Percorso integrato Ospedale-Territorio
“ LA CONTINUITÀ DI CURA
DALLA PREVENZIONE ALLA RIABILITAZIONE
NEL PAZIENTE CON TIA - ICTUS “
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Componenti del Gruppo di lavoro ASL 12 e Comuni della Versilia:
Antonio Latella
Direttore Sanitario Responsabile del progetto
Donatella Catelli
Coordinatore del progetto
Medico Coordinatore Punto Unico di Accesso e
Unità Valutazione Multidimensionale ,
Fabio Michelotti
Direttore Dipartimento Servizi territoriali
Paola Lambelet
Direttore U.O.C. Area Medica Ospedale Versilia ,
Giovanna Daole
Geriatra Territoriale,
Genny Sbrana
Coordinatore infermieristico Punto Unico di Accesso
Rina Giusti
Responsabile servizio sociale Comune di Viareggio ,
Comune gestore del Fondo per la non autosufficienza
Sara Gaddini
Assistente sociale Comune Viareggio
Roberto Coppolecchia Responsabile Infermieristica territoriale,
Stefano Fascetti
Dirigente Medico UOC Medicina Generale AUSL 12,
Cinzia Raffaelli
Referente aziendale epidemiologia,
Alessandro Del Carlo
Medico Medicina Generale,
Giorgio Longa
Medico Medicina Generale,
Claudio Lucetti
Dirigente Medico UOS Neurologia,
Sergio Milletti
Direttore Pronto soccorso e Medicina di Urgenza,
Alessandro Battaglia
Direttore Area Riabilitazione,
Ferruccio Puccinelli
U.O.C Riabilitazione,
Stefania Belloli
U.O.C. Riabilitazione,
Genny Sbrana
Coordinatore Infermieristico Punto Unico di accesso,
Vanna Pezzatini
UORF Area Riabilitazione
Barbara Innocenti
Farmacista Ospedale Versilia,
Mansueto Pardini
U.O.C. Cardiologia,
ClaudioVignali
Direttore U.O.C. Radiologia
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Indice
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Premessa e scopo del percorso
Glossario
Epidemiologia dell’Ictus
Obiettivi del percorso
Destinatari
Risultati attesi
Percorso organizzativo :
- Prevenzione primaria
- Fase dell’evento :







Ingresso in ospedale in PS
Ingresso nel reparto di degenza
degenza
riabilitazione
predimissione
dimissione
continuità assistenziale
- Fase degli esiti
:
 assistenza nella fase degli esiti
 riabilitazione post-ospedaliera
 follow – up programmati e prevenzione secondaria
 percorso organizzativo distribuzione farmaci
•
Indicatori di struttura , processo e di esito per ciascuna fase
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Premessa e scopo del percorso
Il percorso elaborato da un gruppo di lavoro composto sia da professionisti sanitari dell’ospedale e
sanitari e sociali del territorio ed è rivolto al paziente con rischio di ictus o con TIA/ICTUS conclamati
dalla fase acuta alla fase degli esiti .
Negli ultimi venti anni vi è stato un crescente interesse ed investimento nella ricerca di interventi
efficaci per migliorare la prognosi dei pazienti colpiti da ictus. Questa ricerca si è concentrata sia
sull’efficacia di specifiche terapie (farmacologiche, chirurgiche, endovascolari) mirate a limitare il
danno neurologico acuto e le sue conseguenze a distanza di tempo, sia al management complessivo del
paziente, inteso come percorso di cura che va dal riconoscimento precoce dell’evento, alla gestione
clinica in fase acuta, alla prevenzione delle complicanze più frequenti, alla riabilitazione in fase
precoce e a medio-lungo termine.
GLOSSARIO
Il Gruppo di lavoro ha condiviso i concetti di :
•
Dimissione Assistita
Programmata
•
Pazienti a rischio
Socio -Sanitario
:
dimissione di un paziente a rischio sociale o sanitario, per
il quale si definisce e si formula prima della dimissione un
piano di interventi socio - sanitari che gli garantiscano
tempestività della dimissione e la continuità dell’assistenza
nel suo contesto di vita, attraverso il lavoro di integrazione
con i Servizi territoriali.
:
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•
•
•
P.U.A. .
(Punto Unico di
accesso alle cure
domiciliari)
persone che presentano problematiche sanitarie
e sociali che impediscono una dimissione
appropriata e tempestiva:
persone con parziale o totale non autosufficienza
prive di supporto familiare adeguato
persone affette da patologia altamente invalidante
ma curabile in sede extraospedaliera
persone con disagi comportamentali
persone senza fissa dimora
pazienti stranieri irregolari che alla dimissione non
sono in condizione di autosufficienza
anziani soli (di 65 anni o oltre
ufficio del territorio preposto all’accoglienza delle richieste di
intervento socio – sanitario provenienti dai Presidi Ospedalieri dai
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Servizi Socio – Sanitari del Territorio. E’ il punto di integrazione
tra Sanitario e Sociale
Si avvale di operatori sanitari e sociali (Infermieri e Assistenti
Sociali) in grado di effettuare una valutazione multidimensionale
del paziente in stretto accordo con il Medico di Medicina
Generale.
•
RSA (Residenza Sanitaria
Assistenziale )
•
Servizio assistenziale Domiciliare
•
Servizio infermieristico
Domiciliare
•
“fragilità”
:
è una struttura extraospedaliera socio- sanitaria
integrata , destinata a soggetti non autosufficienti
non assistibili a domicilio e che necessitano di uno
specifico piano assistenziale, affetti da patologie
cronico - degenerative a tendenza invalidante che
non necessitano di specifiche prestazioni
ospedaliere
il servizio è finalizzato al soddisfacimento di
bisogni fondamentali quali: igiene personale,
attività domestiche, relazionali ed educative di
cittadini in condizioni di non autosufficienza .
temporanea o permanente. Le prestazioni domiciliari
sociali devono integrarsi con quelle sanitarie e
la rete dei servizi
il servizio interviene quando il paziente, ai fini
della continuità delle cure a domicilio, necessita di
prestazioni infermieristiche.
Viene attivato in stretta collaborazione con il Medico di
Medicina Generale.
definita dalla comunità europea come
“ un insieme di effetti negativi dell’invecchiamento “ non
necessariamente legati ad uno stato di malattia.
Instabilità della salute che rende più suscettibili alla
cronicizzazione, all’ aggravamento delle patologie
concomitanti con oscillazioni cliniche e ritardo nella
stabilizzazione , difficoltà a mantenere l’omeostasi
biologica
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Il Gruppo di lavoro ha condiviso inoltre il concetto di :
•
Stabilità e instabilità clinica :
la definizione rimane inalterata per il
paziente sia che sia ricoverato in ospedale che
a domicilio
Stabilità clinica
Parametri vitali nella norma o costanti , non presenta febbre, non ha importanti cambiamenti
delle condizioni generali
Non ha richiesto cambiamenti della terapia o variazioni del numero di farmaci assunti
Deficit di organo (neurologici, cardiologici, ecc.) stazionario o in miglioramento; vigilanza,
collaborazione stazionaria o in miglioramento
Alimentazione ed idratazione per via orale o enterale adeguata
Necessità mediche e infermieristiche di routine o programmate
Instabilità clinica
Cambiamenti della temperatura corporea da causa nota, variazioni dei parametri vitali rispetto
alla situazione abituale (p.es frequenza cardiaca 100-140; frequenza respiratoria > 18-28/min;
pressione arteriosa sistolica (<90 mmHg)
Uno o più problemi clinici che hanno richiesto un cambiamento della tp ma con esame obiettivo
invariato
Deficit di organo in peggioramento; alterazione dello stato di coscienza; episodi di stato
confusionale acuto (“delirium”)
Vie e modalità di alimentazione ed idratazione non ancora definite in modo adeguato (suscettibili
di modifica)
Necessità mediche e infermieristiche d’urgenza (valutate dal diario clinico)
il parametro instabilità è importante nel distinguere tra l’ospedale, che ha mezzi e personale in grado
di fare fronte a repentini cambiamenti nello stato di salute del paziente, ed il territorio (domicilio o
strutture) che ha il compito di mantenere o migliorare le funzioni residue della persona.
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Il concetto di instabilità delle condizioni di salute nel tempo ha diverse implicazioni a seconda che ci
si trovi in ambito clinico–ospedaliero o territoriale–sociale :
in clinica l’instabilità è data dall’insieme di eventi avversi con la comparsa di segni e sintomi di
malattia che evidenziano la necessità di interventi medici, infermieristici strumentali nell’arco delle
24h.
Dal punto di vista assistenziale socio-sanitario si fa riferimento a livelli di autonomia raggiunti e
raggiungibili.
Epidemiologia del TIA/ictus
Sulla base della definizione dell'OMS, il TIA (transient ischemic attack) è caratterizzato dalla
“improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo, attribuibile ad
insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore”. L'ambito temporale delle 24 ore non
deve essere interpretato in modo troppo rigido perché recenti studi hanno dimostrato un'elevata
frequenza di TIA nei primi 60 minuti. Si pensa che una stratificazione corretta del rischio dovrebbe
tenere conto di questi limiti temporali (N Engl J Med. 2002 Nov 21;347(21):1713-6).
L'incidenza del TIA varia da 0.6 a 1 caso ogni 1000 abitanti all'anno; mentre la prevalenza va da una
percentuale di 1,2 a 2,3%. Il TIA è fortemente predittivo di un ictus successivo (23% di paz. con stroke
avevano avuto TIA, di questi il 43% nei 7 gg precedenti - Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs
preceding stroke: time window for prevention is very short. Neurology. 2005 Mar 8;64(5):817-20).
Il TIA indica un rischio di ictus 10 volte più alto rispetto alla popolazione normale (LG SPREAD 4.2.1 TIA).
L’ictus cerebrale si caratterizza per una rapida insorgenza di sintomi e segni di alterazione delle
funzioni cerebrali, a carattere focale o generalizzato, di durata superiore alle 24 ore, o con esito
rapidamente infausto, apparentemente di origine vascolare. Nell’80% dei casi l’ictus è causato da un
infarto cerebrale, a patogenesi trombotica o embolica (ictus ischemico), mentre le emorragie
rappresentano circa il 20% di tutti gli ictus, e comprendono l’emorragia intraparenchimale primaria, o
ipertensiva (circa il 15% degli ictus), e l’emorragia subaracnoidea, generalmente secondaria a rottura di
un aneurisma o di una malformazione artero-venosa.
Per le dimensioni epidemiologiche e per l’impatto socio-economico, nei paesi industrializzati l’ictus
rappresenta una delle più importanti problematiche sanitarie, costituendo la prima causa di invalidità
permanente e la seconda causa di demenza.
La prevalenza dell'ictus varia da studio a studio; in Italia i dati ricavati dal censimento del 2001
rilevano tassi percentuali dello 0.4% tra 45 e 54 anni fino a picchi del 16% per gli over 85. Lo studio
ILSA attesta una prevalenza che varia dal 4.1% della fascia 65-69 fino al 6.5% della fascia compresa
tra 65 e 84 anni (http://www.spread.it/node/818).
L’incidenza dell’ictus in Italia, in base ai principali studi epidemiologici disponibili, è di 2,15 - 2,54
nuovi casi di primo ictus per mille abitanti all’anno . Negli anziani di 85 anni ed oltre l’incidenza è tra
20‰ e 35‰ circa, con alta preponderanza di ictus ischemici e prognosi peggiore in termini di mortalità
rispetto ai soggetti più giovani ( http://www.spread.it/node/92).
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Il rischio di ictus aumenta con l’età: in pratica raddoppia ogni 10 anni a partire dai 45 anni,
raggiungendo il valore massimo negli ultra-80enni. Il rischio di recidiva varia dal 10% al 15% nel
primo anno e dal 4 al 9 % per ogni anno nei primi 5 anni dall’episodio iniziale. Il 75% degli ictus,
quindi, colpisce i soggetti di oltre 65 anni, mentre la frequenza nella popolazione europea di età
inferiore ai 45 anni è meno dello 0.5% .
Il progressivo invecchiamento della popolazione e la considerazione che l’incidenza dell’ictus è
strettamente collegata all’età, fanno ritenere che in Italia l’incidenza di eventi ictati aumenterà nei
prossimi anni
OBIETTIVI DEL PERCORSO
Il Gruppo di lavoro si pone i seguenti obiettivi per facilitare e snellire i percorsi integrati per la
continuità di cura nei confronti di pazienti colpiti da TIA - ictus :
• coordinare la gestione del governo clinico
• verificare l’appropriatezza dell’uso delle risorse
• affrontare l’organizzazione del percorso diagnostico-terapeutico nell’ottica di migliorare la
continuità dell’assistenza verso i pazienti colpiti da TIA - ictus e l’integrazione dei
professionisti sia dell’ospedale che del territorio che operano durante le varie fasi del percorso :
- elaborazione di schede integrate
- nella formulazione di indicatori di struttura, di processo e di esito per la verifica periodica
programmata sia dei percorsi che della cura dei pazienti
- elaborazione statistica dei dati
• snellire i percorsi per agevolare il paziente e la famiglia nella pianificazione di azioni sul
territorio di azioni preventive con il coinvolgimento di volontariato e sindacati pensionati
• organizzare un programma di formazione (giornata di studio oppure
audit fra professionisti ) per la verifica dell’efficacia degli interventi compiuti.
DESTINATARI
Il progetto ha lo scopo di individuare i pazienti ultra 55 che presentano almeno uno dei fattori di
rischio quali ipertensione arteriosa, diabete mellito, pregresso infarto miocardico, ipertrofia ventricolare
sinistra, iperomocisteinemia, stenosi carotidea, arteriopatia periferica, fumo, FA, pregresso TIA.
RISULTATI ATTESI :
L'applicazione di questo modello organizzativo dovrebbe portare alla realizzazione degli obiettivi
specifici in condizioni di isorisorse, con un miglioramento delle cure al paziente e uno sviluppo di
competenze professionali più specifiche.
Il più stretto collegamento col Distretto e con i MMG dovrà consentire una dimissione più sicura,
l'aumento della fisioterapia domiciliare, mantenendo i tempi di degenza entro i limiti attesi.
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PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA
La prevenzione è un elemento di fondamentale importanza per individuare i soggetti a rischio
TIA –ictus e può essere realizzata solamente attraverso una sintonia di percorsi tra ospedale e attività
territoriali, con particolare riferimento a quelle della Medicina Generale.
I punti-cardine del nostro percorso prevedono :
- l’educazione della popolazione all’adozione di adeguati stili di vita (abitudini alimentari, attività
fisica, ect.)
- l’individuazione e la quantificazione del rischio di ictus attraverso programmi di informazione
sanitaria alla popolazione, utilizzo di carte del rischio cardiovascolare e appropriati percorsi diagnostici
su soggetti selezionati al fine di rendere il cittadino/assistito vero responsabile della gestione della
propria salute
- la correzione dei fattori di rischio eventualmente individuati (modifica delle abitudini di vita,
abolizione del fumo, monitoraggio della pressione arteriosa, terapia e monitoraggio di malattie quali
l’ipertensione arteriosa, il diabete, la fibrillazione atriale, l’obesità, le iperlipidemie, ecc.).
Stime effettuate sulla popolazione mostrano che una corretta prevenzione può avere un impatto
rilevante sull’incidenza dell’ictus
Per il 2010 si prevede :
Obiettivo : concordare con i MMG modalità e azioni per un programma di educazione sanitaria
Promuovere, coinvolgendo anche associazioni di volontariato e sindacati pensionati ,
incontri sugli stili di vita e comportamenti sulla prevenzione del rischio
Indicatori :
Finalità
Numero di incontri
Numero di utenti coinvolti
: migliorare lo stile di vita e i comportamenti del paziente
Favorire l’integrazione e la collaborazione dei soggetti ed enti sul territorio
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FASE PRIMA
PREVENZIONE PRIMARIA DELL’ ICTUS :
Azione sull’ alto rischio in pazienti senza pregressi TIA/ ictus, non noti per fibrillazione atriale
e/o stenosi carotidee
Obiettivo :
individuare i pazienti a maggior rischio di presentare ictus in quanto maggiore e’ il rischio piu’ alto e’
il vantaggio ottenibile a breve e medio termine
Azioni e attori :
Tramite una ricerca sugli archivi dei MMG tramite apposite query si individueranno i pazienti che
presentano fattori di rischio multipli
I principali da ricercare sono :
Pazienti con eta’ superiore a 65 aa ipertesi e fumatori e diabetici.
Occorre ricordare che i Medici di Medicina Generale hanno gia’ individuato dai loro archivi i pazienti
ipertesi e fumatori .Questi dati, inviati al distretto, sono stati elaborati dalla Epidemiologa della
ASL 12.
Inserendo in un registro i pazienti ipertesi fumatori e ricercando fra questi gli ultra 65enni diabetici si
possono immediatamente evidenziare i pazienti a rischio piu’ alto.
I pazienti così selezionati saranno attivamente richiamati ( OSS ) per un controllo dei parametri :
pressione, glicemia, hb glicata, microalbuminuria, assetto lipidico ( mmg )
Nel corso della visita e’ prevista una fase educazionale su dieta e stili di vita ( mmg, infermiere )
Eventualmente verranno programmate e prenotate consulenze specialistiche ( mmg , oss )
Verranno programmate visite di controllo a cadenza prefissata per la valutazione dei risultati ottenuti.
( mmg e infermiere ) previste verifiche a sei e dodici mesi
Fase seconda :
Azione sui pazienti con pregresso ictus e/o tia
Azione sui pazienti fibrillanti
Azione sui pazienti con stenosi carotidea
Obiettivo :
Nei pazienti gia’ noti per questi fattori di rischio una sorveglianza attenta diminuisce il rischio di primo
evento / recidiva
Azioni e attori :
Ricerca sugli archivi dei MMG dei pazienti con problema codificato : ictus, TIA,stenosi carotidea,
fibrillaziona atriale. (OSS)
Ottimizzazione del controllo di pressione e INR ( infermiere )
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Ottimizzazione della diagnostica : verifica dei tempi di esecuzione di ecg ,ecocolor doppler cardiaca,
holter cardiaco, ecocolordoppler carotidea ( mmg e infermiere )
Eventuale richiamo attivo ( oss ) per visite programmate
Nel corso della visita e’ prevista una fase di rinforzo educazionale ( mmg e infermiere ) sugli stili di
vita e gestione dei fattori di rischio associati.
Indicatori :
Prevalenza dei pazienti con diagnosi di ictus cerebrale nel data base dei mmg all’ inizio e dopo un anno
Prevalenza dei pazienti ipertesi
Prevalenza dei pazienti diabetici
Percentuale di pazienti con dato fumo inserito in cartella
Percentuale di pazienti con dato bmi in cartella
Percentuale di pazienti con pressione sistolica > 150 mmhg
Percentuale di pazienti diabetici con hb glicata > 7
Data l’importanza della prevenzione nella gestione dell’ictus, la pianificazione di adeguati programmi
di prevenzione sarà effettuata nell’ambito degli obiettivi e delle linee stabilite dal Piano Regionale della
Prevenzione.
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PERCORSO ORGANIZZATIVO OSPEDALE-TERRITORIO
Si intende innanzitutto differenziare e caratterizzare la Medicina Ospedaliera e Territoriale :
- l’Ospedale, per quantificare gli interventi terapeutici, utilizza criteri prevalentemente clinici e si
avvale della misura dei parametri vitali, bioumorali, diagnostico-prognostici, e di performance al fine di
definire l’impegno sanitario nei confronti del paziente.
- il Territorio valuta i bisogni dell’individuo per quantificare il carico e la forma dell’intervento
assistenziale da attivare per il recupero delle capacità perse e perché raggiunga il massimo benessere.
Medicina ospedaliera
Medicina territoriale
Diagnosi: identificazione del danno, delle sue cause Valutazione multidimensionale: quantificazione
e quantificazione delle sue perdite
del danno e delle capacità residue
Intervento: cura della malattia
Intervento: sulla persona e sul suo ambiente
Obiettivo: guarigione e stabilizzazione clinica
Obiettivo: continuità dell’assistenza con ricerca dei
e recupero delle disabilità e delle capacità
maggiori livelli di autosufficienza possibili
funzionali residue
Approcci diversi: il paziente da una parte e l’ospite (paziente inserito in RSA) dall’altra, presentano
fasi intermedie e di intervento che si intrecciano nella loro evoluzione ma che, in sinergia,
realizzano obiettivi integrati ed efficaci.
FASE DELL’ EVENTO
L’ictus è un’urgenza medica, che necessita di ricovero immediato in un ospedale attrezzato, con
assistenza medica nella fase acuta, riabilitazione precoce e la continuazione della stessa nel tempo.
Il Gru p p o di lavoro riconosce le linee guida prodo t te dalle società scientific he di riferi me n t o. Linee guida
SPRE A D 2007 e successivi aggiorna me n t i.
Ritiene fon da m e n tale la fase pre-ospedaliera include n te il riconosci me n t o dell’ictus come emergenza
medica e la necessità di ricovero im me d iat o e considera coinvolt i pazienti, familiari, medici di medici na
generale, medici di conti n u i tà assistenziale (guardia medica), medici del 1 18.
Ritiene secondo racco ma n dazio n i pubblicate dall’E US I che dovrebbero esistere tre tipi di aree specifiche
per l’assistenza all’am malato con ictus:
A) la sezione solo per acuti in cui la degenza è molto breve con rapidi trasferi me n t i;
B) la sezione che com bi na l’assistenza in acuto con la riabilitazio ne e dove la dim issione avviene con un
progra m m a di riabilitazio ne e di prevenzio ne secondaria;
C) la sezione solo riabilitativa, che riceve pazienti esclusiva me n te con esiti di ictus e stabilizzati.
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Nella fase A ritenia m o , dove indicato, debba essere eseguita la terapia tro m b o l i t ica , che attual me n te
secondo linee guida internazio nali è possibile eseguire fino 4,30 ore dall’insorgenza dei sinto m i rilevatori.
Attualmente il nostro ospedale non esegue trombolisi ma riteniamo
possibile iniziare tale attività quanto prima con impegno a revisione della
LG entro 6 mesi.
e venga una sviluppata una rete di emergenza che permetta di selezionare, nei tempi previsti, i pazienti
eleggibili al trattamento fibrinolitico da eseguirsi nel nostro DEA o presso altra struttura di area vasta.
Ciò in considerazio ne del fatto che nel nostro Ospedale sono gia in atto le varie comp o ne n t i che
costitu isco n o di fatto il tratta me n t o della fase iperacuta dell’ictus di cui :
1)
2)
3)
4)
.
5)
6)
7)
la U O di Radiod iag n ostica assicura la T C dispon i b i le 24 ore su 24.
il Laborat or i o è sempre funzio na n te per esami ematici, com p resi quelli dell’emostasi.
sono disponi b i l i consulenze cardiologic he e neurologic he im me d iate.
sarà possibile a breve inviare Im m agi n i T C in via telematica a centri di riferi me n t o regionali
(Neuroc h ir u rg ia/ Neu r o ra di o l og ia ) per eventuali consulenze
e presente una U O C di Pront o Soccorso e Me d ic i na d’urgenza
è presente una U O C di Riani mazio ne
è presente una U O C di Cardi ologia con U T I C che ha una Esperienza di altre 30 anni nella
gestio ne dei farmaci tro m b o l i t ic i nell’I M A con una dotazio ne stru me n tale è comp letata per
studiare con gli ultrasuo ni la pervietà dei vasi del collo e lo studio delle cavità cardiache.
è possibile la valutazio ne da parte di personale medico /paramedic o (Fisiatra /Terapisti )
della riabilitazio ne) entro 24-48 ore temp o in cui il paziente dovrà essere trasferito nei reparti di
M e d ic i na Generale o Me d ic i na Riabili tativa per il prosegui me n t o del percorso.
8)
Ingresso nel reparto di degenza :
•
Il paziente viene ricoverato
•
All’ingresso nel reparto verrà consegnato un opuscolo di accoglienza al paziente e ai suoi
familiari
Verranno rivolte brevi domande al paziente per capire se esiste rischio sociale .
Qualora si individui rischio sociale la caposala del reparto attiva con la scheda di segnalazione
al PUA l’assistente sociale del PUA dedicata al percorso di continuità ospedale territorio che si
recherà tempestivamente in reparto per iniziare l’iter della precoce valutazione sociale e
successivamente come componente dell’UVM valuterà il caso insieme ai componenti la
commissione e agli operatori del reparto ed elaborerà il Piano assistenziale di continuità con il
territorio
•
•
Il Medico di Reparto comunica su modulo anagrafico concordato (scheda 1 ) l’avvenuto
ricovero tramite fax n° 0584/6059346 al Punto Unico di accesso : l’Infermiera del Punto Unico
di Accesso (P.U.A.) avvisa il MMG e il Presidio Distrettuale di competenza, qualora sia
coinvolto direttamente nell’organizzazione o nell’erogazione di prestazioni socio-sanitarie
13
Degenza
•
Entro 48 ore dal ricovero viene effettuata la consulenza fisiatrica
Il Fisiatra redige il Piano Riabilitativo con obiettivi e previsione di recupero a medio, lungo termine
( sei mesi, un anno) con visita di controllo individuazione dei bisogni assistenziali specifici del
paziente al fine della programmazione delle attività di nursing generale e riabilitativo e di un percorso
riabilitativo specifico quando le condizioni cliniche del paziente lo permetteranno.
Anche in fase acuta, e comunque entro le 48 ore dall’ingresso del paziente nell’area di degenza
dedicata, deve essere definito uno o più programmi riabilitativi condivisi dal team multiprofessionale
(ad es. in riferimento alla movimentazione del paziente allettato).
Appare appropriato l’utilizzo della scala di Rankin (24-25) per la valutazione del grado di disabilità
complessiva. Strumenti aggiuntivi possono essere il Motricity Index per la valutazione della
menomazione motoria, l’indice di Barthel o in alternativa la FIM per una valutazione più dettagliata del
grado di non autonomia.
Il percorso riabilitativo individuale per ogni paziente deve comprendere tutto il periodo di degenza
ospedaliero fino alla fase post-dimissione laddove risulti necessario.
E’ fondamentale che fin dai primi momenti del ricovero in ambiente ospedaliero il personale
infermieristico assicuri al paziente e ai suoi familiari (care givers) adeguate informazioni ed istruzioni
circa le precauzioni da tenere presenti al fine di evitare problemi che si potrebbero ripercuotere
negativamente sull’outcome del paziente stesso (inalazione silente nei disfagici, errata mobilizzazione,
trazioni sull’arto superiore plegico, e posture sbagliate al letto ecc..).
•
Il Medico di Medicina Generale entro 72 ore contatta telefonicamente il Medico di reparto
referente del caso per discutere il quadro clinico di esordio e la complessità dell’assistenza e
fornisce tramite fax al n° 0584/ 6058739
( Medicina Ospedale Versilia) indicazioni socio-sanitarie sul paziente.
(scheda 2)
I pazienti affetti da ictus in fase acuta rappresentano la 2° causa di ricovero in ordine di importanza; in
attesa della costituzione della Stroke Ictus essi vengono ricoverati in area medica, principalmente nel
reparto di Medicina-media intensità; per i pazienti che si presentano maggiormente impegnati ed
instabili il ricovero avviene nella alta intensità dell'area medica. Negli ultimi due anni il numero medio
di pazienti affetti da ictus (definito come persistenza di deficit neurologici attribuibile ad insulto
vascolare ischemico e/o emorragico di durata superiore a 24 ore) ricoverati nel reparto di Medicina
Interna dell'Ospedale Versilia, è stato di circa 350 pazienti/anno.
Questi ricoveri corrispondono al 9% circa dei ricoveri ordinari, con un numero medio di poco inferiore
a 30 al mese.
Le figure professionali coinvolte nell'assistenza dei pazienti affetti da ictus (a livello
diagnostico, terapeutico e riabilitativo) sono molteplici e comprendono :
- nell'Area Medica : Medici di Medicina d'Urgenza, Internisti, Neurologi, Geriatri,Fisiatri,
Radiologi, Cardiologi, Neurochirurghi
- nell'Area Infermieristica: infermieri professionali, OSS, OTA
- nell'Area Riabilitativa: Fisioterapisti, Logopedisti
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E’ da auspicare anche la presenza di una Assistente Sociale
Progetto Ictus Ospedale - Territorio
All’ interno della Divisione di Medicina si cerca (dato l’alto tasso di occupazione) di mantenere riuniti i
pazienti in un’unica “area ictus” allo scopo di perseguire i seguenti obiettivi:
1. migliorare l'assistenza medica e infermieristica fornendo un supporto
sanitario che sia il più omogeneo e standardizzato possibile
2. migliorare la qualità della vita dei pazienti affetti da ictus, la loro soddisfazione e
quella dei loro familiari per le cure ricevute
3. migliorare il collegamento fra ospedale e territorio nella cura dei pazienti affetti da ictus
4. ridurre possibilmente la durata della degenza ospedaliera.
Strutture coinvolte
U.O. di Medicina Interna
U.O. di Neurologia
U.O. di Riabilitazione
Reparti Specialistici: Radiologia, Cardiologia, Neurochirurgia
Distretto coi Medici di Medicina Generale
Servizi specialistici del Presidio Ospedaliero o di altro Presidio per consulenze, prestazioni,esami
strumentali e per eventuali trasferimenti di pazienti gravi o con particolari condizioni.
Caratteristiche strutturali e organizzative dell'Area Ictus Medicina
Il progetto è realizzabile utilizzando risorse già a disposizione del Reparto con alcune messe a punto. In
particolare :
1. sul piano logistico i pazienti affetti da ictus verranno riuniti insieme per avere una
assistenza medica più serrata ed una assistenza infermieristica di tipo modulare.
2. Sul piano del personale e della sua competenza gli infermieri professionale ed OSS
operanti all'interno della Medicina sono già stati formati lo scorso anno con un corso
dedicato all'ictus. Sono inoltre già presenti e operanti due fisioterapisti della
Riabilitazione e sarà richiesta la presenza dell'assistente sociale
3. Sul piano delle attrezzature tutti i letti della Medicina sono già dotati di un erogatore di ossigeno,e
ogni braccio del reparto dispone già di aspiratori,di pulsossimetri per la valutazione della saturazione di
O2,di un monitoraggio elettrocardiografico. Il reparto ha
infine il suo carrello per le urgenze
4. Il responsabile della U.O. di Medicina Interna curerà gli aspetti formativi e
motivazionali del personale medico, infermieristico ed ausiliario per garantire al
paziente ricoverato una assistenza qualificata ed un monitoraggio continuo dei
parametri clinici.
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Saranno definiti protocolli per:
1. la rilevazione dei parametri diagnostici clinici in fase acuta (CHEK LlST che si allega)
2. la rilevazione dei parametri mediante l'utilizzo di strumentazione e scale di
valutazione condivise
3. effettuare il trattamento delle complicanze
4. effettuare la riabilitazione precoce durante la fase acuta
5. progettare la dimissibilità del paziente in accordo col Territorio garantendo la
continuità assistenziale con l'awio della fase extraospedaliera
All'atto del ricovero sarà intrapresa la profilassi secondaria su base fisiopatologica che sarà continuata
con l'aiuto dei MMG sul Territorio.
Il MMG insieme ai medici ospedalieri dovranno eseguire un follow up serrato a 3, 6 e 12 mesi e
valutare poi l'outcome dei pazienti.
Durante il ricovero venono effettuati : il monitoraggio dello stato nutrizionale, la valutazione delle
turbe cognitive, la valutazione prevenzione delle cadute, la valutazione e prevenzione del rischio di
lesioni da decubito e di lesioni secondarie da immobilizzazione, la valutazione e prevenzione del
rischio di trombosi venose profonde
Inoltre la valutazione dello stato psicologico ed emotivo del paziente e dei familiari e del contesto di
vita, la valutazione del caregiver
Quindi si possono verificare le seguenti condizioni :
1. paziente stabilizzato dal punto di vista clinico senza necessità di controlli medici e di assistenza
infermieristica (con riferimento agli ultimi due giorni) autonomo senza limitazioni funzionali
residue:
•
può rientrare al proprio domicilio
•
se vive solo o è a rischio socio-sanitario usufruirà, previa valutazione UVM, di uno dei
servizi della rete territoriale ( servizi in urgenza , R.S.A.)
2. paziente stabilizzato dal punto di vista clinico senza necessità di controlli medici e di assistenza
infermieristica con deficit neurologici( cognitivi, motori,disfagici,ecc) che necessitano di
trattamento riabilitativo intensivo :
•
•
può rientrare al proprio domicilio con trattamento riabilitativo domiciliare se tale
trattamento può trarre vantaggio dall'ambiente familiare o non possa effetuarlo in
regime di DH o ambulatoriale per motivi di distanza o di barriere architettoniche .
Può effettuare il trattamento riabilitativo in regime ambulatoriale:
1)Riabilitazione Intensiva Ospedaliera
2)(ex art26) Casa di Cura Barbantini e Casa di Cura S. Camillo
o in day – hospital :
16

•
1) Riabilitazione Intensiva Ospedaliera
2)Casa di Cura S. Camillo
nel caso di necessità di una riabilitazione a bassa intensività temporanea suscettibile
di recupero e che non vi sia un supporto socio-familiare puo' essere trattato in codice
60 presso Casa di Cura S.Camillo
se vive solo o è a rischio socio-sanitario usufruirà, previa valutazione UVM, di uno dei
servizi della rete territoriale (modulo per disabilità motoria presso una RSA).
3. paziente stabilizzato ma con necessità di controlli medici, di ulteriori indagini strumentali e di
assistenza infermieristica con deficit neurologici( cognitivi, motori,disfagici,ecc) che necessitano di
trattamento riabilitativo ad alta intensività :
•
•
•
ricovero Codice 56 presso Riabilitazione Intensiva Ospedale Versilia
ricovero Codice 56 presso Casa di Cura Barbantini
ricovero Codice 56 presso Casa di Cura S. Camillo
4. paziente con “ fragilità clinica “ con esiti ictali gravi da non avere indicazione al momento al
trattamento riabilitativo:
•
verrà inviato presso Casa di Cura Reparto di Medicina della Casa di Cura Barbantini
5. paziente in stato di coma o che lo ha avuto di recente ,stabilizzato dal punto di vista clinico ma
con necessità di controlli medici, di ulteriori indagini strumentali e di assistenza infermieristica con
deficit neurologici( cognitivi, motori,disfagici,ecc) che necessitano di trattamento riabilitativo ad alta
intensività
•
necessita di ricovero ospedaliero presso codice 75[Centro Regionale di Alta Specialità per
la Riabilitazione dei Traumi Cranici e delle Gravi Cerebrolesioni Acquisite]
Predimissione e Dimissione
La presa in carico del paziente che necessita di assistenza post dimissione deve avvenire, come già
sottolineato, durante il ricovero ospedaliero attraverso la valutazione congiunta del fabbisogno
assistenziale del paziente, effettuata dal reparto ospedaliero in raccordo con il territorio, attraverso
l’utilizzo della apposita scheda di segnalazione del caso ai servizi territoriali al Punto Unico di accesso
che attiva l’UVM, permettendo quindi, la formulazione e pianificazione congiunta del piano di
dimissione.
Il reparto ospedaliero invia la richiesta di dimissione al Punto unico di accesso che sulla base degli
elementi forniti attiva l’UVM per organizzare in modo integrato gli interventi.
L’equipe territoriale insieme ai professionisti del reparto ospedaliero elaborano il Programma
personalizzato di assistenza domiciliare (con eventuale sviluppo del Progetto riabilitativo domiciliare),
17
che deve specificare obiettivi e tempi di verifica: il programma assistenziale domiciliare viene
rivalutato dalla UVM nei tempi stabiliti dagli obiettivi del piano assistenziale elaborato prima della
dimissione.
Viene inoltre valutata la necessità di prescrizione dei dispositivi protesici che prevede il seguente
programma terapeutico:
- modalità, limiti e prevedibile durata di impiego del dispositivo;
- possibili controindicazioni;
- modalità di verifica del dispositivo in relazione all’andamento del programma terapeutico.
La prescrizione è inoltre essere integrata dall’ informazione al paziente ed eventualmente a chi lo
assiste, sulle caratteristiche funzionali e terapeutiche del dispositivo stesso.
In tale contesto, il medico specialista prescrive il presidio più idoneo al paziente, sulla base delle
condizioni clinico- psico-fisiche, nonché della qualità della vita di relazione dello stesso.
•
48 ore prima della dimissione : verrà elaborato il PAP (piano assistenziale personalizzato ) :
dalla UVM attivata dal reparto Medico referente di reparto,Fisiatra, Caposala di reparto e,
tramite il PUA, MMG, Geriatra Territoriale, Caposala del territorio e Assistente sociale del
PUA; quest’ultima effettuerà una prima valutazione della situazione socio-familiare e garantirà
l’eventuale raccordo con l’ Assistente sociale comunale del territorio.
A seguito del Piano Assistenziale la persona potrà essere dimessa e inviata ai seguenti servizi
della rete territoriale
Il Piano Assistenziale personalizzato ( PAP ) a medio-lungo termine elaborato è di
fondamentale importanza non solo per la continuità dell’assistenza, ma soprattutto per la
verifica degli obiettivi a medio e lungo termine che l’equipe sia ospedaliera che territoriale
si danno per il recupero delle capacità residue del paziente.
Sarà l’UVM che verificherà nei tempi concordati nel piano gli obiettivi proposti
•
•
•
il caposala del Reparto invia la scheda di dimissione (scheda 3) al Punto Unico di Accesso
per l’attivazione dei servizi individuati nel Piano assistenziale.
sarà cura dell’Infermiera del P.U.A . il raccordo con il presidio distrettuale di pertinenza:
il raccordo con il Presidio Distrettuale di competenza tramite il P.U.A. è dovuto al fatto che
quest’ultimo è punto di comunicazione e di riferimento sia per l’Ospedale e per il Territorio ,
porta di accesso ai servizi, osservatorio per il governo e la gestione dei servizi socio-sanitari
anche tramite l’elaborazione degli indicatori concordati.
I professionisti del territorio e dell’Ospedale si integrano per :
· fungere da punto di riferimento prioritario per il paziente, la sua famiglia e gli altri professionisti del
team multidisciplinare e multiprofessionale (intra ed extra ospedaliero);
· porre in essere tutte le azioni necessarie ad ottenere l’adesione del paziente e della sua famiglia al
progetto di cura fino alla pianificazione della dimissione;
· conoscere i punti di riferimento sul territorio ai quali rivolgere le richieste di prosecuzione
dell’assistenza, dopo il ricovero ospedaliero,
18
· concordare le modalità di uscita partecipando all’elaborazione del piano di dimissione, garantendo la
partecipazione, nei casi di maggior complessità, degli altri operatori del team multidisciplinare e
multiprofessionale.
· fornire le informazioni sulle procedure da seguire per l’ottenimento di ausili e presidi fondamentali
per la qualità di vita dei pazienti, quali ad esempio letti articolati, materassi antidecubito, presidi per
l’incontinenza (pannoloni, cateteri, sacche, ecc.), presidi per la nutrizione e la ventilazione.
Considerata la necessità di garantire la continuità assistenziale in tutte le fasi del processo assistenziale
è necessario individuare e collaborare nell’elaborazione del Piano assistenziale , così come in ospedale
anche sul territorio, un responsabile del caso . La componente dell’equipe più idonea ad assumere la
responsabilità del caso sarà identificata sulla base delle prevalenti necessità assistenziali del paziente.
Nel caso in cui i pazienti siano seguiti attraverso progetti assistenziali ad elevata valenza sanitaria, sarà
l’infermiere che assumerà il ruolo di responsabile del caso.
1 - se la persona ritorna al proprio domicilio :
Il Reparto riaffida il paziente al suo Medico curante per la presa in carico sanitaria, facendogli
pervenire la documentazione sanitaria, necessaria per migliorare la comunicazione fra medico
dell’ ospedale e del territorio, con l’obiettivo di favorire l’integrazione fra professionisti e
fornire documentazione utile al paziente che usufruisce dei servizi della rete sanitaria e sociosanitaria –secondo la Del G.R.T.. 402/2004.
Quando necessario, il MMG attiva l’Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.).
Successivamente, l’equipe ospedaliera, in accordo con il MMG, organizza un incontro con la
famiglia o i care – givers del paziente per chiarezza d’informazione sullo stato di salute del
paziente e sui percorsi scelti rispetto a quelli possibili per la soluzione del problema e mirati a
garantire la continuità assistenziale.
Verrà inoltre consegnato un opuscolo sui servizi offerti dalla Fisiatria in ospedale e sul territorio
2- se si riconosce un bisognocomposto e complesso, l’anziano dovrà essere inviato ad un
servizio socio-sanitario, con la seguente procedura:
•
Il caposala del reparto invia tempestivamente, tramite fax (n°0584/6059225) al PUA
del Distretto la scheda 3, contenente il PAP per l’attivazione dell’ UVM (costituita da
Medico di Distretto,Geriatra, Caposala del Distretto, Assistente Sociale Comunale del
territorio, MMG), al fine di una più appropriata valutazione del caso per la formulazione
del PAI a lungo termine.
•
Per favorire l’avvio del percorso ai servizi in rete, si concorda con i professionisti
dell’UVM il momento valutativo
Attraverso i criteri precedentemente descritti il paziente verrà inviato “a regime” al modulo di
RSA proposto, tenendo in considerazione, per la eventuale lista di attesa, i criteri di gravità e
complessità clinica.
Qualora le condizioni cliniche del paziente si modifichino dopo la valutazione UVM, prima
dell’ingresso effettivo nel servizio territoriale, sarà cura del reparto responsabile notificare
all’UVM le variazioni intervenute;
Nel caso l’UVM ritenga che il paziente non sia idoneo per i servizi territoriali, motiverà le
proprie conclusioni al reparto interessato.
19
PERCORSO ORGANIZZATIVO DISTRIBUZIONE FARMACI
•
•
Il medico di reparto, al momento della dimissione ospedaliera del paziente affetto da ictus,
prescrive le terapie farmacologiche
Per poter garantire la continuità di cura ospedale /territorio, i farmaci prescritti al momento
della dimissione, se presenti in Prontuario Ospedaliero, verranno distribuiti dal servizio di
erogazione diretta dei farmaci, sito presso l’Ospedale Versilia con i seguenti orari :
dal Lunedi’ al Venerdi’ ore 9.00 - 16.00 con orario continuato
Sabato ore 9.00 – 13.00
Tel. 0584/6059410 – 9792 - 9793
•
•
•
Il medico di medicina generale (MMG), può inserire i pazienti colpiti da ictus, a seconda del
livello di gravità (legge 405 art.8) in Assistenza Domiciliare Programmata o Integrata (ADP o
ADI)
Il medico di medicina generale prescrive di volta in volta i farmaci necessari per il
proseguiménto della terapia
Il paziente a domicilio potrà approvvigionarsi del farmaco con le seguenti modalità:
a) paziente seguito dal servizio infermieristico domiciliare:
- la richiesta del MMG dovrà essere consegnata alla Caposala della sede distrettuale di
appartenenza del paziente
- la richiesta verrà spedita, al servizio farmaceutico che provvederà alla fornitura
personalizzata dei farmaci (fax 0584/6059868), in alternativa potrà essere consegnata
direttamente al farmacista presente nei giorni di erogazione diretta dei farmaci presso le sedi
distrettuali
b) paziente non seguito dal servizio infermieristico domiciliare sono possibili due modalità di
erogazione:
1) i farmaci potranno essere ritirati con la ricetta del MMG, redatta su apposito
modulo della distribuzione diretta dei farmaci, al servizio di erogazione diretta
dei farmaci presso l’Ospedale Unico (con gli orari sopradescritti) o presso i
punti di erogazione farmaci presenti presso le sedi distrettuali
Distretto di Viareggio Martedi’ e Venerdi’ dalle 9.00 alle 13.00 tel.0584/6059256
Distretto di Torre del Lago Martedi’ dalle 8.30 alle 10.30 tel 0584/340463
Distretto di Camaiore Lunedi’ dalle 11.15 alle 13.00 tel 0584/6056418
Distretto di Massarosa Martedi’ dalle 11.00 alle 13.00 tel 0584/9776509
Distretto si Seravezza Lunedi’ e Mercoledi’ dalle 8.30 alle 10.30 tel 0584/6056719
Distretto di Querceta Mercoledi’ dalle 11.15 alle 13.00 tel 0584/742194 – 768395
2) i farmaci possono essere ritirati con ricetta del MMG redatta su modello
ministeriale SSN presso le farmacie convenzionate presenti sul territorio
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IL GRUPPO DI LAVORO STABILISCE INDICATORI DI PROCESSO E DI QUALITÀ PER
LA VERIFICA PERIODICA PROGRAMMATA SIA DEI PERCORSI CHE DELLA CURA
DEI PAZIENTI :
tasso di accesso alla struttura ospedaliera
numero pazienti con diagnosi di ammissione
di ictus
% pz presi in carico entro 48 ore dal
fisioterapista
mortalità intraospedaliera
casi differenziati per sesso
degenza media primo ricovero
N° pazienti assistiti
N°pz con DRG 14 dimessi dal P.O.
N° pazienti presi in carico dal fisioterapista
entro 48 ore /
N°totale pz assistiti in area stroke x100
N° deceduti in area stroke /
N° pz totali assistiti in area stroke
Totale giornate di degenza dei pz assistiti in
area stroke/ totale pz assistiti in area stroke x
100
% di pazienti valutati in base alla scala di
Barthel e con MMSE
n° di pz dimessi inseriti in RSA in un anno /N
°totale dei dimessi
n° di pz dimessi rientrati a domicilio
numero di decessi
% di decessi
Outcome dei pazienti a sei, 12 mesi
Follow up e verifica dell’appropriatezza della
terapia
FASE DEGLI ESITI
Assistenza nella fase degli esiti
Nell’organizzare l’assistenza al paziente con ictus nella fase post-ospedaliera si è prestata attenzione
all’eterogeneità dei bisogni e alla conseguente necessità di offrire percorsi di assistenza diversificati e
personalizzati.
L’allungamento della vita attiva e l’incidenza rilevante della patologia, anche su persone in piena età
lavorativa,fa si che l’ictus non sia un problema della popolazione in età avanzata ed in grave situazione
di non autosufficienza.
Un numero di persone colpite da ictus dovrà infatti vivere una lunga parte della propria
21
esistenza, interrompendo in modo traumatico una vita sociale in precedenza attiva e dovendo in futuro
convivere con deficit che limitano anche fortemente la possibilità di svolgere le normali attività
quotidiane.
Gli esiti dell’ictus, infatti, non vanno visti semplicemente come una somma di disabilità associate ad un
deficit neurologico, ma comprendono anche le complesse conseguenze di queste disabilità sulla vita di
relazione del paziente. La gravità del deficit è condizionata da numerosi fattori socio-culturali specifici
di ogni singolo paziente e questo aspetto rende necessaria una accurata valutazione individuale durante
la progettazione del percorso riabilitativo e di re-inserimento familiare, sociale e professionale postictus.
FOLLOW UP
Il controllo del paziente spetta al Medico di Medicina generale che redigerà la scheda di follow up a sei
e dodici mesi dall’evento.
Inoltre i pazienti in collaborazione con il proprio medico di famiglia saranno anche seguiti ad un
anno dall’evento a sei e dodici mesi dal Fisiatra e dall’ internista.
Per queste persone è necessario garantire la continuità terapeutica tra il medico ospedaliero e il medico
di famiglia, il quale dovrà ricevere informazioni precise sullo stato clinico del paziente e sulle idonee
procedure di follow up.
Pertanto la lettera di dimissione, primo anello di congiunzione tra ospedale e territorio, rappresenta uno
strumento essenziale per attivare sia la continuità terapeutica e sia le idonee misure di prevenzione
secondaria.
Il medico specialista ospedaliero deve inoltre garantire un adeguato programma di follow up (entro i
sei mesi dalla dimissione a seconda del quadro clinico), inserendo nella lettera di dimissione la data del
primo controllo ambulatoriale.
Verifica obiettivi a lungo termine ( a dodici mesi dall’evento) che necessitano di un Progetto
personalizzato di assistenza sanitaria e sociale a lungo termine al fine di garantire il ritorno alla
massima partecipazione sociale compatibile con la gravità della patologia. .
Modalità operative post-dimissione Medico di Medicina Generale – Fisiatra – Internista
Il progetto ictus prevede, come già descritto ,il percorso riabilitativo dall’ingresso in Ospedale alla
dimissione del paziente con la previsione di recupero e obiettivi a medio-lungo termine .
- I Fisiatri redigono durante la degenza la “ scheda protocollo di valutazione dell’ictus “ adottata
nell’Area Vasta Pisana che prevede la compilazione della prima parte relativa ai dati anagrafici , dati di
comorbilità e Indice di Barthel a cura dell’equipe dell’U.O.C. Medicina, mentre la seconda parte della
scheda relativa alla valutazione delle scale verrà redatta dal Fisiatra.
L’indice di Barthel sarà valutato sia all’ingresso che alla dimissione del paziente dal Reparto
La prima visita fisiatrica viene effettuata entro 48 ore dall’evento come previsto dal progetto.
Al momento della dimissione viene concordato nella scheda 3 il Piano Assistenziale Individuale che
segue il paziente, per la continuità assistenziale, nei servizi della rete territoriale.
La scheda 4 successiva, di follow up, riporta i parametri vitali e la scheda Barthel concordati fra
MMG e Ospedale e sarà redatta nella prima colonna al momento della dimissione da parte del Reparto
di Medicina e a tre , sei dodici mesi il medico di famiglia riporterà gli stessi parametri di controllo .
22
Organizzare e pianificare il controllo riabilitativo significa :
- rendere appropriata la prescrizione
- garantire la continuità assistenziale
- adeguare il trattamento quando viene raggiunta la fase di mantenimento con l’istruzione del
care-givere ad un anno dall’evento
Dopo l’evento ictus il paziente è “protetto” per la riabilitazione dalla collaborazione del MMG con il
Fisiatra nei 12 mesi successivi all’evento.
Il primo controllo fisiatrico post-dimissione (primo follow-up) , sarà effettuato dopo due mesi
dall’evento : il MMG (che, presso il distretto di appartenenza, avrà aperto l’ADI) e il fisioterapista
valuteranno, quando il paziente è in trattamento riabilitativo domiciliare , se la visita di controllo verrà
effettuata a domicilio o in Ospedale .
Al fine di migliorare la qualità di vita dei pazienti colpiti da ictus e verificare l’efficacia del percorso ,
in accordo con l’U.O.C.Medicina e l’U.O.C.Medicina Riabilitativa si stabilisce in accordo con i MMG
che a sei e a dodici mesi dall’evento verrà effettuato un controllo fisiatrico e geriatrico con un
ambulatorio settimanale dedicato a sei pazienti per volta ( per un totale di circa 300 controlli /anno)
Dovrà essere organizzato il percorso per i pazienti ricoverati con cod. 56 e dimessi dalla Casa di Cura
S.Camillo …
Il MMG richiederà inoltre ,visita di controllo per paziente con pregresso ictus scrivendo sulla richiesta
“percorso ictus – follow-up a sei mesi” oppure
percorso ictus – follow-up a 12 mesi
( da concordare con il CUP).
Il Medico di Medicina Generale collaborerà con i Colleghi ospedalieri nella gestione del paziente e
nella già prevista redazione della scheda di follow up (scheda 4) e gestirà la prevenzione secondaria.
N.B. Le schede di follow-up fisiatrico e la scheda di dimissione dovranno essere inviate al Punto unico
(PUA) (fax 05846059346 o e-mail : [email protected] ) per la gestione dei dati.
:
- gli Internisti prevedono il follow-up a 6 e 12 mesi
 controllo clinico del paziente e rivalutazione dei fattori di rischio
 Somministrazione di test volti a valutare l'autonomia funzionale residua ( riservata ai pazienti
con esiti del precedente evento vascolare)
Per quanto riguarda la dimissione dal Reparto di Medicina Riabilitativa Cod 56 e /o 75 dell'Ospedale
Versilia si prevede:
1. il paziente ha completamento recuperato ,è autonomo e viene inviato al proprio domicilio con
relazione di degenza che comprenda la valutazione funzionale all'ingresso e all'uscita, la
terapia consigliata con ricetta per la farmacia interna.
2. Il paziente autonomo ha problemi socio -abitativa e tramite comunicazione al PUA viene
attivato un percorso assistenziale specifico.
3. Il paziente necessita di completare il percorso riabilitativo che può essere effettuato:
○ a domicilio
○ in ambulatorio
○ in Day Hospital
23
per tutte queste specifiche attività riabilitative vengono attivate alla dimissione dal Reparto
con relative attivazioni e impegnative Regionali comprensive dei trasporti.
4 Il paziente presenta gravi limitazioni funzionali e se vi è il supporto socio abitativo viene inviato al
domicilio con ADI; in mancaza di supporto socio familiare viene tramite UVM attivato un percorso per
inserimento in RSA
Il percorso come già detto prevede valutazione fisiatrica “ percorso ictus” a sei e dodici mesi.
Per le dimissioni dalle Case di Cura Convenzionate è previsto una prosecuzione eventuale del percorso
riabilitativo tramite visita fisiatrica attivata dal CUP con impegnativa del Medico Curante
GESTIONE SCHEDE “PERCORSI”
ALLEGATO O A Rev. 0 :
REPARTO
PUA
RICOVERO DEL PAZIENTE
INVIO SCHEDA
1(allegato A) e
SCALA DI BARTHEL
(allegato B)
AL PUA N° FAX 9346
INDAGINI SUL
CASO E
STABILIZZAZIONE
CLINICA DEL
PAZIENTE
ARRIVO SCHEDA 2 CON
“ PRIMA VALUTAZIONE
SOCIO-SANITARIA”
ARRIVO SCHEDA 1 E
SCALA DI BARTHEL
CONTATTO DEL MMG
DELL’UTENTE
RICOVERATO E
COMPILAZIONE
SCHEDA 2 (allegato F)
INVIO SCHEDA 2
AL REPARTO
NO
SONO EMERSE
PROBLEMATICHE
SOCIO-SANITARIE
?
SI
CONTATTO
ASSISTENTE
SOCIALE
ORGANIZZAZIONE
DEL P.A.P. “PIANO
ASSISTENZIALE
PERSONALIZZATO”
1
24
REPARTO
INDAGINI SUL CASO E
STABILIZZAZIONE CLINICA
DEL PAZIENTE
PUA
NO
IL PAZIENTE
NECESSITA DI
VALUTAZIONE UVM
?
SI
“P.A.P. A T 0”
PER LA VALUTAZIONE DEI CASI
COMPLESSI SOCIO-SANITARI
(con il personale dedicato: Medico
NO
e Infermiere di Reparto, MMG,
Geriatra, A.S., Infermiere PUA,
paziente e/o familiare)
ATTIVAZIONE E
ORGANIZZAZIONE
DELLA
VALUTAZIONE A T 0
SEDUTA “UVM a T 0”
IL PAZIENTE PUO’
ESSERE DIMESSO
?
SI
COMPILAZIONE E INVIO SCHEDA 3 A –
3 B (allegato D) , SCHEDA 4 (allegato E)
e SCALA DI BARTHEL (allegato B) AL
PUA 9346
ARRIVO SCHEDE :
REGISTRAZIONE NEL
PROGRAMMA STATISTICO ED
EPIDEMIOLOGICO EPIINFO
E INVIO TRAMITE EMAIL O FAX AL
MMG PER IL SUCCESSIVO
“FOLLOW-UP”
DIMISSIONE DEL
PAZIENTE
AI CONTROLLI AMBULATORIALI :
INVIO SCHEDE AL PUA
ARRIVO SCHEDE CONTROLLI
AMBULATORIALI :
REGISTRAZIONE NEL PROGRAMMA
STATISTICO / EPIDEMIOLOGICO
2
25