Università degli Studi di Urbino “Carlo Bo”
Facoltà di Scienze Motorie
Corso di Laurea Magistrale in:
Scienze motorie per la Prevenzione e la Salute
Rieducazione a secco
GINOCCHIO
Prof.ssa Florence Di Muro
Legamenti crociati
Il perno centrale è costituito dai 2 legamenti crociati:
l’anteriore, dall’eminenza intercondiloidea tibiale si
spinge in alto, lateralmente e posteriormente,
inserendosi sulla faccia interna del condilo
femorale esterno;
il posteriore, posto più indietro rispetto al
precedente, si dirige in alto, in avanti e
medialmente inserendosi sulla parte anteriore della
faccia laterale del condilo interno.
1
Biomeccanica
I legamenti crociati contribuiscono sia a stabilizzare
il ginocchio sul piano frontale, opponendosi alle
forze varizzanti (LCA) e valgizzanti (LCP) sia a
limitare la rotazione tibiale interna esterna.
Nella rotazione interna, si avvolgono su loro stessi,
coattando il compartimento femorale interno,
dando al ginocchio massima stabilità.
La rotazione esterna detende i legamenti crociati e
mette in tensione i collaterali ed è limitata dal fatto
che in questa posizione il LCA va ad urtare contro
la parete mediale del condilo femorale esterno.
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Il ginocchio con lesione del LCA
la tibia si viene a trovare in uno stato di
sublussazione anteriore,
non è più in grado di sopportare soprattutto le
sollecitazioni in rotazione interna e quindi cede,
provocando precoci danni cartilaginei
è predisposto a lesioni meniscali
è predisposto all’artrosi
è predisposto al varismo.
Meccanismi traumatici
Valgismo-rotazione esterna
Varismo-rotazione interna
Iperestensione
Brusca contrazione del quadricipite
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Valutazione
Lesioni acute – croniche
Test specifici
Test di lassità o test statici (Test di Lachman
test del cassetto anteriore)
Test di instabilità o test dinamici (Pivot shift)
Rottura parziale o totale, isolata o associata
Indicazioni chirurgiche
L’età del paziente, l’attività sportiva ed il livello di
partecipazione, la motivazione individuale e la
situazione clinica sono i fattori decisivi nel porre
l’indicazione chirurgica sia nei casi acuti che nei
cronici
Non esiste un sostituto ideale né una tecnica di
ricostruzione ottimale
Tendine rotuleo
Tendini del gracile e del semitendinoso
Fascia lata
Tendine del quadricipite
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Rieducazione pre-operatoria
Intervento differito
Controllo infiammazione e versamento intraarticolare (effetti inibenti il quadricipite)
Recupero completa articolarità
Potenziamento del quadricipite e dei muscoli della
loggia posteriore della coscia (e del polpaccio)
I fase: immediato post operatorio
Tutore femoro-malleolare articolato (non accordo tra
gli AA)
Controllo dell’edema infiammatorio e del dolore
(crioterapia, compressione, elevazione)
Progressivo recupero del movimento
5
II fase
Paziente deambula con l’aiuto di due antibrachiali a
carico sfiorante
L’obiettivo è la ripresa della deambulazione con
carico progressivo sull’arto operato e
gradualmente completo
A domicilio deve eseguire esercizi isometrici e di
articolarità
In 15° giornata vengono rimossi i punti
Complicanze
Perdita di articolarità
la perdita dell’estensione rappresenta la più grave e
comune tra le complicanze dopo la ricostruzione
del LCA
La perdita di mobilità può provocare:
dolori femoro-rotulei con crepitii, insufficienza
muscolare e artrofibrosi
alterazioni della deambulazione e precoci
modificazioni articolari degenerative
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Catena cinetica chiusa - aperta
Esercizi in catena cinetica chiusa
riducono le forze di taglio anteriori nel ginocchio
(riduzione delle forze che agiscono a livello della
femoro-rotulea)
aumentano la forza di compressione attraverso il
ginocchio con la cocontrazione dei muscoli
quadricipite e ischiocrurali
Letteratura non ancora definitiva: alcuni esercizi in
catena cinetica chiusa a piccoli angoli di flessione
sollecitano l’innesto
Catena cinetica chiusa - aperta
Gli esercizi a CCA vanno evitati all’inizio del
trattamento dopo ricostruzione del LCA,
progressivamente eseguiti ad articolarità limitata,
evitando gli ultimi 30-45° di estensione di
ginocchio (la contrazione del quadricipite non è
contrastata dagli antagonisti)
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Tempistica della legamentizzazione
Durante le prime sei settimane circa il legamento è
avascolare e, sollecitato esageratamente, rischia la
necrosi, oltre che la rottura.
Verso il 2° mese, parte del neolegamento va incontro a
necrosi, perdendo via via di consistenza, fino ad
arrivare al culmine della sua crisi intorno al terzo
mese (quando il 50% delle sue fibre sono andate
perdute) perciò questo è il momento più critico.
Con la ripresa della vascolarizzazione (che si completa
al quarto mese) il LCA aumenta di consistenza e
resistenza continuando a modellarsi come legamento.
La fine del periodo di ligamentizzazione si verifica
comunque intorno al 12° mese.
Terza fase
Articolarità completa
Potenziamento di tutti i muscoli dell’arto operato
ischiocrurali
quadricipite
in caso di instabilità antero-laterale: bicipite femorale
nell’instabilità antero-mediale: semimembranoso e
muscoli della zampa d’oca (gracile e
semitendinoso)
evitare squilibri muscolari
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Rieducazione propriocettiva
Esercizi eseguiti inizialmente non in carico,
utilizzando sollecitazioni a livello del piede
Progressione del carico
Esercizi di difficoltà crescente (appoggio bipodalico,
poi monopodalico)
Esercizi con attrezzi ad instabilità crescente
(variazione dell’appoggio e sollecitazioni
dell’operatore)
Alla fine della fase il paziente è tornato a tutte
le sue attività abituali tranne la pratica
sportiva.
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IV fase: ripresa dell’attività sportiva
Ripresa della corsa
Gradualmente
Inizialmente rettilinea, su terreno omogeneo, poi in
discesa e salita
Da ritmi molto leggeri a ritmi lentamente più elevati;
correre a velocità costante, senza cambi di direzione,
solo dopo alcune settimane, accelerazione e
decelerazione meno graduali, variando le traiettorie
per percorrere curve sempre più strette, figure a
otto e a slalom con ostacoli sempre più ravvicinati
Ripresa dello sport specifico
Trattamento conservativo
La lesione del LCA instaura una instabilità che, in
assenza di adeguato trattamento, causa una
sindrome di progressivo deterioramento articolare
Il trattamento conservativo si prefigge il recupero ed
il mantenimento di un livello di stabilità dinamica
adeguato alle esigenze funzionali lavorative e/o
sportive del singolo individuo.
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Trattamento conservativo
Storicamente, le lesioni del LCA nei pazienti adulti
venivano trattate conservativamente, ma il
trattamento chirurgico ha prodotto risultati
obiettivamente migliori (pz di età >35 anni) se
trattato prima che intercorrano modificazioni
degenerative.
Legamento crociato posteriore
E’ una struttura legamentosa complessa con
inserzione sulla faccia posteriore della tibia
prossimale e la faccia laterale del condilo femorale
tibiale
E’ composto da due fasci funzionali, un fascicolo più
grande anterolaterale, che sviluppa tensione
durante la flessione del ginocchio, e un fascicolo
più piccolo posteromediale, che sviluppa tensione
durante l’estensione del ginocchio.
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Legamento crociato posteriore
Il LCP funziona come freno primario alla traslazione
posteriore della tibia e come freno secondario alla
rotazione esterna
Le lesioni del LCP causano modificazioni nella
cinematica del ginocchio
Biomeccanica del LCP
Tendenza alla comparsa, dopo la lesione del LCP, di
modificazioni degenerative (femoro-rotulea, tibiofemorale mediale)
La rottura isolata del LCP non provoca lassità in
varo valgo e non aumenta le rotazioni
Se è presente una lassità in varismo o in valgismo a
ginocchio completamente esteso, per definizione
si è in presenza di una lesione del LCP associata a
una lesione del complesso collaterale
Ruolo di stabilizzazione dinamica del LCP da parte
del gastrocnemio
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Meccanismo della lesione
Colpo diretto sulla tibia
prossimale (dislocazione
posteriore con ginocchio
flesso)
Caduta sul ginocchio con il
piede in posizione di
flessione plantare o
iperflessione del ginocchio
Iperestensione o forze rotazionali combinate (rotazione
esterna associata con varo valgo) (cause meno
frequenti)
Test clinici
Test del cassetto posteriore
Test del cedimento posteriore
Test dell’attività del quadricipite
Test dello spostamento del pivot inverso
E’ sempre bene associare la valutazione degli altri
elementi del ginocchio (lesione isolata o associata?)
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Trattamento
Trattamento controverso
In numerosi studi, lesioni isolate del LCP hanno
risposto bene a trattamenti conservativi, mentre
altri hanno messo in evidenza esiti scarsi
L’aumento della forza del quadricipite è correlato in
alcuni studi a esiti migliori, mentre altri studi non
hanno messo in evidenza una relazione
significativa
Shelbourne, Davis e Patel (1999) hanno dimostrato
che i risultati obiettivi e soggettivi sono
indipendenti dalla lassità del ginocchio
Trattamento
Il LCP può guarire nel tempo
La maggior parte degli studi ha dimostrato buoni
risultati funzionali dopo il trattamento
conservativo di una lesione isolata del LCP
Alcuni pazienti sviluppano dolore e alterazioni
degenerative precoci nonostante un buon recupero
funzionale
Non è dimostrato che il trattamento chirurgico sia in
grado di cambiare significativamente la storia
naturale di queste lesioni
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Obiettivi
Recupero dell’articolarità
(cautela nella mobilizzazione attiva dopo i 60° di
flessione)
prevenire lo spostamento posteriore della tibia
causato dalla gravità e dal peso della gamba,
nonché dalla tensione degli ischiocrurali
In alternativa, gli esercizi di flessione possono essere
compiuti in posizione prona in modo da eliminare
la forza di traslazione indietro della gravità che
agisce sulla tibia
Rinforzo muscolare
Il fondamento della riabilitazione dopo la lesione del
LCP è il rinforzo del quadricipite (funziona come
stabilizzatore dinamico della tibia e contrasta la
tensione posteriore degli ischiocrurali)
Gli esercizi di estensione in catena cinetica aperta
producono la minor tensione sul LCP, ma
provocano un’elevata forza di compattazione
articolare a livello dell’articolazione femororotulea
(Compromesso: esercizi in catena cinetica chiusa da
svolgere fra 0° e 45°)
Gli esercizi di flessione in catena cinetica aperta, che
producono elevate forze di taglio posteriori,
dovrebbero essere evitati
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Legamenti collaterali
(mediale e laterale) sono
due bendellette
aderenti alla capsula
articolare che si
spingono dai
corrispondenti
epicondili
rispettivamente alle
porzioni più prossimali
di tibia e perone
Biomeccanica
Il collaterale esterno, all’incirca cilindrico ha una
lunghezza di circa 5-6 cm;
l’interno, più lungo (circa 10-12 cm) è invece
pressoché nastriforme.
Stabilizzano l’articolazione in senso medio-laterale,
risultando tesi durante l’estensione e detesi nella
flessione controllando così i movimenti in varo e in
valgo
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Meccanismo patologico
Trauma diretto del
comparto laterale del
ginocchio che determina
una forza in valgo
Il paziente può avvertire
una sensazione di rumore
o di lacerazione nel
comparto mediale del
ginocchio
Meccanismo patologico
Le lesioni dei legamenti laterali si verificano meno
frequentemente perché il più frequente
meccanismo implica un colpo al lato mediale
protetto
Un secondo meccanismo è il cedimento dell’arto
portante con il piede fisso al suolo
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Obiettivi
Riduzione della tumefazione
Recupero dell’articolarità
Riduzione dell’atrofia e successivo rinforzo
muscolare
Rieducazione propriocettiva
Deambulazione (carico progressivo)
Trattamento conservativo
Tutore funzionale a cerniera (se lassità anormale del
LCM)
Ridurre al minimo l’atrofia muscolare (cyclette)
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Sindromi da sovraccarico
Quelle che coinvolgono il meccanismo estensorio sono
comunemente raggruppate sotto il nome di
“ginocchio del saltatore”
La tendinite rotulea è la più frequente (dolore in prossimità
dell’inserzione sul polo inferiore della rotula)
Meno frequentemente, sintomi localizzati
sull’inserzione distale del tendine in prossimità del
tubercolo tibiale o sul tendine quadricipitale alla sua
inserzione sul polo prossimale della rotula
Il dolore
Si scatena durante o subito dopo attività ripetute di
corsa o di salto (salendo o scendendo le scale, nei
casi più gravi anche durante la deambulazione).
Di solito sparisce dopo un breve periodo di riposo,
ma si ripresenta dopo la ripresa dell’attività.
Scompare in decubito supino, quando il ginocchio è
esteso.
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Eziopatogenesi
Discipline in cui i frequenti salti determinano una
particolare sollecitazione a carico dell’apparato
estensorio del ginocchio
Lunghe sedute di allenamento
Pliometria (elevato stress di tensione a livello
inserzionale) senza adeguato recupero
Superfici di gioco (terreni duri)
Disassamenti ed anomalie dell’apparato estensore
(ipotesi ridimensionata)
Trattamento conservativo
Potenziamento del quadricipite riducendo al minimo
le sollecitazioni sulle giunzioni osteo tendinee
potenziamento isometrico del quadricipite, da
eseguirsi a ginocchio esteso
esercizi isotonici contro resistenza limitando
l’escursione articolare a pochi gradi (da 30 gradi
di flessione all’estensione completa)
migliorare l’estensibilità dei complessi muscolotendinei dell’apparato estensore
ridurre la contrattura degli antagonisti incrementando
la flessibilità dei flessori
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Prevenzione
Accurato riscaldamento
Potenziamento isometrico e stretching del
quadricipite e dei flessori
Ghiaccio dopo sedute vigorose di allenamento
Selezione di terreni per l’allenamento
Tendine rotuleo
Formato dalle
spesse fibre del
tendine del retto
femorale che
attraversano la
superficie
anteriore della
rotula
Converge medialmente e lateralmente con il
retinacolo prossimale degli estensori fino alla
propria inserzione sul tubercolo tibiale
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Tendine rotuleo
La tensione massima viene generata sul tendine
durante l’estensione attiva del ginocchio con
l’articolazione a circa 60° di flessione
È stato dimostrato che la tensione che si sviluppa sul
tendine è maggiore alla sua inserzione ossea che
nel decorso del tendine
Anche la rigidità delle fibre di collagene si riduce in
queste zone periferiche
Eziologia
Rottura causata sempre da una contrazione
importante del quadricipite contro una struttura
fissa
oppure da un improvviso aumento del carico sul
corpo del paziente contro un quadricipite che si sta
contraendo attivamente
In comune: contrazione eccentrica del quadricipite
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Eziologia
La rottura sottocutanea rappresenta l’evento
terminale di un processo degenerativo interessante
il ventre tendineo che nella maggior parte dei casi
decorre del modo del tutto asintomatico
Movimenti di estensione del ginocchio (al momento
di spiccare un salto o nel sollevare un peso) ma
talora anche durante banali attività antigravitarie
quali corsa e deambulazione
Trattamento
Necessaria la riparazione chirurgica
Eseguita il più presto possibile
Molte tecniche di riparazione, il metodo più usato è
sutura terminoterminale
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Percorso riabilitativo
PRICE
Carico protetto
Recupero articolarità (mobilizzazione articolare
precoce di femoro-tibiale e femoro-rotulea)
Estensione passiva
Cyclette (senza resistenza)
Percorso rieducativo
Applicazione graduale di forze al tendine rotuleo,
normalizzazione del movimento e progressivo
rinforzo del quadricipite. (ET)
Dorsiflessione attiva della tibiotarsica (facilita la
forza di contrazione del quadricipite)
Esercizi a CCC e CCA
Progressione dei carichi
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Percorso rieducativo
Propriocettività
Stretching
Rieducazione al cammino
Recupero della gestualità specifica
I menischi
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Funzioni dei menischi
Assorbimento del carico
Distribuzione del carico
Stabilizzazione articolare (incidono sulla
congruenza, riducendo la pressione per unità di
superficie)
Limitazione funzionale articolare (partecipano
attivamente al controllo dell’escursione articolare
ai suoi estremi)
Biochimica cartilaginea (protezione e lubrificazione
della cartilagine)
Eziopatogenesi
Costituiscono circa l’80% di tutte le lesioni
traumatiche capsulo legamentose del ginocchio
(Monticelli G. et Al, 1998)
La distorsione rappresenta l’elemento causale
centrale, non solo nelle forme traumatiche in senso
stretto, ma anche nelle forme degenerative
(microeventi lesivi ripetuti nel tempo oppure un
evento pregresso, spesso misconosciuto)
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Eziopatogenesi
Il meccanismo di rottura più probabile sembra essere
un asincronismo durante i movimenti di flessioneestensione-rotazione, nei quali il menisco si trova
pressato da condilo femorale e piatto tibiale
Lesioni per meccanismi di compressione e torsione
Meccanismi: traumi distorsivi, l’estensione del
ginocchio dalla posizione accovacciata e secondo
alcuni autori i calci a vuoto
Fattori di tipo degenerativo
Sintomatologia
Dolore inizialmente acuto, tende ad attenuarsi nel
tempo, comparendo sporadicamente
si associano, una sensazione di strappo o di rottura di
qualcosa all’interno del ginocchio, riferito
all’emirima articolare corrispondente al menisco
interessato, sensazioni di corpo estraneo
intrarticolare, senso di cedimento o di instabilità
talora blocco articolare
tumefazione articolare a distanza di uno o due giorni
dall’evento traumatico
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Trattamento
Chirurgico
L’asportazione dei menischi produce una riduzione
della superficie di contatto tra il femore e la tibia
ed una concentrazione del carico su aree ristrette
delle superfici cartilaginee (nel tempo sviluppo di
manifestazioni degenerative fino ad artrosi)
Asportazioni parziali, sutura (meniscopessi)
Conservativo
Riabilitazione dopo meniscectomia
Non c’è struttura anatomica da proteggere durante la
fase di guarigione
Obiettivi
precoce controllo del dolore e della tumefazione,
carico immediato,
acquisizione e mantenimento di completa articolarità,
ripristino della forza del quadricipite.
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Riabilitazione dopo riparazione del menisco
Uso dei protocolli riabilitativi accelerati che si
utilizzano per il LCA (riparazione del menisco
associata alla ricostruzione del LCA)
Nelle lacerazioni con ridotto potenziale di
guarigione, protezione sutura con limitazione del
carico e della flessione
Obiettivi riabilitativi
Recupero articolarità di ginocchio, rotula, altre
articolazioni
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Recupero articolarità
Ginocchio, rotula, altre articolazioni
(vantaggi di mobilizzazione precoce; atrofia e ridotto
contenuto di collagene nei menischi dopo
immobilizzazione)
I movimenti passivi del ginocchio prima dei 60° di
flessione hanno uno scarso effetto sullo
spostamento dei menischi, ma una flessione
superiore ai 60° trasla i menischi posteriormente.
Considerare combinazione di carico e aumento della
flessione del ginocchio
Allineamento assiale dell’arto inferiore
Obiettivi riabilitativi
Recupero articolarità di ginocchio, rotula, altre
articolazioni
Rinforzo muscolare
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Rinforzo muscolare
Quadricipite
Contrazioni isometriche
Flessione d’anca a ginocchio esteso
Flesso estensioni del ginocchio
Piegamenti fino a 45° di flessione (mini squat)
Rinforzo con elastici
Rinforzo muscolare
Vasto mediale:
Adduzione in estensione: flettere ed
estendere le ginocchia ripetutamente
Adduzione e minisquat (la contrazione degli
adduttori fa diminuire, per inibizione
riflessa, l’intervento del vasto laterale,
“obbligando” il vasto mediale ad
intervenire con maggiore intensità)
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Obiettivi riabilitativi
Recupero articolarità di ginocchio, rotula,
altre articolazioni
Rinforzo muscolare
Rinforzo degli altri gruppi muscolari
Stretching
Propriocettiva
Ritorno alla gestualità specifica
Dolore femoro-rotuleo
Eziologia
Lussazioni acute della rotula
Sublussazioni della rotula (croniche)
Lussazioni recidivanti della rotula
Ginocchio “del saltatore” (tendinite rotulea)
Malattia di Osgood-Schlatter
Sindrome da eccessiva compressione laterale della rotula
Sindrome da frizione della benderella ileotibiale
Malattia di Hoffa (infiammazione del cuscinetto adiposo)
Artrosi femororotulea
Osteocondrite dissecante (OCD)
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Condromalacia della rotula
Corrisponde anatomicamente ad una lesione
localizzata, isolata, della cartilagine della faccia
posteriore della rotula
Angolo Q
È formato dall’intersezione delle linee tracciate
dalla spina iliaca anterosuperiore al centro
della rotula e dal centro della rotula al
tubercolo tibiale
In pratica, queste linee rappresentano
rispettivamente la linea di azione del
muscolo quadricipite e del tendine rotuleo
sulla rotula
misurato con ginocchio in leggera flessione per
centrare la rotula nella gola trocleare
La pronazione del piede e la rotazione interna
della gamba aumentano entrambi l’angolo Q
10° per gli uomini e 15° per le donne
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Biomeccanica
La reazione articolare (FRFR)
aumenta con la flessione del
ginocchio da 0,5 volte il peso
corporeo durante il cammino
in piano a 3-4 volte il peso
corporeo durante la salita
delle scale, a 7-8 volte il peso
corporeo durante gli esercizi
di accovacciamento
Stabilizzatori della rotula
Stabilizzatori ossei
Freni mediali: retinacolo mediale, legamento
femororotuleo mediale, VMO
il VMO è il più importante stabilizzatore dinamico
degli spostamenti laterali della rotula
Freni laterali: retinacolo laterale, vasto laterale e
benderella ileotibiale.
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Instabilità di rotula
Fattori di rischio predisponenti
Antiversione femorale
Ginocchio valgo
Displasia rotulea o femorale
Rotula alta
Grande angolo Q
Piede piatto
Lassità generalizzata
Atrofia del vasto mediale
obliquo
Segni e sintomi
Instabilità (ginocchio “che cede” durante lo svolgimento
di attività dirette verso l’avanti o salendo le scale);
manca una storia di traumatismi
Sovraccarico o errori nell’allenamento
Dolore (diffuso o localizzato)
Rumori (danni alla cartilagine articolare o conflitto dei
tessuti molli)
Attività aggravanti (sintomatologia salendo le scale,
accovacciandosi, inginocchiandosi, passaggio seduto
in piedi)
Tumefazione (sinoviti o infiammazione cuscinetti adiposi)
Ipostenia (per inibizione del quadricipite secondaria al
dolore)
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Valutazione
Globale (lassità)
Test (angolo Q, Segno J, Test dello scivolamento
della rotula, Inclinazione della rotula, Segno di
Bassett, Test della trazione laterale)
Valutazione dell’articolarità (ginocchio, anca, TT)
Estensibilità dei muscoli dell’arto inferiore
(quadricipite, ischiocrurali, benderella ileotibiale)
Trattamento chirurgico
Release artroscopico nei pazienti con un’inclinazione
laterale positiva (cioè, strutture laterali rigide)
dopo il fallimento del trattamento conservativo
non per l’instabilità del ginocchio
Complicanza, se erroneamente utilizzata, è
un’instabilità o una sublussazione mediale
iatrogena della rotula
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Trattamento rieducativo
Ristabilire la mobilità della rotula su tutti i piani
(trattamento conservativo con un programma volto a
riequilibrare i rapporti fra i diversi gruppi
muscolari del ginocchio)
Esercizi di potenziamento del quadricipite (in
particolare il vasto mediale) e stretching dei
flessori)
Esercizi
Modificare o evitare le attività che peggiorano o
provocano i sintomi (corsa, esercizi di
accovacciamento, salire le scale, salti, attività ad
alto impatto)
Elettrostimolazione
Esercizi in acqua
Esercizi in catena cinetica aperta di estensione del
ginocchio e la cyclette non vengono utilizzati nella
fase precoce della riabilitazione
Esercizi di rinforzo del quadricipite, senza dolore,
ponendo attenzione al rinforzo del VMO
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Esercizi
Recupero graduale dell’estensibilità (stretching) per i
deficit notati
(benderella ileotibiale, quadricipite, ischiocrurali,
tricipite della sura)
Ripristinare la propriocettività del ginocchio
Cartilagine articolare
La cartilagine articolare è un tessuto connettivale
altamente specializzato (dello spessore di pochi
mm) capace di sopportare notevoli sollecitazioni
meccaniche (compressione, distribuzione dei
carichi) assicurando contemporaneamente
un’estrema scorrevolezza tra i capi articolari.
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Lesioni della cartilagine
Le lesioni della cartilagine articolare sono
estremamente comuni
Capacità intrinseca di riparazione del danno molto
scarsa, (il tessuto riformato presenta caratteristiche
isologiche di tipo fibrocartilagineo con capacità
meccaniche notevolmente inferiori a quelle della
cartilagine ialina articolare, con il risultato di
compromettere la funzionalità dell’articolazione e
di favorire nel tempo l’instaurarsi di fenomeni
degenerativi)
Eziologia
Le lesioni cartilaginee possono avere cause diverse:
meccaniche (lesione di origine traumatica)
osteocondrite dissecante
degenerative/infiammatorie (artritiche)
croniche (osteoartrosi)
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Trattamento
Gli interventi chirurgici finora proposti si possono
suddividere in due grandi categorie:
- interventi di stimolazione midollare:
condroabrasione, perforazioni e microfratture;
determinano la formazione di un tessuto
fibrocartilagineo
- interventi di sostituzione biologica della
cartilagine: innesti osteocondrali autologhi o
omologhi; innesti di condrociti autologhi (A.C.I.),
innesto di cartilagine ingegnerizzata (HyalograftC); con lo scopo di riparare le lesioni condrali
Principi rieducativi
Protezione del tessuto dal carico assiale e dalle forze
tangenziali
Favorire la guarigione dei tessuti
Ripristinare il movimento articolare, la forza
muscolare e le capacità funzionali, ma il processo
di riabilitazione deve essere applicato in modo che
non danneggi la guarigione delle lesioni articolari
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Mobilizzazione
Esercizi precoci di mobilizzazione attiva e passiva
dopo una lesione della cartilagine articolare
possono migliorare la qualità del tessuto,
limitando gli effetti contrari dell’immobilità
articolare e riducendo il rischio di aderenze
Stress di taglio e compressione possono avere effetti
negativi sulla lesione articolare in via di
guarigione
Rinforzo muscolare
Componente essenziale (forza dei muscoli per aiutare
l’assorbimento degli shock e dissipare il carico
attraverso l’articolazione)
In generale, gli esercizi che possono produrre forti
sollecitazioni di taglio associate a compressione,
come gli esercizi in catena chiusa, devono essere
evitati nelle prime fasi della riabilitazione
Esercizi in catena cinetica aperta possono essere
eseguiti nell’arco di movimento che non provoca
lesioni
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Rinforzo isometrico
Esercizi isometrici (scelta più sicura nella prima
fase)
a ginocchio completamente esteso
in flessione di 90°
(angoli compresi tra 20° e 75° con cautela: raggio di
movimento in cui avviene la maggior parte delle
lesioni articolari)
Progressione del carico
La progressione del carico e delle attività funzionali
è un processo graduale
Le condizioni del carico dopo l’intervento dipendono
da dimensione, natura e sede della lesione, nonché
dal tipo di intervento utilizzato per trattarla
Scarico, cammino sfiorato, parziale o completo con
stampelle
Attività in acqua
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Protesi di ginocchio
L’indicazione elettiva all’impianto di
artroprotesi totale di ginocchio è
rappresentata da dolore invalidante,
associato a limitazione funzionale,
importanti segni radiografici di
degenerazione artrosica e fallimento
del trattamento conservativo
comprendente ausili e modificazioni
del modus vivendi
Indicazioni
Indicazione riservata ad articolazioni gravemente
dolenti che presentano una diffusa erosione delle
superfici articolari, deformità assiali, instabilità
meccanica e limitata escursione articolare, tali da
rendere difficoltosa la deambulazione.
Le patologie che entrano in causa sono:
l’artrosi, l’artrite reumatoide, le artriti reumatiche, i
traumi
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Controindicazioni
Assolute
infezione articolare recente o ricorrente
sepsi o infezione sistemica
artropatia neuropatica
rigidità articolare dolorosa
Relative
grave osteoporosi
condizioni generali scadenti
alterazione dell’apparato estensore
artrodesi non dolorosa, biomeccanicamente valida
importanti disturbi vascolari periferici
Classificazione
Le protesi possono differenziarsi in base al tipo di:
fissazione (cementate, non cementate, ibride)
materiale
grado di “stabilità intrinseca”
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Trattamento rieducativo pre-operatorio
Aspetto informativo (opuscolo)
Insegnare al paziente a eseguire i passaggi posturali
Insegnare al paziente gli esercizi da eseguire nel post
operatorio
Deambulazione ed ausili
Precauzioni
Obiettivi del trattamento rieducativo
Prevenzione dei pericoli legati all’immobilizzazione
a letto
Ripresa delle normali attività quotidiane
Recupero dell’articolarità
Potenziamento della muscolatura del ginocchio
Riprogrammazione del sistema propriocettivo
Recupero di una deambulazione autonoma e sicura
con l’ausilio di supporti
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Recupero dell’articolarità
In base al tipo di protesi impiantata, alla tecnica
chirurgica eseguita e alla presenza di esiti
cicatriziali
Il requisito minimo per la ripresa delle comuni
attività quotidiane è rappresentato dal
raggiungimento dei 90° di flessione
Per scendere le scale sono generalmente necessari
90° di flessione e per alzarsi con facilità da una
sedia bassa almeno 105°
Mobilizzazione precoce e CPM
Estensione
Carico
Concesso in base a:
tipo di intervento eseguito
modello di protesi impiantata
sistema di ancoraggio utilizzato
condizioni dell’osso
stato generale del paziente
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Recupero della forza
Sin dai primi giorni (contrazioni isometriche)
Elettrostimolazione muscolare
Carichi progressivamente maggiori
Esempi di esercizi proposti
Contrazioni isometriche del quadricipite associando
la flessione dorsale della tibiotarsica
Flessioni di anca a ginocchio esteso
Flesso estensioni del ginocchio partendo da supini,
con un rotolo posizionato sotto alle ginocchia
Flesso-estensioni del ginocchio usando la superficie
come piano di scorrimento su cui far scivolare il
tallone
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Esercizi
Da supino con arti inferiori
piegati al ginocchio,
eseguire contrazioni dei
glutei fino a staccarli dal
piano di appoggio (carico)
In decubito laterale sul lato
sano, abduzioni d’anca
In decubito laterale sul lato
operato: adduzioni dell’anca
Esercizi
In decubito prono (se
possibile): flessioni di
ginocchio;
In decubito prono: estensioni
d’anca (a ginocchio flesso a
90°)
In decubito prono estensioni
d’anca (a ginocchio esteso)
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Esercizi
Da in piedi: flesso-estensioni
delle caviglie
Da seduti con gambe fuori dal
lettino: flesso estensioni del
ginocchio
In piedi, in appoggio, eseguire
flessioni delle ginocchia e
delle anche
In piedi, in appoggio: abduzione
delle anche
In piedi, in appoggio: estensioni
d’anca
A lungo termine…
Per una buona durata della protesi il paziente dovrà
evitare di:
aumentare di peso
camminare su terreni accidentati per i primi mesi
sollevare oggetti pesanti
Inoltre sarà bene proseguire l’attività motoria
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