Empire o al tuo Team interdisciplinare (IDT) di prendere riguardo a
farmaci di Parte D:
 Puoi chiedere al piano FIDA Empire o al tuo IDT di fare un'eccezione,
per esempio:
»
Chiedendo al piano FIDA Empire o al tuo IDT di coprire un farmaco di Parte D che non
è incluso nel nostro Elenco dei farmaci coperti (Elenco dei farmaci).
»
Chiedendo al piano FIDA Empire o al tuo IDT di revocare una limitazione alla copertura
per un farmaco (come per esempio i limiti sulla quantità di farmaco che puoi ottenere).
 Puoi chiedere al piano FIDA Empire o al tuo IDT se un farmaco è coperto per te (per
esempio, quando il farmaco è incluso nell'Elenco dei farmaci del piano FIDA Empire, ma è
necessaria l'approvazione da parte nostra prima che sia coperto per te).
»
Nota: se la farmacia ci informa che la tua prescrizione non può essere accettata,
riceverai una notifica con spiegazioni relative alla persona da contattare per una
decisione in merito alla copertura.
 Puoi chiedere al piano FIDA Empire o al tuo IDT di decidere che il piano FIDA Empire deve
pagare per un farmaco da prescrizione che hai già acquistato. Ciò significa chiedere una
decisione in merito alla copertura riguardo a un pagamento.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Il termine legale per una decisione in merito alla copertura riguardo ai farmaci di Parte
D è “deliberazione sulla copertura”.
Se non sei d'accordo con la decisione in merito alla copertura presa dal piano o dal tuo IDT,
puoi presentare un ricorso. Questa sezione fornisce informazioni sia sulle modalità per chiedere
decisioni in merito alla copertura sia sulle modalità per presentare un ricorso.
Usa la tabella di seguito per determinare quale parte contiene informazioni per la tua situazione:
In quale di queste situazioni ti trovi?
Hai bisogno di un
farmaco che non è
incluso nell'Elenco
dei farmaci o desideri
che revochiamo una
regola o una
limitazione riguardo a
un farmaco che
copriamo?
Desideri che
copriamo un farmaco
incluso nel nostro
Elenco dei farmaci e
ritieni di soddisfare
le eventuali regole e
limitazioni del piano
(quali l'approvazione
preventiva) per il
farmaco di cui
hai bisogno?
Desideri chiederci
un rimborso per un
farmaco che hai già
ricevuto e pagato?
Sei già stato
informato del fatto
che non copriremo
o pagheremo un
farmaco nel modo
desiderato?
Puoi chiedere al
piano o al tuo IDT di
fare un'eccezione (si
tratta di un tipo di
decisione in merito
alla copertura).
Puoi chiedere al
piano o al tuo IDT
di prendere una
decisione in merito
alla copertura.
Puoi chiedere al
piano o al tuo IDT
di effettuare un
rimborso (si tratta di
un tipo di decisione
in merito alla
copertura).
Puoi presentare un
ricorso (ciò significa
che chiedi al piano
di riconsiderare una
decisione presa).
Inizia dalla Sezione
6.2 di questo capitolo.
Vedi anche le Sezioni
6.3 e 6.4.
Vai alla Sezione 6.4
di questo capitolo.
Vai alla Sezione 6.5
di questo capitolo.
Vai alla Sezione 6.4
di questo capitolo.
Sezione 6.2: Cos'è un'eccezione?
Un'eccezione è il permesso di ottenere la copertura per un farmaco che normalmente non è incluso
nel nostro Elenco dei farmaci coperti o di usare un farmaco senza determinate regole e limitazioni.
Se un farmaco non è incluso nel nostro Elenco dei farmaci coperti o non è coperto nel modo
desiderato, puoi chiedere al piano o al tuo Team interdisciplinare (IDT) di fare un'”eccezione”.
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Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Quando richiedi un'eccezione, il professionista che effettua la prescrizione deve spiegare i
motivi medici per cui l'eccezione è necessaria per te.
Di seguito vengono forniti esempi di eccezioni che tu o il professionista che effettua la
prescrizione potete richiedere al piano o al tuo IDT:
1. Copertura di un farmaco di Parte D che non è incluso nel nostro Elenco dei farmaci coperti
(Elenco dei farmaci).
2. Revoca di una limitazione alla nostra copertura. Per determinati farmaci inclusi nel nostro
Elenco dei farmaci si applicano regole e limitazioni aggiuntive (per ulteriori informazioni, vai
al capitolo 5).
 Le regole e limitazioni aggiuntive relative alla copertura di determinati farmaci includono:
»
L'obbligo di usare la versione generica di un farmaco piuttosto che quella di marca.
»
L'obbligo di ottenere l'approvazione prima che il piano FIDA Empire copra il farmaco per te
(a volte, tale procedura è denominata “autorizzazione preventiva”).
»
L'obbligo di provare un farmaco diverso prima che il piano FIDA Empire copra il
farmaco che stai richiedendo (a volte, tale procedura è denominata “terapia per fasi”).
»
Limiti di quantità. Per determinati farmaci il piano FIDA Empire limita la quantità di
farmaci che puoi ottenere.
Il termine legale per chiedere di revocare una limitazione relativa alla copertura di un
farmaco è denominata talvolta richiesta di “eccezione al formulario”.
Sezione 6.3: Cose importanti da sapere per richiedere eccezioni

Il professionista che effettua la prescrizione deve spiegarci i motivi medici
Il professionista che effettua la prescrizione deve fornire al piano FIDA Empire o al tuo Team
interdisciplinare (IDT) una dichiarazione in cui spiega i motivi medici per cui l'eccezione viene
richiesta. La decisione in merito all'eccezione sarà più rapida se tali informazioni vengono incluse
nel momento in cui richiedi l'eccezione.
In genere, il nostro Elenco dei farmaci include più di un farmaco per il trattamento di una
condizione particolare. Tali diverse possibilità sono denominate farmaci “alternativi”. Se un
farmaco alternativo è altrettanto efficace del farmaco che richiedi e non causa ulteriori effetti
collaterali o altri problemi sanitari, in genere il piano FIDA Empire p o il tuo IDT non approverà la
richiesta di un'eccezione.

Il piano FIDA Empire o il tuo IDT fornirà una risposta affermativa o negativa alla tua
richiesta di eccezione
?
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Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
 Se il piano FIDA Empire o il tuo IDT danno una risposta affermativa alla tua richiesta di
eccezione, l'eccezione solitamente ha validità fino alla fine dell'anno solare. Ciò si applica
a condizione che il fornitore continui a prescriverti il farmaco e tale farmaco continui a
essere sicuro ed efficace per il trattamento della tua condizione.
 Se il piano FIDA Empire o il tuo IDT danno una risposta negativa alla tua richiesta di
eccezione, puoi richiedere un riesame della decisione presentando un ricorso. Per ulteriori
informazioni su come presentare un ricorso, vedi la Sezione 6.5 (pagina 27).
La sezione successiva spiega come chiedere una decisione in merito alla copertura, inclusa
un'eccezione.
Sezione 6.4: Come richiedere una decisione in merito alla copertura riguardo a un
farmaco di Parte D o un rimborso per un farmaco di Parte D, inclusa un'eccezione

Cosa fare
 Richiedi il tipo di decisione in
merito alla copertura desiderata.
Contatta, scrivi o invia un fax al
tuo direttore sanitario o ai Servizi
per i partecipanti per presentare la
richiesta. Tale compito può essere
svolto da te, un tuo
rappresentante o il professionista
che effettua la prescrizione. Puoi
contattare i Servizi per i
partecipanti al numero
1-855-817-5789 (TTY 711). Puoi
contattare il tuo direttore sanitario
al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì
dalle 8:00 alle 20:00.
 La decisione in merito alla
copertura può essere richiesta da
te, dal professionista che effettua
la prescrizione o da altra persona
che agisce per tuo conto. In
alternativa, puoi richiedere
l'assistenza di un legale che
agisca per tuo conto.
?
In sintesi: Come chiedere una decisione in merito
alla copertura relativa a un farmaco o pagamento
Contatta, scrivi o invia un fax al tuo direttore sanitario
o ai Servizi per i partecipanti. In alternativa, chiedi al
tuo rappresentante o al professionista che effettua la
prescrizione di richiedere una decisione in merito alla
copertura per tuo conto. Per una decisione standard
in merito alla copertura, verrà fornita una risposta
entro 72 ore. Per una richiesta di rimborso per un
farmaco di Parte D che hai già pagato, verrà fornita
una risposta entro 14 giorni solari.
Nel caso di un'eccezione, includi la dichiarazione di
supporto da parte del professionista che effettua la
prescrizione.
Tu o il professionista che effettua la prescrizione
potete richiedere una decisione accelerata (tali
decisioni solitamente vengono prese entro 24 ore).
Leggi questo capitolo per assicurarti di avere le
caratteristiche necessarie per una decisione
accelerata e per ottenere informazioni in merito alle
scadenze relative alle decisioni.
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Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Per informazioni su come concedere a un'altra persona il permesso di agire come
rappresentante, leggi la Sezione 4 (pagina 170).

Non è richiesto il tuo permesso scritto nel caso in cui sia il professionista che effettua la
prescrizione a richiedere la decisione in merito alla copertura per tuo conto.
 Per richiedere al piano FIDA Empire o al tuo IDT il rimborso di un farmaco, leggi il capitolo 7
di questo manuale. Il capitolo 7 descrive i casi in cui può essere necessario richiedere un
rimborso. Spiega inoltre come inviarci la documentazione per chiedere al piano FIDA
Empire di rimborsare il costo di un farmaco che hai pagato.
 Per richiedere un'eccezione, includi la “dichiarazione di supporto”. Il tuo fornitore deve
fornire al piano o al tuo Team interdisciplinare (IDT) i motivi medici per l'eccezione del
farmaco. Tali informazioni sono denominate “dichiarazione di supporto”.
Il professionista che effettua la prescrizione può inviarci tale dichiarazione via fax o posta
oppure può parlarcene al telefono e quindi inviare una dichiarazione via fax o posta.

Se il tuo stato di salute lo richiede, puoi chiedere una “decisione accelerata in merito
alla copertura”.
A meno che il piano o il tuo IDT non abbiano accettato di adottare le “scadenze accelerate”, si
applicano le “scadenze standard”.
 Una decisione standard in merito alla copertura significa che il piano o il tuo IDT fornirà una
risposta entro 72 ore dal momento in cui ha ricevuto la dichiarazione del professionista che
effettua la prescrizione.
 Una decisione accelerata in merito alla copertura significa che il piano o il tuo IDT fornirà
una risposta entro 24 ore dal momento in cui ha ricevuto la dichiarazione del professionista
che effettua la prescrizione.
»
Puoi ottenere una decisione accelerata in merito alla copertura solo se stai chiedendo
la copertura di un farmaco che non hai ancora ricevuto (non è possibile ottenere una
decisione accelerata in merito alla copertura se stai chiedendo un rimborso per un
farmaco già acquistato).
»
Puoi ottenere una decisione accelerata in merito alla copertura solo se l'adozione delle
scadenze standard potrebbe causare grave danno alla tua salute o compromettere la
tua funzionalità.
» Se il professionista che effettua la prescrizione dichiara che il tuo stato di salute
richiede una “decisione accelerata in merito alla copertura”, il piano o il tuo IDT
accorderà automaticamente una decisione accelerata e lo comunicherà nella lettera.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Se richiedi da solo una decisione accelerata in merito alla copertura (senza il supporto
da parte del professionista che effettua la prescrizione), il piano o il tuo IDT deciderà se
tale decisione verrà accordata.
Se il piano o il tuo IDT decide di accordare la decisione standard, riceverai una lettera
informativa a riguardo. La lettera fornirà informazioni su come presentare un ricorso
riguardo alla decisione di accordare una decisione standard. Puoi presentare un
“ricorso accelerato” e ottenere una decisione entro 24 ore.
»
Se il piano o il tuo IDT decide che la tua condizione medica non soddisfa i requisiti per
una decisione accelerata in merito alla copertura, ne riceverai notifica tramite lettera (e
si applicheranno le scadenze standard).
Il termine legale per una “decisione accelerata in merito alla copertura” è
“deliberazione celere in merito alla copertura”.

Scadenze per una “decisione accelerata in merito alla copertura”
 Se il piano o il tuo IDT adottano le scadenze accelerate, riceverai una risposta entro 24
ore. Ciò significa entro 24 ore dal momento in cui il piano o il tuo ID riceve la richiesta.
Oppure, se hai richiesto un'eccezione, 24 ore dopo che il piano o il tuo ID ha ricevuto
la dichiarazione di supporto della richiesta da parte del professionista che effettua la
prescrizione. Se il tuo stato di salute lo richiede, riceverai una risposta prima.
 Se il piano o il tuo IDT non rispetta tale scadenza, invieremo la tua richiesta all'Ente
indipendente di revisione (Independent Review Entity), un'organizzazione indipendente
esterna che prenderà in esame la tua richiesta e prenderà una decisione.

Se la risposta è affermativa per tutte o parte delle tue richieste, siamo tenuti a fornire la
copertura entro 24 ore dal momento in cui abbiamo ricevuto la richiesta o la dichiarazione di
supporto da parte del professionista che effettua la prescrizione.

Se la risposta è negativa per tutte o parte delle tue richieste, riceverai una lettera spiegandone
il motivo e le modalità con cui puoi presentare un ricorso riguardo alla nostra decisione.

Scadenze per una “decisione standard in merito alla copertura” riguardo a un
farmaco che non hai ancora ricevuto
 Se il piano o il tuo IDT adotta le scadenze standard, riceverai una risposta entro 72 ore dal
momento in cui è stata ricevuta la tua richiesta oppure, se richiedi un'eccezione, dal
momento in cui è stata ricevuta la dichiarazione di supporto da parte del professionista che
effettua la prescrizione. Se il tuo stato di salute lo richiede, riceverai una risposta prima.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
 Se il piano o il tuo IDT non rispetta tale scadenza, invieremo la tua richiesta all'Ente
indipendente di revisione (Independent Review Entity) perché prenda in esame la
tua richiesta.

Se la risposta è affermativa per tutte o parte delle tue richieste, siamo tenuti a fornire la
copertura entro 72 ore dal momento in cui abbiamo ricevuto la richiesta o, se richiedi
un'eccezione, la dichiarazione di supporto da parte del professionista che effettua
la prescrizione.

Se la risposta è negativa per tutte o parte delle tue richieste, riceverai una lettera
spiegandone il motivo e le modalità con cui puoi presentare un ricorso riguardo alla decisione.

Scadenze per una “decisione standard in merito alla copertura” riguardo a un
pagamento per un farmaco che hai già acquistato
 Il piano o il tuo IDT deve fornire una risposta entro 14 giorni solari dalla data di
ricevimento della richiesta.
 Se il piano o il tuo IDT non rispetta tale scadenza, invieremo la tua richiesta all'Ente
indipendente di revisione (Independent Review Entity) perché prenda in esame la
tua richiesta.
?

Se la risposta è affermativa per tutte o parte delle tue richieste, siamo tenuti ad effettuare
un pagamento entro 14 giorni solari dalla data di ricevimento della richiesta.

Se la risposta è negativa per tutte o parte delle tue richieste, riceverai una lettera
spiegandone il motivo e le modalità con cui puoi presentare un ricorso riguardo
alla decisione.
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Sezione 6.5: Ricorso di Livello 1 per farmaci di Parte D
 Per iniziare un ricorso, tu, il professionista
che effettua la prescrizione o un tuo
rappresentante dovete contattarci.

In sintesi: Come presentare un
ricorso di Livello 1
In caso di ricorso standard, la domanda
di ricorso può essere inviata per iscritto.
Il ricorso può essere richiesto anche
contattandoci al numero 1-855-817-5789
(TTY 711).
Tu, il professionista che effettua la
prescrizione o un tuo rappresentante potete
presentare una richiesta scritta tramite posta
o fax. In alternativa, potete presentare un
ricorso contattandoci telefonicamente.
 In caso di ricorso accelerato, il ricorso
può essere presentato in forma scritta o
telefonicamente.
 La richiesta deve essere presentata entro
60 giorni solari dalla decisione per cui si
sta presentando il ricorso. Se la scadenza
non viene rispettata per un motivo valido,
potete comunque presentare un ricorso.
 La domanda di ricorso deve essere
presentata entro 60 giorni solari dalla data
 Tu, il professionista che effettua la
della comunicazione che ti informa della
prescrizione o un tuo rappresentante
decisione. Se la scadenza è trascorsa, ma
potete contattarci per richiedere un
hai un valido motivo per non averla
ricorso accelerato.
rispettata, possiamo concederti altro
tempo per presentare il ricorso. Per
 Leggi questo capitolo per assicurarti di
esempio, un valido motivo per non avere
avere le caratteristiche necessarie per
rispettato la scadenza potrebbe essere il
una decisione accelerata e per ottenere
fatto che abbia una malattia grave che
informazioni in merito alle scadenze
abbia impedito di contattarci oppure se ti
relative alle decisioni.
sono state fornite informazioni errate o
incomplete riguardo alla scadenza per la presentazione di un ricorso.
Il termine legale per un ricorso al piano riguardo alla decisione in
merito alla copertura di un farmaco di Parte D è “rideterminazione”.
 Puoi richiedere una copia delle informazioni incluse nel ricorso e ulteriori informazioni.
 Hai il diritto di chiederci una copia delle informazioni riguardanti il ricorso.
»
?
Se lo desideri, sia tu che il tuo fornitore potete fornirci ulteriori informazioni a supporto
del ricorso.
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
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MANUALE DEL PARTECIPANTE

Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Se il tuo stato di salute lo richiede, puoi chiedere un “ricorso accelerato”
 Se il ricorso riguarda una decisione che il piano o il tuo IDT ha preso in merito a un
farmaco che non hai ancora ricevuto, tu e il professionista che effettua la prescrizione
potete decidere che è necessario un “ricorso accelerato”.
 I requisiti per ottenere un “ricorso accelerato” sono gli stessi della “decisione accelerata in
merito alla copertura” nella Sezione 6.4 (pagina 190) di questo capitolo.
Il termine legale per un “ricorso accelerato” è “ricorso celere”.

Il piano FIDA prenderà in esame il ricorso e fornirà una decisione
 Prendiamo accuratamente in considerazione tutte le informazioni relative alla tua richiesta
di copertura. Verifichiamo che tutte le regole siano state rispettate nel momento in cui il
piano o il tuo IDT ha dato risposta negativa alla tua richiesta. Ci riserviamo di contattare te o
il professionista che effettua la prescrizione per ottenere ulteriori informazioni.

Scadenze per un “ricorso accelerato”
 Se adottiamo le scadenze accelerate, ti forniremo una risposta entro 72 ore dal
ricevimento del ricorso o prima, se il tuo stato di salute lo richiede.
 Se non forniamo una risposta entro 72 ore, invieremo la tua richiesta al Livello 2 del
processo di ricorso. Al Livello 2, la decisione viene presa in esame da un Ente
indipendente di revisione.

Se la nostra risposta è affermativa per tutte o parte delle tue richieste, siamo tenuti a
fornire la copertura entro 72 ore dal momento in cui riceviamo il ricorso.

Se la nostra risposta è negativa per tutte o parte delle tue richieste, ti invieremo una
lettera che spiega i motivi della risposta negativa e le modalità per presentare ricorso
riguardo alla nostra decisione.

Scadenze per un “ricorso standard”
 Se adottiamo le scadenze standard, ti forniremo una risposta entro 7 giorni solari dal
ricevimento del ricorso o prima, se il tuo stato di salute lo richiede. Se il tuo stato di salute
lo richiede, dovresti chiedere un “ricorso accelerato”.
 Se non forniamo alcuna decisione entro 7 giorni solari, invieremo la tua richiesta al Livello
2 del processo di ricorso. Al Livello 2, la decisione viene presa in esame da un Ente
indipendente di revisione.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
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informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE


Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Se la nostra risposta è affermativa per tutte o parte delle tue richieste:
»
Se approviamo la richiesta di copertura, siamo tenuti a fornirti tale copertura con la
rapidità richiesta dalla tua condizione di salute, ma non oltre 7 giorni solari dalla data di
ricevimento del ricorso.
»
Se approviamo la richiesta di rimborso per un farmaco che hai già acquistato, ti
invieremo un pagamento entro 30 giorni solari dalla data di ricevimento del ricorso.
Se la nostra risposta è negativa per tutte o parte delle tue richieste, ti invieremo una
lettera che spiega i motivi della risposta negativa e le modalità per presentare ricorso
riguardo alla nostra decisione.
Sezione 6.6: Ricorso di Livello 2 per farmaci di Parte D
Se la nostra risposta al ricorso è negativa,
puoi decidere di accettare la decisione o di
continuare presentando un ulteriore
ricorso. Se decidi di presentare un ricorso
di Livello 2, la nostra decisione verrà presa
in esame dall'Ente indipendente di
revisione.
 Se desideri che il caso venga preso
in esame dall'Ente indipendente
di revisione, devi presentare la
domanda di ricorso per iscritto. La
lettera che invieremo per comunicare
la decisione riguardo al ricorso di
Livello 1 spiegherà come presentare
un ricorso di Livello 2.
 Quando il ricorso viene presentato
all'Ente indipendente di revisione,
invieremo la documentazione del
caso all'ente. Hai il diritto di chiederci
una copia della documentazione
del caso.
 Hai diritto a fornire all'Ente
indipendente di revision ulteriori
informazioni a supporto del ricorso.
?
In sintesi: Come presentare un
ricorso di Livello 2
Se desideri che il caso venga preso in
esame dall'Ente indipendente di revisione,
devi presentare la domanda di ricorso per
iscritto.
 La richiesta deve essere presentata entro
60 giorni dalla decisione per cui si sta
presentando il ricorso. Se la scadenza
non viene rispettata per un motivo valido,
potete comunque presentare un ricorso.
 Tu, il professionista che effettua la
prescrizione o un tuo rappresentante
potete presentare la domanda di ricorso
di Livello 2.
 Leggi questo capitolo per assicurarti di
avere le caratteristiche necessarie per
una decisione accelerata e per ottenere
informazioni in merito alle scadenze
relative alle decisioni.
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
 L'Ente indipendente di revisione è un'organizzazione indipendente che viene impiegata da
Medicare. Non è collegato al piano FIDA Empire e non è un'agenzia governativa.
 I revisori dell'Ente indipendente di revisione prenderanno attentamente in esame tutte le
informazioni relative al ricorso. L'ente ti invierà una lettera spiegando la decisione presa.

Scadenze per un “ricorso accelerato” di Livello 2
 Se il tuo stato di salute lo richiede, puoi chiedere un “ricorso accelerato” all'Ente
indipendente di revisione.
 Se l'ente di revisione accetta di offrire un “ricorso accelerato”, si impegna a fornire una
risposta al tuo ricorso di Livello 2 entro 72 ore dal ricevimento della domanda di ricorso.
 Se la risposta dell'Ente indipendente di revisione è affermativa per tutte o parte delle tue
richieste, siamo tenuti ad autorizzare o fornire la copertura del farmaco entro 24 ore dal
momento in cui riceviamo la decisione.

Scadenze per un “ricorso standard” di Livello 2
 Se hai presentato un ricorso standard di Livello 2, l'Ente indipendente di revisione deve
fornire una risposta al tuo ricorso di Livello 2 entro 7 giorni solari dal momento in cui
riceviamo il ricorso.

»
Se la risposta dell'Ente indipendente di revisione è affermativa per tutte o parte delle
tue richieste, siamo tenuti ad autorizzare o fornire la copertura del farmaco entro 72
ore dal momento in cui riceviamo la decisione.
»
Se l'Ente indipendente di revisione approva la richiesta di rimborso per un farmaco che
hai già acquistato, ti invieremo un pagamento entro 30 giorni solari dal momento in cui
riceviamo la decisione.
Cosa succede se l'Ente indipendente di revisione risponde negativamente al ricorso
di Livello 2?
Una risposta negativa significa che l'Ente indipendente di revisione concorda con la nostra
decisione di non approvare la tua richiesta. Tale situazione viene definita “conferma della
decisione” o “rigetto del ricorso”.
Se il valore in dollari della copertura del farmaco che richiedi corrisponde a una determinata
quantità minima, puoi presentare un ulteriore ricorso di Livello 3. La lettera che riceverai
dall'Ente indipendente di revisione indicherà il valore in dollari necessario per continuare il
processo di ricorso. Il ricorso di Livello 3 viene gestito da un Giudice di diritto amministrativo
(Administrative Law Judge, ALJ).
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Sezione 7: Richiesta di copertura di una degenza ospedaliera prolungata
Quando vieni ricoverato in ospedale, hai il diritto di ottenere tutti i servizi ospedalieri che
copriamo e che sono necessari per la diagnosi e il trattamento della malattia o lesione.
Durante la degenza ospedaliera, il tuo Team interdisciplinare (IDT) e il personale ospedaliero
collaboreranno con te alla preparazione del giorno in cui verrai dimesso dall'ospedale. Ti
assisteranno anche nell'organizzazione delle cure che potrebbero essere necessarie dopo la
dimissione.
 Il giorno in cui lasci l'ospedale è denominato il “giorno di dimissione”. La copertura della
degenza ospedaliera da parte del piano FIDA Empire termina in tale data.
 Il medico, l'IDT o il personale ospedaliero ti informerà della data di dimissione.
Se ritieni che ti venga chiesto di lasciare l'ospedale troppo presto, puoi richiedere una degenza
ospedaliera prolungata. Per le decisioni sui ricorsi relativi alla dimissione ospedaliera è
disponibile un processo speciale più veloce. Tale processo viene gestito da un'Organizzazione
per il miglioramento della qualità (QIO) designata da Medicare. Si raccomanda vivamente di
usare il processo accelerato piuttosto che il processo di ricorso regolare descritto nella Sezione
5 precedente; tuttavia, entrambi i processi sono disponibili. Questa sezione fornisce
informazioni su come richiedere un ricorso QIO e spiega nuovamente le opzioni di ricorso con il
piano FIDA Empire.
Sezione 7.1: Conoscere i propri diritti Medicare
Entro due giorni dal ricovero in ospedale, un assistente sociale o un infermiere ti darà
un'informativa denominata Un messaggio importante da Medicare riguardo ai diritti del
Partecipante (An Important Message from Medicare about Your Rights). Se non ricevi tale
informativa, puoi richiederla a un dipendente dell'ospedale. Per assistenza, contatta i Servizi per
i partecipanti (i numeri di telefono sono stampati sul retro di questo opuscolo). Puoi inoltre
contattare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana.
Gli utenti TTY devono rivolgersi al numero 1-877-486-2048.
Leggi attentamente questa informativa e poni domande, se non risulta chiara. Il Messaggio
importante indica i tuoi diritti in qualità di paziente ospedaliero, inclusi:
 Il diritto di ottenere servizi coperti da Medicare durante e dopo la degenza ospedaliera. Il
diritto di sapere quali sono tali servizi, chi li paga e dove ottenerli.
 Il diritto di prendere parte al processo decisionale relativo alla durata della degenza
ospedaliera.
 Il diritto di sapere dove discutere eventuali perplessità riguardo alla qualità delle cure
ospedaliere che ricevi.
?
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Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
 Il diritto di presentare ricorso se ritieni di essere dimesso troppo presto dall'ospedale.
 Devi firmare l'informativa Medicare per dimostrare di averla ricevuta e di avere compreso i
suoi diritti. La firma dell'informativa non implica che sia d'accordo con la data di dimissione
comunicata dal medico o dal personale ospedaliero.
Conserva una copia dell'informativa firmata, in modo da avere le informazioni a disposizione,
se necessario.
 Per prendere visione di una copia di questa informativa in anticipo, contatta i Servizi per i
partecipanti al numero 1-855-817-5789 (TTY 711). Puoi inoltre contattare il numero 1-800
MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. Gli utenti TTY
devono rivolgersi al numero 1-877-486-2048. La chiamata è gratuita.
L'informativa è inoltre disponibile online all'indirizzo
https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Per assistenza, contatta i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-817-5789 (TTY 711).
Puoi inoltre contattare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, 7
giorni a settimana. Gli utenti TTY devono rivolgersi al numero
1-877-486-2048. La chiamata è gratuita.
Sezione 7.2: Ricorso di Livello 1 presso l'Organizzazione per il miglioramento della
qualità (QIO) per modificare la data di dimissione dall'ospedale
Se desideri richiedere la copertura della degenza ospedaliera per un periodo più lungo, devi
presentare un ricorso. Questa sezione spiega come presentare un ricorso di Livello 1 presso
l'Organizzazione per il miglioramento della qualità (QIO). La QIO prenderà in esame il ricorso di
Livello 1 per verificare se la data di dimissione pianificata è appropriata sotto il profilo medico
per te.
Per presentare un ricorso di Livello 1 per modificare la tua data di dimissione, contatta Livanta
(la QIO per lo Stato di New York) al numero 1-866-815-5440.

Chiama subito!
Contatta l'Organizzazione per il miglioramento
della qualità prima di lasciare l'ospedale e
non più tardi della data di dimissione
pianificata. L'informativa Un messaggio
importante da Medicare riguardo ai diritti del
Partecipante su come contattare
In sintesi: Come presentare un
ricorso di Livello 1 presso la QIO per
modificare la data di dimissione
Contatta l'Organizzazione per il
miglioramento della qualità per il tuo
stato al numero 1-866-815-5440 e
richiedi una “revisione accelerata”.
Chiama prima di lasciare l'ospedale e
prima della data di dimissione pianificata.
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Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
l'Organizzazione per il miglioramento della qualità.
 Se chiami prima di lasciare l'ospedale, hai la possibilità di rimanere in ospedale dopo la
data di dimissione pianificata senza dovere pagare per la degenza mentre attendi una
decisione riguardo al ricorso da parte dell'Organizzazione per il miglioramento della
qualità
 Se non chiami per presentare un ricorso e decidi di rimanere in ospedale dopo la data di
dimissione pianificata, potresti dover pagare tutti i costi delle cure ospedaliere che ottieni
dopo la data di dimissione pianificata.

Se non rispetti la scadenza per contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità
riguardo a un ricorso, in alternativa puoi presentare un ricorso direttamente al piano FIDA
Empire. Per ulteriori informazioni, vedi la Sezione 7.4, pagina 203.
Desideriamo essere certi che comprenda che cosa devi fare e quali sono le scadenze.

Chiedi aiuto quando serve. Per domande o assistenza in qualunque momento, contatta
i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-817-5789 (TTY 711). Puoi anche contattare il
programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program) al
numero 1-800-701-0501. Puoi inoltre contattare l'Independent Consumer Advocacy Network
(ICAN) al numero 1-844-614-8800.
 Che cos'è un'Organizzazione per il miglioramento della qualità?
È un gruppo di medici e altri professionisti sanitari che vengono pagati dal governo federale.
Tali esperti non fanno parte del piano FIDA Empire. Medicare paga tali esperti per verificare e
contribuire a migliorare la qualità delle cure per le persone iscritte a Medicare.
 Chiedi una “revisione accelerata”
Devi chiedere all'Organizzazione per il miglioramento della qualità una “revisione accelerata”
della tua dimissione. Ciò significa chiedere all'organizzazione di usare le scadenze più veloci
per un ricorso piuttosto che le scadenze standard.
Il termine legale per una “revisione accelerata” è “revisione immediata”.

Cosa succede durante la revisione?
 I revisori dell'Organizzazione indipendente di revisione chiederanno a te o al suo
rappresentante il motivo per cui ritenete che la copertura dovrebbe continuare dopo la
data di dimissione pianificata. Non è necessaria alcuna documentazione scritta, tuttavia
puoi scegliere di fornire informazioni per iscritto.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
 I revisori prenderanno in esame la tua cartella clinica, parleranno con il fornitore e
prenderanno in esame tutte le informazioni relative alla tua degenza ospedaliera.
 Entro mezzogiorno del giorno successivo i revisori ci informeranno del tuo ricorso e
riceverai una lettera di notifica della data di dimissione pianificata. La lettera spiega i
motivi per cui il fornitore, l'ospedale e il piano ritengono che la data di dimissione sia
appropriata per il caso.
Il termine legale per questa spiegazione scritta è “Notifica dettagliata di dimissione”
(Detailed Notice of Discharge). Per un esempio di tale notifica, puoi contattare i Servizi
per i partecipanti al numero 1-855-817-5789 (TTY 711). Puoi inoltre contattare il numero
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana (gli utenti TTY
devono rivolgersi al numero 1-877-486-2048). In alternativa, puoi prendere visione di un
esempio di notifica online all'indirizzo http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Cosa succede in caso di risposta affermativa?
 Se la risposta dell'organizzazione di revisione è affermativa al tuo ricorso, siamo tenuti a
continuare a coprire i servizi ospedalieri fino a quando sono necessari sotto il profilo medico.

Cosa succede in caso di risposta negativa?
 Se la risposta dell'organizzazione di revisione è negativa al tuo ricorso, ciò significa che
ritengono che la data di dimissione pianificata sia appropriata sotto il profilo medico. In tal
caso, la nostra copertura per i servizi di degenza ospedaliera terminerà a mezzogiorno del
giorno successivo alla risposta da parte dell'Organizzazione per il miglioramento
della qualità.
 Se la risposta dell'organizzazione di revisione è negativa e decidi di rimanere in ospedale,
potresti dover pagare l'intero costo delle cure ospedaliere che riceverai dopo il
mezzogiorno del giorno successivo alla risposta da parte dell'Organizzazione per il
miglioramento della qualità.
 Se l'Organizzazione per il miglioramento della qualità rigetta il tuo ricorso e rimani in
ospedale dopo la data di dimissione pianificata, puoi presentare un ricorso di Livello 2.
Sezione 7.3: Ricorso di Livello 2 presso l'Organizzazione per il miglioramento della
qualità (QIO) per modificare la data di dimissione dall'ospedale
Se l'Organizzazione per il miglioramento della qualità ha rigettato il tuo ricorso e rimani in
ospedale dopo la data di dimissione pianificata, puoi presentare un ricorso di Livello 2. Dovrai
contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità e richiedere un'ulteriore revisione.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Richiedi la revisione di Livello 2 entro 60 giorni solari dalla data in cui l'Organizzazione per
il miglioramento della qualità ha fornito una risposta negativa al ricorso di Livello 1. Puoi
richiedere questa revisione solo se sei rimasto in ospedale dopo la data in cui la copertura
per le cure è terminata.
Puoi contattare Livanta (la QIO per lo Stato di New York) al numero 1-866-815-5440.
 I revisori dell'Organizzazione
per il miglioramento della qualità
prenderanno attentamente in esame
tutte le informazioni relative al ricorso.
 I revisori dell'Organizzazione
per il miglioramento della qualità
prenderanno una decisione entro 14
giorni solari.

In sintesi: Come presentare un ricorso
di Livello 2 per modificare la data
di dimissione
Contatta l'Organizzazione per il
miglioramento della qualità per il tuo
stato e richiedi un'altra revisione.
Cosa succede in caso di risposta affermativa?
 Siamo tenuti a rimborsare la nostra quota dei costi per le cure ospedaliere che hai
ricevuto a partire dal mezzogiorno del giorno successivo alla data della prima decisione
in merito al ricorso. Siamo tenuti a continuare a fornire la copertura per le tue cure
ospedaliere in degenza fino a quando sono necessarie sotto il profilo medico.
 Sei tenuto a pagare la tua quota dei costi e potrebbero essere applicate limitazioni
alla copertura.

Cosa succede in caso di risposta negativa?
Significa che l'Organizzazione per il miglioramento della qualità concorda con la decisione di
Livello 1 e non la modificherà. Riceverai una lettera con spiegazioni su cosa fare se desideri
continuare il processo di ricorso.
Se l'Organizzazione per il miglioramento della qualità rigetta il tuo ricorso di Livello 2, potresti
dover pagare l'intero costo della degenza ospedaliera dopo la data di dimissione pianificata.
Sezione 7.4: Cosa succede se non rispetto la scadenza per un ricorso?
Se non rispetti la scadenza per il ricorso di Livello 1 presso la QIO, puoi comunque presentare
un ricorso direttamente al piano FIDA Empire attenendoti allo stesso processo descritto nella
Sezione 5 precedente, che viene riassunto di seguito per comodità.

?
Ricorso di Livello 1 per modificare la data di dimissione dall'ospedale
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Se non rispetti la scadenza per contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità,
puoi presentare un ricorso al piano FIDA Empire. Chiedi una “revisione accelerata”. Una
revisione accelerata è un ricorso che adotta le scadenze accelerate piuttosto che le
scadenze standard.
 Durante la revisione, prenderemo in esame
tutte le informazioni relative alla tua
degenza ospedaliera. Verificheremo se la
decisione in merito alla data di dimissione
dall'ospedale è giusta e se tutte le regole
sono state rispettate.
 Per rispondere a questa revisione
adotteremo le scadenze accelerate
piuttosto che quelle standard. Forniremo
una decisione con la rapidità richiesta dalla
tua condizione, ma non oltre 72 ore dopo la
richiesta di una “revisione accelerata”.
In sintesi: Come presentare un
ricorso alternativo di Livello 1
Contatta i Servizi per i partecipanti e
chiedi una “revisione accelerata” della
data di dimissione dall'ospedale.
Prenderemo una decisione entro
72 ore.
 Se la nostra risposta è affermativa alla revisione accelerata, ciò significa che
accettiamo che necessiti di rimanere in ospedale oltre la data di dimissione.
Continueremo a coprire i tuoi servizi ospedalieri per la durata necessaria sotto il
profilo medico.
Ciò significa inoltre che accettiamo di rimborsarti per la nostra quota dei costi delle cure
che hai ricevuto dalla data in cui avevamo dichiarato che la copertura sarebbe terminata.
 Se la nostra risposta è negativa alla revisione accelerata, ciò significa che riteniamo che
la data di dimissione pianificata era appropriata sotto il profilo medico. La nostra copertura
per i tuoi servizi ospedalieri in degenza terminerà nella data in cui abbiamo dichiarato che
sarebbe terminata.
»

Se sei rimasto in ospedale dopo la data di dimissione pianificata, potresti dover
pagare l'intero costo delle cure ospedaliere ottenute dopo la data di
dimissione pianificata.
Per assicurarci di esserci attenuti a tutte le regole nel dare una risposta negativa al ricorso
accelerato, invieremo il ricorso all'Ufficio delle udienze amministrative integrate. Ciò significa
che il caso viene automaticamente passato al Livello 2 del processo di ricorso.
Il termine legale per una “revisione accelerata” o un “ricorso accelerato” è
“ricorso celere”.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE

Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Ricorso di Livello 2 per modificare la data di dimissione dall'ospedale
Se non siamo d'accordo con te riguardo alla necessità di modificare la data di dimissione
dall'ospedale, invieremo le informazioni per il ricorso di Livello 2 all'Ufficio delle udienze
amministrative integrate (IAHO) entro 24 ore dalla comunicazione della decisione di Livello 1. Se
ritieni che non stiamo rispettando tale scadenza o altre scadenze, puoi presentare un reclamo. Per
informazioni su come presentare un reclamo, vedi la Sezione 10: Pagina 45 di questo capitolo.
Durante il ricorso di Livello 2 l'IAHO prende in
esame la decisione che abbiamo preso quando
abbiamo dato risposta negativa alla “revisione
accelerata”. L'organizzazione decide se la
decisione che abbiamo preso debba
essere modificata.
 L'IAHO effettua una “revisione accelerata” del
ricorso. I revisori ti forniranno una risposta
entro 72 ore.
In sintesi: Come presentare un
ricorso alternativo di Livello 2
Non devi fare nulla. Il piano invia
automaticamente il ricorso all'Ufficio
delle udienze amministrative
integrate (IAHO).
 L'IAHO non è collegata al piano FIDA Empire.
 Un consigliere-auditore dell'IAHO prenderà attentamente in esame tutte le informazioni
relative al ricorso sulla tua dimissione dall'ospedale.
 Se la risposta dell'IAHO è affermativa al ricorso, siamo tenuti a rimborsarti per la nostra
quota dei costi delle cure ospedaliere che hai ricevuto dalla data della dimissione
pianificata. Siamo inoltre tenuti a continuare a continuare la copertura del piano FIDA
Empire per i servizi ospedalieri fino a quando sono necessari sotto il profilo medico.
 Se la risposta dell'IAHO è negativa al tuo ricorso, ciò significa che ritengono che la data di
dimissione pianificata fosse appropriata sotto il profilo medico.
Riceverai una lettera dall'IAHO con spiegazioni su cosa fare se desideri continuare il
processo di revisione. Ti verranno forniti dettagli sulle modalità per presentare un ricorso
di Livello 3, che viene gestito dal Consiglio dei ricorsi di Medicare (MAC). Per ulteriori
informazioni sugli ulteriori livelli di ricorso, vedi la Sezione 9 di questo capitolo.
Sezione 8: Cosa fare se ritieni che l'assistenza sanitaria domiciliare, l'assistenza
infermieristica specializzata o i servizi della struttura di riabilitazione
ambulatoriale complessiva (CORF) vengano terminati troppo presto
Questa sezione riguarda solo i seguenti tipi di cure:
 Servizi di assistenza sanitaria domiciliare.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
 Assistenza infermieristica specializzata in un centro di assistenza infermieristica avanzata.
 Cure di riabilitazione ottenute come paziente ambulatoriale presso una struttura di
riabilitazione ambulatoriale complessiva (CORF) approvata da Medicare. In genere, ciò
significa che stai ottenendo un trattamento per una malattia o un incidente oppure ti stai
riprendendo da un'operazione importante.

Nel contesto di questi tre tipi di cure, hai il diritto di continuare a ottenere i servizi coperti per
tutto il tempo che il fornitore o il tuo Team interdisciplinare (IDT) lo ritiene necessario.

Quando decidiamo di interrompere la copertura di uno qualsiasi di questi tipi di cure, siamo
tenuti a informarti prima che il servizio termini. Quando la copertura per le cure termina,
interromperemo il pagamento di tali servizi.
Se ritieni che stiamo terminando la copertura per le cure troppo presto, puoi presentare un
ricorso riguardo a tale decisione. Per presentare ricorso riguardo a questi tipi di decisioni in
merito alla copertura è disponibile un processo speciale più veloce. Tale processo viene gestito
da un'Organizzazione per il miglioramento della qualità (QIO) designata da Medicare. Si
raccomanda vivamente di usare il processo accelerato piuttosto che il processo di ricorso
regolare descritto nella Sezione 5 precedente; tuttavia, entrambi i processi sono disponibili.
Questa sezione fornisce informazioni su come richiedere un ricorso QIO e spiega nuovamente
le opzioni di ricorso con il piano FIDA Empire.
Sezione 8.1: Ti informeremo in anticipo del momento in cui la copertura terminerà
L'agenzia o la struttura che sta fornendo le cure ti avviserà almeno due giorni prima che noi
interrompiamo il pagamento per i tuoi servizi.
 La notifica scritta indicherà la data in cui interromperemo la copertura dei tuoi servizi.
 Tale notifica includerà le modalità per presentare ricorso riguardo a tale decisione.
Tu o il tuo rappresentante dovete firmare la notifica scritta a titolo di conferma. La firma non
significa che sia d'accordo con la decisione del piano FIDA Empire relativa all'interruzione
dei servizi.
Quando la copertura termina, interromperemo il pagamento di tali servizi.
Sezione 8.2: Ricorso di Livello 1 presso l'Organizzazione per il miglioramento della
qualità (QIO) per proseguire le cure
Se ritieni che stiamo terminando la copertura per i servizi troppo presto, puoi presentare un
ricorso. Questa sezione spiega come presentare un ricorso di Livello 1 presso l'Organizzazione
per il miglioramento della qualità (QIO).
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Prima di iniziare, desideriamo essere certi che comprenda che cosa devi fare e quali sono
le scadenze.

Rispetta le scadenze. Le scadenze sono importanti. Verifica di avere compreso e di
rispettare le scadenze relative alle azioni che devi intraprendere. Anche il piano FIDA
Empire è tenuto a rispettare determinate scadenze (se ritieni che il piano non rispetti le
scadenze, puoi presentare un reclamo. Per informazioni su come presentare un
reclamo, vedi la Sezione 10 di questo capitolo).

Chiedi aiuto quando serve. Per domande o assistenza in qualunque momento,
contatta i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-817-5789 (TTY 711). Oppure
contatta il programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling, and
Assistance Program) al numero 1-800-701-0501.
Durante un ricorso di Livello 1 presso la QIO,
l'Organizzazione per il miglioramento della
qualità prenderà in esame il ricorso e
deciderà se modificare la decisione che
abbiamo preso. Per informazioni su come
contattare la QIO, leggi la Notifica di non
copertura Medicare (Notice of Medicare
Non-Coverage).

Che cos'è un'Organizzazione per il
miglioramento della qualità?
È un gruppo di medici e altri professionisti
sanitari che vengono pagati dal governo
federale. Tali esperti non fanno parte del
nostro piano. Medicare paga tali esperti per
verificare e contribuire a migliorare la qualità
delle cure per le persone iscritte a Medicare.

In sintesi: Come presentare un ricorso di
Livello 1 presso la QIO per chiedere al
piano FIDA Empire di proseguire le cure
Contatta l'Organizzazione per il
miglioramento della qualità per il tuo
stato al numero 1-866-815-5440 e richiedi
un'altra revisione.
Chiama prima di lasciare l'agenzia o la
struttura che ti sta fornendo le cure e
prima della data di dimissione pianificata.
Che cosa devo chiedere?
Chiedi una revisione indipendente per verificare se è appropriato sotto il profilo medico il fatto
che interrompiamo la copertura per i servizi forniti.

Qual è la scadenza per contattare l'organizzazione?
 È necessario contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità entro e non
oltre il mezzogiorno del giorno successivo al ricevimento della notifica scritta che indica
quando interromperemo la copertura delle tue cure.
 Se non rispetti la scadenza per contattare l'Organizzazione per il miglioramento della
qualità riguardo a un ricorso, in alternativa puoi presentare un ricorso direttamente al
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Il termine legale per la notifica scritta è “Notifica di non copertura Medicare”. Per
ottenere una copia esemplificativa, contatta i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-8175789 (TTY 711) o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana.
Gli utenti TTY devono rivolgersi al numero 1-877-486-2048. Puoi prendere visione di una
copia online all'indirizzo http://www.cms.hhs.gov/BNI/
piano FIDA Empire. Per ulteriori informazioni su questo modo alternativo per presentare
un ricorso, vedi la Sezione 8.4, pagina 209.

Che cosa succede durante la revisione da parte dell'Organizzazione per il
miglioramento della qualità?
 I revisori dell'Organizzazione indipendente di revisione chiederanno a te o al suo
rappresentante il motivo per cui ritenete che la copertura dei servizi dovrebbe continuare.
Non è necessaria alcuna documentazione scritta, tuttavia puoi scegliere
di fornire informazioni per iscritto.
 Quando presenti un ricorso, il piano FIDA Empire deve scrivere una lettera per spiegare
per quale motivo i servizi dovrebbero terminare.
 I revisori inoltre prenderanno in esame la tua cartella clinica, parleranno con il fornitore e
prenderanno in esame le informazioni fornite loro dal piano FIDA Empire.
 Entro un giorno intero, i revisori avranno le informazioni di cui hanno bisogno e ti
comunicheranno la decisione. Riceverai una lettera che spiega la decisione.
Il termine legale per la lettera che spiega i motivi per cui i servizi dovrebbero
terminare è “Spiegazione dettagliata di non copertura”.

Cosa succede in caso di risposta affermativa da parte dei revisori?
 Se la risposta dei revisori è affermativa al tuo ricorso, siamo tenuti a fornire i servizi
coperti fino a quando sono necessari sotto il profilo medico.

Cosa succede in caso di risposta negativa da parte dei revisori?
 Se la risposta dei revisori è negativa al tuo ricorso, la copertura sarà terminata a partire
dalla data comunicata. Smetteremo di pagare la nostra quota dei costi per tali cure.
 Se decidi di continuare a ottenere l'assistenza sanitaria domiciliare, l'assistenza
infermieristica specializzata o i servizi della struttura di riabilitazione ambulatoriale
complessiva (CORF) dopo la data in cui la copertura termina, dovrai pagare l'intero costo
di tali cure.
?
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(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Sezione 8.3: Ricorso di Livello 2 presso l'Organizzazione per il miglioramento della
qualità (QIO) per proseguire le cure
Se la risposta dell'Organizzazione per il miglioramento della qualità (QIO) è negativa al ricorso
di Livello 1 presso la QIO e hai scelto di continuare a ottenere le cure dopo che la copertura è
terminata, puoi presentare un ricorso di Livello 2 presso la QIO.
Puoi chiedere all'Organizzazione per il miglioramento della qualità di prendere nuovamente in
esame la decisione presa al Livello 1. Se concorda con la decisione al Livello 1 presso la QIO,
potresti dover pagare l'intero costo dell'assistenza sanitaria domiciliare, dell'assistenza
infermieristica specializzata o dei servizi della struttura di riabilitazione ambulatoriale complessiva
(CORF) dopo la data in cui avevamo dichiarato che la copertura sarebbe terminata.
L'Organizzazione per il miglioramento della qualità prenderà in esame il ricorso e deciderà se
modificare la decisione che abbiamo preso. Per informazioni su come contattare la QIO, leggi la
Notifica di non copertura Medicare (Notice of Medicare Non-Coverage).
Richiedi la revisione di Livello 2 entro 60
giorni solari dalla data in cui
l'Organizzazione per il miglioramento della
qualità ha fornito una risposta negativa al
ricorso di Livello 1 presso la QIO. Puoi
richiedere questa revisione solo se hai
continuato a ottenere le cure dopo la data in
cui la copertura per le cure è terminata.
 I revisori dell'Organizzazione per il
miglioramento della qualità
prenderanno attentamente in esame
tutte le informazioni relative al ricorso.
In sintesi: Come presentare un
ricorso di Livello 2 presso la QIO
per chiedere al piano FIDA Empire
di coprire le cure più a lungo
Contatta l'Organizzazione per il miglioramento
della qualità per il tuo stato al numero
1-866-815-5440 e richiedi un'altra revisione.
Chiama prima di lasciare l'agenzia o la
struttura che ti sta fornendo le cure e prima
della data di dimissione pianificata.
 L'Organizzazione per il miglioramento
della qualità prenderà una decisione
entro 14 giorni solari.

Cosa succede in caso di risposta affermativa da parte dell'organizzazione di
revisione?
 Siamo tenuti a rimborsarti per la nostra quota dei costi delle cure che hai ricevuto dalla
data in cui avevamo dichiarato che la copertura sarebbe terminata. Siamo tenuti a
continuare a fornire la copertura per le tue cure fino a quando sono necessarie sotto
il profilo medico.

?
Cosa succede in caso di risposta negativa da parte dell'organizzazione di revisione?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
 Significa che concorda con la decisione presa per il ricorso di Livello 1 presso la QIO e
che tale decisione non sarà modificata.
 Riceverai una lettera con spiegazioni su cosa fare se desideri continuare il processo di
revisione. Ti verranno forniti dettagli sulle modalità per procedere al livello di ricorso
successivo, che viene gestito da un giudice.
Sezione 8.4: Cosa succede se non rispetto la scadenza per presentare un ricorso di
Livello 1 presso la QIO?
Se non rispetti la scadenza per il ricorso di Livello 1 presso la QIO, puoi comunque presentare
un ricorso direttamente al piano FIDA Empire
attenendoti allo stesso processo descritto nella
In sintesi: Come presentare
Sezione 5 precedente, che viene riassunto di seguito
un ricorso alternativo di
per comodità.
Livello 1

Ricorso di Livello 1 per continuare le cure più
a lungo
Se non rispetti la scadenza per contattare
l'Organizzazione per il miglioramento della qualità, puoi
presentare un ricorso al piano FIDA Empire. Chiedi una
“revisione accelerata”. Una revisione accelerata è un
ricorso che adotta le scadenze accelerate piuttosto che
le scadenze standard.
Contatta i Servizi per i
partecipanti e chiedi una
“revisione accelerata”.
Prenderemo una decisione
entro 72 ore.
 Durante la revisione, prenderemo in esame tutte le informazioni relative alla tua degenza
ospedaliera. Verificheremo se la decisione in merito all'interruzione dei servizi è giusta e
se tutte le regole sono state rispettate.
 Per rispondere a questa revisione adotteremo le scadenze accelerate piuttosto che quelle
standard. Forniremo una decisione con la rapidità richiesta dalla tua condizione, ma non
oltre 72 ore dopo la richiesta di una “revisione accelerata”.
 Se la nostra risposta è affermativa alla revisione accelerata, ciò significa che
continueremo a coprire i tuoi servizi fino a quando sono necessari sotto il profilo medico.
Ciò significa inoltre che accettiamo di rimborsarti per la nostra quota dei costi delle cure
che hai ricevuto dalla data in cui avevamo dichiarato che la copertura sarebbe terminata.
 Se la nostra risposta è negativa alla revisione accelerata, ciò significa che riteniamo che
l'interruzione dei servizi era appropriata sotto il profilo medico. La nostra copertura
terminerà nella data in cui abbiamo dichiarato che sarebbe terminata.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Se continui a ottenere i servizi dopo il giorno in cui avevamo indicato che i servizi
sarebbero terminati, potresti dovere pagare l'intero costo dei servizi.
Per assicurarci di esserci attenuti a tutte le regole nel dare una risposta negativa al ricorso
accelerato, invieremo il ricorso all'Ufficio delle udienze amministrative integrate. Ciò significa
che il caso viene automaticamente passato al Livello 2 del processo di ricorso.
Il termine legale per una “revisione accelerata” o un “ricorso accelerato” è “ricorso
celere”.

Ricorso di Livello 2 per continuare le cure più a lungo
Se non siamo d'accordo con te riguardo alla necessità di continuare i servizi, invieremo le
informazioni per il ricorso di Livello 2 all'Ufficio delle udienze amministrative integrate (IAHO) entro
24 ore dalla comunicazione della decisione di Livello 1. Se ritieni che non stiamo rispettando tale
scadenza o altre scadenze, puoi presentare un reclamo. Per informazioni su come presentare un
reclamo, vedi la Sezione 10, pagina 213 di questo capitolo.
Durante il ricorso di Livello 2 l'IAHO prende in
esame la decisione che abbiamo preso quando
abbiamo dato risposta negativa alla “revisione
accelerata”. L'organizzazione decide se la
decisione che abbiamo preso debba essere
modificata.
 L'IAHO effettua una “revisione accelerata”
del ricorso. I revisori ti forniranno una
risposta entro 72 ore.
In sintesi: Come presentare un
ricorso di Livello 2 per
richiedere che il piano continui
le cure
Non devi fare nulla. Il piano invia
automaticamente il ricorso all'Ufficio
delle udienze amministrative integrate
(IAHO).
 L'IAHO non è collegato al nostro piano.
 Un consigliere-auditore dell'IAHO prenderà attentamente in esame tutte le informazioni
relative al tuo ricorso.
 Se la risposta dell'organizzazione è affermativa al tuo ricorso, siamo tenuti a pagare la
nostra quota dei costi delle cure. Siamo inoltre tenuti a continuare la copertura dei servizi
fino a quando sono necessari sotto il profilo medico.
 Se la risposta dell'organizzazione è negativa al tuo ricorso, ciò significa che concorda
con la nostra decisione che interrompere la copertura dei servizi è appropriato sotto il
profilo medico.
Riceverai una lettera dall'IAHO con spiegazioni su cosa fare se desideri continuare il processo
di revisione. Ti verranno forniti dettagli sulle modalità per presentare un ricorso di Livello 3 al
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Consiglio dei ricorsi di Medicare (MAC). Per ulteriori informazioni sugli ulteriori livelli di ricorso,
vedi la Sezione 9 di questo capitolo.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Sezione 9: Avanzamento del ricorso oltre il Livello 2
Sezione 9.1: Fasi successive per i servizi, presidi e farmaci (esclusi i farmaci coperti in
base a Medicare Parte D)
Se hai presentato un ricorso di Livello 1 e un ricorso di Livello 2 come descritto nelle Sezioni 5,
7 o 8 ed entrambi i ricorsi sono stati rigettati, hai diritto a ulteriori livelli di ricorso. La lettera che
ricevi dall'Ufficio delle udienze amministrative integrate (IAHO) indicherà cosa fare se desideri
continuare il processo di ricorso.
Il Livello 3 del processo di ricorso è una revisione da parte del Consiglio dei ricorsi di Medicare.
Dopo tale fase, hai diritto a chiedere a una corte federale di prendere in esame il ricorso.
Per assistenza in qualsiasi momento durante il processo di ricorso, contatta l'Independent
Consumer Advocacy Network (ICAN). Il numero di telefono è 1-844-614-8800.
Sezione 9.2: Fasi successive per i farmaci coperti in base a Medicare Parte D
Se hai presentato un ricorso di Livello 1 e un ricorso di Livello 2 per farmaci coperti in base a
Medicare Parte D come descritto nella Sezione 6 ed entrambi i ricorsi sono stati rigettati, hai
diritto a ulteriori livelli di ricorso. La lettera che ricevi dall'Ente indipendente di revisione
indicherà cosa fare se desideri continuare il processo di ricorso.
Il Livello 3 del processo di ricorso è un'udienza di un Giudice di diritto amministrativo (ALJ). Se
desideri che un ALJ prenda in esame il caso, i farmaci che stai richiedendo devono avere un
determinato valore minimo in dollari. Se il valore in dollari è inferiore al livello minimo, non puoi
presentare ulteriore ricorso. Se il valore in dollari è sufficientemente elevato, puoi chiedere a un
ALJ di prendere in udienza il ricorso.
Se non sei d'accordo con la decisione dell'ALJ, puoi rivolgerti al Consiglio dei ricorsi di
Medicare. Dopo tale fase, hai diritto a chiedere a una corte federale di prendere in esame il
ricorso.
Per assistenza in qualsiasi momento durante il processo di ricorso, contatta l'Independent
Consumer Advocacy Network (ICAN). Il numero di telefono è 1-844-614-8800.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Sezione 10: Come presentare un reclamo

Che tipo di problemi possono essere considerati per i reclami?
“Presentazione di un reclamo” è un altro termine per “esporre una denuncia”. Il processo di
reclamo viene usato solo per determinati tipi di problemi, quali i problemi correlati alla qualità
delle cure, ai tempi di attesa e al servizio di assistenza ai clienti. Di seguito vengono forniti
esempi dei tipi di problemi che vengono gestiti tramite il processo di reclamo.

Reclami relativi alla qualità
 Non sei soddisfatto della qualità delle
cure, per esempio le cure ricevute
in ospedale.

Reclami relativi alla privacy
 Ritieni che i tuoi diritti alla privacy non
siano stati rispettati oppure che siano
state divulgate informazioni riservate.

Reclami relativi ad un servizio per i
partecipanti scadente
 Un fornitore di servizi sanitari o il
personale di una struttura è stato
scortese o ti ha mancato di rispetto.
 Il personale del piano FIDA Empire si
è comportato male nei tuoi confronti.
In sintesi: Come presentare
un reclamo
Contatta i Servizi per i partecipanti o
invia una lettera spiegando il reclamo.
 Se il reclamo riguarda la qualità
delle cure, sono disponibili varie
scelte. Sarà possibile:
1. Presentare un reclamo
all'Organizzazione per il
miglioramento della qualità,
2. Presentare un reclamo ai Servizi
per i partecipanti e
all'Organizzazione per il
miglioramento della qualità, o
3. Presentare un reclamo a Medicare.
 Ritieni di essere stato espulso dal piano FIDA Empire.

Reclami relativi all'accessibilità fisica
 Non sei in grado di accedere fisicamente ai servizi e alle strutture sanitarie in un
ambulatorio di un fornitore.

Reclami relativi ai tempi di attesa
 Hai problemi a ottenere un appuntamento o l'attesa è troppo lunga.
 Sei stato messo in attesa per troppo tempo da fornitori, farmacisti o altri professionisti sanitari o
dai Servizi per i partecipanti o da altro personale del piano FIDA Empire.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE

Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Reclami relativi alla pulizia
 Ritieni che la clinica, l'ospedale o l'ambulatorio del fornitore non sia pulito.

Reclami relativi all'accesso linguistico
 Il tuo fornitore non fornisce un interprete durante un appuntamento.

Reclami riguardo alle nostre comunicazioni
 Ritieni che non abbiamo fornito una notifica o una lettera che avresti dovuto ricevere.
 Ritieni che le informazioni scritte che ti abbiamo inviato siano troppo difficili da comprendere.

Reclami riguardo alla tempestività delle nostre azioni correlate alle decisioni in merito
alla copertura o ai ricorsi
 Ritieni che non stiamo rispettando le scadenze per prendere una decisione in merito alla
copertura o per rispondere a un ricorso.
 Ritieni che, dopo avere ottenuto una decisione in merito alla copertura o a un ricorso in
tuo favore, non stiamo rispettando le scadenze per approvare o fornire il servizio o per
rimborsarti determinati servizi.
 Ritieni che non abbiamo inoltrato il caso all'Ufficio delle udienze amministrative integrate o
all'Ente indipendente di revisione entro i tempi utili.

Esistono diversi tipi di reclamo?
Puoi presentare un reclamo interno o esterno. Il reclamo interno viene presentato e preso in
esame dal piano FIDA Empire. Il reclamo esterno viene presentato e preso in esame da
un'organizzazione che non è affiliata al piano FIDA Empire. Se hai necessità di assistenza nel
presentare un reclamo interno e/o esterno, puoi contattare l’Independent Consumer Advocacy
Network (ICAN) al numero 1-844-614-8800.
Sezione 10.1: Reclami interni
Per presentare un reclamo interno, contatta i Servizi per i partecipanti al numero
1-855-817-5789 (TTY 711). Il reclamo deve essere presentato entro 60 giorni solari
dall'insorgenza del problema per il quale si desidera presentare il reclamo.
 Per ulteriori operazioni, i Servizi per i partecipanti ti forniranno istruzioni in merito.
 Puoi inoltre presentare un reclamo in forma scritta tramite posta. Se il reclamo viene
presentato in forma scritta, risponderemo in forma scritta.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
La maggior parte dei reclami riceve risposta entro 30 giorni solari. Se possibile, rispondiamo
immediatamente. Se chiami per presentare un reclamo, potremmo non essere in grado di dare
una risposta durante la stessa chiamata. Se le tue condizioni di salute richiedono una risposta
rapida, forniremo una risposta rapida.
 Se necessiti di una risposta più rapida a causa del tuo stato di salute, forniremo una
risposta entro 48 ore dal momento in cui riceviamo tutte le informazioni necessarie (ma
non oltre 7 giorni solari dalla data di ricevimento del reclamo).
 Se stai presentando un reclamo perché la tua richiesta di “decisione accelerata in merito alla
copertura” o di “ricorso accelerato” è stata rigettata, risponderemo al reclamo entro 24 ore.
 Se stai presentando un reclamo perché una decisione sulla copertura ha richiesto troppo
tempo, risponderemo al reclamo entro 24 ore.
Se non siamo d'accordo con tutto o parte del tuo reclamo, ti informeremo e ne forniremo i
motivi. Risponderemo sia se siamo d'accordo con il reclamo sia se non lo siamo. Se non sei
d'accordo con la nostra decisione, puoi presentare un reclamo esterno.
Sezione 10.2: Reclami esterni

Puoi informare Medicare del tuo reclamo
Il reclamo può essere inviato a Medicare. Il Modulo di reclamo Medicare (Medicare Complaint Form)
è disponibile all'indirizzo https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
Medicare prende in seria considerazione i reclami e utilizza tali informazioni per cercare di
migliorare la qualità del programma Medicare.
Se hai altri commenti o dubbi, o se ritieni che il piano non stia affrontando il tuo problema,
contatta Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Gli utenti TTY/TDD possono
chiamare il numero 1-877-486-2048. La chiamata è gratuita.
Il reclamo sarà inviato al team Medicare e Medicaid che si occupa del piano FIDA Empire e del
programma FIDA.

Il reclamo può essere inviato al Dipartimento della sanità dello Stato di New York
Per presentare un reclamo al New York State Department of Health (NYSDOH), chiama la
Helpline NYSDOH al numero 1-866-712-7197. Il reclamo sarà inviato al team Medicare e
Medicaid che si occupa del piano FIDA Empire e del programma FIDA.

Se il reclamo riguarda l'accesso per i disabili o l'assistenza linguistica, può essere
presentato all'Ufficio per i diritti civili (Office of Civil Rights)
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Se desideri presentare un reclamo riguardo all'accesso per disabili o all'assistenza linguistica,
puoi presentarlo all'Ufficio per i diritti civili (Office of Civil Rights) presso Dipartimento della
sanità e dei servizi umani (Department of Health and Human Services). L'ufficio può essere
contattato telefonicamente al numero 1-800-368-1019. Puoi inoltre avere diritti in base alla
legge Americans with Disability Act. Per assistenza, puoi contattare l’Independent Consumer
Advocacy Network (ICAN).

I reclami relativi alla qualità delle cure possono essere presentati all'Organizzazione
per il miglioramento della qualità
Se il reclamo riguarda la qualità delle cure, sono disponibili due scelte:
 Se preferisci, puoi scegliere di presentare il reclamo riguardo alla qualità delle cure
direttamente all'Organizzazione per il miglioramento della qualità (senza presentarlo
anche a noi).
 Oppure puoi scegliere di presentare il reclamo a noi e anche all'Organizzazione per il
miglioramento della qualità. Se presenti un reclamo all'organizzazione, collaboreremo con
loro per risolvere il reclamo.
L'Organizzazione per il miglioramento della qualità è un gruppo di medici praticanti e altri esperti
sanitari pagati dal governo federale per controllare e migliorare le cure offerte ai pazienti
Medicare.
»
?
Il numero di telefono dell'Organizzazione per il miglioramento della qualità è
1-866-815-5440.
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA EMPIRE
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Come agire in caso di problemi o reclami
(decisioni, ricorsi, lamentele sulla copertura)
Capitolo 10: Fine della partecipazione al nostro piano FIDA
Sommario
Introduzione .................................................................................................................................. 218
A.
Quando puoi terminare la partecipazione al nostro piano FIDA? ........................................... 218
B.
Come terminare la partecipazione al nostro piano FIDA? ..................................................... 218
C.
Come ti iscrivi a un altro piano FIDA? .................................................................................... 219
D.
Se lasci il nostro piano FIDA e non desideri partecipare a un altro piano FIDA, come ottieni
i servizi Medicare e Medicaid da un unico piano? .................................................................. 219
E.
Se lasci il nostro piano FIDA e non desideri partecipare a un altro piano FIDA, PACE o
MAP, come ottieni i servizi Medicare e Medicaid? ................................................................. 220
Come ottenere i servizi Medicare ................................................ Error! Bookmark not defined.
Come ottenere i servizi Medicaid ........................................................................................... 221
F.
Fino al termine della partecipazione, riceverai i servizi medici e i farmaci tramite il nostro
piano FIDA............................................................................................................................. 222
G. La partecipazione terminerà in determinate situazioni (anche se non hai richiesto di
terminarla) ............................................................................................................................. 222
?
H.
Non siamo autorizzati a richiedere che venga depennato dal nostro piano FIDA per alcun
motivo correlato alla tua salute .............................................................................................. 223
I.
Se il programma FIDA termina la tua partecipazione al nostro piano FIDA, potresti avere
diritto a richiedere un'audizione in contraddittorio .................................................................. 224
J.
Hai il diritto di presentare un reclamo al piano FIDA Empire se chiediamo al programma
FIDA di terminare la tua partecipazione al nostro piano FIDA ................................................ 224
K.
Dove puoi ottenere ulteriori informazioni riguardo alla terminazione della tua partecipazione
al nostro piano FIDA? ............................................................................................................ 224
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
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informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA HEALTHPLUS AMERIGROUP
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti
Introduzione
Questo capitolo spiega come terminare la partecipazione al nostro piano FIDA e accedere alle
opzioni di copertura Medicare e Medicaid dopo avere lasciato il piano Empire. Se lasci il piano
Empire, sarai comunque idoneo a ricevere i benefici sia di Medicare che di Medicaid.
A. Quando puoi terminare la partecipazione al nostro piano FIDA?
Puoi terminare la partecipazione al piano FIDA Empire in qualsiasi momento. La partecipazione
terminerà l'ultimo giorno del mese in cui riceviamo la richiesta di modificare il piano. Per
esempio, se riceviamo la richiesta il 25 gennaio, la copertura con il nostro piano terminerà il 31
gennaio. La nuova copertura inizierà il primo giorno del mese successivo.

Per informazioni sulle opzioni Medicare quando lasci il piano FIDA Empire, vedi la tabella a
pagina 221.

Per informazioni sui servizi quando lasci il piano FIDA Empire, vedi pagina 222.
Per ulteriori informazioni su quando puoi terminare la partecipazione:
 Contatta il Broker di iscrizione (New York Medicaid Choice) al numero 1-855-600-FIDA dal
lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00. Gli utenti TTY
devono chiamare il numero 1-888-329-1541.
 Contatta il programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance
Program, Programma di informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione sanitaria).
Il numero di telefono dell’HIICAP è 1-800-701-0501.
 Contatta Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, 7 giorni
a settimana. Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-877-486-2048.
Anche l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) può offrirti informazioni e assistenza
a titolo gratuito in relazione a eventuali problemi con il piano FIDA Empire. Contatta l'ICAN al
numero 1-844-614-8800.
B. Come terminare la partecipazione al nostro piano FIDA?
Per terminare la partecipazione al piano FIDA Empire, basta contattare il Broker di iscrizione o
Medicare e comunicare che desideri lasciare il piano FIDA Empire:
 Contatta il Broker di iscrizione (New York Medicaid Choice) al numero 1-855-600-FIDA dal
lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00. Gli utenti TTY
devono chiamare il numero 1-888-329-1541; OPPURE
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti
 Contatta Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, 7 giorni
a settimana. Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-877-486-2048. Quando chiami il
numero 1-800-MEDICARE, puoi iscriverti a un altro piano di servizi sanitari o farmaci di
Medicare. Per ulteriori informazioni su come ottenere i servizi Medicare dopo avere lasciato
il piano FIDA Empire, vedi la tabella a pagina 221.
C. Come ti iscrivi a un altro piano FIDA?
Se desideri continuare a ricevere i benefici Medicare e Medicaid insieme da un singolo piano,
puoi iscriversi a un altro piano FIDA.
Per iscriversi a un altro piano FIDA:
 Contatta il Broker di iscrizione (New York Medicaid Choice) al numero 1-855-600-FIDA
dal lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00. Gli utenti
TTY devono chiamare il numero 1-888-329-1541. Spiega al Broker di iscrizione che
desideri lasciare il piano FIDA Empire e vuoi iscriverti a un altro piano FIDA. In caso di
dubbi su quale piano scegliere, il Broker di iscrizione potrà fornirti informazioni riguardo
ad altri piani disponibili nella tua area; OPPURE
 Se conosci il nome del piano FIDA che intendi scegliere, invia al Broker di iscrizione un
Modulo di modifica dell'iscrizione (Enrollment Change Form). Il modulo è disponibile
all'indirizzo www.nymedicaidchoice.com o, per ricevere un modulo cartaceo via posta,
contattando il Broker di iscrizione al numero 1-855-600-FIDA. Gli utenti TTY devono
chiamare il numero 1-888-329-1541.
La copertura con il piano FIDA Empire terminerà l'ultimo giorno del mese in cui riceviamo la
richiesta. La copertura con il nuovo piano FIDA selezionato inizierà il primo giorno del
mese successivo.
D. Se lasci il nostro piano FIDA e non desideri partecipare a un altro piano FIDA,
come ottieni i servizi Medicare e Medicaid da un unico piano?
Se lasci il piano FIDA Empire e desideri continuare a ottenere i servizi Medicare e Medicaid
insieme da un singolo piano, puoi iscriverti al programma PACE (Program of All-Inclusive Care
for the Elderly, Programma di cure "all-inclusive" per gli anziani) o al programma Medicaid
Advantage Plus (MAP).
Per iscriverti al programma PACE o MAP:
 Contatta il Broker di iscrizione (New York Medicaid Choice) al numero 1-855-600-FIDA
dal lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00. Gli utenti
TTY devono chiamare il numero 1-888-329-1541. Spiega al Broker di iscrizione che
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti
desideri lasciare il piano FIDA Empire e vuoi iscriverti a un programma PACE o MAP. In
caso di dubbi su quale piano PACE o MAP scegliere, il Broker di iscrizione di New York
Medicaid Choice potrà fornirti informazioni riguardo ad altri piani disponibili nella
tua area.
E. Se lasci il nostro piano FIDA e non desideri partecipare a un altro piano FIDA,
PACE o MAP, come ottieni i servizi Medicare e Medicaid?
Se non desideri iscriverti a un altro piano FIDA, PACE o MAP dopo aver lasciato il piano
FIDA Empire, otterrai di nuovo i servizi Medicare e Medicaid separatamente come
descritto
di seguito.
Come ottenere i servizi Medicare
Puoi scegliere come ottenere i servizi Medicare a cui hai diritto.
A tale fine, sono disponibili tre opzioni per ottenere i servizi Medicare. Iscrivendoti a una
di queste opzioni, termini automaticamente la tua partecipazione al piano FIDA Empire.
?
1. Puoi passare a:
Un piano sanitario Medicare, come per esempio il
piano Medicare Advantage
Cosa fare:
Contatta Medicare al numero 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al
giorno, 7 giorni a settimana. Gli utenti TTY
devono chiamare il numero 1-877-486-2048
per iscriversi al nuovo piano solo Medicare.
Per assistenza o ulteriori informazioni:
 Contatta il programma HIICAP (Health
Insurance Information, Counseling, and
Assistance Program) al numero 1-800701-0501.
Verrai depennato automaticamente dal piano
FIDA Empire nel momento in cui inizierà la
copertura del nuovo piano.
2. Puoi passare a:
Original Medicare con un piano per i farmaci da
prescrizione Medicare separato
Cosa fare:
Contatta Medicare al numero 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al
giorno, 7 giorni a settimana. Gli utenti TTY
devono chiamare il numero 1-877-486-2048.
Per assistenza o ulteriori informazioni:
 Contatta il programma HIICAP (Health
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti
Insurance Information, Counseling, and
Assistance Program) al numero 1-800701-0501.
Verrai depennato automaticamente dal piano
FIDA Empire nel momento in cui inizierà la
copertura Original Medicare.
3. Puoi passare a:
Original Medicare senza un piano per i farmaci da
prescrizione Medicare separato
NOTA: se passi a Original Medicare e non ti iscrivi a un
piano per i farmaci da prescrizione Medicare separato,
Medicare potrà iscriverti a un piano per i farmaci, a
meno che non comunichi a Medicare che non desideri
essere iscritto.
Non è consigliabile lasciare un piano di copertura dei
farmaci da prescrizione a meno che non abbia tale
copertura da un datore di lavoro, un sindacato o altra
fonte. Per eventuali domande sull'opportunità di avere
una copertura per i farmaci, contatta il programma
HIICAP (Health Insurance Information, Counseling, and
Assistance Program) al numero
1-800-701-0501.
Cosa fare:
Contatta Medicare al numero 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al
giorno, 7 giorni a settimana. Gli utenti TTY
devono chiamare il numero 1-877-486-2048.
Per assistenza o ulteriori informazioni:
 Contatta il programma HIICAP (Health
Insurance Information, Counseling, and
Assistance Program) al numero
1-800-701-0501.
Verrai depennato automaticamente dal piano
FIDA Empire nel momento in cui inizierà la
copertura Original Medicare.
Come ottenere i servizi Medicaid
Se lasci il piano FIDA Empire, sei comunque idoneo per ricevere i servizi Medicaid.
 Hai l'opportunità di passare a un piano di Assistenza gestita a lungo termine Medicaid per i
servizi e supporti a lungo termine e ricevere i servizi per la salute fisica e comportamentale
tramite i servizi a pagamento Medicaid. Puoi scegliere di interrompere completamente i
servizi e supporti a lungo termine che ricevi. Tuttavia, potrebbe essere necessario tempo
aggiuntivo per completare un processo di dimissione in sicurezza.
»
Se decidi di interrompere completamente i servizi e supporti a lungo termine che
ricevi, dobbiamo accertarci della tua sicurezza in assenza di tali servizi. A tale scopo,
completeremo un processo di dimissione in sicurezza. Il processo può richiedere
alcune settimane dalla data in cui ci comunichi che desideri interrompere i servizi e
supporti a lungo termine. Durante tale periodo, sarai iscritto al piano di Assistenza
gestita a lungo termine Medicaid operato dalla stessa azienda che opera il piano FIDA
Empire. La richiesta di modifica alla copertura Medicare non sarà ritardata e avrà
effetto il primo giorno del mese successivo alla richiesta di modifica
 Se stavi ricevendo servizi tramite l'esenzione per la transizione e la deviazione alle
residenze sanitarie (Nursing Home Transition and Diversion, NHTD) 1915(c) prima di
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti
iscriverti a un piano FIDA, avrai l'opportunità di fare nuovamente richiesta per tale
esenzione. Continuerai a ricevere eventuali servizi di transizione e deviazione alle residenze
sanitarie (Nursing Home Transition and Diversion, NHTD) 1915(c) dal piano FIDA Empire o
potrai iscriverti a un piano di Assistenza gestita a lungo termine Medicaid per ricevere i
servizi Medicaid fino a quando la richiesta di esenzione viene approvata. Il Broker di
iscrizione (New York Medicaid Choice) potrà assisterti con la richiesta.
 Riceverai una nuova tessera identificativa come partecipante Medicaid, un nuovo Manuale
del partecipante e un nuovo Elenco dei fornitori e delle farmacie.
F. Fino al termine della partecipazione, riceverai i servizi medici e i farmaci
tramite il nostro piano FIDA
Se lasci il piano FIDA Empire, potrebbe trascorrere del tempo prima che la partecipazione
termini e la nuova copertura Medicare e Medicaid abbia inizio. Per ulteriori informazioni, vedi
pagina 218. Durante tale periodo, continuerai a ricevere i servizi, presidi e farmaci tramite il
piano FIDA Empire.

Devi usare le farmacie di rete per presentare le tue prescrizioni. In genere, i farmaci
da prescrizione sono coperti solo se la prescrizione viene presentata presso una
farmacia di rete, inclusi i servizi farmaceutici tramite ordine postale.

Se vieni ricoverato in ospedale il giorno in cui termina la partecipazione, la tua
degenza ospedaliera sarà solitamente coperta dal piano fino alla tua dimissione. Ciò
avviene anche nel caso in cui la nuova copertura inizi prima della dimissione.
G. La partecipazione terminerà in determinate situazioni (anche se non hai
richiesto di terminarla)
Di seguito vengono indicati i casi in cui le regole del programma FIDA richiedono che la
partecipazione termini:
 Se vi è un'interruzione della copertura Medicare Parte A e Parte B.
 Se non sei più idoneo a Medicaid.
 Se ti trasferisci in modo permanente al di fuori dell'area dei servizi.
 Se ti allontani dall'area dei servizi per un periodo superiore a sei mesi consecutivi.
o
?
Se ti trasferisci o intraprendi un lungo viaggio, dovrai contattare i Servizi per i
partecipanti per determinare se il luogo in cui ti trasferisce o viaggi è incluso nell'area
dei servizi del piano FIDA Empire.
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
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informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti
 Se vai in prigione, in carcere o in una struttura correttiva.
 Se menti o nascondi informazioni riguardo ad altre assicurazioni che detieni per cure
sanitarie e farmaci da prescrizione.
In ciascuna delle situazioni descritte in precedenza, il Broker di iscrizione (New York Medicaid
Choice) ti invierà una notifica di depennamento e sarà disponibile per spiegarti quali altre
opzioni di copertura sono disponibili.
Inoltre, ci riserviamo di richiedere che il programma FIDA ti rimuova dal piano FIDA Empire per i
seguenti motivi:
 Se ci fornisci intenzionalmente informazioni errate al momento dell'iscrizione al piano FIDA
Empire e tali informazioni influiscono sull'idoneità al piano.
 Se ti comporti continuamente in un modo che disturba e ci rende difficile fornire le cure
mediche a te e ad altri partecipanti al piano FIDA Empire, anche dopo che abbiamo tentato
di risolvere eventuali problemi e documentato tali tentativi.
 Se consapevolmente non compili e inoltri eventuali moduli di consenso o liberatori necessari
che consentono al piano FIDA Empire e ai fornitori di accedere ai dati relativi alle cure e ai
servizi sanitari che sono necessari per poterti fornire le cure.
 Se permetti a terzi di usare la tua tessera identificativa per ottenere cure mediche.
»
Se terminiamo la partecipazione per questo motivo, Medicare potrebbe sottoporre il
caso a investigazione da parte dell'Ispettore generale.
In ciascuna delle situazioni descritte in precedenza, ti avviseremo delle nostre perplessità prima
di richiedere l'approvazione del programma FIDA per il depennamento dal piano FIDA Empire.
Tale procedura è concepita per offrirti l'opportunità di risolvere gli eventuali problemi. Se i
problemi persistono, ti avviseremo nuovamente dopo avere inoltrato la richiesta di
depennamento. Se il programma FIDA approva la nostra richiesta, riceverai una notifica di
depennamento. Il Broker di iscrizione sarà a disposizione per illustrare le altre opzioni di
copertura.
H. Non siamo autorizzati a richiedere che venga depennato dal nostro piano FIDA
per alcun motivo correlato alla tua salute
Se ritieni che stiamo richiedendo il suo depennamento dal piano FIDA Empire per motivi
correlati alla tua salute, dovrai contattare Medicare al numero 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. Gli utenti TTY devono chiamare il
numero 1-877-486-2048. Dovrai inoltre contattare Medicaid al numero 1-800-541-2831.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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PIANO FIDA HEALTHPLUS AMERIGROUP
MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti
I. Se il programma FIDA termina la tua partecipazione al nostro piano FIDA,
potresti avere diritto a richiedere un'audizione in contraddittorio
Se il programma FIDA termina la tua partecipazione al piano FIDA Empire, il programma FIDA
è tenuto a spiegarti i motivi per iscritto. Dovrà inoltre spiegarti le modalità con cui puoi richiedere
un'audizione in contraddittorio riguardo alla decisione di terminare la tua partecipazione.
J. Hai il diritto di presentare un reclamo al piano FIDA Empire se chiediamo al
programma FIDA di terminare la tua partecipazione al nostro piano FIDA
Se chiediamo al programma FIDA di terminare la tua partecipazione al nostro piano, siamo
tenuti a spiegarti i motivi per iscritto. Siamo inoltre tenuti a spiegarti le modalità con cui puoi
presentare un reclamo riguardo alla nostra richiesta di interrompere la tua partecipazione. Per
ulteriori informazioni su come presentare un reclamo, vedi il capitolo 9.

Nota: puoi utilizzare il processo di reclamo per esprimere la tua insoddisfazione in merito
alla nostra richiesta di terminare la tua partecipazione. Tuttavia, se desideri chiedere che la
decisione venga modificata, dovrai presentare una richiesta di audizione in contraddittorio,
come indicato nella Sezione I precedente.
K. Dove puoi ottenere ulteriori informazioni riguardo alla terminazione della tua
partecipazione al nostro piano FIDA?
Per eventuali domande o informazioni sulle modalità con cui possiamo terminare la tua
partecipazione, contatta i Servizi per i partecipanti al numero 1-855-817-5789 dal lunedì al
venerdì dalle 8:00 alle 20:00. Gli utenti TTY devono rivolgersi al numero 1-800-855-2880.
Anche l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) può offrirti informazioni e assistenza
a titolo gratuito in relazione a eventuali problemi con il piano FIDA Empire. Contatta l'ICAN al
numero 1-844-614-8800
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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EMPIRE FIDA PLAN – MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 11: Note legali
Capitolo 11: Note legali
Indice
A.
Avvertenza sulle leggi ............................................................................................................ 225
B.
Nota sulla non-discriminazione .............................................................................................. 225
C.
Avvertenza su Empire FIDA Plan come secondo pagatore .................................................... 226
Diritto di surrogazione di Empire FIDA Plan ........................................................................... 226
Diritto di rimborso di Empire FIDA Plan .................................................................................. 226
Le responsabilità degli utenti.................................................................................................. 226
D.
Riservatezza dei partecipanti e informativa sulle pratiche relative alla privacy ....................... 227
E.
Avviso di azione ..................................................................................................................... 227
A. Avvertenza sulle leggi
Molte leggi possono applicarsi al presente Manuale per il partecipante. Tali leggi posso
influire sui diritti e sulle responsabilità degli utenti anche se non sono incluse o illustrate in
questo manuale. Le principali leggi che si applicano al presente manuale sono le leggi
federali relative ai programmi Medicare e Medicaid. Possono applicarsi anche altre leggi
federali e statali.
B. Nota sulla non-discriminazione
Ogni azienda o agenzia che collabora con Medicare deve rispettare la legge. Nessuno può
essere trattato in modo diverso a causa della propria razza, del colore della pelle, della
nazionalità, della disabilità, dell'età, della religione, del sesso, dell'orientamento sessuale,
dell'identità di genere, delle condizioni di salute, dell'etnia o del credo religioso. Se si ritiene
di non essere stati trattati correttamente per qualcuna di queste ragioni, chiamare il
Dipartimento per la Salute e i Servizi alla persona, Ufficio per i Diritti Civili, al numero
1-800-368-1019. Gli utenti TTY (persone affette da sordità, deficit uditivo o della parola) sono
invitati a chiamare il numero 1-800-537-7697. È inoltre possibile visitare il sito
www.hhs.gov/ocr per avere maggiori informazioni.
?
Per eventuali domande contattare Empire FIDA Plan al numero <1-855-817-5789
(TTY 711)> dalle <8:00 alle 20:00, dal lunedì al venerdì>. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni visitare www.empireblue.com/FIDA.
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EMPIRE FIDA PLAN
Capitolo 11: Note legali
C. Avvertenza su Empire FIDA Plan come secondo pagatore
A volte altri enti devono pagare in prima istanza per servizi, articoli e farmaci da noi forniti.
Per esempio, in caso di incidente d'auto o di infortunio sul lavoro, i primi pagatori sono la
compagnia di assicurazione e l'ente di assicurazione dei lavoratori.
Empire FIDA Plan ha il diritto e la responsabilità di esigere i pagamenti per i servizi, gli articoli
e i farmaci coperti da altri enti che debbano pagare in prima istanza.
Diritto di surrogazione di Empire FIDA Plan
La surrogazione è la procedura per cui Empire FIDA Plan riceve parte o l'intero costo
dell'assistenza sanitaria degli utenti da parte di un ente assicuratore terzo. Esempi di
assicuratori terzi includono:

la compagnia di assicurazione della polizza di responsabilità civile del veicolo o
dell'immobile;

la compagnia di assicurazione della polizza di responsabilità civile del veicolo o
dell'immobile della persona che ha causato la malattia o le lesioni;

l'ente di assicurazione dei lavoratori.
Se un ente diverso da Empire FIDA Plan è tenuto a pagare per i servizi, gli articoli o i farmaci
legati a una malattia o a lesioni, Empire FIDA Plan ha il diritto di chiedere all'ente
assicuratore di essere ripagato. Se non diversamente specificato da diverse disposizioni di
legge, la copertura ai sensi di questa politica da parte di Empire FIDA Plan sarà di seconda
istanza qualora un altro piano, incluso un altro piano assicurativo, garantisca copertura per i
servizi, gli articoli e i farmaci coperti da FIDA.
Diritto di rimborso di Empire FIDA Plan
Qualora si riceva del denaro a fronte di una causa o di un accordo legali per una malattia o
delle lesioni, Empire FIDA Plan ha il diritto di chiedere il rimborso del costo dei servizi coperti
che sono stati pagati. Non possiamo chiedere un rimborso superiore a quello ottenuto a
fronte della causa o dell'accordo legali.
Le responsabilità degli utenti
Come partecipanti all'Empire FIDA Plan, gli utenti accettano di:
?

renderci noti eventuali eventi che possano influire sui diritti di surrogazione e di
rimborso di Empire FIDA Plan;

collaborare con Empire FIDA Plan relativamente a richieste di informazioni e
assistenza relative al coordinamento dei benefit, alla surrogazione o al rimborso;

firmare i documenti necessari per aiutare Empire FIDA Plan a far valere i propri diritti
in termini di surrogazione e rimborso;
Per eventuali domande contattare Empire FIDA Plan al numero <1-855-817-5789
(TTY 711)> dalle <8:00 alle 20:00, dal lunedì al venerdì>. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni visitare www.empireblue.com/FIDA.
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EMPIRE FIDA PLAN

Capitolo 11: Note legali
autorizzare Empire FIDA Plan a indagare, richiede e divulgare informazioni
necessarie per realizzare il coordinamento dei benefit, la surrogazione e il rimborso
nei termini permessi dalla legge.
Se non si è disposti ad aiutarci, potrebbe essere chiesto di rimborsarci i nostri costi, incluse
ragionevoli spese legali, derivati dalla difesa dei nostri diritti nell'ambito di questo piano.
D. Riservatezza dei partecipanti e informativa sulle pratiche relative alla privacy
Garantiamo che tutte le informazioni, i documenti, i dati e i loro elementi relativi agli utenti e
utilizzati dalla nostra organizzazione, dai nostri dipendenti, appaltatori e associati, saranno
protetti dalla divulgazione non autorizzata ai sensi delle seguenti leggi: 42 CFR Parte 431,
Sottoparte F; 45 CFR Parte 160 e 45 CFR Parte 164, Sottoparti A ed E.
Ci viene richiesto dalla legge di fornire agli utenti un'informativa che descriva come le
informazioni sanitarie che li riguardano vengono utilizzate e divulgate, e come gli stessi
possono avere accesso a tali informazioni. Invitiamo a consultare con attenzione tale Informativa sulla privacy. Per ogni eventuale domanda è possibile contattare i Servizi per i
partecipanti, al numero <1-855-817-5789 (TTY 711)> <dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle
20:00> ora locale.
E. Avviso di azione
Abbiamo l'obbligo di utilizzare il modulo di Notifica di rifiuto di copertura medica per
comunicare un eventuale rifiuto, cessazione, ritardo o modifica dei benefit. Qualora si
accettino le nostre decisioni, si può inoltrare un ricorso nell'ambito del Piano. Non verrà
addebitato alcun costo per queste procedure. Per maggiori informazioni sui ricorsi, consultare
il Capitolo 9.
?
Per eventuali domande contattare Empire FIDA Plan al numero <1-855-817-5789
(TTY 711)> dalle <8:00 alle 20:00, dal lunedì al venerdì>. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni visitare www.empireblue.com/FIDA.
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EMPIRE FIDA PLAN
Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
Attività della vita quotidiana: Cose che le persone fanno in una giornata tipo, come
mangiare, usare il bagno, vestirsi, lavarsi, camminare o lavarsi i denti.
Aid paid pending (non sospensione dell'assistenza): si può continuare a ricevere i servizi
o gli articoli che sono oggetto del ricorso, in attesa di una decisione su un ricorso di livello 1, 2 o
3. Questa continuità della copertura prende il nome di «aid paid pending», o «continuità dei
benefit». Durante il periodo del ricorso, tutti gli altri servizi continuano automaticamente ad
essere erogati ai livelli approvati.
Ricorso: un modo a disposizione per contestare una decisione relativa alla copertura che si
ritiene essere scorretta. Si può chiedere di modificare una decisione relativa alla copertura
presentando un ricorso. Il Capitolo 9 illustra i ricorsi, incluso il modo di presentarli.
Fatturazione del costo: una situazione in cui un fornitore (come un medico o un ospedale)
emette una fattura a carico di una persona, mentre solo Empire FIDA Plan dovrebbe ricevere
tale fattura. Non permettiamo che i fornitori emettano fatture nei confronti degli utenti. Poiché
Empire FIDA Plan paga interamente il costo per i servizi degli utenti, non si deve ricevere
alcuna fattura da parte dei fornitori. Chiamare i Servizi per i partecipanti se si ricevono fatture
non comprensibili.
Farmaco di marca: un farmaco su prescrizione prodotto e venduto unicamente dall'azienda
che lo ha originariamente sviluppato. I farmaci di marca hanno gli stessi principi attivi della
loro versione generica. I farmaci generici sono prodotti e venduti da altre
aziende farmaceutiche.
Care Manager: una persona di riferimento che, nell'ambito del FIDA Plan, collabora con gli
utenti, con i fornitori di assistenza sanitaria e con il team interdisciplinare (IDT:
Interdisciplinary Team) degli stessi per garantire che si ricevi l'assistenza necessaria.
Centri per i servizi Medicare e Medicaid (CMS: Centers for Medicare & Medicaid
Services) Agenzia federale responsabile di Medicare e Medicaid. Il Capitolo 2 illustra come
contattare i CMS.
Valutazione complessiva: una revisione della propria storia medica, delle proprie esigenze
e preferenze e delle proprie condizioni attuali. Viene utilizzata dal team interdisciplinare per
sviluppare un piano di servizio personalizzato (PCSP: Person-Centered Service Plan). Il
termine si riferisce sia alla valutazione comprensiva iniziale, realizzata quando si aderisce
inizialmente all'Empire FIDA Plan, sia alle valutazioni complessive seguenti a cui ci si dovrà
sottoporre almeno ogni sei mesi, ma anche più spesso, se questo è reso necessario da
cambiamenti delle proprie esigenze. La valutazione e le rivalutazioni complessive verranno
svolte da un infermiere abilitato presso la propria abitazione, sia un'ospedale, una casa di
cura o qualunque luogo in cui si risiede al momento della valutazione.
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Per eventuali domande contattare Empire FIDA Plan al numero <1-855-817-5789
(TTY 711)> dalle <8:00 alle 20:00, dal lunedì al venerdì>. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni visitare www.empireblue.com/FIDA.
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EMPIRE FIDA PLAN
Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
Struttura polifunzionale ambulatoriale di riabilitazione (CORF: Comprehensive
outpatient rehabilitation facility): una struttura che offre principalmente servizi di
riabilitazione in seguito a malattie, infortuni o importanti interventi chirurgici. Offre una varietà
di servizi: fisioterapia, servizi sociali o psicologici, terapia respiratoria, terapia occupazionale,
terapia del linguaggio e servizi di valutazione a domicilio.
Continuità dei benefit: si veda «Aid paid pending».
Decisione di copertura: una decisione presa dal proprio IDT, dall'Empire FIDA Plan o da un
altro fornitore autorizzato sul fatto che Empire FIDA Plan copra un servizio per gli utenti.
Include le decisioni relative ai servizi, agli articoli e ai farmaci coperti. Il Capitolo 9 illustra
come richiedere una decisione di copertura.
Farmaci coperti: il termine utilizzato per indicare tutti i farmaci, su prescrizione e non,
coperti dall'Empire FIDA Plan.
Servizi e articoli coperti: il termine generale utilizzato per indicare tutte le cure sanitarie, i
servizi e l'assistenza a lungo termine, i materiali, i farmaci su prescrizione e da banco, la
apparecchiature e altri servizi coperti dall'Empire FIDA Plan. I servizi e gli articoli coperti sono
elencati singolarmente nel Capitolo 4.
Recesso: la procedura per recedere dalla partecipazione all'Empire FIDA Plan. Il recesso
può essere volontario (per propria scelta) o involontario (non per propria scelta).
Livello di farmaci: un gruppo di farmaci dello stesso tipo (per esempio di marca, generici o
da banco). Ogni farmaco incluso nell'elenco del farmaci coperti appartiene a uno fra 5 livelli.
Emergenza: un'emergenza medica si ha quando gli utenti, o qualsiasi altra persona con una
media conoscenza di sanità e medicina, ritiene che si manifestino sintomi medici che
richiedono un'immediata attenzione medica per impedire decesso, perdita di parti del corpo o
perdita di funzionalità di parti del corpo. I sintomi medici possono consistere in gravi lesioni o
forte dolore.
Cura di emergenza: servizi coperti effettuati da un fornitore addestrato per offrire servizi di
emergenza e necessari per trattare un'emergenza medica. Il piano copre cure di emergenza
effettuate da fornitori che non fanno parte della rete.
Intermediario di iscrizione: l'entità indipendente (New York Medicaid Choice) che gestisce
le iscrizioni e i recessi relativi al FIDA Plan per lo Stato di New York.
Eccezione: permesso di ottenere la copertura per un farmaco normalmente non coperto o
per utilizzare il farmaco senza certe regole o limitazioni.
Illustrazione dei benefit (EOB: Explanation of Benefits): un riepilogo dei farmaci che si
sono ricevuti nel corso di un certo mese. Riporta anche i pagamenti complessivi effettuati per
gli utenti da Empire FIDA Plan e Medicare dal 1° gennaio.
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Per eventuali domande contattare Empire FIDA Plan al numero <1-855-817-5789
(TTY 711)> dalle <8:00 alle 20:00, dal lunedì al venerdì>. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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EMPIRE FIDA PLAN
Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
Sostegno straordinario: un programma Medicare per aiutare persone con redditi e risorse
limitati a pagare i farmaci su prescrizione Medicare della Parte D. Il sostegno straordinario è
chiamato anche «Low-Income Subsidy» (sussidio per bassi redditi) o «LIS».
Equa udienza: la possibilità degli utenti di poter illustrare il proprio problema di fronte a una
corte dello Stato di New York, per dimostrare che una decisione che abbiamo preso circa
l'idoneità degli stessi al programma Medicaid o FIDA era sbagliata.
Piano Fully Integrated Duals Advantage (FIDA): un'organizzazione di cura gestita
soggetta a un contratto con Medicare e Medicaid per offrire alle persone idonee tutti i servizi
disponibili attraverso due programmi, oltre che nuovi servizi. Il piano è costituito da medici,
ospedali, farmacie, fornitori di servizi a lungo termine e altri fornitori. Dispone anche di Care
Manager per aiutare a gestire tutti i propri fornitori e servizi. Tutti lavorano insieme per offrire
le cure di cui si necessita.
Programma Fully Integrated Duals Advantage (FIDA): un programma dimostrativo gestito
congiuntamente dallo Stato di New York e dal governo federale per offrire migliori cure
sanitarie
per persone che usufruiscono sia di Medicare che di Medicaid. In questa dimostrazione, i
governi federale e statale testano nuovi modi per migliorare ciò che si riceve dai propri servizi
sanitari Medicare e Medicaid.
Farmaco generico: un farmaco da prescrizione approvato dal governo federale per essere
utilizzato in sostituzione di un farmaco di marca. Un farmaco generico ha gli stessi principi
attivi di un farmaco di marca. Normalmente è più economico e funziona altrettanto bene di
uno di marca.
Reclamo: una dichiarazione verbale o scritta in cui si esprime il fatto di avere dubbi o
problemi riguardo ai servizi o all'assistenza coperti. Questo comprende eventuali dubbi circa
la qualità della cura, i fornitori in rete o le farmacie in rete.
Programma di informazioni, consulenza e assistenza sull'assicurazione sanitaria
(HIICAP: Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program): HIICAP è
il programma di assistenza per l'assicurazione sanitaria dello Stato di New York. HIICAP offre
consulenza gratuita sull'assicurazione sanitaria alle persone che usufruiscono di Medicare.
HIICAP non è collegato ad alcuna compagnia di assicurazione, piano di cura gestito o piano
FIDA.
Casa di cura: un programma di cura e supporto per malati terminali, per aiutarli a vivere
meglio. Un team specializzato di professionisti e assistenti garantisce cure per tutta la persona,
incluse le esigenze fisiche, emotive, sociali e spirituali. Un partecipante è idoneo per essere
ospitato in una Casa di cura quando abbia meno di sei mesi di vita. Empire FIDA Plan deve
fornire un elenco di case di cura nella propria regione.
Paziente ricoverato: termine utilizzato quando si è stati formalmente ricoverati in un
ospedale per usufruire di servizi medici. Se non si è stati formalmente ricoverati si può
ancora essere considerati pazienti ambulatoriali, anche in caso di permanenza notturna.
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Per eventuali domande contattare Empire FIDA Plan al numero <1-855-817-5789
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EMPIRE FIDA PLAN
Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
Udienza amministrativa integrata: un colloquio di fronte all'Ufficio per le udienze
amministrative integrate durante il quale è possibile spiegare perché si ritiene che
l'Empire FIDA Plan o il proprio team interdisciplinare (ITD) abbiano preso la decisione
sbagliata.
Ufficio per le udienze amministrative integrate: Una unità dell'Ufficio dello Stato di New
York per l'assistenza temporanea e alle disabilità che gestisce molti dei ricorsi di Livello 2,
illustrati nel Capitolo 9.
Team interdisciplinare (IDT): il proprio IDT comprende il fornitore principale di servizi
sanitari (PCP: Primary Care Provider), il Care Manager e altri operatori sanitari disponibili
che offrono l'assistenza di cui si necessita. Il proprio IDT aiuterà anche a creare un piano di
servizio personalizzato (PCSP: Person-Centered Service Plan) e a prendere le decisioni
relative alla copertura.
Elenco dei farmaci coperti (Elenco dei farmaci): un elenco di farmaci su prescrizione
coperti dall'Empire FIDA Plan. L'Empire FIDA Plan sceglie i farmaci presenti in questo elenco
con l'aiuto di medici e farmacisti. L'Elenco dei farmaci informa se vi siano eventuali regole da
seguire per ottenere i farmaci. L'Elenco del farmaci è detto anche «Formulario».
Servizi e supporti a lungo termine (LTSS: Long-term services and supports): I servizi e
i supporti a lungo termine sono servizi che contribuiscono a migliorare condizioni sanitarie a
lungo termine. La maggior parte di questi servizi permettono di continuare a vivere nella
propria abitazione, senza necessità di recarsi presso una struttura sanitaria. Gli LTSS
vengono anche denominati «cure a lungo termine», «supporti e servizi a lungo termine» o
«servizi domestici o comunitari».
Programma di cura gestita a lungo termine (MLTCP: Managed Long-Term Care Program):
il programma di cura gestita a lungo termine è il programma Medicaid tramite cui le
persone idonee possono usufruire di servizi e supporti a lungo termine (LTSS) di tipo
comunitario o all'interno di strutture, attraverso un programma di cura gestito definito
da un contratto per la fornitura di questi e altri servizi Medicaid.
Medicaid (o Medical Assistance): Un programma gestito dal governo federale e dallo Stato
che aiuta le persone con redditi e risorse limitate a pagare l'assistenza sanitaria, i servizi e i
supporti a lungo termine e i costi sanitari. Copre i servizi e i farmaci extra non coperti da
Medicare. I programmi Medicaid variano da Stato a Stato, ma la maggior parte dei costi
sanitari vengono coperti qualora si sia idonei sia per Medicaid sia per Medicare. Consultare il
Capitolo 2 per maggiori informazioni su come contattare Medicaid nel proprio Stato.
Programma Medicaid Advantage Plus (MAP): un programma di cura gestito Medicare e
Medicaid disponibile per le persone idonee come alternativa al programma FIDA.
Consultare il Capitolo 10 per maggiori informazioni sulla scelta del MAP.
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EMPIRE FIDA PLAN
Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
Medicalmente necessari: quei servizi ed elementi necessari per prevenire, diagnosticare,
correggere o curare situazioni che causino sofferenza acuta, che mettano a repentaglio la
vita, che risultino in malattie o infermità, che interferiscano con la capacità di svolgere le
normali attività o che minaccino l'insorgenza di gravi handicap. Empire FIDA Plan garantisce
la copertura secondo le più favorevoli fra le regole di copertura di Medicare e del Dipartimento
per la Salute dello Stato di New York (NYSDOH), come illustrate nelle normative e nelle linee
guida di copertura del NYSDOH e federali.
Medicare: il programma federale di assicurazione sanitaria per le persone di età pari o
superiore ai 65 anni, alcune persone di età inferiore ai 65 anni con determinate disabilità e le
persone con disturbi renali terminali (generalmente quelle con danni renali permanenti che
necessitino di dialisi o di trapianto di reni). Le persone iscritte a Medicare possono ottenere la
loro copertura sanitaria tramite Original Medicare o mediante un programma di cura gestito.
Medicare Appeals Council: l'entità che gestisce i ricorsi di Livello 3, come illustrato nel
Capitolo 9.
Servizi e articoli coperti da Medicare: servizi e articoli coperti da Medicare, Parte A e Parte
B. Tutti i piani sanitari Medicare, incluso Empire FIDA Plan, devono coprire tutti i servizi e gli
articoli coperti da Medicare Parte A e Parte B.
Medicare Parte A: il programma Medicare che copre le cure ospedaliere, infermieristiche, di
sanità domiciliare e di casa di cura più medicalmente necessarie.
Medicare Parte B: il programma Medicare che copre servizi (come analisi di laboratorio,
interventi chirurgici e visite mediche) e materiali (come sedie a rotelle e deambulatori) che
sono medicalmente necessari per trattare una malattia o un disturbo. Medicare B copre anche
molti servizi di prevenzione
e di screening.
Medicare Parte C: il programma Medicare che permette alle compagnie private di
assicurazione di offrire dei benefit Medicare attraverso un Medicare Advantage Plan.
Medicare Parte D: il programma Medicare per i farmaci su prescrizione (per brevità,
chiamiamo questo programma «Parte D»). La Parte D riguarda farmaci, vaccini e alcune
forniture per pazienti non ricoverati non coperti da Medicare Parte A, Parte B o da Medicaid.
Empire FIDA Plan comprende Medicare Parte D.
Farmaci inclusi in Medicare Parte D: farmaci che possono essere coperti da Medicare
Parte D. Il Congresso ha specificamente escluso alcune categorie di farmaci dalla copertura
della Parte D. Alcuni di questi farmaci possono essere coperti da Medicaid.
Farmacia di rete: una farmacia che ha accettato di fornire farmaci ai partecipanti dell'Empire
FIDA Plan. Vengono chiamate «farmacie di rete» in quanto hanno accettato di lavorare con
Empire FIDA Plan. Nella maggior parte dei casi, le prescrizioni sono soddisfatte solo se sono
presentate a una delle farmacie di rete.
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Per eventuali domande contattare Empire FIDA Plan al numero <1-855-817-5789
(TTY 711)> dalle <8:00 alle 20:00, dal lunedì al venerdì>. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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EMPIRE FIDA PLAN
Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
Fornitori di rete: «Fornitore» è il termine generale che utilizziamo per medici, infermieri e
altre persone che forniscono cure e servizi. Il termine include anche ospedali, agenzie di
assistenza domiciliare, cliniche e altre strutture che offrono servizi sanitari, apparecchiature
mediche, servizi e supporto a lungo termine. Per poter offrire questi servizi, devono essere
certificati da Medicare e dallo Stato, oppure averne ottenuto la necessaria licenza. Li
chiamiamo «Fornitori di rete» quando accettano di lavorare nell'ambito del piano sanitario,
accettano i nostri pagamenti e non addebitano costi extra ai partecipanti. Se si partecipa
all'Empire FIDA Plan si devono utilizzare fornitori di rete per ottenere i servizi e gli articoli
coperti, tranne alcune situazioni come in casi di emergenza o di cure urgenti. I fornitori di rete
vengono anche detti «fornitori del piano».
Strutture ambulatoriali: luoghi che forniscono cure per persone che non possono usufruirne
nel proprio domicilio ma che non hanno necessità di recarsi in ospedale.
Risoluzione organizzativa: Empire FIDA Plan ha definito una risoluzione organizzativa per
quando esso o uno dei suoi fornitori prenda una decisione riguardo al fatto che certi servizi o
articoli siano coperti o l'importo da pagare per i servizi e gli articoli coperti. In questo manuale
le risoluzioni organizzative sono chiamate «decisioni di copertura». Il Capitolo 9 illustra come
richiedere una decisione di copertura.
Original Medicare (Medicare tradizionale o Medicare fee-for-service): Original Medicare
viene offerta dal governo federale. In base a Original Medicare, i servizi Medicare sono forniti
da medici, ospedali e altri operatori sanitari a pagamento secondo tariffe fissate dal
Congresso. Ci si può rivolgere a qualsiasi medico, ospedale o altro operatore sanitario che
accetti Medicare. Original Medicare è costituita da due parti: Parte A (assicurazione
ospedaliera) e Parte B (assicurazione medica). Original Medicare è disponibile ovunque negli
Stati Uniti. Se non volete partecipare a Empire FIDA Plan, potete scegliere
Original Medicare.
Farmacia non in rete: una farmacia che ha deciso di non lavorare con Empire FIDA Plan
per coordinare o fornire farmaci coperti ai partecipanti di Empire FIDA Plan. La maggior parte
dei farmaci ottenibili presso farmacia non-in-rete non sono coperti da Empire FIDA Plan. a
meno che si verifichino certe condizioni.
Fornitore non in rete o Struttura non in rete: una farmacia non alle dipendenze, di proprietà
o gestita da Empire FIDA Plan e non sotto contratto per fornire servizi e articoli coperti ai
partecipanti di Empire FIDA Plan. Il Capitolo 3 illustra i fornitori e le strutture non in rete.
Parte A: consultare «Medicare Parte A».
Parte B: consultare «Medicare Parte B».
Parte C: consultare «Medicare Parte C».
Parte D: consultare «Medicare Parte D».
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Per eventuali domande contattare Empire FIDA Plan al numero <1-855-817-5789
(TTY 711)> dalle <8:00 alle 20:00, dal lunedì al venerdì>. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni visitare www.empireblue.com/FIDA.
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EMPIRE FIDA PLAN
Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
Farmaci Medicare Parte D: consultare «Farmaci inclusi in Medicare Parte D».
Piano parziale/MLTC: un programma di cura gestito Medicaid disponibile per le
persone idonee come alternativa al programma FIDA per i servizi e i supporti a lungo
termine (LTSS) Medicaid.
Partecipante (Partecipante al nostro piano o Partecipante del piano): una persona che
ha scelto Medicare o Medicaid e che è idonea a ricevere servizi e articoli tramite il
programma FIDA, che fa parte dell'Empire FIDA Plan e la cui iscrizione è stata confermata
dai Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) e dallo Stato.
Manuale del partecipante e divulgazione di informazioni: il presente documento,
unitamente al modulo di iscrizione ed eventuali altri allegati,clausole o documenti opzionali
relativi alla copertura che illustrino la copertura, quello che dobbiamo fare, i diritti degli utenti
e ciò che si deve fare in veste di partecipanti all'Empire FIDA Plan.
Difensore civico del partecipante: un ufficio che aiuta gli utenti in caso di problemi con
l'Empire FIDA Plan. I servizi del difensore civico sono gratuiti. Consultare il Capitolo 2 per
maggiori informazioni su come contattare il difensore civico del partecipante.
Servizi per i partecipanti: un dipartimento all'interno di Empire FIDA Plan responsabile di
rispondere alle domande circa la partecipazione, i benefit, le lamentele e i ricorsi. Consultare
il Capitolo 2 per maggiori informazioni su come contattare i Servizi per i partecipanti.
Piano di servizio personalizzato (PCSP: Person-Centered Service Plan) un piano relativo
a quali servizi e articoli si avrà diritto, come li si potrà ottenere e quali siano i propri obiettivi di
assistenza. Il PCSP viene sviluppato dal proprio team interdisciplinare (IDT), con il contributo
degli utenti.
Medico di base (PCP: Primary Care Provider) il proprio medico principale o altro fornitore
responsabile per fornire molti dei servizi e degli articoli per la cura preventiva e di base. Il
proprio medico di base farà parte del proprio team interdisciplinare. Il proprio medico di base
parteciperà alla definizione del proprio Piano di servizio personalizzato, prendendo decisioni
di copertura sui servizi e gli articoli richiesti e approvando le autorizzazioni per i servizi e gli
articoli che faranno parte del proprio Piano di servizio personalizzato. Il proprio medico di
base potrà essere un medico di base, un infermiere o un assistente medico. Per maggiori
informazioni consultare il Capitolo 3.
Autorizzazione preventiva; approvazione necessaria prima di poter ottenere certi servizi,
articoli o farmaci coperti. Alcuni servizi, articoli e farmaci sono coperti solo se Empire FIDA
Plan, il proprio team interdisciplinare o un altro specifico fornitore li autorizza. I servizi e gli
articoli coperti che necessitano di un'autorizzazione preventiva sono evidenziati nella tabella
degli articoli e dei servizi coperti nel Capitolo 4. Alcuni farmaci sono coperti solo ottenendo
l'autorizzazione preventiva di Empire FIDA Plan o del team interdisciplinare. I farmaci che
necessitano di un'autorizzazione preventiva sono evidenziati nell'Elenco dei farmaci coperti.
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Per eventuali domande contattare Empire FIDA Plan al numero <1-855-817-5789
(TTY 711)> dalle <8:00 alle 20:00, dal lunedì al venerdì>. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni visitare www.empireblue.com/FIDA.
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EMPIRE FIDA PLAN
Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
Programma di cura completo per gli anziani (PACE: Program of All-Inclusive Care for
the Elderly): un programma di cura gestito Medicare e Medicaid disponibile per le
persone idonee come alternativa al programma FIDA. Consultare il Capitolo 10 per
maggiori informazioni sulla scelta di PACE.
Organizzazione per il miglioramento della qualità (QIO: Quality improvement
organization): un gruppo di medici e di altri esperti in questioni sanitarie che aiutano a
migliorare la qualità delle cure per le persone iscritte a Medicare. Sono retribuiti dal governo
federale per verificare e migliorare le cure offerte ai partecipanti. Consultare il Capitolo 2 per
maggiori informazioni su come contattare il QIO nel proprio Stato.
Limite di quantità: un limite sulla quantità di farmaco che è possibile avere. I limiti possono
essere stabiliti sulla quantità di farmaco coperto per prescrizione o sul numero di volte per cui
la prescrizione può essere utilizzata.
Cura autoindirizzata: un programma che concede la flessibilità di scegliere e gestire i propri
fornitori di servizi sanitari. Gli utenti (o un incaricato degli stessi) hanno la responsabilità di
reclutare, assumere, formare, supervisionare e dimettere i propri fornitori di servizi sanitari.
Per maggiori informazioni consultare i Capitoli 3 e 4.
Zona di servizio: una zona geografica in cui un piano sanitario accetta partecipanti. Per i
piani che limitano i medici e gli ospedali utilizzabili, corrisponde in generale alla zona in cui è
possibile ottenere servizi di routine (non di emergenza). Empire FIDA Plan può richiedere il
consenso del programma FIDA per escludere gli utenti dal FIDA Plan qualora si trasferiscano
al di fuori della zona di servizio del FIDA Plan. Per maggiori informazioni sulla zona di servizio
del FIDA Plan, si veda il Capitolo 1.
Struttura infermieristica specializzata (SNF: Skilled nursing facility): una struttura
infermieristica dotata di personale e attrezzature per offrire servizi infermieristici specializzati
e, nella maggior parte dei casi, servizi riabilitativi specializzati e altri servizi sanitari.
Cura in una struttura infermieristica specializzata: servizi di cura e di riabilitazione
infermieristici specializzati forniti con continuità, giornalmente, in una struttura infermieristica
specializzata. Esempi di cure in strutture infermieristiche specializzate includono trattamenti
di fisioterapia o iniezioni endovenose, che possono essere forniti da un infermiere
specializzato o da un medico.
Specialista: un medico che fornisce cure per specifiche malattie o parti del corpo.
Agenzia statale Medicaid: L'agenzia statale Medicaid per lo Stato di New York è il
Dipartimento per la Salute dello Stato di New York (NYSDOH), Ufficio per i programmi di
assicurazione sanitaria (OHIP).
Terapia a passi: una regola di copertura che prevede di provare con un altro farmaco prima
di coprire il farmaco che è stato richiesto.
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Per eventuali domande contattare Empire FIDA Plan al numero <1-855-817-5789
(TTY 711)> dalle <8:00 alle 20:00, dal lunedì al venerdì>. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni visitare www.empireblue.com/FIDA.
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Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
Cura d'urgenza: cura necessaria per malattie improvvise, incidenti o condizioni che non
costituiscono un'emergenza ma devono essere curate immediatamente. Qualora i fornitori in
rete non siano disponibili o siano irraggiungibili, è possibile avere cure d'urgenza da fornitori
fuori rete.
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Per eventuali domande contattare Empire FIDA Plan al numero <1-855-817-5789
(TTY 711)> dalle <8:00 alle 20:00, dal lunedì al venerdì>. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni visitare www.empireblue.com/FIDA.
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Domande?
È possibile contattarci gratuitamente al numero
1-855-817-5789 (TTY 711), dal lunedì al venerdì
dalle ore 8:00 alle ore 20:00 ora locale.
Oppure, visitare il sito www.empireblue.com/FIDA.
Il piano Empire BlueCross BlueShield HealthPlus Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) è un piano sanitario
gestito convenzionato sia con Medicare sia con il Dipartimento della Salute dello Stato di New York (Medicaid)
per fornire ai partecipanti i benefici offerti da entrambi i programmi tramite la Fully Integrated Duals Advantage
(FIDA) Demonstration.
Empire BlueCross BlueShield HealthPlus è il nome commerciale di HealthPlus, LLC, un licenziatario indipendente
di Blue Cross and Blue Shield Association.
Benefici, elenco dei farmaci coperti e reti di farmacie e fornitori potrebbero cambiare di volta in volta nel
corso dell'anno e il 1° gennaio di ogni anno.
Per informazioni sul piano Empire FIDA, contattare il piano Empire FIDA o New York Enrollment Broker. Per
iscriversi o conoscere altre opzioni di assistenza sanitaria, chiamare New York Enrollment Broker al numero
1-855-600-FIDA (TTY 1-888-329-1541) dalle ore 8:30 alle ore 20:00, dal lunedì al venerdì, e dalle ore 10:00 alle
ore 18:00 il sabato, oppure visitare il sito www.nymedicaidchoice.com.
Lo Stato di New York ha creato un programma ombudsman per i partecipanti chiamato Independent Consumer
Advocacy Network (ICAN) per offrire gratuitamente ai partecipanti assistenza riservata su tutti i servizi offerti
dal piano Empire FIDA. ICAN è contattabile gratuitamente al numero 1-844-614-8800 oppure online all'indirizzo
icannys.org.
Su richiesta, questo elenco è disponibile in altri formati, come ad esempio Braille o caratteri grandi.
Chiamare il numero 1-855-817-5789 (TTY 711) dalle ore 8:00 alle ore 20:00, dal lunedì al venerdì.
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