MODULO DI RICHIESTA ESAME CITOLOGICO
DATA ........................
VETERINARIO .................…................................................………….. Telefono .........................……...….......
Mail …………………………………………..
PROPRIETARIO
COGNOME
INDIRIZZO
SEGNALAMENTO
SPECIE
ETA'
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......................................................
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NOME
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.................…………….................….....
RAZZA .........................................……………...
SESSO
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SEDE PRELIEVO .............................................................................…………………........................................
MODALITA' PRELIVO:
ago-aspirato
impronta
scarificazione
liquido di lavaggio
tampone
altro: ...............................
DESCRIZIONE LESIONE (aspetto macroscopico, dimensioni, consistenza, colore) …………………………..
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ANAMNESI CLINICA ED EVOLUZIONE DELLA LESIONE…………………………………………………………
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SOSPETTO DIAGNOSTICO....................................................................................................……………….....
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NOTE:
➘ Scrivere sempre il nome o il numero identificativo ad una estremità del vetrino.
➘ Quando possibile inviare almeno 2 - 3 vetrini del campione in esame.
➘ Non fissare o colorare i preparati ma farli asciugare all'aria ed inviarli il prima possibile.
➘ In caso di liquido biologico, eseguire nell’immediato 2 strisci a fresco e porre il materiale in una
provetta da emocromo (EDTA) da inviare insieme ai vetrini nel più breve tempo possibile (max 24 ore).
➘ Per la valutazione citologica del midollo osseo inviare anche uno striscio di sangue periferico
accompagnato dal referto di un esame emocromocitometrico.
➘ NON REFRIGERARE I VETRINI E TENERLI LONTANO DALLA FORMALINA (contenitori per campioni
istologici e vapori di formalina) durante la preparazione e il trasporto.