SEMEIOLOGIA DEL PARTO
SEMEIOLOGIA OSTETRICA E
MONITORAGGIO MATERNO FETALE
IN GRAVIDANZA
• Nell’ostetricia moderna la valutazione delle
condizioni del prodotto del concepimento
ai fini diagnostici,terapeutici e prognostici
assume una importanza sempre maggiore
Sono stati approntati numerosi metodi che
consentono di esplorare molti aspetti
delle funzioni del feto,della placenta o di
ambedue
TECNICHE DIAGNOSTICHE
• Tecniche citologiche (fluido
vaginale,liquido amniotico).
• Tecniche biochimiche e biofisiche (urine e
sangue materno,liquido amniotico,sangue
fetale).
• Tecniche di rilevamento ed elaborazione
della frequenza cardiaca fetale.
• Tecniche di ultrasuonografia mono-e bidimensionale.
SOFFERENZA FETALE
• Il prodotto del concepimento può presentare
•
•
•
una patologia propria denominata “sofferenza
fetale. Stati morbosi materni,alterazioni
placentari, anomalie del funicolo mettono in
pericolo un feto altrimenti normale. La
sofferenza fetale si distingue in:
Sofferenza fetale acuta
Sofferenza fetale subacuta
Sofferenza fetale cronica
SOFFERENZA FETALE ACUTA
• Nella forma acuta l’episodio ha una durata
in minuti e consiste in una drastica
riduzione degli scambi respiratori maternofetali. La caratteristica è la
compromissione della funzionalità
respiratoria dell’unità feto-placentare e la
maggiore rapidità d’insorgenza e di
evoluzione.
SOFFERENZA FETALE SUB ACUTA
• L’episodio ha una durata misurabile in
ore,si tratta di una riduzione degli scambi
respiratori materno-fetale non
incompatibile con la vita per un periodo
di tempo piu’ o meno limitato.E’ quasi
sempre una complicanza,come pure la
sofferenza fetale acuta,che si verifica nel
travaglio di parto .
SOFFERENZA FETALE CRONICA
• L’episodio ha una durata misurabile in giorni o
settimane.Gli scambi respiratori feto-materni di
solito non sono sensibilmente alterati;sono
invece piu’ o meno gravamente compromessi gli
scambi metabolici feto-materni ed in particolare
l’apporto di sostanze nutritizie dalla madre al
feto, provocando un ritardo dell’accrescimento
fetale in utero.E’una condizione che si instaura
lentamente;è necessario definire il rischio fetale
e valutare,dopo la 34°sett.,l’opportunità o meno
di lasciare proseguire la gravidanza.
SOFFERENZA FETALE
Tutte le condizioni che interferiscono con il trasporto
dell’ossigeno ai tessuti fetali possono essere causa di
sofferenza :
Cause materne (malattie cardiopolmonari, anemie,
compromissione della vena cava e dell’aorta da parte
dell’utero gravidico).
Cause placentari (alterata perfusione ematica degli spazi
intervillosi o dei capillari fetali dei villi)
Cause funicolari (giri del cordone ombelicale ,nodi veri del
funicolo, prolasso del funicolo).
Cause fetali (insufficienza cardiocircolatoria fetale
primitiva).
SOFFERENZA FETALE
Il rallentamento degli scambi respiratori mternofetali comporta una riduzione della
ossigenazione del sangue fetale ed un accumolo
in esso di anidrite carbonica.
L’ipossia e l’acidosi coinvolgono la funzionalità di
tutti gli organi e tessuti fetali. Lo stato asfittico
provoca la centralizzazione del circolo
(irrorazione privilegiata cervello, cuore).
L’ipossia provoca fenomeni di peristalsi intestinale
che determinano l’emissione di meconio da parte
del feto; la paralisi asfittica degli sfinteri
interverrebbe molto più tardi.
SOFFERENZA FETALE
Malgrado la protezione offerta dai fenomeni
della centralizzazione del circolo,le
modificazioni dell’attività cardiaca fetale
sono la base della semeiologia clinica nella
sofferenza fetale.
A membrane rotte,oltre all’osservazione del
colore del liquido amniotico,la tecnica dei
microprelievi consente una valutazione
biochimica delle condizioni fetali.
pH FETALE
• Il sangue arterioso in condizione normale ha un
valore di pH pari a 7,35 – 7,43.
Si parla di acidosi quando esso scende al di sotto
di tale valore e di alcalosi quando esso lo supera.
Per la valutazione dello stato di benessere fetale
andrebbe associato alla valutazione della FCF
un prelievo ematico fetale (microprelievo dallo
scalpo fetale). Ciò permette un più sicuro
monitoraggio del feto durante il travaglio,di
prevenire più serie ipossie e ridurre il numero dei
parti operativi con ottima salute per il feto.
AMMINIOSCOPIA
• La indicazione principale a questa tecnica
diagnostica è nell’ultimo periodo della
gravidanza e nel travaglio di parto, prima
della rottura delle membrane, ogni
qualvolta che si sospetti uno stato di
sofferenza fetale.Si valuta il colore del
liquido contenuto nella borsa amminiotica
al davanti della parte presentata.
COLORE DEL LIQUIDO
AMMINIOTICO
• Chiaro-normalmente il colore del liquido
amminiotico è chiaro,limpido e trasparente
• Verde – presenza di meconio e indice di
sofferenza fetale.
• Giallo- presenza di bilirubina
nell’isoimmunizzazione materno-fetale.
• Rosso- morte e macerazione del corpo
fetale.
BATTITO CARDIACO FETALE
• Il BCF può essere rilevato con diversi modi
:
• 1)metodo ascoltatorio con lo stetoscopio
ostetrico tradizionale.
• 2)metodo fonocardiografico
• 3)metodo ad ultrasuoni(rilevatori ad
effetto Doppler)
• 4)metodo elettrocardiografico.
METODO ASCOLTATORIO
• L’ascoltazione in semeiotica ostetrica viene
eseguita per mezzo di un apposito stetoscopio a
larga bocca d’appoggio, in legno o in metallo
(stetoscopio di Pinard). Con tale metodo si
possono ascoltare sia rumori prodotti dal feto
(b.c.f., soffio del cordone ombelicale, movimenti
fetali), sia qulli prodotti dalla madre (gorgoglii,
borborigmi). Con questo sistema il b.c.f. può
essere percepito dopo la 20°sett. di gravidanza.
Tale metodica acquista un valore semeiologico
importante durante il travaglio di parto.
METODO FONOCARDIOGRAFICO
• Prevede l’uso di un microfono applicato
sull’addome materno e collegato con un
sistema di amplificazione. E’ stato molto
usato per la registrazione continua della
frequenza cardiaca fetale, ma ora è stato
superato dal metodo ad ultrasoni, che non
registrano segnali sonori ambientali, così
come avviene con la fonocardiografia.
IL METODO AD ULTRASUONI
• Si basa sull’effetto Doppler e permette la
percezione precoce della attività cardiaca
fetale. E’ possibile apprezzare l’attività
cardiaca dell’embrione già alla 7°sett.di
gestazione. In seguito, dopo la 24° sett.
può essere eseguita la cardiotocografia.
Questa, di prassi, viene effettuata dopo la
36°sett. per il monitoraggio del benessere
fetale, con metodica convenzionale o
computerizzata.
IL METODO
ELETTROCARDIOGRAFICO
• Consiste nella rilevazione della attività
elettrica del cuore fetale. Si parla di ECG
diretta quando un elettrodo è applicato
alla parte presentata fetale dopo la rottura
delle membrane. Indiretta quando il
segnale elettrico è derivato da elettrodi
applicati sulla cute dell’addome materno.
CARDIOTOCOGRAFIA
• La CTG è una tecnica consolidata per il controllo
del benessere fetale. Il b.c.f. nelle ultime
settimane di gravidanza,in condizioni normali,al
di fuori del travaglio di parto o nell’intervallo fra
due contrazioni in corso di travaglio di parto, ha
una frequenza fra 120 e 160 battiti al minuto ed
il ritmo ha un’ampiezza compresa tra 5-25
battiti/min. Si parla di bradicardia per indicare
frequenze basali inferiori a 120/minuto e di
tachicardia per indicare frequenze basali
superiori a 160/minuto.
CTG
• Il tracciato della frequenza cardiaca fetale
presenta normalmente delle oscillazioni la cui
ampiezza è dell’ordine di 10-25 battiti al minuto
in fase di veglia.Tali variazioni di frequenza sono
dovute alle reazioni del sistema cardiocircolatorio
del feto ai vari stimoli che agiscono su di esso.
Considerando l’ampiezza delle oscillazioni si
distinguono 4 tipi di ondulazioni della frequenza
cardiaca fetale:1)saltatorio, 2)ondulatorio,
3)ondulatorio attenuato, 4)silente.
T. SALTATORIO
• Il ritmo saltatorio indica una ampiezza
maggiore di 25 battiti/minuto. Dovuto a
un sovraccarico funzionale dei centri
regolatori della frequenza cardiaca fetale
(simpatico e vago), come si può verificare
per stimolazioni ripetute del funicolo
(compressione).
T.ONDULATORIO
• Tracciato normale con delle oscillazioni la
cui ampiezza è di 10-25 battiti /minuto.
T.ONDULATORIO ATTENUATO
• Il tracciato è caratterizzato da oscillazioni
con ampiezza di 5-9 battiti/minuto.Indica
una maggiore stabilità del ritorno venoso
al cuore. Questa condizione si realizza
durante i periodi di sonno fetale (20
minuti) o ad iniziale danno ipossico.
T.SILENTE
• Caretterizzato da oscillazioni con ampiezza
minore di 5 battit/minuto.E’ quasi sempre
espressione di danno asfittico,la frequenza
cardiaca è regolata quasi sempre dai
centri cardiaci intrinseci.Il tracciato ha un
significato prognostico sfavorevole.
CTG
• In un tracciato si evidenziano accllerazioni
e decelerazioni..Si distinguono tre tipi di
decelerazini e la distinzione è basata sui
rapporti cronologici con la contrazione
uterina:
• Decelerazioni precoci
• Decelerazioni tardive
• Decelerazioni variabili
DECELERAZIONI PRECOCI
• Iniziano e terminano nello stesso tempo con la
contrazione uterina. Il nadir della decelerazione
corrisponde all’acme della contrazione, la forma
ricorda quella di una V. Non scendono mai al di
sotto di 90 battiti/min. Sono dovute a una
notevole compressione della testa fetale
durante la contrazione uterina con ipoperfusione
momentanea del cervello. Non sono da
considerare, in linea di massima, un evento
patologico.
DECELERAZIONI TARDIVE
• Iniziano con un certo ritardo rispetto
all’inizio delle contrazioni,la forma ricorda
una U. Il nadir della decelerazione coincide
con la fine della contrazione. Sono
riconducibili ad una riduzione acuta degli
scambi respiratori materno-fetali a livello
della placenta ed hanno un significato
prognostico sfavorevole, indicando una
condizione di sofferenza fetale.
DECELERAZIONI VARIABILI
• Iniziano e terminano in modo variabile riguardo
alla contrazione uterina,anche l’aspetto,la durata
e l’ampiezza è variabile. Sono espressione di
disturbi della circolazione sanguigna a livello del
funicolo ombelicale; quando sono occasionale e
non pronunciate non sono indice di grave
sofferenza fetale, assumono,invece, significato
prognostico sfavorevole quando sono ripetute,
prolungate e di notevole ampiezza.