Università degli studi di Genova
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Laurea Specialistica in Scienze Infermieristiche e Ostetriche
ANNO ACCADEMICO 2006/2007
TESI DI LAUREA
Efficacia di un intervento formativo per l’Ospedale Senza Dolore sul
monitoraggio e il controllo del dolore postoperatorio in pazienti
sottoposti a intervento di chirurgia ortopedica maggiore a livello del
ginocchio e dell’anca
Relatore: Prof.ssa Annamaria Bagnasco
Correlatore: Dott. Nicola Luxardo
Discente: Giuliana Centini
INDICE
1
INTRODUZIONE........................................................................................................ 2
2
IL DIRITTO ALLA LIBERTA’ DAL DOLORE ....................................................... 8
2.1
ASPETTI DI ETICA E DEONTOLOGIA PROFESSIONALE ................................... 9
2.2
DOCUMENTI DI INDIRIZZO INTERNAZIONALI E NORMATIVA ......................... 14
2.2.1
Organizzazioni, Associazioni e Istituzioni impegnate nella lotta
contro il dolore ......................................................................................... 14
2.2.2
Normativa nazionale e regionale .......................................................... 28
2.2.2.1
Normativa per la prescrizione dei farmaci analgesici oppiacei 29
2.2.2.2
Linee Guida per la realizzazione dell’Ospedale Senza Dolore 31
2.3
STRATEGIE OPERATIVE PER L’OSPEDALE SENZA DOLORE ........................ 34
2.3.1
La Formazione del personale ................................................................ 34
2.3.2
I servizi e gli strumenti operativi ............................................................ 37
3 LINEE DI AZIONE DEL COMITATO PER L’OSPEDALE SENZA DOLORE
NELL’AMBITO DELL’AREA CHIRURGICA - ASO CTO-CRF-MARIA
ADELAIDE DI TORINO ................................................................................................ 42
3.1
4
IL PROGRAMMA DI AZIONE DEL COSD AZIENDALE ..................................... 42
3.1.1
Le indagini di prevalenza ....................................................................... 44
3.1.2
Il Progetto di formazione del personale per il controllo del dolore
acuto postoperatorio ............................................................................... 44
3.1.3
I protocolli farmacologici ......................................................................... 52
3.1.4
La cartella anestesiologica postoperatoria .......................................... 54
UNA RICERCA PER VERIFICARE L’EFFICACIA DELLA FORMAZIONE . 56
4.1
IMPOSTAZIONE DELLA RICERCA ................................................................... 56
4.1.1
Revisione della Letteratura .................................................................... 57
4.1.2
Disegno della ricerca e obiettivi ............................................................ 80
4.1.3
Metodi e Strumenti .................................................................................. 81
4.1.4
Ipotesi di ricerca e Risultati Attesi ......................................................... 86
4.2
ANALISI E DISCUSSIONE DEI RISULTATI ...................................................... 88
5
CONCLUSIONI E PROSPETTIVE ..................................................................... 121
6
BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA ........................................................................ 126
7
ALLEGATI .............................................................................................................. 136
1
1
INTRODUZIONE
L'atto chirurgico determina un dolore acuto, spesso violento, innescato dalle
lesioni tissutali e sviluppato dalla conseguente stimolazione dei recettori
periferici.
La gravità degli effetti di questo dolore, soprattutto se severo e prolungato, è
spesso stata sottovalutata: può scatenare ‘tempeste neurovegetative’ che
incidono negativamente sul decorso delle prime 48 ore postoperatorie favorendo
la comparsa di tachicardie e tachiaritmie, sudorazioni profuse, crisi ipertensive,
ipercatabolismo, e stimolando per via riflessa contratture muscolari, spasmi
viscerali e vasocostrizione. “Il dolore intenso, può provocare nelle corna posteriori
del midollo spinale dei fenomeni di ‘sensibilizzazione centrale’ caratterizzati da
una modificazione duratura dell’eccitabilità dei neuroni: questi ultimi, resi più
facilmente eccitabili degli stimoli algici, inducono risposte amplificate di 10/20
volte. Se si tiene conto del fatto che nelle lesioni tessutali dovute all’intervento si
accumulano sostanze (prostaglandine, istamina, sostanza P ecc.) in grado di
attivare/sensibilizzare i recettori periferici, diventa intuitivo come le fonti di
insorgenza dello stimolo doloroso e i suoi meccanismi di traduzione siano
amplificati dall’intervento stesso e vadano quindi controllati bene e subito.”1
Oltre ad essere così dannoso, il dolore acuto postoperatorio è un dolore inutile,
che nulla può aggiungere alla conoscenza della malattia: un dolore ingiusto
perché evitabile.
E nonostante il comune riconoscimento della natura assolutamente prevedibile
del dolore acuto postoperatorio, molti pazienti continuano a soffrire2. I progressi
della conoscenza sui meccanismi fisiopatologici del sintomo dolore, sulla
farmacodinamica degli analgesici oppiacei e non, e sulle nuove e più sicure
tecniche di somministrazione, non sono riusciti a generare un cambiamento
radicale, pur avendo alimentato un importante movimento culturale a livello
internazionale.
1
Maritano M. Dolore e dolori. Manuale di diagnosi e terapia. Torino: C. G. Edizioni Medico
Scientifiche 2003. p. 80
2
Cfr. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative Pain Experience: Results from a
National Survey Suggest Postoperative Pain Continues to Be Undermanaged. Anesthesia &
Analgesia. 2003(97):534-40.
2
Anche la diffusione di Linee guida e Raccomandazioni sulla prevenzione e
gestione di questo tipo di dolore, gli adeguamenti della normativa specifica e gli
espliciti richiami dei nuovi codici deontologici verso il rispetto della dignità della
persona e il sollievo dalla sofferenza, hanno sicuramente posto solide basi per un
cambiamento che, ancora oggi, non è così omogeneamente diffuso e condiviso.
Le cause di questa sordità dei professionisti della salute e dei “centri” decisionali
delle organizzazioni sanitarie sono riconducibili sia a fattori culturali, come la
comune considerazione dell’ineluttabilità di questo tipo di dolore, la cultura della
sofferenza e il radicato timore di assuefazione agli oppiodi; sia a fattori più
propriamente cognitivi come la scarsa conoscenza dei danni provocati dal dolore
postoperatorio, degli approcci multimodali e dei dosaggi efficaci degli analgesici,
delle modalità per prevenire e contenere le possibili complicanze; sia a fattori
tecnico-operativi come la padronanza delle tecniche più efficaci per la
somministrazione degli analgesici e per la rilevazione e monitoraggio del dolore
acuto con scale mono e multidimensionali.
Su queste cause da anni è in atto anche nel nostro Paese un’azione di contrasto
e di lotta a livello istituzionale3 e di volontariato4, orientata ad agire in forma
integrata sulla molteplicità delle dimensioni culturale, organizzativa, strutturale,
professionale, normativa, direttamente coinvolte.
Tutte le iniziative di promozione del diritto alla libertà dal dolore a livello europeo,
nazionale e locale enfatizzano, come leva di cambiamento, l’attività di formazione
continua del personale sanitario, risorsa preziosa e motore di ogni mutamento.
Considerato che il fine ultimo della formazione continua in ambito sanitario è
incidere sull'efficacia, l’appropriatezza, la sicurezza e l’efficienza dell’assistenza
alla persona5, è necessario orientare le iniziative formative non solo verso un
aggiornamento del patrimonio di conoscenze dei professionisti, ma anche verso
obiettivi di modificazione dei comportamenti professionali obsoleti e degli esiti
clinico-assistenziali che ne derivano.
3
Si fa riferimento all’azione del Ministero della Salute in particolare dal 2001 ad oggi, ben
documentata anche nella sezione del sito dedicata a questo tema
http://www.ministerosalute.it/dettaglio/phPrimoPiano.jsp?id=173&area=ministero&colore=2 [Access
date: 23/10/2007]
4
Si fa riferimento in particolare all’azione del Tribunale dei Diritti del malato – CittadinanzAttiva sia
a livello europeo sia a livello nazionale, documentata da numerosi report e dalla sezione del sito
dedicata a questo tema http://www.cittadinanzattiva.it/ [Access date: 23/10/2007]
5
Cfr. Cartabellotta A. La formazione residenziale degli operatori sanitari. In: AA.VV., ed.
L’Educazione Continua in Medicina Una guida per medici, operatori e dirigenti della sanità. Roma: Il
Pensiero Scientifico Editore 2003.
3
Questa affermazione ci introduce al complesso tema della valutazione di efficacia
dei progetti di formazione che, nonostante la consapevolezza della necessità di
solide evidenze scientifiche su cui fondare le scelte educazionali6, è tutt’oggi
relegato a un patrimonio scarso di studi di bassa qualità sia per il disegno di
ricerca, sia per la significatività statistica dei risultati che ne inficia la
generalizzabilità7,8.
Gli studi principali si riferiscono all’analisi del livello di reazione dei partecipanti,
inteso come gradimento, e delle metodologie didattiche attive versus le
tradizionali metodologie trasmissive, in relazione ai principi dell’apprendimento
dell’adulto. Sono assolutamente limitate, per quantità e qualità, le evidenze
sull’efficacia delle iniziative formative riferite al cambiamento dei comportamenti
professionali e all’impatto sull’organizzazione.
Kirkpatrick più di trent’anni fa aveva già identificato quattro diversi livelli di
valutazione di efficacia della formazione, più recentemente reinterpretati da
Hamblin che ne ha derivato quattro tipi di risultati9:
1. la reazione, misurata in genere con un questionario di gradimento
somministrato al termine del corso: ne derivano risultati di reazione;
2. l’apprendimento, misurato con test finali (da confrontare con eventuali pre-
test) e/o prova pratica in relazione alle conoscenze e competenze attese al
termine del corso: ne derivano risultati immediati;
3. la performance, misurata in termini di trasferimento sul lavoro dopo
l’esperienza formativa attraverso modifiche di comportamenti professionali:
ne derivano risultati intermedi;
4. gli esiti/risultati, misurati in termini di impatto sull’organizzazione dopo
l’esperienza formativa attraverso modifiche nei risultati dell’organizzazione
stessa (esiti clinici, assistenziali, economici, ecc.): ne derivano risultati finali.
6
Cfr. Norman G. Research in medical education: three decades of progress. BMJ. 2002(324):15602.
7
Cfr. Marinopoulos S, Dorman T, Ratanawongsa N, Wilson L, Ashar B, Magaziner J, et al.
Effectiveness of Continuing Medical Education. Evidence Report/Technology Assessment No. 149.
Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality Publication N. 07-E006; January 2007.
8
Cfr. Zwarenstein M, Reeves S, Barr H, Hammick M, Koppel I, Atkins J. Interprofessional
education: effects on professional practice and health care outcomes. Review abstract from The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2001 [Access date 23/10/2007]; Available from:
http://www.cochrane.org/reviews/en/ab002213.html
9
Cfr. Quaglino GP, Carrozzi GP. Il processo di formazione. Dall’analisi dei bisogni alla valutazione
dei risultati. Milano: Angeli 1998. Cap. 4
4
E’ ormai considerata obsoleta e insufficiente l’esclusiva valutazione “a caldo” del
gradimento dei partecipanti o comunque dell’apprendimento immediato del
prodotto formativo: è necessario che la misura del risultato di cambiamento si
focalizzi sui risultati finali, inerenti l’organizzazione di cui i discenti sono membri.
Sono queste le ragioni alla base della scelta di questo studio, che si propone di
superare la tradizionale logica di valutazione dei percorsi formativi centrata
esclusivamente sulla verifica del raggiungimento dei soft end-point, e quindi del
livello di reazione/gradimento e di apprendimento.
Attraverso una ricerca sul campo si à voluto verificare in che modo un percorso di
formazione per l’Ospedale Senza Dolore, strategico per l’Azienda sanitaria in cui
lavoro, abbia effettivamente contribuito alla modificazioni di comportamenti
professionali e di esiti clinico-assistenziali, considerati hard end-point proprio per
la loro difficile praticabilità.
Esistono difficoltà oggettive, documentate anche in letteratura,10 a garantire che
la valutazione dell’impatto di un progetto formativo sull’organizzazione dei servizi
sanitari, possa controllare e isolare esclusivamente le variabili riconducibili al
processo formativo stesso. Sappiamo infatti che motivazione di docenti e
discenti, aspettative individuali, strumenti, risorse, modelli organizzativi e
influenze istituzionali compartecipano in stretta integrazione alla realizzazione di
quelle modificazioni che Hamblin chiama effetti a lungo termine o risultati finali.
Per non arrendersi al fatalismo della non aggredibilità di un sistema troppo
complesso, riteniamo necessario orientare comunque in questa direzione la
valutazione dell’efficacia formativa, intesa come l’effettiva capacità di incidere su
un modello organizzativo delle cure che, fino all’attuazione di questo progetto
aziendale, non prevedeva alcuno strumento operativo per la sistematica
ricognizione, valutazione e trattamento del dolore postoperatorio, lasciando
ampio margine di interpretazione soggettiva dello stato di dolore ai sanitari che
quotidianamente vi si imbattevano.
Sono quindi stati identificati comportamenti ed esiti attesi sia per i professionisti
sanitari (es. informazione preoperatoria al paziente, utilizzo della cartella
10
Cfr. Cartabellotta A. La formazione residenziale degli operatori sanitari. Op. cit.
5
anestesiologica postoperatoria, applicazione costante dei protocolli analgesici,
monitoraggio sistematico dell’andamento e dell’intensità del dolore come quinto
parametro vitale), sia per il paziente (valutazione soggettiva del dolore
postoperatorio inferiore a 4 VAS, giudizio di soddisfazione rispetto al trattamento
del dolore ricevuto).
La scelta dei comportamenti professionali e degli esiti da “verificare sul campo” è
coerente con lo stato dell’arte descritto nel secondo capitolo della tesi e con le
linee di azione del Comitato per l’Ospedale Senza Dolore aziendale nell’ambito
dell’area chirurgica, oggetto del capitolo successivo.
Nel secondo capitolo si affronta il diritto alla libertà dal dolore evidenziando gli
aspetti di etica e di deontologia professionale che accompagnano l’agire
quotidiano di medici e infermieri, oltre al commento dei fondamentali documenti
di indirizzo per la lotta al dolore inutile, e un particolare approfondimento della
normativa che anticipa e sostiene, anche in Italia, la rivoluzione culturale e
organizzativa connessa all’affermazione di questo diritto.
Gli articolati riferimenti alle iniziative del Ministero della Salute, del Tribunale per i
diritti del malato – CittadinanzAttiva, e delle Organizzazioni di rilievo
internazionale quali l’Organizzazione Mondiale della Sanità e la Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organization, consentono di
comprendere la storia della lotta al dolore evitabile acuto e cronico, i principi che
sottendono alla normativa europea, nazionale, regionale e le strategie d’azione
che ne sono derivate: Comitati per l’Ospedale senza Dolore (COSD), reti
regionali per l’Ospedale senza Dolore, strutture (ambulatori di terapia del dolore,
Centri interdisciplinari di terapia del dolore, ecc…), strumenti operativi (protocolli,
cartelle anestesiologiche postoperatorie, schede di monitoraggio), formazione di
base e avanzata del personale sanitario.
Il terzo capitolo si concentra sulle caratteristiche della lotta al dolore intrapresa
dall’Azienda Ospedaliera sede dello studio: il programma di azione del COSD
aziendale
rappresenta
il
formale
ed
esplicito
impegno
delle
strutture
rappresentate da tutti i suoi membri, compresa la Direzione generale e sanitaria,
a collaborare sinergicamente per la realizzazione di periodiche indagini di
prevalenza, per l’implementazione, la diffusione e l’applicazione dei protocolli
farmacologici
e
della
cartella
anestesiologica
postoperatoria,
premesse
6
indispensabili all’attivazione del Progetto di formazione del personale sanitario
dell’area chirurgica.
L’illustrazione degli obiettivi, delle metodologie didattiche, dei risultati di
reazione/gradimento e di apprendimento immediato che hanno caratterizzato i
Corsi di formazione di base e avanzati realizzati, è seguita dalla presentazione
della ricerca sul campo, oggetto del quarto capitolo.
La descrizione dell’impostazione della ricerca si concentra sul commento dei
principali e più recenti documenti emersi dalla revisione della letteratura,
circoscritta al dolore acuto postoperatorio e alle specificità per la chirurgia
ortopedica maggiore; vengono inoltre presentati il disegno e gli obiettivi della
ricerca, i metodi e gli strumenti utilizzati, le ipotesi di ricerca e gli specifici risultati
attesi.
L’analisi e la discussione dei dati emersi rispetto ad ogni ipotesi di ricerca offre
numerosi spunti di riflessione sul raggiungimento dei risultati attesi e su
specifiche quanto realistiche proposte di miglioramento.
La conclusione della tesi rappresenta il punto di arrivo, ma anche di partenza.
L’opportunità di approfondimento, di studio e di ricerca offerta da un percorso di
tesi consente di far luce su zone d’ombra del patrimonio di conoscenze personali,
sviluppando una nuova sensibilità e una maggiore consapevolezza dell’entità di
un problema e delle responsabilità professionali, ai vari livelli.
Questo può essere, solo in prima battuta, considerato il punto di arrivo. In realtà il
far luce produce sempre nuove zone d’ombra, nuove sfide culturali: “A ogni
aumento della conoscenza corrisponde un aumento dell’ignoranza, e a nuovi tipi
di conoscenza corrispondono sempre nuovi tipi di ignoranza”11
11
Ceruti M. La hybris dell'onniscienza e la sfida della complessità. La sfida della complessità.
Milano: Feltrinelli 1985, p. 33
7
2
IL DIRITTO ALLA LIBERTA’ DAL DOLORE
Il dolore è un’affezione dell’anima che allontana dallo stato di natura, affermava
Aristotele.
Poichè non è solo una dimensione biologica e medico-sanitaria, ma è anche
un’esperienza soggettiva caratterizzata dalla cultura, dall’individualità, dalla storia
personale di ognuno, è necessario chiedersi quale sia il senso del dolore e della
sua componente emozionale, la sofferenza.
L’International Association for the Study of Pain (IASP) nel 1986 definisce il
dolore come “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata ad
un danno tissutale presente o potenziale, o descritta in termini di tale danno”.
Definizione che non riduce la nozione di dolore alle sole cause lesive, ponendo
l’accento sulla duplice dimensione percettiva e affettiva dell’esperienza dolorosa,
che quindi non è semplicemente il punto di arrivo di un fenomeno di nocicezione.
Un’esperienza che oltre ad essere riconosciuta nella sua multidimensionalità
deve anche essere adeguatamente trattata: occorre cioè che si attui tutto ciò che
può essere utile alla sua scomparsa o contenimento affinchè, nel rispetto della
dignità, nessuno sia afflitto da dolori inutili ed evitabili.
Tra questi, il dolore acuto postoperatorio, chiaramente connesso ad una lesione
tissutale, con le sue manifestazioni vegetative, psicologiche e comportamentali,
può essere previsto ed evitato o reso assolutamente sopportabile con opportune
terapie farmacologiche somministrate preventivamente e tempestivamente.
E’ ormai dimostrato che il controllo del dolore post-operatorio migliora la qualità di
vita della persona assistita e l’esito degli interventi chirurgici, soprattutto di
chirurgia maggiore.12
Eppure, ancora oggi è diffusa l’idea che il dolore rappresenti una componente
inevitabile della “malattia chirurgica”, una specie di fattore secondario “naturale”.
Dolore inutile, non necessario, rispetto al quale molto può fare la dimensione
etica-deontologica dell’agire professionale dei medici e degli infermieri, e molto
può fare una normativa internazionale e nazionale attenta a garantire, nei fatti, il
riconoscimento ad ogni essere umano del diritto alla libertà dal dolore.
12
Cfr. paragrafo 4.1.1.
8
2.1
Aspetti di Etica e Deontologia professionale
Nella quotidianità della pratica clinica la valutazione e il controllo del dolore da
parte dei medici e degli infermieri non sempre concordano con quanto definito
dall’etica e dalla deontologia professionale.
Si assiste spesso ad uno scollamento tra l’azione e il background valoriale di
carattere professionale comunemente condiviso, se non espressamente sancito.
Questo scollamento oltre a creare le premesse per un assistenza sanitaria
“incoerente” nei confronti del cittadino, crea anche un disagio nei professionisti
che vivono e sono consapevoli di questa ambivalenza.
Come afferma la Presidente della Federazione Nazionale Collegi IPASVI, “per un
infermiere la sconfitta professionale non è rappresentata da una prognosi
infausta o dalla fase terminale di una situazione assistenziale, ma dalla difficoltà
o impossibilità di rispondere in maniera compiuta ai bisogni della persona di cui si
fa carico.”13
Già il DM 739/9414 faceva riferimento alla natura anche palliativa dell’assistenza
infermieristica; riferimenti più diretti e articolati si evincono dalla lettura del Codice
Deontologico dell’Infermiere15.
L’articolo 1.3 affermando che la responsabilità dell'infermiere “consiste nel curare
e prendersi cura della persona, nel rispetto della vita, della salute, della libertà e
della dignità dell'individuo”, introduce il concetto di cure che preservano la
dignità. Concetto che, pur avendo origine dalle cure palliative e dall’etica
dell’accompagnamento, si applica all’intero ambito della medicina, riguardando le
cure sanitarie di ogni paziente, ad ogni livello e per qualsiasi tipo di condizione16.
E ancora, alcuni paragrafi degli articoli 4 (rapporti con la persona assistita) e 6
(rapporti con le istituzioni), offrono interessanti spunti di riflessione:
‰ 4.2. L'infermiere ascolta, informa, coinvolge la persona e valuta con la
stessa i bisogni assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello di
assistenza garantito e consentire all'assistito di esprimere le proprie
scelte
13
Silvestro A. Un'alleanza contro il dolore. L'infermiere. 2000(maggio-giugno):3
Cfr.D.M. 14 settembre 1994, n. 739. Regolamento concernente l’individuazione della figura e del
relativo profilo professionale dell’infermiere Gazzetta Ufficiale n. 6 del 9 gennaio 1995.
15
Federazione Nazionale Collegi Infermieri. Il Codice Deontologico dell'infermiere. Roma:
Federazione Nazionale Collegi Infermieri 1999.
16
Cfr. Chochinov HM. Dignity and the Essence of Medicine: the A, B, C, and D of Dignity
Conserving care. BMJ. 2007(335):184-7.
14
9
‰ 4.14. L'infermiere si attiva per alleviare i sintomi, in particolare quelli
prevenibili. Si impegna a ricorrere all'uso di placebo solo per casi
attentamente valutati e su specifica indicazione medica.
‰ 4.15. L'infermiere assiste la persona, qualunque sia la sua condizione
clinica e fino al termine della vita, riconoscendo l'importanza del
conforto
ambientale,
fisico,
psicologico,
relazionale,
spirituale.
L'infermiere tutela il diritto a porre dei limiti ad eccessi diagnostici e
terapeutici non coerenti con la concezione di qualità della vita
dell'assistito
‰ 6.1. L’infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, contribuisce ad
orientare le politiche e lo sviluppo del sistema sanitario, al fine di
garantire il rispetto dei diritti degli assistiti, l’equo utilizzo delle risorse e
la valorizzazione del ruolo professionale.
Nell’evidenziare l’importanza del paragrafo 4.14 rispetto alla prevenibilità e
prevedibilità del sintomo dolore, soprattutto postoperatorio, possiamo affermare
che complessivamente i paragrafi selezionati non solo sottolineano il
diritto/dovere di informazione sulla situazione clinica e assistenziale, ma
enfatizzano l’impegno ad ascoltare e coinvolgere il paziente per valutare insieme
le scelte, e raggiungere risultati assistenziali fondati su comprensione,
riservatezza e fiducia.
Nella formulazione degli impegni relativi al rispetto della libertà e della dignità,
all’informazione/comunicazione, all’alleviamento dei sintomi e al placebo, alla
tutela dagli “eccessi” in relazione alla qualità di vita dell’assistito e in generale dei
suoi diritti, sono chiaramente riconoscibili “i principi guida sottesi al codice
deontologico:
‰ l’autonomia:
rispetto
per
l’autodeterminazione
del
paziente
e
coinvolgimento del paziente nelle decisioni che lo riguardano;
‰ la beneficialità: orientamento al bene del paziente secondo i suoi
valori e il suo interesse;
‰ la non maleficialità: evitare ciò che nuoce o danneggia il paziente;
10
‰ la giustizia/equità: opporsi a discriminazioni e ingiustizie e promuovere
un’equa distribuzione delle (limitate) risorse”17
La quarta versione del nuovo Codice di Deontologia medica18, approvata il 15
dicembre 2006, aggiorna quella redatta nel 1998, che già recepiva parecchi
spunti dalla Carta di Oviedo19 e si orientava verso un definitivo superamento del
rapporto paternalistico fra medico e paziente, ulteriormente confermato dalla
Carta di Firenze20.
Offre innovative risposte deontologiche a temi di grande attualità quali
l’emergenza dei diritti dei malati, degli accertamenti diagnostici e dei trattamenti
terapeutici, degli orientamenti della bioetica.
Le nuove tematiche mediche e biomediche sono affrontate con un esplicito
riferimento ai principi fondamentali della Costituzione italiana e ai diritti e doveri
costituzionali dei cittadini con un evidente richiamo ai quattro principi dell’etica
biomedica già citati per il Codice deontologico dell’Infermiere.
Come si può evincere dalla lettura dei paragrafi di seguito selezionati, oltre alla
doverosa affermazione dei diritti della persona (artt. 20, 38), e alla necessità di
attenersi alla volontà del paziente (artt. 33, 35, 38), anche nel Codice di
deontologia medica ritorna più volte il richiamo al rispetto della dignità (artt. 3, 35,
38, 39), al sollievo dalla sofferenza (artt. 3, 23, 39), al diritto all’informazione e al
consenso (artt. 33, 35).
‰ art. 3 - Doveri del medico - Dovere del medico è la tutela della vita,
della salute fisica e psichica dell'Uomo e il sollievo dalla sofferenza nel
rispetto della libertà e della dignità della persona umana (...);
17
Tessadori B. Il Codice deontologico. Aspetti etici. Etica e responsabilita’ professionali: il Codice
deontologico infermieristico. La Spezia: In.Form Iniziative Formative Infermieristiche e Scientifiche
14/04/2005.
18
Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri. Codice di
Deontologia medica. Roma: Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli
Odontoiatri 16 dicembre 2006.
19
Consiglio d’Europa. Convenzione per la protezione dei diritti dell’uomo e la dignità dell’essere
umano riguardo alle applicazioni della biologia e della medicina (Convenzione sui diritti dell’uomo e
la biomedicina) - Oviedo. 4 aprile 1997.
20
La Carta di Firenze, redatta da alcuni dei principali esperti del settore medico-sanitario e
presentata il 14 aprile 2005, propone una serie di regole che devono stare alla base di un nuovo
rapporto, non paternalistico, tra medico e paziente. La Carta prende una posizione molto netta
rispetto alla comunicazione con il cittadino e alla formazione del personale sanitario in questo
ambito: il paziente ha diritto alla piena e corretta informazione sulla diagnosi e sulle possibili
terapie, ma ha anche diritto alla libertà di scelta terapeutica, scelta che deve essere vincolante per
il medico.
11
‰ art. 20 - Rispetto dei diritti della persona - Il medico deve improntare la
propria attività professionale al rispetto dei diritti fondamentali della
persona.
‰ art. 23 - Continuità delle cure - Il medico deve garantire al cittadino la
continuità delle cure (…) Il medico non può abbandonare il malato
ritenuto inguaribile, ma deve continuare ad assisterlo anche al solo
fine di lenirne la sofferenza fisica e psichica.
‰ art. 33 - Informazione al cittadino - Il medico deve fornire al paziente la
più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle
prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle
prevedibili conseguenze delle scelte operate. Il medico dovrà
comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacità di
comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle
scelte decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche.
La documentata volontà della persona assistita di non essere
informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere
rispettata.
‰ art. 35 - Acquisizione del consenso – Il medico non deve
intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione
del consenso esplicito e informato del paziente. Il consenso, (…) è
integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all'art. 33.
(…) In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona
capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o
curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la
volontà della persona. Il medico deve intervenire, in scienza e
coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della
dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni
accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà del
paziente.
‰ art.38 - Autonomia del cittadino e direttive anticipate - Il medico deve
attenersi, nell’ambito della autonomia e indipendenza che caratterizza
la professione, alla volontà liberamente espressa della persona di
curarsi e deve agire nel rispetto della dignità, della libertà e autonomia
della stessa (…).
12
‰ art. 39 - Assistenza al malato a prognosi infausta - In caso di malattie
a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale, il
medico deve improntare la sua opera ad atti e comportamenti idonei a
risparmiare inutili sofferenze psichico-fisiche e fornendo al malato i
trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità di
vita e della dignità della persona. In caso di compromissione dello
stato di coscienza, il medico deve proseguire nella terapia di sostegno
vitale finché ritenuta ragionevolmente utile evitando ogni forma di
accanimento terapeutico.
Interessante infine, recuperare alcune enunciazioni del moderno Giuramento
professionale che ha origine dal Giuramento di Ippocrate, il primo testo
deontologico della storia della medicina.
“Consapevole dell'importanza e della solennità dell'atto che compio e
dell'impegno che assumo, giuro:
‰ di perseguire la difesa della vita, la tutela della salute fisica e psichica
dell'uomo e il sollievo della sofferenza, cui ispirerò (…) ogni mio atto
professionale;
‰ di astenermi da ogni accanimento diagnostico e terapeutico;
‰ di promuovere l’alleanza terapeutica con il paziente fondata sulla fiducia e
sulla reciproca informazione, nel rispetto e condivisione dei principi a cui si
ispira l’arte medica;”21
Oltre a ribadire la libertà, la dignità e l’indipendenza della professione medica, il
Codice pone al centro della deontologia professionale e dell’etica medica la
persona umana con i suoi valori, il cittadino con i suoi diritti fondamentali alla vita,
alla salute fisica e psichica, alla libertà, alla dignità.
Il trasferimento di questa normativa negli atti e nei comportamenti professionali
che caratterizzano la difficile prassi quotidiana, dovrebbe contribuire ad eliminare
la sofferenza e l’assenza di dignità del paziente che prova dolore, a maggior
ragione quando questo dolore è inutile, perché prevenibile e tempestivamente
trattabile, come il dolore acuto postoperatorio.
21
Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri. Il Giuramento
Professionale. Roma 16/12/2006
13
2.2
Documenti di indirizzo internazionali e Normativa
Negli ultimi quindici anni la lotta contro i dolore inutile ha coinvolto numerose
Organizzazioni istituzionali e non ed Associazioni per la tutela dei diritti dei
cittadini che hanno promosso iniziative di sensibilizzazione rivolte in primo luogo
ai vertici degli organi che attraverso le loro scelte indirizzano le strategie politiche
in questo settore. Anche i cittadini e gli operatori sanitari sono stati coinvolti
nell’ambito di indagini sullo “stato dell’arte”, ricerca di consenso sulle carte dei
diritti e sui progetti di miglioramento della qualità delle cure alla persona afflitta da
dolore.
Come dimostreremo nei paragrafi che seguono, queste iniziative hanno
incentivato e accelerato il lento processo di cambiamento che trova le sue radici
nell’adeguamento
della
normativa
relativa
alla
tutela
dei
diritti,
alla
predisposizione di servizi, alla definizione delle responsabilità e dei doveri dei
professionisti della salute.
2.2.1 Organizzazioni, Associazioni e Istituzioni impegnate nella lotta
contro il dolore
Iniziative dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
Evitare il dolore è un diritto universale. Rifacendosi a questo principio etico
l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), che dal 1948 si è posta l’obiettivo
di assicurare alla popolazione mondiale il più alto livello di salute, ha appoggiato
ufficialmente il progetto ”Verso un Ospedale Senza Dolore” lanciato nel 1992 in
un ospedale canadese di Saint Luc di Montreal, con il fine di modificare le
attitudini e il comportamento dei professionisti sanitari e dei malati ricoverati.
Il progetto è stato esportato in Francia, Svizzera, Belgio, Spagna, Stati Uniti
Congo e Italia con il coordinamento dall’associazione internazionale “ Ensemble
contre la douleur22.
Questa campagna internazionale si fonda sui seguenti principi, fatti propri anche
dall’Italia23:
22
Cfr. Association Ensemble contre la douleur. La campagna internazionale e le linee-guida
italiane 2004 [Access date 15/09/2007]; Available from: http://www.sansdouleur.ch/fr/vhsditalie.php#2
23
nel settembre 2000 il Ministero della Salute ha istituito una Commissione di studio “Ospedale
senza dolore” che ha elaborato un progetto specifico le cui linee-guida sono state approvate dalla
14
‰ il dolore è un problema trasversale a tutte le specialità presenti negli
ospedali
‰ la campagna deve coinvolgere tutto l’ospedale
‰ occorre dare sollievo ad ogni tipo di dolore all’interno dell’ospedale
‰ è essenziale che alla campagna partecipi anche la cittadinanza.
Dalla fine degli anni Ottanta l’Ufficio Europeo dell’OMS aveva avviato il
Programma “Ospedali per la Promozione della Salute” (Health Promoting
Hospitals - HPH), per migliorare la qualità dell’assistenza ospedaliera, da cui
hanno avuto origine la Dichiarazione di Budapest (1991)24 e le Raccomandazioni
di Vienna (1997) 25. Superata la fase sperimentale (dal 1992 al 1997), che aveva
visto anche la partecipazione di due Ospedali italiani26, il programma HPH ha
sostenuto la nascita di reti nazionali/regionali. Tra queste la rete italiana con le
sue reti regionali che comprendono, fra le varie attività di promozione della
salute, anche il Progetto Ospedale Senza Dolore.
La rete HPH Piemonte e Valle d’Aosta ha pubblicato nel maggio 2005 il progetto
“Percorso verso un ospedale senza dolore”, orientato a creare un’alleanza fra le
strutture sanitarie delle due regioni e garantire la continuità ospedale-territorio
nella presa in carico della persona con dolore, a cui devono essere garantite le
opportunità per rivestire, veramente, un ruolo centrale in questo percorso.
L’azione di sensibilizzazione a livello internazionale svolta dall’OMS per la lotta al
dolore ha anche stimolato molti paesi, tra questi l’Italia, alla realizzazione di
indagini sulla prevalenza del dolore. Ricordiamo a questo proposito l’indagine del
2000 che ha coinvolto su base volontaria 20 ospedali nazionali da cui erano
emersi dati allarmanti rispetto al dolore, fondamentalmente trascurato. Se
trattato, la terapia del dolore prescritta non seguiva le regole razionali, codificate
ormai da alcuni decenni:
‰ Il 91% dei pazienti riportava qualche forma di sofferenza e il 46% riportava
dolore intenso al limite della sopportabilità;
Conferenza Stato – Regioni il 24 maggio e pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale il 29 giugno 2001.
Tali linee guida, affidate alle Regioni perché vengano applicate, sono in perfetta sintonia con i
principi della campagna internazionale
24
Coordinatori delle Reti Nazionali HPH - 1° Workshop. La Dichiarazione di Budapest sugli
Ospedali per la Promozione della Salute. 1991; Budapest
25
Coordinatori delle Reti Nazionali e Regionali HPH - 3° Workshop. Le Raccomandazioni di Vienna
sugli Ospedali per la Promozione della Salute. 17 Aprile 1997; Vienna
26
l’Ospedale di Padova e l’Ospedale Buzzi di Milano
15
‰ Solo il 28.5% dei pazienti aveva ricevuto un trattamento analgesico nelle
ultime 24 ore. L’80% dei pazienti con dolore intenso e il 60% con dolore
moderato non avevano ricevuto alcuna forma di trattamento per alleviare la
sofferenza.27
Nella lotta contro il dolore inutile connessa al programma globale per il controllo
del dolore da cancro, l’OMS è ampiamente riconosciuta per tre altre iniziative
diffuse a livello internazionale:
‰ l’elaborazione e la diffusione delle linee guida per il sollievo dal dolore da
cancro. L’attività inizia già nel 1986, con un libro, Cancer Pain Relief28,
tradotto in 22 lingue e aggiornato nel 199629. L’OMS dimostra come l’utilizzo
corretto di un piccolo numero di farmaci, sicuri, efficaci e poco costosi possa
determinare, nei pazienti ammalati di cancro, il completo sollievo dal dolore
continuo. Questo metodo, che ha trovato il consenso di 40 esperti, include
le istruzioni precise per la selezione dei farmaci, la via di somministrazione,
il dosaggio, la posologia, le controindicazioni, i suggerimenti per il cambio
del farmaco, il monitoraggio dei pazienti, il controllo degli effetti collaterali e
le procedure da seguire quando il farmaco perde efficacia. L’attività
prosegue nel 1998, con l’elaborazione di Linee guida per il dolore da cancro
e cure palliative nei bambini30, tradotte in 12 lingue, compreso l’italiano.
‰ Le campagne per favorire l’eliminazione degli ostacoli culturali e burocratici
all’uso degli oppiacei. Secondo l’OMS il consumo pro-capite di morfina è
uno degli indicatori più attendibili della qualità della terapia analgesica che
ha per obiettivo il dolore da cancro e altre severe sofferenze fisiche. In
effetti, da quando l’OMS si è impegnata nella lotta al dolore inutile in molti
Paesi sono state avviate azioni di monitoraggio del consumo di oppiacei e
di snellimento normativo per favorirne l’accesso e l’uso. Nell’ultimo
decennio si è verificato un fortissimo aumento del consumo di morfina. In
27
Cfr. Monterosso M. Comitato Ospedale Senza Dolore. La gestione del dolore post-operatorio
Comitato ospedale senza dolore: finalità e programma operativo. Trento: APSS - Trento
28/10/2005
28
World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneva: World Health Organization 1986.
29
World Health Organization. Cancer Pain Relief: With a Guide to Opioid Availability. 2° ed:
Geneva: World Health Organization 1996.
30
World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children. Geneva: World
Health Organization 1998.
16
altri paesi l’incremento è molto più lento: l’Italia, in particolare, occupa oggi
uno degli ultimi posti nella classifica internazionale del consumo terapeutico
di oppioidi. Da quando l’OMS ha stabilito un protocollo con l'indicazione dei
farmaci oppioidi, codeina e morfina, quali cardini della terapia per la
sofferenza da cancro, sono state condivise e diffuse regole uniformi sulla
somministrazione dei farmaci, eseguita con regolarità ad orari prefissati per
prevenire la ricomparsa del dolore e con dosaggi accuratamente
personalizzati per ottenere il massimo benessere.31
‰ la scala a tre gradini. Per i dolori da eccesso di nocicezione la scala è un
utile mezzo per graduare i farmaci in funzione dell’intensità del dolore (lieve,
moderato, severo).32 Il primo livello prevede l’utilizzo di antalgici “periferici”
come
i
derivati
dell’acido
acetilsalicilico,
il
paracetamolo
e
gli
antinfiammatori non steroidei; il secondo livello comprende molecole di
analgesici centrali detti ”oppioidi per dolori lievi-moderati” come la codeina
associata al paracetamolo nelle preparazioni commerciali; il terzo livello è
occupato dagli “oppioidi per dolori forti”, sostanzialmente la morfina. “E’ da
sottolineare il fatto che una progressione nella prescrizione degli analgesici
è giustificata per il dolore cronico da cancro o per il dolore cronico severo,
ma non lo è in altri contesti. Un dolore intenso, per esempio, come quello
postoperatorio o da colica renale deve essere immediatamente trattato con
morfina se la somministrazione di altri farmaci è stata inefficace.”33
In considerazione del riconoscimento a livello mondiale di questa scala,
concludiamo con una nota storica sul contesto che ne ha determinato la
nascita, attraverso il racconto del Prof. Twycross, padre delle cure palliative
e pioniere della ricerca famacologica in questo settore:
“Nel 1982, con la leadership di Jan (NdR Jan Stjensward capo della Cancer
Unit OMS in quegli anni) e con il supporto finanziario della Fondazione
Floriani venne organizzata una riunione e Milano nel corso della quale
venne stilata la bozza provvisoria del metodo dell’OMS sotto la presidenza
di Mark Swerlow (un anestesista britannico). Io ero presente insieme a
31
Istituto Europeo di Oncologia di Milano. Progetto Ospedale Senza Dolore IEO. 2006 [Access
date 10/09/2007]; Available from: http://www.ieo.it/italiano/dolore.shtml
32
La scala è stata proposta dall’OMS per la prima volta nel 1986 nell’ambito del documento già
citato “Cancer Pain Relief”, di cui è stata pubblicata la seconda edizione nel 1996
33
Istituto Europeo di Oncologia di Milano. Progetto Ospedale Senza Dolore IEO. 2006 [Access
date 10/09/2007]; Available from: http://www.ieo.it/italiano/dolore.shtml
17
Vittorio Ventafridda. Un punto centrale del metodo dell’OMS fu la scala
analgesica a tre scalini. Molti mi chiedono ‘chi ha inventato la scala?’ In
effetti è stato il risultato di un consenso. Ma è vero che il primo a disegnarla,
su un tovagliolo di carta di un ristorante, fu Vittorio (…) il suo valore come
rappresentazione visiva facilmente memorizzabile fu subito evidente.“34
Iniziative della Joint Commission Internazionale - Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations
La Joint Commission Internazionale (JCI) e la Joint Commission on Accreditation
of Healthcare Organizations (JCAHO) - di cui la JCI è consociata -, da decenni
sono impegnate nella gestione dei percorsi di accreditamento volontario “di
eccellenza”. Hanno infatti elaborato standards specifici per la rilevazione, il
monitoraggio, il trattamento e il controllo del dolore, consapevoli che una
strategia orientata a perseguire la qualificazione
dei servizi sanitari non può
prescindere dalla lotta al dolore, indipendentemente dalla sua origine e dal
contesto di cura.
La JCAHO, il maggior Ente di accreditamento negli Stati Uniti che monitorizza
circa 20.000 programmi ed organizzazioni sanitarie distribuite in tutti i continenti,
ha definito i principi fondamentali35 su cui fondare la valutazione e la gestione del
dolore:
a. Il paziente ha diritto ad appropriato accertamento e gestione del dolore; il
dolore è stimato in tutti i pazienti
b. Il dolore è soggettivo, per questo il self-report del paziente è l’indicatore più
affidabile; il clinico deve accettare e rispettare senza dubbi questo selfreport
c.
I segni oggettivi fisiologici e comportamentali non sono così specifici e
sensibili; tali osservazioni non dovrebbero sostituire il self-report a meno
che il paziente sia incapace di comunicare
34
Caraceni A. Curare per alleviare la sofferenza e non solo per impedire la morte. La Rivista
Italiana di Cure Palliative. 2005(1): p.11
35
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Core principles of Pain
Assessment and management. dec 2001 in Bresciani F, Pontalti C, Dallapè F. Il ruolo
dell'infermiere nell'assistenza del paziente affetto da dolore oncologico in ospedale e territorio. Gli
strumenti di valutazione del dolore. La gestione del dolore oncologico. Trento 02/12/2006.
18
d. L’accertamento e gli strumenti dovrebbero essere appropriati per la
popolazione-paziente in studio; considerazioni speciali devono essere
tenute presenti per pazienti con difficoltà comunicative. I membri della
famiglia, quando possibile devono essere inclusi nel processo di
assessment.
e. Il dolore può esistere anche quando non può essere trovata alcuna causa
fisica; per questo i dolori senza causa identificabile non dovrebbero essere
attribuiti a cause psicologiche
Pazienti diversi sperimentano livelli diversi del dolore rispetto a stimoli
f.
comparabili; per questo non esiste un dolore di soglia uniforme
g. La tolleranza al dolore varia fra gli individui e dipende da fattori quali
l’ereditarietà, il livello di energia, le abilità di coping, le pregresse esperienze
di dolore
h. I pazienti con dolore cronico possono essere più sensibili al dolore ed agli
altri stimoli
Il dolore non alleviato presenta conseguenze avverse; per questo i clinici
i.
dovrebbero incoraggiare le risposte del dolore nel paziente che è riluttante a
descrivere il dolore, che lo nega quando probabilmente è presente, o che
non riesce a seguire i trattamenti prescritti
Il dolore è una esperienza sensoriale ed emotiva sgradevole, quindi
j.
l’accertamento dovrebbe essere indirizzato ad aspetti del dolore fisico e
psicologico.
I punti chiave che ne derivano per la gestione ottimale e il trattamento del dolore
sono:
‰ il diritto del paziente ad essere trattato contro il dolore
‰ la valutazione e la documentazione della presenza, natura ed intensità del
dolore in tutti i pazienti (quinto segno vitale unitamente a pressione
sanguigna, polso, temperatura e frequenza respiratoria)
‰ la garanzia della competenza del personale nella valutazione e trattamento
del dolore
‰ l’elaborazione di protocolli per un adeguato trattamento del dolore
‰ l’educazione dei pazienti e dei familiari per un effettivo controllo del dolore
‰ la soddisfazione dei bisogni del paziente per il trattamento dei sintomi dopo
la dimissione.
19
La JCAHO considera il trattamento del dolore un elemento critico dell’assistenza
alla persona e la sua valutazione e monitoraggio forniscono elementi per valutare
la qualità e l’appropriatezza del trattamento stesso.
La JCI, divisione della Joint Commission Resource Inc., consociata di JCAHO, si
dedica al miglioramento della qualità delle cure e della sicurezza dei servizi
sanitari nella comunità internazionale; è sicuramente una delle più note e
autorevoli organizzazioni per la certificazione d’eccellenza, non tanto di singole
unità operative bensì del percorso clinico del paziente. La certificazione viene
valutata in relazione a standard ispirati ai principi del Continuous Quality
Improvement, elaborati da una task-force internazionale36 e adattabili alle diverse
realtà locali.
L’ultima revisione dei criteri di accreditamento all’eccellenza clinica elaborata
dalla JCI attribuisce grande rilevanza alla gestione del dolore in tutte le sue
manifestazioni.
La versione 200337 del modello di accreditamento secondo JCI prevede infatti tre
nuovi standard orientati alla cura del paziente (COP), centrati sulla valutazione e
sulla gestione del dolore:
‰ COP 17: I pazienti sono supportati nell’efficace gestione del dolore
‰ COP 18: Il dolore è valutato in tutti i pazienti
‰ COP 19: I pazienti vengono educati sul dolore e sulla gestione del dolore e
dei sintomi come parti integranti del trattamento.
A questi tre standards fondamentali si riferisce il patrimonio sempre più ampio di
esperienze e progetti di intervento a livello nazionale, regionale e locale per
l’Ospedale Senza Dolore e, in specifico, anche gli obiettivi e le ipotesi di ricerca di
questa tesi.
Iniziative di CittadinanzAttiva-Tribunale per i Diritti del Malato
L’Associazione nazionale protagonista da molti anni di un inesauribile impegno
nella lotta contro il dolore inutile è sicuramente CittadinanzAttiva-Tribunale per i
36
composta da sedici membri di varie professionalità (medici, infermieri, amministrativi, esperti di
sanità pubblica) provenienti da sei grandi aree geografiche (America Latina e Caraibi, Asia e Area
del pacifico, Medio Oriente, Europa Centrale e dell’Est, Europa Occidentale, Africa)
37
Accreditation JCI. Joint Commission International Accreditation – Standard per ospedali. Milano:
PROGEA 2003.
20
Diritti del Malato (TDM) che nel 2001 ha promosso la Campagna Aboliamo i
dolori forzati “con lo scopo di portare al dovuto livello di priorità la lotta ai dolori
inutili che affliggono migliaia di cittadini negli ospedali e nelle cure domiciliari sensibilizzando istituzioni, operatori, cittadini e soprattutto le aziende sanitarie –
con l’obiettivo di promuovere una Carta dei diritti. La rete del Tribunale per i diritti
del malato, come era logico attendersi, si è mobilitata in maniera continuativa e
capillare, dal 2001 fino ad oggi, promuovendo incontri con i responsabili,
monitoraggi sulle modalità di prescrizione e somministrazione di farmaci oppiacei
ed eventi pubblici.”38
E’ stata una mobilitazione importante, parallela alla contemporanea campagna
istituzionale “Ospedale Senza Dolore” promossa dal Ministero della Salute che
ha sostenuto il processo di revisione della normativa per facilitare l’accesso e
l’uso di farmaci contro il dolore39, trovando il consenso
di un tavolo tecnico
rappresentativo delle principali Associazioni scientifiche in campo medico per la
redazione di una Carta dei Diritti sul dolore inutile.40
La Carta proclama e descrive i seguenti otto diritti:
Diritto a non soffrire inutilmente
Ciascun individuo ha diritto a vedere alleviata la propria sofferenza nella maniera
più efficace e tempestiva possibile. (…) Ogni individuo ha diritto di sapere che il
dolore non va necessariamente sopportato, ma che gran parte della sofferenza
può essere alleviata e curata intervenendo con la giusta terapia. Il dolore deve
essere eliminato o, almeno, attenuato in tutti i casi in cui sia possibile farlo poiché
esso incide in maniera pesante sulla qualità della vita. E’ un diritto che deve
essere riconosciuto e rispettato sempre e ovunque, dai reparti ospedalieri alle
strutture di lungodegenza, dal pronto soccorso al domicilio del paziente.
Diritto al riconoscimento del dolore
Tutti gli individui hanno diritto ad essere ascoltati e creduti quando riferiscono del
loro dolore. (..). Per intervenire nella maniera più adeguata, gli operatori hanno il
dovere di ascoltare, prestare fede e tenere nella massima considerazione la
sofferenza espressa. (..).
38
CittadinanzAttiva. Contro il dolore inutile. Report sul rispetto della carta dei diritti; 2007.
Vedi paragrafo 2.2.2.1
40
Tribunale dei diritti del malato. Carta dei diritti sul Dolore inutile. 2005.
39
21
Diritto di accesso alla terapia del dolore
Ciascun individuo ha diritto ad accedere alle cure necessarie per alleviare il
proprio dolore. (..) la considerazione e la cura del dolore provato dal paziente
dovrebbero rappresentare, per tutti i componenti dell’équipe assistenziale, uno
standard di qualità professionale e un dovere deontologico (…) tutte le tipologie
di dolore meritano uguale considerazione, indipendentemente da quale sia la
patologia o l’evento che ne è all’origine. Hanno quindi pari diritto di essere curati
nel loro dolore non solo quanti affrontano le fasi terminali della vita, ma anche
coloro che soffrono di dolore cronico non da cancro e acuto (..); il servizio
sanitario pubblico deve essere in grado di assicurare un’adeguata assistenza al
dolore sia all’interno che all’esterno delle strutture sanitarie. Queste ultime
dovrebbero garantire un servizio di terapia del dolore (…) in grado di assicurare
un trattamento idoneo a tutti i soggetti bisognosi. L’accesso alla terapia sul
territorio va garantito, soprattutto, attraverso le prestazioni al domicilio del
paziente, facendo riferimento alle linee guida dell’OMS, predisponendo
procedure di prescrizione e somministrazione dei farmaci più semplici ed
evitando sospensioni della continuità assistenziale; i farmaci e le tecniche per la
terapia del dolore, e tutti gli strumenti tecnici propedeutici alla loro corretta
somministrazione, devono essere compresi tra le prestazioni che il servizio
sanitario pubblico garantisce effettivamente a tutti i cittadini. (…)
Diritto ad un’assistenza qualificata
Ciascun individuo ha diritto a ricevere assistenza al dolore, nel rispetto dei più
recenti e validati standard di qualità (…) da operatori adeguatamente formati e
aggiornati, in maniera che sia garantito il rispetto degli standard di qualità
internazionali. E’ necessario che la conoscenza del problema “dolore” (ormai
considerato il quinto segno vitale), della sua quantificazione (misura del dolore) e
delle possibilità di trattamento divengano patrimonio professionale di tutti gli
operatori sanitari, (…) Sarebbe opportuno che la misurazione del dolore
avvenisse con metodi validati al livello internazionale e che la relativa
registrazione fosse indicata nella cartella clinica. (…)
Diritto ad un’assistenza continua
Ogni persona ha diritto a vedere alleviata la propria sofferenza con continuità e
assiduità, in tutte le fasi della malattia. Il dolore deve essere monitorato
regolarmente in tutte le fasi della malattia; (…) la continuità della cura va posta
22
nel passaggio dall’ospedale al territorio, evitando situazioni di discontinuità per
irreperibilità degli operatori o indisponibilità di farmaci e presidi.
Diritto ad una scelta libera e informata
Ogni persona ha diritto a partecipare attivamente alle decisioni sulla gestione del
proprio dolore. Ogni decisione presuppone un’informazione corretta, completa e
comprensibile, che tenga conto del livello culturale del paziente e del suo stato
emotivo. Ogni intervento terapeutico finalizzato ad alleviare la sofferenza va
concordato e modulato, nella qualità e nell’intensità, in accordo pieno e
consapevole con la volontà del paziente, secondo i principi sui quali si fonda un
buon consenso informato. (…).
Diritto del bambino, dell’anziano e dei soggetti che “non hanno voce”
I bambini, gli anziani e i soggetti che “non hanno voce” hanno lo stesso diritto a
non provare dolore inutile. (…)
Diritto a non provare dolore durante gli esami diagnostici invasivi e non
Chiunque debba sottoporsi ad esami diagnostici, in particolare quelli invasivi,
deve essere trattato in maniera da prevenire eventi dolorosi. (…)
A fronte di queste affermazioni di diritti la risposta istituzionale a livello nazionale
e la risposta organizzativa delle aziende sanitarie risultano ancora lente, come
evidenziato dall’Audit civico41 del 2005-2006, alla cui metodologia hanno aderito
ormai 135 Aziende sanitarie e cinque Regioni42, per promuovere la valutazione
della qualità delle prestazioni delle aziende.
In particolare:
‰ solo il 43,6% delle aziende sanitarie segnalava l’utilizzo di linee guida per il
controllo del dolore, nell’ambito dei propri servizi;
‰ il 31,5% degli ospedali non utilizzava alcun protocollo per il controllo del
dolore;
‰ solo il 55,6% aveva realizzato iniziative di formazione sulla terapia del
dolore rivolte al personale sanitario;
41
CittadinanzAttiva. Rapporto Audit civico 2005. [Access date 16/09/2007]; Available from:
http://www.cittadinanzattiva.it/content/view/525/332/
42
Nel 2004 è stato avviato il primo programma regionale di applicazione sistematica della
metodologia in Emilia Romagna; tra il 2005-2006 la convenzione si è estesa ad altre regioni:
Puglia, Abruzzo, Lazio, Friuli Venezia Giulia
23
‰ solo il 25% delle aziende aveva realizzato iniziative rivolte ai medici di
medicina generale;
‰ solo il 37% degli ospedali aveva elaborato linee di comportamento per gli
operatori sanitari per fornire un’adeguata informazione ai pazienti sulla
terapia del dolore.43
Sono dati che evidenziano un basso livello di applicazione della Carta dei diritti
sul dolore inutile. Dati confermati anche dal recente Report sul rispetto di questa
Carta, realizzato da Cittadinanzattiva-TDM
44
, che ha associato ad ogni diritto
una serie di indicatori significativi per ottenere elementi concreti di valutazione
delle politiche di riduzione del dolore messe effettivamente in atto.
Dai dati emerge che il diritto a non soffrire inutilmente (primo fra gli otto della
Carta) è quello maggiormente violato sia negli ospedali sia nel territorio.
La carenza di personale, la superficialità nella valutazione del dolore, l’assenza di
una adeguata misurazione, sono le cause di violazione più frequentemente
identificate.
Segnaliamo inoltre che solo il 54% delle realtà indagate dichiara l’esistenza di un
Comitato Ospedale Senza Dolore (COSD); e fra i COSD esistenti la periodicità
delle riunioni è inadeguata nell’85% dei casi; infine nel 16% delle aziende
mancano completamente servizi organizzati di cure palliative e meno del 10% è
in grado di coprire completamente tutti i livelli.
“Lo sguardo di insieme proposto dalla ricognizione conferma un dato purtroppo
già noto e cioè che la prevenzione e la cura del dolore non raggiungono la
priorità dovuta nelle agende di tutti i soggetti interessati, comprese le
organizzazioni civiche. Le aziende sanitarie non soltanto non assicurano la
necessaria dotazione strutturale (cosa che potrebbe essere giustificata sulla base
della scarsa disponibilità di risorse economiche), ma trascurano anche
adempimenti, tutto sommato, non complicati, come:
‰ l’istituzione dei Comitati per gli Ospedali Senza Dolore, nonostante una
precisa disposizione di legge;
43
44
ibidem
CittadinanzAttiva. Contro il dolore inutile. Report sul rispetto della carta dei diritti; 2007.
24
‰ l’emanazione di protocolli operativi e di linee guida per l’orientamento del
personale;
‰ la formazione del personale.
(…) In un passato, anche recente, sarebbe stato possibile imputare carenze di
questo genere a pregiudizi o sistemi valoriali che attribuivano un significato
educativo alla sofferenza. Oggi, posizioni di questo genere possono essere
considerate ampiamente minoritarie. Ma questo rende più evidente una
contraddizione fra una sensibilità generale – confermata dai codici deontologici
che imporrebbero ai professionisti l’obbligo di adoperarsi per ridurre gli stati
dolorosi – e il comportamento pratico”45
Un altro campo d’azione significativo di CittadinanzAttiva-TDM riguarda
l’elaborazione e la diffusione della Carta europea dei diritti del malato. Risultato
dell’attività del gruppo CitizenWork, costituito dal TDM e 15 organizzazioni
civiche partner della rete europea di Cittadinanzattiva, la Carta è stata presentata
a Bruxelles il 15 novembre 2002 ed ha acquisito il parere del Comitato
economico e sociale europeo il 26 settembre 2007.
CittadinanzAttiva-TDM ha anche realizzato un progetto per verificare il grado di
attuazione dei 14 diritti sanciti in questa Carta nei 15 paesi della "vecchia
Europa", attraverso un processo di monitoraggio realizzato dalle singole
organizzazioni civiche di ogni nazione. Il rapporto finale, relativo a dati raccolti nel
dicembre 2004, è stato presentato a Bruxelles il 29 marzo del 200746.
Tenendo presente i valori e i limiti di questa ricerca chiaramente dichiarati nel
rapporto finale - ad es. solo 42 ospedali visitati non rappresentano un campione
significativo, ma si tratta pur sempre delle 42 strutture più vaste e importanti
d’Europa, punto di eccellenza a livello di ogni nazione – emergono chiaramente
alcune considerazioni preoccupanti sullo “stato dell’arte” in Europa.
Tra i quattordici diritti, oltre al diritto di informazione, di consenso, di sicurezza, è
ovviamente previsto anche il Diritto a evitare le sofferenze e il dolore non
necessari: ogni individuo ha diritto a evitare quanta più sofferenza possibile, in
ogni fase della sua malattia.
45
Ibidem, p. 18
Active Citizenship Network. I diritti del malato in Europa. Informazione civica sull'attuazione della
Carta europea dei diritti del malato. Roma; 2007.
46
25
Gli indicatori adottati per la verifica di attuazione di questo diritto comprendevano
la presenza di un protocollo per la gestione del dolore, la registrazione dei
punteggi del dolore, la presenza di un’Unità di cure palliative e di Centri di
medicina del dolore. Agli informatori qualificati di ogni paese sono state richieste
informazioni sulla valutazione sistematica del dolore, sulla tempestività degli
interventi, sulla somministrazione di morfina e antidolorifici in genere.
I risultati mettono in evidenza un rispetto limitato delle regole per la gestione del
dolore, una mancata somministrazione della morfina in casi in cui è
raccomandato dalle procedure internazionali e una mancata somministrazione di
antidolorifici per i trattamenti diagnostici dolorosi. La diffusione di strumenti per la
gestione del dolore è ancora piuttosto limitata, le pratiche per valutare il dolore e
rafforzare la capacità dei pazienti e delle loro famiglie nella gestione di
problematiche legate al dolore, non sono diffuse.
Rispetto agli altri Diritti della Carta, il Diritto a evitare le sofferenze e il dolore si
colloca fra gli 8 diritti più violati nei 14 paesi europei inclusi nell’indagine.
Ancora una volta, l’attività di monitoraggio e vigilanza svolta da CittadinanzattivaTDM si pone come uno stimolo ma anche come un monito nei confronti dei
cittadini, degli operatori, e soprattutto dei gestori delle politiche sanitarie affinché
il diritto alla libertà dal dolore inutile di ogni essere umano si traduca nell’evidenza
di abitudini e comportamenti quotidiani.
Le iniziative del Ministero della Salute
Il non adeguato trattamento dei pazienti affetti da dolore, in particolare
oncologico, rappresenta un importante problema di sanità pubblica.
Come abbiamo visto, nel 2000 anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS) ha elaborato linee guida in merito al controllo del dolore da cancro,
fornendo raccomandazioni pratiche sui trattamenti farmacologici e incentivando i
responsabili della politica sanitaria di ogni paese a rimuovere gli ostacoli
legislativi per l’uso dei farmaci oppiacei.
L’Italia occupa il penultimo posto nella classifica dei consumi di tali farmaci ,
soprattutto morfina, rispetto agli altri paesi europei.47
47
Cfr. Il consumo dei farmaci oppiacei in Italia. Bollettino d'informazione sui farmaci. 2003; X(56):231-5.
26
Nel tentativo di avvicinare l’Italia alla media dei consumi registrati negli altri paesi,
il Ministero della Salute ha messo in atto iniziative per promuovere la terapia del
dolore ed eliminare le barriere create da una legislazione restrittiva sulla
prescrizione degli oppiacei; oltre ad una serie di interventi orientati a promuovere
cultura e sensibilità verso il dolore:
‰ sia fra cittadini: campagne informative e opuscoli, Frequently Asked
Questions (FAQ) per i pazienti sul sito del Ministero, giornate del sollievo;
‰ sia fra i professionisti della salute: lettera informativa del Ministero della
salute a medici, farmacisti, veterinari; pubblicazione sul sito del Ministero di
documenti, normativa, FAQ sulla terapia del dolore; programmi di
formazione; monitoraggio attraverso l’OsMed del consumo di oppiacei in
Italia.
Anche il 27 maggio di quest’anno, il Ministero della Salute ha promosso la
giornata del sollievo48 per sensibilizzare gli operatori sanitari e i cittadini,
affermando,
ancora
una
volta,
la
centralità
della
persona
malata
e
l’affrancamento dal dolore inutile. La Federfarma ha collaborato all’attività di
sensibilizzazione con l’affissione di locandine nelle 16.500 farmacie italiane. Le
amministrazioni pubbliche hanno promosso azioni di solidarietà attraverso
iniziative di sensibilizzazione e informazione sugli obiettivi raggiunti rivolte ai
malati e alle loro famiglie.
E’ interessante ricordare che la prima “Giornata del sollievo”, celebrata in Italia il
26 maggio 2002, è stata anche l’occasione per promuovere un’indagine tra i
malati ricoverati per lo studio del vissuto di sollievo dalla sofferenza e per la
sensibilizzazione alla cultura del sollievo.
Dai 15.397 malati che hanno risposto alle semplici domande della scheda è
emersa una prevalenza di percezione soggettiva di “sofferenza moderata” (42%
dei pazienti), mentre quella “intensa” e quella “lieve” sono state percepite,
rispettivamente, dal 24% e dal 21% del campione.
Alla domanda “Cosa desidera adesso per provare sollievo?”, il 59% dell’intero
campione di pazienti ha risposto: “sentire meno dolore”.
48
La Giornata è stata promossa e istituita nel 2001, dal Ministro della Salute prof. Umberto
Veronesi, dalla Conferenza delle Regioni e delle Province autonome e dalla Fondazione nazionale
Gigi Ghirotti. La Giornata viene celebrata ogni ultima domenica di maggio a partire dal 2002
27
In generale, come riferito dalla Fondazione Nazionale Gigi Ghirotti, i risultati di
questo studio sul vissuto di sollievo dei pazienti hanno messo in evidenza una
estrema diffusione della sofferenza delle persone ricoverate negli ospedali.49
Importanti anche le iniziative relative alla costituzione di Commissioni ad hoc.
Il 20 Dicembre 2000 il Ministero della Salute aveva istituito una Commissione di
studio per approfondire la conoscenza degli interventi da introdurre nei servizi
sanitari al fine di contrastare il dolore e le sofferenze evitabili, da cui è scaturito il
progetto Ospedale Senza Dolore, diventato norma dal 2001.
Inoltre, dal 1 dicembre 2006 si è insediata la Commissione sulla terapia del
dolore, le cure palliative e la dignità di fine vita. Coordinata dallo stesso Ministro,
è composta da 40 membri di diversa estrazione professionale ed ha la finalità di
elaborare un documento di riferimento generale sullo stato dei servizi e delle
procedure inerenti la terapia del dolore, le cure palliative e le cure di fine vita.
Fra gli otto campi d’azione:
‰ l’aggiornamento del documento “Ospedale senza dolore” finalizzato a far sì
che in tutti gli ospedali siano promossi protocolli di monitoraggio e
attenzione alle dinamiche del dolore sofferto dai pazienti durante la
degenza;
‰ l’elaborazione di piani di formazione e aggiornamento specifici per gli
operatori.
2.2.2
Normativa nazionale e regionale
In quest’ultimo decennio, la Comunità internazionale si è mobilitata verso la
sensibilizzazione alla lotta al dolore; l’OMS ha approvato il progetto “Ospedale
Senza Dolore”, recepito da tutti i Paesi occidentali, con l’obiettivo principale di
creare gli strumenti culturali ed operativi necessari a combattere il dolore.
Nello specifico, in Italia, il Ministero della Salute:
‰ ha reso più agevoli e semplici le normative per la prescrizione dei farmaci
analgesici oppiacei;
49
Cfr. Ministero della Salute, Fondazione Ghirotti. Studio sul vissuto di sollievo dei pazienti
ricoverati negli ospedali. maggio 2003 [Access date 10/09/2007]; Available from:
http://www.ccm.ministerosalute.it/dettaglio/pdPrimoPiano.jsp?id=157&sub=3&lang=it
28
‰ ha pubblicato nel 2001 le “Linee Guida per la realizzazione dell’Ospedale
Senza Dolore”.
2.2.2.1 Normativa per la prescrizione dei farmaci analgesici oppiacei
Affrontiamo di seguito una sintetica disamina dei principali provvedimenti che in
pochi anni hanno snellito la prescrizione e promosso un maggior utilizzo degli
analgesici per il trattamento del dolore in quanto tale.
La legge n.12/200150 ha modificato la legislazione precedente in tema di
stupefacenti e ha dato impulso alla diffusione delle cure palliative e della terapia
del dolore.
Il provvedimento si è reso necessario per garantire un più efficace trattamento
del dolore nei malati terminali o nei pazienti affetti da dolore severo cronico,
poiché i medici non prescrivevano con facilità gli analgesici stupefacenti, a causa
dell’eccessiva rigidità di compilazione della ricetta e per le possibili sanzioni,
anche penali, in caso di errori nella prescrizione.
La semplificazione riguarda fondamentalmente la modalità di compilazione della
ricetta con la quale si prescrive morfina o un analgesico oppiaceo51, che si è
finalmente uniformata a quella di una prescrizione di un comune medicinale non
sottoposto alla normativa degli stupefacenti. La prescrizione viene effettuata con
ricettario in triplice copia autocopiante, ritirato dai medici o loro delegati presso le
ASL.
Inoltre, con un’unica ricetta il medico può coprire un ciclo di terapia di trenta
giorni in regime di fornitura a carico del SSN, e il farmacista può dispensare il
numero di confezioni di medicinale necessarie.
La dizione “dolore severo in corso di patologia neoplastica o degenerativa”
introduce il concetto di dolore da trattare in base ad un parametro d’intensità e
non di qualità; diventa così centrale la figura del malato affetto da dolore intenso,
acuto o cronico il cui dolore deve essere trattato in quanto tale, senza distinzione
tra dolore neoplastico e non.
50
Legge 8 febbraio 2001, n.12. Norme per agevolare l'impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella
terapia del dolore
51
Gli analgesici oppiacei per la terapia del dolore compresi sono: Buprenorfina, Codeina,
Diidrocodeina, Fentanyl, Idrocodone, Idromorfone, Metadone, Morfina, Ossicodone, Ossimorfone
29
La legge n. 405/200152, conferma l’estensione a 30 giorni del periodo di
copertura della terapia e l’estensione delle cure palliative anche a chi non è
malato di tumore. Concede i farmaci antidolore in assistenza domiciliare integrata
e autorizza il personale che opera nei distretti sanitari di base o nei servizi
territoriali o negli ospedali pubblici o accreditati a consegnare al domicilio dei
pazienti, le quantità terapeutiche dei farmaci (compresi nell’allegato III-bis),
accompagnate dalla certificazione medica che ne prescrive la posologia e
l’utilizzazione nell’assistenza domiciliare.
Inoltre i pazienti in dimissione dal ricovero ospedaliero possono ricevere
direttamente dalla struttura sanitaria i farmaci necessari per un primo ciclo di
terapia, senza avere la necessità di rivolgersi immediatamente al medico di base
e alla farmacia aperta al pubblico.53
Tali provvedimenti saranno poi perfezionati dal DM del 4/04/2003 che semplifica
ulteriormente le norme relative al ricettario per la prescrizione dei farmaci. 54
L’orientamento alla semplificazione dei percorsi per l’utilizzo dei farmaci
analgesici oppiacei, si consolida con il DM del 18 aprile 200755 che ha apportato
ulteriori novità:
‰ eliminazione dei precedenti dubbi interpretativi sugli analgesici oppiacei che
possono
essere
prescritti
per
il
trattamento
del
dolore
severo
indipendentemente dalla sua natura (dolore conseguente a tumori, a traumi,
a fratture, ad interventi chirurgici, a coliche, ecc.);
‰ la possibilità di prescrivere i medicinali contenenti analgesici oppiacei in
associazione con altri principi attivi non stupefacenti (es: composizioni
medicinali a base di codeina e paracetamolo) con la ricetta da rinnovarsi
52
Legge 16 novembre 2001, n. 405. Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 18
settembre 2001, n. 347, recante interventi urgenti in materia di spesa sanitaria.
53
Cfr. Medicinali analgesici oppiacei. Ministero della salute. [Access date:20/10/2007]; Available
from:
http://www.ministerosalute.it/medicinaliSostanze/paginaInternaMedicinaliSostanze.jsp?id=38&men
u=tera
54
D.M. 4 aprile 2003. Modifiche ed integrazioni al decreto del Ministro della sanita' del 24 maggio
2001, concernente "Approvazione del ricettario per la prescrizione dei farmaci di cui all'allegato IIIbis al decreto del Presidente della Repubblica del 9 ottobre 1990, n. 309, introdotto dalla legge 8
febbraio 2001, n. 12".
55
D.M. 18 aprile 2007. “Aggiornamento e completamento delle tabelle contenenti l’indicazione delle
sostanze stupefacenti e psicotrope e relative composizioni medicinali, di cui al decreto del
Presidente della Repubblica del 9 ottobre 1990, n. 309 e successive modificazioni ed integrazioni,
recante il testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope e di
prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza”
30
volta per volta o con la normale ricetta del SSN anche quando impiegati nel
trattamento del dolore conseguente a tumori.
‰ L’introduzione di una nota alla tabella II, sezione A che fornisce ai farmacisti
la giusta indicazione sulla tipologia di ricetta necessaria alla preparazione
dei medicinali galenici a base di analgesici oppiacei.
Questo DM inserisce nella Tabella II, sezione B relativa alle sostanze
stupefacenti e psicotrope, due farmaci derivati dalla cannabis,56 rendendo così
possibile utilizzarli nella terapia farmacologica (terapia del dolore, sclerosi
multipla), e creando le basi normative per autorizzarne l’immissione in commercio
nel mercato italiano.
2.2.2.2 Linee Guida per la realizzazione dell’Ospedale Senza Dolore
Le Linee Guida per la realizzazione dell’Ospedale senza dolore, approvate dalla
Conferenza Stato Regioni il 24 maggio 200157, riguardano:
‰ la
realizzazione,
a
livello
regionale,
di
progetti
indirizzati
al
miglioramento del processo assistenziale (intra ed extra ospedaliero)
rivolto al controllo del dolore di qualsiasi origine,
‰ indicazioni per aumentare l’attenzione del personale coinvolto nei
processi assistenziali affinchè vengano messe in atto tutte le misure
possibili per contrastare il dolore, indipendentemente dal tipo di dolore
rilevato, dalle cause che lo originano e dal contesto di cura,
‰ indicazioni relative al processo di educazione e formazione continua del
personale di cura operante nelle strutture sanitarie ed alla informazione
e sensibilizzazione della popolazione.
Le Regioni devono adottare gli atti necessari alla loro applicazione, ed inserire la
loro attuazione tra gli obbiettivi e le procedure di valutazione dei risultati delle
Aziende Sanitarie Locali e della Aziende Sanitarie Ospedaliere.
In ottemperanza a quanto prescritto delle linee guida ministeriali, la Regione
Piemonte nel 2002 ha costituito il Comitato Regionale per L’Ospedale Senza
56
il Delta-9-tetraidrocannabinolo ed il Trans-delta-9-tetraidrocannabinolo (Dronabinol e un farmaco
cannabinoide di sintesi, il Nabilone)
57
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e
Bolzano. Provvedimento 24 maggio 2001. Accordo tra il Ministro della Sanita', le regioni e le
province autonome sul documento di linee-guida inerente il progetto "Ospedale senza dolore"
31
Dolore (CRESD) e previsto l’attivazione in ogni struttura sanitaria dei Comitati
aziendali (COSD).58
Il Comitato Regionale ha elaborato le linee d’indirizzo per la realizzazione della
Rete regionale per L’Ospedale Senza Dolore, specificando l’organizzazione e lo
svolgimento di azioni rivolte al paziente ricoverato, o istituzionalizzato59.
La Rete per l’Ospedale Senza Dolore (ROSD) si prefigge di:
‰ Offrire un adeguato trattamento del dolore a tutti i pazienti afferenti alle
strutture ospedaliere, in qualsiasi situazione assistenziale, attraverso la
diffusione e l’applicazione di linee guida e raccomandazioni cliniche;
‰ Attuare la continuità terapeutica nei pazienti con dolore acuto e cronico,
attraverso programmi di controlli nel tempo, anche in accordo con i Medici
di Medicina Generale e tutti gli specialisti operanti nel territorio;
‰ Attuare l’integrazione delle strutture ospedaliere con i Servizi Territoriali;
‰ Perseguire il miglioramento continuo della qualità delle cure erogate;
‰ Istituire l’Osservatorio Regionale per la Lotta al Dolore,
‰ Sviluppare l’operatività all’interno delle aziende sanitarie, prevedendo
innanzitutto, in questa fase iniziale, una riorganizzazione del patrimonio
umano e delle risorse già esistenti;
‰ Favorire l’integrazione tra i Comitati aziendali Ospedale Senza Dolore, al
fine di garantire uno standard di ingresso omogeneo nella Rete e
condividere il contributo tecnico e organizzativo che ognuno è in grado di
fornire
Le linee di indirizzo per la realizzazione dell’Ospedale Senza Dolore sul territorio
regionale danno indicazioni su:
‰ L’organizzazione della Rete: sono organi di Coordinamento il Comitato
Regionale per l’Ospedale Senza Dolore, i Comitati Ospedalieri per
l’Ospedale Senza Dolore, l’Osservatorio Regionale Permanente per la Lotta
al Dolore
58
D.G.R Regione Piemonte 25/06/2002, n. 26-6389. Istituzione del Comitato Regionale per
l’Ospedale senza dolore
59
D.G.R. Regione Piemonte 17/10/2005, n. 31-1142. Linee di indirizzo per la realizzazione
dell'Ospedale Senza Dolore sul territorio regionale
32
‰ I Servizi della rete: Servizi di Analgesia Postoperatoria e per il Dolore
Acuto, Ambulatorio di Terapia del Dolore, Centro di Terapia del Dolore,
Centro interdisciplinare di Terapia del Dolore
‰ Ambiti di intervento: Formazione, Comunicazione, Organizzazione dei
Servizi, Continuità assistenziale ospedale-territorio
La Rete Regionale degli Ospedali Senza Dolore è oggetto di una campagna di
comunicazione per diffondere una cultura fondata sui valori della Rete.
“Crea il corpus di atti, scritti, orali, grafici, comportamentali, volti a favorire le
relazioni fra tutti gli attori della Rete: medici, infermieri, personale amministrativo,
pazienti e loro famigliari, medici di famiglia e altri operatori sanitari del territorio.
Tali atti risultano sempre connotati dalla medesima identità visiva, il cui scopo è
di favorire con il tempo la riconoscibilità della Rete e la sua conseguente
adozione stabile.”60
A giugno 2007 la Regione Piemonte ha revocato il provvedimento legislativo del
2002 che istituiva il Comitato Regionale per l’Ospedale senza dolore,
sostituendolo con il Comitato Regionale per la Lotta al dolore nei percorsi di
malattia ospedale-territorio
61
, con l’obiettivo di estendere la lotta al dolore lungo
tutto il percorso di cura, dall’ospedale al territorio, attraverso il monitoraggio e
l’aggiornamento delle linee di indirizzo attualmente pubblicate
60
Ferraris R. Lotta al dolore. Rivista periodica dell'ARESS. 2007(Giugno 2007):11-3.
D. G. R. Regione Piemonte 4 giugno 2007, n. 2-6025. Revoca della D.G.R. n. 26-6389 del
25.06.2002 e istituzione del Comitato Regionale per la Lotta al dolore nei percorsi di malattia
ospedale-territorio
61
33
2.3
Strategie operative per l’Ospedale senza Dolore
2.3.1
La Formazione del personale
In conformità alle Linee guida del 2001 per la realizzazione dell’Ospedale Senza
Dolore sul territorio nazionale, le Regioni devono attivare percorsi caratterizzati
da uniformità di contenuti e metodi nei diversi contesti locali.
Non possiamo certo sperare che la sola leva della formazione, per quanto
adeguatamente progettata, realizzata e capillarmente diffusa, sia sufficiente, in
sé, per ottenere il controllo del dolore e la sua sistematica gestione. Sappiamo
infatti quanta sia ancora elevato lo scarto tra ciò che si propone in un contesto
formativo e quanto poi sia effettivamente trasferito nel contesto operativo.
Sappiamo che le barriere sono molteplici, non solo di carattere culturale e
motivazionale.
“La corretta percezione culturale di un problema è precondizione per affrontarlo,
ma poi per farlo concretamente occorrono conoscenze, competenze e
strumentazioni ad hoc, occorrono persone attente, disponibili e tecnicamente
attrezzate, occorrono logiche organizzative e disponibilità aziendali che
fecondino questi percorsi.”62
L’azione formativa, se progettata in stretta sinergia con le strategie organizzative
e gli strumenti operativi dei contesti sanitari in cui viene proposta, ha sicuramente
un ampio spazio di intervento relativamente a:
‰ Carenza di conoscenze sui meccanismi fisiopatologici del dolore, i tipi di
dolore, i diversi trattamenti e gli effetti collaterali
‰ Metodologie e strumenti per la valutazione e il monitoraggio del dolore
‰ Convinzioni errate sul trattamento del dolore e, in particolare, sugli oppioidi
‰ Cultura e sensibilità professionale verso il “quinto parametro vitale”, verso il
dolore inutile e il diritto alla libertà dal dolore, da cui derivano precise
responsabilità e comportamenti e professionali
Le linee guida nazionali del 2001 sull’Ospedale Senza Dolore specificano nel
paragrafo 2.2 le tappe della fase formativa, dalla valutazione del fabbisogno alla
verifica dell’efficacia della formazione; il paragrafo 4.1 dell’appendice, inoltre,
62
Anna De Luca. Ospedale senza dolore: un lavoro da mediani che è solo agli inizi. Rivista
periodica dell'ARESS. 2007(Giugno 2007). p. 15
34
specifica, come segue, il percorso applicativo delle iniziative formative che
devono conformarsi anche alle direttive regionali:
1. L'attività di formazione del personale va rivolta agli operatori a seconda del
bisogno formativo presente nelle varie aree ospedaliere e non (medica,
chirurgica, oncologica, pediatrica, ostetrica, ecc.).
2. La formazione deve avere carattere multidisciplinare e interdisciplinare e
coinvolgere contestualmente medici e tutto il restante personale coinvolto
nei processi assistenziali.
3. Si suggerisce che il Comitato Ospedale Senza Dolore, nella preparazione
dei moduli formativi si riferisca ai seguenti argomenti:
•
Le basi teoriche (concetti di neurofisiologia e tipologia) del dolore
•
Caratteristiche e modalità di trattamento del dolore cronico
•
Caratteristiche e modalità di trattamento del dolore acuto
•
Concetti di farmacologia clinica, la scala analgesica dell'OMS
•
Nozioni sull'uso degli oppioidi e della morfina
•
Nozioni sulle modalità non farmacologiche nel trattamento del dolore
•
Valutazione del dolore e strumenti di rilevazione
•
Aspetti psicologici e comunicativi dei paziente con dolore
4. L'attività di formazione continua rientrerà nella formazione obbligatoria e
dovrà pertanto essere inclusa nelle ore di lavoro del personale.
5. Si raccomanda la consulenza dello psicologo per la redazione dei moduli
moduli formativi.
6. Esposizione nei vari reparti di modelli di trattamento del dolore (scala OMS,
tabelle di equianalgesia, ecc.).
Le Linee di indirizzo della Regione Piemonte del 2005 per la realizzazione
dell’Ospedale Senza Dolore, riprendendo i requisiti prescritti a livello nazionale,
prevedono:
‰ Corsi di livello base, rivolti a tutti gli operatori coinvolti nell’assistenza ai
pazienti con dolore
‰ Corsi di livello avanzato rivolti a singole categorie professionali operanti in
Unità Operative specialistiche.
I Comitati Aziendali realizzeranno le iniziative formative rivolte agli operatori
dell’ospedale e del territorio, garantendo:
35
‰ percorsi mirati in relazione bisogno formativo presente nelle varie aree
ospedaliere (medica, chirurgica, oncologica, pediatrica, ostetrica, ecc.) e
territoriali (Medici di Medicina generale, cure domiciliari, ecc);
‰ approccio multidisciplinare e multiprofessionale, coinvolgendo tutto il
personale sanitario coinvolto nei processi assistenziali;
‰ uniformità di contenuti: concetti di neurofisiologia e tipologia del dolore;
caratteristiche e modalità di trattamento del dolore cronico e acuto; concetti
di farmacologia clinica dei farmaci analgesici e in particolare degli oppiacei,
la scala analgesica dell'OMS; nozioni sull'uso degli oppioidi e della morfina;
nozioni sulle modalità non farmacologiche nel trattamento del dolore;
valutazione del dolore e strumenti di rilevazione; aspetti psicologici e
comunicativi dei paziente con dolore
La formazione rivolta ai futuri formatori rappresenta l’avvio di questo processo
formativo e culturale di gestione del dolore.
Secondo le Linee di Indirizzo nazionali e regionali, la formazione per l’Ospedale
Senza Dolore deve garantire modelli e contenuti uniformi per tutte le realtà
sanitarie.
Per risolvere questo nodo la Regione Piemonte ha realizzato nel 2006-2007 un
progetto di Formazione dei Formatori63 che, successivamente, saranno i
promotori di iniziative di formazione per il personale sanitario dei loro contesti
lavorativi, attraverso i Comitati aziendali Ospedale Senza Dolore, favorendo la
continuità assistenziale tra ospedale e territorio.
Alla fine del corso i partecipanti (medici, infermieri, psicologi, farmacisti
rappresentanti dei COSD) saranno in grado di progettare moduli di formazione
per operatori sanitari sulla lotta al dolore, seguendo i criteri della progettazione
formativa, uniformando metodologia didattica e contenuti.
Le metodologie didattiche e i contenuti del Corso sono orientati ad affrontare la
dimensione dei processi più che le specifiche funzioni e quindi a sviluppare
competenze metodologiche professionali e integrazione multiprofessionale
relativamente a:
63
Assessorato alla Tutela della Salute e Sanità della Regione Piemonte, D.D. n. 231 del
5.10.2006: “Corso di Formazione per Formatori OSPEDALE SENZA DOLORE Lotta al dolore continuità assistenziale - ospedale e territorio” rivolto al personale sanitario delle AA.SS.RR
36
‰ progettazione didattica
‰ applicazione di metodologie didattiche per adulti
‰ conduzione di gruppi di apprendimento
‰ valutazione dei processi formativi
‰ attivazione di nuove formulazioni di attività interattive sviluppate anche con
didattica multimediale e metologie e-learning.
E’ in atto un grande impegno formativo, che si propone innanzitutto di uniformare
le basi culturali e sensibilizzare gli operatori verso il sintomo/malattia dolore.
La corretta percezione culturale di un problema è precondizione per affrontarlo:
senza l’attenzione al dolore non ci può essere attività di contrasto.
Ma questo è solo un metarisultato: è necessario agire, attraverso questa base
culturale e motivazionale, per modificare non virtualmente - nei contesti di
formazione - ma realmente - nei contesti di cura – l’approccio al dolore in termini
di azioni concrete per alleviarlo.
Il vero salto culturale si può realizzare solo attraverso azioni sinergiche che
coinvolgano risorse umane, tecniche, strumentali, ma soprattutto Direzioni
aziendali convinte del valore del proprio ruolo decisionale nella lotta al dolore
inutile.
2.3.2
I servizi e gli strumenti operativi
Le funzioni del Comitato "Ospedale Senza Dolore" stabilite dalle Linee Guida
nazionali del 2001, comprendono anche il monitoraggio dei livelli di applicazione
delle linee guida e la valutazione di efficacia, oltre all’elaborazione e distribuzione
di materiale informativo agli utenti relativo alla cura del dolore.
Per rendere operative queste funzioni vengono indicate, nell’ambito di alcune fasi
procedurali, le seguenti attività:
‰ Identificazione e predisposizione degli strumenti di rilevazione del dolore da
inserire in cartella clinica;
‰ predisposizione di adeguati spazi nelle cartelle cliniche per l'indicazione
della rilevazione del dolore;
‰ sviluppo di adeguati mezzi comunicativi, sotto forma di materiale illustrativo,
da consegnare al paziente al suo ingresso in reparto, e da distribuire
capillarmente all'interno della struttura sanitaria;
37
‰ predisposizione di adeguati strumenti informativi all'interno delle Strutture
sanitarie (ad es. cartellonistica) da prevedere nei punti di maggior
passaggio del personale curante (reparti e i servizi ambulatoriali e
diagnostici) riportanti, tra l'altro, la scala dell'OMS di somministrazione dei
farmaci analgesici;
‰ rilevazioni periodiche, sul grado di soddisfazione dei pazienti, rispetto
all'avvenuta misurazione del dolore e regolare indicazione in cartella clinica,
al consumo di farmaci analgesici e alla prevalenza del dolore, come
informazione di base e successiva agli interventi realizzati. 64
Più in dettaglio l’Appendice delle Linee Guida si sofferma sugli:
‰ strumenti di rilevazione del dolore validati in lingua italiana (ad esempio:
righelli,
scale
analogiche-visive,
scale
verbali,
scale
colori,
ecc.),
raccomandando la semplicità d’uso, la scelta da parte di ogni ospedale in
relazione alle proprie specificità (malati oncologici, pediatrici, geriatrici,
portatori di menomazioni e disabilità, ecc.) e la disponibilità di questi
strumenti per il personale di cura.
‰ strumenti per il monitoraggio del dolore auspicando la presenza nella
cartella clinica delle caratteristiche e dell’evoluzione del dolore del paziente
durante il ricovero; oltre all’attribuzione all’infermiere, opportunamente
formato, della competenza nella rilevazione;
‰ strumenti per il trattamento del dolore, prevedendo l’elaborazione di
protocolli di trattamento del dolore che tengano conto della scala analgesica
dell'OMS.
Oltre ai dettagli sugli strumenti,l’Appendice delle Linee Guida auspica che le
singole aziende si adoperino affinché vengano costituite (ove non esistenti)
strutture specialistiche di Terapia del Dolore e Cure Palliative per la presa in
carico delle persone affette da dolore cronico di difficile trattamento.
A partire dalle indicazioni nazionali, le Linee Guida del 2005 della Regione
Piemonte oltre a confermare l’adozione degli strumenti operativi, individuano una
serie di servizi per la realizzazione del progetto nell’ambito della Rete degli
64
Cfr. Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di
Trento e Bolzano. Provvedimento 24 maggio 2001. Accordo tra il Ministro della sanita', le regioni e
le province autonome sul documento di linee-guida inerente il progetto "Ospedale senza dolore”
38
Ospedali Senza Dolore (ROSD) che, attraverso i suoi organi di coordinamento (il
Comitato Regionale Ospedale senza Dolore, il Comitato Aziendale Ospedale
senza Dolore, l’Osservatorio regionale permanente per la Lotta al dolore) deve:
‰ sviluppare l’operatività all’interno delle aziende sanitarie, prevedendo
innanzitutto, in questa fase iniziale, una riorganizzazione del patrimonio
umano e delle risorse già esistenti.
‰ favorire l’integrazione tra i Comitati aziendali Ospedale Senza Dolore, al
fine di garantire uno standard di ingresso omogeneo nella Rete e per
condividere il contributo tecnico e organizzativo che ognuno è in grado di
fornire
I servizi della ROSD sono:
‰ Servizi di Analgesia postoperatoria: previsti in ogni Ospedale sotto il
Coordinamento del COSD, per assicurare il trattamento del dolore acuto,
postoperatorio, da travaglio di parto, da procedure diagnostico-terapeutiche,
in situazioni di urgenza- emergenza. Si serve di operatori già impegnati nei
reparti chirurgici e nei servizi di Anestesia con un Coordinatore, un Gruppo
Interdisciplinare per l’Analgesia Postoperatoria (GIAP), uno o più Nuclei
Referenti e gli operatori afferenti alle Strutture Organizzative di Chirurgia e
Anestesia.
‰ Ambulatori di terapia del dolore: oltre a definire i requisiti organizzativi
(accessibilità 5 giorni alla settimana, con reperibilità 24 h per i pazienti
ricoverati) e le risorse umane (anestesista per 20 h/settimana, infermiere
per 25 h/settimana, psicologo per 5 h/settimana), prevede una serie di
compiti: consulenze per le strutture organizzative dell’ospedale, prima visita
con ipotesi diagnostica, prescrizione terapie, esecuzione di blocchi antalgici,
applicazione
di
dispositivi
per
infusione
continua
di
analgesici,
dispensazione farmaci, registro stupefacenti, invio della refertazione al
Medico di Medicina Generale con indicazione del percorso diagnostico
terapeutico, visite di controllo periodiche, follow up telefonici; cartella di
terapia del dolore, registrazione della valutazione dell’intensità del dolore
effettuata dagli operatori sanitari dell’ospedale per pazienti ricoverati, dal
paziente stesso, o dall’operatore, per pazienti seguiti al proprio domicilio;
registrazione intensità dolore e compilazione questionari, colloquio medicopaziente-familiari, uso di ricettario per oppioidi, attività amministrativa.
39
‰ Centri di Terapia del dolore: previsti per ogni ASL, con posti letto dedicati
e/o di appoggio, per lo svolgimento di prestazioni e di interventi multimodali
di terapia antalgica. Tra i compiti, oltre a quelli previsti per l’Ambulatorio di
terapia del dolore: individuazione di percorsi interni per tipologia di dolore e
sindromi dolorose, prestazioni di terapia antalgica che richiedono il ricovero
in Day Hospital, Day Surgery e l’utilizzo di una sala chirurgica,
dispensazione farmaci per inizio terapia, o per primo ciclo di cura alle
dimissioni dal Day Hospital, convenzionamento con gli Ambulatori ed i
Centri interdisciplinari di terapia del dolore, pronta disponibilità 24 ore su 24,
7 giorni a settimana. Stessi requisiti organizzativi e risorse umane previste
per l’Ambulatorio di terapia del dolore; come requisiti strutturali sono previsti
posti letto dedicati e/o di appoggio;
‰ Centri Interdisciplinari di Terapia del Dolore: struttura multidisciplinare,
punto di riferimento per la diagnosi ed il trattamento di pazienti affetti da
sindromi dolorose più complesse, provenienti dalle altre strutture della
ROSD. Tra i compiti, oltre a quelli previsti per l’Ambulatorio di terapia del
dolore: cure multidisciplinari e multimodali comprensive di riabilitazione
(neuromodulazione spinale, farmacologica ed elettrica, test antalgici
diagnostici, attivazione di GIC, test psicologici e psicoterapie di supporto),
servizi di consulenza, oltre che per la propria azienda sanitaria, per tutti gli
operatori operanti sul territorio e nelle altre strutture di ricovero, interazione
costante, anche per via telematica, con gli Ambulatori di Terapia del Dolore
ed i Centri di Terapia del Dolore. Come requisiti organizzativi è prevista una
rete di rapporti con le Strutture Organizzative di degenza ed ambulatoriali
dell’Azienda coinvolte nella diagnosi e nel trattamento dei pazienti affetti da
sintomatologia dolorosa acuta e cronica, Radiologia , Laboratorio , Servizio
Sociale, Servizi territoriali per l’attività di consulenza antalgica domiciliare,
Unità Operative di Cure Palliative, MMG e PLS, CUP (ove presente), Unità
operative amministrative, Strutture di ricovero extraospedaliero, Gruppi
Interdisciplinari Cure (GIC), dei Poli Oncologici. Sono definiti anche i
requisiti di funzionalità minima e strutturali ( 2 posti letto di day hospital, sala
chirurgica dedicata); come risorse umane: anestesisti e altri specialisti della
40
struttura organizzativa, o con distacco funzionale anche interdipartimentale,
Infermieri formati nel settore dell’algologia, Psicologo-Psicoterapeuta. 65
65
Cfr. D.G.R. Regione Piemonte 17/10/2005, n. 31-1142. Approvazione delle linee di indirizzo per
la realizzazione dell'Ospedale Senza Dolore sul territorio regionale
41
3
LINEE DI AZIONE DEL COMITATO PER L’OSPEDALE
SENZA DOLORE NELL’AMBITO DELL’AREA CHIRURGICA ASO CTO-CRF-MARIA ADELAIDE DI TORINO
3.1
Il programma di azione del COSD aziendale
Il Comitato Ospedale Senza Dolore dell’A.S.O. C.T.O – C.R.F- M. Adelaide di
Torino, viene istituito a luglio 2005 con la finalità di:
‰ realizzare un osservatorio specifico del dolore a livello aziendale
‰ coordinare l’azione delle differenti equipe del personale sanitario
‰ promuovere interventi idonei ad assicurare la disponibilità di farmaci
analgesici, in particolare gli oppiodi, valutandone periodicamente il
consumo
‰ elaborare e promuovere i protocolli di trattamento delle differenti
tipologie di dolore
In coerenza con le linee guida di indirizzo regionale volte alla realizzazione di
una rete ospedale-territorio per la gestione del dolore, oltre alle attività promosse
all’interno dell’A.S.O., il COSD aziendale è promotore di una partnership con
l’ASL 4 di Torino (Ospedale S. Giovanni Bosco), finalizzata alla creazione di un
Centro Interdisciplinare di Terapia del Dolore fondato sulla condivisione e
sull’integrazione di risorse per la gestione del percorso diagnostico terapeutico
assistenziale del paziente in un’ottica di continuità.66
Il COSD aziendale per sviluppare le finalità dichiarate, ha individuato quattro fasi
di lavoro.
Fase Preliminare e Informativa
‰ Presentazione plenaria al personale dell’ASO del progetto Ospedale
Senza Dolore
‰ Sviluppo di mezzi comunicativi nei tre presidi (CTO, CRF, M.
Adelaide)
‰ Predisposizione di materiale informativo per gli utenti
‰ Indagine di prevalenza sul dolore
66
Per le funzioni e i compiti del Centro Interdisciplinare di Terapia del dolore Cfr. paragrafo 2.3.2
42
‰ Identificazione e predisposizione degli strumenti di rilevazione del
dolore da inserire in cartella clinica, a partire dall’area chirurgica
‰ Inserimento dei protocolli farmacologici per la gestione del dolore nel
sistema aziendale di gestione della qualità.
Fase Formativa e Organizzativa
‰ Analisi delle conoscenze sul dolore del personale sanitario
‰ Scelta della modalità organizzative e degli strumenti per la gestione
del dolore (priorità per il dolore postoperatorio)
‰ Progettazione e realizzazione delle iniziative di formazione per l’area
chirurgica
Fase di Prima Applicazione
‰ Consegna del materiale illustrativo al paziente sul progetto
‰ Attivazione delle procedure e degli strumenti per la gestione del
dolore postoperatorio: cartella anestesiologica postoperatoria, schema
per il monitoraggio del dolore
‰ Verifica dell’efficacia della formazione e applicazione dei correttivi
Fase Applicativa Ordinaria
‰ Verifica periodica del livello di applicazione e dell’efficacia dei
protocolli farmacologici e degli strumenti per la gestione del dolore:
rilevazione delle criticità e divulgazione dei risultati
‰ Programma informativo e formativo continuo rivolto agli operatori
Il COSD aziendale, in relazione alla specializzazione ortopedico-traumatologica
dell’ASO e alle evidenze degli studi epidemiologici rispetto al dolore acuto, ha
individuato l’Area chirurgica come primo bersaglio della sua azione, sviluppata
nelle prime tre fasi di lavoro, attraverso:
‰ Osservatorio specifico sul dolore: indagine di prevalenza
‰ Progettazione e realizzazione di percorsi di formazione rivolti sia agli
operatori sanitari (livello base) sia agli anestesisti (livello avanzato)
‰ Elaborazione e implementazione dei protocolli farmacologici di
trattamento
‰ Elaborazione e implementazione di strumenti agili per la prescrizione
della terapia analgesica e per la rilevazione e il monitoraggio del
dolore: la cartella anestesiologica postoperatoria
43
‰ Assicurazione della disponibilità dei farmaci analgesici oppiacei
‰ Verifica
di efficacia dell’azione formativa nella fase di prima
applicazione
3.1.1
Le indagini di prevalenza
In relazione alla fase preliminare – informativa del piano di azione, il COSD
aziendale ha promosso due indagini di prevalenza, iniziando così a realizzare un
osservatorio specifico del dolore a livello aziendale.
La prima indagine si colloca nell’ambito dell’Indagine Regionale di prevalenza del
Dolore a cui il COSD aziendale ha aderito il 14 dicembre 2005. Inclusi tutti i
pazienti adulti in regime di ricovero ordinario ricoverati da almeno 24 ore. Esclusi
i pazienti ricoverati in rianimazione, DEA, Psichiatria, con impossibilità di
comunicazione, e coloro che rifiutano l’intervista. La media aziendale di dolore
misurato con VAS era pari a 4,48. In particolare rispetto al settore Chirurgia
protesica , oggetto dello studio di questa tesi, la media era 6,23 per le femmine e
3,73 per i maschi, con una media complessiva di 4,98.
La seconda indagine è avvenuta a settembre 2006, promossa dal COSD. Stessi
criteri di inclusione e di esclusione della precedente indagine. La media
aziendale di dolore misurato con VAS era pari a 2,95. Le medie più elevate
emergono nell’area chirurgica come dolore acuto postoperatorio. Rispetto al
settore Chirurgia protesica la media era 3,86 per le femmine e 3,01 per i maschi,
con una media complessiva di 3,43.
Complessivamente le due indagini sostenevano la necessità di un cambiamento
rispetto alla gestione del dolore, sia come condivisione di una nuova cultura e
sensibilità nella comunità professionale sanitaria, sia come cambiamento
organizzativo, con la predisposizione di strumenti idonei.
L’attuazione del progetto di formazione-azione si è così configurato come
l’obiettivo di lavoro centrale del COSD aziendale.
3.1.2 Il Progetto di formazione del personale per il controllo del dolore
acuto postoperatorio
A febbraio 2006 la Responsabile del settore formazione aziendale (membro del
COSD) e il Coordinatore COSD hanno costituito un gruppo di lavoro
multiprofessionale di infermieri, anestesisti e psicologi, che ha collaborato nelle
fasi di macro e microprogettazione di due percorsi formativi:
44
‰ di base: orientato a sensibilizzare gli operatori sanitari alla rilevazione
del dolore e alla sua presa in carico, attraverso un'adeguata
valutazione e un monitoraggio costante, come avviene per qualsiasi
altro parametro vitale, al fine di controllarlo con i protocolli terapeutici
approvati a livello aziendale
‰ avanzato: rivolto ai medici anestesisti, finalizzato a sviluppare il
patrimonio di competenze cliniche rispetto alla metodologia per la
diagnosi di dolore e la conseguente decisione terapeutica, soprattutto
nelle situazioni a maggiore complessità e minore standardizzabilità.
Il medico anestesista con formazione in campo algologico include nel
suo bagaglio professionale la metodologia clinica per porre la diagnosi
in algologia, poiché l’obiettivo sanitario non è soltanto definire la
terapia del dolore ma porre la diagnosi patogenetica del dolore e
“scegliere la cura”
Più in generale i due percorsi formativi erano collegati da un comune
orientamento a promuovere:
‰ una nuova cultura aziendale rispetto al dolore;
‰ un’integrazione
professionale
efficace
per
la
gestione
del
sintomo/problema dolore;
‰ la diffusione e condivisione di conoscenza sui diversi tipi di dolore,
sulle metodologie diagnostiche, sulle modalità di rilevazione e
monitoraggio, sulle possibilità terapeutiche, sulla prevenzione della
cronicizzazione.
Il Coordinatore del COSD, Responsabile del Servizio di Terapia antalgica
dell’ASO, era anche Il Responsabile scientifico dei due progetti.
Percorso formativo di base67
Il percorso è stato proposto ai medici e agli infermieri dell’area chirurgica
dell’ASO, come aggiornamento obbligatorio, accreditato ECM, per un totale di 6
edizioni tra ottobre e dicembre 2006. E’ stata richiesta la presenza in aula degli
anestesisti di riferimento dei vari “blocchi” di unità operative chirurgiche, e dei
67
Per il dettaglio del progetto, Cfr. Allegato n. 1
45
Coordinatori infermieristici delle degenze coinvolte, per favorire la condivisione
multiprofessionale sia degli aspetti puramente clinici (sessioni dedicate ai
protocolli farmacologici
organizzativi
e alla discussione dei casi), sia degli aspetti più
connessi all’implementazione della scheda di monitoraggio dei
parametri, all’uso della scala VAS e della cartella anestesiologica postoperatoria.
Durante la fase di progettazione del Corso nelle unità operative chirurgiche è
stata diffusa una scheda, a firma del responsabile del COSD, che medici e
infermieri erano invitati a compilare, al fine di utilizzare la giornata di formazione
come opportunità orientata non solo a fornire informazioni, ma anche ad
affrontare dubbi e interrogativi legati all’esperienza quotidiana nel trattamento dei
pazienti con dolore. La scheda proponeva alcune domande aperte rispetto agli
argomenti del Corso (percezione sull’attuale terapia analgesica postoperatoria,
schemi terapeutici in uso, effetti collaterali più frequenti) per raccogliere le
opinioni e l’esperienza dei futuri corsisti, i quali potevano anche arricchire l’elenco
predisposto con temi ritenuti interessanti.
Sono state restituite 68 schede compilate su 230 distribuite: i dati emersi sono
stati utilizzati per l’impostazione delle lezioni frontali e richiamati per animare i
momenti di discussione d’aula.
Hanno partecipato al corso 226 operatori delle unità di degenza chirurgiche
dell’ASO; il 28% medici, il 72% infermieri. E’ stato coinvolto il 70% del personale
infermieristico assegnato ai reparti dell’Ospedale Maria Adelaide, in cui è stata
poi effettuata la raccolta dati per la verifica di efficacia del progetto formativo68 : in
particolare, la sezione di Chirurgia protesica ha garantito la partecipazione del
100% del personale.
Il gruppo di progetto si è orientato verso la proposta di una giornata di formazione
a tempo pieno che consentisse la condivisione di conoscenze di base e strategie
per la gestione del dolore postoperatorio, con particolare riferimento ai protocolli
aziendali e agli strumenti in fase di predisposizione (cartella anestesiologica
postoperatoria e schema standard per il monitoraggio).
Gli obiettivi didattici sono stati declinati rispetto alle aree:
68
Cfr. capitolo 4
46
‰ cognitiva: conoscere le basi di neurofisiologia del dolore, i diversi tipi
di dolore, la farmacodinamica, gli effetti collaterali e le tecniche per la
somministrazione dei farmaci previsti dai protocolli aziendali; principi
teorici per la valutazione del dolore
‰ delle abilità: applicare con appropriatezza i protocolli aziendali previsti
per la gestione del dolore postoperatorio a casi clinico-assistenziali
selezionati a scopo didattico (considerando efficacia, tollerabilità e
sicurezza dei farmaci analgesici); utilizzare le schede di valutazione e
monitoraggio del dolore previste dai protocolli aziendali; utilizzare i
presidi per l’infusione dei farmaci (in particolare elastomeri)
‰ della comunicazione e relazione: riconoscere il proprio ruolo e la
specificità delle varie professionalità coinvolte in forma integrata nella
gestione del sintomo /problema dolore (persona assistita, caregivers,
psicologi, infermieri, medici, ecc.); collaborare per la creazione di una
rete di relazioni orientata ad un approccio multiprofessionale alla
persona con dolore, evitando comportamenti di risposta occasionali e
soggettivi rispetto a situazioni “standardizzate” di dolore già
protocollate
Coerentemente con gli obiettivi, le metodologie didattiche hanno previsto lezioni
interattive, oltre a momenti di discussione in plenaria con gli esperti, discussione
di casi clinici selezionati dalla realtà per esemplarità didattica, gravità,
prevalenza, e alcune dimostrazioni con esercitazioni tecniche in piccolo gruppo
con il supporto dell’esperto-tutor.
Il pull di formatori costituito da anestesisti-rianimatori, psicologi, infermieri con
percorso professionale e formativo sui temi trattati nel corso, ha ricreato nel
contesto
d’aula
l’assetto
dell’èquipe
multiprofessionale,
attraverso
la
compresenza e la co-conduzione di numerose sessioni.
Il gradimento del corso è stato esplorato, oltre che con il questionario ECM,
anche con un questionario anonimo che raccomandava ai corsisti un’attenta
compilazione per contribuire attivamente al miglioramento del corso.
Il 97% dei partecipanti ha considerato molto (54%) o abbastanza interessanti
(43%) gli argomenti trattati rispetto al proprio contesto professionale. La durata
47
del corso è stata considerata adeguata nell’81% dei casi. Appropriato (70%) o
comunque sufficiente (20%) il materiale didattico consegnato (una dispensa con
le relazioni dei docenti e i protocolli per la gestione del dolore postoperatorio). I
docenti sono riusciti a coinvolgere sempre (56%) o quasi sempre (30%) i corsisti
creando un clima piacevole; considerate utili (45%) o molto utili (40%) le
metodologie interattive (discussioni in plenaria di casi clinici, dimostrazioni ed
esercitazioni tecniche).
Complessivamente questa esperienza di formazione è stata considerata positiva
(45%) o molto positiva (40%) in termini di ricaduta sulla operatività quotidiana.
Le verifica certificativa finale è stata realizzata con un test a scelta multipla che
esplorava l’apprendimento degli aspetti cognitivi fondamentali nell’ambito del
corso (dolore acuto e cronico, tipi di dolore, effetti collaterali del sovradosaggio di
anestetici locali, principi di base per l’analgesia postoperatoria, gli aspetti emotivicognitivi del dolore, le scale di valutazione).
Il livello atteso di performance era di 12 risposte corrette su 15: il 45% dei
partecipanti ha risposto correttamente al 100% delle domande, il 35% ha fatto un
errore, il 14% due errori, il 6% tre errori. Il test è stato corretto in aula, con un
sintetico rinforzo teorico delle risposte errate da parte dei docenti più
direttamente coinvolti.
Le schede di performance sull’utilizzo dei principali presidi per l’infusione di
analgesici (elastomeri) e le schede per la valutazione e monitoraggio del dolore
sono state utilizzate come opportunità di valutazione/autovalutazione in itinere
durante le esercitazioni, senza alcuna finalità fiscale.
In relazione ai suggerimenti dei corsisti scritti in una sezione aperta al fondo del
questionario anonimo, e alle osservazioni del pull di formatori, dopo le prime due
edizioni del Corso sono state apportate alcune modifiche soprattutto alle lezioni
teoriche, che sono state “limate” e più precisamente finalizzate al target del
corso. E’ stato ampliato lo spazio dedicato agli aspetti di assistenza
infermieristica, e alla discussione degli aspetti organizzativi per trasferire nella
pratica i protocolli e gli strumenti per la gestione del dolore condivisi in aula.
Percorso formativo avanzato69
69
Per il dettaglio del progetto, Cfr. Allegato n. 1
48
Tra ottobre e novembre 2006 il percorso è stato proposto in due edizioni
accreditate ECM ad anestesisti rianimatori interni ed esterni all’ASO, e agli
specializzandi in Anestesia e Rianimazione (in collaborazione con la Facoltà di
Medicina e Chirurgia – 1° Scuola di Specializzazione in Anestesia e
Rianimazione, Università di Torino).
Era prevista quota di iscrizione per i medici esterni, non specializzandi, con
esclusione degli anestesisti dell’ASL 4, Ospedale S. Giovanni Bosco, in virtù del
rapporto di collaborazione, formalizzato con specifica convenzione, per la
realizzazione del Centro Interdisciplinare di Terapia del Dolore.
Hanno partecipato 45 anestesisti (21 della nostra ASO) e 20 specializzandi.
Gli obiettivi e i contenuti del corso sono stati articolati in 3 moduli monotematici,
realizzati in tre diverse giornate:
‰ la terapia sistemica: modulo finalizzato a fornire indicazioni sull’utilizzo
delle singole categorie di farmaci basato sulle evidenze scientifiche a
disposizione, valutando la possibilità di trovare comportamenti comuni
e condivisibili sulle modalità temporali di prescrizione (quando e per
quanto tempo), posologia, sospensione.
‰ la terapia locoregionale e interventistica: modulo finalizzato a valutare
il peso dell’evidenza scientifica per ciascuna terapia e a stabilire
quando
può
e
deve
avvenire
il
passaggio
da
terapie
convenzionalmente condivise al campo delle terapie cosiddette
avanzate, dove il sostegno della letteratura scientifica è ancora incerto
‰ i percorsi diagnostico-terapeutici in algologia: rappresenta la sintesi
dei primi due moduli applicati a un percorso di cura basato sulla
diagnosi dei meccanismi fisiopatologici di produzione del dolore
(oncologico, vascolare, neuropatico, del rachide, psicogeno. E’
finalizzato a suggerire comportamenti clinici sostenuti da evidenze
scientifiche e condivisi da tutti gli anestesisti che nella pratica
quotidiana affrontano le problematiche di persone affetta da dolore
acuto e cronico
Il gruppo di progetto si è orientato verso una proposta formativa che consentisse
il dibattito tra esperti del settore e la condivisione del patrimonio di esperienze
professionali individuali rispetto ai temi trattati.
49
Gli obiettivi didattici sono stati declinati rispetto alle tre aree:
‰ cognitiva. aggiornamento sulle basi scientifiche e sulle modalità
previste per l’approccio al dolore con una terapia di carattere
sistemico, locoregionale e interventistica; e sulle basi scientifiche che
motivano le diverse fasi dei percorsi diagnostico-terapeutici in
algologia
‰ delle abilità: applicazione appropriata a casi clinici didattici della
metodologia di approccio al dolore e dei percorsi diagnosticoterapeutici in algologia presentati in aula,
‰ della comunicazione e della relazione: riconoscimento del proprio
ruolo e delle specificità delle varie professionalità coinvolte in forma
integrata nella gestione del sintomo /problema dolore; promozione nel
proprio ambito lavorativo, di una rete di relazioni volte alla
condivisione e al confronto costruttivo sui percorsi diagnosticoterapeutici relativi alla gestione del dolore.
Coerentemente con gli obiettivi, le metodologie didattiche hanno privilegiato la
discussione con e fra esperti e la discussione di casi clinici selezionati dalla realtà
per esemplarità didattica, gravità, prevalenza.
Il gradimento del corso, esplorato solo con il questionario ECM, è stato molto
elevato: il 90% dei partecipanti ha considerato rilevanti (43%) o molto rilevanti
(47%) gli argomenti trattati rispetto alla propria necessità di aggiornamento.
Buona (68%) o eccellente (24%) la qualità educativa/di aggiornamento fornita da
questo evento; l’evento è stato valutato efficace (55%) o molto efficace (35%) per
la formazione continua dei partecipanti.
Particolarmente apprezzati, nei giudizi liberi, i momenti di discussione in plenaria
dei casi clinici didattici.
Le verifica certificativa finale è stata realizzata con un test a scelta multipla che
esplorava l’apprendimento degli aspetti cognitivi fondamentali nell’ambito del
corso.
Il livello atteso di performance era di 12 risposte corrette su 15: il 58 % dei
partecipanti ha risposto correttamente al 100% delle domande, il 31% ha fatto un
errore, il 7% due errori, il 4% tre errori. Il test è stato corretto in aula, con una
50
discussione aperta relativa ai contenuti delle riposte errate, condotta dai docenti
più direttamente coinvolti.
Conclusi i due percorsi formativi, i dati relativi alla partecipazione, al gradimento e
all’apprendimento immediati sono stati condivisi con tutti i membri del COSD e
con il Direttore Sanitario d’Azienda in occasione di una riunione plenaria a
gennaio 2007; riunione che aveva anche l’obiettivo di condividere le strategie di
azione per la fase di successiva implementazione, secondo la logica dei progetti
di formazione-azione.
Nei mesi di gennaio-febbraio è stata redatta e condivisa la versione definitiva dei
protocolli
aziendali
e
la
prima
versione
della
cartella
anestesiologica
postoperatoria, oggetto dei due seguenti paragrafi. Da metà marzo è iniziata la
fase di prima applicazione presso il presidio Maria Adelaide, sede della ricerca di
questa tesi.
51
3.1.3
I protocolli farmacologici
Uno dei primi obiettivi del COSD è stata la definizione dei protocolli farmacologici
per la gestione del dolore postoperatorio, in relazione al progetto formativo
aziendale rivolto al personale dell’area chirurgica a cui era stata data priorità.
I protocolli sono stati impostati da un gruppo ristretto di anestesisti coordinato dal
Responsabile del Servizio di terapia antalgica dell’ASO70.
La versione “quasi definitiva” dei protocolli farmacologici è stata poi condivisa con
il personale sanitario aziendale coinvolto nel due percorsi formativi, di base e
avanzato, durante i momenti di discussione successivi alla loro presentazione e
soprattutto durante la fase di applicazione ai casi clinici didattici.
Numerosi i suggerimenti emersi sia da parte dei medici (ortopedici, traumatologi,
chirurghi plastici, neurochirurghi) sia da parte degli infermieri, in relazione alle
specificità “chirurgiche” e assistenziali dei pazienti afferenti ad ogni branca
specialistica, e in relazione agli aspetti organizzativi da presidiare per sostenere il
processo di cambiamento.
Al termine del progetto formativo aziendale, il gruppo ristretto che aveva
impostato i protocolli ha realizzato la versione definitiva, di prima applicazione, da
inserire nel sistema gestione qualità aziendale.
I protocolli, validi per due anni, salvo che nuove evidenze cliniche e
raccomandazioni non ne richiedano la revisione in tempi più brevi, differenziano
tre modalità di approccio distinte tra dolore modesto, forte, grave.
“La prima parte presenta una classificazione di interventi chirurgici per
aspettativa di dolore. Il dolore atteso non può essere considerato in modo
assoluto in quanto influenzato da diverse variabili quali la tecnica chirurgica o la
persona. Deve essere pertanto considerata come indicazione e applicata in base
alle esperienze e alle realtà individuali.
La seconda parte invece è dedicata ai protocolli propriamente detti, che sono
stati elaborati secondo la “Scala Analgesica a Tre Gradini” dell’OMS sul
trattamento del dolore cronico e qui adattate al dolore acuto postoperatorio,
come è già avvenuto in molti ospedali italiani (San Raffaele di Milano) e in regioni
(Toscana).
70
Che è anche Coordinatore COSD e Responsabile scientifico dei progetti di formazione di base e
avanzato illustrati nel precedente paragrafo
52
Le diverse opzioni terapeutiche (es. B1, B2, etc.) appartenenti a uno stesso
gruppo non sono da considerare equivalenti per efficacia, in quanto
rappresentano soluzioni ad intensità di dolore diverse presenti in uno stesso
gruppo.
I dosaggi suggeriti ed i farmaci consigliati vanno adattati al singolo paziente (età,
condizioni cliniche) e all’intensità del dolore in atto.”71
I trattamenti farmacologici previsti per dolore modesto, forte e grave, oltre a
specificare i diversi principi attivi utilizzabili e disponibili in Farmacia, dettagliano
le possibili vie di somministrazione, dosaggi per il bolo, prosecuzione per le prime
24-48 ore (dolore modesto e forte), 72 ore (dolore grave), con indicazione della
terapia dei giorni successivi (per il dolore forte e grave), rescue dose, protezione
gastrica e profilassi per nausea, vomito e stipsi. Infine vengono indicate
sinteticamente le controindicazioni e le precauzioni dei diversi principi attivi.
I protocolli sono corredati di 4 allegati, da cui sono scaturiti i principali risultati
attesi della nostra ricerca:
‰ definizione delle Responsabilità dell’infermiere, del medico di reparto,
del medico anestesista, del medico anestesista algologo e del medico
di base per la gestione del dolore
‰ monitoraggio. Criteri per la periodicità del controllo VAS, valore soglia
VAS (=3), indicazioni su come gestire VAS >3 “resistenti” a rescue
dose, precauzioni per il trattamento con morfina in PCA o infusione,
precauzioni nei pazienti con analgesia peridurale continua.
‰ Scala Ramsay per sedation score
‰ Scala Bromage come standard mondiale per la valutazione motoria
per valutare il blocco motorio in pazienti con anestesia epidurale.
71
Protocollo Clinico Dolore Acuto postoperatorio, ASO CTO-CRF-M.Adelaide di Torino, gennaio
2007, p. 2
53
3.1.4
Il
La cartella anestesiologica postoperatoria
protocollo
relativo
ai
protocolli
farmacologici
richiama
la
“Cartella
Anestesiologica Postoperatoria che, nelle intenzioni degli autori, coerentemente
al protocollo clinico, ne vuole rappresentare lo strumento operativo quotidiano.”72
Questo strumento, attualmente in fase di revisione, è stato elaborato da un
ristretto gruppo di anestesisti dopo la redazione dei protocolli farmacologici.
Successivamente è stata condivisa con tutti gli anestesisti che avrebbero poi
dovuto garantirne la compilazione al termine dell’intervento, in occasione di una
riunione allargata gestita dal Responsabile COSD e presieduta dal Direttore del
DEA-Rianimazione. In tale riunione si è deciso che questo nuovo strumento
avrebbe sostituito, con notevoli integrazioni, il modulo fino ad allora compilato
dall’anestesista in Sala Operatoria.
Elaborato il prototipo di cartella73, il Coordinatore COSD e il rappresentante della
Direzione Sanitaria membro del COSD hanno organizzato un programma di
riunioni con i Coordinatori infermieristici delle unità operative coinvolte, con i
Direttori e i medici dei Dipartimenti chirurgici (riunioni di Dipartimento) nei due
presidi CTO e Maria Adelaide.
L’obiettivo della riunione era la presentazione dello strumento e la ricerca di
condivisione per l’avvio della fase di prima applicazione. Notevole il livello di
consenso raccolto, e l’apprezzamento per il trade union tra progetto di
formazione e attivazione concreta del processo cambiamento in ambito clinicoassistenziale; alcune perplessità sulla fattibilità reale a causa dell’incremento del
carico di lavoro connesso al monitoraggio orario prolungato fino a 84 ore dopo
l’intervento; altre perplessità, tra loro divergenti, sulla struttura e sulla
maneggevolezza della sezione compilata dal personale infermieristico nel
postoperatorio (schema standard e rescue dose).
Piccole modifiche sono state apportate, ma fondamentalmente la fase di prima
applicazione è iniziata con il documento presentato e con il rinvio delle modifiche
e integrazioni alla fase di verifica post - applicazione.
72
Ibidem, p. 2
Per la descrizione delle diverse sezioni di cui è composta si rimanda al Capitolo 4, paragrafo
4.1.3
73
54
La scelta di elaborare questo strumento operativo nell’ambito di un gruppo
monoprofessionale ristretto ha probabilmente ostacolato la considerazione della
molteplicità di aspetti, anche di carattere organizzativo/gestionale, che occorreva
presidiare per garantirne una piena e fluida implementazione.
55
4
UNA RICERCA PER VERIFICARE L’EFFICACIA DELLA
FORMAZIONE
Tra aprile e luglio 2007 è stata realizzata una ricerca per verificare l’efficacia
dell’intervento formativo “Ospedale senza dolore: linee guida e protocolli
aziendali” realizzato per il personale medico e infermieristico dell’area chirurgica
dell’ASO CTO-CRF-Maria Adelaide di Torino.
Questo contesto è alla prima esperienza di valutazione, monitoraggio e
trattamento sistematico del dolore postoperatorio.
Prima dell’attivazione del COSD, dei progetti formativi di base e avanzati descritti
nel terzo capitolo, e degli strumenti operativi (protocolli farmacologici e cartella
anestesiologica postoperatoria con schema di monitoraggio), il personale
infermieristico e medico si prendeva in carico il dolore postoperatorio dei pazienti,
spesso al bisogno, e con schemi terapeutici predisposti singolarmente da ogni
medico.
La formazione rispetto a conoscenze, tecniche, metodi e strumenti relativi alla
gestione del dolore postoperatorio non era uniforme e obbligatoria per tutto il
personale sanitario.
Quindi il passaggio dal pre al post, attraverso la guida del corso di formazione
rappresenta un cambiamento radicale nell’organizzazione del lavoro e nella
presa in carico sistematica (tutti i pazienti) e omogenea (secondo protocolli) del
dolore dei pazienti chirugici, in particolare per i pazienti con dolore grave, oggetto
di questo studio.
La ricerca si propone come primo momento di verifica sistematica dell’efficacia
dell’azione formativa, e quindi del processo di cambiamento attivato, a livello di:
‰ impatto su comportamenti professionali di medici e infermieri nella gestione
del dolore postoperatorio;
‰ esiti clinici, ovvero il contenimento del dolore del paziente al di sotto di una
soglia pre-definita nelle prime 84 ore postoperatorie.
4.1
Impostazione della ricerca
L’impostazione della ricerca si è articolata in 4 fasi:
1. Revisione della letteratura
2. Disegno della ricerca e obiettivi
56
3. Metodi e strumenti
4. Ipotesi di ricerca e Risultati attesi
4.1.1
Revisione della Letteratura
La revisione della letteratura ha riguardato le seguenti aree tematiche:
‰ epidemiologia del dolore in Italia e consumo di oppiacei, con particolare
riferimento al dolore postoperatorio
‰ linee guida e raccomandazioni per la gestione del dolore postoperatorio.
‰ efficacia dell’educazione/informazione preoperatoria
‰ soddisfazione del paziente sottoposto a intervento chirurgico, eventuali
specificità per interventi di chirurgia ortopedica maggiore
Fonti principali dei documenti reperiti
I documenti sono stati reperiti attraverso la consultazione dei siti internet delle
seguenti fonti: Medline, National Guideline Clearinghouse, Joanna Briggs
Institute, Organizzazione Mondiale della Sanità, Agency for Health Care Policy
and Research (AHCPR), Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO), Joint Commission International, Centro EBN S. Orsola
Malpighi, siti di Associazioni scientifiche nazionali, europee, americane, che
studiano il dolore acuto, cronico e da cancro quali International Association for
the Study of Pain (IASP), European Federation of IASP Chapters, American Pain
Society (APS), l’American Society of Anesthesiologists (ASA), la Società Italiana
di
Anestesia,
Analgesia,
Rianimazione
e
Terapia
Intensiva
(SIAARTI),
Associazione Italiana per lo studio del Dolore (AISD). Sono stati consultati anche
i siti Internet del Ministero della Salute, dell’Agenzia Italiana per il farmaco (AIFA)
e di numerose Aziende Ospedaliere italiane impegnate nella campagna
“Ospedale Senza Dolore”.
Individuati i documenti principali, gli approfondimenti tematici sono stati realizzati
attraverso la consultazione della loro bibliografia.
Parole chiave e limiti utilizzati per la ricerca bibliografica
La ricerca bibliografica è stata condotta utilizzando come principali parole chiave:
Standards, acute pain, pain assessment, acute pain management, postoperative
pain management, clinical practice guidelines, inpatient pain, pain prevalence,
57
safety, quality, preoperative patient education, treatment, recommendations,
patient satisfaction, orthopaedic surgery, relief.
Le parole chiave sono state combinate fra loro con operatori booleani (AND, OR).
I risultati sono stati filtrati con limiti cronologici (documentazione degli ultimi dieci
anni), limiti sul tipo di documento (systematic reviews, practice guidelines,
randomized controlled trials, ecc..) e di lingua (italiano e inglese).
Per
l’elaborazione
della
revisione
bibliografica
sono
state
utilizzate
prevalentemente revisioni sistematiche, linee guida, raccomandazioni, standards
operativi,
documenti
di
consenso
piuttosto
che
singoli
studi, se
non
particolarmente validi, sia per il disegno dello studio (RCT), sia per i risultati
ottenuti, sia per la significatività statistica (ampie popolazioni).
Epidemiologia del dolore in Italia
Il Tribunale per i Diritti del Malato – CittadinanzAttiva, impegnato da molti anni
nella lotta contro il dolore inutile, segnala il percorso lento ma progressivo delle
strutture e degli operatori sanitari italiani verso la presa in carico del fenomeno
dolore, come si può evincere dal recente report sull’applicazione della Carta del
dolore inutile74, e dagli ultimi report sull’Audit civico75 e sul Pit Salute76,.
Si registra, infatti, un generale scarso impulso delle aziende sanitarie a
considerare la prevenzione e la cura del dolore come una priorità a cui garantire
le necessarie dotazioni strutturali (es.Centri per il trattamento del dolore), gli
strumenti operativi (protocolli e linee guida per il dolore), la formazione del
personale e il rispetto della normativa vigente (istituzione dei COSD). “E’ evidente
una contraddizione fra una sensibilità generale – confermata dai codici
deontologici che imporrebbero ai professionisti l’obbligo di adoperarsi per ridurre
gli stati dolorosi – e il comportamento pratico.”77
Anche a livello europeo, comunque i dati non sono particolarmente confortanti:
dal recente rapporto sulla Carta europea dei diritti del malato, presentata a
Bruxelles il 29 marzo 2007, il diritto a evitare sofferenza e dolore non necessari è
74
CittadinanzAttiva. Contro il dolore inutile. Report sul rispetto della carta dei diritti; 2007.
Cittadinanzattiva. Rapporto Audit civico 2005. 2005 [Access date 16/09/2007]; Available from:
http://www.cittadinanzattiva.it/content/view/525/332/
76
Cittadinanzattiva-Tribunale per i diritti del malato. Diritti a pezzi? La sanità tra universalità e
federalismo. X rapporto Pit Salute. Roma; 2006.
77
CittadinanzAttiva. Contro il dolore inutile. op. cit., p. 18
75
58
il terzo diritto con il minor grado di attenzione da parte dei quattordici paesi
europei coinvolti nell’indagine, e quindi costantemente violato78.
“L’unico indicatore disponibile e comparabile nelle statistiche ufficiali è quello sul
consumo di farmaci oppiacei per controllare il dolore. La legislazione di cinque
paesi non contiene riferimenti a questo diritto. Nella maggior parte dei paesi è
emerso che il problema sta cominciando a essere affrontato attraverso la
diffusione di linee guida o protocolli per la gestione del dolore (11 paesi) e Centri
del dolore/Unità di cure palliative (12 paesi). Malgrado ciò, riportare il dolore e
mettere in grado i pazienti e le loro famiglie di gestirlo autonomamente pone
ancora diverse difficoltà.”79
Visentin et al.80 in uno studio nazionale sulla prevalenza e trattamento del dolore
su 4523 pazienti ricoverati in venti ospedali italiani hanno messo in evidenza:
‰ un’altissima prevalenza di dolore: il 91% dei pazienti ha riportato un dolore,
di cui il 47% intenso per almeno 24 ore;
‰ una maggiore prevalenza di dolore nei pazienti di medicina interna rispetto
ai reparti chirurgici, spiegata con la maggiore sensibilità degli anestesisti al
trattamento attivo del dolore dopo l’intervento;
‰ scarsa concordanza tra l’intensità di dolore percepita dai pazienti e quella
supposta dagli infermieri;
‰ soltanto
il
28,5%
dei
pazienti
assumeva
analgesici,
percentuale
decisamente inferiore a quelle riportate in letteratura che oscillano tra 56%
e 79%;
‰ soltanto l’8% dei pazienti erano trattati con associazione di FANS e oppiodi
‰ i reparti con la maggior percentuale di pazienti trattati avevano anche la
minor prevalenza di dolore intenso
Una successiva esperienza di valutazione del dolore postoperatorio in 120
pazienti ricoverati in reparti di chirurgia e ortopedia dell’Ospedale “Buccheri La
Ferla” di Palermo, ha messo in luce un’efficacia molto elevata dei protocolli
78
Active Citizenship Network. I diritti del malato in Europa. Informazione civica sull'attuazione della
Carta europea dei diritti del malato. Roma; 2007.
79
Ibid., p. 82
80
Visentin M, Zanolin M E, Trentin M, Sartori S, De Marco M. Prevalence and treatment of pain in
italian hospitals. European Journal of Pain. 2005(9):61-7.
59
analgesici multimodali applicati (tra l’85 e il 95%) nel corso delle prime 24 ore
post intervento. Il picco di dolore si manifestava tra la sesta e la dodicesima ora
soprattutto per gli interventi di ortopedia, con una punta non molto numerosa (10
casi) ma di dolore molto intenso a riposo e insopportabile al movimento, tra la
nona e la dodicesima ora. Elevato il livello di soddisfazione dei pazienti in tutti i
momenti di rilevazione delle prime 24 ore.81
I dati che emergono dalle indagini realizzate in occasione della “Giornata del
sollievo”, promossa dal Ministero della Salute e celebrata in Italia dal 26 maggio
2002, denunciano che il bisogno di “Sentire meno dolore” e di “Ricevere
informazioni chiare sulle cure” sono prevalenti. L’indagine del 2004 è stata
realizzata con la scheda di sensibilizzazione alla “cultura del sollievo” distribuita a
34.990 pazienti ricoverati presso gli ospedali ( con un incremento di circa il 110%
rispetto alle schede raccolte nel 2002, anno della prima distribuzione). Al
momento della compilazione il 24% dei pazienti rientrava nella classe di
sofferenza “grave”, mentre il 40% in quella “moderata” e il 23% in quella “lieve”;
solo il 13% ha dichiarato che la sofferenza era assente. Per tutti questi pazienti:
‰ i significati maggiormente attribuiti al termine “sollievo” sono riconducibili alla
categoria “Benessere psicofisico”;
‰ il 20% dei pazienti ritiene l’informazione e la chiarezza le prime fonti di
sollievo nella relazione con il medico;
‰ gli effetti collaterali e le controindicazioni sono le preoccupazioni più diffuse
rispetto all’assunzione di analgesici. La terza preoccupazione riguarda
l’inefficacia. Si tratta dell’ansia che il sollievo possa non essere raggiunto.82
Sempre nel 2004 un’indagine di prevalenza sulla percezione del dolore da parte
di 8660 pazienti ricoverati negli ospedali della Regione Emilia Romagna83,
effettuata con la stessa scheda del sollievo utilizzata per l’indagine nazionale, ha
81
Gitto L, Torina N, Guglielmo L. Il dolore e le scale di misurazione. L’esperienza dell’ospedale
“Buccheri La Ferla” di Palermo nella valutazione del dolore post-operatorio. 2005 [Access date
07/10/2007]; Available from:
http://www.infermieredellatuscia.it/PDF/art.misura.dolore_nicola.torina.pdf
82
Fondazione Gigi Ghirotti. In viaggio verso la luce del sollievo. Studio sul vissuto di sollievo dei
pazienti ricoverati negli ospedali italiani; 30 maggio 2004.
83
Marri E, Liverani S, Forini E, Matarazzo T. Indagine sulla percezione della sofferenza e del
dolore rivolta alle persone ricoverate negli ospedali della regione Emilia-Romagna. Evoluzione del
trattamento del dolore. Bologna: Servizo Sanitario Regionale - Emilia Romagna 07/06/2005.
60
evidenziato una situazione confortante, rispetto ai dati già raccolti nelle stesse
sedi nell’anno 2002:
‰ si rileva una riduzione della prevalenza del dolore da 24,2% a 22,3%, con
un aumento di dolore assente; si assiste a una riduzione della prevalenza di
dolore nelle classi lieve (da 23% a 24%), moderato (da 41% a 39%),
intenso (da 24% a 22%) e un aumento nella classe di dolore assente (da
11,7% a 14,8%);
‰ il dolore severo prevale in area medica (25,4%) rispetto all’area chirurgica
(18,3%) dove si assiste a un decremento del 8% rispetto al 2002.
‰ si conferma che la prima azione per provare sollievo secondo il paziente è
sentire meno dolore, seguita dalla richiesta di maggiore informazione e
chiarezza.
‰ la preoccupazione prevalente rispetto all’assunzione degli analgesici è
ascrivibile agli effetti collaterali, in concordanza con i dati nazionali.
Concludiamo questo paragrafo con i dati di due ricerche italiane a bassa
significatività statistica che, insieme, hanno il pregio di mettere in evidenza livelli
di qualità differenti nella gestione del dolore postoperatorio, e che proprio per
questo ci offrono una fotografia probabilmente realistica dell’attuale situazione
italiana rispetto a questo tema.
Da una ricerca effettuata nel 2000 nell’USSL di Asolo (TV)84, su 180 pazienti
degenti in un reparto di Ortopedia che ha adottato le linee guida dell’AHCPR del
1994, emerge che nel 95% dei casi è stato applicato il protocollo di trattamento
del dolore, e il dolore è stato valutato sistematicamente per tutti i pazienti; solo
nel 31% dei casi è stato necessario somministrare rescue dose. Lo studio
segnala la necessità di dedicare tempo alla pratica della valutazione del dolore,
evitando approcci sbrigativi, presentando la scala in modo semplice e
valorizzando la valutazione soggettiva del paziente.
Un’indagine conoscitiva sulle modalità di valutazione e gestione del dolore acuto
postoperatorio, effettuata nel 2006 su 107 cartelle di otto reparti chirurgici di tre
ospedali dell’azienda di Rimini85, ha messo in evidenza che la valutazione del
84
Toniato E, Sartena B. Valutazione e gestione del dolore acuto postoperatorio nel paziente
ortopedico. Nursing oggi. 2001(3):52-6.
85
Di Giacomo P, Di Giulio C, ZAccaro A. L'infermiere e il dolore postoperatorio: quale percezione
del fenomeno dolore. Professioni Infermeristiche. 2006;59(4):233-41.
61
dolore non avviene in modo sistematico; il trattamento farmacologico del dolore
molto spesso è su prescrizione “al bisogno”; il protocollo antalgico, laddove
applicato, è molto utile per orientare l’infermiere nella valutazione continua del
dolore. Gli autori concludono denunciando una dicotomia tra teoria e pratica, fra
raccomandazioni scientifiche e legislative, e la reale applicazione delle stesse.
Consumo dei farmaci oppiacei in Italia
Dal confronto dell’Italia con gli altri paesi europei rispetto al consumo di oppiacei
realizzato dall’Agenzia Italiana per il Farmaco (AIFA)86, risulta che il nostro paese
nel 2004 era ancora il fanalino di coda della classifica delle statistiche europee
con una spesa dello 0,5% sul totale della spesa farmaceutica (al pari del
Portogallo e preceduta solo dalla Grecia con 0,4%).
Dal 2000 al 2004 il mercato dei farmaci analgesici in Italia ha registrato un lento
ma progressivo aumento delle quantità prescritte con il passaggio da 1,052
DDD87/1000 abitanti die a 1,327 DDD/1000 abitanti die.
Fentanil e codeina sono tra i principi attivi maggiormente consumati sia sul
territorio sia nelle strutture sanitarie. Nonostante le indicazioni dell’OMS, si
registra una riduzione delle quantità di morfina prescritte da 0,110 DDD/1000
abitanti die del 2000 a 0,102 DDD/1000 abitanti die del 2004.
Nei reparti ospedalieri si assiste ad un evidente incremento dell’uso di Metadone
e di Buprenorfina; lievissimo incremento, fino al 2004, dell’uso di Fentanil e
Morfina.
Dal rapporto nazionale anno 2006 dell’OsMed sull’uso dei farmaci in Italia88,
emerge che, a fronte di un generale aumento per il 2006 delle quantità di farmaci
prescritti (+7,8%), e di una diminuzione dei prezzi (-6,9%), per cui l’effetto mix è
86
Agenzia Italiana del Farmaco. Il consumo dei farmaci oppiacei in Italia. 2005 [Access date
30/09/2007]; Available from:
http://www.ministerosalute.it/resources/static/primopiano/257/AIFAOppiacei.pdf
87
Dose Definita Daily/giornaliera (DDD): dose media di un farmaco assunta giornalmente da un
paziente adulto, con riferimento all’indicazione terapeutica principale del farmaco stesso. La DDD
consente stime grezze del numero di persone esposte ad un particolare tipo di farmaco o di classi
di farmaci. La DDD non è una dose raccomandata, ma uno strumento tecnico per confrontare i
consumi dei farmaci. L’utilizzo di un farmaco è normalmente espresso in DDD ogni 1.000 abitanti al
giorno, che consente di confrontare il consumo all’interno di diversi paesi o regioni. Per l’utilizzo in
contesti ospedalieri il consumo di farmaci può essere espresso in DDD per giorni di degenza,
corretto per il tasso di occupazione dei posti letto
88
Agenzia Italiana del Farmaco, Istituto Superiore di Sanità. L'uso dei farmaci in Italia. Rapporto
nazionale OsMed 2006. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore 2007.
62
risultato sostanzialmente invariato (-0,1%), i farmaci del SNC rappresentano circa
il 12% della spesa farmaceutica totale in Italia.
Il confronto con gli altri Paesi europei non mostra complessivamente differenze
significative tra le diverse categorie terapeutiche, a parte il minor ricorso in Italia
ai farmaci del SNC.
In questa categoria sono compresi gli analgesi oppiacei (il 4,7% della spesa
totale in questa categoria di farmaci) oltre agli antidepressivi SSRI (quasi un
quarto della spesa totale per i farmaci del SNC), agli antiepilettici, antiparkinson,
antipsicotici, altri analgesici ed antipiretici.
Questi farmaci in Italia si collocano al terzo posto in termini di spesa pubblica e
privata, mentre nella maggior parte degli altri Paesi considerati, si posizionano al
secondo posto e in Finlandia e Germania al primo posto.
A livello territoriale, rispetto al 2005, anno di estensione della lista di farmaci a
carico SSN, gli analgesici oppiacei mostrano un incremento delle quantità
prescritte del 28,2%. L’incremento si osserva per quasi tutte le molecole.
Il fentanil rimane la molecola con la spesa più elevata e registra un incremento
nella prescrizione del 6,8%. In particolare, si osserva un fortissimo incremento
della recente formulazione a somministrazione orale del fentanil (quasi +400%
delle DDD). Da segnalare inoltre il forte aumento dei prodotti a base di
oxicodone, entrato in commercio in Italia dal 2005 (+532% delle DDD) e della
buprenorfina nella formulazione in cerotto (+105% delle DDD). Il tramadolo con
un incremento del 43,1% delle DDD, diventa il farmaco con la maggior
prescrizione in questa categoria.
Fra gli oppiodi solo la morfina orale, farmaco di prima scelta secondo tutte le
linee guida internazionali più accreditate, registra una diminuzione delle quantità
prescritte (-11% delle DDD). A livello di strutture sanitarie la buprenorfina è il
farmaco più utilizzato in questa categoria.
Linee guida e raccomandazioni per la gestione del dolore postoperatorio
L’Organizzazione Mondiale della Sanità a partire dal 1986 ha elaborato linee
guida per il sollievo del dolore da cancro, revisionate nel 1996 con l’integrazione
di una guida alla disponibilità di oppioidi. Ampiamente condivise a livello
internazionale rappresentano la base di riferimento per la scelta di farmaci
analgesici, sicuri, efficaci, poco costosi, secondo il metodo OMS (scala a tre
63
gradini del dolore e relative scelte terapeutiche) con inclusione delle istruzioni
per la selezione dei farmaci, criteri per l’uso degli oppioidi, vie di
somministrazione, dosaggio, posologia, controindicazioni, monitoraggio dei
pazienti, controllo degli effetti collaterali e procedure da seguire quando il
farmaco perde la sua efficacia. Sono un caposaldo della letteratura sulla gestione
del dolore a cui si riferisce, con opportuni modifiche, integrazioni e
aggiornamenti, tutta la letteratura riferita anche al dolore acuto postoperatorio.
Dal 2001 al 2006 la letteratura sulla gestione del dolore acuto e da cancro
aumenta considerevolmente assumendo le innovazioni in campo scientifico (studi
di efficacia terapeutica, introduzione in commercio di nuovi principi attivi, ecc..), in
campo tecnico (nuove tecniche per la somministrazione della terapia del dolore
con relativi studi di efficacia e sicurezza), educazionale (nuovi metodi e strumenti
per rendere efficace l’educazione terapeutica del paziente con dolore e/o del suo
caregiver); oltre agli studi controllati randomizzati (RCT) per studiare gli esiti degli
interventi “innovativi” messi in atto, numerosissimi per il dolore da cancro,
decisamente più rari per il dolore acuto postoperatorio.
Rispetto all’uso degli oppioidi (riferito soprattutto al dolore da cancro),
fondamentali le Linee guida del 2001 dell’European Association for Palliative
Care, pubblicate tradotte sulla Rivista Italiana di Cure Palliative: molte indicazioni
relative all’uso della morfina e degli oppiacei, le vie di somministrazione ottimali,
dosi equianalgesiche, metodi per il calcolo del dosaggio89.
Utilissimo, a questo proposito, il dossier Uso della morfina: ignoranza, pregiudizi
infondati e comportamenti erronei, pubblicato nel 2003 sulla Rivista Dialogo sui
farmaci90 che, ricordando lo scarso consumo annuale in Italia di questo farmaco,
considerato dall’OMS l’indicatore sensibile d’efficacia dei programmi di controllo
del dolore oncologico, affronta con un razionale scientifico, credenze, pregiudizi e
comportamenti erronei che ne limitano l’impiego. Pur essendo riferito alla
gestione del dolore da cancro, moltissime indicazioni sull’uso degli oppiacei
possono essere mutuate per il dolore acuto postoperatorio.
89
Hanks GW, De Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, Mc Quay HJ, et al. La morfina e gli
oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della EAPC. La Rivista Italiana di
Cure Palliative. 2005(1):allegato.
90
Dialogo sui Farmaci é una rivista di proprietà al 55% dell’ULSS 20 di Verona e al 45%
dell’Azienda Ospedaliera di Verona. Si occupa di aggiornamento e di informazione indipendente
per medici di famiglia, pediatri, farmacisti e quanti operano in Sanità.
64
Secondo numerosi studi a livello internazionale il dolore postoperatorio è poco
documentato e inadeguatamente trattato. La scarsa documentazione deriva
anche da una scarsa segnalazione del dolore da parte del paziente che lo
considera fisiologico dopo un intervento chirurgico91.
In una interessante revisione di 165 studi, Dolin et al. hanno dimostrato che circa
il 30% dei pazienti trattati per il dolore (con analgesia intramuscolare, Patient
Controlled Analgesia – PCA, analgesia epidurale) continuano a provare un
dolore moderato-severo.92 Tra i fattori che influenzano negativamente il controllo
del dolore:
‰ fattori professionali: preoccupazione dei curanti rispetto agli effetti collaterali
e al rischio di dipendenza da oppioidi93;
‰ fattori tecnici: errori di programmazione dei devices (PCA) e infiltrazioni da
terapia EV94;
‰ fattori legati al paziente: disinformazione e concetti errati rispetto alla terapia
del dolore.
Il controllo inadeguato del dolore postoperatorio nei pazienti chirurgici espone ad
un maggiore rischio di complicazioni polmonari o di dolore cronico95 (da dolore
come sintomo a dolore come malattia).
Le linee guida italiane per il trattamento del dolore postoperatorio della Società
Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI),
oltre a sostenere quanto tale trattamento “contribuisca significativamente al
miglioramento della morbilità perioperatoria, valutata in termini di minore
incidenza di complicanze postoperatorie, di giornate di degenza e di costi minori,
specialmente nei pazienti ad alto rischio (ASA III-V), sottoposti ad interventi di
chirurgia maggiore (Livello A)”96, sottolineano che il controllo del dolore
postoperatorio va inserito in un piano di trattamento della malattia perioperatoria
91
Filos KS, Lehmann KA. Current Concepts and Practice in Postoperative Pain Management:
Need for a Change? European Surgical Research. 1999(31):97-107.
92
Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness of acute postoperative pain management:
Evidence from published data. British Journal of Anaesthesia. 2002;89(3 ):409-23.
93
Filos KS, Lehmann KA. Op. cit.
94
Macario A. Systematic literature review of the economics of intravenous patient-controlled
analgesia. Pharmacy and Therapeutics. 2005(30):392-9.
95
American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the
Perioperative Setting. Anesthesiology. 2004(100):1573-81.
96
Savoia G, Ambrosio F, Paoletti F, Bertini L, Mattia C, Amantea B. SIAARTI
recommendations for the treatment of postoperative pain. Minerva anestesiologica.
2002;68(10):p.735
65
che comprenda anche l’analgesia multimodale, la mobilizzazione precoce,
l’alimentazione enterale precoce e la fisiokinesiterapia attiva.
Tali Linee guida ribadiscono le raccomandazioni diffuse dalla documentazione
internazionale sull’argomento, con particolare riferimento a:
‰ Ruolo leader dell’anestesista per lo sviluppo e la direzione di programmi di
trattamento antalgico insieme con infermieri e altri specialisti;
‰ Adeguato piano di formazione e addestramento per rendere il personale
ospedaliero competente nella gestione efficace e sicura dei protocolli
analgesici. Tra gli argomenti: corretti metodi di valutazione del dolore e
tecniche analgesiche più sofisticate (PCA, analgesia epidurale, altre
tecniche loco-regionali).
La
formazione
deve
essere continua
per
aggiornare il personale in servizio e preparare quello di più recente
assunzione.
‰ Adeguata informazione dei pazienti da parte degli anestesisti durante la
valutazione anestesiologica preoperatoria “per ottenere il massimo
beneficio dai trattamenti eseguiti, anche cercando di fugare i preconcetti
che riguardano, per esempio, i rischi di dipendenza da oppiacei o da altri
farmaci e l’ineluttabilità del dolore postoperatorio ed enfatizzando i vantaggi
legati al buon trattamento postoperatorio.”
‰ Elaborazione di protocolli di trattamento del dolore acuto postoperatorio in
tutti gli ospedali; i dosaggi suggeriti e i farmaci consigliati vanno adattati
sempre al singolo paziente
‰ Utilizzo di idonei strumenti di valutazione del dolore, che diventa uno dei
parametri vitali da monitorizzare regolarmente attraverso rilevazioni
sistematiche; strumenti facili e di rapido utilizzo (scale verbali, numeriche,
scale analogico-visive)
‰ Mantenimento del dolore acuto postoperatorio entro il limite di 3-4 VAS;
‰ Istituzione di un servizio del dolore acuto nei maggiori ospedali
‰ Raccomandazione di tre tecniche analgesiche ”efficaci e sicure: PCA con
oppiacei sistemici, analgesia epidurale con oppioidi e/o anestetici locali,
tecniche loco-regionali” che, secondo la letteratura scientifica, se utilizzate
da anestesisti non sono gravate da un’incidenza di effetti collaterali
maggiore di altre tecniche;
66
‰ Utilizzo
delle
metodiche
di
pre-emptive
analgesia,
sistemiche
e/o
locoregionali pre-intra-postoperatorie (prima del risveglio). Ritardano
l’insorgenza del dolore, la sua intensità e prevengono l’innesco della
memoria spinale del dolore
‰ Considerazione
dei determinanti del dolore postoperatorio connessi
all’intervento, al paziente, all’ambiente/istituzione: tra questi l’informazione
pre-operatoria.
‰ Principi generali di trattamento: utilizzo di dispositivi di controllo di flusso,
scheda di valutazione dell’efficacia dell’analgesia e indicazione di tre livelli
di tecniche di terapia del dolore in relazione alle risorse disponibili,
all’intensità del dolore, alle possibili complicanze e all’efficacia della terapia.
L’American Society of Anesthesiologists (ASA) nel 2004 ha elaborato Linee
Guida per la gestione del dolore acuto postoperatorio che raccomandano:
‰ l’adeguato controllo del dolore postoperatorio: evitare le lacune di
analgesia,
usare
strumenti
standardizzati,
validati,
per
valutare
e
documentare l’intensità del dolore, la risposta del dolore alla terapia e gli
effetti avversi;
‰ educazione/formazione:
programmi educativi e di training rivolti a
professionisti della salute ed ai pazienti e familiari;
‰ responsabilità istituzionali: monitoraggio e documentazione del dolore del
paziente, promozione di un approccio interdisciplinare.
Le linee guida dell’ASA sottolineano anche i potenziali benefici di un trattamento
efficace del dolore:
‰ riduzione dei casi di complicazioni tromboemboliche e polmonari:
‰ riduzione della durata del ricovero (in Unità di Terapia Intensiva o nelle unità
di degenza chirurgica);
‰ riduzione dei casi di riammissione in Ospedale per ulteriore gestione del
dolore;
‰ riduzione della sofferenza;
‰ minori probabilità di compromissione della qualità di vita correlata alla
salute;
67
‰ riduzione della probabilità di sindrome da dolore cronico97
Un’interessante lecture98 presentata nel 2004 al Meeting annuale dell’American
Academy of Orthopaedics Surgeons, oltre a fornire un’efficace sintesi delle linee
guida e degli standards per la valutazione del dolore postoperatorio e per la
scelta degli strumenti (comunemente la scala analogico-visiva), raccomanda
l’uso degli oppioidi nel trattamento del dolore moderato-severo associato a
fratture e danni tissutali che, fino agli anni più recenti, sono stati sottoutilizzati.
Rinforza, inoltre, il comune orientamento della letteratura internazionale verso
l’analgesia multimodale anche per la chirurgia ortopedica con combinazione di
approcci farmacologici e non, evidenziandone i vantaggi: riduzione della
degenza, degli effetti avversi da oppioidi grazie alla riduzione dei dosaggi e
miglioramento degli outcome del paziente.
L’American Pain Society (APS) nel 2005 ha pubblicato l’aggiornamento e
l’integrazione delle Raccomandazioni per migliorare la qualità delle cure del
dolore acuto e da cancro99 emesse nel 1995. La revisione è fondata sui contenuti
di 51 articoli (estratti dai 617 identificati), che descrivono le strategie per lo
sviluppo di qualità nel management del dolore e le cure del dolore acuto e da
cancro, oltre ad includere almeno una misura del miglioramento.
L’APS considera la qualità della gestione del dolore come un aspetto cruciale
della qualità delle cure e propone un approccio scientifico systems-oriented a più
livelli, indirizzato ai comportamenti dei professionisti della salute, dei pazienti e
delle organizzazioni. Un approccio costruito su attività per lo sviluppo della
qualità, standards di assistenza evidence based, coinvolgimento del paziente
nella presa di decisione e sistemi di monitoraggio dei dati di performance raccolti
con un adeguato sistema documentale.
L’approccio sinergico a interventi multipli è la chiave del cambiamento: devono
essere incoraggiati l’educazione/informazione, sistemi di supporto decisionali
computerizzati, feedback fondati sul confronto tra pari, linee guida terapeutiche e
97
American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the
Perioperative Setting. Op.cit.
98
Ekman E, Koman A. Acute Pain Following Musculoskeletal Injuries and Orthopaedic Surgery.
Mechanisms and Management. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2004(86):1316-27.
99
L’APS sceglie di concentrasi su queste due tipologie di dolore perché c’è più evidenza e
consenso su queste che sul dolore cronico non oncologico.
68
farmacologiche, opinion leaders, clinical pathways, case management, algoritmi,
pro-memoria, incentivi e regolamenti.
E’ essenziale che le nuove conoscenze siano integrate con i comportamenti dayto-day nella gestione pratica del dolore; altrettanto per la collaborazione fattiva
fra professionisti della salute, ricercatori, servizi per lo sviluppo dei modelli
organizzativi delle cure, della qualità e della sicurezza.
In specifico l’APS raccomanda di:
‰ assicurare ad ogni paziente la pronta ricognizione e valutazione del dolore
(screening and assessment); se il dolore è presente deve essere registrato in
modo ben visibile per facilitarne la regolare revisione. Una completa
valutazione include la localizzazione e la qualità del dolore, i fattori che lo
peggiorano o lo alleviano, precedenti trattamenti e loro efficacia. Devono
essere stabiliti standards per la ricognizione e la documentazione: tutti gli
standards devono rispondere alle domande Chi? Come? Quando?
‰ assicurare un trattamento del dolore tempestivo (essenziale per il paziente
con dolore acuto), sicuro, attento ai costi, culturalmente appropriato,
evidence-based e multimodale. Devono essere stabiliti standards di
trattamento e di rivalutazione frequente della risposta del paziente per
determinarne l’efficacia (re- assessment).
‰ coinvolgere paziente e familiari nel piano interdisciplinare di gestione del
dolore: raccomandato per tutti, ma assolutamente essenziale per il paziente
con dolore da cancro, in modo da rispettare desideri, necessità e decisioni
garantendo un’informazione appropriata comprensiva di dati riferiti alla
sicurezza, alle evidenze scientifiche, alla possibile soddisfazione del paziente
rispetto a trattamenti tradizionali e alternativi.
‰ sviluppare protocolli – patterns di trattamento da mettere a punto e adattare
con prontezza, se necessario, con eventuali titolazioni più alte o riduzione
degli analgesici e implementazione di terapie adiuvanti. Le pratiche
tradizionali inappropriate devono essere superate, come il regolare ricorso a
iniezioni intramuscolari o la gestione del dolore solo “al bisogno”. Numerosi
studi sostengono la superiorità del trattamento multimodale del dolore acuto e
da cancro. La scelta dell’analgesico deve fondarsi sul tipo e la severità del
dolore ed il suo impatto sulle funzioni fisiche ed emozionali. Oppioidi e
antinfiammatori non steroidei devono esser garantiti durante i primi giorni
69
successivi ad intervento di chirurgia maggiore, per prevenire e controllare il
dolore acuto e severo. L’APS sottolinea un frequente fraintendimento nella
comunicazione con il paziente rispetto alla possibilità di una completa
prevenzione ed eliminazione del dolore, collegata ad un irrealistico obiettivo
“no pain”. Richiamando la necessità di maggiori dati di ricerca per sviluppare
standards di outcome ottimali, gli obiettivi di miglioramento devono orientarsi
verso una gestione del dolore sicura, efficace, centrata sul paziente,
tempestiva, efficiente ed equa.
‰ misurare i processi e gli outcomes della gestione del dolore: l’analisi della
pratica quotidiana deve fondarsi su standards scritti, documentazione ed un
approccio strutturato di valutazione che preveda le seguenti domande base:
perché facciamo ciò che facciamo? Come si fa a sapere se funziona? Come
possiamo migliorare? I dati devono essere raccolti per sviluppare una
maggiore conoscenza dei problemi specifici di qualità, ottenere motivazioni
concrete per proporre il cambiamento, e comparare i risultati ottenuti con
specifici interventi innovativi rispetto alla situazione precedente (studi prepost); la base dati, fondata sulla misura di poche variabili orientate agli
obiettivi e facili da monitorare, consente di identificare problemi di underuse,
overuse, o misuse degli interventi per la gestione del dolore. Una valutazione
completa include sia la misura dell’efficacia dei patterns e dei comportamenti
dei professionisti sia una valutazione degli outcomes del paziente.
Per l’implementazione di standards sulla gestione del dolore, il riferimento più
accreditato è Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO) che dal 1999 ha pubblicato standards per la valutazione e la gestione
del dolore, su cui fondare anche la certificazione dell’accreditamento volontario di
eccellenza delle strutture ospedaliere a livello internazionale (manuali di
accreditamento Joint Commission International)100 .
Nei manuali di accreditamento degli Ospedali gli interventi connessi al controllo
del dolore sono dichiarati o come standard specifico o come attività per
soddisfare altri standard.
100
L’ultima pubblicazione è il Manuale 2008 della Joint Commission International per
l’accreditamento internazionale degli Ospedali, in fase di diffusione anche in Italia
70
La monografia JCAHO del 2003, dedicata esclusivamente alle misure e agli
strumenti per migliorare la qualità della gestione del dolore,101attribuisce alle
istituzioni la responsabilità di:
‰ garantire a tutti i pazienti la ricognizione del dolore e, se presente, la
valutazione della sua natura e intensità: assicurare e formare staff sanitari
competenti nella valutazione e gestione del dolore;
‰ stabilire policies e procedure organizzative appropriate per la gestione del
dolore, incorporando la gestione del dolore tra le misure di performance e
tra gli sforzi per il miglioramento della qualità delle cure.
Il documento riporta tabelle molto utili con elenchi di indicatori misurabili rispetto
alla gestione del dolore nella fase pre e postoperatoria, oltre ad una sintetica ma
efficace rassegna degli standard JCAHO:
‰ riconoscere il diritto dei pazienti ad una appropriata valutazione e gestione
del dolore;
‰ misurare a tutti i pazienti il dolore per valutarne la presenza e, se presente,
la natura e l'intensità;
‰ registrare i risultati della valutazione in un modo che faciliti la regolare
rivalutazione e follow-up;
‰ garantire la competenza del personale nella valutazione e gestione del
dolore (formazione) e indirizzarvi tutto il nuovo personale sanitario;
‰ definire politiche e procedure che sostengano l’appropriata prescrizione di
terapie per il dolore;
‰ verificare che il dolore non interferisca con la partecipazione del paziente
alla riabilitazione;
‰ educare i pazienti e le loro famiglie sull’importanza di un'efficace gestione
del dolore;
‰ indirizzare il processo di pianificazione verso le esigenze del paziente per
la gestione del sintomo;
‰ integrare la gestione del dolore nelle performances di attività (monitoraggio
e raccolta dati)
101
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations - JCAHO. Improving the Quality
of Pain Management Through Measurement and Action. JCAHO marzo 2003.
71
La Joint Commission International, che diffonde a livello mondiale le posizioni
JCAHO per la certificazione d’eccellenza delle istituzioni sanitarie, valutandone
l’attività in relazione a standards di Continuous Quality Improvement applicati ai
percorsi dei pazienti, dal 2003 ha inserito tra gli standard di cura del paziente
(COP):
‰ COP 17: i pazienti sono supportati nell’efficace gestione del dolore
‰ COP 18: il dolore è valutato in tutti i pazienti
‰ COP 19: i pazienti vengono educati sul dolore e sulla gestione del dolore e
dei sintomi come parti integranti del trattamento.
Le
linee
guida
Administration
102
2002
del
Department
of
Defense,
Veterans
Health
per la gestione del dolore postoperatorio, oltra a definire
analiticamente gli steps di valutazione preoperatoria del paziente, che tratteremo
più avanti, sottolineano l’importanza della:
‰ somministrazione di preemptive analgesia, se indicata, per favorire la
gestione del dolore
‰ individuazione precoce di emergenze mediche o chirurgiche in relazione
all’evoluzione dei segni vitali con una valutazione di primo livello
(temperatura, FC, PA, FR, dolore) e una valutazione di secondo livello più
approfondita, ma rapida di tutti gli apparati focalizzando i possibili problemi
intercorsi.
‰ documentazione del dolore come guida per gli interventi sul dolore,
effettuata secondo una schema regolare di rilevazioni, con scala numerica
1-10, descrizione del dolore da parte del paziente (qualità, durata, inizio),
sede, impatto, eventuali effetti collaterali della terapia (nausea, vomito,
depressione respiratoria, ecc..)
‰ definizione e applicazione del piano di trattamento del dolore offrendo
sicurezza, efficacia, tempestività, nel controllo del dolore; interventi
farmacologici e non
102
Department of Defense, Veterans Health Administration. Clinical practice guideline for the
management of postoperative pain. Version 1.2 ed: Washington (DC): Department of Defense,
Veterans Health Administration May 2002.
72
‰ analisi delle cause del dolore postoperatorio: sono sempre dovute al trauma
chirurgico?
Considerare
le
caratteristiche
dell’intervento
(chirurgia
maggiore, sede, intensità di dolore atteso)
‰ verifica che il trattamento del dolore garantisca una adeguata tollerabilità
del dolore. Raccomandazione basata sull’evidenza che una valutazione
soggettiva di dolore uguale o superiore a 4 VAS interferisce marcatamente
con le attività del paziente
‰ modificazione del trattamento impostato, se necessario: cambiare farmaci,
intervalli, vie di somministrazione, modalità, aggiungere adiuvanti, trattare
gli effetti collaterali per sviluppare un efficace controllo del dolore,con minimi
danni ed effetti collaterali.
Le linee guida 2006 per la gestione del dolore acuto dell’Institute for Clinical
Systems Improvement103, a cui si riferiscono anche le pubblicazioni JCAHO,
confermano tutte le raccomandazioni e gli standards diffusi dalle Società
internazionali precedentemente citate e, affermando che il dolore come sintomo è
sotto-trattato da molto medici con serie conseguenze cliniche, incoraggiano
“energici” processi di valutazione, trattamento e rivalutazione del dolore.
Aspetti particolarmente approfonditi o elementi di novità riguardano:
‰ la valutazione del dolore: si sottolinea la necessità di usare strumenti facili,
comprensibili da tutti i pazienti; la rivalutazione del dolore acuto deve essere
effettuata regolarmente e comunque entro 30 minuti dopo terapia
parenterale ed entro 60 minuti dopo terapia orale. La terapia deve essere
corretta in relazione al self-report del paziente, al pattern di risposta alla
terapia e ad altri indicatori clinici. E’ importante spiegare al paziente che,
sebbene la libertà totale dal dolore sia un obiettivo finale, non sempre è
realizzabile.
‰ algoritmi di trattamento farmacologico per dolore somatico, viscerale,
neuropatico, con classi di evidenza delle raccomandazioni, comunque in
linea con quanto già espresso dalle altre Società scientifiche;
‰ educazione e training del paziente sui seguenti punti chiave: descrizione del
tipo di dolore atteso e della sua possibile durata (knowledge is power);
103
Institute for Clinical Systems Improvement. Assessment and management of acute pain. 5 ed:
Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2006 Mar:68.
73
personalizzazione
dell’informazione,
discussione
degli
obiettivi
della
gestione del dolore e spiegazione su come e quando informare il personale
sanitario rispetto a questo sintomo; prevenire il dolore per gestirlo bene
(stay ahead of the pain); tutto il team di cura, compreso il paziente, deciderà
il trattamento migliore per il dolore; discutere sulle scelte e il piano di
trattamento del dolore è molto appropriato; l’assuefazione agli oppioidi è
molto rara nel trattamento del dolore acuto.
‰ Terapia farmacologia: è considerata la terapia d’elezione del dolore acuto, a
base di analgesici non oppioidi, oppioidi (indicati per dolore modestosevero) e analgesici adiuvanti. Seguono tutte le indicazioni specifiche anche
per categorie particolari (pazienti con coagulopatie, gastropatie, anziani,
ecc..) e per la preemptive analgesia. Raccomandata l’eliminazione delle
iniezioni intramuscolari e della terapia solo al bisogno.
‰ Gestione dei sintomi secondari al trattamento: disamina delle possibili altre
cause di sintomi solitamente correlate alla terapia del dolore (soprattutto
con oppiodi) quali decadimento dello stato mentale, confusione o delirio,
nausea e vomito, costipazione, prurito, ritenzione urinaria.
Rispetto agli strumenti di misurazione del dolore acuto pre e postoperatorio, le
linee guida fin qui descritte illustrano sistemi di misurazione mono o multi
dimensionali, e raccomandano costantemente di orientarsi verso strumenti
semplici,
rapidi,
facilmente
comprensibili
dal
paziente
come
le
scale
monodimensionali Visual Analogue Scale, Verbal Rating Scale, Numerical Rating
Scale.
La periodicità della misurazione raccomandata prevede una prima rilevazione al
momento del ricovero e, nel postoperatorio, a intervalli di 3-6 ore nelle prime 24
ore, poi ogni 12 ore; entro 30 o 60 minuti dal trattamento del dolore per via
parenterale o orale (rescue dose).
Il valore soggettivo di dolore oltre il quale somministrare rescue dose è uguale o
superiore a 4 VAS/NRS.
“Una politica di valutazione del dolore a intervalli regolari è importante perché
attira l’attenzione sull’esistenza del dolore e stimola a migliorarne il trattamento.
(…) Non è necessario che il metodo usato sia complesso: di fatto è preferibile
usare scale rudimentali, come la Scala Analogica Visiva (VAS da 0 a 10). Al
74
Massachusetts General Hospital è pratica standardizzata registrare il punteggio
della scala del dolore sia sulla grafica dei parametri vitali (il cosiddetto quinto
parametro vitale) sia sulla cartella clinica del paziente. La valutazione del dolore
a intervalli regolari è diventata parte del trattamento standard negli ospedali e
delle altre strutture di cura degli Stati Uniti (…)”104
Efficacia dell’educazione/informazione preoperatoria
L’efficacia dell’informazione/educazione pre-operatoria è ribadita in tutte le linee
guida più recenti. Tra queste le linee guida 2002 del Department of Defense,
Veterans Health Administration105 per la gestione del dolore postoperatorio,
definiscono analiticamente gli steps di valutazione e informazione preoperatoria
del paziente con vari livelli di raccomandazione, in relazione alla qualità delle
evidenze su cui si fondano:
‰ la valutazione del dolore attuale, della sua storia, dei farmaci eventualmente
assunti
‰ la discussione sulle opzioni di trattamento con il paziente e lo sviluppo di un
piano di collaborazione;
‰ l’educazione del paziente e della sua famiglia: sulla base dell’evidenza che
un intervento educativo preoperatorio può favorevolmente modificare
l’esperienza dolore (Major Recommendation), le linee guida dettagliano gli
ambiti dell’intervento educativo che deve:
•
esplorare le aspettative sul dolore, la natura dell’esperienza
individuale di dolore, l’efficacia della terapia; la conoscenza degli
effetti di questa terapia sulla guarigione e sulla riduzione delle
complicanze postoperatorie; gli obiettivi di sollievo dal dolore
•
condividere le modalità di valutazione: ciò che il paziente deve
descrivere rispetto al dolore e gli strumenti di misura utilizzati;
•
condividere le informazioni sul piano postoperatorio: informazioni
specifiche sul trattamento e l’importanza del coinvolgimento attivo
del paziente (es. PCA)
104
Ballantyne JC. Trattamento del dolore. Il Manuale del Massachusetts General Hospital. 3° ed.
Milano: Lippincott Williams & Wilkins - Italia 2006, p. 280
105
Department of Defense, Veterans Health Administration. Clinical practice guideline for the
management of postoperative pain. Op. cit.
75
•
esplicitare le caratteristiche degli interventi per il dolore: il paziente
deve richiedere, senza aspettare, eventuali farmaci aggiuntivi
(rescue dose); deve esprimere le sue preoccupazioni rispetto agli
interventi (effetti collaterali, assuefazione, ecc…); gli interventi
devono essere garantiti rapidamente; devono essere presentate le
misure
non
farmacologiche
per
il
controllo
del
dolore
(rilassamento, distrazione, ipnosi, ecc..)
•
garantire informazioni di rinforzo a paziente e familiari rispetto agli
interventi sul dolore: raccomandazione basata sull’evidenza che il
rinforzo dei principi della gestione del dolore aiuta il paziente a
fronteggiare attivamente (coping) il dolore postoperatorio
L’ansia e il fabbisogno informativo nella fase preoperatoria sono problemi
prioritari nel paziente chirurgico.
“I pazienti che vengono preparati all’esperienza della chirurgia e del dolore
postoperatorio sono di gran lunga meno ansiosi e più facili da trattare nel
postoperatorio. (…) devono essere consapevoli che un certo grado di dolore
postoperatorio è inevitabile e che i medici e gli infermieri lavoreranno insieme a
loro per trattarlo. I pazienti devono essere a conoscenza del metodo scelto per
valutare il dolore e delle necessità di misurare il dolore a intervalli regolari. Si
devono spiegare loro le possibili alternative per la gestione del dolore
postoperatoro
e
queste
opzioni
vanno
discusse
durante
la
visita
preoperatoria”106.
Da uno studio italiano su una popolazione di soli 30 pazienti della Clinica
Chirurgica e Ortopedica del Policlinico di Udine, emergono suggestioni meritorie
di verifica su campioni più ampi. Sembra infatti che l’invasività chirurgica e le
precedenti esperienze chirurgiche o anestesiologiche negative siano indicatori
predittivi di pazienti con elevato livello di ansia e di fabbisogno informativo e che
proprio questa categoria di pazienti necessiti di maggiori informazioni per favorire
la compliance107.
106
107
Ballantyne JC. Trattamento del dolore. Op. cit.
Bulfone G. Ansia e fabbisogno informativo nella fase preoperatoria. Nursing Oggi. 2005(4):40-4.
76
Uno studio a bassa significatività statistica108, che affronta il rapporto tra
informazione preoperatoria, gestione del dolore e livello di attività motoria
postoperatoria (distanza percorsa con deambulazione e resistenza del paziente
alla deambulazione) nei pazienti sottoposti a chirurgia protesica del ginocchio e
dell’anca offre alcuni spunti di riflessione interessanti: il livello di attività
postoperatoria non è significativamente correlato ad un’inadeguata gestione del
dolore, o meglio i casi deambulazione precoce negativa non sembrano essere
frutto di un’inadeguata gestione del dolore.
Sembra invece che l’educazione preoperatoria sul controllo del dolore sia molto
efficace (in tale contesto la sessione preoperatoria di insegnamento è gestita dal
case manager di ortopedia che insegna tecniche di controllo del dolore e di
comunicazione al personale sanitario delle necessità ad esso relative, tecniche di
rilassamento, uso dei devices per PCA, importanza delle terapie da assumere).
Rispetto all’efficacia delle metodologie didattiche utilizzate per affrontare il
fabbisogno informativo del paziente, oltre alle preziose indicazioni sugli
argomenti e la necessità di rinforzi delle linee guida già commentate, un pratico
information sheet di Best Practice tradotto dal Centro Studi EBN di Bologna109
offre validi spunti.
In particolare viene studiato l’impatto dei diversi metodi di insegnamento
valutandone l’efficacia in termini di trattenimento delle conoscenze ricevute dal
paziente in fase preoperatoria. L’uso degli opuscoli è utile alla conoscenza della
propria situazione e della procedura chirurgica e all’acquisizione dell’abilità a
svolgere gli esercizi suggeriti. Gli opuscoli sono più efficaci se consegnati prima
del ricovero e se specifici per procedura chirurgica. I video hanno efficacia
limitata, i risultati della ricerca sono contradditori.
Il colloquio strutturato pre-ricovero è più efficace di quello in fase di ricovero,
l’insegnamento in gruppo è efficace quanto quello individuale e può ridurre il
tempo necessario per l’acquisizione delle abilità richieste. Sono necessari
ulteriori studi di alto livello, non solo sull’efficacia dell’informazione preoperatoria
108
Nussenzveig TCL. Pain management after total joint replacement and its impact on patient
outcomes. AORN Journal. 1999 Dicembre.
109
Joanna Briggs Institute. Trattenimento di conoscenze dalle informazioni ricevute dal paziente in
fase preoperatoria. Best Practice. 2000;4(6):1-6.
77
per ridurre i livelli di ansia, ma anche per l’apprendimento di conoscenze e di
abilità ad effettuare gli esercizi postoperatori (es. esercizi respiratori).
Considerazioni totalmente confermate anche da una revisione sistematica del
2005 condotta dal Centre for Evidence-based Nursing South Australia110 che ha
analizzato studi (RCT) sull’efficacia dei metodi di insegnamento pre e postoperatori:
informazioni
scritte
(opuscoli),
audiovisivi,
computer
assisted
instruction, pacchetti di apprendimento rivolti a gruppi o singoli individui. La
revisione sostiene la maggiore efficacia degli opuscoli per informare il paziente,
abbattere i pregiudizi e sviluppare l’abilità di svolgere esercizi; da utilizzare prima
del ricovero con interventi rivolti a gruppi o individuali
Soddisfazione del paziente
Secondo alcune ricerche lo studio della soddisfazione del paziente rispetto al
trattamento del dolore postoperatorio correlato ai livelli di intensità del dolore, alle
aspettative di outcome, alla preoccupazione e alla disponibilità ai trattamenti, è
un valido modo per monitorare la qualità delle cure in ospedale.
Jamison et al.111 hanno somministrato un questionario a 119 pazienti sottoposti a
intervento di chirurgia ortopedica maggiore, con una previsione di dolore
moderato-severo.
Il 91% dei pazienti si è dichiarato soddisfatto del trattamento complessivo del
dolore, dell’intensità del dolore postoperatorio percepito (94%) e del rapporto con
i medici e gli infermieri (98%). Pazienti con un livello di dolore postoperatorio più
basso hanno dichiarato livelli di soddisfazione più elevati.
Dai dati emerge che il dolore postoperatorio poco intenso rappresenta il miglior
fattore predittivo di soddisfazione e di disponibilità al trattamento; ad esso si
associano l’informazione/educazione e la qualità delle interazioni con il personale
sanitario.
110
Cindy Stern, Craig Lockwood. Knowledge retention from preoperative patient information.
Internation Journal of Evidence-Based Healtcare. 2005;3(3):45.
111
Jamison R, Ross M, Hoopman P, Griffin F, Levy J, Daly M, et al. Assessment of Postoperative
Pain Management: Patient Satisfaction and Perceived Helpfulness. Clinical Journal of Pain.
1997;13(3):229-36.
78
Il livello di dolore postoperatorio atteso e il tempo di attesa dopo la richiesta di un
farmaco per il dolore non erano significativamente correlati con la soddisfazione
del paziente.
L’esistenza di una correlazione statisticamente significativa tra intensità di dolore
elevata e soddisfazione del paziente è stata confermata anche da uno studio
sulla valutazione dei pazienti e degli infermieri rispetto alla qualità della gestione
del dolore postoperatorio, effettuato in un Ospedale svedese su 209 pazienti e 64
infermieri, con un questionario che indagava indicatori di qualità riferiti a
comunicazione, interventi sanitari, rapporto di fiducia e ambiente di cura112.
Anche in un’indagine italiana del 2006 effettuata su 806 pazienti ricoverati negli
Ospedali dell’APSS di Trento113, il 15% dei pazienti si dichiara poco o per nulla
soddisfatto, fondamentalmente a causa della mancata risoluzione del dolore, più
raramente per il ritardo nella risposta alla chiamata (l’80% è soddisfatto o molto
soddisfatto). Circa l’88% dei pazienti ricoverati ha ricevuto informazioni
sull’importanza del trattamento e sulla necessità di riferirsi al personale sanitario.
Complessivamente l’attesa dei pazienti per il trattamento del dolore è risultata di
breve durata (79% dichiara di aver atteso poco), anche se l’11% dei pazienti con
dolore non ha risposto a questa domanda. Rispetto alla verifica dell’efficacia del
trattamento del dolore l’86% dei pazienti dichiara che è stata effettuata.
La maggiore percentuale di pazienti che dichiara di provare dolore si riscontra
nelle aree chirurgica e ortopedica ed esprime un voto al dolore più forte provato
nel corso del ricovero tra 6 e 10 della scala VAS (69% in area chirurgica) e 52%
in area ortopedica.
Il 91% dei pazienti di area chirurgica e il 90% dei pazienti di area ortopedica
affermano di essere stati informati dal personale sanitario sull’importanza di
comunicare la presenza di dolore e le sue variazioni.
Infine solo il 3,5% pazienti dei pazienti dell’area chirurgica e il 3% dell’area
ortopedica hanno dichiarato di aver atteso a lungo prima di ricevere un
trattamento del dolore; il 92% e l’88% dei pazienti, rispettivamente di area
112
Idvall E, Hamrin E, Sjöström B, Unosson M. Patient and nurse assessment of quality of care in
postoperative pain management Quality and Safety in Health Care. 2002(11):327-34.
113
Comitato Ospedale Senza Dolore. Ospedali Trento R, Borgo Valsugana, Cles, Cavalese, Tione,
Riva. Soddisfazione del paziente per il trattamento del dolore in ospedale. Risultati dell'indagine del
25
maggio
2006.
2006
[Access
date
20/09/2007];
Available
from:
http://www.apss.tn.it/Allegati/DOC_572928_0.doc
79
chirurgica e ortopedica, dichiarano di aver ricevuto una verifica dell’efficacia del
trattamento.
4.1.2
Disegno della ricerca e obiettivi
Il disegno della ricerca è osservazionale prospettico.
La ricerca si propone l’obiettivo di verificare l’efficacia dell’intervento formativo
“Ospedale senza dolore: linee guida e protocolli aziendali” realizzato per il
personale medico e infermieristico dell’area chirurgica dell’ASO CTO-CRF-OMA
di Torino, in termini di impatto su:
1. comportamenti professionali riferiti a:
‰ informazione preoperatoria al paziente sul trattamento del dolore
previsto
‰ monitoraggio sistematico dell’andamento e dell’intensità dolore nel
postoperatorio
‰ monitoraggio sistematico di parametri (emodinamici, respiratori,
motori, della coscienza, PONV) per la rilevazione precoce di effetti
collaterali connessi alla terapia antalgica
‰ utilizzazione costante dei protocolli aziendali per il controllo del dolore
2. esiti clinici:
‰ dolore postoperatorio <4 VAS a seguito di applicazione dei protocolli
farmacologici aziendali di terapia antalgica
Contesto della ricerca e durata
Lo studio è stato condotto tra aprile e luglio 2007 nel presidio ospedaliero Maria
Adelaide, presso la S.C. Chirurgia protesica, dedicata esclusivamente a chirurgia
ortopedica maggiore. La scelta di questo presidio è motivata dalla scelta di
valutare l’impatto del percorso formativo in una delle realtà organizzative
presumibilmente più critiche in termini di applicazione immediata e sistematica
delle linee guida e dei protocolli aziendali condivisi durante il Corso di
formazione. Le difficoltà sono da ricondursi essenzialmente ad aspetti logisticostrutturali poichè l’ospedale Maria Adelaide è decisamente periferico rispetto alla
sede centrale dell’ASO, l’Ospedale CTO.
Ciò espone al rischio di isolamento/emarginazione sia nell’accesso alle risorse
(umane,
materiali,
strumentali),
sia
nell’accesso
alle
opportunità
di
80
formazione/aggiornamento professionale (tutte realizzate nelle aule del presidio
CTO), sia nei rapporti con la sede centrale rispetto alle opportunità di confronto,
di verifica e soprattutto di monitoraggio dei processi di cambiamento messi in
atto.
Popolazione dello studio e criteri di inclusione
Rientrano nello studio i pazienti adulti sottoposti a intervento d’elezione di
chirurgia ortopedica maggiore a livello del ginocchio e dell’anca per i quali è
previsto un dolore postoperatorio grave (VAS ≥7), ricoverati nel reparto di
Chirurgia protesica dell’Ospedale Maria Adelaide di Torino. Sono esclusi i
pazienti non coscienti, con facoltà intellettive compromesse (demenze senili,
ecc.)
Il criterio di inclusione dell’Unità operativa consisteva nella partecipazione del
personale medico e infermieristico al Corso di Formazione aziendale “Ospedale
senza dolore: linee guida e protocolli aziendali” realizzato a novembre-dicembre
2006
4.1.3
Metodi e Strumenti
I pazienti sono stati arruolati nell’arco di dodici settimane nel periodo aprile-luglio
2007, per un totale di 87 casi validi che sono stati osservati in modo sequenziale
nelle prime 84 ore del periodo postoperatorio.
Ogni paziente che rientra nello studio al momento della visita preoperatoria in
regime di Day Hospital riceve dall’anestesista e dall’infermiere di reparto
informazioni sul dolore postoperatorio e il trattamento previsto.
All’ingresso in reparto per l’intervento chirurgico, l’infermiere e l’anestesista di
riferimento illustrano in dettaglio la procedura per la valutazione e il monitoraggio
del dolore post operatorio, e la terapia farmacologia.
Contestualmente viene illustrata la scheda VAS/NRS per la valutazione
monodimensionale della percezione soggettiva del dolore attuale (all’ingresso).
Al termine dell’intervento chirurgico l’anestesista di Sala Operatoria compila la
cartella postoperatoria in ogni sua parte, con particolare riferimento alla terapia
antalgica postoperatoria, l’orario previsto per la prima somministrazione di
analgesia postoperatoria e l’eventuale rescue dose se VAS >3
81
Al rientro dalla Sala Operatoria, l’infermiere del reparto rileva (con l’apposito
regolo VAS/NRS) e trascrive sulla cartella postoperatoria la valutazione
soggettiva del paziente rispetto al dolore (VAS), secondo il seguente schema:
a tempo 0 (corrispondente all’arrivo in reparto dalla S.O.), dopo 2, 4, 8, 24, 36,
48, 60, 72, 84 ore dall’intervento.
Rileva VAS anche su richiesta del paziente (al bisogno) indipendentemente dalle
frazioni orarie dello schema di rilevazione.
Se VAS >3 l’infermiere somministra la rescue dose prevista da protocollo e
rivaluta VAS dopo 30’.
Dopo 30 minuti se persiste VAS >3 attiva l’anestesista di riferimento per l’U.O. o
il medico di guardia.
Nelle frazioni orarie previste dallo schema postoperatorio, il personale
infermieristico del reparto di degenza monitorizza anche i parametri emodinamici
(FC, PA), respiratori (FR, Sat O2), motori (Bromage score), della coscienza
(Sedation score), PONV (vomito e nausea postoperatorio).
In IV giornata dall’intervento chirurgico, quando il paziente ha concluso il
trattamento del dolore postoperatorio grave114, ma il ricordo dell’esperienza è
ancora vivo, si somministra un Questionario sul livello di soddisfazione della
persona assistita rispetto al controllo del dolore postoperatorio. Il Questionario è
stato elaborato traendo spunto da indagini condotte sullo stesso tema recuperate
dalla revisione della letteratura, con particolare riferimento all’esperienza degli
Ospedali dell’APSS di Trento.115
Il questionario strutturato viene compilato con la tecnica dell’intervista realizzata
da un unico rilevatore per tutti i casi, non inserito nell’organico di reparto,
chiaramente presentato al paziente e ai suoi familiari come operatore “esterno”.
Per ogni intervista si raccoglie il consenso del paziente spiegando le finalità dello
studio e come verranno utilizzati i dati raccolti. Durante l’intervista il personale del
reparto non è presente.
114
Salvo specifiche esigenze, il protocollo farmacologico per il controllo del dolore postoperatorio
grave si chiude dopo le prime 72 ore dall’intervento
115
Cfr il questionario disponibile all’URL http://www.apss.tn.it/Allegati/DOC_572928_0.doc utilizzato
dal 2003 al 2006 per indagare l’esperienza del dolore del paziente durante il ricovero nelle unità
operative di Medicina, Chirurgia generale, Ortopedia e Pediatria dei presidi ospedalieri della APSS
di Trento, in occasione della “giornata nazionale del sollievo”
82
I
possibili
errori
impreparazione
dovuti
sulla
al
rilevatore
conduzione
(impreparazione
dell’intervista,
sul
scarsa
questionario,
motivazione,
distrazione)116 sono stati ovviati con una fase di preparazione specifica.
Per contenere gli errori più frequenti del ricercatore e del rispondente117, il
questionario è stato sottoposto ad un test di compilazione da parte di un piccolo
gruppo di operatori sanitari di una Unità operativa di chirurgia ortopedica
dell’ASO e di un piccolo gruppo di malati ricoverati in tale reparto. E’ stata
effettuata una verifica delle incongruenze grammaticali, incomprensibilità di
vocaboli, presenza di negazioni, forme passive, ambiguità semantiche, doppie
domande, domande cariche emotivamente, domande che indirizzano la risposta,
imprecisione o assenza dei riferimenti temporali per favorire il ricordo dei dati
richiesti, ecc..; ed una verifica delle scale di valutazione rispetto all’efficacia della
gradualità, alla sufficiente numerosità delle alternative, alla presenza di
suggerimenti impliciti, spazio per “Altro”, ecc... Verificati anche l’ordine nella
presentazione delle domande, la semplicità dell’impostazione grafica, la
lunghezza del questionario (fronte-retro di un unico foglio).
Sono state introdotte alcune modifiche inerenti il linguaggio, la forma utilizzata
nella formulazione delle domande e il loro ordine di presentazione.
Per la rilevazione dei dati sono stati utilizzati i seguenti Strumenti :
‰ Scala di autovalutazione monodimensionale della percezione soggettiva
del dolore attuale: VAS (Visual Analogue Scale) di Scott-Huskisson
costituita da una riga di 10 cm di lunghezza che esprime gradi crescenti di
dolore: da "assenza di dolore" (VAS=0) al "peggiore dolore immaginabile"
(VAS=10), corredata di un regolo per il calcolo automatico del NRS
‰ Cartella anestesiologica postoperatoria aziendale con i protocolli di terapia
analgesica
aziendali,
scheda
di
monitoraggio
VAS/NRS,
FC,
PA,
saturazione O2, Sedation score, Bromage score, nausea e vomito
postoperatorio (PONV) per le prime 84 ore. La cartella è pre-impostata in
modo da contenere al massimo i tempi di compilazione e garantire la
coerenza con i protocolli aziendali per il trattamento del dolore. E’ suddivisa
in sei sezioni:
116
Cfr. ISTAT, Manuale di tecniche di indagine n.2 - Il Questionario: Progettazione, Redazione e
Verifica, pp. 27-30
117
ibidem
83
1. Dati strutturali e patologie rilevanti ai fini dell’analgesia: campo aperto da
compilare a mano per ogni paziente
2. Terapia endovenosa ed eventuali altre terapie (es. Ossigenoterapia,
antiemetici e antinausea, diuretici in relazione all’evoluzione del quadro
clinico): campo aperto da compilare a mano per ogni paziente
3. Analgesia intraoperatoria e timing dell’analgesia: campo chiuso con
spunto del tipo di anestesia, analgesici somministrati in Sala Operatoria,
Farmaci coadiuvanti, anestetici locali somministrati in S.O.
4. Protocolli per il trattamento del dolore modesto, forte, grave con principi
attivi dosaggi e posologia per os, endovena, catetere peridurale, catetere
perineurale. Per ogni via di somministrazione la cartella è pre-compilata
con elenchi di principi attivi, relativo dosaggio e posologia tra i quali
l’anestesista sceglie con un segno di spunto ed eventuale inserimento a
mano di varianti; è previsto anche un campo in bianco per ogni via di
somministrazione da compilare per le scelte “fuori” protocollo decise
dall’anestesista in relazione alla situazione specifica del paziente. La
sezione termina con il campo in cui inserire l’ora della prima
somministrazione dell’analgesia postoperatoria.
Da compilare campi data, ora, firma
5. Rescue dose se VAS >3 per via sistemica, peridurale, perineurale. Per
ogni via di somministrazione la cartella è pre-compilata con elenchi di
principi attivi, relativo dosaggio e posologia tra i quali l’anestesista
sceglie con un segno di spunto ed eventuale inserimento a mano di
varianti; è previsto anche un campo in bianco per ogni via di
somministrazione da compilare per le scelte “fuori” protocollo decise
dall’anestesista in relazione alla situazione specifica del paziente. Da
compilare campi data, ora, firma
6. Scheda per il monitoraggio dei parametri emodinamici (FC, PA),
respiratori (Sat O2), motori (Bromage score), della coscienza (Sedation
score), della nausea e del vomito (PONV). Dati da inserire a mano per
ogni frazione oraria da Tzero (quando il paziente rientra dalla Sala
Operatoria) a T84, corrispondente alla 84esima ora postoperatoria.
84
‰ Questionario sul livello di soddisfazione della persona assistita rispetto al
controllo del dolore postoperatorio118
Il questionario strutturato, somministrato in 4 giornata postoperatoria, è
costituito da 4 sezioni corrispondenti agli obiettivi della rilevazione:
1. sezione variabili strutturali: Cognome, nome, sesso, stato civile, titolo di
studio, attività lavorativa, data e tipo di intervento chirurgico (domande 111)
2. sezione sull’informazione preoperatoria: esplora il livello di informazioni e
spiegazioni che il paziente ricorda di aver ricevuto nella fase
preoperatoria rispetto al trattamento del dolore, alla scala per la
rilevazione
della
VAS,
all’importanza
della
tempestività
nella
segnalazione del sintomo dolore (domande 12-14)
3. sezione sul dolore provato nel postoperatorio: esplora la percezione di
dolore postoperatorio da parte del paziente e il livello di dolore “più forte”
provato (domande 15-16)
4. sezione soddisfazione rispetto all gestione del dolore postoperatorio:
esplora il percepito del paziente rispetto al tempo di attesa prima del
trattamento del dolore, alla verifica dell’efficacia del trattamento, alla
soddisfazione complessiva rispetto al controllo del dolore postoperatorio
(domande 16-18)
Analisi Statistica
I dati sono stati elaborati utilizzando il software statistico SPSS 13.0
Per l’analisi dei dati sono stati utilizzate statistiche descrittive che ci hanno
consentito di “guardare" alla natura delle variabili, ottenendo misure altamente
riassuntive utili a fornire un'idea di base del fenomeno studiato e ricavare un
insieme di informazioni “di sfondo” per l'impostazione di analisi più complesse:
misure di tendenza centrale e di dispersione. Per la verifica dell’esistenza di
associazioni sono state utilizzate tabelle di contingenza di variabili categoriali, a
risposte multiple o dicotomiche con Test statistici non parametrici come il ChiQuadro di Pearson (livello di significatività <0,05)
118
Vedi allegato n. 2
85
I
risultati
complessivi
sono
stati
analizzati
secondo
le
caratteristiche
sociodemografiche (sesso, età, istruzione, attività lavorativa, stato civile) e le
caratteristiche cliniche (tipo di intervento chirurgico).
4.1.4
Ipotesi di ricerca e Risultati Attesi
In coerenza con gli obiettivi dello studio sono state definite le seguenti ipotesi di
ricerca:
1) Il corso di formazione ha inciso sulla presenza dei seguenti comportamenti
professionali prima assenti o occasionalmente presenti:
a. informazione preoperatoria al paziente sul trattamento del dolore
previsto, scala VAS/NRS, importanza della segnalazione tempestiva del
sintomo dolore;
b. monitoraggio sistematico dell’andamento e dell’intensità del dolore nel
postoperatorio (mantenere VAS/NRS <4);
c. monitoraggio sistematico di parametri emodinamici, respiratori, motori,
della coscienza, PONV per la rilevazione precoce di effetti collaterali
connessi alla terapia antalgica
d. utilizzazione costante dei protocolli farmacologici aziendali per il
controllo del dolore postoperatorio (mantenere VAS/NRS <4)
2) La presenza di comportamenti professionali orientati alla gestione del
dolore postoperatorio favorisce la soddisfazione del paziente, anche se
prova occasionalmente dolore durante il ricovero
La verifica delle ipotesi è fondata sulla raccolta e sull’analisi di dati relativi al
raggiungimento dei seguenti risultati.
1. Il paziente rientra dalla Sala Operatoria con la cartella postoperatoria
impostata dall’anestesista per terapia antalgica, compreso l’orario previsto
per la prima somministrazione di analgesia postoperatoria e l’eventuale
rescue dose se VAS >3
2. Il personale infermieristico del reparto di degenza monitorizza l’andamento
e l’intensità del dolore nelle prime 84 ore secondo lo schema di rilevazione
della cartella postoperatoria.
3. Il personale infermieristico del reparto di degenza monitorizza i parametri
emodinamici (FC, PA), respiratori (Sat O2), della coscienza (Sedation
86
score),
PONV
secondo
lo
schema
di
rilevazione
della
cartella
postoperatoria.
4. I protocolli farmacologici aziendali per la gestione del dolore grave vengono
utilizzati per tutti i pazienti nelle prime 72 ore del postoperatorio.
5. Nel postoperatorio la VAS si mantiene <4 per tutti i pazienti. In caso di
superamento l’infermiere somministra rescue dose e rivaluta VAS dopo 30’.
6. Il paziente afferma di aver ricevuto le informazioni prima dell’intervento
rispetto al trattamento del dolore, all’uso della scala VAS, all’importanza di
segnalare il dolore
7. Il paziente è soddisfatto della gestione del dolore postoperatorio, anche se
prova occasionalmente dolore durante il ricovero
87
4.2
Analisi e Discussione dei Risultati
Lo studio, condotto per tre mesi tra il 15 aprile e il 15 luglio 2007 ha coinvolto
complessivamente 89 pazienti: due di questi casi sono stati esclusi dallo studio
per raccolta dati incompleta a causa del trasferimento presso altra sede in
seconda giornata postoperatoria.
Il campione di 87 pazienti distribuito tra 29,9 % di maschi e 70,1 % di femmine, è
caratterizzato da un’età media di 67,8 anni.
Il 79,3% dei pazienti è pensionato; il 54% dichiara come titolo di studio la licenza
elementare, il 27,6% la licenza media. Il 59,8% dei casi è coniugato, il 26,4% è
vedovo/a.
Il 27,6% dei pazienti è stato sottoposto ad intervento di protesi di ginocchio, il
restante 72,4 % a intervento di protesi totale d’anca.
Ipotesi di lavoro n. 1a
Il corso di formazione ha inciso sulla presenza di comportamenti professionali
orientati alla sistematica informazione preoperatoria dei pazienti rispetto:
‰ al trattamento del dolore previsto;
‰ allo strumento utilizzato per il monitoraggio del dolore nelle prime 84 ore
(VAS/NRS);
‰ all’mportanza di segnalare tempestivamente il dolore al personale
Risultato atteso:
Il paziente afferma di aver ricevuto le informazioni prima dell’intervento rispetto al
trattamento del dolore, all’uso della scala VAS, all’importanza di segnalare il
dolore
Analisi dei dati
Durante il Corso di formazione la responsabilità principale di questo
comportamento professionale era stata attribuita all’anestesista che, durante la
visita anestesiolgica pre-intervento, doveva garantire un’adeguata informazione
del paziente.
Il personale sanitario di reparto, che avrebbe accolto il paziente il giorno prima
dell’intervento, era coinvolto nella verifica dell’avvenuta informazione, del livello di
ricordo “a distanza” e dell’eventuale integrazione di informazioni necessarie.
88
Dal punto di vista organizzativo non era stato previsto uno strumento per la
sistematizzazione delle informazioni base da garantire, come ad es. un opuscolo
informativo sul dolore postoperatorio da consegnare all’atto della visita
anestesiologica e da richiamare al momento del ricovero.
I dati raccolti riguardano esclusivamente il percepito del paziente, cioè quanto il
paziente ritiene o ricorda di essere stato informato nella fase pre-intervento
rispetto alle tre variabili identificate: informazioni sul trattamento del dolore,
spiegazione delle modalità d’uso della scala VAS per misurare il dolore,
informazioni sull'importanza di segnalare il dolore
Il 72,4% dei pazienti dichiara di aver ricevuto informazioni sul trattamento,
soprattutto rispetto all’importanza di segnalare tempestivamente il dolore
(87,5%); solo il 9,2% ha ricevuto spiegazioni sullo strumento utilizzato nel
postoperatorio per la rilevazione del dolore (Grafico 1)
Informazioni sul dolore ricevute prima dell'intervento
(secondo il paziente)
100
Informazioni sul trattamento del dolore
75
72,4
50
25
Informazioni sull'uso della scala VAS per misurare il dolore
0
9,2
88,5
Informazioni sull'importanza di segnalare il dolore
valori percentuali
Grafico 1
Viene quindi garantita prevalentemente l’informazione sulla segnalazione del
dolore, quasi totalmente assente la spiegazione sullo strumento di rilevazione.
Aggregazione dei dati sull’informazione preoperatoria
89
Per recuperare un indice sintetico del livello di informazione preoperatoria
percepita dai pazienti, i dati raccolti relativamente alla tre variabili considerate
sono stati aggregati in un’unica variabile denominata “Indicatore di sintesi
dell’informazione preoperatoria” in cui sono stati distinti 4 livelli (Grafico 2):
‰ informazione completa: nei casi di risposta affermativa rispetto alle tre
variabili
‰ informazione parziale: se le risposte affermative riguardavano solo 2
variabili su 3;
‰ informazione minima: se le risposte affermative riguardavano solo 1
variabile su 3;
‰ informazione assente: nei casi di risposta negativa rispetto alle tre
variabili
Indicatore di sintesi dell'informazione preoperatoria
(secondo il paziente)
valori percentuali su 87 casi
Completa
9,20
Parziale
58,62
Minima
25,29
Assente
6,90
0
10
20
30
40
50
60
Assente
Minima
Parziale
Completa
6,90
25,29
58,62
9,20
70
Grafico 2
Solo il 9,2% dei pazienti riferisce di aver ricevuto informazioni relativamente alle
tre variabili identificate come standard informativo pre-operatorio previsto dallo
studio. Il 58,62% dei pazienti ha ricevuto un’informazione parziale (due variabili
su tre). Preoccupante la quota di casi di casi che riferisce di aver ricevuto
un’informazione
minima
(25,29%)
o
addirittura
nessuna
informazione
preoperatoria (6,90%).
90
Discussione
Poiché avevamo definito che l’informazione dovesse essere sistematicamente
garantita rispetto ai tre ambiti informativi, l’ipotesi di ricerca non è confermata.
Occorre agire parallelamente a livello di motivazione e di strumenti, in specifico:
‰ sensibilizzare gli operatori sanitari, specie gli anestesisti affinché mettano
in atto il comportamento previsto da tutte le recenti linee guida
internazionali.
‰ elaborare un opuscolo informativo da consegnare al paziente durante il
colloquio con l’anestesista in occasione del Day Hospital pre-operatorio al
fine di favorire sia il consolidamento di questo “comportamento
informativo” nel gruppo di anestesisti sia una maggiore omogeneità delle
informazioni di base fornite a tutti i pazienti
‰ prevedere nella cartella di Day Hospital e, in specifico, nella modulistica
compilata dall’anestesista, un campo in cui registrare l’avvenuto colloquio
informativo con spazio per le note (eventuali problemi cognitivi, dubbi
sull’effettiva comprensione o possibilità di ritenzione a distanza, ecc..).
‰ standardizzare
la
verifica
da parte
del
personale
infermieristico
dell’avvenuta informazione, della comprensione e del ricordo a distanza
all’atto del ricovero per l’intervento.
Ipotesi di lavoro n. 1b
Il corso di formazione ha inciso sulla presenza sistematica di comportamenti
professionali finalizzati al monitoraggio sistematico dell’andamento e dell’intensità
del dolore postoperatorio (VAS/NRS <4)
Risultati attesi
a.
Rispetto all’accuratezza del monitoraggio standard:
il personale infermieristico del reparto di degenza monitorizza l’andamento e
l’intensità del dolore nelle prime 84 ore secondo lo schema di rilevazione della
cartella postoperatoria.
b.
Rispetto all’utilizzo dei dati emersi dal monitoraggio
Nel postoperatorio la VAS si mantiene <4. In caso di superamento l’infermiere
somministra
la
rescue
dose
prescritta
dall’anestesista
nella
cartella
postoperatoria e rivaluta VAS dopo 30’
91
Analisi dei dati rispetto all’Accuratezza del monitoraggio standard
La prima verifica riguarda la sistematicità della rilevazione VAS/NRS nelle prime
84 ore del postoperatorio, indipendentemente dal livello di dolore riferito dal
paziente.
Su 870 rilevazioni previste per 87 pazienti, ne sono state effettuate 807, con uno
scarto di 63 rilevazioni, pari al 7,24%.
La rappresentazione radiale dei dati percentuali delle rilevazioni nelle diverse
frazioni di tempo programmate, mostra una tendenza alla riduzione della
sistematicità nelle ultime rilevazioni, in particolare alla 72esima e 84esima ora.
Mediamente viene garantito il 92,76% delle rilevazioni previste fra Tzero e T84
(Grafico 3).
Rilevazioni NRS nelle frazioni orarie da Tzero a T84
(valori percentuali su 807 rilevazioni)
Tzero-NRS
100
97,70
T84-NRS
T2-NRS
75
94,25
83,91
50
T72-NRS
T4-NRS
83,91
25
97,70
0
T60-NRS
97,70
93,10
90,80
94,25
T48-NRS
T8-NRS
94,25
T24-NRS
T36-NRS
Grafico 3
In particolare nell’immediato postoperatorio, compreso nelle prime 8 ore dal
rientro in reparto (da Tzero a T8), si concentra la percentuale più elevata di
rilevazioni e quindi il maggior livello di sistematicità nel monitoraggio del dolore,
mediamente pari al 96,84%
92
Analisi delle rilevazioni mancanti
Ci siamo soffermati ad analizzare in particolare le rilevazioni mancanti, cercando
di capire se l’assenza di rilevazione
rivestisse sempre lo stesso livello di
problematicità, se fosse riconducibile a motivazioni specifiche, se fosse
occasionale o costante.
Abbiamo così analizzato il valore NRS registrato nella frazione di tempo
precedente la rilevazione mancante. Siamo partiti dall’ipotesi che si potesse
attribuire un peso diverso alla “gravità” della non registrazione in relazione al fatto
che l’NRS precedente fosse:
‰ inferiore a 3: assenza di dolore o dolore lieve
‰ pari a 3 e pertanto, in qualità di valore soglia per rescue dose, poteva
fungere da “campanello di allarme”;
‰ superiore a 3 e pertanto connesso ad un intervento terapeutico previsto
da protocollo. La rilevazione mancante, in tal caso, assume un peso
maggiore poiché essendo stato superato lo standard di dolore accettabile
al precedente controllo, si considera necessario garantire il monitoraggio
successivo, anche in relazione all’eventuale rescue dose somministrata.
Sono stati escluse da questa analisi le rilevazioni mancanti per “giustificati motivi”
(es. assenza del paziente per consulenza specialistica, esame diagnostico, ecc..)
Il valore NRS precedente la rilevazione mancante in 42 casi è compreso fra zero
e 3, in tre casi è pari a 3, in sei casi è superiore a 3.
Quindi il 9,52% delle rilevazioni mancanti si verifica dopo un valore NRS al
precedente controllo >3 e il 4,76% dopo un valore NRS soglia (uguale a 3).
Rispetto al totale di rilevazioni mancanti, 17 erano previste in orario notturno:
quindi quando il paziente, presumibilmente, dormiva.
Abbiamo infine verificato se la non sistematicità della rilevazione del valore NRS
tendesse a manifestarsi sullo stesso caso, oppure fosse del tutto occasionale
(non più di una mancata rilevazione per lo stesso caso).
Sul totale delle rilevazioni mancanti, 22 sono occasionali e le restanti si
distribuiscono su 18 casi con una media di rilevazioni mancanti per caso pari a
2,5.
93
Discussione
Il giudizio complessivo sull’accuratezza del monitoraggio è positivo, tenendo
presente che prima del Corso di formazione la rilevazione del dolore non seguiva
uno schema di rilevazioni secondo frazioni orarie standard da T zero, ora del
rientro dalla Sala Operatoria, aT84.
La garanzia di una media del 92,76% delle rilevazioni previste fra Tzero e T84 ci
fa propendere verso una conferma dell’ipotesi relativa all’accuratezza del
monitoraggio, pur identificando alcune aree di miglioramento per giungere al gold
standard rappresentato dal 100% delle rilevazioni possibili. A tal fine, oltre a
rafforzare la sensibilizzazione del personale infermieristico sulla necessità di tale
monitoraggio, si suggerisce di revisionare lo schema standard prevedendo una
modalità per registrare la motivazione della non rilevazione di uno o più parametri
(es. perché il paziente è assente, perché dorme, ecc)
Analisi dei dati rispetto all’utilizzo dei dati emersi dal monitoraggio
Su 807 rilevazioni VAS/NRS, 705 (pari all’87,36%) hanno valori NRS compresi
tra zero (assenza di dolore) e 3 (dolore modesto), indicativi di un contenimento
del dolore entro i livelli standard (NRS<4)
Il valore medio NRS fra Tzero e T84 è pari a 1, 52, comprendendo tutti i valori
rilevati da 0 a 10. Analizzando i valori medi delle singole frazioni orarie, solo in T4
si supera minimamente il valore soglia con un valore medi di 3,06 NRS (Grafico
4).
Concentrando l’analisi esclusivamente sulle rilevazioni NRS, indicative di una
condizione soggettiva di dolore modesto, forte, grave (NRS da 1 a 10), il valore
medio fra Tzero e T84 è 2,54 NRS. In Tzero, T2 e T4 il valore medio del dolore
percepito supera, comunque entro limiti contenuti, il valore soglia (Grafico 5).
94
Valori medi NRS da Tzero a T84 (NRS≥0)
(valori medi sulle osservazioni in ogni frazione oraria)
Tzero
5
T84
0,60
0,39
T2
1,94
4
3
2
T72
0,89
T4
3,06
1
0
T60
T8
1,10
2,27
T48
T24
1,29
1,86
T36
1,55
Grafico 4
Valori medi NRS da Tzero a T84 (NRS≥1)
(valori medi sulle osservazioni in ogni frazione oraria)
Tzero
5
T84
4
3,06
3
1,47
T72
T2
3,67
2
T4
1
1,67
3,66
0
2,02
2,80
T60
T8
1,96
2,31
T48
2,49
T24
T36
Grafico 5
Nell’immediato postoperatorio (da Tzero a T8) Tzero è la frazione oraria con la
percentuale più elevata di rilevazioni NRS <4 (96,5%). Progressivamente
l’intensità del dolore aumenta soprattutto fra T2, in cui la percentuale di
rilevazioni < 4 decresce al 75,6%, e T8 con l’82,4% .
95
Il picco di intensità del dolore si colloca in T4 che, infatti, ha solo il 63,5% di
rilevazioni NRS <4 e, per differenza, un corrispettivo di 36,5 % di rilevazioni >4.
Da T24 l’intensità del dolore decresce progressivamente fino a raggiungere in
T84 il 100% delle rilevazioni con NRS <4. (Grafico 6)
Rilevazioni NRS <4 da Tzero a T84
(valori percentuali su 807 rilevazioni)
Tzero
100
96,5
T84
100,0
75,6
50
T72
98,6
T2
75
T4
25
63,5
0
T60
82,4
93,8
T8
81,0
96,3
T48
89,0
T24
T36
Grafico 6
A fronte di questo dato confortante rispetto al raggiungimento dell’obiettivo
generale di contenimento del dolore (NRS<4), occorre però concentrasi sullo
studio delle 102 rilevazioni in cui si riscontra un NRS >3.
La prima verifica riguarda l’intensità del dolore da Tzero a T84, per quantificare la
percentuale di casi che superano il valore soglia (NRS >3) nelle diverse frazioni
orarie. Come si può facilmente osservare T4 è la frazione oraria più critica con il
36,5% di rilevazioni >3 (Grafico 7).
96
Dolore forte-grave da Tzero a T84 (NRS >3)
(valori percentuali su 807 osservazioni)
T84
0,0
T72
1,4
T60
6,2
T48
3,7
T36
11,0
T24
19,0
T8
17,6
T4
36,5
T2
24,4
Tzero
3,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Tzero
T2
T4
T8
T24
T36
T48
T60
T72
T84
3,5
24,4
36,5
17,6
19,0
11,0
3,7
6,2
1,4
0,0
Grafico 7
Aggregazione dei valori NRS in classi
Per facilitare la lettura e l’interpretazione dei dati abbiamo aggregato i valori NRS
di ogni frazione oraria (da Tzero a T84) in quattro classi di intensità del dolore,
coerenti con le classi identificate dai protocolli aziendali:
‰ assente: NRS = 0
‰ modesto: NRS compreso tra 1 e 3
‰ forte: NRS compreso tra 4 e 6
‰ grave: NRS superiore a 6
E’ possibile quindi analizzare in specifico l’andamento dell’intensità del dolore da
Tzero a T84 nelle diverse classi di intensità.
Tzero si caratterizza per un’altissima percentuale di assenza di dolore (il paziente
è appena rientrato dalla S.O.); percentuale che, dopo una fase di notevole
decremento, da T24 recupera sensibilmente (Grafico 8).
Per ciò che concerne il dolore modesto e forte, le percentuali di rilevazione già
elevate in T2, (39% dolore modesto e 20,7% dolore forte), hanno il loro picco in
T4 caratterizzato anche dal picco di dolore grave (11,8%). Da T8 la situazione
inizia a “normalizzarsi”, con un progressivo rientro del dolore verso un’intensità
modesta. In T36 e T72 è assente il dolore grave, e in T84 è assente il dolore forte
e dolore grave.(Grafici 9,10,11)
97
Assenza di dolore da Tzero a T84 (NRS = 0)
(valori percentuali su 807 rilevazioni)
T84
58,9
46,6
T72
T60
45,7
T48
34,1
T36
32,9
T24
25,3
18,8
T8
T4
16,5
T2
36,6
Tzero
89,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tzero
T2
T4
T8
T24
T36
T48
T60
T72
T84
89,4
36,6
16,5
18,8
25,3
32,9
34,1
45,7
46,6
58,9
Grafico 8
Dolore modesto da Tzero a T84 (NRS tra 1 e 3)
(valori percentuali su 807 osservazioni)
T84
41,1
52,1
T72
T60
48,1
T48
62,2
T36
56,1
T24
55,7
63,5
T8
T4
47,1
T2
39,0
Tzero
7,1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tzero
T2
T4
T8
T24
T36
T48
T60
T72
T84
7,1
39,0
47,1
63,5
55,7
56,1
62,2
48,1
52,1
41,1
Grafico 9
98
Dolore forte da Tzero a T84 (NRS tra 4 e 6)
(valori percentuali su 807 rilevazioni)
0,0
T84
T72
1,4
4,9
T60
T48
2,4
11,0
T36
17,7
T24
T8
14,1
T4
24,7
T2
20,7
Tzero
1,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tzero
T2
T4
T8
T24
T36
T48
T60
T72
T84
1,2
20,7
24,7
14,1
17,7
11,0
2,4
4,9
1,4
0,0
Serie1
Grafico 10
Dolore grave da Tzero a T84 (NRS superiore a 6)
(valori percentuali su 807 osservazioni)
T84
0,0
T72
0,0
T60
1,2
T48
1,2
0,0
T36
1,3
T24
3,5
T8
11,8
T4
3,7
T2
2,4
Tzero
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tzero
T2
T4
T8
T24
T36
T48
T60
T72
T84
2,4
3,7
11,8
3,5
1,3
0,0
1,2
1,2
0,0
0,0
Grafico 11
Analisi delle somministrazioni di Rescue dose
Successivamente abbiamo verificato il rapporto tra rilevazioni NRS >3 emerse
dallo schema postoperatorio standard e somministrazione della rescue dose
prescritta.
Su 102 rilevazioni NRS >3, solo 24 hanno avuto come esito la somministrazione
di rescue dose.
99
In relazione alla frazione oraria postoperatoria, emerge che in Tzero il 66,7% dei
pazienti con NRS > 3 sono stati trattati, ma a partire da T2 solo il 15%, fino al
100% di non trattati in T48 e T72, mentre nelle altre frazioni orarie la percentuale
di pazienti trattati continua ad oscillare tra il 29 % e il 20%, esclusa T84 che non
rileva casi da trattare (Grafico 12).
Somministrazione di Rescue dose se NRS >3 - da Tzero a T72
(valori percentuali relativa a ciascuna rilevazione oraria)
T72
0,0
T60
20,0
T48
0,0
T36
22,2
T24
20,0
T8
26,7
T4
29,0
T2
15,0
Tzero
66,7
0
10
20
30
40
50
60
70
Tzero
T2
T4
T8
T24
T36
T48
T60
T72
66,7
15,0
29,0
26,7
20,0
22,2
0,0
20,0
0,0
Grafico 12
I valori NRS rilevati “al bisogno”, cioè in orari non previsti dallo schema di
rilevazioni standard, sono stati aggregati nelle stesse quattro classi di dolore
assente, modesto, forte, grave.
Le 30 rilevazioni NRS al bisogno sono tutte >3 con un valore medio di NRS
rilevato pari a 6.
Il 100% delle rilevazioni NRS è stato seguito dalla somministrazione di rescue
dose.
Analisi complessiva delle rilevazioni NRS >3
Infine, per avere un dato di sintesi, abbiamo analizzato l’intero set di rilevazioni di
NRS >3 sia da schema sia al bisogno.
Su 837 rilevazioni NRS (di cui 807 da schema e 30 al bisogno), 132 hanno
evidenziato valori >3.
100
Di queste, solo 57 sono state trattate con rescue dose, di cui 24 (il 23,5% del
totale delle rilevazioni da schema) e 30 (il 100% del totale delle rilevazioni al
bisogno) sono state trattate secondo prescrizione farmacologia prevista nella
cartella anestesiologica postoperatoria.
Le 57 rescue dose sono distribuite su 42 pazienti, 10 dei quali hanno avuto
bisogno, nell’arco delle 84 ore del postoperatorio, anche di una seconda rescue
dose e 5 di una terza.
Analisi del controllo NRS dopo somministrazione di Rescue dose
I dati relativi al controllo NRS entro 30’ dalla somministrazione della rescue dose
non sono stati raccolti durante il periodo di osservazione. La cartella
postoperatoria utilizzata non prevede un campo ad hoc in cui registrare tale
controllo sull’efficacia del trattamento terapeutico.
A fronte di una carenza/assenza di dati recuperabili dalla documentazione clinica
del paziente, possiamo analizzare il dato soggettivo emerso dal questionario
somministrato ai soggetti dello studio, che testimonia il ricordo dell’effettuazione
di questa verifica da parte del personale infermieristico per il 95,8% dei pazienti: i
valori sono calcolati sulle 72 osservazioni dei pazienti che hanno dichiarato di
aver provato dolore dopo l’intervento. (Grafico 13)
Verifica dell'efficacia del trattamento del dolore (secondo il paziente)
(valori percentuali su 72 osservazioni)
95,8
Si
4,2
No
0
10
20
30
40
50
60
70
80
No
Si
4,2
95,8
90
100
Grafico 13
101
Analisi della tempestività della somministrazione di Rescue dose
Rispetto all’utilizzo dei dati emersi dal monitoraggio del dolore secondo schema
di rilevazione standard e al bisogno, un altro indicatore importante è la
tempestività della somministrazione della rescue dose. E’ stato quindi calcolato lo
scarto tra ora di registrazione NRS >3 e ora di somministrazione della rescue
dose.
Il tempo di attesa medio è di 7 minuti e 46 secondi, considerando comunque un
caso “limite” di tempo di attesa della rescue dose pari a 75 minuti (Tabella 1).
Tabella 1
Minimum
Maximum
Mean
Std. Deviation
Totale casi
Statistiche intervallo tra rilevazione e
1a Rescue dose
0
75
7,38
11,855
42
Statistiche intervallo tra rilevazione e
2a Rescue dose
0
20
8,00
6,749
10
0
15
7,00
5,701
5
Statistiche intervallo tra rilevazione e
3a Rescue dose
Media delle medie
7,46
A fronte di questi dati, il 77,8% dei pazienti intervistati sul tempo di attesa prima
del trattamento del dolore (72 osservazioni di chi ha dichiarato di aver provato
dolore dopo l’intervento) afferma di non aver aspettato e, complessivamente, la
quasi totalità del campione afferma di non aver aspettato nulla o poco. (Grafico
14)
102
Tempo di attesa prima del trattamento del dolore (secondo il paziente)
(valori percentuali su 72 osservazioni)
2,8
Abbastanza
Poco
19,4
77,8
Per nulla
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Per nulla
Poco
Abbastanza
77,8
19,4
2,8
Grafico 14
Discussione
Il primo dato complessivamente positivo che vogliamo sottolineare è il valore
medio VAS/NRS del dolore nelle prime 84 ore postoperatorie al di sotto del valori
soglia: sia comprendendo le rilevazioni di dolore assente (VAS/NRS pari a 1, 52),
sia escludendole (VAS/NRS pari a 2,54)
In caso di superamento del valore soglia emerge però uno scarso orientamento a
utilizzare i valori NRS rilevati secondo lo schema orario della cartella
postoperatoria per attivare i comportamenti professionali previsti.
Ricordiamo infatti che su 102 valori NRS >3 rilevati nelle frazioni orarie previste
da schema, solo 24 hanno avuto come esito la somministrazione di rescue dose,
mentre ben 78 rilevazioni sono state solo registrate sullo schema e non trattate.
Peraltro i 30 valori NRS tutti >3 raccolti in seguito a chiamata del paziente (NRS
“al bisogno”) hanno attivato nel 100% dei casi la procedura definita dal protocollo
e quindi la somministrazione di rescue dose.
E’ necessario prevedere nella cartella postoperatoria un campo specifico per la
registrazione del valore NRS post-rescue dose e sensibilizzare gli infermieri sul
103
90
significato di tale registrazione sia rispetto al singolo caso sia rispetto alle analisi
di efficacia sulle rescue dose previste dai protocolli del dolore postoperatorio
attualmente in uso.
I dati che emergono dal percepito dei pazienti non suggeriscono la necessità
immediata di un’azione di sensibilizzazione degli infermieri sull’utilità di tale
rilevazione, considerata la percentuale molto elevata di verifiche di efficacia post
rescue dose ricordate dai pazienti stessi.
Rispetto al tempo di attesa prima del trattamento del dolore si può identificare
una concordanza fra dati desunti dalle cartelle postoperatorie e dati riferiti dai
pazienti. Un tempo di attesa medio di 7 minuti e 46 secondi (compreso il “caso
limite” di 751) può sicuramente essere ulteriormente contenuto al di sotto di 5
minuti,
ma
segnala
un
consolidato
orientamento
a
mettere
in
atto
tempestivamente un comportamento professionale di “presa in carico” del dolore
dopo la decisione di somministrare rescue dose.
Ci pare opportuno segnalare che in 18 casi (42,9%) le registrazioni relative all’ora
del NRS pre-rescue dose e all’ora della somministrazione sono coincidenti; ciò
può farci presupporre un tempo di attesa esclusivamente “tecnico”, di pochissimi
minuti, necessari per la preparazione del farmaco da somministrare.
Ipotesi di lavoro n. 1c
Il corso di formazione ha inciso sulla presenza sistematica di comportamenti
professionali orientati al monitoraggio sistematico di parametri emodinamici,
respiratori, della coscienza, PONV per la rilevazione precoce di effetti collaterali
connessi alla terapia antalgica
Risultato atteso:
Il personale infermieristico del reparto di degenza monitorizza i parametri
emodinamici (FC, PA), respiratori (Sat O2), della coscienza (Sedation score),
PONV secondo lo schema della cartella postoperatoria
104
Analisi dei dati
Il monitoraggio dei parametri nel corso delle 84 ore viene garantito con una
percentuale media di rilevazioni pari a 86,80% .
Nel prime 8 ore del postoperatorio si concentra la percentuale media di
rilevazioni più elevata, relativamente a tutti i parametri (94,88%), con valori più
elevati per PA (96,55), FC e Sedation Score (entrambi 95,69%).
Un leggero decremento nelle ore successive fa scendere la percentuale media al
91,54% nelle prime 48 ore dopo l’intervento chirurgico, con minime oscillazioni
fra le rilevazioni di FC, PA, Sat O2, Sedation score (tra 93,99% e 95,07%);
mentre per la diuresi (82,10%) e la nausea e vomito postoperatorio – PONV
(89,66%) si osserva un decremento più importante della sistematicità delle
rilevazioni.
Da T60 si conferma una graduale tendenza al decremento delle rilevazioni di FC,
PA, Sat O2, Sedation score, particolarmente evidente per PONV e, decisamente
marcata per la diuresi che da 40,23% di rilevazioni in T60, scende drasticamente
a 10,34% in T72 e T84 (Grafici 15-20).
105
Rilevazioni Frequenza cardiaca da Tzero a T84
(valori percentuali su 802 rilevazioni)
Tzero-FC
100
96,55
T84-FC
T2-FC
75
93,10
83,91
50
T72-FC
97,70
25
82,76
T4-FC
0
93,10
T60-FC
95,40
T8-FC
88,51
95,40
95,40
T48-FC
T24-FC
T36-FC
Grafico 15
Rilevazioni Saturazione O2 da Tzero a T84
(valori percentuali su 799 osservazioni)
Tzero-O2Sat
100
95,40
T84-O2Sat
T2-O2Sat
75
93,10
83,91
50
T72-O2Sat
96,55
25
83,91
T4-O2Sat
0
93,10
T60-O2Sat
95,40
87,36
94,25
95,40
T48-O2Sat
T8-O2Sat
T24-O2Sat
T36-O2Sat
Grafico 16
Rilevazioni Pressione arteriosa da Tzero a T84
(valori percentuali su 806 osservazioni)
Tzero-PAmax
100
98,85
T84-PAmax
T2-PAmax
75
93,10
83,91
50
T72-PAmax
97,70
25
83,91
T4-PAmax
0
T60-PAmax
93,10
96,55
88,51
95,40
T48-PAmax
T8-PAmax
95,40
T24-PAmax
T36-PAmax
Grafico 17
106
Rilevazioni Sedation Score da Tzero a T84
(valori percentuali su 796 osservazioni)
Tzero-SS
100
97,70
T84-SS
T2-SS
75
94,25
82,76
50
T72-SS
25
81,61
96,55
T4-SS
0
T60-SS
94,25
93,10
T8-SS
86,21
94,25
94,25
T48-SS
T24-SS
T36-SS
Grafico 18
Rilevazioni Diuresi da Tzero a T84
(valori percentuali su 553 osservazioni)
Tzero-Diuresi
100
98,85
T84-Diuresi
T2-Diuresi
75
89,66
50
T72-Diuresi
96,55
25
40,23
T4-Diuresi
0
10,34
10,34
89,66
T60-Diuresi
T8-Diuresi
54,02
68,97
77,01
T48-Diuresi
T24-Diuresi
T36-Diuresi
Grafico 49
Rilevazioni Nausea e Vomito postoperatorio (PONV) da Tzero a T84
(valori percentuali su 724 osservazioni)
Tzero-PONV
100
98,85
T84-PONV
T2-PONV
75
90,80
50
62,07
T72-PONV
T4-PONV
25
91,95
64,37
0
78,16
88,51
T60-PONV
T8-PONV
85,06
83,91
88,51
T48-PONV
T24-PONV
T36-PONV
Grafico 20
107
Discussione
Il
personale
infermieristico
anche
prima
dell’introduzione
della
cartella
anestesiologica postoperatoria e del relativo schema di monitoraggio del dolore,
effettuava periodicamente le rilevazioni dei parametri emodinamici, respiratori e
della diuresi soprattutto nelle prime 24 ore del postoperatorio, trascrivendo le
osservazioni sulla cartella infermieristica.
L’estensione del periodo di osservazione sistematica fino all’84esima ora
dall’intervento ha sicuramente richiesto una revisione del modello organizzativo e
intensificato il carico di lavoro infermieristico relativamente a questa attività.
Ciononostante è stata garantito un monitoraggio sistematico nelle prime 8 ore
(94,88% di rilevazioni), con una buona percentuale di rilevazioni fino alla 48esima
ora (91,54%).
Il decremento di sistematicità, evidente nelle frazioni orarie successive, può
essere valutato anche in termini di “utilità” reale dei dati raccolti, visto che, ad
esempio, ai pazienti sottoposti a intervento di chirurgia protesica, viene rimosso il
catetere vescicale in seconda giornata postoperatoria; pertanto, verificata la
ripresa della minzione spontanea, e salvo diverse indicazioni, la rilevazione della
diuresi perde parte del suo significato.
Lo stesso per la nausea e il vomito postoperatorio che, se presenti, si
concentrano in particolare nelle prime 24-36 ore dopo l’intervento; e quindi la
rilevazione di questo dato può forse essere lasciata “al bisogno” o comunque
valutata in base al tipo di analgesia postoperatoria prescritta (es. oppiacei).
Oltre a questo, occorre segnalare che una discreta percentuale di rilevazioni
orarie “cadeva” in orario notturno e, salvo diverse indicazioni o necessità,
soprattutto dopo le prime 36 ore, il paziente presumibilmente non veniva
svegliato.
Tali considerazioni ci fanno quindi orientare verso un’affermazione di conferma
dell’ipotesi di lavoro, considerando che il risultato atteso, pur essendo stato
percentualmente raggiunto nelle prime 48 ore, richiede una revisione delle
frazioni orarie (le 16 ore che intercorrono fra T8 a T24 sono forse eccessive) e
una probabile soppressione del monitoraggio di alcuni parametri, se non al
bisogno o su indicazione specifica, da T60 in poi.
108
Ipotesi di lavoro 1d
Il corso di formazione ha inciso sulla presenza sistematica di comportamenti
professionali finalizzati all’utilizzazione costante dei protocolli aziendali per il
controllo del dolore
Risultati attesi
I risultati sono identificabili a due livelli:
a.
Rispetto alla compilazione della cartella anestesiologica postoperatoria:
impostazione della terapia
Il paziente rientra dalla Sala Operatoria con la cartella impostata dall’anestesista
per terapia analgesica, compreso l’orario previsto per la prima somministrazione
di analgesia postoperatoria e l’eventuale rescue dose se VAS >3
b.
Rispetto all’utilizzazione dei protocolli: prescrizione delle terapie previste
I protocolli farmacologici aziendali per la gestione del dolore grave vengono
applicati a tutti i pazienti nelle prime 72 ore del postoperatorio
Analisi dei dati relativi alla compilazione della cartella postoperatoria:
impostazione della terapia
Le sezioni della cartella anestesiologica postoperatoria di cui abbiamo verificato
la compilazione, sono:
‰ Impostazione dell’analgesia postoperatoria per le prime 72 ore
Per i pazienti sottoposti a interventi di chirurgia ortopedica maggiore a livello
del ginocchio e dell’anca i protocolli analgesici postoperatori aziendali
prevedono un dolore grave (VAS o NRS ≥ 7) trattabile con somministrazioni di
farmaci per OS, per EV, attraverso catetere peridurale o perineurale, con
dispositivi elettronici/elastomerici.
‰ Ora prevista per la prima somministrazione della analgesia postoperatoria
Fondamentale per iniziare il trattamento e calcolare gli orari delle successive
somministrazioni
‰ Rescue dose (se VAS/NRS >3).
Nel trattamento del dolore postoperatorio questa sezione è dedicata alle
integrazioni analgesiche da garantire se NRS >3, nonostante la terapia da
109
protocollo. La somministrazione è prevista per via sistemica, peridurale,
perineurale.
Il 100% delle cartelle postoperatorie è stato compilato dall’anestesista rispetto
all’analgesia delle prime 72 ore per dolore grave.
Nell’87,4% dei casi l’analgesia è stata prescritta per via endovenosa.
Tutte le prescrizioni hanno dettagliato posologie e dosaggi dei principi attivi scelti.
Per la Patient Controlled Regional Analgesia (PCRA) è sempre stata prescritta la
quantità di bolo, il lock out, ma non è mai stata inserita la dose limite.
Per la Levobupivacaina e Ropivacaina l’anestesista ha sempre scritto, a mano, la
concentrazione di principio attivo e i ml/h da somministrare.
Le varianti sono state scritte in dettaglio, a mano, con grafia comprensibile.
L’anestesista ha prescritto l’ora della prima somministrazione sul 92% delle
cartelle postoperatorie (80 cartelle su 87).
Occorre però considerare che solo in uno dei sette casi di mancata era stata
prescritta una terapia EV che prevede, di norma, un’ora specifica di inizio; negli
altri 6 casi era stata prescritta un’infusione continua di soluzione fisiologica con
Buprenofrina, pertanto già in corso al rientro del paziente in reparto. Possiamo
quindi considerare correttamente compilate per questo campo 86 cartelle su 87.
Il 100% delle cartelle postoperatorie aveva la prescrizione della rescue dose con
specificazione, a mano e con grafia comprensibile, delle eventuali varianti.
Discussione
La prima parte dell’ipotesi relativa alla sistematica impostazione della terapia
analgesica nelle prime 72 ore, compreso l’orario previsto per la prima
somministrazione di analgesia e l’eventuale rescue dose se VAS >3, è
confermata. Tutto il gruppo di anestesisti che assiste i pazienti di Chirurgia
protesica dell’Ospedale Maria Adelaide ha dimostrato, nei fatti, il rispetto delle
scelte condivise già durante il Corso di formazione e rinforzate in alcune riunioni
precedenti la fase di inserimento della cartella per l’analgesia postoperatoria. Ci
sembra opportuno segnalare che prima di questo Corso di formazione
l’anestesista non utilizzava una cartella per l’analgesia postoperatoria con
110
protocolli aziendali standard e quindi gestiva in modo soggettivo questo aspetto
della cura del paziente chirurgico.
Analisi dei dati relativi all’utilizzazione dei protocolli: prescrizione delle terapie
previste
Nell’96,6% dei casi (84 cartelle) è stata prescritta un’analgesia postoperatoria
delle prime 72 ore per via endovenosa. Tra le opzioni di questa via di
somministrazione per 58 casi (66,75%) l’anestesista ha selezionato il
Paracetamolo, nella dose da protocollo di 1g in 15 minuti ogni 6 ore. Nel 31% di
questi casi l’anestesista ha variato questa posologia portandola a 8 ore. Per 13
casi (14,95%) l’anestesista ha selezionato il Ketorolac; stessi valori rispetto alla
selezione di Infusione continua con 250 ml di soluzione Fisiologica +
Buprenofrina 0,3 mg, rispetto alla quale l’anestesista ha sempre specificato la
quantità di ml/h (in 8 casi 30 ml/h, in 3 casi 20 ml/h).
Tale prescrizione è stata infine integrata con la prescrizione di Plasil® 1f (per 5
pazienti) e Zofran® 1f (per 1 paziente).
Complessivamente quindi nel 37,8% delle analgesie endovenose per dolore
grave l’anestesista ha introdotto una variante (33 cartelle postoperatorie su 84
con analgesia EV).
In 47 casi c’è stata un’associazione di analgesia postoperatoria per via EV e
attraverso catetere perineurale, in particolare l’associazione fra somministrazione
EV di Paracetamolo (1g in 15 minuti ogni 6 ore, spesso variate a 8 ore) e di
Ropivacaina 0,2% per via perineurale a 5 ml/h.
Tra i principi attivi della terapia analgesica attraverso catetere perineurale
l’anestesista ha privilegiato la Ropivacaina (75,5%) seguita da Levobupivacaina
e PCRA (entrambe 12,2%). La concentrazione della Ropivacaina varia da 2% (in
24 casi) a 3,7% (in 14 casi) con due casi a 7,5%. La velocità di infusione
prescritta nel 95,5% dei casi e di 5 ml/h.
Non è mai stata prescritta la via di somministrazione per OS o attraverso catetere
peridurale.
111
Analisi dei dati relativi alle Rescue dose
Nel 95,4% dei casi è stata prescritta una rescue dose sistemica, negli altri casi
per via perineurale. Il Tramadolo 100 mg in 250 ml di soluzione fisiologica in 90
minuti è stato prescritto nel 56,6% delle somministrazioni sistemiche; segue il
Paracetamolo 1 flac in 15 minuti (14,5%), Morfina EV/SC in bolo 0,1 mg/kg
(13,3%) e la prescrizione di un aumento dell’infusione di Buprenorfina,
prevalentemente a 40 ml/h, se già prescritta come terapia analgesica delle prime
72 ore (14,5%).
Le 47 prescrizioni di Tramadolo sono state sempre integrate o con Palasil® 1 f
(31 casi) o con Zofran® 1 f (16 casi).
I 4 casi di rescue dose per via perineurale hanno previsto in 2 casi il bolo (da 5 o
da 8 ml); nei restanti Levobupivacaina (7 ml/h) o Ropivacaina (8 ml/h), con
dosaggi scritti a mano sulla cartella dall’anestesista.
Discussione
Rispetto all’utilizzazione dei protocolli intesa come prescrizione delle terapie
previste, possiamo affermare che il Corso di formazione ha sicuramente
consentito la condivisione delle scelte terapeutiche introdotte nei protocolli per il
dolore grave, soprattutto rispetto a principi attivi, che nel 100% dei casi sono stati
utilizzati, coerentemente con le indicazioni fornite, senza alcuna sostituzione.
Rispetto a dosaggi e posologie sono state introdotte alcune varianti,
probabilmente derivanti anche da questa prima fase di applicazione dei protocolli
alla pratica clinica reale e, comunque, alla necessità di adattare le terapie
standard alle specificità del singolo paziente (quadro clinico, pluripatologie, ecc..),
come suggerito dalla letteratura.
Le varianti delle terapie pre-impostate sia come terapia analgesica sia come
rescue dose riguardano in particolare gli intervalli orari tra le somministrazioni
(vedi il Paracetamolo nelle terapia analgesica EV portato da 6 a 8 ore nel 31%
dei casi) e l’integrazione di Plasil® o Zofran®, non previsti nei protocolli neanche
per le rescue dose.
La seconda parte dell’ipotesi relativa all’utilizzazione sistematica dei protocolli
può dirsi comunque confermata poiché, pur con le varianti e le integrazioni non
sostanziali introdotte, i protocolli sono stati costantemente applicati.
112
Tali varianti e integrazioni sono significative per un utilizzo critico della cartella
postoperatoria da parte del pull di anestesisti coinvolti, in quanto suggeriscono la
necessità di revisione e aggiornamento dei protocolli aziendali attualmente in
uso.
Ipotesi di lavoro n. 2
La presenza di comportamenti professionali orientati alla gestione del dolore
postoperatorio favorisce la soddisfazione del paziente, anche se prova
occasionalmente dolore durante il ricovero.
Risultato atteso:
Il paziente è soddisfatto della gestione del dolore postoperatorio, anche se prova
occasionalmente dolore durante il ricovero
Analisi dei dati
Il 73,6 % dei pazienti è molto soddisfatto per la gestione del dolore
postoperatorio e complessivamente il 98,9% esprime un livello di soddisfazione
positivo, tra abbastanza e molto soddisfatto. Nessun paziente si è dichiarato
completamente insoddisfatto (Grafico 21).
Soddisfazione del paziente per la gestione del dolore postoperatorio
(valori percentuali su 87 osservazioni)
Molto soddisfatto
73,6
Abbastanza soddisfatto
25,3
Abbastanza insoddisfatto
1,1
0
10
20
30
40
50
60
70
Abbastanza insoddisfatto
Abbastanza soddisfatto
Molto soddisfatto
1,1
25,3
73,6
80
Grafico 21
Rispetto all’ipotesi di lavoro definita, è interessante analizzare questi dati,
estremamente “rassicuranti”, con il giudizio espresso dai pazienti rispetto al
113
dolore postoperatorio e, ancor più in dettaglio, con il dolore più forte che i pazienti
dichiarano di aver percepito.
Il 17,2% dei pazienti afferma di non aver provato dolore dopo l’intervento
chirurgico; dato interessante che ci fa presumere un’efficacia molto elevata dei
protocolli di analgesia postoperatoria per questa quota di pazienti, al punto da
liberarli completamente dalla sensazione di dolore, anche se questa ipotesi
dovrebbe essere più precisamente verificata (Grafico 22).
Presenza di dolore dopo l'intervento (secondo il paziente)
(valori percentuali su 87 osservazioni)
82,8
Si
17,2
No
0
10
20
30
40
50
60
70
80
No
Si
17,2
82,8
90
100
Grafico 22
L’82,8% dei pazienti afferma di aver provato dolore: di questi, il 78,1% dichiara di
aver provato come “dolore più forte” un dolore grave (33,3%) o un dolore forte
(44,8%). Siamo quindi di fronte ad un ricordo “del dolore più forte” di media-alta
intensità (Grafico 23).
114
Il dolore più forte nel postoperatorio secondo il paziente
(valori percentuali su 87 osservazioni)
Grave
33,3
Forte
44,8
Modesto
4,6
Assente
17,2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Assente
Modesto
Forte
Grave
17,2
4,6
44,8
33,3
50
Grafico 53
Nonostante questo, però, tra i 72 pazienti che hanno affermato di aver provato
dolore nel postoperatorio, 49 si dichiarano “Molto soddisfatti” e 22 “Abbastanza
soddisfatti” per la gestione del dolore; e tutti i 15 pazienti che non hanno provato
dolore si dichiarano Molto soddisfatti. Se da un lato è possibile affermare
l’esistenza (abbastanza ovvia) di una relazione tra assenza di dolore e
soddisfazione del paziente, resta comunque aperta la riflessione rispetto ai 72
pazienti che, pur avendo provato dolore, si dichiarano comunque molto o
abbastanza soddisfatti (p 0,039) (Tabella 2).
115
Tabella 2
Soddisfazione del paziente per il trattamento
del dolore
Molto
Abbastanza
Abbastanza
soddisfatto
soddisfatto
insoddisfatto
Presenza di dolore dopo
l'intervento (secondo il paziente)
Si
Count
Expected Count
Residual
No
Count
Expected Count
Residual
Total
Count
Expected Count
Residual
49
53,0
-4,0
15
11,0
4,0
64
64,0
22
18,2
3,8
0
3,8
-3,8
22
22,0
1
,8
,2
0
,2
-,2
1
1,0
Chi-Square Tests
Value
df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Pearson Chi-Square
6,514(a)
87
2
,039
N of Valid Cases
Total
72
72,0
15
15,0
87
87,0
(a) 3 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,2
Analisi delle associazioni fra soddisfazione del paziente e indicatori di gestione
del dolore
Di fronte a questi dati abbiamo deciso di esplorare oltre alla percezione del
dolore anche la percezione da parte del paziente della “presa in carico” rispetto al
sintomo dolore.
A tal fine, abbiamo incrociato gli indicatori di gestione del dolore, rappresentati
dalle variabili:
‰ informazione preoperatoria
‰ tempo di attesa del trattamento del dolore
‰ verifica dell’efficacia del trattamento del dolore
con i dati sulla soddisfazione del paziente, verificando l’esistenza di eventuali
associazioni attraverso il test Chi-quadro (p >0,05). L’esiguità del campione (87
casi) ci consente solo di tracciare ipotesi di associazioni confermate dall’elevata
significatività del chi-quadro che, però, per ogni tabella, evidenzia la scarsa
numerosità di casi in alcune celle.
E’ possibile ipotizzare una relazione (p 0,002) tra indicatore di sintesi
dell’informazione preoperatoria percepita dai pazienti e livello di soddisfazione: è
116
interessante notare che gli 8 pazienti che hanno ricevuto l’informazione completa
sono tutti “Molto soddisfatti”, e dei 51 che hanno ricevuto un’informazione
parziale, 40 sono “Molto soddisfatti” e 11 “Abbastanza soddisfatti”; l’unico
paziente abbastanza insoddisfatto dichiara anche di non aver ricevuto alcuna
informazione preoperatoria (Tabella 3).
Tabella 3
Soddisfazione del paziente per il trattamento
dolore
Molto
Abbastanza
Abbastanza
soddisfatto
soddisfatto
insoddisfatto
Indicatore di sintesi della informazione
preoperatoria percepita dai pazienti
Assente
Count
Expected Count
Residual
Minima
Count
Expected Count
Residual
Parziale
Count
Expected Count
Residual
Completa
Count
Expected Count
Residual
Total
Count
Expected Count
Residual
2
4,4
-2,4
14
16,2
-2,2
40
37,5
2,5
8
5,9
2,1
64
64,0
3
1,5
1,5
8
5,6
2,4
11
12,9
-1,9
0
2,0
-2,0
22
22,0
Chi-Square Test
Value
df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Pearson Chi-Square
20,857(a)
87
6
,002
N of Valid Cases
1
,1
,9
0
,3
-,3
0
,6
-,6
0
,1
-,1
1
1,0
Total
6
6,0
22
22,0
51
51,0
8
8,0
87
87,0
(a) 7 cells (58,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,07.
Rispetto al rapporto tra tempo di attesa prima del trattamento e livello di
soddisfazione (p 0,000), tutti i 56 pazienti che dichiarano di non aver atteso nulla
sono o molto (42 casi) o abbastanza soddisfatti (14 casi). L’associazione tra
soddisfazione e assenza di tempo di attesa è così confermata (Tabella 4).
117
Tabella 4
Soddisfazione del paziente per il trattamento
del dolore
Molto
Abbastanza
Abbastanza
soddisfatto
soddisfatto
insoddisfatto
Tempo di Attesa prima del trattamento
del dolore (secondo il paziente)
Per nulla
Count
Expected Count
Residual
Poco
Count
Expected Count
Residual
Abbastanza
Count
Expected Count
Residual
Total
Count
Expected Count
Residual
42
38,1
3,9
7
9,5
-2,5
0
1,4
-1,4
49
49,0
14
17,1
-3,1
7
4,3
2,7
1
,6
,4
22
22,0
0
,8
-,8
0
,2
-,2
1
,0
1,0
1
1,0
Chi-Square Tests
Value
df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Pearson Chi-Square
39,974(a)
72
4
,000
N of Valid Cases
Total
56
56,0
14
14,0
2
2,0
72
72,0
(a) 6 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,03
Livello
di
significatività
estremamente
elevato
(p
0,000)
nell’analisi
dell’associazione fra verifica dell’efficacia del trattamento del dolore e livello di
soddisfazione: i 69 pazienti che ricordano l’effettuazione della verifica da parte
del personale sanitario, sono o Molto (49 casi) o Abbastanza soddisfatti (Tabella
5)
118
Tabella 5
Soddisfazione del paziente per il
trattamento del dolore
Abbastanz Abbastanza
a
insoddisfatt
Molto
soddisfatto
soddisfatto
o
Verifica dell'efficacia del trattamento
del dolore (secondo il paziente)
Si
Count
Expected Count
49
47,0
2,0
0
2,0
-2,0
49
49,0
Residual
No
Count
Expected Count
Residual
Count
Total
Expected Count
Residual
20
21,1
-1,1
2
,9
1,1
22
22,0
0
1,0
-1,0
1
,0
1,0
1
1,0
Chi-Square Tests
Value
df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Pearson Chi-Square
26,466(a)
72
2
,000
N of Valid Cases
Total
69
69,0
3
3,0
72
72,0
(a) 4 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,04.
Discussione
Complessivamente la quasi totalità dei pazienti (85 pazienti su 87) di questo
studio esprime un livello di soddisfazione medio-alto. Due pazienti si dichiarano
abbastanza insoddisfatti, ma nessuno si dichiara francamente insoddisfatto.
Interessante osservare come questo livello di soddisfazione così elevato sia
espresso da pazienti che nell’82,8% dei casi hanno affermato di aver provato
dolore: un dolore che, nella sua espressione più intensa viene ricordato come
dolore grave, nel 33,3% dei casi.
Nonostante
il
campione
sia
troppo
esiguo
per
esprimere
conclusioni
statisticamente significative, si può presumere che non sia tanto la percezione
del dolore a incidere sul livello di soddisfazione del paziente, quanto la
percezione di essere “preso in carico” rispetto al sintomo dolore.
Infatti, la variabile soddisfazione sembra essere influenzata più che dalla
percezione del sintomo dolore, dalla percezione di attenzione da parte del
personale sanitario rispetto:
‰ alle informazioni garantite nella fase preoperatoria;
‰ al tempo di attesa della terapia contro il dolore;
‰ alla verifica della sua efficacia
119
L’analisi dei dati ci porta a confermare quanto sia importante per il paziente
chirurgico che, probabilmente considera assolutamente fisiologica una certa
quota di dolore (da rapportare sempre alla soglia individuale), osservare una
serie di comportamenti professionali espressione della “volontà” di gestione del
dolore postoperatorio, ovvero della sua presa in carico da parte dei professionisti
del settore.
120
5
CONCLUSIONI E PROSPETTIVE
“Sedare il dolore, allo stato dell’arte, non è tecnicamente un problema. E’
diventato lavoro da mediani, in cui più che la fantasia occorre il fiato, la tenuta di
fondo delle persone e delle strutture organizzative che, giorno dopo giorno,
ripetono con meticolosità ed intelligenza, con modestia e qualità, il loro lavoro
dentro una struttura, l’ospedale, in cui si è deciso di dare battaglia al dolore
inutile, per vincere. (…). E’ un lavoro dove non servono sprinter, ma passisti. E’
un lavoro che bisogna fare tutti i giorni, caso per caso, impiegando i protocolli
disponibili, agendo sull’attenzione e la disponibilità delle persone (del personale
sanitario, degli infermieri, in primo luogo, dei pazienti stessi e di chi li assiste).”119
La personale piena condivisione di questa prospettiva di coinvolgimento ad
ampio raggio e di lavoro nel quotidiano appena delineata, rappresenta il più
emblematico punto di raccordo tra i contenuti specifici di questa tesi e il ruolo del
laureato specialista in Scienze Infermieristiche e Ostetriche, a cui è richiesta
anche la capacità di intervenire in ordine a problemi assistenziali complessi,
utilizzare i metodi della ricerca applicata ai problemi assistenziali, progettare e
realizzare interventi formativi valutandone l’efficacia.
Di fronte a un problema prioritario di salute della popolazione o un problema di
qualità dei servizi, proprio come la non gestione del dolore acuto postoperatorio,
il laureato specialista responsabile di Formazione del personale o di
Organizzazione delle cure è tenuto a sviluppare nuovi modelli di organizzazione
del
lavoro,
pianificare
e
organizzare
interventi
pedagogico-formativi,
omogeneizzare gli standard operativi al fine di creare le condizioni culturali e
organizzative in cui i passisti possono/devono realizzare quotidianamente gli
obiettivi di cura.
Il dolore inutile, e pertanto ingiusto, che nulla aggiunge alla conoscenza della
malattia, o che viene generato dalle stesse pratiche di cura, come il dolore acuto
postoperatorio, diventa quindi un bersaglio non solo dell’azione isolata di coloro
che operano per il progetto “Ospedale Senza Dolore” a livello nazionale,
119
Anna De Luca. Ospedale senza dolore: un lavoro da mediani che è solo agli inizi. Rivista
periodica dell'ARESS. 2007(Giugno 2007): p. 14.
121
regionale, aziendale, ma anche dell’azione di tutti coloro che si occupano, a vari
livelli di responsabilità, delle cure alla persona e della tutela della sua salute.
E’ necessario creare forti sinergie fra il contesto organizzativo, il contesto
formativo e gli specifici contesti clinico-assistenziali.
Le indagini di prevalenza nazionali e locali sul dolore dei pazienti ospedalizzati ci
mostrano quanto sia ampia ancora oggi la gamma di azioni da realizzare e
quanto, nonostante l’estesa attività formativa di base e avanzata, sia ancora raro
individuare contesti sanitari che garantiscano ai cittadini una capillare e diffusa
azione di contrasto del dolore inutile in ogni percorso di cura.
A fronte di un assetto normativo all’avanguardia, ancora troppo sporadica e
letargica appare l’iniziativa concreta per vincere il dolore inutile, soprattutto a
livello dei vertici aziendali.
Pur ribadendo i livelli di responsabilità individuale e professionale, è necessario
infatti sottolineare l’effetto propulsivo o regressivo che deriva dalle scelte
strategiche di coloro che, pur considerando la finitezza delle risorse economiche,
strutturali e umane, hanno comunque la responsabilità di indirizzare le azioni di
cura dei professionisti nelle strutture sanitarie.
Ecco allora la necessità non solo di progettare azioni formative, strumenti
operativi, modelli organizzativi di presa in carico della persona con dolore, ma
anche di valutarne periodicamente l’efficacia e l’appropriatezza in relazione agli
obiettivi di cura, per garantire azioni di miglioramento continuo.
I risultati emersi dalla nostra ricerca hanno complessivamente evidenziato un
netto orientamento del team di cura dei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia
ortopedica maggiore a livello del ginocchio e dell’anca, verso il trasferimento dei
contenuti e degli strumenti condivisi nel percorso formativo aziendale, in un più
appropriato modello assistenziale di presa in carico del dolore.
Infatti la maggior parte dei comportamenti professionali e degli esiti clinici attesi è
stata effettivamente rilevata durante i tre mesi di studio, tenendo conto che fino
alla realizzazione del percorso formativo e all’implementazione dei nuovi
strumenti operativi, la presa in carico del dolore postoperatorio non seguiva linee
guida comuni, schemi per il sistematico monitoraggio del dolore nelle prime 84
ore dall’intervento e protocolli farmacologici per il trattamento che spesso era
attivato solo al bisogno, con schemi terapeutici non uniformemente condivisi.
122
Il dato di sintesi più confortante è l’evidente decremento del dolore medio provato
dai pazienti: la VAS media è infatti uguale a 1,52 compresi i valori pari a zero
indicativi di assenza di dolore; escludendo tali valori la VAS media è pari a 2,54,
chiaramente inferiore al valore soglia definito (VAS >3) e anche al valore medio
rilevato nelle due indagini di prevalenza rispettivamente del 2005 (VAS media =
4,98) e del 2006 (VAS media = 3,96).
Sicuramente sono individuabili ampie aree di miglioramento riferite in particolare
alla gestione dell’informazione preoperatoria sia a livello di contenuti, sia a livello
di strumenti (opuscoli per il paziente chirurgico), sia a livello di verifica del
“ricordo a distanza” all’atto del ricovero, in relazione alla dimostrata efficacia di
questo intervento educativo nel controllo del dolore postoperatorio, ampiamente
descritta in letteratura.
Rispetto all’azione sistematica di monitoraggio, i risultati attesi sono stati
effettivamente raggiunti, ma il conseguente utilizzo dei dati rilevati per un
contenimento costante del dolore postoperatorio al di sotto della soglia stabilita
(VAS/NRS <4), non è stato uniformemente garantito. Si intravede in questo dato
il rischio di una visione troppo circoscritta del ruolo dell’infermiere nella gestione
del sintomo dolore, che invece richiede notevoli margini di valutazione del dato
raccolto e di iniziativa decisionale rispetto alla somministrazione della rescue
dose prevista dai protocolli farmacologici aziendali.
Infatti, di fronte alla richiesta esplicita dei pazienti di un aiuto per ridurre la
sensazione dolorosa rilevata, appunto, al bisogno, il personale infermieristico non
ha esitato a somministrare la rescue dose nel 100% dei casi. Tale sicurezza non
è invece emersa nei casi di superamento del livello soglia di dolore, in seguito
alle rilevazioni secondo schema standard di monitoraggio, nonostante le esplicite
indicazioni dei protocolli farmacologici.
E’ necessario quindi rinforzare il significato di un costante mantenimento del
livello di dolore al di sotto del valore soglia VAS/NRS definito, in relazione agli
effetti dannosi del dolore acuto postoperatorio emersi dalla letteratura e al diritto
alla libertà dal dolore evitabile affermato dalle linee guida e dalle iniziative di
sensibilizzazione ministeriali, delle associazioni professionali e di tutela del
malato.
La carenza di alcuni dati, come l’esito del colloquio di informazione preoperatoria,
la rivalutazione e trascrizione post rescue dose del livello di dolore residuo, è
123
stata indotta dall’impostazione della cartella anestesiologica postoperatoria che
non prevedeva campi specifici per queste variabili. E’ quindi necessario effettuare
una revisione di questo strumento operativo per migliorarne la rispondenza agli
obiettivi di rilevazione e monitoraggio.
Alcune varianti sistematiche dei dosaggi e delle posologie dei principi attivi
previsti dai protocolli per la gestione del dolore acuto suggeriscono, infine,
l’esigenza di un confronto sui motivi di queste scelte da parte del pull di
anestesisti per un eventuale successivo aggiornamento dei protocolli stessi.
Rispetto a tutte le aree di miglioramento evidenziate è necessario ovviamente
effettuare una revisione critica del progetto di formazione attuato, verificando se è
stata garantita un’appropriata progettazione e realizzazione dei contenuti e delle
metodologie didattiche per il raggiungimento degli obiettivi formativi inerenti quei
comportamenti professionali di cui non è stato riscontrato un adeguato livello di
manifestazione sistematica (ad es. rispetto all’informazione preoperatoria).
Nella verifica di efficacia, modelli organizzativi assistenziali e modelli formativi si
incontrano e interagiscono costantemente per il miglioramento del livello di cure
garantite alla persona assistita.
I
risultati
della
ricerca
sul
campo
alimentano
processi
di
revisione,
aggiornamento, modificazione ad ampio raggio in cui tutti gli artefici del sistema
di cure devono sentirsi responsabilmente coinvolti, soprattutto se rivestono ruoli
dirigenziali attraverso i quali possono veicolare scelte di priorità, di indirizzo, di
allocamento di risorse umane, materiali, economiche, nei settori della formazione
e dell’organizzazione.
Realizzare questo studio mi ha consentito di riflettere concretamente proprio su
questo aspetto: oltre alle difficoltà incontrate nella gestione di un progetto di
ricerca per il quale la preparazione teorica deve coniugarsi con una competenza
“agita”, che si sviluppa solo con l’esperienza, numerosi sono stati i momenti in cui
mi sono interrogata sulle possibilità, gli spazi, i modi che possono consentire un
utilizzo adeguato dei risultati emersi dalla ricerca, per renderla patrimonio
comune, campo di discussione e confronto, luogo di promozione del
miglioramento della qualità delle cure.
Se una ricerca può essere condotta anche da un team molto ristretto, il
cambiamento che deve derivarne, in termini di modificazione della realtà
124
osservata, è realizzabile solo attraverso sinergie d’azione diffuse capillarmente,
che coinvolgono tutti gli attori dei sistemi interessati, in una logica di reciproca
integrazione.
Fondamentale a questo proposito il ruolo dell’infermiere dirigente nei settori della
formazione e dell’organizzazione delle cure per promuovere l’acquisizione diffusa
della capacità di reperire e leggere i risultati della ricerca in ambito clinicoassistenziale. A partire da questo livello base è necessario favorire anche lo
sviluppo delle capacità necessarie per inserirsi attivamente in un team di ricerca:
dall’identificazione di specifici problemi e quesiti di ricerca, alla gestione delle fasi
di impostazione, raccolta, analisi e interpretazione critica dei dati.
Seppur molto impegnativo questo non può essere però considerato l’obiettivo
finale.
Il processo necessariamente continua con l’ancor più impegnativa fase di
trasferimento e adattamento dei risultati della ricerca nella pratica assistenziale
quotidiana, realizzando in forma condivisa i percorsi di miglioramento individuati,
unico scopo e ragione d’essere della ricerca nel contesto sanitario.
125
6
BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA
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1997, nonché del Protocollo addizionale del 12 gennaio 1998, n. 168, sul divieto
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autonome di Trento e Bolzano. Provvedimento 24 maggio 2001. Accordo tra il
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29 giugno 2001
Legge 8 febbraio 2001, n.12. Norme per agevolare l'impiego dei farmaci
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126
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135
7
ALLEGATI
136
ALLEGATO 1
Corso di Formazione di Base
OSPEDALE SENZA DOLORE:
LINEE GUIDA E PROTOCOLLI
COSD AZIENDALI
Corso di Formazione Avanzato:
FORMAZIONE ALGOLOGICA
PER ANESTESISTI
Carla Cerati, 1968
Ottobre - Dicembre 2006
Aule didattiche Ospedale CTO, Via Zuretti 29, Torino
137
Centro Formazione Emergenza –
Azienda Sanitaria Ospedaliera
C.T.O.-C.R.F. – M. Adelaide - Torino
Tel. +39.(0)11.6933359-509-839-918 Fax
+39.(0)11.6933919
e-mail [email protected]
SCENARIO
La diffusione del controllo e del trattamento del dolore rappresenta un obiettivo strategico nella
programmazione sanitaria nazionale e regionale.
Il mutamento dell’assetto demografico, con l’allungamento della vita media ed il conseguente
aumento numerico della popolazione anziana, ha comportato profonde modificazioni del panorama
sanitario, al punto che il problema del controllo dei sintomi, tra questi principalmente il dolore,
diventa un obiettivo terapeutico di primaria importanza.
Ricerche internazionali, nazionali e anche le nostre indagini di prevalenza hanno evidenziato che il
dolore è molto frequente nei malati ricoverati in ospedale, ma solo nel 40% dei casi viene trattato in
modo soddisfacente, anche se, utilizzando metodiche terapeutiche appropriate, potrebbe essere
controllato nel 90% dei casi.
“Attualmente il trattamento del dolore risulta ancora inadeguato soprattutto per i seguenti motivi:
•
•
•
•
•
il dolore è considerato inevitabile in alcune patologie e in certi interventi terapeutici (chirurgia,
medicazioni, fisioterapia, indagini endoscopiche, ecc.) e non risulta essere una priorità rispetto
all’insieme delle cure, in quanto conseguenza e non causa scatenante la malattia stessa
manca la cultura del sollievo del dolore e spesso gli stessi operatori sottovalutano il problema
difficoltà a reperire i farmaci e a gestire in modo corretto i tempi di somministrazione
difficoltà a gestire gli effetti collaterali
resistenza a somministrare e ad assumere farmaci antidolorifici”120
In questi ultimo venti anni la comunità internazionale si è mobilitata per modificare tale approccio
fondamentalmente attraverso:
•
il programma degli Ospedali per la promozione della salute (Health Promoting Hospital –
HPH), promosso dall’Ufficio Europeo dell’OMS, già negli anni ’80.
La finalità generale del Programma HPH è quella di migliorare la qualità dell’assistenza
ospedaliera incorporando nella struttura organizzativa dell’ospedale, nella sua cultura e nei
comportamenti quotidiani, i principi, le attività e le azioni strategiche della promozione della
salute, intesa come processo che “mette in grado le persone e le comunità di aumentare il
controllo della propria salute” (Carta di Ottawa, 1996).
La strategia principale del programma HPH prevede lo sviluppo delle Reti HPH nazionali e
regionali al fine di facilitare e incoraggiare lo sviluppo di attività di promozione della salute, lo
scambio di esperienze tra ospedali dello stesso paese, compresa l’identificazione di aree di
comune interesse, la condivisione delle risorse e lo sviluppo di sistemi comuni di valutazione.
•
L’approvazione da parte dell’OMS del progetto Ospedale senza dolore recepito da quasi tutti i
Paesi occidentali, con l’obiettivo principale di creare gli strumenti culturali e operativi per
combattere il dolore.
120
Cfr. D.G.R. n. 31 – 1142 del 17.10.05: Approvazione delle linee di indirizzo regionale per l’attuazione
dell’Ospedale senza dolore sul territorio regionale
138
Grazie a iniziative di questo calibro, a cui la nostra nazione partecipa, la cultura del diritto a non
soffrire inutilmente si sta affermando anche nel nostro Paese, anche in virtù di una normativa
nazionale aperta e innovativa che favorisce la gestione efficace del problema del controllo del
dolore.
Infatti la normativa italiana in tale ambito è fortemente orientata:
•
Accordo Stato-Regioni sul documento di linee guida inerente il progetto “Ospedale senza
dolore” G.U. n. 149 del 29.09.2001
•
legge 8.02.2001 sugli oppiodi e D.M. 4 aprile 2003 sulla prescrizione farmaceutica degli
oppioidi
•
XII Commissione Affari Sociali: relazione di accompagnamento al bilancio di previsione dello
Stato per l’anno finanziario 2002 ed accolto dal Governo come attestato agli atti
parlamentari, impegna il governo sull’inserimento nei LEA dei Servizi di terapia del dolore.
•
D.G.R. n. 26-6389 del 25.06.2002: istituzione del Comitato Regionale per l’Ospedale senza
Dolore.
•
D.G.R. n. 31 – 1142 del 17.10.05: Approvazione delle linee di indirizzo regionale per
l’attuazione dell’Ospedale senza dolore sul territorio regionale.
Al fine di ridurre al minimo i tempi di impatto sull’assistenza, diventa adesso necessario supportare
tale impianto normativo con un’azione formativa capillare prioritariamente orientata a modificare
mentalità, costruire cultura, creare comunità scientifiche coese costruttivamente impegnate nella
progettazione di progetti di cura efficaci rispetto al bisogno diffuso di tutelare il diritto della persona
a non soffrire inutilmente
L’assetto normativo, le istanze delle persone assistite e dei loro familiari, pongono gli esperti del
settore di fronte all’urgenza del risultato.
FINALITÀ
Nell’ottica dello scenario delineato, il nostro progetto formativo vuole proporsi come promotore:
•
di nuova cultura aziendale rispetto al dolore;
•
di un integrazione professionale efficace per la gestione del sintomo/problema dolore;
•
della diffusione e condivisione di conoscenza sui diversi tipi di dolore, sulle metodologie
diagnostiche, sulle modalità di rilevazione monitoraggio, sulle possibilità terapeutiche, sulla
prevenzione della cronicizzazione
Il progetto formativo è orientato ad agire su due livelli:
•
livello base: iniziativa formativa orientata a sensibilizzare gli operatori sanitari alla rilevazione
del dolore e alla sua presa in carico, attraverso un'adeguata valutazione e un monitoraggio
costante, come avviene per qualsiasi altro parametro vitale, al fine di controllarlo con i protocolli
terapeutici approvati a livello aziendale.
•
livello avanzato: rivolto ai medici anestesisti al fine di sviluppare il loro patrimonio di
competenze cliniche rispetto alla metodologia per la diagnosi di dolore e per la decisione
terapeutica, soprattutto nelle situazioni a maggiore complessità e minore standardizzabilità.
Il medico anestesista con formazione in campo algologico includerà nel suo bagaglio
professionale la metodologia clinica per porre la diagnosi in algologia, poiché l’obiettivo
sanitario non è soltanto definire la terapia del dolore ma porre la diagnosi patogenetica del
dolore” e “scegliere la cura”
_______________________________________________________________________________
Il dettaglio che segue prende in esame separatamente i 2 eventi formativi che costituiscono il
Progetto di Formazione per l’Ospedale Senza Dolore elaborato dal COSD aziendale:
1. Livello base: Ospedale senza dolore: linee guida e protocolli COSD aziendali
2. Livello avanzato: Formazione algologica per anestesisti
139
OSPEDALE SENZA DOLORE: LINEE GUIDA E
PROTOCOLLI COSD AZIENDALI
Responsabile scientifico: Dott. N. Luxardo
OBIETTIVI SPECIFICI
Sfera Cognitiva
Al termine del corso i discenti saranno in grado di:
•
Descrivere le basi neurofisiologiche del dolore
•
Descrivere i diversi tipi di dolore, in particolare il dolore acuto e cronico
•
Illustrare le modalità di trattamento del dolore acuto e cronico
•
Illustrare le modalità per il monitoraggio dell’efficacia del trattamento
•
Descrivere i Protocolli aziendali per il trattamento del dolore acuto e cronico
•
Descrivere le linee guida per l’uso, le tecniche di somministrazione, gli effetti collaterali dei
farmaci analgesici
•
FANS
•
Oppioidi
•
Adiuvanti
•
Anestetici locali
•
Identificare le modalità per la valutazione del dolore e le caratteristiche dei principali
strumenti di rilevazione
•
Descrivere i principali aspetti cognitivi ed emozionali del dolore
•
Descrivere le principali modalità per la valutazione e il monitoraggio del dolore
Sfera delle abilità
Al termine del corso i discenti saranno in grado di:
•
utilizzare correttamente i presidi per l’infusione dei farmaci finalizzati al controllo del
dolore;
•
applicare con appropriatezza i protocolli aziendali previsti per la gestione del dolore
(dolore postoperatorio) a casi clinico-assistenziali selezionati a scopo didattico;
•
utilizzare le schede di valutazione e monitoraggio del dolore previste dai protocolli
aziendali
•
applicare le tecniche per valutare l'efficacia, la tollerabilità e la sicurezza dei farmaci
analgesici
Sfera della Comunicazione e della Relazione
Al termine del corso i discenti saranno in grado di:
•
riconoscere la responsabilità del proprio ruolo rispetto alla gestione del sintomo/problema
dolore
•
individuare la specificità delle varie professionalità coinvolte in forma integrata nella
gestione del sintomo /problema dolore (persona assistita, caregivers, figure sanitarie non
mediche, medici, ecc.) ;
•
identificare il valore di un approccio multiprofessionale nella gestione dell’assistenza alla
persona con dolore;
•
evitare comportamenti di risposta occasionali e soggettivi rispetto a situazioni
“standardizzate” di dolore già protocollate;
DESTINATARI
•
Infermieri e Medici operanti in Azienda privi di una formazione pregressa in campo
algologico.
METODOLOGIE DIDATTICHE
•
lezioni interattive frontali;
•
discussione con esperti (dibattito in plenaria o in piccolo gruppo con il supporto
dell’esperto-tutor);
•
discussione di casi clinici selezionati dalla realtà per esemplarità didattica, gravità,
prevalenza.
•
dimostrazioni ed esercitazioni tecniche
STRUMENTI DIDATTICI
140
•
•
•
dispensa con le relazioni dei docenti, distribuita 30 giorni prima del corso
materiale didattico multimediale:
diapositive di sintesi dei contenuti presentati
proiezione di filmati per gli aspetti tecnico-operativi e la presentazione dei casi
clinico-assistenziali
materiale sanitario: devices specifici per il trattamento del dolore
MONTE ORE
7 ore, pari ad una giornata di formazione a tempo pieno
EDIZIONI DEL CORSO
6 edizioni nel 2006, tra ottobre e dicembre 2006
FORMATORI
Anestesisti Rianimatori, Psicologi, Infermieri con percorso professionale in campo algologico
SEDE
Aule didattiche Centro Traumatologico Ortopedico, Via Zuretti 29, Torino
VALUTAZIONE
Area cognitiva
Test finale fiscale: questionario con risposte a scelta multipla rispetto ai temi principali trattati nel
corso
Area delle abilità (non fiscale)
Scheda di performance sull’utilizzo dei principali presidi per l’infusione di analgesici
Scheda di valutazione e monitoraggio del dolore
Area del gradimento
Test di gradimento E.C.M. e test di gradimento anonimo
141
OSPEDALE SENZA DOLORE: LINEE GUIDA E PROTOCOLLI COSD AZIENDALI
PROGRAMMA DETTAGLIATO DEL CORSO - 1 GIORNO (tempo pieno)
ORARIO
8.00–8.30
ARGOMENTO
METODI
Registrazione dei partecipanti
Apertura del corso: Presentazione,
Obiettivi e Aspettative, Metodologie
didattiche.
RELATORI
Responsabile
scientifico
Sessione1: Dolore e farmaci analgesici
8.30-9.30
Relazione
interattiva
Anestesista
Concetti di farmacologia clinica dei
Relazione
farmaci analgesici:
interattiva
•
FANS
•
Oppioidi
•
Adiuvanti
•
Anestetici locali
Protocolli aziendali per la gestione del
dolore
Anestesista
Le basi teoriche del dolore: anatomofisiopatologia
Caratteristiche del:
•
Dolore acuto
•
Dolore cronico
9.30-10.30
10.30-10.45
Pausa
Sessione 2: Farmaci analgesici, il dolore e la sua valutazione
10.45-12
Farmaci analgesici: tecniche, vie di
somministrazione, effetti collaterali,
complicazioni
12-13.00
Aspetti psicologici del dolore
Valutazione del dolore, strumenti di
rilevazione e monitoraggio.
13.00-14.00
Pranzo
Relazione
interattivae e
video
Anestesista e
infermiere
Relazione
interattiva ed
esercitazione
Psicologo e
infermiere
Sessione 3: La gestione assistenziale del malato con dolore
14.00-15.30
Addestramento tecnico: gestione dei
presidi per infusione dei farmaci PCA, PCEA, elastomeri.
Esercitazioni
tecniche
3 Infermieri
15.30-17.00
Discussione di casi clinicoassistenziali di presa in carico del
dolore: applicazione dei protocolli
aziendali e approccio
multiprofessionale
Responsabilità professionali dei
diversi membri dell’équipe di cura
Presentazione di
problemi/casi
clinici
Infermiere,
Anestesista,
Psicologo
17.00-17.30
Test finale teorico con correzione in
plenaria
Questionario a
scelta multipla
Docenti del corso
17.30
Test di gradimento
Bibliografia di approfondimento
Chiusura del Corso
142
FORMAZIONE ALGOLOGICA PER ANESTESISTI
Responsabili scientifici: Dott.ssa Guglielmotti – Dott. Luxardo
OBIETTIVI SPECIFICI
Sfera Cognitiva
Al termine del corso i discenti saranno in grado di:
•
identificare le basi scientifiche e le modalità previste per l’approccio al dolore con una
terapia di carattere sistemico:
“buon uso” degli oppiodi
FANS
anticonvulsivanti
antidepressivi
•
descrivere le basi scientifiche e le modalità previste per l’approccio al dolore con una
terapia locoregionale e interventistica:
blocchi periferici
blocchi spinali
neuromodulazione elettrica midollare
neuromodulazione farmacologica midollare
chirurgia mininvasiva del rachide
•
descrivere le basi scientifiche che motivano le diverse fasi dei percorsi diagnosticoterapeutici in algologia
complex regional pain syndrome
dolore oncologico
dolore vascolare
dolore del rachide
dolore psicogeno
Sfera delle abilità
Al termine del corso i discenti saranno in grado di:
•
applicare la metodologia di approccio al dolore condivisa durante gli incontri di
aggiornamento relativamente a:
terapia sistemica
terapia locoregionale e interventistica
•
applicare con appropriatezza i percorsi diagnostico-terapeutici in algologia presentati in
aula, a casi clinici didattici;
Sfera della Comunicazione e della Relazione
Al termine del corso i discenti saranno in grado di:
•
assumersi la responsabilità del proprio ruolo rispetto alla gestione del sintomo/problema
dolore;
•
riconoscere le specificità delle varie professionalità coinvolte in forma integrata nella
gestione del sintomo /problema dolore (persona assistita, caregivers, figure sanitarie non
mediche, medici non specializzati in algologia);
•
evitare comportamenti di risposta occasionali e soggettivi rispetto a situazioni
“standardizzate” di dolore già protocollate;
•
promuovere, nell’ambito del proprio ambito lavorativo, la condivisione, il confronto
costruttivo e la revisione periodica, dei percorsi diagnostico-terapeutici e dei protocolli in
uso relativi alla gestione del dolore;
DESTINATARI
•
Medici specializzati in anestesia e rianimazione e specializzandi operanti nella nostra
ASO, nell'ASL 4 - Ospedale S. Giovanni Bosco e nelle altre ASO/ASL della Regione
Piemonte.
143
METODOLOGIE DIDATTICHE
lezioni interattive frontali
discussione con esperti (tavola rotonda, dibattito in plenaria o in piccolo gruppo con il supporto
dell’esperto-tutor)
discussione di casi clinici selezionati dalla realtà per esemplarità didattica, gravità, prevalenza
STRUMENTI DIDATTICI
dispensa distribuita 30 giorni prima del corso
materiale didattico multimediale:
diapositive di sintesi dei contenuti presentati
proiezione di filmati per gli aspetti tecnico-operativi
materiale sanitario: devices specifici per il trattamento del dolore
MONTE ORE
12 ore, articolate su 3 moduli formativi di 5 ore ciascuno
EDIZIONI DEL CORSO
2 edizioni nel 2006
FORMATORI
Medici con percorso professionale d’eccellenza in campo algologico
SEDE
Aule didattiche Centro Traumatologico Ortopedico, Via Zuretti 29, Torino
VALUTAZIONE
Area cognitiva
Test finale fiscale: questionario con risposte a scelta multipla rispetto ai temi principali trattati nel
corso
Area del gradimento
Test di gradimento E.C.M.
144
FORMAZIONE ALGOLOGICA PER ANESTESISTI
LA TERAPIA SISTEMICA - PRIMO MODULO
Moderatore: B. Barberis
Sessione 1 - La terapia sistemica: oppiodi e FANS
ORARIO
15-15.45
ARGOMENTO
Il buon uso degli oppioidi
METODI
Relazione
interattiva
15.45-16.30
I FANS
16.30-17.15
Discussione di casi clinici condotta da
esperto
Relazione
interattiva
Discussione
condotta da
esperti
17.15-17.30
Pausa caffè
RELATORI
Anestesista
Dir. Unità terapia del dolore
e Cure Palliative
Anestesista Responsabile
Servizio Terapia del dolore
Esperti della sessione
Sessione 2 - La terapia sistemica: anticonvulsivanti e antidepressivi
17.30-18.15
Anticonvulsivanti
18.15-19
Antidepressivi
19-19.45
Discussione di casi clinici condotta da
esperto
19.45
Chiusura del primo modulo
Relazione
interattiva
Relazione
interattiva
Discussione
condotta da
esperti
Neurologo
Psichiatra
Esperti della sessione
LA TERAPIA LOCOREGIONALE E INTERVENTISTICA- SECONDO MODULO
Moderatore: F. DEBERNARDI
Sessione 1 - La terapia locoregionale
ORARIO
15-15.40
ARGOMENTO
Blocchi periferici
15.40 -16.20
Blocchi spinali
16.20-17
Discussione di casi clinici condotta da
esperto
17-17.15
Pausa caffè
METODI
Relazione
interattiva
Relazione
interattiva
Discussione
condotta da
esperti
RELATORI
Anestesista Responsabile
Servizio Terapia del dolore
Anestesista
Esperti della sessione
Sessione 2 - La terapia interventistica
17.15-17.50
Neuromodulazione elettrica midollare
Relazione
interattiva
17.50-18.30
Neuromodulazione farmacologica
midollare
Relazione
interattiva
18.30-19.10
Chirurgia mininvasiva del rachide:
•
tecniche intradiscali
•
termorizotomia delle faccette
•
epiduroscopia
Discussione di casi clinici condotta da
esperto
Relazione
interattiva
19.10-19.50
19.50
Discussione
condotta da
esperti
Anestesista Coordinatore
COSD, Responsabile
Servizio Terapia Antalgica
Anestesista Dir.
Rianimazione e Terapia
antalgica
Anestesista Dir.
Rianimazione e Terapia del
Dolore e Cure Palliative
Esperti della sessione
Chiusura del secondo modulo
145
FORMAZIONE ALGOLOGICA PER ANESTESISTI
I PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI IN ALGOLOGIA - TERZO MODULO - Moderatore:
M.V. RANIERI
Sessione 1 – Percorsi diagnostico-terapeutici (prima parte)
ORARIO
15 -15.30
ARGOMENTO
Complex regional pain syndrome
METODI
Relazione interattiva
RELATORI
Neurologo
15.30-16
Dolore oncologico
Relazione interattiva
16-16.40
Applicazione percorsi diagnosticoterapeutici a casi clinici proposti
dall’esperto
Pausa caffè
Discussione condotta
da esperti
Anestesista
Responsabile Servizio
Terapia del dolore
Esperti della sessione
16.40-17
Sessione 2 - Percorsi diagnostico-terapeutici (seconda parte)
17-17.30
Dolore vascolare
Relazione interattiva
17.30-18
Dolore del rachide
Relazione interattiva
18-18.30
Dolore psicogeno
Relazione interattiva
18.30-19.15
Applicazione percorsi diagnosticoterapeutici a casi clinici proposti
dall’esperto
Test finale cognitivo
Test di gradimento ECM
Bibliografia di approfondimento dei
temi trattati
Chiusura del Corso
Discussione condotta
da esperti
19.15-19.45
Anestesista
Dir. Unità terapia del
dolore e Cure Palliative
Anestesista Coordinatore
COSD, Responsabile
Servizio Terapia
Antalgica
Psichiatra
Esperti della sessione
146
ALLEGATO 2
QUESTIONARIO
SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE RISPETTO ALLA GESTIONE DEL DOLORE POST-OPERATORIO
DATA ________________
1. CODICE REPARTO ____________
2. NOME ________________________________ COGNOME ____________________________________
3. SESSO
-
Maschile
Femminile
[]1
[]2
4. ETA’
-
........................
5. STATO CIVILE
-
Celibe/Nubile
Coniugato/a
Vedovo/a
Separato/a - Divorziato/a
[]1
[]2
[]3
[]4
6. TITOLO DI STUDIO
-
Licenza elementare
Licenza Media
Diploma Maturità
Laurea
Altro (specificare)…………………………….
[]1
[]2
[]3
[]4
[]5
7. ATTIVITA’ LAVORATIVA
-
Occupato
Casalinga
Studente
In cerca di occupazione
Inabile al lavoro
Militare
Pensionato
[]1
[]2
[]3
[]4
[]5
[]6
[]7
10. TIPO DI INTERVENTO CHIRURGICO _________________________________________________
11. DATA DELL’INTERVENTO CHIRURGICO _______________
12. PRIMA DELL’INTERVENTO, LE E’ STATO SPIEGATO IL TRATTAMENTO DEL DOLORE PREVISTO
NELLA FASE SUCCESSIVA ALL’INTERVENTO?
-
Si
No
Altro (specificare)…………………………….
[]1
[]2
[]3
13. PRIMA DELL’INTERVENTO, LE E’ STATO SPIEGATO L’USO DELLA SCALA PER MISURARE
IL DOLORE?
-
Si
No
Altro (specificare)…………………………….
[]1
[]2
[]3
14. PRIMA DELL’INTERVENTO, LE E’ STATO SPIEGATO DI SEGNALARE QUANDO AVEVA MALE?
-
Si
No
Altro (specificare)…………………………….
[]1
[]2
[]3
15. HA PROVATO DOLORE DOPO L’INTERVENTO CHIRURGICO?
(se la risposta è NO, non proseguire la compilazione del questionario)
-
Si
No
[]1
[]2
16. ESPRIMA IL DOLORE PIÙ FORTE CHE HA PROVATO TRACCIANDO UN PUNTO SULLA
SEGUENTE SCALA
NESSUN DOLORE
PEGGIOR DOLORE
IMMAGINABILE
Nota per il rilevatore: trasformare il valore VAS in NRS = _____
17. QUANDO AVEVA MALE, QUANTO HA DOVUTO ASPETTARE PRIMA DI RICEVERE UN
TRATTAMENTO?
-
Per nulla
Poco
Abbastanza
Più che abbastanza
Molto
Altro (specificare)…………………………….
[]1
[]2
[]3
[]4
[]5
[]6
18. DOPO IL TRATTAMENTO PER IL DOLORE CHE AVEVA SEGNALATO, QUALCUNO HA
VERIFICATO SE IL DOLORE ERA DIMINUITO?
-
Si
No
Altro (specificare)…………………………….
[]1
[]2
[]3
19. E’ SODDISFATTO DEL TRATTAMENTO RICEVUTO RISPETTO AL DOLORE DOPO L’INTERVENTO?
-
Molto soddisfatto
Abbastanza soddisfatto
Abbastanza insoddisfatto
Molto insoddisfatto
[]1
[]2
[]3
[]4
148