Politiche in favore delle persone
non autosufficienti:
i principali aspetti del dibattito
Luca Beltrametti
Università di Genova
Paolo Bosi
CAPP, Centro di Analisi delle Politiche Pubbliche
Università di Modena e Reggio E.
Roma, Spi-CGIL 17 gennaio 2003
Natura del servizio
Rapporto Sutherland, UK 1999
forme di care
•
•
•
•
•
•
•
Care at home
Adult placement
Day care
Sheltered housing
Residential care
NHS continuing care
NHS acute services
Natura del servizio
Tre livelli
• Assistenza domiciliare continuativa o meno
• Ricovero presso struttura protetta
• Ricovero presso residenza sanitaria, con un
più forte contento di assistenza medica.
Assistenza domiciliare
La domanda
• E’ domanda di un servizio di lavoro
• Carratteri dell’experience good
• E’ multidimensionale: servizi di cura di diversa
natura soddisfatti da uno stesso soggetto
• Può avere livelli di intensità molto diversi (poche
ore, assistenza continuativa)
• Il bisogno può presentarsi con urgenza
• Ha natura probabilistica e quindi passibile di
ragionamenti di tipo assicurativo
Assistenza domiciliare
La domanda
• E’ fatta da soggetti in cui è nulla la
possibilità di aumentare le proprie risorse
(reddito e patrimonio sono dati)
Assistenza domiciliare
L’offerta
Deve presentare caratteri di flessibilità, in
relazione alle caratteristiche della domanda
Mansioni che richiedono un livello medio
basso di qualificazione, anche se spesso le
prestazioni sono al di sotto di livelli
accettabili
Non presenta alcun impiego di capitale
Ricovero presso strutture protette
L’offerta
Non è particolarmente complessa.
Richiede investimenti di dimensione non
elevata
Decisione relativamente alla configurazione
ottimale (50-80 posti letto)
Problema del controllo della qualità
Problemi dell’offerta
Ruolo rilevante dell’offerta informale e
gratuita della famiglia
Presenza di lavoro sommerso
Mercati del lavoro segregati
Problema delle figure professionali
Problemi dell’offerta
In che misura è possibile distinguere servizi di
diversa qualità (e quindi costo o
partecipazione al costo)
Rapporto Sutherland: distinzione tra housing e
personal care
Motivazioni dell’intervento
pubblico
• I motivi sono simili a quelli che giustificano
l’intervento in campo sanitario
• Ma anche con caratteri della previdenza
• Si tratta sostanzialmente di un bene “privato”
• L’intervento pubblico è comunque suggerito per la
natura di experience good, anche se in misura
meno netta che nel caso della sanità
• Ragioni di merit good
Motivazioni dell’intervento
pubblico
• Difficoltà a trovare ragioni economiche
chiare della separazione tra pubblico e
privato nell’erogazione dei servizi
• Soprattutto risulta poco giustificabile
l’offerta (non il finanziamento) pubblico
• Di fatto l’offerta è spesso fatta da organismi
senza finalità di lucro.
Motivazioni dell’intervento
pubblico
• L’offerta pubblica dovrebbe limitarsi a quanto
basta per consentire una corretta attività di
regolamentazione delle tariffe e della qualità.
• E per garantire l’esistenza dell’offerta, qualora il
mercato non fosse disposto ad offrirla in un
regime di controllo del prezzo (necessario?)
Concludendo:
• Offerta fondamentalmente privata o del non profit
• Regolamentazione e Controllo del pubblico sulla
qualità
Modalità di finanziamento
• Assicurazione privata
• Assicurazione sociale obbligatoria
• Finanziamento con imposte
Si tratta di modi alternativi di ridistribuire il
rischio di non autosufficienza.
I principali punti da affrontare
1. In quale misura la socializzazione del
rischio di non autosufficienza è oggi
inadeguata?
2. Quali strumenti per potenziare l’assistenza
alle persone non autosufficienti?
3. Quale dimensione territoriale per le
politiche pubbliche universali?
4. Quale finanziamento?
1. In che misura la socializzazione del
rischio di non autosufficienza è oggi
inadeguata?
• Liste di attesa
• Spesa privata
– Compartecipazione al costo prestazioni pubbliche
– “Badanti”
• Ingente lavoro informale da parte di familiari ed
amici
• Eccesso di ricoveri in residenze (?)
Perché vogliamo una maggiore
socializzazione del rischio
• L’insorgere della non autosufficienza deve
avere un impatto minimo
• sulle condizioni economiche del nucleo familiare
• sulle possibilità di lavoro e di sviluppo personale dei
familiari
• Spostare il momento redistributivo dalla fase
della compartecipazione (ex post) alla fase
del finanziamento (ex ante)
Schema pubblico, universale ed
obbligatorio vs schemi privatistici
• Finanziamento del sistema senza discriminazioni di
età, sesso, condizioni di salute.
• Ciascuno contribuisce in base alla propria capacità
economica e riceve prestazioni solo in base ai livelli
di bisogno (non in base alla contribuzione pregressa).
• Indicizzazione reale delle prestazioni
(socializzazione tra generazioni del rischio di
aumento costi unitari prestazioni e dell’incertezza
circa dinamiche sanitarie future)
• Selezione sfavorevole, economie di scala…
Premi mensili per una polizza che eroghi
1000 sterline (indicizzate) all’insorgere di
incapacità a svolgere 3 ADL
Età
20
30
40
50
60
70
80
Maschi
15,22
16,23
20,29
27,15
37,68
56,41
96,89
Femmine
19,07
20,34
25,42
33,13
45,87
70,71
131,57
Perché servono più risorse
• Oggi: perché in molti casi le prestazioni sono
insufficienti
– In particolare i casi più gravi ricevono troppo poco: la
graduazione delle prestazioni in relazione al bisogno è
insufficiente (o assente, vedi indennità di
accompagnamento)
• Domani:
– Demografia
– Dinamiche sociali
– Costo prestazioni
Quante risorse servono?
Spesa per assistenza continuativa ad anziani
anni diversi tra 1996-2000
%Pil
Austria
0,7
Belgio
0,8
Danimarca
3,0
Francia
0,7
Germania
0,7
Italia
0,6
Olanda
2,6
Regno Unito
1,7
Spagna
0,3
me dia
1,2
Quanti sono i non autosufficienti?
Valutazione non facile
• Indagine sulla salute Istat 1999-2000:
2,7 milioni, 5% della popolazione, ma è una
definizione ampia
• Stime più realistiche e circoscritte prevedono 2%
della popolazione
- con una composizione di 20-25% di casi di forte
n.a. e il resto più lieve
• Ancora più difficile è prevederne la dinamica nel
medio periodo
Quali obiettivi per politiche in
favore non autosufficienti?
• Più risorse complessive
• Aumentare socializzazione rischio
• Più diritti immediatamente esigibili
– Certezza dei diritti
– Fruizione in tutto il territorio nazionale
– Più potere di scelta in un quadro di tutele (vedi
lucido seguente)
Quali prestazioni a favore non
autosufficienti?
• Servizi in kind vs trasferimenti monetari o
vouchers
• Legalizzare ricorso lavoratori che prestano assistenza
domiciliare
• Più sostegno alle famiglie
Quali prestazioni?
LEA
• Modello tedesco:
• tre livelli: valore di servizi (in denaro):
750
(400),
1800
(800);
2800
(1300) marchi al mese
• troppo rigido?
• Trade-off tra definizione dei diritti soggettivi
e flessibilità dell’offerta
Qualificare l’utilizzo dei buoni
servizio
• Asimmetrie informative
– Complessità della prestazione erogata
– Frequenza di erogazione della prestazione
• Qualità dei processi di accreditamento
• Grado specificazione tipologia prestazioni
• Bontà meccanismo accesso alle prestazioni
2. Quali strumenti per potenziare
l’assistenza?
• Un rafforzamento degli istituti esistenti?
– Più alti livelli essenziali assistenza?
– Abbassamento compartecipazione ai costi?
– Nuove prestazioni
• Per i disabili
• Per le loro famiglie
• Un fondo per la non autosufficienza?
Ipotesi di potenziamento prestazioni a
favore non autosufficienti
• Maggiorazione indenn. accompagnamento
– Per tutti
– Per casi più gravi
– Per persone in condizioni economiche fragili
• Buoni servizio con sconto per percettori
indennità accompagnamento
• Più tutele sul mercato nuda proprietà
immobiliare
Ipotesi interventi a favore
famiglie
• Contribuzione figurativa a fini pensionistici
• Periodo vacanza e sostituzione in caso
malattia
• Formazione
I punti in favore di un Fondo per
la non autosufficienza
• Maggiore certezza delle risorse pubbliche?
• Maggiore certezza dei diritti?
• Possibilità di attivare una contribuzione
specifica? Maggiore possibilità di adottare
una prospettiva intertemporale che
garantisca equità intergenerazionale e
sostenibilità nel tempo? (vedi lucido
successivo)
Sostenibilità nel tempo ed
equità intergenerazionale
• Garantire sostenibilità nel tempo dei programmi
• Germania: gettito contributivo +2% annuo (ottimistico);
numero beneficiari (+2% annuo) ==> impossibilità
indicizzazione (prestazioni fisse in termini nominali)
• Se si vogliono garantire le prestazioni in termini reali
anche a fronte della crescita della domanda di prestazioni
(demografia):
– Oneri crescenti per il bilancio pubblico?
– Un contributo a carico del cittadini crescente nel tempo? (Germania
da 1,7% ad oltre 2%)
Sul possibile ruolo di riserve
• Come garantire a tutte le generazioni parità di prestazioni con
contribuzione costante pur a fronte di dinamiche demografiche
sfavorevoli?
• Equità tra generazioni e credibilità delle promesse nel tempo come
presupposto per una forte coesione sociale intorno al progetto?
• Una componente a capitalizzazione non in nome di sua (presunta o
reale) superiore efficienza ma per garantire equità a fronte della
transizione demografica?
• Una fase di transizione con finanziamento pieno ma prestazioni non
immediatamente a regime ==> surplus corrente pur offrendo le
immediate misure di sollievo per gli attuali non autosufficienti?
• Utilizzo delle riserve per garantire le prestazioni nella transizione
demografica a contribuzione costante.
Sulla natura di eventuali riserve
• Accantonamento collettivo, senza posizioni
patrimoniali individuali
• Riserve come garanzia collettiva di
sostenibilità per le diverse generazioni
coinvolte
• A differenza dei fondi pensione: diritti
dipendono dal livello di bisogno, non da
posizioni patrimoniali individuali.
3. Quale dimensione territoriale?
• In Germania (paese federale) il Fondo per la
non autosufficienza garantisce diritti
omogenei su tutto il territorio nazionale.
• In Italia: non si può prescindere dalla
recente riforma del titolo V della
Costituzione.
Assistenza ai non autosufficienti
e nuovo titolo V Costituzione
• art. 117, comma 2, lettera m: “lo Stato ha
legislazione esclusiva nelle seguenti materie...
determinazione dei livelli essenziali di prestazioni
concernenti i diritti civili e sociali che devono
essere garantiti su tutto il territorio nazionale”
(enfasi aggiunta)… “spetta alle Regioni la potestà
legislativa in riferimento ad ogni materia non
espressamente
riservata
alla
legislazione
nazionale”.
Quindi?
• In che senso potrebbe essere motivato un fondo nazionale?
• Poichè la materia dell’assistenza è di competenza regionale,
dovrebbe trovare finanziamento nell’ambito delle risorse
generali.(art.119 c.3)
• Alternativa c. 5 dell’art. 119, che recita: “Per promuovere
lo sviluppo economico, la coesione e la solidarietà sociale,
per rimuovere gli squilibri economici e sociali, per favorire
l'effettivo esercizio dei diritti della persona, o per
provvedere a scopi diversi dal normale esercizio delle loro
funzioni, lo Stato destina risorse aggiuntive ed effettua
interventi speciali in favore di determinati Comuni,
Province, Città metropolitane e Regioni.”
Quindi?
• Ma affermando che lo Stato determina i livelli
essenziali di assistenza (ovvero ne stabilisca i
contenuti) si nega allo Stato il compito di istituire,
disciplinare e gestire lo strumento per garantire tali
livelli?
• Comunque, sembra che l’erogazione di prestazioni
assistenziali oltre i livelli definiti essenziali a livello
nazionale sia di competenza regionale.
Una prospettiva di Fondi
regionali?
• Problemi di equità
– Rischio che i livelli essenziali fissati a livello nazionale
restino sulla carta?
– Insufficiente solidarietà?
• Problemi di efficienza
– Portabilità dei diritti
– Mobilità delle persone
– Economie di scala
• Coesione sociale
4. Quale finanziamento?
Dove trovare maggiori risorse?
• Risorse attualmente impiegate in programmi poco
efficaci (indennità di accompagnamento, ecc)
• Fiscalità generale
• Contribuzione del beneficiario, ove possibile.
Dove trovare maggiori risorse?
• Risorse attualmente impiegate in programmi poco
efficaci (indennità di accompagnamento, ecc)
• Fare un quadro delle risorse potenzialmente
disponibili a questo scopo
Dove trovare maggiori risorse?
• Problema delle relazioni tra ruolo della fiscalità
generale e della contribuzione del cittadino
• Differente contribuzione tra giovani e anziani?
Dove trovare maggiori risorse?
• Fiscalità generale
– Risparmi di spesa
– Maggiori entrate
• Addizionali regionali?
• Altro (per esempio, in Lussemburgo maggiorazione bolletta
elettrica…)?
• Imposta di scopo
• Contributo specifico
Contributo specifico?
– A livello nazionale? Parrebbe da escludere
– A livello regionale? (vedi dl 14/5/2001 n. 259
che autorizza le province autonome di TN e BZ
ad introdurre“contributi, anche obbligatori, a
carico dei cittadini residenti sul territorio
provinciale, destinati alla costituzione di fondi
assicurativi con finalità assistenziale volti a
garantire ai cittadini l’erogazione di specifiche
prestazioni sanitarie e socio-assistenziali...”.)
Scambio Pensione/Long-Term care
– Più basse aliquote contributive per le pensioni
– Ergo minori prestazioni pensionistiche future
– Ma diritti all’assicurazione della non
autosufficienza
– Finanziata con imposta generale (esempio Irap)
regionale con aliquota minima universale (in
corrispondenza alla definizione dei Lea)
La partecipazione al costo del cittadino
–
–
–
–
–
L’ISE e i problemi aperti del Dpcm 130
Ise regionale?
Definizione del nucleo che partecipa al costo
Ruolo del patrimonio
Problemi di separazione della nuda proprietà
dal possesso dell’abitazione
La partecipazione al costo del cittadino
– Necessità di un intervento normativo che separi
l’applicazione dell’Ise alla non-autosufficienza
e agli altri servizi sociali
– Trattamento dell’abitazione (suggerimento
inglese di disregard per i primi tre mesi di
ricovero)
La proposta Battaglia
ddL Camera n.2166 presentato il 15 gennaio 2002
• Sistema di protezione sociale e di cura
• Creazione di un Fondo presso l’INPS, con lo
scopo di:
- favorire l’accesso ai servizi art.14. E 15 L.328/00
- erogare titoli per acquisto di prestazioni
- erogare risorse per contribuire al pagamento di
rette in caso di ricovero
• Rinvio ad un regolamento per la definizione dei
LEA, della valutazione della non autosufficienza
• Finanziamento con assicurazione sociale
obbligatoria, in misura da definire nel regolamento
La proposta Battaglia
ddL Camera n.2166 presentato il 15 gennaio 2002
• Fatti salvi i diritti acquisiti dei titolari di
indennità di accompagnamento
• Nel fondo confluiranno le somme in futuro
destinabili all’indennità di
accompagnamento
• Reintroduzione dell’imposta di successione
Le proposte del Cnel
Pronuncia n.28 del 18 luglio 2002
• Riservata agli ultra 65enni o ultra 70enni
• Sistema di valutazione n.a.: ADL
• Il riconoscimento della n.a. fa sorgere un
diritto soggettivo
• Forma di finanziamento: assicurazione
sociale
• Creazione di un fondo nazionale e di fondi
regionali
Le proposte del Cnel
• Funzioni del fondo nazionale
-Poteri di indirizzo e coordinamento
-Armonizzare l’intervento dei fondi
regionali
-Riequilibrio delle risorse
• Funzioni dei fondi regionali: veri
finanziatori
• Prestazioni da garantire: fissate dai LEA
• Attenzione a programmi favore dei carer
familiari
Le proposte del Cnel
• Prestazioni da garantire: fissate dai LEA
• Previsioni di costo: 1050 euro al mese per
n.a. di 1 livello, 1300 e 1459. Assistenza
domiciliare 390,930,1450
• Possibilità di sostituzione con sussidio
monetario (210,420,670)
• Attenzione a programmi favore dei carer
familiari
Le proposte del Cnel
• Forma di finanziamento: a ripartizione ad
equilibri annuali
• Costo previsto complessivo: 11,9 miliardi
Le proposte del Cnel
• Utilizzo dei programmi esistenti (stimati in
3,9 miliardi)
• Utilizzo anche dell’indennità di
accompagnamento
• Contributi proporzionati al reddito di
cittadini maggiorenni non dediti agli studi
con reddito superiore a una certa soglia
• Altre entrate tributarie (Ici, addizionali Irap
e Irpef), risorse delle Fondazioni Possibilità
di opting out
La proposta Bindi
DdL Camera n.3441 presentato il 28 novembre 2002
• Riservata a tutti i soggetti non autosufficienti
indipendentemente dall’età
• Valutazione della n.a. criterio di classificazione
ICF
• Determinazione dei LEA con Dpcm
• Istituzione del Fondo nazionale per la non
autosufficienza
- ripartito secondo criteri determinati in sede di
Conferenza unificata
-sulla base dei dati della n.a. rispetto alla
popolazione, indicatori demografici e socioeconomici
La proposta Bindi
DdL Camera n.3441 presentato il 28 novembre 2002
• Finanziamento del fondo:
- emolumenti spettanti ai disabili (escluso
quelli da infortuni sul lavoro)
- contributo pari allo 0,4% dell’imponibile
Irpef per redditi superiori a 25 mila euro,
interamente deducibile nella determinazione
dei redditi.
- Maggiori entrate dal lavoro nero
- reintroduzione dell’imposta di successione
- risorse attualmente impegnate dai comuni
La proposta Bindi
DdL Camera n.3441 presentato il 28 novembre 2002
• Stima dei beneficiari: 2% della popolazione
• Stima del costo: 7,3 miliardi
di cui coperti per:
- 3 mld dall’indennità di accompagnamento
- 1 mld spese attuali dei comuni
- 2,1 mld addizionale Irpef di 0,4(?)
- 1 mld recupero lavoro nero