Influenza A/H1N1
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Influenzare
Indicazioni per prevenire,
monitorare e contrastare
la nuova pandemia
Ospedale San Carlo Borromeo
Direzione Sanitaria
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www.sancarlo.mi.it
INFLUENZA A/H1N1
Anche se le notizie riportate dalla stampa sulla nuova influenza A/H1N1 “suina” trovano ora spazio in poche righe
nelle pagine interne dei giornali, il numero di casi aumenta
quotidianamente e l’infezione colpisce sempre nuovi Paesi.
Ai primi giorni di luglio nei 129 Paesi interessati si registravano circa 100 mila casi, con 429 morti.
Il progredire dell’infezione è apprezzabile se si confrontano
questi numeri con quelli di solo due mesi prima: il 2 maggio
i Paesi colpiti erano 15 e i casi di influenza 615.
La rapida evoluzione dell’infezione in tutto il mondo ha
spinto l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) a dichiarare la fase 6 nella scala di rischio, la più elevata, ad
indicare che la pandemia è in atto.
Riteniamo, quindi, opportuno fornire, attraverso questo nostro opuscolo, informazioni e notizie utili a tutti i dipendenti dell’Azienda.
CHE COS’E’ LA PANDEMIA?
Anche se il termine “pandemia” è applicabile a qualsiasi evento infettivo che coinvolga un gran numero di persone senza limiti di regione o
continente, oggi lo si utilizza in particolare per indicare le pandemie
da virus influenzali.
La pandemia è la diffusione nell’uomo di un nuovo virus influenzale,
che causa un elevato numero di malati: mentre ogni anno si ammala
d’influenza il 5 – 10% delle persone, durante la pandemia i soggetti
colpiti sono più del 25%.
Perché si verifichi una pandemia si devono realizzare tre condizioni
• deve comparire un nuovo virus influenzale;
• il nuovo virus deve essere in grado di infettare gli uomini;
• il nuovo virus deve essere capace di diffondersi persistentemente
da un malato ad un’altra persona.
UN PO’ DI STORIA
La storia della medicina ci insegna che a partire dal 1700 si sono verificate in media tre pandemie per secolo, ad intervalli di 10 – 50 anni.
Le pandemie più conosciute sono quelle del XX secolo: nel 1918 l’influenza spagnola, nel 1958 l’asiatica, nel 1968 la cinese.
La gravità delle pandemie in termini di mortalità è stata molto diversa, probabilmente anche come conseguenza delle differenti condizioni
2 Indicazioni per prevenire , monitorare e contrastare la nuova pandemia
2) Migliorare la sorveglianza
Attraverso l’attività di formazione e la produzione di istruzioni operative e linee guida, il personale sanitario verrà informato della definizione attuale di caso (sospetto, probabile e confermato), ai fini di potere
formulare l’ipotesi di infezione.
Allo stesso modo verranno date istruzioni relative alla necessità di
notificare i casi secondo quanto disposto dall’Autorità Sanitaria.
Sono in fase di revisione le procedure esistenti per la rilevazione di
eventuali focolai ospedalieri.
3) Attuare misure di prevenzione e controllo dell’infezione
Il Piano Pandemia del A.O. Ospedale San Carlo Borromeo mira a
prevenire e controllare l’infezione attraverso il rinforzo delle conoscenze del personale in materia di precauzioni universali e per droplet
che saranno da adottare in maniera sistematica durante l’assistenza.
Sono, inoltre, stati previsti gli approvvigionamenti necessari di Dispositivi di Protezione Individuali (DPI): maschere chirurgiche e FFP2;
guanti, camici monouso; occhiali protettivi.
E’ stato predisposto l’elenco del personale da sottoporre a vaccinazione secondo le istruzioni già fornite dalla Regione Lombardia.
4) Predisporre piani d’emergenza per mantenere i servizi
sanitari e gli altri servizi essenziali e monitorarne l’efficacia
Al momento, le istruzioni emanate da Regione Lombardia prevedono
che tutte le persone ritenute “casi sospetti” d’influenza A/H1N1, che
giungono all’osservazione delle strutture ospedaliere, siano trasferite
agli Ospedali sedi di reparti di malattie infettive (per Milano, gli Ospedali Sacco, San Raffaele, San Paolo e Niguarda).
Sono, quindi, state fornite le necessarie Istruzioni Operative al personale del Pronto Soccorso/Accettazione al fine di facilitare l’individuazione dei casi sospetti e la successiva fase di gestione e trasferimento
delle persone.
Nell’aprile scorso è stata nominata una Unità di crisi per le maxi
emergenze, ivi compresa la pandemia influenzale, presieduta dal
Direttore Sanitario Aziendale, che dovrà condividere ed approvare il
piano d’emergenza, già tracciato, per la gestione di un eventuale
grande affluenza di malati durante la prossima stagione invernale.
Tale piano prevede l’attivazione di posti letto aggiuntivi con progressiva sospensione dell’attività d’elezione fino ad un massimo di circa 100
posti-letto.
5) Monitorare l’efficacia e l’efficienza delle misure intraprese
Alla Direzione Sanitaria e all’Unità di crisi spetta il compito di
monitorare e valutare l’efficacia e l’efficienza delle misure intraprese al fine di apportare correttivi, se necessari.
Indicazioni per prevenire , monitorare e contrastare la nuova pandemia 7
E’ IMPORTANTE RICORDARE
• L’unica certezza relativa ai virus influenzali è che nulla è certo.
• Non è noto quanto sarà rapida la diffusione nel mondo del nuovo
virus influenzale e quanto sarà ampia la sua stabilizzazione.
• Non è noto se l’infettività e la virulenza del nuovo virus A/H1N1
cambieranno nel tempo.
• Al momento, il maggior numero di casi d’influenza si è verificato
nell’emisfero nord. La diffusione del virus nell’emisfero sud potrebbe mostrare un andamento diverso, con effetti più severi, anche
per la presenza di vasti gruppi più vulnerabili di popolazione, quali
sono i soggetti più giovani che abitano nelle grandi conurbazioni.
RISPOSTA DEL SISTEMA SANITARIO
L’Italia ha formulato un Piano Pandemico Nazionale, al quale hanno fatto seguito i Piani Regionali: in essi sono descritti tutti i provvedimenti che devono essere attuati nelle diverse fasi pandemiche.
Il Piano regionale lombardo ha stabilito che le singole strutture
sanitarie, ASL e Ospedali, secondo le rispettive competenze, predisponessero a loro volta piani relativi alla preparazione e all’organizzazione previste per affrontare e controllare il rischio di Pandemia.
IL PIANO PANDEMICO DELL’OSPEDALE SAN CARLO
La nostra Azienda, conseguentemente, ha formulato il proprio Piano
Pandemico che si basa sulle seguenti azioni chiave:
• Realizzare interventi di formazione e informazione del personale;
• Migliorare la sorveglianza;
• Attuare misure di prevenzione e controllo dell’infezione;
• Garantire il trattamento e l’assistenza e predisporre piani d’emergenza per mantenere efficienti i servizi sanitari e altri servizi essenziali;
• Monitorare l’efficacia e l’efficienza delle misure intraprese.
1) Formazione e informazione di tutto il personale
La formazione intensiva degli operatori sanitari sulla pandemia
avrà inizio dopo la pausa estiva. In via prioritaria sarà rivolta al personale d’assistenza, al quale saranno messi a disposizione protocolli
e algoritmi per l’identificazione, gestione e trattamento dei casi, nonché linee guida per il controllo della infezione e per il triage.
Prima dell’inverno prossimo la formazione sarà estesa a tutto il personale dell’Ospedale per dare le opportune istruzioni per la gestione dell’incremento della domanda d’assistenza prevedibile in caso di Pandemia. La formazione degli operatori si concentrerà in particolare sull’applicazione delle precauzioni standard e per via aerea, e sul
corretto uso dei DPI.
L’informazione di tutto il personale ha inizio con questa pubblicazione
e proseguirà con comunicati periodici.
6 Indicazioni per prevenire , monitorare e contrastare la nuova pandemia
di salute, d’igiene e socio economiche in cui si trovavano le popolazioni colpite nei diversi periodi storici.
La dichiarazione di pandemia A/H1N1 è, quindi, arrivata a distanza di
41 anni da quella precedente A/H3N2, Hong Kong o “cinese”, che ebbe un impatto moderato sia in termini di persone malate sia di decessi
(si calcola circa 2 milioni su scala mondiale)
Oggi i viaggi aerei possono accelerare e rafforzare la propagazione di
un nuovo virus e diminuire il tempo a disposizione per preparare interventi di risposta adeguati.
ESISTONO TRE TIPI
DI VIRUS INFLUENZALI:
A, B e C
I virus A circolano nell’uomo e in altre specie animali
(uccelli, suini, cavalli). Sono suddivisi in sottotipi in base
alle proteine di superficie H (15 sottotipi) e N (9 sottotipi).
Gli animali, in particolare gli uccelli, sono il serbatoio naturale dei virus influenzali di tipo A. I virus A possono subire
mutazioni minori e maggiori
I virus B sono presenti solo nell’uomo, non esistono
sottotipi. Possono subire mutazioni minori.
I virus C sono presenti solo nell’uomo, non esistono
sottotipi (infezione asintomatica o simile al raffreddore).
I virus influenzali possono subire mutazioni minori
(drift antigenico) o maggiori (shift antigenico).
Le mutazioni minori sono variazioni puntiformi negli antigeni di superficie H ed N, con creazione di ceppi simili a
quelli in circolazione nelle epidemie annuali precedenti.
Questi mutamenti provocano epidemie limitate, grazie alla
presenza di anticorpi contro virus similari in una parte della
popolazione: le persone colpite non superano il 5-15% della collettività.
Le mutazioni maggiori si realizzano quando si crea un
nuovo antigene di superficie H (emoagglutinina) e/o N
(neuraminidasi), diversi da quelli in circolazione nelle epidemie precedenti. Questi mutamenti avvengono grazie alla
capacità posseduta dai virus influenzali A di “riassortire”
all’interno di un serbatoio animale (solitamente il maiale) il
loro patrimonio genetico con materiale proveniente da specie animali diverse. Questo riassortimento può produrre il
sottotipo nuovo, capace di infettare l’uomo e di propagarsi
da un uomo all’altro, che può determinare la pandemia.
Indicazioni per prevenire , monitorare e contrastare la nuova pandemia 3
CHE COSA SI DEVE FARE
Sebbene non si ritenga fattibile interrompere la propagazione di un
virus pandemico, si dovrebbero potere ridurre al minimo le sue conseguenze attraverso una preparazione preventiva.
Per questo motivo, nel 2005, l’OMS ha formulato un piano di preparazione per la pandemia d’influenza con il quale sono stati affrontati e
messi in evidenza:
• la possibile circolazione per un tempo prolungato di un virus influenzale a rischio pandemico;
• la possibile coesistenza di più rischi pandemici in fasi diverse;
• la opportunità di definire delle fasi della pandemia secondo un rischio crescente per la salute pubblica.
Le fasi pandemiche, individuate dall’OMS, accettate e condivise da
tutti i Paesi, sono 6.
Nel corso delle fasi 2 - 5 i diversi Paesi possono trovarsi in condizioni
differenti:
• Livello 0 = assenza di rischio d’infezione, assenza di casi d’infezione, assenza di cluster (casi tra loro collegati);
oppure in un
• Livello 1 = presenza di rischio d’infezione, presenza di casi d’infezione, presenza di cluster (casi tra loro collegati).
Nella fase 6, di Pandemia, i Paesi possono essere in situazione di:
• assenza di casi;
• presenza di casi;
• fase di decremento;
• nuova ondata.
L’OMS ha stabilito le fasi pandemiche, e ha mutato i piani contro la
pandemia già esistenti, ai fini di riuscire ad affrontare precocemente i
rischi che le infezioni negli animali pongono per la salute umana, di
definire obiettivi e misure specifici per ogni fase, e di coordinare le
misure di prevenzione e di controllo messe in atto dai diversi Paesi.
E’ importante ricordare che la valutazione di quale sia la fase in
cui ci si trova viene fatta sulla base del
rischio, e si fonda su di una pluralità di
aspetti; esiste la possibilità che il rischio
pandemia sostenuto da un sottotipo virale
venga retrocesso e quindi che intervenga
un cambiamento in positivo, ma possono
anche esistere più rischi pandemici contemporanei; in questo momento il virus
A/H1N1 è in fase 6, mentre il virus A/H5N1 (aviaria) persiste in fase 3, e i casi di malattia umana generati da volatili continuano a ripetersi in aree geografiche diverse, tra le quali spicca il bacino del Mediterraneo, dove l’Egitto è il Paese più colpito nell’anno in corso.
INFLUENZA A/H1N1:
SITUAZIONE EPIDEMIOLOGICA ATTUALE
E CARATTERISTICHE DELLA MALATTIA
1
Periodo interpandemico, nessun nuovo sottotipo virale isolato nell’uomo.
2
Nessun nuovo sottotipo virale isolato nell’uomo. Tuttavia la
circolazione negli animali di sottotipi virali pone un rischio
potenziale per l’uomo.
3
Periodo di allerta pandemico. Infezione nell’uomo con un
nuovo sottotipo, ma senza trasmissione interumana.
4
Piccoli cluster con limitata trasmissione interumana, ma
con diffusione altamente localizzata.
5
Grandi cluster, ma con diffusione interumana ancora localizzata
6
Periodo pandemico. Aumentata e prolungata trasmissione
nella popolazione generale
La velocità di propagazione dell’infezione, che conferma come il virus
si trasmetta agevolmente da una persona all’altra, ha portato l’Organizzazione Mondiale della Sanità a dichiarare il passaggio alla fase 6,
ovvero di inizio del periodo pandemico.
La trasmissione da uomo a uomo si verifica attraverso le goccioline di saliva
(droplet) di chi tossisce o starnutisce
quando il contatto è ravvicinato (distanza
tra le persone non superiore a 1 metro).
Esiste anche una possibilità di contagio
per via indiretta, attraverso il contatto
con mani contaminate dalle secrezioni
respiratorie; per questo una buona igiene
delle mani e delle secrezioni respiratorie è essenziale nel limitare la
diffusione dell'influenza.
La maggior parte dei casi sembra avere un andamento clinico benigno
e la malattia si autodelimita senza bisogno di ricorrere a cure ospedaliere; si sono però anche verificati casi gravi e morti che, a differenza
di quanto accade nell’influenza stagionale, hanno interessato in particolare persone di meno di 60 anni.
Inoltre, casi severi si sono manifestati in soggetti che presentavano
patologie croniche concomitanti: malattie cardiache e polmonari croniche, diabete, obesità. Anche la gravidanza sembra essere una condizione di maggior rischio.
4 Indicazioni per prevenire , monitorare e contrastare la nuova pandemia
Indicazioni per prevenire , monitorare e contrastare la nuova pandemia 5
FASE
SITUAZIONE