Atti Convegno UNIDI in Expodental: “Promuovere la salute comunicando il dentale ”- Milano 11.10.2003
Avv. SILVIA STEFANELLI
(Esperto Diritto Sanitario)
Buongiorno a tutti.
Volevo innanzitutto ringraziare gli organizzatori di questa giornata per l'interessante ed originale
taglio al tema della comunicazione nell'ambito dentale.
Devo ammettere che quando ho cominciato a preparare l'intervento di questa mattina mi sono resa
conto che, in realtà, mi è stato affidato un argomento molto più complesso di quanto io non avessi
pensato in un primo momento: il tema della comunicazione infatti, in ambito generale ed altresì in
ambito sanitario, è senza dubbio un argomento vastissimo. Lunedì di questa settimana, poi, sono
stata ad un convegno tenutosi alla CAMERA DI COMMERCIO di Bologna e intitolato
‘Comunicazione aziendale, marchi e brevetti e design’ (dove ovviamente il tema era la
comunicazione grafica e non quella verbale). Il primo relatore della giornata ha aperto il convegno
affermando che "la comunicazione è l’arte dell’impossibile perché si comunica in mille modi e ogni
volta che si comunica con qualcuno, l’interlocutore ha una percezione diversa a seconda della sua
sensibilità, della sua conoscenza e della sua cultura". Questa affermazione è stata per me
l'occasione per riflettere sul fatto che la comunicazione è, in effetti, una realtà del tutto
metagiuridica: vale a dire che nasce, si sviluppa, si trasforma in maniera autonoma ed, in parte,
separata dal mondo del diritto.
Il diritto in realtà entra – di solito - in contatto con il mondo della comunicazione in un momento
successivo rispetto all'evento comunicativo e comunque nelle ipotesi in cui la comunicazione stessa
assuma in qualche modo connotazioni confliggenti con altri principi salvaguardati dal nostro
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ordinamento: questo è il momento in cui la comunicazione viene in qualche modo limitata o
indirizzata dal diritto.
Ho cercato allora di partire dall’inizio e di capire come funziona, in generale, nel nostro
ordinamento giuridico la comunicazione.
Come noto, nella nostra realtà le modalità di comunicazione sono numerosissime e numerosi sono
anche i profili giuridici interessati alla comunicazione: in questa sede io - anche in ragione del
tempo concessomi e della vastità dell’argomento - cercherò di mettere a fuoco solamente quelli che
sono gli argomenti giuridici che hanno un impatto specifico nel settore sanitario.
Non intendo quindi certamente affrontare, in generale, tutti gli aspetti giuridici della comunicazione
(il che richiederebbe come minimo una intera giornata) ma solo quelli che impattano in particolare
sul settore sanitario e poi, nello specifico, sul settore dentale.
Partiamo dall'inizio.
Comunicare - cioè portare qualcosa a conoscenza di altri (Vocabolario Zingarelli) - è, Italia, un
diritto sancito giuridicamente dalla nostra costituzione (art. 21 Cost.): esiste cioè, nel nostro
ordinamento, la libertà di pensiero e la libertà di espressione di questo pensiero; a seconda poi di chi
esprime il pensiero ed in ragione delle finalità di questa comunicazione, l'ordinamento è intervenuto
in qualche modo a dare regole e precetti.
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Comunicazione assolutamente diffusa e a tutti nota è quella di tipo promozionale, tipica della
realtà aziendale: vale a dire la pubblicità.
Sotto il profilo strettamente giuridico per moltissimo tempo la pubblicità non ha avuto, nel nostro
ordinamento, una disciplina autonoma, ma acquisiva rilevanza giuridica solo nel momento in cui
assumeva i connotati della concorrenza sleale, vale a dire nel momento in cui danneggiava sotto il
profilo concorrenziale un altro soggetto giuridico (art. 2598 c.c.): in altre parole si trattava di uno
strumento giuridico afferente al diritto d'impresa.
Di recente, invece, in recepimento di direttive comunitarie (D.Lgs. 25 gennaio 1992 n. 74 come
modificato dal D.Lgs. 25 febbraio 2000, n. 67 - Attuazione della direttiva 84/450/CEE, come
modificata dalla direttiva 97/55/CE, in materia di pubblicità ingannevole e comparativa) e con lo
scopo di tutelare non solo le imprese ma anche il consumatore (art. 1), sono state introdotte nel
nostro ordinamento discipline autonome in materia pubblicitaria: sono nati così gli istituti della
pubblicità ingannevole e della pubblicità comparativa, con la parallela creazione di una autorità di
controllo autonoma: l'Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato.
Hanno invece scopo prettamente informativo e non pubblicitario altri due tipi di comunicazione:
quella dei media - alla quale si applica la legge stampa e tutta la disciplina audiovisiva, e la
comunicazione pubblica istituzionale. Quest'ultima è una tipologia di comunicazione di cui si parla
poco e di cui solitamente il pubblico non ha una grande conoscenza: è la comunicazione che la
Pubblica Amministrazione fa delle proprie attività, dei propri scopi, della propria funzione
istituzionale e sociale.
In questo mio intervento, che tra l’altro è di apertura - e quindi ha anche lo scopo di aprire la strada
agli altri relatori - mi occuperò in particolare della comunicazione avente scopo promozionale (cioè
della pubblicità) e della comunicazione istituzionale: infatti, mentre la comunicazione dei media
non ha una disciplina specifica sanitaria (e quindi la cosiddetta informazione sanitaria che viene
fatta su stampa e televisione segue la disciplina ordinaria), al contrario la pubblicità e la
comunicazione pubblica e istituzionale vantano una specifica disciplina in ambito sanitario.
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La pubblicità in sanità.
In primo luogo mi preme sottolineare un aspetto giuridico che solitamente viene trascurato: essendo
la pubblicità sanitaria una sottocategoria giuridica della pubblicità in generale, alla stessa si
applicano sia l'art. 2598 c.c. sulla concorrenza sleale che la recente disciplina sulla pubblicità
ingannevole e comparativa.
Oltre poi a tali normative di tipo generale, sono intervenute varie discipline a regolare
specificamente la pubblicità in ambito sanitario.
Per essere più precisi l'ordinamento sanitario è costellato di limitazioni e divieti alla pubblicità: ciò
perché si è da sempre ritenuto che, dal punto di vista sociale e dell'impatto di tale aspetto sulla
salute dei cittadini, sia indispensabile un intervento da parte del legislatore che in qualche modo
regolamenti e limiti o, comunque, dia delle indicazioni precise sugli aspetti della pubblicità
sanitaria.
Si comincia con le limitazioni in capo ai professionisti contenute nel Codice Deontologico (artt. 53
e 54) e nella famosa l. 175/'92, secondo la quale la pubblicità concernente l'esercizio delle
professioni sanitarie e delle professioni sanitarie ausiliarie previste e regolamentate dalle leggi
vigenti è consentita soltanto mediante targhe apposte sull'edificio in cui si svolge l'attività
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professionale, nonché mediante inserzioni sugli elenchi telefonici, sugli elenchi generali di
categoria e attraverso periodici destinati esclusivamente agli esercenti le professioni sanitarie e
attraverso giornali quotidiani e periodici di informazione e deve essere autorizzata dal sindaco che
la rilascia previo nulla osta dell'ordine o collegio professionale presso il quale è iscritto il
richiedente (artt. 1 e 2), per passare alle limitazioni per le strutture sanitarie (vale a dire ambulatori,
centri specialistici, case di cura ecc.) la cui pubblicità era già sottoposta nel R.D. n. 1265/1934
(T.U.LL.SS.) ad autorizzazione dell'autorità sanitaria, ripresa poi dall'art. 4 della l.n. 175/'92 che
limita la pubblicità alle medesime forme già previste per i singoli sanitari, con l’unica aggiunta della
facoltà di indicare le specifiche attività medico-chirurgiche e le prescrizioni diagnostiche e
terapeutiche effettivamente svolte, purché accompagnate dalla indicazione del nome, cognome e
titoli professionali dei responsabili di ciascuna branca specialistica e dell’obbligo di indicare il
nome, cognome e titoli professionali del medico responsabile della direzione sanitaria.
Anche la pubblicità dei prodotti utilizzati in ambito sanitario subisce forti limitazioni: la pubblicità
delle specialità medicinali per uso umano trova la propria disciplina nel D.Lgs. 541/'92 (di
attuazione della direttiva 92/28/CEE concernente la pubblicità dei medicinali per uso umano); la
pubblicità per specialità medicinali per uso veterinario è disciplinata relativamente ai non
prescrittibili dall’art. 31 della l.n. 833/’78 mentre per i prescrittibili dall’art. 201 T.U.LL.SS. e dal
D.M. 14 giugno 2002; infine le limitazioni alla pubblicità dei dispositivi medici (non previste in
ambito comunitario ma introdotte dal legislatore italiano) sono contenute nell'art. 21 del D.Lgs.
46/'97 di recepimento della Dir. 93/42/CEE.
Non sono invece considerate rientranti nella fattispecie della pubblicità sanitaria sia
-
la comunicazione medico paziente, che anzi è fortemente incentivata (art. 30 Cod
Deontologico) in quanto è considerata non avente scopo promozionale (il principio è che non
solo il medico ha un dovere di informazione nei confronti del paziente ma soprattutto essendo lo
stesso già in cura dal medico stesso tale comunicazione non è considerata avente finalità e
caratteristiche promozionali);
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la c.d. pubblicità istituzionale aziendale, che si ha quando un’impresa non pubblicizza il
prodotto ma pubblicizza il proprio nome, creando in qualche modo una cassa di risonanza sul
nome dell'azienda senza richiamare specifici prodotti.
La comunicazione istituzionale in sanità.
Per quanto riguarda la comunicazione istituzionale in sanità pubblica, io ritengo costituisca un
argomento di grandissimo interesse di cui, in realtà , si parla pochissimo.
Si tratta - come sopra accennato - di quel tipo di comunicazione nella quale la Pubblica
Amministrazione in qualche modo "pubblicizza" se stessa, le proprie funzioni, la propria attività.
Ora, è indubbio che nel corso degli anni siano state promosse svariate campagne di promozione da
parte delle Pubbliche Amministrazioni, ma la vera novità sta nel fatto che soltanto di recente, con la
l.n. 150/2000, la comunicazione istituzionale della Pubblica Amministrazione è entrata a far parte
delle funzioni proprie della stessa amministrazione.
In altre parole, con la legge 150/'00 la pubblica amministrazione ha acquisito non tanto un diritto (di
cui già prima disponeva) quanto un dovere istituzionale di comunicare le proprie funzioni.
La l.n. 150/'00 esprime poi un’evoluzione culturale in corso nel nostro sistema pubblico: si sta
passando infatti da una pubblica amministrazione che detiene ed esercita funzioni da una parte di
supremazia e dall'altra assistenzialistiche nei confronti del cittadino ad una pubblica
amministrazione la cui attività, basata su principi di trasparenza e efficienza, deve esplicarsi
nell'erogazione di servizi di rilevanza pubblica.
In questa nuova visione, la comunicazione delle attività svolte assume un ruolo cardine.
In questa ottica la l.n. 150/'00 obbliga la P.A. in generale - e anche le aziende sanitarie - a
comunicare non solo leggi e provvedimenti assunti, ma anche le attività espletate, la possibilità in
termini giuridici ed organizzativi di accedere ai servizi offerti, i temi di interesse generale: in
sostanza la legge consente/obbliga la P.A. a promuovere la propria immagine e funzione
amministrativa.
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In sanità, ad esempio, è oggi molto frequente che le Aziende USL predispongano e distribuiscano
depliant, volantini, opuscoli nei quali comunicano prestazioni che erogano, accessi, orari, inviandoli
addirittura a casa dei cittadini. L’altro giorno passavo a casa da mia madre e c’era un opuscolo
dell’Azienda USL città di Bologna -
inviata direttamente dall’Azienda - nel quale venivano
elencate tutte le prestazioni che sono erogate nell'ambito dell'azienda stessa.
Queste iniziative trovano il loro alveo giuridico in questa legge.
Indice poi dell'importanza che ultimamente viene attribuita alla comunicazione in sanità è anche il
nuovo assetto del Ministero della Salute.
Di recente, infatti, il Ministero è stato infatti riorganizzato in tre Dipartimenti: nell'ambito di tale
riorganizzaione è stato creato un Dipartimento ad hoc denominato "Prevenzione e Comunicazione"
(da notarsi che il concetto di comunicazione è strettamente collegato con quello di prevenzione,
segnale inequivocabile di un legame stretto tra l'attività comunicativa e quella preventiva, quasi a
dire che la prevenzione della salute passa attraverso una comunicazione al paziente).
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Da ultimo, poi, segnalo che l'ultimo Piano Sanitario Nazionale (D.P.R. 23 maggio 2003) prevede un
capitolo ad hoc sulla comunicazione, e quindi sulla necessità istituzionale da parte dello stesso SSN
di dare informazioni su problemi di salute, terapie alternative, caratteristiche delle strutture sanitarie
(dove sono collocate, cosa fanno, orari, prestazioni erogate ecc) e limiti giuridici alle cure.
Stessi segnali si rinvengono poi a livello comunitario.
Come certamente a voi noto, il tema della salute della popolazione europea ha acquisito negli ultimi
anni ampia rilevanza in ambito comunitario (Consiglio di Lisbona – marzo 2000): ora, a significare
fortemente l'importanza della comunicazione sul tema salute, mi prese segnalare in questa sede che
nell'ultimo documento comunitario sul tema - Decisione 1786/2002/CE Azione Comunitaria nel
campo della sanità pubblica 2003-2008 - vi è proprio un capitolo specifico per lo sviluppo
dell’informazione sanitaria (anche in vista dell’allargamento) nel quale vengono fortemente
promosse ed incentivate le attività connesse alla comunicazione degli stili di vita, delle morbilità
diffuse, degli ambienti e dei diversi sistemi sanitari europei, ivi comprese le iniziative legate alla
prevenzione.
La comunicazione in odontoiatria.
Dopo questa panoramica generale vorrei occuparmi specificamente dell’odontoiatria.
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L’odontoiatria - come tutti sappiamo - è branca specialistica che pur essendo giuridicamente dentro
al SSN (nel senso che dal punto di vista normativo l'erogazione di prestazioni odontoiatriche è
sempre stata a carico del SSN), nei fatti - per tutta una serie di motivi storici, economici e di
valutazione circa le necessità prioritarie di salute della popolazione - è sempre stata fuori dal SSN,
nel senso che di fatto l'odontoiatria è stata scarsamente attivata dal servizio sanitario nazionale.
Ne è derivato un dato ormai pacifico: l'odontoiatria è privata per circa il 95% (cioè ad erogazione
privata e a pagamento privato) e pubblica solo per il 5%.
Possiamo quindi tranquillamente affermare che l’odontoiatria, in Italia, è privata e non pubblica.
Ora, questo fatto che in realtà l'odontoiatria sia un mercato privato, ha creato, non soltanto
ovviamente un problema economico per le tasche dei cittadini, ma anche una scarsa consapevolezza
da parte del cittadino del suo bisogno di salute orale.
Mi spiego meglio.
Dall'istituzione del SSN (anno 1978) ad oggi, tutti i cittadini hanno avuto la possibilità di accedere
pressoché a tutte le prestazioni sanitarie delle diverse branche specialistiche (non l'odontoiatria)
prima addirittura gratuitamente poi, comunque, con ticket piuttosto contenuti: tale possibilità
giuridica ed economica ha avuto - come effetto indiretto - quello di sviluppare ed accrescere (anche
dal punto di vista propriamente culturale) una più ampia consapevolezza dei propri bisogni di salute
(fatto questo assolutamente giusto anche dal punto di vista sociale).
In altre parole, credo corrisponda al vero affermare che la possibilità di accedere ad un’offerta
pubblica in maniera gratuita o comunque a costi molto ridotti ha creato e sviluppato (assieme ad
altri fattori di sviluppo sociale) in capo al cittadino una vera e propria “cultura della salute”.
Questo evoluzione, non solo italiana ma di tutti i paesi sviluppati, ha fatto sì che si sia passati da un
concetto di salute inteso come mera assenza di malattia ad un concetto di salute come benessere
psicofisico.
Ora in odontoiatria questo processo non è avvenuto, o quantomeno in maniera minore.
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La difficoltà anche economica di accedere alle prestazioni odontoiatriche, e quindi il minor accesso
di fatto alle stesse, ha fatto sì che non si sia sviluppata, nel cittadino medio, la consapevolezza
dell’importanza della salute orale: voglio dire che il cittadino spesso e volentieri va dall’odontoiatra
solo quando ha male ai denti, cioè in situazione di patologia acuta, senza avere consapevolezza non
solo dell'importanza della salute orale per la generale salute dell'organismo (e quindi del fatto che
una cattiva salute orale incide fortemente su altri aspetti del nostro organismo), ma anche che una
buona salute orale passa attraverso attività di controllo e di prevenzione che, ove costanti e
correttamente erogate, sono in grado di prevenire buona parte delle patologie orali.
In altre parole buona parte della popolazione va una volta all’anno farsi gli esami del sangue solo a
titolo di controllo, pagando magari un ticket che si aggira intorno ai 40 euro, mentre non si
preoccupa - forse perché non ne coglie la rilevanza - di fare una visita di controllo del dentista o una
seduta di igiene, il cui costo economico non è poi tanto più oneroso rispetto agli esami del sangue:
questo anche perché, ritengo, non sa che una seduta d'igiene è fondamentale per un buon
mantenimento della sua salute orale e della generale salute dell'organismo.
Altro aspetto - secondo me da non sottovalutare - è che questo minore accesso effettivo alle cure, ha
creato anche una scarsa, ed a volte erronea, conoscenza del settore.
Il paziente, cioè, sa poco di odontoiatria, nel senso che spesso ha scarse e a volte confuse nozioni
non solo sulle possibilità di cura, ma anche su ruoli e funzioni dei diversi soggetti (molti in totale
buona fede non conoscono la distinzione tra odontoiatra ed odontotecnico, usando ancora termini
quali "il meccanico dentista") né hanno conoscenza dei propri diritti e delle regole che disciplinano
il settore (pensate alla dir. 93/42/CEE, praticamente sconosciuta dal pubblico). A ciò si aggiunga
che, mentre dal punto di vista psicologico è molto più facile che il cittadino chieda ed avanzi diritti
nei confronti dell'Azienda USL (perché lì l'interlocutore è una struttura e non una persona fisica), ha
invece un atteggiamento molto più "remissivo" e direi quasi di maggior timore reverenziale nei
confronti del singolo professionista, con il quale il rapporto di fiducia è diretto e personale.
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Infine, gli stessi operatori sanitari sono poco sensibilizzati ai problemi odontoiatrici: senza
generalizzare è innegabile che l’assistenza primaria (medico di base e pediatra di libera scelta) siano
certamente meno sensibili alle problematiche odontoiatriche – anche per scarso passaggio di notizie
– rispetto alle patologie delle altre branche specialistiche.
Ora, questa situazione di scarsa consapevolezza della salute orale da parte della popolazione non
riesce in odontoiatria ad essere colmata attraverso gli strumento di pubblicità o comunicazione
istituzionale sopra analizzati.
Se da una parte non vi è infatti possibilità di pubblicità per i dentisti, che subiscono tutti i limiti
sopra evidenziati per i medici, d'altra parte la branca dell'odontoiatria non riesce con facilità ad
entrare in progetti di comunicazione pubblica. Ciò per vari ordini di motivi: in primo luogo perché
la Pubblica Amministrazione sanitaria – come sopra evidenziato - ha essa stessa maturato scarsa
conoscenza e sensibilità per l'odontoiatria; in secondo luogo perché il pubblico è chiamato - come
visto sopra - a comunicare ciò che fa (e difficilmente fa odontoiatria); in terzo luogo perché,
potendo scegliere, ed in ragione del rispetto dei budget di spese che oggi le Aziende USL devono
rispettare, è del tutto ovvio che le stesse più facilmente promuoveranno branche specialistiche e
prestazioni dalle stesse erogate, piuttosto prestazioni che non rientrano nei piani prestazionali della
stessa Azienda: non vorrei sembrare provocatoria, ma è del tutto ovvio che le ASL comunicano e
promuovono prestazioni che erogano (su cui anche guadagnano) piuttosto che prestazioni come
l'odontoiatria in relazione alla quale non hanno nessuna (o scarse) entrate economiche.
Ora, se raffrontiamo quanto sopra esposto con i recenti dati del settore - che hanno evidenziato una
diminuzione degli accessi alle prestazioni odontoiatriche negli ultimi anni (cito, ultima in termini
temporali, la ricerca della KEY STONE presentata in questi giorni in Expodental, la quale ha
evidenziato come acceda alle cure solo il 30% della popolazione e come ci sia stata una
diminuzione generale degli accessi pari a 1 milione e 600 mila pazienti dal 1999) - credo sorgano
spontanee molte domande: quel 70% della popolazione che non accede alle prestazioni
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odontoiatriche non lo fa perché non ne ha bisogno, perché non ne ha le possibilità economiche o
forse perché non ha consapevolezza delle proprie necessità di salute orale?
Esiste, cioè, una fascia di popolazione che necessiterebbe di cure odontoiatriche e che se le potrebbe
permettere economicamente, ma che in realtà non accede perché non è sensibilizzata al problema?
Io credo - ma non solo io - che in effetti esista una fascia di popolazione che potrebbe accedere alle
cure odontoiatriche (nel senso che avrebbe la possibilità economica di farlo), ma che non sa di
avere bisogno.
Plaudo pertanto a chi a promosso questo convegno e a chi lavorerà per creare e sviluppare in questo
settore, con l'attività e la collaborazione di tutti componenti, programmi e progetti di comunicazione
al cittadino, per sviluppare nello stesso una coscienza e una consapevolezza dell'importanza della
propria salute orale.
Vi ringrazio per l'attenzione che mi avete dedicato.
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