SCOMPENSO CARDIACO:
ruolo infermieristico ed
esperienza di Home Care
Verona, 21 gennaio 2006
CPSE Laura Plebani
INFLUENZA AVIARIA
Epidemiologia nel
mondo:
dal 1997 ad oggi
meno di 100 decessi uman
…solo 2 italiani su 100 conosce i sintomi
e solo il 30% la considera una malattia grave
SCOMPENSO CARDIACO
Epidemiologia in Italia
un milione di persone =
2% della popolazione
entro un anno:
100 mila ne morirà
SCOMPENSO CARDIACO:
Medici di base: 50% non utilizza i farmaci
raccomandati dalle linee guida
Medici specialisti: sottoutilizzano le
opzioni terapeutiche
dati pubblicati dall’European Heart Journal
Gruppo Shape (Study on heart failure awareness
and perception in Europe)
è tempo di:
-diffondere e integrare le informazioni in modo
capillare nel nostro sistema sanitario
- > condivisione delle linee guida (settembre 2005)
- > maggiore sensibilizzazione dei cittadini
DRG. 127 (insufficienza cardiaca e shock)
=
1° posto per frequenza
tra le malattie cardiovascolari
Rischio di riospedalizzazioni nei 6 mesi
successivi ad un primo ricovero è ancora
elevato (44%) ed particolarmente
frequente nei pazienti più anziani
L‘interesse è quindi tale da imporre una riqualificazione
della assistenza ospedaliera unitamente allo sviluppo di
una sensibilità più attenta agli aspetti qualitativi e una
integrazione con il territorio che consenta il proseguimento
delle cure a domicilio
E’ ormai documentato da più esperienze
anche italiane come….la ricerca di nuove
soluzioni gestionali che prevedano
l’estensione dell’assistenza specialistica
cardiologica anche dopo la dimissione,
incidano efficacemente:
< sensibilmente le riospedalizzazioni
> migliorando la qualità di vita del paziente
Obiettivo degli infermieri
della Clinica Cardiologica di Novara:
prendersi carico del paziente scompensato non
solo durante il ricovero ma consapevoli dell’intero
percorso clinico assistenziali che questi percorrono
Riqualificare l’assistenza
infermieristica al paziente
scompensato
Fase I:
formazione del sapere comune
-diffusione delle linee guida
- condivisione del ragionamento/percorso
- elaborazione di un piano assistenziale standard
Fase II:
progettazione del fare
integrazione nuovi strumenti per elaborare piani di
assistenza personalizzati:
- scheda infermieristica
istituzione ambulatorio infermieristico dedicato:
- identificazione delle risorse necessarie
- individuazione componente medica di riferimento
- deversificazione dell’agire professionale mediante
un follw-up telefonico;
Fase II:
progettazione del fare
Follow-up telefonico ai pazienti
scompensati per favorire:
-La permanenza dell’assistito nell’ambito
del proprio contesto sociale
-La riduzione dei tempi di degenza
ospedaliera e di recidive di ricoveri
- il coinvolgimento attivo del paziente e dei
suoi famigliari nella gestione della malattia
Fase III: integrazione figure professionali
psicologo, assistente sociale, dietologo,
cardiologo-riabilitatore, medico di base,
ADI
Follow-up telefonico
-arruolati pazienti in classe NYHA III-IV
-utilizzate apposite schede report
-monitorizzazione dei parametri vitali,
sintomi e aderenza farmacologica
Esempi di follow-up telefonico di due pazienti per tre mesi
Sig. M.A.
data entrata
data dimissione reparto
modalità
ricovero
NYHA III
anni 59
25.06.02
03.07.02
urgente
Utic/cardiol.
Commento: il paziente dopo un primo ricovero d’urgenza (dovuto a un problema di
programmazione dell’ICD) nonha più avuto riospedalizzazioni. Senza il follow-up
telefonico avrebbe dovuto eseguire ricoveri programmati per il controllo clinico
Sig. V.G.
data entrata
data dimissione
reparto
modalità
ricovero
NYHA IV
anni 72
22.07.02
13.08.02
01.08.02
15.08.02
C.ria/cardiol. Urgente
cardiologia
ordinario
Commento: il paziente era in una fase instabile della malattia; ha avuto u ricovero
d’urgenza e uno da noi consigliato. Quest’ultimo, senza il follow-up telefonico,
sarebbe avvenuto quasi sicuramente in regime d’urgenza in una terapia intensiva
dall’esempio di follow-up telefonico di questi due
pazienti si è potuto dimostrare:
- nelle fasi di stabilità della malattia è possibile
diminuire le riospedalizzazioni
- nelle fasi instabili della malattia è possibile
prevenire crisi acute che esitano in ricoveri in terapie
intensive con pericolo di vita del paziente e costi
aggiuntivi
… a fronte di questi risultati incoraggianti il progredire
nella realizzazione di un ambulatario infermieristico
dedicato è stato lento, difficoltoso e solo da poco si è
riusciti ad identificare un’unità infermieristica dedicata
che continui questo lavoro…
Traguardi infermieristici raggiunti:
-Opuscolo informativo per pazienti e famigliari
-Organizzazione in un’unica seduta dei controlli
programmabili:
eco, six minute walk, controllo PM/ICD, QoL, ecc
-Definizione QoL
Qualità di vita (QoL) del paziente scompensato
- La QoL viene rilevata dal personale infermieristico del
DH, ambulatorio e controllo PN/ICD ad ogni controllo
- Per la valutazione della QoL viene utilizzato il
questionario Kansas City Cardiomyopathy (KCCQ).
Le infermiere di Novara hanno eseguito una ricerca (1) che ha
documentato come il questionario Minnesota, pur essendo il
più utilizzato, non è adatto alla cultura italiana ed è inefficace
perchè più mirato a documentare le variazioni dei parametri di
parametri clinici soprattutto in relazione dello sforzo fisico.
(1)
“Aspetti psicologici e qualità di vita nei pazienti con ICD: quali strumenti adottare per una
corretta valutazione?”
Venice Arrthythmias 2005, giornata infermieristica
C.P.S. Patrizia Locatelli – C.P.S.E. Laura Plebani
Considerazioni sul Home Care
-Rapporto
che deve intercorrere tra
ospedale e territorio per un’assistenza
integrata
- P.S.S. : approccio alla salute che
valorizzi gli interventi domiciliari al pari di
quelli ospedalieri
La deospedalizzazione e il potenziamento
delle cure domiciliari richiedono però una
volontà e una flessibilità organizzativa che
non può essere confinata alle pur lodevoli
iniziative di singole unità operative
ospedaliere
L’assistenza integrata domiciliare ai pazienti
scompensati necessita di:
interventi appropriati,
sostenibili nel tempo
che soddisfino criteri di gradimento dei
cittadini e qualità professionale
La complessità dei bisogni assistenziali
richiede anche a domicilio delle competenze
professionali specialistiche, con una
conoscenza della storia clinico-assistenziale
di ogni ammalato
Limiti del percorso clinico-assistenziale
-si fermano all’atto della dimissione ospedaliera
- non sono il “miglior percorso di cura possibile”
Limiti dell’ADI
-non copre tutto il territorio
-fornisce un unico livello assistenziale
-assistenza non specialistica,
-non continuativa,
-scollegata dall’ass. ospedaliera
22 gennaio
festa del patrono
di Novara:
SAN GAUDENZIO
Esperienze di Home Care, come quelle di
Novara, sono da perseguire ed incentivare
con però la consapevolezza che per una
visione olistica del paziente scompensato
sono necessari modelli assistenziali più
completi