LA STIMOLAZIONE RIPETITIVA
indagine ENG con stimolazione ripetitiva
a bassa o alta frequenza e ad intensità
sopramassimale di un nervo motore
registrazione del potenziale d’azione
muscolare composto (CMAP) da un
muscolo innervato dal nervo stimolato
MEPP
ACh
out
in
MEPP
-85 mV
EPP
Ca+
EPP
out
in
- 85 mV
- 45 mV
Potenziale d’azione muscolare
Fattore di
sicurezza
Ca+
EPP
out
in
- 85 mV
- 45 mV
Potenziale d’azione muscolare
Fattore di sicurezza
normale > 1
rapporto tra ampiezza
del potenziale di placca
ed ampiezza minima
della depolarizzazione
in grado di indurre
un MAP
Fisiologia della giunzione neuromuscolare
• Fatica sinaptica
• Facilitazione sinaptica
• Esauribilità post-tetanica
FATICA
SINAPTICA
2-3 Hz
store II
soglia
Ca+
1-2 sec
EPP
MAP
(100-200 ms)
store I
CMAP
EPP
nel normale
non induce alterazione
della trasmissione
neuromuscolare
(alto SF)
out
in
-85 mV
- 45 mV
Potenziale d’azione del muscolo
2-3 Hz
store II
soglia
Ca+
1-2 sec
EPP
MAP
(100-200 ms)
store I
CMAP
EPP
>10%
out
in
-85 mV
X
- 45 mV
Potenziale d’azione del muscolo
FACILITAZIONE
20-50 Hz
store II
(100- 200 ms)
Ca+
store I
1-2 sec
nel normale può indurre
pseudofacilitazione
EPP
out
in
-85 mV
- 45 mV
Potenziale d’azione del muscolo
End-plate
Potentials
basale
Single Muscle
Fiber Action
Potentials
Compound Muscle
Fiber Action
Potentials
35%
soglia
MG
soglia
Post-esercizio
7%
Ca+
(100-200 ms)
store I
CMAP
EPP
out
in
Ridotta ampiezza del potenziale d’azione del muscolo composto
20-50 Hz
(100- 200 ms)
Ca+
1-2 sec
Durante stimolazione ad alta frequenza
EPP
out
in
End-plate
Potentials
Single Muscle
Fiber Action
Potentials
Compound Muscle
Fiber Action
Potentials
basale
soglia
ELS
soglia
Post-esercizio
Durante stimolazione ad alta frequenza
esaurimento post-tetanico
Nello sforzo muscolare massimale o
nella SR ad alta frequenza alla
prima fase di potenziamento
muscolare consegue una fase di
depressione del EPP nei conseguenti
2-4 minuti.
• Incompleta ricostituzione del numero di
vescicole sinaptiche immediatamente
disponibili al rilascio (ricostituzione
fenomeno lento: 5-10 sec)
• Desensibilizzazione recettoriale
EPP
tecnica di stimolazione
• ELETTRODI
• ad ago, di superficie
•STIMOLI
• impulsi rettangolari
• durata 0,05-0,5 msec
• intensità 130-150% della massimale
•SERIE DI SR CONSECUTIVE
• intervallo di almeno 30 secondi fra le serie
di stimolazioni
tecnica di registrazione
•ELETTRODI
• di superficie (a coppetta)
• derivazione belly-tendon
•CONTROLLO TEMPERATURA
• il freddo riduce il blocco
neuromuscolare miastenico
• almeno 33°C
•IMMOBILIZZAZIONE
• evitare artefatti da movimento
sedi di applicazione
facciale
prossimale
distale
SR in sede prossimale
•STIMOLAZIONE
• n. accessorio  m. trapezio
• plesso brachiale  m. deltoide
•VANTAGGI
• esplora distretti
frequentemente affetti nella
miastenia
•SVANTAGGI
• dolorosa
• elettrodi ad ago per stimolare al punto di Erb
SR in sede facciale
•STIMOLAZIONE
• n. faciale  m. orbicolare occhio, nasale
•VANTAGGI
• esplora un distretto molto
frequentemente affetto nella
miastenia
•SVANTAGGI
• dolorosa
• difficile immobilizzazione
• artefatti
SR in sede distale
•STIMOLAZIONE
• n. mediano  m. abduttore breve del pollice
• n. ulnare  m. abducente V dito della mano
•VANTAGGI
• semplice esecuzione
• poco dolorosa
•SVANTAGGI
• può essere normale in soggetto miastenico
Test dell’anconeo
la stimolazione ripetitiva (SR)
Quale muscolo
scegliere?
• mirare l’esame sul muscolo debole
• effettuare l’esame in distretto
distale e prossimale
Sospendere
anticolinesterasico
12 ore prima
•CMAP BASALE
•
determinare intensità stimolo sopramassimale
•
valutazione ampiezza
• SR BASALE
•
9-10 stimoli a 3 Hz ripetuta 3 volte a distanza di 1 minuto
•
Decremento tra I e V stimolo (v.n. <10%)
decremento >10%
20-50 Hz
decremento < 10%
10-20 secondi
60 secondi
20-50 Hz
subito dopo
1-5 minuti
facilitazione
Esaurimento post-tetanico
protocollo di stimolazione ripetitiva II
• In pazienti con CMAP piccoli il paziente dovrebbe compiere uno
sforzo massimale per 10 sec e stimolare immediatamente il nervo
post-esercizio per cogliere un eventuale abnorme incremento che
deve essere superiore al 140%. Se il paziente non e’ collaborante e’
necessario ricorrere alla stimolazione ripetitiva ad alta frequenza.
SR NEL NORMALE
CMAP basale
SR 3 Hz
SR 20 Hz
Prova 3° min
pseudofacilitazione
SR nella miastenia
CMAP basale
=
32%
SR 3 Hz
14%
SR 20 Hz
60%
Prova 3° min
SR nella sindrome di Lambert-Eaton
 
CMAP basale
risposta
decrementale
SR 3 Hz
SR 20 Hz
risposta
incrementale:
aumento
ampiezza
CMAP  150%