4° Convegno Nazionale
di
ORGANIZZAZIONE, IGIENE
E TECNICA OSPEDALIERA
I NUOVI OSPEDALI:
ESPERIENZE A CONFRONTO
Ospedali in rete e servizi di pronto soccorso
Grado, 6-7 aprile 2006
Presidente del Convegno
D. Pedrini (Imola)
Comitato Scientifico
U. L. Aparo (Roma)
G. Bragonzi (Bologna)
A. Canini (Venezia)
V. Carreri (Milano)
C. Catananti (Roma)
G. Finzi (Bologna)
K. Kob (Bolzano)
G. Manara (Roma)
A. Marcolongo (Rovigo)
M. Mauri (Genova)
G. Pelissero (S. Donato Milanese, MI)
Comitato Organizzatore
M. Altini (Bologna)
T. Del Fabbro (Udine)
L. la Pietra (Milano)
R. Lapi (Milano)
E. Rizzato (Rovigo)
G. Tonutti (Udine)
In collaborazione con
A.N.M.D.O. Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere
A.E.R.IA.S.S. Associazione Emilia Romagna Ingegneri e Architetti Servizio Sanitario
C.N.E.T.O. Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera
S.It.I. Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
1
Con il patrocinio di
Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia
Provincia di Gorizia
Comune di Grado
ABC… salute
SIMEU Società Italiana di Medicina díEmergenza-Urgenza
SOC. IT. di V.R.Q. Società Italiana di Verifica e Revisione di Qualità
Sono stati inoltre richiesti i seguenti patrocini
Ministero della Salute
Università degli Studi di Trieste
Università degli Studi di Udine
Azienda per i Servizi Sanitari n. 2 Isontina
A.I.O.P. Associazione Italiana Ospedalità Privata
2
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
INDICE
L’OSPEDALE IN RETE
1ª Sessione DALLA PROGRAMMAZIONE ALLA PROGETTAZIONE
Moderatori: U. L. Aparo (Roma), G. Romano (Verona)
MODELLI ORGANIZZATIVI E STRUTTURALI
C. Stevan, S. Capolongo, R. Lapi (Milano)
pag. 9
GESTIONE INFORMATICA IN RETE
W. Bergamaschi (Roma), A. Oliani (Verona), B. Cavallucci (Cesena) pag. 12
ORGANIZZAZIONE IN RETE DEL PERSONALE E DEI SERVIZI
GENERALI DI SUPPORTO
G. Tonutti, S. Guarneri (Udine)
pag. 13
2ª Sessione ESEMPI DI REALIZZAZIONE
Moderatori: M. Mauri (Genova), G. Finzi (Bologna)
NUOVO OSPEDALE VALDICHIANA EST
E. Zambelli (Milano), F. Cosmi (Cortona, AR)
pag. 21
L’ESPERIENZA DELL’OSPEDALE DI VALDAGNO
D. Mantoan (Arzignano, VI), A. Altieri (Thiene, VI)
pag. 22
L’ESEMPIO DELL’OSPEDALE DI CITTA’ DI CASTELLO
S. Pasqui, M. Malandrino (Perugia)
pag. 24
L’ESEMPIO DELL’OSPEDALE DI MARCIANISE
B. Oddi Baglioni (Roma), G. D’Auria (Caserta)
pag. 31
I SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
3a Sessione IL PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE URGENTE
Moderatori: G. Manara (Roma), K. Kob (Bolzano)
ACCESSIBILITA’ AL PRONTO SOCCORSO DEL PAZIENTE
IN URGENZA/EMERGENZA
E. Carchietti, R. Cocconi (Udine)
pag. 35
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
3
ACCOGLIENZA, TRIAGE E VALUTAZIONE
C. Giuffrica, V. Giustolisi (Catania)
pag. 40
AREA DEI TRATTAMENTI, OSSERVAZIONE BREVE E INTENSIVA
A. Marcolongo (Rovigo), F. Tosato (Padova)
pag. 45
SERVIZI DIAGNOSTICI A SUPPORTO DELL’ URGENZA
C. Catananti, A. Cambieri (Roma)
pag. 47
L’APPROCCIO DI GESTIONE DELLE “OPERATIONS” PER IL
MIGLIORAMENTO DEI PROCESSI DI SUPPORTO LOGISTICI E
AMMINISTRATIVI DI PRONTO SOCCORSO
A. Ciravegna (Roma), P. Masera (Milano)
pag. 55
4ª Sessione ESEMPI DI REALIZZAZIONE DI SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
Moderatori: S. Brusaferro (Roma), A. Canini (Venezia)
COSTITUZIONE DI UN PRONTO SOCCORSO PER AREE DI
INTENSITA’ DI CURA. METODOLOGIE DI CONFRONTO E
RAGIONI DI UNA SCELTA
A. Neri, C. Scotton, V. Bongiovanni, I. Frascari,
M. Rizzoli, M. Aporti (Bologna)
pag. 59
IL PRONTO SOCCORSO DELL’OSPEDALE MIULLI DI
ACQUAVIVA DELLE FONTI
E. Rizzato (Rovigo), A. Nitti (Acquaviva delle Fonti, BA)
pag. 61
IL CONFRONTO FRA I SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
DEGLI OSPEDALI FELLETTINO DI LA SPEZIA,
LE SCOTTE DI SIENA E TOR VERGATA DI ROMA
A. Taddia, M. Pedrazzi (Milano)
pag. 69
5ª Sessione SICUREZZA E TECNOLOGIE IN PRONTO SOCCORSO
Moderatori: V. Carreri (Milano), C. Giuricin (Udine)
LE DOTAZIONI IMPIANTISTICHE
D. Pedrini (Imola)
4
pag. 81
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
GESTIONE DELLA SICUREZZA DEL PAZIENTE IN AREE DI EMERGENZA:
APPLICAZIONI TECNOLOGICHE E STANDARD DI QUALITA’
M. Altini (Bologna), G. Melegari (Forlì)
pag. 93
PRONTO SOCCORSO E MAXI-EMERGENZE
D. Frezza (Treviso), F. Politi (Rovigo)
pag. 96
UN BENCHMARKING REGIONALE: INDICATORE DI RISK
MANAGEMENT NELLE AZIENDE OSPEDALIERE LOMBARDE
S. Cerlesi, V. Carreri, L. Macchi, G. Bertani (Legnano, MI)
pag. 99
SITUAZIONE E PROSPETTIVE DI SVILUPPO A LIVELLO
NAZIONALE DEL PRONTO SOCCORSO E DELL’ EMERGENZA
TERRITORIALE
G. Guasticchi, C. Liva (Roma)
Poster
pag. 107
pag. 109
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
5
6
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
4° Convegno Nazionale
di
ORGANIZZAZIONE,
IGIENE
4° Convegno Nazionale
E TECNICA OSPEDALIERA
di
ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA
I NUOVI OSPEDALI:
ESPERIENZE A CONFRONTO
I NUOVI
esperienze
confronto
OspedaliOSPEDALI:
in rete e servizi
di prontoasoccorso
OSPEDALI IN RETE
E SERVIZI
DI2006
PRONTO SOCCORSO
Grado,
6-7 aprile
Grado, 6-7 aprile 2006
1ª Sessione
DALLA PROGRAMMAZIONE
ALLA PROGETTAZIONE
Moderatori: U. L. Aparo (Roma), G. Romano (Verona)
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
MODELLI ORGANIZZATIVI E STRUTTURALI
Prof. arch Cesare Stevan, arch Stefano Capolongo, arch. Roberto Lapi
L’apparente evoluzione delle tipologie ospedaliere tende a occultare una storia dei
luoghi della salute che è caratterizzata da significative discontinuità e clamorose
rotture con il passato.
Lo spazio dell’assistenza e della cura è strettamente relazionato alla dinamica delle
trasformazioni sociali, politiche ed economiche e si modifica in conseguenza ad
eventi epidemiologici che colpiscono, anche in modo traumatico, le popolazioni
modificandone i comportamenti e la progettualità, affinandone le tecniche di difesa,
di prevenzione, e di cura.
Le relazioni tra i diversi fattori in gioco hanno determinato, via via, e in modo sempre
nuovo ed originale le forme del contenitore dell’azione assistenziale e terapeutica.
L’effetto di continuità è stato in gran parte determinato dal fatto che tali forme sono
rimaste prevalentemente legate per un lungo periodo al principio della ospitalità
intesa come disponibilità ad accogliere.
I posti letto e l’insieme dell’area della degenza hanno per lungo tempo rappresentato
l’essenza dell’ospedale: in origine per assistere, poi per contenere il diffondersi
dell’epidemia ed isolare gli infetti, successivamente per esercitare il controllo sullo
sviluppo della malattia, imparare a diagnosticarne le cause e a definirne la cura.
I grandi cambiamenti economici e sociali determinatisi a seguito della rivoluzione
industriale, lo sviluppo della ricerca scientifica in campo chimico, fisico e
farmaceutico che sono stati i segni manifesti di un progresso che ha connotato
l’intero XX esimo secolo, hanno portato a una progressiva maggiore consapevolezza
e responsabilizzazione nei confronti della salute.
La domanda sociale di servizi sanitari è aumentata in modo esponenziale,
particolarmente nei paesi economicamente più avanzati, e si è così resa
progressivamente evidente l’obsolescenza delle strutture destinate alla
cura e l’esigenza di un radicale rinnovamento delle stesse. Si è palesata
contemporaneamente la difficoltà di concepire e realizzare organismi ospedalieri in
grado di non nascere già vecchi.
Il progetto che riguarda gli spazi sanitari richiede più di altri una forte capacità
previsiva e la sensibilità a cogliere i segni premonitori del cambiamento che in
ogni epoca si sono resi percepibili con un certo anticipo rendendosi poi espliciti a
seguito di eventi epidemiologici che hanno imposto una nuova organizzazione per
la salute e, spesso, hanno imposto un del tutto nuovo ordine sociale.
Ci si chiede oggi quali siano i segni che annunciano il cambiamento. Sicuramente
vanno ritrovati analizzando attentamente le tendenze della ricerca medica, le
direttrici dello sviluppo tecnologico, economico, culturale e sociale.
Il cambiamento sarà in grande misura dovuto alla ricerca genetica e alle sue
applicazioni, alla ricerca biotecnologica, allo sviluppo delle tecnologie informatiche.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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Sarà dovuto, inoltre, alla spinta sociale che proviene dal desiderio di mantenere per
tutto l’arco della vita una soddisfacente efficienza fisica e mentale, tenuto conto del
costante prolungamento della vita media.
Dalla pratica estesa delle azioni tese alla prevenzione e alla promozione della
salute, dalla sempre maggiore domanda di qualità ed efficienza della macchina
organizzativa del settore sanitario nascerà il cambiamento dello stesso concetto
di salute e dei comportamenti dei tradizionali attori sulla scena: il medico (sempre
meno clinico) ed il malato (sempre meno disposto ad essere paziente).
Quale potrà essere allora lo spazio che ospiterà l’azione sanitaria nei prossimi
anni?
Avrà ancora senso esprimersi in termini di tipologie ospedaliere ?
Per cercare di rispondere a questi quesiti il ricorso alla storia è fondamentale ma
sarebbe anche utile far ricorso alla rappresentazione utopica. Sviluppare cioè uno
scenario in cui la sanità e il suo spazio siano descritti cambiando di segno a ciò che
nella realtà attuale dell’assistenza, della diagnosi e della cura non ci soddisfa e non
funziona.
Anche se lo spazio dell’utopia si è ridotto in conseguenza alla velocità con cui
si diffonde l’innovazione ed abbiamo perso il piacere all’esercizio del pensiero
utopico, tuttavia non è impossibile immaginare un ospedale in cui le aree di degenza
tradizionale sono del tutto scomparse a favore di più ampie aree diagnostiche e
terapeutiche, quest’ultime studiate per una limitatissima permanenza del malato.
Aree quindi attrezzate per degenze speciali e per terapie intensive che si confrontano
con ampi spazi multiuso rapidamente adattabili alle nuove esigenze organizzative.
Spazi che sappiano supportare aree di ricerca dotate di una grande flessibilità
impiantistica, e che si offrono a una forte intercambiabilità operativa.
Spazi ad alta tecnologia, a controllo totale delle condizioni ambientali, capaci di poter
essere facilmente adattate alle esigenze sopravvenenti. Un edificio monovolume,
nel quale le componenti strutturali, impiantistiche ed edilizie siano ordinate in base
alla loro capacità di assorbire l’impatto del nuovo e le richieste trasformazioni.
Di fatto il passaggio dall’ospedale che poneva al centro della sua organizzazione
spaziale la degenza all’ospedale che risponde alle esigenze di ricerca e sviluppo
della innovazione diagnostica e della interventistica medica e chirurgica, pur con
evidenti contraddizioni, sta già avvenendo.
La tipologia ospedaliera che oggi si dà per acquisita divide le aree, sente l’esigenza di
separare e organizzare diversamente i servizi attorno ai quali si produce la salute da
quelli di ricovero, classifica le aree di degenza per intensità di cura , evidenziandone
le diverse interrelazioni distributive, ma il salto innovativo è legato all’abbandono del
mito della perfetta rispondenza funzionale degli schemi organizzativi e all’affermarsi
di una visione di uno spazio contenitore di flussi, che si adatta in tempo reale al
cambiamento nell’organizzazione del lavoro e nella gestione.
Se si pensa alla situazione attuale sia nello schema del “Modello Base” ( Rif:
progetto di ricerca finalizzata : Principi guida tecnici , organizzativi e gestionali per la
realizzazione e gestione di ospedali ad alta tecnologia e assistenza ), che nel modello
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
definito di “ Soglia minima”, è possibile proporre la medesima organizzazione
distributiva, differenziando e graduando il livello di capacità terapeutica.( le sole
specialità di base ecc…..); di fatto non c’è alcuna differenza, se non dimensionale
tra l’uno e l’altro, e questo perché essi rispondono alla stessa domanda di cura.
L’ospedale “Base” può dare le risposte più qualificate quello di “soglia minima” le
risposte più comuni.
Tuttavia in un nuovo assetto del sistema organizzativo territoriale (in cui è prevedibile
l’estendersi dell’effetto rete a ogni singolo soggetto che potrà essere monitorato in
tempo reale sulle sue condizioni di salute, e provvedervi) la stessa classificazione
tra strutture ospedaliere di eccellenza e ospedali minori non potrà reggere a lungo
così come oggi è concepita, poiché l’offerta resa possibile dalle nuove tecnologie e
dalla nuova medicina annulleranno di fatto queste differenze.
Questo cambiamento, quindi, non potrà prescindere dalla gestione di una rete
efficiente di luoghi destinati alle altre forme di assistenza e da un concreto
coinvolgimento organizzativo della assistenza domiciliare, da un incremento delle
strutture di degenza riabilitativa, dalle residenze sanitarie, da ambulatori territoriali
e da una attenta gestione delle prestazioni che precedono l’intervento terapeutico
mirato nella struttura ospedaliera.
Nello stesso modo la localizzazione dei nuovi centri ospedalieri e dei centri territoriali
a questi collegati non potrà prescindere dalla dotazione di infrastrutture del
territorio di riferimento (collegamenti stradali e ferroviari, autostrade informatiche,
collegamenti satellitari, ecc.) che nella organizzazione della offerta sanitaria di
domani diventano pre-condizioni indispensabili.
Il tutto configura una forte aspettativa per un ambiente predisposto a garantire
condizioni sanitarie ottimali e, nei casi in cui siano necessari interventi mirati ed
urgenti (e tutti gli interventi sono da considerarsi urgenti),
ad attendere l’utente e a non doverlo più fare attendere.
La relazione comprende l’illustrazione di alcune strutture ospedaliere territoriali
rivisitate in relazione alle esigenze attuali più avanzate.
Successivamente, per esprimere il concetto di quanto può cambiare la definizione
di un edificio in conseguenza all’applicazione di nuove tecnologie, si illustrano
edifici tradizionali che a seguito di interventi a forte carica innovativa sono in grado
di esprimere una maggiore efficienza organizzativa e una migliore qualità delle
relazioni con il contesto socio-territoriale.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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GESTIONE INFORMATICA IN RETE
Walter Bergamaschi, Beatrice Cavallucci, Andrea Oliani
La “rete”, come elemento e modello di interazione ed integrazione tra sistemi
autonomi e differenziati, rappresenta ormai da oltre 30 anni (ovvero dalla comparsa
sul mercato di sistemi informatici “distribuiti”) l’obiettivo e, forse, la chimera di tutti
coloro che si occupano di Sistemi Informativi. La stessa accezione del concetto
di “rete” si è inevitabilmente evoluta col passare del tempo, partendo dalla
componente di connessione fisica e trasporto di “bit” ed arrivando al concetto di
“regole” di cooperazione applicativa, ovvero al livello organizzativo di gestione dei
processi aziendali (superando i mitici 7 livelli della pila ISO-OSI).
L’area dell’emergenza rappresenta uno degli esempi più significativi della necessità
di gestione informativa (ed informatica) in “rete”, sia all’interno dei confini aziendali
(si pensi all’importanza di integrazione in tempo reale del Pronto Soccorso con
il Laboratorio e con la Radiologia) sia nel contesto inter-aziendale (si pensi alla
necessità di integrazione tra 118, Pronto Soccorso, Poli di alta specializzazione e
Gestione degenze per la disponibilità di posti letto adeguati).
Oggi il modello ritenuto più rispondente a soddisfare tali complesse necessità di
integrazione è quello della “federazione di sistemi autonomi”, e la metodologia di
integrazione individuata come “vincente” è quella della cooperazione applicativa,
declinata nelle sue componenti di gestione messaggi, eventi ed “expected actions”
(gestione del processo clinico/assistenziale).
12
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
ORGANIZZAZIONE IN RETE DEL PERSONALE E DEI SERVIZI
GENERALI DI SUPPORTO
Giuseppe Tonutti, Salvatore Guarneri
Introduzione
In una realtà come quella italiana, caratterizzata da vaste aree di territorio
scarsamente popolato e da una storia di ospedalizzazione diffusa, la carenza di
risorse porta i programmatori a mettere in discussione la sopravvivenza di numerose
sedi ospedaliere periferiche, favorendo la centralizzazione verso aree maggiormente
popolate. Senza dubbio bisogna fare attente valutazioni epidemiologiche e di
utilizzo dei servizi, prima di decidere se chiudere o meno un ospedale. Una politica
attenta, oltre che alla tenuta dei conti, anche al servizio che viene offerto ai cittadini,
deve cercare di raggiungere la massima equità possibile, questo per evitare di
porre lei stessa le basi per un ulteriore spopolamento delle aree montane, insulari o
disagiate in termini di usufruibilità dei servizi.
Da quanto sopra indicato, è fortemente sentita la necessità di abbattere i costi senza
ridurre i servizi; in questo campo, modelli organizzativi innovativi, resi possibili anche
grazie alle tecnologie via via disponibili, permettono di fornire servizi decentrati a
costi sostenibili, soprattutto se valutati assieme all’ impatto socio-ambientale che
questi producono. Tali modalità organizzative si traducono nella messa in rete delle
strutture ospedaliere.
Mettere in rete gli ospedali significa fare in modo che il lavoro svolto in una sede sia
reso disponibile anche per un’ altra e da questa utilizzato, producendo così delle
sinergie in grado di offrire ai pazienti servizi di qualità a costi sostenibili. Questa
metodologia di lavoro è valida sia per le attività svolte dai servizi di supporto alle
attività sanitarie, sia per le attività cliniche che si svolgono in rapporto diretto con i
pazienti.
In particolare fra i servizi di supporto possiamo citare quelli generali (magazzini,
cucina, centralino, ecc.), quelli tecnici (manutenzioni, informatica, ingegneria clinica,
ecc.), quelli amministrativi (acquisti, gestione del personale, commessi, operazioni
di back-office, ecc.) e alcuni sanitari (direzione medica, farmacia, sterilizzazione,
ecc.).
Tale metodologia organizzativa permette senza dubbio di ridurre i costi strutturali,
liberando risorse a vantaggio delle strutture clinico-assistenziali.
Il vero beneficio per i pazienti, però, si ottiene solo mettendo in rete la parte sanitaria
direttamente coinvolta nella produzione delle attività. A titolo di esempio si possono
citare l’ emergenza, la cardiologia, le chirurgie, l’ oncologia, le radiologie, i laboratori.
In realtà la quasi totalità delle funzioni può trarre vantaggio dalla messa in rete della
propria attività, soprattutto quando questa incide sui percorsi clinici dei pazienti.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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Servizi generali
Un settore nel quale le sinergie fra più ospedali possono dare interessanti
risultati è quello dei magazzini, per gli alti costi spesso poco valutati che questi
producono nella loro gestione. Basti pensare al recupero di spazi e di personale che
deriverebbero da una accurata gestione di tutta la logistica che porti ad evitare lo
stoccaggio diffuso e ridondante dei materiali. Discorso simile può essere fatto per
gli archivi, sia amministrativi che sanitari, e per la relativa gestione delle richieste di
copie e/o ricerche di documenti.
Per i servizi di ristorazione ci sono varie possibilità di gestione, come ad esempio
l’affidamento ad una ditta esterna; qualunque sia la tipologia di preparazione
prescelta, non si devono sottovalutare i recuperi di efficienza che possono derivare
dalla realizzazione di una cucina al servizio di più ospedali con trasporto alle altre
sedi in linea calda o fredda. Le attrezzature oggi a disposizione, infatti, assieme alla
scelta dei menù più adatti alla tipologia di trasporto adottato e ad accurati e costanti
controlli sulla qualità del servizio offerto, permettono di assicurare livelli di qualità
adeguati anche per i pasti forniti a distanza.
Grazie alle tecnologie oggi disponibili è possibile anche modificare l’ organizzazione
dei centralini, eventualmente lasciando più linee disponibili nelle fasce orarie ad
intenso traffico telefonico e concentrando in un’ unica sede il centralino che
risponde nelle ore notturne, festive e prefestive.
Servizi tecnici
Il servizio di Ingegneria clinica appare come una struttura irrinunciabile per ogni
presidio ospedaliero, pena una gestione delle tecnologie poco attenta, soprattutto
in termini di opportunità del mercato, contributo alle scelte e successiva gestione
della funzionalità. Non è azzardare affermare che un ospedale che non si avvale di
un servizio di Ingegneria clinica, supportato da una direzione sanitaria all’ altezza,
consumi più tecnologie del necessario e rischi di fare operazioni di acquisto poco
vantaggiose e scarsamente valutate. È evidente, però, che un servizio di Ingegneria
clinica dedicato ad uno o due presidi di piccole dimensioni sarebbe poco sfruttato
nelle potenzialità o in alternativa poco specializzato, dovendo singole figure
occuparsi un po’ di tutto. Pensare a servizi condivisi fra più ospedali permette di
ottenere sicuri vantaggi di gestione dei programmi di investimento in tecnologie e
favorisce la scelta di attrezzature adeguate a costi migliori.
Per le manutenzioni edili ed impiantistiche il discorso è un po’ diverso per la
tendenza diffusa di esternalizzare queste tipologie di servizio. In realtà, qualunque
sia la modalità adottata per assicurare i servizi, si otterrebbero economie di scala
con la costituzione di squadre di operai specializzati al servizio di più ospedali,
senza trascurare la possibilità di ridurre il numero di reperibilità da assicurare.
Discorso simile vale per i servizi informatici, oramai irrinunciabili strutture di ogni
14
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
presidio ospedaliero. In questo caso, oltre ai vantaggi sopra descritti per le altre
strutture del dipartimento tecnico tecnologico, non va sottovalutata l’ opportunità di
rendere uniforme il sistema informativo di ospedali vicini, anche se non appartenenti
alla stessa azienda sanitaria, con snellimento degli scambi di informazioni e
possibilità di comunicazioni avanzate fra le diverse strutture e quindi facilitazioni
nella circolazione dei pazienti.
È indubbio che anche altri settori, come quello tecnico-legale, o di progettazione,
possono sicuramente fornire servizi più vantaggiosi se entrano a far parte di una
organizzazione in rete degli ospedali.
Servizi amministrativi
Anche i servizi amministrativi possono beneficiare di un’ organizzazione in rete,
riducendo così i costi di gestione di tutte le pratiche.
La gestione degli acquisti, centralizzata per più strutture ospedaliere, permette di
ridurre il numero delle gare da svolgere, e quindi di avere minor bisogno di risorse
umane, e di aumentare la quantità di beni da acquistare, con conseguentemente
possibilità di spuntare prezzi più vantaggiosi per gli stessi prodotti.
L’ organizzazione delle strutture del personale, integrate fra loro, permette di
avvantaggiarsi in particolar modo nella gestione dei concorsi; comunque anche
altre funzioni, come quelle giuridica ed economica possono beneficiare di sinergie
operative tra strutture appartenenti ad aziende diverse.
I servizi commessi, per gli ospedali più piccoli solitamente basati su singole unità,
possono trarre beneficio da modalità operative integrate, soprattutto nella gestione
delle assenze degli operatori e nell’ ottimizzazione dei percorsi, evitando così uscite
ridondanti se non addirittura doppie, generate da una mancanza di visione unitaria
nella gestione del servizio.
Infine, i call center e tutte le operazioni di back-office, possono avvantaggiarsi da
una centralizzazione della funzione che può così essere al servizio di più strutture,
ottimizzando l’ utilizzo delle risorse professionali messe a disposizione con
conseguenti risparmi nella gestione complessiva di questa tipologia di servizi.
Servizi sanitari di supporto
La Direzione medica è coinvolta in numerosi progetti, alcuni di tipo gestionale e
organizzativo, altri più specificatamente igienistici; ai medici e al personale è chiesto
di saper fare una serie di cose molto diverse fra loro, che spesso presuppongono
attitudini differenti, basti pensare all’ organizzazione del personale, alla gestione
per processi dei percorsi clinico-assistenziali, alla valutazione degli esiti delle cure,
alla lotta e prevenzione delle infezioni ospedaliere, alla valutazione delle tecnologie
oppure al coinvolgimento nella gestione della logistica o delle ristrutturazioni edili.
In questo contesto non vi è alcun dubbio che l’ organizzazione in rete delle Direzioni
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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ospedaliere possa portare benefici e favorire il confronto professionale all’ interno
della categoria.
Per la farmacia il discorso è simile se teniamo conto della varietà di presidi e farmaci
per i quali il farmacista dovrebbe poter riuscire a mantenere alti livelli di conoscenza
e costituire un vero valore aggiunto per la clinica. Una gestione integrata delle
professionalità dei farmacisti fra più ospedali potrebbe dare l’ importante risultato
di avere professionisti competenti per ogni tipologia di bene trattato, sia che si tratti
di un farmaco antibiotico, che di uno stent carotideo o di un catetere vescicale.
Alla parte professionale, inoltre si aggiunge quella di approvvigionamento e
immagazzinamento delle scorte con possibili significative economie di scala che
deriverebbero da una gestione unitaria, al servizio di più ospedali, dei farmaci e dei
presidi.
La sterilizzazione è un altro dei servizi che, con un’ attenta organizzazione dei flussi
di materiali e delle modalità di trasporto, può essere centralizzato e messo al servizio
di più sedi ospedaliere. In questo caso, oltre ad un incremento della qualità legato
all’adozione di comportamenti uniformi nell’intero processo di sterilizzazione, sono
facilmente quantificabili le riduzioni dei costi di investimento e successiva gestione
del servizio.
I servizi di diagnostica di laboratorio, grazie alle nuove tecnologie comparse negli
ultimi anni sul mercato, possono essere centralizzati per la routine di più presidi
ospedalieri, lasciando in sede piccoli nuclei, più o meno attrezzati, per la gestione
dell’ attività urgente e/o per interni. In questo caso, senza gravare sull’ utente
possono essere fatte grandi economie di spazi, tecnologie e personale.
Le attività cliniche e assistenziali
Sebbene le sinergie fra le strutture di supporto degli ospedali possano produrre
significative economie di scala, ponendo le basi per una migliore situazione
economica delle aziende, la messa in rete degli ospedali nasce per fornire ai
cittadini servizi più facilmente usufruibili e di qualità equivalente fra le diverse aree.
Gli ambiti nei quali si possono avere i maggiori benefici sono l’ emergenza, le
chirurgie, le cardiologie, i servizi diagnostici, l’ oncologia e l’ area materno-infantile,
ma in realtà quasi tutta l’ attività sanitaria può beneficiare della messa in rete con
strutture equivalenti di altri ospedali.
In questo contesto un valore aggiunto particolare può essere dato dalla messa in
rete del personale, con indubbi benefici per la qualità del servizio offerto. Oltre che
per i medici di Direzione medica e per i farmacisti, in numerose situazioni, infatti,
la circolazione dei medici fra più presidi può favorire l’ avvicinamento dei servizi al
cittadino mantenendo adeguati livelli di qualità del servizio offerto.
Le attività per le quali è utile impostare un’ organizzazione in rete dei medici sono
prevalentemente quelle chirurgiche, diagnostiche e della medicina specialistica.
Mammella, cataratta, day surgery, grandi interventi.
La creazione di team multidisciplinari porta alla condivisione delle conoscenze
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
scientifiche tra le diverse figure professionali e al trasferimento di queste in attività
assistenziali a vantaggio dell’utenza. Ad esempio la nascita delle Breast Unit che
ha consentito, attraverso la creazione di percorsi diagnostico terapeutici integrati
condivisi tra medici di diverse aree specialistiche, di offrire un approccio di qualità
ed efficienza nel trattamento della patologia tumorale della mammella.
La creazione di percorsi ambulatoriali per pazienti che accedono al Pronto Soccorso
ma necessitano, dopo una prima valutazione, di proseguire solamente un percorso
diagnostico terapeutico, è un altro esempio importante di integrazione dei servizi
che ha consentito la riduzione dei ricoveri inappropriati.
L’organizzazione in rete peraltro, non può prescindere il coinvolgimento delle
figure professionali presenti sul territorio: dal MMG, al PdLS, al personale
sanitario afferente alle strutture a minore intensità assistenziale (RSA, assistenza
semi residenziale, distretto, etc). In quest’ottica, i percorsi assistenziali vengono
ridisegnati e le responsabilità degli operatori sanitari allargate. Per favorire la
transizione ospedale-territorio è necessario garantire uniformità dei trattamenti,
continuità delle cure, appropriatezza degli interventi ed integrazione dei servizi.
La realizzazione di iniziative e progetti rivolti ai medici di base e agli specialisti
ospedalieri sono essenziali per favorire la condivisione di conoscenze ma anche
il completamento e la valorizzazione delle singole competenze e porterebbero
all’individuazione di percorsi integrati per la gestione ottimale dei pazienti anche in
base al grado di complessità.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
4° Convegno Nazionale
di
ORGANIZZAZIONE,
IGIENE
4° Convegno Nazionale
E TECNICA OSPEDALIERA
di
ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA
I NUOVI OSPEDALI:
ESPERIENZE A CONFRONTO
I NUOVI
esperienze
confronto
OspedaliOSPEDALI:
in rete e servizi
di prontoasoccorso
OSPEDALI IN RETE
E SERVIZI
DI2006
PRONTO SOCCORSO
Grado,
6-7 aprile
Grado, 6-7 aprile 2006
2ª Sessione
ESEMPI DI REALIZZAZIONE
Moderatori: M. Mauri (Genova), G. Finzi (Bologna)
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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20
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
NUOVO OSPEDALE VALDICHIANA EST
Ettore Zambelli, Franco Cosmi
Il complesso ospedaliero per 144 posti letto, situato tra Cortona, Castiglione
Fiorentino e Bettolle, a Fratta S. Caterina, è composto da tre costruzioni distinte,
collegate tra di loro: una palazzina di due piani a corpo quintuplo, in cui è ospitata
la Direzione Sanitaria, gli uffici amministrativi e il centro Trasfusionale; un edificio
a corte di quattro piani contenente l’Accettazione e il Pronto soccorso, i reparti di
Diagnosi e Cura, le Degenze e parte dei Servizi; un corpo di un piano, distanziato
dai precedenti ed ad essi collegato da un cunicolo, contenente i Servizi Generali
(Centrali Tecnologiche, cucina, archivi, sterilizzazione, autorimessa e servizio).
Tale articolazione è utile sia dal punto di vista della intelligibilità e funzionalità dei
percorsi, sia da quello gestionale.
L’area dell’insediamento è dotata di tre diversi accessi che si sviluppano a partire
dal piazzale di ingresso, in corrispondenza della strada provinciale: per il personale
e i visitatori con mezzi propri (questo accesso è caratterizzato da successive
diramazioni), per i ricoverandi e per i mezzi pubblici, per l’emergenza (ambulanze al
Pronto Soccorso e alla relativa autorimessa).
La tecnologia di realizzazione, in larga parte a secco, prevede rivestimenti in cotto
e in lamiera di alluminio.
Sono attive le Unità Operative di Medicina Generale, Chirurgia Generale, Ortopedia,
Psichiatria, Terapia Intensiva Multidisciplinare, Emodialisi, Day Hospital Medico
(con day service geriatrico e ambulatorio per i disturbi cognitivi) Day Surgery
Multidisciplinare, (Chirurgia compresa l’endoscopia operativa e la chirurgia
plastica, Ortopedia, Oculistica, Ginecologia, Urologia) nonché i servizi (Cardiologia,
Anestesia, Radiologia, Laboratorio, Centro Trasfusionale).
L’Ospedale è collegato in rete con l’Ospedale di riferimento Provinciale di Arezzo
e con l’Ospedale di Area vasta di Siena. Ha prevalente funzione spoke per le
patologie acute ed hub per patologie croniche riacutizzate. L’organizzazione è a
tipo dipartimentale provinciale. L’integrazione territoriale prevede un Ospedale di
Comunità ubicato a Foiano gestito dai Medici di Medicina Generale.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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L’ ESPERIENZA DELL’ OSPEDALE DI VALDAGNO
D. Mantoan, A. Altieri
Con la definizione degli ambiti territoriali dell’ Ulss5 e la riorganizzazione
Ospedaliera seguita alla adozione da parte della Ulss5 delle Leggi Regionali n°
740 del 1998 e n° 3223 del 2002 l’ offerta complessiva di posti letto per il Presidio
Ospedaliero è di 585, distribuita negli Ospedali di Valdagno, Ospedale di Rete per
Acuti, di riferimento per l’ area Nord dell’ Ulss;Arzignano/ Montecchio, Ospedale
di Rete per acuti, caratterizzato dalla presenza di Unità Operative ad elevato livello
assistenziale, si configura come Ospedale per Acuti di riferimento dell’ Azienda
Ulss5, oltre che dell’ area Centro Sud; Lonigo Ospedale Integrativo di rete.
La presenza di tre Presidi Ospedalieri, è giustificata da un ambito territoriale e da
una viabilità che non facilita l’ accesso ai Centri sedi di strutture Ospedaliere.
OSPEDALE DI VALDAGNO:
ESPERIENZA DI INTEGRAZIONE FUNZIONALE TRA LE STRUTTURE
OSPEDALIERE
Introduzione
Per valorizzare le migliori qualità delle Unità operative omologhe presenti nei due
Ospedali per acuti dell’ Ulss, Arzignano e Valdagno, tra cui Laboratorio di Patologia
Clinica e Medicina Trasfusionale, Anatomia Patologica, Radiologia sono stati
individuati modelli organizzativi volti all’ integrazione operativa e funzionale di queste
strutture, a garanzia di un miglioramento della qualità oltre che di ampliamento della
gamma delle prestazioni offerte.
Sono elementi fondamentali per l’ attuazione di questi modelli: la presenza di una
rete Aziendale LAN, con Centro Nodale ad Arzignano, a supporto della trasmissione
di tutti i dati (telefonia, dati attività sanitaria, amministrativa, e mail ecc.) da e per
ogni Ospedale, oltre che con le sedi Distrettuali e la cablatura, con possibilità di
collegamento alla rete LAN, di ogni zona di lavoro e ogni stanza di degenza dell’
Ospedale di Valdagno .
PROGETTI ATTIVATI PER L’ INTEGRAZIONE IN RETE DEGLI OSPEDALI DELL’
ULSS5 ED IN PARTICOLARE DELL’ OSPEDALE DI VALDAGNO:
Digitalizzazione della Radiologia ed implementazione di un Sistema di Teleradiologia
Valdagno- Arzignano, mediante l’ acquisizione di apparecchiature radiologiche
digitali e la predisposizione di un sistema di trasmissione delle immagini dalle sedi
Ospedaliere ad una workstation con sede Arzignano da cui è possibile refertare le
immagini in sede diversa da quella di produzione
Istituzione di un laboratorio a risposta rapida presso l’ ospedale di Valdagno con
presenza attiva di TdL h24, in cui vengono processati i campioni in emergenza /
urgenza provenienti dall’ospedale e dal Pronto Soccorso, mentre i campioni della
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
routine dell’ ospedale di Valdagno vengono avviati alla sede di Laboratorio di
Arzignano
Lettura a distanza, mediante videoconferenza, nella sede di Arzignano, di preparati
istologici processati su di un sistema di lettura ( telecamera su microscopio) situato
a Valdagno, con refertazione in tempo reale rispetto alla predisposizione del
campione
Sviluppi futuri
digitalizzazione del parco macchine di diagnostica per immagini degli Ospedali
acquisizione di un PACS ( Picture Archiving and Comunication Systems ) per la
gestione delle immagini digitali prodotte da tutti i punti di diagnostica per immagini
dell’ Ulss (RX,TAC,ECO, RNM)
unificazione dell ‘ attività della dirigenza medica di Radiologia e Laboratorio, su di
un Ospedale, in caso di temporanea ed imprevedibile carenza di personale medico
a vario titolo
FINALITÀ
Assicurare al paziente dell’ Area Nord la fruizione dei Servizi presenti presso gli
Ospedali per acuti dell’ ulss, garantendo una assistenza qualificata e tempestiva ai
pazienti con patologie in fase di emergenza e ad elevato livello di instabilità;
Garanzia a mezzo della digitalizzazione e della teletrasmissione della diagnostica
per immagini, e dell’ informatizzazione dell’ area della Patologia Clinica , di una
completa gamma di servizi per una efficace gestione clinica dell’ attività di ricovero
per acuti presso l’ ospedale di Valdagno.
Ottimizzazione, nella salvaguardia di una pratica clinica sicura ed efficace,
dell’impiego delle risorse disponibili da dedicare all’ urgenza e all’ attività in
elezione.
Presenza attiva diurna festiva del medico Radiologo ad Arzignano anziché doppia
reperibilità su due sedi, con riduzione del numero complessivo di reperibilità
notturne.
Organizzazione del Laboratorio per le urgenze a Valdagno, con presenza H24
di una unità Trl, che assicurando una ottimale risposta per gli acuti a Valdagno
consente di potenziare isorisorse l’ attività programmabile degli Ospedali dell’ Ulss
su Arzignano.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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L’ESEMPIO DELL’OSPEDALE DI CITTA’ DI CASTELLO
M. Malandrino, S. Pasqui
Nell’ambito dell’edilizia e delle attrezzature sanitarie, l’Umbria è stata tra le
poche Regioni - se non l’unica - a seguire le indicazioni del Ministero della
Sanità, emanate con le linee guida e con il D.M. 321 del 1989, che suggerivano
una “gestione diretta degli interventi da parte delle Regioni”; una scelta attuata
attraverso l’individuazione di un “Concessionario” che ha supportato la Regione
nell’attività di coordinamento generale e di stazione appaltante. La fase attuativa
è stata eseguita di concerto e con la partecipazione delle Aziende Sanitarie (allora
ULSS). Tutti i progetti, coordinati tra loro, sono stati elaborati e verificati con le
Direzioni delle Aziende e, dove è stato possibile, illustrati, in assemblee pubbliche
alla presenza degli amministratori dei Comuni e della cittadinanza. L’informazione
ed il coinvolgimento è stato altresì garantito nella fase di realizzazione delle opere.
Sono state accentrate tutte le attività necessarie alla realizzazione degli interventi:
dagli aspetti procedurali ed amministrativi per l’ottenimento e la gestione dei
finanziamenti al coordinamento progettuale, dagli espropri delle aree ai bandi di
gara e alle procedure di affidamento dei lavori, dal controllo dei cantieri alle funzioni
di ingegnere capo e responsabile del procedimento. L’accentramento di tutte
queste funzioni ha garantito l’avvio celere delle attività ed un progressivo accumulo
di esperienze riversate negli interventi successivi. Inoltre ha dato la possibilità di
modificare celermente il Piano Investimenti, adeguandolo alle indicazioni previste
dai successivi orientamenti dei Piani Sanitari Regionali. La programmazione
Regionale si è indirizzata, prioritariamente al completamento della rete ospedaliera
di emergenza (Ospedali di Città di Castello, Foligno, Spoleto ed Orvieto), con nuovi
e più funzionali presidi ospedalieri ed il potenziamento dei due centri regionali
ad alta specializzazione ospedaliera (Azienda Ospedaliera di Perugia e Azienda
Ospedaliera di Terni).
L’OSPEDALE DI CITTA’ DI CASTELLO
L’Ospedale di Città di Castello è stato completato, attivato e inaugurato nel mese
di giugno 2000. La realizzazione dell’Ospedale è iniziata nel 1976 secondo un
programma di stralci successivi e sulla base dei finanziamenti messi a disposizione
dall’allora Ente Ospedaliero. Le difficoltà finanziarie dell’Ente, i cambiamenti dovuti
alle successive riforme sanitarie con l’istituzione delle ULSS ed il conferimento del
patrimonio ai Comuni, hanno rallentato e poi interrotto la realizzazione del nuovo
ospedale. Solo con i finanziamenti del Piano Investimenti dell’art. 20 legge 67/88 si
è avuta la possibilità di completare celermente l’intervento, avviando il cantiere della
fase conclusiva nel 1996 per completarlo quattro anni dopo.
Il primo progetto dunque risale al 1976 ed in esso erano previste per l’Ospedale
tre parti distinte e rispondenti a specifiche funzioni: la piastra dei servizi sanitari
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
(accettazione, pronto soccorso, fisioterapia, reparto operatorio, cura intensiva,
parto, centro trasfusionale,ambulatori, servizio analisi, radiodiagnostica e direzione
sanitaria), il blocco degenze (con 192 camere) e la piastra dei servizi tecnologici
(farmacia, lavanderia, cucina, rimessa autoambulanze ed officine di manutenzione,
morgue, centrale impianti). Con successivi interventi e modifiche, dovuti alle
successive fasi di finanziamento, si è giunti alla configurazione finale del progetto
nei seguenti blocchi funzionali:
-La piastra basale su 2 livelli (piano terra e primo piano); essa realizza l’esigenza
della massima possibile apertura nei confronti dei cittadini/pazienti provenienti dal
territorio (ambulatoriali, degenti diurni, ecc.) e della sovrastante “zona residenziale”
(degenti in ricovero ordinario). In essa sono collocati i presidi sanitari (ambulatori,
sale operatorie, radiologie ed altre attrezzature sanitarie generali);
-La zona residenziale, collocata nel corpo degenze, si sviluppa per quattro piani
oltre la piastra basale; essa è articolata su un corpo quintuplo di complessive 36
stanze a due posti letto per piano e la zona servizi medici al centro;
-Il connettivo e i percorsi: il connettivo costituisce la rete di collegamento tra i
vari servizi ed unità funzionali dell’intero Ospedale con la separazione tra “percorso
interno” destinato al personale ospedaliero ed ai degenti, e “percorso esterno”
destinato ai visitatori ed ai cittadini/pazienti ambulatoriali. Il percorso interno
centrale costituisce la spina dorsale longitudinale, mentre il percorso esterno,
destinato ai visitatori, si sviluppa sulle parti laterali, con accesso esclusivo dall’atrio
centrale.
Lungo i percorsi degli esterni sono ubicati: l’accesso al pronto soccorso, l’atrio
d’ingresso principale con i servizi per il pubblico, gli accessi ai percorsi verticali per
il pubblico e quelli ai servizi sanitari destinati anche agli utenti esterni.
Lungo il percorso sanitario centrale sono ubicati gli accessi ai percorsi verticali ad uso
esclusivo dei sanitari. L’area destinata all’atrio di ingresso si pone baricentricamente
alla struttura ospedaliera e, mediante il servizio di informazioni in esso ubicato,
serve da elemento di smistamento dei vari flussi di traffico prevalentemente esterni.
Sul lato corto posteriore sono disposti gli ingressi per gli approvvigionamenti e alle
centrali oltre alle uscite per i rifiuti.
Per quanto riguarda gli spazi all’ esterno della struttura, davanti all’ingresso
principale è stata ubicata la piazzola di manovra per i mezzi pubblici, con aree
sistemate a verde, mentre, lungo tutto il piazzale antistante sono stati previsti due
grandi parcheggi per complessivi oltre 320 posti auto.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
OSPEDALE “IN RETE”
Il principio ispiratore della progettazione dell’Ospedale di Città di Castello è stato
quello di dar vita ad una struttura che mettesse quanto più possibile il cittadino/
paziente al centro dei processi assistenziali.
L’obiettivo è stato quello di garantire la massima qualità delle cure attraverso la
creazione di ambienti favorevoli all’erogazione delle prestazioni da parte delle
diverse figure professionali, l’ individuazione di percorsi interni ed esterni dedicati, la
suddivisione degli spazi per la degenza suddivisi per livello di intensità assistenziale
.
Il comune denominatore durante le diverse fasi di realizzazione e per le diverse aree
assistenziali, è stata l’attenzione a predisporre ambienti e servizi in grado di utilizzare
al meglio le innovazioni tecnologiche. Nel processo di continua trasformazione
delle strutture sanitarie, infatti, l’innovazione tecnologica rappresenta un fattore di
sviluppo e di razionalizzazione, oltre che di contenimento dei costi di funzionamento
e di miglioramento dei servizi resi al cittadino-utente. Perchè tale cambiamento
produca risultati effettivi non basta avere a disposizione infrastrutture evolute ma è
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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indispensabile da parte dell’Azienda realizzare un’efficace azione di coordinamento,
sia sul piano amministrativo-organizzativo che su quello tecnico-informatico. Gli
ultimi Piani Sanitari Nazionali e i Piani Sanitari Regionali dell’Umbria 1999-2001
e 2003-2005, hanno invitato le aziende sanitarie ad una maggiore e rafforzata
attenzione verso le tematiche dell’innovazione sotto l’aspetto organizzativo e
tecnologico al fine di favorire “il miglioramento dei servizi e dei rapporti con i
cittadini utilizzatori e la comunicazione tra i diversi livelli del sistema, ma anche, nel
contempo, migliorare l’efficacia e l’efficienza dei processi interni e della gestione del
sistema sanitario regionale”. Partendo da questo mandato, l’Ospedale di Città di
Castello, oltre che sull’aggiornamento tecnologico delle apparecchiature, ha inteso
investire sulle opportunità offerte dalla rete informatica, sia rispetto alla trasmissione
di documenti ed immagini tra i servizi e le diverse unità operative all’interno della
struttura di ricovero che rispetto alla comunicazione con l’esterno (Centri di saluteDistretti, medici di medicina generale, cittadini/pazienti).
Nell’ambito dell’ e-Health, che indica il complesso delle risorse, soluzioni e
tecnologie informatiche di rete applicate alla salute ed alla sanità, l’Ospedale di
Città di Castello ha previsto vari servizi di carattere sanitario, erogabili per via
telematica come:
• servizi informativi che riguardano la diffusione di informazioni sanitarie su reti
Internet/Intranet sia per i cittadini che per gli operatori del settore;
• modelli di comunicazione e di cooperazione tra diverse strutture sanitarie coinvolte
in specifiche tematiche;
• assistenza per via telematica, con servizi alternativi al tradizionale flusso di
accesso alle strutture sanitarie.
Il raggiungimento di questi obiettivi è stato facilitato dalla partecipazione al
Progetto ESCAPE (Electronic Segnature in Care Activities for Paper Elimination)
ed al successivo Progetto TeleMedESCAPE sull’applicazione della firma digitale
alla documentazione sanitaria. Con l’obiettivo di “smaterializzare” l’enorme mole
di documenti cartacei prodotti ogni anno dalla Azienda Sanitaria, conservandone
inalterate la validità e l’efficacia legale, si è cominciato ad attivare un sistema digitale
di gestione del documento sanitario che ha visto progressivamente realizzati una
serie di obiettivi:
• la circolazione in rete delle immagini radiologiche;
• l‘archiviazione delle immagini radiologiche su supporto ottico non riscrivibile;
• la firma digitale dei referti informatici di laboratorio, dopo la fase di validazione,
usando come dispositivo di firma una smart card, contenente la chiave privata del
firmatario;
• la circolazione in rete dei referti firmati e cifrati;
• l’ archiviazione dei referti di laboratorio informatici firmati digitalmente;
• l’ estrazione (visualizzazione, stampa) dei referti firmati digitalmente dal personale
laureato del laboratorio analisi da parte del richiedente (operatore sanitario
individuato presso il Centro di Salute, medico di medicina generale) dotato di
smart card;
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
• l’ estrazione (visualizzazione, stampa) dei referti firmati digitalmente dal personale
laureato del laboratorio analisi da parte del cittadino/paziente che accede
all’archivio tramite rete internet.
Il recente inserimento di tale tecnologia intende migliorare l’efficienza
dell’organizzazione, la sicurezza e la riservatezza della gestione dei dati sanitari,
consentendo un monitoraggio continuo dei flussi informativi del singolo paziente e
delle unità operative coinvolte nella sua storia clinica, migliorando l’integrazione tra
i diversi specialisti sanitari, aumentando la responsabilizzazione nei confronti dei
documenti che si firmano e che si ricevono.
Un altro obiettivo dell’Ospedale di Città di Castello nell’ambito dei servizi on line
è quello della telemedicina, in quanto quest’ultima consente il monitoraggio e la
gestione dei pazienti grazie ad un pronto accesso alla consulenza di esperti, senza
necessità di spostamento per l’operatore e/o per il paziente.
In particolare è in fase di avvio un progetto riguardante la definizione e l’applicazione
di un sistema elettrocardiografico in rete, computerizzato con teletrasmissione dei
dati. Mediante questo servizio di telemedicina cardiologica, si intende razionalizzare
l’intervento sanitario, mirando da una parte ad una maggiore tempestività
d’intervento sul paziente con evento cardiaco in atto e dall’altra al contenimento
della spesa sanitaria mediante riduzione dei ricoveri ospedalieri impropri.
Un sistema computerizzato di elettrocardiologia digitale in rete permetterà infatti
di:
- trasmettere le informazioni via rete;
- eliminare l’inconveniente di spostare il paziente oppure il personale sanitario con
il relativo esame per la refertazione che deve essere effettuata dal Reparto di
Cardiologia;
- migliorare il servizio offerto al paziente;
- migliorare la comunicazione tra l’U.O. UTIC-Cardiologia e gli altri Servizi o Reparti
sia interni che esterni alla struttura ospedaliera;
- archiviare tutti i tracciati che vengono refertati, avendo la possibilità di richiamare
“in tempo reale” i dati clinici di un determinato paziente (storia) e di visualizzare e
comparare i vari esami eseguiti.
In particolare, l’ UTIC-Cardiologia, grazie ad un sistema di archivio elettronico
che utilizza un sistema operativo per la ricezione, visualizzazione, refertazione e
stampa degli ECG, riceverà e referterà in tempo reale attraverso la LAN (Local Area
Network) i tracciati elettrocardiografici effettuati quotidianamente in tutti i reparti
dell’ Ospedale, e gli ECG eseguiti nelle ambulanze del servizio 118 che perverranno
alla unità operativa UTIC-Cardiologia, attraverso il sistema GSM. Il medico
del reparto di degenza, a sua volta, potrà leggere a video il referto dell’esame
richiesto, che arriva in pochi secondi sul proprio personal computer dal Servizio di
Cardiologia. Con questo innovativo sistema di gestione degli elettrocardiogrammi,
lo specialista avrà il vantaggio di poterli archiviare e conservare nel tempo, senza
i rischi di deterioramento tipici della carta termica, tradizionale supporto degli
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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ECG, e di compararli immediatamente con altri test di funzionalità del cuore, come
precedenti ECG o esami successivi, quali per esempio, l’ECG da sforzo massimale
o delle 24 ore (Holter).
In futuro, la funzionalità dell’ECG on line potrà essere estesa anche ad altri centri
o strutture presenti sul territorio, come nel caso dell’assistenza cardiologica a
distanza per le unità di cura domiciliari. Molte strutture sul territorio, per esempio
non sono dotate di équipe e strumentazione cardiologica in grado di fare un primo
intervento specialistico; la possibilità che un operatore sanitario opportunamente
addestrato invii l’ECG del paziente a un centro cardiologico che valuta e referta in
tempo reale l’esame, trasmettendo immediatamente in loco la risposta, rappresenta
un notevole vantaggio per un tempestivo ed appropriato trattamento della patologia
cardiaca acuta.
La standardizzazione della metodologia di gestione dei documenti informatici,
nonché l’ampliamento degli erogatori di questo servizio, aiuterà la continuità di
cura del paziente attraverso la raccolta e l’archiviazione dei dati clinici essenziali ed
aggiornati, rendendoli accessibili ad utilizzatori autorizzati, in qualsiasi luogo ed in
qualsiasi momento. La continuità di cura è infatti riconosciuta come un mezzo per
migliorare la qualità e ridurre i costi della sanità.
La messa in rete delle informazioni potrà essere inoltre la base per la costituzione
di una rete di ospedali virtuali che possa offrire ai cittadini ed agli operatori sociosanitari una valida alternativa all’accesso tradizionale ai servizi ospedalieri ed
ambulatoriali.
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
L’ESEMPIO DELL’OSPEDALE DI MARCIANISE
B. Oddi Baglioni°, G. D’Auria*
Roma° - Caserta*
L’interesse dell’esposizione del progetto dell’Ospedale di Marcianise a un convegno
di alta levatura come questo non è tanto l’illustrazione del Progetto, che pure faremo,
ma nell’illustrare da una parte la rete di cui l’Ospedale fa parte e dall’altra illustrare le
difficoltà di realizzazione di un ospedale di base, sia sotto il profilo economico che
sotto quello fattuale.
Ricordo che l’Ospedale di Marcianise era uno dei famosi tanti ospedali incompiuti
di cui ciclicamente si occupa la stampa per stigmatizzare in un certo modo di fare
opere pubbliche in Italia.
Abbiamo quindi dovuto agire all’interno di situazioni pregresse che presupponevano
una filosofia igienistica vecchia di trent’anni e tentare comunque di realizzare un
ospedale del XXI secolo.
La sfida è stata raccolta e, a parte le molte difficoltà, è stata portata a termine;
rimane però la domanda: valeva la pena di riutilizzare un rudere che ci ha costretto
a fare i salti mortali per renderlo funzionale o sarebbe stato meglio abbattere tutto
quello che c’era e ricominciare da capo.
Proveremo ad usare l’esempio del progetto dell’Ospedale di Marcianise per fare
un caso scuola per capire come programmare l’ammodernamento del patrimonio
edilizio sanitario. Una specie di vademecum sulle cose da fare e da non fare.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
4° Convegno Nazionale
di
ORGANIZZAZIONE,
IGIENE
4° Convegno Nazionale
E TECNICA OSPEDALIERA
di
ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA
I NUOVI OSPEDALI:
ESPERIENZE A CONFRONTO
I NUOVI
esperienze
confronto
OspedaliOSPEDALI:
in rete e servizi
di prontoasoccorso
OSPEDALI IN RETE
E SERVIZI
DI2006
PRONTO SOCCORSO
Grado,
6-7 aprile
Grado, 6-7 aprile 2006
3ª Sessione
IL PERCORSO ASSISTENZIALE
DEL PAZIENTE URGENTE
Moderatori: G. Manara (Roma), K. Kob (Bolzano)
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
ACCESSIBILITA’ AL PRONTO SOCCORSO DEL PAZIENTE IN
URGENZA/EMERGENZA
Carchietti E., Cocconi R.
Udine
Il pronto soccorso ospedaliero rappresenta un riferimento sanitario pubblico
continuo per il cittadino che presenti un qualsivoglia bisogno di salute.
Nella visione organizzativa di “sistema” di emergenza/urgenza ed in particolare
nella articolazione della risposta ad una richiesta di soccorso urgente, l’ospedale
può garantire al paziente la continuità qualitativa delle cure già iniziate sul luogo
dell’evento, realizzando percorsi assistenziali senza soluzioni di continuità, per
mezzo di sistemi organizzativi improntati alla flessibilità.
La concezione strutturale dell’ospedale, per corrispondere alla nuova dinamica
assistenziale, deve essere caratterizzata da una nuova e più efficace flessibilità
modulare che si avvale di appropriate soluzioni edilizie e impiantistiche.
La necessità di una ridefinizione funzionale dell’ospedale trova una prima
collocazione nella “standardizzazione” dei criteri di realizzazione dei nuovi ospedali
elaborata da una Commissione ministeriale nel marzo 2001, e confermata nel Piano
sanitario nazionale 2003/2005.
Una particolare attenzione è richiesta per i percorsi che presentano evidenti rilevanze
progettuali nella realizzazione degli accessi facilitati e della continuità funzionale,
quali quelli indirizzati agli interventi rapidi e complessi, in particolare il Pronto
soccorso ospedaliero, il quale, in questa nuova visione funzionale dell’ospedale per
acuti, conserva il valore di contesto logistico ed operativo fondamentale, essendo
il punto focale sul quale insistono le diverse domande ed offerte di cure in urgenza
ed emergenza.
La struttura funzionale del pronto soccorso dell’ospedale è chiamata a realizzare,
nei processi di diagnosi e cura, i necessari percorsi integrati in tutte le circostanze,
avvalendosi di potenzialità funzionali e strutturali che permettano una adeguata
corrispondenza alle diverse esigenze operative. In particolare deve poter disporre
di uno specifico assetto funzionale per tre diversi possibili scenari:
assetto funzionale per urgenza/emergenza individuale
assetto di espansione per massiccio afflusso di pazienti
assetto di reazione per incidenti interni
Il ruolo dell’ospedale acquista un particolare rilievo nelle situazioni di maxiemergenza,
in quelle situazioni cioè che sono caratterizzate dalla gestione di un gran numero
di vittime a fronte di risorse scarse ed inadeguate per la gestione delle esigenze
immediate.
Un fenomeno quasi sempre ineludibile, che si verifica sia in caso di catastrofe a
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
35
effetto limitato, in cui i soccorsi vengono portati a termine in meno di 12 ore, sia
in caso di una catastrofe con ampia distruzione del territorio, è la gestione delle
prime fasi del soccorso sanitario la quale è sempre appannaggio di soccorritori
occasionali, privi di un coordinamento centrale, che si dirigono agli ospedali che
sono più facilmente raggiungibili.
L’accessibilità al Pronto soccorso del paziente in urgenza deve essere considerato
un fattore importante in relazione alla esigenza di intervenire in tempi rapidi, ed in
particolare nelle circostanze nelle quali le componenti emotive possono limitare la
capacità individuale di fare scelte razionali.
La viabilità e le chiare indicazioni di guida dei flussi, la sicurezza dei percorsi
con capacità di sostenere un carico superiore al normale, la visibilità ed agevole
identificabilità dei percorsi anche da parte di persone non residenti nella stessa
città, l’area di approdo e decollo degli elicotteri (elisuperfici ospedaliere), i percorsi
alternativi in caso di necessità, i punti critici (strettoie, ecc.), sono elementi
caratterizzanti l’accessibilità al Pronto soccorso e come tali concorrono alla
tempestività delle cure.
Per un ospedale il concetto di viabilità si traduce, innanzitutto, nella garanzia di
agevole raggiungibilità anche in condizioni di emergenza. E’ opportuno che esistano
vie di accesso alternative alle vie ordinarie, così che in caso di impedimenti su una
di esse sia sempre possibile raggiungere l’ospedale o allontanarsi dallo stesso.
L’umanizzazione, intesa come cura nei progetti delle esigenze funzionali e tecniche,
della qualità ambientale, degli spazi, alla stessa stregua della sicurezza, intesa come
contenimento dei rischi naturali e indotti dalle attività dell’uomo, costituisce un
elemento caratterizzante il nuovo modello di ospedale per acuti ad alto contenuto
tecnologico e assistenziale così come elaborato dalla Commissione Ministeriale nel
2001.
L’umanizzazione e la sicurezza si caratterizzano per una evidente interdipendenza
nel rapporto di integrazione col territorio e con la città. In tal senso, la localizzazione
dell’ospedale ed in particolare del Pronto soccorso deve corrispondere alla
massima fruibilità da parte dei pazienti ancor più in condizioni di urgenza e in caso
di emergenza o catastrofe.
La Camera Calda
La camera calda è il luogo dove inizia il percorso assistenziale. La stessa è già Pronto
soccorso, eppure ancora oggi, nella maggior parte degli ospedali, viene considerata
e vissuta come uno spazio esterno, affidato al personale di sorveglianza, e ritenuta
una sorta di transito coperto per le ambulanze e le persone che l’attraversano per
accedere all’ospedale anche solamente perché visitatori.
L’ambiente della camera calda deve essere adeguato nelle dimensioni e nella
luminosità alle attività che si realizzano all’interno della stessa, prevedendo la
segmentazione degli spazi operativi e la protezione termica dell’area di sosta delle
ambulanze e movimentazione pazienti, nonché la possibilità di un percorso per
accesso ed esodo costantemente libero.
36
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
Deve disporre di una “Linea di flusso continuo” con ingresso ed esodo predisposto
per 2 corsie (6m) per permettere l’accesso contemporaneo alle ambulanze ed
eventuali vetture private. Le porte di ingresso ed uscita devono essere automatiche.
Il percorso delle ambulanze deve seguire una traccia dedicata per accedere all’area
di movimentazione dei pazienti incontrando una ulteriore porta automatica e gli
spazi predisposti per accogliere fino a 5 mezzi per volta.
Dall’area di movimentazione pazienti si deve poter accedere direttamente al Pronto
soccorso. L’ambulanza deve poter lasciare l’area di sosta senza intralciare il
movimento delle altre ambulanze né il flusso continuo superando la porta automatica
in uscita dall’area di movimentazione pazienti e immettendosi sul percorso di esodo
formato da due corsie con una larghezza di 6 metri.
Parallelamente alla linea di flusso continuo ed ai percorsi in ingresso ed uscita
delle ambulanze deve svilupparsi il percorso pedonale, del tutto isolato dall’area di
movimentazione pazienti.
L’elisoccorso e la Elisuperficie Ospedaliera.
Nel “Sistema Inclusivo” per il paziente con trauma maggiore si è affermato il
ruolo sanitario e tecnologico dell’elisoccorso quale risorsa specialistica e rapida
nel Sistema di emergenza sanitaria pre-ospedaliera, ma anche quale modalità di
trasferimento di pazienti critici, organi e/o equipe chirurgiche per le procedure di
espianto e trapianto.
Per potersi avvalere dell’elisoccorso, gli ospedali devono poter disporre di una
elisuperficie di destinazione, o di un sito di approdo occasionale.
La valutazione di appropriatezza, in termini di costo/beneficio, della costruzione
di una elisuperficie dedicata o occasionale per una sede ospedaliera, può essere
sostenuta da diverse procedure di valutazione, tuttavia è ragionevole ipotizzare
che i parametri dominanti debbano essere ricercati nel ruolo che i diversi ospedali
svolgono nell’ambito territoriale di competenza il quale, più è limitato, più necessita
di un raccordo funzionale rapido e professionale con l’ospedale sede di trauma
center.
Le esigenze di carattere sanitario che vorrebbero la realizzazione di eliporti o
elisuperfici ospedaliere in prossimità del Pronto soccorso, necessitano di essere
conciliate con gli standard di sicurezza del volo. Per “STANDARD” l’ICAO,
(International Civil Aviation Organization) intende “qualsiasi norma riguardante le
caratteristiche fisiche, la configurazione, i materiali, le performances operative,
le procedure, gli equipaggi, la cui applicazione è necessaria per la sicurezza e la
regolarità della navigazione aerea”.
In ambito Comunitario la JAR (Joint Aviation Requirements) OPS 3, regolamenta le
operazioni di trasporto con gli elicotteri, e le stesse sono diverse a seconda che si
tratti di eliporto, elisuperfici abituali o elisuperfici occasionali.
L’elisuperficie può essere costruita a livello di suolo o essere “in elevazione”. Per
«elisuperficie in elevazione» si intende una elisuperficie posta su una struttura
avente elevazione di tre metri o piu’ rispetto al livello della superficie del suolo… ”
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
37
La scelta fra elisuperficie al suolo ed elisuperficie in elevazione, non trova ancora
oggi unanimità di valutazioni di carattere generale. Le due soluzioni presentano
entrambe aspetti vantaggiosi e aspetti meno vantaggiosi evidenziati con maggiore
o minore enfasi dai sostenitori dell’una o dell’altra soluzione.
I fautori della elisuperficie elevata sostengono che la stessa è da preferire alla
elisuperficie al suolo, in quanto non necessiterebbe come l’altra di essere costruita
ad una significativa distanza dal Pronto soccorso, non realizzerebbe un percorso
da coprire con ambulanza per il trasferimento del paziente dall’elicottero al Pronto
soccorso, generando elevati costi di esercizio, ripetuti trasbordi del paziente, e
dilatando i tempi assistenziali pre ospedalieri.
Gli stessi autori evidenziano inoltre come una superficie elevata sia meno esposta
all’accesso di persone non autorizzate.
Una valutazione complessiva delle due soluzioni porta a ritenere che poco rileva
la distanza della ”elisuperficie al suolo” dal Pronto soccorso, purché costruita
nell’ambito dell’area ospedaliera, in quanto la eventuale maggiore durata della
fase di soccorso pre-ospedaliero verrebbe compensata dalla minore durata della
fase di decollo. Infatti, a differenza della elisuperficie in elevazione, l’elisuperficie al
suolo è caratterizzata dalla vicinanza della postazione di attesa degli equipaggi che
permette un rapido imbarco del pilota e dei sanitari per il decollo immediato.
Il rilievo di un ritardo dannoso nel soccorso per il prolungarsi della fase pre
ospedaliera, non trova riscontro nel modello di elisoccorso italiano, per il quale, a
bordo dell’ambulanza che trasferisce il paziente dall’elisuperficie al Pronto soccorso,
opera lo stesso equipaggio sanitario dell’elisoccorso, altamente specializzato, che
si avvale di risorse tecnologiche sufficienti a realizzare una assistenza intensiva.
Il trasferimento da una elisuperficie al suolo al Pronto soccorso, prevede due
trasbordi (imbarco e sbarco in ambulanza) del paziente barellato. Non sono
rilevabili particolari rischi aggiuntivi rispetto alla precedente soluzione e ricollegabili
al predetto trasporto dal momento che il paziente rimane nelle stesse condizioni
di barellamento che sarebbe necessario realizzare anche per il trasferimento
dall’elisuperficie elevata, senza subire alcuna manipolazione aggiuntiva.
Per contro, la necessità di dover utilizzare l’ascensore per trasferire il paziente,
costituisce un importante punto critico della elisuperficie elevata, per la possibilità
che lo stesso ascensore sia già in utilizzo al momento in cui arriva il paziente in
elisuperficie, o che presenti un arresto tecnico o eventuali altri impedimenti che
potrebbero determinare considerevoli pericolosi ritardi nel percorso assistenziale.
Tale evenienza, peraltro non infrequente nella nostra esperienza, non offrirebbe
percorsi alternativi diversi dal sentiero di esodo in emergenza. L’incidenza
probabilistica delle circostanze segnalate è statisticamente superiore alla eventualità
di un ritardo nella ospedalizzazione dipendente dall’utilizzo di una ambulanza di
collegamento fra l’elisuperficie ed il Pronto soccorso.
La elisuperficie in elevazione, inoltre, deve essere considerata come una soluzione
molto più esposta al rischio generico e specifico del volo sia relativamente alle
condizioni meteo, in particolare il vento ed il ghiaccio che renderebbe scivolosa la
38
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
superficie di approdo, sia relativamente alla gestione di eventuali emergenze in fase
di atterraggio/decollo.
Una eventuale fuga per emergenza in elisuperficie elevata, richiederebbe l’utilizzo
della rampa di esodo per l’allontanamento degli equipaggi e del paziente barellato il
quale necessiterebbe di essere trasferito con una ambulanza in Pronto soccorso.
Un ulteriore significato importante assumono il rumore e le vibrazioni che le fasi di
approdo e decollo generano sulla struttura di sostegno dell’elisuperficie elevata, in
particolare quando la stessa è costituita da un padiglione di ricovero o di attività
diagnostiche e terapeutiche.
Una particolare attenzione richiede la presenza in prossimità dell’elisuperficie della
Risonanza magnetica la quale può generare dei campi magnetici che causano
temporanee aberrazioni della bussola dell’elicottero e interferenze su tutto il sistema
di navigazione. L’elisuperficie deve essere posta ad una distanza di sicurezza dalla
sede della risonanza magnetica in rapporto alla schermatura della stessa; in ogni
caso la distanza non deve essere inferiore a 10 metri.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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ACCOGLIENZA, TRIAGE E VALUTAZIONE
C. Giuffrida, V. Giustolisi
Catania
ACCOGLIENZA
L’accoglienza dei pazienti nel pronto soccorso di un ospedale rappresenta un
passaggio delicato attraverso il quale si misura la qualità percepita dall’utenza ed in
definitiva un’immagine di sintesi attraverso la quale viene giudicata l’organizzazione
ospedaliera.
La problematica dell’accoglienza deve essere affrontata anche assicurando la
diffusione di materiale cartaceo destinato all’utenza per fornire una serie di note
informative sia di carattere generale, sia di carattere specifico.
In generale, negli opuscoli informativi è opportuno mettere in rilievo le
caratteristiche dell’ospedale, quali la planimetria, la tipologia delle UU.OO. e i
modi di raggiungimento delle stesse. La “carta dei diritti del paziente”, l’informativa
relativa al trattamento dei dati personali in applicazione alla normativa sulla privacy
e il protocollo di accoglienza danno la consapevolezza ai pazienti/utenti di essere
realmente al centro dell’attenzione e delle cure del S.S.N.
Nello specifico il materiale informativo illustra il profilo di attività del pronto soccorso
e del dipartimento di emergenza, quando l’ospedale ne è sede, le loro caratteristiche
strutturali, tecnologiche ed organizzative.
In particolare deve essere esplicitata chiaramente la modalità di accettazione dei
pazienti che afferiscono al PS, descrivendo la funzione del personale di Triage, il
tipo di classificazione delle codifiche di criticità, i tempi di presumibile attesa in base
alla codifica.
La possibilità di monitorare la qualità percepita attraverso la somministrazione
all’utente di una scheda di “customer satisfaction”, come nella esperienza degli
autori, rappresenta in fase di audit uno strumento appropriato di miglioramento
della qualità dell’assistenza sanitaria.
TRIAGE
Il Triage rappresenta una procedura fondamentale nell’Emergenza territoriale,
nell’operatività dei Pronto Soccorso e dei Dipartimenti di Emergenza-Accettazione. Il
suo utilizzo coinvolge il personale infermieristico opportunamente e specificamente
formato.
L’istituzione della funzione di Triage si inserisce in un contesto legislativo in continua
evoluzione di cui una tappa fondamentale è rappresentata dalla legge sul “Riordino
della disciplina in materia sanitaria” DL 502 /1992 e successive modifiche ed
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
integrazioni.
Col DPR 27/3/92 “Atto di indirizzo e coordinamento delle regioni per la
determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza” e successiva
approvazione nella Conferenza Stato-Regioni pubblicata con Decreto del Ministero
della Sanità su G.U del 17/5/96 al punto 3 “Modalità di risposta all’emergenza/
urgenza”, sono individuati oltre agli obiettivi del DEA le funzioni di triage. Tale passo
recita:” All’interno dei DEA deve essere prevista la funzione di triage come primo
momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che
consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale
infermieristico adeguatamente formato che opera secondo protocolli prestabiliti dal
dirigente del servizio”.
L’importanza della funzione di Triage viene ulteriormente affermata dalla LR 12
dicembre 1997 n. 61 “Norme per la programmazione sanitaria e per il Piano
Sanitario Regionale per il triennio 1997-99” – Regione Piemonte, dove all’allegato
B-Aree di intervento sanitario (punto 2 – Sistema di emergenza-urgenza) si legge:
“In tutti i pronto soccorso ed i DEA viene realizzata l’organizzazione di un primo filtro
infermieristico che seleziona gli accessi agli ambulatori utilizzando come priorità un
codice di gravità…… gli accessi agli ambulatori del pronto soccorso non dovranno
più avvenire per ordine di arrivo ma per gravità del caso”.
Già in questi atti legislativi emergono due concetti che poi diverranno in maniera più
estensiva due capisaldi dei principi guida per la definizione dei livelli essenziali di
assistenza individuati dal Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 quali:
- il principio della salvaguardia, in base al quale lo stato di salute della persona va
tutelato prima che possa essere pregiudicato;
- il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza degli interventi: secondo il quale le
risorse devono essere indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia è riconosciuta
in base alle evidenze scientifiche e verso i soggetti che maggiormente possono
trarne benefici.
Così la funzione di Triage assume una notevole valenza organizzativa e legale
nell’ambito di un processo decisionale che sancisce la piena autonomia del ruolo
di Infermiere triagista. Infatti la ridefinizione della professione infermieristica,
introdotta con l’approvazione del DL 4216, segna un passo decisivo verso la
trasformazione dell’assistenza infermieristica in assistenza sanitaria integrata.
L’infermiere professionale trova così una collocazione all’interno di un sistema
quali-quantitativamente proporzionato al suo curriculum formativo.
Nell’ambito del PS il nuovo assetto giuridico dell’IP legittima quest’ultimo agli atti
operativi essenziali della funzione di Triage quali:
- raccolta dei dati anamnestici con particolare riguardo ai problemi riferiti
dall’assistito;
- effettuazione di un rapido accertamento delle condizioni del paziente;
- assegnazione di un codice di gravità;
Il Triage è previsto per legge nei P.S. con numero di accessi superiore a 25000.
L’analisi del fenomeno degli accessi, può meglio far comprendere la funzione del
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
41
Triage.
Il processo di ridefinizione del SSN in un sistema tripolare, prevedeva che il
cittadino dovesse compiere un percorso che in un ordine scalare di consultazioni
coinvolgesse dapprima il medico di famiglia, poi i poliambulatori extraospedalieri,
quindi gli ospedali.
Il sistema, sulla carta, avrebbe dovuto comportare il decentramento dell’attività
sanitaria favorendo una distribuzione capillare dei servizi e convogliando nelle
strutture ospedaliere patologie impegnative o con i caratteri dell’urgenza.
La teoria ha dovuto scontrarsi con una realtà ben diversa, caratterizzata da un
abnorme iperafflusso verso l’ospedale che è certamente espressione di una grave
sofferenza di un sistema sanitario i cui punti critici sono caratterizzati dalla carenza
di risorse economiche ed organizzative.
Questa situazione conduce alla considerazione che per quanto grandi possano
essere le risorse di un sistema di emergenza, queste rimangono sempre costanti
nel tempo a differenza della richiesta, che è varia nella tipologia e variabile nel
numero, non potendosi, così, ipotizzare un sistema di emergenza che sia in grado
di rispondere istante per istante a tutte le contemporanee e variegate tipologie
di criticità, non sempre elevate, che ad esso si rivolgono. Così il Triage in PS
configura quell’insieme di procedure codificate che permettono la valutazione delle
priorità assistenziali dei pazienti stabilendo un ordine di accesso alla visita medica,
ponderato alla gravità dei sintomi, assicurando la tempestività della prestazione
medica ai pazienti con problematiche di più alto profilo rispetto ad altri con più
basso.
Sulla scorta delle considerazioni suesposte, diventano prioritari per la funzione di
Triage in PS i seguenti obiettivi
- Assicurare immediata assistenza al malato che giunge in emergenza;
- Indirizzare alla visita medica i pazienti secondo un codice di priorità;
- Identificare le priorità e l’area più appropriata di trattamento;
- Smistare i pazienti non urgenti;
- Ridurre i tempi di attesa;
- Ridurre lo stato d’ansia;
- Migliorare la qualità delle prestazioni professionali del personale in Pronto
Soccorso;
- Valutare periodicamente le condizioni dei pazienti in attesa;
- Fornire informazioni sanitarie ai pazienti e ai loro familiari
VALUTAZIONE
La valutazione è volta ad identificare i problemi, a raccogliere ed analizzare le
informazioni ottenute. Durante il Triage l’Infermiere Professionale non fa diagnosi,
non fa in linea di massima terapia, non ricovera o dimette pazienti, ma formula un
giudizio di gravità clinica basato sulle seguenti variabili:
- sintomo principale riferito dal malato;
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
raccolta anamnestica di base,
principali caratteristiche delle condizioni attuali
valutazione obiettiva dei parametri vitali (A, B, C, D)
valutazione dei parametri clinici ( pressione arteriosa, frequenza cardiaca,
glicemia, saturimetria, temperatura corporea)
- valutazione del colorito cutaneo,
- valutazione della sudorazione,
- valutazione del livello di coscienza.
In alcune situazioni di dolore toracico dubbio e/o di affollamento delle sale visita, il
triagista può eseguire un ECG da far valutare al medico o iniziare la somministrazione
di farmaci sotto diretto controllo medico. Gli operatori che effettuano il Triage
devono lavorare con linee guida definite e protocolli molto sintetici e chiari, definiti
dal personale medico ed infermieristico, sotto la guida del Direttore della struttura,
al quale compete la responsabilità degli stessi contenuti, mentre l’Infermiere
Professionale triagista risponde della corretta applicazione degli step operativi
e della qualità degli interventi attuati. Proprio per la particolarità del lavoro da
svolgere e per la riservatezza delle informazioni trattate, in ottemperanza alla legge
622, occorre che si disponga di un locale destinato a tale attività, separato da altre
sezioni del DEA e che permetta una costante sorveglianza dei pazienti in attesa.
Da quanto detto appare evidente come la formazione specifica del personale
sia requisito indispensabile per attuare un efficace Triage. Pur non specificando
nel dettaglio il tipo di formazione da garantire, i riferimenti normativi individuano i
compiti dell’infermiere di triage, efficace punto di partenza per la costruzione di un
percorso formativo orientato all’acquisizione di competenze professionali.
Il processo di formazione deve prevedere:
- Diploma di infermiere professionale o diploma universitario in scienze
infermieristiche;
- Esperienza minima di almeno sei mesi in Pronto Soccorso;
- Formazione continua e rivalutazione attraverso la rotazione periodica nelle varie
aree di P.S. ;
- Capacità decisionale;
- Training in B.L.S;
- Capacità di utilizzare il processo di assistenza nel triage;
- Conoscenza delle tecniche relazionali;
- Nozioni di informatica;
- Partecipazione a corsi di formazione preparatoria;
- Partecipazione a convegni sul Triage;
- Iniziative di formazione continua a supporto della fase di addestramento;
- Audit con Feedback ;
Quest’ultimo, l’audit con feedback, è un processo di analisi valutativa delle
prestazioni da effettuarsi con cadenza periodica, dei casi e dei protocolli
operativi in modo da implementare l’adozione sistematica di un modello volto alla
monitorizzazione continua di verifica e revisione della qualità dell’assistenza prestata
-
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
43
secondo criterio MCQ. In tal modo ha la funzione di restringere la frequenza di casi
di sovrastima e sottostima.
L’efficacia dei risultati è anche correlata alla situazione strutturale, al flusso dei
pazienti, ai supporti tecnologici, ma soprattutto alle risorse umane, che devono
essere sempre proporzionate al carico lavorativo.
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
AREA DEI TRATTAMENTI, OSSERVAZIONE BREVE E INTENSIVA
A. Marcolongo (Rovigo), F. Tosato (Padova)
Abstract
La mission degli attuali servizi di Pronto Soccorso è rappresentata primariamente
dalla gestione dei pazienti critici medici e traumatizzati ed, in via secondaria,
dalla gestione dei problemi minori e da un appropriato filtro dei ricoveri, compiti
d’importanza comunque fondamentale per il funzionamento e l’organizzazione del
sistema sanitario in generale. Viene considerato anche auspicabile il gradimento
degli utenti ed il contenimento dei tempi di attesa.
Il perseguimento di questi obiettivi, nell’ambito della profonda evoluzione culturale
e scientifica che ha interessato l’emergenza sanitaria in questi ultimi decenni e di
una domanda di prestazioni in vertiginosa crescita, ha prodotto nel sistema radicali
mutamenti a livello organizzativo e, conseguentemente, strutturale.
Sono state infatti attivate nuove funzioni quale quella di Triage, finalizzata a
preidentificare i pazienti a rischio in modo da adeguarne i tempi e le modalità di
attesa, sono state definite in maniera precisa le modalità di gestione dei problemi
critici codificandole in specifiche linee guida, è stata riorganizzata su basi razionali
l’attività di osservazione tradizionale generando la nuova specifica funzione di
Osservazione Breve ed Intensiva.
Il progressivo aumento dell’afflusso di pazienti e l’allungamento dei tempi di
permanenza degli stessi in Pronto Soccorso prima di essere ricoverati o dimessi,
richiesto da sempre più complessi processi di valutazione e stabilizzazione, ha
imposto la gestione contemporanea di più pazienti in diverse fasi di trattamento
da parte di un numero limitato di figure sanitarie, rendendo obsoleto il sistema
operativo tradizionale (importato dall’organizzazione delle strutture ambulatoriali)
basato sull’unità funzionale medico – infermiere – ambulatorio, ed obbligando ad
una rivisitazione radicale delle strutture architettoniche. I tradizionali ambulatori
isolati, chiusi da pareti rigide ed opache con poltrona e scrivania sono stati sostituiti
da aree di lavoro fornite di più box aperti, separati da tende e/o superfici trasparenti,
controllabili a vista da guardiole centrali sede di lavoro e sorveglianza del personale
medico ed infermieristico.
Il mantenimento in queste condizioni di sufficienti livelli di confort e di privacy
rappresenta ovviamente un ulteriore problema architettonico di ardua risoluzione.
I continui spostamenti dei pazienti, imposti da esigenze diagnostiche sempre
più sofisticate, hanno portato alla sostituzione dei letti fissi e pesanti con leggere
barelle su ruote ed all’utilizzo di una segnaletica orizzontale complessa che precisa
non solo i percorsi, ma anche i punti di sbarellamento ed le posizioni precise di
stazionamento delle barelle stesse.
L’affollamento delle aree d’attesa ha inoltre reso necessaria l’attivazione di una rete
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
45
complessa di percorsi all’interno e fra le diverse aree di lavoro riservati al personale
sanitario.
L’imprevedibilità, sia sotto l’aspetto qualitativo che quantitativo, dell’afflusso e la
eventualità di dover far fronte a megaemergenze interne od esterne impone altresì
la possibilità di riconversione rapida di un’area di lavoro all’esercizio di funzioni
diverse dalle originarie; anche questa evenienza va quindi prevista a livello di
progettazione ed allestimento.
Accanto a queste esigenze architettoniche comuni a tutti i moderni servizi di
Pronto Soccorso altre ne esistono relative alla specificità delle procedure operative
utilizzate nei diversi servizi e soprattutto in riferimento al modello operativo adottato
Monospecialistico o Polispecialistico (quest’ultimo con tutte le sue possibili
varianti):
il modello monospecialistico prevede l’affidamento della gestione dell’emergenza
ad una figura professionale unica specificamente addestrata, il medico d’urgenza,
in possesso di tutte le abilità richieste per il trattamento autonomo dei problemi
critici medici e traumatologici.
nel modello polispecialistico lo stesso risultato viene ottenuto dal lavoro in team di
specialisti diversi presenti alla porta del Pronto Soccorso o fatti tempestivamente
intervenire al bisogno.
Nel Primo caso i servizi di Pronto Soccorso sono divisi in aree dedicate alla gestione
di diversi livelli di criticità (Area Critica – Aree Ambulatoriali – Aree di osservazione),
nel secondo a monte di questa suddivisione ne coesiste una ulteriore sulla base
delle diverse competenze specialistiche di volta in volta previste (Area Chirurgica/
Area Medica ecc.)
L’adozione di uno dei due modelli e, nel caso del modello polispecialistico, la
tipologia ed il numero delle aree specialistiche attivate richiedono ovviamente
soluzioni strutturali ed architettoniche radicalmente diverse.
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
I SERVIZI DIAGNOSTICI A SUPPORTO DELL’URGENZA
Cesare Catananti1, Andrea Cambieri2
1= Direttore Sanitario del Policlinico Universitario “A. Gemelli”, Roma
2= Dirigente Medico di Presidio del Policlinico Universitario “A. Gemelli”, Roma
Nessuna regola, nell’organizzazione, è di per sé stessa immutabile
e stabilmente definita: tantomeno in una “creatura organizzativa” vitale ed in
permanente e dinamica evoluzione qual è l’ospedale. Soggetto ad innumerevoli
pressioni al cambiamento -interne ed esterne- di ordine culturale, scientifico,
economico, tecnologico e sociale, l’ospedale moderno vede ridiscutersi
continuamente i principi-guida posti alla base della sua “anatomia” e “fisiologia”, e
tenta costantemente di adattarsi al mutevole ambiente esterno secondo una logica
“darwiniana”.
Tra i princìpi “sacri” dell’organizzazione ospedaliera come ci è stata
insegnata dai “maestri” della Direzione Sanitaria, quello della centralizzazione
dei servizi diagnostici ci è sembrato per lungo tempo quello più granitico ed
indiscutibile. Affermavamo, solo pochi anni orsono, che “tale centralizzazione
è una strada ben sperimentata dalla quale non ci si può allontanare: i servizi di
accertamento diagnostico, strumentale o laboratoristico che abbiano raggiunto
certe caratteristiche di autonomia e di specializzazione, devono assumere il compito
di provvedere all’esecuzione di tutti gli esami che rientrano nella loro competenza
specialistica, in favore della totalità dei pazienti, sia ricoverati sia ambulatoriali.”
Tale regola generale di centralizzazione trovava le sue basi logiche in alcune
considerazioni che -in astratto- restano tuttora incontestabili, ed in particolare
• nella necessità di garantire la migliore utilizzazione e l’affinamento delle
competenze specialistiche tecnico-professionali;
• nell’esigenza di realizzare un’economia di scala nell’impianto e nella gestione
(concentrata) delle apparecchiature, evitandone la dispersione;
• nella esigenza di assicurare un’indispensabile chiarezza organizzativa per
l’esatta identificazione all’interno dell’ospedale delle funzioni di ogni settore
assistenziale, impedendo sovrapposizioni e confusioni di competenze.
Il profondo mutamento “ambientale” causato dall’introduzione del finanziamento a
prestazione ha tuttavia, almeno in parte, scalfito questa solidità granitica, focalizzando
l’organizzazione sul “prodotto” e non più sulla titolarità e sul “possesso dei mezzi
di produzione”; sulle tempistiche di erogazione, sui costi generati, sull’impatto in
definitiva di qualsiasi scelta lungo l’intera filiera del processo assistenziale piuttosto
che sull’attività della singola “casella” operativa interessata.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
47
Entrando nel vivo del tema del percorso diagnostico per l’urgenza (D.E.A.),
può essere opportuno esaminare i principali vincoli organizzativi (generati da
esigenze a volte tra loro contradditorie) da porre alla base della scelta se perseguire
–in ogni caso- una logica di centralizzazione della diagnostica urgente presso i
rispettivi Servizi o se, invece, collocarne sezioni “decentrate” in più immediata
contiguità fisica e/o funzionale con il Pronto Soccorso.
Le caratteristiche del paziente condizionano vistosamente una scelta anziché
l’altra: mobilità ed autonomia dell’utenza o –al contrario- l’esigenza prevalente di un
trasporto assistito verso le apparecchiature di diagnostica per immagini o un blocco
operatorio possono far pendere la bilancia o meno verso il decentramento. Per il
Pronto Soccorso il generico basso livello di autonomia del paziente favorirebbe di
per sé un sostanziale decentramento della diagnostica all’interno del settore...
48
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
…a meno che le caratteristiche costruttive ed il layout dell’ospedale nel suo
complesso non permettano, comunque, di mantenere centralizzate le principali
attività grazie alla stretta contiguità di queste con le strutture richiedenti le
prestazioni. Nel caso di una ridotta o nulla mobilità del paziente infatti, le scelte
edilizie appaiono infatti fortemente condizionanti: l’incidenza economica (ed i
tempi) del trasporto interno degli ammalati, fortemente legata alla struttura fisica
dell’ospedale ed alle percorrenze orizzontali e verticali esistenti, favorisce o
rende invece superfluo il collocamento decentrato di alcune importanti funzioni
diagnostiche e terapeutiche.
Anche l’ambito clinico di applicazione di una particolare tecnologia diagnostica
costituisce elemento decisionale non trascurabile: sotto questo profilo si tenderà
a preferire, in sostanza, la centralizzazione di quelle funzioni e quelle tecnologie al
cui ricorso sono interessate la totalità o la maggioranza delle unità organizzative
dell’ospedale, collocando invece in periferia quelle che interessano un numero
minore di funzioni specialistiche.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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Le caratteristiche intrinseche alle tecnologie biomediche in oggetto, espresse
sia in termini di costi di primo impianto ed ammortamento sia di gestione corrente
(staff, consumi, manutenzioni etc…) e sia di qualità della produzione clinica
(esigenza di standardizzazione delle procedure e dei risultati rispetto ad altre
analoghe strumentazioni della struttura) sono pure decisive: in linea generale,
anche per questo criterio appare intuitivo che nella tecnologia “pesante” prevalga
una logica centralizzante, ed invece per quella “leggera” sia ammissibile una
periferizzazione “controllata”.
Sotto il profilo organizzativo, le caratteristiche del processo di lavoro sono
importanti fattori discriminanti: sarà cioè logico centralizzare funzioni caratterizzate
da elevati volumi di prodotto erogato e da sostanziale stabilità del processo di
erogazione e dei requisiti di servizio (modalità tecniche, procedure operative, lineeguida), e consentire -per contro- un certo grado di periferizzazione di quelle funzioni
i cui volumi di attività siano marginali ed invece maggiore la variabilità del processo
stesso.
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
La focalizzazione della diagnostica sul paziente, e l’entità dell’ ”expertise”
specialistico richiesto nel processo di erogazione delle prestazioni, condizionano
pure fortemente le scelte: la ricerca della contiguità con l’ammalato sarà in
quest’ottica a volte contrastante con la necessità di una prestazione più specialistica
e “dedicata”.
Ed infine, la massima attenzione dovrà essere data alla criticità nei tempi di
erogazione delle prestazioni, essendo ovviamente consentita una centralizzazione
spinta per tutta l’attività di routine, ma al contrario essendo preferibile un certo grado
di decentramento e di prossimità per le attività erogate in urgenza ed emergenza.
Calando questi criteri –tutti validi e legittimi sebbene in alcuni casi tra loro
contraddittori- nello specifico dei servizi di pronto soccorso ospedaliero, possono
essere formulate le seguenti considerazioni riassuntive.
• Le caratteristiche del paziente “urgente” suggerirebbero come regola generale di
collocare attorno a lui tutte quelle funzioni di diagnostica e di cura che possano
essere richieste con assoluta immediatezza (radiodiagnostica, laboratorio di
analisi, sale operatorie etc…).
• Ma questa scelta risulta di fatto -nella maggior parte degli ospedali di non
nuova realizzazione- fisicamente impossibile, oltre che economicamente non
conveniente. Laddove infatti nella progettazione dell’ospedale i principali
servizi centralizzati fossero stati previsti in contiguità funzionale con l’area di
emergenza ed urgenza, non sarebbe di fatto necessaria alcuna periferizzazione
e duplicazione. Ma nel più frequente caso contrario andranno compiute, caso per
caso, le necessarie valutazioni.
• In quest’ultima ipotesi, se le procedure diagnostiche da “duplicare” in periferia
nell’area di urgenza si caratterizzassero di per sé per elevati volumi di attività di
base, il decentramento sarebbe di per sè comunque la scelta più logica.
• Se invece così non fosse, si potrebbero comunque valutare scelte organizzative
che –facendo funzionalmente incrementare tali volumi- li rendessero comunque
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
51
ritornare convenienti sul piano gestionale, tecnico e qualitativo; ciò è percorribile:
o ad esempio, concentrando in una sezione radiologica complessa (tradizionale,
ecografia, TAC e RMN) pur decentrata presso il DEA, anche tutta l’attività di
urgenza interna dell’ospedale nelle ore notturne e nei festivi;
o ad esempio, prevedendo per un blocco operatorio pluri-sala di chirurgia d’urgenza,
attivo sull’intero arco delle 24 ore, un limitato grado di “programmazione”
dell’attività operatoria per le cosiddette “urgenze differibili”, così da contribuire
alla saturazione dell’ “impianto” evitando al massimo consentito dalle esigenze di
sicurezza lo “stand-by”.
Nella realtà del Policlinico Gemelli, con la recente realizzazione della nuova Piastra
Polifunzionale, questi problemi sono stati nel loro complesso tutti localmente
analizzati e concretamente affrontati. Il nuovo DEA comprende in sé la diagnostica
radiologica tradizionale, l’ecografia e la TAC. Il blocco di chirurgia d’urgenza (3 sale
operatorie) è collocato al piano immediatamente superiore con percorsi verticali
dedicati, mentre ai due piani ulteriormente soprastanti –collegati verticalmente con
ascensori e montacarichi trasporta-campioni- sono posti tutti i laboratori di analisi
dell’ospedale, di cui una sezione polivalente è costantemente presidiata ed attiva
sulle 24 ore. Al momento attuale non si è ancora tecnicamente compiuto il passo
–peraltro previsto in fase di progettazione e quindi già predisposto dal punto di
vista fisico- di collocare una RMN decentrata presso il DEA, preferendosi tuttora
far convergere tali prestazioni, quantitativamente meno frequenti, sugli impianti
centralizzati dell’ospedale posti in sede più distante. La realizzazione recente
di una stroke-unit e lo sviluppo delle tecniche di neuroradiologia interventistica
urgente modificheranno probabilmente questa scelta organizzativa iniziale.
L’elettrocardiografia è di fatto al tempo stesso centralizzata e decentrata, il segnale
raccolto dalle centraline periferiche viaggiando in rete verso la postazione di lettura
e refertazione cardiologica centrale. Per l’emodinamica e l’endoscopia d’urgenza
la scelta non si è posta affatto, essendo stato ritenuto assolutamente preferibile
mantenere un impianto centralizzato di strumentazioni, di operatori, di procedure.
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
Una considerazione, conclusiva, merita di essere fatta sulle pressioni (finora
fortunatamente soprattutto di tipo “teorico”) a cui, in epoca recente, è stato
sottoposto il settore di emergenza e pronto soccorso degli ospedali relativamente:
• ad importanti eventi epidemici ad improvvisa insorgenza (es. SARS, ventilata
pandemia influenzale, bioterrorismo);
• a potenziali maxi-emergenze traumatologiche collegate a problemi di ordine
pubblico o a situazioni accidentali sopravvenienti.
In tali condizioni, che gli ospedali sono chiamati ad affrontare concretamente ed in
dettaglio nella stesura degli specifici piani di contingenza e nelle relative simulazioni,
ogni funzione di pronto soccorso è ovviamente sottoposta a particolarissimo
stress. Dall’esperienza sviluppata in tali occasioni risulta in particolare necessario
prevedere -in immediata prossimità del DEA- spazi esterni con le relative adduzioni
ed il necessario supporto logistico per la costituzione di eventuali strutture
“campali” di triage e primo trattamento (individuazione e prima gestione dei casi
sospetti, decontaminazione NBC etc…) che non possono -e non devono- essere
gestite all’interno degli spazi ordinari per assicurare da un lato la “non interferenza”
dei rispettivi flussi e dall’altro (e soprattutto) evitare una pericolosa ed inutile
contaminazione delle aree di ordinaria attività.
Alcune funzioni diagnostiche e di primo intervento dovranno in questi casi
estemporaneamente essere gestite “in raddoppio”; altre invece si attiveranno
specificamente per l’occasione; per altre infine il ricorso risulterà di fatto infrequente
o comunque organizzativamente non rilevante.
Ad esempio, in una maxiemergenza con iperafflusso di pazienti politraumatizzati
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
53
si renderà necessaria la disponibilità immediata di più sezioni (mobili) per la
diagnostica radiografica tradizionale ed ecografica, da dislocare in prossimità delle
aree supplementari di triage, primo trattamento, chirurgia d’urgenza e recovery
post-operatoria; di minor significato diagnostico risulterebbe, in questi casi, il
ricorso ad indagini tomografiche urgentissime.
Parimenti, nella gestione della funzione di primo massivo filtro in corso di pandemie
virali o bioterrorismo, la portabilità della diagnostica radiologica tradizionale rispetto
alla TAC eviterebbe –per la ricerca ad esempio di focolai polmonari- la promiscuità
degli impianti e, di conseguenza- le delicate necessità di decontaminazione
intercorrente delle superfici e di rigidissima compartimentazione dei flussi di
ventilazione degli ambienti.
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
L’APPROCCIO DI GESTIONE DELLE “OPERATIONS” PER IL
MIGLIORAMENTO DEI PROCESSI DI SUPPORTO LOGISTICI E
AMMINISTRATIVI DI PRONTO SOCCORSO
A. Ciravegna(1), P. Masera (2)
(1) Principal della società di consulenza A.T. Kearney, Roma
(2) Partner della società di consulenza A.T. Kearney, Milano
Il Pronto Soccorso (di seguito PS) è diventato, sempre di più, il luogo da cui molti
cittadini iniziano il loro “percorso” all’interno di un ospedale. La tempistica e la
qualità dei servizi ricevuti in PS si traducono quindi nella “prima impressione”
del paziente e ne condizioneranno pesantemente la percezione complessiva nei
confronti dell’intera esperienza diagnostico-terapeutica che seguirà.
Sovraffollamento, tempi di attesa eccessivi - a volte trascorsi in locali non
adeguatamente dimensionati ed attrezzati - mancanza di informazioni e di “presa in
carico” dei pazienti e continui disguidi legati alla palese assenza di coordinamento
sono alcune tra le cause che, impattando direttamente sul paziente, contribuiscono
a peggiorare l’immagine complessiva di importanti ospedali in cui operano eccellenti
professionalità sanitarie.
Troppo spesso, si è tentato di risolvere queste inefficienze aggiungendo risorse e
considerando l’incremento di spazi, personale e tecnologia come l’unico rimedio
per gestire il continuo aumento dei bisogni dei cittadini nei confronti della sanità ed
in particolare dei servizi d’urgenza.
Numerosi studi hanno tuttavia evidenziato che la maggior parte delle attese, dei
ritardi e delle eccessive permanenze nelle strutture sanitarie, e più in particolare
nei servizi di Pronto Soccorso, non sono causate dalla carenza di risorse ma da
problemi di “flusso” indotti da una cattiva gestione delle “operations” e da una
limitata visione sistemica nell’individuare le soluzioni.
Spesso, infatti, le cause dei problemi di un PS non sono interne al servizio stesso
ma sono originate dalla inadeguata integrazione operativa con gli altri servizi
dell’ospedale (ambulatori, laboratori e radiologie, sale operatorie, reparti di
degenza, …).
Di conseguenza, oltre alla qualità delle prestazioni sanitarie, ogni ospedale
dovrebbe assicurare anche una gestione di eccellenza di tutti i processi di supporto
amministrativi e logistici di PS, con l’obiettivo di fornire al professionista o all’equipe
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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di professionisti, che hanno in cura il paziente, tutto ciò che serve per poter svolgere
al meglio il proprio lavoro.
A.T. Kearney, facendo leva sulle proprie specifiche competenze industriali e sulla
profonda conoscenza della sanità ospedaliera ha sviluppato un approccio sistemico
alla gestione delle “operations”, caratterizzato da:
− Un insieme di attività che tengono conto delle molteplici inter-relazioni tra tutte le
unità organizzative operanti in ospedale;
− Un insieme di indicatori operativi che permettono di controllare puntualmente le
prestazioni e di prendere le decisioni basandole sui fatti;
− Una metodologia di analisi e miglioramento continuo dei processi che prevede
il coinvolgimento diretto di tutti i portatori d’interesse, integrando competenze
cliniche e manageriali.
Agendo sui fattori fondamentali che determinano contemporaneamente sia la
soddisfazione del paziente che l’economicità della gestione, i benefici di una
corretta gestione delle “operations” sono molteplici: un miglior servizio al paziente,
una riduzione e/o una “gestione informata” dei tempi di attesa, un aumento del
numero di pazienti trattati nell’unità di tempo ed una maggior efficienza nell’utilizzo
delle risorse.
Per concludere, A.T. Kearney ritiene che la gestione delle “operations” debba
diventare una delle priorità d’intervento per ogni ospedale, in particolare nell’ambito
dei servizi di PS, ed una competenza distintiva richiesta ad ogni buon manager della
sanità.
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
4° Convegno Nazionale
di
ORGANIZZAZIONE,
IGIENE
4° Convegno Nazionale
E TECNICA OSPEDALIERA
di
ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA
I NUOVI OSPEDALI:
ESPERIENZE A CONFRONTO
I NUOVI
esperienze
confronto
OspedaliOSPEDALI:
in rete e servizi
di prontoasoccorso
OSPEDALI IN RETE
E SERVIZI
DI2006
PRONTO SOCCORSO
Grado,
6-7 aprile
Grado, 6-7 aprile 2006
4ª Sessione
ESEMPI DI REALIZZAZIONE DI
SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
Moderatori: S. Brusaferro (Roma), A. Canini (Venezia)
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
COSTITUZIONE DI UN PRONTO SOCCORSO PER AREE DI
INTENSITA’ DI CURA. METODOLOGIE DI CONFRONTO E RAGIONI DI
UNA SCELTA
Dott. A. Neri (1), Dott.ssa C. Scotton (1), Dott.V.Bongiovanni (2), Ing I. Frascari (3),
Arch.M.Rizzoli (4), Dott.ssa M.Aporti (1)
(1) Direzione Medica Ospedaliera, (2) Direttore Sanitario, (3) Responsabile Direzione Attività Tecniche, (4)
Progettista
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi
Il complesso ospedaliero del Policlinico S.Orsola-Malpighi è sorto agli inizi del
Novecento, realizzato per successivi ampliamenti di un primo insediamento, che si
fa risalire al 1572, fino ad arrivare ad oggi con 28 corpi di fabbrica, molti dei quali
realizzati prima del 1950, sui quali gravano vincoli architettonico-monumentali.
La tipica conformazione a padiglioni rende estremamente dispersivi, in termini di
tempi e costi, gli spostamenti del personale sanitario, pazienti e materiali. L’Azienda
Ospedaliera ha inteso dare soluzione alle criticità strutturali ed organizzative,
di cui il Pronto Soccorso è uno solo degli esempi, con un piano decennale di
riassetto edilizio-tecnologico in cui è prevista la costruzione ex-novo di tre poli ad
alta tecnologia: Tecnologico (già attivato), Cardio-Toraco-Vascolare e Chirurgico
e dell’Emergenza. In tale contesto, il Pronto Soccorso e la Medicina d’Urgenza
verranno ricollocati nell’ambito di un edificio, il Polo Chirurgico e dell’Emergenza,
comprensivo delle funzioni assistenziali chirurgiche, specialistiche, intensive
e diagnostiche di supporto indispensabili per la funzione di emergenza, con
conseguente razionalizzazione e qualificazione del percorso dei casi urgenti.
La definizione di un progetto per la realizzazione di un nuovo Pronto Soccorso ha
presupposto un’attenta analisi delle funzioni di Pronto Soccorso esistenti in termini
di volumi di attività, logistica, percorsi, collegamenti funzionali, trasporti, risorse
dedicate e delle criticità di maggior rilievo del modello organizzativo attuale. Gli
obiettivi generali, che si intende cogliere con la realizzazione della nuova struttura
di Pronto Soccorso, sono i seguenti:
• separazione delle aree di trattamento in funzione della intensità delle cure,
identificando tre aree distinte (area maggiore intensità, area minore intensità e
area di osservazione), le tipologie dei pazienti da trattare in ognuna di queste;
• separazione dei percorsi interni;
• razionalizzazione dei collegamenti funzionali;
• riduzione dei tempi di attesa per la presa in carico dei pazienti in funzione del
codice di priorità di accesso;
• trattamento ed esecuzione dell’iter diagnostico in sede di pronto soccorso;
• maggiore appropriatezza e riduzione del numero dei ricoveri;
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
59
• utilizzo flessibile delle risorse di personale medico e infermieristico;
• valorizzazione delle capacità professionali degli operatori.
La scelta del modello organizzativo da adottare, che si può sintetizzare nella formula
“doctor to patient”, è stata fondata sulla analisi e sul confronto con le esperienze
nazionali ed internazionali di maggior rilievo (in particolare del mondo anglosassone
e degli USA) in tema di progettazione e organizzazione dei Dipartimenti di
Emergenza.
E’ stato messo a punto un modello matematico che consente di determinare
il numero degli ambienti di trattamento necessari, il numero di ore/lavoro del
personale medico e infermieristico ed il numero dei pazienti in attesa, sulla base
di parametri di progetto quali il dimensionamento della domanda, il numero di
pazienti afferiti suddiviso per codice colore e quindi per priorità di accesso, il tempo
di valutazione del triage infermieristico, i tempi di accesso alle aree di trattamento,
i tempi di visita e trattamento medi complessivi, articolati in tempi di intervento
medici ed infermieristici, l’identificazione di aree di trattamento (a maggiore e a
minore intensità di cura) e l’identificazione delle percentuali di pazienti dimissibili
dopo la prima visita, da trattare nelle due aree, da trattenere in osservazione e da
ricoverare.
Inoltre, per affrontare correttamente l’impianto distributivo, sono state analizzate le
relazioni funzionali tra le aree del Pronto Soccorso ritenute maggiormente rilevanti
in termini di aggregazione e collocazione. Per definire i rapporti che si intendono
stabilire tra gli ambienti considerati è stata utilizzata una matrice delle relazioni tra
le aree. Individuati il numero degli ambienti di visita e trattamento, è stato calcolato
il dimensionamento di ogni funzione presente nelle singole aree basandosi sui
parametri dettati dalla normativa riguardante l’autorizzazione e l’accreditamento
e sui parametri indicati in letteratura. In tal modo, sono stati individuati i locali
necessari per ogni singola area ed, infine, sono state calcolate le superfici nette e
lorde, valutando la compatibilità degli spazi a disposizione.
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
IL PRONTO SOCCORSO DELL’OSPEDALE MIULLI DI ACQUAVIVA
DELLE FONTI
E. Rizzato°, – A. Nitti*
Rovigo° - Acquaviva delle Fonti (Ba)*
L’ospedale e’ una struttura complessa.
La progettazione di un ospedale ne ripercorre la complessità, aggravata da vincoli
spaziali (luogo, area disponibile, ecc.), igienistico – normativi nonché temporali ed
economici.
La progettazione di un ospedale, dunque, parte da un’idea di progetto edilizio
e arriva, grazie alla partecipazione di un team multi professionale, a produrre un
progetto organizzativo gestionale, espressione finale di uno studio multidisciplinare
(lo studio di fattibilità):
epidemiologi, economisti, medici esperti di organizzazione, igienisti, informatici,
tecnologi, architetti, ingegneri, geologi, urbanisti, personale tecnico-sanitario ed
amministrativo tutti concorrono alla identificazione delle possibili soluzioni.
Tale situazione e’ ormai cosi’ consolidata che la progettazione di un ospedale
dovrebbe invertire la sequenza prima descritta ed uniformarsi a questa sequenza
la progettazione dell’ospedale è, quindi:
• “complessa” che parte dall’idea di progetto ed arriva fino agli elementi
gestionali,
• “partecipata” quale risultato del lavoro di un team composto da progettisti e
committenti
• “mirata” a chi lo utilizzerà.
I requisiti fondamentali dell’ospedale del terzo millennio
• programmazione
• integrazione ed informatizzazione,
• qualità,
• sicurezza,
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
61
• flessibilità,
• razionalizzazione dei costi.
Questi requisiti fanno sì che la tendenza sia quella di
• raggruppare le unità di cura “per poli”, secondo la qualità delle cure, lo stesso
oggetto (madre-bambino), la stessa parte del corpo;
• assicurare i collegamenti tra i differenti poli (si privilegia anzitutto la coerenza delle
cure)
• raggruppare tutti quei servizi che all’interno dell’ospedale utilizzano strumenti
identici
(i piani tecnici, per esempio diventano comuni e si ingrandiscono).
Questi sono i principi che hanno ispirato la nascita del nuovo ospedale Monoblocco
del Miulli di Acquaviva delle Fonti.
Un ospedale dai grandi numeri
Superficie territoriale
Edificio ospedaliero
Altri edifici
Superficie coperta
Superficie a parcheggi
Volumetria totale
Altezza massima
mq. 165.150
mq. 70.615
mq.
5.510
mq. 15.910
mq. 33.000
mq. 329.930
m.
25
ATTIVITA’
degenza
diagnosi e cura
servizi
circolazione generale
totale
Posti letto totali
- deg. ordinarie
- day-surgery
- day-hospital medico e onc
- terapie intensive
mq. 21.500
mq. 22.600
mq. 12.500
mq 14.015
mq. 70.615
702 di cui:
587
28
29
26
62
30.4%
32.0%
17.7%
19.8%
100 %
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
- dialisi
24
- astanteria pronto-soccorso
8
Sale operatorie
Nel quartiere operatorio
13 (delle quali 2 per day surgery)
Quartiere operatorio oculistico
3
In Blocco Parto (per cesarei)
1
Un Ospedale costruito in tempi da record:
•24 gennaio 2000
1° incontro per studio fattibilità
•13 aprile 2000
Variante urbanistica
•2 maggio 2001
1° concessione edilizia
•17 maggio 2001
Inizio lavori
•7 luglio 2005
Fine lavori
Il Pronto Soccorso costituisce un esempio paradigmatico della filosofia che pervade
tutto il nuovo ospedale.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
63
E’ situato nell’edificio cerniera del piano seminterrato, in adiacenza con la
diagnostica per immagini e le urgenze traumatologiche: tale prossimità funzionale
garantisce l’immediata accuratezza diagnostica e la presenza del traumatologo
nell’area di pronto soccorso, tutti elementi favorenti efficacia, efficienza e qualità
delle cure.
Dall’esterno si accede al Pronto soccorso direttamente dalla rampa di accesso della
strada provinciale Acquaviva – Santeramo; esiste anche una pista per l’atterraggio
dei mezzi di elisoccorso
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
Il pronto soccorso, oltre che collocato, come già detto, in adiacenza funzionale con
l’area della radiologia e delle urgenze traumatologiche con annessa sala gessi, è
direttamente collegato, tramite sistemi di movimentazione verticale dedicati (una
capillare rete composta da 32 ascensori e montalettighe) al blocco operatorio e
all’unità di terapia intensiva e rianimazione per le eventuali necessità cliniche.
i percorsi alle zone di trattamento urgente sono ampi, diretti, veloci in modo da
non subire intralcio a causa del flusso dei pazienti di minor gravità che possono
transitare verso le zone di visita e di attesa/osservazione
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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AREE FUNZIONALI
i pazienti barellati che arrivano in urgenza entrano nella camera calda dove vengono
fatti scendere ed accompagnati all’accettazione mentre i deambulanti arrivano nella
zona coperta dalla quale accedono al triage
in questa zona accedono anche i pazienti non deambulanti che devono recarsi in
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
Medicina Nucleare, Radiodiagnostica e Radioterapia.
Per i mezzi che hanno trasportato i pazienti è predisposta un’area di parcheggio
all’uscita della camera calda
Area codici rossi - Sale operatorie
(Terapia d’urto)
1
Triage
2
Area codici Gialli/bianchi
3
Ambulatori medici
4
Ambulatori chirurgici
5
Astanteria
6
ACCETTAZIONE
Con il sistema di accettazione basato sui codici, in relazione alla gravità, il paziente
potrà:
accedere direttamente in “Terapia d’urto”
accedere in un ambulatorio di visita
attendere in sala triage
attendere in sala d’attesa
Il Pronto Soccorso è strutturato con sale attrezzate come sale operatorie e
ambulatori per le visite e cure:
2 Sale per Terapia d’urto - dove vengono trattati i casi più gravi (codici rossi e
gialli)
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
67
2 Ambulatori Medici - dove vengono trattate le urgenze differibili di tipo internistico
2 Ambulatori Chirurgici - dove vengono trattate patologie di tipo ortopedico e
chirurgico.
Il lay out è stato pensato per consentire la progressione a cascata della complessità
clinica:
da codice bianco (A) a verde (B) a giallo (C) a rosso (D)
AREA DELL’OSSERVAZIONE BREVE
In caso di necessità, per pazienti che necessitano di un breve periodo di
osservazione clinica, è stata predisposta una Astanteria (E) composta da tre stanze
di degenza per un totale di otto posti letto.
SERVIZI DI SUPPORTO
A supporto del Pronto Soccorso operano le sale gessi con annesso ambulatorio
traumatologico (F) e la Unità Operativa di Radiodiagnostica, divisa in radiologia
“leggera” (zona H) e “pesante” (zona I).
Da non trascurare il confort degli accompagnatori e dei “codici verdi”, assicurato
nell’ampia sala d’attesa con posti a sedere e distributori automatici di bevande ed
alimenti.
Il personale medico ed infermieristico ha stanze dedicate (stanza medico di guardia
– stanza direttore u.o. – stanza caposala – tisaneria) nella zona L.
E’ stata riservata una zona per i dolenti (N) di fianco all’area riservata al servizio di
118 (M).
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
IL CONFRONTO FRA I SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO DEGLI
OSPEDALI FELETTINO DI LA SPEZIA, LE SCOTTE DI SIENA, TOR
VERGATA DI ROMA.
A. Taddia, M.G. Pedrazzi
Milano
La presente relazione, nell’ambito della sessione dedicata all’analisi di esempi
di nuovi Pronto soccorso in Italia, intende mettere a confronto tre casi: uno
completato strutturalmente di imminente attivazione: il Policlinico di “Tor Vergata” a
Roma; uno in corso di realizzazione: il policlinico “Le Scotte” a Siena; uno in corso
di progettazione: l’ospedale “Felettino” a La Spezia.
Gli autori propongono l’analisi articolata in due parti.
La prima dedicata al senso del confronto: il confronto come occasione per definire
gli elementi qualificanti di un Pronto soccorso nell’ambito del Dipartimento per
l’emergenza.
Il confronto per valorizzare il percorso progettuale come una componente essenziale
per un buon Pronto soccorso ospedaliero.
Il confronto per evidenziare gli indicatori che permettano di riconoscere i punti di
forza e di debolezza di ciascuno dei casi presi in considerazione.
La seconda entra nello specifico dei tre casi presentati, sviluppando un confronto
diretto sui vari argomenti.
La struttura del confronto è basata sulla seguente scaletta: i volumi presunti di
attività; gli aspetti strutturali, civili ed impiantistici; i flussi, dall’esterno all’interno,
interni e all’interno tra funzioni; le ipotesi organizzative concordate tra la Direzione
sanitaria aziendale e i progettisti.
Per ogni caso esaminato viene presentata una scheda di sintesi.
PRIMA PARTE: CONCETTI
1.1 I percorsi
Si prendono in considerazione i percorsi in quanto gli stessi sono determinanti per
la qualità funzionale ed organizzativa del Pronto soccorso.
Gli Ingressi dall’esterno riguardano: i malati che giungono con l’ambulanza o con
una vettura privata in emergenza. Si tratta di casi per la maggior parte gravi che
richiedono protezione ambientale, tempestività dell’intervento, appropriatezza degli
spazi.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
69
I pazienti che giungono a piedi o con vetture private non in emergenza,
percentualmente l’80-85% del totale, richiedono parcheggi dedicati, ampi spazi
per l’attesa propria e dei congiunti, ambulatori dedicati.
Molto importanti sono anche le relazioni con le altre funzioni che costituiscono
il Dipartimento dell’emergenza: Diagnostica per immagini, Blocco operatorio,
Rianimazione, Emodinamica, UTIC, Endoscopia, Laboratorio centrale,
elisuperficie.
I percorsi di collegamento possono essere orizzontali e verticali. Questi ultimi,
costituiti da montalettighe, devono essere ben appropriati per quantità e qualità e
ubicati in modo tale da minimizzare gli spostamenti.
Il rapporto con l’elisuperficie merita particolare attenzione in quanto le soluzioni in
atto in Italia sono le più diverse. La relazione esamina le alternative più diffuse.
1.2 La struttura fisica
Le aree dell’ospedale a forte contenuto tecnologico e complessità organizzativa
richiedono un alto grado di flessibilità interna.
La flessibilità è funzione, tra gli altri, della maglia strutturale, della dimensione
dei corpi di fabbrica e, di conseguenza, delle possibili ubicazioni e ampiezza dei
corridoi.
La maglia strutturale, insieme della tipologia di struttura adottata e del ritmo degli
elementi verticali, può essere molto regolare e ripetitiva, come avviene nella maggior
parte dei casi, o diversificata a seconda dei corpi di fabbrica.
Negli esempi presi in considerazione si riscontrano entrambi i casi.
La recente definitiva entrata in vigore delle nuove norme antisismiche introduce
ulteriori elementi di complessità: la struttura deve avere caratteristiche che possono
condizionare fortemente la funzionalità interna delle singole aree.
Finiture civili ed impianti contribuiscono a determinare la qualità di un nuovo Pronto
soccorso. La presente relazione si limita a citarne gli aspetti principali, rimandando
ad altra sede una trattazione approfondita e completa.
1.3 Esigenze specifiche
Il Pronto soccorso, inteso come principale porta d’ingresso dell’ospedale, dovrebbe
essere in grado di prestare la cura più appropriata a tutte le tipologie di domanda
che ad esso si rivolgono.
In particolare si riconosce che gruppi omogenei di patologie o popolazione
richiedono un’attenzione differenziata.
Tra le altre:
- puerpere in procinto di partorire
- neonati e bambini con patologie intermedie
70
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
-
malati psichiatrici in fase acuta
donne che hanno subito aggressioni
altre.
Un buon Pronto soccorso dovrebbe essere in grado di curare questi pazienti
avendo a disposizione attese e ambulatori dedicati e appartati.
Diverso è il caso in cui l’organizzazione dell’ospedale preveda che alcuni o tutti
questi pazienti accedano direttamente alle aree funzionali competenti senza
passare attraverso il Pronto soccorso.
Per quanto riguarda la capacità di discernere i casi realmente di competenza
dell’emergenza (codici rossi e gialli), da quelli che possono essere diagnosticati e
curati entro le ventiquattro ore successive (codici verdi e bianchi), pur riconoscendo
che si tratta di un problema essenzialmente organizzativo, si conferma che il lay out
della funzione dovrebbe tenerne conto al fine di facilitare l’applicazione di protocolli
specifici.
1.4 La qualità dell’accoglienza
La qualità dell’accoglienza è l’ultimo ma non meno importante elemento preso in
esame per il confronto.
Durante il 2° convegno di Grado venne affrontato questo tema e si ebbe l’opportunità
di approfondirne le molteplici dimensioni.
Il Pronto soccorso è un’area dove la qualità dell’accoglienza ha una grande
importanza. Pazienti e accompagnatori sono particolarmente sensibili ad ogni
elemento che attenui la drammaticità dell’evento. Dagli arredi ai colori, dai percorsi
al microclima, ogni dettaglio può avere un impatto positivo.
Si considerano in particolare:
- Attese
- Facilities
- Arredi e colori.
Le attese devono essere di dimensioni idonee, illuminate naturalmente, poste lungo
i percorsi differenziati, isolate visivamente e acusticamente.
I servizi di supporto quali la Pubblica sicurezza, l’assistenza sociale, l’assistenza
psicologica dovrebbero essere in prossimità delle attese.
Cabine del telefono isolate, distributori di generi di conforto, organizzazione a isole,
sono di grande efficacia nel rendere l’attesa, inevitabile, meno gravosa.
Lo studio dei colori conferma in modo inequivocabile che l’impatto dei diversi colori
sulla psiche umana è notevole. La qualità degli arredi è fattore determinante per la
qualità dell’accoglienza.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
71
SECONDA PARTE: CONFRONTO
2.1 I percorsi
La Spezia
Il piazzale antistante il PS ospita un’area di parcheggio per auto private e una per
le autoambulanze.
Gli ingressi per barellati e deambulanti sono separati e distinti: la camera calda,
se non è di dimensioni generose, immette su un atrio dedicato ai codici rossi e
gialli, mentre l’ingresso pedonale porta ad una zona di smistamento dei codici verdi
e bianchi e di ampia attesa; queste aree sono servite e gestite da un unico punto
triage che affaccia su entrambe.
I percorsi dell’emergenza e ambulatoriale sono dunque nettamente distinti e
si sviluppano su due direzioni diverse che conducono alle rispettive aree: dei
trattamenti speciali e shock room da una parte, ambulatoriale e traumatologica
dall’altra; evidentemente in comune ma specializzate per tecnologie impiegate
sono le aree di diagnostica per immagini (tradizionale e ad alta tecnologia).
Blocco operatorio, Rianimazione e Laboratori si trovano in aree dedicate ai livelli
superiori.
Siena
Il piazzale antistante il PS ospita un’area di parcheggio per auto private e una per
le autoambulanze.
Gli ingressi per barellati e deambulanti sono separati e distinti; la camera calda
è di ampie dimensioni (oltre 35m di sviluppo) con circolazione a senso unico; dal
parcheggio parenti un percorso dedicato conduce all’ingresso pedonale.
L’atrio è unico, di dimensioni adeguate ed è dotato di un’area di attesa separata e
autonoma; su di esso affaccia il box del triage che smista i percorsi R/G e B/V: si
crea quindi un momento di sovrapposizione tra i due flussi in ingresso.
Ben separate sono invece le aree dell’emergenza e ambulatoriale con la Diagnostica
per immagini e il Centro trauma accessibili da entrambi.
Blocco operatorio, Rianimazione (20 letti) e un’area di Degenza di osservazione (20
letti) si trovano in aree dedicate ai livelli superiori; il Laboratorio è centralizzato ed
esistente.
Tor Vergata
È previsto soltanto il parcheggio delle autoambulanze, mentre per le auto private è a
disposizione l’ampio parcheggio pubblico posto nelle immediate vicinanze del PS.
Gli ingressi per barellati e deambulanti sono separati e distinti; la camera calda è
di ampie dimensioni (oltre 25m di sviluppo) con circolazione a senso unico.
Anche qui l’atrio è in comune ma è presente un’area di attesa di dimensioni generose
e ben strutturata con servizi di supporto e gli ingressi alle aree di emergenza e
ambulatoriale sono distinti e immediatamente riconoscibili.
72
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
Non è previsto un punto triage unificato e i pazienti accedono direttamente alle zone
di trattamento.
Importanti sono le aree di trattamento e osservazione mentre più leggero è il
sistema ambulatoriale e di diagnostica poiché il PS gestisce i codici bianchi solo a
livello di prenotazione delle visite specialistiche successive.
Blocco operatorio e Laboratori si trovano in aree dedicate, mentre all’interno del PS
sono presenti un’area di Rianimazione (6 letti) e una di Emodinamica.
Ascensori
I nuclei ascensori-montalettighe di collegamento interno dal PS alle altre funzioni,
sono dedicati e ubicati nel cuore del sistema nei casi di La Spezia e Siena, mentre a
Tor Vergata, pur essendo in contiguità con il PS, rientrano nel sistema generale dei
trasporti del complesso ospedaliero.
Elisuperficie
Tra i tre casi è da notare la differenza di impostazione per cui il primo, ospedale
generale, ospita il Servizio del 118, mentre per gli atri, Policlinici Universitari, il
Servizio è demandato al territorio.
La Spezia
Per l’Ospedale Felettino non è ancora stata individuata la soluzione finale, ma
l’opzione più favorevole prevede la collocazione dell’elisuperficie sulla sommità di
uno dei corpi di fabbrica.
Siena
Data la distanza e la complessità di collegamento tra l’attuale elisuperficie e il
nuovo PS, l’elisuperficie è prevista sulla sommità della nuova torre ascensorimontalettighe, che collega tutti i livelli del complesso ospedaliero esistente con il
nuovo DEU (e che ospita al suo interno il collegamento dedicato all’emergenza).
Tor Vergata
L’Ospedale è dotato di un vero e proprio eliporto posizionato su prato a circa 400m
dal PS, cui è collegato automobilisticamente.
2.2 La struttura fisica
La Spezia
Impostato su corpi di fabbrica relativamente esili e ad andamento lineare che
trovano maggior consistenza nei nodi principali, la maglia strutturale impostata sul
modulo 750 risulta in effetti “spuria”.
Se da un lato questo modello consente di moltiplicare gli affacci e le aperture verso
l’esterno, dall’altro la frammentarietà planimetrica riduce la fluidità distributiva della
pianta e, in prospettiva futura, la flessibilità ai cambiamenti; inoltre anche il controllo
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
73
della qualità architettonica degli spazi aperti (cortili) risulta problematica.
Siena
Impostato come piastra, il corpo di fabbrica è piuttosto profondo (fino a 6 moduli)
e regolare: i livelli superiori sono a pianta quadrata e il modulo strutturale è di 750
“puro”.
La compattezza volumetrica favorisce il “gioco” delle aderenze orizzontali e verticali
tra funzioni, ottimizzando i percorsi e agevolando futuri cambiamenti.
Un ampio patio interno consente l’illuminazione naturale fino in profondità e tutte le
funzioni sono sempre affacciate verso l’esterno.
Tor Vergata
Lo schema è la piastra compatta e chiusa, anch’esso con modulo strutturale
regolare di 750; in questo caso prevale l’estensione orizzontale a grandi aree
funzionali distribuite da ampi e lunghi corridoi generali, che coincidono con le
compartimentazioni antincendio.
A questo modello corrisponde una grande profondità di pianta ma con limitate
aperture verso l’esterno, ciò che riduce il senso di orientamento e di appropriazione
dello spazio.
Tali effetti sono in parte mitigati dall’inserimento di patii di adeguate dimensioni.
2.3 Esigenze specifiche
La Spezia
Il Pronto soccorso pediatrico e di ostetricia è previsto dedicato e separato, così
come la gestione della psichiatria.
Siena
All’interno del Pronto soccorso sono previste un’attesa e visita separata per
i pazienti pediatrici, ma è presente nel complesso del Policlinico il Padiglione
Materno-infantile, e un’area dedicata alla gestione dei casi psichiatrici.
TV
È previsto un accesso diretto, quindi non tramite il Pronto soccorso, al PS pediatrico
e di ostetricia e alla psichiatria, tuttavia è presente un’attesa e visita pediatrica
separata.
2.4 La qualità dell’accoglienza
La Spezia
L’attesa principale è protetta e di ampie dimensioni, mentre nell’area dell’Emergenza
è prevista solamente una attesa per barellati; per il sistema B/V vi è un’unica ma
ampia sub attesa e tutte godono di luce naturale.
74
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
Siena
Il sistema delle attese è particolarmente curato nella collocazione: tutte sono in
luce e affacciano all’esterno o sul patio ed è presente una sub attesa per ogni
area (Emergenza, Ambulatori, Centro trauma): quella dell’area ambulatoriale risulta
sottodimensionata.
Anche per le zone di passaggio (disimpegni) è stata posta la medesima attenzione
per favorire l’orientamento e il senso di appropriazione dell’edificio.
Tor Vergata
È presente un’ampia e ben strutturata attesa principale ove si trovano anche i
servizi sociali, ma non esiste un vero e proprio sistema di sub attese, tranne una di
piccole dimensioni presso la Diagnostica per immagini a supporto del PS.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
75
Parcheggio/
Ingresso pedoni
Parcheggio/
Ingresso ambulanze
Emergenza
Ambulatori
Diagnostica
per immagini
Osservazione
Atrio, triage
OSPEDALE FELETTINO, LA SPEZIA
76
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
t errazza
t erapia
intensiva
ELISUPERFICIE
visita e
sala gessi
visita e
sala gessi
psichiat ria
a tt esa
RX
RX
TAC
dep.
dep.
mat er.
a t tesa
dep.
pulito
dep.
lavoro
in ferm.
shock
room
shock
room
ecografia
s tudio
dep.
sporco
inf erm.
dep.
ma ter.
wcoper.
visita
dep.
pulit o
pediat ria
visita
capo sala
e lav. inf ermieri
a tt esa
t rat t am.
visita
dep.
sporco
a tt esa
barellati
cod. R/G
visita
refert az.
at t esa
t rat t am.
dep.
ma ter.
visita
visita
d ep.
barelle
wc est.
visita
visita
wc
es t.
wch
medici
wc
est .
t riage
P
PARCHEGGIO
PARENTI
cont r.
macchinet t e
t elefoni
wc oper.
a tt esa
at rio
visita
polt roncine
PARCHEGGIO AMBULANZE
poltroncine
camera
calda
inferm.
ass.soc.
polizia
P
barellieri
sup. totale 24 5 0 m2
( esclusi circolazione vert. e cort e)
Atrio, triage
Centro Trauma
Emergenza
Ambulatori
31
3. 0
Parcheggio/
Ingresso pedoni
Parcheggio/
Ingresso ambulanze
POLICLINICO LE SCOTTE, SIENA
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
77
P
P
Parcheggio/
Ingresso pedoni
Parcheggio/
Ingresso ambulanze
Atrio, triage
Emergenza
Diagnostica
per immagini
Ambulatori
Rianimazione
Emodinamica
Osservazione
POLICLINICO TOR VERGATA, ROMA
78
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
4° Convegno Nazionale
di
ORGANIZZAZIONE,
IGIENE
4° Convegno Nazionale
E TECNICA OSPEDALIERA
di
ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA
I NUOVI OSPEDALI:
ESPERIENZE A CONFRONTO
I NUOVI
esperienze
confronto
OspedaliOSPEDALI:
in rete e servizi
di prontoasoccorso
OSPEDALI IN RETE
E SERVIZI
DI2006
PRONTO SOCCORSO
Grado,
6-7 aprile
Grado, 6-7 aprile 2006
5ª Sessione
SICUREZZA E TECNOLOGIE
IN PRONTO SOCCORSO
Moderatori: V. Carreri (Milano), C. Giuricin (Udine)
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
79
80
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
LE DOTAZIONI IMPIANTISTICHE
D. Pedrini
Imola
Premessa.
Il processo di progettazione complessiva e di realizzazione di un “Pronto Soccorso/
DEA” va inteso nella sua globalità, dall’ideazione agli arredi finali, curandone anche
gli aspetti manutentivi e gestionali (rendimento della realizzazione), compresi gli
aspetti di ergonomia.
In particolare, la progettazione delle strutture sanitarie, ivi compresa la parte
relativa alle strutture di Pronto Soccorso o al Dipartimento d’Emergenza, deve
comprendere la progettazione di un unico “sistema integrato”, e così come per tutte
le progettazioni integrate, il concetto di sicurezza deve essere rivolto all’insieme
degli ambienti costruiti e delle tecnologie installate idonei all’uso e mantenuti
in efficienza nel tempo per le persone che vi si trovano ad operare (criterio
fondamentale nei sistemi integrati di gestione per Qualità, Ambiente e Sicurezza).
L’approccio sistemico (progetto affrontato nella sua globalità) include gli aspetti
funzionali, strutturali, impiantistici, ambientali, sociali, ergonomici che concorrono
a determinare la qualità ambientale dell’organismo edilizio, anche nell’ottica del
miglioramento della sicurezza e della salvaguardia della salute dei lavoratori nei
luoghi di lavoro (D. Lgs.vo 626/94).
Le competenze di ergonomia devono essere presenti fin dall’attività di progettazione
e poi trovare applicazione continua nella gestione nel corso del tempo (ciclo di
vita) e sono fondamentali per assicurare un livello adeguato per la progettazione/
gestione della sicurezza anche nel processo di accreditamento.
Il complesso quadro di fattori che devono essere analizzati dal punto di vista
ergonomico può essere raggruppato in tre principali categorie:
- gli utenti (degenti, professionisti sanitari, visitatori);
- la parte gestionale (organizzazione del lavoro, sicurezza, benessere);
- gli ambienti, arredi e attrezzature (caratteristiche ambientali, lay-out, elementi
architettonici, elementi tecnici e tecnologie, arredi, segnaletica).
In tutti i casi vi sono ricadute fondamentali sulla parte progettuale, soprattutto nei
seguenti ambiti:
- ergonomia ambientale (interazione uomo – ambiente): aspetti percettivi
dell’ambiente con fattori ambientali compositi come il controllo dell’intorno e della
privacy, mancanza di privacy, troppa privacy e con fattori ambientali semplici
come colori, luci, suoni, comfort, soft qualities, ecc.;
- ergonomia degli elementi tecnici (interazione uomo – macchina):
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
81
-
facilità e velocità d’uso dei sistemi tecnologici e degli ausili da parte del
personale, movimentazione dei pazienti, elementi d’arredo, ecc.
Le “Linee guida per gli interventi di prevenzione relativi alla sicurezza e
all’igiene del lavoro nelle Strutture di Pronto Soccorso” dell’ISPESL.
Nel 2002, un’apposita Commissione interdisciplinare per la definizione degli
standard di sicurezza e di igiene ambientale dei reparti operatori e per la
predisposizione di linee guida per gli ulteriori settori dell’attività ospedaliera, istituita
per Decreto Direttoriale (n. 1551 dell’1 febbraio 2001), anche al fine di formulare un
indirizzo tecnico-scientifico in materia di Igiene e Sicurezza del Lavoro, ha redatto
le “Linee guida per gli interventi di prevenzione relativi alla sicurezza e all’igiene del
lavoro nelle Strutture di Pronto Soccorso” pubblicate sul sito www.ispesl.it.
(percorso: www.ispesl.it/linee_guida/comparto_o_settore/prontosoccorso.pdf)
I requisiti strutturali, tecnologici e strumentali del Pronto Soccorso.
L’attività prevista nella struttura ospedaliera è svolta attraverso aree organizzate per
l’accesso, per il triage, per l’attesa, per gli interventi sanitari veri e propri, nonché gli
spazi tecnici di servizio e spazi per gli assistenti sociali.
In particolare, gli spazi architettonici per gli interventi sanitari sono articolati in aree
per l’emergenza, aree ambulatoriali, aree per l’osservazione, aree per la degenza
breve, area per la terapia “subintensiva”, area per la formazione del personale, aree
per i controlli. Queste si sovrappongono al percorso diagnostico terapeutico del
paziente tenendo conto della necessaria continuità assistenziale in emergenzaurgenza.
L’ampiezza del Pronto Soccorso (numero di sale visita e trattamento, numero dei
letti di osservazione e di degenza, contenuti e dimensioni delle aree di servizio, ecc.)
deve essere definita per ogni singola struttura sanitaria in funzione della tipologia,
complessità e volume delle prestazioni da erogare e in relazione all‘attività di
emergenza-urgenza prevista.
Il Pronto Soccorso dovrà essere conforme a tutti i requisiti previsti dalla vigente
normativa in materia di:
• protezione antisismica
• protezione antincendio
• protezione acustica
• sicurezza elettrica e continuità elettrica
• sicurezza antinfortunistica
• igiene dei luoghi di lavoro
• protezione dalle radiazioni ionizzanti
• eliminazione delle barriere architettoniche
• smaltimento dei rifiuti
82
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
•
•
condizioni microclimatiche
distribuzione gas medicali
Al fine di ridurre i rischi presenti nel Pronto Soccorso, vista anche la costante
presenza dì pubblico, é necessario far ampio uso della segnaletica anche di
sicurezza, con lo scopo di avvertire le persone interessate della presenza di un
eventuale rischio, vietare comportamenti che possono causare pericolo, prescrivere
determinati comportamenti, dare indicazioni sulle vie di fuga e sui mezzi di soccorso
o di salvataggio, fornire altre indicazioni di sicurezza. La segnaletica ad esempio,
deve essere sempre in posizione visibile.
Particolare importanza deve essere data alla garanzia del mantenimento nel tempo
delle caratteristiche sopra esposte, anche per mezzo di un adeguato piano di
controllo e manutenzione.
Le caratteristiche strutturali specifiche.
I requisiti minimi strutturali tecnologici e organizzativi per l’autorizzazione e il
funzionamento per le nuove strutture di Pronto Soccorso e per la ristrutturazione
dell’esistente, sono indicati nel D.P.R. 14 gennaio 1997 “Approvazione dell’atto di
indirizzo e coordinamento alle Regioni e Province Autonome in materia di requisiti
strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da
parte delle strutture pubbliche e private”.
La dotazione di base per gli ambienti del Pronto Soccorso, risulta sinteticamente
essere quella indicata di seguito:
a) accesso-camera calda (area coperta e riscaldata di accesso diretto per mezzi e
pedoni)
b) spazio triage
c) locale attesa post-triage pazienti barellati, non barellati e accompagnatori
d) locale per la gestione dell’emergenza
e) ambulatorio visita/trattamento
f) osservazione breve
g) locale infermieri
h) spazio registrazione/segreteria-archivio
i) deposito materiale pulito
j) deposito materiale sporco
k) deposito barelle e sedie a rotelle
l) servizi igienici del personale
m) servizi igienici per gli utenti
n) studio medico
Aree di accesso, attese, triage
Il Pronto Soccorso deve essere ben indicato anche a distanza nella segnaletica
stradale e l’indicazione del suo accesso deve essere ben visibile in prossimità
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
83
della struttura anche con insegne luminose, la via per il raggiungimento del Pronto
Soccorso deve essere prevista con duplice percorso, uno per i pedoni e uno per gli
automezzi.
Nei pressi dell’area di accesso è opportuno avere a disposizione un sistema
idrico per procedure di decontaminazione in emergenza in caso di calamità di tipo
chimico-biologico e/o attribuibili ad azioni di terrorismo, utile nelle situazioni in cui
l’ingresso dei pazienti in ospedale potrebbe rendere inagibile il Pronto Soccorso e
contaminare la stessa Struttura Ospedaliera. Oltrepassata la “camera calda”, deve
essere previsto uno spazio multifunzionale, deputato alla primissima accoglienza
dei pazienti ad opera dei barellieri, nonché alla loro sosta, alla vigilanza di Pubblica
Sicurezza (PS) e alle attività di triade e post-triage.
Il triage è il primo contatto di tipo sanitario che il soggetto deambulante ha con
l’organizzazione sanitaria, mentre il paziente barellato ha ricevuto le prime cure sui
mezzi di soccorso. Le zone funzionali per questa zona, sono:
- postazione per triage barellati
- postazione per triage ambulanti
L’organizzazione del Triage deve salvaguardare sia le esigenze dei pazienti non
autosufficienti, sia le esigenze dei pazienti autonomi.
Già il D.P.R. 14 gennaio 1997, G.U. 20 febbraio 1997, prevede un locale attesa
utenti deambulanti ed un locale attesa utenti barellati. In locale “utenti barellati” può
essere dotato di una postazione di lavoro (computer) o “access point” per effettuare
il triage barellati, qualora non prima organizzato.
Seguendo il percorso del paziente, attigua all’area per il triage deve essere prevista
la sala d’attesa: questa deve essere molto ampia, per essere utilizzata dai pazienti
ambulanti, autosufficienti già sottoposti a triage e dai loro accompagnatori.
In questo luogo i pazienti che attendono la visita medica hanno disturbi che sono in
potenziale evoluzione e quindi i locali d’attesa del Pronto Soccorso devono essere
realizzati in modo da poter essere sorvegliati dagli operatori.
Si può calcolare che in questo ambiente giungano e stazionino per alcune ore un
numero di persone per anno pari al doppio del numero degli accessi al Pronto
Soccorso, in quanto ogni persona che viene trattata al Pronto Soccorso ha con sé
mediamente un accompagnatore.
È necessario che da questa sala d’attesa siano rapidamente accessibili i servizi
igienici, sia funzionante un punto acqua e vi siano punti telefonici.
Attiguo al locale d’attesa appare utile prevedere anche uno spazio adeguato per
gli assistenti sociali, per i bisogni della popolazione ammalata non autosufficiente,
per la comunicazione dei lutti o delle gravi malattie, per le necessità sociali degli
accompagnatori.
L’ampiezza delle sale d’attesa trova giustificazione anche a fronte del progetto di
utilizzare questo spazio per note di informazione e per l’educazione sanitaria fatte
attraverso videoproiezioni.
84
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
Locali - zone funzionali:
sala attesa
box assistenti sociali
punto acqua e telefoni
dispositivi mediali per attesa attiva (educazione sanitaria, trasmissione con “media” della carta dei
Servizi Aziendali, comunicazioni agli utenti, messaggi informativi, messaggi formativi, ecc.)
Gruppo servizi igienici
Aree per gli interventi sanitari, ambulatori, osservazione, osservazione breve, ecc.
Gli spazi per gli interventi sanitari veri e propri sono previsti sulla base dei percorsi
diagnostico-terapeutici, e quindi sulla base delle necessità dei pazienti.
Gli spazi per la gestione ambulatoriale si distinguono in
− Box-Ambulatorio di Pronto Soccorso;
− Area di Osservazione Breve.
Nell’area BOX-Ambulatori di Pronto Soccorso, di norma sono presenti:
• box emergenze “codici rossi”;
• box polivalenti per “codici gialli e verdi”;
• box ambulatorio chirurgico - traumatologico;
• area differenziata per “codici bianchi” - sono spazi per quei pazienti le cui
necessità di intervento sanitario d’Urgenza si esauriscono nei ‘minuti’ (di norma
30 minuti medi).
Locali - zone funzionali:
Descrizione
box emergenze (codici rossi)
box polivalenti (codici gialli e verdi)
box ambulatorio chirurgico-traumatologico
Gruppo servizi igienici pazienti
studio medici
guardiola infermieri
servizi igienici infermieri con spogliatoio (qualora non centralizzato) con docce
Locale per il pulito
Locale per lo sporco
area differenziata per ”codici bianchi”
farmacia -deposito presidi
studio primario
studio caposala
bagno decontaminazione e vuotatoio
locale salme
saletta colloqui comunicazioni coi familiari accompagnatori
sala spogliatoio medici con servizi igienici
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
85
La gestione ambulatoriale della casistica prevede il permanere per diverse
ore del paziente presso il Pronto Soccorso stesso. L’area dell’Osservazione è
infatti dedicata alle esigenze degli utenti le cui necessità comportano un tempo
diagnostico-terapeutico in emergenza inferiore alle 24 ore. Si tratta di un’area in
cui avviene l’osservazione ambulatoriale dei pazienti, che è comprensiva, ove
necessario, anche di monitoraggio telemetria dei parametri vitali. Tale area, che
è un zona diversamente strutturata del Pronto Soccorso è organizzata come
“Osservazione Breve e Intensiva”, dove la parola “intensiva” è riferita soprattutto a
meccanismi organizzativi e gestionali.
Se nelle strutture di Pronto Soccorso o DEA sono previste sale di diagnostica
dedicate al Pronto Soccorso, queste devono essere progettate e realizzate con i
requisiti specifici previsti.
Infine, quando vengono attivate strutture di degenza afferenti all’area del Pronto
Soccorso, queste devono rispettare tutti i requisiti e le dotazioni previste per le aree
di degenza.
Le caratteristiche tecnologiche e impiantistiche specifiche.
Gli impianti di ”erogazione”, ove non siano già stati previsti come centralizzati,
sono da considerare preferibilmente esterni alla struttura del Pronto Soccorso. Gli
impianti di “distribuzione” devono essere capillarizzati all’interno delle struttura.
L’attivazione di una struttura complessa come un Pronto Soccorso o ancor più
un DEA, deve garantire l’adozione di criteri progettuali e gestionali di funzionalità
impiantistica continua nel tempo, sia per il supporto delle tecnologie, sia per il
comfort degli utenti e degli operatori, adottando anche strumenti di gestione
tecnica che possano prevenire, per quanto possibile, disservizi nel funzionamento
della struttura.
Gli impianti sono progettati e realizzati per ottenere:
- sicurezza per gli utenti, per i visitatori e per i professionisti che operano nella
struttura,
- affidabilità nell’esercizio
- razionalità di utilizzo
- flessibilità impiantistica
- contenimento energetico
- facile ed economica manutenibilità
Gli impianti sono raggruppati secondo alcuni ambiti principali:
- impianti elettrici e speciali
- impianti speciali di sicurezza e controllo
- impianti per il comfort ambientale
- altri impianti di supporto
86
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
Impianti elettrici e speciali.
Gli impianti elettrici devono essere realizzati a regola d’arte. Ai sensi delle leggi
1 marzo 1968, n. 186 e 5 marzo 1990, n. 46 gli impianti realizzati secondo le
indicazioni delle norme CEI si considerano realizzati a regola d’arte. Per i locali ad
uso medico la norma di riferimento è la CEI 64-8/7;V2. Si riporta di seguito l’elenco
degli impianti elettrici e speciali:
- Reti di allacciamento e distribuzione MT e cabina di trasformazione MT/BT
- Quadro generale BT
- Gruppo elettrogeno
- Gruppi statici di continuità
- Linee di distribuzione B.T.
- Quadri elettrici di smistamento e di zona
- Rifasamento degli impianti
- Impianto generale di terra
- Impianto di protezione contro le sovratensioni
- Impianto di equipotenzialità
- Impianto prese FM
- Illuminazione interna
- Illuminazione esterna
- Impianto diffusione sonora
- Impianti telefonici ed interfonici
- Impianto orologi elettrici
- Impianto rivelazione incendi
- Impianto di chiamata infermieri (multifunzione)
- Impianto TV CC - Controllo accessi (digitali)
- Impianto TV centralizzata (digitali)
- Impianto Trasmissione Dati LAN
- Impianti elettrici, di comando e regolazione asserviti agli impianti tecnologici
- Impianti elevatori
Per quanto riguarda la documentazione tecnica, devono essere disponibili, presso
gli uffici preposti:
- la planimetria generale dell’ospedale con indicata l’area dove è situato il Pronto
Soccorso;
- gli schemi elettrici e le planimetrie aggiornate degli impianti, in particolare dei
nodi equipotenziali con individuazione degli stessi;
- il registro degli interventi di manutenzione pianificata, che comprenda le
verifiche periodiche previste dalla suddetta norma CEI e i risultati di eventuali
altre verifiche e di interventi di manutenzione preventiva;
- la documentazione e le verifiche di sicurezza effettuate relativamente agli
apparecchi elettromedicali in uso presso il Pronto Soccorso;
- la documentazione relativa alle caratteristiche delle sorgenti e dei circuiti di
sicurezza e riserva;
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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- la documentazione sulle apparecchiature ausiliari non definibili elettromedicali.
Deve inoltre essere redatto dalla Struttura Tecnica preposto, un piano dettagliato
e documentato delle azioni da intraprendere in caso di emergenze tecnologiche
(elettriche, idriche, ecc.).
Impianti rete telematica – informatica. Connettività.
Gli impianti sono previsti con unità terminali nelle aree di triade, nelle postazioni di
trattamento paziente, nelle aree di osservazione, ecc.
Nelle aree di Osservazione Breve e di degenza devono essere previsti gli impianti di
monitoraggio e le telemetrie e le postazioni informatiche.
Deve essere previsto un sistema di fonia in tutti i locali del reparto integrato nel
sistema telefonico del presidio ospedaliero.
Anche nelle strutture di Pronto Soccorso /DEA, la diffusione di dispositivi mobili
come laptop e PDA (personal digital assistant) e la necessità degli operatori di
disporre di una connessione continua alla rete senza un collegamento fisico, può
trovare corrispondenza nella tecnologia wireless, con elevati livelli di sviluppo.
Avvalendosi delle soluzioni wireless di nuova generazione è possibile integrare
le infrastrutture LAN esistenti o sostituirle, con un servizio di connettività mobile
senza fili con un elevato grado di affidabilità. La soluzione wireless indoor prevede
l’utilizzo di dispositivi denominati Access Point opportunamente dislocati allo
scopo da garantire la copertura di segnale in tutte le aree interessate con qualità di
servizio ottimale.
In tale ottica, i registri di accesso sono completamente informatizzati e possono
essere implementati servizi di “rintracciabilità” delle dotazioni presenti.
Impianti gas medicali (aria compressa medicale, ossigeno, vuoto).
I gas medicali ed il vuoto sono distribuiti attraverso impianti fissi che partono dalle
centrali di stoccaggio, o di generazione del vuoto, fino ai punti di utilizzo.
Tali impianti sono dispositivi medici, ed in quanto tali soggetti al D.Lgs 46/97
“attuazione della direttiva 93/42/CEE concernente la sicurezza dei dispostivi
medici”.
I requisiti tecnici riguardanti le installazioni complete per gas medicali e per vuoto
sono specificati nella norma UNI EN 737-3. Ai componenti si applicano le norme
seguenti:
- UNI EN 738-2: per i riduttori di pressione di centrale e di linea;
- UNI EN 737-1: per le unità terminali;
- UNI EN 739: per tubi flessibili per bassa pressione;
- UNI EN 13348: per tubi di rame per gas medicali o per vuoto.
Tutti i locali vanno dotati di unità terminali per ossigeno, aria compressa medicale
e vuoto: ambulatori, box, area degenza e osservazione breve, area osservazione
breve intensiva e anche nelle aree di attesa.
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
Impianto idrico-sanitario.
Le caratteristiche ottimali dell’impianto idrico sanitario sono le seguenti:
1. impianto distribuzione acqua potabile fredda ed acqua calda sanitaria;
2. impianto sezionabile per blocchi di utenze;
3. rubinetteria inox smontabile e sterilizzabile;
4. comando non manuale per i lavabi (sistema a gomito, a pedale, ecc.);
5. circuito acqua di raffreddamento per laser (se tale apparecchiatura viene
impiegata).
Tutti gli impianti idrosanitari dovrebbero rispondere alla norme tecniche UNI 9182.
In relazione alle suddette norme tecniche, la rete di distribuzione idrico sanitaria
è suddivisa in acqua fredda potabile, calda sanitaria e ricircolo. Sull’adduzione
dell’acqua fredda, visto l’uso specifico che ne viene fatto, dovrebbe essere inserito
un disconnettore (posto a monte dell’impianto, nella Centrale Idrica) a protezione
di ogni possibilità di inquinamento della rete potabile. Le alimentazioni alle utenze
finali saranno preferibilmente eseguite con tubazioni incassate e, per quanto
riguarda gli accessori e i sanitari dei bagni, saranno di tipo sospeso per consentire
una maggiore igiene e pulizia dei locali. Le rubinetterie saranno del tipo a comando
a gomito, a pedale o con fotocellula ad infrarossi.
Impianto antincendio.
Gli impianti di estinzione degli incendi sono:
- estintori
- reti naspi e idranti
- impianti di spegnimento automatico
- impianti di rivelazione, segnalazione e allarme
Le apparecchiature e gli impianti di estinzione degli incendi devono essere ubicati
in posizioni facilmente accessibile, visibile e con appositi cartelli segnalatori. Le
eventuali cassette di contenimento (degli estintori, degli idranti e dei naspi) devono
avere spigoli arrotondati.
I segnalatori di allarme incendio (del tipo a pulsante manuale) devono essere
opportunamente ubicati in modo da segnalare il pericolo a tutti gli occupanti della
struttura (in ogni caso in prossimità delle uscite); la diffusione dell’allarme deve
avvenire tramite impianto ad altoparlanti.
Va prevista l’installazione di impianti fissi di rivelazione e segnalazione automatica
degli incendi in grado di rilevare e segnalare a distanza un principio di incendio;
i sistemi di allarme devono essere dotati di dispositivi ottici ed acustici. La
segnalazione ottica e acustica di allarme incendio deve pervenire al centro di
gestione delle emergenze.
Impianto ventilazione e condizionamento dell’aria.
L’impianto di ventilazione e condizionamento, che per alcune esigenze ha anche
caratteristiche di contaminazione controllata, ha la funzione di:
a. mantenere condizioni termoigrometriche idonee allo svolgimento delle attività
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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previste, conciliando le esigenze di benessere del personale con quelle primarie
dell’utente;
b. fornire una aerazione agli ambienti idonea a mantenere, in alcuni casi, le
concentrazioni ambientali di agenti inquinanti al di sotto dei valori di interesse
prevenzionistico;
c. mantenere una concentrazione di particolato totale aeroportato, sia biologico
sia inerte, al di sotto di limiti prefissati.
Gli impianti di climatizzazione a servizio del Pronto Soccorso saranno realizzati
in modo da assicurare, nella stagione invernale ed estiva la climatizzazione degli
ambienti, i ricambi d’aria e l’efficienza del sistema di filtrazione previsti dalla
Circolare Ministero LL.PP. n. 13011 del 21 novembre 1974 e le norme tecniche UNI
10339. La tipologia impiantistica in grado di soddisfare questa esigenza è l’impianto
a tutt’aria. Gli impianti di climatizzazione del tipo a tutt’aria esterna con 6 ricambi/
ora dispongono di post/riscaldi di zona e di recuperatori di calore sull’espulsione
dell’aria, la diffusione dell’aria in ambiente dovrebbe avvenire (quando tecnicamente
possibile) mediante plenum a soffitto in modo da ottenere un flusso discendente
all’interno del locale, l’aria di espulsione va prelevata da bocchette di ripresa poste
sulle pareti dei locali o nel controsoffitto, in modo da creare un corretto flusso
dell’aria.
Per le zone con 2/3 ricambi/ora può essere previsto un impianto di tipo misto che
assicura il controllo dei carichi invernali e estivi dovuti alle dispersioni e alle rientrate
di calore. L’impianto parallelo ad aria primaria assicura il ricambio aria esterna e
l’abbattimento del suo carico termoigrometrico durante tutto l’anno. Nella stagione
invernale, inoltre, l’aria primaria assolve al compito di controllare l’umidità relativa
nei locali, mentre nella stagione estiva di deumidificare l’aria trattata.
Risulta auspicabile anche la possibilità di controllo individuale della temperatura in
ciascun locale, anziché di controllo di zona (come in altre realtà impiantistiche), in
modo da soddisfare le esigenze simultanee e differenziate di tutti i locali, e fornire
così comfort a tutti gli occupanti.
Per quanto riguarda la potenziale esposizione dell’operatore ad agenti biologici
classificati nel gruppo 3 dell’allegato XI del Titolo VIII del D.Lgs 626/’94 e
successive modificazioni e integrazioni, per l’isolamento respiratorio del personale,
si fa riferimento a quanto indicato nella C.M. 13 marzo 1998, n. 4; è necessario
pertanto prevedere un ambulatorio, quale specifica area di contenimento, dotato
di sistema di ventilazione e condizionamento che fornisca pressione negativa ed
estrazione tramite filtri tipo HEPA (essendo da poco entrata in vigore la nuova
norma UNI EN 1822 nella quale i filtri ad altissima efficienza vengono testati in
funzione del diametro di massima penetrazione MPPS e non più con il DOP, il
filtro di prestazioni equivalenti può essere individuato nel tipo H13/H14) dell’aria e
dovrà essere garantito un numero di ricambi d’aria almeno pari a quello degli altri
ambulatori (6 ricambi ora). In tale ambulatorio, a pressione negativa, deve essere
attivo un sensore di depressione che renda modulabile l’attività dell’aspirazione.
90
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
L’accesso a tale ambulatorio deve essere preceduto da una zona-filtro che
consenta il mantenimento della pressione negativa durante le fasi di accesso e di
uscita dall’ambulatorio.
Anche se non si verificano casi di esposizione ai succitati agenti biologici o chimici,
un ambulatorio con i predetti requisiti d’areazione, si identifica quale requisito di
qualità sia per il trattamento di situazione di interesse tossicologico, sia per favorire
il generale funzionamento del Servizio in particolari situazioni critiche.
Tutti i componenti dell’impianto devono essere progettati ed installati in modo
da facilitare la pulizia, la gestione, il controllo e la manutenzione, inclusa la
sostituzione degli elementi filtranti. Per garantire il funzionamento dell’impianto,
con caratteristiche minime accettabili anche in caso di interruzione della fornitura
elettrica, devono essere sotto alimentazione di sicurezza almeno l’unità di
ventilazione ed il sistema di controllo della temperatura minima.
In generale, anche in queste strutture è importante applicare sistemi innovativi di
“energy governance” e sistemi di telelettura e controllo degli impianti (telegestione)
al fine di contenere i consumi energetici.
Spesso è possibile integrare le strutture di Pronto Soccorso con centrali “control
room” e con sistemi BMS “Building Management System” al servizio del Facility
Management.
In conclusione nelle Strutture di Pronto Soccorso / DEA devono trovare allocazione
le seguenti dotazioni impiantistiche:
•
•
•
•
•
impianto di forza motrice
impianto di illuminazione
impianto di illuminazione di emergenza
impianto fonia e trasmissione dati
impianto tv cc per sistemi audiovisivi
(educazione sanitaria)
• impianto diffusione sonora
• impianto chiamata viva voce
Evidenza di adeguatezza e funzionalità
degli impianti
• gruppo di continuità
Inserito nel circuito degli strumenti
informatici, della lampada scialitica e
delle apparecchiature elettromedicali
• gruppo elettrogeno
Inserito nel circuito principale di forza
motrice, illuminazione e condizionamento
• impianto di riscaldamento, ventilazione
e condizionamento dell’aria
• impianti antincendio
• impianto gas medicali (ossigeno, aria
compressa, vuoto)
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
91
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI:
(1) ISPESL, “Linee guida per gli interventi di prevenzione relativi alla sicurezza e
all’igiene del lavoro nelle Strutture di Pronto Soccorso” pubblicate sul sito
www.ispesl.it, coordinamento dott. G. Spagnoli;
(percorso:www.ispesl.it/linee_guida/comparto_o_settore/prontosoccorso.pdf).
(2) UNI, Sistemi Qualità Linee Guida 41, “Applicare la norma UNI EN ISO 9001:
2000 nei servizi di pronto soccorso e accettazione”.
IMMAGINI:
Ospedale S. Maria della Scaletta di Imola – Ampliamento Ospedale e Nuovo DEA – rendering:
Ospedale S. Maria della Scaletta di Imola – Ampliamento Ospedale e Nuovo DEA – cantiere:
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
GESTIONE DELLA SICUREZZA DEL PAZIENTE IN AREA DI
EMERGENZA: APPLICAZIONI TECNOLOGICHE E STANDARD DI
QUALITÀ
ing. Giorgio Melegari*, dott. Mattia Altini^
* Amministratore Delegato LOG 80 S.r.l., responsabile implementazione Software AUSL di Forlì ecc.
^ Medico di Organizzazione presso l’Area Vasta Romagna; Dottorando di Ricerca in Sanità Pubblica
Alma Mater Studiorum (Bologna)
Premessa: L’interesse a presentare questa relazione congiuntamente tra un
medico ed un ingegnere nasce dalla collaborazione instaurata in questi anni tra il
dott. Mattia Altini, il quale oltre ad essere medico di direzione sanitaria ha svolto
nell’anno 2004-2005 anche l’attività di collaboratore di JCR Italia nel progetto di
accreditamento delle aziende sanitarie della regione Lombardia, e il sopraccitato
ing. Giorgio Melegari che nel tempo a portato allo sviluppo di una simbiosi che ci
porta ad osservare, criticare, analizzare e progettare in ambito sanitario partendo
dai differenti approcci culturali, arrivando a soluzioni di sintesi che ci appaiono
tenere conto di tutti i fattori in gioco.
Obiettivo: La realizzazione di questo intervento è per lo più dovuta all’osservazione
che in molte circostanze la volontà di adeguare la propria struttura sanitaria a
standard di qualità, siano essi ISO 9000 piuttosto che Joint Commission, incontrano
difficoltà di applicazione e vengono percepiti dagli utenti e professionisti come
adempimenti burocratici che incidono negativamente sullo sviluppo delle attività
professionali ordinarie.
Il fattore che si vuole esaminare in modo più dettagliato per quanto possibile,
all’interno della complessità di un processo di certificazione di una struttura
sanitaria, attraverso la presentazione di applicazioni concrete è quello relativo alla
formazione della base informativa che sta alla radice della consistenza e funzionalità
di un sistema di qualità aziendale.
Questo meccanismo richiede, nella sua attuazione, da un lato la condivisione di un
obiettivo, il miglioramento dell’organizzazione, dall’altro la registrazione di una serie
di informazioni e successivamente il loro controllo e utilizzo.
Discussione: In questo percorso la ricerca di un equilibrio tra costi e benefici (non
solo economici) si può trovare, nell’adozione di sistemi tecnologici, la possibilità di
innalzare la quantità e qualità dei dati registrati senza aggravare eccessivamente le
attività professionali di routine. Non deve comunque essere nascosto il conseguente
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
93
problema insito nella gestione e nell’analisi critica, delle informazioni raccolte,
perché senza le attività di valutazione delle ricadute assistenziali di tali raccolte dati
e il conseguente miglioramento gli sforzi impiegati non troveranno alcun vantaggio
di ritorno per gli operatori dell’organizzazione che di conseguenza attiveranno tutti i
meccanismi di elusione possibili e immaginabili svuotando nei fatti il significato del
progetto di certificazione.
Gli esempi che andremo a presentare partano da alcune indicazioni tratte dal Joint
Commission International Accreditation Standard per ospedali (seconda edizione),
naturalmente avremmo potuto prendere un altro manuale di accreditamento o della
qualità di una azienda sanitaria e ai fini dell’esemplificazioni proposte non sarebbe
cambiato nulla, ma rispetto alla scelta fatta i vantaggi a noi disponibili sono stati di
avere alle spalle un periodo di applicazione significativo e la possibilità di riferirsi
a un manuale standard specifico per il settore sanitario senza doversi riferire a
specifiche realtà aziendali.
Requisiti di interesse per aree di Emergenza Urgenza:
- identificazione del paziente (ipotesi chip per pazienti con particolari cronicità,
braccialetto, tessera sanitaria con chip e/o con codice a barre e/o con firma
elettronica, ecc.)
- monitoraggio di percorso (esempio chirurgia)
- disponibilità costante dell’informazione clinica (integrazione aziendale di sistemi
eterogenei – sistema informativo auto medica Pronto Soccorso)
- gestione dei materiali in ricerca e uso (attrezzature per l’emergenza in PS,
tracciabilità emoderivati, monitoraggio impiego dei device)
- somministrazione delle terapie farmacologiche (Day Hospital oncologico –
Produzione della terapia in dose unitaria)
Le tecnologie presentate e i rilievi rispetto a questioni di impatto nell’ambiente
clinico saranno relative a:
- codici a barre e strumenti di lettura
- tag RF-ID e strumenti di lettura
- strumenti per l’informatica senza fili (dalle reti wireless alle tastiere ad infrarosso)
- dispositivi biometrici
- firma elettronica, autenticazione e criptazione
Da questi esempi si può intuire che la tecnologia rende disponibili strumenti flessibili
che possono essere adattati alle esigenze più varie, avendo però presente in modo
costante l’obiettivo finale e la necessità di compiere tutti i passi del percorso.
L’impatto economico di questi progetti di innovazione di processo hanno nella
maggior parte dei casi considerati un ritorno dell’investimento.
Conclusioni: Al termine di questa breve carrellata di esempi progettuali si può
concludere che l’esito positivo o meno di una costante innovazione tecnologica
94
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
del percorso assistenziale del paziente ha come requisito fondante la volontà
del “gruppo di lavoro” multidiscilinare di dotarsi di una metodologia in grado di
accompagnare un percorso di crescita organizzativa a tutto vantaggio della qualità
della cura reso al paziente.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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PRONTO SOCCORSO E MAXIEMERGENZE
D. Frezza, F. Politi
Il tema delle maxiemergenze è divenuto negli ultimi anni, soprattutto dopo l’attentato
di New-York del settembre 2001, uno degli ambiti di maggior interesse e sviluppo
del settore dell’emergenza-urgenza. Una maxiemergenza è per definizione una
situazione in cui vi è una sproporzione tra le risorse in campo e quelle necessarie
per far fronte all’improvvisa e drammatica situazione emergenziale.
Il sistema dell’emergenza extraospedaliera affidato al SUEM 118 (DPR 27 marzo
1992 e atti conseguenti) deve essere strettamente integrato, soprattutto nella
gestione di una maxiemergenza, con l’operatività intraospedaliera affidata al Pronto
Soccorso, al Dipartimento d’Emergenza e a tutti quei settori di diagnosi e cura
che trattano il paziente critico. Oltre al rischio terroristico, presente maggiormente
in alcune Regioni considerate sensibili, a livello nazionale, esiste una oggettiva
crescita di rischio potenziale alle maxiemergenze legate alla società civile. Scenari
quali maxiincidenti stradali, ferroviari, aerei, crolli di edifici, sono sicuramente più
frequenti in regioni ad alta densità abitativa, industriale e con importanti assi di
comunicazione.
La Regione Veneto dal 2001 ha avviato una serie di iniziative che hanno potenziato
l’attenzione sulla gestione delle maxiemergenze o grandi emergenze, giungendo
a specifici atti deliberativi (DGRV n.2744/01, DGRV n.618/02, DGRV n.2932/02,
DGRV n.1511/03, DGRV n.1918/04, DGRV n.2317/04), nonché all’acquisizione di
dotazioni innovative e allo sviluppo di dedicati percorsi formativi.
In particolare, dopo l’acquisizione di attrezzature e mezzi dedicati alle emergenze
NBCR, si è giunti a specifici accordi con i Vigili del Fuoco per la gestione coordinata
degli interventi e per la realizzazione di un’unica Centrale Operativa integrata
115/118 a valenza regionale, presso il Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di
Venezia.
Il riferimento normativo per l’organizzazione dei soccorsi sanitari in caso di Grandi
Emergenze è una recente Delibera Regionale (DGRV n.1981/04), che in modo
innovativo e sintetico esamina gli scenari di rischio, i livelli di allarme, i dispositivi
di intervento e i singoli moduli di attivazione che vanno integrati nell’organizzazione
del soccorso sanitario con la rete dei Pronto Soccorso e dei Dipartimenti di
Emergenza.
In questa ormai consolidata seppur recente esperienza sta emergendo l’attualità
del tema affidato, in cui il sistema si sta interrogando e fornendo iniziali risposte
su come debbano essere strutturati i Pronto Soccorso per essere in grado di
rispondere adeguatamente ad una maxiemergenza che riguardi il territorio su
cui uno, o solitamente più ospedali, vengono coinvolti nella gestione sanitaria
dell’evento.
Recentemente il CREU (Centro Regionale Emergenza Urgenza) ha fornito
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
l’indicazione di come riadattare i PEMAF nella Regione Veneto alle nuove situazioni
emergenziali; in particolare si è simulata “virtualmente” una maxiemergenza analoga
all’attentato di Madrid dell’ 11/3/04, ipotizzando di dover gestire 1500 pazienti di
cui 131 critici, per esempio nella Provincia di Venezia, e di assisterli con la rete degli
ospedali per acuti della regione, che presenta 45 ospedali distribuiti in un territorio
molto più vasto rispetto all’area metropolitana di Madrid.
I dati della simulazione, confrontati con la letteratura e con la rete professionale
hanno portato l’indicazione nei PEMAF di poter ricevere in acuto fino a 3 - 6 % di
pazienti critici (codici gialli o rossi) rispetto al numero di posti letto di ogni singolo
ospedale. Diviene altresì conseguente che, seppur nella limitatezza degli spazi, e
nella diversità delle tipologie di Pronto Soccorso (peraltro in Veneto è in corso un
significativo finanziamento per una loro parziale ristrutturazione), si debba mirare
a un’ organizzazione in grado di rispondere a tali eventi, tarata su un numero
potenziale di pazienti previsti dai PEMAF.
Il Pronto Soccorso dovrà pertanto essere progettato con un’area sufficientemente
ampia da assolvere alle funzioni di: accoglimento di un numero anche elevato
di mezzi d’emergenza e pazienti, della loro attesa, del triage che deve essere
omogeneo rispetto a quello dell’emergenza extraospedaliera, di assistenza
medico-infermieristica nei diversi codici e tipologia di pazienti, fino ad un’area
dedicata alla stabilizzazione del paziente critico.
L’OBI (Osservazione Breve Intensiva), funzione ormai consolidata nell’attività del
Pronto Soccorso, e normata recentemente anche nella Regione Veneto (DGRV
n.4419/05) rappresenta un’area importante di trattamento dei pazienti coinvolti
nella maxiemergenza, da considerare flessibile e amplificabile in termini di numero
di pazienti da trattare, nonché di attrezzatura (dalle barelle, ai monitor, da dover
preventivamente stoccare per tali eventi). Spazi ulteriori, di attesa dei pazienti,
anche barellati, andranno identificati in aree adiacenti al Pronto Soccorso, da dover
attrezzare con apposita impiantistica murale, da utilizzare in caso di necessità.
L’organizzazione complessiva dell’Ospedale, in caso di maxiemergenza, è
finalizzata a sospendere l’attività di elezione e tutto ciò che risulta rinviabile, con il
massiccio coinvolgimento del settore delle rianimazioni, chirurgico, intensivistico e
diagnostico-strumentale, per collaborare alla gestione, stabilizzazione e trattamento
dei pazienti affidati dall’organizzazione regionale e provinciale del SUEM 118 al
singolo PS e Dipartimento d’Emergenza, considerando la possibilità di trasferire,
anche mediante l’elisoccorso, pazienti di particolare criticità o con possibilità di
trattamento presso altre sedi della regione o extraregionali.
In aree adiacenti ai Pronto Soccorso andrebbe infatti sviluppata la costruzione di
specifiche piazzole per l’elisoccorso, analogamente al progetto delle 46 piazzole
della Regione Veneto (DGRV n. 1209/02), per favorire la centralizzazione e i
trasferimenti dei pazienti critici.
Una particolare attenzione va riposta all’ Emergenza NBCR (Nucleare, Biologico,
Chimico, Radiologico), in cui il Pronto Soccorso deve progressivamente dotarsi di
ingressi dedicati, con aree di decontaminazione, interne o esterne alla struttura,
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
97
nonché di specifici DPI (Dispositivi di Protezione Individuale) per il personale, con i
necessari percorsi di formazione e di addestramento previsti ed attuati nella Regione
Veneto. Un esempio avanzato di progettazione di Pronto Soccorso dedicato alle
emergenze NBCR, è quello dell’ospedale S. Antonio di Padova, che presenta per
scelte tecnologiche e strutturali, nonché per aspetti di funzionalità organizzativa con
il Policlinico Universitario un modello di riferimento regionale e nazionale.
98
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
UN BENCHMARKING REGIONALE: INDICATORI DI RISK
MANAGEMENT NELLE AZIENDE OSPEDALIERE LOMBARDE
Vittorio Carreri1, Luigi Macchi2, Gianfranco Bertani2, Silvia Cerlesi3
Presidente della Sezione Lombarda della SiTI
Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità - U.O. Prevenzione, Tutela Sanitaria e Veterinaria
3
KEISDATA s.r.l. Knowledge Engineering Information System - BIC Altomilanese Legnano (MI)
1
2
PREMESSA
La qualità e gli esiti delle prestazioni sanitarie vengono valutati non solo sull’impiego
di mezzi e procedure, ma anche sui risultati in termini positivi o negativi per la
salute. Nel 2003 presso la Programmazione Sanitaria del Ministero della Salute
è stata istituita una Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (DM 5 marzo 2003)
che ha elaborato un primo rapporto nel marzo 2004. Il tema del rischio clinico è un
argomento di interesse che si colloca nell’ambito della Qualità e della valutazione
dei risultati. l’Istituto Superiore di Sanità ha coordinato un progetto condotto in
64 Strutture della penisola monitorando la mortalità della popolazione in oggetto
(interventi di cardiochirurgia) a 30 giorni dall’operazione. Già dal 1997 è iniziata una
attività di monitoraggio dei rischi e danni derivanti o correlabili alle attività sanitarie
promossa dalla Regione Lombardia Direzione Generale Sanità, U.O. Prevenzione
svolta in collaborazione con la società KEISDATA, che risponde all’esigenza di
conoscere le Aziende Ospedaliere in termini di rischio per il degente (e visitatore),
per l’operatore e per l’organizzazione (coperture assicurative e contenzioso).
Il monitoraggio dei rischi e danni derivanti o correlabili alle attività sanitarie, a livello
regionale, è considerato un necessario strumento di misura e giudizio che attua una
metodologia consolidata e allo stesso tempo in evoluzione. L’attività fotografa le
realtà Ospedaliere e fornisce:
• alla Regione lo stato di prevenzione e sicurezza per i pazienti, per gli operatori,
per i visitatori, quindi una comprensione dello scenario regionale basata su dati
rappresentativi della realtà sanitaria,
• alle Strutture Sanitarie elementi utili per un benchmarking regionale e l’analisi
delle attività di indirizzo e miglioramento.
OBIETTIVI
Gli obiettivi che la Regione Lombardia, U.O. Prevenzione, si è posta sono:
• Definire e validare nel tempo un set di indicatori di performance sui risultati
derivanti dalle attività sanitarie nelle Strutture Sanitarie in Regione Lombardia
e fornire report di benchmarking e di indirizzo per la messa a punto di piani di
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
99
indagine (Risk Management, Root Causes Analysis) e piani di miglioramento
mirati (D.g.r. 14 dicembre 2005 n° 8/1375, Circolare 46/SAN del 27/12/2004,
“Indirizzi sulla gestione del rischio sanitario”);
• Garantire una uniformità di interpretazione sia da parte degli operatori delle
Strutture Sanitarie che degli operatori regionali deputati al controllo (Procedure
di qualità: terminologia e flussi informativi);
• Monitorare gli infortuni degli operatori del comparto Sanità (D.g.r. VII/18344
del 27/07/2004, “Intervenenti operativi per la promozione della salute e
della sicurezza nei luoghi di lavoro in Lombardia per il triennio 2004 – 2006”,
documento 16/09/2004 dell’U.O. Prevenzione di attuazione del D.g.r. VII/
18344);
• Rispondere alle esigenze di comunicazione e formazione attraverso
pubblicazione, la partecipazione a convegni e lo sviluppo di linee guida
operative.
• Fornire un quadro sinottico (cruscotto decisionale) dello stato di rischio
di ciascuna Azienda Ospedaliera per un utilizzo ai fini della contrattazione
assicurativa (“Risk management in sanità: i nuovi orientamenti legislativi sulla
responsabilità civile in ambito medico”, Ann Ig 2004; “Norme sulla responsabilità
del medico e delle strutture sanitarie e sul risarcimento dei danni ai pazienti”,
DDL S. 2889).
METODI
Il monitoraggio dei Rischi e Danni derivanti da attività sanitarie è realizzato
attraverso l’impiego di una metodologia di rilevazione (questionario informatizzato),
classificazione e analisi dei dati si basa su conoscenze di analisi del rischio, di
gestione dei dati e di processi di comunicazione. Viene fornito un supporto alla
compilazione tramite un sito web con accesso riservato all’area dei Rischi e Danni,
nella quale sono messi a disposizione il glossario e le FAQ costantemente aggiornate
in funzione delle segnalazioni pervenute dalle Aziende Ospedaliere e attraverso un
call center. È stata strutturata una banca dati che gestisce la serie storica di dati dal
1998 al 2004 dei questionari evoluti nel tempo. La banca dati consente di valutare,
estrarre gli indicatori e correlarli in modo sicuro e flessibile. Si sono creati set di
indicatori e ciascuno ha una propria “carta d’identità” che lo caratterizza.
I risultati delle elaborazioni sono classificati in cinque aree:
I. PARAMETRI DIMENSIONALI, INDICATORI DI COMPLESSITÀ E DI ATTIVITÀ
Prende in considerazione le grandezze utili alla standardizzazione degli indicatori
al fine di renderli confrontabili per ogni Azienda Ospedaliera.
II. RISCHIO CLINICO: serie storica dei dati
Prende in considerazione gli indicatori utili a definire il rischio per il degente (e il
100
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
visitatore), monitorato attraverso la lettura codificata degli eventi sentinella.
III. RISCHIO INFORTUNISTICO: serie storica dei dati e trend temporali
Prende in considerazione gli indicatori utili a definire il rischio per l’operatore,
monitorato attraverso la rilevazione degli infortuni nei luoghi di lavoro. Gli
indicatori presi in considerazione valutano l’entità degli infortuni per rischio
biologico e altri rischi.
IV. RISCHIO ASSICURATIVO: trend temporali e confronti pesati sul DRG
Prende in considerazione gli indicatori utili a definire il rischio per l’Azienda,
monitorato attraverso l’analisi dei premi assicurativi, dei relativi costi e delle
pratiche di contenzioso.
Si è realizzata una classificazione delle Aziende Ospedaliere in funzione:
• dei parametri dimensionali: Posti Letto, Addetti, Ricoveri Ordinari, Giornate di
Degenza;
• degli indicatori di complessità: Peso Medio DRG;
• degli indicatori di attività: Degenza Media, % di utilizzo delle Strutture, per
operare una valutazione oggettiva tra le diverse A. O. e confronti omogenei tra i
valori degli indicatori.
L’integrazione ed interpretazione dei dati acquisiti e degli indicatori elaborati
vengono rappresentati, in grafici e tabelle, sotto forma di andamenti temporali
e sotto forma di rappresentazione di benchmarking annuale delle singole A.O. e
commentati con le conoscenze nel settore Sanità e con i referenti regionali nel
report annuale di benchmarcking.
RISULTATI
Sono analizzati i dati ricevuti da tutte le Aziende Ospedaliere relativi all’anno
2004, sul rischio clinico, infortunistico ed assicurativo e sono elaborati i valori
di benchmarking e gli andamenti temporali (dal 1998 al 2004). Dall’indagine
condotta emerge che alcune A.O. hanno migliorato la performance rispetto all’anno
precedente e la quantità dei dati dichiarati. L’idea di fondo del progetto è elaborare
e correlare informazioni omogenee e quindi confrontabili, la rilevazione evidenzia
che i flussi informativi richiesti dalla normativa sono esistenti, mentre nella maggior
parte delle A.O. i flussi informativi relativi agli eventi sentinella sia per quanto
riguarda il rischio per l’operatore che per il rischio degente sono attivi parzialmente.
La carenza di flussi informativi strutturati emerge dall’analisi degli indicatori relativi
al Rischio Clinico come la percentuale di incidenti gravi intra e post operatori sugli
interventi chirurgici, questo sta portando di definire in un prossimo futuro alcune
categorie specifiche di errore e relativa casistica per supportare la rilevazione,
mentre altri flussi informativi relativi ad alcuni eventi sentinella si sono consolidati
nel tempo. Si riportano i trend dal 1999 al 2004 degli indicatori relativi:
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
101
•
alle percentuali di rientri entro 45 giorni non programmati per la stessa
patologia:
•
alle cadute accidentali dei degenti:
Dall’analisi dei dati sul Rischio Infortunistico risulta che gli infortuni per rischio
biologico e per gli altri rischi tendono progressivamente a diminuire negli anni. Il
fenomeno è spiegato dall’introduzione di procedure di qualità, accreditamento,
dalle procedure di valutazione del rischio e dalle linee guida sulla sorveglianza
sanitaria.
È stata rilevata una difficoltà nell’attribuzione degli operatori nelle tipologie proposte
dal questionario e attualmente vigenti.
102
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
Trenta milioni di euro per il finanziamento di una serie di iniziative per la prevenzione
negli ambienti di lavoro in Lombardia è lo stanziamento stabilito dalla Regione
Lombardia, che destina una quota del bilancio di 10 milioni di euro all’anno, tra
il 2004 e il 2006, per potenziare il sistema di sicurezza nei luoghi di lavoro e per
contenere il numero degli infortuni e delle malattie professionali. L’obiettivo è ridurre
l’infortunistica che, in base ai dati confrontati con quelli delle altre regioni, vede la
Lombardia agli ultimi posti per gli incidenti mortali. I dati INAIL contano 5,7 incidenti
mortali ogni 100 mila occupati in Lombardia, contro una media nazionale del 6,3.
Nell’ambito della Sanità, per cui vengono stanziati 2,6 milioni di euro, sono in corso
di studio i piani per la gestione delle emergenze e sono in corso di predisposizione
le linee di intervento per la riduzione delle condizioni di stress.
A livello italiano gli operatori sanitari vittime potenziali del danno biologico sono
almeno 70 mila l’anno.
La valutazione del rischio è uno strumento finalizzato alla programmazione di misure
di prevenzione e più in generale all’organizzazione della prevenzione aziendale.
Il monitoraggio ha riguardato tipologie di rischio per l’operatore attraverso la
rilevazione degli infortuni nei luoghi di lavoro sia per tipologia di operatore che per
area di accadimento.
Per fare confronti omogenei tra le diverse A.O. si sono identificate due Classi: la
Classe rossa con parametri dimensionali ed indicatori di complessità ed attività
Alti, la Classe blu con parametri Medi. La dimensione del peso medio del DRG è
stata considerata prioritaria nella scelta della Classe di appartenenza. Il Rischio
Assicurativo ha mappato i premi assicurativi di quelli relativi a RCT e RCO
rappresentano circa l’80% del consuntivo.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
103
Sono stati calcolati indicatori pesando i premi assicurativi con il n° di addetti,
di posti letto, ricoveri ordinari e giornate di degenza per analizzare all’interno di
ciascuna classe l’indice di performance dell’A.O. nella capacità negoziale con le
compagnie assicuratrici, nel costo di mantenimento del servizio sanitario rispetto al
bacino di utenza, nel costo di funzionamento gestionale, etc.
È evidente un aumento progressivo del consuntivo in premi assicurativi, e dall’analisi
dei dati dichiarati sul contenzioso dalle A.O., per contenere questi costi la Regione
Lombardia ha scartato l’ipotesi di una negoziazione centralizzata con le compagnie
assicurative per la probabilità di indurre una concentrazione dell’offerta e per le
104
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
difficoltà tecniche di omogeneizzazione dei contratti assicurativi. La Regione ha
promosso in modo deciso politiche di risk management in quanto costituisce uno
strumento di garanzia di qualità dei servizi erogati ed è il più idoneo per affrontare
le principali situazione di criticità cliniche-gestionali (da circolare N. 46/SAN del 27/
12/2004). Dall’indagine condotta emerge che è attivo un Comitato/gruppo di lavoro,
per la rilevazione dei Rischi e Danni derivanti da attività ospedaliera nel 86% delle
AO nel 2004 rispetto al 45% delle AO nel 2003, i cui soggetti responsabili sono:
• la Direzione Sanitaria (39% nel 2004 contro il 48% del 2003);
•
la Struttura Qualità Accreditamento e Controllo Strategico (14% nel 2004 contro
il 7% del 2003);
•
il Risk Management - Direzione Generale (14% nel 2004 contro il 3% del
2003);
•
il Servizio Prevenzione e Protezione (11% contro il 24% del 2003);
•
l’U.O. Affari Generali e Legali (7% nel 2004 contro il 17% del 2003);
• la Direzione Medica (14% nel 2004).
CONCLUSIONI
Il progetto alimenta una cultura della prevenzione attraverso il continuo
monitoraggio degli indicatori e fornendo indicazioni alle A.O. nella identificazione
di flussi informativi efficaci per predisporre piani di miglioramento mirati e valutare
il ritorno dell’investimento.
Questo lavoro rappresenta uno strumento di misura e giudizio per attivare iniziative
di miglioramento sia a livello decisionale regionale sia a livello decisionale di
struttura sanitaria, in quanto valuta gli effetti dell’efficacia di provvedimenti, azioni,
iniziative promosse dalla Regione e gli effetti di determinati fenomeni ospedalieri e
relativi progetti di miglioramento.
L’indagine, per la serie storica, risulta essere per la Regione – Direzione Generale
Sanità e le Aziende Ospedaliere, un valido strumento di benchmarking ai fini delle
seguenti valutazioni:
• di beneficio per i degenti e per gli operatori, delle attività di miglioramento in
materia di prevenzione e sicurezza;
• di economia sostenibile per i degenti e per il livello qualitativo della cura, degli
investimenti ordinari e straordinari realizzati;
• di pianificazione di attività di miglioramento come risultato del confronto del
proprio sistema di indicatori in relazione agli obiettivi individuati dal Piano
Sanitario;
• di sensibilizzazione verso i nuovi fenomeni aziendali, come il diverso livello
di rischio attribuito alle Strutture Ospedaliere dalle società assicurative nella
stipula dei contratti di assicurazione e l’avvio di attività di risk management da
parte delle Azienda Ospedaliere.
Ogni rapporto annuale è inviato da parte dai responsabili U.O. Prevenzione alle
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
105
Direzioni Aziendali e la società KEISDATA ha sempre fornito ulteriori supporti e
chiarimenti a seguito di richieste delle A.O.
Il rapporto consente alle Direzioni Aziendali di verificare la qualità e quantità dei flussi
informativi, confrontare l’informazione strutturata e resa omogenea con tutte le A.O.
ed costituisce un valido strumento di comunicazione dei risultati, per indirizzare la
formazione degli operatori e attivare progetti di risk management personalizzati.
Il progetto Rischi e Danni è in grado di misurare il ritorno degli investimenti in
Prevenzione e Sicurezza sia verso i pazienti, i visitatori ma anche verso gli addetti
all’assistenza ospedaliera e coinvolge l’U.O. Prevenzione che dalla statistica dei
dati può passare all’epidemiologia del fenomeno.
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
SITUAZIONE E PROSPETTIVE DI SVILUPPO A LIVELLO NAZIONALE
DEL PRONTO SOCCORSO E DELL’EMERGENZA TERRITORIALE
Guasticchi G.*, Liva C.°
*ASP Lazio - °ASSR
Il progetto “Mattoni del Nuovo Sistema Informativo Sanitario” è stato promosso dal
Ministero della Salute nel corso del 2003 al fine di definire, in collaborazione con tutte
le regioni e province autonome, i principi di classificazioni, codifiche, metodologie
comuni per il Servizio Sanitario Nazionale. Il progetto si è successivamente
articolato in 15 diverse linee di lavoro, per affrontare in modo mirato gli aspetti
salienti del programma. Una delle linee di lavoro è stata dedicata al tema “Pronto
Soccorso e 118”, identificando come capofila del progetto la regione Lazio, e nello
specifico l’Agenzia di Sanità Pubblica, e come unità operative le regioni Liguria,
Calabria, Piemonte, Marche, Sicilia; partecipano inoltre ai lavori rappresentanti del
Ministero della salute e dell’Agenzia per i servizi sanitari regionali.
Il progetto “Pronto soccorso e sistema 118” nasce dall’esigenza di rendere disponibili
strumenti e metodologie condivisi per consentire l’interscambio informativo tra
il livello nazionale del NSIS e i sistemi sanitari regionali. Nell’ambito del progetto
si prevede la definizione di una serie di strumenti sia per fornire ai diversi livelli di
governo del sistema sanitario le informazioni per la corretta programmazione, sia
per consentire ai diversi livelli di responsabilità di migliorare l’efficacia e l’efficienza
del sistema dell’emergenza, il tutto in una logica di creazione di una “rete
dell’emergenza” che, superando i confini regionali, attraverso il tempestivo scambio
d’informazioni, si propone di ottimizzare l’assistenza ai singoli pazienti.
Gli obiettivi esplicitati per il progetto sono la produzione di:
• sistemi di classificazione delle prestazioni erogate e di valutazione dei pazienti
(triage PS e 118);
• metodologie per la valutazione dell’attività, dell’appropriatezza, dell’esito;
• linee guida per l’armonizzazione e l’interoperabilità dei sistemi 118;
• contenuti informativi per la rilevazione delle informazioni;
• modelli formativi relativi ai diversi temi, rivolti ai diversi livelli di responsabilità ed
alle diverse professionalità coinvolte;
• metodologie per la valutazione dei costi;
• metodologie per la valutazione del fabbisogno assistenziale;
• linee-guida per l’ottimizzazione della distribuzione di un sistema di emergenzaurgenza.
Nella prima fase si è provveduto a raccogliere, oltre alla letteratura nazionale ed
internazionale sull’argomento, un notevole numero di informazioni dalle esperienze
condotte nelle diverse regioni, in particolare sui modelli organizzativi, le procedure
e le modalità di classificazione utilizzate.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
107
E’ attualmente in corso una rilevazione sui sistemi di triage di PS e di 118, e una
analisi delle prestazioni e delle rispettive codifiche, con proposte di modifica delle
stesse e, conseguentemente, dei flussi informativi correlati.
Nei prossimi mesi verrà organizzato un seminario per presentare ai referenti regionali
i primi risultati della ricerca, oltre che per portare in discussione le nuove proposte
prodotte dal gruppo di ricerca.
108
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
4° Convegno Nazionale
di
ORGANIZZAZIONE,
IGIENE
4° Convegno Nazionale
E TECNICA OSPEDALIERA
di
ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA
I NUOVI OSPEDALI:
ESPERIENZE A CONFRONTO
I NUOVI
esperienze
confronto
OspedaliOSPEDALI:
in rete e servizi
di prontoasoccorso
OSPEDALI IN RETE
E SERVIZI
DI2006
PRONTO SOCCORSO
Grado,
6-7 aprile
Grado, 6-7 aprile 2006
POSTER
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
109
110
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
NUOVA FORMAZIONE INFERMIERISTICA UNIVERSITARIA E LA
FORMAZIONE PROFESSIONALE IN SALA OPERATORIA
A. Giordano
Istituti Clinici Di Perfezionamento - Centro Ortopedico Traumatologico - Milano
La formazione professionale universitaria ed in Sala Operatoria.
Questo sunto vuole essere una fonte di conoscenza sul cambiamento della
formazione infermieristica e la formazione dello stesso infermiere in aree dedicate
come l’area critica etc.
Conoscenze scientifiche, valori etici, abilità pratiche sono ingredienti necessari per
formare i professionisti che si occupano dei problemi di salute delle persone e per
guidarne l’esperienza assistenziale nella pratica.
Un simile impegno formativo è assunto dall’università che, mediante i propri corsi,
prepara competenze diverse in grado di rispondere alle esigenze della società.
Dalle conoscenze, dai metodi, dalle tecniche e dagli strumenti appresi durante gli
studi discenderanno i criteri fondamentali per agire le responsabilità professionali
nella pratica dell’assistenza sanitaria.
Gli argomenti a sostegno di tale tesi saranno esposti considerando le caratteristiche
salienti del rinnovato impianto del percorso formativo per infermiere e le generali
qualità caratterizzanti le responsabilità professionali dell’infermiere.
La storia per giungere al traguardo universitario è costellata di avvenimenti
straordinari, di vite vissute da infermiere che ci hanno preceduto e che mediante la
loro intelligenza e tenacia hanno saputo tracciare, nonostante le difficoltà, mete da
raggiungere per l’assistenza infermieristica e per la professione.
L’assistenza agli infermi, per lunga tradizione considerata come una prestazione
connessa ad un esercizio di pietà religiosa o come atto volontario di solidarietà
umana e civile, ed affidata a personale vario, ha la necessità, in questi anni, di
dotarsi di personale con specifica educazione e preparazione tecnica e morale.
Si profila, in tal modo, fin dall’inizio del secolo ventesimo, l’immagine di una
scuola alla quale sono affidate rilevanti responsabilità formative nell’ambito di un
contesto culturale e sociale arretrato che si presenta con un livello di analfabetismo
generalmente ancora elevato, con esclusione degli appartenenti all’aristocrazia,
alla burocrazia e al clero e con un’economia prevalentemente di tipo agricolo e
condizioni di vita e sanitarie molto degradate.
Nonostante le incombenti difficoltà del periodo, le infermiere non si lasciarono
sopraffare. Nel 1965 ottennero uno straordinario risultato: l’istituzione della prima
scuola universitaria, presso L’Università La Sapienza di Roma, per la preparazione
degli infermieri alla dirigenza dei servizi infermieristici e delle scuole e per
l’insegnamento. A distanza di pochi anni altre università, fra le quali l’Università
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
111
degli Studi di Milano, svilupparono lo stesso percorso formativo dedicato agli
infermieri.
Le infermiere si resero conto in questi anni che era necessario formarsi presso le
scuole universitarie per acquisire le capacità di insegnamento, le capacità di dirigere
l’assistenza infermieristica negli ospedali e nei servizi esterni e per sviluppare
mediante le associazioni professionali politiche di miglioramento delle condizioni
della professione nel complesso.
112
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
ORGANIZZAZIONE DI UN PUNTO DI PRIMO INTERVENTO
Nesoti MV, Saia M, Agnoletto M, Bovo C, Pilati G.
Monselice (Padova)
La trasformazione della rete d’assistenza sanitaria, con la riconversione da ospedali
per acuti a medio-bassa intensità di cura ad una assistenza maggiormente
tecnologica ed efficace, ha portato a superare il falso assioma che la presenza
di Ospedali in ogni piccolo centro garantisse maggiore sicurezza per il cittadino,
il numero di Ospedali è stato pertanto ridotto contestualmente alla collocazione
strategica sul territorio dei Punti di Primo Intervento (PPI), strutture che rappresentano
il primo livello della scala di risposta all’emergenza-urgenza comprendente il Pronto
Soccorso (PS) e il Dipartimento di Emergenza-Urgenza (DEU), deputate da un lato a
soddisfare bisogni sanitari urgenti risolvibili senza ricorso a esami strumentali, visite
specialistiche o ricovero, dall’altro a ricevere il paziente acuto, stabilizzarlo e poi a
trasferirlo in Ospedali di alta intensità di cura.
La graduale trasformazione dell’Ospedale di Montagnana (PD), uno dei 3 presidi
dell’ULSS 17 del Veneto, complessivamente oltre 25000 dimissioni/anno, da
ospedale per acuti a struttura ospedaliera destinata ai ricoveri in regime diurno
e all’erogazione di attività specialistica ambulatoriale, con i ricoveri ordinari solo
di tipo riabilitativo o in fase di post acuzie, ha portato a una revisione anche del
sistema dell’emergenza-urgenza con l’adozione di un modello organizzativo che
ha comportato la soppressione del servizio di PS sostituendolo con un PPI, come
previsto dalla DGRV n. 740/1999, ad integrazione e modifica delle schede di
dotazione ospedaliera già approvate con DGRV n. 2223/95.
A differenza di altri PPI organizzati su postazioni mobili per motivate esigenze
(stagionali in località turistiche, in occasione di manifestazioni di massa, ecc.)
tale PPI è ubicato all’interno dell’ospedale e la sua attività è garantita con orario
continuativo tutto l’anno.
Il PPI può accogliere esclusivamente pazienti che si presentano spontaneamente ai
quali viene garantita la valutazione clinica per le varie patologie, la stabilizzazione
delle funzioni vitali e l’eventuale trasporto assistito presso l’ospedale per acuti più
idoneo, non essendo previsto lo svolgimento di attività diagnostiche strutturali
d’urgenza proprie dei PS e dei DEU.
Presso il PPI è data la possibilità di operare anche ai medici non dipendenti dal
SSN, fermo restando una specifica formazione del campo dell’emergenza sanitaria,
e tutti i medici, al pari del personale infermieristico, dipendono gerarchicamente dal
responsabile del PS aziendale.
Come tutti gli altri servizi e presidi della rete di urgenza ed emergenza del Veneto,
anche il PPI, afferendo organizzativamente al PS, è in stretto rapporto funzionale
con la Centrale Operativa (CO) del SUEM 118 provinciale e ha in dotazione
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
113
un’ambulanza attrezzata coordinata dallo stesso, che, qualora necessario, può
disporre che il medico di turno presso il PPI, non impegnato in altra emergenza,
esca sul territorio a bordo di mezzo di
soccorso per gli interventi in codice rosso.
Dal momento che il PPI non possiede i requisiti per assicurare adeguati livelli di
assistenza d’urgenza ed emergenza, non può costituire una destinazione per il
trasporto e pertanto tutti i pazienti soccorsi vengono trasportati presso gli altri
presidi dell’ULSS, o per particolari patologie presso i Centri di riferimento regionali
o extra regionali.
114
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
MODALITÀ DI GESTIONE DEI RICOVERI URGENTI
M. Saia, M.V. Nesoti, C. Bovo, M. Agnoletto, G. Pilati
Monselice (Padova)
Le modalità di ricovero di pazienti rappresentano, specie in alcuni periodi dell’anno,
una criticità a livello aziendale causa principalmente la scarsità di posti letto
disponibili. L’ULSS 17 ha affrontato il problema istituendo uno specifico gruppo di
lavoro che, analizzando la documentazione relativa agli accessi in PS e ai ricoveri
del biennio precedente, ha definito un’istruzione operativa per la gestione sia dei
ricoveri che dei posti letto soprannumerari al fine di uniformare i comportamenti
degli operatori coinvolti.
Considerando che il rifiuto al ricovero per mancanza di posti letto costituisce un
fatto illecito che, indipendentemente dalle cause di tale carenza, può configurare
l’omissione di atti d’ufficio (art. 328 CP) o l’interruzione di un servizio di pubblica
necessità (art. 340 CP), in caso di emergenza occorre sempre provvedere
al ricovero e l’unica deroga è la mancata presenza/disponibilità di strutture
specialistiche adeguate a casi da ricondurre a reparti di terapia intensiva o di
elevato livello tecnologico o ad attività sanitarie specifiche gravate da un limite
intrinseco di saturazione. Nella destinazione di ricovero il giudizio del medico di
PS è insindacabile e sul piano giuridico non è prevista nessuna comunicazione
di indisponibilità ad accogliere un paziente da parte delle UU.OO di degenza;
indispensabile invece il rilascio di una motivazione scritta del rifiuto di ricovero
al paziente da parte del medico di PS, in quanto la sua omissione evoca il reato
di omissione di atti d’ufficio. In caso di documentata indisponibilità di posti letto
nell’UO di destinazione è necessario valutare: 1) il ricovero del paziente in appoggio
in un’altra UO di degenza con posti letto disponibili, fermo restando l’indicazione
come UO giuridica dell’UO identificata dal PS e come UO assistenziale quella
ospitante; 2) il ricovero del paziente presso l’altro Presidio Ospedaliero aziendale.
L’assistenza al paziente ricoverato in appoggio è assicurata dal medico dell’UO di
ricovero giuridica e quella infermieristica dal personale dell’UO di ricovero/appoggio
assistenziale; la documentazione sanitaria segue il paziente e viene compilata
dall’UO giuridica eccezion fatta per la parte infermieristica.
Sarà cura del medico accettante identificare i pazienti “appoggiabili” presso altre
UU.OO, per definizione stabilizzati, trattenendo invece quelli in condizioni cliniche
più impegnative, provvedendo all’appoggio anche di pazienti già ricoverati;
naturalmente in caso di ricoveri soprannumerari verranno temporaneamente
sospesi i ricoveri elettivi. Il trasporto per ricovero presso altri Presidi ospedalieri
potrà avvenire per pazienti che richiedono prestazioni non erogabili a livello
aziendale e qualora vi sia un’impossibilità documentata da parte delle UU.OO. di
degenza ad “appoggiare” pazienti all’interno del Presidio di afferenza.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
115
LA RINTRACCIABILITA’ DEL PAZIENTE E LA GESTIONE DEI RISCHI
CLINICO-ASSISTENZIALI NELL’AREA DELL’EMERGENZA
E. Burato, A. Rigo, G. Borsatti, *M. Luppi, *S. Chiarucci
Direzione Sanitaria Aziendale, *Servizio di Pronto Soccorso e di Medicina d’Urgenza
A.O. “Carlo Poma” di Mantova
INTRODUZIONE
L’Azienda Ospedaliera Carlo Poma di Mantova, che si compone di 5 strutture
ospedaliere, ha adottato un piano aziendale di gestione del rischio dal mese di
giugno 2004 con un progetto pilota che si è concluso nel mese di giugno 2005 e
che riguarda tre aree di intervento, ovvero quelle dell’emergenza, ortopedica ed
ostetrica. Il Servizio di Pronto Soccorso, di concerto con la Direzione Sanitaria
Aziendale ove è strutturata la funzione di clinical risk management, ha intrapreso in
queste tre aree varie iniziative riguardanti la gestione dei rischi. In particolare nello
specifico del P.O. di Mantova, sono state analizzate alcune criticità relativamente
alla rintracciabilità del paziente.
METODI E STRUMENTI
La funzione è stata implementata nell’ambito di un corso di formazione sugli
strumenti e i metodi per gestire il rischio clinico che ha già formato 150 operatori
dell’azienda. Con l’ausilio di FMECA ed audit strutturati mediante Root Cause
Analisys si sono individuati i fattori di rischio più rilevanti.
RISULTATI
Dalle criticità si sono definiti gli items conseguenti:
Punto A: Rintracciabilità paziente. Si definisce in una prima fase la rintracciabilità
tramite braccialetto alle seguenti categorie di pazienti: Pz > di 75 anni, stranieri
con manifeste difficoltà di comunicazione-comprensione, Disabili psichici anche
transitori, Disabili
motori,Codici gialli
Fasi definite
fase 1) campionatura e valutazione dei risultati pazienti di Pronto Soccorso
anno 2004 per definire l’onere finanziario.
Fase 2) ricerca di mercato per scelta del braccialetto con lettura codice a barre
Fase 3) Modifica della scheda di Triage con la dizione “applicato braccialetto”: Si
- No
Fase 4) redazione ed applicazione procedura di posizionamento braccialetto.
Punto B: pazienti che non si presentano al PS dopo visita parere in altra Unità
116
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
Operativa e pazienti che non si presentano alla visita in PS dopo aver sostenuto la
valutazione di Triage e apertura scheda PS.
Fasi definite:
fase1) valutazione delle “fughe” dei pz. dal PS;
fase 2) Redazione procedura per ricerca pz. da parte del volontariato AVO
contenente i seguenti punti:
- Periodo di tempo oltre il quale il volontario di turno deve chiamare le UO
dell’ospedale o il paziente e la famiglia per rendere possibile la chiusura della presa
in carico da parte del P.S.
- Testo scritto per richiesta di informazioni alle UU.OO., al paziente e
famiglia
- Modalità di comunicazione e interfaccia con personale infermieristico del PS.
Fase3) addestramento volontari ed inizio
Punto C: Messa in sicurezza processo gestione farmaci in PS.
Fasi definite
Fase1) identificazione dei farmaci che necessitano di tabella di conversione dosaggi,
vie di somministrazione (IM,IV ecc) e sua diffusione al personale di PS.
Fase2) identificazione delle modalità di stoccaggio farmaci ad alto rischio (es.
cloruro di potassio) con utilizzo di contenitori colorati.
Fase3) identificazione politerapie più frequentemente usate.
CONCLUSIONI
La funzione proseguirà con la valutazione di tutti i risultati e il consolidamento delle
iniziative anche sui restanti presidi ospedalieri compreso il Servizio 118.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
117
LA GESTIONE PROGETTO COME STRUMENTO PER GESTIRE IL
CAMBIAMENTO ALL’INTERNO DELLA RETE OSPEDALIERA
E. Boeris (Revisione interna EOC), D. Cauzza (Revisione interna EOC),
C.Maggini (Direttore Generale EOC)
Bellinzona, sede dell’Ente Ospedaliero Cantonale
Background
Il contesto di riferimento è quello di un’azienda parastatale svizzera, l’Ente
Ospedaliero Cantonale (di seguito EOC) il cui compito è di provvedere alla direzione
e alla gestione degli ospedali pubblici del canton Ticino garantendo alla popolazione
le strutture stazionarie e i servizi medici necessari. L’Ospedale Multisito, grazie alla
rete costituita dagli ospedali regionali di Bellinzona e Valli (3 sedi), Lugano (2 sedi),
Locarno, Mendrisio e alla clinica di riabilitazione di Novaggio, garantisce un’offerta
ospedaliera globale, di qualità e, contestualmente, di prossimità. Nell’insieme,
queste strutture offrono circa 1000 posti letto, 8 servizi di pronto soccorso, 30 sale
operatorie per un’attività annuale di circa 36000 pazienti degenti, 324000 giornate
di cura, 203000 pazienti ambulatoriali, 130000 visite in pronto soccorso impiegando
3900 collaboratori.
Scopo
L’obiettivo è stato proporre strumenti che facilitino i processi di cambiamento
all’interno di un’organizzazione ospedaliera a rete garantendo, contestualmente,
la governance centrale e la libertà di espressione e azione a livello locale;
concretamente, l’obiettivo è stato quello di coniugare gli aspetti tipici del
change management con quelli del project management al fine di disporre di
strumenti trasversali che permettono di sviluppare interazioni, di agire in seno
all’organizzazione accrescendo il senso di appartenenza e di partecipazione dei
collaboratori, valorizzando il contributo del singolo e incentivando la motivazione e
la fiducia.
Metodologia
Il metodo usato per ottimizzare la gestione progetti in funzione del cambiamento è
stato, in primis, quello di estrapolare dalla letteratura i concetti chiavi per un’ideale
gestione del cambiamento; secondariamente, quello di costruire strumenti operativi
aderenti alla realtà dell’Ospedale Multisito che garantiscono efficacia e flessibilità.
Risultati
I risultati ottenuti si concretizzano in un modello standard di gestione progetto che
fornisce la definizione di progetto per l’EOC e individua tre categorie di progetto,
A, B, e C, sulla base della loro rilevanza strategica determinata dal criterio di
importanza, grandezza e rischio del progetto. Le categorie individuate hanno lo
stesso processo gestionale ma il cui grado di formalizzazione e articolazione segue
la rilevanza del progetto in modo da garantire libertà di azione ma anche controllo
118
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
dei punti critici nodali.
Altro risultato consiste in un Manuale di progetto unico, strumento hard strutturato
in modo da rispondere efficacemente alle esigenze di complessità del progetto; con
lo stesso principio, il concetto di formazione per i capi progetto supporta gli altri
strumenti con lo scopo di colmare eventuali lacune relative aspetti soft necessarie
per il successo del cambiamento.
Conclusioni
Il progetto, a prescindere dalle dimensione e dal luogo in cui nasce nell’organizzazione,
è espressione della volontà di cambiare lo status quo.
La gestione progetti presentata, basata su una metodologia unica per tutta
l’azienda, supporta la gestione del cambiamento all’interno della rete ospedaliera
garantendo, grazie al costante monitoraggio qualitativo dei processi, la coerenza
delle azioni poste in essere con l’orientamento strategico aziendale.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
119
IL PRONTO SOCCORSO NELLE MAXIEMERGENZE: INNOVATIVI
LINEAMENTI ORGANIZZATIVI, TECNOLOGICI E STRUTTURALI
M. Danzì1-2, G. Coco1, R. Cunsolo1, B.C. Mauceri 2, G. Mangano 3, C. Giuffrida 4
Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele – Ferrarotto S. Bambino
Catania
1
Direzione Sanitaria P.O.Vittorio Emanuele – 2 Unità di Crisi - 3 Direzione Sanitaria S.
Bambino - 4 Medicina d’Urgenza
Direttore Sanitario Azienda Dott. S. Paolo Cantaro
Nelle maxiemergenze sanitarie si evidenzia un improvviso squilibrio tra le
risorse necessarie e quelle disponibili, rendendo insufficiente la risposta fornita
quotidianamente dalle strutture. L’afflusso di feriti è individuabile nell’ambito
di scenari complessi che tendono ad evolvere verso uno stato critico di non
governabilità del sistema e comporta la
disponibilità immediata di numerose postazioni di terapia intensiva. L’organizzazione
dei soccorsi deve essere pianificata, secondo i canoni della Medicina delle
Catastrofi, nei Piani d’Emergenza per Massiccio Afflusso di Feriti (PEMAF). I
lineamenti proposti prevedono una progettazione strutturale e tecnologica che
consenta la rimodulazione di un Dipartimento dell’Emergenza nelle maxiemergenza
mediante l’allestimento immediato di numerose postazioni di terapia intensiva
nell’area di stabilizzazione per feriti in codice roso e giallo. Nelle maxiemergenze
devono essere allestiti: il Triage, l’area di stabilizzazione, e le aree di trattamento dei
codici rosso, giallo e verde.
a) Triage della maxiemergenza: i sanitari del Triage devono poter operare in un’area
coperta, illuminata, chiusa, climatizzata, contigua e comunicante con l’area di
stabilizzazione, che consenta l’accoglienza contemporanea di almeno 50 feriti,
allestibile stabilmente in locali adiacenti le strutture del Dipartimento d’Emergenza
o con tensostrutture permanenti. I materiali necessari, barelle tavole spinali-Kit
materiale atrio e paziente -prese gas medicali, possono essere inseriti in appositi
moduli a parete, integrati
esteticamente e funzionalmente nell’arredo.
b) Area Decontaminazione: Allestita con apposite strutture pieghevoli
c) Area di stabilizzazione delle funzioni vitali dei feriti in codice rosso e giallo: può
essere allestita in locali contigui al triage (es. corridoi) integrando le postazioni
del Pronto Soccorso, con l’inserimento nell’arredo dei locali di moduli a parete
richiudibili contenenti: barella ripiegabile-monitor multiparametrico-ventilatoreprese gas medicali-farmaci-monitorizzazione periferica.
d) Realizzazione di un unico comparto operatorio funzionale con l’allestimento
di aree preparazione e risveglio con moduli a parete contenenti le prese dei gas
medicali –carrelli d’emergenza rianimatoria-defibrillatore-farmaci). L’ A.O.U. Vittorio
120
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
Emanuele-Ferrarotto-S.Bambino recentemente è stata impegnata in una complessa
simulazione di un evento sismico nell’ambito di Eurosot 2005. Per l’accoglienza ed
il trattamento dei feriti sono stati realizzati: una camera calda per il Triage con una
tenda presso-statica, l’area di Stabilizzazione con 15 postazioni in un corridoio ed
un Comparto Operatorio funzionale supportato da aree di preparazione e risveglio.
Il Pronto Soccorso, configurato con le caratteristiche descritte, è rapidamente
rimodulabile per un massiccio afflusso di feriti. La disponibilità di postazioni per la
stabilizzazione delle funzioni vitali un’ampia operatività ed una risposta efficace in
una maxiemergenza e rappresenta, infine, un modello di risparmio di risorse.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
121
ACCESSO ALL’OSPEDALE IN EMERGENZA-URGENZA.
L’ESPERIENZA DELL’OSPEDALE SANTA CHIARA DI TRENTO
E. Baldantoni 1, A. Bergamo 1, I. Fauri 2, F. Refatti 2, M. Scillieri 1, P. Torboli 2
Direzione dell’ospedale Santa Chiara - 2 Pronto Soccorso dell’ospedale Santa
Chiara
1
Introduzione
L’ospedale S. Chiara è dotato di 682 posti letto. Nel 2005 l’ospedale Santa Chiara
ha ottenuto l’accreditamento di Joint Commission International (JCI), dopo un
percorso durato due anni.
Obiettivo
Considerato che il Pronto Soccorso costituisce in tutti gli ospedali un fattore di
notevole criticità organizzativa, l’obiettivo è quello di descrivere le modalità di
governo dell’accesso alla struttura adottate dall’ospedale Santa Chiara, così come
definite nelle principali politiche e procedure JCI, nonché descriverne l’impatto sui
comportamenti dei professionisti
Materiali e Metodi
Vengono di seguito elencate le principali politiche e procedure elaborate da specifici
gruppi di lavoro che hanno visto il coinvolgimento attivo dei professionisti interessati
e che sono state verificate ed approvate dalla direzione dell’ospedale
1. Politica per l’accesso alla struttura ospedaliera
2. Procedura per l’accesso alla struttura in emergenza-urgenza
3. Procedura per il triage
4. Procedura per la gestione dei posti letto soprannumerari
5. Procedura per la gestione del paziente nell’unità di osservazione breve del
Pronto Soccorso
6. Procedura per la gestione del paziente in osservazione breve nelle unità operative
di degenza
7. Procedura per il trasferimento del paziente all’interno della struttura ospedaliera
Procedura per il ricovero presso la struttura
8. Procedura per i trasporti secondari
Risultati
Le procedure sopra descritte hanno cercato di chiarire alcuni aspetti critici che
trovavano spesso soluzioni “situazionali”, cioè variabili a seconda delle condizioni e
del professionista chiamato a decidere o qualche volta a non decidere.
Nel caso del Pronto Soccorso la chiarezza delle disposizioni organizzative è un
prerequisito essenziale, considerando che si devono affrontare in modo tempestivo
122
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
ed efficace situazioni spesso critiche. Il coinvolgimento attivo dei professionisti e
la coerenza tra le diverse procedure hanno consentito non solo di superare molte
resistenze, ma di avere a disposizione strumenti pratici e chiari che costituiscono
una specie di griglia di lettura semplificata della realtà organizzativa
Conclusioni
Il percorso che ha condotto al riconoscimento dell’accreditamento JCI ha fornito
l’occasione per una revisione sistemica dei principali processi del nostro ospedale,
sia clinici che organizzativi, cosa che è stata fatta ricercando la partecipazione dei
professionisti che poi sono chiamati ad applicare le procedure, cioè a trasferire le
regole nella realtà. Questa revisione si è dimostrata particolarmente interessante nel
caso del Pronto Soccorso, sia per il difficile ruolo di “gate keeper” che è chiamato
a svolgere nei confronti dell’accesso dei pazienti all’ospedale, sia per l’accelerato
cambiamento del contesto, degli stili assistenziali, delle aspettative dei cittadini
e degli amministratori, del ruolo stesso dell’ospedale per acuti. Regole chiare,
applicabili, coerenti ed appplicate: questo è stato l’obiettivo che abbiamo cercato
di perseguire. La considerazione finale non può che riguardare l’impegno di tutto il
personale che ha consentito che l’intuizione di pochi si trasformasse in uno sforzo
collettivo, senza il quale le idee sono destinate a rimanere tali
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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L’IMPIEGO DI UNITÀ SANITARIE MOBILI A SUPPORTO DI
RISTRUTTURAZIONI OSPEDALIERE: L’ESPERIENZA DELL’OSPEDALE
DEL CASENTINO
M. Calamai1, L. Bianciardi1, L. Lavazza1, M. Gialli1, A. Rinnovati1, B. Innocenti1,
S. Lombardo2
. Azienda Usl 8 Arezzo; 2. MMH Firenze
1
L’Ospedale del Casentino, Azienda Usl 8 di Arezzo, è l’Ospedale di riferimento per
una popolazione di 35.700 abitanti. E’ fornito di 74 posti letto di cui 20 in chirurgia
generale e 10 in ostetricia e ginecologia. Dal 2001 sono in corso opere edili per
la ristrutturazione dell’ospedale e gli interventi sul blocco operatorio risultano
particolarmente complessi.
Il vecchio blocco operatorio è costituito da una sala operatoria principale e una
piccola sala per gli interventi ambulatoriali. Vengono eseguiti ogni anno circa 1200
interventi chirurgici maggiori (compresi gli interventi ginecologici e i parti cesarei) in
regime di ricovero ordinario e circa 450 in ricovero diurno.
L’idea iniziale dei progettisti è quella di ristrutturare in tre diverse fasi, isolando di
volta in volta il cantiere con pareti provvisorie, per garantire il prosieguo dell’attività
operatoria durante i lavori che avrebbero richiesto circa un anno.
Le problematiche igienico - sanitarie legate alla contiguità del cantiere il blocco
operatorio in attività, l’incertezza sui tempi di realizzazione dei lavori, l’ipotesi di
chiusura del blocco e di trasferimento dell’attività operatoria in altro ospedale, ha
suggerito l’utilizzo di shelters in
sostituzione del blocco operatorio per il periodo necessario alla ristrutturazione.
Gli shelters sono unità mobili idonee all’installazione di apparecchiature ad elevato
contenuto tecnologico e adatte per l’impiego campale. I vantaggi che offrono gli
shelters nei confronti di altre unità mobili, sono una più sicura protezione delle
apparecchiature, superiori prestazioni meccaniche e facilità di movimentazione e
dispiegamento sul campo, una più lunga vita operativa, un ridotto peso rispetto al
volume, maggiori garanzie rispetto
alle condizioni atmosferiche. Gli shelters trovano applicazioni in una vasta gamma
di impieghi. In campo sanitario il loro utilizzo principale è come unità mobili medico
- chirurgiche per affrontare situazioni di emergenza. La temporanea inagibilità di
strutture fisse, come in caso di ristrutturazione degli ospedali, può costituire un
ulteriore scenario di utilizzo delle unità mobili.
Gli shelters sono disponibili a volume fisso o volume variabile doppio o triplo. Presso
l’Ospedale del Casentino sono istallati 2 shelters, a 2 e a 3 volumi, collegati con
l’edificio esistente mediante un vano costituito da pannelli multistrato prefabbricati.
Nello shelter a 3 volumi è allestita la sala operatoria, quello a 2 volumi è destinato
124
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
alla preparazione e risveglio dei pazienti. Il vano di collegamento è allestito per la
preparazione dei
chirurghi.
Gli shelters sono dotati di tutte le apparecchiature e gli impianti necessari per
l’utilizzo cui sono destinati, tutti certificati e conformi alle normative vigenti.
Nei primi 5 mesi di attività negli shelters (da agosto a dicembre 2005), sono stati
effettuati 286 interventi di chirurgia generale, 169 ginecologici, 71 di oculistica. In
totale sono stati effettuati 526 interventi, senza significative flessioni nel volume e
nella complessità
dell’attività rispetto a confrontabili periodi degli anni precedenti.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
125
GESTIONE TERRITORIALE DEI PAZIENTI CON IMA ALL’INTERNO
DELLA RETE INTEGRATA OSPEDALIERA
F. Pezzoli, O. Valoti, S. Scetti, A. Andreassi, I. Ferraresi, M. Salmoiraghi
Ospedali Riuniti, Bergamo
Nella bergamasca l’infarto porta ogni anno in ospedale almeno 20.000 persone
provocando oltre 600 decessi. Nel 2004 sono stati oltre 350 i casi con infarto acuto
sottoposti ad angioplastica primaria presso gli Ospedali Riuniti di Bergamo. In
riferimento al Piano Cardiocerebrovascolare della Regione Lombardia che prevede
la gestione dell’emergenza e dell’acuzie cardiologica attraverso la riduzione del
ritardo decisionale in caso di dolore toracico ed arresto cardiaco, l’estensione
dell’uso della defibrillazione precoce sui mezzi di soccorso e sua valutazione,
la gestione della sindrome coronarica acuta, è stato attivato un protocollo di
gestione territoriale dei pazienti con presunto IMA all’interno della rete ospedaliera
provinciale.
PROTOCOLLO
Il paziente con dolore toracico configura, da parte della Centrale Operativa
Emergenza Urgenza (COEU) del 118, il servizio di soccorso in codice giallo o rosso
in riferimento al livello di compromissione delle funzioni vitali. La COEU dispone
un’assistenza medicalizzata o infermierizzata per i pazienti con presunto IMA sul
territorio, secondo modalità definite.
Rete dei mezzi di soccorso:
Il S.S.U.Em. 118 della provincia di Bergamo è dotato della seguente rete di
soccorso:
- Mezzi ALS, BLS con infermiere: dotati di sistema per trasmissione dei dati e
monitor-defibrillatori (in funzione anche “semiautomatica”) a disposizione tali
da garantire contestuale consulenza cardiologica specialistica alle equipes di
soccorso
- Elicottero situato presso l’aeroporto militare di Orio al Serio.
Rete ospedaliera:
La rete ospedaliera consta di :
- 4 ospedali dotati di Servizio di Emodinamica H24 (garantito l’intervento del
cardiologo emodinamista entro i tempi previsti dalla “pronta disponibilità”).
Garantiscono risposta immediata alla trasmissione dell’ECG dal territorio con il
cardiologo presente in guardia attiva;
- 2 ospedali dotati di U.O. Cardiologia con UTIC;
- 5 ospedali dotati di PS e Servizio di Cardiologia.
Destinazione:
La destinazione è individuata dalla COEU e disposta ai mezzi di soccorso in
riferimento alle seguenti variabili: livello dell’equipe; tipologia del mezzo; distanza del
126
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
centro di trattamento dal luogo dell’evento; disponibilità della sala di emodinamica;
clinica.
Per quanto concerne la territorialità la COEU destina i pazienti da sottoporre ad
angioplastica primaria presso la struttura territorialmente competente.
La clinica del paziente impone che i pazienti con IMA, in seguito a trasmissione dati
e conseguente diagnosi ECG, vengano destinati alle strutture con emodinamica
(STEMI). I pazienti con IMA non-STEMI possono afferire anche alle strutture solo
con UTIC.
A rispetto del concetto “door to ballon time”, per ottimizzare le tempistiche di
trattamento, nel caso si concordi un intervento di angioplastica primaria, viene
indicata la consegna diretta del paziente presso il centro di trattamento.
I pazienti con IMA diagnosticato presso i PS o i reparti di degenza dei presidi
ospedalieri della provincia, per i quali venga proposto dai curanti il trattamento di
angioplastica, vengono trasferiti presso i centri di trattamento.
Protocollo clinico:
I pazienti con presunta diagnosi di IMA da inviare ad angioplastica primaria e gestiti
da equipe ALS, vengono sottoposti alla seguente terapia di massima sul territorio:
− mantenimento delle funzioni vitali;
− ossigeno a 6 L/min in maschera con reservoir;
− morfina 0.03-0.08mg/kg e.v.;
− nitroderivati in infusione continua controllata (in pompa) secondo proprio
protocollo e in riferimento ai valori pressori;
− acido acetilsalicilico 300mg e.v.
− eparina 50mg e.v.
− beta-bloccante (se indicato)
− inotropi (se indicati)
− trombolitico (specifiche in allegato)
Follow up:
Il S.S.U.Em. 118 rileva i tempi di intervento e dei trasporti compresi i tempi di
stazionamento presso le strutture necessari per la consegna dei pazienti.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
127
PERCORSO DIAGNOSTICO-DECISIONALE DEL PAZIENTE
CANDIDATO AL TRATTAMENTO TROMBOLITICO PER ICTUS
NELL’AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI DI TRENTO-APSS
Refatti Franca*,Torboli Pierluigi*, Fauri Ivo*, Boninsegna Claudio**, Orrico Daniele**,
Baldantoni Enrico ***
* Struttura complessa di Medicina d’urgenza e Pronto Soccorso
** Struttura complessa di Neurologia e Stroke Unit
*** Direttore dell’ospedale S. Chiara Trento
Introduzione
I percorsi assistenziali hanno l’obiettivo di “agganciare” le raccomandazioni cliniche
contenute nelle linee guida all’aspetto organizzativo del contesto nel qualei devono
essere applicate Da tempo l’APSS ha cercato di uniformare il percorso assistenziale
e diagnostico per il paziente affetto da ictus, e questo in sintonia con le indicazioni
della programmazione nazionale contenute nelle “Linee di indirizzo per la definizione
del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale”
Obiettivo
E’ noto che le malattie cerebro vascolari acute costituiscono una delle principali
cause di mortalità e di disabilità, ed è altrettanto noto che la tempestività degli
interventi diagnostico terapeutici appropriati consente di migliorarne gli esiti. Il
lavoro si propone di descrivere il percorso assistenziale attivato nell’ospedale Santa
Chiara per perseguire questo
obiettivo
Materiali e Metodi
Nel marzo 2005 è stata attivata nella Neurologia dell’ospedale S.Chiara un’area di
degenza ad elevata assistenza per il trattamento dell’ictus in fase acuta definita
Stroke Unit (SU).
Di fatto, la gran parte dei pazienti affetti da ictus venivano già accolti e trattati
nell’ospedale, ma la disponibilità di questa nuova struttura assistenziale ha
incentivato ad ottimizzare il percorso diagnostico-terapeutico, ed in particolare
a definire e condividere con tutti gli operatori coinvolti alcuni aspetti clinicoorganizzativi di rilievo quali i criteri ed i percorsi di accesso alla SU, tenuto conto
della domanda potenziale, di quella appropriata e del dimensionamento della SU
stessa (6 posti letto).
Il Pronto Soccorso è coinvolto nell’individuazione dei pazienti che devono essere
ricoverati nella SU e soprattutto nella gestione dei pazienti con ictus ischemico
acuto candidati a trombolisi precoce, trattamento che ha avuto inizio al momento
dell’attivazione della SU
Le indicazioni alla trombolisi sono definite da precisi protocolli che considerano
128
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
caratteristiche proprie nel paziente e del quadro clinico, oltre a fattori di tempo
nei quali l’organizzazione può svolgere un ruolo importante. Dal momento in cui
vi è notizia di un paziente che potrebbe valersi di questo trattamento (118, medici
di medicina generale, Pronto soccorso degli altri ospedali della rete provinciale),
devono essere attivate tutte le procedure che consentono di ridurre al minimo
il tempo che intercorre fra l’evento e la somministrazione della terapia; questo
coinvolge una attenta gestione delle seguenti fasi: inquadramento clinico del
paziente, anamnesi e ricerca dei fattori di rischio, esecuzione di TAC cerebrale,
allertamento del neurologo
Risultati
La casistica dei primi 10 mesi di trattamento trombolitico, fornisce i seguenti dati:
201 pazienti ricoverati per ictus e di questi 9 sono stati sottoposti a trombolisi;
di questi ultimi, 4 hanno ottenuto una restitutio ad integrum del quadro clinico
neurologico.
Conclusioni
Il percorso assistenziale è una “tecnologia sanitaria”, nel senso più tecnico del
termine, che razionalizzando la sequenza di azioni che conducono ad effettuare il
trattamento più efficace ed appropriato consente di migliorare gli esiti. L’attivazione
della SU ha consentito, nel nostro caso, di attuare la terapia trombolitica nei pazienti
affetti da ictus con
risultati iniziali molto promettenti.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
129
FLESSIBILITÀ ORGANIZZATIVA NEL PERCORSO ASSISTENZIALE AL
PAZIENTE URGENTE
M. Galletta (1), D.A. Ientile (1), M.A. Parafati (1), F. Stella (1), M.P. Corradi (2)
(1) Dirigenti Medici - Direz. Sanitaria A.O. Sant’Andrea - Roma
(2) Direttore Sanitario Aziendale - A.O. Sant’Andrea - Roma
Obbiettivo di questo lavoro è quello di descrivere le modalità organizzative del
percorso per il paziente che giunge in pronto soccorso e per il quale sono richiesti
interventi in emergenza-urgenza. L’ area di emergenza presenta aspetti strutturali
che consentono una notevole flessibilità nell’organizzazione dei percorsi anche
in caso di un alto numero di accessi di pazienti critici. Il Pronto Soccorso infatti
è strutturato su percorsi di codice colore-gravità e possiede al suo interno aree
dedicate all’assistenza di tipo specialistico pediatrico, ginecologico, ortopedico.
Sono stati pertanto delineati dei percorsi assistenziali diversificati e distinti in
funzione dei bisogni assistenziali del paziente, i quali si dipartono dalla zona di triage
che rappresenta la tappa obbligata per chi accede in pronto soccorso.Le linee di
assistenza contraddistinte dal codice colore sono fisicamente separate per garantire
in via prioritaria il trattamento dei pazienti ad elevata criticità senza il possibile
intralcio dovuto ai pazienti non critici. Tuttavia tali aree sono integrate funzionalmente
per ottimizzare le risorse disponibili in caso di necessità.L’integrazione delle
due aree assistenziali oltre che sul piano funzionale è resa possibile anche dalla
predisposizione impiantistica delle aree destinate al trattamento dei pazienti meno
gravi così da accrescere, in caso di necessità, la capacità ricettiva della struttura
nei confronti di pazienti critici.A tale versatilità strutturale fa riscontro un’altrettanto
buona flessibilità organizzativa che di fatto garantisce una efficiente ed efficace
gestione del paziente.
130
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
PROGETTAZIONE E REALIZZAZIONE DEL NUOVO PRONTO
SOCCORSO DELL’AZIENDA OSPEDALIERA SANT’ANDREA - ROMA
P. Cecchini (1), M. Recrosio (2), D. Gallo (3); M. Galletta (4), D.A. Ientile (4),
M.A. Parafati (4), F. Stella (4), MP Corradi (5)
(1) Progettista e Direttore lavori - A.O. Sant’Andrea
(2) Responsabile U.O. Progetti ex art. 71 - A.O.Sant’Andrea
(3) U.O. Tecnologie Biomediche - A.O. Sant’Andrea
(4) Dirigenti Medici Direzione Sanitaria - A.O. Sant’Andrea
(5) Direttore Sanitario Aziendale - A.O. Sant’Andrea
L’Ospedale Sant’Andrea di Roma, di recente istituzione, è una azienda ospedaliera
integrata con l’Università “La Sapienza” e sede della II Facolta di Medicina e Chirurgia.
La sua attivazione è avvenuta in maniera progressiva e, in ordine cronologico, una
delle ultime strutture realizzate è stata il Pronto Soccorso.Il presente lavoro vuole
descrivere le varie fasi della sua progettazione e realizzazione.Il pronto soccorso è
una delle più
interfacce tra la struttura ospedaliera ed il territorio che ha come obiettivo specifico
quello di garantire la continuità assistenziale al paziente in situazione di urgenza
e/o emergenza sanitaria. Esso è un punto nevralgico dell’ospedale dove è facile si
possano creare delle situazioni critiche per cui deve essere particolarmente curato
il sistema di relazioni di priorità con le altre aree ospedaliere.In considerazione di
ciò la scelta della sua ubicazione è stata preceduta da un’attenta valutazione sia
della sua accessibilità dall’esterno sia delle sue interrelazioni funzionali con gli altri
servizi.
Si è, pertanto, deciso di allocarlo al II piano seminterrato della struttura, procedendo
ad una ristrutturazione dei locali destinati ad ospitare la cucina e la mensa degli
operatori, che si è provveduto a trasferire in altre sede. Nella sua progettazione, pur
nel rispetto dei vincoli strutturali presenti, si è cercato di realizzare una struttura che
fosse in linea con le più moderne tendenze della progettazione sanitaria, quali:
- il comfort degli utenti e degli operatori
- la flessibilità strutturale
- l’innovazione tecnologica
Ciò ha consentito la realizzazione di una struttura che è orientata alle esigenze del
paziente e, al contempo, grazie alla sua grande versatilità, strutturale, funzionale
e organizzativa consente di affrontare sia la routinaria attività del pronto soccorso
che delle situazioni eccezionali come la gestione di massiccio afflusso di utenti
attraverso una
riorganizzazione degli spazi o di emergenze da contaminazione da agenti
chimici, radioattivi o infettivi attraverso la realizzazione di una specifica zona di
decontaminazione e di zone di assistenza in grado di garantire la necessaria
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
131
sicurezza sia per gli operatori che per gli utenti. I lavori sono stati eseguiti senza
determinare alcuna ripercussione sulla
erogazione delle altre attività assistenziali della struttura, grazie ad un accurato
isolamento sia fisico che funzionale della zona cantierabile.
In conclusione l’esperienza acquisita per la realizzazione e l’attivazione del nuovo
pronto soccorso dimostra come, tenuto conto della grande dinamicità di tale
struttura, la moderna progettazione ospedaliera non può prescindere da una buona
flessibilità strutturale che è presupposto esiziale per una efficiente e razionale
organizzazione del lavoro e per una sua adattabilità al modificarsi delle esigenze
funzionali.
132
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
A.D.E.S.–ARCHIVIO DIGITALE DI EDILIZIA SANITARIA
E. Valcovich, C. Bertorelli, S. Masetto, D. Bellini
Facoltà di Ingegneria - Università degli Studi di Trieste
L’ospedale è oggi un organismo complesso, soggetto a continui cambiamenti
determinati dall’evoluzione delle conoscenze scientifiche, dalla specializzazione
delle competenze, dalla crescente introduzione di tecnologie impiantistiche ed
edilizie ad alta complessità. Emerge quindi il bisogno di rinnovare l’approccio
progettuale, dotando gli attori del processo edilizio di strumenti dinamici, aggiornati
e che siano in grado di monitorare lo stato complessivo del settore dell’edilizia
ospedaliera, registrando le nuove esigenze funzionali, organizzative e spaziali.
A tal fine “ADES – ARCHIVIO DIGITALE EDILIZIA SANITARIA”, sviluppato
nell’ambito del Corso di Laurea in Ingegneria Edile attivo presso l’Università degli
Studi di Trieste ed ora in fase di allestimento, si propone quale strumento di ricerca
e supporto didattico , consentendo l’organizzazione e la comprensione di dati
progettuali, di carattere grafico e fotografico, inerenti la progettazione sanitaria ed
ospedaliera in particolare.
Il contesto di riferimento si limiterà inizialmente all’ambito regionale del Friuli Venezia
Giulia, per poi estendersi, nelle fasi successive di sviluppo, al panorama progettuale
nazionale ed internazionale.
Il valore aggiunto di ADES è costituito, già da oggi, dal continuo contributo e
confronto con studenti, professionisti ed operatori del settore, e tale processo
permetterà ad ADES di proseguire nella raccolta di dati, nella loro elaborazione e
messa a disposizione degli utenti.
Il sistema dei dati è interamente gestito da una piattaforma digitale che attualmente
suddivide gli stessi in sezioni tematiche: NORMATIVA, EVENTI, APPROFONDIMENTI,
PROGETTI. Proprio quest’ultima, ritenuta il “cuore” del portale, raccoglie già da
oggi casi progettuali, realizzati o solo progettati, schedulando in forma analitica la
struttura generale ed i dettagli costruttivi, funzionali, tecnologici. Ogni singola scheda
(una scheda = un caso progettuale) è a sua volta suddivisa in approfondimenti, nei
quali saranno organizzati dati tecnici, letture specifiche su funzionalità ospedaliere
e sanitarie, strutture logistiche ed organizzative. In alcuni casi l’approfondimento si
potrà spingere fino a trattare temi strutturali, impiantistici ed urbanistici.
Proprio al fine di dare riscontro del forte cambiamento di cui è oggetto il Settore,
ADES ha in programma l’attivazione della sezione “RIFLESSIONI/LETTURE
ANALITICHE”, dedicata a sviluppare percorsi tematici di analisi dei dati contenuti
nelle schede dell’archivio PROGETTI. Tale processo consente di attualizzare casi
architettonici apparentemente obsoleti e riconoscerne i valori di carattere tecnicoscientifico, organizzativo-gestionale, architettonico-urbanistico, socio-culturale ed
economico.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
133
Ades, piattaforma digitale in formazione, potrà essere presentata al Convegno di
Grado, che quest’anno ha come tema “L’Ospedale in rete” in una veste informatica
che, pur nella sua struttura di modello sperimentale, si evidenzia già da questa
prima fase di elaborazione come un forte contributo al tema del convegno stesso.
Infatti i dati, organizzati come sono nella loro forma più elementare, e già ora a
disposizione nella sezione PROGETTI, consentono di sviluppare precise e varie
riflessioni, non secondaria quella tendente ad evidenziare i specifici caratteri del
Network Sanitario Nazionale.
134
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
PROPOSTA DI UN NUOVO PERCORSO ORGANIZZATIVO PER IL
TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON SINDROME CORONARICA ACUTA
AFFERENTI ALLA FONDAZIONE IRCCS OSPEDALE MAGGIORE
POLICLINICO, MANGIAGALLI E REGINA ELENA
Maltagliati E.*, Della Croce F.*, Rossetti A.,* Colucciello M.*, Rizzitelli E.*,
Berardinelli C.*
Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli E Regina Elena – Direzione Sanitaria
OBIETTIVI –
L’obiettivo del presente lavoro è la descrizione di un nuovo percorso organizzativo
per il trattamento del paziente con sindrome coronarica acuta (SCA) presso la
Fondazione IRCCS. L’attuale flusso organizzativo prevede, nel caso di pazienti
con SCA, l’attivazione dell’emodinamica esclusivamente nelle ore di attività
ordinaria (7,30-15,00). Inoltre le 2 unità mediche cardiologiche che svolgono
attività di guardia per l’UCC, la degenza e il Pronto Soccorso stazionano presso
l’U.O. di Cardiologia e ciò ha come inaccettabile conseguenza notevoli ritardi delle
prestazioni cardiologiche richieste dal medico di Pronto Soccorso.
METODI –
Il nuovo percorso si articola in 3 punti:
- servizio di pronta disponibilità per l’emodinamica (1 medico e 2 infermieri) sulle
24/h;
- nuova dislocazione del servizio di guardia cardiologia notturna e festiva presso il
Pronto Soccorso;
- individuazione di uno studio medico per il cardiologo in Pronto Soccorso.
RISULTATI –
Un aspetto per molto tempo dibattuto nel trattamento delle SCA riguarda la scelta
tra strategia invasiva, con ricorso sistematico e precoce alla coronarografia e
alla rivascolarizzazione miocardica, e una conservativa, che contempla l’esame
coronarografico solo dopo dimostrazione di ischemia residua, spontanea o
inducibile. Gli studi più recenti hanno dimostrato la superiorità di un approccio
aggressivo su quello conservativo nel migliorare la prognosi a medio e lungo
termine dei pazienti, attraverso
riduzione del rischio di morte, infarto non fatale o di riospedalizzazioni per recidiva
della malattia. Alla luce di questi risultati, la Società Europea di Cardiologia (ESC) ha
diffuso recentemente un aggiornamento delle linee guida nelle quali il trattamento
aggressivo viene inequivocabilmente indicato come trattamento di scelta in tutti i
pazienti con caratteristiche cliniche di rischio elevato. Le conseguenze operative
di tali raccomandazioni sono ovvie: il numero di indagini coronarografiche e
di procedure di rivascolarizzazione è destinato non solo ad aumentare, ma
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
135
soprattutto ad essere significativamente anticipato rispetto a pochi anni fa. Ciò
pone drammaticamente il problema della gestione di tali pazienti negli ospedali
non dotati di laboratorio di emodinamica o non in grado di eseguire interventi di
angioplastica coronarica.
CONCLUSIONI –
Come indicato dalle Linee Guida il trattamento dei soggetti con SCA si basa sui
2 seguenti cardini: tempestività della prestazione specialistica cardiologica e
disponibilità di una terapia invasiva percutanea 24 ore al giorno. Questo nuovo
assetto organizzativo avviato dal 1 febbraio ‘06 consente una risposta più adeguata
ai pazienti cardiopatici giunti in urgenza presso la nostra Fondazione.
136
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
PROPOSTA PER UN PERCORSO ASSISTENZIALE PER PAZIENTI
CON TIA O ICTUS MINORE AFFERENTI ALLA FONDAZIONE IRCCS
OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO, MANGIAGALLI E REGINA
ELENA
Maltagliati E.*, Della Croce F.*, Rossetti A.*, Rizzitelli E.*, Berardinelli C.*,
Colucciello M.*
Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli E Regina Elena – Direzione Sanitaria
OBIETTIVI –
L’ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di morte nei paesi occidentali ed
una delle prime cause di disabilità nell’adulto. Ogni anno Italia sono attesi 130.000
nuovi casi di ictus, 180.000 se si considerano anche le recidive. Negli ultimi anni
a livello internazionale ed italiano è cresciuta l’attenzione intorno al problema
ictus in quanto è stato dimostrato che una migliore organizzazione dell’assistenza
può ridurre in termini consistenti (il 20%) la percentuale dei pazienti che dopo
ictus muoiono o rimangono disabili. Questo risultato può essere conseguito
organizzando negli ospedali un tipo di assistenza dedicata, localizzata in un’area
dell’ospedale geograficamente definita, dove operi un gruppo mutidiscipilinare di
operatori esperti.
METODI –
Fondamentale nel percorso diagnostico-terapeutico è l’inquadramento diagnostico
in quattro possibili categorie iniziando con TIA/IM cardioembolico passando alle
altre categorie per progressiva esclusione:
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
137
Diagnosi
Esami
Figure professionali
Settore di diagnosi
e cura
I
Cardioembolico
Laboratorio,ECG,
TAC,
Ecocardiogramma
Internista,
neurologo,
cardiologo
PS, Ambulatorio
neurologico,
cardiologico,
Centro emofilia e
trombosi, DH o
ricovero
II Lacunare
Laboratorio, TAC
Internista,neurologo PS, Ambulatorio
IIIa
Aterotrombotico
Laboratorio, TAC,
ecodoppler TSA
Internista,
neurologo,
dopplerista
PS, Ambulatorio,
neurologico,
internistico,
angiochirurgico
III b
Aterotrombotico
Stenosi
Significativa
Angiografia
digitale
Neuroradiologo,
neurologo,
neurochirurgo,
chirurgo vascolare
DH o ricovero
IV
Altre diagnosi
Coagulazione,
RMN, Angiografia,
autoanticorpi,
test genetici
Neurologo,
neuroradiologo,
internista
Ambulatorio
neurologico,
internistico, DH,
Centro emofilia,
trombosi,
Laboratori
di biologia
molecolare
RISULTATI –
Circa il 35% dei pazienti con ictus presenta una grave invalidità residua nello
svolgimento delle attività quotidiane. La mortalità dell’ictus dopo la fase acuta
raggiunge il 34%. Risulta, dunque, necessario programmare un percorso diagnostico
terapeutico che comprenda la continuità delle cure dopo la dimissione.
CONCLUSIONI –
Il percorso diagnostico TIA/IM per pazienti ad “alto rischio” dovrà essere
completato entro 48 ore, mentre per pazienti a “basso rischio” deve concludersi
entro 2 settimane.
Dovrà quindi essere creato un Centro TIA costituito da una rete coordinata di
strutture e figure professionali per poter gestire in maniera integrata i pazienti con
TIA/IM e con la dovuta rapidità quelli ad “alto rischio”.
138
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
VALUTAZIONE DI QUALITA’ DELLA FUNZIONE DI TRIAGE PRESSO IL
PRONTO SOCCORSO DI GUASTALLA (RE)
M. Viani
ASL Reggio Emilia, distretto di Guastalla
Questo lavoro è estratto da una tesi che ho presentato al termine del 2° corso di
perfezionamento in management presso l’Università di Reggio Emilia.
Il nostro modello operativo di triage prevede: la presenza continuativa del triagista
durante i 2 turni diurni e il turno del mattino prefestivo e a domanda negli altri turni.
Prevede l’informatizzazione della scheda di triage che documenta le informazioni
raccolte e le azioni intraprese.
L’idea di effettuare uno studio di questo tipo nasce, dopo 5 anni dall’attivazione del
triage, per verificare il lavoro svolto, con l’obiettivo di misurare e monitorare, tramite
indicatori specifici, i punti critici del nostro sistema. La mia analisi si è focalizzata
sulla valutazione di qualità del sistema di triage, sotto il profilo professionale e di
qualità percepita dall’utente.
Per la valutazione di qualità professionale, ho selezionato un indicatore che misura
l’aderenza del triagista ai criteri di valutazione infermieristica, al sistema di codifica
dei codici di priorità, alle procedure operative. Per analizzare invece la qualità
percepita dall’utente, ho utilizzato la somministrazione di questionari anonimi.
Per l’aspetto della qualità professionale del triagista, l’analisi ha riguardato il grado
di appropriatezza nell’assegnazione del codice giallo data l’elevata criticità che
esso esprime e gli elevati standard di valutazione che richiede. Nel I° trimestre 2005,
921 sono stati i codici gialli assegnati; dai 443 casi che hanno avuto un’attesa di più
di 5 minuti, ho estratto un campione di 120. L’indicatore scelto è il n° di schede che
riportano almeno un parametro alterato o la segnalazione di dinamica complessa o
di sintomi che giustificano l’assegnazione del codice giallo.
E’ risultata un’assegnazione propria in 105 casi (87,5%) e un’assegnazione
impropria in 15 casi (12,5%) superando lo standard di riferimento del 75%.
Sui 15 casi che non soddisfano lo standard è emersa una scarsa o mancata
puntualizzazione del sintomo principale, non supportata da un riscontro di
valutazione oggettiva.
Per l’aspetto della qualità percepita dall’utenza, dal 01/06/2005 al 31/08/2005
sono stati somministrati 4750 questionari ai codici verde e bianco. Di questi, 489
sono stati restituiti compilati in parte o interamente e 89 in bianco. Le domande del
questionario riguardavano il livello di soddisfazione avvertito dall’utente sul piano
dell’accoglienza, del trattamento prestato e sulla qualità delle informazioni ricevute
e delle relazioni intercorse con il personale. Delle possibili risposte ho etichettato,
come positive: soddisfacente e buono, come negative: pessimo ed insoddisfacente.
Ho costruito tabelle di frequenza e grafici con la percentuale di risposta negativa
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
139
sul totale delle risposte. Sul servizio ricevuto hanno dato un giudizio complessivo
positivo in 364 e negativo in 36. Sull’accessibilità al nostro Servizio, la quasi totalità
non ha espresso particolari difficoltà. Sui tempi d’attesa l’utente ha accesso alla
visita medica nella quasi totalità dei casi, entro un’o!
ra, rispettando le indicazioni espresse dal GFT. Sulla qualità delle relazioni,
emergono criticità, sia sul piano dell’accoglienza da parte del personale sanitario,
che sul piano della chiarezza ed accuratezza delle informazioni ricevute rispetto a
diagnosi e terapia consigliata.
140
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
LA RETE PROVINCIALE DELL’EMERGENZA URGENZA A REGGIO
EMILIA
A. Ferrari (1), F. Nicolini (2), M. Burani(1), A. Messori(2)
(1) Azienda Ospedaliera, (2) Azienda USL, Reggio Emilia
La Provincia di Reggio Emilia conta 487.000 abitanti su una superficie di 2.291
Kmq.
Sul territorio insistono 6 strutture ospedaliere: l’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia,
sede di DEA di II, e gli ospedai di Guastalla, Scandiano, Montecchio, Castelnuovo
Monti, Correggio, tutti sede di Pronto Soccorso (P.S.), afferenti all’Azienda
Territoriale. Esiste un unico Dipartimento d’Emergenza Urgenza, Interaziendale,
comprendente il sistema d’emergenza territoriale (CO118, automediche dislocate
nei P.S., Ambulanze BLS del Volontariato) e tutti i P.S. della Provincia. Ciò permette
scambio di esperienze fra i vari operatori del DEU con travaso di competenze dal
DEA di II livello ai PS periferici, un confronto costante fra i responsabili, con intensa
attività dipartimentale di tipo organizzativo, formativo e d’aggiornamento.
L’esistenza della rete dell’emergenza provinciale ha permesso di strutturare alcuni
percorsi per pazienti critici. I più rilevanti riguardano il paziente con Ictus ischemico,
il paziente con Arresto cardiocircolatorio ed Infarto miocardio acuto, il paziente con
Trauma grave.
1. Gestione del paziente con ictus ischemico:
La possibilità di sottoporre i pazienti colpiti da ictus ischemico a fibrinolisi presso
la Stroke Unit dell’ospedale sede di DEA di II livello ha indotto a standardizzare un
percorso veloce per quei pazienti che presentano un fondato sospetto di evento
ictale. Alla chiamata l’operatore di CO118 effettua un Dispach telefonico secondo
la Cincinnati Prehospital Stroke Scale, atta ad individuare i pazienti con sospetto
ictus, quindi ne dispone un trasporto rapido all’Ospedale più adeguato.
All’arrivo in P.S. l’IP di Triage effettua una prima valutazione volta a confermare il
sospetto di stroke, quindi destina il paziente ad un percorso veloce di valutazione.Il
medico a sua volta, dopo valutazione con score NIH, segue un percorso diagnostico
predeterminato con rapida presa in carico della Stroke UNIT.
2. Gestione dell’Arresto Cardiocircolatorio (ACC) dal territorio all’Ospedale:
Progetto di Defibrillazione Precoce sul territorio con acquisizione di DAE
(defibrillatori semiautomatici) per tutte le ambulanze BLS e formazione in BLSD per
il volontariato e gruppi di laici selezionati. Acquisizione per tutte le automediche
e tutti i PS, di apparecchiature complete atte a defibrillare, monitorare, stimolare
l’attività cardiaca, trasmettere l’ECG dal territorio all’UTIC dell’Ospedale sede di
DEA di II livello, in caso di Infarto miocardio acuto per trattamento con angioplastica
primaria.
3. Percorso del Trauma Grave:
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
141
E’ attivo il protocollo di centralizzazione del trauma grave, che prevede criteri
di identificazione per i traumi gravi assistiti sul territorio provinciale dal medico
d’emergenza territoriale, che, con queste indicazioni può decidere di centralizzare il
paziente al DEA di II livello, evitando l’accompagnamento all’Ospedale più vicino.
Nel DEA di II livello sono state prodotte linee d’indirizzo per la gestione del trauma
grave in Pronto Soccorso con coinvolgimento di tutte le U.O. coincolte.Esiste inoltre
integrazione con il DEA di Parma nell’ambito del sistema integrato di assistenza al
trauma dell’Emilia Occidentale.Tutto il personale è stato formato per la gestione del
trauma grave.
142
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
IL NUOVO PRONTO SOCCORSO DELL’OSPEDALE DI GUASTALLA:
CAMBIAMENTI ORGANIZZATIVI E STRUTTURALI
A. Messori, F. Nicolini, R. Bonacini, L. Rovina, A. Gigliobianco
Azienda USL, Reggio Emilia
L’Ospedale di Guastalla è uno dei 5 ospedali del Presidio Ospedaliero unico della
Azienda USL di Reggio Emilia. Dispone di 220 posti letto e fa parte della rete
ospedaliera provinciale nella quale il modello organizzativo dell’Emergenza-Urgenza
prevede un dipartimento interaziendale unico al quale afferiscono tutti i pronto
soccorsi degli ospedali provinciali compreso quello della Azienda Ospedaliera e
la centrale operativa 118. E’ prevista l’integrazione tra attività di pronto soccorso
ed emergenza territoriale. Presso ogni pronto soccorso è disponibile un mezzo di
soccorso avanzato (automedica) il cui autista è fornito in convenzione dal volontariato
del soccorso mentre il personale professionale, medico e infermieristico, è lo stesso
che opera in pronto soccorso. Questo modello organizzativo è attivo anche presso
il Pronto soccorso di Guastalla dal gennaio del 2004. Nel 2005 si sono avuti 22.471
accessi e sono state effettuate 1137 uscite con l’automedica. Negli ultimi anni si è
sviluppata una nuova cultura della assistenza in emergenza-urgenza che prevede
personale dipendente dedicato, specificamente formato, chiamato a gestire il
processo assistenziale nelle sue diverse fasi, a impostare percorsi diagnostico
terapeutici complessi sulla base di linee guida e protocolli concordati a livello
dipartimentale. Se il modello organizzativo e assistenziale è cambiato, l’attività
continua a svolgersi in un contesto strutturale che risale alla fine degli anni settanta
e che risulta oggi del tutto inadeguato non solo a supportare le nuove modalità di
lavoro, ma anche a rispondere alle aspettative dei pazienti in termini di accoglienza,
comfort e rispetto della privacy.
In un contesto di “work in progress “ che sta interessando tutto l’ospedale, si è
pertanto previsto anche l’ampliamento e la ristruttazione del pronto soccorso.
Il progetto si inserisce in un intervento più ampio che interessa tutta l’area critica
dell’ospedale con la costruzione, in contiguità al pronto soccorso, di un nuovo
edificio complanare destinato ad ospitare la terapia intensiva con 6 posti letto e una
terapia semintensiva con ulteriori 6 posti letto. Tale struttura si collegherà con la
terapia intensiva cardiologica. L’area critica sarà collegata con percorsi orizzontali
ai servizi diagnostici e con collegamenti verticali al comparto operatorio.
Il nuovo pronto soccorso si svilupperà su di una superficie di 750 m2. La camera
calda sarà ampliata così da consentire la presenza contemporanea di due mezzi
di soccorso. Saranno differenziati gli accessi e la sosta in attesa di chi arriva con i
propri mezzi e degli accompagnatori rispetto all’ingresso e alla sosta dei pazienti
barellati. Un’area centrale di triage consentirà la gestione e il controllo visivo dei
pazienti in attesa nei due settori. L’area operativa si avvarrà di 4 ambulatori di cui
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
143
uno dedicato all’emergenza (shock room). Oltre ai locali di supporto e di servizio è
previsto un locale con 4 posti letto per l’osservazione breve intensiva (O.B.I.) fino a
24 ore dei pazienti che richiedono accertamenti e osservazione prima di decidere
il ricovero o la dimissione. La possibilità di gestire questa attività, ora delegata ai
reparti, consentirà una ulteriore qualificazione del servizio.
144
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
OSPEDALI IN RETE E NUOVE TECNOLOGIE: LA GUARDIA
RADIOLOGICA NEGLI OSPEDALI DEL PRESIDIO DELLA AZIENDA
USL DI REGGIO EMILIA
F. Nicolini, M. Marchetti, A. Messori, A. Nitrosi, C. Incerti Medici, M. Campari
Azienda USL di Reggio Emilia
L’Azienda USL di Reggio Emilia dispone di un presidio ospedaliero unico costituito
da 5 ospedali dislocati in provincia, dotati complessivamente di 750 posti letto.
La programmazione prevede una organizzazione in rete degli ospedali secondo
i principi dell’autosufficienza territoriale, della complementarietà delle vocazioni
distintive, dell’utilizzo integrato delle risorse professionali su più sedi, della
erogazione delle prestazioni più complesse secondo il modello hub& spoke
garantendo l’integrazione con i servizi territoriali.
Questi indirizzi strategici hanno trovato espressione anche nei rapporti tra Azienda
USL e Azienda Ospedaliera e nella articolazione dipartimentale degli ospedali con
la istituzione di due dipartimenti provinciali interaziendali: Diagnostica per immagini
ed Emergenza-urgenza.
Negli ospedali del presidio provinciale, tutti dotati di pronto soccorso, è risultato
critico garantire la esecuzione e refertazione di prestazioni radiologiche 24 ore su
24, a fronte, da un lato del continuo incremento della richiesta di esami, dall’altro
del numero esiguo di medici radiologi presenti in ogni singola sede, tale da rendere
improponibile un servizio di guardia in ogni ospedale, ma anche scarsamente
efficiente un sistema di pronte disponibilità sostitutive.Si è pertanto individuata
una modalità organizzativa in grado di consentire, con il supporto delle nuove
tecnologie in rete, la trasmissione delle immagini radiologiche eseguite dai tecnici
di radiologia medica prontamente disponibili nei singoli ospedali presso un’unica
sede, dove viene garantita la guardia radiologica, a rotazione, con il contributo dei
medici radiologi dei diversi ospedali.
Il conseguimento di tale obiettivo ha richiesto un percorso progettuale durato quasi
due anni e diversi step applicativi sia sul versante organizzativo che di acquisizione
di nuove tecnologie.
Tra i due dipartimenti sono stati condivise linee guida ed elaborati protocolli circa la
tipologia degli esami da eseguire e trasmettere.
Sono stati condotti specifici percorsi formativi per i medici radiologi ed i tecnici di
radiologia
Si è proceduto all’acquisizione di una Computed Radiodraphy in ogni stabilimento
ospedaliero per la acquisizione e il successivo trasferimento delle immagini
digitalizzate.
Nell’ospedale sede di guardia radiologica si sono acquisite una Work Station
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
145
Diagnostica e due monitor ad elevatissima risoluzione e si è dedicato alla guardia
radiologica un apparecchio telefonico con linea dedicata e fax.
Per la trasmissione delle immagini si è utilizzata una rete CDN da 2 MBIT/s non
dedicata
Per garantire l’esecuzione di ecografie in urgenza è stato messo in atto un progetto
finalizzato a rendere autonomi tutti i medici dei Pronto Soccorsi nella esecuzione di
ecografie FAST ( Focused Abdominal Sonography for Trauma ).
Il progetto ha preso avvio il 1 ottobre 2003 in 4 ospedali con progressivo aumento
della attività, buona qualità del servizio e soddisfazione degli utilizzatori. La
imminente introduzione di un sistema PACS provinciale consoliderà il modello della
guardia radiologica unica che potrà essere effettuata a rotazione dalle diverse sedi
ospedaliere.
146
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
PROPOSTE APPLICATIVE SOTTESE AL MIGLIORAMENTO
ORGANIZZATIVO DEL SERVIZIO DI PRONTO SOCCORSO DI UN
DIPARTIMENTO DI EMERGENZA ACCETTAZIONE DI II LIVELLO
S. Beltrami1, G. Airoldi2
S.S. a v. D.O. Psicologia Clinica, Azienda Ospedaliera “Maggiore della Carità”,
Novara
2
D.E.A., Azienda Ospedaliera “Maggiore della Carità”, Novara
1
Viene descritto il processo intrapreso allo scopo di indagare un fenomeno
multifattoriale quale l’irascibilità dell’utenza che afferisce al Pronto Soccorso (PS)
col fine ultimo di individuare una risposta gestionale ottimale. E’ stata condotta
un’analisi poliedrica sui fronti della gestione e della qualità del processo e della
gestione delle risorse umane. E ciò a partire dall’ipotesi che l’“irascibilità dell’utenza”
possa essere intesa come una reazione ad aspettative di funzionamento, di servizio
e di qualità non soddisfatte e pertanto nella logica di indagare tale fenomeno
soltanto dopo aver apportato eventuali cambiamenti organizzativi individuati come
necessari.
La modalità di valutazione ha previsto la visione di documenti istituzionali e
procedurali;
osservazioni, interviste e questionari; la valutazione della qualità erogata e percepita;
l’analisi dello stress occupazionale e dell’assenteismo; l’analisi dell’affluenza
utenza, della distribuzione ambulatori-codici, dei tempi di erogazione delle
prestazioni e dei tempi di permanenza; l’analisi del materiale informativo dedicato
e delle segnalazioni.
I dati raccolti ricostruiscono un sistema emergenza-urgenza aziendale che assicura
una risposta assistenziale tempestiva ed efficace (accessi anno 2005 n=77400;
tempi medi di attesa di 27, 18 e 12 minuti per i codici di gravità bianco, verde e
giallo). La gestione telematica della documentazione clinica consente di attuare il
management multiprofessionale informatico ed implementare la quality care. La
misurazione sistematica condotta, previa individuazione delle caratteristiche di
qualità del PS, e analisi comparata fra i dati raccolti relativi agli indicatori di qualità
sui fronti erogatore-destinatario del servizio, indica una concordanza pressoché
totale in termini di criticità evidenziate. Sia i dati relativi ai fruitori interni che
quelli desunti secondo l’ambito di fruizione esterna evidenziano una limitazione
intrinseca dettata da una infrastruttura insufficiente per garantire una presa in
carico del paziente in linea con i criteri di umanizzazione. La dimensione tecnica
viceversa viene identificata quale punto di eccellenza. L’analisi sul fronte della
gestione delle risorse umane pone in luce una sensibilità alla tutela della salute
organizzativa espressa in un clima interno che soddisfa le condizioni di sicurezza,
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
147
soddisfacimento dei bisogni di significato e di riconoscimento, e le esigenze di
informazione e aggiornamento.
La lettura dei risultati ha comportato la proposta di alcuni correttivi orientati alla
gestione dei punti di debolezza individuati nei vari ambiti. I correttivi, già in parte
avviati, fanno capo ad interventi di miglioramento realizzabili in PS sui fronti del
benessere organizzativo, della formazione, dell’informazione e dell’umanizzazione
del processo e correttivi da realizzare sul territorio orientati secondo un obiettivo di
promozione ad un corretto uso del PS.
A conclusione sono state prospettate delle fasi di valutazione dell’efficacia degli
interventi e di mantenimento dei risultati da effettuare sia sugli erogatori che sui
diretti fruitori del Servizio.
148
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
TRASFERIMENTO PRONTO SOCCORSO E RIORGANIZZAZIONE DEL
LAVORO
E. Burani*, I. Spaggiari°
*Responsabile infermieristica
°Dipartimento Emergenza Urgenza-A.S.M.N.-RE
Il trasferimento del PS nella nuova ala dell’ASMN di RE ha comportato un oneroso
lavoro di riprogettazione dell’intero processo di PS (definizione strutturale degli
spazi, acquisizione attrezzature, ridefinizione dei percorsi del paziente e delle
attività medico/infermieristiche nel quotidiano. Da 3ambulatori+1sala emergenza, 1
sala d’attesa inesistente,1postazione di triage minima si è passati a 4 ambulatori+2
sale emergenza a 2 postazioni ciascuna e 2 ambulatori accessori a 2 postazioni
ciascuno,1 sala ecografica,1ampia area di triage,1 area di attesa dedicata con 60
posti a sedere+1 area attesa barellati e 1 area attesa pazienti “difficili”.La Direzione
Sanitaria ha coinvolto la Direzione Medica e infermieristica del PS nella definizione
della nuova struttura già dal ‘99. Si sono costituiti gruppi di lavoro (medici/infermieri)
per lo studio e progettazione della riorganizzazione del lavoro, degli arredi e
tecnologie (acquisizione del nuovo, progettazione ambienti), delle simulazioni
prima del trasloco effettivo. La calendarizzazione del trasferimento di attrezzature
informatiche, telefonia, arredi, strumenti, documenti sanitari è stata curata dalla
Coordinatrice Infermieristica e rispettata nei tempi grazie alla collaborazione con la
Direzione Sanitaria ed i servizi di supporto. Grande lavoro è stato svolto da chi si è
occupato delle tecnologie/arredi disegnando dettagliatamente per ogni ambiente, la
dislocazione sia dei beni di nuova acquisizione che di quelli già in possesso, in modo
che tutto risultasse il più funzionale possibile; tale progettazione è stata rispettata
nei minimi dettagli e si è rivelata ottimale. Per la riorganizzazione del lavoro si sono
riesaminati i percorsi ipotizzandoli per tipologia e codice colore e ridisegnandoli
nell’ottica di ottimizzazione dei tempi, di sicurezza e di uso efficiente delle risorse;
l’idea dell’ambulatorio Fast Track, a cui accedono patologie minori con basso
impegno di accertamenti. ha portato uno sgravio agli altri ambulatori e ha deteso il
triage dai malumori di chi prima aspettava a lungo. Le simulazioni effettuate hanno
visto coinvolto tutto il personale che ha così familiarizzato con il nuovo ambiente/
nuove strumentazioni/dislocazione farmaci e materiali per essere efficienti nel
momento di “reale” attività. L’ideazione di strumenti informativi cartacei sui nuovi
percorsi, in varie lingue e di colori diversi a seconda dei percorsi, ha notevolmente
agevolato gli utenti permettendo di orientarsi da subito nel “nuovo ospedale”. La
D.S. ha presidiato la sincronizzazione dei lavori mediante il coinvolgimento continuo
e costante degli operatori, distribuendo le varie responsabilità; il trasferimento
ha comportato lo spostamento simultaneo di quei servizi (trasporti, laboratori,
radiologia,medicina d’urgenza) senza i quali l’attività di PS si sarebbe fermata.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
149
L’organizzazione capillare ha visto impegnato tutto il personale ed ha permesso il
passaggio reale dal vecchio al nuovo in 6 ore, garantendo l’assistenza anche in tale
periodo. Determinate per un trasferimento senza intoppi, è stata la collaborazione
costante della D.S. che ha accolto progetti e richieste, ha aiutato a risolvere
problemi senza mai imporre scelte ma sempre discutendole assieme, ascoltando
attivamente i suggerimenti degli “addetti ai lavori”.
150
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
NUOVI INDIRIZZI ORGANIZZATIVI IN PRONTO SOCCORSO:
IL “PERCORSO VELOCE”
D. Matarrese, S. Grifoni, R. Gusinu, T. Silei Secchini, M. Tomaiuolo, F. Niccolini
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze
L’analisi critica delle attività esistenti è il principio su cui poggia la definizione di una
strategia organizzativa che deve avere come obiettivo il miglioramento della efficacia
e della efficienza del servizio svolto. L’esame dei dati di attività del Pronto Soccorso
del DEA dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi (A.O.U.C.), ha evidenziato
un’affluenza di 42.889 accessi nel 2004, con un trend in costante aumento, con una
distribuzione degli accessi orientata verso l’alta-media priorità.
Effettuando una disamina per codice-colore, si è tuttavia potuto rilevare che i codici
bianco-azzurro, che identificano una popolazione a bassa priorità di accesso alla
visita, rappresentano il 30% del totale.
Pertanto, è emersa la necessità di ridisegnare il percorso assistenziale per tale
tipologia di utenti, assicurando loro comunque un’accoglienza in tempi rapidi e
un’assistenza appropriata, con una presa in carico effettiva del paziente.
Nel corso del 2005, il Pronto Soccorso ha attivato un progetto denominato
“percorso veloce”, o fast track, rivolto al cittadino che necessita di una rapida
programmazione di diagnostica e/o di visite specialistiche, da eseguire però nel
corretto setting assistenziale, cioè in regime ambulatoriale.
Nello specifico, il Medico di Emergenza-Accettazione, dopo aver visitato il paziente,
utilizzando un apposito sistema informatizzato, lo inserisce in uno percorso che
prevede l’effettuazione di un pacchetto ambulatoriale di accertamenti e/o visite
specialistiche.
Ad oggi, sono stati attivati, grazie alla collaborazione dei Direttori di SOD e
di Dipartimento dell’A.O.U.C., numerosi “percorsi veloci” che garantiscono
l’effettuazione di visite specialistiche, tra cui percorsi per “Visite Allergologiche”,
“Visite Diabetologiche”, “Amulatorio Endoscopie digestive”, “Ambulatorio Sincopi”,
“Ambulatorio Cardiologico” “Ambulatorio Celiachia” ed è in corso di attivazione il
percorso veloce per esecuzione di esami in radiologia tradizionale.
Dall’attivazione del progetto, sono stati avviati verso il “percorso veloce” 910
pazienti, che rappresentano il 2% del totale degli accessi e il 3% dei pazienti non
ricoverati annuali. Sul totale dei pazienti inviati al percorso veloce, la quota di utenti
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
151
con codice-colore bianco è pari al 24,2% mentre nel 75,8% è relativa a codicicolore con priorità di accesso media (25,5% codice giallo e 50,3% codice verde).
Rispetto all’analogo periodo del 2004, si sono riscontrati una riduzione dei tempi di
permanenza dei pazienti in Pronto Soccorso ed un aumento dell’attività di filtro dei
ricoveri, non associato ad incremento della ripresentazione dopo 72 ore dei pazienti
non ricoverati.
In conclusione, l’inserimento dei “percorsi veloci” tra le possibili risposte
assistenziale per utenti con selezionate patologie specialistiche non urgenti, ma
anche con urgenze differibili, appare di notevole utilità per migliorare il servizio
offerto alla popolazione, ridurre il numero delle ospedalizzazioni e contenere i tempi
d’attesa dei pazienti in Pronto Soccorso.
152
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
GESTIONE INFORMATICA IN RETE DEI POSTI LETTO: UTILIZZO
PER I SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO IN CASO DI MASSICCIO
AFFLUSSO DI FERITI
Giachino-Amistà M.T., Rebora M., Rosati N., Della Pietra P., Fornara M.G.,
Busso M.*, Guerra G.
Direzione Sanitaria di Presidio, * Responsabile GRC, ASL 17 Savigliano (Cuneo)
Introduzione
L’informazione relativa alla disponibilità dei posti letto dell’ospedale, nel suo
complesso, risulta evidentemente fondamentale per assicurare la risposta
organizzativa della struttura, per la presa in carico dei pazienti implicati in situazioni
eccezionali, quali eventi calamitosi, così come previsto dai riferimenti normativi
(DPR 27/03/92 e Circolare Ministeriale 8 MI.PC. del 1994).
Il Presidio Ospedaliero Unificato dell’ASL 17 si articola sulle tre sedi di Fossano
(Pronto Soccorso apertura 8-20 con n. 6712 accessi/anno), Saluzzo (Pronto
Soccorso h24 con n. 21419 accessi/anno) e Savigliano (sede DEA con n. 37909
accessi/anno), con dotazione di posti letto complessivi al 31.12.05 pari a 536 PL
totali (ordinari e D.H.) e n. 22.144 ricoveri/anno (R.O e D.H.)
Metodi
A partire dal 1997 sono stati elaborati e periodicamente revisionati presso l’ASL 17,
Piani di Emergenza in caso di Massiccio Afflusso di Feriti (PEIMAF), acquisiti quali
parte integrante delle procedure previste dal Sistema di Qualità Aziendale.
Il PEIMAF prevede l’attivazione di misure organizzative eccezionali, sulla base di tutte
le risorse disponibili (personale, struttura, tecnologie), messa in atto allorquando
il numero di pazienti destinati ai Servizi di Pronto Soccorso supera i parametri
prefissati dal protocollo, relativamente a numerosità, gravità e concentrazione
temporale.
Il piano prevede, tra l’altro, l’integrazione fra le tre sedi del Presidio ed il Sistema di
Emergenza Territoriale (SEU 118).
Per le procedure di accettazione dei pazienti, delle prenotazioni e dei ricoveri nel
complesso, l’Azienda si avvale da alcuni anni di un sistema informatico di gestione
denominato GRC (Gestione Relazioni con il Cittadino), che consente, tra l’altro,
la registrazione decentrata delle accettazioni presso le singole Unità Operative di
ricovero e cura, in tempo reale, da parte degli operatori di reparto.
Risultati
La Direzione Sanitaria di Presidio ha promosso nel corso del 2005 l’espansione
del sistema già in uso, al fine di poter rilevare in ogni momento l’occupazione dei
posti letto di degenza ordinaria e D.H., per ottenere le informazioni necessarie alla
costruzione della “tavola di situazione” da parte dell’Unità di Crisi.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
153
A partire dal Gennaio 2006 si è raggiunta la completa operatività del sistema, con
l’avvio della procedura informatica in tutte le UU.OO. del Presidio (n.27).
Conclusioni
L’informazione on-line dei posti letto disponibili, oltre che per la gestione ordinaria dei
ricoveri, risulta un elemento di rilevante importanza per assicurare il funzionamento
dei servizi esistenti presso la nostra ASL, il rinforzo dei mezzi disponibili in funzione
dei fabbisogni, l’ampliamento delle capacità di intervento della struttura, evitando
problemi organizzativi, in caso di afflusso di feriti superiore alla massima capacità
recettiva e sostituendola con una corretta gestione dell’evento eccezionale.
154
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
LA GESTIONE DELLE RISORSE UMANE FATTORE CRITICO PER LA
GESTIONE DEL RISCHIO IN PRONTO SOCCORSO
C. Paolieri, M. Silvestri, C. Sarti, F. Bellomo
Staff della Direzione Aziendale della USL 4 di Prato
I clinici prendono sempre più confidenza con il concetto di appropriatezza in
riferimento alla necessità di sottoporre il paziente giusto, all’intervento giusto, nel
momento giusto, dal professionista giusto, nel posto giusto. Ma se vediamo l’altra
faccia della medaglia e cioè la dimensione organizzativa e gestionale delle risorse
necessarie a soddisfare questi requisiti, è evidente che la frase “il professionista
giusto (professional), al posto giusto (setting), nel momento giusto (timing)” significa
appropriatezza della gestione della risorsa umana. La mancata attenzione a ciò si
traduce in una diminuzione di efficienza ed efficacia del sistema e nella introduzione
di fattori di rischio nel processo di lavoro. Se l’operatore coinvolto in Pronto
Soccorso svolge un’attività per la quale non possiede adeguati skills, attitudini,
livelli di esperienza finalizzata (carenza di competenza generica e specifica) il livello
di rischiosità cresce in modo esponenziale, per errori diretti o condizionando a
cascata le azioni degli altri attori. Il profilo rischio/beneficio di una prestazione
sanitaria dipende dalla sommatoria dei rischi/benefici delle singole azioni e dalla
competenza con le quali esse vengono programmate e svolte. Una azione sanitaria
appropriata in termini di health intervention, timing e setting può essere vanificata
da inappropriatezza professionale degli operatori per mancato rispetto di timing e
setting organizzativo nella gestione del professionista stesso. Queste problematiche
sono rilevanti quando sono coinvolti servizi ad “alto rischio” come il Pronto
Soccorso. Le procedure di selezione e reclutamento del personale sono concepite
e gestite secondo canoni classici che non tengono conto della futura assegnazione
del personale neoassunto e che hanno dimostrato la loro inadeguatezza nel tempo.
La selezione dovrebbe avere lo scopo di identificare la migliore risorsa umana da
porre in un contesto coerentemente con le esigenze organizzative ed il capitale
umano: cultura specifica, attitudine individuale allo svolgimento di una determinata
attività ed esperienza finalizzata (Modello delle Competenze). La mancata attenzione
a ciò innalza notevolmente i livelli di rischiosità all’interno della organizzazione
dato che essa comporta che un operatore non adeguatamente preparato possa
trovarsi catapultato in situazioni complesse o coinvolto in attività sanitarie per
le quali non esprime un adeguato livello di competenza. E’ ormai condiviso che
in fase di inserimento l’individuo necessiti di addestramento e tutoraggio sul
campo, secondo la logica del “learning by doing”. Accade spesso che persone
con una cultura specifica altamente adeguata al profilo professionale da ricoprire
denotino carenze sotto il profilo dell’esperienza. Occorre mostrare al neoassunto le
procedure esistenti, spiegare come funzionano i processi all’interno della struttura,
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
155
rendere possibile la conoscenza reciproca delle figure professionali presenti, anche
mediante l’implementazione di adeguati flussi comunicativi, di esplicitare le “regole
del gioco” della struttura/reparto al quale l’individuo è stato assegnato ed infine di
dotarlo della “cassetta degli attrezzi” per essere fin da subito operativo e lavorare
in condizioni di sicurezza.
156
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
LA PREVENZIONE DEI RISCHI NEI SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO:
LA GESTIONE DEI RIFIUTI CHIMICI E BIOLOGICI
M. Maniscalco*, L. Aprea**, W. Mazzucco***, A. Firenze****
*
**
***
****
Direttore del Servizio Rifiuti Speciali e Pericolosi Azienda USL 6 Palermo
Direttore Sanitario di Presidio A.O.U.P. “P. Giaccone” - Palermo
Specializzando Scuola di Specializzazione in “Igiene e Medicina Preventiva”
Dirigente Medico Direzione Sanitaria A.O.U.P. “P. Giaccone” – Palermo
INTRODUZIONE
Il D.P.R. 15 Luglio 2003, n. 254, “Regolamento recante la disciplina della gestione
dei rifiuti sanitari”, prevede che la gestione dei rifiuti sanitari debba essere effettuata
in modo da garantire elevati livelli di tutela dell’ambiente e della salute pubblica e
controlli efficaci. Le strutture sanitarie, pubbliche e private, adottano iniziative dirette
a favorire in via prioritaria la prevenzione e la riduzione della produzione dei rifiuti.
I rifiuti sanitari infatti devono essere gestiti in modo da diminuirne la pericolosità,
da favorirne il reimpiego, il riciclaggio ed il recupero e da ottimizzarne la raccolta,
il trasporto e lo smaltimento. Ed ancora le strutture sanitarie devono provvedere
alla gestione dei rifiuti prodotti secondo criteri di sicurezza, nel rispetto dei principi
stabiliti dal decreto legislativo 5 febbraio 1997, n. 22, e successive modificazioni, e
dal sopracitato regolamento. Nell’ambito della legislazione vigente, con particolare
riferimento al Titolo VIII del D. Lgs. n. 626/94 e ss.mm.ii., ed alla Direttiva 54/2000/
CE, si evidenzia la necessità di garantire la tutela degli Operatori e degli Utenti
nell’ambiente di lavoro nei confronti di una qualsiasi potenziale esposizione ad
agenti che possono causare un danno per la salute.
In particolare, i “Rifiuti Infetti Taglienti”, pur rappresentando dal punto di vista
quantitativo una frazione minima, costituiscono, unitamente a quelli a rischio
chimico, la componente più rilevante per pericolosità potenziale dei rifiuti derivanti
da attività sanitaria, e che pertanto richiedono le maggiori precauzioni per una
corretta e sicura gestione.
Le strutture sanitarie, nel rispetto dei principi stabiliti dal D.Lgs. 5 febbraio 1997,
n.22, e successive modifiche ed integrazioni, devono provvedere alla gestione dei
rifiuti prodotti secondo criteri di sicurezza e di economicità.
DISCUSSIONE
I rifiuti sanitari devono essere gestiti in modo da ridurne la produzione, diminuire
la pericolosità ed ottimizzare la raccolta, il trasporto, il riciclaggio, il recupero e lo
smaltimento.
Il conferimento dei materiali residuali dalle attività sanitarie può avvenire senza
alcuna formalità, a cura e sotto la responsabilità delle stesse strutture sanitarie, con
personale e mezzi della stessa struttura ospedaliera. Nell’ambito della prevenzione
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
157
dei rischi particolare attenzione deve essere posta già all’atto della produzione dei
rifiuti; questi, una volta prodotti, devono subire una “movimentazione interna” ed un
processo di cernita al fine di avviarne una frazione alla raccolta differenziata. Come
trattamento dei rifiuti, prima del definitivo smaltimento, si intende la disinfezione e
la sterilizzazione; ogni altra forma di trattamento, come per esempio l’inertizzazione
chimica, può essere effettuata seguendo un protocollo scritto debitamente validato
per efficacia e per sicurezza, da un esperto del settore.
Per garantire la tutela della salute e dell’ambiente in tutte le fasi del processo
di smaltimento i rifiuti sanitari pericolosi a rischio (qualunque sia la loro natura:
infettiva, chimica, ecc.) devono essere posti in apposito imballaggio a perdere,
anche flessibile, recante la scritta “Rifiuti Sanitari Pericolosi a rischio (infettivo,
chimico)” ed il simbolo del rischio biologico; se si tratta invece di rifiuti taglienti o
pungenti, in apposito imballaggio rigido a perdere, resistente alla puntura, recante
la scritta “Rifiuti Sanitari Pericolosi a rischio taglienti e pungenti”.
La centralizzazione dei rifiuti è una procedura vantaggiosa sotto il profilo dei
costi e dal punto di vista funzionale ove si prevedono trattamenti preliminari al
conferimento, quali la sterilizzazione dei rifiuti pericolosi a rischio infettivo o la
selezione di quelli da avviare al recupero.
CONCLUSIONI
In conclusione, la prevenzione dei rischi ascrivibili alla gestione dei rifiuti chimici
e biologici nei servizi di pronto soccorso dovrebbe incentivare, in particolare, le
seguenti iniziative:
• Organizzazione di corsi di formazione del personale delle strutture sanitarie
sulla corretta gestione dei rifiuti sanitari, soprattutto per minimizzare il contatto di
materiali non infetti con potenziali fonti infettive e ridurre la produzione di rifiuti a
rischio infettivo.
• Raccolta differenziata dei rifiuti assimilati agli urbani prodotti dalle strutture
sanitarie.
• Recupero e riciclaggio finalizzati alla riduzione del quantitativo di rifiuti attualmente
destinati esclusivamente allo smaltimento.
• Individuazione dei criteri di sicurezza da adottare al fine di diminuire o annullare la
pericolosità del rifiuto in fase di movimentazione.
• Ottimizzazione dell’approvvigionamento e dell’utilizzo di reagenti e farmaci per
ridurre la produzione di rifiuti sanitari pericolosi non a rischio infettivo e di rifiuti
sanitari non pericolosi.
• Indicazioni sull’indicazione dei rifiuti sanitari pericolosi a rischio chimico, loro
classificazione per gruppi omogenei e diversificazione nello smaltimento.
• Utilizzo preferenziale, ove tecnicamente possibile, di plastiche non clorurate.
158
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
L’ ATTIVITÀ DI OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA IN REGIONE
EMILIA-ROMAGNA
Piera Pallazzoni, Salvatore Ferro, Tiziano Lenzi, Stefano Liverani
I Pronto Soccorso si trovano quotidianamente ad affrontare una domanda di salute
e di prestazioni sanitarie in continuo aumento; ciò determina una condizione di
sovraffollamento del servizio, che comporta notevoli disagi organizzativi per i
pazienti e per gli operatori.
Le problematiche relative alla piena accessibilità e al corretto utilizzo delle strutture
di Pronto Soccorso (PS) sono state affrontate dalla regione Emilia-Romagna in una
logica multidimensionale: la deliberazione n° 264/2003 ha fornito linee di indirizzo
alle Aziende Sanitarie per il miglioramento delle cure urgenti e della accessibilità
ed appropriatezza delle attività di PS con l’indicazione di percorsi alternativi
da implementare sia in ambito distrettuale (attività integrate fra MMG, Medici
di Guardia Medica e Pediatri di Libera Scelta, Ambulatori ad Accesso diretto e
Ambulatori della Continuità Assistenziale collocati a supporto delle strutture di PS)
che ospedaliero (consolidamento del triage infermieristico, l’osservazione breve
intensiva e i percorsi ambulatoriali complessi) e procedendo altresì alla ridefinizione
del sistema di compartecipazione alla spesa.
Al fine di rafforzare le capacità di filtro ai ricoveri, la regione Emilia Romagna ha
inoltre approvato la deliberazione n. 24/2005 su “Linee Guida Regionali per la
funzione di Osservazione Breve Intensiva (OBI) e Determinazione della Tariffa di
Remunerazione dell’ Attivita’ e Definizione degli Adempimenti correlati ai Flussi
Informativi“.
La OBI è definita come “l’insieme di attività relative all’osservazione dei pazienti che
accedono in forma non programmata alle strutture di ricovero” ed è caratterizzata
da un’alta intensità di cure intesa come impegno del personale, accertamenti
diagnostici e strategie terapeutiche. Il campo di applicazione prevalente riguarda
quadri a complessità moderata (ad es. sintomi come dolore toracico, addominale,
epigastralgia, etc. o entità nosografiche come sincope, lipotimia, scompenso
cardiaco, BPCO etc.) che necessitano di un iter clinico, diagnostico e terapeutico di
norma non inferiore alle 6 ore e non superiore alle 24 ore.
L’attività di OBI può essere espletata sia nell’Unità Operativa di PS e Medicina
d’Urgenza che in altre UO (es. Pediatria, Ostetricia e Ginecologia) qualora effettuino
attività di accettazione in emergenza-urgenza.
Gli obiettivi sono: evitare ricoveri non necessari, dimissioni improprie dal PS e
migliorare la qualità e la sicurezza dell’assistenza e delle cure del PS. Relativamente
ai flussi informativi è stato attivato un flusso semestrale per ciascuna struttura che
svolga attività di accettazione in emergenza-urgenza ed effettui attività di OBI al fine
di rilevare il numero totale degli accessi, il numero di accessi per i quali sia stata
attivata l’OBI, il numero di OBI esitate in ricovero e la durata media delle attività di
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
159
OBI.
In regione Emilia Romagna, quasi tutte le Aziende sanitarie hanno attivato l’OBI in
Pronto Soccorso e/o in Medicina d’Urgenza nel corso del 1° semestre 2005 mentre
solo alcune Aziende hanno già attivato la OBI in Pediatria e la OBI in Ostetricia e
Ginecologia.
A fronte di 474.135 accessi di PS, relativi al 1° semestre 2005, la percentuale per i
quali è stata attivata la OBI è pari al 6,1%; il 32,7% degli accessi con OBI è esitato
in ricovero. La durata media della OBI nelle aziende regionali è risultata di circa 16
ore con durate variabili da un minimo di 9 ad un massimo di 30 ore.
Nella maggioranza delle aziende della regione è stata attivata la codifica del campo
“tipo di ricovero” sulla SDO con valore 5 “ricovero d’urgenza con OBI”, mentre si
rileva una bassa percentuale di accessi codificati secondo la Classificazione ICD9
CM 2002.
Tali risultati preliminari, sebbene necessitano di ulteriore verifica annuale, dimostrano
l’avvio di attività innovative, sia strutturali che organizzative, orientate all’utilizzo
appropriato dei servizi di PS della regione.
160
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
MODELLI OSPEDALIERI PER L’EMERGENZA E URGENZA: LINEE DI
RICERCA E CASI DI STUDIO
Giancarlo Casubolo, Marco Morandotti
Dipartimento di Ingegneria Edile e del Territorio, Università degli Studi di Pavia
Il tema della definizione di modelli e strategie di intervento per la progettazione
ospedaliera sotto il profilo morfologico, tipologico e tecnologico costituisce da
diverso tempo uno dei filoni di ricerca di maggiore interesse sviluppati all’interno
del Dipartimento di Ingegneria Edile e del Territorio (DIET) dell’Università di Pavia.
La presenza nel territorio pavese di un ente ospedaliero di così grande prestigio
come il Policlinico San Matteo, ha inoltre fornito l’occasione per sviluppare un
insieme di attività di collaborazione tecnico - scientifica. In particolare il laboratorio
di Scienza e Tecnica per l’Edilizia e la Progettazione (STEP), attivo presso il DIET,
ha promosso e coordinato nel 2002 una consulenza scientifica al Servizio Tecnico
dell’Ospedale, finalizzata alla definizione di modelli progettuali per la realizzazione di
un nuovo volume edilizio, contenente il Dipartimento di Emergenza e Accettazione,
la piastra chirurgica e due torri di degenza.
La complessità del tema ha reso necessaria la costituzione di una vasta equipe
multidisciplinare che, sotto il coordinamento scientifico del Prof. G. Calvi, ha visto
la partecipazione di docenti dell’Università di Pavia (G.L. Pietra, M. Morandotti, A.
Greco) sia del Politecnico di Milano (E. Pizzi, E. Sacchi). Ad essi si è affiancato
il contributo offerto da un equipe di giovani ricercatori tra cui G. Casubolo, T.
Cattaneo e D. Besana.
Il risultato ottenuto dalla consulenza, ha portato alla progettazione di una struttura
ospedaliera capace di ospitare i seguenti blocchi funzionali: Dipartimento di
Emergenza e Accettazione; piastra chirurgica (14 sale operatorie); centrale di
sterilizzazione; rianimazione; 517 posti di degenza; spazi di supporto per attività
mediche.
L’esperienza raccolta grazie ad un lavoro così specifico nell’ambito dell’edilizia
sanitaria d’emergenza ha dato modo di stabilire un ottimo punto di partenza per uno
studio più approfondito di tale tema. Con questo spirito, di ricerca, che Giancarlo
Casubolo seguito come tutor dal prof. Marco Morandotti ha iniziato nell’ottobre
del 2004 un dottorato di ricerca attualmente in corso di sviluppo sul tema della
progettazione delle strutture dedicate alle emergenze ed urgenze.
Il presente contributo intende mettere in evidenza alcuni degli elementi chiave
sia della consulenza scientifica affrontato dal Laboratorio STEP, sia della ricerca
attualmente in corso di svolgimento. Il tema del D.E.A rappresenta uno degli
elementi chiave trattati nell’ambito del dottorato. Obiettivo specifico di questa
ricerca, oltre ad una analisi in dettaglio delle aree funzionali del sistema delle
emergenze, e del sistema relazionale con le restanti funzioni del sistema Ospedale
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
161
è l’acquisizione completa delle implicazioni che sussistono tra esigenze tecnologie,
funzionali, organizzative degli spazi, con i “moderni” principi di umanizzazione,
socialità, interattività, flessibilità e definizione degli spazi. Il principale prodotto
atteso è l’individuazione critica di elementi orientati alla definizione di linee guida
per la programmazione e progettazione di strutture di Emergenza e Urgenza,
compatibili con il contesto normativo vigente e connotati da un elevato grado di
qualità sia organizzativa e funzionale sia architettonica.
162
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
OTTIMIZZAZIONE DEL PERCORSO TERAPEUTICO DI PAZIENTI
CRITICI NEL MODELLO HUB&SPOKE: L’ESPERIENZA DEL
LABORATORIO DI EMODINAMICA DELL’AZIENDA OSPEDALIEROUNIVERSITARIA CAREGGI MEDIANTE LA TRASMISSIONE DIGITALE
DELLE IMMAGINI IN TEMPO REALE
M. Comeglio, R. Gusinu, T. Silei Secchini, D. Matarrese, M. Margheri, F. Niccolini,
G.F. Gensini
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze
Il modello Hub&Spoke identifica una tipologia di assistenza ospedaliera basata sul
sistema delle reti integrate; prevede la concentrazione della casistica più complessa
in termini clinici o di assorbimento delle risorse in un numero limitato di centri (HUB),
in grado di garantire la miglior qualità dell’assistenza ottimizzando l’impiego delle
risorse disponibili. L’attività di tali centri richiede una completa integrazione con
strutture periferiche (SPOKE) chiamate a garantire l’assistenza per la casistica a
minor grado di complessità.
Tra i settori con maggiori necessità di condivisione ed integrazione di scelte in tempi
rapidi vi sono la Cardiologia Interventistica e la Cardiochirurgia.
Nella Regione Toscana il modello HUB&SPOKE per le sopradescritte discipline è
stato costruito sulla suddivisione del territorio nelle Aree Vaste Nord-Ovest, Centro
e Sud-Est.
In particolare l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi (A.O.U.C.) di Firenze è lo
HUB per l’Area Vasta Centro che si interfaccia con i Presidi Ospedalieri (SPOKES)
insistenti nella medesima Area.
In via sperimentale, con l’obiettivo di consolidare una rete che garantisca il più
corretto e tempestivo percorso diagnostico-terapeutico per pazienti sottoposti ad
indagine invasiva nei Laboratori di Emodinamica periferici, è stato realizzato un
particolare sistema di collegamento. Il sistema, attualmente attivo tra l’A.O.U.C.
ed i Laboratori di Emodinamica dei Presidi Ospedalieri di Empoli e Fucecchio della
ASL11 di Empoli, consente la trasmissione digitale di immagini angiografiche in
real time mediante linea internet su banda dedicata nonché il consulto con i medici
referenti; le immagini trasmesse sono archiviate nel server dello HUB-A.O.U.C.,
protetto da password di ingresso.
Il buon esito della sperimentazione rende auspicabile attuare la medesima modalità
operativa anche ad altri centri dell’Area Vasta Centro.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
163
RIPROGETTAZIONE DEL PRONTO SOCCORSO SUL PERCORSO
ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE
Magrini P. (1); Marchianò V. (1); Musti F. (1); L. Sommella (2)
Azienda Complesso Ospedaliero San Filippo Neri - Roma
(1) Direzione Sanitaria di Presidio - (2) Direzione Sanitaria Aziendale
Presso l’Azienda Ospedaliera S. Filippo Neri di Roma, di alta specializzazione e
sede di DEA di II livello, è stata attivata dal 2002, in un edificio costruito a cavaliere
dei due corpi di fabbrica preesistenti, una nuova sede per tutte le strutture del DEA
(Pronto Soccorso, Medicina D’urgenza, Blocco Operatorio, Terapie Intensive). Fino
ad oggi sono state progettate modifiche strutturali di lieve entità al Pronto Soccorso
(PS) e protocolli operativi volti a rendere più efficace, sicura e tempestiva la risposta
all’emergenza, adattandola alle esigenze intervenute (ad esempio l’emergere della
Sars o l’impatto di eventuali maxiemergenze).
A quattro anni dall’avvio dell’attività nel nuovo edificio, si è sentita l’esigenza di
una rivisitazione strutturale di più ampio respiro che, tenendo conto dei vincoli
strutturali esistenti e dell’impossibilità di interrompere l’attività di PS, ottimizzasse
la funzionalità dei locali, l’impiego del personale e la soddisfazione percepita
da utenti e operatori. A tale scopo sono state valutate le criticità presenti:
sovraffollamento dell’area triage soprattutto da parte di codici bianchi e verdi,
dispersione del personale distribuito a presidiare aree distinte e separate, difficoltà
di contenere gli accompagnatori al di fuori delle aree dell’assistenza in emergenza,
necessità di offrire uno spazio dedicato e presidiato dal personale per i pazienti
in osservazione al PS, miglioramento dell’ambiente lavorativo. Sono state quindi
vagliate diverse ipotesi di miglioramento dei flussi e degli ambienti, in un confronto
costruttivo aperto al contributo di tutti, dalle professionalità specifiche della
Direzione Sanitaria, SPPR, Area Tecnica, alle proposte del personale operante
quotidianamente presso il PS. Ne è scaturita una riprogettazione dell’area, in gran
parte consistente in una diversa destinazione d’uso degli ambienti, che con pochi
interventi di costo contenuto, determina una notevole reingenierizzazione della
struttura: è ridisegnata l’area triage con gli infermieri assegnati che vigilano sui
pazienti in attesa; è ampliata e delimitata l’area destinata agli accompagnatori,
supportata con presidi per maggior comfort nell’attesa; è individuata un’area “core”
del PS dove vengono assistiti con la massima tempestività i codici rossi più gravi,
dalla quale è allontanato lo stazionamento degli accompagnatori; è creata un’area
di visita per codici verdi all’esterno del suddetto “core”; è individuata un’area per lo
stazionamento dei pazienti in osservazione, in attesa di dimissione o ricovero, nella
parte più interna rispetto all’accoglienza/triage, anch’essa lontana dal flusso degli
accompagnatori e dai flussi dell’assistenza più urgente; i locali dove si svolge la
più intensa attività lavorativa sono stati spostati nel lato esterno dell’edificio dotato
164
4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
di finestre e luce naturale, laddove nel progetto originario risultavano al centro
dell’edificio, con necessità di luce artificiale e condizionamento. Si procederà
pertanto alla realizzazione con un attento cronoprogramma destinato a garantire il
minore impatto possibile all’attività continuativa del PS.
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
165
EFFICACIA DELLA IONIZZAZIONE RAME-ARGENTO PER LA
PREVENZIONE DELLA LEGIONELLOSI IN OSPEDALE
C. Marena, L. Lodola, L. Perversi, A. Riva, R. Lodi, M. Lanave, E. Carretto,
L. Zambianchi
Direzione Sanitaria, IRCCS Policlinico San Matteo, Viale Golgi 19, 27100 Pavia
L’eradicazione della Legionella spp dalla rete idrica di un ospedale resta un
problema complesso e di grande attualità. Nonostante alcune divergenze teoriche,
la presenza del microrganismo nell’acqua unitamente alla comparsa di nuovi
casi di malattia di origine nosocomiale, possono essere prevenute con efficaci
sistemi di disinfezione applicati alla rete idrica. La maggior parte degli ospedali
italiani adotta in prima istanza lo shock termico e l’iperclorazione che tuttavia non
sempre determinano una riduzione duratura della colonizzazione degli impianti.
Più recentemente, come sistema di disinfezione alternativo, è stata introdotta la
ionizzazione a rame-argento che, limitatamente agli USA e ad alcuni Paesi europei
è divenuto uno dei trattamenti di scelta. L’IRCCS Policlinico San Matteo è un
ospedale per patologie acute con circa 1200 posti letto. La rete idrica dell’Istituto,
deriva da quella comunale con 6 diversi punti di allacciamento idrico per gli
edifici ospedalieri. Questi ultimi nel corso degli anni, sono stati oggetto di svariati
interventi di parziale e/o totale ristrutturazione determinando l’esistenza di edifici
ospedalieri con caratteristiche strutturali ed impiantistiche difformi. A fronte di una
progressiva e tenace estensione della colonizzazione della rete idrica da Legionella
spp, sono stati condotti inizialmente interventi di bonifica dell’impianto con cloro,
shock termico, iperclorazione continua e biossido di cloro. Sulla base dei modesti
risultati ottenuti sono stati successivamente installati negli stessi edifici sistemi di
ionizzazione dell’acqua a rame-argento.
Limitatamente al periodo di corretto funzionamento degli ionizzatori (36 mesi),
monitorato attraverso prelievi seriati d’ acqua presso 7 edifici ospedalieri, sono stati
documentati i risultati seguenti: il numero di nuovi casi di legionellosi a trasmissione
nosocomiale è risultato inferiore al 50% rispetto ai 3 anni precedenti l’installazione;
la colonizzazione della rete idrica misurata come % di prelievi distali positivi
(Legionella spp >1000 UFC/L), ha subito una significativa attenuazione pari a circa
il 68% (anno 2005 vs anno 2002). L’esperienza condotta presso il nostro istituto
ci consente di indicare nella ionizzazione a rame-argento, un sistema efficace per
ridurre l’estensione della colonizzazione da Legionella spp e parallelamente per
limitare il rischio di comparsa di nuovi casi di malattia di origine nosocomiale.
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4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA, Grado, 6-7 aprile 2006
PROPOSTA GESTIONALE RELATIVA AL TRATTAMENTO
EMODIALITICO IN PROVINCIA DI PORDENONE
S. Guarneri *, G. Panarello ^, M. Carlucci *, F. Marchesini *, F. Sirocco *,
F. Zaccardi *, E. Fiappo °, P. Saltari**
* Direzione Sanitaria Azienda Ospedaliera S. Maria Degli Angeli di Pordenone
** Direzione Generale Azienda Ospedaliera S. Maria degli Angeli di Pordenone
^ U.O. di Nefrologia Azienda Ospedaliera S.Maria Degli Angeli
° Cattedra di Igiene – Dipartimento di Patologia e Medicina Sperimentale e Clinica,
Università degli Studi di Udine
Premessa
L’emodialisi richiede l’attivazione di una circolazione extracorporea e deve essere
effettuata di norma sotto stretta sorveglianza medica.
Esistono tre differenti tipologie di strutture emodialitiche:
- CAA: centri ad elevata assistenza (in cui vengono trattati i soggetti più critici che
necessitano di assistenza medica specialistica costante).
- CAD: centri ad assistenza decentrata (in cui vengono trattati i soggetti che
necessitano di assistenza medica specialistica continua).
- CAL: centri ad assistenza limitata (in cui vengono trattati i soggetti non critici che
necessitano di assistenza medica specialistica saltuaria).
La situazione in provincia di Pordenone
Il Centro Provinciale di Riferimento di Pordenone, comprendente una sezione di
dialisi e una di degenza nefrologica, ha una funzione di assistenza primaria per i
cittadini di Pordenone e comuni limitrofi. Gestisce il programma di dialisi peritoneale
ed effettua consulenza clinica al CAL di Sacile. Inoltre nell’ambito dell’attività di
Area Vasta, in accordo con l’Azienda territoriale, coordina a livello provinciale oltre
all’attività clinica, quella di aggiornamento e di ECM ed effettua consulenza clinica
ai CAD dell’ASS6: il CAD di San Vito al Tagliamento, il CAD di Spilimbergo e Il CAD
di Maniago.
Nuovo assetto proposto
Il centro di riferimento di Pordenone è sede di una ristrutturazione che verrà
completata entro fine 2006 e consentirà l’esecuzione di nuove metodiche dialitiche
e l’adeguamento della ricettività.
I CAD di San Vito al Tagliamento e di Spilimbergo, provvisti di adeguato organico
medico, potranno accogliere gli uremici cronici che necessitano di assistenza
specialistica continua.
In particolare nel CAD di San Vito la disponibilità di posti tecnici per dialisi è passata
da 5 a 10, mentre il CAD di Spilimbergo, a ristrutturazione completata, disporrà di 9
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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posti tecnici di dialisi rispetto ai 7 attuali.
Il CAL di Sacile per il quale è prevista una ristrutturazione immediatamente
successiva, continuerà a trattare i malati che necessitano di assistenza medica
saltuaria.
La revisione organizzativa prevede, una integrazione del personale medico ed
infermieristico attualmente in servizio presso le strutture di dialisi dell’ASS6 con
quello dell’Azienda Ospedaliera di Pordenone e, per sopperire alla mancanza di
assistenza medica continua in alcune sedi periferiche, l’introduzione di un sistema
di teleconsulto, che consenta al personale infermieristico di contattare il medico
nefrologo di guardia per gestire le eventuali problematiche.
Conclusioni
Attualmente si assiste ad una distribuzione dei malati nei centri di dialisi, indirizzata
più da motivazioni geografiche che da necessità cliniche.
Numerosi studi internazionali documentano un aumento della “customer
satisfaction” quando il paziente viene trattato in unità nefrologiche geograficamente
vicine al suo domicilio.
In quest’ottica la riorganizzazione del servizio di dialisi offrirà a tutti i pazienti nelle
diverse sedi prestazioni di eguale livello qualitativo.
L’intento del programma gestionale che abbiamo decritto è quello di ottimizzare
le risorse, migliorare la crescita professionale degli operatori sanitari e, mediante
la creazione di una rete telematica, collegare le varie sedi per rendere sempre
disponibili le informazioni sanitarie.
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MAXIEMERGENZA SIMULATA NELL’AMBITO DELL’ESERCITAZIONE
EUROSOT 2005: UNA ESPERIENZA DI TRIAGE
1
6
C. Giuffrida, 2 D. D’arrigo, 3 P. Pistidda, 4-5 M. Danzì, 4 B. C. Mauceri, 5 G. Coco,
V. Giustolisi
U.O.C.Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza, 4 Unità di Crisi,
Direzione Medica P.O.V. Emanuele, 6 Direttore Dipartimento d’Emergenza
Azienda Ospedaliera-Universitaria Vittorio Emanuele - Ferrarotto -S. Bambino Catania
1-2-35
Dal 13 ed il 16 ottobre 2005 si è svolta un’esercitazione internazionale di protezione
civile interessante una vasta area interprovinciale della Sicilia orientale, con uno
scenario caratterizzato da un forte evento sismico.
Presso la nostra Azienda sono stati simulati crolli di padiglioni in cui insistevano dei
reparti di degenza ed inagibilità delle vie d’accesso all’ospedale per il crollo di un
ponte stradale configurandosi così uno scenario caratterizzato dall’isolamento del
Dipartimento di Emergenza rispetto all’area colpita e da un alto numero di feriti e
deceduti tra le persone coinvolte.
Nell’ambito dell’operazione sono stati testati i piani operativi aziendali PEVAC e
PEIMAF relativi all’organizzazione logistica, strumentale e dell’impegno delle risorse
umane nell’opera di evacuazione e di accoglienza di un massiccio afflusso di feriti.
Di fondamentale importanza per la riuscita dell’operazione è stata l’implementazione
di una rete di Triage che coprisse un’area di intervento estesa dalla zona di
reclutamento e codifica dei pazienti all’interno del padiglione crollato alla zona di
ricodifica della criticità in un’area protetta e sicura, ma sufficientemente vicina alla
zona del disastro.
La zona di ricodifica è stata allestita estemporaneamente nell’area sicura del
Presidio in una tenda pressostatica caratterizzata al suo interno da un’area adibita
esclusivamente al triage ed un’area d’accoglienza suddivisa in settori specifici per
criticità.
La presenza di operatori sanitari esperti ed addestrati ha consentito di organizzare
delle squadre di evacuazione che, con la regia di un responsabile medico di triage
avanzato, ha permesso la codifica delle criticità in loco secondo il protocollo
START.
Dopo l’assegnazione del codice colore i pazienti erano trasportati alla zona
di ricodifica, presso la quale era eseguita una successiva rivalutazione più
approfondita, avvalendosi del diagramma di flusso del protocollo di triage FAST
da parte del personale medico coadiuvato da infermieri professionali formati al
soccorso.
Ogni paziente, quindi, era individuato da un codice alfanumerico e da una prima
cartella che consentiva di individuare la squadra di soccorritori che aveva prestato
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
169
il primo soccorso.
L’opportunità di avvalersi di personale dell’Azienda già addestrato alla gestione
delle maxiemergenze ha consentito di utilizzare protocolli di Triage più complessi,
ma sicuramente più specifici.
Eurosot è stata una esperienza importante per saggiare le potenzialità operative
della nostra organizzazione anche in funzione di situazioni imprevedibili rispetto a
quanto pianificato.
E stato necessario affrontare anche il malore di un figurante che, virtualmente
triagiato, successivamente era riconosciuto realmente sofferente di una forma di
cardiopatia ischemica e, quindi, trasportato in Unità Coronarica.
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ORGANIZZAZIONE OPERATIVA NELLE MAXIEMERGENZE: RUOLI,
ATTIVAZIONI E RESPONSABILITA’ DEL PERSONALE
M. Danzì, 3 C. Giuffrida, 3 C. Coco, 3 D. D’Arrigo, 3 P. Pistidda, 1 P. Bellocchi,
G. Saglimbeni
1-2
4
1
4
Direzione Medica P.O. Vittorio Emanuele - 2 Unità di Crisi - 3 Medicina d’Urgenza
Direzione Sanitaria Azienda
La risposta delle strutture ospedaliere alle maxiemergenze sanitarie comporta:
l’attivazione operativa delle figure professionali, preliminarmente individuate nei
piani d’emergenza, la cui presenza sicura è funzionale alla pianificazione ed il
richiamo del restante personale effettuato con il metodo” a cascata”, anche tramite
opzioni di telefonia mobile SMS.
Nell’ esperienza della nostra Azienda i ruoli di coordinamento sono affidati a Hospital
Disaster Manager dell’Unità di Crisi, che hanno il compito della redazione dei piani
d’emergenza, la gestione e la prevenzione organizzativa delle Maxiemergenze;
un gruppo di supporto infermieristico e tecnico gestisce la sala operativa e le
comunicazioni.
La funzione di Direttore dei Soccorsi-DSS per la gestione operativa del soccorso
sanitario è affidata al Medico di guardia di Medicina d’Urgenza; Le squadre
d’evacuazione e recupero dei feriti sono coordinate da rianimatori esperti in triage
di codifica avanzato; Responsabili medici del Triage ed il personale di supporto,
Medical Disaster Manager, MDM info e logistica, sono attivati tra il personale del
Dipartimento d’Emergenza ed operano in un’area di ricodifica.
Responsabile dell’area di stabilizzazione è un Rianimatore coadiuvato da equipe del
Dipartimento delle Terapie Intensive.
Le aree di trattamento per feriti in codice ˆrosso-giallo e verde sono affidate ad un
responsabile HDM coadiuvato da MDM anche per l’attivazione delle sale operatorie
e le terapie intensive.
Il comparto operatorio individuato funzionalmente, è assegnato alla responsabilità
clinica del Direttore del Collegio dei Responsabili del Soccorso-DCRS delle aree
specialistiche occorrenti.
Il Nucleo d’accoglienza, di cui è responsabile uno Psicologo, adotta il triage
psicologico dei soggetti coinvolti e cura il recupero psicologico dei soccorritori. Il
Triage del disagio sociale è gestito dal Servizio Sociale Aziendale.
Il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione dell’Azienda opera nelle
emergenze interne coordinando le squadre tecniche di soccorso, il personale delle
squadre ant’incendio ha seguito corsi di formazione specifica presso il Corpo dei
Vigili del Fuoco; Il coordinamento dei mezzi e del personale delle ambulanze è
affidato al Servizio Infermieristico.
Tale organizzazione è stata testata in occasione dell’Esercitazione nazionale
I NUOVI OSPEDALI: esperienze a confronto. OSPEDALI IN RETE E SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO
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EUROSOT 2005, che ha previsto un coinvolgimento diretto di un presidio della
nostra Azienda in una simulazione di crolli di padiglioni a causa di un sisma.
La particolarità esercitativa consisteva nell’allestimento estemporaneo di aree
d’accoglienza e di trattamento alternative a quelle del Dipartimento d’Emergenza
virtualmente danneggiato.
Per l’area di Triage è stata utilizzata una struttura tensostatica del Posto Medico
Avanzato aziendale ed è stato adottato un protocollo avanzato di selezione
proporzionato alla più elevata professionalità presente in ospedale. L’ area di
stabilizzazione è stata allestita in un corridoio ed è stato attivato un comparto
operatorio funzionale con l’intervento di equipe specialistiche.
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