LE PALPITAZIONI
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Definizione
Consapevolezza fastidiosa del proprio
battito cardiaco
– Per quanto palpitazioni e aritmie siano
fenomeni strettamente correlati, sono concetti
alquanto distinti
– Si può percepire in maniera fastidiosa il ritmo
sinusale normale o tachicardico (per vari
motivi) o una contrazione cardiaca
particolarmente vigorosa
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Palpitazioni e aritmie sono fenomeni
strettamente correlati
ma NON sono sinonimi
Su questa considerazione
si basa l’impostazione
della diagnostica
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Questione clinica…
• Le PALPITAZIONI costituiscono il 16% dei sintomi
di riferimento in ambito di medicina generale 1 e
la seconda più comune causa di richiesta di
consulenza cardiologica 2
• La maggioranza delle palpitazioni sono benigne
dal punto di vista medico e solo una parte hanno
una genesi “cardiaca”
1: Kroenke K et al Arch Intrn Med 1990
2: Mayou RA J Psychosom Res 1998
www.docvadis.it/giordanocalabrese
….questione clinica
• I pazienti con palpitazioni benigne costituiscono
quindi una sfida rilevante per il clinico pratico
• Essi vengono infatti spesso sottoposti ad un
numero assai elevato di test diagnostici costosi e
non necessari.
• Ciò riflette anche “il timore del medico di non
identificare una condizione che possa beneficiare
di adeguato trattamento”*
* Ziemetbaum & Josephson, N Engl J Med 1998
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Eziologia
• Cause cardiache “aritmogene”
– Aritmie di vario tipo, associate o meno a quadri
nosograficamente determinati (ad es: sdr del QT lungo,
Brugada, o CAVD)
• Cause cardiache “non primariamente aritmogene”
– Aritmie che complicano condizioni (ad es.: ipertensione)
o cardiopatie di vario genere (ad esempio valvulopatie,
cardiomiopatie diverse dalla CAVD)
• Cause extracardiache
– Organiche (malattie endocrine, anemie ed
anemizzazioni, etc.)
• Funzionali
– Sindromi psichiatriche
Le cause suddette
non sono mutualmente esclusive
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Obiettivi diagnostici
ovvero fatti da valutare
•
•
•
•
Caratteristiche del sintomo (palpitazioni)
Fattori precipitanti
Disturbo funzionale (aritmia)
Il substrato (cardiopatia o altro)
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Caratteristiche del sintomo
• Quando è iniziata la sintomatologia?
• Durata e frequenza degli episodi
• Associati con altri sintomi (dolore anginoso,
dispnea, lipotimia, sincope)?
• Come inizia/cessa un episodio
(progressivamente, bruscamente)?
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Caratteristiche del sintomo
• Quando è iniziata la sintomatologia?
– Strettamente correlato con la ricerca di fattori
precipitanti
– Lasciare libero il paziente di descrivere il
fenomeno
– Attenzione alle interpretazioni preformate!
• Durata e frequenza degli episodi
• Associati con altri sintomi (dolore anginoso, dispnea, lipotimia,
sincope)?
• Come inizia/cessa un episodio (progressivamente,
bruscamente)?
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Caratteristiche del sintomo
• Quando è iniziata la sintomatologia?
• Durata e frequenza degli episodi
– Singoli battiti o sequenze ?(utile simulare un
ritmo battendo le dita sulla scrivania)
– Regolare o irregolare?
– Quanto durano e ogni quanto si presentano
(pianificare approccio diagnostico)
• Associati con altri sintomi (dolore anginoso, dispnea, lipotimia,
sincope)?
• Come inizia/cessa un episodio (progressivamente,
bruscamente)?
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Caratteristiche del sintomo
• Quando è iniziata la sintomatologia?
• Durata e frequenza degli episodi
• Associati con altri sintomi (dolore anginoso,
dispnea, lipotimia, sincope)?
– Contemporaneo alla valutazione delle circostanze
(esercizio, riposo, digestione, mestruazioni)
– Dolore toracico non tipico, atipico o tipico per
angina (associazione con CP ischemica?)
– Dispnea (vera o “sospirosa”)
– Lipotimie, sincopi (il cardiopalmo segue o
precede il sintomo?) rilevanza prognostica!!
• Come inizia/cessa un episodio (progressivamente, bruscamente)?
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Caratteristiche del sintomo
• Quando è iniziata la sintomatologia?
• Durata e frequenza degli episodi
• Associati con altri sintomi (dolore anginoso, dispnea, lipotimia, sincope)?
• Come inizia/cessa un episodio
(progressivamente, bruscamente)?
– L’inizio/cessazione brusco (“come un interruttore”) è
fortemente suggestivo di TPSV
– Visualizzazione da parte di terzi di fenomeni regolari
visibili : segno della rana o “affossamento” regolare
e tachiritmico a livello del collo
– Indagare altri disturbi come la poliuria
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Fattori precipitanti
• Esercizio (durante, dopo)
• Assunzione di sostanze esogene
– Caffè/thè, alcool, farmaci, droghe
• Malattie endocrine (tiroide, feocromocitoma…)
• Anemia/anemizzazione, ipossia
• Stress psicologico
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Disturbo funzionale
(aritmia) - 1
• Il fenomeno aritmico (eventualmente associato al
sintomo) è intrinsecamente parossistico
• L’osservazione clinica e strumentale durante un
attacco, quando possibile (per durata)
rappresenta l’approccio ottimale
• L’ANAMNESI deve essere particolarmente
accurata anche sugli aspetti famigliari !
– Alcune cardiomiopatie/aritmie sono geneticamente
trasmissibili
– Aggregazione familiare di fattori di rischio
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Disturbo funzionale
(aritmia) - 2
• L’ESAME OBIETTIVO GENERALE deve essere
completo anche se il paziente è asintomatico al
momento della valutazione (vedi substrato)
• L’ECG di base dovrebbe essere eseguito
SEMPRE quando si valuta un paziente con
palpitazioni
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Disturbo funzionale
(aritmia) - 3
• L’ESAME OBIETTIVO GENERALE è volto a:
– Valutare situazioni sistemiche (anemizzazione,
malattie endocrine, neurologiche) magari
integrandolo con ematochimica
– Valutare cardiopatie associate
•
•
•
•
•
Ipertensione
Soffi (ascoltazione “dinamica”)
Cardiopatie congenite o Cardiomiopatie
Segni di scompenso (toni aggiunti, edemi)
Anomalie dei polsi periferici indizio di aterosclerosi
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Disturbo funzionale
(aritmia) - 4
• L’ESAME OBIETTIVO GENERALE è volto a:
– Valutare polso centrale e periferico contemporaneamente in
presenza di aritmia frequente
– Valutare costantemente il polso radiale per constatare (e riferirlo
eventualmente alla percezione del paziente) una irregolarità del
ritmo durante la raccolta dell’anamnesi e la visita
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Disturbo funzionale
(aritmia) - 5
• L’ECG di base è il singolo più importante test
diagnostico nelle palpitazioni: va pertanto
SEMPRE eseguito come elemento integrante
della valutazione iniziale
• Può
– Identificare occasionalmente una aritmia
(verificare la corrispondenza con sintomo)
– Fornire indizi sul substrato aritmico:
• Sospetto di cardiopatia organica
• Sospetto di condizioni “aritmogene”*
• In quest’ottica integra l’esame obiettivo nella
scelta di altra diagnostica
* Non sono mutualmente esclusive
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Alcuni indizi ECGrafici
di cause di palpitazioni -1
PQ breve/onda delta
 Aritmie da rientro AV
QTc lungo*
 Tachicardia ventricolare polimorfa
BBdx con J sopraelevato
 Sdr. Di Brugada
Onda T invertita V2 e
oltre, con o senza onda 
 CAVD
Ingrandimento AS; IVS
 fibrillazione atriale (altro)
Ingrandimento AS;
extrasistoli atriali
 fibrillazione atriale
* Quadri clinici diversi per diversi genotipi
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Alcuni indizi ECGrafici
di cause di palpitazioni -2
Extrasistoli ventricolari
morfologia BBSn
 TV idiopatica del TEVD (CAVD)
Extrasistoli ventricolari
morfologia BBDx
 TV idiopatica dal VS
Onda Q di necrosi
 extrasistolia ventricolare, TV NS e
sostenuta
Onda Q di (pseudo-)necrosi
+ marcate alterazioni della
ripolarizzazione
 extrasistolia ventricolare, TV NS e
sostenuta
 fibrillazione atriale
www.docvadis.it/giordanocalabrese
L’ECG intercritico
• Ottenere un ECG durante il sintomo
rappresenta il gold standard per la
diagnosi di genesi delle palpitazioni
• Ciò può essere ottenuto attraverso
– Una registrazione ad hoc (rapido accesso)
– Il monitoraggio ECG dinamico
www.docvadis.it/giordanocalabrese
L’ECG intercritico: l’accesso rapido
(l’esperienza del Charing Cross Hospital - Londra)- 1
• Clinica a rapido accesso aperta dal Lunedì al
Venerdì dalle 9.30 alle 12.30
• Prima dell’apertura informativa ai medici di
medicina generale della zona di competenza
• I pazienti eleggibili erano tutti quelli che si
presentavano al Curante o in Urgenza con
sintomi suggestivi di aritmie
Martins JL et al, Heart 2004;90:877-881
www.docvadis.it/giordanocalabrese
L’ECG intercritico: l’accesso rapido
(l’esperienza del Charing Cross Hospital - Londra)- 2
•
•
•
•
•
PROTOCOLLO
Tutti i pazienti venivano valutati clinicamente e con ECG
da un solo medico responsabile (diagnosi iniziale)
Quelli con chiara storia di palpitazioni aritmiche,
presincope o sincope ottenevano subito un Holter
Tutti quelli con fibrillazione atriale ottenevano un Rx
torace ed un ecocardiocolordoppler e stratificati per il
rischio tromboembolico secondo le linee guida ESC
Ulteriori esami venivano proposti in maniera
individualizzata
Diagnosi finale
Martins JL et al, Heart 2004;90:877-881
www.docvadis.it/giordanocalabrese
L’ECG intercritico: l’accesso rapido
(l’esperienza del Charing Cross Hospital - Londra)- 2
994 pazienti in 25 mesi
(1.3/100.000 ab/die
0-7 pazienti/die)
76% PALPITAZIONI
ECG di base
100%
Esami
del sangue
97%
Holter
93%
Ecocardio
32%
Test
da sforzo
12%
Martins JL et al, Heart 2004;90:877-881
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Diagnosi di 984 pts nella
clinica a rapido accesso
Numero iniziale (%)
Numero finale (%)
Extrasistoli
337 (34.3%)
355 (36%)
Fib.atriale
173 (17.6%)
203 (20.6%)
Ansia/stress
181 (18.4%)
177 (18%)
Altre TSV
33 (3.4%)
127 (12.9%)
Sincope
53 (5.4%)
53 (5.4%)
Disturbi di cond.
23 (2.3%)
43 (4.4%)
Possibili aritmie
163 (16.6%)
40 (4.1%)
1 (0.1%)
21 (2.1%)
284 (28.9%)
308 (31.4%)
TVNS
Altro (tiroide,diabete,
scompenso, CAD)
Martins JL et al, Heart 2004;90:877-881
www.docvadis.it/giordanocalabrese
L’esperienza del Charing Cross Hospital
Conclusioni
• Un protocollo basato su valutazione clinica +
ECG era molto accurato nel valutare pazienti con
extrasistoli sintomatiche e/o disturbi d’ansia. In
questo gruppo l’Holter aggiungeva poco!
• Al contrario l’Holter era molto efficace nel
registrare atre TSV (94/127 casi), TVNS (20/21
casi) disturbi di conduzione (20/43 casi) e, in
parte, sulla fibrillazione atriale (33/203 casi),
formulando una diagnosi in 123 pazienti con
“possibile aritmia”
Martins JL et al, Heart 2004;90:877-881
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Tecniche di registrazione
ECG continua
• Holter
– Analogico
– Digitale
• Registratore di eventi (trasmissione telefonica)
– Post-evento, attivato dal paziente
– Pre-evento, loop di memoria, attivato dal paziente
– Telemetrico continuo
• Registratore impiantabile (telemetria diretta)
– Sottocutaneo impiantato con registratore digitale
– Automatico in ICD e pacemaker
• Registratore in tempo reale (trasmissione
telefonica)
Queste metodiche non sono
disponibili su tutto il territorio nazionale
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Successi diagnostici (%)
Holter o registratore di eventi?
80
P<0.001
60
40
20
0
Holter (48 h)
Reg. Eventi (3 mesi)
• Metà del vantaggio diagnostico fu ottenuto nei primi giorni
e la restante parte nei primi 30 gg
• Analisi costo efficacia= 2 settimane di registratore migliore approccio
Kinlay S et al, Ann Intern Med 1996
Zimetbaum PJ et al, Ann Intern Med 1998
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Difficoltà diagnostica
65%
donne
32/59 TPSV
non riconosciute
diagnosi psichiatrica
67% con
attacchi di panico
(DSM IV R)
3.3 anni fra
presentazione e diagnosi
107 pazienti
consecutivi con TPSV
Lessmeier TJ et al Arch Intern Med 1997
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Cuore e mente
• La maggior parte delle palpitazioni sono benigne
• Weber et al (Am J Med 1996) hanno identificato
che solo il 43% di 190 pazienti consecutivi
avevano cause cardiache
• Necessità di sviluppare strumenti di screening e
di diagnosi integrata psichiatrico-cardiologica.
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Strumento di screening - 1
• 67 pazienti consecutivi con palpitazioni studiati
con Holter+valutazione psichiatrica (SSI,CSQ,WI
Amplicafication Score, etc), classificando i
pazienti in base alla presenza di:
– disturbi di panico (gruppo A; n=16 / 2 con aritmie)
– significative aritmie (gruppo B; n=16)
– 35 nel gruppo “residuo” (C).
• Sviluppo di un questionario a 10 domande, con 5
punti per risposta (da 1 a 5) con score
sommatorio:
– 5 items da SSI
– 3 items da WI
– 2 items da CSQ
Barsky et al (Arch Fam Med 1997)
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Strumento di screening - 2
• Uno score >21 fu identificato capace di
diagnosticare 13/16 pazienti del Gruppo A
(sens.= 0.81) e 41/51 pazienti senza disturbi di
panico (spec.= 0.80)
• La probabilità post-test = 0.57
• La probabilità pre-test = 0.24.
• Lo strumento venne testato in altri 124 pazienti
dimostrando sens= 0.72, spec.= 0.71, probabilità
post-test =0.47 (pre-test = 0.26).
Barsky et al (Arch Fam Med 1997)
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Cuore e mente:
approccio integrato
* Comprensiva di test di consapevolezza del ritmo
sinusale”
(Ehlers et al Psychosomatic Medicine 2000)
Mayou et al Q J Med 2003
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Quando svolgere
esami aggiuntivi?
1.
Pazienti nei quali la valutazione iniziale è
fortemente suggestiva per ipotesi aritmica
2.
Pazienti ad alto rischio (ovvero pazienti con
cardiopatia organica o con qualsiasi anomalia
cardiaca che possa complicarsi con aritmie)
3.
Pazienti con “ansia da spiegazione”
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Ziemetbaum & Josephson, N Engl J Med 1998
I test aggiuntivi:
TEST DA SFORZO – 1
• Aritmie possono essere presenti durante test da
sforzo anche in una percentuale non esigua di
persone senza cardiopatie.
• Il significato prognostico delle aritmie evidenziate
dal test da sforzo va valutato nel contesto della
clinica e con lettura poliparametrica del test
(ischemia, risposta ipertensiva, recupero tardivo
della FC, etc)
www.docvadis.it/giordanocalabrese
I test aggiuntivi:
TEST DA SFORZO – 2
• L’impiego del test e la sua interpretazione vanno
individualizzati
• Circa il 50% dei pazienti con cardiopatia ischemica
sviluppano aritmie da sforzo, generalmente a carichi
minori e/o nel recupero
• Solo il 10% con TV o FV spontanee dopo IMA hanno
TV o FV da sforzo: questi pazienti hanno prognosi
peggiore.
www.docvadis.it/giordanocalabrese
I test aggiuntivi:
TEST DA SFORZO – 3
• Valutazione di pazienti con aritmie indotte o
sopette di essere indotte dall’esercizio (classe IIa)
• Valutazione di pazienti di mezza età con battiti
ectopici isolati senza altri segni di CAD (classe
IIb) o in giovani che desiderino praticare sport
agonistico (classe IIb)
• NON E’ indicato come valutazione routinaria dei
battiti ectopici isolati in giovani che non
partecipino ad attività sportiva (classe III)
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Gradazione delle raccomandazioni
delle linee guida
• Classe I
Condizioni per le quali c’è evidenza o
accordo generale che una data
procedura o trattamento sia utile ed
efficace
• Classe II
Condizioni per le quali esiste evidenza
conflittuale o divergenza di opinione
circa utilità/efficacia della procedura
(IIa se l’evidenza è a favore di
efficacia/utilità, IIb se
efficacia/evidenza sono meno stabiliti)
• Classe III
Condizioni per le quali c’è evidenza o
accordo generale che la
procedura/trattamento non sia
utile/efficace ed in qualche caso possa
essere pericolosa
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Tuttavia…..
Libertà da morte per
cause cardiovascolari (%)
100
Né aritmie né ischemia
Aritmie da sforzo
90
Ischemia miocardica
80
• 6101 maschi francesi
• 42-53 anni
• Senza cardiopatie clinicamente evidenti
• Test da sforzo fra il 1967 ed il 1972
70
0
10
20
www.docvadis.it/giordanocalabrese
25
Jouven X, N Engl J Med 2000
anni
Tuttavia…..
sopravvivenza
1.0
Non aritmie
0.9
Aritmie da sforzo
0.8
0.7
0.0
• 29,244 pazienti (70% maschi)
• 56+11 anni
• Senza storia di scompenso, malattie
= valvolari, aritmie
0
2
4
6
Aritmie
dopo sforzo
Aritmie da sforzo
& dopo sforzo
8
Anni dopo il test
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Frolkis JP, N Engl J Med 2003
Ruolo del test da sforzo
esemplificazione
Il ruolo del test da sforzo (e di altre metodiche
provocative) nei pazienti con PALPITAZIONI va
valutato, se clinicamente necessario, nell’ambito
della diagnostica della cardiopatia ischemica
www.docvadis.it/giordanocalabrese
I test aggiuntivi:
ECOCARDIOGRAFIA – 1
• Aritmie con sospetto clinico di cardiopatia
(classe I)
• Storia familiare di disordine genetico associato
con aritmie (classe I)
Classe I: Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che una
data procedura o trattamento sia utile ed efficace
• Aritmie comunemente associate con cardiopatie
organiche, anche se non evidenti (classe II)
• Aritmie che abbisognano di trattamento (classe II)
Classe II: Condizioni per le quali esiste evidenza conflittuale o
divergenza di opinione circa utilità/efficacia della procedura (IIa
se l’evidenza è a favore di efficacia/utilità, IIb se
efficacia/evidenza sono meno stabiliti)
www.docvadis.it/giordanocalabrese
I test aggiuntivi:
ECOCARDIOGRAFIA – 2
• NON E’ indicato come valutazione routinaria dei
battiti ectopici isolati in soggetti senza sospetto
di cardiopatia (classe III) o in pazienti con
palpitazioni senza aritmia (classe III)
Classe III: Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che
la procedura/trattamento non sia utile/efficace ed in qualche caso possa
essere pericolosa
www.docvadis.it/giordanocalabrese
I test aggiuntivi:
ECOCARDIOGRAFIA – 3
• Aritmie con sospetto clinico di cardiopatia (classe I)
• Storia familiare di disordine genetico associato con
aritmie (classe I)
Classe I: Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che una data
procedura o trattamento sia utile ed efficace
L’ecocardiografia va pertanto utilizzata solo dopo che un
approccio clinico basato su anamnesi completa, esame
obiettivo generale, SEMPRE integrato da ECG di base,
ed eventualmente da ematochimica, risulti in un
sospetto specifico di cardiopatia nel paziente o
(geneticamente determinata) nei familiari
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Ruolo dell’ecocardiografia
esemplificazioni
• VEB morfologia BBsn con
T invertita in V1-V2
Indicazione all’ECO:
sospetta CAVD
• Storia familiare di CMI
o di CMD o CAVD
Indicazione all’ECO:
familarità per CMI/CMD/CAVD
Le valutazioni ecocardiografiche in pazienti con famigliarità accertata
per CP geneticamente determinate, devono seguire criteriologie ad
hoc per ciascuna patologia
L’impiego di altre metodiche di imaging (ad esempio risonanza
magnetica -RM- cuore) può essere appropriata, con macchinari,
sequenze e know-how adeguati
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Spessori parietali VS nella CMI:
paragone RM & Eco
SIV ant.
SIV post.
Parete
ant. VS
Parete
post. VS
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Ruolo dell’ecocardiografia
esemplificazione
Il ruolo dell’ecocardiografia (e di altre metodiche
di imaging) a riposo o durante stress fisico o
farmacologico nei pazienti con PALPITAZIONI va
collocato nell’ambito della diagnostica della
cardiopatia ischemica.
www.docvadis.it/giordanocalabrese
I test aggiuntivi:
ECOCARDIOGRAFIA – 4
• Aritmie comunemente associate con cardiopatie
organiche, anche se non evidenti (classe II)
• Aritmie che abbisognano di trattamento (classe II)
Classe II: Condizioni per le quali esiste evidenza conflittuale o divergenza di
opinione circa utilità/efficacia della procedura (IIa se l’evidenza è a favore di
efficacia/utilità, IIb se efficacia/evidenza sono meno stabiliti)
Identificazione e tipizzazione delle aritmie
sono necessarie per una indicazione appropriata e
specifica dell’ecocardiografia.
La valutazione ecocardiografica pretrattamento
è finalizzata ad escludere (e nel futuro monitorare)
indicazioni ed effetti collaterali delle terapie
www.docvadis.it/giordanocalabrese
I test aggiuntivi:
ECOCARDIOGRAFIA – 5
NON E’ indicato come valutazione routinaria dei
battiti ectopici isolati in soggetti senza sospetto
di cardiopatia (classe III) o in pazienti con
palpitazioni senza aritmia (classe III)
Classe III: Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che la
procedura/trattamento non sia utile/efficace ed in qualche caso possa
essere pericolosa
L’impiego dell’ecocardiografia è
condizionata dalla identificazione
e tipizzazione della aritmia; il solo
sintomo palpitazione di per sé
NON costituisce indicazione
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Ruolo dell’ecocardiografia
esemplificazioni
L’ECG è negativo!
Facciamo un ecocardiogramma: è più
completo … vediamo cosa ci dice!
Il sintomo palpitazione NON costituisce indicazione
all’ecocardiografia.
Sospetto clinico di cardiopatia organica o specifica
familiarità possono indicarne l’esecuzione.
www.docvadis.it/giordanocalabrese
L’ECG intercritico: l’accesso rapido
(l’esperienza del Charing Cross Hospital – Londra)
994 pazienti in 25 mesi
(1.3/100.000 ab/die
0-7 pazienti/die)
76% PALPITAZIONI
ECG di base
100%
Esami
del sangue
97%
Holter
93%
In una clinica ad accesso
rapido dedicata allo studio
delle aritmie di nuova
insorgenza solo 1/3 dei
pazienti veniva avviato
ad ecocardiografia
Ecocardio
32%
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Test
da sforzo
12%
Martins JL et al, Heart 2004;90:877-881
L’associazione con la
SINCOPE
SINCOPE
NEUROCARDIOGENICA
IPOTENSIONE
ORTOSTATICA
OSTRUZIONE
AL FLUSSO
CARDIOGENA
(1-38%)
ARITMIE
MALATTIE
NEUROLOGICHE
ALTRO
(deficit di pompa,
dissezione , tamponamento)
Ostruzione all’efflusso
o all’afflusso VS
Bradiaritmie
Ostruzione all’efflusso
o all’afflusso VD
Tachiaritmie
www.docvadis.it/giordanocalabrese
L’associazione con la
SINCOPE
1.
Una anamnesi ed una visita accurate ed un ECG
possono identificare la causa della sincope nel
50% dei pazienti
2.
La prognosi è peggiore nei pazienti con sincope
cardiogena che negli altri gruppi,
indipendentemente dalla ricorrenza dei sintomi
Martin TP, Ann Emerg Med 1997
www.docvadis.it/giordanocalabrese
L’associazione con la
SINCOPE
• Elementi clinici utili nella stratificazione del
rischio sono:
•
•
•
•
Età>45 anni
Storia di scompenso cardiaco
Storia di aritmie ventricolari
ECG anormale
In un recente studio* aritmie serie o morte occorrevano
nel 4-7% dei pazienti privi di ciascuno di questi elementi,
mentre si realizzavano nel 58-80% dei soggetti con
almeno 1 dei suddetti fattori di rischio
* Martin TP, Ann Emerg Med 1997
www.docvadis.it/giordanocalabrese
I test aggiuntivi - 1:
test elettrofisiologico (EPS)
• Pazienti con palpitazioni nei quali la presenza di un
ritmo cardiaco inappropriatamente rapido è stato
registrato da personale medico, ma nei quali una
registrazione ECG ha fallito nel documentare la
causa dei sintomi (classe I)
• Pazienti con palpitazioni che precedono un episodio
sincopale (classe I)
Classe I: Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che una
data procedura o trattamento sia utile ed efficace
www.docvadis.it/giordanocalabrese
I test aggiuntivi - 2:
test elettrofisiologico (EPS)
• Pazienti con palpitazioni clinicamente significative,
sospette di essere di origine cardiaca, nei quali i
sintomi sono sporadici e non possono essere
documentati. Gli studi sono eseguiti per determinare i
meccanismi delle aritmie, dirigere la terapia, valutarne
la prognosi (classe II)
Classe II: Condizioni per le quali esiste evidenza conflittuale o divergenza di
opinione circa utilità/efficacia della procedura (IIa se l’evidenza è a favore di
efficacia/utilità, IIb se efficacia/evidenza sono meno stabiliti)
• Pazienti con palpitazioni documentate di essere a
genesi non cardiaca (classe III)
Classe III: Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo
generale che la procedura/trattamento non sia utile/efficace ed
in qualche caso possa essere pericolosa
www.docvadis.it/giordanocalabrese
I test aggiuntivi: test
elettrofisiologico (EPS) & sincope
• Pazienti con cardiopatia organica sospetta e sincope
che rimane non spiegata dopo una valutazione
appropriata (classe I)
• Pazienti con sincopi ricorrenti e non spiegate senza
cardiopatia organica ed un head-up tilt test negativo
(classe I)
Classe I: Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che una data
procedura o trattamento sia utile ed efficace
• Pazienti con una causa conosciuta di sincope per i quali
il trattamento non sarà guidato dal’EPS (classe III)
Classe III: Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo
generale che la procedura/trattamento non sia utile/efficace ed in
qualche caso possa essere pericolosa
www.docvadis.it/giordanocalabrese
Palpitazioni
Storia, esame clinico
+ ECG
Ricerca delle aritmie
SE le aritmie sono riconosciute
responsabili dei sintomi
HOLTER
REGISTRATORE DI EVENTI
ECG intercritico
Verosimiglianza clinica di CP organica
Se SI
Se NO
• ECOCARDIO
•Eventuali test provocativi
Cardiopatia organica
NON cardiopatia organica
Trattamento in base
al tipo di aritmia
e cardiopatia associata
Trattamento in base a severità
e frequenza dei sintomi
e caratteristiche aritmia
www.docvadis.it/giordanocalabrese
CONCLUSIONI
• Le palpitazioni sono frequenti nella popolazione
generale
• Le palpitazioni sono spesso dovute a cause non
cardiache
• Storia, esame clinico completo sempre integrato
dall’ECG costituiscono il primo approccio all’iter
diagnostico
• L’identificazione appropriata delle aritmie (se a
queste è attribuibile il sintomo) prima e della
cardiopatia eventualmente associata poi
identificano la prognosi e guidano le scelte
terapeutiche
www.docvadis.it/giordanocalabrese