ASPETTI GESTIONALI
Sophie Testa
Centro Emostasi e Trombosi
Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche
Istituti Ospitalieri Cremona
TERAPIA ANTICOAGULANTE
ORALE
AVK
DOA
(warfarin, acenocumarolo….)
(dabig.,rivar., apix…..)
1.  Efficacia: indicazioni
cliniche
2.  Sicurezza: controllo
dell intensita di
anticoagulazione
1.  Efficacia: indicazioni
cliniche
2.  Sicurezza: controllo
della aderenza al
trattamento;
controllo della
funzione renale;
altro?
3.MODELLO GESTIONALE
LA NON CORRETTA GESTIONE
DELLA TAO CAUSA:
COMPLICANZE
COSTI
UTILIZZO
WICH DRUG CAUSE PREVENTABLE ADMISSIONS TO
HOSPITAL? A SYSTEMATIC REVIEW
Howard RL et al. Brit J Clin Pharmacol 2006
AVK: RMC, AC, PSM e PST
RMC
AC
PSM
PST
Clinical Quality
+
++++
+++
++++
TTR
+
+++
+++
++++
++++
++
+
++
+
++
+++
++++
Accessibility
Cost
DOA: QUALE APPROCCIO
•  Valutare gli studi con DOA (sicurezza, efficacia, indicaz/
controind, eventuali differenze tra le diverse molecole)
•  Favorire la crescita di una cultura specifica sulla trombosi e
le terapie anticoagulanti
•  Respingere un approccio basato su una
trattamento
banalizzazione del
•  Non confondere
semplificazione ( es NO monitoraggio di
laboratorio) con inutilita di una gestione/sorveglianza del
paziente
•  GARANTIRE AI PAZIENTI LA SICUREZZA ED
EFFICACIA DEL TRATTAMENTO ATTRAVERSO
OPPORTUNE MISURE ASSISTENZIALI
PUNTI DI DISCUSSIONE
• 
• 
• 
• 
• 
• 
La scelta del paziente
Prescrivibilita’ dei farmaci
La scelta del farmaco
Informazione/educazione del paziente
Aderenza e compliance
Condizioni cliniche particolari e il ruolo
del laboratorio
•  Follow up
QUALI PAZIENTI?
•  PAZIENTI GIA’ IN TERAPIA CON FARMACI DICUMAROLICI
1) pz con buona qualita’ terapeutica (TTR>60%)
2) pz con bassa qualita’ terapeutica (TTR<60%)
3) ridotta compliance/affidabilita’
4) difficolta’ nella gestione del trattamento
5) pz che “desiderano” passare al trattamento con i
nuovi farmaci
•  “NUOVI PAZIENTI” (NAÏVE)
AVK
NOA
aIIa (dabig)
aXa (riv, apix,…)
….
AVK
NOA
TTR<57%
TTR>72.6%
PRESCRIVIBILITA
(PROPOSTE AIFA)
PIANO TERAPEUTICO :
Cardiologi
Neurologi
Internisti
Centri Trombosi Accreditati
Ematologi
PRESCRIVIBILITA :
CRITERI INDISPENSABILI
• 
Verificare le indicazioni e le controindicazioni specifiche
per il singolo anticoagulante
• 
Spiegare al paziente le caratteristiche dei diversi DOA
• 
Tenere conto delle preferenze del paziente nella scelta
del farmaco Nota bene: ogni paziente deve sapere
durata ed effetti del farmaco, modalità e orari di
assunzione, possibili interazioni e effetti collaterali.
Pengo V et al, 2011
PRESCRIVIBILITA :
CRITERI INDISPENSABILI
• 
Pianificare i follow-up (cardiologi, neurologi, internisti,
Centri Trombosi oppure presso il medico di medicina
generale (altro?)
• 
Eseguire un emocromo, PT, aPTT, funzione epatica e
renale in tutti i pazienti al momento della prescrizione
farmacologica e periodicamente in relazione alle
condizioni cliniche del paziente
Pengo V et al, 2011
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
•  Conoscenza dei farmaci
•  Conoscenza del paziente
AVK- NOA PHARMACOKINETIC PARAMETERS
Poulsen BK et al, Drugs 2011
SHOULD WE EXPECTS SIGNIFICANT
DRUG INTERACTIONS?
Interactions should be properly evaluated. Whenever a concomitant therapy is ongoing with a
drug likely to interfere with NAO, a lab control should be performed (Pengo, 2011).
Many of these drugs interact with warfarin, but INR levels allows dose adjustment, wich
mitigates the risk of concomitant treatment (Schulman S et al, 2012)
5039 pts
Kooiman J et al; JT&H 2011
Olesen J et al, N Engl J Med 2012
LIVER AND RENAL FUNCTION
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
All inizio del trattamento
•  *INFORMARE su modalità di funzionamento, durata
dell effetto del farmaco, modalità e tempi di assunzione,
possibili interazioni ed effetti collaterali, possibili rischi
•  *INSISTERE sull importanza dell aderenza al
trattamento e sulla necessità di fare i controlli successivi
•  FORNIRE tesserino identificativo, con informazioni
personali, tipo di trattamento anticoagulante in corso,
recapito per contatto da parte del paziente o per
eventuale urgenza.
•  PREDISPORRE il calendario dei controlli di follow-up,
sede dei controlli e modalità di rifornimento del farmaco
•  * Ripetere la fase educazionale dopo un mese dall inizio del
trattamento
Pengo V et al, 2011
ADHERENCE TO MEDICINES IN
THE OLDER-AGED WITH
CHRONIC CONDITIONS
•  Adherence is a major determinant of effectiveness
•  Estimates of non-adherence in the older-aged
(defined as those aged >or=65 years) with chronic
conditions vary from 40% to 75%.
•  The problems caused by non-adherence in the olderaged include residential care and hospital admissions,
progression of the disease and increased costs to
society.
Doggrell SA. Drugs Aging. 2010
RAPIDO CALO DELL ADERENZA AL
TRATTAMENTO CON L AUMENTARE
DELLE SOMMINISTRAZIONI
GIORNALIERE
Es. Rivaroxaban
Es. Dabigatran, Apixaban
Claxton AJ , Clin Ther 2001
COMPLIANCE
•  Compliance with warfarin relates to more than just being
sure that the patient takes a pill each day.
•  ROCKET AF trial identified increased risk of stroke at
day 2 to 7 after discontinuation of rivaroxaban, effect
noit seen in warfarin patients (HR=3.72; 95%CI 1.51-9.16,
p=0.004)
•  With DOA the first marker of non-compliance is
probably stroke or other thrombotic complications,
because failure to take medication will quickly experience
a complete loss of antithrombotic efficacy
Ansell J, 2012; Schulman S, 2012
COME GARANTIRE/AUMENTARE
L ADERENZA ?
Visite periodiche (tri-semestrali) condotte da:
Medico specialista/prescrittore
Medico di Medicina Generale
Medici dei Centri Trombosi
Altre misure
Farmacista di zona
Personale di assistenza nel territorio
In alternativa altri sistemi meno efficaci, ma proponibili sono:
- Chiamata telefonica al domicilio da parte di personale
infermieristico
- Diario giornaliero che il paziente deve compilare
- Educazione parcellare da parte del medico prescrittore al
momento della prescrizione
- Distribuzione di opuscoli e questionari
MANAGEMENT IN SPECIAL
CLINICAL CONDITIONS
•  Patients presenting in emergency with adverse events
(Thrombosis, Haemorrage)
•  Immediate reverse of anticoagulation
•  Renal Disease
•  Liver Disease
•  Suspicion or known interaction with other drugs
•  Surgery/Invasive procedure
•  Suspicion or known interaction with other drugs
•  Elderly patients
•  Under/over weight
PUBMED, 2013 MARCH:74 CASE REPORT
A Case Report
-  An 84 year old woman (weight 40kg) was admitted to
the emergency department for abdominal pain and
rectal bleeding
-  She had been treated for 4 months with dabigatran
etexilate, 75mgx2/die, for AF, associated with
amiodarone 200mg/die.
-  At CT scan she was diagnosed as having faecaloma with
no other abnormalities
Arch Intern Med, 2011
-  On admission: CrCL=32mL/min/1.73m2
Plts=381.000mmc, aPTT R=6.43 (NV<1.16), PTsec >60
sec (NV=6-13)
-  She developed massive rectal bleeding a few hours
after digital evacuation of the faecaloma. Soon after a
cardiac arrest, she died because of haemorragic shock
-  Plasma concentration of dabigatran was very high=
5600ng/mL (expected range=31-225ng/mL)
Arch Intern Med, 2011
NO ROUTINE COAGULATION
MONITORING
Thromb Res 2012
PRO(s)
CON(s)
•  Trial clinici condotti con
•  Dimostrata variabilita
successo senza monitoraggio di
interindividuale
lab
•  Metodi qualitativi e quantitativi
•  Finestra terapeutica piu ampia
sono stati standardizzati per la
rispetto AVK
misura di rivaroxaban e dabigatran.
•  Predittivita della risposta
Importante limitazione e
rappresentata dal reagente in uso
•  Non standardizzazione dei test
•  Il dosaggio effettuato alla 2-4h
•  Non e definito quale
dall ultima somministrazione e
interpretazione dare ai risultati
espressione di ipo-normo- iper
di lab e all eventuale
coagulabilita
aggiustamento posologico
Non esistono trial clinici che confrontino risultati ottenuti con/senza
monitoraggio di Lab
Pazienti trattati con NOA possono presentarsi con sanguinamenti anche minori.
Non sono disponibili Linee Guida. I test di coagulazione potrebbero indicare
l eventuale accumulo di farmaco
?
Perche , allora, non usare il laboratorio per valutare le
concentrazioni dei DOA e garantire sicurezza ai pazienti?
DOA: IL RUOLO DEL
LABORATORIO (II)
FARMACO
CONTROLLO
MONITORAGGIO
Dabigatran
dTT*
aIIa
(TT*,aPTT*)
dTT *
aIIa
Rivaroxaban
aXa
PT R*
aXa
aXa
aXa
Apixaban
* Diversa sensibilita’ dei reagenti
Pengo V et al, T&H 2011; Tripodi A. et al, 2012; Douxfils J et al, T&H 2012, Baglin T et al,
BJH 2012, Douxfils J et al, ASH 2013 (abst)
QUALI RACCOMANDAZIONI PER IL
FOLLOW-UP DI QUESTI PAZIENTI?
•  E indicato eseguire una visita di follow-up dopo
tre e sei mesi dall inizio della terapia, quindi
eseguire controlli semestrali (se non intervengono
cambiamenti dello stato di salute)
•  In queste occasioni deve essere registrata la
quantità di farmaco utilizzato e prescritto quello
nuovo.
•  Nei pazienti con insufficienza renale moderata o
età > 75 anni è indicato in queste occasioni
eseguire un controllo della funzione renale.
I PAZIENTI
PERSI AL FOLLOW UP
• 
• 
• 
Tempestivo richiamo (telefonico) per ricordare
le visite di follow-up
Verifica delle condizioni cliniche e l eventuale
insorgenza di complicanze
I pazienti persi al follow-up devono essere
segnalati e per quanto possibile occorre cercarne
le cause
LE NECESSITA’ SANITARIE DEL
PAZIENTE IN TERAPIA CON AVK O NAO
AVK
IL PAZIENTE
NAO
Si
Visita di prescrizione
(anamnesi e condizioni cliniche)
Si
Si
Giusta indicazione e dose
(o range terapeutico di INR)
Si
Si
Informazione/Educazione completa
Si
Si
Routinari prelievi ematici per controlli di
lab.
No
Si
Aggiustamenti esperti delle dosi
No
No
Controllo compliance/aderenza
Si
Si
Guida per condizioni a rischio/complic.
Si
No (routine)
Controlli clinici periodici
Si
LE NECESSITA’ SANITARIE DEL
PAZIENTE IN TERAPIA CON AVK O
NAO
AVK
NAO
Si
Preparazione interventi chirurgici/
manovre invasive (tempi di sospensione
e/o eventuale bridging therapy)
Si
Si
Gestione delle complicanze maggiori
Si
Si
Gestione delle complicanze minori
Si
Si
Rivalutazione clinico/terapeutica in
caso di cambiamenti dello stato di
salute
Si
START REGISTRY
(Prof. G. Palareti)
Registrare prospettivamente i pazienti in terapia
anticoagulante raccogliendo tutte le informazioni
cliniche utile a:
CONOSCERE PER GARANTIRE SICUREZZA ED
EFFICACIA AI TRATTAMENTI
ANTICOAGULANTI
CONCLUSIVE REMARKS
•  Concerns regarding “scientific knowledge gaps” and the lack
of clinical tools (reversal agents, pharmacodynamic
monitoring objectives and means). ESC, J Am Coll Cardiol 2012
•  In the name of simplicity (i.e. no pharmacodynamic
monitoring or dose adjustement and rigid dose regimens
with “one-size-fits all strategy”) we have taken potentially
great drugs and made them good, but (at present) truly not
good enough for some of our individual patient.
•  Using better strategies we could enhance efficacy and
safety of NOA and could extend their use to new
indications
Kaluski E et al, JACC 2012
“DON’T BLAME THE DRUG, BLAME THE MANAGEMENT SYSTEM!”
H. Bussey 29th Nov 2010, www.HeraldTribune.com