ASSISTENZA PRIMARIA
Giugno
2006
Volume 12
Numero 6
Prevenzione e Disease Management
delle Patologie croniche
L
’Assessorato Regionale Sanità, nel 2005, ha dato
mandato all’ASL di Brescia di
dare attuazione al progetto
“Prevenzione e Disease
Management di patologie croniche a rilevante impatto sociosanitario”, finalizzato a strutturare un processo di miglioramento
continuo dei servizi sanitari coinvolti nel trattamento di malattie a
rilevante impatto socio-sanitario,
specificamente il diabete, l’ipertensione arteriosa, le epatopatie e
le malattie reumatologiche autoimmuni.
Il Progetto sta sviluppandosi e i quattro gruppi di lavoro
(uno per ciascuna patologia individuata) coordinati dal Servizio
Assistenza Specialistica e Percorsi Sanitari del Dipartimento
Cure Primarie, cui partecipano
referenti dei MMG e degli Specialisti, hanno concluso la fase
preparatoria:
•
sono stati analizzati i dati disponibil e individuate le aree
di criticità;
•
per ciascuna patologia è stato
approntato un sistema di mo-
nitoraggio permanente, avvalendosi della Banca Dati Assistito;
•
é stato definito un piano di
lavoro, che sta entrando nella
fase attuativa e coinvolgerà in
modo rilevante i MMG.
Al fine di omogeneizzare
le modalità di approccio e gestione delle epatopatie e delle malattie autoimmuni da parte delle
Strutture di ricovero e cura, si
sono avviati due distinti gruppi
di lavoro cui partecipano gli Specialisti delle Strutture bresciane.
Per monitorare tali patologie è
stato approntato ed è operativo
un sistema che permette di rilevare trimestralmente prevalenza,
incidenza e distribuzione territoriale delle diverse forme patolo-
giche, partendo dalla analisi della
banca dati degli esenti per patologia.
Per il diabete e
l’ipertensione, oggetto di numerose iniziative attuate negli ultimi anni e focalizzate sui Percorsi
Diagnostico Terapeutici (PDT),
sono state preliminarmente raccolte e analizzate le diverse criticità segnalate, sostanzialmente
comuni per le due patologie e
riconducibili a:
•
mancanza di una strategia
complessiva per la prevenzione primaria nei PDT;
•
limitata promozione/pre- scrizione di stili di vita per assistiti ipertesi e diabetici;
•
poca attenzione alla promozione della partecipazione
attiva dell’assistito;
•
insufficiente rilievo alla valutazione del rischio cardiocerebrovascolare (RCCV);
•
scarso rilievo al trattamento
delle dislipidemie associate a
ipertensione e diabete;
•
assenza della figura infermieristica nei PDT attivati;
(Continua a pagina 2)
In allegato:
ISOTRETINOINA e RISCHIO TERATOGENO
Pagina 2
•
•
complessità del percorso di attribuzione dell’esen-zione per ipertensione e diabete;
Gli obiettivi intermedi che la campagna si pone sono quelli di:
•
rigidezza nella definizione delle
tappe del percorso sanitario e
delle relative azioni;
•
scarso rilievo ai criteri per trattamento farmacologico appropriato;
•
scarso coinvolgimento delle Associazioni dei malati.
Sulla base di tali criticità,
considerato che le strategie di prevenzione e di approccio clinico
dell’ipertensione e del diabete si
collegano e si sovrappongono con la
promozione alla salute per la prevenzione delle patologie cardiovascolari nel loro complesso, si è definito un unico piano di lavoro, unitario per le due patologie.
Tale piano sta ora entrando nel vivo:
è previsto che nei prossimi mesi si
mettano in atto le azioni di seguito
evidenziate, che coinvolgeranno i
MMG.
innalzare la partecipazione attiva
degli operatori sanitari nel promuovere, nei confronti dei propri assistiti, gli stili di vita a valenza preventiva;
•
attivare una metodologia organica
di comunicazione e diffusione capillare di messaggi preventivi;
•
attivare una modalità di verifica
organica delle azioni di diffusione
di messaggi preventivi.
Dal punto di vista metodologico si
prevede di avvalersi di un network di
“formatori intermedi”, ovvero operatori sanitari referenti delle diverse
articolazioni di servizi sanitari
(strutture specialistiche, distretti,
MMG, PLS, infermieri, farmacisti)
che, utilizzando un apposito opuscolo
informativo riservato agli operatori
sanitari, informeranno e sensibilizze-
Progetto Cuore a Brescia
(campagna di sensibilizzazione
degli operatori sanitari affinché
promuovano stili di vita a valenza
preventiva)
La campagna è stata predisposta
prevedendo un’azione organica di
sensibilizzazione e responsabilizzazione di tutti gli operatori sanitari,
affinché ciascuno di essi promuova
in modo sistematico, nei confronti
dei propri assistiti, l’adozione di stili
di vita di dimostrata efficacia nel
prevenire le patologie degenerative
cardio-cerebro-vascolari.
L’obiettivo finale, ovviamente, è quello di promuovere nella popolazione bresciana l’adozione di stili di
vita efficaci nella prevenzione delle
malattie cardiocerebrovascolari.
ranno “a cascata” tutti gli altri operatori della propria categoria.
L’opuscolo, la cui bozza è già stata
predisposta rifacendosi ai contenuti
del “Progetto Cuore”, riporta, per le
singole aree tematiche, i principali
riferimenti scientifici e bibliografici e
contiene indicazioni per una efficace
attività di promozione degli stili di
vita a valenza preventiva da parte
degli operatori.
Sarà prodotto anche un manifesto,
coordinato ai temi dell’opuscolo, che
si prevede possa essere esposto in
modo ubiquitario in tutti gli ambienti
sanitari: rappresenterà una sorta di
“segnale comune” che la comunità
degli operatori sanitari locali manda
alla popolazione.
Tutti i MMG animatori di formazione
sono già stati invitati ad un incontro
propedeutico, anche al fine di concordare le modalità di diffusione “a cascata” degli opuscoli e dei manifesti.
Certificazione del MMG
di ipertensione/diabete
Per semplificare l’iter diagnostico terapeutico, si prevede di
mettere in atto in tempi brevi
una nuova modalità che consenta al MMG, se lo ritiene opportuno, di certificare direttamente, senza invio allo specialista, la condizione morbosa di
diabete mellito o di ipertensione arteriosa, avvalendosi di appositi moduli (uno per ciascuna
patologia), predisposti
dall’ASL, che prevedono
l’esplicitazione dei parametri
clinici indispensabili per porre
diagnosi di diabete ed ipertensione, nonché la stratificazione
del rischio cardiovascolare. La
certificazione così redatta dal
medico verrà consegnata al Distretto a cura dell’assistito per
la conseguente validazione ai
fini del rilascio dell’attestato di
esenzione per patologia.
Tale modalità è stata sottoposta
al Comitato Aziendale.
Acquisito l’assenso regionale,
verrà data adeguata ed esaustiva informazione ai MMG, che
avranno l’opportunità di avvalersene, anche per evitare ai
propri assistiti l’accesso allo
Specialista, quando motivato
dalla sola certificazione.
Pagina 3
Pacchetti di
prestazioni specialistiche
Finestra osservazionale della
Medicina Generale
Nel caso di insorgenza di problemi
clinici rilevanti, quali l’esordio
atipico di diabete/ipertensione o la
comparsa di problemi clinici rilevanti in un diabetico o iperteso
seguito secondo PDT, si prevede
di introdurre una nuova modalità
organizzativa: per tali situazioni
sono stati definiti “pacchetti di
prestazioni specialistiche”, ovvero
una serie preordinata di visite, indagini di laboratorio/strumentali
ed interventi gestiti in modo unitario e complessivo, anche se in
giornate diverse, per l’effettuazione dei quali la struttura ospedaliera sarà remunerata con
tariffa forfetaria fissa, definita secondo apposito progetto sperimentale concordato.
A conclusione del pacchetto:
Al fine di attivare un monitoraggio
epidemiologico degli interventi
effettuati e dei risultati ottenuti, il
progetto prevede anche l’attivazione di una “finestra osservazionale” su un gruppo di MMG
che utilizzano modalità protocollate di archiviazione informatica dei
dati clinici e sono in grado di estrarre e assemblare, secondo
query concordate, dataset mirati a
specifiche problematiche clinicoassistenziali, nel rispetto della
privacy.
In tal senso ci si avvarrà della Rete
UNIRE (Utenti MillewiN In REte), che già dal 2003 aveva formalmente manifestato all’ASL la propria disponibilità in tal senso.
L’attività risulta peraltro utile anche al fine di sperimentare e collaudare modalità di estrazione protocollata dagli archivi informatici
dei MMG nella prospettiva del
governo clinico. I risultati della
“finestra osservazionale” saranno
presentati a tutti i MMG, anche
tramite Assistenza Primaria, non
appena disponibili.
•
•
la Struttura trasmette al MMG,
per il tramite dell’assistito, la
relazione clinica che deve contenere l’inquadramento diagnostico, la determinazione del
RCCV corredata da tutti gli
elementi rilevati (se non già
effettuata negli ultimi 3 mesi),
il percorso clinico adottato e/o
proposta di approccio clinico
territoriale;
il paziente deve essere educato
ad un’alimentazione corretta,
ad una adeguata attività fisica,
in grado di eseguire
l’autocontrollo della pressione
arteriosa/glicemia, conoscere
gli obiettivi della cura e la pianificazione dei principali controlli periodici.
Per i casi che richiedono un successivo intervento clinico complesso, la Struttura avvia direttamente l’assistito al percorso clinico ulteriore e relaziona al medico
curante.
Come si può constatare, il Progetto si articola in una molteplicità di
attività diverse e trasversali, dovute alla complessità intrinseca di
gestione delle patologie croniche.
Il MMG rappresenta, anche in
questo ambito, un punto di sintesi
delle varie attività e il trait d’union
privilegiato per gli assistiti.
Prescrizione
di Inibitori
aromatasi
A
seguito dell’ampliamento delle
indicazoni terapeutiche degli inibitori
delle aromatasi Femara (letrozolo), Arimidex (Anastrozolo) e Aromasin
(Exemestane) e dei frequenti disguidi
segnalati in merito alla prescrizione degli
stessi, si riassumono le modalità prescrittive da adottarsi:
Femara (Letrozolo)
prescrivibile in classe A per:
• Trattamento adiuvante degli stadi
precoci del carcinoma mammario
ormonosensibile (nuova indicazione
per la quale è richiesto il Piano Terapeutico redatto dal Medico Specialista);
• Trattamento di prima linea del carcinoma mammario ormonosensibile, in
f a se a v a n z a t a ( me t a st a t i c o )
(indicazione per la quale non è richiesto il Piano Terapeutico).
Aromasin (Exemestane)
prescrivibile in classe A per:
• Trattamento adiuvante delle donne in
post-menopausa con carcinoma mammario invasivo in fase iniziale e con
recettori estrogenici positivi dopo
iniziale terapia adiuvante con tamoxifene per 2-3 anni (nuova indicazione
per la quale é richiesto il Piano Terapeutico redatto dal Medico Specialista)
• Trattamento del carcinoma della
mammella in fase avanzata
(metastatico) (indicazione per la quale
non è richiesto il Piano Terapeutico).
Arimidex (Anastrozolo)
prescrivibile in classe A per:
• Trattamento adiuvante degli stadi
precoci del carcinoma invasivo della
mammella con recettori ormonali positivi in donne in postmenopausa
(nuova indicazione per la quale è richiesto il Piano Terapeutico redatto dal
Medico Specialista);
• Trattamento del carcinoma della
mammella in fase avanzata
(metastatico) (indicazione per la quale
non è richiesto il Piano Terapeutico).
Pagina 4
FILO D’ARGENTO
L
a Regione Lombardia ha recentemente stipulato una convenzione
con l’Associazione Auser, a valenza per
l’intero territorio regionale, al fine di realizzare il Progetto Auser “Filo
d’Argento”. Tale progetto prevede la
fornitura di un servizio triennale di telefonia sociale, gratuito per l’utente, con la
finalità di fornire alle persone anziane
e/o non autosufficienti informazioni ed
alcuni servizi, quali ad esempio la compagnia telefonica, la spesa a domicilio, il
ritiro ricette e la consegna farmaci, il
segretariato sociale.
La Regione Lombardia ha
chiesto alle ASL la collaborazione ed il
sostegno per una buona pubblicizzazione dell’iniziativa sia come supporto ad
Auser nella realizzazione di una campagna di informazione, sia attraverso
l’adozione di strategie che permettano
di integrare proficuamente anche questa
iniziativa nella rete dei servizi territoriali
rivolti alla popolazione anziana.
Si ritiene che gli ambulatori dei
MMG/PLS e le Farmacie territoriali siano punti strategici per un’adeguata informazione sulle iniziative del Progetto.
La conoscenza dell’Associazione, del Progetto “Filo d’Argento” e dei
servizi forniti localmente da Auser può
consentire agli operatori di disporre di
un ulteriore elemento di risposta ai bisogni della popolazione. Auser “Filo
d’Argento” può segnalare alle Istituzioni
competenti (ASL e Comuni), alle organizzazioni di volontariato, alle Organizzazioni di categoria, agli organismi associativi del Terzo Settore ed ai loro
operatori, situazioni di bisogno che necessitano di risposte adeguate. Inoltre
utenti e familiari ben informati possono
accedere più facilmente e prontamente
ad informazioni e ad interventi, realizzati
da organizzazioni di volontariato, aggiuntivi rispetto a quelli garantiti dalla
rete istituzionale.
L’iniziativa può così arricchire
la rete di servizi già sviluppata nel nostro territorio e contribuire ulteriormente
all’integrazione ed alla qualità
dell’assistenza fornita agli anziani ed ai
non autosufficienti in quanto aggiunge
prestazioni che esulano dalle competenze dei Servizi istituzionali.
Alla luce di tutto ciò, invitiamo
pertanto i MMG/PLS ad esporre presso i
propri studi il materiale inviato con il
notiziario fornito.
Per una conoscenza più approfondita: www.filodargento.it.
AUSER: chi siamo
Nata nel 1989 AUSER è una Associazione
di volontariato e di promozione sociale
ONLUS tesa a valorizzare gli anziani e a
far crescere il loro ruolo attivo nella società. Si propone di diffondere la cultura e la
pratica della solidarietà perché ogni persona si riconosca in un proprio progetto attraverso cui diventare risorsa per sé e per gli
altri.
li, sanitari, di patronato, fiscali, disponibili sul territorio;
•
Quindi accoglimento del problema e attivazione di vari livelli di risposta:
A livello nazionale AUSER conta attualmente 260.000 soci e oltre 60 mila volontari attivi organizzati in 1.200 associazioni
autonome. Nella nostra provincia AUSER
raggruppa circa 40 associazioni affiliate
con un totale di oltre 5.000 soci e circa 650
volontari attivi.
Le attività dell’Associazione comprendono
5 settori principali:
• Solidarietà internazionale
IL FILO D’ARGENTO:
il progetto di telefonia sociale
per l’aiuto alla persona
Il Filo d’Argento è attivo a Brescia dal
2002 con il n. verde 800– 995988 totalmente gratuito per chi chiama. Risponde
all’idea di mettere a disposizione delle
persona anziane e delle loro famiglie un
punto di intervento efficiente, attivo con
continuità e, soprattutto in grado di superare la sola fase dell’ascolto integrandola con l’accoglimento del problema
fino alla sua possibile soluzione quando
risulti sufficiente l’impiego di volontari.
compagnia telefonica - compagnia
domiciliare;
−
spesa a domicilio - accompagnamento presso strutture sanitarie o altro;
−
ritiro ricette dal medico – ritiro e
consegna farmaci a domicilio;
−
attività di segretariato sociale: disbrigo pratiche di pensione, fiscali, ecc.;
−
piccole riparazioni.
attivare interventi di soccorso sociale,
segnalando situazioni di particolare disagio alle reti istituzionali che rispondono,
tramite la rete integrata dei servizi pubblici e/o privati presenti sul territorio,
con interventi professionali adeguati al
bisogno;
•
tutelare i diritti negati accogliendo le
eventuali segnalazioni di disfunzioni e
disservizi, facendole proprie ed attivando
gli organismi competenti per dare risposte adeguate.
• Volontariato verso la comunità: nonni
vigili, sorveglianza aree verdi, vigilanza
plessi scolastici, musei, ecc.
• Educazione degli adulti: terze Università della LiberEtà
−
•
• Volontariato d’aiuto alla persona: il
Filo d’Argento n. verde 800-995988
• Promozione Sociale: gestione centri
sociali per anziani, organizzazione attività ludiche, sportive, culturali, gestione
del tempo libero e turismo sociale e
culturale
assumere le situazioni di bisogno che
l’anziano non è in grado di risolvere da
solo e neppure con l’aiuto dei familiari.
Per svolgere al meglio ciò che si propone,
il Filo d’Argento dell’AUSER si impegna
al massimo con i suoi volontari e si raccorda con Enti Pubblici, Organizzazioni di
categoria, organismi associativi del Terzo
Settore che, insieme, costituiscono la rete
integrata di servizi adeguati a fornire una
risposta adeguata ai bisogni delle persone anziane sole o in difficoltà.
stampato in proprio
Direzione e Amministrazione a cura
Dipartimento Cure Primarie
Azienda Sanitaria Locale di Brescia
Via Galileo Galilei, 20
25128 Brescia
Tel. 030/383.9244
Il Filo d’argento è in grado di:
Fax 030/383.9317
•
e-mail: [email protected]
dare informazioni semplici o complesse
su quesiti riguardanti servizi assistenzia-
website: http://www.aslbrescia.it