Modulo di iscrizione a “RebInfo”
Nome ..................................................................................
Cognome ............................................................................
M‰
F‰
Indirizzo ..............................................................................
.............................................................. n° .........................
Città ....................................................................................
CAP ..................................................... Prov. ....................
Tel. ......................................................................................
Cellulare ..............................................................................
E-mail .................................................................................
In terapia con:
‰ Rebif 22
‰ Rebif 44
Modalità di somministrazione:
‰ Rebiject IITM*
‰ RebiSmart 2.0
‰ RebiDose
‰ Manuale (siringa preriempita)
dal .......................................................................................
Centro SM ..........................................................................
.............................................................................................
Per usufruire dei vantaggi descritti può inviare a RebInfo
il presente modulo, compilato in tutte le sue parti e firmato
sul retro, utilizzando la busta allegata che non richiede affrancatura. Per ulteriori informazioni può contattare gratuitamente (da tutti i telefoni fissi e cellulari) il numero verde, attivo dal
lunedì al venerdì, dalle ore 9.00 alle ore 17.00.
Un’assistenza rapida e
gentile, sempre con te
**
www.rebInfo.it
**
**
www.rebInfo.it
**
Esclusivamente per assistenza tecnica
Esclusivamente per assistenza tecnica
• I pazienti che utilizzano i dispositivi di autosomministrazione Rebiject II™* e RebiSmart™* potranno
usufruire di:
- assistenza tecnica telefonica svolta da personale
specializzato;
- addestramento tecnico domiciliare all’autosomministrazione;
- assistenza tecnica infermieristica domiciliare;
- kit informativo con videoguida all’autosomministrazione;
- calendario per la rotazione delle sedi di iniezione;
- materiale di supporto per la terapia (borsa termica
per il trasporto del farmaco, borsa termica da viaggio, tamponcini disinfettanti pic, clip per l’autosomministrazione, contenitore per lo smaltimento delle
siringhe o aghi utilizzati;
- altri materiali informativi (opuscoli, MS in Focus).
- software MSDialog, per coloro che utilizzano Rebismart 2.0 e che hanno deciso di condividere i dati
sull’andamento della terapia con il proprio Neurologo.
• I pazienti che utilizzano RebiDose e Siringa preriempita potranno usufruire di:
- assistenza tecnica telefonica svolta da personale
specializzato;
- addestramento tecnico domiciliare all’autosomministrazione;
- calendario per la rotazione delle sedi di iniezione;
- materiale di supporto per la terapia (borsa termica
per il trasporto del farmaco, borsa termica da viaggio, tamponcini disinfettanti pic, clip per l’autosomministrazione, contenitore per lo smaltimento delle
siringhe o aghi utilizzati;
- altri materiali informativi (opuscoli, MS in Focus).
* È un dispositivo medico CE. Leggere attentamente le
avvertenze e le istruzioni per l’uso.
Informativa del programma “RebInfo”
RebInfo è il programma che Merck Serono mette a disposizione delle persone offrendo gratuitamente, su richiesta, i seguenti servizi:
Con riferimento ai servizi descritti nel programma “RebInfo” sono stato
informato, ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo n. 196/2003
(“Codice in materia di protezione dei dati personali”) che:
a) I miei dati personali potranno essere utilizzati dalla Merck Serono anche
con l’ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati, esclusivamente al fine di:
-
inviarmi materiale informativo sull’utilizzo dei dispositivi Rebiject
II™* RebiSmart™* e/o di materiali d’uso, con le modalità descritte
nel programma “RebInfo”, e/o per fornirmi assistenza tecnica telefonica e/o domiciliare;
- effettuare analisi statistiche interne in forma aggregata ed anonima;
- di aprire il mio profilo all’interno del software MSDialog.
b) Il conferimento dei miei dati è facoltativo; tuttavia il mancato conferimento degli stessi comporterà l’impossibilità per il Health Care Service
RebInfo - Merck Serono S.p.A. di includermi nel programma “RebInfo”.
c) I miei dati personali saranno trattati dalla Merck Serono esclusivamente per erogare i servizi oggetto del programma “RebInfo”, e a tal fine,
potranno essere comunicati ai seguenti soggetti:
- agli addetti dell’Health Care Service RebInfo appositamente incaricati ed autorizzati ad effettuare attività di comunicazione/informazione circa l’utilizzo del dispositivo;
- agli addetti dell’Assicurazione Qualità incaricati di gestire eventuali
reclami;
- agli addetti del servizio di farmacovigilanza della Merck Serono per
la gestione, ai sensi di legge, di eventuali eventi avversi/incidenti;
- alla Società che effettua il servizio di assistenza tecnica infermieristica domiciliare;
- ad esperti professionalmente qualificati appositamente incaricati
per lo svolgimento delle attività di assistenza a domicilio;
- alle Società incaricate di effettuare il servizio di distribuzione/spedizione.
d) Il Titolare del trattamento dei dati è la Merck Serono S.p.A., Via Casilina
n. 125, 00176 Roma.
L’elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è consultabile
presso l’ufficio legale della Merck Serono.
Ai sensi dell’art. 7 del decreto legislativo n. 196/2003, potrò in qualsiasi
momento rivolgermi all’Health Care Service di Merck Serono, all’indirizzo
di cui sopra, numero di fax +39.06.70384541, per conoscere i miei dati,
farli integrare, modificare o cancellare, od oppormi al loro trattamento.
Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno
di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la
loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a) dell’origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio
di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali
possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza
in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di
responsabili o incaricati.
3. L’interessato ha diritto di ottenere:
a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse,
l’integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco
dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è
necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati
sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state
portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto,
di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il
caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un
impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto
tutelato.
4. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di
materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di
ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
ATTESTAZIONE DI CONSENSO
Io sottoscritto/a alla luce dell’informativa fornitami espressamente acconsento al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali
per le finalità indicate nell’informativa stessa.
Data
**
**
Firma leggibile
www.rebInfo.it
**
Esclusivamente per assistenza tecnica
*Staccare il coupon lungo la linea tratteggiata e inserire
nella busta allegata.
www.rebInfo.it
**
Esclusivamente per assistenza tecnica