Data 20/07/2009
SERVIZIO ASSISTENZA
GESTIONE DEL DOLORE PERIOPERATORIO IN ETA’
PEDIATRICA
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OSPEDALIERA
SOMMARIO
Pto
Titolo
Redazione
Funzione Nome
Gruppo di
lavoro
Pag
OGGETTO
SCOPO
CAMPO DI APPLICAZIONE
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI
DESCRIZIONE ATTIVITÀ E RESPONSABILITÀ
PARAMETRI DI CONTROLLO
STRUMENTI DI REGISTRAZIONE E SCHEDE
DISTRIBUZIONE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Firma
v. RPA42_08
Verifica e Approvazione
Funzione
Nome
Firma
Direttore
Assistenza
Ospedaliera
Direttore S.I,T,
Aziendale
Direttore U.O
Pediatria Aziendale
Dir. Anestesia/
Rianimazione
P.O.Ravenna
Dir. Anestesia/
Rianimazione
P.O.Faenza
Dir. Anestesia/
Rianimazione
P.O.Lugo
Direttore
Dipartimento
Chirurgico
Direttore Dip. Chir.
Specialistiche
Direttore U.O. Chir.
Ped.AUSL Rimini
Resp.Aziendale
Qualità
Bianca
Caruso
Autorizzazione
Funzione Nome
Direttore
Sanitario
Aziendale
Firma
Andrea Rossi
Mauro
Taglioni
Leonardo
Loroni
Alessandro
Amigoni
Bruno
Carenzi
Antonio
Scardovi
Domenico
Basilio
Poddie
Gabriele
Zanotti
Silvana
Federici
Maria
Caroli
MODIFICHE RISPETTO ALLA PRECEDENTE REVISIONE (N°……….del……….\…..\…..\)
Punto\Paragrafo
Pagina
\
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Tipo-natura della modifica
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OSPEDALIERA
1.
OGGETTO
La presente procedura individua le modalità condivise per il controllo del dolore peri-operatorio della
popolazione pediatrica nella AUSL di Ravenna.
I bambini sottoposti ad intervento chirurgico sperimentano dolore nel periodo post-operatorio che deve
essere considerato una complicanza dell’intervento chirurgico al pari delle infezioni, degli squilibri elettrolitici
e quindi come tale va trattato o meglio, prevenuto.
Studi epidemiologici hanno ampiamente dimostrato che i bambini ricevono dosi di analgesici inadeguati e ad
intervalli maggiori rispetto all’adulto.
Nella variegata realtà italiana dove ancora la maggior parte dei farmaci analgesici non è registrato per uso
pediatrico, appare quanto mai opportuno dare una serie di raccomandazioni per un approccio razionale alla
gestione del dolore post-operatorio anche nel bambino; nella maggioranza dei casi è possibile, con relativa
facilità, ottenere una adeguata analgesia con un ampio margine di sicurezza.
2. SCOPO
Scopo primario della presente procedura è quello di garantire, a tutti i pazienti in età pediatrica, una terapia
antalgica post-operatoria appropriata, efficace e controllata. Obiettivi specifici della procedura sono:
• Valutare l’ appropriatezza delle modalità di prevenzione e trattamento del dolore acuto postoperatorio, verifica dell’efficacia dei farmaci analgesici utilizzati con appropriate scale di
misurazione del dolore, pronto riconoscimento e trattamento degli effetti collaterali e
complicanze correlate.
• Perseguire un comportamento comune e condiviso nella gestione del problema relativo al
trattamento efficace e sicuro del dolore acuto post-operatorio.
• Promuovere istruzioni precise per garantire la qualità assistenziale al bambino e definire le
responsabilità degli operatori professionali coinvolti nel processo.
3. CAMPO DI APPLICAZIONE
La presente procedura, deve essere applicata presso le UU.OO. di degenza e Day Surgery dell’AUSL di
Ravenna, a tutti i bambini in età pediatrica che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico in
anestesia generale/locale.
4. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
1. Mather L, Mackei J. The incidente of postoperative pain in children. Pain 1983; 15: 271-82.
2. Purcell-Jones G, Dorman F, Sumner E. Paediatric anaesthetic perception of neonatal and infant
pain. Pain 1988; 33: 181-7.
3. Rawal N., Berggren l. Organization of acute pain services-a low cost model. Pain 1994, 47: 117-123.
4. Sechzer PH. Studies on pain with analgesic-demand system. Anaesth Analg 1971; 50: 1-10
5. Berde CB. Pediatric postoperative pain management. Ped Clin Nort Am 1989, 36(4): 921-940
6. McGrath P. Psychological aspects of pain perception. In Schechter NL, Berde CB, Yaster M: Pain in
infants, children and adolescents. 1993, p 39-63
7. Romej M, Voepel-Lewis Tetal. Effect of preemptive Acetamonopphen on postoperative pain scores
ad oral fluid intake in pediatric tonsillectomy patients. AANA J 1996, 64: 535-540.
8. McQuay HJ, Carroll D et al. Postoperative orthopaedic pain – the effect of opiate premedication and
local anaesthetic blocks. Pain 1988, 33: 291-295
9. Schindler M, Swann M. et al. A comparison of postoperative analgesia provided by wound infiltration
or caudal analgesia. Anaesth Int Care 1991, 19: 46-49
10. McNicol LR, er al. Perioperative bupivacaine for pyloromyotomy pain. Lancet 1990, 6: 54-5
11. Royal College of Suergeons of England and the Colleg of Anaesthetists. Report of the working party
on pain after surgey, September 1990.
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5. DEFINIZIONI ED ABBREVIAZIONI
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Età Pediatrica: 0 - 14 anni
COSD: Comitato Ospedale Senza Dolore
INF.: Infermiera
OSS :Operatrice Socio Sanitaria
D.M.: Dirigente Medico
Dolore: una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale
danno tissutale o comunque descritta come tale. Il dolore è sempre una esperienza soggettiva. Ogni
individuo apprende significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione
durante i primi anni di vita. Sicuramente si accompagna ad una componente somatica; ha anche
carattere spiacevole, e perciò comporta una carica emozionale( IASP)
DPO: Dolore Post-Operatorio
D.S.: Direzione Sanitaria
Rescue dose: Somministrazione supplementare di farmaco analgesico (dose “di soccorso”)
R.Q.: Referente Qualità
U.O. Unità Operativa
FPS = Faces Pain Scale
VAS= Visual Analogue Scale
CHEOPS = Children Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
NIPS = Neonatal Infant Pain Scale
OPS= Objective Pain Scale
6. DESCRIZIONE ATTIVITA’ E RESPONSABILITA’
La prevenzione del dolore postoperatorio si realizza intervenendo in modo programmato durante tutto il
periodo peri-operatorio, cominciando dal colloquio con i genitori e bambini durante la visita preoperatoria,
passando per l’anestesia e finendo con la terapia antalgica postoperatoria, il monitoraggio del dolore e degli
effetti della terapia.
6a. PERIODO PRE-OPERATORIO
E’ opportuno che bambini e genitori siano adeguatamente informati. L’informazione è un diritto del bambino
e un dovere del curante. Le spiegazioni ai bambini vanno date con tempi giusti, con linguaggio semplice e
adatto all’età.
E’ importante che bambini e genitori siano informati sul programma di prevenzione del dolore che sarà
impiegato e rassicurati che, se il bambino dovesse provare dolore, questo sarà conosciuto e trattato
adeguatamente.
Le informazioni devono essere fornite da:
• Coordinatrice infermieristica / infermiera dell’U.O.di riferimento, nei giorni precedenti l’intervento
chirurgico nel caso di interventi chirurgici programmati;in tale occasione si consegna ai genitori
l’opuscolo sul percorso pre e post operatorio (SPA 42_01: Informazioni sul percorso pre e post
operatorio in eta’ pediatrica)
• D.M. di U.O. e/o dal D.M. anestesista nel momento in cui raccoglie il consenso all’intervento da parte
dei genitori.
Un ruolo fondamentale è rivestito dal genitore in quanto è il migliore esperto del bambino, dei suoi bisogni e
desideri; è raccomandato quindi che il bambino venga accompagnato in Sala Operatoria dai genitori che
potranno restare con lui fino all’induzione.
Vi è ampio consenso internazionale sull’utilizzo di tecniche non farmacologiche (respirazione, rilassamento,
distrazione, bolle di sapone, visualizzazione, desesibilizzazione, ecc.) per il controllo del dolore da procedura
e dell’ansia e della paura che ne derivano.
Per questo motivo è stato avviato presso l’U.O.Pediatria di Ravenna e Faenza un progetto che prevede la
presenza di clowns in corsia, (per il momento solo nei giorni di interventi chirurgici programmati), che oltre a
“distrarre” il bimbo durante l’attesa dell’intervento, possono anche accompagnarlo, insieme ai genitori,in presala operatoria.
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Qualora sia necessario prima dell’intervento posizionare accesso venoso, è da raccomandare applicazione
cutanea di crema anestetica (EMLA) 20-30 minuti prima di tale manovra, questo sia che la flebo venga
poisizionata in reparto ,sia che venga posizionata dall’anestesista in S.O.
L’OSS provvede a trasportare il bambino, accompagnato dai genitori ed eventualmente dal clown, in sala
operatoria.
La premedicazione verrà effettuata direttamente dal D.M. anestesista in pre-sala operatoria rispettando i
tempi necessari perché la premedicazione sia efficace.
6b. IN SALA OPERATORIA
E’ opportuno scegliere le tecniche anestesiologiche che offrono una maggiore protezione intra e postoperatoria nei confronti del dolore acuto, quali:
ƒ Presenza di un genitore in S.O. fino all’induzione del bambino;
ƒ Induzione del bambino. Induzione gassosa oppure, laddove il bambino sia già dotato di accesso
venoso, utilizzare induzione endovenosa a discrezione del D.M. Anestesista;
ƒ Somministrazione pre-operatoria di analgesico per via rettale (paracetamolo + codeina) oppure
paracetamolo ev dopo l’induzione e prima dell’atto chirurgico.
ƒ Somministrazione di oppioide intraoperatoriamente (es. Fentanest 1-2 gamma/Kg)
ƒ Anestesia loco-regionale, quando è possibile applicarla.
ƒ Infiltrazione della ferita chirurgica con anestetici locali a lunga durata di azione (es. bupivacaina +
adrenalina)
ƒ E’ auspicabile che il bambino sia trasferito in U.O. libero dal dolore, con una terapia adeguata ed il
più possibile automatica, con un programma di monitoraggio del dolore e della sedazione
differenziato in base all’intervento chirurgico eseguito, all’età del bambino e alle sue condizioni
cliniche.
6c. IN REPARTO
Il bambino rientra in reparto accompagnato dall’Inf.,dai genitori,e qualora presente,dal clown.
All’arrivo in reparto l’IP verifica che in cartella vi sia una terapia antalgica di base (ad orari fissi o infusione
continua) + una terapia al bisogno (rescue dose) da somministrare automaticamente ogni qualvolta
l’algometria supera i valori massimi accettabili (RPA 42_06: Schema Terapeutico)Qualora non vi sia uno
schema stabilito sarà compito del medico di reparto dare indicazioni precise all’infermiera di turno.
Se la terapia in corso è insufficiente,l’infermiera dell’ U.O. interpella il Medico di reparto che deciderà se
modificare la terapia o contattare l’Anestesista di guardia.
Per ogni altro problema contingente(effetti collaterali importanti,problemi riferibili al funzionamento di presidi
come cateteri venosi,ecc) viene contattato il Medico di reparto.
Dovranno essere preferite le vie di somministrazione non invasive : orale,rettale,endovenosa (se presenti
linee venose) mentre sono sconsigliate le iniezioni intramuscolari che sono inutilmente dolorose e
terrorizzano i bambini.
La valutazione del dolore viene attuata ad intervalli regolari dalla infermiera di reparto utilizzando scale
appropriate secondo l’età del bambino; i valori rilevati verranno registrati regolarmente nella scheda
infermieristica .
A seconda degli items che incorporano le scale sono suddivise in OSSERVAZIONALI e di
AUTOVALUTAZIONE (self-report); appena lo sviluppo cognitivo lo consente si consiglia di associare ad una
scala osservazionale una self-report.
Secondo queste scale la valutazione del dolore è compresa da 0 a 10 ; 0 corrisponde all’assenza di dolore e
10 al massimo dolore possibile.
Con questa interpretazione :dolore rilevato da 0 a 3=terapia in corso sufficiente;dolore rilevato tra 4 e 7 =
terapia non sufficiente,somministrare rescue dose;dolore rilevato tra 8 e 10=somministrare rescue
dose,rivalutare dolore ad intervalli opportuni di tempo e,se non ridotto,(>4) contattare il medico di reparto
per la modifica della terapia (SPA 42_02 – Farmaci utilizzati in pediatria)
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Raccomandazioni:
• E’ consigliabile non suggerire o commentare la risposta data dal bambino;
• Valutare e segnalare la comparsa di eventuali effetti collaterali come:
- nausea,
- vomito,
- sonnolenza eccessiva,
- prurito,
- ipotensione arteriosa,
- depressione respiratoria
Prima della dimissione l’ Inf. provvede alla distribuzione dei questionari di gradimento per la gestione del
dolore durante il ricovero (RPA 42_07 – Questionario di gradimento)i questionari verranno compilati in
anonimato e consegnati in una apposita cassetta di raccolta collocata vicino al punto infermieristico
Matrice di Responsabilità
Attivita’
Informazioni pre-operatorie sulla gestione del
dolore, a bambino e genitori
Valutazione e gestione del dolore pre-operatorio
Accompagnamento in s. operatoria
Valutazione e Gestione del dolore in S.O.
Accompagnamento dalla S.O. al reparto
Valutazione del dolore post-operatorio
Prescrizione della terapia antalgica post-operatoria
Rilevazione e registrazione periodica
del grado di dolore post-operatorio
Somministrazione di rescue dose
secondo prescrizione medica
Rilevazione di inefficacia della terapia e avviso del
D.M.
Adeguamento del trattamento antalgico
Raccolta del questionario di gradimento
Valutazione dati del questionario sulla gestione del
dolore
D.M.
U.O.
*
R*
DM.
Anest.
R*
R
Coord.
U.O.
R*
Inf.
U.O.
C
C
C
C
C
R*
R
C
R
R
C
R*
C
C
R*
C
R
C
R
R
C
Inf.
S.O.
OSS
R
R*
C
C
C
R
R
R = Responsabile; C= Coinvolto; R*= Responsabile in base alle proprie competenze
7.
INDICATORE
Corretta
applicazione della
procedura
Somministrazione e
raccolta dei
questionari di
gradimento
CALCOLO
N. schede
terapeutiche
compilate
presenti in
cartella/N. di
bambini
operati
N.dei
questionari
somministrati/
N.dei
questionari
raccolti
PARAMETRI DI CONTROLLO
RAZIONALE
STANDARD
Indicatore di
processo che
valuta l’effettiva
prescrizione di
terapia antalgica
60%
Il grado di
soddisfacimento
del bambino in
termini di
riduzione della
soglia soggettiva
del dolore
LIVELLO
DI
UTILIZZO
U.O.
Assistenzi
ali
60%
U.O.
Assistenzi
ali
FONTE DEI
DATI
LINEE PER LA
GESTIONE
DELL'
INDICATORE
RPA
42_01-0203-04Schede
valutazione
dolore
Valutazione
annuale a cura
del RQ delle
UU.OO.
RPA 42_06
Questionari
o di
gradimento
Valutazione
annuale a cura
del RQ delle
UU.OO.
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STRUMENTI DI REGISTRAZIONE E SCHEDE
RPA 42_01 - Scale di misurazione del dolore NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCALE)
NEONATI DA 0 AD 1 MESE
RPA 42_02 - Scale di misurazione del dolore OPS 4 ITEMS (OBJECTIVE PAIN SCALE)
DA 1 MESE AI 2 ANNI DI ETA’
RPA 42_03 - Scale di misurazione del dolore CHEOPS ( DAI 2 AI 7 ANNI )
RPA 42_04 - Scale di misurazione del dolore VISUAL ANALOGUE SCALE (ETA’ > 7 ANNI)
RPA 42_05 - Scale di misurazione del dolore FACES PAIN SCALE (ETA’ 3-12 ANNI)
RPA 42_06 - Schema terapeutico nel bambino sottoposto ad intervento chirurgico
RPA 42_07 - Questionario di gradimento sulla gestione del dolore pre-post-operatorio nel bambino
in pediatria
RPA 42_08 – Componenti gruppo di lavoro per la redazione della procedura
SPA 42_01 - Informazioni sul percorso pre e post operatorio
SPA 42_ 02 - Farmaci utilizzati in pediatria per il controllo del dolore
9.
DISTRIBUZIONE
Questa procedura è distribuita per via informatica ed è a disposizione sul sito.