02
_editoriale
Spedizione in A.P. art.2 comma 20/C Legge 662/96.
Polo Logistico coriispondenza: Uff. Commerciale Puglia Basilicata Potenza C.P.O.
Reg. Trib. di Potenza n. 266 del 20/11/1999
dei difetti del tubo neurale e di altre malformazioni
_fattibilità di raccolte dati nella routine ambulatoriale di
diabetologia
03-15
_contributi originali
_conoscere per prevenire: l’acido folico e la prevenzione
analisi del triennio 1998-2000
16-21
_ contributi brevi
_il taglio cesareo in Basilicata:
22-32
_ rubriche notizie
_la Basilicata in cifre
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3/01
rivista periodica
osservatorio epidemiologico
regione basilicata
REGIONE BASILICATA
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osservatorio
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Esempi
_rivista: Smith LA, McAdams HS. A cancer study.
Eur J Cancer 1974; 2:125-132.
_libro: Deignen J. Cytogenetics Studies in Rats. New York, Academic Press,
1969.
_articolo e capitolo in un libro: Gorbo P. Methods of protein measurements.
In: Williams YT, Sodeman WA Jr, eds, Methods of Measurements. New
York, McGraw-Hill, 1969. VoI. 3, 220-236.
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1
2
Oer_b3/01
Editoriale
Conoscere per prevenire
Nicola D’Andrea
Responsabile U.O. di Pediatria - Ospedale di Matera
per il comitato scientifico del progetto
Questo numero del bollettino dell’Osservatorio Epidemiologico propone la descrizione di un progetto di ricerca, il
cui contenuto innovatore non vorremmo sfuggisse ai lettori.
Si tratta di un progetto di ricerca, del genere “progetti
speciali”, che vengono proposti dalle Regioni e finanziati
dal Ministero della Salute su un fondo ad hoc per la ricerca
“sanitaria”, dedicata al funzionamento dei Servizi Sanitari.
In questo caso, la Regione proponente è la Regione Basilicata
con la partnership della Regione Piemonte, della Regione
Friuli-Venezia Giulia, dell’Istituto di Clinica Pediatrica
dell’Università Cattolica di Roma e del Centro per la Salute
del Bambino. Il progetto è partito circa una anno e mezzo
fa e ha la durata di due anni.
La prima caratteristica del Progetto, di per sé non particolarmente innovativa, ma comunque non frequente nel
panorama della salute pubblica in Italia, è di essere un
progetto che tratta di prevenzione. Riguarda sei azioni
fondamentali di salute pubblica nel periodo che va dal
concepimento al primo anno di vita: assunzione di acido
folico nel periodo periconcezionale, astensione dal fumo
durante la gravidanza e in casa, allattamento al seno
esclusivo e prolungato, posizione supina nella culla, adeguate
misure di sicurezza per il trasporto in automobile, vaccinazioni raccomandate. Queste sei azioni sono state scelte in
quanto sostenute da una evidenza scientifica molto forte
sui vantaggi di salute che ne derivano. Si tratta di azioni
che devono essere fatte, anzi che è colpevole non promuovere. Nel complesso si può stimare che riguardano circa il
50% delle cause di mortalità evitabile nel primo anno di
vita (se sommiamo SIDS, incidenti in auto, complicanze da
malattie infettive o conseguenze di difetti del tubo neurale),
è una quota molto rilevante, difficilmente quantificabile,
della morbosità, per non parlare di possibili effetti benefici
anche a distanza.
La seconda caratteristica, aspetto centrale dell’interesse
scientifico del progetto, risiede nel fatto che, posto che
questi interventi sono dimostratamente efficaci, il problema
è di valutare in che misura i comportamenti – in questo
caso dei genitori, genitori in fieri e neogenitori – possano
essere modificati con un intervento standardizzato di
informazione, formazione ed educazione alla salute. Intervento che segue due strade complementari per veicolare
i messaggi: quella degli operatori di salute (e tra questi in
primo luogo tutti i pediatri e i medici di famiglia) e quella
dei media (giornali, televisioni locali e altri mezzi e occasioni
di informazione) e la cui efficacia nella modifica dei com-
portamenti sarà rigorosamente valutata con confronto
prima-dopo su un ampio campione della popolazione
sottoposta all’intervento. La terza caratteristica, che costituisce l’aspetto innovativo del progetto in termini di strategie
di salute pubblica del bambino, è quella di adottare una
strategia di interventi sinergici. Le azioni proposte hanno
infatti la caratteristica sia di concorrere a prevenire eventi
multifattoriali (così come è il caso delle vaccinazioni e
dell’allattamento al seno nel prevenire le malattie infettive,
o dell’astensione dal fumo e della posizione supina in culla
per la prevenzione della SIDS), sia di produrre effetti benefici
multipli a partire da un singolo intervento (così come nel
caso dell’astensione dal fumo, e ancora dell’allattamento
al seno). In questo senso è particolarmente degno di interesse
il fatto che il Progetto sia nato dalla necessità di “fare
qualcosa” per il problema SIDS, e dalla convinzione, maturata
via via, che il modo più efficace in sé, più produttivo per
il sistema sanitario e le sue risorse e probabilmente più etico
(nel senso che il messaggio generale che viene lasciato è
un messaggio per la salute e non su un rischio specifico),
fosse appunto quello di promuovere una serie limitata di
interventi efficaci e sinergici.
Infine, il quarto elemento caratterizzante del Progetto –
non inserito nel testo pubblicato che sintetizza il progetto
presentato e approvato dal Ministero – è l’inserimento di
una settima azione di salute che è di tutt’altra natura
rispetto alle altre sei: si tratta della lettura di storie al
bambino da parte dei genitori, fino dai primi mesi. I vantaggi
cognitivi di questo intervento, già sviluppato negli Stati
Uniti (attraverso i programmi Born to read e Reach out to
read), sono noti e dimostrati ma con ogni evidenza il fatto
di leggere delle storie assume un valore relazionale più
ampio. Questo per sottolineare quanto stiamo sostenendo
da tempo, che la salute e il benessere del bambino non si
giocano sul terreno puramente biologico, anzi, e per fornire
al pediatra uno strumento pratico semplice per veicolare
un messaggio e una opportunità aggiuntiva per una relazione
“sufficientemente buona”.
Il prodotto principale che ci si attende dal progetto in
quanto progetto di ricerca è dunque costituito da una serie
di informazioni sull’efficacia e sui costi delle strategie e
degli interventi di informazione rivolti ai genitori e quindi
da raccomandazioni sul modo più “costo – efficacia” di
impostare tali programmi nella routine dei servizi. Il prodotto
principale del Progetto in quanto progetto di salute pubblica
consiste in una modifica dei comportamenti e, nella misura
in cui questo verrà ottenuto, in un miglioramento di mortalità
e morbosità nella popolazione oggetto dell’intervento.
Al di là della componente di ricerca il progetto suggerisce
già nella sua formulazione alcuni obiettivi e modelli di
intervento che nulla osta a che siano già da ora ripresi da
aziende servizi e singoli pediatri (che avrebbero peraltro il
dovere di applicare le sei azioni raccomandate). Il valore
aggiunto del progetto è quello di dedicare risorse e competenze specifiche a sviluppare i materiali, i messaggi e le
strategie più adeguate, e di poterne misurare gli effetti. Ci
si propone di mettere a disposizione questi materiali non
appena saranno disponibili. Non c’è infatti ragione per non
giocare il nostro SEI + UNO.
CONTRIBUTI ORIGINALI
Conoscere per prevenire: l'acido folico e la prevenzione dei difetti del tubo neurale
e di altre malformazioni
Renata Bortolus1, Luca Ronfani2, Federico Marchetti3, Nicola D'Andrea3, Rosanna Taccardi3, Carlo Annona4, Paola
Ghiotti5, Giorgio Tamburlini2, Pier Paolo Mastroiacovo6
a nome del gruppo di lavoro "Conoscere per Prevenire"*
1
Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” - Milano e ULSS 4 “Alto Vicentino” - ULSS 6 “Vicenza”
Centro per la Salute del Bambino, Trieste e Agenzia Regionale della Sanità Friuli Venezia Giulia
3
Divisione di Pediatria e Neonatologia, Ospedale di Matera, Regione Basilicata
4
Osservatorio Epidemiologico Regione Basilicata
5
Assessorato alla Sanità, Regione Piemonte
6
Clinica Pediatrica, Università Cattolica Sacro Cuore, Roma
2
Gli interventi efficaci di prevenzione primaria delle malformazioni congenite (difetti strutturali che si verificano nel
periodo embrionale) sono pochi e molto specifici, non per questo trascurabili, sia a livello individuale che di popolazione.
Tra i vari interventi, uno solo va raccomandato indistintamente a tutte le donne in età fertile che programmano una
gravidanza o che comunque non la escludono: aumentare l'assunzione di acido folico nel periodo periconcezionale, vale
a dire almeno 30 gg prima del concepimento e per 3 mesi dopo. Tale pratica è in grado di ridurre l'incidenza di alcune
malformazioni congenite ed in particolare i difetti del tubo neurale (DTN). Malgrado tali evidenze in Italia non si è
sviluppata un'adeguata politica di sensibilizzazione in grado di garantire l'applicabilità di tale pratica a livello di popolazione.
Gli obiettivi della presente revisione sono quelli di: a) far conoscere le funzioni ed il ruolo dell'acido folico (e di altre
vitamine) nella prevenzione delle malformazioni congenite; b) illustrare le finalità ed i metodi di lavoro del progetto
"Conoscere per Prevenire", che, tra i suoi vari interventi su temi rilevanti di salute pubblica, prevede l'aumento della
prevalenza di uso di multivitaminici (contenenti acido folico) nel periodo periconcezionale.
3
4
Oer_b3/01
L’acido folico
Principali fonti in natura
L’acido folico (nome chimico: acido pteroilglutammico)
appartiene al gruppo delle vitamine B. Il termine “folati”
viene utilizzato per definire tutti i membri della stessa
famiglia di composti in cui l’acido pteroico è legato a una
o più molecole di L-glutammato.
I folati sono presenti in un’ampia varietà di alimenti. Le
fonti più ricche sono rappresentate dal fegato, dalle verdure
a foglia larga verde scuro, dai fagioli, dal germe di grano
e dal lievito. Altre fonti sono il tuorlo d’uovo, le barbabietole,
il succo d’arancia e il pane integrale (Tabella 1). La maggior
parte dei folati alimentari esiste sotto forma di poliglutammati che vengono trasformati nella parete dell’intestino
tenue in forma di monoglutammati prima di essere assorbiti
per passare in circolo. Solo la metà circa dei folati ingeriti
viene assorbita. Nell’uomo, in condizioni normali, i folati
sintetizzati dai batteri intestinali non contribuiscono in
modo significativo alla fornitura di vitamina in quanto la
sintesi batterica di folati è abitualmente limitata al colon,
mentre l’assorbimento ha luogo soprattutto nella parte
superiore dell’intestino tenue.
La maggior parte dei folati presenti negli alimenti è instabile.
Le verdure fresche in foglia conservate a temperatura
ambiente, possono perdere fino al 70% del loro contenuto
di folati in tre giorni. Perdite considerevoli si verificano
anche per diluizione nell’acqua di cottura (fino al 95%) e
per esposizione al calore. Alcune abitudini alimentari oramai
diffuse quali l’assunzione sempre crescente di cibi congelati
e la cottura contribuiscono quindi alla riduzione del conte-
Tab. 1 - Contenuto di acido folico negli alimenti
Alimento
Quantità
Acido Folico (µg)
Cereali supplementati
1 tazza
400
Lenticchie
1 tazza
358
Lievito di birra
25g
313
Fagioli scuri
1 tazza
256
Fagioli
1 tazza
229
Fegato di manzo
100g
217
Asparagi cotti
6 pezzi
132
Spinaci cotti
1/2 tazza
131
1 tazza
109
1/4 tazza
100
Succo d’arancia
Germe di grano tostato
Cereali da colazione
Cime di rapa
Lattuga tagliata
1 tazza
100
1/2 tazza
65-85
1 tazza
76
Cavoletti di Bruxelles cotti
1/2 tazza
47
Barbabietole cotte
1/2 tazza
45
Broccoli cotti
1/2 tazza
39
da: Ferrara P., D’Aleo C., Ruggiero A., Salvaggio E. I folati in gravidanza. Farmaci 1999; 23:3
nuto di acido folico nei cibi.
Dobbiamo ricordare che una corretta utilizzazione dei folati
è strettamente legata alla presenza di livelli adeguati di
altre vitamine del gruppo B e della vitamina C che sono
implicate nelle reazioni chimiche necessarie al metabolismo
dei folati.
CONTRIBUTI ORIGINALI
Funzioni e metabolismo dei folati
I folati agiscono come cofattori di enzimi coinvolti nella
sintesi del DNA e RNA e, insieme alla vitamina B12, sono
coinvolti nella donazione di gruppi metilici nel ciclo della
metilazione. L’acido folico assume funzione coenzimatica
dopo essere stato ridotto ad acido tetraidrofolico, che è la
forma attiva di folato nell’organismo, in grado di trasportare
e donare unità monocarboniose. L’acido tetraidrofolico
agisce come coenzima in numerose reazioni metaboliche
essenziali, svolgendo un ruolo importante nel metabolismo
degli aminoacidi e nella sintesi degli acidi nucleici, nonché
nella formazione delle cellule del sangue e di alcuni costituenti del tessuto nervoso. Da esso originano i coenzimi
folici, che sono fra loro interconvertibili e che costituiscono
quindi un fattore chiave in almeno due processi biologici
importanti: la biosintesi delle basi puriniche e pirimidiniche
e il ciclo della metilazione. In carenza di folati può dunque
verificarsi un accumulo di omocisteina per mancanza diretta
o indiretta di metiltetraidrofolato.
Stati carenziali
La carenza di folati è uno dei deficit vitaminici più comuni.
Esso può essere conseguenza di inadeguata assunzione,
alterato assorbimento, alterato metabolismo o aumentate
richieste. Un grave deficit di folati porta, entro breve tempo,
alla comparsa di anemia megaloblastica, una condizione
caratterizzata dalla produzione di eritrociti giganti, immaturi
da parte del midollo osseo. I sintomi clinici sono variabili
e correlati alla gravità dell’anemia.
Il deficit nutrizionale di folati si incontra soprattutto nelle
fasce di popolazione economicamente più svantaggiate.
Una ridotta assunzione di folati viene anche spesso osservata
in soggetti che si sottopongono a diete particolari, come
ad esempio diete dimagranti. Disturbi gastrici (gastrite
atrofica) e dell’intestino tenue (morbo celiaco, morbo di
Crohn) possono determinare un deficit di folati come
risultato di un malassorbimento. Le richieste di folati
aumentano in condizioni in cui si ha un elevato turnover
cellulare. Questo è anche il caso della gravidanza e dell’allattamento, a causa di una rapida crescita tissutale in
gravidanza e delle perdite che si verificano durante l’allattamento. Non bisogna inoltre dimenticare che soggetti in
trattamento farmacologico per condizioni quali l’epilessia
o infezioni sono anch’essi a rischio di deficit di folati.
Meccanismo d'azione dei folati
La gravidanza è la condizione fisiologica nella quale più
frequentemente si instaura una carenza di folati, secondaria
a carenze dietetiche (disturbi digestivi, iperemesi, alimentazione non corretta), ad aumentato fabbisogno (per accelerata eritropoiesi materna e per soddisfare le richieste
fetali) e ad accelerato catabolismo dei folati.
Nonostante importanti variazioni della folatemia da popolazione a popolazione, non sembra che vi siano delle
differenze nelle abitudini alimentari in termini di contenuto
di acido folico o un suo ridotto assorbimento intestinale
nelle donne con una precedente gravidanza complicata da
DTN rispetto ai controlli (1). Inoltre lo stato dei folati fetali
appare sovrapponibile nelle gravidanze complicate da DTN
rispetto ai controlli. E’ possibile quindi ipotizzare che nella
maggior parte dei casi il passaggio transplacentare e il
metabolismo fetale dei folati siano normali e l’alterazione
sia da ricondurre a livello del metabolismo biochimico
materno dei folati.
In generale l’effetto preventivo dei folati è probabilmente
legato a diversi fattori che sembrano comunque in relazione
a due meccanismi fondamentali: la correzione di una carenza
assoluta o relativa e/o il superamento di un blocco metabolico
presente in una delle numerose reazioni folato-dipendenti.
Nel primo caso l’assunzione supplementare ristabilirebbe
normali livelli di folati nell’organismo, specie in situazioni
di aumentato fabbisogno come la gravidanza, dove tra
l’altro esiste un aumentato catabolismo della vitamina. Il
blocco metabolico, invece, si può manifestare in una delle
reazioni necessarie all’assorbimento dei folati dagli alimenti,
dalla loro idrolisi a monoglutammati alla loro successiva
riduzione, determinando un rallentato o alterato flusso di
questi substrati nel metabolismo della unità monocarboniosa.
Sono state individuate mutazioni della metionina sintetasi
ed in modo particolare della 5,10-metilentetraidrofolato
reduttasi (MTHFR), ritenute oggi le più probabili cause
dell’alterato metabolismo dei folati e della conseguente
iperomocisteinemia. Il difetto genico più comune è rappresentato dalla mutazione C677T del gene MTHFR responsabile
della malformazione in sede cervico-lombare e lombosacrale (2,3). Le mutazioni del gene MTHFR sono ritenute
responsabili di circa il 70% dei difetti aperti del tubo neurale
e sono prevenibili con la somministrazione di acido folico.
Al contrario, circa il 30% dei disordini di chiusura della
colonna non sono correlabili alla più comune mutazione e
non vengono influenzati dalla somministrazione della
vitamina.
In generale l’analisi dell’interazione tra genotipo per MTHFR,
uso di vitamine e DTN suggerisce che l’effetto della mutazione dipenda dal livello dei folati: l’omozigosi C677T è
risultata associata ad un rischio di DTN pari a 5,2 (IC 95%
2,2-12,6) per le madri che non avevano assunto vitamine
e ad un rischio di 1,2 (IC 95% 0,3-4,3) per le madri che
avevano fatto uso di vitamine (4,3).
Ruolo della omocisteina nell’insorgenza dei DTN
L’omocisteina è un aminoacido solforato che si forma nel
nostro organismo a partire da un altro aminoacido chiamato
metionina, introdotto con l’alimentazione. I livelli di omocisteina nel corso della gravidanza fisiologica subiscono
alcune variazioni: questi livelli si riducono nel primo trimestre
della gravidanza, raggiungono il valore più basso durante
il secondo trimestre e aumentano nuovamente alla fine
della gravidanza, con valori sovrapponibili a quelli della
gravidanza iniziale (6). La teoria oggi maggiormente accreditata è quella della notevole e crescente utilizzazione
fetale, probabilmente per la sintesi di proteine e di DNA.
Tale captazione sarebbe proporzionale all’età gestazionale
e al peso del feto. Il riscontro durante la gravidanza di un
livello aumentato di omocisteinemia non può essere considerato fisiologico e, in tempi recenti, una certa attenzione
è stata rivolta anche alla elevazione della omocisteina nel
determinismo dei DTN. In madri di feti con DTN è stata
5
6
Oer_b3/01
riscontrata una iperomocisteinemia (7). Il ruolo dell’accumulo
di omocisteina è ulteriormente confermato dalla presenza
di elevati livelli sierici in bambini affetti da DTN, con livelli
di folati sierici ed eritrocitari normali (8).
La ridotta metilazione dell’omocisteina materna ha probabilmente un ruolo importante nella patogenesi di tali
anomalie. La omocisteina può essere catabolizzata a cistationina, nel corso del processo di transulfurazione, oppure
remetilata a metionina. Un disordine nel metabolismo dei
folati potrebbe influenzare la remetilazione della omocisteina
a metionina. La metionina non può così essere attivata ad
S-adenosilmetionina che è interessata nella reazione di
metilazione, la quale a sua volta svolge un ruolo importante
nella espressione genica.
Naturalmente la omocisteina, accumulandosi, svolge anche
un ruolo tossico nel feto, interferendo particolarmente con
lo sviluppo del sistema nervoso. Il meccanismo per cui un
eccesso di omocisteina può essere teratogeno non è stato
ancora individuato. Si ipotizza una alterazione della disponibilità intracellulare di S-adenosilmetionina, con ridotta
transmetilazione di DNA, mRNA e altri substrati.
Prove a sostegno dell'efficacia dei folati (e di altre
vitamine) nell’insorgenza dei difetti del tubo neurale e
di altre malformazioni
I difetti del tubo neurale (DTN)
Negli ultimi anni vi è stato un aumentato interesse nei
confronti dei DTN principalmente dovuto alla dimostrazione
che la supplementazione periconcezionale con acido folico
o con preparati multivitaminici contenenti acido folico
determina una riduzione dell’incidenza e della ricorrenza
di DTN (9,10). Con tale termine si indica un gruppo eterogeneo di malformazioni del sistema nervoso centrale,
secondarie ad una anomala chiusura del tubo neurale
durante la quarta settimana di sviluppo embrionale. A
seconda del livello del difetto si può avere l’anencefalia, il
cefalocele e la spina bifida. L’anencefalia è un grave difetto
congenito caratterizzato dall’assenza parziale o totale delle
ossa craniche, della cute sovrastante e del tessuto cerebrale..
La spina bifida è invece caratterizzata dall’esposizione, a
causa della mancata saldatura degli archi posteriori delle
vertebre, del tessuto midollare spinale (mielocele), delle
meningi (meningocele) o di entrambi (mielomeningocele).
La sintomatologia è molto variabile e comprende la paralisi
degli arti inferiori, l’incontinenza e la deformità dei piedi.
Possono associarsi idrocefalo, ritardo mentale e infezioni
cerebrali.
L’incidenza dei DTN mostra ampie variazioni nei diversi Paesi
(11) e sembra anche essere in relazione a fattori stagionali
ed etnici. I motivi della variazione del rischio non sono
ancora completamente chiariti, ma probabilmente riflettono
la diversa distribuzione di fattori genetici, ambientali e
nutrizionali importanti per la patogenesi dei DTN. Donne
con anamnesi positiva per precedente feto affetto presentano
un rischio di ricorrenza dieci volte superiore rispetto alla
popolazione generale. L’incidenza di DTN è circa doppia
nelle gravidanze gemellari. Vi è inoltre, in particolare per
l’anencefalia, un rapporto femmine-maschi di 3:1. I DTN
possono essere isolati o far parte di sindromi specifiche,
essere associati ad altre malformazioni o ad anomalie
cromosomiche.
I DTN (soprattutto l’anencefalia) sono circa cinque volte più
frequenti nelle donne con diabete insulino-dipendente.
Inoltre il rischio di tali anomalie tra le donne obese, in
particolare per la spina bifida, è aumentato e sembra essere
proporzionale al peso pregravidico (12).
In Italia l'incidenza tra i nati vivi è intorno allo 0.5‰ e si
stima un'incidenza fetale attorno all'1%o (l'anencefalia
contribuisce con circa il 50% dei casi, la spina bifida con
il 40% e l'encefalocele con il restante 10%): ciò significa
che ogni coppia in attesa di un bambino ha una probabilità
intorno a uno su mille che questo ne sia affetto. Dobbiamo
inoltre tener presente che circa il 95% dei soggetti affetti
nasce da coppie senza precedenti anamnestici.
L’eziologia è multifattoriale: i DTN possono essere causati
da molti fattori che agiscono su un embrione suscettibile.
Tale ipotesi è sostenuta dall’osservazione che la prevalenza
dei DTN è variabile a seconda delle popolazioni e delle aree
geografiche considerate, e che la supplementazione con
acido folico non è in grado di prevenire i DTN in tutti i casi.
Nonostante il dosaggio, i tempi e la via di somministrazione
ottimali non siano stati ancora del tutto definiti (13) sulla
base di consistenti evidenze scientifiche, a livello internazionale si raccomanda da tempo a tutte le donne che
pianificano, o a rischio di gravidanza, un apporto esogeno
in epoca periconcezionale di folati per la prevenzione dei
DTN. Dalle prime evidenze altri studi sono stati pubblicati
e una recente revisione nell'ambito della Cochrane Association (14) sottolinea come la somministrazione periconcezionale di folati riduca significativamente l'incidenza di
DTN. Si stima infatti un odds ratio (OR) complessivo di 0.28
(95% IC 0.15 - 0.53), il che significa che per ogni 100 casi
che si verificano nella popolazione non trattata se ne
contano 28 nelle donne che assumono regolarmente la
supplementazione di acido folico. L'OR è pari a 0.13 (95%
IC 0.03 - 0.65) nella popolazione generale e a 0.32 (95% IC
0.16 - 0.64) nelle donne a rischio per precedente feto
affetto.
È importante comunque sottolineare come un recente studio
di coorte condotto in Cina (15) in due popolazioni di ampie
dimensioni, ad alta (5-6‰) e a bassa (1‰) incidenza di
DTN, abbia mostrato non solo come l'acido folico da solo
e alla dose di 0.4 mg sia sufficiente ad esplicare un'azione
preventiva, ma soprattutto, per quel che ci riguarda, come
l'effetto preventivo, stimabile intorno al 40%, sia dimostrabile
anche in una popolazione a bassa incidenza di DTN (16).
Altre malformazioni congenite
Per quanto riguarda altre malformazioni congenite vi sono
evidenze meno robuste, con un effetto probabilmente più
debole. In uno studio caso-controllo condotto ad Atlanta
su 958 bambini è stata stimata per l'insieme delle cardiopatie
congenite una riduzione relativa del rischio del 24% legata
alla supplementazione di multivitaminici contenenti acido
folico in epoca periconcezionale (17). Altri studi condotti
sul altre malformazioni quali la labio-palatoschisi, difetti
ostruttivi delle vie renali, ipo-agenesie degli arti, non
CONTRIBUTI ORIGINALI
consentono stime precise, ma non è irragionevole che si
attestino intorno al 20% (18).
Modalità di supplementazione con acido folico e altre
vitamine
Una stima del beneficio
L'incidenza di malformazioni congenite è intorno a 3 casi
su 100 gravidanze. Una donna che non beve, non fuma,
non fa uso di droghe, non presenta altri fattori di rischio
(ad es. malattie croniche, quali il diabete, l'epilessia) ed è
immune contro la rosolia e la varicella, ha una sola possibilità
per ridure il rischio di avere un figlio affetto da una
malformazione: assumere un prodotto multivitaminico,
contenente acido folico. Una stima approssimativa della
riduzione del rischio complessivo potrebbe essere dell'ordine
del 5.7% (Tabella 2). Se la politica di prevenzione riguardasse
tutte le gravidanze, si potrebbe stimare la nascita, ogni
anno in Italia, del 2.83% di bambini con malformazioni
(invece del 3%). Invece di 15.900 malformati (0.03 per
530.000) ne avremmo 15.003 ovvero 897 in meno. Una
coppia su 591 quindi avrebbe un bambino non affetto da
una delle malformazioni maggiori (e come tali a volte
invalidanti) sensibili all'azione dei folati (Tabella 2)
I più convincenti trial clinici controllati randomizzati,
comparsi nella letteratura internazionale già nei primi anni
Novanta, sostengono da tempo per tutte le donne con
anamnesi negativa per DTN che pianificano, o a rischio di
gravidanza, l’assunzione quotidiana di multivitaminici
contenenti 0.4-0.8 mg di acido folico almeno un mese
prima del concepimento e per tutto il primo trimestre di
gravidanza e per le donne a rischio per precedente feto
affetto un dosaggio quotidiano di 4 mg di acido folico per
ridurre il rischio di ricorrenza (19,20). La concentrazione
eritrocitaria di folati ottimale per la prevenzione dei DTN
è di circa 400 g/L, livelli che possono essere ottenuti con
l’assunzione giornaliera di almeno 450 g/die di folati (21).
In Europa l’assunzione media giornaliera nelle donne di
folati è di 247 g/die, quantità insufficiente per la prevenzione
di tali anomalie (22).
Il dibattito attualmente è su quale preparato vitaminico
dare (acido folico da solo o preparati multivitaminici) e con
che modalità (preparati farmaceutici o integrazione alimentare).
Alcuni dati suggeriscono come anche un deficit di vitamina
B12, correlata ad anomalia nella metionino-sintetasi, possa
essere presente nei DTN e come probabilmente anche la
somministrazione profilattica di B12 possa avere un suo
ruolo nella prevenzione di tali patologie (7). Sulla base delle
attuali conoscenze, il consiglio è di utilizzare un prodotto
da banco multivitaminico (contenente quelle del complesso
B, in particolare B12 e B6 e zinco), in quanto la maggior
parte delle prove di efficacia si basano sull'utilizzazione di
prodotti multivitaminici, anche se è ormai dimostrato che
è l'acido folico l'elemento chiave di maggiore importanza.
Nella tabella 3 sono indicati alcuni di questi prodotti. I
criteri per la scelta devono tenere in considerazione che:
a) il prodotto non deve contenere vitamina A (retinolo) in
quanto è stata segnalata la possibilità che questa sia
teratogena a dosi relativamente alte; non vi è rischio invece
di teratogenicità per i precursori della vitamina A (ad es. i
carotenoidi) che sono solitamente contenuti nei prodotti
multivitaminici; b) il costo pro-die; c) la probabilità di
compliance. I prodotti che per raggiungere il dosaggio
desiderato (0.4 mg pro die) richiedono di assumere 2 o 3
compresse potrebbero dare meno garanzie in termini di
regolarità nell'assunzione, anche se è possibile che le 2-3
compresse possano essere assunte contemporaneamente e
non separatamente nel corso della giornata.
Tab. 2 - Un tentativo di stima di riduzione delle malformazioni congenite
con l’uso di multivitaminici contenenti acido folico
Incidenza
di base
Incidenza
con AF
RRR°
Anencefalia
Tasso x1000
Numero(*)
0.4
212
0.28
148
30%
64
Spina bifida
Tasso x1000
Numero(*)
0.3
159
0.21
111
30%
48
Cardiopatie(#)
Tasso x1000
Numero(*)
5.0
2650
4.0
2120
20%
530
Labio/palatoschisi(#)
Tasso x1000
Numero(*)
0.8
424
0.64
339
20%
85
Uropatie(#)
Tasso x1000
Numero(*)
1,0
530
0.8
424
20%
106
Ipo-agenesie arti(#)
Tasso x1000
Numero(*)
0.6
318
0.48
254
20%
64
8.1
4293
6.4
3396
21%
897
30
15900
28.3
15003
5,7%
897
Totale
Totale MC
Tasso x1000
Numero(*)
(*) su 530.000 gravidanze
(#) non sindromiche
RRR° = Riduzione Relativa del Rischio
7
8
Oer_b3/01
Tab. 3 - Alcuni prodotti da banco contenenti acido folico
Cp
AF
VitA
Dose
Costo
Costo/die
Azinco
45
0,13
NO
3cp/die
19.000
1.250
One-a-day
20
0,20
NO
2cp/die
12.000
1.200
Folacor
30
0,40
NO
1cp/die
18.000
600
Folico
40
0,40
NO
1cp/die
20.000
500
Folic
40
0,40
NO
1cp/die
17.500
440
Folac
60
0,40
NO
1cp/die
21.000
350
Prodotto
Programmi alternativi alla supplementazione farmacologica
prevedono l’integrazione di cereali e farine con acido folico.
Tali programmi, probabilmente destinati ad ottenere maggiori
risultati, non essendo selettivi, rischiano però di esporre
una parte della popolazione agli effetti potenzialmente
dannosi della vitamina. Infatti l’arricchimento degli alimenti
a dosi sufficienti per assicurare che tutte le donne abbiano
una supplementazione di 400 g di acido folico esporrebbe
altre fasce a livelli eccessivamente elevati di vitamina. In
modo particolare negli anziani potrebbero venire mascherati
gli effetti ematologici di una carenza di vitamina B12.
Negli Stati Uniti, per evitare questi effetti collaterali, è stato
iniziato un programma di arricchimento dei cereali e delle
farine che dovrebbe aumentare l’assunzione giornaliera di
acido folico di soli 100 g/die, dose che però potrebbe essere
inefficace nella prevenzione dei DTN (23). In alternativa è
stato proposto di cofortificare i cereali anche con vitamina
B12.
La situazione italiana ed il progetto “Conoscere per
Prevenire”
La scoperta che l’acido folico può ridurre i DTN offre quindi
un’importante opportunità di prevenzione primaria. In
alcuni Paesi come la Gran Bretagna, la Danimarca e l’Olanda
sono stati intrapresi programmi di informazione e sensibilizzazione sull’importanza della supplementazione di routine
periconcezionale oppure, come negli Stati Uniti, programmi
di arricchimento di farine e cereali con acido folico anche
se, ad oggi, il bilancio relativo ai costi-benefici di tali
programmi è ancora oggetto di valutazione.
Malgrado le evidenze a supporto dell'uso di multivitaminici
nel periodo periconcezionale, in Italia non si è sviluppata
alcuna strategia a livello nazionale indirizzata a sostenere
e mantenere nel tempo campagne di prevenzione primaria
per la supplementazione periconcezionale di folati. Dati
relativi a più di mille donne che avevano partorito nati sani
a termine tra il 1994 e il 1997, intervistate come controlli
all'interno di studi epidemiologici, mostravano come la
quota di donne che dichiarava di aver usato supplementi
multivitaminici in gravidanza fosse intorno al 6% (24).
A fronte di una minima applicazione nella pratica clinica
delle raccomandazioni internazionali, nel mercato italiano
si assiste inoltre alla disponibilità di multivitaminici e/o
supplementi nutrizionali contenenti nella maggior parte
dei casi dosaggi di acido folico insufficienti per la prevenzione
primaria (0.1-0.3 mg) e alla presenza di più di 25 formulazioni
di acido folico contenenti fino a 15mg del preparato,
diffusamente promosse tra i ginecologi dall'industria. Questo
naturalmente solleva alcune preoccupazioni rispetto ai costi
e alla sicurezza di dosaggi inutilmente elevati di acido folico
in età riproduttiva e in gravidanza (25).
L'evidenza scientifica non sembra quindi aver modificato
l'attitudine delle donne italiane alla supplemenazione
periconcezionale con acido folico. È probabile che, anche
se una parte delle donne italiane assume supplementi
contenenti acido folico, la maggior parte di esse non inizi
prima del concepimento ma solo successivamente, per lo
più dopo la quinta settimana di gravidanza, con scarso o
nullo effetto protettivo. In più, la supplementazione di
folati alle dosi opportune non sembra venga somministrata
in maniera adeguata neppure alle coppie a rischio per
anamnesi positiva di DTN (26).
Da queste considerazioni è nata l'esigenza di partire anche
in Italia con esperienze pilota di sorveglianza epidemiologica
sull'effettiva diffusione e rispondenza alle raccomandazioni
internazionali di tali comportamenti preventivi, allo scopo
di stimare la quota effettiva di donne in età riproduttiva
in linea con queste indicazioni e valutare l'impatto nella
pratica clinica quotidiana di campagne informative a
sostegno della supplementazione periconcezionale di folati.
Nell'ambito dello sviluppo e della valutazione di interventi
di prevenzione primaria nel campo della salute infantile, è
stato attivato di recente un progetto di ricerca e di intervento,
finanziato in parte dal Ministero della Salute, che ha lo
scopo di valutare l'efficacia sui comportamenti dei genitori
di una campagna di promozione della salute infantile,
articolata in sette punti (uno dei quali prevede l’aumento
della prevalenza d’uso di multivitaminici contenenti acido
folico nel periodo periconcezionale) e attuata attraverso i
medici di famiglia (pediatri e medici di medicina generale),
i servizi sanitari materno-infantili e attraverso i mezzi di
comunicazione di massa. L'iniziativa è del Gruppo di lavoro
"Conoscere per prevenire", che comprende le regioni Basilicata, Friuli Venezia Giulia e Piemonte, nelle quali è stata
attivata la ricerca con il coordinamento del Centro per la
Salute del Bambino di Trieste e dell'Università Cattolica
Sacro Cuore di Roma. Utilizzando una metodologia di studio
che prevede di valutare l'incremento dei comportamenti
protettivi attraverso un confronto prima - dopo l'intervento
CONTRIBUTI ORIGINALI
nelle aree geografiche coinvolte, il progetto si propone di
valutare la possibilità di promuovere attivamente presso i
genitori una serie di comportamenti considerati prioritari
nel campo della salute infantile.
Più in generale il progetto si propone di sviluppare e valutare
modelli operativi per campagne di prevenzione volte a
modificare i fattori di rischio in età infantile e a definire i
possibili benefici, economici e sanitari, a diversi livelli di
successo della campagna di prevenzione. In accordo con
queste finalità, il progetto, che ha oramai completato la
fase preliminare, valuterà l’efficacia di interventi di promozione della salute infantile in quattro diverse regioni del
Paese, utilizzando due canali principali:
- l’informazione sanitaria di massa effettuata attraverso
opuscoli e avvisi di varia natura distribuiti in Servizi e luoghi
frequentati da giovani coppie e da neo-genitori (Consultori,
Punti nascita, Centri prematrimoniali, Laboratori, Farmacie,
ecc.). In queste sedi saranno disponibili opuscoli e manifesti
che sinteticamente veicoleranno i messaggi educativi.
Parallelamente verrà concordata con i mezzi di comunicazione locali, in particolare radio, televisione e giornali locali
una campagna informativa i cui contenuti e le cui strategie
sono stati definiti con la consulenza di esperti del campo.
- l’informazione sanitaria personalizzata, effettuata tramite
gli operatori sanitari, con i quali saranno organizzati degli
incontri informativi in occasione dei quali verrà distribuito
un minidossier contenente le evidenze scientifiche relative
ai sette temi e il contenuto specifico dei messaggi da
veicolare.
Verranno stimati i benefici ottenibili, sia in termini sanitari
che economici, ipotizzando diversi livelli di successo della
campagna. La prevista disseminazione di materiali, linee
guida e strategie validate attraverso il progetto di ricerca,
avverrà mediante iniziative che in un primo momento si
rivolgeranno a tutti i Servizi delle Regioni interessate, e in
un secondo momento all’intero SSN. Il prodotto finale
dovrebbe essere approvato tramite un processo di consenso,
sulla base dell’esperienza maturata.
* Gruppo di lavoro: “Conoscere per Prevenire”
(in ordine alfabetico)
Regione Basilicata: Annona C, Carlucci N, Cipriani R, D’Andrea
N, Marchetti F, Montemurro R, Taccardi R.
Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia e Centro per la
Salute del Bambino/ONLUS, Trieste: Knowls A, Ronfani L,
Simon G, Tamburlini G.
Regione Piemonte: Ghiotti P, Meda M, Peracchio R, Scala
A, Vannoni D.
Regione Veneto, ULSS 4 “Alto Vicentino” Bortolus R.
Clinica Pediatrica, Università Cattolica Sacro Cuore, Roma:
Mastroiacovo PP.
Messaggi Chiave
L'assunzione di una supplementazione giornaliera di acido folico (e
di altre vitamine) nel periodo periconcezionale (da un mese prima
della prevista gravidanza e per i primi tre mesi di gravidanza) dovrebbe
essere raccomandata a tutte le donne in età fertile che: a) programmano
una gravidanza; b) non la escludono (ad es. non utilizzano metodi
contraccettivi);
Il dosaggio consigliato è di 0.4 mg (400 microgrammi) al giorno;
Donne con precedente figlio affetto da difetti del tubo neurale e con
familiarità per tali malformazioni dovrebbero assumere un dosaggio
di 4 mg al giorno di acido folico;
Possono essere utilizzati i comuni preparati da banco contenenti acido
folico, meglio se si tratta di prodotti multivitaminici, contenenti altre
vitamine del complesso B (in particolare B6 e B12) e zinco;
Vanno evitati i prodotti che contengono Vitamina A (retinolo), mentre
vanno bene quelli contenenti i suoi precursori (ad es. carotenoidi);
Ai dosaggi consigliati il prodotto può essere preso per lunghi periodi,
senza effetti collaterali.
9
10
Oer_b3/01
Bibliografia
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CONTRIBUTI ORIGINALI
Fattibilità di raccolte dati nella routine ambulatoriale di diabetologia
Rosa Sinisi1, Angelo Venezia1, Felice Vitullo2, Vito Domenico Di Candia1, Antonella Di Matteo2, Franco Cervellino3, Roberto Morea1, Enzo Caruso4,
Pasquale Bellitti5 , Rocco Bruno5
per il Gruppo di Studio ECA-ND / Diabetologia*
1
Unità Operativa di Diabetologia - Ospedale di Matera
Azienda USL n.4 - Regione Basilicata
2
Laboratorio di Epidemiologia e Politiche Sanitarie
Dipartimento di Farmacologia Clinica ed Epidemiologia - Consorzio Mario Negri Sud, S. Maria Imbaro, CH.
3
Servizio di Diabetologia, Unità Operativa di Medicina Generale – Ospedale di Venosa (PZ)
Azienda USL n.1 - Regione Basilicata
4
Unità Operativa di Endocrinologia e Diabetologia – Ospedale di Maratea (PZ)
Azienda USL n.3 - Regione Basilicata
5
Servizio di Endocrinologia, Unità Operativa di Medicina Generale – Ospedale di Tinchi-Pisticci (MT)
Azienda USL n.5 - Regione Basilicata
* Gruppo di Studio ECA-ND / Diabetologia – Progetto “Epidemiologia clinico-assistenziale delle Nefropatie croniche e del Diabete in Basilicata”
Pasquale Bellitti, Rocco Bruno, Enzo Caruso, Franco Cervellino, Giuseppe Citro, Enrico Giliberti, Antonio Maioli, Roberto Morea, Edoardo Perone, Angelo
Venezia.
Il presente lavoro è parte integrante del Progetto “Epidemiologia clinico-assistenziale delle nefropatie croniche e del
diabete in Basilicata”, nell’ambito del Programma Speciale per la Ricerca Sanitaria (ex art.12 del D.lgs. 502/92), ad
integrazione del “Progetto per lo sviluppo dell’Osservatorio Epidemiologico Regione Basilicata” – Convenzione Regione
Basilicata – Consorzio Mario Negri Sud; D.G.R. n.1645 del 20/07/99 (Coordinatore Scientifico: Dott. Vito Gaudiano Responsabile Regionale: Dott. Giuseppe Montagano - Dirigente OER: Dott.ssa Gabriella Cauzillo).
Corrispondenza:
Dr. Felice Vitullo
Laboratorio di Epidemiologia e Politiche Sanitarie
Consorzio Mario Negri Sud
Via Nazionale, 66030 - Santa Maria Imbaro (CH)
Tel.: 0872 – 570.253 – Fax.: 0872 – 570.416
E-mail.: [email protected]
Riassunto
Allo scopo di migliorare la raccolta dati nei servizi diabetologici è stata utilizzata una duplice e complementare modalità
di registrazione: -1. tutti i pazienti afferenti al servizio (centro pilota: Matera) secondo un minimo set di dati (database:
DB); -2. casi di nuova osservazione e pazienti con problematicità di gestione individuati e indagati ad hoc in tutti i centri
lucani.
Nel DB-MT risultano registrati 3.487 pazienti (anno 2001). I diabetici di tipo 2 sono 3.323 (età media: 64 anni). La durata
media di malattia è 10 anni; il 67% dei pazienti è preso in carico nello stesso anno di diagnosi. Le complicanze sono
registrate nel 29% dei casi, l’ipertensione nel 70%.
Nello studio ad hoc (2001), i diabetici di tipo 2 problematici per fattori psico-sociali (122), confrontati con i nuovi osservati
(765), sono più frequentemente donne, anziani, meno istruiti, complicati ed insulino-trattati. Nelle ASL 4 e 1 il 52% dei
nuovi osservati giunge al servizio nell’anno di diagnosi (età media: 60); il 70% è inviato dal medico di MG; in oltre l’80%
la diagnosi è casuale. Nelle ASL 4 e 1 la frequenza del diabete neodiagnosticato è 1,5-2,0x1.000: i pazienti complicati
sono 22% (ASL 4) e 15% (ASL 1), gli ipertesi rispettivamente 47% e 39%.
Oltre ad inserirsi in una logica di epidemiologia tradizionale, laddove fattibili tali modalità di registrazione forniscono
un supporto per il diabetologo nel compito di individuare, a scopo preventivo/gestionale, storie e percorsi clinici da
valutare in relazione agli esiti e ai carichi assistenziali.
11
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Introduzione
Nell’ambito del Progetto ECA-ND (Epidemiologia clinicoassistenziale delle nefropatie croniche e del diabete in
Basilicata), allo scopo di migliorare la raccolta dati a livello
di servizi diabetologici è stata utilizzata una duplice e
complementare modalità di registrazione: -1. tutti i pazienti
afferenti, secondo un minimo set di dati anagrafico/clinici
aggiornabili nel tempo (database: DB); -2. pazienti di nuova
osservazione e, tra i prevalenti, pazienti con problematicità
di gestione individuati e indagati ad hoc. Tali modalità di
registrazione, oltre ad inserirsi in una logica di epidemiologia
tradizionale, intendono supportare il diabetologo nel compito
di individuare, a scopo preventivo/gestionale, storie e percorsi
clinici da valutare in relazione agli esiti e ai carichi assistenziali (1).
Nel presente lavoro vengono riportati i dati prodotti dal
servizio di diabetologia dell’ASL di Matera e confrontate le
metodologie di registrazione intracentro (DB vs raccolta
ad hoc) e intercentro (raccolte ad hoc provenienti dagli
altri servizi diabetologici della regione), al fine di trasferire
eventuali informazioni integrative in un DB di routine.
Materiali e Metodi
Database ambulatoriale (DB)
Nel proposito di definire un sistema di archiviazione dati
ambulatoriali, il centro pilota di Matera ha approntato un
DB informatizzato per l’inserimento prospettico di informazioni relative a tutti i pazienti diabetici afferenti al
servizio, a partire dal 2001: dati anagrafici, diagnosi, anno
diagnosi, data presa in carico, HbA1c, complicanze e comorbidità. Il DB prevede l’inserimento di contatti clinici ad
intervalli di almeno 30 giorni. E’ inoltre previsto un campo
per individuare pazienti problematici (v. dopo). In attesa di
implementare una procedura di routine, i dati sono stati
ricavati dalle cartelle cliniche cartacee ed informatizzate
(software “DiabWin”).
Raccolta dati ad hoc
Hanno aderito allo studio tutti i servizi diabetologici lucani.
Il gruppo di studio ha concordato un protocollo di reclutamento che conciliasse criteri di fattibilità e priorità: dal 0101-2001, durante le visite di routine gli specialisti hanno
compilato schede ad hoc relative a diabetici selezionati.
1- Casi di prima osservazione: diabetici, neodiagnosticati
e non, giunti per la prima volta al centro.
2- Casi problematici: pazienti prevalenti il cui scadente
controllo glicometabolico (HbA1c 7,5%) venisse giustificato
da un chiaro giudizio di problematicità nella gestio-
ne/controllo della malattia per fattori psico/sociali legati
al paziente e/o al contesto socio/assistenziale.
3- Casi di nuova complicanza diabetica.
4- Consulenze: diabetici, noti e non noti al centro, ricoverati
presso altri reparti.
Al fine di esplorare eventuali differenze di pratiche, le
diagnosi di complicanze/comorbidità e i dati laboratoristici
sono stati raccolti in base ai criteri e alle procedure adottate
di routine dai centri.
Risultati
1 - DB ambulatoriale
Nel DB-MT del 2001 risultano registrati 3.487 diabetici:
35% residenti a Matera, 72% nella ASL 4, 94% nella Provincia
di MT. La popolazione con diabete di tipo 2 – n. 3.323 (95%,
totale visite: 6.454) - presenta le caratteristiche di seguito
riportate (Tabella1). L’età media è di 64 anni. La durata
media di malattia è di 10 anni. I casi di tipo 2 con diagnosi
entro l’anno sono 229. Il 67% dei pazienti è stato preso in
carico nello stesso anno della diagnosi, il 9% dopo 2-4 anni,
il 16% dopo 5 anni; il 7% dei pazienti era già in carico nel
periodo antecedente la diagnosi di diabete (screening, altro).
In tabelIa sono riportate le complicanze, diagnosticate in
condizioni di routine, per le quali è previsto un campo
specifico nel DB: il 29% dei pazienti ne presenta almeno
una. L’ipertensione arteriosa si registra nel 70% dei casi
(femmine: 77%, maschi: 64%). Rispetto ai pazienti visti una
sola volta (n. 1.102), quelli con almeno un follow-up (2.221)
Tab. 1 - Distribuzione per sesso ed età dei pazienti con diabete di tipo 2
(database ambulatoriale di Matera, anno 2001).
Maschi
<45
45-64
>=65
85
738
773
Totale
1.596
%
5,3
46,2
48,5
Femmine
55
752
915
%
Totale
%
3,2
43,7
53,1
140
1.490
1.688
4,2
44,9
50,9
1.722
3.318
Tab. 2a - Frequenza delle complicanze in 3.323 pazienti con diabete di
tipo 2 (database ambulatoriale di Matera).
N.
% su 3.323
Retinopatia
Neuropatia
Vasculopatia
Microalbuminuria
Proteinuria
Insufficenza renale
314
126
105
79
22
79
9,4
3,8
3,2
2,4
0,7
2,4
Infarto miocardico
Ictus
Scompenso
58
15
13
1,7
0,5
0,4
Tab. 2b - Distribuzione delle complicanze nei pazienti con diabete di tipo 1 con e senza follow-up (database ambulatoriale di Matera)
Tutti i pazienti
N.
%
Pazienti non complicati
Pazienti complicati
2.357
966
71
29
Totale
3.323
Pazienti senza follow-up
N.
%
848
254
1.102
77
23
Pazienti con
N.
1.509
712
2.221
follow-up
%
68
32
CONTRIBUTI ORIGINALI
sono più frequentemente ipertesi (88% vs 34%; p<0,001)
e complicati (32% vs 23%; p<0,001) (Tabella 2b). L’ HbA1c
risulta registrata per 360 diabetici di tipo 2: rispetto al resto
della coorte, i pazienti con HbA1c registrata (media: 8,7%)
sono più frequentemente maschi (59% vs 46%; p<0,001),
giovani (<65 anni: 70% vs 46%; p<0,001) e complicati
(39% vs 28%; p<0,001).
2 - Schede ad hoc
In tabella 3 sono riportati i risultati del reclutamento: dopo
i primi 6 mesi l’Unità Operativa dell’Azienda Ospedaliera è
uscita dal progetto; inoltre, la difficoltà riscontrata nel
reclutare i pazienti in tutti i centri ha indotto a ridurre le
schede a due: nuove osservazioni, casi problematici.
I diabetici di tipo 2 problematici, confrontati con i nuovi
osservati, sono più frequentemente donne, anziani e di
basso livello culturale; come atteso, hanno una più lunga
durata di malattia, sono più complicati e più insulinotrattati (Tabella 4).
Tab. 3 - Numero di pazienti reclutati dal 1° gennaio 2001 al 31 dicembre
2001: Indagine ad hoc 2001
ASL 1
Venosa,
Genzano,
Melfi,
Palazzo,
Rionero,
Pescopagano
Casi di 1a osservazione
Pazienti problematici
Nuove complicanze°
Consulenze°
Totale
ASL 3
ASL 4
Matera
Maratea,
Lagonegro,
Latronico,
Lauria,
Rotonda
306
77
2
385
66
29
8
4
107
398
44
33
25
500
ASL 5
A.O.
Tinchi* San Carlo Totale
50
50
15
5
13
2
35
835
155
54
33
1077
* Centro attivo da Gennaio 2001
° Reclutamento concluso a giugno
Casi di nuova osservazione
Nella tabella 5 sono riportate le caratteristiche dei diabetici
di tipo 2 di prima osservazione reclutati nei 4 centri (ordinati
per numerosità campionaria). Nelle ASL 4 e 1 il 52% giunge
allo specialista nell’anno di diagnosi; circa il 70% dei pazienti
è inviato dal medico di medicina generale. In oltre l’80%
dei casi la diagnosi di diabete è casuale; nel 24% al momento
della diagnosi sono già presenti segni e sintomi di malattia;
l’ASL 4 nel 15% dei casi fa diagnosi con curva da carico.
Nella tabella 5 sono descritti i pazienti con diabete di tipo
2 neodiagnosticati nelle ASL 4 (n.:190) e ASL 1 (n.:142): la
frequenza sui residenti è 1,5x1.000. L’età media è 60 anni.
L’HbA1c è richiesta nel 17% dei casi dell’ASL 4 (HbA1c
media: 9,3%) e nel 66% dell’ASL 1 (HbA1c media: 7,5%).
La creatinina è richiesta nel 36% dei casi dell’ASL 4 e nel
5% dell’ASL 1. I pazienti complicati sono il 22% nell’ASL 4
e il 15% nell’ASL 1. La frequenza di ipertesi è rispettivamente
47% (M: 36%, F: 61%) e 39% (M: 33%, F: 46%). Il 5% dei
pazienti è insulino-trattato.
Casi problematici
Rispetto alle ASL 1 (60 casi) e ASL 3 (26 casi), i 31 pazienti
problematici con diabete di tipo 2 del materano sembrano
essere più frequentemente uomini (42% vs 31%), giovani
(<65 anni: 75% vs 52% e 69%), più istruiti (31% vs 13%
e 11%) e con minore durata di malattia (<4 anni: 39% vs
10% e 8%). I pazienti con almeno una complicanza sono:
57% (ASL 4) 38% (ASL 1) e 84% (ASL 3). Il 58% dei casi è
in trattamento insulinico. I fattori di problematicità di tipo
psico-sociale, oggetto dell’indagine esplorativa/qualitativa,
sono stati adeguatamente descritti nell’ASL 4. Su 44 casi,
i fattori individuati sono: educativi/culturali (n.16), familiari
(n.8), crisi adolescenziali (n.2), anziani soli (n.4), psicoaffettivi (n.13), socio/assistenziali (n.3).
Discussione
Tab. 4 - Distribuzione dei pazienti con diabete di tipo 2: Indagine ad hoc
2001
Casi di prima
osservazione
ambulatoriale
Casi
problematici
765
%
122
%
391
374
5,1
48,9
40
82
32,8
67,2
54
397
309
7,1
51,2
40,7
6
53
63
5,0
43,4
51,6
178
344
34,1
65,9
16
84
16,0
84,0
Durata del diabete
<1 anno
1-4
>=5
368
195
191
48,8
25,9
25,3
5
14
90
4,6
12,8
82,6
Complicanze*
0
1
>=2
Trattamento insulinico
568
137
60
64
74,3
17,9
7,8
8,4
46
34
42
57
37,7
27,9
34,4
46,7
Sesso
Maschi
Femmine
Età
<45
45-64
>=65
Livello di scolarità
Lic. media, diploma o laurea
Nessun titolo o elementare
Per alcune variabili la somma non corrisponde al totale a causa di valori mancanti.
* Vedi tabella 6
La gestione del DB pilota di Matera si è rivelata efficiente
nel registrare i pazienti e le loro caratteristiche di base;
inoltre, in condizioni di progetto finanziato, è stato agevole
registrare alcune informazioni aggiuntive. Quanto tale
archiviazione sistematica sia sostenibile in condizioni di
routine e senza risorse aggiuntive rimane da verificare (il
database potrebbe essere gestito per il 75% da personale
infermieristico). Ciò è particolarmente rilevante per l’eventuale aggiunta di pochi altri campi: peso/altezza, altre
complicanze/comorbidità, terapia, decesso/trasferimento,
problematicità con criteri mirati. D’altra parte, i dati raccolti
sui pazienti reclutati ad hoc hanno permesso di verificare
la buona resa delle informazioni raccolte nelle cartelle di
routine ed inserite nel DB. In particolare si noti il dato
relativo alle complicanze/comorbidità: l’ipertensione è quasi
il 50% nei nuovi diagnosticati osservati ad hoc vs il 70%
in tutti i diabetici del DB, la retinopatia del 6,3% vs il 9,4%,
la nefropatia del 3,2% vs il 5,5%. E’ pertanto probabile che
un’alimentazione in tempo reale del DB possa migliorare
ulteriormente l’affidabilità del dato rilevato in condizioni
di routine. Inoltre, la potenzialità di usare il DB per gestire
meglio la pratica clinico-assistenziale e prevenire gli outcome
13
14
Oer_b3/01
Tab. 5 - Distribuzione dei casi di prima osservazione ambulatoriale con diabete di tipo 2 per ASL: Indagine ad hoc 2001
Asl 4
Casi di prima osservazione ambulatoriale
Asl 1
Asl 3
N.
%
N.
%
278
61
N.
50
%
Asl 5
N.
368
%
200
168
54,3
45,6
140
138
50,4
49,6
33
28
54,1
45,9
14
36
28,0
72,0
33
198
137
9,0
53,8
37,2
20
142
116
7,2
51,1
41,7
1
30
30
1,6
49,2
49,2
5
21
24
10,0
42,0
48,0
68
103
39,8
60,2
77
168
31,4
68,6
17
37
31,5
68,5
13
32
28,8
71,2
Durata del diabete
<1 anno
1-4
>=5
190
105
70
52,0
28,8
19,2
142
59
71
52,2
21,7
26,1
16
14
30
26,7
23,3
50,0
13
16
20
26,5
32,6
40,9
Chi ha richiesto la visita
MMG
Ricorso personale
Specialisti
93
32
12
67,9
23,4
8,7
187
40
26
73,9
15,8
10,3
52
2
1
94,5
3,6
1,8
42
3
1
91,3
6,5
2,2
Sesso
Maschi
Femmine
Età
<45
45-64
>=65
Livello di scolarità
Lic. media, diploma o laurea
Nessun titolo o elementare
Per alcune variabili la somma non corrisponde al totale a causa di valori mancanti
Tab. 6 - Caratteristiche dei pazienti di prima osservazione ambulatoriale
con diabete di tipo 2 diagnosticato entro l’anno
Asl 1
Asl 4
Sesso
Maschi
Femmine
Età
<45
45-64
>=65
Complicanze
Retinopatia
Neuropatia
Vasculopatia
Ulcera/gangrena
Disfunzione erettile
Nefropatia
Infarto miocardico
Scompenso
Ictus
Vascolopatia TSA
0
1
>=2
Ipertensione
Trattamento insulinico
190
%
142
%
110
80
57,9
42,1
75
67
52,8
47,2
16
106
68
8,4
55,8
35,8
11
74
55
7,8
52,1
38,7
12
2
8
3
2
6
6,3
1,1
4,2
1,6
1,1
3,2
1
1
6
0,7
0,7
4,2
10
1
6
3
5,3
0,5
3,2
1,6
8
5
0
1
5,6
3,5
0,0
0,7
148
31
11
77,9
16,3
5,8
121
18
3
85,2
12,7
2,1
89
46,8
56
39,4
10
5,3
7
4,9
è dimostrato dal dato a posteriori relativo ai pazienti con
follow-up registrato (e/o con HbA1c), che risultano essere
più gravi e gravosi, oltre che dalla possibilità di registrare
pazienti problematici/ad alto rischio secondo criteri predefiniti. E’ d’altra parte ovvio che un siffatto DB può diventare
una preziosa fonte di informazioni per l’epidemiologia
aziendale/regionale se opportunamente “linkato” con schede
di dimissione ospedaliera, prescrizioni farmaceutiche, schede
di morte, database della medicina generale (2).
Anche se pilota, i dati prodotti hanno comunque fornito
un profilo epidemiologico-assistenziale interessante. Rispetto
alle stime ISTAT di prevalenza del diabete in Basilicata (35%), nell’ASL 4 di Matera il numero atteso è di 3.000/6.000
casi: nel database del servizio diabetologico risultano
registrati oltre 3.000 pazienti, il 75% dei quali è preso in
carico nello stesso anno di diagnosi. Nello studio ad hoc la
frequenza del diabete di tipo 2 neodiagnosticato nei servizi
diabetologici delle ASL 4 e 1 è 1,5x1.000; sulla base del DB
di Matera la stima è del 2,0x1.000 (circa 230 nuovi casi/anno):
questi pazienti, inviati per oltre il 70% dai medici di medicina
generale dopo una diagnosi casuale (80%), giungono all’osservazione specialistica a 60 anni e presentano complicanze
diagnosticate in condizioni di routine nel 15%-22% dei
casi. Confrontando i risultati con la letteratura (1, 3-8) si
osserva che la frequenza di neodiagnosticati è coerente con
simili studi italiani ed europei (8). Rispetto ai pazienti
diabetici di tipo 2 neodiagnosticati e reclutati nell’U.K.P.D.S
(25-65 anni), la casistica materana si presenta anziana (60
vs 53), con complicanze diagnosticate nel 22% dei casi (vs
50%) e con simile frequenza di ipertensione.
Con riferimento al contesto regionale, la ricerca ha evidenziato da una parte la difficoltà di utilizzare i dati ambulatoriali
nella routine dell’Azienda Ospedaliera (a parità di finanziamento per schede raccolte), dall’altra l’efficienza organizzativa della ASL 1 nel raccogliere dati in un contesto
territoriale estremamente decentrato (6 servizi), in assenza
di informatizzazione e senza un monitor dedicato. Pertanto,
un investimento in organizzazione e risorse per l’epidemiologia/registro del diabete sembra particolarmente indicato
nelle ASL di Venosa e Matera, nell’ambito di un modello
organizzativo assistenziale territoriale, mentre è utile
intensificare/ottimizzare l’uso dei dati correnti disponibili
(SDO, prescrizioni, DB medicina generale) per le realtà con
modello ospedaliero. Inoltre, la disponibilità di due sistemi
epidemiologici aziendali può permettere di valutare ed
ottimizzare le pratiche di diagnosi precoce, prevenzione,
terapia ed uso di risorse in modo collaborativo (v. dati su
richieste di HbA1c e creatinina vs complicanze), oltre che
di approfondire lo studio/intervento sui fattori sociali,
territoriali ed assistenziali di problematicità dei pazienti.
CONTRIBUTI ORIGINALI
Bibliografia
1.Seghieri G, Garancini MP. La gestione del data-base. In: Garancini
MP, Bruno G, Fedele D et al, eds, Manuale pratico di epidemiologia
e metodologia. Nozioni di base nello studio del diabete. Pisa, Pacini
Editore, 2001.
2.Vitullo F, Sorrentino GC, Di Matteo, Venezia AR, Casino F, Sinisi
R, Procida M, Citro G. Nefropatie e diabete: stima del bisogno di
gestione integrata a partire dai dati di ospedalizzazione. Giornale
Italiano di Diabetologia 2002; 22(1).
3.Progetto Umbria Diabete. Piano Sanitario Regione Umbria 19992001. Sito Web:
http://www.regione.umbria.it/sanita/piano/progettoDiabete.pdf.
4.UK Prospective Diabetes Study 16 (UKPDS Group). Overview of
6 years’therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes
1995; 44: 1249-1258.
5.Connolly V, Unwin N, Sherriff P, Bilous R, Kelly W. Diabetes
prevalence and socioeconomic status: a population based study
showing increased prevalence of type 2 diabetes mellitus in
deprived areas. J Epidemiol Community Health 2000; 54: 173-177.
6.Burke JP, Williams K, Haffner SM, Villalpando CG, Stern MP.
Elevated incidence of type 2 diabetes in San Antonio, Texas,
compared with that of Mexico City, Mexico. Diabetes Care 2001
Sep; 24(9): 1573-8.
7.Tseng CH, Chong CK, Heng LT, Tseng CP, Tai TY. The incidence of
type 2 diabetes mellitus in Taiwan. Diabetes Res Clin Pract 2000
Oct; 50 Suppl 2: S61-4.
8.Mata Cases M, Cos Claramunt X, Bobe Molina I et al. Type 2
diabetes mellitus: incidence and diagnosis at a primary care center.
Aten Primaria. 2000 Apr 30;25(7):469-74.
15
16
Oer_b3/01
Il taglio cesareo in Basilicata: analisi del triennio 1998-2000
Giuseppe Montagano1, Rocco Giovanni Panarace2, Gabriella Cauzillo1, Annarita Lucia1, Donato Pafundi1
1
2
Dipartimento Sicurezza e Solidarietà Sociale – Regione Basilicata
Azienda Sanitaria n. 5 di Montalbano Jonico
Introduzione
Il taglio cesareo è un intervento ritenuto appropriato in alcune particolari condizioni cliniche e la sua frequenza non
dovrebbe superare, secondo le raccomandazioni dell’OMS del 1985, il 15% di tutti i parti (1).
Negli ultimi anni in tutti i paesi industrializzati si è assistito ad un incremento dei tagli cesarei; in Italia, nel 1991, l'incidenza
di questo intervento è risultata del 21.7%, con un incremento del 73% in dieci anni (12.5% nel 1981) e con una notevole
variabilità interregionale, avendosi un minimo del 16% di taglio cesareo (TC) in Friuli ed un massimo del 30% in Basilicata
(dati ISTAT-1991). Negli Stati Uniti, nel 1993, l'incidenza del TC è stata del 22.8%, dopo aver toccato il 24.7% nel 1988
(2).
Nella tabella 1 sono riportati i dati sulla percentuale di parti cesarei effettuati sul totale dei parti, nelle Regioni italiane
nel 1998 e nel 1999 (3-4).
I dati confermano da un lato la consistente variabilità interregionale nell’utilizzo del TC quale modalità di approccio al
parto e dall’altro evidenziano come in tale graduatoria la Regione Basilicata si colloca ai primi posti, subito dopo la regione
Campania, con una percentuale di TC pari a 41,76 % e 40,50 % rispettivamente per gli anni 1998 e 1999.
Lo scopo del presente lavoro è, pertanto, quello di misurare la percentuale dei TC effettuati nelle strutture ospedaliere
della Regione Basilicata nel triennio 1998–2000 al fine di rilevare:
1. se il trend di crescita nell’utilizzo del TC nella Regione Basilicata è confermato nel triennio considerato
2. se esiste tra le strutture ospedaliere regionali con punti nascita, una variabilità nella percentuale di TC effettuati o se
le strutture stesse si collocano intorno al valore medio regionale
3. se l’analisi dei codici ICD 9 CM relativi alle Diagnosi Principali (DP) riportate nelle SDO delle pazienti sottoposte a TC
permettono di individuare condizioni del feto o della madre, al momento del parto, che possono giustificare la scelta del
TC quale modalità di intervento.
CONTRIBUTI BREVI
Tab. 1 - Percentuale di parti cesarei in Italia negli anni 1998 e 1999
Regione
% parti cesarei
sul totale dei parti
Anno 1998
% parti cesarei
sul totale dei parti
Anno 1999
26,86
23,69
Valle d’Aosta
21,50
20,22
Lombardia
23,33
24,52
Provincia autonoma Bolzano
17,29
18,44
Provincia autonoma Trento
22,45
21,92
Veneto
24,49
26,11
Friuli Venezia Giulia
19,04
20,50
Liguria
28,48
29,31
Emilia Romagna
29,27
29,86
Toscana
22,54
23,65
Umbria
25,45
26,30
Marche
33,23
34,65
Lazio
35,46
35,51
Abruzzo
33,49
35,77
Molise
33,45
32,94
Campania
48,03
51,01
Puglia
35,07
37,66
Basilicata
41,76
40,50
Calabria
34,24
36,78
Sicilia
36,56
38,19
Sardegna
25,98
29,73
31,38
32,87
Piemonte
ITALIA
rapporto alla presenza o meno di complicanze (DRG 372 e
373), di sterilizzazione e/o dilatazione e raschiamento (DRG
374), o della concomitanza di altro intervento chirurgico
(DRG 375).
Il numero assoluto di TC effettuati dalle singole strutture
ospedaliere è stato calcolato sommando il numero dei
ricoveri effettuati per i DRGs 370 e 371, mentre il valore
percentuale è stato ottenuto rapportando il numero totale
dei TC sul totale dei parti effettuati.
È stata inoltre effettuata una analisi della frequenza assoluta
e percentuale dei codici delle Diagnosi Principali (DP) presenti
nelle SDO relative ai DRG, 370 e 371, cioè di quei ricoveri
che presentavano l’intervento chirurgico di TC, al fine
evidenziare analiticamente la distribuzione di frequenza
delle condizioni della donna al momento del parto che
determinavano la necessità di utilizzare il TC come percorso
assistenziale.
L’analisi è stata condotta per le strutture ospedaliere regionali
riportati nella tabella 3.
Tab. 3 - Strutture ospedaliere regionali con punti nascita
Azienda sanitaria
Ospedale
Azienda Ospedaliera
Ospedale San Carlo - Potenza
Azienda sanitaria U.S.L. n. 1 Ospedale di Melfi
Azienda sanitaria U.S.L. n. 1 Ospedale di Venosa
Azienda sanitaria U.S.L. n. 2 Ospedale di Villa d'Agri Marsicovetere
Azienda sanitaria U.S.L. n. 3 Ospedali Unificati del Lagonegrese
Azienda sanitaria U.S.L. n. 3 Ospedale di Chiaromonte
Azienda sanitaria U.S.L. n. 4 Ospedale di Matera
Materiali e metodi
Azienda sanitaria U.S.L. n. 4 Ospedale di Tricarico
L’analisi è stata condotta sulle dimissioni ospedaliere per
parto effettuate nelle strutture ospedaliere della Regione
Basilicata nel triennio 1998-2000 a favore di cittadini
residenti e non in Regione Basilicata. I dati sono stati
ottenuti estrapolando dal data base delle SDO i tracciati
record dei ricoveri relativi ai DRGs dal 370 al 375,
appartenenti alla MDC 14 “Gravidanza, parto e puerperio”,
descritti nella tabella 2.
Azienda sanitaria U.S.L. n. 5 Ospedale di Stigliano
Azienda sanitaria U.S.L. n. 5 Ospedale di Policoro
Azienda sanitaria U.S.L. n. 5 Ospedale di Tinchi - Pisticci
Risultati
Nella tabella 4 sono riportati il numero totale dei ricoveri
effettuati per i DRG, compresi tra 370 e 375, relativi al
parto, nel triennio 1998-2000 nella Regione Basilicata.
Tab. 2 - DRG relativi al parto
DRG
Descrizione DRG
370 Parto cesareo con cc
Tab. 4 - Numero assoluto di parti distinti per DRG
DRG
Descrizione DRG
370 Parto cesareo con cc
371 Parto cesareo senza cc
371 Parto cesareo senza cc
372 Parto vaginale con diagnosi complicanti
372
373 Parto vaginale senza diagnosi complicanti
374 Parto vaginale con sterilizzazione e/o dilatazione e raschiamento
375 Parto vaginale con altro intervento eccetto sterilizzazione e/o
dilatazione e raschiamento
I DRGs 370 e 371 individuano quei ricoveri per parto,
rispettivamente con e senza complicanze, che hanno richiesto
l’intervento di TC (codice ICD-9-CM dell’intervento principale
dal 74.0 al 74.99), mentre i restanti DRGs, sono relativi al
parto vaginale nelle sue diverse tipologie, che variano in
143
164
205
1.933 1.875 2.039
Parto vaginale con diagnosi complicanti
373 Parto vaginale senza diagnosi complicanti
374
1998 1999 2000
Parto vaginale con sterilizzazione e/o dilatazione e raschiamento
375 Parto vaginale con altro intervento eccetto sterilizzazione e/o
55
53
73
2.651 2.771 2.831
284
227
120
5
4
5
dilatazione e raschiamento
Totale parti
5.071 5.094 5.273
Nella tabella 5 sono riportati i dati assoluti e percentuali
dei parti cesarei, dei parti vaginali nonché i dati sul numero
totale di parti effettuati nelle strutture ospedaliere della
Regione Basilicata negli anni 1998, 1999 e 2000.
17
18
Oer_b3/01
Tab. 5 - Frequenza assoluta e percentuale di parti cesarei e vaginali nel
1998
Parti cesarei
Parti vaginali
Totale parti
2.076
2.995
5.071
1999
40,9%
59,1%
2.039
3.055
5.094
2000
40,3%
59,7%
2.244
3.029
5.273
42,6%
57,4%
Nella tabella 6 sono riportate i dati aggregati relativi al
numero assoluto e percentuale di parti cesareo e vaginale
prodotti dalle singole strutture ospedaliere con punti nascita.
Tab. 6 - Numero assoluto di parti distinti per DRG e per struttura ospedaliera
Azienda / Ospedale
Tipologia parto
Azienda Ospedaliera
San Carlo - Potenza
Parti cesarei
Parti vaginali
Ospedale
di Tinchi - Pisticci
Parti cesarei
Parti vaginali
Ospedale
di Policoro
Parti cesarei
Parti vaginali
Ospedale
di Stigliano
Parti cesarei
Parti vaginali
Ospedale
di Villa d’Agri
Parti cesarei
Parti vaginali
Ospedale
di Tricarico
Parti cesarei
Parti vaginali
Ospedale
di Chiaromonte
Parti cesarei
Parti vaginali
Ospedale
di Matera
Parti cesarei
Parti vaginali
Ospedale
di Venosa
Parti cesarei
Parti vaginali
Ospedale
di Melfi
Parti cesarei
Parti vaginali
Ospedali Unificati
del Lagonegrese
Parti cesarei
Parti vaginali
Totale Parti
1998
n. casi
616
803
1.419
82
164
246
88
167
255
84
92
176
80
301
381
92
134
266
152
70
222
268
544
811
84
170
254
313
340
653
217
211
428
5071
%
43,4
56,6
100,0
33,3
66,7
100,0
34,5
65,5
100,0
47,7
52,3
100,0
21,0
79,0
100,0
40,7
59,3
100,0
68,5
31,5
100,0
33,0
67,1
100,0
33,1
66,9
100,0
47,9
52,1
100,0
50,7
49,3
100,0
1999
n. casi
516
920
1.436
152
163
315
111
161
272
59
76
135
85
251
336
88
104
192
116
45
161
258
586
844
106
195
301
334
374
708
214
180
394
5094
%
35,9
64,1
100,0
48,3
51,7
100,0
40,8
59,2
100,0
43,7
56,3
100,0
25,3
74,7
100,0
45,8
54,2
100,0
72,0
28,0
100,0
30,6
69,4
100,0
35,2
64,8
100,0
47,2
52,8
100,0
54,3
45,7
100,0
2000
n. casi
651
777
1.428
203
204
407
87
112
199
43
82
125
84
284
368
71
161
232
118
34
152
298
688
986
106
174
280
361
334
695
222
179
401
5273
%
45,6
54,4
100,0
49,9
50,1
100,0
43,7
56,3
100,0
34,4
65,6
100,0
22,8
77,2
100,0
30,6
69,4
100,0
77,6
22,4
100,0
30,2
69,8
100,0
37,9
62,1
100,0
51,9
48,1
100,0
55,4
44,6
100,0
Tab. 7 - Percentuale dei TC distinti per ospedale e anno
Ospedali
1998
1999
2000
Media
Triennio
Chiaromonte
Lagonegrese
Melfi
Stigliano
Tinchi
San Carlo di Potenza
Policoro
Tricarico
Venosa
Matera
Marsicovetere
Basilicata
68,60
50,70
47,90
47,70
33,30
43,40
34,50
40,70
33,10
33,00
20,00
40,90
72,00
54,30
47,20
43,70
48,20
35,90
40,80
45,80
35,20
30,60
25,30
40,30
77,60
55,40
51,90
50,60
49,90
45,60
43,70
30,60
37,90
30,20
22,80
42,60
72,70
53,47
49,00
47,33
43,80
41,63
39,67
39,03
35,40
31,27
23,03
41,30
Nella tabella 7 e nel grafico 2 sono indicate le percentuali
dei TC riscontrate nelle strutture ospedaliere regionali nel
triennio 1998–2000. I dati sono riportati in ordine
decrescente rispetto alle percentuale dei TC prodotti tenendo
conto dei valori medi riscontrati nel trienno 1998–2000.
Grafico 1 - Percentuale di TC distinti per ospedale e anno
Marsicovetere
Matera
Tricarico
Venosa
Policoro
A.O. San Carlo
Tinchi
Stigliano
Melfi
Lagonegrese
Chiaromonte
0
2000
1999
1998
10
20
30
40
%
50
60
70
80
90
CONTRIBUTI BREVI
Sono stati infine calcolati il numero medio dei parti totali
e lo Standard Rate della percentuale media del TC del
triennio, considerando come standard il totale regionale,
riportati nella tabella 8.
Tab. 8 - Andamento numero medio parti e standard rate
Ospedale
Numero medio parti Indice di confronto delle medie
del triennio
del triennio con quella regionale
1998-2000
delle percentuali di TC
A.O. San Carlo
1.428
100,9
Matera
880
75,8
Melfi
685
118,7
Lagonegrese
408
129,6
Marsicovetere
362
55,8
Tinchi
323
106,1
Venosa
278
85,8
Policoro
242
96,1
Tricarico
217
94,6
Chiaromonte
178
176,2
Stigliano
145
114,7
Basilicata
5.146
100,0
ricoveri per TC rispettivamente negli anni 1998, 1999 e
2000.
E’ possibile rilevare come le prime 10 diagnosi principali
delle SDO del TC coprano circa il 90% del totale delle
diagnosi principali e precisamente l’88,8% per l’anno 1998,
il 93,8% per l’anno 1999 e l’89,3% per l’anno 2000.
In particolare la diagnosi principale con codice 669.7 “Altre
complicazioni del travaglio e del parto, non classificate
altrove - Parto cesareo, senza menzione dell'indicazione”
è quella che si riscontra con una percentuale
significativamente maggiore delle restanti DP con percentuali
crescenti dal 59,5% del 1998, al 73,3% del 1999 e 74,4%
del 2000.
È opportuno specificare che durante l’anno 2000 in alcune
strutture ospedaliere regionali è stato introdotto il nuovo
sistema di classificazione ICD 9 CM (versione italiana 1997)
per la codifica delle DP, che giustifica la presenza dei codici
di DP 669.70 “Taglio cesareo, senza menzione dell'indicazione,
episodio di cura non specificato” e 669.71 “Taglio cesareo,
senza menzione dell'indicazione, parto con o senza menzione
delle condizioni antepartum”.
Tab. 9 - Distribuzione assoluta e percentuale delle DP anno 1998
Grafico 2 - Numero medio parti totali e medie TC per ospedale
std Basilicata
Codici DP
std Italia
Altre complicazioni del travaglio e del parto, non classificate altrove
Parto cesareo, senza menzione dell’indicazione
6542
Anomalie degli organi e dei tessuti molli del bacino
Cicatrice dell’utero da intervento chirurgico precedente
263
12,7
6563
Altri problemi fetali e placentari influenzanti il trattamento della madre
Sofferenza fetale
106
5,1
650
Parto completamente normale
76
3,7
6610
Anomalie delle forze propulsive
Inerzia uterina primitiva
55
2,6
6602
Travaglio ostacolato
Ostacolo causato da anomalie dei tessuti molli del bacino
42
2,0
6522
Posizione e presentazione anomala del feto
Presentazione podalica senza menzione di versione
35
1,7
6424
Ipertensione complicante la gravidanza, il parto e il puerperio
Pre-eclampsia lieve o non specifacata
17
0,8
6601
Travaglio ostacolato
Ostacolo causato dal bacino osseo
14
0,7
Altre diagnosi principali
233
11,2
2076
100,0
100,0
80,0
numero %
ricoveri
1235 59,5
6697
140,0
120,0
Descrizione DP
60,0
40,0
20,0
0,0
-20,0
-40,0
o
te
on
ig
lia
n
St
ro
sa
ric
o
iar
om
Ch
Tr
ica
Po
lic
o
Ve
no
hi
Tin
c
ve
te
re
eg
re
se
on
M
ar
sic
o
er
a
M
at
M
elf
i
La
g
A.
O.
S
an
Ca
rlo
-60,0
Nelle tabelle 9, 10 e 11 sono riportati i risultati derivanti
dall’analisi sulla frequenza assoluta e percentuale dei codici
delle diagnosi principali riscontrate nelle SDO relative ai
TOTALE
19
20
Oer_b3/01
Tab. 10 - Distribuzione assoluta e percentuale delle DP anno 1999
Codici DP
Descrizione DP
Conclusioni
numero %
ricoveri
1494 73,3
6697
Altre complicazioni del travaglio e del parto, non classificate altrove
Parto cesareo, senza menzione dell’indicazione
6542
Anomalie degli organi e dei tessuti molli del bacino
Cicatrice dell’utero da intervento chirurgico precedente
173
8,5
650
Parto completamente normale
114
5,6
6563
Altri problemi fetali e placentari influenzanti il trattamento della madre
Sofferenza fetale
29
1,4
6602
Travaglio ostacolato
Ostacolo causato da anomalie dei tessuti mmolli del bacino
28
1,4
6609
Travaglio ostacolato
Non specificato
20
1,0
6581
Altri broblemi collegati alla cavità amniotica e alle membrane
Rottura prematura delle membrane
17
0,8
6522
Posizione e presentazione anomala del feto
Presentazione podalica senza menzione di versione
10
0,5
6525
Posizione e presentazione anomale del feto
Testa alta a termine
10
0,5
6450
Gravidanza prolungata
9
0,4
Altre diagnosi principali
135
6,6
2039
100,0
TOTALE
Tab. 11 - Distribuzione assoluta e percentuale delle DP anno 2000
Codici DP
Descrizione DP
numero %
ricoveri
1050 46,8
6697
Taglio cesareo, senza menzione dell’indicazione
66970
Taglio cesareo, senza menzione dell’indicazione,
episodio di cura non specificato
394
17,6
66971
Taglio cesareo, senza menzione dell’indicazione,
parto con o senza menzione delle condizioni antepartum
224
10,0
Parto normale
114
5,1
65421
Pregresso parto cesareo complicante la gravidanza, il parto e il puerperio
88
3,9
6542
Pregresso parto cesareo complicante la gravidanza, il parto e il puerperio,
Utero scar da pregresso parto cesareo
65
2,9
65630
Sofferenza fetale, ricovero non specificato
21
0,9
6610
Inerzia uterina primitiva - Ipotonia uterina disfunzionale primitiva
Mancanza dilatazione cervicale - Prolungamento della fase latente
del travaglio
18
0,8
65221
Presentazione podalica senza menzione di rivolgimento,
parto con o senza menzione della condizione antepartum
14
0,6
6563
Sofferanza fetale - Acidosi fetale - Anomalie del battito o della frequenza
cardiaca del feto - Anomalie dell’equilibrio acido-base del feto - Bradicardia
fetale - Meconio nel liquor - Tachicardia fetale
14
0,6
Altre diagnosi principali
242
10,8
2244
100,0
650
TOTALE
Negli ultimi anni il numero dei parti con TC continua a
crescere in Italia e in Basilicata che, secondo i dati più
recenti pubblicati dal Ministero della Salute, per l’anno
1999 si colloca ai primi posti tra le regioni con una più alta
percentuale di TC.
I risultati emersi dallo studio dimostrano per l’anno 2000
un ulteriore incremento del numero assoluto e percentuale
dei TC effettuati dalle strutture ospedaliere regionali rispetto
ai valori, già elevati, riscontarti negli anni 1998 e 1999. La
percentuale di TC riscontrata nell’anno 2000 risulta, infatti,
pari al 42, 6%, in sensibile crescita rispetto ai valori del
40,3% del 1999 e 40,9% del 1998, così da confermare la
Basilicata ai primi posti in Italia, insieme alla Campania,
nell’utilizzo del TC come percorso assistenziale al parto.
Rispetto ai dati regionali, pochi dati sono disponibili
relativamente al numero assoluto e percentuali di TC
effettuati nelle diverse strutture ospedaliere della Regione
Basilicata. Pertanto obiettivo del presente studio è stato
anche quello di rilevare se le percentuali di TC prodotte
dalle strutture ospedaliere pubbliche regionali con punti
nascita, si collocano intorno ai valori medi regionali oppure
se esiste una significativa variabilità tra le strutture stesse.
I dati rilevati dimostrano una forte e significativa variabilità
nella percentuale di TC effettuati dalle diverse strutture
ospedaliere regionali, con valori compresi tra il 23%
riscontrato nell’ospedale di Marsicovetere e il 72,7%
dell’ospedale di Chiaromonte.
Il confronto dei dati delle singole strutture con i valori
medi regionali e nazionali dimostrano che molte strutture
ospedaliere regionali si collocano ben al di sopra di tali
valori, ed in particolare tale posizione è assunta da quelle
strutture ospedaliere che effettuano un numero totale
annuo di parti molto basso.
Una revisione attenta della letteratura scientifica in materia
consente di individuare le cause che con maggior frequenza
(prima fra tutte la distocia) obbligano o consigliano
l’effettuazione del TC. Negli ultimi anni, comunque, alcuni
altri fattori sono intervenuti nel giustificare il suo incremento
per cui studi mirati per singola struttura sono necessari per
individuare le motivazioni che spingono i clinici a ricorrere
a tale modalità assistenziale.
Va tuttavia rilevato che l’analisi dei codici delle DP riportati
nelle SDO relative ai ricoveri per TC non consente la
individuazioni di quelle specifiche condizioni della madre
o del feto alla nascita che possano giustificare il ricorso
CONTRIBUTI BREVI
al TC come pratica assistenziale.
Infatti l’analisi dei codici delle DP ha evidenziato una
altissima percentuale di diagnosi principali aspecifiche, in
particolare sono risultate elevatissime le SDO del TC che
presentavano codici del gruppo 669.7 del sistema di Codifica
ICD 9, che sono altamente aspecifici in quanto devono
essere utilizzati solo per la codifica della SDO relativi a
ricoveri per parto in cui non è possibile individuare
l’indicazione clinica che ha reso necessario il taglio cesareo.
In conclusioni lo studio fornisce risposte precise ai quesiti
posti e precisamente:
1. il trend di crescita assoluto e percentuale del TC nella
Regione Basilicata risulta confermato nel triennio considerato
2. tra le strutture ospedaliere regionali, con punti nascita,
esiste una significativa variabilità nella percentuale di TC
effettuati
3. l’analisi dei codici ICD 9 CM relativi alle Diagnosi Principali
(DP) riportate nelle SDO delle pazienti sottoposte a TC non
permettono la individuazione delle specifiche condizioni
del feto o della madre, al momento del parto, che possono
giustificare la scelta del TC quale modalità di intervento.
Bibliografia
1.Healthy People 2000: national health promotion and disease
prevention objectives; full report, with commentary. Washington,
D.C.: Government Printing Office, 1990: 378
2.Paul RH, Miller DA. Cesarean birth: how reduce the rate. Am. J.
Obstret. Gynecol 1995; 172(&); 1903-1911
3.Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero – Dati SDO
1998. Sistema Informativo sanitario del Ministero della Sanità Dipartimento Programmazione
4.Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero – Dati SDO
1999. Sistema Informativo Sanitario del Ministero della Sanità Dipartimento Programmazione
21
22
Oer_b3/01
La Basilicata in cifre
Gabriella Cauzillo1, Massimiliano Gallo1, Gerardina Sorrentino1
1
Servizio Osservatorio Epidemiologico Regionale
La situazione demografica (dati 1999-Fonte ISTAT)
Basilicata
Popolazione residente al 1 Gennaio 1999 per anno di età e sesso
Età
Maschi Femmine
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
3008
2986
3004
3071
3126
3342
3605
3513
3736
3730
3659
3805
3732
3943
3973
3966
4031
4151
4127
4214
4576
4336
4824
4630
4885
4702
4718
4711
1701
4952
4797
4891
4707
4825
4946
4644
4735
4618
4385
4330
4220
3958
4152
4137
3995
3844
3697
3623
3862
4012
3974
2661
2728
2818
2864
3037
3087
3357
3437
3446
3499
3525
3516
3457
3604
3786
3836
3930
3871
3858
3962
4047
4383
4449
4617
4620
4609
4658
4617
4838
4750
4711
4835
4813
4760
4866
4634
4599
4496
4538
4259
4094
4217
4175
3906
4026
3686
3698
3640
3709
3866
4059
Totale
Età
Maschi Femmine
5669
3637
51
5714
3306
52
5822
2640
53
5935
2621
54
6163
2648
55
6429
2599
56
6962
2695
57
6950
3279
58
7182
3354
59
7229
3261
60
7184
3296
61
7321
3192
62
7189
3197
63
7547
3315
64
7759
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8022
3247
68
7985
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69
8176
2936
70
8623
2819
71
8719
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72
9273
2495
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9247
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74
9505
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75
9311
2032
76
9376
1849
77
9328
1759
78
9539
1030
79
9702
736
80
9508
783
81
9726
829
82
9520
1018
83
9585
905
84
9812
863
85
9278
755
86
9334
598
87
9114
531
88
8923
418
89
8589
361
90
8314
252
91
8175
178
92
8327
123
93
8043
86
94
8021
59
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7530
40
96
7395
31
97
7263
10
98
7571
7
99
7878 100 e più
6
8033 TOTALE 299537
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3437
2749
2667
2714
2819
2843
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3671
3512
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3744
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2747
2929
2752
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1059
1072
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1001
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30
308316
Distribuzione percentuale per classi di età e sesso
Totale
7314
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5288
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6954
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6704
6808
7078
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5422
5047
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4784
4461
4358
2594
1795
1855
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2531
2249
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1912
1599
1411
1070
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500
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231
187
117
102
42
26
36
607853
oltre 85
81---85
76---80
71---75
66---70
61---65
56---60
51---55
46---50
41---45
36---40
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26---30
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0---5
10,00
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4,00
2,00
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
Femmine Maschi
Confronto Basilicata vs Italia
Tasso
Basilicata
Natalità
9,3
Italia
9,3
Mortalità
9,0
9,9
Crescita naturale
0,2
-0,6
Migratorio
-2,9
1,8
Crescita totale
-2,7
1,2
Vecchiaia
104,2
122,2
Dipendenza
51,4
47,5
Invecchiamento
17,3
17,7
Indice:
10,00
RUBRICHE NOTIZIE
AUSL 1
Distribuzione percentuale per classi di età e sesso
Popolazione residente al 1°gennaio 1999 per anno di età e sesso
Età
Maschi Femmine
0
1
2
3
4
5
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8
9
10
11
12
13
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15
16
17
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21
22
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24
25
26
27
28
29
30
31
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33
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35
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39
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533
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593
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626
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605
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653
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680
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824
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815
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570
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607
635
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710
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717
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623
612
599
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512
535
565
574
620
Totale
Età
51
1015
52
1002
53
1012
54
1030
55
1084
56
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1194
58
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69
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72
1396
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74
1461
75
1610
76
1513
77
1632
78
1616
79
1602
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1610
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1209
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1126
97
1082
98
1079
99
1147
1162 100 e più
1246 TOTALE
Maschi Femmine
508
503
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384
381
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458
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387
406
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317
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130
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129
164
171
164
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22
9
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1
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48690
574
562
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396
395
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577
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623
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565
582
520
482
501
433
471
445
265
172
178
221
268
232
227
229
195
156
108
112
72
58
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33
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13
14
4
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48690
Totale
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1065
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776
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1000
1006
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1064
1082
924
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788
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445
302
305
350
432
403
391
360
303
251
198
169
120
90
54
55
34
19
21
6
3
5
98538
oltre 85
81---85
76---80
71---75
66---70
61---65
56---60
51---55
46---50
41---45
36---40
31---35
26---30
21---25
16---20
11---15
6---10
0---5
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
Femmine Maschi
Confronto AUSL vs Basilicata
0---5
1,5
oltre 85
6---10
81---85
11---15
1
76---80
16---20
71---75
21---25
0,5
26---30
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61---65
36---40
56---60
41---45
51---55
46---50
ausl 101
Basilicata
Situazione demografica dei comuni della ASL
Comune
Atella
Banzi
Barile
Forenza
Genzano di L.
Ginestra
Lavello
Maschito
Melfi
Montemilone
Palazzo S. G.
Pescopagano
Rapolla
Rapone
Rionero in V.
Ripacandida
Ruvo del M.
San Fele
Venosa
Popolazione Popolazione
residente al residente al
1 gennaio 31 dicembre
3.690
1.558
3.398
2.596
6.159
734
13.597
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2.030
5.232
2.235
4.699
1.288
13.454
1.834
1.306
4.025
12.186
3.699
1.541
3.416
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725
13.671
1.918
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2.211
4.702
1.261
13.404
1.792
1.294
4.022
12.201
Tasso
Tasso
Tasso
Tasso
Tasso
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naturale
totale
11,92
12,20
8,53
8,47
12,01
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10,91
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17,63
8,86
11,82
9,37
13,42
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8,70
17,45
10,72
10,19
8,21
2,98
1,28
1,77
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2,60
-8,17
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-1,48
2,44
-10,91
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-10,74
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-9,19
-0,75
1,23
23
24
Oer_b3/01
AUSL 2
Popolazione residente al 1°gennaio 1999 per anno di età e sesso
Età
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Maschi Femmine
1024
1080
1098
1110
1104
1193
1287
1245
1324
1375
1324
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1363
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1444
1442
1522
1450
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1067
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1304
1281
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1394
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1403
1320
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1801
1755
1774
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1734
1751
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1521
1499
1506
1556
1411
1519
1423
1401
1356
1282
1376
1494
Totale
Età
Confronto AUSL vs Basilicata
1975
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2018
52 1192
2060
953
53
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56
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1111
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3332
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3337
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3277
730
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3270
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3353
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3623
335
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3491
275
86
3615
221
87
3456
185
88
3340
126
89
3098
118
90
3098
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3072
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2967
22
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2993
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2842
14
96
2789
10
97
2708
3
98
2750
2
99
2872 100 e più
0
2922 TOTALE 109322
1318 2637
1213 2405
995 1948
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1011 1922
1086 2120
1196 2433
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1317 2533
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304
129
225
108
116
84
131
43
65
36
61
30
44
16
26
14
17
4
6
11
11
112707 222029
Distribuzione percentuale per classi di età e sesso
oltre 85
81---85
76---80
71---75
66---70
61---65
56---60
51---55
46---50
41---45
36---40
31---35
26---30
21---25
16---20
11---15
6---10
0---5
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
0---5
Maschi Femmine Totale
2,00
Femmine Maschi
4,00
6,00
8,00
10,00
oltre 85
1,5
81---85
6---10
11---15
1
76---80
16---20
71---75
21---25
0,5
66---70
26---30
61---65
31---35
56---60
36---40
51---55
41---45
46---50
ausl 102
Basilicata
Situazione demografica dei comuni della ASL
Comune
Abriola
Acerenza
Albano di L.
Anzi
Armento
Avigliano
Balvano
Baragiano
Bella
Brienza
Brindisi di M.
Calvello
Campomaggiore
Cancellara
Castelgrande
Castelmezzano
Corleto P.
Filiano
Gallicchio
Grumento N.
Guardia P.
Laurenzana
Marsico N.
Marsicovetere
Missanello
Moliterno
Montemurro
Muro L.
Oppido L.
Paterno
Picerno
Pietragalla
Pietrapertosa
Pignola
Potenza
Ruoti
San Chirico N.
San Chirico R.
S.Martino d’Agri
Sant’ Angelo le F.
Sant’ Arcangelo
Sarconi
Sasso di Castalda
Satriano di L.
Savoia di L.
Spinoso
Tito
Tolve
Tramutola
Trivigno
Vaglio B.
Vietri di P.
Viggiano
Popolazione
residente al
1 gennaio
1904
3003
1651
2066
828
12062
2120
2708
5801
4155
916
2218
1040
1636
1275
962
3146
3292
1046
1895
776
2412
5263
4558
640
4830
1527
6326
3979
4066
6156
4626
1352
5391
69515
3770
1677
1510
1066
1528
6931
1410
987
2377
1279
1799
6287
3663
3243
835
2250
3155
3121
Popolazione
residente al
31 dicembre
Tasso
natalità
Tasso
mortalità
Tasso
crescita
naturale
1873
3002
1642
2047
817
12041
2062
2685
5815
4149
918
2214
1029
1631
1258
977
3086
3264
1035
1873
773
2343
5189
4649
624
4797
1510
6278
3996
4029
6192
4612
1342
5412
69735
3765
1661
1491
1054
1522
6838
1422
967
2358
1266
1786
6261
3667
3238
815
2239
3129
3144
6,83
8,66
10,30
8,23
8,45
10,20
8,49
10,34
7,41
8,90
16,38
7,66
10,58
9,17
3,14
11,43
6,99
8,81
8,60
6,33
3,87
3,32
4,94
9,65
9,38
7,04
7,20
7,43
11,06
8,85
10,56
7,78
14,05
10,94
8,67
9,28
6,56
4,64
5,63
8,51
8,08
4,26
3,04
11,36
4,69
10,01
10,18
12,56
9,87
8,38
9,33
11,09
8,33
13,66
14,32
9,09
8,23
14,49
7,96
9,43
10,34
5,00
11,07
7,64
11,72
11,54
11,00
14,90
15,59
16,53
10,33
6,69
10,55
14,18
17,00
9,88
7,02
15,63
10,77
10,48
10,12
11,81
7,62
9,10
11,89
15,53
4,64
6,98
10,34
11,93
11,26
7,50
7,20
10,24
5,67
17,22
13,46
5,47
7,23
8,11
12,29
11,72
14,37
8,00
12,68
10,89
13,66
14,32
9,09
8,23
14,49
7,96
9,43
10,34
5,00
11,07
7,64
11,72
11,54
11,00
14,90
15,59
16,53
10,33
6,69
10,55
14,18
17,00
9,88
7,02
15,63
10,77
10,48
10,12
11,81
7,62
9,10
11,89
15,53
4,64
6,98
10,34
11,93
11,26
7,50
7,20
10,24
5,67
17,22
13,46
5,47
7,23
8,11
12,29
11,72
14,37
8,00
12,68
10,89
Tasso
Tasso
migratorio crescita
totale
-9,45
5,33
-6,66
-9,20
-7,25
-3,98
-26,42
-8,49
0,00
0,72
-6,55
2,25
-9,62
-1,22
-1,57
19,75
-9,54
-6,99
-12,43
-7,39
6,44
-14,93
-9,12
17,33
-18,75
-3,11
-7,86
-4,90
5,03
-10,33
4,39
1,08
-5,92
-2,41
1,47
-0,27
-4,17
-5,96
-9,38
-5,24
-11,25
9,93
-6,08
-5,89
-9,38
-10,01
-6,20
0,82
0,31
-17,96
-6,22
-6,66
9,93
-16,28
-0,33
-5,45
-9,20
-13,29
-1,74
-27,36
-8,49
2,41
-1,44
2,18
-1,80
-10,58
-3,06
-13,33
15,59
-19,07
-8,51
-10,52
-11,61
-3,87
-28,61
-14,06
19,96
-25,00
-6,83
-11,13
-7,59
4,27
-9,10
5,85
-3,03
-7,40
3,90
3,16
-1,33
-9,54
-12,58
-11,26
-3,93
-13,42
8,51
-20,26
-7,99
-10,16
-7,23
-4,14
1,09
-1,54
-23,95
-4,89
-8,24
7,37
RUBRICHE NOTIZIE
AUSL 3
Distribuzione percentuale per classi di età e sesso
Popolazione residente al 1°gennaio 1999 per anno di età e sesso
Età
Maschi Femmine
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
379
335
354
378
421
430
452
413
445
443
446
475
476
505
520
462
492
496
465
496
582
561
631
614
590
604
585
577
569
638
650
612
612
663
633
535
614
583
588
564
549
559
552
554
524
536
481
514
501
551
479
316
326
342
358
391
368
443
454
452
433
424
450
412
457
467
496
506
458
502
496
505
536
554
573
589
595
579
559
618
600
565
600
564
605
618
604
557
571
601
548
529
568
522
493
548
505
514
485
491
534
530
Totale
Età
51
695
52
661
53
696
54
736
55
812
56
798
57
895
58
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59
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876
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890
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925
63
888
64
962
65
987
66
958
67
998
68
954
69
967
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992
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1087
72
1097
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1185
74
1187
75
1179
76
1199
77
1164
78
1136
79
1187
80
1238
81
1215
82
1212
83
1176
84
1268
85
1251
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1139
87
1171
88
1154
89
1189
90
1112
91
1078
92
1127
93
1074
94
1047
95
1072
96
1041
97
995
98
999
99
992
1085 100 e più
1009 TOTALE
Maschi Femmine
510
433
333
369
402
355
386
442
454
464
427
466
478
461
493
447
441
481
438
437
413
390
380
347
313
313
263
250
144
101
117
155
158
136
112
101
101
76
48
60
36
25
24
19
13
11
7
2
2
3
39545
512
485
361
373
387
392
400
480
476
487
523
490
477
549
509
506
517
472
527
469
491
454
473
418
422
403
381
355
243
170
184
213
244
221
193
173
158
134
108
84
64
68
46
35
29
20
25
4
7
5
41028
Totale
1022
918
694
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789
747
786
922
930
951
950
956
955
1010
1002
953
958
953
965
906
904
844
853
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735
716
644
605
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271
301
368
402
357
305
274
259
210
156
144
100
93
70
54
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31
32
6
9
8
80573
oltre 85
81---85
76---80
71---75
66---70
61---65
56---60
51---55
46---50
41---45
36---40
31---35
26---30
21---25
16---20
11---15
6---10
0---5
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
Femmine Maschi
Confronto AUSL vs Basilicata
0---5
oltre 85
1,5
6---10
81---85
11---15
1
16---20
76---80
71---75
21---25
0,5
66---70
26---30
61---65
31---35
36---40
56---60
51---55
41---45
46---50
ausl 103
Basilicata
Situazione demografica dei comuni della ASL
Comune
Calvera
Carbone
Castelluccio I.
Castelluccio S.
Castelsaraceno
Castronuovo S.A.
Cersosimo
Chiaromonte
Episcopia
Fardella
Francavilla S.S.
Lagonegro
Latronico
Lauria
Maratea
Nemoli
Noepoli
Rivello
Roccanova
Rotonda
San Costantino A.
San Paolo A.
San Severino L.
Senise
Teana
Terranova di P.
Trecchina
Viggianello
Popolazione
residente al
1 gennaio
613
977
2454
1036
1811
1589
884
2299
1685
746
4284
6164
5389
13949
5303
1623
1227
3084
1876
3971
980
432
2036
7443
789
1781
2473
3675
Popolazione
residente al
31 dicembre
Tasso
natalità
Tasso
mortalità
Tasso
crescita
naturale
623
931
2383
1009
1800
1540
864
2261
1666
725
4250
6148
5341
13926
5287
1610
1217
3050
1853
3953
956
423
2031
7482
777
1770
2455
3610
8,16
7,16
6,93
4,83
10,49
3,78
3,39
8,70
9,50
4,02
10,27
6,65
6,49
9,39
8,86
8,63
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9,59
8,81
6,12
6,94
8,35
11,69
3,80
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6,47
7,62
11,42
24,56
10,59
12,55
8,83
18,8
6,79
11,74
11,28
14,75
10,4
7,14
10,76
9,03
9,24
8,63
9,78
15,24
11,73
9,07
21,43
27,78
8,84
6,31
11,41
8,98
11,32
13,88
-3,26
-17,40
-3,67
-7,72
1,66
-15,10
-3,39
-3,04
-1,78
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-0,49
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-0,38
0,00
-6,52
-5,51
-2,13
-0,25
-15,31
-20,83
-0,49
5,37
-7,60
-3,37
-4,85
-6,26
Tasso
Tasso
migratorio crescita
totale
19,58
-29,68
-25,26
-18,34
-7,73
-15,73
-19,23
-13,48
-9,50
-17,43
-8,17
-2,11
-4,64
-2,01
-2,64
-8,01
-1,63
-5,51
-10,13
-4,28
-9,18
0,00
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-0,13
-7,60
-2,81
-2,43
-11,43
16,31
-47,08
-28,93
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-6,07
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-22,62
-16,53
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-28,15
-7,94
-2,60
-8,91
-1,65
-3,02
-8,01
-8,15
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-12,26
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-20,83
-2,46
5,24
-15,21
-6,18
-7,28
-17,69
25
26
Oer_b3/01
AUSL 4
Distribuzione percentuale per classi di età e sesso
Popolazione residente al 1°gennaio 1999 per anno di età e sesso
Età
Maschi Femmine
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
646
630
610
600
615
651
733
700
741
770
748
819
734
771
807
829
847
917
876
905
1008
944
1021
1008
1098
1023
997
951
980
935
996
979
981
960
976
912
852
849
841
878
808
800
904
779
822
779
741
702
811
833
887
574
599
587
604
624
619
635
683
748
694
709
671
698
741
758
837
819
799
833
878
887
993
985
967
958
970
951
939
971
960
935
942
969
940
957
917
902
901
878
849
867
902
852
815
844
745
771
782
834
851
873
Totale
Età
51
1220
52
1229
53
1197
54
1204
55
1239
56
1270
57
1368
58
1383
59
1489
60
1464
61
1457
62
1490
63
1432
64
1512
65
1565
66
1666
67
1666
68
1716
69
1709
70
1783
71
1895
72
1937
73
2006
74
1975
75
2056
76
1993
77
1948
78
1890
79
1951
80
1895
81
1931
82
1921
83
1950
84
1900
85
1933
86
1829
87
1754
88
1750
89
1719
90
1727
91
1675
92
1702
93
1756
94
1594
95
1666
96
1524
97
1512
98
1484
99
1645
1684 100 e più
1760 TOTALE
Maschi Femmine
795
697
602
567
595
569
526
661
670
632
639
624
596
655
597
633
590
605
520
561
572
484
468
418
416
375
345
329
199
125
152
148
192
173
143
149
98
103
85
79
43
39
25
17
8
6
5
1
1
1
60537
783
738
626
594
592
616
591
680
722
752
742
711
717
683
683
626
618
711
607
587
626
581
499
485
526
512
454
492
303
176
162
212
260
212
224
179
192
150
99
94
86
60
38
22
15
9
7
6
5
5
62087
Totale
1578
1435
1228
1161
1187
1185
1117
1341
1392
1384
1381
1335
1313
1338
1280
1259
1208
1316
1127
1148
1198
1065
967
903
942
887
799
821
502
301
314
360
452
385
367
328
290
253
184
173
129
99
63
39
23
15
12
7
6
6
122624
oltre 85
81---85
76---80
71---75
66---70
61---65
56---60
51---55
46---50
41---45
36---40
31---35
26---30
21---25
16---20
11---15
6---10
0---5
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
Femmine Maschi
Confronto AUSL vs Basilicata
0---5
oltre 85
1,5
81---85
6---10
11---15
1
76---80
16---20
71---75
21---25
0,5
26---30
66---70
31---35
61---65
36---40
56---60
51---55
41---45
46---50
ausl 104
Basilicata
Situazione demografica dei comuni della ASL
Comune
Bernalda
Calciano
Ferrandina
Garaguso
Grassano
Grottole
Irsina
Matera
Miglionico
Montescaglioso
Oliveto Lucano
Pomarico
Salandra
Tricarico
Popolazione
residente al
1 gennaio
12281
927
9466
1197
5898
2699
5867
56628
2677
9918
630
4508
3272
6656
Popolazione
residente al
31 dicembre
Tasso
natalità
Tasso
mortalità
Tasso
crescita
naturale
12281
927
9466
1197
5898
2699
5867
56628
2677
9918
630
4508
3272
6656
9,77
7,55
8,87
10,03
8,48
11,86
10,91
10,35
5,23
12,81
4,76
11,09
7,95
8,56
9,77
7,55
8,87
10,03
8,48
11,86
10,91
10,35
5,23
12,81
4,76
11,09
7,95
8,56
1,22
-3,24
-0,11
0,00
-4,41
2,22
0,85
3,46
-2,61
4,03
-9,52
0,00
-2,75
-1,35
Tasso
Tasso
migratorio crescita
totale
2,44
-11,87
-1,69
-10,86
-16,45
-17,41
-14,15
1,77
-8,97
-0,10
-17,46
2,00
-10,09
-7,06
3,66
-15,10
-1,80
-10,86
-20,85
-15,19
-13,29
5,23
-11,58
3,93
-26,98
2,00
-12,84
-8,41
RUBRICHE NOTIZIE
AUSL 5
Distribuzione percentuale per classi di età e sesso
Popolazione residente al 1°gennaio 1999 per anno di età e sesso
Età
Maschi Femmine
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
406
408
429
447
437
488
508
535
587
506
528
518
526
535
579
568
565
613
622
618
644
612
689
628
643
666
695
684
642
671
629
643
615
640
710
643
614
674
580
614
606
528
557
583
565
497
517
511
500
544
554
358
396
428
386
420
474
486
486
468
479
524
523
468
532
534
486
560
580
586
903
611
590
610
664
680
663
667
649
664
663
656
689
694
689
661
616
637
656
660
629
549
572
622
575
516
500
500
482
537
531
542
Totale
Età
51
764
52
804
53
857
54
833
55
857
56
962
57
994
58
1021
59
1055
60
985
61
1052
62
1041
63
994
64
1067
65
1110
66
1054
67
1125
68
1193
69
1208
70
1221
71
1255
72
1202
73
1299
74
1292
75
1323
76
1329
77
1362
78
1333
79
1306
80
1334
81
1285
82
1332
83
1309
84
1329
85
1371
86
1259
87
1251
88
1330
89
1240
90
1243
91
1155
92
1100
93
1179
94
1158
95
1081
96
997
97
1017
98
993
99
1037
1075 100 e più
1096 TOTALE
Maschi Femmine
505
481
371
386
334
386
365
461
449
471
468
426
441
468
443
458
360
435
378
381
353
356
352
327
304
285
255
216
141
87
87
108
137
107
109
99
70
72
69
47
29
24
6
6
4
3
2
2
1
0
41443
517
439
373
376
401
391
384
523
498
474
476
505
480
489
511
490
450
507
443
456
416
389
386
342
334
361
321
340
199
128
140
166
180
174
169
119
110
119
86
60
60
28
25
12
23
5
9
4
1
6
42646
Totale
1022
920
744
762
735
777
749
984
947
945
944
931
921
957
954
948
810
942
821
837
769
745
738
699
638
646
576
556
540
215
227
274
317
281
278
218
180
191
155
107
89
52
31
18
27
8
11
6
2
6
84089
oltre 85
81---85
76---80
71---75
66---70
61---65
56---60
51---55
46---50
41---45
36---40
31---35
26---30
21---25
16---20
11---15
6---10
0---5
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
Femmine Maschi
Confronto AUSL vs Basilicata
0---5
oltre 85
1,5
81---85
6---10
11---15
1
16---20
76---80
71---75
21---25
0,5
66---70
26---30
61---65
31---35
56---60
36---40
51---55
41---45
46---50
ausl 105
Basilicata
Situazione demografica dei comuni della ASL
Comune
Accettura
Aliano
Cirigliano
Colobraro
Craco
Gorgoglione
Montalbano J.
Nova Siri
Pisticci
Policoro
Rotondella
San Giorgio L.
San Mauro Forte
Scanzano Jonico
Stigliano
Tursi
Valsinni
Popolazione
residente al
1 gennaio
2511
1340
477
1606
865
1280
8434
6388
17985
15236
3384
1627
2764
6631
5933
5765
1863
Popolazione
residente al
31 dicembre
Tasso
natalità
Tasso
mortalità
Tasso
crescita
naturale
2478
1323
459
1581
862
1245
8341
6397
17934
15315
3338
1577
2715
6668
5794
5757
1828
8,76
6,72
0
8,72
15,03
6,25
7,59
11,11
9,12
10,5
8,57
3,69
6,87
12,06
4,05
6,94
5,9
13,14
11,94
27,25
14,32
16,18
18,75
7,47
5,79
9,56
3,94
8,57
11,68
10,49
5,43
13,99
6,42
4,29
-4,38
-5,22
-27,25
-5,6
-1,16
-12,5
0,2
5,32
-0,44
6,56
0
-7,99
-3,62
6,64
-9,94
0,52
1,61
Tasso
Tasso
migratorio crescita
totale
-8,76
-7,46
-10,48
-9,96
-2,31
-14,84
-11,15
-3,91
-2,39
-1,38
-13,59
-22,74
-14,11
-1,06
-13,48
-1,91
-20,4
-13,14
-12,69
-37,74
-15,57
-3,47
-27,34
-11,03
1,41
-2,84
5,19
-13,59
-30,73
-17,73
5,58
-23,43
-1,39
-18,79
27
28
Oer_b3/01
Confronto fra Aziende UUSSLL
AUSL 1
Tasso:
AUSL 2
AUSL 3
AUSL 4
AUSL 5
Natalità
10,9
8,7
8,3
10,0
8,7
Mortalità
9,4
9,1
10,3
8,4
8,3
Crescita naturale
+1,5
-0,4
-2,0
+1,6
+0,4
Migratorio
-1,6
-1,9
-5,8
-1,9
-6,1
Crescita totale
-0,1
-2,3
-7,8
-0,3
-5,7
Vecchiaia
104,0
106,7
124,6
93,7
95,0
Dipendenza
55,2
51,2
54,0
47,9
50,1
Invecchiamento
18,1
17,5
19,5
15,7
16,3
Indice:
Confronto indice di vecchiaia
140,00
130,00
Asl 103
Italia
120,00
110,00
Asl 102
Basilicata
Asl 101
100,00
Asl 104
90,00
80,00
Asl 105
RUBRICHE NOTIZIE
Nella seguente tabella si riportano i comuni lucani in calo demografico (103 su 131) con i rispettivi valori negativi di crescita totale in ordine decrescente
con riferimento al periodo 1999-2000
Comuni
Tasso di crescita totale ‰
Comuni
Tasso di crescita totale ‰
Carbone
-47,08
Pescopagano
-10,74
Cirigliano
-37,74
Campomaggiore
-10,58
Castronuovo Sant’Andrea
-30,84
Gallicchio
-10,52
San Giorgio Lucano
-30,73
Savoia di Lucania
-10,16
Castelluccio Inferiore
-28,93
San Chirico Nuovo
-9,54
Laurenzana
-28,61
Anzi
-9,20
Fardella
-28,15
Ruvo del Monte
-9,19
Balvano
-27,36
Paterno
-9,10
Gorgoglione
-27,34
Latronico
-8,91
Oliveto Lucano
-26,98
Montemilone
-8,87
Castelluccio Superiore
-26,06
Filiano
-8,51
Missanello
-25,00
Baragiano
-8,49
San Costantino Albanese
-24,49
Tricarico
-8,41
Trivigno
-23,95
Vietri di Potenza
-8,24
Stigliano
-23,43
Noepoli
-8,15
Ripacandida
-22,90
Nemoli
-8,01
Cersosimo
-22,62
Satriano di Lucania
-7,99
Rapone
-20,96
Francavilla in Sinni
-7,94
Grassano
-20,85
Muro Lucano
-7,59
San Paolo Albanese
-20,83
Pietrapertosa
-7,40
Sasso di Castalda
-20,26
Trecchina
-7,28
Corleto Perticara
-19,07
Spinoso
-7,23
Valsinni
-18,79
Moliterno
-6,83
San Mauro Forte
-17,73
Terranova di Pollino
-6,18
Viggianello
-17,69
Forenza
-6,16
Chiaromonte
-16,53
Castelsaraceno
-6,07
Abriola
-16,28
Albano di Lucania
-5,45
Colobraro
-15,57
Maschito
-5,19
Teana
-15,21
Vaglio Basilicata
-4,89
Grottole
-15,19
Rotonda
-4,53
Calciano
-15,10
Tito
-4,14
Marsico Nuovo
-14,06
Sant’Angelo le Fratte
-3,93
Rotondella
-13,59
Guardia Perticara
-3,87
Sant’Arcangelo
-13,42
Rionero in Vulture
-3,72
Castelgrande
-13,33
Craco
-3,47
Irsina
-13,29
Cancellara
-3,06
Armento
-13,29
Pietragalla
-3,03
Accettura
-13,14
Maratea
-3,02
Salandra
-12,84
Pisticci
-2,84
Aliano
-12,69
Lagonegro
-2,60
San Chirico Raparo
-12,58
San Severino Lucano
-2,46
Roccanova
-12,26
Ferrandina
-1,80
Ginestra
-12,26
Calvello
-1,80
Grumento Nova
-11,61
Avigliano
-1,74
Miglionico
-11,58
Lauria
-1,65
Episcopia
-11,28
Tramutola
-1,54
San Martino d’Agri
-11,26
Brienza
-1,44
Montemurro
-11,13
Tursi
-1,39
Montalbano Jonico
-11,03
Ruoti
-1,33
Rivello
-11,02
San Fele
-0,75
Banzi
-10,91
Acerenza
-0,33
Garaguso
-10,86
29
30
Oer_b3/01
Contesti di vita: fattori socio-economici
Potenza
Matera
Basilicata
15838
15866
15848
16701
Consumi alimentari %
20,6
18,9
20,0
20,2
16,4
Consumi non alimentari %
79,4
81,1
80,0
79,8
83,6
103324
54605
157929
4579848
3,1
9,3
5,2
3,6
Delitti denunciati
11139
5698
16837
836090
Delitti/pop. * 100.000
2764
2749
2759
3992
Reddito pro-capite (migliaia di lire)
Abbonati RAI
Incidenti stradali/autovetture circolanti* 1000
Fonte: INAIL: rapporto annuale regionale 1999 - Basilicata - Luglio 2000
Mezzogiorno
Italia
22659
15911970
6,7
2856023
4962
CONTRIBUTI BREVI
Il tessuto produttivo
Potenza
Imprese per settore di attività economica %
Agricoltura
Industria
Servizi
Totale imprese
Imprese Artig. /Totale Imprese %
Fonte: Infocamere 98
Imprese per classe dimensionale %
1-2 addetti
3-9 addetti
10-49 addetti
50-199 addetti
oltre 200 addetti
Fonte: Infocamere 98
Valore aggiunto pro-capie (migliaia di lire)
Fonte: Istituto Tagliacarne 97
Interscambio commerciale con estero (miliardi di lire)
Importazioni
Esportazioni
Saldo
Fonte: ISTAT 98
Propensione all’esportazione (Exp. /V.A. x 100)
Fonte: INAIL : rapporto annuale regionale 1999- Basilicata- Luglio 2000
Matera
Basilicata
Mezzogiorno
Italia
38,5
21,4
40,1
39487
22,1
42,4
18,4
39,2
20656
19,8
39,8
20,4
39,8
60143
21,3
26,8
21,2
52
1785247
19,6
20
24,9
55,1
5516583
24,5
82,4
14,5
2,8
0,2
-
80
16,3
3,3
0,3
0,1
81,6
15,1
2,9
0,3
-
82,2
14,8
2,8
0,2
-
74,7
20,1
4,6
0,4
0,1
21141
21548
21279
21079
31591
365
1392
1027
132
403
271
497
1795
1298
43491
42769
-722
372916
419871
46955
4,4
8,4
5,8
8,8
22,3
31
32
Oer_b3/01
Il mercato del lavoro (dati 1999)
Occupati (migliaia)
Totale
Maschi %
Femmine %
Basilicata
180
67,2
32,8
Mezzogiorno
5816
70,1
29,9
Italia
20692
63,6
36,4
Occupati per settori di attività %
Agricoltura
Industria
Servizi
15,1
29,6
55,3
10,4
23,9
65,6
5,5
32,6
61,9
Tasso di occupazione per classi di età %
15-24
25-29
30-64
15-64
15 e oltre
13,7
39,3
54,7
44,1
35,6
28
25,2
57,7
58,7
52,5
42
Tasso di disoccupazione per classi di età %
15-24
25-29
30-64
15-64
15 e oltre
49,4
38,9
10,8
17,4
17,1
22
32,9
25
7
11,6
11,4
Anni 1998 - 1999 - 2000. Confronto tra tassi di occupazione, di disoccupazione e di attività
Basilicata
Mezzogiorno
Italia
Anno 1998
Tasso di occupazione (a)
Tasso di disoccupazione (b)
Tasso di attività (c)
34,0
18,4
43,1
27,4
22,8
35,5
35,4
12,3
40,4
Anno 1999
Tasso di occupazione
Tasso di disoccupazione
Tasso di attività
35,6
17,1
43,0
28
22
-
42,0
11,4
-
Anno 2000
Tasso di occupazione
Tasso di disoccupazione
Tasso di attività
39,2
16,2
44,0
29,8
21,0
-
43,9
10,6
-
a) Rapporto tra gli occupati e la popolazione di 15+anni
b) Rapporto tra le persone in cerca di occupazione e le forze di lavoro
c) Rapporto tra le persone appartenenti alle forze di lavoro e la popolazione di 15+anni
In Basilicata le forze di lavoro ammontano a circa 221.000
unità, (36,4% della popolazione residente).
Il tasso di attività, (44%) ha raggiunto nel 2000 il valore
più elevato dal 1993.
Nel 2000, rispetto al 1999, il numero delle persone occupate
è salito di circa 6.000 unità, portandosi a 185.000 e
l'occupazione è aumentata del 3,6% (tasso di occupazione:
35,6% 1999 vs 39,2% 2000), con un tasso di crescita
superiore a quello del Mezzogiorno e dell'Italia, aumentati
rispettivamente di 1,8 e 1,9 punti percentuali, ma è diminuita
di circa mezzo punto percentuale la quota delle donne sul
totale degli occupati (32,4%).
Sono diminuite del 2,7% le persone in cerca di occupazione
(36.000 unità), che per oltre il 60% sono disoccupati di
lunga durata.
Come nei tre anni precedenti al 2000, l'incremento del
numero degli occupati è stato determinato dall'occupazione
alle dipendenze, aumentata di circa 8.000 persone (+5,9%).
Questa espansione ha riguardato in eguale misura sia la
componente a tempo permanente sia quella temporanea
e vi ha concorso l'ampio utilizzo in regione di forme contrattuali a termine (contratti di formazione- lavoro, apprendistato, piani di inserimento professionale ...).
L'occupazione nell'industria è aumentata del 10,7% per il
maggior ricorso a forme contrattuali flessibili.
Negli ultimi cinque anni, l'incidenza dell'industria sul totale
degli occupati è salita dal 14,1 al 20,5%.
Nel settore delle costruzioni l'occupazione si è accresciuta,
nella media dell'anno 2000, dell'11%, mentre nel commercio
l'aumento è stato del 2,3% e negli altri servizi del 5,6%.
E' invece proseguito il declino dell'occupazione nel settore
primario che ha caratterizzato quasi tutto l'ultimo decennio.
Fra il 1990 ed il 2000 si è dimezzato sia il numero delle
persone impiegate in agricoltura sia la loro incidenza
sull'occupazione complessiva.
Il tasso di disoccupazione è passato dal 17,1% dell'anno
precedente (1999) al 16,2%, collocandosi su valori inferiori
rispetto a quelli dell'intero Mezzogiorno, facendo registrare
un'ulteriore riduzione del differenziale (5,6%) rispetto alla
media nazionale, confermando, in definitiva, la tendenza
generale ad una maggiore occupazione.
Fonti:
- Relazione Sanitaria 2000
- INAIL - Rapporto annuale regionale 1999-Basilicata - Luglio 2000
- Banca d’Italia - Note sull’andamento dell’economia della Basilicata nel 2000
Medici lucani in copertina
Carlo Levi (1902 - 1975).
Scrittore , medico e pittore (1902-1975). Confinato durante
il fascismo in Lucania, scrisse Cristo si è fermato a Eboli
1945), dove l'esperienza personale s'intreccia con la scoperta
di un'umanità ugualmente confinata ai margini della civiltà.
Tra le opere successive: L'orologio (1950), Le parole sono
pietre (1955), Il futuro ha un cuore antico (1956), La doppia
(1959).
· 1902 Carlo Levi nasce a Torino (trascorre a Torino l'adolescenza e la giovinezza)
1924 Si laurea in medicina ed espone le sue opere pittoriche
alla Biennale di Venezia.
Arrestato per essere nelle file di "Giustizia e Libertà".
· 1935 Confinato a Grassano e ad agosto trasferito ad Aliano
per motivi di sicurezza.
· 1936 Fine del confino
· 1939 Espatria in Francia
· 1941 Ritorna in Italia (a Venezia)
· 1943 Viene nuovamente arrestato
· 1943-44 Scrive "Cristo si è fermato ad Eboli"
· 1945 Esce il "Cristo si è fermato ad Eboli"
· Anni '50 Pubblica varie opere: "L'Orologio", "Le parole
sono pietre", "Il futuro ha un cuore antico", "La doppia notte
dei tigli".
· 1963 Viene eletto Senatore della Repubblica
· 1975 Muore a Roma e viene sepolto ad Aliano
All’interno opere di Paul Klee da collezioni pubbliche e private
pag. 3 parco presso Lucerna 1938
pag. 4 il funanbolo 1923
pag. 9 la posizione dei gemelli 1929
pag. 10 cava di pietre a Ostermundingen 1915
pag. 15 busto di un bambino 1933
pag. 16 il sorgere della luna St. Germain (Tunisi) 1915
pag. 18 insula dulcamara 1938
pag. 21 tappeto del ricordo 1914
pag. 22 pesce rosso (particolare) 1925
pag. 23 divertimento in barca sul canale 1940
pag. 25 tutto si rincorre! 1940
pag. 26 baldanza 1939
pag. 27 angelo smemorato 1939
pag. 28 vista di Kairouan 1914
pag. 30 nello stile di Kairouan 1914
pag. 31 con l’aquila 1918