Azienda Ospedaliera San Gerardo - Corso ECM
28 maggio 2005
Sovraccarico
Sovraccarico
Biomeccanico
Biomeccanico
della
della Colonna
Colonna
Oggi
Oggi e’
e’ la
la causa
causa più
più frequente
frequente di
di patologia
patologia
in
in medicina
medicina del
del lavoro
lavoro
Dr. Giovanni De Vito – Ft. Viviana Gessaga
Unità Operativa di Medicina Occupazionale ed Ambientale
Rischio di esposizione a
movimentazione manuale dei carichi
Il D.Lgs. 626/94 ha introdotto il
limite di peso massimo sollevabile
manualmente dai lavoratori
30 Kg per gli uomini adulti
20 Kg per le donne adulte
INDICE
••
••
••
••
••
••
••
Aspetti epidemiologici
epidemiologici
Aspetti
Cenni di
di anatomia
anatomia ee di
di fisiopatologia
fisiopatologia
Cenni
funzionale
funzionale
Elementi di
di biomeccanica
biomeccanica
Elementi
Normativa
Normativa
Patogenesi ee caratteristiche
caratteristiche dei
dei
Patogenesi
“disturbi della
della colonna”
colonna”
“disturbi
Valutazione del
del rischio
rischio
Valutazione
Diagnosi ee Riabilitazione
Riabilitazione
Diagnosi
Movimentazione manuale di pazienti
Rischio di esposizione a
movimentazione manuale dei carichi
Puericultura
Produzione caramelle
Produz. lavandini
Edilizia
il paziente e’ un carico :
indivisibile (non possiamo ridurlo)
instabile (puo’ cambiare il baricentro in ogni
momento)
per movimentare, secondo la legge, un
paziente e’ necessario:
l’uso di ausilii (sollevatore)
oppure
essere in piu’ operatori (>= 2)
e/oppure
scaricare il peso (punti di appoggio)
Lavorazione pietra
Produzione parmigiano
Aerei “Narrow body” - Postura nella stiva
I TRE RISCHI PROFESSIONALI PIU’
PREOCCUPANTI (NIOSH):
MALATTIE RESPIRATORIE
PROFESSIONALI
MALATTIE MUSCOLO SCHELETRICHE
TUMORI PROFESSIONALI
SINTESI
SINTESI DEL
DEL PROBLEMA
PROBLEMA
Il mal di schiena si descrive con
quattro 70%
1
70% della flessione lombare e’ tra L5 e S1
2
70% della popolazione ha mal di schiena
almeno una volta nella vita
3
70% del mal di schiena si classifica come
lombalgia comune
4 piu’ del 70% delle lombalgie recidiva
Sovraccarico
Sovraccarico Biomeccanico
Biomeccanico della
della Colonna
Colonna
Epidemiologia
Disturbi
Disturbi alla
alla colonna
colonna nella
nella popolazione
popolazione
maschile
(Occhipinti1993)
1993)
maschile non
non esposta
esposta (Occhipinti
Incidenza nell’arco della vita e
prevalenza puntuale della lombalgia
comune nella popolazione generale
(15 studi effettuati tra il 1969 e il 1993)
PREVALENZA
PREVALENZA PUNTUALE
INCIDENZA
n. 1411
12-35%
50-70%
40%
LOMBOSACRALE
30%
20%
70%
n.1
N.B. : 36.000 SOGGETTI (M+F)
da The epidemiology of spinal disorders,
Andersson, 1997
CERVICALE
10%
DORSALE
15-25
26-35
36-45
46-55
ANNI D’ETA’
Disturbi
Disturbi alla
alla colonna
colonna nella
nella popolazione
popolazione
femminile
(Occhipinti1993)
1993)
femminile non
non esposta
esposta (Occhipinti
NIOSH‘97
‘97
NIOSH
Revisionebibliografica
bibliograficastringente
stringenteper
perii
Revisione
Disordini Muscolo-scheletrici
Muscolo-scheletrici della
dellaColonna
Colonna
Disordini
PREVALENZA
n. 495
40%
Num.
Lavoro
Studi Pesante
Accette
tati
CERVICALE
30%
Sollevam.
e Movim.
con Forza
Posture
Statiche
Posture
Incongrue
Vibrazioni
a tutto il
corpo
LOMBOSACRALE
Colonna
Lombare
20%
10%
>40
DORSALE
15-25
26-35
36-45
46-55
ANNI D’ETA’
Evidenza scientifica massima
Evidenza scientifica presente
Evidenza scientifica dubbia
CARATTERISTICHE DI COMPARSA DELLE LOMBALGIE
NEGLI INFERMIERI (DA STUBBS).
30
Infermieri
Ind.Pesante
Bancari
Agricoltori
Guid.Autobus
Ind.Leggera
Uff.Postale
Polizia
Totale
25
20
15
10
CASI
CASITOTALI
TOTALI
100%
100%
ESORDIO ACUTO
59%
ESORDIO SUBDOLO
41%
FUORI
FUORILAVORO
LAVORO
15%
15%
SUL LAVORO
44%
5
MOVIMENTAZIONE
PAZIENTI 36%
ALTRO
8%
0
Il low back pain in diverse professioni
Prevalenze standardizzate per età (Magora)
Movimentazione Manuale del Paziente e Qualità dell’Assistenza
50
40
30
20
10
0
16
14
12
10
16-19 20-29
30-39
40-49
>50
anni d’età
50
40
30
20
10
0
Movimentazione Manuale del Paziente e Qualità dell’Assistenza
<1
1-2
3-10
>10
anzianità lavorativa
Età,anzianità lav. e
prevalenza dei disturbi
alla colonna
in 267 infermiere
(Dehlin)
d.cervicali
d.dorsali
d.lombari
8
6
4
2
0
pre-ass
0-4
5-9
>10
anni
Insorgenza del primo episodio di lombalgia acuta
in relazione all’anzianità lavorativa
(prevalenza dei disturbi 40% su 1168 intervistati)
Dati epidemiologici
Sovraccarico
Sovraccarico Biomeccanico
Biomeccanico della
della Colonna
Colonna
Epidemiologia
ed
economia sanitaria
Dati epidemiologici
STATI
STATI UNITI
UNITI
RECENTI
RECENTI DATI
DATI EPIDEMIOLOGICI
EPIDEMIOLOGICI(Praemer
(Praemer1992,
1992,Taylor
Taylor1994,
1994,
DIMOSTRANO
CHE
LA
LOMBALGIA:
Hart
1995,
Andersson
1997)
Hart 1995, Andersson 1997) DIMOSTRANO CHE LA LOMBALGIA:
èèla
laprincipale
principalecausa
causa di
di limitazione
limitazionelavorativa
lavorativain
inpersone
persone
con
età
<
45
anni
e
gli
indennizzi
per
patologie
con età < 45 anni e gli indennizzi per patologie
professionali
professionali della
dellacolonna
colonnaassorbono
assorbono ilil 33%
33%dei
dei costi
costi
totali.
I
settori
produttivi
spendono
annualmente
per
totali. I settori produttivi spendono annualmente per
trattamenti
trattamenti eecompensi
compensi assicurativi
assicurativi ililcorrispondente
corrispondentedi
di
20.000
miliardi
di
lire
italiane.
20.000 miliardi di lire italiane.
èèla
la1a
1aragione
ragioneper
perrichiesta
richiestadi
divisita
visitamedica
medica(14%
(14%delle
delle
prime
visite
riguardano
il
mal
di
schiena)
prime visite riguardano il mal di schiena)
èèla
la5a
5acausa
causadi
di ricovero
ricoveroospedaliero
ospedaliero
Costi
Costi
gestione
gestionedegli
degli indennizzi
indennizzi eedella
dellaerogazione
erogazionedelle
delleterapie
terapie
STATI
STATI UNITI
UNITI eeRESTO
RESTO DELL’UROPA
DELL’UROPA
unico
unicoente
enteche
cheeroga
erogale
leprestazioni
prestazioni sanitarie
sanitarieeegli
gli
indennizzi
indennizzi per
perle
leproblematiche
problematichelavorativa
lavorativa
ITALIA
ITALIA
SNN
SNNeroga
erogale
leterapie
terapie
INAIL
INAILgli
gliindennizzi
indennizzi per
perle
leproblematiche
problematichelavorative
lavorative
Dati epidemiologici
GRAN BRETAGNA
tra il 1993 e il 1994, 81 milioni di giornate
lavorative sono state perse a causa del
mal di schiena (LBP) con 32,6 giorni di
malattia ogni 100 lavoratori
nello stesso periodo, 7 milioni di visite per
LBP : di queste, in 33.000 casi sono stati
evidenziati problemi alla schiena legati
alla attività lavorativa
tra il 1988 e il 1989, il LBP è stata la
maggior causa di malattia, responsabile
del 12,5% delle assenze da lavoro
Dati epidemiologici
ITALIA
ITALIA
SECONDO
SECONDO II DATI
DATI ISTAT
ISTAT SULLO
SULLO
STATO
STATO DI
DI SALUTE
SALUTE DELLA
DELLA
POPOLAZIONE,
POPOLAZIONE, LE
LE SINDROMI
SINDROMI
ARTROSICHE,
ARTROSICHE, IN
IN PARTICOLARE
PARTICOLARE
DELLA
DELLA COLONNA
COLONNA LOMBOLOMBOSACRALE,
SACRALE, SONO
SONO LE
LE AFFEZIONI
AFFEZIONI
CRONICHE
CRONICHE DI
DI GRAN
GRAN LUNGA
LUNGA PIÙ
PIÙ
DIFFUSE
DIFFUSE
Tipologia delle malattie professionali NON tabellate
ITALIA
Richiesta di riconoscimento di malattie
professionali dal 1994 al 1997 (dati INAIL)
Denuncia di malattia professionale
Malattie professionali da sovraccarico biomeccanico
denunciate, pervenute e accolte dalla sede centrale
dell’INAIL dal 1996 al 1999
2500
77% ipoacusie contratte in lavorazioni
non tabellate
17% malattie da posture incongrue e
microtraumi ripetuti
4% affezioni dell’apparato respiratorio
e della cute su base allergica dovute a
sostanze non tabellate
2000
2000
1500
1000
1272
873
500
0
139
10
1996
729
700
317
137
245
45
1997
1998
350
1999*
* dato stimato
casi d en u n ciati
casi p erven u ti
casi acco lti
INAIL 2000
Denuncia di malattia professionale
Malattie professionali da sovraccarico
biomeccanico pervenute alla sede centrale
dell’INAIL distinte per patologie dal 1/1/99 al 20/5/99
Malattie professionali da sovraccarico biomeccanico accolte nel 2000
incidenza per patologie
115
120
100
80
63
60
33
40
38
distribuzione per regioni
20
0
S.T.C.
Tendinopatie
Epicond. Epitr.
Artrosi Ernie d.
Studi biomeccanici
Sovraccarico
Sovraccarico Biomeccanico
Biomeccanico della
della Colonna
Colonna
Epidemiologia
specifica
infermieri
Stobbe (J.Saf.Res. 1988)
Studio Biomeccanico
aumentando la velocità degli atti
di movimentazione manuale dei pazienti
aumenta la pressione intra-addominale
aumentano le forze di compressione tangenziali sul disco
Studi epidemiologici
NIOSH (NIOSH 1990)
Revisione Bibliografica
90 studi (1967-1987)
negli infermieri
il rischio aumenta
all’aumentare della frequenza degli atti
di movimentazione manuale dei pazienti
Studi epidemiologici
Stubbs (Ergonomics 1983)
4 ospedali britannici
Popolazione: 3916 infermiere - Rispondenza 76%
Disturbi
Dati annuali
Lombalgie acute per MMP
Prevalenza 43.1%
Prevalenza 15.9%
Incidenza annuale 7.7%
Prevalenza per distretto:
Lombare
54.7%
altri distretti 24.2%
Stima delle assenze in G.B.
40.000 patologici / 430.000 infermieri
764.000 gg.lavorativi persi in un anno
Caratteristiche funzionali
funzionali della
della Colonna
Colonna
Caratteristiche
Struttura a “S italica” = Elasticità + Rigidità
Sovraccarico
Sovraccarico Biomeccanico
Biomeccanico della
della Colonna
Colonna
Anatomia
Resistenza alle Sollecitazioni Meccaniche
Colonna Rettilinea
=
1
Colonna a “S italica” = 10
AMPIO movimento della colonna in toto
=
somma dei MODESTI movimenti tra 2 vertebre
patologia di una giunzione
=
modesto impedimento (eccetto L5-S1 e L4-L5)
Orientamento
Orientamento
delle faccette
faccette
delle
articolari
articolari
nel rachide
rachide
nel
dorso-lombare
dorso-lombare
Teoria dell’Evoluzione
dell’Evoluzione (Darwin)
(Darwin)
Teoria
D1
Rotazione
Rotazione ++
Flex
Flex Lat
Lat ++
Flex/Esten
Flex/Esten -D12
L1
Rotazione
Rotazione -Flex
Flex Lat
Lat -Flex/Esten
Flex/Esten ++
L5
Primate
Ominide
Legamento
Legamento
Longitudinale
Longitudinale
Posteriore
Posteriore
Homo-erectus
Homo-sedens
ARTICOLAZIONI VERTEBRALI
D12
Porzione anteriore
di sostegno
Porzione posteriore
di guida
L1
Meno sviluppato
nel tratto lombare
permette maggiore
flessione
Legamenti
L5
Disco
Corpo
Vertebrale
Faccette
articolari
Forame
Meccanismo idraulico del disco
Kg
Decompressione
ingresso liquidi
Compressione
fuoriuscita liquidi
Unita’ disco-vertebrale
Disco
Percentuale della
dinamica
flesso-estensoria
Prevalenza
dell’ernia-discale
L2
Radici
nervose
~ 10%
L3
L4
20-25%
L5
Vertebra
Midollo
vertebrale
Minima
60-75%
SACRO
Massima
70%
n.2
S2-3
Mappa della
distribuzione
Sensitiva
delle efferenze
spinali
all’arto
inferiore
Anteriore
L2
L2
Posteriore S2 L2
Sovraccarico
Sovraccarico Biomeccanico
Biomeccanico della
della Colonna
Colonna
L3
Biomeccanica
L3
L4
L5 L4
L5
S1
S1
L5
Studi
Studi di
di laboratorio
laboratorio di
di modelli
modelli biomeccanici
biomeccanici
Leva di
di 1°
1° grado
grado
Leva
Leva
Favorevole
Kg
Fulcro
Leva
Sfavorevole
Kg
Studi
Studi di
di laboratorio
laboratorio di
di modelli
modelli biomeccanici
biomeccanici
Leva di
di 1°
1° grado
grado
Leva
Potenza
Fulcro
5 cm
Muscolatura
Vertebrale
Resistenza
50 cm
Unità’ funzionale
disco-vertebrale
20
Kg
Studi
Studi di
di laboratorio
laboratorio di
di modelli
modelli biomeccanici
biomeccanici
ELITE - sistema computerizzato per l’analisi del movimento
Metodo di rilevazione ad infrarossi
Studi
Studi di
di laboratorio
laboratorio di
di modelli
modelli biomeccanici
biomeccanici
Ripresa con videocamera
Analisi del movimento
ELITE - sistema computerizzato per l’analisi del
movimento - Metodo di rilevazione ad infrarossi
Possibilita’ di calcolo
del carico nel punto
specifico
Studi
Studidi
dilaboratorio
laboratorio
di
dimodelli
modellibiomeccanici
biomeccanici
Studi
Studi di
di laboratorio
laboratorio di
di
modelli
biomeccanici
modelli biomeccanici
Stick diagrams (25 al secondo) di un gesto di sollevamento di
un peso di 18 Kg: asse di ripresa a 135° rispetto al piano
sagittale - scomposizione del gesto in tra fasi (A) sollevamento,
(B) trasferimento, (C) posizionamento
Analisi di un gesto
di sollevamento
di un peso di 18
Kg:andamento in
funzione del
tempo, dei carichi
sul disco L3-L4
rispettivamente
considerando
(PL3D) e
trascurando
(PL3S) le
componenti di
accelerazione e di
inerzia
Analisi di un gesto di sollevamento di un peso
di 18 Kg in funzione del tempo, dei carichi
sul disco L3-L4 - trascurando le componenti di
accelerazione ed inerzia
carichi sul
disco L3-L4
Massimo 1300
1300 Kg
Kg
Massimo
Media
Media
270 Kg
Kg
270
Minimo
Minimo
100 Kg
Kg
100
Misurazione
Misurazione
diretta
diretta
della
della
pressione
pressione
discale
discale
D1
Pressione
Pressione nel
nel disco
disco L4/L5
L4/L5
Movimentazione
Manuale
Movimentazione Manuale di
di carichi
carichi
Sensore L4/L5
D12
L1
L5
Pressione
Pressione nel
nel disco
disco L4/L5
L4/L5 –– Postura
Postura Seduta
Seduta
Pressione
Pressione
nel
nel disco
disco L4/L5
L4/L5
Notte
Notte
Pressione
Pressione nel
nel disco
disco L4/L5
L4/L5
Posture
Posture ee movimentazione
movimentazione carichi
carichi
Carico sul disco vertebrale nelle diverse posture
Normalized to standing in %
Kg
500
20
Kg
450
Nachemson (Spine 1981)
400
Wilke (Spine 1999)
350
400
Kg 10
380
300
20
Kg
45° 20°
300
20
Kg
250
200
200
180
150
100
50
100
50
0
Mov.Manuale Carichi = Nachemson 10 Kg – Wilke 20 Kg
150
150
50
1
75
100
30
2
3
4
5
6
7
Sollevamento di un peso di 30 Kg da terra
a schiena flessa e carico sul disco
Limiti di
sollevamento e
carico sul disco
applicando
l’equazione NIOSH
23 Kg
350 Kg
600-700 Kg
30 Kg
8
Forze di compressione che determinano fratture
nell’unità disco-vertebrale a livello L5/S1 (Kg)
1000
Limite NIOSH Lifting Equation (81-93)
800
600
400
200
0
< 40
40-50
50-60
> 60
Età (anni)
(Evans 1959, Sonoda 1962)
Patogenesi delle patologie della colonna lombosacrale
Carichi eccessivi
Incidenza di lombalgia e forze di
compressione sui dischi lombari
Incidenza di Lombalgia
(per 200.000 ore/uomo)
Valori medi ed ambito di variazione delle forze di compressione che
determinano fratture nelle unità funzionali lombari, per classe d’età
20
15
10
5
0
0-250 250-450 450-650 650+ Kg
forze di compressione sui dischi lombari L5-S1
Movimentazione Paziente di 80 Kg
Non collaborante
Carico su L3/L4 (Frigo medl lav 1999)
Spostamento verso il cuscino:
presa di coscia e sottoascellare 3985 N (~390 Kg)
Uso di traversa 3467 N (~340 Kg)
Microfratture cartilagini limitanti vertebrali
Alterazione nutrizione disco intervertebrale
Trasferimento letto carrozzina in 2 fasi 4100 N (~400 Kg)
Con presa crociata 3540 N (~350 Kg)
Sollevamento di pz da terra 2 operatori 4145 N (~400 Kg)
Manovre con utilizzo di sollevatori 991-1644 N (~90-160 Kg)
Processo degenerativo
Fissità posturale
Prendere al volo
un paziente di 80 Kg mentre cade
Carico sul disco lombare
supera i 13000 N (~1300 Kg)
il carico e’ rischioso
se supera 3400 N (~340 Kg)
Andresen et al. J Biomech Eng. 2005 Feb;127(1):108-13
Numero dei cambiamenti posturali per ora osservati nei soggetti
al vecchio e nuovo posto di lavoro
Numero
cambi/ora
Vecchio posto
TEMPO MEDIO DI PERMANENZA IN 4 DIVERSE
POSIZIONI E RELATIVO CARICO LOMBARE (L3) IN
UN POSTO DI LAVORO TRADIZIONALE E DOTATO
DI VDT
CON SCHIENALE
SCHIENA DIRITTA
CIFOSI
SCHIENA FLESSA
Nuovo posto
50
60 kg
60 kg
100 kg
140 kg
PAUSA
Cinematica
Cinematica nei
nei pazienti
pazienti con
con “mal
“mal di
di schiena”
schiena”
Movimentazione Pazienti
Analisi dei carichi sul disco (analisi del movimento ed elettromiografia)
•
•
•
•
•
I soggetti con “mal di schiena”, rispetto agli asintomatici che eseguono gli
stessi compiti di movimentazione manuale di carichi, hanno un carico
spinale più elevato e un’alterazione della cinematica
Nei soggetti con “mal di schiena” l’alterazione della cinematica e’ correlata
al livello di aumento del carico spinale.
E’ stato sviluppato un modello statistico che descrive l’87% della variabilità
della compressione, 61% nelle forze di scivolamento A/P, e 65% laterali.
I soggetti con più elevata alterazione della cinematica hanno i più alti
livelli di coattivazione dei muscoli antagonisti, riducendo la mobilità del
tronco ed aumentando il carico spinale
Sulla base dell’alterazione della cinematica e del tipo di movimentazione di
carichi, è stato sviluppato un metodo per predire l’aumento del carico
spinale nei soggetti sintomatici, rispetto agli asintomatici, mentre
effettuano movimentazione manuale di carichi
Durante la Movimentazione Manuale di Pazienti
si ottengono valori di forza di compressione
superiori a 350 Kg
la formazione alla corretta movimentazione dei pz.
e’ fondamentale e deve essere
insegnata ed imparata
nel miglior modo possibile
Marras - Spine 2005
Movimentazione Pazienti
tuttavia
la corretta movimentazione manuale porta soltanto
ad un decremento delle forze di compressione del
10-20%
non sufficiente
a ridurre il rischio di danno alla colonna
la soluzione e’ l’ausiliazione
associata alla mobilizzazione precoce
Sovraccarico
Sovraccarico Biomeccanico
Biomeccanico della
della Colonna
Colonna
Legislazione
Circolare INAIL n. 81 del 27 dicembre 2000 sovracc.biomeccanico
Circolare INAIL n. 25 del 15 aprile 2004 sovracc.biomeccanico colonna
La Legislazione vigente
soggetti
interessati
• Donne adulte
Massimo peso ammesso
Riferimento
legislativo
kg 20
L 635/34
• Fanciulli
< 15 anni
• Adolescenti
< 18 anni
kg 10 (maschi)
kg 5 (femmine)
kg 20 (maschi)
kg 15 (femmine
L 977/67
• Donne in
gestazione e
fino a 7 mesi
dopo il parto
esclusione da attività di
trasporto e sollevamento
di pesi (a prescindere da
qualsiasi valore massimo)
L 1204/71
• Donne adulte
• Uomini adulti
kg 20
kg 30
D.Lgs. 626/94 e
Circolare 73/97
Valutazione presso le sedi INAIL dei casi di Malattie del rachide da
sovraccarico biomeccanico
Movimentazione manuale dei carichi (M.M.C.)
L’analisi dei casi di patologie della colonna vertebrale denunciati all’INAIL permette di confermare che le più comuni
attività lavorative da considerarsi a rischio, quando svolte in maniera esclusiva o prevalente, sono le seguenti:
· lavori di facchinaggio (porti, aeroporti, traslochi, spedizione merci ecc.)
· lavori di magazzinaggio (supermercati ecc.)
· lavoro del personale ausiliario e infermieristico in reparti nosocomiali e altre strutture ove è richiesta
movimentazione assistita dei pazienti.
· lavoro del manovale edile, quando la movimentazione manuale dei carichi costituisce l’attività prevalente.
VALUTAZIONE ESPOSIZIONE
Circolare INAIL n. 81 del 27 dicembre 2000 sovracc.biomeccanico
Circolare INAIL n. 25 del 15 aprile 2004 sovracc.biomeccanico colonna
Valutazione presso le sedi INAIL dei casi di Malattie del rachide da
sovraccarico biomeccanico
Movimentazione manuale dei carichi (M.M.C.)
“Il distretto della colonna vertebrale maggiormente interessato dal sovraccarico biomeccanico di origine lavorativa è il
tratto lombare e le relative cerniere, dorso-lombare e lombo-sacrale; il meccanismo patogenetico (c.d. a pompa)
comporta una primitiva alterazione trofica del disco intervertebrale attraverso fenomeni di disidratazione del
nucleo polposo e perdita di elasticità con fissurazioni dell’anulus fibrosus; segue la protrusione e poi l’ernia del
disco intervertebrale con eventuali quadri clinici connessi alla compressione radicolare. L’alterazione del disco
può comportare inoltre l’instaurarsi di un processo artrosico osteofitico per il concentrarsi delle sollecitazioni
pressorie sui bordi delle limitanti dei corpi vertebrali. Sono pertanto da ritenere correlati al rischio di
sollecitazioni biomeccaniche lavorative i quadri con primitivo impegno da compressione dell’apparato
intervertebrale (ernie discali e protrusioni discali), associati o meno a spondilodiscoartrosi del tratto lombare” .
Acquisire:
Documento di valutazione del rischio, schede tecniche e manuali d’uso degli automezzi e macchine semoventi,
questionari compilati dal datore di lavoro .
· le visite mediche preventiva e periodiche
· le cartelle cliniche di eventuali ricoveri
· i referti di visite specialistiche
· gli accertamenti strumentali, in particolare gli esami radiografici in possesso dell’assicurato.
Questionario per le malattie da sovraccarico biomeccanico dell’arto superiore
Protocollo diagnostico per il rachide
visita specialistica ortopedica e, se necessaria, quella neurologica,
esami: RMN, EMG-ENG arti inferiori, Radiografia del rachide in toto, sotto carico, preferibilmente su unico
radiogramma.
In presenza di patologie congenite e/o acquisite dovrà essere eseguito anche l’esame radiografico del tratto vertebrale
interessato
•
NIOSH , “Revised NIOSH equation for the design and evaluation of manual lifting tasks – 1993”, per l’analisi delle
attività che comportano sollevamento di carichi
•
Snook e Ciriello, “Liberty Mutual tables for Lifting, Carrying, Pushing and Pulling”, per le attività in cui sia
richiesta azioni di traino e spinta.
METODI NIOSH E SNOOK & CIRIELLO
METODO MAPO
Classe di rischio
IR
Classe di rischio
IR
Accettabile
IR < 0,75
Assente/trascurabile
0 = IR < 1.5
Minimo
0,75 = IR < 1,25
Lieve-medio
1,5 = IR < 5
Medio-alto
1,25 = IR < 3
Elevato
IR ³ 5
Eccessivo
IR ³ 3
Malattie professionali tabellate e NON tabellate
Il riconoscimento delle
MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE
come malattia professionale in italia
MALATTIE
PROFESSIONALI
TABELLATE
(con obblighi
assicurativi)
Tabella Mal.Profes.del
D.P.R.1124/65
D.Lgs.38/2000
MALATTIE
PROFESSIONALI NON
TABELLATE (ad es.
malattie muscolo
scheletriche, allergie,
ecc...)
(non riconosciute da
enti assicurativi)
Onere della prova a
carico del lavoratore
Inquadramento legislativo
Caratteristiche
Caratteristichedelle
dellepatologie
patologielavoro
lavorocorrelate
correlate(OMS
(OMS1985)
1985)
Possono essere causate, almeno parzialmente
da avverse condizioni lavorative.
Possono essere aggravate o accelerate
dall’esposizione lavorativa.
Possono diminuire la capacita’ lavorativa.
Sono da considerarsi fattori di rischio,
per queste patologie,
caratteristiche individuali
e fattori socioculturali.
L’ONERE DI PROVA per le malattie tabellate
è a carico dell’INAIL
L’ONERE DI PROVA per le malattie non tabellate
è a carico del lavoratore
l’INAIL non può sostituirsi al lavoratore nella ricerca dei dati
sul rischio né nell’accertamento dell’insorgenza
della malattia, ma può tuttavia dare la propria
collaborazione
Il lavoratore deve fornire la prova degli elementi di fatto del
rapporto causale (prova storica), senza che sia coinvolta
necessariamente anche la valutazione dell’esistenza del
rapporto causale (valutazione medico-legale) che resta di
competenza dell’istituto
Inquadramento legislativo
ONERE DI PROVA
Movimentazione Manuale
Il lavoratore deve:
dimostrare l’esposizione al rischio (riferimento alla
mansione svolta, condizione, durata e intensità della
esposizione, etc.)
dimostrare l’esistenza della malattia (documentazione
sanitaria)
attestare la presunta origine professionale della malattia
(1°certificato medico)
Una volta che l’onere di prova sia stato soddisfatto, l’INAIL
deve espletare le medesime pratiche di malattia non
tabellata alla stregua di quelle tabellate e cioè:
verifica ed integrazione degli elementi di prova del rischio
svolgimento degli accertamenti medico-legali, che sono a
carico dell’istituto
NORMATIVA
Legislazioni precedenti al D.L.626/94 non hanno mai
preso in considerazione direttamente il problema del
rischio da movimentazione manuale del paziente
Titolo V Mov.Manuale dei Carichi
art.47
art.48
art.49
all.VI
campo di applicazione
obblighi del datore di lavoro
formazione-informazione
elementi di riferimento per la
valutazione dell’entità del rischio
MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI
So
ll
Tirare
ev
are
Po
Deporre
o
Sp
e
tr ar
Sostenere
re
a
t
s
Trasportare
Sp
ing
er e
(D. Lgs. 626/94 e 626 bis)
Art. 3: Misure generali di tutela - Comma 1
Le misure generali per la protezione della salute e per
la sicurezza dei lavoratori sono:
l) controllo sanitario dei lavoratori in funzione dei
rischi specifici
Art. 4: Obblighi del datore di lavoro, del dirigente e del
preposto - Comma 1
Il datore di lavoro ....deve valutare...i rischi per la
sicurezza e la salute....ivi compresi quelli riguardanti i
gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari
SFORZO
FATICA
MOVIMENTAZIONE
MANUALE
DEI CARICHI
PERICOLO
RISCHIO
(D. Lgs. 626/94 e 626 bis)
Art. 16: Contenuti della sorveglianza sanitaria
1. La sorveglianza sanitaria è effettuata nei casi previsti
dalla normativa vigente.
2. La sorveglianza sanitaria di cui al comma 1 è effettuata
dal medico competente e comprende:
a) accertamenti preventivi......ai fini della valutazione della
loro idoneità alla mansione specifica;
b) accertamenti periodici per controllare lo stato di salute
dei lavoratori ed esprimere il giudizio di idoneità alla
mansione specifica.
3. Gli accertamenti di cui al comma 2 comprendono esami
clinici e biologici ed indagini diagnostiche mirati al
rischio, ritenuti necessari dal medico competente.
Movimentazione Manuale del Paziente ed Assistenza
Sovraccarico
Sovraccarico Biomeccanico
Biomeccanico della
della Colonna
Colonna
Valutazione
del Rischio
FATTORI AMBIENTALI e SCELTE ORGANIZZATIVE
rilevanti nella valutazione del rischio
Fattori Ambientali
• spazi (m2/paziente, corridoi, accessi, sale degenza, servizi)
• arredi (numero e tipo di letti)
• barriere architettoniche
• ausili
Scelte Organizzative
• numero lavoratori addetti alla movimentazione
• orari
• tipologia del paziente (autosufficienti, non-autosufficienti)
• indice di occupazione
• movimentazioni e tira/spingi (tipo e frequenza)
Movimentazione Manuale del Paziente ed Assistenza
REPARTI A
MAGGIOR RISCHIO
GERIATRIA
LUNGODEGENZA
RIABILITATIVA
PRONTO SOCCORSO
RIANIMAZIONE E TERAPIA
INTENSIVA
CHIRURGIA D’URGENZA
E GENERALE
ORTOPEDIA
PRINCIPALI OPERAZIONI A RISCHIO
NELL’ASSISTENZA A PAZIENTI POCO
O NON COLLABORANTI
Movimentazione Manuale del Paziente ed Assistenza
Compito
Lavorativo
Caratteristiche
del Paziente
TRASFERIRE IL PAZIENTE DAL LETTO ALLA
SEDIA A ROTELLE E VICEVERSA.
Valutazione
del RISCHIO
TRASFERIRE IL PAZIENTE DAL LETTO ALLA
LETTIGA E VICEVERSA.
SISTEMARE IL PAZIENTE SULLA SEDIA A
ROTELLE.
RUOTARE IL PAZIENTE NEL LETTO.
SOLLEVARE IL PAZIENTE NEL LETTO .
ASSISTERE IL PAZIENTE NELLE FUNZIONI
FISIOLOGICHE
Ambiente
di Lavoro
Fattori
Individuali
Movimentazione Manuale del Paziente e Qualità dell’Assistenza
Compito
Lavorativo
• numero di addetti
• orari e turni
• tipo e frequenza
delle movimentazioni
ostacoli
all’abbattimento
del rischio
• carenze di organico
• scelte organizzative
Movimentazione Manuale del Paziente e Qualità dell’Assistenza
Ambiente
di Lavoro
ostacoli
all’abbattimento
del rischio
• spazi
• arredi
• barriere architettoniche
• ausili
• standard architettonici
e tecnici obsoleti
• dimensione degli
arredi inadeguate
• spazi insufficienti
per gli ausili
• costi ingenti
Movimentazione Manuale del Paziente e Qualità dell’Assistenza
Caratteristiche
del Paziente
• Grado di collaborazione
• Caratter.antropometriche
ostacoli
all’abbattimento
del rischio
• Caratteristiche del pz.
non modificabili
Movimentazione Manuale del Paziente e Qualità dell’Assistenza
Fattori
Individuali
ostacoli
all’abbattimento
del rischio
• Caratter.antropometriche
• Condizioni psico-fisiche
• Grado di formazione specifica
• prevalenza di
personale femminile
• scarso grado di
formazione specifica
• sorveglianza sanitaria
spesso non attivata
Movimentazione Manuale del Paziente ed Assistenza
STRATEGIE PREVENTIVE
TENUTO CONTO CHE LA MOVIMENTAZIONE
MANUALE NON E’ DEL TUTTO ELIMINABILE
• ORGANIZZAZIONE DELLE PRESENZE DI PERSONALE
• SPECIFICA PROGETTAZIONE DI SPAZI ED AUSILI
• FORMAZIONE E TRAINING DEL PERSONALE
Sovraccarico
Sovraccarico Biomeccanico
Biomeccanico della
della Colonna
Colonna
Il metodo
NIOSH
• SORVEGLIANZA SANITARIA ED ORIENTAMENTO
DEL PERSONALE
• PROMOZIONE DEL MASSIMO GRADO DI AUTONOMIA
DEI PAZIENTI
SOVRACCARICO BIOMECCANICO
AREA NON
RACCOMANDATA
PESO
PESO LIMITE
LIMITE RACCOMANDATO
RACCOMANDATO
Valore del carico, in un determinato
compito, che quasi tutti i lavoratori
sani possono movimentare per
periodi prolungati ( fino a 8 ore )
senza un incremento del rischio di
lombalgia lavoro-correlata
e’ un ANALOGO DEL TLV
Pesi massimi
“indicativi”
(kg) sollevabili
in funzione
dell’altezza da
terra e della
distanza dal
corpo per
soggetti sani
10
8
5
20
16
10
25
20
15
20
16
10
10
8
12
8
5
8
maschi
4
4
femmine
NIOSH 1993 - Modello per il calcolo del Peso Raccomandato
Kg 30 - Uomo
Kg 20 - Donna
Fattore
Altezza
Fattore
Dislocazione
Fattore
Orizzontale
Fattore
Frequenza
Fattore
Asimmetria
Fattore
Presa
=
NIOSH
NIOSH
Peso Massimo raccomandato in condizioni
ottimali di sollevamento
X
X
X
X
X
X
Altezza da terra delle mani all’inizio del
sollevamento
Distanza verticale del peso tra inizio e fine
del sollevamento
Distanza massima del peso dal corpo
durante il sollevamento
Frequenza del sollevamento in atti al minuto
(=0 se >12 volte/minuto)
Dislocazione angolare del peso rispetto al
pianosagittale del soggetto
Giudizio sulla presa del carico
PESO LIMITE RACCOMANDATO
NIOSH
NIOSH -- Esempio
Esempio 11 -- posto
posto non
non ergonomico
ergonomico
30
30 Kg
Kg si
si possono
possono movimentare
movimentare
soltanto
soltanto se
se si
si verificano
verificano le
le
seguenti
seguenti condizioni
condizioni
Altezza delle mani da terra: 75 cm
Distanza verticale:
25 cm
Distanza dal corpo:
25 cm
Dislocazione angolare:
0°
Tipo di presa:
Buona
Frequenza:
un atto ogni 5 minuti
Durata:
<= 1 ora
NIOSH
NIOSH
Esempio
Esempio
C o sta n te d i p e so
(K g )
ETÀ
> 18 anni
15 - 18 anni
M ASCHI
30
20
F E M M IN E
20
15
A LT E ZZA D A TE RRA D ELLE M A N I
A L L ’ IN IZ IO D E L S O L L E V A M E N T O
25
50
75
100 125
A lte z z a ( c m )
0
F a tto r e
0 ,7 8 0 ,8 5 0 ,9 3 1 ,0 0 0 ,9 3 0 ,8 5
D IS L O C A Z IO N E V E R T IC A L E D E L P E S O
F R A IN IZ IO E F IN E D E L S O L L E V A M E N T O
25
30
40
50
70
D islo c a z io n e (c m )
100
1 ,0 0 0 ,9 7 0 ,9 3 0 ,9 1 0 ,8 8 0 ,8 7
F a tto r e
30
150 > 175
0 ,7 8 0 ,0 0
170 > 175
0 ,8 6 0 ,0 0
A N G O L O D I A S IM M E T R IA D E L P E S O (in g r a d i)
0º
45º
60º
120º 135º
D is loc a z io n e a n g o la r e
90º
1 ,0 0
0 ,8 8
0 ,8 1
0 ,6 2
0 ,5 7
F a tto r e
0 ,7 1
G IU D IZ I O S U L L A P R E S A D E L C A R IC O
buon o
D isc r e to
G iud iz io
1 ,0 0
0 ,9 5
F a tto r e
F R E Q U E N Z A D E I G E S T I (n º atti a l m in u to )
IN R E L A Z IO N E A L L A D U R A T A
0 ,2 0
1
6
9
F r e q ue n z a
4
1 ,0 0
0 ,9 4
0 ,8 4
0 ,7 5
0 ,5 2
C o n tin u o < 1 o r a
0 ,8 8
0 ,7 2
0 ,5 0
0 ,3 0
C o n tin u o d a 1 a 2 o r e 0 ,9 5
0 ,7 5
0 ,2 7
0 ,1 5
C o n tin u o d a 2 a 8 o r e 0 ,8 5
0 ,4 5
F
10
P e so e ffe ttiv a m e n t e
so lle v a to
P eso
s o lle v a to
P e so lim ite
raccom an dato
4 .0 8
A
0 .8 7
B
×
0 .4 2
C
×
> 135º
0 ,0 0
0 .7 1
D
×
sc a r so
0 ,9 0
0 ,9 0
E
×
12
0 ,3 7
0 ,2 1
0 ,0 0
> 15
0 ,0 0
0 ,0 0
0 ,0 0
P e so lim ite
raccom anda to
=
0 .7 8
×
D IS T A N Z A O R IZ Z O N T A L E T R A L E M A N I E IL P U N T O
D I M E Z Z O D E L L E C A V IG L I E – D IST A N Z A D E L P E S O D A L C O R P O
(d ista n za m a s sim a ra g g iu n ta d u r an te il s o lle v a m en to )
25
30
40
50
55
> 63
D ista n z a (c m )
60
1 ,0 0
0 ,8 3
0 ,6 3
0 ,5 0
0 ,4 5
0 ,0 0
F a tto r e
0 ,4 2
E
CP
×
I N D I C E D I R IS C H IO
0 ,4 5
F
×
2 .4 5
Kg
NIOSH
NIOSH -- Esempio
Esempio 22 -- posto
posto riprogettato
riprogettato
NIOSH
NIOSH
Esempio
Esempio
Costante di peso
(Kg)
ETÀ
> 18 anni
15 - 18 anni
MASCHI
30
20
FEMMINE
20
15
30
ALTEZZA DA TERRA DELLE MANI
ALL’INIZIO DEL SOLLEVAMENTO
0
25
50
Altezza (cm)
75 100 125 150 >175
0,78 0,85 0,93 1,00 0,93 0,85 0,78 0,00
Fattore
DISLOCAZIONE VERTICALE DEL PESO
FRA INIZIO E FINE DEL SOLLEVAMENTO
30
40
50
70 100 170 >175
Dislocazione (cm)
25
Fattore
1,00 0,97 0,93 0,91 0,88 0,87 0,86 0,00
DISTANZA ORIZZONTALE TRA LE MANI E IL PUNTO
DI MEZZO DELLE CAVIGLIE – DISTANZA DEL PESO DAL CORPO
(distanza massima raggiunta durante il sollevamento)
30
40
50
55
60
>63
Distanza (cm)
25
Fattore
1,00 0,83 0,63 0,50 0,45 0,42 0,00
ANGOLO DI ASIMMETRIA DEL PESO (in gradi)
0º
60º
90º 120º 135º >135º
Dislocazione angolare
45º
1,00 0,88 0,81 0,71 0,62 0,57 0,00
Fattore
GIUDIZIO SULLA PRESA DEL CARICO
buono
Discreto
Giudizio
1,00
0,95
Fattore
E
FREQUENZA DEI GESTI (nº atti al minuto)
IN RELAZIONE ALLA DURATA
0,20
1
6
9
Frequenza
4
1,00 0,94 0,84 0,75 0,52
Continuo < 1 ora
0,95
0,88
0,72
0,50
0,30
Continuo da 1 a 2 ore
Continuo da 2 a 8 ore 0,85 0,75 0,45 0,27 0,15
F
CP
×
1.00
A
×
1.00
B
×
1.00
C
×
0.88
D
×
scarso
0,90
0,90
E
×
12
0,37
0,21
0,00
>15
0,00
0,00
0,00
0,45
F
×
10
Peso effettivamente
sollevato
Peso
sollevato
Peso limite
raccomandato
Condizioni per l’inapplicabilita’ del NIOSH
•
•
•
•
•
•
•
•
•
> 30 Kg, >175 cm H, <0 cm H, > 63 cm dal corpo
Sollevare/abbassare con una mano
Sollevare/abbassare per piu’ di 8 ore
Sollevare/abbassare da seduti o inginocchiati
Sollevare/abbassare in spazi ristretti
Sollevare/abbassare oggetti instabili
Sollevare/abbassare mentre si trasporta, spinge o traina
Sollevare/abbassare con carrelli
Sollevare/abbassare ad alta velocita’ (piu’ veloce di 76
cm/secondo)
• Sollevare/abbassare su fondi scivolosi (< 0.4 coefficiente
di frizione tra la suola ed il pavimento)
• Sollevare/abbassare in ambienti microclimatici
sfavorevoli (es: temperatura diversa da 19-26 gradi C;
umidita’ relativa diversa da 35-50%.
Peso limite
raccomandato
=
0.93
10.7
Kg
INDICE DI RISCHIO
applicabilita’ del NIOSH per MMpazienti
Per le ragioni viste precedentemente
il NIOSH non puo’ essere utilizzato per la
valutazione della movimentazione manuale di Pz.
Sono stati proposti dei metodi di valutazione
basati su:
-numero di pazienti non autosufficienti/turno
-tipologia di spazi ed arredi
-grado di formazione degli operatori
ed ovviamente
-modalita’ di movimentazione
Il metodo italiano si chiama MAPO
Strumento per la misurazione delle forze di Tiro e Spinta
Sovraccarico
Sovraccarico Biomeccanico
Biomeccanico della
della Colonna
Colonna
Traino e spinta
Acquisitore
e
Convertitore
Analogico/
Digitale
Cella di Carico
Trazione e spinta medie Carrello Sanificazione - carico ridotto
spinta - corridoio di circa 100 metri - un operatore
Trazione e spinta medie - Carello Sanificazione - pieno carico
spinta - corridoio di circa 100 metri - un operatore
Media F.TRAZIONE
Limite F.INIZIALE
Limite F.MANTENIMENTO
Kg 18
Media F.SPINTA
Limite F.INIZIALE 80%
Limite F.MANTENIMENTO 80%
Kg
Media F.TRAZIONE.
Limiti F.INIZIALE
Limiti F.INIZIALE 80%
16
Media F.SPINTA.
Limiti F.MANTENIMENTO
Limiti F.MANTENIMENTO 80%
100%
14
16
12
14
80%
100%
12
10
80%
10
8
8
6
100%
80%
4
2
6
100%
4
80%
2
0
0
50
100
150
200
secondi
0
0
20
40
60
80
100
120
secondi
Forza espressa in Kg che deve essere
applicata per i movimentare i letti
Tipo di letto
Sovraccarico
Sovraccarico Biomeccanico
Biomeccanico della
della Colonna
Colonna
Regole generali
per la
movimentazione
manuale di carichi
Senza paziente
Con paziente 75 Kg
spinta mantenim. spinta mantenim.
iniziale
iniziale
A quattro ruote
direzionali
4
2
8
5
5
2
12
8
C quattro ruote fisse
14
6
20
13
D senza ruote
11
8
20
10
Valori Riferimento
16
6
16
6
B due ruote direzionali
alla pediera e 2 fisse
alla testiera
EDUCAZIONE
EDUCAZIONESANITARIA:
SANITARIA:PRINCIPI
PRINCIPIGENERALI
GENERALI
Minimizzare
Minimizzare ilil carico
carico
Minimizzare
Minimizzare le
le distanze
distanze
Massimizzare
Massimizzare ii tempi
tempi
In linea generale
cambiare il compito da:
SOLLEVAMENTO
ABBASSAMENTO
TRASPORTO
AZIONI DI TRAINO E SPINTA
DECALOGO
DECALOGOPER
PERUNA
UNAMOVIMENTAZIONE
MOVIMENTAZIONECORRETTA
CORRETTA
1. Mantieni quanto più possibile posizioni
2.
3.
4.
5.
6.
simmetriche
Usa contemporaneamente le due mani
Tieni il carico quanto più vicino possibile al corpo
Effettua il movimento regolarmente e senza scatti
o movimenti bruschi
Evita le torsioni del tronco, ruotando l’intero corpo
Evita le inclinazioni laterali del tronco effettuando
un passo lateralmente
DECALOGO
DECALOGOPER
PERUNA
UNAMOVIMENTAZIONE
MOVIMENTAZIONECORRETTA
CORRETTA
Nel sollevare carichi da terra riduci la flessione
del tronco flettendo anche le ginocchia
8. Colloca gli oggetti più pesanti nella zona
compresa tra l’altezza delle spalle (cm 140) e
quella delle nocche a braccia rilasciate lungo il
corpo (cm 70)
9. Usa uno sgabello o una scaletta se devi porre un
oggetto al di sopra dell’altezza del capo evitando
così di inarcare troppo la schiena
10. Chiedi la collaborazione di un collega se il carico
da movimentare è pesante o troppo ingombrante
7.
Sovraccarico
Sovraccarico Biomeccanico
Biomeccanico della
della Colonna
Colonna
Lombalgia
comune
Storia naturale della lombalgia comune
Il
Il mal
mal di
di schiena
schiena èè stato
stato
definito
definito come
come un
un notissimo
notissimo
malanno,
malanno, aa volte
volte effimero,
effimero,
talvolta
talvolta ribelle,
ribelle, che
che ha
ha afflitto
afflitto
ed
ed affligge
affligge l’umanità
l’umanità con
con una
una
costanza
costanza più
più unica
unica che
che rara
rara
nel
nel lungo
lungo corso
corso dei
dei secoli.
secoli.
La
La lombalgia
lombalgia comune
comune èè così
così definita
definita
per
per l’impossibilità
l’impossibilità di
di formulare
formulare una
una
diagnosi
diagnosi correlabile
correlabile alla
alla
sintomatologia
sintomatologia dolorosa
dolorosa
Sinonimi
Sinonimi frequentemente
frequentemente utilizzati:
utilizzati:
lombalgia
lombalgia non
non specifica,
specifica, sindrome
sindrome
miofasciale
miofasciale e,
e, con
con termine
termine meno
meno
tradizionale,
tradizionale, convenzionalmente
convenzionalmente nota
nota
come
come “mal
“mal di
di schiena”
schiena”
Storia naturale della lombalgia comune
Rappresenta
Rappresenta circa
circa il’70%
il’70% di
di tutti
tutti ii
casi
casi di
di lombalgia
lombalgia in
in pazienti
pazienti d’età
d’età
compresa
compresa tra
tra 20
20 ee 55
55 anni
anni
70% n.3
In
In piu’
piu’ del
del 70%
70% dei
dei casi
casi la
la lombalgia
lombalgia
recidiva
recidiva
70% n.4
La lombalgia comune,
comune a seconda della sua durata,
è così definita:
L OMBALGIA
durata fino a 7 giorni o meno
ACUTA
L OMBALGIA
durata da 1 a 4 settimane
SUBACUTA
L OMBALGIA
durata da 4 a 12 settimane
A RISCHIO
L OMBALGIA
durata da 12 settimane a 6 mesi
CRONICA
S INDROME
Storia naturale della lombalgia comune:
principali caratteristiche
Insorgenza
Insorgenza
20-55
20-55 anni
anni
Distribuzione
Distribuzione del
del
dolore
dolore
regione
regione lombosacrale
lombosacrale con
con possibile
possibile
irradiazione
fino
alla
faccia
irradiazione fino alla faccia posteriore
posteriore
delle
delle cosce
cosce
Natura
Natura del
del dolore
dolore
di
di tipo
tipo meccanico
meccanico esacerbato
esacerbato dai
dai
movimenti
movimenti
Condizioni
Condizionipaziente
paziente
buone
buone
Durata
Durata
90%
90%dei
deicasi
casi di
dilombalgia
lombalgia regredisce
regredisce
entro
4
settimane
ed
il
96%
entro 4 settimane ed il 96%regredisce
regredisce
entro
entro 12
12 settimane
settimane
Lombalgia comune: prognosi
La
Laprognosi
prognosidella
dellalombalgia
lombalgiaacuta
acutaeesubacuta
subacutaèè
eccellente
eccellente
La
Laforma
formacronica
cronicaha
hauna
unaprognosi
prognosipeggiore:
peggiore:oltre
oltreii66
mesi
mesidi
didurata
duratadel
deldolore,la
dolore,laprobabilità
probabilitàdi
diriprendere
riprenderelala
normale
normaleattività
attivitàèèdi
dicirca
circailil50%;
50%;oltre
oltreii22anni
anni,,lala
probabilità
probabilitàèènulla
nulla
%
100
durata superiore a 6 mesi
DOLOROSA
CRONICA
La LOMBALGIA RICORRENTE, caratterizzata da episodi
dolorosi ricorrenti, allo stato attuale, non ha ancora
trovato un consenso unanime sulla definizione
80
60
40
20
0
mesi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Diagnosi differenziale del Dolore Lombare (Deyo NEJM 2000)
Dolore Meccanico
Lombare od alla Gamba
(97%)
Dolore Non-Meccanico
Lombare (1%)
Neoplasie (0.7%)
Lombalgia comune
(mieloma,carcinoma meta70% n.3
statico, linfoma e leucemia, tumori della corda
NON E’ POSSIBILE PORRE
spinale-retroperitoneali
DIAGNOSI EZIOLOGICA
-vertebrali primitivi)
Processi Degenerativi del disco
Infezioni (0.01%)
e delle faccette art. (10%)
(osteomielite, discite sett.,
Ernia discale (4%)
acessi epidurali e paraStenosi del canale spinale (3%)
spinosi, neuralgia erpetica)
Fratture da osteoporosi (4%)
Artriti
infiammatorie (spesso
Spondilolistesi (2%)
associata con HLA-B27)
Fratture traumatiche (<1%)
(0.3%) (spondilite anchilosanPat.congenite (<1%)
te, psoriasica, S.Reiter
cifosi grave
Mal.Scheuermann
scoliosi grave
(osteocondrite)
vertebre di transizione
Mal.Paget
Spondilolisi
(70%)
Dolore Viscerale
(2%)
Malattie organi pelvici
prostatite
endometriosi
Malattie renali
nefrolitiasi
pielonefrite
ascesso peri-renale
Aneurisma aortico
Malattie gastrointestinali
pancreatite
colecistite
ulcera perforata
Fattori di rischio per la cronicizzazione della lombalgia comune
Anamnesi
Anamnesididipregressi
pregressiepisodi
episodididilombalgia
lombalgia
Manovra
Manovradidisollevamento
sollevamentodell’arto
dell’artoesteso
estesoridotta
ridotta
Segni
Segnididiinteressamento
interessamentodella
dellaradice
radicenervosa
nervosa
Comportamento
Comportamentosproporzionato
sproporzionatonei
neiconfronti
confrontidella
dellagravità
gravitàdella
della
malattia
malattia
Sindromi
Sindromiansiose
ansioseeedepressive
depressive
“Red flags” per possibili patologie spinali
gravi
Insorgenza
Insorgenzaprima
primadi
di 20
20eedopo
dopo55
55anni
anni
Anamnesi
Anamnesi positiva
positivaper
perevento
eventotraumatico
traumatico
importante
importante
Dolore
Doloredi
di natura
naturanon
nonmeccanica,
meccanica, costante
costanteee
progressivo
progressivo
Presenza
Presenzacontemporanea
contemporaneadi
di dolore
doloretoracico
toracico
Anamnesi
Anamnesi remota
remota di
di neoplasie
neoplasie
Uso
Usosistematico
sistematicodi
disteroidi
steroidi
Tossicodipendenza,
Tossicodipendenza, HIV
HIV
Calo
Caloponderale
ponderalerapido
rapido
Persistente
e
grave
Persistente e grave diminuzione
diminuzionedel
del grado
gradodi
di
flessione
lombare
flessione lombare
Fattori di rischio individuali NON MODIFICABILI e lombalgia
Età e sesso
Parametri
antropometrici
Forte evidenza scientifica per durata superiore alle 4 settimane
••
••
••
••
••
••
••
Numero
Numerogiorni
giornidi
diassenza
assenzadal
dallavoro
lavoro
Dolore
Doloreirradiato
irradiatoalla
allagamba
gamba
Forza
Forzamuscolare
muscolaredel
deltronco
troncoridotta
ridotta
Forte
fumatore
Forte fumatore
Scarsa
Scarsasoddisfazione
soddisfazionedel
dellavoro
lavoro
Controversie
medico-legali
Controversie medico-legaliin
inatto
atto
Problemi
personali
(finanziari,
familiari,
Problemi personali (finanziari, familiari,ecc.)
ecc.)
Difetti strutturali
Caratteristiche
psicosociali
Uguale prevalenza lombalgie nei due sessi
Picco di frequenza tra 30-35 anni - più prolungato nella
donna
Rapporto 3:1 a favore dell’uomo per ernia discale
Maggiori disturbi nelle donne per attività di
movimentazione manuale pesante
Non correlazione per altezza, costituzione corporea
Probabile correlazione per obesità nel 20% dei soggetti
con indice di massa corporea più alto
Correlazione con spondilolistesi
Non correlazione con schisi occulta, spondilosi e
sacralizzazione dei processi trasversi
Accelerazione della degenerazione del disco in attività
fisica pesante
La scarsa soddisfazione per il proprio lavoro, il lavoro
monotono e gli atteggiamenti depressivi ansiosi non
sono correlati con le lombalgie acute ma con la forma
cronica
Linee guida diagnostiche
canadesi per la lombalgia
Fattori di rischio individuali MODIFICABILI e lombalgia
•
•
Grado di
allenamento fisico
Alti gradi, protettivi nei confronti della
lombalgia e sui tempi di recupero dopo
episodio acuto
Motilità lombare
Non associazione della ridotta motilità
lombare
In qualche studio associazione positiva con
l’aumentata motilità
Quebec Task Force
ITER DIAGNOSTICO PER LE
PATOLOGIE VERTEBRALI
Rx
1a
•
•
•
Non correlazione con ridotta forza
muscolare
Correlazione con richiesta lavorativa
eccedente le capacità del lavoratore
Forza muscolare
Non correlazione con lordosi lombare e
cifosi dorsale
La scoliosi correlata solo se > 80° o con
vertice a livello lombare
Atteggiamenti
posturali
Associazione positiva (alterazione
meccanismi di nutrizione del disco?)
Abitudine al fumo
Dolore Lombare senza Irradiazione
7gg-7w
D
1sc
7w-3m
C
1c
>3m
R
2a
Dolore Lombare con Irradiazione fino al
<7gg
2sa
Ginocchio, senza Segni Neurologici
7gg-7w
D
2sc
7w-3m
C
2c
>3m
R
3a
Dolore Lombare con Irradiazione al di
<7gg
3sa
sotto del Ginocchio, senza Segni
7gg-7w
C
3sc
Neurologici
7w-3m
R
>3m
R
D
C
D
D
D
R
C
D
D
D
R
R
D
C
D
D
D
R
C
D
D
D
R
R
D
D
D
R
C
D
D
D
R
R
D
C
Quebec Task Force
ITER DIAGNOSTICO PER LE
PATOLOGIE VERTEBRALI
Rx
RxD TAC RMN Emg Lab
Tpsi
4a
Dolore Lombare con Irradiazione agli
<7gg
C
D
D
4sa
Arti Inferiori e con Segni Neurologici
7gg-7w
C
D
D
D
C
4sc
7w-3m
R
C
C
D
R
C
4c
>3m
R
C
C
D
R
R
C
C
D
D
D
D
5
R
Probabile Compressione Neurologica
6
Compressione Neurologica Confermata
7
Stenosi Vertebrale Confermata
R
R
C
8
Esiti Intervento <6mesi
C
C
C
R
9
Esiti Intervento >6mesi
C
R
C
R
10
Sindrome da Dolore Cronico
11
Tutte le Lombalgia da Altra Diagnosi
C
R
C
R
R
R
Legenda: D = esame da eseguire a Discrezione se vi sono elementi clinici
che lo suggeriscono
C = esame Consigliato, la sua utilità è suggerita
dalla pratica clinica
R = esame Raccomondato, la sua utilità è suggerita da
studi clinici scientificamente validi
Per Tutti i Pazienti: Anamnesi, Red Flags, Yellow Flags,
Esame Obbiettivo
Esami di Laboratorio: Emocromo, VES, PCR, Elettroforesi, Glicemia
Creatininemia, Transaminasi, Fosf.Alcalina, Calcemia
Esame Completo Urine
Diagnostica per immagini
D
D
Tpsi
<7gg
1sa
3c
RxD TAC RMN Emg Lab
Rx colonna: i reperti non sono
correlati con il dolore
lombare
TAC: descrive bene le parti dure
NMR: descrive bene le parti molli
e permette piani verticali
Risultati NMR in adulti asintomatici
Prevalenza%
Boden-Volontari
<60 anni
Boden-Volontari
>60 anni
Jensen Volontari
eta’ media 42
Weishaupt Volon.
eta’ media 35
Stadnik
patologie collo
eta’ media 35
disco
rilievi anatomici
erniato
protru-
disco
stenosi anulus
sione degenediscale
rato
leso
22
54
46
1
N.R.
36
79
93
21
N.R.
28
52
N.R.
7
14
40
24
72
N.R.
33
33
81
72
N.R.
56
Ernia del DISCO
Disco
Sovraccarico
Sovraccarico Biomeccanico
Biomeccanico della
della Colonna
Colonna
Ernia discale
e patologie
meno frequenti
Nucleo polposo
erniato
Ernia
del
Disco
Radici
nervose
Anulo
fibroso
Vertebra
Midollo
vertebrale
Disco erniato
Efferenze
nervose
Vertebra
L4
Radice
di L4
Vertebra
L5
Protrusione
dei dischi
Radice
di L5
Radice
di S1
Radice
di S2
Patologie lombo-sacrali di media gravità
e idoneità lavorativa
Sovraccarico
Sovraccarico Biomeccanico
Biomeccanico della
della Colonna
Colonna
Sorveglianza
Sanitaria ed
idoneita’ lavorativa
Spondilolistesi
Spondilolisi
Emisacralizzazione
con pseudo
articolazione
Stenosi del canale
in assenza di segni
neurologici
Discopatia
lombare grave
•ESCLUDERE
PERMANENTEMENTE
AREE NON
RACCOMANDATE
6
da lavori che
comportano
sollevamenti
di gravi
superiori a
quelli indicati
in figura, con
frequenza di
sollevamento
ridotta
3
4
2
12
8
6
4
15
10
9
6
12
8
AREE NON
RACCOMANDATE
maschi
femmine
Pesi massimi (kg) sollevabili in
funzione dell’altezza da terra e
della distanza dal corpo
Patologie lombo-sacrali gravi e idoneità lavorativa
Ernia discale in atto con
compromissione
radicolare
Stenosi del canale con
compromissione
radicolare
Spondilolistesi grave
Lesioni della struttura
ossea e articolare di natura
infiammatoria, distruttiva o
neoformativa (spondilisi
anchilosante, osteoporosi
grave, angioma vertebrale,
ecc)
•ESCLUDERE
PERMANENTEMENTE
da lavori che
comportano
sollevamenti
o spostamenti
di carichi
superiori a
quelli indicati
nella figura.
I sollevamenti
devono
essere solo
occasionali
Terapia
Terapia ee Riabilitazione
Riabilitazione del
del
Low
Low Back
Back Pain
Pain (LBP)
(LBP)
Evidenze
Evidenze della
della Letteratura
Letteratura
AREE NON
RACCOMANDATE
3,5
1,7
3
1,5
7
3,5
6
3
9
5,5
8
5
7
6
AREE NON
RACCOMANDATE
Riposo a letto
• Il riposo a letto per 2-7 giorni non è efficace e non è raccomandato come
terapia; se protratto può portare a debilitazione e rendere più difficoltosa la
riabilitazione (***).
• Per qualche giorno (2-4 giorni) può essere inevitabile per pazienti con
dolore molto intenso. In ogni caso non va considerato come una terapia, ma
come una conseguenza indesiderata e potenzialmente dannosa della
lombalgia (***)
(***)
(***)forte
forteevidenza
evidenza
maschi
femmine
Pesi massimi (kg) sollevabili in
funzione dell’altezza da terra e
della distanza dal corpo
http://www.facoccmed.ac.uk/downloads/backpain.zip Carter JT, Birrell LN (Editors) 2000. Occupational health guidelines
for the management of low back pain at work - principal recommendations. Faculty of Occupational Medicine of the Royal
College of Physicians. London 2000
http://www.rcgp.org.uk/rcgp/clinspec/guidelines/backpain/index.asp Clinical Guidelines for the management of Acute
Low Back Pain - Royal College of General Practitioners - London December 2001
Terapia
TerapiaeeRiabilitazione
Riabilitazione--Evidenze
Evidenzedella
dellaLetteratura
Letteratura
Terapia
TerapiaeeRiabilitazione
Riabilitazione--Evidenze
Evidenzedella
dellaLetteratura
Letteratura
Lombalgia
Lombalgia Acuta
Acuta
Lombalgia
Lombalgia Cronica
Cronica
Terapia farmacologica
•
•
•
Gli analgesici sono equivalenti ai FANS nel controllo del dolore ***. Il paracetamolo è da
considerarsi il farmaco di prima scelta per i minimi effetti collaterali ***
I FANS, prescritti a intervalli regolari, riducono effettivamente il dolore nella lombalgia
semplice ***. Sono più efficaci del placebo nel controllare il dolore ***. Diversi tipi
FANS confrontati fra loro risultano ugualmente efficaci ***.
I miorilassanti sono efficaci nel ridurre il dolore nella lombalgia acuta ***
Terapia non farmacologica
•
•
•
•
Manipolazioni: nella lombalgia acuta senza segni radicolari sono di moderata efficacia a
breve termine le manipolazioni, per la risoluzione dell'episodio acuto ***. Esse possono
costituire un’opzione terapeutica per il miglioramento della sintomatologia dolorosa del
singolo episodio ***.
TENS: non vi è evidenza di efficacia della TENS nella lombalgia acuta ***
Altri mezzi fisici: la terapia con mezzi fisici non ha alcun effetto sulla sintomatologia
dolorosa ***
Trazione: non vi sono dati conclusivi sulla efficacia della trazione a causa dello scarso
numero di studi e della loro bassa qualità metodologica ***
(**)
(**)evidenza
evidenza
Terapia farmacologica
•
•
•
FANS: hanno maggiore efficacia rispetto al paracetamolo *** Diversi tipi di FANS
confrontati tra loro risultano ugualmente efficaci*** Possono avere gravi effetti
collaterali specie se assunti a dorsi elevate e nelle persone anziane ***
Miorilassanti: hanno seri effetti collaterali, compresa la sonnolenza e la dipendenza
fisica anche dopo somministrazioni brevi **.
Infiltrazioni articolari e periarticolari, dei punti trigger e tender point, dei
legamenti e mesoterapia: non sono stati reperiti studi che ne valutano l'efficacia nella
lombalgia cronica.
Terapia
TerapiaeeRiabilitazione
Riabilitazione--Evidenze
Evidenzedella
dellaLetteratura
Letteratura
Terapia
TerapiaeeRiabilitazione
Riabilitazione--Evidenze
Evidenzedella
dellaLetteratura
Letteratura
Lombalgia
Lombalgia Cronica
Cronica
Lombalgia
Lombalgia Cronica
Cronica
Terapie non farmacologica
Riabilitazione e ritorno al lavoro
•
•
•
•
•
•
•
Manipolazioni: i dati della letteratura scientifica sono contrastanti relativamente
all'efficacia del trattamento; pertanto non si possono trarre conclusioni definitive ***
TENS: è efficace a breve termine sul dolore ***. Altri mezzi fisici (freddo, caldo,
massoterapia, ultrasuoni, laser): non sono stati reperiti studi che valutino l'efficacia dei
mezzi fisici nella lombalgia cronica.
Trazione: vi è evidenza di non efficacia ***
Corsetti: vi è moderata evidenza di non efficacia **
Agopuntura: i dati della letteratura scientifica sono contrastanti relativamente
all'efficacia del trattamento ***
Esercizio: vi è forte evidenza della superiorità dell'esercizio rispetto ad altri trattamenti
(terapia fisica, riposo, assistenza tradizionale, nessun trattamento)***
•
•
•
•
•
•
APPROCCI
APPROCCI TERAPEUTICI
TERAPEUTICI
•• Farmacologico
Farmacologico
(FANS,
(FANS, Corticosteroidi,
Corticosteroidi,Mesoterapia…)
Mesoterapia…)
•• Terapie
TerapieFisiche
Fisiche
(TENS-Ultrasuoni-Radar…)
(TENS-Ultrasuoni-Radar…)
•• Passivo
Passivo-- Terapia
Terapia Manuale
Manuale
•• Attivo
–
Fisiokinesiterapia
Attivo – Fisiokinesiterapia
(correzione
(correzionedelle
delledisfunzioni
disfunzioni del
del movimento)
movimento)
Figure
Figure professionali
professionali
Ortopedici,
Ortopedici, Neurochirurghi,
Neurochirurghi, Fisiatri,
Fisiatri,
Osteopati,
Osteopati, Chiroprati,
Chiroprati, Posturologi,
Posturologi,
Fisioterapisti
Fisioterapisti
L’evidenza che programmi di riabilitazione basati sull’esercizio fisico riducono lo sviluppo di
lombalgia e le conseguenti assenze da lavoro è contraddittoria *.
Vi è una evidenza preliminare che programmi di intervento che agiscono sulle abitudini e
sulle capacità del singolo possano ridurre le assenze ***.
Vi è forte evidenza che l'esecuzione di specifici esercizi per la schiena, compreso il metodo
McKenzie, non è più efficace di altri trattamenti ***.
L'esecuzione di esercizi specifici per la schiena non è raccomandata nella fase acuta ***.
Superato il dolore più forte che a volta impone una riduzione (che deve essere il più breve
possibile) dell'attività , è raccomandata la pratica di un'attività motoria a basso impatto (nuoto,
cammino) **.
I programmi di riabilitazione attiva sono più efficaci se eseguiti sul posto di lavoro **.
L’applicazione di corretti standard terapeutici e riabilitativi è più efficace se associata a
programmi di intervento ed assistenza del lavoratore sul luogo di lavoro **.
Back School: E' efficace nella lombalgia cronica se realizzata in specifici ambienti di lavoro
*** L'efficacia di Back School realizzate nell'ambito delle strutture sanitarie non è ancora
stata dimostrata con studi ben condotti.
APPROCCI
APPROCCI DIAGNOSTICI
DIAGNOSTICI EETERAPEUTICI
TERAPEUTICI
““LE
LESINDROMI
SINDROMI DA
DADISFUNZIONE
DISFUNZIONEDEL
DELMOVIMENTO
MOVIMENTO
Premessa
È molto probabile che il dolore muscolo-scheletrico sia
dovuto a
mancanza di precisione dei movimenti reciproci delle
articolazioni
quindi ad un controllo scorretto di queste articolazioni
da parte di muscoli.
durante le attività giornaliere, il lavoro, il tempo libero o
assunte nel sonno
APPROCCI
APPROCCI DIAGNOSTICI
DIAGNOSTICI EETERAPEUTICI
TERAPEUTICI
““LE
LESINDROMI
SINDROMI DA
DADISFUNZIONE
DISFUNZIONEDEL
DELMOVIMENTO
MOVIMENTO
In sostanza “è ciò che facciamo
quotidianamente che ci distrugge”!
Un allineamento o uno schema di movimento
scorretti possono essere conseguenza di condizioni:
• strutturali (es.scoliosi, antiversione del collo
femorale, dismetria reale degli arti inferiori)
• acquisite a causa di disfunzioni del sistema
muscolare che è responsabile del controllo di postura
e movimento
Vanno ricercate perché successivamente l’intervento
riabilitativo si applica a questo livello.
Che cosa valuta l’esame?
• allineamento dei segmenti rispetto all’ideale
• schemi di movimento rispetto all’ideale
• posizioni e movimenti che riproducono i sintomi del
paziente
Scopo della valutazione
- Identificare le direzioni/sollecitazioni che abitualmente
scatenano i sintomi del paziente.
- Identificare le disfunzioni e i fattori contribuenti
Le disfunzioni muscolari comprendono:
– deficit di forza
– difetti di lunghezza
– alterazioni dei normali schemi sinergici e
dominanza di alcuni gruppi muscolari su altri
ESAME DEL QUADRANTE INFERIORE
Durante l’esecuzione dei test è fondamentale
osservare i seguenti fattori per determinare la
categoria di disfunzione appropriata:
l’intensità dei sintomi quando il movimento
avviene in una particolare direzione;
la loro diminuzione quando il movimento viene
corretto (test di conferma);
l’esistenza di una direzione di movimento che
aumenta o diminuisce i sintomi.
Back
Back School
School
SINDROMI DA DISFUNZIONE DEL
MOVIMENTO DELLA COLONNA LOMBARE
1. Sindrome da estensione-rotazione
2. Sindrome da estensione
3. Sindrome da rotazione
4. Sindrome da flessione-rotazione
5. Sindrome da flessione
ESEMPI
ESEMPI DI
DI ESERCIZI
ESERCIZI
RILASSAMENTO
RILASSAMENTOMUSCOLATURA
MUSCOLATURALOMBARE:
LOMBARE:
La
LaBack-School
Back-Schoolrappresenta
rappresentauno
unodegli
degliapprocci
approccipiù
piùglobali
globaliee
diffusi
al
LBP
in
quanto
fornisce
sia
elementi
terapeutici
diffusi al LBP in quanto fornisce sia elementi terapeuticiche
chedi
di
igiene
comportamentale
e
di
ergonomia.
igiene comportamentale e di ergonomia.
Gli opuscoli informativi distribuiti nei luoghi di lavoro propongono
essenzialmente indicazioni ed attività derivanti dalla Back-School.
Gli esercizi proposti hanno come obbiettivi:
• il rilassamento della muscolatura contratta;
• il rinforzo dei muscoli deputati al controllo del rachide e della pelvi
(addominali, dorsali, glutei,… );
• l’allungamento di muscoli eventualmente accorciati (ischio-crurali,
dorsali, pettorali,…).
appiattimento del tratto lombare contro il piano d’appoggio (in posizione
supina ed eretta)
MOBILIZZAZIONE
MOBILIZZAZIONEDEL
DELRACHIDE
RACHIDETORACICO-LOMBARE
TORACICO-LOMBARE
Rilassamento
Rilassamento muscolatura
muscolatura lombare
lombare
Gambe divaricate
Movimentazione Pazienti
Sovraccarico
Sovraccarico Biomeccanico
Biomeccanico della
della Colonna
Colonna
Considerazioni
finali
Durante la Movimentazione Manuale di Pazienti
si ottengono valori di forza di compressione
superiori a 350 Kg
la formazione alla corretta movimentazione dei pz.
e’ fondamentale e deve essere
insegnata ed imparata
nel miglior modo possibile
Movimentazione Pazienti
tuttavia
la corretta movimentazione manuale porta soltanto
ad un decremento delle forze di compressione del
10-20%
non sufficiente
a ridurre il rischio di danno alla colonna
la soluzione e’ l’ausiliazione
associata alla mobilizzazione precoce
SINTESI
SINTESI DEL
DEL PROBLEMA
PROBLEMA
Il mal di schiena si descrive con
quattro 70%
1
70% della flessione lombare e’ tra L5 e S1
2
70% della popolazione ha mal di schiena
almeno una volta nella vita
3
70% del mal di schiena si classifica come
lombalgia comune
4 piu’ del 70% delle lombalgie recidiva
MOVIMENTAZIONE PAZIENTI
MANUALE E AUSILIATA
PREFERENZE
PREFERENZESOGGETTIVE
SOGGETTIVE
Per
Persemplicità
semplicitàdidiesecuzione
esecuzione
Per
velocità
di
esecuzione
Per velocità di esecuzione
Per
Perminore
minoresforzo
sforzofisico
fisico
Manuale
Manuale
%%
17,4
17,4
59,1
59,1
Con
ConAusilii
Ausilii Indifferente
Indifferente
%%
%%
4,3
60,9
4,3
60,9
18,2
18,2
4,5
4,5
81,8
81,8
4,5
4,5
Gli ausilii evitano un sovraccarico meccanico alla colonna
vertebrale e sono, per gli infermieri, la modalità preferita
di trasferimento di pazienti
L’utilizzo degli ausili richiede un tempo 3 volte superiore
rispetto al trasferimento manuale
Si rendono necessari interventi sull’organizzazione del
lavoro