2009
Anno 2 / n. 1 2008 - Stampa: GIUNTI INDUSTRIE GRAFICHE - Prato
Editoriale
Cari Colleghi,
è per me un onore e un piacere
svolgere le funzioni di Presidente
dell’iniziativa Libra per il 2009.
Ringrazio tutti coloro che hanno
permessola prosecuzione del Progetto Libra con il loro prezioso
contributo e con le attività che
vengono riassunte nelle pagine
di questa Newsletter. Desidero in
questo mio breve intervento portare l’attenzione su alcuni punti
che considero estremamente rilevanti per il progetto Libra.
1. Discussione Linee Guida
BPCO, Rinite ed Asma 2009.
Poiché i documenti internazionali
devono essere adattati alle realtà nazionali, fin dal 2002 viene
organizzato un Workshop annuale fra esperti ed estensori
delle linee guida internazionali
GOLD ERS/ATS, ARIA e GINA
ed i maggiori esperti italiani per
discutere insieme le attualità nel
campo di BPCO, asma e rinite e
trarre spunto per la redazione
delle linee guida nazionali. In
realtà l’attività scientifica di raccolta delle pubblicazioni e proposta delle raccomandazioni inizia
alcuni mesi prima del workshop
attraverso un confronto online tra
gli esperti che permetta di arrivare all’evento con una proposta di
materiale già in fase avanzata. Il
principio ispiratore è che comunque tali raccomandazioni non
vogliono essere una gabbia per il
medico, ma uno strumento di consultazione basato sull’evidenza
scientifica che lascia al medico la
libertà di decidere autonomamente ma responsabilmente di fronte
alle diverse situazioni cliniche.
Il Workshop, che quest’anno si è
svolto a Modena dall’1 al 4 marzo, rappresenta quindi l’evento
scientifico di realizzazione delle linee guida che termina con
la realizzazione di uno slide kit
educazionale condiviso che contiene tutte le proposte emerse
nel corso dell’evento. Grazie a
Leonardo M. Fabbri
LIBRA (Linee Guida Italiane
per la BPCO, Rinite ed Asma),
nata nel 2006, le linee guida
sono state pubblicate e diffuse attraverso i rispettivi siti
Internet (www.goldcopd.
it., www.ginasma.it e www.
progetto-aria.it) sotto forma di slide kit e numerose
altre iniziative educazionali.
Pubblicazione Slide Kit educazionale e Guida: nella presente
newsletter troverete una sintesi
delle novità del Workshop 2009
presentate dai 3 coordinatori dei
Gruppi e delegati nazionali per la
BPCO (Lorenzo Corbetta), Asma
bronchiale (Pierluigi Paggiaro) e
Rinite e impatto sull’asma (Giovanni Passalacqua) che potete
trovare per esteso nei rispettivi
siti. Lo slide-kit è disponibile sia
per la consultazione che per l’attività educazionale ed è pertanto
liberamente scaricabile on-line.
La novità del 2009 è rappresentata dalla pubblicazione di una
Guida che riassume le principali
raccomandazioni dello slide-kit
e rappresenta oltreché un documento utile per lo Pneumologo e
per altri specialisti che trattano
queste patologie, anche un riferimento di rapida consultazione
per la pratica clinica.
Gard Italy: Al fi ne di sviluppare un approccio globale per
2-3
Progetto mondiale
BPCO
la sorveglianza, la diagnosi, la
prevenzione ed il controllo delle
malattie respiratorie croniche,
l’OMS ha costituito la “Global
Alliance against Chronic Respiratory Diseases” (GARD), una
alleanza volontaria, nazionale
ed internazionale, comprendente organizzazioni, istituzioni ed
agenzie che lavorano per il comune obiettivo di migliorare la
salute respiratoria globale. La
visione della alleanza è quella
di “un mondo dove tutti siano
liberi di respirare” con l’obiettivo fi nale di ridurre l’incidenza
delle malattie respiratorie croniche. LIBRA è ente partecipante del GARD internazionale
dal 2007 e del GARD Italy fi n
dalla sua costituzione il 12 giugno 2009.
Giornata Mondiale BPCO:
nel 2008 è stata organizzata in
collaborazione con l’Associazione Italiana Pazienti BPCO la
1° videoconferenza da Modena il
17 novembre 2008 con ospiti nazionale ed internazionali e
disponibile in differita
nel sito www.goldcopd.
it. Anche quest’anno ci sarà la
GM BPCO centrata su “I diritti
del paziente BPCO” e si terrà
a Firenze in Palazzo Vecchio
il 18 novembre 2009, sempre in
collaborazione con l’Associazione
Pazienti BPCO.
Corso sui Trial Clinici - GA2LEN di Roma: Nei giorni 6-8
luglio 2009 si è tenuto a Roma presso l’Agenzia Italiana del
Farmaco (AIFA) e con il contributo di LIBRA, un Corso sui
Trial Clinici in Allergologia e
Immunologia Clinica. Il Corso,
che rientra nell’ambito delle attività del Network di Eccellenza
GA2LEN finanziato dalla Comunità Europea, ha ricevuto l’endorsement della World Allergy
Organization (WAO) e dell’European Academy of Allergology and
Clinical Immunology (EAACI).È
Giorgio W. Canonica, Presidente della
Word Allergy Organization,
Vice-Presidente Progetto Libra
noto che i trial clinici randomizzati (RCTs) rappresentino lo
strumento più idoneo per acqui-
sire l’evidenza necessaria alla
formulazione di linee guida. È
pertanto indispensabile che tutti
gli operatori sanitari siano in
grado di condurre RCTs secondo le norme della Good Clinical
Practice e/o almeno di valutare
criticamente i trial clinici eseguiti da altri centri e i cui risultati sono disponibili in letteratura. Il Corso di Roma, organizzato
da S. Bonini e T. Zuberbier con la
collaborazione di C. Tomino, ha
rappresentato una delle prime
iniziative educazionali nell’area
dei trial clinici nelle malattie
allergiche e respiratorie.
Leonardo M. Fabbri
Presidente Progetto Libra
Corso
sui Clinical Trials
Con la sponsorizzazione di LIBRA
Nei giorni 6-8 Luglio 2009 si e’
tenuto a Roma presso l’Agenzia
Italiana del Farmaco (AIFA) e
con la sponsorizzazione di LIBRA, un Corso sui Trial Clinici
in Allergologia e Immunologia
Clinica. Il Corso, che rientra
nell’ambito delle attività del
Network di Eccellenza GA2LEN
finanziato dalla Comunità Europea, ha ricevuto l’endorsement
della World Allergy Organization
(WAO) e dell’European Academy
of Allergology and Clinical Immunology (EAACI).
E’ noto che i trial clinici randomizzati (RCTs) rappresentino
lo strumento più idoneo per acquisire l’evidenza necessaria alla
formulazione di linee guida. E’
pertanto indispensabile che tutti
gli operatori sanitari siano in
grado di condurre RCTs secondo le norme della Good Clinical
Practice e/o almeno di valutare
criticamente i trial clinici eseguiti da altri centri e i cui risultati
sono disponibili in letteratura.
S. Bonini, Vice-Presidente di Libra
4-5
Progetto mondiale
ASMA
(Segue a pagina 6)
6-7
Progetto mondiale
ARIA
2
PROGETTO GOLD/BPCO
Broncopneumopatia Cronica
Ostruttiva (BPCO): update 2009
L’aggiornamento 2008: dalle
Linee Guida Internazionali
all’adattamento italiano
Il progetto GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease) lanciato nel 1998
a livello internazionale ha come
obiettivo di produrre, disseminare ed implementare raccomandazioni sulla diagnosi e trattamento della BPCO basate sull’evidenza. Il primo Workshop Report
Internazionale “Global Strategy
for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD” è stato pubblicato nel 2001 e tradotto in
Italiano nel 2002. Dal 2002 le
linee guida GOLD ed ERS/ATS
sono state discusse annualmente da un Panel di esperti per
l’adattamento italiano che viene
pubblicato on line nel sito www.
goldcopd.it e su altri supporti
cartacei ed elettronici.
L’adattamento italiano 2008 delle Linee Guida è avvenuto come
di consueto in un clima di grande collaborazione nell’ambito del
Workshop su “International Guidelines on Rhinitis, Asthma and
COPD” svoltosi a Modena dall’1
al 4 marzo 2008, preceduto e
seguito nei mesi successivi dalla discussione on line da parte
della community rappresentata
dai 48 responsabili dei 10 Gruppi
di lavoro in cui sono suddivise
le linee guida. (v. Fig 1) Sono
stati presi in considerazione gli
aggiornamenti Internazionali
2008 delle Linee Guida GOLD
pubblicati nel dicembre 2008 e
le pubblicazioni principali sulla
BPCO pubblicate fino al marzo
2009. Quest’anno i Gruppi più interessati alle modifiche sono stati
quelli sulla definizione e diagnosi
funzionale, sulle comorbidità e
sulla terapia della BPCO. Il materiale finale condiviso da tutto il
Panel, è stato pubblicato nel sito
www.goldcopd.it il 6 ottobre
2009 sotto forma di slide-kit con
le traduzioni dei documenti internazionali aggiornati. Entro la
fine del 2009 sarà disponibile anche il testo intitolato “Guida ….”
di consultazione con le principali
raccomandazioni.
Gli aggiornamenti 2008
1) I capisaldi delle Linee Guida GOLD-ERS/ATS: Tradizionalmente basate sulle evidenze
scientifiche con una classificazione in categorie da A a D in base
ai livelli di evidenza, il cardine
dell’impostazione terapeutica è
sempre stata la classificazione
spirometrica di gravità (v. Fig 2a
e 2b) con uno schema terapeutico
a step, basato sul livello di gravità e integrando trattamenti farmacologici e riabilitativi. Il “Gold
standard” della diagnosi e della
classificazione di BPCO è pertanto la spirometria. Secondo le linee guida GOLD e ERS/ATS per
la BPCO, la riduzione del flusso
aereo non completamente reversibile caratteristica della BPCO,
è confermata dalla spirometria
quando il rapporto VEMS/CVF
post-broncodilatatore è inferiore al 70%. Tradizionalmente il
FEV1 o VEMS (% teorico) è anche
il parametro di riferimento per la
classificazione di gravità.
CERCA NEL SITO
Copyright 2007© Gold - All R ght Reserved -
In col aboraz one con
ARCA
Ass R ce ca Cu a Asma
Ultimo aggiornamento: 24 Ottobre 2009
NEWS & EVENTI GOLD/BPCO
SONO DISPONIBILI PER IL DOWNLOAD
LE LINEE GUIDA
e con il patrocin o di
SIMER e AIPO
leggi l'articolo >>>
Il progetto GOLD-Italia è stato
reso possib le grazie ad un
UNRESTRICTED
EDUCATIONAL GRANT
dei seguenti SPONSOR
MEDIA CENTER
2007
Intervista Radiofon ca
2006
Comunicato Stampa
Appello alle Istituzioni
Cos'è GOLD
Info sulla BPCO
2005
Comunicato Stampa 1 - 2 - 3
Materia e Informativo
15 11 2005 - Isoradio
15/11/2005 - Rai Rad o 1
16/11/2005 - Radio 2
Centri Coinvolti
Download Codec
2004
Confe enza Stampa 16 Novemb e 2004
oma
omunicato Stampa
Schede Info mative
RASSEGNA STAMPA
Inte vento su Radio24
me coledì 17/11/2004 o e 14 30
Definizione e cause
S ntomi e segni
REGISTRATI
per essere informato su attività ed
eventi relativi alla BPCO
AREA FORMATIVA E DIVULGATIVA
TESTO DI INTRODUZIONE
Il
Aprile 2001 è stato lanc ato a
livello internazionale un mportante
programma sanitar o intitolato
“Global Initiative on Obstructive
Lung Diseases (GOLD)“ che
r guarda la broncopneumopatia
cronica ostruttiva. Il progetto si
propone la divulgazione ed
imp ementazione del e L nee guida
per la D agnosi prevenzione e
trattamento delle
broncopneumopatie croniche
ostruttive.
NEWSLETTER E SERVIZI
Ultimi aggiornamenti
Adattamento Italiano 2008/2009
AGGIORNAMENTO 2009
- Executive Summa y 2008
- ocket Guide 2008
- Wo kshop Repo t 2008
- SlideK t Aggio namento 2009
ACCEDI ALLA PAGINA DEDICATA
ACCEDI
---
GLOBAL ALLIANCE AGAINST CHRONIC
RESPIRATORY DISEASES
GARD-ITALY
GOLD Workshop Report 2006 (ENG) NEW
Medici e Operatori Sanitari
Tabelle Riassuntive
Archivio Newsletter
Osservatorio Fumo ISS
Roma 11 Giugno 2009
LIBRA sarà presente con:
Prof. Walter Giorgio Canonica - World
Allergy Organization (WAO)
Prof. Leonardo Fabbri - Past President
European Respiratory Society (ERS)
Visualizza l programma
---
First World Conference of COPD
Patients
"The COPD Patient at the
Crossroads"
Roma 14 Giugno 2009
LIBRA sarà presente con:
Prof. Lorenzo Corbetta Delegato Nazionale
GOLD Italia
Prof. Leonardo Fabbri - Past President
European Respiratory Society (ERS)
- Le carte del rischio
- Linee guida OSSFAD
- Libretto per il paziente
Questionario GOLD
Animazioni Divulgative:
La Spirometria (ITA) - Download
Spirometry (ENG)
La Espirometria (ESP)
Pazienti
Associazione Italiana Pazienti BPCO
Numero verde 800.961.922
(10.00 - 13.00)
Guida: Cos'è la BPCO?
Guida: Cosa fare.. n caso di BPCO
Faq sulla BPCO
Spirometria per a diagnosi della BPCO
Focus n.9 (Notiziar o Ass. Paz. BPCO)
Animazioni Divulgative:
BPCO: ITA - Download
COPD: ENG
EPOC: ESP
www.goldcopd.it
I punti caldi del 2009
Diagnosi: la diagnosi di BPCO si
basa sulla dimostrazione spirometria di un rapporto VEMS/
CVF post-broncodilatatore inferiore ad un valore fisso di 0,7;
questo ha sicuramente il pregio
di una grande semplicità da un
punto di vista mnemonico, ma
tuttavia presenta delle criticità
soprattutto nella valutazione dei
pazienti anziani, dove l’utilizzo
del rapporto VEMS/CVF < 0,7
può sovrastimare il numero di casi di BPCO, o nei giovani dove invece li può sottostimare (v. Fig 3).
Fig. 1
Trattamento
Broncodilatatori: Terapia con
anticolinergici long- acting: Uno
studio recente, controllato a
doppio cieco contro placebo, ha
valutato su 5993 pazienti la possibilità di rallentare il declino
del FEV1 per effetto dell’assunzione di tiotropio alla dose di
18 mcg die, indipendentemente
dalle terapie concomitanti. Erano
consentiti tutti i farmaci per la
BPCO, esclusi gli anticolinergici.
Trattamento: Per cercare di capire se il trattamento farmacologico, oltre che sintomatico, agisca
anche su parametri (outcomes)
come il declino della funzione polmonare e la sopravvivenza, negli
ultimi 2 anni sono stati condotti
e portati a termine alcuni studi
importanti che probabilmente potranno influenzareil modo in cui
trattiamo i pazienti con BPCO.
Questi studi sono stati eseguiti
su ampia casistica e hanno dato
molte nuove informazioni che non
si esauriscono con la pubblicazione dello studio ma continuano a
stimolare la valutazione di nuovi
dati. Sono infatte uscite post hoc
analisi che sono state discusse a
Modena e hanno portato ad alcune modifiche in senso migliorativo alle raccomandazioni riguardanti la terapia.farmacologica.
Sono stati quindi sintetizzati i
messaggi principali degli ultimi
studi a supporto di tali affermazioni. Per quanto riguardalo studio Uplift e successive post-hoc si
riporta quanto segue:
• Uno studio recente, controllato
a doppio cieco contro placebo,
ha valutato su 5993 pazienti
la possibilità di rallentare il
declino del FEV1 per effetto dell’assunzione di tiotropio
alla dose di 18 mcg die, indipendentemente dalle terapie
concomitanti. Erano consentiti
tutti i farmaci per la BPCO,
esclusi gli anticolinergici.
• Il FEV1 medio all’inizio era
pari al 48%; 46% della casistica presentava una BPCO
di grado II (moderato della
classificazione GOLD).
• Al termine dello studio le differenze delle velocità di decli-
Fig. 2a
Fig. 2b
Fig. 3
no tra gruppi non erano significative.
• A supporto dei precedenti studi, nei pazienti trattati con
tiotropio si è verificata riduzione significativa del rischio
di riacutizzazione, di ospedalizzazione per riacutizzazione
e di insufficienza respiratoria e un miglioramento della
qualità della vitaUna analisi
post-hoc ha mostrato che nel
3
O/ERS/ATS
sottogruppo di pazienti che
non assumeva LABA o ICS al
momento dell’arruolamento, il
trattamento continuativo con
tiotropio rallenta va significativamente il declino funzionale (VEMS post-broncodilatore)
di 7 ml/anno.
• Inoltre l’analisi della mortalità
a 4 anni ha mostrato una significativa riduzione (13%) nei
pazienti trattati con tiotropio
rispetto al placebo. Nell’analisi
che ha considerato i 4 anni di
trattamento + i 30 giorni di follow up, la differenza di mortalità fra i 2 gruppi (11%) non era
statisticamente significativa
• Il trattamento per 4 anni con
l’anticolinergico long acting
tiotropio non ha mostrato eventi avversi maggiori e ha ridotto
la morbidità cardiovascolare
E per quanto riguarda lo studio
Torch
• In un recente studio clinico
prospettico randomizzato e
controllato condotto su oltre
6000 pazienti, l’associazione
salmeterolo/fluticasone ha
ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del
17,5%, riduzione ai limiti della
significatività statistica.
• A supporto dei precedenti studi
condotti su pazienti più gravi,
nello stesso studio tale combinazione è risultata superiore
ai singoli componenti ed al placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato di salute,
frequenza delle riacutizzazioni,
uso di steroidi orali) in pazienti
con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di
frequenti riacutizzazioni.
• I risultati supportano l’uso di
questa terapia in pazienti di
gravità spirometrica minore rispetto a quelli indicati
dalle linee guida precedenti,
(VEMS prebroncodilatatore
<60%). Tale raccomandazione
è stata approvata dall’autorità
regolatoria Europea (EMEA) e
Italiana (AIFA)
• Una analisi post-hoc di questo
studio sugli effetti dei trattamenti farmacologici in studio
sul declino funzionale ha mostrato che il trattamento inalatorio continuativo rallenta
significativamente il declino
funzionale (VEMS) di 16ml/
anno nei pazienti trattati con
la associazione salmeterolo/
fluticasone e di 13 ml/anno nei
pazienti trattati con futicasone o salmeterolo
• Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo
di polmoniti nei pazienti che
hanno assunto la terapia di
combinazione, legato all’impiego del fluticasone. Questo
incremento, non confermato radiograficamente, non ha determinato un aumento nel numero dei decessi. Un’analisi post
hoc dello studio ha rilevato che
i pazienti a maggiore rischio
di sviluppare polmonite, indipendentemente dal trattamento, sono i soggetti più anziani,
quelli con un indice di massa
corporea più basso (<25kg/m2)
ed i pazienti affetti da una forma molto grave della malattia
(FEV1<30% del teorico).
• La monoterapia con ICS era
associata ad un significativo
aumento di mortalità rispetto alla combinazione, il che
conferma la raccomandazione
delle attuali linee guida che
non prevede l’uso degli ICS da
soli nella BPCO.
• Il trattamento per 3 anni con
il B2 agonista a lunga durata
d’azione salmeterolo non ha mostrato eventi avversi maggiori
“Senza fiato ... ma non soli!”
“I DIRITTI DEL PAZIENTE BPCO”
Decramer M, Celli B, Kesten
S, Lystig T, Mehra S, Tashkin
DP e investigators., UPLIFT.
Effect of tiotropium on outcomes in patients with moderate
chronic obstructive pulmonary
disease (UPLIFT): a prespecified
subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet. Oct
2009, 374(9696):1171-8. .
Celli B, Decramer M, Kesten
S, Liu D, Mehra S, Tashkin
DP. Mortality in the 4 Year Trial
of Tiotropium (UPLIFT) in Patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2009, Sep 3.
[Epub ahead of print].
Calverley PM, Anderson JA,
Celli B, Ferguson GT, Jenkins
C, Jones PW, et al. Salmeterol
and fluticasone propionate and
survival in chronic obstructive
pulmonary disease. N Engl J
Med. Feb 2007, 356(8):775-89.
Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, Ferguson GT, Jenkins
CR, Jones PW et al. Effect of
pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic
obstructive pulmonary disease:
results from the TORCH study.
Am J Respir Crit Care Med. Aug
2008, 178(4):332-8.
Lorenzo Corbetta
SOD di Broncologia
Diagnostico Interventistica
Università di Firenze
Delegato Nazionale GOLD
Bibliografia di riferimento
Tashkin DP, Celli B, Senn S,
Burkhart D, Kesten S, Menjoge S et al. A 4-year trial of
tiotropium in chronic obstructive
pulmonary disease. N Engl J
Med. Oct 2008, 359(15):1543-54.
I collaboratori Libra
Tommaso Benedetti
Specialista in Malattie dell’Apparato Respiratorio
Assegnista presso l’AOU Careggi, Firenze
Il Dr. Tommaso Benedetti si
laurea presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Firenze nel
2003 e si specializza in Malattie dell’Apparato Respiratorio
nel 2007. Dal marzo 2008 collabora con il progetto LIBRA
ed è assegnista presso l’AOU
di Careggi .
Ha partecipato in qualità di
discussant nel 2008 alla revisione e successiva stesura delle linee guida italiane per la
BPCO in occasione degli Workshop: Linee Guida su Rinite,
Asma e BPCO Progetti Mondiali ARIA/GINA/GOLD-ERSATS. Ferrara marzo 2008. Ha
VIII GIORNATA MONDIALE BPCO
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
collaborato alla traduzione in
lingua italiana dei documenti
GOLD Internazionali, Workshop Report, Executive Summary e Pocket Guide e alla realizzazione dello Slide Kit 2008
sull’adattamento italiano delle
linee guida.
Mercoledì 18 novembre 2009 ore 10.00
Palazzo Vecchio - Sala dè Dugento
Programma della Giornata:
10.00 Saluto delle autorità
E. Cianfanelli Assessore Università e Ricerca Comune di Firenze
G. F. Gensini Preside Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Firenze
E.Majno Direttore Generale Azienda Sanitaria AOU Careggi
A.Panti Presidente Ordine dei Medici Firenze
10.15 La ricerca scientiica per la BPCO: nuove prospettive per il paziente
L. M. Fabbri Presidente Progetto LIBRA
Presentazione:
A. Corrado Direttore Unità di Terapia Intensiva Polmonare AOU Careggi
M. Pistolesi Professore Ordinario di Pneumologia Università di Firenze
10.30 Alleanza medico - paziente: ruolo dei progetti educazionali nella BPCO
L. Corbetta Professore Associato di Pneumologia Università di Firenze
S. Nutini Direttore SOD di Pneumologia 2 AOU Careggi
10.45 La carta
ca mondiale dei diritti del paziente BPCO
M. Franchi Presidente Associazione Italiana Pazienti BPCO - Roma
11.00 Proposta di costituzione Sezione Fiorentina Pazienti BPCO
F. Franchi Vice-Presidente Associazione Italiana Pazienti BPCO - Roma
11.15 Discussione
Dalle 10.30 alle 17.00 verranno eseguite in Piazza Signoria in un camper attrezzato
SPIROMETRIE e OSSIMETRIE gratuite e verrà distribuito materiale informativo.
Con il patrocinio di:
18 Novembre 2009
VIII Giornata Mondiale della BPCO
Per informazioni: www.goldcopd.it
CARTA MONDIALE DEI DIRITTI DEI PAZIENTI BPCO
La Carta Mondiale dei Diritti dei
Pazienti BPCO è stata adottata a Roma il 14 giugno 2009 in
occasione dalla Prima Conferenza Mondiale dei Pazienti BPCO,
organizzata dall’International
COPD Coalition-ICC e dall’EFAEuropean Federation of Allergy
and Airways Diseases Patients
Associations, in collaborazione
con L’Associazione Italiana Pazienti BPCO Onlus, l’Australian
Lung Foundation, l’Asian Pacific
Society of Respirology, il Progetto
Mondiale GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease), l’International Primary
Care Respiratory Group (IPCRG)
e la World Organization of Family
Doctors (WONCA). L’appunta-
I collaboratori Libra
Paolo Vivoli
Specialista in Malattie dell’Apparato Respiratorio
Assegnista presso l’AOU Careggi, Firenze
Il Dr. Paolo Vivoli si laurea
presso la Facoltà di Medicina e
Chirurgia dell’Università degli
Studi di Firenze nel 2003 e si
specializza in Malattie dell’Apparato Respiratorio nel 2007.
Dal Novembre 2007 collabora
con il progetto LIBRA ed è assegnista presso l’AOU di Careggi svolgendo attività assistenziale c/o la SOD di Broncologia
Diagnostico Interventistica.
Ha partecipato alla revisione e
successiva stesura delle linee
guida italiane per la BPCO
in occasione degli Workshop:
Linee Guida su Rinite, Asma
e BPCO Progetti Mondiali
A RI A /GINA /GOLD -ERS -
ATS. Modena marzo 2009. Ha
tradotto in lingua italiana i
documenti GOLD internazionali, Workshop Report, Executive Summary e Pocket Guide
e preparato lo Slide Kit 2009
sull’adattamento italiano delle
linee guida.
mento ha registrato la presenza di
250 partecipanti provenienti da 45
Paesi di tutto il mondo ed è stato
un primo decisivo incontro, che ha
visto impegnati Associazioni dei
pazienti, Istituzioni sanitarie, Società Scientifiche e leader BPCO,
per il riconoscimento dei diritti
dei pazienti e la predisposizione
di un piano di tutela in tutto il
mondo. L’obiettivo è stato quello di
acquisire una migliore conoscenza delle strategie per la gestione
globale della BPCO e dell’impatto
delle comorbidità, saperne di più
sullo sviluppo e l’attuazione delle
strategie di prevenzione, capire
le modalità per costituire un’associazione di pazienti e renderne
operativi i programmi.
I punti salienti della Carta Mondiale dei Diritti dei Pazienti
BPCO sono:
1. Il diritto di ricevere una diagnosi precoce e accurata
2. Il diritto di ricevere informazioni e educazione sulla malattia
3. Il diritto di essere supportati e
compresi
4. Il diritto di ricevere un trattamento ed una assistenza sanitaria che migliori le condizioni
di salute
5. Il diritto alla solidarietà e ad
un equo intervento da parte
della società per l’assistenza e
per il trattamento
6. Il diritto di promuovere insieme ad altri pazienti e sostenitori iniziative per la prevenzione
ed il trattamento della BPCO
7. Il diritto ad un’aria e ad un
ambiente sicuri
Mariadelaide Franchi
Co-Presidente International
COPD Coalition-ICC
Presidente Associazione Italiana
Pazienti BPCO Onlus
Via Cassia 605 - 00189 Roma
Tel. 06 33253020
Fax. 06 33259798
Cell. 335 5487098
E-mail: [email protected]
www.pazientibpco.it
4
PROGETTO
Progetto GINA Italia
gliere suggerimenti e proposte
di aggiornamento. L’iniziativa è
risultata estremamente positiva
in termini di maggior coinvolgimento degli specialisti italiani
e di maggior approfondimento
Aggiornamento delle Linee
delle tematiche in discussione.
Guida GINA Italia
A Modena, dopo discussione e revisione della più recente letteraLa revisione delle Linee Guida
tura scientifica, è stato prodotto
GINA Italiane si è svolta a Modeun nuovo set di diapositive, che
na nel marzo u.s., ed ha raccolto i
recepisce ed adatta alla realtà
principali esperti sull’argomento
italiana le novità già presenti
(Figura 1).
nelle versioni più recenti del doL’incontro di Modena è stato
cumento internazionale GINA
preceduto da tre riunioni con
2007-2008, tradotto in italiano
pneumologi delle tre aree italiane (Nord, Centro e Sud) di nella versione 2007 a cura di
presentazione dei nuovi argo- Libra. Va sottolineato che la rementi in discussione e per co- visione della estesa letteratura
scientifica prodotta nell’anno
precedente, poTabella 1. Iniziative e programmi GINA Italia
che sono state
le informazioni
Revisione delle Linee Guida GINA Italiane
di rilievo che
(Modena, 1-4 marzo 2008)
abbiano potuto
• Incontri preliminari di discussione sui temi
apportare rileda affrontare nella nuova versione 2009
vanti variazioni
• Produzione di nuovo slide-kit
all’impostazio• Produzione del documento “Guida alla Diane generale del
gnosi e al Trattamento di BPCO, Rinite e
documento itaAsma – Aggiornamento 2009”
liano.
Partecipazione alla Giornata Mondiale
I punti cardine
dell’Asma
del documento
• Produzione di materiale illustrativo difuso
che sono stati
attraverso la stampa
confermati
e
Partecipazione a progetti speciali di impleribaditi nel domentazione delle Linee Guida GINA Itacumento sono:
liane
a) l’importanza
• Produzione di una sintesi delle Linee Guidella diagnoda ad uso della Medicina Generale
si corretta e
• Iniziative di promozione di nuove metodolodell’importanza
gie per una migliore gestione dell’asma
che in questa
Aggiornamento del sito web www.ginasma.it
rivestono i test
Nel corso del 2009, l’attività del
gruppo GINA Italia si è sviluppata secondo i temi riportati nella
Tabella 1.
Copyright 2007© ASMA -All Right Reserved-
In collaborazione con
ARCA
Ass Rice ca Cu a Asma
Ult mo aggiornamento: 26 Ottobre 2009
NEWS & EVENTI GINA/ASMA
NEWSLETTER E SERVIZI
SONO DISPONIBILI PER IL DOWNLOAD
LE LINEE GUIDA
AGGIORNAMENTO 2009
REGISTRATI
per essere informato sulle attività e gli
eventi relativi all'ASMA
e con il patrocin o di
SIMER e AIPO
AREA FORMATIVA E DIVULGATIVA
INTRODUZIONE
MATERIALE DIVULGATIVO
Il GINA (The Global Initiative for
Asthma, In ziativa Globa e per
l’Asma) è stato lanc ato nel 1993
in col aborazione con l Heart Lung
and Blood Inst tute WHLO i
Nat onal Institutes of Hea th (NHI USA) e l Organizzaz one Mondia e
della San tà (OMS the World Health
Organization WHO).
Il suo obiettivo primario cons ste nel
lavorare a stretto contatto con gli
operatori sanitari (medici
princ pa mente) ed il personale
sanitario nel mondo per ridurre
preva enza morb lità e mortal tà
dell asma. .
Leggi l'art colo
Adattamento Ita iano 2006/2007
[sez one in aggiornamento]
ACCEDI ALLA PAGINA DEDICATA
Mappa del S to
Progetto LIBRA
Progetto Mondiale GOLD
Progetto Mondiale ARIA
Altri materiali d spon bi i:
• Pocket Guide 2004
• Documento integrale 2005 (ENG)
• Documento integrale 2003 (ITA)
• Gu de per il Paz ente
•
•
•
•
•
FAQ
Tabel e riassuntive
Presentazioni in videostreaming
Animazione divulgat va SPIROMETRIA
Slide-Kit educazionale
Materiale divu gativo relativo al progetto
mondiale ASMA.
Progetto Mondiale Asma
Dal 20 al 23 marzo 2003 150
esperti Ital ani si sono incontrati a
Ferrara per d scutere e adattare a la
realtà
italiana
e
linee
gu da
internazionali
GINA
2002
con
l'obbiettivo
di
red gere
un
documento dal t tolo "Progetto
Mondiale Asma - Linee guida
Ita iane 2003 per l’Asma".
Da
allora
ogni
anno
viene
organ zzato un Workshop italiano
sulla base dell ultimo agg ornamento
internazionale.
LINKS
Società Italiane
Società Internazionali
Linee Gu da
Istituzioni Sanitarie
Riviste Pneumologiche
S ti di informazione e
Motori di ricerca in medicina
ECM e FaD
Workshop Report 2006
SlideK t Aggiornamento 2007
Pocket Guide Bambino 2006
Pocket Guide Adulto 2006
ACCEDI
Linee Guida 2009 su Rinite, Asma e BPCO
Discussione e Aggiornamento delle Linee
Guida per l'anno 2009 Progetti Mondiali
ARIA, GINA e GOLD/ATS/ERS
Modena 1-4 Marzo 2009
Il progetto GINA-Ita ia è stato
reso possibile grazie ad un
UNRESTRICTED
EDUCATIONAL GRANT
dei seguenti SPONSOR
MEDIA CENTER
WAD 2008
Comunicato Stampa 008
Intervista "Essere e Benessere"
Radio 24
Radio 24 "Essere e Benessere"
2008
2007
Comunicato Stampa 2007
Corri senza Asma
2006
Comunicato Stampa 2006
Cos'è l'ASMA?
Scheda WAD 2006
I bisogni non risolti
-
V sua izza il programma
WEB SEMINARS
World Asthma Day
10 Maggio 2008
Roma
"INCONTRI EDUCAZIONALI SULL'ASMA"
1. Programma
Corso sul a
SPIROMETRIA DI BASE
6 Maggio 2006
Polo Biologico - Ferrara
Visualizza e sess oni multimediali
_______________________________________
Linee Guida 2006
su Rinite, Asma e BPCO
9, 10 e 11 Marzo 2006
Centro Congressi Hotel Fini - Modena
Visualizza e sess oni multimediali
_______________________________________
2. Webseminars
3. Foto
AGGIORNAMENTO BIBLIOGRAFICO
In co laborazione Federasma
IL MEMORIAL MAURIZIO VIGNOLA
1. Foto
2. V deo
in preparaz one
3. Rassegna Stampa
In co laborazione Federasma
OMALIZUMAB NELL'ASMA GRAVE
Documento su OMALIZUMAB
Realizzato da Progetto Libra (Linee Guida
Italiane BPCO Rin te Asma) con grant
educazionale di Novartis.
Asma associata a
rinite a lergica
Letteratura Internazionale con
Aggiornamento Periodico
Ultimo agg ornamento: Gennaio 2007
CORSI DI FORMAZIONE
Corsi a distanza sull'ASMA con r chiesta di
accreditamento al M nistero del a salute
nell'ambito del programma ECM.
Sezione in allestimento
CONTATTI
Prof. P. Paggiaro
Delegato Nazionale GINA
Prof L Corbetta
Resp. Scientifico Mult media
N. Marazzi
www.ginasma.it
ASMA / GI
oggettivi (in particolare la spirometria), e la utilità di ricorrere
in casi selezionati ad indagini
supplementari per una migliore
diagnosi differenziale tra asma
e BPCO e per una valutazione
del tipo e grado di infiammazione bronchiale; b) la eterogeneità
dei meccanismi fisiopatologici
che contribuiscono a spiegare le
alterazioni funzionali e le manifestazioni cliniche della malattia (che diventa sempre di più
una “sindrome clinica”); c) la
centralità del concetto di “controllo dell’asma”, che rappresenta
ancora l’obiettivo principale da
raggiungere nella gestione del
paziente asmatico, ricorrendo
più spesso a metodi semplici (come l’Asthma Control Test, ACT)
che aiutano a stabilire il livello
di controllo; d) la necessità di
riconoscere tempestivamente e
trattare appropriatamente le riacutizzazioni asmatiche, che sempre di più diventano un fattore
di aggravamento e di prognosi
negativa dell’asma, e che quindi
rappresentano un outcome importante del trattamento; e) il
ruolo e l’importanza dell’educazione sanitaria nel migliorare la
gestione dell’asma, con un ottimo
rapporto costo-beneficio.
Gli aspetti di novità che sono stati introdotti nella revisione italiana del 2009 sono: a) un aggiornamento dei dati epidemiologici
sulla prevalenza dell’asma: i più
recenti dati prodotti sono relativi
alla ripetizione dello studio ISAAC nei bambini di 13-14 anni in
molte nazioni dei vari continenti;
i dati prodotti mostrano ancora
una elevata prevalenza dell’asma
in questa fascia di popolazione,
con le ben note differenze geografiche (maggior prevalenza
dell’asma in Nord America, regno Unito e Australia) ma anche
l’emergenza del problema in paesi
in via di sviluppo come il Sud
America, alcune regioni dell’Asia
e del Sud Africa (Figura 2); b)
nuovi fattori di rischio: oltre ai
fattori già noti, tra cui l’obesità ,
che ha avuto numerose conferme
in letteratura, sono stati considerate le infezioni virali come fattore per l’insorgenza dell’asma,
e il ruolo delle variazioni climatiche nella induzione degli episodi asmatici (Figura 3), anche se
la relazione tra infezione virale
ed inizio dell’asma è particolarmente complesso e potrebbe solo
esprimere una particolare suscettibilità alla persistenza del danno
indotto dal virus sulle cellule epiteliali nei soggetti predisposti a
sviluppare l’asma; c) terapia farmacologica: in questa sezione non
ci sono state variazioni di rilievo,
e gli studi pubblicati nell’ultimo
anno hanno confermato le scelte
terapeutiche già consolidate; è
stata ancora una volta sottolineata la validità della terapia di
combinazione CSI+LABA, che si
è arricchita di una nuova combinazione (BDP/formoterolo in
formulazione HFA extrafine), e
che rappresenta ancora la prima
scelta di terapia per una gran
parte dei soggetti asmatici; un’attenzione particolare è stata po-
Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2009
Coordinatore: P.L. Paggiaro
Responsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida GINA
•  G.D’Amato, A.Corsico, L. Antonicelli,
C. Bucca, G Liccardi, G. Salzillo
Epidemiologia e fattori
di rischio
•  G.Pelaia, A.Celi, E.Carpagnano,
N.Scichilone,
Fisiopat. Anat.Pat
•  A.Foresi, G Fontana, R.Pellegrino
Diagnosi, controllo ed
eterogeneità
•  MP.Foschino, B.Beghè, R.Duranti,
M.Manfredi, PL Paggiaro, A Potena
Trattamento
farmacologico
•  E.Baraldi, A Barbato, FM.
DeBenedictis, S.LaGrutta, G.Piacentini
Asma in Pediatria
•  FL.Dente, M Bresciani, E.Madonini
Asma grave
•  M.Neri, S.Frateiacci, A.Infantino,
F.Lavorini
Educazione del
paziente e
somministrazione
delle cure
Fig. 1
Distribuzione geografica della prevalenza
del wheezing (popolazione di 13-14 anni)
 5%
5 -10%
10-20%
20%
Fig. 2
ISAAC – Thorax 2009 64 476–483
Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o
aggravamento dell’asma
Infezioni virali
 
 
 
Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale)
nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato
rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy C in Immunol
2008).
In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le
infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori
di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007) ,
E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una
aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta
antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma (Conto i M, Nat Med
2006.)
Variazioni climatiche
 
possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici,
sia nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi
asmatiche (D’Amato e Cecchi, Cl n Exper A lergy 2008)
Fig. 3
sta nel sottolineare l’esistenza di
differenti strategie terapeutiche
per la gestione farmacologica
dell’asma, che considerano, accanto alla tradizionale strategia
di trattamento regolare con dosi costanti (che ha confermato
in oltre 30 anni la sua efficacia
nel controllo di tutte le manifestazioni cliniche, fisiopatologie
e biologiche dell’asma), anche la
strategia SMART (mantenimento e bisogno, con la combinazione
budesonide/formoterolo) che si è
dimostrata efficace nel ridurre
il numero delle riacutizzazioni
asmatiche, mantenendo un buon
controllo dell’asma con una dose
relativamente bassa di farmaci;
la quantità di dati prodotti a favore di questa strategia ha portato
ad inserire nel prospetto generale
degli step di terapia farmacologica la dizione che, negli step 3, 4 e
5, la terapia di combinazione con
budesonide/formoterolo può esse-
re effettuata secondo la strategia
SMART (Figura 4); e) asma in
pediatria: in attesa della pubblicazione del nuovo documento GINA Internazionale sull’asma del
bambino, non sono state apportate importanti variazioni alle diapositive già presenti, ma si è solo
sottolineato quanto pubblicato in
alcuni recentissimi documenti internazionali (PRACTAAL e ERS
consensus) che valorizza una distinzione clinica di utilità pratica
nella gestione del bambino asmatico, come quella della distinzione
tra bambini che hanno l’infezione
virale come unico “trigger” per
la comparsa degli episodi di respiro sibilante, e bambini in cui
multipli “triggers” (sforzo, allergeni, etc) sono scatenanti degli
episodi asmatici (Figura 5) ; f)
asma grave: questa sezione ha
incluso recenti dati prodotti dalle
molte iniziative condotte a livello internazionale (in particolare,
5
GINA
I collaboratori Libra: Antonella Di Franco
Specialista in Malattie Dell’apparato Respiratorio
Contrattista c/o Dipartimento
CardioToracico, Università degli Studi di Pisa
Interessi Clinici: Asma e BPCO
Campi di ricerca: Asma e BPCO
Attività Clinica: dal conseguimento della specializzazione in
malattie dell’Apparato Respiratorio, lavoro presso la Fisiopatologia e Pneumologia del Dipartimento CardioToracico dell’Università di Pisa, dove svolgo attività clinica e di ricerca.
La mia attività clinica si esplica nell’ambito dell’ambulatorio
pneumologico generale e in
quello dell’asma
Nel corso degli anni sono stata
titolare di borse di studio e di
contratti di ricerca nell’ambito
dell’asma e della BPCO.
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
STEP 1
STEP 2
β2-agonisti a
breve azione al
bisogno
Opzione
principale
CSI a bassa
dose
Anti-leucotrieni *
Cromoni
Altre opzioni
( n ordine
decrescente
di efficacia)
STEP 3
STEP 4
STEP 5
CSI a bassa
dose + LABA
CSI a media
dose + LABA
CSI a alta dose
+ LABA
CSI a bassa
dose +
anti-leucotrieni *
CSI a dose
medio-alta
aggiungere
1 o più
Anti-leucotrieni
Teofil ine-LR
aggiungere
1 o più
Anti-leucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab) **
Teof lline-LR
CS orali
β2-agonisti a rap da azione al b sogno ***
Programma persona izzato di educazione
Controllo ambientale Immunoterapia specifica Trattamento delle comorbi ità
CSI corticostero di na atori LABA long-acting β2-agon sti LR a lento r lasc o
* i paz enti con asma e rinite rispondono bene agli anti- eucotr eni
** nei pazienti allergici ad al ergeni perenni e con l ve li di IgE totali sier che compresi tra 30 e 700 U/ml
*** a combinazione Budeson de/Formotero o al bisogno può essere usa a nell ambito del a strategia SMART
I collaboratori Libra: Lorenza Melosini
Brand Eur Resp J 2008
v
d
Possibile passaggio
da un fenotipo all’altro
Bambini con wheezing
intermittente asintomatici
fra gli episodi
i
n
virus
W
d
t
z
t
Wheezing presente anche
nei periodi intercritici
F
n
virus
fumo allergeni sforzo
fisico
Fig. 5
ASMA GRAVE
Definizione
il network sviluppato in Nord
America), che comunque hanno
confermato le particolari caratteristiche cliniche e biologiche di
questo gruppo ristretto di soggetti asmatici; il documento inoltre
sottolinea la difficoltà di usare la
vecchia definizione di asma grave proposta alla fine degli anni
’90 (Figura 6) che non identifica
correttamente i veri soggetti con
asma di difficile controllo, mentre
si attende la pubblicazione finale
del documento della WHO sulla
nuova definizione ed inquadramento dell’asma grave.
Iniziative con la Medicina
Generale
È stata prodotta, nell’ambito di
uno dei progetti speciali supportati da Libra con alcuni sponsor
dell’industria farmaceutica, una
versione sintetica del documento
GINA Italia, consistente in un
Specialista in Malattie dell’Apparato Respiratorio.
La dott.ssa Lorenza Melosini si
laurea in Medicina e Chirurgia
nell’Ottobre 2005
Durante la Scuola di Specializzazione ho svolto attività
assistenziali, di ricerca, soprattutto nell’ambito della
farmacologia delle malattie
respiratorie (partecipazione e
relazione a congressi internazionali fra i quali il congresso
organizzato da I.U.A.T.L.D.
Fig. 6
“quartino” (4 pagine plastificate)
che comprende in poche frasi e
tabelle i quattro punti cardine
per la gestione dell’asma in Medicina Generale: la diagnosi, la
scelta della terapia, la valutazione del controllo, e l’educazione
del paziente. Il materiale sarà
distribuiti alla Medicina Generale all’inizio del 2010.
Un’altra iniziativa iniziata
sempre nell’ambito dei progetti speciali supportati da Libra
con alcuni sponsor dell’industria
farmaceutica è quella relativa
all’implementazione delle informazioni che, attraverso la cartella clinica informatizzata, possono essere fornite al medico al
momento della sua compilazione
(ad es. richiamo sulla modalità
di diagnosi effettuata, sulla necessità di valutare il controllo,
sulla quantità e tipologia di farmaci prescritti come indicatori
di compliance, etc). L’esperien-
nell’Ottobre 2008 con una relazione sull’asma bronchiale)
di raccolta, catalogazione ed
elaborazione statistica di dati clinici, di didattica con frequenza alle lezioni frontali, in
reparto ospedaliero e all’interno dell’Consiglio Nazionale delle Ricerche, settore Fisiologia
Clinica, partecipando anche a
seminari e incontri di interesse specialistico. Ha contribuito
alla preparazione del materiale bibliografico necessario alla
revisione del 2009 delle Linee
Guida GINA Italiane.
Federasma Onlus e le sue campagne
di sensibilizzazione
In Italia, il 63,6% dei pazienti
asmatici non raggiunge il controllo ottimale della propria patologia nonostante la disponibilità
di farmaci efficaci. I dati nazionali ed internazionali dimostrano che, nonostante la diffusione
Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory
Asthma. Am J Resp r Cr t Care Med 2000 162 2341-51
e dell’aggiornamento bibliografico della Letteratura Internazionale.
Nell’ambito delle Linee Guida
Internazionali GINA 2006 ho
tradotto in italiano la Pocket
Guide 2006 dell’adulto e del
bambino, ho eseguito l’aggiornamento in italiano dello “Slide Kit” e sono in procinto di
ultimare l’Executive Summary
e la traduzione in italiano del
documento integrale
Fig. 4
WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE
W
Presso il Dipartimento CardioToracico dell’Università di Pisa,
negli anni 2001-2005 in qualità
di titolare di assegno di ricerca, ho partecipato all’attività
di ricerca su “Meccanismi della tolleranza ai beta2-agonisti
nella BPCO”.
Mi sono occupata dei diversi
meccanismi fisiopatologici dell’asma (allergico, occupazionale) ed ho pubblicato numerosi
lavori su riviste italiane ed internazionali.
Ho partecipato a congressi internazionali in qualità di relatore ed uditore.
Per il progetto LIBRA: ho contribuito alla gestione del sito
web GINA Italia, in particolare
mi sono occupata dell’area interattiva col paziente tramite
la rubrica “consulta l’esperto”
za iniziata su alcuni campioni
di Medici di Medicina Generale
della Toscana, e potrebbe successivamente essere estesa ad altre
regioni italiane.
Aggiornamento del sito web
L’aggiornamento del sito web è
stato effettuato inserendo i collegamenti con siti internazionali
aggiornati e riportando le sintesi
dei più importanti contributi derivanti dai principali congressi
nazionali ed internazionali.
Pierluigi Paggiaro
Dipartimento cardiotoracico e vascolare
Università di Pisa
di Linee Guida, il controllo di
questa patologia è ancora insufficiente e, dato ancor più preoccupante, è proprio il nostro Paese
a detenere il triste primato in
questo senso.
Federasma Onlus – Federazione Italiana delle Associazioni di
sostegno ai malati asmatici e
allergici – ha presentato un progetto volto a definire e validare
un programma di informazioni
minimi scritte che ogni paziente deve poter ricevere durante
le visite mediche allo scopo di
raggiungere il massimo controllo
possibile dell’asma. Il progetto è
stato realizzato in collaborazione
con l’Istituto Mario Negri di
Milano e la Fondazione Smith
Kline.
Responsabile di un’ insufficiente
controllo della patologia è, troppo
spesso, un flusso di informazioni
non adeguato nel dialogo medicopaziente ed è quindi attraverso
progetti di formazione specifica
dei professionisti del settore, che
l’associazione propone di intervenire.
Federasma Onlus - nata nel
1994 e divenuta oggi una vera e
propria rete di contatti in tutto
il Paese sostenuta da operatori
sanitari e volontari – prosegue
nel suo intento di far sentire la
propria voce attraverso campagne di informazione, educazione
e prevenzione. Il 5 maggio 2009
è giunta alla sua undicesima
edizione La Giornata Mondiale dell’Asma, un evento
annuale promosso dall’organizzazione Internazionale “Global
Initiative for Asthma (GINA)
allo scopo di diffondere ed accrescere, in tutto il mondo, la consapevolezza della patologia.
Per l’intero mese di Maggio, in
occasione della “Giornata Nazionale del Respiro” Federasma Onlus, con il supporto delle
associazioni regionali ad essa
aderenti, ha previsto invece visite gratuite con spirometria in
tutta Italia.
Infine, di recentissima pubblicazione è l’utilissimo opuscolo “Allergie e Asma – liberati dalle
barriere, e scaricabile dal sito
www.federasma.org.
Federasma Onlus risponde ora
anche al numero verde 800.123
213: per ricevere assistenza e
supporto.
6
PROGETTO
RINITE / A
Allergic rhinitis and its impact
on asthma (ARIA): update 2009
Durante il convegno sulle Linee
Guida tenutosi a Modena all’inizio di Marzo 2009, si è tenuta la
riunione del board nazionale di
esperti per produrre l’aggiornamento del materiale divulgativo.
Di particolare rilievo è stata la
nutrita la presenza nel gruppo
di studio dei medici di medicina
generale, dei pediatri di libera
scelta e di alcuni specialisti otorinolaringoiatri (Fig. 1). Questo
è in linea con gli scopi del documento internazionale ARIA (1)
che sono quelli di ottenere la
massima divulgazione, di affrontare il problema da un punto di
vista multidisciplinare e di coinvolgere non solo gli specialisti ma
tutti gli operatori sanitari.
L’aggiornamento italiano 2009
ha preso in considerazione molti
dei più recenti dati epidemiologici e clinici. Una particolare
attenzione è stata dedicata agli
aspetti strettamente clinici del
problema rinite allergica, inserendo alcune slides con algoritmi pratici e suggerimenti per la
raccolta dell’anamnesi in modo
appropriato. Peraltro, molte delle raccomandazioni provengono
da documenti stilati proprio da
medici di medicina generale (2,
3). Come è tradizione di questo
aggiornamento nazionale, è stato anche dato particolare rilievo
agli aspetti socio-economici della
rinite allergica. Infatti, sebbene
essa non sia una condizione a
rischio di vita, ha importanti
ricadute sulla qualità della vita
in generale, sul rendimento scolastico, su quello lavorativo e sul
carico economico dovuto ai costi
indiretti. Tutti questi aspetti si
giovano di un trattamento appropriato della malattia. Altro punto esaminato per la prima volta
è quello della rinite cosiddetta
“non allergica”, per la quale vengono suggeriti alcuni elementi di
diagnostica differenziale (4).
Molto sentito tra i membri del
panel è stato il problema delle
comorbilità della rinite allergica
(congiuntivite, asma, rinosinusite, poliposi, disturbi del sonno).
A ciascuno di questi problemi
sono state dedicate una o più
diapositive. Per motivi clinici ed
epidemiologici, il maggior rilievo
è stato dato all’asma come comorbilità, insistendo sulla necessità
di ricercarne la diagnosi in tutti
i casi di rinite persistente (Fig.
2). Emerge infatti chiaramente
dalla letteratura che la l’asma è
strettamente associata alla rinite persistente (anche se spesso
non diagnosticata), e che la rinite
persistente stessa è il maggior
fattore di rischio per lo sviluppo
di asma (5). A questo proposito
si è voluto enfatizzare il possibile
ruolo dell’immunoterapia specifica (sia iniettiva che sublinguale)
come unico trattamento in grado
di interferire con la storia naturale della malattia allergica (6).
Per quanto riguarda il trattamento, sono stati presi in considerazione i risultati dei più recenti
trials clinici, sia per la terapia
farmacologia che per l’immunoterapia specifica. Per l’approccio
terapeutico, è stata mantenuta la
struttura “a gradini”, in analogia
a quello dell’asma. Sono stati segnalati sia i possibili effetti degli
steroidi nasali sulla congiuntivite, sia l’ipotesi di utilizzo di
tali molecole per il trattamento
della rinosinusite acuta. Dietro
suggerimento dei medici di medicina generale e dei pediatri,
sono stati presi in considerazione
gli aspetti di sicurezza (anche in
gravidanza) degli antistaminici e
degli steroidi nasali.
Per la valutazione della robustezza della prova sperimentale e delle raccomandazioni per
l’intervento terapeutico è stato
mantenuto il tradizionale sistema di Sheckelle, in parallelo
con il documento internazionale.
Tuttavia in questo aggiornamento Italiano esiste una sezione dedicata al nuovo sistema
di evidence based medicine detto GRADE. Esso considera per
ogni intervento terapeutico, non
soltanto la presenza o meno di
studi clinici, ma anche la loro
qualità, gli aspetti di sicurezza,
costo e preferenza del paziente.
Tale sistema di valutazione verrà probabilmente applicato alle
linee guida ARIA in un futuro
molto prossimo (7), ed è stato
proposito unanime del board Italiano di recepire GRADE anche
nei prossimi lavori. Ricordiamo
per fi nire che alcuni dei membri
del board ARIA Italia, hanno
partecipato attivamente alla
preparazione delle Linee Guida
sull’Immunoterapia Sublinguale
stilate dalla World Allergy Organization e prossimamente in
pubblicazione.
Gli aggiornamenti italiani
ARIA sono stati resi disponibili online a partire dal
Maggio 2009, e di recente
sono stati migliorati nella
loro veste grafica (www.
progettolibra.it).
Sul versante non Italiano, il
panel internazionale ARIA ha
continuato i suoi lavori di divulgazione, con diversi articoli e revisioni che vanno ad integrare il
documento base. Ricordiamo per
esempio l’interessante revisione
sulla malattia severa delle alte
vie aeree (Severe Chronic Upper
Airways Disease, SCUAD)(8),
ossia quel sottogruppo di riniti
che non risponde al trattamento
standard. Altro lavor tuttora in
corso è la revisione delle raccomandazioni ARIA basandosi sul
sistema GRADE (9).
Bibliografia
1) Allergic rhinitis and its Impact on Asthma. Update 2008.
Bousquet J edt. Allergy 2008;63
Suppl 86: 8-160.
2) Ryan D, van Weel C, Bousquet J, Toskala E, Ahlstedt S,
Palkonen S, van den Nieuwenhof L, Zuberbier T, Wickman
M, Fokkens W. Primary care:
the cornerstone of diagnosis of
allergic rhinitis. Allergy. 2008
Aug;63(8):981-9.
3) Price D, Bond C, Bouchard J,
Costa R, Keenan J, Levy ML, Orru M, Ryan D, Walker S, Watson
M. International Primary Care
Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management of allergic
rhinitis. Prim Care Respir J.
2006;15:58-70.
4) Scadding GK, Durham SR,
Mirakian R, Jones NS, Leech
SC, Farooque S, Ryan D, Walker
SM, Clark AT, Dixon TA, Jolles
SR, Siddique N, Cullinan P, Howarth PH, Nasser SM; British
Society for Allergy and Clinical
Immunology BSACI guidelines
for the management of allergic
and non-allergic rhinitis. Clin
Exp Allergy. 2008; 38: 19-42.
5) Shaaban R, Zureik M, Soussan
D, Neukirch C, Heinrich J, Sunyer J, Wjst M, Cerveri I, Pin I,
Bousquet J, Jarvis D, Burney PG,
Neukirch F, Leynaert B.Rhinitis
and onset of asthma: a longitudinal population-based study.
Lancet. 2008;372: 1049-57.
6) Compalati E, Penagos M, Ta-
rantini F, Passalacqua G, Canonica GW. Specific immunotherapy for respiratory allergy:
state of the art according to current meta-analyses.Ann Allergy Asthma Immunol. 2009
Jan;102(1):22-8.
7) Brozek JL et al. Methodology for development of the Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma guideline 2008 update.
Allergy. 2008 Jan;63(1):38-46.
8) Bousquet J, Bachert C, Canonica GW, Casale TB, Cruz AA,
Lockey RJ, Zuberbier T; Extended Global Allergy and Asthma
European Network, World Allergy Organization and Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma Study Group Unmet needs in
severe chronic upper airway disease (SCUAD). J Allergy Clin
Immunol. 2009;124: 428-33.
9) Brozek JL, Akl EA, AlonsoCoello P, Lang D, Jaeschke R,
Williams JW, Phillips B, Lelge-
Giovanni Passalacqua
Clinica di Malattie dell’Apparato
Respiratorio e Allergologia
Genova
Fig. 2: Algoritmo diagnostico per l’asma associata a rinite persistente
Corso sui Clinical Trials
(Segue da pagina 7)
Il Corso di Roma, organizzato da
S. Bonini e T. Zuberbier con la
collaborazione di C. Tomino, ha
rappresentato una delle prime
iniziative educazionali nell’area
dei trial clinici nelle malattie
allergiche e respiratorie.
Si allega il programma (Fig.1) ed
una breve sintesi del Corso. Gli
atti - raccolti in un Manuale - e le
diapositive e i video delle relazioni dei 34 esperti intervenuti sono
disponibili sul sito di LIBRA con
accesso ristretto.
La Ricerca Clinica nelle Malattie Allergiche e Respiratorie
Nella prima sessione,moderata
da R. Gerth van Wijk, S. Bonini ha illustrato le motivazioni
che hanno contribuito al recente
sviluppo della ricerca clinica, riassumendo le caratteristiche di
protocollo, disegno dello studio e
variabili essenziali per valutare
l’effetto di un intervento. Il relatore ha sottolineato le differenze
tra le due più importanti tipologie
di studi clinici: gli studi osservazionali e gli studi di intervento.
Fig. 1: il Panel di esperti ARIA-LIBRA 2009-10-07
mann M, Lethaby A, Bousquet
J, Guyatt GH, Schünemann HJ;
GRADE Working Group. Grading
quality of evidence and strength
of recommendations in clinical
practice guidelines. Part 1 of 3.
An overview of the GRADE approach and grading quality of
evidence about interventions.
Allergy. 2009 May;64(5):669-77.
Nell’ambito degli studi pre-clinici
G.Joos ha sottolineato l’impor-
tanza dei modelli animali per la
comprensione di patologie respiratorie quali asma e COPD e ne
ha illustrato alcuni modelli ampiamente utilizzati nella ricerca.
Sono stati anche discussi i principali test in vitro utili sia in fase
pre-clinica sia per la valutazione
di end point surrogati (M.Akdis).
H. Schunemann ha quindi illustrato il sistema GRADE
(Grading of Recommendations,
Assessment, Development and
Evaluation), un nuovo approccio
metodologico della Medicina Basata sull’Evidenza in grado di
fornire una valutazione che è in
grado di aumentare o diminuire i
livelli di evidenza e la forza delle
raccomandazioni che ne conseguono.
I Trial Clinici Randomizzati
Nella seconda sessione, moderata
da J. Bousquet, C. Tomino ha
presentato gli aspetti normativi
della legislazione europea che regola gli studi clinici randomizzati
e gli aspetti procedurali di una
sperimentazione clinica, soffermandosi in particolare su ruoli e
responsabilità del promotore, dello sperimentatore, del monitor,
7
ARIA
complessità di registrare sintomi
soggettivi difficilmente misurabili.
dell’auditor e del soggetto partecipante ad una ricerca clinica.
Particolare attenzione è stata
dedicata all’analisi e alla pubblicazione dei risultati degli studi
clinici da parte di A. Liberati, il
quale ha illustrato il documento CONSORT (CONSOlidation
of the standard of Reporting
Trials), sviluppato per permettere di presentare in modo chiaro
l’obiettivo di uno studio clinico,
il modo in cui è stato condotto
e come i dati sono stati analizzati, utilizzando una check-list
di 22 voci.
A conclusione della sessione S.Vella e G. Ruberti hanno
presentato il VII Programma
quadro della Comunita’ Europea
e l’IMI (Innovative Medicines
Initiative), quali possibili strumenti di fi nanziamento di una
ricerca indipendente nel settore
dei trial clinici.
È seguita una sessione pratica,
coordinata da W. Marrocco (tutors : E. Compalati e F. Trotta),
volta all’apprendimento dei mezzi
necessari per ricerche bibliografiche finalizzate a revisioni sistematiche e metanalisi. La scelta
degli strumenti più idonei e il
trasferimento dei risultati alla
pratica clinica è stato affrontato
da D. Price.
Misure di Outcome nelle Malattie Allergiche e Respiratorie
Nell’ambito della terza sessione,
moderata da P. Folino Gallo e M.
Kowalski, si è discusso degli end
points da utilizzare in allergologia e medicina e respiratoria.
I.Baiardini e F. Braido hanno
sottolineato l’utilizzo crescente
dei “Patient Reported Outcomes”
(PRO’s), cioè outcomes che si riferiscono alla valutazione soggettiva da parte del paziente del proprio stato di malattia. I relatori
hanno discusso principalmente
dei questionari sulla qualità della vita.
Megon Bresciani, Assegnista di Libra
L. Corbetta ha parlato delle differenze fra gli end points clinici
e gli end points surrogati. Nella
parte finale della presentazione
ha inoltre brevemente introdotto
un recente documento sulla necessità di standardizzazione degli end points negli studi clinici
sull’asma.
L. Fabbri ha riferito sugli outcomes utilizzati negli studi clinici
sull’asma, prendendo spunto dai
concetti di severità, responsività
al trattamento e controllo della
sintomatologia.
J. Mullol ha presentato una rassegna dettagliata e aggiornata
sulle problematiche delle misure
di outcome nella rinite allergica
e nella rinosinusite.
Nella sua relazione sugli end
points negli studi clinici sull’allergia in oculistica, St. Bonini
ha discusso degli outcomes nella
patologia allergica congiuntivale
prendendo in esame sia gli studi
clinici eseguiti dal 1965 al 2008
sia gli studi tuttora in esecuzione registrati su www.clinicaltrials.gov. Ha raccomandato,
infine, di includere tra gli end
points per studi futuri anche lo
studio delle recidive di patologia,
criterio attualmente quasi mai
utilizzato.
Le allergie che interessano la
cute sono state l’argomento della
relazione di T. Zuberbier. Il relatore ha messo in luce l’esiguità
di strumenti standardizzati e la
Infine, la relazione di. K-H. Carlsen ha affrontato il tema degli
end points negli studi delle malattie allergiche e respiratorie
pediatriche. Nell ’introduzione il
relatore ha sottolineando la profonda diversità esistente fra la
popolazione pediatrica e quella
adulta. Ha, poi, fatto un elenco
degli end points pediatrici, suddividendoli in outcomes soggettivi
e outcomes oggettivi, in relazione
alle diverse fasce di età : infanzia
ed età pre-scolare; età scolare e
adolescenza.
Trial Clinici di Farmaci Antiallergici e Anti-asmatici
Sergio Bonini, Torsten Zuberbier (co-organizzatore del corso), Karin Lodrup Carlsen,
Kai-Hakon Carlsen, Marek Kowalski
La quarta sessione del corso ha
avuto come argomento l’analisi
dei principali trial clinici condotti sul trattamento farmacologico
delle allergopatie. La sessione è
stata moderata da L. Fontana e
E. Nizankowska-Mogilnicka..
un trial clinico sull’immunoterapia. G. Passalacqua ha quindi
integrato i risultati dei principali
trial e metanalisi condotti in tema
di immunoterapia sottocutanea
(F. Bonifazi) con quelli relativi
all’immunoterapia per via sublinguale (SLIT). Ad oggi l’ eccessiva
eterogeneità ed la scarsa accuratezza degli studi, ne rendono
difficile l’inclusione in metanalisi.
II relatore ha anche analizzato il
ruolo dell’omalizumab, l’anticorpo
monoclonale anti-IgE nelle patologie per cui è utile l’esecuzione di
trial più approfonditi.
La terapia dell’asma è stata ampiamente trattata da V. Brusasco, che ha analizzato il ruolo dei
LABA, e da P. L. Paggiaro, che
ha invece trattato il ruolo degli
steroidi e delle associazioni steroidi-LABA. E’ stata suggerita la
necessità di condurre studi longitudinali della durata di diversi
anni per comprendere fino a che
punto il trattamento farmacologico sia in grado di modificare la
storia naturale di malattia.
L’ultima parte della sessione è
stata dedicata ai trials clinici
nella popolazione pediatrica.
A.Fiocchi ha ricordato che gli
studi clinici che riguardano i
bambini presentano problematiche differenti, relative alla determinazione di outcomes spe-
L’analisi dei trial su antistaminici e steroidi nasali è stata presentata da G.W. Canonica sulla base
delle principali rassegne sistematiche sull’argomento. Il relatore in accordo con gli altri relatori
della sessione, ha sottolineato
come sia necessario che gli studi
vengano condotti con maggiore
rigore metodologico e che vengano sottoposti preliminarmente a
registrazione, al fine di evitare
bias nella successiva produzione
di rassegne sistematiche.
Il ruolo degli antileucotrieni nel
trattamento delle allergopatie è
stato analizzato da M. Triggiani,
il quale ne ha illustrato le indicazioni terapeutiche dimostrate
efficaci e quelle per cui sono necessari ulteriori studi.
Successivamente è stato estesamente trattato il capitolo dell’immunoterapia. La prima relazione,
tenuta da Ph. J. Bousquet, ha
costituito un’utile introduzione
per comprendere tutti i criteri necessari da rispettare per condurre
July 6thth- 8thth 2009
Supported by LIBRA,
Italian Guidelines for COPD, Rhinitis and Asthma
cifici, alla possibile insorgenza
di effetti collaterali diversi, alle
implicazioni etiche e legali, al
ruolo dei genitori.
A K. Lodrup Carlsen è spettato
poi il difficile compito di fornire
una panoramica sui principali
trials disponibili nelle allergopatie in età pediatrica. E’ risultato
evidente come, nonostante il numero enorme di studi disponibili,
la maggior parte di essi non sia
utilizzabile in metanalisi a causa
dell’elevata eterogeneità del disegno e dei criteri di arruolamento.
Al termine della sessione si sono
svolte due tavole rotonde moderate da D. Passali e da P. Palange.
La prima, che ha visto come partecipanti tutti i rappresentanti delle Unità e dei Collaborating Centers di GA2LEN, aveva
l’obiettivo di valutare la fattibilità della costituzione di una piattaforma multicentrica europea.
La seconda, ha dato la parola ai
rappresentanti dell’industria farmaceutica e biotecnologica, allo
scopo di comprendere il punto
di vista delle aziende e il loro
interesse per una rete di centri
qualificati.
Megon Bresciani
Claudia Gramiccioni
Federica Mariani
8
NEWS, EVENTI
E PUBBLICAZIONI LIBRA
Materiale educazionale 2009
Board Progetto Libra
Slide Kit aggiornamenti 2009
Daria Serrecchia,
Project Leader Progetto Libra
www.ginasma.it
www.goldcopd.it
www.progetto-aria.it
Eventi 2009 con il contributo scientifico di LIBRA
IV Forum Nazionale
2009
International Guidelines
on Rhinitis, Asthma
and COPD
Storia naturale del paziente:
REWIND - Capire l’asma e la BPCO
attraverso la loro evoluzione
Global Initiatives
ARIA GINA and GOLD/ATS/ERS
Programma
Presidente
Leonardo M Fabbri
1 4 MARZO 2009
MODenA
Hotel Fini Via Emi ia Est 441
8 45 9 00
Sal to de le au or tà
e n rodu ione al ongre so
(P L Pa gia o P sa)
9 00-10 00
SIMPOS O ( I ess one)
M dera or : N Cr mi (C tan a) G V egi Pi a)
9 00 9 20
Il umo ome at ore di r sc io pe
l i sorg nza del asma
(L C rr zzi Pi a)
9 20 9 40
Ef et o del f m
s
al er ica
(N C imi Catan a)
OT
Pisa
LI20 Marzo
Ca 2009
an
R
Michele MIRA
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P a zo
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dei Congressi
9 40 10 0
Dis uss one
10 00 11 00
Let ura
Smoki g a d a thma: mp i at ons f r mana eme t
(N T oms n Gl sgow)
M dera or : L Fab ri Mo ena)
10 30 11 00
Dis uss one
11 00 11 30
COF
11 30- 3 30
SIMPOS O II s ss one)
M dera or : D O e P
11 30 12 00
Fumo fu zi ne esp ra or a e eat i i à b onch a e
nel asmat co
(I Cer eri Pa ia)
12 00 12 30
Aspe ti mor o ogi i de l asma ei fuma ri
(S B ra do/M Sa t a P dova)
12 30 13 00
In era io e ra fumo i quin men o atmos er co
e l erge i
(G D Amato N pol )
13 00 13 30
Dis uss one
13 30 14 30
PRA
14 30- 7 00
SIMPOS O I I ses ione)
M dera or : A C rra o F renz ) P L Pa gi ro (P sa)
14 30 15 00
Fumo ed a t v tà fis ca nel asmat co
(S B nini Napo )
15 00 15 30
L asma n l fumat re un iv rs fe ot po?
(A ore i M la
15 30 16 00
Il uma ore asma ic : di f renza c n a BPCO?
(L C rbe ta Fi enze)
16 00 16 20
Dis uss one
16 20 16 50
Qual opz oni erape t che
nel asmat co fuma ore
(P L Pa gia o P sa)
16 50 17 20
Le st ateg e di ce saz one de u
nel uma ore asma ico
(S Nu ni F r nze)
17 20 17 40
Dis uss one
17 40
Chi sura l vori
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Responsabi e Sc entifi o
P e u gi Pag ro
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Pier uigi Pagg aro
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Laura Ca Irozzi
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RESPONSABILE SC ENTIF CO
Pi r u g Pa g a o
Di a t me to C r io o ac o e Va c l re
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L'evento s t ene con l'eg da e l contr buto sc ent f co del progetto
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41100 Modena
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