PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
RELAZIONE FINALE PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
DALLA PATOLOGIA MINORE ALL’EMERGENZA: IL NURSE PRACTITIONER
E IL POLITRAUMATIZZATO. CARATTERI GENERALI E SINGOLI ESEMPI
PRATICI
NURSE PRACTITIONER
Il passato militare britannico di stampo imperialistico coloniale è ben evidente ancora oggi in molti aspetti
della vita pubblica in Inmghilterra. Le città presentano uno stile architettonico abbastanza omogeneo, i
ragazzi sono educati nei colleges ove vestono tutti in modo uniforme, i mezzi pubblici nelle città sono
funzionali, efficienti e pagati da tutti i cittadini, tutte espressioni di un ordine mentale che si riflette anche
nel sistema sanitario nazionale, con il personale che è rigidamente disciplinato in comparti separati nei
quali ognuno svolge le proprie mansioni. La gerarchizzazione è dunque molto evidente, all’interno della
quale il personale della medesima categoria è differenziato in livelli professionali che in parte dipendono
dall’esperienza, ma molto di più dal merito e dalla formazione successiva all’ingresso nel mondo del lavoro,
arrivando così a costruirsi ognuno la sua carriera peculiare inanellando una serie di titoli di studio e relative
esperienze professionali cui segue pedissequamente un riconoscimento economico; tutto sulla base del
merito insomma, o così appare.
Band 2
Clinical support worker (community)
Clinical support worker nursing (hospial)
Band 3
Clinical support worker nursing higher level (community)
Clinical support worker nursing higher level (hospital)
Clinical support worker nursing higher level (mental health)
Band 4
Nurse associate practitioner acute
Nurse associate practitioner (community)
Nurse associate practitioner (mental health)
Nursery nurse (community)
Band 5
NurseNurse community
Nurse GP practice
Nurse mental health
Nurse schools
Nurse learning disabilities
Theatre nurse
Band 6
Health visitor
Nurse team leader (learning disabilites)
Nurse specialist
Nurse specialist (community)
Nurse specialist (GP practice)
Nurse specialist (learning disability)
Nurse specialist (NHS Direct)
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Nurse specialist (schools)
Nurse specialist (special schools)
Nurse specialist mental health (community)
Nurse team leaderTheatre nurse specialist
Band 7
Health visitor specialist
Health visitor team manager
Nurse advanced
Nurse advanced (schools)
Nurse team manager
Nurse team manager (learning disabilities)
Nurse team manager (mental health) community
Nurse team manager (NHS Direct)
Nurse team manager (schools)
Nurse team manager (community)
Nursing health visitor specialist (community practice teacher)
Band 8A-C
Modern matron Band 8a-c
Nurse consultant Band 8a-c
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Band 2: £13,653 - £16,753
Band 3: £15,610 - £18,577
Band 4: £18,152 - £21,798
Band 5: £21,173 - £27,534
Band 6: £25,472 - £34,189
Band 7: £30,460 - £40,157
Band 8a: £38,851 - £46,621
Band 8b: £45,254 - £55,945
Band 8c: £54,454 - £67,134
Band 8d: £65,270 - £80,810
Band 9: £77,079 - £97,478
In tempi moderni in Inghilterra così come in tutte le economie occidentali si è fatta strada la necessità di
fronteggiare nei vari ambiti della vita pubblica il problema della spesa, con la necessità di dover utilizzare
strategie politiche sempre meno onerose in termini di utilizzo delle risorse disponibili, e tra di esse
particolare interesse è stato mostrato nei confronti del Nurse Practitioner (NP), ovvero un infermiere che
dopo opportuna formazione è in grado di gestire in maniera sempre più autonoma alcuni aspetti del
sistema sanitario.
Il Nurse Practitioner è stato Istituito in America del Nord ormai da alcuni decenni ed implementato nel
NHS durante gli anni 90 del Novecento, per cui dispone già di circa un ventennio che ha premesso di ben
adattarsi nel sistema e di definire con precisione gli ambiti d’azione, giungendo ad un notevole grado di
perfezionamento. Il titolo è acquisibile dopo un master universitario circa 2 anni, che consente di svolgere
in autonomia pratiche più avanzate, come l’interpretazione di radiografie e la decisione di alcuni
trattamenti terapeutici, sia farmacologici che non. Si tratta di una specializzazione monosettoriale in una
delle discipline specialistiche, che consente di effettuare trattamenti di livello avanzato in singoli campi
disciplinari e di divenire un NMP (Non Medical Prescriber), ovvero consente la decisione e la
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somministrazione autonoma di terapie farmacologiche per il singolo campo di applicazione. I campi
disciplinari sono:
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Acute care nurse practitioner
Adult nurse practitioner
Family practice nurse practitioner
Psychiatric nurse practitioner
Geriatric nurse practitioner
Pediatric nurse practitioner
Obstetric nurse practitioner
Neonatal nurse practitioner
Emergency nurse practitioner
Hepatology nurse practitioner
Uno dei luoghi ove questa figura risulta particolarmente utile è il sistema dell’emergenza: si tratta dell’
Emergency Nurse Practitioner (ENP), e nell’ambito della riorganizzazione dei dipartimenti d’emergenza è
stato individuato come uno dei modelli organizzativi per incrementare l’erogazione delle cure, in quanto
capace di sostituire parzialmente il medico nella gestione di pazienti con patologie acute a bassa intensità
di cura.
Per quanto ho potuto vedere il NP lavora in due ambiti nettamente diversi tra loro, e con due modalità
operative distinte, e per questo devo richiamare brevemente l’architettura organizzativa generale del
Central Manchester, l’ospedale cui sono stato assegnato per il mio stage. Esso è uno dei vari ospedali
presenti nella città, e a differenza di altri è dislocato parzialmente sul territorio pur avendo la sede centrale
in un ampio corpo di fabbrica. Si tratta di un ospedale universitario, in cui sono presenti il Manchester
Royal Infirmary, ospedale generale per adulti con varie specializzazioni; Il Royal Manchester Childrens
Hospital con specializzazione in pediatria; l’University Dental Hospital of Manchester con specializzazione
odontoiatrica; il Manchester Royal Eye Hospital con specializzazione oculistica; il Saint Mary’s Hospital con
specializzazione ginecologica. Oltre a ciò ne fanno parte anche i Trafford hospitals, vari ospedali minori
nell’area (Trafford, Altrincham, Stretford) tra cui anche una Minor Injuries Units.
Per quanto concerne il mio stage, ho frequentato per un breve periodo la Minor Injuries Unit (MIU) facente
capo all’Altrincham General Hospital. Si tratta di un ambulatorio in una zona molto periferica di
Manchester, gestito interamente da Nurse Practitioners. Aperto h12 (dalle 8 alle 20),
ha al suo interno un receptionist, due infermieri e un tecnico di radiologia per turno per quanto riguarda lo
staff. L’ambulatorio è completo di uno sportello ove alloggia il receptionist, di fronte ad una piccola sala
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d’attesa. Accanto la zona operativa vera e propria, con un corridoio in cui si trovano due scrivanie con
computer, le postazioni dei due NP presenti per turno, con accanto 3 box visita in cui vengono ricevuti e
visitati i pazienti,
e una plaster room (sala gessi), in cui si effettuano i primi trattamenti ortopedici in caso di fratture, come il
posizionamento di splints e stecche gessate. In una area adiacente è presente un piccolo reparto
radiologico dedicato alle attività della MIU, con un tecnico di radiologia in servizio. Per ciò che concerne il
processo, all’arrivo il paziente viene registrato dal receptionist e attende di essere quindi ricevuto dal NP. Il
paziente viene dunque chiamato per nome dal NP, fatto accomodare in un box visita e qui avviene la
valutazione di triage. A questo punto, nel caso sia una patologia che non è possibile trattare nella MIU
vengono fornite indicazioni al paziente su dove recarsi in base al tipo e all’entità del problema in oggetto: al
dipartimento d’emergenza, al walk-in center, dal medico curante. Una volta effettuato il triage il paziente
viene visitato dal NP, che dopo un attento esame obiettivo richede l’Rx se necessario inviando il paziente al
reparto radiologico. Il referto dell’Rx viene ricevuto dal NP per via informatica direttamente sul computer,
ed egli provvede ad una attenta lettura ed interpretazione per valutare la eventuale presenza di lesioni
ossee. Dopo di ciò richiama il paziente ed effettua il trattamento conseguente, posizionando i dispositivi
ortopedici del caso, prende un appuntamento via fax per visita ortopedica, se necessario si forniscono
stampelle, e il paziente viene cosi dimesso con un semplice foglietto illustrativo prestampato con i consigli
comportamentali del caso da seguire e la data dell’appuntamento con l’ortopedico se necessario, e al
curante al quale viene inviato un fax con il la prestazione eseguita. Le radiografie verranno poi visionate
dopo 2 o 3 giorni dal medico radiologo per la conferma dell’interpretazione, che in caso di problemi
provvede a contattare il NP che a sua volta si mette in contatto con in paziente per approntare i correttivi
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terapeutici del caso. La cartella clinica è compilata a mano e non viene data né al paziente né al medico
curante: viene però conservata per 5 anni e fornita solo su richiesta del paziente.
L’altra MIU che ho avuto la possibilità di osservare si trova invece all’interno dell’Emergency Department
del Manchester Royal Infirmary. Si tratta di un’area all’interno della zona del dipartimento d’emergenza
dedicata alla bassa intensità di cure, al cui interno vi sono 2 scrivanie con computer in cui operano 2 NP e 4
postazioni visita, in cui lavorano in completa autonomia sia medici che i NP stessi. Il paziente che si reca
all’Emergency Dept. viene registrato dal receptionist e attende in sala d’attesa il triage. Viene dunque
chiamato dall’infermiere di triage dell’area dedicata alla bassa intensità di cure (green and blue codes),che
lo invia direttamente in radiologia per l’esecuzione degli eventuali RX, per poi tornare di nuovo in sala
d’attesa ed attendere la visita assieme a tutti gli altri pazienti deambulanti. Al momento debito viene
chiamato e posto in uno dei 4 box della MIU, in cui il NP o il medico, dopo aver visionato e interpretato l’RX
decide il trattamento, dopodiché invia un fax al medico curante con il trattamento eseguito, ed
eventualmente prende appuntamento via fax con l’ortopedico. Alla fine il paziente viene dimesso con un
semplice foglio illustrativo recante i consigli del caso, con il comportamento da tenere per una pronta
guarigione.
Da dire che non tutti gli ambulatori in cui lavorano i NP trattano sempre tutte le patologie. Nel mio stage ho
potuto osservare, in entrambi gli ambulatori che ho frequentato, solo il trattamento di patologie di tipo
ortopedico e ferite; sebbene siano abili a farlo non ho visto eseguire trattamenti per altre patologie. Anzi,
nel caso del MIU periferico dell’Altrincham General Hospital era presente affisso un cartello che informava
la collettività che in tale luogo non sarebbero state trattate patologie quali otiti, mal di gola, cistiti,
odontalgie, ascessi dentari, congiuntiviti, orticaria, dermatiti, cisti infette, orecchio del nuotatore,
contraccezione orale.
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Vediamo ora quali patologie sono abili a trattare e fino a che livello. Da notare l’utilizzo molto frequente di
flow chart formats, ovvero modelli configurati come diagrammi di flusso che permettono per talune
patologie di sostituire la capacità decisionale medica prefigurando un serie ben definita di questioni da
porre al paziente in sede di valutazione, ovvero si tratta di un escamotage per permettere ad una figura
professionale non medica di poter trattare in sicurezza alcuni tipi di patologie.
Ascessi e cisti sebacee infette: se ascessi o piccole cisti superficiali sono presenti nel seno, perineo, faccia,
collo, labbra, palmo delle mani e guaine tendinee inviare il pz dal medico di PS, altrimenti eseguire in
urostick per la glicosuria, procedere con anestesia locale con lidocaina o Entonox (si tratta di un gas
anestetico medicinale composto da 50% ossigeno e 50% protossido d’azoto, usato come blando sedativo a
scopo anestetico per eseguire pratiche dolorose in regime ambulatoriale) e incidere, evacuando il pus,
dopodiché irrigare con soluzione fisiologica, disinfettare e apporre una medicazione. Controllare il dolore e
se necessario somministrare antibiotici e rivedere e medicare il giorno seguente se necessario. Alla fine
rinviare all’infermiere di famiglia o di distretto per le successive medicazioni
Morsi di animali:
se si tratta di ferite profonde, multiple, oppure se vi è un danno alle strutture profonde (come pure se il
fatto è avvenuto fuori dalla contea) inviare il pz dal medico di PS, e se vi è lesione in una zona estetica
inviare dal chirurgo plastico, dopo aver valutato la vaccinazione antitetanica, controllato il dolore e
applicato eventualmente un bendaggio supportivo. Altrimenti pulire la ferita a fondo, medicare, prescrivere
antibiotici, consigliare riposo e arto in scarico, insegnare al pz a riconoscere precocemente eventuali segni e
sintomi d’infezione, e rivedere nella MIU dopo 2 giorni. In caso di sutura necessaria ma non eseguita,
inviare a nuova valutazione dopo 48h, in ospedale o dal Curante
Fratture di caviglia: normalmente il paziente giunge alla loro attenzione già con una prima radiografia,
richiesta direttamente dall’infermiere di triage. Se c’è lussazione eseguire riduzione tramite l’utilizzo di
Entonox (vietato in italia). Provvedere poi al controllo del dolore e posizionare un dispositivo di prima
immobilizzazione d’urgenza, dopodiché eseguire un’Rx di controllo e contattare l’ortopedico, fornendogli
un descrizione del caso e le radiografie. Se invece non c’è lussazione e la frattura è composta provvedere a
controllare il dolore, posizionare un dispositivo di prima immobilizzazione d’urgenza e quindi a contattare
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l’ortopedico, comportandosi come sopra; se la frattura è scomposta posizionare un dispositivo di prima
immobilizzazione d’urgenza, fornire le stampelle, controllare il dolore rinviare il pz al medico di PS.
Lesioni ai tessuti molli della caviglia: se il paziente può camminare provvedere a fasciatura, controllo del
dolore e consigli su come trattare l’arto (R.I.C.E.: Rest, Ice, Compression, Elevation), dopodiché consigliare
una precoce mobilizzazione e rinviare in paziente dal medico curante. Se non può camminare provvedere a
fasciatura, fornire stampelle, consigli su come trattare l’arto (R.I.C.E), controllare in dolore e prendere in
considerazione il trattamento fisioterapico, dopodiché rinviare il paziente dal medico curante, ricordandogli
che la guarigione avverrà in circa 6 settimane
Linee guida per la valutazione della caviglia secondo le regole di Ottawa
A questo punto si rende necessaria una breve digressione sull’utilizzo dei protocolli di Ottawa per la
valutazione della caviglia. Viene richiesto l’Rx se:
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il paziente ha un’età maggiore di 65 anni o soffre di malattie osteodegenerative come
l’osteoporosi,
non è in grado di eseguire 4 passi di fila in pronto soccorso,
non era in grado di camminare dopo l’evento;
Rx caviglia: se vi è dolore in sede malleolare laterale o posteriore fino a 6 cm sopra
Rx al piede: se vi è dolore alla base del 5° metatarso
raramente sono necessari sia l’Rx di caviglia che di piede
si raccomanda di esaminare bene la testa del perone,il malleolo laterale e mediale, il 5°metatarso, il
calcagno, l’osso navicolare; si raccomanda di usare inoltre il format per la valutazione delle lesioni della
caviglia. Utilizzare il format per la valutazione della caviglia
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Avulsione dentaria: se il dente è completamente fuori dall’alveo ed è un dente deciduo viene gettato,
mentre se è un dente definitivo viene preservato (in latte, soluzione fisiologica o saliva) per il reimpianto e il
paziente viene rinviato in chirurgia orale. Se il dente ancora permane nell’alveo il paziente viene rinviato al
dentista per il posizionamento di splint.
Lieve mal di schiena/lombalgia da sforzo: se le funzioni intestinale e urinaria sono compromesse invio
urgente del paziente all’ortopedico di guardia previa chiamata, mentre se vi sono parestesie o
intorpidimento agli arti inferiori il paziente viene rinviato al medico di PS, altrimenti si prosegue con la
valutazione della schiena. A questo punto, se si notano deformazioni anatomiche o storia di trauma si rinvia
il paziente al medico di PS, mentre se vi è solo contrattura si consiglia l’analgesia del caso, si consigliano gli
esercizi fisici, si fornisce il foglietto illustrativo e si considera l’ipotesi di un invio differito all’effettuazione di
fisioterapia.
Morsi umani: se la pelle non è lesionata e le strutture profonde sono integre si dimette il paziente
applicando solo un bendaggio. Se invece vi è danno alle strutture profonde o la pelle è lesionata in una
zona estetica si rinvia il paziente al medico di PS o la chirurgo plastico se il danno estetico è importante.
Altrimenti si pulisce a fondo la ferita e si appone la medicazione senza suturare (nel dubbio fare riferimento
al medico). Prescrivere quindi antibiotici (amoxicillina o metronidazolo e doxicillina. Nei bambini sotto i 12
anni e in caso di allergia alla penicillina usare amoxicillina e metronidazolo). Controllare poi lo stato della
vaccinazione antitetanica, consigliare riposo e arto in scarico in ordine alla zona coinvolta, insegnare al
paziente a riconoscere precocemente segni e sintomi di infezione, fornire uno schema terapeutico per il
controllo del dolore (paracetamolo o paracetamolo+codeina) e il giorno successivo il paziente in una Minor
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Injuries Unit o a un infermiere esperto in tali problematiche. In caso di mancata sutura è necessaria una
valutazione dopo 3 o più giorni. Fornire consigli anche sulla profilassi dell’epatite B e l’HIV.
Morsi e punture d’insetti: in presenza di morsi o punture multipli, possibili complicanze come l’ostruzione
delle vie aeree o segni di reazione allergica in paziente con storia di allergie posizionare un accesso venoso
e considerare la somministrazione di salbutamolo, dopodiché inviare il paziente dal medico di PS (o
chiamare il 118). Fuori da questi problemi, rimuovere il pungiglione se presente, medicare e coprire l’area
d’interesse e controllare la vaccinazione antitetanica. Se la puntura causa irritazione o dolore considerare la
somministrazione di antistaminici (chlorphenamide o fexofenadine) per alleviare il prurito. Se sono presenti
infezioni secondarie somministrare antibiotici (fare attenzione all’interazione tra farmaci, come
l’eritromicina). Controllare il dolore e consigliare di tenere la zona a riposo, sollevata o utilizzare ghiaccio a
seconda dei casi. Se non sono presenti irritazione o dolore rassicurare il paziente se necessario. Dare
consigli sul follow up: riconoscere reazioni locali, segni e sintomi di reazioni allergiche. Proporre l’uso di
antistaminici, o consegnarglieli.
LA GESTIONE DELLE LESIONI OSSEE: L’INTERPRETAZIONE DELLE RADIOGRAFIE E IL TRATTAMENTO. LA
RICHIESTA DI RX PER SOSPETTE FRATTURE E CORPI ESTRANEI
REGOLE BASE
L’Rx può essere richiesto solo per pazienti di età superiore a 4 anni
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l’anamnesi, specificata nella richiesta, deve contenere anche il meccanismo d’azione della ferita,
laddove possa essere determinato
specificare chiaramente i distretti ossei coinvolti, e sarà il tecnico di radiologia a decidere le
proiezioni migliori da effettuare. E responsabilità professionale del tecnico di radiologia non
eseguire le radiografie che non ritiene necessarie. Questo può comportare perciò casi in cui il
tecnico possa rivolgersi al medico radiologo per un consulto, o possa chiedere ulteriori informazioni
all’infermiere richiedente
Ogni osso o articolazione dovrebbe essere indagato con 2 proiezioni radiografiche (eccetto la
clavicola). Non tentare mai la diagnosi sulla base di una sola proiezione. La presenza di una sola
proiezione significa dunque che l’altra è andata smarrita nel reparto radiologico
Consultare il radiologo in caso di difficoltà nell’interpretazione di una radiografia. Se si ritiene
opportuno, e una decisione non può attendere la risposta del radiologo, il paziente deve essere
inviato in PS
Se si sospetta la ritenzione di un corpo estraneo radio-opaco, eseguire l’Rx. In caso di ferite da vetro
eseguire comunque l’Rx come se fosse un corpo radio-opaco. Seguire tale regola anche in caso di
ferite da oggetti in terracotta.
Ustioni minori e scottature: raccogliere l’anamnesi e valutare l’area coinvolta (secondo la regola del 9). Se
vi è una lesione a spessore parziale o profondo maggiore dell’1% nei bambini o del 5% negli adulti inviare il
paziente al medico di PS o direttamente in chirurgia plastica, così come se vi è compromissione delle vie
aeree (o storia di soffocamento o tosse in qualunque momento nell’episodio, o fuoco in spazio chiuso),
segni di ustione nelle prime vie aeree, ustioni significative alle mani, ustioni a tutto spessore, ustioni ai
genitali, faccia o collo, con coinvolgimento degli occhi, ustioni circonferenziali di arti, dita o torso, ustioni
elettriche (in questo caso eseguire un ECG a 12 derivazioni e stabilizzare prima di trasferire con accesso
venoso), ustioni chimiche (in questo caso irrigare per almeno 20 minuti prima di trasferire).
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Se sono presenti flittene, si possono aspirare se sono tirate o limitano il movimento. Rimuoverle solo se vi
sono segni d’infezione. Se non sono presenti flittene invece pulire la ferita con soluzione fisiologica,
applicare Sulfadiazina argentica 1% (sofargen) e bendare (escluso il volto: qui utilizzare una crema
protettiva a base acquosa - per le labbra usare olio di vasellina - e lasciare scoperto). Il modo migliore per
controllare il dolore si ottiene assicurando la copertura dell’ustione con un bendaggio occlusivo sterile a
base di idrocolloidi
Dopo l’apposizione della medicazione valutare la copertura antitetanica, controllare il dolore, e consigliare
al paziente la necessità della revisione della ferita il giorno successivo per rivalutare l’area implicata e la
profondità, eventuali segni d’infezione (considerare sempre un possibile rinvio al chirurgo plastico).
Rinviare il paziente all’infermiere di famiglia o al medico curante per la gestione successiva della ferita.
Gestione e trattamento delle infezioni cutanee: se la causa è una ferita pulirla a fondo, irrigare con
fisiologica, apporre medicazione e controllare lo stato della profilassi antitetanica; in ogni caso segnare con
pennarello i contorni dell’eritema per monitorarne la risoluzione. Se vi è linfangite, febbre o il paziente è
diabetico inviare al medico di PS per la somministrazione di antibiotici EV, ma somministrare subito una
prima dose di amoxicillina + flucloxacina EV come da protocollo negli adulti non allergici alla penicillina.
Consigliare di tenere ferma la parte colpita, in elevazione, e se è un braccio immobilizzarlo con una
fasciatura al collo. Eseguire glucotest su urine e trattare il dolore. Trattare con antibiotici: usare
flucloxacina e in caso di sintomatologia importante aggiungere anche amoxicillina. Se è interessato il volto
usare amoxicillina/ac.clavulanico, e se il pz è allergico alla penicillina usare claritromicina. Alla fine inviare il
pz all’infermiere di famiglia per il follow-up
trauma toracico chiuso: chiedere informazioni sul fumo e sulle concomitanti patologie toraciche, poi
esaminare il torace per eventuali anomalie e tensioni di parete. Misurare i parametri vitali: se la saturazione
dell’O2 >95%, la temperatura corporea <37.5°C, la PEFR normale per altezza ed età (al di sotto di 50 l/min)
dimettere il paziente con foglio illustrativo e schema terapeutico analgesico, avvertendolo che la guarigione
avverrà in almeno 4 settimane. (Usare il flow chart format per il trauma toracico chiuso)
FLOW CHART FORMAT PER IL TRAUMA TORACICO CHIUSO
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Problemi dei piedi che richiedono pedicure - l’unghia incarnita Valutare la presenza di infezione
importante, ricrescita esagerata, infiammazione oltre l’articolazione interfalangea distale, linfangite,
diabete e altre patologie sistemiche o utilizzo di farmaci immunosoppressori. In caso di diabete impostare
un follow-up dal diabetologo e somministrare antibiotici; in caso di infezione importante somministrare
una alta dose di antibiotici e inviare il pz dal podologo; se è immunosoppresso inviarlo da medico di PS per
la dimissione. Se tutto ciò non è presente inviare il pz dal podologo. Applicare una medicazione sterile
avendo cura di utilizzare un bendaggio non stringente attorno alle dita. Fornire poi consigli sulle scarpe da
utilizzare e sul modo di tagliare le unghie, misurare e trattare il dolore e fornire una copia al pz del foglio di
prestazione prima di inviarlo dal podologo
trauma della clavicola: eseguire l’Rx. Se non vi è frattura fornire consigli sul comportamento da seguire,
alleviare il dolore e consigliare una precoce mobilizzazione, dopodiché rinviare il paziente al medico curante
se necessario. Se invece vi è frattura fornire consigli comportamentali, alleviare il dolore e ricontrollare il
paziente prima dell’invio a domicilio
herpes simplex labialis somministrare Aciclovir
congiuntivite: reperire l’anamnesi, controllare la capacità visiva e rilevare l’eventuale presenza di corpi
estranei. Rimuovere le secrezioni con cotone bagnato, e somministrare antibiotico secondo il protocollo se
vi sono recrezioni color giallo/verde, da non somministrare se sono presenti solo concrezioni mattutine.
Ricercare indizi di congiuntivite virale tramite il decorso e la durata della congiuntivite (che deve essere
maggiore di 3 settimane) e la presenza di eventuali infezioni crociate; suggerire l’utilizzo frequente di
lacrime artificiali (1 volta all’ora ma anche più speso)
ascessi cutanei: Se vi è localizzazione di pus procedere con l’anestesia con lidocaina 1% in modo
circonferenziale la lesione oppure utilizzare cloruro d’etile spray prima di operare una generosa incusione
per drenare il pus, poi pulire a fondo. Posizionare zaffatura se necessario prima apporre la medicazione.
Immobilizzare il braccio al collo se necessario, e consigliare di non usarlo tenendolo sollevato quando
possibile. Prescrivere antibiotici solo in caso di segni d’infezione (flucloxacina e in caso di sintomatologia
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importante aggiungere anche amoxicillina. Se il pz è allergico alla penicillina usare claritromicina) e rilevare
il dolore. Rinviare il paziente all’infermiere di famiglia o di comunità
ferite e tagli: Se la ferita necessita di sutura ed è stata procurata meno di 6 ore prima valutare la presenza
di lesioni tendinee, nervose o vascolari. Controllare se vi sono lesioni alle strutture sottostanti, ferite
penetranti alle articolazioni, torace o addome. Se è necessaria una sutura profonda o la rimozione di
cospicuo tessuto necrotico; in caso di profonde ferite al volto, occhi, labbra, di corpo estraneo
irrecuperabile, ferite profonde in pz con diabete oppure indicazioni per un ritardo nella sutura: In tutti
questi casi inviare il pz al medico di PS. Escluso tutto ciò, se la ferita è sporca pulire a fondo e asportando il
materiale necrotico se necessario. Riferirsi ai protocolli per le ferite profonde e antibiotico; se la ferita non
è sporca riferirsi al protocollo per le suture semplici. Se la ferita non necessita di sutura e non è sporca
pulire profondamente e medicare; se è sporca pulire comunque approfonditamente e apporre la
medicazione; prescrivere antibiotici in base al rischio infettivo seguendo il protocollo delle ferite, e se
necessario fornire lo schema per l’analgesia a domicilio, fornendo anche consigli sulla gestione domiciliare
della ferita. Inviare la lettera al medico curante.
otalgia: se il pz non assume una analgesia adeguata prescrivere tachidol secondo protocollo, poi prendere i
parametri vitali, ispezionare il condotto uditivo con l’otoscopio. Se è presente un corpo estraneo inviare il
pz in otorino per la dimissione, se è presente un tappo di cerume consigliare gocce di olio d’oliva nel
condotto per 1 settimana e andare dal medico curante. Come sempre se il pz è al di sotto dei 10 anni
inviare all’otorino entro una settimana per l’aspirazione. Se il timpano è arrossato solo in un orecchio
somministrare amoxicillina secondo protocollo o claritromicina se allergico alla penicillina. Se il timpano è
di colore viola bilateralmente questa è la tipica presentazione di infezione virale, quindi somministrare
solo analgesia. Se vi è perforazione timpanica inviare dal medico curante e somministrare amoxicillina (o
amoxicillina se allergico) e consigliare di tenere l’orecchio asciutto. Se fuoriesce pus tamponare e inviare dal
curante o dall’otorino.
trauma del gomito: la dinamica può essere un colpo diretto o una distorsione da caduta. Esaminare l’intera
parte superiore dell’arto, e richiedere RX se vi è evidente versamento o deformità, dolore alla supinazione.
Se vi è frattura scomposta immobilizzare l’arto, somministrare analgesici e inviare dall’ortopedico; se la
frattura è composta e/o vi è versamento (segno del cuscinetto di grasso positivo), fornire i consigli sul
comportamento, somministrare analgesici e inviare a controllo dal medico. Se non vi è frattura o
versamento consigliare la mobilizzazione precoce in 3-5 giorni, e una rivalutazione presso la MIU in una
settimana. Attenzione al caso particolare della pronazione dolorosa nel bambino. Se non riesce la riduzione
dare consigli comportamentali e inviare entro 2 giorni dal medico. Dire ai parenti di fare attenzione solo a
se il bambino continua a non usare il braccio
protocollo per la contraccezione d’urgenza: Usare la flow chart per la contraccezione d’urgenza. Se la MIU
non è l’unico posto dove il pz può al momento recarsi per risolvere il problema consigliare al pz altre
soluzioni (come per es. il nostro consultorio), o il coinvolgimento dei genitori, altrimenti valutare se è in
grado di comprendere le implicazioni che una tale terapia comporta. In caso negativo coinvolgere il medico
o altre soluzioni (come per es. il nostro consultorio), in caso positivo verificare a quando risale in rapporto
non protetto. Se risale oltre le 72 ore inviare il pz dal ginecologo, e se inferiore ai 5 giorni consigliare il
posizionamento della spirale intrauterina. Se il rapporto è avvenuto entro le 72 ore misurare la pressione
arteriosa, e se è alterata inviare il pz al medico di PS, se normale spiegare al paziente gli effetti del
contraccettivo (Levonelle-1500) e se il paziente è d’accordo somministrare il contraccettivo rimanendo
presenti, dare l’opuscolo informativo e assicurarsi che la pz comprenda la necessità di un follow-up entro 3
settimane. Opportuno incoraggiare le pz sotto i 16 anni a coinvolgere i genitori, e assicurarsi che le pz fino a
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
12 anni non abbiano subito violenza. Se si ritiene si può discutere il caso con un medico, ma non
coinvolgere le forze dell’ordine.
LA CONTRACCEZIONE D’URGENZA
Previene la gravidanza se presa entro 3 giorni (72ore) dal rapporto sessuale non protetto. Ricordare che si
può posizionare una spirale intrauterina entro 5 giorni dal rapporto. Inviare dal ginecologo o dal Curante.
Sono molto pochi i casi di gravidanza dopo una contraccezione d’urgenza presa correttamente. EFFETTI
COLLATERALI: nausea, vomito, disturbi al seno, mal di testa, mestruazioni irregolari. ISTRUZIONI: assumere
la compressa prima possibile dopo il rapporto. Fare attenzione a non vomitare entro 3 ore dall’assunzione,
nel qual caso si deve assumere un’altra compressa. Necessario un appuntamento per il follow-up dopo 3
settimane
FLOW CHART FORMAT PER LA CONTRACCEZIONE D’URGENZA
gestione del trauma dentale: se il trauma può aver prodotto fratture facciali, se è presente un edema o
sanguinamento importante odontogeni assicurare l’integrità delle vie aeree, nel qual caso applicare le
prime misure di soccorso, somministrare antidolorifici e inviare il paziente dal medico di PS. Se sono integre
inviare il pz dal dentista
epistassi: porsi davanti al pz, applicare ghiaccio sul naso e comprimere le ali nasali contro il setto per 10
min. Se il pz non fa uso di anticoagulanti e non ha tendenza la sanguinamento spontaneo misurare la
pressione arteriosa. Se è alterata inviare il pz dal Curante per un monitoraggio della pressione con la lettera
di dimissione, se la PA è nella norma e il sanguinamento si è fermato dimettere il pz e inviare la lettera di
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
dimissione al Curante, altrimenti consigliare di prendere un appuntamento col curante o inviare al medico
di PS secondo il caso, dopodiché inviare la lettera di dimissione al Curante. Se il pz fa uso di anticoagulanti
o ha tendenza al sanguinamento spontaneo misurare la PA, preparare il materiale per il tamponamento
anteriore, aspirare delicatamente entrambe le narici per rimuovere i coaguli e introdurre garze imbevute di
paraffina liquida nelle narici più in fondo possibile, assicurandosi che il margine della garza fuoriesca dalle
narici e rimanere davanti al paziente almeno mezz’ora: dopo aver misurato di nuovo la PA, se il
sanguinamento persiste inviare il pz all’otorino, altrimenti prendere un appuntamento per controllo il
giorno successivo.
Se il naso gocciola l’ENP dovrebbe essere in grado di gestire il pz. Se il naso sanguina molto valutare l’invio
in otorino e il posizionamento di una cannula EV. Se un bambino sanguina da più di 30 minuti inviarlo dal
pediatra per ulteriori indagini
patologie oculari: acquisire l’anamnesi e valutare la capacità visiva. In caso di chemosi (edema della
congiuntiva) trattare il dolore con benoxinate e inviare all’oculista. In caso di orzaiolo eseguire glucotest su
urine, rimuovere il ciglio e applicare pomata oculare a base di cloramfenicolo sec. Protocollo. In caso di
calazio eseguire glucotest su urine e applicare pomata oculare a base di cloramfenicolo sec. Protocollo 4
volte al giorno per 2 settimane; inviare al Curante se l’edema persiste. In caso di irite acuta con occhio
arrossato (pupilla piccola e cornea pulita) inviare subito dall’oculista. In caso di glaucoma acuto, con occhio
arrossato e dolente (pupilla dilatata, cornea opaca, con possibile dolore severo, nausea e vomito) inviare
subito il pz dall’oculista, chiamando il 999 se necessario
TRAUMI E FERITE OCULARI:
valutare sempre la capacità visiva e l’anamnesi per problemi oculari
Corpo estraneo oculare: ispezionare tramite anche l’eversione della palpebra, irrigare e somministrare
benoximate se dolore (se il corpo estraneo è sulla cornea) e rimuovere utilizzando una lancia di cotone
bagnato, dopodiché applicare fluoresceina per controllare la presenza di eventuali abrasioni corneali: se
presenti somministrare pomata oculare al cloramfenicolo sec. Protocollo. Se il tentativo di rimozione non
riesce inviare il pz dall’oculista
Ferita penetrante nell’occhio o corpo estraneo intraoculare: se il corpo estraneo è di metallo e non è
visibile indicato l’RX. Se il corpo estraneo esce fuori dalla ferita stabilizzare coprendo l’occhio con un
contenitore rigido in plastica, oppure una compressa di garza se non fuoriesce. Valutare la
somministrazione di cloramfenicolo in gocce, previo consulto con l’oculista, Trattare il dolore sec.
Protocollo e inviare dall’oculista in barella per ridurre la pressione intraoculare.
Abrasioni o lesioni ad alta velocità: ricercare la presenza di corpo estraneo, ese non presente eseguire un
RX. Se il corpo estraneo non può essere rimosso facilmente con una lancia di cotone bagnato inviare
all’oculista. Controllare bene sotto le palpebre
Perdita della capacità visiva/dolore acuto con eritema oculare: controllare la capacità visiva valutando la
percezione della luce e la capacità di contare le dita. Somministrare antidolorifici e inviare all’oculista
Congiuntivite attinica del saldatore: ispezionare l’occhio, compresa l’eversione delle palpebre, aiutandosi
con benoxinate come analgesico. Applicare fluoresceina e somministrare 2-3 gocce di tropicamide e
consigliare analgesia sec. Protocollo e informare che la sintomatologia dovrebbe recedere in 24 ore.
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
Consigliare pomata oculare al cloramfenicolo 4 volte al giorno sec. Protocollo per la perdita dell’epitelio
corneale e per alleviare la sintomatologia.
Sospetta abrasione corneale: ricercare corpi estranei all’ispezione compresa l’eversione della palpebra,
applicare fluoresceina (somministrare benoxinate se necessario). Se la lesione è estesa inviare il paziente
dall’oculista, altrimenti somministrare cloramfenicolo pomata oculare e l’analgesia sec. Protocollo, e
considerare la somministrazione di tropicamide
Ritenzione di corpo estraneo nel naso: se è visibile e non biodegradabile si può tentare la rimozione, se
biodegradabile, molto in alto o non si vede inviare subito il pz dall’otorino. Se si tratta di un corpo estraneo
radio-opaco e non si vede si può anche richiedere un RX. Si potrebbe anche tentare il ‘bacio magico’: un
genitore che occlude la narice libera e soffia forte nella bocca del bambino per tentare di espellere il corpo
estraneo. Tenere un fazzoletto a portata di mano
ritenzione di corpo estraneo nell’orecchio: se si vede, si può tentare la rimozione. Se profondo, inviare
subito dall’otorino, e se vivo (per es. una farfalla) ucciderlo prima con olio d’oliva e inviare il pz dall’otorino
il giorno successivo. Somministrare analgesici se necessario. Se è una farfalla o un perno di un orecchino
infisso nel lobo dell’orecchio si può tentare la rimozione previa anestesia locale; non è necessario richiedere
RX.
ritenzione di corpo estraneo in faringe: se il pz ha difficoltà respiratoria posizionare un accesso venoso e
inviarlo dal medico di PS, altrimenti richiedere un RX tessuti molli laterali del collo per ricerca corpo
estraneo a meno che non sia possibile vederlo sul fondo del faringe. Inviare quindi il pz dall’otorino previa
chiamata. La richiesta di RX in questo caso travalica il limite dei 4 anni di età
inalazione/ingestione di corpo estraneo: reperire l’anamnesi e richiedere RX per ricerca corpo estraneo se
è radio-opaco. Se la localizzazione del corpo estraneo è al di sopra del diaframma inviare il pz all’otorino, se
sotto il diaframma dimettere il pz con il foglio illustrativo
GESTIONE DELLE FRATTURE
1. fratture dell’avambraccio – le fratture composte dell’avambraccio dovrebbero essere trattate con il
posizionamento di una stecca e il pz differito al prossimo controllo clinico
2. frattura dell’osso scafoide – dovrebbe essere applicato un gesso e il pz differito al prossimo
controllo clinico
3. fratture al di sotto del ginocchio – le fratture composte del malleolo laterale e le fratture del quinto
metatarso necessitano l’applicazione di un gesso e il pz differito al prossimo controllo clinico.
Solitamente si usa una stecca gessata a meno che il gonfiore sia trascurabile. Le fratture di tibia
dovrebbero essere inviate subito dall’ortopedico
4. tutti i pz cui è stato posizionato un apparecchio gessato dovrebbero ricevere un foglio illustrativo di
trattamento e un appuntamento per il follow-up. Tutti i pz con una frattura al di sotto del ginocchio
necessitano di stampelle o un carrello deambulatore. Tutti i pz necessitano consigli sull’analgesia.
5. Ci si dovrebbe rivolgere a un infermiere di grado elevato per l’insegnamento riguardo il
posizionamento di un apparecchio gessato
6. Un gesso leggero dovrebbe essere riservato solo a situazioni particolari, per es. laddove si debba
alleviare il dolore ma sia necessaria una buona motilità, per es. la frattura della base del quinto
metatarso
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
7. Un pz con una clavicola fratturata o problemi all’articolazione acromion-claveare necessita
bendaggio del braccio al collo e un appuntamento per un controllo clinico
fratture delle falangi: se vi è frattura della base della falange o del collo condiloideo, immobilizzare il dito
con dispositivo ortopedico, posizionare il braccio al collo con bendaggio, trattare il dolore e differire il pz a
prossimo controllo clinico. Se vi è frattura della diafisi, se la frattura è scomposta o non in asse trattare il
dolore e inviare il pz dall’ortopedico previa chiamata, altrimenti immobilizzare il dito con dispositivo
ortopedico, posizionare il braccio al collo con bendaggio, trattare il dolore e differire il pz a prossimo
controllo clinico. Se si deve inviare il pz in un ospedale fuori zona assicurarsi di accompagnarlo con copia
dell’RX e documentazione. Se la frattura è a carico di una articolazione è necessario un follow-up
ortopedico. Una frattura diafisaria composta può essere inviata anche in una MIU per il follow-up
trauma faciale con sospetta frattura: In caso di trauma diretto al volto con presenza di ecchimosi e
gonfiore attorno agli occhi, se l’ABC è alterato inviare il pz a valutazione medica; se normale ricercare la
presenza di diplopia, disestesie in zona infra-orbitale o a carico dell’arcata dentaria superiore, scalini ossei,
difficoltà ad aprire la bocca: se non vi sono le probabilità di fratture facciali sono scarse, altrimenti se
presenti richiedere un RX faciale e consigliare di non soffiarsi il naso
Sospetta frattura della mandibola: se il pz non ha avuto un trauma diretto alla mandibola è scarsamente
probabile una frattura, altrimenti controllare la presenza di irregolarità nel profilo dentario, disestesie al
mento, mal occlusione, ecchimosi sotto la lingua, irregolarità del profilo mandibolare: se presenti inviare il
pz a valutazione medica e controllo RX
PATOLOGIE GINECOLOGICHE
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
se non vi è un malessere acuto o sanguinamento in una gravidanza precoce, rinviare il pz dal Curante.
sanguinamento vaginale in gravidanza: raccogliere l’anamnesi compresa l’ultima mestruazione e il risultato
di tutte le ecografie eseguite in gravidanza. Misurare i parametri vitali e valutare la perdita ematica e il
dolore. In caso di modesto sanguinamento senza dolore chiedere il gruppo sanguigno e inviare la pz dal
ginecologo previa chiamata o dal Curante e assicurarsi che il gruppo sanguigno raggiunga il pz; in caso di
moderato o severo sanguinamento e dolore reperire un accesso venoso e somministrare liquidi, prelevare
un campione ematico per dosaggio emoglobina, emocromo, prova crociata e BHCG, inviare subito al
valutazione dal medico di PS, chiamare e informare la ginecologia, accompagnare il pz con la
documentazione, informare i familiari
FLOW CHART FORMAT PER IL SANGUINAMENTO IN GRAVIDANZA
gravidanza extrauterina: al minimo sospetto si deve reperire l’anamnesi, misurare i parametri vitali, in caso
di segni di shock chiamare il medico, posizionare un accesso venoso e prelevare un campione ematico per il
dosaggio dell’emoglobina, emocromo, gruppo sanguigno, prova crociata, BHCG e somministrare liquidi.
Accompagnare il pz e informare i parenti
rimozione di tampone vaginale: tentare la rimozione, altrimenti inviare a valutazione medica. Prendere
sempre la temperatura corporea, poiché potrebbero sopraggiungere segni di uno shock tossico
rimozione di preservativi: tentare la rimozione, altrimenti inviare a valutazione medica. Attenzione al
rischio di gravidanza e discutere con la pz se sia il caso di assumere un contraccettivo d’urgenza. Attenzione
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
anche al rischio di malattie sessualmente trasmissibili e se il caso inviare dal ginecologo. Considerare
l’ausilio di un assistente sociale.
La frattura del 2°, 3°, 4°, 5° metacarpo della mano: richiedere l’Rx. Se la frattura è composta steccare il
dito, posizionare il braccio al collo, controllare il dolore e differire al prossimo controllo clinico. Se la
frattura è scomposta controllare il dolore, predisporre una immobilizzazione d’urgenza, posizionare il
braccio al collo e inviare dall’ortopedico con la documentazione e l’Rx eseguito. Per evidenziare significative
scomposizioni ossee richiedere anche l’Rx in proiezione laterale della mano
dito a martello della mano: richiedere l’RX. Se vi è distacco osseo importante posizionare uno splint e
inviare a valutazione medica, se il distacco osseo è minimo o assente posizionare uno splint, controllare il
dolore, informare il pz su come gestire lo splint e rinviare a valutazione medica dopo una settimana.
Informare che lo splint deve rimanere in sede almeno per 8 settimane
trauma della mano e delle dita senza frattura: immobilizzare il dito con dispositivo ortopedico, posizionare
il braccio al collo, controllare il dolore, pianificare una mobilizzazione precoce e una rimozione del
dispositivo dopo 10-14 giorni. Inviare dal Curante con la lettera di dimissione oppure in una MIU.
frattura del pollice, del primo metacarpo o della falange prossimale: se all’Rx non vi è una importante
scomposizione ossea decidere se posizionare apparecchio gessato o bendaggio rigido, poi differire al
prossimo controllo clinico. Se invece vi è una importante scomposizione ossea controllare il dolore,
posizionare uno splint e inviare il pz previa chiamata dall’ortopedico con l’Rx eseguito e la documentazione
clinica
protocollo per la febbre da fieno (sensibilità agli aeroallergeni): antistaminici per via orale servono a
controllare i sintomi in molti pz. Somministrare Loratadina sec. Protocollo senza eccedere la dose massima.
Chiedere sempre se il pz sta già facendo uso di farmaci antiallergenici, e fare attenzione al fatto che molti
farmaci sono da banco, inclusa la loratadina. Se i sintomi principali sono congestione nasale o
iperlacrimazione, rinviare indietro il pz dal Curante con lettera
trauma cranico: per prima cosa valutare il GCS e lo stato pupillare (simmetria e reattività alla luce), se
alterati accompagnare il pz dal medico di PS. Indagare l’assunzione di alcool o droghe, poi valutare se vi è
perdita di coscienza, amnesia pre o post traumatica, cefalea persistente o ingravescente, vomito e disturbi
del visus. Procedere con la valutazione di eventuali ferite: se vi sono ferite penetranti, di ampiezza
importante, gonfiore eccessivo, dinamica del trauma suggestiva, presenza di importante sanguinamento
inviare subito a valutazione medica. Se è un bambino valutare il comportamento tramite l’ausilio dei
parenti: se normale medicare le ferite alla testa, controllare il dolore e fornire informazioni scritte e orali,
ricordando di presentarsi di nuovo in un PS in caso di comparsa di ulteriori sintomi. Se il comportamento
del bambino è anormale ricercare i segni di possibile lesione della base cranica: presenza di liquorragia,
epistassi o otorragia, sordità o otalgia, ematoma orbitario, emorragia sub congiuntivale, segno di Battle
prima di inviarlo a valutazione medica
FLOW CHART FORMAT PER LA VALUTAZIONE DEL TRAUMA CRANICO
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
trauma dell’omero: in caso di frattura della diafisi controllare il dolore, fermare l’arto e inviare il pz
dall’ortopedico per ulteriore valutazione e trattamento con apparecchio gessato o fissazione interna. Se
non vi è frattura posizionare un ampio bendaggio al collo, controllare il dolore, incoraggiare una
mobilizzazione precoce e dimettere. Attenzione a valutare la funzionalità del nervo radiale (tramite
l’estensione del polso)
impetigo: si tratta di una comune affezione contagiosa della pelle che necessita di trattamento.
Presentazione tipica è una lesione crostosa giallognola molto spesso al volto, ma può incorrere ovunque. Se
la diagnosi è molto probabile prelevare un tampone dalla lesione e dal naso e mandarlo al Curante, poi
somministrare flucloxacillina 500mg (o claritromicina 500mg negli adulti) 4 volte al giorno per 7 giorni. Nei
bambini usare le dosi pediatriche sec. Protocollo. Fornire poi le informazioni igieniche in particolare su
come evitare il contagio (non condividere asciugamani etc…). Se l’impetiggine è ricorrente rinviare il pz
indietro dal Curante
lussazione di mandibola: chiedere riguardo episodi precedenti e la dinamica. Se il pz può chiudere
completamente la bocca non c’è dislocazione, altrimenti indossare i guanti, premere verso il basso sul
fondo della mandibola dall’alto per la riduzione, e consigliare una dieta leggera per alcuni giorni
trauma di ginocchio: indagare la dinamica del trauma, se si è avvertito un ‘crack’, la velocità d’insorgenza
del gonfiore, la modalità del bloccaggio. Richiedere RX se vi è impossibilità alla deambulazione, versamento
acuto (emartro), ginocchio bloccato, rotula dolente, età maggiore di 55 anni o storia di osteoporosi. In caso
di frattura posizionare uno splint, controllare il dolore e inviare il pz dall’ortopedico. In caso di versamento
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
importante posizionare un bendaggio di supporto, fornire di stampelle, controllare il dolore e differire al
prossimo controllo clinico. Se non vi sono fratture o versamenti controllare il dolore, fornire il foglietto
illustrativo riguardo la mobilizzazione da compiere e dimettere o considerare la possibilità di una
valutazione differita dal medico di PS o in una MIU.
REGOLE DI OTTAWA PER LA RICHIESTA DI RX NEL TRAUMA DI GINOCCHIO
Richiedere l’RX al ginocchio se l’età del pz è superiore a 55 anni, dolore sulla testa del perone, dolore
isolato della rotula, impossibilità a piegare il ginocchio a 90 gradi, impossibilità a compiere 4 passi di fila
subito dopo il trauma e in PS
REGOLE DI PITTSBURGH PER LA RICHIESTA DI RX NEL TRAUMA DI GINOCCHIO
Richiedere l’RX al ginocchio in caso di caduta o trauma con oggetto appuntito, età del pz inferiore 12 o
superiore a 55 anni, impossibilità a compiere 4 passi di fila in PS
Gestione delle punture con aghi e taglienti infetti nei pazienti: se l’anamnesi propende per un rischio
elevato di infezione da HBV come in caso di cute lesa lavare l’area e favorire il sanguinamento, medicare e
somministrare sieroprofilassi antitetanica se in pz non è vaccinato. Effettuare un prelievo ematico di 10ml
di sangue coagulato e inviare in laboratorio per la conservazione del siero. Indagare lo stato vaccinale
dell’epatite B. Se il pz necessita di un richiamo, a questo punto discutere il caso con uno specialista
microbiologo; in alcuni casi è necessario somministrare immunoglobuline contro l’epatite B in aggiunta al
vaccino. Se il pz non è vaccinato somministrare la prima dose del vaccino; le altre due saranno
somministrate dal Curante. Se il pz lo desidera inviare dal Curante per ulteriori consigli; il pz può essere
differito presso l’urologo per un approfondimento sulle malattie sessualmente trasmissibili. Notare
comunque che le lesioni con taglienti potenzialmente infetti in comunità hanno un rischio bassissimo di
contrarre l’HIV da fonte sconosciuta
Gestione delle punture con aghi e taglienti infetti nel personale: se il pz è positivo per l’HIV o la positività
è fortemente sospetta inviare l’operatore subito in PS; il trattamento infatti deve essere eseguito entro
un’ora. Se la medicina preventiva è aperta inviarlo lì, altrimenti lavare l’area di lesione e favorire il
sanguinamento, medicare, indagare lo stato vaccinale antitetanico e somministrare sieroprofilassi
antitetanica se in pz non è vaccinato; se lo è prelevare 5-10ml di sangue dall’operatore e assicurarsi che
10ml di sangue siano prelevati anche dal pz. L’operatore che ha subito la ferita da tagliente infetto non
deve prelevare il sangue dal paziente fonte, ma lo deve fare qualcun altro. A questo punto, se l’operatore
non è vaccinato contro l’epatite B segue una via preferenziale, con controllo a 0,1,2 mesi e richiamo a 12
mesi; se invece è vaccinato dosare la risposta anticorpale: se non vi è risposta o è incerta contattare lo
specialista microbiologo per eseguire un test urgente sul sangue del pz per dosaggio HBsAg e sul sangue
dell’operatore per dosaggio HBsAb. Le immunoglobuline antiepatite B devono essere somministrate dallo
specialista microbiologo per una immediata protezione; assicurarsi che il caposala sia informato,
dopodiché differire l’operatore alla medicina preventiva. Se la risposta anticorpale è tra 10-100m/ml
somministrare un richiamo vaccinale e differire l’operatore alla medicina preventiva.
trauma del naso: se vi è sospetto di frattura inviare al medico di PS, altrimenti valutare la presenza di
ematoma nel setto, e se presente inviare subito il pz in otorino; se non c’è fornire consigli su come trattare
il gonfiore e su come trattare una eventuale epistassi, controllare il dolore e dimettere al Curante
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
Gestione e trattamento delle infezioni periungueali (paronichia): se vi è diffusione dell’infezione dalla
articolazione interfalangea distale alla prossimale inviare a valutazione dal medico di PS, altrimenti eseguire
un glucotest su urine e valutare la presenza di localizzazione di pus. Se non c’è applicare una pomata a
base di magnesio solfato e coprire. Prescrivere antibiotici sec. Protocollo e rivedere dopo 24 ore; se
continua a non essere presente la localizzazione di pus continuare tale trattamento e inviare al Curante se
vi è presenza di localizzazione di pus eseguire un blocco nervoso loco-regionale (o se un bambino usare
cloruro di etile), praticare una incisione per drenare il pus. Se il pus è presente sotto l’unghia si può anche
forare per il drenaggio. Prescrivere antibiotici se necessario e controllare il dolore, poi dimettere.
Ferite a lembo in sede pre-tibiale: pulire con soluzione fisiologica preservando il lembo, poi giustapporre i
margini della ferita con steristrips. Apporre una medicazione non adesiva e bendare con cotone morbido
partendo dal piede verso il ginocchio graduando la pressione. Valutare la copertura antitetanica e
consigliare al paziente il riposo con elevazione dell’arto, informare sulla possibilità di permanenza o meno
di una cicatrice e sul tempo di guarigione. Se si tratta di una ferita importante differire il pz a controllo
medico dopo circa 3 giorni o presso una MIU, se no rinviare all’infermiere di famiglia
tonsillite: misurare i paramentri vitali e inviare dall’otorino. Valutare se il caso di reperire un accesso
venoso.
trauma del radio e dell’ulna: se non vi è frattura applicare un bendaggio di supporto con o senza
posizionare il braccio al collo, controllare il dolore e consigliare una precoce mobilizzazione prima di
rinviare il pz al Curante se necessario. In caso di frattura incompleta di radio o ulna nei bambini, una
frattura a legno verde con minima angolazione dell’avambraccio o frattura composta posizionare una
stecca gessata, controllare il dolore e inviare a valutazione dal medico di PS. In caso di frattura scomposta
incluso una frattura a legno verde con sensibile angolazione applicare una stecca gessata, controllare il
dolore e inviare dall’ortopedico previa chiamata.
rashes cutanei: se il rash non è acuto rinviare il pz dal medico curante. Se si tratta di una intossicazione
rinviare il pz dal curante o in PS. Se la lesione non è biancheggiante inviare subito il pz dal pediatra o dal
medico di PS, se biancheggiante valutare una possibile infezione, e se presente medicare e somministrare
antibiotici, altrimenti rassicurare il pz e rinviare al Curante. Attenzione a eventuali rossori, margini irregolari
e nevi cangianti che potrebbero suggerire un melanoma, da inviare subito dal dermatologo. I pz sopra i 35
anni non sviluppano nuovi nevi.
Trauma dell’osso scafoide: se vi è frattura posizionare il gesso, fornire istruzioni sulla sua gestione e su
come tenere il braccio al collo, controllare il dolore e rinviare il pz al prossimo controllo. Se non vi è frattura
ma la sintomatologia importante e la dinamica della lesione lo suggeriscono posizionare uno splint, porre il
braccio al collo, controllare il dolore e far tornare il pz dopo 10 giorni a valutazione medica o alla MIU.
Trauma di spalla: se vi è lussazione o deficit neurovascolare controllare il dolore, posizionare il braccio al
collo se possibile e inviare il pz a valutazione del medico di PS, altrimenti se vi è frattura della testa
dell’omero o della grande tuberosità posizionare un bendaggio tipo Desault (ndr), controllare il dolore e
stabilire un controllo medico successivo come follow-up. Se non vi è frattura controllare il dolore,
incoraggiare il movimento considerando l’ipotesi di fisioterapia e dimettere
mal di gola: misurare la febbre, e se alta consigliare o comunque considerare un antipiretico. Se il mal di
gola si prolunga considerare l’effettuazione di un emocromo. Se la gola è solo arrossata si sospetta
l’eziologia virale, dunque si consigliano antipiretici al bisogno e gargarismi. Se c’è pus in gola prelevare un
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
tampone e inviare il risultato al Curante; somministrare penicillina (o claritromicina se allergico) per 7 giorni
per evitare ricadute
trauma da schiacciamento delle falangi distali : se vi è importante danneggiamento dei tessuti molli e del
letto ungueale controllare il dolore, valutare la copertura antitetanica, medicare con betadine e coprire.
Procedere poi ad RX ed inviare al medico di PS. Se vi è perdita di sostanza o esposizione ossea inviare
dall’ortopedico previa chiamata, e se vi è avulsione ungueale inviare al medico di PS. Se il danno ai tessuti
molli e al letto ungueale non è esteso valutare la presenza di ematoma sub ungueale. Se non è presente
non vi è necessità di trattamento, altrimenti drenare anche previo blocco anestetico digitale, valutare la
copertura antitetanica, considerare la copertura antibiotica, controllare il dolore e posizionare il braccio al
collo, dopodiché rinviare a controllo in una MIU dopo 5 giorni. Se a quel punto sarà guarito inviare il pz
dall’infermiere di famiglia, altrimenti considerare la necessità dell’invio in PS per una valutazione medica.
Se vi è perdita di sostanza o esposizione ossea inviare dall’ortopedico previa chiamata.
Torcicollo atraumatico: informarsi sulla dinamica. Se vi sono deficit sensitivo-motori o parestesie
considerare un collare semirigido e inviare al medico di PS, altrimenti consigliare uno spray o crema
antalgica e provare a riallineare il collo, consigliare un collare e controllare il dolore con ibuprofene. Se vi è
notevole rigidità consigliare un ciclo di fisioterapia
LA PRESCRIZIONE DELLA TERAPIA
La terapia può essere prescritta solo in accordo con i protocolli in uso per l’emergency Nurse Practitioner. Si
devono indicare i motivi della prescrizione, si devono usare i farmaci generici, la dose deve essere
appropriata all’età del pz, si deve indicare chiaramente il tipo di preparato come ad es. compresse,
sciroppo, inalazione e la posologia. Informare il pz riguardo i possibili effetti collaterali.
PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO
IL SERVIZIO INFERMIERISTICO PER LA COMUNITA’ – L’INFERMIERE ESPERTO
I pz devono essere rinviati al medico curante o all’infermiere di famiglia sempre ove possibile, senza
incoraggiare l’accesso alla MIU per controllo o prestazioni come una medicazione o rimozione di punti di
sutura
AUTOLESIONISMO
I pz possono essere inviati dallo psichiatra previa chiamata se non richiedono altro trattamento.
RINVIO AL MEDICO CURANTE
Per tutti i pz deve essere redatta una lettera di dimissione al computer e inviata al medico curante. Se si
invia al Curante, il pz deve avere una lettera con sé che spieghi i dettagli del trattamento effettuato nella
MIU e i motivi dell’invio. Se necessario chiamare il Curante per un appuntamento urgente, o per chiedere
se il NP può e deve iniziare ulteriori indagini per suo conto
IL TRIAGE TELEFONICO
E’ basato sulle linee guida dell’associazione britannica per l’emergenza medica e del comitato per i servizi
clinici per il triage telefonico dei dipartimenti d’emergenza.
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
1. Il personale che risponde alle richieste telefoniche deve avere almeno 6 mesi d’esperienza in
emergenza
2. E’ richiesta una formazione specificaper il personale che risponde
3. Se pensi sia necessario interpellare un collega nurse practitioner o un medico prendi il numero
telefonico del paziente e telefonagli dopo il consulto
4. Le richieste telefoniche devono passare attraverso una linea dedicata
5. Un infermiere del personale deve essere designato a rispondere ed effettuare il triage telefonico
6. Una documentazione accurata delle chiamate, con tanto di numero telefonico di colui che chiama
sono indispensabili per una corretta gestione successiva
7. L’infermiere che effettua il triage telefonico deve essere informato sulle possibilità di cure primarie
della zona alternative al PS
8. A nessun paziente deve essere precluso l’accesso al PS. Fornire informazioni sulle MIU disponibili o i
dipartimenti d’emergenza secondo il caso
E’ possibile fornire anche il NHS Direct Number: 0845-4647
Colpo di frusta: Reperire l’anamnesi, inclusa la dinamica del colpo di frusta e riempire dettagliatamente il
format flow chart. Se sono presenti un dolore intenso, disturbi sensitivo-motori o deformità, tensioni ossee
e impossibilità di ruotare il collo di almeno 45° da entrambi i lati o precedenti problemi cervicali controllare
il dolore, apporre un collare rigido e inviare al medico di PS, se invece è solo un dolore muscolare, se
intenso apporre un collare morbido, altrimenti controllare solo il dolore , fornire istruzioni sulla cura del
collo e dimettere, consigliando la fisioterapia solo in caso di forte rigidità.
FORMATO FLOW CHART PER IL COLPO DI FRUSTA
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
La sutura delle ferite: pulire a fondo ogni ferita, usare anestetico locale e se necessario ispezionare a fondo
la ferita alla ricerca di lesioni a strutture profonde o corpi estranei. Applicare colla, steristrips o suturare a
seconda del caso anche previo blocco nervoso digitale, poi medicare appropriatamente, valutare la
copertura antitetanica (nei bambini rinviare al pediatra per attuare il programma completo
d’immunizzazione), fornire consigli su come trattare la ferita e su quando togliere i punti o steristrips,
inviare la lettera di dimissione al Curante per una revisione della ferita, considerando l’infermiere di
famiglia secondo il caso. Controllare il dolore e dimettere.
le ferite infette o contaminate: rimuovere i punti, gli steristrips o gli agenti contaminanti, poi aprire la
ferita, pulire a fondo e asciugare. Se si sospetta un corpo estraneo richiedere un RX, e se confermato
procedere secondo il protocollo per le ferite con vetro, se non presente o se non sospettato valutare la
presenza di infezione o linfangite, e se presente marcare le dimensioni dell’eritema con un pennarello.
Procedere poi a copertura antibiotica e consigliare riposo con arto in scarico, infine eseguire un urostick
prima di rinviare il pz dall’infermiere di famiglia per le prossime medicazioni. Se non è presente infezione o
linfangite medicare la ferita o immobilizzare, eseguire la copertura antitetanica e far ricontrollare dopo 48
ore in una MIU o dall’infermiere di famiglia: se vi è guarigione rinviare il pz dall’infermiere di famiglia,
altrimenti continuare i controlli presso la MIU, considerando la possibilità di una valutazione dal medico di
PS.
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
ferite con vetro: in caso di ferite causate dalla rottura di un vetro controllare il circolo e ricercare deficit
sensitivo-motori. Se vi è compromissione richiedere un RX per ricerca corpi estranei, puilire la ferita e
bendare, effettuare la copertura antitetanica dopodiché rinviare al medico di PS, altrimenti richiedere un
RX per ricerca corpi estranei, e se presenti procedere con l’anestesia locale per aiutarne la rimozione. Se
non è presente vetro nella ferita procedere con la sutura, altrimenti rimuovere il vetro prima di suturare,
avvertendo il pz che alcuni frammenti di vetro potrebbero essere rimasti nella ferita e potrebbero
riproporsi successivamente. A questo punto eseguire la copertura antibiotica, controllare il dolore e inviare
il pz dall’infermiere di famiglia per i successivi controlli. Se la rimozione del vetro non riesce medicare la
ferita e rinviare il pz dal medico di PS.
trauma del polso: se non vi sono fratture ma il polso è gonfio e dolente ricercare segni di tenosinovite, e se
presenti immobilizzare il polso con un gesso o uno splint e ricontrollare in MIU o da un medico dopo 10-14
giorni. Se non vi sono segni di tenosinovite eseguire un bendaggio, posizionare il braccio al collo, controllare
il dolore e rinviare al curante se necessario. In caso di frattura, se composta confezionare un gesso o una
stecca gessata, posizionare il braccio al collo, controllare il dolore e inviare a controllo da un medico, e se la
frattura è scomposta immobilizzare con uno splint, gesso o stecca gessata, posizionare il braccio al collo,
controllare il dolore e inviare il pz dall’ortopedico anche accompagnato da un infermiere se necessario
PROTOCOLLO PER LA RICHIESTA DI RX DA PARTE DEL NURSE PRACTITIONER
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Possibile richiedere Rx per traumi entro le 4 settimane
Non richiedere Rx per bambini al di sotto dei 4 anni d’età (salvo anamnesi positiva per corpi
estranei radio-opachi)
Traumi scheletrici con gonfiore e tensione cutanea superficiale locale:
o Ginocchio e distalmente da esso
o Tutti gli arti superiori, dalla clavicola alle dita incluso il gomito
Possibile richiedere rx per tessuti molli per escludere la presenza di corpi estranei come metallo o
vetro
Per bambini con chiara storia di ingestione di oggetti radio-opachi come monete o batterie
possibile richiedere Rx torace per ricerca corpo estraneo
Per le donne in età fertile deve essere specificata la data dell’ultima mestruazione. Se sono passati
più di 28 giorni la richiesta deve essere sottoposta ad un medico o discussa con il medico radiologo
Il tecnico di radiologia può esercitare il suo diritto professionale di non eseguire una indagine
radiografica che reputa inutile
La responsabilità medico-legale di questa delega ricade sul medico responsabile del PS
I pazienti con traumi dell’anca devono essere valutati e se necessario inviati in PS per un esame più
approfondito. Tutti i pazienti che non possono camminare per niente e quelli che camminando provano
dolore devono essere rinviati
L’INTERPRETAZIONE DELLE RADIOGRAFIE
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Se si ritiene che le radiografie non siano adeguate, discuterne con il tecnico
Attenzione ai tessuti molli – pelle, grasso, muscoli. Usare una luce brillante per esaminare i tessuti
molli. Se c’è una soluzione di continuità dei tessuti, può essere presente un danno. NB: controllare
sempre la presenza di corpi estranei
Seguire la linea precisa della corticale dell’osso facendo attenzione alle eventuali discontinuità, e
facendo attenzione all’eventuale interruzione delle trabecole
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
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Classificare le fratture considerando:
o È aperta o chiusa?
o Quale osso è rotto e dove?
o È implicata una superficie articolare?
o Qual è la forma della frattura?
 Trasversa
 A spirale
 Comminuta
 Obliqua
 A legno verde
o Cercare sempre una seconda lesione
Ci sono cuscinetti di grasso (fat pad)? Se sì cercare una frattura associata
Ci sono lussazioni? (in almeno 2 proiezioni)
Spostamento: anteriore, posteriore, medialmente o lateralmente, longitudinalmente con
pressione o sovrapposto
Inclinazione: anteriore, posteriore, lateralmente o medialmente (si tratta di una
angolazione della parte distale dell’osso su quella maggiormente prossimale)
Torsione: rotazione in qualsiasi direzione. (ovvero quando un frammento ruota sul suo asse.
Questa è una delle ragioni per cui l’Rx deve includere l’articolazione sopra e sotto)
Tutte le fratture composte necessitano di copertura antibiotica profilattica. Se necessita aiuto
nell’interpretazione un radiologo può consigliare se è presente. Anche molti tecnici di radiologia sono ben
disposti ad aiutare nell’interpretazione. Inoltre più essere d’aiuto anche il personale medico degli
ambulatori, in caso di dubbio chiedere.
PROTOCOLLI FARMACOLOGICI
aciclovir crema: Può somministrarlo l’ENP previa autorizzazione del medico caso per caso
tetracaina crema (EMLA):
amoxicillina: Può somministrarlo l’ENP previa autorizzazione del medico caso per caso
aspirina: capo sala, NP previa autorizzazione del medico caso per caso in accordo col protocollo per il
dolore toracico cardiogeno
calcio gluconato gel (antidoto control le ustioni da acido idrofluoridico):per ustioni con acido idrofluorico.
Applicare il gel sull’area interessata dopo abbondante lavaggio e accurata detersione. ENP previa
autorizzazione del medico caso per caso
Cloramfenicolo gocce o pomata oculare: NP previa autorizzazione del medico caso per caso
Clorfenamina: infermiere di Triage, NP, co-ordinator previa autorizzazione del medico caso per caso
Claritromicina: ENP previa autorizzazione del medico caso per caso
Amoxicillina/potassio clavulanato: ENP
Paracetamolo/codeina (tachidol): infermiere di Triage, NP, previa autorizzazione del medico caso per caso.
Monitoraggio degli effetti ogni mezz’ora.
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
Codeina fosfato: TN, NP, SC previa autorizzazione del medico caso per caso
Diclofenac sodico: NP previa autorizzazione del medico caso per caso. Monitoraggio degli effetti ogni
mezz’ora.
Doxicillina: ENP previa autorizzazione del medico caso per caso
Eritromicina: ENP con monitoraggio degli effetti ogni mezz’ora
Flucloxacina: NP previa autorizzazione del medico caso per caso. Monitoraggio degli effetti ogni mezz’ora.
Fluoresceina: TN, NP, SC previa autorizzazione del medico caso per caso
Vaccino antiepatite B: ENP previa autorizzazione del medico caso per caso.
Ibuprofene: TN, NP, Co-ordinator previa autorizzazione individuale per il paziente dal medico.
Ipratropio brumuro: ostruzione reversibile delle vie aeree, specie nella bronchite cronica. TN, NP, Coordinator previa autorizzazione del medico caso per caso. Monitoraggio degli effetti ogni mezz’ora con
attenzione particolare alla saturazione O2. Misurare la PEFR prima e dopo la somministrazione
Contraccettivo orale post-coitum: NP, SC previa autorizzazione del medico caso per caso.
Loratadina: ENP previa autorizzazione del medico caso per caso.
Metronidazolo: ENP
Naloxone cloridrato: ENP previa autorizzazione del medico caso per caso. Monitorare frequenza cardiaca,
pressione arteriosa e attività respiratoria ogni quarto d’ora
Protossido d’azoto: analgesico usato con il 50% d’ossigeno: autosomministrazione con maschera facciale
previa autorizzazione del medico caso per caso. Monitoraggio degli effetti ogni mezz’ora.
ossibuprocaina cloridrato (Novesina): tutti gli infermieri previa autorizzazione del medico caso per caso
ossigeno: TN, NP, Co-ordinator ed ogni altro infermiere formato previa autorizzazione del medico caso per
caso. Monitoraggio degli effetti ogni mezz’ora con attenzione ai livelli di saturazione ematica.
Paracetamolo: TN, NP, SC previa autorizzazione del medico caso per caso. Monitoraggio degli effetti ogni
mezz’ora
Fenossimetilpennicillina: ENP previa autorizzazione del medico caso per caso
Proclorperazina: severa nausea e vomito, vertigini. Somministrata dall’ENP previa autorizzazione del
medico caso per caso. Monitoraggio degli effetti ogni mezz’ora
Salbutamolo: TN, NP, Co-ordinator previa autorizzazione del medico caso per caso. Monitoraggio degli
effetti ogni mezz’ora con attenzione particolare alla saturazione O2. Misurare la PEFR prima e dopo la
somministrazione
Sodio cloruro per irrigazione oculare: TN, NP, Co-ordinator ed ogni altro infermiere formato previa
autorizzazione del medico caso per caso.
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
Immunoglobuline antitetaniche: TN, NP, SC previa autorizzazione del medico caso per caso.
Vaccino contro difterite,tetano e poliomielite: NP previa autorizzazione del medico caso per caso.
Vallergan - trimepazina tartrato: sedativo in previsione dell’esecuzione di procedure stressanti sul bambino.
TNP, Co-ordinator dopo aver pesato il bambino previa autorizzazione del medico caso per caso.
Monitoraggio degli effetti ogni mezz’ora. Permettere al farmaco di agire per tre quarti d’ora prima di
iniziare
BAMBINI CHE NECESSITANO DI SEDAZIONE (PRIMA DI UNA SUTURA)
Vallergan: impiega mezz’ora per agire; somministrare una dose basata sul peso prima possibile: usare
Vallergan sciroppo 30mg in 5 ml = 6mg/ml somministrati in una dose di 2mg/kg
TRATTAMENTO DI UN CASO
Accede alla MIU un ragazzo di 13 anni accompagnato dal genitore. Si tratta di uno scolaro che riferisce un
trauma contusivo alla gamba destra avvenuto giocando a calcio a scuola la mattina stessa. Viene registrato
dalla receptionist alle 10.50 e viene visto dall’ENP alle 12.26, che provvede all’effettuazione contestuale del
triage.
Viene compilata la cartella clinica: il paziente riferisce una collisione con un membro della squadra
avversaria, e all’esame obiettivo si presenta con dolore, gonfiore, impossibilità a camminare; dolore alla
palpazione in zona mediale distale tibia destra. Non presenta ferite cutanee, deficit sensitivo-motori,
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
estesia cutanea conservata e polso presente. Nega patologie e allergie. L’impressione è quella di un trauma
contusivo;
l’ENP provvede a compilare il flow chart format per il trauma di caviglia
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
e richiede l’Rx tibia e perone gamba destra. Alle ore 12.50 la lastra viene inviata per via informatica
direttamente sul computer dell’ENP, che provvede a lettura e interpretazione: si tratta di una frattura
composta diafisaria di tibia e perone gamba destra.
A questo punto l’ENP conduce il paziente in sala gessi ove confeziona una stecca gessata, dopodiché
fornisce le stampelle, consiglia e consegna la terapia analgesica (fornisce direttamente la scatola del
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
medicinale apponendovi sopra una etichetta con su scritta la posologia giornaliera e la durata del
trattamento farmacologico), scrive e invia tramite fax la lettera di dimissione direttamente al medico
curante con un breve resoconto dell’accaduto e il trattamento eseguito,
mentre al paziente viene consegnato un semplice foglio illustrativo con i consigli del caso da seguire.
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
Viene dunque preso appuntamento con il reparto ortopedia per l’indomani mattina alle 9.15, ove il
paziente dovrà recarsi autonomamente.
La dimissione avviene alle ore 13.37.
Il Nurse Pratictioner dispone ormai di tempo sufficiente di presenza all’interno del NHS, per cui sono ormai
disponibili numerosi dati al riguardo, e molti studi e analisi compiuti su di essi portano ad alcune
considerazioni. Gli utenti si mostrano in generale soddisfatti di essere valutati e trattati dai NP, poiché
danno loro molte informazioni in quanto usano molto bene la comunicazione , fornendo quindi consigli
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
esaustivi sull’autotrattamento e la gestione domiciliare. Inoltre, studi sulla appropriatezza delle indagini
radiologiche e l’abilità nell’interpretazione dei raggi X suggeriscono una buona accuratezza nella richiesta e
interpretazione. Quindi, in generale si può dire che i NP possono fornire cure all’altezza che generino
soddisfazione nell’utenza, e che raggiungono buoni risultati nel trattamento dei problemi di salute
EMERGENCY ROOM E TRATTAMENTO DEL POLITRAUMA
Durante il mio stage ho avuto la possibilità di visionare 3 emergency rooms (ERs) in 3 differenti Accident &
Emergency departments (A+E Depts.). Si tratta in generale di aree attrezzate per il trattamento intensivo
di patologie acute provviste di notevole spazio di movimento e manovra. La prima è del Trafford General
Hospital e si tratta di una emergency room a 3 posti letto con un infermiere dedicato, e l’impressione
generale è di una buona organizzazione. Ogni postazione è ben fornita di dispositivi elettromedicali e
materiale, da notare un pannello affisso alla parete di una delle postazione con appeso tutto il materiale
per intubazione oro tracheale.
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PROGETTO ENPROS MANCHESTER 2013
La seconda è quella del Royal Manchester Childrens Hospital
e si tratta anche qui di una emergency room a 3 posti letto ben organizzata e ricca di dispositivi
elettromedicali e materiale; da notare in particolare la presenza della postazione centrale, con una
incubatrice al posto del letto tradizionale per il trattamento delle emergenze neonatali
La terza è quella del Manchester Royal Infirmary Hospital, la più grande delle tre con ben 4 postazioni,
anch’essa con un infermiere dedicato e anch’essa ben fornita e ricca di dispositivi elettromedicali e
materiale, nella quale ho potuto seguire l’iter di trattamento di un politraumatizzato.
Iter di trattamento del politraumatizzato
Si tratta di un nomo di circa 40 anni caduto dall’alto da un’altezza poco superiore a 3 metri, con sospetto di
frattura di bacino. All’arrivo il paziente previa telefonata d’allertamento è stato condotto in Emergency
Room (ER) da corsia d’accesso dedicata dal personale paramedico della North Western Ambulances (NWA),
e accolto da un team composto dall’infermiere dedicato alla ER, un medico generalista di A+E, un
traumatologo con medico specializzando, un support worker (SW). Il paziente si presenta su tavola spinale
con dispositivi per immobilizzazione cervicali (collare cervicale + fermacapo), cinghie per il fissaggio alla
tavola spinale e KED per l’immobilizzazione del bacino. Il paziente era cosciente e vigile nonostante il
dolore. Tramite l’aiuto del team paramedico il paziente viene posto su di una barella specializzata presente
in ER. Il clima è quello di notevole calma, durante il quale il team paramedico fornisce le indicazioni
riguardo la dinamica del trauma e viene fatta una breve intervista al paziente, mentre iniziano le manovre
di messa in sicurezza come da presunto protocollo ACLS. Il medico provvede alla valutazione di merito,
mentre l’infermiere predispone i dispositivi di monitoraggio multiparametrico tramite monitor e il support
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worker predispone un accesso intravenoso. Viene erogato ossigeno e si somministrano liquidi caldi, viene
eseguito un ECO fast bacino ed di seguito un Rx bacino. Si somministra morfina 10mg. Il KED viene lasciato
in sede fino al risultato dell’RX, da cui risulta una frattura della testa del femore, per cui viene tolto solo a
questo punto. Si somministra ketamina EV 1 fl. Il medico di PS esegue un blocco femorale nervoso loco
regionale tramite inoculazione di anestetico in regione inguinale con siringa, cui segue la somministrazione
di ulteriore morfina 5mg e l’infermiere Matron dell A+E posiziona uno splint ortopedico a trazione.
A questo punto viene eseguito il log roll, che risulta negativo per evidenza di ferite o deformità, e solo sulla
base di questo viene tolta la tavola spinale, lasciando però in sede i dispositivi per immobilizzazione
cervicale (collare + fermacapo). A questo punto il paziente viene accompagnato in sala TC per esecuzione di
TC cranio + torace +addome, accompagnato dallo staff composto da medico, infermiere (con emergency
bag per la gestione di eventuale emergenza), support worker, dopodiché il paziente viene trasportato in
sala Rx per il completamento della radiodiagnostica e da qui fa ritorno in emergency room, ove si attende il
risultato delle indagini radiografiche, da cui si conferma solo la frattura della testa femorale. Si posiziona il
catetere vescicale solo a questo punto, senza la previa esecuzione della esplorazione rettale, e dopo breve
attesa il paziente viene ricoverato in reparto traumatologico. Da notare il particolare che durante tutto il
processo un infermiere dedicato di grado elevato provvedeva alla registrazione cronologica puntuale di
tutto ciò che veniva disposto e somministrato, cronostoria risultata molto utile fra l’altro per la redazione
del presente resoconto.
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