info
SPV / ASP-info Nr. 119, April / Avril / Aprile 2011
S c h w e i z e r i s c h e P o l y a r t h r i t i k e r - Ve r e i n i g u n g Betroffene für Betroffene
A s s o c i a t i o n S u i s s e d e s P o l y a r t h r i t i q u e s E n s e m b l e, l’ u n p o u r l’ a u t r e
A s s o c i a z i o n e S v i z z e r a d e i P o l i a r t r i t i c i U n i t i , l’ u n o p e r l’ a l t r o
• Aktuelle Therapien der
Rheumatoiden Arthritis
• Modes actuels de traitement de
la polyarthrite rhumatoïde
• Le terapie attuali per l’artrite
reumatoide
• Impfungen bei Rheumatoider
Arthritis
• Vaccination des patients
polyarthritiques
Vorstand SPV / Comité central ASP /
Comitato centrale ASP
Co-Präsidentin/Coprésidente/Copresidente
Beatrix Mandl, Heuelstrasse 27
8800 Thalwil, Telefon 044 720 75 45
[email protected]
Ursula Früh-Fehr, Hofwiesenstrasse 11
8500 Frauenfeld, Telefon 052 721 23 65
[email protected]
Quästorin/Questeuse/Questura
Ursula Früh-Fehr, Telefon 052 721 23 65
[email protected]
Gruppenleitertreffen, Patientenschulung/
Rencontres des responsables de groupes,
formation des patients/Incontro dei responsabili dei gruppi, Formazione dei pazienti
Ruth Müller, Telefon 056 426 08 01
[email protected]
Betreuung Gruppen deutsche Schweiz
Assistance des groupes Suisse allemande
Assistenza gruppi Svizzera tedesca
Cornelia Gerber, Telefon 032 384 27 72
[email protected]
Vertretung Romandie/Représentation de la
Romandie/Rappresentanza Svizzera francese
Nathalie Schüller-Rieben, tél. 024 499 23 17
[email protected]
Stéphanie Suter, Telefon 021 653 85 56
[email protected]
Vertretung Junge/Représentation de la
jeunesse/Rappresentanza dei giovani
Priska Fritschi, Telefon 041 240 93 37
[email protected]
Medizinischer Beirat/Consultant médical
Dr. med. A. Forster, Klinikdirektor,
Chefarzt, Thurgauer Klinik St.Katharinental
Ehrenmitglieder/Membres d’honneur/
Membri onorari
Dr. Elisabeth Surbeck, Ehrenpräsidentin
Gisela Dalvit, Oberrieden
Prof. Dr. Norbert Gschwend, Zürich
Redaktion/Rédaction/Redazione
Dr. med. Miguel Caravatti, Wetzikon
Beatrix Mandl, Thalwil
Priska Fritschi, Luzern
Stéphanie Suter, Le Mont-sur-Lausanne
Redaktionsschluss/Clôture de rédaction/
Chiusura redazionale: 29. April 2011
Mitgliederbeitrag/Cotisation/Tassa sociale
Der Mitgliederbeitrag wird mit separatem
Brief erhoben. Er beträgt Fr. 40.– pro Jahr (inkl.
Jahresabonnement).
Le montant annuel de la cotisation est de
fr. 40.– (abonnement inclus) et sera facturé
séparément.
Il bollettino per il versamento della tassa
sociale è inviato con posta separata. La tassa
sociale annua ammonta a Fr. 40.– e comprende
l'abbonamento alla rivista d'informazione.
Impressum SPV/ASP- info
Ausgabe/Edition/Edizione: Nr. 119, 31, 4/2011
Herausgeber/Editeur/Editore: SPV/ASP, Zürich
Lektorat (deutsch): Sylvia Bluntschli, Zürich
Traduction : p. 8 –11 : Cosette Jubert, Bienne;
p. 18–19, 21 : ArteLingua GmbH, Allenwinden;
p. 3, 28: Marika Delaloye, Bülach
Traduzione: p. 3, 12–15, 29: UGZ, Zürich
Konzeption/Gestaltung: Kaspar Schäubli, Zürich
Titelfoto: Barbara Truninger, Wiesendangen
Sekretariat SPV
Secrétariat ASP
Segretariato ASP
Feldeggstrasse 69
Postfach 1332, 8032 Zürich
Telefon 044 422 35 00, Mo–Fr 9–16 Uhr
Fax 044 422 03 27
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www.arthritis.ch
PK 80-37316-1
Bankverbindung:
Raiffeisenbank, 9001 St. Gallen
IBAN CH92 8000 5000 0113 1989 2
Medizinische Berater
deutsche Schweiz
Dr. med. Thomas Langenegger
Telefon 041 399 41 90
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Zuger Kantonsspital
Landhausstrasse 11, 6340 Baar
Dr. med. Peter Wiedersheim
Telefon 071 245 02 02
[email protected]
Rheumatologie im Silberturm
Rorschacherstrasse 150, 9006 St.Gallen
Dr. med. Miguel Caravatti
Telefon 044 930 75 16
[email protected]
Hinwilerstrasse 6, 8623 Wetzikon
Consultant médical
Suisse romande
Dr Anne-Marie Chamot
téléphone 021 802 15 10
Rue Centrale 9, 1110 Morges
Dr Brigitte Leuba Manueddu
téléphone 032 729 89 19
fax 032 729 89 10
[email protected]
Rue du Musée 9, 2000 Neuchâtel
Consulenti medici
Svizzera italiana
Dr. med. Giancarlo Ambrosini
telefono 091 826 27 28
Viale Portone 1, 6500 Bellinzona
Dr. med. Boris Christen
telefono 091 923 66 56
Druck: gdz AG, Zürich; Versand: gdz und Espas
Fax 091 922 84 71
Erscheint/Parution/Pubblicazione: 4 x Jahr/An/Anno
[email protected]
Auflage/Tirage/Tiratura: 4300 Ex./Ess.
Via Nassa 27, 6900 Lugano
2 info
Inhaltsverzeichnis
Sommaire
Indice
4 –15
• Aktuelle Therapien der RA
• Modes actuels de traitement de la PR
• Le terapie attuali per l’AR
16 –19
• Impfen bei RA – was ist notwendig
und sinnvoll?
• Vaccination des patients souffrant
de PR : quelle est la part de l’utile et
du nécessaire ?
20–21
• Selbstbestimmungsrecht dank
Patientenverfügung
• Pour le droit des patients à disposer
d’eux-mêmes
22–23
• Gruppenleitertreffen
• Rencontre des responsables de groupes
24–27
• Vereinsnotizen
• Nouvelles des groupes
28 –29
• Im Gespräch mit Monika Nyffenegger
30–31
• SPV-Gruppen-Veranstaltungen
• Programmes des groupes ASP
• Programmi regionali ASP
Liebe Leserin,
lieber Leser
Die Schweizerische PolyarthritikerVereinigung jubiliert! Wir können auf
30 Jahre zurück- und voller Zuversicht
in die Zukunft schauen.
In 30 Jahren hat sich die SPV zu einer angesehenen gesamtschweizerischen Patientenorganisation entwickelt, die mit dem
info, ihrem Webauftritt, Publikationen und
Symposien Betroffene und weitere Interessierte anspricht und informiert. Damit
trägt sie zu einem besseren Verständnis für
die Rheumatoide Arthritis (RA) und den
Umgang mit ihr bei.
Elisabeth Surbeck – unsere Ehrenpräsidentin – prophezeite einmal, dass es schön
wäre, wenn es die SPV gar nicht mehr
bräuchte, weil die RA optimal behandelbar oder gar heilbar geworden ist. Doch
trotz Fortschritten in der Forschung, die
immer mehr und noch wirksamere Basismedikamente auf den Markt bringt, müssen wir davon ausgehen, dass die Prophezeiung wohl noch lange Wunschdenken bleiben wird.
Der Informationsauftrag der SPV ist umso
wichtiger, je komplexer die Basismedikamente werden. Die Betroffenen müssen
sich heute also nicht mehr nur mit den
Auswirkungen der RA auseinandersetzen,
sondern sie werden stärker mit unerwünschten Neben-, Wechsel- und Folgewirkungen ihrer Medikamente konfrontiert und in ihren Entscheidungen für
die richtige Wahl häufiger als bisher gefordert.
Das zeigt sich im Hauptartikel von Dr. med.
Jürg Bernhard zum Thema «Aktuelle
Therapien der Rheumatoiden Arthritis»,
wie auch im Beitrag von PD Dr. med.
Diego Kyburz zum Thema «Impfungen».
Immer mehr Menschen interessieren sich
für eine Patientenverfügung. Auf Seite
20 finden Sie Wissenswertes darüber.
Das Porträt über Monika Nyffenegger
macht deutlich, was es heisst, wegen
eines akuten Infektes notfallmässig hospitalisiert und behandelt zu werden.
Ich denke, die SPV will und muss auch
künftig für die Betroffenen da sein.
Einen guten Durchblick wünscht Ihnen
herzlich
Chère lectrice,
cher lecteur
L’Association Suisse des Polyarthritiques
a des raisons de se réjouir ! Elle fête
ses 30 ans d’activité et peut regarder
l’avenir avec confiance.
En 30 ans, l’ASP est devenue une association de patients estimée qui œuvre
dans toute la Suisse et qui, avec info, son
site internet, ses publications et conférences s’adresse aux malades et à tous
ceux qui s’intéressent à la PR et leur offre
des informations. L’association permet
ainsi une meilleure compréhension de la
polyarthrite rhumatoïde et fournit les
moyens de mieux la gérer.
Elisabeth Surbeck – notre présidente
honoraire – a dit une fois qu’il serait bien
qu’on ait plus besoin de l’ASP. Cela voudrait dire qu’on pourrait soigner la PR de
façon optimale, ou mieux encore, la
guérir. Pourtant, malgré les progrès de la
recherche qui met sur le marché des
médicaments de base de plus en plus efficaces, nous devons reconnaître que cet
espoir restera vraisemblablement encore
longtemps un rêve.
La tâche d’information de l’ASP est d’autant plus importante que les médicaments de base deviennent de plus en plus
complexes. Aujourd’hui, les patients
doivent non seulement se pencher sur les
répercussions de la PR mais prendre
aussi en compte les effets secondaires, les
interactions et les conséquences de leur
médication, étant donné qu’on leur
demande plus que par le passé de faire
des choix.
Ce thème se retrouve dans l’article principal du Docteur Jürg Bernhard : « les
traitements actuels de la polyarthrite rhumatoïde » ainsi que dans celui du Professeur Diego Kyburz : « les vaccinations ».
De plus en plus de personnes désirent disposer d'elles-mêmes à la fin de leur vie.
A la page 21, vous en apprendrez plus sur
les «directives anticipées» Quant au portrait de Monika Nyffenegger, il nous fait
comprendre ce que veut dire être hospitalisé et traité d’urgence pour cause d’infection aigüe.
Je pense que l’ASP désire et doit être
présente pour les malades aussi à l’avenir.
Cara Lettrice,
caro Lettore
L’Associazione svizzera dei poliartritici
festeggia il proprio anniversario! Con
30 anni di storia alle spalle, possiamo
guardare al futuro pieni di fiducia.
In 30 anni, la ASP è diventata un’organizzazione di pazienti stimata, che opera
su tutto il territorio svizzero e che con
info, presenza sul web, pubblicazioni e
simposi si rivolge e offre informazioni
a malati e ad altre persone interessate.
L’associazione fornisce quindi un valido
aiuto per una migliore comprensione
dell’artrite reumatoide (AR) e del comportamento da tenere nei confronti di
questa patologia.
Una volta Elisabeth Surbeck, la nostra Presidente onoraria, ha detto che sarebbe
bello non avere più bisogno dell’ASP, poiché questo significherebbe che l’AR è
diventata una patologia trattabile in modo
ottimale o addirittura guaribile. Eppure,
nonostante i progressi della ricerca che continua ad immettere sul mercato farmaci di
fondo nuovi e sempre più efficaci, dobbiamo presumere che quell’auspicio rimarrà
ancora a lungo un sogno.
I farmaci di fondo diventano sempre più
complessi e per questo cresce l’importanza del compito informativo dell’ASP.
Oggi i malati devono quindi affrontare
non solo le ripercussioni dell’AR, ma fare
anche i conti sempre più spesso con gli
effetti collaterali indesiderati, le interazioni e le conseguenze dei medicamenti,
confrontandosi più di prima sulla giusta
scelta da farsi.
Questo tema emerge nell’articolo di fondo del Dr. med. Jürg Bernhard sul tema
«Le terapie moderne dell’artrite reumatoide» ed anche nel lavoro del PD Dr. med.
Diego Kyburz sul tema «Vaccinazioni».
Sempre più persone si interessano al testamento biologico. A pagina 21/22 sono
disponibili formazioni a riguardo. Il ritratto di Monika Nyffenegger ci fa capire cosa
significa essere ospedalizzati e trattati
d’urgenza per un’infezione acuta.
Penso che la ASP voglia e debba essere a
disposizione dei malati anche in futuro.
Vi auguro una buona lettura
Bonne lecture!
Ihre/votre/vostra Beatrix Mandl, Co-Präsidentin, Coprésidente, Copresidente
info 3
Aktuelle Therapien der Rheumatoiden Arthritis
Nichtmedikamentöse
Behandlungen
Dr. med. Jürg Bernhard, Facharzt
FMH Rheumatologie, Physikalische
Medizin und Rehabilitation, Innere
Medizin / Chefarzt Rehabilitationsund Rheumazentrum der Solothurner
Spitäler AG, Bürgerspital, Solothurn
Einleitung.
Die Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine
Erkrankung des Immunsystems (körpereigenes Abwehrsystem), die knapp ein
Prozent unserer Bevölkerung trifft. Die
Krankheit kann sich mannigfaltig am
Körper zeigen. Meistens stehen jedoch
Entzündungen an den Gelenken der
Hände und Füsse im Vordergrund. Entzündungen der Gelenkschleimhaut
(Synovialitis) können nicht selten zu einer
Gelenkszerstörung führen. Die Zerstörung des Knorpels und der gelenksnahen
Knochenanteile führt über Schmerzen
und Fehlstellungen der Gelenke zum
Funktionsverlust und manchmal zur Invalidität.
Kommt es zu Gelenkszerstörungen, treten
diese in 70 Prozent der Fälle meist in den
ersten zwei Jahren der Erkrankung auf.
Heute stehen wirksame Therapien zur
Verfügung, welche zeigen konnten, dass
Gelenkszerstörungen häufig vollständig
verhindert werden können. Mit einer gut
ausgewählten aktuellen Behandlung soll
die Funktion der Gelenke und damit auch
die Beschwerdefreiheit im Beruf und in
der Familienarbeit erreicht und Invalidität
verhindert werden. Der Krankheitsverlauf ist schwierig vorauszusagen. Meist
besteht ein schubweiser Verlauf über viele
Jahre. Seltener ist ein einmaliger Schub
oder ein chronisch progredienter Krankheitsverlauf zu beobachten.
Neuere Untersuchungen belegen, dass
die RA bei früher Behandlung mit gezielten Medikamenten eine bessere Prognose
hat. Somit ist es wichtig, dass die Diagnose
4 info
Physiotherapie
Ergotherapie
Hilfsmittel (Schienen, Stöcke, etc.)
Schulung
Übungen / Schonung
Kälteapplikationen
Gelenkschleimhautentfernung durch
Gelenkspiegelung
Gelenksersatzoperation
Gelenksversteifungen
Sehnenrekonstruktionen
rasch gestellt wird und die Behandlung
mit einer sogenannten «Basistherapie»
früh eingeleitet wird. Studien zeigen zudem, dass ein rechtzeitiger Beizug eines
Facharztes für Rheumatologie für die
Prognose der Erhaltung von Gelenksfunktionen im Alltag wichtig ist.
Therapieprinzipien.
Alle Patienten mit Verdacht auf eine RA
sollten durch einen Facharzt Rheumatologie beurteilt und bei Bestätigung der
Diagnose in der Behandlung begleitet
werden.
Der Therapiebeginn soll rasch erfolgen,
damit die langfristige Prognose nicht
negativ beeinflusst wird. Durch den unmittelbaren Beginn einer adäquaten Behandlung kann der zerstörerische Prozess in
den Gelenken verlangsamt oder sogar vollständig verhindert werden.
Die begleitenden Erkrankungen, insbesondere eine Osteoporose und eine Arteriosklerose, müssen gemäss den allgemein
für diese Erkrankungen geltenden Richtlinien behandelt werden.
Medikamentöse Behandlungen
Analgetika (Schmerzmittel):
Paracetamol (Dafalgan, Panadol)
Metamizol (Novalgin)
Opioide:
Tramadol (Tramal)
Morphin (MST)
Oxycodon (Oxycontin)
Fentanyl (Durogesic)
Buprenorphin (Transtec)
Nichtsteroidale Entzündungshemmer:
Diclofenac (Voltaren, Infalamac)
Naproxen (Proxen)
Ibuprofen (Brufen etc.)
Coxibe:
Celecoxib (Celebrex)
Glucocorticoide:
Prednisolon (Prednison, Spiricort)
Betamethason (Diprophos)
Triamcinolon (Kenacort)
Lokale Wirkstoffe:
nichtsteroidale Entzündungshemmer,
Capsaicin
Basistherapien:
Methotrexat
Sulfasalazin (Salazopyrin)
Gold (Tauredon)
Leflunomid (Arava)
Antimalarika (Chlorochin, Plaquenil)
Biologika:
Tocilizumab (Actemra)
Certolizumab (Cimzia)
Etanercept (Enbrel)
Adalimumab (Humira)
Rituximab (MabThera)
Abatacept (Orencia)
Infliximab (Remicade)
Golimumab (Simponi)
Die Krankheit beziehungsweise Therapie
soll durch periodische Überprüfung
mittels standardisierter und validierter
(geprüfter) Instrumente überwacht und
gesteuert werden (siehe Abschnitt
SCQM, Seite 7).
Synoviorthesen
(Gelenkkapselbestrahlung), z. B. Injektion einer radioaktiven Substanz
Das bedeutet zumindest in der Anfangsphase eine engmaschige Überwachung
(tight control) durch den Facharzt Rheumatologie, da diese Art der Therapiekontrolle
eine höhere Erfolgsrate der Therapie zeigt.
Das Therapieziel ist eine Remission, das
heisst fehlende oder sehr geringe Krankheitsaktivität. Dazu werden international
anerkannte Messparameter beigezogen.
Der bekannteste dabei ist der sogenannte
DAS28 (Disease Activity Score oder
Krankheits-Aktivitäts-Index), der sich auf
die Analyse von Entzündungswerten –
Blutsenkungsreaktion (BSR) oder C-reaktives Protein (CRP) – und Untersuchung
von 28 Gelenken auf Schmerzen und
Schwellungen und die vom Patienten ein-
geschätzte Krankheitsaktivität abstützt.
Als Remission wird ein Wert von < 2,6
betrachtet.
dauernde medizinische Betreuung bedeutet. Aufgrund des vielfältigen Verlaufes
ist ein multidisziplinäres Management für
die Patienten oft notwendig.
Grundsätzlich ist zwischen medikamenTherapiemöglichkeiten.
tösen und nicht-medikamentösen MassEine Heilung von einer RA ist durch die
nahmen in der Behandlung zu unterscheiTherapie grundsätzlich nicht möglich,
was für die meisten Patienten eine länger- den / siehe Tabellen.
Knochen
Knorpel
Synovialis
Auslösendes Agens
MabThera
B-Lymphozyten
TNF-α
Orencia
Makrophagen
Interleukin 1
Interleukin 6
T-Lymphozyten
TNF-α
Actemra
TNF αTNFHemmer
TNF-αHemmer
Basistherapien
Entzündung
Zerstörung
Basistherapien: Alle hemmen die Entstehung von Entzündungen und damit die Zerstörung von
Knochen und Knorpel; Biologika wie TNF-α-Hemmer, MabThera, Orencia oder Actemra, greifen direkt
in die biologischen Prozesse der RA-Erkrankung ein.
info 5
Für den Erfolg dieser Therapiemöglichkeiten ist eine enge Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Spezialisten
und Therapeuten wichtig. Entscheidend
sind der Hausarzt, der Rheumatologe
und die Physio- und Ergotherapie. Wichtig ist aber auch, dass der Patient als
informierter Partner aktiv in die Behandlung miteinbezogen wird.
Physio- und Ergotherapie.
Die Physiotherapie unterstützt durch
Instruktion von Bewegungsübungen den
Erhalt der Beweglichkeit der Gelenke.
Sobald die Aktivität der Krankheit abgenommen hat, umfasst die Physiotherapie
auch ein Programm zur Verbesserung der
Kraft und Ausdauer. Zusätzlich kann
durch den Einsatz von passiven Massnahmen (Ultraschall, Kälteapplikationen,
Massage, manuelle Therapie etc.) das
Beschwerdebild positiv beeinflusst werden.
Die Ergotherapie umfasst in der Anfangsphase die Instruktion hinsichtlich Massnahmen für den Gelenkschutz im Alltag.
In späteren Phasen der Erkrankung kann
die Anpassung von Schienen zur Gelenksstabilisation und zur Verbesserung der
Gelenksstellung notwendig sein. Auch
eine Instruktion über mögliche Hilfsmittel
oder Anpassung bereits eingesetzter
Alltagshilfen und/oder des Arbeitsplatzes
sowie die Organisation des Tagesablaufes können durch die Ergotherapie
erfolgen.
Medikamente.
Analgetika
Paracetamol, Metamizol und die Opioide
haben einen schmerzlindernden Effekt,
aber die Wirkung auf die Gelenke ist meist
ungenügend. Auch haben diese Mittel
keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf.
Das bedeutet, dass diese Medikamente
die Entwicklung von Erosionen und Zerstörungen am Knorpel und am Knochen
nicht verhindern können. Diese Medikamente werden deshalb nur in der Anfangsphase der Therapie oder als Begleitmedikamente einer Basistherapie eingesetzt.
die Dosis möglichst niedrig gehalten werden (< 5 mg Prednison/Tag).
Basistherapien.
Diese Medikamente beeinflussen über
verschiedene in der Zwischenzeit gut
erforschte Vorgänge den immunologisch
bedingten Entzündungsvorgang im
Körper. Es wird also die Krankheit an der
Basis im entzündungsverursachenden
Mechanismus «modifiziert», d. h. beeinflusst. Diese Medikamentengruppe wird
deshalb DMARD (Disease Modifying
Antirheumatic Drugs) genannt. Da diese
Beeinflussung der Krankheitsmechnismen
über Veränderungen von Zellfunktionen
läuft, wirken diese Medikamente in der
Regel nicht sofort nach Therapiebeginn,
sondern es braucht erfahrungsgemäss
mehrere Wochen bis zur maximalen Wirkung. Der Einsatz der Basistherapien
benötigt entsprechende Erfahrung insbesondere in der Indikationsstellung und
Steuerung der Therapie, was nur durch
den Rheumatologen in enger Zusammenarbeit mit dem Hausarzt gewährleistet
werden kann.
Nichtsteroidale Entzündungshemmer
(NSAR)
Auch diese Medikamente helfen nicht,
den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen. Sie wirken jedoch stärker gegen
Entzündungen. Wegen relativ häufigen
Nebenwirkungen (insbesondere Blutungen im Magen-/Darmbereich, Beeinträchtigung der Nierenfunktion) werden
diese Medikamente bei über 60-Jährigen
nur sehr ungerne eingesetzt. Gegenstand von Diskussionen ist aber insbesondere das bei längerem Gebrauch auch
Methotrexat
erhöhte Risiko für HerzkranzgefässverkalDas seit Jahrzehnten eingesetzte
kungen.
Methotrexat stellt das wichtigste und
Eine Untergruppe stellen die sogenannin der Regel auch wirksamste herten Coxibe dar, wobei hier die unerkömmliche Basistherapeutikum dar. Das
wünschten Wirkungen auf den Magen-/
gute Nutzen-Risiko-Kosten-Verhältnis
Darmbereich seltener sind. Aber auch
bei diesem Medikament lässt es quasi
hier besteht die Problematik des erhöhals «Goldstandard» der Basistherapien
ten Risikos für Arteriosklerose.
erscheinen, an dem sich alle anderen
Medikamente
und Neuentwicklungen
Schulung und Beratung.
Glucocorticoide
messen
müssen.
In der Regel wird MeVor dem Hintergrund der meist chronisch
Klassische
Vertreter
dieser
Gruppe
sind
thotrexat
als
wöchentliche
Spritze unter
verlaufenden Erkrankung ist die gute
das
Prednison
und
Prednisolon.
Diese
die
Haut
verabreicht.
Häufig
gibt man
Information des Patienten über das KrankMedikamente werden wegen den Langheitsbild und die Behandlung sehr wichzur Verminderung von möglichen
zeitnebenwirkungen (Osteoporose,
tig. Fehlende Kenntnisse und MissverNebenwirkungen Folsäure (Vitamin)
Risiko einer Zuckerkrankheit, dünnere
ständnisse zwischen Patient und Arzt
parallel dazu.
Haut, Bluthochdruck etc.) in der Regel
gefährden den Erfolg der Therapie. Entnur zur Überbrückung der Therapie
scheidend sind hier das Gespräch des
Leflunomid (Arava)
bis zum Wirkungseintritt der anderen
Patienten mit dem Rheumatologen und
Hat einen ähnlichen Wirkmechanismus
Medikamente eingesetzt. Die Einnahme
die Unterstützung des Patienten durch
wie Methotrexat, scheint aber in der
sollte immer morgens stattfinden. Bei
Patientenorganisationen (Schweiz. PolyWirkung etwas schwächer. Eine Kombieiner Therapiedauer von mehr als drei
arthritiker-Vereinigung und Rheumalination mit Methotrexat wird aufgrund
Wochen besteht das Risiko, dass die
gen), welche auch über Kontakte und
insbesondere von unerwünschten WirBroschüren, wie beispielsweise «Rheuma- körpereigene Glucocorticoid-Herstellung
kungen auf die Leber nicht empfohlen.
toide Arthritis – Ein Handbuch für Betrof- nicht genügend wieder in Gang kommt,
was zu einem Glucocorticoidmangel
fene» wichtige und praxisnahe InformaSulfasalazin, Antimalarika, (Salazopymit lebensbedrohlichen Folgen führen
tionen vermitteln können (zu bestellen
rin, Plaquenil / Chlorochin)
kann. Gelegentlich kann auf eine Kortivia www.arthritis.ch).
Werden meist bei milderen Arthritisforsontherapie auch über eine längere
men oder in Kombination mit MethoZeit nicht verzichtet werden, dabei sollte
trexat verabreicht. Sulfasalazin hat den
6 info
Vorteil, dass es auch während einer
Schwangerschaft oder während des
Stillens eingenommen werden kann.
In bis zu einem Viertel kommt es aber
zu Bauchbeschwerden. Die Antimalarika werden meist nur bei leichten Formen der RA oder aber in Kombination
mit anderen Basistherapeutika verabreicht.
Bewirken diese ebenfalls keine Remission, ist ein Wechsel der Therapie auf
Tocilizuma (Actemra), Abatacept (Orencia)
oder Rituximab (MabThera) vorzusehen.
Während Rituximab nur bei TNF-α-Hemmer-Versagen eingesetzt werden darf,
können Abatacept und Tocilizumab
bereits bei ungenügender MethotrexatWirkung eingesetzt werden.
Gold (Tauredon), Cyclosporin,
Minocyclin
Werden in ausgewählten Fällen ebenfalls eingesetzt.
Gold ist in der Wirksamkeit vergleichbar
mit Methotrexat, sodass Gold nach
wie vor in den europäischen Richtlinien
als mögliche Basistherapie erwähnt
wird. Wie auch Cyclosporin weist Gold
ein schlechteres Verhältnis von Nutzen
und unerwünschten Wirkungen insbesondere auf Blutbild, Haut/Schleimhaut,
Leber und Niere als z.B. Methotrexat
auf. Das Antibiotikum Minocyclin ist
von der Stärke am ehesten mit den Antimalarika zu vergleichen, wird aber
deutlich weniger eingesetzt und in den
Richtlinien auch nicht empfohlen.
Orencia
blockiert die Stimulation der T-Zellen
und führt über diesen vom TNF-α-Hemmer unterschiedlichen Mechanismus
zu einer Verbesserung der Funktion und
der Lebensqualität bei zirka 50 Prozent
der Behandelten. Es wird monatlich als
Infusion gegeben.
Kombinationstherapien.
Führt eine Therapie mit einem Basistherapeutikum nicht zu einer genügenden
Krankheitsremission, werden häufig Kombinationen von Basismedikamenten eingesetzt. Eine sehr wirksame und bewährte
Kombinationstherapie ist Methotrexat
kombiniert mit Sulfasalazin und Antimalarika.
Biologika
Sind speziell entwickelte Antikörper oder
Fusionsproteine, welche die Wechselwirkung der Immunzellen spezifisch
beeinflussen. Die bekannteste und grösste
Gruppe stellt die Gruppe der Tumornekrosefaktor(TNF)-α-Hemmer dar: Enbrel
(Etanercept), Remicade (Infliximab),
Humira (Adalimumab), Simponi (Golimumab), Cimzia (Certolizumab), usw.
Seit dem Jahr 2000 sind diese Medikamente sukzessive in der Praxis eingeführt
worden.
Unter den Biologika werden bei ungenügender Wirkung der herkömmlichen
Basistherapeutika (speziell bei Methotrexat) TNF-α-Hemmer empfohlen.
rungen sind deshalb vor Behandlungsbeginn durchzuführen.
Auch hinsichtlich der Frage betreffend
Langzeit-Sicherheit und der hohen Kosten sollen Patienten mit diesen Medikamenten im Rahmen einer qualitätssichernden Massnahme in das Programm
der Stiftung SCQM bei RA erfasst werden.
SCQM (Swiss Clinical Quality.
Management).
Die strukturiert nach internationalen Richtlinien erhobenen Daten und die somit
gesteuerte Behandlung tragen zur Sicherheit und Beantwortung klinischer Fragestellungen zur weiteren Optimierung
der Behandlung bei. Wichtig bei diesem
Programm und der Therapiesteuerung
ist insbesondere der Einbezug der Patientensicht beispielsweise über die LebensActemra
qualität.
Für die Patienten bedeutet der
wird ebenfalls als Infusion alle vier
Einschluss
in das SCQM-Programm weder
Wochen verabreicht, hat aber über die
zusätzliche
Termine noch vermehrte
Blockade des Interleukin-6 einen MechaUntersuchungen.
Zudem ist das Programm
nismus, der speziell auch Effekte auf
kostenlos
und
ein
Austritt jederzeit mögdie klassischen Zeichen der systemischen
lich.
chronischen Entzündung hat. So wirkt
sich Tocilizumab speziell auch auf die
Müdigkeit und Anämie bei diesen Patien- Die zentralen Punkte.
ten günstig aus.
In einer optimalen Zusammenarbeit von
Patient, Rheumatologe und Hausarzt
kann durch rasche Diagnosestellung und
MabThera
führt zu einer Abtötung ganz bestimm- frühes Einleiten einer adäquaten Basistherapie eine wirksame Behandlung der
ter B-Lymphozyten. Diese in der Regel
Rheumatoiden Arthritis durchgeführt
sechs- bis zwölfmonatlich durchzufühwerden, die auch langfristig die Funktion
rende Behandlung ist bei Versagen
einer TNF-α-Hemmer- Behandlung indi- der Gelenke erhalten und somit auch die
Lebensqualität eines RA-Patienten aufziert und nachweislich wirksam, wie
rechterhalten
kann.
auch Daten aus der SCQM-Datenbank
zeigen konnten. Das Risiko von Infusionsreaktionen ist aber höher als bei den
anderen oben erwähnten Präparaten,
weshalb eine vorbereitende Medikation
vor der Infusion nötig ist.
Der Einsatz all dieser Medikamente benötigt speziell die Erfahrung des Rheumatologen. Sie sind bei Fehlschlagen der
konventionellen Basistherapie indiziert.
Da diese Medikamente jedoch sehr wirksam sind, werden sie vor allem bei Hinweisen auf einen schweren, gelenkzerstörenden Verlauf der RA früh eingesetzt.
Die meisten der Biologika haben einen
besseren Effekt, wenn sie in Kombination
mit Methotrexat eingesetzt werden. Das
Risiko unerwünschter Wirkungen, insbesondere Infekte oder Haut- und Infusionsreaktionen ist erhöht. Spezielle Abklä-
info 7
Modes actuels de traitement de la polyarthrite
rhumatoïde
Docteur Jürg Bernhard, spécialiste
FMH en rhumatologie, médecine physique et réhabilitation, ainsi qu’en
médecine interne / Médecin chef du
centre de réhabilitation et de rhumatologie des Hôpitaux soleurois SA,
Bürgerspital, Soleure
Introduction.
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une
maladie affectant le système immunitaire
(système de défense) de l’organisme ;
elle touche à peine un pour cent de la
population et ses manifestations peuvent
être éminemment diverses. Les plus fréquentes, toutefois, sont des inflammations localisées aux mains et aux pieds.
Il n’est pas rare que l’inflammation de
la synoviale (synovialite) entraîne la destruction de l’articulation. La destruction,
toujours douloureuse, du cartilage et des
parties osseuses voisines donne lieu à des
positions vicieuses et peut aboutir à une
perte fonctionnelle, voire à l’invalidité.
Dans 70 pour cent des cas, les déficiences
fonctionnelles surviennent au cours des
deux premières années de la maladie. On
dispose aujourd’hui de traitements efficaces pour y remédier, de sorte qu’elles
peuvent, dans de nombreux cas, être évitées. Moyennant un traitement adéquat,
la fonction articulaire peut donc être
conservée, l’absence de douleurs assurée,
aussi bien dans la vie professionnelle que
dans les activités domestiques et, partant, l’invalidité évitée. Il est difficile de
prévoir l’évolution de la maladie. Le plus
souvent, celle-ci progresse par à-coups,
durant de nombreuses années. Il est relativement rare de la voir apparaître brusquement ou évoluer à la manière des
affections chroniques habituelles.
Des études récentes ont prouvé qu’un
traitement précoce au moyen des médi-
8 info
Traitements non médicamenteux
Traitements médicamenteux
Physiothérapie
Ergothérapie
Moyens auxiliaires (attelles, cannes, etc.)
Exercices d’entraînement
Exercices / Mesures de ménagement
Cryothérapie
Suppression de la synoviale par irradiation
Pose d’une articulation artificielle
Ankyloses artificielles
Reconstitution des tendons
Analgésiques :
Le paracétamol (Dafalgan, Panadol)
Le métamizol (Novalgin)
caments adéquats améliorait le pronostic.
Le diagnostic précoce et l’application
immédiate de ce qu’il est convenu d’appeler un « traitement de base » revêtent
donc une importance incontestable. Des
études ont démontré que pour conserver
la fonction articulaire, il était essentiel
de consulter à temps un spécialiste en
rhumatologie.
Principes thérapeutiques.
Tous les patients chez qui existe le soupçon de PR devraient faire l’objet d’un
examen effectué par un spécialiste en
rhumatologie et, en cas de diagnostic
positif confirmé, être aussitôt soumis à
un traitement adéquat suivi.
Il importe que ce traitement intervienne sans délai, sous peine de voir compromis les aspects positifs du pronostic
à long terme. En effet, des mesures thérapeutiques précoces permettent de ralentir le processus de destruction des articulations, voire de l’écarter complètement.
Les affections concomitantes, en particulier l’ostéoporose et l’artériosclérose, doivent être traitées selon les principes thérapeutiques spécifiques d’usage.
L’évolution de la maladie, c’est-à-dire les
effets du traitement, doivent être contrôlés périodiquement à l’aide d’instruments
standard (cf. ci-après : SCQM, p. 11).
Ce qui implique un suivi méticuleux,
effectué par un rhumatologue ; en effet,
c’est là un facteur qui contribue à un
meilleur taux de succès thérapeutiques.
Le but du traitement est d’obtenir une
rémission, c’est-à-dire la disparition,
Les opioïdes :
le tramadol (Tramal)
la morphine (MST)
l’oxycodone (Oxycontin)
le fentanyl (Durogesic)
la buprénorphine (Transtec)
AINS :
Le diclofénac (Voltaren, Infalamac)
Le naproxène, (Proxen)
L‘ibuprofène (Brufen, etc.)
Les coxibes:
Le célécoxib (Celebrex)
Les glucocorticoïdes :
la prednisolone, (la prednisone Spiricort)
La bétaméthasone (Diprophos)
La triamcinolone (Kenacort)
Substances à action locale :
Les AINS, la capsaïcine
Traitement de base :
Le méthotrexate
La sulfasalazine (Salazopyrin)
L’or (Tauredon)
Le léflunomide (Arava)
Les antipaludéens (Chlorochin
Plaquenil)
Les médicaments biologiques :
le tocilizumab (Actemra)
le certolizumab (Cimzia)
l’étanercept (Enbrel)
l’adalimumab (Humira)
le rituximab (MabThera)
l’abatacept (Orencia)
l’infliximab (Remicade)
le golimumab (Simponi)
Synoviorthèse
(irradiation de la capsule articulaire),
par ex. injection d’une substance
radioactive
ou tout au moins une très importante
diminution de l’activité pathologique.
On recourt, pour effectuer les contrôles
nécessaires, à des appareils de mesure
Os
Cartilage
Membranesynoviale
Agent déclencheur
MabThera
Lymphozytes B
TNF-α
Inhibiteurs
nhibiteurss
du TNF-α
Orencia
Makrophages
InterInterleukine1 leukine6
Actemra
Lymphozytes T
TNF-α
IInhibiteurs
du TNF-α
Traitements de base
Inflammation
Destruction
Traitements de base: Ils empêchent tous l’inflammation et, partant, la destruction des tissus osseux
et cartilagineux. Les médicaments biologiques tels les inhibiteurs du TNF-α, le MabTheraTM, l’Orencia
ou l’Actemra interviennent directement dans les processus biologiques liés à la PR.
agréés au niveau international. Le plus
connu est le DAS28 (Disease Activity Score, ou indice d’activité de la maladie) ;
il se fonde sur l’analyse des valeurs indiquant le degré d’inflammation – vitesse de sédimentation globulaire (VSG)
et protéine C réactive (CRP) - et implique
l’examen de 28 articulations quant à
la réaction douloureuse et au degré de
gonflement, à quoi s’ajoutent les estimations du sujet concernant l’activité
de la maladie. On considère comme indice de rémission une valeur inférieure à 2,6.
Possibilités de traitement.
Il n’est en principe pas envisageable
d’obtenir, par les moyens thérapeutiques
à disposition, la guérison d’une PR, ce qui
implique, pour la plupart des personnes
en cause, une prise en charge médicale
prolongée. Etant donné la grande diversité d’évolution des cas, une prise en charge pluridisciplinaire s’impose.
En principe, il convient de trancher, dans
le choix des mesures thérapeutiques,
entre un traitement médicamenteux ou
non médicamenteux.
Une collaboration étroite entre les divers
spécialistes et thérapeutes est un important facteur de succès, quel que soit
le traitement. Le médecin traitant, le rhumatologue, le physiothérapeute et l’ergothérapeute ont évidemment un rôle
capital à jouer. Mais il est essentiel aussi
que le patient soit parfaitement renseigné sur son traitement et y participe de
manière active.
Physiothérapie et ergothérapie.
La physiothérapie permet de maintenir la
info 9
ce groupe de médicaments est souvent
désigné par le sigle DMARD (Disease
Modifying Antirheumatic Drugs : antirhumatismaux modificateurs de la malaAnti-inflammatoires non stéroïdiens
die). L’influence exercée sur les méca(AINS)
Ils n’ont, eux non plus, aucune influence nismes pathogènes passant par la modifisur l’évolution de la maladie. En revanche, cation de fonctions cellulaires, les
médicaments de ce genre n’ont pas un
leur action antiphlogistique est supéeffet immédiat : il faut plusieurs semaines,
rieure à celle des autres anti-inflammatoires. Etant donné les effets secondaires ainsi que l’a prouvé l’expérience, pour
qu’ils parviennent à leur niveau d’action
indésirables qu’ils provoquent souvent
(en particulier : hémorragies gastro-intes- maximal. Leur utilisation exige donc une
certaine expérience, notamment en ce
tinales et préjudice causé à la fonction
qui touche les indications et le suivi du
rénale), on évite de les prescrire à des
personnes âgées de plus de 60 ans. Sans traitement, et seule la collaboration étroite entre le rhumatologue et le médecin
parler du risque accru de sclérose des
généraliste traitant peut donc garantir le
vaisseaux coronariens en cas d’usage
succès d’un tel traitement.
prolongé.
Les coxibes forment un sous-groupe parmi les AINS. Leurs effets secondaires sur
Le méthotrexate
l’appareil gastro-intestinal sont plus rares
Le méthotrexate se trouve sur le marché
que ceux des autres médicaments anadepuis plusieurs décennies et il est le
logues. En revanche, le risque accru d’arprincipal, comme, en règle générale, le
tériosclérose est une autre caractéristique
plus efficace des antirhumatismaux
de leur action pharmacodynamique.
habituellement prescrits pour le traitement de base. Le rapport efficacité –
Glucocorticoïdes
risques – coût est bon, de sorte que le
Les représentants classiques de ce grouméthotrexate peut, en quelque sorte,
pe
de
médicaments
sont
la
prednisone
être considéré comme le standard auquel
Entraînement et conseils.
et
la
prednisolone.
Etant
donné
les
effets
se
comparent tous les autres antirhuEtant donné l’évolution, généralement
secondaires
liés
à
leur
utilisation
prolonmatismaux
et notamment les nouveauchronique, de ce genre d’affections, il est
gée
(ostéoporose,
risque
de
diabète
tés
apparaissant
sur le marché. Le
particulièrement important de bien rensucré,
amincissement
de
la
peau,
presméthotrexate
est
administré en injecseigner le patient quant au tableau clision
sanguine
élevée),
ils
ne
sont
en
tions
sous-cutanées
hebdomadaires.
nique lié à sa maladie et au traitement de
général
prescrits
que
dans
l’attente
des
Souvent
on
administre
parallèlement
celle-ci. En cas d’information insuffisante
effets
d’autres
médicaments.
Ils
ne
de
l’acide
folique
(vitamine
B9 ou vitaou de malentendu, le succès du traitedevraient être pris que le matin. Lorsmine M) dans le but d’atténuer les
ment peut être compromis. Le dialogue
effets secondaires.
avec le patient revêt donc une très gran- qu’ils sont administrés durant une période dépassant trois semaines, la producde importance pour le rhumatologue.
Le patient doit savoir qu’il existe des orga- tion de glucocorticoïdes par l’organisme
Le léflunomide (Arava)
risque de ne pas revenir à la norme, le
nisations (Association suisse des polyarSon mécanisme d’action est analogue à
moment venu, et il en résultera une
thritiques, ligues contre le rhumatisme)
celui du méthotrexate, mais son action
carence pouvant comporter un risque
susceptibles de faciliter les contacts
paraît légèrement moins forte. Il est
mortel. Lorsqu’un traitement d’une cerutiles et de fournir de la documentation
recommandé de ne pas l’administrer en
taine durée à la cortisone ne peut être
telle, par exemple, la brochure intitulée
traitement combiné avec du méthoévité, il convient de maintenir les doses
« Polyarthrite rhumatoïde – mieux
trexate, en raison, notamment, d’évenà un niveau peu élevé (< 5 mg de predconnaître la maladie » (à commander via
tuels effets secondaires indésirables
nisone / jour).
ww.arthritis.ch).
sur le foie.
mobilité des articulations grâce à des
mouvements et des exercices adéquats.
Sitôt que l’activité de la maladie aura
quelque peu diminué, le traitement inclura un programme destiné à développer
la force et l’endurance. Certaines mesures
thérapeutiques passives (ultrasons, cryothérapie, massages, manipulations, etc.)
peuvent, de leur côté, avoir des effets
positifs.
L’ergothérapie implique, notamment au
cours de la première phase d’un traitement, que le sujet soit instruit des
mesures qui s’imposent pour protéger
ses articulations dans toutes ses occupations journalières. Par la suite, l’utilisation
d’attelles pourra se révéler nécessaire
pour stabiliser l’articulation défectueuse
et en corriger la position. C’est aussi à
l’ergothérapeute qu’il appartient de renseigner ses patients quant aux moyens
auxiliaires auxquels ils pourraient recourir
et d’adapter de façon optimale ceux dont
ils disposeraient éventuellement déjà ;
il les conseillera également quant à l’organisation de leurs journées, que ce soit à
leur poste de travail ou dans leur vie privée.
sont indiqués uniquement au début du
traitement de base.
Médicaments.
Traitements de base.
Les médicaments dits « de base » agissent sur le processus inflammatoire,
lequel est régi par le système immunitaire, en intervenant à diverses phases de
son déroulement. L’élément pathogène
est donc « modifié », c’est-à-dire influencé, dès le début du mécanisme déterminant l’inflammation. C’est pourquoi
Analgésiques
Le paracétamol, le métamizol, ainsi que
les opioïdes ont certes un effet antalgique, mais leur action sur les douleurs
articulaires est généralement insuffisante.
Ils n’influent en rien, non plus, sur l’évolution de la maladie. C’est pourquoi ils
10 info
La sulfasalazine et les antipaludéens,
(Salazopyrin, Plaquenil / Chlorochin)
Ces médicaments sont le plus souvent
prescrits dans les cas légers, ou en
combinaison avec du méthotrexate. La
sulfasalazine présente l’avantage de
pouvoir être administrée durant la grossesse et la période d’allaitement. Toutefois, on constate des douleurs abdo-
minales dans un quart des cas. Les
antipaludéens sont généralement réservés aux cas légers de PR, ou administrés en combinaison avec d’autres
médicaments de base.
S’ils ne conduisent pas non plus à une
rémission, il conviendra de les remplacer
par le tocilizumab (Actemra), l’abatacept
(Orencia) ou le rituximab (MabThera).
Tandis que le rituximab ne doit être prescrit qu’en cas d’échec évident du traitement aux inhibiteurs du TNF-α, l’abatacept et le tocilizumab pourront l’être sitôt
constaté l’effet insuffisant du méthotrexate.
L’or (Tauredon), la cyclosporine et la
minocycline
Son efficacité étant comparable à celle
du méthotrexate, l’or est toujours cité,
dans les directives de l’Union européenne, au nombre des antirhumatismaux
L’Orencia
recommandés pour un traitement de
bloque la stimulation des cellules thybase de la PR. A l’instar de la cyclosporimodépendantes et, par ce mécanisme
ne, il laisse à désirer quant au rapport
qui diffère de celui d’un inhibiteur du
entre son efficacité et ses effets seconTNF-α, permet d’obtenir une améliodaires, notamment en ce qui touche
ration fonctionnelle et d’optimiser la
son influence sur la formule sanguine,
qualité de vie chez environ 50 pour cent
la peau et les muqueuses, le foie et
des sujets. Il est administré à raison
les reins ; cela, comparativement, par
d’une perfusion par mois.
exemple, au méthotrexate. La minocycline, qui est un antibiotique, présente
L’Actemra
une efficacité à peu près comparable
est également administré en perfusions,
à celle des antipaludéens. Elle est touà des intervalles de quatre semaines.
tefois moins couramment utilisée et
Il n’a aucun effet sur le blocage de l’inn’est pas, non plus, recommandée dans
terleukine 6 (IL6), un mécanisme qui
les directives de l’UE.
intervient tout spécialement contre les
symptômes des inflammations systéTraitements combinés.
miques chroniques. Le tocilizumab,
quant à lui, exerce aussi une action
Lorsqu’un traitement au moyen d’un
favorable spécifique contre la fatigue
médicament de base n’amène pas une
et
l’anémie, manifestations typiques
rémission satisfaisante de la maladie,
de
ce genre d’affections.
on recourt souvent à des combinaisons
de divers médicaments de base. L’un des
trainements combinés particulièrement
Le MabThera
efficaces, et souvent utilisé, est celui qui
détermine la destruction de certains
allie le méthotrexate à la sulfasalazine
lymphocytes B. Mesure qui, en principe,
et aux antipaludéens.
est indiquée dans les six à douze mois
suivant le constat d’échec d’un traitement
Les médicaments biologiques
au moyen des inhibiteurs du TNF-α.
Il s’agit en l’occurrence d’anticorps spéSon efficacité a été prouvée, ainsi qu’il
cialement mis au point, ou de protéines
ressort des résultats fournis par la
de fusion, qui influent spécifiquement
SCQM (Swiss Clinical Quality Managesur l’interaction des cellules immunes.
ment in Rheumatic Diseases, fondation
Parmi eux, le groupe des inhibiteurs du
de la Société suisse de rhumatologie).
TNF-α joue un rôle essentiel. Ce sont
Le risque de réaction aux perfusions est
l’Enbrel (étanercept), le Remicade (inflixitoutefois plus élevé qu’avec les autres
mab), l’Humira (adalimumab), le Simponi
médicaments cités ; c’est pourquoi il est
(golimumab), le Cimzia (certolizumab),
nécessaire de recourir, avant la perfuetc..Ils sont apparus successivement sur
sion, à une médication la préparant.
le marché à partir de l’an 2000.
L’utilisation de ce genre de médicaments
Parmi les médicaments biologiques, ce
présuppose l’expérience d’un rhumasont les inhibiteurs du TNF-α (en partitologue. Ils sont indiqués en cas d’échec
culier le méthotrexate) qui sont particud’un traitement de base habituel. Etant
lièrement recommandés en cas d’efficaci- donné leur très grande efficacité, on
té insuffisante d’autres produits.
y recourt surtout, dès un stade précoce,
lorsqu’une évolution sévère de la PR,
entraînant la destruction des articulations, est à prévoir. La plupart des médicaments biologiques se révèlent plus
efficaces lorsqu’ils sont administrés, en
traitement combiné, avec du méthotrexate. Le risque d’effets indésirables,
notamment d’infection, et plus spécialement de lésions infectieuses cutanées
ou de réactions aux perfusions, est relativement élevé. C’est pourquoi une analyse méticuleuse de la situation s’impose
avant le début du traitement.
Un autre point à évoquer est celui de la
sécurité à long terme et du coût élevé
d’un tel traitement. Les patients soumis
à ce genre de médication doivent être
inscrits dans le programme de la fondation SCQM, ne serait-ce que pour assurer
à long terme la qualité des soins.
Le SCQM (Swiss Clinical Quality.
Management).
La saisie méthodique des données selon
des directives internationales et, partant,
le guidage des traitements contribuent
à la sécurité et à la fiabilité des moyens
adoptés au plan clinique en vue d’améliorer les traitements. Un point important
de ce programme et des mesures de guidage des traitements est, notamment,
le fait que l’avis du patient est pris en
compte, par exemple en ce qui concerne
la qualité de la vie. Le fait qu’il soit
inclus dans le programme SCQM n’implique pour lui ni rendez-vous, ni examens médicaux supplémentaires. En outre,
ce programme est gratuit et chacun
sera libre de s’en dédire quand bon lui
semblera.
Points essentiels.
Une collaboration optimale entre le
client, le rhumatologue et le médecin de
famille permet, grâce à un diagnostic
précoce et à la mise en œuvre rapide du
traitement de base adéquat, d’assurer
une prise en charge efficace des cas de
PR, condition du maintien à long terme
de la fonction articulaire et d’une qualité
de vie satisfaisante chez les personnes
atteintes de cette maladie.
info 11
Le terapie attuali per l’artrite reumatoide
Dr. med. Jürg Bernhard, Specialista
FMH in Reumatologia, Medicina fisica
e Riabilitazione, Medicina Interna /
Primario del Centro di riabilitazione
e reumatologia, Solothurner Spitäler
AG, Bürgerspital, Soletta
Introduzione.
L’artrite reumatoide (AR) è una malattia
del sistema immunitario (il sistema di
difesa dell’organismo), che colpisce quasi
l’1% della popolazione svizzera. La AR
può essere accompagnata da diversi
segnali fisici, ma si manifesta in prevalenza con infiammazioni delle articolazioni
di mani e piedi. Non di rado l’infiammazione della membrana sinoviale delle
articolazioni (sinovite) può provocare il
deterioramento di un’articolazione. Il
deterioramento della cartilagine e del tessuto osseo adiacente provoca dolore
e la dislocazione delle articolazioni fino
alla perdita di funzionalità e talvolta
all’inva-lidità.
Nel 70% dei casi il deterioramento delle
articolazioni insorge perlopiù nei primi
due anni dall'esordio della malattia. Oggi
sono disponibili terapie efficaci che hanno dimostrato di poter evitare spesso
del tutto il deterioramento delle articolazioni. Scegliendo attentamente una
delle terapie attuali è possibile preservare
la funzionalità delle articolazioni raggiungendo anche la libertà dal dolore
nella vita lavorativa e privata ed evitando
l'invalidità. È difficile prevedere il decorso della malattia, che il più delle volte è
caratterizzato dall’alternarsi di fasi di
acutizzazione e periodi di remissione nell’arco di diversi anni. In casi più rari si
osserva un’acutizzazione atipica o una
progressione cronica.
Indagini più recenti hanno dimostrato
che la RA presenta una prognosi migliore
12 info
Trattamenti non medicamentosi
Terapie medicamentose
Fisioterapia
Ergoterapia
Ausili (stecche, stampelle, ecc.)
Formazione
Esercizi/riposo
Applicazioni di freddo
Rimozione della membrana sinoviale
in artroscopia
Intervento di sostituzione dell’articolazione
Artrodesi
Ricostruzione dei tendini
Analgesici:
Paracetamolo (Dafalgan, Panadol)
Metamizolo (Novalgin)
se trattata tempestivamente con medicamenti mirati. Di conseguenza è importante formulare rapidamente la diagnosi e
intervenire precocemente con una cosiddetta «terapia di fondo». Da alcuni studi
è emerso che coinvolgendo fin dall’inizio
uno specialista in reumatologia nel trattamento è possibile preservare la funzionalità articolare nella vita quotidiana.
Principi terapeutici.
Tutti i pazienti con sospetta artrite reumatoide devono essere visitati da uno
specialista in reumatologia e, qualora
venga confermata la diagnosi, seguiti
durante il trattamento.
La terapia deve iniziare immediatamente per evitare una prognosi a lungo
termine negativa. Impostando da subito
una trattamento adeguato è possibile
rallentare o persino evitare completamente
il processo di deterioramento delle articolazioni.
Le malattie in comorbilità, in particolare l'osteoporosi e e l'arteriosclerosi, devono essere trattate secondo le rispettive
linee guida generali.
La malattia ovvero la terapia deve essere
monitorata e controllata effettuando una
revisione periodica con strumenti standardizzati e convalidati (verificati). (Vedere sezione SCQM, p. 15)
Ciò comporta, quantomeno nella fase
iniziale, un monitoraggio continuo e
attento (tight control) da parte dello specialista in reumatologia, poiché questo
tipo di controllo è risultato associato a
Oppioidi:
Tramadolo (Tramal)
Morfina (MST)
Ossicodone (Oxycontin)
Fentanil (Durogesic)
Buprenorfina (Transtec)
Farmaci antinfiammatori non
steroidei:
Diclofenac (Voltaren, Infalamac),
Naproxene (Proxen)
Ibuprofene (Brufen ecc.)
Inibitori della COX-2:
Celecoxib (Celebrex)
Glucocorticoidi:
Prednisolone (Prednisone, Spiricort)
Betametasone (Diprophos)
Triamcinolone (Kenacort)
Agenti per uso topico
p.es. farmaci antinfiammatori non
steroidei, capsaicina)
Farmaci di fondo:
Metotrexato
Sulfasalazina (Salazopyrin)
Sali d’oro (Tauredon)
Leflunomide (Arava)
Antimalarici (Chlorochin, Plaquenil)
Agenti biologici:
Tocilizumab (Actemra)
Certolizumab (Cimzia
Etanercept (Enbrel)
Adalimumab (Humira)
Rituximab (MabThera)
Abatacept (Orencia)
Infliximab (Remicade)
Golimumab (Simponi)
Sinoviortesi
(irradiazione della capsula articolare),
p.e. mediante iniezione di una sostanza
radioattiva
una più alta percentuale di successo terapeutico.
L'obiettivo della terapia è ottenere una
remissione, ovvero sopprimere o limitare
al minimo l'attività della malattia. A tale
scopo vengono utilizzati parametri accettati a livello internazionale, il più noto
dei quali è il cosiddetto DAS28 (Disease
Activity Score o indice di attività della
malattia), che si basa sull'analisi dei valori
dei marcatori dell'infiammazione (velocità di eritrosedimentazione, VES, o proteina C reattiva, PCR) e del grado di
dolore e di gonfiore di 28 articolazioni
nonché sulla valutazione dell’attività della malattia da parte del paziente. La
remissione è indicata da un punteggio
DAS < 2,6.
Possibilità terapeutiche
In linea generale la terapia non porta alla
guarigione, il che per la maggior parte
dei pazienti significa dover ricevere un'assistenza medica continuativa. Considerato il decorso variabile della AR, spesso
è necessaria una presa in carico multidisciplinare.
In generale la terapia si suddivide in terapia
medicamentosa e non.
Affinché queste possibilità terapeutiche
abbiano successo è importante che i
diversi specialisti e terapisti instaurino
una stretta collaborazione. Decisivo è il
ruolo svolto dal medico di famiglia, dal
reumatologo, dalla fisioterapia e dall’ergoterapia, tuttavia è anche indispensabile coinvol-gere attivamente il paziente nel trattamento come partner informato.
Fisioterapia ed ergoterapia
La fisioterapia, mediante esercizi motori,
aiuta a preservare la mobilità delle articolazioni. Una volta ridotta l'attività della
malattia, si inizia anche un programma di
potenziamento della forza e della resistenza. La fisioterapia consente inoltre di
migliorare il quadro doloroso attraverso
interventi passivi (ultrasuoni, applicazioni
di freddo, massaggio, terapia manuale,
ecc.).
Nella fase iniziale della malattia, l’ergoterapia insegna al paziente attività per
proteggere le articolazioni nella vita quotidiana. Nelle fasi tardive può essere
necessario adeguare le stecche per stabilizzare le articolazioni e migliorarne la
posizione. L’ergoterapia può fornire inoltre indicazioni sui possibili ausili o sul
possibile adattamento di ausili quotidiani
Osso
Cartilagine
Membrana
sinoviale
Fattore di trigger
MabThera
Orencia
Linfociti B
TNF-α
Macrofagi
Interleuchina-1
Interleuchina-6
Linfociti T
TNF-α
Actemra
Inibitori
del TNF-α
Inibitori
del TNF-α
Farmaci di fondo
Infiammazione
Deterioramento
Farmaci di fondo: tutti prevengono l’insorgenza di infiammazioni e il conseguente
deterioramento della cartilagine e del tessuto osseo. Agenti biologici come gli inibitori
TNF-α, MabThera, Orencia o Actemra intervengono direttamente nei processi biologici
dell’artrite reumatoide.
già in uso e/o adattamenti della postazione di lavoro nonché sull’organizzazione
della giornata.
Formazione e consulenza
Poiché la malattia presenta perlopiù un
decorso cronico, è molto importante
informare bene il paziente del quadro
patologico e del trattamento. L'omissione
di informazioni e malintesi tra medico
e paziente compromettono il successo
della terapia. In questo caso sono determinanti il consulto con il reumatologo
e l’assistenza che il paziente può ricevere
info 13
L’Associazione svizzera
dei poliartritici ha necessità
urgente di contributi!
Pensi alla nostra associazione in occasione
di compleanni, donazioni o lasciti.
Ogni offerta è gradita. Grazie di cuore!
La Sua ASP
Die Schweizerische
Polyarthritiker-Vereinigung
ist dringend auf
Spenden angewiesen!
Bitte denken Sie an unsere Vereinigung
bei Geburtstagen, Vergabungen oder
Legaten. Jede Spende ist willkommen.
Herzlichen Dank!
Ihre SPV
L’Association suisse
des polyarthritiques
ne subsisterait pas sans
vos dons!
Pensez à notre association à l’occasion
d’anniversaires, de décès, de legs!
Chaque don est le bienvenu,
et l’ASP vous en sait très sincèrement gré.
PK 80-37316-1
14 info
da organizzazioni di pazienti (Associazione Svizzera dei Poliartritici e Lega svizzera contro il reumatismo), che possono
fornire anche informazioni importanti
e concrete attraverso contatti e opuscoli
come la guida in tedesco per pazienti
affetti da artrite reumatoide «Rheumatoide Arthritis – Ein Handbuch für Betroffene » o « Polyarthrite rhumatoïde –
mieux connaître la maladie » (ordinabili
su ww.arthritis.ch).
to che gli altri medicamenti non iniziano
ad agire. Questi medicamenti devono
essere assunti sempre alla mattina. Se la
terapia dura più di tre settimane, vi è il
rischio che l’organismo non riprenda a
produrre glucocorticoidi a sufficienza, il
che può provocare una carenza di glucocorticoidi con conseguenze potenzialmente fatali. Talvolta non è possibile rinunciare a una terapia cortisonica anche protratta nel tempo. In tal caso la dose deve
essere mantenuta al livello più basso possibile (< 5 mg di prednisone/die).
Medicamenti.
Analgesici
Il paracetamolo, il metamizolo e gli oppoidi attenuano il dolore, ma l'effetto sulle
articolazioni è perlopiù insufficiente. Inoltre, questi agenti non influenzano il
decorso della malattia. Ciò significa che
non sono in grado di evitare lo sviluppo
di erosioni e il deterioramento della cartilagine e del tessuto osseo circostante.
Pertanto vengono utilizzati solo nella fase
iniziale della terapia o in aggiunta a una
terapia di fondo.
Terapie di fondo.
Questi medicamenti influenzano il processo infiammatorio immunologico attraverso meccanismi ormai ben noti. Quindi,
la malattia viene «modificata» ovvero
influenzata alla base colpendo il meccanismo responsabile dell’infiammazione.
Per questo motivo, questo gruppo di
medicamenti è denominato DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs).
Poiché l’azione sui meccanismi patologici
si esplica attraverso modificazioni delle
funzioni cellulari, l’effetto dei DMARD
non si manifesta subito dopo l’inizio della terapia, bensì l’esperienza ha dimostrato che occorrono diverse settimane per
ottenere la massima efficacia. L’impiego
dei farmaci di fondo richiede un’analoga
esperienza, in particolare quanto a indicazioni e controllo della terapia, il che può
essere garantito solo dalla stretta collaborazione del reumatologo con il medico
di famiglia.
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Anche questi medicamenti non influenzano favorevolmente il decorso della
malattia, ma esercitano un'azione più
potente sugli stati infiammatori. Poiché
sono associati a effetti collaterali relativamente frequenti (in particolare sanguinamenti nel tratto gastrointestinale e
compromissione della funzionalità renale), i FANS vengono utilizzati solo con
Metotrexato
grande riluttanza nei pazienti ultrasessanImpiegato da decenni, il metotrexato
tenni. Tuttavia, l’aspetto più controverso
è la terapia di fondo convenzionale più
è il più alto rischio di calcificazione dei
importante e solitamente anche la più
vasi coronarici derivante da un loro uso
efficace. Per il buon rapporto costiprolungato.
rischi-benefici, può essere considerato
Gli inibitori della COX-2, un sottogruppo
in un certo senso il «gold standard»
dei FANS, presentano effetti indesiderati
delle terapie di fondo, il termine di parapiù rari a carico del tratto gastrointestigone per tutti gli altri medicamenti e
nale. Anch’essi, però, sono associati a un
le nuove scoperte. Generalmente il
maggior rischio di aterosclerosi.
metotrexato viene somministrato per
iniezione sottocutanea una volta alla
Glucocorticoidi
settimana, spesso in combinazione con
I rappresentanti classici di questo gruppo
acido folico (vitamina) per attenuare i
sono il prednisone e il prednisolone. A
possibili effetti collaterali.
causa dei loro effetti indesiderati a lungo
termine (osteoporosi, rischio di diabete,
Leflunomide (Arava)
assottigliamento della pelle, ipertensione
Benché presenti un meccanismo d’azioarteriosa, ecc.), vengono generalmente
ne simile al metotrexato, l’efficacia del
utilizzati solo come terapia ponte fintanleflunomide è più limitata. La sommini-
strazione concomitante con metotrexato
non è raccomandata, soprattutto per gli
effetti indesiderati a carico del fegato.
Sulfasalazina, antimalarici (Salazopyrin, Plaquenil / Chlorochin)
Vengono prescritti perlopiù per le forme
più lievi di artrite o in combinazione con
metotrexato. La sulfasalazina presenta
il vantaggio di poter essere assunta
anche durante la gravidanza o l’allattamento. Tuttavia, provoca disturbi addominali in una percentuale consistente
di pazienti (fino al 25%). Gli antimalarici vengono prescritti perlopiù solo per
le forme lievi di AR o in combinazione
con altri farmaci di fondo.
Sali d’oro (Tauredon), ciclosporina,
minociclina
Anch’essi vengono impiegati in casi
selezionati.
Quanto a efficacia, i sali d’oro sono
paragonabili al metotrexato e infatti
continuano a figurare nelle linee guida
europee come possibile terapia di fondo. Come la ciclosporina, presentano
però un rapporto costi-benefici più
negativo rispetto al metotrexato poiché
sono associati a effetti indesiderati
soprattutto a carico del quadro ematico, della pelle/delle mucose, del fegato
e dei reni. Per efficacia, l’antibiotico
minociclina è più probabilmente assimilabile agli antimalarici, ma viene utilizzato molto meno spesso e non è raccomandato dalle linee guida.
Terapie di combinazione.
Se una terapia di fondo non porta a una
remissione sufficiente, vengono spesso
impiegate combinazione di farmaci di
fondo. Consolidata e molto efficace è la
combinazione di metotrexato e sulfasalazina più antimalarici.
Agenti biologici
Si tratta di anticorpi o proteine di fusione
appositamente sviluppati, in grado di
influenzare in modo specifico l’interazione tra le cellule immunitarie. Il gruppo
più noto e ampio è quello degli inibitori
del fattore di necrosi tumorale TNF-α:
Enbrel (etanercept), Remicade (infliximab),
Humira (adalimumab), Simponi (golimumab), Cimzia (certolizumab), ecc. Dal
2000 questi medicamenti sono stati introdotti gradualmente nella prassi clinica.
In caso di scarsa efficacia delle convenzionali terapie di fondo (in particolare il
metotrexato), tra gli agenti biologici vengono raccomandati gli inibitori TNF-α.
Se anch’essi non permettono di ottenere
una remissione, occorre modificare la
terapia passando a tocilizumab (Actemra), abatacept (Orencia) o rituximab
(MabThera). Mentre rituximab può essere
utilizzato solo se la terapia con gli inibitori del TNF-α non ha successo, abatacept e tocilizumab possono essere utilizzati già nei casi di scarsa efficacia del
metotrexato.
Orencia
Blocca la stimolazione delle cellule T e,
grazie a questo meccanismo diverso da
quello degli inibitori del TNF-α, migliora
la funzionalità articolare e la qualità di
vita del 50% circa dei pazienti trattati.
Orencia è somministrato come infusione mensile.
Actemra
Anche questo medicamento è somministrato come infusione mensile ma,
grazie a un meccanismo che blocca l’interleuchina-6, agisce anche sui segni
classici dell’infiammazione cronica sistemica. Pertanto tocilizumab ha un effetto positivo in modo specifico anche sulla stanchezza e sull’anemia di questi
pazienti.
MabThera
Distrugge selettivamente i linfociti B.
Questo trattamento, in genere della
durata di 6-12 mesi, si è dimostrato efficace ed è indicato in caso di fallimento
della terapia con inibitori del TNF-α,
come documentato anche dalle evidenze raccolte nella banca dati SCQM.
Rispetto agli altri medicamenti summenzionati è però associato a un più alto
rischio di reazioni da infusione e richiede pertanto la somministrazione di
un agente di preparazione all’infusione.
ramento delle articolazioni. La maggioranza degli agenti biologici ha un effetto
superiore in combinazione con metotrexato. Il rischio di effetti indesiderati,
in particolare infezioni o reazioni cutanee e da infusione, è però maggiore. Prima di iniziare il trattamento, occorre per
tanto effettuare gli opportuni accertamenti.
Anche in relazione alla sicurezza a lungo
termine e ai costi elevati, i pazienti trattati con questi medicamenti devono essere inclusi, nell’ambito di un’iniziativa di
assicurazione di qualità, nel programma
della SCQM Foundation per l’artrite reumatoide.
SCQM (Swiss Clinical Quality.
Management).
I dati raccolti in modo strutturato secondo le linee guida internazionali e il trattamento basato su tali evidenze contribuiscono alla sicurezza e permettono di
rispondere agli interrogativi clinici per
migliorare ulteriormente la terapia. Un
aspetto importante di questo programma
e del controllo terapeutico è in particolare il coinvolgimento del paziente, ad
esempio, per quanto riguarda la qualità
di vita. L’inclusione nel programma
SCQM non comporta per i pazienti né
visite né esami aggiuntivi. Il programma,
inoltre, è gratuito e i pazienti possono
uscirne in qualsiasi momento.
I punti chiave.
Nell’ambito di una collaborazione ottimale tra paziente, reumatologo e medico
di famiglia è possibile formulare rapidamente una diagnosi e impostare tempestivamente una terapia di fondo adeguata per un trattamento efficace dell’artrite reumatoide che permetta di
preservare a lungo termine la funzionalità delle articolazioni e pertanto anche
la qualità di vita dei pazienti.
Tutti questi medicamenti richiedono in
particolare l’esperienza di un reumatologo. Sono indicati in caso di fallimento
della convenzionale terapia di fondo. Tuttavia, poiché sono per la maggior parte
molto efficaci, vengono utilizzati precocemente quando l’artrite reumatoide
si presenta con decorso grave e deterio-
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